Нетравматичен пневмоторакс: тактика на лечение. Диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс. Системни заболявания на съединителната тъкан

26.06.2020

■ По време на VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg се наблюдава при 15% от пациентите.

■ Промените в ЕКГ обикновено се откриват само при напрегнат пневмоторакс: отклонение на електрическата ос на сърцето надясно или наляво в зависимост от местоположението на пневмоторакса, намалено напрежение, сплескване и инверсия на Т вълните в проводниците V1–V3.

Рентгенова снимка на гръдни органи

За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се направи рентгенова снимка на гръдния кош (оптималната проекция е предно-задна, като пациентът е в изправено положение).

Рентгенографски признак на пневмоторакс - визуализация на тънка линия от висцерална плевра (под 1 mm), отделена от гръдния кош (фиг. 1).

Пневмоторакс

Рез. 1. Вторичен спонтанен пневмоторакс вдясно при пациент с Pneumocystis пневмония.

■ Честа находка при пневмоторакс е изместването на медиастиналната сянка към противоположната страна. Тъй като медиастинумът не е фиксирана структура, дори малък пневмоторакс може да доведе до изместване на сърцето, трахеята и други елементи на медиастинума, така че контралатералното изместване на медиастинума не е нито признак на тежък пневмоторакс, нито признак на напрегнат пневмоторакс.

■ Около 10–20% от пневмотораксите са придружени от появата на малък плеврален излив (в рамките на синуса), а при липса на разширяване на пневмоторакса количеството течност може да се увеличи.

■ При липса на признаци на пневмоторакс според рентгенографията в предно-задната проекция, но при наличие на клинични данни в полза на пневмоторакс, са показани рентгенографии в странично положение или странично положение ( decubitus lateralis), което позволява потвърждаване на диагнозата в допълнителни 14% от случаите.

■ Някои насоки препоръчват в трудни случаи рентгенографията да се извършва не само на височината на вдъхновението, но и в края на издишването. Въпреки това, както показват последните проучвания, експираторните филми нямат предимства пред конвенционалните инспираторни филми. Освен това, енергичното издишване може значително да влоши състоянието на пациент с пневмоторакс и дори да доведе до асфиксия, особено при напрежение и двустранен пневмоторакс. Ето защоНе се препоръчва рентгеново изследване на височината на издишванеза диагностика на пневмоторакс.

Рентгенологичен признак на пневмоторакс при пациент в хоризонтално положение (по-често по време на механична вентилация) - признак на дълбока бразда (дълбока бразда въздишка) - задълбочаванекостофрениченъгъл, което е особено забележимо при сравнение с противоположната страна (фиг. 2).

■ За диагностика на малки пневмоторакси КТ е по-надежден метод в сравнение с рентгенографията. Чувствителността на КТ при откриване на пневмоторакс след трансторакална белодробна биопсия е 1,6 пъти по-висока.

■ За диференциална диагноза на големи емфизематозни були и пневмоторакс най-чувствителният метод е КТС .

■ КТ е показана за определяне на причината за вторичен спонтанен пневмоторакс (булозен емфизем, кисти, ILD и др.)Д.

Определяне на размера на пневмоторакса

Размерът на пневмоторакса е един от най-важните параметри, определящи избора на тактика на лечение. Най-широко приложение

Пневмоторакс

Рез. 2. Пневмоторакс при пациент по време на механична вентилация: признак на дълбока сулкусна въздишка, бели стрелки.

Пневмоторакс

знанията са получени чрез формулата на Лайт, основана на позицията, че обемът на белия дроб и обемът на хемиторакса са пропорционални на размера на техните диаметри, повдигнати на трета степен. Размерът на пневмоторакса с помощта на формулата Light се изчислява, както следва:

Обем на пневмоторакс (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

където DL е диаметърът на белия дроб, DH е диаметърът на хемиторакса на рентгенова снимка на гръдния кош (фиг. 3).

При пациенти с PSP корелацията между изчислените данни и обема на въздуха, получен чрез проста аспирация, е r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Рез. 3. Определяне на времето	Рез. 4. Пример за изчисляване на обема на пневмоторакс
измерване на пневмоторакс.	според формулата на Светлината.
Някои документи по споразумението предлагат дори повече
прост подход за определяне на обема на пневмоторакса; например в
В ръководството на Британското торакално общество пневмотораксите се разделят на
разделени на малки и големи с разстояние между белия дроб и гръдния кош
стена< 2 см и >2 см съответно.
Повтарящ се пневмоторакс
■ Рецидиви, напр. развитие на повтарящ се пневмоторакс след повторно
рецидивиращ първичен пневмоторакс, са едни от важните
някои аспекти на управлението на пациентите. Рецидивите, като правило, не са
влошават хода на травматичния и ятрогенен пневмоторакс.
Според анализ на литературни данни честотата на рецидивите
1–10 години след опита, PSP варира от 16 до
	Пневмоторакс

52%, средно 30%. По-голямата част от рецидивите се появяват през първите 0,5-2 години след първия епизод на пневмоторакс.

■ След повтарящ се пневмоторакс, вероятността от последващи рецидиви нараства прогресивно: 62% след 2-рия епизод и 83% след 3-тия пневмоторакс.

■ В едно от най-големите проучвания, което включва 229 пациенти с VSP, честотата на рецидив е 43%.

■ Основните рискови фактори за развитие на рецидиви при пациенти със спонтанен пневмоторакс (както с PSP, така и с SSP) са наличието на белодробна фиброза, възраст над 60 години, висок ръст и нисък хранителен статус на пациентите. Наличието на субплеврални були не е рисков фактор за рецидив.

Диференциална диагноза

■ Пневмония ■ Белодробна емболия

■ Вирусен плеврит ■ Остър перикардит

■ Остър коронарен синдром ■ Фрактура на ребра

■ Цели на лечението: разрешаване на пневмоторакс и предотвратяване на повтарящи се пневмоторакси (рецидиви).

■ Показания за хоспитализация. Хоспитализацията е показана за всички пациенти с пневмоторакс.

■ Лечебна тактика. Понастоящем има два известни консенсусни документа относно диагностицирането и лечението на пациенти със спонтанен пневмоторакс - ръководството на Британското торакално дружество (2003) и ръководството на Американския колеж на лекарите по гръден кош (2001). Въпреки някои разлики в подходите към тактиката за управление на пациентите, тези насоки предлагат сходни етапи на лечение на пациенти: наблюдение и кислородна терапия проста аспирация инсталиране на дренажна тръба химическо изплюване

	хирургично лечение с родеза.
	Наблюдение и кислородна терапия
	■ Ограничете се само до наблюдение (т.е. без извършване на процедурата

Пневмоторакс	Честотна лента на паметта с малък обем (по-малко от 15% или на разстояние между
Пневмоторакс	миторакс в рамките на 24 часа. По този начин, за пълно
	бели дробове и гръдна стена под 2 см, при пациенти без изпъкналост
	свързана диспнея), с VSP (на разстояние между белия дроб и
	гръдна стена под 1 см или с изолиран връх
	ном пневмоторакс, при пациенти без тежка диспнея)C. ско-
	скоростта на разрешаване на пневмоторакса е 1,25% от обема на

15% пневмоторакс ще изисква приблизително 8-12 дни, за да се разреши.

■ На всички пациенти, дори с нормален газов състав на артериалната кръв, се предписва кислород (10 l/min през маска, но положителен ефект се наблюдава и при прилагане на кислород през канюли), тъй като кислородната терапия може да ускори разрешаването на пневмоторакса при 4–6 пъти C. Прилагането на кислород е абсолютно показано при пациенти с хипоксемия, която може да възникне при тензионен пневмоторакс дори при пациенти без подлежаща белодробна патология. При пациенти с ХОББ и други хронични белодробни заболявания е необходимо мониториране на кръвните газове при предписване на кислород, тъй като хиперкапнията може да се увеличи.

■ При синдром на силна болка се предписвааналгетици, включително наркотици; Ако болката не се контролира с наркотични аналгетици, може да се извърши епидурална или интеркостална блокада D.

Проста аспирация

■ Проста аспирация (плеврална пункция с аспирация
уоки-токита) са показани за пациенти с PSP с обем над 15%; болка-
nym с VSP (на разстояние между белия дроб и гръдната стена
под 2 см, без тежка диспнея, под 50 години) Б.
■ Простата аспирация се извършва с помощта на игла или, за предпочитане,
по-точно катетри, които се вкарват във 2-ро междуребрие по средата
неключична линия; аспирацията се извършва с помощта на голям
thа спринцовка (50 ml); след завършване на евакуацията на въздуха от иглата

След като завършите аспирацията, оставете катетъра на място за 4 часа.
■ Ако първият опит за аспирация е неуспешен (оплакванията продължават
пациент) и евакуация по-малко от 2,5 l многократни опити за аспирация
ции могат да бъдат успешни в една трета от случаитеB.
■ Ако след аспирация на 4 литра въздух няма увеличение на
съпротивление в системата, тогава вероятно има постоянно
склонност към патологична комуникация, такъв пациент е показан
монтаж на дренажна тръбаC.	Пневмоторакс
след 7 дни - 93 и 85%, а броят на рецидивите през годината -	Пневмоторакс
■ Простата аспирация води до разширяване на белия дроб 59–83%
с PSP и 33–67% с VSP. Според един от последните
на рандомизирани проучвания, включващи пациенти с
нов PSP, незабавният успех на простата аспирация
ция и дренаж на плевралната кухина са 59 и 64%,

26 и 27%. Но въпреки сходната ефективност на двата метода, простата аспирация има важни предимства: процедурата е по-малко болезнена и може да се извършва в неспециализирани отделения (приемна стая, терапевтично отделение и др.).

Дрениране на плевралната кухина

	■ Дрениране на плевралната кухина с помощта на дренажни тръби -
	ki е показан: ако простата аспирация е неуспешна при пациенти с PSP;
	с рецидив на PSP; с VSP (на разстояние между белия дроб и
	гръдна стена повече от 2 см, при пациенти с диспнея и по-възрастни
	50 години) B .
	■ Изборът на правилния размер на дренажната тръба е много важен.
	стойност (диаметър на тръбата и в по-малка степен нейната дължина
	определяне на скоростта на потока през тръбата). Пациенти с PSP повторно
	Препоръчително е да се монтират тръби с малък диаметър 10–14 FC
	(1 френски - F = 1/3 mm). Стабилни пациенти с VSP, които

	тръби с диаметър 16–22 F. Пациенти с пневмоторакс, развиващи се
	по време на механична вентилация, които имат много висок риск от развитие
	бронхоплеврална фистула или образуване на напрежение

	(28-36 F). Пациенти с травматичен пневмоторакс (поради

	тръби с голям диаметър (28–36 F).
	■ Поставянето на дренажна тръба е по-болезнена процедура
	в сравнение с плеврални пункцииC и е свързано (много рядко)
	ko!) с усложнения като проникване в белите дробове, сърцето,
	инфекции на стомаха, големите съдове, плевралната кухина.
	При монтиране на дренажна тръба е необходимо да се извърши
	интраплеврално инжектиране на локални анестетици (1% лидокаин
	20–25 ml)B .
	■ Дренажът на плевралната кухина води до разширяване на белия дроб

	■ Не използвайте засмукване (източник на отрицателно налягане)
	задължително при извършване на дренаж на плевралната лента -
Пневмоторакс	тениска. В момента най-приетата техника е добавянето
Пневмоторакс	до – 20 cm воден стълб B .
	свързване на дренажната тръба към „водния шлюз“ (данни за
	Клапанът на Хаймлих няма предимство пред „водния шлюз“.

	изтичащият поток продължава повече от 48 часа след инсталирането на дренажа
	без тръбаB. Оптималното ниво на налягане е -10

■ Ранното използване на аспирация след поставяне на гръдна тръба (особено при пациенти с PSP, настъпило преди няколко дни) може да доведе до развитие на повторно разширение ( ex vacuo) белодробен оток. Клинично реекспанзионният белодробен оток се проявява чрез кашлица и засилен задух или поява на конгестия в гръдния кош след поставяне на дренажна тръба. На рентгенова снимка на гръдния кош признаци на оток могат да се видят не само в засегнатия бял дроб, но и от противоположната страна. Разпространението на повторния белодробен оток при използване на аспирация може да достигне 14%, а рискът от него е значително по-висок при развитието на пневмоторакс за повече от 3 дни, пълен колапс на белите дробове и млади пациенти (под 30 години).

■ Когато се отделят въздушни мехурчета, затягането (притискането) на дренажната тръба е неприемливо, тъй като такова действие може да доведе до развитие на напрегнат пневмотораксС . Няма консенсус относно необходимостта от затягане на тръбата, когато загубата на въздух спре. Противниците на метода се страхуват от развитието на повтарящ се белодробен колапс, а поддръжниците говорят за възможността за откриване на малък „изтичане“ на въздух, който „въздушният шлюз“ не може да открие.

■ Дренажната тръба се отстранява 24 часа след като въздухът е спрял да преминава през нея, ако (според рентгенография на гръдния кош) е постигнато разширяване на белия дроб.

Химична плевродеза

■ Една от водещите задачи при лечението на пневмоторакса е предотвратяването
ротация на повтарящи се пневмоторакси (рецидиви), но не
стадо аспирация, нито дренаж на плевралната кухина е
помагат за намаляване на броя на рецидивите.
■ Химичната плевродеза е процедура, при която
плевралната кухина се инжектира с вещества, водещи до асептика
при които възпаление и адхезия на висцералните и париеталните листа -
плевра, което води до облитерация на плевралната кухина.
■ Химичната плевродеза е показана при: пациенти с първи и последващи
mi VSP и пациенти с втория и последващия PSP, тъй като	Пневмоторакс
без интраплеврална анестезия - най-малко 25 ml 1% разтвор	Пневмоторакс
помага за предотвратяване на повторна поява на пневмоторакс.
■ Химическата плевродеза обикновено се извършва чрез въвеждане през
доксициклинова дренажна тръба (500 mg в 50 ml физиологичен разтвор)
разтвор) или суспензия от талк (5 g в 50 ml физиологичен
решение). Преди процедурата е необходимо да се извърши адекватна

ra лидокаинS. След прилагане на склерозиращия агент, дренажната тръба се затваря за 1 час.

