Псориазисът е стандартът за изследване и лечение. Какво означават стандартите за лечение на псориазис? Системна лекарствена терапия

Съвременни методи за лечение на псориазис
Стандарти за лечение на псориазис
Протоколи за лечение на псориазис

Псориазис вулгарис

Профил:терапевтична, специалност - дерматовенеролог.
Етап на лечение:поликлиника (амбулатория).
Предназначение на етапа:регресия на кожни обриви (значително намаляване на инфилтрацията, пилинг).
Продължителност на лечението: 35 дни.

Кодове по ICD:
L40 Псориазис вулгарис
L40.3 Палмоплантарна пустулоза
L40.4 Гутатен псориазис
L40.9 Псориазис, неуточнен.

определение:Псориазисът е хронично рецидивираща генотипна дерматоза с мултифакторна природа, с преобладаваща локализация на епидермални папули, симетрично разположени върху екстензорните повърхности на крайниците, в скалпа, с възможно увреждане на нокътните плочки и ставите.

Класификация:
1. Псориазис вулгарис (вулгарен)
2. Ексудативен псориазис
3. Себореен псориазис
4. Рупиоиден псориазис
5. Екзематоиден псориазис
6. Брадавичен псориазис
7. Фоликуларен псориазис
8. Псориазис на дланите и ходилата
9. Псориазис на ноктите
10. Пустулозен псориазис
11. Артропатичен псориазис
12. Псориатична еритродермия.

Според хода (етапи): прогресивен, стационарен, регресивен.

Рискови фактори:Фамилна анамнеза, травма (физическа, химическа), ендокринни нарушения (бременност, менопауза), психогенни фактори (психо-емоционален стрес), метаболитни нарушения, инфекция (напр. хемолитичен стрептокок в сливиците), употреба на определени лекарства (напр. бета-адренергични блокери). , антималарийни средства), злоупотреба с алкохол.

Диагностични критерии:
1. Папулите са розово-червени на цвят, покрити с рехави сребристо-бели люспи, с тенденция към периферно разрастване и сливане в плаки с различна големина и форма. Плаките могат да бъдат изолирани, малки или големи, заемащи големи участъци от кожата.
2. Преобладаваща локализация - екстензорни повърхности на горни и долни крайници (особено лакти и колена), скалп, лумбална област.
3. Псориатична триада:
- феноменът на "стеариново петно": характеризира се с повишен пилинг при остъргване, което прави повърхността на папулите да прилича на капка стеарин;
- феноменът на „терминалния филм”: след пълно отстраняване на люспите, по-нататъшно изстъргване се отлепва тънък, деликатен полупрозрачен филм, покриващ целия елемент;
- феноменът на "кървава роса" (феномен на Auspitz): при по-нататъшно остъргване, след отхвърляне на "крайния филм", се появява точково (капково) кървене върху откритата мокра повърхност.
4. Симптом на “напръстник” - точковидни вдлъбнатини по повърхността на нокътните плочки. Могат да се наблюдават и разхлабване на ноктите, чупливи ръбове, обезцветяване, напречни и надлъжни бразди, деформации, удебеляване и поднокътна хиперкератоза.

Списък на основните диагностични мерки:
1. Микрореакция
2. Общ кръвен тест (6 параметъра)
3. Общ тест на урината
4. Изпражнения върху яйца на червеи
Списък на допълнителни диагностични мерки:
1. Дефиниция на ALT
2. Определяне на ALT
3. Определяне на билирубин
4. Определяне на кръвна захар
5. Ехография на коремни органи.

Тактика на лечение:
1. Десенсибилизираща терапия (30% натриев тиосулфат 10,0 интравенозно дневно - курсова доза 10-15 инжекции; 10% калциев глюконат 10,0 интравенозно дневно - курсова доза 10-15 инжекции; 10% калциев хлорид 10,0 интравенозно дневно - курсова доза 10-15 инжекции) - по показания.

2. Антихистаминова терапия (при силен сърбеж): хлоропирамин 25 mg, цетирезин 10 mg, кетотифен 1 mg.

3. Локални глюкокортикоиди: бетаметазон 0,1% маз,
метилпреднизолон 0,1% маз, триамцинолон ацетонид 0,1% маз, хидрокортизон 1% маз.
Само слаби кортикостероиди (клас II) трябва да се прилагат върху лицето и кожните гънки.
За лечение на кожни лезии с друга локализация се считат за доста ефективни само силни и много силни локални глюкокортикостероиди (класове III-IV).
При прогресиращ псориазис не трябва да се предписват локални или системни глюкокортикостероиди, тъй като това може да доведе до влошаване на заболяването до развитието на еритродермични или пустуларни форми, които трудно се повлияват от лекарствена терапия.

4. Салицилова киселина (мехлем). Обикновено се използват мехлеми с концентрация от 0,5 до 5% салицилова киселина. Има антисептично, противовъзпалително, кератопластично и кератолитично действие и може да се използва в комбинация с катран и кортикостероиди. Салициловият мехлем омекотява лющещите се слоеве от псориатични елементи, а също така засилва ефекта на локалните стероиди, като подобрява тяхната абсорбция, поради което често се използва в комбинация с тях.
Самата салицилова киселина лесно прониква в кожата, не се използва върху големи повърхности и в концентрации по-големи от 2%, а при деца дори 2% маз се нанася само върху ограничени участъци от кожата. Непоносимостта е рядка, но салициловата киселина може да причини повишено възпаление на кожата като страничен ефект.

5. Нафталаново масло. Смес от въглеводороди и смоли, съдържа сяра, фенол, магнезий и много други вещества. Препаратите с нафталаново масло имат
противовъзпалителни, резорбируеми, противосърбежни, антисептични, ексфолиращи и репаративни свойства.
За лечение на псориазис се използват 5-10% нафталанови мехлеми и пасти. Нафталановото масло често се използва в комбинация със сяра, ихтиол, борна киселина и цинкова паста.

6. 5% сярно-катранен мехлем, който има абсорбиращи свойства.

7. Цинков пиритион. Активното вещество се предлага под формата на аерозоли, кремове и
шампоани. Има антипролиферативен ефект - потиска патологичния растеж на епидермалните клетки, които са в състояние на хиперпролиферация. Последен имот
определя ефективността на лекарството за псориазис. Лекарството облекчава възпалението, намалява инфилтрацията и лющенето на псориатичните елементи.
Лечението се провежда средно за един месец. За лечение на пациенти с лезии на скалпа се използват аерозол и шампоан (прилагат се 3 пъти седмично), за кожни лезии - аерозол и крем (прилагат се 2 пъти на ден). Лекарството се понася добре и е разрешено за употреба от 3-годишна възраст.

8. Калципотриол, аналог на витамин D3, е регистриран като лекарствен продукт под формата на мехлем, крем и разтвор за втриване в кожата на главата. Калципотриолът инхибира пролиферацията на кератиноцитите, ускорява тяхната морфологична диференциация, повлиява факторите на кожната имунна система, които регулират клетъчната пролиферация и има противовъзпалителни свойства. Не се препоръчва за употреба върху лицето и гениталиите. Седмично могат да се използват максимум 100 грама. мехлем, крем или разтвор.

9. Ретинол ацетат (114 mg, таблетки) 1 таблетка на всеки 12 часа в продължение на 1 месец.
10. При персистиращ артропатичен, пустулозен псориазис, при липса на ефект от терапията се предписва метотрексат - антагонист на фолиевата киселина, който потиска клетъчната митоза.
Предписани в таблетки: 5 mg на всеки 8 часа (15 mg на ден) - веднъж седмично, 2-3 курса; инжекция 25-50 mg веднъж седмично, 3-4 инжекции на курс на лечение, като се вземат предвид противопоказанията.

11. При тежък псориазис фототерапията се използва като лечение. Значително място в лечението на псориазис заемат дълговълновите ултравиолетови лъчи в комбинация с фотосенсибилизатори (в стационарен стадий).

Списък на основните лекарства:
1. 30% натриев тиосулфат, амп
2. 10% калциев глюконат, амп
3. 10% калциев хлорид, амп
4. Хлоропирамин 25 mg, табл
5. Цетирезин 10 mg, табл
6. Кетотифен 1 мг, табл
7. Бетаметазон 0,1% маз
8. Метилпреднизолон 0,1% маз
9. Триамцинолон ацетонид 0,1% маз
10. Хидрокортизон 1% маз.
11. Салицилова киселина 2% маз
12. Ретинол 114 мг, табл
13. Активен въглен 0,25 g, табл.

Списък на допълнителни лекарства:
1. 5% сярно-катранен мехлем
2. 5-10% нафталанови мазила и пасти
3. Цинков пиритионат под формата на аерозоли, кремове, шампоани
4. Калципотриол (мехлем, крем, разтвор)
5. Метотрексат, 2,5 mg таблетка; ет. 0,005 всеки; 0,05 и 0,1 g.
6. Преднизолон 5 mg amp, табл.
7. Дексаметазон 4 mg амп.

Критерии за преминаване към следващия етап:
Ако лечението е ефективно: клинично наблюдение веднъж на всеки 3 месеца.
Критерии за преместване в болница: бавна динамика и липса на регресия на кожни обриви, липса на ефект от терапията.

Това е трудно лечимо кожно заболяване и има хронично протичане. В лекия стадий амбулаторното лечение може да се проведе в болница. При усложнена анамнеза, ако е засегната повече от 30% от кожата, лечението се провежда в Централна клинична болница (ЦКБ). Успешната терапия се провежда само в Централната клинична болница, която има отделения, базирани на институти по псориазис. Институтите по псориазис изучават подробно етиологията на развитието на дерматологичните проблеми на пациентите и провеждат лечение с широк набор от техники. Когато всеки пациент избира най-подходящите възможности за лечение за себе си, ремисията настъпва по-бързо и продължава дълго време. Московският институт е специализиран в лечението на псориазис на различни етапи и използва различни методи за това.

