Етиология и патогенеза на остър флегмонозен апендицит. Остър апендицит
Етиология
Няма една единствена причина за остър апендицит, както няма специфичен микробен патоген: чужди тела в лумена на апендикса увреждат лигавицата и създават път за инфекция. Повишено налягане в лумена на апендикса (запушване с фекални камъни, червеи, белег и др.) Стагнация на изпражненията в апендикса (нарушена чревна подвижност) Недохранване на стената на апендикса Пролиферация на лимфоидна тъкан Нарушения на имунния статус Характеристики на диетата (по-често се среща при хора, консумиращи големи количества месо). В резултат на излагане на една от горните причини възниква спазъм на апендикса, което води до нарушена евакуация и стагнация на съдържанието и е придружено от вазоспазъм. Съдовите спазми водят до недохранване на лигавицата на апендикса. И двата процеса причиняват възпаление първо на лигавицата, а след това и на други слоеве на органа.Клиника
Няма специфични признаци на остър апендицит. Най-често се характеризира с бърза коремна болка (понякога усещане за тежест, гадене и едва тогава болката се появява първо) - в подводната или перумбиличната област, постепенно се премества в дясната долна част на корема. Болката намалява при огъване на десния крак в тазобедрената става Липса на апетит Гадене Еднократно повръщане Изпражненията обикновено са нормални, но са възможни и редки изпражнения (еднократно), в резултат на възпаление, разпространяващо се в цекума Леко повишаване на телесната температура Болката намалява в позицията от дясната страна Деца: бързо нарастване на проявите апендицит.Телесната температура често е висока. Повръщането и диарията са по-изразени.
Ранно връщане към режим на пълна физическа активност Възрастни хора: замъглените прояви на апендицит могат да бъдат причина за ненавременна диагностика и хоспитализация. Бременност: диагностицирането е трудно, т.к
Вермиформният апендикс се измества нагоре от бременната матка, което води до промяна в типичното местоположение на болката, а местоположението му зад матката води до намаляване на тежестта на признаците на перитонеално дразнене.
Вътрематочната смърт на плода се среща в 2-8,5% от случаите. Усложнения на апендицит Апендикулярен инфилтрат Ограничен или дифузен перитонит Пилефлебит Фекална фистула Адхезивна чревна непроходимост.
Диагностика
Обикновено при пациенти с остър апендицит се откриват промени в общ кръвен тест.Ректално (или вагинално) изследване разкрива болка в стената на ректума отпред и отдясно, понякога - надвисване на форникса отдясно. Рентгеново изследване , В някои случаи диагностичните и тактическите трудности могат да бъдат решени с помощта на лапароскопия - открива се възпалена област червеобразен апендикс или косвени признаци на възпаление (излив, хиперемия на серозните мембрани) Ултразвукът може да разкрие удебелен и подут апендиксЛечение
При съмнение за остър апендицит е необходима спешна хоспитализация в хирургична болница. Лечението е хирургично. Инфилтратът на апендикса без признаци на образуване на абсцес и перитонит се счита за противопоказание за операция.В зависимост от техническите възможности (оборудване) се извършва отворено или лапароскопско отстраняване на апендикса.Отвореното отстраняване на апендикса е метод на избор при деструктивни форми на остър апендицит. Лапароскопското отстраняване на апендикса е за предпочитане при пациенти със затлъстяване, както и при неясна диагноза
внимание! Описаното лечение не гарантира положителен резултат. За по-достоверна информация ВИНАГИ се консултирайте със специалист.
Прогноза
Смъртността при остър апендицит варира от 0,15-0,30%. Старостта, наличието на тежки съпътстващи заболявания (захарен диабет, белодробна сърдечна недостатъчност) и генерализиран перитонит значително влошават прогнозата.Билет 1. Въпрос 1. Остър апендицит. Етиология, патогенеза, класификация, клинична картина, лечение.
Острият апендицит е неспецифично възпаление на апендикса.
Етиопатогенеза
Заболяването е полиетиологично. Могат да се подчертаят няколко точки:
Неврогенна теория - нарушение на нервната регулация на апендикса води до развитие на спазъм на мускулите и кръвоносните съдове, което води до нарушаване на кръвообращението в апендикса с развитие на оток на стената на апендикса;
Директно дразнене на нервните окончания на апендикса от чужди тела (хелминтна инвазия, копролити), което води до запушване на проксималната част на апендикса и слуз, която продължава да се произвежда в апендикса, води до неговото преразтягане, което се причинява чрез повишаване на налягането в него и в резултат на това кръвообращението в стената на апендикса се нарушава;
Инфекциозен момент - хематогенно и лимфогенно в апендикса може да попадне инфекция, която при нарушение на кръвообращението в него ще доведе до неговото възпаление
Разтягането на стените на апендикса с неговото подуване и влошаване на кръвообращението в него води до факта, че лигавицата на апендикса губи устойчивост към микроорганизмите, които постоянно присъстват в него, и се развива възпаление.
Класификация
1. Остър катарален апендицит.
2. Остър флегмонозен апендицит (прост, флегмонозно-язвен, емпием на апендикса, апостематозен апендицит с и без перфорация).
3. Остър гангренозен апендицит: първичен с или без перфорация, вторичен.
Типична клиникаостър апендицит. Развиване остър,на фона на просперитет. Болка се появява в дясната илиачна област. Те имат болезнен и режещ характер, рядко колики и спазми. Болката се усилва при засягане на париеталния перитонеум. Има повръщане 1-2 пъти, което не облекчава състоянието, повръщането винаги е вторично, а болката е първична. Първоначално състоянието е задоволително. При движение (ходене, обръщане, навеждане) болката се засилва. Пациентът може да заеме позиция по гръб или на дясната си страна с аддуктирани крака. Рязкото повишаване на температурата не е типично, обикновено не повече от 38°C. тахикардия. Езикът може да е малко сух. покрити с бял, сиво-мръсен налеп. При изследване на корема по време на дишане дясната илиачна област изостава.
При приблизително 30% от пациентите болката се появява първо в епигастричния регион (симптом на Волкович-Дяконов), а след това след 2-4 часа се премества в дясната илиачна област (симптом на Kocher).
При повърхностна палпация в дясната илиачна област се определя защитно мускулно напрежение.
Симптом на Шчеткин-Блумберг.При палпиране на дясната илиачна област рязко освобождаваме ръката, което води до рязко увеличаване на болката.
Симптом на Rovsing- среща се в 70%. При затягане сигмата произвежда резки движения над точката на затягане, което води до болка в дясната илиачна област.
Симптом на Ситковски- при завъртане на лявата страна болката в дясната илиачна област се засилва.
Симптом на Бартомие-Мехелсон- при палпиране на дясната илиачна област в позиция от лявата страна, болката се засилва и се приближава до пъпа. Този симптом е важен при палпиране на хора със затлъстяване, тъй като сляпото черво става по-достъпно.
Знак на Воскресенски (ризи).Правят се резки плъзгащи се движения по опънатата риза от епигастриума надолу надясно и наляво.
Симптом на Образцов.Палпира се дясната илиачна област и, без да освобождава ръката, пациентът е помолен да вдигне десния си крак. Този симптом не може да се използва, когато има значително напрежение в коремната стена, което е опасно поради разкъсване на променения процес.
Симптом Мендел.Почукването се извършва в различни точки. Почукването в дясната илиачна област увеличава болката.
Симптом на Раздолски.При перкусия в дясната илиачна област болката се засилва.
Лечение на остър апендицит
Ранна спешна хирургия;
Ограничение: наличие на инфилтрат и необходимост от предоперативна подготовка; болкоуспокояващо - общи или местни; локален + N L A;
Затваряне на коремната кухина плътно или с дренаж;
Следоперативен период: предотвратяване на усложнения
Етиология
Най-често се наблюдава разпространен гноен перитонит. Честите причини са:
Деструктивен апендицит;
Деструктивни форми на остър холецистит;
Заболявания на стомаха и дванадесетопръстника;
Язва, рак, усложнен от перфорация;
Остър панкреатит;
Перфорация на дивертикули и рак на дебелото черво;
Тромбоза на съдовете на мезентериума на тънкото и дебелото черво, проникващи рани, недостатъчност на анастомозата.
Важна роля в патогенезата на перитонита принадлежи на имунологичната защита, осъществявана от чревни лимфоцити, пейерови петна, мезентериални лимфни възли, лизотемични клетки на оментума и перитонеума, както и имуноглобулини.
Ако защитните механизми не осигурят резорбция на ексудат и кръвни остатъци в областта на операцията, тогава течността лесно се инфектира и се образува локализиран перитонит. Когато защитните сили на организма са отслабени, микробната агресия се увеличава, възпалението прогресира, разпространява се в целия перитонеум, образува се ексудат и се развива дифузен перитонит.
Перитонеум(лат. перитонеум) - тънка полупрозрачна серозна мембрана, покриваща вътрешните стени на коремната кухина и повърхността на вътрешните органи. Перитонеумът има гладка лъскава повърхност, образувана от два слоя - висцерален (покриващ органите) и париетален (париетален), преминаващи един в друг, образувайки затворена торбичка - перитонеална кухина (лат. кухина на перитонеума).
Перитонеалната кухина е система от прорезни пространства, пълни със серозно съдържание, образувани както между отделните участъци на висцералния слой, така и между висцералния и париеталния слой. Листата на перитонеума образуват гънки, които изпъкват навътре, образувайки мезентериума на кухите органи, големия и малкия оментум.
Има органи, покрити с перитонеум от всички страни (интраперитонеално - стомах, матка), от три страни (мезоперитонеално - черен дроб) и от едната страна (екстраперитонеално - панкреас). В този случай съдовете и нервите, които се насочват към коремните органи от ретроперитонеалното пространство, не пробиват перитонеума, а лежат в цепнатините между слоевете. мезентериум- дупликация на перитонеума, свързваща висцералния перитонеум на органа с париеталния
Билет 3 Въпрос 2. Гастродуоденално кървене. Причини (пептична язва, ерозивен гастрит, синдром на Малори-Вайс, разширени вени на хранопровода, тумори и др.), Клинична картина, диагноза, диференциална диагноза, лечение.
причиниПептична язва - 71,2% Разширени вени на хранопровода - 10,6% Хеморагичен гастрит - 3,9% Рак и лейомиома на стомаха - 2,9% Други: синдром на Mallory-Weiss, хиатална херния, изгаряния и наранявания - 10,4%.
Клинична картинаанамнеза. Хронични заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, кръвта Оплаквания от слабост, световъртеж, сънливост, прималяване, жажда, повръщане на прясна кръв или утайка от кафе, катранени изпражнения Обективни данни. Бледа кожа и видими лигавици, сух език, ускорен и мек пулс, кръвното налягане с малка кръвозагуба първоначално повишено, след това нормално. При значителна загуба на кръв пулсът прогресивно се увеличава, кръвното налягане намалява и централното венозно налягане намалява още в ранните етапи. При ректален преглед се установяват катранени изпражнения Лабораторни данни. През първите 2-4 часа има леко повишаване на Hb, последвано от понижение. Намаляването на Hb и Ht (резултат от хемодилуцията) прогресира с продължителна загуба на кръв, BCC намалява с увеличаване на загубата на кръв
Диагностика FEGDS: идентифицирайте източника на кървене и неговия характер, оценете риска от рецидив, ако кървенето е спряло Радионуклидното изследване се основава на въвеждането на серумен албумин в кръвта (етикет - радиоактивни изотопи на йод или технеций) с последващо търсене / изследване радиоактивност в зоната на кървене. Методът е приложим (и показан) само ако скритото кървене продължава.
Диференциална диагноза. Езофагеално-стомашното кървене понякога се бърка с белодробно кървене (при което част от изкашляната кръв може да се погълне и след това да се повърне в модифицирана форма като утайка от кафе) и за чревно кървене при жени от матката. Диференциална диагноза трябва да се извърши и с остро кървене в коремната кухина (с разкъсване на черния дроб, далака, извънматочна бременност и др.), Когато водещата клинична картина е внезапно развиващ се колапс при пациент с патология на храносмилателния тракт (пептична язва, дивертикул, тумор и др.) .d.), Трябва да се помни, че при кървене от стомашно-чревния тракт обикновено минава известно време, макар и сравнително кратко, преди кръвта да се освободи във външната среда.
За хемостатична терапияизползват се лекарства, които повишават съсирването на кръвта и лекарства, които намаляват притока на кръв в областта на кървенето. Тези събития включват:
1) интрамускулно и интравенозно фракционно инжектиране на плазма от 20-30 ml на всеки 4 часа;
2) интрамускулно приложение на 1% разтвор на Vikasol до 3 ml на ден;
3) интравенозно приложение на 10% разтвор на калциев хлорид;
4) аминокапронова киселина (като инхибитор на фибриполизата) интравенозно вливане на 100 ml 5% разтвор след 4-6 часа.
Употребата на хемостатични средства трябва да се следи по време на кръвосъсирване, време на кървене, фибринолитична активност и концентрация на фибриноген.
Напоследък, заедно с общата хемостатична терапия, методът на локална стомашна хипотермия се използва за спиране на гастродуоденалното кървене. При извършване на ендоскопско изследване кървящият съд се клипсира или коагулира.
При кървене от арозивни разширени вени на хранопровода най-ефективно е използването на езофагеална сонда с пневматични балони Blakemore.
В комплекса от мерки за остро гастродуоденално кървене важно място принадлежи на кръвопреливането, за да компенсира загубата на кръв.
При неспиращо кървене е показано спешно хирургично лечение.
УСЛОЖНЕНИЯ.
Остра чревна перфорацияНе се наблюдава често, появата на това усложнение е пряко свързана с активността на възпалителния процес и степента на увреждане на червата, това е най-опасното усложнение на улцерозния колит и има най-голяма смъртност.
Стриктури на ректума или дебелото черво.Обструкция, причинена от доброкачествени стриктури, се среща при приблизително 10% от пациентите с улцерозен колит.
Токсичен мегаколон(Остра токсична дилатация на дебелото черво)
Рак на фона на улцерозен колит.
Клиниказависи от формата на улцерозен колит и наличието или липсата на усложнения.
При остра (фулминантна) форма (при 10% от пациентите) на улцерозен колит, диария (до 40 пъти на ден) с отделяне на кръв и слуз, понякога гной, силна болка в целия корем, тенезъм, повръщане и висока наблюдава се телесна температура. Състоянието на пациента е тежко. Кръвното налягане се понижава, тахикардията се засилва. Коремът е подут и болезнен при палпация по протежение на дебелото черво. Левкоцитозата се открива в кръвта с изместване на левкоцитната формула вляво, намаляване на нивото на хемоглобина, хематокрита и броя на червените кръвни клетки. В резултат на диарията, придружена от загуба на големи количества течности, бързо настъпва значителна загуба на телесно тегло, нарушения във водно-електролитния метаболизъм и алкално-киселинното състояние, витаминен дефицит.
По-голямата част от пациентите имат хронична рецидивираща форма на улцерозен колит (50%), характеризираща се с редуване на периоди на обостряне и ремисия, като периодите на ремисия могат да достигнат няколко години
Обострянето на заболяването се провокира от емоционален стрес, преумора, грешки в диетата, употребата на антибиотици, лаксативи и др. В периоди на обостряне на заболяването клиничната картина наподобява тази на острата форма на процеса. След това всички прояви на заболяването изчезват, диарията изчезва, количеството кръв, гной и слуз в изпражненията намалява и патологичното отделяне постепенно спира. Настъпва ремисия на заболяването, по време на която пациентите нямат оплаквания.
Усложнения: кървене, перфорация, токсична дилатация на червата, стеноза, злокачествено заболяване.
Диагностика- въз основа на оценка на медицинската история, оплаквания на пациента, резултати от сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия.
Диференциална диагнозаизвършва се с дизентерия, проктит, болест на Crohn.
Лечение: консервативната терапия за улцерозен колит включва диета с преобладаване на протеини, ограничаване на количеството въглехидрати, с изключение на млякото, десенсибилизиращи и антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин); витамини (А, Е, С, К, група В); бактериостатични лекарства (етазол, фталазол, сулгин, ентеросептол). Добри резултати дава лечението със салазопиридазин, който има антимикробен и десенсибилизиращ ефект. При липса на ефект от терапията и при остра форма на заболяването е препоръчително да се използват стероидни хормони (преднизолон, дексаметазон).
Хирургичното лечение е показано при развитие на усложнения, които застрашават живота на пациента (обилно кървене, чревна перфорация, токсична дилатация). Показания за хирургично лечение възникват и при продължителен или рецидивиращ ход на заболяването, което не се контролира с консервативни мерки, с развитието на рак.
При токсична дилатация на дебелото черво се извършва илео- или колостомия. В други ситуации се прибягва до резекция на засегнатата част на червата, колектомия или колопроктектомия, завършваща с прилагане на илеостомия.
Лечение
В зависимост от причината за инвагинацията (която по правило варира значително за различните възрастови групи), нейното лечение може да бъде консервативно или хирургично. При кърмачета инвагинацията в повечето случаи се разрешава с консервативни мерки. Понастоящем се използва консервативен метод за лечение на чревна инвагинация - изпомпване на въздух в дебелото черво през газов изход с помощта на круша под налягане. Този метод е ефективен при инвагинация с малки колики до 18 часа. По правило тънкочревната инвагинация не може да се изправи по този начин.