Броят на рецидивите след въвеждането на тетрациклин е 9–25%, а след въвеждането на талк - 8%. Усложненията, които могат да възникнат при прилагане на талк в плевралната кухина - синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), емпием, остра респираторна недостатъчност - предизвикват известно безпокойство. Развитието на ARDS може да бъде свързано с висока доза талк (повече от 5 g), както и с размера на частиците талк (по-малките частици се абсорбират с последващо развитие на системен възпалителен отговор); Характерно е, че случаи на ОРДС след приложение на талк са докладвани главно в САЩ, където размерът на частиците на естествения талк е много по-малък, отколкото в Европа.

Хирургично лечение на пневмоторакс

	Цели на хирургичното лечение на пневмоторакс: резекция на були
	и субплеврални везикули (мехурчета), зашиване на белодробни дефекти
	на тъкан, извършване на плевродеза.
	Показания за хирургична интервенция:
	липса на разширяване на белия дроб след дренаж
	за 5-7 дни;
	двустранен спонтанен пневмоторакс;
	контралатерален пневмоторакс;
	спонтанен хемопневмоторакс;
	повторна поява на пневмоторакс след изхвърляне на химически вещества

	пневмоторакс при хора с определени професии (свързани с
	летене, гмуркане).
	Всички хирургични интервенции могат да бъдат разделени на две:
	тип: видео-асистирана торакоскопия (ДДС) и отворена до-
	Ракотомия. В много центрове ДДС е основният хирургичен
	метод за лечение на пневмоторакс, който е свързан с предимства
	метод (в сравнение с отворена торакотомия): намаляване на времето
	време на работа и време за дренаж, намаляване на броя на пост-
	хирургични усложненияB и необходимостта от аналгетициB, намалени
Пневмоторакс	промяна във времето на хоспитализация на пациентите, по-слабо изразена
Пневмоторакс	време на дрениране на плевралната кухина (Таблица 2).
	нарушения на газообмена. Брой повтарящи се пневмоторакси след
	ДДС е 4%, което е сравнимо с броя на рецидивите след обикновено
	торакотомия - 1,5%. Като цяло, ефективността на плевродезата
	извършени по време на хирургични интервенции, отличен
	показва ефективността на химичната плевродеза, извършена през

Таблица 2. Антирецидивна ефективност на терапията

Спешни събития

При тензионен пневмоторакс е показан незабавна тракоцентеза(използвайки игла или канюла за венепункция не по-къса от 4,5 cm, във 2-ро междуребрие по средноключичната линия), дори ако е невъзможно да се потвърди диагнозата с помощта на радиография.

Обучение на пациента

■ След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическата активност за известно време. 2–4 седмици и пътуване със самолет за 2–4 седмици.

■ Пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане).

■ Пациентът трябва да бъде посъветван да откаже пушенето.

Показания за консултация със специалисти

■ Ако има затруднения при интерпретирането на рентгенови данни от гръдния кош, е показана консултация със специалист по рентгенови методи.

■ Необходима е консултация с пулмолог (или специалист по интензивно лечение) и торакален хирург: при извършване на инвазивни процедури (инсталиране на дренажна тръба), определяне на индикации за плевродеза, допълнителни мерки (торакоскопия и др.).

По-нататъшно управление

■ След като пневмотораксът отшуми, се препоръчва рентгенова снимка на гръдния кош.

■ Консултация с пулмолог чрез 7-10 дни след изписване от болницата.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1), спонтанен напрегнат пневмоторакс (J93.0)

Гръдна хирургия

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
бр.23 от 12.12.2013г

Спонтанен пневмотораксе патологично състояние, характеризиращо се с натрупване на въздух между висцералната и париеталната плевра, което не е свързано с механично увреждане на белия дроб или гръдния кош в резултат на нараняване или медицинска манипулация, инфекциозно или туморно разрушаване на белодробната тъкан. .

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Спонтанен пневмоторакс
Код на протокола:

Код по МКБ-10:
J 93 спонтанен пневмоторакс
J 93.0 спонтанен напрегнат пневмоторакс
J 93.1 друг спонтанен пневмоторакс

Използвани съкращения в протокола:
BPD - булозна белодробна болест
БЕЛ - булозен белодробен емфизем
IHD - коронарна белодробна болест
CT - компютърна томография
SP - спонтанен пневмоторакс,
CFG OGK - цифрова флуорография на гръдните органи,
ЕКГ - електрокардиограма,
VATS - видео-асистирана торакоскопска хирургия

Дата на разработване на протокола: 2013 година
Категория пациенти:възрастни пациенти с пневмоторакс
Потребители на протокола:Гръдни хирурзи, пулмолози, терапевти, кардиолози, фтизиатри и онколози в болници и амбулатории.

Забележка:Този протокол използва следните класове препоръки и нива на доказателства:

Ниво на доказателства		Описание
1++		Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия.
1+		Добре извършени мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с нисък риск от пристрастия.
1?		Мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с висок риск от пристрастия.
2++		Висококачествени систематични прегледи, казус-контрол или кохортни проучвания или висококачествени казуси контролни или кохортни проучвания с много нисък риск от пристрастност или случайност на данните и висока вероятност връзката да е причинно-следствена г.
2+		Добре проведени контролни или кохортни проучвания с нисък риск от отклонения данни или шанс и средната вероятност връзката да е причинно-следствена.
2?		Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск отклонение, грешка в данните или случайност и значителен риск m, че връзката не е причинно-следствена.
3		Неаналитични проучвания като доклади за случаи и серии от случаи.
4		Експертно мнение.
Ниво на препоръка
А	Най-малко 1 мета-анализ, систематичен преглед или RCT, класифициран като 1++ и пряко приложим към целевата популация; или систематично преглед, RCT или съвкупност от доказателства, състояща се основно от проучвания, класифицирани като 1+, директно приложими към целевата група нова популация и демонстриране на цялостна хомогенност на резултатите.
б	Съвкупност от доказателства, включително изследвания класифициран като 2++, пряко приложим към целевата популация и демонстриращ цялостна хомогенност на резултатите или екстраполация Доказателства от проучвания, класифицирани като 1++ или 1+.
*° С*	Съвкупност от доказателства, включително изследвания проучвания, класифицирани като 2+, директно приложими към целевата популация и демонстриращи цялостна хомогенност на резултатите или допълнителни полирани доказателства от проучвания, класифицирани като 2++.
д	Ниво на доказателства 3 или 4 или екстраполирани доказателства от проучвания, класифицирани като 2+.

Класификация

Клинична класификация:
- Първичен (идиопатичен) пневмоторакс
- Вторичен (симптоматичен) пневмоторакс
- Катамениален (менструален) пневмоторакс

Първичният (идиопатичен) пневмоторакс продължава в съотношение 5: 100 хиляди души: сред мъжете 7,4: 100 хиляди, сред жените 1,2: 100 хиляди от населението, най-често се среща при хора в трудоспособна възраст от 20-40 години.
Вторичният (симптоматичен) пневмоторакс е: при мъжете 6,3:100 хиляди, при жените 2,0:100 хиляди от населението, обхваща по-широк възрастов диапазон и често е една от проявите на белодробна туберкулоза.
Катамениалният (менструален) пневмоторакс е рядка форма на пневмоторакс, която се среща при жени. В света са описани повече от 230 случая на катамениален пневмоторакс.

В зависимост от вида на пневмоторакса има :
- Отворен пневмоторакс.
- Затворен пневмоторакс.
- Напрегнат (клапан) пневмоторакс.

При отворен пневмоторакс има връзка между плевралната кухина и лумена на бронхите и следователно с атмосферния въздух. При вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина, а при издишване я напуска през дефект във висцералната плевра. В този случай белият дроб колабира и се изключва от дишане (белодробен колапс).
При затворен пневмоторакс въздухът, който е навлязъл в плевралната кухина и е причинил частичен и пълен колапс на белия дроб, впоследствие губи контакт с атмосферния въздух и не причинява заплашително състояние.
При вентилен пневмоторакс въздухът свободно навлиза в плевралната кухина по време на вдъхновение, но изходът му е труден поради наличието на клапанен механизъм.
Според разпространението си се делят на: тотален и частичен пневмоторакс.
В зависимост от наличието на усложнения: неусложнени и усложнени (кървене, плеврит, медиастинален емфизем).

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основен:
1. Снемане на анамнеза
2. Инспекция, аускултация и перкусия на гръдния кош
3. Общ кръвен тест
4. Общ тест на урината
5. Биохимични кръвни изследвания
6. Кръв за кръвна група и Rh фактор
7. Коагулограма на кръвта
8. Микрореакция
9. Кръвен тест за хепатит и ХИВ
10. Изпражнения върху яйца на червеи
11. ЕКГ
12. Рентгенография в две проекции

Допълнителен:
1. Компютърна томография на гръдни органи в спирален режим
2. Фиброоптична бронхоскопия
3. Консултации със специалисти (по показания)

Диагностична тактика на амбулаторния (доболничен) етап:
- Ако се появи внезапна (спонтанна) болка в гръдния кош и се появи съмнение за СП, е показана рентгенова снимка на гръдния кош (в предна и странична проекция).
- Ако е невъзможно да се извърши радиография, е необходимо да се изпрати пациентът в хирургическа болница.

Диагностична тактика в обща хирургична болница.
Основната цел на диагностиката в хирургична болница е да се установи точна диагноза и да се определят терапевтични и хирургични тактики.
- Рентгенография на гръдните органи във фронтална и странична проекция по време на издишване (директен изглед, странична проекция от страната на пневмоторакса);
- КТ на гръден кош в спирален режим (допълнително по показания);
Препоръчва се използването на компютърна томография при диференциална диагноза на пневмоторакс и булозен емфизем, при съмнение за неправилно поставяне на дренаж и в случаите, когато интерпретацията на рентгенография на гръдния кош е затруднена поради наличие на подкожен емфизем (ниво С).

Диагностична тактика в гръдния отдел.
За да се определи причината за спонтанен пневмоторакс, се препоръчва да се извърши компютърна томография на гръдния сегмент и въз основа на резултатите от него да се вземе решение за планирано хирургично лечение.

Диагностични критерии
SP в повечето случаи се проявява в млада възраст и се характеризира с рецидивиращ курс.
Причините за SP могат да бъдат:
1. Белодробен емфизем, най-често булозен (71-95%)
2. ХОББ
3. Муковисцидоза
4. Бронхиална астма
5. Ревматоиден артрит
6. Анкилозиращ спондилит
7. Дерматомиозит
8. Системна склеродермия
9. Синдром на Марфан
10. Синдром на Ehlers-Danlos
11. Идиопатична белодробна фиброза
12. Саркоидоза
13. Хистиоцитоза X
14. Лимфангиолейомиоматоза
15. Белодробна ендометриоза

Оплаквания и анамнеза:
В класическата версия съвместното предприятие започва с появата на:
- внезапна болка в гърдите,
- непродуктивна кашлица,
- задух.
В 15 - 21% от случаите пневмотораксът протича безсимптомно или със замъглена клинична картина без характерни оплаквания от дихателна недостатъчност. .

Физическо изследване:
Основните признаци на пневмоторакс по време на обективен преглед на пациента са:
- принудително положение, бледа кожа, студена пот и/или цианоза
- разширяване на междуребрените пространства, забавяне на дишането на засегнатата половина на гръдния кош, подуване и пулсация на вените на шията, възможно е подкожен емфизем.
- при перкусия, отслабване или липса на гласов тремор от засегнатата страна, тимпаничен звук (с натрупване на течност в плевралната кухина в долните части се определя тъпота), изместване на областта на апикалния импулс и границите на сърдечна тъпота към здравата страна.
- отслабване на дишането при аускултация
В процеса на диагностика и избор на тактика на лечение, сложните форми на спонтанен пневмоторакс изискват специален подход:
- напрегнат пневмоторакс
- хемоторакс, продължаващо интраплеврално кървене
- двустранен пневмоторакс
- пневмомедиастинум.

Лабораторни изследвания: неинформативно

Инструментални изследвания:
- Рентгенография на гръдните органи във фронтална и странична проекция при издишване (директен изглед, странична проекция от страната на пневмоторакс): определя се колапс на белия дроб, наличие на свободен въздух; :
- ЕКГ (с цел диференциална диагноза с исхемична болест на сърцето);
- КТ на гръден кош в спираловиден режим: КТ картина на пневмоторакс, булозни промени. :

Показания за консултация със специалисти:
Специалисти от различен профил - при наличие на съответна съпътстваща патология или при вторичен и рецидивиращ пневмоторакс по време на планова хоспитализация.
Анестезиолог: да определи вида на анестезия, ако е необходима хирургична интервенция, както и да координира тактиката за управление на предоперативния период.
Реаниматор: за определяне на индикации за лечение на пациент в интензивно отделение, за координиране на тактиката за управление на пациент със SP.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Нозологии	Характерни синдроми или симптоми	Тест за диференциране
ИБС	Остра болка зад гръдната кост, с компресионен характер, излъчваща се към левия горен крайник. Може да има анамнеза за стенокардия или наличие на рискови фактори (тютюнопушене, хипертония, диабет, затлъстяване).	ЕКГ - признаци на исхемия (изолиния на ST сегмента, инверсия на Т вълната, ляв бедрен блок)
Пневмония на долния лоб	Продуктивна кашлица с температура, аускултация - бронхиално дишане, крепитиращи хрипове, притъпление при перкусия.	Рентгеново - потъмняване в долните части на белия дроб от засегнатата страна.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:Пълно разширяване на белия дроб от страната на пневмоторакса.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение
Диета: таблица № 15, почивка на легло по време на хоспитализация.