Режим на лечение в Института по псориазис

Институтът по псориазис предлага лечение на пациенти с умерено до тежко заболяване в болнични условия. Историята на заболяването се изучава внимателно и пациентът се подлага на медицински преглед. След изготвяне на пълна клинична картина, пациентът получава висококачествено лечение, съответстващо на дадената степен на заболяването. Терапевтичният протокол е индивидуален за всеки клиничен случай, като продължителността на терапевтичния период и колко сесии трябва да бъдат направени от пациента се определя от заключението и препоръката на лекуващия дерматолог. В Московския институт по псориазис пациентите се подлагат на медикаментозно и физиотерапевтично лечение. Стандарти за лекарствена терапия:

• успокоителни;
• имуностимуланти;
• хормонални и нехормонални лекарства;
• локални и системни лекарства.

Институтът по псориазис и Министерството на здравеопазването на Руската федерация отдават предпочитание на комбиниран метод за лечение на псориазис, съчетаващ лекарствена терапия с физиотерапия. Физиотерапевтичното лечение в Института по псориазис се извършва с помощта на:

• фотохимиотерапия;
• PUVA бани;
• селективна фототерапия.

Препоръките на дерматолозите за лечение на всяка степен на псориазис са различни, средно един курс на лечение е 20 дни, през които е възможно да се облекчи състоянието на пациента и да се постави в състояние на ремисия. Но цялата клинична картина може да се промени в зависимост от степента на развитие на псориазиса и индивидуалните характеристики на човешкото тяло и е трудно да се определи колко дълго ще продължи терапията, дори при идентични клинични случаи.

Медикаментозно лечение

Лекарствената терапия за псориазис се определя от стандарта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, според препоръката и заключението на специалисти след преглед на лицето. Лечението на псориазис в болница се извършва с помощта на:

• антикоагуланти;
• детоксикатори;
• ретиноиди;
• цитостатици.

Това са специални лекарства, които помагат за намаляване на зоната на увреждане, подобряване на регенерацията и състоянието на кожата и подобряване на общото състояние на пациента.

1. Антикоагулантите инхибират скоростта на съсирване на кръвта, поради което растежът на клетките се инхибира и прогресията на обривите спира. Има мехлеми, кремове и инжекции на базата на коагуланти.
2. Детоксикаторите спомагат за свързването и премахването на токсините от тялото на пациента, които се образуват поради смъртта на епидермалните клетки. Лечението с детоксиканти се прилага интравенозно.
3. Ретиноидните лекарства за псориазис помагат за пречистване на кръвта от токсини и регенериране на кожата. Ретиноидите се предписват на пациента по препоръка на лекуващия лекар, както по време на болничното лечение, така и след изписване.
4. Цитостатиците помагат за предотвратяване на деленето на клетките, това спира обривите и намалява местоположението на съществуващ обрив по тялото.

Факт! С помощта на тези лекарства е възможно да се нормализира състоянието на пациент с псориазис, за да продължи лечението с физиотерапевтични процедури.

UV облъчване при лечение на псориазис

Ултравиолетовата терапия се използва успешно в медицинската практика на Централна районна болница и Института по псориазис повече от 25 години. Чрез излагане на кожата на ултравиолетово лъчение с различна мощност е възможно да се намали размерът на обривите, да се предотврати прогресията на псориазиса, да се подобри състоянието на кожата и да се премахне сърбежът. В медицинската практика UV облъчването се осъществява с няколко вида лъчи.

1. Алфа ултравиолетови лъчи. Този тип UV облъчване се използва в комбинация със специални псоралени, които се приемат през устата от пациента. С помощта на псоралените ултравиолетовите лъчи се локализират на мястото на прогресиране на обрива, като на това място се концентрира максималната доза радиация.
2. Бета ултравиолетово лечение. Този тип UV лечение на псориазис се основава на изследване на характеристиките на кожата на конкретен пациент и определяне на минималната доза радиация за него. Минимална доза UV лъчи се насочва към малка повърхност на кожата, впоследствие дозата се увеличава няколко пъти, разширявайки площта на облъчената повърхност.

За лечение на псориазис с ултравиолетови лъчи се използват различни инсталации. Разнообразието от ултравиолетови инсталации дава възможност за лечение на псориазис на различни места и в различни позиции на пациента, както в легнало, така и в изправено положение, както и да осигури общо и локално ултравиолетово въздействие върху засегнатите участъци от кожата. Използват се UV кабини, бани и локални инсталации. Колко време трябва да продължат сеансите на UV облъчване, тяхната продължителност и количество се определя от степента на увреждане на епидермиса.

Фотохимиотерапия

Институтът за изследване на псориазиса в Москва предоставя физиотерапевтично лечение на пациенти с фотохимиотерапия. Този метод се използва за лечение на вулгарен, ексудативен, еритродермичен и пустулозен тип псориазис. Методът на лечение се състои в дълговълново ултравиолетово излагане на огнища на възпаление, приемане на фотосенсибилизатори през устата, което повишава ефективността на излагане на ултравиолетово лъчение върху тялото. UV лъчите имат положителен ефект върху кожата с псориазис, облекчават възпалителния процес, активират синтеза на меланин в кожата, имат имуностимулиращ ефект. Когато кожата е изложена на UV лъчи, фотосенсибилизаторите се концентрират в епидермиса. След 3 часа синтезът на ДНК на епидермалните клетки избирателно спира, възниква епидермална химическа реакция, която води до смъртта на лимфоцитите и кератоцитите. Пациентът започва ремисия, епидермисният слой се обновява. Протоколът за лечение с фотохимиотерапия е както следва:

• фотосенсибилизаторът Methoxalen или Ammifurin се приема перорално;
• UV облъчване на мястото на обрива се извършва с мощност 0,25-1 J/cm;
• UV дозата постепенно се увеличава с 0,5 J/cm.

Резултатите от клиничните изследвания след UV сесията определят продължителността на лечението на пациента. Колко дни пациентът ще трябва да се подложи на фотохимиотерапия зависи от резултатите от теста, които определят препоръките на лекуващия лекар. Един курс на лечение на пациента се състои от 20-25 сесии. При тежки форми на псориазис пациентът трябва да премине 2-4 курса фотохимиотерапия.

PUVA вани за псориазис

Режимът на лечение на псориазис в болницата с PUVA вани напомня на UV фотохимиотерапевтичното лечение и включва UV експозиция на локализираните области на псориатични обриви след вана с фотосенсибилизиращи лекарства. Този метод на лечение е по-малко агресивен от пероралния прием на фотосенсибилизиращи лекарства. Това се дължи на факта, че фотосенсибилизиращите лекарства, когато се приемат перорално, причиняват такива нежелани реакции при пациенти като гадене, бъбречна недостатъчност и стомашно-чревни нарушения. PUVA ваната осигурява само локално излагане на фотосенсибилизатори, което е нежно към тялото. Процедурата за лечение на псориазис с PUVA вани е както следва:

1. Пациентът се къпе за 15-25 минути с фотосенсибилизатори, които са разтвори на Ammifurin или Mitoxalen. Алкохолен 3% разтвор на Ammifurin се разрежда с вода, 1: 3 според телесното тегло, но не повече от 180 mm на баня. Mitoxalen се произвежда в капсули, като за една процедура на пациент се използват до 50 капсули от лекарството, които се разреждат във вода, в зависимост от телесното тегло на пациента.
2. Локално или общо ултравиолетово облъчване на пациента с мощност на излъчване 0,25-1 J/cm.
3. Почивай, спи.

PUVA ваните имат релаксиращ ефект върху тялото на пациента, след такава процедура на пациента се позволява 1,5-2 часа почивка или сън. Курсът на лечение се състои от 25 сесии, които продължават няколко дни, понякога седмици.

важно! Броят на процедурите, необходими за оказване на помощ, се предписва от лекуващия лекар в зависимост от хода на заболяването и характеристиките на тялото.

PUVA вани се извършват както за лечение на пациенти, така и за профилактика на псориазис в ремисия.

Селективна фототерапия

Медицинско изследване на резултати от тестове и наблюдения на пациенти от Института по псориазис показва, че селективната фототерапия увеличава персистирането на ремисията с до 80%. Селективна фототерапия се провежда при пациенти с 30% кожни лезии, с прояви на умерени и тежки форми на псориазис, с вулгарни и ексудативни форми на псориазис. Селективната фототерапия включва излагане на комбинирано UV лъчение, средновълнови и дълговълнови ултравиолетови лъчи. Методът на селективна фототерапия варира по интензивност:

1. Първата посока е въздействието на минимална доза ултравиолетово лъчение върху тялото и последващото му увеличаване, достигайки до максимум за няколко дни. Минимална фототоксична доза UV. Първата сесия за пациента започва с излагане на минимална доза UV лъчи, 0,5 J/cm, с увеличаване на дозата UV с 0,5 J/cm с всяка следваща сесия при липса на зачервяване, изгаряне или алергични реакции върху кожата. Протоколът за лечение определя продължителността на процедурата и броя на сесиите.
2. Вторият метод включва UV лъчение в определена доза през целия период на лечение. През целия курс на лечение се предписва стандартна фототоксична доза средно- и дълговълнова UV радиация. Лечението с ултравиолетово лъчение със същата мощност се провежда в продължение на няколко дни, като се повтарят 2-3 курса с прекъсвания.