Билет 6 Въпрос 3. Хирургично лечение на остър холецистит. Показания за оперативна интервенция, предоперативна подготовка, видове операции. Показания и противопоказания за лапароскопска холецистектомия.
анестезия.В съвременните условия основният вид облекчаване на болката по време на операции за остър холецистит и неговите усложнения е ендотрахеалната анестезия с релаксанти. При условия на обща анестезия се намалява продължителността на операцията, улесняват се манипулациите върху общия жлъчен канал и се осигурява профилактика на интраоперативни усложнения. Локална анестезия може да се използва само при извършване на холецистостомия.
Хирургични подходи.За достъп до жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища са предложени много разрези на предната коремна стена, но най-често срещаните са разрезите на Кохер, Федоров, Черни и лапаротомията по горната средна линия. Оптималните разрези са в десния хипохондриум според Kocher и Fedorov.
Обхват на операцията.При остър холецистит се определя от общото състояние на болния, тежестта на основното заболяване и наличието на съпътстващи изменения в екстрахепаталните жлъчни пътища. В зависимост от тези обстоятелства естеството на операцията може да бъде холецистостомия или холецистектомия.
Окончателното решение за степента на хирургическа интервенция се взема само след задълбочено изследване на екстрахепаталните жлъчни пътища, което се извършва с помощта на прости и достъпни методи на изследване (инспекция, палпация, сондиране през пънчето на кистозния канал или отворената обща жлъчка канал), включително интраоперативна холангиография. Интраоперативната холангиография е задължителен елемент от операцията при остър холецистит. Само според холангиографските данни може надеждно да се прецени състоянието на жлъчните пътища, тяхното местоположение, ширина, наличие или отсъствие на камъни и стриктури. Въз основа на холангиографски данни те се аргументират за интервенция на общия жлъчен канал и избор на метод за коригиране на увреждането му.
Холецистектомия.Отстраняването на жлъчния мехур е основната операция при остър холецистит, водеща до пълно възстановяване на пациента. Както е известно, се използват два метода на холецистектомия - от шията и от очното дъно. н
Холецистостомия.Въпреки палиативния характер на тази операция, тя не е загубила практическото си значение. Като нискотравматична операция, холецистостомията се използва при най-тежките и отслабени пациенти, когато степента на хирургичен риск е особено висока
Показания за холецистектомия с лапароскопска техника:
6. хроничен калкулозен холецистит;
7. полипи и холестероза на жлъчния мехур;
8. остър холецистит (в първите 2-3 дни от началото на заболяването);
9. хроничен акалкулозен холецистит;
10. асимптоматична холецистолитиаза (големи и малки камъни).
Противопоказания. Трябва да се имат предвид основните противопоказания за лапароскопска холецистектомия:
4. тежки белодробно-сърдечни нарушения;
5. нарушения на системата за кръвосъсирване;
6. късна бременност;
7. злокачествена лезия на жлъчния мехур;
8. предишни операции на горния етаж на коремната кухина.
Билет 7. Въпрос 1. Остър апендицит. Подготовка за операция. Следоперативно лечение на пациенти. Начини за намаляване на смъртността.
При пациенти с остър апендицит, странгулирана херния и извънматочна бременност, след преглед и получаване на съгласие за операция, предоперативната подготовка се ограничава до прилагане на морфин и сърдечни лекарства;
9. При неусложнен ход на раната след апендектомия, но поради гангренозен апендицит, първичните отложени конци се прилагат на третия или четвъртия ден.
10. Един ден след операцията и преди изписването се предписва общ кръвен тест.
11. При всички форми на остър апендицит конците се свалят на 7-8-ия ден, ден преди изписването на пациента за лечение в клиниката.
12. В условията на болнично-амбулаторни комплекси, когато са разработени контакти с поликлиничните хирурзи, изписването може да се извърши по-рано, преди отстраняването на конците.
13. След ендовидеохирургични операции изписването може да се извърши след 3-4 дни.
14. Лечението на развиващите се усложнения се провежда в съответствие с естеството им
Намалена смъртност - лапароскопия
Причини за заболяването
Развитието на заболяването се насърчава от стагнация на жлъчката. Основната причина за холангит е хронично възпаление на жлъчния мехур с последващо разпространение на инфекцията в жлъчните пътища.
Клиника: Заболяването обикновено започва с болезнен пристъп, напомнящ чернодробна колика (проява на холедохолитиаза), след което бързо се появяват обструктивна жълтеница, треска и сърбеж по кожата. При преглед кожата е иктерична, има следи от разчесване по кожата, езикът е влажен и обложен, коремът не е подут. При палпация на корема има известна мускулна ригидност в десния хипохондриум, болка; при дълбока палпация се определя увеличаване на размера на черния дроб, ръбът му е заоблен. Температурата понякога е висока, втрисане. В кръвта има левкоцитоза с изместване вляво. Хипербилирубинемия главно поради директен билирубин, повишена алкална фосфатаза, умерено повишаване на чернодробните ензими (ALT, AST) поради токсично увреждане на чернодробния паренхим. Ултразвуковото изследване на черния дроб и жлъчните пътища може да окаже значителна помощ при установяване на диагнозата холангит.
За диагностикастесняване на големите жлъчни пътища се извършва ретроградна (ендоскопска) холангиография
Лечение на холангит
Пациент със съмнение за холангит се нуждае от спешна хоспитализация, тъй като лечението е предимно хирургично. На предлекарския етап се предписват спазмолитични и противовъзпалителни лекарства, широкоспектърни антибиотици, които нямат хепатотоксични свойства.
Лечението на пациенти с холангит представлява значителни трудности, те се дължат на наличието на гноен процес, обструктивна жълтеница и остър деструктивен холецистит. Всяка от тези точки изисква своевременно разрешаване, но пациентите с обструктивна жълтеница не могат да понасят продължителни и травматични хирургични интервенции. Поради това е препоръчително на първо място да се осигури адекватен отлив на жлъчката, което едновременно намалява клиничните прояви на холангит и интоксикация. Вторият етап е радикална интервенция, насочена към елиминиране на причината за холангит.
В болницата се провежда детоксикационна и антибактериална терапия и пациентът се подготвя за операция. Най-разпространени при остър холангит са ендоскопските методи за дрениране на жлъчните пътища, осигуряващи нормален отток на жлъчката. Прогнозата на катаралния холангит с навременно лечение е благоприятна. При гноен, дифтеритичен и некротичен холангит прогнозата е по-сериозна и зависи от тежестта на морфола. промени, общото състояние на пациента, както и факторът, причинил холангит. При продължителен хроничен холангит може да се развие билиарна цироза на черния дроб или абсцесен холангит, чиято прогноза е неблагоприятна. Профилактиката се състои в навременно откриване и лечение на заболявания на жлъчните пътища и областта на голямата дуоденална папила.
За декомпресия на жлъчните пътища след предварителна ретроградна холангиография се извършва ендоскопска папилосфинктеротомия. При остатъчни камъни от общия жлъчен канал след папилосфинктеротомия понякога се наблюдава преминаване на камъни от жлъчните пътища, явленията на холангит се спират и въпросът за необходимостта от повторна операция изчезва. Прогнозата е сериозна.
Клинична картина.
Симптомите на дивертикулоза на дебелото черво може да не се появят дълго време и често се откриват случайно по време на преглед на пациенти.
Клинично изразената неусложнена дивертикулоза на дебелото черво се проявява:
- болка в корема;
- чревна дисфункция;
Болката варира по характер, от леко изтръпване до тежки пристъпи на колики. Много пациенти изпитват лека или умерена, но постоянна болка. По-често се определят в лявата половина на корема или над утробата.
При повечето пациенти болката намалява след движение на червата, но при някои пациенти актът на дефекация увеличава болката.
Чревната дисфункция често се проявява под формата на запек, а продължителното отсъствие на изпражнения значително увеличава синдрома на болката. По-рядко срещани са редките изпражнения (диария), които не са постоянни. Пациентите често се оплакват от нестабилни изпражнения, понякога съчетани с гадене или повръщане.
Усложнения:
18. Дивертикулит
19. Перфорация на дивертикула
20. Чревна непроходимост.
21. Чревно кървене –
Диагностика
Откриването на дивертикулоза е възможно само с помощта на инструментални методи на изследване. Лидерите са:
- иригоскопия;
- колоноскопия;
- сигмоидоскопия;
Размерът и броят на идентифицираните дивертикули варират от единични до множество, разпределени в цялото дебело черво, с диаметър от 0,2-0,3 до 2-3 cm или повече.
Необходимо е да се извърши диференциална диагноза с тумор на дебелото черво.
Консервативно лечение.
Асимптомната дивертикулоза на дебелото черво, открита случайно, не изисква специално лечение. На такива пациенти се препоръчва диета, богата на растителни фибри.
За дивертикулоза с клинични прояви:
- диета (диетични фибри);
- спазмолитици и противовъзпалителни средства;
- бактериални препарати и продукти;
- антибиотици (при дивертикулит);
- чревни антисептици;
Диетата трябва да се спазва постоянно, лекарствената терапия - на курсове от 2-6 седмици - 2-3 пъти годишно. За много пациенти това лечение дава траен, дълготраен ефект.
хирургия.
Показан при 10-20% от пациентите с дивертикулоза на дебелото черво.
Показания за спешна операция:
- перфорация на дивертикула в свободната коремна кухина;
- пробив на перифокален абсцес в свободната коремна кухина;
- чревна непроходимост;
- обилно чревно кървене.
Показания за планова хирургия:
- хроничен инфилтрат, симулиращ злокачествен тумор;
- фистули на дебелото черво;
- хроничен дивертикулит с чести екзацербации;
- клинично изразена дивертикулоза, която не се поддава на комплексна консервация. лечение.
АПЕНДИКУЛЯРЕН ИНФИЛТРАТ
- Това е ограничен перитонит, причинен от. възпаление к.о.
Развива се 3-5 дни след остър пристъп. В резултат на това ще се възпали. реакции пот фибрин. залепва оментума, бримките на тънките черва, маточните придатъци, което ограничава к.о. в илиачната област. Тогава самите органи се възпаляват, образувайки инфилтрат (тумор).
Етапи: 1) ограничение в коремната кухина
2) ще се възпали. тъканна инфилтрация
3) резорбция (оставащи сраствания) или нагнояване (може би дренаж на абсцеса в коремната кухина, червата или навън).
В дясната илиачна област се палпира туморовидно образувание - гладко, небучково, подвижно.
Необходима диференциация с тумор в цекума (ирегоскопия - неравен контур и дефект на пълнене), в яйчника, матката. (Вижте въпроса допълнително)
Лечение: строг режим на легло, храна без голямо количество фибри, двустранна перинефрална блокада с 0,25% разтвор на новокаин по Вишневски, антибиотици, когато процесът отшуми - клизми с топъл разтвор на сода, DDT, UHF. След 4-6 седмици. в планове. ред - апендектомия (възможно 10 дни след болнично лечение).
Клинична картина
Началото на заболяването е типичен пристъп на остър апендицит.
Ако има признаци на остър апендицит в рамките на 2-3 дни, трябва да се предположи образуването на апендициален инфилтрат.
Палпация - болезнено, неподвижно туморно образувание в дясната илиачна област, долният му полюс се определя по време на вагинален или ректален преглед.
Няма клинични признаци на разпространен перитонит.
2 варианта за развитие на клиничната картина: Продължаващото лечение на апендициален инфилтрат е неефективно Повишаване на телесната температура до 39-40 ° C Увеличаване на размера на инфилтрата (приближаване до предната коремна стена) Увеличаване на интензивността на пулсираща болка Поява на признаци на перитонеална дразнене Увеличаване на разликата между телесната температура, измерена в подмишницата и ректума Лечението на апендикуларен инфилтрат дава временен ефект - локалните симптоми се изглаждат, но след 2-3 дни (на 5-7-ия ден от заболяването) процесът започва да прогресира Кожната хиперемия и флуктуация са късни признаци.
В някои случаи - явления на чревна непроходимост.
Лабораторни изследванияПостепенно нарастваща левкоцитоза с изместване на ядрото вляво Значително (до 30-40 mm / h) увеличение на ESR.
Специални методи на изследванеРектален или влагалищен преглед - силна болка, понякога може да се палпира долния полюс на образуванието Обща рентгенография на коремни органи - ниво на течност в дясната половина на коремната кухина Ултразвукът позволява да се определи размера на абсцеса и неговата точна местоположение.
Лечение- хирургични: отваряне и дренаж на абсцесната кухина Анестезия - обща Достъпът се определя от локализацията на абсцеса Дясностранно странично екстраперитонеално През ректума През задния вагинален форникс
Отстраняването на апендикса не се счита за задължителна процедура Абсцесната кухина се измива с антисептици.
Дренажи Двулуменни тръби за промиване и активна аспирация на съдържимото в следоперативния период С форма на пурадренажи Дренажи от хидроцелулозна мембрана В следоперативния период - детоксикация и антибактериална терапия. Диета.В началния период - диета №0.
УсложненияОтваряне на абсцес в свободната коремна кухина, чревния лумен, върху кожата на дясната илиачна област Сепсис Пилефлебит Чернодробен абсцес
Прогнозата е сериозна и зависи от навременността и адекватността на хирургическата интервенция.
Дивертикули на хранопровода.
Най-честата локализация е цервикалния хранопровод (70%), нивото на трахеалната бифуркация (20%) и наддиафрагмалния хранопровод (10%). Бифуркационните дивертикули се класифицират като тракционни, докато останалите се класифицират като пулсационни (вж. Дивертикумна болест).
Дивертикулът на цервикалния езофагеал възниква в резултат на слабост на задната стена на фарингоезофагеалния възел (на Лаймъртриъгълник) - от едната страна и дискинезия на крикофарингеалния мускул - от другата.
Сред дивертикулите на цервикалния хранопровод дивертикулът е най-често срещаният Зенкер.Това е торбовидна издатина на лигавицата на хранопровода, разположена над областта на крикофарингеалния мускул, образуваща се първо на задната му стена и след това се премества в страни. Доста често сакуларният дивертикул, пълен с хранителни маси, причинява външна компресия и запушване на хранопровода. Големите дивертикули изискват хирургично лечение.
Бифуркационните дивертикули се считат за тракционни. Те се образуват поради напрежението на срастванията на пери-езофагеалната тъкан в средната и дисталната част на хранопровода; Смята се, че те възникват вторично след възпалителни процеси, например туберкулоза (белези на лимфни възли, грануломи).
Супрадиафрагмалните дивертикули обикновено се намират в долната трета на хранопровода над езофагеалния отвор на диафрагмата. Най-често произхождат от дясната стена на хранопровода, но растат вляво.
Клинична картина
дивертикул Зенкер.Основният симптом е дисфагия.Ако дивертикулът е голям, след хранене се усеща натиск и пълнота в областта на шията, като в същото време се появява осезаема формация пред левия стерноклеидомастоиден мускул.Дивертикулът постепенно се изпълва с храна може да окаже натиск върху хранопровода и да причини запушването му.При изпразване на дивертикула възниква регургитация на остатъци от храна в устната кухина, придружена със специфичен шум - възстановява се проходимостта на хранопровода.При натиск върху дивертикула се появява регургитация. на хранителни остатъци също се случва; не се отделя кисело стомашно съдържимо. Регургитация може да се появи и през нощта (по възглавницата остават следи от храна и слуз), появява се лош дъх, кашлица и гласът придобива бълбукащ тон.
Бифуркационен дивертикул. Клиничната картина е подобна на цервикалните дивертикули и се провокира от срив Валсалвас
Супрафреничните дивертикули често протичат безсимптомно.
Лечение. Хирургичното лечение е показано при големи дивертикули, склонни към усложнения.
Етиология
Ендогенните фактори включват преди всичко пол и възраст.
Очевидно конституционният фактор също играе важна роля.
От екзогенните фактори основна роля изглежда играят характеристиките на храненето, свързани с географските, националните и икономическите характеристики на живота на населението.
Симптоми
Симптом на Ортнер:
знак о. холецистит; пациентът е в легнало положение. Когато потупате с ръба на дланта си ръба на ребрената дъга вдясно, се открива болка
Мърфи- Равномерно натискане с палец върху областта на жлъчния мехур (точка Кера - пресичането на външния ръб на десния ректус на коремния мускул и дясната ребрена дъга, или по-точно с предварително открития долен ръб на черния дроб), пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух; в същото време той спира дъха си и има значителна болка в тази област.
Симптом на Муси-Георгиевски (симптом на френикус):
Диагностика
Най-популярният метод за диагностициране на холелитиаза е ултразвукът. Ако ултразвукът се извършва от квалифициран специалист, няма нужда от допълнителни изследвания. Въпреки това холецистоангиографията и ретроградната холангиопанкреатография също могат да се използват за диагностика. Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс са по-скъпи, но те позволяват да се диагностицира хода на заболяването с не по-малка точност.
Терапия
Препоръчва се диета на Pevzner № 5. За консервативно лечение може да се използва литотрипсия с ударна вълна, препоръчва се употреба при липса на холецистит и общ диаметър на камъните до 2 cm, добра контрактилност на жлъчния мехур (поне 75%) . Ефективността на ултразвуковите методи е доста ниска, по-малко от 25%, тъй като в повечето случаи камъните не са достатъчно крехки. От минимално инвазивните методи се използва лапароскопска холецистектомия. Тези методи не винаги постигат желания резултат, така че се извършва лапаротомична холецистектомия „от шията“. Класическата коремна операция за отстраняване на жлъчния мехур, холецистектомията, е извършена за първи път през 1882 г. в Берлин.
Отстраняването на жлъчния мехур в 99% от случаите премахва проблема с холецистита. По правило това няма забележим ефект върху жизнената дейност, въпреки че в някои случаи води до постхолецистектомичен синдром (клиничните симптоми могат да продължат при 40% от пациентите след стандартна холецистектомия за камъни в жлъчката). Смъртността на операциите варира значително при остри (30-50%) и хронични форми на заболяването (3-7%).
ЛЕЧЕНИЕ
Предоперативна подготовкапродължава не повече от 2 - 3 часа и е насочена към намаляване на интоксикацията и коригиране на дейността на жизненоважни органи. За намаляване на интоксикацията и възстановяване на водно-електролитния метаболизъм на пациента се прилагат разтвори на хемодез, глюкоза и Рингер.
Онлайн достъптрябва да осигури възможност за изследване на цялата коремна кухина. Това изискване се изпълнява чрез средна лапаротомия над и под пъпа, заобикаляйки го отляво. Ако източникът на перитонит е точно известен, тогава са възможни други подходи (например долна средна, в десния хипохондриум и т.н.). След това се извършва хирургична процедура, която включва елиминиране на източника на перитонит. Завършването на операцията се състои в саниране и дренаж на коремната кухина.
Голяма стойност за
Остър апендицит- най-често срещаното хирургично заболяване. Всяка година един от всеки 200-250 души получава остър апендицит. Жените боледуват 2-3 пъти по-често от мъжете. В Русия се извършват повече от 1 милион апендектомии годишно. Следоперативната смъртност е 0,2-0,3%, като причината за нея най-често са усложнения, развили се при пациенти, оперирани късно от началото на заболяването. В тази връзка е необходима постоянна санитарна и образователна работа с населението, чиято цел е да популяризира сред населението необходимостта от ранно търсене на медицинска помощ при болки в корема и избягване на самолечение.
Етиология и патогенеза на острия апендицит
В резултат на дисфункция на нервно-регулаторния апарат на апендикса в него възниква нарушение на кръвообращението, което води до трофични промени в апендикса.
Дисфункцията на неврорегулаторния апарат може да бъде причинена от три групи фактори.
1. Сенсибилизация (алергичен компонент - хранителна алергия, хелминтна инвазия).
2. Рефлекторен път (заболявания на стомаха, червата, жлъчния мехур).
3. Директно дразнене (чужди тела в апендикса, фекални камъни, прегъвания).
В приблизително 1/3 от случаите острият апендицит се причинява от запушване на лумена на апендикса с фекални камъни (фекалит), чужди тела, червеи и др. Фекалитът се открива при почти 40% от пациентите с обикновен апендицит, при 65% на пациентите с деструктивен апендицит и при 99% от пациентите с перфориран апендицит. При обструкция на проксималната част на апендикса секрецията на слуз продължава в дисталната му част, което води до значително повишаване на вътрелуменното налягане и нарушена циркулация в стената на апендикса.
Дисфункцията на неврорегулаторния апарат води до спазъм на мускулите и кръвоносните съдове на апендикса. В резултат на нарушение на кръвообращението в апендикса се получава подуване на стената му. Подутата лигавица затваря устието на апендикса, съдържанието, което се натрупва в него, го разтяга, оказва натиск върху стената на апендикса, което допълнително нарушава неговия трофизъм. В резултат на това лигавицата губи устойчивостта си към микроби, които винаги присъстват в нейния лумен (ешерихия коли, стафилококи, стрептококи, ентерококи и други микроби). Те проникват в стената на апендикса и възниква възпаление. Следователно острият апендицит е неспецифичен възпалителен процес.
Когато възпалителният процес обхваща цялата дебелина на стената на апендикса, в процеса се включват и околните тъкани. Появява се серозен излив, който след това става гноен. Разпространявайки се в целия перитонеум, процесът придобива характер на дифузен гноен перитонит. При благоприятен ход на заболяването фибринът изпада от ексудата, който залепва чревните бримки и оментума, ограничавайки източника на възпаление. Такава демаркация около апендикса се нарича апендикуларен инфилтрат.
Апендикуларният инфилтрат може да се разпадне или да нагнои. При нагнояване на апендиксния инфилтрат се образува периапендиксален абсцес, който може да пробие в свободната коремна кухина (водейки до дифузен перитонит), в червата, в ретроперитонеалното пространство и може да енцистира и да доведе до септикопиемия. Много рядко такъв абсцес може да пробие през предната коремна стена. Когато абсцесът проникне в ретроперитонеалното пространство, възниква флегмон на ретроперитонеалната тъкан.
Рядко усложнение е пилефлебит (тромбофлебит на порталната вена) с последващо развитие на абсцеси в чернодробната тъкан. Пилефлебитът се открива при 0,05% от пациентите с остър апендицит.
Класификация на острия апендицит (според V.I. Kolesov)
1. Апендикуларна колика.
2. Прост (повърхностен, катарален) апендицит.
3. Деструктивен апендицит: флегмонозен, гангренозен, перфориран.
4. Усложнен апендицит: апендициален инфилтрат, апендиксален абсцес, дифузен гноен перитонит, други усложнения на острия апендицит (пилефлебит, сепсис и др.)
Патологична анатомия на острия апендицит
При апендикулярни коликине могат да бъдат открити промени в апендикса.
Прост (катарален) апендицит.При отваряне на коремната кухина понякога се вижда прозрачен серозен излив без мирис (ексудат). Вермиформният апендикс е донякъде удебелен, леко напрегнат, серозната му мембрана е хиперемирана. Лигавицата е удебелена, подута, разхлабена, хиперемирана, понякога върху нея се виждат малки язви - огнища на разрушаване на епитела. Тези промени са най-силно изразени на върха на апендикса. В резултат на катаралното възпаление в лумена на апендикса се натрупва слуз. Хистологичното изследване разкрива малки участъци на епителна деструкция върху лигавицата, около които тъканите са инфилтрирани с левкоцити, а на повърхността им има фибринозно покритие.
От този фокус на разрушаване на епитела на лигавицата, процесът бързо се разпространява както в дебелината на апендикса до всичките му слоеве, така и навсякъде - от върха на апендикса до основата му. Възпалението придобива гноен характер, т.е. развива се флегмонозен апендицит.В този случай ексудатът в коремната кухина може да бъде серозен или гноен, перитонеумът на илиачната ямка става матов и мътен, т.е. процесът се простира отвъд границите на придатъка. Вермиформеният апендикс е рязко удебелен и напрегнат, хиперемиран и покрит с фибринозна плака. В лумена на апендикса с флегмонозно възпаление има гной. Ако изтичането от апендикса е напълно блокирано, тогава в затворената му кухина се натрупва гной - образува се емпием на апендикса, в който той има форма на колба и е рязко напрегнат.
Хистологичното изследване на флегмонично променения вермиформен апендикс ясно показва задебеляване на стената му, слаба диференциация на слоевете с изразена левкоцитна инфилтрация. По лигавицата се виждат язви.
Следващият етап от процеса е гангренозен апендицит,при които настъпва некроза на участъци от стената или на целия апендикс. Гангренозен апендицит е следствие от тромбоза на съдовете на мезентериума на апендикса. В коремната кухина има серозен или гноен излив, често със силна неприятна миризма. Процесът има мръснозелен цвят, но по-често гангренозните промени не се виждат отвън. Има некроза на лигавицата, която може да бъде засегната навсякъде или в определени области, по-често в дисталните участъци.
Хистологичното изследване разкрива некроза на слоевете на стената на процеса и кръвоизливи в стената му. При гангренозен апендицит органите и тъканите около апендикса участват във възпалителния процес. На перитонеума се появяват кръвоизливи, той е покрит с фибринозна плака. Чревните бримки и оментумът са запоени заедно.
За развитието на гангренозен апендицит не е необходимо възникването на флегмонозна форма на възпаление, което води до тромбоза на съдовете на стената на апендикса (вторична гангрена). В случай на тромбоза или изразен спазъм на съдовете на апендикса, може незабавно да настъпи неговата некроза (първична гангрена), понякога придружена от самоампутация на апендикса.
Гнойно разтопяване на участъци от стената на апендикса при флегмонозен апендицит или некроза при гангренозен апендицит води до неговата перфорация, т.е. перфориран апендицит, при който съдържанието на апендикса излива в коремната кухина, което води до развитие на ограничен или дифузен перитонит. По този начин, отличителна черта на перфориран апендицит е наличието на проходен дефект в стената на апендикса. В този случай хистологичните промени в апендикса съответстват на флегмонен или гангренозен апендицит.
Хирургични заболявания. Кузин М. И., Шкроб О. С. и др., 1986
Причинява се от въвеждането на патогенна микробна флора в стената му. Основният път на инфекция на стената на апендикса е ентерогенен. Хематогенните и лимфогенните варианти на инфекция са изключително редки и не играят решаваща роля в патогенезата на заболяването.
Класификация:Повечето хирурзи са приели следната класификация на апендицита.
1. Остър неусложнен апендицит:
а) катарален (прост, повърхностен),
б) деструктивни (флегмонни, гангренозни).
2. Остър усложнен апендицит: перфорация на апендикса, апендикуларен инфилтрат, абсцеси (тазови, поддиафрагмални, междучревни), перитонит, ретроперитонеален флегмон, сепсис, пилефлебит.
3. Хроничен апендицит (първичен хроничен, остатъчен, рецидивиращ).
Класификация на острия апендицит
(V.S. Савелиев, 1986)
Катарален апендицит
Флегмонозен апендицит
Гангренозен апендицит
Перфориран апендицит
При катарален апендицит: Подуване на апендикса (нарушена микроциркулация) Хиперемия (съдова конгестия) Нарушаване на целостта на лигавицата
Флегмонозен апендицит: Разпространение на инфекцията във всички слоеве на чревната стена.Отокът се разпространява в коремната кухина.Върху серозната мембрана има фибринови отлагания.
Гангренозен апендицит: некроза на чревната стена на фона на флегмонозно възпаление, бактериално замърсен излив в коремната кухина
Етиология. Пряката причина за възпалението са различни микроорганизми (бактерии, вируси, протозои), разположени в апендикса. Сред бактериите най-често се среща анаеробна неспорообразуваща флора (бактероиди и анаеробни коки) (90%). Аеробната флора е по-рядка (6-8%) и е представена предимно от Escherichia coli, Klebsiella, ентерококи и др. (цифрите отразяват съотношението на анаероби и аероби в химуса на дебелото черво).
Секрецията на слуз, която продължава при тези условия, води до развитие и рязко повишаване на интракавитарното налягане в ограничен обем на кухината на апендикса (0,1-0,2 ml). Увеличаването на налягането в кухината на апендикса поради разтягането му със секрети, ексудат и газове води до нарушаване първо на венозния, а след това и на артериалния кръвен поток.
При нарастваща исхемия на стената на апендикса се създават условия за бързо размножаване на микроорганизми. Продуцирането им на екзо- и ендотоксини води до увреждане на бариерната функция на епитела и е придружено от локална язва на лигавицата (първичен афект на Aschoff). В отговор на бактериална агресия макрофагите, левкоцитите, лимфоцитите и други имунокомпетентни клетки започват да секретират едновременно противовъзпалителни и противовъзпалителни интерлевкини, тромбоцитен активиращ фактор, адхезивни молекули и други възпалителни медиатори, които при взаимодействие помежду си и с клетките епител е в състояние да ограничи развитието на възпаление, да предотврати генерализирането на процеса, появата на системна реакция на тялото към възпаление.
Клиника:Клиничната картина на острия апендицит е вариабилна и зависи от степента на възпалителни промени в стената на апендикса, локализацията на апендикса в коремната кухина, възрастта, физическото състояние на пациентите, тяхната реактивност и наличието или отсъствието на апендикса. усложнения от съпътстващи заболявания.
Смята се, че остър апендицит се характеризира с определена последователност в появата на симптомите:
1) болка в епигастриума или пъпната област;
2) анорексия, гадене, повръщане;
3) локална болка и защитно мускулно напрежение по време на палпация на корема в дясната илиачна област;
4) повишаване на телесната температура;
5) левкоцитоза . Оплаквания.При остър неусложнен апендицит, в началото на заболяването, внезапно се появява коремен дискомфорт: усещане за подуване, раздуване на корема, колики или неясна болка в епигастриума или в областта на пъпа. Отделянето на изпражнения или газове облекчава състоянието на пациента за кратък период. С течение на времето (1-3 часа) интензивността на болката се увеличава и нейният характер се променя. Вместо пароксизмална, болезнена, пронизваща болка се появява постоянна, пареща, избухваща, натискаща болка. По правило това съответства на фазата на миграция на болка от епигастриума към десния долен квадрант на корема (симптом на Kocher-Volkovich). През този период внезапните движения, дълбокото дишане, кашлицата, треперенето, ходенето увеличават локалната болка, което може да принуди пациента да заеме принудително положение (от дясната страна с крака, приведени към корема).
Алгоритъм за изследване : Разпитване Системен преглед Подробно изследване на коремните органи със специални тестове Използване на допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване (лапароскопия, ултразвук)
По време на прегледа флуороскопиякоремни органи при 80% от пациентите могат да бъдат идентифицирани един или повече индиректни признаци на остър апендицит: ниво на течност в сляпото черво и терминалния илеум (симптом на "пазащата бримка"), пневматоза на илеума и дясната половина на дебелото черво, деформация на медиалният контур на сляпото черво, размазан контур m. илеопсоас. Много по-рядко се открива рентгенова сянка на фекален камък в проекцията на апендикса. Когато апендиксът е перфориран, понякога се откриват газове в свободната коремна кухина. Л апароскопски признаците на остър апендицит също могат да бъдат разделени на преки и непреки. Преките признаци включват видими промени в апендикса, ригидност на стените, хиперемия на висцералния перитонеум, точковидни кръвоизливи върху серозната обвивка на апендикса, фибринови отлагания и инфилтрация на мезентериума. Косвени признаци са наличието на мътен излив в коремната кухина (най-често в дясната илиачна ямка и малкия таз), хиперемия на париеталния перитонеум в дясната илиачна област, хиперемия и инфилтрация на стената на цекума.
Клинични характеристики в зависимост от позицията на апендикса. Характеристики на проявите на остър апендицит при деца, бременни жени и възрастни хора. Диагностични методи и тяхната ефективност
Най-честият вариант на атипични форми е ретроцекален апендицит. В този случай процесът може да бъде близо до десния бъбрек, уретера и лумбалните мускули. Заболяването обикновено започва с болка в епигастриума или в дясната половина на корема. Ако се появи миграция, тя се локализира в дясната странична или лумбална област. Болката е постоянна, слабо интензивна, обикновено се засилва при ходене и движение в дясната тазобедрена става. Развитието на контрактура на десния илиопсоас мускул може да доведе до куцота на десния крак. Гаденето и повръщането са по-редки, но дразненето на купола на сляпото черво предизвиква появата на 2-3 пъти течни и пастообразни изпражнения. Дразненето на стената на бъбрека или уретера води до дизурия. При обективен прегледзабележете липсата на основния симптом - повишен тонус на мускулите на предната коремна стена, но разкрийте ригидността на лумбалните мускули вдясно. Областта на максималната болка е локализирана близо до илиачния гребен или в дясната странична област на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg на предната коремна стена е съмнителен, той може да бъде причинен само в областта на десния лумбален триъгълник (Petit). Характеристики на ретроцекален апендицит са симптомът на Образцов и болката при перкусия и палпация на лумбалната област вдясно. При лабораторни изследвания данни, трябва да се обърне внимание на анализа на урината, където се откриват левкоцити, свежи и излужени червени кръвни клетки.
Ниско или тазово положениепридатък при жените 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Процесът може да бъде разположен или над входа на малкия таз, или на дъното на ректовезикалната (маточната) кухина, директно в тазовата кухина. При тези условия болката често започва в целия корем и след това се локализира в първия случай - в пубисната област, по-рядко - в лявата слабина; във втория - над пубиса или в дясната илиачна област, директно над ингвиналната гънка.
Близостта на възпаления апендикс до ректума и пикочния мехур често причинява спешни, чести, редки изпражнения със слуз (тенезми), както и често болезнено уриниране (дизурия). Коремът при преглед е с правилна форма и участва в акта на дишане. Трудността на диагнозата е, че напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg може да отсъстват. Диагнозата се изяснява чрез ректално изследване, тъй като още в първите часове се открива остра болка в предната и дясната стена на ректума (симптом на Kulenkampff). Поради честото ранно ограничаване на възпалителния процес, температурата и левкоцитните реакции при тазовия апендицит са по-слабо изразени, отколкото при типичната локализация на апендикса.
Медиално местоположениеапендикс се среща при 8-10% от пациентите с атипични форми на апендицит. В този случай процесът се измества към средната линия и се намира близо до корена на мезентериума на тънките черва. Ето защо апендицитът със средно разположение на органа се характеризира с бързо развитие на клиничните симптоми.
Болката в корема първоначално е дифузна, но след това се локализира в пъпа или десния долен квадрант на корема, придружена от повтарящо се повръщане и висока температура. Локалната болка, напрежението в коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg са най-изразени близо до пъпа и вдясно от него. Поради рефлексно дразнене на корена на мезентериума, подуването на корема се появява рано и бързо се увеличава поради чревна пареза. На фона на нарастващата дехидратация се появява треска.
С подчернодробния вариантПри остър апендицит болката, която първоначално се появява в епигастричния регион, след това се премества в десния хипохондриум, обикновено локализирана странично от проекцията на жлъчния мехур - по предната аксиларна линия. Палпацията на тази област позволява да се установи напрежение в широките коремни мускули, симптоми на перитонеално дразнене и ирадиация на болка в епигастралната област. Симптомите на Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing са положителни. Високото разположение на купола на сляпото черво може да се провери чрез обикновена флуороскопия на коремните органи. US Мога да предоставя полезна информация.
Левостранен остър апендицитнаблюдава изключително рядко. Тази форма се причинява от обратното положение на вътрешните органи или прекомерната подвижност на дясната половина на дебелото черво. Клиничните прояви на заболяването се различават само в локализацията на всички локални признаци на апендицит в лявата илиачна област. Диагностицирането на заболяването е по-лесно, ако лекарят открие декстракардия и местоположението на черния дроб в левия хипохондриум.
Остър апендицит при деца има клинични характеристики в по-младата възрастова група (до 3 години). Непълното съзряване на имунната система и недоразвитието на големия оментум допринасят за бързото развитие на деструктивни промени в апендикса. Отличителен признак за развитието на заболяването е преобладаването на общите симптоми над локалните. Клиничният еквивалент на болката при малки деца е промяна в поведението им и отказ от хранене. Първият обективен симптом често е висока температура и многократно повръщане. Отбелязват се чести разхлабени изпражнения, което заедно с повръщане води до развитие на ранна дехидратация.
По време на прегледа обърнете внимание на сухотата на лигавицата на устната кухина и тахикардията над 100 удара в минута. Препоръчително е да се изследва корема в състояние на медикаментозен сън. За тази цел се прилага ректално 2% разтвор на хидрохлорид в размер на 10 ml / година от живота на пациента. При преглед по време на сън се установява провокирана болка, проявяваща се чрез флексия на десния крак в тазобедрената става и опит за избутване на ръката на хирурга (симптом „дясна ръка и десен крак“). Освен това се открива мускулно напрежение, което по време на сън може да се разграничи от активна мускулна защита. Същата реакция като палпацията на корема се причинява и от перкусия на предната коремна стена, извършена отляво надясно. В кръвта на деца под 3-годишна възраст се открива изразена левкоцитоза (15-18 10 9 / l) с неутрофилна промяна.
При пациенти в напреднала и сенилна възраст , изтриването на клиничните прояви на остър апендицит, от друга страна, преобладаването на деструктивните форми.
Болестта прогресира с бързи темпове
Комплексът от симптоми има замъглена картина (мускулното напрежение не се изразява с положителни симптоми на Воскресенски и Ситковски; кръвната формула се променя леко)
Гангрена на апендикса може да се развие 6-12 часа след началото на заболяването
По време на прегледа трябва да обърнете внимание на тежко общо неразположение, сухота на лигавицата на устната кухина на фона на подуване на корема, причинено от чревна пареза. Въпреки че поради свързаната с възрастта релаксация на коремната стена мускулното напрежение над лезията е изразено незначително, основният симптом - локална болка при палпация и перкусия над мястото на апендикса - обикновено се открива. Често симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing не са ясно изразени и имат изтрита форма. Телесната температура, дори при деструктивен апендицит, остава нормална или се повишава до субфебрилни стойности. Броят на левкоцитите също е нормален или увеличен до 8-12 * 10 9 / l, изместването на неутрофилите не е изразено. При възрастните хора, по-често, отколкото при хората на средна възраст, се появява апендикулярна инфилтрация, характеризираща се с бавен, бавен ход.
Остър апендицит при бременни жени 1) промяна на позицията на к.о. (поради уголемяване на матката)
2) трудно е да се определи мускулното напрежение, т.к матката ги разтяга
3) вземете го. жена по време на преглед. в позиция от лявата страна (матката се измества наляво и дясната илиачна област се освобождава по време на палпация) + на ректума.
4) Трудна диагноза по време на раждане
5) Възпалителният ексудат лесно се разпространява във всички части на коремната кухина, т.к. х.о. избутана нагоре от бременната матка, лежи свободно между примките на червата, големият оментум е избутан нагоре - условие за перитонит.
6) Можете да премахнете фалопиевата тръба вместо p.o.
7) След операцията м.б. спонтанен аборт.
8) През втория триместър на бременността хидратацията на тъканите се увеличава значително, така че раната зараства по-трудно.
Симптомите на Shchetkin-Blumberg и Voskresensky не са изразени (матката покрива купола на цекума), промяната в кръвната картина може да бъде физиологична. Симптомът на Bartomier-Michelson е изразен. Характеристики на хода на остър апендицит при бременни жени ( обикновено от 4 месеца на бременността):
Лечение на остър апендицит, показания и противопоказания за апендектомия, избор на метод за анестезия и хирургичен подход. Подготовка на пациенти за операция, водене на следоперативния период.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯ
комплекс от знаци
Типична клинична картина на коремна болка
Болка в дясната илиачна област, засилваща се по време на теста
Наличие на перитонеални симптоми
Реактивни промени в кръвта
Признаци на чревна обструкция
Ултразвукови и радиологични признаци на възпаление на апендикса
Противопоказаниядо апендектомия не съществува, освен в случаите на агонално състояние на пациента, когато операцията вече не е препоръчителна. Бременността е противопоказание за лапароскопия. Въпреки това, когато се използва безгазов метод (без инсуфлация на газ в коремната кухина), той е прост и безопасен.
Спешността на интервенцията не изисква достатъчно време за подготовка на пациента, следователно обикновено се извършва необходимият минимум от изследвания (общ кръвен тест, тест за урина, коагулограма, консултации със специалисти, ултразвук, рентгенова снимка). За да се изключи остра патология на маточните придатъци, жените трябва да бъдат прегледани от гинеколог, евентуално с ултразвуково изследване. Ако има висок риск от тромбоза на вените на крайниците, последните се превързват преди операцията с еластични бинтове.
Катетеризация преди операцияпикочния мехур, съдържанието се отстранява от стомаха, ако пациентът е ял по-късно от 6 часа преди операцията; при запек е показана клизма. Подготвителният етап трябва да продължи не повече от два часа.
Апендектомияизвършва се под обща (интравенозна или ендотрахеална) или локална анестезия. Извършва се чрез отворен или лапароскопски метод. При лапароскопска апендектомия се променя само хирургичният подход. Техниката за отстраняване на придатъка е същата като при конвенционалната хирургия. Предимствата на ендоскопската апендектомия са едновременното решаване на диагностични и терапевтични проблеми, ниска травма и намаляване на броя на усложненията (нагнояване на раната). В тази връзка следоперативният период и продължителността на рехабилитацията се намаляват. Продължителността на лапароскопската хирургия е малко по-дълга от отворената хирургия. Когато е "отворен"Апендектомиите често използват наклонен подход, като средата на разреза минава през точката на McBurney; По-рядко се използва параректален достъп. Ако се подозира широко разпространен гноен перитонит, препоръчително е да се извърши средна лапаротомия, което ви позволява да извършите пълна проверка и да извършите всяка операция на коремните органи, ако възникне такава необходимост.
След лапаротомия куполът на сляпото черво заедно с апендикса се отстранява в раната, съдовете на мезентериума на апендикса се лигират, след което върху основата му се прилага абсорбируема лигатура. След това процесът се отрязва и пънчето му се потапя в сляпото черво с помощта на кисетичен и Z-образен конец. Ако куполът на сляпото черво е възпален и не е възможно да се направи кисетичен шев, пънчето на апендикса се перитонизира с линеен серомускулен шев, като се улавя само непроменената тъкан на цекума. При деца под 10-годишна възраст пънчето на апендикса се превързва с нерезорбируем материал, а видимата лигавица се изгаря с електрокоагулатор или 5% разтвор на йод. Някои хирурзи инвагинират пънчето на апендикса при деца. По време на лапароскопска апендектомия в основата на апендикса се поставя метална скоба. Пънът на процеса не е потопен в сляпото черво.
Следоперативен период
При неусложнени форми на апендицит и благоприятен ход на операцията, пациентът може незабавно да бъде отведен в хирургичното отделение, в други случаи - в следоперативно отделение или интензивно отделение. По време на рехабилитационния период грижата за раната и ранното активиране на пациента са от голямо значение, което позволява на червата да се „включат“ навреме и да избегнат усложнения. Превръзките се извършват през ден, ако има дренажи - ежедневно.
В първия ден след интервенцията пациентът може да почувства болка и повишаване на телесната температура. Антибактериалната терапия е показана при сложни форми на апендицит. Много важна роля при интервенции на коремните органи се отдава на диетата и храненето.
Усложнения на острия апендицит. Класификация. Клинични проявления. Диагностика. Лечение.
Острият апендицит е неспецифично възпалително заболяване на апендикса, причинено от микроби на чревната флора и микроби на нагнояване.
Инфекцията в апендикса може да възникне по няколко начина:
- 1) ентерогенно (от лумена на апендикса);
- 2) хематогенно (въвеждането на микроби в лимфоидния апарат на апендикса от далечен източник);
- 3) лимфогенен път (въвеждане на микроби от инфектирани съседни органи и тъкани).
В апендикса винаги има патогенни микроби, но апендицитът е проблем
Това се случва само при нарушаване на защитната, бариерна функция на епитела, което се наблюдава при отслабване на защитните реакции на организма и при появата на външни причини, които предразполагат към възникване на локален инфекциозен процес в тъканите на апендикса.
Много от теориите за патогенезата на острия апендицит се основават на отчитане на действието на тези предразполагащи фактори.
Нека разгледаме следните теории за патогенезата на острия апендицит.
1. Теорията на стагнацията свързва появата на апендицит със стагнацията на изпражненията. Нарушената контрактилност на апендикса с тесен лумен може да доведе до образуване на фекални камъни, които, упражнявайки постоянен натиск върху лигавицата в комбинация със спазъм на мускулите на апендикса, водят до образуване на рани от залежаване по лигавицата с последваща инфекция на останалите слоеве на апендикса.
2. Теорията на затворените кухини (Dieulafoy, 1898).
Същността на тази теория е, че в резултат на образуването на сраствания, белези и извивки в апендикса се образуват затворени кухини, в които се създават условия за развитие на възпаление.
- 3. Механична теорияпроизходът на апендицит се обяснява с навлизането на чужди тела в апендикса - плодови семена, четка за зъби, хелминтна инвазия; които механично увреждат лигавицата на апендикса и отварят входната врата за инфекция.
- 4. Теория за инфекцията (Aschoff, 1908)обяснява появата на остър апендицит с влиянието на микробна флора, чиято вирулентност поради някои причини, които Aschof не разкрива, рязко се е увеличила. Под въздействието на микробна флора, особено ентерококи, се образува първичен ефект в лигавицата на апендикса на едно или дори няколко места. Дефектът на епитела е покрит със слой фибрин и левкоцити. След това лезията се разпространява в други слоеве на процеса.
- 5. Ангионевротична теория (Rikker, 1928).
Същността на тази теория е, че в доп
Поради неврогенни нарушения възниква съдов спазъм. Нарушеното хранене на тъканите на апендикса може да доведе до некроза с последващо развитие на възпалителни промени.
6. Хематогенна теория (Kretz, 1913).
Крец по време на аутопсии на пациенти, починали от апендицит, открива значителни промени в сливиците. Според него сливиците при тези пациенти са били инфекциозни огнища, източници на бактерии. Той разглежда развитието на остър апендицит в тези случаи като метастази на инфекцията.
7. Алергична теория (Fischer, Keyserling).
Основните положения на тази теория се свеждат до факта, че бялата храна сенсибилизира тялото и при определени условия може да се превърне в алерген, чието действие предизвиква отговор от вермиформения апендикс.
8. Хранителна теория (Хофман).
Привържениците на тази теория смятат, че богатите на протеини храни насърчават развитието на гниене в червата и активират микробната флора. Хранителната теория се основава на статистически данни, показващи рязко намаляване на заболеваемостта от апендицит в Русия и Германия през годините на глада (1918-1922 г.) и увеличаване на заболеваемостта поради подобряване на благосъстоянието на хората в следвоенни години.
9. Теорията на баугиноспазма (I.I. Греков).
И.И. Греков смята, че продължителното спастично свиване на баугиновата клапа причинява болка и застой на съдържимо в апендикса с последващо увреждане на неговата лигавица и разпространение на инфекцията по стените на апендикса. След като представи теорията за баугиноспазма, I.I. Греков всъщност разглежда възможен неврогенен механизъм за развитие на остър апендицит.
10. Кортиков-везциална теория (A.V. Rusakov, 1952).
Според тази теория патогенезата на острия апендицит се основава на нарушение на нормалното функциониране на кората на главния мозък. Това разстройство може да бъде причинено както от екстроцептивни, така и от интероцептивни патологични влияния, причинявайки огнища на застой на възбуждане и инхибиране в мозъчната кора, които засилват или отслабват рефлексните реакции от вътрешните органи или дори ги нарушават. Атака на апендицит възниква само когато на базата на инертен процес на възбуждане в мозъчната кора между последния и вътрешните органи (в случая апендикса) се образува патологична рефлексна дъга и нервно-рефлексен спазъм на възникват съдовете на апендикса, което води до исхемия и след това до некроза на неговите тъкани. По-късно се появява инфекция.
Кортико-висцералната теория за генезиса на острия апендицит доведе до опит за идентифициране на функционалния стадий на острия апендицит, при който има само обратими промени в нервните елементи и все още не са се развили възпалителни промени. Признаването на съществуването на функционален стадий на остър апендицит доведе до факта, че тактиката на изчакване и вижте, отхвърлена преди това от всички хирурзи, започна да се инициира отново до известна степен. Практиката е показала. Това, че на базата на клинични данни е невъзможно да се разграничи функционалният стадий на апендицит и изчаквателното лечение води до увеличаване на броя на пациентите с разрушаване на апендикса. Следователно принципът на спешната хирургия при установяване на диагнозата остър апендицит остава непоклатим.
11. Теорията за апендикопатията, представена през 1964 г. от I.V. Давидовски и В.С. Юдин се опита да обясни защо при очевидна клинична картина на остър апендицит често не се откриват възпалителни промени в апендикса. Тези автори предложиха да се прави разлика между остър апендицит и апендекопатия, която се разбира като набор от клинични прояви на остър апендицит без анатомична картина на възпаление на апендикса. Според И.В. Давидовски и В.С. Апендикопатията на Юдина се причинява от вазомоторни промени в апендикса и в областта на илеоцекалния ъгъл, т.е. апендикопатията всъщност е функционален стадий на острия апендицит. Теорията за апендикопатията не е призната от хирурзите.
Завършвайки дискусията с теорията за патогенезата на острия апендицит, е необходимо да се подчертаят водещите фактори, водещи до развитието на апендицит. Тези фактори включват:
- 1. Промени в реактивността на организма;
- 2. Промени в условията на хранене;
- 3. Застой на съдържимо в сляпото черво и апендикса;
- 4. Спазъм и след това тромбоза на кръвоносните съдове с образуването на огнища на некроза и развитието на възпалителния процес.
Най-общо може да се представи патогенезата на острия апендицит
по следния начин. Патологичният процес започва с функционални нарушения, които се състоят от спастични явления от илеоцекалния ъгъл (багиноспазъм), цекума и апендикса. Възможно е спастичните явления първоначално да се основават на храносмилателни разстройства, като повишени гнилостни процеси с голямо количество протеинова храна, хелминтна инвазия, фекални камъни, чужди тела и др. Поради сходството на автономната инервация, спазъмът на гладката мускулатура е придружен от съдов спазъм. Първият от тях води до нарушена евакуация, стагнация в апендикса, а вторият води до локално увреждане на лигавицата, което води до първичен ефект. От своя страна стагнацията в апендикса спомага за повишаване на вирулентността на микрофлората, която при наличие на първичен афект лесно прониква през стената на апендикса. От този момент започва типичен супуративен процес, изразяващ се в масивна левкоцитна инфилтрация в началото на лигавичните и субмукозните слоеве, а след това всички слоеве на апендикса, включително перитонеалната му покривка. Инфилтрацията е придружена от бърза хиперплазия на лимфоидния апарат на апендикса. Наличието на некротична тъкан в областта на един или повече първични афекти причинява появата на патологични ензими на нагнояване - цитокиназа и др. Тези ензими, които имат протеолитичен ефект, причиняват разрушаване на стените на апендикса, което в крайна сметка завършва с неговата перфорация, освобождаване на гнойно съдържимо в свободната коремна кухина и развитие на гноен перитонит, като едно от най-тежките усложнения.
-
Милано Метрополитън: карта, цени на билети и полезни съвети Колко струват билетите?
-
Научете се да четете диаграми на Jeppesen - Урок Инсталиране на добавки, които значително ще подобрят графиката и реализма на симулатора
-
Кога и в какви случаи индивидуалният предприемач трябва да подаде нулева декларация?
-
Какво е епитет и как да го намерим?