Медикаментозно лечение
Антибиотичната терапия не е основният консервативен метод на лечение. Основната му цел е превантивна и при усложнени форми на СП. Продължителността на терапията в постоперативния период зависи от характеристиките на клиничното протичане. При сложни случаи може да се удължи по показания. Липсата на симптоми на треска в рамките на 24 часа и нормален брой бели кръвни клетки са критерии за спиране на антибиотичната терапия.

Други лечения

Хирургическа интервенция

Лечебна тактика на амбулаторния (доболничен) етап
В случай на напрегнат пневмоторакс е показана пункция или дренаж от страната на пневмоторакса във II междуребрие по средноключичната линия или по протежение на страничната повърхност на гръдния кош в III-VII междуребрие с цел декомпресия на плевралната кухина.

Тактика на лечение в обща хирургична болница
"малка операция" - Дрениране на плевралната кухина: Плевралната кухина трябва да се дренира с дренаж с диаметър най-малко 14 Fr -18 Fr с активна аспирация с вакуум 20-40 cm вод. Изкуство. или според Булау. (ниво Б)
Активна аспирация на плевралната кухина с помощта на вакуумни аспиратори (стационарни и преносими).

За да се вземе решение за по-нататъшни тактики за управление, е необходим преглед от торакален хирург.

N/B! SP с продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина е индикация за спешна или спешна операция. След отстраняване на усложненията е необходима плеврална индукция. Антирецидивна хирургия не се препоръчва при пациенти с неусложнен ход на СП в неспециализирана хирургична болница.

Лечебна тактика в гръдния отдел
- при постъпване на пациент в торакално отделение след рентгеново изследване, при невъзможност за извършване на спешна компютърна томография се извършва диагностична торакоскопия. В зависимост от промените в плевралната кухина, процедурата може да завърши с дрениране на плевралната кухина или провеждане на противорецидивно хирургично лечение.
- ако пациент със СП е преместен от друго лечебно заведение с вече дренирана плеврална кухина, е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. Ако дренажът функционира адекватно и диагностичната торакоскопия е извършена в друго лечебно заведение, не е необходимо повторно дренаж, а решението за необходимостта от противорецидивна хирургия се взема въз основа на установената причина за СП.
- ако въздушният поток през дренажите продължава 72 часа, е показана и торакоскопска операция или видео-асистирана мини-торакотомия. Обемът на операцията зависи от конкретната интраоперативна находка.
- в случай на рецидив на SP е необходимо да се дренира плевралната кухина, като се постигне разширяване на белия дроб. Хирургичното лечение трябва да се извършва забавено или планирано.

N/B!Антирецидивното лечение е операция в гръдната кухина за идентифициране и отстраняване на причината за пневмоторакс, както и за индуциране на плеврата по един или друг начин, за да се предотврати повторна поява на пневмоторакс.

След всеки метод за лечение на спонтанен пневмоторакс, консервативен или хирургичен, са възможни рецидиви.

N/B!Ако пациентът откаже хоспитализация, пациентът и неговите близки трябва да бъдат предупредени за възможните последствия. Ситуацията трябва да бъде документирана чрез подходящо вписване в медицинския картон и медицинската история.

За предпочитане е да се извърши антирецидивна хирургия по нискотравматичен начин, като се използва видео-асистирана торакоскопска технология или видео-асистирана технология (VATS). (ниво С). Ако се очакват технически затруднения по време на торакоскопията, е възможна операция от торакотомичен или стернотомичен достъп. .
При пациенти, които се нуждаят от противорецидивно лечение, но имат противопоказания за хирургично лечение, е възможна плеврална индукция и плевродеза с помощта на химически склерозанти, въведени в дренажа или чрез троакар.

Целта на хирургическата интервенция за SP:
1. Проверка на белите дробове и плевралната кухина с елиминиране на източника на всмукване на въздух чрез:
- резекция на були
- превръзки на були
- зашиване на бронхо-плеврална фистула
- коагулационни були
- изрязване, зашиване или зашиване на други були, които не съдържат дефект
- плевректомия
- плевродеза
- икономична резекция на лоба
Независимо от наличието или липсата на булозни промени е необходима биопсия на белодробната тъкан.

N/B!Обемът и методът на хирургичното лечение се определят от тежестта и естеството на промените в белите дробове и плевралната кухина, наличието на усложнения, възрастта и функционалното състояние на пациента. Хирургическата тактика може да се промени интраоперативно.

Превантивни действия:Няма специална профилактика на SP.

По-нататъшно управление
В следоперативния период плевралната кухина се дренира с един или повече дренажи в зависимост от вида и обема на операцията. Дренажи с диаметър най-малко 12 Fr. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум 20-40 cm воден стълб. Изкуство. (ниво D).
За контрол на разширяването на белия дроб се извършва динамично рентгеново изследване. Количеството се определя от гръдния хирург според показанията индивидуално за всеки пациент.
Критериите за възможността за отстраняване на плевралния дренаж са: пълно разширяване на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на въздушен поток през дренажа за 24 часа и изпускане през плевралния дренаж по-малко от 150 ml / ден.
Преди отстраняване на гръдните тръби пациентите се съветват да получат профилактична антибиотична терапия.
Освобождаването в неусложнен следоперативен период е възможно след отстраняване на плевралния дренаж, със задължително рентгеново наблюдение преди изписване.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
- пълно разширяване на белия дроб, определено рентгенографски;
- спиране на въздушния поток през плевралния дренаж за 24 часа.
Въпреки задължителното изпълнение на всички точки от протокола, трябва да има персонализиран и индивидуален подход към всеки пациент, съобразен с реалната клинична ситуация.

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Спешна хоспитализация с рентгеново потвърдена диагноза SP.

Информация

Извори и литература

Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Препоръки на Испанското дружество по пулмология и гръдна хирургия (SEPAR). Насоки за диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс. ах. Бронконеумол. 2008 г.; 44 (8): 437-448. 2. Авилова О.М., Гетман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в спешната гръдна хирургия. Киев. “Здрав, аз” 1986 г. - 128 с. 3. Ахмед Д.Ю. Хирургия на малки достъпи при корекция на спонтанен пневмоторакс // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. Бисенков Л.Н. Гръдна хирургия. Ръководство за лекари. Санкт Петербург. "ЕЛБИ-СПБ".2004-928с.ил. 5. Перелман M.I. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Тайните на радиологията. Санкт Петербург. 2003 7. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Актуални проблеми на гръдната хирургия. Учебно-методическо ръководство. Алмати “Алаш” 2006.-147с. 8. Кузин М.И., Адамян А.А., Тодуа Ф.И. и др.. Значението на компютърната томография в гръдната хирургия // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия. – 2002. - № 4. – с. 49-54. 9. Пахомов Г.А., Хаямов Р.Я. Тактика за лечение на були, емфизем, усложнени от спонтанен пневмоторакс // Материали на XIV Международен конгрес по пулмология. – М., 2004. – С. 303. 10. Путов Н.В., Федосеев Г.Б. Ръководство по пулмология. – Л., 1978. – 385 с. 11. Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Бели И.С. Спонтанен (патологичен) пневмоторакс. М. Медицина. 1973 г. - 296 с. 12. Ясногородски О.О. Видео-асистирани интраторакални интервенции // Diss...doct., M., 2000. - 182 p.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците:
Такабаев A.K. - кандидат на медицинските науки, гръден хирург, доцент в катедрата по хирургични заболявания № 2 на FNPRiDO JSC "Медицински университет Астана".

Рецензенти:
Тургунов Е.М. - Доктор на медицинските науки, професор, хирург с най-висока квалификационна категория, ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2 на RSE в Държавния медицински университет в Караганда на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, независим акредитиран експерт на Министерство на здравеопазването на Република Казахстан.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:Няма конфликт на интереси.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:Протоколът подлежи на ревизия веднъж на всеки 3 години или когато се появят нови доказани данни за хирургично лечение на пневмоторакс.

Прикачени файлове

внимание!

Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Отворена гръдна рана (S21), Фрактура на ребро (RIB), Повърхностна гръдна травма (S20), Сърдечна травма с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард] (S26.0), Травматичен пневмоторакс (S27.0)

Спешна медицина

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 23 юни 2016 г
Протокол № 5

Нараняване на гръдния кош- изолирано или комплексно увреждане на целостта на кожата, костната рамка и вътрешните органи на гърдата.

Отворена рана на гърдите- увреждане, придружено от нарушение на целостта на кожата и тъканните структури на гръдната стена.

Фрактури на гръдната кост -нарушение на целостта в резултат на директен механизъм на нараняване. Те могат да бъдат комбинирани с фрактури на средните части на ребрата. Увреждането на гръдната кост може да се комбинира с кръвоизлив в предния медиастинум и сърдечно увреждане.

Фрактури на ребрата- нарушение на целостта на костната или хрущялната част на едно или повече ребра.

Нараняване на сърцето- затворено или отворено миокардно увреждане с остро хемодинамично увреждане.

Натрупване на кръв в перикардната торбичка в резултат на открито или закрито увреждане на коронарните съдове и/или стената на миокарда.

Пневмоторакс- натрупване на въздух в плевралната кухина в резултат на проникващо нараняване на гръдния кош или нараняване на белия дроб.

Хемоторакс- натрупване на кръв в плевралната кухина поради кървене от съдовете на белите дробове, медиастинума, сърцето или гръдната стена. Прясна кръв в плевралната кухина коагулира и след това, в резултат на фибринолиза, отново се втечнява. В някои случаи не настъпва втечняване, възниква коагулиран хемоторакс, който е опасен при последващото развитие на плеврален емпием.

Кодове по ICD-10

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2007 г / 2016 г

Потребители на протокола: лекари от всички специалности, медицински сестри.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
СЪС	Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация на нараняванията на гръдния кош(според Комаров Б.Д., 2002):
· едностранно;
· двустранно.

Класификация на нараняванията на гръдния кош:
· затворени наранявания на гръдния кош.
· открити (рани) наранявания на гръдния кош.

Травматичните наранявания на гръдния кош се разделят на:
· изолирани наранявания на гръдния кош и неговите органи;
· множество наранявания на гръдния кош и неговите органи;
· комбинирани наранявания на гръдния кош и неговите органи.

Гръдните рани се делят на:

Проникващите рани на гърдите са:
Намушкал:
· сляп, през;

· единични, множествени;

огнестрелни оръжия:
· сляп, през;
· едностранни, двустранни;
· единични, множествени;
· с пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс.

Концепцията за затворено (тъпо) нараняване на гръдния кош включва:
фрактури на ребрата;
· увреждане на белия дроб с образуване на напрегнат пневмоторакс и хемоторакс;
белодробна контузия;
медиастинален емфизем;
· натъртване на сърцето.

Отворена рана на гърдите

Гръдните рани се делят на:
· проникваща – с увреждане на париеталната плевра;
· непроникващи – без увреждане на париеталната плевра.

Проникващи рани в гърдите:
Намушкал:
сляп, през;
единичен, множествен;

огнестрелни оръжия:
сляп, през;
едностранно, двустранно;
единичен, множествен;
с пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс;

Фрактура на гръдната кост:
Затворено:
без офсет;

· Отворено:
без офсет;
с изместване (предно-задно изместване на фрагменти по ширина и припокриване по дължина).

В зависимост от местоположението на счупванията има видове "ребрени клапани":
· предни двустранни плаващи фрактури (счупени са ребра от двете страни на гръдната кост и е загубена връзката на предната част на гръдния кош с гръбначния стълб);
· предно-странични плаващи фрактури (всяко ребро е счупено на две или повече места от едната страна в предната и страничната част);
постеролатерални плаващи фрактури (двойна едностранна фрактура на задните ребра);
· задни двустранни плаващи фрактури (фрактура на задните ребра възниква от двете страни на гръбначния стълб).

Пневмоторакс:
· при ограничен пневмоторакс белият дроб колабира с по-малко от 1/3;
· при среден пневмоторакс - от 1/3 до ½ от белодробния обем;
· при тотален пневмоторакс белият дроб заема по-малко от половината от нормалния си обем или е напълно колабирал.

Затворен пневмоторакс.Плевралната кухина не комуникира с външната среда и количеството въздух, който влиза в нея в резултат на нараняване, не се променя по време на екскурзия на гръдния кош.

Отворен пневмоторакс. Има свободна връзка между плевралната кухина и външната среда. При вдишване въздухът навлиза в допълнителни количества в плевралната кухина, а при издишване излиза в същото количество. При отворен пневмоторакс няма натрупване на въздух в плевралната кухина. Възниква ефектът на парадоксалното дишане - при вдишване белият дроб от страната на раната колабира, а при издишване се разширява. Възниква ефектът на движение на въздуха, подобно на махало: по време на вдишване въздухът от белия дроб от увредената страна навлиза в здравия бял дроб, а по време на издишване въздухът преминава от здравия бял дроб към увредения. Промяната на вътреплевралното налягане води до медиастинална флотация.

Клапен пневмоторакс.

Външен:по време на издишване комуникацията на плевралната кухина с външната среда намалява или спира напълно поради изместването на тъканите на гръдната стена („затваряне на клапата“). При всяко вдишване в плевралната кухина навлиза повече въздух, отколкото се изхвърля при издишване. Има постоянно увеличаване на обема на въздуха в плевралната кухина. При всяко вдишване се увеличава колапсът на белия дроб и изместването на медиастинума в обратна посока. В крайна сметка белият дроб от здравата страна се притиска. Увеличаването на вътреплевралното налягане води до изпускане на въздух в меките тъкани с образуването на подкожен емфизем.

Интериор:клапата се намира в белодробната тъкан, плевралната кухина комуникира с външната среда чрез бронхиалното дърво. При всяко вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина през увредена белодробна тъкан и по време на издишване се задържа напълно или частично в плевралната кухина („затваряне на клапата“). Механизмът на натрупване на въздух и последствията са подобни на тези при външен клапен пневмоторакс. Постепенно вътреплевралното налягане се увеличава толкова много, че далеч надвишава атмосферното налягане - развива се напрегнат пневмоторакс.

Хемоторакс

Малък хемоторакс- количеството пролята кръв не надвишава 500 ml. Състоянието на пострадалите е относително задоволително. Може да изпитате бледност, лек задух, болка в гърдите и лека кашлица.

Среден хемоторакс- плевралната кухина съдържа от 500 до 1000 ml кръв. Състоянието на пострадалите е средно тежко. Бледност, задух, болка в гърдите и кашлица се засилват. При перкусия над белите дробове се установява тъпота по линията на Demoiseau (при хемопневмоторакс - хоризонтално ниво), достигаща до долния ъгъл на лопатката. Аускултацията над тъпотата разкрива отслабване или липса на дишане. Най-малкото физическо натоварване влошава проблемите с дишането.

Голям (тотален) хемоторакс- повече от 1000 ml кръв се влива в плевралната кухина. Тежестта на състоянието се определя не само от нарушено външно дишане, но и от остра загуба на кръв. Състоянието е тежко или изключително сериозно. Отбелязват се тежка бледност, цианоза на кожата, задух, тахикардия и понижено кръвно налягане. Пациентите заемат полуседнало положение. Загрижен за липса на въздух, болка в гърдите, кашлица. При перкусия и аускултация се установява натрупване на течност над средата на скапулата.

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА**

Нараняване на гръдния кош. Диагностични критерии:
· наличие на кожна рана в проекцията и извън проекцията на гръдния кош;
· бледност и/или цианоза на кожата;
· болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;

· признаци на открит пневмоторакс;

· подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
· засилване на симптомите на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

Физически признаципневмоторакс и хемоторакс с изместване на медиастинума към здравата страна.

Счупване на ребро(а), гръдна кост.Диагностични критерии:
· болка в мястото на фрактурата, усилваща се при форсирани движения на гръдния кош;
· усещане за задушаване;
· болка в гърдите;
· персистираща артериална хипотония със съпътстващо сърдечно увреждане.

Счупени ребра. Диагностични критерии:
· локална болка, усилваща се при дишане и принудително движение на гръдния кош (кашляне, кихане и др.);
· ограничаване на респираторните екскурзии от засегнатата страна;
· деформация на контурите на гръдния кош;
Парадоксално дишане на "ребрената клапа";
локална болка при палпация;
· повишена болка в зоната на фрактурата при противоположно натоварване върху интактните части на гръдния кош (предно-задна или латерално-латерална компресия);
· костен крепитус, установен чрез палпация и/или аускултация над мястото на фрактурата по време на дишане;
· перкуторно определяне наличието на въздух и/или кръв в плевралната кухина;
Аускултаторно откриване на белодробната функция от засегнатата страна;
· подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
Тахипнея, повърхностно дишане;
Тахикардия и понижено кръвно налягане;
· бледност и/или цианоза на кожата.

Нараняване на сърцето

Сърдечно увреждане с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]. Диагностични критерии:
· наличие на рана в проекцията на сърцето или паракардиалната зона на предната, страничната и задната повърхност на гръдния кош.
· краткотрайна или продължителна загуба на съзнание (припадък, объркване) от момента на нараняване.
· чувство на страх от смъртта и меланхолия.
Затруднено дишане с различна тежест.
· тахипнея (дихателна честота до 30-40 в минута).
· палпация* - отслабена или липсваща сърдечна дейност.
· перкусия* - разширяване на границите на сърцето.
· аускултация* - тъпи или недоловими сърдечни тонове.
· патологични шумове – „шум на воденично колело”, „мърморене” и др.
· тахикардия.
· ниско кръвно налягане.
· ЕКГ признаци: намален вълнов волтаж, конкордантно изместване на ST интервала нагоре или надолу, гладкост или инверсия на Т вълната; при увреждане на коронарните артерии - промени, характерни за остър миокарден инфаркт; нарушения на интравентрикуларната проводимост - дълбока Q вълна, назъбеност и разширяване на QRS комплекса; ако пътищата са повредени, има признаци на блокада.

* наличието на подкожен емфизем, наличието на кръв в перикарда и медиастинума, пневмотораксът може да прикрие тези физически признаци.

Тампонадата на перикардната кухина се характеризира с:
· Триада на Бек: спадане на кръвното налягане, повишаване на централното венозно налягане, приглушени сърдечни тонове;
· подуване и напрежение на шийните вени в комбинация с хипотония;
· парадоксален пулс (често пулсът е малък и аритмичен);
· разширяване на границите на сърдечната тъпота в диаметър;
Систолното кръвно налягане обикновено е под 70 mm Hg. Изкуство.;
· намаляване на систоличното кръвно налягане по време на вдишване с 20 mm Hg или повече. Изкуство. 4;
· диастолното налягане е изключително ниско или неоткриваемо;
· ЕКГ признаци: намалена R вълна, инверсия на Т вълната, признаци на електромеханична дисоциация.

Други сърдечни наранявания.Диагностични критерии:
· информация за обстоятелствата на закрито нараняване (транспортно произшествие, падане от голяма височина, компресия на гръдния кош);
· персистираща артериална хипотония;
загуба на съзнание поради церебрална хипоксия;
· сърцебиене, тахикардия;
недостиг на въздух с различна тежест;
· постоянна болка в областта на сърцето, несвързана с акта на дишане;
· болка зад гръдната кост, излъчваща се към лявата ръка;
· систоличен шум на върха;
· шум на перикардно триене поради развитие на хемоперикард;
· левокамерна недостатъчност.

Травма на други и неуточнени органи на гръдната кухина.Диагностични критерии:
· наличие на кожен дефект, „смучеща“ или зееща гръдна рана;
· бледност или цианоза на кожата;
· локална болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;
задух и затруднено дишане;
· ограничаване на дихателните движения;
· хемоптиза с различна интензивност и продължителност;
· признаци на открит пневмоторакс: задух, цианоза, тахикардия, безпокойство и чувство на страх от смъртта;
· явления на хиповолемичен шок поради увреждане на интраторакални органи и кръвоносни съдове;
· подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
· нарастващи явления на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност (тахипнея, тахикардия, понижено кръвно налягане);
· физически признаци на пневмоторакс, включително клапен, и хемоторакс с изместване на медиастинума към здравата страна.

Диагностичен алгоритъм

Нараняване на гръдния кош:

· палпиране на тъканите в областта на раната във времето, за да се определи наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;

Аускултация за определяне на белодробната функция от засегнатата страна;
· измерване на кръвно налягане и изчисляване на пулса.
· изчисляване на NPV.

Счупване на ребро(я), гръдна кост:
· прегледът разкрива натъртвания в областта на нараняването и над югуларния прорез (ретростернална хематома);
· локална болка на мястото на фрактурата и стъпаловидна деформация при изместване на фрагментите се определят чрез палпация;
· За да се изключи сърдечно увреждане, е необходимо ЕКГ изследване.

Счупени ребра:
· изследване на гръдния кош за установяване на деформация и участие на гръдния кош в акта на дишане;
палпация на ребрата за идентифициране на локална болка, деформация, крепитус, патологична подвижност и наличие на "ребрена клапа";
· палпиране на тъканите в увредената област във времето, за да се определи наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;
· перкусия на гръдния кош за установяване наличието на пневмоторакс и/или хемоторакс;
Аускултация за идентифициране на белодробната функция от засегнатата страна;

· изчисляване на NPV;
· определяне нивото на съзнание.

Сърдечно нараняване:
Сърдечно увреждане с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард].
· визуална проверка на раната и определяне на траекторията на канала на раната;

· измерване на кръвно налягане и изчисляване на пулса;
· изчисляване на NPV;

· определяне нивото на съзнание.

Други сърдечни наранявания:
· преглед на гръдния кош за определяне на признаци на затворена гръдна травма;
· перкуторно определяне на границите на сърдечната тъпота;
· перкусия на гръдния кош за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
Аускултация за откриване на дисфункция на сърцето и белите дробове от засегнатата страна;
· измерване на кръвно налягане и изчисляване на пулса;
· изчисляване на NPV;
· визуално идентифициране на признаци на високо централно венозно налягане (подути повърхностни югуларни вени, подпухналост на лицето);
· определяне на нивото на централното венозно налягане след катетеризация на главните вени;
· определяне нивото на съзнание.

· визуална проверка на раната и определяне на траекторията на канала на раната;
· перкуторно определяне на границите на сърдечната тъпота;
· перкусия на гръдния кош за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
Аускултация за откриване на дисфункция на сърцето и белите дробове от засегнатата страна;
· измерване на кръвно налягане и изчисляване на пулса;
· изчисляване на NPV;
· визуално идентифициране на признаци на високо централно венозно налягане (подути повърхностни югуларни вени, подпухналост на лицето);
· определяне на нивото на централното венозно налягане след катетеризация на главните вени;
· определяне нивото на съзнание.

Диагностика (болница)

Диагностични критерии на болнично ниво**:

Диагностичен алгоритъм:вижте амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:

Лабораторни изследвания:
· UAC;
· CBS;
· биохимични показатели;
Определяне на газовия състав на артериалната кръв.

Инструментални изследвания:
· ЕКГ;
· Рентгенография на гръдни органи.

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· Ехография на гръдни органи;
· КТ;
· ЯМР.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

АМБУЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ**

Лечебна тактика**

Нараняване на гръдния кош
· поставяне на асептична защитна превръзка;
· налагане на уплътнителна превръзка при открит пневмоторакс;
· покриване на раната със стерилна кърпа при голям дефект на гръдната стена, последвано от фиксиране с циркулярна превръзка;
· дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрие по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли на Dufault или троакар при наличие на клапен напрегнат пневмоторакс; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан;
· дрениране на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс;
· интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на bcc: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-тежки нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция с декстрани или хидроксиетил нишесте в доза 5-10 ml/kg до стабилизиране на кръвното налягане на 90-100 mm Hg. Изкуство.;
· при ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - приложение на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства за печелене на време и предотвратяване на сърдечен арест по пътя към болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместителен разтвор интравенозно на бързи капки, преднизолон нагоре до 300 mg IV V;
· прилагане на успокоителни средства при психомоторна възбуда;
· анестезия за потискане на болковата реакция и подобряване на отделянето на храчки: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин;
· при остра дихателна недостатъчност - инхалация на кислород;
· при нарастващ медиастинален емфизем - дренаж на предния медиастинум;
· за борба с шока и нарушенията на дишането се извършва вагосимпатикова блокада по Вишневски от засегнатата страна;
· трахеална интубация и механична вентилация при обостряне на остра дихателна недостатъчност;
· при спиране на ефективното кръвообращение - реанимационни мерки;
· транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигната глава на 30° или в полуседнало положение.

· 0,25% разтвор на новокаин, не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].

· допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];

Не.

Счупване на ребро, гръдна кост

Фрактура на гръдната кост:
· инжектиране на 1% разтвор на прокаин в мястото на фрактурата;
· двустранна вагосимпатикова блокада по Вишневски при остра дихателна недостатъчност;
· кислородна терапия;
· при неотшумяваща болка прилагане на наркотични аналгетици;
· при психомоторна възбуда прилагане на успокоителни;
· при персистираща хипотония, причинена от сърдечна контузия, употребата на кристалоидни, колоидни и вазопресорни лекарства;
· при спиране на ефективното кръвообращение се провеждат реанимационни мерки;
· транспортиране на пострадалия до болницата за травматология в хоризонтално положение с повдигната глава на 30°.

Списък на основните лекарства:
· прокаин 1% и 0,25% разтвор (Б) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на приложение 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозен (IV) болус;
50 mg - IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути до достигане на максималната доза - 100 mg.

Диазепам 0,2 mg/kg. Обичайно използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но може да се наложи увеличаване на дозата в зависимост от клиничния отговор [A];
· Натриев хидроксибутират се прилага при възрастни със скорост 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];

· фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:Не.

Счупени ребра

· Локална блокада на зоната на фрактурата и паравертебрална блокада с 1% разтвор на прокаин.
· При множествени фрактури на ребрата се извършва допълнителна цервикална вагосимпатикова блокада по Вишневски от засегнатата страна.
· С предния „ребрест клапан“, поставяйки товар (торба с пясък) върху плаващия сегмент.

· Допълнително при външен клапен пневмоторакс и задължително при вътрешен клапен пневмоторакс - дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрия по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли тип Dufault или троакари; Към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.

· Анестезия - 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
· Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на bcc: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-тежки нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция с декстрани или хидроксиетил нишесте в доза 5-10 ml/kg до стабилизиране на кръвното налягане на 90-100 mm Hg. Изкуство.
· При ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - приложение на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства за печелене на време и предотвратяване на сърдечен арест по пътя към болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместителен разтвор интравенозно на бързи капки, преднизолон нагоре до 300 mg IV V.

· Трахеална интубация и механична вентилация при апнея, нарушения на дихателния ритъм, декомпенсирана остра дихателна недостатъчност (RR по-малко от 12 или повече от 30), травматичен шок от 3-та степен.

· Транспортна имобилизация (по показания).
· Транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигната на 30° глава.

Списък на основните лекарства:

· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на приложение 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозен (IV) болус;
50 mg - IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути до достигане на максималната доза - 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин, не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
Диазепам 0,2 mg/kg. Обичайно използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но може да се наложи увеличаване на дозата в зависимост от клиничния отговор [A];
· Натриев хидроксибутират се прилага при възрастни със скорост 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
· допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
· фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:Не.

Нараняване на сърцето

Сърдечно увреждане с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]
Ако пострадалият е в безсъзнание, възстановете проходимостта на дихателните пътища (тройна маневра на Сафар, въздуховод).
· При перикардна тампонада - пункция на перикарда по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина; Допуска се дренаж на перикардната кухина с субклавиален катетър.
· Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на вливане трябва да бъде 300-500 ml/min.; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-тежки нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция с декстрани или хидроксиетил нишесте в доза 5-10 ml/kg до стабилизиране на кръвното налягане на 90-100 mm Hg. Изкуство.
· Облекчаване на болката.
· При психомоторна възбуда - успокоителни.
· Кислородна терапия.
· При тежка хипоксия - трахеална интубация, апаратна вентилация.
· При наличие на раняващ предмет (хладно оръжие) в сърцето, последният се отстранява*.
· Ако ефективното кръвообращение спре, реанимационни мерки**.
· Транспортирайте пострадалия в хоризонтално положение с повдигната на 30° глава.

* Настоящата препоръка да се оставят оръжия с остриета в кухината на сърцето по време на транспортиране има сериозни и понякога фатални недостатъци:
· чуждо тяло в сърцето не действа като тампон; опасността от загуба на кръв при отстраняване на оръжия с остриета е силно преувеличена, тъй като самото сърце „затваря“ канала на раната по време на систола, т.к. три мускулни слоя на миокарда се свиват в противоположни посоки;
· неотстранените остриета крият реален риск от увреждане на коронарните съдове и проводните пътища при всяко свиване на сърцето;
· при сърдечен арест неотстранените остриета значително усложняват реанимацията.

Единственото противопоказание за изваждане на оръжия с остриета от сърцето е формата на ударния край (като „кука за риба“ или „харпун“), чието увреждане е изключително рядко.

** В случай на перикардна тампонада е необходима пункция на Larrey на перикарда и евакуация на течна кръв преди реанимация.

Списък на основните лекарства:
· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на приложение 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозен (IV) болус;
50 mg - IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути до достигане на максималната доза - 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин, не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
Диазепам 0,2 mg/kg. Обичайно използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но може да се наложи увеличаване на дозата в зависимост от клиничния отговор [A];
· Натриев хидроксибутират се прилага при възрастни със скорост 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
· допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
· фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:Не.

Други сърдечни наранявания
· ако пострадалият е в безсъзнание - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (тройна маневра на Сафар, въздуховод);
· инфузия на кристалоидни и колоидни разтвори;
· при перикардна тампонада - пункция на перикарда по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина;
· обезболяване с наркотични аналгетици;
· при психомоторна възбуда - успокоителни;
· кислородна терапия;
· при тежка хипоксия - трахеална интубация, апаратна вентилация;
възстановяване на хемодинамиката;
· при спиране на ефективното кръвообращение - реанимационни мерки;
· транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигната на 30° глава.

Списък на основните лекарства:
· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на приложение 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозен (IV) болус;
50 mg - IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути до достигане на максималната доза - 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин, не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
Диазепам 0,2 mg/kg. Обичайно използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но може да се наложи увеличаване на дозата в зависимост от клиничния отговор [A];
· Натриев хидроксибутират се прилага при възрастни със скорост 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
· допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
· фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:Не.

Травма на други и неуточнени гръдни органи

Тактики за спешна помощ:
· Предотвратяване или премахване на асфиксия - почистване на устата и носа от кръвни съсиреци и чужди частици.
· Налагане на асептична защитна превръзка при наличие на гръдна рана.
· Налагане на уплътняваща превръзка при наличие на открит пневмоторакс или външноклапен пневмоторакс.
· Покриване на раната със стерилна кърпа, върху която се поставя полиетиленово платно, при голям дефект на гръдната стена, последвано от фиксиране с циркулярна превръзка.
· Допълнително при външен клапен пневмоторакс и задължително при вътрешен клапен пневмоторакс - дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрия по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли тип Дюфо или троакари; Към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.
· Дрениране на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс.
· Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на bcc: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml/min.; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-тежки нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция с декстрани или хидроксиетил нишесте в доза 5-10 ml/kg до стабилизиране на кръвното налягане на 90-100 mm Hg. Изкуство.
· При ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията, прилагане на вазопресорни лекарства с цел печелене на време и предотвратяване на сърдечен арест по пътя към болницата.
· Даване на успокоителни средства при психомоторна възбуда.
· Анестезия за потискане на болковата реакция и подобряване на отделянето на храчки: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
· При развитие на остра дихателна недостатъчност вдишвайте кислород през маска.
· При нарастващ емфизем на медиастинума, дренаж на предния медиастинум.
· За борба с шока и нарушенията на дишането се извършва вагосимпатикова блокада по Вишневски от засегнатата страна.
· Трахеална интубация и механична вентилация при влошаване на острата дихателна недостатъчност.
· При спиране на ефективно кръвообращение - реанимационни мерки.
· Транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигната глава на 30° или в полуседнало положение.

Списък на основните лекарства:
· прокаин 1% и 0,25% разтвор (Б) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на приложение 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозен (IV) болус;
50 mg - IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути до достигане на максималната доза - 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин, не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B];
Диазепам 0,2 mg/kg. Обичайно използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но може да се наложи увеличаване на дозата в зависимост от клиничния отговор [A];
· Натриев хидроксибутират се прилага при възрастни със скорост 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
· допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
· фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· атропин еднократно - 0,001 g, дневно - 0,003 g [B].

Задължително постоянно проследяване на хемодинамичните показатели!
Списък на допълнителни лекарства:
· полиглюкин 400,0 ml, 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне до 6 часа след появата на симптомите [A];
· *Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев хидрохлорид 400.0 ml, Средна доза 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на приложение 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B];
· *Декстроза 5% - 400.0 ml, Подкожно (до 500 ml), интравенозно капково със скорост 7 ml/min (150 капки/min), максимална дневна доза 2000 ml. [IN]

· консултация с хирург за определяне на по-нататъшна тактика на лечение (оперативна или консервативна);
· консултация с травматолог за определяне на по-нататъшна тактика на лечение (оперативна или консервативна);
· консултация с анестезиолог-реаниматор за оценка на тежестта на състоянието, определяне на анестезиологичния риск и предоперативна подготовка.

Стабилизиране на състоянието на пациента.

Лечение (стационарно)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО**

Тактика на лечение**:вижте амбулаторно ниво.

Хирургична интервенция:ако е показано съгласно съществуващите хирургични протоколи.

Други лечения: не съществува.

Показания за консултация със специалисти:вижте амбулаторно ниво.

Показания за преместване в интензивно отделение:
Ако жизнените функции са нарушени, пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в интензивното отделение.

Индикатори за ефективност на лечението:вижте амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: няма

Показания за спешна хоспитализация:
· пострадалите с открита, комбинирана и затворена изолирана гръдна травма, придружени от нарушения на дишането и кръвообращението, подлежат на спешна хоспитализация в болница;
· пострадалите с гръдни травми да се транспортират на носилка, в полуседнало положение;
· По време на транспортирането е необходимо постоянно да се следи честотата и дълбочината на дишането, състоянието на пулса и кръвното налягане.

Информация

Извори и литература

Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
1. 1) Баксанов Х.Д. Тактика на лечение на комбинирана черепно-мозъчна и скелетна травма / Х. Д. Баксанов, А. К. Жигунов, И. А. Мизеев и др. // Медицина на бедствията, № 4.-2015. P.20-23 2) Соколов V.A. Множествени и комбинирани наранявания/В.А.Соколов//Медицина.-2006. P.29-33 3) Соколов V.A. Пътен травматизъм /В.А.Соколов//Медицина.-2009. С.48-56 4) Аникин Л.Н. Политравма/L.N.Anikin//Медицина.-2014. 39s. 5) Агаджанян В.В. Болничната смъртност при политравма и основните насоки за нейното намаляване / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, А. В. Шаталин и др. // Политравма, № 1.-2015. С.6-15

Информация

Използвани съкращения в протокола:

МКБ	- Международна класификация на болестите
Сърдечен ритъм	- Сърдечен ритъм
ПО дяволите	- Артериално налягане
SpO2	- Ниво на насищане на кръвта с кислород
CPR	- Кардиопулмонална реанимация
CT	- компютърна томография
ЯМР	- Магнитен резонанс
Механична вентилация	- Изкуствена вентилация
CBS	- Киселинно-основно състояние
ЕКГ	- Електрокардиография
RaCO 2	- Парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв
RaO 2	- Парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат на медицинските науки в Медицински университет Астана АД, професор в катедрата по спешна помощ и анестезиология, реаниматология, член на Международната асоциация на учени, преподаватели и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите-реаниматори на Република Казахстан.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна - доктор на медицинските науки, професор, RSE в Западноказахстанския държавен медицински университет на името на Марат Оспанов, ръководител на катедрата по спешна медицинска помощ, анестезиология и реанимация с неврохирургия, председател на клона на Федерацията на анестезиолозите -Реаниматори на Република Казахстан в района на Актобе
3) Алписова Айгул Рахманберлиновна - кандидат на медицинските науки, RSE в Държавния медицински университет в Караганда, ръководител на катедрата по линейка и спешна медицинска помощ № 1, доцент, член на Съюза на независимите експерти.
4) Кокошко Алексей Иванович - кандидат на медицинските науки, АД "Медицински университет Астана", доцент в катедрата по спешна помощ и анестезиология, реаниматология, член на Международната асоциация на учени, учители и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите- Реаниматори на Република Казахстан.
5) Ахилбеков Нурлан Салимович - RSE в Републиканския център за въздушна линейка, заместник-директор по стратегическото развитие.
6) Граб Александър Василиевич - GKP в RVC „Градска детска болница № 1“ Здравен отдел на град Астана, началник на отделението по реанимация и интензивно лечение, член на Федерацията на анестезиолозите и реаниматорите на Република Казахстан.
7) Борис Валериевич Сартаев - РГЕ в Републиканския медицински авиационен център, лекар от мобилния екип на въздушната линейка.
8) Дюсембаева Назигул Куандыковна - кандидат на медицинските науки, Медицински университет Астана АД, ръководител на катедрата по обща и клинична фармакология.

Конфликт на интереси:отсъстващ.

Списък на рецензенти:Сагимбаев Аскар Алимжанович - доктор на медицинските науки, професор в Националния център по неврохирургия на JSC, ръководител на отдела за управление на качеството и безопасността на пациентите на отдела за контрол на качеството.

Условия за разглеждане на протокола:преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако са налични нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Пневмотораксът е проникване на въздух в плевралната кухина, което причинява частичен (непълен) или абсолютен колапс на белия дроб, чиято плътност е нарушена. Патологията може да бъде едностранна или двустранна, с травматична етиология или спонтанно възникваща. Причините за заболяването са различни.При чистия пневмоторакс се натрупва само въздух. Ако се появи кръвен ексудат, се развива специална форма на патологично състояние, наречена хемопневмоторакс. При наличие на гной възниква състоянието на пиопневмоторакс. За диагностика най-информативният метод е рентгеновата снимка, която ясно ще покаже промените. Необходимо е незабавно лечение. Навременното предоставяне на първична помощ намалява риска от смърт.

Причинни фактори на заболяването

В зависимост от причините за пневмоторакса, вида на нараняването и хода на заболяването е обичайно заболяването да се разделя на няколко вида.

Най-често срещаната класификация:

Затворен пневмоторакс - плевралната кухина не комуникира с външната среда, количеството на проникналия вътре въздух е стабилно, не зависи от респираторните актове
Отворен пневмоторакс - има връзка между кухината и околното пространство, в резултат на което въздухът "ходи" (влиза/излиза)
Валвуларен пневмоторакс - има прогресивно увеличаване на обема на газовете, тъй като в момента на издишване връзката на висцералната кухина с външната среда намалява поради изместването на близките тъкани, образува се своеобразен клапан, който затваря дефекта и предотвратява изтичането на въздух навън
Спонтанният (внезапен, спонтанен) пневмоторакс е следствие от неочаквано, несвързано с травма или медицинска манипулация, натрупване на газове във висцералната плевра
Тензионният пневмоторакс наподобява затворен, от който се отличава с повишено газово налягане в плевралната торбичка, изразяващо се в изместване на анатомичните структури на медиастинума.

Има два основни типа клапен пневмоторакс в зависимост от местоположението на клапата. Класификацията се отнася за вътрешен пневмоторакс (клапата е разположена в самия бял дроб, плеврата се свързва с външната среда чрез бронхиални разклонения) и външен клапанен пневмоторакс (клапата е разположена в раната).

Спонтанно тези видове патологии спират да работят, когато на върха на вдъхновението налягането в плевралната кухина достигне налягането на околната среда. В този случай вътре в плеврата такова налягане на изхода може да надвиши атмосферното налягане - възниква напрегнат пневмоторакс, който се счита за следствие от клапен пневмоторакс.

Следните патологии и причини допринасят за развитието на спонтанен (неочакван) пневмоторакс:

Булозна лезия на белодробната тъкан
Белодробна обструкция, кистозна фиброза, астма
Туберкулоза, пневмоцистно възпаление на дихателните органи (пневмония)
Туберозна склероза
Белодробна фиброза
Грануломатоза на Wegener, саркоидоза
Ревматоиден артрит, спондилит
Онкология на гръдния кош
Ендометриоза на гръдния кош
Системна склероза.

Спонтанният (внезапен) пневмоторакс се появява по-често на фона на прекомерно натоварване или прекомерна физическа активност. Има рязък скок на вътребелодробното налягане, което създава благоприятни условия за развитие на заболяването. Спонтанен първичен пневмоторакс възниква при категория пациенти, при които белодробни патологии не са били регистрирани преди това. Високи, слаби, млади хора са по-податливи на болестта. Патологичният процес на белия дроб се оказва следствие от активно тютюнопушене и наследствена предразположеност. Патологията се развива или в състояние на спокойствие, или по време на физическо претоварване. Вероятните причини за този проблем са полети на височина, скокове във вода.

При пациенти с белодробни патологии се наблюдава спонтанен вторичен пневмоторакс. Възниква при заразяване с Pneumocystis jiroveci, дефекти в белодробния паренхим. По-често се диагностицира при възрастни хора.

Травматичният пневмоторакс е друг вид патология. Предшества се от затворени наранявания на гръдната кухина (разкъсване на белите дробове поради травма, разрушаване на белодробната тъкан от костни фрагменти на ребрата), проникващи рани. Такава рана може да бъде огнестрелна, прободна или порязвана.

Причините за ятрогенен пневмоторакс, който е резултат от различни диагностични и терапевтични процедури върху белите дробове, са следните:

Пункция на плевралната кухина
Инсталиране на венозни катетри
Ендоскопия, биопсия на плеврална тъкан, извършена през бронхите
Нараняване, получено по време на белодробна вентилация.

Преди това се използва специфичен метод за лечение на кавернозна белодробна туберкулоза - "терапевтичен" пневмоторакс. В този случай въздухът е вкаран умишлено под плеврата, за да предизвика колапс на белия дроб.

Симптоматична картина

Дълбочината на тежестта на симптомите директно зависи от степента на белодробен колапс, компресията на анатомичните структури на медиастинума, тежестта на белодробния колапс и компенсаторната способност на тялото. Жертвата може да изпита лек задух, докато бяга или ходи бързо.

Ако обемът на газовете, натрупани в белодробното пространство, е голям, тогава заболяването се проявява като силна болка в гърдите, сериозна дихателна недостатъчност и сърдечна дисфункция.

В стандартната си форма заболяването се класифицира като спешно критично състояние, изискващо незабавна медицинска корекция.
Класически признаци на пневмоторакс:

Ако се е развила отворена форма на заболяването, има преминаване на въздух и освобождаване на пенообразна субстанция през повърхността на раната, разположена на гърдите. При малък обем свободни газообразни вещества могат да се наблюдават латентни, бавни симптоми, докато синдромът на болката не е интензивен. Травматичният пневмоторакс има тенденция да се проявява като въздух, разпространяващ се в пространството между мускулите и под кожата, поради което възникват симптоми на подкожен емфизем - „схрускване“, определено чрез палпация, увеличаване на размера на меките тъкани. Тензионният пневмоторакс се характеризира с подуване на гръдния кош.

Диагностика на заболяването

За потвърждаване / изключване на патологията най-информативният метод е радиографията на OGK. Изображението помага да се установи липсата на белодробна тъкан в пространството между колабиралия цял орган, неговия лоб и париеталната плевра. Процедурата се извършва в момента на вдишване, за предпочитане във вертикално положение на тялото на пациента.

Обемният пневмоторакс се характеризира с такава промяна на рентгеновата снимка като изместване на органи, разположени в медиастиналната област, трахеята. Размерът на пневмоторакса се измерва като процент от обема на частта от гръдния кош, която е пълна с въздух. Този индикатор също помага да се оцени рентгеновата снимка.

Данните, получени от рентгеновата снимка, се потвърждават от торакоскопия.

За да се открие синдром на белодробна компресия, се извършва пункция на плевралната кухина. При пневмоторакс газовете влизат под налягане. В ситуации, когато фистулата в белия дроб е запечатана, въздухът се евакуира трудно и белият дроб може да се разшири. Хемопневмотораксът и хемотораксът показват същите симптоми, както при негнойно възпаление на плеврата.

Рентгеновата снимка помага при разграничаване на нараняванията. Плевралната пункция включва допълнително изследване на получените проби от течност в лабораторията.

При поставяне на първична диагноза се вземат предвид оплакванията на пациента, както и следните факти:

Изследване (очевидни симптоми - цианоза, побеляване на дермата и лигавиците и др.)
Перкусия или „потупване“ (кутия звук, нисък, силен)
Аускултация или „слушане“ (слабост на дишането от страната на нараняването; в тежки ситуации се наблюдава ефектът на „мълчалив“ бял дроб).

Лабораторните изследвания нямат информативна, автономна стойност за пневмоторакса. Провежда се за оценка на последващите усложнения и общото състояние на тялото.

Терапевтични мерки

Запечатана превръзка

В случай на спонтанен пневмоторакс е необходимо спешно долекарско лечение, тъй като всяко забавяне е изпълнено с опасни последици, включително смърт. Първа помощ при пневмоторакс може да бъде оказана дори от лице без медицинско образование. Необходимо:

Опитайте се да успокоите жертвата
Осигурете доставка на кислород в стаята
Незабавно се обадете на линейка
Поставете херметична превръзка (използвайте чист полиетилен, целофан, памук, марля) - ако има място за открит пневмоторакс.

Бързата помощ спасява живота на пациента.

Гръдните хирурзи са квалифицирани за лечение на пневмоторакс, показана е спешна хоспитализация.

Преди да се направят рентгенови лъчи трябва да се даде кислород. Това ще помогне за ускоряване на плевралната реабсорбция на въздух и ще облекчи симптомите.

Лечението зависи от вида на заболяването (рентгеновите лъчи помагат да се определи). Очаквано консервативно лечение е разрешено при минимален, строго ограничен пневмоторакс: на жертвата се осигурява абсолютна почивка и обезболяване.

Рентгеновата снимка показва натрупването на чист газ. Плевралната кухина се дренира с лесна аспирация при значителни натрупвания на въздух. Процедурата включва следния алгоритъм:

Осигуряване на анестезия
Поставете пациента в седнало положение
Избор на място за дренаж (като правило това е 2-ро междуребрие отпред или зоната, под която се очакват най-големи натрупвания на газ)
Въвеждане на специална игла с малък калибър в избрана точка с послойно импрегниране на тъкани с разтвор на новокаин 0,5 в количество от 20 ml.
Разрез на кожата
Въвеждане на троакар, състоящ се от заострена пръчка и тръба, в плевралната кухина
Монтаж на канализация и присъединяване на ап.Бобров.

Първоначално се допуска спонтанна аспирация, ако тя е неефективна, трябва да се направи активна аспирация. За целта монтираният механизъм се свързва с вакуум аспиратора.

Травматичният пневмоторакс и неговите симптоми се елиминират чрез незабавна операция под обща анестезия. Лечението включва следния алгоритъм от мерки:

Зашиване на съществуващ тъканен дефект
Спешно спиране на белодробен кръвоизлив
Поетапно зашиване на рани
Дрениране на плевралната кухина.

В случай на внезапен рецидивиращ пневмоторакс трябва да се направи торакоскопия, за да се идентифицира причинният фактор на патологията. В гръдния кош се прави пункция, през която се изследва кухината. Наличието на були е индикация за ендоскопска хирургия. Хирургичното прилагане е показано в случаите, когато след консервативно лечение не се постига желаният резултат.

Важно е

В случаите на заболяване важна роля играе навременното предоставяне на качествена грижа - както на долекарския етап, така и в болницата. Резултатът от заболяването, по-нататъшното лечение и вероятността от развитие на усложнения, които могат да бъдат резултат от затворен пневмоторакс или други негови разновидности, ще зависят от това:

Ексудативен плеврит
Емпиема
Скованост на белите дробове
Анемия и др.

Хората, които имат анамнеза за клапен пневмоторакс, неговите други видове и хирургична интервенция по тази причина, трябва да избягват скокове с парашут, гмуркане и пътуване със самолет поне две седмици, за да предотвратят рецидив.

Въпреки че няма специфични методи за превенция на пневмоторакс, навременното лечение на различни белодробни патологии и спирането на тютюнопушенето значително намаляват вероятността от неговото развитие. Препоръчително е да прекарвате повече време на чист въздух и да изпълнявате дихателни упражнения.

ПРОЕКТ

Работна група за изготвяне на текста на клиничните препоръки:

проф. , доцент (Катедрата по гръдна хирургия, Руска медицинска академия за следдипломно образование, Москва).

Общества:Национална торакална секция на Руското дружество на хирурзите, Асоциация на гръдните хирурзи на Русия

Състав на експертната комисия: проф. (Санкт Петербург), проф. (Москва), проф. (Самара), проф. (Москва), чл.-кор. RAMS, проф. (Краснодар), проф. (Казан), проф. (Москва), проф. (Санкт Петербург)

Чужди експерти: проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Редактиран от:Академик на Руската академия на медицинските науки, професор

Въведение:Може би нито едно от спешните белодробни заболявания не е предизвикало толкова много дискусии относно хирургическата тактика като спонтанния пневмоторакс - от чисто консервативен подход до профилактични двустранни резекции на апикалните сегменти на белите дробове.

Трябва да се признае, че след всяко лечение на спонтанен пневмоторакс са възможни рецидиви. Според обобщените данни на световната литература, броят на рецидивите по време на дренаж е 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); с плевродеза 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); с белодробна резекция 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); с белодробна резекция в комбинация с плевродеза или плевректомия 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Етиология и патогенеза:Трябва да се отбележи, че най-често "спонтанният" пневмоторакс е вторичен - просто поради редица обстоятелства основното заболяване, чието усложнение е пневмотораксът, остава недиагностицирано. Пневмотораксът е често срещано усложнение на редица заболявания, някои от които са представени в таблица 1.

Имайки предвид този далеч не пълен списък от заболявания, трябва да признаем, че повечето от тях никога не се диагностицират в спешната хирургична помощ. Следователно, когато се оценява ефективността на хирургичното лечение от гледна точка на възможността за избягване на следоперативни рецидиви, трябва ясно да се разбере, че почти винаги пневмотораксът не е самостоятелно заболяване, а проява на други, много по-сложни патологични процеси в белодробната тъкан и на първо място белодробен емфизем.

маса 1. Белодробни заболявания и системни заболявания, които са честа причина за вторичен пневмоторакс

Респираторни заболявания	Хронична обструктивна белодробна болест

Кистозна фиброза
Интерстициални белодробни заболявания	саркоидоза
Идиопатична белодробна фиброза
Хистиоцитоза X
Лимфангиолейомиоматоза
Инфекциозни белодробни заболявания	Пневмония Pneumocystis carinii
Системни заболявания на съединителната тъкан
Анкилозиращ спондилит
Полимиозит/дерматомиозит
Системна склеродермия
Синдром на Марфан
Синдром на Ehlers-Danlos
други	Ендометриоза

В момента проблемите с изучаването на етиологията и методите за лечение на спонтанен пневмоторакс са неразривно свързани с белодробни заболявания, които причиняват булозен емфизем. Булозният белодробен емфизем е причина за спонтанен пневмоторакс в 71-95% от случаите.

Според дефиницията на СЗО белодробният емфизем е „анатомична промяна в белите дробове, характеризираща се с патологично разширяване на въздушните пространства, разположени дистално от терминалните бронхиоли и придружени от деструктивни промени в стените на алвеолите“. Има първичен емфизем, който се развива в белите дробове, които нямат друга патология и са независима нозологична форма, както и вторични, усложняващи заболявания, които причиняват бронхиална обструкция, като хроничен бронхит, бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест.

През последните 20 години се появиха редица научни статии за генетично обусловения характер на емфизема и спонтанния пневмоторакс, причинени от наследствен дефицит на еластазни инхибитори, като алфа-1-антитрипсин и алфа-2-макроглобулин. В този случай настъпва разрушаване на еластичната рамка на белия дроб поради прекомерно натрупване на протеолитични ензими, които се произвеждат главно от неутрофили и алвеоларни макрофаги, и настъпва ензимно разпадане на междуалвеоларните прегради, сливане на отделни алвеоли в по-големи булозни образувания.

При вторичния емфизем важна роля играят хроничните възпалителни заболявания на бронхите, най-честият от които е хроничният обструктивен бронхит. В допълнение към нарушенията на бронхиалната обструкция, съществено значение имат възпалителните промени в стената на малките бронхи, простиращи се до респираторните бронхиоли и алвеоли. В този случай възниква обструкция в бронхиолите и най-малките бронхи с клапен ефект под формата на локален бронхоспазъм, натрупване на вискозен секрет или стеноза. Ако бронхиалната проходимост на горното ниво е нарушена, порите на Conn'a се разширяват и сплескват, което води до бавно натрупване на въздух, постоянно разтягане на алвеолите, атрофия на преградите между тях и тънкостенни напрегнати въздушни кухини. възникват, които могат да достигнат гигантски размери. Образуването на такива кухини е характерен признак на булозен емфизем; въздушните кухини, чиято стена е висцералната плевра, се наричат мехурчета, а в случаите, когато стената е представена от преразтегнат белодробен паренхим - були.

Спонтанният пневмоторакс може да бъде причинен не само от разкъсване на стената на мехурчето или булата. През 1976 г. H. Suzuki доказва наличието на микропори с диаметър 10 микрона в стената на булата, които могат да предизвикат спонтанен пневмоторакс без разкъсване на булата. По-редки причини за спонтанен пневмоторакс са разкъсване на белодробния паренхим от сраствания (при 3-5% от пациентите) и перфорация на вродени белодробни кисти (при 1-3%).

Разпространение.Като цяло, честотата на пневмоторакс варира от 7,4 до 18 случая на 100 хиляди души годишно при мъжете и от 1,2 до 6 случая на 100 хиляди жени годишно. Според данни, получени по време на общ медицински преглед на населението на СССР, пневмотораксът е диагностициран при 0,3% от всички белодробни пациенти, които са се обърнали към лечебните заведения.

Клинична картинапневмотораксът е доста типичен: пациентът се оплаква от извиваща се болка, често излъчваща към рамото, задух и постоянна суха кашлица. Физикалният преглед разкрива изоставане в дишането на половината гръден кош, понякога разширяване на междуребрените пространства, тимпанит, отслабване на дишането, отслабване на треперенето на гласа и повишена проводимост на сърдечните тонове.

Диагнозата на пневмоторакс в случай на типична клинична картина не е трудна, но трябва да се помни, че скрита и изтрита клинична картина се среща в повече от 20% от случаите. Тези пациенти имат умерена болка от радикулоневритичен или ангинозен характер без характерни белодробни симптоми и често неуспешно се „лекуват“ за исхемична болест, междуребрена невралгия, остеохондроза и подобни заболявания. Това набляга на задължителното рентгеново изследване при ВСЯКАКВИ оплаквания от болки в гърдите.

Диагностика:Диагнозата пневмоторакс окончателно се установява рентгенологично. Задължително е да се правят рентгенови снимки във фронтална и странична проекция, а в съмнителни случаи - допълнителна експираторна рентгенова снимка в директна проекция. Основните рентгенови симптоми са визуализация на очертания ръб на колабирания бял дроб, изместване на медиастинума, промяна в положението на диафрагмата, подчертаване на структурата на ребрата и хрущяла на фона на въздуха в плевралната кухина. При оценката на рентгенографията е необходимо да се помни възможността за ограничен пневмоторакс, който като правило има апикална, парамедиастинална или наддиафрагмална локализация. В тези случаи е необходимо да се направят инспираторни и експираторни рентгенографии, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс. Важна задача на рентгеновото изследване е да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

Най-добрият от радиологичните методи, който дава пълна информация за състоянието на белодробния паренхим, интерстициалните белодробни заболявания, местоположението и обема на пневмоторакса, наличието и местоположението на плеврални сраствания, е спиралната компютърна томография.

В допълнение към рентгеновото изследване стандартът за изследване включва клинични изследвания на кръв и урина, биохимичен кръвен тест, определяне на кръвна група и Rh фактор, както и определяне на газовия състав и киселинно-алкалното състояние на кръвта. Изследването на белодробната функция при пневмоторакс не е препоръчително, то трябва да се извърши след елиминиране на пневмоторакса.

Диференциална диагноза: пневмотораксът трябва да се диференцира от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове, дислокация на кухи органи от коремната кухина в плевралната кухина.

Класификация:За да се решат проблемите на хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс, е необходима неговата класификация, отразяваща тези аспекти, които са важни за вземане на тактически решения. Комбинираната класификация е представена в таблица 2.

таблица 2. Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:	Причинява се от първичен булозен белодробен емфизем
Причинява се от първичен дифузен белодробен емфизем
Причинени от респираторни заболявания
Причинява се от интерстициална белодробна болест
Причинява се от системно заболяване
Причинява се от авулсия на плевралната комисура
По честота на обучение:	Първичен
Повтарящи се
По механизъм:	Затворено
Клапан
Според степента на белодробен колапс:	Апикално (до 1/6 обем)
Малък (до 1/3 обем)
Среден (до ½ обем)
Голям (над ½ обем)
Общо (бял дроб напълно колабиран)
За усложнения:	Некомплициран
Напрегнато
Дихателна недостатъчност
Емфизем на меките тъкани
Пневмомедиастинум
Хемопневмоторакс
Хидропневмоторакс
Пиопневмоторакс
Твърд

Общи принципи на лечение.Всички пациенти с пневмоторакс трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургични и, ако е възможно, в гръдни хирургични болници.

В световната практика се използват два консенсусни документа относно диагностиката и лечението на пациенти със спонтанен пневмоторакс: ръководството на Британското торакално общество и ръководството на Американския колеж по гръден кош. Въпреки някои различия в подходите за управление на пациентите, тези насоки използват общия принцип за постепенно увеличаване на инвазивността на интервенцията и предлагат подобни етапи на лечение, които включват:

Динамично наблюдение и кислородна терапия

· Плеврална пункция

Дрениране на плевралната кухина

Затворена химична плевродеза

· Хирургия

Основните точки за определяне на хирургическата тактика при пневмоторакс са: наличието на респираторни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, честотата на образуване, степента на белодробен колапс и етиологията на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо преди операцията да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим, като се използват всички възможни методи, за предпочитане спирална компютърна томография (SCT).

Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена преди всичко към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на респираторни и циркулаторни нарушения и едва след това към извършване на радикална операция.

Принципи за избор на хирургична тактика при спонтанен пневмоторакс

Общите принципи за избор на хирургична тактика при предоставяне на спешна помощ за спонтанен пневмоторакс, в зависимост от обема и честотата на образуване на пневмоторакс, са както следва.

Динамично наблюдение: oВъзможно е да се ограничим само до наблюдение без евакуация на въздуха с изолиран апикален пневмоторакс при пациенти без тежка диспнея или със спонтанен пневмоторакс с малък обем (по-малко от 15%). Скоростта на разрешаване на пневмоторакса е 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа. По този начин, пневмоторакс с 15% обем ще изисква приблизително 8-12 дни, за да премине напълно.

Плеврални пункции с аспирация:показан за пациенти под 50-годишна възраст с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15–30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с помощта на игла или, за предпочитане, тънък стилетен катетър. Типично място за пункция е 2-то междуребрие по средноклавикуларната линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което ни позволява да изясним местоположението на срастванията и най-големите натрупвания на въздух. Аспирацията се извършва със спринцовка, след като въздухът приключи, иглата или катетърът се отстраняват. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите.

Дрениране на плевралната кухина:показан при пневмоторакс с обем над 30%, при рецидивиращ пневмоторакс, при неуспешна пункция, при пациенти с диспнея и при пациенти над 50 години. Основните моменти за правилна инсталация на дренаж са: задължително полипозиционно рентгеново изследване преди дренаж и проследяване на позицията на дренажа с коригирането му при необходимост след манипулацията. Препоръчително е да се извърши дренаж с помощта на стилетен катетър, който се поставя в точката, посочена от флуороскопията (при липса на сраствания - във 2-ро междуребрие по средноключичната линия), аспирацията се извършва с помощта на плевроаспиратор с вакуум 5 на 25 см вода. Изкуство. Дренажът на плевралната кухина води до разширяване на белия дроб в 84–97%.

Въпросът за целесъобразността на спешна торакоскопия при спонтанен пневмоторакс без предварителен дренаж, разширяване на белия дроб и изследване на състоянието на белодробната тъкан е спорен.

Извършването на едноетапна радикална операция "ex tempore" е възможно при булозен емфизем, локализиран в един лоб, и при пневмоторакс, причинен от отделяне на плевралната комисура. Използването на такава тактика обаче е опасно, тъй като по време на торакоскопско изследване може неочаквано да се открие, че причината за пневмоторакс е широко разпространен дифузен емфизем, или кистозна хипоплазия, или едно от интерстициалните белодробни заболявания, или, още по-лошо, че пневмотораксът развит в резултат на разкъсване на белодробна кухина или абсцес. Очевидно всяка от тези ситуации ще изисква напълно различна хирургична процедура, за която хирургът, анестезиологът и, най-важното, пациентът може да не са подготвени.

Хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс е както следва. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на белодробен колапс, наличието на сраствания, течност и изместване на медиастинума, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.

При първия епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, трябва да се извърши SCT и ако се открият були, емфизем и интерстициални белодробни заболявания, трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, подлежащи на хирургично лечение, тогава можем да се ограничим до консервативно лечение, като препоръчваме на пациента да спазва режим на физическа активност и SCT мониторинг веднъж годишно. Изключение правят професионалните показания - пациенти, извършващи работата си в условия на променливо външно налягане; в тези случаи е препоръчително да се извърши превантивна операция - торакоскопска плевректомия. Това лечение е особено показано за пилоти, парашутисти, водолази и музиканти, които свирят на духови инструменти.

Ако дренажът не доведе до разширяване на белия дроб и въздушният поток през дренажите продължава 72-120 часа, е показана спешна торакоскопска операция.

Ако пневмотораксът се повтори, като правило е показана операция, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белия дроб, след това да се извърши компютърна томография, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обърне специално внимание на признаците на дифузен емфизем, ХОББ и процеси на разрушаване на белодробната тъкан; и операцията трябва да се извърши по спешен отложен начин.

Хирургични процедури при спонтанен пневмоторакс.

Дрениране на плевралната кухина при спонтанен пневмоторакс.Първото хирургично лечение на пневмоторакс е декомпресия на плевралната кухина с помощта на нейния дренаж. Има толкова много погрешни мнения, свързани с тази най-проста хирургична процедура, че тя с право се нарежда на първо място сред „митовете на спешната гръдна хирургия“.

Обичайната точка за дренаж е 2-то междуребрие по протежение на средноключичната линия. Това важи само за голям и тотален пневмоторакс при липса на сраствания в плевралната кухина. Често, в резултат на предишни заболявания на плеврата и белите дробове, леки наранявания, в проекцията на 2-ро ребро се образува най-изразеният адхезивен процес. Опитът за „стандартен“ дренаж на гръдния кош ще доведе до белодробно увреждане или хемоторакс.

Правилната тактика е задължително полипозиционно рентгеново изследване - флуороскопия или радиография в две проекции и определяне на оптималната дренажна точка.

Следващата често срещана грешка е мнението, че за да се избегне увреждане на белия дроб, дренажът трябва да се постави изключително „тъпо“ - с помощта на скоба и задължително по горния ръб на реброто. Инсталирането на стилетен катетър или дренаж през троакар е много по-малко травматично и ако се спазва техниката, рискът от ятрогенно увреждане е по-малък, отколкото при дренаж с помощта на скоба. Що се отнася до възможното увреждане на интеркосталната артерия по време на дренаж, трябва да се помни, че само на предната повърхност на гръдната стена тя е скрита в жлеба на реброто, а на задната и задната повърхност артерията преминава през средата на междуребрието. .

Преди дренаж е правилно да се извърши пункция на плевралната кухина с тънка игла или, дори по-добре, с игла на Veress в точката на планираното инсталиране на дренаж, като се използва аспирация за контролиране на движението на иглата в меките тъкани. След като иглата проникне в плевралната кухина, без да я натискате дълбоко, трябва да опишете кръг във въздуха с канюлата на иглата. Същият кръг описва края на иглата в плевралната кухина и можете да получите отчетливо усещане за съпротива или „надраскване“, което показва фиксиране на белия дроб към мястото на планирания дренаж. Ако плевралната кухина е свободна, трябва, като аспирирате въздух, да се уверите, че иглата е в плевралната кухина, да фиксирате посоката на инжектиране и да маркирате върху иглата дълбочината, на която трябва да се вкара троакарът. Необходимо е да се направи разрез, съответстващ на троакара, да се приложи шев, улавящ мускулния слой през средата на разреза (това ще елиминира необходимостта от зашиване на раната след отстраняване на дренажа) и да се постави стилен катетър или троакар в плевралната кухина до определена дълбочина.

През троакара се вкарва еластична тръба с диаметър 5–7 mm. Основните грешки, които възникват при инсталирането на плеврален дренаж:

1. Дренажната тръба се вкарва дълбоко в плевралната кухина. Поставете го правилно на дълбочина 2 - 3 см от последния отвор.

2. ненадеждна фиксация на дренажа, при което той напълно излиза от плевралната кухина или изпада частично. В последния случай страничните отвори завършват в подкожието и се развива подкожен емфизем.

Често срещано погрешно схващане е, че е необходимо да се инсталира дебел дренаж за напрегнат пневмоторакс, тъй като „тънките дренажи не могат да се справят с изпускането на въздух“. Всъщност неуспехите на финия дренаж са по-често свързани с лоши манипулационни техники.

След дренаж трябва да се осигури въздушна аспирация. Тук се натъкваме на противоположни мнения: някои хирурзи препоръчват дренаж на Bülau, други препоръчват аспирация с максимален вакуум, а трети посочват конкретни стойности на вакуума. Истината е по средата: аспирацията трябва да се извършва с минимален вакуум, при който белият дроб е напълно разширен. Методът за избор на оптимален вакуум е следният: под контрола на флуороскопията намаляваме вакуума до нивото, когато белият дроб започне да колабира, след което увеличаваме вакуума с 3–5 cm воден стълб. Изкуство. Най-удобното устройство за аспирация е OH-D Univac (FTO "Cascade"). Когато се постигне пълно разширяване на белия дроб, няма преминаване на въздух в продължение на 24 часа и приемът на течности е под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точно време за отстраняване на дренажа; аспирацията трябва да се извършва, докато белият дроб се разшири напълно. Ежедневно се извършва рентгеново наблюдение на разширяването на белия дроб. Ако въздушният поток от плевралната кухина спре в рамките на 12 часа, дренажът се затваря за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. При повторен белодробен колапс се продължава активната аспирация. Ако отделянето на въздух продължава с часове, дренажът трябва да се счита за неефективен и трябва да се дадат индикации за торакоскопска операция.

Плевродеза.Ако по някаква причина е невъзможно да се извърши радикална операция, след дренаж може да се извърши плевродеза за заличаване на плевралната кухина - инжектиране на лекарство, което причинява асептично възпаление и сраствания. За химическа плевродеза можете да използвате фин талк на прах, разтвор на тетрациклин или блеомицин.

Най-мощният склерозиращ агент е талкът. Често можете да чуете мнението, че талкът е канцерогенен и не трябва да се използва за плевродеза. Това е така, защото някои видове талк съдържат азбест, който е канцероген. Проведено от C. Boutine et al. , P. Lange и др. , К. Вискум и др. и Международната агенция за изследване на рака в Лион, проучване на 35-годишни резултати от използването на безазбестов химически чист талк, не установи нито един случай на развитие на тумор на плеврата или белия дроб. Техниката на плевродезата с талк е доста трудоемка и изисква пръскане на 3 - 4,5 грама талк с помощта на специален спрей, въведен през троакар, преди да се дренира плевралната кухина.

Важно е да запомните, че талкът не причинява адхезивен процес, а грануломатозно възпаление, което води до сливане на паренхима на зоната на мантията на белия дроб с дълбоките слоеве на гръдната стена. Извършената преди това плевродеза с талк създава изключителни трудности за евентуална последваща оперативна интервенция на гръдните органи. Ето защо индикациите за плевродеза с талк трябва да бъдат строго ограничени само до тези случаи (сенилна възраст, тежки съпътстващи заболявания, неоперабилни тумори), когато вероятността пациентът впоследствие да се нуждае от операция в заличената плеврална кухина е минимална.

Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от групата на тетрациклин и блеомицин. Тетрациклинът трябва да се прилага в доза 20-40 mg / kg, ако е необходимо, процедурата може да се повтори на следващия ден. Bleomycin се прилага в доза от 100 mg през първия ден и ако е необходимо, плевродезата на bleomycin 200 mg се повтаря през следващите дни. Поради тежестта на болката по време на плевродеза с тетрациклин и блеомицин е необходимо тези лекарства да се разредят в 2% лидокаин и да се направи премедикация с наркотични аналгетици. Методът на плевродезата с тези антибиотици е доста прост. След дренаж лекарството се прилага през дренаж, който се затяга за 1 - 2 часа, или при постоянно изпускане на въздух се извършва пасивна аспирация според Bulau. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото си, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.

Изборът на хирургична тактика за спонтанен пневмоторакс от гледна точка на медицината, основана на доказателства.

Насоките на Британското дружество на гръдните хирурзи, 2010 г. обобщиха резултатите от доказателства от ниво 1 и 2, въз основа на които беше заключено, че белодробната резекция в комбинация с плевректомия е техниката, която осигурява най-нисък процент на рецидиви (~ 1%). Торакоскопската резекция и плевректомията са сравними по честота на рецидивите с отворената хирургия, но са по-предпочитани по отношение на болката, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията и възстановяването на функцията на външното дишане.

Операции при спонтанен пневмоторакс.

По този начин торакоскопията е операция на избор при спонтанен пневмоторакс, която се различава благоприятно от торакотомията с ниска заболеваемост, леко протичане на следоперативния период, бърза рехабилитация на пациента и добър козметичен резултат.

Торакоскопското изследване за спонтанен пневмоторакс има 3 основни цели: диагностика на заболяването, което е причинило пневмоторакса, оценка на тежестта на емфизематозните промени в паренхима и търсене на източника на въздух.

Торакоскопското изследване позволява не само да се визуализират промени в белодробната тъкан, характерни за дадено заболяване, но също така, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата.

За да се оцени тежестта на емфизематозните промени в паренхима, най-препоръчително е да се използва класификацията на P. C. Antony:

· тип 1 - единичен субплеврален мехур с диаметър под 1 cm;

· тип 2 - повече от един субплеврален пикочен мехур, разположен в рамките на един дял на белия дроб;

· Тип 3 - повече от един субплеврален пикочен мехур, разположен в различни дялове на белия дроб.

· тип 1 - единична тънкостенна кухина с диаметър повече от един см;

· Тип 2 – една или повече були в комбинация с мехурче, разположени в рамките на един лоб;

· Тип 3 – комбиниран (дифузен и булозен) емфизем, увреждане на няколко лоба.

Цялостната оценка на тежестта на емфизематозните промени позволява да се предвиди с висока степен на вероятност рискът от повторен пневмоторакс и да се вземе информирано решение за необходимостта от извършване на операция, насочена към заличаване на плевралната кухина.

Успехът на операцията зависи в най-голяма степен от това дали източникът на подаване на въздух е открит и елиминиран. Често срещаното мнение, че с торакотомия е по-лесно да се открие източникът на поглъщане на въздух, е само отчасти вярно. Наистина, при условия на еднобелодробна вентилация, необходима за торакоскопия, спуканата була колабира и намирането й се превръща в трудна задача.

Много изследователи (2000; 2000) отбелязват, че независимо от метода на проверка, в 6-8% от случаите на спонтанен пневмоторакс източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит. По правило тези случаи са свързани с навлизането на въздух през микропорите на неразкъсана була или се появяват при откъсване на тънка плеврална адхезия. Според нашите данни е възможно да се идентифицира източникът на поглъщане на въздух по време на торакоскопия в 93,7%, а по време на торакотомия - в 91,2% от случаите. Това се дължи на по-добрата визуализация по време на торакоскопията поради използването на видеосистема и 8-кратно увеличение на образа.

За да откриете източника на всмукване на въздух, се препоръчва следната техника. Изсипете 250-300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът притиска една по една всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Не е препоръчително да използвате ендоскопски скоби за това, тъй като, докато фиксират белия дроб, те могат да блокират притока на въздух към разкъсаната була и в допълнение, ретракторът създава необходимия обем за изследване, когато вентилацията на белия дроб се завърти. На. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема малко въздух. Като правило, при задълбочена последователна проверка на белия дроб е възможно да се открие източникът на поглъщане на въздух. Веднага щом видите верига от мехурчета, издигащи се от повърхността на белия дроб, трябва внимателно да манипулирате прибиращото устройство, завъртете белия дроб така, че източникът на всмукване на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб от течността, е необходимо да хванете дефекта му с атравматична скоба и да се уверите, че подаването на въздух е спряло. След това плевралната кухина се дренира и започва зашиване на дефекта или белодробна резекция.

Ако, въпреки задълбочената проверка, източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите непокътнати були и мехурчета, но и непременно да се създадат условия за заличаване на плевралната кухина - да се извърши плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Плевродезата по време на торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, разтвор на тетрациклин или блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.

Можете да извършите механична плевродеза с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или в по-опростен и по-ефективен вариант - парчета стерилизирана метална гъба, използвани в ежедневието за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършена чрез избърсване на плеврата с туфери, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.

Физическите методи на плевродезата също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра с електрокоагулация - в този случай е по-препоръчително да се използва коагулация чрез топка от марля, навлажнена с физиологичен разтвор; Този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на ток. Най-удобните и ефективни методи за физическа плевродеза са разрушаването на париеталната плевра с помощта на аргонов плазмен коагулатор или ултразвуков генератор.

Радикална операция за облитерация на плевралната кухина е ендоскопската плевректомия. Тази операция трябва да се извърши съгласно следната процедура. С помощта на дълга ендоскопска игла физиологичният разтвор се инжектира субплеврално в интеркосталните пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По дължината на гръбначния стълб на нивото на костовертебралните стави се дисецира париеталната плевра по цялата й дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-долното междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното ламбо се хваща със скоба, плевралното ламбо се отлепва от гръдната стена с помощта на измерена тракция. Така отделената плевра се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорт. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата прави операцията по-лесна и безопасна.

Ако има очевиден източник на всмукване на въздух, за да се избере оптималният обем на операцията, е необходимо правилно да се оценят промените в белодробната тъкан, идентифицирани по време на одита. За да се оценят резултатите от торакоскопската ревизия на плевралната кухина и да се избере вида на операцията, класификацията, описана по-горе от P. C. Antony, е най-успешна.

За мехур тип 1 и 2 е възможно да се извърши електрокоагулация, зашиване на белодробния дефект или извършване на белодробна резекция в рамките на здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехурчето е най-простата и, ако техниката се спазва внимателно, най-надеждната операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, е необходимо внимателно да коагулирате основата му. Ако мехурчето е малко, можете да хванете белодробната тъкан под него със скоба и да извършите коагулация през скобата. При по-големи размери е необходимо внимателно да се коагулира белодробната тъкан по границата на мехурчето със сферичен електрод. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да гарантираме, че стената на мехурчето е „заварена“ към подлежащата белодробна тъкан, като за това използваме безконтактен режим на коагулация. Лигирането с помощта на бримка на Редер, препоръчвано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като лигатурата може да се изплъзне по време на повторно разширяване на белия дроб. Зашиването с устройството EndoStitch или ръчен ендоскопски конец е много по-надеждно. Конецът трябва да се постави на 0,5 cm под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето да се коагулира или отреже.

При тип 1 и 2 були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или белодробна резекция с ендостаплер. Не трябва да се използва коагулация на були. Ако единична була се разкъса с размер не повече от 3 cm, белодробната тъкан, поддържаща булата, може да бъде зашита с помощта на ръчен шев или устройството EndoStitch. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един дял на белия дроб, ако единични гигантски були са разкъсани, трябва да се извърши атипична резекция на белия дроб в рамките на здрава тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегменти е необходимо да се мобилизира максимално интерлобарният жлеб и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбод от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.

При кистозна хипоплазия на белодробния лоб трябва да се извърши ендоскопска лобектомия. Тази операция е много по-трудна технически и може да се препоръча само на хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За да направите ендоскопската лобектомия по-лесна и удобна, преди да пристъпите към лечението на елементите на кореновия лоб, можете да отворите кистите с помощта на ендоскопски ножици с коагулация. Разбира се, преди това е необходимо да се осигури адекватността на отделната интубация. След отваряне на кистите, лобът колабира, осигурявайки оптимални условия за манипулация в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със „златното правило на Overhold“, като първо се третира видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. За да изолирате задната стена на съда, е удобно да използвате инструмента EndoMiniRetract. По-лесно е да зашиете избрани лобарни съдове, като използвате устройството EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В този случай е технически по-лесно да го поставите под съда "с главата надолу", т.е. не с касета, а с по-тънката свързваща част на апарата надолу. Можете да лигирате съдовете с помощта на лигатури със завързване на екстракорпорален възел. Бронхът трябва да бъде зашит и пресечен с помощта на телбод със синя или зелена касета. Отстраняването на белодробния лоб от плевралната кухина с кистозна хипоплазия като правило не създава затруднения и може да се извърши чрез инжектиране на разширен троакар.

Ендоскопската анатомична резекция на бял дроб е технически сложна и изисква голям брой скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия от мини-достъп няма тези недостатъци и протичането на следоперативния период не се различава от това на ендоскопската лобектомия. В допълнение, мини-торакотомията позволява осезаема инспекция на белия дроб и лесно отстраняване на резецирания лоб.

Техниката за извършване на видеоасистирана лобектомия е подробно разработена и въведена в клиничната практика от T. J. Kirby. Техниката е следната. Оптичната система се вкарва в 7-8 междуребрие по предната аксиларна линия и се извършва задълбочена визуална проверка на белия дроб. Следващият торакопорт е инсталиран в 8-9 междуребрие по протежение на задната аксиларна линия. Лобът се изолира от срастванията и белодробният лигамент се разрушава. След това се определя междуребрието, най-удобно за манипулации върху корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 cm, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори. Пресичането на съдовете се извършва с помощта на апарат UDO-38, със задължително допълнително лигиране на централния пън на съда. Бронхът се изолира внимателно от околната тъкан и лимфните възли, след което се зашива с апарат UDO-38 и се пресича. Проксималния край на бронха е допълнително зашит с атравматична нишка. Разделянето на интерлобарните фисури се извършва чрез електрокоагулация или, ако са слабо изразени, чрез UDO стаплер. Не забравяйте да контролирате хемостазата и аеростазата и да завършите операцията, като дренирате плевралната кухина с два дренажа.

Най-трудният въпрос е хирургичното лечение на спонтанен пневмоторакс с широко разпространен комбиниран (булозен и дифузен) емфизем. Емфизематозната белодробна тъкан се уврежда изключително лесно по време на всяка хирургична процедура. При залавянето му с атравматични скоби и поставяне на конци възникват все нови и нови източници на масивно изпускане на въздух. В допълнение, бял дроб, който не колабира, когато е изключен от вентилация, създава големи трудности при извършване на торакоскопия.

При извършване на операции за спонтанен пневмоторакс при пациенти с широко разпространен комбиниран емфизем трябва да се спазват следните принципи на работа.

1. За предпочитане е да се извърши анатомична резекция на белия дроб - лобектомия. По правило атипичната резекция при тези пациенти в постоперативния период се усложнява от значително и продължително изпускане на въздух и съответно рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.

2. Дори ако има очевиден източник на навлизане на въздух, операцията за отстраняването му трябва да бъде допълнена с торакоскопска плевректомия. Емфизематозната белодробна тъкан не само лесно се уврежда по време на хирургични манипулации, но също така има тенденция към спонтанно разкъсване по време на кашлица или активна аспирация.

3. Опитите за просто зашиване на разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан по правило са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на навлизане на въздух. В тази връзка трябва да се даде предпочитание на модерни шевни машини, които използват касети с уплътнения - например Duet TRS или конци с уплътнения. Като уплътнение могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологична тъкан, например плеврална клапа. Добри резултати се получават чрез укрепване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или лепило BioGlue.

При нанасяне на конци върху емфизематозна белодробна тъкан може да се използва следната техника: ръбовете на разкъсването на белодробната тъкан се обработват с аргоноплазмен коагулатор и се образува достатъчно здрава коагулационна краста, през която се прилагат конците. Добри резултати се получават чрез метода на безшевна резекция на емфизематозна белодробна тъкан с помощта на устройството LigaSure.

Следователно хирургичното лечение на спонтанен пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Често опитни хирурзи наричат спонтанния пневмоторакс „торакален апендицит“, което означава, че това е най-простата операция от всички, извършвани при белодробни заболявания. Това определение е двойно вярно – както апендектомията може да бъде както най-простата, така и една от най-сложните операции в коремната хирургия, така и баналният пневмоторакс може да създаде трудни за преодоляване проблеми по време на една на пръв поглед проста операция.

Описаните хирургични тактики, базирани на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и богат колективен опит в извършването на операции, както при много прости, така и при много сложни случаи на пневмоторакс, позволяват да се направи торакоскопската хирургия проста и надеждна , и значително да намали броя на усложненията и рецидивите.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Ахмед на малки подходи в корекцията на спонтанен пневмоторакс // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p.

2. Проблеми на Перелман на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Интраторакални интервенции на Yasnogorodsky // Diss... doc., M., 200 p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на прост дренаж, талкова плевродеза и тетрациклинова плевродеза // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- № 8.- Стр.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag.- 199p.

6. Насоки за плеврални заболявания на Британското торакално общество 2010 //Торакс.- 2010.- том. 65, авг.- доп. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2011.- кн. 20, N 3.- С. 558-562.

8. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специално позоваване на оперативната индикация, разглеждана от честотата на нейната контралатерална поява // Nippon Kyobi Geka. Гахай Заши.- 1985.- Т.14.- № 3.- С.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho и др. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, N 5.- С. 316-319.

Подобни статии: