Постхолецистектомичен синдром: клинични аспекти на проблема. Жлъчнокаменна болест, хроничен холецистит с холецистектомия Холецистектомия по МКБ 10

30.06.2020

Синдромът на постхолецистектомия е заболяване, което включва цял комплекс от различни клинични прояви, възникнали по време на операция, чиято същност е изрязването на жлъчния мехур или отстраняването на камъни от жлъчните пътища.

Задействащият механизъм е нарушение на циркулацията на жлъчката след отстраняване на жлъчния мехур. Клиницистите изтъкват и редица други причини, не на последно място от които е неадекватната холецистектомия.

Клиничната картина на това заболяване е неспецифична и се изразява в поява на повтарящи се болки в корема и областта под дясното ребро. Освен това има разстройство на изпражненията, загуба на тегло и слабост на тялото.

Диагностиката е насочена към извършване на широк спектър от лабораторни и инструментални изследвания, които задължително трябва да бъдат предшествани от проучване на медицинската история, за да се установи фактът на предишна холецистектомия.

Лечението е изцяло продиктувано от тежестта на заболяването, поради което то може да бъде както консервативно, така и хирургично.

Международната класификация на болестите, десета ревизия, определя отделен код за такава патология. Кодът на ICD-10 за постхолецистектомичен синдром е K91.5.

Етиология

Окончателната патогенеза на развитието на такова заболяване остава неразбрана, но се смята, че основната причина е неправилната циркулация на жлъчката, която възниква на фона на хирургично отстраняване на жлъчния мехур или камъни, локализирани в жлъчните пътища. . Тази патология се диагностицира в 10-30% от ситуациите след предишна холецистектомия.

Сред предразполагащите фактори, които причиняват постхолецистектомичен синдром, обикновено се идентифицират:

неадекватна предоперативна подготовка, което прави невъзможна адекватна холецистектомия;
недостатъчна диагноза;
неквалифицирана операция - това включва неправилно поставяне на дренажи, нараняване на съдовете на жлъчния мехур или жлъчните пътища, както и частично отстраняване на камъни;
намаляване на обема на жлъчката и произведените жлъчни киселини;
хронични заболявания на храносмилателната система;
хода на заболявания, които влияят негативно на нарушаването на изтичането на жлъчка в червата;
микробно увреждане на дванадесетопръстника и други органи на стомашно-чревния тракт;
частична стеноза или пълна обструкция на дуоденалната папила на Vater.

В допълнение, патологиите, образувани преди и след операцията, могат да повлияят на появата на PCES. Тези заболявания включват:

дискинезия на сфинктера на Oddi и;
или ;
адхезивен процес, локализиран под черния дроб;
дивертикули и фистули;
или ;
папилостеноза;
образуване на киста в общия жлъчен канал;
инфекция на жлъчните пътища.

Струва си да се отбележи, че при приблизително 5% от пациентите причините за това заболяване не могат да бъдат определени.

Класификация

Терминът "постхолецистектомичен синдром" включва редица патологични състояния, а именно:

нарушаване на нормалното функциониране на сфинктера на Oddi;
истинско образуване на камъни в жлъчните пътища, повредени по време на холецистектомия;
фалшива повторна поява на камъни или тяхното непълно отстраняване;
стенотичен ход на дванадесетопръстника, т.е. стесняване на лумена на голямата дуоденална папила;
активен адхезивен процес, локализиран в субхепаталното пространство;
хроничният холепанкреатит е едновременна възпалителна лезия на жлъчните пътища и панкреаса;
гастродуоденални язви или други дефекти, които нарушават целостта на стомашната или дуоденалната лигавица с различна дълбочина;
цикатрициално стесняване на общия жлъчен канал;
синдром на дълъг пън, т.е. част от кистозния канал, останал след операцията;
персистиращ перихоледохеален.

Симптоми

Въпреки факта, че постхолецистектомичният синдром има голям брой клинични прояви, всички те са неспецифични, поради което не могат точно да посочат хода на това конкретно заболяване, което също усложнява процеса на установяване на правилната диагноза.

Тъй като болката се счита за основен симптом на заболяването, клиницистите обикновено я разделят на няколко вида:

жлъчка - фокусът е горната част на корема или областта под десните ребра. Болката често се излъчва към гърба и дясната лопатка;
панкреас - локализиран по-близо до левия хипохондриум и се простира до гърба. Освен това се наблюдава намаляване на интензивността на симптома, когато торсът е наклонен напред;
комбинирани - често обкръжаващи в природата.

Независимо от етиологичния фактор, симптоматичната картина на такава патология включва:

внезапна поява на тежки пристъпи - в по-голямата част от ситуациите те продължават около 20 минути и могат да се повтарят в продължение на няколко месеца. Често този синдром на болка се появява след хранене през нощта;
нарушение на акта на дефекация, което се изразява в обилна диария - желанието може да достигне 15 пъти на ден, изпражненията имат водниста консистенция и миризма на зловон;
повишено образуване на газ;
увеличаване на размера на предната стена на коремната кухина;
появата на характерен тътнещ звук;
образуване на пукнатини в ъглите на устната кухина;
загуба на телесно тегло - може да бъде лека (от 5 до 8 килограма), умерена (от 8 до 10 килограма) и тежка (от 10 килограма до крайно изтощение);
слабост и умора;
постоянна сънливост;
намалена производителност;
пристъпи на гадене, завършващи с повръщане;
треска и втрисане;
напрежение и тревожност;
горчив вкус в устата;
секреция на голямо количество пот;
развитие ;
и оригване;
пожълтяване на склерата, лигавиците и кожата - този симптом на постхолецистектомичен синдром се развива доста рядко.

В случаите на такова заболяване при деца симптомите ще съответстват напълно на горното.

Диагностика

Назначаването и изследването на лабораторни и инструментални изследвания, както и провеждането на първични диагностични мерки се извършват от гастроентеролог. Цялостната диагностика започва с извършване на следните манипулации от лекаря:

проучване на медицинската история - за търсене на хронични стомашно-чревни или чернодробни заболявания, които увеличават шансовете за развитие на PHES;
анализ на живота и семейната история;
задълбочен физически преглед, включващ палпация и перкусия на предната стена на коремната кухина, оценка на състоянието на външния вид и кожата на пациента, както и измерване на температурните показатели;
подробен преглед на пациента - за съставяне на пълна симптоматична картина и установяване на тежестта на клиничните признаци.

Лабораторната диагностика се състои от:

биохимия на кръвта;
общ клиничен анализ на кръв и урина;
микроскопско изследване на изпражненията;
анализ на изпражненията за яйца от червеи.

Най-голяма диагностична стойност имат следните инструментални процедури:

радиография и ехография;
MSCT на перитонеума;
CT и MRI;
сцинтиграфия и гастроскопия;
FGDS и RCP;
манометрия и сфинктеротомия;

Лечение

Както беше посочено по-горе, терапията на постхолецистектомичен синдром може да бъде както консервативна, така и хирургична.

Неоперативното лечение на заболяването е насочено предимно към използването на следните лекарства:

нитроглицеринови препарати;
спазмолитици и болкоуспокояващи;
антиациди и ензими;
антибактериални вещества;
витаминни комплекси;
имуномодулатори;
адаптогени.

Основното място в елиминирането на болестта се дава на диетата за постхолецистектомичен синдром, която има няколко правила:

хранене на малки порции;
броят на храненията на ден може да достигне 7 пъти;
обогатяване на менюто с диетични фибри, витамини и микроелементи;
пълен отказ от пържени и пикантни храни, печени и сладкарски изделия, готварска мазнина и мас, тлъсти меса, птици и риба, полуготови и пушени храни, маринати и силно кафе, сладолед и други сладкиши, както и алкохолни напитки;
ядене на голям брой диетични сортове месо и риба, бобови растения и ронливи зърнени храни, зеленчуци и некисели плодове, зеленчуци и плодове, нискомаслени млечни продукти и пшеничен хляб, слаб чай и компоти;
приготвяне на ястия по най-щадящите начини - варене и на пара, задушаване и печене, но без използване на мазнина и без получаване на златиста коричка;
обилен режим на пиене;
контрол върху температурата на храната - тя не трябва да бъде твърде гореща или твърде студена;
Минимизиране на употребата на сол.

Основата на диетотерапията е нежно меню №5.

Не може да се изключи използването на физиотерапевтични процедури в процеса на PCES терапия, включително:

След консултация с Вашия лекар е разрешено използването на нетрадиционни терапевтични методи. Народните средства включват приготвянето на лечебни отвари на базата на:

невен и краставица;
шишарки от валериана и хмел;
корен от жълтурчета и аир;
царевична коприна и жълтурчета;
птичи възел и цветя от лайка;
Корени от жълт кантарион и оман.

Хирургичното лечение на постхолецистектомичния синдром се състои в изрязване на новообразувани или ненапълно отстранени камъни или белези по време на предишна операция, както и дренаж и възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища.

Възможни усложнения

Пренебрегването на клиничните признаци или нежеланието да се потърси повторна медицинска помощ е изпълнено с развитието на:

синдром на бактериален свръхрастеж;
изтощение или;
скелетни деформации;
при мъжете;
нарушаване на менструалния цикъл при жените.

Освен това не може да се изключи възможността за следните следоперативни усложнения:

разминаване на хирургически конци;
инфекция на рани;
образуване на абсцес;

Профилактика и прогноза

Основните превантивни мерки за предотвратяване на развитието на такова заболяване се считат за:

задълбочена диагностика и подготовка на пациента преди холецистектомия;
навременно откриване и елиминиране на гастроентерологични заболявания или чернодробни патологии, които могат да провокират PCES;
правилно и балансирано хранене;
пълен отказ от лоши навици;
Редовно преминаване на пълен профилактичен преглед в лечебно заведение.

Прогнозата на постхолецистектомичния синдром е пряко продиктувана от етиологичния фактор, който провокира развитието на такъв симптомен комплекс. Въпреки това, в по-голямата част от ситуациите се наблюдава благоприятен изход и развитието на усложнения се наблюдава при приблизително всеки 5 пациенти.

K40-K46 Хернии
K50-K52 Неинфекциозен ентерит и колит
K55-K64 Други чревни заболявания
K65-K67 Болести на перитонеума
K70-K77 Чернодробни заболявания
K80-K87 Болести на жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреаса
K90-K93 Други заболявания на храносмилателната система

K80-K87 Болести на жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреаса

K80 Жлъчнокаменна болест [холелитиаза]

K81.0 Остър холецистит

Без камъни:
абсцес на жлъчния мехур
ангиохолецистит
холецистит:
емфизематозен (остър)

гангренозен

гноен

емпием на жлъчния мехур
гангрена на жлъчния мехур

K81.1 Хроничен холецистит

K81.8 Други форми на холецистит

K81.9 Холецистит, неуточнен

K82 Други заболявания на жлъчния мехур

Изключено:

липса на контраст на жлъчния мехур по време на рентгеново изследване (R93.2)
K91.5)

K82.0 Запушване на жлъчния мехур

Кистозен канал или жлъчен мехур без камъни:
оклузия
стеноза
стесняване

Изключено:придружен от холелитиаза ()

K82.1 Хидроцеле на жлъчния мехур

Мукоцеле на жлъчния мехур

K82.2 Перфорация на жлъчния мехур

Разкъсване на кистозния канал или жлъчния мехур

K82.3 Фистула на жлъчния мехур

Фистула:
везикоколичен
холецистодуоденална

K82.4 Холестероза на жлъчния мехур

Лигавицата на жлъчния мехур, напомняща на малини ["малинов" жлъчен мехур]

K82.8 Други уточнени заболявания на жлъчния мехур

Кистозен канал или жлъчен мехур:
сраствания
атрофия
киста
дискинезия
хипертрофия
липса на функция
язва

K82.9 Болест на жлъчния мехур, неуточнена
K83 Други заболявания на жлъчните пътища

Изключено:

изброени условия, свързани с постхолецистектомичен синдром (K91.5)

K83.0 Холангит

холангит
възходящ

първичен

рецидивиращ

склерозиране

втори

стенозиране

гноен

Изключено:холангит чернодробен абсцес (K75.0)
холангит с холедохолитиаза ()
хроничен негноен деструктивен холангит (K74.3)

K83.1 Запушване на жлъчните пътища

Жлъчни пътища без камъни:
оклузия

стеноза

стесняване

Изключено:с холелитиаза ()

K83.2 Перфорация на жлъчния канал

Разкъсване на жлъчния канал

K83.3 Фистула на жлъчните пътища

Холедоходуоденална фистула

K83.4 Спазъм на сфинктера на Oddi

K83.5 Киста на жлъчката

K83.8 Други уточнени заболявания на жлъчните пътища

Жлъчен канал:
сраствания

атрофия

хипертрофия

K83.9 Болест на жлъчните пътища, неуточнена
K85 Остър панкреатит

Включено:Абсцес на панкреаса
Панкреатична некроза:
Панкреатит:

остър (рецидивиращ)

хеморагичен

подостра

гноен

K85.0 Идиопатичен остър панкреатит

K85.1 Билиарен остър панкреатит

Жлъчнокаменен панкреатит

K85.2 Остър панкреатиталкохолна етиология

K85.3 Медикаментозно индуциран остър панкреатит

Ако е необходимо да се идентифицира лекарството, причинило нараняването, използвайте допълнителен код за външни причини (клас XX)

K85.8 Други видове остър панкреатит

K85.9 Остър панкреатит, неуточнен
K86 Други заболявания на панкреаса

Изключено: K86.0 Хроничен панкреатит с алкохолна етиология

K86.1 Други хронични панкреатити

Хроничен панкреатит:
инфекциозен

повтарящ се

рецидивиращ

K86.2 Киста на панкреаса

K86.3 Псевдокиста на панкреаса

К86.8 Други уточнени заболявания на панкреаса

Панкреас:
атрофия
камъни
цироза
фиброза
Панкреас:
в процес на разработка

некроза:

асептичен

мазни

K86.9 Заболяване на панкреаса, неуточнено
K87* Лезии на жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреаса при болести, класифицирани другаде

K87.0* Увреждане на жлъчния мехур и жлъчните пътища при болести, класифицирани другаде

K87.1* Лезии на панкреаса при болести, класифицирани другаде

Цитомегаловирусен панкреатит (B25.2†)
Панкреатит, дължащ се на паротит (B26.3†)

Бележки 1. Тази версия съответства на версията на СЗО от 2016 г. (версия на МКБ-10: 2016), някои позиции от която може да се различават от версията на МКБ-10, одобрена от Министерството на здравеопазването на Русия.
2. В тази статия преводът на руски език на някои термини може да се различава от ICD-10, одобрен от Министерството на здравеопазването на Русия. Всички коментари и разяснения относно превода, дизайна и т.н. се получават с благодарност по имейл.
3. NOS - без допълнителни пояснения.
4. Основните кодове на основното заболяване, които трябва да се използват, са отбелязани с кръстче †.
5. Незадължителните допълнителни кодове, които се отнасят до проява на заболяване в отделен орган или област на тялото, което представлява самостоятелен клиничен проблем, са отбелязани със звездичка.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Хроничен холецистит (K81.1)

Главна информация

Кратко описание

Холецистит- възпалително заболяване, което причинява увреждане на стената на жлъчния мехур, образуване на камъни в него и двигателно-тонични нарушения на жлъчната система.

Код на протокола:H-S-007 "Холелитиаза, хроничен холецистит с холецистектомия"

Профил: хирургически

Сцена:болница
Код(ове) по МКБ-10:

K80.2 Жлъчни камъни без холецистит

K80 Жлъчнокаменна болест (холелитиаза)

K81 Холецистит

Класификация

Рискови фактори и групи

Цироза на черния дроб;
- инфекциозни заболявания на жлъчните пътища;
- наследствени заболявания на кръвта (сърповидноклетъчна анемия);
- напреднала възраст;
- бременни жени;
- затлъстяване;
- лекарства, които понижават нивата на холестерола в кръвта, всъщност повишават нивата на холестерола в жлъчката;
- бърза загуба на тегло;
- стагнация на жлъчката;
- хормонозаместителна терапия в постменопауза;
- жени, приемащи противозачатъчни хапчета.

Диагностика

Диагностични критерии:постоянна болка в епигастриума, излъчваща се в дясното рамо и между лопатките, която се засилва и продължава от 30 минути до няколко часа. Гадене и повръщане, оригване, метеоризъм, отвращение към мазни храни, жълтеникав оттенък на кожата и бялото на очите, субфебрилна температура.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Общ кръвен тест (6 параметъра).

2. Общ анализ на урината.

3. Определяне на глюкоза.

4. Определяне на времето за съсирване на капилярната кръв.

5. Определяне на кръвна група и Rh фактор.

7. Хистологично изследване на тъкан.

8. Флуорография.

9. Микрореакция.

11. HbsAg, анти-HCV.

12. Определяне на билирубин.

13. Ехография на коремни органи.

14. Ехография на черен дроб, жлъчен мехур, панкреас.

15. Езофагогастродуоденоскопия.

16. Консултация с хирург.

Списък на допълнителни диагностични мерки:

1. Дуоденално сондиране (ECD или други опции).

2. Компютърна томография.

3. Магнитно-резонансна холангиография.

4. Холесцинтиграфия.

5. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

6. Бактериологично, цитологично и биохимично изследване на дуоденалното съдържимо.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Тактика на лечение

Цели на лечението:хирургично отстраняване на жлъчния мехур.

Лечение

Холецистектомия, интраоперативен дренаж по Pinovsky и в следоперативния период - ERCP, PST.
Антибактериална терапия за профилактика на постоперативни гнойни усложнения. Превръзки. Ако се открият камъни в жлъчния мехур, се извършва хирургична интервенция, за да се предотвратят възможни усложнения.

След подготовка на пациента, операцията започва с лапароскопия. Ако хепатодуоденалната зона е непокътната, операцията се извършва лапароскопски.

Показания за холецистектомия с лапароскопска техника:

Хроничен калкулозен холецистит;

Полипи и холестероза на жлъчния мехур;

Остър холецистит (през първите 2-3 дни от началото на заболяването);

Хроничен акалкулозен холецистит;

Асимптомна холецистолитиаза (големи и малки камъни).

Ако общият жлъчен канал е разширен или има камъни в него, се извършва лапаротомия и класическа холецистектомия. В следоперативния период се провежда антибактериална и симптоматична терапия.

Спешна операция е показана при симптоми на перитонит и напрегнат, увеличен жлъчен мехур.

Ранната холецистектомия в сравнение със забавената холецистектомия няма значителна разлика по отношение на усложненията, но ранната холецистектомия намалява болничния престой с 6-8 дни.

Възможности за антибактериално лечение с помощта на един от тях:

1. Ципрофлоксацин перорално, 500-750 mg 2 пъти дневно, в продължение на 10 дни.

2. Доксициклин перорално или интравенозно. На първия ден се предписват 200 mg / ден, в следващите дни - 100-200 mg / ден, в зависимост от тежестта на заболяването.

Продължителността на приема на лекарството е до 2 седмици.

4. За лечение и профилактика на микоза при продължителна масивна антибиотична терапия - итраконазол перорален разтвор 400 mg/ден, в продължение на 10 дни.

5. Противовъзпалителни лекарства 480-960 mg 2 пъти на ден с интервал от 12 часа.

Симптоматична лекарствена терапия (използвана според показанията):

3. Мултиензимно лекарство, приемано преди хранене, 1-2 дози, в продължение на 2-3 седмици. Терапията може да се коригира в зависимост от клиничния ефект и резултатите от изследванията на съдържанието на дванадесетопръстника.

4. Антиацидно лекарство, приема се една доза 1,5-2 часа след хранене.

Списък на основните лекарства:

1. *Тримепиридин хидрохлорид инжекционен разтвор в ампула 1%, 1 ml

2. *Цефуроксим 250 mg, 500 mg таблетка.

3. *Натриев хлорид 0,9% - 400 мл

4. *Глюкоза инфузионен разтвор 5%, 10% в бутилка от 400 ml, 500 ml; разтвор 40% в ампула 5 ml, 10 ml

5. *Итраконазол перорален разтвор 150 ml - 10 mg\ml

6. *Дифенхидрамин инжекционен разтвор 1% 1 мл

7. Поливидон 400 ml, fl.

8. *Аминокапронова киселина 5% - 100мл, ет.

9. *Метронидазол разтвор 5mg/ml 100ml

11. *Дротаверин инжекционен разтвор 40 mg/2ml

12. *Тиамин инжекционен разтвор 5% в 1 ml ампула

13. *Пиридоксин 10 mg, 20 mg таблетка; инжекционен разтвор 1%, 5% в 1 ml ампула

14. *Рибофлавин 10 mg табл.

Изключено:

изброени условия, свързани с:
- жлъчен мехур (K81-K82)
- кистичен канал (K81-K82)
(K91.5)

Абсцес на панкреаса

Панкреатична некроза:

пикантен
инфекциозен

Панкреатит:

остър (рецидивиращ)
хеморагичен
подостра
гноен

Изключено:

кистозна фиброза на панкреаса (E84.-)
тумор на островните клетки на панкреаса (D13.7)
панкреатична стеаторея (K90.3)

В Русия Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10) е приета като единен нормативен документ за регистриране на заболеваемостта, причините за посещенията на населението в лечебни заведения от всички отдели и причините за смъртта.

МКБ-10 беше въведен в здравната практика в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27 май 1997 г. № 170

Пускането на нова ревизия (МКБ-11) е планирано от СЗО през 2017-2018 г.

С изменения и допълнения от СЗО.

Обработка и превод на промени © mkb-10.com

Полип на жлъчния мехур ICD код 10

Полипи в жлъчния мехур: симптоми, лечение, диагностика

Полипите в жлъчния мехур са кръгли, доброкачествени образувания, които пречат на нормалното функциониране на храносмилателната система. Ако не предприемете необходимите мерки за лечение, е възможна трансформация в злокачествена форма.

Стана възможно да се диагностицира храносмилателната система с появата на рентгеновата технология през първата половина на миналия век. В началото на 21 век, през 80-те години, се появяват по-добри, по-точни ултразвукови изследвания.

Според Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето, патологиите, причинени от полипи на жлъчния мехур, се основават на МКБ-10 K80-87 - „Болести на храносмилателните органи“, „Болести на жлъчния мехур“, МКБ-10 D37. 6 "Неоплазми на черния дроб, жлъчния мехур, пикочния мехур и жлъчните пътища."

Класификация

Туморите се предлагат в дръжка и плоски (папиломни) форми. Тесни в основата си, лесно се разместват на дължина до 10 мм. Плоските израстъци са по-склонни да станат злокачествени. Те могат да се появят в множество и единични образувания на лигавицата на всяка част, вкоренени в тъканите.

Псевдополипите са подобни на външния вид на истинските полипи, но нямат метастази.
- Холестерол - по-често диагностициран. По стените се натрупват и растат холестеролни плаки. При калциеви отлагания те стават каменисти. МКБ-10/K80-87.
- Възпалително - по време на възпаление върху черупката на органа се образува бърз хетерогенен растеж на тъкан. МКБ-10/K80-87.
Истинските полипи протичат без симптоми и са склонни към злокачествено израждане.
- Аденоматозата е доброкачествена промяна в жлезистата тъкан. МКБ-10/K80-87.
- Папилома - папиларни израстъци. МКБ-10/K80-87.

Фактори

Причините, влияещи върху появата им, не са напълно изяснени, но медицината идентифицира някои предпоставки:

Грешки в ежедневното хранене. Например, яденето на мазни, пържени храни създава голям стрес за тялото, храносмилателната система не може да се справи с преработката на мазнини и канцерогени и в резултат на това вредните вещества се натрупват по стените - всички тези причини допринасят за постепенната деформация на епитела.
Наследственото генетично предразположение е причината за сходството на структурата на лигавиците при близки роднини. Ако роднините са имали това заболяване, тогава има възможност за подобна патология.
Ниско ниво на имунитет. Наличието на хронични заболявания, които значително намаляват защитните ресурси на човека.
Стресовите състояния и повишената физическа активност могат да повлияят негативно на метаболизма и хормоналната система.
Възпаление на храносмилателната система. Жлъчката, застояла, променя структурата на стените на пикочния мехур. В зоните на стагнация епителните клетки пролиферират. При определяне на диагнози като холецистит, холангит, холелитиаза е необходимо допълнително изследване за изключване на полипи.
Хормонални промени. Според медицинската статистика полипите в жлъчния мехур се диагностицират при жените по-често, отколкото при мъжете. По време на прегледите се забелязва влиянието на повишен естроген върху епителните образувания.

Симптоми

Симптомите на това заболяване са изтрити и не дават причина да го подозирате. Клиничните прояви са подобни на холецистит. Диагнозата се поставя по време на ултразвуково изследване на други заболявания.

В зависимост от местоположението на образуванията се появява дискомфорт:

На тъканите, дъното на органа - загуба на апетит, сухота в устата, причина за болка в дясната хипохондриална страна на корема.
Деформация на лигавицата на цервикалната част - болезнена болка, която се засилва при физическо усилие, след мазна храна.
Образуванията в канала предизвикват повишаване на телесната температура.
Ако холеретичният излив е нарушен, клиничните прояви стават по-ярки.

Диагностика

Въз основа на неясни клинични показатели е трудно да се постави точна диагноза, така че е необходимо да се подложи на задълбочен преглед, предписан от лекар, за навременно откриване на заболяването и незабавно лечение, за да се избегне развитието на гноен холецистит и злокачествени процеси.

За определяне на полипи в жлъчния мехур се използват различни методи за изследване:

Биохимичен кръвен тест - показва високи нива на билирубин, ALT, AST (чернодробни ензими).
Ултразвуково изследване - разкрива образувания.
Ендоскопска ехография - ендоскоп със сензор показва всички слоеве на стените, открива и най-малките тъканни деформации, точно определя всички локализации и структурата на измененията.
Компютърната томография определя формациите и степента на тяхното развитие.
Магнитно-резонансна холангиография – дава подробна информация за структурата и определя размера на израстъците.

Много често по време на бременност се откриват промени в жлъчния сак, което провокира динамика на тумора поради хормонални промени. Необходимо е да се подложите на задълбочен преглед, преди да планирате бременност, за да се излекувате предварително - не се препоръчва хирургична интервенция по време на бременност.

Диагнозата полипоза се поставя при множество лезии на епитела.

Големите израстъци водят до натрупване на жлъчка в каналите, което води до възпаление. Билирубинът се повишава, което може да доведе до интоксикация на мозъчните клетки.

Големи лезии с язви и неравности веднага подсказват наличието на злокачествено заболяване.

Когато диагностицирате малки или изолирани израстъци, трябва постоянно да бъдете наблюдавани от лекар, за да наблюдавате промените.

Лечение

След откриване на патологични аномалии, лекарят използва всички методи, за да го запази. Така че, за растеж на холестерол се предписват лекарства за разтваряне на камъни. Възпалителните деформации на лигавицата се лекуват с антибактериални средства. След курса на лечение здравословното състояние се проследява с ултразвук.

Ако динамиката е положителна, лечението с лекарства продължава, но няма резултат от терапията, се предписва операция.

Аденоматозните и папиломните образувания са опасни, като най-често причиняват онкологична дегенерация (МКБ-10/К82.8/D37.6)

Истинските полипи не се лекуват консервативно – и най-малките се следят внимателно, а тези над 10 мм се отстраняват веднага. Образуванията, които са тесни в основата, също се наблюдават, като се правят прегледи на всеки шест месеца. Плоските израстъци се преглеждат на всеки 3 месеца. Ако туморите не растат до две години, хирургичното лечение се избягва, но всяка година се прави ултразвук. Всеки растеж изисква внимание, дори и да не ви притеснява изобщо.

Показания за хирургично лечение:

генетично предразположение към рак;
размер на формацията от 10 mm;
бърза динамика на образуванията;
множество епителни лезии;
полипи, дължащи се на холелитиаза.

Оценявайки тежестта на заболяването на пациента, лекарят определя метода на лечение:

Видеолапароскопската холецистектомия е ниско травматичен метод, почти не нарушава целостта на перитонеума и не предизвиква усложнения след лечението. Извършва се през перитонеума, лапароскоп с камера и хирургически инструменти се вкарват през четири пункции. Засегнатият орган се отделя и отстранява чрез пункция. Пациентът се възстановява в рамките на три дни.
Лапароскопска холецистектомия - този метод се използва с големи израстъци и се отстранява чрез разрез в коремната кухина.
Холецистектомията е традиционен разрез. Препоръчва се при пациенти с множество лезии и остро възпаление.
Ендоскопската полипектомия е метод, който е малко проучен и рядко се използва. При премахване на тумори се запазва самият орган.

Важно е да запомните, че оставянето на болестта да се развие или самолечението е много опасно - появата на тумори на жлъчния мехур е риск от развитие на онкология.

Какво да правим с полипи в жлъчния мехур?

Полипът е един от видовете доброкачествени туморни неоплазми, които се образуват в лигавицата на орган. Те могат да се образуват във всеки орган, който е облицован с лигавица. Случва се полипи да растат в жлъчния мехур. Най-често от заболяването страдат жени над 40 години. Предимно образувания придружават холелитиаза в почти половината от случаите.

При ултразвуково изследване заболяването изглежда така.

Причини за образование

Полипите в жлъчния мехур (ICD код - 10, K 80-83) могат да се образуват по различни причини, така че е невъзможно да се каже какво причинява образуването на тумори. Следните фактори могат да предизвикат проблема:

предразположение от раждането поради патологична аномалия в лигавицата на органа;
постоянно преяждане;
генетично предразположение;
неправилно неконтролирано хранене;
наличието на хронична форма на холецистит;
високи нива на холестерол поради консумираните храни;
хепатит;
бременност;
наследственост;
нарушен метаболизъм;
проблеми с чернодробната функция;
дискинезия на пикочните пътища.

Класификация на полипи

Има няколко вида полипозни образувания. Възпалителните полипи се класифицират като псевдотумори. Те се образуват поради факта, че на мястото, където е възникнал възпалителният процес, се увеличава пролиферацията на грануломатозна тъкан в лигавицата.

Холестерол полипи в жлъчния мехур.

Холестеролните полипи в жлъчния мехур са един от видовете псевдотумори. Холестеролът се отлага в лигавицата на органа, което води до образуването на полипи. Обикновено неоплазмите се появяват при хора с аномалии в липидния метаболизъм. Израстъкът съдържа калцифицирано включване. Това е най-често срещаният вид полипи. Тази хиперехогенна формация е по-изразена.

Аденоматозният полип на жлъчния мехур е доброкачествен тумор, който се появява поради пролиферация на жлезиста тъкан. При 1-3 пациенти от 10 аденомът може да се развие в рак. Причините за образуването и трансформацията не са точно определени.

Понякога се идентифицира друг вид - папилом на жлъчния мехур. Изглежда като папиларни израстъци. Полипозата на жлъчния мехур е опасна поради асимптоматичния си характер, както и поради факта, че може да се изроди в онкология.

Симптоми на полипи в жлъчния мехур

Заболяването често може да бъде безсимптомно, поради което се открива в късен стадий, когато растежът на туморите е започнал. Не болят и не създават дискомфорт. Симптомите, които са характерни за полип, включват:

Усещане за горчивина в устата.
подуване на корема.
гадене
повръщане
Оригване с кисел вкус.
Загуба на телесно тегло.
Повишен апетит.
запек
Болезнените усещания в жлъчния мехур са тревожни само когато образуването се появи на шията на органа.
Жълт оттенък на кожата и склерата на очите, който е свързан с голям полип, който пречи на изтичането на жлъчката. Това води до повишаване на нивото на билирубина в организма, което провокира обструктивна жълтеница.

Жълтата склера на очите е един от симптомите на голям полип.

Малките тумори често могат да се видят само на ултразвук, тъй като те не се проявяват по никакъв начин.

Лечение

Лекари, които участват в лечението на заболяването:

Лечението на полипи в жлъчния мехур не трябва да се отлага, тъй като те могат да се превърнат в рак. Медицинските предписания и методи, използвани за лечение на заболяването, зависят от следните фактори:

размер на тумора;
симптоми;
колко бързо расте (увеличаването на размера с 0,2 mm за 12 месеца е бързо).

Полипите на ултразвук изглеждат като камъни в жлъчката, но последните винаги са хиперехогенни. Полипите в жлъчния мехур се лекуват по следните методи:

консервативна (лекарствена) терапия;
диета;
хирургическа интервенция;
лечение с народни средства.

лекарства

Консервативните методи на лечение могат да се използват само в случай на хиперехогенен холестеринов полип при ултразвук, чиято локализация е жлъчния мехур. За хиперехогенен полип често са достатъчни само лека диета и фармацевтични лекарства, които действат като разтворители на холестерола.

За хиперехогенен полип диетичното хранене и фармацевтичните продукти често са достатъчни.

Понякога лекарите предписват противовъзпалителни лекарства, когато открият полипи, които са се образували на мястото на възпалението. Такава терапия в комбинация с диета може да бъде ефективна.

Ако размерът на тумора е до 1 см, когато расте на дръжка или широка основа, няма показания за отстраняване. Той може да се разтвори сам, така че се извършва постоянен мониторинг с помощта на ултразвукова диагностика два пъти годишно в продължение на 24 месеца, след това веднъж на всеки 12 месеца. Ако полипът расте на широка основа, трябва да се прави ултразвуково сканиране на всеки 3 месеца, тъй като рискът от рак е по-голям.

Ако контролната диагностика покаже, че жлъчните полипи растат, пациентът се изпраща за отстраняване, след което неоплазмата се изпраща за хистологично изследване.

За подготовка за операция и в периода след отстраняването често се предписва хомеопатия, която помага на жлъчния мехур да се възстанови. Хомеопатията включва жълтурчета - Chelidonium - Chelidonium D6.

Традиционни методи

Успоредно с други методи, народните средства се използват за справяне с полипи. Лечението по този начин може да се извърши само след консултация с Вашия лекар. Има много бабини рецепти.

Рецепта No1

Всички билки трябва да се смесят в равни количества (по 2 супени лъжици) и да се залеят с половин литър преварена вода. Инфузията трябва да престои една трета от час, след което се прецежда от билките. Препоръчва се лечение на полипи с билки в продължение на 28 дни.

Рецепта No2

Жълт кантарион, сини къпини, царевица (колони), овчарска торбичка - 2 супени лъжици. л.;
копър (семена), низ (трева) - по 3 ч.л.;
горска ягода (растение), плетив, подбел - 2,5 с.л. л.;
шипки (нарязани плодове) - 4 с.л. л.

Съставките трябва да се смесят, да се вземат 20 г от тях и да се запарят в 500 мл вряща вода. Запарката трябва да престои 30 минути. След това трябва да се отървете от чаените листа. Трябва да използвате продукта в продължение на един месец, два пъти на ден преди хранене, 2/3 чаша.

Народните средства се използват под формата на запарки и отвари.

Рецепта No3

Рецепта No4

Гъби бухалка. Старите гъби трябва да се напълнят с 2 чаши водка. Всичко това трябва да престои една седмица на тъмно. В този случай инфузията трябва да се разклаща ежедневно. След 7 дни настойката се прецежда. Гъбите се нарязват и се заливат с 0,5 л краве масло (масло). Към тази смес се добавя мед 30 г. Лекарството трябва да се съхранява в хладилник и да се пие по 2 ч.л. 30 минути след хранене.

Рецепта No5

жълтурчета. Необходимо е билката да се запари с вряща вода в термос. След това настойката се прецежда. Трябва да изпиете 4 супени лъжици жълтурчета. преди ядене. Сокът от жълтурчета може да се използва при клизми. За да направите това, сок от растението (10 g) се разтваря в 2000 ml вода. Процедурата трябва да се извършва преди лягане в продължение на 14 дни. Следващата порция се прави с двойна доза сок.

Рецепта No6

прополис. 10 g прополис, натрошен на прах, трябва да се излее в 100 ml масло (изисква се масло). Разтворът се вари на водна баня 10 минути, но не трябва да завира. Трябва да приемате лекарството три пъти на ден, 60 минути преди хранене. За целта 1 ч.л. прополис се добавя към чаша мляко.

Кога е необходима операция?

Най-често полипите се отстраняват хирургично в следните случаи:

полипоза;
заболяването влошава живота на пациента;
полипи се появяват едновременно с камъни;
анамнеза за рак или при роднина;
бърз растеж;
голям размер на тумора.

Отстраняването на полипи е най-ефективният метод за лечение. Най-често операцията се извършва с помощта на лапароскопски методи. Използването на обща анестезия е задължително. Понякога при полипи се налага отстраняване на жлъчния мехур. Опасно е да се откаже операция, тъй като последствията от заболяване, свързано с жлъчния мехур, представляват риск за живота на пациента.

Диета при заболяване

Полипите в жлъчния мехур не могат да бъдат излекувани без специална диета. Необходим е при всеки метод на лечение, особено ако се извършва операция. На първо място, трябва да поддържате баланс на протеини, мазнини и въглехидрати. Трябва да избягвате храни с груби фибри и холестерол. Храната трябва да е средна температура, диетична. Когато готвите, трябва да дадете предпочитание на варена или на пара храна.

Количеството използвана сол не трябва да надвишава доза от 8 g на ден. Алкохолът и храните, обогатени с химикали, са опасни за здравето на пациента.

Тумори на жлъчния мехур

Туморите на жлъчния мехур са представени от карциноми и полипи.

Ракът на жлъчния мехур се развива при 70-90% от пациентите с анамнеза за жлъчнокаменна болест. Следователно първоначалните симптоми могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при жлъчнокаменна болест. Курсът на полипи може да бъде асимптоматичен.

За диагностични цели се извършват: ултразвук, CT, MRI на коремната кухина. ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, биопсия.

Лечението е хирургично. Химиотерапията при неоперабилни тумори на жлъчния мехур е неефективна.

Епидемиология на туморите на жлъчния мехур

Карциномите на жлъчния мехур се наблюдават с честота 2,5: население, главно при жители на Япония, Индия, Чили, пациенти с големи (повече от 3 см) камъни в жлъчния мехур. Средната преживяемост на пациентите е 3 месеца.

Карциноми се съобщават при пациенти над 60 години; 2 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете.

Полипите на жлъчния мехур се откриват при 5% от пациентите по време на ултразвуково изследване.

Стадий I: тумор in situ.
Етап II: метастази в регионалните лимфни възли.
Етап III: метастази в регионалните лимфни възли и инвазия на черния дроб и/или жлъчните пътища.
Етап IV: далечни метастази.

K82.8 - Други уточнени заболявания на жлъчния мехур.

Етиология и патогенеза

Приблизително 70-90% от пациентите с тумори на жлъчния мехур имат жлъчнокаменна болест.

Други рискови фактори включват: калцификация на стените на жлъчния мехур, аномалии в структурата на жлъчните пътища, затлъстяване.

Има 4 начина за разпространение на туморни клетки.

Директна инвазия на съседни органи и предимно на черния дроб (сегменти IV и V).
Лимфогенните и хематогенните метастази започват с проникване в мускулния слой, когато туморът влиза в контакт с множество лимфни и кръвоносни съдове. При аутопсия лимфогенни метастази се откриват в 94%, а хематогенни метастази в 65% от случаите.
Четвъртият път на метастази е перитонеален.

Полипите на жлъчния мехур достигат 10 мм по размер и се състоят от холестерол и триглицериди. В някои случаи в тях могат да се открият аденоматозни клетки и признаци на възпаление.

Клиника и усложнения

Ракът на жлъчния мехур се развива при 70-90% от пациентите с анамнеза за жлъчнокаменна болест. Следователно първоначалните симптоми могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при жлъчнокаменна болест. Прочетете още: Клиника по холелитиаза.

Курсът на полипи може да бъде асимптоматичен.

За диагностични цели се извършват: ултразвук, КТ, ЯМР на коремна кухина, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, биопсия.

Лечението е хирургично. Извършва се стандартна холецистектомия.

За стадий II-III на рак на жлъчния мехур стандартната операция е разширена холецистектомия. Разширената холецистектомия включва клиновидна резекция на леглото на жлъчния мехур и регионалните лимфни възли от хепатодуоденалния лигамент. Ако жлъчните пътища са отстранени, се извършва хепатикоеюностомия. 5-годишната преживяемост достига 44% от пациентите.

Химиотерапията при неоперабилен рак на жлъчния мехур е неефективна. Използват се комбинации от флуороурацил (5-Fluorouracil-Ebeve, Fluorouracil-LENS), левковорин, хидроксиурея; флуороурацил, доксорубицин и кармустин.

5-годишната преживяемост достига 5% от пациентите; средната преживяемост е 58 месеца.

Няма специфични превантивни мерки. Важно е да се осигури адекватно лечение на жлъчнокаменната болест и да се избягва наднорменото тегло и затлъстяването.

Полипи в жлъчния мехур: причини, симптоми, диагноза, лечение

Полипите в жлъчния мехур са заболяване, при което се откриват доброкачествени туморни образувания от стените на органа. Когато се появят множество лезии, заболяването се нарича полипоза на жлъчния мехур.

Код по МКБ – 10 К 80–83 Болести на жлъчния мехур, жлъчните пътища.

Кой страда от полипи на жлъчния мехур?

Заболяването се среща при 5% от пациентите, страдащи от патология на жлъчния мехур. Обикновено това са жени над 30 години с анамнеза за една или повече бременности. Увеличаването на заболеваемостта е свързано с широкото използване на ултразвуковата диагностика.

Защо се появяват полипи в жлъчния мехур?

Причините за растежа им не са съвсем ясни. Голямо значение има наследствената предразположеност към заболяването. Смята се, че роднините имат подобна структура на лигавицата, чиито структурни промени допринасят за растежа на туморите.

Като рискови фактори за появата им се считат възпалителните заболявания и прекомерната консумация на мазни храни.

При холецистит, поради възпалителния процес, стената на пикочния мехур се удебелява и набъбва, което може да допринесе за прекомерен растеж на гранулационна тъкан. Жлъчната функция е нарушена.

Грешките в диетата и консумацията на големи количества мазни храни водят до повишаване на нивата на холестерола, от което се образуват холестеролни плаки в жлъчния мехур.

Как изглеждат полипите?

Полипите са кръгли израстъци на лигавицата на тясна дръжка. Те могат да бъдат разположени навсякъде в жлъчния мехур и в кистозния канал. Размерите варират от 4 mm до 10 mm или повече.

В зависимост от причината се разграничават следните видове полипи:

Псевдотумор - полипозна холестероза (свързана с появата на холестеролни плаки) и хиперпластична (проявява се с възпалителни промени в лигавицата).
Вярно - аденоматозно (доброкачествено туморно образувание, подобно на аденом) и папилом (тумор под формата на папиларен растеж на лигавицата, външно подобен на брадавица).

Кога и как се откриват полипи?

Обикновено полипите в жлъчния мехур не се появяват по никакъв начин и се откриват случайно по време на ултразвук. Няма специфични симптоми. В зависимост от местоположението, пациентът може да почувства болка и дискомфорт след или по време на хранене.

Местоположението на тумора в тялото и дъното на пикочния мехур се проявява с тъпа болка в десния хипохондриум, сухота в устата и намален апетит.
Ако лигавицата расте в шийката на матката, болката е постоянна. Засилва се след прием на мазни храни или физическа активност.
Неоплазмата в кистозния канал може да бъде придружена от повишаване на температурата.

По този начин се наблюдава увеличаване на симптомите, когато има нарушение на изтичането на жлъчката. Няма промени в общите клинични изследвания на кръвта и урината. Биохимичен кръвен тест може да открие повишени нива на чернодробните ензими (ALT, AST) и нивата на билирубин.

Основният метод за диагностициране на заболяването е ултразвуковото изследване на коремните органи. По време на изследването се откриват образувания с размери 4 mm или повече. Полипите до 6 mm се считат за малки, а полипите от 10 mm или повече са големи.

В някои случаи се извършва компютърно и магнитно резонансно изображение за изясняване на диагнозата.

Полипите често се откриват за първи път по време на бременност. Причината за възникването им са хормонални промени в тялото на жената и повишен растеж на различни тъкани. Туморите също са склонни да растат бързо през този период и изискват специално внимание. Полипите в жлъчния мехур трябва да се лекуват на етапа на планиране, тъй като операцията не се препоръчва по време на бременност.

Какви методи за лечение на полипи в жлъчния мехур съществуват?

Неоплазмите могат да бъдат лекувани с помощта на традиционна медицина и народни средства.

хирургия

Съвременната медицина позволява напълно да се излекува болестта чрез операция. Същността на терапията е радикално (пълно) отстраняване на жлъчния мехур.

Операцията се извършва чрез лапароскопски или лапаротомичен достъп. В първия случай се прави малка пункция, през която се вкарва лапароскоп в коремната кухина. Предимствата на този метод са по-малката травма и бързото възстановяване на пациента. Лапаротомичен достъп (вертикален разрез) позволява не само отстраняване на жлъчния мехур, но и изследване на близки органи. Изборът на метод е индивидуален и зависи от наличието на придружаващи заболявания и състоянието на пациента. Полипите могат да се лекуват хирургично само ако има индикации:

откриване на два или повече полипи (полипоза на жлъчния мехур);
скоростта на растеж на тумора е 2 mm на месец;
симптомите, придружаващи тумора, причиняват значителен дискомфорт на пациента и намаляват качеството на живот;
размерът на полипа надвишава 10 mm;
риск от злокачествено заболяване на образуването (преход към рак);
наличието на симптоми, показващи съпътстваща жлъчнокаменна болест.

Хирургическият метод ви позволява напълно да се отървете от болестта, като премахнете източника на полипи - жлъчния мехур.

Консервативно лечение

В случаите, когато няма индикации за операция, на пациента се препоръчва диета и наблюдение. С помощта на ултразвук се наблюдава растежа на полипа. Изследванията се провеждат поне веднъж на всеки 3 месеца.

Употребата на лекарства зависи от интензивността на симптомите и е оправдана при идентифициране на съпътстваща патология на храносмилателната система.

Диета за полипи в жлъчния мехур помага за намаляване на натоварването върху него и предотвратява прекомерния растеж на лигавицата. Общите правила за хранене са същите като при чернодробни заболявания.Препоръчително е да се намали приема на мазнини, да се увеличи количеството течности и да се изключат храни, които дразнят храносмилателния тракт (животински мазнини, бобови растения, чесън и лук, кисели зеленчуци, консервирани храни).

Трябва да приемате варени или на пара лесно смилаеми храни (птиче, заешко, телешко, риба, плодове, извара, кефир). В храненето е препоръчително да се придържате към принципа „яжте по-малко, но по-често“, т.е. често хранене на малки порции.

Такива мерки не ви позволяват напълно да се отървете от болестта, но ако ги следвате, можете да забавите растежа й и да забележите появата на рак навреме.

Алтернативна медицина

„Възможно ли е да се отървете от полипи с помощта на народни средства?“ - въпрос, който често се задава на лекарите. Лечението с традиционна медицина не винаги е ефективно, а често е и опасно.

Това лечение трябва да се извършва под наблюдението на лекар.

За да се отървете от полипите, народните лечители предлагат да се правят различни билкови настойки и отвари, както и тинктура от гъби. По-често от други се препоръчва жълтурчета или лайка, от които се прави отвара. Тези средства помагат за облекчаване на възпалението, а жълтурчетата се считат за противотуморно растение.

Има мнение, че терапевтичното гладуване помага да се отървете от различни тумори.

Трябва да се помни, че няма надеждни данни, показващи ефективността на горните методи. Може би те носят облекчение в началните етапи на заболяването, когато размерът на полипа е малък и симптомите са леки.

Какви са усложненията на полипите?

Най-сериозното усложнение е злокачествено заболяване (дегенерация в рак). Истинските полипи са особено опасни в това отношение. Местоположението на тумора в шийката на матката или в кистозния канал възпрепятства изтичането на жлъчка и води до развитие на холецистит и холелитиаза.

Полипите на жлъчния мехур са често срещан проблем в съвременната медицина. Заболяването изисква внимателно внимание и радикално лечение, тъй като може да се развие в рак.

Постхолецистектомичен синдром

Дисфункция на сфинктера на Оди дисфункция на сфинктера на Оди) - заболяване (клинично състояние), характеризиращо се с частично запушване на каналите на жлъчката и панкреатичния сок в сфинктера на Оди. Дисфункциите на сфинктера на Oddi, според съвременните концепции, включват само доброкачествени клинични състояния с некалкулозна етиология. Може да има както структурен (органичен), така и функционален характер, свързан с нарушение на двигателната активност на сфинктера.

Според Римския консенсус за функционални храносмилателни разстройства от 1999 г. (Критерии Рим II) се препоръчва да се използва терминът „дисфункция на сфинктера на Оди“ вместо термините „постхолецистектомичен синдром“, „жлъчна дискинезия“ и др.

Сфинктерът на Оди е мускулна клапа, разположена в голямата дуоденална папила (синоним Папила на Vater) дуоденум, който контролира потока на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника и предотвратява навлизането на чревното съдържание в общия жлъчен и панкреатичен (Wirsung) канал.

Спазъм на сфинктера на Оди

Спазъм на сфинктера на Оди спазъм на сфинктера на Oddi) - заболяване на сфинктера на Oddi, класифицирано по ICD-10 с код K83.4. Според Римския консенсус от 1999 г. се класифицира като дисфункция на сфинктера на Оди.

Постхолецистектомичен синдром

Постхолецистектомичен синдром постхолецистектомичен синдром) - дисфункция на сфинктера на Оди, причинена от нарушение на неговата контрактилна функция, предотвратяваща нормалното изтичане на жлъчка и панкреатични секрети в дванадесетопръстника при липса на органични пречки в резултат на холецистектомия. Среща се при приблизително 40% от пациентите, претърпели холецистектомия поради камъни в жлъчката. Изразява се в проявата на същите клинични симптоми, които са били преди операцията холецистектомия (фантомна болка и др.). Класифициран по МКБ-10 с код К91.5. Римският консенсус от 1999 г. не препоръчва термина „постхолецистектомичен синдром“.

Клинична картина

Основните симптоми на дисфункция на сфинктера на Оди са атаки на силна или умерена болка с продължителност повече от 20 минути, повтарящи се повече от 3 месеца, диспепсия и невротични разстройства. Често се наблюдава усещане за тежест в коремната кухина, тъпа, продължителна болка в десния хипохондриум без ясна ирадиация. Най-често болката е постоянна, а не с колики. При много пациенти атаките се появяват доста рядко в началото, продължават няколко часа, а в интервалите между атаките болката изчезва напълно. Понякога честотата и силата на болковите атаки се увеличава с времето. В периода между атаките болката продължава. Връзката между болезнените атаки и приема на храна се изразява различно при различните пациенти. Най-често (но не е задължително) болката започва в рамките на 2-3 часа след хранене.

Дисфункцията на сфинктера на Оди може да възникне на всяка възраст. Най-често обаче се среща при жени на средна възраст. Дисфункцията на сфинктера на Oddi много често се проявява при пациенти, които са претърпели холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур). При 40–45% от пациентите причината за оплакванията са структурни нарушения (стриктури на жлъчните пътища, недиагностицирани камъни на общия жлъчен канал и др.), при 55–60% – функционални.

Класификация

Според Римския консенсус от 1999 г. има 3 вида билиарна дисфункция на сфинктера на Оди и 1 тип панкреатична дисфункция.

1. Жлъчен тип I, включва:

наличието на типични пристъпи на жлъчна болка (повтарящи се пристъпи на умерена или силна болка в епигастралната област и / или в десния хипохондриум с продължителност 20 минути или повече;
разширяване на общия жлъчен канал с повече от 12 mm;
с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), бавно освобождаване на контрастното вещество със закъснение от повече от 45 минути;
2 или повече пъти над нормалното ниво на трансаминазите и/или алкалната фосфатаза, с най-малко два чернодробни ензимни теста.

2. Жлъчен тип II, включва:

типични пристъпи на жлъчна болка;
отговарящи на един или два други критерия от тип I.

50–63% от пациентите в тази група имат манометрично потвърждение за дисфункция на сфинктера на Oddi по време на манометрично изследване. При пациенти с билиарен тип II нарушенията могат да бъдат както структурни, така и функционални.

3. Билиарният тип III се характеризира само с пристъпи на жлъчна болка без обективни нарушения, характерни за тип I. Манометрията на сфинктера на Oddi на пациентите в тази група потвърждава дисфункция на сфинктера на Oddi само при 12–28% от пациентите. При жлъчна група III дисфункцията на сфинктера на Oddi обикновено е функционална по природа.

4. Панкреатичният тип се проявява с епигастрална болка, характерна за панкреатит, излъчваща се към гърба и намаляваща, когато тялото е наклонено напред, и е придружено от значително повишаване на серумната амилаза и липаза. В групата пациенти с тези симптоми и липсата на традиционни причини за панкреатит (холелитиаза, злоупотреба с алкохол и др.), Манометрията разкрива дисфункция на сфинктера на Оди в 39-90% от случаите.

Диагностични изследвания

Инструментални диагностични методи

Неинвазивен

Ултразвуково изследване за определяне на диаметъра на общия жлъчен и/или панкреатичен канал преди и след въвеждането на стимуланти.
Хепатобилиарна сцинтиграфия.

Инвазивен

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.
Манометрия на сфинктера на Оди („златен стандарт“ за диагностициране на дисфункция на сфинктера на Оди).

Лечение

Лечението използва лекарствена терапия, насочена към премахване на болката и симптомите на диспепсия, предотвратяване на усложнения и съпътстващо увреждане на други органи.

Папилосфинктеротомия

Папилосфинктеротомия (понякога наричана сфинктеротомия) е хирургична интервенция, насочена към нормализиране на изтичането на жлъчката и/или функционирането на сфинктера на Оди и се състои в дисекция на голямата дуоденална папила. Използва се и за отстраняване на камъни от жлъчните пътища.

В момента се извършва ендоскопски и в този случай се нарича ендоскопска папилосфинктеротомия. Обикновено се извършва едновременно с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Вижте също

Източници

Василиев Ю. В.Дисфункция на сфинктера на Оди като един от факторите за развитие на хроничен панкреатит: лечение на пациенти. Списание "Труден пациент", № 5, 2007 г.
Калинин А.В.Дисфункции на сфинктера на Оди и тяхното лечение. RMJ, 30 август 2004 г.

Бележки

Медицински вестник. Функционални нарушения на храносмилателната система. № 13, 18 февруари 2005 г

Фондация Уикимедия. 2010 г.

Вижте какво е „синдром на постхолецистектомия“ в други речници:

постхолецистектомичен синдром - (syndromum postcholecystectomicum; лат. пост след + холецистектомия; синоним холецистектомичен синдром) общото наименование на късните усложнения на холецистектомията (стеснение на общия жлъчен канал, развитие на жлъчна дискинезия и др.) ... Голям медицински речник

синдром на холецистектомия - (syndromum cholecystectomicum) виж Синдром на постхолецистектомия ... Голям медицински речник

Дисфункцията на сфинктера на Оди е заболяване (клинично състояние), характеризиращо се с частично запушване на каналите на жлъчката и панкреатичния сок в сфинктера на Оди. Дисфункциите на сфинктера на Оди включват, според съвременната... ... Wikipedia

Папилосфинктеротомия – Дисфункция на сфинктера на Оди (на английски: sphincter of Oddi dysfunction) е заболяване (клинично състояние), характеризиращо се с частично запушване на каналите на жлъчката и панкреатичния сок в сфинктера на Оди. Дисфункциите на сфинктера на Оди включват... Wikipedia

Galstena - латинско наименование Galstena Фармакологична група: Хомеопатични лекарства Нозологична класификация (МКБ 10) ›› B19 Вирусен хепатит, неуточнен ›› K76.8 Други уточнени чернодробни заболявания ›› K80 Жлъчнокаменна болест [холелитиаза] ›› K81 ... Речник на лекарствата

Нормофлорин-Л биокомплекс - Фармакологични групи: Биологично активни хранителни добавки (хранителни добавки) ›› Хранителни добавки - витаминно-минерални комплекси ›› Хранителни добавки - естествени метаболити ›› Хранителни добавки - пробиотици и пребиотици ›› Хранителни добавки - протеини, аминокиселини и техните... ... Речник на медицинските лекарства

Ентеросан - латинско наименование Enterosanum ATX: ›› A09AA Храносмилателни ензимни препарати Фармакологична група: Ензими и антиензими Нозологична класификация (МКБ 10) ›› A09 Диария и гастроентерит с предполагаем инфекциозен произход... ... Речник на лекарствените средства

Книги

Болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища, А. А. Илченко. Ръководството, от съвременна гледна точка, предоставя основна информация за етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагностиката и лечението на заболявания на жлъчната система (холелитиаза,… Прочетете повече Купете за 1273 рубли

Други книги по поръчка “Постхолецистектомичен синдром” >>

Ние използваме бисквитки, за да ви предоставим най-доброто изживяване на нашия уебсайт. Продължавайки да използвате този сайт, вие се съгласявате с това. Глоба

Постхолецистектомичен синдром

Определение и обща информация [редактиране]

Постхолецистектомичният синдром е резултат от хирургични дефекти, както и усложнения или наличие на съпътстващи заболявания. Включва нарушения, възникнали във връзка с хирургическа интервенция: дискинезия на сфинктера на Оди, синдром на кистозния канал, синдром на недостатъчност на жлъчния мехур, панкреатит, соларит, сраствания и др.

При повечето пациенти с холелитиаза хирургичното лечение води до възстановяване и пълно възстановяване на работоспособността. Понякога пациентите запазват някои от симптомите, които са имали преди операцията, или развиват нови. Причините за това са много разнообразни, но това състояние на пациенти, претърпели холецистектомия, е обединено от общото понятие „постхолецистектомичен синдром“. Терминът е неудачен, т.к Отстраняването на жлъчния мехур не винаги причинява болезнено състояние на пациента.

Етиология и патогенеза[редактиране]

Основните причини за така наречения постхолецистектомичен синдром:

Органични промени в жлъчните пътища: камъни, останали в жлъчните пътища при холецистектомия (т.нар. забравени камъни); стриктура на голямата дуоденална папила или крайната част на общия жлъчен канал; дълго пънче от кистозния канал или дори част от жлъчния мехур, останала по време на операция, където камъните могат да се образуват отново; ятрогенно увреждане на общия черен дроб и общия жлъчен канал с последващо развитие на цикатрициална стриктура (тази група причини е свързана както с дефекти в хирургичната техника, така и с недостатъчно интраоперативно изследване на проходимостта на жлъчните пътища);

Заболявания на хепатопанкреатодуоденалната зона: хроничен хепатит, панкреатит, дискинезия на жлъчните пътища, перихоледохиален лимфаденит.

Само заболяванията от втората група са пряко или косвено свързани с предишна холецистектомия. Други причини за синдрома се дължат на дефекти в предоперативния преглед на пациентите и недиагностицирани заболявания на храносмилателната система.

При идентифицирането на причините, довели до развитието на постхолецистектомичен синдром, помага внимателно събрана анамнеза на заболяването и данни от инструментални методи за изследване на органите на храносмилателната система.

Клинични прояви[редактиране]

Клиничните прояви на постхолецистектомичния синдром са разнообразни, но неспецифични.

Клиничните признаци на постхолецистектомичен синдром понякога се появяват веднага след операцията, но е възможен и „светъл интервал“ с различна продължителност преди появата на първите му симптоми.

Постхолецистектомичен синдром: Диагноза[редактиране]

Инструментални методи за диагностициране на постхолецистектомичен синдром

Сред инструменталните методи за проверка на диагнозата постхолецистектомичен синдром, в допълнение към рутинните (орална и интравенозна холеграфия), напоследък се използват високоинформативни неинвазивни и инвазивни диагностични техники. С тяхна помощ е възможно да се определи анатомичното и функционалното състояние на екстрахепаталните жлъчни пътища и сфинктера на Oddi, промени в дванадесетопръстника (язвени дефекти, лезии на дуоденалната папила (Major duodenal papilla), наличието на парапапиларен дивертикул; идентифициране на други органични причини за CDN синдром) и в околните органи - панкреас, черен дроб, ретроперитонеално пространство и др.

от неинвазивни диагностични методиНа първо място, трябва да споменем трансабдоминалната ехография, която разкрива холедохолитиаза (остатъчни и повтарящи се камъни в общия жлъчен канал, включително тези, засегнати в ампулата на ампулата). Позволява ви да оцените анатомичната структура на черния дроб и панкреаса и да идентифицирате дилатацията на общия жлъчен канал.

Диагностичните възможности на ултразвуковата диагностика могат да бъдат увеличени чрез използване на ендоскопска ултразвук (EUS) и функционални ултразвукови изследвания (с тестова закуска „мазнини“, с нитроглицерин). Под ултразвуков контрол се извършват комплексни диагностични процедури като тънкоиглена прицелна биопсия на панкреаса или перкутанна трансхепатална холангиостомия.

Ендоскопията на горните отдели на храносмилателния тракт установява наличието на патологични процеси в хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и дава възможност за тяхната диференциална диагноза чрез прицелна биопсия и последващо хистологично изследване на биопсични проби; открива дуодено-гастрален и гастро-езофагеален рефлукс.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография(ERCP) е много ценен инвазивен метод за диагностика на патологични промени в областта на панкреатичните и екстрахепаталните жлъчни пътища. Предоставя изчерпателна информация за състоянието на IVB, големите панкреатични канали, идентифицира изоставени и рецидивиращи жлъчни камъни в общия жлъчен канал и ампулата на жлъчния канал, стриктури на общия жлъчен канал, както и папилостеноза, обструкция на жлъчката и панкреаса канали от всякаква етиология. Значителен недостатък на ERCP е високият риск (0,8-15%) от сериозни усложнения, включително остър панкреатит.

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография(MR-CPG) е неинвазивен, високоинформативен диагностичен метод, който може да служи като алтернатива на ERCP. Не е натоварващо за пациента и няма риск от усложнения.

Диференциална диагноза[редактиране]

Постхолецистектомичен синдром: Лечение[редактиране]

При функционални (истински) форми на постхолецистектомичен синдром се използват консервативни методи на лечение. Пациентите трябва да спазват диета в рамките на лечебните таблици № 5 и № 5-p (панкреатични) с разделно хранене, което трябва да осигури изтичане на жлъчката и да предотврати възможността за холестаза. Важно е да се откажете от лошите навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и др.).

При функционални форми на CDN синдром като причина за синдрома на постхолецистектомия, елиминирането на дуоденалния застой се осигурява от лекарства от групата на прокинетиците (домперидон, моклобемид).Тримебутинът, антагонист на опиатните рецептори, действащ върху енкефалинергичната система за моторна регулация, заслужава специално внимание внимание. Има модулиращ (нормализиращ) ефект както при хипер-, така и при хипомоторни нарушения. Доза: mg 3 пъти дневно, 3-4 седмици. В декомпенсирания стадий на синдрома на CDN, който протича с хипотония и дилатация на дванадесетопръстника, в допълнение към прокинетиците е препоръчително да се предпише многократно изплакване на дванадесетопръстника през дуоденална тръба с дезинфекционни разтвори, последвано от екстракция на дуоденалното съдържание и прилагане на антибактериални средства от групата на чревните антисептици (Intetrix и др.) или флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин и др.), както и рифаксимин, които практически не потискат нормалната чревна микрофлора.

При органични лезии на жлъчните пътища пациентите се съветват да се подложат на повторна операция. Неговият характер зависи от конкретната причина, която е причинила постхолецистектомичен синдром. По правило повторните операции на жлъчните пътища са сложни и травматични и изискват висококвалифицирани хирурзи. При дълго пънче на кистозния канал или напускаща част от жлъчния мехур те се отстраняват, при холедохолитиаза и стеноза на голямата дуоденална папила се извършват същите операции, както при усложнения холецистит. Разширените посттравматични стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища налагат прилагането на билиодигестивни анастомози с затворена по Ру бримка на йеюнума или с дванадесетопръстника.

Превенция[редактиране]

В превенцията на синдрома на постхолецистектомия водеща роля принадлежи на задълбочено изследване на пациентите преди операцията, идентифициране на съпътстващи заболявания на храносмилателната система и тяхното лечение в пред- и следоперативния период. От особено значение е внимателното спазване на оперативната техника с изследване на състоянието на екстрахепаталните жлъчни пътища.

Синдромът след холецистектомия съчетава комплекс от нарушения на различни функции на жлъчната система, които се появяват при пациенти след холецистектомия.

МКБ-10: K91.5

Главна информация

Понятието "постхолецистектомичен синдром" преди това включваше както органични патологични състояния, свързани с извършената хирургична интервенция (остатъчни камъни в жлъчните пътища, дълъг пън на кистозния канал, стеноза на крайната част на общия жлъчен канал или папила на Vater, ятрогенни увреждане на каналите, цикатрициални стриктури, фистули на жлъчните пътища) и функционални нарушения, които се развиват поради загуба на функцията на жлъчния мехур. Диагнозите на органичните заболявания са кодирани със собствени кодове. Понастоящем терминът "постхолецистектомичен синдром" се използва изключително по отношение на патологичния синдром, който се е развил поради липсата на жлъчния мехур и отразява функционални нарушения, а не органични процеси.
Основното място във функционалните нарушения, които съставляват постхолецистектомичния синдром, е дисфункцията на сфинктера на Оди - нарушение на неговата контрактилна функция, предотвратявайки нормалното изтичане на жлъчката и панкреатичните секрети в дванадесетопръстника.
Епидемиологичните проучвания имат противоречиви резултати: честотата на дисфункция на сфинктера на Оди след холецистектомия е 1-14%.
Усложнение:хроничен рецидивиращ панкреатит.
Патогенеза
В зависимост от преобладаващото нарушение на изтичането на определена секреция и естеството на синдрома на болката се разграничават билиарни и панкреатични видове дисфункция на сфинктера на Оди. След холецистектомия се развива хронична дуоденална обструкция с хипертония в лумена на дванадесетопръстника, дуоденогастрален и след това гастроезофагеален рефлукс. В същото време се влошава нарушаването на потока на жлъчката и панкреатичния секрет в дванадесетопръстника. Резолюцията на дуоденалната хипертония се счита за задължителна посока на лечение при пациенти с дисфункция на сфинктера на Оди. Тази хипертония допълнително се влошава от микробно замърсяване на дванадесетопръстника, което също се развива след холецистектомия.
В резултат на асинхронизма на потока на химуса, жлъчката и панкреатичния секрет в дванадесетопръстника, както и поради микробното му замърсяване, се развива вторична панкреатична недостатъчност.

Клинична картина

И двата вида дисфункция на сфинктера на Оди (жлъчен и панкреатичен) условно се разделят на три групи според клиничната картина в съответствие с естеството на болката и обективните признаци, както и резултатите от инструменталните изследвания.
Първият тип билиарна дисфункция на сфинктера на Оди(определено) - пациенти с типична жлъчна болка (като жлъчна колика), при които жлъчният канал е разширен (повече от 12 mm) или оттокът на жлъчката е нарушен - времето за освобождаване на контраста за ERCP е повече от 45 минути, и там също е отклонение в чернодробните функционални тестове (повече от двукратно повишаване на активността на алкалната фосфатаза и/или аминотрансферазата в две или повече проучвания).
Вторият тип билиарна дисфункция на сфинктера на Оди(предполагаемо) – типична жлъчна болка, както и 1 или 2 критерия от първи тип.
Третият тип билиарна дисфункция на сфинктера на Оди(възможно) – само типична жлъчна болка без обективни критерии, потвърждаващи съответните нарушения.
Хипертоничните нарушения на сфинктера на Оди в панкреатичния сегмент също се разделят на три вида.
Първи тип (дефиниран)– пациенти с идиопатичен рецидивиращ панкреатит и/или типична панкреатична болка (панкреатични атаки) с повишена активност на амилаза/липаза 2 пъти по-висока от нормалната или повече, разширен панкреатичен канал (повече от 5 mm) и удължаване на времето на секреция преминават през панкреатичния канал в дванадесетопръстника за повече от 10 минути.
Втори тип (вероятно)– пациентите имат типична панкреатична болка и 1 или 2 критерия от първи тип.
Трети тип (възможен)– пациенти с панкреатична болка, но без обективни признаци, характерни за първия тип (вирсунгодискинезия).
Пациентите с първи тип дисфункция на сфинктера на Oddi имат структурни нарушения на самия сфинктер или на папилата на Vater (например стенозиращ папилит), пациентите с втори и трети тип имат функционални нарушения на сфинктера на Oddi.
При билиарния тип болка обикновено е възможно да се палпира леко увеличен и леко болезнен черен дроб; при панкреатичен тип болката при палпиране се определя в проекцията на панкреаса.

Диагностика

Методи за физикален преглед:
изследване;
проверка;
палпация на коремните органи.
Лабораторни изследвания
Задължително:
общ кръвен анализ;
изследване на урината + билирубин + уробилин;
общ билирубин в кръвта и неговите фракции;
AlAT, AsAT;
алкален фосфат;
GGTP;
кръвна захар;
амилаза в кръвта и урината;
копрограма.
Ако е посочено:
микроскопски, бактериологични, биохимични изследвания на жлъчката;
провокативни тестове на Debray и Nardi;
фекална панкреатична еластаза-1.
Инструментални и други диагностични методи
Задължително:
Ултразвук на черния дроб (включително жлъчните пътища), панкреаса.
Ако е посочено:
мултифракционна дуоденална интубация;
динамичен ултразвук преди и след ядене на мазни храни;
ЕКГ;
обикновен рентгенов преглед на коремната кухина и гръдния кош;
холеграфия;
ERCP;
ендоскопска манометрия на сфинктера на Оди;
КТ на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство;
MRI и холангиопанкреатография.
Специализирани консултации
Ако е посочено:
хирург

Лечение

Фармакотерапия
Задължително (препоръчително)
Ако е посочено:
при жлъчни колики: миотропно спазмолитично (папаверин хидрохлорид или дротаверин) в комбинация с М1-антихолинергично (атропин сулфат или пирензепин) в комбинация с аналгетик (при необходимост);
при интензивна болка, която не достига нивото на жлъчна колика, за облекчаването й се препоръчва перорално приложение на дротаверин 40 mg 2-3 пъти на ден; при чести епизоди на интензивна жлъчна болка - 80 mg 2 пъти дневно в продължение на 5-7 дни;
за болка в панкреаса, развитие на вторична хологенна панкреатична недостатъчност - минимикросферен ензимен препарат с двойна обвивка (до две седмици и след това при поискване);
при микробно замърсяване на дванадесетопръстника - комбинация от сулфаметоксазол и триметоприм (Бисептол) по 2 табл. два пъти дневно или доксициклин 0,1 g два пъти дневно, или ципрофлоксацин 250 mg два пъти дневно в продължение на 5-7 дни, последвано от антидиарейно антимикробно лекарство в комбинация с пробиотик в продължение на 2 седмици; успоредно с чревни антисептици, про- и пребиотици - алуминий-съдържащи антиациди до 2 седмици;
с развитието на реактивен хепатит - хепатотропни лекарства;
с развитието на хроничен рецидивиращ панкреатит - (виж "Заболявания на панкреаса: хроничен панкреатит" (K86.0, K86.1)
Други лечения
при наличие на органична причина за дисфункция на сфинктера на Оди (папилостеноза и др.) - ендоскопско лечение (папилосфинктеротомия, балонна дилатация на сфинктера на Оди, стентиране на общия жлъчен канал и/или канала на Вирсунг).
с тежък хипертонус на сфинктера на Oddi, чести пристъпи на жлъчна болка и панкреатични атаки - инжектиране на ботулинов токсин (Botox 100 миши единици) в зърното на Vater.
физиотерапевтично лечение (при липса на признаци на панкреатична атака) - UHF, индуктотермия, микровълнова терапия, електрофореза на новокаин, магнезиев сулфат, парафинови и озокеритни приложения.
акупунктура.
Критерии за ефективност на лечението
Облекчаване на клиничните прояви, намаляване или изчезване на пристъпите на болка, подобряване на резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания.
Продължителност на лечението
Амбулаторно - 3-4 седмици.
Предотвратяване
За да се предотврати развитието на дисфункция на сфинктера на Оди след холецистектомия и образуването на жлъчна утайка, се препоръчва:
ограничаване (но не и изключване) на храни, богати на холестерол и мастни киселини;
редовни 4-6 хранения на ден;
обогатяване на диетата с диетични фибри;
бавно намаляване на първоначално увеличеното телесно тегло;
осигуряване на ежедневно движение на червата;
при използване на нискокалорични диети, гладуване или при прилагане на билиодигестивни анастомози е препоръчително да се приема урсодезоксихолева киселина 10 mg / kg на ден в продължение на 2-3 месеца.

Подобни статии: