Чучалин А.Г.

В съвременното общество (ХОББ), заедно с артериалната хипертония, исхемичната болест на сърцето и захарния диабет, съставляват водещата група хронични заболявания: те представляват повече от 30% от всички други форми на човешка патология. Световната здравна организация (СЗО) класифицира ХОББ като заболяване с висока социална тежест, тъй като е широко разпространено както в развитите, така и в развиващите се страни. Прогнозата на експертите на СЗО до 2020 г. сочи, че ХОББ не само ще се превърне в една от най-разпространените форми на човешка патология, но ще бъде сред водещите причини за смърт, като се очаква намаляване на смъртните случаи от инфаркт на миокарда, рак и др. . .д.

Съвременната концепция за ХОББ, разработена от СЗО (GOLD, 2006), се основава на факта, че това заболяване е едно от тези, чието развитие може да бъде предотвратено и лекувано доста успешно; Често тежестта и прогнозата се определят от извънбелодробни прояви. Искам да подчертая, че ходът на заболяването, лечебните и профилактичните програми до голяма степен зависят от съпътстващите заболявания, на фона на които възниква ХОББ. В клиничната практика е необходимо да се прави разлика между тези заболявания, които се проявяват по време на естествения ход на ХОББ. Такива заболявания включват група сърдечно-съдови заболявания, остеопороза и др. Различен клиничен сценарий може да се развие при пациенти, които дълго време страдат от сърдечно-съдови заболявания, което е придружено от нарушение на функцията на белодробната вентилация от обструктивен тип. Често появата на задух при тази категория пациенти е свързана не толкова с прояви на сърдечна недостатъчност, колкото с дихателна недостатъчност или с комбинирана проява на намалена функция както на белите дробове, така и на сърцето. Сред много разнообразната клинична картина на ХОББ и съпътстващи заболявания е необходимо да се подчертаят онези етапи на основното заболяване, при които се появяват признаци на системни ефекти на ХОББ. Аномален по природа възпалителният процес първоначално се локализира в дихателните пътища и белодробния паренхим, но в определени стадии на заболяването се проявяват системните му ефекти. Тютюнопушенето е рисков фактор за развитието и прогресията на ХОББ, но се свързва и с развитието на голяма група съпътстващи заболявания. Пушенето е свързано с появата на патологични процеси в белите дробове и развитието на системни възпалителни реакции; системен оксидативен стрес; съдова ендотелна дисфункция; повишена активност на прокоагулантни фактори; онкогенно усилване и други системни ефекти.

Най-честите съпътстващи заболявания при ХОББ са: кахексия, отпадналост и атрофия на скелетната мускулатура, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, васкулопатии на белодробното кръвообращение, инфекциозни заболявания на дихателните пътища и рак. Най-неблагоприятна е прогнозата, когато ХОББ се комбинира с група сърдечно-съдови заболявания.

Пациентите, страдащи от тежки форми на ХОББ, са изложени на висок риск от внезапна смърт. Една от причините, които могат да бъдат в основата на развитието на внезапна смърт, е нарушение на сърдечния ритъм. Този клиничен проблем е един от онези, които изискват по-подробно проучване, отколкото се представя в момента.

Суправентрикуларните и камерните форми на сърдечни аритмии са доста често срещан клиничен проблем при пациенти с ХОББ. Трябва обаче да се подчертае, че има значителни различия в данните, представени в литературата. Значимите флуктуации в данните за аритмии при пациенти с ХОББ се обясняват с различната популация пациенти, участващи в проучването; Фазите на заболяването и тежестта на клиничните прояви на ХОББ, както и методологичните условия за записване и наблюдение на ЕКГ са различни. Несъмнено основна роля играят съпътстващата исхемична болест на сърцето и наличието на камерна недостатъчност. В случаите на ХОББ друга важна причина за епизоди на аритмия е свързана с употребата на определени лекарства: теофилин, дигоксин, β-рецепторни агонисти. Целият набор от изброени условия за възникване на аритмии при пациенти с ХОББ затруднява получаването на пълна картина на този клиничен проблем. През последните години обаче има известен напредък в изучаването му.

Епидемиологията на аритмиите при пациенти с ХОББ и тяхната връзка със смъртните случаи е изследвана в проучване на датски учени, Copenhagen City Heart Study. Това уникално епидемиологично проучване показа, че ХОББ е свързана с висока честота на сърдечни аритмии. Честотата на предсърдното мъждене зависи от показателите за нарушена вентилационна функция на белите дробове. По този начин, при пациенти с ХОББ, които не са имали анамнеза за инфаркт на миокарда, предсърдното мъждене се наблюдава два пъти по-често при FEV1<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% .

Внезапната смърт при пациенти с ХОББ по време на екзацербация на заболяването е относително честа. Fuso L., RA Incalzi., R Pistelli., R Muzzolon., S Valente., G Pigliari., F Gliozzi., Ciappi (Прогнозиране на смъртността на пациенти за остро обострено хронично обструктивно белодробно заболяване. Am J Med 1995 март; 98( 3):272-7) изследва група от 590 пациенти по време на екзацербация на ХОББ и приети в университетска клиника. Резултатът от заболяването е оценен ретроспективно. Смъртността е над 14%; Логистичен регресионен анализ установи четири независими фактора: възраст, алвеола - артериален градиент над 41 mm Hg, камерна тахикардия, предсърдно мъждене. Авторите заключават, че различни степени на миокардна дисфункция са водещата причина за възможния механизъм на внезапна смърт при пациенти с ХОББ по време на екзацербация.

През последните години все повече се обръща внимание на проблема с аритмиите при пациенти с ХОББ в различни стадии на заболяването и в периоди на обостряне. Така Kleiger, RE, RM, Senior (Дългосрочно електрокардиографско наблюдение на амбулаторни пациенти с ХОББ. Chest 1974; 65:483) установява, че аритмия се среща при 84% от наблюдаваните пациенти, сред които преобладават вентрикуларните форми на нарушения (74% ), суправентрикуларна тахикардия се наблюдава при 52%. Авторите също заключават, че намаляването на стойностите на FEV1 е фактор, влияещ върху честотата на регистрираните аритмични епизоди.

Друго проучване, проведено от Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988 Jul; 94(1):44-8) показва, че при тежка хипоксемия при пациенти с ХОББ, суправентрикуларна тахикардия е регистрирана в повече от 69%, по-често се откриват камерни форми на нарушения на сърдечния ритъм - 83%. При пациенти, които са имали периферен оток на краката, хиперкапния и други признаци на cor pulmonale, вентрикуларните форми на аритмия са по-чести. Тези наблюдения позволяват на авторите да заключат, че с развитието на cor pulmonale при пациенти с ХОББ е възможно да се предвиди развитието на камерни форми на сърдечна аритмия, които могат да бъдат причина за внезапна смърт при тази категория пациенти.

Все пак трябва да се подчертае, че епидемиологичните проучвания по въпроса за аритмиите при пациенти с ХОББ са явно недостатъчни; Има много нерешени въпроси, по-специално ролята на вторичната белодробна хипертония практически не е проучена. Същите слабо проучени въпроси включват ролята на лекарствата, предписвани на сърдечни пациенти за контрол на кръвното налягане, сърдечната честота и b-блокерите.

Патогенезата на развитието на аритмии при пациенти с ХОББ е многофакторна. Сред факторите, които провокират развитието на аритмия, са лекарствата, предписани на пациенти с ХОББ, дисфункция на автономната проводна система на сърцето, коронарна болест на сърцето, артериална хипертония, дисфункция на лявата и дясната камера, повишени нива на катехоламини в кръвта с развитието на хипоксемия. Сред другите аритмогенни фактори са посочени също хипокалиемия, хипомагнезиемия и респираторна ацидоза.

Сред значителното разнообразие от лекарства, които исторически са били използвани от пациенти с ХОББ, аритмогенните ефекти на теофилин и неговите производни са най-изследвани. Аритмии като синусова тахикардия, преждевременни предсърдни контракции, суправентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене, унифокална и мултифокална предсърдна тахикардия и вентрикуларни аритмии се свързват с приложението на ксантинови производни. Появата както на предсърдни, така и на камерни аритмии е в пряка зависимост от концентрацията на теофилин в кръвния серум. Терапевтичният прозорец за теофилин варира от 10-15 mq/L. Пушенето на тютюн, приемането на макролиди и антихистамини могат да допринесат за токсичните ефекти на теофилина. Възрастта и съпътстващите заболявания като коронарна болест на сърцето, чернодробно заболяване и някои други играят определена роля в развитието на аритмогенните ефекти на теофилина. В проучване, проведено от Bittar G., HS Friedman (Аритмогенността на теофилина. Многовариантен анализ на клиничните детерминанти. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 - 20), авторите върху кохорта от пациенти с ХОББ, които са били приети в В клиниката в периода на обостряне на заболяването е изследвана връзката между концентрацията на теофилин в кръвния серум и развитието на епизоди на аритмия. Изследването е проведено върху група от 100 пациенти. При възникването на аритмии са взети предвид много фактори, като концентрацията на дигоксин, β-агонисти, концентрация на калий и редица други параметри. Авторите заключават, че аритмогенните ефекти се дължат основно на приема на теофилин. Сърдечни аритмии, някои от които са класифицирани като животозастрашаващи (например камерна тахикардия, политопна камерна екстрасистола и други форми), се развиват дори на фона на терапевтични концентрации на теофилин. Особено внимание трябва да се обърне на периода на обостряне на ХОББ, когато при тежки пациенти се развива дихателна недостатъчност, симптомите на хипоксемия се увеличават и лекарите включват интравенозно приложение на аминофилин в лечебните програми. През този период се създават условия за проява на аритмогенния ефект на аминофилин. Борбата с хипоксемията е важна част от програмата за лечение на пациенти с ХОББ, която позволява на пациента не само да преодолее екзацербацията, но и да предотврати нежелани странични реакции от значителна група лекарства (включително теофилин).

Следващата група лекарства, които се използват широко в програмите за лечение на пациенти с ХОББ, са β-рецепторните агонисти. В ежедневната клинична практика най-широко приложение намира салбутамолът. Предписва се под формата на дозирани инхалации, разтвор на салбутамол в доза от 5 mg се вдишва през пулверизатор, може да се прилага интравенозно като разтвор. Малко се взема предвид фактът, че салбутамолът, прилаган чрез пулверизатор, се предписва в доста висока доза (от 2,5 до 5 mg), а в особено тежки случаи дозата му може да бъде по-висока. При тези дози се проявява ефектът му върху активността на синусовия възел: съотношението между продължителността на активността на възела се променя (времето се съкращава) и времето за възстановяване на неговата активност. Салбутамолът увеличава времето за провеждане на импулса през атриовентрикуларния възел, намалявайки рефрактерното време на възбудимост на възела, както и на миокарда. Всичко по-горе ни позволява да класифицираме салбутамол като лекарство с проаритмогенен ефект. Въпреки това, в широко разпространената клинична практика, развитието на сериозни нарушения на сърдечния ритъм не се свързва с предписването на салбутамол. Мета-анализ на 33 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания на β-агонисти при хронична обструктивна белодробна болест установи, че единична доза от лекарството повишава сърдечната честота средно с 9 удара в минута. Други ефекти включват намаляване на концентрацията на калий средно с 0,36 mmol/L и концентрацията на хлор с 0,18-0,54 mmol/L. Бета-адренергичните агонисти са свързани с неблагоприятни сърдечни ефекти, свързани предимно с развитието на синусова тахикардия. Потенциално тази група лекарства трябва да се разглежда като лекарства, които имат следните нежелани ефекти: усилват синусовата тахикардия, миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии и могат да причинят внезапна смърт. Трябва специално да се подчертае, че горните странични ефекти на агонистите се проявяват особено при тези пациенти, при които ХОББ възниква на фона на съпътстващо сърдечно-съдово заболяване.

През последните години вниманието е насочено към страничните ефекти на дългодействащите β-агонисти. Дебатът възникна след обсъждане на случаи на внезапна смърт сред афро-американското население след прием на салметерол. Съвременната интерпретация на получените данни се основава на оценката на QT синдрома. Когато QT интервалът е удължен над 0,45 ms, може да възникне аритмогенният ефект на агонистите. Тези промени могат да бъдат вродени или придобити от човек по време на приема на лекарството. Този клиничен опит е в основата на съвременните клинични препоръки. При предписване на агонисти се препоръчва да се направи ЕКГ и да се измери продължителността на QT интервала; в случаите, когато продължителността на QT надвишава 0,45 ms, не се препоръчва да се предписват агонисти за дълго време. В случаите, когато пациентите започнаха редовно да използват тази група лекарства, се препоръчва да се изследва продължителността на QT интервала с помощта на ЕКГ след един месец. Ако започне да надвишава физиологичните параметри, посочени по-горе, тогава по-нататъшната употреба на β-агонисти трябва да бъде изоставена.

Автономната сърдечна дисфункция се проявява в удължаване на QT интервала. Синдромът на удължен QT интервал е както вроден, така и придобит.

Много фактори могат да повлияят на удължаването на QT интервала. Сред тях има пациенти с вродени нарушения в проводната система на автономната сърдечна дейност: синдроми на Jervell, Lange-Nielsen, Romano-Ward; Има и идиопатични случаи на проводни нарушения. В случаите на придобит удължен QT интервал голямо значение се придава на метаболитни нарушения (хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалцемия, хипотиреоидизъм, анорексия). Приемът на някои лекарства може да повлияе на продължителността на QT интервала - хинидин, амиодарон, соталол, дизопирамид, както и антимикробни лекарства - макролиди, пентамидин, флуорохинолони, антихистамини, лекарства с психотропни ефекти.

Сравнително малко проучена е връзката между развитието на дихателна недостатъчност при пациенти с ХОББ, от една страна, и левокамерната дисфункция и появата на камерни аритмии, от друга. В проучване на Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Сърдечни аритмии и левокамерна функция при респираторна недостатъчност от хронична ХОББ. Гръден кош 1990 май;97 (5);1092-7) при пациенти с ХОББ , връзката между функцията на лявата камера и сърдечните аритмии. Вентрикуларната аритмия се наблюдава в продължение на 24 часа и изследването се повтаря с подобряване на клиничните прояви на дихателна недостатъчност. Диастолната дисфункция на лявата камера е един от факторите, допринасящи за развитието на камерни аритмии. Авторите откриват пряка връзка между тежестта на проявите на дихателна недостатъчност и диастолната дисфункция на лявата камера, докато параметрите на кръвните газове и клиничната картина не корелират с аритмичните епизоди. В клиничната практика се препоръчва да се извърши по-подробна диагностична оценка на епизоди на камерни аритмии, които се появяват на фона на диастолна дисфункция на лявата камера, тъй като тези прояви могат да бъдат скрита миокардна исхемия, безболезнени форми на ангина и претоварване на дясна камера по време на образуването на cor pulmonale. Трябва да се подчертае, че с развитието на аритмия винаги има влошаване на клиничните прояви на дихателна недостатъчност. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Сърдечни аритмии по време на натоварване при тежка хронична обструктивна белодробна болест. Chest 1990 Apr; 97(4):793-7) установи, че когато се постигне максимално натоварване при пациенти с ХОББ , възникват нови аритмични епизоди. За съжаление, през следващите години тази тема не беше разгледана от изследователите на нарушенията на сърдечния ритъм, които се срещат при пациенти с ХОББ.

Мултифокалната предсърдна тахикардия заема специално място в изследването на сърдечните аритмии при пациенти с ХОББ. Основните морфологични признаци на тази форма на сърдечна аритмия са дискретността на вълната "P", най-малко в три форми, която се записва по-добре в отвеждания I, II, III; броят на сърдечните контракции е повече от 100 удара в минута, интервалите P-P и P-R, R-R са различни.

Мултифокалната предсърдна тахикардия е свързана до голяма степен с развитието на дихателна недостатъчност, а функционалните промени във функционирането на сърдечния мускул са свързани с нейната поява. Прогнозата за хода на ХОББ с появата на този тип сърдечна аритмия се счита за неблагоприятна.

Програмите за лечение на сърдечни аритмии при пациенти с ХОББ имат редица характеристики. Важно място в лечебните програми се отделя на корекцията на киселинно-алкалния баланс, както и на хипокалиемията, хипомагнезиемията и кислородната терапия. Важно място заемат терапевтичните мерки, насочени към предотвратяване или лечение на миокардна исхемия. Необходимо е да се изключи предписването на тези лекарства, които могат да повлияят на удължаването на QT интервала. Такива лекарства включват: макролиди, противогъбични лекарства, антихистамини. Обикновено се препоръчва спиране на теофилин, ако се наблюдава удължаване на QT интервала на ЕКГ.

Специфичната антиаритмична терапия варира значително в зависимост от тежестта на клиничните прояви на ХОББ, придружаващите заболявания и редица индивидуални реакции на всеки пациент.

Пациентите, при които се регистрира асимптоматична вентрикуларна аритмия при вземане на ЕКГ, като правило не е необходимо да се предписват специални лекарства (най-малкото е необходимо да се придържате към тактиката за ограничаване при предписване на лечение). С развитието на клинични симптоми на хемодинамичен колапс, миокардна исхемия, остра левокамерна недостатъчност е показана кардиоверсия. Най-честите лекарства на избор са антиаритмичните лекарства от клас IA: хинидин, прокаинамид и дизопирамид. През 2006 г. Американската и Европейската сърдечна асоциация разработиха съвместни препоръки за лечение на предсърдно мъждене при пациенти с обструктивна белодробна болест. Тези препоръки подчертават голямото значение на борбата с хипоксемията и ацидемията; предпочитание се дава на предписване на недихидропиридинови блокери на калциевите канали (дилтиазем, верапамил). Препоръките показват избягване на теофилин, b-агонисти, b-блокери и аденозин.

При суправентрикуларна тахикардия се препоръчва да се предписват блокери на калциевите канали, амиодарон, дигиталис, флекаинид. Най-голям антиаритмичен ефект се постига при интравенозно приложение на верапамил. При мултифокална предсърдна тахикардия за предпочитане е верапамил, а също и метопролол. От всички съществуващи b-блокери, метопрололът има най-малък ефект върху тонуса на гладката мускулатура на бронхите. Когато се говори за антиаритмична терапия при пациенти с ХОББ, трябва да се подчертае ролята на верапамил, който най-често се предписва при тази категория пациенти. Важен момент от програмата е спазването на условията на протокола за нейното назначаване. Верапамил първоначално се прилага интравенозно в доза от 1 mg. Ефективността на антиаритмичното действие се оценява след 1-2 минути; ако е неефективно, дозата може да се увеличи до 4 mg, които се прилагат бавно в продължение на пет минути. Ако антиаритмичният ефект не е настъпил и няма нарушения на проводимостта в атриовентрикуларния възел, тогава може да се приложи допълнителна доза от 5 mg. Интервалът между приложението на верапамил трябва да бъде 10 минути, като е необходимо ЕКГ мониториране. При постигане на антиаритмичен ефект терапията трябва да продължи с предписване на verapamil 80 mg per os. на всеки 6 часа. Противопоказание за употребата на верапамил е AV блокада, предишна употреба на b-блокери и други лекарства, които блокират калциевите канали. Верапамил, особено когато се прилага интравенозно, може да причини хипотония. За да се избегне този нежелан ефект, се препоръчва да се комбинира с интравенозно приложение на калциев глюконат, което трябва да се приложи преди приложението на верапамил.

От всички съществуващи b-блокери, както вече беше обсъдено по-горе, трябва да се даде предпочитание на метопролол, който се предписва в доза от 50-100 mg два пъти дневно. Натрупват се данни за безопасността на употребата на есмолол при пациенти с обструктивна респираторна дисфункция.

Комбинацията от артериална хипертония и хронична обструктивна белодробна болест е доста често срещана в клиничната практика. Често пациентите с тези форми на комбинирани заболявания представляват една и съща възрастова група. Трудностите при лечението на тази категория пациенти се дължат главно на факта, че някои антихипертензивни лекарства могат да имат бронхоконстриктивен ефект, като по този начин влошават хода на бронхиалната астма и ХОББ. Общите препоръки се основават на изключително внимателно предписване на b-блокери; в по-малка степен тези препоръки се отнасят за групата на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI). Необходимо е да се подчертае патогенетичната роля на хипоксемията в развитието на артериалната хипертония. В националната литература Н. М. се занимава доста с проблема с белодробната артериална хипертония. Мухарлямов. При лечение на пациенти с ХОББ и признаци на дихателна недостатъчност, лечението на артериалната хипертония трябва да започне с вдишване на кислород и да се опита да подобри вентилационните параметри на функцията на външното дишане. Кислородната инхалация или по-активната респираторна подкрепа, като неинвазивна вентилация, както и комбинираната инхалаторна терапия с β-агонисти и кортикостероиди често носят положителни резултати при контролиране на хода на артериалната хипертония.

Понастоящем е натрупана обширна литература за ефективността и безопасността на b-блокерите при лечението на пациенти с бронхиална астма и ХОББ. Ако пациентите имат признаци на обратима обструкция на дихателните пътища, тогава е много вероятно бета-блокерите да проявят бронхоконстрикторни ефекти и освен това да допринесат за развитието на резистентност към действието на бета-рецепторните агонисти. Тези свойства имат β-блокерите, които се предписват под формата на капки за очи при лечение на глаукома. Проучена е клиничната ефективност на селективните b1 блокери. Salpeter S., T Ormiston, E Salpeter (Употреба на кардиоселективен бета-блокер при пациенти с обратимо заболяване на дихателните пътища. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2):CD002992) проведоха мета-анализ, който включва данни от рандомизирани, плацебо-контролирани, заслепени изпитания . Анализирани са данни за еднократна употреба на кардиоселективни b-блокери, техния ефект върху форсирания жизнен капацитет за една секунда и оценка на ефективността на краткодействащите b-рецепторни агонисти. По този начин бяха анализирани 19 проучвания с еднократна доза блокери и 10 проучвания, когато тази група лекарства се използват дълго време. Беше отбелязано намаление на FEV1 със 7,9%, но имаше добър отговор към бронходилататори - повече от 13%. Този мета-анализ заключава, че кардиоселективните b-блокери не водят до значително влошаване на вентилационната функция при бронхообструктивен синдром. Трябва обаче да се подчертае, че става дума за пациенти с лека до умерена обструкция. Препоръчително е да се запази тази група лекарства при лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето и артериална хипертония. Дългосрочната употреба на b-блокери не е придружена от влошаване на дихателната функция при пациенти с ХОББ. Точният механизъм на развитие на бронхоконстрикция след прилагане на b-блокери остава слабо разбран. Предполага се, че развитието на бронхоспазъм засяга парасимпатиковата нервна система, поради което употребата на окситропиев бромид е показана за профилактични цели.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) причиняват суха, непродуктивна кашлица в повече от 20% от случаите, а малка група пациенти може дори да развият типични астматични пристъпи. Тази група лекарства не може да се счита за първа линия терапия при лечение на артериална хипертония при пациенти с ХОББ.

Алтернативни лекарства са блокерите на ангиотензин рецепторите. Развитието на кашлица не е свързано с тази група лекарства и не са описани случаи на ятрогенна бронхиална астма. По своята ефективност и безопасност те могат да бъдат сравними с блокерите на калциевите канали.

Диуретиците са друга група лекарства, които се използват широко при лечението на артериална хипертония. Въпреки това, продължителната употреба може да доведе до такива нежелани ефекти като хипокалиемия, хипомагнезиемия, които могат да се влошат от постоянната употреба на агонисти на b-рецепторите и глюкокортикостероиди. Друг проблем, който може да се изостри, когато се предписват диуретици на пациенти с ХОББ, е техният отрицателен ефект върху метаболитната алкалоза. Декомпенсираните форми на метаболитна алкалоза могат да бъдат придружени от потискане на вентилационните канали, което води до повишаване на степента на хипоксемия. От различните съществуващи групи лекарства с диуретичен ефект се препоръчва да се предписват умерени дози хидрохлоротиазид (до 25 mg). Ниските дози могат да бъдат по-ефективни от бързите, но по-опасни, нежелани странични ефекти на други групи лекарства с диуретичен ефект.

Блокерите на калциевите канали играят водеща роля в лечението на артериалната хипертония при пациенти с ХОББ. Дихидропиридиновите производни, като нифедипин и никардин, са намерили широко приложение. С предписването на тази група лекарства, като правило, е възможно бързо да се установи контрол върху артериалната хипертония. Трябва също така да се подчертаят техните положителни ефекти върху регулацията на тонуса на бронхиалната гладка мускулатура, ефекта на инхибиране на дегранулацията на мастоцитите и потенцирането на дилатационния ефект на b-агонистите. Клиничните препоръки за лечение на артериална хипертония включват предписване на блокери на калциевите канали като монотерапия или в комбинация с ниски дози тиазидни производни.

Последната група лекарства, които трябва да бъдат обсъдени, се отнася до блокери със симпатикова активност: a2-рецепторните агонисти клонидин и метилдопа трябва да се предписват с повишено внимание при лечение на артериална хипертония при тази категория пациенти.

Коронарна болест на сърцето (ИБС) и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) доста често са съпътстващи заболявания. В клиничната практика понякога е трудно да се определи кое заболяване е водещо при даден пациент в дадена клинична ситуация. Това се потвърждава от проучването Behar S., A. Panosh, H. Reicher - Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Разпространение и прогноза на ХОББ сред 5839 последователни пациенти с остър миокарден инфаркт. Sprint Study Group. Am J Med 1992 декември;93(6):637-41). Основната цел на това проучване е да се диагностицира ХОББ при пациенти, претърпели миокарден инфаркт. Авторите установяват, че ХОББ се открива в повече от 7% от случаите и се наблюдава по-често при пациенти, които са пушачи. В същата група пациенти с придружаваща патология се наблюдава по-висока смъртност и по-висок процент на пациенти с развитие на белодробна сърдечна недостатъчност. В Русия Л.И. Козлова проведе проучване върху група пациенти с коронарна артериална болест, които са получавали b-блокери за дълго време. Над 300 пациенти са наблюдавани в продължение на 10 години, а някои са наблюдавани до 15 години. През целия този период, в допълнение към кардиологичната програма, се провежда динамично изследване на параметрите на функцията на външното дишане. Авторът стига до извода, че с течение на времето повечето пациенти с коронарна артериална болест също се превръщат в пациенти с обструктивни нарушения на функцията на външното дишане. Често провокиращият фактор за респираторна дисфункция е пренесено остро вирусно заболяване на дихателните пътища. Основният извод, направен в докторската дисертация на L.I. Козлова, е, че дългосрочната употреба на b-блокери може да бъде рисков фактор за развитието на обструктивна респираторна дисфункция. Несъмнено остава отворен въпросът дали тези промени във вентилационната функция на белите дробове се дължат на вече съществуващи промени в дихателната система, когато b-блокерите действат като един от рисковите фактори или много причини са в основата на такова често развитие на обструкция на дихателната система при пациенти, първоначално пациенти с коронарна артериална болест. Въпреки това е необходимо да се отбележи фактът, че най-често ХОББ се комбинира с исхемична болест на сърцето. N. Amposino посочва, че ИБС с различна тежест се среща при почти всеки втори пациент с ХОББ. Тези данни трябва да се вземат предвид и в ситуации, когато пациенти с емфизем се подготвят за операция за намаляване на белодробната тъкан. Ако коронарният резерв не е оценен, малко вероятно е да се постигнат желаните положителни резултати от операцията. Син Д.Д., С.Ф. Man (COPD като рисков фактор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8-11) заключава, че COPD увеличава рисковия фактор за смърт при пациенти с коронарна артериална болест с 50%. С добавянето на камерна аритмия рискът от внезапна смърт се увеличава още повече. Общото заключение е, че намаляването на FEV1 с 10% увеличава вероятността от смърт при пациент със съпътстваща патология с 14%. В проучване, проведено от Jousilahti P., E. Vartianen, P. Puska (Симптоми на хроничен понхит и риск от коронарна болест. Lancet 1996, 31 август; 348 (9027):567-72), 20 хиляди пациенти са анализирани, наблюдавани в продължение на 13 години. Основният извод от това проучване е, че хроничният бронхит е риск за развитие на коронарна болест.

Основна роля се отдава на развитието на хипоксемия, която значително влошава хода на ИБС. Особено пагубен ефект има намаляването на насищането с кислород до 80% и продължителността на хипоксията над 5 минути. Най-опасната група пациенти са тези, при които хипоксията е съчетана с хиперкапния. Програмите за лечение на тази категория пациенти задължително включват прилагане на кислород. Многократно е доказано, че дългосрочната кислородна терапия (време на вдишване над 15 часа на ден) значително увеличава преживяемостта на пациентите. Текущи показания за продължителни сесии на кислородна терапия:

артериално кислородно напрежение (PaO2) по-малко от 55 mm Hg. или насищане с кислород (SaO2) по-малко от 89%. Клинични признаци: пулмонално сърце, декомпенсация на дясната камера, еритроцитоза (хематокрит>56%);

PaO2>60 mmHg, сатурация>90% (но тези показатели са при пациенти с клинични прояви на коронарна артериална болест). Необходимо е да се подчертае необходимостта от предписване на вдишване на кислород, особено през нощта, когато дихателната функция се влошава и коронарният резерв намалява.

Лекарствената терапия на комбинираното протичане на коронарна артериална болест и ХОББ е един от най-актуалните проблеми на вътрешните болести. Към момента няма строги проучвания за адекватен избор на медикаменти при тази категория пациенти. При ХОББ най-често се предписват салбутамол, салметерол, формотерол и техните комбинации с глюкокортикостероиди. Групата симпатикомиметици има значителен ефект върху миокардния метаболизъм: хипокалиемия, хипомагнезиемия, кислороден дълг. Употребата на тези лекарства е свързана с развитието на аритмии, които могат да възникнат и при предписване на теофилин, както беше обсъдено по-горе. Предпочитание се дава на комбинирани лекарства, които включват малки дози b-агонисти и глюкокортикостероиди и поради спаринг ефекта се постига максимален ефект върху тонуса на гладката мускулатура на дихателните пътища. От съществуващите бронходилататори кардиотоксичните свойства са най-слабо изразени при тиотропиев бромид.

Бета-блокерите, които се считат за основни лекарства при лечението на коронарна артериална болест, в този конкретен случай се предписват или с голямо внимание, или напълно се изоставят. Метопролол се счита за лекарство на избор, ако има спешна необходимост от предписване на b-блокери. Клиничните препоръки дават приоритет на предписването на комбинирани b-блокери (лабеталол, карведилол).

Хроничната сърдечна недостатъчност е клиничен проблем, показващ лоша прогноза за пациенти с ХОББ. Според N. Amposino сърдечната недостатъчност се среща в повече от 20% от случаите и като правило се развива на фона на коронарна болест на сърцето, артериална хипертония, диабет тип 2 и остеопороза. Диагнозата на сърдечната недостатъчност представлява определени трудности, тъй като тя до голяма степен е маскирана от прояви на остра или хронична дихателна недостатъчност. Проблемът с промените в централната хемодинамика, който възниква по време на обостряне на ХОББ, вече беше обсъден по-горе; Това състояние се характеризира с развитие на диастолна дисфункция на лявата камера. Очевидно проявите на сърдечна недостатъчност, причинени от левокамерна дисфункция, са по-чести, отколкото се откриват при пациенти с ХОББ. Диагнозата се усложнява от факта, че при дихателна и сърдечна недостатъчност клиничните прояви могат да бъдат много сходни. По този начин водещо място заема задухът, чиято интензивност се увеличава с физическа активност. Опитът на лекар, квалифициран в изкуството на снемане на анамнеза, може да му позволи, използвайки инструмента на езика на диспнеята, да забележи определени характеристики в нейната клинична проява. Такива признаци включват ортоптична позиция, реакция на физическа активност, усещане за липса на въздух и някои други нюанси. Пациентите обаче се нуждаят от този клиничен проблем, за да получат ясно диагностично решение. Диагностичният алгоритъм включва изследване на кислородния импулс, провеждане на рентгеново изследване на гръдните органи, ЕКГ и ехокардиография. Биохимичните маркери за сърдечна недостатъчност включват определяне на нивото на мозъчния натриев хормон, което е много специфично за пациенти със сърдечна недостатъчност. Прилагането на тази диагностична програма няма академичен характер. Определянето на сърдечна недостатъчност и намаляването на фракцията на изтласкване може да се счита за важен прогностичен признак, който може да предскаже 5-годишната преживяемост. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Прогноза за сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване: a 5-годишно проспективно популационно проучване (Eur Heart J, 2007 декември) изследва дългосрочните резултати на пациенти, които са били приети в болница с първите установени признаци на сърдечна недостатъчност. Наблюдавайки 799 пациенти в продължение на пет години, авторите установяват, че смъртността при тази категория пациенти надхвърля 55%. Степента на смъртност е особено висока сред тези пациенти, които имат ниски фракции на изтласкване. При комбиниране на дихателна и сърдечна недостатъчност прогнозата за продължителността на живота на пациентите е неблагоприятна. Един от методите, които се развиват през последните години при лечението на тази категория пациенти, е използването на неинвазивна вентилация и продължителна терапия с инхалация на кислород. На този фон конвенционалната терапия, която се предписва при сърдечна недостатъчност, има значително по-добър ефект, поне краткосрочната прогноза за възстановяване на пациента от екзацербация е по-благоприятна, ако не се извършва неинвазивна вентилация.

Скъпи колеги!
Сертификатът за участник в семинара, който ще се генерира при успешно изпълнение на тестовата задача, ще посочва календарната дата на вашето онлайн участие в семинара.

Семинар "Хронична обструктивна белодробна болест в комбинация с хронична сърдечна недостатъчност: сложни проблеми на диагностиката и лечението"

Провежда:Републикански медицински университет

Датата на:от 25.09.2014 г. до 25.09.2015 г

Хроничната обструктивна болест (ХОББ) и хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) се характеризират с високо разпространение, заболеваемост (заболеваемостта е всяко отклонение, обективно или субективно, от състояние на физиологично или психологическо благополучие) и смъртност и следователно представляват сериозна медицинска и социален проблем. През последните две до три десетилетия е постигнат значителен напредък в изучаването на тяхното разпространение, етиология, патогенеза и определяне на подходи за лечение.

Много ограничен брой проучвания са посветени на изучаване на разпространението, характеристиките на курса и прогнозата, както и ефективността на различни схеми на лечение при пациенти с комбинация от ХОББ и ХСН. В тази връзка редица важни въпроси остават недостатъчно проучени, включително диагностиката на ХОББ при пациенти с ХСН и обратно; истинската честота на коморбидността на ХОББ и ХСН, влиянието на такава коморбидност върху прогнозата и избора на адекватни програми за лечение [1-6]. Трябва да се отбележи, че в Насоките на Европейската кардиологична асоциация за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (2012 г.) и насоките на GOLD (Глобална инициатива за диагностика и лечение на ХОББ) 2013 г. се обръща незаслужено малко внимание на характеристики на диагнозата, лечението и прогнозата, съответно, при пациенти с ХСН и съпътстваща ХОББ и при пациенти с ХОББ в присъствието на ХСН [,].

терминология, епидемиология, прогноза.

Може да се счита за подходящо да се предоставят дефинициите на ХОББ и ХСН, представени в съвременни консенсусни документи. „ХОББ е често срещано заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на дихателните пътища (бронхиална обструкция), обикновено прогресиращо и свързано с възпаление на дихателните пътища в отговор на вредно излагане на частици или газове (главно поради тютюнопушене). Значителен принос за тежестта на заболяването имат обострянията и придружаващите заболявания.” CHF се определя като състояние, придружено от нарушение на структурата и функцията на сърцето, при което то не е в състояние да освободи в кръвообращението такова количество наситена с кислород кръв, което да задоволи нуждите на тъканите. От клинична гледна точка CHF е синдром, чиито типични характеристики са намалена толерантност към физическо натоварване, задържане на течности в тялото, прогресиращ характер и ограничена продължителност на живота.

Истинското разпространение на комбинацията от ХСН и ХОББ в клиничната практика е доста трудно да се оцени, което се обяснява с редица причини. Първо, кардиолозите, които отговарят за диагностиката и лечението на ХСН, не обръщат достатъчно внимание на оценката на белодробната функция, поради което честотата на откриване на съпътстваща ХОББ остава ниска. Обратно, пулмолозите, които диагностицират и лекуват пациенти с ХОББ, подценяват вероятността от съпътстваща ХСН и не извършват подходящи диагностични мерки. Второ, както ХСН, така и ХОББ споделят значителна прилика в рисковите фактори, симптомите и физическите находки. Трето, инструменталното потвърждаване на диагнозата също може да бъде трудно; по-специално, емфиземът и белодробната хиперинфлация често усложняват ехокардиографските (ЕхоКГ) изследвания, а значителната конгестия в белодробната циркулация често е придружена от развитие на обструктивни промени по време на спирометрия. Няма широкомащабни епидемиологични проучвания, които да оценяват истинското разпространение на комбинацията от ХОББ и ХСН в общата популация. Традиционно разпространението на тези съпътстващи заболявания се оценява отделно: само при пациенти със ЗСН или само при хора с ХОББ.

Според голям мета-анализ, който включва десетки обсервационни проучвания с обща популация от повече от 3 милиона души, световното разпространение на ХОББ е около 7%. Годишната смъртност от ХОББ в общата популация е относително ниска (около 3%), но много висока след хоспитализация поради екзацербации (25%) [10-12]. Експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Световната банка в проучване на глобалното бреме на болестите прогнозират, че през 2030 г. ХОББ ще заеме 3-4 място в общата структура на смъртността по света.

ХСН е по-рядко срещана от ХОББ и се наблюдава при 1-3% от хората в общата популация [14-17]. ХСН обаче е свързана с ясно изразени отрицателни прогностични показатели. Годишната смъртност в общата популация е приблизително 5-7%, а средната продължителност на живота след хоспитализация за декомпенсирано заболяване е по-малко от 2 години [18-20].

Честотата на откриване на ХОББ при пациенти, хоспитализирани за CHF варира от 9 до 51% в различни проучвания [,]. Заедно с това при амбулаторни пациенти със стабилна ХСН се открива с честота 7-13%. Тази разлика може да се обясни с факта, че при декомпенсирана CHF се развиват "псевдообструктивни" спирометрични промени, които преминават след адекватно лечение на CHF.

Напротив, характеризирайки разпространението на CHF сред пациентите с ХОББ, може да се отбележи, че за доста дълго време CHF се смяташе за основно като усложнение на тежка ХОББ под формата на развитие на дясна вентрикуларна ХСН, т.е. corpulmonale. Тези идеи се основават главно на резултатите от няколко малки проучвания, проведени през 70-те години на ХХ век при сравнително млади пациенти с тежка ХОББ без съпътстваща коронарна болест на сърцето и съответно левокамерна дисфункция. Едва напоследък се натрупаха достатъчно данни, убедително демонстриращи високото разпространение на ХСН при ХОББ (около 25%) [22-24]. В този случай доминиращо място в нейния произход се дава на левокамерната (ЛК) дисфункция, докато ролята на белодробната хипертония и cor pulmonale в развитието на ХСН при ХОББ е важна, но не и първостепенна [25-27].

Като цяло, обобщавайки информация за епидемиологията на комбинацията от ХСН и ХОББ, можем да формулираме нещо като „правило“: всеки пети пациент с ХОББ има съпътстваща ХОББ, а всеки четвърти пациент с ХОББ има ХСН.

Патогенетични механизми на взаимодействие между ХОББ и ХСН.

Взаимната връзка между ХОББ и сърдечно-съдовата система далеч не е напълно разбрана. Смята се, че ключова роля в общата патофизиология на ХОББ и ХСН играят общите рискови фактори (тютюнопушене, напреднала възраст), както и наличието на системно възпаление при двете заболявания. По-специално, повечето пациенти с тежка ХОББ изпитват 2- до 3-кратно увеличение на циркулиращите нива на С-реактивен протеин, който е един от най-важните маркери за системно възпаление [28-30]. Една хипотеза, обясняваща по-високото разпространение на ЛК систолна дисфункция при пациенти с ХОББ е, че системното възпаление ускорява прогресията на коронарната атеросклероза и коронарната артериална болест. В допълнение, циркулиращите провъзпалителни медиатори могат да имат директен цитотоксичен ефект върху миокардиоцитите и по този начин да стимулират прогресията на миокардната дисфункция [31-33].

В допълнение към системните ефекти от тютюнопушенето и възпалението, ХОББ и ХСН имат други общи механизми, които причиняват взаимна прогресия на заболяването. И двете заболявания са придружени от хиперактивиране на ренин-ангиотензиновата система (RAS). Ангиотензин II е мощен бронхоконстриктор, който може да активира белодробните фибробласти и да стимулира апоптозата на белодробните епителни клетки, както и да увеличи белодробната хипертония и да наруши газообмена през алвеоларно-капилярната мембрана [,]. ХОББ също е придружено от прекомерна активност на симпатиковата система, която играе изключително важна роля в прогресията на CHF [,]. И двете заболявания засягат по подобен начин клетъчния метаболизъм, стимулирайки замяната на глюкозозависимите енергийни процеси с липидозависими, което води до прогресиране на мускулната дисфункция и загуба на мускулна маса с развитие на кахексия в крайната каскада на двете заболявания [,].

Вероятно най-важните белодробни ефекти на CHF са повишеното налягане на белодробната капилярна херния, белодробната конгестия и наличието на интерстициален и перибронхиоларен оток. Тези явления могат да доведат до намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове и да стимулират ремоделирането на белодробното съдово легло с развитието на хипертрофия на стените на белодробните артериоли [,]. Освен това може да се развие вторично повишаване на налягането в белодробната артерия поради дисфункция на LV. От друга страна, алвеоларната хипоксия, присъща на ХОББ и, като следствие, белодробната вазоконстрикция допълнително засилва ремоделирането на белодробното съдово легло поради: 1) преразпределение на кръвния поток от недостатъчно вентилирани области към по-добре вентилирани области на белите дробове; 2) допълнителна хипертрофия на стените на белодробните артерии; 3) пролиферация на васкуларни гладкомускулни клетки в онези съдове на белодробната циркулация, които нормално трябва да са немускулни [,]. При съответно увреждане на голяма част от белите дробове се развива повишено белодробно съдово съпротивление и белодробна артериална хипертония, което води до увеличаване на натоварването на дясната камера и може да доведе до разширяване и хипертрофия на дясната камера и накрая до недостатъчност на дясното сърце (cor pulmonale) [ , 38-42].

са често срещани въпроси диагностика комбинации ХОББ И CHF.

Често поставянето на правилна диагноза и диференциална диагноза на ХОББ и ХСН е свързано с определени трудности и изисква различни лабораторни и инструментални изследвания. По-долу обобщаваме основните диагностични и диференциално диагностични признаци, които се използват при диагностицирането на ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН.

Клиничните прояви на ХОББ и ХСН са много сходни [, , ,]. Диспнея при усилие е основното оплакване и при двете състояния. В повечето случаи и при двете заболявания е налице смесена диспнея, при пациенти с ХСН тя често е с преобладаване на инспираторния компонент, а при ХОББ - на експираторния компонент. Пациентите със ЗСН могат да получат ортопнея, което не е типично за ХОББ. Важен симптом, характерен за CHF, е пароксизмалният нощен задух, който обикновено ясно намалява в изправено положение, което може да служи като диференциален знак с пристъпи на задух, понякога наблюдавани при ХОББ. Повишената умора също е много често срещана при двете заболявания. Кашлицата, както с отделяне на храчки, така и суха, се среща предимно при ХОББ, но не е необичайна при тежка ХСН. Епизодите на остра сърдечна декомпенсация могат да доведат до развитие на белодробна обструкция с хрипове и удължаване на издишването, което понякога може да бъде трудно да се разграничи от пристъпите на бронхоспазъм. Симптомите на депресия и тревожност са много чести както при пациенти с ХОББ, така и при пациенти със ЗСН.

Обективното изследване на сърцето и гърдите обикновено е трудно поради наличието на белодробна хиперинфлация и следователно няма нито достатъчна чувствителност, нито специфичност. При пациенти с тежка ХОББ гръдният кош придобива характерна емфизематозна („бъчвовидна“) форма, а при перкусия се наблюдава боксов звук, който не е типичен за пациенти с ХСН. При CHF с намалена фракция на изтласкване на лявата камера, първият звук обикновено е значително отслабен, често се чува прото- или пресистоличен галопен ритъм и разпенващ пансистоличен шум, който се изнася навън, което не е типично за повечето пациенти с ХОББ.

Обикновената рентгенография на гръдния кош не е чувствителен метод за диагностициране на комбинацията от ХОББ и ХСН. От една страна, емфиземът и/или хиперинфлацията на белите дробове могат да маскират и намалят сянката на сърцето, намалявайки стойността на кардиоторакалния индекс. В допълнение, белодробното съдово ремоделиране и областите на промяна в плътността на белодробната тъкан, характерни за ХОББ, могат както да маскират, така и да имитират явленията на конгестия и интерстициален белодробен оток. Въпреки това, обикновената рентгенография е важен и полезен метод за идентифициране на други важни патологии, локализирани в гръдната кухина. По-специално, той остава важен метод за скрининг, играещ спомагателна, но много важна роля в диагностиката на CHF.

Рентгеновите симптоми в полза на наличието на CHF се считат за повишаване на кардиоторакалния индекс> 0,50, признаци на преразпределение на кръвния поток в белите дробове (увеличен съдов модел и разширяване на калибъра на вените в горните лобове на белите дробове, вероятно леко разширение на корена и увеличаване на калибъра на ортогоналните сенки на съдовете в централните части на белите дробове), признаци на интерстициален оток (увеличен модел, полиморфен модел, деформация на модела на пчелна пита, замъглени съдове и бронхи , наличие на линии на Kerley, плеврални линии) и алвеоларен оток (множество сливащи се фокални сенки поради натрупване на трансудат в алвеолите). Доказано е, че внимателен анализ на обикновена рентгенография на гръдния кош при пациенти с обостряне на ХОББ може не само значително да подобри диагнозата на съпътстващата ХСН, но също така да идентифицира група пациенти с отрицателна прогноза за преживяемост.

ДиагностикА ХОББ при наличие на коморбидна ХСН.

Подходите за диагностициране на ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН са като цяло същите, както при пациенти без коморбидност. Горната дефиниция на ХОББ идентифицира два основни аспекта, присъщи на ХОББ: първо, персистираща (т.е. постоянна и не напълно обратима) бронхиална обструкция и второ, връзката с патогенната експозиция при вдишване. Така тяхното присъствие е необходимо и задължително за правилна диагноза. Съгласно указанията на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD 2014) диагнозата ХОББ трябва да се има предвид при всички пациенти над 40 години с характерни клинични прояви и изложени на рискови фактори. Отделно може да се отбележи, че при оценката на инхалаторните рискови фактори доминиращото място заема тютюнопушенето (повече от 10 пакет-години, по-често 20-30 пакет-години), което е прекият етиологичен фактор в развитието на ХОББ при поне 75-80% от пациентите. При останалите 20-25% от пациентите с ХОББ основната причинна експозиция е битово и промишлено замърсяване (обикновено продукти от изгаряне на изкопаеми горива) или професионално инхалационно замърсяване. При пациенти на възраст над 40 години, които имат характерни оплаквания и са били изложени на инхалационни рискови фактори, вероятността от необратима бронхиална обструкция е около 30-40%. Такива пациенти трябва да преминат спирометрично изследване за потвърждаване на диагнозата.

Спирометрично изследванеФункцията на външното дишане е най-важният и задължителен етап в диагностиката на ХОББ. Задължителен диагностичен критерий, без който диагнозата ХОББ е невъзможна, е потвърждаването на наличието на непълно обратима бронхиална обструкция. Под ненапълно обратима бронхиална обструкция се разбира обструкция, която след използване на висока доза бронходилататори (обикновено 400 mcg салбутамол) не отзвучава напълно, независимо от степента на повишаване на показателите за вентилационна функция. Обикновено, за да се определи дали обструкцията е обратима, се използва спирометрия, която изчислява съотношението на форсирания експираторен обем през първата секунда (FEV 1) към форсирания жизнен капацитет (FVC).

Критерият за непълно обратима обструкция е съотношението FEV1/FVC да остане под определена прагова стойност (диагностичен критерий) след тест с бронходилататор [,]. Въпреки това, въпреки значителните усилия на международни и национални експертни групи и професионални асоциации, все още няма консенсус относно единен спирометричен критерий за бронхиална обструкция и, съответно, функционална диагноза на ХОББ.

Най-често използваният спирометричен критерий за бронхиална обструкция, предложен в Насоките на GOLD, е съотношението FEV1/FVC<0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Ориз. 1. Сравнение на фиксирания критерий FEV 1 /FVC<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Както можете да видите, FEV 1 /FVC<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Установено е, че за разлика от произволно избрания от експерти фиксиран критерий FEV 1/FVC<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Изборът на оптимален диагностичен критерий е особено важен в контекста на ХОББ в комбинация с CHF, тъй като и двете заболявания са по-чести при възрастните хора. В допълнение, белодробна конгестия, кардиомегалия, плеврален излив и други явления, присъщи на CHF, могат допълнително да променят спирометричните параметри, усложнявайки диагнозата и оценката на тежестта на ХОББ. По-специално, по време на декомпенсация на CHF, приблизително 20% от пациентите изпитват развитие на "псевдообструктивни" спирометрични промени със значително намаляване на FEV 1 / FVC. След предписване на диуретична терапия тези явления преминават спонтанно без използване на бронходилататори. Вече са публикувани предварителни данни за ползите от използването на параметъра FEV1/FVC

За разлика от действителната диагноза бронхиална обструкция, критериите за оценка на нейната тежест при пациенти с ХОББ са съгласувани и почти не се обсъждат. В предишни издания на препоръките на GOLD (до 2011 г.) беше предложена и широко използвана градация, базирана на оценката на пост-бронходилатационния ФЕО 1: с ФЕО 1 ≥ 80% – лека обструкция; при 50% ≤ FEV 1<80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Въпреки че е широко използван, подходът за оценка на тежестта на обструкцията, базиран на изчисляване на проценти от прогнозираните стойности на FEV 1, потенциално има същите недостатъци като използването на фиксиран критерий за обструкция в сравнение с LLN. Първо, той се основава на погрешната предпоставка, че даден процент от целта е еквивалентен за всички индивиди, независимо от възрастта, височината, пола и етническата принадлежност. Несъответствието на тази предпоставка с истината може да се демонстрира с пример: LLN за FEV1 при мъж със средна височина на възраст 30 години може да бъде 74% от прогнозираната стойност, а на възраст 70 години 63% от прогнозираната стойност. Второ, всички горепосочени гранични стойности за разпределението на категориите на тежест са произволно избрани въз основа на експертно мнение. Резултатът от тези недостатъци на традиционния подход за оценка на тежестта на обструкцията може да бъде подценяване на тежестта на нарушенията на вентилационната функция на белите дробове при млади хора и, което е особено важно за пациенти с ХОББ и CHF, надценяване при по-възрастните хората.

Тест за бронходилатация.Според установената традиция, в продължение на повече от половин век, един от ключовите признаци за разграничаване на ХОББ от бронхиална астма (БА) е обратимостта на бронхиалната обструкция под въздействието на бронходилататори. Понастоящем изследването на обратимостта на обструкцията с помощта на бронходилататорен тест (BD) е твърдо установено в клиничната практика и се регулира от съвременни консенсусни документи за диагностициране както на БА, така и на ХОББ [,]. Въпреки това през 80-те години на миналия век диференциално-диагностичната стойност на RDT беше обект на основателна критика. Резултатите от теста са силно зависими от много фактори, които не могат да бъдат контролирани (лекарство, доза, променливост на естествения отговор, различни стандарти и т.н.). Това води до чести случаи на грешна диагноза, което води до неадекватна терапия и лоши резултати за пациентите.

Много е трудно да се даде недвусмислено определение на термина "обратимост на бронхиалната обструкция". Първо, това се дължи на използването на различни критерии в различни клинични ръководства, и второ, поради трудностите при адаптирането на общоприетите английски термини. По-специално, аналогът на най-широко използваната концепция - "бронходилататорна обратимост" - е рускоезичният термин "обратимост на бронхиалната обструкция". Този термин носи със себе си известна амбивалентност. От една страна, за обратима обструкция се говори, когато обструктивните явления са напълно отстранени (ако след използване на бронходилататор FEV 1 / FVC стане по-голям от 0,7 или LLN). От друга страна, концепцията за обратимостта на обструкцията се използва и за описание на значително увеличение на спирометричните параметри след бронходилатация. В препоръките на GOLD 2014 увеличението на FEV 1 след бронходилатация от ≥ 12% и ≥ 200 ml се счита за значимо. В препоръките на ATS/ERS 2005, в допълнение към FEV 1, обратимостта може да се оцени и чрез индикатора FVC (същите числа).

За да илюстрираме противоречивите прояви на същия термин, можем да дадем пример за лека обструкция, която след RDT е напълно разрешена, но увеличението на FEV1 е само 4% и 110 ml. В този случай се прилагат критериите както за „обратима“, така и за „необратима“ обструкция. За да се избегнат подобни терминологични конфликти, в чуждестранната литература понятието „отзивчивост към бронходилататор“ често се използва за описване на увеличаването на белодробните обеми и потоци, което може да бъде обозначено като „отговор към бронходилататор“ [,]. По този начин резултатите от RDT ни позволяват да опишем два параметъра: обратимостта на бронхиалната обструкция (обратима / необратима) и реакцията към бронходилататор (изразена / неизразена).

Всички съвременни международни препоръки относно спирометрията гласят, че наличието на изразен отговор към бронходилататор не е достатъчен диагностичен критерий за диагностициране на астма, както се смяташе преди. Това се дължи на редица фактори.

Първо, често се наблюдава изразен отговор към бронходилататор при пациенти с „чиста” ХОББ, без съпътстваща астма. Показателни са резултатите от мащабното проучване UPLIFT, при което около 40% от пациентите с ХОББ се повлияват значително от бронходилататор.

Второ, "обратимостта" на бронхиалната обструкция е нестабилна характеристика, променлива във времето. В изследване на П.М. Calverley et al. (2003) статусът на "обратимостта" на обструкцията се променя многократно при половината от пациентите с ХОББ по време на 3 месеца наблюдение. Подобна многократна промяна в „обратимостта“ е демонстрирана и при пациенти, които традиционно се считат за най-малко склонни към ефектите на бронходилататорите - при 13% от пациентите с белодробен емфизем.

По този начин, когато се оценява пациент със съмнение за ХОББ, основната диагностична стойност на използването на RDT е да се подобри качеството на диагнозата на ХОББ чрез изключване на случаи на напълно обратима обструкция (обикновено поради наличието на астма).

Диагностика на ХСН при наличие на коморбидна ХОББ.

Съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология (2102), диагнозата CHF се основава на оценка на наличието на субективни симптоми и обективни признаци на CHF и обективни доказателства за наличието на структурни и функционални лезии на сърцето (систолично и/ или диастолна дисфункция, дилатация или хипертрофия на сърдечните камери), получени чрез инструментално изследване (предимно EchoCG). Допълнителен критерий също е положителен клиничен отговор на лечението на CHF.

Има два основни типа ХСН: с намалена систолна функция на ЛК (фракция на изтласкване на ЛК (EF)<40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ>40%). За установяване на първия вариант е необходимо да има: (1) характерни оплаквания (2) обективни данни, присъщи на CHF; (3) потвърдено понижение на LVEF. Инсталирането на втората опция изисква (1) оплаквания; (2) обективни данни, присъщи на CHF; (3) потвърдена запазена ЛК систолна функция при липса на ЛК дилатация; (4) наличие на хипертрофия на ЛК/дилатация на лявото предсърдие и/или ЕхоКГ данни за наличие на диастолна дисфункция (за предпочитане въз основа на тъканна доплерова сонография).

Трябва да се отбележи, че диагностичните критерии, представени в горните препоръки, не са дискретни, а вероятностни по природа (в категориите „намалява вероятността“ или „увеличава вероятността“ от диагнозата) и в много случаи не осигуряват основа за недвусмислено тълкуване на съвкупността от клинични данни. В ситуация на съпътстваща ХОББ точната диагноза на ХСН (особено варианта със запазена систолна функция на ЛК) става особено трудна.

Извършването на ехокардиография при пациенти с ХОББ може да бъде трудно поради наличието на лош акустичен прозорец поради наличието на хиперинфлация на белите дробове. Честотата на неадекватното образно изследване зависи от тежестта на ХОББ и според няколко проучвания е 10%, 35% и повече от 50% при хора с нетежка, тежка и изключително тежка ХОББ, съответно [, , 57-59 ]. Нормалната ехокардиограма позволява напълно да се изключи наличието на CHF. Откриване на левокамерна фракция на изтласкване (LVEF)< 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ >40% и наличието на дилатация на сърдечните камери или увеличаване на миокардната маса на LV или признаци на LV диастолна дисфункция) е труден въпрос дори при липса на съпътстваща ХОББ. И наличието на това съпътстващо заболяване може допълнително да усложни оценката както на симптомите, така и на данните от всички лабораторни и инструментални методи на изследване.

Изследването на нивата на BNP и NT-proBNP е полезно за изключване на CHF при лица с остро развит или влошен задух. Критерият, който ни позволява да изключим наличието на CHF с 98% надеждност, са ниските нива на тези пептиди (NT-proBNP< 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP >500 pg/ml при пациент с характерни симптоми може да се счита за признак на остра сърдечна недостатъчност, което трябва да доведе до започване на подходящо лечение. Все пак трябва да се помни, че натриуретичните пептиди често са фалшиво положителни, т.е. имат ниска специфичност и положителна прогностична стойност и по този начин играят само спомагателна роля при потвърждаване на диагнозата CHF. Тази забележка е особено уместна при наличието на съпътстваща ХОББ, тъй като диагностичните свойства на натриуретичните пептиди са изследвани много ограничено при такива пациенти.

Нарушена структура и функция на ЛК при пациенти с ХОББ.До началото на 2000-те години симптомите на CHF при пациент с ХОББ традиционно се считат за признак на недостатъчност на дясното сърце (cor pulmonale). Този стереотип се основава на данни от редица малки проучвания на коморбидността на ХОББ и ХСН, публикувани през 70-80-те години на миналия век, които включват сравнително млади пациенти (средна възраст 53-68 години) с тежка ХОББ и, което е важно, без придружаваща коронарна болест на сърцето. Клинично значима ЛК дисфункция се наблюдава при 0-16%. Въз основа на това дълго време преобладаваше идеята, че при пациенти с ХОББ с признаци на CHF левокамерната дисфункция не играе съществена роля, но през 2003 г. P.A. McCullough и др. и по-късно през 2005 г. F.H. Rutten и др. установиха, че всеки пети пациент с ХОББ има недиагностицирана левостранна ЗСН [,]. Впоследствие се натрупаха много доказателства, че в реалната клинична практика пациентите с ХОББ много често изпитват недиагностицирана LV хипертрофия (съответно при 43,2% от жените и 21,4% от мъжете), както и систолна и диастолна дисфункция на LV (при 22% и 71% от случаите, съответно) [, , 63-71]. Постепенно академичната общност стигна до извода (и сега той доминира), че нарушенията в структурата и функцията на ЛК са ключови фактори за развитието на симптомите на ХСН при преобладаващата част от пациентите с ХОББ, включително поради наличието на придружаващи сърдечно-съдови заболявания. най-честата коморбидност на ХОББ (до 70% от пациентите).

Горното, разбира се, не изключва ролята на структурните и функционални промени в панкреаса както за развитието на симптоми на претоварване на системното кръвообращение, така и за влошаване на функцията на LV чрез присъщите механизми на междукамерно взаимодействие [, , ,] . Освен това има редица фактори, които едновременно влияят негативно на функционирането както на лявото, така и на дясното сърце. Например, белодробната хиперинфлация, особено по време на тренировка, има ефект на компресиране на двете вентрикули, което води до намалено диастолно пълнене, намален ударен обем и намален сърдечен дебит [ , , , ]. От друга страна, по време на екзацербации на ХОББ често се наблюдава декомпенсация на дяснокамерна дисфункция, което води до развитие или засилване на системна конгестия и периферен оток. Трябва да се отбележи, че такива епизоди не винаги са придружени от повишаване на средното налягане в системата на белодробната артерия, което доказва ролята на други фактори в генезата на намаления контрактилитет на RV. Освен това екзацербациите на ХОББ често са придружени от появата на периферен оток, дори без признаци на панкреатична декомпенсация поради хиперкапния и респираторна ацидоза, които са придружени от задържане на натрий и течности.

Ролята на хроничното белодробно сърце и белодробната хипертония при оценката на пациент с ХОББ със симптоми на ХСН.През 1963 г. експертите на СЗО дават следната дефиниция на хроничното белодробно сърце (ХБС): „Cor pulmonale е хипертрофия на дясната камера, развиваща се в резултат на заболявания, които нарушават функцията и/или структурата на белите дробове, с изключение на случаите, когато белодробните промени са резултат от първични лезии на лявото сърце или вродени сърдечни дефекти". Въпреки факта, че понятието „белодробно сърце“ е много популярно в клиничната практика, даденото определение е по-скоро патоморфологично, отколкото клинично и не е най-подходящо за клинична употреба, което води до много широко и разнородно тълкуване на това понятие. Като се има предвид, че ключовият феномен в развитието на белодробното сърце е белодробната хипертония (ПХ) и диагнозата и лечението на различни видове ПХ (не само свързани с белодробни заболявания) са акцентирани в повечето съвременни международни консенсусни документи, много експерти считат оптималната дефиниция на CHL, дадена от E Weitzenblum (2003): „CHS е последствията от PH, причинени от заболявания, засягащи структурата и/или функцията на белите дробове, под формата на хипертрофия и/или дилатация на дясната камера (RV) на сърцето със симптоми на десностранна сърдечна недостатъчност.

PH е често срещано усложнение на ХОББ, въпреки че повишаването на налягането в белодробната артерия обикновено е малко до умерено. При пациенти с лека обструкция повишеното налягане в белодробната артерия е нетипично, а при ХОББ с ФЕО 1<50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Трябва да се отбележи, че ако по-рано в развитието на CHL основната роля беше отредена на хроничната хипоксемия с развитие на PH, последващо претоварване на RV и образуване на деснокамерна недостатъчност и стагнация в системното кръвообращение, то през последните години това концепцията е обект на все по-голям дебат. По-специално, доказано е, че при значителен брой пациенти с ХОББ с клинично значима конгестия се наблюдава само незначителна ПХ при относително запазена структура и функция на панкреаса. В тази връзка, развитието на симптомите на CLS (особено едематозен синдром) се обяснява главно с хиперкапния, свързана системна вазодилатация, активиране на неврохуморалните системи и бъбречна задръжка на натрий и вода. Следователно, за диагностицирането на CLS, оценката на клиничните симптоми има ниска чувствителност и специфичност, а основата за проверка на диагнозата е изследването на структурата и функцията на панкреаса и състоянието на белодробната циркулация.

Най-често използваният метод в рутинната практика за оценка на ПХ и структурни и функционални промени в панкреаса е ехокардиографията. По-специално, доказано е, че в общата популация нивата на LH, оценени чрез доплер ултразвук, са силно свързани с нивата на налягане в белодробната артерия, оценени чрез инвазивни методи. Но, за съжаление, пациентите с ХОББ са изключение от това правило. Първо, хиперинфлацията на белите дробове, присъща на ХОББ, прави невъзможно адекватното визуализиране на сърцето при половината от пациентите с тежко заболяване, т.е. при тези, при които CHL е по-честа. Второ, средната грешка в оценката на налягането в белодробната артерия с помощта на Доплер в сравнение с инвазивния златен стандарт е около 10 mmHg. . В голямо проучване (n = 374) на кандидати за белодробна трансплантация (предимно поради ХОББ), систоличното налягане в белодробната артерия с помощта на доплеров ултразвук може да бъде оценено само при 44% от пациентите, а в 52% от случаите оценките са били значително неправилно в сравнение с инвазивната оценка (разлика > 10 mmHg) . Освен това трябва да се добави, че всички международни клинични ръководства за диагностициране на ПХ използват изключително показатели, получени по време на сърдечна катетеризация (средно налягане в белодробната артерия > 25 mm Hg).

Поради липсата на точност при оценката на налягането в белодробната артерия въз основа на ехокардиографията, експертите от работната група на Европейското кардиологично дружество и Европейското респираторно дружество по диагностика и лечение на ПХ в общите си препоръки посочват, че диагнозата ПХ може само се определя при ниво на систолно налягане на белодробната артерия > 50 mm Hg, т.е. поне два пъти над обичайния диагностичен праг. Традиционно се смята, че основната полза от ехокардиографията при диагностицирането на ПХ се крие в нейната висока отрицателна прогностична стойност, т.е. позволява да се изключи с висока степен на сигурност наличието на ПХ при ниско налягане в белодробната артерия, но изисква допълнителна проверка чрез сърдечна катетеризация при високо налягане в белодробната артерия белодробна артерия. Също така трябва да се отбележи, че високите нива на средното налягане в белодробната артерия (повече от 40 mm Hg при инвазивно изследване) са доста нетипични за ХОББ и винаги изискват търсене на допълнителни причинни фактори (обструктивна сънна апнея, дисфункция на лявата камера, белодробна емболия и други) . Много рядко (при 1-3%) се наблюдава значима ПХ при пациенти с нетежка ХОББ, в такива случаи се нарича „диспропорционална“ ПХ. Пациентите с този вариант на ПХ имат лека обструкция, значително намален дифузионен капацитет на белите дробове, тежка хипоксемия и хипокапния и се характеризират с изключително негативна прогноза.

Общи подходи към лечението на комбинацията от ХСН и ХОББ.

Лечението на CHF при пациенти с ХОББ трябва да се извършва в съответствие със стандартните подходи. Повечето пациенти със ЗСН с намалена LVEF се лекуват с β-блокери. Използването на селективни β1-блокери (небиволол, бисопролол) се счита за доста безопасно дори при значителна бронхиална обструкция. Установено е, че употребата на β-блокери при пациенти с ХОББ може да доведе до известно намаляване на FEV1 (особено при използване на некардиоселективни средства), но това явление не е придружено от увеличаване на диспнея или влошаване на качеството на живот. , и вероятно няма значително клинично значение [ , , ]. Нещо повече, обсервационните проучвания и техните мета-анализи многократно показват, че пациентите, които хронично приемат β-блокери, имат по-ниска честота на екзацербации на ХОББ, независимо от степента на кардиоселективност на агентите [81–84]. Има само едно внимание при употребата на β-блокери при хора с ХОББ. В наскоро публикувано голямо епидемиологично проучване при хора с изключително тежка кислородно-зависима ХОББ, употребата на β-блокери е свързана с неблагоприятен ефект върху прогнозата. Като цяло, за всички останали пациенти правилото е вярно: ползите от използването на селективни β1-блокери за ХСН значително надхвърлят всеки потенциален риск.

Редица малки проучвания, изискващи допълнително валидиране, са установили, че инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEIs) и ангиотензин II рецепторните антагонисти (ARAs), които са задължителен компонент на лечението на CHF с намалена LVEF, имат редица „белодробни“ ефекти полезни при ХОББ. Те са в състояние да повлияят на бронхиалната обструкция чрез намаляване на нивата на ангиотензин II, подобряване на алвеоларния газообмен, намаляване на белодробното възпаление и вазоконстрикцията на белодробните съдове. Две наскоро публикувани обсервационни проучвания при пациенти с ХОББ показаха благоприятни ефекти на ACEI и ARB II не само върху сърдечните крайни точки, но и върху редица важни белодробни крайни точки, като екзацербации на ХОББ, хоспитализации и респираторна смъртност [,].

Използването на статини е неразделна част от лечението на коронарната болест на сърцето, която е най-честата причина за CHF. Наличието на съпътстваща ХОББ не влияе върху избора на липидопонижаващо лекарство или неговата схема. В същото време, въз основа на резултатите от редица проучвания, е установено, че употребата на статини може да има благоприятен ефект върху хода на ХОББ, намалявайки честотата на екзацербациите, хоспитализациите, забавяйки прогресията на белодробната функция и намаляване на смъртността [88-90]. Въпреки това, тези резултати не са потвърдени в единственото рандомизирано проучване до момента STATCOPE, при което лечението с 40 mg симвастатин не е свързано с намаляване на честотата на екзацербациите в сравнение с плацебо.

Лечението на ХОББ при пациенти с ХСН трябва да бъде стандартно в съответствие с международните препоръки, тъй като няма убедителни доказателства, че ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН трябва да се лекува по различен начин. Няма специални рандомизирани проучвания за ефективността и безопасността на инхалаторната терапия за ХОББ при пациенти със ЗСН. Ето защо тази експертна препоръка се основава предимно на резултатите от обширни проучвания, при които дългосрочната употреба на дългодействащи бронходилататори при пациенти без и със ЗСН не само не повишава честотата на сърдечно-съдовите усложнения, но също така е придружена от намаляване на в риска от инфаркт на миокарда и редица сърдечно-съдови събития (флутиказон салметерол в проучването TORCH, тиотропиум в проучването UPLIFT) [,].

Наред с това в момента активно се обсъжда профилът на сърдечно-съдовата безопасност на някои антихолинергични средства, особено в контекста на развитието или декомпенсацията на CHF. Според резултатите от няколко мета-анализа, употребата на краткодействащото антихолинергично лекарство ипратропиум може да увеличи честотата или тежестта на CHF.

Според едно проучване пациентите със ЗСН, приемащи β2-агонисти, са имали повишен риск от смъртност и хоспитализация. Трябва да се отбележи, че наблюдателният характер на това изследване не ни позволява да направим уверени заключения относно наличието на съответни причинно-следствени връзки. Поради това не е необходимо да се въздържате от употребата на този клас бронходилататори при CHF. Въпреки това, може да е разумно да се наблюдават по-внимателно пациенти с тежка ЗСН, които получават инхалаторни β2-агонисти за ХОББ.

1. Rutten, F.H., Диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност при ХОББ, в ХОББ и коморбидност. 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. стр. 50-63.

2. McMurray, J.J., et al., Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012: Работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 на Европейското дружество по кардиология. Разработено в сътрудничество с Асоциацията за сърдечна недостатъчност (HFA) на ESC. Eur J Heart Fail, 2012 г. 14 (8 стр. 803-869.

3. Zeng, Q. и S. Jiang, Актуализация в диагностиката и терапията на съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест и хронична сърдечна недостатъчност. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): стр. 310-5.

4. Хокинс, Н.М., и др., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: диагностични капани и епидемиология. European Journal of Heart Failure, 2009 г. 11 (2): стр. 130-139.

5. Rutten, F.H., et al., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: пренебрегвана комбинация? Eur J Heart Fail, 2006. 8 (7): стр. 706-11.

6. Вестбо, Дж., и др., Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест, Резюме на GOLD. Am J Respir Crit Care Med, 2012 г.

7. Вестбо, Дж., и др., Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест: резюме на GOLD. 187 (4): стр. 347-65.

8. Дамарла, М. и др., Несъответствие в използването на потвърдителни тестове при пациенти, хоспитализирани с диагноза хронична обструктивна белодробна болест или застойна сърдечна недостатъчност.Респираторна грижа, 2006 г. 51 (10): стр. 1120-4.

9. Halbert, R.J., et al., Глобално бреме на ХОББ: систематичен преглед и мета-анализ. Eur Respir J, 2006. 28 (3): стр. 523-32.

10. Линдберг, А. и др., Актуална смъртност при ХОББ – доклад от проучването OLIN COPD. 12 (1): стр. 1.

11. Уанг, Х. и др., Специфична за възрастта и пола смъртност в 187 страни, 1970-2010 г.: систематичен анализ за изследването на глобалното бреме на болестта 2010 г. Lancet, 2013. 380 (9859): стр. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., et al., Епидемиология на хроничната обструктивна белодробна болест: преглед на литературата. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 :стр. 457-94.

13. Mathers, C.D. и Д. Лончар, Прогнози за глобалната смъртност и тежестта на болестите от 2002 до 2030 г. PLoS Med, 2006. 3 (11): стр. e442.

14. Cook, C., et al., Годишното глобално икономическо бреме на сърдечната недостатъчност. Int J Cardiol, 2014 г. 171 (3): стр. 368-76.

15. Саяго-Силва, И., Ф. Гарсия-Лопес и Дж. Сеговия-Куберо, Епидемиология на сърдечната недостатъчност в Испания през последните 20 години. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013 г. 66 (8 стр. 649-56.

16. Саката, Й. и Х. Шимокава, Епидемиология на сърдечната недостатъчност в Азия. Circ J, 2013 г. 77 (9): стр. 2209-17.

17. Гуха, К. и Т. Макдона, Епидемиология на сърдечната недостатъчност: европейска перспектива. Curr Cardiol Rev, 2013 г. 9 (2): стр. 123-7.

18. Jhund, P. S., et al., Дългосрочни тенденции в първата хоспитализация за сърдечна недостатъчност и последващото оцеляване между 1986 и 2003 г.: популационно проучване на 5,1 милиона души.Тираж, 2009г. 119 (4): стр. 515-23.

19. Wensel, R. и D.P. Франсис, Прогноза при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност: важен е начинът, по който дишат.Сърце, 2014 г. 100 (10): стр. 754-5.

20. Парен, П. и др., Тенденции в разпространението от 1990 г. до 2007 г. на пациенти, хоспитализирани със сърдечна недостатъчност в Швеция. Eur J Heart Fail, 2014 г. 16 (7): стр. 737-42.

21. Апостолович, С. и др., Честота и значение на неразпознатата хронична обструктивна белодробна болест при пациенти в старческа възраст със стабилна сърдечна недостатъчност. Aging Clin Exp Res, 2011. 23 (5-6): стр. 337-42.

22. Rutten, F.H., et al., Неразпозната сърдечна недостатъчност при пациенти в старческа възраст със стабилна хронична обструктивна белодробна болест. Eur Heart J, 2005 г. 26 (18): стр. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., et al., Ранни промени в сърдечната структура и функция при пациенти с ХОББ с лека хипоксемия.Ракла, 2005г. 127 (6): стр. 1898-903.

24. Yilmaz, R., et al., Влияние на хроничната обструктивна белодробна болест с белодробна хипертония върху левокамерната систолна и диастолна ефективност. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8 стр. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije и E. Weitzenblum, Белодробна хипертония при ХОББ. Eur Respir J, 2008 г. 32 (5): стр. 1371-85.

26. Macnee, W., Функция на дясно сърце при ХОББ. Semin Respir Crit Care Med, 2010 г. 31 (3): стр. 295-312.

27. Naeije, R. и B.G. Boerrigter, Белодробна хипертония при физическо натоварване при ХОББ: има ли значение?Европейски респираторен журнал, 2013 г. 41 (5): стр. 1002-1004.

28. Бургел, П.-Р. и Д. Манино, Системно възпаление при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012 г. 186 (10): стр. 936-937.

29. Lu, Y. и др., Системно възпаление, депресия и обструктивна белодробна функция: популационно проучване.Респираторни изследвания, 2013 г. 14 (1): стр. 53.

30. Miller, J., et al. Коморбидност, системно възпаление и резултати в групата на ECLIPSE.Респираторна медицина, 2013. 107 (9): стр. 1376-1384.

31. Сабит, Р. и др., Субклинична левокамерна и дяснокамерна дисфункция при пациенти с ХОББ. Respir Med, 2010. 104 (8 стр. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., et al., Съпътстващи заболявания при сърдечна недостатъчност. Heart Fail Rev, 2012 г.

33. Lam, C. S., et al., Сърдечна дисфункция и несърдечна дисфункция като предшественици на сърдечна недостатъчност с намалена и запазена фракция на изтласкване в общността.Тираж, 2011. 124 (1): стр. 24-30.

34. Андреас, С. и др., Неврохуморалната активация като връзка със системни прояви на хронично белодробно заболяване.Ракла, 2005г. 128 (5): стр. 3618-24.

35. Doehner, W. и др., Неврохормонална активация и възпаление при хронично кардиопулмонално заболяване: кратък систематичен преглед. Wien Klin Wochenschr, 2009 г. 121 (9-10): стр. 293-6.

36. van Gestel, A.J., M. Kohler и C.F. Кларенбах, Симпатикова свръхактивност и сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (COPD). Disco Med, 2012. 14 (79): стр. 359-68.

37. Assayag, P., et al., Промяна на дифузионния капацитет на алвеоларно-капилярната мембрана при хронично ляво сърдечно заболяване. Am J Cardiol, 1998 г. 82 (4): стр. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro и J.A. Барбера, Белодробно съдово засягане при ХОББ.Ракла, 2008 г. 134 (4): стр. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo и S. Mizuno, ХОББ/емфизем: съдовата история. Pulm Circ, 2011. 1 (3): стр. 320-6.

40. Вайценблум, Е. и А. Шауа, Corpulmonale. Chron Respir Dis, 2009 г. 6 (3): стр. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa и J.D. Кюри, Белодробна хипертония, вторична на ХОББ. Pulm Med, 2012. 2012 :стр. 203952.

42. Вайценблум, Е., ХРОНИЧНО БЕЛОДРОБНО СЪСТОЯНИЕ.Сърце, 2003. 89 (2): стр. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik и M. Lainscak, Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: Двама на чай или чай за двама? World J Cardiol, 2010 г. 2 (10): стр. 305-7.

44. Høiseth A.D., O.T., Karlsson B.D., Brekke P.H., Søyseth V. Стандартизираната оценка на белодробната конгестия по време на екзацербация на ХОББ идентифицира по-добре пациенти с риск от смъртМеждународен журнал за хронична обструктивна белодробна болест, 2013 г. 2013:8 стр. 621 – 629.

45. Miller, M. R., et al., Стандартизация на спирометрията. Eur Respir J, 2005. 26 (2): стр. 319-38.

46. ​​​​Guder, G. и др., „ЗЛАТО или долна граница на нормална дефиниция? Сравнение с експертна диагноза на хронична обструктивна белодробна болест в проспективно кохортно проучване. Respir Res, 2012. 13 (1): стр. 13.

47. Pellegrino, R., et al., Интерпретативни стратегии за тестове за белодробна функция.Европейски респираторен журнал, 2005 г. 26 (5): стр. 948-968.

48. Lamprecht, B., et al., Субекти с дискордантна обструкция на дихателните пътища: Загубени между спирометричните дефиниции на ХОББ. Pulm Med, 2011. 2011 :стр. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Клинично значение на диагностицирането на ХОББ чрез фиксирано съотношение или долна граница на нормата: систематичен преглед.ХОББ, 2014 г. 11 (1): стр. 113-20.

50. Minasian, A.G., et al., ХОББ при хронична сърдечна недостатъчност: по-рядко, отколкото се смяташе досега?Сърце, бял дроб, 2013 г. 42 (5): стр. 365-71.

51. Бейтман, Е. Д. и др., Глобална стратегия за управление и превенция на астма: резюме на GINA. Eur Respir J, 2008 г. 31 (1): стр. 143-78.

52. Hanania, N.A., et al., Бронходилататорна обратимост при ХОББ.Ракла, 2011 г. 140 (4): стр. 1055-63.

53. Борос, P.W. и М.М. Мартусевич-Борос, Обратимостта на обструкцията на дихателните пътища срещу бронходилатацията: говорим ли на един и същи език?ХОББ, 2012 г. 9 (3): стр. 213-5.

54. Ташкин, Д.П., и др., Бронходилататорна реакция при пациенти с ХОББ. Eur Respir J, 2008 г. 31 (4): стр. 742-50.

55. Calverley, PM, et al., Тестване за обратимост на бронходилататора при хронична обструктивна белодробна болест.Торакс, 2003. 58 (8 стр. 659-64.

56. Han, M.K., et al., Разпространение и клинични корелати на бронховъзвратимост при тежък емфизем. Eur Respir J, 2010 г. 35 (5): стр. 1048-56.

57. Gupta, N.K., et al., Ехокардиографска оценка на сърцето при пациент с хронична обструктивна белодробна болест и нейната връзка с тежестта на заболяването.Бял дроб Индия, 2011 г. 28 (2): стр. 105-9.

58. Иверсен, К. К. и др., Хронична обструктивна белодробна болест при пациенти, приети със сърдечна недостатъчност. J Intern Med, 2008. 264 (4): стр. 361-9.

59. Kelder, J.C., et al. Диагностичната стойност на физическия преглед и допълнителните изследвания при пациенти от първичната медицинска помощ със съмнение за сърдечна недостатъчност.Тираж, 2011. 124 (25): стр. 2865-73.

60. Nagueh, S.F., et al., Препоръки за оценка на диастолната функция на лявата камера чрез ехокардиография. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): стр. 107-33.

61. Rutten, F.H. и А.В. мотики, Хронична обструктивна белодробна болест: бавно прогресиращо сърдечно-съдово заболяване, маскирано от неговите белодробни ефекти? Eur J Heart Fail, 2012 г. 14 (4): стр. 348-50.

62. McCullough, PA, et al. Откриване на сърдечна недостатъчност при пациенти с анамнеза за белодробно заболяване: обосновка за ранното използване на B-тип натриуретичен пептид в спешното отделение. Acad Emerg Med, 2003. 10 (3): стр. 198-204.

63. Anderson, W.J., et al. Хипертрофия на лявата камера при хронична обструктивна белодробна болест без хипоксемия: Слонът в стаята?Ракла, 2012 г.

64. Anderson, W.J., et al. Хипертрофия на лявата камера при ХОББ без хипоксемия: слонът в стаята?Ракла, 2013 г. 143 (1): стр. 91-7.

65. Funk, GC, et al., Левокамерна диастолна дисфункция при пациенти с ХОББ при наличие и липса на повишено белодробно артериално налягане.Ракла, 2008 г. 133 (6): стр. 1354-9.

66. Малерба, М. и др., Субклинична диастолна дисфункция на лявата камера в ранен стадий на хронична обструктивна белодробна болест. J Biol Regul Homeost агенти, 2011. 25 (3): стр. 443-51.

67. Flu, W.J., et al. Съвместно съществуване на ХОББ и левокамерна дисфункция при пациенти със съдова хирургия. Respir Med, 2010. 104 (5): стр. 690-6.

68. Suchon, E., et al., . Pol Arch Med Wewn, 2007 г. 117 (3): стр. 26-30.

69. Smith, B.M., et al. Нарушено пълнене на лявата камера при ХОББ и емфизем: Сърцето ли е или белите дробове?: Мултиетническото изследване на атеросклерозата ХОББ.Списание CHEST, 2013. 144 (4): стр. 1143-1151.

70. Бар, Р. Г. и др., Процентен емфизем, обструкция на въздушния поток и нарушено пълнене на лявата камера. N Engl J Med, 2010. 362 (3): стр. 217-27.

71. Macchia, A., et al., Неразпозната камерна дисфункция при ХОББ.Европейски респираторен журнал, 2012 г. 39 (1): стр. 51-58.

72. Müllerova, H., et al., Сърдечно-съдова коморбидност при ХОББ: Систематичен преглед на литературата.Списание CHEST, 2013. 144 (4): стр. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., et al., Ефектът на хипертрофията на дясната камера върху фракцията на изтласкване на лявата камера при белодробен емфизем.Ракла, 1997 г. 112 (3): стр. 640-5.

74. Acikel, M., et al., Ефектът на белодробната хипертония върху диастолната функция на лявата камера при хронична обструктивна белодробна болест: тъканно доплерово изображение и изследване на дясна сърдечна катетеризация. Clin Cardiol, 2010. 33 (8 стр. E13-8.

75. Gao, Y. и др., Оценка на функцията на дясната камера чрез 64-редова КТ при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и cor pulmonale. Euro J Radiol, 2012 г. 81 (2): стр. 345-53.

76. Smith, B.M., et al., Белодробна хиперинфлация и маса на лявата камера: Мултиетническото изследване на атеросклерозата, изследване на ХОББ.Тираж, 2013г. 127 (14): стр. 1503-11, 1511e1-6.

77. Трамарин, Р. и др., Доплерова ехокардиографска оценка на налягането в белодробната артерия при хронична обструктивна белодробна болест. Европейско многоцентрово проучване. Работна група за неинвазивна оценка на налягането в белодробната артерия. Европейски офис на Световната здравна организация, Копенхаген. Eur Heart J, 1991 г. 12 (2): стр. 103-11.

78. Arcasoy, S.M., et al., Ехокардиографска оценка на белодробна хипертония при пациенти с напреднало белодробно заболяване. Am J Respir Crit Care Med, 2003 г. 167 (5): стр. 735-40.

79. Galie, N., et al., Насоки за диагностика и лечение на белодробна хипертония: Работната група за диагностика и лечение на белодробна хипертония на Европейското дружество по кардиология (ESC) и Европейското респираторно дружество (ERS), одобрени от Международното дружество по сърдечна и белодробна трансплантация ( ISHLT). Eur Heart J, 2009 г. 30 (20): стр. 2493-537.

80. Hannink, J.D., et al., Сърдечна недостатъчност и ХОББ: партньори в престъплението?Респирология, 2010. 15 (6): стр. 895-901.

81. Farland, M. Z., et al., Употреба на бета-блокер и честота на обостряне на хронична обструктивна белодробна болест. Ann Pharmacother, 2013 г. 47 (5): стр. 651-6.

82. Short, PM, et al., Ефект на β-блокери при лечението на хронична обструктивна белодробна болест: ретроспективно кохортно проучване. BMJ, 2011 г. 342 .

83. Менц, Р. Дж., и др., Асоциация на употребата на бета-блокери и селективността с резултатите при пациенти със сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест (от OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012 г.

84. Etminan, M., et al., Употреба на бета-блокер и смъртност от ХОББ: систематичен преглед и мета-анализ. BMC белодробна медицина, 2012. 12 (1): стр. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermansson и K.E. Стром, Ефекти на сърдечно-съдовите лекарства върху смъртността при тежка хронична обструктивна белодробна болест. Am J Respir Crit Care Med, 2013 г. 187 (7): стр. 715-20.

86. Mancini, G., et al., Намаляване на заболеваемостта и смъртността от статини, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на ангиотензин рецепторите при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): стр. 2554 – 2560.

87. Mortensen, E.M., et al., Влияние на статините и АСЕ инхибиторите върху екзацербациите на ХОББ след смъртност. Respir Res, 2009. 10 :стр. 45.

88. Alexeeff, S.E., et al., Употребата на статини намалява влошаването на белодробната функция: Нормативно изследване на стареенето на VA. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8 стр. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Уонг и Г.Б. марки, Асоциации между статини и ХОББ: систематичен преглед. BMC Pulm Med, 2009 г. 9 :стр. 32.

90. Janda, S., et al., Статини при ХОББ: систематичен преглед.Ракла, 2009 г. 136 (3): стр. 734-43.

91. Criner, G.J., et al., Симвастатин за профилактика на екзацербации при умерена до тежка ХОББ. N Engl J Med, 2014. 370 (23): стр. 2201-10.

92. Calverley, PM, et al., Салметерол и флутиказон пропионат и преживяемост при хронична обструктивна белодробна болест. N Engl J Med, 2007. 356 (8 стр. 775-89.

93. Celli, B., et al., Смъртност в 4-годишното изпитване на тиотропиум (UPLIFT) при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. Am J Respir Crit Care Med, 2009 г. 180 (10): стр. 948-55.

94. Сингх, С. и др., Проаритмични и происхемични ефекти на инхалаторни антихолинергични лекарства.Торакс, 2013 г. 68 (1): стр. 114-6.

95. Хокинс, Н. М. и др., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест Проблемът с бета-блокерите и бета-агонистите.Вестник на Американския колеж по кардиология, 2011 г. 57 (21): стр. 2127-2138.

Хроничната обструктивна белодробна болест или ХОББ се отнася до хронични белодробни заболявания, свързани с дихателна недостатъчност. Увреждането на бронхите се развива с емфиземни усложнения на фона на възпалителни и външни дразнители и има хронично прогресиращ характер.

Редуването на периоди на латентен курс с екзацербации изисква специален подход към лечението. Рискът от развитие на сериозни усложнения е доста висок, което се потвърждава от статистически данни. Нарушената дихателна функция причинява увреждане и дори смърт. Затова пациентите с тази диагноза трябва да знаят ХОББ, какво е това и как се лекува заболяването.

основни характеристики

Когато дихателната система е изложена на различни дразнители, хората с предразположеност към пневмония започват да развиват негативни процеси в бронхите. На първо място се засягат дисталните участъци - разположени в непосредствена близост до алвеолите и белодробния паренхим.

На фона на възпалителни реакции процесът на естествено изхвърляне на слуз се нарушава и малките бронхи се запушват. Когато възникне инфекция, възпалението се разпространява до мускулните и субмукозните слоеве. В резултат на това настъпва ремоделиране на бронхите с заместване със съединителна тъкан.Освен това белодробната тъкан и мостовете се разрушават, което води до развитие на емфизем. При намаляване на еластичността на белодробната тъкан се наблюдава свръхвъздушност - въздухът буквално надува белите дробове.

Проблемите възникват именно при издишването на въздуха, тъй като бронхите не могат да се разширят напълно. Това води до нарушаване на газообмена и намаляване на инспираторния обем. Промяната в естествения процес на дишане се проявява при пациентите като задух при ХОББ, който значително се увеличава при физическо натоварване.

Постоянната дихателна недостатъчност причинява хипоксия - недостиг на кислород. Всички органи страдат от кислороден глад. При продължителна хипоксия белодробните съдове се стесняват още повече, което води до хипертония. В резултат настъпват необратими промени в сърцето - дясната страна се увеличава, което става причина за сърдечна недостатъчност.

Защо ХОББ се класифицира като отделна група заболявания?

За съжаление, не само пациентите, но и медицинските работници са слабо информирани за термина хронична обструктивна белодробна болест. Лекарите по навик диагностицират емфизем или хроничен бронхит. Поради това пациентът дори не осъзнава, че състоянието му е свързано с необратими процеси.

Всъщност при ХОББ естеството на симптомите и лечението в стадия на ремисия не се различават много от признаците и методите за лечение на белодробни патологии, свързани с дихателна недостатъчност. Какво тогава накара лекарите да обособят ХОББ като отделна група.

Медицината е определила основата на това заболяване – хронична обструкция. Но стесняване на лумените на дихателните пътища се среща и при други белодробни заболявания.

ХОББ, за разлика от други заболявания като астма и бронхит, не може да бъде излекувана завинаги. Негативните процеси в белите дробове са необратими.

Така при астма спирометрията показва подобрения след използване на бронходилататори. Освен това показателите PEF и FEV могат да се увеличат с повече от 15%. Докато ХОББ не осигурява значителни подобрения.

Бронхитът и ХОББ са две различни заболявания. Но хроничната обструктивна белодробна болест може да се развие на фона на бронхит или да се появи като независима патология, точно както бронхитът не винаги може да провокира ХОББ.

Бронхитът се характеризира с продължителна кашлица с хиперсекреция на храчки и лезията се простира изключително до бронхите, не винаги се наблюдават обструктивни нарушения. Докато производството на храчки при ХОББ не се увеличава във всички случаи и увреждането се простира до структурните елементи, въпреки че и в двата случая при аускултация се чуват бронхиални хрипове.

Защо се развива ХОББ?

Доста възрастни и деца страдат от бронхит и пневмония. Защо тогава хроничната обструктивна белодробна болест се развива само при няколко души? В допълнение към провокиращите фактори върху етиологията на заболяването влияят и предразполагащите фактори.Тоест, тласък за развитието на ХОББ могат да бъдат определени състояния, в които се намират хора, склонни към белодробни патологии.

Предразполагащите фактори включват:

1. Наследствена предразположеност. Не е необичайно да имате фамилна анамнеза за определени ензимни дефицити. Това състояние е с генетичен произход, което обяснява защо белите дробове на заклетия пушач не претърпяват мутации и ХОББ се развива при деца без особена причина.
2. Възраст и пол. Дълго време се смяташе, че патологията засяга мъже над 40 години. И обосновката до голяма степен е свързана не с възрастта, а с историята на тютюнопушенето. Но днес броят на опитните жени пушачи не е по-малък от този на мъжете. Следователно разпространението на ХОББ сред нежния пол не е по-малко. Освен това страдат и жените, които са принудени да дишат цигарен дим. Пасивното пушене се отразява негативно не само на женския, но и на детския организъм.
3. Проблеми с развитието на дихателната система. Освен това говорим както за отрицателното въздействие върху белите дробове по време на вътрематочно развитие, така и за раждането на недоносени бебета, чиито бели дробове не са имали време да се развият до пълно разширяване. Освен това в ранна детска възраст изоставането във физическото развитие се отразява негативно на състоянието на дихателната система.
4. Инфекциозни заболявания. При чести респираторни заболявания с инфекциозен произход, както в детството, така и в по-напреднала възраст, рискът от развитие на CHOL значително се увеличава.
5. Хиперреактивност на белите дробове. Първоначално това състояние е причина за бронхиална астма. Но в бъдеще не е изключено добавянето на ХОББ.

Но това не означава, че всички пациенти в риск неизбежно ще развият ХОББ.

Обструкцията се развива при определени условия, които могат да включват:

1. Пушенето. Пушачите са основните пациенти с диагноза ХОББ. Според статистиката тази категория пациенти съставлява 90%. Ето защо тютюнопушенето се нарича основна причина за ХОББ. А профилактиката на ХОББ се основава преди всичко на отказ от тютюнопушене.
2. Вредни условия на труд. Хората, които поради естеството на работата си са принудени редовно да вдишват прах от различен произход, въздух, наситен с химикали и дим, често страдат от ХОББ. Работата в мини, строителни обекти, при събиране и преработка на памук, в металургични, целулозни, химически производства, в зърнохранилища, както и в предприятия за производство на цимент и други строителни смеси води до развитие на респираторни проблеми в същата степен при пушачите. и работници непушачи.
3. Вдишване на продукти от горенето. Говорим за биогорива: въглища, дърва, тор, слама. Жителите, които отопляват домовете си с такова гориво, както и хората, принудени да присъстват по време на горски пожари, вдишват продукти от горенето, които са канцерогенни и дразнят дихателните пътища.

Всъщност всяко външно въздействие върху белите дробове с дразнещ характер може да провокира обструктивни процеси.

Основни оплаквания и симптоми

Първичните симптоми на ХОББ са свързани с кашлица. Освен това кашлицата притеснява пациентите в по-голяма степен през деня. В този случай отделянето на храчки е незначително, хрипове може да отсъстват. Болката почти не ме притеснява, храчките излизат под формата на слуз.

Храчки с наличие на гной или натрапчива кашлица, провокираща хемоптиза и болка, хрипове - появата на по-късен етап.

Основните симптоми на ХОББ са свързани с наличието на задух, чиято интензивност зависи от стадия на заболяването:

• При лек задух дишането е принудено при бързо ходене, както и при изкачване на хълм;
• Умереният задух се показва от необходимостта да се забави темпото на ходене по равна повърхност поради проблеми с дишането;
• Тежък задух се появява след няколко минути ходене със свободен темп или изминаване на разстояние от 100 m;
• Етап 4 на недостиг на въздух се характеризира с появата на проблеми с дишането по време на обличане, извършване на прости действия или веднага след излизане навън.

Появата на такива синдроми при ХОББ може да съпътства не само етапа на обостряне. Освен това с напредването на заболяването симптомите на ХОББ под формата на задух и кашлица стават по-силни.При аускултация се чуват хрипове.

Проблемите с дишането неизбежно провокират системни промени в човешкото тяло:

• Мускулите, участващи в процеса на дишане, включително междуребрените мускули, атрофират, което причинява мускулна болка и невралгия.
• Наблюдават се промени в лигавицата и атеросклеротични лезии на съдовете. Повишава се склонността към образуване на кръвни съсиреци.
• Човек е изправен пред сърдечни проблеми под формата на артериална хипертония, коронарна артериална болест и дори инфаркт. При ХОББ моделът на сърдечните промени е свързан с левокамерна хипертрофия и дисфункция.
• Развива се остеопороза, проявяваща се със спонтанни фрактури на тръбни кости, както и на гръбначния стълб. Постоянните болки в ставите и костите причиняват заседнал начин на живот.

Имунната защита също е намалена, така че не се устоява на всякакви инфекции. Честите настинки, при които има висока температура, главоболие и други признаци на инфекция, не са рядкост при ХОББ.

Отбелязват се и психични и емоционални разстройства. Ефективността намалява значително, развиват се депресия и необяснима тревожност.

Проблемно е да се коригират емоционалните разстройства, които възникват на фона на ХОББ. Пациентите се оплакват от апнея и стабилна безсъние.

В по-късните етапи се появяват и когнитивни нарушения, изразяващи се в проблеми с паметта, мисленето и способността за анализ на информация.

Клинични форми на ХОББ

В допълнение към етапите на развитие на ХОББ, които най-често се използват в медицинската класификация,

Има и форми на заболяването въз основа на клиничните прояви:

1. Бронхиален тип. Пациентите често изпитват кашлица, хрипове с отделяне на храчки. В този случай задухът е по-рядък, но сърдечната недостатъчност се развива по-бързо. Поради това има симптоми под формата на подуване и цианоза на кожата, което дава на пациентите името "син оток".
2. Емфизематозен тип. Клиничната картина е доминирана от задух. Наличието на кашлица и храчки е рядко. Развитието на хипоксемия и белодробна хипертония се наблюдава само в по-късните етапи. Пациентите изпитват рязко намаляване на теглото, а кожата придобива розово-сив оттенък, което й дава името „розови пухчета“.

Въпреки това е невъзможно да се говори за ясно разделение, тъй като на практика смесеният тип ХОББ е по-често срещан.

Екзацербация на ХОББ

Болестта може да се влоши непредсказуемо под въздействието на различни фактори, включително външни, дразнещи, физиологични и дори емоционални. Дори след бърза консумация може да се появи задавяне. В същото време състоянието на човека бързо се влошава. Кашлицата и задухът се засилват.Използването на конвенционална базисна терапия за ХОББ през тези периоди не води до резултати. По време на периода на обостряне е необходимо да се коригират не само методите за лечение на ХОББ, но и дозите на използваните лекарства.

Обикновено лечението се провежда в болница, където е възможно да се осигури спешна помощ на пациента и да се проведат необходимите изследвания. Ако екзацербациите на ХОББ се появяват често, рискът от усложнения се увеличава.

Неотложна помощ

Екзацербациите с внезапни пристъпи на задушаване и силен задух трябва да бъдат спрени незабавно. Следователно спешната помощ излиза на преден план.

Най-добре е да използвате пулверизатор или дистанционер и да осигурите чист въздух.Затова човек, предразположен към подобни атаки, винаги трябва да има инхалатори със себе си.

Ако първата помощ не работи и задушаването не спира, трябва спешно да се обадите на линейка.

Видео

Хронична обструктивна белодробна болест

Принципи на лечение на екзацербации

Лечението на хронична обструктивна белодробна болест по време на обостряне в болница се извършва съгласно следната схема:

• Използват се краткосрочни бронходилататори с увеличаване на обичайните дози и честота на приложение.
• Ако бронходилататорите нямат необходимия ефект, лекарството Eufilin се прилага интравенозно.
• Лечение с бета-стимуланти в комбинация с антихолинергични лекарства може също да бъде предписано при обостряне на ХОББ.
• Ако има гной в храчките, се използват антибиотици. Освен това е препоръчително да се използват антибиотици с широк спектър на действие. Няма смисъл да се използват силно насочени антибиотици без извършване на бактериални култури.
• Лекуващият лекар може да реши да предпише глюкокортикоиди. Освен това преднизолон и други лекарства могат да се предписват в таблетки, инжекции или да се използват като инхалаторни глюкокортикостероиди (ICS).
• Ако насищането с кислород е значително намалено, се предписва кислородна терапия. Кислородната терапия се извършва с помощта на маска или назални катетри, за да се осигури подходящо насищане с кислород.

В допълнение, лекарствата могат да се използват за лечение на заболявания, причинени от ХОББ.

Основно лечение

За предотвратяване на атаки и подобряване на общото състояние на пациента се провежда комплекс от мерки, не на последно място от които е поведенческо и лекарствено лечение и клинично наблюдение.

Основните лекарства, използвани на този етап, са бронходилататори и кортикостероидни хормони. Освен това е възможно да се използват дългодействащи бронходилататори.

Наред с приемането на лекарства е необходимо да се обърне внимание на развитието на белодробната издръжливост, за което се използват дихателни упражнения.

Що се отнася до храненето, акцентът е върху загубата на излишни килограми и насищането с основни витамини.

Лечението на ХОББ при възрастни хора, както и при тежко болни, е свързано с редица трудности поради наличието на придружаващи заболявания, усложнения и намалена имунна защита. Често тези пациенти се нуждаят от постоянни грижи. Кислородната терапия в такива случаи се използва у дома и понякога е основният метод, насочен към предотвратяване на хипоксия и свързаните с нея усложнения.

Когато увреждането на белодробната тъкан е значително, са необходими драстични мерки, включително резекция на част от белия дроб.

Съвременните методи за радикално лечение включват радиочестотна аблация (аблация). Има смисъл да се прави RFA при идентифициране на тумори, когато по някаква причина операцията не е възможна.

Предотвратяване

Основните методи за първична профилактика пряко зависят от навиците и начина на живот на човека. Отказът от тютюнопушене и използването на лични предпазни средства значително намалява риска от развитие на белодробна обструкция.

Вторичната превенция е насочена към предотвратяване на екзацербации. Следователно пациентът трябва стриктно да спазва медицинските препоръки за лечение, както и да премахне провокиращите фактори от живота си.

Но дори излекуваните и оперирани пациенти не са напълно защитени от екзацербации. Следователно третичната профилактика също е от значение. Редовният медицински преглед ви позволява да предотвратите заболяването и да откриете промени в белите дробове в ранните етапи.

Препоръчва се периодично лечение в специализирани санаториуми както за пациенти, независимо от стадия на ХОББ, така и за излекувани пациенти. При такава диагноза в анамнезата се предоставят ваучери за санаториума на преференциална цена.

1

Характеристиките на хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) са изследвани при пациенти с и без хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). За целта са прегледани 75 души. Пациентите са разделени на 2 групи според наличието на ХОББ. Група 1 включва 38 пациенти с ХОББ, група 2 включва 37 пациенти без ХОББ. При пациенти със съпътстваща патология се наблюдава намаляване на толерантността към физическо натоварване, влошаване на хипоксемията, повишаване на сърдечната честота и по-високо систолно налягане в белодробната артерия. При пациенти с ХОББ е отбелязана недостатъчна доза бета-блокери, което може да влоши хода и прогресията на ХСН. По този начин пациентите с ХОББ изискват специално внимание, по-подробна анамнеза и внимателен анализ на получените данни за навременна диагностика на сърдечната патология и предписване на специфична терапия, включително високоселективни бета-блокери.

хронична сърдечна недостатъчност

хронична обструктивна белодробна болест

1. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Патарая С.А. Белодробна хипертония и деснокамерна недостатъчност. Част IV. Хронични белодробни заболявания. Кардиология. – 2006. – № 5. – С. 77–88.

2. Беленков Ю. Н. Мареев В. Ю. Лечение на сърдечна недостатъчност през 21 век: постижения, проблеми и уроци на медицината, основана на доказателства. Кардиология. – 2008. – № 48 (2). – с. 6–16

3. Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П. Диагностика на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. Клинична медицина. – 2015. – № 5. – С. 50–56.

4. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др.. Разпространение на хроничната сърдечна недостатъчност в европейската част на Руската федерация - данни от EPOCHA-CHF. Журнал за сърдечна недостатъчност. – 2006. – 7(3). – с. 112–115.

5. Campo G., Pavasini R., Malagù M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Хронична обструктивна белодробна болест и коморбидност на исхемична сърдечна болест: Преглед на механизмите и клинично лечение. Сърдечно-съдови лекарства Ther. – 2015. апр. – № 29 (2). – С. 147–57.

6. Curkendall S.M., DeLuise J., Jones J.K. и др. Сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест, сърдечно-съдови заболявания в Саскачеван Канада при пациенти с ХОББ. Ан Епидемиол. – 2006. – № 16. – С. 63–70.

7. Le Jemtel T.H., Padeletti M., Jelic S.J. Диагностични и терапевтични предизвикателства при пациенти със съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест и хронична сърдечна недостатъчност. Am Coll Cardiol. – 2007. 16 ян. – № 49(2). – С. 171–80.

8. Ni H., Nauman D.J., Hershberger R.E. Управлявани грижи и резултати от хоспитализация при пациенти в напреднала възраст със застойна сърдечна недостатъчност. Arch Intern Med. – 1998. – № 158. – С. 1231–1236.

9. Рос Дж., Чен Дж., Лин З. и др. Последни национални тенденции в процентите на реадмисия след хоспитализация със сърдечна недостатъчност. Circ Heart Fail. – 2010. – № 3. – С. 7–103.

10. Swedberg K. Чисто намаляване на сърдечната честота: допълнителни перспективи при сърдечна недостатъчност. Евро. Heart J. – 2007. – No 9. – P. 20–24.

Хроничната сърдечна недостатъчност (CHF) и хроничната обструктивна белодробна болест (COPD) са водещите патологии, дължащи се на хоспитализации сред пациенти в напреднала възраст. Тяхната комбинация потенцира системно възпаление и хипоксия, което от своя страна води до ендотелна дисфункция, повишена артериална скованост, повишена реактивност на тромбоцитите, ускорена атерогенеза, апоптоза на миокардни и скелетни мускулни клетки. Наличието на двете патологии при пациент е придружено от повишен риск от нежелани събития под формата на рецидивиращ инфаркт на миокарда, по-честа декомпенсация на CHF и обостряне на ХОББ. Смъртта обикновено настъпва от сърдечно-съдова причина.

Разпространението на CHF в Русия е 7% (7,9 милиона души). Клинично значима ЗСН се среща при 4,5% (5,1 милиона души). Едногодишната смъртност при пациентите е 12%, а тригодишната смъртност е 36%. . Терминалната CHF достига 2,1% от случаите (2,4 милиона души). Разпространението на CHF при пациенти с ХОББ варира от 7,2 до 20,9%, в Руската федерация около 13%.

Навременната диагностика на CHF при пациенти с ХОББ дава възможност да се предписват неврохуморални модулатори, като по този начин се подобрява качеството и продължителността на живота на пациентите.

Мишена

Да се ​​изследват особеностите на ХСН при пациенти със и без ХОББ.

Материали и методи

В съответствие с поставената цел, 75 души със ЗСН, хоспитализирани в Саратовската регионална клинична болница в периода от 2013 до 2014 г., бяха прегледани и подписаха информирано съгласие за участие в проучването. Проучването е одобрено от комисията по етика на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Саратовски държавен медицински университет им. В И. Разумовски“ на руското Министерство на здравеопазването. Критериите за включване бяха мъжки пол, възраст над 40 години и под 80 години, наличие на диагностицирана ЗСН съгласно препоръките на Руското дружество по кардиология през 2013 г. Критерият за изключване беше наличието на нестабилна коронарна болест на сърцето (ИБС) (миокарден инфаркт , остър коронарен синдром) по-малко от 3 месеца преди включването, сърдечни пороци, миокардити, кардиомиопатии, остри и хронични заболявания в острата фаза (с изключение на ХОББ). Пациентите са разделени на 2 групи в зависимост от наличието на ХОББ. Всички пациенти са подложени на спирография на апарат MicroLab (Micro Medical Ltd. (Великобритания), Echo-CG на апарат Apogee`CX с използване на 2,75 MHz сензор с едновременен запис на двуизмерна ехокардиограма и импулсна доплерова ехокардиограма, изследване на N -терминален фрагмент от мозъчен натриуретичен пептид (BNP), използвайки набор от реагенти, произведени от BIOMEDICA, Словакия. Клиничните прояви на CHF бяха оценени с помощта на скалата за оценка на клиничния статус за CHF (CHS), модифицираната скала за диспнея (mMRC) и Индекс на коморбидност на Чарлсън.

Статистическата обработка беше извършена с помощта на пакета Statistica 8. За преброяване на характеристики с нормален тип разпределение беше използван t-тест за независими групи. В случай на ненормално разпределение са използвани тестове на Mann-Whitney и χ2 тест с корекция на Yates. Извършен е корелационен анализ. Разликата в представянето на групата се счита за статистически значима на p<0,05.

резултати

От изследваните пациенти 62 (83%) пациенти са били в кардиологично отделение, от които 25 (40%) са с диагноза ХОББ. ХОББ е диагностицирана за първи път при 13 (21%) пациенти, хоспитализирани в кардиологичното отделение. Сред тези, които преди това са били диагностицирани с ХОББ, диагнозата е потвърдена при всички пациенти. По този начин има поддиагностика на респираторната патология на предболничния етап, а откриването на ХОББ при пациенти с CHF съответства на литературните данни.

При 38 (50,7%) пациенти ХОББ е диагностицирана по време на спирография (група 2), а група 1 се състои от 37 пациенти без признаци на ХОББ. Както е показано в таблица 1, пациентите в двете групи са сравними по възраст, честота и продължителност на артериалната хипертония, анамнеза за ангина пекторис и индекс на телесна маса.

маса 1

Обща характеристика на пациенти с и без ХОББ (M±s), (Me).

Индекс	Пациенти със ЗСН и ХОББ (n=38)	Пациенти със ЗСН без ХОББ (n=37)	Значение на различията
Възраст, години
Индекс на телесна маса, kg/m2
Продължителност на задуха, години
Брой пушачи
Активни пушачи
Опаковка/години, конвенцион единици
Продължителност на тютюнопушенето, години
Продължителност на кашлицата, години
Наличие на артериална хипертония (%)
Продължителност на артериалната хипертония, години
Наличие на предишен миокарден инфаркт (%)
Ангина (%)
Систолично кръвно налягане, mm Hg. Изкуство.
Диастолично кръвно налягане, mm Hg. Изкуство.
II стадий на ХОББ
III стадий на ХОББ
IV стадий на ХОББ
Пулс, удари В мин.
Резултат от теста за 6-минутно ходене, m
Фракция на изтласкване на лявата камера, %
MPAP, mm Hg. Изкуство.
ШОКОВЕ, точки
mMRC степен
Индекс на коморбидност на Чарлсън, точки

Има значително повече пушачи сред пациентите в група 2, отколкото сред пациентите в група 1 (стр<0,001). Пациенты с ХОБЛ курили дольше (p>0,05) и по-интензивен (стр<0,001), чем больные с ХСН без ХОБЛ.

Продължителността на задуха като един от основните симптоми на ХОББ и ХСН е сравнима при пациенти със и без ХОББ. В същото време продължителността на кашлицата като един от основните респираторни симптоми на ХОББ е по-голяма при пациенти с респираторна патология (p<0,001).

Пациентите с ХОББ и ХСН са имали тежка респираторна дисфункция. По-голямата част от пациентите (60%) са страдали от тежка и изключително тежка ХОББ.

Характеристиките на CHF в изследваните групи пациенти са представени в таблица 2. При пациенти със съпътстваща патология по-често се наблюдават такива прояви на CHF като оток на долните крайници и хидроторакс.

таблица 2

Характеристики на проявите на ХСН при изследвани пациенти с и без ХОББ (M±s), (Me).

Индекс		ХСН без ХОББ	Значение на различията
Периферен оток
Влажни хрипове в белите дробове (+ венозен застой в белите дробове според рентгенография на гръдния кош)
Хидроторакс
Хидроперикард
Пулсация на вените на шията
Уголемяване на черния дроб (палпация)

Проблемът с диференциалната диагноза на задуха често има трудно решение. Причината за недостиг на въздух може да бъде широк спектър от патологии: сърдечна и дихателна недостатъчност, анемия, затлъстяване и др. Откриването на сърдечна недостатъчност при пациенти с ХОББ е особено трудно. Това се дължи главно на наличието на емфизем, който може да скрие такива прояви на CHF като влажни фини хрипове в белите дробове, изместване на перкуторните граници на сърцето и в някои случаи ритъм на галоп. И бронхиалната обструкция, като доста специфична проява на ХОББ, може да бъде и вторична, причинена от интерстициален белодробен оток. В тази връзка данните от спирографията при пациенти с тежка сърдечна декомпенсация често не са напълно обективни, но съотношението FEV 1 към FVC остава по-голямо от 0,7 при липса на ХОББ. Сред пациентите, които изследвахме, този признак помогна да се изключи ХОББ при 7 (19%) пациенти от група 1.

Идентифицирането на клинични признаци на декомпенсация при пациент с ХОББ под формата на прояви на сърдечна астма - невъзможност за заемане на хоризонтално положение, както и подуване и пулсация на вените на шията може да внесе яснота в решаването на диагностичния проблем. При събиране на анамнеза е важно да се установи дали пациентът може да лежи с нормална табла по време на междупристъпния период. Сред пациентите от група 2, прояви на сърдечна астма са отбелязани при 9 (24%) пациенти, а при 4 (11%) са открити пулсации и подуване на вените на шията.

Установено е намаляване на физическата работоспособност (тест с шестминутна разходка) (стр<0,001) и более выраженная гипоксемия (p<0,001) у пациентов с ХОБЛ и ХСН по сравнению с больными без респираторной патологии.

Понастоящем резултатът от шестминутен тест за ходене се използва за установяване на функционалния клас (FC) на CHF. Според нашите данни в 1-ва група по-голямата част от пациентите (81,1%) са имали FC 3 на CHF, 3 (8,1%) пациенти са имали FC 2 и 4 (10,8%) пациенти са имали FC 2. 4-ти FC. Във 2-ра група също преобладава ФК 3 (76,3%), а останалите са диагностицирани с ФК 4 (23,7%).

В същото време е необходимо да се има предвид, че при пациенти със съпътстваща респираторна патология, особено при тежка и изключително тежка ХОББ, резултатът от теста може да бъде намален поради бронхообструктивни нарушения и образуване на дихателна недостатъчност. Това може да доведе до свръхдиагностика на тежестта на CHF при пациенти с комбинирана кардиореспираторна патология. В този случай е необходимо изследване за определяне на нивото на N-терминалния фрагмент на BNP. При пациентите с ХОББ нивото му е 309 pg/ml.

Пациентите с ХОББ и ХСН показват увеличение на сърдечната честота (HR) в сравнение с пациенти без ХОББ. Понастоящем повишаването на сърдечната честота в покой е свързано с повишаване на общата смъртност, смъртността от сърдечно-съдови причини, честотата на повторна хоспитализация поради сърдечно-съдови причини и влошаване на ХСН. Намаляването на сърдечната честота е свързано с намален риск от смърт поради сърдечно-съдови причини, внезапна смърт и вероятност от повторен инфаркт. Според нашите данни по-голямата част от пациентите с ХОББ (61%) са имали сърдечна честота над 80 удара в минута (p<0,001 с больными без ХОБЛ). Повышение ЧСС у больных с ХОБЛ и ХСН может быть связано с активным применением бронходилататоров этой категорией пациентов, а также с недостаточным назначением бета-адреноблокаторов либо использованием их в недостаточных дозах. Так, лишь 8 (21%) пациентов с сочетанием ХОБЛ, ХСН и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) постоянно получали бета-блокаторы, в то время как в группе без ХОБЛ таких пациентов было 20 (54%). Бета-блокаторы ранее рекомендовались 31 (83,8 %) больному 1-й группы и 22 (57,9 %) больным 2-й группы.

Сред бета-блокерите, на всички пациенти с ХОББ и ХСН е предписан бисопролол в средна доза от 4,84±2,54 mg/ден, със средна продължителност на употреба от 4,57±4,96 години. В групата на пациентите без ХОББ по-голямата част от пациентите също са използвали бисопролол (17-85%) в доза 4,79±2,25 mg/ден. за 2,5±1,83 години), 1 пациент получава карведиолол в доза от 12,5 mg/ден. за година, 1 пациент - метопролол сукцинат в доза 100 mg / ден. за 3 години 1 пациент - небиволол в доза 1,25 mg/ден. през една година. Няма статистически значими разлики в дозата и продължителността на приема на бисопролол при пациенти от двете групи.

Сред пациентите с ХСН, приемащи постоянно бета-блокери, средната сърдечна честота е 65,85±9,16 удара в минута, а в групата на пациентите с ХОББ и ХСН - 75,77±10,2 удара в минута (p<0,01). Таким образом, у больных 2-й группы отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов, что, вероятно, связано с чрезмерной осторожностью врачей при назначении более высоких доз.

Имаше 17 (45%) пациенти с ХСН и ХОББ, които постоянно приемаха бронходилататори. Най-често на пациентите от тази група се предписва Berodual, който пациентите приемат в продължение на 1,82±1,07 години. Трима пациенти са получавали постоянно формотерол в доза от 24 mg/ден. за 3,00±1,73 години. Средната сърдечна честота при пациенти, постоянно приемащи бронходилататори, е 81,24±12,17 удара в минута.

При анализ на характеристиките на МИ при пациенти с ХОББ и ХСН се оказа, че мнозинството (34 пациенти, 90%) имат ангинозен вариант, а 4 пациенти имат безболезнен вариант. Трансмурални промени в миокарда са отбелязани при 25 (66%) пациенти. Само един пациент е имал анамнеза за два МИ, останалите са имали по един. Предната стена е засегната при 27 (71%) пациенти, междукамерната преграда - при 22 (58%), върхът - при 21 (55%), задната стена е ангажирана в патологичния процес при 14 (37%) пациенти. .

В групата на пациентите без ХОББ 35 (95%) пациенти са с ангинозен вариант, а 2 (5%) с астматичен вариант. Трансмурално миокардно увреждане е открито при 30 (81%) пациенти. 23 (62%) пациенти са имали един МИ, 13 (35%) са имали два и един пациент е имал три МИ в историята си. Предната стена, междукамерната преграда и апексът са засегнати при 26 (70%) пациенти, задната стена - при 19 (51%) пациенти.

По този начин трансмуралните промени се откриват еднакво често в изследваните групи пациенти. В същото време в групата с ХОББ се отбелязва наличието на безболезнена форма на MI, което изисква по-внимателно внимание от лекарите към управлението на тази категория пациенти.

Откриването на ангина пекторис при пациенти с ХОББ е доста трудно поради факта, че често тежестта на задуха не позволява на пациентите да постигнат интензивността на физическата активност, която може да причини болка. По правило се диагностицира ангина пекторис от висок функционален клас, което се потвърждава от нашето проучване, където от 28 (74%) пациенти с установена диагноза, при 26 (93%) тя съответства на 3-ти функционален клас, в един - към 4-ти ФК, и само един - 2-ри ФК. В групата пациенти с ХСН при липса на ХОББ ангина пекторис е диагностицирана при 31 (84%) пациенти, от които 26 (70%) са с FC 3, 2 пациенти са с FC 2 и 3 пациенти са с FC 4. .

Съгласно съвременните концепции, управлението на пациент с ХОББ, оценката на ефективността на терапията и преживяемостта до голяма степен се определят от честотата на екзацербациите и тяхната тежест. Тежкото обостряне е основната причина за смърт при пациентите. Всеки такъв епизод е свързан с ускорена прогресия на заболяването, понижено качество на живот, повишени разходи за лечение и декомпенсация на съпътстващи заболявания, включително ХСН. Сред пациентите с ХОББ, които изследвахме, 12 (32%) са имали едно обостряне през предходната година, 11 (29%) пациенти са имали 2 обостряния, трима са имали 3 обостряния и един пациент е имал анамнеза за 4 обостряния. Освен това самото обостряне е причина за хоспитализация при 9 (24%) пациенти. Имаше корелация между честотата на екзацербациите и функционалния клас на ХСН (r=0,47, p<0,01), стадией ХСН (r=0,39, p<0,05), физической работоспособностью (r=-0,47, p<0,05), SaO 2 (r=-0,49, p<0,01), индексом BODE (r=0,52, p<0,01). Найденные взаимосвязи вероятнее всего обусловлены влиянием выраженности и тяжести патологического процесса в легких, усугубляющего течение и ускоряющего прогрессирование ХСН.

Левокамерната фракция на изтласкване (ФВ) е един от ключовите показатели за хемодинамиката при СН и има голямо прогностично значение: колкото по-ниска е ФВ, толкова по-лоша е прогнозата. Според нашите данни, при пациенти с ХОББ и ХСН, фракцията на изтласкване на LV е значително по-висока от този показател при пациенти без ХОББ (p<0,05). Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 35%) отмечалась у 6 (16%) пациентов с ХОБЛ и ХСН, у 7 (19%) больных без ХОБЛ. Фракция выброса менее 45% (используется в ряде исследований как показатель сниженной ФВ) имелась у 30 (81%) больных без ХОБЛ и у 20 (54%) пациентов с ХОБЛ и ХСН.

Пациентите с междинни стойности на EF (35 до 50%) принадлежат към така наречената сива зона и се препоръчва да се считат за имащи лека систолна дисфункция. В групата, която изследвахме, имаше 47 (62%) такива пациенти: 26 (34%) пациенти нямаха признаци на ХОББ, а 21 (28%) пациенти бяха диагностицирани с ХОББ.

Нормална фракция на изтласкване (повече от 50%) е установена при 4 (11%) пациенти без ХОББ и при 11 (29%) пациенти с ХОББ (p<0,001).

Систолното налягане в белодробната артерия (SPAP) при пациенти с ХОББ и ХСН значително надвишава нивото на същия показател при пациенти без ХОББ (p<0,05). У пациентов с ХОБЛ и ХСН более высокий уровень легочной гипертензии может быть связан с сочетанными механизмами ее развития. При этом, учитывая сохранную фракцию выброса ЛЖ у большинства пациентов с ХОБЛ, значимый вклад вносит формирование легочной гипертензии в рамках хронического легочного сердца.

Причините за белодробна хипертония са фактори като хипоксия, хиперкапния и ацидоза, ендотелна дисфункция. Последното може да бъде свързано с хронична хипоксемия, водеща до намаляване на производството на вазоконстриктори като простациклин, простагландин Е2, азотен оксид, както и хронично възпаление.

Други фактори, които могат да доведат до белодробна хипертония, включват намаляване на площта на капилярното легло и белодробна съдова компресия, свързана с разрушаването на белодробния паренхим при емфизем, както и полицитемия, която може да потисне зависимата от ендотелия съдова релаксация в отговор на ацетилхолин.

При провеждане на корелационен анализ при пациенти, страдащи от ХОББ, беше разкрита обратна връзка между MPAP и толерантността към физическо натоварване (тест за шест минути ходене) (r = -0,40, p<0,05), сатурацией (r=-0,55, p<0,01) и прямая - с длительностью одышки (r=0,39, p<0,05) и количеством баллов по ШОКС (r=0,33, p<0,05). При оценке взаимосвязей СДЛА с параметрами Эхо-КГ была выявлена ожидаемая сильная прямая связь с размером правого предсердия (ПП) (r=0,80, p<0,001), конечным диастолическим размером правого желудочка (КДР ПЖ) (r=0,80, p<0,001), толщиной передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ) (r=0,62, p<0,001).

При пациенти без ХОББ са установени подобни обратни зависимости между MPAP и SaO 2 (r=-0,62, p<0,001), переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,39, p<0,05) и прямые - с ШОКС (r=0,40, p<0,05), шкалой выраженности одышки mMRC (r=0,34, p<0,05), возрастом (r=0,40, p<0,05) и функциональным классом ХСН (r=0,39, p<0,05). Выявлены сильные прямые взаимосвязи с параметрами правых отделов сердца: с ПП (r=0,81, p<0,001), с КДР ПЖ (r=0,48, p<0,01), с ТПСПЖ (r=0,67, p<0,001).

заключения

Диагнозата на ХСН при пациенти с ХОББ е доста сложна, което се дължи на сходството на клиничната картина на двете патологии, особено в ранните стадии на тяхното развитие. До голяма степен това е причината CHF обикновено да се диагностицира при пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ. Откриването на нисък FC на стенокардия при усилие при пациенти с ХОББ също е трудно поради неспособността на пациентите да постигнат ниво на натоварване, което може да доведе до болка. При пациенти със съпътстваща патология се наблюдава намаляване на толерантността към физическа активност, влошаване на хипоксемията, повишаване на сърдечната честота и по-високо ниво на MPAP. Повишеното налягане в белодробната артерия е свързано с по-изразени нарушения в някои клинични и инструментални параметри. При пациентите от двете групи еднакво често се открива систолна дисфункция на лявата камера (LVEF).< 35%). При анализе проводимой терапии отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

Рецензенти:

Кошелева Н.А., доктор на медицинските науки, доцент в катедрата по болнична терапия на Медицинския факултет на Саратовския държавен медицински университет. В И. Разумовски, Саратов;

Никитина Н.М., доктор на медицинските науки, доцент в катедрата по болнична терапия, Медицински факултет, Саратовски държавен медицински университет на името на. В И. Разумовски, Саратов.

Библиографска връзка

Бородкин А.В., Кароли Н.А., Ребров А.П. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С И ЛИПСА НА ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ // Съвременни проблеми на науката и образованието. – 2015. – № 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=21327 (дата на достъп: 31.01.2020 г.).

Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

За оферта:Ахметзянова Е.Х., Гайнитдинова В.В., Шарафутдинова Л.А. Лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност със запазена систолна функция на фона на тежка ХОББ във фазата на обостряне // RMZh. 2014. № 2. стр. 138

Понастоящем целите на лечението на сърдечна недостатъчност (СН), съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология (ESC, 2012) за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (СН), са намаляване на симптомите и проявите, предотвратяване на хоспитализация и подобряване на преживяемостта. Стратегията за лечение включва: лекарства, потенциално показани за всички пациенти със симптоматична (NYNA FC II-IV) СН (ACEI, β-блокери, MARM) и лекарства с по-малка ефективност при пациенти със симптоматична (NYNA FC II-IV) СН (ARBs , ивабрадин, дигоксин, изосорбид динитрат, омега-3 PUFA). Резултатите от проучването SHIFT, проведено през 2010 г., показаха, че повишената сърдечна честота е маркер за неблагоприятен изход от CHF и доказаха, че концепцията за неврохормонална блокада при CHF може да бъде допълнена от ефективно намаляване на сърдечната честота с блокера на if-канала ивабрадин.

Интерес представлява нов терапевтичен подход при лечението на ХСН, който се основава на ефективен контрол на сърдечната честота чрез използването на инхибитора на if-канала ивабрадин, наскоро включен в схемите за лечение на ХСН при пациенти със синусов ритъм, фракция на изтласкване (EF ) ≤35%, сърдечна честота ≥70 уд./мин., персистиращи симптоми (FC II-III NYNA) с непоносимост към β-блокери.

Проучването SHIFT също демонстрира относително намаляване на риска в първичния съставен резултат от сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и подобрения във функцията на ЛК и качеството на живот с ивабрадин.

В Русия хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) като причина за развитието на CHF, според Обществото на специалистите по сърдечна недостатъчност (OSCH, 2010), се отбелязва в 13% от случаите. Диагнозата на сърдечна недостатъчност при ХОББ представлява определени трудности, тъй като до голяма степен е маскирана от прояви на остра и хронична дихателна недостатъчност. Лечението на ХОББ, съгласно глобалната инициатива GOLD 2011, 2013, включва предписване на бронходилататори (късо- и дългодействащи β2-агонисти, кратко- и дългодействащи М-антихолинергици, метилксантини), инхалаторни глюкокортикостероиди (ИКС), комбинирани дългодействащи β2-агонисти + ICS, системни кортикостероиди (не се препоръчват за продължителна употреба), инхибитори на фосфодиестераза IV (за GOLD III, GOLD IV). В случай на обостряне се предписват антибиотици, муколитици и кислородна терапия.

Обсервационно проучване установи, че пациентите със СН, получаващи инхалаторни β2-агонисти, имат повишен риск от смърт и хоспитализация, което може да показва необходимостта от по-внимателно проследяване на пациенти с тежка СН, получаващи инхалаторни β2-агонисти за ХОББ.

Блокерите на калциевите канали при тази категория пациенти могат да влошат застойната сърдечна недостатъчност и да доведат до периферен оток.

Лечението със селективни β1-блокери има значително влияние върху преживяемостта на пациентите със СН, а наличието на ХОББ е най-важната причина, поради която тази категория пациенти не получават пълно лечение.

Лечението на пациенти със съпътстваща патология винаги представлява определени трудности; По този начин опитите за активна лекарствена интервенция върху едно заболяване са свързани с реална заплаха от ятрогенно обостряне на съпътстваща патология.

Изследван е ефектът на инхибитора на If канала ивабрадин върху клиничните симптоми на ХСН при пациенти с тежка ХОББ в острата фаза.

Материали и методи

Проучването включва 120 пациенти със синдром на ХСН при тежка ХОББ в острата фаза. Диагнозата ХОББ е установена съгласно препоръките на GOLD 2010, синдромът на CHF е установен съгласно Насоките на ESC за CHF (2012) въз основа на 4 критерия: типични симптоми, типични признаци, нормална LVEF и структурни и функционални промени на сърцето (LA уголемяване, LV диастолна дисфункция).

Критерии за включване в изследването:

1. ХОББ (GOLD III, GOLD IV, 2010), фаза на обостряне.

2. Синусов ритъм (пулс над 70 удара/мин.).

3. Белодробна хипертония (над 20 mm Hg в покой).

4. Хронично белодробно сърце.

6. Информирано съгласие на пациента за участие в изследването.

Критерии за изключване от проучването:

1. Остри форми на сърдечно-съдови заболявания (остър коронарен синдром, остър миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент).

1. Хронична форма на предсърдно мъждене.

2. Пароксизмални ритъмни нарушения.

3. Захарен диабет.

Всички пациенти първоначално, след 1 и 3 седмици. Направена е ЕКГ в покой и е определена сърдечната честота. Проведена е ЕхоКГ (на същите интервали от време) на апарат Phillips NNVVISERCHD - изследвани са стандартни хемодинамични параметри, размер на лявата камера в диастола (LVEDS), размер на лявата камера в систола (LVEDS), краен диастолен обем на лявата камера (LVEDV), краен систолен обем на лявата камера (LVSSV), ударен обем (SV), фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF), ляво предсърдие (LA), дясно предсърдие (RA), дебелина на стената на дясната камера (RVW), краен диастоличен размер на дясната камера в диастола (RV EDP), систолно налягане в белодробната артерия (Ppa), съотношение на скоростите на LV и RV E/A. За изследване на белодробната функция (FER) беше извършена компютърна спирометрия с помощта на апарат Master Screen Body (Jaeger) и бяха определени показатели за форсиран експираторен обем през първата секунда (FEV1), форсиран витален капацитет (FVC) и съотношението FEV1/FVC. изучавани. Ежедневното самоконтролиране на кръвното налягане (SBP) се извършва с помощта на цифров автоматичен монитор за кръвно налягане M4 (Omron) със запис на сърдечната честота. Толерантността към физическа активност беше оценена с помощта на 6-минутен стъпков тест, последван от оценка на тежестта на задуха според Borg, клиничното състояние на CHF беше оценено с помощта на скалата SOX в началото, след 1 и 3 седмици, кислород в кръвта насищането (SaO2) се определя преди и след физическа активност с помощта на пръстов пулсов оксиметър MD300C през същите интервали от време.

Статистическата обработка на данните беше извършена с помощта на пакета приложения STATISTICA V.6.0 (StatsoftInc, САЩ). Получени са средните статистики: средноаритметичната стойност с грешката на средната аритметична стойност. Използвахме Friedman ANOVA, непараметричен Wilcoxon съвпадащ тест за двойки, непараметричен корелационен анализ на Spearman (r) и двуфакторен анализ на дисперсията. Нулевата хипотеза за липса на групови различия беше отхвърлена на стр<0,05.

Резултати и дискусия

Проучването включва пациенти, които са били лекувани в отделенията за интензивно лечение и пулмология на Републиканската клинична болница. Г.Г. Куватова (Уфа) относно лечението на обостряне на ХОББ. Всички пациенти са имали анамнеза за ХОББ със средна продължителност на заболяването 12,84±0,53 години, като през последните 1-2 години е имало прогресия на влошаване на общото състояние, нарастващ задух, според медицинската документация, многократно ( ≥2) хоспитализациите са регистрирани през последната година. 12,5% от пациентите са лекувани в интензивно отделение (средно 4,5±1,21 k/ден). Сред съпътстващите заболявания 24,1% от пациентите са имали коронарна болест на сърцето, стабилна ангина пекторис от функционален клас II (ФК), прекаран инфаркт на миокарда (МИ), а 17,5% са имали артериална хипертония (АХ) от I-II степен. Диагностично-санитарна фибробронхоскопия е извършена при 109 (72,67%) пациенти.

Тест за физическо натоварване (6-минутен степ тест) беше проведен на дни 1-2. при постъпване в отделението по пулмология или след преместване от интензивно отделение. Клиничните характеристики на пациентите, включени в проучването, са представени в таблица 1.

Преобладаващите оплаквания при пациентите са кашлица с отделяне на трудно отделяща се лигавица и слузно-гнойни храчки и задух в покой. Диспнея с различна тежест се наблюдава при всички пациенти: в 75% от случаите се проявява под формата на усещане за липса на въздух, в 12,5% - под формата на задушаване, в 95,8% - под формата на на задух при леко физическо натоварване, при 26,6% - под формата на задух, под формата на задух в покой. Около половината от пациентите (46,6%) се оплакват от болка и дискомфорт в сърдечната област. Бързо сърцебиене и прекъсвания на сърдечната функция са отбелязани от по-голямата част от пациентите - в 84,2% от случаите. Пациентите също се оплакват от обща слабост, повишена умора и поява на оток на долните крайници (Таблица 2).

При обективен преглед акроцианоза се наблюдава при 56,6% от изследваните пациенти, а дифузна цианоза се наблюдава при 25% от пациентите. При всички пациенти се чуват сухи хрипове. Средната дихателна честота е 23,50±1,26 за минута и се регистрира понижение на кислородната сатурация на кръвта (SaO2) до 90,74±0,69%.

Тежестта на диспнея, оценена с помощта на въпросника mMRC, е средно 3,09 ± 0,03 точки. При всички пациенти се наблюдава повишена сърдечна честота, средно 101,02±0,81 удара/мин. Акцентът на втория тон върху белодробната артерия е открит по време на аускултация при пациенти в 75,8% от случаите. Средното систолично кръвно налягане (SBP) е 119,31 ± 1,41 mmHg. Чл., диастолично кръвно налягане (DBP) - 68,34±0,77 mm Hg. Изкуство. При оценка на клиничното състояние по скалата на SCS и разстоянието на 6-минутния стъпков тест, синдромът на CHF съответства на функционален клас III (Таблица 3).

Увеличаване на черния дроб и наличие на периферен оток са отбелязани при 25 (25,8%) пациенти.

Ехокардиографските параметри на сърцето при изследваните пациенти се характеризират с повишаване на RV TPS, намаляване на съотношението E/A на дясната камера и повишаване на систолното налягане в белодробната артерия. Наред с промените в десните части на сърцето се отбелязват патологични структурни и функционални промени в левите части. Налице е леко увеличение на средния размер на лявото предсърдие до 35,12±0,30 mm, което индиректно показва повишаване на налягането на пълнене и намаляване на функцията на лявата камера (LV). Нарушена LV систолна функция (намаляване на LVEF по-малко от 50%) не е открита в нито един от наблюдаваните случаи; средните стойности на LVEF се доближават до горната граница на нормата и достигат 64,28±0,43%. Диастолната дисфункция на LV е регистрирана при 87,33% от пациентите и се проявява чрез намаляване на съотношението E/A. Преобладаващият тип LV диастолна дисфункция е релаксация. При 5 (3,3%) пациенти с изключително тежко заболяване се наблюдава псевдонормален тип пълнене на ЛК.

Всички пациенти с ХОББ са получили стандартна терапия (GOLD 2011, 2013): бронходилататори (tiotropium bromide или негова комбинация с дългодействащи β2-агонисти), инхалаторни (ICS) и системни (SGCS) глюкокортикоиди, антибиотици, муколитици. Лечението на CHF се провежда с минералкортикоидни рецепторни антагонисти (ARM) - спиронолактон 50-75 mg/ден, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) - еналаприл в доза 5-10 mg/ден или ангиотензин рецепторни блокери (ARB) валсартан в доза от 40 mg/ден. β-блокери не са предписвани поради изразения бронхообструктивен компонент при наблюдаваните пациенти, свързан с тежестта на заболяването и фазата на екзацербация.

Пациентите са разделени на две групи: сравнителна група от 60 души и проучвателна група от 60 души. Групите са формирани чрез случаен избор, не се различават статистически значимо (p>0,05) по възраст, пол, клинични характеристики, начален пулс, стандартна терапия, поради което се считат за идентични. Всяка група има еднакъв брой пациенти със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система. Групите са рандомизирани да получават ивабрадин (титриран до максимална доза от 7,5 mg два пъти дневно) или стандартно лечение на остра ХОББ (GOLD 2011, 2013). Проведено е динамично наблюдение в продължение на 18 дни.

При съпоставка на изходните клинико-инструментални параметри в изследваните групи в нито един случай не се наблюдават статистически значими разлики (р>0,05). Повечето пациенти са имали намалени нива на оксигенация на кръвта. Дихателната честота при пациентите от двете групи е 22,40±1,08 и 23,62±1,14 удара/мин. съответно. Синусова тахикардия е регистрирана и в двете групи, сърдечната честота е 99,46±7,99 в групата за сравнение и 102,53±13,59 удара/мин. - в учебната група. При повечето пациенти, според резултатите от 6-минутния тест за ходене, се установява ХСН клас III (по NYHA).

При изследване на хемодинамичните параметри в групата за сравнение и изследването се наблюдава увеличение на дебелината на стената на дясната камера съответно 6,0±0,35 mm и 6,03±0,35 mm, повишаване на нивото на средното налягане над белодробната артерия до 38,0±2,8 mm rt. Изкуство. и 39,15±2,46 mm Hg. Art., намаляване на пиковите E/A скорости на лявата камера. Систолната функция на LV във всички групи е запазена, средните стойности на LVEF са близки до горната граница на нормата и възлизат съответно на 63,64±1,02% и 62,35±1,61%. Данните от нашата работа са в съответствие с резултатите от изследването на N.A. Karolyi, R. Yilmaz, M. Gencer, E. Ceylan, R.U. Демирбаг. Диастолната дисфункция на лявата камера се проявява под формата на намаляване на пиковото съотношение на LV E/A и се открива при 73,0% от всички изследвани пациенти. Преобладаващият тип LV диастолна дисфункция е релаксация.

Диаграмата на разпределение на сърдечната честота при изследваните пациенти (фиг. 1) ясно показва, че най-често сърдечната честота е регистрирана в диапазона от 90 до 100 удара/мин. При тежка и изключително тежка ХОББ няма разлики в сърдечната честота (p>0,25).

Пациентите, получаващи ивабрадин, показват добра поносимост към лекарството. През целия период на наблюдение в нито един случай не са регистрирани странични ефекти, нито един от пациентите не е отбелязал повишена кашлица, задух или поява на респираторен дискомфорт.

Оценката на клиничното състояние на CHF при пациенти с ХОББ от двете групи се подобрява по време на лечението. Получени са статистически значими разлики между групите според резултатите от скалата SCS; на фона на стандартното лечение се наблюдава намаляване на SCS резултатите до 5,25±0,18 точки, а на фона на приложението на ивабрадин - до 4,09±0,18 точки . Допълнителното приложение на ивабрадин води до подобрение на клиничното състояние при пациенти със ЗСН по време на обостряне на тежка и изключително тежка ХОББ (p<0,05) (рис. 2).

Според записите в дневника, по-голямата част от пациентите в проучвателната група отбелязват субективно подобрение на състоянието и толерантността към упражненията. След 3 седмици лечение, пациентите повишават толерантността към физическо натоварване, което се проявява в статистически значимо увеличение на изминатото разстояние и намаляване на диспнеята според скалата на Borg (p<0,05), по сравнению с данными группы сравнения (рис. 3).

На фона на стандартното лечение, изминатото разстояние за 6 минути. се увеличава с 14,49% (от 237,05 на 277,23 m), на фона на приложението на ивабрадин - с 22,58% (от 236,25 на 305,48 m) (p<0,05) (рис. 4).

При всички пациенти от групите за сравнение и изследваните групи по време на лечението (фиг. 5) е регистрирано статистически значимо понижение на сърдечната честота (p< 0,05). Но снижение ЧСС до целевых величин (ЧСС < 70 уд./мин., ВНОК 2010 г.) было достигнуто только при назначении ивабрадина в дозе 15 мг/сут независимо от исходной ЧСС. При назначении ивабрадина в дозе 10 мг/сут снижение ЧСС наблюдалось на 4-5-й день приема препарата, целевого уровня ЧСС достичь не удалось. На фоне приема ивабрадина в дозе 15 мг/сут снижение ЧСС уже со 2-го дня приема препарата отмечалось у 92% больных, но статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось через 2 нед. от начала лечения (p <0,001).

За да се проучи зависимостта на ефективността на ивабрадин при пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ със синдром на CHF от началната сърдечна честота, беше извършен многовариантен дисперсионен анализ. Анализът включва два фактора: сърдечна честота (две категории - под 100 удара/мин, над 100 удара/мин) и лечение с ивабрадин (две категории - преди и след лечението). За тази цел изследваната група, като се вземе предвид разпределението на началните стойности на сърдечната честота (фиг. 1), беше разделена на 2 подгрупи: със сърдечна честота<100 уд./мин. и ЧСС >100 удара/мин. (фиг. 6, 7). Резултатите от анализа показват, че няма зависимост на ефективността на лечението с ивабрадин от началната сърдечна честота при изследваните пациенти.

Когато се анализира влиянието на факторите върху толерантността към физическо натоварване, се отбелязва подобрение по време на лечението с ивабрадин, независимо от началната сърдечна честота (фиг. 6).

По този начин двуфакторният анализ показва значимостта на ефекта на ивабрадин върху резултатите от 6-минутния стъпков тест.

Анализът на влиянието на два фактора (сърдечна честота и лечение с ивабрадин) върху оценката на клиничното състояние при CHF SCS при изследваните пациенти също показа, че положителният ефект на ивабрадин при синусова тахикардия не зависи от началната сърдечна честота (фиг. 7).

Анализът на влиянието на два фактора (сърдечна честота и лечение с ивабрадин) върху тежестта на задуха според въпросника на Borg на изследваните пациенти показва, че положителният ефект на ивабрадин зависи от началната сърдечна честота. При пациенти с начална сърдечна честота >100 удара/мин. има по-голямо намаляване на диспнеята, оценено от този въпросник (стр<0,05).

По този начин подобряването на оценката на клиничното състояние при CHF по скалата SHOKS и повишаването на толерантността към физическа активност при пациенти с CHF при тежка ХОББ в острата фаза по време на лечение с ивабрадин не зависят от първоначалната сърдечна честота. Ефективността на лечението с ивабрадин е еднаква както при сърдечна честота от 70 до 100 удара / мин, така и при тежка тахикардия. Намаляване на диспнеята според въпросника на Borg по време на лечение с ивабрадин се наблюдава в по-голяма степен при пациенти със сърдечна честота >100 удара/мин.

заключения

1. При пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ, с продължителност на заболяването над 10 години, се регистрира ХСН със запазена левокамерна систолна функция.

2. Включването на ивабрадин в комплексното лечение на пациенти с CHF по време на обостряне на тежка ХОББ води до подобряване на клиничното състояние: намаляване на симптомите на CHF, статистически значимо повишаване на толерантността към физическо натоварване, повишаване на функционалната способност, и намаляване на тежестта на задуха. Намаляване на диспнеята според въпросника на Borg по време на лечение с ивабрадин се наблюдава в по-голяма степен при пациенти с начална сърдечна честота >100 удара/мин.

3. Ivabradine в доза от 15 mg/ден може да се препоръча за лечение на пациенти с ХСН със запазена систолна функция при тежка ХОББ в острата фаза.

Национални препоръки на VNOK и OSSN за диагностика и лечение на CHF (трета ревизия, 2010 г.).

Стаценко М.Е., Деревянко М.В. Мястото на β-блокерите в лечението на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест // Кардиология. 2012. № 12. С. 57-63.

Глобална инициатива за хронични обструктивни белодробни заболявания (GOLD). Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест. Доклад на семинара на NHLBI/СЗО. - Публ. № 2701, април 2001 г. - Актуализиран 2011 г.

Глобална инициатива за хронични обструктивни белодробни заболявания (GOLD). Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест. Доклад на семинара на NHLBI/СЗО. - Публ. № 2701, април 2001 г. - Актуализиран 2013 г.

Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност, 2012 г.

Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E. Сърдечно-съдови ефекти на бета-агонисти при пациенти с астма и ХОББ: мета-анализ // Chest. 2004. том. 125, № 6. С. 21-23.

Хокинс Н.М., Мак Доналд М.Р. и др. Бизопролол при пациенти със сърдечна недостатъчност и умерена до тежка хронична обструктивна белодробна болест: рандомизирано контролирано проучване // Eur. J. Heart Fail. 2009. том. 11. С. 684-690.