Kliničke smjernice za akušerstvo. Kliničke smjernice (protokol liječenja)

FIBROM UTERIKE: DIJAGNOSTIKA, LIJEČENJE I REHABILITACIJA

DOGOVOREN

Glavni slobodni specijalista ruskog Ministarstva zdravlja za akušerstvo i ginekologiju, akademik Ruske akademije nauka L.V. Adamyan

21/09 od 2015

ODOBRIO sam

Predsjednik Ruskog društva akušera i ginekologa V.N. Serov

21/09 od 2015


Autorski tim:

Adamyan Leila Vladimirovna	Zamjenik direktora Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu akademika V.I. Kulakova" Ministarstva zdravlja Rusije, glavni slobodni specijalista za akušerstvo i ginekologiju Ministarstva zdravlja Rusije, akademik Ruske Federacije Akademije nauka, profesor
Andreeva Elena Nikolaevna	Šef Odeljenja za endokrinu ginekologiju Federalne državne budžetske ustanove "Endokrinološki istraživački centar" Ministarstva zdravlja Rusije, profesor Odeljenja za reproduktivnu medicinu i hirurgiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovska državna medicinska i Stomatološki univerzitet po imenu A.I. Evdokimov" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka.
Artymuk Natalya Vladimirovna	Šef Katedre za akušerstvo i ginekologiju, Kemerovska državna medicinska akademija, Ministarstvo zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, prof.
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna	Šef Odeljenja za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju, Državni univerzitet Surgut, glavni lekar Surgutskog kliničkog perinatalnog centra, doktor medicinskih nauka, prof.
Bezhenar Vitalij Fedorovič	Šef Odjela za operativnu ginekologiju Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut za akušerstvo i ginekologiju imena D.O. Otta“, doktor medicinskih nauka, prof.
Gevorkyan Marijana Aramovna
Glukhov Evgeniy Yurievich	Vanredni profesor Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju, Uralski državni medicinski univerzitet, Ministarstvo zdravlja Rusije, zamenik glavnog lekara za akušerstvo i ginekologiju, Centralna gradska bolnica br. 7, Jekaterinburg, dr.
Gus Alexander Iosifovich	Šef Odjeljenja za funkcionalnu dijagnostiku Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu akademika V.I. Kulakova" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, prof.
Dobrokhotova Julia Eduardovna	Šef Katedre za akušerstvo i ginekologiju br. 2, Medicinski fakultet, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, prof.
Jordanija Kirill Iosifovich	Vodeći istraživač Federalne državne budžetske ustanove "Ruski onkološki istraživački centar po imenu N.N. Blokhin" Ministarstva zdravlja Rusije, profesor Odeljenja za reproduktivnu medicinu i hirurgiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovska državna medicinska i Stomatološki univerzitet po imenu A.I. Evdokimov" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicine. sc., prof.
Zayratiants Oleg Vadimovič	Šef katedre za patološku anatomiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet po imenu A.I. Evdokimov" Ministarstva zdravlja Rusije, glavni patolog Roszdravnadzora za Centralni federalni okrug Ruske Federacije , potpredsjednik ruskog i predsjednik Moskovskog društva patologa, laureat RAMS-a A. I. Strukova, doktor medicinskih nauka, prof.
Kozachenko Andrew Vladimirovich	vodeći istraživač ginekološkog odeljenja Odeljenja za operativnu ginekologiju i opštu hirurgiju Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu akademika V.I. Kulakova" Ministarstva zdravlja Rusije, vanredni profesor Katedre za Reproduktivna medicina i hirurgija Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja „Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet po imenu A.I.Evdokimov“ Ministarstvo zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka
Kiselev Stanislav Ivanovich	Profesor Katedre za reproduktivnu medicinu i hirurgiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja „Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet po imenu A.I. Evdokimov“ Ministarstva zdravlja Rusije, dobitnik nagrade Vlade Ruske Federacije u oblasti nauke i tehnologije, doktor medicinskih nauka.
Kogan Evgenia Altarovna	Šef 1. patološkog odjela Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu akademika V.I. Kulakova" Ministarstva zdravlja Rusije, profesor Odsjeka za patanatomiju Nacionalnog istraživačkog centra Državnog budžeta Obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu I.M. Sechenov", doktor medicine, prof.
Kuznetsova Irina Vsevolodovna	Glavni istraživač Odeljenja za istraživanje zdravlja žena Istraživačko-obrazovnog kliničkog centra Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu I.M. Sechenov Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, prof.
Kurashvili Julia Borisovna	Profesor, Katedra za medicinsku fiziku, Nacionalni istraživački nuklearni univerzitet "MEPhI", doktor medicinskih nauka
Ljevičari Sergej Aleksandrovič	Rukovodilac Odeljenja za složene i kombinovane metode lečenja ginekoloških bolesti Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu akademika V.I. Kulakova" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, prof.
Malyshkina Anna Ivanovna	Direktor Federalne državne budžetske ustanove "Ivanovski istraživački institut za materinstvo i djetinjstvo po imenu V.N. Gorodkov" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka.
Maltseva Larisa Ivanovna	Šef Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju, HBO DPO "Kazanska državna medicinska akademija", glavni slobodni akušer-ginekolog u Volškom federalnom okrugu, doktor medicinskih nauka, prof.
Marchenko Larisa Andreevna	Vodeći istraživač Odeljenja za ginekološku endokrinologiju Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu akademika V.I. Kulakova" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, prof.
Murvatov Kamoljon Jamolkhonovich	Načelnik ginekološkog odeljenja Glavne vojne kliničke bolnice Ministarstva unutrašnjih poslova Rusije, pukovnik medicinske službe, vanredni profesor Katedre za reproduktivnu medicinu Moskovskog državnog medicinskog i stomatološkog univerziteta po imenu A.I. Evdokimov, Ministarstvo zdravlja Rusija, dr.
Pestrikova Tatyana Yuryevna	Šef Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju, Dalekoistočni državni medicinski univerzitet, Ministarstvo zdravlja Rusije (Habarovsk), glavni slobodni akušer-ginekolog u Dalekoistočnom federalnom okrugu, doktor medicinskih nauka, prof.
Popov Alexander Anatolyevich	Šef Odeljenja za endoskopiju, Moskovski regionalni istraživački institut za akušerstvo i ginekologiju, doktor medicinskih nauka, prof.
Protopopova Natalya Vladimirovna	Šef Odsjeka za perinatalnu i reproduktivnu medicinu Irkutske državne medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja, doktor medicinskih nauka, prof.
Samoilova Alla Vladimirovna	Zamjenik predsjedavajućeg Kabineta ministara Republike Čuvaš - ministar zdravlja i socijalnog razvoja Republike Čuvaš, šef Odsjeka za akušerstvo i ginekologiju Čuvaškog državnog medicinskog univerziteta po imenu I.N. Ulyanov, doktor medicinskih nauka, prof.
Sonova Marina Musabievna	Šef odeljenja za ginekologiju, Odeljenje za reproduktivnu medicinu, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja „Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet po imenu A.I. Evdokimov” Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, prof.
Tikhomirov Alexander Leonidovich	Profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju Medicinskog fakulteta Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet po imenu A.I. Evdokimov" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka.
Tkachenko Ljudmila Vladimirovna	Šef Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju, Federalna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Volgogradski državni medicinski univerzitet" Ministarstva zdravlja Rusije, glavni slobodni akušer-ginekolog Volgogradske oblasti, doktor medicinskih nauka, prof.
Urumova Ljudmila Tatarkanovna	Šef ginekološkog odjela Federalne državne budžetske ustanove "Klinička bolnica br. 123 Federalne medicinsko-biološke agencije" Rusije, dr.
Filippov Oleg Semenovich	Zamenik direktora Odeljenja za medicinsku negu dece i akušerske službe Ministarstva zdravlja Rusije, profesor Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju IPO GBOU VPO „Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu I. M. Sechenov“ Ministarstvo zdravlja Rusije, Doktor medicinskih nauka, prof
Khashukoeva Asiyat Zulchifovna	Profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju Medicinskog fakulteta Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka.
Chernukha Galina Evgenievna	Šef Odjeljenja za ginekološko endokrinologiju, Federalna državna budžetska ustanova "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu akademika V.I. Kulakova" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka, prof.
Yarmolinskaya Maria Igorevna	Vodeći istraživač Odsjeka za endokrinologiju reprodukcije Federalne državne budžetske ustanove "Istraživački institut za akušerstvo i ginekologiju imena D.O. Otta", profesor Odsjeka za akušerstvo i ginekologiju br. 2 Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja " Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet po imenu I.I. Mečnikova" Ministarstva zdravlja Rusije, dr.
Yarotskaya Ekaterina Lvovna	Šef Odjeljenja za međunarodnu saradnju Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu akademika V.I. Kulakova" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka.

U radu su učestvovali sljedeći autori:

Baranov B.S. (Sankt Peterburg), Ivaščenko T.E. (Sankt Peterburg), Osinovskaya N.S. (Sankt Peterburg), Obelčak I.S. (Moskva), Panov V.O. (Moskva), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moskva), Ibragimova D.M. (Moskva), Khachatryan A.S. (Moskva)

Recenzenti:

Pasman Natalya Mikhailovna	Šef Katedre za akušerstvo i ginekologiju, Medicinski fakultet NSU, šef Laboratorije za reproduktivnu imunologiju, Institut za kliničku imunologiju, Sibirski ogranak Ruske akademije medicinskih nauka (Novosibirsk), doktor medicinskih nauka, prof.
Shtyrov Sergej Vjačeslavovič	Profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju Pedijatrijskog fakulteta Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Rusije, doktor medicinskih nauka.
Faizullin Ildar Faridovich	Šef Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju Kazanskog državnog medicinskog univerziteta, Ministarstvo zdravlja Rusije, predsednik Društva akušera i ginekologa Republike Tatarstan, zaslužni naučnik Republike Tatarstan, doktor medicinskih nauka, prof.

ANOTATION

ANOTATION

Fibroidi materice - benigni, monoklonalni, dobro omeđeni, inkapsulirani tumor koji potiče od glatkih mišićnih ćelija grlića materice ili tijela materice - jedan od najčešćih benignih tumora ženskog genitalnog područja, koji se javlja kod 20-40% žena reproduktivne dobi . Lokalizacija mioma materice može biti vrlo raznolika. Najčešće dijagnosticirana subserozna i intermuskularna (intramuralna) lokacija miomatoznih čvorova, čiji broj može doseći 25 ili više, a veličina se može značajno povećati. Submukozna (submukozna) lokacija čvorova uočava se rjeđe, ali je popraćena živopisnijom kliničkom slikom.

Ove preporuke predstavljaju aktuelne podatke o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnozi, kao i novim mogućnostima hirurškog lečenja i ulozi hormonske terapije u kompleksnom lečenju mioma materice.

1. EPIDEMIOLOGIJA, ETIOLOGIJA, PATOGENEZA I FAKTORI RIZIKA

Miomi materice su najčešći benigni tumor kod žena u većini zemalja svijeta. Smatra se da se fibroidi maternice dijagnosticiraju kod 30-35% žena u reproduktivnoj dobi, češće u kasnoj reproduktivnoj dobi, a kod 1/3 pacijenata postaje simptomatski.

Kao rezultat toga, miomi maternice postaju glavni razlog za histerektomiju u mnogim zemljama, na primjer u SAD-u su osnova za otprilike 1/3 svih histerektomija, što je otprilike 200 hiljada histerektomija godišnje. U Rusiji, prema različitim podacima, miomi maternice su razlog za histerektomiju u 50-70% slučajeva sa bolestima maternice.

Unatoč visokoj prevalenciji bolesti, do posljednjih godina, relativno malo fundamentalnih studija je bilo usmjereno na identifikaciju uzroka i patogeneze mioma maternice zbog rijetkosti njegove maligne transformacije. Međutim, uprkos svom benignom toku, miomi maternice uzrokuju značajno smanjenje kvalitete života značajnog dijela ženske populacije. Kliničke manifestacije tumora povezane su s krvarenjem iz maternice, bolom, kompresijom susjednih organa, poremećajem ne samo njihove funkcije, već i plodnosti, uključujući neplodnost i pobačaj.

Uzroci mioma materice su nepoznati, ali naučna literatura sadrži veliku količinu informacija vezanih za epidemiologiju, genetiku, hormonske aspekte i molekularnu biologiju ovog tumora.

Faktori potencijalno povezani s nastankom tumora mogu se grubo podijeliti u 4 kategorije:

		Predisponirajući ili faktori rizika;
		Inicijatori;
		Promoteri;
		Efektori.

Faktori rizika za miome materice (predisponirajući)

Poznavanje faktora predispozicije omogućit će nam razumijevanje etiologije mioma materice i razvoj preventivnih mjera. Uprkos činjenici da faktore rizika razmatramo izolovano, najčešće postoji njihova kombinacija (tabela 1). Efekti mnogih faktora su se ranije pripisivali njihovom uticaju na nivoe ili metabolizam estrogena i progesterona, ali se pokazalo da je ovaj odnos izuzetno složen i da verovatno postoje i drugi mehanizmi uključeni u formiranje tumora. Treba napomenuti da je analiza faktora rizika za miome maternice i dalje teška zbog relativno malog broja sprovedenih epidemioloških studija, a na njihove rezultate može uticati i činjenica da je prevalencija asimptomatskih slučajeva mioma materice prilično visoka.

Najvažniji aspekt etiologije mioma materice - inicijator rasta tumora - ostaje nepoznat, iako postoje teorije o početku njegove tumorigeneze. Jedan od njih potvrđuje da povećanje nivoa estrogena i progesterona dovodi do povećanja mitotičke aktivnosti, što može doprinijeti stvaranju fibroidnih čvorova, povećavajući vjerojatnost somatskih mutacija. Druga hipoteza sugerira prisustvo urođene genetski uvjetovane patologije miometrija kod žena s miomom maternice, izražene u povećanju broja ER u miometriju. Prisustvo genetske predispozicije za miome maternice indirektno ukazuje na etničku i porodičnu prirodu bolesti.

Osim toga, rizik od mioma materice veći je kod nerojenih žena, koje se mogu karakterizirati velikim brojem anovulacijskih ciklusa, kao i gojaznošću sa izraženom aromatizacijom androgena u estron u masnom tkivu. Prema jednoj hipotezi, estrogeni igraju fundamentalnu ulogu u patogenezi mioma materice.

Ova hipoteza potvrđena je kliničkim ispitivanjima koja su procjenjivala učinkovitost liječenja mioma maternice agonistima gonadotropin-oslobađajućeg hormona (Gn-RH); tokom terapije je uočena hipoestrogenemija, praćena regresijom miomatoznih čvorova. Međutim, nemoguće je govoriti o fundamentalnoj važnosti estrogena nezavisno od progesterona, budući da se sadržaj progesterona u krvi, kao i estrogena, ciklički menja u reproduktivnom dobu, a značajno se povećava tokom trudnoće i smanjuje nakon menopauze. Stoga, kliničke i laboratorijske studije sugeriraju da i estrogeni i progesteron mogu biti važni stimulatori rasta fibroida.

Tabela 1

Faktori rizika povezani sa razvojem fibroida

Faktor
Rana menarha	Povećava	Marshalltal. 1988a
Nema istorije porođaja		Parazzinietal. 1996a
Starost (kasni reproduktivni period)		Marshalltal. 1997
Gojaznost		Rossetal. 1986
Afroamerička rasa		Bairdetal. 1998
Uzimanje tamoksifena		Deligdisch, 2000
Visok paritet	Smanjuje	Lumbiganonetal, 1996
Menopauza		Samadietal, 1996
Pušenje		Parazzinietal, 1996b
Uzimanje COC		Marshalletal, 1998a
Hormonska terapija		Schwartztal, 1996
Nutritivni faktori		Chiaffarinoetal, 1999
Strani estrogeni		Saxenaetal, 1987
Geografski faktor		EzemandOtubu, 1981

3. TERMINOLOGIJA I KLASIFIKACIJA

________________
* Numeracija odgovara originalu, u daljem tekstu. - Napomena proizvođača baze podataka.


Terminologija . Drevni iscjelitelji su već imali informacije o fibroidima materice. Prilikom ispitivanja ostataka staroegipatskih mumija otkriveni su slučajevi kalcificiranih fibroidnih čvorova maternice. Hipokrat ih je nazvao "kamenom materice".

0. pedukulirani submukozni čvorovi bez intramuralne komponente.

I. Submukozni čvorovi na širokoj osnovi sa intramuralnom komponentom manjom od 50%.

II. Miomatozni čvorovi sa intramuralnom komponentom od 50% ili više.

Prema preporukama Evropskog društva za ljudsku reprodukciju (ESHRE), miome do 5 cm treba smatrati malim, a miome veće od 5 cm velikim.

Međunarodna klasifikacija bolesti, deseta revizija (MKB 10):

D25 Leiomiom materice,

D25.0 Submukozni leiomiom materice,

D25.1 Intramuralni leiomiom,

D25.2 Subserozni leiomiom

D25.9 Leiomiom, nespecificiran.

D26 Druge benigne neoplazme materice

D26.0 Benigna neoplazma grlića materice

D26.1 Benigna neoplazma tijela materice

D26.7 Benigna neoplazma drugih dijelova materice

D26.9 Benigna neoplazma materice, nespecificirani dio

O34.1 Tumor tijela materice (tokom trudnoće), koji zahtijeva medicinsku njegu majke.

4. KLINIČKA SLIKA

5. DIJAGNOSTIKA

Ultrazvučna dijagnostika materice

Glavna metoda skrininga i primarne dijagnoze u ginekologiji, „zlatni standard“ instrumentalne dijagnostike u ovoj oblasti, bez sumnje je bio i ostao ultrazvuk. Istovremeno, pouzdanost rezultata ultrazvuka ne zavisi samo od iskustva i znanja dijagnostičara, već i od njegove manuelne vještine korištenja ultrazvučnog senzora, tj. Ultrazvuk je prilično subjektivna ili „zavisna od operatera“ metoda. Nemoguće je ne primijetiti objektivna ograničenja metode - potrebu za akustičnim prozorima potrebne veličine u području proučavanja, što nije uvijek moguće.

Međutim, ultrazvučni pregled transabdominalnim i transvaginalnim senzorima je metoda primarne dijagnoze mioma materice, a široko se koristi i za dinamičko praćenje razvoja tumorskog procesa, selekciju pacijenata i procjenu efikasnosti različitih tipova (konzervativnih i /ili hirurške) terapijske intervencije. Na temelju prognostičkih akustičkih znakova, ehografija pruža mogućnost ne samo topikalne dijagnoze miomatoznih čvorova, već i njihove strukture, hemodinamike i, shodno tome, težine proliferativnih procesa, diferencijacije od drugih miometrijskih patologija (adenomioza, sarkom itd.).

Moderna 3/4D tehnologije omogućavaju dobijanje u ravni koronalnog skeniranja dodatnih informacija o prostornoj lokalizaciji u odnosu na šupljinu maternice intermuskularnog sa centripetalnim rastom i submukoznih čvorova.

Ehohisterografija na pozadini ugrađene tekućine i proširenja zidova šupljine maternice, značajno proširuje mogućnosti konturiranja čvora, čime se detaljno opisuje njegova lokalizacija u šupljini maternice. Dakle, s intermuskularno-submukoznom lokacijom čvora, otkriva se jasna struktura endometrija, a sa submukoznom lokalizacijom, potonji se u potpunosti nalazi u šupljini maternice. Dodatne informacije dobivene ehohisterografijom olakšavaju izbor terapijskih mjera.

Uz ehografsku sliku strukture miomatoznog čvora sa kolor dopler mapiranje (CDC) procijeniti kvalitativne i kvantitativne parametre njegovog krvotoka. U velikoj većini slučajeva nemamozaični protok krvi se bilježi duž periferije i samo u 1/3 - unutar nje. Kod takozvanih proliferirajućih čvorova, tip krvotoka je difuzan ili mješovit. Procjena kvantitativnih parametara krvotoka tokom kolorektalne cirkulacije omogućava da se predvidi histotip tumora. Dakle, brzina protoka krvi () kod jednostavnih i proliferirajućih mioma je niska i kreće se od 0,12 do 0,25 cm/sec, a indeks rezistencije (RI) je 0,58-0,69 odnosno 0,50-0,56. Velika brzina krvotoka arterijskog mozaika (0,40 cm/sec) u kombinaciji sa niskim vrijednostima indeksa otpornosti (RI0,40) omogućava sumnju na sarkom maternice.

Rendgenski pregled, kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca u dijagnostici fibroida materice

Trenutno, rendgenske studije koje su se ranije koristile za vizualizaciju patologije materice i njenih dodataka (plinska i bikontrastna rendgenska pelviografija, intrauterina zdjelična flebografija, itd.) su istorijske prirode i nisu razvijene zbog pojave drugih savremene metode istraživanja zračenja. Tradicionalni rendgenski pregledi se koriste u ograničenim slučajevima i to najčešće samo za dijagnozu jajovodne neplodnosti - histerosalpingografija.

Upotreba savremene multi-srezne kompjuterizovane tomografije (MSCT ili CT), posebno sa veštačkim kontrastom, omogućava sa visokom rezolucijom ne samo da se utvrdi stanje i odnos karličnih organa, koštanih struktura i karličnih sudova, već i da se dijagnostikuje prisustvo krvarenja u akutnom periodu, kao i uvođenje u ginekološke metode interventne radiologije. CT skeneri karličnih organa se često rade sa pacijentom u ležećem položaju.

Međutim, dijagnostičke metode zračenja koje koriste jonizujuće zračenje kod ginekologa, a posebno kod pregleda djevojčica, djevojaka i žena reproduktivne dobi, razumljivo su nepoželjne zbog izloženosti zračenju, što znači da ih u velikoj većini kliničkih slučajeva treba koristiti samo pod strogim uvjetima. kliničkim indikacijama, nemogućnosti njihove zamjene sigurnijim metodama ili pri provođenju niskotraumatskih terapijskih mjera, kao što su, na primjer, selektivna salpingografija i rendgenska kirurška rekanalizacija proksimalnih dijelova jajovoda u slučaju njihove opstrukcije, embolizacija materničnih arterija u liječenju mioma maternice itd.

Spiralna/multispiralna kompjuterska tomografija

Kod SCT-a s intravenskim kontrastnim pojačanjem, fibroidi se određuju kao formacija mekog tkiva koja uzrokuje deformaciju i/ili protruziju izvan vanjske konture maternice ili deformira materničnu šupljinu. Fibroidi maternice imaju jasno definisanu kapsulu i homogenu strukturu sa gustinom mekog tkiva od 40-60 HU.

Višeslojnom spiralnom CT mioma uz uvođenje radiokontrastnih sredstava moguće je dobiti podatke o stanju karličnih žila, što je vrlo važno za identifikaciju glavnog hranidbenog suda pri planiranju radiohirurškog liječenja mioma embolizacijom maternice. arterija.

Višestruki fibroidi se definišu kao jedan konglomerat gustine mekog tkiva glatkih, jasnih kontura, ovalnog oblika sa homogenom unutrašnjom strukturom. Kod velikih fibroida može se uočiti kompresija i deformacija mjehura i uretera. S razvojem degenerativno-nekrotičnih promjena, struktura mioma postaje heterogena, s područjima smanjene gustoće zbog poremećene opskrbe krvlju. Kod submukoznih mioma, u središtu maternice se identificira formacija mekog tkiva, koja ponavlja konfiguraciju šupljine maternice. Njegove konture su glatke, jasne, okružene hipodenznim rubom endometrijuma, gurnutim u stranu od strane čvora. U parenhimskoj fazi kontrastiranja, miomatozni čvor se jasno ističe na pozadini okolnog miometrijuma. Često se kalcifikacije formiraju u miomatoznim čvorovima u obliku pojedinačnih inkluzija i masivnih područja.

Magnetna rezonanca

Miomatozni čvorovi na MP tomogramima predstavljeni su formacijama s jasnim granicama, s glatkim ili blago kvrgavim konturama. Po pravilu, karakteristična karakteristika miomatoznih čvorova na MRI u prvoj fazi menstrualnog ciklusa je nizak intenzitet MP signala na T2WI, blizak MP signalu iz skeletnih mišića. Rjeđe se miomatozni čvorovi otkrivaju u obliku formacija s prosječnim intenzitetom MP signala, izointenzivnim za miometrij, zbog izraženog sadržaja kolagena i karakteristika opskrbe krvlju. Za male čvorove, njihova homogena struktura je tipičnija. Minimalni prečnik otkrivenih čvorova je oko 0,3-0,4 cm.Za manje formacije, slične MP karakteristikama miomatoznim čvorovima, mogu se uzeti uteralni sudovi zahvaćeni u poprečnom preseku tomografa. Karakteristike miomatoznih čvorova mogu se promijeniti ne samo zbog nagle promjene protoka krvi tijekom menstruacije, već i degenerativnih procesa u čvoru. Rjeđe se utvrđuje cistična transformacija, kao i krvarenja u miomatozni čvor, koji su tipičniji za velike čvorove, koji u pravilu imaju heterogenu strukturu.

Općenito, MRI karličnih organa, bez obzira na fazu ciklusa, može identificirati 5 vrsta miomatoznih čvorova:

1 - sa homogenim hipointenzivnim MP signalom, sličnim skeletnim mišićima;

2 - s heterogenom pretežno hipointenzivnom strukturom, ali s područjima hiperintenzivnih inkluzija zbog degeneracije s stvaranjem edema i hijalinoze;

3 - sa izointenzivnim MP signalom sličnim tkivu miometrijuma, zbog niskog sadržaja kolagena;

4 - sa visokim MP signalom zbog cistične degeneracije;

5 - sa promenljivim MP signalom na T2WI i visokim, sa različitim stepenom intenziteta, na T1WI sa degenerativnim promenama sa krvarenjem.

Miomi s degenerativnim promjenama (hijalinski, cistični) imaju karakterističan mrljasti ili homogeni izgled sa heterogenim intenzitetom signala. Kada se kalcificira, fibroid se pojavljuje kao formacija sa ujednačeno visokim intenzitetom signala, jasno ocrtana prstenom niskog intenziteta iz okolnog miometrijuma.

6. LIJEČENJE

Liječenje bolesnica s miomom maternice uključuje opservaciju i praćenje, terapiju lijekovima, različite kirurške metode i primjenu novih minimalno invazivnih pristupa. Za svakog pacijenta se razvijaju individualne taktike upravljanja, tj. pristup mora biti strogo personaliziran.

6.1 Hirurško liječenje

Indikacije za hirurško liječenje

Većina pacijenata s fibroidima materice zahtijeva hirurško liječenje. Indikacije za operaciju su identificirane kod otprilike 15% pacijenata. Općeprihvaćene indikacije za hirurško liječenje su: obilno menstrualno krvarenje koje dovodi do anemije; kronični bol u zdjelici, koji značajno smanjuje kvalitetu života; poremećaj normalnog funkcioniranja unutarnjih organa u blizini maternice (rektum, mjehur, ureteri); velika veličina tumora (više od 12 nedelja trudnoće materice); brz rast tumora (povećanje za više od 4 sedmice trudnoće unutar 1 godine); rast tumora u postmenopauzi; submukozna lokacija fibroidnog čvora; međuligamentna i niska (cervikalna i isthmus) lokacija fibroidnih čvorova; reproduktivna disfunkcija; neplodnost u nedostatku drugih razloga.

Hirurško liječenje se po pravilu izvodi rutinski u prvoj fazi menstrualnog ciklusa (5-14. dan). Hitna operacija neophodna je za spontano izbacivanje („rađanje“) submukoznog miomatoznog čvora, za degenerativne promene tumora usled poremećaja cirkulacije, praćene znacima infekcije i pojavom simptoma „akutnog abdomena“, kao i za neefikasnost tekuće antibakterijske i antiinflamatorne terapije. Degenerativne promjene u miomatoznim čvorovima, koje se prirodno javljaju tokom razvoja tumora, često se otkrivaju raznim vizualizacijama dodatnih metoda istraživanja (ultrazvuk, MPT, CT) i nemaju gore navedene simptome, nisu indikacija za kirurško liječenje. . Višestruki mali fibroidi maternice koji ne izazivaju simptome također nisu indikacija za operaciju. Neke nacionalne smernice (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) osporavaju potrebu za hirurškim lečenjem samo na osnovu klinički dijagnostikovanog brzog rasta tumora izvan perioda postmenopauze (B).

Obim hirurškog lečenja

Pacijentica s miomom maternice kojoj je indikovana operacija treba imati pune informacije o prednostima i nedostacima radikalnog kirurškog liječenja koji čuva organe. Konačnu odluku o obimu operacije i pristupu treba donijeti sama pacijentkinja zajedno s kirurgom (liječnikom), potpisujući informirani pristanak za operaciju i svjesna mogućnosti komplikacija.

Histerektomija. Jedini kirurški tretman koji dovodi do potpunog izlječenja (radikalnog) je totalna histerektomija - histerektomija. (Nivo dokaza IA). Subtotalna histerektomija (supravaginalna amputacija materice) nije potpuno radikalna intervencija, ali se može uraditi nakon potvrde stanja grlića materice (kolposkopija, biopsija ako je indicirano) (Nivo dokaza IA). U kombinaciji s adenomiozom, s obzirom na nepostojanje jasne granice bolesti, supravaginalna amputacija se ne preporučuje, jer je moguće nepotpuno uklanjanje gore navedenih patoloških procesa, što u budućnosti može biti razlog za još jednu operaciju (uklanjanje batrljka). cerviksa i drugih karličnih organa - distalnog uretera), budući da je riječ o složenijoj intervenciji zbog razvoja adhezivno-ožiljnih procesa koji zahvaćaju mjehur. I iako se relapsi mioma u panju grlića materice javljaju rijetko, kod 15-20% pacijenata nakon operacije ovog volumena uočava se ciklično krvarenje iz genitalnog trakta, što ukazuje na nepotpuno uklanjanje miometrijskog i endometrijalnog tkiva. Totalna histerektomija pruža ne samo radikalno izlječenje mioma maternice, već i prevenciju pojave bilo koje bolesti grlića materice u budućnosti. U zemljama koje nemaju sveobuhvatan citološki skrining, totalnu histerektomiju treba smatrati jednom od mjera za prevenciju raka grlića materice. Hipotetike o prednostima subtotalne histerektomije u odnosu na totalnu histerektomiju u smislu negativnih učinaka na funkciju urinarnog trakta, seksualnu funkciju i općenito utjecaj na kvalitetu života nisu potvrđene u brojnim multicentričnim randomiziranim studijama. Prema Američkom kongresu opstetričara i ginekologa (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007), subtotalnu histerektomiju ne treba preporučiti kao najbolju opciju za uklanjanje materice zbog benignih bolesti. Pacijentica mora biti obaviještena o odsustvu naučno dokazanih razlika između totalne i subtotalne histerektomije u njihovom učinku na seksualnu funkciju, kao io mogućem ponovnom pojavljivanju mioma i nastanku drugih benignih i malignih bolesti cervikalnog panja, radi liječenja od kojih je hirurško liječenje neophodno u budućnosti.

Operacija pristupa

Podaci iz moderne medicine zasnovane na dokazima ukazuju da je najbolji kirurški pristup za uklanjanje maternice vaginalni pristup. Vaginalnu histerektomiju karakterizira kraće trajanje, gubitak krvi i učestalost intra- i postoperativnih komplikacija. Međutim, da bi se ovaj pristup koristio za fibroide materice, neophodni su brojni uslovi: dovoljan vaginalni kapacitet i pokretljivost materice, mala veličina i težina tumora (manje od 16 nedelja i 700 g), odsustvo izraženih adhezija u karlici. šupljine i potrebe za kombinovanim operacijama na privjescima maternice i/ili trbušnih organa. Ako uslovi za vaginalnu histerektomiju nisu dostupni, potrebno je izvršiti laparoskopsku histerektomiju. Laparotomska histerektomija, koja nema nikakve prednosti u odnosu na laparoskopske i vaginalne analoge, neophodna je samo kod malog broja pacijentica sa ekstremno velikim tumorima (više od 24 nedelje i 1500 g) ili kada je anestezija kontraindicirana. Laparotomska histerektomija se može izvesti i u nedostatku tehničkih mogućnosti i uslova za izvođenje endoskopske operacije (oprema, hirurški tim). Gore navedene granice za veličinu i težinu maternice kada se uklanja vaginalnim ili laparoskopskim pristupom su uslovne i ovise o iskustvu svakog pojedinačnog kirurga. Bez obzira na pristup, totalna histerektomija treba koristiti intrafascijalnu tehniku ​​koja omogućava maksimalno očuvanje integracije između zdjelične fascije i potpornog ligamentnog aparata maternice.

Miomektomija

Iako je totalna histerektomija radikalna operacija, ne treba je preporučiti mladim ženama ili onima koje žele sačuvati maternicu i/ili reproduktivnu funkciju. Ako postoje indikacije za kirurško liječenje, ove kategorije pacijenata podvrgavaju se operacijama očuvanja organa - miomektomijama. Indikacije za miomektomiju su i neplodnost ili pobačaj u nedostatku bilo kojih drugih razloga osim mioma maternice. Veza između mioma materice i neplodnosti nije jasno definirana. Međutim, rezultati brojnih studija sa visokim nivoom dokaza pokazali su da miomatozni čvorovi u kontaktu sa šupljinom maternice mogu uzrokovati neplodnost. Postoje dokazi o poboljšanju rezultata ART nakon miomektomije kod žena s nespecificiranom neplodnošću. Do danas, nijedna od postojećih dijagnostičkih metoda ne može identificirati sva patološka žarišta ni prije ni za vrijeme operacije. Rizik od recidiva (moguće perzistencije u većini slučajeva) je veći u prisustvu višestrukih fibroida. Kod jednog čvora je 27%, rizik od ponovne operacije povezan sa relapsom je 11%, a kod više čvorova 59 odnosno 26%.

Operacija pristupa

Izbor pristupa miomektomiji je prilično složen zadatak, koji ne ovisi samo o objektivnim faktorima kao što su veličina tumora, njegova lokacija, mnoštvo patoloških promjena, već i o iskustvu određenog kirurga.

Submukozni miomatozni čvorovi (ESGE tip 0-II), koji ne prelaze 5-6 cm u prečniku, uklanjaju se histeroskopski pomoću mono- ili bipolarnog resektoskopa ili intrauterinog morcelatora. Ako je tehnički nemoguće potpuno ukloniti čvor tipa II, indicirana je dvostepena operacija. Tokom pauze od 3 mjeseca između faza, pacijentkinji se propisuje GnRH terapija koja potiče skupljanje maternice i migraciju neuklonjenih ostataka čvora u šupljinu maternice. Histeroskopska miomektomija može biti alternativa histerektomiji kod žena u postmenopauzi kod kojih zbog kontrakcija maternice miomatozni čvorovi koji se nalaze u blizini kaviteta migriraju u nju. Kod žena u premenopauzi koje nisu zainteresirane za očuvanje reproduktivne funkcije preporučljivo je kombinirati histeroskopsku miomektomiju s resekcijom endometrija.

Za pacijente s pojedinačnim miomatoznim čvorovima subserozne i intersticijske lokalizacije, čak i ako su značajne veličine (do 20 cm), preporučljivo je podvrgnuti se laparoskopskoj miomektomiji. Navedeni maksimalni prečnik čvora je uslovna granica, posebno ako je subserozan. Isti pristup odabiru pristupa treba slijediti u prisustvu više subseroznih fibroida. U svim slučajevima, rana na maternici se mora slojevito zašiti, kao i kod vaginalne ili laparotomske miomektomije. Treba koristiti tehniku ​​vantjelesnog vezivanja čvorova, koja osigurava dovoljan stepen napetosti niti i potpuno poravnanje rubova rane. Laparoskopska miomektomija se može kombinovati sa histeroskopskom kod pacijenata sa asocijacijom subseroznih i submukoznih čvorova.

Nedostaci laparoskopskog pristupa su nemogućnost palpacije traženja intermuskularnih čvorova i njihova enukleacija dodatnim miometrijskim rezovima u krevetu glavnog čvora. U slučaju višestrukih intersticijskih mioma ili asocijacija više čvorova različitih lokacija, preporučljivo je izvršiti laparotomsku miomektomiju.

U svim slučajevima nastalih ili rođenih submukoznih tumora, miomektomija se izvodi vaginalnim pristupom. U prisustvu pojedinačnih subseroznih i intermuskularnih čvorova koji se nalaze na stražnjem zidu materice ili u njenom fundusu, miomektomija se može izvesti vaginalnim pristupom kroz stražnji otvor kolpotoma. Na ovaj način se fibroidi do 8-12 cm u promjeru mogu ukloniti tehnikom fragmentacije čvora. Vaginalni pristup je najpogodniji za fibroide koji se djelimično ili u potpunosti nalaze u vaginalnom dijelu cerviksa.

Asistivne hirurške tehnologije

Jedan od glavnih problema miomektomije je borba protiv intraoperativnog krvarenja. Za smanjenje gubitka krvi koriste se i vazokonstriktorni agensi (vazopresin) i različite metode mehaničke okluzije žila koje opskrbljuju maternicu (turniket, stezaljke, ligacija, koagulacija ili embolizacija arterija maternice). Vazokonstriktori su zabranjeni u nekim zemljama zbog izvještaja o fatalnim kardiovaskularnim komplikacijama nakon lokalne upotrebe ovih lijekova. U svakom slučaju, prilikom upotrebe ovih lijekova potrebno je upozoriti anesteziologa, uzimajući u obzir vaskularni učinak na povećanje krvnog tlaka.

Drugi važan problem miomektomije je pojava postoperativnih adhezija. Danas se najuspješnijim metodama prevencije adhezija smatraju barijerne metode (mrežice, gelovi, otopine) koje omogućavaju privremeno odvajanje rane od susjednih anatomskih struktura.

Ono što je novo je dokazana upotreba abdominalnog kondicioniranja tijekom endoskopske operacije uz kontroliranu temperaturu, vlažnost i dodatni kisik.

Postoperativno upravljanje

Nakon totalne histerektomije, jedino ograničenje za pacijentkinju je odbijanje seksualne aktivnosti 1,5-2 mjeseca. Bolesnice nakon subtotalne histerektomije treba da se podvrgavaju redovnom citološkom pregledu epitela grlića materice.

Pacijentice nakon miomektomije treba zaštititi od trudnoće 6-12 mjeseci, ovisno o dubini oštećenja zida materice tokom operacije. Oralne kontraceptive treba smatrati najprikladnijim metodom kontracepcije. Možete zatrudnjeti nakon 1 godine.

Postoperativno liječenje GnRH protiv relapsa nije indicirano, jer smanjuje dotok krvi u matericu i stoga otežava zacjeljivanje rana.

Pitanje neuspjeha ožiljka maternice nakon endoskopske miomektomije, koje se postavlja u modernoj ruskoj literaturi, zahtijeva pažljivu analizu. U stranoj literaturi postoji samo jedan rad u kojem je analizirano 19 slučajeva rupture materice u periodu od 17. do 40. nedelje trudnoće nakon miomektomije od 1992. do 2004. godine. Samo u 3 slučaja (18%) fibroidni čvorovi su bili više od 5 cm u prečniku, au 12 slučajeva (63%) nisu prelazile 4 cm u prečniku. Hemostaza rane je izvršena bez koagulacije samo u 2 slučaja (10%). U 7 (37%) slučajeva rana nije zašivena. Nijedna od žena nije umrla; 3 fetusa (18%) umrla su u 17, 28 i 33 sedmici gestacije. Postoje samo 2 slučaja rupture materice tokom trudnoće nakon histeroskopske miomektomije.

Osim toga, problemi sa sistemom koagulacije krvi, kao što je von Willebrandova bolest, mogu uzrokovati postoperativno krvarenje. Mogu se zaustaviti embolizacijom arterija maternice. Po prvi put, embolizacija arterija maternice i vaskularnih kolaterala u akušerskoj i ginekološkoj praksi primijenjena je u Sveruskom istraživačkom centru za zdravstvo i zdravstvenu zaštitu Ministarstva zdravlja SSSR-a 1984. (L.V. Adamyan).

Od kasnih 70-ih godina rendgenska endovaskularna embolizacija arterija maternice koristi se u akušerskoj i ginekološkoj praksi:

- za zaustavljanje krvarenja u postporođajnom periodu;

- sa hidatidiformnim madežem;

- nakon carskog reza;

- za konzervativnu miomektomiju i histerektomiju;

- za zaustavljanje krvarenja kod neoperabilnih malignih tumora;

- za preoperativnu devaskularizaciju vaskularnih tumora i arteriovenskih anomalija kako bi se olakšalo njihovo uklanjanje i smanjio gubitak krvi.

Embolizacija materničnih arterija u liječenju mioma maternice

Trenutno je endovaskularna embolizacija arterija maternice obećavajuća radiohirurška intervencija za liječenje mioma.

Mnogi pacijenti kategorički odbijaju kirurško ili hormonsko liječenje, što je posljedica psihoemocionalnog statusa pacijenta ili želje za očuvanjem vlastite reproduktivne funkcije.

U posljednjoj deceniji, embolizacija uteralnih arterija kao samostalna metoda liječenja mioma maternice privukla je poseban interes. Minimalna invazivnost endovaskularne intervencije u lokalnoj anesteziji, efikasnost metode koja dovodi do smanjenja ili nestanka simptoma mioma maternice, očuvanje reproduktivne funkcije žene, te kratka hospitalizacija važni su i odlučujući faktori za same pacijentkinje.

Indikacije za embolizaciju arterija maternice: simptomatski fibroidi materice.

Embolizacija uteralnih arterija (UAE) je alternativa hirurškom liječenju (Nivo dokaza B).

Kontraindikacije za embolizaciju arterija maternice: trudnoća, upalne bolesti karličnih organa u akutnoj fazi, alergijske reakcije na kontrastno sredstvo, arteriovenske malformacije, nediferencirane tumorske formacije u zdjelici, sumnja na leiomiosarkom.

Instrumentalne i laboratorijske studije prije zahvata uključiti sve one koji su prihvaćeni za elektivno hirurško liječenje, uključujući:

bakterioskopski pregled vaginalne mikroflore (ako se otkriju upalne promjene, potrebno je provesti antibakterijsku terapiju - eventualno lokalnu primjenu, kako bi se smanjile upalne komplikacije UAE) ( nivo dokaza B);

onkocitološki pregled endo- i egzocerviksa;

ultrazvučni pregled karličnih organa i krvnih žila uz određivanje brzine protoka krvi kroz arterije maternice, jajnika i njihove grane. Za procjenu parametara protoka krvi kroz sudove maternice koristi se tripleks ultrazvučno angioscanning (USAS), uključujući skeniranje krvnih sudova u B-modu, dopler sonografiju i kolor dopler mapiranje krvotoka;

histeroskopija i odvojena dijagnostička kiretaža, praćena patohistološkim pregledom - u slučaju disfunkcije jajnika, povećanje srednjeg m-eha koji ne odgovara danu menstrualnog ciklusa;

konsultacije sa ginekologom, interventnim radiologom. UAE bi trebali izvoditi iskusni interventni radiolozi upoznati sa tehnikom zahvata, kao i s posebnostima opskrbe krvlju miomatoznih čvorova ( nivo dokaza C);

kada se otkrije tumor jajnika ili jednog od čvorova sa višestrukim obrascima rasta subseroznog tipa na tankoj podlozi, radi se hirurška laparoskopija - uklanjanje mase jajnika prije UAE, nakon čega slijedi patohistološki pregled i uklanjanje miomatoznog čvora - nakon UAE kako bi se smanjio volumen gubitka krvi i rizik od "odvezivanja" čvora u trbušnu šupljinu.

Posebni slučajevi
, obično ne traje više od nekoliko minuta. [email protected], shvatićemo.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Leiomiom materice, nespecificiran (D25.9)

akušerstvo i ginekologija

opće informacije

Kratki opis

Utvrđen Zapisnikom sa sjednice Stručne komisije
o pitanjima zdravstvenog razvoja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Fibroidi materice(leiomiom - histološka dijagnoza) - benigni tumor glatkih mišićnih vlakana materice (1).

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: fibroidi materice (leiomiom materice)
Šifra protokola: O

ICD-10 kod(ovi):
D25 Leiomiom materice
D25.0 Submukozni leiomiom materice
D25.1 Intramuralni leiomiom materice
D25.2 Subserozni leiomiom materice
D25.9 Leiomiom materice, nespecificiran

Datum izrade protokola: 20. aprila 2013

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
MRI - magnetna rezonanca,
MC - menstrualni ciklus,
AH - abdominalna histerektomija,
VG - vaginalna histeektomija,
LAVH - vaginalna histerektomija uz laparoskopsku asistenciju,
OVIS - sindrom gubitka jajnika.

Korisnici protokola: akušer-ginekolog, ginekološki onkolog

Klasifikacija

Klinička klasifikacija (1,2):

1. Po lokalizaciji i smjeru rasta:
- Subperitonealni (subserozni) - rast miomatoznog čvora ispod serozne membrane maternice prema trbušnoj šupljini (intraabdominalna lokacija, intraligamentna lokacija).
- Submukozni (submukozni) - rast miomatoznog čvora ispod sluznice materice prema šupljini organa (u šupljini materice, porođaj, porođaj).
- Intrawall (intersticijalni) - rast čvora u debljini mišićnog sloja materice (u tijelu materice, u grliću materice).

2. Prema kliničkim manifestacijama:
- Asimptomatski fibroidi materice (70-80% slučajeva).
- Simptomatski fibroidi maternice (20-30% slučajeva) - kliničke manifestacije simptomatskih mioma materice (poremećaji menstrualnog ciklusa kao što su menometroragija, dismenoreja; sindrom boli različite jačine i prirode (povlačenje, grčevi); znaci kompresije i/ili disfunkcije karlične organe; neplodnost; ponavljajući pobačaj; sekundarna anemija).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

1. Pritužbe: menoragija (hiperpolimenoreja, metroragija, bol, anemija (III, 3,4).

2. Fizički pregled:
- bimanualni pregled: materica je uvećana, utvrđeni čvorovi, gusti materica i čvorovi (III, 3,4).

3. Laboratorijsko istraživanje: smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsustvu ekstragenitalne patologije.

4. Instrumentalno istraživanje:
- Ultrazvučni pregled karličnih organa vaginalnim i abdominalnim senzorima: veličina, količina, lokacija, ehogenost, struktura čvorova, prisustvo istovremene hiperplazije endometrijuma, patologija jajnika (III, 5).

U sumnjivim slučajevima, radi diferencijalne dijagnoze sa tumorima jajnika, radi se MR karlice (III, 5).

Histeroskopija se radi za identifikaciju submukoznih miomatoznih čvorova i patologije endometrijuma (III, 6).

Dijagnostička laparoskopija se radi ako je neophodna diferencijalna dijagnoza (leiomiom ili tumori jajnika) (III).

Doplerografija za prepoznavanje sekundarnih promjena u miometriju, karakteristike vaskularizacije čvorova (5).

Na prehospitalnom nivou provode se sledeće metode pregleda:
- istraživanje pritužbi,
- vaginalni pregled,
- određivanje hemoglobina,
- ultrazvuk karličnih organa,
- MRI karlice,
- Doplerografija čvorova i organa male karlice (maternice).

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza
Kod većine žena, miomi maternice su asimptomatski, ali 20-30% pacijentica ima tegobe koje su kliničke manifestacije komplikacija mioma:
- bol u karlici, težina u donjem dijelu trbuha;
- ako se pojave komplikacije kao što su nekroza čvora, infarkt, torzija noge čvora, može se razviti slika "akutnog abdomena". Može doći do oštrog bola u donjem dijelu trbuha i donjeg dijela leđa, znakova peritonealne iritacije (povraćanje, poremećaj funkcije mokraćnog mjehura i rektuma), leukocitoze, ubrzane ESR, povišene tjelesne temperature;
- povećana učestalost mokrenja;
- ostali simptomi kompresije susjednih organa: kompresija okolnih tkiva fibroidnim čvorom koji raste, doprinosi nastanku poremećaja cirkulacije sa proširenim venama, tromboza tumorskih žila, edem, hemoragični infarkt, tumorska nekroza, koji se manifestuju konstantno izraženim bol, ponekad visoka tjelesna temperatura;
- kod subserozne lokalizacije mioma, ovisno o njihovoj lokaciji, može doći do disfunkcije susjednih organa (mjehur, ureteri, rektum);
- s povećanjem veličine tumora tijekom 14 tjedana trudnoće moguć je razvoj mijelopatskog i radikulalgičnog sindroma: u slučaju mijelopatske varijante, koja je posljedica ishemije kralježnice, pacijenti se žale na slabost i težinu u nogama, parestezije , koji počinje 10-15 minuta nakon početka hodanja i nestaje nakon kratkog odmora; kod sindroma radikulalgije, koji nastaje kao rezultat kompresije maternice zdjeličnih pleksusa ili pojedinih živaca, žene osjećaju bol u lumbosakralnoj regiji i donjem dijelu ekstremiteta, te poremećaji osjetljivosti u obliku parestezije.
- krvarenje iz materice je jedna od najčešćih komplikacija.Kvarenje iz materice doprinosi razvoju anemije.

Pregled
vaginalni pregled:
- materica je uvećana u veličini,
- određuju se čvorovi,
- materica i čvorovi su gusti (III, 3,4).

Laboratorijsko istraživanje:
- smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsustvu ekstragenitalne patologije.

Instrumentalne studije:
- Ultrazvuk sa abdominalnim i vaginalnim senzorima.
- Ultrazvuk štitne žlezde.
- MRI karlice, laparoskopija, histeroskopija, dopler ultrazvuk materice.

Kod žena s neizvjesnom dijagnozom mioma nakon transvaginalnog ultrazvuka i transvaginalne sonohisterografije, ili koje odbijaju transvaginalni ultrazvuk zbog moguće nelagode, može se preporučiti magnetna rezonanca (C).

Za žene s dijagnozom mioma maternice preporučljivo je utvrditi stanje štitne žlijezde, jer se u 74% pacijenata fibroidi maternice razvijaju na pozadini patologije štitnjače (C).

Za leiomiome veće od 12 sedmica, poželjno je uraditi transabdominalni ultrazvuk (C).

Metoda transvaginalne ehografije je vrlo informativna za dijagnosticiranje hiperplazije endometrija, međutim, ovom metodom istraživanja često nije moguće odrediti submukozne fibroide maternice i polipe endometrija (A).

Upotreba transvaginalne ehografije i transvaginalne sonohisterografije ima veću dijagnostičku vrijednost u određivanju lokalizacije submukoznih čvorova u odnosu na histeroskopiju (A). Preliminarna transvaginalna sonohisterografija kod žena s intrauterinom patologijom omogućava izbjegavanje histeroskopije u 40% slučajeva (A).

Prilikom izvođenja histeroskopije potrebno je koristiti sljedeće preporuke:
- prikladnije je koristiti fiziološki rastvor (A);
- zahvat se izvodi u anesteziji (A).

Žene s asimptomatskim miomima veličine do 12 tjedana u nedostatku drugih patoloških formacija zdjeličnih organa zahtijevaju daljnje dubinsko ispitivanje kako bi se identificirale druge patologije koje mogu biti povezane s nastankom mioma maternice, te je shodno tome potrebno liječiti to. Trebali bi posjetiti ljekara jednom godišnje, ili češće ako se pojave simptomi (C).

Žene sa asimptomatskim fibroidima duže od 12 nedelja treba da se posavetuju sa specijalistima pojedinačno u dogovorenom režimu praćenja, ali najmanje jednom godišnje, i primaju konzervativnu terapiju (C) ako se operacija odbije ili ako postoje kontraindikacije za nju. Čak i u odsustvu kliničkih manifestacija bolesti, zbog nepovoljne prognoze za miome veće od 12 sedmica, uprkos inhibitornom dejstvu hormonske terapije velikih mioma, konzervativna miomektomija se preporučuje ženama zainteresovanim za očuvanje reproduktivne funkcije (C).

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
- Konsultacija sa ginekološkim onkologom ako se sumnja na hiperplastične procese endometrijuma ili sarkom materice.
- Konsultacija sa terapeutom za anemiju radi određivanja konzervativnog lečenja.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: provodi se kod adenomioze, tumora jajnika.
Koriste se instrumentalne metode istraživanja (MRI, histeroskopija, laparoskopija).

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
- otklanjanje simptoma bolesti,
- smanjenje veličine čvorova.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: ne postoji

Tretman lijekovima

Indikacije za konzervativno liječenje mioma materice:
1. Želja pacijenta da održi reproduktivnu funkciju.
2. Klinički asimptomatski tok bolesti.
3. Miomi materice koji ne prelaze 12 sedmica trudnoće.
4. Intersticijska ili subserozna (široko zasnovana) lokacija čvora.
5. Miom, praćen ekstragenitalnim oboljenjima sa visokim anestetičkim i hirurškim rizikom.
6. Konzervativno liječenje kao pripremna faza za operaciju ili kao rehabilitacijska terapija u postoperativnom periodu nakon konzervativne miomektomije.

Terapija lijekovima je metoda izbora kod žena koje nemaju pravo na kirurško liječenje ili ga odbijaju. Vrijedi napomenuti da se fibroidi vraćaju na prethodnu veličinu u roku od 6 mjeseci nakon prestanka terapije (C).

Liječenje lijekovima uključuje nehormonske lijekove i lijekove za hormonsku terapiju.
Nehormonska sredstva - pretežno simptomatska terapija: hemostatici (za krvarenje) i antispazmodici, nesteroidni protuupalni lijekovi (protiv bolova), kao i mjere usmjerene na liječenje patoloških stanja koja mogu doprinijeti rastu mioma materice (patologija štitnjače, upalni procesi genitalija) i normalizaciju metabolizma supstanci (antioksidansi, antitrombocitni agensi, multivitamini, biljni lijekovi) (C).

Hormonska terapija- osnova medikamentoznog liječenja mioma je korektivna hormonska terapija usmjerena na smanjenje kako sistemske tako i lokalne dishormonemije (C).

Oralni kontraceptivi dovode do smanjenja veličine mioma, mogu smanjiti menstrualni gubitak krvi uz značajno povećanje hematokrita i drugih parametara hemograma, a mogu se koristiti i za hemostazu (B).

Progestageni se koriste u kompleksu medikamentoznog liječenja mioma, koji su praćeni hiperplastičnim procesima endometrija kako bi se smanjila lokalna hiperestrogenemija. Koriste se lijekovi, doze i režimi koji obezbjeđuju supresiju strome endometrija (didrogesteron 20-30 mg od 5 do 25 dana menstrualnog ciklusa (MC)), noretisteron (10 mg od 5 do 25 dana MC) i linestrol (20 mg od 5 do 25 dana MC) (IN).

Liječenje GnRH agonistima učinkovito smanjuje veličinu čvorova i materice, ali se ne primjenjuje duže od 6 mjeseci zbog razvoja sindroma menopauze izazvanog lijekovima uz dugotrajnu primjenu (A). Ženama sa fibroidima i hiperplastičnim procesima endometrijuma preporučuje se primena Gn-RH (goserelin) zajedno sa 20 mg didrogesterona od 5. do 25. dana (tokom prvog ciklusa) (C).
Liječenje agonistima GnRH (goserelin) u kombinaciji sa HNL-om ("add-back" terapija estrogenima i progestinima) dovodi do smanjenja veličine mioma, ne uzrokuje manifestacije menopauze uzrokovane lijekovima i predstavlja alternativnu metodu liječenja za žene koje imaju kontraindikacije za hirurško liječenje ili su obaviještene o odbijanju operacije (B).

Ženama s dijagnozom fibroida koje imaju mrlje prilikom primjene HNL-a savjetuje se da smanje dozu estrogena ili povećaju dozu progesterona (C).

Zapažanja o potvrđivanju smanjenja veličine mioma primjenom IUD-a koji oslobađaju progestogen su nedostatna, međutim pozitivna dinamika kliničkih manifestacija omogućava nam da preporučimo ovu metodu u liječenju mioma maternice (C).

	Nivo pouzdanosti i efektivnosti	Simptomi zaustavljanja	Smanjenje veličine čvorova	Maksimalno trajanje upotrebe	Moguće nuspojave
COC (za krvarenje iz materice)	IN	Pozitivan efekat	Nema efekta	Nije ograničeno u nedostatku kontraindikacija za ekstragenitalne bolesti	Mučnina, glavobolja, mastalgija
Gn-Rg analozi (triptorelin 3,75 mg jednom svakih 28 dana)	A	Pozitivan efekat	Pozitivan efekat	6 mjeseci	Simptomi menopauze izazvane lijekovima
Levonorgestrel IUD	IN	Pozitivan efekat	Uticaj nije dokazan	5 godina	Nepravilna mrlja, izbacivanje
Progestogeni sa izraženim dejstvom na endometrijum (s pratećom hiperplazijom endometrijuma)	IN	Pozitivan efekat	Uticaj nije dokazan	6 mjeseci	Mučnina, glavobolja, mastalgija
Danazol	A	Malo istraživanja	Pozitivan efekat	6 mjeseci	Androgeni neželjeni efekat

Ostale vrste tretmana: ne postoji.

Operacija
Odluka o izvođenju histerektomije ili miomektomije donosi se ovisno o: dobi žene, toku bolesti, želji za očuvanjem reproduktivnog potencijala, lokaciji i broju čvorova (C):

Ženama sa velikom maternicom (više od 18 nedelja) ili anemijom preporučuje se prepisivanje GnRH agonista (goserelin, triptorelin) 2 meseca pre hirurškog lečenja (B) u nedostatku ginekološke onkološke anamneze.
- Žene s dijagnozom submukoznih fibroida i značajnog krvarenja također se podvrgavaju histeroskopskoj miomektomiji, ablaciji endometrija ili resekciji endometrija kao alternativi histerektomiji (B).
- Ženama mlađim od 45 godina sa subseroznim ili intramuralnim simptomatskim fibroidima koje su zainteresovane za očuvanje materice kao alternativu histerektomiji, preporučuje se miomektomija (C) uz obavezni intraoperativni brzi pregled odstranjenog čvora.

Laparoskopska miomektomija nije prikladna za žene koje planiraju trudnoću zbog dokaza o povećanom riziku od rupture maternice (C).

Nema dovoljno podataka o efikasnosti upotrebe oksitocina, vazopresina tokom operacije za smanjenje gubitka krvi (B).

Nema dovoljno podataka za procjenu efikasnosti lasersko-induktivne intersticijske termoterapije, miolize ili kriomiolize (C).

Embolizacija fibroida može biti efikasna alternativa miomektomiji ili histerektomiji (C).

Ne preporučuje se hirurško liječenje slučajno otkrivenih asimptomatskih fibroida u cilju prevencije njegovog maligniteta (C).

Kombinirana terapija za miome
Sastoji se od primjene kirurškog liječenja u iznosu konzervativne miomektomije na pozadini terapije lijekovima (upotreba analoga Gn-RH u pre- i postoperativnom periodu).

Indikacije za kombinovanu terapiju(upotreba agonista i leiomiomektomija):
1. Ženin interes za očuvanje materice i reproduktivne funkcije.
2. Miom sa velikim brojem čvorova.
3. Miom sa čvorom većim od 5 cm.

Faze kombinovane terapije:
Faza I - 2 injekcije AGN-RG sa intervalom od 28 dana.
Faza II - konzervativna miomektomija.
Faza III - treća injekcija AGN-RG.

Indikacije za miomektomiju kao II stadijum kombinovanog lečenja:
1. Nedostatak dinamike smanjenja veličine miomatoznog čvora nakon 2 injekcije analoga Gn-RH. S obzirom na literaturne podatke o visokom riziku od maligniteta čvorova rezistentnih na AGN-RH, smatra se preporučljivim izvođenje hitne hirurške intervencije.
2. Očuvanje kliničkih simptoma (bol, disfunkcija susjednih organa i sl.) čak i uz pozitivnu dinamiku veličine čvora.

Prednosti izvođenja hirurških intervencija na pozadini AGN-RG recepta:
- smanjenje veličine čvorova, vaskularizacija i gubitak krvi;
- smanjenje vremena rada;
- smanjenje vremena za normalizaciju funkcionalne mase i veličine maternice nakon konzervativne miomektomije.

Indikacije za hirurško liječenje fibroida:
1. Simptomatski fibroidi (sa hemoragijskim i bolnim sindromom, prisustvom anemije, simptomima kompresije susjednih organa).
2. Veličina mioma je 13-14 sedmica ili više.
3. Prisustvo submukoznog čvora.
4. Sumnja na nestanak struje čvora.
5. Prisustvo subseroznog fibroidnog čvora na dršci (zbog mogućnosti torzije čvora).
6. Brzi rast (4-5 sedmica godišnje ili više) ili otpornost na terapiju analozima GnRH).
7. Miom u kombinaciji sa prekanceroznom patologijom endometrijuma ili jajnika.
8. Neplodnost zbog mioma materice.
9. Prisustvo prateće patologije karličnih organa.

Principi za odabir pristupa histerektomiji:
1. Postoje jasne indikacije i kontraindikacije za abdominalnu (AH) i vaginalnu histerektomiju (VH).
2. U nekim slučajevima indikovana je laparoskopska asistirana VG (LAVG).
3. Ako se histerektomija može izvesti bilo kojim pristupom, onda se u interesu pacijenta prednost određuje sljedećim redoslijedom: VH> LAVH> AG.

Indikacije i uslovi za izvođenje VG:
- odsustvo prateće patologije aplikacija;
- Dovoljna pokretljivost materice;
- Dovoljan hirurški pristup;
- Veličina materice do 12 sedmica;
- Iskusni hirurg.

Kontraindikacije za VH:
- Veličina materice je veća od 12 sedmica;
- Ograničena pokretljivost materice;
- Popratna patologija jajnika i jajovoda;
- Nedovoljan hirurški pristup;
- Cervikalna hipertrofija;
- nedostupnost grlića materice;
- Anamneza operacije vezikovaginalne fistule;
- Invazivni rak grlića materice.

Uslovi u kojima je upotreba AG povoljna:
- Postoje kontraindikacije za VH, LAVG je težak ili rizičan;
- obavezna ooforektomija, koja se ne može izvesti na drugi način;
- Adhezivni proces, zbog istovremene endometrioze i upalnih oboljenja karličnih organa;
- Brzi rast tumora (sumnja na malignitet);
- Sumnja na malignitet pridruženog tumora jajnika;
- Miom širokog ligamenta;
- Sumnje u benignost endometrijuma;
- Popratna ekstragenitalna patologija.

Indikacije za subtotalnu histerektomiju (supravaginalna amputacija materice):
1. U slučajevima kada pacijentkinja insistira na očuvanju grlića materice, u nedostatku patologije epitela vaginalnog dijela i endocerviksa.
2. Teška ekstragenitalna patologija koja zahtijeva smanjenje trajanja operacije.
3. Teške adhezije ili endometrioza zdjelice, zbog povećanog rizika od ozljede sigmoidnog kolona ili uretera ili drugih komplikacija.
4. Potreba za hitnom histerektomijom u izuzetnim slučajevima (odsustvo faze uklanjanja grlića materice skraćuje trajanje operacije i neophodno je kod hitne operacije).

Opseg operacije u odnosu na dodatke materice zasniva se na principima:

U prilog profilaktičke ooforektomije idu sljedeći argumenti:
- Prvo, u 1-5% slučajeva postoji potreba za ponovljenom operacijom benignih tumora jajnika.
- Drugo, funkcija jajnika nakon histerektomije se donekle pogoršava i nakon dvije godine većina žena razvije sindrom gubitka jajnika.

Sljedeći argumenti govore protiv profilaktičke ooforektomije:
- Prvo, postoji visok rizik od razvoja sindroma hirurške menopauze nakon uklanjanja jajnika, povećanje mortaliteta od osteoporoze i kardiovaskularnih bolesti, koje u većini slučajeva zahtijevaju dugotrajnu primjenu HNL-a.
- Drugi su psihološki aspekti vezani za uklanjanje jajnika.

Embolizacija je obećavajuća metoda za liječenje simptomatskih mioma maternice - i kao samostalna metoda i kao preoperativna priprema za naknadnu miomektomiju, koja može smanjiti količinu intraoperativnog gubitka krvi.

Prednosti vaskularne embolizacije:
- Manji gubitak krvi;
- Niska učestalost infektivnih komplikacija;
- Niska stopa mortaliteta;
- Smanjenje vremena oporavka;
- Očuvanje plodnosti.

Moguće komplikacije embolizacije:
- Tromboembolijske komplikacije;
- Upalni procesi;
- Nekroza subseroznog čvora;
- Amenoreja.

Indikacije za različite vrste histerektomije ovisno o kliničkoj situaciji

Indikacije/situacijeI	Pristup
	vaginalni	probno	LAVG	abdominalni
Krvarenje iz materice	A
Adenomioza	A
Leiomiom: materica do 12 sedmica	A
Leiomiom: materica 13-16 sedmica			U 1	A
Leiomiom: materica 17-24 sedmice			U 1	A
Leiomiom: materica > 22-24 sedmice				A
Hiperplazija endometrija	A
Rekurentni polip cervikalnog kanala ili endometrijuma	A
Povezani mentalni poremećaji	A			U 1
Cervikalna intraepitelna neoplazija	A
Maligni proces endometrijuma	U 2		U 1	A
Benigna patologija dodataka maternice sa dobrom pokretljivošću			A	U 1
Benigna patologija dodataka maternice s izraženim adhezijama			U 1	A

Napomene: A je metoda prvog izbora, B1 je prva alternativna metoda, B2 je druga alternativna metoda.

Preventivne radnje: With Ne postoji posebna prevencija.

Dalje upravljanje
Nakon histerektomije, u zavisnosti od obima operacije:
- Nakon subtotalne histerektomije - kod dodataka preporučuju se monofazni estrogen-gestagenski lijekovi; bez dodataka - prevencija SIJ.
- Nakon totalne histerektomije - sa privjescima preporučuje se HNL sa estrogenom, bez dodataka - prevencija SIH.

Indikatori efikasnosti lečenja:
- indukcija remisije,
- ublažavanje komplikacija.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:

Planirana hospitalizacija za hirurško lečenje.

Hitna hospitalizacija u:
- krvarenje iz materice,
- klinika akutnog abdomena (nekroza čvora, torzija noge čvora),
- sindrom jakog bola (grčeviti bol u donjem dijelu abdomena s nastalim fibroidima materice).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. Klinička predavanja iz akušerstva i ginekologije priredila Kayupova N.A., tom II 2000. 2. Ginekologija. Nacionalno vodstvo / ur. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. – M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG) Hirurške alternative histerektomiji u liječenju leiomioma. Washington (DC): Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG); 2000. maj. 22:00 (Bilten prakse ACOG-a; br. 16). 4. Ginekološki tumori EBM smjernice. 12.8.2005 5. Kliničke preporuke zasnovane na medicini zasnovanoj na dokazima: Transl. sa engleskog /Ed. Yu.L. Ševčenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. izd., revidirano - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 str.: ilustr. 6. Medicina zasnovana na dokazima. Godišnji brzi vodič. Izdavačka kuća "MediaSphere", broj 3. - 2004.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Kriterijumi evaluacije za praćenje i reviziju efektivnosti implementacije protokola.
1. Broj hirurških intervencija kod mioma materice
2. Broj komplikacija
3. Vrste operacija

Lista programera protokola:
Doshchanova A.M. - dr med., profesor, doktor najviše kategorije, šef odeljenja za akušerstvo i ginekologiju za pripravnički staž u AD "MUA".

Recenzenti:
doktor najviše kategorije, doktor medicinskih nauka, profesor Ryzhkova S.N.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: kada novi dokazani podaci postanu dostupni.

IV. Aplikacija

1. Dijagnostičke pretrage

№	Osnovni dijagnostički testovi	Učestalost primjene	Vjerovatnoća primjene
1	Bimanualni pregled	1 put	100%
2	Opća analiza krvi	1 put	100%
3	Ultrazvuk sa abdominalnim, vaginalnim senzorom	1 put	100%
№	Dodatni dijagnostički testovi	Učestalost primjene	Vjerovatnoća primjene
1	Ultrazvuk štitne žlezde	1 put	33%
2	MRI karlice	1 put	33%
3	Laparoskopija	1 put	10%
4	Histeroskopija	1 put	10%
5	Dopler ultrazvuk materice	1 put	70%

2. Medicinski proizvodi i lijekovi

№	Basic	Količina po danu	Trajanje upotrebe	Vjerovatnoća primjene
1	Hormonska terapija: Estrogen-progestinski lijekovi	1 tableta dnevno	6 mjeseci	33%
2	Gn-Rg analozi (triptorelin)	3,75 mg 1 put 28. dana	6 mjeseci	33%
3	Danazol	400mg dnevno	6 mjeseci	33%
№	Dodatno	Količina po danu	Trajanje upotrebe	Vjerovatnoća primjene
	IUD sa levonorgestrel	1 put	5 godina	33%
2	Progestini (COC-didrogesteron, noretisteron,	20-30 mg od 5 do 25 dana MC 10 mg od 5 do 25 dana MC	6 mjeseci	33%

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

leiomiom materice (D25)

akušerstvo i ginekologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja
od 09.06.2016

fibroidi materice (leiomiom)- monoklonski benigni tumor glatkih mišićnih vlakana materice.

Korelacija kodova MKB-10 i MKB-9

ICD-10 kodovi

ICD-9 kodovi

D25 Leiomiom materice D25.0 Submukozni leiomiom materice D25.1 Intramuralni leiomiom materice D25.2 Subserozni leiomiom materice D25.9 Leiomiom materice, nespecificiran

39.7944 Endovaskularna embolizacija sudova zdjeličnih organa, arterija maternice. 68.4110 Laparoskopska konzervativna miomektomija ili histeresekcija submukoznih čvorova. 68.51 Laparoskopska vaginalna histerektomija. 68.411 Laparoskopska totalna histerektomija. 67.30 Druge vrste ekscizije ili destrukcije zahvaćenog područja ili tkiva grlića materice. 67.39 Druge metode ekscizije ili destrukcije zahvaćenog područja ili tkiva grlića materice. 68.31 Laparoskopska supravaginalna histerektomija. 68.41 Laparoskopska totalna abdominalna histerektomija. 68.29 Druge vrste ekscizije ili destrukcije zahvaćenog područja materice. 68.30 Supravaginalna abdominalna amputacija materice. 68.39 Druge i nespecificirane abdominalne histerektomije. 68,40 Potpuna abdominalna histerektomija. 68.49 Druge i nespecificirane totalne abdominalne histerektomije. 68,50 Vaginalna histerektomija. 68.59 Druge vaginalne histerektomije. 68.81 Ekstirpacija materice sa podvezivanjem unutrašnjih ilijačnih arterija. 68.90 Druga i nespecificirana histerektomija. 69.09 Druge vrste dilatacije i kiretaže materice.

Datum izrade protokola: 2013 (revidirano 2016).

Korisnici protokola: lekari opšte prakse, akušeri-ginekolozi, onkolozi.

Skala nivoa dokaza:
Odnos između snage dokaza i vrste naučnog istraživanja.

	Nivo dokaza		Klasifikacija preporuka
I	Dokazi iz najmanje jednog dobro randomiziranog kontroliranog ispitivanja	A	Visok nivo dokaza za upotrebu kliničkih preventivnih akcija.
II-1	Dokazi iz dobro osmišljenih kontrolisanih ispitivanja bez randomizacije	IN	Dobar nivo dokaza za upotrebu kliničkih preventivnih akcija
II-2	Podaci dobiveni iz dobro osmišljenih kohortnih studija (prospektivnih ili retrospektivnih) ili studija kontrole slučaja, po mogućnosti iz više akademskih medicinskih centara ili studijskih grupa	WITH	Ovi dokazi su kontradiktorni i ne dozvoljavaju konkretnu preporuku za ili protiv upotrebe kliničkih preventivnih mjera
II-3	Dokazi dobiveni poređenjem broja ili lokacije lokalizacije sa ili bez intervencije. Očigledni rezultati u nekontroliranim studijama (kao što su rezultati liječenja penicilinom 1940-ih) također mogu biti uključeni u ovu kategoriju	D	Dobar nivo dokaza ne preporučuje primjenu kliničkih preventivnih mjera
III	Mišljenja renomiranih stručnjaka na osnovu kliničkog iskustva, demonstrativnih studija ili izvještaja stručnih komisija	E	Visok nivo dokaza protiv upotrebe kliničkih preventivnih akcija
		L	Nedovoljan nivo dokaza (u kvalitetu ili kvantitetu) da bi se dala preporuka, ali drugi faktori mogu uticati na odluku

Klasifikacija

Po lokaciji i smjeru rasta:
· subperitonealni (subserozni) - rast miomatoznog čvora prema trbušnoj šupljini ispod serozne membrane materice;
· submukozni (submukozni) - rast miomatoznog čvora prema šupljini organa ispod sluznice materice;
· intramuralni (intersticijski) - rast čvora u debljini mišićnog sloja maternice.

Prema FIGO(2011) .

Prema kliničkim manifestacijama:
· asimptomatski fibroidi materice (50-80% slučajeva) - bez kliničkih manifestacija;
· simptomatski fibroidi materice (20-50% slučajeva) - sa kliničkim manifestacijama.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi (LE - III)

Žalbe:
· abnormalno krvarenje iz materice;
· bol u karlici;
· težina u donjem dijelu trbuha;
· povećanje abdomena;
· disfunkcija mokraćne bešike (dizurija);
disfunkcija crijeva (dishezija)
· neplodnost.

Anamneza:
Značajne tačke u anamnezi su:
· izostanak trudnoće i porođaja;
· rana menarha,
Povećana učestalost menstruacije;
Trajanje dismenoreje;
· opterećena nasljednost;
· povećana tjelesna težina;
· arterijska hipertenzija;
· dijabetes;
· starost (vršna incidencija 40-50 godina).

Pregled:
Bimanualni vaginalni pregled:
· materica je uvećana u veličini, neujednačenih kontura zbog gustih čvorova.

Laboratorijsko istraživanje:
· UAC - smanjenje hemoglobina (anemija različite težine) u odsustvu ekstragenitalne patologije.

Instrumentalne studije:

· Ultrazvuk (transvaginalna, transabdominalna, transvaginalna sonohisterografija sa kontrastom):
− senzitivnost i specifičnost 98-100%. (UD - A);
− mali heterogeni odjeci unutar granica miometrijuma;
− hipoehogena i heterogena ehostruktura materice neujednačenih kontura;
− znak pothranjenosti miomatoznog čvora je prisustvo cističnih područja unutar fibroida.

NB! kada je veličina mioma materice veća od 12 nedelja, poželjno je uraditi transabdominalni ultrazvuk (UD - C).

NB! transvaginalna sonohisterografija sa kontrastom (ubrizgavanje fiziološke otopine u šupljinu maternice) ima visoku dijagnostičku vrijednost za submukozne čvorove i omogućava diferencijaciju od polipa endometrijuma.

NB! submukozni fibroidi maternice imaju manju ehogenost od polipa i okolnog endometrijuma, a pažljiv pregled nam omogućava da vizualizujemo njegov „nastavak“ u okolnom miometriju.

· MRI - u prisustvu atipičnih oblika formacija karlice i trbušne šupljine. (UD - C).

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:

Žalbe:
· krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, bol u donjem dijelu trbuha.

Pregled:
· bljedilo kože i vidljivih sluzokoža;
· snižen krvni pritisak, tahikardija.

Pregled i palpacija abdomena:
· nježan položaj žene;
Bol pri palpaciji donjeg abdomena;
· pozitivni simptomi peritonealne iritacije sa torzijom noge čvora i nekrozom čvora.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice: vidjeti dijagnostičke kriterije na ambulantnom nivou.

Dijagnostički algoritam:

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· UAC.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Ultrazvuk zdjelice transvaginalno i/ili abdominalno,
· histerosonografija male karlice;
· histeroskopija;
· MRI karlice.

NB! U bolničkom okruženju mogu se provoditi sve vrste terapijskih i dijagnostičkih mjera ako su indikacije opravdane i uzmu u obzir postojeće osnovne i prateće bolesti u okviru postojećih kliničkih protokola.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Anketa	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Adenomioza	Ista klinička slika	Ultrazvuk, MRI Histološki pregled	Karakteristično je odsustvo protoka krvi u CDK modu s adenomiozom, zadebljanje prijelazne zone endometrija;
Rak materice/sarkom materice	Nema specifičnih simptoma	Anamneza, ultrazvuk, magnetna rezonanca	Brzi rast tumora, atipična ultrazvučna slika i MRI, kao što su nejasne granice i invazija u susjedne organe
Polip endometrijuma	Nema specifičnih simptoma	Ultrazvuk, MRI	Dobro definirana polipozna formacija sa strukturom sličnom endometriju.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Askorbinska kiselina

Gestodene

Danazol

Desogestrel

Dekstroza

Dienogest

Gvožđe sulfat

Ibuprofen

Kalijum hlorid (Kalijev hlorid)

Kalcijum hlorid

Naproksen

Natrijum acetat

Natrijum acetat trihidrat

Soda bikarbona

Natrijum hlorida

Traneksamska kiselina

Ulipristal

Etinilestradiol

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja

Liječenje žena s fibroidima/leiomiomima treba biti individualizirano na osnovu simptoma, veličine i lokacije mioma, dobi, želja pacijenata, potrebe za očuvanjem plodnosti ili materice, dostupnosti terapije i iskustva liječnika (LE-IIIB).

Tretman bez lijekova: br.

Liječenje lijekovima:

Indikacije za medikamentoznu terapiju fibroida materice:
· želja pacijenta da održi reproduktivnu funkciju;
· fibroidi materice koji ne prelaze veličinu od 12 nedelja trudnoće;
· fibroidi praćeni ekstragenitalnim oboljenjima sa visokim anestetičkim i hirurškim rizikom;
· terapija lijekovima kao pripremna faza za operaciju ili kao rehabilitacijska terapija u postoperativnom periodu nakon konzervativne miomektomije.

Efikasan tretman za žene sa abnormalnim krvarenjem materice uzrokovanim fibroidima uključuje: intrauterine sisteme koji sadrže levonorgestrel (UD - I) GnRH analoge, (UD - I) selektivne modulatore progesteronskih receptora, (UD - I) oralne kontraceptive, (EL - II-2) ) progestini, (UD - II-2) i danazol (UD - II2).

NB! Učinkoviti tretmani za simptomatske fibroide maternice su selektivni modulatori progestinskih receptora i analozi hormona koji oslobađa gonadotropin. (UD - I).

NB! Liječenje GnRH a učinkovito je u smanjenju veličine čvorova i krvarenja iz materice, ali se primjenjuje ne duže od 6 mjeseci zbog razvoja sindroma menopauze izazvane lijekovima uz dugotrajnu primjenu (LE - A).

NB! Ulipristalacetat efikasno zaustavlja krvarenje materice, smanjuje volumen mioma materice i produžava vreme preoperativne pripreme bolesnica, što je važno u prisustvu anemije kod bolesnica i/ili prisustva prateće ekstragenitalne patologije (UD – A).

NB! OC i IUD-LNG su efikasni protiv krvarenja iz materice, ali su neefikasni u smanjenju volumena miomatoznih čvorova.

NB! Danazol - smanjuje volumen čvorova za 20-25%, efikasno smanjuje volumen obilnog menstrualnog krvarenja, ali nema dovoljno podataka o djelotvornosti dugotrajne terapije za miome.

NB! Terapija lijekovima je metoda izbora kod žena koje nemaju pravo na kirurško liječenje ili ga odbijaju. Vrijedi napomenuti da se veličina mioma vraća na prethodnu veličinu u roku od 6 mjeseci nakon prestanka terapije (LE - C).

Spisak esencijalnih lekova:
ulipristalacetat - 5 mg;
· A-GnRg - 11,25 mg;
· spirala sa levonorgestrelom - 52 mg;
· Danazol;
· etinil estradiol dienogest 2 mg;
· etinil estradiol gestoden 75 mg;
· etinil estradiol desogestrel 150 mcg.

· NSAID;
· suplementi gvožđa;
· Trenax.

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama na ambulantnom nivou:

Ostali tretmani koji se obavljaju na ambulantnoj osnovi: br

Tabela 1. Uporedna tabela lijekova:

Ime droge	UD	Raskid Simptomi	Smanjenje veličine čvora	Maksimalno trajanje terapije	Moguće nuspojave
Ulipristal acetat	A	+	+	4 kursa po 3 mjeseca	Glavobolja, mučnina, promjene raspoloženja, PAEC
A-GnRg	A	+	+	6 mjeseci	Simptomi menopauze izazvane lijekovima
IUD sa LNG	IN	+	-	5 godina	Nepravilna mrlja, izbacivanje
KUVAJ	IN	+	-	Neograničeno ako nema kontraindikacija iz EGP-a
Danazol	A	Malo istraživanja	+	6 mjeseci	Androgeni neželjeni efekat
Gestageni sa izraženim dejstvom na endometrijum	IN	+	Uticaj nije dokazan	6 mjeseci	Mučnina, glavobolja, mastalgija

· konsultacija sa ginekologom onkologom - ako se sumnja na hiperplastične procese endometrijuma ili sarkom materice.
· konsultacija sa terapeutom - za anemiju, za određivanje konzervativnog lečenja.
· konsultacije sa srodnim specijalistima u prisustvu ekstragenitalnih bolesti.

Preventivne radnje: br.

Praćenje stanja pacijenta:
· žene s asimptomatskim miomima veličine do 12 tjedana u nedostatku drugih patoloških formacija zdjeličnih organa zahtijevaju daljnje dubinsko ispitivanje radi utvrđivanja drugih patologija koje mogu biti povezane s nastankom mioma materice, te je shodno tome potrebno tretirati to;
· treba da se konsultuju sa lekarom jednom godišnje, ili češće ako se pojave simptomi bolesti (LE - C);
· žene sa asimptomatskim fibroidima duže od 12 nedelja treba da se posavetuju sa specijalistima pojedinačno u dogovorenom režimu praćenja, ali najmanje jednom godišnje, i da primaju konzervativnu terapiju (UD-S) u slučaju odbijanja operacije ili ako postoje kontraindikacije za nju .

· smanjenje veličine mioma materice ili nedostatak rasta čvorova;
· prevencija relapsa bolesti.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI

Lečenje od droge u hitnoj fazi:

Terapija kristaloidnom infuzijom za masivno krvarenje:
· rastvor natrijum hlorida;
· natrijum acetat;
· soda bikarbona;
· kalijum hlorid;
natrijum acetat trihidrat,
· kalijum hlorid;
· Ringer Locke rješenje;
· rastvor glukoze.
· ublažavanje bolova kod jakog bolnog sindroma:

· ibuprofen 5 mg/2 ml, ampule; tableta, 5 mg.
Antifibrinolitička terapija - za smanjenje gubitka krvi:
Trenax tablete 250 mg, 500 mg; ampula od 5 ml.

Liječenje (stacionarno)

STANJENCIJSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: br.

Liječenje lijekovima:
· antibakterijska prevencija postoperativnih infektivnih komplikacija;
· antibiotska terapija u slučaju hitne hospitalizacije zbog nekroze ili torzije noge čvora;
· adekvatna terapija boli;
· infuziona terapija kristaloidima i koloidima prema indikacijama;
· korekcija anemije;
· prevencija tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom periodu.

Spisak esencijalnih lekova

Antifibrinolitički lijekovi:
traneksamska kiselina tablete 250 mg, 500 mg; ampula od 5 ml.

Suplementi gvožđa:
· gvožđe (II) sulfat suvi + tableta askorbinske kiseline 320 mg/60 mg;
· gvožđe (II) sulfat heptahidrat + sirup askorbinske kiseline, 100 ml, gvožđe sulfat kapi, 25 ml, bočice.

Koloidne i kristaloidne otopine(u ukupnoj zapremini do 1500-2000 ml):
· rastvor natrijum hlorida;
· soda bikarbona;
· kalijum hlorid;
· natrijum acetat trihidrat;
· kalijum hlorid;
· rastvor glukoze.

analgetici:
Naproksen tablete 0,25 mg i 0,5 mg;
ibuprofen 5 mg/2 ml, ampule; tableta, 5 mg.

Spisak dodatnih lekova:
· SMPR (ulipristal acetat 5 mg);
· transfuzija krvi (prema indikacijama).

N.B.! Anemiju treba korigovati prije elektivne operacije (LE - II-2A). Selektivni modulatori progesteronskih receptora i agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona su efikasni u korekciji anemije i treba ih koristiti preoperativno (EL-I-A).

N.B.! Upotreba vazopresina, bupivakaina i epinefrina, misoprostola, pericervikalnog podveza ili trombinskih matrica smanjuje gubitak krvi tokom miomektomije i treba je razmotriti (EL-I-A).

Hirurška intervencija

Hirurško planiranje treba da se zasniva na tačnom određivanju lokacije, veličine i broja fibroida [EL-III-A]. U slučajevima kada se morcelacija mora koristiti za uklanjanje mioma iz abdomena, pacijenta treba informirati o mogućim rizicima i komplikacijama, uključujući činjenicu da u rijetkim slučajevima fibroidi mogu sadržavati elemente maligniteta i da laparoskopska morcelacija može širiti rak, potencijalno pogoršanje prognoze [LE - III-B].

Kiretaža šupljine materice:
Indikacije:
· sa krvarenjem iz materice/

Histerektomija
Indikacije:
· žene koje su završile rađanje;
· brz rast mioma tokom menopauze kod žena koje ne koriste hormonsku nadomjesnu terapiju (čak i u odsustvu simptoma);
· sumnja na leiomiosarkom.

NB!Ženama sa asimptomatskim fibroidima materice, sa niskim stepenom sumnje na maligni proces, histerektomija nije indicirana.
NB! Histerektomija se ne bi trebala preporučiti kao preventivna mjera za mogući budući rast fibroida.

Vrste histerektomije:
· vaginalna histerektomija;
· abdominalna histerektomija;
· postoje jasne indikacije i kontraindikacije;
· VG uz laparoskopsku asistenciju.

NB! Odabir vrste histerektomije, bez obzira na pristup (vaginalni, laparoskopski ili laparotomski), treba se temeljiti na iskustvu, preferencijama kirurga i objektivnom statusu pacijentice (veličina i broj miomatoznih čvorova, prethodne hirurške intervencije, ekstragenitalna patologija itd.). Kad god je moguće, poželjno je koristiti najmanje invazivan pristup liječenju.

Miomektomija
Indikacije: Žene koje pate od pobačaja ili neplodnosti, uz prisustvo jednog ili više miomatoznih čvorova koji deformiraju šupljinu maternice (najčešće submukozni miomi), miomektomija može pomoći u poboljšanju plodnosti i uspješnom ishodu trudnoće.

NB! Miomektomija, kao kirurška metoda liječenja, omogućava očuvanje plodnosti, efikasno eliminirajući simptome povezane s fibroidima maternice. [UD -C].
To je opcija liječenja za žene koje žele sačuvati organ ili plodnost, ali su u opasnosti od daljnje intervencije (LE-II2). Nema dokaza da je laparoskopski pristup za miomektomiju efikasniji od laparotomskog pristupa [LE -C]. Miomektomija je alternativa histerektomiji za žene koje žele sačuvati organ, bez obzira na planove za rađanje. Žene bi trebale biti informirane o riziku potencijalnog proširenja obima operacije na histerektomiju tokom elektivne miomektomije. To će zavisiti od intraoperativnih nalaza i napretka operacije.

Histeroskopska miomektomija
Indikacije: simptomatski intrakavitarni fibroidi maternice, submukozni fibroidi (tipovi 0, I i II), do 4 do 5 cm u prečniku.
NB! Treba ga provoditi s oprezom u slučajevima kada je debljina između mioma maternice i serozne membrane manja od 5 mm.

Laparoskopska miomektomija:
Indikacije: fibroidi na složenim lokacijama (donji segment ili cerviks), višestruki čvorovi i/ili veliki čvorovi (> 10 cm).

Laparoskopska miomektomija ima prednosti u odnosu na laparotomsku miomektomiju u smislu manjeg gubitka krvi, postoperativnog bola, manje ukupnih komplikacija, bržeg oporavka i značajne kozmetičke koristi [LE - B]
Rupture maternice tokom trudnoće i porođaja nakon laparoskopske miomektomije povezane su sa neadekvatnim šivanjem dubokih defekata sa intramuralnim fibroidima ili prekomernom upotrebom elektrohirurške energije [LE - C]. Poštivanje intervala od 6 mjeseci od miomektomije do trudnoće potiče bolji oporavak miometrijuma.

Ostale vrste tretmana:

Embolizacija arterija maternice:
Indikacije: simptomatski fibroidi maternice, po želji, kod pacijenata koji žele sačuvati organ, a ne planiraju narednu trudnoću.

NB!Žene koje biraju UAE za liječenje mioma trebale bi biti savjetovane u vezi s potencijalnim rizicima, smanjenom plodnošću i ishodima trudnoće [EL-II-3A].

Fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta uz pomoć MRI (FUS ablacija)
Indikacije: veličina mioma materice manja ili jednaka 10 cm i ukupna veličina materice manja ili jednaka 24 tjedna .

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
Akutno kardiovaskularno i respiratorno zatajenje;
Akutni DIC sindrom;
· poremećaji svijesti, konvulzije;
· rani postoperativni period.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· smanjenje veličine mioma materice (sa UAE, FUS ablacijom);
· smanjenje ili nestanak simptoma bolesti;
· uklanjanje mioma materice i/ili mioma materice.

Dalje upravljanje
Ne postoji posebna prevencija. Pacijenticama se savjetuje da se posavjetuju s liječnikom ako nakon liječenja jave abnormalno krvarenje iz materice, patološki iscjedak iz genitalija i druge simptome ponovnog pojavljivanja mioma materice.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· simptomatski fibroidi (sa hemoragijskim i bolnim sindromom, prisustvom anemije, simptomima kompresije susjednih organa) kod žena koje su završile svoju reproduktivnu funkciju;
· veličina fibroida 13-14 sedmica ili više;
prisustvo submukoznog čvora;
· sumnja na nestanak struje čvora;
· prisustvo subseroznog fibroidnog čvora na dršci (zbog mogućnosti torzije čvora);
brz rast (4-5 sedmica godišnje ili više) ili otpornost na terapiju GnRH);
· fibroidi u kombinaciji sa hiperplastičnim procesom endometrijuma i/ili tumorom jajnika;
· neplodnost i/ili pobačaj zbog mioma materice, koji deformiše materničnu šupljinu.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· krvarenje iz materice;
· klinika akutnog abdomena (nekroza čvora, torzija noge čvora);
· jaki bolni sindromi (grčeviti bol u donjem dijelu abdomena s miomom maternice u nastajanju).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1. SMJERNICE SOGC KLINIČKE PRAKSE. Liječenje leiomioma materice. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO sistem klasifikacije (“PALM-COEIN”) za uzroke abnormalnog krvarenja iz materice kod negravidnih žena u reproduktivnim godinama, uključujući smjernice za kliničko ispitivanje. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC smjernice o liječenju mioma materice kod žena sa inače neobjašnjiva neplodnost 2015 5. Fibroidi materice: kurs za očuvanje organa. Bilten / V.E. Radžinski, G.F. Totchiev. - M.: Redakcija časopisa StatusPraesens, 2014.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu

ESR	-	brzina sedimentacije eritrocita
Ultrazvuk	-	ultrasonografija
MRI	-	Magnetna rezonanca
HRT	-	hormonska nadomjesna terapija
a- GnRH	-	agonisti gonadotropin oslobađajućeg hormona
KUVAJ	-	kombinovani oralni kontraceptivi
uredu	-	oralni kontraceptivi
Mornarica	-	intrauterini sistem
ICE	-	sindrom - sindrom intravaskularne koagulacije
VG	-	vaginalna histerektomija
AG	-	abdominalna histerektomija
NSAIDs	-	nesteroidni protuupalni lijekovi
EMA	-	embolizacija uteralnih arterija
HELL	-	arterijski pritisak
APTT	-	aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
PV	-	protrombinsko vrijeme
ALT	-	alanin aminotransferaza
AST	-	aspartat aminotransferaza
SMRP	-	selektivni modulator progesteronskih receptora
EGP	-	ekstragenitalna patologija
PAEC	-	Promjene endometrija povezane s modulatorom receptora progesterona (promjene u endometriju povezane s antagonističkim djelovanjem na receptore progesterona)

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1) Doschanova Aikerm Mzhaverovna - doktor medicinskih nauka, profesor, doktor najviše kategorije, šef katedre za akušerstvo i ginekologiju za pripravnički staž na Medicinskom univerzitetu Astana AD.
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - akušer-ginekolog najviše kategorije, filijala KF "UMC" NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - dr, doktor prve kategorije, asistent na Katedri za akušerstvo i ginekologiju Medicinskog univerziteta Astana AD.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih nauka, profesor Medicinskog univerziteta Astana AD, klinički farmakolog najviše kategorije.

Sukob interesa: br.

Spisak recenzenata: Kaliyeva Lira Kabbasovna - doktor medicinskih nauka, šef Odsjeka za akušerstvo i ginekologiju br. 2, RSE na Kazahstanskom nacionalnom medicinskom univerzitetu po imenu S.D. Asfendijarov."

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

3.1 Konzervativno liječenje.
Ne preporučuje se propisivanje lijekova za asimptomatske fibroide, s izuzetkom velikih tumora.
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1a).
Preporučuje se propisivanje lijekova ili kirurško liječenje u prisustvu abnormalnog krvarenja iz materice, anemije, bolova u području zdjelice i pratećih hiperplastičnih procesa endometrija.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 4).
Komentari. Treba shvatiti da je jedini cilj liječenja lijekovima ublažavanje ili uklanjanje simptoma povezanih s fibroidima maternice i regresijom fibroidnih čvorova.
Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) preporučuje se za dismenoreju kod pacijenata s fibroidima maternice.
Jačina preporuke: B (nivo dokaza: 2a).
Komentari. Za miome materice, ovi lijekovi mogu smanjiti značajan gubitak menstrualne krvi, ali su manje efikasni od traneksamične kiseline**, danazola ili levonorgestrel intrauterinog sistema (LNG-IUD).
Preporučuje se upotreba antifibrinolitika, posebno traneksaminske kiseline**, kao nehormonskih lijekova prve linije za abnormalno krvarenje iz materice.

Preporučuje se upotreba gestagena za smanjenje količine abnormalnog krvarenja iz maternice i povećanje nivoa hemoglobina, kao i za prevenciju hiperplastičnih procesa endometrijuma povezanih sa fibroidima materice.
Jačina preporuke: B (nivo dokaza: 2b).
Komentari. Gestageni nemaju efekta na stabilizaciju ili smanjenje rasta miomatoznih čvorova, ali se koriste kratko. Direktna intrauterina isporuka gestagena je široko korištena, pogodna metoda koja osigurava visoku usklađenost i izbjegava efekat prvog prolaza steroida kroz jetru. LNG-IUS smanjuje gubitak krvi i vraća nivoe hemoglobina u fibroidima maternice bez utjecaja na dinamiku miomatoznih čvorova. Efikasnost liječenja oralnim gestagenima ovisi o načinu primjene. Kod cikličnog režima (od 14. do 26. dana ciklusa), efikasnost je 0-20%, sa 21-dnevnim režimom (od 5. do 26. dana ciklusa) - 30-50%. Upotreba gestagena u niskim dozama COC smanjuje simptome za 40-50%.
Ne preporučuje se primena terapije gestagenom u prisustvu submukoznih fibroida materice.
Jačina preporuke: B (nivo dokaza: 2b).
Preporučuje se upotreba agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (Gn-RH agonista) kao preoperativnog tretmana kod pacijenata sa fibroidima materice i anemijom (hemoglobin< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1a).
Komentari. AGn-RH su jedan od efikasnih lijekova koji ne samo da mogu smanjiti simptome uzrokovane miomom materice, već i privremeno utjecati na volumen miomatoznih čvorova, dok je, nažalost, trajanje liječenja ograničeno na 6 mjeseci zbog nuspojava (hipoestrogenizma , gubitak mineralne gustine koštanog tkiva) i uglavnom se koriste kao metoda preoperativne pripreme. Dodatna terapija (terapija podrške) estrogenima u adekvatnim dozama nema značajan uticaj na simptome povezane sa fibroidima i njihov volumen tokom terapije GnRH.
Ne preporučuje se upotreba antagonista progesterona (mifepriston) za konzervativno liječenje mioma maternice.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 4).
Komentari. Mifepriston ima antiproliferativni i proapoptotički učinak protiv leiomioma, a nakon prestanka liječenja, ponovni rast miomatoznih čvorova je manje izražen nego nakon terapije GnRH. Za miome materice, registrovana doza mifepristona je 50,0 mg. Međutim, ova doza, koja se, prema uputama za upotrebu lijeka, mora uzimati svakodnevno, dugo vremena, često dovodi do hiperplazije endometrija i izaziva menometroragiju. Osim toga, smanjenje veličine fibroidnih čvorova maternice je neznatno, što uz hiperplastični proces i krvarenje trenutno ograničava primjenu ovog lijeka.
Preporučuje se upotreba ulipristal acetata (selektivni modulator progesteronskih receptora) kao medikamentozna terapija za miome materice za preoperativno liječenje umjerenih i teških simptoma leiomioma materice (prvenstveno krvarenje iz materice) i kao monoterapija u trajanju od 3 mjeseca. po potrebi nakon 2 mjeseca. Ponovljeni kurs u roku od 3 mjeseca. Kod žena reproduktivne dobi preko 18 godina. Monoterapija ulipristalacetatom može spriječiti potrebu za operacijom.

Komentari. Ulipristalacetat utiče na veličinu miomatoznog čvora (smanjuje ga) bez nuspojava hipoestrogenih efekata. Zaustavljanje krvarenja je od velikog pozitivnog značaja, što je posebno važno kod anemije usled menometroragije. Ulipristalacetat izaziva benigne histološke promjene u endometrijumu, koje nestaju nakon završetka terapije. Uzimajte 1 tabletu od 5 mg dnevno tokom 12 nedelja. Liječenje ulipristalacetatom dovodi do smanjenja menometroragije u prvih 7-10 dana terapije i, često, amenoreje. Nastavak normalnog menstrualnog ciklusa obično se javlja u roku od 4 sedmice. Nakon završenog kursa lečenja. Moguće je provesti nekoliko kurseva sa pauzom od 2 mjeseca. 10%%.
3.2 Hirurško liječenje.
Hirurško liječenje mioma materice preporučuje se kod obilnih menstrualnih krvarenja koje dovode do anemije; kronični bol u zdjelici, koji značajno smanjuje kvalitetu života; poremećaj normalnog funkcioniranja unutarnjih organa u blizini maternice (rektum, mjehur, ureteri); velika veličina tumora (više od 12 nedelja trudnoće materice); brz rast tumora (povećanje za više od 4 sedmice trudnoće unutar 1 godine); rast tumora u postmenopauzi; submukozna lokacija fibroidnog čvora; međuligamentna i niska (cervikalna i isthmus) lokacija fibroidnih čvorova; reproduktivna disfunkcija; neplodnost u nedostatku drugih razloga.
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1a).
Komentari. Većina pacijenata s fibroidima materice zahtijeva hirurško liječenje. Hirurško liječenje se izvodi po planu u prvoj fazi menstrualnog ciklusa (5-14 dana). Ako je hemostaza neophodna, treba koristiti fibrinogen-trombin lokalne hemostatike. Najuspješnijim metodama prevencije adhezija smatraju se barijerne metode (mreža, gelovi, otopine) koje omogućavaju privremeno odvajanje rane od susjednih anatomskih struktura.
Preporučuje se hitna operacija u slučaju spontanog izbacivanja („rađanja“) submukoznog miomatoznog čvora, u slučaju degenerativnih promjena tumora zbog poremećaja cirkulacije, praćenih znacima infekcije i pojavom simptoma „ akutni abdomen”, ako je tekuća antibakterijska i protuupalna terapija neefikasna.

Komentari. Višestruki mali fibroidi maternice koji ne izazivaju simptome nisu indikacija za operaciju.
Za mlade žene, kao i za one koje žele sačuvati maternicu i/ili reproduktivnu funkciju, preporučuje se izvođenje operacije koja štedi organe – miomektomije. Indikacije za miomektomiju su i neplodnost ili pobačaj u nedostatku bilo kojih drugih razloga osim mioma maternice. .
Jačina preporuke: B (nivo dokaza: 2a).
Komentari. Jedina metoda kirurškog liječenja koja dovodi do potpunog izlječenja (radikalnog) je totalna histerektomija - histerektomija. Subtotalna histerektomija (supravaginalna amputacija materice) nije potpuno radikalna intervencija, ali se može uraditi nakon potvrde stanja grlića materice (kolposkopija, biopsija po indikacijama). U kombinaciji s adenomiozom, s obzirom na nepostojanje jasne granice bolesti, supravaginalna amputacija se ne preporučuje, jer je moguće nepotpuno uklanjanje gore navedenih patoloških procesa, što u budućnosti može biti razlog za još jednu operaciju (uklanjanje batrljka). cerviksa i drugih karličnih organa - distalnog uretera), budući da je riječ o složenijoj intervenciji zbog razvoja adhezivno-ožiljnih procesa koji zahvaćaju mjehur. I iako se relapsi mioma u panju grlića materice javljaju rijetko, kod 15-20% pacijenata nakon operacije ovog volumena uočava se ciklično krvarenje iz genitalnog trakta, što ukazuje na nepotpuno uklanjanje miometrijskog i endometrijalnog tkiva.
Preporučuje se histeroskopski uklanjanje submukoznih miomatoznih čvorova prečnika do 5-6 cm mono- ili bipolarnim resektoskopom ili intrauterinim morcelatorom.
Jačina preporuke: B (nivo dokaza: 2b).
Komentari. Ako je tehnički nemoguće potpuno ukloniti čvor, indicira se dvostepena operacija. Tokom pauze od 3 mjeseca između faza, pacijentkinji se propisuje GnRH terapija koja potiče skupljanje maternice i migraciju neuklonjenih ostataka čvora u šupljinu maternice. Histeroskopska miomektomija može biti alternativa histerektomiji kod žena u postmenopauzi kod kojih zbog kontrakcije maternice miomatozni čvorovi koji se nalaze uz kavitet migriraju u nju. Kod žena u premenopauzi koje nisu zainteresirane za očuvanje reproduktivne funkcije preporučljivo je kombinirati histeroskopsku miomektomiju s resekcijom endometrija.
Preporučuje se izvođenje laparoskopske miomektomije kod pacijenata sa pojedinačnim miomatoznim čvorovima subserozne i intersticijske lokalizacije, čak i ako su značajne veličine (do 20 cm).
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1b).
Komentari. Navedeni maksimalni prečnik čvora je uslovna granica, posebno sa njegovom subseroznom lokacijom. Isti pristup odabiru pristupa treba slijediti u prisustvu više subseroznih fibroida.
Preporučuje se izvođenje miomektomije vaginalnim pristupom u svim slučajevima nastalih ili rođenih submukoznih tumora.
Jačina preporuke: B (nivo dokaza: 2a).

Faktori rizika za miome materice
(predisponirajuće) Poznavanje faktora
Predispozicija će vam omogućiti da imate ideju o etiologiji fibroida
materice i razviti preventivne mjere. Iako mi
Faktore rizika razmatramo izolovano, najčešće su prisutni
kombinacija (tabela 1). Prethodno je pripisan uticaj mnogih faktora
njihov uticaj na nivo ili metabolizam estrogena i progesterona, ali
Ovaj odnos se pokazao kao izuzetno složen i najvjerovatniji
postoje i drugi mehanizmi uključeni u obrazovni proces
tumori.

Treba napomenuti da je analiza faktora rizika za miome maternice
ostaje težak zadatak zbog relativno malih
broj sprovedenih epidemioloških studija i njihov
Na rezultate može uticati činjenica da je prevalencija
Asimptomatski slučajevi mioma maternice su prilično visoki.

Najvažniji aspekt
etiologija mioma materice - inicijator rasta tumora - ostaje
nepoznato, iako postoje teorije o početku njegove tumorigeneze.
Jedna od njih potvrđuje da je povećanje nivoa estrogena i
progesteron dovodi do povećanja mitotičke aktivnosti, što
može potaknuti stvaranje fibroidnih čvorova, povećavajući se
vjerovatnoća somatskih mutacija.

Još jedna hipoteza sugeriše
prisutnost urođene genetski uvjetovane patologije
miometrija kod žena sa fibroidima materice, izraženim u povećanju
broj RE u miometriju. Prisustvo genetske predispozicije
na miome materice indirektno ukazuje na etničku i porodičnu pripadnost
priroda bolesti.

Osim toga, rizik
Učestalost mioma materice veća je kod nerojenih žena, kod kojih,
možda je karakterističan veliki broj anovulacijskih ciklusa, i
takođe gojaznost sa izraženom aromatizacijom androgena u estron u
masno tkivo. Prema jednoj hipotezi, osnovna uloga u
Estrogeni igraju ulogu u patogenezi mioma materice.

Ova hipoteza je potvrđena
klinička ispitivanja koja procjenjuju učinkovitost liječenja fibroida
materice sa agonistima gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH), u pozadini
terapije, uočena je hipoestrogenemija praćena regresijom
miomatozni čvorovi. Međutim, govoreći o fundamentalnim
važnost estrogena bez obzira na progesteron je nemoguća, jer
Sadržaj progesterona u krvi, kao i estrogena, je cikličan
promene tokom reproduktivnog doba, a takođe i značajne
povećao se tokom trudnoće i smanjio nakon menopauze.

Table
1

Faktori rizika povezani sa razvojem fibroida

Rana menarha	Povećava	Marshalltal. 1988a
Nedostatak porođaja medicinska istorija		Parazzinietal. 1996a
Starost (kasno reproduktivni period)		Marshalltal. 1997
Gojaznost		Rossetal. 1986
Afroamerička rasa		Bairdetal. 1998
Uzimanje tamoksifena		Deligdisch, 2000
Visok paritet		Lumbiganonetal, 1996
Menopauza		Samadietal, 1996
		parazinijetal, 1996b
Uzimanje COC		marshalletal, 1998a
Hormonska terapija		Schwartzetal, 1996
Nutritivni faktori		Chiaffarinoetal, 1999
Strani estrogeni		saxenaetal, 1987
Geografski faktor		EzemandOtubu, 1981

klasifikacija (ICD-10)

Oko 00.0	Abdominalni (abdominalna) trudnoća.
O 00.1	Cijev trudnoća. (1) Trudnoća u jajovodu. (2) Ruptura jajovoda zbog trudnoće. (3) Tubalni abortus.
O 00.2	Ovarian trudnoća.
Oko 00.8	Drugi oblici ektopična trudnoća. (1) Cervikalni. (2) U rogu materice. (3) Intraligamentarni. (4) Zid.
Oko 00.9	Ektopična neodređena trudnoća.

O 08.0	Infekcija genitalnog trakta i karličnih organa uzrokovanih abortusom, ektopičnim i molarna trudnoća.
O 08.1	Duga ili masivno krvarenje uzrokovano abortusom, ektopično i molarno trudnoća.
O 08.2	embolija, uzrokovane pobačajem, ektopičnom i molarnom trudnoćom.
O 08.3	Šok izazvan pobačaj, ektopična i molarna trudnoća.
O 08.4	Renal insuficijencija uzrokovana abortusom, ektopična i molarna trudnoća.
Oko 08.5	Kršenja metabolizam uzrokovan abortusom, ektopičnim i molarnim trudnoća.
O 08.6	Šteta karličnih organa i tkiva uzrokovanih abortusom, ektopičnim i molarnim trudnoća.
Oko 08.7	Ostalo venske komplikacije uzrokovane pobačajem, ektopične i molarne trudnoća.
Oko 08.8	Ostalo komplikacije uzrokovane pobačajem, ektopične i molarne trudnoća.
Oko 08.9	komplikacija, uzrokovane pobačajem, ektopičnom i molarnom trudnoćom, neodređeno.