Hipotermija je veštačka. Neuroprotekcija korištenjem kontrolirane hipotermije Hipotermija mozga

37. Vasyuk Yu.A., Yushchuk E.N. et al. Variabel "nost" serdechnogo ritma v ocenke kliniko-funkcional "nogo sostoyaniya i prognoza pri chronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti. Ratsional"naya farma-koterapiya v kardiologii. 2006; 2:61-6. (na ruskom)

38. Stepura O.B., Talaeva F.E. et al. Varijabilnost otkucaja srca kod pacijenata s kroničnom srčanom insuficijencijom. Rossiyskiy nephrologicheskiy zhurnal. 2001; 2: 24-31. (na ruskom)

39. Statsenko M.E., Sporova O.E. et al. Starosna obilježja morfoloških i funkcionalnih parametara varijabilnosti srčanog ritma, stanja srca, bubrega i kvaliteta života bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom. Serdechnaya nedostatochnost". 2001; 3: 127-130. (na ruskom)

40. Alieva A.M., Golukhova E.Z., Pinchuk T.V. Varijabilnost otkucaja srca kod pacijenata s kroničnom srčanom insuficijencijom. (pregled literature). Arkhiv vnu-trenney meditsiny. 2013; 6: 47-52. (na ruskom)

41. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Prospektivna studija varijabilnosti srčane frekvencije i mortaliteta kod hronične srčane insuficijencije. Cirkulacija. 1998; 98: 1510-6.

42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Analiza prijenosne funkcije vanonomske regulacije II. Respiratorna sinusna aritmija. Am. J. Physiol. 1989; 256 (1): 153-61.

Primljeno 04/09/14 Primljeno 04/09/14

TERAPIJSKA HIPOTERMIJA: MOGUĆNOSTI I PERSPEKTIVE

Grigorijev E.V.1, Šukevič D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tikhonov N.S.2

1FGBU "Istraživački institut za kompleksne probleme kardiovaskularnih bolesti" SB RAMS; 2MBUZ "Kemerovski kardiološki dispanzer", 650002 Kemerovo

Hipotermija zauzima jedno od vodećih mjesta u odnosu na zaštitu organa, posebno mozga. Opisani su mehanizmi za provođenje zaštitnih efekata (modulacija metabolizma, prevencija oštećenja krvno-moždane barijere, modulacija lokalnog upalnog odgovora, normalizacija sinteze dušikovog oksida, blokada apoptoze) i tehnologije hipotermije. Najveći napredak je postignut u pogledu efikasnosti i sigurnosti u glavnim kliničkim područjima.

Ključne riječi: terapeutska hipotermija; mehanizmi; klinička implementacija.

TERAPIJSKA HIPOTERMIJA: POTENCIJAL I IZGLED Grigor'ev E.V.1, Šukevič D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tikhonov N.S.2

„Istraživački institut za kompleksne probleme kardiovaskularnih bolesti, Sibirsko odeljenje Ruske akademije medicinskih nauka; 2Kemerovski kardiološki dispanzer, Kemerovo, Rusija

Hipotermija je najmoćnije sredstvo za zaštitu različitih organa, posebno mozga. Pregled je fokusiran na mehanizme zaštitnog djelovanja (modulacija metabolizma i lokalne upalne reakcije, prevencija poremećaja krvno-moždane barijere, normalizacija sinteze dušikovog oksida) i tehnologiju terapijske hipotermije. Opisane su glavne kliničke situacije u kojima je postignuta najefikasnija i najsigurnija primjena ove tehnologije.

Ključne riječi: terapeutska hipotermija; mehanizmi; klinička implementacija.

Tijekom protekle decenije, hipotermija, kao najperspektivnija metoda zaštite organa od hipoksije, prešla je prag laboratorija i počela se aktivno uvoditi u kliničku praksu. Istorijski gledano, ovaj način zaštite bio je jedan od prvih koji su predložili i strani (A. Labori) i domaći (E.N. Meshalkin, E.E. Litasova, A.I. Arutjunov) autori. Mnogi izvori literature ističu efikasnost ove metode zaštite mozga kod posthipoksične encefalopatije zbog srčanog zastoja, hipoksične ishemijske encefalopatije novorođenčadi, akutnog cerebrovaskularnog incidenta (ACVA), ozljede mozga i kičmene moždine. Tačni mehanizmi djelovanja terapijske hipotermije (TH) još uvijek su nejasni. Vjerovatno je da je djelovanje TH povezano s prekidom/modulacijom lanaca metaboličkih, molekularnih i ćelijskih oštećenja što dovodi do smrti neurona.

Svrha pregleda je da se sumiraju glavni mehanizmi zaštitnog efekta TH i odredi niša kliničke upotrebe metode.

Mehanizmi zaštitnog efekta terapijske hipotermije

Smanjuje potrošnju kisika u mozgu, štiti metabolizam i smanjuje nakupljanje mliječne kiseline. Najvažniji mehanizam za neuroprotektivni efekat TH je smanjenje ili odlaganje metaboličkih zahteva tokom oštećenja centralnog nervnog sistema. Tradicionalno se veruje da je smanjenje potrošnje kiseonika u mozgu (CMO2) 5% za svaki stepen. U 2008. godini objavljeno je da je upotreba blage TH kod pacijenata sa teškom traumatskom ozljedom mozga (TBI) rezultirala smanjenjem energetskih potreba za 5,9% po stepenu stepena. Uočena je i direktna jaka korelacija između tjelesne temperature i bazalnog metabolizma. TG smanjuje energetske potrebe, što povoljno utiče na rezerve ATP-a i proces održavanja normalnih transmembranskih gradijenata za jone i neurotransmitere. Ograničavajući potrošnju kisika i glukoze u mozgu, TG smanjuje rizik od nedostatka energije,

koji daje ne samo terapeutski, već i preventivni učinak.

U normalnim uslovima cerebralni protok krvi je 50 ml na 100 g tkiva u minuti. TG ga smanjuje sa 48 ml na 100 g tkiva u minuti kod normotermnih životinja na 21 i 11 ml na 100 g tkiva u minuti na temperaturama od 33, odnosno 39 °C. Ove brojke se mogu potvrditi parametrima pozitronske emisione tomografije.

Nakon ozljede mozga, anaerobni laktat se povećava zbog različitih razloga neadekvatnog transporta kisika. Očuvanjem energetskih rezervi, TG sprečava konzistentno nakupljanje laktata sa razvojem acidoze. Štaviše, blagi TG smanjuje brzinu akumulacije laktata u cerebrospinalnoj tekućini i mikrodijalizatu mozga. Iako hipotermija nije u stanju da smanji akumulaciju laktata i potrošnju ATP-a tokom produžene ishemije, u prisustvu kratkotrajne ishemije, TG je efikasniji u odnosu na stopu potrošnje makroenergetskog fosfata.

Mehanizam uticaja umerenog TG na SMN02 još uvek nije jasan. Nedavna istraživanja pokazuju da anestezija u kombinaciji s TG sigurno smanjuje metabolizam, ali mehanizmi ovog smanjenja variraju. Anestetici koji uzrokuju smanjenje elektrofiziološke aktivnosti mozga smanjenjem metaboličkih potreba nisu u stanju prekinuti normalne metaboličke puteve; stoga nisu u stanju da izazovu punu cerebralnu zaštitu tokom hipoksije. Druga studija je ispitivala efekat umerenog TG na SMN02 i funkciju mozga kod pacijenata sa povećanim intrakranijalnim pritiskom (ICP) i istovremenim smanjenjem centralnog pulsnog pritiska. Studija je pokazala da umjereni TG poboljšava ravnotežu kisika smanjujući potrebe mozga za energijom.

Prevencija oštećenja krvno-moždane barijere i korekcija cerebralnog edema. Nastanak cerebralnog edema nakon perioda ozljede posljedica je povećane permeabilnosti i narušavanja funkcionalnog i morfološkog integriteta krvno-moždane barijere (BBB), uključujući proteine ​​čvrstog spoja, transportne proteine, bazalnu membranu, endotelne stanice, astrocite, periciti i neuroni. Modeli cerebralne ishemije, traumatske ozljede mozga (TBI) i intrakranijalnog krvarenja su pokazali da TG umjereno do duboko štiti BBB i sprječava razvoj cerebralnog edema. Ovo može objasniti efikasnost umjerene TG na povišeni ICP kod TBI.

TH sprečava aktivaciju proteaza koje su odgovorne za degradaciju ekstracelularnog matriksa, kao što su matriks metaloproteinaze (MMP),

sposoban da izazove uništenje BBB-a zbog učešća u degradaciji matrice. Umjeren TG sprječava oštećenje BBB, smanjuje ekspresiju MMP i potiskuje aktivnost MMP. TG također sprječava razvoj cerebralnog edema stabilizirajući ravnotežu vode u mozgu. Akvaporini su porodica proteina vodenih kanala koji kontrolišu kretanje kroz membranu ćelijskog zida. Umjeren TG značajno smanjuje prekomjernu ekspresiju akvaporina 4 i štiti BBB, čime se smanjuje ozbiljnost cerebralnog edema.

Efekti inflamatornih medijatora. Upala je sastavni dio odbrambenog kompleksa tijela. Autoagresija uočena tokom upale može biti komponenta oštećenja organa i sistema. Nakon ozljede mozga uočava se aktivacija kaskade pro- i anti-inflamatornih citokina. Najznačajniji proinflamatorni citokini su interleukin 1b, faktor nekroze tumora a (TNFa), interleukin 6. Protuupalni citokini su transformirajući faktor rasta b i interleukin 10, međutim, koreliraju prisustvo pro- i protuupalnih citokina a njihovo štetno djelovanje na mozak je nemoguće, a citokini sa višesmjernim tipovima djelovanja mogu imati destruktivna (ili zaštitna) svojstva.

Na primjer, TNF-α eksprimiran u striatumu uzrokuje efekte neurodegeneracije, ali ako se slična ekspresija realizuje u hipokampusu, tada dolazi do zaštitnog efekta. Pretpostavlja se da u ranoj fazi upale postoji agresivno dejstvo citokina, au kasnoj fazi upale reparativno. Također je sugerirano da je rastvorljivi TNF-α (vezivanje za receptor 2) signalni molekul za neuroprotekciju. Smatra se da se zaštitni efekat TNF-α može ostvariti u zavisnosti od aktivnosti neuroglije, vremena i težine ekspresije receptora za TNF-α i metaboličkih uslova određenog regiona mozga.

U uslovima TG, pro- i antiinflamatorni medijatori pokazuju različite aktivnosti. Nejasno je da li je TG pro- ili antiinflamatorni događaj. In vitro studija ljudskih perifernih mononuklearnih ćelija pokazala je da TH uzrokuje pomak u ravnoteži citokina koje proizvode leukociti na proinflamatornu stranu. Ovo sugerira da će postojati stanje prekomjerne upale, oslabljen odgovor domaćina i povećana vjerovatnoća zaraznih komplikacija. Rezultati eksperimenata na životinjama pokazuju da umjeren TG ublažava upalni odgovor i povećava protuupalno djelovanje. Umjeren TG dodatno smanjuje smrtnost u eksperimentalnoj endotoksemiji, ali kliničke studije nisu pružile takve dokaze.

Aktivirane ćelije i njihovi proizvodi mogu imati značajan učinak na sekundarna oštećenja

cija mozga, budući da su neki od molekula upalnog lanca uključeni u proces popravke.

Inhibicija ekscitotoksičnih neurotransmitera. Ovaj mehanizam pozitivnog neuroprotektivnog efekta hipotermije dobro je poznat, prvenstveno u vezi sa sekundarnim oštećenjem mozga. Najveći fokus je na 2 neurotransmitera - ekscitatorne aminokiseline (BAA) i dušikov oksid (NO).

Uzbudljive aminokiseline. Količina BAK-a, uključujući glutamin i aspartat, značajno se povećava nakon ishemije, hipoksije, traume i trovanja. Aktivacija odgovarajućih receptora je najvažniji faktor u nastanku sekundarnog oštećenja nakon primarnog moždanog udara. Koncentracija BAK je u korelaciji sa stepenom oštećenja neurona.

Sprečavanje akumulacije ili oslobađanja glutamata TG može se objasniti učinkom hlađenja na metabolizam, koji održava nivoe ATP-a na bazalnom nivou. ATP je neophodan za održavanje ionskog gradijenta i, ako se poremeti, aktiviraće ulazak jona kalcijuma u ćeliju, što dovodi do povećane koncentracije glutamina izvan ćelije. Glutaminergičke receptore (AMPA i NMDA) također može modulirati TG, koji može spriječiti efekte ekscitotoksičnosti ograničavanjem ulaska jona kalcijuma kroz AMPA kanale. Glutamatni receptor 2, kao podjedinica AMPA receptora, vjerovatno je mjesto primjene hipotermije i sposoban je ograničiti dolazni protok kalcijumovih jona; isključivanje ovog receptora može dovesti do suvišnog protoka jona kalcijuma.

Postoji mišljenje da se povećanje razine glutamina tijekom cerebralne ishemije događa ne samo zbog njegovog prekomjernog oslobađanja, već i zbog kršenja ponovnog preuzimanja glutamina kroz membranu. TG može povećati intenzitet ponovnog preuzimanja glutamina.

Potrebno je održavati ravnotežu između BAK-a i inhibitornih aminokiselina nakon ozljede mozga. Umjerena hipotermija efikasno smanjuje stepen oštećenja moždanog tkiva smanjujući oslobađanje BAK-a i glicerola i povećavajući koncentraciju inhibitorne γ-aminobuterne kiseline. Inhibitorne aminokiseline su antagonisti BAK-a, a TG uspostavlja ravnotežu.

Studije pokazuju da su polusenka i netaknuto tkivo područja u kojima TH ima najveći učinak na VAC. Ne postoje takvi podaci o jezgru oštećenog moždanog tkiva. Stoga je kod moždanog udara potrebno trenutno hlađenje kako bi se očuvala maksimalna zona intaktnog mozga i polusjenice.

Dušikov oksid. Oksidativni stres oštećuje tjelesne stanice kada je poremećena fiziološka ravnoteža između oksidansa i antioksidansa. Ključni radikal u oštećenju mozga je superoksidni anion, koji proizvodi

uz učešće ksantin oksidaze i NADH oksidaze. L-arginin se transformiše u NO uz učešće tri tipa NO sintaza (NOS): neuronske, endotelne i inducibilne (n, e, i). Nivo ovih NOS se povećava tokom cerebralne ishemije.

U uslovima umerenog TG, korekcija nivoa NO i NOS je najvažniji mehanizam zaštite neurona. Zaštitni efekti testirani su na eksperimentalnim modelima cerebralne ishemije, intrakranijalnog krvarenja i TBI. NO se akumulira u neuronima odmah nakon oštećenja, kada dolazi do povećanja aktivnosti njegovih sintaza. Umjeren TG može smanjiti nivoe NO, potisnuti aktivnost NOS i time zaštititi neurone. Takva aktivnost je dokazana činjenicom smanjenja nivoa NO u unutrašnjoj jugularnoj veni. Istraživanja o efektima TG na nivoe NO su kontradiktorna: postoje dokazi da TG ne utiče na proizvodnju NO od strane monocita periferne krvi kada je stimulisan lipopolisaharidom.

Poslednjih godina naučnici su počeli aktivno da upoređuju efekte TG na NOS vrste. TG aktivno utiče na nivo iNOS tokom ishemije, dok nakon ishemije utiče na ekspresiju nNOS. Postoji mišljenje da umjeren TG ne mijenja ekspresiju nNOS, ali značajno smanjuje njegovu aktivnost.

Umjereni TG je u stanju inhibirati ekspresiju NOS u kortikalnoj polusjeni, smanjujući sadržaj NO i metabolita, što je slično djelovanju na VAC. Razlika je u tome što TG koji se koristi za oštećenje mozga također može utjecati na srž oštećenja. Vjeruje se da je učinak TH na iNOS vremenski ovisan; odgođeni TH također daje terapeutski učinak; samo će se tačke primjene (nukleus i penumbra) razlikovati.

Odnosi između kompleksa neurotransmitera su prilično složeni. Povišeni nivoi NO mogu biti samo dio kaskade aktivacije medijatora. Povećanje nivoa glutamata u korteksu može dovesti do povećanja ekstracelularnog NO i njegovih metabolita (nitrita i nitrata); hipotermija može inhibirati ovaj proces. Inhibicija iNOS-a može biti dio inhibicije nuklearnog faktora kappaB pomoću NF-kB. Zbog cerebralne ishemije, aktivacija nuklearnog faktora dovodi do ekspresije mnogih inflamatornih gena uključenih u patogenezu cerebralne upale. Umjerena hipotermija sprječava translokaciju nuklearnog faktora i vezivanje DNK inaktivacijom inhibitora NF-κB kinaze (IKK). IKK postoji da fosforilira i razgradi inhibitor nuklearnog faktora; stoga, sprečavanje NF-κB da uđe u jezgro, što može uzrokovati povećanu ekspresiju iNOS i TNF-α gena. Cerebralna ishemija inducira aktivaciju kalcijum-kalmodulin-zavisne kinaze II, koja je uključena u aktivnost nNOS, koja je također meta TH.

Smanjenje priliva i toksičnog efekta jona kalcijuma na neurone. Kalcijum igra

vodeću ulogu u normalnoj fiziologiji membrana i ćelija, kao i u patofiziologiji ćelijskog oštećenja. Prekomjeran unos kalcija u ćeliju može pokrenuti proces oštećenja stanica. Istraživanja provedena u eksperimentima na životinjama i na ljudima potvrđuju činjenicu da preopterećenje stanica kalcijem nakon djelovanja različitih štetnih faktora nastaje prilično brzo, što je također posljedica preraspodjele kalcija iz staničnih mitohondrija. Preopterećenje kalcijem je uključeno u patogenezu epilepsije. Umjeren TG je u stanju ograničiti preopterećenje kalcijem, isključiti rad kalcijum ATPaze i sačuvati energiju u mitohondrijima, čime se stabilizira mitohondrijska funkcija očuvanja kalcija unutar mitohondrija. Posljednjih godina, in vitro eksperimenti su potvrdili ove nalaze.

Kalpain (kalcijum proteaza) je proteaza zavisna od kalcijuma koja se in vitro aktivira pomoću jona kalcijuma. Glavne "tačke primjene" kalpaina su proteini citoskeleta, protein kinaze i hormonski receptori. Nakon ozljede mozga, TH može "isključiti" aktivnost kalpaina inhibiranjem aktivnosti kalpaina II i na taj način smanjiti aktivnost degradacije citoskeleta.

Utjecaj na apoptozu stanica. TG može uticati na procese apoptoze ćelije. Slična aktivnost može se uočiti u apoptotičkom putu ovisnom o kaspazi i o kaspazi neovisnom.

Umjerena hipotermija može stupiti u interakciju s intrinzičnim apoptotičkim putem mijenjajući ekspresiju proteina Bcl-2 porodice, smanjujući oslobađanje citokroma C i smanjujući aktivnost kaspaze. U modelu globalne ishemije, TG dovodi do smanjenja proteina pro-apoptotičke porodice Bcl-2, kao što je BAX, i „isključuje“ aktivnost anti-apoptotičkih procesa.

Ekstrinzički apoptotički put također može biti inaktiviran TG. U ovom slučaju najčešće su uključene porodice proteina FAS i FASL. Oba ova proteina su inhibirana smanjenjem njihove ekspresije pod uticajem TG.

Antiapoptotska aktivnost TH može biti posredovana djelovanjem na NF-kB. U normalnom stanju, nuklearni faktor je lociran u citoplazmi, povezan je sa nizom inhibitornih citoplazmatskih proteina. Da bi se aktivirao-

Međutim, IKK mora fosforilirati ove inhibitore kako bi oslobodio nuklearni faktor i omogućio potonjem da uđe u jezgro ćelije i inducira ekspresiju gena. Inhibicija takve aktivacije nuklearnog faktora može inaktivirati proces ekspresije apoptotičkih gena. Ovaj proces može zaustaviti TG.

Elektronska mikroskopija omogućila je dokazivanje značajnih morfoloških promjena u neuronima korteksa velikog mozga nakon ishemije/reperfuzije, kondenzacije hromatina, razgraničenja, promjena u izgledu jezgra, smanjenja veličine ćelije, koncentracije citoplazme i druge potvrde morfologije apoptoze. .

Tehnologije terapijske hipotermije. Uređaji za implementaciju TH mogu se podijeliti u 3 velike grupe: tradicionalne metode hlađenja (a samim tim i zagrijavanja ili po potrebi održavanja temperaturne ravnoteže), neinvazivni sistemi za hlađenje i invazivni (intravaskularni) sistemi.

Tradicionalna metoda hlađenja. Ova metoda hlađenja je najlakša opcija za postizanje hipotermije upotrebom hladnog fiziološkog rastvora ili leda, što se može učiniti intravenskim ili intragastričnim davanjem rastvora, ili pokrivanjem ljudskog tela ili određenih delova tela ledom (projekcija velikih krvnih sudova , glava). Smatra se da je ova metoda relativno sigurna, ali je njena primjena najprimjenivija u fazi prehospitalne njege ili u nespecijaliziranoj klinici. Autori napominju da je ova metoda efikasna u izazivanju TG, ali u slučaju održavanja određenog nivoa temperature i zagrijavanja, tradicionalnoj metodi se zamjera da je nekontrolisana i nepredvidiva, što objašnjava komplementarnost ove vrste TG. Najveće prednosti su apsolutna dostupnost ove metode hipotermije i niska cijena.

Metode hlađenja površine tijela. Neinvazivni uređaji za hlađenje površine tijela razlikuju se od invazivnih uređaja. Kardinalna razlika između ovakvih uređaja je brzina kojom se postiže potrebna temperatura i tačna "doza"

Tehnička implementacija TG (citirano od Storm S., 2012)

Proizvođač uređaja Opcija za postizanje hipotermije Brzina postizanja hlađenja, "R/h Povratna informacija Mogućnost ponovne upotrebe uređaja (rashladni elementi)

Philips (Holandija) InnerCool RTx kateter 4-5 Da Ne

Zoll (SAD) Thermogard XP kateter 2-3 Da Ne

CR Bard (SAD) ArcticSun 5000 Površinski ljepljivi jastučići 1.2-2 Da Ne

CSZ (SAD) Blanketrol III ćebad 1.5 Da Da

EMCOOLS (Austrija) FLEX.PAD Površinski ljepljivi jastučići 3,5 Ne Ne

MTRE (SAD) CritiCool Blankets 1.5 Da Ne

održavanje temperature i zagrijavanje pacijenta. Unatoč efektu prianjanja materijala, nisu opisana ozbiljna oštećenja kože. Arctic Sun sistem ima veći potencijal u odnosu na druge uređaje zbog sposobnosti održavanja normotermije.

Endovaskularni uređaji. Takvi uređaji imaju kompjutersku kontrolu sa obaveznim povratnim informacijama; Promjena temperature se vrši cirkulacijom vode kroz zatvoreni sistem sa recirkulacijom. Glavna prednost upotrebe ovakvih uređaja je mogućnost da se eliminiše vremenski gradijent perifernog jezgra, koji se uvek stvara tokom procesa hlađenja/zagrevanja kada se koriste eksterni uređaji. U takvoj situaciji potrebna je vrlo pažljiva kontrola temperature, što se postiže upotrebom direktnih senzora instaliranih ili u lumenu vaskularnog kreveta ili u mjehuru. Kombinacija ovih karakteristika omogućava najoptimalniji proces zagrevanja i sprečavanje prekomernog hlađenja. Maksimalno trajanje postupka upotrebom ove tehnike nije jasno, ali je očito kraće nego što može biti pri korištenju vanjskih uređaja.

Klinička ispitivanja i prikupljanje dokaza

Otkazivanje Srca. I eksperimentalni modeli i kliničke studije su dokazale prednosti TH u obnavljanju funkcionalnog integriteta mozga nakon obnavljanja spontane cirkulacije. Do danas, TG je uključen u brojne nacionalne i međunarodne smjernice za liječenje pacijenata u komi nakon srčanog zastoja i efikasne mjere reanimacije. Ključni dokazi o efikasnosti TH u sličnim kliničkim situacijama objavljeni su 2002. godine, kada su autori svoje pacijente hladili na 32-34oC u periodu od 12-24 sata. Studija se fokusirala na pacijente sa prehospitalnim srčanim zastojem, primarnom ventrikularnom fibrilacijom i poznatim „srčanim“ uzrokom srčanog zastoja; drugi uzroci srčanog zastoja isključeni su iz studije. Mala veličina uzorka pacijenata bila je kritična, ali su zbog vrlo jasnog dizajna isključeni mogući pogrešni zaključci i posljedice. Pokušali su da se ponove slične studije na drugim grupama pacijenata, ali jasni dokazi nisu dobijeni u drugim grupama pacijenata. Post-hoc analiza je pokazala da postoji niz prednosti u grupi sa normotermijom (u odnosu na hipertermiju), međutim, metoda hipotermične zaštite i dalje ima velike prednosti.

Traumatska ozljeda mozga. Najznačajnija karakteristika svih terapijskih strategija za TBI je činjenica da još uvijek ne postoje metode s dokazanom djelotvornošću. Obično se upotreba TG odlaže zbog potrebe za

primarne mjere reanimacije i potreban set dijagnostičkih procedura.

Urađeno je osam metaanaliza koje su dokazale neefikasnost TG u kompleksnoj terapiji teške TBI. Pokazalo se da nije bilo ozbiljnih randomiziranih studija, studije su se razlikovale u protokolu liječenja, a priroda randomizacije je izvan svake kritike. Cochraneov pregled iz 2009. otkrio je da postoji nekoliko prednosti upotrebe hipotermije za tešku TBI, sa smanjenom smrtnošću i ozbiljnošću bolesti, ali je stopa takvih studija bila niska i multicentrične studije nisu pokazale slične prednosti, posebno ne pokazujući razliku u incidenciji smrtni ishod. Sve ove studije objedinila je činjenica rane (u prvih 6 sati) upotrebe TG za pružanje neuroprotekcije. U kliničkoj praksi, TG se obično koristi za smanjenje povišenog ICP-a, ali nisu provedene studije zasnovane na dokazima o ovoj tezi.

Akutna cerebrovaskularna nezgoda. Trenutno je nedvosmisleno dokazano da će tromboliza i antitrombocitna terapija biti efikasne kod akutnog moždanog udara. Trenutno TH može biti sastavni dio kompleksne terapije, ali nije suprotan trombolizi; međutim, primjena TH kao neuroprotektivne strategije može poboljšati karakteristike lokalne opskrbe mozga kisikom smanjenjem potrošnje i stvaranjem uvjeta za bolji oporavak . U eksperimentalnim modelima, efikasnost TH je dokazana smanjenjem volumena zahvaćenog područja mozga do 40%. Ne postoje studije koje bi utvrdile kliničku efikasnost i povećano preživljavanje.

Postoji niz karakteristika koje se moraju uzeti u obzir kada se koristi TG za moždani udar. Dakle, mnogi pacijenti imaju elemente svijesti i nisu u dubokoj komi; stoga ne podnose loše proces indukcije i održavanja TG, za razliku od pacijenata sa srčanim zastojem ili teškom TBI u komi. Rezultat je da tremor mišića povećava bazalni metabolizam i potražnju za kisikom, što zahtijeva sedaciju i/ili neuromišićnu blokadu.

Hipoksična ishemijska encefalopatija novorođenčadi. Na osnovu činjenice da je hipoksična ozljeda mozga kod nedonoščadi vodeći uzrok invaliditeta kod preživjele novorođenčadi, istraživači su bili prilično aktivni u pokušaju korištenja TH za poboljšanje funkcionalnog ishoda. S. Shankaran i dr. koristili TG metodu cijelog tijela uz hlađenje na 33,5°C u prvih 6 sati od rođenja; Period održavanja TG je bio 72 sata, a proučavani su rezultati izlaganja i različiti pristupi hlađenju na cijelom tijelu ili samo na glavi. Dobijene su značajne brojke za smanjenje težine invaliditeta tokom dugotrajnog posmatranja pacijenata u

grupi koja koristi opšte hlađenje, takođe je prikazana efikasnost i bezbednost metode neuroprotekcije.

Nuspojave

Drhtaj. Ovaj fenomen je povezan sa povećanjem aktivnosti simpatičkog nervnog sistema i bazalnog metabolizma, što je kritično za pacijenta, kome je potreban inverzni odnos prema bazalnom metabolizmu - supresija primenom sedacija i neuromuskularnih blokatora.

Upala pluća. Jedini pregled koji se odnosi na tešku TBI nije zabilježio značajno povećanje incidencije pneumonije kod pacijenata nakon TH.

Nestabilnost srčane funkcije. TG je povezan sa arterijskom hipotenzijom i aritmijama (proljevima grudnjaka), ali autori napominju da efekat, sličan onom kod P-blokatora, ima pozitivan učinak na srčanu funkciju kod pacijenata sa srčanim zastojem i prisustvom ventrikularne fibrilacije.

Hiperglikemija. Najčešća nuspojava TG je hiperglikemija; postoje dokazi o korelaciji sa povećanom smrtnošću.

Poremećaji elektrolita. Najčešći poremećaj je hipokalemija. Rutinsko ispitivanje nivoa kalijuma i natrijuma u krvnoj plazmi omogućava adekvatan odgovor na ove poremećaje.

Rebound sindrom u obliku povećanog ICP-a zbog zagrijavanja. Ovaj fenomen je opisan u mnogim tipovima TG, što zahtijeva dodatne mjere za korekciju povećanja ICP-a tokom zagrijavanja.

1. Danas postoji dovoljna količina znanja o mehanizmima djelovanja terapijske hipotermije.

2. Strategija umjerene terapijske hipotermije je obećavajući način zaštite mozga u kritičnim stanjima, što je dokazano prvenstveno eksperimentalnim razvojem, a manje kliničkim studijama.

3. Dalji razvoji su potkrijepljeni u vezi sa širokim spektrom studija: odabir pacijenata, terapijski „prozor“ početka terapijske hipotermije, indikatori adekvatnosti zaštite (neurofiziološki, biohemijski, neuroimaging).

Istraživački institut za kompleksne probleme kardiovaskularnih bolesti Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih nauka

Grigoriev Evgeniy Valerievich - Dr. med. nauka, prof., zam. Direktor za naučni i medicinski rad, vl naučnim saradnici lab. kritični uslovi; e-mail: [email protected]

Shukevich Dmitry Leonidovich - Dr. med. nauke, glava lab. kritičnim uslovima. Plotnikov Georgij Pavlovič - Dr. med. nauke, Ved. naučnim saradnici lab. kritičnim uslovima. Kardiološka klinika Kemerovo

Tikhonov Nikolay Sergeevich - doktor odeljenja intenzivne nege.

LITERATURA (REFERENCE)

1. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hipotermija za akutne ozljede mozga-mehanizmi i praktični aspekti. Nature Rev. Neurol. 2012; 8: 214-22.

2. Dietrich W.D., Bramlett H.M. Dokazi za hipotermiju kao neuroprotektant kod traumatskih ozljeda mozga. Neuroterapeutika. 2010; 7: 43-50.

3. Dine C.J., Abella B.S. Terapeutska hipotermija za neuroprotekciju. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2009; 27: 137-49.

4. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. Izbacivanje FasL smanjeno je hipotermijom u eksperimentalnom moždanom udaru. J. Neurochem. 2008; 106: 541-50.

5. Peterson K., Carson S., Cairney N. Tretman hipotermije za traumatsku ozljedu mozga: sistematski pregled i meta-analiza. J. Neurotrauma. 2008, 25: 62-71.

6. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Upotreba hipotermije nakon srčanog zastoja. Anesth. Analg. 1959; 38: 423-8.

7. Hipotermija nakon srčanog zastoja Studijska grupa: Blaga terapeutska hipotermija za poboljšanje neurološkog ishoda nakon srčanog zastoja. N.Engl. J. Med. 2002; 346:549-56.

8. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. et al. Pilot randomizirano kliničko ispitivanje prehospitalne indukcije blage hipotermije kod pacijenata sa izvanbolničkim srčanim zastojem uz brzu infuziju fiziološke otopine na 4 stepena C. Cirkulacija. 2007, 115: 3064-3070.

9. McIntyre L.A., Fergusson D.A., Hebert P.C., Moher D., Hutchison J.S. Produžena terapijska hipotermija nakon traumatske ozljede mozga kod odraslih: sistematski pregled. J.A.M.A. 2003; 289:2992-9.

10. Nolan J.P., Morley P.T., Hoek T.L.V., Hickey R.W. Terapijska hipotermija nakon srčanog zastoja. Savjetodavna izjava radne grupe za unapređenje života Međunarodnog odbora za vezu za reanimaciju. Resuscitation. 2003; 57: 231-5.

11. Sadaka F., Veremakis C. Terapeutska hipotermija za liječenje intrakranijalne hipertenzije kod teške traumatske ozljede mozga: sistematski pregled. Brain Inj. 2012; 26: 899-908.

12. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Hipotermija cijelog tijela za novorođenčad

sa hipoksično-ishemijskom encefalopatijom. N.Engl. J. Med. 2005; 353:1574-84.

13. Sinclair H.L., Andrews P.J. Pregled od klupe do kreveta: Hipotermija u traumatskoj ozljedi mozga. Crit. Care. 2010, 14:204.

14. Williams G.R., Spencer F.C. Klinička upotreba hipotermije nakon srčanog zastoja. Ann. Surg. 1958; 148: 462-8.

15. Chihara H., Blood A.B., Hunter C.J., Power G.G. Utjecaj blage hipotermije i hipoksije na protok krvi i potrošnju kisika u mozgu fetusa ovce. Pediatr. Res. 2003; 54: 665-71.

16. Drury P.P., Bennet L., Gunn A.J. Mehanizmi hipotermične neuroprotekcije. Semin. Fetal Neonatal Med. 2010; 15: 287-92.

17. Matsui T., Ishikawa T., Takeuchi H., Okabayashi K., Maekawa T. Blaga hipotermija podstiče proizvodnju proinflamatornih citokina u monocitima. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2006; 18: 189-93.

18. Zhang H., Zhou M., Zhang J., Mei Y., Sun S., Tong E. Terapijski učinak trajanja postishemične hipotermije na cerebralnu ishemijsku ozljedu. Neurol. Res. 2008; 30: 332-6.

19. Zhao H., Wang J.Q., Shimohata T., Sun G., Yenari M.A., Sapolsky R.M., Steinberg G.K. Uvjeti zaštite hipotermijom i efekti na apoptotičke puteve u štakorskom modelu trajne okluzije srednje moždane arterije. J. Neurosurg. 2007; 107: 636-41.

20. Masaoka H. Cerebralni protok krvi i metabolizam tokom blage hipotermije kod pacijenata sa teškom traumatskom ozljedom mozga. J. Med. Dent. Sci. 2010; 57: 133-8.

21. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hipotermija u životinjskim modelima akutnog ishemijskog moždanog udara: sistematski pregled i meta-analiza. Mozak. 2007; 130: 3063-74.

22. Amantea D., Nappi G., Bernardi G., Bagetta G., Corasaniti M.T. Postishemično oštećenje mozga: patofiziologija i uloga inflamatornih medijatora. FEBS J. 2009; 276: 13-26.

23. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hipotermija za akutne ozljede mozga-mehanizmi i praktični aspekti. Nature Rev. Neurol. 2012; 8: 214-22.

24. Kawanishi M., Kawai N., Nakamura T., Luo C., Tamiya T., Nagao S. Efekat odgođene blage hipotermije mozga na formiranje edema nakon intracerebralnog krvarenja kod pacova. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2008; 17: 187-95.

25. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hipotermija u životinjskim modelima akutnog ishemijskog moždanog udara: sistematski pregled i meta-analiza. Mozak. 2007; 130: 3063-74.

26. Dietrich W.D., Atkins C.M., Bramlett H.M. Zaštita na životinjskim modelima ozljede mozga i kičmene moždine s blagom do umjerenom hipotermijom. J. Neurotrauma. 2009; 26: 301-12.

27. Ceulemans A.G., Zgavc T., Kooijman R., Hachimi-Idrissi S., Sarre S., Michotte Y. Dvostruka uloga neuroinflamatornog odgovora nakon ishemijskog moždanog udara: modulacijski efekti hipotermije. J. Neuroinflamacija. 2010; 7:74.

28. MacLellan C.L., Davies L.M., Fingas M.S., Colbourne F. Utjecaj hipotermije na ishod nakon intracerebralne hemoragije kod pacova. Moždani udar. 2006; 37: 1266-70.

29. Seo J.W., Kim J.H., Kim J.H., Seo M., Han H.S., Park J., Suk K. Vremenski zavisni efekti hipotermije na mikroglijalnu aktivaciju i migraciju. J. Neuroinflamacija. 2012; 9:164.

30. Lee J.E., Yoon Y.J., Moseley M.E., Yenari M.A. Smanjenje nivoa matriksnih metaloproteinaza i povećana ekspresija tkivnog inhibitora metaloproteinaze-2 kao odgovor na blagu terapiju hipotermije u eksperimentalnom moždanom udaru. J. Neurosurg. 2005; 103: 289-97.

31. Nagel S., Su Y., Horstmann S., Heiland S., Gardner H., Koziol J. et al. Minociklin i hipotermija za reperfuzijsku ozljedu nakon fokalne cerebralne ishemije kod pacova: efekti na razgradnju BBB i ekspresiju MMP u akutnoj i subakutnoj fazi. Brain Res. 2008; 1188: 198-206.

32. Wu T.C., Grotta J.C. Hipotermija za akutni ishemijski moždani udar. Lancet Neurol. 2013; 12: 275-84.

33. Correale J., Villa A. Neuroprotektivna uloga inflamacije kod povreda nervnog sistema. J. Neurol. 2004; 251: 1304-16.

34. Ishikawa M., Sekizuka E., Sato S., Yamaguchi N., Inamasu J., Bertalanffy H. et al. Efekti umjerene hipotermije na interakciju leukocita-endo-tela u pijalnoj mikro-vaskulaturi štakora nakon prolazne okluzije srednje moždane arterije. Moždani udar. 1999; 30: 1679-86.

35. Kadhim H.J., Duchateau J., Sebire G. Citokini i ozljeda mozga: pozvana recenzija. J. Intensive Care Med. 2008; 23: 236-49.

36. Huet O., Kinirons B., Dupić L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Indukovana blaga hipotermija smanjuje smrtnost tokom akutne upale kod pacova. Acta Anaesthesiol. Scand. 2007; 51: 1211-6.

37. Asai S., Zhao H., Kohno T., Takahashi Y., Nagata T., Ishikawa K. Kvantitativna procjena ekstracelularne koncentracije glutamata u postishemijskom ponovnom preuzimanju glutamata, ovisno o temperaturi mozga, kod štakora nakon teške globalne moždane bolesti ishemija Brain Res. 2000; 864: 60-8.

38. Friedman L.K., Ginsberg M.D., Belajev L., Busto R., Alonso O.F., Lin B., Globus M.Y. Intraishemična, ali ne i postishemična hipotermija sprečava neselektivnu hipokampalnu regulaciju ekspresije gena AMPA i NMDA receptora nakon globalne ishemije. Brain Res. Mol. Brain Res. 2001; 86: 34-47.

39. Dietrich W.D., Busto R., Halley M., Valdes I. Važnost temperature mozga u promjenama krvno-moždane barijere nakon cerebralne ishemije. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1990, 49: 486-97.

40. Karabiyikoglu M., Han H.S., Yenari M.A., Steinberg G.K. Slabljenje ekspresije izoforme sintaze dušikovog oksida blagom hipotermijom nakon fokalne cerebralne ishemije: varijacije u zavisnosti od vremena hlađenja. J. Neurosurg. 2003; 98: 1271-6.

41. Han H.S., Karabiyikoglu M., Kelly S., Sobel R.A., Yenari M.A. Blaga hipotermija inhibira translokaciju nuklearnog faktora-kappaB u eksperimentalnom moždanom udaru. J. Cereb. Blood Flow Metab. 2003; 23: 589-98.

42. Bright R., Raval A.P., Dembner J.M., Perez-Pinzon M.A., Steinberg G.K., Yenari M.A., Mochly-Rosen D. Protein kinaza C delta posreduje cerebralnu reperfuzijsku ozljedu in vivo. J. Neurosci. 2004; 24: 6880-8.

43. Liebetrau M., Burggraf D., Martens H.K., Pichler M., Hamann G.F. Odgođena umjerena hipotermija smanjuje aktivnost kalpaina i razgradnju njegovog supstrata u eksperimentalnoj fokalnoj cerebralnoj ishemiji kod štakora. Neurosci. Lett. 2004; 357: 17-20.

44. Hayashi S., Osuka K., Watanabe Y., Yasuda M., Takayasu M., Waka-bayashi T. Hipotermija pojačava kolokalizaciju kalmodulin kinaze IIalpha sa neuronskom sintazom dušikovog oksida u hipokampusu nakon cerebralne ishemije. Neurosci. Lett. 2011; 505:228-32.

45. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. et al. Izbacivanje FasL smanjeno je hipotermijom u eksperimentalnom moždanom udaru. J. Neurochem. 2008; 106: 541-50.

46. ​​Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Prospektivna, multicentrična pilot studija za procjenu izvodljivosti i sigurnosti korištenja CoolGard sistema i Icy katetera nakon srčanog zastoja. Resuscitation. 2004; 62: 143-50.

47. Badjatia N., Strongilis E., Prescutti M., Fernandez L., Fernandez A., Buitrago M. et al. Metaboličke prednosti površinskog protivzagrijavanja tokom terapeutske modulacije temperature. Crit. Care Med. 2009; 37: 1893-7.

48. Castren M., Silfvast T., Rubertsson S., Niskanen M., Valsson F., Wanscher M., Sunde K. Smjernice za skandinavsku kliničku praksu

za terapijsku hipotermiju i post-reanimaciju nakon srčanog zastoja. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53: 280-8.

49. Gillies M.A., Pratt R., Whiteley C., Borg J., Beale R.J., Tibby S.M. Terapijska hipotermija nakon srčanog zastoja: retrospektivno poređenje površinskih i endovaskularnih tehnika hlađenja. Resuscitation. 2010; 81: 1117-22.

50. Heard K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Randomizirano kontrolirano ispitivanje koje upoređuje Arctic Sun sa standardnim hlađenjem za indukciju hipotermije nakon srčanog zastoja. Resuscitation. 2010; 81:9-14.

51. Holzer M., Mullner M., Sterz F., Robak O., Kliegel A., Losert H. et al. Efikasnost i sigurnost endovaskularnog hlađenja nakon srčanog zastoja: kohortna studija i Bayesov pristup. Moždani udar. 2006; 37: 1792-7.

52. Sterz F., Safar P., Tisherman S., Radovsky A., Kuboyama K., Oku K. Blaga hipotermična kardiopulmonalna reanimacija poboljšava ishod nakon produženog zastoja srca kod pasa. Crit. Care Med. 1991; 19: 379-89.

53. Tomte O., Draegni T., Mangschau A., Jacobsen D., Auestad B., Sunde K. Poređenje tehnika intravaskularnog i površinskog hlađenja kod preživjelih od komatoznog srčanog zastoja. Crit. Care Med. 2011; 39: 443-9.

54. Bernard S.A., Grey T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Tretman komatoznih preživjelih izvanbolničkog srčanog zastoja s induciranom hipotermijom. N.Engl. J. Med. 2002; 346:557-63.

55. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Prehospitalna terapeutska hipotermija za komatozne osobe koje su preživjele srčani zastoj: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53:900-7.

56. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Prehospitalna indukcija terapijske hipotermije tokom CPR-a: pilot studija. Resuscitation. 2008; 76: 360-3.

57. Kim F., Olsufka M., Carlbom D., Deem S., Longstreth W.T., Hanrahan M. et al. Pilot studija brze infuzije 2 L 4oC normalnog fiziološkog rastvora za izazivanje blage hipotermije kod hospitalizovanih, komatoznih preživjelih izvanbolničkog srčanog zastoja. Cirkulacija. 2005; 112: 715-9.

58. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. et al. Pilot randomizirano kliničko ispitivanje prehospitalne indukcije blage hipotermije kod pacijenata sa izvanbolničkim srčanim zastojem uz brzu infuziju fiziološke otopine na 4 stepena C. Cirkulacija. 2007; 115: 3064-70.

59. Kliegel A., Losert H., Sterz F., Kliegel M., Holzer M., Uray T., Doma-novits H. Hladne jednostavne intravenske infuzije koje prethode specijalnom endovaskularnom hlađenju za bržu indukciju blage hipotermije nakon srčanog zastoja - studija izvodljivosti. Resuscitation. 2005; 64: 347-51.

60. Larsson I.M., Wallin E., Rubertsson S. Infuzija hladne fiziološke otopine i samo oblozi sa ledom su efikasni u izazivanju i održavanju terapeutske hipotermije nakon srčanog zastoja. Resuscitation. 2010; 81: 15-9.

61. Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A., Biarent D., Bossaert L.L., Deakin C. et al. Smjernice Evropskog vijeća za reanimaciju za reanimaciju 2010. Odjeljak 1. Izvršni sažetak. Resuscitation. 2010; 81: 1219-76.

62. Polderman K.H., Herold I. Terapijska hipotermija i kontrolirana normotermija u jedinici intenzivne njege: praktična razmatranja, nuspojave i metode hlađenja. Crit. Care Med. 2009; 37: 1101-20.

63. Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Prospektivna, multicentrična pilot studija za procjenu izvodljivosti i sigurnosti korištenja CoolGard sistema i Icy katetera nakon srčanog zastoja. Resuscitation. 2004; 62: 143-50.

64. Benson D.W., Williams G.R., Spencer F.C., Yates A.J. Upotreba hipotermije nakon srčanog zastoja. Anesth. Analg. 1959; 38: 423-8.

65. Bernard S.A., Grey T.W., Buist M.D., Jones B.M., Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Tretman komatoznih preživjelih od vanbolničkog srčanog zastoja sa indukovanom hipotermijom. N.Engl. J. Med. 2002; 346:557-63.

66. Heard K.J., Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. et al. Randomizirano kontrolirano ispitivanje koje upoređuje Arctic Sun sa standardnim hlađenjem za indukciju hipotermije nakon srčanog zastoja. Resuscitation. 2010; 81:9-14.

67. Nielsen N., Sunde K., Hovdenes J., Riker R.R., Rubertsson S., Stammet P. et al. Neželjeni događaji i njihov odnos prema mortalitetu kod pacijenata sa vanbolničkim srčanim zastojem liječenih terapijskom hipotermijom. Crit. Care Med. 2011; 39:57-6.

68. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W., Geocadin R.G., Zimmerman J.L., Donnino M. et al. Dio 9: Njega nakon srčanog zastoja: Smjernice američkog udruženja za srce za kardiopulmonalnu reanimaciju i hitnu kardiovaskularnu njegu 2010. Cirkulacija. 2010; 122:S768-86.

69. Huet O., Kinirons B., Dupić L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. et al. Indukovana blaga hipotermija smanjuje smrtnost tokom akutne upale kod pacova. Acta Anaesthesiol. Scand. 2007; 51: 1211-6.

70. Reinikainen M., Oksanen T., Leppanen P., Torppa T., Niskanen M., Kurola J. Smrtnost vanbolničkih pacijenata sa srčanim zastojem je smanjena u eri terapijske hipotermije. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56: 110-5.

71. Sydenham E., Roberts I., Alderson P. Hipotermija za traumatsku ozljedu glave. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; CD001048.

72. Urbano L.A., Oddo M. Terapeutska hipotermija za traumatsku ozljedu mozga. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2012; 12: 580-91.

73. Tissier R., Cohen M.V., Downey J.M. Da li blaga hipotermija štiti od reperfuzijske ozljede? debata se nastavlja. Basic Res. Cardiol. 2011; 106: 691-5.

74. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald S.A., Donovan E.F. et al. Hipotermija cijelog tijela za novorođenčad sa hipoksično-ishemijskom encefalopatijom. N.Engl. J. Med. 2005; 353:1574-84.

Primljeno 24.03.2014. Primljeno 24.03.2014

DIJAGNOSTIČKA VRIJEDNOST BIOMARKERA SISTEMSKE UPALE KOD HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA

Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.

GBOU VPO "Voroneška državna medicinska akademija po imenu. N.N. Burdenko" Ministarstvo zdravlja Rusije, 394000 Voronjež

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) uzrokuje značajne društvene i ekonomske troškove. Upala dišnih puteva je glavna komponenta patogeneze HOBP, koja je prisutna u ranim stadijumima bolesti i perzistira dugi niz godina nakon prestanka djelovanja faktora okidanja. U posljednjih nekoliko godina, sve je veći interes za biomarkere upale u raznim bolestima, uključujući KOPB. Biomarkeri koji su proučavani kod pacijenata sa KOPB povezani su sa patofiziologijom bolesti i upalnim procesom u plućima. Međutim, samo neki od njih su se pokazali značajnim. Svrha ovog pregleda je sumiranje trenutno dostupnih podataka o sistemskim biomarkerima upale u HOBP, njihovoj mogućoj ulozi u procjeni aktivnosti bolesti, ozbiljnosti i određivanju fenotipa HOBP. Većina sistemskih biomarkera nije specifična za HOBP. Osim toga, prisustvo pratećih bolesti, najčešće kardiovaskularnih, uzrokuje određene poteškoće u procjeni vrijednosti sistemskih biomarkera. Uprkos tome, rezultati studija u kojima je učestvovao veliki broj pacijenata sa HOBP dali su informacije o ulozi trenutno dostupnih biomarkera u određivanju aktivnosti bolesti, kao i o fenotipu HOBP sa sistemskom upalom. Uključivanje biomarkera u protokole skrininga za pacijente sa HOBP-om zahtijeva dalje proučavanje.

Ključne riječi: kronična opstruktivna plućna bolest; biomarkeri; sistemska upala.

DIJAGNOSTIČKA VRIJEDNOST BIOMARKERA SISTEMSKE UPALE KOD HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA

Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.

N.N. Burdenko Voronješka državna medicinska akademija, Rusija

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je uzrok značajnih društvenih i ekonomskih gubitaka. Upala dišnih puteva je glavni faktor u ranim fazama patogeneze HOBP i perzistira dugi niz godina nakon prestanka djelovanja provocirajućih faktora. Poslednjih godina, istraživači su pokazali veliko interesovanje za biomarkere povezane sa raznim bolestima uključujući KOPB. Biomarkeri HOBP su povezani sa patofiziologijom bolesti i upalnim procesima u plućima. Ovaj pregled je osmišljen tako da sumira trenutno dostupne podatke o sistemskim biomarkerima HOBP, njihovoj upotrebi za procjenu aktivnosti bolesti i mogućoj ulozi u formiranju fenotipa HOBP. Većina sistemskih biomarkera nije specifična za HOBP. Štaviše, procjena njihovog značaja nailazi na poteškoće zbog prisustva pratećih patologija, prije svega kardiovaskularnih bolesti. Međutim, studije koje su uključivale veliki broj pacijenata sa HOBP dale su informacije o ulozi biomarkera u aktivnosti HOBP i formiranju njenog fenotipa sa sistemskom upalom. Uvođenje biomarkera u protokole pregleda bolesnika sa HOBP treba dodatno potkrepiti.

Ključne riječi: kronična opstruktivna plućna bolest; biomarkeri; sistemska upala

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) jedan je od najčešćih uzroka invaliditeta i smrti i uzrokuje značajne društvene i ekonomske gubitke. Posljednjih godina bilježi se porast prevalencije bolesti, a prema prognozama će se povećati šteta od HOBP, što je uglavnom posljedica nepovoljne ekološke situacije i kontinuirane izloženosti faktorima rizika. Uprkos činjenici da se dijagnoza HOBP, izbor terapije i procena njene efikasnosti zasnivaju prvenstveno na

o stepenu ograničenja protoka vazduha, sada je poznato da forsirani ekspiracioni volumen u 1 s (FEV1) ne odražava u potpunosti složene odnose patoloških procesa prisutnih u HOBP na kliničkom, ćelijskom i molekularnom nivou. Upala dišnih puteva je glavna komponenta patogeneze KOPB-a, koja je prisutna u ranim stadijumima bolesti i perzistira dugi niz godina nakon prestanka djelovanja provocirajućih faktora, te uporne sistemske upale.

Terapeutska hipotermija može se provoditi invazivnim i neinvazivnim metodama i dijeli se na opću i lokalnu.

Invazivne metode uključuju infuziju ohlađene fiziološke otopine u centralnu venu. Prednost ove tehnike je mogućnost kontrole hipotermije, koja vam omogućava da postignete temperaturnu vrijednost unutar ~ 1°C od cilja, regulirate brzinu hlađenja i stopu zagrijavanja. Glavna negativna strana ove metode je sistematska priroda hipotermije, koja pruža veliku vjerovatnoću razvoja gore navedenih nuspojava. Postoji i mogućnost krvarenja, tromboze i infektivnih komplikacija, koje su posebno opasne u uslovima hipotermije.

Neinvazivne tehnike uključuju hlađenje pacijentovog tijela kroz vanjski omotač. Jedna opcija je pokrivač za izmjenu topline, koji ima nekoliko brzina hlađenja i zagrijavanja, što vam omogućava da postignete kontroliranu opću hipotermiju cijelog tijela. Posebnu grupu predstavljaju metode lokalnog površinskog hlađenja, od kojih je jedna kraniocerebralna hipotermija.

Kraniocerebralna hipotermija.

Kraniocerebralna hipotermija (CCH) je hlađenje mozga kroz vanjski omotač glave kako bi se povećala njegova otpornost na gladovanje kisikom.

Za to su korištena razna sredstva: gumeni ili plastični mjehurići punjeni ledom, rashladne smjese (snijeg sa solju, led sa solju), gumeni šlemovi sa duplim zidovima, između kojih cirkuliše ohlađena tečnost, i trake za oblaganje, vazdušne hipoterme sa niskom cirkulacijom ohlađeni vazduh. Međutim, svi ovi uređaji su nesavršeni i ne dovode do željenog rezultata. U našoj zemlji je 1964. godine stvoren uređaj “Holod-2F” (autor O.A. Smirnov) koji se trenutno masovno proizvodi u industriji, koji se zasniva na originalnoj mlaznoj metodi hlađenja glave, a zatim vazdušnom hlađenju. “Fluido-Craniotherm” . CCG uz pomoć ovih uređaja ima niz prednosti u odnosu na opšte hlađenje, jer se prije svega smanjuje temperatura mozga, posebno korteksa, odnosno strukture koja je najosjetljivija na gladovanje kisikom.

Kada je temperatura gornjih slojeva mozga uz svod lubanje 26-22°C, temperatura u jednjaku ili rektumu ostaje na 32-30°C, odnosno u granicama koje ne utiču značajno na srčanu aktivnost. Uređaji “Holod-2F” i “Fluido-Craniotherm” omogućavaju vam da hitno započnete hlađenje tokom operacije bez prekidanja ili ometanja rada hirurga; koristiti hipotermiju u postoperativnom periodu za potrebe reanimacije; automatski održava temperaturu rashladnog sredstva i pacijentovog tijela tokom procesa hlađenja; zagrijati pacijenta; kontrolirati tjelesnu temperaturu pacijenta na četiri tačke istovremeno i temperaturu rashladnog sredstva.

Očigledno je moguće postići zajamčeno ravnomjerno smanjenje temperature moždanog tkiva samo uz opću hipotermiju. Odvođenje topline s površine glave dovodi do hlađenja površinskih tkiva i kostiju lubanje, a tek nakon toga do smanjenja temperature površinskih područja mozga. Istovremeno, centralni prilivi topline ostaju prilično snažni, što stvara izraženu temperaturnu heterogenost mozga, čija uloga u patologiji nije proučavana. Međutim, zbog navedenih nuspojava, temperaturne i vremenske granice opće hipotermije su strogo ograničene, što smanjuje neuroprotektivni učinak ove tehnike.

CCG se koristi:

• · tokom operacija praćenih kratkim isključenjem srca iz cirkulacije, kao što je šivanje sekundarnog defekta atrijalne pregrade, valvuloplastika za plućnu stenozu, valvuloplastika zbog stenoze aorte i, u nekim slučajevima, za Fallotovu trijadu;
• · u slučaju opasnosti od teške hipoksije zbog prirode same hirurške intervencije, na primjer, primjena interarterijskih anastomoza kod “plavih” pacijenata, prilikom otklanjanja koarktacije aorte ili rekonstruktivnih operacija na brahiocefalnim granama luka aorte;
• · u hitnoj neurohirurgiji. CCG je posebno efikasan kod pacijenata sa teškom traumatskom ozljedom mozga, praćenom teškim cerebralnim edemom i poremećajima srčane aktivnosti i disanja. Kada se temperatura u vanjskom slušnom kanalu smanji na 31 - 30 °C, a rektalna temperatura ostane u rasponu od 34 do 35 °C, dolazi do značajnog poboljšanja srčane aktivnosti i disanja, što se objašnjava smanjenjem cerebralnog edema. , hipoksija i sekundarne promjene;
• · tokom reanimacije pacijenata (terapijska hipotermija). CCG u kliničkoj smrti može biti odlučujući u ishodu oživljavanja, jer sprečava ili smanjuje cerebralni edem.

Opća anestezija za CCG se ne razlikuje od one za opštu hipotermiju. Hlađenje počinje nakon uvođenja u anesteziju i intubacije. Pacijentova glava se stavlja u kacigu opremljenu brojnim otvorima za strujanje hladne vode ili zraka. Optimalna temperatura rashladnog sredstva (voda, vazduh) treba smatrati 2°C. Niže temperature su opasne zbog promrzlina kože. Pacijentu se tjelesna temperatura mjeri na više tačaka (unutar ušnog kanala u nivou bubne opne, u nazofarinksu, jednjaku i rektumu). Temperatura unutar ušnog kanala na nivou bubne opne odgovara temperaturi moždane kore na dubini od 25 mm od unutrašnjeg svoda lubanje; tjelesna temperatura se procjenjuje po temperaturi u rektumu. Brzina hlađenja mozga pomoću uređaja kreće se od 7 do 8,3 °C/min, a tijela - 4,3-4,5 °C/min. Hlađenje se nastavlja sve dok temperatura u rektumu ne bude niža od 33-32°C, u jednjaku 32-31°C.

CCG uzrokuje postepeno smanjenje krvnog tlaka i smanjenje broja otkucaja srca. EKG promjene zavise od prirode hirurške intervencije i trajanja isključenja srca iz cirkulacije. Istraživanja bioelektrične aktivnosti mozga ne otkrivaju značajne promjene pri hlađenju na ovaj način na temperaturu od 25°C u vanjskom slušnom kanalu. Tijekom hlađenja uočava se smanjenje baza pufera u krvi i pCO2, smanjenje količine proteina i njegove frakcije, smanjenje fibrinogena i povećanje fibrinolitičke aktivnosti. Međutim, ove promjene su reverzibilne i vraćaju se u normalu kada se pacijent zagrije na prvobitnu temperaturu.

Pacijent se grije pomoću električnih jastučića za grijanje, koji se postavljaju na operacijski sto ispod pacijentovih leđa. Nakon završetka operacije, zagrijavanje se nastavlja pomoću polietilenskog ogrtača ispod kojeg termostat pumpa topli zrak.

Terapijska hipotermija

Umjerenoterapeutska hipotermija - kontrolirano inducibilno smanjenje osnovna tjelesna temperatura pacijenta do 32-34°C, kako bi se smanjio rizik od ishemijskog oštećenja moždanog tkiva nakon perioda poremećaja cirkulacije.

Dokazano je da hipotermija ima izražen neuroprotektivni efekat. U ovom trenutku, terapeutska hipotermija se smatra glavnim fizičkim metodom neuroprotektivne zaštite mozga, jer ne postoji niti jedan metod farmakološke neuroprotekcije, sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima.

Terapijska hipotermija je uključena u standarde liječenja:

• Međunarodni komitet za interakciju o reanimaciji (ILCOR)
• Američko udruženje za srce (AHA)
  

• Udruženje neurohirurga Rusije

Primjena umjereneterapeutska hipotermija, za za smanjenje rizika od ireverzibilnih promjena u mozgu, preporučuje se at sledeća patološka stanja:

1. Encefalopatije novorođenčadi

2. Otkazivanje Srca

3. Strokes

4. Traumatske lezije mozga ili kičmene moždine bez temperature

5. Povreda mozga sa neurogenom groznicom

Metodologija terapijske hipotermije

Prije početka liječenja hipotermije, treba primijeniti farmakološke lijekove za kontrolu drhtanja.

Pacijentova tjelesna temperatura pada na32-34°Cstepeni i održava se na ovom nivou 24 sata.Kliničari bi trebali izbjegavati snižavanje temperature ispod ciljne vrijednosti. Prihvaćeni medicinski standardi navode da temperatura pacijenta ne smije pasti ispod praga od 32 °C.

Temperatura tela se zatim postepeno podiže na normalne nivoe tokom 12 sati, pod kontrolom računara kontrolne jedinice sistema hlađenja/grejanja.Zagrijavanje bolesnika treba se odvijati brzinom od najmanje 0,2-0,3°C na sat kako bi se izbjegle komplikacije, a to su: aritmija, snižavanje praga koagulacije, povećanje rizika od infekcije i povećanje rizika od poremećaja ravnoteže elektrolita.

Metode za provođenje terapijske hipotermije :

• Invazivna metoda

Hlađenje se vrši kroz kateterumetnuta u femoralnu venu. Tečnost koja cirkuliše u kateteru uklanja toplotu van bez ulaska u pacijenta. Metoda vam omogućava da kontrolirate brzinu hlađenja i postavite temperaturu tijela unutar 1 °C od ciljne vrijednosti.

Proceduru treba izvoditi samo dobro obučen ljekar koji poznaje tehniku.

Glavni nedostatak tehnike su ozbiljne komplikacije - krvarenje, duboka venska tromboza, infekcije,koagulopatija.

• Neinvazivna metoda

Za neinvazivnu metodu terapijske hipotermije danas se koriste specijalizirani uređaji koji se sastoje od blokasistemi za hlađenje/zagrevanje na bazi vode i pokrivač za prenos toplote. Voda cirkulira kroz poseban pokrivač za prijenos topline ili usko pripijeni prsluk na torzu s aplikatorima na nogama. Da bi se temperatura smanjila optimalnom brzinom, potrebno je pokriti najmanje 70% površine tijela pacijenta pokrivačima za prijenos topline. Za lokalno smanjenje temperature mozga koristi se posebna kaciga.

Savremeni sistemi hlađenja /zagrijavanje uz kontrolu mikroprocesora i povratne informacije od pacijenta, osiguravaju stvaranje kontrolirane terapeutske hipo/hipertermije. Uređaj prati tjelesnu temperaturu pacijenta pomoću internog temperaturnog senzora i ispravlja je, ovisno o navedenim ciljnim vrijednostima, promjenom temperature vode u sistemu.

Princip povratne sprege pacijenta osigurava visoku preciznost u postizanju i kontroli temperature prvo pacijentovog tijela, kako tokom hlađenja tako i prilikom naknadnog zagrijavanja. Ovo je važno minimizirati nuspojave povezane s hipotermijom.

Sistem za hipohipertermiju pacijenata BLANKETROL (CSZ, SAD)

Protokol za kontroliranu hipotermiju u neonatologiji

Praksa u SAD

Praksa u UK

Protokol za terapijsku hipotermiju u novorođenčadi hipoksičanishemijskiencefalopatijaI(HIE)

Pokazatelji morbiditeta i mortaliteta novorođenčadi su jedan od najvažnijih kriterijuma za nivo zdravstvene zaštite. Hipoksično-ishemijska encefalopatija (HIE) dijagnostikuje se kao najčešće patološko stanje neonatalnog perioda. – 47% ili hipoksično oštećenje centralnog nervnog sistema. Prema različitim autorima, može se otkriti kod 6-8% novorođenčadi.

Hipoksično-ishemijska encefalopatija (HIE) u donošene novorođenčadi, koja je rezultat akutne perinatalne asfiksije, važan je uzrok naknadnih poremećaja njihovog neuropsihičkog razvoja. Rizik od smrti dojenčadi sa umjerenim HIEP iznosi 10%, a kod 30% preživjele djece otkrivaju se poremećaji neuropsihološkog razvoja. Sa teškim GIEP-om, 60% dojenčadi umire i gotovo sva preživjela djeca postaju invalidi.

Klinički sindromi povezani sa perinatalnom hipoksijom zavise od perioda HIE: sindromi akutnog perioda uključuju povećanu neurorefleksnu ekscitabilnost, sindrome opšte depresije centralnog nervnog sistema, vegetovisceralnu disfunkciju, hidrocefalično-hipertenzivno, konvulzivno, komatozno stanje; Struktura perioda oporavka HIE uključuje sindrome usporenog govora, mentalnog, motoričkog razvoja, hipertenzivno-hidrocefaličnu, vegetovisceralnu disfunkciju, hiperkinetičku, epileptičnu, cerebroastensku. Neki autori identificiraju sindrome motoričkih poremećaja i povećane neuro-refleksne ekscitabilnosti u periodu oporavka.

K. Nelson et al. u svojim studijama su primijetili da djeca sa Apgar skorom manjim od 3 na 10, 15, 20 minuta i oni koji su preživjeli imaju veću vjerovatnoću da će imati cerebralnu paralizu, odgođeni psihomotorni razvoj i napade nego djeca s većim rezultatom. Prognostički znaci zavise od težine kliničkih manifestacija. Stopa mortaliteta novorođenčadi sa perinatalnim oštećenjem centralnog nervnog sistema hipoksične prirode je 11,5% (među djecom sa umjerenim cerebralnim poremećajima - 2,5%, teškim - 50%). Kod djece s blagom hipoksično-ishemijskom encefalopatijom u neonatalnom periodu komplikacije ne nastaju. Prema M.I. Levene, kod 80% donošene novorođenčadi, teški CNS HIP dovodi do smrti ili teškog neurološkog oštećenja.

IN Kada štetni faktor (trauma, nedostatak kiseonika, itd.) utiče na mozak deteta, počinje akutni period encefalopatije, koji traje 3-4 nedelje. Upravo u akutnom periodu neophodna je aktivna terapija koja može ozbiljno uticati na ishod bolesti.

Poznato je da opća hipotermija (GH) u vrijeme reanimacije smanjuje incidencu smrti i umjerenog i teškog poremećaja psihomotornog razvoja novorođenčadi s hipoksično-ishemičkom encefalopatijom (HIE) zbog akutne perinatalne asfiksije. To je potvrđeno u nizu multicentričnih studija u SAD-u i Evropi. Štaviše, selektivno hlađenje glave ubrzo nakon rođenja može se koristiti za liječenje djece s umjerenom do blagom perinatalnom encefalopatijom kako bi se spriječio razvoj teške neurološke patologije. Selektivno hlađenje glave je neefikasno kod teške encefalopatije.

Hipotermija u liječenju HIE je povezana s manjim oštećenjem sive i bijele tvari mozga. Više djece liječene hipotermijom nema promjena na MRI (Rutherford M., et al.Procjena moždanog tkiva nakon ozljede umjerene hipotermije kod novorođenčadi s hipoksično-ishemičnom encefalopatijom: ugniježđena podstudija randomiziranog kontroliranog ispitivanja.Lancet Neurology, 6. novembar 2009.).

"Akumulirajući dokazi podržavaju prednosti neuroprotektivne terapeutske hipotermije kod novorođenčadi sa hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom" (Susan E. Jacobs) (Neonatal Services, Royal Women's Hospital, Victoria, Australija).

Hipotermija cijelog tijela sastoji se od držanja novorođenčeta na ciljnoj temperaturi od 33,5°C tokom 72 sata.

Utvrđeno je da terapeutska hipotermija smanjuje rizik od smrti ili velikog senzorneuralnog invaliditeta u dobi od 2 godine

Zabilježeni su samo minimalni negativni efekti hipotermije. Dojenčad sa hipotermijom imala su produženi QT interval u poređenju sa kontrolnom bebom, ali nisu uočene aritmije koje bi zahtijevale liječenje ili prestanak hipotermije.

“Smanjenje od 15 posto u kompozitnom primarnom ishodu smrti ili velikog senzorneuralnog invaliditeta je i statistički značajno i klinički važno.”

Rezultat rada specijalista je stvaranje niza kliničkih protokola u SAD-u i Velikoj Britaniji. Trenutno, ovu metodu prihvataju i neonatolozi u Australiji.

U skladu sa nacionalnim multicentričnim studijama u kojima su učestvovale vodeće američke klinike (500 novorođenčadi, sistem Blanketrol® II, SSZ), Američka akademija za pedijatriju ( AAP) donijela je 2005. godine rezoluciju o potrebi primjene hipotermije za HIE u neonatalnom periodu kako bi se smanjile neurološke komplikacije kasnije u životu.

2007. godine, doktori u Dječijoj bolnici u Bostonu razvili su nacionalni protokol koristeći uređaje za pokrivanje. Blanketrol ® II Hypo - Hyperthermia System , pri čemu je novorođenče ohlađeno na 33,5° C (92,3° F)72 sata, nakon čega slijedi postupno povećanje temperature na normalu. U razvoju američkog nacionalnog protokola učestvovala je medicinska direktorica i profesorica pedijatrije na Harvard Medical School Anna Hansen ( Anne Hansen, MD, MPH).

Rezultati sličnog rada u evropskim klinikama ogledaju se u multicentričnoj studiji TOBY (Nacionalni institut za zdravstvene standarde, UK), koji je činio osnovu britanskog kliničkog protokola. U istraživanju su učestvovale klinike iz Velike Britanije, Švedske, Izraela i Finske. Više informacija o ovom protokolu možete pronaći na http:/ /www.npeu.ox.ac.uk/toby

Terapijska hipotermija je sada nacionalni standard skrbi za odgovarajuće rizične grupe novorođenčadi i odobrena je od strane Britanskog udruženja perinatalne medicine.

Biblioteka SZO za reproduktivno zdravlje (RHL) Odeljenja za reproduktivno zdravlje i istraživanje u sedištu SZO u Ženevi, Švajcarska, objavila je sledeću recenziju: „Hlađenje novorođenčadi sa hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom“, u kojoj je navedeno da terapeutska hipotermija kod novorođenčadi sa hipoksičnom ishemijom encefalopatija Ishemijska encefalopatija se čini efikasnom. L.V. Usenko
Član Evropskog saveta za reanimaciju
A.V. Tsarev

GBOU HPE Kirov državna medicinska akademija

Zavod za dječju hirurgiju

Terapijska hipotermija

Izvedeno:

student pedijatrije

fakultet 633 grupe,

Malova E.N.

Glava Katedra: doktor medicinskih nauka,

Vanredni profesor Razin M.P.

Učitelj:

Gulin A.V.

Kirov, 2014

1. Istorijska pozadina

hipotermija neuroprotektivna kraniocerebralna medicinska

Prvi pomen upotrebe hipotermije kao terapijske metode je preporuka Hipokrata (460-377 pne) da se ranjeni vojnici prekriju ledom i snijegom. Vojni hirurg Dominic Larrey (1766-1842) napisao je da je manja vjerovatnoća da će ranjeni oficiri koji su držani blizu vatre preživjeti teške rane nego pješadi koji nisu grijani. Utjecaj hladne vode na ljudski organizam prvi je proučavao J. Curry 1798. Da bi otkrio uzroke smrti mornara koji su zimi doživjeli brodolom, potopio je dobrovoljce u vodu na temperaturi od 9-10°C i proučavao efekte vještačke hipotermije. Pedesetih godina prošlog stoljeća duboka hipotermija s tjelesnom temperaturom od 20-25°C korištena je za stvaranje beskrvnog kirurškog polja za operaciju srca, ali je takvo hlađenje izazvalo mnogo nuspojava. 1968. godine na Institutu za hirurgiju im. A.V. Višnjevskog, grupe naučnika predvođenih akademikom A.A. Višnjevski je dokazao da se brzim hlađenjem nakon uginuća toplokrvnih životinja mogućnost povratka u život mjeri satima, dok se bez hlađenja mjeri minutama. U istom periodu pojavile su se studije blažih oblika terapijske hipotermije sa umjerenim padom tjelesne temperature do raspona od 32-34°C, koje su pokazale poboljšano preživljavanje pacijenata sa cerebralnom ishemijom i traumatskom ozljedom mozga. Dodatne studije na životinjama 1980-ih su pokazale sposobnost blage hipotermije da igra opću neuroprotektivnu ulogu nakon blokade protoka krvi u mozgu.

2. Mehanizam neuroprotektivnog efekta hipotermije

Nervno tkivo ima najmanje rezerve energije. Optimalni cerebralni protok krvi je 0,6 ml/g/min. Kada se protok krvi smanji ispod 0,5 ml/g/min, prestaje sinteza proteina, ispod 0,35 ml/g/min počinje anaerobni ciklus oksidacije glukoze, ispod 0,15 ml/g/min, ireverzibilne promjene se razvijaju nakon 6 minuta. Smrt ćelije može nastati kroz nekrozu ili apoptozu. Kada se protok krvi zaustavi, razvija se kaskada patobiohemijskih promjena (glutamatna ekscitotoksičnost, intracelularna akumulacija kalcija, aktivacija intracelularnih enzima, razvoj oksidativnog stresa, ekspresija gena ranog odgovora), što dovodi do smrti stanice kroz mehanizme nekroze i apoptoze s formiranje infarktnog jezgra i ishemijske penumbre (penumbra). Transmembranski transport je poremećen, a višak Na+ i vode ulazi u ćeliju, što dovodi do edema, čija težina zavisi od veličine ishemijske zone. Ovo je praćeno ekstracelularnim edemom uzrokovanim smrću stanica uz oslobađanje velikih količina nedovoljno oksidiranih proizvoda. U zoni penumbre nema morfoloških promjena, ali zbog smanjenja protoka krvi dolazi do porasta funkcionalnih poremećaja, koji kasnije dovode do smrti stanice apoptozom.

Dugo se vjerovalo da je pozitivan učinak hipotermije povezan samo s učinkom na ćelijski metabolizam. Budući da se ćelijski metabolizam usporava za 5-7% kada se tjelesna temperatura smanji za 1°C, smanjenje potrebe tkiva za kisikom je neuroprotektivni učinak hipotermije. Međutim, čak i malo smanjenje tjelesne temperature pokazalo se klinički djelotvornim, a snižavanje temperature ispod 30°C nije preporučljivo.

Ćelije trebaju kisik da sintetiziraju molekule ATP-a, koji su uključeni u aktivni transport jona kroz membranu i održavanje homeostaze. U nedostatku ATP-a poremećena je ravnoteža elektrolita u citoplazmi i međućelijskom okruženju, što dovodi do smrti ćelije. Međutim, čak i neznatna hipotermija okoline smanjuje propusnost ćelijske membrane, što usporava razvoj elektrolitnih poremećaja i omogućava ćeliji da preživi u uslovima niske proizvodnje energije. Otklanja se edem mozga, snižava se intrakranijalni pritisak, što sprečava smrt od hernije moždanog stabla. Također, kada se temperatura smanji, neurotransmisija glutamata je potisnuta, ekscitotoksičnost je smanjena i ishemijska kaskada se usporava.

Drugi efekat je negativan uticaj na imunoupalne procese. Kao rezultat ishemijske kaskade, stanični elementi koji čine krvno-moždanu barijeru umiru, što je praćeno transendotelnom migracijom leukocita u moždano tkivo, što uzrokuje aseptičnu upalu. Spektroskopija magnetne rezonancije je pokazala da zona ishemijske polusenke ima najvišu temperaturu. Smanjenje temperature mozga usporava upalne reakcije u ovom području, pružajući neuroprotektivni učinak.

Još jedan pozitivan efekat hipotermije javlja se u slučaju reperfuzije. Oštar dotok kisika ubrzava oksidativne reakcije u živim stanicama, što dovodi do pojačane acidoze i još većeg nakupljanja slobodnih radikala. Učinak stabilizacije membrane, usporavanje imunoloških reakcija, smanjenje intrakranijalnog tlaka - sve to može poslužiti kao mehanizam za suzbijanje razvoja reperfuzijskog sindroma.

Nuspojave hipotermije

Ljudsko tjelesnu temperaturu kontroliraju viši centri u hipotalamusu putem autonomnih odgovora koji utječu na volumen perifernog krvotoka, znojenje i drhtavicu. Kada tjelesna temperatura padne ispod određenog praga (obično 36°C), pacijent doživljava tremor. Periferna vazokonstrikcija uzrokuje povećanje srčanog predopterećenja, što se kompenzira tahikardijom i hipertenzijom. Sve ovo može uzrokovati nelagodu kod pacijenata bez sedacije. Za ublažavanje ovih simptoma najčešće se koriste petidin i difenhidramin u kombinaciji s otopinom magnezijevog sulfata. Primjena rastvora magnezijum sulfata povezana je i sa još jednom nuspojavom hipotermije - poremećajem elektrolita. Primjećuje se hipomagnezijemija, što dovodi do povećanja konvulzivne spremnosti. Produžena hipotermija dovodi do hiponatremije i hiperkalemije, vjerovatno zbog smanjene funkcije Na+/K+-ATPazne pumpe stanične membrane.

Smanjuje se osjetljivost tkiva na inzulin, što dovodi do hiperglikemije. Stoga je kod izvođenja hipotermije potrebno pratiti i korigirati razinu glukoze u krvi davanjem dodatnih doza inzulina. Treba napomenuti da je hiperglikemija otporna na inzulin na temperaturama< 30°С. Длительная гипотермия приводит к гипогликемии из-за нарушения глюконеогенеза и снижения запасов гликогена в печени.

Uočeno je da se tokom hlađenja smanjuje baza krvnog pufera, pCO2, količina proteina i njegovih frakcija.

Kada temperatura padne na 35°C, dolazi do reverzibilne disfunkcije trombocita. Na temperaturama ispod 33°C bilježi se smanjenje koagulacije i povećanje APTT i PT, što može izazvati krvarenje. Iz tog razloga, opća hipotermija je kontraindicirana kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja i s hemoragijskim moždanim udarom. Međutim, postoje dokazi da blaga hipotermija s tjelesnom temperaturom od ~35°C, koja je započela 12 sati nakon razvoja simptoma, ne uzrokuje sekundarne hemoragijske komplikacije.

Hipotermija je relativna kontraindikacija za trombolitičku terapiju tkivnim aktivatorom plazminogena. In vitro studije su pokazale da se litička aktivnost tPA smanjuje za 5% sa smanjenjem temperature od 1°C. Međutim, in vivo studije nisu potvrdile učinak hipotermije ni na efikasnost trombolitičke terapije niti na smrtnost.

Na tjelesnoj temperaturi<30°С возникает опасность возникновения электрической нестабильности сердца, снижения сердечного выброса, артериального давления. В связи с этим по современным стандартам температура тела пациента не должна быть меньше 32°С.

Metode hipotermije

Terapeutska hipotermija može se provoditi invazivnim i neinvazivnim metodama i dijeli se na opću i lokalnu.

Invazivne metode uključuju infuziju ohlađene fiziološke otopine u centralnu venu. Prednost ove tehnike je mogućnost kontrole hipotermije, koja vam omogućava da postignete temperaturnu vrijednost unutar ~ 1°C od cilja, regulirate brzinu hlađenja i stopu zagrijavanja. Glavna negativna strana ove metode je sistematska priroda hipotermije, koja pruža veliku vjerovatnoću razvoja gore navedenih nuspojava. Postoji i mogućnost krvarenja, tromboze i infektivnih komplikacija, koje su posebno opasne u uslovima hipotermije.

Neinvazivne tehnike uključuju hlađenje pacijentovog tijela kroz vanjski omotač. Jedna opcija je pokrivač za izmjenu topline, koji ima višestruke stope hlađenja i zagrijavanja kako bi se postigla kontrolirana opća hipotermija cijelog tijela. Posebnu grupu predstavljaju metode lokalnog površinskog hlađenja, od kojih je jedna kraniocerebralna hipotermija.

Kraniocerebralna hipotermija

Kraniocerebralna hipotermija (CCH) je hlađenje mozga kroz vanjski omotač glave kako bi se povećala njegova otpornost na gladovanje kisikom.

Za to su korištena razna sredstva: gumeni ili plastični mjehurići punjeni ledom, rashladne smjese (snijeg sa solju, led sa solju), gumeni šlemovi sa duplim zidovima kami, između kojih cirkuliše ohlađena tečnost, i zavoji-faze, vazdušne hipoterme sa slabom cirkulacijom ohlađenog vazduha. Međutim, svi ovi uređaji su nesavršeni i ne dovode do željenog rezultata. Godine 1964. u našoj zemlji stvoren je uređaj „Holod-2F“ (autor O.A. Smirnov) koji se trenutno masovno proizvodi u industriji, koji se zasniva na originalnoj mlaznoj metodi hlađenja glave, a zatim na vazdušnom hlađenju. Fluido-Craniotherm” . CCG uz pomoć ovih uređaja ima niz prednosti u odnosu na opšte hlađenje, jer se prije svega smanjuje temperatura mozga, posebno korteksa, odnosno strukture koja je najosjetljivija na gladovanje kisikom.

Kada je temperatura gornjih slojeva mozga uz svod lubanje 26-22°C, temperatura u jednjaku ili rektumu ostaje na 32-30°C, tj. u granicama koje ne utiču značajno na srčanu aktivnost. Uređaji "Holod-2F" i "Fluido-Craniotherm" omogućavaju vam da hitno započnete hlađenje tokom operacije bez prekidanja ili ometanja rada hirurga; koristiti hipotermiju u postoperativnom periodu za potrebe reanimacije; automatski održava temperaturu rashladnog sredstva i pacijentovog tijela tokom procesa hlađenja; zagrijati pacijenta; kontrolirati tjelesnu temperaturu pacijenta na četiri tačke istovremeno i temperaturu rashladnog sredstva.

Očigledno je moguće postići zajamčeno ravnomjerno smanjenje temperature moždanog tkiva samo uz opću hipotermiju. Uklanjanje topline s površine glave dovodi do hlađenja površinskih tkiva, kostiju lubanje, a tek nakon toga - do smanjenja temperature površinskih područja mozga. Istovremeno, centralni prilivi topline ostaju prilično snažni, što stvara izraženu temperaturnu heterogenost mozga, čija uloga u patologiji nije proučavana. Međutim, zbog navedenih nuspojava, temperaturne i vremenske granice opće hipotermije su strogo ograničene, što smanjuje neuroprotektivni učinak ove tehnike.

CCG se koristi:

· tijekom operacija praćenih kratkim isključenjem srca iz cirkulacije, kao što je šivanje sekundarnog defekta atrijalne septalne pregrade, valvuloplastika zbog plućne stenoze, valvuloplastike zbog aortne stenoze i, u nekim slučajevima, zbog Fallotove trijade;

· kada postoji opasnost od teške hipoksije zbog prirode same kirurške intervencije, na primjer, primjena interarterijskih anastomoza kod "plavih" pacijenata, prilikom uklanjanja koarktacije aorte ili rekonstruktivnih operacija na brahiocefalnim granama luka aorte;

· u hitnoj neurohirurgiji. CCG je posebno efikasan kod pacijenata sa teškom traumatskom ozljedom mozga, praćenom teškim cerebralnim edemom i poremećajima srčane aktivnosti i disanja. Kada se temperatura u vanjskom slušnom kanalu smanji na 31-30°C, a rektalna temperatura ostane u rasponu od 34 do 35°C, dolazi do značajnog poboljšanja srčane aktivnosti i disanja, što se objašnjava smanjenjem cerebralnog edema. , hipoksija i sekundarne promjene;

· tokom reanimacije pacijenata (terapijska hipotermija). CCG u kliničkoj smrti može biti odlučujući u ishodu oživljavanja, jer sprečava ili smanjuje cerebralni edem.

Opća anestezija za CCG se ne razlikuje od one za opštu hipotermiju. Hlađenje počinje nakon uvođenja u anesteziju i intubacije. Pacijentova glava se stavlja u kacigu opremljenu brojnim otvorima za strujanje hladne vode ili zraka. Optimalna temperatura rashladnog sredstva (voda, vazduh) treba smatrati 2°C. Niže temperature su opasne zbog promrzlina kože. Pacijentu se tjelesna temperatura mjeri na više tačaka (unutar ušnog kanala u nivou bubne opne, u nazofarinksu, jednjaku i rektumu). Temperatura unutar ušnog kanala na nivou bubne opne ki odgovara temperaturi moždane kore na dubini od 25 mm od unutrašnjeg svoda lubanje; tjelesna temperatura se procjenjuje po temperaturi u rektumu. Brzina hlađenja mozga pomoću uređaja kreće se od 7 do 8,3°C/min, a tijela - 4,3-4,5°C/min. Hlađenje se nastavlja sve dok temperatura u rektumu ne bude niža od 33-32°C, u jednjaku 32-31°C.

CCG uzrokuje postepeno smanjenje krvnog tlaka i smanjenje broja otkucaja srca. EKG promjene zavise od prirode hirurške intervencije i trajanja isključenja srca iz cirkulacije. Istraživanja bioelektrične aktivnosti mozga ne otkrivaju značajne promjene pri hlađenju na ovaj način na temperaturu od 25°C u vanjskom slušnom kanalu. Tijekom hlađenja uočava se smanjenje baza pufera u krvi i pCO2, smanjenje količine proteina i njegove frakcije, smanjenje fibrinogena i povećanje fibrinolitičke aktivnosti. Međutim, ove promjene su reverzibilne i vraćaju se u normalu kada se pacijent zagrije na prvobitnu temperaturu.

Pacijent se grije pomoću električnih jastučića za grijanje, koji se postavljaju na operacijski sto ispod pacijentovih leđa. Nakon završetka operacije, zagrijavanje se nastavlja pomoću polietilenskog ogrtača ispod kojeg termostat pumpa topli zrak.

Problemi upotrebe kraniocerebralne hipotermije u prehospitalnoj fazi medicinske njege

Uzimajući u obzir patogenezu razvoja ishemijskog oštećenja mozga i rezultate istraživanja, neuroprotektivnu terapiju treba započeti što je ranije moguće od pojave akutne ishemijske patologije. Kako medikamentozne metode neuroprotekcije koje se koriste u prehospitalnoj fazi nisu dokazale svoj učinak na ishod bolesti, potrebno je razmotriti primjenu novih tehnika, od kojih jedna može biti kraniocerebralna hipotermija. Međutim, prilikom procjene mogućnosti primjene CCH u prehospitalnoj fazi medicinske njege, javlja se niz problema.

Moderne dijagnostičke metode u prehospitalnoj fazi ne dopuštaju pouzdano isključivanje hemoragijske prirode cerebrovaskularnih nezgoda; tačna dijagnoza prirode moždanog udara klinički je moguća samo u 70% slučajeva (prema Evzelman M.A., 2003). Glavno pitanje ostaje utjecaj kraniocerebralne hipotermije na prognozu bolesnika s hemoragičnim moždanim udarom. Iako teorijski modeli lokalizirane površinske hipotermije ne predviđaju razvoj poremećaja krvarenja, skromni nerandomizirani podaci nisu dovoljni da daju smjernice i omjere rizika i koristi za primjenu CCH kod pacijenata s hemoragijskom komponentom moždanog udara.

Drugi jednako važan problem je efekat CCH na širinu terapijskog prozora i efikasnost trombolitičke terapije. Tromboliza u akutnom ishemijskom moždanom udaru ograničena je vremenom preživljavanja nervnih ćelija izloženih totalnoj ishemiji. Ako se ovi rokovi prekorače, rizici od nuspojava su veći od pozitivnog uticaja na ishod bolesti. Uzimajući u obzir mehanizme neuroprotektivnog efekta hipotermije, neophodno je proučavati efekat CCH u ranim fazama ishemijske povrede na širinu terapijskog prozora trombolitičke terapije. Studije sprovedene tokom opšte hipotermije in vivo nisu dovoljne da bi se procenila priroda efekta CCH na litičku aktivnost tkivnog aktivatora plazminogena. Pozitivan učinak CCH na ublažavanje reperfuzijskog sindroma također ukazuje na važnost uključivanja ove metode u liječenje ishemijskog oštećenja mozga.

Treći značajan problem je razvoj prijenosnih uređaja i smjernica za kraniocerebralnu hipotermiju u prehospitalnoj fazi. Uzimajući u obzir vremenski okvir za pružanje medicinske pomoći, potrebno je razviti taktiku izazivanja kraniocerebralne hipotermije u hitnoj pomoći s njenim nastavkom u bolničkom okruženju.

Zaključak

Uzimajući u obzir sve dostupne podatke o neuroprotektivnom dejstvu hipotermije, možemo suditi o preporučljivosti primene kraniocerebralne hipotermije u prehospitalnoj fazi medicinske nege za sledeća stanja:

Akutni ishemijski moždani udar.

Tranzitorni ishemijski napad.

Povrede centralnog sistema, uklj. zatvorene povrede glave i kičmene moždine.

Posthipoksična encefalopatija.

Hipertermija centralnog porekla.

Koma nepoznatog porekla.

Književnost

1. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinička fiziologija vještačke hipotermije / ur. E.N. Meshalkina. Novosibirsk

Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Neperfuzijska dubinska hipotermijska zaštita / ur. E.N. Meshalkina. Novosibirsk

Usenko L.V., Tsarev A.V. Umjetna hipotermija u suvremenoj reanimaciji // Opća reanimacija. 2009.

Tutoring

Trebate pomoć u proučavanju teme?

Naši stručnjaci će savjetovati ili pružiti usluge podučavanja o temama koje vas zanimaju.
Pošaljite svoju prijavu naznačivši temu upravo sada kako biste saznali o mogućnosti dobivanja konsultacija.

Primjena umjerene hipotermije nakon CPR-a u trajanju od 12-24 sata značajno poboljšava prognozu za život pacijenata sa srčanim zastojem.
Pažnja. Danas se primjena terapijske hipotermije smatra standardom liječenja komatoznih pacijenata nakon srčanog zastoja.

I što se prije postigne optimalni temperaturni nivo (temperatura jezgre 32-34°C), to su bolji rezultati. Stručnjaci procjenjuju da svaki sat kašnjenja u izvođenju hipotermije rezultira povećanjem smrtnosti za otprilike 20%. Kontraindikacije su: prisustvo
duboka hipotenzija, potreba za upotrebom visokih doza vazopresora za održavanje hemodinamike, beskorisnost mjera reanimacije, koagulopatija.
Blokiranje centra za regulaciju toplote
Drhtavica je prirodna reakcija tijela na hlađenje, povećava brzinu metabolizma i sprječava ili usporava postizanje zadate temperature. Obično se primjećuje kada se temperatura promijeni sa 37°C na 35°C. Na nižim temperaturama drhtavica obično prestaje. Sedacija bi trebala spriječiti drhtavicu i blokirati termoregulacijski centar, ali mora biti dovoljno duboka za to. Također treba napomenuti da hipotermija smanjuje klirens sedativa, analgetika i mišićnih relaksansa.
Pažnja. U stvari, najčešća opća intravenska anestezija bi se trebala izvoditi korištenjem narkotičnih analgetika (fentanila), relaksansa mišića, hipnotika (propofol). Gde
(1
Za bilješke, pacijent će se, iako sporo, pasivno hladiti, čak i ako se ne preduzmu posebne mjere.
Magnezijum sulfat efikasno eliminiše tremor. Izazivajući perifernu vazodilataciju, povećava brzinu prijenosa topline. 4-5 g magnezijum sulfata se daje intravenozno tokom 10-20 minuta. Zatim IV infuzija brzinom od 1-2 g/sat dok pacijentova temperatura ne padne na 33°C;
Tehnika hipotermije
Pažnja. Svi pacijenti koji planiraju da koriste hipotermiju zahtijevaju mehaničku ventilaciju.
Specifičan problem je kako, u nedostatku posebne opreme za hipotermiju, brzo smanjiti tjelesnu temperaturu na optimalan nivo.
Preporučuje se sljedeća procedura:
1. Približno 20-35 ml/kg 0,9% rastvora natrijum hlorida ohlađenog na 2-5°C se primenjuje intravenozno u najkraćem mogućem roku. Ovo će smanjiti tjelesnu temperaturu pacijenta za otprilike 1°C. U pravilu, pacijenti nakon CPR-a imaju određeni stepen hipovolemije. I većina pacijenata, čak i sa srčanom patologijom, dobro podnosi ovu količinu infuzije. Ali kod pacijenata sa teškim zatajenjem srca, u prisustvu oštećenja bubrega, primjena tako velikih količina tekućine može biti kontraindikovana.
Pažnja. Odeljenje mora imati stalnu zalihu slanih rastvora ohlađenih na 2-5°C.

Koristite druge dostupne metode hlađenja:
H
Pokrijte pacijenta cijelom površinom tijela plastičnim vrećicama napunjenim snijegom ili ledom;
Pokušavajući da pokriju cijelu površinu tijela, koriste ručnike i posteljinu natopljene vodom, a zatim zamrznute; Duvajte ohlađeni vazduh preko što veće površine tela (klima uređaj za domaćinstvo); Jasno je da ako su dostupni standardni uređaji za površinsko ili intravaskularno hlađenje, oni se koriste. Mjeri se temperatura jezgre. Senzor za mjerenje temperature, ovisno o namjeni, ugrađuje se u jednjak, nazofarinks ili u vanjski slušni kanal ili mjehur. Kada tjelesna temperatura padne na 33°C, hlađenje se zaustavlja. U budućnosti pokušavaju da minimiziraju temperaturne fluktuacije - Pažnja. Mjerenje tjelesne temperature u aksili ne treba koristiti za praćenje hipotermije. Nakon 12-24 sata, hlađenje, sedacija i relaksanti se prekidaju. Pacijent se pasivno zagrijava. U rijetkim slučajevima potrebno je koristiti aktivno zagrijavanje – vidi stranicu 289. Optimalna opcija se smatra kada brzina porasta temperature ne prelazi 0,25-0,5 °C/sat. Nakon postizanja normalne tjelesne temperature, procjenjuje se neurološki status pacijenta. Ako je potrebno, sedacija i mehanička ventilacija se nastavljaju.
Hipertermija
Hipertermija povećava metabolizam mozga i negativno utječe na ishod reanimacije. Posebno je važno spriječiti razvoj hipertermije u naredna 72 sata nakon CPR-a. Propisan: metamizol (Analgin) 1,0 tri puta dnevno intravenozno, ili paracetamol 1,0 tri puta dnevno na sobu. Koristite metode fizičkog hlađenja.
Konvulzije
Epileptički napadi i/ili mioklonus se razvijaju u periodu nakon reanimacije kod 5-15% pacijenata. Epileptički napadi značajno povećavaju metabolizam mozga. Mioklonus može biti težak za liječenje; fenitoin je često neefikasan. Klonazepam, natrijum valproat i levetiracetam korišćeni su sa približno jednakim uspehom za ova stanja. Lijekovi se daju enteralno. Za napade otporne na liječenje koriste se natrijum tiopental i intravenski diazepam.
Primjena vazopresora
Primjena vazopresora (ili njihovih kombinacija) je indicirana kada adekvatna reanimacija tekućine ne uspije vratiti normalan krvni tlak i visceralnu perfuziju. Prilikom propisivanja vazopresora, oni se rukovode vrijednostima krvnog tlaka spomenutim na početku ovog poglavlja.
Norepinefrin (noradrenalin) je lijek izbora. Fenilefrin (Mezaton) blago smanjuje udarni volumen, ali u najmanjoj mjeri uzrokuje tahikardiju u odnosu na druge vazopresore.
Iako je posljednjih godina bilo dosta publikacija koje pokazuju da dopamin nije optimalan lijek za pacijente s oštećenjem mozga, i dalje se koristi prilično široko.
Neki specijalisti radije započinju terapiju davanjem epinefrina (Adrenalina). Nakon stabilizacije hemodinamike i poboljšanja općeg stanja bolesnika, brzina primjene vazopresora se postepeno smanjuje (preko 10-24 sata).
Provođenje antibakterijske terapije
Hipotermija značajno povećava učestalost infektivnih komplikacija. Posebno upala pluća. Iako efikasan

Vrijednost profilaktičkih antibiotika nije poznata; obično se propisuje beta-laktamski antibiotik širokog spektra. Češće se koriste cefalosporini treće generacije (na primjer, ceftriakson 1,0 IV dva puta dnevno).
Prevencija venske tromboze i plućne embolije
Hipotermija se ne radi tokom zahvata. Propisuje se od drugog dana u nedostatku kontraindikacija. Upotreba heparina niske molekularne težine, u poređenju sa nefrakcionisanim heparinom, povezana je sa manjom incidencom hemoragijskih komplikacija.
Prevencija stresnih gastrointestinalnih ulkusa
Indicirano za pacijente s faktorima rizika (na primjer, mehanička ventilacija, hemoragijske manifestacije, peptički ulkus, uzimanje kortikosteroida itd.). Koriste se inhibitori protonske pumpe (omeprazol, itd.) ili blokatori H2-histaminskih receptora;
Praćenje nivoa glukoze u krvi
Smanjenje temperature smanjuje lučenje i povećava otpornost tkiva na inzulin. Kod pacijenata koji primaju insulin, hipoglikemija se može razviti tokom podgrevanja. Stoga, nivo glukoze u krvi treba pratiti nakon 1-4 sata. Trenutno se vjeruje da se inzulin treba propisati za korekciju hiperglikemije ako razina glukoze prelazi 10 mmol/L.