Фотосенсибилизаторите не се използват при селективна фототерапия. Институтът се фокусира върху стандартен брой сесии на селективна фототерапия, за да осигури спешна помощ на пациенти в различни стадии на развитие на псориазис и да предизвика състояние на дългосрочна ремисия. Това са 20-30 сесии с прекъсвания от няколко дни, ако състоянието на пациента го изисква. При тежка суха кожа, която често се наблюдава при пациенти по време на селективна фототерапия, на пациента се предписват подхранващи кремове и мехлеми. Институтът провежда възстановителни процедури за пациенти няколко дни след завършване на основния курс на рехабилитация.

При ограничени обриви се препоръчва външна терапия.

Препоръчват се локални глюкокортикостероиди:
Hydrocortisone** 1% маз за външна употреба се прилага върху кожни лезии 2 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици.

Или.
Нанесете Alclomethasone крем 0,05%, мехлем 0,05% върху кожни лезии 2-3 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства –2++).
Или.
Триамцинолон маз 0,1%, 0,025% за външна употреба се прилага върху засегнатите участъци от кожата 2 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства –2++).
Или.
Нанасяйте мометазон** крем 0,1%, мехлем 0,1%, лосион на тънък слой върху засегнатите участъци от кожата веднъж дневно в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства –2++).
Или.
Метилпреднизолон крем 0,1%, мехлем 0,1%, емулсия 0,1% за външна употреба, нанесете тънък слой върху засегнатите участъци от кожата веднъж дневно в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства 2++).
Или.
Нанесете хидрокортизон бутират крем 0,1%, мехлем 0,1% върху засегнатите участъци от кожата 1-3 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства –2++).
Или.
Betamethasone** крем 0,05%, 0,1%, 1%, мехлем 0,05%, 0,1%, спрей 0,05% се прилага върху засегнатите участъци от кожата 2 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства –2++).
Или.
Флуоцинолон маз за външна употреба 0,025%, крем за външна употреба 0,025% се прилага върху засегнатите участъци от кожата 2-4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства –2++).
Или.
Флутиказон мехлем 0,005% за външна употреба, крем 0,05% за външна употреба се прилага върху засегнатите участъци от кожата 2 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства –2++).
Или.
Нанасяйте Клобетазол маз, крем за външна употреба 0,05% върху засегнатите участъци от кожата на много тънък слой веднъж дневно в продължение на 3-4 седмици.
(Ниво на сила на препоръката: C (ниво на доказателства -2++).
Коментари.В зависимост от естеството и локализацията на псориатичните обриви се използват локални глюкокортикостероидни лекарства под формата на различни лекарствени форми - мехлеми, кремове, спрейове или лосиони. Ако тежестта на симптомите намалее, можете да намалите честотата на употребата им или да предпишете лечение с други средства за външна терапия. В детска възраст лечението трябва да започне с локални глюкокортикостероидни лекарства със слаба или умерена активност. За деца от първите години от живота не се препоръчва да се използват локални глюкокортикостероидни лекарства върху кожата на лицето, шията и естествените гънки или да се предписват лекарства, съдържащи флуор.
При силен пилинг в области на кожни лезии се препоръчват външни продукти, съдържащи салицилова киселина:
Салицилова киселина** 2–5% маз за кожни лезии със силно лющене.
Сила на препоръката: D (ниво на доказателства: 4).
Или.
Локални глюкокортикостероидни лекарства в комбинация със салицилова киселина:
Мехлем, крем, лосион за външна употреба бетаметазон + салицилова киселина, нанасяйте върху засегнатите участъци от кожата 2 пъти на ден.

Или.
Мометазон 0,1% + салицилова киселина 5% маз се прилага в тънък слой върху засегнатите участъци от кожата 2 пъти на ден.
(Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 2++).
Коментари.В прогресивния стадий на псориазис се препоръчва използването на външни средства, съдържащи салицилова киселина в ниска концентрация от 2%. В стационарния и регресиращия стадий е възможно предписването на продукти с по-висока концентрация на салицилова киселина - 3% и 5%.
Препоръчват се препарати за външна терапия, съдържащи аналози на витамин D3.
Нанесете калципотриол крем, мехлем 2 пъти на ден върху засегнатите участъци от кожата в продължение на 6-8 седмици.

Коментари.При продължително лечение дневната доза не трябва да надвишава 15 g, а седмичната доза не трябва да надвишава 100 g крем или мехлем. Не се препоръчва прилагането на лекарството върху големи участъци от кожата, чиято площ надвишава 30% от повърхността на тялото. Възможни са повторни курсове на лечение при последващи екзацербации. Използването на аналози на витамин D може да служи като метод на избор за лечение на псориазис вулгарис, но те не трябва да се предписват преди UV облъчване.
Или.
Бетаметазон + калципотриол маз 1 път на ден за възрастни за период от не повече от 4 седмици.
Ниво на сила на препоръка А (ниво на сигурност на доказателствата – 1+).
Или.
Бетаметазон + калципотриол гел 1 път на ден за възрастни в продължение на 8 седмици.

Коментари.Областта на приложение на комбинираното лекарство бетаметазон + калципотриол не трябва да надвишава 30% от телесната повърхност. Максималната дневна доза е не повече от 15 g, максималната седмична доза е 100 g. Лекарството трябва да остане върху кожата през нощта или през деня, за да се постигне оптимален терапевтичен ефект. Възможна е повторна употреба на лекарството под лекарско наблюдение. Използването на комбинирано лекарство от калципотриол и кортикостероид бетаметазон дипропионат може да ускори постигането на клиничен ефект. Едновременната външна употреба на препарати от салицилова киселина води до инактивиране на аналозите на витамин D3.
Препоръчителни препарати, съдържащи активиран цинков пиритион:
Пиритион цинк аерозолът се напръсква от разстояние 15 cm върху засегнатите участъци от кожата 2-3 пъти на ден. За постигане на траен ефект се препоръчва употребата на лекарството да продължи 1 седмица след изчезването на клиничните симптоми.
Или.
Пиритион цинк крем се нанася в тънък слой върху засегнатите участъци от кожата 2 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.

В стационарния стадий се препоръчват пациенти с плътни инфилтрирани плаки:
5-10% мехлем, съдържащ ихтиол; Нанасяйте върху засегнатите места 1-2 пъти на ден.
Сила на препоръката: D (ниво на доказателства: 4).
Или.
Нанасяйте нафталаново масло 5-10% маз върху засегнатите места 1-2 пъти на ден.
Сила на препоръката: D (ниво на доказателства: 4).
Или.
Нанесете мехлем от брезов катран 5-10% върху засегнатите места 1-2 пъти на ден.
Сила на препоръката: D (ниво на доказателства: 4).
Препоръчва се при псориазис на скалпа:
Нанасяйте клобетазол 0,05% шампоан всеки ден върху сух скалп (експозиция 15 минути), след което изплакнете.
Сила на препоръката: D (ниво на доказателства: 4).
Коментари.Дългосрочната проактивна терапия с този шампоан до шест месеца два пъти седмично предотвратява развитието на ново обостряне на дерматоза по скалпа.
Или.
Бетаметазон дипропионат 0,05% + салицилова киселина 2% лосион, спрей, нанесен върху засегнатите области.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 2+).
Или.
Бетаметазон + калципотриол гел 1 път на ден за възрастни в продължение на 4 седмици.
Сила на препоръката: B (ниво на доказателства: 1++).
Или.
Нанесете шампоана с пиритион цинк върху влажна коса, последвано от масаж на скалпа, след това изплакнете косата, нанесете отново и оставете шампоана върху главата си за 5 минути, след което изплакнете косата обилно с вода. Прилагайте 2-3 пъти седмично; курс на лечение - 5 седмици.
Сила на препоръката: D (ниво на доказателства: 4).
Коментари.По време на периода на ремисия шампоанът може да се използва 1-2 пъти седмично като средство за предотвратяване на рецидиви.
Препоръчва се при резистентност към външна терапия, широко разпространени обриви (с умерен или тежък псориазис), системна терапия (лекарства от групата на антиметаболитите, системни ретиноиди или имуносупресори) или фототерапия:
Methotrexate** перорално, интрамускулно или подкожно 10-15-20 mg, при необходимост - до 25-30 mg, 1 път седмично.
Сила на препоръката ниво А (ниво на доказателства – 1++).
Коментари.Метотрексат е ефективен при псориазис вулгарис, псориатична еритродермия, пустулозен и артропатичен псориазис. Преди предписване на метотрексат и по време на лечението с метотрексат състоянието на пациента се проследява. За да се идентифицират навреме страничните ефекти, е необходимо да се следи състоянието на периферната кръв, за което веднъж седмично се извършва общ кръвен тест за определяне на броя на левкоцитите и тромбоцитите. Необходимо е да се следи активността на чернодробните трансаминази, бъбречната функция и, ако е необходимо, да се проведе рентгеново изследване на гръдните органи. Терапията с метотрексат се спира, ако броят на левкоцитите в кръвта е по-малък от 1,5x109/l, броят на неутрофилите е по-малък от 0,2x109/l и броят на тромбоцитите е по-малък от 75x109/l. Увеличаването на нивата на креатинин с 50% или повече от първоначалното ниво изисква многократно измерване на нивата на креатинин. Повишаването на нивата на билирубина изисква интензивна детоксикираща терапия. Ако се развие диария и улцерозен стоматит, лечението с метотрексат трябва да се прекъсне. Ако се появят признаци на белодробна токсичност (особено суха кашлица без храчки), лечението с метотрексат трябва да се преустанови. Признаци на потискане на костния мозък, необичайно кървене или кръвоизлив, черни катранени изпражнения, кръв в урината или изпражненията или малки червени петна по кожата изискват незабавна консултация с лекар. Мъжете и жените в детеродна възраст трябва да използват надеждна контрацепция по време на лечението с метотрексат и най-малко 3 месеца след това, за да избегнат зачеване. Пациентите, приемащи метотрексат, трябва да избягват имунизацията (освен ако не е одобрена от лекар) поне 3 месеца. До 1 година след приема на лекарството.
За да се намали вероятността от нежелани реакции, лечението с метотрексат трябва да бъде придружено от перорален прием на фолиева киселина 5 mg веднъж седмично 1-3 дни след приема на метотрексат.
След постигане на терапевтичен ефект е възможна поддържаща терапия при минималната ефективна доза (не повече от 22,5 mg на седмица).
Или.
Ацитретин в начална доза от 0,3-0,5 mg на kg телесно тегло на ден; лекарството се приема 1-2 пъти на ден; продължителността на употреба е 6-8 седмици, оптималната доза на лекарството се избира, като се вземе предвид постигнатият резултат.

Коментари.Лекарството се приема с храна или с мляко. Преди предписването на ацитретин и по време на лечението с ацитретин е необходимо да се следи състоянието на пациентите. Чернодробната функция трябва да се проследява преди започване на лечение с ацитретин, на всеки 1-2 седмици през първия месец след започване на лечението и след това на всеки 3 месеца. Ако резултатите от теста показват патология, наблюдението трябва да се извършва всяка седмица. Ако чернодробната функция не се нормализира или се влоши, лекарството трябва да се прекрати. В този случай се препоръчва да продължите да наблюдавате чернодробната функция поне 3 месеца.
Трябва да се проследяват нивата на серумния холестерол и триглицеридите на гладно.
При пациенти със захарен диабет ацитретин може да влоши глюкозния толеранс, така че в ранните етапи на лечението концентрациите на кръвната захар трябва да се проверяват по-често от обикновено.
Поради възможността за влошено нощно виждане е необходимо внимателно наблюдение за зрителни увреждания.
Поради високата тератогенност на ацитретин, трябва да се получи отрицателен резултат от теста за бременност 2 седмици преди започване на лечението. По време на лечението се препоръчва провеждането на допълнителни тестове за бременност поне веднъж месечно. Абсолютно важно е всяка жена с детероден потенциал да използва ефективна контрацепция без прекъсване в продължение на 4 седмици преди започване на лечението, по време на лечението и две години след приключване на лечението с ацитретин. Ацитретин не трябва да се предписва на кърмещи майки. За деца ацитретин се предписва само ако всички други методи на лечение са неефективни.
Или.
Циклоспорин** в начална доза от 2,5–3 mg на kg телесно тегло на ден, разделени на 2 приема (сутрин и вечер). Ако не се наблюдава подобрение след 4 седмици лечение, дозата може да се увеличи до 5 mg на kg телесно тегло на ден при липса на клинично значими отклонения в лабораторните параметри.

Коментари.Преди предписване на циклоспорин и по време на лечението с циклоспорин трябва да се следи състоянието на пациента. Необходимо е редовно проследяване на концентрацията на плазмения креатинин - повишението може да показва нефротоксичен ефект и да изисква намаляване на дозата: с 25%, ако нивото на креатинина се повиши с повече от 30% от първоначалното, и с 50%, ако нивото му се удвои. Ако намаляването на дозата в рамките на 4 седмици не доведе до намаляване на нивата на креатинина, циклоспоринът се прекратява. Препоръчва се проследяване на кръвното налягане, кръвните нива на калий, пикочна киселина, билирубин, трансаминази и липиден профил. При постигане на задоволителен клиничен резултат циклоспоринът се спира, а при последващо обостряне се предписва в предишната ефективна доза. Лекарството трябва да се преустанови постепенно, като дозата му се намалява с 1 mg/kg на седмица в продължение на 4 седмици или с 0,5–1 mg/kg на всеки 2 седмици. Лекарството трябва да се прекрати, ако не се постигне задоволителен отговор след 6 седмици лечение с доза от 5 mg/kg на ден. При лечение с циклоспорин се увеличава рискът от развитие на лимфопролиферативни заболявания и други злокачествени заболявания, особено на кожата. Не се препоръчва използването на живи атенюирани ваксини по време на лечение с циклозоприн. Пациентите, използващи циклоспорин, не трябва да получават съпътстваща PUVA терапия или средновълнова UV терапия.
Или.
Тофацитиниб 10 mg два пъти дневно перорално, със или без храна.
Сила на препоръката ниво B (ниво на доказателства 2++).
Коментари.По време на терапията може да се наложи коригиране на дозата или прекъсване на терапията, ако се развият дозозависими лабораторни отклонения, включително лимфопения, неутропения и анемия. Лекарството е противопоказано по време на бременност, по време на кърмене, деца под 18 години, с тежка чернодробна дисфункция, креатининов клирънс под 40 ml/min, тежки инфекции, ако са заразени с вируси на хепатит В и С. Преди започване на лечението с тофацитиниб и по време на при лечение е необходимо да се следи съдържанието на хемоглобин, лимфоцити и неутрофили в кръвта. Терапията с тофацитиниб не се започва или прекъсва при пациенти с ниво на хемоглобина под 9 g/dL (или понижение с повече от 2 g/dL) или абсолютен брой на неутрофилите под 1000 клетки/mm3 или брой на лимфоцитите под 500 клетки/mm3 потвърдени от повторна оценка. Ако абсолютният брой на неутрофилите трайно намалява до 500-1000 клетки/mm3, дозата на тофацитиниб трябва да се намали или да се преустанови, докато абсолютният брой на неутрофилите достигне повече от 1000 клетки/mm3.
Или.
Апремиласт 30 mg 2 пъти дневно, сутрин и вечер, на интервали от приблизително 12 часа, перорално, независимо от времето на хранене. Необходимо е първоначално титриране на дозата; след първоначалното титриране не е необходимо повторно титриране.
Сила на препоръката ниво B (ниво на доказателства –2++).
Коментари. Apremilast е ефективен при лечение на умерен и тежък псориазис, включително псориазис на ноктите, скалпа, палмоплантарен псориазис, както и различни прояви на артропатичен псориазис - ентезит, дактилит, спондилит. Приложението на апремиласт не изисква непрекъснато лабораторно наблюдение или скрининг. Приемът на апремиласт е противопоказан по време на бременност. Преди започване на лечението трябва да се изключи бременност. Жените с детероден потенциал трябва да използват ефективен метод на контрацепция по време на лечението. Не трябва да се използва по време на кърмене. Лекарството е противопоказано при деца под 18 години.
Или.
Фототерапия.
Сила на препоръката ниво B (ниво на доказателства –2++).
Коментари.Преди предписване на фототерапия се определя индивидуалната чувствителност на пациента към ултравиолетово лъчение с помощта на биодозиметър Горбачов-Денфалд върху участъци с незагоряла кожа (на предмишницата, долната част на корема, гърба или седалището), провежда се фототест за определяне на минималната еритемна доза (MED) при UVB терапия, при PUVA -терапия - минимална фототоксична доза (MPD). Резултатите от фототеста за UVB терапия се оценяват след 24 часа, за PUVA терапия - след 48 или 72 часа. Началната доза облъчване се предписва въз основа на индивидуалната чувствителност на пациента към фототерапия или в зависимост от типа кожа (според класификацията на Т. Б. Фицпатрик) и степента на тен.
При всички методи на фототерапия основните нежелани реакции са еритема и сърбеж. По-рядко се срещат мехури, хиперпигментация или суха кожа. Дългосрочната многокурсова фототерапия в зависимост от дозата причинява развитие на симптоми на хронично фотоувреждане на кожата. Най-често се развиват лентиго, дифузна хиперпигментация и актинична еластоза. По-рядко се срещат ретикуларна себорейна кератоза, телеангиектазия и петниста пигментация на кожата. Тъй като псоралените могат да проникнат в кръвния поток в лещата на окото и да се свържат с протеините на лещата под въздействието на UVA, съществува потенциален риск от развитие на катаракта по време на PUVA терапия. При продължителна многостепенна PUVA терапия се увеличава рискът от развитие на плоскоклетъчен рак на кожата. Факторите, които увеличават риска от канцерогенни ефекти на PUVA терапията, включват общ брой сесии над 200; кумулативна UVA доза повече от 1100 J/cm2; облъчване на гениталните органи при мъжете; голям брой сесии за кратък период от време; Тип кожа I и II; предишни туморни процеси на кожата; терапия с йонизиращи и рентгенови лъчи; лечение с арсенови препарати; други канцерогенни фактори (тютюнопушене, слънчева светлина, лечение с циклоспорин, метотрексат и др.);
За да намалят сърбежа и сухата кожа, пациентите трябва да използват емолиенти или овлажнители по време на лечението. При постоянен сърбеж се предписват антихистамини и успокоителни. При поява на хиперпигментация на кожата върху пигментираните зони се нанася цинкова паста или фотозащитен крем, за да предпази кожата от по-нататъшно облъчване. При провеждане на фототерапия трябва да се спазват следните предпазни мерки: по време на целия курс на лечение пациентите трябва да избягват излагане на слънце и да предпазват кожата на откритите части на тялото от слънчева светлина с облекло или фотозащитен крем; по време на сесия на фототерапия (с PUVA терапия - през целия ден) е необходимо да защитите очите си с фотозащитни очила със странична защита, чието използване ще помогне да се избегне развитието на кератит, конюнктивит и катаракта; по време на процедури устните, ушите, зърната, както и зоните, изложени на хронично излагане на слънце (лице, шия, опакото на ръцете), трябва да бъдат защитени с облекло или фотозащитни средства, ако няма обриви по тях; трябва да се изключи употребата на други фотосенсибилизиращи лекарства и козметика: тетрациклин, гризеофулвин, сулфонамиди, тиазидни диуретици, налидиксова киселина, фенотиазини, кумаринови антикоагуланти, сулфонилурейни производни, метиленово синьо, толуидиново синьо, въглищен катран, ароматни масла и др.;
Пациенти с псориазис, подложени на многостепенна фототерапия (UVB, UVB-311, PUVA терапия, PUVA вани, ексимерна светлина), трябва да запишат общия брой процедури и кумулативната доза радиация, получена през живота им, като посочат датата на курса на лечение, метода на фототерапия, брой процедури и обща доза облъчване. При пациенти с умерени форми на псориазис, които преди това са преминали курсове на PUVA терапия, се препоръчва преминаване към по-безопасен метод на теснолентова средновълнова фототерапия.
Методите на средновълновата фототерапия (UVB/UVB-311) и методите на PUVA терапия се препоръчват за лечение на пациенти с псориазис с широко разпространени обриви (средна и тежка тежест):
Селективна фототерапия (широколентова ултравиолетова терапия): началната доза на облъчване е 50–70% от MED. При дозиране на облъчване в зависимост от типа кожа и степента на тен на пациента, облъчването започва с доза от 0,01–0,03 J/cm2. Процедурите се провеждат 3-5 пъти седмично. При липса на еритема еднократната доза се увеличава на всяка 2-3-та процедура с 5-30%, или с 0,01-0,03 J/cm2. На курс се предписват 15-35 процедури.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 2+).
Или.
Теснолентова средновълнова ултравиолетова терапия: началната доза облъчване е 50–70% от MED. При дозиране на облъчване в зависимост от типа кожа и степента на тен на пациента, облъчването започва с доза от 0,1–0,3 J/cm2. Процедурите се провеждат 3-4 пъти седмично. При липса на еритема еднократната доза се увеличава всяка процедура или всяка друга процедура с 5–30%, или с 0,05–0,2 J/cm2; при поява на лека еритема дозата се оставя постоянна. На курс се предписват 15-35 процедури.
Сила на препоръката ниво B (ниво на доказателства –2++).
Коментари.Теснолентовата средна дължина на вълната 311 nm (UVB-311) е по-ефективен метод за UVB терапия в сравнение със селективната фототерапия. Теснолентовата средновълнова терапия при 311 nm (UVB-311) се предпочита при лека инфилтрация в кожни лезии.
Или.
Терапия с ексимерна UV светлина. Когато обривът е локализиран по лицето, шията, торса, горните и долните крайници (с изключение на лакътните и коленните стави) и има лека инфилтрация на лезиите, лечението започва с доза на облъчване, равна на 1 MED, с тежка инфилтрация на лезиите - с доза равна на 2 MED. При локализация на обриви по кожата на лакътните и коленните стави и лека инфилтрация на псориатични плаки началната доза на облъчване е 2 MED, при наличие на плътни инфилтрирани плаки - 3 MED. Единичната доза облъчване се увеличава всяка процедура или всяка 2-ра процедура с 1 MED, или 25% от предходната доза. Лечението се провежда по схема 2-3 пъти седмично. На курс се предписват 15-35 процедури.
Сила на препоръката ниво B (ниво на доказателства –2++).
Коментари.Лечението с ексимерна ултравиолетова светлина е показано главно при ограничени форми на псориазис със засегната площ не повече от 10% от повърхността на тялото.
Или.
PUVA терапия с орални фотосенсибилизатори. Оралните фотосенсибилизиращи лекарства се приемат в доза от 0,6-0,8 mg на 1 kg телесно тегло наведнъж, 1,5-2 часа преди облъчване с дълговълнова UV светлина. Първоначалната UVA доза е 50–70% от MFD. При дозиране на радиация в зависимост от типа кожа и степента на тен на пациента, началната доза е 0,25–1,0 J/cm2. Процедурите се провеждат 2-4 пъти седмично. При липса на еритема еднократната доза облъчване се увеличава на всяка 2-ра процедура с максимум 30%, или с 0,25–1,0 J/cm2. Когато се появи лека еритема, дозата на облъчване се оставя постоянна. Максималните стойности на единична UVA доза са 15–18 J/cm2. На курс се предписват 15-35 процедури.
Сила на препоръката: A (ниво на доказателства –1++).
Коментари. PUVA терапията е за предпочитане при тежка инфилтрация при кожни лезии. Преди да се предпише лечение, за да се идентифицират противопоказанията, се препоръчва клиничен преглед на пациента и набор от лабораторни изследвания, включително общ кръвен тест, общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест (включително определяне на показателите за чернодробна и бъбречна функция), консултация с терапевт, офталмолог, ендокринолог и гинеколог. По показания се препоръчва преглед от други специалисти. При широко разпространени обриви се облъчва цялата кожа (обща фототерапия), при ограничени обриви се облъчва засегнатата област на тялото (локална фототерапия). При редица пациенти лезиите по скалпа и крайниците регресират по-бавно, отколкото по други части на тялото. В такива случаи общото облъчване на кожата се комбинира с последващо локално облъчване на главата и/или крайниците.
За да се намалят диспептичните симптоми, наблюдавани при перорално приложение на фотосенсибилизатори, те трябва да се приемат по време на хранене, да се измият с мляко или дозата да се раздели на 2 последователни дози с интервал от 30 минути. В някои случаи се препоръчва да се намали дозата на приеманото лекарство.
Или.
PUVA терапия с външно приложение на фотосенсибилизатори. 15-60 минути преди облъчването върху лезиите се прилагат фотосенсибилизиращи лекарства за външна употреба. Първоначалната UVA доза е 20–30% от MFD. При дозиране на радиация в зависимост от типа кожа и степента на тен на пациента, началната доза е 0,2–0,5 J/cm2. Процедурите се провеждат 2-4 пъти седмично. При липса на еритема еднократната доза облъчване се увеличава на всяка 2-3-та процедура с максимум 30%, или с 0,1-0,5 J/cm2. При поява на лека еритема дозата се оставя постоянна. Максималните стойности на единична UVA доза са 5–8 J/cm2. На курс се предписват 20-50 процедури.
Сила на препоръката ниво B (ниво на доказателства –2++).
Или.
PUVA вани с воден разтвор на плодовете на фурокумарин от майор. Началната доза на UVA лъчение е 20–30% от MFD, или 0,3–0,6 J/cm2. Както за общи, така и за локални PUVA вани, облъчването се извършва 2-4 пъти седмично. При липса на еритема еднократната доза се увеличава на всяка 2-ра процедура с максимум 30%, или с 0,2–0,5 J/cm2. При пациенти с тип кожа I–II дозирането се извършва в дозов диапазон 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 J/cm2. При пациенти с III–VI тип кожа облъчването се извършва в дозов диапазон 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 J/cm2. При поява на лека еритема дозата се оставя постоянна. Максималната еднократна доза облъчване за пациенти с кожа тип I–II е 4,0 J/cm2, за пациенти с кожа тип III–VI – 8,0 J/cm2. На курс се предписват 15-35 процедури.
Ниво на сила на препоръките (ниво на доказателства: 2++).

Препоръчва се
Експертен съвет
RSE към RVC "Републикански център"
развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 30 ноември 2015г
Протокол No18

Псориазис- хронично системно заболяване с генетична предразположеност, провокирано от редица ендо и екзогенни фактори, характеризиращо се с хиперпролиферация и нарушена диференциация на епидермалните клетки.

Име на протокола:Псориазис.

ICD X код(ове):
L40 Псориазис:
L40.0 Псориазис вулгарис;
L40.1 Генерализиран пустулозен псориазис;
L40.2 Персистиращ акродерматит (алопо);
L40.3 Палмарна и плантарна пустулоза;
L40.4 Гутатен псориазис;
L40.5 Артропатичен псориазис;
L40.8 Друг псориазис;
L40.9 Псориазис, неуточнен

Дата на разработване на протокола: 2013 година.
Дата на преразглеждане на протокола: 2015 г

Използвани съкращения в протокола:
ALT - аланин аминотрансфераза
AST - аспартат аминотрансфераза
BR-болест на Reiter
DBST-дифузни заболявания на съединителната тъкан
Mg - милиграм
Ml - милилитър
INN - международно непатентно име
CBC - пълна кръвна картина
OAM - общ анализ на урината
PUVA - терапия - комбинация от дълговълново ултравиолетово (320-400 nm) облъчване и перорално приложение на фотосенсибилизатори

ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
SFT - селективна фототерапия
UFT - теснолентова фототерапия

Потребител на протокола:Кожно-венеролог в кожно-венозния диспансер.

Клинична класификация:

Псориазисът се разделя на следните основни форми:
вулгарен (обикновен);
· ексудативна;
· псориатична еритродермия;
· артропатична;
· псориазис на дланите и ходилата;
· пустулозен псориазис.

Има 3 етапа на заболяването:
прогресивен;
· стационарен;
· регресия.

В зависимост от разпространението:
· ограничени;
· широко разпространен;
· генерализиран.

В зависимост от сезона на годината, видовете:
· зима (обостряне през студения сезон);
· лято (обостряне през лятото);
· несигурно (обострянето на заболяването не е свързано със сезонността).

Диагностични критерии:

Оплаквания и анамнеза
Оплаквания: кожни обриви, сърбеж с различна интензивност, лющене, болка, подуване на ставите, ограничение на движението.
История на заболяването: поява на първите клинични прояви, време на годината, продължителност на заболяването, честота на екзацербациите, сезонност на заболяването, генетично предразположение, ефективност на предишна терапия, съпътстващи заболявания.

Физическо изследване
Патогномонични симптоми:
· псориатична триада по време на остъргване („стеариново петно“, „терминален филм“, „кървава роса“);
· Симптом на Koebner (изоморфна реакция);
· наличие на зона на растеж;
· размери на елементите;
· характеристики на местоположението на люспите;
· псориатични лезии на нокътните плочки;
· ставно състояние.

Списък на диагностичните мерки

Основни диагностични мерки (задължителни, 100% вероятност):
общ кръвен тест в динамиката на лечението
· общ анализ на урината в динамиката на лечението

Допълнителни диагностични мерки (вероятност по-малка от 100%):
Определяне на глюкоза
Определяне на общ протеин
· Определяне на холестерола
Определяне на билирубин
· Дефиниция на ALaT
· Дефиниция на ASaT
Определяне на креатинин
Определяне на урея
· Имунограма I и II ниво
Хистологично изследване на кожна биопсия (при неясни случаи)
· Консултация с терапевт
· Консултация с физиотерапевт

Изследвания, които трябва да се извършат преди планираната хоспитализация (минимален списък):
· общ кръвен анализ;
· общ анализ на урината;
· биохимични кръвни изследвания: AST, ALT, глюкоза, общ. билирубин.;
микрореакция на утаяване;
· изследване на изпражнения за хелминти и протозои (деца под 14 години).

Инструментални изследвания:не е конкретно

Показания за консултация със специалисти(при наличие на съпътстваща патология):
· терапевт;
· невролог;
· ревматолог.

Лабораторни изследвания
Левкоцитоза, повишена ESR
Хистологично изследване на кожна биопсия: изразена акантоза, паракератоза, хиперкератоза, спонгиоза и натрупване на левкоцити под формата на купчини от 4-6 или повече елемента на „микроабсцеси на Мънро“ (без везикулация). В дермата: клетъчен ексудат; екзоцитоза на полинуклеарни левкоцити.

Диференциална диагноза:

Себореен дерматит	Лихен планус	Парапсориазис	Розов лишей на Жибер	Папуларен (псориазиформен) сифилид
Еритематозни лезии в себорейни участъци на кожата, с мазни мръсни жълтеникави люспи по повърхността.	Засягат се лигавиците и флексорните повърхности на крайниците. Папулите са с многоъгълна форма, синкаво-червени на цвят, с централна пъпна депресия и восъчен блясък. Wickham grid при намокряне на повърхностите на плаките с масло.	Папулите са лещовидни, кръгли, розово-червени на цвят, плоски с ясно изразени полигонални полета на кожен рисунък. Люспите са кръгли, големи и се отстраняват като "вафла".	По кожата на шията и тялото има розовеещи петна с периферен растеж, като по-големите наподобяват „медальони“. Най-голямата "майчина плоча".	По страничните повърхности на тялото има розови милиарни папули с лек пилинг. Положителен комплекс от серологични реакции.

Цели на лечението:

· спиране на тежестта на процеса;
· намаляване или стабилизиране на патологичния процес (липса на свежи обриви) по кожата;
· премахване на субективните усещания;
· поддържат работоспособност;
· подобряване качеството на живот на пациентите.

Тактика на лечение.

Нелекарствено лечение:
Режим 2.
Таблица No15 (ограничение: прием на пикантни храни, подправки, алкохолни напитки, животински мазнини).

Медикаментозно лечение.

Лечението трябва да бъде изчерпателно, като се вземат предвид основните аспекти на патогенезата (елиминиране на възпалението, потискане на пролиферацията на кератиноцитите, нормализиране на тяхната диференциация), клинична картина, тежест, усложнения.
Могат да се използват и други лекарства от тези групи и лекарства от ново поколение.

Основни терапевтични подходи:
1. Локална терапия: прилага се при всички форми на псориазис. Монотерапията е възможна.
2. Фототерапия: прилага се при всички форми на псориазис.
3. Системна терапия: прилага се изключително при умерени и тежки форми на псориазис.

Забележка: В този протокол се използват следните степени на препоръки и нива на доказателства
А - убедителни доказателства за ползите от препоръката (80-100%);
B - задоволителни доказателства за ползите от препоръките (60-80%);
C - слаби доказателства за ползите от препоръките (около 50%);
D - задоволителни доказателства за ползите от препоръките (20-30%);
E - убедително доказателство за безполезността на препоръките (< 10%).

Списък на основните лекарства (задължителен, 100% вероятност) - лекарства по избор.

Фармакологична група	INN на лекарството	Форма за освобождаване	Дозировка	Честота на приложение	Забележка
Имуносупресивни лекарства (цитостатици), включително антицитокини	Метотрексат	ампули, спринцовка Хапчета	10, 15, 25, 30 мг 2,5 мг	Веднъж седмично в продължение на 3-5 седмици Дозите и режимът на предписване се избират индивидуално.	Метотрексатът е одобрен за лечение на псориазис без нито едно от двойно-слепите, плацебо-контролирани проучвания, които се изискват в момента. Клиничните насоки са разработени от група дерматолози през 1972 г., определяйки основните критерии за предписване на метотрексат при псориазис.
	Циклоспорин (ниво на доказателства B-C)	Концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор, капсули	(1 ml ампули, съдържащи 50 mg); капсули, съдържащи 25, 50 или 100 mg циклоспорин.		Циклоспориновият концентрат за интравенозно приложение се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза в съотношение 1:20-1:100 непосредствено преди употреба. Разреденият разтвор може да се съхранява не повече от 48 часа. Циклоспорин се прилага интравенозно бавно (капково) в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. Началната доза обикновено е 3-5 mg/kg на ден, когато се прилага във вена, и 10-15 mg/kg на ден, когато се прилага перорално. След това дозите се избират въз основа на концентрацията на циклоспорин в кръвта. Определянето на концентрацията трябва да се извършва ежедневно. За изследването се използва радиоимунологичен метод с помощта на специални комплекти. Употребата на циклоспорин трябва да се извършва само от лекари, които имат достатъчен опит в лечението на имуносупресори.
	Инфликсимаб (ниво на доказателства - B)	прах d/p разтвор	100 мг	5 mg/kg по схема
	Устекинумаб (ниво на доказателства - A-B)	Бутилка, спринцовка	45 mg/0,5 ml и 90 mg/1,0 ml	45 - 90 mg по схема	Прилага се при умерено тежки до тежки форми на псориазис с площ и тежест на кожните лезии над 10-15%. Селективен инхибитор на провъзпалителни цитокини (IL-12, IL-23)
	Етанерцепт* (ниво на доказателства - B)	Разтвор за подкожно приложение	25 mg - 0,5 ml, 50 mg - 1,0 ml.	Etanercept се предписва по 25 mg два пъти седмично или 50 mg два пъти седмично в продължение на 12 седмици, след това 25 mg два пъти седмично в продължение на 24 седмици.	Използва се главно при артропатичен псориазис. Селективен инхибитор на туморен фактор - алфа
Външна терапия
Производни на витамин D-3	Калципотриол (ниво на доказателства - A-B)	мехлем, крем, разтвор	0,05 mg/g; 0,005%	1-2 пъти на ден	Употребата на калципотриол по-често от TGCS води до дразнене на кожата. Комбинацията с TGCS може да намали честотата на този ефект. Дозозависимите странични ефекти включват хиперкалциемия и хиперкалциурия.
Глюкокортикостероидни мехлеми (ниво на доказателства B - C) Много силен (IV)	Клобетазол пропионат	мехлем, крем	0,05%	Продължителна терапия: 2 пъти на ден, в продължение на 2 седмици, след това преминете към по-слаб TGCS Интермитентна терапия: 3 пъти на ден на дни 1, 4, 7 и 13, след това преминете към по-слаб TGCS	Интермитентната терапия ви позволява да намалите натоварването със стероиди и да сведете до минимум риска от нежелани реакции. Ефективността на лечението ще се увеличи с комплексна терапия с корнеопротектори
Силен (III)	Бетаметазон	мехлем, крем	0,1%	1-2 пъти на ден	Локалното използване на THCS може да причини стрии и атрофия на кожата, като тези странични ефекти са по-изразени при употребата на високоактивни лекарства и оклузивни превръзки.
	Метилпреднизолон ацепонат	мехлем, крем, емулсия	0,05%	1-2 пъти на ден
	Мометазонов фуроат	крем, мехлем	0,1%	1-2 пъти на ден
	Флуоцинолон ацетонид	Мехлем, гел	0,025%	1-2 пъти на ден
Умерено силен (II)	Триамцинолон	мехлем	0,1%	1-2 пъти на ден
слаб (I)	Дексаметазон	мехлем	0,025%	1-2 пъти на ден
	Хидрокортизон	крем, мехлем	1,0%-0,1%	1-2 пъти на ден
Инхибитори на калциневрин	Такролимус (ниво на доказателства: C)	мехлем	100 g маз съдържа 0,03 g или 0,1 g такролимус	1-2 пъти на ден	Има няколко RCT, потвърждаващи ефективността на лечението на псориазис
Цинкови препарати	Пиритион цинк активиран (ниво на доказателства - C)	сметана	0,2%	1-2 пъти на ден	Има няколко сравнителни, рандомизирани, многоцентрови, двойно-слепи (с допълнително отворено) плацебо-контролирани проучвания за ефективността на локалното приложение на активиран цинков пиритион при лек до умерен папулозен плакатен псориазис.

Списък с допълнителни лекарства (вероятност по-малка от 100%)

Фармакологична група	INN на лекарството	Форма за освобождаване	Дозировка	Честота на приложение	Забележка
антихистамини*	Цетиризин	хапчета	10 мг	Веднъж на ден No10-14	За осигуряване на изразени антиалергични, противосърбежни, противовъзпалителни и антиексудативни ефекти.
	хлоропирамин	хапчета	25 мг	Веднъж на ден No10-14
	Дифенхидрамин	ампула	1%	1-2 пъти на ден No10-14
	Лоратадин	хапчета	10 мг	Веднъж на ден No10-14
	Клемастин	хапчета	10 мг	1-2 пъти на ден No10-14
Успокоителни*	екстракт от валериана	хапчета	2 мг	3 пъти на ден 10 дни	Ако патологичният процес върху кожата е придружен от тревожно състояние на ума и тялото, свързано с тревожност, напрежение и нервност
	Гуайфенезин. Сух екстракт (получава се от коренища с корени от валериана, билки от маточина, билки от жълт кантарион, листа и цветове от глог или бодлив глог, билки от пасифлора (пасифлора), плодове от обикновен хмел, цветове от черен бъз)	бутилка	100 мл	5 ml 2 пъти на ден
	Божур уклончиви коренища и корени	бутилка	20-40 капки	2 пъти на ден за курс на лечение
сорбенти*	Активен въглен	таблет	0,25 гр.	Веднъж на ден в продължение на 7-10 дни
Десенсибилизиращи лекарства*	Натриев тиосулфат	ампули	30% - 10,0 мл	Веднъж на ден в продължение на 10 дни
	Калциев глюконат	ампули	10% - 10,0 мл	Веднъж на ден в продължение на 10 дни
	Разтвор на магнезиев сулфат	ампули	25% - 10,0 мл	Веднъж на ден в продължение на 10 дни
Лекарства, коригиращи нарушения на микроциркулацията*	Декстран	бутилки	400,0	Веднъж на ден No5
Витамини*	ретинол	капсули	300-600 хиляди IU (възрастни) 5-10 хиляди IU на 1 kg (деца)	1-2 месеца дневно	Съединение:
	Алфа токоферил ацетат, ретинол палмитат	капсули	100-400 IU	1-2 пъти на ден 1,5 месеца
	Тиамин	ампули	5%-1,0 мл	Веднъж на ден в продължение на 10-15 дни
	Пиридоксин	ампули	5%-1,0 мл	Веднъж на ден в продължение на 10-15 дни
	Токоферол	капсули	100 mg, 200 mg, 400 mg	3 пъти на ден 10-15 дни
	Цианокоболамин	ампули	200µg/ml, 500µg/ml	1 път на ден през ден №10
	Фолиева киселина	хапчета	1 mg, 5 mg	3 пъти на ден 10-15 дни
	Аскорбинова киселина	ампули	5%-2,0 мл	2 пъти дневно в продължение на 10 дни
глюкокортикостероиди*	Бетаметазон	Инжекционна суспензия	1,0 мл	Веднъж на 7-10 дни
	Хидрокортизон	Инжекционна суспензия	2,5%	дозата и честотата се определят индивидуално	по показания, в зависимост от тежестта
	Дексаметазон	хапчета ампули	0,5 mg; 1,5 мг 0,4% - 1,0 мл	дозата и честотата се определят индивидуално	по показания, в зависимост от тежестта
	Преднизолон	хапчета ампули	5 мг 30 mg/ml	дозата и честотата се определят индивидуално	по показания, в зависимост от тежестта
	Метилпреднизолон	хапчета, Лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор	4 mg; 16 мг 250, 500, 1000 мг	дозата и честотата се определят индивидуално	по показания, в зависимост от тежестта
Лекарства, които подобряват периферното кръвообращение*	Пентоксифилин	ампули	2% - 5,0 мл	Веднъж на ден в продължение на 7-10 дни
Средства, спомагащи за възстановяване на чревния микробиологичен баланс*	1. Беззародишен воден субстрат от метаболитни продукти на Escherichia coli DSM 4087 24.9481 g 2. свободен от микроби воден субстрат на метаболитни продукти Streptococcus faecalis DSM 4086 12,4741 g 3. незародишен воден субстрат на метаболитни продукти Lactobacillus acidophilus DSM 4149 12,4741 g 4. незародишен воден субстрат от метаболитни продукти на Lactobacillus helveticus DSM 4183 49.8960 g.	бутилка	100,0 мл	20-40 капки 3 пъти дневно в продължение на 10-15 дни
	Лебенин на прах	капсули		3 пъти на ден 21 дни
	Лиофилизирани бактерии	бутилка капсули	3 и 5 дози	3 пъти на ден за целия курс на лечение
Хепатопротектори*	Екстракт от фумигата, бял трън	капсули	250 мг		Според показанията, главно ако има съпътстваща чернодробна патология.
	Урсодезоксихолева киселина	капсули	250 мг	По 1 капсула 3 пъти на ден за целия курс на лечение
Имуномодулатори*	Левамизол	хапчета	50 - 150 мг	Веднъж на ден на курсове от 3 дни с 4-дневна почивка	Предимно при установени нарушения на имунния статус. За нормализиране на имунитета.
	Течен екстракт (1:1) от тревата на щука и смляна тръстика)	капкомер контейнер	25 мл, 30 мл, 50 мл.	по схемата: 1 седмица - 10 капки х 3 пъти дневно Седмица 2 - 8 капки х 3 пъти на ден Седмица 3 - 5 капки х 3 пъти на ден Седмица 4 - 10 капки х 3 пъти на ден
	Натриев оксодихидроакридинил ацетат	хапчета ампули	125 мг 1,0/250 мг	2 таблетки 5 пъти на ден No5 1 ампула 4 пъти на ден No5
Биогенни стимуланти*	Phibs	ампули	1,0 мл	s/c веднъж дневно за курс от 10 инжекции
Външна терапия*	Циклопироксоламин	шампоан	1,5%	Втрийте върху влажен скалп до образуване на пяна. Оставете пяната за 3-5 минути, изплакнете. Повторете процедурата 2-ри път	По време на периода на рецидив през ден. В стационарен и регресивен стадий 1 път седмично
	Кетоконазол	шампоан	2%	1-2 пъти на ден	Основно в стационарни и регресивни стадии
Корнеопротектори	Препарати на палмитоил етанол амин на базата на структура на дермата-мембрана (DMS)	Крем, Лосион	17% 31%	Адювантна терапия по време на ремисия: нанесете върху кожата на цялото тяло 10 минути преди прилагането на TGCS, ежедневно, 2 пъти на ден. Профилактика на екзацербации в стационарен и регресивен стадий: ежедневно, 2 пъти на ден за цялото тяло.	За възстановяване на целостта на роговия слой има локален противосърбежен, противовъзпалителен и антиоксидантен ефект. Намалява чувствителността на кожата, намалява честотата на използване на TGCS и спомага за удължаване на ремисията.

Забележка: * - лекарства, за които базата от доказателства днес не е достатъчно убедителна.

Други видове лечение.

Физиотерапия:
· фототерапия (ниво на доказателства от A до D. Има много терапевтични комбинации, където ефективността на фототерапевтичните методи в комплексното лечение е доказана на високо ниво): PUVA терапия, PUVA - вани, SFT + UFT.
· фонофореза, лазерна магнитотерапия, балнеолечение, хелиотерапия.

Оперативна интервенция - без причина

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи:
· значително подобрение - регресия на 75% от обривите или повече;
· подобрение - регресия от 50% до 75% от обривите.

Показания за хоспитализация, посочващи вида на хоспитализацията:
· прогресиране на заболяване, резистентно на терапия (планирано).
· остро ставно увреждане, еритродермия (планирана).
· тежест и тежест на протичането (планирано).
· торпиден ход на заболяването (планиран).

Превантивни действия:
Диета с ниско съдържание на въглехидрати и мазнини, обогатена с риба и зеленчуци
· елиминиране на рисковите фактори
· лечение на съпътстваща патология
· курсове на витаминотерапия, билколечение, адаптогени, липотропни средства
водолечение
· Балнеолечение.
· корнеопротектори (за възстановяване на целостта на роговия слой, спомагат за удължаване на ремисията).
· емолиенти (основно в междурецидивния период - за възстановяване на хидролипидния слой)

Допълнително управление:
Диспансерна регистрация по местоживеене при дерматолог, превантивно противорецидивно лечение, санаторно-курортно лечение.
Пациентите подлежат на насочване към VTEK за определяне на увреждане (при тежки клинични форми - работа с ограничаване на работата в топли помещения).

1. Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2015 г.< >Списък на използваната литература: 1. “Кожни и венерически болести”. Ръководство за лекари. Под редакцията на YK Skripkin. Москва - 1999 г. 2. "Лечение на кожни и венерически заболявания." Ръководство за лекари. ТЯХ. Романенко, В.В. Калуга, С. Л. Афонин. Москва - 2006 г. 3. "Диференциална диагноза на кожни заболявания." Редактирано от A.A. Студницина. Москва 1983 4. Рационална фармакотерапия на кожни заболявания и полово предавани инфекции. Ръководство за практикуващи лекари. // Под редакцията на A.A. Кубанова, V.I. Кисина. Москва, 2005 г. 5. “Европейско ръководство за лечение на дерматологични заболявания” Изд. ПО дяволите. Кацамбаса, Т.М. Лоти. // Moscow Medpress inform 2008.-727 p. 6. „Терапевтичен справочник по дерматология и алергология“. P. Altmaier Ed. къща GEOTAR-Med Москва.-2003.-1246 с. 7. 52-седмично проучване, сравняващо бриакинумаб с метотрексат при пациенти с псориазис. Reich K, Langley RG, Papp KA, Ortonne JP, Unnebrink K, Kaul M, Valdes JM. // Източник Dermatologikum Hamburg, Хамбург, Германия. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22029980. 8. Седмичен vs. ежедневно приложение на перорален метотрексат (MTX) за генерализиран плакатен псориазис: рандомизирано контролирано клинично изпитване. Radmanesh M, Rafiei B, Moosavi ZB, Sina N. // Източник Катедра по дерматология, Jondishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21950300 9. Weber J, Keam SJ. Устекинумаб // BioDrugs. 2009; 23 (1): 53-61. doi: 10.2165/00063030-200923010-00006. 10. Farhi D. Ustekinumab за лечение на псориазис: преглед на три многоцентрови клинични изпитвания // Drugs Today (Barc). 2010.-април; 46(4):259-64. 11. Крулиг Е, Гордън К.Б. Ustekinumab: основан на доказателства преглед на неговата ефективност при лечението на псориазис // Core Evid. 2010 27 юли; 5:-22. 12. Кубанова А.А. Активиран цинков пиритион (Skin-cap) при лечение на лек и умерен папулозен плакатен псориазис. Резултати от рандомизираното, плацебо-контролирано проучване ANTHRACITE. Вестн. дерматол. Venerol., 2008;1:59 - 65. 13. Безопасност и ефикасност на микроемулсия на циклоспорин с фиксирана доза (100 mg) за лечение на псориазис. Shintani Y, Kaneko N, Furuhashi T, Saito C, Morita A. // Източник Катедра по гериатрична и екологична дерматология, Висше училище по медицински науки на градския университет Нагоя, Нагоя, Япония. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21545506. 14. Псориазис при възрастни хора: от Медицинския съвет на Националната фондация за псориазис. Гроздев IS, Van Voorhees AS, Gottlieb AB, Hsu S, Lebwohl MG, Bebo BF Jr, Korman NJ; Национална фондация за псориазис.// Източник. Департамент по дерматология и семеен център Murdough за псориазис, Медицински център за случаи на университетски болници, Кливланд, Охайо 44106, САЩ. J Am Acad Dermatol. 2011 септември;65(3):537-45. Epub 2011, 15 април. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496950 15. Рискът от инфекция и злокачествено заболяване с антагонисти на фактора на туморната некроза при възрастни с псориазис: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани опити. Dommasch ED, Abuabara K, Shin DB, Nguyen J, Troxel AB, Gelfand JM. // Източник Катедра по дерматология, Университет на Пенсилвания, Филаделфия, Пенсилвания 19104, САЩ. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21315483 16. Монотерапия с инфликсимаб при японски пациенти с умерен до тежък плакатен псориазис и псориатичен артрит. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано многоцентрово изпитване. Тории Х, Накагава Х; Японски изследователи на Infliximab Study. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20547039. 17. Ефикасност на системните лечения за умерен до тежък плакатен псориазис: систематичен преглед и мета-анализ. Bansback N, Sizto S, Sun H, Feldman S, Willian MK, Anis A. // Източник Център за оценка на здравето и изследвания на резултатите, St. Paul's Hospital, Ванкувър, Британска Колумбия, Канада http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657180 18. Дългосрочна ефикасност и безопасност на адалимумаб при пациенти с умерен до тежък псориазис, лекувани непрекъснато в продължение на 3 години: резултати от отворено разширено проучване за пациенти от REVEAL. Gordon K, Papp K, Poulin Y, Gu Y, Rozzo S, Sasso EH. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21752491 19. Ефикасност и безопасност на адалимумаб при пациенти с псориазис, лекувани преди това с агенти с антитуморен некрозисфактор: субанализ на BELIEVE Ortonne JP, Chimenti S, Reich K, Gniadecki R, Sprøgel P, Unnebrink K, Kupper H, Goldblum O, Thaçi D./ / Източник Катедра по дерматология, Университет в Ница, Ница, Франция. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21214631 20. Интегриран анализ на безопасността: краткосрочни и дългосрочни профили на безопасност на етанерцепт при пациенти с псориазис. Pariser DM, Leonardi CL, Gordon K, Gottlieb AB, Tyring S, Papp KA, Li J, Baumgartner SW. // Източник. Медицинско училище в Източна Вирджиния и Virginia Clinical Research Inc, Норфолк, Вирджиния, САЩ. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22015149. 21. Разработване, оценка и клинични проучвания на заредени с ацитретин наноструктурирани липидни носители за локално лечение на псориазис. Agrawal Y, Petkar KC, Sawant KK. // Източник. Център за PG проучвания и изследвания, TIFAC CORE в NDDS, Катедра по фармация, The M.S. Университет Барода, Вадодара 390002, Гуджарат, Индия. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20858539. 22. Качество на живот при пациенти с псориазис на скалпа, лекувани с калципотриол/бетаметазон дипропионат на скалпа: рандомизирано контролирано проучване. Ortonne JP, Ganslandt C, Tan J, Nordin P, Kragballe K, Segaert S. // Източник. Service de Dermatologie, Hôpital L'Archet2, Ница, Франция. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453810 23. Калципотриен/бетаметазон дипропионат двукомпонентна формула за скалп при лечение на псориазис на скалпа при испанци/латиноамериканци и чернокожи/афроамериканци: резултати от рандомизирани , 8-седмична, двойно-сляпа фаза на клинично изпитване. Tyring S, Mendoza N, Appell M, Bibby A, Foster R, Hamilton T, Lee M. // Източник. Център за клинични изследвания, Катедра по дерматология, Център за здравни науки на Тексаския университет, Хюстън, Тексас, САЩ. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20964660. 24. Псориазис при възрастни хора: от Медицинския съвет на Националната фондация за псориазис. Гроздев IS, Van Voorhees AS, Gottlieb AB, Hsu S, Lebwohl MG, Bebo BF Jr, Korman NJ; Национална фондация за псориазис. Източник. // Департамент по дерматология и семеен център Murdough за псориазис, Медицински център за случаи на университетски болници, Кливланд, Охайо 44106, САЩ. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496950. 25. Локално лечение на хроничен плакатен псориазис. Мейсън AR, Мейсън J, Корк M, Дули G, Едуардс G. // Източник. Център за икономика на здравеопазването, Университет на Йорк, Alcuin A Block, Heslington, Йорк, Обединеното кралство, YO10 5DD. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19370616. 26. Европейски S3-насоки за системно лечение на псориазис вулгарис. D Pathirana, AD Ormerod, P Saiag, C Smith, PI Spuls, A Nast, J Barker, JD Bos, G-R Burmester, S Chimenti, L Dubertret, B Eberlein, R Erdmann, J Ferguson, G Girolomoni, P Gisondi, A Giunta , C Griffiths, H Honigsmann, M Hussain, R Jobling, S-L Karvonen, L Kemeny, I Kopp, C Leonardi, M Maccarone, A Menter, U Mrowietz, L Naldi, T Nijsten, J-P Ortonne, H-D Orzechowski, T Rantanen, K Райх, Н. Рейтан, Х. Ричардс, Х. Б. Тио, П. ван де Керкхоф, Б. Рзани. Октомври 2009 г., том 23, допълнение 2. EAVD. 27. Оценка на метилпреднизолон ацепонат, такролимус и комбинация от тях в теста за псориазисни плаки, като се използва сумарна оценка, 20-MHz-ултрасонография и оптична кохерентна томография. Buder K, Knuschke P, Wozel G. // Източник. Катедра по дерматология, Университетска болница Карл Густав Карус, Дрезденски технологичен университет, Дрезден, Германия. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084037. 28. Ефикасност и безопасност на Betamethasone valerate 0,1% пластир при лек до умерен хроничен плаков псориазис: рандомизирано, паралелно-групово, активно контролирано, фаза III проучване. Naldi L, Yawalkar N, Kaszuba A, Ortonne JP, Morelli P, Rovati S, Mautone G. // Източник. ClinicaDermatologica, OspedaliRiuniti, Centro Studi GISED, Бергамо, Италия. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21284407. 29. Оценка на метилпреднизолон ацепонат, такролимус и комбинация от тях в теста за псориазисни плаки, като се използва сумарна оценка, 20-MHz-ултрасонография и оптична кохерентна томография. Buder K, Knuschke P, Wozel G. // Източник. Катедра по дерматология, Университетска болница Карл Густав Карус, Дрезденски технологичен университет, Дрезден, Германия. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084037. 30. Бионаличност, антипсориатична ефикасност и поносимост на нов лек крем с мометазонефуроат 0,1%. Korting HC, Schöllmann C, Willers C, Wigger-Alberti W. // Източник Катедра по дерматология и алергология, Ludwig Maximilian University, Мюнхен, Германия. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22353786. 31. Мометазонефурат 0,1% и салицилова киселина 5% срещу. мометазонефурат 0,1% като последователна локална терапия при псориазис вулгарис. Tiplica GS, Salavastru CM. // Източник. Клинична болница Colentina, Букурещ, Румъния. [имейл защитен]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19470062. 32. Kligman A.M., Обзорна статия Корнеобиология и корнеотерапия - последна глава. // International Journal of Cosmetic Science, 2011, - 33, - 197 33 Zhai H, Maibach H.I. Защитни кремове - средства за защита на кожата: можете ли да защитите кожата? // Journal of Cosmetic Dermatology 2002, 1, (1), - 20-23. 34. В. В. Мордовцева “Корнеотерапия при псориазис” // Списание Корнеопротектори в дерматологията, 2012 г., стр. 25 - 28 (56).

Списък на разработчиците:
Баев А.И. - Доцент доктор. старши изследовател в Изследователския институт по дерматовенерология на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

Рецензенти:
1. Г.Р. Батпенова - доктор на медицинските науки, главен дерматовенеролог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, ръководител на отдела по дерматовенерология на АО "MUA"
2. Ж.А. Оразимбетова – д-р на медицинските науки, гл. курс в Казахско-Руския медицински университет
3. С.М. Нурушева – д-р на медицинските науки, гл. Катедрата на Казахския национален медицински университет на името на. S.D. Асфендиярова

Посочване на условията за разглеждане на протокола:Протоколите се актуализират, тъй като се получават предложения от потребителите на протокола и се регистрират нови лекарства в Република Казахстан.

Клиничните протоколи за диагностика и лечение са собственост на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан