Коронарна болест на сърцето МКБ 10. Причини за тези заболявания

Диагностиката на коронарната артериална болест се извършва от кардиолози в кардиологична болница или диспансер с помощта на специфични инструментални техники. При интервюиране на пациента се изясняват оплакванията и наличието на симптоми, характерни за коронарна болест на сърцето. При преглед се установява наличието на оток, цианоза на кожата, сърдечни шумове и ритъмни нарушения.
Лабораторните диагностични тестове включват изследване на специфични ензими, които се повишават по време на нестабилна стенокардия и инфаркт (креатин фосфокиназа (през първите 4-8 часа), тропонин-I (на 7-10 дни), тропонин-Т (на 10-14 дни). ), аминотрансфераза, лактат дехидрогеназа, миоглобин (на първия ден)). Тези вътреклетъчни протеинови ензими, когато кардиомиоцитите са унищожени, се освобождават в кръвта (резорбционно-некротизиращ синдром). Извършва се и изследване на нивото на общия холестерол, липопротеините с ниска (атерогенна) и висока (антиатерогенна) плътност, триглицериди, кръвна захар, ALT и AST (неспецифични маркери на цитолиза).
Най-важният метод за диагностициране на сърдечни заболявания, включително коронарна болест на сърцето, е ЕКГ - запис на електрическата активност на сърцето, което позволява да се открият нарушения в нормалното функциониране на миокарда. EchoCG е сърдечен ултразвуков метод, който ви позволява да визуализирате размера на сърцето, състоянието на кухините и клапите и да оцените контрактилитета на миокарда и акустичния шум. В някои случаи при коронарна артериална болест се извършва стрес ехокардиография - ултразвукова диагностика с дозирана физическа активност, регистриране на миокардна исхемия.
Функционалният стрес тест се използва широко в диагностиката на коронарната болест на сърцето. Те се използват за идентифициране на ранните стадии на коронарната артериална болест, когато нарушенията все още не могат да бъдат определени в покой. Като стрес тестове се използват ходене, изкачване на стълби, упражнения на тренажори (велоергометър, бягаща пътека), придружени от ЕКГ запис на показателите за сърдечната функция. Ограниченото използване на функционални тестове в някои случаи се дължи на невъзможността на пациентите да изпълнят необходимото количество натоварване.
Холтер 24-часов ЕКГ мониторинг включва запис на ЕКГ, извършван през целия ден и откриване на периодично възникващи смущения в работата на сърцето. За изследването се използва преносимо устройство (Холтер монитор), фиксирано на рамото или колана на пациента и вземане на показания, както и дневник за самонаблюдение, в който пациентът отбелязва ежечасно своите действия и промени в благосъстоянието. Данните, получени по време на мониторинга, се обработват на компютър. ЕКГ мониторирането позволява не само да се идентифицират проявите на коронарна болест на сърцето, но и причините и условията на тяхното възникване, което е особено важно при диагностицирането на ангина пекторис.
Трансезофагеалната електрокардиография (ТЕЕ) позволява детайлна оценка на електрическата възбудимост и проводимостта на миокарда. Същността на метода е да се постави сензор в хранопровода и да се записват показатели за сърдечна дейност, заобикаляйки смущенията, създавани от кожата, подкожната мастна тъкан и гърдите.
Провеждането на коронарна ангиография при диагностицирането на коронарна болест на сърцето позволява да се контрастират миокардните съдове и да се определят нарушенията на тяхната проходимост, степента на стеноза или оклузия. Коронарографията се използва за вземане на решение за операция на сърдечните съдове. При прилагане на контрастно вещество са възможни алергични явления, включително анафилаксия.

ПРОФИЛНА КОМИСИЯ ПО СПЕЦИАЛНОСТ „ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ“ НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

РУСКАТА ДРУЖЕСТВА НА ПАТОЛОЗИТЕ

FSBI "ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ ИНСТИТУТ ПО МОРФОЛОГИЯ НА ЧОВЕКА"

GBOU DPO "РУСКА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ ЗА СЛЕДДИПЛОМНО ОБРАЗОВАНИЕ" МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСИЯ

GBOU HPE "МОСКОВСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ И СТОМАТОЛОГИЧЕН УНИВЕРСИТЕТ НА ИМЕТО НА A.I. ЕВДОКИМОВ“ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСИЯ

Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Руски национален изследователски медицински университет на име Н. И. Пирогов" МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСИЯ

GBOU HPE "ПЪРВИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ НА ИМЕТО НА АКАДЕМИК И.П. ПАВЛОВА“ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСИЯ

Формулиране
патологична диагноза
за коронарна болест на сърцето
(клас IX "болести на кръвоносната система" ICD-10)

Москва - 2015 г

съставен от:

Франк Г.А., академик на Руската академия на науките, доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по патологична анатомия на Държавната бюджетна образователна институция за допълнително професионално образование на Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Русия, гл. Патолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Русия, първи вицепрезидент на Руското дружество на патолозите;

Заиратянц О.В., доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по патологична анатомия, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование, Московски държавен медицински университет на името на. А. И. Евдокимова, Министерство на здравеопазването на Русия, вицепрезидент на Русия и председател на Московското дружество на патолозите;

Шпектор А.В., доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по кардиология, факултет по физическо възпитание, държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование, Московски държавен медицински университет на името на. А. И. Евдокимова, Министерство на здравеопазването на Русия, главен кардиолог на свободна практика на Московския департамент по здравеопазване;

Кактурски Л.В., член-кореспондент на Руската академия на науките, доктор на медицинските науки, професор, ръководител на Централната клинична лаборатория на Федералната държавна бюджетна научна институция Изследователски институт по морфология на човека, главен свободен патолог на Росздравнадзор, президент на Руското дружество на патолозите;

Мишнев О.Д., доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по патологична анатомия и клинична патологична анатомия, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование, Руски национален изследователски медицински университет им. Н. И. Пирогова, Министерство на здравеопазването на Русия, вицепрезидент на Руското дружество на патолозите;

Рибакова М.Г., доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по патологична анатомия, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на. акад. I.P. Павлова от Министерството на здравеопазването на Русия, главен патолог на свободна практика на Здравния комитет на Санкт Петербург;

Черняев A.L.,Доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по патология, Федерална държавна бюджетна институция Изследователски институт по пулмология, Федерална медико-биологична агенция на Русия;

Орехов О.О., кандидат на медицинските науки, началник на патологоанатомичното отделение на градска клинична болница № 67, главен патолог на свободна практика на московския отдел по здравеопазване;

Лосев А.В., кандидат на медицинските науки, началник на патологоанатомичния отдел на Регионалната клинична болница на Министерството на здравеопазването на Тулска област, главен патолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Тулска област и Министерството на здравеопазването на Русия в Централния федерален окръг на Руската федерация.

Съкращения

• CABG – аорто-коронарен байпас
• ИБС – коронарна болест на сърцето
• MI – миокарден инфаркт
• МКБ-10 – Международна статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, десета ревизия
• IDN - Международна номенклатура на болестите
• ОКС – остър коронарен синдром
• CVD – сърдечно-съдови заболявания
• PCI – перкутанна коронарна интервенция

Методика

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:

Търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

• - експертен консенсус
• - разработване на МКБ-10
• - изследване на MNS.

Използвани методи за формулиране на препоръки:

Експертен консенсус

Консултации и експертна оценка:

Предварителната версия беше обсъдена на заседание на специализираната комисия по специалността „патологична анатомия“ на Министерството на здравеопазването на Русия на 19.02.2015 г., на заседание на Московското общество на патолозите на 21.04.2015 г., след които бяха публикувани на уебсайта на Руското дружество на патолозите (www.patolog.ru) за широко обсъждане, така че специалистите, които не са участвали в съответната комисия и подготовката на препоръки, имаха възможност да се запознаят с тях и да обсъдят тях. Окончателното одобрение на препоръките беше извършено на VIII пленум на Руското дружество на патолозите (22-23 май 2015 г., Петрозаводск).

Работна група:

За окончателното преразглеждане и контрол на качеството на препоръките те бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до извода, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид и рискът от системни грешки в разработването на препоръки беше сведено до минимум.

Формула на метода:

Дадени са правилата за формулиране на окончателните клинични, патологоанатомични и съдебномедицински диагнози, попълване на статистически отчетен документ - медицински акт за смърт за коронарна болест на сърцето в съответствие с изискванията на действащото законодателство на Руската федерация и МКБ-10. Беше извършено адаптиране на вътрешните правила за формулиране на диагнозата и диагностичната терминология към изискванията и кодовете на МКБ-10.

Показания за употреба:

Необходими са унифицирани правила за формулиране на окончателната клинична, патологична и съдебномедицинска диагноза, издаване на медицинско свидетелство за смърт от коронарна болест на сърцето в съответствие с изискванията на действащото законодателство на Руската федерация и ICD-10 в цялата страна, за да се осигури междурегионално и международно съпоставимост на статистическите данни за заболеваемостта и причините за смъртта на населението.

Логистиката:

Международна статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, десета ревизия (МКБ-10) с изменения за 1996-2015 г.

"" - одобрено със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 241 от 07.08.1998 г.

анотация

Клиничните препоръки са предназначени за патолози, съдебни експерти, кардиолози и лекари от други специалности, както и за преподаватели от клинични катедри, докторанти, ординатори и студенти от медицинските университети.

Препоръките са резултат от консенсус между клиницисти, патолози и съдебни експерти и са насочени към подобряване на качеството на диагностика на нозологичните единици, включени в груповото понятие „коронарна болест на сърцето“ (ИБС), и тяхното статистическо отчитане сред причините за смъртност сред населението. Целта на препоръките е да се въведат на практика единни правила за формулиране на патологична диагноза и издаване на медицински свидетелства за смърт за исхемична болест на сърцето в съответствие с разпоредбите на Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на защита на здравето на гражданите на Руската федерация“ и изискванията на Международната статистическа класификация на болестите и здравните проблеми 10-та ревизия (МКБ-10). Правилата се отнасят за окончателните клинични и съдебномедицински диагнози във връзка със заложените общи изисквания за формулиране и необходимостта от съпоставянето им при извършване на клинична експертиза. Дадени са примери за конструиране (формулиране) на патологични диагнози и издаване на медицински актове за смърт.

Клиничните препоръки са съставени въз основа на синтез на литературни данни и собствен опит на авторите. Авторите са наясно, че конструкцията и формулирането на диагнозите може да се променят в бъдеще с натрупването на нови научни знания. Следователно, въпреки необходимостта от уеднаквяване на формулировката на патологичната диагноза, някои предложения могат да послужат като основа за дискусия. В тази връзка всякакви други мнения, коментари и пожелания на специалисти ще бъдат приети с благодарност от авторите.

Въведение

Диагнозата е един от най-важните обекти на стандартизация в здравеопазването, основа за управление на качеството на медицинските услуги и документално доказателство за професионалната квалификация на лекаря. Достоверността на предоставяните от здравните власти данни за заболеваемостта и смъртността на населението зависи от унифицирането и стриктното спазване на правилата за поставяне на диагнози и издаване на медицински актове за смърт. Особено голяма е отговорността, възложена на патолозите и съдебните експерти.

Препоръките са резултат от консенсус между клиницисти, патолози и съдебни експерти и са насочени към подобряване на качеството на диагностика на нозологичните единици, включени в груповото понятие „коронарна болест на сърцето“ (ИБС), и тяхното статистическо отчитане сред причините за смъртност сред населението.

Тяхната нужда се дължи на:

• - статистически данни за многократно и непропорционално превишаване на смъртността от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), ИБС и инфаркт на миокарда (МИ) в Русия в сравнение със страните от ЕС и САЩ, което може да показва различни подходи към тяхната диагностика и регистрация. По този начин заболяванията от групата на исхемичната болест на сърцето в Русия се избират като първоначална причина за смърт 3 пъти по-често, отколкото в Европа. В резултат на свръхдиагностиката на хроничните форми на ИБС, вариантите на кардиосклерозата съставляват огромното мнозинство (до 20%) сред всички нозологични единици - първоначалните причини за смърт. Делът им сред смъртните случаи в групата на ИБС достига 90%, многократно надвишавайки смъртността от тези заболявания в страните от ЕС и САЩ. Изкуствено се повишава смъртността както от ИБС като цяло, достигайки 30%, така и от ССЗ, надхвърляща 60% сред всички причини за смърт, което е 3 пъти по-високо, отколкото в страните от ЕС и САЩ.
• - въвеждането през последните години на нови дефиниции и класификации на острия коронарен синдром (ОКС) и МИ в международната клинична практика.
• - Експертите на СЗО са въвели повече от 160 промени и актуализации на МКБ-10 през последните десетилетия.
• - публикуване от Централния изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Министерството на здравеопазването на Руската федерация на нови препоръки за кодиране според МКБ-10 на заболявания от клас IX „Болести на кръвоносна система".

Сърдечна исхемия

ИБС (или коронарна болест на сърцето) - групово (общо) понятие, което включва патологични процеси (нозологични форми), възникващи в резултат на остра или хронична миокардна исхемия (несъответствие между нивото на доставка на кислородна кръв и нивото на нужда от него в сърдечния мускул), причинено от спазъм , стесняване или запушване на коронарните артерии поради тяхната атеросклероза.

ИБС в МКБ-10 е включена в клас IX „Болести на кръвоносната система“, който съчетава голям брой групови (генерични) понятия и нозологични единици, идентифицирани както въз основа на тяхната етиология и патогенеза, така и въз основа на медицински и социални критерии (много патогенетично представляват усложнения на атеросклероза, артериална хипертония, захарен диабет). По-специално такива ИБС е групова концепция.Той включва редица нозологични форми, а именно видове ангина пекторис, MI, кардиосклероза и др. В ICD-10 дори такива нозологични единици като остър и повторен MI се разделят според локализацията на патологичния процес и някои други критерии на отделни форми, които е необходимо да се вземат предвид при кодирането им.

Хипертонията и вторичната артериална хипертония със заболяванията, които са ги причинили, не могат да бъдат идентифицирани като самостоятелни нозологични форми в диагнозата, ако нозологичните единици от групата на коронарната артериална болест (както и от групите на мозъчно-съдови заболявания, исхемични лезии на червата, крайниците и други главни артерии) са диагностицирани.

Клас IX включва редица термини като „хипертонична болест“, „атеросклеротична болест на сърцето“, „прекаран инфаркт на миокарда“ и др. За тях има вътрешни аналози: „хипертонична болест“ или „артериална хипертония“, „атеросклеротична кардиосклероза“ или “дифузна дребноогнищна кардиосклероза”, “постинфарктна кардиосклероза” или “едроогнищна кардиосклероза”. При формулирането на диагнозата е допустимо да се използват термини, приети в местните класификации, и да се издаде медицински акт за смърт, техните аналози от ICD-10 със съответните кодове.

Не се използва при диагностика, тъй като представляват групови и/или неуточнени патологични състояния при коронарна артериална болест (посочени в МКБ-10 не за използване при подробна диагноза): остра исхемична болест на сърцето, неуточнена (I24.9), атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, както е описано ( I25 .0), хронична исхемична болест на сърцето, неуточнена (I25.9).

Не може да се появи като основно заболяванепатологични процеси, които са усложнения или прояви на коронарна артериална болест и някои други нозологични форми (синдроми, симптоми): текущи усложнения на остър миокарден инфаркт (I23.0-I23.8), сърдечна недостатъчност (I50), варианти на аритмии (I44- I49), освен вродени ритъмни и проводни нарушения, водещи до фатална асистолия, повечето от патологичните процеси от групата „усложнения и неясно дефинирани сърдечни заболявания” (I51), остра (но не хронична) сърдечна аневризма, белодробна емболия (белодробна емболия, с изключение на акушерската практика, за която в ICD-10 има специален клас XV „Бременност, раждане и следродилен период“ и съответните кодове), cor pulmonale (остра или хронична), белодробна хипертония (с изключение на първична, идиопатична, която е нозологична форма), флеботромбоза (но не тромбофлебит) и др.

Не се използват като нозологична единица - основно заболяване при смъртните случаи (първопричина за смърт).следните патологични процеси, присъстващи в групата на коронарната артериална болест в клас IX по ICD-10: коронарна тромбоза, не водеща до инфаркт на миокарда (I24.0), нарушения на кръвоносната система след медицински процедури, некласифицирани в други позиции (I97).

Всяко споменаване на атеросклероза на коронарните артерии в разделите на клиничната диагноза е препоръчително (ако са извършени подходящи съдови изследвания, например ангиография), а при патологоанатомични или съдебномедицински диагнози е необходимо да се посочи:

• - локализация и степен на максимална стеноза на специфични артерии (в%)
• - локализация и характеристики (вариант на усложнение) на нестабилни („лесни за разбиване“) атеросклеротични плаки.

Освен това е препоръчително да се посочи стадият на атеросклерозата и нейната степен (област на увреждане). Има 4 стадия на атеросклерозата: I - липидни петна, II - липидни петна и фиброзни плаки, III - липидни петна, фиброзни плаки и "сложни лезии" (кръвоизливи във фиброзни плаки, атероматоза, техните улцерации, тромботични усложнения), IV - наличие на атерокалциноза заедно с предишни промени. Има 3 степени на тежест на атеросклерозата на аортата и артериите: умерена, увреждане на 25% от интимната област, тежка, увреждане на областта от 25% до 50%, тежка, увреждане на площ над 50 %.

Недопустимо е да се замени терминът "атеросклероза" с термините "калцификация" или "склероза" на артерията, тъй като такива лезии могат да бъдат причинени не само от атеросклероза, но и от васкулит или наследствени заболявания.

Нозологичните единици от групата на ИБС се изключват, ако откритото увреждане на миокарда (синдром на ангина пекторис, MI, кардиосклероза) е причинено не от атеросклероза на коронарните артерии, а от други причини (коронарогенна и некоронарогенна некроза и техните резултати). В такива случаи увреждането на миокарда се посочва в диагнозата под заглавието „Усложнения на основното заболяване“ или, когато логиката на конструиране на диагнозата диктува това, като част от проявите на основното заболяване.

Когато формулирате диагноза, трябва да изберете една от нозологичните форми, включени в IHD.Недопустимо е едновременното посочване на няколко такива единици в различни диагностични заглавия, например МИ в заглавието „Основно заболяване“ и постинфарктна кардиосклероза – „Съпътстващо заболяване“ или постинфарктна и атеросклеротична кардиосклероза дори в една заглавие.

Съвременната клинична класификация на ИБС не съответства напълно на морфологичната и МКБ-10:

1. Остри форми на ИБС:

1.1.Остра (внезапна) коронарна смърт;

1.2. Остър коронарен синдром:

1.2.1.. Нестабилна стенокардия;

1.2.2. МИ без елевация на ST сегмента (миокарден инфаркт без ST елевация - NSTEMI);

1.2.3. МИ с елевация на ST сегмента (ST-елевационен миокарден инфаркт - STEMI).

2. Хронични форми на ИБС:

2.1. Ангина (с изключение на нестабилна),

2.2. Атеросклеротична (дифузна дребнофокална) кардиосклероза;

2.3. Исхемична кардиомиопатия;

2.4. Широкофокална (постинфарктна) кардиосклероза;

2.5. Хронична сърдечна аневризма.

2.6. Други редки форми (безболезнена миокардна исхемия и др.).

Терминът "фокална миокардна дистрофия" е изключен от употреба и не е включен в класификациите и МКБ-10.(„остра фокална исхемична дистрофия на миокарда“), предложена от A.L. Мясников (1965). В диагнозата вместо този термин трябва да се посочи МИ (като негов исхемичен стадий), а не винаги като част от коронарната болест на сърцето.

Ангина пекторис е група от обособени клинични нозологични единици, включени в МКБ-10 (I20.0-I20.9). Неговият морфологичен субстрат могат да бъдат различни остри и хронични промени в миокарда. Не се използва при окончателни клинични, патологоанатомични и съдебномедицински диагнози.

Исхемична кардиомиопатия(код I25.5) е екстремна проява на продължителна хронична миокардна исхемия с нейното дифузно увреждане (тежка дифузна атеросклеротична кардиосклероза, подобна на дилатативна кардиомиопатия). Диагнозата исхемична кардиомиопатия се установява, когато има тежка дилатация на кухината на лявата камера с нарушена систолна функция (фракция на изтласкване 35% или по-ниска). Използването на тази диагноза е препоръчително само в специализирани кардиологични лечебни заведения.

Диагноза "хронична сърдечна аневризма"(в МКБ-10 - "аневризма на сърцето"с код I25.3) не изисква допълнителна индикация за наличие на слединфарктна кардиосклероза, ако е ограничена до стените на аневризмата. Диагноза „постинфарктна (едроогнищна) кардиосклерозане изисква допълнителна индикация за наличие на атеросклеротична (дифузна дребнофокална) кардиосклероза.

Тиха миокардна исхемия(асимптоматична исхемия, код I25.6) се диагностицира при пациент, когато на ЕКГ се открият епизоди на миокардна исхемия, но при липса на пристъпи на ангина. Подобно на ангината, тихата миокардна исхемия не е такава може да се появи в крайната клинична, патологична или съдебномедицинска диагноза.

Синдром Xпри клинична диагноза се установява за пациент, при който при наличие на стенокардни пристъпи не се открива увреждане на коронарната артерия (ангиографски и др.), няма признаци на вазоспазъм и други причини за стенокарден синдром, които не са включени в групата на исхемичната болест на сърцето са изключени. „Зашеметен“ миокард- дисфункция на лявата камера на сърцето след епизоди на остра исхемия без миокардна некроза (включително след миокардна реваскуларизация). „Зимен сън“, „заспал“ (зимен сън) миокард- резултат от дългосрочно намаляване на коронарната перфузия при запазване на жизнеспособността на миокарда (но с тежка дисфункция). В диагнозата термините „синдром X“, „зашеметен“ и „хиберниращ“ миокард не се използват, за тях няма кодове по ICD-10.

В чуждестранната литература вместо термини „атеросклеротична кардиосклероза” и „дифузна дребноогнищна кардиосклероза”използват по същество подобни концепции: „дифузна или малка фокална атрофия на кардиомиоцити с интерстициална миокардна фиброза“или "атеросклеротична болест на сърцето". Последен сроквключен в МКБ-10 (код I25.1) .

Трябва да се избягва неоправдана свръхдиагностика на атеросклеротична (дифузна дребнофокална) или постинфарктна (голяма фокална) кардиосклероза като основно или конкурентно или комбинирано заболяване.По този начин тази диагноза често се установява погрешно поради недостатъчно професионална аутопсия и повърхностен анализ на танатогенезата, особено при наблюдения на остра смърт, когато истинската първоначална причина за смъртта е остра (внезапна) коронарна смърт. Също така е важно да се прави разлика между кафява миокардна атрофия (с изразена периваскуларна склероза и миофиброза) при различни тежки заболявания и при пациенти в напреднала възраст и дифузна дребнофокална кардиосклероза като форма на коронарна артериална болест. Често нозологичните единици от групата на хроничната исхемична болест на сърцето, които не играят съществена роля в танатогенезата, се записват неправилно като конкурентни или комбинирани заболявания. Те трябва да бъдат посочени в рубриката „Съпътстващи заболявания” (примери 1 - 5).

• Основно заболяване: Двустранна фокална конфлуентна пневмония в VI-X сегменти на белия дроб с абсцесиране (бактериологично - S. pneumoniae, дата) J13.
• Основно заболяване: Хронична алкохолна интоксикация с множество органни лезии: .... (F10.1)
• Усложнения на основното заболяване: Остър общ венозен застой. Подуване на мозъка.
• Придружаващи заболявания: Дифузна дребноогнищна кардиосклероза.Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, етап II, стеноза предимно на клоните на лявата артерия до 50%). Атеросклероза на аортата (степен 3, етап IV).

Медицински акт за смърт

I. а) Мозъчен оток.

б) Пневмококова двустранна пневмония (J 13)

II. Хронична алкохолна интоксикация (F10.1).

• Основно заболяване:Атеросклеротична (дисциркулаторна) енцефалопатия. Стенозираща атеросклероза на церебралните артерии (степен 2, стадий II, стеноза на предимно вътрешните каротидни артерии до 50%) (I67.8).
• Основно заболяване:Хипертония: артериолосклеротична нефросклероза (I10).
• Кахексия: кафява миокардна атрофия, черен дроб, скелетни мускули.
• Придружаващи заболявания:Атеросклероза на аортата (степен 3, етап IV).

Медицински акт за смърт

I. а) Кахексия

б) Атеросклеротична (дисциркулаторна) енцефалопатия (I67.8).

• Основно заболяване:Интрацеребрален нетравматичен хематом в областта на подкоровите ядра на дясното полукълбо на мозъка (обем на хематома). Атеросклероза на церебралните артерии (степен 2, стадий II, стеноза предимно на лявата средна мозъчна артерия до 30%) (I61.0).
• Основно заболяване:Хипертония: концентрична хипертрофия на миокарда (тегло на сърцето 430 g, дебелина на стената на лява камера 1,8 cm, дясна - 0,3 cm), артериолосклеротична нефросклероза (I10).
• Усложнения на основното заболяване:Пробив на кръв в кухината на дясната странична и третата камера на мозъка. Подуване на мозъка с дислокация на багажника му.
• Придружаващи заболявания: Голяма фокална кардиосклерозазадната стена на лявата камера. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, етап II, стеноза предимно на клоните на лявата артерия до 50%). Атеросклероза на аортата (степен 3, етап IV).

Медицински акт за смърт

б) Пробив на кръвта във вентрикулите на мозъка.

в) Интрацеребрален хематом (I61.0).

II. Хипертония (I10).

• Основно заболяване:Исхемичен мозъчен инфаркт (атеротромботичен) във фронталните, теменните дялове и субкортикалните ядра на лявото полукълбо (размер на некрозата). Стенозираща атеросклероза на церебралните артерии (степен 3, стадий III, стеноза предимно на предната и средната лява мозъчна артерия до 30%, червен обструктивен тромб с дължина 2 cm и нестабилна атеросклеротична плака на лявата средна мозъчна артерия) (I63.3) .
• Усложнения на основното заболяване:Подуване на мозъка с дислокация на багажника му.
• Придружаващи заболявания: Дифузна дребноогнищна кардиосклероза. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, етап II, стеноза на предимно дясната артерия до 50%). Атеросклероза на аортата (степен 3, етап IV).

Медицински акт за смърт

I. а) Мозъчен оток с дислокация на ствола му.

• Основно заболяване:Остатъчни ефекти след интрацеребрален кръвоизлив (дата - според медицинската история): кафява киста в областта на подкоровите ядра на дясното полукълбо на мозъка. Стенозираща атеросклероза на церебралните артерии (степен 2, стадий II, стеноза предимно на дясната задна, средна и базиларна мозъчни артерии до 30%) (I69.1).
• Основно заболяване:Хипертония: концентрична хипертрофия на миокарда (тегло на сърцето 390 g, дебелина на стената на лява камера 1,7 cm, дясна 0,2 cm), артериолосклеротична нефросклероза (I10).
• Усложнения на основното заболяване:Двустранна тотална фокална конфлуентна пневмония (етиология).
• Придружаващи заболявания: Голяма фокална кардиосклерозазадната стена на лявата камера. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, стеноза на предимно лявата циркумфлексна артерия до 50%). Атеросклероза на аортата (степен 3, етап IV).

Медицински акт за смърт

I. а) Фокална конфлуентна пневмония.

б) Остатъчни ефекти след интрацеребрален кръвоизлив (I69.1).

II. Хипертония (I10).

Остър коронарен синдром

Терминът "остър коронарен синдром" (ОКС) е предложен от V. Fuster et al. (1985), но дефиницията му претърпя редица промени през последните години. Понастоящем ACS е групова клинична концепция в рамките на коронарната артериална болест, която обединява различни прояви на остра миокардна исхемия, причинена отусложнена от нестабилна атеросклеротична плака на коронарната артерия на сърцето. Въвеждането на концепцията за ACS в практиката доведе до изключване от употреба на термина „остра коронарна недостатъчност“, който все още фигурира в МКБ-10 в групата „други остри форми на коронарна артериална болест“ с общ код I24.8 . Термини като “прединфарктно състояние” и “остра коронарна недостатъчност” не се използват в диагнозата.

ACS включва следните нозологични форми:

Нестабилна стенокардия;

МИ без елевация на ST сегмента (миокарден инфаркт без ST елевация - NSTEMI);

МИ с елевация на ST сегмента (ST-елевационен миокарден инфаркт - STEMI).

Те могат да доведат до остра (внезапна) коронарна (сърдечна) смърт, която в някои класификации е включена в ACS. Трябва обаче да се има предвид, че острата коронарна и още повече сърдечна смърт не се ограничава само до ОКС, както и МИ. Използваният преди това клиничен признак под формата на появата на патологична Q вълна на ЕКГ вече не е критерий за диагностика и класификация на ACS. ОКС, като групово понятие, което липсва в МКБ-10, не може да присъства в диагнозата.Това е предварителна диагноза, „логистична“ концепция, показваща необходимостта от определени спешни лечебни и диагностични мерки. В случай на смърт нестабилна стенокардия не може да бъде посочена в диагнозата.В окончателните клинични, патологични или съдебномедицински диагнози, в зависимост от конкретната ситуация, трябва да се регистрира или остра (внезапна) коронарна смърт (код по МКБ-10 - I24.8), или МИ (кодове по МКБ-10 - I21.-) и I22.-). При патологоанатомични и съдебномедицински диагнози промените в ST сегмента по време на МИ се посочват само ако са налични подходящи данни в окончателната клинична диагноза, с позоваване „според болничната или амбулаторната карта“, „според медицинската история“).

Причината за развитието на ACS е остро развита частична (с нестабилна стенокардия и MI без елевация на ST сегмента) или пълна оклузия (с MI елевация на ST сегмента) на коронарната артерия на сърцето от тромб, усложнен от нестабилна атеросклеротична плака.Усложненията на нестабилната атеросклеротична плака включват кръвоизлив в плаката, ерозия или руптура, дисекция на нейното покритие, тромб, тромбоемболия или атероемболия на дисталните части на същата артерия. Клиничните критерии за диагностициране на причините за ACS по отношение на увреждане на коронарните артерии на сърцето са ограничени до понятията „усложнена нестабилна атеросклеротична плака“ или „атеротромбоза“, които често се използват взаимозаменяемо. Трябва обаче да се изясни, че ендотелно увреждане с развитие на коронарна артериална тромбоза може да се наблюдава и при атеросклеротични плаки, които не отговарят на морфологичните критерии за тяхната нестабилност. В тази връзка от общопатологична гледна точка е по-правилно да се говори за „усложнена атеросклеротична плака“.

Усложнената (обикновено нестабилна) атеросклеротична плака на коронарната артерия на сърцето е задължителен морфологичен критерий за диагностициране на нозологични форми, включени в ACS.Важно е да се отбележи, че стенозата на коронарните артерии от атеросклеротични плаки преди развитието на техните усложнения при 50% от пациентите е незначителна и възлиза на по-малко от 40%. Поради автотромболиза или тромболитична терапия, тромби в коронарните артерии на сърцето, които са били диагностицирани по време на живота (ангиографски и др.), може вече да не бъдат открити при аутопсия. Дори и без тромболитична терапия, след 24 часа кръвните съсиреци персистират само при 30% от пациентите. Ето защо при аутопсията откриването на сложна нестабилна атеросклеротична плака, дори без тромбоза на коронарната артерия, е от основно значение.

Дефинициите на понятията ACS и MI тип 1 (вижте по-долу) диктуват изискванията за изследване на коронарните артерии на сърцето при аутопсия: наложително е коронарните артерии да се режат надлъжно, ограничаването им само до напречни секции е неприемливо. Препоръчително е да се използва методът за отваряне на сърцето според Г. Г. Автандилов. При патологоанатомичните и съдебно-медицинските диагнози задължително се посочват локализацията, видът (стабилни, нестабилни) и естеството на усложненията на атеросклеротичните плаки, степента на стеноза на определени артерии и описание на стадия и степента (областта) на атеросклеротичните плаки. артериални лезии не е задължително.

Така например записът: „Остър миокарден инфаркт (локализация, продължителност, размер) е неприемлив.“ Атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, стеноза до 30%, тромбоза на лява коронарна артерия).“ Пример за препоръчителен запис може да бъде следната формулировка: „Остър миокарден инфаркт (локализация, продължителност, размер). Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (усложнена нестабилна атеросклеротична плака с разкъсване на гумата, червен обструктивен тромб с дължина 1 cm в лявата коронарна артерия на разстояние 1,5 cm от устието й; атеросклеротични плаки, които стенозират лумена на предимно лявата циркумфлексна артерия до 40%).

За патоанатомична диагностика на нозологични форми като част от ACS е необходима морфологична проверка на фокална миокардна исхемия. Въпреки че необратими некротични промени в кардиомиоцитите се развиват след 20-40 минути исхемия, скоростта на развитие на некрозата се влияе от състоянието на колатералите и микроваскулатурата, както и от самите кардиомиоцити и индивидуалната чувствителност към хипоксия. В допълнение, макро- и микроскопични морфологични признаци на некроза, които не изискват използването на специални диагностични методи, се появяват не по-рано от 4-6 часа (до 12 часа).

Ако се подозира миокардна исхемия от какъвто и да е произход, е необходим макроскопски тест, например с нитросин тетразолий или калиев телурит.Хистологичната диагноза на миокардната исхемия е по-малко специфична и по-трудоемка, в зависимост от правилния избор на подозрителна за исхемия област на миокарда и изследователски методи. Поляризационната микроскопия е по-надеждна и може до известна степен да замести макроскопска проба.

Трябва да се има предвид, че положителните резултати от макроскопските изследвания или относително специфични хистологични промени се появяват приблизително 30 минути след началото на острата миокардна исхемия. Те също не са критерий за квалифициране на огнище на исхемия или некроза като нозологична форма на миокардно увреждане от групата на коронарната артериална болест.

Остра (внезапна) коронарна смърт

Под термина "остра (внезапна) коронарна смърт"в клиниката те означават внезапна смърт в рамките на един час (според други определения - от 6 до 12 часа) от момента на появата на първите симптоми (признаци) на миокардна исхемия при коронарна артериална болест. В МКБ-10 той е включен в групата "други остри форми на исхемична болест на сърцето" (код I24.8). Установява се патологоанатомична или съдебномедицинска диагноза остра (внезапна) коронарна смърт чрез изключване на други причини за смърт въз основа на клиничен и морфологичен анализ. Необходимо е да се изключи фокална миокардна исхемия. В случаите, когато има клинико-лабораторни данни за ОКС или МИ, а аутопсията разкрива усложнена атеросклеротична плака на коронарните артерии и фокална миокардна исхемия, се диагностицира МИ тип I и неговия исхемичен стадий. Ако аутопсията разкрие коронарогенна или некоронарогенна фокална миокардна исхемия, която не е свързана с коронарна артериална болест, се диагностицират заболяванията, които са я причинили, което става основното заболяване.

Концепция"остра (внезапна) сърдечна смърт"се определя като внезапна "сърдечна" смърт (първично спиране на кръвообращението), неочаквана по естество и време на възникване, дори и в случай на предварително установено сърдечно заболяване, чиято първа проява е загуба на съзнание в рамките на един час (според други определения - от 6 до 12 часа) от момента на появата на първите симптоми. По-често се причинява от летални аритмии (вентрикуларна тахикардия, преминаваща в камерно мъждене, първично камерно мъждене, брадиаритмии с асистолия). В клиниката термините „остра сърдечна смърт“ и „остра коронарна смърт“ често се използват като синоними, като острата (внезапна) сърдечна смърт е по-широко понятие, клиничен синдром за всякакви лезии на сърцето. въпреки това в МКБ-10 терминът „остра (внезапна) сърдечна смърт“ изключва остра коронарна смърт и наличие на исхемична болест на сърцето . Диагнозата "остра (внезапна) сърдечна смърт" (код по МКБ-10 - I46.1) е "диагноза на изключване",разрешено след пълното изключване на насилствения характер на смъртта, остра коронарна смърт, всякакви сърдечни заболявания и други нозологични форми, когато естеството на патологичния процес и съответния морфологичен субстрат, лежащ в основата на сърдечното увреждане, не могат да бъдат установени (примери 6, 7).

• Основно заболяване: Остра коронарна смърт(нека използваме термина „Внезапна коронарна смърт“).Огнища на неравномерно кръвоснабдяване на миокарда в интервентрикуларната преграда. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 3, стадий II, стеноза до 50% от клоновете на лявата и дясната артерия) (I24.8).
• Усложнения на основното заболяване:Вентрикуларна фибрилация (според клинични данни). Остър общ венозен застой. Течна кръв в кухините на сърцето и лумена на аортата. Оток на белите дробове и мозъка. Точни кръвоизливи под епикарда и плеврата.
• Придружаващи заболявания:Хроничен калкулозен холецистит, стадий на ремисия.

Медицински акт за смърт

I. a) Остра коронарна смърт (нека използваме термина „внезапна коронарна смърт“) (I24.8).

• Основно заболяване: Внезапна сърдечна смърт. Вентрикуларна фибрилация (според клинични данни) (I46.1).
• Усложнения на основното заболяване:Остър общ венозен застой. Течна кръв в кухините на сърцето и големите съдове. Оток на белите дробове и мозъка.
• Придружаващи заболявания:Хроничен бронхит

Медицински акт за смърт

I. а) Внезапна сърдечна смърт (I46.1).

Инфаркт на миокарда

Инфарктът на миокарда е коронарогенна (исхемична) некроза на миокарда, която може да бъде нозологична форма като част от коронарна артериална болест или проява или усложнение на различни заболявания или увреждания, придружени от нарушена коронарна перфузия (коронарит, тромбоза и тромбоемболия на коронарните артерии). артерии, техните аномалии в развитието и др.) .

Съвременна дефиниция, критерии за клинична диагноза и класификация на МИ, т.нар „Трета универсална дефиниция на инфаркт на миокарда“бяха резултат от 3-тия международен консенсус, постигнат през 2012 г. между Европейското дружество по кардиология, Фондацията на Американския колеж по кардиология, Американската кардиологична асоциация и Световната сърдечна федерация (Съвместна работна група ESC/ACCF/AHA/WHF за универсалното определение на Инфаркт на миокарда). Те се основават на усъвършенствани разпоредби, изложени за първи път в материалите на 2-рия международен консенсус през 2007 г. (Съвместна задача на ESC/ACCF/AHA/WHF за предефиниране на миокарден инфаркт, 2007 г.). Някои дефиниции, представени в МКБ-10, са запазени.

МИ се счита за остърна 28 дни. и по-малко.

Трябва да се извика рецидивиращ МИкогато исхемичната атака се повтори след повече от 3 дни. и за по-малко от 28 дни. след предишния.

Повтарящ се MIсе разпознава, когато се развие след 28 дни. след основното. Както повтарящият се, така и повторният МИ в МКБ-10 имат общ код (I22), чийто четвърти знак зависи от местоположението на фокуса на некрозата.

В съответствие с „Третата универсална дефиниция“, „терминът остър МИ трябва да се използва, когато има доказани признаци на миокардна некроза, развила се в резултат на продължителна остра исхемия.“ Класификацията на МИ включва 5 вида. Препоръчително е в диагнозата да се посочат видовете МИ, въпреки че те нямат специални кодове в МКБ-10 .

Спонтанен МИ (МИ тип 1)се причинява от руптура, язва или дисекция на нестабилна атеросклеротична плака с развитие на интракоронарна тромбоза в една или повече коронарни артерии, което води до намаляване на миокардната перфузия с последваща некроза на кардиомиоцитите. Както вече беше споменато в раздела „остър коронарен синдром“, поради тромболиза (спонтанна или индуцирана) интракоронарен тромб може да не бъде открит при аутопсия. От друга страна, тромбоза на коронарната артерия може да се развие и при увреждане на стабилна атеросклеротична плака. В допълнение, тип 1 MI може да се развие с атерокалциноза на коронарните артерии на сърцето, поради плазморагия и напукване на петрификация, което води до бързо увеличаване на степента на артериална стеноза и/или тромбоза.

Тип 1 MI е включен в груповата концепция на ACS и винаги е нозологична форма като част от IHD, поради което диагнозата показва или конкурентно, или комбинирано заболяване в раздела „Основно заболяване“ (примери 8 - 11).

• Основно заболяване: Остър трансмурален миокарден инфаркт (тип 1)антеролатерална стена и връх на лява камера (около 4 дни, размер на огнището на некрозата). Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (стеноза до 50% от лявата и нестабилна, с кръвоизлив, атеросклеротична плака на лявата низходяща артерия) (I21.0).
• Основно заболяване:Бъбречна артериална хипертония: ексцентрична миокардна хипертрофия (тегло на сърцето 390 g, дебелина на стената на лява камера 2,0 cm, дясна - 0,3 cm). Хроничен двустранен пиелонефрит в ремисия, пиелонефритна нефросклероза (тегло на двата бъбрека - ... g) (I15.1).
• Позволяваме и следната опция: 2. Основно заболяване: Хроничен двустранен пиелонефрит в ремисия, пиелонефритна нефросклероза (тегло на двата бъбрека - ... g). Бъбречна артериална хипертония: ексцентрична миокардна хипертрофия (тегло на сърцето 390 g, дебелина на стената на лява камера 2,0 cm, дясна - 0,3 cm).
• Усложнения на основното заболяване:Миомалация и разкъсване на предната стена на лявата камера на сърцето. Перикардна хемотампонада (обем на изтичащата кръв, ml). Остър общ венозен застой. Оток на белите дробове и мозъка.
• Придружаващи заболявания:Стомашна язва, стадий на ремисия: хронична калозна епителизирана язва (диаметър на улцеративния дефект) на тялото на стомаха в областта на неговата малка кривина. Хроничен индуративен панкреатит в ремисия.

Медицински акт за смърт

I. а) Хемотампонада на перикарда.

б) Разкъсване на предната стена на лявата камера на сърцето.

в) Остър преден апикален миокарден инфаркт (I21.0).

II. Бъбречна артериална хипертония (I15.1).

• Основно заболяване: Повтарящ се макрофокален инфаркт на миокарда (тип 1)постеролатералната стена на лявата камера с преход към задната стена на дясната камера (около 3 дни, размер на фокуса на некрозата), широкофокална кардиосклероза на страничната стена на лявата камера (размер на белега). Ексцентрична миокардна хипертрофия (тегло на сърцето 360 g, дебелина на стената на лявата камера 1,7 cm, дясна камера - 0,3 cm). Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 3, стадий II, нестабилна атеросклеротична плака на низходящия клон на лявата артерия с кръвоизлив, стеноза до 60% от устието на лявата артерия) (I21.2).
• Основно заболяване:Захарен диабет тип 2, в стадий на декомпенсация (кръвна захар - ..., дата). Диабетна макро- и микроангиопатия: атеросклероза на аортата (3-та степен, III стадий), церебрални артерии (3-та степен, II стадий, стеноза на артериите на основата на мозъка до 25%), диабетна ретинопатия (според медицинските анамнеза), диабетна нефросклероза (артериална хипертония - клинично) (E11.7).
• Усложнения на основното заболяване: Остър общ венозен застой. Белодробен оток.

Медицински акт за смърт

I. а) Белодробен оток.

б) Повторен миокарден инфаркт, постеролатерален с преход към дясната камера (I21.2).

• Основно заболяване: Повтарящ се инфаркт на миокарда (тип 1):свежи (около 3 дни - или "от ... дата") и организиращи огнища на некроза (около 25 дни) в областта на задната стена и задния папиларен мускул на лявата камера и междукамерната преграда (разм. на огнища на некроза). Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, нестабилна атеросклеротична плака на лявата циркумфлексна артерия с кръвоизлив, стеноза на клоновете на лявата артерия до 60%) (I22.1).
• Основно заболяване:Реноваскуларна артериална хипертония: ексцентрична миокардна хипертрофия (тегло на сърцето 360 g, дебелина на стената на лява камера 1,9 cm, дясна - 0,2 cm). Стенозираща атеросклероза на бъбречните артерии (степен 3, стадий III, запушващ организиран тромб на левите и стеноза до 25% на десните артерии). Първично сбръчкан ляв бъбрек (тегло 25 g), атероартериолосклеротична нефросклероза на десния бъбрек (I15.0).
• Позволяваме и следната опция: 2. Основно заболяване: Стенозираща атеросклероза на бъбречните артерии (степен 3, стадий III, оклузивен организиран тромб на лявата и стеноза до 25% на десните артерии). Първично набръчкан ляв бъбрек (тегло 25 g), атероартериолосклеротична нефросклероза на десния бъбрек. Реноваскуларна артериална хипертония: ексцентрична миокардна хипертрофия (тегло на сърцето 360 g, дебелина на стената на лява камера 1,9 cm, дясна - 0,2 cm).
• Усложнения на основното заболяване:Авулзия на задния папиларен мускул на лявата камера. Кардиогенен шок (клинично), течна тъмна кръв в кухините на сърцето и лумена на големите съдове. Точни кръвоизливи под плеврата и епикарда. Остър общ венозен застой. Синдром на респираторен дистрес.
• Придружаващи заболявания:Атеросклеротична деменция (тип, друга характеристика - клинично), стенотична атеросклероза на церебралните артерии (2-ра степен, II стадий, стеноза предимно на лявата средна мозъчна артерия до 50%), умерена атрофия на мозъчните полукълба и вътрешна хидроцефалия. Атеросклероза на аортата (степен 3, етап IV).

Медицински акт за смърт

I. а) Кардиогенен шок.

б) Отделяне на задния папиларен мускул на лявата камера на сърцето

в) Рецидивиращ миокарден инфаркт на задната стена и междукамерната преграда (I22.1).

II. Реноваскуларна артериална хипертония (I15.0).

• Основно заболяване:Исхемичен церебрален инфаркт (атеротромботичен) в областта на подкоровите ядра на дясното полукълбо на мозъка (размери на фокуса на некрозата). Стенозираща атеросклероза на церебралните артерии (степен 3, стадий III, стеноза предимно на предната и средната лява мозъчна артерия до 30%, червен оклузивен тромб и нестабилна, с кръвоизлив, атеросклеротична плака на лявата средна церебрална артерия) (I63.3 ).
• Конкурентна болест:Остър субендокарден миокарден инфаркт (тип 1)задна стена на лява камера (около 15 дни, размер на огнището на некрозата). Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, стеноза до 50% и нестабилна, с кръвоизливи, атеросклеротични плаки на циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия) (I21.4).
• Основно заболяване:Хипертония: ексцентрична хипертрофия на миокарда (тегло на сърцето 430 g, дебелина на стената на лява камера 1,8 cm, дясна - 0,3 cm), артериолосклеротична нефросклероза (I10).
• Усложнения на основното заболяване:Двустранна фокална пневмония в средния и долния дял на десния бял дроб (етиология). Остър общ венозен застой. Оток на белите дробове и мозъка.

Медицински акт за смърт

I. а) Фокална пневмония.

б) Исхемичен мозъчен инфаркт (I63.3).

II. Остър субендокарден миокарден инфаркт (I21.4). Хипертония (I10).

МИ вследствие на исхемичен дисбаланс (МИ тип 2)се развива, когато състояние, различно от исхемична болест на сърцето, води до дисбаланс между нуждата от кислород и/или доставянето на кислород (ендотелна дисфункция, коронарен спазъм, емболия, тахикардия/брадиаритмии, анемия, дихателна недостатъчност, хипотония или хипертония със или без миокардна хипертрофия). При аутопсията липсват усложнени нестабилни атеросклеротични плаки или атеротромбоза.

Тип 2 MI в повечето случаи не е нозологична форма на ИБС и трябва да бъде посочен в диагнозата в рубриката „Усложнения на основното заболяване“.Водещо значение в неговата патогенеза (и диагностика) има коморбидността: наличието, освен атеросклероза на коронарните артерии и исхемична болест на сърцето, на съпътстващи заболявания и/или техните усложнения, които допринасят за развитието на исхемичен дисбаланс на миокарда. Такива съпътстващи заболявания могат да бъдат белодробни заболявания, рак и др. Дори при тежък синдром на хронична сърдечно-съдова недостатъчност при починал човек с атеросклеротична или слединфарктна кардиосклероза, дължаща се на коронарна артериална болест, трябва да се разглеждат огнища на исхемия или некроза на миокарда (при слединфарктна кардиосклероза, обикновено по периферията на белези). като усложнение на основното заболяване, а не като рецидивиращ инфаркт на миокарда като част от коронарна артериална болест. Повтарящият се МИ се диагностицира, когато се открият признаци на МИ тип 1.

Формулирането на диагнозата се основава на резултатите от клиничния и морфологичен анализ. Няма специфични критерии, които биха позволили морфологично разграничаване на малък MI при коронарна артериална болест от широкофокална миокардна некроза с хипоксичен и смесен произход, която може да се развие при пациенти, например, с тежка анемия и наличие на атеросклероза (но не атеротромбоза, както при МИ тип 1) коронарни артерии на сърцето. При такива наблюдения в патологоанатомичната диагноза под заглавието „Усложнения на основното заболяване“ е по-подходящо да се използва терминът МИ тип 2, а не „миокардна некроза“, въпреки че некоронарогенният хипоксичен фактор играе голяма роля в нейното патогенеза (примери 12, 13).

• Основно заболяване:ХОББ: хроничен обструктивен гноен бронхит в острия стадий. Фокална пневмония в сегменти III-IX на двата белия дроб (етиология). Дифузна ретикуларна пневмосклероза, хроничен обструктивен белодробен емфизем. Вторична белодробна хипертония. Белодробно сърце (дебелина на стените на дясната камера на сърцето - 0,5 cm, GI - 0,8) (J44.0).
• Съпътстващо заболяване: Широкофокална кардиосклероза на задната стена на лявата камера. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, стеноза предимно на лявата циркумфлексна артерия до 40%) (I25.8).
• Основно заболяване:Хипертония: ексцентрична миокардна хипертрофия (тегло на сърцето 390 g, дебелина на стената на лявата камера 1,7 cm), артериолосклеротична нефросклероза (I10).
• Усложнения на основното заболяване:Остър общ венозен застой. Миокарден инфаркт тип 2 в областта на задната стена на лявата камера и върха на сърцето. Кафяво втвърдяване на белите дробове, черен дроб с индийско орехче, цианотично втвърдяване на бъбреците, далак. Оток на белите дробове и мозъка.

Медицински акт за смърт

б) ХОББ в остър стадий с бронхопневмония (J44.0).

II. Голяма фокална кардиосклероза (I25.8)

Хипертония (I10).

• Основно заболяване:Голяма фокална кардиосклероза на задната стена на лявата камера. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, стеноза предимно на лявата циркумфлексна артерия до 40%) (I25.8).
• Основно заболяване:
• Усложнения на основното заболяване:Хроничен общ венозен застой: кафяво втвърдяване на белите дробове, черен дроб с индийско орехче, цианотично втвърдяване на бъбреците, далак. Субендокардиални огнища на миокардна некроза (миокарден инфаркт тип 2)в областта на задната стена на лявата камера. Оток на белите дробове и мозъка.

Медицински акт за смърт

I. а) Хронична сърдечно-съдова недостатъчност

б) Широкофокална кардиосклероза (I25.8)

II. Хипертония (I10).

В редки случаи МИ тип 2 може да се квалифицира като форма на коронарна артериална болест и да бъде включен в раздела „Основно заболяване“ при липса на каквито и да е заболявания и техните усложнения, причиняващи хипоксично или метаболитно увреждане на миокарда (липса на коморбидност) и наличие на атеросклероза на коронарните артерии на сърцето със стеноза на лумена с повече от 50%. Такъв пример е циркулярен субендокарден МИ, развил се с атеросклеротични лезии на 2 или 3 коронарни артерии на сърцето без усложнена плака или атеротромбоза (Пример 14).

• Основно заболяване: Остър миокарден инфаркт (тип 2)постеролатерална стена на лявата камера с преход към задната стена на дясната камера (около 2 дни, размерът на фокуса на некрозата), Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (3-та степен, етап III, стеноза на предимно лява циркумфлексна артерия до 70%) (I21. 2).
• Основно заболяване:Хипертония: ексцентрична миокардна хипертрофия (тегло на сърцето 390 g, дебелина на стената на лява камера 1,7 cm, дясна 0,2 cm), артериолосклеротична нефросклероза (I10).
• Усложнения на основното заболяване:Остър общ венозен застой. Оток на белите дробове и мозъка.

Медицински акт за смърт

I. а) Остра сърдечно-съдова недостатъчност

б) Остър инфаркт на миокарда, постеролатерален с преход към дясната камера (I21.2).

II. Хипертония (I10).

Тип 3 MI (МИ, водещ до смърт, когато няма налични специфични за сърцето биомаркери)е сърдечна смърт със симптоми, предполагащи миокардна исхемия и вероятно нови исхемични промени в ЕКГ или нов ляв бедрен блок, ако смъртта настъпи преди вземането на кръвни проби или преди да се очаква повишаване на специфичните за сърцето биомаркери, или в тези редки ситуации където не са проучени.

Тип 3 MI е клинично понятие. Аутопсията може да диагностицира остра коронарна смърт, МИ тип 1 или 2, както и други коронарогенни или некоронарогенни миокардни некрози с различна патогенеза. В зависимост от това, този тип миокардна некроза може да се появи в различни диагностични категории.

Тип 4 MI a е MI, свързан с перкутанна коронарна интервенция (PCI), или свързан с PCI MI.

Тип 4 b МИ е МИ, свързан с тромбоза на стента на коронарната артерия..

МИ тип 5 е МИ, свързан с коронарен артериален байпас (CABG), или свързан с CABG МИ.

MI тип 4 a, 4 b и 5 са ​​нозологични форми като част от коронарната артериална болест, развиващи се като усложнение на различни видове перкутанни коронарни интервенции или CABG операции, извършени за атеросклеротични лезии на коронарните артерии на сърцето при пациенти с коронарна артериална болест . В диагнозата тези видове МИ се посочват като основно заболяване, а промените в коронарните артерии на сърцето и вида на интервенцията се посочват като негова проява, ако няма основание за формулиране на диагнозата като за ятрогенна патология.

Така при окончателната клинична, патологична или съдебномедицинска диагноза МИ може да бъде представен като основно заболяване (или като конкурентно или комбинирано заболяване), само ако е квалифициран като нозологична форма от групата на ИБС. Всички други видове миокардна некроза (включително, очевидно, по-голямата част от тип 2 MI) са проява или усложнение на различни заболявания, наранявания или патологични състояния.

Миокардната некроза е група от фокални необратими увреждания на миокарда, които са хетерогенни по етиология, патогенеза и морфогенеза, както и по обем на увреждането, клинични прояви и прогноза.От гледна точка на общата патология миокардната некроза обикновено се разделя на коронарогенна (исхемична или МИ [терминът „МИ” не е еквивалентен на нейната нозологична форма като част от коронарната артериална болест]) и некоронарогенна (хипоксична, метаболитна и др. .). Според клиничните критерии, в съответствие с „Третия международен консенсус“, се разграничават миокардно увреждане (главно некоронарно) и МИ. Във връзка с въвеждането в клиничната практика на високочувствителни тестове за определяне на нивото на сърдечно-специфични биомаркери в кръвта (особено сърдечен тропонин I или Т), е необходимо да се вземе предвид, че те могат да се повишат при минимални коронарни и не- коронарно миокардно увреждане (Таблица 1).

маса 1

Увреждане на миокарда, придружено от повишени нива на сърдечен тропонин

Увреждане, причинено от първична миокардна исхемия

Разкъсване на нестабилна атеросклеротична плака на коронарната артерия на сърцето

Интракоронарна тромбоза

Вторично увреждане на исхемичния дисбаланс в миокарда

Тахи/брадиаритмии

Дисекиращ аневризъм, руптура на аортна аневризма или тежко заболяване на аортната клапа

Хипертрофична кардиомиопатия

Кардиогенен, хиповолемичен или септичен шок

Тежка дихателна недостатъчност

Тежка анемия

Артериална хипертония с или без миокардна хипертрофия

Спазъм на коронарните артерии

Тромбоемболия на коронарните артерии на сърцето или коронариит

Ендотелна дисфункция с увреждане на коронарните артерии на сърцето без хемодинамично значима стеноза

Лезии, които не са свързани с миокардна исхемия

Контузия на миокарда, сърдечна хирургия, радиочестотна аблация, пейсинг и дефибрилация

Рабдомиолиза с миокардно засягане

Миокардит

Ефект на кардиотоксични лекарства (напр. антрациклини, Herceptin)

Многофакторно или неизвестно увреждане на миокарда

Сърдечна недостатъчност

Стресова кардиомиопатия (такоцубо)

Масивна белодробна емболия или тежка белодробна хипертония

Сепсис и терминално състояние на пациента

Бъбречна недостатъчност

Тежка неврологична патология (инсулт, субарахноидален кръвоизлив)

Инфилтративни заболявания (напр. амилоидоза, саркоидоза)

Физическо пренапрежение

Патогенезата на миокардната некроза често е смесена, така че идентифицирането на коронарогенни и некоронарогенни типове често е доста произволно. Например, патогенезата на миокардната некроза при захарен диабет е свързана както с исхемични, така и с микроциркулаторни нарушения, метаболитни, хипоксични и неврогенни фактори.

Коронарогенна (исхемична) некроза на миокардасе развиват в резултат на нарушено кръвоснабдяване на миокарда, свързано с увреждане на коронарните артерии на сърцето. Основните причини за развитието на исхемична некроза, които не са включени в групата на исхемичната болест на сърцето, са следните:

• - (тромбо)васкулит (коронарит) и склероза на коронарните артерии (ревматични заболявания, системни васкулити, инфекциозни и алергични заболявания и др.);
• - васкулопатия - удебеляване на интимата и медията на коронарните артерии с метаболитни нарушения, пролиферация на тяхната интима (хомоцистеинурия, синдром на Hurler, болест на Фабри, амилоидоза, ювенилна артериална калцификация и др.);
• - миокардит с различна етиология;
• - тромбоемболия на коронарните артерии (с ендокардит, кръвни съсиреци от лявата страна на сърцето, парадоксална тромбоемболия);
• - травматично увреждане на сърцето и неговите съдове;
• - първичен сърдечен тумор или метастази на други тумори в миокарда (тъканна емболия);
• - вродени аномалии на сърцето и коронарните артерии на сърцето, неатеросклеротични аневризми с тромбоза или руптура;
• - системни заболявания с развитие на стесняване на коронарните артерии от различен произход, но не от атеросклеротичен характер;
• - диспропорции между нуждата на миокарда от кислород и неговото снабдяване (аортна стеноза, аортна недостатъчност, тиреотоксикоза и др.);
• - вродени и придобити коагулопатии с хиперкоагулация (тромбоза и тромбоемболия: DIC синдром, паранеопластичен синдром, антифосфолипиден синдром, еритремия, тромбоцитоза, сгъстяване на кръвта и др.);
• - нарушение на структурната геометрия на сърцето с локално изразено намаляване на коронарния кръвен поток при кардиомиопатии, миокардна хипертрофия от всякакъв произход,
• - употреба на наркотици (например свързан с кокаин МИ и др.).

По-специално, вродена аневризма на коронарната артерия на сърцето с руптура (код Q24.5 по ICD-10) и развитие на хемотампонада на сърцето не трябва да се класифицира като заболяване от групата на исхемичната болест на сърцето. В диагнозата е разрешено както използването на термина „MI“, което е по-съвместимо с общата им патологична същност, така и „миокардна некроза“ (примери 15, 16).

• Основно заболяване:Язвен субтотален рак на стомаха с обширна туморна дезинтеграция (биопсия – умерено диференциран аденокарцином, №, дата). Ракови метастази в перигастрални лимфни възли, черен дроб, бели дробове (T4N1M1). C16.8
• Усложнения на основното заболяване:Паранеопластичен синдром (синдром на хиперкоагулация...). Запушващ червен тромб... коронарна артерия. Инфаркт на миокардапредната стена на лявата камера.
• Придружаващи заболявания:Хроничен калкулозен холецистит, стадий на ремисия

Медицински акт за смърт

I. а) Инфаркт на миокарда

б) Паранеопластичен синдром

в) Субтотален рак на стомаха (аденокарцином) с метастази, T4N1M1 (C16.8)

• Основно заболяване:Полиартериит нодоза (периартериит) с преобладаващо увреждане на коронарните артерии на сърцето, мезентериалните артерии, .... (M.30.0)
• Усложнения на основното заболяване: Инфаркт на миокардав областта на задната и страничната стена на лявата камера, ....

Медицински акт за смърт

I. а) Инфаркт на миокарда

б) нодозен полиартериит (M30.0)

Некоронарогенна некрозаразвиват при поддържане на коронарен кръвен поток поради:

• - хипоксия (абсолютна или относителна, с повишена нужда от миокарден кислород), характерна за много заболявания и техните усложнения,
• - излагане на кардиотропни токсични вещества, както екзогенни, включително лекарства (сърдечни гликозиди, трициклични антидепресанти, антибиотици, цитостатици, глюкокортикоиди, лекарства за химиотерапия и др.), така и ендогенни,
• - различни метаболитни и електролитни нарушения (с метаболитни патологии, органна недостатъчност и др.),
• - дисхормонални нарушения (захарен диабет, хипо- и хипертиреоидизъм, хиперпаратироидизъм, акромегалия),
• - неврогенни нарушения, например при цереброкардиален синдром при пациенти с тежки мозъчни лезии (исхемични инфаркти, травматични и нетравматични хематоми), които също се характеризират с нарушено кръвоснабдяване на миокарда (коронарогенен, исхемичен компонент),
• - инфекциозно-възпалителни и имунни (автоимунни, имунни комплексни) лезии на миокарда и често съдовете на сърцето, т.е. с коронарогенен, исхемичен компонент (инфекциозни заболявания, сепсис, ревматични и автоимунни заболявания, миокардит).

Относителна хипоксия възниква при различни аритмии, миокардна хипертрофия, артериална хипо- и хипертония, белодробна хипертония, сърдечни пороци, както и много други състояния, включително хирургични интервенции и наранявания. Некоронарогенна миокардна некроза може да се наблюдава при кардиомиопатии, тежки заболявания със сърдечна, бъбречна, чернодробна, белодробна или полиорганна недостатъчност, тежка анемия, сепсис и шок от всякакъв произход, както и в следоперативния период, терминално състояние и реанимационни заболявания ( примери 17-23).

• Основно заболяване:Алкохолна субтотална смесена панкреатична некроза. Операция на лапаротомия, саниране и дренаж на оменталната бурса и коремната кухина (дата) (K85).
• Основно заболяване:Хронична алкохолна интоксикация с полиорганни прояви: алкохолна кардиомиопатия, алкохолна енцефалопатия, полиневропатия, мастна хепатоза (F10.2).
• Усложнения на основното заболяване:Панкреатогенен (ензимен) шок. Миокардна некрозав областта на предната и страничната стена на лявата камера. Синдром на респираторен дистрес. Некротична нефроза. Подуване на мозъка.
• Придружаващи заболявания:Голяма фокална кардиосклероза на задната стена на лявата камера. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, стеноза на предимно лявата циркумфлексна артерия до 40%).

Медицински акт за смърт

I. а) Панкреатогенен шок

б) Алкохолна панкреатична некроза (K85)

II. Хронична алкохолна интоксикация (F10.2)

Операция на лапаратомия, саниране и дренаж на оменталната бурса и коремната кухина (дата).

• Основно заболяване:Нодуларно-разклонен рак на бронха на горния лоб на левия бял дроб с масивна туморна дезинтеграция (... - хистологично). Множество ракови метастази в ... лимфни възли, кости (...), черен дроб, ... (T4N1M1) (C34.1).
• Основно заболяване:ХОББ в остър стадий: (в) Хроничен обструктивен гноен бронхит. Дифузна ретикуларна и перибронхиална пневмосклероза. Хроничен обструктивен белодробен емфизем. Фокална пневмония в ... сегменти на двата белия дроб (етиология). Огнища на дисплазия и метаплазия на бронхиалния епител (хистологично) (J44.0).
• Усложнения на основното заболяване:Вторична белодробна хипертония, cor pulmonale (тегло на сърцето - ... g, дебелина на стената на дясната камера - ... виж, камерен индекс - ...). Остър общ венозен застой. Емпием на плеврата вляво. Огнища на миокардна некроза в областта на върха на сърцето и задната стена на лявата камера.Белодробен оток. Подуване на мозъка.
• Придружаващи заболявания:

Медицински акт за смърт

I. а) Огнища на миокардна некроза

б) Плеврален емпием

в) Рак на левия горен лобов бронх с широко разпространени метастази (T4N1M1) (C34.1).

II. ХОББ в остър стадий с бронхопневмония (J44.0).

• Основно заболяване:Рак на лявата гърда (… – хистологично). Метастази в... лимфни възли, бял дроб, черен дроб. Радиация и химиотерапия (….) (T4N1M1) (C50.8).
• Комбинирано заболяване:Хроничен двустранен пиелонефрит в остър стадий. (N10).
• Основно заболяване:Захарен диабет тип 2, декомпенсиран (биохимия на кръвта - ..., дата). Атрофия и липоматоза на панкреаса. Диабетна макро- и микроангиопатия (...).
• Усложнения на основното заболяване:Остър общ венозен застой. Фокална конфлуентна пневмония в ... сегменти на левия бял дроб (етиология). Огнища на миокардна некроза в областта на върха на сърцето. Белодробен оток.
• Придружаващи заболявания:Голяма фокална кардиосклероза на задната стена на лявата камера. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, стеноза на предимно лявата циркумфлексна артерия до 50%).

Медицински акт за смърт

I. а) Огнища на миокардна некроза

б) Фокална пневмония

в) Рак на лявата гърда с широко разпространени метастази (T4N1M1) (C50.8).

II. Хроничен двустранен пиелонефрит в остър стадий (N10)

• Основно заболяване:Хипертония с преобладаващо увреждане на сърцето и бъбреците. Ексцентрична миокардна хипертрофия (тегло на сърцето 510 g, дебелина на стената на лявата камера 2,2 cm, дясно - 0,4 cm) с изразена дилатация на сърдечните кухини. Нестенотична атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 1, етап II). Артериолосклеротична нефросклероза с изход първично сбръчкани бъбреци (тегло на двата бъбрека 160 g) (I13.1).
• Усложнения на основното заболяване: CRF, уремия (биохимия на кръвта -..., дата): уремичен ерозивно-язвен пангастрит, фибринозен ентероколит, фибринозен перикардит, мастен черен дроб. Хроничен общ венозен застой. Огнища на миокардна некрозав предната и задната стена на лявата камера (размери). Оток на белите дробове и мозъка.
• Придружаващи заболявания:Атеросклероза на аортата, церебралните артерии (2-ра степен, II етап).

Медицински акт за смърт

I. а) Уремия.

б) Хипертония с увреждане на сърцето и бъбреците (I13.1).

• Основно заболяване:Рак на дъното на устата (… - хистологично). Ракови метастази в цервикалните и субмандибуларните лимфни възли от двете страни (T4N1M0) (C04.8).
• Усложнения на основното заболяване:Некроза на метастази в левия субмандибуларен лимфен възел с арозия ... на артерията. Масивно арозивно кървене. Операция за спиране на кървенето (дата). Хеморагичен шок (...). Остра постхеморагична анемия (данни от клинични изследвания). Остра обща анемия на вътрешните органи. Огнища на миокардна некроза в задната стена на лявата камера.Синдром на респираторен дистрес. Некротична нефроза.
• Придружаващи заболявания:Дифузна дребноогнищна кардиосклероза. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, етап II, стеноза предимно на клоните на лявата артерия до 50%). Атеросклероза на аортата (степен 3, етап IV).

Медицински акт за смърт

I. а) Хеморагичен шок

б) Некроза на метастази в лимфните възли с арозия на артерията и

кървене.

в) Рак на дъното на устата с метастази (T4N1M0) (C04.8).

• Основно заболяване:Флегмон на горната и средната трета на бедрото (L03.1).
• Основно заболяване:Захарен диабет тип 2, стадий на декомпенсация (биохимия на кръвта - ..., дата). Атрофия, склероза и липоматоза на панкреаса. Диабетна макро- и микроангиопатия, ретинопатия, полиневропатия, диабетна нефросклероза. E11.7
• Усложнения на основното заболяване:Сепсис (бактериологично - ..., дата), септицемия, септичен шок: синдром на системен възпалителен отговор (индикатори ...). Хиперплазия на далака (маса...). Синдром на полиорганна недостатъчност (показатели...). Синдром на респираторен дистрес. Некротична нефроза. DIC синдром. Миокардна некрозазадната и страничната стена на лявата камера.

Медицински акт за смърт

I. а) Сепсис, септичен шок

б) Флегмон на горната и средната трета на бедрото (L03.1)

II. Захарен диабет тип 2 (E11.7)

• Основно заболяване:Остър флегмонозен перфориран калкулозен холецистит. Операция на лапаротомия, холецистектомия, саниране и дренаж на коремната кухина (дата) (K80.0).
• Усложнения на основното заболяване:Чернодробно-бъбречна недостатъчност, електролитни нарушения (показатели - според клиничните данни). Огнища на миокардна некрозав областта на задната и страничната стена на лявата камера.
• Придружаващи заболявания:Голяма фокална кардиосклероза на задната стена на лявата камера. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии на сърцето (степен 2, стадий II, стеноза на предимно лявата циркумфлексна артерия до 40%). Хипертония: концентрична хипертрофия на миокарда (тегло на сърцето 390 g, дебелина на стената на лява камера 1,7 cm, дясна 0,2 cm), артериолосклеротична нефросклероза (I10). Атеросклероза на аортата (степен 3, етап IV).

Медицински акт за смърт

I. а) Огнища на миокардна некроза

б) Чернодробно-бъбречна недостатъчност

в) Остър флегмонозен перфориран калкулозен холецистит (K80.0)

II. Операция на лапаротомия, холецистектомия, саниране и дренаж на коремната кухина (дата)

Ако миокардната некроза се развие през първите 4 седмици след операцията и няма усложнени нестабилни атеросклеротични плаки в коронарните артерии на сърцето (атеротромбоза), те трябва да се разглеждат като усложнение и да се посочат в рубриката „Усложнения на основното заболяване“. Изключение е откриването на морфологични признаци на MI тип 1.

По този начин единственият специфичен морфологичен диагностичен критерий за MI като нозологична форма като част от коронарната артериална болест е сложна, предимно нестабилна атеросклеротична плака на коронарната артерия на сърцето. В други случаи класификацията на миокардната некроза трябва да бъде резултат от клиничен и морфологичен анализ.

При диференциалната диагноза на коронарогенна и некоронарогенна некроза с МИ като нозологична форма като част от коронарната артериална болест трябва да се вземат предвид следните клинични и морфологични критерии :

• - анамнестични и клинични лабораторни данни (ако има такива и анамнеза за исхемична болест на сърцето и / или леко повишаване на нивото на сърдечния тропонин не могат да бъдат критерии за диагностициране на миокарден инфаркт от групата на исхемичната болест на сърцето);
• - наличието на заболявания и техните усложнения, които могат да причинят развитието на определени видове миокардна некроза (коморбидността е по-характерна за тип 2 MI);
• - промени в коронарните и интрамуралните артерии на сърцето (но наличието на стенозираща атеросклероза без усложнена атеросклеротична плака или атеротромбоза не може да бъде критерий за диагностициране на МИ от групата на исхемичната болест на сърцето);
• - морфологични (макро- и микроскопични) характеристики на сърцето и неговия клапен апарат (промени в структурната геометрия на сърцето, увреждане на клапите и др.);
• - брой, размер, локализация и хистологични характеристики на огнищата на некроза (некоронарогенната миокардна некроза обикновено е множествена, малка по размер, локализирана едновременно в кръвоснабдителните басейни на различни артерии, понякога със специфични промени, характерни за основното заболяване или не съответстващи в морфологията до времето на некроза);
• - морфологични особености на миокарда извън зоната на некроза (промени в кардиомиоцитите - мастна дегенерация и др., строма - възпалителна инфилтрация и др., съдове - васкулит, васкулопатия и др., Често характерни за основното заболяване).

Литература

1. Оганов Р.Г. Сърдечно-съдови заболявания в началото на 21 век: медицински, социални, демографски аспекти и начини за превенция. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
2. Самородская И.В. Сърдечно-съдови заболявания: принципи на статистическото отчитане в различни страни. Здравеопазване. 2009 г.; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
3. Thygesen K. и др. Съвместна ESC/ACCF/AHAIWHF задача за предефиниране на инфаркт на миокарда. Евро. Heart J 2007; 28: 2525-2538 (JACC. 2007; 50: 2173-2195; Circulation. 2007; 116: 2634-2653).
4. Thygesen K., et al. Групата за писане от името на съвместната работна група на ESC/ACCF/AHA/WHF за универсалното определение на инфаркт на миокарда. Нац. Rev. Кардиол. Предварителна онлайн публикация. 25 август 2012 г.; doi:10.1038/nrcardio.2012.122.
5. Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми; 10-та ревизия: Актуализации 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
6. Вайсман Д.Ш. Ръководство за използване на Международната класификация на болестите в медицинската практика: в 2 тома, том 1. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2013.
7. Относно особеностите на кодирането на някои заболявания от клас IX ICD-10 / Писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 26 април 2011 г. № 14-9/10/2-4150.
8. Редът за издаване на „Медицински акт за смърт” при смърт от някои заболявания на кръвоносната система / Методически препоръки. – М.: ЦНИИОИЗ, 2013. – 16 с.
9. Zairatyants O. V., Kaktursky L. V. Формулиране и сравнение на клинични и патологични диагнози: Наръчник. 2-ро изд., преработено. и допълнителен – М.: MIA, 2011.
10. Национален наръчник по патологична анатомия. Изд. M.A. Paltsev, L.V. Kaktursky, O.V. Zayratiants. - М.: GEOTAR-Media, 2011.
11. Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми; 10-та редакция: В 3 тома / СЗО. – Женева, 1995 г.
12. Сборник от нормативни и методически документи и стандарти за патологоанатомични услуги. Система за доброволно сертифициране на процеси за извършване на патологоанатомични изследвания и патологоанатомични услуги в здравеопазването. Федерална служба за надзор на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация. – М., Росздравнадзор, 2007 г.
13. Индустриален стандарт „Термини и определения на системата за стандартизация в здравеопазването“, OST TO № 91500.01.0005-2001, въведен в сила със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 22 януари 2001 г. № 12.
14. Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 4 от 01.03.1952 г., Приложение 7.
15. Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР от 4 април 1983 г. № 375 „За по-нататъшно подобряване на патологичната служба в страната“.
16. Методически препоръки на Министерството на здравеопазването на СССР „Правила за изготвяне на медицинска документация на PJSC“ (раздел на работа). D.S.Sarkisov, A.V.Smolyannikov, A.M.Wichert, N.K.Permyakov, V.V.Serov, G.G.Avtandilov et al., 1987
17. Федерална служба за държавна статистика (Росстат). www.gks.ru.
18. СЗО/Европа, Европейска база данни за смъртността (MDB), април 2014 г. http://data.euro.who.int/hfamdb.
19. Шевченко О.П., Мишнев О.Д., Шевченко А.О., Трусов О.А., Сластникова И.Д. Сърдечна исхемия. – М.: Реафарм, 2005.
20. Какорина Е.П., Александрова Г.А., Франк Г.А., Малков П.Г., Зайратянц О.В., Вайсман Д.Ш. Процедурата за кодиране на причините за смъртта при някои заболявания на кръвоносната система - Архив на патологията. - 2014. - Т.76. - № 4. - С.45-52.
21. Заиратянц О.В., Мишнев О.Д., Кактурски Л.В. Инфаркт на миокарда и остър коронарен синдром: определения, класификация и диагностични критерии. - Архив на патологията. - 2014. – Т.76. - № 6. – С. 3-11.
22. Шотландска мрежа за междуучилищни насоки (2007 г.). Остри коронарни синдроми. ЗНАК; Единбург. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. октомври 2009 г.
23. Кумар В., Абас А.К., Астор Дж.К. Основна патология на Робинс. 9-то изд. Филаделфия, Лондон, Торонто, Монреал, Сидни, Токио: Elsevier Inc., 2013 г.
24. Автандилов Г.Г. Основи на патологичната практика. Ръководство: 2-ро изд. М.: РМАПО, 1998.
25. Британска сърдечна фондация. Factfile: Неатеросклеротични причини за инфаркт на миокарда (2010). http://bhf.org.uk/factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Миокарден инфаркт при млади възрастни. Следдипломна мед. J. 2005; 81(962):741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Миокарден инфаркт с нормални коронарни артерии: загадка с множество етиологии и променлива прогноза: актуализация. Дж. стажант. Med. 2007 г.; 261(4):330-348.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Други форми на ангина (I20.8)

Кардиология

Главна информация

Кратко описание

Утвърдено с протокол
Експертна комисия по проблемите на развитието на здравеопазването
от 28 юни 2013 г

ИБСе остра или хронична лезия на сърцето, причинена от намаляване или спиране на кръвоснабдяването на миокарда поради болестен процес в коронарните съдове (дефиниция на СЗО 1959).

Ангина пекторисе клиничен синдром, проявяващ се с чувство на дискомфорт или болка в гръдния кош с компресиращ, натискащ характер, който най-често се локализира зад гръдната кост и може да излъчва към лявата ръка, шията, долната челюст и епигастричния регион. Болката се провокира от физическа активност, излизане на студено, обилно хранене и емоционален стрес; изчезва с почивка или се елиминира чрез сублингвален прием на нитроглицерин в рамките на няколко секунди или минути.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име:ИБС стабилна ангина пекторис
Код на протокола:

MKB-10 кодове:
I20.8 - Други форми на ангина

Използвани съкращения в протокола:
АХ - артериална хипертония
АА - антиангинална (терапия)
BP - кръвно налягане
CABG - аорто-коронарен байпас
ALT - аланин аминотрансфераза
AO - абдоминално затлъстяване
ACT - аспартат аминотрансфераза
CCBs - блокери на калциевите канали
ОПЛ – общопрактикуващи лекари
VPN - горна граница норма
VPU - синдром на Волф-Паркинсон-Уайт
HCM - хипертрофична кардиомиопатия
LVH - левокамерна хипертрофия
DBP - диастолично кръвно налягане
DLP - дислипидемия
PVC - камерна екстрасистола
ИБС - коронарна болест на сърцето
BMI - индекс на телесна маса
ICD - инсулин с кратко действие
CAG - коронарография
CA - коронарни артерии
CPK - креатин фосфокиназа
МС - метаболитен синдром
IGT - нарушен глюкозен толеранс
NVII - продължителна интравенозна инсулинова терапия
THC - общ холестерол
ACS BPST - остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента
ACS SPST - остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента
OT - размер на талията
SBP - систолично кръвно налягане
DM - захарен диабет
GFR - скорост на гломерулна филтрация
ABPM - 24-часово мониториране на кръвното налягане
TG - триглицериди
ТИМ - дебелина на комплекса интима-медия
TSH - тест за глюкозен толеранс
U3DG - ултразвукова доплерография
PA - физическа активност
FC - функционален клас
FN - физическа активност
RF - рискови фактори
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
CHF - хронична сърдечна недостатъчност
HDL холестерол - липопротеинов холестерол с висока плътност
LDL холестерол - липопротеинов холестерол с ниска плътност
4KB - перкутанна коронарна интервенция
HR - сърдечна честота
ЕКГ - електрокардиография
ЕХ - пейсмейкър
EchoCG - ехокардиография
VE - минутен обем на дишане
VCO2 - количеството отделен въглероден диоксид за единица време;
RER (респираторен коефициент) - отношение VCO2/VO2;
БР - респираторен резерв.
BMS - нелекарствен стент
DES - отделящ лекарство стент

Дата на разработване на протокола: 2013 година.
Категория пациенти:възрастни пациенти, подложени на стационарно лечение с диагноза коронарна артериална болест и стабилна ангина пекторис.
Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, кардиолози, интервенционални кардиолози, кардиохирурзи.

Класификация

Клинична класификация

Таблица 1. Класификация на тежестта на стабилна ангина пекторис според класификацията на Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Лабораторни изследвания:
1. OAC
2. OAM
3. Кръвна захар
4. Креатинин в кръвта
5. Общ протеин
6. ALT
7. Електролити в кръвта
8. Липиден спектър на кръвта
9. Коагулограма
10. HIV ELISA (преди CAG)
11. ELISA за маркери на вирусен хепатит (преди CAG)
12. Топка на i/g
13. Кръв за микрореакция.

Инструментални изследвания:
1. ЕКГ
2. ЕхоКГ
3. ФГ/рентгенография на ОГК
4. EGD (по показания)
5. ЕКГ със стрес (VEM, тредмил тест)
6. Стрес ЕхоКГ (по показания)
7. Ежедневно Холтер ЕКГ мониториране (по показания)
8. Коронарна ангиография

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза
Основният симптом на стабилна стенокардия е чувство на дискомфорт или болка в гърдите с притискащ, натискащ характер, който най-често се локализира зад гръдната кост и може да излъчва към лявата ръка, шията, долната челюст и епигастричния регион.
Основните фактори, които провокират болка в гърдите: физическа активност - бързо ходене, изкачване на планина или стълби, носене на тежки предмети; повишено кръвно налягане; студ; големи хранения; емоционален стрес. Обикновено болката изчезва с почивка след 3-5 минути. или в рамките на секунди или минути след приема на сублингвални нитроглицеринови таблетки или спрей.

таблица 2 - Симптомокомплекс на ангина пекторис

При събиране на анамнеза е необходимо да се отбележат рисковите фактори за коронарна артериална болест: мъжки пол, напреднала възраст, дислипидемия, хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, повишена сърдечна честота, ниска физическа активност, наднормено телесно тегло, злоупотреба с алкохол.

Анализират се състояния, които провокират миокардна исхемия или утежняват нейното протичане:
увеличаване на консумацията на кислород:
- несърдечни: хипертония, хипертермия, хипертиреоидизъм, интоксикация със симпатикомиметици (кокаин и др.), възбуда, артериовенозна фистула;
- сърдечни: HCM, аортни сърдечни дефекти, тахикардия.
намаляване на подаването на кислород:
- несърдечни: хипоксия, анемия, хипоксемия, пневмония, бронхиална астма, ХОББ, белодробна хипертония, синдром на сънна апнея, хиперкоагулация, полицитемия, левкемия, тромбоцитоза;
- сърдечни: вродени и придобити сърдечни дефекти, систолна и/или диастолна дисфункция на лявата камера.

Физическо изследване
При преглед на пациента:
- необходимо е да се оцени индексът на телесна маса (ИТМ) и обиколката на талията, да се определи сърдечната честота, параметрите на пулса, кръвното налягане на двете ръце;
- можете да откриете признаци на нарушения на липидния метаболизъм: ксантоми, ксантелазми, маргинално помътняване на роговицата на окото („сенилна арка“) и стенозиращи лезии на главните артерии (каротидни, субклавиални периферни артерии на долните крайници и др. );
- при физическо натоварване, понякога в покой, при аускултация се чуват 3-ти или 4-ти сърдечен тон, както и систолен шум на върха на сърцето, като признак на исхемична дисфункция на папиларните мускули и митрална регургитация;
- патологичната пулсация в прекордиалната област показва наличието на сърдечна аневризма или разширяване на границите на сърцето поради изразена хипертрофия или дилатация на миокарда.

Инструментални изследвания

Електрокардиографияв 12 отвеждания е задължителен метод за диагностициране на миокардна исхемия при стабилна стенокардия. Дори при пациенти с тежка стенокардия често липсват промени в ЕКГ в покой, което не изключва диагнозата миокардна исхемия. Въпреки това, ЕКГ може да разкрие признаци на коронарна болест на сърцето, например предишен миокарден инфаркт или нарушения на реполяризацията. ЕКГ може да бъде по-информативно, ако се записва по време на пристъп на болка. В този случай е възможно да се открие изместване на ST сегмента поради миокардна исхемия или признаци на увреждане на перикарда. Регистрирането на ЕКГ по време на изпражнения и болка е особено показано, ако се подозира наличието на вазоспазъм. Други промени, които могат да бъдат открити на ЕКГ, включват левокамерна хипертрофия (LVH), бедрен блок, синдром на камерно превъзбуждане, аритмии или нарушения на проводимостта.

Ехокардиография: 2D и доплерова ехокардиография в покой могат да изключат други сърдечни заболявания, като клапно заболяване или хипертрофична кардиомиопатия, и да изследват камерната функция.

Препоръки за извършване на ехокардиография при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Аускултаторни промени, показващи наличието на клапно сърдечно заболяване или хипертрофична кардиомиопатия (B)
2. Признаци на сърдечна недостатъчност (B)
3. Предишен инфаркт на миокарда (B)
4. Ляв бедрен блок, Q зъбци или други значими патологични промени на ЕКГ (C)

Ежедневно ЕКГ наблюдение е показано:
- за диагностика на тиха миокардна исхемия;
- за определяне на тежестта и продължителността на исхемичните изменения;
- за откриване на вазоспастична ангина или ангина на Prinzmetal.
- за диагностика на ритъмни нарушения;
- за оценка на вариабилността на сърдечната честота.

Критерият за миокардна исхемия при 24-часово ЕКГ мониториране (CM) е депресия на ST сегмента > 2 mm с продължителност най-малко 1 min. Важна е продължителността на исхемичните промени според данните от SM ЕКГ. Ако общата продължителност на депресията на ST сегмента достигне 60 минути, това може да се счита за проява на тежка CAD и е една от индикациите за миокардна реваскуларизация.

ЕКГ със стрес:Тестът с натоварване е по-чувствителен и специфичен метод за диагностициране на миокардна исхемия от ЕКГ в покой.
Препоръки за извършване на тестове с натоварване при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Тестът трябва да се проведе при наличие на симптоми на ангина пекторис и умерена/висока вероятност за коронарна болест на сърцето (като се вземат предвид възрастта, пола и клиничните прояви), освен ако тестът не може да се извърши поради непоносимост към физическо натоварване или наличие на промени в ЕКГ в покой (IN).
Клас IIb:
1. Наличие на депресия на ST сегмента в покой ≥1 mm или лечение с дигоксин (В).
2. Ниска вероятност от коронарна болест на сърцето (по-малко от 10%), като се вземат предвид възрастта, пола и естеството на клиничните прояви (B).

Причини за спиране на теста за натоварване:
1. Поява на симптоми, като болка в гърдите, умора, задух или накуцване.
2. Комбинацията от симптоми (например болка) с изразени промени в ST сегмента.
3. Безопасност на пациента:
а) тежка депресия на ST сегмента (>2 mm; ако депресията на ST сегмента е 4 mm или повече, това е абсолютна индикация за спиране на теста);
б) елевация на ST сегмента ≥2 mm;
в) поява на заплашително нарушение на ритъма;
г) постоянно понижение на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm Hg. Изкуство.;
д) висока артериална хипертония (систолично кръвно налягане над 250 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 115 mm Hg).
4. Постигането на максимална сърдечна честота също може да послужи като основание за спиране на теста при пациенти с отлична поносимост към натоварване, които не показват признаци на умора (решението се взема от лекаря по негова преценка).
5. Отказ на пациента от по-нататъшни изследвания.

Таблица 5 - Характеристики на FC на пациенти с коронарна артериална болест със стабилна стенокардия според резултатите от FN теста (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Стрес ехокардиографияпревъзхожда стрес ЕКГ по прогностична стойност, има по-голяма чувствителност (80-85%) и специфичност (84-86%) при диагностицирането на коронарна артериална болест.

Миокардна перфузионна сцинтиграфияс товар. Методът се основава на фракционния принцип на Sapirstein, според който радионуклидът по време на първата циркулация се разпределя в миокарда в количества, пропорционални на коронарната фракция на сърдечния дебит и отразява регионалното разпределение на перфузията. FN тестът е по-физиологичен и предпочитан метод за възпроизвеждане на миокардна исхемия, но могат да се използват фармакологични тестове.

Препоръки за стрес ехокардиография и миокардна сцинтиграфия при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Наличие на промени в ЕКГ в покой, ляв бедрен блок, депресия на ST сегмента повече от 1 mm, пейсмейкър или синдром на Wolff-Parkinson-White, който не позволява тълкуване на резултатите от ЕКГ при натоварване (B).
2. Двусмислени резултати от ЕКГ при натоварване с приемлив толеранс при пациент с ниска вероятност от коронарна болест на сърцето, ако диагнозата е съмнителна (B)
Клас IIa:
1. Определяне на локализацията на миокардната исхемия преди миокардна реваскуларизация (перкутанна интервенция на коронарните артерии или аорто-коронарен байпас) (B).
2. Алтернатива за упражняване на ЕКГ, ако има подходящо оборудване, персонал и съоръжения (B).
3. Алтернатива на стрес ЕКГ, когато вероятността от коронарна болест на сърцето е ниска, например при жени с атипична болка в гърдите (B).
4. Оценка на функционалното значение на умерена стеноза на коронарната артерия, идентифицирана чрез ангиография (C).
5. Определяне на локализацията на миокардната исхемия при избора на метод за реваскуларизация при пациенти, претърпели ангиография (В).

Препоръки за използване на ехокардиография или миокардна сцинтиграфия с фармакологичен тест при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I, IIa и IIb:
1. Изброените по-горе показания, ако пациентът не може да извършва адекватни упражнения.

Мултисрезова компютърна томография на сърцето и коронарните съдове:
- предписва се за изследване на мъже на възраст 45-65 години и жени на възраст 55-75 години без установено ССЗ с цел ранно откриване на начални признаци на коронарна атеросклероза;
- като първоначално диагностично изследване в амбулаторни условия при пациенти в напреднала възраст< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- като допълнителен диагностичен тест при пациенти в напреднала възраст< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- за провеждане на диференциална диагноза между CHF с исхемичен и неисхемичен произход (кардиопатия, миокардит).

Магнитен резонанс на сърцето и кръвоносните съдове
Стрес MRI може да се използва за откриване на индуцирана от добутамин асинергия на стената на LV или индуцирани от аденозин перфузионни аномалии. Техниката е нова и следователно по-малко проучена от другите неинвазивни образни техники. Чувствителността и специфичността на аномалиите на контрактилитета на LV, установени с ЯМР, са съответно 83% и 86%, а аномалиите на перфузията са 91% и 81%. Стрес перфузионният MRI има подобна висока чувствителност, но намалена специфичност.

Коронарна ангиография с магнитен резонанс
MRI се характеризира с по-нисък процент на успеваемост и по-малка точност при диагностицирането на коронарна артериална болест от MSCT.

Коронарна ангиография (CAT)- основният метод за диагностика на състоянието на коронарното легло. CAG ви позволява да изберете оптималния метод на лечение: медикаменти или реваскуларизация на миокарда.
Показания за предписване на CAGза пациент със стабилна стенокардия, когато решава дали да извърши PCI или CABG:
- тежка ангина пекторис III-IV FC, персистираща при оптимална антиангинална терапия;
- признаци на тежка миокардна исхемия според резултатите от неинвазивни методи;
- пациентът има анамнеза за епизоди на VS или опасни камерни аритмии;
- прогресия на заболяването според динамиката на неинвазивните изследвания;
- ранно развитие на тежка стенокардия (FC III) след МИ и миокардна реваскуларизация (до 1 месец);
- съмнителни резултати от неинвазивни изследвания при лица със социално значими професии (шофьори на градския транспорт, пилоти и др.).

В момента няма абсолютни противопоказания за предписване на CAG.
Относителни противопоказания за CAG:
- Остра бъбречна недостатъчност
- Хронична бъбречна недостатъчност (ниво на креатинин в кръвта 160-180 mmol/l)
- Алергични реакции към контрастни вещества и непоносимост към йод
- Активно стомашно-чревно кървене, обостряне на пептична язва
- Тежки коагулопатии
- Тежка анемия
- Остър мозъчно-съдов инцидент
- Тежко нарушение на психическото състояние на пациента
- Сериозни придружаващи заболявания, които значително съкращават живота на пациента или рязко повишават риска от последващи медицински интервенции
- Отказ на пациента от евентуално по-нататъшно лечение след изследването (ендоваскуларна интервенция, CABG)
- Тежка периферна артериална болест, ограничаваща артериалния достъп
- Декомпенсирана СН или остър белодробен оток
- Злокачествена хипертония, трудно лечима с медикаменти
- Интоксикация със сърдечни гликозиди
- Тежко нарушение на електролитния метаболизъм
- Треска с неизвестна етиология и остри инфекциозни заболявания
- Инфекциозен ендокардит
- Екзацербация на тежко некардиологично хронично заболяване

Препоръки за рентгенография на гръдния кош при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Рентгенографията на гръдния кош е показана, ако са налице симптоми на сърдечна недостатъчност (C).
2. Рентгенографията на гръдния кош е оправдана, ако има признаци на белодробно засягане (B).

Фиброгастродуоденоскопия (FGDS) (по показания), изследване за Helicobtrecter Pylori (по показания).

Показания за консултация със специалисти
Ендокринолог- диагностика и лечение на нарушения на гликемичния статус, лечение на затлъстяване и др., обучение на пациента на принципите на диетичното хранене, преминаване към лечение с краткодействащ инсулин преди планирана хирургична реваскуларизация;
Невролог- наличие на симптоми на увреждане на мозъка (остри мозъчно-съдови инциденти, преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, хронични форми на съдова патология на мозъка и др.);
Окулист- наличие на симптоми на ретинопатия (по показания);
Ангиохирург- препоръки за диагностика и лечение на атеросклеротични лезии на периферните артерии.

Лабораторна диагностика

Клас I (всички пациенти)
1. Липидни нива на гладно, включително общ холестерол, LDL, HDL и триглицериди (B)
2. Гликемия на гладно (B)
3. Общ кръвен тест, включително определяне на хемоглобин и левкоцитна формула (B)
4. Ниво на креатинин (C), изчисляване на креатининов клирънс
5. Показатели за функцията на щитовидната жлеза (по показания) (C)

Клас IIa
Тест за орално натоварване с глюкоза (B)

Клас IIб
1. Високочувствителен С-реактивен протеин (B)
2. Липопротеин (a), ApoA и ApoB (B)
3. Хомоцистеин (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP

Таблица 4 - Оценка на показателите на липидния спектър

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни изследвания
1. Общ кръвен тест
2. Определяне на глюкоза
3. Определяне на креатинин
4. Определяне на креатининов клирънс
5. Определяне на ALT
6. Дефиниция на PTI
7. Определяне на фибриноген
8. Определяне на MHO
9. Определяне на общ холестерол
10. Определяне на LDL
11.Определяне на HDL
12. Определяне на триглицериди
13. Определяне на калий/натрий
14. Определяне на калций
15.Общ тест на урината
16.ЕКГ
17.3XOK
18.ЕКГ тест с физическа активност (VEM/бягаща пътека)
19. Стрес ЕхоКГ

Допълнителни изследвания
1. Гликемичен профил
2. Рентгенография на гръдния кош
3. EGDS
4. Гликиран хемоглобин
5. Орален тест с глюкозно натоварване
6.NT-proBNP
7. Определяне на hs-CRP
8. Дефиниция на ABC
9. Определяне на APTT
10. Определяне на магнезий
11. Определяне на общ билирубин
12. CM BP
13. SM ЕКГ по Холтер
14. Коронарна ангиография
15. Миокардна перфузионна сцинтиграфия / SPECT
16. Мултисрезова компютърна томография
17. Ядрено-магнитен резонанс
18. ДОМАШНИ любимци

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Таблица 6 - Диференциална диагноза на гръдна болка

Клиничната картина предполага наличието на три признака:
- типична стенокардия, която се появява по време на физическо натоварване (по-рядко стенокардия или задух в покой);
- положителен резултат от ЕКГ с физическа функция или други стрес тестове (депресия на ST сегмента на ЕКГ, миокардни перфузионни дефекти на сцинтиграми);
- нормални коронарни артерии на CAG.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
1. Подобряване на прогнозата и предотвратяване на настъпването на инфаркт на миокарда и внезапна смърт и съответно увеличаване на продължителността на живота.
2. Намаляване на честотата и интензивността на пристъпите на стенокардия и по този начин подобряване на качеството на живот на пациента.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
1. Информация и обучение на пациентите.

2. Спрете пушенето.

3. Индивидуални препоръки за допустима физическа активност в зависимост от ФК на стенокардия и състоянието на ЛК функция. Препоръчително е да се правят физически упражнения, защото... водят до повишаване на FTN, намаляване на симптомите и имат благоприятен ефект върху телесното тегло, нивата на липидите, кръвното налягане, глюкозния толеранс и инсулиновата чувствителност. Умерени упражнения за 30-60 минути ≥5 дни в седмицата, в зависимост от ФК на стенокардия (ходене, лек джогинг, плуване, колоездене, ски).

4. Препоръчителен хранителен режим: прием на богата гама храни; контрол на калориите в храната, за да се избегне затлъстяването; увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци, както и пълнозърнести зърнени храни и хляб, риба (особено мазни сортове), постно месо и нискомаслени млечни продукти; заменете наситените мазнини и трансмазнините с мононенаситени и полиненаситени мазнини от растителни и морски източници и намалете общите мазнини (от които по-малко от една трета трябва да са наситени) до по-малко от 30% от общо консумираните калории и намалете приема на сол с повишаване на кръвното налягане. Индекс на телесна маса (ИТМ) под 25 kg/m2 се счита за нормален и се препоръчва загуба на тегло при ИТМ от 30 kg/m2 или повече, както и при обиколка на талията над 102 cm при мъжете или повече от 88 см при жени, тъй като загубата на тегло може да подобри много рискови фактори, свързани със затлъстяването.

5. Злоупотребата с алкохол е недопустима.

6. Лечение на съпътстващи заболявания: при хипертония - постигане на таргетното ниво на артериалното налягане<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Препоръки за полова активност - полов акт може да провокира развитието на ангина, така че можете да вземете нитроглицерин преди него. Фосфодиестеразните инхибитори: силденафил (виагра), тадафил и варденафил, използвани за лечение на сексуална дисфункция, не трябва да се използват в комбинация с дългодействащи нитрати.

Медикаментозно лечение
Лекарства, които подобряват прогнозата при пациенти с ангина пекторис:
1. Антитромбоцитни лекарства:
- ацетилсалицилова киселина (доза 75-100 mg/ден - дългосрочно).
- при пациенти с непоносимост към аспирин употребата на клопидогрел 75 mg на ден е показана като алтернатива на аспирина
- двойна антитромбоцитна терапия с аспирин и перорално приложение на ADP рецепторни антагонисти (клопидогрел, тикагрелор) трябва да се използва до 12 месеца след 4KB, като строг минимум за пациенти с BMS - 1 месец, пациенти с DES - 6 месеца.
- Стомашна защита с помощта на инхибитори на протонната помпа трябва да се извършва по време на двойна антитромбоцитна терапия при пациенти с висок риск от кървене.
- при пациенти с ясни показания за употреба на перорални антикоагуланти (предсърдно мъждене по скалата CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие на механични клапни протези), те трябва да се използват в допълнение към антитромбоцитната терапия.

2. Липидопонижаващи лекарства, които намаляват нивата на LDL холестерол:
- Статини. Най-изследваните статини за исхемична болест на сърцето са аторвастатин 10-40 mg и розувастатин 5-40 mg. Дозата на всеки статин трябва да се увеличава на интервали от 2-3 седмици, тъй като през този период се постига оптималният ефект на лекарството. Прицелното ниво се определя от LDL холестерола – под 1,8 mmol/l. Показатели за наблюдение по време на лечение със статини:
- необходимо е първоначално да се вземе кръвен тест за липиден профил, AST, ALT, CPK.
- след 4-6 седмици лечение трябва да се оцени поносимостта и безопасността на лечението (жалби на пациента, повторни кръвни тестове за липиди, AST, ALT, CPK).
- при титриране на дозите те са насочени основно към поносимостта и безопасността на лечението и второ, към постигане на целевите нива на липидите.
- ако активността на чернодробните трансаминази се увеличи с повече от 3 VPN, е необходимо да се повтори кръвният тест отново. Необходимо е да се изключат други причини за хиперферментемия: пиене на алкохол предния ден, холелитиаза, обостряне на хроничен хепатит или други първични и вторични чернодробни заболявания. Причината за повишена активност на СК може да бъде увреждане на скелетните мускули: интензивна физическа активност предния ден, интрамускулни инжекции, полимиозит, мускулна дистрофия, травма, операция, увреждане на миокарда (МИ, миокардит), хипотиреоидизъм, ХСН.
- ако AST, ALT >3 VPN, CPK > 5 VPN, статините се отменят.
- Инхибитор на чревната абсорбция на холестерол - езетимиб 5-10 mg 1 път на ден - инхибира абсорбцията на диетичен и жлъчен холестерол във вилозния епител на тънките черва.

Показания за употреба на езетимиб:
- като монотерапия за лечение на пациенти с хетерозиготна форма на FH, които не могат да понасят статини;
- в комбинация със статини при пациенти с хетерозиготна форма на FH, ако нивото на LDL-C остава високо (повече от 2,5 mmol/l) на фона на най-високите дози статини (симвастатин 80 mg/ден, аторвастатин 80 mg/ ден) или лоша поносимост към високи дози статини. Фиксираната комбинация е лекарството Ineji, което съдържа 10 mg езетимиб и 20 mg симвастатин в една таблетка.

3. β-блокери
Положителните ефекти от употребата на тази група лекарства се основават на намаляване на потребността на миокарда от кислород. BL-селективните блокери включват: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, неселективни - пропранолол, надолол, карведилол.
β-блокерите трябва да се предпочитат при пациенти с коронарна артериална болест с: 1) наличие на сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция; 2) съпътстваща артериална хипертония; 3) суправентрикуларна или камерна аритмия; 4) предишен миокарден инфаркт; 5) има ясна връзка между физическата активност и развитието на пристъп на ангина пекторис
Ефектът от тези лекарства при стабилна стенокардия може да се разчита само ако при предписване се постигне ясна блокада на β-адренергичните рецептори. За да направите това, трябва да поддържате пулса си в покой в ​​рамките на 55-60 удара/мин. При пациенти с по-тежка стенокардия сърдечната честота може да бъде намалена до 50 удара / мин, при условие че такава брадикардия не причинява дискомфорт и не се развива AV блок.
Метопролол сукцинат 12,5 mg два пъти на ден, ако е необходимо, дозата се увеличава до 100-200 mg на ден с два пъти на ден.
Бизопролол - започва се с доза от 2,5 mg (при съществуваща декомпенсация на CHF - от 1,25 mg) и, ако е необходимо, се увеличава до 10 mg за единична доза.
Карведилол - начална доза 6,25 mg (при хипотония и симптоми на CHF 3,125 mg) сутрин и вечер с постепенно увеличаване до 25 mg два пъти.
Небиволол - започва се с доза от 2,5 mg (при съществуваща декомпенсация на CHF - от 1,25 mg) и, ако е необходимо, се увеличава до 10 mg веднъж дневно.

Абсолютни противопоказаниякъм предписването на бета-блокери за коронарна артериална болест - тежка брадикардия (сърдечна честота по-малка от 48-50 в минута), атриовентрикуларен блок 2-3 степен, синдром на болния синус.

Относителни противопоказания- бронхиална астма, ХОББ, остра сърдечна недостатъчност, тежки депресивни състояния, периферни съдови заболявания.

4. АСЕ инхибитори или ARA II
АСЕ инхибиторите се предписват на пациенти с коронарна артериална болест, ако има признаци на сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, захарен диабет и няма абсолютни противопоказания за употребата им. Използват се лекарства с доказан ефект върху дългосрочната прогноза (рамиприл 2,5-10 mg веднъж дневно, периндоприл 5-10 mg веднъж дневно, фозиноприл 10-20 mg дневно, зофеноприл 5-10 mg и др.). При непоносимост към ACEI могат да се предписват ангиотензин II рецепторни антагонисти с доказан положителен ефект върху дългосрочната прогноза за коронарна артериална болест (валсартан 80-160 mg).

5. Калциеви антагонисти (блокери на калциевите канали).
Те не са основно средство при лечението на исхемична болест на сърцето. Може да облекчи симптомите на ангина пекторис. Ефектът върху преживяемостта и степента на усложнения за разлика от бета-блокерите не е доказан. Предписва се, когато има противопоказания за употребата на b-блокери или тяхната недостатъчна ефективност в комбинация с тях (с дихидропиридини, с изключение на нифедипин с кратко действие). Друго показание е вазоспастична ангина.
Понастоящем дългодействащите БКК (амлодипин) се препоръчват основно за лечение на стабилна стенокардия; те се използват като лекарства от втора линия, ако симптомите не се елиминират от b-блокери и нитрати. БКК трябва да се предпочитат при съпътстващи: 1) обструктивни белодробни заболявания; 2) синусова брадикардия и тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост; 3) вариантна ангина (Prinzmetal).

6. Комбинирана терапия (фиксирани комбинации)пациенти със стабилна ангина пекторис клас II-IV се извършва при следните показания: невъзможност за избор на ефективна монотерапия; необходимостта от засилване на ефекта от монотерапията (например по време на периоди на повишена физическа активност на пациента); корекция на неблагоприятни хемодинамични промени (например тахикардия, причинена от CCB от дихидропиридиновата група или нитрати); когато стенокардията се комбинира с хипертония или нарушения на сърдечния ритъм, които не се компенсират при монотерапия; в случай на непоносимост към пациента на стандартни дози лекарства от АА по време на монотерапия (за постигане на необходимия ефект от АА могат да се комбинират малки дози лекарства; в допълнение към основните лекарства от АА понякога се предписват други лекарства (активатори на калиеви канали , АСЕ инхибитори, антиагреганти).
При провеждане на терапия с АА трябва да се стремите към почти пълно премахване на ангинозната болка и връщане на пациента към нормална активност. Въпреки това, терапевтичните тактики не дават желания ефект при всички пациенти. При някои пациенти, по време на обостряне на коронарна артериална болест, понякога има влошаване на тежестта на състоянието. В тези случаи е необходима консултация с кардиохирурзи, за да може пациентът да извърши сърдечна операция.

Облекчаване и предотвратяване на ангинозна болка:
Ангангинозната терапия решава симптоматични проблемипри възстановяване на баланса между нуждата и доставката на кислород към миокарда.

Нитрати и нитратоподобни.Ако се развие стенокарден пристъп, пациентът трябва да спре физическата активност. Лекарството на избор е нитроглицерин (NTG и неговите инхалаторни форми) или краткодействащ изосорбид динитрат, приемани сублингвално. Предотвратяването на стенокардия се постига с различни форми на нитрати, включително перорални таблетки изосорбид ди- или мононитрат или (по-рядко) нитроглицеринов трансдермален пластир веднъж дневно. Дългосрочната терапия с нитрати е ограничена от развитието на толерантност към тях (т.е. намаляване на ефективността на лекарството при продължителна, честа употреба), което се появява при някои пациенти, и синдром на отнемане - при рязко спиране на приема на лекарства (симптоми на обостряне на коронарна артериална болест).
Нежеланият ефект от развитието на толерантност може да бъде предотвратен чрез осигуряване на интервал без нитрати от няколко часа, обикновено докато пациентът спи. Това се постига чрез периодично приложение на краткодействащи нитрати или специални форми на забавени мононитрати.

Ако каналните инхибитори.
Инхибиторите на If каналите на клетките на синусовия възел - ивабрадин, които селективно намаляват синусовия ритъм, имат изразен антиангинален ефект, сравним с ефекта на b-блокерите. Препоръчва се при пациенти с противопоказания за b-блокери или при невъзможност за приемане на b-блокери поради странични ефекти.

Препоръки за фармакотерапия, която подобрява прогнозата при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Ацетилсалицилова киселина 75 mg/ден. при всички пациенти при липса на противопоказания (активно стомашно-чревно кървене, алергия към аспирин или непоносимост към него) (А).
2. Статини при всички пациенти с коронарна болест на сърцето (А).
3. ACEI при наличие на артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция, прекаран миокарден инфаркт с левокамерна дисфункция или захарен диабет (А).
4. β-AB перорално на пациенти след анамнеза за инфаркт на миокарда или със сърдечна недостатъчност (A).
Клас IIa:
1. ACEI при всички пациенти с ангина пекторис и потвърдена диагноза коронарна болест на сърцето (В).
2. Клопидогрел като алтернатива на аспирина при пациенти със стабилна стенокардия, които не могат да приемат аспирин, например поради алергии (В).
3. Високи дози статини при наличие на висок риск (сърдечно-съдова смъртност > 2% годишно) при пациенти с доказана коронарна болест (В).
Клас IIb:
1. Фибрати за ниски нива на липопротеини с висока плътност или високи триглицериди при пациенти със захарен диабет или метаболитен синдром (B).

Препоръки за антиангинозна и/или антиисхемична терапия при пациенти със стабилна стенокардия.
Клас I:
1. Краткодействащ нитроглицерин за облекчаване на стенокардия и ситуационна профилактика (пациентите трябва да получат подходящи инструкции за употребата на нитроглицерин) (B).
2. Да се ​​оцени ефективността на β,-АБ и да се титрира дозата му до максималната терапевтична доза; оценка на възможността за използване на дългодействащо лекарство (A).
3. При лоша поносимост или ниска ефективност на β-АБ предписвайте монотерапия с АК (А), дългодействащ нитрат (С).
4. Ако монотерапията с β-AB не е достатъчно ефективна, добавете дихидропиридин AK (B).
Клас IIa:
1. Ако β-AB се понася лошо, предписвайте инхибитор на I каналите на синусовия възел - ивабрадин (В).
2. Ако монотерапията с АА или комбинираната терапия на АА и β-АБ е неефективна, заменете АА с дългодействащ нитрат. Избягвайте развитието на толерантност към нитрати (C).
Клас IIb:
1. Лекарства от метаболитен тип (триметазидин MB) могат да се предписват за повишаване на антиангинозната ефективност на стандартните лекарства или като алтернатива на тях в случай на непоносимост или противопоказания за употреба (B).

Основни лекарства
Нитрати
- Таблица с нитроглицерин. 0,5 мг
- Капа на изосорбид мононитрат. 40 мг
- Капа на изосорбид мононитрат. 10-40 мг
Бета блокери
- Метопролол сукцинат 25 mg
- Бизопролол 5 mg, 10 mg
AIF инхибитори
- Рамиприл табл. 5 mg, 10 mg
- Зофеноприл 7,5 mg (за предпочитане предписан за ХБН - ​​GFR по-малко от 30 ml / min)
Антиагреганти
- Табл. Ацетилсалицилова киселина. обвито 75, 100 мг
Лекарства за понижаване на липидите
- Розувастатин таблетка. 10 мг

Допълнителни лекарства
Нитрати
- Изосорбид динитрат табл. 20 мг
- Изосорбид динитрат eros доза
Бета блокери
- Карведилол 6,25 mg, 25 mg
Калциеви антагонисти
- Таблетка амлодипин. 2,5 мг
- Дилтиаземов нос. 90 mg, 180 mg
- Таблетка Верапамил. 40 мг
- Нифедипин табл. 20 мг
AIF инхибитори
- Периндоприл табл. 5 mg, 10 mg
- Каптоприл таблетка. 25 мг
Рецепторни антагонисти на ангиотензин II
- Валсартан табл. 80 mg, 160 mg
- кандесартан табл. 8 mg, 16 mg
Антиагреганти
- Клопидогрел табл. 75 мг
Лекарства за понижаване на липидите
- Аторвастатин таблетка. 40 мг
- Фенофибрат табл. 145 мг
- Тофизопам табл. 50 мг
- Таблетка диазепам. 5 мг
- Диазепам амп 2мл
- Спиронолактон табл. 25 mg, 50 mg
- Ивабрадин табл. 5 мг
- Триметазидин таблетка. 35 мг
- Езомепразол лиофилизат амп. 40 мг
- Езомепразол табл. 40 мг
- Пантопразол табл. 40 мг
- Натриев хлорид 0,9% разтвор 200 ml, 400 ml
- Декстроза 5% разтвор 200 ml, 400 ml
- Добутамин* (стрес тестове) 250 mg/50 ml
Забележка:* Лекарства, които не са регистрирани в Република Казахстан, внесени с еднократно разрешение за внос (Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 27 декември 2012 г. № 903 „За утвърждаване на максимални цени за лекарства, закупени в рамките на от гарантирания обем безплатна медицинска помощ за 2013 г.“).

Хирургическа интервенция
Инвазивното лечение на стабилна стенокардия е показано предимно при пациенти с висок риск от усложнения, т.к реваскуларизацията и медикаментозното лечение не се различават по отношение на честотата на миокардния инфаркт и смъртността. Ефективността на PCI (стентиране) и медицинската терапия е сравнена в няколко мета-анализа и голям RCT. Повечето мета-анализи не откриват намаление на смъртността, повишен риск от нефатален перипроцедурен МИ и намалена нужда от повторна реваскуларизация след PCI.
Балонна ангиопластика, комбинирана с поставяне на стент за предотвратяване на рестеноза. Стентовете, покрити с цитостатици (паклитаксел, сиролимус, еверолимус и други), намаляват скоростта на рестенозата и повторната реваскуларизация.
Препоръчва се използването на стентове, които отговарят на следните спецификации:
Коронарен стент, излъчващ лекарства
1. Еверолимус, излъчващ лекарство балонно разширяващ се стент на бързосменяема система за доставяне, дълъг 143 см. Изработен от кобалтово-хромова сплав L-605, дебелина на стената 0,0032". Материал на балона - Pebax. Профил на преминаване 0,041". Проксимален вал 0,031", дистално - 034". Номинално налягане 8 atm за 2,25-2,75 mm, 10 atm за 3,0-4,0 mm. Налягане на разрушаване - 18 атм. Дължини 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм. Диаметри 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Размери по заявка.
2. Материалът на стента е кобалтово-хромова сплав L-605. Материал на цилиндъра - Fulcrum. Покрити със смес от лекарството зотаролимус и полимер BioLinx. Дебелина на клетката 0,091 mm (0,0036"). Система за доставяне с дължина 140 cm. Размер на проксималния ствол на катетъра 0,69 mm, дисталния ствол 0,91 mm. Номинално налягане: 9 atm. Налягане на разрушаване 16 atm. за диаметри 2,25- 3,5 mm, 15 atm за 4,0 mm диаметър Размери: диаметър 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и дължина на стента (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал на стента - сплав платина-хром. Делът на платината в сплавта е най-малко 33%. Делът на никел в сплавта е не повече от 9%. Дебелината на стените на стента е 0,0032". Лекарственото покритие на стента се състои от два полимера и лекарство. Дебелината на полимерното покритие е 0,007 mm. Профилът на стента върху системата за доставяне е не повече от 0,042" ( за стент с диаметър 3 mm). Максималният диаметър на клетката на разширения стент е не по-малко от 5,77 mm (за стент с диаметър 3,00 mm). Диаметри на стента - 2.25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 мм, 4,00 мм. Наличните дължини на стента са 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Номинално налягане - не по-малко от 12 atm. Максимално налягане - не по-малко от 18 atm. Профилът на върха на балона на системата за доставяне на стента е не повече от 0,017". Работната дължина на балонния катетър, върху който е монтиран стентът, е не по-малка от 144 см. Дължината на върха на балона на системата за доставяне е 1,75 мм 5-листна технология за поставяне на балон Рентгеноконтрастни маркери от платино - иридиева сплав Дължина на рентгеноконтрастните маркери - 0,94 мм.
4. Материал на стента: кобалтово-хромова сплав, L-605. Пасивно покритие: аморфен силиконов карбид, активно покритие: биоразградим полилактид (L-PLA, поли-L-млечна киселина, PLLA), включително сиролимус. Дебелината на рамката на стента с номинален диаметър 2,0-3,0 mm е не повече от 60 микрона (0,0024"). Пресичащ профил на стента - 0.039" (0.994 мм). Дължина на стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинален диаметър на стента: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Диаметър на дисталната крайна част (входен профил) - 0.017" (0.4318 mm). Работната дължина на катетъра е 140 см. Номиналното налягане е 8 атм. Изчисленото налягане на спукване на цилиндъра е 16 atm. Диаметър на стента 2,25 mm при налягане 8 атмосфери: 2,0 mm. Диаметър на стента 2,25 mm при налягане 14 атмосфери: 2,43 mm.

Коронарен стент без лекарствено покритие
1. Балонно разширяващ се стент на система за бързо доставяне 143 см. Материал на стента: немагнитна кобалтово-хромова сплав L-605. Материал на цилиндъра - Pebax. Дебелина на стената: 0.0032" (0.0813 mm). Диаметри: 2.0, 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 mm. Дължини: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Стент профил на 0.040" балон (стент 3,0x18 мм). Дължината на работната повърхност на балона извън ръбовете на стента (надвес на балона) е не повече от 0,69 mm. Съответствие: номинално налягане (NP) 9 atm., проектно налягане на разрушаване (RBP) 16 atm.
2. Материалът на стента е кобалтово-хромова сплав L-605. Дебелина на клетката 0,091 mm (0,0036"). Система за доставяне с дължина 140 cm. Размер на проксималния ствол на катетъра 0,69 mm, дисталния ствол 0,91 mm. Номинално налягане: 9 atm. Налягане на разрушаване 16 atm. за диаметри 2,25- 3,5 mm, 15 atm за диаметър от 4.0 mm Размери: диаметър 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и дължина на стента (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал на стента - неръждаема стомана 316L на система за бързо доставяне с дължина 145 см. Наличие на М покритие на дисталния вал (с изключение на стента). Дизайнът на системата за доставка е трилопастна лодка с балон. Дебелина на стената на стента: не повече от 0,08 мм. Дизайнът на стента е с отворена клетка. Наличие на нисък профил 0.038" за стент с диаметър 3.0 мм. Възможност за използване на водещ катетър с вътрешен диаметър 0.056"/1.42 мм. Номиналното налягане на цилиндъра е 9 atm за диаметър 4 mm и 10 atm за диаметри от 2,0 до 3,5 mm; налягане на разрушаване 14 atm. Диаметърът на проксималния диафит е 2.0 Fr, дисталният е 2.7 Fr, Диаметри: 2.0; 2,25; 2,5; 3.0; 3,5; 4.0 Дължина 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 мм.
В сравнение с лекарствената терапия, дилатацията на коронарната артерия не намалява смъртността и риска от миокарден инфаркт при пациенти със стабилна стенокардия, но повишава толерантността към физическо натоварване и намалява честотата на стенокардия и хоспитализация. Преди PCI пациентът получава натоварваща доза клопидогрел (600 mg).
След имплантиране на голи стентове се препоръчва комбинирана терапия с аспирин 75 mg/ден за 12 седмици. и клопидогрел 75 mg/ден и след това продължете да приемате само аспирин. Ако е имплантиран стент, излъчващ лекарство, комбинираната терапия продължава до 12-24 месеца. Ако рискът от съдова тромбоза е висок, тогава терапията с два антиагреганта може да продължи повече от една година.
Комбинираната терапия с антитромбоцитни средства при наличие на други рискови фактори (възраст над 60 години, прием на кортикостероиди/НСПВС, диспепсия или киселини) изисква профилактично приложение на инхибитори на протонната помпа (например рабепразол, пантопразол и др.).

Противопоказания за миокардна реваскуларизация.
- Гранична стеноза (50-70%) на коронарната артерия, с изключение на ствола на лявата коронарна артерия, и липсата на признаци на миокардна исхемия по време на неинвазивно изследване.
- Незначителна коронарна стеноза (< 50%).
- Пациенти със стеноза на 1 или 2 коронарни артерии без значително проксимално стеснение на предната десцендентна артерия, които имат леки или никакви симптоми на стенокардия и не са получили адекватна лекарствена терапия.
- Висок оперативен риск от усложнения или смърт (възможна смъртност > 10-15%), освен ако не се компенсира от очакваното значително подобрение на преживяемостта или QoL.

Коронарен артериален байпас
Има две индикации за CABG: подобряване на прогнозата и намаляване на симптомите. Намаляването на смъртността и риска от развитие на МИ не е убедително доказано.
Необходима е консултация с кардиохирург за определяне на показанията за хирургична реваскуларизация като част от колегиално решение (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционален кардиолог).

Таблица 7 - Показания за реваскуларизация при пациенти със стабилна стенокардия или окултна исхемия

OMT = оптимална медицинска терапия;

FFR = фракционен резервен поток;
LAD = предна низходяща артерия;
LCA = лява коронарна артерия;
PCI = перкутанна коронарна интервенция.

Препоръки за миокардна реваскуларизация за подобряване на прогнозата при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Коронарен байпас с тежка стеноза на основния ствол на лявата коронарна артерия или значително стеснение на проксималния сегмент на лявата низходяща и циркумфлексна коронарни артерии (А).
2. Аорто-коронарен байпас за тежка проксимална стеноза на 3-те основни коронарни артерии, особено при пациенти с намалена левокамерна функция или бързо възникваща или широко разпространена обратима миокардна исхемия по време на функционални тестове (А).
3. Аортокоронарен байпас при стеноза на една или две коронарни артерии в комбинация с изразено стеснение на проксималната част на лявата предна низходяща артерия и обратима миокардна исхемия при неинвазивни изследвания (А).
4. Аортокоронарен байпас при тежка стеноза на коронарните артерии в комбинация с нарушена левокамерна функция и наличие на жизнеспособен миокард според неинвазивни тестове (Б).
Клас II а:
1. Коронарен артериален байпас за стеноза на една или две коронарни артерии без значително стесняване на лявата предна низходяща артерия при пациенти, които са претърпели внезапна смърт или персистираща камерна тахикардия (B).
2. Коронарен байпас при тежка стеноза на 3 коронарни артерии при пациенти със захарен диабет, при които по време на функционални тестове се установяват признаци на обратима миокардна исхемия (С).

Превантивни действия
Основните интервенции в начина на живот включват спиране на тютюнопушенето и строг контрол на кръвното налягане, съвети за диета и контрол на теглото и насърчаване на физическата активност. Въпреки че общопрактикуващите лекари ще отговарят за дългосрочното управление на тази група пациенти, тези интервенции ще имат по-голям шанс да бъдат приложени, ако бъдат инициирани, докато пациентите са в болница. В допълнение, ползите и значението на промените в начина на живот трябва да бъдат обяснени и предложени на пациента - който е ключовият играч - преди изписването. Житейските навици обаче не се променят лесно, а прилагането и проследяването на тези промени е дългосрочно предизвикателство. В това отношение тясното сътрудничество между кардиолог и общопрактикуващ лекар, медицински сестри, специалисти по рехабилитация, фармацевти, диетолози и физиотерапевти е от решаващо значение.

Да откажа цигарите
Пациентите, които са се отказали от пушенето, са имали намалена смъртност в сравнение с тези, които са продължили да пушат. Спирането на тютюнопушенето е най-ефективната от всички вторични превантивни мерки и затова трябва да се положат всички усилия, за да се постигне това. Въпреки това е обичайно пациентите да възобновят пушенето след изписване и са необходими постоянна подкрепа и съвети по време на рехабилитационния период. Използването на заместители на никотин, бупроприон и антидепресанти може да бъде полезно. Всяка болница трябва да приеме протокол за отказване от тютюнопушенето.

Диета и контрол на теглото
Насоките за превенция понастоящем препоръчват:
1. рационално балансирано хранене;
2. контрол на калоричността на храните за избягване на затлъстяването;
3. увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци, както и пълнозърнести зърнени храни, риба (особено мазни сортове), постно месо и нискомаслени млечни продукти;
4. Заменете наситените мазнини с мононенаситени и полиненаситени мазнини от растителни и морски източници и намалете общите мазнини (от които по-малко от една трета трябва да са наситени) до по-малко от 30% от общия калориен прием;
5. ограничаване на приема на сол при съпътстваща артериална хипертония и сърдечна недостатъчност.

затлъстяванее нарастващ проблем. Настоящите насоки на EOC определят индекс на телесна маса (ИТМ) под 25 kg/m2 като оптимално ниво и препоръчват загуба на тегло при ИТМ от 30 kg/m2 или повече и обиколка на талията над 102 cm при мъже или повече от 88 cm при жените, тъй като загубата на тегло може да подобри много рискови фактори, свързани със затлъстяването. Въпреки това не е установено, че само загубата на тегло намалява смъртността. Индекс на телесна маса = тегло (kg): височина (m2).

Физическа дейност
Редовните упражнения водят до подобрение при пациенти със стабилна коронарна артериална болест. За пациентите може да намали безпокойството, свързано с животозастрашаващи заболявания и да повиши самочувствието. Препоръчително е да правите тридесет минути аеробни упражнения с умерена интензивност поне пет пъти седмично. Всяко увеличение на пиковата мощност на упражнения води до 8-14% намаление на риска от смъртност от всякаква причина.

Контрол на кръвното налягане
Фармакотерапията (бета блокери, АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери) в допълнение към промените в начина на живот (намаляване на приема на сол, увеличаване на физическата активност и загуба на тегло) обикновено помага за постигането на тези цели. Може да е необходима и допълнителна лекарствена терапия.

Допълнително управление:
Рехабилитация на пациенти със стабилна ангина пекторис
Дозираната физическа активност ви позволява да:
- оптимизиране на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система на пациента чрез включване на сърдечни и екстракардиални компенсаторни механизми;
- увеличаване на TFN;
- забавят прогресията на коронарната артериална болест, предотвратяват появата на обостряния и усложнения;
- връщане на пациента към професионална работа и повишаване на възможностите му за самообслужване;
- намаляване на дозата на антиангиналните лекарства;
- подобряване на благосъстоянието и качеството на живот на пациента.

Противопоказаниякъм предписанието за дозирана физическа подготовка са:
- нестабилна стенокардия;
- нарушения на сърдечния ритъм: постоянна или честа пароксизмална форма на предсърдно мъждене или трептене, парасистола, миграция на пейсмейкъра, честа политопна или групова екстрасистола, AV блок II-III степен;
- неконтролирана хипертония (АН > 180/100 mmHg);
- патология на опорно-двигателния апарат;
- анамнеза за тромбоемболизъм.

Психологическа рехабилитация.
Почти всеки пациент със стабилна стенокардия се нуждае от психологическа рехабилитация. В амбулаторни условия, при наличие на специалисти, най-достъпните класове са рационална психотерапия, групова психотерапия (коронарен клуб) и автогенен тренинг. Ако е необходимо, на пациентите могат да бъдат предписани психотропни лекарства (транквиланти, антидепресанти).

Сексуален аспект на рехабилитацията.
По време на интимна близост при пациенти със стабилна стенокардия, поради повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане, могат да възникнат условия за развитие на ангинален пристъп. Пациентите трябва да са наясно с това и да приемат антиангинални лекарства навреме, за да предотвратят пристъпи на ангина.
Пациентите с висок клас стенокардия (III-IV) трябва адекватно да оценят своите възможности в това отношение и да вземат предвид риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Пациенти с еректилна дисфункция, след консултация с лекар, могат да използват инхибитори на фосфодиестераза тип 5: силденафил, варданафил, тарданафил, но като се вземат предвид противопоказанията: прием на дългодействащи нитрати, ниско кръвно налягане, тренировъчна терапия.

Работоспособност.
Важен етап в рехабилитацията на пациенти със стабилна стенокардия е оценката на тяхната работоспособност и рационалната заетост. Работоспособността при пациенти със стабилна стенокардия се определя основно от ФК и резултатите от стрес тестовете. Освен това трябва да се вземе предвид състоянието на контрактилитета на сърдечния мускул, възможното наличие на признаци на CHF, анамнеза за MI, както и показатели CAG, показващи броя и степента на увреждане на коронарната артерия.

Диспансерно наблюдение.
Всички пациенти със стабилна стенокардия, независимо от възрастта и наличието на съпътстващи заболявания, трябва да бъдат регистрирани на диспансер. Сред тях е препоръчително да се идентифицира група с висок риск: анамнеза за миокарден инфаркт, периоди на нестабилност в хода на коронарната артериална болест, чести епизоди на тиха миокардна исхемия, сериозни сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност, тежки съпътстващи заболявания: диабет , мозъчно-съдови инциденти и др. Диспансерното наблюдение включва системни посещения при кардиолог ( терапевт) веднъж на всеки 6 месеца със задължителни инструментални методи на изследване: ЕКГ, Ехо CG, стрес тестове, определяне на липидния профил, както и Холтер мониторинг на ЕКГ и ABPM според към индикации. Съществен момент е назначаването на адекватна лекарствена терапия и коригиране на рисковите фактори.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
Антиангинозната терапия се счита за ефективна, ако е възможно да се елиминира напълно стенокардията или да се прехвърли пациентът от по-висок FC към по-нисък FC, като същевременно се поддържа добро качество на живот.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Поддържане на висок функционален клас на стабилна стенокардия (FC III-IV), въпреки пълното медикаментозно лечение.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Насоки на ESC за лечение на стабилна ангина пекторис. European Heart Journal. 2006 г.; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Диагностика и лечение на стабилна стенокардия. Руски препоръки (втора ревизия). сърдечно-съдови. тер. и профилактика. 2008 г.; Приложение 4. 3. Препоръки за миокардна реваскуларизация. Европейско дружество по кардиология 2010 г.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:
1. Беркинбаев С.Ф. - доктор на медицинските науки, професор, директор на Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
2. Джунусбекова Г.А. - доктор на медицинските науки, заместник-директор на Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
3. Мусагалиева А.Т. - Кандидат на медицинските науки, ръководител на отделение по кардиология, Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести.
4. Салихова З.И. - Младши научен сътрудник, Катедра по кардиология, НИИ по кардиология и вътрешни болести.
5. Амантаева А.Н. - Младши научен сътрудник, Катедра по кардиология, НИИ по кардиология и вътрешни болести.

Рецензенти:
Абсеитова С.Р. - доктор на медицинските науки, главен кардиолог на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагностика и лечение на съответното заболяване, състояние или синдром.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Исхемичната болест на сърцето (съкратено ИБС, код на заболяването по МКБ-10–I20–I25) е пълно или частично нарушение на кръвоснабдяването на сърдечния мускул. Възниква поради патология на коронарните артерии. ИБС, както и исхемичният инсулт (код по МКБ-10 - I60-I69) представляват приблизително 90% от всички заболявания на сърцето, кръвоносната система и мозъка.

Причини за развитие на ИБС

Класификация и номенклатура

1. Ангина пекторис, известна на мнозина като „ангина пекторис“. Документиран е като – I20.
2. Остър миокарден инфаркт – I21.
3. Повторен миокарден инфаркт – I22. Тази патология се диагностицира, ако не са изминали още 28 календарни дни от момента на атаката (сърдечен удар).
4. Различни усложнения на острия инфаркт – I23.
5. Други форми на ИБС получават код I24. Тази категория по-рано включваше ангина пекторис (беше включена като отделен елемент, има ICD-10 код I20) и неонатална исхемия (прехвърлена към сърдечно-съдови патологии на перинаталния период, код P29).
6. I25 – хроничен ход на ИБС.

Почти всички точки имат уточнения относно продължителността на заболяването от началото на пристъпа до хоспитализацията или смъртта на пациента. Лекарите трябва да посочат този период от време в допълнение към кодовото обозначение на заболяването. Датата на началото на заболяването се определя от думите на пациента или неговите близки.

Списък на болестите с код МКБ 10

В момента кодовете на ICD от десетата ревизия са най-актуалните и широко използвани от лекарите по света. За кодиране на заболявания се използва буквено-цифрова система, което прави структурата на кодиране възможно най-удобна и разбираема.

Кодовете по ICD са известни във всички страни и са необходими не само за класификация, но и за статистически данни за заболеваемостта или смъртността в здравните услуги.

Ангина пекторис

Може би заслужава специално внимание ангина пекторис, разговорно известна като „ангина пекторис“. Това заболяване засяга 10-20% от хората на възраст над 65 години.

Както беше отбелязано по-горе, това заболяване преди се считаше за форма на сърдечна исхемия, но сега има отделен код. Освен това параграф I20 включва:

• нестабилна стенокардия, която всъщност включва стенокардия при усилие, код по МКБ-10 – I20.0;
• ангина пекторис със спазъм, документално потвърдена - I20.1;
• други форми на стенокардия – I20.8;
• ангина пекторис, неуточнена – I2.9.

Причини за тези заболявания

Рисковите фактори ще бъдат еднакви за почти всички заболявания на сърдечно-съдовата система. Основните фактори са:

• мъжки пол;
• напреднала възраст;
• затлъстяване;
• наследственост;
• прием на хормонални контрацептиви;
• пушене;
• алкохолизъм;
• липса на физическа активност;
• повишено кръвно налягане за дълго време;
• диабет;
• постоянен стрес;
• преумора;
• прекомерна физическа активност;
• лошо хранене;
• липса на витамини и микроелементи.

Важна причина за ИБС е съотношението на видовете холестерол в кръвта - високомолекулни, нискомолекулни и много нискомолекулни липопротеини. Именно поради дисбаланс на холестерола възниква атеросклероза, която впоследствие води до исхемична болест на сърцето (МКБ-10 – I20–I25) или исхемичен инсулт (МКБ-10 – I60–I69). Често тези състояния могат да бъдат придружени от инфаркт — смърт на част или на целия орган поради липса на кръвоснабдяване.

Кодът IHD 10 на IHD се отнася до класификацията на симптомите, свързани с коронарна болест на сърцето. Съкращението МКБ означава „Международна класификация на болестите“ и представлява целия списък на признатите в момента заболявания и патологии на човешкото развитие.

Числото 10 показва броя на ревизиите на списъка - ICD 10 е резултат от десетата световна ревизия. Кодовете са помощници в търсенето на необходимите симптоми и нарушения на тялото.

ИБС или „коронарна болест“ е заболяване, свързано с недостатъчно обогатяване с кислород на мускулната тъкан на сърцето - миокарда. Най-честата причина за развитието на ИБС е атеросклерозата, дисфункция, характеризираща се с отлагане на плаки по стените на артериите.

Съществуват редица усложнения и съпътстващи синдроми на коронарната болест на сърцето. Те са описани в МКБ код от I20 до I25 номер.

MBK кодове

Номер I20 е ангина пекторис. Класификацията на заболяванията я разделя на: нестабилна и други видове стенокардия. Нестабилната ангина е междинен период в развитието на коронарната артериална болест, между стабилния ход на дисфункцията и усложнението. През този период вероятността от инфаркт на средния мускулен слой на сърцето е особено висока.

Номер I21 е остър миокарден инфаркт, който може да бъде причинен от нестабилна стенокардия. Инфарктът на миокарда е остра форма на исхемична болест и възниква при спиране на кръвоснабдяването на даден орган.

Ако нормалният кръвен поток не се възстанови, частта от сърцето, лишена от кръв, умира без възможност да възобнови функциите си.

Код I22 показва повтарящ се инфаркт на миокарда. Дели се на инфаркт на предна и долна миокардна стена, друга уточнена локализация и неуточнена локализация. Повтарящият се инфаркт носи риск от смърт за пациента.

Вторият път заболяването може да се прояви със същите симптоми като първия - силна болка в гръдната кост, излъчваща се към ръката, пространството между лопатките, към врата и челюстта. Синдромът може да продължи от 15 минути до няколко часа. Могат да възникнат усложнения - белодробен оток, загуба на творение, задушаване, незабавно спадане на налягането.

Но е възможен и вариант на почти неоткрит инфаркт, когато пациентът отбелязва само обща слабост на състоянието.

Оплакванията от ускорен пулс са типични за аритмичната форма, коремният тип може да бъде придружен от коремна болка, а астматичният тип може да бъде придружен от задух.

Невъзможно е да се определи кои точно пациенти ще получат втори инфаркт - понякога това не е свързано с начина на живот и навиците.

Номер I23 изброява някои съвременни усложнения на острия миокарден инфаркт. Сред тях: хемоперикард, предсърден и интервентрикуларен септален дефект, увреждане на сърдечната стена без хемоперикард, chordae tendineus и папиларен мускул, тромбоза на атриума, предсърдния придатък и вентрикула на органа, както и други възможни усложнения.

Код I24 предлага опции за други форми на остра коронарна болест на сърцето.

Сред тях: коронарна тромбоза, която не води до инфаркт на миокарда, постинфарктен синдром - автоимунно усложнение на инфаркт, коронарна недостатъчност и непълноценност, неуточнена остра коронарна болест на сърцето. Списъкът завършва със списък с кодове номер I25, с хронична коронарна болест на сърцето.

Включва атеросклеротично заболяване - синдром, при който кръвоносните съдове са запушени с атеросклеротични отлагания, прекаран и излекуван инфаркт на миокарда, който не показва симптомите си към този момент, аневризма на сърцето и коронарната артерия, кардиомиопатия, миокардна исхемия и други изброени форми на заболяването, включително и неуточнено.