Язва на дванадесетопръстника. Системна склеродермия Дигитални язви

Системната склеродермия е заболяване, засягащо различни органи, което се основава на промени в съединителната тъкан с преобладаване на фиброза и увреждане на кръвоносните съдове като облитериращ ендартериит.

Честотата на системната склеродермия е приблизително 12 случая на 1 милион население. Жените боледуват седем пъти по-често от мъжете. Най-често заболяването се среща във възрастовата група 30-50 години.

Причини за системна склеродермия

Заболяването често се предхожда от фактори като инфекции, хипотермия, стрес, изваждане на зъб, отстраняване на сливици, хормонални промени в тялото на жената (бременност, аборт, менопауза), контакт с токсични химикали и ваксинация.

Точната причина за заболяването не е установена. В момента една от основните е теорията за генетичното предразположение. Установени са семейни случаи на заболяването. В допълнение, роднините на пациента имат по-висока честота на други ревматични заболявания (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус) в сравнение с общата популация. Теорията за вирусните ефекти се подкрепя от идентифицирането на промени в имунитета, свързани с активността на вирусите (особено ретровирусите и херпесните вируси). Но специфичният щам на вируса, който причинява системна склеродермия, все още не е открит.

Симптоми на системна склеродермия

Основният симптом на заболяването е повишената функция на фибробластите. Фибробластите са основните клетки на съединителната тъкан, които синтезират колаген и еластин, поради което съединителната тъкан е много здрава и в същото време еластична. С повишена функция фибробластите започват да произвеждат колаген в големи количества и фиброформирането се увеличава. Накрая се образуват огнища на склероза в различни органи и тъкани. Освен това фиброзните изменения засягат и съдовата стена, която се удебелява. Създават се пречки за притока на кръв и в резултат на това се образуват кръвни съсиреци. Такива промени в кръвоносните съдове водят до нарушаване на нормалното кръвоснабдяване на тъканите и развитие на исхемични процеси.

Съединителната тъкан е широко представена в тялото, така че системната склеродермия засяга почти всички органи и тъкани. Следователно симптомите на заболяването са много разнообразни.
При остри, бързо прогресиращи варианти на заболяването, склеротични промени в кожата и фиброза на вътрешните органи се развиват в рамките на една до две години от началото на заболяването. При тази опция много бързо се появява постоянно висока телесна температура и загуба на телесно тегло. Висока е смъртността при пациенти с остър бързопрогресиращ вариант.

Хроничният ход на системната склеродермия се характеризира с първоначални признаци на заболяването под формата на синдром на Рейно, увреждане на кожата или ставите. Тези прояви могат да бъдат изолирани в продължение на много години. Впоследствие в клиничната картина се появяват симптоми на увреждане на вътрешните органи.

Кожни лезиие най-характерният признак на системна склеродермия и се среща при повечето пациенти. Първоначално се засяга кожата на лицето и ръцете. В типичните случаи склеродермичните промени преминават през етапите на удебеляване на кожата поради оток, след което настъпва индурация (удебеляване на кожата поради фиброза) и частична атрофия на тъканите. В същото време кожата на лицето става плътна и неподвижна, поради напрежението й се образуват бръчки във формата на кесия около устата, лицето придобива подобие на маска.

Склеродактилията също е характерна черта на заболяването. В този случай се образува удебеляване на кожата на ръцете с развитието на деформация на пръстите („колбасовидни“ пръсти).

Наред с удебеляването на кожата се откриват и трофични нарушения под формата на язви, нагноявания, деформация на нокътните плочи и появата на зони на плешивост.

Съдови нарушенияса най-честият начален признак на заболяването. Най-чести са вазоспастичните кризи (синдром на Рейно). В този случай под въздействието на студ, вълнение или при липса на външни причини се получава стесняване на малките съдове, обикновено в ръцете. Това е придружено от изтръпване, бледност или дори синьо оцветяване на върховете на пръстите. С напредването на заболяването поради тъканна исхемия се образуват дълготрайни незаздравяващи язви („ухапвания от плъхове“) по върховете на пръстите. В тежки случаи се развива некроза на последните фаланги на пръстите.

Увреждане на ставитепроявява се с болка в тях, сутрешна скованост, склонност към флексионни деформации поради уплътняване и атрофия на тъканите около ставата. Чрез палпиране на засегнатите стави над тях е възможно да се открие шум от триене на сухожилията. Системната склеродермия се характеризира със стягане и атрофия на мускулите. Костното заболяване се проявява чрез остеолиза (разрушаване) на костите на пръстите със скъсяване на фалангата.

Остеолиза на дисталните фаланги на пръстите

Най-уязвимите органи на храносмилателната система при системна склеродемия са хранопровода и червата. В хранопровода, поради уплътняването на стената му, се образува склеротична деформация с нарушаване на нормалното преминаване на храната. Пациентите се оплакват от усещане за бучка зад гръдната кост, гадене, киселини и повръщане. Ако деформацията е значителна, може да се наложи операция за разширяване на лумена на хранопровода. Червата се засягат по-рядко, но симптомите на заболяването значително намаляват качеството на живот на пациентите. Клиничната картина е доминирана от болка, диария и загуба на тегло. Запекът е характерен за увреждане на дебелото черво.

Увреждане на белия дробв момента е на преден план сред причините за смърт при пациенти със системна склеродермия. Характерни са два вида белодробно увреждане: интерстициална болест - фиброзиращ алвеолит и дифузна пневмосклероза, както и белодробна хипертония. Външните прояви на интерстициалното увреждане са неспецифични и включват задух, суха кашлица, обща слабост и умора. Белодробната хипертония се проявява с прогресиращ задух, образуване на стагнация на кръвта в белите дробове и сърдечна недостатъчност. Често тромбозата на белодробните съдове и острата деснокамерна недостатъчност причиняват смърт при пациенти.

Склеродермията се характеризира с увреждане на всички слоеве на сърцето. При миокардна фиброза сърцето се увеличава по размер, образува се стагнация на кръвта в кухините с развитието на сърдечна недостатъчност. Много често, поради нарушена инервация на увеличеното сърце, пациентите получават аритмии. Аритмиите са основната причина за внезапна смърт при пациенти със склеродермия. При склероза на сърдечните клапи се образуват дефекти от стенотичен тип. И с перикардна фиброза се развива адхезивен перикардит.

В основата увреждане на бъбрецитележи склероза на малки кръвоносни съдове с развитие на исхемия и смърт на бъбречни клетки. При прогресиращата версия на склеродермия често се развива бъбречна криза, която се характеризира с внезапно начало, бързо развитие на бъбречна недостатъчност и злокачествена хипертония. Хроничният вариант на склеродермия се характеризира с умерено изразени промени в бъбреците, които остават безсимптомни за дълго време.

Диагностика на системна склеродермия

Диагнозата системна склеродермия е надеждна, ако са изпълнени един „голям“ или два „малки“ критерия (Американски колеж по ревматология).

"Голям" критерий:
- проксимална склеродермия: симетрично удебеляване на кожата в областта на пръстите, простиращо се проксимално от метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Кожни промени могат да се наблюдават по лицето, шията, гърдите и корема.
"Малки" критерии:
- Склеродактилия: горните кожни промени са ограничени до пръстите.
- Дигитални белези - области на ретракция на кожата по дисталните фаланги на пръстите или загуба на субстанция на възглавничките на пръстите.
- двустранна базална пневмофиброза; ретикуларни или линейни нодуларни сенки, най-изразени в долните части на белите дробове по време на стандартно рентгеново изследване; Възможно е да има прояви тип белодробна пчелна пита.

В Русия са предложени следните признаци на системна склеродермия.

Лечение на системна склеродермия

Пациентите със склеродермия се съветват да следват определен режим: избягвайте психо-емоционални шокове, продължително излагане на студ и вибрации. Необходимо е да се носят топли дрехи, за да се намали честотата и тежестта на пристъпите на вазоспазъм. Препоръчително е да се откажат от пушенето, да се избягват напитки, съдържащи кофеин, както и лекарства, които предизвикват вазоконстрикция: симпатикомиметици (ефедрин), бета-блокери (метопролол).

Основните области на лечение на склеродермия са:

Съдова терапия за лечение на синдром на Рейно с признаци на тъканна исхемия, белодробна хипертония и нефрогенна хипертония. Използват се инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (еналаприл), блокери на калциевите канали (верапамил) и простагландин Е. Освен това се използват антиагреганти (хирантил), за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци.

Препоръчително е да се предписват противовъзпалителни лекарства в ранните стадии на заболяването. Препоръчват се нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен), хормонални лекарства (преднизолон) и цитостатици (циклофосфамид) по определена схема.

Пенициламинът се използва за потискане на излишната фиброформация.

Хирургичното лечение на системна склеродермия се състои в елиминиране на кожни дефекти чрез пластична хирургия, както и елиминиране на стесняване на хранопровода и ампутиране на мъртви зони на пръстите.

Усложнения на системната склеродермия и прогноза

При бързо прогресираща форма на склеродермия прогнозата е неблагоприятна, заболяването завършва със смърт 1-2 години след проявата, дори при навременно започване на лечение. При хронична форма, с навременно и цялостно лечение, петгодишната преживяемост е до 70%.

Общопрактикуващ лекар Сироткина Е.В.

1. Синдромът на Рейно представлява епизоди на преходна дигитална исхемия, дължаща се на вазоконстрикция на дигиталните артерии, прекапилярните артериоли и кожните артериовенозни шънтове под въздействието на ниска температура и емоционален стрес.

3. Естеството и степента на терапията зависи от интензивността на пристъпите на Рейно (честота, продължителност и разпространение на епизодите на вазоспазъм) и усложненията.

4. Лечението се счита за успешно, когато тежестта на вазоспазма намалее и няма поява на нови исхемични лезии.

5. За синдрома на Raynaud, свързан със SSc, всички пациенти трябва да бъдат подложени на дългосрочна лекарствена терапия.

7. Блокерите на калциевите канали (калциевите антагонисти) от дихидропиридиновата група, главно нифедипин, са лекарството от първа линия за лечение на синдрома на Рейно, свързан със системна склеродермия. ( Ниво на доказателства А).

8. Простаноиди за интравенозно приложение ( илопрост, алпростадил) се предписват за лечение на тежък синдром на Рейно, когато калциевите антагонисти са неефективни. ( Ниво на доказателства Б).

9. Простаноиди (и лопростИ алпростадил)ефективен при заздравяване на дигитални язви и намаляване на броя на рецидивите. ( Ниво на доказателства Б).

10. Бозентанв доза от 125 mg/ден намалява наполовина честотата и продължителността на пристъпите на Рейно и честотата на нови или повтарящи се дигитални язви, но не повлиява заздравяването на съществуващи язви. ( Ниво на доказателства B/A). Бозентан се препоръчва за лечение на множество и рецидивиращи дигитални язви при пациенти с дифузен SSc, когато блокерите на калциевите канали и простаноидите са неефективни.

11.Силденафил- фосфодиестеразен инхибитор (25-100 mg на ден) се използва при лечението на тежък синдром на Raynaud и дигитални язви, когато калциевите антагонисти и простаноиди са неефективни. ( Ниво на доказателства Б).

13. Инфектираните дигитални язви изискват локална и/или системна употреба на широкоспектърни антибиотици.

Противовъзпалителни и цитотоксични лекарства.

Използва се в ранен (възпалителен) стадий на SSc и бързо прогресиращ ход на заболяването:

НСПВСв стандартни терапевтични дози са показани за лечение на мускулни и ставни прояви на SSc, персистираща субфебрилитет (високата температура не е характерна за SSD).

Глюкокортикоидипоказан за прогресиращи дифузни кожни лезии и явни клинични признаци на възпалителна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерен артрит, теносиновит) в малки (не повече от 15-20 mg/ден) дози. Приемът на по-високи дози повишава риска от развитие на нормотензивна склеродермична бъбречна криза.

Циклофосфамидв доза до 2 mg/kg на ден в продължение на 12 месеца. Намалява сърбежа по кожата само при пациенти с дифузна форма на SSc. Пулсова терапия в комбинация с високи дози глюкокортикостероиди за комбинация от дифузни кожни лезии и фиброзиращ алвеолит.

Метотрексате в състояние да намали разпространението и тежестта на уплътняването на кожата, но не повлиява висцералната патология. Индикацията за метотрексат е комбинацията от SSc с RA или полимиозит.

CELLSEPT(микофенолат мофетил) – модерен цитостатичен имуносупресор, който помага за потискане на имунните механизми, които индуцират развитието на системна фиброза при SSc.

Използва се в начална доза от 2000 mg на ден; поддържаща доза от 1000 mg на ден под динамично наблюдение на лекар.

Mycophenolate mofetil значително намалява сърбежа на кожата при пациенти с ранен дифузен SSc след индукция на имуносупресия с антитимоцитен имуноглобулин.

Циклоспоринима положителен ефект върху динамиката на кожните промени, но нефротоксичността и високата вероятност от остра бъбречна криза по време на лечението сериозно ограничава употребата на лекарството при SSc

Антифиброзна терапияпоказан в ранния стадий на дифузната форма на SSc.

D-пенициламин- основното лекарство, което потиска развитието на фиброза. Ефективната доза на лекарството е 250-500 mg / ден. Лечението с пенициламин води до значително по-голямо намаляване на тежестта и разпространението на удебеляването на кожата и увеличава 5-годишната преживяемост в сравнение с пациентите, които не са получавали това лечение. Приемането на високи дози от лекарството (750-1000 mg / ден) не води до значително повишаване на ефективността на терапията, но много по-често причинява странични ефекти, които изискват прекъсване на лечението.

Лечение на висцерални прояви на SSc.

Увреждане на хранопровода и стомаха. Лечението е насочено към намаляване на симптомите, свързани с гастроезофагеален рефлукс и нарушена перисталтика. За тази цел на пациентите се препоръчва да се хранят често на малки порции, да не лягат в продължение на 3 часа след хранене, да спят на легло с повдигната глава, да се откажат от пушенето и алкохола. Трябва да се има предвид, че блокерите на калциевите канали могат да увеличат проявите на рефлуксен езофагит. Лекарствената терапия включва предписване на антисекреторни лекарства и прокинетици.

Пантопразол- инхибитор на протонната помпа, е най-ефективното антисекреторно лекарство за лечение на гастроинтестинален рефлукс. В повечето случаи еднократна доза от 20 mg спира проявите на езофагит в рамките на 24 часа, ако е необходимо, дозата на лекарството се увеличава до 40 mg на ден.

Метоклопрамид- прокинетичен; дългосрочното приложение на метоклопрамид е неприемливо, тъй като е възможно развитието на неврологични разстройства (паркинсонизъм), причинени от ефекта върху допаминергичните структури на мозъка.

Тежката стриктура на хранопровода е индикация за ендоскопска дилатация. Ако евакуационната функция на стомаха е нарушена, се препоръчва да се приема полутечна храна.

Системната склеродермия (SSc) е автоимунно заболяване на съединителната тъкан, чиито основни прояви са свързани с исхемия и фиброза на органи и тъкани. Честотата на SSc е приблизително 20 души на 1 милион годишно. Сред заболелите преобладават жените (приблизителното съотношение жени/мъже е 6:1). Пиковата честота настъпва през 4-6-то десетилетие от живота.

Етиологията на заболяването е неизвестна. Смята се, че SSc се развива под въздействието на определени екзогенни фактори при хора с определени генетични заболявания. Екзогенните фактори, които могат да индуцират развитието на SSc, включват ретровируси (предимно цитомегаловируси), кварц и въглищен прах, органични разтворители, винилхлорид и някои лекарства (блеомицин и редица други лекарства, използвани за химиотерапия). Патогенезата на SSc е комбинация от много фактори, сред които ключова роля играят имунната активация, увреждането на съдовия ендотел и повишената синтетична функция на фибробластите. Тежестта на всеки от тези фактори на патогенезата варира при отделните пациенти.

Като системно заболяване, SSc се характеризира с едновременно увреждане на кожата, кръвоносните съдове, опорно-двигателния апарат и вътрешните органи, включително сърцето, белите дробове, бъбреците и стомашно-чревния тракт. В началото на SSc, преди появата на специфични признаци на заболяването, често се наблюдават конституционални прояви: загуба на тегло, субфебрилна температура, слабост.

Характерен ранен признак на SSc е синдромът на Raynaud (RS) - преходни епизоди на спазъм на кожните съдове на дисталните крайници и дигиталните артерии под въздействието на студ или емоционален стрес. Клинично SR се проявява като ясно очертани области на обезцветяване на пръстите. В началото на пристъп на вазоспазъм пръстите стават бледи, които в рамките на няколко минути се променят на синкаво-виолетов оттенък. След отзвучаване на спазъма и възстановяване на кръвотока се появява реактивна хиперемия и кожата става интензивно розова. При някои пациенти пристъпите на вазоспазъм са придружени от усещане за замръзване на ръцете, изтръпване или парестезия. По време на фазата на реактивна хиперемия пациентите могат да почувстват болка в пръстите. В ранните стадии на заболяването тези признаци могат да се наблюдават върху дисталната фаланга на един или повече пръсти. Впоследствие засегнатата област се разпространява до всички пръсти и, вероятно, до краката, докато палците обикновено остават непокътнати. Съдовете на кожата на лицето и други области също могат да бъдат подложени на вазоспазъм. В тези случаи се наблюдават характерни промени в цвета на върха на носа, устните и ушите, над коленните стави. При някои пациенти в процеса участват и съдовете на езика, което се проявява като дизартрия по време на атака на вазоспазъм.

Интензитетът на SR варира както при различни пациенти, така и при едни и същи хора по различно време на годината (по-интензивен през зимата, отколкото през лятото). Трифазна промяна в цвета на кожата (побеляване-синьо-зачервяване) не се открива във всички случаи: при някои пациенти се наблюдава двуфазна или еднофазна промяна на цвета. В зависимост от броя на фазите на промяна на цвета на кожата се разграничават трифазни, двуфазни и еднофазни СР.

Признаци на SR, като усещане за измръзване на крайниците, изтръпване и изтръпване, могат да се наблюдават при периферно съдово заболяване, придружено от намален кръвоток и исхемия. При SR, за разлика от периферните съдови заболявания, тези симптоми се наблюдават само по време на вазоспазъм и изчезват напълно след възстановяване на първоначалния кръвен поток.

Най-специфичният признак на SSc са кожни лезии под формата на удебеляване и уплътняване, които се наблюдават при по-голямата част от пациентите с SSc. Тежестта и разпространението на удебеляването на кожата варира при отделните пациенти, но удебеляването на кожата при SSc винаги започва с пръстите и впоследствие може да се разпространи до проксималните крайници и торса. Едновременно с пръстите на ръцете често се наблюдава увреждане на кожата на лицето, в резултат на което назолабиалните и фронталните гънки се изглаждат, червената граница на устните става по-тънка, около която се появяват радиални бръчки и устната апертура намалява (симптом на торбичката). При дългосрочно наблюдение се отбелязват етапите на увреждане на кожата: подуване, втвърдяване, атрофия. Удебеляването на кожата има тенденция да прогресира през първите 3-5 години от заболяването. В по-късните стадии на заболяването кожата става по-малко плътна и уплътняването остава само върху пръстите.

Често признак на SSc е хиперпигментация, ограничена или дифузна, с области на хипо- или депигментация („сол и черен пипер“). Характерен симптом са исхемичните дигитални язви (наречени така поради типичната им локализация върху дисталните фаланги на ръцете), които могат да бъдат рязко болезнени, характеризиращи се с отпадналост по време на лечението и рецидивиращ курс. Язвени кожни лезии се наблюдават и в други области, изложени на механично натоварване: над лакътните и коленните стави, в областта на глезените и петите. В резултат на исхемичните нарушения се появяват дигитални белези и точкови участъци на атрофия на кожата („ухапване от плъх“). Дигиталните белези могат да се появят и след като дигиталните язви са зараснали. Поради атрофия на космените фоликули, потните и мастните жлези, кожата на местата на уплътняване става суха и груба, губи коса. Телеангиектазията с характерна локализация по пръстите и лицето, включително устните, е късен признак на заболяването. Малки подкожни калцификации обикновено се появяват в по-късните стадии на заболяването в области, които често са обект на микротравми. Калцификатите обикновено са безболезнени, но могат да причинят локално възпаление и разкъсване с освобождаване на сирна маса.

Артралгията и сутрешната скованост са чести прояви на SSc, особено в ранните стадии на заболяването, но артритът се открива при малък брой пациенти. Поради уплътняване на кожата на пръстите се развиват флексионни контрактури на малките стави на ръцете, а при широко разпространено уплътняване на кожата - големи стави. Понякога полиартритът може да прилича на увреждане на ставите при ревматоиден артрит (RA), но за разлика от последния, той се характеризира с преобладаване на фиброзни периартикуларни промени. Теносиновитът може да доведе до синдром на карпалния тунел и особен симптом на триене на сухожилията на дисталните предмишници, определен чрез палпация по време на активни движения на ръцете. Резултатът от исхемията е остеолиза на нокътните фаланги, проявяваща се със скъсяване и деформация на пръстите. В някои случаи се наблюдава остеолиза на дисталните части на радиуса и лакътната кост и процесите на клоните на долната челюст.

Мускулното увреждане може да доведе до развитие на клинични прояви на възпалителна миопатия (проксимална мускулна слабост, повишена креатинкиназа, характерни промени в електромиографията и мускулните биопсии). По-честата форма на мускулно увреждане при SSc е невъзпалителната, непрогресираща фиброзна миопатия.

Увреждането на стомашно-чревния тракт (GIT) се развива при 90% от пациентите с SSc и е клинично изявено при половината от тях. Дисфункцията на дисталните части на хранопровода, най-честата проява на стомашно-чревни лезии, се наблюдава при 80-90% от пациентите и често е един от първите симптоми на заболяването. Засягането на хранопровода се проявява с дисфагия, постоянни киселини, които се влошават след хранене. Дисфагията може да бъде следствие както от хипотония, така и от стриктура на хранопровода. Най-чувствителният метод за откриване на езофагеална хипотония е манометрията. При SSD се наблюдава намаляване на амплитудата на перисталтичните вълни и налягането на долния езофагеален сфинктер. Хипотонията на хранопровода се проявява чрез разширяване на лумена и увеличаване на времето за преминаване на бариева маса през хранопровода по време на рентгеново изследване. Хроничният езофагит често се усложнява от ерозивни лезии на лигавицата на хранопровода. Ендоскопското изследване може да разкрие метаплазия на Barrett. Забавянето на евакуацията на храната от стомаха също влошава симптомите на рефлукс, често причинявайки гадене и повръщане. Увреждането на стомаха и дванадесетопръстника се проявява с коремна болка и метеоризъм. Увреждането на тънките черва често е асимптоматично, но с изразени промени се развива синдром на малабсорбция с диария, метеоризъм и загуба на тегло, както и феномени на псевдообструкция. Последица от увреждане на дебелото черво е запек и некомпетентност на аналния сфинктер.

Белодробното увреждане се развива при повече от 70% от пациентите със SSc и се проявява в два клинични и морфологични варианта: интерстициална белодробна фиброза и белодробна хипертония (първична или вторична). Белодробната фиброза се развива в ранните стадии на SSc при повечето пациенти и обикновено е ограничена до базалните области (базална белодробна фиброза). При някои пациенти белодробната фиброза е широко разпространена, което води до значително намаляване на белодробните обеми, развитие на тежка дихателна недостатъчност и фиброзиращ алвеолит. Както белодробната фиброза, така и белодробната хипертония се проявяват чрез нарастващ задух и персистираща непродуктивна кашлица. Високочувствителен метод за откриване на белодробна фиброза е компютърната томография с висока разделителна способност. В ранния, ексудативен стадий на белодробна фиброза се определят промени от така наречения тип смляно стъкло, а в късния фиброзен стадий се откриват промени от ретикуларен тип. Рентгеновото изследване разкрива промени в белодробния модел, дължащи се на интерстициални фиброзни промени в базалните и параплевралните части на белите дробове. Изследването на функцията на външното дишане показва изолирано намаляване на принудителния жизнен капацитет на белите дробове, т.е. рестриктивен тип нарушение, което е придружено от намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове поради удебеляване на междуалвеоларните прегради. Характерен аускултаторен феномен при белодробна фиброза е крепитацията, която се чува на височината на вдъхновението и напомня хрущенето на целофан.

Белодробната хипертония се открива при приблизително 10% от пациентите и може да бъде първична или вторична. Първичната белодробна хипертония се развива в по-късните стадии на заболяването (след 10-15 години) без клинични и инструментални признаци на тежка белодробна фиброза. Вторичната белодробна хипертония е свързана с тежка белодробна фиброза, появява се в първите години на заболяването и се различава по своя генезис от първичната хипертония. Единственото оплакване на пациентите е недостиг на въздух, чиято тежест корелира със степента на повишаване на налягането в белодробната артерия. Въпреки това, при приблизително 1/3 от пациентите, белодробната хипертония е безсимптомна, особено в ранните стадии. Скрининговият метод за откриване на белодробна хипертония е ехокардиографията. Надежден начин за диагностициране на белодробна хипертония е катетеризация на дясната страна на сърцето и измерване на налягането в белодробната артерия. Наличието на белодробна хипертония се показва чрез намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове при непроменен принудителен жизнен капацитет на белите дробове, т.е. при липса на рестриктивни нарушения. ЕКГ разкрива признаци на претоварване на дясното сърце. Рентгенографията на гръдния кош показва разширяване на белодробната артерия и отслабване на съдовия компонент на белодробния модел. В редки случаи на развитие на плеврит при пациенти със SSc се наблюдава болка при дишане, понякога се чува шум от плеврално триене. Понастоящем увреждането на белите дробове е основната причина за смърт при SSc.

Клиничните признаци на сърдечно увреждане под формата на левокамерна дисфункция, нарушения на проводимостта и ритъма, адхезивен или ексудативен перикардит се откриват при повечето пациенти по време на целенасочено изследване. При приблизително 10% от пациентите ЕКГ разкрива фокална миокардна фиброза, която не е свързана с коронарна болест и е следствие от вазоспазъм на малките съдове (т.нар. висцерален синдром на Рейно). ЕКГ може също да открие признаци на фокална исхемия, които са постоянни и често протичат без клинични симптоми. Сърдечните лезии се проявяват чрез оплаквания от дискомфорт или продължителна тъпа болка в прекордиалната област, сърцебиене и аритмии. Признаци на миокардит се наблюдават почти изключително при пациенти със симптоми на полимиозит. Сърдечната недостатъчност се развива рядко, рефрактерна е на терапия и има лоша прогноза. Редки прояви на сърдечно увреждане включват ендокардит с образуване на сърдечни дефекти. Наред с белодробните увреждания, сърдечните увреждания заемат значително място в структурата на смъртността при пациентите със СС.

Бъбречно заболяване под формата на остра склеродермия на бъбреците в европейското население се среща при 4-5% от пациентите. Характерни прояви на бъбречна склеродермия са внезапното развитие и бързо прогресиране на олигурна бъбречна недостатъчност, злокачествена хипертония с високи нива на ренин, тромбоцитопения и микроангиопатична хемолитична анемия. Този тип лезия обикновено се развива през първите пет години от заболяването. По-честа е латентната нефропатия, проявяваща се с нарушена концентрационна функция на бъбреците, умерена протеинурия и намален бъбречен функционален резерв. Морфологичното изследване разкрива бъбречно увреждане при повече от 80% от пациентите и се характеризира предимно с промени в бъбречните съдове. При приблизително 10% от пациентите бъбречна криза настъпва при наличие на нормално кръвно налягане. Наскоро се появиха случаи на нормотензивна нефропатия, свързана с антинеутрофилни цитоплазмени антитела, индуцирани от D-пенициламин. Въпреки известния напредък в лечението на това заболяване, острата бъбречна склеродермия остава потенциално фатално усложнение на SSc, характеризиращо се с висока смъртност (до 50% през първата година).

Увреждането на нервната система се проявява при пациенти със SSc предимно като полиневритичен синдром, който може да бъде свързан с феномена на Raynaud или първично увреждане на периферните нерви. При 10% от пациентите се наблюдава тригеминална сензорна невропатия, която се проявява като едностранно или двустранно изтръпване на лицето, често в комбинация с болка или парестезия. В редки случаи настъпва увреждане на лицевия, глософарингеалния или слуховия нерв. При силно удебеляване на кожата на предмишниците често се развива синдром на карпалния тунел.

Други често срещани прояви на SSc включват синдром на Sjogren (20%) и заболяване на щитовидната жлеза (тиреоидит на Хашимото или тиреоидит на De Quervain), което води до развитие на хипотиреоидизъм.

Основата за класификацията на SSc е разпространението на кожни лезии, което корелира с хода на заболяването и естеството на висцералната патология.

Според тази класификация има две основни клинични форми на SSc: ограничена и дифузна. Ограничената форма се характеризира със следните симптоми: Синдромът на Рейно предшества появата на други признаци на заболяването в продължение на много години; кожните лезии са ограничени до лицето и дисталните крайници; късно развитие на белодробна хипертония с/без интерстициална белодробна фиброза; висока честота на откриване на антицентромерни антитела (при 70-80% от пациентите); капилярна дилатация без значителни аваскуларни зони.

Дифузната форма има свои собствени характеристики: развитие на кожни промени през първата година след появата на синдрома на Рейно; засягане на кожата на всички части на крайниците и тялото; палпаторно откриване на триене на сухожилие; ранно развитие на интерстициална фиброза на белите дробове, увреждане на стомашно-чревния тракт, бъбреците и миокарда; разширяване и намаляване на капилярите; антитела срещу топоизомераза-1 (Scl-70) и РНК полимерази.

И при двете форми се наблюдава удебеляване на кожата на лицето. Обикновено през първата година от заболяването може да се определи вида на кожната лезия. Клиничните наблюдения показват, че ходът на заболяването, честотата и тежестта на висцералните лезии при SSc корелират с разпространението на кожните лезии.

Дифузното увреждане на кожата е придружено от прогресивен курс с ранно и значително увреждане на вътрешните органи през първите пет години от заболяването и изразени конституционални прояви. Ограничената форма на SSc, напротив, се характеризира с бавна прогресия с късно развитие на висцерални лезии.

В някои случаи, с очевидни признаци на висцерални лезии, специфични за SSD, няма удебеляване на кожата, т.е. наблюдава се така наречената склеродермия без склеродермия. Тази форма на заболяването се характеризира с: клинични признаци на белодробна фиброза, увреждане на бъбреците, сърцето и стомашно-чревния тракт; няма кожни лезии; възможност за синдром на Рейно; възможно откриване на антинуклеарни антитела към топоизомераза-1 (Scl-70) и РНК полимерази.

Някои автори идентифицират пресклеродермията като специална клинична форма, диагностицирана въз основа на капиляроскопски промени, откриване на автоантитела към топоизомераза-1, центромерни протеини и РНК полимерази при пациенти с изолиран синдром на Рейно.

Клиничните признаци на SSc са възможни в комбинация с признаци на други автоимунни ревматични заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, дерматомиозит, васкулит).

Конвенционалните лабораторни показатели са неинформативни и промените им са неспецифични за SSc. Приблизително в половината от случаите се наблюдава увеличение на СУЕ с повече от 20 mm/h. Със същата честота се откриват признаци на възпалителна активност в SSc: повишени нива на фибриноген и серомукоид; Рядко се наблюдава повишаване на нивата на С-реактивния протеин.

При 10-20% от пациентите се открива анемия, причината за която може да е дефицит на желязо и витамин В12, увреждане на бъбреците (микроангиопатична хемолитична анемия) или на самия костен мозък (хипопластична анемия). Идентифицирането на SSc-специфични автоантитела е от голямо значение.

Сред многото инструментални методи за изследване, използвани за ранна и диференциална диагностика на SSc, е трудно да се надцени ролята на капиляроскопията на нокътното легло. Характерни структурни промени под формата на дилатация и намаляване на капилярите се откриват в началните стадии на заболяването, преди развитието на основните клинични признаци, което прави възможно ясното разграничаване на SSc от много други системни заболявания на съединителната тъкан. Методите за изследване на микроциркулацията, като лазерна доплерова флоуметрия, плетизмография и други, са от второстепенно значение в диагностиката на SSc поради значителната вариабилност на резултатите.

Лечение на SSD

Терапията винаги се предписва индивидуално, в зависимост от клиничната форма и хода на заболяването, естеството и степента на исхемични и висцерални лезии. Преди започване на лечението пациентът трябва да бъде убеден в необходимостта от продължителна терапия, стриктно спазване на препоръките и да се запознае с възможните странични ефекти на използваните лекарства. Като се има предвид прогресивният ход на заболяването в повечето случаи, е важно да се обърне внимание на пациента върху необходимостта от постоянно медицинско наблюдение и редовни прегледи за ранно откриване на признаци на прогресия на заболяването и възможна корекция на терапията.

Терапията се провежда с цел: профилактика и лечение на съдови усложнения; потискане на прогресията на фиброзата на кожата и вътрешните органи; ефекти върху имуновъзпалителните механизми на SSc; профилактика и лечение на увреждания на вътрешните органи.

Пациентите трябва да намалят времето си на слънце, да избягват продължително излагане на студ и локално излагане на вибрации. За да се намали честотата и интензивността на пристъпите на вазоспазъм, се препоръчва да се носят топли дрехи, включително топлозадържащо бельо, шапки, вълнени чорапи и ръкавици (вместо ръкавици). Със същата цел пациентът се съветва да спре да пуши и да спре да пие кафе и напитки, съдържащи кофеин.

Основните направления на лекарственото лечение са съдова, антифибротична и имуносупресивна терапия. Съдовата терапия се провежда за намаляване на честотата и интензивността на епизодите на вазоспазъм (синдром на Рейно) и подобряване на течливостта на кръвта и включва използването на вазодилататори, както и лекарства, които влияят върху вискозитета на кръвта и агрегацията на тромбоцитите. Най-ефективните вазодилататори са блокерите на калциевите канали. Според химичната си структура те се разделят на четири основни групи: фенилалкиламини (верапамил, галопамил), дихидропиридини (нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), бензотиазепини (дилтиазем и др.). .) и производни на пиперазин (цинаризин, флунаризин).

Сред всички групи блокери на калциевите канали дихидропиридиновите производни проявяват най-голяма селективност към съдовите гладкомускулни клетки и съответно вазодилатативен ефект. Лекарството на избор е нифедипин (калцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), чиято ефективна дневна доза е 30-60 mg в три или четири приема. Нифедипин значително намалява честотата и интензивността, а в някои случаи и продължителността на епизодите на вазоспазъм. Ефективността на нифедипин варира при отделните пациенти и е по-слабо изразена при вторичен синдром на Raynaud в сравнение с пациенти с първичен синдром на Raynaud. Приблизително 1/3 от пациентите, лекувани с нифедипин, развиват нежелани реакции, характерни за повечето дихидропиридинови производни, сред които най-често срещаните са рефлекторна тахикардия, главоболие, световъртеж, зачервяване на лицето и подуване на краката (претибиален микседем). Развитието на страничните ефекти е свързано със системна артериална хипотония и отрицателния хронотропен ефект на лекарството. Напоследък все по-често се използват забавени форми на нифедипин (calcigard retard, cordipine retard), които създават относително постоянна концентрация на лекарството в кръвта и по този начин намаляват колебанията в кръвното налягане и свързаните с тях странични ефекти.

При непоносимост към нифедипин могат да се предписват други дихидропиридинови производни. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) има удължен ефект и се предписва еднократно в доза от 5-10 mg. Амлодипин значително намалява честотата и тежестта на вазоспастичните атаки и също така елиминира промените в цифровия кръвен поток, свързани с пост-исхемична реактивна хиперемия. Най-честата нежелана реакция на амлодипин е подуване на глезена, което се проявява при приблизително 50% от пациентите. Isradipine (Lomir) се предписва в дневна доза от 5 mg в два приема. Ако ефектът е недостатъчен и се понася добре, дневната доза може да се увеличи до 10 mg. Най-честите усложнения от лечението с исрадипин са главоболие и зачервяване на лицето. Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в дневна доза от 10-20 mg намалява честотата и тежестта на вазоспазма до степен, сравнима с ефекта на нифедипин.

Дилтиазем (altiazem RR, diazem, diltazem SR) в терапевтична доза от 180 mg/ден е по-малко ефективен от nifedipine, но се понася по-добре. Дилтиазем няма значителен ефект върху кръвното налягане и пулса при техните нормални изходни стойности и намалява тахикардията. Ако приемете по-голяма доза, може да се появи подуване на глезените и главоболие. Верапамилът няма съдоразширяващ ефект. При продължителна употреба на блокери на калциевите канали трябва да се има предвид възможността за развитие на рефрактерност.

Ако има противопоказания или непоносимост към блокери на калциевите канали, се използват вазоактивни лекарства от други групи. Патогенетично оправдано е предписването на блокери на α2-адренорецепторите (дихидроерготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Добри резултати се наблюдават при лечение със стандартизиран екстракт от гинко билоба (танакан - таблетки по 40 mg 3 пъти дневно). В особено тежки случаи (например белодробна хипертония, бъбречна криза, гангрена) се използва синтетичен простагландин Е1 (алпростадил) в доза от 20-40 mcg интравенозно за 15-20 дни или аналози на простациклин (илопрост).

Ефективността на лечението на съдовите прояви на SSc се повишава с включването в терапията на антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина, гинко билоба, дипиридамол, пентоксифилин, тиклопидин) и, ако е необходимо, антикоагуланти (аценокумарол, варфарин, хепарин натрий, далтепарин натрий, надропарин калций еноксапарин натрий, етил бискумацетат). Комбинацията от вазодилататори и антитромбоцитни средства позволява да се предпише минималната ефективна доза от всяко от тези лекарства и по този начин да се намали честотата на страничните ефекти. За тази цел най-широко се използва пентоксифилин в дневна доза от 600-1200 mg. Пентоксифилинът подобрява реологичните свойства на кръвта чрез намаляване на агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, а също така има вазодилатиращ ефект чрез блокиране на фосфодиестераза. В случаи на множествени улцерозни лезии, които са рефрактерни на конвенционално лечение, е показан кратък курс (10-15 дни) на антикоагулантна терапия, за предпочитане с хепарин с ниско молекулно тегло.

При дифузната форма на SSc се предписва антифибротична терапия. D-пенициламинът, основното лекарство, което потиска развитието на фиброза, нарушава синтеза на колаген чрез разцепване на напречните връзки между новосинтезираните молекули на тропоколаген. Пенициламинът (артамин, купренил) засяга различни части на имунната система (селективно инхибиране на активността и потискане на синтеза на интерлевкин-2 от CD4 + Т лимфоцити) и има антипролиферативен ефект върху фибробластите. Ефективната доза на лекарството е 250-500 mg / ден. Пенициламинът се приема изключително на празен стомах. Практикуваната преди това употреба на високи дози от лекарството (750-1000 mg / ден) не повишава значително ефективността на терапията, но много по-често причинява усложнения, поради които е необходимо да се прекъсне лечението. Ако се развият нежелани реакции (диспепсия, протеинурия, свръхчувствителност, левкопения, тромбоцитопения, автоимунни реакции и др.), Необходимо е да се намали дозата или да се спре лекарството. Основание за спиране на пенициламин е протеинурия над 2 g/ден. Поради високата честота на нежеланите реакции (до 25%), които често са дозозависими, по време на лечението е необходимо пациентите да се наблюдават внимателно, да се правят изследвания на кръв и урина на всеки 2 седмици през първите 6 месеца от лечението, а след това веднъж месечно .

Противовъзпалителна (имуносупресивна) терапия. НСПВС (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимезулид, пироксикам, целоксиб) в стандартни терапевтични дози са показани за лечение на мускулни и ставни прояви на SSc, персистираща субфебрилитет (високата температура не е характерна за SSD). Глюкокортикоиди (бетаметазон, хидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон - не повече от 15-20 mg / ден) се предписват при явни клинични признаци на възпалителна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерен артрит, теносиновит) и в ранните ( едематозен) стадий на SSc., но не повлияват прогресията на фиброзата. Приемът на по-високи дози повишава риска от развитие на нормотензивна бъбречна криза.

Симптоматична терапия. При засягане на хранопровода се препоръчва често разделно хранене. За облекчаване на дисфагия се предписват прокинетици на кратки курсове: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлуксен езофагит - инхибитори на протонната помпа (омепразол 20 mg/ден, ланзопразол 30 mg/ден, рабепрозол и др.). Дългосрочната употреба на метоклопрамид е неприемлива, тъй като е свързана с развитието на неврологични разстройства (паркинсонизъм), причинени от ефекти върху допаминергичните структури на мозъка. Ако се развие хиатална херния, е показано хирургично лечение.

При увреждане на тънките черва се използват антибактериални лекарства: еритромицин (синерит, еритромицин, ерифлуид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксицилин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол) . Антибиотиците трябва да се сменят на всеки 4 седмици, за да се избегне рефрактерност. В ранен стадий се предписват прокинетици, ако се развие псевдообструкция, се препоръчва синтетичният соматостатинов аналог октреотид (100-250 mg 3 пъти дневно подкожно).

При интерстициална белодробна фиброза се предписват ниски дози преднизолон и циклофосфамид. Ефективността на пенициламин при интерстициална белодробна фиброза не е доказана. Добър ефект се наблюдава в повечето случаи при интравенозна пулсова терапия с циклофосфамид в доза 1 g/m2/месец в комбинация с преднизолон в доза 10-20 mg дневно. Ефективността на терапията се доказва от стабилизирането на принудителния жизнен капацитет на белите дробове, тъй като подобряването на функцията на външното дишане на етапа на ретикуларни промени в белите дробове е малко вероятно. Пулсовата терапия с циклофосфамид продължава в посочената доза най-малко 6 месеца (при липса на странични ефекти). Ако динамиката на белодробните функционални тестове и рентгенологичните промени са положителни, интервалът между импулсната терапия с циклофосфамид се увеличава до 2 месеца, а при запазване на положителната динамика - 3 месеца. Пулсовата терапия с циклофосфамид трябва да продължи поне 2 години. Използването на тези лекарства не само забавя прогресията на белодробната фиброза, но също така има положителен ефект върху проявите на белодробна хипертония.

Лечението на белодробната хипертония традиционно включва използването на вазодилататори (блокери на калциевите канали) и индиректни антикоагуланти (аценокумарол, варфарин) в терапевтични дози. Блокерите на калциевите канали (нифедипин) са показани само когато се установи намаляване на налягането в белодробната артерия чрез катетеризация на дясното сърце след приемане на еднократна доза от лекарството. Целевите проучвания показват, че нифедипин намалява налягането в белодробната артерия само при 25% от пациентите със SSc, усложнена от белодробна хипертония. Голям успех е постигнат при лечението на белодробна хипертония след употребата на епопростенол (простациклин) и неселективния блокер на ендотелин-1 рецепторите тип А и В бозентан.

Лечението на сърдечна недостатъчност се извършва съгласно общоприетите схеми. Особено внимание трябва да се обърне на недопустимостта на прекомерна диуреза, водеща до намаляване на ефективния плазмен обем и провокиране на бъбречна криза.

При склеродермична бъбречна криза лекарства на избор са АСЕ инхибиторите каптоприл (капотен, каптоприл) - в доза 12,5-50 mg 3 пъти дневно, еналаприл (берлиприл 5, инворил, рениприл, энаренал, енвас) - 10-40 mg/ден, което трябва да се предпише възможно най-рано (за предпочитане през първите 3 дни) от момента, в който се появят първите признаци на бъбречно увреждане. Блокерите на калциевите канали са по-малко ефективни. В случай на прогресия на бъбречната недостатъчност е необходима хемодиализа. Трябва да се подчертае, че плазмаферезата, предписването на глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства са противопоказани, тъй като те не влияят върху прогресията на бъбречната патология, а напротив, могат да допринесат за обостряне на процеса.

SSD и бременност. Повечето пациенти със SSc имат анамнеза за една или повече бременности и раждания. Ограничената форма и хроничният ход на SSc не са противопоказание за бременност. Въпреки това, по време на бременност може да възникне развитие на органна патология, което изисква редовно изследване на тяхното функционално състояние. Противопоказания за бременност при SSc са дифузна форма на заболяването, тежка дисфункция на вътрешните органи (сърце, бели дробове и бъбреци). В случаите на откриване на SSc по време на бременност е необходимо внимателно проследяване на бъбречната и сърдечната функция.

Прогнозата за SSc остава най-неблагоприятната сред системните заболявания на съединителната тъкан и до голяма степен зависи от клиничната форма и хода на заболяването. Според резултатите от мета-анализ на 11 проучвания, 5-годишната преживяемост на пациентите със SSc варира от 34 до 73% и е средно 68%. Предиктори за неблагоприятна прогноза са: дифузна форма; възраст на началото на заболяването над 45 години; мъжки пол; белодробна фиброза, белодробна хипертония, аритмия и увреждане на бъбреците през първите 3 години от заболяването; анемия, високо ESR, протеинурия в началото на заболяването.

Всички пациенти със SSc подлежат на клинично наблюдение, за да се оцени текущата активност на заболяването, за навременно откриване на органна патология и при показания за корекция на терапията. Медицински преглед се извършва на всеки 3-6 месеца в зависимост от хода на заболяването, наличието и тежестта на висцералните лезии. В същото време се извършват общи и биохимични изследвания на кръвта и урината. При многократни посещения при лекаря е необходимо активно да се разпитва пациентът, за да се оцени динамиката на синдрома на Рейно, повишени прояви на езофагеален рефлукс, задух, сърдечна аритмия и др. При изследване на пациента трябва да обърнете внимание на разпространението и тежестта на удебеляване на кожата, базален крепитус на белите дробове и повишено кръвно налягане, наличие на дигитални язви и оток. Препоръчва се изследване на белодробната функция и ехокардиография. При пациенти, приемащи варфарин, трябва да се следи протромбиновият индекс и международното нормализирано съотношение, а при лечение с циклофосфамид трябва да се правят общи изследвания на кръвта и урината веднъж на всеки 1-3 месеца.

Р. Т. Алекперов, Кандидат на медицинските науки
Институт по ревматология, Руската академия на медицинските науки, Москва

Системната склеродермия или прогресивната системна склероза принадлежи към група автоимунни системни възпалителни заболявания на съединителната тъкан. Характеризира се със стадиен ход и голям полиморфизъм на клиничните прояви, свързани с характерни увреждания на кожата, някои вътрешни органи и опорно-двигателния апарат.

Тези лезии се основават на широко разпространена каскада от микроциркулаторни нарушения, възпаление и генерализирана фиброза. Продължителността на живота със системна склеродермия зависи от естеството на курса, етапа и преобладаващото увреждане на органите и системите на тялото.

Свързана с възрастта заболеваемост и преживяемост на пациентите

Според средните статистически данни първичната честота на година на 1 000 000 души от населението варира от 2,7 до 12 случая, а общото разпространение на тази патология варира от 30 до 450 случая годишно на 1 000 000 души от населението. Развитието на заболяването е възможно при различни възрастови групи, включително млади хора (ювенилна склеродермия).

Въпреки това, началото му се забелязва най-често между 30 и 50 години, въпреки че при подробно изследване първоначалните признаци често се идентифицират в по-ранна възраст. Заболяването засяга жените (според различни източници) 3-7 пъти по-често от мъжете. По-малка разлика между половете се отбелязва в статистиката за заболеваемостта сред децата и сред възрастните над 45 години.

Ретроспективни данни от проучвания за преживяемостта на пациентите (колко живеят), в зависимост от хода на заболяването и естественото му развитие, показват следните разлики:

• при остър, бързо прогресиращ курс с преобладаване на тъканна фиброза и първоначални симптоми под формата на кожни лезии, продължителността на живота не надвишава 5 години, докато процентът на преживяемост е само 4%;
• в подостър, умерено прогресивен ход, преобладава увреждането на имунната система с първоначални симптоми под формата на ставен синдром; продължителността на живота може да бъде до 15 години, като преживяемостта през първите 5 години е 75%, 10 години - около 61%, 15 години - средно 50%;
• в хроничен, бавно прогресиращ курс, съдовата патология преобладава с начални признаци под формата на синдром на Рейно; преживяемостта през първите 5 години от заболяването е средно 93%, 10 години - около 87%, а 15 години - 85%.

Етиология и патогенеза на заболяването

Причините за развитието на системна склеродермия не са добре разбрани. Понастоящем се смята, че това е многофакторно заболяване, причинено от:

1. Генетична предразположеност, чиито индивидуални механизми вече са дешифрирани. Асоциация на заболяването с определени антигени на хистосъвместимост, връзка на клиничните прояви със специфични автоантитела и др. Преди това генетичното предразположение се аргументираше с наличието на случаи на системна склеродермия или друга патология, близка до нея, или имунни нарушения в членове на семейството или роднини.

2. Влиянието на вирусите, сред които основно се отчита влиянието на цитомегаловируса и ретровирусите. Обръща се внимание и на изучаването на ролята на активираната латентна (латентна) вирусна инфекция, феномена на молекулярната мимикрия и др. Последното се проявява в производството на хуморални антитела от имунната система, които унищожават антигените с образуването на имунни комплекси, както и при възпроизвеждането на клетъчно-токсични Т-лимфоцити. Те унищожават клетките на тялото, които съдържат вируси.

3. Влиянието на екзогенни и ендогенни рискови фактори. Особено значение се отдава на:

• хипотермия и често и продължително излагане на слънчева светлина;
• вибрации;
• индустриален силициев прах;
• химически агенти от промишлен и битов произход - изпарения от преработката на петролни продукти, винилхлорид, пестициди, органични разтворители;
• някои храни, съдържащи рапично масло и L-триптофан добавки;
• импланти и определени лекарства, например блеомицин (антитуморен антибиотик), ваксини;
• невроендокринни нарушения, чести стресови състояния, склонност към съдови спастични реакции.

Схематично представяне на сложния механизъм на развитие на болестта

Характерна особеност на системната склеродермия е прекомерното производство на колагенов протеин от фибробластите. Обикновено това насърчава възстановяването на увредената съединителна тъкан и води до заместването й с белег (склероза, фиброза).

При автоимунни заболявания на съединителната тъкан физиологичните промени при нормални условия се засилват прекомерно, придобивайки патологични форми. В резултат на това нарушение нормалната съединителна тъкан се заменя с белези, настъпват удебеляване на кожата и промени в ставите и органите. Общата схема за развитие на този процес е следната.

Вирусите и рисковите фактори на фона на генетичната предразположеност засягат:

1. Структури на съединителната тъкан, което води до дефектни клетъчни мембрани и повишена функция на фибробластите. Резултатът от това е излишно производство на колаген, фиброкинетин (голям гликопротеин на междуклетъчния матрикс), протеогликани и гликозаминогликани, които са сложни протеини, които включват имуноглобулини (антитела), повечето протеинови хормони, интерферон и др.
2. Микроваскулатура, водеща до увреждане на ендотела (епител на вътрешната стена на кръвоносните съдове). Това от своя страна води до пролиферация на миофибробласти (клетки, подобни както на фибробласти, така и на гладкомускулни клетки), утаяване на тромбоцити в малките съдове и тяхната адхезия (залепване) към съдовите стени, отлагане на фибринови нишки върху вътрешната обвивка на малките съдове. съдове, оток и увреждане на пропускливостта на последните.
3. Имунната система на организма, водеща до дисбаланс на Т- и В-лимфоцитите, участващи във формирането на имунния отговор, в резултат на което се нарушава функцията на първите и се активират вторите.

Всички тези фактори от своя страна предизвикват по-нататъшното развитие на следните нарушения:

• Прекомерно образуване на колагенови влакна с последваща прогресивна генерализирана фиброза в дермата, опорно-двигателния апарат и вътрешните органи. Фиброзата е свръхрастеж на съединителната тъкан.
• Прекомерно производство на колагенови протеини в стените на малките съдове, удебеляване на базалните мембрани и съдова фиброза, повишено съсирване на кръвта и тромбоза в малките съдове, стесняване на техния лумен. Всичко това води до увреждане на малките съдове с развитие на съдови спазми като синдром на Рейно и нарушаване на структурата и функцията на вътрешните органи.
• Повишено образуване на цитокини (специфични пептидни информационни молекули), имунни комплекси и автоантитела, което също води до възпаление на вътрешната обвивка на малките съдове (васкулит) и съответно до увреждане на вътрешните органи.

По този начин основните връзки в патогенетичната верига са:

• нарушение на механизмите на клетъчния и хуморален имунитет;
• увреждане на малките съдове с разрушаване и дисфункция на ендотела на съдовата стена, с удебеляване на вътрешната му мембрана и микротромбоза, със стесняване на лумена на микроциркулационния канал на кръвта и нарушаване на самата микроциркулация;
• нарушаване на образуването на колагенови протеини с повишено образуване на гладкомускулни влакна и колаген, което се проявява чрез фиброзно преструктуриране на съединителната тъкан на органи и системи с нарушаване на тяхната функция.

Класификация на системната склеродермия и кратка характеристика на отделните форми

При формулирането на диагнозата признаците на системна склеродермия се уточняват в съответствие с такива характеристики като клиничната форма на заболяването, варианта на неговото протичане и етапа на развитие на патологията.

Разграничават се следните клинични форми:

дифузно

Развива се внезапно и вече след 3-6 месеца се проявява с множество синдроми. В рамките на 1 година настъпва обширно, генерализирано увреждане на кожата на горните и долните крайници, лицето и торса. В същото време или малко по-късно се развива синдромът на Рейно. Рано настъпва увреждане на тъканите на белите дробове, бъбреците, стомашно-чревния тракт и сърдечните мускули. Видеокапиляроскопията на нокътното легло разкрива изразено запустяване (намаляване) на малките съдове с образуването на аваскуларни зони (аваскуларни зони) на нокътното легло. Кръвните тестове откриват антитела срещу ензим (топоизомераза 1), който засяга непрекъснатостта на клетъчната ДНК молекула.

Ограничен

Характеризира се с по-редки индуративни кожни промени, по-късно и по-бавно развитие на патологията, дълъг период на наличие само на синдрома на Рейно, късно развитие на хипертония в белодробната артерия, ограничаване на кожните лезии в областта на лицето, ръцете и краката. , късно развитие на калцификация на кожата, телеангиектазии и увреждане на храносмилателния тракт. При извършване на капиляроскопия се определят разширени малки съдове без наличие на изразени аваскуларни зони. Тестовете на венозна кръв разкриват специфични антицентромерни (антинуклеарни) автоантитела срещу различни компоненти на клетъчното ядро.

кръст

Характерно за тази форма е комбинацията от симптоми на системна склеродермия със симптоми на една или повече други системни патологии на съединителната тъкан - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, дерматомиозит или полимиозит и др.

Склеродермия без склеродермия

Или висцералната форма, която протича без удебеляване на кожата, но със синдром на Рейно и признаци на увреждане на вътрешните органи - с белодробна фиброза, развитие на остра склеродермия на бъбреците, увреждане на сърцето и храносмилателния тракт. В кръвта се откриват автоимунни антитела срещу Scl-70 (ядрена топоизомераза).

Ювенилна системна склеродермия

Развитието започва преди 16-годишна възраст според типа линейна (обикновено асиметрична) или фокална склеродермия. С линеен - участъци от кожата с белези (обикновено по скалпа, моста на носа, челото и лицето, по-рядко по долните крайници и гърдите) имат линеен характер. При тази форма има склонност към образуване на контрактури (ограничаване на движенията в ставите) и възможност за ненормално развитие на крайниците. Патологичните промени във вътрешните органи са доста незначителни и се откриват главно по време на инструментални изследвания.

Индуциран

Развитието на които е ясно свързано във времето с влиянието на факторите на околната среда (химични, студени и др.). Удебеляването на кожата е широко разпространено, често дифузно, понякога в комбинация със съдови лезии.

Пресклеродермия

Клинично се проявява с изолиран синдром на Рейно, съчетан с капиляроскопска картина и/или имунологични промени, характерни за заболяването.

Варианти на системна склеродермия, в зависимост от естеството на курса и скоростта на прогресия

1. Остър, бързопрогресиращ вариант - през първите 2 години от началото на заболяването се развива генерализирана дифузна фиброза на кожата и вътрешните органи, предимно белите дробове, сърцето и бъбреците. Преди това в повечето случаи заболяването беше бързо фатално. С използването на съвременна адекватна терапия прогнозата се подобрява донякъде.
2. Подостра, умерено прогресираща. Според клиничните симптоми и лабораторните данни се характеризира с преобладаване на признаци на имунен възпалителен процес - плътен кожен оток, миозит, артрит. Кръстосаните синдроми са чести случаи.
3. Хронична, бавно прогресираща. Този вариант на системна склеродермия се отличава с: преобладаване на съдови лезии - дългосрочно (в продължение на много години) съществуване на синдрома на Рейно в първите стадии на заболяването, което е придружено от бавно развитие на умерено изразени кожни промени; постепенно увеличаване на нарушенията, свързани с исхемия (недохранване) на тъканите; постепенно развитие на белодробна хипертония и увреждане на храносмилателния тракт.

Етапи на заболяването

1. Първоначално - наличие на 1 до 3 локализации на заболяването.
2. Етапът на генерализация, отразяващ системния характер на лезиите с полисиндромния характер на проявите на процеса.
3. Терминален, или късен, който се характеризира с недостатъчност на функцията на един или повече органи - дихателна, сърдечна или бъбречна недостатъчност.

Използването на трите изброени параметъра при формулиране на диагноза на заболяване ви позволява да се ориентирате във връзка с изготвянето на програма за лечение на пациента.

Основни симптоми

Въз основа на механизма на развитие на системната склеродермия и разпространението на лезиите, големият брой и разнообразие от симптоми на това заболяване са разбираеми. Въпреки това, като се има предвид етапното развитие на процеса, има определени възможности за диагностициране на патологията в ранните етапи на нейното развитие, прогнозиране и повлияване на продължителността на живота на пациентите.

Диагнозата се извършва, като се вземат предвид основните характерни първоначални и по-отдалечени признаци:

1. Увреждане на кожата под формата на плътен оток.
2. Съдови нарушения и синдром на Рейно.
3. Увреждане на опорно-двигателния апарат.
4. Промени във вътрешните органи.

Оплакванията на пациентите в ранните етапи

Пациентите отбелязват обща слабост, умора, неразположение, често повишена температура, която не надвишава 38 °, намален апетит, телесно тегло и др. Тези прояви се срещат главно при дифузни форми на системна склеродермия, не са специфични и не позволяват да се подозира началото на патологията преди появата на характерни симптоми.

Кожа и лигавици

Кожните лезии са един от основните диагностични симптоми на заболяването и се развиват при повечето пациенти със системна склеродермия. Процесът на характерни кожни промени, локализирани предимно в областта на лицето и ръцете, преминава през следните етапи в своето развитие:

• плътен оток;
• индуктивен;
• атрофичен.

Те водят до обедняване на изражението на лицето („хипомимия“). Лицето на болния придобива характерен „маскоподобен“ вид – кожата на лицето е удебелена, уплътнена и опъната, върхът на носа се заостря, около устата се появяват вертикални гънки и бръчки, събрани като торбичка ( Симптом на “торбичка”), диаметърът на входа на устната кухина намалява. Системната склеродермия може да се комбинира със синдрома на Sjögren.

Промените в ръцете се изразяват в склеродактилия, която също се характеризира с плътен оток, фиброза и втвърдяване на кожата, водещи до чувство на скованост, особено сутрин, увеличаване на ограничен обхват на движение и промяна на външния вид на пръстите, придобиващи формата на „колбаси“.

Тези симптоми позволяват да се постави безпогрешна диагноза още при първия бегъл визуален преглед на пациента.

При дифузната форма на заболяването отокът, втвърдяването и атрофията на кожата се простират извън лицето и ръцете. Те се разпространяват върху кожата на тялото, долните и горните крайници. Наред с тези признаци често се наблюдават участъци от кожата с ограничена или дифузно разпространена намалена пигментация или напълно депигментирана, както и с фокална или дифузна хиперпигментация.

Под кожата, като по-късна проява, се образуват калцификации (натрупвания на калциеви соли), които могат да доведат до сиренеста некроза, разрушаване на тъканите и образуване на язви с освобождаване на маса от сиренест (под формата на трохи) характер.

За установяване на ранна диагноза е важна 4-точковата техника за „броене на кожата“, която позволява да се оценят такива ранни прояви като началните степени на удебеляване на кожата поради нейния оток. Методът се основава на палпиране на кожата в 17 зони – в областта на лицето, гърдите, корема и симетрични зони на горните и долните крайници. Резултатите от проверката се оценяват в точки:

• липса на промени - 0 точки;
• плътността на кожата е незначителна, ако кожата се сгъва относително лесно, но по-трудно от обикновено - 1 точка;
• умерена плътност, ако кожата се сгъва трудно - 2 точки;
• изразена плътност, "с форма на дъска" - 3 точки.

При изследване на кожна биопсия се определя интензивна фиброза.

Може ли системната склеродермия да причини постоянна хрема?

Много често едновременно с кожата се засягат лигавиците. Това се проявява със субатрофичен или атрофичен ринит, придружен от трудно отстранима постоянна сухота и запушен нос, фарингит, стоматит, удебеляване, атрофия и скъсяване на френулума на езика, което е характерен признак за засягане на лигавиците. в процеса.

Съдова патология

Често се комбинира с кожни заболявания. Това е ранна и честа проява на системна склеродермия, която отразява генерализирания (широко разпространен) характер на заболяването. Най-характерният признак на съдовата патология е синдромът на Рейно. Представлява симетрични съдови спастични кризи на терминалните артерии и артериоли, в резултат на което се нарушава притока на кръв в тъканите (исхемия).

Атаките са придружени от последователна дву- или трифазна промяна в цвета (бледност - цианотично - зачервяване) на кожата на пръстите на ръцете, по-рядко на пръстите на краката, с едновременна поява на болка, парестезия и изтръпване. Въпреки че основната локализация са пръстите, тези симптоми са склонни да се разпространят директно към цялата ръка, краката, а понякога и до върховете на носа, езика и брадичката, причинявайки дизартрия (нарушение на артикулацията на говора).

Поради факта, че спазмите се появяват в съдове с вече променени стени, атаките са продължителни. Атаките на синдрома на Рейно могат да възникнат спонтанно, но по-често се развиват под въздействието на студ или психогенни фактори.

Тяхната тежест се оценява в градуси или точки:

• I степен - наличие само на промени в цвета на кожата без субективни усещания и трофични промени.
• II степен - усещане за болка, изтръпване или изтръпване на пръстите по време на атака на синдрома. По кожата на пръстите може да има единични белези.
• III степен - силна болка по време на пристъп и/или незараснали единични язви.
• IV степен - множество язви или области на гангрена.

Съдовите спазми и промени в стените им водят до нарушаване на храненето на тъканите и трофични разстройства - развитие, сухота и нарушаване на структурата на кожата, деформация на ноктите, болезнени, дълготрайни незарастващи и повтарящи се язви и нагнояване.

Трофичните язви се локализират главно върху крайните фаланги на пръстите („дигитални язви“), както и в местата на най-голямо механично въздействие - в областта на лакътните и коленните стави, костите на петата и глезените. На дисталните фаланги на пръстите често се срещат точковидни белези (симптом на "ухапване от плъх"), образувани в резултат на атрофични процеси.

Върховете на пръстите намаляват по обем и изтъняват поради резорбцията на костите на нокътните фаланги (акроостеолиза). Освен това може да се развие кожна некроза и гангрена, последвана от самоампутация в областта на дисталните и дори средните фаланги.

При хронично протичане на процеса по лицето, предната и задната повърхност на гръдния кош, по крайниците, по лигавиците на устните, твърдото небце и по езика често могат да се открият телеангиектазии, настъпващи няколко месеца или дори години след началото на заболяването и, подобно на калцификатите, са късни прояви на системна склеродермия.

Мускулно-скелетна система

Лезии на ставите и периартикуларните тъкани

Най-честите, а понякога и първите прояви на системна склеродермия са ставни увреждания, проявяващи се от:

• симптом на "триене на сухожилията", който често предшества удебеляването на кожата; възниква в резултат на склероза на тъканта на обвивките на сухожилията и на самите сухожилия и се определя като „схрускване“ при палпиране на ставите по време на активни движения в тях;
• полиартралгия, по-рядко полиартрит от ревматоиден тип, но без изразени деструктивни промени в ставите; в същото време при 20% от пациентите се откриват ерозивни промени в ставните повърхности;
• скованост на ставите, особено на ръцете, главно след нощен сън;
• развитие на флексионна контрактура в ставите, причинена главно от промени в синовиалните мембрани, периартикуларните връзки, сухожилията и мускулите;
• остеолиза (резорбция) на костите в областта на дисталните части на крайните фаланги на пръстите, проявяваща се с деформация и скъсяване на последните, както и понякога остеолиза на процесите на мандибулата и дисталната трета на радиалните кости.

Началото на заболяването с артрит е най-характерно за напречната форма на системна склеродермия и нейното подостро протичане.

Засягане на мускулната тъкан

Изразява се чрез една от формите на миопатия (мускулна дистрофия):

• непрогресивната фиброзна миопатия с невъзпалителен характер е най-честата форма на това заболяване; проявява се с умерена мускулна слабост в проксималните мускулни групи и леко повишаване на нивото на креатинфосфокиназата (ензим, съдържащ се в мускулната тъкан) в кръвта;
• възпалителни, придружени от слабост и болка в мускулите, повишаване на креатинфосфокиназата в кръвта 2 пъти или повече, както и възпалителни промени в резултатите от изследването на мускулни биопсии и в резултатите от електромиографията.

В допълнение, дифузната форма на заболяването е придружена от развитието на мускулна атрофия, причинена от контрактури и нарушена подвижност на ставите.

Вътрешни органи

Стомашно-чревен тракт (GIT)

Системна склеродермия със стомашно-чревно засягане се среща при 70% от пациентите. Може да бъде засегната всяка част от храносмилателния тракт, но в 70-85% това са хранопроводът (склеродермичен езофагит) и червата.

хранопровод

Хипотонията (намален тонус) на хранопровода е най-честата форма на увреждане не само на последния, но и на целия стомашно-чревен тракт. Неговата морфологична основа е фиброза и широко разпространена атрофия на гладката мускулатура на стените на хранопровода. Характерни симптоми са затруднено преглъщане, постоянни киселини, усещане за бучка храна зад гръдната кост, което се засилва след хранене и/или в хоризонтално положение.

При извършване на езофагогастроскопия и рентгеново изследване се определят стеснени долни участъци на хранопровода, което значително затруднява приемането на твърда и суха храна, и разширени горни (2/3) участъци, липса на вълни на перисталтика и липса на еластичност на стените (ригидност), понякога е възможно наличието на хиатална херния диафрагмени дупки. Поради ниския тонус на долния езофагеален сфинктер киселинното стомашно съдържимо се връща в хранопровода (гастроезофагеален рефлукс) и в него се образуват ерозии, язви и цикатрициални стеснения, придружени от болезнени киселини и силна болка в гърдите.

При продължителен ход на гастроезофагеална рефлуксна болест при някои пациенти може да се наблюдава заместване на езофагеалния епител на лигавицата с клетки, идентични на епитела на лигавиците на стомаха или дори на тънките черва (метаплазия), което предразполага към развитие на рак на хранопровода.

Стомах и дванадесетопръстник

Хипотонията на стомаха и дванадесетопръстника е причина за нарушена евакуация на хранителната маса и нейното задържане в стомаха. Това причинява усещане за бързо насищане по време на хранене, често оригване, болка и усещане за тежест в епигастралната област, понякога стомашно кървене поради образуването на множество телеангиектазии, ерозии и язви в лигавицата.

Промени в червата

Те се срещат много по-рядко в сравнение с хранопровода, с изключение на дебелото черво, чиято честота е почти същата. Въпреки това, симптомите на чревната патология в цялата клинична картина на системната склеродермия често стават водещи. Най-характерните са:

• признаци на дуоденит, наподобяващи пептична язва;
• с преобладаващо развитие на патология в тънките черва, абсорбцията е нарушена, проявяваща се с подуване на корема, симптоми на частична паралитична тънкочревна обструкция (рядко), синдром на малабсорбция - честа диария с голямо количество мазнини в изпражненията (стеаторея), редуваща се с запек и водещ до значително намаляване на телесното тегло;
• когато дебелото черво е увредено, възниква постоянен и чести запек (по-малко от 2 независими движения на червата седмично), фекална инконтиненция и частично повтаряща се чревна обструкция.

Дихателната система

Те са засегнати в повече от 70% от случаите и през последните десетилетия се превърнаха в основна причина за смърт сред пациентите със системна склеродермия. Увреждането на белите дробове е придружено от повтаряща се перифокална пневмония, образуване на емфизем, субплеврални кисти, абсцеси, плеврит, поява на повтарящ се спонтанен пневмоторакс, рак на белия дроб, който се среща 3-5 пъти по-често, отколкото в съответните възрастови групи без системна склеродермия, постепенно (в рамките на 2-10 години) развитие на белодробна недостатъчност. Промените в белите дробове се проявяват под формата на две клинични и морфологични варианти:

1. Според интерстициалния тип лезия (интерстициална белодробна болест), характеризираща се с белодробна фиброза и дифузна пневмосклероза, най-изразена в долните части на белите дробове. Патологичните промени се развиват през първите пет години от заболяването и са най-изразени при хора с дифузна форма на заболяването. Клиничните симптоми на системна склеродермия са неспецифични - суха кашлица, често нахъсваща, задух със затруднено издишване, умора и наличие на крепитативни хрипове, напомнящи „пукане на целофан“ (по време на аускултация) в задните долни части на белите дробове. .
   Изследването разкрива намаляване на жизнения капацитет на белите дробове, засилен и деформиран белодробен модел в долните отдели (на рентгенова снимка), а компютърната томография разкрива неравномерно потъмняване на белодробната тъкан (симптом на матово стъкло) и картина на „белите дробове на пчелна пита“ (на по-късни етапи).
2. Изолирана (първична) белодробна хипертония в резултат на съдови лезии на белите дробове или вторична (в 10%), развиваща се в резултат на интерстициална патология в по-късните етапи на системна склеродермия. Белодробната хипертония и от двата вида често се развива 10 години след началото на заболяването в 10-40%. Основният му симптом е бързо прогресиращ (в продължение на няколко месеца) задух. Основните усложнения на белодробната хипертония са cor pulmonale с деснокамерна недостатъчност, както и тромбоза на белодробните артерии, която обикновено е фатална.

Промени в сърцето

Те представляват една от най-неблагоприятните и чести (16-90%) локализации на заболяването и са на първо място сред причините за внезапна смърт при пациенти със системна склеродермия. Промените са:

• нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм (при 70%), които особено влошават прогнозата на заболяването;
• развитието на миокардит (в този случай процентът на преживяемост е най-нисък), особено при хора с полимиозит;
• увреждане на вътрешната обвивка на сърцето (ендокард) с развитието на клапни дефекти, главно на бикуспидалната клапа;
• развитието на адхезивен или (по-рядко) ексудативен перикардит, който може да причини сърдечна тампонада;
• сърдечна недостатъчност, която се развива много рядко, но се характеризира с резистентност към употребата на коригиращи лекарства.

Основните симптоми са задух при незначително физическо натоварване или в покой, чувство на дискомфорт и тъпа продължителна болка в гръдната кост и вляво от нея, сърцебиене и спиране на сърцето, усещане за треперене в сърцето.

Бъбречно увреждане

Благодарение на наличието на съвременни ефективни лекарства, това е сравнително рядко. Те се основават на промени в артериолите на бъбреците, които причиняват ограничена некроза на бъбречната тъкан поради нарушение на нейното адекватно кръвоснабдяване.

По-често тези промени се появяват латентно, с незначителни функционални нарушения, определени само чрез изследване на урината и кръвта. По-рядко се развива гломерулонефрит или латентна хронична нефропатия.

Изразени промени под формата на склеродермична бъбречна криза (остра нефропатия) се развиват при 5-10% (главно при дифузна форма на системна склеродермия). Характеризира се с внезапно възникваща и бързо прогресираща бъбречна артериална хипертония, повишено съдържание на белтък в урината и бъбречна недостатъчност. Само 23% от пациентите с остра нефропатия оцеляват повече от 5 години. Като цяло, с увреждане на бъбреците само 13% оцеляват повече от 15 години, докато без това усложнение - около 72%.

Най-новите методи за диагностика на системна склеродермия

Сравнително нови лабораторни тестове включват методи за определяне на антинуклеарни антитела (ANA):

• антитела срещу топоизомераза-1 (Scl-70), които в присъствието на изолиран синдром на Raynaud са предвестници на развитието на системна склеродермия (обикновено дифузна);
• имуногенетични маркери HLA-DR3/DRw52; присъствието им в комбинация с антитела срещу Scl-70 представлява 17-кратно увеличение на риска от белодробна фиброза;
• антицентромерни антитела - присъстват при 20% от пациентите, обикновено с ограничена форма на патология; също се счита за маркер на заболяването при наличие на изолиран синдром на Рейно;
• антитела към РНК полимераза III - открити в 20-25%, главно в дифузна форма и увреждане на бъбреците; те са свързани с лоша прогноза.

По-рядко се определя наличието на други автоантитела, чиято честота при заболяването е много по-малка. Те включват антитела към Pm-Scl (3-5%), към U 3 -RNP (7%), към U 1 -RNP (6%) и някои други.

Клиничните препоръки за системна склеродермия, предложени от Асоциацията на ревматолозите на Русия, включват допълнителни инструментални методи за изследване, които позволяват да се изясни естеството и степента на лезиите на различни органи:

• за храносмилателния тракт - езофагогастродуоденоскопия, контрастна рентгенография, манометрия на налягането в хранопровода, ендоскопска стомашна рН-метрия, биопсия на метапластичния участък на хранопровода;
• за дихателна система - телесна плетизмография, компютърна томография с висока резолюция, определяне на външно дишане и белодробен дифузионен капацитет чрез спирометрия и техника на еднократно дишане със задържане на дъха;
• за определяне на белодробна хипертония и сърдечни увреждания - доплер ехокардиография, електрокардиография и катетеризация на дясно сърце, холтер електрокардиографско мониториране, радиоизотопна сцинтиграфия;
• за кожата, мускулите, синовиалната мембрана на ставите и тъканите на вътрешните органи - биопсични изследвания;
• широкополова видеокапиляроскопия на нокътното легло, „броене на кожата“ (описано по-горе).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на системна склеродермия се извършва с такива заболявания и синдроми на съединителната тъкан като системен лупус еритематозус, дерматомиозит, ревматоиден артрит, болест на Рейно, ограничена склеродермия, склередема на Buschke, псевдосклеродермия, мултифокална фиброза, тумор-асоциирана склеродермия, синдром на Вернер и Ротмунд-Томсън мес .

Диагнозата на системната склеродермия се извършва въз основа на комбинация от клинични симптоми (предпочитание), инструментални и лабораторни методи. За тези цели „Асоциацията на ревматолозите на Русия“ препоръчва използването на критерии като основни и допълнителни признаци, които позволяват диференциална диагноза. За установяване на надеждна диагноза е достатъчно наличието на 3 от основните признаци, изброени по-долу, или един от основните (склеродермични кожни промени, характерни промени в храносмилателните органи, остеолиза на нокътните фаланги) в комбинация с три или повече допълнителни. .

Основните характеристики включват:

1. Склеродермичен характер на кожни лезии.
2. Синдром на Рейно и дигитални язви и/или белези.
3. Мускулно-ставни лезии с развитие на контрактури.
4. Калцификация на кожата.
5. Остеолиза.
6. Фиброза на базалните области на белите дробове.
7. Лезии на стомашно-чревния тракт със склеродермичен характер.
8. Развитие на широкофокална кардиосклероза с нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм.
9. Склеродермична остра нефропатия.
10. Типични резултати от видеокапиляроскопия на нокътното легло.
11. Откриване на специфични антинуклеарни антитела, главно към Scl-70, антицентромерни антитела и антитела към РНК полимераза III.

Допълнителни знаци:

• Загуба на телесно тегло с повече от 10 кг.
• Нарушения на тъканния трофизъм.
• Наличието на полисерозит, обикновено в адхезивна (лепкава) форма.
• телеангиектазия.
• Хроничен ход на нефропатия.
• Полиартралгия.
• Невралгия на тригеминалния нерв (тригиментис), полиневрит.
• Увеличаване на стойностите на ESR с повече от 20 mm / час.
• Повишени нива на гамаглобулини в кръвта, надвишаващи 23%.
• Наличие на антинуклеарен фактор (ANF) или автоантитела към ДНК.
• Откриване на ревматоиден фактор.

Лечение на системна склеродермия

Лечението на заболяването е продължително, обикновено доживотно. Тя трябва да се извършва комплексно, в зависимост от формата на патологията, естеството на курса и участието на определени органи и системи в процеса.

Ефективността на терапията е значително намалена поради наличието на горните рискови фактори, както и наличието на такива провокиращи фактори като нездравословна диета, тютюнопушене (!), Консумация на алкохол и енергийни (!) Напитки, кафе и силен чай , физически и нервно-психически стрес, недостатъчна почивка.

Възможно ли е да се правят слънчеви бани със системна склеродермия?

Ултравиолетовото лъчение е един от доста високите рискови фактори, които могат да доведат до обостряне на заболяването. Следователно престоят на места, незащитени от слънчева светлина, особено в периоди на повишена слънчева активност, е нежелателен. Почивката на морския бряг не е противопоказна, но само през есенните месеци и при условие на престой на сянка. Също така е необходимо винаги да използвате кремове с максимална степен на защита срещу ултравиолетовите лъчи.

Хранителни характеристики

Храненето при системна склеродермия е от особено значение, което трябва да бъде многократно хранене с кратки паузи между храненията в малки количества, особено ако е засегнат хранопроводът. Препоръчва се да се изключат алергенните ястия и да се консумират храни с достатъчно протеиново съдържание (мляко и ферментирали млечни продукти, меки сирена, месо и риба), микро- и макроелементи, особено калциеви соли.

При увредена бъбречна функция (нефропатия, бъбречна недостатъчност) консумацията на протеини трябва да бъде строго дозирана, а при засягане на различни части на храносмилателния тракт трябва да се спазва диета и обработка на храната, които съответстват на нарушенията на тези органи, като се вземат предвид отчитат специфичното хранене при склеродермия.

Също така е желателно да се ограничи консумацията на въглехидрати, особено при приемане на глюкокортикостероидни лекарства, и достатъчно количество зеленчуци, горски плодове и плодове с ниско съдържание на захар.

Принципи на лечение и рехабилитация на наркоманиите

Основните цели на терапията са:

• постигане на стадий на ремисия или максимално възможно потискане на активността на процеса;
• стабилизиране на функционалното състояние;
• предотвратяване на усложнения, свързани с промени в кръвоносните съдове и прогресия на фиброзата;
• предотвратяване на увреждане на вътрешните органи или коригиране на съществуващи дисфункции.

Терапията трябва да бъде особено активна през първите години след откриването на заболяването, когато настъпват интензивно основните и най-значими промени в системите и органите на тялото. През този период все още е възможно да се намали тежестта на възпалителните процеси и да се намалят последствията под формата на фиброзни промени. Освен това все още е възможно да се повлияе на вече образуваните фиброзни промени по отношение на тяхното частично обратно развитие.

1. Купренил (D-пенициламин) в таблетки, който има противовъзпалителен ефект, ефект върху метаболитните процеси в съединителната тъкан и изразен антифибротичен ефект. Последното се реализира само след прилагане от шест месеца до една година. Cuprenil е лекарството на избор при бързо прогресиране на патологията, дифузен кожен индуративен процес и активна фиброза. Предписва се в постепенно нарастващи и след това намаляващи дози. Поддържащи дози се приемат от 2 до 5 години. Поради възможни странични ефекти (токсични ефекти върху бъбреците, нарушена чревна функция, дерматити, ефекти върху кръвотворните органи и др.), наблюдавани при приблизително 30% от пациентите, лекарството се приема под постоянно лекарско наблюдение.
2. Имуносупресори Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфамид и др. Метотрексат има ефективен ефект срещу кожния синдром, с увреждане на мускулите и ставите, особено в ранния, възпалителния стадий на заболяването. Циклофосфамид се използва при висока активност на процеса, интерстициално белодробно увреждане с образуване на белодробна фиброза (абсолютно показание за употреба), наличие на изразени имунологични промени и в случаите, когато няма забележим ефект от предшестващото лечение.
3. Ензимни агенти (лидаза и ронидаза) - разграждат мукополизахаридите и намаляват вискозитета на хиалуроновата киселина. Предписва се при хроничен процес в курсове на подкожни или интрамускулни инжекции, както и под формата на йонофореза и приложения в областта на тъканно втвърдяване или контрактури.
4. Глюкокортикостероиди (дексаметазон, метипред, преднизолон, триамцинолон) се предписват при активност на процеса II или III степен, както и в случаи на остро или подостро протичане. Използването им се извършва при постоянно наблюдение на бъбречната функция.
5. Съдови лекарства - основните са блокери на калциевите канали (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (Каптоприл, Капотен и др.), Предписани още в началните стадии на заболяването, простаноиди (Илопрост, Вазапростан) , ендотелинови рецепторни антагонисти (Traklir, Bosentan), които намаляват съпротивлението както в системните, така и в белодробните съдове.
6. Антиагреганти (Curantil, Trental) и антикоагуланти (малки дози ацетилсалицилова киселина, Fraxiparine).
7. Нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, нурофен, пироксикам, индометацин) и аминохинолинови лекарства (плаквенил).

Нов метод е използването на генетично модифицирани биологични продукти за системна склеродермия. В момента продължава проучването на тяхната ефективност и перспективите за употреба при тежки форми на системна склеродермия. Те представляват сравнително ново направление в терапията на други системни заболявания на съединителната тъкан.

Тези лекарства включват Etarnecept и Inflixicamb, които потискат автоимунните реакции, имуносупресора Rituximab, който е моноклонално антитяло срещу B-лимфоцитни рецептори (в комбинация с ниски дози глюкокортикостероиди), антитела срещу трансформиращия растежен фактор бета-I, антимоноцитен имуноглобулин, цитостатик. Imatinib, който потиска излишния синтез на междуклетъчния матрикс, в резултат на което се намалява кожният синдром и се подобрява белодробната функция при дифузна форма на системна склеродермия, гама- и алфа-интерферони.

Лечение с традиционна медицина

Препоръчително е да включите традиционната медицина в лечебния комплекс. Въпреки това, винаги е необходимо да се помни, че лечението на системна склеродермия с народни средства никога не трябва да бъде единственото или да се използва като основно. Може да служи само като второстепенно допълнение (!) към основната терапия, назначена от специалисти.

За тези цели можете да използвате растителни масла, както и инфузии от лечебни растения (жълт кантарион, невен) в растително масло, които трябва да се смазват няколко пъти на ден върху засегнатите участъци от кожата, за да ги омекотят, да подобрят храненето и намаляване на тежестта на възпалителните процеси. За ставите, кожата и кръвоносните съдове е полезно да се правят топли бани с настойки от здравец, вълнообразен ревен, борови пъпки или иглички, листа от бреза и овесена слама.

Алкохолни тинктури или настойки (за перорално приложение) от Saponaria officinalis, сахалинска елда, чай от корени на harpagophytum, настойки от хвощ, билки от белодробна трева и трик имат противовъзпалителни и имуносупресивни свойства. Противовъзпалително и съдоразширяващо действие има запарка от следната смес от растения: безсмъртниче, жълт кантарион, сладка детелина, ливаден здравец, ливадна детелина, бял равнец, птичи плеш, листа от мента, живовляк и риган, малини и червени боровинки, глухарче. корени. Има много други комбинации от лечебни растения под формата на билки.

Масаж и упражнения, физиотерапия

Системата за комплексна терапия и рехабилитация включва също (при липса на активност или незначителна активност на процеса): масаж и комплекс от упражнения за системна склеродермия, подобряване на дихателната и сърдечната дейност, регулиране на съдовия тонус, подобряване на подвижността на ставите и др.; физиотерапевтични курсове - йонофореза с противовъзпалителни, съдови и ензимни лекарства (лидаза), топлинни процедури (парафин, озокерит), апликации с диметилсулфоксид върху най-засегнатите стави; балнеолечение (калолечение и балнеолечение).

Възможна ли е бременност и има ли шанс да износите дете?

Бременността е придружена от значителни хормонални промени в тялото, което е доста висок риск за жената по отношение на обостряне на заболяването, както и риск за плода и нероденото дете. Въпреки това е възможно. Системната склеродермия не е абсолютно противопоказание за бременност и раждане, дори естествено. Има особено голяма вероятност за раждане на дете в началните стадии на заболяването с подостър или хроничен ход при липса на активност на процеса и изразени патологични промени във вътрешните органи, особено бъбреците и сърцето.

Въпреки това, планирането на бременността трябва да бъде съгласувано с лекуващия специалист, за да се реши въпросът за възможността за преустановяване на някои лекарства и коригиране на лечението като цяло с използването на хормонални, цитостатични, съдови, антитромбоцитни лекарства, лекарства, които спомагат за подобряване на тъканния метаболизъм и др. освен това, в По време на бременност е необходимо да се наблюдава и изследва най-малко веднъж на триместър не само от акушер-гинеколог, но и от ревматолог.

За да се реши възможността за удължаване на бременността, жената трябва да бъде хоспитализирана в болница през първия триместър, а в бъдеще - ако има съмнение за засилване на заболяването или усложнения на бременността.

Прилагането на своевременно адекватно лечение, правилното наемане на работа, спазването на правилата на пациента за постоянно диспансерно наблюдение, елиминирането или минимизирането на провокиращите фактори, влиянието на рисковите фактори може да забави прогресията на заболяването, значително да намали степента на агресивност на неговия курс, подобряване на прогнозата за оцеляване и подобряване на качеството на живот.