Ентералното и парентералното хранене са ефективен начин за лечение на червата. Ентерално и парентерално хранене Ентерално парентерално

В съвременната медицина изкуственото хранене е един от основните видове лечение в болнични условия. Използва се в различни области на медицината. При определени заболявания не е достатъчно пациентът да получава естествено хранене (през устата) или по определени причини това е невъзможно. В този случай се използва допълнително или основно изкуствено хранене.

Прилага се по различни начини. Най-често това се практикува при оперативни интервенции при пациенти с нефрологични, гастроентерологични, онкологични и старчески заболявания. Тази статия ще обсъди какви видове изкуствено хранене се практикуват в съвременната медицина, както и характеристиките на ентералното и парентералното хранене.

Кой има нужда от хранителна подкрепа?

Ентералното и парентералното хранене е насочено към осигуряване на хранителна подкрепа, т.е. набор от терапевтични мерки, чиято цел е да идентифицират и коригират нарушенията в хранителния статус на тялото.

С навременното осигуряване на хранителна подкрепа може значително да се намали броят и честотата на инфекциозните усложнения и смъртните случаи, както и да се стимулира рехабилитацията на пациентите.

Хранителната подкрепа може да бъде или пълна, когато основните или всички хранителни нужди на човек се осигуряват изкуствено, или частична, когато такова хранене е допълнение към редовното хранене.

Има много показания за изкуствено хранене. Обобщено, говорим за всякакви заболявания, при които пълноценното естествено хранене е невъзможно. Като правило това са стомашно-чревни заболявания и метаболитни проблеми.

Основни принципи на хранителната поддръжка

Предоставянето на хранителна подкрепа се извършва, като се вземат предвид редица важни принципи:

• Навременност - трябва да започнете да практикувате изкуствено хранене възможно най-рано - дори преди да започнат хранителните разстройства.
• Адекватност – важно е храненето да покрива енергийните нужди на организма и да е оптимално балансирано.
• Оптималност - такова хранене трябва да се извършва, докато хранителният статус се стабилизира.
• Оценка на енергийните нужди на пациента – важно е да се преценят правилно енергийните нужди на пациента по време на ЕН и ПН.

В медицината се определят следните видове хранене: ентерален (сонда ) И парентерално (интраваскуларен ).

Ентерален

Ентерално хранене - това е вид допълнително терапевтично хранене, при което пациентът получава специални смеси, а усвояването на храната става по адекватен физически начин - през стомашно-чревната лигавица. Храната в този случай може да дойде през устата или през тръба в червата или стомаха.

Според метода на приложение ентералното хранене (ЕН) се разделя на:

• прилагането на EN през сонда или на глътки (течни хиперкалорични смеси за ентерално хранене; препарати от прахообразни смеси (използвани при пациенти по показания));
• сонда (през носния отвор в стомаха, през носа в дванадесетопръстника или йеюнума, двуканална сонда);
• чрез сонда, която се вкарва в стомата (отвор в коремната стена).

Трябва да се отбележи, че храненето със сонда не трябва да се практикува у дома, тъй като наблюдението на правилното поставяне и позицията на сондата е важно.

Съвременната медицина предлага удобни устройства за извършване на ЕП. Изпълнението му се улеснява от специална помпа, към която е прикрепена гравитачна система. Това устройство може да бъде закупено в аптеките.

При необходимост се използват специални смеси от различни производители за възрастни и деца - Nestlé ( Нестле Модулен и др.), Нутриция ( Нутриция Нутризон ) и др. Повече информация за наименованието и характеристиките на такива лекарства можете да намерите на уебсайтовете на производителите.

Такива смеси са разделени на следните категории:

• Хранителните модули са смеси с едно хранително вещество (протеини, мазнини или въглехидрати). Те се използват за отстраняване на дефицита на определени вещества. Те могат да се използват и с други лекарства за пълно задоволяване на хранителните нужди.
• За осигуряване на балансирано хранене се използват полимерни смеси. Може да се използва както за орално хранене, така и за хранене със сонда. На пациентите често се предписват смеси без лактоза.

Парентерално

Парентерално хранене (PN) е метод, при който хранителни вещества влизат в тялото чрез интравенозна инфузия. В този случай стомашно-чревният тракт не е включен. Такова специално хранене се практикува, ако пациентът по определени причини не може да яде храна самостоятелно или не може да я абсорбира през устата. Това се практикува и ако оралното хранене не е достатъчно и пациентът се нуждае от допълнителна хранителна подкрепа.

За извършване на този тип хранене се използват лекарства за парентерално хранене. Такива лекарства се предписват, ако има подходящи показания. Основната цел на тяхното приложение е да се гарантира, че сместа от съставки (хранителни вещества) се доставя в количества, които напълно отговарят на нуждите на пациента. Важно е да направите това по такъв начин, че приемането да е възможно най-безопасно и да не причинява усложнения.

Такова хранене позволява да се задоволят енергийните и протеинови нужди на пациента за дълго време. За пациенти от различни възрастови групи и за различни заболявания се използват различни състави. Но като цяло, както за новородени, така и за пациенти от всяка друга възраст, адекватно подбраните решения позволяват да се намали смъртността и продължителността на болничното лечение.

В медицината се приема следната класификация на лекарствата за парентерално хранене:

• за PP;
• мастни емулсии;
• мултивитаминни комплекси;
• комбинирани средства.

Също така е обичайно да се разделят PP фондовете на две групи:

• протеинови препарати (аминокиселинни разтвори, протеинови хидролизати);
• продукти за енергийно хранене (разтвори на въглехидрати и мазнини).

Всички тези продукти могат да бъдат закупени в аптеката с лекарско предписание.

Използване на ентерално хранене

Специализирано ентерално хранене се предписва на хора, чийто стомашно-чревен тракт функционира, но по някаква причина не могат да приемат достатъчно хранителни вещества.

хранителни вещества – това са биологично значими елементи (микроелементи и макроелементи), необходими за осигуряване на нормалното функциониране на животинския или човешкия организъм.

Използването на ентерално хранене е за предпочитане пред използването на парентерално хранене поради следните точки:

• така функциите и структурата на стомашно-чревния тракт се запазват по-добре;
• има по-малко усложнения;
• цената на смесите за EP е по-ниска;
• EN не изисква строга стерилност;
• дава възможност за по-добро осигуряване на тялото с необходимите субстрати.

В медицината се отбелязват следните показания за ентерално хранене:

• дълготраен анорексия ;
• , нарушения на съзнанието;
• чернодробна недостатъчност;
• тежко протеиново-енергийно недохранване;
• невъзможност за орално хранене поради нараняване на врата или главата;
• метаболитен стрес поради критично заболяване.

Показанията за употребата му се определят, както следва:

• Ако пациентът не може да се храни (нарушено преглъщане, липса на съзнание и др.).
• Ако пациентът не трябва да се храни (стомашно-чревно кървене, остро и т.н.).
• Ако пациентът не иска да яде (анорексия, инфекциозни заболявания и др.).
• Ако нормалното хранене не отговаря на нуждите (изгаряния, наранявания и др.).

Също така, използването на EP е препоръчително при подготовка на червата за операция при тежко болни пациенти, при затваряне на коремно-кожни фистули и адаптиране на тънките черва след обширна резекция или заболяване, което може да провокира малабсорбция .

Противопоказания за EN

Абсолютни противопоказания за прилагане на ентерално хранене са:

• Клинично изразена шок .
• Пълна.
• Чревна исхемия .
• Стомашно-чревно кървене.
• Отказ на пациента или неговия настойник да се подложи на ЕН.

Относителни противопоказания за EN са:

• тежък .
• Частична чревна непроходимост.
• Външни тънкочревни фистули.
• Киста на панкреаса , пикантен .

Режими на ентерално хранене

Режимът на ЕН се избира в зависимост от състоянието на пациента, неговото заболяване и възможностите на лечебното заведение, в което се намира. Има следните видове такива режими на мощност:

• при постоянна скорост;
• цикличен;
• периодичен (сесия);
• болус

Избор на смес

Изборът на смес зависи от редица фактори: общо състояние, заболяване, режим и др.

Въпреки това, независимо каква смес е избрана за пациента, важно е да се има предвид, че нито една от тези смеси не осигурява дневната нужда на тялото от течности. Следователно пациентът трябва да приема допълнително вода.

За ентерално хранене в съвременната медицина не се използват адаптирани млека или такива, приготвени от натурални продукти. Не са подходящи за възрастни поради дисбаланса си.

Какви усложнения са възможни?

За да се предотвратят усложнения, е много важно стриктно да се спазват всички правила за провеждане на ЕП. Но ако възникне определено усложнение, ентералното хранене се спира.

Високата честота на усложнения се дължи на факта, че често се използва при критични пациенти, чиито органи и системи на тялото са засегнати. Вероятни са следните видове усложнения:

• инфекциозен ( , аспирационна пневмония, и т.н.);
• стомашно-чревни (диария, подуване на корема и др.);
• метаболитен ( метаболитна алкалоза , хипергликемия , хипокалиемия и т.н.).

