Koronarna bolest srca ICD 10. Uzroci ovih bolesti

Dijagnozu koronarne arterijske bolesti provode kardiolozi u kardiološkoj bolnici ili ambulanti primjenom specifičnih instrumentalnih tehnika. Prilikom intervjuisanja pacijenta, razjašnjavaju se pritužbe i prisutnost simptoma karakterističnih za koronarnu bolest srca. Pregledom se utvrđuje prisustvo edema, cijanoza kože, šumovi u srcu i poremećaji ritma.
Laboratorijski dijagnostički testovi uključuju proučavanje specifičnih enzima koji se povećavaju tokom nestabilne angine i srčanog udara (kreatin fosfokinaza (u prvih 4-8 sati), troponin-I (7-10. dana), troponin-T (10.-14. ), aminotransferaza, laktat dehidrogenaza, mioglobin (prvog dana)). Ovi intracelularni proteinski enzimi, kada su kardiomiociti uništeni, oslobađaju se u krv (resorpciono-nekrotizirajući sindrom). Provodi se i ispitivanje nivoa ukupnog holesterola, lipoproteina niske (aterogene) i visoke (antiaterogene) gustine, triglicerida, šećera u krvi, ALT i AST (nespecifični markeri citolize).
Najvažnija metoda za dijagnosticiranje srčanih bolesti, uključujući koronarnu bolest, je EKG – snimanje električne aktivnosti srca, što omogućava otkrivanje poremećaja u normalnom funkcioniranju miokarda. EchoCG je ultrazvučna metoda srca koja vam omogućava da vizualizirate veličinu srca, stanje šupljina i zalistaka, te procijenite kontraktilnost miokarda i akustičnu buku. U nekim slučajevima, u slučaju koronarne arterijske bolesti, radi se stres ehokardiografija – ultrazvučna dijagnostika uz doziranu fizičku aktivnost, snimanje ishemije miokarda.
Funkcionalno testiranje na stres se široko koristi u dijagnozi koronarne bolesti srca. Koriste se za identifikaciju ranih faza koronarne bolesti, kada se poremećaji još ne mogu utvrditi u mirovanju. Hodanje, penjanje uz stepenice, vježbanje na spravama za vježbanje (bicikl za vježbanje, traka za trčanje), praćeno EKG snimanjem indikatora srčane funkcije, koriste se kao testovi stresa. Ograničena upotreba funkcionalnih testova u nekim slučajevima je uzrokovana nemogućnošću pacijenata da izvedu potrebnu količinu opterećenja.
Holter 24-časovni EKG monitoring uključuje snimanje EKG-a koji se izvodi tokom dana i otkrivanje periodičnih poremećaja u radu srca. Za studiju se koristi prijenosni uređaj (Holter monitor), fiksiran na pacijentovo rame ili pojas i uzima očitanja, kao i dnevnik samopromatranja, u kojem pacijent svaki sat bilježi svoje postupke i promjene u dobrobiti. Podaci dobijeni tokom monitoringa se obrađuju na računaru. EKG praćenje omogućava ne samo identifikaciju manifestacija koronarne bolesti srca, već i uzroke i uslove njihovog nastanka, što je posebno važno u dijagnozi angine pektoris.
Transezofagealna elektrokardiografija (TEE) omogućava detaljnu procjenu električne ekscitabilnosti i provodljivosti miokarda. Suština metode je umetanje senzora u jednjak i snimanje indikatora srčane funkcije, zaobilazeći smetnje koje stvaraju koža, potkožna mast i prsa.
Provođenje koronarne angiografije u dijagnozi koronarne bolesti srca omogućava kontrastiranje žila miokarda i utvrđivanje kršenja njihove prohodnosti, stupnja stenoze ili okluzije. Koronarna angiografija se koristi za odlučivanje o operaciji na srčanim žilama. Kada se daje kontrastno sredstvo, moguće su alergijske pojave, uključujući anafilaksiju.

PROFILNA KOMISIJA ZA SPECIJALNOST “PATOLOŠKA ANATOMIJA” MINISTARSTVA ZDRAVLJA RUSKOG FEDERACIJE

RUSKO DRUŠTVO PATOLOGA

FSBI "ISTRAŽIVAČKI INSTITUT ZA LJUDSKU MORFOLOGIJU"

GBOU DPO "RUSKA MEDICINSKA AKADEMIJA POSLEDIPLOMSKOG OBRAZOVANJA" MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE

GBOU HPE "MOSKVSKI DRŽAVNI MEDICINSKI I STOMATOLOŠKI UNIVERZITET IME A.I. EVDOKIMOV" MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE

Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu N.I. Pirogov" MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE

GBOU HPE "PRVI SANKTPETERBUŠKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET IME AKADEMIKA I.P. PAVLOVA" MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE

Formulacija
patološka dijagnoza
za koronarnu bolest srca
(klasa IX „bolesti sistema cirkulacije” ICD-10)

Moskva - 2015

Sastavio:

Frank G.A., akademik Ruske akademije nauka, doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za patološku anatomiju Državne budžetske obrazovne ustanove za dalje stručno obrazovanje Ruske medicinske akademije za postdiplomsko obrazovanje Ministarstva zdravlja Rusije, gl. Samostalni patolog Ministarstva zdravlja Rusije, prvi potpredsjednik Ruskog društva patologa;

Zairatyants O.V., doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za patološku anatomiju, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Moskovski državni medicinski univerzitet im. A.I. Evdokimova, Ministarstvo zdravlja Rusije, potpredsjednik ruskog i predsjednik Moskovskog društva patologa;

Shpector A.V., doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za kardiologiju Fakulteta fizičkog vaspitanja, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Moskovski državni medicinski univerzitet im. A.I. Evdokimova, Ministarstvo zdravlja Rusije, glavni slobodni kardiolog Moskovskog ministarstva zdravlja;

Kaktursky L.V., dopisni član Ruske akademije nauka, doktor medicinskih nauka, profesor, šef Centralne kliničke laboratorije Federalne državne budžetske naučne ustanove Istraživački institut za morfologiju čoveka, glavni slobodni patolog Roszdravnadzora, predsednik Ruskog društva patologa;

Mishnev O.D., doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za patološku anatomiju i kliničku patološku anatomiju, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet im. N.I. Pirogova, Ministarstvo zdravlja Rusije, potpredsjednik Ruskog društva patologa;

Rybakova M.G., doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za patološku anatomiju, Prvi Sankt Peterburg državni medicinski univerzitet po imenu. akad. I.P. Pavlova iz Ministarstva zdravlja Rusije, glavni slobodni patolog Zdravstvenog komiteta Sankt Peterburga;

Černjajev A.L., Doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za patologiju, Federalna državna budžetska institucija Istraživački institut za pulmologiju, Federalna medicinska i biološka agencija Rusije;

Orekhov O.O., kandidat medicinskih nauka, šef patoanatomskog odeljenja Gradske kliničke bolnice br. 67, glavni slobodni patolog Moskovskog Ministarstva zdravlja;

Losev A.V., kandidat medicinskih nauka, šef patoanatomskog odjela Regionalne kliničke bolnice Ministarstva zdravlja Tulske regije, glavni slobodni patolog Ministarstva zdravlja Tulske regije i Ministarstva zdravlja Rusije u Centralnom federalnom okrugu Ruske Federacije.

Skraćenice

• CABG – premosnica koronarne arterije
• IHD – koronarna bolest srca
• MI – infarkt miokarda
• ICD-10 – Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija
• IDN - Međunarodna nomenklatura bolesti
• ACS – akutni koronarni sindrom
• KVB – kardiovaskularne bolesti
• PCI – perkutana koronarna intervencija

Metodologija

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

Traži u elektronskim bazama podataka.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:

• - stručni konsenzus
• - razvoj MKB-10
• - studija MNS.

Metode koje se koriste za formulisanje preporuka:

Stručni konsenzus

Konsultacije i stručna procjena:

Preliminarna verzija je razmatrana na sastanku specijalizovane komisije za specijalnost „patološka anatomija“ Ministarstva zdravlja Rusije 19.02.2015., na sastanku Moskovskog društva patologa 21.4.2015. koji je objavljen na web stranici Ruskog društva patologa (www.patolog.ru) za široku raspravu, tako da su specijalisti koji nisu učestvovali u relevantnoj komisiji i izradi preporuka imali priliku da se upoznaju sa njima i diskutuju njima. Konačno odobrenje preporuka obavljeno je na VIII plenumu Ruskog društva patologa (22-23.05.2015., Petrozavodsk).

Radna grupa:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta preporuka ponovo su analizirani od strane članova radne grupe, koji su došli do zaključka da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, te da postoji rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka. razvoj preporuka je minimiziran.

Formula metode:

Daju se pravila za formuliranje konačne kliničke, patoanatomske i sudsko-medicinske dijagnoze, popunjavanje statističke računovodstvene isprave - medicinske potvrde o smrti za koronarnu bolest srca u skladu sa zahtjevima važećeg zakonodavstva Ruske Federacije i ICD-10. Izvršeno je prilagođavanje domaćih pravila za formulisanje dijagnostičke i dijagnostičke terminologije zahtjevima i kodovima MKB-10.

Indikacije za upotrebu:

Jedinstvena pravila za formuliranje konačne kliničke, patološke i forenzičke dijagnoze, izdavanje ljekarskog uvjerenja o smrti od koronarne bolesti srca u skladu sa zahtjevima važećeg zakonodavstva Ruske Federacije i ICD-10 u cijeloj zemlji neophodna su kako bi se osigurala međuregionalna i međunarodna uporedivost statističkih podataka o morbiditetu i uzrocima smrti stanovništva.

logistika:

Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija (MKB-10) sa izmjenama i dopunama za 1996-2015.

"" - odobreno naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 241 od 07.08.1998.

anotacija

Kliničke preporuke su namijenjene patolozima, forenzičkim stručnjacima, kardiolozima i doktorima drugih specijalnosti, kao i nastavnicima kliničkih odjela, diplomiranim studentima, specijalizantima i apsolventima medicinskih fakulteta.

Preporuke su rezultat konsenzusa kliničara, patologa i forenzičkih stručnjaka i imaju za cilj poboljšanje kvalitete dijagnoze nozoloških jedinica uključenih u grupni koncept „koronarne bolesti srca“ (CHD), te njihovo statističko evidentiranje među uzrocima mortalitet u populaciji. Svrha preporuka je uvođenje u praksu jedinstvenih pravila za formulisanje patološke dijagnoze i izdavanje medicinskih potvrda o smrti za ishemijsku bolest srca u skladu sa odredbama Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštita zdravlja građana u Ruskoj Federaciji” i zahtjevima Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i zdravstvenih problema 10. revizije (ICD-10). Pravila se primjenjuju na konačne kliničke i forenzičke dijagnoze u vezi sa osnovnim općim zahtjevima za formulaciju i potrebom da se one uporede prilikom obavljanja kliničko-stručnog rada. Dati su primjeri konstruiranja (formulisanja) patoloških dijagnoza i izdavanja medicinskih umrlica.

Kliničke preporuke se sastavljaju na osnovu sinteze literaturnih podataka i vlastitog iskustva autora. Autori su svjesni da se konstrukcija i formulacija dijagnoza mogu promijeniti u budućnosti kako se nova naučna saznanja akumuliraju. Stoga, uprkos potrebi da se ujednači formulacija patološke dijagnoze, neki prijedlozi mogu poslužiti kao osnova za raspravu. S tim u vezi, sva druga mišljenja, komentare i želje stručnjaka će autori primiti sa zahvalnošću.

Uvod

Dijagnoza je jedan od najvažnijih objekata standardizacije u zdravstvu, osnova za upravljanje kvalitetom medicinskih usluga i dokumentovani dokaz o stručnoj osposobljenosti ljekara. Pouzdanost podataka koje daju zdravstveni organi o morbiditetu i mortalitetu stanovništva zavisi od ujednačavanja i striktnog poštovanja pravila za formulisanje dijagnoza i izdavanje medicinskih umrlica. Posebno je velika odgovornost patologa i forenzičara.

Preporuke su rezultat konsenzusa kliničara, patologa i forenzičkih stručnjaka i imaju za cilj poboljšanje kvalitete dijagnoze nozoloških jedinica uključenih u grupni koncept „koronarne bolesti srca“ (CHD), te njihovo statističko evidentiranje među uzrocima mortalitet u populaciji.

Njihova potreba je zbog:

• - statistički podaci o višestrukom i nesrazmjernom višku stope mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti (KVB), IHD i infarkta miokarda (MI) u Rusiji u odnosu na zemlje EU i SAD, što može ukazivati ​​na različite pristupe njihovoj dijagnostici i evidentiranju. Tako se bolesti grupe ishemijske bolesti srca u Rusiji biraju kao početni uzrok smrti 3 puta češće nego u Evropi. Kao rezultat prevelike dijagnoze kroničnih oblika IHD, varijante kardioskleroze čine veliku većinu (do 20%) među svim nozološkim jedinicama - početnim uzrocima smrti. Njihov udio među umrlima u grupi IHD dostiže 90%, višestruko veći od stope mortaliteta od ovih bolesti u zemljama EU i SAD. Stopa mortaliteta je veštački povećana kako od IHD uopšte, dostižući 30%, tako i od KVB, preko 60% među svim uzrocima smrti, što je 3 puta više nego u zemljama EU i SAD.
• - uvođenje poslednjih godina novih definicija i klasifikacija akutnog koronarnog sindroma (AKS) i IM u međunarodnu kliničku praksu.
• - Stručnjaci SZO su tokom proteklih decenija uveli više od 160 izmena i ažuriranja MKB-10.
• - publikacija Centralnog istraživačkog instituta za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Ruske Federacije i Ministarstva zdravlja Ruske Federacije novih preporuka za kodiranje prema ICD-10 bolesti klase IX „Bolesti cirkulatorni sistem".

Srčana ishemija

IHD (ili koronarna bolest srca) - grupni (generički) pojam koji uključuje patološke procese (nozološke oblike) koji nastaju kao rezultat akutne ili kronične ishemije miokarda (neusklađenost između razine opskrbe oksigeniranom krvlju i razine potrebe za njom u srčanom mišiću), uzrokovane spazmom , sužavanje ili opstrukcija koronarnih arterija zbog njihove ateroskleroze.

IHD u ICD-10 je uključen u klasu IX "Bolesti krvožilnog sistema", koja kombinuje veliki broj grupnih (generičkih) koncepata i nozoloških jedinica, identifikovanih kako na osnovu njihove etiologije i patogeneze, tako i na osnovu medicinskih i socijalnih kriterijumi (mnogi patogenetski predstavljaju komplikacije ateroskleroze, arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa). Konkretno, takve IHD je grupni koncept. Uključuje niz nozoloških oblika, odnosno tipove angine pektoris, IM, kardioskleroze itd. U MKB-10 čak i takve nozološke jedinice kao što su akutni i ponovljeni IM dijele se prema lokalizaciji patološkog procesa i nekim drugim kriterijima na zasebne forme, što je potrebno uzeti u obzir prilikom njihovog kodiranja.

Hipertenzija i sekundarna arterijska hipertenzija sa bolestima koje su ih izazvale ne mogu se identifikovati kao samostalne nozološke forme u dijagnozi ako su nozološke jedinice iz grupe koronarne bolesti (kao i iz grupa cerebrovaskularnih bolesti, ishemijskih lezija creva, ekstremiteta i druge glavne arterije) se dijagnostikuje.

Klasa IX uključuje niz pojmova, kao što su “hipertenzivna bolest”, “aterosklerotična bolest srca”, “prethodni infarkt miokarda” itd. Za njih postoje domaći analozi: “hipertenzivna bolest” ili “arterijska hipertenzija”, “aterosklerotična kardioskleroza” ili „difuzna mala žarišna kardioskleroza“, „postinfarktna kardioskleroza“ ili „velikofokalna kardioskleroza“. Prilikom formulisanja dijagnoze, dozvoljeno je koristiti termine usvojene u domaćim klasifikacijama i izdati liječničku smrtovnicu, njihove analoge iz ICD-10 s odgovarajućim kodovima.

Ne koristi se u dijagnozi, budući da predstavljaju grupna i/ili nespecificirana patološka stanja u koronarnoj arterijskoj bolesti (data u ICD-10 ne za njihovu upotrebu u detaljnoj dijagnozi): akutna ishemijska bolest srca, nespecificirana (I24.9), aterosklerotična kardiovaskularna bolest, kako je opisano ( I25.0), hronična ishemijska bolest srca, nespecificirana (I25.9).

Ne može se pojaviti kao osnovna bolest patološki procesi koji su komplikacije ili manifestacije koronarne bolesti i nekih drugih nozoloških oblika (sindromi, simptomi): aktuelne komplikacije akutnog infarkta miokarda (I23.0-I23.8), zatajenje srca (I50), varijante aritmija (I44- I49), pored kongenitalnih poremećaja ritma i provodljivosti koji dovode do fatalne asistolije, većina patoloških procesa iz grupe „komplikacije i nedefinisane bolesti srca“ (I51), akutna (ali ne i hronična) srčana aneurizma, plućna embolija (plućna embolija) embolija, osim akušerske prakse za koju u MKB-10 postoji posebna klasa XV „Trudnoća, porođaj i postporođajni period” i odgovarajuće šifre), cor pulmonale (akutna ili hronična), plućna hipertenzija (osim primarne, idiopatske, koja je nosološki oblik), flebotrombozu (ali ne i tromboflebitis) i sl.

Ne koriste se kao nozološka jedinica - glavna bolest u smrti (početni uzrok smrti). sledeći patološki procesi prisutni u grupi koronarnih arterijskih bolesti u klasi IX MKB-10: koronarna tromboza, koja ne dovodi do infarkta miokarda (I24.0), poremećaji cirkulacijskog sistema nakon medicinskih procedura, nisu svrstani u druge tarifne brojeve (I97).

Svako spominjanje ateroskleroze koronarnih arterija u odjeljcima kliničke dijagnoze je preporučljivo (ako su urađene odgovarajuće vaskularne studije, npr. angiografija), a u patoanatomskim ili forenzičkim dijagnozama potrebno je navesti:

• - lokalizacija i stepen maksimalne stenoze specifičnih arterija (u%)
• - lokalizacija i karakteristike (opcija komplikacija) nestabilnih („lako lomljivih“) aterosklerotskih plakova.

Dodatno je preporučljivo naznačiti stadij ateroskleroze i njen stepen (područje oštećenja). Postoje 4 stadijuma ateroskleroze: I - lipidne mrlje, II - lipidne mrlje i fibrozni plakovi, III - lipidne mrlje, fibrozni plakovi i "komplikovane lezije" (hemoragije u fibroznim plakovima, ateromatoze, njihove ulceracije, trombotičke komplikacije), IV - prisustvo aterokalcinoze uz prethodne promjene. Postoje 3 stepena težine ateroskleroze aorte i arterija: umjerena, oštećenje 25% područja intime, teška, oštećenje područja od 25% do 50%, teška, oštećenje područja veće od 50 %.

Neprihvatljivo je zamijeniti termin "ateroskleroza" terminima "kalcifikacija" ili "skleroza" arterije, jer takve lezije mogu biti uzrokovane ne samo aterosklerozom, već i vaskulitisom ili nasljednim bolestima.

Nozološke jedinice iz grupe IHD se isključuju ako je otkriveno oštećenje miokarda (sindrom angine pektoris, IM, kardioskleroza) uzrokovano ne aterosklerozom koronarnih arterija, već drugim uzrocima (koronarogena i nekoronarogena nekroza i njihovi ishodi). U takvim slučajevima oštećenje miokarda je naznačeno u dijagnozi pod naslovom „Komplikacije osnovne bolesti“, ili, kada to nalaže logika konstruisanja dijagnoze, kao dio manifestacija osnovne bolesti.

Prilikom postavljanja dijagnoze treba odabrati jedan od nozoloških oblika uključenih u IHD. Neprihvatljivo je istovremeno naznačiti više takvih jedinica u različitim dijagnostičkim naslovima, na primjer, IM u rubrici „Glavna bolest“, i postinfarktna kardioskleroza – „Popratna bolest“, ili postinfarktna i aterosklerotična kardioskleroza čak i u jednom naslovu.

Moderna klinička klasifikacija IHD ne odgovara u potpunosti morfološkoj i ICD-10:

1. Akutni oblici IHD:

1.1.Akutna (iznenadna) koronarna smrt;

1.2. Akutni koronarni sindrom:

1.2.1.. Nestabilna angina;

1.2.2. IM bez elevacije ST segmenta (infarkt miokarda bez ST-elevacije - NSTEMI);

1.2.3. IM sa elevacijom ST segmenta (infarkt miokarda sa ST-elevacijom - STEMI).

2. Hronični oblici IHD:

2.1. Angina (osim nestabilne),

2.2. Aterosklerotična (difuzna malo-fokalna) kardioskleroza;

2.3. Ishemijska kardiomiopatija;

2.4. Velikofokalna (postinfarktna) kardioskleroza;

2.5. Hronična srčana aneurizma.

2.6. Ostali rijetki oblici (bezbolna ishemija miokarda itd.).

Termin “fokalna miokardna distrofija” isključen je iz upotrebe i nije uključen u klasifikacije i MKB-10.(„akutna fokalna ishemijska distrofija miokarda“), koju je predložio A.L. Mjasnikov (1965). U dijagnozi, umjesto ovog pojma, treba navesti IM (kao njegov ishemijski stadijum), a ne uvijek kao dio koronarne arterijske bolesti.

Angina pektoris je grupa istaknutih kliničkih nozoloških jedinica uključenih u ICD‑10 (I20.0-I20.9). Njegov morfološki supstrat mogu biti razne akutne i kronične promjene u miokardu. Ne koristi se u konačnim kliničkim, patološkim i forenzičkim dijagnozama.

Ishemijska kardiomiopatija(šifra I25.5) je ekstremna manifestacija dugotrajne kronične ishemije miokarda sa svojim difuznim oštećenjem (teška difuzna aterosklerotična kardioskleroza, slična dilatiranoj kardiomiopatiji). Dijagnoza ishemijske kardiomiopatije postavlja se kada postoji teška dilatacija šupljine lijeve komore sa poremećenom sistolnom funkcijom (ejekcijska frakcija 35% ili niža). Korištenje ove dijagnoze preporučljivo je samo u specijaliziranim kardiološkim medicinskim ustanovama.

Dijagnoza "hronična srčana aneurizma"(u MKB-10 - "aneurizma srca" sa šifrom I25.3) ne zahtijeva dodatnu indikaciju prisustva postinfarktne ​​kardioskleroze ako je ograničena na zidove aneurizme. Dijagnoza “postinfarktna (velikofokalna) kardioskleroza ne zahtijeva dodatnu indikaciju prisustva aterosklerotične (difuzne male žarišne) kardioskleroze.

Tiha ishemija miokarda(asimptomatska ishemija, šifra I25.6) dijagnostikuje se kod pacijenta kada se na EKG-u otkriju epizode ishemije miokarda, ali u odsustvu napada angine. Poput angine, tiha ishemija miokarda nije mogu se pojaviti u konačnoj kliničkoj, patološkoj ili forenzičkoj dijagnozi.

Sindrom X u kliničkoj dijagnozi utvrđuje se za bolesnika kod kojeg se, u prisustvu napadaja angine, ne utvrdi oštećenje koronarne arterije (angiografski i sl.), nema znakova vazospazma i drugih uzroka anginoznog sindroma koji nisu uključeni u grupu koronarnih arterijskih bolesti su isključeni. “Ošamućen” miokard- disfunkcija lijeve komore srca nakon epizoda akutne ishemije bez nekroze miokarda (uključujući i nakon revaskularizacije miokarda). “Hibernacijski”, “uspavani” (hibernacijski) miokard- rezultat dugotrajnog smanjenja koronarne perfuzije uz održavanje vitalnosti miokarda (ali s teškom disfunkcijom). U dijagnozi se ne koriste izrazi "sindrom X", "omamljeni" i "hibernacijski" miokard, za njih ne postoje ICD-10 kodovi.

U stranoj literaturi umjesto pojmova “aterosklerotična kardioskleroza” i “difuzna mala fokalna kardioskleroza” koristiti u suštini slične koncepte: “difuzna ili mala fokalna atrofija kardiomiocita s intersticijskom fibrozom miokarda” ili "aterosklerotska bolest srca". Poslednji mandat uključeno u MKB-10 (šifra I25.1) .

Treba izbjegavati neopravdanu preveliku dijagnozu aterosklerotične (difuzne malo-fokalne) ili postinfarktne ​​(velikofokalne) kardioskleroze kao glavne ili konkurentske ili kombinirane bolesti. Stoga se ova dijagnoza često pogrešno postavlja zbog nedovoljno stručne obdukcije i površne analize tanatogeneze, posebno kod opažanja akutne smrti, kada je pravi početni uzrok smrti akutna (iznenadna) koronarna smrt. Takođe je važno razlikovati smeđu atrofiju miokarda (sa izraženom perivaskularnom sklerozom i miofibrozom) kod različitih teških bolesti i kod starijih umrlih pacijenata, i difuznu malofokalnu kardiosklerozu kao oblik koronarne arterijske bolesti. Često se nozološke jedinice iz grupe hronične ishemijske bolesti srca, koje nemaju značajnu ulogu u tanatogenezi, pogrešno evidentiraju kao kompetitivne ili kombinovane bolesti. Treba ih navesti u rubrici „Popratne bolesti” (primjeri 1 - 5).

• Glavna bolest: Bilateralna fokalna konfluentna pneumonija u VI-X segmentima pluća sa formiranjem apscesa (bakteriološki - S. pneumoniae, datum) J13.
• Pozadinska bolest: Hronična intoksikacija alkoholom sa višestrukim lezijama organa: .... (F10.1)
• Komplikacije osnovne bolesti: Akutna opća venska kongestija. Oticanje mozga.
• Prateće bolesti: Difuzna malofokalna kardioskleroza. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno grana leve arterije do 50%). Ateroskleroza aorte (stepen 3, stadijum IV).

Medicinska umrlica

I. a) Cerebralni edem.

b) Pneumokokna bilateralna pneumonija (J 13)

II. Hronična intoksikacija alkoholom (F10.1).

• Glavna bolest: Aterosklerotska (discirkulatorna) encefalopatija. Stenozirajuća ateroskleroza cerebralnih arterija (stupanj 2, stadijum II, stenoza pretežno unutrašnjih karotidnih arterija do 50%) (I67.8).
• Pozadinska bolest: Hipertenzija: arteriolosklerotična nefroskleroza (I10).
• kaheksija: smeđa atrofija miokarda, jetra, skeletni mišići.
• Prateće bolesti: Ateroskleroza aorte (stepen 3, stadijum IV).

Medicinska umrlica

I. a) Kaheksija

b) Aterosklerotska (discirkulatorna) encefalopatija (I67.8).

• Glavna bolest: Intracerebralni netraumatski hematom u području subkortikalnih jezgara desne hemisfere mozga (volumen hematoma). Ateroskleroza cerebralnih arterija (stupanj 2, stadijum II, stenoza pretežno lijeve srednje moždane arterije do 30%) (I61.0).
• Pozadinska bolest: Hipertenzija: koncentrična hipertrofija miokarda (težina srca 430 g, debljina stijenke lijeve komore 1,8 cm, desne - 0,3 cm), arteriolosklerotična nefroskleroza (I10).
• Komplikacije osnovne bolesti: Probijanje krvi u šupljinu desne bočne i treće komore mozga. Oticanje mozga s dislokacijom njegovog trupa.
• Prateće bolesti: Velika fokalna kardioskleroza stražnji zid lijeve komore. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno grana leve arterije do 50%). Ateroskleroza aorte (stepen 3, stadijum IV).

Medicinska umrlica

b) Probijanje krvi u ventrikule mozga.

c) Intracerebralni hematom (I61.0).

II. Hipertenzija (I10).

• Glavna bolest: Ishemijski cerebralni infarkt (aterotrombotski) u frontalnom, parijetalnom režnju i subkortikalnim jezgrima lijeve hemisfere (veličina nekroze). Stenozirajuća ateroskleroza cerebralnih arterija (stupanj 3, III stepen, stenoza pretežno prednje i srednje lijeve moždane arterije do 30%, crveni opstruktivni tromb dužine 2 cm i nestabilan aterosklerotski plak lijeve srednje moždane arterije) (I63.3) .
• Komplikacije osnovne bolesti: Oticanje mozga s dislokacijom njegovog trupa.
• Prateće bolesti: Difuzna malofokalna kardioskleroza. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stupanj 2, stadijum II, stenoza pretežno desne arterije do 50%). Ateroskleroza aorte (stepen 3, stadijum IV).

Medicinska umrlica

I. a) Edem mozga sa dislokacijom njegovog trupa.

• Glavna bolest: Rezidualni efekti nakon intracerebralnog krvarenja (datum - prema anamnezi): smeđa cista u području subkortikalnih jezgara desne hemisfere mozga. Stenozirajuća ateroskleroza cerebralnih arterija (stupanj 2, stadijum II, stenoza pretežno desne zadnje, srednje i bazilarne moždane arterije do 30%) (I69.1).
• Pozadinska bolest: Hipertenzija: koncentrična hipertrofija miokarda (težina srca 390 g, debljina stijenke lijeve komore 1,7 cm, desne 0,2 cm), arteriolosklerotična nefroskleroza (I10).
• Komplikacije osnovne bolesti: Bilateralna totalna fokalna konfluentna pneumonija (etiologija).
• Prateće bolesti: Velika fokalna kardioskleroza stražnji zid lijeve komore. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno leve cirkumfleksne arterije do 50%). Ateroskleroza aorte (stepen 3, stadijum IV).

Medicinska umrlica

I. a) Fokalna konfluentna pneumonija.

b) Rezidualni efekti nakon intracerebralnog krvarenja (I69.1).

II. Hipertenzija (I10).

Akutni koronarni sindrom

Termin “akutni koronarni sindrom” (ACS) predložili su V. Fuster et al. (1985), ali je njegova definicija doživjela niz promjena posljednjih godina. Trenutno AKS je grupni klinički koncept u okviru koronarne arterijske bolesti, koji objedinjuje različite manifestacije akutne ishemije miokarda uzrokovanekomplikovano nestabilnim aterosklerotskim plakom koronarne arterije srca. Uvođenje koncepta ACS u praksu dovelo je do isključenja iz upotrebe pojma „akutna koronarna insuficijencija“, koji se i dalje pojavljuje u MKB-10 u grupi „drugi akutni oblici koronarne bolesti“ sa opštom šifrom I24.8. . Termini kao što su „predinfarktno stanje” i „akutna koronarna insuficijencija” se ne koriste u dijagnozi.

AKS uključuje sljedeće nozološke oblike:

Nestabilna angina;

IM bez elevacije ST segmenta (infarkt miokarda bez ST-elevacije - NSTEMI);

IM sa elevacijom ST segmenta (infarkt miokarda sa ST-elevacijom - STEMI).

Mogu dovesti do akutne (iznenadne) koronarne (srčane) smrti, koja je u nekim klasifikacijama uključena u ACS. Treba, međutim, imati na umu da akutna koronarna, a još više srčana smrt nije ograničena na AKS, baš kao i MI. Ranije korišteni klinički znak u vidu pojave patološkog Q zupca na EKG-u više nije kriterij za dijagnozu i klasifikaciju AKS-a. ACS, kao grupni koncept, koji nedostaje u MKB-10, ne može se pojaviti u dijagnozi. Ovo je preliminarna dijagnoza, „logistički“ koncept, koji ukazuje na potrebu za određenim hitnim tretmanom i dijagnostičkim mjerama. U slučaju smrti, nestabilna angina ne može biti indicirana u dijagnozi. U konačnim kliničkim, patološkim ili forenzičkim dijagnozama, ovisno o konkretnoj situaciji, treba evidentirati ili akutnu (iznenadnu) koronarnu smrt (ICD-10 šifra - I24.8) ili MI (ICD-10 kodovi - I21.-). I22.-). U patoanatomskim i forenzičkim dijagnozama, promene ST segmenta tokom IM su indikovane samo ako su dostupni odgovarajući podaci u konačnoj kliničkoj dijagnozi, sa naznakom „prema stacionarnoj ili ambulantnoj kartici“, „prema anamnezi“).

Uzrok razvoja AKS-a je akutno razvijena parcijalna (sa nestabilnom anginom i IM bez elevacije ST segmenta) ili potpuna okluzija (sa IM elevacije ST segmenta) koronarne arterije srca trombom komplikovanom nestabilnim aterosklerotskim plakom. Komplikacije nestabilnog aterosklerotskog plaka uključuju krvarenje u plak, eroziju ili rupturu, disekciju njegovog omotača, tromb, tromboemboliju ili ateroemboliju distalnih dijelova iste arterije. Klinički kriteriji za dijagnosticiranje uzroka AKS-a u smislu oštećenja koronarnih arterija srca ograničeni su na koncepte “komplikovanog nestabilnog aterosklerotskog plaka” ili “aterotromboze”, koji se često koriste naizmjenično. Međutim, treba pojasniti da se oštećenje endotela s razvojem tromboze koronarne arterije može uočiti i kod aterosklerotskih plakova koji ne zadovoljavaju morfološke kriterije za njihovu nestabilnost. U tom smislu, s općeg patološkog gledišta, ispravnije je govoriti o "komplikovanom aterosklerotskom plaku".

Kompliciran (obično nestabilan) aterosklerotski plak koronarne arterije srca obavezan je morfološki kriterij za dijagnosticiranje nozoloških oblika uključenih u ACS. Važno je napomenuti da je stenoza koronarnih arterija aterosklerotskim plakovima prije razvoja njihovih komplikacija kod 50% pacijenata beznačajna i iznosi manje od 40%. Zbog autotrombolize ili trombolitičke terapije, trombi u koronarnim arterijama srca koji su dijagnosticirani tijekom života (angiografski, itd.) više se ne mogu otkriti na obdukciji. Čak i bez trombolitičke terapije, nakon 24 sata krvni ugrušci perzistiraju samo kod 30% pacijenata. Stoga je pri obdukciji od fundamentalnog značaja otkrivanje kompliciranog nestabilnog aterosklerotskog plaka, čak i bez tromboze koronarne arterije.

Definicije pojmova ACS i IM tipa 1 (vidi dolje) diktiraju zahtjeve za ispitivanje koronarnih arterija srca na obdukciji: imperativ je rezati koronarne arterije uzdužno, ograničavanje samo na poprečne presjeke je neprihvatljivo. Preporučljivo je koristiti metodu otvaranja srca prema G.G. Avtandilovu. U patoanatomskoj i sudsko-medicinskoj dijagnozi obavezno je navesti lokaciju, vrstu (stabilne, nestabilne) i prirodu komplikacija aterosklerotskih plakova, stepen stenoze pojedinih arterija, te opis stadija i obima (područja) aterosklerotskog plaka. arterijske lezije nije obavezno.

Tako, na primjer, unos: “Akutni infarkt miokarda (lokalizacija, trajanje, veličina) je neprihvatljiv.” Ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza do 30%, tromboza leve koronarne arterije).“ Primjer preporučenog unosa mogao bi biti sljedeći tekst: „Akutni infarkt miokarda (lokalizacija, trajanje, veličina). Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (komplikovani nestabilni aterosklerotski plak sa rupturom gume, crveni opstruktivni tromb dužine 1 cm u lijevoj koronarnoj arteriji na udaljenosti od 1,5 cm od njenog ušća; aterosklerotski plakovi koji stenozuju lumen pretežno leva cirkumfleksna arterija do 40%).”

Za patoanatomsku dijagnostiku nozoloških oblika u sklopu AKS-a neophodna je morfološka verifikacija fokalne ishemije miokarda. Iako se ireverzibilne nekrotične promjene na kardiomiocitima razvijaju nakon 20-40 minuta ishemije, na brzinu razvoja nekroze utiče stanje kolaterala i mikrovaskulature, kao i samih kardiomiocita i individualne osjetljivosti na hipoksiju. Osim toga, makro- i mikroskopski morfološki znakovi nekroze, koji ne zahtijevaju upotrebu posebnih dijagnostičkih metoda, pojavljuju se najkasnije nakon 4-6 sati (do 12 sati).

Ako se sumnja na ishemiju miokarda bilo kojeg porijekla, potreban je makroskopski test, na primjer, s nitro plavim tetrazolijumom ili kalijum teluritom. Histološka dijagnoza ishemije miokarda je manje specifična i radno intenzivnija, ovisno o pravilnom odabiru područja miokarda sumnjivog na ishemiju i metodama istraživanja. Polarizaciona mikroskopija je pouzdanija i može u određenoj mjeri zamijeniti makroskopski uzorak.

Treba imati na umu da se pozitivni rezultati makroskopskih testova ili relativno specifične histološke promjene pojavljuju otprilike 30 minuta nakon pojave akutne ishemije miokarda. Oni također nisu kriterij za kvalifikaciju žarišta ishemije ili nekroze kao nozološkog oblika oštećenja miokarda iz grupe koronarne arterijske bolesti.

Akutna (iznenadna) koronarna smrt

Pod terminom "akutna (iznenadna) koronarna smrt"u klinici podrazumevaju iznenadnu smrt u roku od jednog sata (prema drugim definicijama - od 6 do 12 sati) od trenutka pojave prvih simptoma (znakova) ishemije miokarda kod koronarne arterijske bolesti. U MKB-10 je uključen u grupu „drugi akutni oblici ishemijske bolesti srca“ (šifra I24.8). Postavlja se patološka ili forenzička dijagnoza akutne (iznenadne) koronarne smrti isključivanjem drugih uzroka smrti na osnovu kliničke i morfološke analize. Potrebno je isključiti fokalnu ishemiju miokarda. U slučajevima kada postoje klinički i laboratorijski podaci o AKS ili MI, a obdukcijom se otkrije komplicirani aterosklerotski plak koronarnih arterija i fokalna ishemija miokarda, dijagnosticira se IM tipa I i njegov ishemijski stadijum. Ako se obdukcijom otkrije koronarogena ili nekoronarogena fokalna ishemija miokarda koja nije povezana s koronarnom bolešću, dijagnosticiraju se bolesti koje su je uzrokovale, koje postaju glavna bolest.

Koncept"akutna (iznenadna) srčana smrt" definiše se kao iznenadna “srčana” smrt (primarni cirkulatorni zastoj), neočekivane prirode i vremena nastanka, čak i u slučaju ranije utvrđene bolesti srca, čija je prva manifestacija gubitak svijesti u roku od jednog sata (prema drugim definicijama - od 6 do 12 sati) od trenutka pojave prvih simptoma. Češće je uzrokovana letalnim aritmijama (ventrikularna tahikardija koja prelazi u ventrikularnu fibrilaciju, primarna ventrikularna fibrilacija, bradijaritmije sa asistolom). U klinici se pojmovi “akutna srčana smrt” i “akutna koronarna smrt” često koriste kao sinonimi, pri čemu je akutna (iznenadna) srčana smrt širi pojam, klinički sindrom za bilo koje lezije srca. kako god u ICD-10, izraz "akutna (iznenadna) srčana smrt" isključuje akutnu koronarnu smrt i prisustvo ishemijske bolesti srca . Dijagnoza "akutne (iznenadne) srčane smrti" (ICD-10 kod - I46.1) je "dijagnoza isključenja", dozvoljeno nakon apsolutnog isključenja nasilne prirode smrti, akutne koronarne smrti, bilo koje bolesti srca i drugih nozoloških oblika, kada se ne može utvrditi priroda patološkog procesa i odgovarajući morfološki supstrat koji leži u osnovi oštećenja srca (primjeri 6, 7).

• Glavna bolest: Akutna koronarna smrt(koristimo termin „iznenadna koronarna smrt“). Fokusi neravnomjerne opskrbe krvlju miokarda u interventrikularnom septumu. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 3, stadijum II, stenoza do 50% grana leve i desne arterije) (I24.8).
• Komplikacije osnovne bolesti: Ventrikularna fibrilacija (prema kliničkim podacima). Akutna opća venska kongestija. Tečna krv u šupljinama srca i lumenu aorte. Edem pluća i mozga. Tačna krvarenja ispod epikarda i pleure.
• Prateće bolesti: Hronični kalkulozni holecistitis, faza remisije.

Medicinska umrlica

I. a) Akutna koronarna smrt (koristimo termin „iznenadna koronarna smrt“) (I24.8).

• Glavna bolest: Iznenadna srčana smrt. Ventrikularna fibrilacija (prema kliničkim podacima) (I46.1).
• Komplikacije osnovne bolesti: Akutna opća venska kongestija. Tečna krv u šupljinama srca i velikim sudovima. Edem pluća i mozga.
• Prateće bolesti: Hronični bronhitis

Medicinska umrlica

I. a) Iznenadna srčana smrt (I46.1).

Infarkt miokarda

Infarkt miokarda je koronarogena (ishemijska) nekroza miokarda, koja može biti nozološki oblik u sklopu koronarne arterijske bolesti ili manifestacija ili komplikacija raznih bolesti ili ozljeda praćenih poremećenom koronarnom perfuzijom (koronaritis, tromboza i tromboembolija arterije, njihove razvojne anomalije itd.) .

Savremena definicija, kriterijumi za kliničku dijagnozu i klasifikaciju IM, tzv "Treća univerzalna definicija infarkta miokarda" su rezultat trećeg međunarodnog konsenzusa postignutog 2012. između Evropskog kardiološkog društva, Fondacije Američkog koledža za kardiologiju, Američkog udruženja za srce i Svjetske federacije za srce (Zajednička ESC/ACCF/AHA/WHF radna grupa za univerzalnu definiciju Infarkt miokarda). One se zasnivaju na rafiniranim odredbama koje su prvi put izložene u materijalima 2. međunarodnog konsenzusa 2007. (Zajednički ESC/ACCF/AHA/WHF zadatak za redefinisanje infarkta miokarda, 2007.). Neke definicije predstavljene u MKB-10 su zadržane.

MI se smatra akutnim 28 dana star. i manje.

Ponavljajući MI treba pozvati kada se ishemijski napad ponovi više od 3 dana kasnije. i to za manje od 28 dana. nakon prethodnog.

Ponovljeni MI prepoznaje se kada se razvije nakon 28 dana. nakon primarnih. I rekurentni i ponovljeni IM u ICD-10 imaju zajedničku šifru (I22), čiji četvrti znak zavisi od lokacije žarišta nekroze.

U skladu sa “trećom univerzalnom definicijom”, “Termin akutni IM treba koristiti kada postoje dokazani znaci nekroze miokarda koja se razvila kao rezultat produžene akutne ishemije.” Klasifikacija MI uključuje 5 tipova. Preporučljivo je navesti vrste IM u dijagnozi, iako nemaju posebne kodove u ICD-10 .

Spontani MI (IM tip 1) je uzrokovana rupturom, ulceracijom ili disekcijom nestabilnog aterosklerotskog plaka s razvojem intrakoronarne tromboze u jednoj ili više koronarnih arterija, što dovodi do smanjenja perfuzije miokarda s naknadnom nekrozom kardiomiocita. Kao što je već spomenuto u dijelu „akutni koronarni sindrom“, zbog trombolize (spontane ili inducirane) intrakoronarni tromb možda neće biti otkriven na obdukciji. S druge strane, tromboza koronarne arterije može se razviti i kada je oštećen stabilan aterosklerotski plak. Osim toga, IM tipa 1 može se razviti sa aterokalcinozom koronarnih arterija srca, zbog plazmoragije i pucanja petrifikacije, što dovodi do brzog povećanja stepena arterijske stenoze i/ili tromboze.

IM tipa 1 je uključen u grupni koncept AKS i uvijek je nozološki oblik kao dio IHD, stoga dijagnoza ukazuje na kompetitivnu ili kombinovanu bolest u dijelu „Glavna bolest“ (primjeri 8 - 11).

• Glavna bolest: Akutni transmuralni infarkt miokarda (tip 1) anterolateralni zid i vrh lijeve komore (star oko 4 dana, veličina žarišta nekroze). Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stenoza do 50% lijeve i nestabilne, sa krvarenjem, aterosklerotskim plakom lijeve silazne arterije) (I21.0).
• Pozadinska bolest: Bubrežna arterijska hipertenzija: ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 390 g, debljina zida lijeve komore 2,0 cm, desne - 0,3 cm). Hronični bilateralni pijelonefritis u remisiji, pijelonefritična nefroskleroza (težina oba bubrega - ... g) (I15.1).
• Dopuštamo i sljedeću opciju: 2. Pozadinska bolest: Hronični bilateralni pijelonefritis u remisiji, pijelonefritična nefroskleroza (težina oba bubrega -...g). Bubrežna arterijska hipertenzija: ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 390 g, debljina zida lijeve komore 2,0 cm, desne - 0,3 cm).
• Komplikacije osnovne bolesti: Miomalacija i ruptura prednjeg zida lijeve komore srca. Perikardna hemotamponada (volumen krvi koja izlazi, ml). Akutna opća venska kongestija. Edem pluća i mozga.
• Prateće bolesti:Čir na želucu, faza remisije: kronični kalozni epitelizirani ulkus (promjer ulceroznog defekta) tijela želuca u području njegove manje zakrivljenosti. Hronični indurativni pankreatitis u remisiji.

Medicinska umrlica

I. a) Hemotamponada perikarda.

b) Ruptura prednjeg zida leve komore srca.

c) Akutni prednji apikalni infarkt miokarda (I21.0).

II. Bubrežna arterijska hipertenzija (I15.1).

• Glavna bolest: Ponovljeni makrofokalni infarkt miokarda (tip 1) posterolateralni zid lijeve komore s prijelazom na stražnji zid desne komore (star oko 3 dana, veličina žarišta nekroze), velikofokalna kardioskleroza bočnog zida lijeve komore (veličina ožiljka). Ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 360 g, debljina stijenke lijeve komore 1,7 cm, desne komore - 0,3 cm). Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 3, stadijum II, nestabilan aterosklerotski plak descendentne grane leve arterije sa krvarenjem, stenoza do 60% ušća leve arterije) (I21.2).
• Pozadinska bolest: Dijabetes melitus tip 2, u fazi dekompenzacije (glukoza u krvi - ..., datum). Dijabetička makro- i mikroangiopatija: ateroskleroza aorte (3. stepen, stadijum III), cerebralne arterije (3. stepen, stadijum II, stenoza arterija baze mozga do 25%), dijabetička retinopatija (prema medicinskom anamneza), dijabetička nefroskleroza (arterijska hipertenzija – klinički) (E11.7).
• Komplikacije osnovne bolesti: Akutna opšta venska kongestija. Plućni edem.

Medicinska umrlica

I. a) Plućni edem.

b) Ponovljeni infarkt miokarda, posterolateralni sa prelazom u desnu komoru (I21.2).

• Glavna bolest: Rekurentni infarkt miokarda (tip 1): svježe (staro oko 3 dana - ili "od ... datuma") i organizirajuća žarišta nekroze (stara oko 25 dana) u području stražnjeg zida i stražnjeg papilarnog mišića lijeve komore i interventrikularnog septuma (veličina žarišta nekroze). Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, nestabilan aterosklerotski plak leve cirkumfleksne arterije sa krvarenjem, stenoza grana leve arterije do 60%) (I22.1).
• Pozadinska bolest: Renovaskularna arterijska hipertenzija: ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 360 g, debljina zida lijeve komore 1,9 cm, desne - 0,2 cm). Stenozirajuća ateroskleroza bubrežnih arterija (stepen 3, III stepen, opstrukcija organizovanog tromba leve i stenoza do 25% desne arterije). Primarno smežurani lijevi bubreg (težina 25 g), ateroarteriolosklerotična nefroskleroza desnog bubrega (I15.0).
• Dopuštamo i sljedeću opciju: 2. Pozadinska bolest: Stenozirajuća ateroskleroza bubrežnih arterija (stepen 3, stadijum III, okluzivno organizovani tromb leve i stenoza do 25% desne arterije). Primarno naborani lijevi bubreg (težina 25 g), ateroarteriolosklerotična nefroskleroza desnog bubrega. Renovaskularna arterijska hipertenzija: ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 360 g, debljina zida lijeve komore 1,9 cm, desne - 0,2 cm).
• Komplikacije osnovne bolesti: Avulzija stražnjeg papilarnog mišića lijeve komore. Kardiogeni šok (klinički), tečna tamna krv u šupljinama srca i lumenu velikih krvnih žila. Tačka krvarenja ispod pleure i epikarda. Akutna opća venska kongestija. Respiratorni distres sindrom.
• Prateće bolesti: Aterosklerotična demencija (tip, druga karakteristika - klinički), stenotična ateroskleroza cerebralnih arterija (2. stepen, stadijum II, stenoza pretežno lijeve srednje moždane arterije do 50%), umjerena atrofija moždanih hemisfera i unutrašnji hidrocefalus. Ateroskleroza aorte (stepen 3, stadijum IV).

Medicinska umrlica

I. a) Kardiogeni šok.

b) Odvajanje zadnjeg papilarnog mišića leve komore srca

c) Rekurentni infarkt miokarda zadnjeg zida i interventrikularnog septuma (I22.1).

II. Renovaskularna arterijska hipertenzija (I15.0).

• Glavna bolest: Ishemijski cerebralni infarkt (aterotrombotski) u području subkortikalnih jezgara desne hemisfere mozga (dimenzije žarišta nekroze). Stenozirajuća ateroskleroza cerebralnih arterija (stupanj 3, III stepen, stenoza pretežno prednje i srednje lijeve moždane arterije do 30%, crveni okluzivni tromb i nestabilan, sa krvarenjem, aterosklerotski plak lijeve srednje moždane arterije) (I63.3). ).
• Konkurentska bolest:Akutni subendokardni infarkt miokarda (tip 1) stražnji zid lijeve komore (star oko 15 dana, veličina žarišta nekroze). Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stupanj 2, stadijum II, stenoza do 50% i nestabilna, sa krvarenjima, aterosklerotskim plakovima cirkumfleksne grane leve koronarne arterije) (I21.4).
• Pozadinska bolest: Hipertenzija: ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 430 g, debljina zida leve komore 1,8 cm, desne - 0,3 cm), arteriolosklerotična nefroskleroza (I10).
• Komplikacije osnovne bolesti: Bilateralna fokalna pneumonija u srednjem i donjem režnju desnog pluća (etiologija). Akutna opća venska kongestija. Edem pluća i mozga.

Medicinska umrlica

I. a) Fokalna pneumonija.

b) Ishemijski cerebralni infarkt (I63.3).

II. Akutni subendokardni infarkt miokarda (I21.4). Hipertenzija (I10).

IM sekundarni zbog ishemijske neravnoteže (MI tip 2) razvija se kada stanje koje nije ishemijska bolest srca dovodi do neravnoteže između potrebe za kisikom i/ili isporuke kisika (endotelna disfunkcija, koronarni spazam, embolija, tahikardija/bradijaritmije, anemija, respiratorna insuficijencija, hipotenzija ili hipertenzija sa ili bez hipertrofije miokarda). Komplicirani nestabilni aterosklerotski plakovi ili aterotromboza nisu bili prisutni na obdukciji.

IM tipa 2 u većini slučajeva nije nozološki oblik IHD i treba ga navesti u dijagnozi pod naslovom „Komplikacije osnovne bolesti“. Vodeći značaj u njegovoj patogenezi (i dijagnozi) ima komorbiditet: prisustvo, pored ateroskleroze koronarnih arterija i ishemijske bolesti srca, pratećih bolesti i/ili njihovih komplikacija koje doprinose razvoju ishemijske neravnoteže miokarda. Takve prateće bolesti mogu biti bolesti pluća, rak itd. Čak i kod teškog sindroma kronične kardiovaskularne insuficijencije kod umrle osobe s aterosklerotičnom ili postinfarktnom kardiosklerozom zbog koronarne arterijske bolesti, treba uzeti u obzir žarišta ishemije ili nekroze miokarda (kod postinfarktne ​​kardioskleroze, obično duž periferije ožiljaka). kao komplikacija osnovne bolesti, a ne rekurentni infarkt miokarda kao dio koronarne arterijske bolesti. Ponavljajući IM se dijagnostikuje kada se otkriju znaci IM tipa 1.

Formulacija dijagnoze zasniva se na rezultatima kliničke i morfološke analize. Ne postoje specifični kriterijumi koji bi omogućili morfološko diferencijaciju IM malih dimenzija kod koronarne arterijske bolesti od velike žarišne nekroze miokarda hipoksičnog i mešovitog porekla, koja se može razviti kod pacijenata, na primer, sa teškom anemijom i prisustvom ateroskleroze (ali ne aterotromboze, kao kod IM tipa 1).koronarne arterije srca. U takvim zapažanjima, u patoanatomskoj dijagnozi pod naslovom „Komplikacije osnovne bolesti“, prikladnije je koristiti termin IM tipa 2, a ne „nekroza miokarda“, iako nekoronarogeni hipoksični faktor igra veliku ulogu u njegovom patogeneza (primjeri 12, 13).

• Glavna bolest: HOBP: hronični opstruktivni gnojni bronhitis u akutnoj fazi. Fokalna pneumonija u segmentima III-IX oba pluća (etiologija). Difuzna retikularna pneumoskleroza, kronični opstruktivni plućni emfizem. Sekundarna plućna hipertenzija. Plućno srce (debljina zidova desne komore srca - 0,5 cm, GI - 0,8) (J44.0).
• Povezana bolest: Velikofokalna kardioskleroza zadnjeg zida lijeve komore. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno leve cirkumfleksne arterije do 40%) (I25.8).
• Pozadinska bolest: Hipertenzija: ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 390 g, debljina zida lijeve komore 1,7 cm), arteriolosklerotična nefroskleroza (I10).
• Komplikacije osnovne bolesti: Akutna opća venska kongestija. Infarkt miokarda tipa 2 u predelu zadnjeg zida leve komore i vrha srca. Smeđa induracija pluća, jetra muškatnog oraščića, cijanotična induracija bubrega, slezena. Edem pluća i mozga.

Medicinska umrlica

b) HOBP u akutnoj fazi sa bronhopneumonijom (J44.0).

II. Velika fokalna kardioskleroza (I25.8)

Hipertenzija (I10).

• Glavna bolest: Velika fokalna kardioskleroza zadnjeg zida lijeve komore. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno leve cirkumfleksne arterije do 40%) (I25.8).
• Pozadinska bolest:
• Komplikacije osnovne bolesti: Hronična opća venska kongestija: smeđa induracija pluća, jetra muškatnog oraščića, cijanotična induracija bubrega, slezine. Subendokardijalna žarišta nekroze miokarda (infarkt miokarda tip 2) u predelu zadnjeg zida leve komore. Edem pluća i mozga.

Medicinska umrlica

I. a) Hronična kardiovaskularna insuficijencija

b) Velika fokalna kardioskleroza (I25.8)

II. Hipertenzija (I10).

U rijetkim slučajevima, IM tipa 2 može se kvalificirati kao oblik bolesti koronarne arterije i navesti u odjeljku “Glavne bolesti” u odsustvu bolesti i njihovih komplikacija koje uzrokuju hipoksično ili metaboličko oštećenje miokarda (nedostatak komorbiditeta) i prisustvo ateroskleroze koronarnih arterija srca sa stenozom lumena za više od 50%. Takav primjer je kružni subendokardni IM, koji se razvio sa aterosklerotskim lezijama 2 ili 3 koronarne arterije srca bez kompliciranog plaka ili aterotromboze (Primjer 14).

• Glavna bolest: Akutni infarkt miokarda (tip 2) posterolateralni zid lijeve komore s prijelazom na stražnji zid desne komore (star oko 2 dana, veličina žarišta nekroze), Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (3. stepen, III stepen, stenoza pretežno leva cirkumfleksna arterija do 70%) (I21. 2).
• Pozadinska bolest: Hipertenzija: ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 390 g, debljina zida lijeve komore 1,7 cm, desne 0,2 cm), arteriolosklerotična nefroskleroza (I10).
• Komplikacije osnovne bolesti: Akutni general venska kongestija. Edem pluća i mozga.

Medicinska umrlica

I. a) Akutno kardiovaskularno zatajenje

b) Akutni infarkt miokarda, posterolateralni sa prelazom u desnu komoru (I21.2).

II. Hipertenzija (I10).

Tip 3 MI (IM koji dovodi do smrti kada nisu dostupni kardiološki specifični biomarkeri) je srčana smrt sa simptomima koji upućuju na ishemiju miokarda i vjerovatno novim ishemijskim promjenama na EKG-u ili novom bloku lijeve grane snopa, ako se smrt dogodi prije uzimanja uzoraka krvi, ili prije nego što se očekuje porast biomarkera specifičnih za srce, ili u tim rijetkim situacijama gde nisu istražene.

IM tipa 3 je klinički koncept. Autopsijom se može dijagnosticirati akutna koronarna smrt, MI tip 1 ili 2, kao i druge koronarogene ili nekoronarogene nekroze miokarda različite patogeneze. Ovisno o tome, ova vrsta nekroze miokarda može se pojaviti u različitim dijagnostičkim kategorijama.

Tip 4 MI a je IM povezan s perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) ili IM povezan s PCI.

IM tipa 4 b je IM povezan sa trombozom stenta koronarne arterije..

IM tipa 5 je IM povezan sa operacijom grafta koronarne arterije (CABG) ili IM povezan sa CABG.

MI tipovi 4a, 4b i 5 su nozološki oblici u sklopu koronarne bolesti, nastaju kao komplikacija raznih vrsta perkutanih koronarnih intervencija ili CABG operacija koje se izvode kod aterosklerotskih lezija koronarnih arterija srca kod pacijenata sa koronarnom bolešću . U dijagnozi se ovi tipovi IM označavaju kao osnovna bolest, a promene na koronarnim arterijama srca i vrsta intervencije se navode kao njena manifestacija, ako nema razloga da se dijagnoza formuliše kao za jatrogenu patologiju.

Dakle, u konačnoj kliničkoj, patološkoj ili forenzičkoj dijagnozi IM se može prikazati kao glavna bolest (ili kao kompetitivna ili kombinovana bolest), samo ako je kvalificiran kao nozološki oblik iz grupe IHD. Sve druge vrste nekroze miokarda (uključujući, naizgled, većinu IM tipa 2) su manifestacija ili komplikacija različitih bolesti, ozljeda ili patoloških stanja.

Nekroza miokarda je grupa fokalnih ireverzibilnih oštećenja miokarda koja su heterogena po etiologiji, patogenezi i morfogenezi, kao i po obimu oštećenja, kliničkim manifestacijama i prognozi. Sa stanovišta opće patologije, nekroza miokarda se obično dijeli na koronarogenu (ishemijsku ili IM (izraz „MI“ nije ekvivalentan njenom nozološkom obliku kao dio koronarne arterijske bolesti)) i nekoronarogenu (hipoksičnu, metabolički itd. .). Prema kliničkim kriterijumima, u skladu sa „Trećim međunarodnim konsenzusom“, razlikuju se oštećenja miokarda (uglavnom nekoronarna) i IM. U vezi sa uvođenjem u kliničku praksu visoko osjetljivih testova za određivanje nivoa kardio-specifičnih biomarkera u krvi (posebno srčanog troponina I ili T), potrebno je uzeti u obzir da se oni mogu povećati uz minimalne koronarne i ne- oštećenje koronarnog miokarda (Tabela 1).

Tabela 1

Oštećenje miokarda praćeno povećanim nivoom srčanog troponina

Oštećenje uzrokovano primarnom ishemijom miokarda

Ruptura nestabilnog aterosklerotskog plaka koronarne arterije srca

Intrakoronarna tromboza

Oštećenje uzrokovano ishemijskom neravnotežom u miokardu

Tahije/bradijaritmije

Disecirajuća aneurizma, ruptura aneurizme aorte ili teška bolest aortnog zalistka

Hipertrofična kardiomiopatija

Kardiogeni, hipovolemijski ili septički šok

Teška respiratorna insuficijencija

Teška anemija

Arterijska hipertenzija sa ili bez hipertrofije miokarda

Spazam koronarnih arterija

Tromboembolija koronarnih arterija srca ili koronaritis

Endotelna disfunkcija sa oštećenjem koronarnih arterija srca bez hemodinamski značajne stenoze

Lezije koje nisu povezane s ishemijom miokarda

Kontuzija miokarda, kardiohirurgija, radiofrekventna ablacija, pejsing i defibrilacija

Rabdomioliza sa zahvaćenošću miokarda

miokarditis

Učinak kardiotoksičnih lijekova (npr. antraciklini, Herceptin)

Multifaktorsko ili nepoznato oštećenje miokarda

Otkazivanje Srca

Stresna kardiomiopatija (takotsubo)

Masivna plućna embolija ili teška plućna hipertenzija

Sepsa i terminalno stanje pacijenta

Otkazivanja bubrega

Teška neurološka patologija (moždani udar, subarahnoidalno krvarenje)

Infiltrativne bolesti (npr. amiloidoza, sarkoidoza)

Fizičko prenaprezanje

Patogeneza nekroze miokarda je često mješovita, pa je identifikacija koronarogenih i nekoronarogenih tipova često prilično proizvoljna. Na primjer, patogeneza nekroze miokarda kod dijabetes melitusa povezana je s ishemijskim i mikrocirkulacijskim poremećajima, metaboličkim, hipoksičnim i neurogenim faktorima.

Koronarogena (ishemična) nekroza miokarda razvijaju se kao rezultat poremećene opskrbe krvlju miokarda povezanog s oštećenjem koronarnih arterija srca. Glavni uzroci razvoja ishemijske nekroze koji ne spadaju u grupu ishemijske bolesti srca su:

• - (trombo)vaskulitis (koronaritis) i skleroza koronarnih arterija (reumatske bolesti, sistemski vaskulitis, infektivne i alergijske bolesti itd.);
• - vaskulopatija - zadebljanje intime i medija koronarnih arterija sa metaboličkim poremećajima, proliferacija njihove intime (homocisteinurija, Hurlerov sindrom, Fabryjeva bolest, amiloidoza, juvenilna arterijska kalcifikacija itd.);
• - miokarditis različite etiologije;
• - tromboembolija koronarnih arterija (s endokarditisom, krvnim ugrušcima lijeve strane srca, paradoksalnom tromboembolijom);
• - traumatsko oštećenje srca i njegovih sudova;
• - primarni tumor srca ili metastaze drugih tumora na miokard (tkivna embolija);
• - kongenitalne anomalije srca i koronarnih arterija srca, neaterosklerotične aneurizme sa trombozom ili rupturom;
• - sistemske bolesti s razvojem suženja koronarnih arterija različitog porijekla, ali ne aterosklerotične prirode;
• - disproporcije između potrebe miokarda za kiseonikom i njegovog snabdevanja (aortna stenoza, aortna insuficijencija, tireotoksikoza itd.);
• - kongenitalne i stečene koagulopatije sa hiperkoagulacijom (tromboza i tromboembolija: DIC sindrom, paraneoplastični sindrom, antifosfolipidni sindrom, eritremija, trombocitoza, zgušnjavanje krvi itd.);
• - poremećaj strukturne geometrije srca s lokalnim izraženim smanjenjem koronarnog krvotoka kod kardiomiopatija, hipertrofije miokarda bilo kojeg porijekla,
• - upotreba droga (na primjer, IM povezan s kokainom, itd.).

Posebno, kongenitalnu aneurizmu koronarne arterije srca sa rupturom (šifra Q24.5 prema ICD-10) i razvoj hemotamponade srca ne treba klasifikovati kao bolest iz grupe ishemijske bolesti srca. U dijagnozi je dozvoljena i upotreba termina „MI“ koji je u skladu sa njihovom opštom patološkom suštinom, i „nekroza miokarda“ (primeri 15, 16).

• Glavna bolest: Ulcerisani subtotalni karcinom želuca sa ekstenzivnom dezintegracijom tumora (biopsija – umjereno diferencirani adenokarcinom, br., datum). Metastaze raka na perigastrične limfne čvorove, jetru, pluća (T4N1M1). C16.8
• Komplikacije osnovne bolesti: Paraneoplastični sindrom (hiperkoagulacijski sindrom...). Opstruktivni crveni tromb... koronarna arterija. Infarkt miokarda prednjeg zida leve komore.
• Prateće bolesti: Hronični kalkulozni holecistitis, faza remisije

Medicinska umrlica

I. a) Infarkt miokarda

b) Paraneoplastični sindrom

c) Subtotalni karcinom želuca (adenokarcinom) sa metastazama, T4N1M1 (C16.8)

• Glavna bolest: Poliarteritis nodosa (periarteritis) sa dominantnim oštećenjem koronarnih arterija srca, mezenteričnih arterija,... (M.30.0)
• Komplikacije osnovne bolesti: Infarkt miokarda u predelu zadnjeg i bočnog zida leve komore, ....

Medicinska umrlica

I. a) Infarkt miokarda

b) Poliarteritis nodosa (M30.0)

Nekoronarogena nekroza razvijaju se uz održavanje koronarnog krvotoka zbog:

• - hipoksija (apsolutna ili relativna, sa povećanom potrebom miokarda za kiseonikom), karakteristična za mnoge bolesti i njihove komplikacije,
• - izloženost kardiotropnim toksičnim supstancama, kako egzogenim, uključujući lijekove (srčani glikozidi, triciklički antidepresivi, antibiotici, citostatici, glikokortikoidi, lijekovi za kemoterapiju, itd.), tako i endogenim,
• - različiti metabolički i elektrolitni poremećaji (s metaboličkim patologijama, zatajenjem organa itd.),
• - dishormonalni poremećaji (dijabetes melitus, hipo- i hipertireoza, hiperparatireoza, akromegalija),
• - neurogeni poremećaji, na primjer, kod cerebrokardijalnog sindroma kod pacijenata s teškim lezijama mozga (ishemijski infarkt, traumatski i netraumatski hematomi), koji se također karakteriziraju poremećenom opskrbom krvlju miokarda (koronarogena, ishemijska komponenta),
• - infektivno-upalne i imunološke (autoimune, imunokompleksne) lezije miokarda, a često i krvnih sudova srca, tj. sa koronarogenom, ishemijskom komponentom (infektivne bolesti, sepsa, reumatske i autoimune bolesti, miokarditis).

Relativna hipoksija se javlja kod različitih aritmija, hipertrofije miokarda, arterijske hipo- i hipertenzije, plućne hipertenzije, srčanih mana, kao i kod mnogih drugih stanja, uključujući hirurške intervencije i povrede. Nekoronarogena nekroza miokarda može se uočiti kod kardiomiopatija, teških bolesti sa srčanim, bubrežnim, jetrenim, plućnim ili višeorganskim zatajenjem, teške anemije, sepse i šoka bilo kojeg porijekla, kao i u postoperativnom periodu, terminalnom stanju i bolesti reanimacije ( primjeri 17-23).

• Glavna bolest: Alkoholna subtotalna mješovita pankreasna nekroza. Operacija laparotomije, sanitacije i drenaže omentalne burze i trbušne šupljine (datum) (K85).
• Pozadinska bolest: Hronična alkoholna intoksikacija sa višeorganskim manifestacijama: alkoholna kardiomiopatija, alkoholna encefalopatija, polineuropatija, masna hepatoza (F10.2).
• Komplikacije osnovne bolesti: Pankreatogeni (enzimski) šok. Nekroza miokarda u području prednjeg i bočnog zida lijeve komore. Respiratorni distres sindrom. Nekrotična nefroza. Oticanje mozga.
• Prateće bolesti: Velika fokalna kardioskleroza zadnjeg zida lijeve komore. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno leve cirkumfleksne arterije do 40%).

Medicinska umrlica

I. a) Pankreatogeni šok

b) Alkoholna nekroza pankreasa (K85)

II. Hronična intoksikacija alkoholom (F10.2)

Operacija laparatomije, sanitacije i drenaže omentalne burze i trbušne šupljine (datum).

• Glavna bolest: Nodularno-razgranati karcinom gornjeg režnja bronha lijevog pluća sa masivnim raspadanjem tumora (... - histološki). Višestruke metastaze raka na ... limfne čvorove, kosti (...), jetru, ... (T4N1M1) (C34.1).
• Pozadinska bolest: HOBP u akutnoj fazi: (c) Hronični opstruktivni gnojni bronhitis. Difuzna retikularna i peribronhijalna pneumoskleroza. Hronični opstruktivni plućni emfizem. Fokalna pneumonija u ... segmentima oba pluća (etiologija). Fokusi displazije i metaplazije bronhijalnog epitela (histološki) (J44.0).
• Komplikacije osnovne bolesti: Sekundarna plućna hipertenzija, cor pulmonale (težina srca - ... g, debljina zida desne komore - ... vidi, ventrikularni indeks - ...). Akutna opća venska kongestija. Empijem pleure na lijevoj strani. Žarišta nekroze miokarda u predjelu apeksa srca i stražnjeg zida lijeve komore. Plućni edem. Oticanje mozga.
• Prateće bolesti:

Medicinska umrlica

I. a) Žarišta nekroze miokarda

b) Empijem pleure

c) Karcinom bronha lijevog gornjeg režnja sa raširenim metastazama (T4N1M1) (C34.1).

II. HOBP u akutnoj fazi sa bronhopneumonijom (J44.0).

• Glavna bolest: Rak lijeve dojke (… – histološki). Metastaze u... limfne čvorove, pluća, jetru. Zračenje i kemoterapija (….) (T4N1M1) (C50.8).
• Kombinovana bolest: Hronični bilateralni pijelonefritis u akutnoj fazi... (N10).
• Pozadinska bolest: Dijabetes melitus tip 2, dekompenzirani (biohemija krvi - ..., datum). Atrofija i lipomatoza pankreasa. Dijabetička makro- i mikroangiopatija (...).
• Komplikacije osnovne bolesti: Akutna opća venska kongestija. Fokalna konfluentna pneumonija u ... segmentima lijevog pluća (etiologija). Žarišta nekroze miokarda u predjelu apeksa srca. Plućni edem.
• Prateće bolesti: Velika fokalna kardioskleroza zadnjeg zida lijeve komore. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno leve cirkumfleksne arterije do 50%).

Medicinska umrlica

I. a) Žarišta nekroze miokarda

b) Fokalna pneumonija

c) Rak lijeve dojke sa raširenim metastazama (T4N1M1) (C50.8).

II. Hronični bilateralni pijelonefritis u akutnoj fazi (N10)

• Glavna bolest: Hipertenzija sa dominantnim oštećenjem srca i bubrega. Ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 510 g, debljina zida lijeve komore 2,2 cm, desne - 0,4 cm) sa izraženom dilatacijom srčanih šupljina. Nestenotična ateroskleroza koronarnih arterija srca (stupanj 1, stadijum II). Arteriolosklerotična nefroskleroza sa ishodom u primarno smežuranim bubrezima (težina oba bubrega 160 g) (I13.1).
• Komplikacije osnovne bolesti: CRF, uremija (biohemija krvi -..., datum): uremijski erozivno-ulcerozni pangastritis, fibrinozni enterokolitis, fibrinozni perikarditis, masna jetra. Hronična opća venska kongestija. Foci nekroze miokarda u prednjem i stražnjem zidu lijeve komore (dimenzije). Edem pluća i mozga.
• Prateće bolesti: Ateroskleroza aorte, cerebralnih arterija (2. stepen, II stepen).

Medicinska umrlica

I. a) Uremija.

b) Hipertenzija sa oštećenjem srca i bubrega (I13.1).

• Glavna bolest: Rak dna usne šupljine (… - histološki). Metastaze raka u cervikalne i submandibularne limfne čvorove sa obe strane (T4N1M0) (C04.8).
• Komplikacije osnovne bolesti: Nekroza metastaza u lijevom submandibularnom limfnom čvoru sa arozijom ... arterije. Masivno arozivno krvarenje. Operacija zaustavljanja krvarenja (datum). Hemoragijski šok (...). Akutna posthemoragijska anemija (podaci iz kliničkih ispitivanja). Akutna opća anemija unutrašnjih organa. Fokusi nekroze miokarda u stražnjem zidu lijeve komore. Respiratorni distres sindrom. Nekrotična nefroza.
• Prateće bolesti: Difuzna malofokalna kardioskleroza. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno grana leve arterije do 50%). Ateroskleroza aorte (stepen 3, stadijum IV).

Medicinska umrlica

I. a) Hemoragijski šok

b) Nekroza metastaza u limfnom čvoru sa arozijom arterije i

krvarenje.

c) Rak dna usne šupljine sa metastazama (T4N1M0) (C04.8).

• Glavna bolest: Flegmona gornje i srednje trećine bedra (L03.1).
• Pozadinska bolest: Dijabetes melitus tip 2, faza dekompenzacije (biohemija krvi - ..., datum). Atrofija, skleroza i lipomatoza pankreasa. Dijabetička makro- i mikroangiopatija, retinopatija, polineuropatija, dijabetička nefroskleroza. E11.7
• Komplikacije osnovne bolesti: Sepsa (bakteriološki - ..., datum), septikemija, septički šok: sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (indikatori ...). Hiperplazija slezine (masa...). Sindrom višestruke insuficijencije organa (indikatori...). Respiratorni distres sindrom. Nekrotična nefroza. DIC sindrom. Nekroza miokarda stražnji i bočni zidovi lijeve komore.

Medicinska umrlica

I. a) Sepsa, septički šok

b) Flegmona gornje i srednje trećine bedra (L03.1)

II. Dijabetes melitus tip 2 (E11.7)

• Glavna bolest: Akutni flegmonozni perforirani kalkulozni holecistitis. Operacija laparotomije, holecistektomije, sanitacije i drenaže trbušne šupljine (datum) (K80.0).
• Komplikacije osnovne bolesti: Hepatičko-bubrežna insuficijencija, poremećaji elektrolita (indikatori - prema kliničkim podacima). Foci nekroze miokarda u predelu zadnjeg i bočnog zida leve komore.
• Prateće bolesti: Velika fokalna kardioskleroza zadnjeg zida lijeve komore. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stepen 2, stadijum II, stenoza pretežno leve cirkumfleksne arterije do 40%). Hipertenzija: koncentrična hipertrofija miokarda (težina srca 390 g, debljina stijenke lijeve komore 1,7 cm, desne 0,2 cm), arteriolosklerotična nefroskleroza (I10). Ateroskleroza aorte (stepen 3, stadijum IV).

Medicinska umrlica

I. a) Žarišta nekroze miokarda

b) Hepatičko-bubrežna insuficijencija

c) Akutni flegmonozni perforirani kalkulozni holecistitis (K80.0)

II. Operacija laparotomije, holecistektomije, sanitacije i drenaže trbušne šupljine (datum)

Ako se nekroza miokarda razvije u prve 4 nedelje nakon operacije i nema komplikovanih nestabilnih aterosklerotskih plakova u koronarnim arterijama srca (aterotromboza), treba ih smatrati komplikacijom i navesti u naslovu „Komplikacije osnovne bolesti“. Izuzetak je otkrivanje morfoloških znakova MI tipa 1.

Dakle, jedini specifični morfološki dijagnostički kriterij za IM kao nozološki oblik u sklopu koronarne arterijske bolesti je komplikovan, pretežno nestabilan aterosklerotski plak koronarne arterije srca. U drugim slučajevima, klasifikacija nekroze miokarda treba biti rezultat kliničke i morfološke analize.

U diferencijalnoj dijagnozi koronarogene i nekoronarogene nekroze s IM kao nozološkim oblikom u sklopu koronarne arterijske bolesti, moraju se uzeti u obzir sljedeći klinički i morfološki kriteriji :

• - anamnestički i klinički laboratorijski podaci (ako su dostupni, a anamneza o ishemijskoj bolesti srca i/ili blago povećanje nivoa srčanog troponina ne mogu biti kriterijumi za dijagnostikovanje infarkta miokarda iz grupe ishemijske bolesti srca);
• - prisutnost bolesti i njihovih komplikacija koje mogu uzrokovati razvoj određenih vrsta nekroze miokarda (komorbiditet je tipičniji za IM tipa 2);
• - promjene na koronarnim i intramuralnim arterijama srca (ali prisustvo stenozirajuće ateroskleroze bez komplikovanog aterosklerotskog plaka ili aterotromboze ne može biti kriterij za postavljanje dijagnoze IM iz grupe ishemijske bolesti srca);
• - morfološke (makro- i mikroskopske) karakteristike srca i njegovog zalistnog aparata (promjene u strukturnoj geometriji srca, oštećenja zalistaka itd.);
• - broj, veličina, lokalizacija i histološke karakteristike žarišta nekroze (nekoronarogena nekroza miokarda je obično višestruka, male veličine, locirana istovremeno u bazenima krvotoka različitih arterija, ponekad sa specifičnim promjenama koje su karakteristične za osnovnu bolest ili ne odgovaraju u morfologiji do vremena nekroze);
• - morfološke karakteristike miokarda izvan zone nekroze (promjene kardiomiocita - masna degeneracija itd., stroma - upalna infiltracija itd., žile - vaskulitis, vaskulopatija itd., često karakteristične za osnovnu bolest).

Književnost

1. Oganov R.G. Kardiovaskularne bolesti na početku 21. stoljeća: medicinski, socijalni, demografski aspekti i načini prevencije. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
2. Samorodskaya I.V. Kardiovaskularne bolesti: principi statističkog računovodstva u različitim zemljama. Zdravstvo. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
3. Thygesen K. et al. Zajednički ESC/ACCF/AHAIWHF zadatak za redefinisanje infarkta miokarda. EUR. Heart J 2007;28:2525-2538 (JACC. 2007;50:2173-2195; Circulation. 2007;116:2634-2653).
4. Thygesen K., et al. Grupa za pisanje u ime Zajedničke ESC/ACCF/AHA/WHF radne grupe za univerzalnu definiciju infarkta miokarda. Nat. Rev. Cardiol. Napredna online publikacija. 25. avgust 2012; doi:10.1038/nrcardio.2012.122.
5. Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema; 10. revizija: ažuriranja 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
6. Weissman D.Sh. Vodič za upotrebu Međunarodne klasifikacije bolesti u medicinskoj praksi: u 2 toma, tom 1. M.: RIO TsNIIOIZ, 2013.
7. O posebnostima kodiranja nekih bolesti iz klase IX ICD-10 / Pismo Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 26. aprila 2011. br. 14-9/10/2-4150.
8. Postupak izdavanja „Medicinskih umrlica“ u slučajevima smrti od određenih bolesti sistema cirkulacije / Metodološke preporuke. – M.: TsNIIOIZ, 2013. – 16 str.
9. Zairatyants O. V., Kaktursky L. V. Formulacija i poređenje kliničkih i patoloških dijagnoza: Priručnik. 2. izdanje, revidirano. i dodatno – M.: MIA, 2011.
10. Nacionalni priručnik za patološku anatomiju. Ed. M.A. Paltsev, L.V. Kaktursky, O.V. Zayratiants. - M.: GEOTAR-Media, 2011.
11. Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema; 10. revizija: U 3 toma / WHO. – Ženeva, 1995.
12. Zbirka normativno-metodoloških dokumenata i standarda za patološku službu. Sistem dobrovoljne sertifikacije procesa za obavljanje patoloskih pregleda i patoloskih usluga u zdravstvu. Federalna služba za nadzor zdravstvene zaštite i socijalnog razvoja Ruske Federacije. – M., Roszdravnadzor, 2007.
13. Industrijski standard „Termini i definicije sistema standardizacije u zdravstvu“, OST TO br. 91500.01.0005-2001, stupio na snagu naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 22. januara 2001. br. 12.
14. Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 4 od 01.03.1952., Dodatak 7.
15. Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a od 4. aprila 1983. br. 375 „O daljem unapređenju patološke službe u zemlji“.
16. Metodološke preporuke Ministarstva zdravlja SSSR-a „Pravila za pripremu medicinske dokumentacije PJSC“ (odjeljak rada). D.S.Sarkisov, A.V.Smolyannikov, A.M.Wichert, N.K.Permyakov, V.V.Serov, G.G.Avtandilov et al., 1987.
17. Federalna državna služba za statistiku (Rosstat). www.gks.ru.
18. SZO/Evropa, Evropska baza podataka o mortalitetu (MDB), april, 2014. http://data.euro.who.int/hfamdb.
19. Shevchenko O.P., Mishnev O.D., Shevchenko A.O., Trusov O.A., Slastnikova I.D. Srčana ishemija. – M.: Reafarm, 2005.
20. Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Frank G.A., Malkov P.G., Zairatyants O.V., Vaisman D.Sh. Postupak kodiranja uzroka smrti kod određenih bolesti cirkulacijskog sistema - Arhiv patologije. - 2014. - T.76. - Br. 4. - P.45-52.
21. Zairatyants O.V., Mishnev O.D., Kaktursky L.V. Infarkt miokarda i akutni koronarni sindrom: definicije, klasifikacija i dijagnostički kriteriji. - Arhiv patologije. - 2014. – T.76. - br. 6. – str. 3-11.
22. Scottish Intercollegiate Guideline Network (2007). Akutni koronarni sindromi. SIGN; Edinburgh. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. oktobar 2009.
23. Kumar V., Abbas A.K., Astor J.C. Robbins Basic Patology. 9th Ed. Filadelfija, London, Toronto, Montreal, Sidnej, Tokio: Elsevier Inc., 2013.
24. Avtandilov G.G. Osnove patološke prakse. Priručnik: 2. izd. M.: RMAPO, 1998.
25. Britanska fondacija za srce. Factfile: Neaterosklerotski uzroci infarkta miokarda (2010). http://bhf.org.uk/factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Infarkt miokarda u mladih odraslih osoba. Postdiplomski med. J. 2005; 81(962):741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Infarkt miokarda sa normalnim koronarnim arterijama: zagonetka višestruke etiologije i varijabilne prognoze: ažuriranje. J. intern. Med. 2007; 261(4):330-348.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Drugi oblici angine (I20.8)

kardiologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno Protokolom
Stručna komisija za pitanja razvoja zdravstva
od 28. juna 2013. godine

IHD je akutna ili kronična lezija srca uzrokovana smanjenjem ili prestankom dotoka krvi u miokard zbog procesa bolesti u koronarnim žilama (definicija SZO 1959).

Angina pektoris je klinički sindrom koji se manifestira osjećajem nelagode ili bola u grudima kompresivne, pritiskajuće prirode, koji je najčešće lokaliziran iza grudne kosti i može zračiti u lijevu ruku, vrat, donju vilicu i epigastričnu regiju. Bol je izazvan fizičkom aktivnošću, izlaskom na hladnoću, jedenjem puno hrane i emocionalnim stresom; nestaje mirovanjem ili se eliminira uzimanjem sublingvalnog nitroglicerina u roku od nekoliko sekundi ili minuta.

I. UVODNI DIO

ime: IHD stabilna angina pektoris
Šifra protokola:

MKB-10 kodovi:
I20.8 - Drugi oblici angine

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
AH - arterijska hipertenzija
AA - antianginalni (terapija)
BP - krvni pritisak
CABG - premosnica koronarne arterije
ALT - alanin aminotransferaza
AO - abdominalna gojaznost
ACT - aspartat aminotransferaza
CCB - blokatori kalcijumskih kanala
Ljekari opće prakse - liječnici opšte prakse
VPN - gornja granica norme
VPU - Wolff-Parkinson-White sindrom
HCM - hipertrofična kardiomiopatija
LVH - hipertrofija lijeve komore
DBP - dijastolički krvni pritisak
DLP - dislipidemija
PVC - ventrikularna ekstrasistola
IHD - koronarna bolest srca
BMI - indeks tjelesne mase
ICD - insulin kratkog dejstva
CAG - koronarna angiografija
CA - koronarne arterije
CPK - kreatin fosfokinaza
MS - metabolički sindrom
IGT - poremećena tolerancija glukoze
NVII - kontinuirana intravenska terapija insulinom
THC - ukupni holesterol
ACS BPST - akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta
ACS SPST - akutni koronarni sindrom sa elevacijom ST segmenta
OT - veličina struka
SBP - sistolni krvni pritisak
DM - dijabetes melitus
GFR - brzina glomerularne filtracije
ABPM - 24-satno praćenje krvnog pritiska
TG - trigliceridi
TIM - debljina intima-medijskog kompleksa
TSH - test tolerancije na glukozu
U3DG - ultrazvučna doplerografija
PA - fizička aktivnost
FC - funkcionalna klasa
FN - fizička aktivnost
RF - faktori rizika
HOBP - hronična opstruktivna bolest pluća
CHF - hronična srčana insuficijencija
HDL holesterol - lipoproteinski holesterol visoke gustine
LDL holesterol - lipoproteinski holesterol niske gustine
4KB - perkutana koronarna intervencija
HR - otkucaji srca
EKG - elektrokardiografija
EX - pejsmejker
EchoCG - ehokardiografija
VE - minutni volumen disanja
VCO2 - količina oslobođenog ugljičnog dioksida u jedinici vremena;
RER (respiratorni kvocijent) - odnos VCO2/VO2;
BR - respiratorna rezerva.
BMS - stent koji ne eluira lijekove
DES - stent koji eluira lijek

Datum izrade protokola: godina 2013.
Kategorija pacijenata: odrasli pacijenti koji se nalaze na stacionarnom liječenju s dijagnozom koronarne arterijske bolesti i stabilne angine pektoris.
Korisnici protokola: liječnici opće prakse, kardiolozi, interventni kardiolozi, kardiohirurzi.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Tabela 1. Klasifikacija težine stabilne angine pektoris prema klasifikaciji Canadian Heart Association (Campeau L, 1976.)

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

laboratorijski testovi:
1. OAC
2. OAM
3. Šećer u krvi
4. Kreatinin u krvi
5. Ukupni proteini
6. ALT
7. Elektroliti u krvi
8. Spektar lipida u krvi
9. Koagulogram
10. HIV ELISA (prije CAG)
11. ELISA za markere virusnog hepatitisa (prije CAG)
12. Lopta na i/g
13. Krv za mikroreakciju.

Instrumentalni pregledi:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG/radiografija OGK
4. EGD (prema indikacijama)
5. EKG sa stresom (VEM, treadmill test)
6. Stres EchoCG (prema indikacijama)
7. Dnevni Holter EKG monitoring (prema indikacijama)
8. Koronarna angiografija

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza
Glavni simptom stabilne angine je osjećaj nelagode ili bola u grudima stežuće, pritiskajuće prirode, koji je najčešće lokaliziran iza grudne kosti i može zračiti u lijevu ruku, vrat, donju vilicu i epigastričnu regiju.
Glavni faktori koji izazivaju bol u grudima: fizička aktivnost - brzo hodanje, penjanje na planinu ili stepenice, nošenje teških predmeta; povišen krvni pritisak; hladno; veliki obroci; emocionalni stres. Obično bol nestaje nakon mirovanja nakon 3-5 minuta. ili u roku od nekoliko sekundi ili minuta nakon uzimanja sublingvalnih tableta nitroglicerina ili spreja.

tabela 2 - Kompleks simptoma angine pektoris

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je ukazati na faktore rizika za nastanak koronarne arterijske bolesti: muški spol, starost, dislipidemija, hipertenzija, pušenje, dijabetes melitus, ubrzan rad srca, niska fizička aktivnost, višak tjelesne težine, zloupotreba alkohola.

Analiziraju se stanja koja izazivaju ishemiju miokarda ili pogoršavaju njen tok:
povećanje potrošnje kiseonika:
- nesrčani: hipertenzija, hipertermija, hipertireoza, intoksikacija simpatomimetima (kokain i dr.), agitacija, arteriovenska fistula;
- srčani: HCM, aortne srčane mane, tahikardija.
smanjenje opskrbe kisikom:
- ne-srčane: hipoksija, anemija, hipoksemija, pneumonija, bronhijalna astma, HOBP, plućna hipertenzija, sindrom apneje u snu, hiperkoagulacija, policitemija, leukemija, trombocitoza;
- srčani: urođene i stečene srčane mane, sistolna i/ili dijastolna disfunkcija lijeve komore.

Pregled
Prilikom pregleda pacijenta:
- potrebno je procijeniti indeks tjelesne mase (BMI) i obim struka, odrediti puls, parametre pulsa, krvni pritisak na obje ruke;
- možete otkriti znakove poremećaja metabolizma lipida: ksantome, ksantelazme, rubno zamućenje rožnjače oka („senilni luk“) i stenozirajuće lezije glavnih arterija (karotidne, subklavijske periferne arterije donjih ekstremiteta itd. );
- tokom fizičke aktivnosti, ponekad u mirovanju, auskultacijom se čuje 3. ili 4. srčani ton, kao i sistolni šum na vrhu srca, kao znak ishemijske disfunkcije papilarnih mišića i mitralne regurgitacije;
- patološka pulsacija u prekordijalnoj regiji ukazuje na prisustvo srčane aneurizme ili proširenje granica srca zbog izražene hipertrofije ili dilatacije miokarda.

Instrumentalne studije

Elektrokardiografija u 12 odvoda je obavezna metoda za dijagnosticiranje ishemije miokarda kod stabilne angine pektoris. Čak i kod pacijenata s teškom anginom pektoris često izostaju promjene na EKG-u u mirovanju, što ne isključuje dijagnozu ishemije miokarda. Međutim, EKG može otkriti znakove koronarne bolesti srca, na primjer, prethodni infarkt miokarda ili poremećaje repolarizacije. EKG može biti informativniji ako se snima tokom napada bola. U ovom slučaju moguće je otkriti pomak ST segmenta zbog ishemije miokarda ili znakova oštećenja perikarda. Registracija EKG-a tokom stolice i bolova posebno je indikovana ako se sumnja na prisustvo vazospazma. Druge promjene koje se mogu otkriti na EKG-u uključuju hipertrofiju lijeve komore (LVH), blok grane snopa, sindrom ventrikularne preekscitacije, aritmije ili poremećaje provodljivosti.

Ehokardiografija: 2D i Doppler ehokardiografija u mirovanju može isključiti druge bolesti srca, kao što su valvularna bolest ili hipertrofična kardiomiopatija, te ispitati ventrikularnu funkciju.

Preporuke za izvođenje ehokardiografije kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris
I klasa:
1. Auskultatorne promjene koje ukazuju na prisustvo valvularne bolesti srca ili hipertrofične kardiomiopatije (B)
2. Znaci zatajenja srca (B)
3. Prethodni infarkt miokarda (B)
4. Blok lijeve grane snopa, Q zupci ili druge značajne patološke promjene na EKG-u (C)

Dnevno praćenje EKG-a je indicirano:
- za dijagnozu tihe ishemije miokarda;
- utvrditi težinu i trajanje ishemijskih promjena;
- za otkrivanje vazospastične angine ili Prinzmetalove angine.
- za dijagnosticiranje poremećaja ritma;
- za procjenu varijabilnosti otkucaja srca.

Kriterijum za ishemiju miokarda tokom 24-časovnog EKG monitoringa (CM) je depresija ST segmenta > 2 mm u trajanju od najmanje 1 min. Važno je trajanje ishemijskih promjena prema SM EKG podacima. Ako ukupno trajanje depresije ST segmenta dostigne 60 minuta, to se može smatrati manifestacijom teške CAD i jedna je od indikacija za revaskularizaciju miokarda.

EKG sa stresom: Testiranje s opterećenjem je osjetljivija i specifičnija metoda za dijagnosticiranje ishemije miokarda od EKG-a u mirovanju.
Preporuke za provođenje testa opterećenja kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris
I klasa:
1. Test treba uraditi u prisustvu simptoma angine pektoris i umjerene/visoke vjerovatnoće koronarne bolesti srca (uzimajući u obzir godine, spol i kliničke manifestacije), osim ako se test ne može obaviti zbog netolerancije na fizičku aktivnost ili prisutnosti promjena u EKG-u u mirovanju (IN).
Klasa IIb:
1. Prisustvo depresije ST segmenta u mirovanju ≥1 mm ili liječenje digoksinom (B).
2. Mala vjerovatnoća obolijevanja od koronarne bolesti srca (manje od 10%), uzimajući u obzir godine, spol i prirodu kliničkih manifestacija (B).

Razlozi za zaustavljanje testa opterećenja:
1. Pojava simptoma, kao što su bol u grudima, umor, otežano disanje ili klaudikacija.
2. Kombinacija simptoma (na primjer, bol) sa izraženim promjenama u ST segmentu.
3. Sigurnost pacijenata:
a) teška depresija ST segmenta (>2 mm; ako je depresija ST segmenta 4 mm ili više, to je apsolutna indikacija za prekid testa);
b) elevacija ST segmenta ≥2 mm;
c) pojava prijetećeg poremećaja ritma;
d) uporno smanjenje sistolnog krvnog pritiska za više od 10 mm Hg. Art.;
e) visoka arterijska hipertenzija (sistolni krvni pritisak veći od 250 mm Hg ili dijastolni krvni pritisak veći od 115 mm Hg).
4. Postizanje maksimalnog broja otkucaja srca može poslužiti i kao osnova za prekid testa kod pacijenata koji odlično podnose fizičku aktivnost koji ne pokazuju znakove umora (odluku donosi ljekar po vlastitom nahođenju).
5. Odbijanje pacijenta od daljeg istraživanja.

Tabela 5 - Karakteristike FK bolesnika sa koronarnom bolešću sa stabilnom anginom pektoris prema rezultatima FN testa (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Stres ehokardiografija superiorniji od stresnog EKG-a po prognostičkoj vrijednosti, ima veću osjetljivost (80-85%) i specifičnost (84-86%) u dijagnozi koronarne bolesti.

Perfuzijska scintigrafija miokarda sa opterećenjem. Metoda se zasniva na Sapirsteinovom frakcionom principu, prema kojem se radionuklid tokom prve cirkulacije distribuira u miokard u količinama proporcionalnim koronarnoj frakciji minutnog volumena i odražava regionalnu distribuciju perfuzije. FN test je fiziološka i poželjnija metoda za reprodukciju ishemije miokarda, ali se mogu koristiti i farmakološki testovi.

Preporuke za stres ehokardiografiju i scintigrafiju miokarda u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris
I klasa:
1. Prisustvo promena na EKG-u u mirovanju, blok leve grane snopa, depresija ST segmenta veća od 1 mm, pejsmejker ili Wolff-Parkinson-White sindrom koji ne dozvoljava interpretaciju rezultata EKG-a pri vežbanju (B).
2. Dvosmisleni rezultati EKG-a s vježbom s prihvatljivom tolerancijom kod bolesnika s malom vjerovatnoćom koronarne bolesti, ako je dijagnoza upitna (B)
Klasa IIa:
1. Određivanje lokalizacije ishemije miokarda prije revaskularizacije miokarda (perkutana intervencija na koronarnim arterijama ili koronarna arterijska premosnica) (B).
2. Alternativa izvođenju EKG-a ako su na raspolaganju odgovarajuća oprema, osoblje i objekti (B).
3. Alternativa stresnom EKG-u kada je vjerovatnoća koronarne bolesti srca mala, na primjer, kod žena s atipičnim bolom u grudima (B).
4. Procjena funkcionalnog značaja umjerene stenoze koronarne arterije utvrđene angiografijom (C).
5. Određivanje lokalizacije ishemije miokarda pri izboru metode revaskularizacije kod pacijenata koji su podvrgnuti angiografiji (B).

Preporuke za primjenu ehokardiografije ili scintigrafije miokarda sa farmakološkim testom kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris
Klasa I, IIa i IIb:
1. Gore navedene indikacije, ako pacijent ne može izvoditi adekvatne vježbe.

Multislice kompjuterizovana tomografija srca i koronarnih sudova:
- propisano za pregled muškaraca starosti 45-65 godina i žena starosti 55-75 godina bez utvrđene KVB radi ranog otkrivanja početnih znakova koronarne ateroskleroze;
- kao inicijalna dijagnostička pretraga u ambulantnim uslovima kod starijih pacijenata< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- kao dodatni dijagnostički test kod starijih pacijenata< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- provesti diferencijalnu dijagnozu između CHF ishemijskog i neishemijskog porijekla (kardiopatija, miokarditis).

Magnetna rezonanca srca i krvnih sudova
Stres MRI se može koristiti za otkrivanje asinergije LV zida izazvane dobutaminom ili perfuzijskih abnormalnosti izazvanih adenozinom. Tehnika je nova i stoga manje proučavana od drugih neinvazivnih tehnika snimanja. Osetljivost i specifičnost abnormalnosti kontraktilnosti LV otkrivene MR su 83% i 86%, respektivno, a abnormalnosti perfuzije su 91% i 81%. Stres perfuziona MRI ima sličnu visoku osjetljivost, ali smanjenu specifičnost.

Magnetna rezonantna koronarna angiografija
MRI se odlikuje nižom stopom uspješnosti i manjom preciznošću u dijagnosticiranju koronarne arterijske bolesti nego MSCT.

koronarna angiografija (CAT)- glavna metoda za dijagnosticiranje stanja koronarnog korita. CAG vam omogućava da odaberete optimalnu metodu liječenja: lijekove ili revaskularizaciju miokarda.
Indikacije za propisivanje CAG-a za pacijenta sa stabilnom anginom pri odlučivanju da li da uradi PCI ili CABG:
- teška angina pektoris III-IV FC, koja traje uz optimalnu antianginalnu terapiju;
- znaci teške ishemije miokarda prema rezultatima neinvazivnih metoda;
- pacijent ima istoriju epizoda VS ili opasnih ventrikularnih aritmija;
- napredovanje bolesti prema dinamici neinvazivnih pretraga;
- rani razvoj teške angine (FC III) nakon IM i revaskularizacije miokarda (do 1 mjeseca);
- upitni rezultati neinvazivnih testova kod osoba društveno značajnih zanimanja (vozači javnog prevoza, piloti i dr.).

Trenutno ne postoje apsolutne kontraindikacije za propisivanje CAG-a.
Relativne kontraindikacije za CAG:
- Akutno zatajenje bubrega
- Hronična bubrežna insuficijencija (nivo kreatinina u krvi 160-180 mmol/l)
- Alergijske reakcije na kontrastna sredstva i intolerancija na jod
- Aktivno gastrointestinalno krvarenje, egzacerbacija peptičkog ulkusa
- Teške koagulopatije
- Teška anemija
- Akutna cerebrovaskularna nezgoda
- Teški poremećaj psihičkog stanja pacijenta
- Ozbiljne prateće bolesti koje značajno skraćuju život pacijenta ili naglo povećavaju rizik od naknadnih medicinskih intervencija
- Odbijanje pacijenta od mogućeg daljeg liječenja nakon studije (endovaskularna intervencija, CABG)
- Teška bolest perifernih arterija koja ograničava arterijski pristup
- Dekompenzirana HF ili akutni plućni edem
- Maligna hipertenzija, teško lečiva lekovima
- Intoksikacija srčanim glikozidima
- Teški poremećaj metabolizma elektrolita
- groznica nepoznate etiologije i akutne zarazne bolesti
- Infektivni endokarditis
- Pogoršanje teške nekardiološke hronične bolesti

Preporuke za radiografiju grudnog koša kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris
I klasa:
1. Rendgen grudnog koša je indiciran ako su prisutni simptomi zatajenja srca (C).
2. Rendgen grudnog koša je opravdan ako postoje znaci zahvaćenosti pluća (B).

Fibrogastroduodenoskopija (FGDS) (prema indikacijama), studija za Helicobtrecter Pylori (prema indikacijama).

Indikacije za konsultacije sa specijalistima
Endokrinolog- dijagnostika i liječenje poremećaja glikemijskog statusa, liječenje gojaznosti i dr., učenje pacijenata principima dijetetske ishrane, prelazak na liječenje kratkodjelujućim inzulinom prije planirane hirurške revaskularizacije;
Neurolog- prisutnost simptoma oštećenja mozga (akutne cerebrovaskularne nezgode, prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije, hronični oblici vaskularne patologije mozga i dr.);
Oculist- prisutnost simptoma retinopatije (prema indikacijama);
Angiohirurg- preporuke za dijagnostiku i liječenje aterosklerotskih lezija perifernih arterija.

Laboratorijska dijagnostika

I klasa (svi pacijenti)
1. Nivoi lipida natašte, uključujući ukupni holesterol, LDL, HDL i trigliceride (B)
2. Glikemija natašte (B)
3. Opći test krvi, uključujući određivanje hemoglobina i leukocitne formule (B)
4. Nivo kreatinina (C), izračunavanje klirensa kreatinina
5. Pokazatelji funkcije štitne žlijezde (prema indikacijama) (C)

Klasa IIa
Oralni test opterećenja glukozom (B)

Klasa IIb
1. C-reaktivni protein visoke osjetljivosti (B)
2. Lipoprotein (a), ApoA i ApoB (B)
3. Homocistein (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP

Tabela 4 - Procjena indikatora lipidnog spektra

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovna istraživanja
1. Opšti test krvi
2. Određivanje glukoze
3. Određivanje kreatinina
4. Određivanje klirensa kreatinina
5. Određivanje ALT
6. Definicija PTI
7. Određivanje fibrinogena
8. Određivanje MHO
9. Određivanje ukupnog holesterola
10. Određivanje LDL
11. Određivanje HDL
12. Određivanje triglicerida
13. Određivanje kalija/natrijuma
14. Određivanje kalcijuma
15.Opća analiza urina
16.EKG
17.3XOK
18.EKG test sa fizičkom aktivnošću (VEM/traka za trčanje)
19. Stres EchoCG

Dodatna istraživanja
1. Glikemijski profil
2. Rendgen grudnog koša
3. EGDS
4. Glikirani hemoglobin
5.. Oralni test opterećenja glukozom
6.NT-proBNP
7. Određivanje hs-CRP
8. Definicija ABC
9. Određivanje APTT
10. Određivanje magnezijuma
11. Određivanje ukupnog bilirubina
12. CM BP
13. SM EKG po Holteru
14. Koronarna angiografija
15. Perfuzijska scintigrafija miokarda / SPECT
16. Multislice kompjuterizovana tomografija
17. Magnetna rezonanca
18. PET

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza

Tabela 6 – Diferencijalna dijagnoza bola u grudima

Klinička slika ukazuje na prisustvo tri znaka:
- tipična angina pektoris koja se javlja tokom vježbanja (rjeđe, angina pektoris ili kratak dah u mirovanju);
- pozitivan rezultat EKG-a sa fizičkom funkcijom ili drugim testovima na stres (depresija ST segmenta na EKG-u, poremećaji perfuzije miokarda na scintigramima);
- normalne koronarne arterije na CAG.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
1. Poboljšati prognozu i spriječiti pojavu infarkta miokarda i iznenadne smrti i shodno tome produžiti životni vijek.
2. Smanjiti učestalost i intenzitet napadaja angine i na taj način poboljšati kvalitetu života pacijenta.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova:
1. Informiranje i edukacija pacijenata.

2. Prestanite pušiti.

3. Individualne preporuke za prihvatljivu fizičku aktivnost u zavisnosti od FC angine i stanja funkcije LV. Preporučljivo je raditi fizičke vježbe jer... dovode do povećanja FTN-a, smanjenja simptoma i povoljno djeluju na TM, razinu lipida, krvni tlak, toleranciju na glukozu i osjetljivost na inzulin. Umjereno vježbanje u trajanju od 30-60 minuta ≥5 dana u sedmici, ovisno o FC angine (hodanje, lagano trčanje, plivanje, vožnja bicikla, skijanje).

4. Preporučena dijeta: jedenje širokog spektra namirnica; kontrola kalorija u hrani kako bi se izbjegla gojaznost; povećanje potrošnje voća i povrća, kao i žitarica od cjelovitog zrna i kruha, ribe (posebno masnih sorti), nemasnog mesa i nemasnih mliječnih proizvoda; zamijenite zasićene masti i trans masti mononezasićenim i polinezasićenim mastima iz biljnih i morskih izvora i smanjite ukupnu masnoću (od kojih bi manje od jedne trećine trebalo da bude zasićena) na manje od 30% ukupnih potrošenih kalorija i smanjite unos soli, uz porast krvnog pritiska. Indeks tjelesne mase (BMI) manji od 25 kg/m2 smatra se normalnim, a gubitak težine se preporučuje za BMI od 30 kg/m2 ili više, kao i za obim struka veći od 102 cm kod muškaraca ili više od 88 cm kod žena, jer gubitak težine može poboljšati mnoge faktore rizika koji se odnose na gojaznost.

5. Zloupotreba alkohola je neprihvatljiva.

6. Liječenje pratećih bolesti: kod hipertenzije - postizanje ciljnog nivoa krvnog pritiska<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Preporuke za seksualnu aktivnost - seksualni odnos može izazvati razvoj angine, pa prije toga možete uzeti nitroglicerin. Inhibitori fosfodiesteraze: sildenafil (Viagra), tadafil i vardenafil, koji se koriste za liječenje seksualne disfunkcije, ne smiju se koristiti u kombinaciji s dugodjelujućim nitratima.

Tretman lijekovima
Lijekovi koji poboljšavaju prognozu kod pacijenata sa anginom pektoris:
1. Antiagregacijski lijekovi:
- acetilsalicilna kiselina (doza 75-100 mg/dan - dugotrajno).
- kod pacijenata s intolerancijom na aspirin, indicirana je primjena klopidogrela od 75 mg dnevno kao alternativa aspirinu
- dualnu antitrombocitnu terapiju aspirinom i oralnu primjenu antagonista ADP receptora (klopidogrel, tikagrelor) treba koristiti do 12 mjeseci nakon 4KB, sa strogim minimumom za pacijente sa BMS - 1 mjesec, pacijente sa DES - 6 mjeseci.
- Zaštitu želuca primjenom inhibitora protonske pumpe treba provoditi tokom dvostruke antiagregacijske terapije kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja.
- kod pacijenata sa jasnim indikacijama za upotrebu oralnih antikoagulansa (atrijalna fibrilacija na CHA2DS2-VASc skali ≥2 ili prisustvo mehaničkih zalistnih proteza), treba ih koristiti kao dodatak antiagregacionoj terapiji.

2. Lijekovi za snižavanje lipida koji smanjuju nivo LDL kolesterola:
- Statini. Najviše proučavani statini za ishemijsku bolest srca su atorvastatin 10-40 mg i rosuvastatin 5-40 mg. Dozu bilo kojeg statina treba povećavati u intervalu od 2-3 sedmice, jer se u tom periodu postiže optimalan učinak lijeka. Ciljni nivo je određen LDL holesterolom - manjim od 1,8 mmol/l. Praćenje indikatora tokom terapije statinima:
- potrebno je prvo uraditi krvni test na lipidni profil, AST, ALT, CPK.
- nakon 4-6 sedmica liječenja treba procijeniti podnošljivost i sigurnost liječenja (pritužbe pacijenata, ponovljene krvne pretrage na lipide, AST, ALT, CPK).
- pri titriranju doza prvenstveno su usmjerene na podnošljivost i sigurnost liječenja, a kao drugo, na postizanje ciljnog nivoa lipida.
- ako se aktivnost jetrenih transaminaza poveća za više od 3 VPN, potrebno je ponovo ponoviti krvni test. Neophodno je isključiti druge uzroke hiperfermentemije: konzumiranje alkohola prethodnog dana, kolelitijazu, pogoršanje hroničnog hepatitisa ili druge primarne i sekundarne bolesti jetre. Uzrok povećane aktivnosti CK može biti oštećenje skeletnih mišića: intenzivna fizička aktivnost dan ranije, intramuskularne injekcije, polimiozitis, mišićna distrofija, traume, operacije, oštećenja miokarda (MI, miokarditis), hipotireoza, CHF.
- ako AST, ALT >3 VPN, CPK > 5 VPN, statini se poništavaju.
- Inhibitor intestinalne apsorpcije holesterola - ezetimib 5-10 mg 1 put na dan - inhibira apsorpciju holesterola iz hrane i žuči u viloznom epitelu tankog creva.

Indikacije za upotrebu ezetimiba:
- kao monoterapija za liječenje pacijenata sa heterozigotnim oblikom FH koji ne podnose statine;
- u kombinaciji sa statinima kod pacijenata sa heterozigotnim oblikom FH, ako nivo LDL-C ostane visok (više od 2,5 mmol/l) na pozadini najvećih doza statina (simvastatin 80 mg/dan, atorvastatin 80 mg/ dan) ili loša podnošljivost visokih doza statina. Fiksna kombinacija je lijek Ineji, koji u jednoj tableti sadrži 10 mg ezetimiba i 20 mg simvastatina.

3. β-blokatori
Pozitivni efekti primjene ove grupe lijekova temelje se na smanjenju potrebe miokarda za kisikom. BL-selektivni blokatori uključuju: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, neselektivni - propranolol, nadolol, karvedilol.
β - blokatore treba dati prednost kod pacijenata sa koronarnom bolešću sa: 1) prisustvom srčane insuficijencije ili disfunkcije leve komore; 2) istovremena arterijska hipertenzija; 3) supraventrikularna ili ventrikularna aritmija; 4) prethodni infarkt miokarda; 5) postoji jasna veza između fizičke aktivnosti i razvoja napada angine pektoris
Učinak ovih lijekova kod stabilne angine može se računati samo ako se, kada su propisani, postigne jasna blokada β-adrenergičkih receptora. Da biste to učinili, morate održavati broj otkucaja srca u mirovanju unutar 55-60 otkucaja/min. Kod pacijenata sa težim anginom, broj otkucaja srca se može smanjiti na 50 otkucaja/min, pod uslovom da takva bradikardija ne izaziva nelagodu i da se ne razvije AV blok.
Metoprolol sukcinat 12,5 mg dva puta dnevno, po potrebi povećavajući dozu na 100-200 mg dnevno dva puta dnevno.
Bisoprolol - počevši od doze od 2,5 mg (uz postojeću dekompenzaciju CHF - od 1,25 mg) i, ako je potrebno, povećava se na 10 mg za jednu dozu.
Karvedilol - početna doza 6,25 mg (za hipotenziju i simptome CHF 3,125 mg) ujutro i uveče sa postepenim povećanjem do 25 mg dva puta.
Nebivolol - počevši od doze od 2,5 mg (uz postojeću dekompenzaciju CHF - od 1,25 mg) i, ako je potrebno, povećavajući do 10 mg, jednom dnevno.

Apsolutne kontraindikacije na propisivanje beta blokatora za koronarne arterijske bolesti - teška bradikardija (otkucaji srca manji od 48-50 u minuti), atrioventrikularni blok 2-3 stepena, sindrom bolesnog sinusa.

Relativne kontraindikacije- bronhijalna astma, HOBP, akutna srčana insuficijencija, teška depresivna stanja, periferna vaskularna oboljenja.

4. ACE inhibitori ili ARA II
ACE inhibitori se propisuju pacijentima sa koronarnom bolešću ako postoje znaci zatajenja srca, arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa i ne postoje apsolutne kontraindikacije za njihovu primjenu. Koriste se lekovi sa dokazanim dejstvom na dugoročnu prognozu (ramipril 2,5-10 mg jednom dnevno, perindopril 5-10 mg jednom dnevno, fosinopril 10-20 mg dnevno, zofenopril 5-10 mg i dr.). Ako su ACEI netolerantni, mogu se propisati antagonisti receptora angiotenzina II sa dokazanim pozitivnim učinkom na dugoročnu prognozu koronarne bolesti (valsartan 80-160 mg).

5. Antagonisti kalcijuma (blokatori kalcijumskih kanala).
Oni nisu glavno sredstvo u liječenju bolesti koronarnih arterija. Može ublažiti simptome angine pektoris. Utjecaj na preživljavanje i stopu komplikacija za razliku od beta blokatora nije dokazan. Propisuje se kada postoje kontraindikacije za primjenu b-blokatora ili njihova nedovoljna efikasnost u kombinaciji s njima (sa dihidropiridinima, osim nifedipina kratkog djelovanja). Druga indikacija je vazospastična angina.
Trenutno se dugodjelujući CCBs (amlodipin) uglavnom preporučuju za liječenje stabilne angine; koriste se kao lijekovi druge linije ako simptome ne eliminišu b-blokatori i nitrati. CCB treba dati prednost u slučaju pratećih: 1) opstruktivnih plućnih bolesti; 2) sinusna bradikardija i teški poremećaji atrioventrikularne provodljivosti; 3) varijantna angina (Prinzmetal).

6. Kombinirana terapija (fiksne kombinacije) pacijentima sa stabilnom anginom pektoris II-IV klase radi se za sljedeće indikacije: nemogućnost odabira efikasne monoterapije; potreba da se pojača učinak monoterapije (na primjer, tijekom razdoblja povećane fizičke aktivnosti pacijenta); korekcija nepovoljnih hemodinamskih promjena (na primjer, tahikardija uzrokovana CCB-ima dihidropiridinske grupe ili nitratima); kada je angina u kombinaciji s hipertenzijom ili poremećajima srčanog ritma koji se ne nadoknađuju u slučaju monoterapije; u slučaju intolerancije kod pacijenta na standardne doze AA lijekova tokom monoterapije (da bi se postigao potreban efekat AA mogu se kombinirati male doze lijekova; pored glavnih AA lijekova ponekad se propisuju i drugi lijekovi (aktivatori kalijevih kanala ACE inhibitori, antitrombocitni agensi).
Prilikom provođenja AA terapije treba težiti skoro potpunom otklanjanju anginoznog bola i vraćanju pacijenta normalnoj aktivnosti. Međutim, terapijske taktike ne daju željeni učinak kod svih pacijenata. Kod nekih pacijenata, tokom egzacerbacije koronarne bolesti, ponekad dolazi do pogoršanja težine stanja. U tim slučajevima neophodna je konsultacija kardiohirurga kako bi se pacijentu omogućila kardiohirurška intervencija.

Ublažavanje i prevencija anginoznog bola:
Anganginalna terapija rješava simptomatske probleme u uspostavljanju ravnoteže između potrebe i isporuke kiseonika u miokard.

Nitrati i nitrati slični. Ako se razvije napad angine, pacijent treba prekinuti fizičku aktivnost. Lijek izbora je nitroglicerin (NTG i njegovi inhalacijski oblici) ili kratkodjelujući izosorbid dinitrat, koji se uzima sublingvalno. Prevencija angine se postiže različitim oblicima nitrata, uključujući oralne tablete izosorbid di- ili mononitrata ili (rjeđe) nitroglicerinski transdermalni flaster koji se daje jednom dnevno. Dugotrajna terapija nitratima ograničena je razvojem tolerancije na njih (tj. smanjenjem djelotvornosti lijeka uz produženu, čestu primjenu), koja se javlja kod nekih pacijenata, i sindromom ustezanja - naglim prestankom uzimanja lijekovi (simptomi egzacerbacije koronarne arterijske bolesti).
Neželjeni učinak razvoja tolerancije može se spriječiti osiguravanjem intervala bez nitrata od nekoliko sati, obično dok pacijent spava. To se postiže povremenim davanjem kratkodjelujućih nitrata ili posebnih oblika retard mononitrata.

Ako su inhibitori kanala.
Inhibitori If kanala ćelija sinusnog čvora - Ivabradin, koji selektivno smanjuju sinusni ritam, imaju izražen antianginalni efekat, uporediv sa dejstvom b-blokatora. Preporučuje se pacijentima sa kontraindikacijama na b-blokatore ili ako je nemoguće uzimati b-blokatore zbog nuspojava.

Preporuke za farmakoterapiju koja poboljšava prognozu kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris
I klasa:
1. Acetilsalicilna kiselina 75 mg/dan. kod svih pacijenata u nedostatku kontraindikacija (aktivno gastrointestinalno krvarenje, alergija na aspirin ili intolerancija na njega) (A).
2. Statini kod svih pacijenata sa koronarnom bolešću srca (A).
3. ACEI u prisustvu arterijske hipertenzije, zatajenja srca, disfunkcije lijeve komore, prethodnog infarkta miokarda sa disfunkcijom lijeve komore ili dijabetes melitusa (A).
4. β-AB oralno pacijentima nakon anamneze infarkta miokarda ili sa srčanom insuficijencijom (A).
Klasa IIa:
1. ACEI kod svih pacijenata sa anginom pektoris i potvrđenom dijagnozom koronarne bolesti srca (B).
2. Klopidogrel kao alternativa aspirinu kod pacijenata sa stabilnom anginom koji ne mogu uzimati aspirin, na primjer, zbog alergije (B).
3. Visoke doze statina u prisustvu visokog rizika (kardiovaskularni mortalitet > 2% godišnje) kod pacijenata sa dokazanom koronarnom bolešću (B).
Klasa IIb:
1. Fibrati za niske nivoe lipoproteina visoke gustine ili visoke triglicerida kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili metaboličkim sindromom (B).

Preporuke za antianginalnu i/ili antiishemijsku terapiju kod pacijenata sa stabilnom anginom.
I klasa:
1. Nitroglicerin kratkog djelovanja za ublažavanje angine i situacionu profilaksu (pacijenti treba da dobiju adekvatne upute za upotrebu nitroglicerina) (B).
2. Procijeniti efikasnost β,-AB i titrirati njegovu dozu na maksimalnu terapijsku dozu; procijeniti izvodljivost upotrebe lijeka dugog djelovanja (A).
3. U slučaju loše podnošljivosti ili niske efikasnosti β-AB, propisati monoterapiju AK (A), dugodjelujući nitrat (C).
4. Ako β-AB monoterapija nije dovoljno efikasna, dodajte dihidropiridin AK (B).
Klasa IIa:
1. Ako se β-AB slabo podnosi, propisati inhibitor I kanala sinusnog čvora - ivabradin (B).
2. Ako je monoterapija AA ili kombinovana terapija AA i β-AB neefikasna, zamijenite AA dugodjelujućim nitratom. Izbjegavajte razvoj tolerancije na nitrate (C).
Klasa IIb:
1. Lijekovi metaboličkog tipa (trimetazidin MB) se mogu propisati radi poboljšanja antianginalne efikasnosti standardnih lijekova ili kao alternativa njima u slučaju intolerancije ili kontraindikacija za primjenu (B).

Esencijalne droge
Nitrati
- Nitroglicerin stol. 0,5 mg
- Izosorbid mononitrat ogrtač. 40 mg
- Izosorbid mononitrat ogrtač. 10-40 mg
Beta blokatori
- Metoprolol sukcinat 25 mg
- Bisoprolol 5 mg, 10 mg
AIF inhibitori
- Ramipril tab. 5 mg, 10 mg
- Zofenopril 7,5 mg (poželjno propisano za CKD - ​​GFR manji od 30 ml/min)
Antiagregacijski agensi
- Acetilsalicilna kiselina tab. obložena 75, 100 mg
Lijekovi za snižavanje lipida
- Rosuvastatin tableta. 10 mg

Dodatni lijekovi
Nitrati
- Izosorbid dinitrat tab. 20 mg
- Izosorbid dinitrat eros doza
Beta blokatori
- Karvedilol 6,25 mg, 25 mg
Antagonisti kalcijuma
- Amlodipin tableta. 2,5 mg
- Diltiazem ogrtač. 90 mg, 180 mg
- Verapamil tableta. 40 mg
- Nifedipin tab. 20 mg
AIF inhibitori
- Perindopril tableta. 5 mg, 10 mg
- Captopril tableta. 25 mg
Antagonisti receptora angiotenzina II
- Valsartan tab. 80 mg, 160 mg
- Candesartan tab. 8 mg, 16 mg
Antiagregacijski agensi
- Klopidogrel tableta. 75 mg
Lijekovi za snižavanje lipida
- Atorvastatin tableta. 40 mg
- Fenofibrat tab. 145 mg
- Tofisopam tab. 50mg
- Diazepam tableta. 5mg
- Diazepam amp 2ml
- Spironolakton tab. 25 mg, 50 mg
- Ivabradin tableta. 5 mg
- Trimetazidin tableta. 35 mg
- Esomeprazol liofilizat amp. 40 mg
- Esomeprazol tab. 40 mg
- Pantoprazol tab. 40 mg
- Natrijum hlorid 0,9% rastvor 200 ml, 400 ml
- Dekstroza 5% rastvor 200 ml, 400 ml
- Dobutamin* (testovi na stres) 250 mg/50 ml
Bilješka:* Lekovi koji nisu registrovani u Republici Kazahstan, uvezeni po jednokratnoj uvoznoj dozvoli (Naredba Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan od 27. decembra 2012. br. 903 „O odobravanju maksimalnih cena za lekove kupljene u okviru garantovanog obima besplatne medicinske zaštite za 2013.“).

Hirurška intervencija
Invazivno liječenje stabilne angine indicirano je prvenstveno kod pacijenata sa visokim rizikom od komplikacija, jer revaskularizacija i medicinski tretman se ne razlikuju po učestalosti infarkta miokarda i mortaliteta. Efikasnost PCI (stentinga) i medicinske terapije uspoređena je u nekoliko meta-analiza i velikom RCT-u. Većina metaanaliza nije pronašla smanjenje mortaliteta, povećan rizik od nefatalnog periproceduralnog IM i smanjenu potrebu za ponovnom revaskularizacijom nakon PCI.
Balon angioplastika u kombinaciji sa postavljanjem stenta radi prevencije restenoze. Stentovi obloženi citostaticima (paklitaksel, sirolimus, everolimus i drugi) smanjuju stopu restenoze i ponovljene revaskularizacije.
Preporučuje se korištenje stentova koji zadovoljavaju sljedeće specifikacije:
Koronarni stent koji eluira lijekove
1. Everolimus balon proširivi stent koji eluira lijekove na brzomjenjivom sistemu za isporuku, dužine 143 cm. Od legure kobalt-hrom L-605, debljine stijenke 0,0032". Materijal balona - Pebax. Profil prolaza 0,041". Proksimalna osovina 0,031", distalno - 034". Nominalni pritisak 8 atm za 2,25-2,75 mm, 10 atm za 3,0-4,0 mm. Pritisak pucanja - 18 atm. Dužine 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Prečnici 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Dimenzije na upit.
2. Materijal stenta je legura kobalt-hrom L-605. Materijal cilindra - Fulcrum. Obložena mješavinom lijeka zotarolimus i BioLinx polimera. Debljina ćelije 0,091 mm (0,0036"). Sistem isporuke dužine 140 cm. Veličina osovine proksimalnog katetera 0,69 mm, distalna osovina 0,91 mm. Nominalni pritisak: 9 atm. Pritisak pucanja 16 atm. za prečnike 2,25-3,5 mm, 4,0 mm Veličine prečnika: prečnik 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 i dužina stenta (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Materijal stenta - legura platine i hroma. Udio platine u leguri je najmanje 33%. Udio nikla u leguri nije veći od 9%. Debljina zidova stenta je 0,0032". Prevlaka lijeka stenta sastoji se od dva polimera i lijeka. Debljina polimerne prevlake je 0,007 mm. Profil stenta na sistemu za isporuku nije veći od 0,042" ( za stent prečnika 3 mm). Maksimalni prečnik proširene ćelije stenta nije manji od 5,77 mm (za stent prečnika 3,00 mm). Prečnici stenta - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Dostupne dužine stenta su 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Nazivni pritisak - ne manje od 12 atm. Maksimalni pritisak - ne manji od 18 atm. Profil vrha balona sistema za isporuku stenta nije veći od 0,017". Radna dužina balon katetera na koji se postavlja stent nije manja od 144 cm. Dužina vrha balona sistema isporuke je 1,75 mm Tehnologija postavljanja balona sa 5 listova Rentgen kontrastni markeri od legure platine - iridijum Dužina radioprovidnih markera - 0,94 mm.
4. Materijal stenta: legura kobalt-hrom, L-605. Pasivni premaz: amorfni silikonski karbid, aktivni premaz: biorazgradivi polilaktid (L-PLA, Poly-L-Lactic Acid, PLLA) uključujući Sirolimus. Debljina okvira stenta nominalnog prečnika 2,0-3,0 mm nije veća od 60 mikrona (0,0024"). Prečnik stenta - 0,039" (0,994 mm). Dužina stenta: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Nazivni prečnik stentova: 2,25/2,5/2,75/3,0/3,5/4,0 mm. distalnog krajnjeg dijela (ulazni profil) - 0,017" (0,4318 mm). Radna dužina katetera je 140 cm, nominalni pritisak je 8 atm. Izračunati pritisak pucanja cilindra je 16 atm. Prečnik stenta 2,25 mm pri pritisku od 8 atmosfera: 2,0 mm. Prečnik stenta 2,25 mm pri pritisku od 14 atmosfera: 2,43 mm.

Koronarni stent bez prevlake lijekom
1. Balon proširivi stent na sistemu za brzu isporuku od 143 cm Materijal stenta: nemagnetna legura kobalt-hrom L-605. Materijal cilindra - Pebax. Debljina stijenke: 0,0032" (0,0813 mm). Prečnici: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Dužine: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Stent4 profil na kugli 0" 3,0x18 mm). Dužina radne površine balona izvan rubova stenta (prevjesa balona) nije veća od 0,69 mm. Usklađenost: nazivni pritisak (NP) 9 atm., projektovani pritisak pucanja (RBP) 16 atm.
2. Materijal stenta je legura kobalt-hrom L-605. Debljina ćelije 0,091 mm (0,0036"). Sistem isporuke dužine 140 cm. Veličina osovine proksimalnog katetera 0,69 mm, distalna osovina 0,91 mm. Nominalni pritisak: 9 atm. Pritisak pucanja 16 atm. za prečnike 2,25-3,5 mm za prečnik 15 atm od 4,0 mm Dimenzije: prečnik 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 i dužina stenta (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Materijal stenta - nerđajući čelik 316L na sistemu za brzu isporuku dužine 145 cm Prisustvo M premaza distalne osovine (osim stenta). Dizajn sistema za dostavu je balon čamac sa tri lopatice. Debljina stijenke stenta: ne više od 0,08 mm. Dizajn stenta je otvorene ćelije. Dostupnost niskog profila od 0,038" za stent prečnika 3,0 mm. Mogućnost korišćenja katetera za vođenje unutrašnjeg prečnika 0,056"/1,42 mm. Nazivni pritisak cilindra je 9 atm za prečnik od 4 mm i 10 atm za prečnik od 2,0 do 3,5 mm; pritisak pucanja 14 atm. Prečnik proksimalnog vratila je 2,0 Fr, distalnog 2,7 Fr, Prečnik: 2,0; 2.25; 2.5; 3.0; 3.5; 4.0 Dužina 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 mm.
U poređenju sa medikamentoznom terapijom, dilatacija koronarne arterije ne smanjuje smrtnost i rizik od infarkta miokarda kod pacijenata sa stabilnom anginom, ali povećava toleranciju na fizičku aktivnost i smanjuje učestalost angine i hospitalizacije. Prije PCI, pacijent prima udarnu dozu klopidogrela (600 mg).
Nakon implantacije stentova koji ne eluiraju lijekove, preporučuje se kombinirana terapija sa aspirinom 75 mg/dan u trajanju od 12 sedmica. i klopidogrela 75 mg/dan, a zatim nastaviti uzimati samo aspirin. Ako se implantira stent koji eluira lijek, kombinirana terapija se nastavlja do 12-24 mjeseca. Ako je rizik od vaskularne tromboze visok, onda se terapija sa dva antiagregirana agensa može nastaviti duže od godinu dana.
Kombinirana terapija antiagregacijskim lijekovima u prisustvu drugih faktora rizika (starost >60 godina, uzimanje kortikosteroida/NSAIL, dispepsija ili žgaravica) zahtijeva profilaktičku primjenu inhibitora protonske pumpe (na primjer, rabeprazol, pantoprazol, itd.).

Kontraindikacije za revaskularizaciju miokarda.
- Granična stenoza (50-70%) koronarne arterije, osim stabla leve koronarne arterije, i odsustvo znakova ishemije miokarda tokom neinvazivnog pregleda.
- beznačajna koronarna stenoza (< 50%).
- Pacijenti sa stenozom 1 ili 2 koronarne arterije bez značajnog proksimalnog suženja prednje silazne arterije, koji imaju blage ili nikakve simptome angine pektoris i nisu primili adekvatnu terapiju lijekovima.
- Visok operativni rizik od komplikacija ili smrti (mogući mortalitet > 10-15%) osim ako se ne kompenzira očekivanim značajnim poboljšanjem preživljavanja ili kvaliteta života.

Operacija koronarne arterijske premosnice
Postoje dvije indikacije za CABG: poboljšanje prognoze i smanjenje simptoma. Smanjenje mortaliteta i rizika od razvoja IM nije uvjerljivo dokazano.
Neophodna je konsultacija kardiohirurga radi utvrđivanja indikacija za hiruršku revaskularizaciju u sklopu kolegijalne odluke (kardiolog + kardiohirurg + anesteziolog + interventni kardiolog).

Tabela 7 - Indikacije za revaskularizaciju kod pacijenata sa stabilnom anginom ili okultnom ishemijom

OMT = optimalna medicinska terapija;

FFR = rezerva frakcionog protoka;
LAD = prednja silazna arterija;
LCA = lijeva koronarna arterija;
PCI = perkutana koronarna intervencija.

Preporuke za revaskularizaciju miokarda radi poboljšanja prognoze kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris
I klasa:
1. Premosnica koronarne arterije sa teškom stenozom glavnog stabla lijeve koronarne arterije ili značajnim suženjem proksimalnog segmenta lijeve silazne i cirkumfleksne koronarne arterije (A).
2. Premosnica koronarne arterije za tešku proksimalnu stenozu 3 glavne koronarne arterije, posebno kod pacijenata sa smanjenom funkcijom lijeve komore ili brzo nastajućom ili široko rasprostranjenom reverzibilnom ishemijom miokarda tokom funkcionalnih testova (A).
3. Premosnica koronarne arterije za stenozu jedne ili dvije koronarne arterije u kombinaciji sa izraženim suženjem proksimalnog dijela lijeve prednje silazne arterije i reverzibilnom ishemijom miokarda u neinvazivnim studijama (A).
4. Premosnica koronarne arterije u slučajevima teške stenoze koronarnih arterija u kombinaciji sa poremećenom funkcijom leve komore i prisustvom vitalnog miokarda prema neinvazivnim testovima (B).
Klasa II a:
1. Premosnica koronarne arterije za stenozu jedne ili dvije koronarne arterije bez značajnog suženja lijeve prednje silazne arterije kod pacijenata koji su pretrpjeli iznenadnu smrt ili perzistentnu ventrikularnu tahikardiju (B).
2. Operacija koronarne premosnice kod teške stenoze 3 koronarne arterije kod pacijenata sa dijabetesom, kod kojih se funkcionalnim testovima utvrđuju znaci reverzibilne ishemije miokarda (C).

Preventivne radnje
Ključne intervencije u načinu života uključuju prestanak pušenja i strogu kontrolu krvnog tlaka, savjete o prehrani i kontroli težine, te poticanje fizičke aktivnosti. Iako će liječnici opće prakse biti odgovorni za dugoročno vođenje ove grupe pacijenata, ove intervencije će imati veće šanse da se provedu ako se započnu dok su pacijenti u bolnici. Osim toga, prednosti i važnost promjena načina života moraju se objasniti i predložiti pacijentu - koji je ključni igrač - prije otpusta. Međutim, životne navike nije lako promijeniti, a implementacija i praćenje ovih promjena je dugoročan izazov. U tom smislu, bliska suradnja između kardiologa i liječnika opće prakse, medicinskih sestara, specijalista rehabilitacije, farmaceuta, nutricionista i fizioterapeuta je ključna.

Da odustanem od pušenja
Pacijenti koji su prestali pušiti imali su smanjenu stopu smrtnosti u odnosu na one koji su nastavili pušiti. Prestanak pušenja je najefikasnija od svih sekundarnih preventivnih mjera i stoga treba uložiti sve napore da se to postigne. Međutim, uobičajeno je da pacijenti nastave pušiti nakon otpusta, a stalna podrška i savjeti su potrebni tokom perioda rehabilitacije. Korištenje zamjena za nikotin, bupropriona i antidepresiva može biti od pomoći. Svaka bolnica treba da usvoji protokol za prestanak pušenja.

Dijeta i kontrola težine
Trenutne smjernice za prevenciju preporučuju:
1. racionalna uravnotežena ishrana;
2. kontrola kalorijskog sadržaja namirnica radi izbjegavanja gojaznosti;
3. povećanje potrošnje voća i povrća, kao i žitarica od celog zrna, ribe (posebno masnih sorti), nemasnog mesa i nemasnih mlečnih proizvoda;
4. Zamijenite zasićene masti mononezasićenim i polinezasićenim mastima iz biljnih i morskih izvora i smanjite ukupne masti (od kojih manje od jedne trećine treba biti zasićene) na manje od 30% ukupnog kalorijskog unosa;
5. ograničavanje unosa soli uz istovremenu arterijsku hipertenziju i zatajenje srca.

Gojaznost je sve veći problem. Trenutne EOC smjernice definiraju indeks tjelesne mase (BMI) manji od 25 kg/m2 kao optimalan nivo i preporučuju gubitak težine za BMI od 30 kg/m2 ili više, i obim struka veći od 102 cm kod muškaraca ili više od 88 cm kod žena, jer gubitak težine može poboljšati mnoge faktore rizika koji se odnose na gojaznost. Međutim, nije utvrđeno da sam gubitak težine smanjuje stopu smrtnosti. Indeks tjelesne mase = težina (kg): visina (m2).

Fizička aktivnost
Redovno vježbanje donosi poboljšanje pacijentima sa stabilnom koronarnom bolešću. Za pacijente, može smanjiti anksioznost povezanu sa bolestima opasnim po život i povećati samopouzdanje. Preporučuje se da radite trideset minuta aerobne vježbe umjerenog intenziteta najmanje pet puta sedmično. Svaki porast vršne snage vježbanja rezultira smanjenjem rizika od smrtnosti od svih uzroka za 8-14%.

Kontrola krvnog pritiska
Farmakoterapija (beta blokatori, ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora) uz promjene načina života (smanjenje unosa soli, povećanje fizičke aktivnosti i gubitak težine) obično pomaže u postizanju ovih ciljeva. Može biti potrebna i dodatna terapija lijekovima.

Dalje upravljanje:
Rehabilitacija pacijenata sa stabilnom anginom pektoris
Dozirana fizička aktivnost vam omogućava:
- optimizirati funkcionalno stanje pacijentovog kardiovaskularnog sistema uključivanjem srčanih i ekstrakardijalnih kompenzacijskih mehanizama;
- povećati TFN;
- usporavaju napredovanje koronarne bolesti, sprečavaju nastanak egzacerbacija i komplikacija;
- vratiti pacijenta profesionalnom radu i povećati njegove sposobnosti samozbrinjavanja;
- smanjiti dozu antianginalnih lijekova;
- poboljšati bolesnikovu dobrobit i kvalitetu života.

Kontraindikacije na recept doziranog fizičkog treninga su:
- nestabilna angina pektoris;
- poremećaji srčanog ritma: stalni ili česti paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije ili treperenja, parasistola, migracija pejsmejkera, česta politopična ili grupna ekstrasistola, AV blok II-III stepena;
- nekontrolisana hipertenzija (BP > 180/100 mmHg);
- patologija mišićno-koštanog sistema;
- tromboembolija u anamnezi.

Psihološka rehabilitacija.
Gotovo svakom pacijentu sa stabilnom anginom potrebna je psihološka rehabilitacija. Ambulantno, ako postoje specijalisti, najpristupačniji časovi su racionalna psihoterapija, grupna psihoterapija (koronarni klub) i autogeni trening. Ukoliko je potrebno, pacijentima se mogu propisati psihotropni lijekovi (sredstva za smirenje, antidepresivi).

Seksualni aspekt rehabilitacije.
U toku intimne intimnosti kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris, zbog povećanja srčane frekvencije i krvnog pritiska, mogu nastati uslovi za razvoj anginoznog napada. Pacijenti treba da budu svjesni toga i na vrijeme uzimaju antianginalne lijekove kako bi spriječili napade angine.
Bolesnici sa anginom pektoris visoke klase (III-IV) treba da adekvatno procijene svoje sposobnosti u tom pogledu i uzmu u obzir rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija. Pacijenti sa erektilnom disfunkcijom, nakon konsultacije sa lekarom, mogu koristiti inhibitore fosfodiesteraze tipa 5: sildenafil, vardanafil, tardanafil, ali uzimajući u obzir kontraindikacije: uzimanje dugodelujućih nitrata, nizak krvni pritisak, terapiju vežbanjem.

Radna sposobnost.
Važna faza u rehabilitaciji pacijenata sa stabilnom anginom pektoris je procjena njihove radne sposobnosti i racionalnog zapošljavanja. Radnu sposobnost kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris određuje uglavnom njen FC i rezultati stres testova. Osim toga, treba uzeti u obzir stanje kontraktilnosti srčanog mišića, moguće prisustvo znakova CHF, anamnezu IM, kao i CAG indikatore, koji ukazuju na broj i stepen oštećenja koronarne arterije.

Opservacija dispanzera.
Svi bolesnici sa stabilnom anginom pektoris, bez obzira na godine starosti i prisustvo pratećih bolesti, moraju biti na ambulantnoj evidenciji. Među njima je preporučljivo identifikovati visoko rizičnu grupu: anamneza infarkta miokarda, periodi nestabilnosti u toku koronarne bolesti, česte epizode tihe ishemije miokarda, ozbiljne srčane aritmije, zatajenje srca, teške prateće bolesti: dijabetes , cerebrovaskularne nezgode i dr. Dispanzersko posmatranje podrazumeva sistematske odlaske kardiologa (terapeuta) jednom u 6 meseci uz obavezne instrumentalne metode pregleda: EKG, Eho CG, stres testove, određivanje lipidnog profila, kao i Holter praćenje EKG i ABPM prema na indikacije. Bitna tačka je određivanje adekvatne terapije lijekovima i korekcija faktora rizika.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:
Antianginalna terapija se smatra efikasnom ako je moguće potpuno eliminisati anginu ili prevesti pacijenta sa višeg FC na niži FC uz održavanje dobre kvalitete života.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju
Održavanje visoke funkcionalne klase stabilne angine (FC III-IV), uprkos potpunom liječenju lijekovima.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. ESC smjernice za liječenje stabilne angine pektoris. European Heart Journal. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Dijagnoza i liječenje stabilne angine pektoris. Ruske preporuke (druga revizija). Kardiovaskularni. ter. i profilaksa. 2008; Dodatak 4. 3. Preporuke za revaskularizaciju miokarda. Evropsko kardiološko društvo 2010.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Lista programera protokola:
1. Berkinbaev S.F. - Doktor medicinskih nauka, profesor, direktor Istraživačkog instituta za kardiologiju i internu medicinu.
2. Dzhunusbekova G.A. - doktor medicinskih nauka, zamenik direktora Istraživačkog instituta za kardiologiju i internu medicinu.
3. Musagalieva A.T. - Kandidat medicinskih nauka, načelnik Odeljenja za kardiologiju Istraživačkog instituta za kardiologiju i internu medicinu.
4. Salihova Z.I. - Istraživač mlađi, Odsjek za kardiologiju, Istraživački institut za kardiologiju i internu medicinu.
5. Amantaeva A.N. - Istraživač mlađi, Odsjek za kardiologiju, Istraživački institut za kardiologiju i internu medicinu.

Recenzenti:
Abseitova SR. - Doktor medicinskih nauka, glavni kardiolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: odsutan.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Protokol se revidira najmanje jednom u 5 godina, odnosno po prijemu novih podataka o dijagnozi i liječenju odgovarajuće bolesti, stanja ili sindroma.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Koronarna bolest srca (skraćeno IHD, šifra bolesti prema ICD-10–I20–I25) je potpuni ili djelomični poremećaj opskrbe krvlju srčanog mišića. Nastaje zbog patologije koronarnih arterija. IHD, kao i ishemijski moždani udar (ICD-10 kod – I60–I69) čine oko 90% svih bolesti srca, krvožilnog sistema i mozga.

Razlozi razvoja IHD

Klasifikacija i nomenklatura

1. Angina pektoris, mnogima poznata kao “angina pektoris”. Dokumentirano je kao – I20.
2. Akutni infarkt miokarda – I21.
3. Ponovljeni infarkt miokarda – I22. Ova patologija se dijagnosticira ako nije prošlo još 28 kalendarskih dana od trenutka napada (srčani udar).
4. Razne komplikacije akutnog infarkta – I23.
5. Ostali oblici IHD imaju šifru I24. Ova kategorija je ranije uključivala anginu pektoris (uključena je kao zasebna stavka, ima ICD-10 kod I20) i neonatalnu ishemiju (prenesena na kardiovaskularne patologije perinatalnog perioda, šifra P29).
6. I25 – hronični tok IHD.

Gotovo sve tačke imaju pojašnjenja o trajanju bolesti od početka napada do hospitalizacije ili smrti pacijenta. Doktori moraju navesti ovaj vremenski period pored oznake koda bolesti. Datum početka bolesti određuje se prema riječima pacijenta ili njegovih rođaka.

Spisak bolesti sa ICD 10 kodom

U ovom trenutku, ICD kodovi desete revizije su najaktuelniji i široko korišteni od strane liječnika širom svijeta. Alfanumerički sistem se koristi za kodiranje bolesti, što čini strukturu kodiranja što pogodnijom i razumljivijom.

ICD kodovi su poznati u svim zemljama i neophodni su ne samo za klasifikaciju, već i za statistiku morbiditeta ili mortaliteta u zdravstvenim službama.

Angina pektoris

Možda je vrijedna posebne pažnje angina pektoris, kolokvijalno poznata kao “angina pektoris”. Ova bolest pogađa 10-20% ljudi starijih od 65 godina.

Kao što je gore navedeno, ova bolest se ranije smatrala oblikom srčane ishemije, ali sada ima poseban kod. Pored toga, stav I20 uključuje:

• nestabilna angina, koja zapravo uključuje anginu napora, ICD-10 kod – I20.0;
• angina pektoris sa spazmom, što je dokumentovano - I20.1;
• drugi oblici angine – I20.8;
• angina pektoris, nespecificirana – I2.9.

Uzroci ovih bolesti

Faktori rizika će biti isti za skoro sve bolesti kardiovaskularnog sistema. Glavni faktori su:

• muški rod;
• starija dob;
• gojaznost;
• nasljednost;
• uzimanje hormonskih kontraceptiva;
• pušenje;
• alkoholizam;
• fizička neaktivnost;
• dugotrajno povišen krvni pritisak;
• dijabetes;
• stalni stres;
• prekomjeran rad;
• prekomjerna fizička aktivnost;
• loša prehrana;
• nedostatak vitamina i mikroelemenata.

Važan uzrok IHD je odnos tipova holesterola u krvi – lipoproteina visoke molekulske mase, niske molekularne težine i vrlo niske molekularne mase. Upravo zbog neravnoteže holesterola dolazi do ateroskleroze, koja potom dovodi do ishemijske bolesti srca (ICD-10 – I20–I25) ili ishemijskog moždanog udara (ICD-10 – I60–I69). Često ova stanja mogu biti praćena srčanim udarom – smrću dijela ili cijelog organa zbog nedostatka dotoka krvi.

Kod ICD 10 IHD odnosi se na klasifikaciju simptoma povezanih s koronarnom bolešću srca. Skraćenica ICD je skraćenica za “Međunarodna klasifikacija bolesti” i predstavlja kompletnu listu trenutno priznatih bolesti i patologija ljudskog razvoja.

Broj 10 označava broj revizija liste - MKB 10 je rezultat desete svjetske revizije. Šifre su pomoćnici u traženju potrebnih simptoma i poremećaja organizma.

IHD ili "koronarna bolest" je bolest povezana s nedovoljnim obogaćivanjem kisikom mišićnog tkiva srca - miokarda. Najčešći uzrok razvoja IHD je ateroskleroza, disfunkcija koju karakterizira taloženje plakova na zidovima arterija.

Postoji niz komplikacija i pratećih sindroma koronarne bolesti srca. Oni su opisani u ICD kodu od I20 do I25 broja.

MBK kodovi

Broj I20 je angina pektoris. Klasifikacija bolesti dijeli na: nestabilnu i druge vrste angine. Nestabilna angina je međuperiod u razvoju koronarne arterijske bolesti, između stabilnog toka disfunkcije i komplikacija. U tom periodu je posebno velika vjerovatnoća infarkta srednjeg mišićnog sloja srca.

Broj I21 je akutni infarkt miokarda, koji može biti uzrokovan nestabilnom anginom pektoris. Infarkt miokarda je akutni oblik ishemijske bolesti, a nastaje kada se zaustavi dotok krvi u organ.

Ako se normalan protok krvi ne vrati, dio srca bez krvi umire bez mogućnosti da nastavi svoje funkcije.

Kod I22 označava rekurentni infarkt miokarda. Dijeli se na infarkt prednjeg i donjeg zida miokarda, drugu specificiranu lokalizaciju i neodređenu lokalizaciju. Ponovljeni srčani udar nosi rizik od smrti za pacijenta.

Drugi put se bolest može manifestirati istim simptomima kao i prvi - jakim bolom u prsnoj kosti, zračeći u ruku, prostor između lopatica, u vrat i vilicu. Sindrom može trajati od 15 minuta do nekoliko sati. Mogu se javiti komplikacije - edem pluća, gubitak kreacije, gušenje, trenutni pad pritiska.

Ali moguća je i varijanta gotovo neotkrivenog srčanog udara, kada pacijent primijeti samo opću slabost stanja.

Za aritmičku formu tipične su tegobe na ubrzani rad srca; trbušni tip može biti praćen bolom u trbuhu, a astmatični tip može biti praćen otežanim disanjem.

Nemoguće je tačno odrediti koji će pacijenti imati drugi srčani udar – ponekad to nije povezano sa načinom života i navikama.

Broj I23 navodi neke trenutne komplikacije akutnog infarkta miokarda. Među njima: hemoperikard, defekt atrijalne i interventrikularnog septuma, oštećenje srčanog zida bez hemoperikarda, tetive horde i papilarnog mišića, tromboza pretkomora, atrijalnog dodatka i ventrikula organa, kao i druge moguće komplikacije.

Šifra I24 nudi opcije za druge oblike akutne koronarne bolesti srca.

Među njima: koronarna tromboza, koja ne dovodi do infarkta miokarda, postinfarktni sindrom - autoimuna komplikacija srčanog udara, koronarna insuficijencija i inferiornost, nespecificirana akutna koronarna bolest srca. Spisak se završava listom kodova broj I25, sa hroničnom koronarnom bolešću srca.

Uključuje aterosklerotsku bolest - sindrom u kojem su krvni sudovi začepljeni aterosklerotskim naslagama, pretrpljen i izliječen infarkt miokarda, koji trenutno ne pokazuje svoje simptome, aneurizma srca i koronarne arterije, kardiomiopatija, ishemija miokarda i drugi navedeni oblici bolesti, uključujući i nespecificirane.