Хроничен синузит. Остър синузит - лечение Хирургично лечение на остър синузит

Предимства на пункционното лечение на остър синузит: възможността за бързо и целенасочено евакуиране на гнойно изхвърляне от кухината на параназалния синус в съответствие с основните принципи на гнойната хирургия. Важен фактор. Възможността за локално действие на антибактериални, противовъзпалителни, антисептични и ензимни средства директно върху лигавицата на параназалните синуси се счита за определяне на положителната стойност на пункционното лечение.

Пункцията на клетките на етмоидалния лабиринт се счита за неподходяща поради вариабилността на тяхната анатомична структура, въпреки съществуващите публикации, популяризиращи този метод. Трепанопункцията на фронталния синус се извършва много по-рядко и само по строги показания.

През последната четвърт на миналия век много изследвания бяха посветени на избора на специални многокомпонентни смеси за инжектиране в параназалните синуси по време на тяхното възпаление. Недостатъците на този метод са много бързата спонтанна евакуация на лекарствени вещества чрез естествена анастомоза, невъзможността за стриктно дозиране на инжектираните вещества, липсата на стандартизация на процедурите в различни лечебни заведения, трудно предвидимото взаимодействие на компонентите на сложните смеси, липсата на информация за последствията от излагането на лекарственото вещество директно върху възпалената лигавица на параназалните синуси. По този начин, въвеждането на повече от 100 000 единици бензилпеницилин в максиларния синус доведе до нарушаване на транспортната функция на ресничестия епител на сквамозната мембрана, покриваща синуса, и мукоцилиарният транспорт се счита за един от основните механизми за евакуация на патологично съдържание от синусите.

Използването на удължени депо препарати на базата на ланолин, вазелин и зехтин за приложение в параназалните синуси засега представлява само исторически интерес.

За да се намали броят на повторните пункции, беше предложен метод за постоянен дренаж. Основата на метода е инсталирането на постоянна дренажна тръба в синусовата кухина. Тръбата е необходима за многократно изплакване на синусите, без допълнителни пробиви. Липсата на стандартен катетър за тези цели доведе до създаването на десетки вариации, вариращи от конвенционална PVC тръба до използването на субклавиални катетри.

Без да отричам редица положителни страни на този метод, искам да отбележа обаче, че самият дренаж е чуждо тяло за параназалните синуси. Постоянното многодневно дразнене на възпалената лигавица от това чуждо тяло може да отмени всички очевидни предимства на метода на катетеризация,

Използвайки метода на диализа на параназалните синуси, те се опитаха да компенсират недостатъците на много бързата спонтанна евакуация на сложни терапевтични смеси чрез естествена анастомоза. Принципът на метода е, че лекарствените смеси се въвеждат в синусите чрез капково използване на стандартни системи за интравенозно капково приложение на лекарствени вещества, свързани с пункционна игла, поставена в синуса, или с катетър, разположен в синуса. Методът има редица предимства пред конвенционалното струйно инжектиране на лекарствени смеси. В същото време той напълно се характеризира с всички горепосочени недостатъци на въвеждането на сложни лекарствени смеси в параназалните синуси.

Методът за аериране на параназалните синуси се основава на факта, че анаеробната флора, която трудно реагира на конвенционалната антибиотична терапия, умира, когато в синусите се въведе чист кислород. Кислородът се прилага с помощта на редуктор на налягането директно през пункционна игла или през постоянен катетър. Недостатъкът на този метод е опасността от емболия на кръвоносните съдове.

След като анализирахме всички предимства и недостатъци на метода на пункционна терапия при остър синузит, можем да направим определени изводи. При наличие на гноен секрет, пункцията на параназалните синуси се счита за необходима и задължителен метод на лечение. Евакуацията на мукопурулен секрет е мощно средство за патогенетично лечение на остър синузит.

Лечението с пункция трябва да се прилага по строги показания само при наличие на мукопурулентен секрет в синуса, което възпрепятства комплексната патогенетична терапия. При катарален синузит, придружен само от подуване (дори значително) на лигавицата на параназалните синуси и умерено количество секрет в синусите, пункцията не е показана.

Възможностите на съвременната комплексна патогенетична фармакотерапия на остър синузит (обща и локална антибиотична терапия, обща и локална противовъзпалителна терапия, секретомоторна и секретолитична терапия могат значително да намалят броя на пункциите на курс на лечение. При условията на комплексна фармакотерапия, пункции са показани не повече от 3-4 пъти на курс на лечение и само с цел евакуация на патологично гнойно изхвърляне.

Възможностите на съвременната фармакотерапия позволяват да се изостави практиката за въвеждане на сложни комплексни лекарствени смеси директно в синусите. За измиване на параназалните синуси е достатъчно да използвате антисептични разтвори. Антибиотичната терапия и муколитичната терапия трябва да бъдат стандартизирани въз основа на официални системни лекарства или локални лекарства, специално предназначени за ендоназално приложение.

Медикаментозно лечение на остър синузит

Както вече беше показано, ключовата връзка в патогенезата на острия синузит е блокадата на анастомозата на параназалните синуси поради подуване на лигавицата. В тази връзка едно от основните направления на симптоматичната (и в известен смисъл патогенетична) терапия на острия синузит се счита за възстановяване на проходимостта на тези анастомози, така наречената разтоварваща терапия. Възстановяването на нормалната аерация на синусите ще компенсира неблагоприятния патогенетичен ефект на хипоксията и ще осигури дренажната функция на параназалните синуси чрез естествената анастомоза.

Лекарствата, които могат рязко да намалят подуването на лигавицата, която запълва лумена на анастомозата на параназалните синуси и по този начин да възстановят тяхната проходимост за известно време, са вазоконстриктори (деконгестанти). До известна степен този ефект може да се постигне чрез използване на противовъзпалителни лекарства със системно (фенспирид) и особено локално (фузафунгин) действие, както и секретолитични средства (синупрет, миртол).

Вазоконстриктори (деконгестанти) могат да се предписват или локално, под формата на капки за нос, аерозол, гел или мехлем, или перорално. Първата група включва ефедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др. Псевдоефедрин, фенилпропаноламин и фенилефрин са предназначени за перорално приложение и почти винаги се предписват в комбинация с антихистамини: лоратадин, цетиризин, хлорфенамин. Според механизма на действие всички деконгенти са агонисти на алфа-адренергичните рецептори и могат селективно да действат върху алфа-1 или алфа-2 рецептори или да стимулират и двете.

Прилагането на деконгенти е абсолютно необходимо при остър синузит, тъй като тези лекарства бързо премахват отока на носната лигавица, възстановяват носното дишане и проходимостта на естествените отвори на синусите. Въпреки това, всички вазоконстрикторни лекарства имат своите недостатъци и странични ефекти. При продължителна локална употреба оксиметазолин, нафазолин и др. причиняват "рибаунд синдром" и така наречения лекарствен ринит, така че употребата на тези лекарства трябва да бъде ограничена до 5-7 дни. В това отношение фенилефринът се сравнява благоприятно с останалите. Като има лек вазоконстрикторен ефект, дължащ се на стимулиране на алфа1-адренергичните рецептори, той не предизвиква намаляване на кръвния поток в лигавицата на носната кухина и параназалните синуси и следователно нарушава техните функции в по-малка степен. Формата на освобождаване на лекарството е от голямо значение. Капките за нос, под формата на които се освобождават по-голямата част от деконгентите, са почти невъзможни за дозиране, тъй като по-голямата част от инжектирания разтвор веднага се стича по дъното на носната кухина във фаринкса. В този случай не само е трудно да се постигне необходимия терапевтичен ефект, но съществува и риск от предозиране на лекарството. В това отношение използването на дозирани аерозоли се счита за много по-изгодно.

Деконгестантите за перорално приложение не предизвикват развитие на лекарствен ринит, но по време на лечението могат да причинят безсъние, тахикардия и епизоди на повишено кръвно налягане. Тъй като тези лекарства имат психостимулиращ ефект, те се считат за допинг за спортисти. По същата причина те трябва да се използват с голямо внимание при деца и юноши.

Антимикробните лекарства за локално действие върху лигавиците могат да се предписват в комбинация със системни лекарства, в някои случаи като алтернативен метод за лечение на остър синузит.

Активно се обсъжда въпросът за локалната антибиотична терапия при синузит. Категорично трябва да се изключи практиката за въвеждане на антибиотични разтвори, предназначени за интрамускулно или интравенозно приложение, в параназалните синуси. Според тяхната фармакокинетика те не са адаптирани за тези цели. Освен това режимът на дозиране е изключително труден. Основното противопоказание се счита за нарушение на мукоцилиарния транспорт в параназалните синуси поради неблагоприятния ефект на големи дози антибиотици върху ресничестия епител.

Има специални форми на антибиотици, предназначени за ендоназално приложение под формата на спрей. В случай на катарален синузит те могат да проникнат през анастомозата на параназалните синуси и директно да засегнат патогена в мястото на възпалението. Когато синусите са пълни с мукозен или мукопурулентен ексудат, такъв контакт е невъзможен.

Isofra спрей за нос съдържа аминогликоиден антибиотик фрамицетин, предназначен за локално приложение в оториноларингологията. Концентрацията на фрамицетин, постигната при локално приложение, осигурява неговата бактерицидна активност срещу грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, които причиняват развитието на инфекциозни процеси в горните дихателни пътища.

Аминогликозидните антибиотици, както е известно, в техния спектър на действие са насочени към унищожаването на патогенни микроорганизми на дихателните пътища. В тази връзка в пулмологията тази група антибиотици се счита за една от водещите в схемите на лечение. В оториноларингологията аминогликозидните антибиотици се използват рядко поради тяхната потенциална ототоксичност. Всъщност при възпалителна патология на средното ухо настъпва намаляване на защитната бариера и аминогликозидните антибиотици могат да се натрупват във вътрешното ухо, причинявайки увреждане на коклеовестибуларния рецептор. В случай на използване на фрамицетин има уникална възможност да се използва пълният антимикробен потенциал на аминогликозиден антибиотик, насочен срещу патогенни микроорганизми на горните дихателни пътища, и в същото време да не се страхувате от неговия ототоксични ефект, тъй като лекарството се прилага не системно, а изключително локално. Ниската системна абсорбция на фрамицин напълно елиминира ототоксичния ефект.

Полидекс спрей за нос съдържа антибиотици от различни класове: неомицин и полимиксин, глюкокортикоидното лекарство дексаметазон и вазоконстриктора фенилефрин. Терапевтичният ефект на спрея за нос се дължи на противовъзпалителния ефект на дексаметазон върху носната лигавица, антимикробния ефект на антибиотици от две различни групи, обхващащи в своя спектър на действие всички основни патогени на носната кухина, назофаринкса и параназалните синуси. , както и вазоконстрикторния ефект на фенилефрина.

Лекарството за инхалация Bioparox съдържа уникална съставка - фузафунгин, антибиотик от гъбичен произход, единственият представител на своя клас. Има добре адаптиран антибактериален спектър от грам-положителни коки до по-специфични микроорганизми - грам-отрицателни коки, грам-положителни и грам-отрицателни бацили, анаеробни патогени, микоплеми и дори плесени. Устойчивият антибактериален ефект се осигурява и от активирането на интерлевкин-2, което от своя страна повишава активността на естествените клетки убийци. В допълнение към антибактериалния ефект, фузафунгин има и локално противовъзпалително действие поради ограничаване на производството на свободни радикали и намаляване на освобождаването на противовъзпалителни цитокини. Поради силната си локална противовъзпалителна активност, фузафунгин може да се използва не само на етапа на катарален синузит, но и в случай на възпалителен блок от анастомози като спомагателно противовъзпалително локално средство.

Повечето насоки за лечение на остър синузит класифицират системната антибиотична терапия като първа линия лечение на това заболяване. Въпреки това, силни аргументи срещу рутинната употреба на емпирично предписани системни антибиотици за остър синузит са широкото разпространение на резистентни щамове бактерии, които причиняват синузит, и невъзможността да се определи точно етиологията на синузита (бактериална или вирусна). наличието на алергични реакции, вторични имунодефицитни състояния, както и зозиофилен гъбичен синузит.

Основната цел на системната антибиотична терапия при остър риносинузит е елиминиране на инфекцията и възстановяване на стерилитета на параназалния синус. В повечето случаи лекарството за остри процеси се избира емпирично въз основа на данни за преобладаването на определени патогени, тяхната резистентност в региона и като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента.

Чувствителността на основните патогени на острия синузит към антибиотици варира значително в различните региони. Според чуждестранни изследователи в момента има тенденция към увеличаване на резистентността на пневмококите към бензилпеницилин. макролиди, а Haemophilus influenzae - към аминопеницилини.

Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, изолирани от остър синузит, остават силно чувствителни към аминопеницилини и цефалослорини: 97% от щамовете на S. pneumoniae са чувствителни към бензилпеницилин, 100% към ампицилин, амоксицилин, към комбинацията от амоксицилин + клавуланова киселина, цефуроксим, 1 00% щамове H. influenzae са чувствителни към комбинацията от амоксицилин + клавуланова киселина, 88,9% - към ампицилин и цефуроксим. Като основен проблем се счита високата резистентност на пневмококите и Haemophilus influenzae към ко-тримоксазол; умерени и високи нива на резистентност се наблюдават при 40% от щамовете на S. pneumoniae и при 22% от H, influenzae.

За установяване на специфичен патоген и неговата чувствителност е необходима пункция на засегнатия параназален синус, последвано от микробиологично изследване на получения материал. На практика обаче пациентите не винаги са съгласни на синусова пункция, а микробиологичното изследване не е стандартна процедура при всеки случай на неусложнен остър синузит. В тази връзка лекарството често се предписва емпирично, въз основа на данни за основните патогени и тяхната чувствителност към антибиотици в региона.

Основните принципи за избор на антибиотик за лечение на остър синузит са следните:

• активност срещу S. pneumoniae и H. influenzae,
• способността да се преодолее резистентността на патогена към антибиотици;
• добро проникване в лигавицата на параназалните синуси, постигане на концентрация над минималното инхибиращо ниво за даден патоген;
• поддържане на серумни концентрации над минималното инхибиращо ниво за 40-50% от времето между дозите на лекарството.

Като се вземат предвид типичните патогени и данните за антибиотичната резистентност, считам амоксицилин, полусинтетично антибактериално лекарство от групата на аминопеницилините, като лекарство на избор при остър синузит. Спектърът на антимикробното действие на амоксицилин и ампицилин е подобен, но в клиничната практика амоксицилин има значителни предимства пред ампицилин, което се свързва предимно с по-високи концентрации на лекарството в кръвта и течностите на средното ухо, постигнати при използване на същите дози. Тези свойства на амоксицилин се дължат на добрата му абсорбция в червата: бионаличността на ампицилин е 50%, когато се приема на празен стомах, амоксицилин в капсули е 70%, а бионаличността на амоксицилин под формата на диспергиращи се таблетки достига 93%, което осигурява максимална ефективност на лекарството. Освен това, поради минималната "остатъчна" концентрация на амоксицилин в червата (само 7% от приетата доза), рискът от развитие на нежелани реакции от стомашно-чревния тракт, включително дисбиоза, е значително намален. Амоксицилин диспергиращи се таблетки може да се приема със или без храна. Таблетката може да се поглъща цяла, да се дъвче или да се разтвори във вода (ще получите приятна на вкус суспензия с мирис на кайсия), което прави употребата на лекарството най-удобна за пациенти от всяка възраст. Препоръчителната доза за деца е 40-45 mg/kg на ден, за възрастни 1,5-2 g на ден, разделена на 2-3 приема. Ако се подозира наличието на резистентни към пеницилин пневмококи, дозата на лекарството може да се увеличи до 80-90 mg / kg на ден за деца и 3-3,5 g на ден за възрастни.

В случай на недостатъчен клиничен ефект след 3 дни, амоксицилин трябва да се замени с антибиотик, активен срещу бета-лактамаза-продуциращи щамове на Haemophilus influenzae и moraxella - амоксицилин + клавулонова киселина. Има широк спектър на антибактериално действие и е активен както срещу щамове, чувствителни към амоксицилин, така и срещу щамове, произвеждащи бета-лактамаза. Необратимият инхибитор на бета-лактамаза, включен в комбинацията от амоксицилин + клавуланова киселина, образува стабилен инактивиран комплекс с тези ензими и предпазва омоксицилин от загуба на антибактериална активност, причинена от производството на бета-лактамаза както от патогени, така и от опортюнистични микроорганизми. Именно тази комбинация осигурява високата активност на това лекарство срещу ключовите патогени на острия синузит. Също така е възможно да се предписват цефалоспорини от 2-ро поколение (цефуроксим перорално). Ако се предпочита интрамускулният път на приложение, използвайте цефтриаксон (1 път на ден в продължение на 3 дни) или ампицилин + сулбактам (150 mg/kg на ден за 3-4 приложения, за възрастни 1,5-3 g на ден).

При рецидивиращ остър синузит е по-добре да започнете незабавно лечение с перорален амоксицилин + клавуланова киселина. Дозата му трябва да бъде 40-45 mg/kg на ден за деца и 1,5-2 g на ден за възрастни по отношение на амоксицилин). За малки деца лекарството се предписва под формата на суспензия или диспергиращи се таблетки.

Като се има предвид всичко по-горе, пероралният амоксицилин трябва да бъде лекарството на избор за лечение на остър синузит. От всички налични перорални пеницилини и цефалоспорини, включително цефалоспорини от II-III поколение, амоксицилинът се счита за най-активен срещу резистентни към пеницилин пневмококи.

Сред пероралните цефалоспоринови лекарства цефтибутенът е признат за най-ефективен. Класифицира се като модерен цефалоспорин от трето поколение. Лекарството се характеризира с висока бактерицидна активност срещу водещите патогени на острия синузит, което е доказано в in vitro и in vivo проучвания. Сред пероралните цефалоспорини той има най-голяма устойчивост към бета-лактамази и има висока бионаличност (90%). Цефтибутенът е способен селективно да се натрупва във високи концентрации в патологичния фокус. По този начин съдържанието на лекарството в назалните секрети е 46% от концентрацията му в серума. Безспорното предимство на цефтибутен е режимът на дозиране: 1 път на ден. Лекарството се използва в доза от 400 mg 1 път на ден в продължение на 10 дни.

Наскоро на пазара бяха представени флуорохинолони с разширен спектър на действие, ефективни срещу S. pneumoniae и H. influenzae. По-специално, тези лекарства от ново поколение включват моксифлоксацин и левофлоксацин.

Левофлоксацин е силно активен срещу основните патогени на остър синузит, включително щамове, резистентни към други класове антибиотици (например резистентни към пеницилин пневмококови щамове). Лекарството се характеризира с оптимална фармакокинетика. бързо натрупване в лигавицата на параназалните синуси и концентрации, надвишаващи минималното инхибиращо ниво за потенциални патогени.

Според изследвания, при остър синузит при възрастни, левофлоксацин не отстъпва по клинична и бактериологична ефективност на амоксицилин + клавуланова киселина и кларитромицин, но се характеризира с по-добра поносимост, особено от стомашно-чревния тракт. За разлика от горепосочените лекарства, левофлоксацин се приема веднъж дневно, но 500 mg в продължение на 10 дни. Може да се използва при пациенти с алергии към бета-лактамп антибиотици. В случай на тежък синузит и заплаха от усложнения е възможно да се използва поетапна терапия: левофлоксацин се прилага първо парентерално, след това перорално.

Макролидите понастоящем се считат за антибиотици от втора линия и се използват главно при алергии към бета-лактамни антибиотици. От макролидите при остър синузит е оправдано използването на азитромицин, кларитромицин и рокситромицин, въпреки че те са по-малко ефективни за елиминиране на пневмококи и Haemophilus influenzae от амоксицилин. Еритромицин не може да се препоръча за лечение на остър синузит, тъй като няма активност срещу Haemophilus influenzae и освен това причинява голям брой нежелани реакции от стомашно-чревния тракт.

От групата на тетрациклините единствено доксициклинът остава достатъчно ефективен при лечението на остър синузит, но той не трябва да се използва при деца под 8 години.

Особено трябва да се споменат такива често срещани лекарства като ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. В много чуждестранни източници ко-тримоксазол се счита за високоефективно лекарство за лечение на остър синузит.

Въпреки това, в Украйна е установено високо ниво на резистентност на пневмококи и Haemophilus influenzae към това лекарство, така че употребата му трябва да бъде ограничена. Lincomycin не се препоръчва за лечение на остър синузит, тъй като няма ефект върху Haemophilus influenzae, но това лекарство може да се използва за обостряне на хроничен синузит, ако има съмнение за остеомиелит. Гентамицин не е активен срещу S. pneumoniae и H. influenzae, поради което не е показан за лечение на синузит.

По този начин, като вземем предвид всичко по-горе, можем да предложим следната схема на системна антибиотична терапия за остър синузит, въз основа на тежестта на заболяването. При лек курс в първите дни на заболяването, когато е най-вероятно вирусната етиология, не се изискват антибиотици. Ако въпреки лечението няма подобрение повече от 10 дни или тежестта на симптомите прогресира, което индиректно показва добавяне на бактериална инфекция, тогава е препоръчително да се предпише антибактериална терапия.

Трябва да се отбележи, че Echinacea compositum C може успешно да се използва като категорична алтернатива на класическата антибиотична терапия при леки форми на заболяването.

При умерени случаи лекарствата на избор са амоксицилин, амоксицилин + клавуланова киселина и левофлоксацин.

Алтернативните лекарства включват;

• цефалоспорини (цефуроксим, цефаклор);
• макролиди (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин);
• тетрациклини (доксициклин).

Лекарства, използвани при тежък синузит:

• инхибитор-защитни пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам) парентерално;
• цефалоспорини от II-III поколение (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерално;
• ако сте алергични към бета-лактамни антибиотици, използвайте ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерално.

Противовъзпалителната терапия е насочена основно към блокиране на каскадата от медиаторни реакции, които засилват възпалителния отговор. Това води до облекчаване на такива основни симптоми на възпаление при остър синузит като болка, подуване, разширяване на съдовете на лигавицата на параназалните синуси и прекомерна ексудация. В тази връзка, противовъзпалителната терапия трябва да бъде незаменим компонент на лечението на остър синузит.

Има две основни области на системна противовъзпалителна терапия като цяло; Това е използването на глюкокортикоиди и нестероидни противовъзпалителни средства. Специално място заема фенспиридът, ново мощно лекарство за лечение на синузит. Фенспиридът има изразен противовъзпалителен ефект, който се дължи на блокадата на хистаминовите Н1 рецептори и намаляването на производството на провъзпалителни вещества (цитокини, TNF, метаболити на арахидоновата киселина, свободни радикали). На мястото на приложение фенспиридът е предназначен специално за лигавиците на дихателните пътища и следователно при избора на средства за системна противовъзпалителна терапия при остър синузит има предимства пред други противовъзпалителни средства. Фенспиридът намалява отока, хиперсекрецията на вискозна слуз и подобрява мукоцилиарния клирънс. Противовъзпалителният ефект на фенспирида ви позволява бързо да премахнете всички симптоми на риносинузит.

Нестероидните противовъзпалителни средства инхибират биосинтезата на простагландини, инхибират активността на циклооксигеназата, инхибират липидната пероксидация и засягат кининовата система. Всичко това ги прави мощно средство в комплексното лечение на остро бактериално възпаление на параназалните синуси.

Нестероидните противовъзпалителни средства се разделят на две групи според механизма на действие:

• активни инхибитори на синтеза на простагландин (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Най-активни са при остро възпаление;
• относително слаби инхибитори на синтеза на простагландин (индометицин, пироксикам, фенилбутазон). Тези лекарства имат слаба активност при остро възпаление, но са много ефективни при хронично възпаление.

Естествено, при лечението на остър синузит се предпочитат лекарствата от първата група.

Противовъзпалителната терапия ви позволява да прекъснете порочния кръг на процеса в синуса със запушен отвор, като се започне от началните етапи (нарушена вентилация и дренаж). Глюкокортикоидите основно потискат развитието на оток чрез повлияване на възпалението в lamina propria на лигавицата.Функциите на анастомозата се възстановяват. В допълнение, глюкокортикоидите активно потискат освобождаването на течност от съдовото легло и производството на слуз, което се счита за важен фактор в патогенетичното лечение на остър синузит.

Понастоящем в Украйна са регистрирани глюкокортикоидни лекарства за локално приложение като беклометазон, будезонид, флутиказон и мометазон.

Като адювантна терапия при обостряне на хроничен синузит Мометвзон се препоръчва при възрастни и деца над 12 години в доза 2 вдишвания (50 mcg) и всяка ноздра 2 пъти дневно (обща дневна доза 400 mcg). дневната доза може да се увеличи до 800 mcg на ден в 2 приема (400 mcg 2 пъти на ден). Когато симптомите на заболяването намалеят, се препоръчва да се намали дозата на лекарството.

Поради високата си ефективност и бързото начало на действие мометазон може да бъде алтернатива на използваните преди това лекарства за разтоварване и противовъзпалителна терапия при обостряне на хроничен синузит.

Отделно трябва да се отбележи възможността за предписване на лекарството Traumeel S като противовъзпалително лекарство.Неговите действия са до голяма степен свързани с повишаване на кръвта на един от основните противовъзпалителни цитокини - TGF-бета.

Сред медиаторите на възпалението хистаминът заема едно от водещите места, така че не може да се пренебрегне въпросът за ролята на антихистамините при лечението на остър синузит.А антихистамините се използват широко при лечението на остър синузит, въпреки че тяхното предписване често е неоснователно . В случай, че остър синузит се развива на фона на алергичен ринит, антихистамините блокират хистаминовите Н1 рецептори и предотвратяват действието на медиатора, освободен от мастоцитите в резултат на IgE-медиирана реакция. При инфекциозен синузит употребата на тези лекарства също има известен смисъл, но само в ранния "вирусен" стадий, когато блокадата на хистаминовите H1 рецептори предотвратява действието на медиатора, освободен от базофилите под въздействието на различни вируси (респираторен синцитиален, парамиксовирус). Второто поколение антихиперамин деслоратадин също има изразен антиалергичен и противовъзпалителен ефект и може да се препоръча за лечение на остър синузит при пациенти с алергичен ринит.

Комплексните хомеопатични препарати Engistol и Luffel се считат за безопасни за употреба и ефективни антиалергични средства.

Понастоящем в Украйна ензимите не се използват достатъчно често при лечението на остър синузит и се прилагат главно по време на пункция на перипозалния синус. В чуждестранната оториноларингология има активно развитие и популяризиране на алтернативни, патогенетични методи за лечение на синузит, базирани предимно на употребата на муколитични, секретомоторни и секретолитични лекарства.

Муколитичните лекарства променят физикохимичния секрет, като намаляват неговия вискозитет. За тази цел се използват средства за намаляване на напрежението или ензими, които предизвикват разкъсване на дисулфидните връзки.

Секретомоторните лекарства включват лекарства, които чрез различни механизми, главно чрез засилване на двигателната активност на ресничестия епител, повишават ефективността на мукоцилиарното почистване. Типични представители на тази група са агонистите на бета2-адренергичните рецептори (бронходилататори). Теофилинът, бензиламините и етеричните масла също имат секретомоторно действие.

Секретолитичните лекарства подобряват евакуацията на слуз чрез промяна на естеството на секрецията. Етерични масла от растителен произход, екстракти от различни растения, производни на креозот и синтетични бензиламини, бромхексин и амброксол имат секретолитичен ефект чрез повишена секреция на бронхиалните жлези.

За лечение на остър синузит в Украйна понастоящем е натрупан достатъчен опит в използването на следните муколитични лекарства: Myrtol, Syncprta, ацетилцистеин. Тези лекарства се използват главно при лечението на заболявания на бронхопулмоналната система и не са добре познати на отоларинголозите.

Myrtol е лекарство на базата на етерични масла. Миртолът като етерично масло от растителен произход е липофилен. След перорално приложение се абсорбира в тънките черва и през кръвта навлиза в параназалните синуси, където частично се екскретира през респираторния епител.

Секретолитичният ефект на миртола се дължи на факта, че той стимулира бокалните клетки и серозно-лигавичните жлези, което води до намаляване на вискозитета на секрета и намаляване на дебелината на неговия слой върху лигавицата на параназалните синуси.

Секретомоторният ефект е свързан със стимулиране на бета-адренорецентрите, активира се активността на ресничките на миглистия епител на лигавицата на параназалните синуси. В резултат на това се увеличава честотата на ударите на ресничките и се увеличава скоростта на транспортиране на секрети от параназалните синуси.

По този начин Myrtol спомага за подобряване на изтичането от параназалните синуси при ниска секреция, както и при застой. Подобрява дренажа на параназалните синуси и осигурява възстановяване както при остър, така и при хроничен синузит.

Sinupret има рефлексен секретолитичен ефект, регулира секрецията и нормализира вискозитета на слузта, премахвайки мукостазата. Sinupret действа върху лигавицата на дихателните пътища, облекчавайки подуване и възпаление. Лекарството възстановява дренажа и вентилацията на параназалните синуси. Sinupret нормализира защитните свойства на епитела на дихателните пътища чрез подобряване на реологичните свойства на ексудата, а също така има имуностимулираща активност. Лекарството има виростатичен ефект върху грипни вируси, парагрипни и риносинцитиални инфекции и потенцира ефектите на антибиотиците.

Лекарствата, които намаляват повърхностното напрежение, също имат муколитичен ефект, т.е. действат върху гелната фаза на изхвърлянето и разреждат както храчките, така и назофарингеалните секрети. Тази група включва карбоцистеин. Муколитичният и отхрачващ ефект се дължи на активирането на сиалова трансфераза, ензим на бокалните клетки на бронхиалната лигавица. Лекарството нормализира количественото съотношение на киселинни и неутрални сиаломуцини в бронхиалните секрети, насърчава регенерацията на лигавицата, възстановяването на нейната структура, активира активността на ресничестия епител, възстановява секрецията на имунологично активен IgA (специфична защита) и броя на на сулфхидрилните групи на компонентите на слузта (неспецифична защита), подобрявайки мукоцилиарния клирънс.

Максималното ниво в кръвния серум и в лигавицата на дихателните пътища се наблюдава 2-3 часа след поглъщане. Необходимата концентрация се поддържа в лигавицата в продължение на 8 часа.Карбоцистеинът се екскретира главно в урината, частично непроменен, частично под формата на метаболити.

Същата група лекарства включва ринофлуимуцил - оригинален комбиниран спрей, който освен ацетилцистеин включва симпатикомиметик - тиаминохептан, който има лек вазоконстрикторен ефект, без да причинява прекомерна сухота на лигавицата, докато ацетилцистеинът разрежда секрецията. След като дисулфидните мостове са счупени, слузта и храчките губят способността си да бъдат вискозни и, абсорбирайки вода, могат да бъдат внимателно отстранени чрез издухване на носа, кихане или кашляне. Лекарството има противовъзпалителен ефект поради инхибиране на хемотаксиса на левкоцитите. Основното предимство на ринофлуимуцил е, че той действа върху повърхността на лигавицата, изтънява и намалява вискозитета на слузта и насърчава продуктивния физиологичен акт на почистване на параназалните синуси.

Има още едно комбинирано лекарство - тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат. Лекарството има комбиниран антибактериален и муполитичен ефект и се препоръчва за лечение на респираторни заболявания, причинени от бактериална флора и придружени от образуването на гъст вискозен секрет. Антимикробната активност на лекарството се дължи на намеса в синтеза на бактериални протеини. Последните проучвания показват, че поради свързването на тиамфеникол и ацетилцистеитол в едно лекарствено съединение, лекарството запазва своята неконюгирана форма и достига до мястото на възпалението в концентрация, достатъчна за създаване на бактерициден ефект. Лекарството проявява муколитична активност срещу всякакъв вид секреция: лигавична, мукопурулентна, гнойна. Лекарството улеснява отделянето на храчки и назална слуз. В допълнение към директния муколитичен ефект, той има мощни антиоксидантни свойства и е в състояние да защити дихателната система от цитотоксичния ефект на метаболитите по време на възпаление.

Алгоритъм за лечение на остър синузит:

• при катарален риносинузит трябва да се даде предпочитание на локално противовъзпалително и антибактериално лечение. В същото време трябва да се обърне голямо внимание на разтоварващата терапия, насочена към възстановяване на дренажните и вентилационни функции на параназалните синуси;
• използването на секретомоторни и секретолитични лекарства е от голямо значение;
• при остър гноен синузит трябва да се предписват системни антибактериални лекарства, като се вземат предвид правилата на емпиричната антибиотична терапия;
• в същото време е препоръчително да се предписват системни противовъзпалителни средства;
• Като допълнителни методи за лечение трябва да се използват разтоварваща и муколитична терапия;
• когато синусът е пълен със слузно-гноен секрет и е трудно да се евакуира въпреки прилаганата комплексна терапия, трябва да се извърши пункция на параназалните синуси и, ако е необходимо, няколко, като се вземе предвид динамиката на хода на заболяването,

Хирургично лечение на остър синузит

Хирургичното лечение на остър синузит се прилага само в случай на орбитални или интракраниални усложнения. В този случай се отваря съответният синус (синуси), които са причинили това усложнение.

Хроничните възпалителни лезии на параназалните синуси заемат едно от първите места сред детските заболявания и представляват до 20% в структурата на УНГ патологията. Изолираният хроничен синузит е рядък (до 3-5%), преобладават полисинузитите. Най-честата комбинация е синузит (до 70%), по-рядко - фронтоетмоидит (14%). Изключително рядко се развива хроничен сфеноидит в детска възраст.

Какво причинява хроничен синузит:

Сред причините за хроничните заболявания на параназалните синуси значение имат незавършени, нелекувани или нелекувани остри възпалителни процеси, особено при нарушена дренажна функция на синусите и при неблагоприятни условия за тяхната аерация и оттичане на патологичния секрет.

Микрофлората, която причинява хронично възпаление на параназалните синуси, може да бъде различна: от силно патогенна до условно патогенна и сапрофитна.

За разлика от острия синузит с преобладаване на монофлора, при хронични заболявания на параназалните синуси се наблюдава асоциация на микрофлора (стафилококи, различни видове стрептококи, пневмококи, диплококи, ентерококи, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli).

Напоследък параназалните синуси често се засягат от гъби (до 13%) и анаероби; в същото време се развиват форми, които са устойчиви на консервативно лечение, с дългосрочен рецидивиращ курс.

Роля могат да играят смущения в развитието на синусите, патологични процеси в носните проходи с некомпетентност на отделителните канали: уголемяване на израстъка на израстъка и етмоидалния мехур (bulla ethmoidalis), хиперплазия на лигавицата на носните раковини при хронична хипертрофия. ринит, изкривяване на носната преграда, чужди тела, разположени в носната кухина за дълго време, неоплазми.

Развитието на хроничната форма на синузит се насърчава от аденоидни израстъци, огнища на инфекция (хроничен тонзилит, кариозни зъби) с остеит на алвеоларния процес на горната челюст.

Когато изходните отвори в синусите са блокирани, на фона на намаляване на налягането и резорбцията на въздуха, трансудацията и ексудацията се увеличават.

При тези условия настъпва трансформация на еднослоен цилиндричен ресничест епител в многослоен епител с рязко удебеляване на лигавицата на голямо разстояние, разрушаване и инхибиране на движението на ресничките.

Намаляването на функцията на ресничестия епител значително се улеснява от промяна на рН на назалните секрети към киселата или алкална страна, значително надвишаваща нормата, с чести инфекциозни и възпалителни заболявания при деца, придружени от ринит. Всичко това създава благоприятни условия за развитие на анаеробна и опортюнистична микрофлора и възникване на синузит.

Те отдават значение на нарушаването на бариерната функция на носната лигавица в условията на продължително нарушение на инервацията и кръвоснабдяването с промени в свойствата на отделните класове фосфолипиди и структурно преустройство на параметрите на вътреклетъчните метаболитни процеси! мембранни образувания.

Трябва да се има предвид възможността за изтичане на гной от един синус в друг (пиосинус).

Хроничното възпаление на параназалните синуси, като правило, придружава хроничен остеомиелит на техните костни стени с травматичен, хематогенен произход или на фона на инфекциозни грануломи.

Понастоящем голямо значение в патогенезата на хроничния синузит се отдава на промените в местната и общата реактивност на организма, вродена имунна недостатъчност: хипо- или дисгамаглобулинемия, състояние на имунна недостатъчност, причинено от общи тежки заболявания или минали инфекции, особено с висока вирулентност на микрофлората. Намаляването на нивото на секреторния и IgA в назалните секрети допринася за развитието на продължителен синузит с прехода към хронична форма.

Не малко значение в развитието на заболяването има алергичният фон, особено при полипоза, париетални хиперпластични и катарални форми, както и битови и метеорологични условия.

При масивна антибактериална терапия е възможно образуването на изтрит, латентен хроничен синузит, когато навременната диагноза и лечение са значително трудни.

Патохистологично се различават 3 форми на хронично възпаление на лигавицата на параназалните синуси: едематозна, гранулозна и фибринозна. Преобладават смесените форми на възпаление.

Патологичните промени по време на катаралното възпаление са подобни на промените по време на острия процес, но с разпространение в субмукозния слой.

При хроничен гноен синузит се открива удебелена лигавица в резултат на оток, изразени явления на застой, десквамация на покривния епител, пълнокръвни кръвоносни съдове, дифузна възпалителна инфилтрация на неутрофили, еозинофили и лимфоцити; гноен ексудат понякога има примес от казеозни маси.

Патогенеза (какво се случва?) по време на хроничен синузит:

Класификацията на хроничния синузит се основава на хистоморфологични характеристики в комбинация с клинични прояви.

Ексудативна форма: катарална, серозна, гнойна. Продуктивна форма: париетална хиперпластична, полипозна. Алтернативна форма: атрофичен, холестеатом. Смесена (полипозно-гнойна) форма.

Симптоми на хроничен синузит:

Хроничният синузит може да се диагностицира при дете от 2-годишна възраст, протичането му при деца има възрастови характеристики.

При деца в ранна и предучилищна възраст общите симптоми на заболяването са доста ясно изразени и преобладават над местните. Отбелязват се продължителна субфебрилна температура, бледа кожа, загуба на тегло, летаргия, повишена умора, лош апетит и сън, кашлица, цервикален лимфаденит и синьо под очите. Децата стават раздразнителни и капризни. Често се развива рецидивиращ трахеобронхит, упорито рецидивиращ конюнктивит и кератит. Комбинацията от тези симптоми се определя като хронична синусова интоксикация.

При риноскопия се открива умерено подуване на лигавицата на носните раковини, непостоянен секрет в средния носов ход, по-често се откриват в назофаринкса и на задната стена на фаринкса.

При по-големи деца клиничният ход на хроничния синузит се различава малко от този при възрастни. Субективните прояви са по-слабо изразени, отколкото при острия синузит. Заболяването протича дълго време, с чести обостряния, без изразени общи явления и субективни усещания. Децата се оплакват от затруднено дишане през носа, повишена секреция от носа, главоболие от различен тип, предимно следобед, умора, намалено обоняние, ниска интелигентност, изоставане в учебната работа. Субфебрилната температура е рядка.

Риноскопичната картина е по-информативна и зависи от формата на синузит.

При катарална форма се отбелязват подуване и хиперемия на лигавицата на средната и долната носна раковина; намаляване на прозрачността, воал или париетално удебеляване на лигавицата на засегнатите синуси се определя рентгеново.

При гнойната форма оплакванията са по-изразени; децата се оплакват от неприятна миризма в носа (какосмия), която се засилва, когато главата се движи настрани и надолу, тъй като съдържанието на синусите се освобождава в носната кухина и може да се развие флебит на лицевите вени. Риноскопията разкрива подуване, цианотичен оттенък на лигавицата на носните раковини, обилно мукопурулентно или гнойно течение;

Рентгенологично се определя изразено, понякога пълно потъмняване на синусите.

Полипозният и полипозно-гноен синузит имат по-упорит и тежък ход, обикновено се наблюдава при хора, страдащи от различни алергични заболявания (бронхиална астма, алергичен ринит).

Полипите се образуват в резултат на пролапса на едематозната лигавица през естествения отвор в носната кухина, но могат да се образуват и в носната кухина, в средния и горния нос.

Макроскопски носните полипи имат сивкав, понякога жълтеникаво-червен цвят, желатинова консистенция, гладка повърхност, не са слети с околните тъкани и не кървят. Размерът, посоката на растеж и броят на полипите често показват локализацията на процеса.

Има два вида полипи: полипи с преобладаване на алтеративно-ексудативна реакция, така наречените едематозни миксоми и фиброзни полипи, които се появяват най-често при дълъг ход на заболяването.

При засягане на клетките на етмоидалния лабиринт се наблюдават малки множествени полипи с предна посока на растеж. При ангажиране на максиларния синус в процеса по-често се наблюдават единични големи полипи с тенденция към прорастване към хоаните.

Понякога се образуват големи хоанални полипи, в някои случаи напълно запушващи лумена на назофаринкса.

Нарастващите големи полипи, разположени в носната кухина за дълго време, оказват значителен натиск върху стените на носа, причинявайки неговата деформация с разширяване на носния мост и увеличаване на разстоянието между очните ябълки; в същото време носните раковини атрофират, носната преграда се изкривява и дори се разрушава.

Наред с хирургичното лечение, пациентите с полипозен синузит се подлагат на специфична и неспецифична хипосенсибилизация, а в някои случаи и на хормонална терапия.

Генетично обусловените полипозни лезии на параназалните синуси са налице при кистозна фиброза, синдром на Kartagener, заедно с други признаци на заболяването (situs viscerum inversus, бронхиектазии, панкреатична фиброза).

Трябва да се има предвид, че при новородени, кърмачета и малки деца няма полипозна форма на синузит. Ако в носната им кухина се открият образувания, които приличат на полип, е необходимо да се изключи интраназална церебрална херния (отлепена или комуникираща с предната черепна ямка). Ако са неправилно диагностицирани и отстранени с полипна бримка, децата развиват ликворея от носа и развиват рецидивиращ менингоенцефалит със съответните последствия.

Наред с общите клинични прояви на хроничния синузит, възпалителните процеси в отделните параназални синуси имат характерни за тях характеристики.

При хроничен синузит с одонтогенен произход, след относително дълъг латентен курс, се появява чувство на тежест в главата, болка в челото и слепоочието, запушване на половината от носа, гнойно течение, болка в алвеоларния процес и предната стена на се появява максиларният синус.

Одонтогенният синузит, като правило, е едностранен и изолиран. След екстракция на зъб често се случва перфорация на дъното на максиларния синус, през която течността прониква в носната кухина.

Изолираната лезия на максиларния синус при деца е по-рядка от комбинацията на такава лезия с патология на етмоидалния лабиринт.

За разлика от възрастните, децата са по-склонни да имат катарални или полипозно-гнойни форми, отколкото чисто гнойни форми.

Хроничният синузит при децата представлява 14 до 40% от всички хронични синузити. Болката в суперцилиарната област е по-слабо изразена или липсва. Симптомите на интоксикация излизат на преден план: умора, субфебрилна температура. Главоболието е по-малко интензивно, но често постоянно и по-изразено сутрин. Болката е причинена от нарушение на проходимостта на фронтоназалния канал, причиняващо дразнене на тригеминалния нерв, усилва се при движение на очите и е придружено от сълзене. При преглед се забелязва гноен секрет в засегнатата половина на носа, а понякога и полипоза.

При пациенти с хроничен сфеноидит се наблюдава следната клинична картина. Преобладаващите оплаквания са продължителна извиваща болка в тила, в темпоралната област и очните кухини, която се засилва при клатене и въртене на главата и при простудни заболявания. Има намаляване на зрителната острота, диенцефални нарушения, както и симптоми на дразнене на птеригопалатинния ганглий. Пациентите се оплакват от затруднено дишане през носа, изтичане на гноен секрет по задната стена на фаринкса, какосмия и намалено обоняние. Симптомите на обща интоксикация са по-изразени, отколкото при други форми на синузит - повишена умора, треска. Повечето пациенти се наблюдават дълго време от лекари от сродни специалности с диагнози "мигрена", "вегетоневроза", "невроциркулаторна дистония", както и от оториноларинголог с диагнози "синузит", "фронтит", "етмоидит". Обективните симптоми на хроничния сфеноидит са много оскъдни и се изразяват предимно в ексудативна форма. Те включват зачервяване и хипертрофия на задните краища на горните раковини, стесняване на обонятелната фисура, понякога ивица гной в нея, удебеляване на задния ръб на вомера (вомерит), натрупване на гной в носната част на фаринкса .

При обостряне на хроничен синузит се развива клинична картина, характерна за острия синузит.

Диагностика на хроничен синузит:

Диагнозата се извършва въз основа на комбинация от анамнестични, клинико-ендоскопски, радиологични данни, резултатите от допълнителни изследователски методи и е насочена към идентифициране на формата и степента на заболяването.

Приблизително предварително заключение за състоянието на параназалните синуси може да даде диафаноскопия (изследване на синусите в затъмнена стая с помощта на електрическа крушка, поставена в устната кухина) и синусоскопия. Един от най-надеждните и често срещани диагностични методи е рентгенографията на параназалните синуси в назоменталната, фронтоназалната и страничната проекция. Открива се намаление на пневматизацията в различна степен - от интензивна в гнойна форма до маргинална, париетална в катарална форма. Задължителната пункция на синусите изяснява не само формата на възпалението, но и топографията на синуса.

Рентгенографията с контраст се извършва при полипозен синузит, който не е придружен от назална полипоза. Учи! извършва се след инжектиране на йодолипол или водоразтворим контраст в синуса по време на пункцията Открива се одонтогенен синузит! едновременно с интраорална снимка на алвеоларния процес на максилата.

Пункцията ни позволява окончателно да установим естеството на патологичния процес. Едновременно с това се изясняват обемът на синуса и свойствата на пунктата.

Компютърната томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс във фронтални и аксиални проекции имат значително по-големи възможности за разделителна способност при изследване на патологията на параназалните синуси. CT сканограмите позволяват да се идентифицират детайли от релефа на лигавицата, които не се виждат при конвенционалната рентгенография, особено в областта на сфеноидния синус и задните клетки на етмоидния лабиринт, което е основа за диференциална диагноза с различни неоплазми.

Новите диагностични методи позволяват по-ранна диагностика и щадящо оперативно лечение. Използването на микроскоп и оптични влакна значително увеличи възможността за диагностициране на синузит. Доста широко при деца се извършва предна, средна и задна ендоскопия на носната кухина с помощта на твърди ендоскопи и фиброендоскопи. При сондиране на синусите чрез естествена анастомоза или чрез трефиниране на предната стена в синуса се вкарва фиброскоп и се извършва микрориносинусоскопия.

Ендоскопското изследване позволява да се идентифицират промени в задните части на носната кухина, които са трудни за изследване с традиционните методи, директно изследване на синусите и, ако е необходимо, използване на специални аспиратори и форцепс за извършване на целенасочена биопсия, което значително разширява диагностиката и терапевтични възможности.

Наред с традиционните методи на изследване, синусоскопията, базирана на ултразвукова радиестезия, все повече се използва в клиничната практика. Най-често използваната едномерна ехография е ултразвуковото сондиране на предната група на параназалните синуси от повърхността на лицевите кости или ендоназално на сфеноидния синус, което позволява локализиране на възпалената област и определяне на нейния линеен размер.

Други съвременни методи включват термовизионна диагностика (контрол на автономната хомеостаза чрез промени в повърхностната температура на кожата на лицето в зоните на изследване на синусите с помощта на термовизионна камера), оценка на функционалното състояние на носа - ринопневмометрия (предна, средна). и постназална), качествена олфактометрия, определяне на двигателната функция на ресничестия епител на лигавичните мембрани, определяне на рН на назалния секрет (намаляване на рН от 7,8 до 6,6 е характерно за гнойната форма на лезията, повишаване до 8-8.4 е характерно за серозната форма).

Обективни и надеждни резултати се осигуряват от бактериологичното изследване на секрета от носната кухина и параназалните синуси и патохистологичното изследване на операционния материал.

Лечение на хроничен синузит:

ЛечениеХроничният синузит може да се лекува консервативно и хирургично. Катарална И гнойни форми синузитът може успешно да се лекува консервативно. Лечението е насочено към осигуряване на изтичане на секрети от засегнатите синуси, премахване на възпалението и повишаване на устойчивостта на организма.

Комплексът от консервативна терапия включва локално лечение, средства за повишаване на общия и локален имунитет, саниране на инфекциозни огнища и мерки, насочени към елиминиране на патологични процеси, които нарушават проходимостта на носните проходи и назофаринкса, насърчаване на развитието на възпаление в синусите и подпомагане на (аденоидит, изкривена носна преграда, хипертрофичен ринит, кариозни зъби). За тази цел се извършва полипотомия, конхотомия, хипосенсибилизираща терапия, възстановително, стимулиращо лечение, витаминотерапия и физиотерапия (за катарални и гнойни форми).

При ексудативни форми на хроничен синузит се извършват пункции или сондиране на съответните синуси.

Пункцията на максиларния синус се извършва през долния носов проход под местна анестезия. Пункционна игла на Куликовски се вкарва в най-високата точка на страничната стена на долния носов канал на разстояние 1,5 cm дълбочина от предния ръб на долната носна раковина към външния ъгъл на окото от същата страна. Пункцията също е диагностичен метод, който ви позволява да изясните естеството на ексудата и обема на синуса.

За определяне на ексудата се извършва лека аспирация и след товаизмийте синусите с дезинфекционен разтвор (фурацилин 1: 5000, риванол 1: 1000, ектерицид, 0,8% разтвор на йодинол, стрептоцид, 0,1% разтвор на калиев перманганат, 0,02% воден разтвор на хлорхексидин). При прилагане на дезинфекционен разтвор пациентът седи с наклонена напред глава, за да се избегне навлизането на течност в дихателните пътища.

След промиване в синусите се прилага антибиотик в съответствие с антибиограмата, както и (ако е показано) диоксидин, хидрокортизон, дифенхидрамин, супрастин, протеолитични ензими за втечняване на съдържанието (химотрипсин, трипсин), имунопрепарати, а при микози - противогъбични средства. лекарства (натриева сол на леворин или нистатин, разтвор на хинозол 1: 1000 или 1: 2000, 1% разтвор на клотримазол, амфотерицин В).

Поради структурните особености на максиларния синус при малки деца за пункция се използват специални атравматични пункционни игли E.D. Лисицин или игли за спинална пункция, които се вкарват хоризонтално в долната стена на орбитата.

U деца през първата половина на живота за избягване на очни усложнения при подходящи показания пункцията на максиларния синус се извършва през долната стена на орбитата.

В някои случаи пункцията на максиларния синус е придружена от различни усложнения, често фатални. В тази връзка индикациите за пункция трябва да бъдат строго определени и да се спазват стриктно правилата за пункция.

Най-честите усложнения са инфилтрация, хематом и емфизем на меките тъкани на бузата или тъканите на долния клепач и орбитата поради проникване на края на пункционната игла през предната или орбиталната стена и навлизане на течност или въздух по време на промиване. Ако се появи подуване на бузата или клепача с усещане за болка, е необходимо незабавно да спрете манипулацията и да проведете противовъзпалителна терапия. Обикновено емфиземът и инфилтрацията на бузите преминават в рамките на няколко дни без усложнения.

Ако има гной в синуса, пункцията на лицевата стена с инфектирана игла може да доведе до развитие на възпаление на периоста, субпериостален абсцес, флегмон на меките тъкани на бузата и сепсис.

Инфекцията на орбиталната тъкан е изпълнена с развитие на конюнктивит, екзофталмос, ограничена подвижност на очната ябълка, а в по-тежки случаи - орбитален флегмон, слепота и вътречерепни усложнения (менингит, тромбоза на кавернозния синус).

Попадането на въздух в кръвоносен съд може да бъде усложнено от въздушна емболия.

Редки усложнения включват навлизането на промивна течност в назолакрималния канал, в областта на алвеоларния процес с развитието на одонтогенен периостит.

При пункция при деца под 5-годишна възраст могат да се наранят зародишите на постоянните зъби.

Сравнително често децата изпитват психогенни реакции при пункция на синусите: състояния на припадък с различна продължителност със студена пот и бледа кожа, възможни гърчове, апнея, сърдечно-съдова недостатъчност, хемипареза, неволно уриниране, амавроза.

Ако по време на пункцията се появи кървене, понякога е необходима тампонада на носа и дори кръвопреливане.

Възможни са анафилактични реакции към анестетици и антибактериални лекарства, приложени в синуса.

Причината за смъртта често е въздушна емболия, кървене, мозъчен кръвоизлив, менингит и анафилактичен шок.

Въпреки широкото използване на пункция на максиларните синуси в детска възраст, усложненията са редки. Появата на усложнения зависи от квалификацията на лекаря, от анатомичните възрастови характеристики на максиларния синус, от реактивността на детския организъм, поносимостта на лекарствата, както и от поведението на детето, което понякога е изключително неспокойно и дори агресивен.

За да се намали броят на пункциите на максиларните синуси и задържането на лекарства в тях, се използват различни асептични депо препарати на емулсионна основа с химопсин, хинозол и антибиотици.

Широко прилаган постоянен дренаж на синуситеако е необходимо, многократните им пробиви. Флуоропластична дренажна тръба се вкарва в синуса по дължината на мандрина след пункция с игла Куликовски. Изпъкналият външен край на тръбата се фиксира към бузата с лейкопласт и през тръбата се извършва ежедневно изплакване с прилагане на лекарства. Постоянният дренаж дава възможност за ефективно използване на локалната нормобарична оксигенация на синусите, която е от съществено значение при анаеробна инфекция.

Възможно инжектиране на антибиотици в параназалните синуси "движещ се" метод от носната кухина. След цялостна анемизация на носните пътища с разтвор на адреналин, като пациентът лежи по гръб с отметната доколкото е възможно глава назад и обърната към болезнената страна на 45°, носната кухина от засегнатата страна се запълва с антибиотичен разтвор. с помощта на спринцовка. Във втората ноздра се вкарва електрическо засмукване, което създава вакуум на въздуха в носната кухина и параназалните синуси. По това време детето произнася „кук-кук“, в резултат на което палатинът затваря входа на назофаринкса и антибиотичният разтвор прониква в параназалните синуси, след като са освободени от патологично съдържание. Този метод е особено широко използван за рехабилитация на етмоидния и сфеноидалния синус.

Изборът на антибиотик се определя от чувствителността на микроорганизмите към него.

Г.И. Марков и Б.С. Козлов (1986) разработи нов метод без пункция за лечение на възпалителни заболявания на параназалните синуси с помощта на синусов катетър. Катетърът ви позволява да създадете отрицателно налягане в носната кухина в резултат на запушване на хоаната и входа на носа чрез надуване на балони, последвано от изсмукване на въздух през канала. Използването на синусов катетър е метод на избор в ситуации, при които пункцията или сондирането са противопоказани (например пациенти с хематологична и тежка неврологична патология).

Ако след многократно изплакване на синусите (до 10) в комбинация с други методи на лечение не настъпи възстановяване, се решава въпросът за хирургическа интервенция.

Лечение хроничен синузит е насочена към подобряване на изтичането на съдържанието на фронталния синус през фронтоназалния канал чрез сондиране, пункция или пункция на трепан след възстановяване на носните проходи (отстраняване на полипи, резекция на предния край на средната турбина).

Сондиране на фронталния синус при деца е най-щадящият метод на лечение и се извършва с помощта на операционен микроскоп след преобръщане на средната носна раковина (тъй като тя е плътно прилепнала към долната носна раковина и към страничната стена на носната кухина).

За разлика от възрастните, при лечение на хроничен фронтален синузит при деца се използва "пункция без трепанация"синусите през долната стена в областта на шевовете на слъзната и челната кост, където стената на синуса е най-тънка. След това се поставят постоянни тефлонови дренажи за промиване на синусите.

Ако сондирането или пункцията на синуса не успее, процесът не е спрян, пациентът е трепанопункция на фронталния синус.

Лечение хроничен сфеноидит се извършва чрез директно ендоназално сондиране на сфеноидния синус през естествената анастомоза под локална анестезия, под контрола на микроскоп или фиброскоп, с промиване и приложение на лекарствени вещества. Дренажната тръба се фиксира в анастомозата на синусите до 2 седмици по време на периода на лечение.

Локално лечение полипоза И полипоза-гноен синузит включва полипотомия на фона на хипосенсибилизираща (в тежки случаи хормонална) терапия.

Ендоназалната полипотомия се извършва с помощта на назална бримка с останалата част от телта или фенестрирани форцепс, докато се опитвате да отстраните полипа със стъбло. При отстраняване на видимата част от полипите в последния етап на операцията продължава внимателното отстраняване на полипозната тъкан от дълбоки, слабо видими части на носната кухина под микроскоп, последвано от крио- или лазерна деструкция. Резултатите от такива операции са много по-добри, тъй като се постига по-задълбочена хигиена.

Хоаналният полип се отстранява със специална тъпа кука, с която се хваща дръжката на полипа и като се издърпа нагоре се отчупва. Големите хоанални полипи се отстраняват през устата с помощта на специални извити щипци.

При лечението на хроничен синузит особено значение има активната комбинирана обща и локална имунотерапия със специфични и неспецифични лекарства. За разлика от острия синузит, при хроничен синузит се провежда следното лечение. Активната специфична имунотерапия в периода на реконвалесценция за възстановяване на защитните сили на организма включва използването на ваксини, токсоид, антифагин, особено в ранния период на развитие на синузит и неговите усложнения. Неспецифичната активна имунотерапия се провежда с БЦЖ, пирогенал, тимазин, спленин, левамизол и лимфоцит-стимулиращо вещество.

За същата цел коластрата се инжектира в максиларните синуси по време на пункцията, която има подчертан стимулиращ ефект и намалява броя на пункциите наполовина.

от физически лечения хроничен синузит с използване на лъчиста енергия, различни видове електрическа енергия (дарсонвализация, диатермия, индуктотермия, UHF електрическо поле), електрофореза и фонофореза на различни лекарствени вещества, калолечение (парафин, озокерит), магнитотерапия (постоянно и променливо магнитно поле).

В основата на терапевтичното действие микровълниса тяхното влияние върху трофичната функция на тъканите, повишеното периферно кръвообращение и лимфотока, повишените редокс процеси, бактериостатични и бактерицидни свойства.

Има изразен деструктивен ефект върху патогенната микрофлора (pseudomonas и Escherichia coli, Proteus, стафилококи), включително тези, устойчиви на антибиотици. ултразвукови инхалациибиологично активни препарати на лизозим и продигиозан, нормобарна оксигенацияв комбинация с използването на ектерицид. Кислородът има благоприятен ефект върху лигавицата, като повишава активността на ресничестия епител, намалява артериалната хипоксия, възстановява депресираните респираторни ензимни системи на тъканно ниво и повишава имунните свойства на организма.

При хроничен синузит успешно се използва енергията лазерно лъчение,което може да се извърши вътре в параназалните синуси с помощта на гъвкави кварцови световоди и специално създадена оптична система с две лещи за компресиране на лазерния лъч. Нискоенергийното дефокусирано лъчение от хелиево-неонов лазер има противовъзпалителен, аналгетичен ефект, нормализира съдовия тонус, подобрява метаболитните процеси, ускорява регенерацията на тъканите и намалява сенсибилизацията.

Понастоящем комплексната терапия с щадящи методи на хирургично лечение позволява в някои случаи да се избегнат операции на параназалните синуси.

Ако консервативната терапия е неефективна, тя е показана операция.

Отваряне на максиларния синус извършва се по различни начини: ендоназално през долния носов проход или външен достъп през преходната гънка на венците. При деца под 7-годишна възраст, за да се избегне нараняване на зъбните зародиши, за предпочитане е да се използва ендоназално отваряне на синуса с бор или троакар, след резекция на предния край на средната носна раковина и пренасочването му към носната преграда, използвайки оптичен контрол, патологичният субстрат се отстранява, освобождавайки нагоре. Дават анастомоза под.

Радикална операция на максиларния синус Рядко се прилага при деца.

При по-големи деца операцията за хроничен синузит се извършва по метода на Caldwell-Luc.

Абсолютни индикации за операция са орбитални и интракраниални усложнения, относителни индикации са полипозни и полипозно-гнойни форми на синузит, доброкачествени и злокачествени новообразувания и неуспех на консервативното лечение.

Целта на операцията е да се отстрани патологичният субстрат от синуса, като се осигури добър дренаж и аерация.

Разрез по протежение на преходната гънка на венеца от страничния резец до първия молар разкрива предната стена на синуса. С помощта на распатор се отлепва периоста заедно с меките тъкани на бузата нагоре и в областта на кучешката ямка (fossa canina)длето V.I. С помощта на Voyachek или набраздено длето и чук се прави трепанационен отвор, който се разширява с форцепс Gajek. С помощта на остра лъжица се отстраняват полипи, гранулации и хиперпластични лигавици, като се запазва непроменената лигавица.

Вторият етап от операцията е образуването на широка анастомоза с носната кухина през долния носов проход. За да направите това, първо отстранете костта с площ от 1x1 cm, след което изрежете лигавицата според размера на костния прозорец. В някои случаи от лигавицата се изрязва U-образно ламбо, което се поставя на дъното на максиларния синус.

Операцията завършва с хлабава тампонада, последвана от промиване на синуса през образуваната анастомоза със слаби дезинфекционни разтвори. Върху лигавицата на устния вестибюл се поставят кетгутови конци.

При комбинирани лезии на максиларния и етмоидния синус, етмоидните клетки могат да бъдат отворени през максиларния синус, за да се отстранят полипи и гной. Сфеноидният синус може да се отвори и през максиларния синус. При хроничен одонтогенен синузит, операцията едновременно премахва хроничното възпалително огнище в пародонталната тъкан, последвано от пластично затваряне на дефекта, водещ към синуса.

Традиционните външни методи за операции на фронталния синус при възрастни и деца са неприемливи поради голямата уязвимост на активно растящите лицеви кости на фронтално-етмоидално-максиларната зона с последващ дефект в техния растеж и развитие.

Най-оправданото от анатомо-физиологична гледна точка при деца е удължено трепан пункция на фронталния синус специален троакар, който служи като първи етап на микрохирургична интервенция. След това се прави микросинусоскопия и под контрола на микроскоп патологичният субстрат се отстранява без излишно травмиране на предната стена на синуса.

Този метод позволява и контрастно рентгеново изследване на синуса след въвеждането в него на йодолипол или тромботраст, както и инграсинус лазерна терапия с голям саниращ ефект в резултат на възстановяване на функциите на ресничестия епител.

Полученият малък дефект на предната стена не засяга растежа на лицевите кости.

Радикална хирургия (фронтотомия) се извършва, когато описаният по-горе метод е неефективен и най-важното, когато има признаци на вътречерепни и орбитални усложнения, мукоцеле и пиоцеле.

Произвежда се чрез външен достъп. Чрез ударообразен разрез по дължината на веждата и вътрешния ъгъл на окото до нивото на долния ръб на орбитата се разкрива долната орбитална стена на синуса и се извършва трепанация в областта на горния вътрешен ъгъл. На предната стена, съответстваща на горната дъга, се оставя костен мост над отворения синус, за да няма деформация на лицето. След внимателно отстраняване на гной, гранулации и кариозни костни фрагменти се образува широка анастомоза на фронталния синус с носната кухина през предните и средните етмоидни клетки. През образувания канал от носната кухина се вкарва дренажна полиетиленова тръба във фронталния синус, която се отстранява след 3 седмици.

Отваряне на етмоидните синуси ви позволява да разрушите костните прегради между отделните клетки и да създадете стабилна връзка между синуса и носната кухина. При деца се извършва предимно ендоназално след резекция на предния край на средната носна раковина или след преместване на средната носна носна преграда с назален дилататор Killian. При тежки орбитални и интракраниални усложнения се извършва външно отваряне на клетките на етмоидалния лабиринт чрез мекотъканен разрез по протежение на суперцилиарната дъга и вътрешния ъгъл на орбитата.

След отделяне на меките тъкани се отваря етмоидният синус. Използвайте костна лъжица, за да отстраните заедно патологичното съдържание склетъчни прегради, образуващи доста свободна връзка между синусите и носната кухина.

Хирургично лечение със сфеноидит извършва се в случай на неуспех на предишно проведено консервативно лечение, вътречерепни или орбитални усложнения.

Целта на хирургическата интервенция е да се санира първичния източник на инфекция, да се отстранят патологично променените тъкани и да се осигури аерация и дренаж. Благодарение на развитието на микрохирургическата технология достъпът до сфеноидния синус стана по-щадящ. Основните етапи на операцията: септопластика с резекция на задната част на носната преграда, полипектомия, резекция на свободната част на средната турбината при запазване на зоната на нейното прикрепване към етмоидалния лабиринт, етмоидектомия. През естествената анастомоза се вкарва костна лъжица, с която се отстранява предната стена на синуса навън и надолу.

В детска възраст хирургичното лечение трябва да бъде възможно най-нежно, но при малки деца или в периоди на значителен растеж на лицевите кости е нежелателно и се извършва само при спешни показания.

При извършване на операции на параназалните синуси при деца, различни усложнения,поради особеностите на анатомо-топографската структура и трудностите на оперативния достъп, особено при малки деца. Това е нараняване на стените на орбитата, крибриформната плоча последвано от ликворея, кървене, вторични гнойни усложнения със съответните последствия.

Модерната посока е функционален ендоскопски макрос

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Хроничен синузит, неуточнен (J32.9)

Оториноларингология

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по проблемите на развитието на здравеопазването
№ 18 на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 19 септември 2013 г

Синузите възпаление на лигавицата, субмукозния слой, а понякога и на периоста и костните стени на параназалните синуси.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Синузит остър и хроничен
Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:
J01 Остър синузит
J01.0 Остър максиларен синузит
J01.1 Остър фронтален синузит
J01.2 Остър етмоидален синузит
J01.3 Остър сфеноидален синузит
Остър хемисинузит
J01.4 Остър пансинузит
J01.8 Друг остър синузит
J01.9 Остър синузит, неуточнен
J32 Хроничен синузит
J32.0 Хроничен максиларен синузит
J32.1 Хроничен фронтален синузит
J32.2 Хроничен етмоидален синузит
J32.3 Хроничен сфеноидален синузит
J32.4 Хроничен пансинузит
J32.8 Други хронични пансинузити
J32.8 Друг хроничен синузит
J32.9 Хроничен синузит, неуточнен

Използвани съкращения в протокола:
CT компютърна томография
CBC общ кръвен тест
OAM общ анализ на урината
PPN параназални синуси
ESR скорост на утаяване на еритроцитите
UHF ултрависокочестотна терапия

Дата на разработване на протокола:април 2013 г
Категория пациенти:деца и възрастни с диагноза „Остър синузит” или „Хроничен синузит - обостряне”.
Потребители на протокола:УНГ лекари, лични лекари, лицево-челюстни хирурзи.

Класификация

Клинична класификация

Класификация на синузита (S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov, 1997)

Според хода и формата на лезията:
1. Остър (катарален, гноен, некротичен).
2. Хронични (катарални, гнойни, париетални хиперпластични, полипозни, фиброзни, кистозни, смесени форми, усложнени - остеомиелит, холестеатома, пиомукоцеле, разпространение на процеса в орбиталната тъкан, черепната кухина).
3. Вазомоторни (алергични, неалергични).

Поради възникването:
1. Риногенен
2. Одонтогенен
3. Травматични

Според естеството на патогена:
1. Вирусен
2. Бактериална аеробика
3. Бактериални анаеробни
4. Гъбични
5. Смесени

Според разпространението на процеса:
1. Етмоидит (преден, заден, тотален)
2. Синузит
3. Фронтит
4. Сфеноидит
5. Етмоидален синузит
6. Хемисинуит (дясно, ляво)
7. Пансинуит

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Минимални изследвания преди планирана хоспитализация:
1. OAM
2. Разширено ТГС (тромбоцити, коагулация, продължителност на кървенето)
3. Изпражнения за яйца на хелминти
4. Флуорография на гръдните органи
5. Микрореакция
6. Заключение на терапевт, педиатър, зъболекар.

Основен:
1. Събиране на оплаквания и медицинска история
2. Палпация
3. Риноскопия
4. Изследване на носната функция
5. Обща рентгенография на параназалните синуси
6. Общ кръвен тест
7. Общ тест на урината
8. Остъргване за яйца на червеи (изискване на SES)
9. Бактериологично изследване на секрет от носа за флора и чувствителност към антибиотици
10. Ехосинусоскопия при бременни

Допълнителен:
1. Риноцитограма
2. Ако е необходимо, биохимия на кръвта
3. Контрастна рентгенография
4. Компютърна томография
5. Ендоскопия на носа и параназалните синуси
6. Диагностична синусова пункция
7. Изплакване на носната кухина с електрическо изсмукване по метода на „движение“ със задължителна проверка на съдържанието в течността за изплакване
8. Използване на катетър за евакуация и въвеждане на диагностични лекарства в синусите през естествената синусова анастомоза
9. Инсуфлация на прахообразни и впръскване на течни лекарствени вещества

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
- нарушение на назалното дишане;
- локализирана болка в зависимост от увреждането на синусите в инфраорбиталната (синузит), суперцилиарната (фронтит), тилната (сфеноидит) област и моста на носа (етмоидит));
- гноен секрет от носната кухина;
- запушване на носа;
- подуване на меките тъкани в областта на бузите, в корена на носа;
- главоболие;
- неразположение и др.

Физическо изследване
Обърнете внимание на конфигурацията, целостта и цвета на кожата на носа и съседните области (бузи, клепачи, чело и др.).
Палпацията на проекцията на параназалните синуси позволява да се прецени състоянието на меките тъкани. При натискане с палците на двете ръце на точките на първия и втория клон на тригеминалния нерв се проверява тяхната болезненост, която нормално не трябва да има. С лек натиск се палпират предните стени на максиларните синуси в областта на кучешката ямка.
Признаците за участие на етмоидалния лабиринт и фронталните синуси в патологичния процес могат да включват болка при палпация в областта на вътрешната повърхност на медиалната и горната орбита. Допълнителни данни могат да се получат чрез леко потупване (перкусия) на предните стени на параназалните синуси със сгънат под прав ъгъл среден пръст.
Необходимо е палпиране на регионалните субмандибуларни и дълбоки цервикални лимфни възли. Следващият етап от изследването е да се определят дихателните, обонятелните и други функции на носа.

Инструментални изследвания:
1. Предна и средна риноскопия - хиперемия и оток на носната лигавица, наличие на гноен ексудат в носните ходове.
2. За по-подробно изследване на дълбоките части на носната кухина се извършва задна риноскопия.
3. Ендоскопията на носа и параназалните синуси позволява атравматична оценка на характера на промените.
4. Рентгеново изследване на параназалните синуси: Назоментална проекция - пълно или маргинално потъмняване на синусите, ниво на течност в максиларните синуси. Назофронтална проекция. Тази проекция се използва за подробно изследване на фронталния синус и етмоидалния лабиринт. Странична проекция. За да се оцени дълбочината на фронталните синуси и състоянието на техните предни, задни и орбитални стени, да се изясни локализацията на патологичния процес (фронтален синус или задни клетки на етмоидния лабиринт) и да се идентифицира сфеноидният синус, рентгенография на черепа. в странична проекция се използва. Нарушаването на целостта на стените показва деструктивни процеси, характерни за злокачествени новообразувания. Появата на сенки от костна плътност кара човек да мисли за наличието на остеома в синусите.
5. За изясняване на формата на хроничния процес в синусите се извършва рентгенография с контраст.
6. Флуорография на ППН - промени в лигавицата, наличие на ексудат.
7. Пункция на максиларния синус - наличие на гнойно съдържимо.
8. Компютърната томография (КТ) осигурява триизмерно изображение на носната кухина и параназалните синуси.

Показания за консултация със специалисти:
- при съмнение за интраорбитални усложнения е необходима консултация с офталмолог;
- при вътречерепни усложнения - невролог, неврохирург;
- при наличие на увреждане на зъбите (синузит от одонтогенен произход) е необходима консултация със зъболекар или лицево-челюстен хирург.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:
1. Пълна кръвна картина - левкоцитоза, повишена СУЕ
2. Изследване на микрофлора - идентифициране на патогена
3. Цитологично изследване - неутрофилия, десквамирани епителни клетки, слуз.

Диференциална диагноза

Диференциални диагностични признаци на хроничен риносинузит

Знак	Синузит	Етмоидит	Frontit	Сфеноидит
Локализация на болката	В бузата и в зъбите	В корена на носа	В суперцилиарната област и при натискане върху орбиталната стена на фронталния синус	Главоболие, излъчващо се към задната част на главата и темето
Данни от риноскопия	Полипи, отделяне в средния проход	Полипи, секрет в средните и долните носни проходи	Натрупване на секрет под средната носна раковина	При задна риноскопия се вижда ограничена хипертрофия на носната преграда и носните раковини, секретът изтича във фаринкса.
Рентгенови данни	Потъмняване на максиларния синус	Потъмняване на клетките на етмоидната кост	Потъмняване на фронталния синус	Потъмняване на главния синус

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:Елиминиране на патологично съдържание и възстановяване на дренажната функция на носа и параназалните синуси.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение: диета - таблица № 15, с изключение на хипотермия.

Лечение с лекарства:
1. Вазоконстриктори
2. Десенсибилизиращи агенти (антихистамини)
3. Системна антибактериална терапия. Лекарства по избор (7-10 дни): антибиотици от групата на защитените пеницилини, цефалоспорини, макролиди. Противогъбични лекарства (група азоли и полиени).
4. Локални кортикостероиди (по показания).
5. Лекарства с аналгетичен и значително изразен противовъзпалителен ефект (NVSP)
6. Локални антисептични и муколитични лекарства (ацетилцистеин)
7. Витамини (витамин "С" (аскорбинова киселина)).

Други лечения:
1. Анемизация на носната лигавица
2. Пункция на синусите с изплакване с антисептичен разтвор
3. Синусов байпас
4. Изплакнете носната кухина, като използвате метода на движение на Proetz
5. Физиотерапия

Хирургична интервенция:
1. Максиларна синусотомия, етмоидотомия, фронтотомия, сфеноидотомия.
2. Функционална ендоскопска хирургия на риносинуси.

Превантивни действия:
1. Навременно и адекватно лечение на остри респираторни заболявания и остър ринит (разтоварваща терапия, възстановяване на аерацията и дренажа на параназалните синуси).
2. При одонтогенен максиларен синузит профилактиката се състои в навременна санация на зъбите на горната челюст.
3. Елиминиране на анатомични дефекти на носната кухина (изкривена носна преграда, хипертрофия на носните раковини), но въпросът за хирургическа корекция на тези дефекти се повдига само с развитието на хроничен синузит.

По-нататъшно управление:
- наблюдение от УНГ лекар по местоживеене в следоперативния период.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:Регресия на възпалителни промени в носната кухина, липса на гной в носната кухина, липса на усложнения, възстановяване на функцията на носа.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:

Планирано:
- наличие на хроничен синузит;
- промени на рентгенова снимка, КТ;

- намалено обоняние;
- главоболие.

Спешен случай:
- интензивно главоболие;
- хипертермия;
- риногенни вътреочни и интракраниални усложнения;
- гноен секрет от носа;
- затруднено назално дишане;
- промени при рентгенография, компютърна томография, ехосинусоскопия (при бременни жени);
- в общия кръвен тест има левкоцитоза и ускорена ESR.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Блотски А.А., Карпищенко С.А. Спешни състояния в оториноларингологията, Санкт Петербург, "Диалог", 2009 г., - 180 с. 2. Богомилски М.Р., Чистякова В.Р. Детска оториноларингология. Москва.- 2007. -576 с. 3. Насиров В.А., Изаева Т.А., Исламов И.М., Исмаилова А.А., Беднякова Н.Н., Синузит. Клиника, диагностика и лечение, Бишкек, 2011, 175 с. 4. Насиров В.А., Изаева Т.А., Исламов И.М., Дикамбаева М.К., Беднякова Н.Н., Ендоскопска интраназална диагностика и лечение на дакриоцистит, Бишкек, 2008 г., 168 с. 5. Палчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. Учебник за медицинските университети.- М., Медицина, 2008.-656 с. 6. Оториноларингология. Национален справочник / гл. член на редактора кор. RAMS V.T. Палчун. Издателство "ГЕОТАР - Медия".2008г. 7. Пискунов G.Z., Piskunov S.Z., Ръководство по ринология, LLC изд. "Literra", Вилнюс, 2011 г., 959 с. 8. Плужников M.S. и др.. Консервативни и хирургични методи в ринологията. Санкт Петербург, "Диалог", 2005 г., - 440 с. 9. Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р., Диагностика, профилактика и лечение на синузит в амбулаторни условия, Санкт Петербург, 2007 г., 215 стр. 10. Фейгин Е.А., Шалабаев Б.Д., Миненков Г.О. Компютърна томография в диагностиката и лечението на пространствени образувания на лицево-челюстната област., Бишкек, Издателство KRSU, 2008 г., - 237 с. 11. Шадиев Х.Д., Хлистов В.Ю., Хлистов А.А., Практическа оториноларингология, Москва, Агенция за медицинска информация, 2002 г., 281 с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Разработчик:
Кулимбетов Амангелди Сейтмагамбетович - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по оториноларингология на Казахския национален медицински университет на името на С. Д. Асфендияров

Рецензент:
Буркутбаева Татяна Нуриденовна, доктор на медицинските науки, професор в катедрата по оториноларингология с курс по детски УНГ заболявания на AGIUV.

Конфликт на интереси:Разработчикът на протокола няма финансови или други интереси, които биха могли да повлияят на сключването, и не е свързан с продажба, производство или разпространение на лекарства, оборудване и др., посочени в протокола.

Уточняване на условията за разглеждане на протокола: след 5 години от датата на публикуване.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Лекция 8

ОДОНТОГЕН СИНТЕРИТ: КЛАСИФИКАЦИЯ, ЕТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКА, ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА, ЛЕЧЕНИЕ, УСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА. АРТРИТ, АРТРОЗА НА СЛЕПОЧНО-ЧАЛЕЙНАТА СТАВА (TMJ): КЛАСИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, УСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. СИНДРОМ НА БОЛКА В ТМС. ХИРУРГИЧНА АРТРОСКОПИЯ НА TMJ.

Одонтогенен синузит - възпаление на стените на максиларния синус, чиято поява е свързана с разпространението на инфекциозно-възпалителен процес от огнища на одонтогенна инфекция на горната челюст или инфекция на синуса през перфорационен отвор, който се появява след екстракция на зъб. Всъщност синузитът е един от видовете синузити (фронтални синуси, максиларни синуси, етмоидални синуси, сфеноидални синуси) и съответно тяхното възпаление се нарича (фронтит, синузит, етмоидит, сфеноидит). Параназалните синуси се наричат ​​максиларни синуси в чест на лекаря на максиларните синуси, който за първи път описва симптомите на заболяването през 17 век.

Статистика дГолям брой публикации са посветени на този проблем в пресечната точка на две специалности - оториноларингология и стоматология. Честотата на синузита варира от 3​​ до 24% в зависимост от начина и мястото на изчисление. Въпреки значителния напредък в стоматологичната помощ за населението, броят на пациентите с одонтогенен синузит не само не намалява, но има тенденция да се увеличава. Редица социални фактори допринасят за увеличаване на честотата на одонтогенния максиларен синузит:

Рязкото намаляване на платежоспособното население води до забавени заявки за стоматологична помощ (въпреки широката мрежа от държавни и частни стоматологични кабинети).

Широкото използване на самоподдържащи се стоматологични и зъбопротезни кабинети поражда нездравословна конкуренция, когато борбата за платежоспособен пациент води до факта, че протезирането, пломбирането или удължаването на „проблемните“ зъби по настояване на клиента се извършват без да се вземат предвид или игнориране на медицински противопоказания. В бъдеще това води до развитие на синузит с видимо благополучие в устната кухина.

Отоларинголозите често подценяват връзката между синузита и зъбните заболявания. Ето защо някои от действително одонтогенните процеси, особено тези, които протичат скрито, се считат за риногенни със съответните последици - чести рецидиви на възпалението. В същото време зъболекарите често подценяват симптомите на заболявания на максиларните синуси, възможността за увреждане и инфекция по време на стоматологично лечение.

Недостатъчна санитарна и образователна работа сред населението относно връзката между заболяванията на зъбната система и параназалните синуси.

Според проф. Shargorodsky (1985) броят на пациентите с одонтогенен синузит е 13,9% от всички пациенти с гнойни възпалителни процеси, които се лекуват в отделения по хирургична стоматология. Според проф. А.А. Тимофеева (2004) одонтогенният синузит се среща в 21,3% от случаите и риноодонтогенен- при 3,1% от всички пациенти с възпалителни процеси в лицево-челюстната област. Сред всички синузити одонтогенният синузит представлява 87%, а риногенният синузит - 13%. Заболяването се среща, като правило, при хора с добра пневматизация на максиларните синуси поради ненавременна и некачествена санация на устната кухина. (Вид максиларни синуси) анатомичен фон

Етиология Причинителят на одонтогенния синузит е разнообразие от микроорганизми, които растат в огнища на одонтогенна инфекция и празна уста: стафилококи, стрептококи, ентерококи, диплококи, грам-положителни и грам-отрицателни бацили под формата на монокултура или различни видове асоциации на изброените микроорганизми.

Образуване на максиларния синус: Максиларният синус се появява като вдлъбнатина в средния носов ход в края на 2-ия до началото на 3-ия месец от вътрематочното развитие на плода. Към момента на раждането това е заоблена кухина, разположена над долната носна раковина. Лигавицата на кухината е пряко продължение на носната лигавица. В него се намират много жлези: прости тръбни, извити, алвеоларни, които по-късно причиняват появата на кисти в максиларната кухина. Обемът на максиларния синус варира от 0,15 cm 3 (при новородено) до 1,5 cm 3 (при 3-годишно дете). Развитието на максиларния синус възниква поради резорбция миксоидтъкан, вградена в костните му стени. До 6-годишна възраст размерът на синуса се доближава до размера на синуса на възрастен и варира от 10 (при склеротичен тип) до 30 (при пневматичен тип) cm3.

Причини за одонтогенен синузит:

1. Пародонтит.

2. Остеомиелит на горната челюст

3. Гнойни кисти на горна челюст

4. Перфорация на максиларния синус

5. Чужди тела на максиларния синус (зъбни корени, материал за пломба, ендодонтскиинструмент, елементи на вътрекостен имплант, чужди тела или хематоми поради травма)

6. Ределирани зъби

Патогенеза одонтогенният синузит е свързан с сенсибилизация на лигавицата на максиларния синус към микрофлора от огнища на хронична инфекция и последващо проникване на него или неговите отпадъчни продукти, които имат антигенни свойства, в синуса. Развитието на огнища на хронична инфекция е придружено от разрушаване на костната тъкан, което води до изтъняване на слоя кост, разделящ върховете на корените на зъбите от максиларния синус. Това обстоятелство, заедно с индивидуалните анатомични характеристики на структурата (близост или дори изпъкналост на върховете на корените в синуса) е причина за перфорация на дъното на синуса по време на екстракция на зъб. Понякога това включва избутване на корена на зъба в синуса или под лигавицата на максиларния синус. Наличието на инфектирано чуждо тяло в синуса води до развитие на хроничен възпалителен процес с изразена пролиферация на неговата лигавица под формата на образуване на полипи. Същият резултат може да възникне, ако материалът за пълнене попадне в синуса.

Един от важните фактори в патогенезата на одонтогенния синузит е запушването на естествения отвор и затрудненото изтичане на съдържанието от синуса. Поради подуване на носната лигавица и максиларния синус, проходимостта на естествения изход на синуса намалява, което води до нарушаване на вентилационната и дренажната функция на синуса. При пълно запушване на отвора се създава отрицателно налягане в синуса поради поглъщането на кислород от лигавицата и възниква застой. Това увеличава отока на лигавицата. В резултат на спадане на налягането в синусите, хипоксия, хиперкапния и натрупване на недостатъчно окислени продукти се създават благоприятни условия за растеж и размножаване на аеробни и факултативни анаероби. Така се получава порочен кръг, който определя хода на заболяването. Ако не се счупи, след известно време се развиват необратими промени в лигавицата, което прави неефективни мерките за саниране на устната кухина, консервативното лечение на синузит и възстановяването на проходимостта на естествения отвор на синуса.

Класификация.Има остър (до 3 седмици), подостър (4-6 седмици) и хроничен - синузит за повече от 6 седмици. Според М. Марченко (1966) синузитът се разделя на затворен и отворен. Според естеството на патоморфологичните промени в лигавицата одонтогенният синузит може да бъде разделен на катарален, гноен, полипозен, гноен - полипоза. Лукомски И.Г. разделя синузита на две основни групи: инфекциозни и токсични.

Клиника.Според потока те се различават пикантен , хрониченИ обостряне на хроничен синузит.

Остър одонтогенен синузит. Обикновено заболяването започва с остри възпалителни явления в областта на алвеоларния процес на горната челюст (болка в областта на един или повече зъби, засилва се при натиск върху тях и перкусия, хиперемия, инфилтрация на венците). След това се появява слузно-гноен секрет от носния проход на съответната страна, усещане за тежест и пълнота в горната челюст. Има главоболие, по-често пароксизмална. температура се повишава до 38-40 0 С. Можепоявява се треска, придружена от общо неразположение и слабост. Често се отбелязват фотофобия и лакримация от засегнатата страна.

При обективно изследване Понякога можете да наблюдавате подуване на бузата. Палпацията и перкусията в областта на максиларния синус могат да причинят остра болка. По време на предната риноскопия се забелязва хиперемия и подуване на лигавицата на съответната половина на носната кухина, подуване на предната част на средната или долната носна раковина. В средния носов ход има мукопурулен или гноен секрет.

IN периферна кръв отбелязват се неутрофилна левкоцитоза и ускорена ESR.

При диафаноскопия И Рентгенов Проучването разкрива потъмняване на синуса. В някои случаи е възможно да се проследи хоризонталното ниво на ексудат в синусите на рентгенова снимка. При извършване на диагностична пункция на синусите се получава гнойно или мукопурулентно съдържание.

Хроничен одонтогенен синузит Хроничният одонтогенен синузит е резултат от остър или възниква като първичен третиили хроничен процес.

Клинична картина хроничният одонтогенен синузит без наличие на перфорация в дъното на синуса е подобен на наблюдавания при хроничен риноген назсинузит. Протичането на заболяването е вълнообразно. Обострянето често настъпва след хипотермия, остра респираторна вирусна инфекция или съвпада с обостряне на хроничен пародонтит. По време на обостряне пациентите се оплакват от усещане за тежест, пълнота или болка в горната челюст с широка област на облъчване (око, темпорална, фронтална област, зъби на горната челюст). Най-постоянният симптом е гноен секрет от съответната половина на носа. Обикновено изхвърлянето варира по естество и количество. Пациентите също се оплакват от едностранчивцелиновболка и продължително усещане за тежест в главата. Има подуване на тъканите на инфраорбиталната област и долния клепач. Палпацията на предната стена на максиларния синус е болезнена. Чувствителността на кожата в областта на инервацията на инфраорбиталния нерв може да се промени. Назалното дишане от засегнатата страна е отслабено, пациентите се оплакват от неприятна миризма. Предната риноскопия разкрива гной в средния канал и подуване на предната част на долната и средната носна раковина.

При обективно изследване на устната кухина и рентгеново изследване в областта на горната челюст от страната на засегнатия синус разкрива зъби с усложнен кариес (апикален периодонтит, коренова киста), дълбок периодонтит или вътрекостен имплант с признаци на хронично заболяване. възпалителен процес около него. Телесната температура може да се повиши

IN периферна кръв изразена неутрофилна левкоцитоза, повишена ESR.

При диагностична пункция получават гнойно съдържание. Рентгеновата снимка разкрива потъмняване на синуса.

Провежда се и контрастно рентгеново изследване, с негова помощ е възможно да се определи естеството на промяната в лигавицата на кухината, варираща от нейното равномерно удебеляване до рязка полипозна дегенерация.

Клинична картина хроничен одонтогенен синузит с наличие на перфорационен отвор в областта на дъното на синуса. Характеризира се със симптоми, показващи наличието на комуникация между устната и носната кухина (попадане на течност по време на хранене, миене на зъбите и изплакване на устата, проникване на въздух в устната кухина с повишено налягане в носа). Постоянното проникване на остатъци от храна и микрофлора от устната кухина в синуса, проникване в синуса или под лигавицата на инфектиран зъбен корен допринася за развитието на хроничен полипозен синузит.

По време на ремисия Хроничният синузит има леки симптоми: периодично се появява усещане за тежест в областта на синусите, а на сутринта - серозно-гнойно съдържание. Може да се появи повишена умора и субфебрилна температура. Рентгеновото изследване, в допълнение към огнища на одонтогенна инфекция на горната челюст, разкрива потъмняване на максиларния синус, особено в долните му части. На фона на продължителен курс на хроничен синузит е възможно развитието на рак на лигавицата на синусите.

Диагностика. Трябва да се отбележи, че всеки от изброените симптоми може да липсва или да е лек. Обективно бузата е подута, болезнена при палпация, кожата е лъскава, лигавицата на носната кухина е хиперемирана и оточна; Под средната конха има гноен ексудат. Перкусията на един или три зъба от засегнатата страна причинява болка (един или повече от тях обикновено са гангренясали или разрушени).

Перкусията върху скулата също причинява болка. Диафаноскопията разкрива потъмняване горна алкалнасинусите. Рентгенография на синусите: определя се воал или (с емпием) рязко потъмняване; рентгеновата снимка на алвеоларния процес показва явленията на хроничен периодонтит, кистозна гранулома или одонтогенна киста на нагряване, структурата на костната преграда между източника на възпаление на върха на зъба и дъното на максиларния синус е нарушено. При пробиване на максиларния синус през долния носов проход или по преходната гънка на лигавицата може да се получи гноен ексудат. В кръвта - левкоцитоза, SHOEzbilshena, изместване на левкоцитната формула вляво.

Диагностика на синузит Vизвършва се въз основа на клинични данни, резултати от радиография или компютърна томография на параназалните синуси.

Диференциална диагноза. Извършва се предимно при риногенен синузит и най-вече при рак на максиларния синус.

Диагнозата на заболяването се поставя въз основа на клинични данни и допълнителни методи на изследване. В допълнение към общоприетите диагностични методи, при синузит се изследва внимателно състоянието на устната кухина и зъбите, извършват се рентгенови лъчи на алвеоларния процес в областта на дъното на максиларния синус, електроодонтска диагностика, одонтогенният синузит трябва да се диференцира от алергичното възпаление на риногенния синузит, злокачествени новообразувания.

Алергичният синузит се различава от одонтогенния синузит, първо, по липсата на връзка с остър или обостряне на хроничен периодонтит. Второ, има алергологичнианамнеза и обективни данни: по-продължителен алергичен синузит, който протича на фона на чести екзацербации и ремисии, разпространение на възпалението върху лигавицата на носа и други параназални синуси; масивно течно или вискозно изпускане от носа; внезапно подуване на носната лигавица, нейната цианоза, наличие на полипи в носа; неефективност на вазоконстрикторните среди. Повечето пациенти с алергичен синузит имат повишена еозинофилия на назалния секрет и положителна реакция към алергени (особено при едновременни полипозни лезии на етмоидит на максиларната кухина)

Злокачествените новообразувания се характеризират с редица субективни и обективни симптоми, които ще бъдат различни в зависимост от това къде - на коя стена - е локализиран туморът. Важно доказателство за неоплазма са рентгенографските промени: разрушаване на стените на синуса. Освен това, за потвърждаване на диагнозата, радиоиндикацииизследвания, ендоантрални копия, ендоназални биопсии или хистологично изследване на материал, получен от максиларна синусотомия.

ОдонтогененСинузитът, за разлика от риногенния синузит, има редица характеристики:

1) болка в зъба, която предхожда заболяването;

2) наличието в областта на горната челюст, съответстваща на дъното на синуса, на възпалителен процес (пародонтит, патологичен dentogingivalджобове, нагнояване) кисти или остеомиелит на горната челюст;

3) наличието на фистулен тракт от максиларния синус;

4) асиметрия на лицето и болка при палпация на предната стена на синуса;

5) увреждане на един синус.

Лечение на остри одонтогенният синузит започва с източване или елиминиране на фокуса на одонтогенната инфекция в горната челюст и създаване на условия за евакуация на ексудат от максиларния синус. За да направите това, причинният зъб се отстранява. При остър гноен периостит, остеомиелит, гнойно огнище в на цепкатамеките тъкани са изложени чрез интраорален достъп. След това се прави пункция на максиларния синус. Ако има ексудат, той се изсмуква със спринцовка, след което синусът се измива с антибиотичен или антисептичен разтвор. За дренаж пластмасов катетър може да се вкара в синуса през игла и периодично да се измива. Ако не се използва постоянен катетър, се извършват повторни пункции. Едновременно с хирургическа интервенция, антибактериални, хипосенсибилизиращотерапия, редовно вливане на вазоконстриктори в ноздрите. След евакуация на ексудат от синуса се извършва физиотерапия.

Лечение на хроничен одонтогенен Синузитът започва с елиминиране на огнища на одонтогенна инфекция: екстракция на зъб, кисти, според показанията - цистектомия с резекция на върха на корена на зъба, отстраняване на импланта. След това се провежда консервативно лечение. При липса на ефект е показано хирургично лечение - максиларна синусотомия с ревизия на синуса, отстраняване на полипозната лигавица, прилагане на анастомоза между синуса и долния носов ход. Ако има перфорация, сделката предвижда ревизия на синуса с отстраняване на променената лигавица, чужди тела (зъбен корен, материал за пълнене), налагане на анастомоза между синуса и долния назален проход, отстраняване на гранулационна тъкан от стените на синусния проход и затваряне на перфорацията на лигавицата, изместена от букалната повърхност на алвеоларния процес или твърдото небце.

Хирургичен метод на Колдуел-Люк . Операцията е следната: след подходяща обработка на хирургичното поле и анестезия се прави хоризонтален линеен тъканен разрез в областта на преходната гънка към костта от страничния резец до третия молар. Клапата заедно с периоста се отделят и изтеглят нагоре, разкривайки предната стена на максиларния синус .Със златои използвайте чук или длето на Vojacek, за да направите дупка в областта на кучешката ямка. С клещи или клещи се отхапва костната пластина в областта на лицевата стена. След като образувате дупка с достатъчен размер, изрежете прозорец в лигавицата на кухината и внимателно изстържете патологично променените тъкани или цялата лигавица с остра лъжица. Кюретажът се извършва внимателно, особено в областта на горната стена, където нервно-съдовият сноп преминава близо и където костната стена, отделяща кухината от орбитата, е много тънка .Пислякюретажът на кухината започва да създава изкуствен отвор към носната кухина (широка анастомоза). С помощта на плоско длето и чук изрежете медиалната костна стена отстрани на кухината на нивото на долния носов канал. Образуваният отвор се разширява, като се изрязват краищата му отстрани, като се щади носната лигавица. Когато създавате отвор в носната кухина, трябва да се внимава той да е с достатъчен размер и че долният ръб на отвора е, ако е възможно, изравнен с дъното на максиларния синус. След това костните ръбове на образуваната дупка се заглаждат. След отстраняване на част от страничната костна стена, от лигавицата на носната кухина се изрязва U-образно ламбо на педикула и се вкарва в кухината, като се поставя на дъното, което осигурява широка връзка между носните и максиларните синуси, последният се тампонира, краят на тампона се извежда в носа и върху раната се зашива страната на устата.

Усложнения . Оопасни усложнения, могат да причинят синузит: менингит - възпаление на менингите, орбитален флегмон, остеомиелит на горната челюст. Съществува и риск от развитие на миокардит (сърдечно заболяване), увреждане на бъбреците, хипертония, нервни разстройства и други сериозни заболявания.

В някои случаи е възможно спонтанно затваряне на перфорационния отвор в гнездото на извадения зъб. Това може да се случи в три случая:

1) при липса на чужди тела (зъбни корени) и възпалителни промени в синусите;

2) при остро възпаление;

3) с обостряне на хроничен синузит, но без симптоми на полипоза.

В първия случай е достатъчно да се направи защитна пластина или протеза от бързо втвърдяваща се пластмаса, която да приляга плътно към перфорационния отвор, за да се изолира синусът от устната кухина. Във втория и третия случай е необходимо:

1) изплакване на синусите с антисептици (ежедневно, 6-10 дни) и въвеждане на антибиотици в синусите;

2) физиотерапия;

3) въвеждане на вазоконстрикторна среда.

Пластичното затваряне на перфорационния отвор с местни тъкани без намеса в максиларния синус е показано в следните случаи:

1) в присъствието на перфорационен отвор със значителни размери или фистулен тракт на мястото на перфорация на синуса без симптоми на синузит;

2) с хроничен неполипозен синузит, който се придружава само от удебеляване на лигавицата на синусите;

3) при липса промени във функционалната мобилност на студените рецептори в кожата на зигоматичната област.

Радикаленмаксиларна синусотомия (с образуване на анастомоза с долния назален канал) в комбинация с пластично затваряне на перфорационния отвор се извършва за полипозни промени в лигавицата на цялата кухина или на значителна част от нея.

Във всички случаи, когато наред с перфорация на дъното на максиларния синус има и натискане на зъбния корен в него, се говори за максиларен синус.

Предотвратяване. Състои се от своевременно лечение на кариес и неговите усложнения.

Съгласно принципите на медицината, основана на доказателства, лечението на одонтогенния синузит се провежда по следния протокол:

Приложение към заповед на МЗ № 566 от 23.11.2004 г.

Заглавие, описание на документа: Протокол за лечение

Вид грижи: извънболнична, болнична, целева група: не е посочена

Направление на медицината: Хирургична стоматология

Клинично състояние, патология: Одонтогенен синузит

ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

МКБ код- C J 01.0 - J 32.0 Одонтогенен синузит

Клинична форма - одонтогенен синузит

Класификация:одонтогененсинузит:

пикантен;

хронична;

Обостряне на хронични.

Клинични:

Болка в инфраорбиталната област;

подуване;

Болка в зъбите;

Изпускане на гной от долния носов проход;

главоболие;

Повишена телесна температура.

Спомагателни диагностични критерии:

рентгенова снимка на параназалните кухини;

Рентгенова снимка на зъбите;

EDI.

Лечение:

остър одонтогенен синузит:

· лечение или отстраняване на "причинния" зъб;

· противовъзпалителноИ антибиотична терапия;

· симптоматична терапия;

· вазоконстрикторни лекарства в носната кухина;

· изплакване на максиларната кухина чрез:

· дупка на извадения зъб,

· дупка за пробиване през долния носов проход,

· дупка за пробиване през предната стена на VSP.

· физични методи.

хроничен одонтогенен синузит

Хирургически:

Максиларна синусотомия;

Отстраняване на “причинния” зъб.;

Радикален

Клиничен преглед: Една година.

Критерии за ефективност на лечението:

Задоволително общо състояние;

Нормална телесна температура;

Изчезване или значително намаляване на отока;

Липса на ексудат от съответните ноздри;

Липса на комуникация между устната кухина и носната кухина чрез гнездото за екстракция на зъб.

Стандарт на лечение

« Синдром на дисфункция на болка в темпоромандибуларната става »

Код по МКБ К 07.6

Видове лабораторни и диагностични изследвания. Консултации. Терапевтични мерки	Предназначение (%)
Консултации със специалисти. Диагностични процедури.
1-10.19	Първоначален преглед на пациента (включва запис на медицинска история, физикални прегледи, планирана диагностична и лечебна програма)
1-12.19	Съвет, ако пациентът е поискал само съвет
1-13.19	Повторен преглед на амбулаторен пациент (включва запис на анамнеза, физикален преглед, контрол на предписаното лечение)
1-16.19	Консултация на пациента (записване на прегледа и съвет, че данните, по искане на лекуващия лекар, от друг лекар за специална оценка на състоянието и по-нататъшно лечение)
1-369.09	Мастикография
Рентгеново радиологично и други диагностични и лечебни методи
3-102	Рентгенова снимка на темпорамандибуларната става
3-931.08	Перкутанноелектроаналгезия
3-938.02	Електрофореза на лекарства
Превантивни процедури
4-521.03	Селективно шлифоване на зъбни хълмове
4-539.08	Премахване на лошите навици
4-539.11	Елиминиране на дразнители
Лечебни процедури
5-233	Възстановяване на зъби с протезиране
5-246	Наслагване ортодонтскиустройства
8-540	Акупунктура (акупунктура)
Спомагателни процедури
9-453.06	Нормализиране и контрол на дъвкателната функция
9-471.35	Масаж на областта на темпоромандибуларната става
Фармакотерапия
Дневна доза, цена на посещение, процедура, на 1 зъб	Продължителност на срещата (дни)	Предназначение,%
Новокаин1% разтвор 10 ml № 10 (d/in.)	5 мл
Тримекаин 0,5% разтвор 2 ml № 10 (d/in.)	5 мл
Лидокаин хидрохлорид 2% разтвор 2 ml (d/in)	10 мл

Съдържанието на статията

Определение

Острият синузит е остро възпаление на лигавицата на един или повече параназални синуси.

Профилактика на остър синузит

По-голямата част от острите риносинуити се причиняват от инфекция на синусите поради ринит. Следователно основната превантивна посока е навременното и адекватно лечение на остри респираторни заболявания и остър ринит (разтоварваща терапия, възстановяване на аерацията и дренажа на параназалните синуси).
При одонтогенен максиларен синузит профилактиката се състои в навременна санация на зъбите на горната челюст.
Анатомичните дефекти на носната кухина (изкривена носна преграда, хипертрофия на носните раковини) също могат да доведат до остър синузит, но въпросът за хирургична корекция на тези дефекти се повдига само с развитието на хроничен синузит.

Класификация на острия синузит

Според локализацията на процеса се разграничават:
остър максиларен синузит;
остър етмоидит;
остър синузит;
остър сфеноидит.
Ако всички параназални синуси са включени в патологичния процес, се диагностицира пансинузит, ако синусите са включени само в едната половина, се диагностицира хемисинузит.
Според етиологичния фактор се разграничават вирусен и бактериален синузит, а според патофизиологичния фактор се разграничават катарален и гноен синузит. Най-често вирусният синузит отговаря на катаралната форма, а бактериалният - на гнойната.

Етиология на острия синузит

Развитието на възпаление на лигавицата на параназалните синуси се насърчава от състояния от общ или локален характер. Общите състояния включват състояния на индивидуална реактивност, конституционални предпоставки, имунни сили на организма, както и различни неблагоприятни фактори на околната среда. Сред локалните фактори възпалението в синусите най-често допринася за тези, при които е нарушена дренажната функция на изходните отвори, вентилацията на синусите и функционирането на мукоцилиарната транспортна система.
Причините за нарушения в дейността на изходните отвори на параназалните синуси могат да бъдат системни (например алергии) и локални (например хипертрофия на носните раковини). Местните от своя страна се делят на анатомични и патофизиологични. Първите включват изкривяване, шипове и гребени на носната преграда, хипертрофия на носните раковини, хиперплазия на лигавицата или полипи и различни тумори. Установено е, че изброените фактори не само нарушават дренажната и вентилационна функция на естествените анастомози, но и при продължително присъствие, особено в детска възраст, допринасят за неправилното развитие на самите параназални синуси (форма, размер, диаметър). на анастомозата и техния ход).
В етиологията както на острия, така и на хроничния синузит основното значение има инфекция, която прониква в синусите от носната кухина, зъбите поради травма на носа или с кръвен поток от далечен фокус. В същото време в синусите по-често се открива кокова флора (стрептококи, стафилококи, пневмококи), по-рядко грам-отрицателни и грам-положителни бацили, грипни вируси, параинфлуенца, аденовируси и гъбична флора. Анаеробните бактерии често се инокулират. Острият синузит често се характеризира с наличието само на един патоген, докато хроничният синузит се характеризира с полимикробна флора.

Патогенеза на острия синузит

Патофизиологичните фактори, допринасящи за прогресирането на възпалителния процес в параназалните синуси, включват дисфункция на жлезите на носната лигавица, водеща до прекомерно натрупване или липса на секрети, променена посока на струята на вдишвания и издишван въздух в носната кухина, което води до нарушен газообмен в параназалните синуси, депресия на функциите на ресничестия епител на лигавицата.
Затрудненото или, напротив, по-свободно от нормалното преминаване на въздуха през носната кухина води до промяна във вентилацията в синусите. От своя страна нарушението на вентилацията на параназалните синуси и въздушното налягане в тях причинява едематозно възпалително изменение на лигавицата, което допълнително нарушава въздухообмена и дренажа на синусите. Такива промени, разбира се, могат да станат благоприятен фон за развитието на различни форми на синузит.

Клиника за остър синузит

Острият синузит е не само локално увреждане, но и заболяване на целия организъм с реакция на много системи и органи. Проявите на общата реакция към възпаление на параназалните синуси, по-специално, са трескаво състояние и типични промени в кръвта (с остър синузит и обостряне на хроничен синузит), както и общо неразположение, слабост и главоболие. Тъй като тези симптоми придружават други фокални инфекции, локалните прояви на възпаление стават от първостепенно значение при диагностицирането на синузит.
Най-честите оплаквания при възпаление на параназалните синуси са главоболие, затруднено носно дишане, патологичен секрет от носа и назофаринкса, нарушение на обонянието.

Диагностика на остър синузит

Физическо изследване

Последователната предна, средна и задна риноскопия е важна за идентифициране на синузит. Риноскопичните признаци на синузит включват секрет от носните проходи, хиперемия, подуване и хиперплазия на лигавицата.
Патологично изхвърляне в средния носов проход (предна риноскопия), като правило, показва възможно увреждане на фронталните и максиларните синуси, както и на предните и средните клетки на етмоидалния лабиринт, в горния носов проход (задна риноскопия) - около възможно увреждане на задните клетки на етмоидалния лабиринт и сфеноидалните синуси.
Въпреки това, липсата на патологичен секрет в носната кухина не изключва заболяване на синусите. По-специално, може да няма изпускане (периодично или постоянно), ако проходимостта на анастомозата на засегнатите синуси с носната кухина е нарушена или изхвърлянето е твърде вискозно.

Лабораторни изследвания

Клиничният кръвен тест потвърждава наличието на възпалителен процес и индиректно характеризира неговата интензивност (ESR, брой левкоцити, съотношение на различни форми на левкоцити).
Микробиологичните изследвания на пунктата позволяват да се идентифицира патогенът и да се определи неговата чувствителност към различни антибиотици. За съжаление, при остър синузит данните от микробиологичното изследване могат да бъдат получени едва на 3-4-ия ден от началото на заболяването и когато се предписва емпирична терапия, те губят своята актуалност.

Инструментални изследвания

За изясняване на диагнозата и определяне на естеството и степента на увреждане на параназалните синуси се използват специални методи за изследване: радиография и диагностична пункция на синусите.
Рентгеновите методи за изследване на параназалните синуси са сред най-често срещаните методи за диагностика на синузит и позволяват да се прецени наличието или отсъствието на синусите, тяхната форма, размер, както и естеството и локализацията на патологичния процес. Рентгенологичен признак на синузит се счита за намаляване на пневматизацията на параназалните синуси, понякога на рентгеновата снимка може да се види хоризонтално ниво на ексудат.
За да се изясни степента и естеството на увреждането на параназалните синуси, препоръчително е да се проведат изследвания в няколко проекции. Най-често срещаните са директни проекции (фронтоназални, назоментални) и странични.
При оценка на степента на пневматизация на параназалните синуси е обичайно да се сравнява болната и здравата страна. Тази техника обаче не може да се използва при полисинузит. В тази връзка при четене на рентгенови снимки се прави сравнение на пневматизацията на синусите с доста стабилна прозрачност на орбитата.
Пункцията на параназалните синуси както за диагностични, така и за терапевтични цели намери широко приложение в практиката. В момента пункцията на максиларния синус най-често се извършва през долния носов проход.
Сред новите спомагателни инструменти, които позволяват диагностициране на заболявания на параназалните синуси, заслужава да се отбележи термография, диагностика с импулсен ултразвук, термично изображение, CT и MRI.

Диференциална диагноза на остър синузит

Диференциалната диагноза на острия синузит се извършва с невралгия на тригеминалния нерв (среден и горен клон), парестезия, патология на зъбите на горната челюст, главоболие с различна етиология (хипертония, съдови спазми и др.).

Лечение на остър синузит

Показания за хоспитализация

Тежка клиника на остър синузит, подозрение за развитие на усложнения.
Остър синузит поради тежка съпътстваща патология или имунодефицит.
Невъзможност за извършване на специални инвазивни процедури в амбулаторни условия.
Социални индикации. Нелекарствено лечение
Пункционно лечение.
Метод на постоянен дренаж.
Метод за аериране на параназалните синуси с помощта на синусов катетър YAMIK.
След като анализирахме всички предимства и недостатъци на метода на пункционна терапия при остър синузит, можем да направим определени изводи. При наличие на мукопурулен секрет, пункцията на параназалните синуси се счита за необходим и задължителен метод на лечение. Евакуацията на мукопурулентния секрет е най-силното средство за патогенетично лечение на острия синузит.
Лечението с пункция трябва да се прилага по строги показания само при наличие на мукопурулентен секрет в синуса, което възпрепятства комплексната патогенетична терапия. При катарален синузит, придружен само от подуване (дори значително) на лигавицата на параназалните синуси и умерено количество секрет в синусите, пункцията не е показана.

Медикаментозно лечение

Алгоритъм за етиопатогенетично лечение на остър синузит.
При катарален риносинузит трябва да се даде предпочитание на локално противовъзпалително и антибактериално лечение. В същото време трябва да се обърне голямо внимание на разтоварващата терапия, насочена към възстановяване на дренажната и вентилационна функция на анастомозите на параназалните синуси.
От голямо значение е използването на секретомоторни и секретолитични лекарства.
При остър гноен синузит трябва да се предписват системни антибактериални лекарства, като винаги се вземат предвид правилата на емпиричната антибиотична терапия.
В същото време е препоръчително да се предписват системни противовъзпалителни средства.
Като допълнителни методи за лечение трябва да се използват разтоварваща и муколитична терапия.
Когато синусът е изпълнен със слузно-гноен секрет и се затруднява евакуацията му, въпреки прилаганата комплексна терапия, трябва да се направи пункция на параназалните синуси, а при необходимост и няколко, като се вземе предвид динамиката на заболяването.
1. Вазоконстриктори (деконгенти).
Локално действие (ефедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др.).
Псевдоефедрин, фенилпропаноламин и фенилефрин са предназначени за перорално приложение.
2. Антимикробните лекарства за локално действие върху лигавиците могат да се предписват в комбинация със системни лекарства, а в някои случаи и като алтернативен метод за лечение на остър синузит.
Изофра спрей за нос*; Съставът включва аминогликозиден антибиотик фрамицетин, предназначен за локално приложение в оториноларингологията.
Полидекс спрей за нос*; съставът включва антибиотици от различни класове: неомицин и полимиксин, глюкокортикоидното лекарство дексаметазон и вазоконстрикторът фенилефрин.
Инхалаторно лекарство биопарокс*; съставът включва уникална съставка - фузафунгин, антибиотик от гъбичен произход, единственият представител на своя клас. Има добре адаптиран антибактериален спектър от грам-положителни коки до по-специфични микроорганизми - грам-отрицателни коки, грам-положителни и грам-отрицателни бацили, анаеробни патогени, микоплазми и дори плесени. Устойчивият антибактериален ефект се осигурява и от активирането на интерлевкин-2, което от своя страна повишава активността на естествените клетки убийци. В допълнение към антибактериалния ефект, фузафунгин има и локален противовъзпалителен ефект поради ограничаването на производството на свободни радикали и по-малкото освобождаване на провъзпалителни цитокини. Поради силната си локална противовъзпалителна активност, фузафунгин може да се използва не само в стадия на катарален синузит, но и в случай на възпалителен блок от анастомози като спомагателно противовъзпалително локално средство.
3. Системна антибиотична терапия.
Като се вземат предвид типичните патогени и руските данни за антибиотична резистентност, амоксицилинът, полусинтетично антибактериално лекарство от групата на аминопеницилините, се счита за лекарство на избор при остър синузит. Препоръчителната доза за деца е 40-45 mg/kg дневно, за възрастни - 1,5-2 g/ден, разделена на 2-3 приема. Ако се подозира наличието на резистентни към пеницилин пневмококи, дозата на лекарството може да се увеличи до 80-90 mg / kg на ден за деца и до 3-3,5 g / ден за възрастни.
В случай на недостатъчен клиничен ефект след 3 дни, амоксицилин трябва да се замени с антибиотик, активен срещу р-лактамаза-продуциращи щамове на Haemophilus influenzae и moraxella - амоксицилин + клавуланова киселина.
При рецидивиращ остър синузит е по-добре да започнете незабавно лечение с перорален амоксицилин + клавуланова киселина. Дозата му трябва да бъде 40-45 mg / kg на ден за деца и 1,5-2 g / ден за възрастни (по отношение на амоксицилин). За малки деца лекарството се предписва под формата на суспензия или диспергиращи се таблетки.
Цефалоспорини от второ поколение (перорален цефуроксим) също могат да бъдат предписани. Ако се предпочита интрамускулният път на приложение, се използва цефтриаксон (веднъж дневно в продължение на 3 дни). Сред пероралните цефалоспоринови лекарства цефтибутенът е признат за най-ефективен. Класифицира се като модерен цефалоспорин от трето поколение. Лекарството се използва в доза от 400 mg веднъж дневно в продължение на 10 дни.
Като алтернатива на лекарствата от първа линия, главно при алергии към β-лактамни антибиотици, лечението може да започне с макролиди. При остър синузит е оправдано използването на кларитромицин, азитромицин и рокситромицин*.
При възрастни пациенти, при неефективност на тези схеми на лечение или алергии, се използват флуорохинолони от III-IV поколение - ефективни срещу S. pneumoniae и H. influenzae. По-специално, тези лекарства от ново поколение включват моксифлоксацин и левофлоксацин.
Левофлоксацин (TAVANIK) е силно активен срещу основните патогени на острия синузит, включително щамове, резистентни към други класове антибиотици (например резистентни към пеницилин пневмококови щамове). Лекарството се характеризира с оптимална фармакокинетика, бързо натрупване в лигавицата на параназалните синуси в концентрации, надвишаващи минималната инхибираща стойност за потенциални патогени.
Според изследвания, при остър синузит при възрастни, левофлоксацин не е по-нисък по клинична и бактериологична ефективност от амоксицилин + клавуланова киселина и кларитромицин. Левофлоксацин се приема веднъж дневно по 500 mg в продължение на 10 дни. Може да се използва при пациенти, алергични към В-лактамни антибиотици. В случай на тежък синузит и заплаха от усложнения е възможно да се използва поетапна терапия: левофлоксацин се прилага първо парентерално, след това перорално.
При умерени случаи лекарствата на избор са амоксицилин, амоксицилин + клавуланова киселина и левофлоксацин.
Алтернативните лекарства включват:
цефалоспорини (цефуроксим);
макролиди (азитромицин, кларитромицин*, рокситромицин);
тетрациклини (доксициклин).
В случай на тежък синузит и заплаха от усложнения, лекарствата се предписват парентерално:
инхибиторно защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам) парентерално;
Цефалоспорини II-III поколение (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерално;
ако сте алергични към 3-лактамни антибиотици - ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерално.
4. Противовъзпалителна терапия.
Фенспиридът има изразен противовъзпалителен ефект, който се дължи на блокадата на хистаминовите Hj рецептори, по-слабото производство на провъзпалителни вещества (цитокини, TNF-a, метаболити на арахидоновата киселина, свободни радикали). Според мястото на приложение, фенспиридът е предназначен специално за лигавиците на дихателните пътища и следователно при избора на средства за системна противовъзпалителна терапия при остър синузит има предимства пред други противовъзпалителни средства. Фенспиридът намалява отока, хиперсекрецията на вискозна слуз и подобрява мукоцилиарния клирънс. Противовъзпалителният ефект на фенспирида ви позволява бързо да премахнете всички симптоми на риносинузит.
Нестероидни противовъзпалителни средства.
- Активни инхибитори на простагландиновия синтез (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Най-активни са при остро възпаление;
- Сравнително слаби инхибитори на простагландиновия синтез (индометацин, пироксикам, фенилбутазон). Тези лекарства имат слаба активност при остро възпаление, но са много ефективни при хронично възпаление.
Локални глюкокортикоидни лекарства като беклометазон, будезонид, флутиказон и мометазон.
Антихистамини.
5. Муколитични лекарства: миртол, синупрет, ацетилцистеин.
Към същата група лекарства спадат ринофлуимуцил* - оригинален комбиниран спрей, който освен ацетилцистеин включва симптоматичния тиаминохептан, който има лек съдосвиващ ефект, без да предизвиква прекомерна сухота на лигавицата; Ацетилцистеинът разрежда секрецията.
Друго комбинирано лекарство е тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат. Лекарството има комбиниран антибактериален и муколитичен ефект и се препоръчва за лечение на респираторни заболявания, причинени от бактериална флора и придружени от образуването на гъст, вискозен секрет.

хирургия

Хирургичното лечение на остър синузит се прилага само в случай на орбитални или интракраниални усложнения. В този случай се отваря съответният синус (синуси), които са причинили това усложнение.

По-нататъшно управление

Лечението на пациенти след хирургично отваряне на параназалните синуси с орбитални или интракраниални усложнения се характеризира с факта, че раната не се зашива, докато патологичният процес не се нормализира напълно.

Прогноза на остър синузит

При адекватно лечение на остър синузит прогнозата е благоприятна. Пълното елиминиране на патологичния процес настъпва в рамките на 7-10 дни. При неадекватно и ненавременно лечение процесът може да премине в хронична фаза.