Тази класификация не взема предвид тези усложнения, които се развиват поради техниката на ентерално хранене - запушване и миграция на тръбите, тяхното самоотстраняване и др.

За да се намали рискът от усложнения, е важно да се спазват всички препоръки за приготвяне на сместа и нейното приложение.

Парентералното хранене е насочено към поддържане и възстановяване на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс в организма. С негова помощ е възможно да се осигурят на тялото пластични и енергийни субстрати, макро- и микроелементи, витамини.

Парентералното хранене е препоръчително да се използва в следните случаи:

• Ако не е възможно орално или ентерално хранене.
• Ако пациентът има тежка хиперметаболизъм , или са настъпили значителни загуби на протеини и EN не предоставя възможност за преодоляване на дефицита на хранителни вещества.
• Необходимо е временно да се изключи чревното храносмилане.

Пълна PN е показана, ако не е възможно да се яде храна естествено или през сонда и в същото време се засилват катаболните процеси и се инхибират анаболните процеси, отбелязва се отрицателен азотен баланс:

• В периода след обширни хирургични интервенции в коремната кухина или с усложнения в следоперативния период.
• В периода след тежки травми - след сериозни изгаряния, множество травми.
• В случай на нарушение на протеиновия синтез или повишеното му разграждане.
• При интензивни пациенти, които не идват в съзнание дълго време или с внезапни смущения в стомашно-чревния тракт.
• При нервно-психични заболявания - анорексия, отказ от храна и др.
• При тежки инфекциозни заболявания.

PP класификация

В медицината се определят следните видове ПП:

• Пълна (обща) - целият обем на дневната нужда на организма от хранителни вещества, както и поддържането на метаболитните процеси на необходимото ниво, се осигурява от PN.
• Непълен (частичен) - насочен към запълване на дефицита на тези компоненти, които по определена причина не се усвояват чрез ентерално хранене. Практикува се като допълнение към други видове хранене.
• Смесеният изкуствен е комбинация от EP и PP, като нито един от тези видове не преобладава.

Как се извършва PP?

Хранителните вещества се въвеждат във форма, която е адекватна на метаболитните нужди на клетките. Белтъците се въвеждат под формата на аминокиселини, въглехидратите - монозахариди, мазнините - мастни емулсии.

За провеждане на PN се използват електронни капкови регулатори и инфузионни помпи. Много е важно да се спазва стриктно скоростта на въвеждане на подходящи хранителни субстрати. Инфузията се извършва с определена скорост в продължение на 24 часа. Скоростта не трябва да надвишава 30-40 капки в минута, за да се избегне претоварване на ензимните системи.

Комплектите за инфузия трябва да се сменят веднъж на всеки 24 часа.

Ако се извършва пълна PN, тогава в сместа трябва да се включат глюкозни концентрати.

Пациент на PN се нуждае от течност в размер на 30 ml/kg телесно тегло. При патологични състояния течното хранене трябва да бъде по-обилно.

Има няколко режима на администриране на PP:

• 24/7;
• продължителна инфузия (до 20 часа);
• цикличен (за 8-12 часа).

Съществуват и редица важни изисквания за лекарствата, които се използват за PN:

• Те трябва да осигуряват хранителен ефект (съставът съдържа всички важни за организма вещества в необходимите количества и съотношения).
• Важно е те да попълват тялото с течност, тъй като дехидратацията се наблюдава при много патологични състояния.
• Желателно е продуктите да имат стимулиращ и детоксикиращ ефект.
• Важно е използването им да е безопасно и удобно.

Противопоказания

Определени са следните абсолютни противопоказания за PN:

• електролитни нарушения, шок, хиповолемия ;
• способност за осигуряване на адекватно ентерално и орално хранене;
• отказ на пациента или неговия настойник;
• алергични прояви към компоненти на РР;
• ако PN не подобрява прогнозата на заболяването.

Съществуват и редица противопоказания за употребата на специфични лекарства за парентерално приложение.

Какви усложнения са възможни?

Усложненията при използване на парентерално хранене се разделят на следните видове:

• технически;
• метаболитен;
• органопатологични;
• септичен.

За да се предотвратят подобни усложнения, е важно стриктно да се спазват всички правила за прилагане на разтвори и стриктно да се наблюдават показателите за хомеостаза.

Хранителната подкрепа е необходима част от интензивното лечение на различни патологични състояния. Най-безопасният метод е прилагането му през стомашно-чревния тракт. В някои случаи обаче е необходим алтернативен метод - парентерално хранене, което се използва, когато ентералното хранене е невъзможно.

Всички начини на въвеждане на лекарствени вещества в тялото са разделени на две групи: 1) ентерални (чревни), т.е. през храносмилателния тракт; 2) парентерално.

T . т.е. като се използват всички други пътища на приложение, с изключение на храносмилателния тракт.

ДА СЕ einteral m маршрута включват приложение на лекарство: I) през устата;или вътре; 2) под език; 3) през ректума u.

Към най-често срещаните начини артериалнаотносно прилагането на лекарства включват: I) подкожноню: 2) интрамускулно th: 3) интравенозно. По-рядко срещани начини за парентерално приложение на лекарства: I) вдишване; 2) вътрекостен; 3) вътре три-артериален; 4) вътрсърдечен; 5) кожни и др.

Приемането на лекарства през устата е естествен, удобен и прост начин, който не изисква стерилизация на лекарството. , специален медицински персонал и техническо оборудване. Въпреки това, приетото през устата лекарство по този начин се обработва от храносмилателните сокове на стомаха и червата и след това, абсорбирано в кръвта, навлиза в черния дроб, където също претърпява допълнителни промени и химични трансформации. В резултат на това действието на приетото лекарство намалява няколко пъти в сравнение с инжекционния му прием, а някои приети по този начин лекарства се унищожават напълно (адреналин, инсулин и др.). Трудности при използването на този метод понякога възникват в ранна детска възраст, при пациенти с увреждане на лицево-челюстната област, в безсъзнание, при наличие на неконтролируемо повръщане, нарушено преглъщане, запушване на хранопровода и др. Ефектът от лекарствата, приемани през устата, се развива след абсорбция в кръвта обикновено след 15-30 минути, поради което, ако е необходима незабавна медицинска помощ, този начин на приложение е неподходящ.

Начин на приложение на лекарството под езика или сублингвално , използва се за силно активни вещества (нитроглицерин, валидол, полови хормони), използвани в малки кутии за хапчета поради малката смукателна повърхност на тази област. Този метод има предимства пред приема на лекарството през устата, тъй като абсорбцията е бърза и само за няколко минути, заобикаляйки черния дроб, лекарството навлиза в кръвта.

Ректално начинът на приложение или прилагането на лекарството в ректума има предимства пред приложението през устата, тъй като абсорбцията е по-бърза и силата на лекарството се увеличава с 1/4-1/3. H поради навлизане в кръвта, заобикаляйки черния дроб. За ректално приложение се използват супозитории и течни лекарства в клизми. Течните лекарства се прилагат затоплени до телесна температура в обем от 50 ml. За да отслабите перисталтиката и да я задържите в ректума, добавете 3-5 капки тинктура от опиум към лекарството Преди лекарствена клизма определено трябва да направите почистваща клизма.

Подкожно, мускулно и венозно Начините за приложение на лекарството дават бърз ефект, сравнително прости, но изискват специални умения от медицинския персонал. Прилагането на малки количества течно лекарство се нарича инжекции, и големи обеми - инфузии. Когато се прилага подкожно или интрамускулно, ефектът на лекарството започва в рамките на 5-15 минути. с интравенозна инжекция - в момента на инжектиране. Бързото начало на ефекта позволява тези методи да се използват при спешна помощ. Тези методи се използват и за прилагане на лекарства, които се разрушават от храносмилателните сокове.

Подкожните инжекции са по-болезнени от интрамускулните. Подкожно се прилагат предимно изотонични водни разтвори на лекарства и само понякога маслени разтвори и газове (кислород). Чрез интрамускулна инжекция правилно прилагане на лекарстваотървете се от него по-бързо абсорбира вниво, което дава възможност за широко използване на този метод за администриране не само водао, но също така маслени разтвори и суспензии yy. Интрамускулните инжекции на маслени разтвори и суспензии се извършват на два етапа: първо се поставя игла и след това, като се уверите, че иглата не навлиза в кръвоносен съд, се прилага лекарството. Хитмасло решенияи суспензиите в кръвоносните съдове причиняват емболия и тромбоза. Най-често това усложнение възниква в белите дробове. Интрамускулните инжекции се правят във външната повърхност на средната трета на бедрото и в горния външен квадрат на седалището, мислено разделен на четири квадранта чрез вертикална линия, минаваща през седалищния буген, и хоризонтална линия през големия трохантер на бедрена кост.

При подкожно и мускулно По време на инжекциите част от лекарственото вещество се задържа дълго време в тъканите на мястото на инжектиране и там постепенно се инактивира. Този недостатък се елиминира с интравенозни инжекции: цялото лекарствено вещество веднага навлиза в кръвта, създавайки там висока концентрация. Водните разтвори на лекарствата се прилагат интравенозно.

Маслените разтвори и суспензии за венозно приложение са неподходящи поради риск от емболия. Лекарствата се инжектират във вената бавно в продължение на няколко минути, а при капков метод - дори няколко часа. Хипертонични разтвори, които имат дразнещ ефект (калциев хлорид и др.), Които са противопоказани за подкожни и интрамускулни инжекции, могат да се вливат във вена. Големи обеми разтвори се вливат интравенозно много бавно с помощта на капкомер със скорост 20-60 капки в минута, за да се избегне токсичност и ефекти, дължащи се на бързо повишаване на концентрацията на лекарството в кръвта.

Вдишване метод (от лат. inhalare - вдишвам) се използва за въвеждане в тялото чрез вдишване на газообразни лекарствени вещества, предназначени за анестезия (азотен оксид, етер, флуоротан и др.) И възстановяване на дихателната функция (кислород, карбоген), аерозоли на бронхите разтварящи вещества, антибиотици и някои други против vomикробни агенти.

Вътрекостен метод може да се използва за инжекции с новокаин и други средства за локална анестезия по време на операции на крайниците.

Интраартериален Методът се използва, ако е необходимо да се създаде висока концентрация на лекарствено вещество в даден орган или да се постигне силен вазодилатативен ефект при ендартериит на крайниците. Лекарството се инжектира в артерията, която кръвоснабдява даден орган или крайник.

Интракардиален методът на приложение на лекарства се използва при внезапно спиране на сърцето.

За кожен Съществуват следните методи за приложение на лекарството:

1 ) втриване на мехлеми или течности в здрави участъци от кожата с цел тяхното резорбтивно или рефлексно действие: 2) избърсване на големи участъци от кожата с алкохолни разтвори при лечение на кожни заболявания, както и за профилактика на гнойни заболявания; 3) смазване с мехлеми, пасти и разклатени смеси за ограничени или обширни лезии в практиката за лечение на кожни заболявания; 4) прилагане на мехлем, лепило и влагосъхнещи превръзки за лечение на засегнати кожни участъци с ограничена степен.

В допълнение към разгледаните има и други начини за въвеждане на лекарствени вещества: в коремната и плевралната кухина, в конюнктивалния сак на окото, във външния слухов проход в трахеята и бронхите и др. Тези пътища на приложение се използват главно с цел локално действие по време на антибактериална терапия, а понякога и по време на терапевтични и диагностични процедури.

Биотрансформация лекарствени вещества, или тяхната промяна и трансформация в организма, става в резултат на процесите на окисление, редукция, хидролиза и синтез. Тези процеси, които водят до инактивиране или разрушаване на лекарствата, протичат във всички тъкани. Повечето от тях обаче се срещат в черния дроб, който изпълнява бариерна функция в тялото. В черния дроб се задържат и трансформират всички вещества, присъщи на тялото, продукти от тъканния метаболизъм, бактериални токсини и др. В чернодробните клетки те образуват безвредни за организма продукти и придобиват способността да се отделят. При заболявания на черния дроб неговата бариерна функция и следователно процесите на биотрансформация на веществата се нарушават и действието на лекарствата се удължава.

Отстраняването на лекарствени вещества от тялото се извършва главно под формата на продукти на биотрансформация и частично в непроменена форма. По-голямата част от силно разтворимите лекарства се екскретират от бъбреците. Лекарствените вещества, приложени ентерално, се абсорбират слабо от лигавиците и се екскретират от тялото чрез екскременти. В допълнение, някои от лекарствата, приложени парентерално, се секретират от лигавиците на стомашно-чревния тракт заедно с храносмилателните сокове и също се екскретират от тялото заедно с изпражненията. Някои лекарствени вещества се освобождават частично през белите дробове (летливи), заедно със секретите на потните, слъзните, слюнчените и млечните жлези. Понякога едно и също лекарство се елиминира от тялото по различни начини.

Организирането на правилното хранене винаги допринася за бързото възстановяване на пациента. Това се дължи на факта, че тялото започва да получава достатъчно количество вещества, необходими за клетъчното възстановяване на патологично променени органи. При необходимост може да се използва парентерално хранене. Ако функциите на храносмилателната система са запазени, тогава се използва ентерално хранене на пациентите.

Сред пациентите, приети в болница, 20-40% са с ниско хранене. Важно е, че тенденцията към влошаване на недохранването е ясно очевидна по време на периода на хоспитализация. Понастоящем няма „златен стандарт“ за оценка на нивото на хранене на дадено лице: всички подходи характеризират резултата („какво се е случило“), а не индивидуалните хранителни параметри. Клиницистите се нуждаят от метод, който да помогне за разпознаването, оценката и лечението на протеиновото недохранване, както и на други хранителни дефицити, на хранителна основа.

Загуба на телесно тегло за 1 месец. с повече от 10%.

Индексът на телесна маса е под 20 kg/m2.

Невъзможност за хранене повече от 5 дни.

Методика за осигуряване на спомагателно хранене

Ентерално хранене чрез сонда

Асистирано ентерално хранене чрез сонда на малки глътки. За пациенти с тежка загуба на течности, ентеростомия с обилно отделяне и синдром на късо черво са разработени много методи за рехидратираща терапия. Специалните хранителни смеси включват препарати с едно хранително вещество (например протеин, въглехидрат или мазнина), елементарни (мономерни), полимерни, както и предназначени за лечение на специфична патология.

Хранене през сонда или ентеростома. Когато стомашно-чревният тракт остава функционален, но пациентът не може или няма да може да се храни през устата в близко бъдеще, този подход осигурява значителни ползи. Съществуват редица методи: назогастрално, назоеюнално, гастростомно, йеюностомно хранене. Изборът зависи от опита на лекаря, прогнозата, приблизителната продължителност на курса и това, което е най-подходящо за пациента.

Меките назогастрални сонди може да не се отстраняват няколко седмици. Ако трябва да се осигури хранене за повече от 4-6 седмици, е показана перкутанна ендоскопска гастростомия.

Хранене на пациента през сонда

Понякога се предписва хранене през назоеюнална сонда при пациенти с гастропареза или панкреатит, но този метод не гарантира защита срещу аспирация и са възможни грешки при въвеждането на сондата. Винаги е по-добре хранителната смес да се прилага като дълготрайна капкова, отколкото като болус (болусът може да причини рефлукс или диария). Храненето на пациента чрез сонда трябва да се извършва под наблюдението на медицинския персонал.

Ако е необходима ентеростомия, предпочитание обикновено се дава на техниката на перкутанна ендоскопска гастростомия, въпреки че често се прибягва до хирургично поставяне на гастростомия или поставяне под рентгеново наблюдение. Йеюнална тръба може да бъде вкарана върху водач през съществуваща гастростомна тръба или чрез независим хирургически достъп.

Широкото използване на ендоскопския метод за поставяне на гастростома значително улесни грижите за пациенти с инвалидизиращи заболявания, като прогресивна невромускулна патология, включително инсулти. Процедурата е свързана с относително чести усложнения, затова е важно да се извършва от опитен специалист.

Ентерално хранене

Болният човек яде повече, ако му се помага по време на хранене и ако има възможност да яде каквото иска. Не бива да се противоречи на желанието на болния роднини и приятели да му носят храна.

Предпочитание трябва да се даде на ентералното хранене, тъй като все още не са създадени лекарства, съдържащи всички хранителни вещества. Освен това някои хранителни компоненти могат да навлязат в човешкото тяло само по ентерален път (например късоверижните мастни киселини за лигавицата на дебелото черво се доставят чрез разграждането на фибри и въглеводороди от бактерии).

Парентералното хранене е изпълнено с усложнения, свързани с бактериално замърсяване на системите за приложение на разтвори

Парентерално хранене

Достъп през периферни или централни вени. Парентералното хранене, ако се извършва неправилно, е изпълнено с развитие на животозастрашаващи усложнения.

Когато се използват съвременни лекарства за парентерално хранене, катетрите, инсталирани в периферните вени, могат да се използват само за кратко време (до 2 седмици). Рискът от усложнения може да бъде сведен до минимум чрез внимателно извършване на процедурата по катетеризация, спазване на всички правила за асептика и използване на нитроглицеринови пластири. Ако централният катетър трябва да се въведе през периферен достъп, медиалната сафенозна вена на ръката трябва да се използва на нивото на кубиталната ямка (катетърът трябва да се вкара през латералната сафенозна вена на ръката, тъй като тя се свързва с аксиларната вена под остър ъгъл, което може да затрудни придвижването на катетъра отвъд тази точка) .

Принципи на парентералното хранене

При състояния, при които остава твърде къс участък от червата, способен да абсорбира хранителни вещества (тънкото черво е с дължина под 100 cm или по-малко от 50 cm с непокътнато дебело черво), е необходимо парентерално хранене. По-долу са описани принципите на парентералното хранене на пациентите.

Показан при чревна непроходимост, с изключение на случаите, когато ендоскопски е възможно да се прекара сонда за ентерално хранене през стеснен участък на хранопровода или дванадесетопръстника.

Показан за тежък сепсис, ако е придружен от чревна непроходимост.

Външната фистула на тънките черва с обилна секреция, която рязко ограничава процеса на смилане на храната в червата, налага парентералното хранене.

Пациентите с хронична чревна псевдообструкция се нуждаят от парентерално хранене.

Изчисляване на хранителните нужди и избор на диета

Когато телесната температура на пациента се повиши с 1 градус по Целзий, нуждите нарастват с 10%. Необходимо е да се вземе предвид физическата активност на пациента. В изчисленията се правят съответно промени:

• В безсъзнание - основен метаболизъм.
• С изкуствена вентилация: -15%.
• В съзнание, активност в леглото: +10%.
• Физическа активност в рамките на отделението: + 30%.

Ако е необходимо телесното тегло на пациента да се увеличи, добавете още 600 kcal на ден.

Протеиново парентерално хранене

Средната нужда от протеин се изчислява, като се използва азот в грамове (g N) на ден:

• 9 g N на ден - за мъже;
• 7,5 g N на ден - за жени;
• 8,5 g N на ден - за бременни жени.

Необходимо е да се осигури пълноценно протеиново парентерално хранене на пациентите. Разходът на енергия на човек често се увеличава по време на заболяване. Така че, при осигуряването на азот до максимум, т.е. 1 g N на всеки 100 kcal е необходим за пациенти с изгаряния, сепсис и други патологии, характеризиращи се с повишен катаболизъм. Ситуацията се контролира чрез проследяване на екскрецията на азот с урея.

Въглехидрати

Глюкозата почти винаги е доминиращият източник на енергия. Необходим е за кръвните клетки, костния мозък, бъбреците и други тъкани. Глюкозата е основният енергиен субстрат, който захранва мозъка. Скоростта на инфузия на глюкозен разтвор обикновено се поддържа на ниво не повече от 4 ml/kg на минута.

мазнини

Липидните емулсии действат като доставчици на енергия, както и на мастни киселини, необходими за тялото, включително линолова и леноленова киселина. Никой не може да каже точно процента на калориите, които трябва да постъпят в тялото под формата на мазнини, но смятат, че поне 5% от общите калории трябва да се осигуряват от липиди. В противен случай ще се развие дефицит на мастни киселини.

Изисквания към електролита

Броят милимоли необходими натриеви йони се определя от телесното тегло и тази цифра се счита за базова цифра. Към него трябва да добавите регистрираните загуби.

Основната нужда от калий също се определя, като се вземе предвид телесното тегло в килограми - брой милимоли/24 ч. Към нея се добавят изчислените загуби:

• Калций - 5-10 mmol на ден.
• Магнезий - 5-10 mmol на ден.
• Фосфати - 10-30 mmol на ден.
• Витамини и микроелементи.

Пълноценното хранене е в основата на живота на човешкото тяло и е важен фактор за осигуряване на устойчивостта на тялото на детето към патологични процеси от различен произход. Стресовите състояния (хирургия, политравма, отравяне, остри инфекции) водят до рязко изместване на метаболитните процеси към повишен катаболизъм. Оперативната травма причинява значителни метаболитни нарушения в организма на оперирания: нарушения в белтъчно-аминокиселинния, въглехидратния и мастния метаболизъм, водно-електролитния баланс, витаминния метаболизъм.

В рамките на 24 часа, без хранителна подкрепа, запасите от собствени въглехидрати са практически напълно изчерпани и тялото получава енергия от мазнини и протеини. Настъпват не само количествени, но и качествени промени в метаболизма. При пациенти с първоначално недохранване жизнените резерви са особено намалени. Всичко това изисква допълнителна хранителна подкрепа в цялостната програма за лечение на тежко болни пациенти.

Характеристики на чревната функция в следоперативния период. При липса на ентерит при новородени и малки деца, пропускливостта на чревната стена в следоперативния период може да остане непроменена. Наличието на възпалителна лезия най-вероятно е придружено от повишена пропускливост за определени хранителни вещества. Това прави нежелателно използването на продукти с потенциално алергенен ефект.

По време на резекция на червата при малки деца се увеличава секрецията на вещества в кухината на стомашно-чревния тракт. Дисбалансът между секретираната и адсорбираната течност е особено изразен при резекция на участъците, отговорни за абсорбцията на соли и вода (терминален илеум и колон). Най-значимите нарушения на секрецията се наблюдават в ранния следоперативен период, в бъдеще тези явления могат да бъдат компенсирани.

При изолирана резекция на йеюнума адаптацията обикновено е успешна, само с леко намаляване на абсорбцията на въглехидрати и липиди. Изолираната резекция на илеума, особено неговата крайна част, се характеризира с намаляване на абсорбцията на жлъчни соли, повишаване на секрецията и едновременно намаляване на абсорбцията на липиди, увеличаване на загубите на натрий и вода, намаляване на абсорбцията на мастноразтворимите витамини и намаляване на бактериалната ферментация на въглехидратите.

При комбинирана резекция на йеюнума и илеума се влошават промените, характерни за резекция на илеума, също така се наблюдава намаляване на абсорбцията на въглехидрати, увеличаване на загубата на мастни киселини и повишен риск от лактатна ацидоза.

Промените в храносмилането и абсорбцията са тясно свързани с промените в чревната подвижност. Както е известно, чревна пареза се наблюдава в ранния следоперативен период, както и при наличие на локално възпаление. Впоследствие, в най-трудните случаи - при резекция на терминалния илеум и дебелото черво, се наблюдава ускоряване на преминаването на хранителните вещества през червата. Ускоряването на пасажа след резекция не означава активиране на нормалната двигателна активност, а само отразява скъсяване на дължината на червата и активиране на перисталтиката в отговор на повишена секреция

Хранителна подкрепа принадлежи към категорията на високоефективните методи за интензивно лечение и е насочена към предотвратяване при пациенти в тежко (или изключително тежко) състояние на загуба на тегло и намален протеинов синтез, развитие на имунна недостатъчност, електролитен и микроелементен дисбаланс, дефицит на витамини и други хранителни вещества .

Хранителната подкрепа е процес на осигуряване на адекватно хранене чрез редица методи, различни от редовното хранене.

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 330 от 05.08.2003 г. „Относно мерките за подобряване на терапевтичното хранене в лечебните заведения на Руската федерация“ използваните видове хранителна подкрепа включват:

ентерално хранене;

парентерално хранене;

стандартна диетична система;

терапевтично хранене с помощта на смеси за ентерално хранене.

Изкуствено храненеднес е един от основните видове лечение на пациенти в болнични условия. На практика няма област от медицината, в която да не се използва. Най-подходящата употреба на изкуствено хранене (или изкуствена хранителна подкрепа) е при хирургични, гастроентерологични, онкологични, нефрологични и гериатрични пациенти.

Хранителна подкрепа- набор от терапевтични мерки, насочени към идентифициране и коригиране на нарушения в хранителния статус на тялото с помощта на методи за хранителна терапия (ентерално и парентерално хранене). Това е процес на осигуряване на тялото с хранителни вещества (хранителни вещества) чрез методи, различни от редовния прием на храна.

„Провалът на лекар да осигури храна на пациент трябва да се разглежда като решение той да умре от глад. Решение, което в повечето случаи би било трудно да се оправдае“, пише Арвид Вретлинд.

Навременната и адекватна хранителна подкрепа може значително да намали честотата на инфекциозните усложнения и смъртността на пациентите, да подобри качеството на живот на пациентите и да ускори тяхната рехабилитация.

Изкуствената хранителна подкрепа може да бъде пълна, когато всички (или основната част) от хранителните нужди на пациента се осигуряват изкуствено или частично, ако въвеждането на хранителни вещества по ентерален и парентерален път е допълнение към нормалното (орално) хранене.

Индикациите за изкуствена хранителна подкрепа са разнообразни. Най-общо те могат да бъдат описани като всяко заболяване, при което нуждата на пациента от хранителни вещества не може да бъде задоволена по естествен път. Обикновено това са заболявания на стомашно-чревния тракт, които не позволяват на пациента да се храни пълноценно. Също така, изкуствено хранене може да е необходимо за пациенти с метаболитни проблеми - тежък хиперметаболизъм и катаболизъм, висока загуба на хранителни вещества.

Правилото „7 дни или 7% намаляване на телесното тегло“ е широко известно. Това означава, че изкуственото хранене трябва да се извърши в случаите, когато пациентът не е могъл да се храни естествено в продължение на 7 дни или повече или ако пациентът е загубил повече от 7% от препоръчаното телесно тегло.

Оценката на ефективността на хранителната подкрепа включва следните показатели: динамика на параметрите на хранителния статус; състояние на азотния баланс; протичане на основното заболяване, състояние на оперативната рана; общата динамика на състоянието на пациента, тежестта и хода на органната дисфункция.

Има две основни форми на изкуствено хранене: ентерално (тръба) и парентерално (интраваскуларно) хранене.

• Характеристики на човешкия метаболизъм по време на гладуване

  Основната реакция на тялото в отговор на спирането на доставката на хранителни вещества отвън е използването на гликоген и гликогенови запаси като източник на енергия (гликогенолиза). Въпреки това резервът от гликоген в тялото обикновено не е голям и се изчерпва през първите два до три дни. В бъдеще структурните протеини на тялото (глюконеогенезата) стават най-лесният и достъпен източник на енергия. По време на процеса на глюконеогенеза глюкозозависимите тъкани произвеждат кетонови тела, които чрез реакция на обратна връзка забавят основния метаболизъм и започва окисляването на липидните резерви като източник на енергия. Постепенно тялото преминава към протеиново спестяващ режим на функциониране и глюконеогенезата се възобновява само когато мастните резерви са напълно изчерпани. Така че, ако в първите дни на гладуване загубата на протеин е 10-12 g на ден, то през четвъртата седмица е само 3-4 g при липса на изразен външен стрес.

  При пациенти в критично състояние се наблюдава мощно освобождаване на хормони на стреса - катехоламини, глюкагон, които имат изразен катаболен ефект. В този случай се нарушава производството или се блокира реакцията към хормони с анаболен ефект като растежен хормон и инсулин. Както често се случва в критични условия, адаптивната реакция, насочена към разрушаване на протеините и осигуряване на тялото със субстрати за изграждане на нови тъкани и заздравяване на рани, излиза извън контрол и става чисто разрушителна. Катехоламинемията забавя прехода на тялото към използване на мазнини като източник на енергия. В този случай (при тежка температура, политравма, изгаряния) могат да се изгорят до 300 g структурен протеин на ден. Това състояние се нарича автоканибализъм. Консумацията на енергия се увеличава с 50-150%. За известно време организмът може да поддържа нуждите си от аминокиселини и енергия, но протеиновите резерви са ограничени и загубата на 3-4 kg структурен протеин се счита за необратима.

  Основната разлика между физиологичната адаптация към гладуване и адаптивните реакции в терминални условия е, че в първия случай има адаптивно намаляване на енергийните нужди, а във втория консумацията на енергия се увеличава значително. Следователно, в пост-агресивни състояния трябва да се избягва отрицателен азотен баланс, тъй като изчерпването на протеините в крайна сметка води до смърт, което настъпва, когато се загубят повече от 30% от общия азот в тялото.

  • Стомашно-чревен тракт по време на гладуване и критично заболяване

    При критични заболявания често възникват състояния, при които адекватната перфузия и оксигенацията на стомашно-чревния тракт са нарушени. Това води до увреждане на чревните епителни клетки с нарушаване на бариерната функция. Нарушенията се влошават, ако в лумена на стомашно-чревния тракт дълго време (по време на гладуване) няма хранителни вещества, тъй като клетките на лигавицата получават храна до голяма степен директно от химуса.

    Важен фактор, увреждащ храносмилателния тракт, е всяка централизация на кръвообращението. При централизация на кръвообращението перфузията на червата и паренхимните органи намалява. При критични състояния това се влошава допълнително от честата употреба на адреномиметични лекарства за поддържане на системната хемодинамика. По отношение на времето възстановяването на нормалната чревна перфузия изостава от възстановяването на нормалната перфузия на жизненоважни органи. Липсата на химус в чревния лумен нарушава доставката на антиоксиданти и техните прекурсори към ентероцитите и влошава реперфузионните увреждания. Черният дроб, поради авторегулаторни механизми, страда малко по-малко от намаляване на кръвния поток, но неговата перфузия все още намалява.

    По време на гладуване се развива микробна транслокация, т.е. проникване на микроорганизми от лумена на стомашно-чревния тракт през лигавичната бариера в кръвния или лимфния поток. Escherihia coli, Enterococcus и бактериите от рода Candida участват основно в транслокацията. Микробната транслокация винаги присъства в определени количества. Бактериите, проникващи в субмукозния слой, се улавят от макрофагите и се транспортират до системните лимфни възли. Когато навлязат в кръвообращението, те се улавят и унищожават от купферовите клетки на черния дроб. Стабилният баланс се нарушава от неконтролирания растеж на чревната микрофлора и промените в нейния нормален състав (т.е. с развитието на дисбиоза), нарушена пропускливост на лигавицата и нарушен локален чревен имунитет. Доказано е, че микробна транслокация възниква при критично болни пациенти. Утежнява се от наличието на рискови фактори (изгаряния и тежки травми, широкоспектърни системни антибиотици, панкреатит, хеморагичен шок, реперфузионни увреждания, изключване на твърди храни и др.) и често е причина за инфекциозни лезии при критично болни пациенти. В Съединените щати 10% от хоспитализираните пациенти развиват нозокомитална инфекция. Това са 2 милиона души, 580 хиляди смъртни случая и разходи за лечение от около 4,5 милиарда долара.

    Нарушенията на чревната бариерна функция, изразяващи се в атрофия на лигавицата и нарушен пермеабилитет, се развиват доста рано при критично болни пациенти и се изразяват още на 4-ия ден от гладуването. Много проучвания показват благоприятния ефект от ранното ентерално хранене (първите 6 часа от приема) за предотвратяване на атрофия на лигавицата.

    При липса на ентерално хранене настъпва не само атрофия на чревната лигавица, но и атрофия на така наречената гут-асоциирана лимфоидна тъкан (GALT). Това са петна на Пейер, мезентериални лимфни възли, епителни и базални мембранни лимфоцити. Поддържането на нормално хранене чрез червата спомага за поддържането на имунната система на цялото тяло в нормално състояние.

• Принципи на хранителна поддръжка

  Един от основателите на доктрината за изкуствено хранене, Арвид Ретлинд (A. Wretlind), формулира принципите на хранителната подкрепа:

  • Навременност.

    Изкуственото хранене трябва да започне възможно най-рано, дори преди развитието на хранителни разстройства. Не можете да чакате развитието на протеиново-енергийно недохранване, тъй като кахексията е много по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.

  • Оптималност.

    Изкуственото хранене трябва да се извършва до стабилизиране на хранителния статус.

  • Адекватност.

    Храненето трябва да покрива енергийните нужди на организма и да е балансирано в състава на хранителните вещества и да отговаря на нуждите на пациента от тях.

• Ентерално хранене

  Ентералното хранене (EN) е вид хранителна терапия, при която хранителните вещества се дават през устата или през стомашна (чревна) сонда.

  Ентералното хранене е вид изкуствено хранене и следователно не се осъществява по естествен път. За извършване на ентерално хранене е необходим един или друг достъп, както и специални устройства за прилагане на хранителни смеси.

  Някои автори класифицират като ентерално хранене само методи, които заобикалят устната кухина. Други включват орално хранене със смеси, различни от обикновената храна. В този случай има две основни възможности: хранене чрез сонда - въвеждане на ентерални смеси в тръба или стома и „отпиване“ (хранене с глътка) - перорално приложение на специална смес за ентерално хранене на малки глътки (обикновено през тръба ).

  • Ползи от ентералното хранене

    Ентералното хранене има редица предимства пред парентералното хранене:

    • Ентералното хранене е по-физиологично.
    • Ентералното хранене е по-икономично.
    • Ентералното хранене практически не предизвиква животозастрашаващи усложнения и не изисква строг стерилитет.
    • Ентералното хранене ви позволява да осигурите на тялото необходимите субстрати в по-голяма степен.
    • Ентералното хранене предотвратява развитието на атрофични процеси в стомашно-чревния тракт.
  • Показания за ентерално хранене

    Показания за ЕН са почти всички ситуации, когато е невъзможно пациент с функциониращ стомашно-чревен тракт да задоволи нуждите от протеини и енергия по обичайния, орален начин.

    Световната тенденция е ентералното хранене да се използва във всички случаи, когато това е възможно, дори само защото цената му е значително по-ниска от парентералното хранене, а ефективността му е по-висока.

    За първи път показанията за ентерално хранене са ясно формулирани от A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не може да яде храна (липса на съзнание, нарушения на преглъщането и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не трябва да приема храна (остър панкреатит, стомашно-чревно кървене и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не желае да приема храна (анорексия нервоза, инфекции и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато нормалното хранене не е адекватно на нуждите (наранявания, изгаряния, катаболизъм).

    Съгласно "Инструкции за организиране на ентерално хранене..." Министерството на здравеопазването на Руската федерация идентифицира следните нозологични показания за използването на ентерално хранене:

    • Белтъчно-енергиен дефицит, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
    • Неоплазми, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
    • Нарушения на централната нервна система: коматозни състояния, мозъчно-съдови инсулти или болест на Паркинсон, в резултат на които се развиват хранителни разстройства.
    • Лъчева и химиотерапия за рак.
    • Стомашно-чревни заболявания: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, улцерозен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
    • Хранене в пред- и ранния следоперативен период.
    • Травми, изгаряния, остри отравяния.
    • Усложнения на следоперативния период (стомашно-чревни фистули, сепсис, изтичане на анастомотични конци).
    • Инфекциозни заболявания.
    • Психични разстройства: анорексия нервоза, тежка депресия.
    • Остри и хронични радиационни увреждания.
  • Противопоказания за ентерално хранене

    Ентералното хранене е техника, която се изучава интензивно и се използва във все по-разнообразна група пациенти. Разбиват се стереотипите за задължително гладуване при пациенти, подложени на операции на стомашно-чревния тракт, при пациенти веднага след възстановяване от шок и дори при пациенти с панкреатит. В резултат на това няма консенсус относно абсолютните противопоказания за ентерално хранене.

    Абсолютни противопоказания за ентерално хранене:

    • Клинично изразен шок.
    • Чревна исхемия.
    • Пълна чревна непроходимост (илеус).
    • Отказ на пациента или неговия настойник да осигури ентерално хранене.
    • Продължаващо стомашно-чревно кървене.

    Относителни противопоказания за ентерално хранене:

    • Частична чревна непроходимост.
    • Тежка неразрешима диария.
    • Външни тънкочревни фистули с отделяне над 500 ml/ден.
    • Остър панкреатит и киста на панкреаса. Въпреки това, има индикации, че ентералното хранене е възможно дори при пациенти с остър панкреатит с дистална позиция на тръбата и използването на елементарни диети, въпреки че няма консенсус по този въпрос.
    • Относително противопоказание е и наличието на големи остатъчни количества храна (изпражнения) в червата (по същество чревна пареза).
  • Общи препоръки за ентерално хранене
    • Ентералното хранене трябва да се започне възможно най-рано. Осигурете хранене чрез назогастрална сонда, ако няма противопоказания за това.
    • Ентералното хранене трябва да започне със скорост 30 ml/час.
    • Необходимо е да се определи остатъчният обем като 3 ml/kg.
    • Необходимо е съдържанието на сондата да се аспирира на всеки 4 часа и ако остатъчният обем не надвишава 3 ml/час, постепенно да се увеличи скоростта на хранене до достигане на изчислената стойност (25-35 kcal/kg/ден).
    • В случаите, когато остатъчният обем надвишава 3 ml/kg, трябва да се предпише лечение с прокинетици.
    • Ако след 24-48 часа, поради високи остатъчни обеми, все още не е възможно да се нахрани пациентът адекватно, тогава трябва да се постави сонда в илеума по сляп начин (ендоскопски или под рентгенов контрол).
    • На медицинската сестра, осигуряваща ентерално хранене, трябва да се каже, че ако не може да го осигури правилно, това означава, че тя изобщо не може да осигури подходяща грижа за пациента.
  • Кога да започнем ентерално хранене

    В литературата се споменават ползите от „ранното” парентерално хранене. Представени са данни, че при пациенти с множествена травма ентералното хранене е започнало веднага след стабилизиране на състоянието, в първите 6 часа от приема. В сравнение с контролната група, когато храненето започва след 24 часа от приема, се отбелязва по-слабо изразено нарушение на пропускливостта на чревната стена и по-слабо изразени полиорганни нарушения.

    В много центрове за реанимация са възприети следните тактики: ентералното хранене трябва да започне възможно най-рано - не само за незабавно попълване на енергийните разходи на пациента, но и за предотвратяване на промени в червата, които могат да бъдат постигнати чрез ентерално хранене при сравнително малки обеми приложена храна.

    Теоретични основи на ранното ентерално хранене.

    Липса на ентерално хранене води до:
    Атрофия на лигавицата.	Доказано при експерименти с животни.
    Прекомерна колонизация на тънките черва.	Ентералното хранене предотвратява това в експеримента.
    Транслокация на бактерии и ендотоксини в порталния кръвен поток.	Хората имат нарушена пропускливост на лигавицата поради изгаряния, травми и критични състояния.

  • Режими на ентерално хранене

    Изборът на диета се определя от състоянието на пациента, подлежащата и съпътстваща патология и възможностите на лечебното заведение. Изборът на метод, обем и скорост на ЕН се определят индивидуално за всеки пациент.

    Предлагат се следните режими на ентерално хранене:

    • Захранване с постоянна скорост.

      Храненето през стомашна сонда започва с изотонични смеси със скорост 40-60 ml / час. Ако се понася добре, скоростта на хранене може да се увеличи с 25 ml/час на всеки 8-12 часа, докато се постигне желаната скорост. При хранене през йеюностомна тръба, началната скорост на приложение на сместа трябва да бъде 20-30 ml / h, особено в непосредствения следоперативен период.

      В случай на гадене, повръщане, спазми или диария е необходимо да се намали скоростта на приложение или концентрацията на разтвора. В този случай трябва да се избягват едновременни промени в скоростта на хранене и концентрацията на хранителната смес.

    • Циклично хранене.

      Непрекъснатото капене постепенно се „компресира“ до 10–12 часа през нощта. Такова хранене, удобно за пациента, може да се осигури чрез гастростомна тръба.

    • Периодично или сесийно хранене.

      Хранителни сесии от 4-6 часа се провеждат само при липса на анамнеза за диария, синдром на малабсорбция и операции на стомашно-чревния тракт.

    • Болусно хранене.

      Имитира нормално хранене, като по този начин осигурява по-естествено функциониране на стомашно-чревния тракт. Извършва се само с трансгастрален достъп. Сместа се прилага на капки или чрез спринцовка със скорост не повече от 240 ml за 30 минути 3-5 пъти на ден. Първоначалният болус не трябва да надвишава 100 ml. При добра поносимост инжектираният обем се увеличава дневно с 50 ml. Диарията се развива по-често по време на болус хранене.

    • Обикновено, ако пациентът не е получавал храна в продължение на няколко дни, непрекъснатото капково приложение на смеси е за предпочитане пред периодичното приложение. Непрекъснатото 24-часово хранене се използва най-добре в случаите, когато има съмнения относно запазването на функциите на храносмилането и усвояването.
  • Смеси за ентерално хранене

    Изборът на формула за ентерално хранене зависи от много фактори: заболяването и общото състояние на пациента, наличието на нарушения на храносмилателния тракт на пациента и необходимия режим на ентерално хранене.

    • Общи изисквания към ентералните млека.
      • Ентералната смес трябва да има достатъчна енергийна плътност (поне 1 kcal/ml).
      • Ентералното мляко трябва да е без лактоза и глутен.
      • Ентералната смес трябва да има нисък осмоларитет (не повече от 300–340 mOsm/L).
      • Ентералната смес трябва да има нисък вискозитет.
      • Ентералното мляко не трябва да предизвиква прекомерно стимулиране на чревната подвижност.
      • Ентералната формула трябва да съдържа достатъчно информация за състава и производителя на хранителната формула, както и индикации за наличие на генетична модификация на хранителни вещества (протеини).

    Нито една от смесите за пълна EN не съдържа достатъчно свободна вода, за да отговори на дневните нужди на пациента от течности. Дневната нужда от течност обикновено се оценява на 1 ml на 1 kcal. Повечето формули с енергийна стойност 1 kcal/ml съдържат приблизително 75% от необходимата вода. Следователно, при липса на индикации за ограничаване на течностите, количеството допълнителна вода, консумирана от пациента, трябва да бъде приблизително 25% от общото хранене.

    Понастоящем млека, приготвени от натурални продукти или препоръчани за хранене на кърмачета, не се използват за ентерално хранене поради тяхната небалансираност и неадекватност към нуждите на възрастните пациенти.

  • Усложнения на ентералното хранене

    Предотвратяването на усложнения е стриктното спазване на правилата за ентерално хранене.

    Високата честота на усложненията на ентералното хранене е един от основните ограничаващи фактори за широкото му приложение при критично болни пациенти. Наличието на усложнения води до често спиране на ентералното хранене. Има съвсем обективни причини за такава висока честота на усложненията на ентералното хранене.

    • Ентералното хранене се провежда при тежки пациенти, с увреждане на всички органи и системи на тялото, включително стомашно-чревния тракт.
    • Ентералното хранене е необходимо само за тези пациенти, които вече имат непоносимост към естественото хранене по различни причини.
    • Ентералното хранене не е естествено хранене, а изкуствени, специално приготвени смеси.
    • Класификация на усложненията на ентералното хранене

      Разграничават се следните видове усложнения на ентералното хранене:

      • Инфекциозни усложнения (аспирационна пневмония, синузит, отит, инфекция на раната по време на гастоентеростомия).
      • Стомашно-чревни усложнения (диария, запек, подуване на корема, регургитация).
      • Метаболитни усложнения (хипергликемия, метаболитна алкалоза, хипокалиемия, хипофосфатемия).

      Тази класификация не включва усложнения, свързани с техниките на ентерално хранене - самоизвличане, миграция и запушване на захранващи тръби и захранващи тръби. В допълнение, стомашно-чревно усложнение като регургитация може да съвпадне с инфекциозно усложнение като аспирационна пневмония. започвайки с най-честите и значими.

      В литературата се посочва честотата на различните усложнения. Голямото разпръскване на данните се обяснява с факта, че не са разработени единни диагностични критерии за определяне на конкретно усложнение и няма единен протокол за управление на усложненията.

      • Високи остатъчни обеми - 25%-39%.
      • Запек - 15,7%. При продължително ентерално хранене честотата на запека може да нарасне до 59%.
      • Диария - 14,7%-21% (от 2 до 68%).
      • Подуване - 13,2%-18,6%.
      • Повръщане - 12,2% -17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационна пневмония – 2%. Според различни автори честотата на аспирационната пневмония е от 1 до 70 процента.
  • За стерилитета при ентерално хранене

    Едно от предимствата на ентералното хранене пред парентералното е, че то не е непременно стерилно. Трябва обаче да се помни, че от една страна смесите за ентерално хранене са идеална среда за размножаване на микроорганизми, а от друга страна, в отделенията за интензивно лечение има всички условия за бактериална агресия. Опасността представлява както възможността за заразяване на пациента с микроорганизми от хранителната смес, така и отравяне с получения ендотоксин. Трябва да се има предвид, че ентералното хранене винаги се извършва, заобикаляйки бактерицидната бариера на орофаринкса и като правило ентералните смеси не се третират със стомашен сок, който има изразени бактерицидни свойства. Други фактори, съпътстващи развитието на инфекцията, включват антибактериална терапия, имуносупресия, съпътстващи инфекциозни усложнения и др.

    Общите препоръки за предотвратяване на бактериално замърсяване са да се използват не повече от 500 ml местно приготвена смес. И ги използвайте не повече от 8 часа (за стерилни фабрични разтвори - 24 часа). На практика в литературата няма експериментално обосновани препоръки относно честотата на подмяна на сонди, торбички и капкомери. Изглежда разумно за интравенозни инжекции и торбички това да е поне веднъж на всеки 24 часа.

• Парентерално хранене

  Парентералното хранене (PN) е специален вид заместителна терапия, при която хранителни вещества се въвеждат в тялото за попълване на енергията, пластичните разходи и поддържане на нормално ниво на метаболитни процеси, заобикаляйки стомашно-чревния тракт директно във вътрешната среда на тялото (обикновено в съдовото легло).

  Същността на парентералното хранене е да осигури на тялото всички субстрати, необходими за нормалното функциониране, които участват в регулирането на протеиновия, въглехидратния, мастния, водно-електролитния, витаминния метаболизъм и киселинно-алкалния баланс.

  • Класификация на парентералното хранене
    • Пълно (тотално) парентерално хранене.

      Пълното (пълно) парентерално хранене осигурява целия обем на дневната нужда на тялото от пластични и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.

    • Непълно (частично) парентерално хранене.

      Непълното (частично) парентерално хранене е спомагателно и е насочено към селективно попълване на дефицита на тези съставки, чието доставяне или усвояване не се осигурява по ентерален път. Непълното парентерално хранене се счита за допълнително хранене, ако се използва в комбинация със сонда или перорално приложение на хранителни вещества.

    • Смесено изкуствено хранене.

      Смесеното изкуствено хранене е комбинация от ентерално и парентерално хранене в случаите, когато нито едно от тях не преобладава.

  • Основни цели на парентералното хранене
    • Възстановяване и поддържане на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
    • Осигуряване на тялото с енергийни и пластмасови субстрати.
    • Осигуряване на тялото с всички необходими витамини, макро- и микроелементи.
  • Концепции за парентерално хранене

    Разработени са две основни концепции за PP.

    1. „Американската концепция“ - системата за хипералиментация според S. Dudrick (1966) - включва отделно въвеждане на разтвори на въглехидрати с електролити и източници на азот.
    2. „Европейската концепция“, създадена от А. Ретлинд (1957), включва отделно въвеждане на пластмасови, въглехидратни и мастни субстрати. Неговата по-късна версия е концепцията „три в едно” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), според която всички необходими хранителни компоненти (аминокиселини, монозахариди, мастни емулсии, електролити и витамини) се смесват преди приложение в едно цяло. контейнер при асептични условия.

       През последните години много страни започнаха да използват техниката на парентерално хранене „всичко в едно“, като използват 3-литрови контейнери за смесване на всички съставки в една найлонова торбичка. Ако е невъзможно да се смесят разтвори три в едно, инфузията на пластмасови и енергийни субстрати трябва да се извърши паралелно (за предпочитане чрез V-образен адаптер).

       През последните години се произвеждат готови смеси от аминокиселини и мастни емулсии. Предимствата на този метод са минимизиране на манипулирането на контейнери, съдържащи хранителни вещества, намаляване на тяхното замърсяване и намаляване на риска от хипогликемия и хиперосмоларна некетонна кома. Недостатъци: залепване на мастни частици и образуване на големи топчета, които могат да бъдат опасни за пациента, проблемът със запушването на катетъра не е решен, не е известно колко дълго тази смес може безопасно да се съхранява в хладилник.

  • Основни принципи на парентералното хранене
    • Навременно започване на парентерално хранене.
    • Оптимално време за парентерално хранене (до възстановяване на нормалния трофичен статус).
    • Адекватност (баланс) на парентералното хранене по отношение на количеството въведени хранителни вещества и степента на тяхното усвояване.
  • Правила за парентерално хранене
    • Хранителните вещества трябва да се прилагат във форма, адекватна на метаболитните нужди на клетките, т.е. подобно на навлизането на хранителни вещества в кръвния поток след преминаване на чревната бариера. Съответно: протеини под формата на аминокиселини, мазнини - мастни емулсии, въглехидрати - монозахариди.
    • Необходимо е стриктно спазване на подходящата норма на внасяне на хранителни субстрати.
    • Пластмасови и енергийни субстрати трябва да се въвеждат едновременно. Не забравяйте да използвате всички основни хранителни вещества.
    • Инфузията на високоосмоларни разтвори (особено тези над 900 mOsmol/L) трябва да се извършва само в централните вени.
    • PN инфузионните комплекти се сменят на всеки 24 часа.
    • При провеждане на пълна ПН включването на глюкозни концентрати в сместа е задължително.
    • Необходимите течности за стабилен пациент са 1 ml/kcal или 30 ml/kg телесно тегло. При патологични състояния нуждата от вода се увеличава.
  • Показания за парентерално хранене

    При провеждане на парентерално хранене е важно да се има предвид, че в условията на спиране или ограничаване на доставката на хранителни вещества по екзогенни пътища, влиза в действие най-важният адаптивен механизъм: изразходването на мобилни резерви от въглехидрати, телесни мазнини и интензивно разграждане на протеина до аминокиселини с последващото им превръщане във въглехидрати. Такава метаболитна активност, макар и първоначално целесъобразна и предназначена да осигури жизнена активност, впоследствие има много негативен ефект върху протичането на всички жизнени процеси. Затова е препоръчително да се покриват нуждите на организма не чрез разграждане на собствените му тъкани, а чрез екзогенно снабдяване с хранителни вещества.

    Основният обективен критерий за използване на парентерално хранене е изразеният отрицателен азотен баланс, който не може да бъде коригиран чрез ентерален път. Средната дневна загуба на азот при пациенти в интензивно лечение варира от 15 до 32 g, което съответства на загуба на 94-200 g тъканен протеин или 375-800 g мускулна тъкан.

    Основните индикации за PN могат да бъдат разделени на няколко групи:

    • Невъзможност за приемане на перорална или ентерална храна за поне 7 дни при стабилен пациент или за по-кратък период при недохранен пациент (тази група показания обикновено се свързва с дисфункция на стомашно-чревния тракт).
    • Тежък хиперметаболизъм или значителна загуба на протеин, когато само ентералното хранене не може да се справи с дефицита на хранителни вещества (класически пример е болестта на изгаряне).
    • Необходимостта от временно изключване на чревното храносмилане „режим на чревна почивка“ (например с улцерозен колит).
    • Показания за пълно парентерално хранене

      Пълното парентерално хранене е показано във всички случаи, когато е невъзможно да се приема храна естествено или чрез сонда, което е придружено от повишени катаболни и инхибиране на анаболните процеси, както и отрицателен азотен баланс:

      • В предоперативния период при пациенти със симптоми на пълно или частично гладуване при заболявания на стомашно-чревния тракт в случай на функционално или органично увреждане на него с нарушено храносмилане и резорбция.
      • В следоперативния период след обширни операции на коремните органи или тяхното сложно протичане (изтичане на анастомоза, фистули, перитонит, сепсис).
      • В посттравматичния период (тежки изгаряния, множество наранявания).
      • При повишено разграждане на протеини или нарушаване на неговия синтез (хипертермия, чернодробна, бъбречна недостатъчност и др.).
      • При интензивни пациенти, когато пациентът не идва в съзнание дълго време или дейността на стомашно-чревния тракт е рязко нарушена (увреждане на централната нервна система, тетанус, остро отравяне, коматозни състояния и др.).
      • При инфекциозни заболявания (холера, дизентерия).
      • При нервно-психични заболявания при анорексия, повръщане, отказ от храна.
  • Противопоказания за парентерално хранене
    • Абсолютни противопоказания за PN
      • Период на шок, хиповолемия, електролитни нарушения.
      • Възможност за адекватно ентерално и орално хранене.
      • Алергични реакции към компоненти на парентералното хранене.
      • Отказ на пациента (или неговия настойник).
      • Случаи, при които PN не подобрява прогнозата на заболяването.

      В някои от изброените ситуации елементите на PN могат да се използват по време на комплексно интензивно лечение на пациенти.

    • Противопоказания за употребата на някои лекарства за парентерално хранене

      Противопоказанията за употребата на определени лекарства за парентерално хранене се определят от патологични промени в организма, причинени от основните и съпътстващи заболявания.

      • При чернодробна или бъбречна недостатъчност аминокиселинните смеси и мастните емулсии са противопоказани.
      • В случай на хиперлипидемия, липоидна нефроза, признаци на посттравматична мастна емболия, остър миокарден инфаркт, мозъчен оток, захарен диабет, през първите 5-6 дни от периода след реанимацията и в случаи на нарушение на коагулационните свойства на кръвта. , мастните емулсии са противопоказани.
      • Трябва да се внимава при пациенти с алергични заболявания.
  • Осигуряване на парентерално хранене
    • Инфузионна технология

      Основният метод на парентерално хранене е въвеждането на енергия, пластмасови субстрати и други съставки в съдовото легло: в периферните вени; в централните вени; в реканализираната пъпна вена; чрез шунтове; интраартериално.

      При провеждане на парентерално хранене се използват инфузионни помпи и електронни капкови регулатори. Инфузията трябва да се извършва в продължение на 24 часа с определена скорост, но не повече от 30-40 капки в минута. При тази скорост на приложение няма претоварване на ензимните системи с азотсъдържащи вещества.

    • Достъп

      В момента се използват следните опции за достъп:

      • Чрез периферна вена (с помощта на канюла или катетър) обикновено се използва при инициализиране на парентерално хранене до 1 ден или с допълнителна PN.
      • През централната вена с помощта на временни централни катетри. Сред централните вени предпочитание се дава на субклавиалната вена. По-рядко използвани са вътрешните югуларни и феморалните вени.
      • През централната вена с помощта на постоянни централни катетри.
      • Чрез алтернативни съдови достъпи и екстраваскуларни достъпи (например перитонеалната кухина).
  • Схеми на парентерално хранене
    • 24-часово приложение на хранителни среди.
    • Удължена инфузия (над 18-20 часа).
    • Цикличен режим (вливане за 8-12 часа).
  • Препарати за парентерално хранене
    • Основни изисквания към продуктите за парентерално хранене

      Въз основа на принципите на парентералното хранене продуктите за парентерално хранене трябва да отговарят на няколко основни изисквания:

      • Имат хранителен ефект, тоест съдържат всички необходими на организма вещества в достатъчни количества и в правилни пропорции едно спрямо друго.
      • Попълнете тялото с течност, тъй като много състояния са придружени от дехидратация.
      • Силно желателно е използваните продукти да имат детоксикиращо и стимулиращо действие.
      • Желателно е да има заместващо и противошоково действие на използваните лекарства.
      • Необходимо е да се гарантира, че използваните продукти са безвредни.
      • Важен компонент е лекотата на използване.
    • Характеристики на продуктите за парентерално хранене

      За правилното използване на хранителни разтвори за парентерално хранене е необходимо да се оценят някои от техните характеристики:

      • Осмоларност на разтвори за парентерално хранене.
      • Енергийна стойност на разтворите.
      • Границите на максималните инфузии са скоростта или скоростта на инфузия.
      • При планиране на парентерално хранене необходимите дози от енергийни субстрати, минерали и витамини се изчисляват въз основа на дневните им нужди и нивото на потребление на енергия.
    • Компоненти на парентералното хранене

      Основните компоненти на парентералното хранене обикновено се разделят на две групи: донори на енергия (разтвори на въглехидрати - монозахариди и алкохоли и мастни емулсии) и донори на пластични материали (разтвори на аминокиселини). Продуктите за парентерално хранене се състоят от следните компоненти:

      • Въглехидратите и алкохолите са основните източници на енергия по време на парентералното хранене.
      • Сорбитолът (20%) и ксилитолът се използват като допълнителни източници на енергия с емулсии на глюкоза и мазнини.
      • Мазнините са най-ефективният енергиен субстрат. Прилагат се под формата на мастни емулсии.
      • Протеините са най-важният компонент за изграждането на тъканите, кръвта, синтеза на протеохормони и ензими.
      • Солеви разтвори: прости и сложни, се въвеждат за нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
      • Витамини, микроелементи и анаболни хормони също са включени в комплекса за парентерално хранене.
    Прочетете повече: Фармакологична група - Продукти за парентерално хранене.
  • Оценка на състоянието на пациента при необходимост от парентерално хранене

    При провеждане на парентерално хранене е необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, естеството на заболяването, метаболизма, както и енергийните нужди на организма.

    • Оценка на храненето и проследяване на адекватността на парентералното хранене.

      Целта е да се определи вида и тежестта на недохранването и необходимостта от хранителна подкрепа.

      Хранителният статус през последните години се оценява въз основа на определянето на трофичния или трофологичен статус, който се счита за показател за физическо развитие и здраве. Трофичната недостатъчност се установява въз основа на анамнеза, соматометрични, лабораторни и клинико-функционални показатели.

      • Соматометричните показатели са най-достъпни и включват измерване на телесно тегло, обиколка на раменете, дебелина на кожно-мастната гънка и изчисляване на индекс на телесна маса.
      • Лабораторни изследвания.

        Серумен албумин. При спадане под 35 g/l броят на усложненията се увеличава 4 пъти, смъртността нараства 6 пъти.

        Серумен трансферин. Намаляването му показва изчерпване на висцералния протеин (нормата е 2 g/l или повече).

        Екскреция на креатинин, урея, 3-метилхистидин (3-MG) в урината. Намаляването на креатинина и 3-MG, екскретирани в урината, показва дефицит на мускулен протеин. Съотношението 3-MG/креатинин отразява посоката на метаболитните процеси към анаболизъм или катаболизъм и ефективността на парентералното хранене за коригиране на протеиновия дефицит (уринарната екскреция на 4,2 μM 3-MG съответства на разграждането на 1 g мускулен протеин).

        Контролиране на концентрацията на глюкоза в кръвта и урината: появата на захар в урината и повишаването на концентрацията на глюкоза в кръвта над 2 g/l изисква не толкова увеличаване на дозата инсулин, колкото намаляване на количеството на приетата глюкоза.

      • Клинични и функционални показатели: намален тургор на тъканите, наличие на пукнатини, оток и др.
  • Мониторинг на парентералното хранене

    Параметрите за наблюдение на хомеостазата по време на пълна PN са определени в Амстердам през 1981 г.

    Извършва се наблюдение върху състоянието на метаболизма, наличието на инфекциозни усложнения и ефективността на храненето. Ежедневно при пациентите се определят показатели като телесна температура, пулс, кръвно налягане и дихателна честота. Определянето на основните лабораторни параметри при нестабилни пациенти се извършва главно 1-3 пъти на ден, с хранене в пред- и следоперативния период 1-3 пъти седмично, с дългосрочна PN - 1 път седмично.

    Особено значение се отдава на показателите, характеризиращи пълноценността на храненето - протеини (уреен азот, серумен албумин и протромбиново време), въглехидрати (

    Алтернативно парентерално хранене се използва само когато ентералното хранене е невъзможно (чревни фистули със значително отделяне, синдром на късо черво или малабсорбция, чревна непроходимост и др.).

    Парентералното хранене е няколко пъти по-скъпо от ентералното. При провеждането му е необходимо стриктно спазване на стерилността и бързината на въвеждане на съставките, което е свързано с определени технически трудности. Парентералното хранене води до голям брой усложнения. Има индикации, че парентералното хранене може да потисне собствения имунитет.

    Във всеки случай при тотално парентерално хранене се получава атрофия на червата - атрофия от бездействие. Атрофията на лигавицата води до нейната язва, атрофията на секретиращите жлези води до последваща ензимна недостатъчност, застой на жлъчката, неконтролиран растеж и промени в състава на чревната микрофлора и атрофия на свързаната с чревната лимфоидна тъкан.

    Ентералното хранене е по-физиологично. Не изисква стерилност. Смесите за ентерално хранене съдържат всички необходими компоненти. Изчисляването на необходимостта от ентерално хранене и методологията за неговото прилагане са много по-прости, отколкото при парентералното хранене. Ентералното хранене ви позволява да поддържате стомашно-чревния тракт в нормално физиологично състояние и да предотвратите много усложнения, които възникват при пациенти в критично състояние. Ентералното хранене води до подобряване на кръвообращението в червата и спомага за нормалното заздравяване на анастомозите след чревни операции. Следователно, когато е възможно, изборът на хранителна подкрепа трябва да благоприятства ентералното хранене.