Лечение на хематом на пикочния мехур. Увреждане на пикочния мехур

28.06.2020

Пикочният мехур е важен орган на отделителната система. Всяко негово увреждане може да доведе до сериозни последици за здравето. Ето защо е необходимо да запомните първите признаци на нараняване и характеристиките на терапията.

Характеристики на увреждане на пикочния мехур

Под травма на пикочния мехур се разбира всяко нарушение на целостта на стената му. Това се случва в резултат на външно влияние. Такива наранявания са трудни за понасяне от жертвите и могат да имат критични последици. Ето защо, когато забележите първите симптоми, трябва незабавно да потърсите помощ от специалисти.

Този орган не е защитен от нищо, така че дори малък удар в стомаха може да доведе до увреждане. Възстановяването ще отнеме много време. Лечението ще се проведе в болнични условия.

Класификация на щетите

В зависимост от местоположението на увредената област, всички наранявания на пикочния мехур могат да бъдат разделени на няколко категории:

Интраабдоминална. Такива наранявания често са резултат от факта, че пикочният мехур е бил пълен по време на нараняването. В този случай съдържанието се разлива в коремната кухина.
Екстраабдоминална. Тези наранявания възникват при счупване на тазовите кости. В коремната кухина не навлиза урина.
Комбиниран. Ако по време на фрактура на тазовите кости пикочният мехур е пълен и увреждането му е настъпило в няколко области наведнъж, тогава урината се разлива в коремната кухина.

Ако разгледаме всички наранявания от гледна точка на вида нараняване, можем да различим следните видове:

Затворена травма. В този случай няма нараняване или разкъсване на кожата и близките тъкани. Вътрешните органи не са в контакт с външната среда.
Открито нараняване. Характеризира се с увреждане на кожата и контакт на органите с външни фактори.

Нараняванията на пикочния мехур също могат да бъдат класифицирани според тежестта. В този случай се разграничават следните групи:

Пълно разкъсване на органа.
Непълно разкъсване на стената на органа.
Нараняване. Такова увреждане не означава нарушение на целостта на пикочния мехур.

В някои случаи се уврежда не само самият пикочен мехур, но и близките органи. Въз основа на тази характеристика нараняванията се разделят на няколко категории:

Изолиран. Уврежда се само самият пикочен мехур.
Комбиниран. Едновременно с пикочния мехур се увреждат и близки органи.

Програмата за лечение ще бъде разработена от специалист въз основа на вида и характеристиките на нараняването. В този случай пациентът ще трябва да прекара известно време в болницата.

Как се проявява болестта?

За да се определи правилно методът на лечение, е необходимо да се обърне внимание на симптомите, които съпътстват проблема. Сред тях са:

Болка в долната част на корема.
Загуба на способност за уриниране.
Откриване на кръв в урината.
Често желание за ходене до тоалетната, но без уриниране. Може да се отдели малко количество кръв.
Откриват се признаци на вътрешно кървене, например спадане на кръвното налягане, бледа кожа и ускорен пулс.
Появяват се признаци на развиващ се перитонит. Това явление възниква, когато урината навлезе в коремната кухина. Тези симптоми включват: болка, която отшумява само в полуседнало положение, повишена телесна температура, повишен тонус на коремните мускули, пристъпи на повръщане и гадене, подуване на корема.
Ако нараняването е от екстраабдоминален тип, тогава може да се появи подуване в долната част на корема, както и синкаво оцветяване на кожата в тази област.

Ако се появят такива симптоми, е необходимо да се подложите на преглед възможно най-скоро и да започнете лечението. Забавянето в такава ситуация може да доведе до тежки последици.

Основни причини за нараняване

Можете да получите нараняване на пикочния мехур в следните ситуации:

При падане от високо върху някакъв предмет.
По време на прободна или огнестрелна рана.
Когато скачате твърде бързо. Това често се случва, ако пикочният мехур е бил пълен по време на скока.
Когато ударът удари долната част на корема.
По време на процедурата за катетеризация на пикочния мехур. При поставяне на тръба в орган, за да се осигури пълно изтичане на урината, е възможно увреждане на стените на пикочния мехур.
По време на бужиране на уретрата. Тази процедура включва разширяване на канала чрез поставяне на метални щифтове в него.
Хирургична интервенция при фрактури на тазовите кости.
Причината за нараняване могат да бъдат и заболявания: аденом на простатата, стесняване на уретрата, рак на простатата.

Често нараняванията се случват в нетрезво състояние. В същото време желанието за уриниране се притъпява.

Основни диагностични техники

За да постави точна диагноза, специалистът извършва няколко диагностични мерки. Те включват:

Преглед на пациента и събиране на анамнеза. Лекарят разпитва жертвата за оплаквания, предишни подобни наранявания и употребата на някакви лекарства.
Общ кръвен анализ. Позволява ви да определите наличието на кървене, определя нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки.
Анализ на урината. Изследването разкрива наличието на червени кръвни клетки в пробата.
Ултразвук. Извършва се изследване не само на пикочния мехур, но и на бъбреците. Това ви позволява да оцените размера и структурата на органа, да идентифицирате наличието на кръвни съсиреци и нарушения в уринирането. В допълнение към това може да се направи ултразвуково сканиране на цялата коремна кухина. Това помага за откриване на кръвоизливи в коремната кухина.
Ретроградна цистография. В пикочния мехур се инжектира специално вещество, което ясно се вижда на рентгенова снимка. Снимките ще покажат ясно характеристиките на увреждането и състоянието на тазовите кости.
Урография. На жертвата се инжектира лекарство, което влиза в бъбреците. След това се извършва рентгеново изследване. Тази техника ви позволява да определите местоположението на нараняването, както и степента на неговата тежест.
ЯМР. Този метод се характеризира с повишена точност. Тя ви позволява да изучавате пикочния мехур в различни проекции. Благодарение на това можете да разберете естеството на увреждането, степента на тежест, както и нараняванията на близките органи.
Лапароскопия. В долната част на корема се правят малки разрези. През тях се вкарва сонда с камера. Такова изследване ви позволява да определите наличието на кървене и неговата интензивност, местоположението на раната и наличието на свързани наранявания.
компютърна томография. Това е метод на рентгеново изследване, който ви позволява да получите триизмерно изображение. С негова помощ можете точно да определите естеството на увреждането, степента на тежест и интензивността на кървенето.

Изборът на конкретна техника се основава на наличното оборудване в лечебното заведение и характеристиките на тялото на пациента.

Правила за лечение

Съвременната медицина предлага следните терапевтични методи:

Медикаментозно лечение. Използването на лекарства е допустимо само при леки наранявания: натъртване или леко разкъсване на стената на пикочния мехур. Предписват се хемостатични и противовъзпалителни средства и антибиотици. Ако има силна болка, се предписват болкоуспокояващи. В този случай пациентът трябва да спазва режим на легло.
Зашиване на пикочния мехур лапароскопски или през разрез.
Цистостомия. Тази процедура се използва при мъже. Малка гумена тръба се вкарва в пикочния мехур, за да позволи на урината да изтече.

Ако урината изтече в коремната кухина, ще е необходим дренаж. Конкретният метод на лечение се избира въз основа на тежестта на нараняването.

Какви усложнения могат да съпътстват нараняването?

В тежки случаи могат да се развият усложнения на заболяването. Сред тях са:

Уросепсис. Отворената рана може да се зарази с микроорганизми. В резултат на това започва възпалителният процес.
Състояние на шок поради тежка кръвозагуба. Това се изразява в загуба на съзнание, учестен пулс, повърхностно дишане и спадане на кръвното налягане.
Гноен процес в пикочния мехур.
Остеомиелит. Това е възпаление на тазовите кости.
Образуване на фистула. Кръвта и урината се нагнояват близо до пикочния мехур. Това провокира разрушаването на част от стената на органа. Това създава канал, през който урината може да потече в коремната кухина.
перитонит. Появява се, когато урината навлезе в коремната кухина.

Ако възникнат такива последствия, ще е необходим допълнителен набор от терапевтични мерки. Програмата се разработва от лекуващия специалист въз основа на характеристиките на заболяването.

Как да се предпазим от нараняване?

За да избегнете сериозни последици за здравето, трябва да се придържате към следните препоръки:

Своевременно идентифициране и лечение на заболявания на простатата.
Опитайте се да избягвате травматични ситуации.
Откажете се от лошите навици, особено от алкохола.
Редовно следете нивата на простатно-специфичния антиген. Концентрацията му се повишава при заболявания на простатната жлеза.

Ако настъпи нараняване, трябва да бъдете наблюдавани от уролог в продължение на три месеца след края на лечението.

Навременната диагноза и правилното лечение на нараняването ще помогнат да се избегнат сериозни последици за здравето. При първите предупредителни признаци се консултирайте с лекар.

Не е необичайно човек да получи наранявания на пикочния мехур. Вътрешният орган може да се разкъса или да наруши частично целостта на стените и мускулите си. Проблемът възниква по различни причини, понякога дори поради лека синина пикочният мехур може да се спука. Увреждането на вътрешния орган варира по вид и форма.

Основни видове

Комбинирано нараняване на пикочния мехур и уретрата възниква при инциденти или други сериозни ситуации. В този случай често се появява хематом в коремните органи.

Форми на поражение

Екстраперитонеални и интраперитонеални наранявания

Контузията на пикочния мехур е разделена на няколко форми, всяка от които се различава по местоположение спрямо коремната кухина. Има 3 форми:

Вторият тип разкъсване на органа възниква при увреждане на перитонеума.

Екстраперитонеална руптура на пикочния мехур. В този случай органът се разкъсва отпред или отстрани на перитонеума поради нараняване на тазовите кости. Когато пикочният мехур се разкъса, той се изпразва напълно. Цялата урина се влива в меките тъкани, които се намират близо до органа.
Интраперитонеално. В случай на интраабдоминално нараняване, органът ще се разкъса в горната или задната част на корема. При такава лезия се нарушава и целостта на коремната кухина, което води до интраперитонеален пробив.
Комбиниран. Тази форма на увреждане на пикочните органи се наблюдава при пациенти с фрактури на таза. Раната води до множество разкъсвания на различни места. В този случай урината се излива в перитонеума и таза.

Частично и пълно разкъсване

Обичайно е нараняванията на пикочния мехур да се категоризират въз основа на тяхната тежест. Някои пациенти получават леко натъртване или разтягане на пикочния мехур, което скоро изчезва от само себе си. При други нараняването води до частично или пълно разкъсване на органа. При частично разкъсване се отбелязва непълно увреждане на целостта на стените. Пълната лезия показва, че пикочният мехур се е спукал напълно и стените му са до голяма степен разрушени.

Основни причини

Целостта на стените на пикочния мехур се нарушава от различни наранявания, причинени на перитонеалната област. Ако органът не е засегнат от външни фактори, тогава той е надеждно защитен от тазовите кости. Нараняванията често се получават, когато пикочният мехур е пълен, защото ако органът се изпразни, е необходим много силен удар, за да се наруши целостта на пикочния мехур. Причините за увреждане на пикочния мехур са следните:

Ако скочите неправилно, без първо да изпразните балона, той може да се спука.

Грешен скок. Нараняване възниква само ако пикочният мехур е силно напълнен с урина.
Пада. Често възникват щети при падане от високо върху твърда повърхност. В този случай се забелязва спукване не само на пикочния мехур, но и на други вътрешни органи.
Огнестрелна или прободна рана.
Силен удар в долния перитонеум.
Хирургия или медицински процедури:
- инсталиране на катетър при заболявания на отделителната система;
- дилатация на уретрата;
Хирургична интервенция на органи, локализирани в малкия таз.
Неизпразване на пикочния мехур навреме поради алкохолна интоксикация.
Патологии в тялото:
- тумори в малкия таз или близки локализирани органи;
- компресия на уретрата.

При мъжете увреждането на стената на пикочния мехур може да възникне на фона на патологична пролиферация на простатната тъкан.
Характерни симптоми
При затворени наранявания човек усеща патологични симптоми само след няколко часа или дори дни. Това се дължи на факта, че пациентът е в състояние на шок, при което болезнените усещания са притъпени. Ако пикочният мехур се спука, човек ще изпита следните симптоми:

Учестеният пулс може да е симптом на органно увреждане.
неправилно отделяне на урина, при което ще бъде проблематично човек да отиде до тоалетната сам;
кръв в урината;
чести пътувания до тоалетната, ако уретрата е повредена заедно с пикочния мехур;
понижено кръвно налягане поради тежко кървене;
ускорен пулс;
бледност на кожата.

Ако пикочният мехур на пациента се разкъса вътре в перитонеума, тогава се отбелязват симптоми, наподобяващи перитонит:
болезнени усещания с остър характер, които се засилват при заемане на легнало положение;
повишаване на температурата;
подуване и гадене;
напрежение на коремните мускули.

Екстраперитонеалната травма не се характеризира с признаци на перитонит, проявява се с други симптоми:
подуване в областта на слабините и пубиса;
хематом в долната част на перитонеума.

Последствия
Ако пикочният мехур на жена или мъж се спука, те трябва незабавно да потърсят помощ от лекар, тъй като такова нараняване е изпълнено със сериозни последици:
Ако на пациента не бъде оказана незабавна помощ, той ще развие шок.
Силно кървене и шок. При това усложнение пулсът на пациента се ускорява и нивата на кръвното налягане бързо падат. Ако лечението се забави, пациентът може да умре.
Прикрепване на инфекция. В перитонеума възниква отворена рана, в която патогенните микроорганизми лесно навлизат в кръвната течност.
Възпаление в засегнатата област.
Образуване на патологичен канал. Това усложнение възниква, ако пикочният мехур се спука и се развие гнойно-възпалителен процес. В този случай кожата се наранява и се образува канал, през който микроорганизмите проникват в съседни органи.
Разстройство на костната тъкан. При нараняване и последващо разкъсване на пикочния мехур се развива възпалителен и инфекциозен процес в костната тъкан на тазовите органи.

Това е нарушение на целостта на стената на органа, причинено от механична травма, излагане на химикали и рядко от натиск на урината при някои заболявания. Проявява се като коремна болка, подуване и цианоза на кожата над пубиса, чести фалшиви позиви за уриниране, намалена или липсваща диуреза, груба хематурия, изтичане на урина от отвора на раната и засилване на симптомите на травматичен шок. Диагностицирани с помощта на ретроградна цистография, катетеризация, ултразвук, CT, MRI на пикочния мехур, общ анализ на урината, лапароскопия. В леки случаи е възможно консервативно лечение с инсталиране на катетър, при интраперитонеални и големи екстраперитонеални разкъсвания се извършва реконструктивна пластична хирургия на органа.

МКБ-10

S37.2

Главна информация

В структурата на общите наранявания механичните увреждания на пикочния мехур варират от 0,4 до 15% (в Русия - от 1 до 7%). През последните години се наблюдава по-често увреждане на органа, което е свързано с повишена интензивност на транспортните комуникации, износване на автомобилния парк и увеличаване на броя на тежките техногенни бедствия и локални военни конфликти.

Пикът на травматизацията се наблюдава на възраст 21-50 години, около 75% от жертвите са мъже. Характеристика на нараняванията е предимно комбинираният характер на лезията (при 100% от отворените рани и при 85% от тъпи наранявания, в допълнение към пикочния мехур, тазовите кости, гръбначния стълб и други органи са повредени). Значението на навременната диагностика и спешните мерки за лечение се дължи на неблагоприятната прогноза - според рейтинговите скали 31,4% от жертвите са класифицирани като тежки, 49,2% - изключително тежки пациенти, смъртността надвишава 25%.

причини

При повечето пациенти травматичното увреждане на пикочния мехур е свързано с въздействието на външни механични фактори от различен произход върху стената му. В редки случаи нараняването е причинено от въздействието на силни химикали, инсталирани в пикочния мехур, или от наличието на заболявания, които възпрепятстват уринирането. Причините за нараняванията са:

Пътнотранспортни произшествия. В повече от една четвърт от случаите пикочният мехур се наранява по време на инцидент. Повреда възниква поради директен удар върху проекцията на органа, силно компресиране в превозно средство, нараняване от фрагменти на тазовите кости, структурни елементи на автомобила или предмети от околната среда.
Ятрогенни фактори. 22-23% от пациентите са наранени по време на медицински процедури. Стената на органа може да бъде увредена при катетеризация, бужиране на уретрата, операции - трансуретрални интервенции, цезарово сечение, хистеректомия, миомектомия, аденомектомия, резекция на дебелото черво и др.
Битови и производствени наранявания. В 10% от случаите увреждането се дължи на падане от високо върху твърд предмет. Ако има предпоставки (преливане на урина, промени в белези и др.), Възможно е разкъсване на орган поради рязък удар на тялото при скок. При 4,2% от пострадалите увреждането възниква под въздействието на производствени фактори.
Насилствени действия. Целостта на пикочния мехур може да бъде нарушена от тъпи удари в стомаха, рани с нож или други остри предмети при сбиване или при криминални аборти. Във военно време броят на огнестрелните наранявания и откритите рани на органи от осколки от взривни боеприпаси нараства 3-4 пъти.
Урологични заболявания. Спонтанното разкъсване на пикочния мехур е изключително рядко при пациенти, които страдат от заболявания, които нарушават уринирането - аденом и рак на простатата, стеноза на уровезикалната шийка, уретрални стриктури. По-често урологичната патология играе ролята на предразполагащ фактор, увеличавайки разтягането на органа.

Рискът от най-тежките наранявания - частични или пълни разкъсвания - зависи не само от силата на травматичното въздействие, но и от мястото на неговото приложение, посоката и внезапността. Вероятността от нараняване се увеличава значително с алкохолна интоксикация, което допринася за препълване на пикочния мехур поради притъпяване на желанието за уриниране и провокира травматично поведение. Предполагаеми фактори са също туморни лезии, фиброзни промени в органната стена след операции, лъчева терапия и възпалителни заболявания.

Патогенеза

Механизмът на нараняване на пикочния мехур зависи от вида на факторите, които са причинили нараняването. При тъп удар в супрапубисната област, противоположно въздействие върху сакрума, компресия, интравезикално налягане рязко се увеличава и натоварването на стената на пикочния мехур се увеличава. Появата на хидродинамичен ефект допринася за интраперитонеално разкъсване на органа в областта на най-слабо развитите мускули (обикновено по задната стена на пикочния мехур близо до върха му).

Раната обикновено е разкъсана, с назъбени ръбове. При по-малка механична сила ударът причинява затворени наранявания (натъртвания, кръвоизливи в стената). Подобна патогенеза е типична при наличие на урологични заболявания с нарушено уриниране. Значителното изместване на пикочния мехур поради механични наранявания води до рязко напрежение на поддържащите странични и везикопростатични връзки с екстраперитонеално разкъсване на меко-еластична стена на органа. Силният удар може да причини разкъсване на връзки, кръвоносни съдове на пикочния мехур и разкъсване на шията.

При закрито и открито увреждане на мехурните мембрани с остри предмети, инструменти или костни фрагменти се извършва повърхностен, дълбок разрез или чрез дисекция на стената. Раната обикновено е линейна. Комбинацията с хидродинамично въздействие при огнестрелни и шрапнелни рани води до допълнителни радиални разкъсвания на кръглия отвор на раната.

Класификация

Критериите за систематизиране на травматичните увреждания са степента на тежест, възможната комуникация с околната среда, местоположението на разкъсването по отношение на перитонеума и комбинацията с наранявания на други органи. Този подход ни позволява да прогнозираме хода на патологичния процес и възможните усложнения и да изберем оптималната тактика за лечение на пациента. В зависимост от тежестта на увреждането на стената на пикочния мехур, нараняванията могат да бъдат слепи (натъртване, повърхностна рана на външната мембрана, разкъсване на лигавицата) или чрез (пълно разкъсване, отделяне на шийката). От своя страна чрез увреждане се разделя на три групи:

Интраперитонеални разкъсвания. Наблюдава се при повече от 60% от жертвите. Обикновено се причинява от директни удари в пълен пикочен мехур. Поради изтичането на урина в коремната кухина те бързо се усложняват от перитонит.
Екстраперитонеални разкъсвания. Срещат се в 28% от случаите. По-често те се провокират от прекомерно напрежение на поддържащия лигаментен апарат. Нараненият пикочен мехур не комуникира с коремната кухина, урината се влива в таза.
Комбинирани разкъсвания. Среща се при 10% от жертвите. Множественото увреждане на стената на органа обикновено се комбинира с фрактури на тазовите кости. Комуникацията между пикочния мехур, коремната и тазовата кухина обуславя особената тежест на патологията.

До 90% от нараняванията в мирно време са затворени, поради запазването на целостта на кожата, увреденият пикочен мехур не комуникира с външната среда. По време на военни действия, по време на насилствени действия с използване на оръжия с ножове и огнестрелни оръжия, честотата на откритите наранявания се увеличава, при които се нарушава целостта на кожата, възниква комуникация между мембраните или кухината на органа и околната среда. Според наблюденията на специалисти в областта на травматологията и клиничната урология комбинираните травми преобладават пред изолираните. При 40-42% от пациентите се откриват фрактури на тазовите кости, при 4-10% - разкъсвания на червата, при 8-10% - наранявания на други вътрешни органи.

Симптоми

Важна клинична характеристика на това увреждане е честото преобладаване на общите симптоми над локалните. Поради силна болка и кървене при жертвите се увеличават признаците на хемодинамични нарушения; 20,3% изпитват травматичен шок: нивата на кръвното налягане намаляват, сърдечната честота се ускорява, кожата става бледа, покрива се с лепкава студена пот, слабост, замайване, зашеметяване и объркване и след това загуба на съзнание.

Поради дразнене на перитонеума от урината, пациентите с интраперитонеални руптури изпитват силна болка в супрапубисната област, в долната част на коремната кухина, която впоследствие се разпространява в целия корем, придружена от гадене, повръщане, задържане на газове и изпражнения и напрежение в коремните мускули. Специфични симптоми на нараняване на стената на пикочния мехур са болка и локални промени в областта на нараняване, дизурия. При отворени рани на предната стена на корема, по-рядко - в перинеалната област, се разкрива зейнала рана, от която може да изтече урина.

Затворените екстраперитонеални наранявания се характеризират с образуване на болезнено подуване над пубиса, в слабините и синкав цвят на кожата поради напояването им с кръв. Жертвите изпитват чести фалшиви позиви за уриниране със значително намаляване или пълна липса на диуреза и отделяне на капки кръв от уретрата. Когато уринирането се поддържа при пациенти с разкъсвания на лигавицата, урината се оцветява с кръв.

Усложнения

Смъртността при травматични наранявания на пикочния мехур, особено отворени и комбинирани, достига 25% или повече. Причините за смъртта обикновено са напреднали форми на перитонит, болка, инфекциозно-токсичен, хеморагичен шок, сепсис. Проникващите наранявания на стената на пикочния мехур бързо се усложняват от засягане на други органи. Анатомичните характеристики на паравезикалната, ретроперитонеалната тъкан и фасциалните пространства допринасят за инфилтрация на урината, разпространение на течове и образуване на урохематоми.

При интраперитонеална руптура възниква уроасцит. Вторичната инфекция води до образуване на абсцеси и флегмони. 28,3% от пациентите развиват уринарен перитонит, 8,1% развиват уросепсис. Възходящото разпространение на инфекцията провокира появата на остър пиелонефрит. В 30% от случаите, когато увреждането на пикочния мехур се комбинира с увреждане на други органи, се наблюдава синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В дългосрочен план пациентите понякога развиват уринарни фистули и изпитват уринарна инконтиненция.

Диагностика

Като се има предвид сериозността на прогнозата, на всички пациенти със съмнение за увреждане на пикочния мехур се предписва цялостен преглед за идентифициране на разкъсвания на стената на пикочния мехур, определяне на техните характеристики и количество и откриване на възможно увреждане на съседни органи. Препоръчителните методи за лабораторна и инструментална диагностика са:

Общ анализ на урината. Изследването може да се извърши само при запазено уриниране. Обемът на една порция често се намалява. Анализът съдържа голям брой червени кръвни клетки, потвърждаващи наличието на кървене.
Ултразвук. Според ехографията на пикочния мехур органът обикновено е с намален обем и до него се откриват натрупвания на кръв. Изследването се допълва от ултразвук на бъбреците, който разкрива признаци на постренални нарушения в изтичането на урина и ултразвук на коремната кухина за откриване на свободна течност.
Рентгенов. Ретроградната цистография се счита за "златен стандарт" за диагностициране на този вид нараняване. Разкъсванията на органи се проявяват чрез изтичане на рентгеноконтрастно вещество в везико-ректалната ямка, околовезикалната тъкан, областта на илиачните крила и перитонеалната кухина.
Томография на пикочния мехур. С помощта на CT е възможно да се получи триизмерно изображение на увредения орган, по време на MRI той се изследва слой по слой. Резултатите от томографията позволяват точна оценка на щетите, обема на урохематомите и идентифициране на свързаните с тях наранявания.
Диагностична лапароскопия. Изследването на пикочния мехур чрез лапароскоп дава възможност да се определят характеристиките на увредената стена и да се открият течове на урина и кръв. При извършване на лапароскопия се визуализира увреждане на съседни органи.

Катетеризацията на пикочния мехур, допълнена от вливане на течност в него (тест на Zeldovich), е от голямо диагностично значение. Наличието на разкъсвания се показва от липсата на уриниране през катетъра или изтичането на малко количество урина с кръв. Инжектираната в увредения орган течност се освобождава обратно със слаба струя, а не изцяло. При интраперитонеални разкъсвания може да се отдели 2-3 пъти по-голям обем течност, което се дължи на проникването на катетъра в коремната кухина и освобождаването на урина, която преди това е влязла в нея.

Екскреторната урография се предписва с повишено внимание, за да не се провокира развитието на контрастно индуцирана нефропатия на фона на шокови промени в хемодинамиката. Цистоскопията обикновено не се извършва поради риск от инфекция. Общият кръвен тест разкрива признаци на анемия - еритропения, понижени нива на хемоглобина, възможна умерена левкоцитоза и повишена ESR.

Диференциална диагноза се извършва с увреждане на задната уретра, наранявания на черния дроб, далака, различни части на червата и разкъсвания на мезентериалните съдове. В допълнение към уролога, пациентът се преглежда от травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматор, терапевт и, ако е показано, проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроентеролог, невролог, неврохирург.

Лечение на нараняване на пикочния мехур

Жертвата спешно се хоспитализира в травматологично или урологично отделение и се поставя на строг режим на легло. Консервативно лечение под формата на катетеризация (обикновено за 3-5 дни до спиране на грубата хематурия) е възможно само при контузия на пикочния мехур, разкъсване на лигавицата по време на груби медицински манипулации, малки екстраперитонеални разкъсвания със запазена уровезикална шийка. Останалите пострадали са показани за спешна реконструктивна хирургия с дренаж на коремна или тазова кухина.

На етапа на предоперативната подготовка се предписват хемостатични, антибактериални, противовъзпалителни, аналгетични лекарства и средства за стабилизиране на хемодинамиката. Обемът на операцията зависи от характеристиките на нараняването. В случай на интраперитонеални разкъсвания, пикочният мехур се екстраперитонеизира преди зашиване на раната, за да се спре изтичането на урина и да се извърши пълна проверка; след реконструкция на увредения орган трябва да се санира коремната кухина.

Екстраперитонеалните наранявания се зашиват без екстраперитонеализация. Независимо от вида на нараняването, след възстановяване на целостта на стената, при мъжете се прилага епицистостомия, а при жените се инсталира уретрален катетър. Коремната или тазовата кухина се дренират. След операцията продължават антибиотици, аналгетици и противошокова инфузионна терапия.

Прогноза и профилактика

Нарушенията на целостта на стените на пикочния мехур основателно се считат за тежки, прогностично неблагоприятни наранявания. Спазването на алгоритъма за хирургично лечение на пациентите гарантира значително намаляване на честотата на усложненията дори при тежки наранявания. Превенцията е насочена към създаване на безопасни условия на труд, спазване на правилата за движение, спазване на изискванията за безопасност при занимания с травматични хобита и спортове и избягване на злоупотребата с алкохол. За да се намалят предпоставките за нараняване, пациентите с диагностицирани заболявания на простатата, уретрата и пикочния мехур се препоръчват редовно наблюдение и лечение от уролог.

4315 0

Нараняване на уретера

Нараняванията на уретера са най-редките наранявания на пикочно-половата система, причинени от външна травма. При тъпа травма може да възникне разкъсване в началото на уретера от таза (или малко по-надолу) в резултат на хиперекстензия или отделяне на долния край на уретера, фиксиран към триъгълника на пикочния мехур. При проникващо нараняване е възможно контузия на уретера, както и неговото частично или пълно разкъсване.

Контузия може да възникне при огнестрелна рана, ако куршумът премине близо до уретера, което води до съдово увреждане на стената на уретера, включително кървене или тромбоза. Проверката на раната показва, че куршумът е преминал покрай уретера, докато стената му изглежда непокътната или леко повредена. Ако възникне съдова тромбоза в стената на уретера, впоследствие се наблюдава некроза с образуване на уринарна фистула.

Увреждане на пикочния мехур

При децата пикочният мехур е вътрекоремен орган, но при възрастните той е разположен много по-ниско и е заобиколен от тазовите кости, което го предпазва от най-сериозни увреждания поради травми на корема и таза. Травмите на пикочния мехур са на второ място по честота след бъбречните и обикновено са съчетани с фрактура на тазовите кости.

Контузия на пикочния мехур

Натъртване на пикочния мехур се разбира като нарушение на целостта на стената му с кръвоизлив. На цистограмата контурите на пикочния мехур не са променени. При счупване на тазовите кости често има обширен хематом вътре в костния таз, което води до изместване на пикочния мехур нагоре или настрани. Лечението в такива случаи е консервативно, тъй като нарушението преминава без деформация на стената на пикочния мехур.

Интраперитонеална руптура на пикочния мехур

Това нараняване е резултат от травма на корема или таза, докато пикочният мехур е пълен с урина; в този случай куполът на пикочния мехур се разкъсва с изтичане на урина в коремната кухина. Цистограмата показва екстравазация на контраст по дебелото черво и между чревните бримки. Необходима е ревизия на коремната кухина, за да се елиминира разкъсването на купола на пикочния мехур.

Екстраперитонеална руптура на пикочния мехур

Цистограмата показва потока на контраста по страничната стена на таза и под пикочния мехур. Най-препоръчително е да се направи рентгенова снимка след промивка на пикочния мехур, ако екстравазацията настъпва предимно зад пикочния мехур и картината е неясна на цистограмата, когато пикочният мехур е пълен. Доскоро в такива случаи експлорацията се извършваше с елиминиране на екстраперитонеалната руптура. Въпреки това, при единична екстраперитонеална руптура и незначителна екстравазация, дренажът с катетър на пикочния мехур (само) е успешен. Катетърът се оставя на място за 14 дни; Преди отстраняването му се извършва повторна цистография.

Увреждане на уретрата

Има наранявания на задната (простатно-мембранозна) и предната (луковична и гъбеста) част на уретрата.

Увреждане на задната уретра

Травмите на задната уретра обикновено са свързани с фрактура на таза, докато нараняванията на предната уретра са резултат от директен удар (падане върху остри предмети с широко разкрачени крака, падане по легнало положение). Дигитално ректално изследване и изследване на перинеума разкриват перинеален хематом или силно смесена простатна жлеза, което показва пълна руптура на уретрата. Изследването на перинеума разкрива класическото „пеперудено петно“, причинено от хематом, който е ограничен до вмъкването на фасцията lata.

В случай на пълно разкъсване на задната част на уретрата, има противоречиви мнения относно целесъобразността на първоначалното възстановяване на целостта на уретрата с супрапубична цистостомия; някои клиницисти се ограничават до супрапубична цистостомия. При първоначално възстановяване на уретрата пикочният мехур се оставя отворен и уретрата се зашива с помощта на "техниката на свързване на железопътната линия" (с помощта на две свързани сонди за изтегляне на катетър на Foley в пикочния мехур). Когато катетърът се издърпа нагоре, краищата на спуканата уретра се доближават един до друг.

Заздравяването на уретрата настъпва в продължение на няколко седмици. Ако се използва само цистостомия. след това тазовият хематом отшумява, което позволява на простатната жлеза да се върне в нормалното си положение. И при двата метода уретрата заздравява, но с образуване на стриктура; честотата на импотентността и уринарната инконтиненция е еднаква и в двата случая.

Контузия на уретрата

В такива случаи има кървене от външния отвор на уретрата, докато уретрограмата остава нормална. Контузията на уретрата се лекува консервативно с (или без) катетър.

Частична руптура на уретрата

Уретрограмата показва ограничена екстравазация на контраст на мястото на нараняване с преминаване на контраст в пикочния мехур. При лечение на частични руптури се използва или самостоятелна уретрална катетеризация (извършена от уролог), или катетеризация в комбинация със супрапубисна цистостомия. Оздравяването настъпва за няколко седмици.

Пълна руптура на уретрата

Уретрограмата разкрива значителна екстравазация на контраст на мястото на нараняване при липса на преминаване на контрастното вещество в пикочния мехур. Такива увреждания се коригират хирургично в предната част на уретрата: супрапубисният дренаж се извършва чрез катетър, прилага се епицистостомия за дрениране на урината и се използва малък уретрален дилататор за обездвижване на зоната на анастомозата.

Увреждане на гениталиите

Тестиси

Подвижността на тестисите, свиването на повдигащия тестисния мускул и наличието на здрава тестикуларна капсула допринасят за рядката поява на нараняване на тестисите при катастрофи с моторни превозни средства. Директният удар, притискащ тестиса към пубисната симфиза, води до увреждане - натъртване или разкъсване. И в двата случая вагиналната торбичка се изпълва с кръв (хематоцеле), което води до голямо, напрегнато, синкаво подуване на скротума. Ранната ревизия с евакуация на кръвни съсиреци и зашиване на руптурата на тестисите допринася за по-бързо нормализиране на функцията на тестисите, отколкото се наблюдава при консервативно лечение; въпреки това, усложнения като хематомна инфекция и атрофия на тестисите са по-редки.

Непокритият тестис трябва да бъде покрит с останалата кожа, дори ако по време на реконструкцията има напрежение в областта на шева. Обикновено скротумът се връща към почти нормалния си размер след няколко месеца.

пенис

Самонараняванията включват наранявания с прахосмукачка и порязвания с острие. С помощта на прахосмукачка се нанасят големи щети на главичката на пениса, както и на уретрата, което налага изрязване на мъртва тъкан и реконструкция. Порязванията с острие варират от повърхностни рани до препуциалния сак до пълна ампутация на главичката на пениса. При ампутация на пениса се извършва реплантация или локална реконструкция на външния уретрален отвор. Ако дисталната част на пениса е налице, тъканта е в добро състояние и продължителността на исхемията е по-малка от 18 часа, реплантацията е за предпочитане.

Травматично разкъсване на кавернозното тяло или фрактура на пениса възниква, когато пенисът в състояние на ерекция бъде ударен силно от твърд предмет (пубисната симфиза или тазовото дъно на сексуален партньор), както и при директен удар се прилага върху пениса или когато той е прекомерно огънат. В този момент се чува крепитиращ звук, след това се появява болка в пениса; Отокът бързо се увеличава, цветът на кожата се променя и се появява кривина на пениса. При такива наранявания е необходима незабавна операция за отстраняване на кръвни съсиреци и възстановяване на целостта на увредената туника албугинея на кавернозното тяло.

Възстановяването на кожата, загубена по време на авулсия или в резултат на изгаряне, се извършва чрез трансплантиране на разцепени клапи върху почистена и неинфектирана рана на пениса. Разкъсаната кожа не трябва да се зашива обратно на първоначалното й място, тъй като неизбежно ще се инфектира и некротира; впоследствие трябва да се премахне.

Увреждане на пениса се получава и когато кожата на препуциалния сак се захване в ципа на панталона. Манипулациите върху змията за отстраняване на кожата обикновено са продължителни и болезнени. В този случай е по-добре да използвате резачки за тел, за да отделите средното звено (или ключалката) на змията, което ще освободи прищипаната кожа. Синдромът на турникет на пениса поради компресия или компресия, например от коса, пръстен, стоманена шайба или метална гайка, се проявява с ранна поява на болка и подуване на главичката. Компресиращият обект трябва да бъде отстранен или отрязан.

Резюме

Травмата на пикочно-половата система значително усложнява лечението на пациенти с множество наранявания. Лекарят от ЕД трябва да е запознат с радиологичните техники, които помагат да се определи увреждането, както и с възможните възможности за лечение. Използването на компютърна томография при оценката на ретроперитонеалното увреждане става все по-широко разпространено, измествайки HSV. Въпреки това, в случаите, когато е необходима бърза оценка на бъбречната функция, интравенозната пиелография остава незаменима.

А. С. Кес, К. С. Смит

Травмите на пикочния мехур могат да бъдат отворени и затворени. В мирно време много по-чести са затворените наранявания на пикочния мехур, които се разделят на екстра- и интраперитонеални (фиг. 12.4).

Степента на такова увреждане може да бъде различна: натъртване, непълно (непроникващо) или пълно (проникващо) увреждане на стената на пикочния мехур, отделяне на пикочния мехур от уретрата. Сред затворените наранявания (руптури) на пикочния мехур има прости (екстра- или интраперитонеални), смесени (комбинация от интра- и екстраперитонеални руптури), комбинирани (комбинирани с фрактури на тазовите кости или с увреждане на други органи) и сложни (шок, перитонит и др.) увреждане.

Затвореното нараняване на пикочния мехур се наблюдава най-често при директен удар в надпубисната област. Предразполагащо състояние е препълването на пикочния мехур с урина. Екстраперитонеалната руптура на пикочния мехур най-често се случва, когато тазовите кости са счупени в резултат на напрежение на везикопелвичните връзки или увреждане от костни фрагменти. Интраперитонеалното разкъсване на пикочния мехур възниква, когато пикочният мехур е пълен поради натъртване или натиск върху предната коремна стена.

Ориз. 12.4. Увреждане на пикочния мехур:

А -екстраперитонеална руптура;б -интраперитонеална руптура

Увреждането на пикочния мехур може да бъде и ятрогенно, свързано с инструментални манипулации (цистоскопия, цистолитотрипсия, катетеризация на пикочния мехур с метален катетър), с хирургична интервенция (лапаротомия, възстановяване на херния и др.).

Симптоми и клинично протичане. Симптомите на затворено увреждане на пикочния мехур са болка над пубиса, смущения в уринирането, хематурия и признаци на изтичане на урина в перивезикалната и тазовата тъкан (изтичане на урина) или коремната кухина (перитонит). При късно постъпване на пациент с екстраперитонеална руптура на пикочния мехур, което се случва при запазено уриниране, може да се появи зачервяване и подуване на предната коремна стена в областта на симфизата, в областта на слабините и по вътрешната повърхност на бедрата като резултат от развитието на изтичане на урина и възпалителния процес.

Екстраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур обикновено са придружени от болка в супрапубисната област, задържане на урина и чести позиви за уриниране. Болката има дифузен характер, постоянна е, усилва се при позиви за уриниране, особено при напъване. Понякога болката се излъчва към перинеума, ректума или пениса.

При екстраперитонеално затворено увреждане на пикочния мехур е характерно фалшиво желание за уриниране, придружено от болезнен тенезъм и отделяне на малко количество оцветена с кръв урина или кръв. Палпацията разкрива напрежение в коремната стена над пубиса и притъпяване на перкуторния звук в долната част на корема.

Нарушението на уринирането се обяснява с изпразването на пикочния мехур в паравезикалното пространство чрез дефект в стената му. С нарастването на паравезикалния хематом се появява болка в долната част на корема и се усилва с течение на времето, излъчваща се към перинеума и външните гениталии, появява се напрежение в коремната стена над пубиса и перкусия се открива тъп звук без ясни граници, разпространяващ се до областта на слабините. С добавянето на инфекция се развива флегмон на урината и уросепсис.

Често се наблюдава хематурия с увреждане на пикочния мехур, но не е постоянен признак. По-интензивно кървене се наблюдава, когато раната е локализирана в шийката и дъното на пикочния мехур. Нараняването на предната стена или върха на пикочния мехур обикновено не е придружено от тежка хематурия. Липсата на хематурия не изключва възможността за руптура на пикочния мехур.

При интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур жертвите често са в състояние на шок или колапс в първите часове след нараняването. Най-честият и ранен симптом е болката, която първо се локализира в супрапубисната област, а след това се разпространява в целия корем и има дифузен (рядко спазмен) характер.

Един от честите симптоми на интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур е затрудненото уриниране с чести и фалшиви позиви за уриниране. При такива пациенти урината навлиза в коремната кухина през дефект в стената на пикочния мехур.

Задържането на урина на фона на нарастващия перитонит е по-надежден симптом на интраперитонеална руптура на пикочния мехур. Още в първите часове след нараняването коремът става напрегнат, по-късно става подут и рязко болезнен поради развитието на перитонит. С течение на времето, в резултат на нарастваща уринарна интоксикация, жертвата става летаргична и адинамична. Поради натрупването на течност в коремната кухина, коремът се подува, перкуторният звук над пубиса и в наклонените му части става скучен и се отбелязва положителен знак на Шчеткин. Притъпяване на перкуторния звук над пубиса също се наблюдава при образуване на хематом. По време на дигитален преглед през ректума може да се открие надвес на ректовезикалния мускул.

Диагностика. Увреждането на пикочния мехур се диагностицира въз основа на анамнеза, инструментални и рентгенови изследвания. При събиране на анамнеза е необходимо да се идентифицира механизмът на нараняване (удар в стомаха, нараняване на автомобила, падане от височина и др.). При обективен преглед може да се определи тъпота на перкуторния звук над пубиса, болка при палпация и симптоми на перитонеално дразнене.

Понякога се подозира увреждане на пикочния мехур само по време на диагностична катетеризация. При екстраперитонеални разкъсвания урината или не тече през катетъра, или се отделя малко количество в слаба струя, примесена с кръв. При интраперитонеални разкъсвания, когато катетърът преминава през дефект в стената на пикочния мехур в коремната кухина, може да се освободи голямо количество течност, съдържаща до 10% протеин или повече.

Един от основните методи за диагностициране на руптура на пикочния мехур е възходящата цистография, която позволява да се определи местоположението и формата на руптурата, както и местоположението на костните фрагменти (фиг. 12.5, а).

С помощта на цистографията е възможно да се разграничат непроникващите разкъсвания на пикочния мехур от проникващите и да се избегнат ненужни хирургични интервенции, да се разграничат екстраперитонеалните наранявания от интраперитонеалните (натрупването на течна рентгеноконтрастна субстанция в перивезикалната тъкан е признак на екстраперитонеална руптура, а в коремната кухина - интраперитонеална руптура); идентифицирайте местоположението на изтичането на урина и приблизително локализирането на разкъсванията (фиг. 12.5, b).

Ако не е възможно преминаването на катетър през уретрата, тогава е необходимо да се извърши екскреторна или инфузионна урография. При шок, когато отделителната функция на бъбреците намалява, екскреторната урография е противопоказана.

Лечение. При затворени наранявания на пикочния мехур лечението трябва да бъде ранно и изчерпателно.

При непроникващи затворени наранявания на пикочния мехур лечението е консервативно. При опасност от пълно разкъсване се предписва строг постелен режим за 5-8 дни, студени компреси на корема, хемостатична и противовъзпалителна терапия, а при необходимост и болкоуспокояващи.

Ако има затруднено уриниране или задържане на урина, е необходимо да се инсталира система за напояване на пикочния мехур с антисептичен разтвор за 5-8 дни.

Ориз. 12.5. Възходящи цистограми:

А -екстраперитонеална руптура на пикочния мехур;б -интраперитонеална руптура на пикочния мехур

Пациентите с напълно затворени наранявания на пикочния мехур се лекуват само с хирургични методи. При съмнение за руптура на пикочния мехур жертвата спешно се хоспитализира и след кратка подготовка се оперира. Степента на хирургическа интервенция зависи от тежестта на нараняването, естеството на увреждането на пикочния мехур, индивидуалните характеристики и общото състояние на пациента.

При интраперитонеални руптури се извършва лапаротомия, прави се ревизия на коремната кухина, определя се локализацията на увреждането, пикочният мехур се зашива с двуредов кетгутов шев и се дренират уринарните течения. След лапаротомия коремната кухина се дренира щателно и се изследват коремните и тазовите органи. Операцията завършва с дренаж на пикочния мехур (инсталиране на система за напояване на пикочния мехур за 6-8 дни, по-рядко - епицистостомия).

В случай на екстраперитонеална руптура на пикочния мехур, предната му стена се изолира екстраперитонеално през среден разрез между пубиса и пъпа, пикочният мехур се оглежда и дефектът се зашива. Операцията завършва с дрениране на пикочния мехур (епицистостомия). В случай на изтичане на урина, тазовата тъкан също се дренира според Buyalsky-McWhorter през обтураторните отвори.

При отделяне на шийката на пикочния мехур от уретрата, след щателна проверка на стените на пикочния мехур и вътрешния отвор на уретрата, шийката на пикочния мехур се издърпва към уретрата с помощта на Фолиев катетър (с надуваем балон) а уретрата се пришива към шийката на пикочния мехур с двуредов кетгутов шев. Операцията завършва с епицистостомия, дренаж на превезикалната и тазовата тъкан.

Подобни статии: