Faza panretinalne laserske koagulacije. Panretinalna laserska koagulacija retine kao glavna metoda liječenja proliferativne dijabetičke retinopatije

26.06.2020

(PRLK) je najefikasnija i najefikasnija moderna metoda prevencije nastanka sljepoće u liječenju dijabetičke retinopatije. Zahvaljujući više od dvadeset pet godina iskustva u korišćenju ove metode, hiljade ljudi su već uspele da sačuvaju svoju viziju.

Kvalificirano, pravovremeno liječenje kasnih stadijuma (proliferativne) dijabetičke retinopatije omogućava pacijentu da ostane vidan u gotovo 60% slučajeva bolesti. Međutim, ako se liječenje započne u ranim fazama (u pozadini) ove bolesti, ova brojka može biti mnogo veća.

O PRLC metodi

Smisao metode panretinalne laserske koagulacije je primjena koagulacijskih mikroopekotina laserskim snopom na posebno zahvaćena područja retine. U ovom slučaju laserskom tretmanu se podvrgavaju sva područja mrežnice, isključujući samo njen središnji makularni dio. Postupak uključuje provođenje određenog broja sesija izlaganja, čiji broj varira od 3 do 5, ovisno o težini procesa dijabetičke retinopatije i području patološki izmijenjenog tkiva. U jednoj sesiji, koja traje oko sat vremena, doktor na retinu nanese 500 - 800 laserskih tačaka. Sljedeća procedura se može propisati pacijentu nakon 2-4 mjeseca.

Laserska koagulacija se provodi na širokoj zjenici, za koju se pacijentu prije sesije daje poseban lijek. Prema odluci hirurga, to mogu biti kapi za oči ili injekcija. Tokom zahvata pacijent fiksira pogled u određenom smjeru kroz posebno sočivo koje je neophodno za laserski tretman.

Na kraju sesije u izloženo oko ukapaju se kapi s protuupalnim svojstvima i propisuju lijekovi s antibakterijskim djelovanjem kako bi se spriječio nastanak zarazne upale. Pacijent koristi ove kapi samostalno tokom perioda oporavka najmanje 5 dana nakon zahvata.

Prednosti PRLC-a

Provođenje PRLC za proliferativne oblike dijabetičke retinopatije omogućava:

Uništavaju avaskularna područja retine, koja postaju izvori faktora rasta za abnormalne novonastale žile, što uzrokuje krvarenja u očnu šupljinu i oticanje mrežnice;
Poboljšati cirkulaciju krvi uz dovoljnu opskrbu kisikom i hranjivim tvarima retine iz žilnice;
„Zapečatite“ novoformirane posude, što dovodi do njihove smrti.

Preduvjet za liječenje dijabetičke retinopatije su redovne posjete oftalmologu radi rutinskih pregleda. Nakon PRLC procedure, prvi pregled se obično obavlja mjesec dana nakon laserskog tretmana. Daljnja učestalost oftalmoloških pregleda određuje se u svakom slučaju pojedinačno i ovisi o težini dijabetičke retinopatije. Obično se pacijenti zakazuju za jedan pregled svaka 1-3 mjeseca. Ukoliko su potrebne dodatne procedure laserske koagulacije, pacijent se o tome obavještava na jednom od pregleda.

Kontraindikacije za izvođenje PRLC

Neosporno je postizanje visokih rezultata u liječenju dijabetičke retinopatije PRLC procedurom. Međutim, u nizu kliničkih stanja pacijenta, ovaj postupak se ne može izvesti. To uključuje:

Zrela katarakta;
Zamagljivanje optičkih medija;
Nekompenzirani glaukom zatvorenog ugla;
distrofija rožnice;
Teški oblik osnovne bolesti (dijabetes melitus);
Prvo tromjesečje trudnoće.

Cijena postupka

Cijena PRLC direktno ovisi o broju laserskih sesija i broju primijenjenih spot koagulacija. Ovisno o statusu klinike odabrane za proceduru, može varirati od 5.000 do 50.000 rubalja.

Laserska koagulacija retine

Dijabetička retinopatija je specifična komplikacija dijabetes melitusa, čije je liječenje jedan od prioriteta savremene svjetske medicine. Više od dvadeset pet godina iskustva u primjeni laserske koagulacije retine pokazuje da je ova metoda trenutno najefikasnija u liječenju dijabetičke retinopatije i prevenciji sljepoće.

Pravovremeni i kvalificirani tretman omogućuje očuvanje vida u kasnijim fazama dijabetičke retinopatije kod 60% pacijenata tijekom 10-12 godina. Ova brojka može biti veća ako se liječenje započne u ranijim fazama.

U zahvaćenim dijelovima mrežnice stvara se endotelni vaskularni faktor rasta koji stimulira vaskularnu proliferaciju. Laserska koagulacija mrežnice ima za cilj zaustavljanje funkcioniranja i regresije novonastalih krvnih žila, koji predstavljaju glavnu prijetnju razvoja onesposobljavajućih promjena u organu vida: hemoftalmusa, trakcionog odvajanja retine, rubeoze šarenice i sekundarnog glaukoma.

Dakle, suština laserskog izlaganja se svodi na:

uništavanje avaskularnih područja retine, koji su izvor oslobađanja faktora rasta za novonastale (defektne) žile, koji su izvor krvarenja u očnu šupljinu i edema retine,
povećanje direktne opskrbe kisikom mrežnice iz žilnice,
termička koagulacija novonastalih krvnih žila.

Tehnike laserske fotokoagulacije

Fokalna laserska koagulacija retine (FLC) uključuje primjenu koagulata na područja gdje je fluorescein vidljiv tokom fluoresceinske angiografije fundusa, na područja gdje su lokalizirane mikroaneurizme, manja krvarenja i eksudati. Fokalna laserska fotokoagulacija retine koristi se za liječenje dijabetičke makulopatije s fokalnim ili difuznim edemom mrežnice u centralnim regijama.

Oštećenje centralnog regiona retine može se uočiti kod dijabetičke retinopatije bilo koje težine, češće kod proliferativne, i posebna je manifestacija dijabetičke retinopatije. Unatoč značajnim dostignućima moderne oftalmologije posljednjih godina, dijabetički makularni edem javlja se u otprilike 25-30% pacijenata sa dijabetesom mellitusom starijim od 20 godina i više, što je glavni uzrok smanjenog centralnog vida. Glavni znaci koji utječu na stanje vidnih funkcija i prognozu vida su edem i ishemija centralnih dijelova mrežnice. Uklanjanje patoloških žarišta iz centra makule takođe je od velike važnosti.

U zavisnosti od kliničke slike, fokalna laserska koagulacija mrežnjače se izvodi metodom “mreža” za difuznu makulopatiju, a fokalnom “mikromrežom” u slučaju fokalnog ili mešovitog retinalnog edema makularnog područja.

Rezultati laserskog liječenja dijabetičke makulopatije u velikoj mjeri zavise od njenih kliničkih karakteristika, stadijuma makularnog edema i tehnike laserske koagulacije retine. Potpuna regresija makularnog edema retine nakon laserskog tretmana postiže se kod približno 63,2% - 86,4% pacijenata. Naravno, liječenje retinopatije s makularnim edemom je najefikasnije kada se laserska koagulacija mrežnice izvrši u ranoj fazi, sa visokim vidnim funkcijama i minimalnim naslagama tvrdih eksudata, te je praćeno značajnim poboljšanjem, pa čak i potpunim obnavljanjem vidnih funkcija. .

Kontrola glikemije je kamen temeljac liječenja svih manifestacija dijabetes melitusa, uključujući dijabetički makularni edem. Kompenzacija poremećaja u metabolizmu ugljikohidrata, masti i proteina, normalizacija krvnog tlaka neophodni su za efikasnu borbu protiv edematoznog procesa mrežnice. U ovom slučaju, kod većine pacijenata moguće je održati visoku vidnu oštrinu dugi niz godina.

Panretinalna laserska koagulacija retine (PRLC). Panretinalna laserska koagulacija mrežnice, kao tretman za dijabetičku retinopatiju, razvili su i predložili američki oftalmolozi MeyerSchwickerath i Aiello i sastoji se od nanošenja koagulata na gotovo cijelo područje mrežnice, isključujući makularno područje.

Glavni cilj panretinalne laserske koagulacije u liječenju retinopatije je uništavanje laserom svih područja mrežnice s poremećenom opskrbom krvlju. Lasersko izlaganje ovim područjima uzrokuje da retina prestane proizvoditi vazoproliferativne tvari koje stimuliraju neovaskularizaciju, uzrokujući regresiju postojećih novoformiranih krvnih žila, što dovodi do stabilizacije proliferativnog procesa. Uz pravovremeno otkrivanje novonastalih krvnih žila, laserska koagulacija mrežnice može spriječiti sljepoću u velikoj većini slučajeva.

Ova metoda se uglavnom koristi za proliferativni oblik dijabetičke retinopatije i za preproliferativnu dijabetičku retinopatiju, koju karakterizira prisustvo velikih područja retinalne ishemije sa tendencijom daljeg napredovanja.

U zavisnosti od stadijuma dijabetičke retinopatije i oblika makulopatije, vaš tretman može uključivati u proseku 3-5 faza od 500 - 800 opekotina po tretmanu sa intervalom između sesija od 2 - 4 meseca.

Lasersko liječenje dijabetičke retinopatije u slučajevima sa brzo progresivnim oblikom fibrovaskularne proliferacije kod dijabetes melitusa tipa I, u prisustvu novonastalih žila glave vidnog živca, brzog napredovanja procesa na drugom oku ili kod neovaskularizacije prednjeg segmenta oka podrazumijeva aktivniju, „agresivniju“ taktiku i maksimalne količine laserske koagulacije retine. U takvim slučajevima moguće je izvesti najmanje 1000 koagulata u prvoj sesiji, nakon čega slijedi dodavanje još 1000 koagulata u drugoj sesiji, koja se obično izvodi tjedan dana kasnije.

Liječenje retinopatije kod dijabetes melitusa mora nužno uključivati kontrolne preglede pacijenata i, ako je potrebno, dodatno lasersko liječenje. U pravilu, prvi pregled nakon primarnog laserskog tretmana (panretinalna laserska fotokoagulacija retine) treba obaviti nakon 1 mjeseca. U budućnosti se učestalost pregleda određuje individualno, u prosjeku 1 posjeta na 1-3 mjeseca, ovisno o težini dijabetičke retinopatije.

Laserska koagulacija mrežnjače je efikasna u 59% - 86% slučajeva, omogućavajući stabilizaciju proliferativnog procesa i očuvanje vida za dugi niz godina kod većine pacijenata koji boluju od dijabetesa, uz adekvatnu korekciju sistemskih faktora kao što su hiperglikemija, hipertenzija, nefropatija, zatajenje srca.

Laserski tretman ima za cilj sprečavanje daljeg smanjenja vidne oštrine! Pravovremena laserska koagulacija mrežnice omogućava vam da izbjegnete sljepoću!

Efikasnost laserske koagulacije retine za dijabetičku retinopatiju je van sumnje. Međutim, brojna klinička stanja ograničavaju upotrebu lasera i, prije svega, to je zamagljivanje optičkih medija. U takvim slučajevima može se izvesti transskleralna krioretinopeksija.

Transskleralna krioretinopeksija

Terapijski mehanizam krioretinopeksije sličan je laserskoj koagulaciji. Hladna destrukcija retine (aplikacije se apliciraju kroz skleru) dovodi do atrofije ishemijskih područja, a samim tim i do poboljšanja metaboličkih procesa i cirkulacije krvi u retini i regresije novonastalih žila.

Indikacije zbog stanja optičkog medija. Nema sumnje da laserska fotokoagulacija retine zahtijeva transparentnost medija i dobru dilataciju zjenica. Krioterapija ima prednost što se može uspješno izvoditi u nepovoljnijim optičkim uvjetima pod kontrolom binokularne oftalmoskopije, koja omogućava jako osvjetljenje i veliko vidno polje, ili pod kontrolom hronometrije.

Nedostatak efekta laserske koagulacije retine. Druga važna indikacija za krioterapiju je nedostatak željenog efekta od PRLC-a, kada se nakon pravilnog liječenja nastavlja progresija ili nema dovoljno regresije neovaskularizacije (naročito ugla šarenice ili prednje komore). Tada je panretinalna krioretinopeksija brza i efikasna metoda uništavanja dodatnih područja hipoksične retine.

Uprkos panretinalnoj laserskoj fotokoagulaciji retine ili krioretinopeksiji, može se razviti teška proliferativna dijabetička retinopatija, zakomplikovana krvarenjem u staklastom tijelu, trakcionom retinošizom ili ablacijom retine.

U tim slučajevima indicirano je kirurško liječenje kako bi se spriječio nepovratni gubitak vida.

Hirurško liječenje dijabetičke retinopatije. Vitrektomija

Nažalost, vrlo često nam se javljaju pacijenti sa već uznapredovalim stadijumom dijabetičke retinopatije, kada laserska koagulacija retine ne može zaustaviti proces ili je već kontraindicirana. U pravilu, uzroci oštrog pogoršanja vida su opsežna intraokularna krvarenja, izražena fibrovaskularna proliferacija i ablacija retine. U takvim slučajevima moguće je samo kirurško liječenje dijabetičke retinopatije. U proteklih 25 godina oftalmološka hirurgija je postigla značajan napredak u liječenju ove teške patologije. Operacija koja se izvodi za proliferativnu fazu procesa naziva se vitrektomija. Robert Machemer je postao osnivač vitrealne hirurgije ranih 70-ih godina 20. veka.

Staklosto tijelo u proliferativnoj retinopatiji prolazi kroz teške destruktivne i proliferativne promjene. Proliferacija u staklasto tijelo može se pojaviti na različite načine. Najčešće se novoformirane retinalne žile šire duž stražnje površine staklastog tijela, koristeći stražnju hijaloidnu membranu staklastog tijela, uz mrežnicu, kao skelu, što dovodi do njene fibrozne degeneracije. Ove žile su abnormalne i po svojoj lokaciji i po strukturi – zid novonastalih žila je tanak i lomljiv. Takve žile su potencijalni izvori opsežnih krvarenja čak i na pozadini normalnog krvnog tlaka, bez ikakve fizičke aktivnosti, uz dobru kompenzaciju za dijabetes melitus. Sve to dovodi do rekurentnih krvarenja u staklasto tijelo i formiranja fibrovaskularnih membrana ne samo duž stražnje površine staklastog tijela i površine mrežnice, već i unutar nje. Sljedeća faza proliferativne faze procesa je "sazrevanje" fibrovaskularnih membrana, koje imaju izraženu sposobnost kontrakcije. Vezani za mrežnjaču, tokom svoje kontrakcije rastežu mrežnjaču i na kraju dovode do odvajanja mrežnjače. Tako nastaju ablacije retine, karakteristične za dijabetes melitus - najteže u kirurškom liječenju i prema prognozi vidnih funkcija.

Savremene tehnologije vitreoretinalne hirurgije korišćenjem silikonskog ulja, perfluorokarbonskih tečnosti, endolasera, razvoj novih instrumenata i tehnika za vitreektomiju, mikroinvazivnu vitrektomiju formata 23Ga, 25Ga optimizuju rezultate lečenja pacijenata sa teškim manifestacijama dijabetičke retinopatije. Vitrektomija je glavna metoda liječenja teških komplikacija proliferativne dijabetičke retinopatije i usmjerena je na očuvanje i povećanje vidne oštrine kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom. Operacija vitrektomije ima najizraženiji učinak u ranim fazama proliferativne retinopatije indikacije za operaciju su: intravitrealna krvarenja (hemoftalmus), progresivna fibrovaskularna proliferacija, proliferativna angioretinopatija sa vitreoretinalnom trakcijom, trakciono retinalno odvajanje, retinalna deformacija;

Više o vitrektomiji za dijabetičko oštećenje mrežnice možete saznati u našem videu

Tehnički, vitrektomija je hirurška intervencija visoke kategorije složenosti koja zahtijeva najvišu kvalifikaciju kirurga i specijalnu opremu operacione sale. Takve operacije se rade samo u malom broju oftalmoloških klinika. Operacija vitrektomije se sastoji od što potpunijeg uklanjanja izmijenjenog staklastog tijela, ekscizije fibrovaskularnih membrana i eliminacije trakcije na mrežnici. Prilikom operacije obavezan korak je uklanjanje zadnje hijaloidne membrane staklastog tijela, koja je osnova fibrovaskularne proliferacije i ključna karika u progresiji dijabetičke retinopatije. Kako bi se spriječile kirurške i postoperativne komplikacije, široko se koristi endovitrealna dijatermija ili fotokoagulacija, odnosno transskleralna kriokoagulacija. Na kraju operacije staklasta šupljina se puni jednim od potrebnih lijekova: izbalansiranim fiziološkim rastvorom, tekućim silikonom, perfluorokarbonskim spojem (PFOS) u obliku tekućine ili posebnog plina.

U zavisnosti od specifičnih manifestacija dijabetičke retinopatije, stanja staklastog tela i mrežnjače, naši specijalisti će izabrati jednu od određenih metoda hirurškog lečenja. Kombinacija ovih intervencija odabire se pojedinačno za svakog pacijenta.

Promjene na mrežnici kod dijabetes melitusa su vrlo teške, ali situacija nije fatalna. Osnovni zadatak pacijenata koji boluju od šećerne bolesti je adekvatna kontrola dijabetes melitusa, hipertenzije i nefropatije. Redovno praćenje laserskog oftalmologa, najmanje 2 puta godišnje, unatoč dobroj vidnoj oštrini, blagovremeno lasersko i kirurško liječenje pomoći će da se izbjegne sljepoća.

Sveobuhvatan i individualan pristup izboru tretmana za očne manifestacije dijabetes melitusa, koji nudimo u našoj klinici, omogućava pacijentima koji boluju od ove bolesti da sačuvaju vid.

Direktno bez tretmana krvnih sudova za hranjenje bila je prva tehnika korišćena u (139), ali od njene upotrebe postoji velika verovatnoća krvarenja i recidiva neovaskularizacija , praktično se ne koristi (192). Pokušaji režije koagulacija ispostavilo se da su posude za hranjenje (33, 192) takođe bile neefikasne.

1.4.3. Panretinalna laserska koagulacija retine: povijest pojave, glavne indikacije i kontraindikacije, komplikacije

Postoje brojne indikacije da se razvija rijetko ili ima manje maligni tok u kombinaciji sa visokom kratkovidošću, pigmentnom degeneracijom, opsežnim horioretinalnim ožiljcima, atrofijom vizuelno živac (3, 38, 39, 70, 119). Rezultati istraživanja pacijenata ove grupe bili su poticaj za korištenje perifernih laserska fotokoagulacija retine at liječenje dijabetičke retinopatije , koji su prvi proizveli Wessing i Meyer-Schwickerath (185) koristeći ksenon laser i Aiello et al. (64) koristeći rubin laser. Pretpostavljalo se da kada dijabetička retinopatija metabolički aktivna područja retina sa fokusom retinal ishemija ne prima dovoljno kiseonika. To stimulira proizvodnju vazoproliferativnog faktora. IN oči s ekstenzivnom metaboličkom aktivnošću korioretinalnih ožiljaka retina smanjuje se, što rezultira nedovoljnom proizvodnjom vazoproliferativnog faktora (192). Tako se uništava hipoksično izmijenjeno retina , može ometati razvoj neovaskularizacija .

Rezultati su nadmašili sva očekivanja. Naknadne studije su uvjerljivo dokazale prednosti panretinalni tehnike laserska koagulacija za . Zweng i Little su sproveli komparativnu studiju o efikasnosti različitih tehnika laserska fotokoagulacija za neovaskularnu proliferaciju glave optičkog živca . Uspjeh LC-a se smatra smanjenjem neovaskularizacija glave očnog živca ne manje od 50%. Pacijenti su podijeljeni u 4 grupe, ovisno o korištenoj tehnici laserska koagulacija argonski laser: 1. Direktan koagulacija novonastalih krvnih sudova ; 2. Koagulacija posude za hranjenje; 3. Panretinalna koagulacija u kombinaciji sa koagulacija hranjenje plovila ; 4. . Kao rezultat toga, najefikasnija tehnika u smislu smanjenja neovaskularizacija (u 89% slučajeva), manje krvarenja tokom koagulacija (u 3% slučajeva), a najmanji broj pogoršanja (11%) tokom perioda posmatranja (12 mjeseci ili više) bio je (192).

At neovaskularizacija vani optički disk korišćena fokalna laserska koagulacija novonastalih krvnih sudova i okolina nije prokrvljena retina argonskim laserom, zatim su tretirane posude za hranjenje. Ovaj tretman često eliminira postojeće novoformiranim posudama , oko 19% oko napredovao do neovaskularizacija glave očnog živca u roku od 1-4 godine. Autori su preporučili upotrebu panretinalna laserska koagulacija sa opsežnim (192).

Vjeruje se da je pozitivan utjecaj od dijabetička retinopatija može biti rezultat sljedećih faktora (23, 26, 192):

1. Odbijte retinal potrebe za kisikom i korištenje više kisika netaknuto retina ; 2. Uništavanje hipoksičnog tkiva koje proizvodi vazoproliferativni faktor; 3. Eliminacija neperfuznih kapilara; 4. Otvaranje novih kanala za metabolički transport kroz formiranje “rupa” u pigmentnom epitelu. Iskustvo je pokazalo da je obimniji panretinalna laserska koagulacija , što je njegov efekat izraženiji i trajniji.

Rezultati efikasnosti panretinalna laserska koagulacija slično: potpuna regresija novoformiranim posudama a faktori visokog rizika uočeni su u 64% slučajeva prema nekim autorima (166) i u 59% slučajeva prema drugima (180). Djelomična regresija novoformiranih krvnih žila utvrđena je u 23% slučajeva, bez efekta - u 13% slučajeva.

Prilikom analize dugoročnih rezultata panretinalna laserska koagulacija (nakon 15 godina) zabilježen je kod 58% pacijenata vidna oštrina 0,5 i više, iako ovaj rad ne pokriva indikacije za upotrebu ove tehnike (74).

U ranijim radovima postoji prilično širok spektar mišljenja o indikacijama za laserska koagulacija i opcije za korišćene metode. Neki autori preporučuju suzdržavanje od toga laserska koagulacija sve dok je visoka vidna oštrina (27, 37, 153). Drugi predlažu laserska koagulacija prije ili na samom početku pojave vaskularna proliferacija (6, 45, 52, 104, 135, 169). Neki autori smatraju da je preporučljivo izvršiti laserska koagulacija u svim fazama dijabetička retinopatija osim teških proliferativno obrasci (54, 128, 157).

Trenutno panretinalna laserska koagulacija je vodeća metoda u liječenju proliferativna dijabetička retinopatija (28, 86). Glavna indikacija za to je prisustvo novoformirane žile na glavi optičkog živca ili na retini . Glavni efekat je pustoš novoformiranim posudama , odnosno smanjenje njihovog broja nakon ove procedure kod većine pacijenata. Međutim, zbog široke palete opcija neovaskularni rast po: prostornoj orijentaciji (lokaciji u ravni retina , ili pod različitim uglovima u odnosu na njegovu površinu), lokaciju (na glava optičkog nerva , na venulama retina vani optički disk , mješoviti oblici), zauzeto područje (u zavisnosti od dužine novoformiranim posudama i broj epicentra rasta), prisustvo ili odsustvo vlaknaste komponente proliferacija , kao i prateće izmjene retina (makularni edem, trakciono odvajanje retine, intraretinalna i subhijaloidna krvarenja ) trebalo je dosta vremena da se utvrde jasne indikacije i kontraindikacije za panretinalna laserska koagulacija . Istraživanja u ovom pravcu se nastavljaju.

Zahvaljujući brojnim studijama provedenim u Sjedinjenim Državama u posljednjih 20 godina, najsigurnije i najefikasnije indikacije za panretinalna laserska koagulacija (89, 94, 108).

Glavni faktori rizika za razvoj proliferativna dijabetička retinopatija , To uključuje: intraretinalni mikrovaskularni promjene (IRMA), hemoragije i (ili) mikroaneurizme, promjene vena (bistrina, zakrivljenost, petlje, udvostručenje i (ili) izražene fluktuacije u kalibru). na 50% oko razvija sa ovim karakteristikama (86, 93, 96).

Za određivanje indikacija za laserska koagulacija identifikovane su sledeće faze dijabetička retinopatija :

svjetlo neproliferativna - najmanje jedan mikroaneurizma i ne pada u kasnije faze;
umjereno neproliferativna - hemoragije i mikroaneurizme i/ili meki eksudati, IRMA;
izrečena neproliferativna (sa faktorima rizika za razvoj proliferativno stadijumi) - meki eksudati, promene vena, IRMA;
proliferativno stadijum visokog rizika - novoformirane žile na glavi optičkog živca , koji zauzima površinu od 1/3 ili 1/4 prečnika diska sa ili bez vitrealna krvarenja , ili novoformirane žile izvan optičkog diska , jednak ili veći od 1/4 prečnika diska (93).

Upotreba panretinalna laserska koagulacija za blagu do umjerenu neproliferativna etape su malo doprinijele očuvanju viziju . Stoga, pod uslovom da se vrši stalni nadzor, panretinalna laserska koagulacija ne preporučuje se za blage do umjerene neproliferativna faze. Indikacija za panretinalna laserska koagulacija je retinopatija sa visokim rizikom od razvoja proliferacija (89).

Indikacija za to je takođe proliferativna dijabetička retinopatija uz prisustvo faktora rizika (69, 94, 96, 105, 108). Prognoza toka ovog obrasca dijabetička retinopatija bez izvođenja panretinalna laserska koagulacija nepovoljno: više od 50% pacijenata postaje slijepi u roku od 2-3 godine sa neovaskularizacija u oblasti optički disk i u roku od 5-6 godina ako je dostupno neovessels druga lokalizacija (96).

Pitanje preventivne vrijednosti ostaje diskutabilno. laserska fotokoagulacija za dijabetičku retinopatiju . Proučena efikasnost laserska koagulacija at pacijenata sa dijabetes melitusom sa početnom kataraktom i jednostavnim oblikom dijabetička retinopatija ili bez njegovih manifestacija (28). Autori su opravdali mogućnost pokušaja prevencije oštrim pogoršanjem toka dijabetička retinopatija ili njegov izgled kao odgovor na ekstrakciju katarakte. Istraživanja su pokazala zaštitni efekat laserska koagulacija , izveden mnogo prije ekstrakcije katarakte (5).

Provedena su istraživanja o utjecaju različitih metoda vađenja katarakte na tok dijabetička retinopatija . Autori smatraju da je detekcija čak i početna dijabetičar promjene mrežnjače kod pacijenata sa intraokularnim sočivima je apsolutna indikacija za rano panretinalna laserska fotokoagulacija retine u maksimalnoj jačini (7).

Komplikacije panretinalna laserska koagulacija i kontraindikacije za to.

Kontraindikacije se najjasnije ogledaju u “VAHEX” klasifikaciji koju je predložio L "Esperance. Ove kontraindikacije prihvata većina specijalista (47, 62, 104, 130).

U okviru ove klasifikacije, relativno ili apsolutno kontraindicirano laserska koagulacija su stanja koja odgovaraju fazama 3 i 4 fibrozna proliferacija (G 3,4) i naredne faze vitreoretinalni trakcije (T 2-8).

Faza G1 odgovara lokalnoj zoni fibrozna proliferacija , ne utiče optički disk . Faza G2 - isto sa uključivanjem optički disk .

Faza G3 odgovara fibrozna proliferacija u zoni optički disk i vaskularne arkade. Faza G4 - isto sa formiranjem kružne pruge fibrozna proliferacija , prolazi kroz optički disk , vaskularne arkade i zatvorene u prsten nazalno i temporalno u makularnu regiju.

Definicija kontraindikacija je zbog činjenice da u uznapredovalim fazama proliferativna dijabetička retinopatija postoji visok rizik od prokoagulantne bolesti (106, 103, 192).

Komplikacije. Glavne komplikacije panretinalna laserska koagulacija za neovaskularizaciju optičkog diska živac su: hemoragija , recidivi neovaskularizacija (110, 137, 138, 193). Može doći do smanjene osetljivosti na svetlost i noćnog vida (192). Suženje periferije vidna polja , poremećaj adaptacije na mrak (71, 96, 108). Oni također primjećuju smanjenje vidna oštrina za 0,1-0,2 i smetnje smještaja. Rijetke komplikacije uključuju krvarenja iz horoidalnih žila, lezije prednjeg segmenta oči i pukotine u Bruchovoj membrani sa razvojem neovaskularne membrane (96, 108). Ozbiljnost i učestalost nekih komplikacija (krvarenja u staklastom tijelu) uvelike zavise od parametara primijenjene tehnike.

Dakle, uprkos bezuslovnoj efikasnosti panretinalna laserska koagulacija za teške neproliferativna i početne faze proliferativna dijabetička retinopatija , preporučljivo je koristiti ga u skladu sa određenim indikacijama i kontraindikacijama za njega.

1.5. Vitrektomija i endolaserska fotokoagulacija u liječenju proliferativne dijabetičke retinopatije

Osnivač vitrealna hirurgija ranih 70-ih postao Robert Machemer (75). Nova faza u lečenju proliferativna dijabetička retinopatija bilo je uvođenje ove metode u kliniku tretman (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Klasične indikacije za vitrektomija za proliferativnu dijabetičku retinopatiju uključuje: hemoftalmus koji se ne povlači u periodu od 6 mjeseci ili više i uključujući makularno područje. Brojne studije (17, 18, 87, 88, 90, 91) provedene posljednjih godina omogućile su pomjeranje indikacija na vitrektomija kod ove grupe pacijenata u ranijim fazama.

Radeći transcilijarna vitrektomija koristi se standardna tehnika koja se sastoji u najpotpunijem uklanjanju staklasto tijelo kroz tri standardne sklerotomije u projekciji pars plana cilijarnog tijela. U šupljinu staklasto tijelo vrh je umetnut vitreotoma , svjetlovod i infuziona kanila je zašivena. Rad instrumenta se posmatra pomoću kontaktnih sočiva.

Glavna neslaganja u literaturi postoje u pogledu prirode manipulacija u stražnjim regijama. staklasto tijelo tokom vitrektomija , kao iu vezi sa određivanjem indikacija, metoda i zapremina laserska koagulacija kao na kursu transcilijarne intervencije , a nakon njih.

Neki autori smatraju da je dovoljno jednostavno ukloniti staklasto tijelo , a da uopće ne spominjemo rad sa stražnja hijaloidna membrana (13, 17, 18). Drugi, naprotiv, misle zadnjeg odvajanja staklastog tijela odlučujući faktor u izboru taktike hirurško liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije (55).

Prema modernim idejama, cilj vitrektomija uključuje: 1. Uklanjanje staklasto tijelo ; 2. Odvajanje svih membrana i niti između baze staklasto tijelo i optički disk ili na drugim teritorijama vitreoretinalni kontakt; 3. Odvajanje podignutih i odvajanje epiretinalnih membrana od retina , uklanjajući ove strukture što je više moguće. Segmentacija preostalog tkiva na pojedinačna ostrva (90). Prilikom odvajanja epiretinalnih membrana od retina , misle autori proliferativne membrane u fibrovaskularnom stadijumu.

Unatoč dokazanim prednostima korištenja panretinalni tehnike laserska fotokoagulacija retine u proliferativnim stadijima dijabetičke retinopatije , postoje radovi o upotrebi različitih tehnika koagulacija retine kao tokom vitrektomija (endokoagulacija) (15, 18), te u različito vrijeme nakon nje (17). Plovila povećane propusnosti, ishemijske zone i neovaskularizacija retine , područja u susjedstvu odvojena retina .

Izvedene su sljedeće vrste laserska koagulacija : baraž makularne regije, paravazalni laserska koagulacija , razgraničenje, periferno, mješovito. Broj primijenjenih puta koagulira dostigao 600.

At neproliferativna dijabetička retinopatija , koju karakteriše singl mikroaneurizme i krvarenja, edem centralnih dijelova retine , izvedena paravazalna endolaserska fotokoagulacija retine sa baražom makularne regije. Vitrektomija u ovoj fazi bolesti urađeno je zbog hemoftalmusa (15).

U ranoj fazi proliferativna dijabetička retinopatija , pored paravazalne, periferne laserska koagulacija . Područja sa novonastale žile i mikroaneurizme . U svojim radovima autori ne preciziraju navodni mehanizam djelovanja paravazalnog i graničnog laserska koagulacija , niti namjeravane rezultate njihovog djelovanja.

U razvijenoj fazi bolesti , kod kojih su pored naznačenih patoloških promjena retina primetio vučno odvajanje , navedenim tipovima dodajte razgraničenje koagulacija . Mehanizam djelovanja razgraničenja laserska koagulacija nije sasvim jasno: ako tokom vitrektomija osnova trakcije je potpuno uklonjena - fibrovaskularno tkivo i (ili, u ranim fazama) stražnja membrana staklasto tijelo , To trakciono odvajanje retine ne samo da ne napreduje, već je, naprotiv, susjedna; ako fibrovaskularno tkivo nije u potpunosti uklonjeno - trakciono odvajanje retine ostaje ograničeno na neizrezano područje proliferativno tkanine ( stražnja hijaloidna membrana ); ako je nemoguće odvojiti epiretinalne membrane ( stražnja hijaloidna membrana ), laserska koagulacija u ovoj fazi može stimulirati pojačanu kontrakciju.

Postoji mišljenje da je u patogenezi razvoja dijabetički makularni edem kontrakcija zadnje membrane igra važnu ulogu staklasto tijelo . Stoga su autori (179) ovo stanje smatrali indikacijom vitrektomija sa brisanjem stražnja hijaloidna membrana , dobivši pozitivan rezultat.

Postoje tri glavne metode enodolaserska koagulacija , koje trenutno koristi velika većina hirurzi (79, 133, 159, 163, 172).

Panretinalna laserska koagulacija ;
Focal tretman suza retine i rupe;
Focal liječenje jatrogenih retinotomija .

Svrha panretinalna endodolaserska koagulacija bio:

Regresija neovaskularizacija retine (98);
Prevencija i tretman rubeoza i neovaskularni glaukom (133).

Postojeća neslaganja u vezi sa korišćenim metodama liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije može se objasniti nedostatkom univerzalnog metoda tretman , dajući zagarantovani rezultat. Uprkos izuzetnim dostignućima u liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije zahvaljujući upotrebi panretinalna laserska koagulacija i uspjesi transcilijarna vitrektomija , ovo stanje je i dalje jedan od vodećih uzroka nepovratno sljepilo u razvijenim zemljama. Dakle, razvoj novih metoda tretman ova patologija je izuzetno relevantna.

Majklsonova doktrina razvoja retina .

Retina proizvodi tvari koje kontroliraju stvaranje krvnih žila. U 54. on je prvi iznio ovu teoriju (monografija o sisarima). Nije radio nikakve eksperimente. Primijetio je, na primjer, da je cirkulacija u krvnim sudovima odraslih koncentrirana u unutrašnjim slojevima retina , vanjski s. hrani se difuzijom iz horiokapilarisa. Duž arterija nema kapilara koje se formiraju „slobodne. kapa. zonama." Na raskrsnici vene i arterije, vene odaju nekoliko grana očito, ovi detalji su programirani tokom procesa rasta krvnih žila.

M. Predloženo. Koji faktor je povezan s metabolizmom C.

Nakon pregleda pacijenata sa PDR i hipertenzijom retinopatija . S kontroliše svoje vaskularizacija proizvodnju angiogenog faktora, njegovu proizvodnju diktiraju lokalne metaboličke potrebe i F. Prisutan kako u normalnim uslovima tako i sa neovaskularizacija (VEGF).

1.2.U 50-60 radovi posvećeni neovaskularizacija retine odrasle osobe, posebno PDO i RN. Najveće dostignuće je demonstracija uloge kiseonika i njegovog uticaja na faktor rasta.

1.2.1. 1980 – proučavanje angiogene aktivnosti. Kultura endotelnih ćelija i horiolantoisnih membrana kokošjih jaja. Zabilježena je rolferacija endota. Cl. pod uticajem ekstrakta retina .

1.2.2. Godine '78 Dostavljen je dokaz o proizvodu retina faktor sa potencijalnim efektom rasta na kristalni epitel. Noviji radovi nisu dokazali da faktor rasta fibroblasta nije angiogen iz dva razloga: nije izazvan hipoksijom i njegovi receptori nisu... krvni sudovi.

1.2.3. Dokazi iz kliničkog iskustva.

Prvi dokaz. Više retina bio uništen, tim više retina preživio. Neki su mislili da retina čini d.r. tada LC uništava s. proizvodi vazprol f. Druige je rekao da je uništenje sela. stvorio kanal za kiseonik. Kod mačaka i majmuna je dokazano da je LA doveo do povećanja nivoa kiseonika u njima staklasto tijelo .

Bolest pojavio se 40-ih godina u različitim zemljama kao komplikacija upotrebe hiperoksije. Kliničari su prvi primijetili ulogu kiseline. U formiranju RN radi u 57. pokazalo da je hiperoksija, koja uzrokuje obliteraciju krvnih žila u razvoju, dovela (nakon obustave hiperoksije) do vaskularnih proliferacija uzrokovana nipoksijom.

Glavne odredbe dostavljene na odbranu

Visina novoformiranim posudama at proliferativna dijabetička retinopatija javlja na površini stražnja hijaloidna membrana . Nakon njegovog uklanjanja, njihov rast prestaje.
Uzrok trakciono odvajanje mrežnjače at proliferativna dijabetička retinopatija je kontrakcija fibrovaskularnog tkiva i. Forma je trakciono odvajanje mrežnjače u potpunosti određena konfiguracijom odvajanje zadnje hijaloidne membrane . Ako postoji kompletan stražnji hijaloidni odvoj , proliferativni oblik dijabetičke retinopatije se ne dešava.
Anatomski objekat hirurška intervencija at proliferativna dijabetička retinopatija je stražnja hijaloidna membrana . Smisao intervencije je da se to odvoji od retina u područjima njihovog pričvršćivanja i u uklanjanju odvojene stražnje membrane staklasto tijelo .
Zbog nedostatka napredovanja neovaskularizacija nakon potpunog uklanjanja stražnja hijaloidna membrana , drži panretinalna laserska fotokoagulacija retine u cilju stabilizacije rasta novoformiranim posudama nije preporučljivo tokom operacije vitrektomije , kao ni u postoperativnom periodu.

Predmet studija

Pregledali smo uzorke proliferativne membrane , obrisan tokom transcilijarna hirurgija kod pacijenata sa PDR. Fokusirana pažnja posvećena je vezi proliferativno tkanine i stražnja hijaloidna membrana , kao i strukturne promjene u BMS-u.

Tokom preoperativnog pregleda i hirurške intervencije uočeni obrasci rasta novoformiranim posudama , fokusirajući se na njihovu lokaciju u odnosu na unutrašnju površinu retina I stražnja hijaloidna membrana .

Kod pacijenata sa PDR u preoperativnom periodu i tokom transcilijarne intervencije obratio pažnju na odnos između konfiguracije stražnji hijaloidni odvoj , smjer rasta novoformiranim posudama (ili fibrovaskularno tkivo) i oblik trakciono odvajanje mrežnjače . Pratili smo i odnos između prevalencije fuzije mokraćne bešike sa unutrašnjom površinom retina i vrijeme nastanka TOS-a u makularnom području.

Uporedite rezultate transcilijarna vitrektomija kod pacijenata sa različitim konfiguracijama stražnji hijaloidni odvoj .

Promatrao prirodu evolucije koja je ostala poslije hirurške intervencije epiretinalni proliferativno tkanina.

Laserska koagulacija retine izvodi se kod ruptura i stanjivanja mrežnjače. Suze mrežnjače se ponekad mogu manifestovati kao "bljeskovi" ili "munje" ispred oka. Ali češće postoje takozvane „tihe“ pauze, koje pacijent uopće ne osjeća (a mogu biti praćene subkliničkim odvajanjem mrežnice).

Najopasniji oblik periferne retinalne distrofije su suze mrežnice. Pucanje i stanjivanje mrežnjače se ne javljaju samo kod kratkovidnih osoba. Javljaju se kod osoba srednjih i starijih godina, kod dalekovidnih, kao i kod osoba sa normalnim vidom.

Glavni način prevencije ove bolesti je pravovremena dijagnoza i liječenje suza i stanjivanja mrežnice. To zahtijeva temeljno ispitivanje fundusa kroz široku zjenicu uz pomoć posebne opreme.

U SM klinici, kada se otkriju lomovi i stanjivanje mrežnjače, sprovodi se tretman - preventivna laserska koagulacija retine ili ograničavajuća laserska koagulacija mrežnjače. Specijalnim laserom vrši se udar na mrežnjaču duž ivice suze i na taj način se zona suze „zalepi“ (ožiljci) sa donjim membranama oka, čime se sprečava da tečnost prodre ispod mrežnjače i da se u njoj ljušti. mjesto.

Laserska koagulacija se izvodi ambulantno i apsolutno je bezbolna. Traje nekoliko minuta i dobro ga podnose čak i djeca. Moderni laseri omogućavaju liječenje ne samo stanjivanja i suza, već i subkliničkih (tj. malih) pa čak i ravnih ograničenih ablacija retine.

Laserska koagulacija retine za dijabetičku retinopatiju.

Dakle, suština laserskog izlaganja se svodi na:

uništavanje avaskularnih područja retine, koji su izvor oslobađanja faktora rasta za novonastale (defektne) žile, koji su izvor krvarenja u očnu šupljinu i edema retine,
povećanje direktne opskrbe kisikom mrežnice iz žilnice,
termička koagulacija novonastalih krvnih žila.

Tehnike laserske fotokoagulacije

Fokalna laserska koagulacija retine (FLC) sastoji se od primjene koagulata na mjestima gdje je fluorescein vidljiv tokom fluoresceinske angiografije fundusa, u područjima lokalizacije mikroaneurizme, malih krvarenja i eksudata. Fokalna laserska fotokoagulacija retine koristi se za liječenje dijabetičke makulopatije s fokalnim ili difuznim edemom mrežnice u centralnim regijama.

Panretinalna laserska koagulacija retine (PRLC). Panretinalna laserska koagulacija mrežnice, kao tretman za dijabetičku retinopatiju, razvili su i predložili američki oftalmolozi MeyerSchwickerath i Aiello i sastoji se od nanošenja koagulata na gotovo cijelo područje mrežnice, isključujući makularno područje.

Laserski tretman ima za cilj sprečavanje daljeg smanjenja vidne oštrine! Pravovremena laserska koagulacija mrežnice omogućava vam da izbjegnete sljepoću!

Panretinalna laserska koagulacija– jedna od najčešćih i najefikasnijih metoda liječenja patologije fundusa. Panretinalna laserska koagulacija mrežnice je nezamjenjiva metoda u liječenju dijabetičke retinopatije i pomaže u prevenciji sljepoće. Ova vrsta tretmana se u praksi koristi oko 25 godina. Za to vrijeme pomogao je spasiti vid mnogim hiljadama ljudi.

Suština metode panretinalne laserske koagulacije je korištenje visokotehnološke laserske opreme, uz pomoć koje se laserskim snopom nanose ciljane mikro-opekotine. Ove mikroopekotine se nazivaju laser koagulati a nanose se na cijelo područje retine oboljelog oka, osim na centralne dijelove. Veličina laserskog koaguluma je vrlo mala i kreće se od 100 do 500 mikrona, ovisno o području primjene. Prilikom izvođenja zahvata obično se nanese veliki broj ovakvih mikro opekotina, oko 500 i više.

Indikacije za lasersku koagulaciju panretine

Kao što je gore navedeno, ova metoda laserske kirurgije mrežnice koristi se za liječenje patologija očnih žila koje se razvijaju kao posljedica dijabetesa, ali je široko rasprostranjena i u liječenju drugih očnih bolesti. Panretinalna laserska koagulacija se koristi za:
— periferne retinalne distrofije;
— ablacija retine;
— Posttrombotička renitopatija.

Koristeći ovu metodu postižete:
— Uništavanje oštećenih područja retine, što može biti faktor u rastu i razvoju defektnih krvnih žila, što dovodi do krvarenja i oticanja mrežnice;
— Metoda vam omogućava da povećate volumen kisika koji se isporučuje iz žilnice direktno u retinu.

Panrecijalna laserska koagulacija, kao i svaki drugi laserski tretman, ima niz kontraindikacija. Svaki laserski zahvat treba propisati samo iskusni oftalmolog nakon osobne konzultacije i svih potrebnih studija. Glavne kontraindikacije za korištenje ove metode liječenja uključuju sljedeće:
— akutne ili egzacerbacije hroničnih inflamatornih bolesti organa vida;
— nekompenzirani glaukom zatvorenog ugla;
— Neprozirni optički mediji: zrela katarakta, distrofija rožnjače;
— Teški oblik dijabetes melitusa;
- Prvo tromjesečje trudnoće.
- Konvulzivni sindrom.

Proces panrecijalne laserske koagulacije

Priprema pacijenta se sastoji od lokalne anestezije i proširenja zjenice operisanog oka. Širenje zenice postiže se posebnim oftalmološkim kapima ili injekcijama. Zatim se na pacijentovo oko pričvršćuje posebna leća kroz koju se ispaljuju laserski udarci. Cijeli postupak traje oko sat vremena i pacijentu ne uzrokuje značajnije neugodnosti. Nakon panretijalne laser koagulacije, pacijentu se propisuje protuupalni tretman pet dana nakon intervencije.

Lekari našeg centra za oftalmohirurgiju „IRIS“ imaju veliko iskustvo u oblasti laserskih operacija oka i široko koriste metod panretinalne laserske koagulacije mrežnjače u praksi. Naš centar raspolaže najsavremenijom i najsavremenijom laserskom opremom. Kontaktirajte nas, možete biti sigurni da ćemo učiniti sve da Vaš vid očuvamo dugi niz godina, a sav tretman će se odvijati u najudobnijem okruženju.

Slični članci: