Kliničke preporuke za CHF. Kliničke smjernice za srčanu insuficijenciju
Federalne kliničke smjernice za kroničnu srčanu insuficijenciju sadrže savremene podatke o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, klasifikaciji i dijagnozi ovog sindroma. Prikazani su opšti (strateški) principi nemedikamentoznog, medikamentoznog i hirurškog lečenja, uzimajući u obzir diferenciran pristup terapiji. Preporuke sumiraju iskustva vodećih specijalista Ruske Federacije u oblasti pedijatrijske kardiologije i sadrže naučne i praktične podatke koji odgovaraju savremenim svetskim trendovima u lečenju pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom.
Torsemid: preporuke za kliničku primjenu kod kronične srčane insuficijencije i arterijske hipertenzije
Karpov Yu.A.
Diuretici su među najčešće korištenim kardiovaskularni droge. Ova popularnost je zbog njihove visoke efikasnosti u liječenju arterijski hipertenzija(AH) i edematozni sindrom, uglavnom kod pacijenata sa hronično srčani insuficijencija(CHF). Najrasprostranjeniji tiazidni (ili tiazidima slični) diuretici su hidroklorotiazid u Evropi i hlortalidon u SAD, koji se koriste u liječenju hipertenzije od kasnih 50-ih godina. prošlog veka, kao i indapamid, koji im se pridružio poslednjih godina. Prema novom preporuke Prema European Society of Hypertension/European Society of Cardiology 2013, diuretici, zajedno s lijekovima koji blokiraju sistem renin-angiotenzin (RAS), β-blokatori (BAB) i blokatori kalcijumskih kanala (CCB), smatraju se lijekovima prve linije. za liječenje hipertenzije.
Početkom 60-ih. prošlog veka u klinički U praksu su ušli diuretici petlje - furosemid, a zatim etakrinska kiselina, koja je ime dobila po mjestu djelovanja - duž debelog dijela uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje. U ovom segmentu uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje reapsorbuje se 20 do 30% filtriranog natrijum hlorida, što je 2-3 puta više nego nakon uzimanja tiazidnih diuretika. Ovi lijekovi su bili široko rasprostranjeni aplikacija u liječenju sindroma edema kod različitih bolesti, posebno CHF. Furosemid i etakrinska kiselina izazivaju izraženije diuretičko djelovanje od tiazidnih diuretika, ali je taj učinak kratkoročniji. Nakon primjene ili oralne primjene ovih diuretika petlje (otprilike 2-6 sati nakon jedne doze), izlučivanje natrijevih jona u urinu značajno se povećava, ali nakon prestanka diuretičkog djelovanja lijekova, brzina izlučivanja natrijuma iona se smanjuje na nivo ispod početnog nivoa. Opisani „fenomen povratka“, uzrokovan nizom intra- i ekstrarenalnih mehanizama za održavanje ravnoteže vode i elektrolita u uslovima nedovoljno ulazak natrijum hlorida u organizam, što dodatno doprinosi aktivaciji RAS.
Izraženo izlučivanje natrijevih jona (diuretski učinak kratkodjelujućih diuretika petlje), koje se javlja nekoliko sati dnevno, kompenzira se značajnim zadržavanjem natrijevih jona nakon završetka njihovog diuretičkog djelovanja (tj. veći dio dana ). “Fenomen povratka” je objašnjenje činjenice da kada se uzimaju jednom dnevno, diuretici petlje (furosemid) obično ne povećavaju dnevno izlučivanje jona natrija i nemaju značajan antihipertenzivni učinak. Da bi se uklonio višak jona natrijuma iz organizma, diuretici petlje moraju se propisivati 2-3 puta dnevno. Studije su pokazale da furosemid i bumetanid, kada se daju jednom ili dva puta dnevno, obično nije dovoljno efikasan kao antihipertenzivni lekovi. Smanjenje krvnog tlaka kada se furosemid daje 2 puta dnevno je manje nego kod hidroklorotiazida kada se uzima 1 put dnevno. Ovi podaci doveli su do činjenice da se kratkodjelujući diuretici petlje ne preporučuju za široku primjenu kod pacijenata s hipertenzijom, a njihova aplikacija ograničeno na slučajeve u pozadini hronično bubrežni insuficijencija .
80-ih godina XX vijek V klinički praksi, pojavio se novi diuretik petlje - torasemid . Torasemide karakterizira visoka bioraspoloživost i dugotrajniji učinak, što određuje niz povoljnih farmakodinamičkih svojstava lijeka. Za razliku od furosemida, diuretika kratkog djelovanja, za torasemid nije karakterističan “fenomen povratka” koji je povezan ne samo s dužim trajanjem djelovanja, već i s inherentnom antialdosteronskom aktivnošću (blokada aldosteronskih receptora na membranama epitelnih stanica bubrežnih tubula) i smanjenjem lučenja aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama (eksperimentalni podaci).
Kao i drugi diuretici petlje, torasemid deluje na unutrašnju površinu debelog segmenta uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje, gde inhibira Na+/K+/2Cl- transportni sistem. Lijek pojačava izlučivanje natrijuma, hlora i vode bez primjetnog utjecaja na brzinu glomerularne filtracije, bubrežni protok krvi ili acidobaznu ravnotežu. Utvrđeno je da furosemid dodatno utiče na proksimalne uvijene tubule nefrona, gde se većina fosfata i bikarbonata reapsorbuje. Torasemide nema uticaja na proksimalne tubule, uzrokuje manji gubitak fosfata i bikarbonata, kao i kalijuma u urinu.
Nakon oralne primjene torasemid se brzo apsorbira u maksimalnoj koncentraciji nakon 1 sata.Bioraspoloživost lijeka je veća od furosemida (80% naspram 53%), a ostaje visoka u prisustvu popratnih bolesti i kod starijih i senilnih osoba. ljudi. Poluživot torasemida kod zdravih osoba je 4 sata; praktično se ne mijenja sa CHF i hronično bubrežni insuficijencija. U poređenju sa furosemidom, natrijum i diuretički efekti torasemida javljaju se kasnije i traju mnogo duže. Trajanje diuretičkog efekta furosemida kada se primjenjuje intravenozno je u prosjeku 2-2,5 sata, a torsemida - oko 6 sati; kada se uzima oralno, dejstvo furosemida traje oko 4-6 sati, torasemida - više od 12 sati Torsemid se uklanja iz krvotoka, podvrgava se metabolizmu u jetri (oko 80% ukupne količine), a izlučuje se u urina (oko 20% ukupne količine kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega).
Nedavno u klinički U praksi se kod nas pojavio originalni torasemid sporog oslobađanja Britomar. Produženi oblik torasemida osigurava postupno oslobađanje aktivne tvari, smanjujući fluktuacije u koncentraciji lijeka u krvi, u usporedbi s uobičajenim oblikom oslobađanja lijeka. Ljekovita supstanca se oslobađa u dužem vremenskom periodu, zbog čega diureza počinje otprilike 1 sat nakon uzimanja lijeka, dostiže maksimum nakon 3-6 sati, učinak traje od 8 do 10 sati. To vam omogućava da postignete dodatne klinički prednosti u lečenju. Torasemid sa dugotrajnim oslobađanjem aplikacija ne izaziva promene u nivou kalijuma u krvi, nema primetan uticaj na nivo kalcijuma i magnezijuma, glikemijski i lipidni profil. Lijek sa sporim oslobađanjem ne reagira s antikoagulansima (varfarin, fenprokumon), srdačan glikozidi ili organski nitrati, beta blokatori, ACE inhibitori (ACEI), blokatori angiotenzinskih receptora (ARB) II, CCB i spironolakton. Treba napomenuti da simultano aplikacija sa diureticima, ACE inhibitorima, a posebno antagonistima mineralokortikoidnih receptora (MCR), u velikoj većini slučajeva sprečavaju razvoj poremećaja elektrolita.
Hronični srčani neuspjeh
Trenutno, diuretici zauzimaju jedno od vodećih mjesta u liječenju CHF. Uprkos činjenici da ne postoje podaci o njihovom uticaju na prognozu pacijenata sa CHF, efikasnost i klinički potreba za ovom klasom lijekova za liječenje pacijenata sa dekompenzacijom srčani aktivnosti van svake sumnje. Diuretici uzrokuju brzo smanjenje simptoma CHF povezanih sa zadržavanjem tekućine (periferni edem, kratak dah, plućna kongestija), za razliku od drugih lijekova za liječenje CHF. U skladu sa algoritmom liječenja sistoličke CHF in preporuke European Society of Cardiology 2012, diuretici se propisuju, bez obzira na funkcionalnu klasu, svim pacijentima sa postojećim sindromom edema. Racionalno aplikacija diuretici mogu poboljšati kliničke simptome i smanjiti broj hospitalizacija ili postići dva od šest najvažnijih ciljeva u liječenju CHF.
Samo uz pomoć diuretika može se adekvatno kontrolisati status tečnosti kod pacijenata sa CHF. Adekvatnost kontrole u velikoj mjeri osigurava uspjeh terapije beta blokatorima, ACE inhibitorima, ARB i MCR antagonistima. U slučaju relativne hipovolemije značajno se povećava rizik od razvoja smanjenog minutnog volumena, hipotenzije i pogoršanja bubrežne funkcije. Za liječenje CHF, diuretike treba koristiti samo u kombinaciji s drugim lijekovima (blokatori, RAS blokatori, MCR antagonisti). U tabeli 1 prikazani su diuretici i njihove doze za liječenje CHF.
Prema savremenim kliničkim preporuke. upotreba torasemida u odnosu na druge diuretike ima niz dodatnih prednosti. Treba napomenuti da torasemid ima bolju sigurnost i podnošljivost u odnosu na furosemid. Torsemid je prvi diuretik petlje koji utiče na napredovanje srčane insuficijencije i tok patoloških procesa u miokardu. Stručnjaci ističu antialdosteronske i antifibrotičke efekte, dokazane u eksperimentalnim i kliničkim studijama. U studiji B. Lopesa et al. Pokazalo se da torasemid, u poređenju sa furosemidom, dovodi do smanjenja volumnog udjela kolagena i smanjuje razvoj fibroze. Jedna ruska studija pokazala je učinak torasemida na remodeliranje lijeve komore i sposobnost normalizacije omjera sinteze i razgradnje kolagena.
U studiji TORIC, torasemid je pokazao sposobnost da bolje utiče na prognozu pacijenata sa CHF. U ovoj studiji analizirani su rezultati 9-mjesečnog uporednog liječenja torasemidom u dnevnoj dozi od 10 mg i furosemidom 40 mg kod pacijenata sa CHF. U grupi pacijenata koji su primali terapiju torsemidom, funkcionalna klasa cirkulatorne insuficijencije značajno se češće poboljšavala, a kardiovaskularni i ukupni mortalitet značajno smanjen. Na osnovu rezultata studije, američki stručnjaci su zaključili da je torasemid lijek izbora među diureticima u liječenju kongestivnog zatajenja srca. U ruskoj multicentričnoj studiji DUEL, torasemid je, u poređenju sa furosemidom, brže dovodio do kompenzacije, bio je efikasniji i izazivao manje neželjenih efekata (0,3% naspram 4,2% kod furosemida), uključujući metaboličke i elektrolitne.
Nedavno je I.V. Zhirov i dr. provela jednocentrično, randomiziranu, otvorenu studiju za određivanje komparativne efikasnosti dugodjelujućih torasemida i furosemida kod pacijenata sa FC II-III CHF, sindromom edema i povišenim nivoima natriuretskih peptida (NP) na stepen smanjenja Koncentracije NT-proBNP. Studijom je obuhvaćeno 40 pacijenata sa CHF II-III FC ishemijske etiologije sa LVEF manjim od 40%, podeljenih u dve jednake grupe randomizacijom u koverti. Prva grupa je kao diuretik primala dugodjelujući torasemid (Britomar, farmaceutska kompanija Takeda), druga grupa furosemid. Titracija doze je provedena prema standardnoj shemi ovisno o težini sindroma edema. Liječenje i opservacija trajala su 3 mjeseca. prosječna doza torasemida sa odloženim oslobađanjem bila je 12,4 mg, furosemida - 54,2 mg. U obje grupe, tokom liječenja, uočeno je značajno poboljšanje tolerancije na vježbanje, poboljšanje kvalitete života pacijenata i smanjenje koncentracije natriuretskih hormona. U grupi torsemida sa produženim oslobađanjem, postojao je trend ka značajnijem poboljšanju kvaliteta života (p = 0,052) i značajno izraženijem smanjenju nivoa NT-proBNP (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
Šema za upotrebu torasemida kod CHF. Kod pacijenata sa CHF, uobičajena početna doza lijeka je 2,5-5 mg 1 put dnevno, koja se, ako je potrebno, povećava na 20-40 mg dok se ne postigne adekvatan diuretski odgovor.
Kao što je ranije navedeno, diuretici spadaju u grupu antihipertenzivnih lijekova prve linije u liječenju bolesnika s hipertenzijom. Prema novom Amerikancu preporuke. oni ostaju lijek izbora za kontrolu krvnog tlaka kod svih pacijenata, osim ako pacijenti nemaju kliničke situacije ili uvjete za preferencijalnu upotrebu bilo koje od klasa antihipertenzivnih lijekova. Sve ovo ukazuje na značajnu poziciju diuretika kako u mono-, a posebno u kombinovanoj terapiji hipertenzije. Diuretici kao klasa postali su gotovo idealni kada je potrebno prepisati drugi lijek, jer potenciraju djelovanje lijekova svih drugih klasa. Međutim, treba napomenuti da se prvenstveno radi o tiazidnim i tiazidima sličnim diureticima (hidroklorotiazid, bendroflumetiazid, hlortalidon, indapamid itd.). Ovi diuretici su proučavani u velikim, dugoročnim kliničkim ispitivanjima, pokazujući efikasnost ne samo u kontroli krvnog pritiska, već i u smanjenju rizika od kardiovaskularnih komplikacija upotrebom većine njih. Posljednjih godina, mnoge studije su upoređivale efikasnost diuretika sa djelotvornošću novijih grupa lijekova - CCB (INSIGHT, STOP-2 studije), ACE inhibitora (CAPPP, STOP-2), CCB i ACE inhibitora (ALLHAT). Kritike na račun tiazidnih diuretika svode se uglavnom na negativne metaboličke poremećaje (metabolizam lipida i ugljikohidrata), što se najjasnije pokazalo u ASCOT studiji (u kombinaciji s beta-blokatorom atenololom), kao i na moguće poremećaje metabolizma elektrolita (hipokalijemija).
Drugi diuretici (diuretici petlje) obično se propisuju umjesto tiazidnih diuretika ako pacijent ima hipertenziju kreatinin u serumu dostiže 1,5 mg/dL ili brzinu glomerularne filtracije<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Antihipertenzivna efikasnost
i sigurnost torasemida
Većina studija koje procjenjuju efikasnost torasemida provedene su još 90-ih godina. XX vijek U 12-tjednoj dvostruko slijepoj studiji na 147 pacijenata s hipertenzijom, torasemid u dozama od 2,5-5 mg/dan bio je značajno bolji od placeba u antihipertenzivnoj aktivnosti. Dijastolički krvni pritisak normalizovan je kod 46-50% pacijenata koji su primali torasemid i 28% pacijenata u placebo grupi. Lijek je uspoređen s različitim tiazidnim i tiazidima sličnim diureticima, uključujući različite režime kombinirane terapije. Prema jednoj studiji, natriuretski, diuretički i antihipertenzivni efekti torasemida u dnevnim dozama od 2,5 do 5 mg bili su uporedivi sa učincima 25 mg hidroklorotiazida, 25 mg klortalidona i 2,5 mg indapamida dnevno i bili su bolji od učinka furosemida u dozi od 40 mg 2 puta dnevno Torsemid je u značajno manjoj mjeri smanjio koncentraciju kalija u serumu od hidroklorotiazida i drugih tiazidnih diuretika, te praktično nije uzrokovao poremećaje u metabolizmu ugljikohidrata i lipida.
U drugoj placebom kontrolisanoj studiji, 2,5 mg torasemida i 25 mg hlortalidona dnevno u poređenju sa placebom tokom 8 nedelja. tretmani uzrokovali su slična smanjenja sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka. Nije bilo značajnog efekta torasemida na serumske koncentracije kalija, magnezija, mokraćne kiseline, glukoze i kolesterola. U ovoj studiji, došlo je do značajnog smanjenja nivoa kalijuma u krvi i značajnog povećanja nivoa mokraćne kiseline, glukoze i holesterola u grupi koja je primala hlortalidon.
U 12-tjednoj, randomiziranoj, dvostruko slijepoj studiji upoređivan je učinak torasemida 2,5 mg i indapamida 2,5 mg kod 66 hipertenzivnih pacijenata s povišenjem krvnog tlaka od 1 i 2 stupnja. Doze lijeka su se udvostručile ako je DBP ostao iznad 100 mmHg nakon 4 sedmice. Art. Oba diuretika izazvala su slična i značajna smanjenja DBP-a, pri čemu je maksimalno smanjenje uočeno nakon 8-12 sedmica. nakon početka terapije. Udvostručenje doze diuretika bilo je potrebno kod 9 (28%) od 32 pacijenta koji su primali torsemid i 10 (29%) od 32 pacijenta koji su primali indapamid. DBP je smanjen<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Sprovedena su i dugoročna zapažanja efikasnosti torasemida. U 24-tjednom randomiziranom ispitivanju ispitani su efekti torasemida 2,5 mg i hidroklorotiazida 25 mg u kombinaciji sa triamterenom od 50 mg, udvostručavajući doze nakon 10 sedmica. sa nedovoljnim smanjenjem DBP-a kod 81 pacijenta sa hipertenzijom. Obje grupe su postigle slično i značajno smanjenje krvnog pritiska, iako je antihipertenzivni efekat kombinacije diuretika bio nešto izraženiji. Slični rezultati su prikazani u drugoj studiji istog trajanja sa sličnim dizajnom na 143 pacijenta s hipertenzijom. Uz istu antihipertenzivnu djelotvornost torasemida i kombinacije hidroklorotiazida sa triamterenom (ili amiloridom), obje vrste terapije nisu izazvale značajne promjene ni u koncentraciji elektrolita u krvnom serumu, niti u indeksima metabolizma ugljikohidrata i lipida.
U radu O.N. Tkacheva et al. proučavao je učinak torasemida 5-10 mg u kombinaciji sa 10 mg enalaprila i 12-25 mg hidroklorotiazida u kombinaciji sa 10 mg enalaprila na ravnotežu elektrolita, metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina kod žena s nekontroliranom hipertenzijom u postmenopauzalnom periodu. Došlo je do značajnog smanjenja nivoa kalijuma i magnezijuma nakon 24 nedelje. terapija hidroklorotiazidom za 11 odnosno 24% (str<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Posljedično, torasemid u dozama do 5 mg/dan, koje se koriste u liječenju hipertenzije, uporediv je po antihipertenzivnoj efikasnosti sa tiazidnim diureticima (hidroklorotiazid, hlortalidon i indapamid), ali je mnogo manje vjerovatno da će uzrokovati hipokalemiju. Za razliku od drugih diuretika petlje i tiazidnih diuretika, dugotrajno liječenje torasemidom ne zahtijeva praćenje elektrolita, mokraćne kiseline, glukoze i kolesterola. Dakle, torasemid u malim dozama je efikasan antihipertenzivni lijek, koji, kada se uzima 1 put dnevno, uzrokuje dugotrajno i ravnomjerno smanjenje krvnog tlaka tijekom dana. Za razliku od svih drugih diuretika petlje i tiazidnih diuretika, torasemid rijetko uzrokuje hipokalemiju i ima mali učinak na metabolizam purina, ugljikohidrata i lipida. Kada se liječi torasemidom, rjeđe je potrebno ponovno laboratorijsko praćenje biohemijskih parametara, što smanjuje ukupne troškove liječenja hipertenzije.
Poređenje kliničkih efekata konvencionalnog torasemida i oblika lijeka s produženim oslobađanjem pokazalo je da potonji ima neinferioran učinak na smanjenje DBP-a, a stupanj smanjenja SBP-a je također bio sličan za oba lijeka.
Shema za upotrebu torasemida za liječenje hipertenzije. Lijek se preporučuje u početnoj dozi od 5 mg 1 put dnevno. Ako je ciljni krvni pritisak (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с preporuke liječnik može povećati dozu na 10 mg 1 put dnevno ili dodati antihipertenzivni lijek druge grupe u režim liječenja, po mogućnosti iz grupe lijekova koji blokiraju RAS (ACE inhibitori ili ARB) ili CCB. Tablete sa produženim oslobađanjem propisuju se oralno 1 put dnevno, obično ujutro, bez obzira na obroke.
U studijama kod pacijenata sa hipertenzijom, torasemid sa produženim oslobađanjem je blago smanjio nivo kalijuma nakon 12 nedelja. tretman. Lijek nije imao praktički nikakav učinak na biohemijske pokazatelje kao što su urea, kreatinin i mokraćna kiselina, a incidencija gihta je bila slična u placebo grupi. U dugotrajnim studijama, primjena torasemida dugog djelovanja u dozama od 5 i 20 mg u toku jedne godine nije izazvala značajne promjene u razinama lipida u krvi u odnosu na početne vrijednosti.
Zaključak
Torsemid je diuretik petlje koji se preporučuje pacijentima sa CHF i hipertenzijom. U liječenju pacijenata sa CHF, lijek nije inferioran u diuretičkom učinku od furosemida, a dodatno ima antialdosteronsko i antifibrotičko djelovanje. Lijek se može uspješno koristiti u slučajevima poremećene funkcije bubrega i poremećene apsorpcije furosemida kod pacijenata sa teškim zatajenjem srca. Za hipertenziju, torasemid snižava krvni pritisak kada se koristi 1 put dnevno u dozi od 5-10 mg tokom 4 nedelje; ako je potrebno, može se koristiti u kombinaciji s lijekovima koji blokiraju RAS. Postoje dokazi o efikasnosti u liječenju žena u postmenopauzi s hipertenzijom u kombinaciji s ACE inhibitorima. Terapija torsemidom se dobro podnosi i izuzetno rijetko dovodi do metaboličkih i elektrolitnih poremećaja.
Književnost
1. 2013 Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije: Radna grupa za liječenje arterijske hipertenzije Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31(7). P. 1281-1357.
2. Metelitsa V.I. Priručnik za kliničku farmakologiju kardiovaskularnih lijekova, 3. izd. M. 2005. 1527 str.
3. ESC smjernice za dijagnozu i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.
4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Klinička farmakologija torasemida, novog diuretika petlje // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. Vol. 42. P. 187-192.
5. Britomar. Monografija. Ferrer International, 2011. 26 str.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Učinci diuretika petlje na fibrozu miokarda i preokret kolaža tipa I kod kronične srčane insuficijencije // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43 (11). P. 2028-2035.
8. Ageev F.T. Žubrina E.S. Gilyarevsky S.R. i drugi Komparativna efikasnost i bezbednost dugotrajne upotrebe torasemida kod pacijenata sa kompenzovanom srčanom insuficijencijom. Utjecaj na markere fibroze miokarda // Srčano zatajenje. 2013. br. 14(2). str. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC istražitelji. Torasemid kod kronične srčane insuficijencije: rezultati studije TORIC // Eur. J. Heart Fail. 2002.Vol. 4(4). P. 507-513.
10. Mareev V.Yu. Vygodin V.A. Belenkov Yu.N. Terapija diureticima Učinkovite doze oralnih diuretika torasemida (Diuvera) i furosemida u liječenju bolesnika s egzacerbacijom Hronični Zatajenje srca (DUEL-CHF) // Zatajenje srca. 2011. br. 12(3). str. 3-10.
11. Žirov I.V. Goryunova T.V. Osmolovskaya Yu.F. i dr. Mjesto torasemida sporog oslobađanja u liječenju CHF // RMZh. 2013.
12.Go A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA/ACC/CDC Science Advisory Efikasan pristup kontroli visokog krvnog pritiska // Hipertenzija. 2013. nov. 21.
13. Achhammer I. Metz P. Loop doza diuretika petlje u esencijalnoj hipertenziji. Iskustvo sa torasemidom // Drugs. 1991. Vol. 41 (Suppl. 3). P. 80-91.
14. Baumgart P. Torasemid u usporedbi s tiazidima u liječenju hipertenzije // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. Vol. 7 (Suppl. 1). P. 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Komparativna studija o hipertenzivnoj efikasnosti torasemida i indapamida kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom // Drug. Res. 1988. Vol. 38(1). P. 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. Poređenje nivoa kalijuma u serumu tokom dugotrajnog lečenja pacijenata sa hipertenzijom sa 2,5 mg torasemida or.d. ili 50 mg triamterena/25 mg hidroklorotiazida o.d.// Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8. P. 211-220.
17. Tkacheva O.N. Sharashkina N.V. Novikova I.M. i dr. Upotreba diuretika petlje torasemida u kombiniranom liječenju hipertenzije kod žena u postmenopauzi // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). str. 54-59.
u Međunarodnoj federaciji kliničke hemije:
analitički problemi određivanja biohemijskih markera akutnih koronarnih sindroma
“Ovaj dokument je preveden uz dozvolu Nacionalne akademije za kliničku biohemiju, Washington, DC, SAD.
NACB ne snosi odgovornost za tačnost prevoda. Predstavljeni stavovi su stavovi autora i ne nužno stavovi NACB-a.” Autorsko pravo © 2008 Američko udruženje za kliničku hemiju i Terra Medica
W. G. Wilson Tang, Gary S. Francis, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson
Članovi odbora NAKB
Predsjedavajući. Robert G. Christenson
Fred S. Apple, Christopher P. Cannon i Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tang, Alan H. B. Wu
Svi odnosi članova odbora sa industrijom mogu se naći na http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm. Materijali u ovoj publikaciji izražavaju mišljenja autora i članova komisije i ne predstavljaju zvaničan stav Nacionalne akademije za kliničku biohemiju (NACB). Nacionalna akademija za kliničku biohemiju je akademija Američkog udruženja za kliničku hemiju.
A. Uslovi za određivanje markera kod srčane insuficijencije.
B. Pozadina i definicija pojmova.
B. Konverzije i određivanje natriuretskog peptida moždanog tipa (BPNP) i amino-terminalnog prekursora natriuretičkog peptida moždanog tipa (pro-BPMT).
II. UPOTREBA LABORATORIJSKIH MARKERA
ZA POČETNU PROCJENU SRČANE INSUFICIJE
A. Dijagnoza srčane insuficijencije.
1. NPMT ili pro-NPMT u dijagnozi akutnog dekompenziranog zatajenja srca.
III. UPOTREBA LABORATORIJSKIH MARKERA U SKRININGU NA DISFUNKCIJU SRCA
A. NPMT ili pro-NPMT u skriningu za srčanu insuficijenciju i srčanu disfunkciju.
B. Pristupi skriningu za srčanu disfunkciju.
IV. UPOTREBA LABORATORIJSKIH MARKERA U KONTROLI LIJEČENJA SRČANOG ZADAJENOSTI
A. Terapijsko praćenje pod kontrolom rezultata određivanja NPMT ili pro-NPMT.
Književnost
I. Opšti pregled analitičkih problema u određivanju laboratorijskih markera srčane insuficijencije
A. Uslovi za određivanje laboratorijskih markera kod srčane insuficijencije
U posljednjoj deceniji dogodila se revolucija u identifikaciji brojnih laboratorijskih markera i pristupa dijagnostici i liječenju srčane insuficijencije. Medicinska zajednica se nada da će značajan napredak u razumijevanju trenutno dostupnih srčanih markera dovesti do bolje identifikacije varijanti srčane insuficijencije i individualizacije liječenja za ova stanja i šire. Međutim, kao i kod većine novih dijagnostičkih metoda, uprkos obećavajućim rezultatima ključnih ispitivanja, postoje mnogi izazovi u kliničkom okruženju.
Materijal o kojem se raspravlja u ovoj smjernici odnosi se na određivanje NPMT, pro-NPMT i srčanog troponina u odnosu na identifikaciju, stratifikaciju rizika i liječenje srčane insuficijencije, uključujući indikacije za liječenje odraslih pacijenata (preko 18 godina). Zajedno sa pratećim dokumentom" Praktične smjernice Nacionalne akademije za kliničku biohemiju i Komiteta za standardizaciju markera srčanih oštećenja Međunarodne federacije kliničke hemije: analitički problemi u određivanju biohemijske srčane insuficijencije" Ove preporuke imaju za cilj da promovišu odgovarajuću upotrebu rezultata ovih studija od strane kliničara i laboratorijskog osoblja. Komitet vjeruje da bi širenje ovih smjernica kliničarima i laboratorijskom osoblju trebalo poboljšati njihovo razumijevanje i, na kraju, brigu o pacijentima i ishode srčane insuficijencije. Iako je specifičnost teška u ovoj situaciji, vodič je namijenjen da bude brzi vodič koji može biti koristan u određenim situacijama. Komitet smatra da je sticanje i širenje znanja o određivanju natriuretskih peptida veliki izazov za primjenu rezultata ovakvih testova. Iz tog razloga, postoje planovi da se ove preporuke šire šire. Komitet vjeruje da će to pomoći u edukaciji korisnika o prednostima i nedostacima definicija NPMT i pro-NPMT. Na primjer, u smislu troškova, direktni trošak NPMT ili pro-NPMT testa je približno 50 USD (dolari iz 2007.). Postoje dokazi, iako donekle kontradiktorni, da upotreba NPMT definicije općenito smanjuje troškove liječenja srčane insuficijencije bez povećanja rizika za pacijente. Komitet je razmatrao troškove prilikom izrade preporuka, ali su smatrani skromnim u poređenju sa ukupnim troškovima lečenja srčane insuficijencije, što je dobro dokumentovano gledište.
Važno je naglasiti da je vrijednost rezultata analize u tome što dopunjuju klinička zapažanja o toku bolesti. Dakle, određivanje biohemijskih markera (kao što su NPMT ili pro-NPMT) nije važno samo po sebi i treba ga koristiti i tumačiti u širem kliničkom kontekstu, uzimajući u obzir povezane faktore. Kada se pravilno koristi, zdravstvene koristi od testiranja će daleko nadmašiti nuspojave i rizike povezane sa dobijanjem informacija o nivou NPMT i pro-NPMT. Diskutira se i upotreba rezultata srčanog troponina u vezi sa populacionim studijama srčane insuficijencije, prvenstveno u odnosu na njihovu ulogu u stratifikaciji rizika.
B. Pozadina i definicija pojmova
Zatajenje srca je složen klinički sindrom koji može biti rezultat bilo koje strukturne ili funkcionalne abnormalnosti u srcu koja remeti sposobnost ventrikula da se napuni ili izbaci krv. Ovaj problem, koji pogađa 2-3% stanovništva SAD-a, postaje sve važniji zajedno sa povezanim troškovima. Prema nekim autorima, samo 50% takvih pacijenata živi duže od 4 godine. Sve veća učestalost zatajenja srca posljedica je starenja stanovništva, kao i značajnog povećanja broja ljudi koji prežive infarkt miokarda. Prema najkonzervativnijim procjenama, 50% slučajeva zatajenja srca je ishemijskog porijekla, u 75% slučajeva glavni etiološki faktor je hipertenzija. Troškovi povezani sa srčanom insuficijencijom u Evropi i Sjedinjenim Državama procjenjuju se na 100 milijardi dolara, a hospitalizacija čini 70% troškova u Sjedinjenim Državama.
Dijagnoza srčane insuficijencije pored kreveta postavlja se na osnovu kliničkih znakova i simptoma, a ne na osnovu rezultata bilo kakvih testova. Međutim, značajan dio pacijenata obraća se kardiologu nakon što je liječnik opće prakse pogrešno postavio dijagnozu koja nije zatajenje srca. U tom smislu, identifikacija biomarkera u srčanoj insuficijenciji ima tri važna cilja: 1) razjasniti moguće (i vjerovatno reverzibilne) uzroke srčane insuficijencije; 2) potvrdi prisustvo ili odsustvo sindroma srčane insuficijencije i 3) proceni težinu srčane insuficijencije i rizik od njenog napredovanja.
Tokom proteklih deset godina, natriuretski peptidi, posebno NPMT i njegov amino-terminalni propeptid pro-NPMT, pokazali su se visoko informativnim u potvrđivanju ili opovrgavanju dijagnoze srčane insuficijencije, kao i u određivanju dugoročnog rizika. Osim toga, u literaturi je počelo objavljivati nekoliko novih srčanih, inflamatornih i metaboličkih biomarkera, kao što su natriuretski peptid C-tipa, endotelin-1, C-reaktivni protein, srčani troponin, apelin, miotrofin, urotenzin-II, adrenomedulin i srednji fragment proadrenomedulina, kardiotropin -1, urokortin, rastvorljivi ST2 receptor, mijeloperoksidaza (MPO), kopeptin, faktor diferencijacije rasta-15 (GDF-15), limfocitni G-protein vezani receptor kinaze (GRK-2), galektin-3, srednji fragment fragment i drugi cirkulirajući oblici natriuretskog propeptida tipa A i mnogi drugi. Njihov klinički značaj ostaje da se utvrdi i potvrdi (Tabela 3.1).
Tabela 3.1. Neki laboratorijski markeri poznati ili se trenutno proučavaju za kliničku dijagnozu, liječenje i stratifikaciju rizika od srčane insuficijencije
Standardni laboratorijski markeri
Transkript
3 Definicija HF je klinički sindrom uzrokovan strukturnom i/ili funkcionalnom patologijom srca, koji dovodi do smanjenja minutnog volumena i/ili povećanja intrakardijalnog tlaka u mirovanju ili tokom vježbanja, koji karakteriziraju tipični simptomi (kratkoća dah, periferni edem i umor) i praćeno karakterističnim znacima (povećan pritisak u jugularnoj veni, piskanje, periferni edem).
4 Kriterijum Klasifikacija Tip HF sa smanjenim EF 1 Simptomi i znaci sa umjereno smanjenim EF Simptomi i znaci Sa očuvanim EF Simptomi i znaci 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Najmanje jedan dodatni. kriterijum: a. značajna strukturna patologija (LVH i/ili DLP) b. dijastolna disfunkcija 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Najmanje jedan dodatni. kriterijum: a. značajna strukturna patologija (LVH i/ili DLP) b. dijastolna disfunkcija
5 Preporuke za prevenciju razvoja ili progresije HF prije nego što se razviju simptomi Preporuke Klasa Nivo Liječenje hipertenzije kako bi se spriječio ili odgodio razvoj HF i produžio životni vijek Statini za koronarne arterijske bolesti ili visokog rizika, bez obzira na prisustvo sistoličke disfunkcije, za prevenciju ili odgoditi razvoj HF i produžiti životni vijek Odbijanje pušenja i smanjenje konzumacije alkohola I C Korekcija drugih faktora rizika (gojaznost, disglikemija) IIa C I I A A Empagliflozin treba razmotriti kod dijabetesa tipa II kako bi se spriječio ili odgodio razvoj HF i produžio životni vijek IIa B
6 Dijabetes i zatajenje srca Srčana insuficijencija: analiza podgrupe Zinman B, et al. New England Journal of Medicine, septembar 2015., DOI: /NEJMoa
7 CKD ili CHF dovode do začaranog kruga u kojem su uključena oba organa 1 Povećani volumen cirkulirajuće krvi Povećan srčani minut Aktivacija kompenzacijskih mehanizama Povećan periferni otpor Povećan krvni tlak Sporija natriureza HBB Neravnoteža dušikovog oksida i atomskog kisika Aktivacija nervnog sistema Aktivacija nervnog sistema RAAS inflamacije Srčana insuficijencija 1 Bongartz et al. Eur Heart J 2005;26:11. Kardiovaskularne lezije
8 Hospitalizacija zbog srčane insuficijencije ili smrti od KV kod pacijenata sa/bez početne srčane insuficijencije Pacijenti sa hospitalizacijom zbog srčane insuficijencije ili smrti od KVB (%) RR 0,63 (95% CI 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (95% CI 0,50 , 1.04) 20.1 Placebo 16.2 Empagliflozin 0 Pacijenti bez početne srčane insuficijencije Pacijenti sa početnom srčanom insuficijencijom Cox regresiona analiza. CV, kardiovaskularni; RR, omjer rizika; CI, interval povjerenja. Zinman B, et al New England Journal of Medicine, septembar 2015, DOI: /NEJMoa
9 Hospitalizacija zbog srčane insuficijencije ili KV smrti: analiza podgrupe Pacijenti sa događajem/analiziranim Empagliflozin Placebo RR (95% CI) Hospitalizacija zbog HF ili CV smrti Svi pacijenti 265/ /2333 0,66 (0,55, 0,79 ) Inicijalna HF: Ne 1090/ 0,63 (0,51, 0,78) Inicijalna HF: Da 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Hospitalizacija zbog HF Svi pacijenti 126/ /2333 0,65 (0,50, 0,85:2) Ne Inicijalna HF 578 (0,50, 0,04) 0,82) Inicijalna HF: Da 48/462 30/244 0,75 ( 0,48, 1,19) CV smrt Svi pacijenti 172/ /2333 0,62 (0,49, 0,77) Inicijalna HF: Ne 134/ /6089 In.7.7 (2089 In. 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Ukupni mortalitet Svi pacijenti 269/ /2333 0,68 (0,57, 0,82) Inicijalna HF: Ne 213/ /2089 0, 66 (0,514, 6F: 38,5 HF) /244 0,79 (0,52, 1,20) Cox regresiona analiza. HF, zatajenje srca; CV, kardiovaskularni; RR, omjer rizika; CI, interval povjerenja. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa U korist empagliflozina U korist placeba 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
10 Pacijenti sa događajima (%) 10 Kardiovaskularna smrt 38% smanjenje rizika RR 0,62 (95% CI 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 Pacijenti sa događajima (%) 11 Hospitalizacija zbog srčane insuficijencije - smanjenje rizika za 35% RR 0,65 (95% CI 0,50, 0,85) p= (na 48 mjeseci) Placebo 35% p= Empagliflozin Empagliflozin je pokazao učinak w/w 1 -2 dana Mjeseci RR, omjer rizika Zinman B, et al. New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
12 Učestalost (%) Značajno poboljšanje CV ishoda sa empagliflozinom RR: 0,86 (0,74-0,99) RR: 0,68 (0,57-0,82) RR: 0,62 (0,49- 0,77) RR: 0,65-0,5-0,5 (0,5) RR: 0,65-0,5 0,79) -1,6% (str<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Jardins nova indikacija Indicirano kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i visokim kardiovaskularnim rizikom* u kombinaciji sa standardnom kardiovaskularnom terapijom za smanjenje: ukupnog mortaliteta smanjenjem kardiovaskularnog mortaliteta; kardiovaskularni mortalitet ili hospitalizacija zbog zatajenja srca. Visok kardiovaskularni rizik se definiše kao prisustvo najmanje jedne od sledećih bolesti i/ili stanja: IHD (infarkt miokarda u anamnezi, premosnica koronarne arterije, IHD sa oštećenjem jednog koronarnog suda, IHD sa oštećenjem više koronarnih sudova); ishemijski ili hemoragični moždani udar u anamnezi; bolest perifernih arterija (sa ili bez simptoma). JARDINS uputstvo za medicinsku upotrebu leka Potvrda o registraciji: lek
14 Preporuke Evropskog kardiološkog društva za prevenciju kardiovaskularnih bolesti, 2016. „U nedostatku podataka iz studija o drugim lijekovima iz ove grupe, rezultati dobijeni s empagliflozinom ne mogu se smatrati klasnim efektom” (u vezi sa CV događajima).
15 Preporuke Evropskog kardiološkog društva za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca, 2016. U rubrici „Diabetes mellitus“ prvi put se spominje inhibitor SGLT2 i jedini predstavnik ove klase, empagliflozin. Preporuča se "rana upotreba SGLT2 inhibitora kod pacijenata sa T2DM i kardiovaskularnim bolestima" (preporuka IIa stepena i nivo dokaza B)
16 Preporuke za prevenciju razvoja ili progresije HF prije razvoja simptoma Preporuke Klasa ACEI nivoa u asimptomatskom sistemu. Disfunkcija LV nakon IM kako bi se spriječio ili odgodio razvoj HF i produžio životni vijek ACE inhibitora u asimptomatskom sistemu. Disfunkcija LV bez anamneze IM radi sprečavanja ili odlaganja razvoja HF ACE inhibitora u hroničnim stanjima. IHD bez sistema Disfunkcija LV radi sprečavanja ili odlaganja razvoja HF β-blokatora u asimptomatskom sistemu. Disfunkcija LV nakon MI I B I I IIa A B A ICD u asimptomatskom sistemu. Disfunkcija LV (LVEF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Diuretici za ublažavanje simptoma i znakova stagnacije ICD terapija za EF 35% unatoč OMT, VF/VT CHF sa smanjenim EF Liječenje ACE inhibitorima i β-blokatorima Postojanost simptoma i EF 35% Da Dodaj AMR Ne Otpornost na ACEI/ARB Postojanost simptoma i EF 35% Da Sinusni ritam sa QRS 130 ms Ne Sinusni ritam sa otkucajima srca 70 u 1 min MOZAK umjesto ACEI Resinhronizirajuća terapija Ivabradin Da Digoksin ili G+nitrati, operacija Postojanost simptoma Ne Bez dodatnog liječenja. Smanjenje doze diuretika?
18 Dodatni tretman za FC II-IV i smanjeni EF inhibitori If-kanala Ivabradin treba razmotriti za simptome HF sa EF 35% pri SR i srčanim ritmom 70 u minuti uprkos liječenju β-blokatorima i OMT-om Ivabradin treba razmotriti za simptome HF sa EF 35% sa SR i pulsom 70 u minuti sa intolerancijom ili kontraindikacijama na β-blokatore uz drugu terapiju IIa IIa B B
19 Dodatni tretman za FC II-IV i smanjene EF blokatore angiotenzinskih receptora, neprelizin sakubitril/valsartan za zamjenu ACEI ako simptomi potraju uprkos OMT I B
20 Preporuke za resinkronizacijsku terapiju Preporuke Nivo klase PCT je indiciran za simptome HF u sinusnom ritmu sa LBBB i QRS trajanjem većim od 150 ms sa EF od 35% PCT treba uzeti u obzir za simptome HF u sinusnom ritmu i QRS trajanje više od 150 ms bez znakova LBBB sa EF od 35% PCT je indiciran za simptome HF u sinusnom ritmu sa LBBB i QRS trajanje ms sa EF od 35% PCT može se uzeti u obzir za simptome HF u sinusnom ritmu i QRS trajanje ms bez znakova LBBB sa EF od 35% I IIa I IIb A B B B
21 Preporuke za resinhronizatorsku terapiju Preporuke PCT na nivou klase treba razmotriti u klasi III-IV CHF sa trajanjem AF i QRS 130 ms sa EF 35% PCT se može uzeti u obzir kod pacijenata sa implantiranim uređajima i dugim vremenom RV stimulacije. Izuzev pacijenata sa stabilnom CHF. PCT je kontraindiciran kada je QRS trajanje kraće od 130 ms IIa IIb III B B A
22 Prevencija ISS Preporuke Nivo klase ICD za sekundarnu prevenciju sa povoljnom prognozom u roku od 1 godine ICD za primarnu prevenciju kod CHF II-III FC, EF 35% uprkos 3 mjeseca. OMT sa povoljnom prognozom u roku od 1 godine ICD je kontraindiciran u prvih 40 dana nakon MI III C ICD je kontraindiciran kod pacijenata sa klasom IV CHF (NYHA) III B ICD se može razmotriti na kratko ako postoji visok rizik od ICD ili tokom pripremne faze prije operacije I I IIb A A/B C
23 Liječenje pacijenata sa očuvanim ili umjereno smanjenim EF PREPORUKE Nivo klase Pregled pacijenata i liječenje pridruženih kardiovaskularnih i drugih patologija. Nebivalol za starije osobe? Diuretici kada dođe do kongestije za ublažavanje simptoma i znakova I I C B
24 Hvala na pažnji!
GBOU VPO "RNIMU im. N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Katedra za polikliničku terapiju, Medicinski fakultet, gl. katedre prof. I.I. Chukaeva 2016 PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU EVROPSKOG KARDIOLOŠKOG DRUŠTVA (ESC)
Blok “Ateroskleroza, hipertenzija, MS” Lekcija 4: Nacionalne preporuke za dijagnozu i liječenje hipertenzije 2010: karakteristike četvrte revizije www.infarkt.ru/d/ 38025/d/gb_nac_ rekomendacii-2010 .pdf Dr. V.D. Shurygina
PUMPAN U LEČENJU BOLESNIKA SA UMERENOM HRONIČNOM SRČANOM INSUFICIJOM I ANGINOM YU.N. Belenkov, O.Yu. Narusov "Atmosfera. Kardiologija" 3, 2002, str. 35-38 Podaci iz Amerike i Evrope
VRIJEDNOST TRAJANJA QRS KOMPLEKSA EKG-a U KONTROLI PERMANENTNE ATRIJSKE FIBRILACIJE Rybalchenko I.Yu. Harkovski nacionalni univerzitet po imenu. V.N. Karazin Medicinski fakultet, Katedra za interne bolesti
Praktična lekcija 25 na temu: „KLINIČKO-FARMAKOLOŠKI PRISTUP IZBORU I UPOTREBI LIJEKOVA U HRONIČNOJ SRČANOJ INSUFICIJI” ZADACI ZA SAMOPPREMU I. Pitanja za samopripremu
Emocionalno blagostanje nego što utiče na fizičko funkcionisanje, a kvalitet života pacijenata sa bolestima cirkulacijskog sistema više zavisi od faktora koji utiču na fizičko funkcionisanje,
Dijagnoza, liječenje, procjena rizika i ishodi kod pacijenata sa koronarnom bolešću srca u stvarnoj ambulantnoj praksi (prema registru REKVAZA) Lukyanov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,
Belyalov F.I. Novi pristupi u liječenju atrijalne fibrilacije Razmatrana pitanja Nove preporuke. Nove droge. Optimalni tretman. Dijagnoza AF Pacijent S., 36 godina. Napadi nepravilnog rada srca
Federalna državna budžetska ustanova "Državni istraživački centar za preventivnu medicinu" Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije Karakteristike pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom u kombinaciji sa arterijskom
GAU DPO „Institut za naprednu obuku lekara“ Ministarstva zdravlja Čuvašije DISPENZARSKO POSMATRANJE FOKUS NA SRČANU INSUFICIJU V. Yu. Malenkova Kirov 2018 Kina Indija 2 „Dakle, istorijski trošak izbora
Uloga lokalnog terapeuta u prevenciji kardiovaskularnih bolesti Glavni slobodni specijalista - stručnjak za kardiologiju Ministarstva zdravlja Udmurtske Republike Timonin Dmitry Viktorovich
Sekcija: Kardiologija KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za stažiranje i specijalizaciju iz terapije 1 Kazahstanski nacionalni medicinski univerzitet po imenu S.D. Asfendijarova, Almati, Kazahstan
ATLAS ACS 2 TIMI 51 Studija Nasumično, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano, multicentrično ispitivanje faze III sa određenim brojem kliničkih događaja za procjenu efikasnosti.
MJESTO TORESEMIDA U LIJEČENJU AKUTNE DEKOMPENZOVANE SRČANE ISPUNJENOSTI V.V. BATUSHKIN Kijev 18.04.2019. PRVA OTVORENA ISTRAŽIVANJA AKUTNOG DEKOMPENZACIJSKOG SINDROMA SRČANOG ZATAŽENJA I POVEZANIH STANJA
Dijagnoza, liječenje i ishodi pacijenata sa koronarnom bolešću srca u stvarnoj ambulantnoj praksi (prema registru REKVAZA) Lukyanov M.M. Državni naučno-istraživački centar za preventivnu medicinu Ministarstva zdravlja Rusije
Nove mogućnosti liječenja hipertenzivne krize Teterina M.A., Meray I.A. GBUZ „GKB im. V.V. Vinogradov" DZM 2017 Relevantnost problema Arterijska hipertenzija je važan medicinski i socijalni problem
ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Efikasnost dabigatrana u poređenju sa varfarinom kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom i simptomatskom srčanom insuficijencijom: subanaliza studije
Hronična srčana insuficijencija: taktika upravljanja, praćenje pacijenata Maksimova Zh.V., Dr. Vanredni profesor Katedre za terapiju FPC i PP USMU Kliničke i patogenetske varijante CHF Problem “sive”
Uloga simpatoadrenalnog sistema u patogenezi hronične srčane insuficijencije Bardyukova T.V. veterinarska klinika "Centar", Moskovska državna akademija veterinarske medicine po imenu. K.I. Skryabina Bazhibina E.B. veterinarska ambulanta "Centar" Komolov A.G. veterinarska ambulanta
KVALITETA pridržavanja preporuka Smjernica za liječenje srčane insuficijencije koje spašava život: međunarodni registar
EFIKASNOST ANTAGONISTA ALDOSTERONA U KOMPLEKSNOM LEČENJU PACIJENATA SA REZISTENTNOM ARTERIJALNOM HIPERTENZIJOM Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Donjeck državni medicinski univerzitet. M. Gorky
Klinička efikasnost eplerenona kod pacijenata sa sistoličkom srčanom insuficijencijom i blagim simptomima kada se primjenjuje ubrzo nakon otpusta: analiza studije EMPHASIS-HF Nicolas Girerd,
Profesor Yu.A. Karpov, dr. E.V. Institut za kardiologiju Sorokin nazvan po. A.L. Myasnikov RKNPK Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva Moždani udar nastaje ili kao rezultat rupture cerebralnih žila (cerebralno krvarenje, hemoragijsko
Harkovski nacionalni univerzitet po imenu. V.N. Karazin Medicinski fakultet Katedra za internu medicinu STADIJI ARTERIJSKE HIPERTENZIJE I PROMJENE HEMODINAMSKIH POKAZAtelja KOD BOLESNIKA SA IMPLATANTIMA
Sindrom bolesnog sinusnog čvora II DIO: INDIKACIJE ZA IMPLANTACIJU I IZBOR PERMANENTNOG MODELA PACERA KOD PACIJENATA SA SSS LABORATORIJOM ZA POREMEĆAJE SRČANOG RITMA RNPC "KARDIOLOGIJA" ml.
Tema: „Arterijska hipertenzija. Savremeni principi lečenja hipertenzije" AH GLAVNI FAKTORI RIZIKA KARDIOVASKULARNE SMRTNOSTI Komplikacije hipertenzije čine 9,4 miliona smrtnih slučajeva godišnje AH uzrokuju ništa manje
HRONIČNA SRČANA INSUFICIJA: OSVAJANJE NOVE PARADIGME N.I. Yabluchansky, L.A. Martimyanova, O.Yu. Byčkova, N.V. Lysenko, N.V. Makienko Katedra za internu medicinu, Kharkovski medicinski fakultet
Naučno-praktični skup „SAVREMENI PRISTUPI TERAPIJI PACIJENATA SA DIJABETESOM TIPA 2 SA POZICIJE MEDICINE ZASNIVANE NA DOKAZIMA.” 27. februar 2017., Moskva Autorski tim, 2017. PROGRAMSKI MATERIJALI
Odeljak 9: Medicinske nauke ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, profesor Katedre za internu medicinu 2 Kazahstanskog nacionalnog medicinskog univerziteta ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
Savremeni pogledi na strategiju kontrole otkucaja srca kod atrijalne fibrilacije Slastnikova I.D., Roytberg G.E. Fakultet za usavršavanje lekara Ruskog nacionalnog istraživačkog instituta
Opservacija dispanzera u praksi doktora opšte prakse Direktor Federalne državne budžetske ustanove "Nacionalni medicinski istraživački centar za primarnu zaštitu" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, dopisni član Ruske akademije nauka, doktor medicinskih nauka, prof. , glavni slobodni terapeut Ministarstva zdravlja Ruske Federacije Drapkina
VRSTE ORTOSTATSKE REAKCIJE KRVNOG PRITISKA I KONTROLA BRZINE VENTRIKULARNE KONTRAKCIJE KOD BOLESNIKA SA TRAJNIM OBLKOM ATRIJALNE FIBRILACIJE Chernaya Yu.A. Naučni rukovodilac: doktor medicinskih nauka, prof
Realna praksa pregleda i lečenja pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima u ambulantnim uslovima, mogućnosti procene kvaliteta (prema registru REKVAZA) Lukyanov M.M. Državni naučnoistraživački centar za preventivu
Harkovski nacionalni univerzitet po imenu. V.N. Karazin Medicinski fakultet Katedra za interne bolesti Kontrola arterijske hipertenzije kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerima na
RIZIK OD KARDIOVASKULARNIH BOLESTI Prema preporukama Evropskog kardiološkog društva, Evropskog društva za aterosklerozu i Nacionalnog društva za proučavanje ateroskleroze, distribucija u
Komorbiditet u kardiologiji Zaslužni naučnik Ruske Federacije prof. V.S. Zadionchenko MGMSU nazvan po. A. I. Evdokimova 13. novembar 2014. HOBP I KARDIOVASKULARNE BOLESTI: EVOLUCIJA POGLEDA XX VEKA. 50-60 HNZL
ZNAČAJ QRS-a I TRAJANJA QT-a u terapiji atrijalne fibrilacije Yabluchansky N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Harkovski nacionalni univerzitet po imenu. V.N. Karazina 14
Upotreba bioloških regulatora kod pacijenata sa paroksizmalnom atrijalnom fibrilacijom (atrijalna fibrilacija). Gorbunov Aleksej Eduardovič Doktor medicinskih nauka, Profesor Zamenik generalnog direktora za
Svishchenko E.P., Bezrodnaya L.V. BLOKATORI RECEPTORA angiotenzina II u liječenju arterijske hipertenzije Donjeck Izdavač Zaslavsky A.Yu. 2012 UDK 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 S24 S24 Svishchenko E.P., Bezrodnaya
NOVOSIBIRSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja NSMU Ministarstvo zdravlja Rusije Gradska klinička bolnica 2 Novosibirsk Nove mogućnosti za liječenje insuficijencije desne komore tokom tromboembolije
Ispitivanje kvaliteta medicinske nege Glavni slobodni specijalista kardiolog Ministarstva zdravlja Orenburške oblasti, zamenik glavnog lekara za medicinsko odeljenje Državne budžetske ustanove "OOKB" Shatilov A.P. saveznog zakona
Moj lični dnevnik pacijenta sa srčanom insuficijencijom Ime Datum rođenja Adresa Medicinski centar Telefon Vašeg kardiologa Vašeg lekara opšte prakse Važni brojevi telefona hitne pomoći (sa
X Nacionalni kongres terapeuta PCI o koronarnim arterijama Istorija i moderne preporuke L. L. Klykov Moskva 2014 Istorija problema 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Istorija pitanja Metodologija
Da li je broj otkucaja srca kod koronarne bolesti i zatajenja srca banalan faktor rizika ili pokazatelj prognoze? Fomin I.V. * Državna medicinska akademija Nižnji Novgorod, Klinička i epidemiološka Nižnji Novgorod
HRONIČNA SRČANA INSUFICIJSKA (CHF) (etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza) Vanredni profesor KOLOMIETS S.N. SRČAN ZATANJIVANJE KARDIOVASKULAR AKUTNI SRČAN (desna komora, lijeva komora)
Svake godine, 31. maja, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) obilježava Svjetski dan bez duvana, skrećući pažnju na zdravstvene rizike povezane s konzumacijom duhana i pozivajući na efikasne
Irkutsk ogranak Ruskog kardiološkog društva Program za razvoj kardiološke službe grada Irkutska 2016. Bolesti cirkulacijskog sistema (KVB) čine skoro polovinu (48%) početnih
ORTOSTATSKE REAKCIJE VENTRIKULARNE BRZINE KONTRAKCIJE I NJIHOVA KLASA KONTROLE TOKOM TERAPIJE BETA BLOKATORIMA KOD PACIJENATA SA TRAJNIM OBLKOM ATRIJALNE FIBRILACIJE A.N. Fomich Kharkov National
Koje je optimalno trajanje dualne antiagregacijske terapije kod pacijenata koji su preživjeli AKS, dr. med. I.S. Yavelov laboratorija za kliničku kardiologiju Federalna državna budžetska institucija Naučno-istraživački institut za fizikalno-hemijsku medicinu FMBA Rusije Septembar
Ruski nacionalni kongres kardiologa Kazan, 25. septembar 2014. Veza između krutosti arterija i rezultata koronarne arterijske premosnice kod pacijenata sa koronarnom bolešću Sumin A.N. Istraživački institut Integrated
Kardiovaskularni rizik i hronična bolest bubrega: strategije kardio-nefroprotekcije Pregled interdisciplinarnih preporuka Kobalava Zhanna Davidovna 12. novembar 2014. 2008. FUNKCIONALNO STANJE BUBREGA
Savezna državna budžetska ustanova Sjeverozapadni federalni medicinski istraživački centar po V. A. Almazovi Odnos između konzervativnih i hirurških metoda liječenja hronične ishemijske bolesti srca Panov A.V. Trendovi rasta revaskularizacije
Harkovski nacionalni univerzitet po imenu. V.N. Karazin Medicinski fakultet Katedra za internu medicinu OSOBINE LJEKOVITOSTI TERAPIJE BOLESNIKA SA ARTERIJALNOM HIPERTENZIJOM I IMPLANTIRANIM PESEROM
UDK 616.12-008.46 BBK 51.1(2)2 Metodološke preporuke za doktore medicinskih organizacija Hanti-Mansijskog autonomnog okruga-Ugra LIJEČENJE I DIJAGNOSTIČKE MJERE U POLIKLINIČKOJ FAZI ZA PACIJENTE
Od kliničkog pregleda do kliničkog posmatranja Boytsov S.A. Državni istraživački centar za preventivnu medicinu, Moskva Stopa mortaliteta u Rusiji, SAD, Francuskoj i Njemačkoj 17 15 15,3
Značajke liječenja arterijske hipertenzije u starijoj i senilnoj dobi Akademik Ruske akademije nauka Martynov A.I. Međuregionalni naučno-praktični skup RNMOT, 29.05.2014., Saransk Systolic.) Tabela
DIJAGNOSTIKA I KOREKCIJA POREMEĆAJA METABOLIZMA LIPIDA: ŠTA JE NOVO? E. N. Zavodchikova, N. V. Rakova Katedra za kardiologiju sa PD Volg State Medical University Kardiovaskularne bolesti (KVB) zadržavaju vodeće pozicije u strukturi
Poređenje kliničke efikasnosti dugotrajne upotrebe nikorandila i izosorbid-5-mononitrata kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću E. Yu. Bulakhova, O. Yu. Korennova BUZOO "KKD" (Omsk) Nacionalne kliničke smjernice
Dijagnoza i liječenje dislipidemije kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima u stvarnoj ambulantnoj praksi (prema registru REKVAZA) Lukyanov M.M. Državni naučno-istraživački centar za preventivnu medicinu
Stratifikacija rizika i tretman Tarlovskaya E.I. Profesor Odeljenja za bolničku terapiju KSMA Akutni MI VT i VF najčešće se razvijaju u prvih 6-12 sati bolesti. Njihova vjerovatnoća ne zavisi od veličine MI
3. Procjena rizika kod bolesnika sa hipertenzijom Definicija pojma rizika Rizik je stepen vjerovatnoće da će se određeni događaj desiti. Postoje relativni i apsolutni rizici. Relativni rizik u kardiologiji može biti
Sekcija 9: Medicinske nauke ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Kandidat medicinskih nauka, Vanredni profesor, Profesor Katedre za unutrašnje bolesti 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Kandidat medicinskih nauka, Vanredni profesor Katedre za unutrašnje bolesti, Prof.
Pomozi svom srcu! (Faktori rizika za kardiovaskularne bolesti i metode njihove korekcije) Svijest svakog pacijenta o vlastitim faktorima rizika neophodna je ne samo za određivanje prognoze
F.I.Beljalov Problem kardiovaskularnog mortaliteta u Irkutsku Ukupan mortalitet na 100.000 stanovnika 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 521 525 15 15 15 15 438 1480 1150
MAPA ISTRAŽIVANJA Naziv studije: Program za optimizaciju lečenja srčane insuficijencije: perspektiva sa istoka Kriterijumi uključivanja: osobe oba pola starosti od 18 do 85 godina, sa simptomima dekompenzacije
Hronična bolest bubrega Profesor Khamitov R.F. Šef Odsjeka za internu medicinu 2 KSMU Algoritam za dijagnosticiranje CKD 2 Brzina glomerularne filtracije (GFR) Klirens kreatinina (CCr) indikator koji omogućava
Tabela 1 CHADS skala za procjenu rizika od tromboembolijskih komplikacija * kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom Faktor rizika Bodovi Kongestivna srčana insuficijencija 1 Arterijska hipertenzija 1 Dob 75 godina
IX Nacionalni kongres terapeuta RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA BOLESNIKA NAKON PCI I.G. Gradska klinička bolnica Gordeev 15 nazvana po. O.M. Filatov RNRMU po imenu. N.I. Pirogova Moskva, 2014 EOC Preporuke - 2014 EOC Preporuke -
GBOU VPO "RNIMU im. N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije
Katedra za polikliničku terapiju, Medicinski fakultet
glava odsjek - prof. I.I. Chukaeva
OTKAZIVANJE SRCA
Doktor medicinskih nauka Profesore
Larina Vera Nikolajevna
HCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128
Nova terminologija za pacijente sa LVEF 40-49%
“ Srčana insuficijencija sa ejekcionom frakcijom srednjeg dometa – HFmrEF
smanjeni, srednji i očuvani LVEF
Novi algoritam za dijagnosticiranje HF kod neakutnih ambulantnih pacijenata, zasnovan na mogućem prisustvu HF
Kombinirani algoritam dijagnostike i liječenja akutna HF,
Prevencija progresije HF ili prevencija smrti prije pojave kliničkih simptoma HF
Indikacije za upotrebu novo kombinovano
lijek sacubitril/valsartan (sacubitril/valsartan),
prvi u klasi inhibitora receptora angiotenzina II (tip 1) inhibitora neprilizina
Promjene indikacija za terapiju resinhronizacije srca
Koncept ranog propisivanja adekvatne terapije istovremeno sa dijagnozom akutne HF, koji odgovara konceptu „vrijeme za terapiju“, već postoji.
postoje kod akutnog koronarnog sindroma
Ključne točke
Definicija
Nova klasifikacija CHF sa smanjenim LVEF (HFrEF)/CHF
sa očuvanim LVEF (HFpEF)
Dijagnoza HF (općenito)
Na osnovu prisustva/odsustva stagnacije/hipoperfuzije
Definicija srčane insuficijencije
Otkazivanje Srca -klinički sindrom,karakterišetipične simptome(kratak dah, oticanje članaka, umor...), koji može biti u pratnji
znakovi (povećan pritisak u jugularnim venama, piskanje u plućima,
periferni edem...), uzrokovane strukturnim i/ili funkcionalnim promjenama u srcu koje dovode do:
ü trenutna definicija HF ograničava se na faze kada su simptomi HF već prisutni,
ü prije pojave simptoma, pacijent može imati strukturne ili funkcionalne promjene u srcu (sistolna ili dijastolna disfunkcija LV) – „prekursori“ HF.
ü „prekursori“ su povezani sa lošom prognozom
ü utvrđivanje uzroka srčanog porijekla - glavna stvar prilikom dijagnosticiranja HF -osnovni za odabir terapije
Ključne točke
Definicija
Nova klasifikacija CHF sa smanjenim LVEF (HFrEF) / CHF
sa očuvanim LVEF (HFpEF)
Dijagnoza HF (općenito)
(NT-pro) BNP granična granica
Dijagnoza CHF sa očuvanom LVEF
Procjena dijastoličke disfunkcije
Kombinovani algoritam za dijagnostiku i lečenje akutne HF, na osnovu prisustva/odsustva stagnacije/hipoperfuzije
Nova klasifikacija CHF sa smanjenim LVEF (HFrEF)/CHF sa očuvanim LVEF (HFpEF)
Glavna terminologija koja se koristi za opisivanje HF zasniva se na mjerenju LVEF-a
Pacijenti sa HF imaju širok raspon LVEF-a:
Smanjena (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF
Normalan (LVEF≥50%, HF sa očuvanim LVEF - HFpEF
Siva zona (LVEF 40% do 49%)
Razdvajanje bolesnika sa HF prema EF- bolest je zasnovana na različitim etiološkim faktorima, pacijenti se razlikuju po demografskim pokazateljima, pratećoj patologiji i odgovoru na terapiju.
Nova klasifikacija CHF sa smanjenim LVEF (HFrEF)/CHF sa očuvanim LVEF (HFpEF)
Dijagnoza HF sa očuvanom LVEF je teža nego sa smanjenom LVEF
Pacijenti sa HF i očuvanom LVEF obično imaju:
Normalne LV dimenzije;
Zadebljanje zida lijeve komore i/ili povećanje veličine lijevog atrijuma kao znak povećanog pritiska punjenja (često se sastaje);
Dijastolička disfunkcija (većina pacijenata)što se smatra jednim od uzroka zatajenja srca kod takvih pacijenata.
Međutim, većina pacijenata sa smanjenim LVEF-om (ranije nazvan sistolni HF) također imaju dijastoličku disfunkciju, dok je manja sistolna disfunkcija prisutna kod nekih pacijenata sa očuvanim LVEF-om.
3.1.1 Glavni ciljevi liječenja bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom.
U liječenju svakog bolesnika sa CHF važno je postići ne samo otklanjanje simptoma CHF (kratkoća daha, oteklina i sl.), već i smanjenje broja hospitalizacija i poboljšanje prognoze. Smanjenje mortaliteta i broja hospitalizacija glavni su kriterijumi za efikasnost terapijskih intervencija. U pravilu, ovo je praćeno preokretom remodeliranja LV i smanjenjem koncentracije natriuretskog peptida (NUP).Za svakog pacijenta je također izuzetno važno da je liječenjem omogućilo uklanjanje simptoma bolesti, poboljšanje kvalitete života i povećanje funkcionalnosti, što, međutim, nije uvijek praćeno poboljšanjem prognoze bolesti. pacijent sa CHF. Međutim, obilježje moderne učinkovite farmakoterapije je postizanje svih postavljenih ciljeva liječenja.
3,1,2 Terapija se preporučuje za sve pacijente sa simptomatskom srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore.
Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI), beta-blokatori (β-blokatori) i antagonisti aldosterona (antagonisti mineralokortikoidnih receptora, MRA) preporučuju se za liječenje svih pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom (FC II-IV) i smanjenom ejekcijskom frakcijom LV .Dva velika randomizirana ispitivanja (CONSENSUS i SOLVD-Treatment Branch), kao i meta-analiza manjih studija, uvjerljivo su dokazali da ACE inhibitori povećavaju preživljavanje, smanjuju broj hospitalizacija, poboljšavaju funkcionalnu klasu i kvalitetu života pacijenata sa CHF , bez obzira na težinu kliničkih manifestacija bolesti. Rezultati tri druga velika randomizirana ispitivanja (SAVE, AIRE, TRACE) pokazali su dodatnu efikasnost ACE inhibitora i smanjenje mortaliteta kod pacijenata sa sistolnom disfunkcijom LV/sistolnom disfunkcijom/CHF simptomima nakon akutnog infarkta miokarda (AMI). Zauzvrat, studija ATLAS je pokazala da liječenje pacijenata visokim dozama ACE inhibitora ima prednost u odnosu na terapiju niskim dozama i smanjuje rizik od smrti/hospitalizacije uz dugotrajnu primjenu kod pacijenata sa CHF. Osim toga, kliničko ispitivanje SOLVD-Prophylaxis arm pokazalo je da ACEI mogu odgoditi ili spriječiti razvoj simptoma CHF kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom LV.
ACE inhibitori uz β-blokatore preporučuju se svim pacijentima sa simptomatskom srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcijskom frakcijom LV kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF i smrti.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
ACE inhibitori se preporučuju pacijentima sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom LV i anamnezom infarkta miokarda kako bi se spriječio razvoj simptoma HF.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
ACE inhibitori se preporučuju pacijentima sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom LV bez anamneze infarkta miokarda kako bi se spriječio razvoj simptoma HF.
Za upotrebu u Rusiji registrovani su sledeći ACE inhibitori: zofenopril, kaptopril**, kinapril, lizinopril**, perindopril**, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril**.
Preporučuju se za primjenu ACE inhibitora, koji imaju najznačajniju bazu dokaza za CHF.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari. Tabela 9 prikazuje doze ACE inhibitora koje imaju najznačajniju bazu dokaza za CHF.
Tabela 9. Preporučeni lijekovi i doze.
Praktični aspekti upotrebe ACE inhibitora kod pacijenata sa CHF-HFEF prikazani su u Dodatku D1.
Rezultati nekoliko velikih randomiziranih kontroliranih studija (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) uvjerljivo su dokazali da beta-blokatori povećavaju preživljavanje, smanjuju broj hospitalizacija, poboljšavaju funkcionalnu klasu CHF i kvalitet života kada se dodaju standardu. terapija (diuretici, digoksin** i ACE inhibitori) kod pacijenata sa stabilnom blagom i umerenom CHF, kao i kod pacijenata sa teškom CHF. U studiji SENIORS, koja se dizajnom značajno razlikovala od gore navedenih studija (stariji pacijenti, neki od njih sa očuvanom sistolnom funkcijom lijeve komore, duži period praćenja), učinak nebivolola bio je nešto manje izražen u odnosu na prethodne protokole, međutim, nemoguće ih je direktno uporediti. Drugo veliko kliničko ispitivanje, COMET, pokazalo je značajnu korist karvedilola** u poređenju s metoprolol tartratom s kratkim djelovanjem** u smanjenju rizika od smrti kod pacijenata sa CHF (metoprolol sukcinat s produženim oslobađanjem s dugotrajnim oslobađanjem** korišten je u MERIT-u -HF ispitivanje).
Beta blokatori se pored ACEI preporučuju za sve pacijente sa stabilnom simptomatskom srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcijskom frakcijom LV kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF i smrti.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari. Danas je općeprihvaćeno da ACE inhibitori i β-blokatori, zbog mehanizma djelovanja, međusobno nadopunjuju efekte, a terapiju ovim grupama lijekova treba započeti što ranije kod pacijenata sa CHF i smanjenim LVEF-om. Pored pozitivnih efekata ACE inhibitora, β-blokatori imaju mnogo izraženiji efekat na remodeliranje LV i LVEF. β-AB također imaju antiishemijski učinak, efikasniji su u smanjenju rizika od iznenadne smrti, a njihova upotreba dovodi do brzog smanjenja mortaliteta kod pacijenata sa CHF iz bilo kojeg uzroka.
β-AB se preporučuju pacijentima nakon IM i prisutnosti sistoličke disfunkcije LV kako bi se smanjio rizik od smrti i spriječio razvoj simptoma HF.
Jačina preporuke nivo I (Nivo sigurnosti dokaza B).
Ne preporučuje se propisivanje β-AB u prisustvu simptoma dekompenzacije (postojanost znakova stagnacije tečnosti, povišenog pritiska u jugularnoj veni, ascitesa, perifernog edema). Ako su β-blokatori već propisani prije pojave simptoma dekompenzacije, preporučuje se nastavak terapije, ako je potrebno, u smanjenoj dozi.
Nivo snage preporuke IIA (Nivo dokaza A).
Komentari. Ako postoje simptomi teške hipoperfuzije, moguće je potpuno otkazati terapiju β-AB, nakon čega slijedi njezino obavezno nastavljanje kada se stanje stabilizira prije otpusta iz bolnice.
Beta-blokatori preporučeni za CHF i njihove doze prikazani su u tabeli 10.
Tabela 10. Lijekovi i doze.
Praktični aspekti upotrebe beta-blokatora kod pacijenata sa CHF-HFEF prikazani su u Dodatku D2.
Studija RALES pokazala je da upotreba spironolaktona** uz standardnu terapiju (ACE inhibitori, β-blokatori, diuretici, digoksin**) smanjuje broj hospitalizacija i poboljšava kliničko stanje pacijenata sa CHF (III-IV klasa), u 2010. rezultati studije EMPHASIS-HF su uvjerljivi pokazali da dodavanje eplerenona standardnoj terapiji za pacijente sa CHF II ili više bilo kojeg porijekla smanjuje broj hospitalizacija, smanjuje ukupni mortalitet i mortalitet zbog CHF. Prethodno su podaci iz ovih kliničkih ispitivanja potvrđeni rezultatima EPHESUS (eplerenon) studije kod pacijenata sa AIM komplikovanim razvojem CHF i sistoličke disfunkcije LV.
MCA se preporučuju za sve pacijente sa klasom II-IV CHF i LVEF ≤ 35% koji ostaju simptomi srčane insuficijencije uprkos liječenju ACE inhibitorima i beta-blokatorima kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF i smrti.
Jačina preporuke nivo I (Nivo sigurnosti dokaza A) .
Komentari. Kod primjene AMKR u kombinaciji s ACEI/ARB-ima i beta-blokatorima, najopasniji je razvoj teške hiperkalijemije ≥ 6,0 mmol/l, koja se u svakodnevnoj kliničkoj praksi javlja mnogo češće nego u provedenim studijama.
AMCR treba propisivati kako tokom stacionarnog liječenja tako i ambulantno, ako prethodno nisu propisani.
Preporučene doze:
Početna doza Ciljna doza.
Spironolakton** 25 mg jednom 25-50 mg jednom.
Eplerenon 25 mg jednom, 50 mg jednom.
Praktični aspekti upotrebe AMCR kod pacijenata sa CHF-HFEF prikazani su u Dodatku D3.
3,1,3 Terapija se preporučuje odabranim grupama pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcionom frakcijom lijeve komore.
Za razliku od drugih tretmana, učinak diuretika na morbiditet i mortalitet kod pacijenata sa CHF nije proučavan u dugotrajnim studijama. Međutim, primjena diuretika eliminira simptome povezane sa zadržavanjem tekućine (periferni edem, kratak dah, plućna kongestija), što opravdava njihovu primjenu kod pacijenata sa CHF bez obzira na LVEF.Diuretici se preporučuju za poboljšanje simptoma srčane insuficijencije i povećanje fizičke aktivnosti kod pacijenata sa znacima zadržavanja tekućine.
Diuretici se preporučuju kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF kod pacijenata sa simptomima retencije tekućine.
Komentari. Diuretici uzrokuju brzo poboljšanje simptoma CHF, za razliku od drugih tretmana za CHF.
Samo diuretici su u stanju da adekvatno kontrolišu status tečnosti kod pacijenata sa CHF. Adekvatnost kontrole (optimalna “suha” težina pacijenta – euvolemično stanje) u velikoj mjeri osigurava uspjeh/neuspjeh terapije β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB-ima i AMCR-om. U slučaju relativne hipovolemije značajno se povećava rizik od razvoja smanjenog minutnog volumena, hipotenzije i pogoršanja bubrežne funkcije.
Optimalna doza diuretika smatra se najnižom dozom koja osigurava da se pacijent održava u stanju euvolemije itd.; kada dnevni unos diuretičkog lijeka osigurava uravnoteženu diurezu i konstantnu tjelesnu težinu.
Kod pacijenata sa CHF, diuretike treba koristiti samo u kombinaciji sa β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB-ima i AMCR-ima.
Diuretici koji se preporučuju za liječenje CHF-a prikazani su u Tabeli 11.
Tabela 11. Doze diuretika koje se najčešće koriste u liječenju bolesnika sa CHF.
| Diuretik | Početna doza | Uobičajena dnevna doza | ||
| Diuretici petlje | ||||
| furosemid** | 20-40mg | 40-240mg | ||
| Torasemide | 5-10mg | 10-20mg | ||
| bumetanid* | 0,5-1mg | 1-5mg | ||
| Ethacrynic acid | 25-50mg | 50-250mg | ||
| Tiazidni diuretici | ||||
| Bendroflumetiazid* | 2,5 mg | 2,5-10mg | ||
| hidroklorotiazid** | 12,5-25 mg | 12,5-100mg | ||
| metolazon* | 2,5 mg | 2,5-10mg | ||
| indapamid** | 2,5 mg | 2,5-5 mg | ||
| Diuretici koji zadržavaju kalij | ||||
| + ACEI/ARB | - ACEI/ARB | + ACEI/ARB | - ACEI/ARB | |
| amilorid* | 2,5 mg | 5mg | 5-10mg | 10-20mg |
| Triamterene^ | 25mg | 50mg | 100mg | 200mg |
Napomena: * - lijek nije registriran i ne koristi se u Ruskoj Federaciji; ^ - koristi se samo u kombinaciji sa hidroklorotiazidom 12,5 mg.
Praktični aspekti upotrebe diuretika kod pacijenata sa CHF-HFEF prikazani su u Dodatku D4.
Nova klasa terapijskih sredstava koja istovremeno utiču i na aktivnost RAAS-a i na aktivnost natriuretskog peptidnog sistema (NUP). Prvi lijek u ovoj klasi bio je LCZ696, u kojem je bilo moguće kombinovati 2 podjedinice koje se sastoje od molekula valsartana (blokator angiotenzinskih receptora) i sakubitrila (inhibitor neprilizina). Shodno tome, blokada angiotenzinskih receptora smanjuje aktivnost RAS, a inhibicija neprilizina dovodi do usporavanja razgradnje NUP-a i bradikinina. Kao rezultat ovog dvostrukog mehanizma djelovanja, sistemska vazokonstrikcija je smanjena, fibroza i hipertrofija srca i krvnih žila su smanjene, diureza i natriureza su povećane, a vazodilatacijski efekti prevladavaju u odnosu na razvoj maladaptivnog remodeliranja LV.
Do danas je provedeno jedno veliko randomizirano ispitivanje (PARADIGM-HF) za procjenu dugoročnih efekata sakubitril/valsartana u poređenju sa ACE inhibitorom enalaprilom** na morbiditet i mortalitet u ambulantnih pacijenata sa simptomatskom HF (FC II-IV) i smanjen LVEF ≤ 40% ( studija prilagođena na ≤35%) koji su imali povišene koncentracije NUP-a i hospitalizacije HF u roku od godinu dana. Važan kriterijum za uključivanje u studiju bio je uvodni period u kojem se testirala sposobnost pacijenata da podnose potrebne doze ispitivanih lekova (enalapril** 10 mg 2 puta dnevno, LCZ696 200 mg 2 puta dnevno). Studija je prekinuta rano (medijan praćenja 27 mjeseci), a smanjenje rizika od KV smrti/HF hospitalizacije (primarni krajnji cilj) bilo je 20% u grupi sa sakubitrilom/valsartanom (97/103 mg dva puta dnevno). dan) u poređenju sa enalaprilom** (10 mg 2 puta/dan), što je omogućilo uključivanje ove grupe lekova u savremene preporuke za lečenje bolesnika sa HF sa smanjenim LVEF-om.
Valsartan + Sacubitril se preporučuje umjesto ACE inhibitora kod ambulantnih pacijenata sa smanjenim LVEF-om i upornim simptomima HF uprkos optimalnoj terapiji ACE inhibitorima, beta-blokatorima i MCB-ima kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije zbog HF i smrti.
Nivo jačine preporuke I (nivo dokaza B).
Komentari. Uprkos superiornosti sakubitrila/valsartana nad enalaprilom** u studiji PARADIGM-HF, ostaju pitanja u vezi sa bezbednosnim profilom ove nove klase lekova, što je posebno važno kada se koristi u kliničkoj praksi. Jedan od najvažnijih je rizik od razvoja hipotenzije na početku liječenja, posebno kod starijih pacijenata starijih od 75 godina (razvoj hipotenzije u 18% u grupi sa sakubitril/valsartan prema 12% u grupi koja je primala enalapril**) , iako to nije dovelo do povećanja učestalosti odustajanja pacijenata od liječenja. Razvoj angioedema je bio rijedak (0,4% i 0,2%, respektivno), što može biti dijelom zbog prisustva perioda uvođenja. Takođe, nije u potpunosti riješeno pitanje efekta Valsartan + Sacubitril na razgradnju beta-amiloida, što zahtijeva kontinuirano praćenje i procjenu sigurnosti tokom dužeg perioda.
Preporučena početna doza Valsartan + Sacubitril je 49/51 mg 2 puta dnevno, ciljna doza je 97/103 mg 2 puta dnevno.
Danas se upotreba ARB-a preporučuje pacijentima sa CHF i smanjenim LVEF-om ≤ 40% samo u slučaju netolerancije na ACE inhibitore (CHARM-Alternative, VAL-HeFT i VALIANT).
Jačina preporuke nivo I (Nivo sigurnosti dokaza B).
ARB se ne preporučuju kod pacijenata sa simptomima zatajenja srca (klasa II-IV), uprkos liječenju ACE inhibitorima i β-blokatorima.
Komentari. U tom slučaju, pored ACE inhibitora i β-blokatora, preporučuje se dodavanje MCR antagonista eplerenona ili spironolaktona. Ovaj algoritam propisivanja zasnovan je na rezultatima kliničkog ispitivanja EMPHASIS-HF, koje je pokazalo mnogo veće smanjenje morbiditeta/smrtnosti sa eplerenonom u poređenju sa istim efektom ARB-a u ispitivanjima Val-HeFT i CHARM-Added, kao i RALES i EMPHASIS-HF protokoli, u kojima su oba AMKR bila u stanju da smanje mortalitet od bilo kojeg uzroka kod pacijenata sa CHF, za razliku od ARB-a (studije sa dodatkom ARB-a „na vrhu” ACEI i β-blokatora). Dodatno propisivanje ARB-a moguće je samo ako pacijent sa CHF iz nekog razloga ima intoleranciju na AMCR, a simptomi HF perzistiraju uprkos odabranoj terapiji ACE inhibitorima i β-blokatorima, što će zahtijevati naknadno strogo kliničko i laboratorijsko praćenje.
ARB se preporučuju kako bi se smanjio rizik od hospitalizacije i kardiovaskularne smrti kod pacijenata sa simptomatskom HF koji ne mogu tolerirati ACEI (pacijenti također trebaju uzimati beta-blokatore i MCB).
Jačina preporuke nivo I (Nivo sigurnosti dokaza B).
Komentari. Pod „netolerancijom“ na ACE inhibitore treba razumeti prisustvo individualne netolerancije (alergije), razvoj angioedema, kašlja. Poremećaj bubrežne funkcije, razvoj hiperkalemije i hipotenzije tokom liječenja ACE inhibitorima nisu uključeni u pojam “netolerancije” i mogu se primijetiti kod pacijenata sa CHF sa istom učestalošću i kada koriste ACE inhibitore i ARB.
ARB se preporučuju kod odabranih pacijenata sa simptomima HF koji uzimaju beta blokatore i ne mogu tolerirati AMCR.
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza C).
“Trojna” blokada RAAS (kombinacija ACEI + MCR antagonist + ARB) se ne preporučuje za primjenu kod pacijenata sa CHF zbog visokog rizika od razvoja hiperkalemije, pogoršanja bubrežne funkcije i hipotenzije.
ARB-i koji se preporučuju za upotrebu kod pacijenata sa CHF su predstavljeni u tabeli. 12.
Tabela 12. Blokatori angiotenzinskih receptora:
Praktični aspekti upotrebe ARB kod pacijenata sa CHF-HFEF prikazani su u Dodatku D5.
Primjena ivabradina** preporučuje se samo kod pacijenata sa sinusnim ritmom, EF ≤ 35%, simptomima CHF klase II-IV i srčanom frekvencijom ≥ 70 u minuti. , koji su obavezno na odabranoj terapiji preporučenim (ili maksimalno podnošljivim) dozama β-AB, ACE inhibitora/ARB i MCR antagonista.
Nivo jačine preporuke IIa (Nivo dokaza B).
Komentari. Mehanizam djelovanja ivabradina** je smanjenje otkucaja srca zbog selektivne inhibicije jonske struje u If kanalima sinusnog čvora bez ikakvog utjecaja na inotropnu funkciju srca. Lijek je efikasan samo kod pacijenata sa sinusnim ritmom. Pokazalo se da kod pacijenata sa sinusnim ritmom, EF ≤ 35%, simptomima FC II-IV CHF i srčanom frekvencijom ≥ 70 u minuti. , uprkos terapiji preporučenim (ili maksimalno podnošljivim) dozama β-blokatora, ACE inhibitora/ARB i MCR antagonista, dodavanje ivabradina** liječenju smanjuje broj hospitalizacija i smrtnost zbog CHF. Osim toga, u slučaju intolerancije β-blokatora, u istoj kategoriji pacijenata, primjena ivabradina** uz standardnu terapiju smanjuje rizik od hospitalizacije zbog CHF.
Primjena ivabradina** preporučuje se za smanjenje rizika od hospitalizacije zbog HF i mortaliteta zbog KV uzroka kod pacijenata sa simptomima HF i LVEF ≤35%, sinusnim ritmom, pulsom u mirovanju ≥ 70 otkucaja/min, koji su na terapija ACE inhibitorima (ARB) i AMCR koji ne podnose ili imaju kontraindikacije za beta-blokatore 120].
Nivo pouzdanosti preporuka II a (Nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. Preporučena početna doza ivabradina** je 5 mg x 2 puta dnevno, nakon čega slijedi povećanje nakon 2 sedmice na 7,5 mg x 2 puta dnevno. Kod starijih pacijenata moguće je smanjiti dozu ivabradina**.
Do danas je upotreba srčanih glikozida (CG) kod pacijenata sa CHF ograničena. Od postojećih lijekova preporučuje se digoksin**; djelotvornost i sigurnost drugih SG (na primjer, digitoksina**) za CHF nisu dovoljno proučavani. Prepisivanje digoksina** pacijentima sa CHF ne poboljšava njihovu prognozu, ali smanjuje broj hospitalizacija zbog CHF, poboljšava simptome CHF i kvalitet života [121-126]. Upotreba digoksina** u nekim slučajevima može samo dopuniti terapiju β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB, MCR antagonistima i diureticima.
Digoksin** se preporučuje za liječenje pacijenata sa CHF klase II-IV i smanjenim LVEF-om ≤ 40% (DIG studija, podaci meta-analize) sa sinusnim ritmom, s upornim simptomima HF uprkos terapiji ACE inhibitorima, beta-blokatorima i MACR za smanjenje rizika od hospitalizacije zbog HF i iz bilo kojeg razloga.
Komentari. Kod ovakvih pacijenata potrebno je uravnotežen pristup njegovom propisivanju, a poželjno ga je koristiti ako pacijent ima tešku srčanu insuficijenciju III-IVFC, nizak LVEF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Upotreba digoksina** za kontrolu otkucaja srca kod pacijenata sa simptomima CHF i prisustvom tahiformne atrijalne fibrilacije (AF) (videti Poglavlje 3,1,7).
Upotreba omega-3 PUFA estera se preporučuje kod odabranih pacijenata sa klasom II-IV CHF, LVEF ≤ 40%, koji su na standardnoj terapiji β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB, MCR antagonistima i diureticima radi smanjenja rizika od smrti i hospitalizacija zbog kardiovaskularnih razloga.
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza B).
Komentari. Baza dokaza za CHF nije značajna. Pokazalo se da mali dodatni efekat omega-3 polinezasićenih masnih kiselina (PUFA) smanjuje rizik od smrti i hospitalizacije zbog kardiovaskularnih (CV) uzroka kod pacijenata sa CHF klase II-IV, LVEF ≤ 40%, na standardnim β-blokatorima terapija, ACE inhibitori/ARB, MCR antagonisti i diuretici u GISSI-HF studiji. Nije bilo efekta na hospitalizacije zbog CHF. Učinak je potvrđen rezultatima GISSI-Prevenzione protokola kod pacijenata nakon infarkta miokarda, ali ne i podacima iz kliničkog ispitivanja OMEGA.
Zbog nedostatka dokaza, periferni vazodilatatori trenutno nisu indicirani za liječenje pacijenata sa CHF. Izuzetak je kombinacija nitrata i hidralazina, koja može poboljšati prognozu, ali samo kada se koristi kod Afroamerikanaca (V-HeFT-I, V-HeFT-II i A-HeFT studije).
Terapija hidralazinom i izosorbid dinitratom preporučuje se za smanjenje rizika od smrti i hospitalizacije zbog zatajenja srca kod afroameričkih pacijenata sa LVEF ≤35% ili LVEF ≤45% u prisustvu proširene LV i III-IV HF, uprkos terapiji ACEI , beta-blokatori i MCB.
Nivo jačine preporuke II a (Nivo sigurnosti dokaza B).
Terapija hidralazinom i izsorbid dinitratom preporučuje se u rijetkim slučajevima kako bi se smanjio rizik od smrti kod simptomatskih pacijenata sa HF sa smanjenim LVEF-om koji ne podnose (ili imaju kontraindikacije) ACE inhibitore ili ARB.
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza B).
3,1,4 Terapija se ne preporučuje (bez dokazanog pozitivnog efekta) za simptomatske pacijente sa srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore.
Terapija statinima se ne preporučuje pacijentima sa CHF.Komentari. Korist od statina kod pacijenata sa CHF nije dokazana. Studije CORONA i GISSI-HF, koje su posmatrale pacijente sa FC II-IV CHF, ishemijske i neishemične etiologije, sa LVEF ≤ 40%, na standardnoj terapiji β-blokatorima, ACE inhibitorima/ARB i MCR antagonistima, nisu otkrile bilo kakav dodatni efekat rosuvastatina na prognozu. Istovremeno, liječenje rosuvastatinom kod pacijenata sa CHF bilo je relativno sigurno. Stoga, ako je liječenje statinima propisano pacijentu s koronarnom bolešću prije razvoja simptoma CHF, terapija statinima se može nastaviti.
Upotreba indirektnih antikoagulansa se ne preporučuje kod pacijenata sa CHF i sinusnim ritmom.
Komentari. Prema rezultatima WARCEF studije, upotreba indirektnih antikoagulansa ne utiče na prognozu i morbiditet pacijenata sa CHF u sinusnom ritmu u odnosu na placebo i aspirin, za razliku od pacijenata sa AF.
Direktni inhibitori renina (kao dodatna terapija ACEI/ARB, β-blokatorima i MCR antagonistima) se ne preporučuju za liječenje bilo koje grupe pacijenata sa CHF.
Nivo snage preporuke III (Nivo dokaza B).
Komentari. Rezultati završenih studija sa aliskirenom (ASTRONAUT - pacijenti nakon dekompenzacije CHF, visokog rizika; VISINA - pacijenti sa dijabetes melitusom, rano prekinuti) ukazuju na odsustvo dodatnog pozitivnog efekta direktnih inhibitora renina na prognozu i hospitalizaciju pacijenata sa CHF , kao i povećan rizik od razvoja hipotenzije, hiperkalemije i bubrežne disfunkcije, posebno kod pacijenata sa šećernom bolešću.
3,1,5 Terapija čija upotreba može biti opasna i ne preporučuje se bolesnicima sa hroničnom srčanom insuficijencijom funkcionalne klase II-IV i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore.
Tiazolidindioni (glitazoni se ne preporučuju pacijentima sa CHF), jer uzrokuju zadržavanje tečnosti, a samim tim povećavaju rizik od dekompenzacije.Jačina preporuke Nivo III (Nivo dokaza A).
Većina BMCC-a (dilitiazem, verapamil**, kratkodjelujući dihidropiridini) se ne preporučuje za primjenu kod srčane insuficijencije zbog prisustva negativnog inotropnog efekta, što doprinosi razvoju dekompenzacije kod pacijenata sa zatajenjem srca.
Jačina preporuke nivo III (Nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. Izuzetak su felodipin i amlodipin**, koji ne utiču na prognozu pacijenata sa CHF (PRAISE I i II studije; V-HeFT III).
Upotreba NSAIL i COX-2 inhibitora se ne preporučuje kod CHF, jer NSAIL i COX-2 inhibitori izazivaju zadržavanje natrijuma i tečnosti, što povećava rizik od dekompenzacije kod pacijenata sa CHF.
Nivo snage preporuke III (Nivo dokaza B).
“Trojna” blokada RAAS-a u bilo kojoj kombinaciji: ACE inhibitor + AMCR + ARB (ili direktni inhibitor renina) se ne preporučuje u liječenju pacijenata sa CHF zbog visokog rizika od razvoja hiperkalemije, pogoršanja bubrežne funkcije i hipotenzije.
Jačina preporuke nivo III (Nivo sigurnosti dokaza C).
Antiaritmici klase I se ne preporučuju pacijentima sa CHF, jer povećavaju rizik od iznenadne smrti kod pacijenata sa sistolnom disfunkcijom LV.
Jačina preporuke Nivo III (Nivo dokaza A).
3,1,6 Osobine liječenja bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom i ventrikularnim aritmijama.
Preporučuje se korigovanje faktora koji provociraju ventrikularne aritmije (korekcija poremećaja elektrolita, prekid uzimanja lijekova koji izazivaju ventrikularne aritmije, revaskularizacija kod ventrikularne tahikardije uzrokovane ishemijom).Preporučuje se optimizacija doza ACE inhibitora (ili ARB), beta-blokatora, MACR-a i Valsartan + Sacubitril za pacijente sa CHF-HFEF.
Ugradnja ICD (implantabilnog kardioverter defibrilatora) ili CRT-D (terapija resinhronizacije srca - defibrilatora) preporučuje se određenoj grupi pacijenata sa CHF-HFEF (vidi Poglavlje 6).
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Kako bi se donijele odluke o liječenju ponavljajućih epizoda VA kod pacijenata s ICD (ili onih kod kojih implantacija ICD-a nije moguća), preporučuje se razmotriti nekoliko opcija, uključujući upravljanje faktorima rizika, optimizaciju terapije CHF, amiodaron**, katetersku ablaciju i CRT (terapija resinhronizacije srca).
Nivo snage preporuke IIa (Nivo dokaza C).
Rutinska primjena antiaritmičkih lijekova se ne preporučuje pacijentima sa CHF i asimptomatskim VA iz sigurnosnih razloga (dekompenzacija CHF, proaritmički efekat ili smrt).
Jačina preporuke Nivo III (Nivo dokaza A).
Ne preporučuje se upotreba antiaritmika IA, IC klase i dronedarona kod pacijenata sa sistolnom CHF za prevenciju paroksizama ventrikularne tahikardije.
Jačina preporuke Nivo III (Nivo dokaza A).
Komentari. Amiodaron** (obično u kombinaciji sa beta-blokatorom) se može koristiti za prevenciju simptomatskih VA, ali treba uzeti u obzir da takva terapija može imati suprotan učinak na prognozu, posebno kod teških pacijenata sa CHF-HFEF.
3,1,7 Osobine liječenja bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom i atrijalnom fibrilacijom.
Bez obzira na LVEF, svi pacijenti sa CHF i atrijalnom fibrilacijom (AF), posebno u slučaju novoregistrovane epizode AF ili paroksizmalne AF, trebaju učiniti sljedeće:identificirati potencijalno popravljive uzroke (hipo- ili hipertireoza, poremećaji elektrolita, nekontrolirana hipertenzija, defekti mitralne valvule) i provocirajući faktori (operacija, infekcija respiratornog trakta, egzacerbacija astme/kronične opstruktivne bolesti pluća, akutna ishemija miokarda, osnovna zloupotreba alkohola) taktika upravljanja pacijentima;
procijeniti rizik od moždanog udara i potrebu za antikoagulansnom terapijom;
procijeniti učestalost ventrikularnih kontrakcija i potrebu za njihovom kontrolom;
procijeniti simptome AF i CHF.
Za detaljnije informacije pogledajte Smjernice za liječenje pacijenata sa AF.
Liječenje ACE inhibitorima, ARB, beta blokatorima i MCR antagonistima može smanjiti učestalost AF, za razliku od ivabradina**. CRT nema značajan uticaj na incidencu AF.
Amiodaron** smanjuje incidencu AF, koristi se za farmakološku kardioverziju, pomaže u održavanju sinusnog ritma kod većine pacijenata nakon kardioverzije i može se koristiti za kontrolu simptoma kod pacijenata sa paroksizmalnom AF ako je terapija beta-blokatorima neefikasna.
Preporuke za inicijalno liječenje bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom i atrijalnom fibrilacijom s visokom učestalošću ventrikularnih kontrakcija u akutnoj ili kroničnoj situaciji.
Hitna električna kardioverzija se preporučuje ako je AF doveo do hemodinamske nestabilnosti, kako bi se poboljšalo kliničko stanje pacijenta.
Snaga preporuke I (Nivo dokaza C).
Za pacijente sa CHF klase IV, pored liječenja AHF, preporučuje se intravenska bolusna primjena amiodarona** ili digoksina** kod većine pacijenata radi smanjenja ventrikularne frekvencije (VFR).
Za pacijente sa CHF klase I-III, oralni beta-blokatori su sigurni i preporučuju se kao terapija prve linije za kontrolu srčane frekvencije, pod uslovom da je pacijent euvolemičan.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Za pacijente sa CHF klase I-III, digoksin** se preporučuje u slučaju visokog otkucaja srca uprkos uzimanju beta blokatora, ili u slučajevima kada je upotreba beta blokatora nemoguća ili kontraindikovana.
Nivo snage Preporuke IIa (Nivo dokaza B).
Kateterska ablacija AV čvora preporučuje se u odabranim slučajevima radi kontrole brzine i poboljšanja simptoma kod pacijenata koji su rezistentni na ili ne reagiraju na intenzivan farmakološki ritam ili terapiju kontrole brzine, s obzirom da ovi pacijenti postaju ovisni o pejsmejkeru.
Ne preporučuje se liječenje dronedaronom za kontrolu srčane frekvencije kod pacijenata sa CHF. Jačina preporuke Nivo III (Nivo dokaza A).
Električna kardioverzija ili kardioverzija lijekovima s amiodaronom** preporučuje se kod pacijenata s perzistentnim simptomima CHF uprkos optimalnom medicinskom tretmanu i adekvatnoj kontroli otkucaja srca kako bi se poboljšali simptomi/klinički status pacijenta.
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza B).
Radiofrekventna ablacija AF preporučuje se za vraćanje sinusnog ritma i poboljšanje simptoma kod pacijenata sa upornim simptomima i/ili znacima zatajenja srca uprkos optimalnom medicinskom tretmanu i adekvatnoj kontroli srčanog ritma radi poboljšanja simptoma/kliničkog statusa.
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza B).
Amiodaron** se preporučuje prije (i poslije) uspješne električne kardioverzije za održavanje sinusnog ritma.
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza B).
Dronedaron se ne preporučuje za kontrolu ritma jer povećava rizik od kardiovaskularne hospitalizacije i smrti kod pacijenata sa klasom III-IV.
Jačina preporuke Nivo III (Nivo dokaza A).
Antiaritmici klase I se ne preporučuju pacijentima sa CHF, jer povećavaju rizik od smrti.
Jačina preporuke Nivo III (Nivo dokaza A).
3,1,8 Osobine prevencije i liječenja tromboembolijskih komplikacija u bolesnika sa srčanom insuficijencijom.
Pregled bolesnika sa CHF treba uključiti mjere za identifikaciju mogućih izvora i faktora rizika za razvoj tromboembolijskih komplikacija (TEC). Također je potrebna procjena bubrežne funkcije (klirens kreatinina ili brzina glomerularne filtracije), čije je oštećenje dodatni faktor rizika za TEC i zahtijeva prilagođavanje doze određenog broja antitrombotičkih lijekova.Prevencija venske TEC preporučuje se pacijentima hospitaliziranim sa akutnom HF ili teškom dekompenziranom CHF (FC III ili IV), kao i ako je CHF u kombinaciji sa dodatnim faktorima rizika (vidi tabelu 13), koji ne primaju antikoagulanse za druge indikacije.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari. U nedostatku kontraindikacija, sredstva izbora uključuju supkutanu primjenu antikoagulansa - nefrakcionirani heparin (5000 jedinica 2-3 puta dnevno; APTT praćenje nije potrebno), enoksaparin (40 mg 1 put / dan).
Trajanje medikamentne profilakse venske VTE treba biti od 6 do 21 dan (do obnavljanja potpune motoričke aktivnosti ili do otpuštanja, što god nastupi prije). Kod pacijenata sa krvarenjem, visokim rizikom od krvarenja, ili drugim kontraindikacijama za upotrebu antikoagulansa, treba koristiti mehaničke metode prevencije venske TEC (kompresione čarape ili intermitentna pneumatska kompresija donjih ekstremiteta). Ne preporučuje se široka primjena objektivnih metoda za dijagnosticiranje duboke venske tromboze (kompresioni ultrazvuk vena donjih ekstremiteta i dr.) kod pacijenata koji nemaju simptome venske tromboze.
Tabela 13. Procjena rizika i određivanje indikacija za profilaksu venske TEC kod hospitaliziranih nehirurških pacijenata - prevencija je odgovarajuća ako je skor ≥4.
| Faktor rizika | Poenta |
| Aktivni karcinom (metastaze i/ili kemoterapija ili radioterapija< 6 месяцев назад) | 3 |
| Povijest venske tromboembolije (sa izuzetkom tromboze površinskih vena) | 3 |
| Ograničena pokretljivost (mirovanje u krevetu sa pristupom toaletu ≥3 dana) zbog ograničenja pacijenta ili prema preporuci ljekara | 3 |
| Poznata trombofilija (antitrombin, defekti proteina C ili S, faktor V Leiden, mutacija protrombina G20210A, antifosfolipidni sindrom) | 3 |
| Trauma i/ili operacija prije ≤1 mjesec | 2 |
| Starost ≥70 godina | 1 |
| Srčana i/ili respiratorna insuficijencija | 1 |
| Infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar | 1 |
| Akutna infekcija i/ili reumatološka bolest | 1 |
| Gojaznost (BMI ≥30 kg/m2) | 1 |
| Nastavak primjene hormonske nadomjesne terapije ili oralnih kontraceptiva | 1 |
BMI-indeks tjelesne mase.
Protetski srčani zalisci.
U prisustvu mehaničke protetske srčane valvule kod bolesnika sa CHF-om, preporučuje se neograničeno (doživotno) korištenje antagonista vitamina K pod kontrolom međunarodnog normaliziranog omjera (INR), kao monoterapija ili u kombinaciji s niskim dozama acetilsalicilna kiselina** (75-100 mg/dan) .
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari. Ciljani INR zavisi od vrste proteze, njenog položaja, prisustva dodatnih faktora rizika za TEC i istovremene upotrebe acetilsalicilne kiseline. Neograničeno dugotrajna (doživotna) upotreba antagonista vitamina K pod kontrolom INR-a također je indikovana u prisustvu biološke protetske srčane valvule kod pacijenata sa smanjenim LVEF-om (.
Ne preporučuje se upotreba novih oralnih antikoagulansa (apiksaban, rivaroksaban**, dabigatran**, edoksaban (lijek nije registrovan i ne koristi se u Ruskoj Federaciji)).
Srčane mane.
Pacijentima sa hemodinamski značajnom bolešću mitralne valvule i prisustvom tromba u lijevoj pretkomori, prethodnom arterijskom tromboembolijom ili atrijalnom fibrilacijom preporučuje se neograničeno (doživotno) primanje antagonista vitamina K sa ciljnim INR-om od 2-3.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari. Sličan pristup se može koristiti ako postoji značajno povećanje promjera lijevog atrijuma (55 mm).
Atrijalna fibrilacija.
Pacijentima sa atrijalnom fibrilacijom i reumatskim oboljenjem srčanih zalistaka (prvenstveno mitralnom stenozom) preporučuje se neograničeno (doživotno) primanje antagonista vitamina K sa ciljnim INR-om od 2-3.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Ne preporučuje se primena novih oralnih antikoagulansa (apiksaban, rivaroksaban**, dabigatran**, edoksaban (lek nije registrovan i ne koristi se u Ruskoj Federaciji)) kod pacijenata sa najmanje umerenom stenozom mitralne valvule.
Nivo snage preporuke II I (Nivo dokaza B).
Za utvrđivanje rizika od tromboembolijskih komplikacija i rizika od razvoja hemoragijskih komplikacija preporučuje se korištenje CHA2DS2-VASc, odnosno HAS-BLED skale.
Snaga preporuke I (Nivo dokaza B).
Komentari. Potreba za prevencijom moždanog udara i arterijske tromboembolije kod ne-valvularne atrijalne fibrilacije određena je zbirom bodova na skali CHA2DS2-VASc.
Skala C H A 2 DS 2. VASc - kongestivna srčana insuficijencija (hronična srčana insuficijencija), hipertenzija (arterijska hipertenzija), dob (starost preko 75 godina), dijabetes melitus (dijabetes melitus), moždani udar (anamneza moždanog udara/TIA/sistemske embolije), vaskularna bolest (vaskularna bolest) , Starost (65–74 godine), Pol kategorija - (žensko).
HAS skala. BLED - hipertenzija (arterijska hipertenzija), abnormalna funkcija bubrega i jetre (poremećena funkcija bubrega i/ili jetre), moždani udar (moždani udar), anamneza ili predispozicija krvarenja (anamneza krvarenja ili predispozicija), labilan međunarodni normalizirani omjer (labilan INR nivo), starije osobe (65 godina) (starost preko 65 godina), istovremena upotreba droga ili alkohola (upotreba određenih lijekova ili alkohola).
Terapija oralnim antikoagulansima za prevenciju tromboembolijskih komplikacija preporučuje se svim pacijentima s paroksizmalnom ili perzistentnom/trajnom AF sa rezultatom 2 ili više na skali CHA2DS2-VASc, u nedostatku kontraindikacija i bez obzira na odabranu strategiju vođenja bolesnika ( kontrola otkucaja srca i kontrola ritma).
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari.Štaviše, u zavisnosti od karakteristika određenog pacijenta, dostupnosti, mogu se odabrati antagonisti vitamina K sa ciljnim INR-om, a u slučaju ne-valvularne atrijalne fibrilacije, odsustva teškog zatajenja bubrega i drugih kontraindikacija, novi oralni antikoagulansi - apiksaban na doza od 5 mg 2 puta dnevno (ako postoji) najmanje dva od tri faktora - starost 80 ≥ godina, tjelesna težina ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 µmol/l, klirens kreatinina 15-29 ml/min - doza treba smanjiti na 2,5 mg 2 puta dnevno); dabigatran eteksilat** [199] u dozi od 110 ili 150 mg 2 puta dnevno (sa oprezom ako je klirens kreatinina 30-49 ml/min, kontraindiciran ako je klirens kreatinina ispod 30 ml/min), dob ≥80 godina, umjereno smanjenje bubrežne funkcije (CrCl 30-50 ml/min), istovremena primjena inhibitora P-glikoproteina ili anamneza gastrointestinalnog krvarenja mogu povećati rizik od krvarenja, stoga, kod pacijenata s jednim ili više ovih faktora rizika, na prema odluci liječnika, moguće je smanjenje dnevne doze do 110 mg 2 puta dnevno; rivaroksaban** [200] u dozi od 20 mg 1 put dnevno (sa klirensom kreatinina< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Kod pacijenata sa CHF i nevalvularnom AF koji imaju indikacije za antikoagulansnu terapiju na osnovu CHA2DS2-VASc skale, preporučuje se prepisivanje novih oralnih antikoagulansa, ali ne i varfarina, zbog manjeg rizika od moždanog udara, hemoragijskih intrakranijalnih komplikacija i smrti, uprkos većem riziku od gastrointestinalnog krvarenja.
Nivo snage preporuke I Ia (Nivo dokaza B).
3,1,9 Liječenje bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom i pratećom patologijom.
Prisustvo prateće patologije kod pacijenata sa CHF može uticati na karakteristike njenog lečenja. To je zbog nekoliko razloga. Prvo, prisustvo oštećenja drugih organa kod bolesnika sa CHF može biti značajan nepovoljan prognostički faktor. Drugo, potrebna terapija lijekovima može negativno utjecati na tok CHF ili prateće bolesti. Konačno, kada se nekoliko grupa lijekova uzima u kombinaciji, može doći do ozbiljnih interakcija lijek-lijek. Ozbiljan argument je i činjenica da vrlo često randomizirana klinička ispitivanja nisu posebno proučavala kombinaciju CHF i bolesti drugih organa i sistema. To dovodi do nedostatka informacija zasnovanih na dokazima o liječenju takvih pacijenata, a vrlo često se algoritmi liječenja zasnivaju samo na mišljenjima stručnjaka o ovom problemu. Treba napomenuti da se svi opći pristupi dijagnostici i liječenju primjenjuju na vođenje takvih grupa pacijenata, sa izuzetkom posebnih situacija opisanih u nastavku.Arterijska hipertenzija.
Arterijska hipertenzija je trenutno jedan od glavnih etioloških faktora CHF. Dokazano je da antihipertenzivna terapija značajno poboljšava ishode i simptome CHF.
ACE inhibitori (ako su netolerantni, ARB), beta-blokatori ili MCB (ili kombinacija) preporučuju se za snižavanje krvnog pritiska kao prva, druga i treća linija terapije, zbog njihove dokazane efikasnosti kod pacijenata sa smanjenim LVEF (smanjenje rizika smrti i hospitalizacije zbog CH).
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari. Ova terapija je sigurna i kod pacijenata sa CHF sa očuvanom LVEF.
Tiazidni diuretici (ili diuretici petlje, ako pacijent već uzima tiazidne diuretike) preporučuju se za poboljšanje antihipertenzivne terapije u slučaju nedovoljne antihipertenzivne efikasnosti primjene ACE inhibitora (ARB umjesto ACEI, ali ne zajedno!), beta blokatora i AMCR kod pacijenata sa CHF.
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Preporučuje se upotreba amlodipina** za poboljšanje antihipertenzivne terapije u slučaju nedovoljne antihipertenzivne efikasnosti primjene ACE inhibitora (ARB umjesto ACE inhibitora, ali ne zajedno!), beta blokatora, MACR i diuretika kod pacijenata sa CHF.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Preporučuje se upotreba felodipina za poboljšanje antihipertenzivne terapije u slučaju nedovoljne antihipertenzivne efikasnosti primjene ACE inhibitora (ARB umjesto ACE inhibitora, ali ne zajedno!), beta blokatora, MACR i diuretika kod pacijenata sa CHF.
Nivo snage preporuke IIa (Nivo dokaza B).
Većina BMCC (dilitiazem, verapamil**, kratkodjelujući dihidropiridini) se ne preporučuje pacijentima sa CHF.
Jačina preporuke nivo III (Nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. BMCC imaju negativan inotropni učinak, što doprinosi razvoju dekompenzacije CHF.
Moksonidin se ne preporučuje pacijentima sa CHF.
Nivo snage preporuke III (Nivo dokaza B).
Novi rad je objavljen u European Heart Journal i European Journal of Heart Failure, a predstavljen je i na European Heart Failure Congress Heart Failure 2016 i 3. Svjetskom kongresu o akutnoj srčanoj insuficijenciji.
Otprilike 1-2% odrasle populacije u razvijenim zemljama ima srčanu insuficijenciju.
Povodom potonjeg, autori rada kažu da je ovo veliki korak naprijed u odnosu na neke tradicionalne antidijabetike koji su povezani s povećanim rizikom od pogoršanja srčane insuficijencije. Nasuprot tome, ovaj inhibitor SGLT2 smanjuje rizik od hospitalizacije zbog srčane insuficijencije kod pacijenata sa visokim rizikom, iako da budemo pošteni, još nema studija koje ispituju inhibitore SGLT2 kod pacijenata sa utvrđenom srčanom insuficijencijom.
Profesor Ponikowski je zaključio saopštenje za javnost sljedećim zaključkom: „Srčana insuficijencija postaje bolest koja se može spriječiti i liječiti.
-
Milan Metropolitan: mapa, cijene karata i korisni savjeti Koliko koštaju karte?
-
Učenje čitanja Jeppesen dijagrama - Tutorial Instaliranje dodataka koji će značajno poboljšati grafiku i realizam simulatora
-
Kada i u kojim slučajevima pojedinačni preduzetnik treba da podnese nultu deklaraciju?
-
Šta je epitet i kako ga pronaći?
