Диференциална диагноза на калкулозен холецистит. Диференциална диагноза на остър холецистит

28.06.2020

Човешкото тяло е разумен и доста балансиран механизъм.

Сред всички познати на науката инфекциозни заболявания специално място заема инфекциозната мононуклеоза...

Светът знае за болестта, която официалната медицина нарича „ангина пекторис“, от доста време.

Паротитът (научно наименование: паротит) е инфекциозно заболяване...

Чернодробната колика е типична проява на холелитиаза.

Отокът на мозъка е следствие от прекомерен стрес върху тялото.

В света няма хора, които никога не са имали ARVI (остри респираторни вирусни заболявания)...

Здравият човешки организъм е в състояние да абсорбира толкова много соли, получени от водата и храната...

Бурситът на коляното е широко разпространено заболяване сред спортистите...

Диференциална диагноза на остър холецистит

Диференциална диагноза на холецистит

Заболяване: Хроничен калкулозен холецистит. Фаза на обостряне.

Болка: В дясното подребрие с ирадиация към дясната лопатка, рамото, интензивна.

Телесна температура: нормална

Диспептични симптоми: Характеризира се с гадене, многократно повръщане, примесено с жлъчка, което не носи облекчение Симптоми: Ортнер-Греков, Муси-Георгиевски, Кер, Образцов-Мърфи

Други признаци: известно подуване на корема при преглед, дясната половина на коремната стена изостава в акта на дишане, при палпация има остра болка в дясното подребрие

Рентгенови признаци: Наличие на дефекти в пълненето на фона на контрастирана жлъчка.

Заболяване: Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника

Болка: Остра, изключително интензивна болка в епигастричния регион, "болка на кама".

Телесна температура: нормална

Симптом на перитонеално дразнене: да

Диспептични симптоми: Повръщане, което може да предшества перфорация

Симптоми: Shchetkin-Blumberg, Spizharny, Mendel

Други признаци: дъскообразно напрежение в мускулите на коремната стена, свободен газ и течност в коремната кухина при перкусия

Рентгенови признаци: Ограничена подвижност на диафрагмата, свободен газ под диафрагмата под формата на полумесечна ивица от просвет.

Заболяване: Остра чревна непроходимост

Болка: Крампираща болка

Телесна температура: Нормална в началото, с усложнения от перитонит 38-40

Симптом на перитонеално дразнене: Лек

Диспептични симптоми: повръщане, изпражнения и задържане на газове.

Симптоми: Валя (фиксирана и разтегната чревна бримка под формата на балон), Кивуля (тимпаничен звук с метален оттенък), Мондора (ригидност на коремната стена), симптом на „Болница Обухов”, „Гробна тишина”. Симптоми на перитонеално дразнене след 12 часа, с развитие на перитонит.

Други признаци: подуване на корема, коремна асиметрия (със запушване на дебелото черво), усилена перисталтика при аускултация, впоследствие симптом на „мъртвешка тишина“. При палпация има болка на мястото на чревните бримки, които са претърпели удушаване.

Рентгенови признаци: Откриват се отделни чревни бримки, пълни с течност и газ, Клойберови чаши, дъговидни или вертикални бримки на тънките черва, подути от газове (симптом на „органни тръби“).

Заболяване: Остър панкреатит

Болка: Интензивна болка в епигастричния регион, опасваща природата

Телесна температура: нормална

Симптом на перитонеално дразнене: Рядко

Диспептични симптоми: гадене, повтарящо се болезнено повръщане, което не носи облекчение.

Симптоми: симптом на Kerte, Mayo-Robson, Shchetkin-Blumberg рядко, Voskresensky (изчезване на аортна пулсация в епигастриума), Mayo-Robson, Razdolsky (болка при перкусия над панкреаса), Holspeed (цианоза на предната коремна стена)

Други признаци: подуване на корема, силен тимпанит при перкусия, притъпяване при появата на излив.

Рентгенови признаци: рентгеноконтрастни камъни в панкреатичния канал, промени в разположението на стомаха и дванадесетопръстника поради обемни процеси в жлезата.

Заболяване: Остър аднексит

Болка: Долна част на корема, излъчваща се към перинеума или долната част на гърба

Телесна температура: Повишава се до 38

Симптом на перитонеално дразнене: не

Диспептични симптоми: може да има гадене, обща слабост.

Други признаци: Патологичен секрет от гениталиите.

Оценете тази статия

polechimsa.ru

Остър холецистит и остър панкреатит: диференциална диагноза

Възникват големи трудности при разграничаването на остър холецистит и остър панкреатит, вероятно защото и двете заболявания са взаимосвързани: остър панкреатит често възниква като следствие от холелитиаза, хроничен холецистит и жлъчна дискинезия. Това може да бъде улеснено и от наличието на общ канал между жлъчните пътища и канала на панкреаса, което може да доведе до рефлукс на жлъчката в последния. По този начин заболяването на един орган може да включи друг в патологичния процес - холецистопанкреатит или ензимен холецистит се развива поради развитието на остър панкреатит.

Както острият холецистит, така и острият панкреатит започват със силна, постоянна болка в горната част на корема. При остър панкреатит болката е толкова силна, че в някои случаи може да предизвика шок; По-често болката се локализира в епигастричния регион, където можете да усетите инфилтрата по протежение на жлезата (симптом на Кунео), в левия хипохондриум, лумбалната област вляво или да има опасен характер без специфична ирадиация. При остър холецистит болката също е локализирана в епигастралната област и в десния хипохондриум (до 92,4% от случаите) и излъчва в дясната половина на гръдния кош, дясната лопатка и рамото. И в двата случая болката е придружена от многократно повръщане, особено след хранене, с по-изразена честота при остър панкреатит, което не носи облекчение на пациента. Неспокойно поведение.

Появата на жълтеница е характерна за усложнен холецистит, който протича с наличие на камъни в общия жлъчен канал, както и увреждане на панкреаса, което води до компресия на жлъчните пътища.

Телесната температура и при двете заболявания може да бъде в нормални граници или ниска.

Подуване на корема може да възникне при двете заболявания, но при остър панкреатит е малко по-често и се открива в горната половина на корема или в областта на напречното дебело черво. Коремът при тези заболявания обикновено е мек, но при деструктивни форми може да се открие напрежение в мускулите на предната коремна стена: при холецистит - в десния хипохондриум или в дясната половина на корема, при остър панкреатит - под формата на напречно мускулно съпротивление в епигастриума (симптом на Керте). Познаването на симптомите, характерни за всяко заболяване, може да помогне при диференциалната диагноза.

Острият холецистит се характеризира с положителни симптоми на Ortner-Grekov, импулс за кашлица, Zakharin и лумбално сухожилие вдясно. За да се установи диагнозата на остър панкреатит, е важно да се определят положителните симптоми на Desjardins, Preioni, Lyakhovitsky, Martin и да се определи болката в левия хипохондриум при потупване на лявата ребрена арка с ръба на дланта при издишване. Следното наблюдение показва трудностите на диференциалната диагноза.

Пациент А., на 50 години, е отведен в клиниката 12 часа след началото на заболяването с диагноза остър панкреатит. Пациентът се оплаква от силна болка в епигастричния регион. Анамнезата показва многократно повторение на подобни атаки. Отбелязва се ирадиация на болка към дясната лопатка.

При постъпване телесна температура 38,6°С, пулс 86 уд/мин, ритмичен; Кръвно налягане 140/85 mm Hg. Изкуство. Обективно се усеща болка при палпация в епигастралната област и дясното подребрие, положителни симптоми на Ortner, Murphy, Desjardins.

Кръвен тест: левкоцити 13300, еозинофили 2%, лента 3%, сегментирани 62%, лимфоцити 26%, моноцити 7%, СУЕ 8 mm/час. Диастаза на урината 512 единици. Анализът на урината е незабележим.

Диагноза: обостряне на хроничен холецистит, панкреатит.

Проведено е консервативно лечение. По време на наблюдението пациентът отбелязва умерено мускулно напрежение в десния хипохондриум, болка там, както и в точката на жлъчния мехур. Разкрити са положителни симптоми на Ortner, импулс за кашлица, сухожилие на лумбалната област вдясно, Shchetkin - Blumberg.

С диагноза остър деструктивен холецистит пациентът е опериран. При изследване на коремната кухина се установява остър флегмонозно-гангренозен холецистит. Извършена е холецистектомия и дренаж на коремната кухина. В следоперативния период се забелязва нагнояване на следоперативната рана. Резултатът е възстановяване.

Повишаването на амилазата в кръвта и урината, въпреки че не е патогномоничен признак за остър панкреатит, тъй като може да се появи и при други заболявания на коремните органи - остър холецистит, остър апендицит, перитонит, перфорирана стомашна язва поради вторични промени в панкреаса , все още се определя постоянно при остър панкреатит, с изключение на панкреатична некроза, когато съдържанието им може да бъде в нормални граници или дори намалено, което е лош прогностичен признак.

Още статии по тази тема:

extremed.ru

Диференциална диагноза на остър холецистит

Разпознаването и диференциалната диагноза на острия холецистит на съвременния етап представляват определени трудности. На първо място, и това вече беше споменато по-горе, класическата картина на заболяването се промени под влиянието на широкото използване на антибиотици.

В допълнение, редица симптоми на остър холецистит са подобни на признаци на дисфункция на други коремни органи поради анатомичната, физиологичната и инервационната връзка на черния дроб с последния. И накрая, острото възпаление на жлъчния мехур може да се комбинира със заболявания на други органи, като панкреас, стомах и др., Което също може да доведе до диагностични грешки.

От наблюдаваните от нас 382 пациенти с остър холецистит 261, или 68,3%, са изпратени на болнично лечение с правилна диагноза, останалите са приети в спешното отделение с различни диагнози: с остър апендицит - 58 (15,2%), остър панкреатит. - 17 (4,5%), остър корем - I (2,8%), остър холецистопанкреатит - 5 (1,3%), уролитиаза - 7 (1,8%), остра чревна непроходимост - 2 (0,5%), екзацербация на пептична язва - 5 (1,3%), остър гастрит - 2 (0,5%), с други заболявания - 14 (3,6%) пациенти. Както можете да видите, грешките при диагностицирането на остър холецистит са многобройни, особено чести са в работната среда на спешните лекари и местните лекари, но се срещат и в клиничните условия.

Острият холецистит трябва да се диференцира от другите остри възпалителни заболявания на коремната кухина, които имат много общи симптоми.

Диференциалната диагноза на остър холецистит и остър апендицит, особено при високо местоположение на апендикса, когато възпалителният инфилтрат може да бъде сбъркан с холецистит, се обсъжда в статията „Диференциална диагноза: остър апендицит и остър холецистит“.

На настоящия етап клиничната картина на острия холецистит се е променила значително в сравнение с предантибиотичния период. Много класически симптоми са загубили основното си значение при диагностицирането на заболяването. Напрежението на мускулите на коремната стена, феноменът на френикус, които се считат за патогномонични за заболявания на жлъчните пътища, симптомите на Шчеткин-Блумберг, Образцов, Мърфи и други, са много по-рядко срещани през последните десетилетия и дори не са толкова изразени с деструктивни промени в жлъчните пътища, протичащи с наличието на перитонит. Доста често деструктивните форми на остър холецистит се появяват при нормална телесна температура и нормална левкоцитоза при липса на изместване на левкоцитната формула вляво, особено по време на лечение с антибиотици.

В процеса на избор на най-значимите признаци в диагностиката на острия холецистит на съвременния етап се спряхме на четири от тях. Това е болка в десния хипохондриум, симптом на Ortner-Grekov, импулс за кашлица и симптом на лумбалното сухожилие вдясно, което идентифицирахме. Познаването на атипичния ход на острия холецистит е важно за навременната диагностика и осигуряване на необходимата хирургична интервенция.

Диагностика на остри възпалителни заболявания на коремните органи. А.К. Арсений, 1982 г.

Още статии по тази тема:

Холографски метод в диагностиката на остър холецистит

Рентгеново изследване на жлъчните пътища

Дуоденална интубация при остър холецистит

extremed.ru

Остър холецистит. Класификация. Клиника. Диагностика. Диференциална диагноза. Лечение.

Класификация:

Катарална

флегмонозни

Гангренозен

Перфорирана с развитие

а) перивезикуларен абсцес;

б) оцистиран перитонит;

в) дифузен перитонит.

Клинична картина

Остър холецистит се развива предимно при хора над 50 години, пациентите в напреднала и сенилна възраст са повече от 50% от случаите. Съотношението мъже към жени сред пациентите е 1:5. Острият холецистит настъпва внезапно с поява на интензивна коремна болка. Развитието на остри възпалителни явления в жлъчния мехур често се предхожда от атака на жлъчни колики. Болката е постоянна и се увеличава с напредване на заболяването. Те са локализирани в десния хипохондриум и епигастралната област, излъчващи се към дясната супраклавикуларна област, рамото или лопатката. Понякога болката се разпространява в областта на сърцето, което може да се разглежда като пристъп на стенокардия (холецистокардичен синдром на SP. Botkin). Постоянните симптоми на остър холецистит са гадене и многократно повръщане, което не носи облекчение на пациента. Повишаването на телесната температура се отбелязва от първите дни на заболяването, нейното естество зависи от дълбочината на патоморфологичните промени в жлъчния мехур. Деструктивните форми се характеризират с втрисане. Кожата е с нормален цвят. Умереното пожълтяване на склерата може да се дължи на прехода на възпаление от жлъчния мехур към черния дроб и развитието на локален хепатит. Появата на ярка жълтеница на кожата и склерата показва механичния характер на екстрахепаталната холестаза. Пулсът варира от 80 до 120 в минута и повече. Учестеният пулс е зловещ симптом, показващ тежки възпалителни промени в жлъчния мехур и коремната кухина.

Специфични симптоми на заболяването:

Ortner - болка при потупване на дясната ребрена дъга с ръба на ръката;

Murphy - неволно задържане на дъха при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум;

Кера - болка на височината на вдъхновение по време на палпация на десния хипохондриум;

Mussi-Georgievsky (симптом на френикус) - болка при натискане с пръст между краката на десния стерноклеидомастоиден мускул;

Shchetkin-Blumberg - при засягане на перитонеума във възпалителния процес.

Честотата на откриване на изброените симптоми е различна, тя зависи от естеството на морфологичните промени в жлъчния мехур и прехода на възпалението към перитонеума. Състоянието на пациента може да бъде различно в зависимост от формата на заболяването. Катарален холецистит Катаралният холецистит е най-леката форма на заболяването, характеризираща се с умерена постоянна болка в десния хипохондриум, гадене и еднократно или двукратно повръщане. Общото състояние на пациента страда слабо. Пулсът може да се увеличи до 90 в минута. Езикът е влажен, обложен с бял налеп, при палпация на корема се усеща слаба болка в дясното подребрие. Признаците на заболяването (симптомите на Ortner, Murphy, Kehr, Mussi-Georgievsky) са слаби или липсват, симптомът на Shchetkin-Blumberg не се открива. Жлъчният мехур не се палпира, но областта на неговата проекция е болезнена. При кръвен тест се установява умерена левкоцитоза (9-11*10^9/l). Леката клинична картина на катаралния холецистит може погрешно да се разглежда като разрешена атака на жлъчни колики, причинена от холецистолитиаза. За правилна диагноза трябва да обърнете внимание на признаци на възпаление (хипертермия, тахикардия, левкоцитоза). При стихване на възпалителния процес, ако микробната флора загине, но остава запушването на кистозния канал, се развива хидроцеле на жлъчния мехур. В този случай в него се извършва абсорбцията на съставните компоненти на жлъчката, съдържанието му става безцветно и с лигавичен характер. При палпиране на корема е възможно да се определи дъното на увеличения, опънат и неболезнен жлъчен мехур.

Диференциална диагноза. С подобна клинична симптоматика могат да се появят покрита перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, остър панкреатит, остър апендицит с подчернодробно разположение на апендикса, десностранна плевропневмония, бъбречна колика и някои други остри заболявания на коремните органи.

Диагностика. Правилната и навременна диагноза на острия холецистит е необходимо условие за подобряване на резултатите от лечението. За да се изясни диагнозата и да се приеме адекватна тактика на лечение, е необходимо да се използва оптимален набор от лабораторни и инструментални изследвания през първите 24 часа от момента на хоспитализацията на пациента.

Ехография, прегледна рентгенография на коремни органи, интравенозна холангиография, ERCP, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография, PCCG, хепатобилиарно сканиране, пункционна холецистохолангиография, интраоперативна холангиография, интраоперативна ехография, фистулография, фиброхоледохоскопия, CT, MRI и MRCP, лапароскопия.

Задължителни изследвания: клиничен анализ на кръв и урина, определяне на съдържанието на билирубин в кръвта, изследване на урината за диастаза, ултразвук на коремни органи, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ. Резултатите от тези изследвания позволяват не само да се изключат други остри заболявания, но и да се оцени тежестта на физическото състояние на пациента, което е много важно за избора на метод на лечение. Ултразвукът заема централно място в диагностиката на острия холецистит. Значението на ултразвука се определя от високата информативност на метода, неговата неинвазивност, възможността за повторно изследване и използването на метода за медицински процедури. За да се избегнат диагностични грешки, ултразвукът трябва да се извършва при всеки пациент със съмнение за остър холецистит, независимо от тежестта на клиничните симптоми на заболяването. Ултразвукови признаци на остър холецистит: увеличаване на размера на жлъчния мехур, удебеляване на стените му, неравномерни контури и наличие на окачени малки хиперструктури без акустична сянка в кухината на пикочния мехур. Откриването на течност в субхепаталното пространство и зона с повишена ехогенност на околните тъкани показва, че възпалението се е разпространило извън границите на жлъчния мехур и перивезикалната възпалителна инфилтрация на близките органи и тъкани. Фиксирана ехоструктура с акустична сянка в областта на шийката на пикочния мехур е признак за импактиран камък и обструктивна форма на остър холецистит. Въз основа на резултатите от ултразвука се преценява и състоянието на екстрахепаталните жлъчни пътища: диаметър на общия чернодробен канал от 9 mm или повече показва жлъчна хипертония, която може да бъде причинена от камък или стриктура на жлъчните пътища. Повторен ултразвук се извършва за оценка на ефективността на консервативното лечение и идентифициране на признаци на прогресиране на възпалителния процес в стената на жлъчния мехур и коремната кухина.

Остър холецистит може да се диагностицира чрез лапароскопия, по време на която естеството на възпалението на жлъчния мехур и разпространението на перитонит се оценяват по визуални признаци. Понастоящем лапароскопията се извършва само когато диагнозата е неясна и е невъзможно да се определи причината за "остър корем", като се използват неинвазивни методи на изследване.

Когато остър холецистит е усложнен от обструктивна жълтеница, се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография (ERCP). Позволява да се установи причината за екстрахепаталната жлъчна стаза, локализацията на оклузията на общия жлъчен канал и, при наличие на стриктура на дисталния жлъчен канал, неговата степен. Рентгеновото ендоскопско изследване трябва да се извърши във всеки случай на остър холецистит, усложнен от екстрахепатална холестаза, ако тежестта на възпалителния процес в коремната кухина не изисква спешна хирургична намеса. Освен това е препоръчително да се проведе в случаите, когато диагностичният етап на изследването може да бъде завършен чрез извършване на терапевтична папилотомия и назобилиарен дренаж за елиминиране на жлъчна стаза. Ако причината за нарушение на изтичането на жлъчката в червата се елиминира чрез ендоскопска интервенция, впоследствие е възможно да се намали обемът на операцията, като се ограничи само до холецистектомия, което има положителен ефект върху резултатите от лечението. Когато се извършва спешна операция при пациенти с остър холецистит и съпътстваща обструктивна жълтеница, причината за последната се определя по време на самата операция с помощта на холангиография; въз основа на нейните резултати се определя естеството на интервенцията върху екстрахепаталните жлъчни пътища.

Консервативно:

Пациентите с катарален холецистит подлежат на консервативно лечение, в повечето случаи терапевтичните мерки могат да спрат възпалителния процес. Спешна операция, извършена в рамките на следващите 6 часа от момента на приемане в болницата, е показана за всички форми на деструктивен холецистит (флегмонозен, гангренозен), усложнен от локален или разпространен перитонит. Индикация за спешна операция, предприета в първите 24 часа от момента на хоспитализацията на пациента, се счита за флегмонозен холецистит, неусложнен от перитонит.

Комплексът от консервативни мерки, основани на патогенетичните принципи, включва следните терапевтични мерки: гладуване (разрешено е алкално пиене), локална хипотермия (компресия с лед върху десния хипохондриум), за намаляване на болката и облекчаване на спазма на сфинктера на Оди, ненаркотични аналгетици и се предписват антихолинергични спазмолитични лекарства (метамизол натрий), метамизол натрий + питофенон + фенпиверин бромид, дротаверин, мебеверин, платифилин). Детоксикацията и парентералното хранене се осигуряват с инфузионна терапия в обем от 2,0-2,5 литра на ден. Критериите за адекватен обем инфузионна среда, приложена в размер на 30-50 ml на 1 kg телесно тегло, са нормализиране на хематокрита, централното венозно налягане и диурезата. Когато остър холецистит се усложнява от обструктивна жълтеница или холангит, допълнително се предписват хемодез, разтвор на аминокиселини, прясно замразена плазма, витамини С, В1 и В6. Важен компонент на консервативната терапия за остър холецистит са широкоспектърните антибактериални лекарства (цевалоспорини + метронидазол, цефалоспорини + аминогликозиди), предписани за предотвратяване на генерализирането на коремната инфекция. При пациенти с неусложнен деструктивен холецистит, подложени на спешна операция, антимикробните средства се прилагат интравенозно в максимална еднократна доза 30-40 минути преди началото на операцията. За да поддържате ефективната концентрация на лекарството в тъканите, когато операцията продължава повече от 2 часа, повторете прилагането на половин единична доза от това антибактериално средство. В следоперативния период употребата на антибиотици трябва да продължи, ако пациентите имат рискови фактори за развитие на гнойно-септични усложнения. Пациентите със сложни форми на деструктивен холецистит се препоръчват да използват антибиотици в предоперативния период и след операцията в продължение на 5-7 дни. В такива случаи лекарствата на избор както за профилактична, така и за терапевтична употреба са цефалоспорини и флуорохинолони в комбинация с метронидазол или карбапенеми. Употребата на тетрациклинови лекарства и гентамицин трябва да бъде ограничена, тъй като те имат хепатонефротоксични свойства.

За облекчаване на болката по време на операции за остър холецистит и неговите усложнения се използва многокомпонентна ендотрахеална анестезия. Локална анестезия се използва само при извършване на холецистостомия.

Хирургично лечение. Повечето пациенти могат да бъдат лекувани консервативно, за да се сведе до минимум рискът от усложнения и да се подложат на операция, както е планирано.

Методи на работа:

Жлъчно стентиране

Назобилиарен дренаж

Ревизия на общия жлъчен канал

Холедоходуоденоаностомоза

Лапароскопска холецистектомия

Отворена холецистектомия от минилапаротомичен достъп

Холецистектомията е радикална операция, водеща до пълно възстановяване на пациента. Извършва се по открит начин, като се използват традиционни подходи, от подход на мини-лпаротомия или използване на видеолапароскопска технология. Отворената холецистектомия се извършва от широк лапаротомен разрез в десния хипохондриум (според Kocher, Fedorov), трансректален или горен среден разрез. Оптималните разрези са в дясното подребрие, осигурявайки широк достъп до жлъчния мехур, екстрахепаталните жлъчни пътища и дванадесетопръстника. В същото време те причиняват значителна травма на предната коремна стена, чревна пареза и нарушение на външното дишане, което усложнява следоперативната рехабилитация и удължава периода на инвалидност. Препоръчително е да се използва разрез по горна средна линия в случаи на неясна диагноза или невъзможност за изключване на панкреатична некроза или перфорирана язва. Жлъчният мехур се отстранява от шията или от фундуса. Методът на холецистектомия от шийката на матката има предимства: кистозната артерия и кистозният канал първоначално се изолират, пресичат се и се лигират. Отделянето на жлъчния мехур от жлъчния канал предотвратява възможната миграция на камъни в каналите, а предварителното лигиране на артерията осигурява безкръвно освобождаване на жлъчния мехур от чернодробното легло. Отстраняването на жлъчния мехур от дъното се прибягва при наличие на плътен възпалителен инфилтрат в областта на шията и хепатодуоденалния лигамент, тъй като затруднява идентифицирането на важни анатомични елементи на тази зона.

За извършване на холецистектомия от мини-лапаротомичен достъп се прави трансректален разрез с дължина 4-5 cm под ребрената дъга и 3-4 cm вдясно от средната линия. Операцията се извършва с помощта на мини-асистент инструментален комплекс. Отстраняването на жлъчния мехур от мини-достъп при остър холецистит се извършва в случаите, когато все още не се е образувал плътен възпалителен инфилтрат в субхепаталното пространство, обикновено с продължителност на заболяването не повече от 72 часа.Ако инфилтратът не позволява идентифициране на анатомични взаимоотношения на елементите на хепатодуоденалния лигамент, препоръчително е да се премине към широка лапаротомия.

Операцията с мини достъп се различава от традиционната холецистектомия по това, че е по-малко травматична, има ниска честота на ранни и късни усложнения, както и бързо възстановяване на работоспособността на пациента.

Видеолапароскопска холецистектомия при остър холецистит се извършва, когато заболяването продължава 48-72 ч. Ако заболяването продължи по-дълго, ендоскопската операция често е обречена на неуспех. Освен това, това е изпълнено със заплахата от развитие на тежки интраоперативни усложнения, дължащи се на възпаление

инфилтрат в субхепаталната област.

Използването на лапароскопска хирургия е противопоказано при усложнени форми на остър холецистит - разпространен перитонит, обструктивна жълтеница, обструктивен холангит. Ако възникнат технически затруднения по време на ендоскопска хирургия и има заплаха от ятрогенно увреждане, те преминават към отворения метод на операция. При остър холецистит това се случва доста често (до 20% от случаите).

Холецистостомията е палиативна, ниско травматична операция, която позволява постигане на положителен терапевтичен ефект и намаляване на смъртността. Трябва да се счита за стандарт на хирургично лечение на пациенти с остър холецистит, при които рискът от холецистектомия е прекомерно висок поради тежки соматични заболявания. Патогенетичната обосновка за целесъобразността на холецистостомията е премахването на интравезикалната хипертония и дренажа на заразената жлъчка, което елиминира нарушенията на кръвния поток в стената на жлъчния мехур, като по този начин предотвратява появата и прогресирането на деструктивни промени в него. Холецистостомията се извършва чрез перкутанен дренаж на жлъчния мехур под ехографски контрол, лапароскопски или чрез отворена лапаротомия. Във всички случаи се използва локална анестезия със задължително участие на анестезиолог.

Най-щадящият метод е пункция и последващ дренаж на жлъчния мехур, извършван перкутанно и трансхепатално под ултразвуков контрол. В кухината на жлъчния мехур се монтира дренаж, който позволява изтичането на гнойна жлъчка и активното й саниране. Избягвайте използването на този метод при разпространен перитонит, гангрена на жлъчния мехур и в случаите, когато цялата кухина е пълна с камъни.

Лапароскопската холецистостомия се извършва под контрола на видеоендоскопия след визуална оценка на естеството на възпалителния процес в коремната кухина и при условие, че дъното на жлъчния мехур е свободно от сраствания със съседни органи. От многобройните модификации на този метод, техниката на директна пункция на жлъчния мехур с троакар катетър, оставяйки балонен катетър в неговата кухина, което осигурява херметичността на стомата и създава достъп до кухината на жлъчния мехур за активното му саниране и отстраняване на камъни, се е доказала. Въпреки минимално инвазивния характер и ефективността на лапароскопската холецистостомия, тя се използва рядко, което е свързано с необходимостта от създаване на пневмоперитонеум и възможното влошаване на състоянието на пациента по време на процедурата.

Отворената холецистостомия се извършва под локална анестезия от лапаротомичен достъп в десния хипохондриум. Холецистостомията се образува чрез зашиване на дъното на жлъчния мехур към париеталния перитонеум и ако е невъзможно да се зашие жлъчният мехур към коремната стена, той се ограничава с тампони. При отворена холеистостомия се образува широк канал за достъп до кухината на жлъчния мехур и неговото саниране, което е важно за предотвратяване на рецидив на заболяването. Този метод за създаване на холеистостомия обаче е най-травматичен поради разреза на коремната стена. При външен дренаж на жлъчния мехур облекчаването на възпалителния процес и неговите клинични признаци настъпва за 8-10 дни. По-нататъшната тактика на лечение зависи от тежестта на състоянието на пациента и степента на хирургичен и анестетичен риск. Ако тя е изключително висока, холецистостомията става основен и краен метод на лечение. Когато общото състояние на пациента се подобри и рискът от хирургична интервенция намалява, холецистектомията се извършва с помощта на минимално инвазивни технологии. Двуетапното лечение на такива пациенти с остър холецистит допринася за рязко намаляване на смъртността.

Операциите на жлъчния мехур и жлъчните пътища, извършвани при остър холецистит, завършват с инсталиране на контролен дренаж в субхепаталното пространство. Дренажът в коремната кухина е необходим за изтичане на жлъчка и кръв, изтичащи от леглото на пикочния мехур. В случай на интензивно изтичане на кръв и жлъчка, дренажът позволява своевременно диагностициране на недостатъчността на лигатурите на пънчето на кистозната артерия или канал. Ако няма отделяне през дренажа, той се отстранява на 3-ия следоперативен ден. Тампони рядко се поставят в коремната кухина при остър холецистит. Тази необходимост възниква, когато заболяването се усложнява от субхепатален абсцес или невъзможност да се спре кървенето от леглото на пикочния мехур в черния дроб. При абсцес тампоните се затягат на 5-ия ден и се отстраняват на 9-ия, хемостатичният тампон се отстранява на 4-5-ия ден след операцията.

В следоперативния период продължава терапията, насочена към коригиране на метаболитни нарушения и предотвратяване на инфекциозни и тромбоемболични усложнения. Инфузионната терапия в обем от 2,0-2,5 литра течност на ден трябва да се провежда най-малко 3 дни. Навременното извършване на операцията и рационалното интензивно лечение в следоперативния период осигуряват благоприятен изход от хирургичното лечение на пациенти с остър холецистит.

29. Усложнения на острия холецистит (емпием, перитонит, холецистопанкреатит) Клинична диагноза Разл. Острият холецистит е една от най-честите причини за дифузен перитонит. Клинична картина: типично начало на заболяването, обикновено на 3-4-ия ден има значително засилване на болката, мускулно напрежение на цялата коремна стена, дифузна болезненост и положителни симптоми на перитонеално дразнене в целия корем.Клиничната картина за перфориран холецистит е малко по-различно: по време на перфорация на жлъчния мехур може да има краткотрайно намаляване на болката (въображаемо благополучие), последвано от увеличаване на перитонеалните симптоми и повишена болка. Емпиемът е остро гнойно възпаление на жлъчния мехур.Емпиемът на жлъчния мехур се причинява от запушване на кистозния канал с развитие на инфекция в жлъчния мехур при запазване на бариерната функция на лигавицата. Перфорация (15% от случаите) В свободната коремна кухина, остро протичане, смъртност 30%. Локален - води до развитие на перивезикален абсцес, протича подостро В съседен орган (дванадесетопръстник, йеюнум, дебело черво или стомах) протича хронично с образуване на везико-интестинална фистула. лъчево изследване на коремната и гръдната кухина разкрива пареза на дебелото черво, ограничена подвижност на десния купол на диафрагмата, може да има леко натрупване на течност в синусите. Много рядко се открива нивото на течността в кухината на абсцеса. Ултразвукът на черния дроб и жлъчните пътища помага при диагностицирането.Под влиянието на консервативната терапия болката, характерна за остър холецистит, намалява, но не изчезва напълно, усещане за тежест в десния хипохондриум, леко повишаване на температурата и там може да има лека левкоцитоза в кръвта са обезпокоителни. Коремът е мек, в дясното подребрие се опипва умерено болезнен жлъчен мехур, подвижен, с ясни контури. По време на операция пункцията на пикочния мехур произвежда гной без примес на жлъчка под формата на оток или некроза. През последните години се наблюдава увеличение на случаите на остър панкреатит и увеличаване на броя на деструктивните форми.Остър панкреатит при пациенти с остър панкреатит се откриват камъни и възпаление в жлъчните пътища и пикочния мехур, което предполага холециститопанкреатит. Възниква, когато изтичането от панкреатичния канал е нарушено поради запушването му с камък или когато има стеноза на голямата дуоденална папила Възпалението на панкреаса започва с пристъп на болка в епигастралната област, често след грешка в диетата . Болката е опасваща по характер, ирадиираща към гърба.Понякога е силна, придружена от картина на шок. Едновременно с болката се появява неукротимо повръщане.При панкреатична некроза се отбелязват тахикардия, цианоза на лигавиците и спадане на кръвното налягане.При преглед се открива мускулно напрежение в епигастричния регион, силна болка и положителни симптоми на перитонеално дразнене. При подуване на панкреаса всички симптоми са по-слабо изразени и признаците на интоксикация са незначителни. По време на изследването се открива чувствителност в епигастричния регион и десния хипохондриум, положителен знак на Mayo-Robson (чувствителност в левия костовертебрален ъгъл).В лабораторната диагностика е важно изследването на урината за диастаза, която при панкреатит се увеличава от 32-64 до 1024-2048 единици или повече. Панкреатична некроза се характеризира със спад на амилазата от високи нива до 2-4 единици. Повишени са нивата на липаза и трипсин в кръвта. Открива се левкоцитоза (до 30 000 в 1 μl), изместване на левкоцитната формула наляво, особено изразено с некроза на жлезата.Диференциалната диагноза при остър панкреатит трябва да се извърши с перфорирана язва, инфаркт на миокарда, чревна обструкция, остър холецистит Диагноза: Обзорна рентгенография на дясно подребрие. В 10-70% от случаите с остър холецистит се откриват рентгеноконтрастни камъни и сянка на разширен жлъчен мехур. Оралната холецистография е неефективна, жлъчният мехур обикновено не се контрастира поради запушване на кистозния канал. Интравенозна холецистохолангиография. Инфузионно-капкова холецистохолангиография допринася за по-бърза и по-точна диагноза и улеснява избора на тактика на лечение Ултразвук ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). Лапароскопия Лапароскопията ви позволява да изясните диагнозата, да оцените степента на разрушаване на жлъчния мехур, тежестта на перитонита и да извършите редица терапевтични мерки Лабораторна диагностика Общ анализ на кръв и урина. Общ протеин Билирубин Трансаминаза Алкална фосфатаза Сублимационен тест Протромбин Определяне на аминотрансферазната активност. Кръвна захар.

БЪБРЕЧНАТА КОЛИКА, за разлика от острия холецистит, се характеризира с остър пристъп на болка в лумбалната област с ирадиация към слабините, бедрото и дизурични нарушения. Температурата остава в нормални граници, няма левкоцитоза. Рядко се наблюдават промени в коремната кухина с бъбречна колика. При тежки случаи на бъбречна колика, особено при камъни в уретера, може да се появи подуване на корема, напрежение в мускулите на предната коремна стена и многократно повръщане. За разлика от острия холецистит се наблюдава положителен симптом на Пастернацки и липсват симптоми на перитонеално дразнене.

При изследване на урината се откриват червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и соли.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ с висока локализация на апендикса може да симулира холецистит.

За разлика от острия апендицит, острият холецистит протича с многократно повръщане на жлъчка, характерна ирадиация на болка в областта на дясната лопатка и рамото и дясната супраклавикуларна област.

Диагнозата се улеснява, ако анамнезата на пациента показва холецистит или холелитиаза. Острият апендицит обикновено се характеризира с по-тежко протичане с бързо развитие на дифузен гноен перитонит. Симптоми на остър апендицит. Често правилната диагноза се поставя по време на операция.

ПЕРФОРАТИВНА ЯЗВА НА СТОМАХА И 12 БР. (предимно обхванати форми на перфорация). Може да бъде погрешно диагностициран като остър холецистит. Ето защо е необходимо внимателно да се проучи анамнезата на пациентите. Острият холецистит, за разлика от перфорираните язви, се характеризира с липсата на анамнеза за язви и наличието на индикации за предишни атаки на холелитиаза.

Острият холецистит протича с многократно повръщане, характерна ирадиация на болка, повишена температура и левкоцитоза, което не е типично за перфорация на язва (триада от симптоми).

Покритите перфорации протичат с остро начало и изразено напрежение в мускулите на предната коремна стена в първите часове от началото на заболяването; Често се наблюдава локална болка в дясната илиачна област поради изтичане на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника, което не е характерно за острия холецистит. Рентгеново изследване, ендоскопия, лапароскопия.

ОСТРИЯТ ПАНКРЕАТИТ, за разлика от възпалението на жлъчния мехур, протича с бързо нарастващи симптоми на интоксикация, тахикардия и чревна пареза. Характерната болка в епигастриума е от опасващ характер, придружена от често, понякога неконтролируемо повръщане.

Диагнозата се улеснява от наличието на повишени нива на диастаза в урината и кръвта и хипергликемия, характерна за острия панкреатит. Симптоми на панкреатит.

Диференциалната диагноза е много трудна (теория за „едноканалния” канал).

ДИСКИНЕЗИЯТА НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА протича при нормална температура, състоянието на болните е задоволително, няма напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на перитонеално дразнене. Анализите на кръвта и урината са без промяна.

ЖЛЪЧНАТА КОЛИКА, за разлика от острия холецистит, се характеризира с остър пристъп на болка, без температура и левкоцитоза. След пристъп пациентите обикновено нямат напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на перитонеално дразнене, характерни за острия холецистит. Трябва да се помни, че след пристъп на жлъчна колика може да се развие тежък остър холецистит и следователно ще се наложи хирургично лечение.

В тези случаи след пристъп на жлъчна колика болката в десния хипохондриум остава и състоянието на пациента се влошава. Има повишаване на температурата, левкоцитоза, мускулно напрежение на предната коремна стена и болка при палпация в десния хипохондриум.

ДЕСНОСТРАННА ПНЕВМОНИЯ.

ИНФАРКТ НА МИОКАРДА. Сърдечната патология има рефлексивен характер и изчезва след лечение на холецистит. Болката в сърцето с холецистит се нарича холецистокарден синдром на Botkin.

Диференциалната диагноза между инфаркт на миокарда и холецистит се оказва трудна задача, когато наред със симптомите на остър холецистит има симптоми на увреждане на сърдечния мускул и данните от ЕКГ не позволяват изключване на инфаркт. От голямо значение е ехографията и диагностичната лапароскопия, които изискват специална анестезия и стриктно контролиран пневмоперитонеум, за да не се затруднява допълнително работата на сърцето.

Ако пациентът има холецистит, усложнен от жълтеница, е необходимо да се извърши диференциална диагноза на жълтеница, която се характеризира с повишаване на нивото на билирубина в кръвта. Има три основни вида жълтеница.

Хемолитична (супрахепатална) жълтеница възниква в резултат на интензивно разпадане на червените кръвни клетки и прекомерно производство на индиректен билирубин. Причината е хемолитична анемия, свързана с хиперфункция на далака по време на първичен и вторичен хиперспленизъм. В този случай черният дроб не е в състояние да премине голямо количество билирубин през чернодробната клетка (индиректен билирубин). Кожата е лимоненожълта на цвят, няма сърбеж. Има бледност в комбинация с жълтеница. Черният дроб не е увеличен. Урината е тъмна на цвят, изпражненията са интензивно оцветени. Има анемия и ретикулоцитоза.

Паренхимна (чернодробна) жълтеница - вирусен хепатит, чернодробна цироза, отравяне с някои хепатотропни отрови (тетрахлороетан, арсен, фосфорни съединения). Настъпва увреждане на хепатоцита, способността на чернодробните клетки да свързват свободния билирубин и да го превръщат в директен билирубин намалява. Директният билирубин само частично навлиза в жлъчните капиляри, значителна част от него се връща в кръвта.

Заболяването има изразен продромален период под формата на слабост, липса на апетит и лека треска. Има тъпа болка в десния хипохондриум. Черният дроб е увеличен и втвърден. Кожата е шафраново-жълта с рубинен оттенък. Нивото на директен и индиректен билирубин и аминотрансферази в кръвта се повишава, концентрацията на протромбин намалява. Изпражненията са оцветени. Но при тежък вирусен хепатит в разгара на заболяването, със значително увреждане на чернодробните клетки, жлъчката може да не навлезе в червата, тогава изпражненията ще бъдат ахолични. При паренхимна жълтеница сърбежът е слаб.

За изясняване на диагнозата, ултразвук, лапароскопия.

Обструктивната жълтеница (подчернодробна, обструктивна) се развива поради запушване на жлъчните пътища и нарушаване на преминаването на жлъчката в червата. Причината са камъни в канала, рак на жлъчния мехур с преход към общия жлъчен канал, рак на лигавицата на самия канал, BDS, главата на панкреаса, метастази на тумор с друга локализация в портала на черен дроб или притискане на каналите от стомашен тумор.

Редки причини са цикатрициални стриктури на каналите, кръгли червеи в лумена на каналите, перихоледохеален лимфаденит, лигиране на каналите по време на операция.

Кожицата е зелено-жълта, понякога жълто-сива. Упорит кожен сърбеж. Запушването на каналите води до билиарна хипертония, която се отразява неблагоприятно на чернодробния паренхим. При възникване на холангит се наблюдава треска. Урината на пациента е тъмна на цвят, а изпражненията са ахолични. В кръвта - повишаване на съдържанието на директен билирубин. Ултразвук. CHPH.

Усложнения на холецистит

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА.

БДС СТЕНОЗА.

ХОЛАНГИТ – остро или хронично възпаление на жлъчните пътища. Това е сериозно усложнение, което води до тежка интоксикация, жълтеница и сепсис. Детоксикация. Антибиотична терапия.

Холецистодуоденална фистула - атаката отзвучава, но рефлуксът на чревното съдържимо в жлъчния мехур допринася за продължаване на възпалението на стената на пикочния мехур. Камъни в червата – обструктивна чревна непроходимост.

11. Лечение на холецистит (схема)

КОНСЕРВАТИВЕН. Хоспитализация в хирургичния отдел. Почивка на легло. Премахване на ентералното хранене (минерална вода). Студ на стомаха. Стомашна промивка със студена вода. Инфузионна терапия. Спазмолитици. Аналгетици. Антихистамини. Ако болката не изчезне, вземете промедол. Омнопон и морфин не трябва да се предписват - предизвикват спазъм на сфинктера на Оди и Луткенс. Новокаинова блокада на кръглия лигамент на черния дроб.

Обструктивен холецистит.

Последователността на развитие на локалните промени се състои от следните компоненти:

1) запушване на кистозния канал;

2) рязко повишаване на налягането в жлъчния мехур;

3) застой в съдовете на жлъчния мехур;

4) бактериохолия;

5) разрушаване на стената на пикочния мехур;

6) инфилтрация;

7) локален и дифузен перитонит.

Остър холецистит

Усложнени Неусложнени Запазени. лечение,

(жлъчна хипертония) (просто) изследване

Обтураци. холецистит С хипертония Планирана операция

канали (CE, LCE, MCE)

Деблокиране на воднянка Деструктивна стеноза БДС Холедо-

жлъчен мехур g. холецистит на пикочния мехур литиаза

Планова операция Група за напреднали Спешна хирургия Жълтеница Cholan-

(HE) рисково радио (HE, LHE, MHE) git

Предоперативна Освобождаване на операциите по спешност

подготовка на пикочния мехур в редица (CE, choledocholi-

totomy, PSP, Т-дренаж,

RPCG, EPST, LCE, MCE

Процесът може да се развие в три посоки:

1. Отблокиране на балона. В този случай лечението продължава до пълното изчезване на острите симптоми, след което пациентът се изследва за идентифициране на камъни, състоянието на жлъчния мехур и др.

2. Хидроцеле на жлъчния мехур - с нисковирулентна инфекция или липсата й, със запазена способност на стената на пикочния мехур за по-нататъшно разтягане. Болката и перифокалната реакция отшумяват. Дълго време такъв балон може да не ви притеснява, но рано или късно настъпва обостряне. Поради тази опасност хидроцелето е пряка индикация за планова операция.

3. Деструктивен холецистит. Ако консервативното лечение не е успешно, деблокирането не е настъпило и в увредения жлъчен мехур се развива инфекциозен процес, който се проявява с повишаване на телесната температура, левкоцитоза и появата на симптоми на перитонеално дразнене, тогава това означава началото на разрушителни холецистит (флегмонен или гангренозен). Процесът в този случай става неконтролируем и налага приемането на най-спешните мерки.

Ако пикочният мехур не се отблокира в рамките на 24 до 48 часа при продължителна консервативна терапия, тогава е необходимо да се установи, че пациентът има деструктивен холецистит.

Лечение на обструктивен холецистит (консервативно и хирургично).

ХИРУРГИЧНО.

По време:

Спешна операция - извършва се веднага след постъпване на пациента в болницата или след жизненоважна краткотрайна подготовка, която отнема не повече от няколко часа. Индикация: перитонит.

Ранна хирургия (24-72 часа) - при неефективност на консервативното лечение, както и при холангит, обструктивна жълтеница без тенденция за отстраняването им, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст;

Късно (планирано) - 10-15 дни или по-късно след отзвучаване на острия холецистит.

1. Предоперативна подготовка.

2. Облекчаване на болката.

3. Достъп. Разрези на Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, средна лапаротомия.

Класификация:

Катарална

флегмонозни

Гангренозен

Перфорирана с развитие

а) перивезикуларен абсцес;

б) оцистиран перитонит;

в) дифузен перитонит.

Клинична картина

Специфични симптоми на заболяването:

Ortner - болка при потупване на дясната ребрена дъга с ръба на ръката;

Murphy - неволно задържане на дъха при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум;

Кера - болка на височината на вдъхновение по време на палпация на десния хипохондриум;

Shchetkin-Blumberg - при засягане на перитонеума във възпалителния процес.

Диференциална диагноза.С подобна клинична симптоматика могат да се появят покрита перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, остър панкреатит, остър апендицит с подчернодробно разположение на апендикса, десностранна плевропневмония, бъбречна колика и някои други остри заболявания на коремните органи.

Диагностика.Правилната и навременна диагноза на острия холецистит е необходимо условие за подобряване на резултатите от лечението. За да се изясни диагнозата и да се приеме адекватна тактика на лечение, е необходимо да се използва оптимален набор от лабораторни и инструментални изследвания през първите 24 часа от момента на хоспитализацията на пациента.

Лечение.

Консервативно:

Хирургично лечение. Повечето пациенти могат да бъдат лекувани консервативно, за да се сведе до минимум рискът от усложнения и да се подложат на операция, както е планирано.

Методи на работа:

Жлъчно стентиране

Назобилиарен дренаж

Ревизия на общия жлъчен канал

Холедоходуоденоаностомоза

Лапароскопска холецистектомия

Отворена холецистектомия от минилапаротомичен достъп

инфилтрат в субхепаталната област.

В следоперативния периодпродължи терапията, насочена към коригиране на метаболитни нарушения и предотвратяване на инфекциозни и тромбоемболични усложнения. Инфузионната терапия в обем от 2,0-2,5 литра течност на ден трябва да се провежда най-малко 3 дни. Навременното извършване на операцията и рационалното интензивно лечение в следоперативния период осигуряват благоприятен изход от хирургичното лечение на пациенти с остър холецистит.

29. Усложнения на остър холецистит (емпием, перитонит, холецистопанкреатит) Клин.Диагностика.Диф.Острият холецистит е една от най-честите причини дифузен перитонит. Клинична картина: типично начало на заболяването, обикновено на 3-4-ия ден има значително засилване на болката, мускулно напрежение на цялата коремна стена, дифузна болезненост и положителни симптоми на перитонеално дразнене в целия корем.Клиничната картина за перфориран холецистит е малко по-различно: по време на перфорация на жлъчния мехур може да има краткотрайно намаляване на болката (въображаемо благополучие), последвано от увеличаване на перитонеалните симптоми и повишена болка. Емпиема- остро гнойно възпаление на жлъчния мехур.Емпиемата на жлъчния мехур се причинява от запушване на кистозния канал с развитието на инфекция в жлъчния мехур при запазване на бариерната функция на лигавицата. Перфорация (15% от случаите) В свободната коремна кухина, остро протичане, смъртност 30%. Локален - води до развитие на перивезикален абсцес, протича подостро.В съседен орган (дуоденум, йеюнум, дебело черво или стомах) протичането е хронично с образуване на везико-интестинална фистула. проучване рентгеново изследването на органите на коремната и гръдната кухина разкрива пареза на дебелото черво, ограничена подвижност на десния купол на диафрагмата и вероятно леко натрупване на течност в синусите. Много рядко се открива нивото на течността в кухината на абсцеса. Ултразвукът на черния дроб и жлъчните пътища помага при диагностицирането.Под влиянието на консервативната терапия болката, характерна за остър холецистит, намалява, но не изчезва напълно, усещане за тежест в десния хипохондриум, леко повишаване на температурата и там може да има лека левкоцитоза в кръвта са обезпокоителни. Коремът е мек, в дясното подребрие се опипва умерено болезнен жлъчен мехур, подвижен, с ясни контури. По време на операция пункцията на пикочния мехур произвежда гной без примес на жлъчка под формата на оток или некроза. През последните години се наблюдава увеличение на случаите на остър панкреатит и увеличаване на броя на деструктивните форми. Остър панкреатитпри пациенти с остър панкреатит се откриват камъни и възпаления в жлъчните пътища и пикочния мехур, което предполага холециститопанкреатит. Възниква, когато изтичането от панкреатичния канал е нарушено поради запушването му с камък или със стеноза на голямата дуоденална папила.. Възпалението на панкреаса започва с пристъп на болка в епигастричния регион, често след грешка в диетата. болката е опасваща по характер, ирадиираща към гърба.Понякога е силна, придружена от картина на шок. Едновременно с болката се появява неукротимо повръщане.При панкреатична некроза се отбелязват тахикардия, цианоза на лигавиците и спадане на кръвното налягане.При преглед се открива мускулно напрежение в епигастричния регион, силна болка и положителни симптоми на перитонеално дразнене. При подуване на панкреаса всички симптоми са по-слабо изразени и признаците на интоксикация са незначителни. По време на изследването се открива чувствителност в епигастричния регион и десния хипохондриум, положителен знак на Mayo-Robson (чувствителност в левия костовертебрален ъгъл). лабораторна диагностика Важно е да се изследва урината за диастаза, която при панкреатит се увеличава от 32-64 до 1024-2048 единици или повече. Панкреатична некроза се характеризира със спад на амилазата от високи нива до 2-4 единици. Повишени са нивата на липаза и трипсин в кръвта. Открива се левкоцитоза (до 30 000 в 1 μl), изместване на левкоцитната формула вляво, особено изразено при некроза на жлезата. Диференциална диагноза при остър панкреатит е необходимо да се извърши с перфорирана язва, инфаркт на миокарда, чревна обструкция, остър холецистит. ДиагностикаОбща рентгенография на десния хипохондриум. В 10-70% от случаите с остър холецистит се откриват рентгеноконтрастни камъни и сянка на разширен жлъчен мехур. Оралната холецистография е неефективна, жлъчният мехур обикновено не се контрастира поради запушване на кистозния канал. Интравенозна холецистохолангиография. Инфузионно-капкова холецистохолангиография допринася за по-бърза и по-точна диагноза и улеснява избора на тактика на лечение Ултразвук ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). Лапароскопия , Лапароскопията ви позволява да изясните диагнозата, да оцените степента на разрушаване на жлъчния мехур, тежестта на перитонита и да извършите редица терапевтични мерки. Лабораторна диагностика Общ анализ на кръв и урина. Общ протеин Билирубин Трансаминаза Алкална фосфатаза Сублимационен тест Протромбин Определяне на аминотрансферазната активност. Кръвна захар.

Острият холецистит най-често трябва да се диференцира от жлъчна дискинезия, перфорирана стомашна и дуоденална язва, чернодробна колика, остър панкреатит, остър апендицит, хранително отравяне и редица други заболявания на коремната кухина и гръдния кош.

Жлъчна дискинезияпридружен от краткотрайна болка с ниска интензивност в десния хипохондриум, понякога с ирадиация, характерна за заболяване на жлъчните пътища (симптом на френикус). Няма клинични признаци на възпалителна интоксикация. Според клинични и биохимични кръвни изследвания няма признаци на възпалителна реакция в организма. Ултразвуковите и рентгеноконтрастните изследвания на жлъчните пътища не показват признаци на органично увреждане.

По време на пристъп на чернодробна колика,както при остър холецистит, може да се забележи силна болка в десния хипохондриум. Те се излъчват към дясното рамо, дясната лопатка, десния раменен пояс. Въпреки това няма напрежение в мускулите на предната коремна стена с чернодробна колика. За разлика от острия холецистит, при чернодробна колика телесната температура остава нормална и според кръвните изследвания няма признаци на възпалителни промени в тялото. След спиране на болковия пристъп общото състояние на пациентите бързо се нормализира.

За разлика от перфорираните язви на стомаха и дванадесетопръстникаПри остър холецистит рядко се наблюдава внезапно начало на заболяването, което се проявява с болка в корема с "кинжал". В допълнение към тази специфична болкова реакция, перфорацията на язви е придружена от изразено напрежение в мускулите на предната коремна стена, положителни симптоми на перитонеално дразнене и шоково общо състояние на пациентите.

Клинични прояви на остър панкреатитсе развива толкова бързо, колкото при остър холецистит. Саморазграждането на панкреаса се характеризира с интензивна болка в горната част на корема с опасващ характер. Болката е придружена от многократно повръщане, което не носи облекчение. Поради значителни загуби на течности и електролити с повръщане при остър панкреатит бързо се развива дехидратация и често колапс на пациентите. Тежкото общо състояние се дължи на ензимен шок. Диагнозата остър панкреатит често се потвърждава от повишаване на ензимната активност в кръвта и урината. Промените в панкреаса се откриват ясно по време на ултразвуково изследване.

Възпалителни промени в апендиксаможе да се прояви като комплекс от симптоми на заболявания на жлъчните пътища при две обстоятелства: с птоза на черния дроб и когато илеоцекалната област е локализирана близо до висцералната повърхност на черния дроб. Диференциалната диагноза в тези случаи е изключително трудна. Насока за диагностициране на деструктивни промени в жлъчните пътища остава типичното излъчване на болка в дясната половина на гръдния кош, дясното рамо и под дясната лопатка. При остър холецистит палпацията на корема е най-често най-болезнена в десния хипохондриум, а при апендицит - в дясната илиачна област. В допълнение, жлъчният мехур, палпиран при остър холецистит, има отчетливи контури, докато апендиксният инфилтрат няма ясни граници.

Десностранна бъбречна коликасе различава от острия холецистит чрез пристъпи на интензивна болка в дясната страна с излъчване към дясното бедро и гениталиите. Освен това се отбелязват често уриниране и болка при потупване в долната част на гърба вдясно. При изследване на урината на пациенти с бъбречна колика обикновено се открива хематурия. Развитието на остър пиелит вдясно се проявява с постоянна лека болка в долната част на гърба, треска, левкоцитурия или пиурия.

Болка в корема с блуждаещ десен бъбрекбързо намаляване на хоризонталното положение на пациентите. Блуждаещият бъбрек често може да се палпира при пациенти в изправено положение или легнали на лявата си страна.

Хранително отравянеобикновено придружено от прекомерно повръщане на храна и чести редки изпражнения. За разлика от острия холецистит, при изследване на корема на пациенти с хранително отравяне той остава мек и безболезнен. Обикновено при хранително отравяне няма температурна реакция.

Възпалителен процес в долния лоб на десния бял дробпроявява се със симптоми на белодробно заболяване - задух, кашлица и понякога цианоза. Тези явления не са характерни за остри хирургични заболявания на коремните органи. В допълнение към акултативните данни, потвърждаващи пневмонията, рентгеновото изследване на гръдните органи играе важна роля за определяне на пневмоничния фокус.

Н. Майстеренко, К. Мовчан, В. Волков

"Диференциална диагноза на остър холецистит" и други статии от раздела

Калкулозният холецистит е заболяване на жлъчния мехур, което се характеризира със сериозни възпалителни процеси. В сравнение с други коремни заболявания, това заболяване е много често.

Днес около 20% от населението е засегнато от това заболяване и тези цифри бързо нарастват. Това се дължи на факта, че много хора ядат храни с високо съдържание на мазнини - масло, мас, тлъсто месо, яйца, а също така се придържат към заседнал начин на живот. В допълнение, много хора имат ендокринни смущения поради диабет или затлъстяване. Най-често жените страдат от холецистит - това се дължи на употребата на орални контрацептиви и бременност.

Основни причини

Калкулозният холецистит има основна причина - инфекциозни заболявания. Човешките черва съдържат микроорганизми, които помагат за подобряване на процеса на храносмилане, но понякога могат да представляват значителна опасност.

Има определени фактори, които провокират увеличаване на микроорганизмите, които впоследствие причиняват неправилно функциониране на органа:

Калкулозният холецистит има доста обширна етиология. Развитието на заболяването се наблюдава и на фона на автоимунни заболявания и алергични реакции.

Много хора страдат от хроничен холецистит поради пролапс на органи, разположени в коремната кухина, или в резултат на вродено нарушение на структурата на жлъчния мехур. Много често това заболяване се развива на фона на панкреатит, в резултат на неуспех в производството на секреция.

Симптоми

Според клиничния ход калкулозният холецистит може да бъде хроничен и остър, като в първия случай ремисията се заменя с обостряне. Периодът на обостряне доста често наподобява клиничната проява на остро възпаление на органа.

Основните признаци на холецистит са:

Повръщане и гадене.
киселини в стомаха.
Има горчивина в устата.
Усещане за болка в десния хипохондриум.
Оригване.

Най-ярката проява е чернодробната колика, която има следните клинични признаци на хроничен калкулозен холецистит:

Обективното изследване може да разкрие определени симптоми, показващи наличието на това заболяване. Всички те се състоят в това, че по време на палпация възниква остра болка.

На етапа на ремисия калкулозният холецистит в повечето случаи е асимптоматичен. Ремисията поради грешки в диетата се заменя с обостряне.

Диагностика

Ако се подозира това заболяване, диагностичното търсене се състои от допълнителни изследователски методи:

Ултразвукова.
Рентгенов.
Биохимичен кръвен тест за определяне на общото ниво на протеин, неговите фракции, както и холестерол и триглицериди.
Фиброгастродуоденоскопия и др.

Усложнения

В случай на забавена диагноза или късно лечение, калкулозният холецистит може да доведе до следните усложнения:

Водянка.
Гнойно възпаление (емпиема).
Остър възпалителен процес в жлъчните пътища, остър холангит.
Перфорация на жлъчната стена с по-нататъшно развитие на перитонит.
Малабсорбция в червата с всички произтичащи от това последствия.
Злокачествени онкологични процеси.
Повтарящо се възпаление на панкреаса.
Стесняване (стеноза) на папилата на Vater (главна дуоденална папила).
Обструктивна жълтеница, която се развива, когато функцията на изтичане на жлъчката е нарушена (запушване на жлъчния мехур, неговите изтичания или голямото зърно на дванадесетопръстника).
Образуване на камъни (холедохолитиаза).

Диференциална диагноза на хроничен калкулозен холецистит

Холециститът се отличава от бъбречна колика, възпаление на панкреаса, апендицит, перфорирана язва на дванадесетопръстника и стомаха.

В сравнение с острия холецистит, бъбречната колика причинява остра болка в лумбалната област. Болката се излъчва към бедрото и гениталната област. Заедно с това има нарушение на уринирането. При бъбречна колика не се регистрира левкоцитоза и температурата не се повишава. Анализът на урината показва наличието на соли и образувани кръвни компоненти.

Ако апендиксът е разположен високо, остър апендицит може да провокира остър калкулозен холецистит (диетата е описана по-долу). Разликата между острия апендицит и холецистита е, че при втория болката се излъчва към рамото и дясната лопатка, има и повръщане с жлъчка. При апендицит няма симптоми на Муси-Георгиевски.

В допълнение, острият апендицит протича много по-тежко и перитонитът се развива активно. Диференциалната диагноза на хроничния калкулозен холецистит в този случай е опростена от наличието в медицинската история на информация, че пациентът има камъни в жлъчния мехур.

В някои случаи перфорираната язва на дванадесетопръстника и стомаха се маскира като остър холецистит. Въпреки това, за разлика от язви при остър холецистит, медицинската история, като правило, съдържа индикации за наличието на камъни в органа.

Острият холецистит се характеризира с болезнени усещания, излъчващи се в други части на тялото, както и повръщане, съдържащо жлъчка. Първоначално усещането за болка се локализира в хипохондриума вдясно, постепенно се увеличава и започва треска.

Скритите перфорирани язви се проявяват остро. В първите часове на заболяването мускулите на предната коремна стена са силно напрегнати. Много често пациентите се оплакват от болка в десния илиум, поради факта, че съдържанието на стомаха изтича в кухината. При холецистит се наблюдава тъпота на черния дроб.

При остър панкреатит се увеличава интоксикацията, наблюдава се пареза на червата и ускорен пулс - това е основната му разлика от холецистита. В случай на възпаление на панкреаса болката често е придружена от силно повръщане. Доста трудно е да се разграничи остър гангренозен калкулозен холецистит от остър панкреатит, така че диагнозата се извършва в стационарни условия.

Диета

Холециститът е доста сериозно заболяване. Правилното хранене с такава диагноза допринася за бързото възстановяване. В този случай терапевтичното хранене трябва да е насочено към намаляване на киселинността и секрецията на жлъчката.

От диетата се изключват пушени и пържени храни. Необходимо е в менюто да се включат пресни зеленчуци и плодове, растително масло и зърнени храни.

Какво не трябва да ядете, ако се диагностицира калкулозен холецистит? Менюто трябва да бъде съставено, като се вземат предвид определени изисквания:

Трябва да избягвате пържени и мазни храни.
Трябва да се храните често и порциите трябва да са малки.
Намалете консумацията на сладки и брашно.
Избягвайте топла и студена храна.
Предпочитайте печени, варени и задушени храни.
Намалете до минимум силния чай и кафе.
Яжте не повече от три яйца на седмица, като е препоръчително да изключите жълтъка.
Консумирайте повече растителни и млечни храни, тъй като фибрите подобряват двигателните умения и нормализират изпражненията, а млякото нормализира киселинно-алкалния баланс.
Придържайте се към диетата си и яжте по едно и също време всеки ден.

При заболяване като калкулозен холецистит диетата след операцията трябва да бъде същата като при хроничната форма на заболяването.

Хранене

Правилното хранене при това заболяване може да осигури дълъг период на ремисия. Трябва да премахнете от диетата си храни, които допринасят за образуването на камъни и натоварват черния дроб.

Необходимо е да включите в менюто храни, съдържащи фибри, млечни протеини, растително масло и да консумирате големи количества течност. Намалете количеството храни с високо съдържание на мазнини и холестерол.

Списък на одобрените продукти

За да предотвратите възможна атака на калкулозен холецистит, препоръчително е да се запознаете със списъка на разрешените продукти:

Млечни продукти.
Зеленчукови и зърнени супи, зеленчуци (с изключение на ревен, киселец и спанак), зеленчуци, зърнени храни, варено месо и риба.
Сирене, черен дроб на треска, накисната херинга.
Пшеничен и ръжен хляб, изпечен вчера, неподсладени бисквити.
Слънчогледово, зехтин и масло (малко количество).

Калкулозен холецистит: как да се лекува?

Класическото лечение на това заболяване е облекчаване на болката и хоспитализация. В случай на хронична форма лечението може да се проведе амбулаторно. Предписва се почивка на легло, сулфонамидни лекарства или антибиотици, както и частично хранене. Когато възпалението отшуми, се допускат физиотерапевтични процедури.

Лечението (обостряне на калкулозен холецистит) се провежда, както следва:

Въз основа на предписаните изследвания лекарят определя стадия и формата на заболяването.
Поставя се диагноза.
Ако се открие остър възпалителен процес, на пациента се предписват противовъзпалителни лекарства (No-spa, Papaverine hydrochloride) и антибиотици, които имат широк спектър на действие.
След облекчаване на възпалението и потискане на източника на инфекция се предписват холеретични лекарства, които ускоряват изпразването на жлъчния мехур и отслабват възпалителния процес.

Ако се открият камъни в каналите на жлъчния мехур или в самия орган и възпалителният процес е изразен, тогава се предписва операция. В зависимост от местоположението на камъните и техния размер се отстраняват или отлаганията, или жлъчният мехур като цяло. Неуспехът на консервативното лечение или диагнозата гангренозен калкулозен холецистит са абсолютни показатели за тази цел.

етносука

Когато острия процес отшуми, е разрешено да се използва алтернативно лечение. За възстановяване на функциите на органите се използват отвари и настойки (от царевична свила, безсмъртниче и др.), които имат антимикробно и стягащо действие.

Полезно е пациентът да включи в диетата минерални води (Есентуки № 4 и № 17, Славянская, Нафтуся, Миргородская) и холеретични чайове. От лекарствата на растителна основа е разрешено да се използват "Алохол" и "Холагол".
При хроничен холецистит безкамерните тръби трябва да се използват 2-3 пъти седмично. Пийте топла вода или отвара (1 чаша) на гладно. След 30 минути трябва да изпиете Allohol и след това отново отвара от билки. След това трябва да легнете на лявата си страна, като поставите нагревателна подложка отдясно. Препоръчително е да останете в това положение за 1,5-2 часа.

Терапията на заболяване като калкулозен холецистит (лечение и диета трябва да се извършват само под наблюдението на специалисти) включва използването на традиционната медицина. При хронична форма такова лечение значително облекчава състоянието и най-важното води до положителни резултати.

Като цяло лечението с традиционната медицина може да бъде разделено на две основни направления:

Чрез холеретични билки.
Хомеопатични лекарства, които включват въздействие върху камъни, които имат определен химичен състав с подобен състав. Например, ако фосфат или оксолинова киселина са открити в изследване на урината, тогава същите киселини се предписват по време на процеса на лечение. При холецистит без камъни се използват лекарства, които активират имунната система.

Рецепти за отвара

Билката от риган (чаена лъжичка) трябва да се запарва с вряла вода (чаша) и след това да се остави за два часа. В случай на заболяване на жлъчните пътища, трябва да пиете 1/4 чаша 3 пъти през деня.
Листата от лечебен градински чай (2 ч.л.) се запарват с вряла вода (2 чаши), след което се настояват и филтрират за половин час. При възпалителни процеси в черния дроб или жлъчния мехур трябва да пиете 1 с.л. лъжица на всеки два часа.
Veronica brook (чаена лъжичка) се запарва с вряща вода (чаша) и след това се влива в продължение на половин час. Трябва да пиете 3 пъти на ден, 1/4 чаша.
Царевичните коприни (супена лъжица) се запарват с вряща вода (чаша), след което се настояват за 60 минути и се филтрират. Трябва да пиете по 1 супена лъжица на всеки 3 часа. лъжица.
Билката агримония (10 г) се запарва с вода (3 чаши) и се вари 10 минути. От отварата трябва да пиете по една чаша преди хранене три пъти на ден.
Коренищата на пшеничната трева (20 g) се запарват с вряла вода (1,5 чаши) и се вливат в продължение на няколко часа, след което се филтрират. При холецистит се приема по една чаша 3 пъти на ден. Курсът е 1 месец.
Билката жълт кантарион (супена лъжица) се запарва с вряла вода (чаша), вари се 15 минути и след това се прецежда. Трябва да пиете 3 пъти на ден, 1/4 чаша. Тази отвара се характеризира с холеретичен и противовъзпалителен ефект.
Семената от хмел (2 супени лъжици) се запарват с вряща вода (1,5 чаши), увиват се и се вливат в продължение на 3 часа. При холецистит отварата се пие половин час преди хранене по 1/2 чаша 3-4 пъти на ден.
Смелете старателно лайка, безсмъртниче, трилистник, семена от копър и цветя от джуджета, взети в равни количества. Смесете всичко и залейте получената смес (3 ч.л.) с вряла вода (2 чаши). След това съдържанието на чашата се влива в продължение на 20 минути и се филтрира. Приемайте по 1/2 или 1/4 чаша дневно след хранене сутрин и вечер преди лягане.
Нарязват се на ситно 3 части цвят от пясъчно безсмъртниче, по 2 части плодове от копър, билка пелин, билка бял равнец или листа от мента и копър. Залейте получената смес (2 ч.л.) с вряща вода (2 чаши). Оставя се 8-12 часа и се прецежда. Пие се по 1/3 чаша преди хранене 3-4 пъти на ден.
Цветя от лайка (супена лъжица) се запарват с вряща вода (чаша). При холецистит използвайте топло за клизми. Правете си клизми 2-3 пъти през седмицата.
Ivy budra (чаена лъжичка) се запарва с вряла вода (чаша) и се влива в продължение на около 60 минути, след което се филтрира. Трябва да пиете 3 пъти на ден, 1/3 чаша (преди хранене).
Мента (супена лъжица) се запарва с вряла вода (чаша) и се оставя за половин час. Пийте на малки глътки през целия ден (поне три пъти).

В повечето случаи хората страдат от хроничен холецистит в продължение на много години. Неговият ход и честотата на екзацербациите са пряко свързани с желанието на човек да преодолее това заболяване с всички възможни методи и средства. Ако сте болни, опитайте се да се придържате към здравословен и правилен начин на живот (физическа активност, балансирано хранене, правилна почивка и режим на работа). Също така, не забравяйте за лечението с лекарства, докато по време на периоди на ремисия е препоръчително да използвате допълнително традиционната медицина.

Подобни статии: