Алергичните реакции от незабавен тип се проявяват чрез. Механизъм на развитие на алергични реакции

2. Забавени алергични реакции (свръхчувствителност).

Класификацията се основава на времето на възникване на реакцията след контакт с алергена: реакции от незабавен тип се развиват след 15-20 минути, реакции от забавен тип - след 24-48 часа.

Тази класификация, разработена в клиниката, не обхваща цялото разнообразие от алергични прояви и следователно е необходимо да се класифицират алергичните реакции, като се вземат предвид характеристиките на тяхната патогенеза.

Първият опит за разделяне на алергичните реакции, като се вземат предвид характеристиките на тяхната патогенеза, е направен от A.D. Адо (1963). Той разделя тези реакции според патогенезата на две групи:

1. Истински алергични реакции.

2. Фалшиви алергични реакции(псевдоалергични).

При истински алергични реакции се развива повишена чувствителност (сенсибилизация) към алергена, който първо влиза в тялото. При повторно излагане на вече сенсибилизиран организъм, алергенът се комбинира с получените антитела или лимфоцити.

Фалшивите алергични реакции възникват при първи контакт с алерген без предварителна сенсибилизация. По външни прояви те само наподобяват алергичните, но нямат основния, водещ (имунологичен) механизъм, характерен за истинските алергични заболявания.

Понастоящем алергичните реакции са разделени, като се вземе предвид класификацията на реакциите на увреждане (свръхчувствителност), предложена през 1969 г. от Gell и Coombs и по-късно допълнена от Royt. Тази класификация се основава на характеристиките на механизма на имунното увреждане. Като се вземат предвид характеристиките на развитието на имунния отговор, има 5 основни вида имунни увреждания(имунопатологични реакции) (Таблица 27, Фиг. 39).

Тип I (реагиничен, анафилактичен) се свързва с образуването на специален вид антитела (IgE, IgG4), които имат висок афинитет (афинитет) към определени клетки (мастоцити, базофили), така наречените цитотропни антитела. Антигенът, взаимодействайки с антитела, фиксирани върху клетките, води до секреция на съществуващи и новообразувани биологично активни вещества (медиатори), които причиняват повишена съдова пропускливост, тъканен оток, хиперсекреция на слуз и свиване на гладката мускулатура. Типичен пример за този вид увреждане са алергичните реакции като атопична бронхиална астма, сезонен алергичен ринит, конюнктивит, анафилактичен шок, алергична уртикария, оток на Квинке и др.

Тип II (цитотоксични или цитолитични) се свързва с образуването на антитела от класове IgG (с изключение на IgG4) и IgM. Антигените са компоненти на естествените клетъчни мембрани или вещества, адсорбирани върху клетъчната повърхност, към които се образуват антитела. Комплексът антиген-антитяло, образуван на повърхността на клетките, активира системата на комплемента, което води до увреждане и лизис на клетките. Примери за този тип цитотоксично увреждане са:

алергични реакции към определени лекарства - лекарствена тромбоцитопенична пурпура, алергична лекарствена агранулоцитоза (антигенът е лекарство или продукт от неговия метаболизъм, включен в състава на клетъчната повърхност); реакции на кръвопреливане, възникващи поради несъвместимост на кръвните групи (антигените са естествени клетъчни структури);

автоимунни заболявания - автоимунна хемолитична анемия, тромбоцитопения, миастения гравис и др.

III тип имунно уврежданесвързани с образуването на токсични имунни комплекси (антиген-антитяло: IgM, IgG1, IgG3). Пример за това са: алергични реакции - екзогенен алергичен алвеолит (при излагане на инхалаторни антигени), серумна болест, феномен на Артюс; автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, системен васкулит и др.).

IV тип имунно увреждане - клетъчно медииран (ХЗТ ) . Този тип включва: алергии, които се развиват в резултат на някои инфекциозни заболявания (туберкулоза, проказа, проказа, бруцелоза, сифилис), алергичен контактен дерматит, отхвърляне на трансплантант и др.; автоимунни заболявания (ревматоиден артрит, множествена склероза).

V тип имунно увреждане(антирецептор) свързани с наличието на антитела(главно IgG) към физиологично важни детерминанти на клетъчната мембрана - рецептори(b-адренергични рецептори, ацетилхолинови и инсулинови рецептори, TSH рецептори). Имунното увреждане тип V играе специална роля в автоимунизацията. Реакцията AG (рецептор) + AT може да доведе или до стимулиране, или до блокиране на ефекта.

Петият тип имунни увреждания е водещ в развитието на имунния тип захарен диабет, имунни заболявания на щитовидната жлеза, хипофизата и др. В развитието на бронхиална астма, атопичен дерматит и някои други антирецепторен тип увреждане може да бъде един от механизмитеусложняване на хода на заболяването.

При много алергични заболявания е възможно едновременно да се открият механизми на различни видове увреждания. Например при анафилактичен шок се включват механизми от тип I и III, при автоимунни заболявания - реакции от тип II и IV и т.н. Въпреки това, за патогенетично базирана терапия винаги е важно да се установи водещият механизъм.

Алергиите при хората имат изключително разнообразни прояви: бронхиална астма, сенна хрема (алергичен ринит, конюнктивит), уртикария, алергичен дерматит, оток на Квинке, анафилактичен шок, серумна болест, постваксинални алергични усложнения (треска, хиперемия, оток, обрив, феномен на Артюс ).

Наред със самостоятелни, чисто алергични заболявания, има заболявания (предимно инфекциозни), при които алергичните реакции и процеси се включват като съпътстващи или вторични механизми: туберкулоза, бруцелоза, проказа, скарлатина и редица други.

7.5. ОБЩА ПАТОГЕНЕЗА НА АЛЕРГИЧНИТЕ РЕАКЦИИ

Независимо от вида на увреждането на алергичната реакция, в нейното развитие могат да се разграничат три етапа.

I. Етап на имунните реакции (имунологичен).Започва с първия контакт на тялото с алерген и се състои в образуването на алергични антитела (или сенсибилизирани лимфоцити) в тялото и тяхното натрупване. В резултат на това тялото става сенсибилизирано или свръхчувствително към специфичен алерген. При повторно попадане на специфичен алерген в организма се образуват АГ-АТ комплекси (или АГ-сенсибилизирани лимфоцити), които определят следващия етап на алергичната реакция.

II. Етап на биохимични реакции (патохимичен).Същността му е освобождаване на готови и образуване на нови биологично активни вещества (медиатори на алергията) в резултат на сложни биохимични процеси, задействани от AG-AT комплекси (или AG-сенсибилизиран лимфоцит).

III. Етап на клиничните прояви (патофизиологичен).Това е отговор на клетките, органите и тъканите на тялото към медиатори, образувани в предишния етап.

7.5.1. Механизмът на развитие на алергичните реакции според имунното увреждане тип I

В патогенезата на алергични реакции тип I, които също се наричат ​​атопични (реагинови, анафилактични), се разграничават следните етапи:

IgE се различава значително по своите свойства от другите антитела (Таблица 28). На първо място, те са цитотропни (цитофилни). Смята се, че присъщото им свойство да се прикрепват към клетките и да се фиксират в тъканите е свързано с допълнителните 110 аминокиселини, придобити във филогенезата на Fc фрагмента на молекулата. Концентрацията на IgE в кръвния серум е ниска, тъй като молекулите на IgE, синтезирани в регионалните лимфни възли, навлизат в кръвния поток в по-малка степен, тъй като те се фиксират главно в околните тъкани. Разрушаването или инактивирането на този участък от Fc фрагмента чрез нагряване (до 560°С) води до загуба на цитотропните свойства на тези антитела, т.е. те са термолабилни.

Фиксирането на антитела от клетките става с помощта на рецептор, вграден в клетъчната мембрана. Рецепторите за IgE, открити в мастоцитите и базофилите в кръвта, имат най-висока способност да свързват IgE антитела, поради което тези клетки се наричат прицелни клетки от първи ред. Върху един базофил могат да се фиксират от 3000 до 300 000 IgE молекули. Рецепторът за IgE се намира и върху макрофаги, моноцити, еозинофили, тромбоцити и лимфоцити, но техният капацитет на свързване е по-нисък. Тези клетки се наричат прицелни клетки от втори ред(фиг. 41).

Свързването на IgE към клетките е процес, зависим от времето. Оптималната сенсибилизация може да настъпи в рамките на 24-48 часа.Фиксираните антитела могат да останат върху клетките за дълго време, така че алергична реакция може да възникне след седмица или повече. Характеристика на IgE антителата също е трудността на тяхното откриване, тъй като те не участват в серологични реакции.

И така, първоначалното навлизане на алерген в тялото задейства чрез сътрудничеството на дендритни клетки, Т- и В-лимфоцити, сложни механизми за синтез на IgE, които се фиксират върху целевите клетки. Повтарящата се среща на тялото с този алерген води до образуването на AG-AT комплекс, а чрез фиксирани IgE молекули самият комплекс също ще се фиксира върху клетките. Ако алергенът е свързан с поне две съседни IgE молекули, това е достатъчно, за да наруши структурата на мембраните на целевите клетки и да ги активира. Започва II етап на алергичната реакция.

II. С т а д и а б и о х и м и ч е с к и х ре - действие.На този етап основна роля играят мастоцитите и кръвните базофили, т.е. прицелните клетки от първи ред. Мастни клетки(тъканни базофили) са клетки на съединителната тъкан. Те се намират главно в кожата, дихателните пътища, по кръвоносните съдове и нервните влакна. Мастните клетки са големи (10-30 µm в диаметър) и съдържат гранули с диаметър 0,2-0,5 µm, заобиколени от перигрануларна мембрана. Гранулите от мастни клетки и базофили в кръвта съдържат медиатори: хистамин, хепарин, фактор на хемотаксис на алергични еозинофили (FCE-A), фактор на хемотаксис на алергични неутрофили (FCN-A) (Таблица 29).

Образуването на комплекса AG-AT на повърхността на мастоцит (или кръвен базофил) води до свиване на рецепторните протеини за IgE, клетката се активира и отделя медиатори. Максималното клетъчно активиране се постига чрез свързване на няколко стотици и дори хиляди рецептори.

В резултат на прикрепването на алергена, рецепторите придобиват ензимна активност и се стартира каскада от биохимични реакции. Повишава се пропускливостта на клетъчната мембрана за калциевите йони. Последните стимулират ендомембранната проестераза, която се превръща в естераза и превръща фосфолипаза D в нейната активна форма, която хидролизира мембранните фосфолипиди. Хидролизата на фосфолипидите насърчава разхлабването и изтъняването на мембраната, което улеснява сливането на цитоплазмената мембрана с перигрануларната мембрана и разкъсването на цитоплазмената мембрана с освобождаване на съдържанието на гранулите (и медиатори) навън, екзоцитоза на гранули възниква. В този случай важна роля играят процесите, свързани с енергийния метаболизъм, особено гликолизата. Енергийният резерв е важен както за синтеза на медиатори, така и за освобождаването на медиатори чрез вътреклетъчната транспортна система. С напредването на процеса гранулите се придвижват към клетъчната повърхност. Микротубулите и микрофиламентите са от особено значение за проявата на вътреклетъчната подвижност.

Енергията и калциевите йони са необходими за превръщането на микротубулите във функционална форма, докато увеличаването на цикличния аденозин монофосфат (cAMP) или намаляването на цикличния гуанозин монофосфат (cGMP) има обратен ефект. Необходима е и енергия за освобождаване на хистамин от свободната връзка с хепарина. В края на AG-AT реакцията клетката остава жизнеспособна.

В допълнение към освобождаването на медиатори, които вече присъстват в гранулите на мастоцитите и базофилите, в тези клетки се получава бърз синтез на нови медиатори (Таблица 29). Техният източник са продукти от разграждането на липидите: тромбоцитен активиращ фактор (PAF), простагландини, тромбоксани и левкотриени.

Трябва да се отбележи, че дегранулация на мастоцитите и базофилите може да се случи и под въздействието на неимунологични активатори, т.е. активиране на клетките не чрез IgE рецептори. Това са ACTH, вещество P, соматостатин, невротензин, химотрипсин, АТФ. Това свойство притежават продуктите на активиране на клетките, вторично участващи в алергична реакция - катионен протеин на неутрофилите, пероксидаза, свободни радикали и др. Някои лекарства също могат да активират мастоцитите и базофилите, например морфин, кодеин, рентгеноконтрастни вещества .

В резултат на освобождаването на фактори на хемотаксис за неутрофили и еозинофили от мастоцитите и базофилите, последните се натрупват около таргетните клетки от първи ред. Неутрофилите и еозинофилите се активират и отделят биологично активни вещества и ензими. Някои от тях също са медиатори на увреждане (например PAF, левкотриени и др.), А някои (хистаминаза, арилсулфатаза, фосфолипаза D и др.) са ензими, които разрушават определени медиатори на увреждане. Така арилсулфатазата от еозинофилите причинява разрушаването на левкотриените, хистаминазата - разрушаването на хистамина. Получените простагландини от група Е намаляват освобождаването на медиатори от мастоцитите и базофилите.

III. Етап на клинична изява. В резултат на действието на медиаторите се развива повишаване на пропускливостта на микроваскулатурата, което се придружава от освобождаване на течност от съдовете с развитие на оток и серозно възпаление. Когато процесите са локализирани върху лигавиците, възниква хиперсекреция. В дихателните органи се развива бронхоспазъм, който заедно с подуване на стените на бронхиолите и хиперсекреция на храчки причинява силно затруднено дишане. Всички тези ефекти се проявяват клинично под формата на пристъпи на бронхиална астма, ринит, конюнктивит, уртикария (мехури + хиперемия), кожен сърбеж, локален оток, диария и др. Поради факта, че един от медиаторите е PCE-A, много често алергиите от тип I са придружени от увеличаване на броя на еозинофилите в кръвта, храчките и серозния ексудат.

При развитието на алергични реакции от тип I се разграничават ранни и късни етапи. Ранният стадий се появява през първите 10-20 минути под формата на характерни мехури. Доминира се от влиянието на първичните медиатори, секретирани от мастоцитите и базофилите.

Късният стадий на алергична реакция се наблюдава 2-6 часа след контакта с алергена и се свързва главно с действието на вторични медиатори. Характеризира се с подуване, зачервяване и удебеляване на кожата, което се образува в рамките на 24-48 часа, последвано от образуване на петехии. Морфологично късният стадий се характеризира с наличие на дегранулирани мастоцити, периваскуларна инфилтрация с еозинофили, неутрофили и лимфоцити. Следните обстоятелства допринасят за края на етапа на клиничните прояви:

а) по време на етап III се отстранява източникът на увреждане - алергенът. Активира се цитотоксичният ефект на макрофагите, стимулира се освобождаването на ензими, супероксиден радикал и други медиатори, което е много важно за защита срещу хелминти;

б) благодарение предимно на ензимите на еозинофилите се елиминират увреждащите медиатори на алергичната реакция.

7.5.2. Алергични реакции тип II (цитотоксичен тип алергия)

Нарича се цитотоксичен, защото антителата, образувани срещу клетъчните антигени, се свързват с тях и причиняват тяхното увреждане и дори лизис (цитолитичен ефект). Изключителни руски учени И. И. направиха значителен принос за създаването на учението за цитотоксините. Мечников, Е.С. Лондон, А.А. Богомолец, Г.П. Сахаров. И. И. Мечников публикува първата си работа за така наречените клетъчни отрови (цитотоксини) през 1901 г.

Причината за цитотоксичните реакции е появата в тялото на клетки с променени компоненти на цитоплазмената мембрана. Основна роля в процеса на придобиване на автоалергични свойства на клетките играе въздействието върху тях на различни химикали, често лекарства. Те могат да променят антигенната структура на цитоплазмените мембрани поради конформационни трансформации на антигени, присъщи на клетката, появата на нови антигени и образуването на комплекси от алергени с мембранни протеини, в които химикалът играе ролята на хаптен (например, 2-метилдопа, антихипертензивно лекарство). Автоимунната хемолитична анемия може да се развие чрез един от тези механизми.

Патогенезата на цитотоксичните алергични реакции включва следните етапи:

аз S t a d i a i m m u n n y r e a c k - tion.В отговор на появата на автоалергени започва производството на автоантитела от класовете IgG и IgM. Те имат способността да фиксират комплемента и да предизвикат неговото активиране. Някои антитела имат опсонизиращи свойства (увеличават фагоцитозата) и обикновено не фиксират комплемента. В някои случаи, след свързване с клетка, настъпват конформационни промени в областта на Fc фрагмента на антитялото, към който след това могат да се прикрепят К клетки (клетки убийци).

Общо свойство на клетките убийци е наличието на мембранен рецептор за Fc фрагмента на IgG и способността за цитотоксичен ефект (т.нар. антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност), т.е. те са способни да унищожат само тези променени клетки, които са покрити с антитела. Такива ефекторни клетки включват: гранулоцити, макрофаги, тромбоцити, клетки от лимфоидна тъкан без характерни маркери на Т и В клетки и наречени К клетки. Механизмът на лизис е еднакъв за всички тези клетки. Антителата (IgG) участват в лизиране на К-клетките от Fab- и Fc-фрагменти (фиг. 42). Смята се, че антителата служат като "мост" между ефекторната клетка и клетката-мишена.

II. С т а д и а б и о х и м и ч е с к и х ре - действие.На този етап се появяват медиатори, които са различни от тези в реакциите от реагинов тип (Таблица 30).

1. Основните медиатори на комплемент-медиираната цитотоксичност са компоненти на комплемента, активирани по класическия път (чрез комплекса AG-AT): C4b2a3b; C3a; C5a; C567; C5678; C56789, образувайки хидрофилен канал в клетъчната мембрана, през който започват да преминават вода и соли.

2. По време на поглъщането на опсонизирани клетки, фагоцитите отделят редица лизозомни ензими, които могат да играят ролята на медиатори на увреждане (фиг. 43).

3. По време на осъществяването на антитяло-зависимата клетъчна цитотоксичност участва супероксидният анионен радикал, секретиран от кръвните гранулоцити.

III. Етап на клиничните прояви. Последната връзка на комплемент- и антитяло-зависимата цитотоксичност е увреждане и смърт на клетките, последвано от отстраняването им чрез фагоцитоза. Прицелната клетка е напълно пасивен партньор в акта на лизис и нейната роля е само да разкрие антигена. След контакт с ефекторна клетка, целевата клетка умира, но ефекторната клетка оцелява и може да взаимодейства с други мишени. Смъртта на таргетната клетка се дължи на образуването на цилиндрични пори с диаметър от 5 до 16 nm в повърхността на клетъчните мембрани. С появата на такива трансмембранни канали възниква осмотичен ток (водата навлиза в клетката) и клетката умира.

Цитотоксичният тип играе важна роля в имунния отговор, когато клетки, които са чужди за даден организъм, като микроби, протозои, туморни клетки или отработени клетки на тялото действат като антиген. Въпреки това, при условия, когато нормалните клетки на тялото, под въздействието на експозиция, придобиват автоантигенност, този защитен механизъм става патогенен и реакцията от имунната система се превръща в алергична, което води до увреждане и разрушаване на тъканните клетки.

Цитотоксичният тип реакция може да бъде една от проявите на лекарствени алергии под формата на левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия и др. Същият механизъм се активира и при навлизане на хомоложни антигени в тялото, например по време на кръвопреливане под формата на алергични реакции при кръвопреливане (при многократни кръвопреливания), с хемолитична болест на новороденото.

Ефектът на цитотоксичните антитела не винаги води до увреждане на клетките. В същото време техният брой е от голямо значение. С малко количество антитела, вместо увреждане, можете да получите феномен на стимулация. Например, някои форми на тиреотоксикоза са свързани с дълготрайния стимулиращ ефект на естествено образуваните автоантитела към щитовидната жлеза.

7.5.3. Алергични реакции тип III (реакции на имунен комплекс)

Увреждането при този вид алергична реакция се причинява от имунни комплекси AG-AT. Поради постоянния контакт на човек с всякакви антигени, в тялото му постоянно възникват имунни реакции с образуването на Ag-AT комплекс. Тези реакции са израз на защитната функция на имунната система и не са съпроводени с увреждане. Въпреки това, при определени условия комплексът AG-AT може да причини увреждане и развитие на заболяване. Концепцията, че имунните комплекси (IC) могат да играят роля в патологията, е изразена през 1905 г. от K. Pirquet и B. Schick. Оттогава група заболявания, в развитието на които ИР играе основна роля, се наричат ​​имунни комплексни заболявания.

Причинители на заболяванията на имунния комплекс са: лекарства (пеницилин, сулфонамиди и др.), антитоксични серуми, хомоложни g-глобулини, хранителни продукти (мляко, яйчен белтък и др.), инхалаторни алергени (домашен прах, гъби и др.), бактериални и вирусни антигени, мембранни антигени, ДНК на телесни клетки и др. Важно е антигенът да е в разтворима форма.

В патогенезата на реакциите на имунните комплекси се разграничават следните етапи (фиг. 44):

В отговор на появата на алерген или антиген започва синтеза на антитела, главно от класовете IgG и IgM. Тези антитела се наричат ​​още преципитиращи антитела заради способността им да образуват утайка, когато се комбинират със съответните антигени.

Когато AT се комбинира с AG, се образува IR. Те могат да се образуват локално, в тъканите или в кръвния поток, което до голяма степен се определя от пътищата на навлизане или мястото на образуване на антигени (алергени). Патогенното значение на ИР се определя от техните функционални свойства и локализацията на реакциите, които предизвикват.

Размерът на комплекса и структурата на решетката зависят от броя и съотношението на AG и AT молекулите. По този начин, големи решетъчни комплекси, образувани в излишък от AT, бързо се отстраняват от кръвния поток от ретикулоендотелната система. Утаените, неразтворими IC, образувани в еквивалентно съотношение, обикновено се отстраняват лесно чрез фагоцитоза и не причиняват увреждане, освен в случаите на тяхната висока концентрация или образуване в мембрани с филтрираща функция (в гломерулите, хориоидеята на очната ябълка). Малките комплекси, образувани в голям излишък от антиген, циркулират дълго време, но имат слаба увреждаща активност. Увреждащият ефект обикновено се причинява от разтворими комплекси, образувани в малък излишък на антиген, m.m. 900-1000 CD. Те са слабо фагоцитирани и остават в тялото за дълго време.

Значението на типа антитела се определя от факта, че различните им класове и подкласове имат различни способности да активират комплемента и да се фиксират чрез Fc рецептори върху фагоцитните клетки. Така IgM и IgG1-3 фиксират комплемента, но IgE и IgG4 не го правят.

С образуването на патогенни ИЦ се развива възпаление на различни локализации. Инхалаторните антигени предизвикват предимно реакции в алвеоларните капиляри (алергичен алвеолит).

Решаващата роля за IR, циркулираща в кръвта, се играе от съдовата пропускливост и наличието на определени рецептори в тъканите.

II. С т а д и я б и о ч и м и ч е с. Под въздействието на IR и в процеса на тяхното отстраняване се образуват редица медиатори, чиято основна роля е да осигурят условия, благоприятстващи фагоцитозата на комплекса и неговото смилане. Въпреки това, при определени условия, процесът на образуване на медиатори може да бъде прекомерен и тогава те започват да имат увреждащ ефект.

Основните медиатори са:

1. Комплемент, при условия на активиране на който различни компоненти и подкомпоненти имат цитотоксичен ефект. Водеща роля играе образуването на С3, С4, С5, които усилват определени компоненти на възпалението (С3b засилва имунната адхезия на IC към фагоцитите, С3а играе ролята на анафилатоксин, подобно на С4а и др.).

2. Лизозомни ензими, освобождаването на които по време на фагоцитоза увеличава увреждането на базалните мембрани и съединителната тъкан.

3. Кинини, по-специално брадикинин. При възникване на увреждащия ефект на IR се активира факторът на Хагеман, в резултат на което се образува брадикинин от a-глобулини в кръвта под въздействието на каликреин.

4. Хистаминът и серотонинът играят голяма роля в алергичните реакции тип III. Техният източник са мастоцитите, тромбоцитите и кръвните базофили. Те се активират от C3a и C5a компонентите на комплемента.

5. Супероксидният анион радикал също участва в развитието на този тип реакция.

Действието на всички тези основни медиатори се характеризира с повишена протеолиза.

III. Етап на клинична изява. В резултат на появата на медиатори се развива възпаление с алтерация, ексудация и пролиферация, васкулит, водещ до появата на еритема нодозум, периартериит нодозум. Могат да възникнат цитопении (напр. гранулоцитопения). Поради активирането на фактора на Hageman и/или тромбоцитите, понякога възниква интраваскуларна коагулация.

Третият тип алергични реакции е водещ в развитието на серумна болест, екзогенен алергичен алвеолит, някои случаи на лекарствени и хранителни алергии, автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус и др.). При значително активиране на комплемента се развива системна анафилаксия под формата на шок.

7.5.4. Тип IV алергични реакции (медиирани от Т-клетки)

Тази форма на реактивност се формира в по-късните етапи на еволюцията въз основа на имунологични реакции и възпаление. Тя е насочена към разпознаване и ограничаване на действието на алергена. Имунното увреждане тип IV е в основата на много алергични и инфекциозни заболявания, автоимунни заболявания, отхвърляне на трансплантант, контактен дерматит (контактна алергия) и антитуморен имунитет. Най-ярката му проява е туберкулиновата реакция, която се използва в клиничната практика под формата на реакцията на Манту. Сравнително късното проявление на тази реакция (не по-рано от 6-8 часа по-късно се появява зачервяване на мястото на инжектиране, след което еритемата се увеличава и достига своя пик 24-48 часа след прилагането на антигена) също направи възможно да я наречем забавено- тип свръхчувствителност (DTH).

Етиология и характеристики на антигенната стимулация по време на ХЗТ. Антигените, които индуцират ХЗТ, могат да имат различен произход: микроби (например патогени на туберкулоза, бруцелоза, салмонелоза, дифтерия, стрептококи, стафилококи), вируси на ваксиния, херпес, морбили, гъбички, тъканни протеини (например колаген), антигенни полимери на аминокиселини, съединения с ниско молекулно тегло. По своята химическа природа антигените, които могат да причинят ХЗТ, често са протеинови съединения.

Протеините, които причиняват ХЗТ, се характеризират с ниско молекулно тегло и "слаби" имуногенни свойства. Поради това те не са в състояние да стимулират достатъчно образуването на антитела. Имунологичната реакция по време на ХЗТ има редица отличителни черти. Имунният отговор е насочен не само към хаптена, както е при реакциите от незабавен тип, но и към протеина носител, като специфичността към антигена при ХЗТ е много по-изразена, отколкото при реакциите от незабавен тип.

Образуването на ХЗТ може да бъде повлияно както от качеството, така и от количеството на антигена, влизащ в тялото. Обикновено малко количество антиген (микрограми) е необходимо за възпроизвеждане на ХЗТ.

В патогенезата на алергична реакция от тип IV, условно, както при алергични реакции от тип I, II, III, могат да се разграничат три етапа (фиг. 45).

I. Стадии и имунни реакции. Антигенът, влизащ в тялото, най-често се сблъсква с макрофаг, обработва се от него и след това в преработен вид се прехвърля в Th1, който има рецептори за антигена на повърхността си. Те разпознават антигена и след това, с помощта на интерлевкини, задействат пролиферацията на възпалителни ефекторни Т-клетки с CD4+ фенотип, както и клетки на паметта. Последното е важно. Клетките на паметта позволяват образуването на бърз имунен отговор, когато антигенът навлезе отново в тялото.

Лимфоцитите, които извършват ХЗТ, улавят антигена, очевидно, в непосредствена близост до мястото на неговото приложение. Необходимо условие за активирането на лимфоцитите е едновременното свързване на Т-клетката както с антигена, така и с молекулите на главния хистосъвместим комплекс (HLA). В резултат на едновременното "двойно разпознаване" на антигена и HLA продуктите започва клетъчна пролиферация (трансформация на лимфоцити) и превръщането им от зрели в бластни.

II. S t a d i a b i o h i m i c h e s k i h r e - a c i i. Антигенната стимулация на лимфоцитите е придружена от тяхната трансформация, образуване и по-нататъшно освобождаване на медиатори на ХЗТ. За всеки медиатор бяха открити рецептори в прицелните клетки. Действието на медиаторите е неспецифично (не изискват антиген за действието си). Биологичният ефект на цитокините е разнообразен (Таблица 31). Те променят клетъчната подвижност, активират клетките, участващи във възпалението, насърчават клетъчната пролиферация и узряване и регулират сътрудничеството на имунокомпетентните клетки. Техните прицелни клетки са макрофаги и неутрофили, лимфоцити, фибробласти, стволови клетки от костен мозък, туморни клетки, остеокласти и др. Всички цитокини на ХЗТ са протеини, повечето от които са гликопротеини.

В зависимост от ефекта, който имат, цитокините се разделят на две големи групи:

1) фактори, които потискат функционалната активност на клетките (MCB, TNFb);

2) фактори, които повишават функционалната активност на клетките (трансфер фактор; MVB; митогенни и хемотаксични фактори).

III. Етап на клинична изява. Зависи от естеството на етиологичния фактор и тъканта, в която се "разиграва" патологичният процес. Това могат да бъдат процеси, протичащи в кожата, ставите и вътрешните органи. Възпалителният инфилтрат е доминиран от мононуклеарни клетки (лимфоцити, моноцити и макрофаги). Нарушаването на микроциркулацията на мястото на нараняване се обяснява с повишаване на съдовата пропускливост под въздействието на протеинови медиатори (кинини, хидролитични ензими), както и с активиране на системата за коагулация на кръвта и повишено образуване на фибрин. Липсата на значително подуване, така характерно за имунни лезии при незабавни алергични реакции, се свързва с много ограничената роля на хистамина в ХЗТ.

При ХЗТ увреждането може да се развие в резултат на:

1) директен цитотоксичен ефект на CD4+ Т лимфоцити върху прицелните клетки (TNFb и комплементът не участват в този процес);

2) цитотоксичният ефект на TNFb (тъй като ефектът на последния е неспецифичен, не само тези клетки, които са причинили неговото образуване, могат да бъдат увредени, но и непокътнати клетки в областта на неговото образуване);

3) освобождаването на лизозомни ензими по време на фагоцитоза, които увреждат тъканните структури (тези ензими се секретират предимно от макрофаги).

Неразделна част от ХЗТ е възпалението, което се присъединява към имунната реакция чрез действието на медиатори на патохимичния етап. Както при имунокомплексния тип алергични реакции, той се активира като защитен механизъм, който насърчава фиксирането, унищожаването и елиминирането на алергена. Въпреки това, възпалението е едновременно фактор за увреждане и дисфункция на органите, където се развива, и играе основна патогенетична роля в развитието на инфекциозно-алергични, автоимунни и някои други заболявания.

7.6. ПСЕВДОАЛЕРГИЧНИ РЕАКЦИИ

В алергологичната практика алергологът все повече трябва да се справя с голяма група реакции, клинично често неразличими от алергичните. Тези реакции имат патохимични и патофизиологични етапи, подобни на алергичните и се наричат псевдоалергични(неимунологични). Не е възможно да се установи участието на имунните реакции в механизмите на тяхното възникване и развитие.

В развитието на псевдоалергичните реакции специална роля играят медиатори като хистамин, левкотриени, продукти на активиране на комплемента и каликреин-кининова система.

Има три групи псевдоалергични реакции:

1. Реакции, свързани с прекомерно освобождаване на медиатори (хистамин) и мастоцити или нарушение на тяхното инактивиране.

Причини: висока температура, ултравиолетова радиация, йонизиращо лъчение, антибиотици, полизахариди.

2. Реакции, свързани с дефицит на инхибитора на първия компонент на комплемента, както и неимунологично активиране на комплемента по алтернативния път.

Причинители: отрова на кобра, бактериални липополизахариди, ензими: трипсин, плазмин, каликреин, активиращи се при увреждане.

3. Реакции, свързани с нарушен метаболизъм на полиненаситени мастни киселини (предимно арахидонова киселина).

Причинители: ацетилсалицилова киселина, производни на пиразолон, нестероидни противовъзпалителни средства.

Основните прояви на псевдоалергични реакции: уртикария, оток на Quincke, бронхоспазъм, анафилактичен шок.

ТИПИЧНИ ПАТОЛОГИЧНИ ПРОЦЕСИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ПЕРИФЕРНИ (ОРГАННИ)

КРЪВООБРАЩЕНИЕ И МИКРОТИ

Алергията е състояние на повишена чувствителност на организма към въздействието на определени фактори на околната среда.

Алергичната реакция е реакция на сенсибилизиран организъм към многократно въвеждане на алерген, което протича с увреждане на собствените му тъкани. В клиничната практика алергичните реакции се разбират като прояви, които се основават на имунологичен конфликт.

Сенсибилизация -- (лат. sensibilis -- чувствителен) -- повишаване на чувствителността на организма към въздействието на всеки фактор от околната или вътрешната среда.

Етиология

Алергичните реакции се причиняват от агенти с протеинова или непротеинова природа (хаптени), наречени в този случай алергени.

Условия за развитие на алергични реакции са:

Алергенни свойства

Състояние на организма (наследствено предразположение, състояние на бариерните тъкани)

Има 3 етапа на алергични реакции:

Имунологичен стадий. (сенсибилизация)

Патохимичен етап (етап на образуване, освобождаване или активиране на медиатори).

Патофизиологичен стадий (етап на клиничните прояви).

Според класификацията на R.A. Кук, приет през 1947 г., разграничава 2 вида алергични реакции:

Алергични реакции от незабавен тип (незабавни реакции на свръхчувствителност). В рамките на 20 минути - 1 час.

Забавени алергични реакции (забавени реакции на свръхчувствителност). Няколко часа след контакт с алергена.

Първият тип реакция се основава на реагиновия механизъм на увреждане на тъканите, обикновено включващ IgE, по-рядко клас IgG, на повърхността на мембраните на базофилите и мастоцитите. В кръвта се освобождават редица биологично активни вещества: хистамин, серотонин, брадикинини, хепарин, левкотриени и др., Които водят до нарушена пропускливост на клетъчните мембрани, интерстициален оток, спазъм на гладката мускулатура и повишена секреция. Типични клинични примери за алергични реакции тип 1 са анафилактичен шок, бронхиална астма, уртикария, фалшива крупа и вазомоторен ринит.

Вторият тип алергична реакция е цитотоксична, протичаща с участието на имуноглобулини от клас G и M, както и с активиране на системата на комплемента, което води до увреждане на клетъчната мембрана. Този тип алергична реакция се наблюдава при лекарствени алергии с развитие на левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия, както и хемолиза по време на кръвопреливания, хемолитична болест на новородени с резус конфликт.

Третият тип алергична реакция (тип Arthus) е свързана с увреждане на тъканите от имунни комплекси, циркулиращи в кръвния поток, и протича с участието на имуноглобулини от клас G и M. Увреждащият ефект на имунните комплекси върху тъканта се осъществява чрез активиране на комплемента и лизозомни ензими. Този тип реакция се развива при екзогенен алергичен алвеолит, гломерулонефрит, алергичен дерматит, серумна болест, някои видове лекарствени и хранителни алергии, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и др.

Четвъртият тип алергична реакция - туберкулинова, забавена - възниква след 2448 часа и протича с участието на сенсибилизирани лимфоцити. Характерно за инфекциозно-алергична бронхиална астма, туберкулоза, бруцелоза и др.

Клиничните прояви на алергичните реакции се характеризират с изразен полиморфизъм. В процеса могат да бъдат включени всякакви тъкани и органи. Кожата, стомашно-чревният тракт и дихателните пътища са по-често засегнати от развитието на алергични реакции.

Разграничават се следните клинични варианти на алергични реакции:

локална алергична реакция

алергична токсикодермия

сенна хрема

бронхиална астма

ангиоедем ангиоедем

копривна треска

серумна болест

хемолитична криза

алергична тромбоцитопения

анафилактичен шок

Клиничните симптоми на алергичните реакции могат да включват:

Общи симптоми:

общо неразположение

лошо чувство

главоболие

световъртеж

сърбяща кожа

Местни симптоми:

Нос: подуване на носната лигавица (алергичен ринит)

Очи: зачервяване и болка в конюнктивата (алергичен конюнктивит)

Горни дихателни пътища: бронхоспазъм, хрипове и задух, понякога причиняващи истински астматични пристъпи.

Уши: Усещане за пълнота, възможна болка и намален слух поради намаления дренаж на евстахиевата тръба.

Кожа: различни обриви. Възможни: екзема, уртикария и контактен дерматит. Типични места на локализация по време на хранителния път на проникване на алергена: лакътни свивки (симетрично), стомах, слабини.

Глава: Случайно главоболие, което се появява при някои видове алергии.

Атопичната бронхиална астма, атопичният дерматит, алергичният ринит, сенната хрема принадлежат към групата на така наречените атопични заболявания. За тяхното развитие важна роля играе наследствената предразположеност - повишена способност за отговор с образуване на IgE и алергична реакция към действието на алергените.

Диагностика на алергични реакции:

Събиране на медицинска история на пациента

Кожното тестване е прилагането на малки количества пречистени алергени в известни концентрации върху кожата (предмишницата или гърба). Има три метода за провеждане на такива тестове: тест с надраскване, интрадермален тест, тест с игла (тест с убождане).

Анализ на кръвта

Провокативни тестове

Избягване на контакт с алергена

Имунотерапия. Хипосенсибилизация и десенсибилизация.

Лекарства:

• -- Антихистамините се използват само за предотвратяване на развитието на симптоми на алергия и за облекчаване на съществуващи симптоми.
• -- Кромоните (кромогликат, недокромил) са намерили широко приложение в алергологията като превантивни противовъзпалителни лекарства.
• -- Локални (инхалаторни) кортикостероидни хормони.
• --Антилевкотриенови лекарства. Нови антиалергични лекарства за перорално приложение. Тези лекарства не се отнасят за хормони.
• -- Бронходилататори или бронходилататори.
• -- Глюкокортикоидни хормони, кромони и антилевкотриенови лекарства се предписват за дългосрочна профилактика на екзацербации на астма.
• -- Системни стероидни хормони. В тежки случаи и при тежки обостряния на заболяването лекарят може да предпише стероидни хормони в таблетки или инжекции.
• -- Комбинирано лекарствено лечение. Практиката показва, че в повечето случаи едно лекарство не е достатъчно, особено когато проявите на заболяването са тежки. Следователно, за да се засили терапевтичният ефект, лекарствата се комбинират.

Анафилактичен шок или анафилаксия (от други гръцки ?нь „срещу“ и celboyt „защита“) е незабавна алергична реакция, състояние на рязко повишена чувствителност на тялото, което се развива при многократно въвеждане на алерген.

Едно от най-опасните усложнения на лекарствените алергии, което води до смърт в приблизително 10-20% от случаите.

Разпространение на анафилактичен шок: 5 случая на 100 000 души годишно. Увеличението на случаите на анафилаксия се е увеличило от 20:100 000 през 1980 г. до 50:100 000 през 1990 г. Това увеличение се обяснява с увеличаване на броя на случаите на хранителни алергии. Младите хора и жените са по-податливи на анафилаксия.

Скоростта на поява на анафилактичен шок е от няколко секунди или минути до 5 часа от началото на контакта с алергена. При развитието на анафилактична реакция при пациенти с висока степен на сенсибилизация, нито дозата, нито методът на приложение на алергена играят решаваща роля. Въпреки това, голяма доза от лекарството увеличава тежестта и продължителността на шока.

Причини за анафилактичен шок

Основната причина за анафилактичен шок е проникването на отрова в човешкото тяло, например от ухапване от змия. През последните години анафилактичният шок често се наблюдава по време на терапевтични и диагностични интервенции - употребата на лекарства (пеницилин и неговите аналози, стрептомицин, витамин В1, диклофенак, амидопирин, аналгин, новокаин), имунни серуми, йодсъдържащи радиоконтрастни вещества, по време на кожни тестове и хипосенсибилизираща терапия с алергени, при грешки при кръвопреливане, кръвозаместители и др.

Отровата на жилещи или хапещи насекоми, като Hymenoptera (оси или пчели) или триатомни буболечки, може да причини анафилактичен шок при податливи индивиди. Симптомите, описани в тази статия, които се появяват навсякъде, освен мястото на ухапване, могат да се считат за рискови фактори. При приблизително половината от смъртните случаи обаче хората не са изпитвали описаните симптоми.

Лекарства

Когато се появят първите признаци на анафилактичен шок, е необходимо незабавно инжектиране на адреналин и преднизолон. Тези лекарства трябва да бъдат в аптечката на всеки човек със склонност към алергии. Преднизолонът е хормон, който потиска алергичните реакции. Адреналинът е вещество, което предизвиква съдови спазми и предотвратява подуване.

Много храни могат да причинят анафилактичен шок. Това може да се случи веднага след първото поглъщане на алергена. В зависимост от географското местоположение някои хранителни продукти могат да преобладават в списъка с алергени. В западните култури това може да включва фъстъци, пшеница, ядки, някои морски дарове (като миди), мляко или яйца. В Близкия изток това може да са сусамови семена, докато в Азия пример е нахутът. Тежките случаи са причинени от поглъщане на алергена, но често реакциите възникват при контакт с алергена. При децата алергиите могат да изчезнат с възрастта. До 16-годишна възраст 80% от децата с непоносимост към мляко и яйца могат да консумират тези храни без последствия. За фъстъците тази цифра е 20%.

Рискови фактори

Хората със заболявания като астма, екзема и алергичен ринит имат повишен риск от развитие на анафилактичен шок, причинен от храна, латекс, контрастни вещества, но не и лекарства или ухапвания от насекоми. Едно проучване установи, че 60% от тези с анамнеза за атопично заболяване и тези, които са починали от анафилактичен шок, също са имали астма. Тези, които имат мастоцитоза или висок социално-икономически статус, са изложени на повишен риск. Колкото повече време е минало от последния контакт с алергена, толкова по-малък е рискът от анафилактичен шок.

Патогенеза

Патогенезата се основава на незабавна реакция на свръхчувствителност. Общият и най-значим признак на шок е остро намаляване на кръвния поток с нарушаване на периферната и след това централна циркулация под въздействието на хистамин и други медиатори, изобилно секретирани от клетките. Кожата става студена, влажна и цианотична. Поради намаляване на притока на кръв в мозъка и други органи се появяват тревожност, припадъци, задух и нарушено уриниране.

Симптоми на анафилактичен шок

Анафилактичният шок обикновено се проявява с различни симптоми за период от минути или часове. Първият симптом или дори предвестник на развитието на анафилактичен шок е изразена локална реакция на мястото на навлизане на алергена в тялото - необичайно остра болка, силно подуване, подуване и зачервяване на мястото на ухапване от насекомо или инжектиране на лекарство, тежка сърбеж на кожата, бързо разпространяващ се по кожата (генерализиран сърбеж), рязък спад на кръвното налягане. При перорален прием на алерген първият симптом може да бъде силна коремна болка, гадене и повръщане, диария, подуване на устата и ларинкса. Когато лекарството се прилага интрамускулно, появата на ретростернална болка (силна компресия под ребрата) се наблюдава 10-60 минути след приложението на лекарството.

Обрив и конгестия на гърдите

Това е последвано от бързо развитие на изразен оток на ларинкса, бронхоспазъм и ларингоспазъм, водещи до силно затруднено дишане. Затрудненото дишане води до развитие на бързо, шумно, дрезгаво („астматично”) дишане. Развива се хипоксия. Пациентът става много блед; устните и видимите лигавици, както и дисталните краища на крайниците (пръстите) могат да станат цианотични (синкави). Пациент с анафилактичен шок изпитва рязък спад на кръвното налягане и колапс. Пациентът може да загуби съзнание или да припадне.

Анафилактичният шок се развива много бързо и може да доведе до смърт в рамките на минути или часове след навлизането на алергена в тялото.

Лечение на анафилактичен шок

Автоинжектор с адреналин

Първата мярка в случай на анафилактичен шок трябва да бъде прилагането на турникет над мястото на инжектиране или ухапване и спешно приложение на адреналин - 0,2-0,5 ml 0,1% разтвор подкожно или по-добре интравенозно.При поява на признаци на оток на ларинкса , препоръчва се венозно приложение на 0,3 ml 0,1% rpa адреналин (епинефрин) в 1020 ml 0,9% rpa натриев хлорид; преднизолон 15 mg/kg интравенозно или интрамускулно. Ако острата дихателна недостатъчност се влоши, пациентът трябва незабавно да бъде интубиран. Ако е невъзможно да се интубира трахеята, извършете коникотомия, трахеостомия или пункция на трахеята с 6 игли с широки отвори; Прилагането на адреналин може да се повтори до обща доза от 1-2 ml 0,1% разтвор за кратък период от време (няколко минути), но във всеки случай адреналинът трябва да се прилага на части. Впоследствие адреналинът се прилага според нуждите, като се вземе предвид краткият му полуживот, като се фокусира върху кръвното налягане, сърдечната честота, симптомите на предозиране (тремор, тахикардия, мускулни потрепвания). Не трябва да се допуска предозиране на адреналин, тъй като неговите метаболити могат да влошат хода на анафилактичния шок и да блокират адренергичните рецептори.

След адреналин трябва да се прилагат глюкокортикоиди. Трябва да се знае, че дозите глюкокортикоиди, необходими за облекчаване на анафилактичен шок, са десетки пъти по-високи от „физиологичните“ дози и многократно по-високи от дозите, използвани за лечение на хронични възпалителни заболявания като артрит. Типичните дози глюкокортикоиди, необходими за анафилактичен шок, са 1 „голяма“ ампула метилпреднизолон (както при пулсова терапия) 500 mg (т.е. 500 mg метилпреднизолон) или 5 ампули дексаметазон 4 mg (20 mg) или 5 ампули преднизолон 30 mg (150 mg). По-малките дози са неефективни. Понякога са необходими дози, по-големи от посочените по-горе - необходимата доза се определя от тежестта на състоянието на пациента с анафилактичен шок. Ефектът на глюкокортикоидите, за разлика от адреналина, не настъпва веднага, а след десетки минути или няколко часа, но продължава по-дълго.За облекчаване на бронхоспазъм, устойчив на действие на адреналин (епинефрин), аминофилин (аминофилин) 20 ml 2,4% интравенозно бавно, преднизолон 1,5 - 3 mg/kg.

Показано е и прилагането на антихистамини, които не понижават кръвното налягане и нямат висок алергенен потенциал: 1-2 ml 1% дифенхидрамин или супрастин, тавегил. Дипразин не трябва да се прилага - той, подобно на други фенотиазинови производни, има значителен собствен алергенен потенциал и освен това намалява и без това ниското кръвно налягане при пациент с анафилаксия. Според съвременните концепции прилагането на калциев хлорид или глюконат, което е било широко практикувано по-рано, не само не е показано, но и може да повлияе неблагоприятно на състоянието на пациента.

За облекчаване на бронхоспазма, намаляване на белодробния оток и улесняване на дишането е показано бавно интравенозно приложение на 10-20 ml 2,4% разтвор на аминофилин.

Пациент с анафилактичен шок трябва да бъде поставен в хоризонтално положение с горната част на тялото и главата надолу или хоризонтално (не повдигнати!) за по-добро кръвоснабдяване на мозъка (предвид ниско кръвно налягане и слабо кръвоснабдяване на мозъка). Препоръчва се да се установи инхалация на кислород, интравенозно капково приложение на физиологичен разтвор или друг водно-солев разтвор за възстановяване на хемодинамичните параметри и кръвното налягане.

Предотвратяване на анафилактичен шок

Предотвратяването на развитието на анафилактичен шок се състои преди всичко в избягване на контакт с потенциални алергени. При пациенти с известна алергия към нещо (лекарства, храна, ухапвания от насекоми), всички лекарства с висок алергенен потенциал трябва или да се избягват напълно, или да се предписват с повишено внимание и само след като кожните тестове са потвърдили липсата на алергия към определено лекарство.

4. Антикоагулантна кръвна система. Хеморагичен синдром. Класификация на хеморагичната диатеза. Етиопатогенеза, симптоми на хемофилия, тромбоцитопенична пурпура и хеморагичен васкулит. Принципи на лечение

гастрит грип диатеза хемофилия

Всички антикоагуланти, образувани в организма, се разделят на две групи:

Антикоагуланти с директно действие - самостоятелно синтезирани (хепарин, антитромбин III - ATIII, протеин С, протеин S, a2макроглобулин);

Индиректни антикоагуланти - образуват се по време на кръвосъсирването, фибринолизата и активирането на други протеолитични системи (фибринантитромбин I, антитромбин IV, инхибитори на фактори VIII, IX и др.) Простациклинът, който се секретира от съдовия ендотел, инхибира адхезията и агрегацията на еритроцитите и тромбоцити.

Основният инхибитор на коагулационната система е ATIII, който инактивира тромбина (фактор Na) и други коагулационни фактори (1Xa, Xa, 1Xa).

Най-важният антикоагулант е хепаринът; той активира ATIII, а също така инхибира образуването на кръвен тромбопластин, инхибира превръщането на фибриноген във фибрин, блокира ефекта на серотонина върху хистамин и др.

Протеин С ограничава активирането на фактори V и VIII.

Комплекс, състоящ се от свързан с липопротеин инхибитор и фактор Xa инактивира фактор Vila, т.е. външния път на плазмената хемостаза.

При състояния, придружени от хиперкоагулация и нарушена хемостаза, могат да се използват следните групи лекарства, различаващи се по механизма на въздействие върху отделните звена на хомеостазната система.

Антитромботични средства, действащи върху антикоагулантната система на кръвта

Антикоагуланти: директно действие; непряко действие.

Средства, повлияващи фибринолизата: директно действие; непряко действие.

Средства, повлияващи агрегацията на тромбоцитите.

Хеморагичната диатеза, състояние на повишено кървене, обединява група заболявания според водещия им симптом.

Основните причини за повишено кървене са: нарушения в системата за коагулация на кръвта, намаляване на броя или дисфункция на тромбоцитите, увреждане на съдовата стена и комбинация от тези фактори.

Класификация.

• 1. Хеморагична диатеза, причинена от нарушение на плазмения компонент на хемостазата (вродени и придобити коагулопатии).
• 2. Хеморагична диатеза, причинена от нарушение на мегакариоцитно-тромбоцитната система (автоимунна тромбоцитопения, тромбастения).
• 3. Хеморагична диатеза, причинена от нарушения на съдовата система (хеморагичен васкулит, болест на Rendu-Osler).
• 4. Хеморагична диатеза, причинена от комбинирани заболявания (болест на фон Вилебранд).

Видове кървене:

Видът и тежестта на кървенето, установени при прегледа, значително улесняват диагностичното търсене.

I. хематом с болезнени интензивни кръвоизливи както в меките тъкани, така и в ставите - характерен за хемофилия А и В;

II. петехиално-петнисти (синини) - характерни за тромбоцитопения, тромбоцитопатии и някои нарушения на кръвосъсирването (изключително рядко) - хипо и дисфибриногенемия, наследствен дефицит на фактори X и II, понякога VII;

III. смесен натъртване-хематом - характеризира се с комбинация от петехиално петнисто кървене с появата на отделни големи хематоми (ретроперитонеални, в чревната стена и др.) При липса на увреждане на ставите и костите (разлика от вида на хематома) или с изолирани кръвоизливи в ставите: синини могат да бъдат големи и болезнени. Този тип кървене се наблюдава при тежък дефицит на фактори на протромбиновия комплекс и фактор XIII, болест на von Willebrand, DIC синдром.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ.

Причини за тромбоцитопения:

• 1. Автоимунна тромбоцитопения.
• 2. При чернодробни заболявания, системни заболявания, СПИН, сепсис.
• 3. Болести на кръвта (апластична анемия, мегалобластна, хемобластоза).
• 4. Лекарства (миелотоксични или имунни).
• 5. Наследствени.

Идиопатична автоимунна тромбоцитопения (болест на Werlhof)

Клинична картина. Според клиничното протичане се разграничават:

• - кожна или проста форма на пурпура симплекс
• - ставна форма на purpura rheumatica
• - абдоминална форма purpura abdominalis
• - бъбречна форма на purpura renalis
• - бързо протичаща форма на purpura fulminans

Може да бъде комбинация от различни форми

Кожните лезии се характеризират с малки, симетрично разположени петехии, предимно по долните крайници и задните части. Обривите са мономорфни, първоначално имат ясно изразена възпалителна основа, в тежки случаи се усложняват от централна некроза, която впоследствие се покрива с корички, оставяйки пигментация за дълго време. Те не са придружени от сърбеж.В тежки случаи петехиите се усложняват от некроза. По-често интензивният обрив продължава 45 дни, след което постепенно отшумява и изчезва напълно, след което може да остане лека пигментация. По правило кожната форма завършва с пълно възстановяване. Увреждането на ставите се проявява със силна болка, подуване и дисфункция. Мястото на увреждане на ставата е синовиалната мембрана. Увреждането на ставите е напълно обратимо. Абдоминалната форма на васкулит се проявява с кръвоизливи в лигавицата на стомаха, червата и мезентериума. При тази форма се появява силна коремна болка, понякога симулираща картината на остър корем. Телесната температура може да се повиши и понякога се появява повръщане. В изпражненията се открива кръв. В повечето случаи коремните прояви са краткотрайни и изчезват в рамките на 23 дни. Възможни са и рецидиви. Когато са съчетани с кожни петехиални обриви, диагнозата не е много трудна. При липса на кожни прояви на заболяването диагностицирането е трудно. Трябва да се има предвид прекарана вирусна инфекция и наличието на кожни обриви, предшестващи появата на коремна болка. Използват се тестове за капилярна устойчивост (тестове на Нестеров и Кончаловски). Бъбречната форма заслужава най-голямо внимание, протичаща като остър или хроничен нефрит, понякога с продължителен курс с последващо развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Възможен нефротичен синдром. Увреждането на бъбреците, като правило, не настъпва веднага, а 1-4 седмици след началото на заболяването.Увреждането на бъбреците е опасна проява на хеморагичен васкулит. При наличие на хеморагичен васкулит е препоръчително да се обърне внимание на показателите за състава на урината и бъбречната функция през целия период на заболяването. Бързо протичащата или церебрална форма се развива с кръвоизлив в мембраните на мозъка или жизненоважни области. Диагнозата на хеморагичния васкулит се основава, в допълнение към клиничните прояви, на повишаване на нивото на фактора на фон Вилебранд (антигенен компонент на фактор VIII), хиперфибриногенемия, повишаване на съдържанието на IC, криоглобулини и b2 и g глобулини, b1 киселина гликопротеин, определяне на антитромбин III и хепаринова резистентност на плазмата. Лечение. Лекарствата, които могат да бъдат свързани с появата на заболяването, се прекратяват. Основното лечение на хеморагичния васкулит е прилагането на хепарин подкожно или интравенозно. Дневната доза може да варира от 7500 до 15000 единици. Хепаринът се прилага под контрола на кръвосъсирването. Сред новите лекарства, използвани при лечението на васкулит, са хепариноидите.1 Sulodexide (Vessel Due F) принадлежи към тази група лекарства, упражнявайки комплексно въздействие върху стените на кръвоносните съдове, вискозитета, съдовата пропускливост, както и върху различни части на хемостатичната система - съсирването на кръвта, адхезията и агрегацията на тромбоцитите, фибринолизата, която се различава качествено и количествено от обикновения и нискомолекулен хепарин. Важна характеристика на Wessel Due F е, че не предизвиква хепаринова тромбоцитопения, което позволява включването му в терапията на пациенти, които получат това сериозно усложнение на хепариновата терапия. Най-добрият ефект при лечението на тези състояния се получава при комбинираната употреба на това лекарство с поетапна плазмафереза. Ако терапията е неефективна, са показани стероидни хормони в малки дози.Ако се открие криоглобулинемия, е показана криоплазмафереза. В острия период лечението трябва да се провежда в болница с режим на легло.

ДИК СИНДРОМ (дисеминирана интраваскуларна коагулация, тромбохеморагичен синдром) се наблюдава при много заболявания и всички терминални (предсмъртни) състояния. Този синдром се характеризира с дифузна интраваскуларна коагулация и агрегация на кръвни клетки, активиране и изчерпване на компонентите на коагулационните и фибринолитичните системи (включително физиологични антикоагуланти), нарушена микроциркулация в органите с тяхната дистрофия и дисфункция и изразена склонност към тромбоза и кървене. Процесът може да бъде остър (често фулминантен), подостър, хроничен и рецидивиращ с периоди на обостряне и затихване. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА: остър DIC синдром е придружен от тежки инфекциозни септични заболявания (включително аборт, по време на раждане, при новородени в повече от 50% от всички случаи), всички видове шок, деструктивни процеси в органите, тежки наранявания и травматични хирургични интервенции, остра интраваскуларна хемолиза (включително несъвместими кръвопреливания), акушерска патология (плацента превия и ранно отлепване, емболия на амниотична течност, особено инфектирана, ръчно отделяне на плацентата, хипотонично кървене, масаж на матката по време на нейната атония), масивни кръвопреливания (опасността се увеличава при използване на кръв за повече от 5 дни съхранение), остри отравяния (киселини, основи, змийски отрови и др.), понякога остри алергични реакции и всички крайни състояния. ПАТОГЕНЕЗАТА на синдрома в повечето случаи е свързана с масивен прием на стимуланти на кръвосъсирването (тъканен тромбопластин и др.) И активатори на агрегацията на тромбоцитите от тъканите в кръвта, увреждане на голяма площ от съдовия ендотел (бактериални ендотоксини, имунни комплекси, компоненти на комплемента, клетъчни и протеинови разпадни продукти). СХЕМАТИЧНО, патогенезата на DIC синдрома може да бъде представена чрез следната последователност от патологични нарушения: активиране на хемостатичната система с редуващи се фази на хипер и хипокоагулация, интраваскуларна коагулация, агрегация на тромбоцити и еритроцити, микротромбоза на кръвоносните съдове и блокада на микроциркулацията в органите. с тяхната дисфункция и дистрофия, изчерпване на компонентите на системата за кръвосъсирване и фибринолиза, физиологични антикоагуланти (антитромбин III, протеини С и S), намалено съдържание на тромбоцити в кръвта (тромбоцитопения на консумация). Значителен ефект има токсичният ефект на продуктите от разпада на протеините, които се натрупват в големи количества както в кръвта, така и в органите в резултат на рязко активиране на протеолитичните системи (коагулация, каликреин, фибринолитик, комплемент и др.). ), нарушено кръвоснабдяване, хипоксия и некротични промени в тъканите, често отслабване на детоксикационните и отделителните функции на черния дроб и бъбреците. Клиничната картина се състои от признаци на основното (фоново) заболяване, което е причинило развитието на вътресъдова коагулация, и на самия DIC. Етапи: I Хиперкоагулация и образуване на тромби. II Преход от хипер към хипокоагулация с многопосочни промени в различните параметри на кръвосъсирването. III Дълбока хипокоагулация (до пълна кръвосъсирване и тежка тромбоцитопения). IV Обратно развитие на DIC синдром. Острият DIC синдром е тежка катастрофа на организма, поставяща го на линията между живота и смъртта, характеризираща се с тежки фазови нарушения в хемостатичната система, тромбоза и кръвоизливи, нарушена микроциркулация и тежки метаболитни нарушения в органите с тежка дисфункция, протеолиза, интоксикация. , развитие или задълбочаване на шок (хемокоагулация-хиповолемичен характер). ФАРМАКОТЕРАПИЯ: Лечението на остър DIC трябва да бъде насочено предимно към бързо отстраняване на причината за него. Без ранна успешна етиотропна терапия не може да се разчита на спасяване на живота на пациента. Основните патогенетични методи на лечение са противошокови мерки, интравенозно капково приложение на хепарин, струйни трансфузии на прясна нативна или прясно замразена плазма, ако е необходимо, с плазмозаместване, борба с кръвозагубата и дълбока анемия (кръвозаместители, прясно цитратна кръв). , суспензия на еритропластиката), остри респираторни нарушения (ранно свързване с изкуствена вентилация) и киселинно-алкално равновесие, остра бъбречна или хепаторенална недостатъчност. Хепаринът трябва да се прилага интравенозно (в изотоничен разтвор на натриев хлорид, с плазма и др.), В някои случаи в комбинация с подкожни инжекции в тъканта на предната коремна стена под пъпната линия. Дозата на хепарин варира в зависимост от формата и фазата на DIC: в стадия на хиперкоагулация и в началото на началния период, при все още достатъчно запазена кръвосъсирваемост, дневната му доза при липса на тежко първоначално кървене може да достигне до 40 000 -60 000 единици (500 800 единици/кг). Ако началото на DIC е придружено от обилно кървене (маточно, от язва или разпадащ се тумор и др.) или съществува висок риск от появата му (например в ранния следоперативен период), дневната доза хепарин трябва да бъдат намалени 23 пъти.

В тези ситуации, както във фазата на дълбока хипокоагулация (стадий 23 на DIC), хепаринът се използва главно за покриване на плазмени и кръвопреливания (например, в началото на всяко кръвопреливане, 25 000 000 единици хепарин се прилагат на капки заедно с хемотерапията) . В някои случаи (особено при инфекциозно-токсични форми на DIC) се извършват трансфузии на прясно замразена или прясна нативна плазма след плазмафереза ​​за отстраняване на 6000-1000 ml от плазмата на пациента (само след стабилизиране на хемодинамиката!). При DIC с инфекциозно-септичен характер и развитието на белодробен дистрес синдром е показана плазмоцитофереза, тъй като левкоцитите играят важна роля в патогенезата на тези форми, някои от които започват да произвеждат тъканен тромбопластин (мононуклеарни клетки), а други - естерази, причиняващи интерстициален белодробен оток (неутрофили). Тези методи на плазмена терапия и плазмен обмен значително повишават ефективността на лечението на DIC и заболяванията, които го причиняват, намаляват смъртността няколко пъти, което им позволява да се считат за основния метод за лечение на пациенти с това нарушение на хемостазата. При значителна анемия към тази терапия се добавят трансфузии на прясна консервирана кръв (ежедневно или до 3 дни съхранение), маса на червените кръвни клетки и суспензия на червените кръвни клетки (хематокритът трябва да се поддържа над 25%, нивото на хемоглобина над 80 g / л. Човек не трябва да се стреми към бързо и пълно нормализиране на червените кръвни показатели, тъй като е необходима умерена хемодилуция за възстановяване на нормалната микроциркулация в органите.Трябва да се помни, че острият DIC синдром лесно се усложнява от белодробен оток, поради което значителни претоварвания на кръвообращението система по време на синдрома са опасни В стадий III на DIC синдром и с изразена протеолиза в тъканите (белодробна гангрена, некротизиращ панкреатит, остра чернодробна дистрофия и др.) плазмафереза ​​и струйни трансфузии на прясно замразена плазма (под покритието на малки дози хепарин 2500 единици на инфузия) се комбинират с многократно интравенозно приложение на големи дози контрикал (до 300 000, 500 000 единици или повече) или други антипротеази.

В по-късните етапи на развитие на DIC и неговите разновидности, възникващи на фона на хипоплазия и дисплазия на костния мозък (радиационна болест, цитотоксична болест, левкемия, апластична анемия), също е необходимо да се извършват трансфузии на тромбоцитни концентрати, за да се спре кървенето. Важна част от комплексната терапия е използването на дезагреганти и лекарства, които подобряват микроциркулацията в органите (камбанки, дипиридамол в комбинация с трентал; допамин при бъбречна недостатъчност, алфа-блокери (Sermion), тиклопидин, дефибротид и др.). Важен компонент на терапията е ранното свързване на изкуствена вентилация. Употребата на антиопиоиди налоксан и други помага за извеждане на пациента от шок Субакутният DIC синдром. Симптоми, курс. Характеризиращ се с по-дълъг начален период на хиперкоагулация, отколкото при острия DIC, началният период на хиперкоагулация е асимптоматичен или се проявява чрез тромбоза и нарушения на микроциркулацията в органите (застой, тревожност, чувство на необясним страх, намалена диуреза, оток, протеин и отливки в урина). Лечението включва добавяне на интравенозни и подкожни вливания на хепарин (дневна доза от 20 000 до 60 000 единици), антитромбоцитни средства (дипиридамол, трентал и др.) Към терапията на основното заболяване. Бързото облекчаване или отслабване на процеса често се постига само чрез извършване на плазмафереза ​​(отстраняване на 600-1200 ml плазма дневно) с частично заместване с прясна, нативна или прясно замразена плазма, частично с кръвозаместващи разтвори и албумин. Процедурата се извършва под прикритието на малки дози хепарин. ХРОНИЧЕН DIC синдром. Симптоми, курс. На фона на признаците на основното заболяване има изразена хиперкоагулация на кръвта (бърза коагулация във вените, спонтанна и при пробиване; игли, епруветки), хиперфибриногенемия, склонност към тромбоза, положителни тестове за паракоагулация (етанол, протамин сулфат и др.). Времето на кървене според Duke и Borchgrevink често е съкратено, а съдържанието на тромбоцити в кръвта е нормално или повишено. Често се открива тяхната спонтанна хиперагрегация на малки люспи в плазмата. При редица форми се наблюдава повишаване на хематокрита, високо ниво на хемоглобина (160 g/l или повече) и червените кръвни клетки и забавяне на СУЕ (под 45 mm/h). Лесно се появяват кръвоизливи, петехии, синини, кървене от носа и венците и др. (в комбинация с или без тромбоза). Лечението е същото като при подострата форма. При полиглобулия и удебеляване на кръвта, хемодилуция (реополиглюкин интравенозно до 500 ml дневно или през ден); цитафереза ​​(отстраняване на червени кръвни клетки, тромбоцити и техните агрегати).

При хипертромбоцитоза антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина 0,30,5 g дневно веднъж дневно, трентал, дипиридамол, Plavix и др.). За лечение на подостри и хронични форми на DIC синдром, ако няма противопоказания, се използват пиявици. Биологично активните съединения, съдържащи се в течността на пиявиците, въведени в кръвта, имат стабилизиращ ефект върху реологичните свойства на кръвта, особено при такива патологии като дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром).

Всички лекарства, които влияят на коагулацията на кръвта и влияят на системата за коагулация на кръвта, са разделени на три основни групи:

• 1) средства, които насърчават съсирването на кръвта - хемостатици или коагуланти;
• 2) лекарства, които инхибират съсирването на кръвта - антитромботични (антикоагуланти, антиагреганти);
• 3) средства, повлияващи фибринолизата.

Лекарства, които повишават кръвосъсирването (хемостатици)

• 1. Коагуланти:
  • а) директно действие - тромбин, фибриноген;
  • б) индиректно действие - викасол (витамин К).
• 2. Инхибитори на фибринолизата.
• 3. Стимуланти на адхезията и агрегацията, които намаляват съдовата пропускливост.

Коагуланти

Директно действащите коагуланти са лекарства от донорска кръвна плазма, които се разделят на лекарства за локално приложение (тромбин, хемостатична гъба) и лекарства за системно действие (фибриноген).

Тромбинът е естествен компонент на системата за хемокоагулация, образуван в тялото от протромбин по време на ензимното му активиране от тромбопластин. За единица тромбинова активност се приема количеството тромбин, което е в състояние да предизвика коагулация на 1 ml прясна плазма за 30 s или 1 ml 0,1% разтвор на пречистен фибриноген за 1 s при температура 37 °C . Разтворът на тромбин се използва само локално за спиране на кървене от малки съдове и паренхимни органи (например по време на операции на черния дроб, мозъка, бъбреците). Марлени тампони се накисват в разтвор на тромбин и се нанасят върху кървящата повърхност. Може да се прилага чрез инхалация, под формата на аерозол. Парентералното приложение на тромбинови разтвори не е разрешено, тъй като те причиняват образуването на кръвни съсиреци в съдовете.

Кръвоспиращата гъба има кръвоспиращо и антисептично действие, стимулира регенерацията на тъканите. Противопоказан при кървене от големи съдове, свръхчувствителност към фурацилин и други нитрофурани.

Фибриногенът е стерилна фракция на човешката кръв. В тялото превръщането на фибриногена във фибрин се извършва под въздействието на тромбин, който завършва процеса на тромбоза. Лекарството е ефективно при хипофибринемия, голяма загуба на кръв, радиационни увреждания и чернодробни заболявания.

Прясно приготвеният разтвор се прилага интравенозно. Противопоказан при пациенти с миокарден инфаркт.

Индиректни коагуланти са витамин К и синтетичният му аналог викасол (вит. К3), международното му наименование е Менадион. Естествени антихеморагични фактори са витамините К, (филохинон) и К,. Това е група от производни на 2methyl1,4naphthoquinone. Филохинонът (вит. К) постъпва в организма с растителните храни (листа от спанак, карфиол, шипки, борови връхчета, зелени домати), а витамин К се съдържа в храните от животински произход и се синтезира от чревната флора. Мастноразтворимите витамини К и К са по-активни от синтетичния водоразтворим витамин К (викасол - натриев 2,3дихидро2метил1,4нафтохинон 2сулфонат), синтезиран през 1942 г. от украинския биохимик А. В. Паладин. (За въвеждането на викасол в медицинската практика А. В. Паладий получава Държавната награда на СССР.)

Фармакокинетика. Мастноразтворимите витамини (К и К) се абсорбират в тънките черва в присъствието на жлъчни киселини и навлизат в кръвта с плазмените протеини. Естественият филохинон и синтетичният витамин се превръщат във витамин К в органите и тъканите. Неговите метаболити (около 70% от приетата доза) се екскретират от бъбреците.

Фармакодинамика. Витамин К е необходим за синтеза на протромбин и други фактори на кръвосъсирването в черния дроб (VI, VII, IX, X). Повлиява синтеза на фибриноген и участва в окислителното фосфорилиране.

Показания за употреба: Vikasol се използва за всички заболявания, придружени от намаляване на съдържанието на протромбин в кръвта (хипопротромбинемия) и кървене. Това са преди всичко жълтеница и остър хепатит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, лъчева болест, септични заболявания с хеморагични прояви. Викасол е ефективен и при паренхимни кръвоизливи, кървене след нараняване или операция, хемороиди, продължително кървене от носа и др. Използва се и профилактично преди операция, при продължително лечение със сулфонамидни лекарства и антибиотици, които инхибират чревната флора, която синтезира витамин К. Използва се и при кървене, причинено от предозиране на неодикумарин, фенилин и други индиректни антикоагуланти. Ефектът се развива бавно - 12-18 часа след приема.

Vikasol може да се натрупва, така че дневната доза не трябва да надвишава 1-2 таблетки или 1-1,5 ml 1% разтвор интрамускулно за не повече от 3-4 дни. Ако е необходимо, повторно приложение на лекарството е възможно след 4-дневна почивка и изследване на скоростта на съсирване на кръвта. Vikasol е противопоказан при повишена хемокоагулация и тромбоемболия.

Билковите препарати се използват като източник на витамин К, те съдържат други витамини, биофлавоноиди, различни вещества, които могат да стимулират съсирването на кръвта и да намалят пропускливостта на съдовата стена. Това са преди всичко коприва, лагохил, обикновена калина, водно пиперче и планинска арника. От изброените растения се приготвят настойки, тинктури и екстракти, които се използват вътрешно. Някои от тези лекарства се използват локално, по-специално прясно приготвена инфузия от цветя и листа на Lagochilus се намокря с марля и се нанася върху кървящата повърхност за 2-5 минути.

ЛЕКАРСТВА, ПОВИШАВАЩИ КРЪВОСЪСИРВАНЕТО I. Инхибитори на фибринолизата: Кта аминокапронова; Ambien; транексамова киселина. II. Кръвоспиращи средства: 1) за системно действие фибриноген;

2) за локално приложение: тромбин; хемостатична колагенова гъба; 3) препарати с витамин К: фитоменадион, викасол; III. Средства, които подобряват агрегацията на тромбоцитите: калциеви соли, адроксон, етамзилат, серотонин. IY. Лекарства от растителен произход: упойващ лагохилус, листа от коприва, билка бял равнец, билка мента и билки бъбрив.

СПЕЦИФИЧНИ ХЕМОСТАТИВНИ ЛЕКАРСТВА HEMATE HS (benring Германия) за хемофилия тип A. FACTOR IX BERING (benring, Германия) за хемофилия тип B. Хемофилията тип A и B са генетично наследствени заболявания, относително редки

ХЕПАРИНОВИ АНТАГОНИСТИ: Използват се при предозиране на хепарин: протамин сулфат (1 mg неутрализира 85 единици хепарин), толуидиново синьо (еднократна доза 12 mg/kg), реместил, дезмопресин, стиламин. ТРОМБООБРАЗУВАЩИ лекарства: тромбовар (децилат). Фармакодинамика: Тромбовар е веносклерозиращо лекарство, което образува кръвен съсирек на мястото на инжектиране и е предназначено за затваряне на патологично разширени повърхностни вени на долните крайници (разширени вени), при условие че дълбоките вени остават отворени.

Лекарства, които намаляват съдовата пропускливост, адроксон, етамзилат, рутин, аскорбинова киселина, аскорутин, троксевазин, билкови препарати (шипка, цитрусови плодове, касис, коприва, бял равнец, черен пипер и др.).

Анафилактичен шок

Това е най-опасното алергично усложнение. Анафилактичен шок могат да причинят почти всички използвани в момента лекарства, серуми и ваксини, поленови алергени в периода на неправилни провокативни тестове, хранителни продукти, особено риба, мляко, яйца и други, алкохолни напитки, плуване в студена вода при студова алергия, оси ужилвания, пчели, земни пчели, стършели. Анафилактичният шок се отнася до алергични усложнения, възникващи с циркулиращи хуморални антитела, чиято основна характеристика е тяхното влияние върху механизма на биологично активните вещества на реакцията антиген-антитяло в тъканите и течните тъканни среди и като междинна връзка процесите на възбуждане на централната нервна система. В патогенезата на анафилактичния шок (и други видове алергии от хуморален, непосредствен тип) има три етапа: имунологичен, патохимичен (биохимичен) и патофизиологичен. Началният етап на имунологичния етап е сенсибилизацията, т.е. процесът на възникване на свръхчувствителност. Сенсибилизацията настъпва в рамките на приблизително 7-8 дни (при експеримент), но при хора този период може да продължи много месеци и години. Фазата на сенсибилизация се характеризира с имунологично преструктуриране на тялото, производството на хомоцитотропни антитела (или реагини). Взаимодействието на алергена с антителата се осъществява в органите и клетките, където са фиксирани антителата, т.е. в шоковите органи. Тези органи включват кожа, гладка мускулатура на вътрешните органи, кръвни клетки, нервна тъкан и съединителна тъкан. Реакцията е особено важна при мастоцитите на съединителната тъкан, които се намират в близост до малките кръвоносни съдове под лигавиците, както и при базофилните левкоцити. По време на патохимичния етап комплексът алерген-антитяло води до потискане на активността на инхибиторите на тъканните и серумните ензими, което причинява интоксикация и освобождаване на някои биологично активни вещества (хистамин, серотонин, хепарин, ацетилхолин и др.) и образуване на други биологично активни вещества (брадикинин, бавнодействащо анафилактично вещество, отговорно за бронхоспазъм и др.). Патофизиологичният стадий дава комплекс от патофизиологични нарушения, които са в основата на клиничната картина. Характерни са бронхоспазъм, спазми на гладката мускулатура на червата, пикочния мехур, матката и нарушена съдова пропускливост. През тази фаза възниква алергично възпаление, което се развива по кожата, лигавиците и вътрешните органи. Патоморфологичната основа на анафилактичния шок е изобилие и подуване на меките менинги и мозъка, белите дробове, кръвоизливи в плеврата, ендокарда, бъбреците, надбъбречните жлези, лигавицата, стомаха и червата, белодробен емфизем. Лекарственият анафилактичен шок, като правило, се развива при пациенти, които са приемали това лекарство многократно, често с алергични усложнения, при лица с лекарствена сенсибилизация, развила се в резултат на професионален контакт (медицински сестри, лекари, фармацевти и др.), При пациенти с алергични заболявания (сенна хрема, бронхиална астма, уртикария, невродермит - атоничен дерматит и др.).

Скоростта, с която настъпват усложненията е от няколко секунди или минути до 2 часа.Симптомите на шока са разнообразни и тяхната тежест е различна при различните пациенти. Според тежестта се разделя на четири степени: лека, средна, тежка и изключително тежка (смъртоносна). Повечето пациенти се оплакват от внезапна слабост, задух, суха кашлица, световъртеж, намалено зрение, загуба на слуха, силен сърбеж по кожата или усещане за топлина в цялото тяло, втрисане, коремна болка, сърдечна болка, гадене, повръщане, позиви за изпражнения и уриниране. Може да настъпи загуба на съзнание. Обективно се определят тахикардия, нишковиден пулс, ниско или напълно неоткриваемо кръвно налягане, студена пот, цианоза или рязко зачервяване на кожата, тъпи сърдечни тонове, разширени зеници, конвулсии, пяна в устата, понякога внезапно подуване на езика, подуване на лицето (оток на Квинке), ларинкса, неволни движения на червата, задържане на урина, широко разпространен обрив. Продължителността на симптомите на анафилактичен шок зависи от степента на сенсибилизация, правилността и навременността на лечението на съпътстващи заболявания и др. В някои случаи смъртта на пациентите настъпва в рамките на 5-30 минути от асфиксия, в други - след 24-48 часа или няколко дни от тежки промени в бъбреците (поради гломерулонефрит), черния дроб (хепатит, чернодробна некроза), стомашно-чревния тракт (обилно стомашно-чревно кървене), сърцето (миокардит) и други органи. След прекаран анафилактичен шок се наблюдават треска, летаргия, болки в мускулите, болки в корема, болки в долната част на гърба, повръщане, диария, сърбеж по кожата, уртикария или оток на Квинке, пристъпи на бронхиална астма и др.. Усложнения на анафилактичния шок, в допълнение към тези споменати по-горе, включват инфаркт, пневмония, хемипареза и хемипарализа, обостряне на хроничен колит с продължително чревно кървене. Смъртността при анафилактичен шок варира от 10 до 30%. Всички пациенти, претърпели анафилактичен шок, изискват клинично наблюдение от алерголог. Най-важните превантивни мерки са целенасоченото събиране на алергична анамнеза, както и премахването на необосновано предписване на лекарства, особено при пациенти, страдащи от една или друга форма на алергично заболяване. Лекарство, към което е имало алергична реакция от всякакъв вид, трябва да бъде напълно изключено от контакт с пациента във всякаква фармакологична форма.

Остра уртикария и ангиоедем (ангиоедем, гигантска уртикария)

Това е класическо кожно алергично заболяване, което е свързано с нарушена пропускливост на съдовата стена и развитие на оток, често придружено от увреждане на сърдечно-съдовата система и други системи на тялото. Етиологичните фактори, които могат да причинят оток на Квинке, са много лекарства, хранителни продукти, битови, бактериални и гъбични алергени и др. По своята патогенеза отокът на Квинке е алергично заболяване, което протича с хуморални, циркулиращи антитела. Основният медиатор на алергичната реакция е хистаминът. Медиаторите предизвикват разширяване на капилярите и повишена пропускливост на кръвоносните съдове, което води до хиперемия, образуване на мехури и оток. В клиниката на острата уртикария преобладават оплакванията от болезнен локален или разпространен кожен сърбеж, втрисане, гадене, коремна болка и повръщане.

При оток на Квинке няма сърбеж по кожата, има усещане за напрежение в кожата, увеличаване на размера на устните, клепачите, ушите, езика, скротума и др., с подуване на ларинкса - затруднено преглъщане, дрезгав глас глас. Отокът на Квинке се счита за една от формите на уртикария. За разлика от уртикарията, ангиоедемът засяга по-дълбоките части на кожата и подкожната тъкан. Често тези заболявания се комбинират. Острата уртикария може да се появи с усложнения като миокардит, гломерулонефрит и оток на ларинкса, което може да доведе до тежка асфиксия, изискваща спешна трахеотомия.

Серумна болест и серумоподобни реакции ЕТова са класически системни алергични заболявания, които се появяват след прилагане на чужди лекарствени серуми и много лекарства. Заболяванията се отнасят до алергични реакции, които възникват с хуморални, циркулиращи антитела. В клиничната картина се разграничава инкубационен период от 7 до 12 дни, който в зависимост от степента на сенсибилизация може да намалее до няколко часа или да се увеличи до 8 седмици или повече. В зависимост от тежестта те се разделят на леки, умерени и тежки форми. Пациентите се оплакват от сърбеж, втрисане, главоболие, изпотяване, болки в корема, понякога гадене, повръщане и болки в ставите. При прегледа се откриват кожни обриви, оток на Квинке, температура от субфебрилна до 40 °C, увеличени лимфни възли, подуване на ставите, тахикардия, хипотония. Може да има подуване на ларинкса със заплаха от асфиксия. Продължителността на заболяването варира от няколко дни до 2-3 седмици, понякога се наблюдава анафилактична форма на серумна болест, която в хода си прилича на анафилактичен шок. Серумната болест може да причини усложнения: миокардит, гломерулонефрит, хепатит, полиневрит, енцефалит. Прогнозата в значителен брой случаи е благоприятна, ако не настъпят късни тежки усложнения от вътрешните органи, посочени по-горе.

Алергични реакции като феномена на Артюс-Сахаров DДруго име за тези реакции е „глутеални реакции“, тъй като те възникват на мястото на приложение на лекарството. Причините за тези реакции са чужди серуми, антибиотици, витамини (например В1), алое, инсулин и много други лекарства. Патогенетичният механизъм е, че локалното взаимодействие на антигена (или хаптена) с антителата възниква в стената на малките съдове; антитялото се приближава до съдовата стена, но не прониква в тъканта. Комплексът антиген-антитяло се образува в субендотелния слой на стената на кръвоносните съдове, в който дразни тъканта, предизвиквайки некротични изменения. Хистаминът не участва в тези реакции. В меките тъкани се образува гранулом със сложна морфологична структура. Следните фактори показват повишена чувствителност: първично развитие на некроза според феномена на Arthus, бързо образуване на капсула около лезията, изразени съдови и клетъчно-пролиферативни реакции около некроза с образуването на грануломатозни структури и гигантски форми на макрофаги. Характерна особеност на морфологичния гранулом е развитието на туберкулоидни структури, които са много подобни на картината на туберкулозния процес. Продължителността на реакцията е от 2-3 дни до 1 месец или повече. Пациентите се оплакват от силна болка на мястото на инжектиране и локален сърбеж по кожата. Обективно има хиперемия и втвърдяване, които са болезнени при допир. Ако инжекциите не бъдат спрени своевременно, инфилтратите се увеличават по размер, стават рязко болезнени и може да се образува локална некроза. Грануломът в меките тъкани има тенденция към асептично образуване на абсцес и образуване на фистула. Прогнозата в повечето случаи е благоприятна.

Бронхиална астма

Бронхиалната астма е алергично заболяване, в клиничното протичане на което централно място заемат пристъпите на експираторен тип задушаване (издишването е затруднено), причинени от бронхоспазъм, хиперсекреция и оток на бронхиалната лигавица. Има много причини, поради които може да се развие бронхиална астма. Те могат да бъдат алергени от инфекциозен и неинфекциозен произход. От инфекциозните алергени първо място заемат Staphylococcus aureus, Staphylococcus alba, Klebsiella, Escherichia coli и други, т.е. опортюнистични и сапрофитни микроорганизми. Към неинфекциозните се отнасят битовите алергени (домашен прах и пера, акари), прах от книги и библиотеки, прашец от дървета, треви, плевели, животински косми и пърхот, храна за аквариумни рибки. Хранителните алергени - риба, зърнени храни, мляко, яйца, мед и други - имат значение като причина за бронхиална астма предимно при деца, а при възрастни - при сенна хрема. Алергени могат да бъдат патогенни и непатогенни гъбички, лекарствени вещества. Бронхиалната астма се разделя на атонична (неинфекциозно-алергична) и инфекциозно-алергична. Според тези две форми се разглежда и патогенезата на заболяването, като се вземат предвид патогенезата на атаката и патогенезата на заболяването. Резултатът от алергична реакция, протичаща в тъканите на бронхиалното дърво, винаги е пристъп на бронхиална астма. При атоничната форма атаката е резултат от алергична реакция с циркулиращи хуморални антитела (реагини, които се отнасят главно до JgE), фиксирани върху сенсибилизирани мастоцити, голям брой от които се намират в съединителната тъкан на бронхопулмоналния апарат.

При бронхиалната астма се разграничават три стадия: имунологичен, патохимичен и патофизиологичен. Бавно действащото вещество анафилаксин, хистамин, ацетилхолин и други биологично активни вещества, които се отделят при образуването на комплекса антиген-антитяло, участват във формирането на пристъп. В патофизиологичния стадий на атоничната форма на бронхиална астма се развива спазъм на гладката мускулатура на бронхите и бронхиолите, повишава се съдовата пропускливост, увеличава се образуването на слуз в лигавичните жлези и се възбуждат нервните клетки.

Алергичните механизми са основната връзка в патогенезата на бронхиалната астма, но на определен етап от заболяването се активират механизми от втори ред, по-специално неврогенни и ендокринни. Съществува и генетична предразположеност към атонични заболявания (около 50%). Една от конституционалните генетични характеристики е намаляването на чувствителността на β-адренергичните рецептори, което води до повишаване на чувствителността на гладките мускули на бронхиолите към действието на хистамин и ацетилхолин и по този начин води до бронхоспазъм. При инфекциозно-алергичната форма на бронхиална астма патогенезата е свързана с клетъчен (бавен) тип алергия. В механизма на този вид алергия водеща роля играят процесите на дразнене на кожата и съединителнотъканните структури от алергени и образуването на различни видове възпаления. Началният етап на клетъчна алергична реакция е директен специфичен контакт на сенсибилизирани лимфоцити с алергични агенти на повърхността на сенсибилизираните клетки. Хистологичната картина показва характеристики на пролиферация на хистиомоноцитни елементи, създаващи структури от туберкулоиден тип, масивна периваскуларна инфилтрация с мононуклеарни клетки като средни и малки лимфоцити. С развитието на клетъчна алергична реакция, в допълнение към фактора, инхибиращ миграцията на макрофагите, се освобождават и други хуморални фактори (пропускливост на лимфните възли, лимфотоксин, хемотаксис, кожен реактивен фактор и др.). Обектите на влияние на хуморалните фактори, които са биохимични медиатори на алергична реакция от клетъчен тип, могат да бъдат освен макрофаги и фибробласти, епителни клетки, ендотелиум на съдовите стени, неклетъчни елементи (миелин) и др. -тип алергична реакция се развива като отговор на антигени на микроорганизми, но може да възникне и във връзка с пречистени протеини и прости химикали в комплекс с автоложен протеин.

В клиничната картина на бронхиалната астма водеща роля играят периодично повтарящите се пристъпи на задушаване. Обикновено започват през нощта или рано сутринта. Редица пациенти изпитват определени предупредителни признаци: летаргия, сърбеж в носа, запушен нос или кихане и усещане за стягане в гърдите. Пристъпът започва с болезнена кашлица, обикновено суха (без отделяне на храчки), след което се появява типичен експираторен задух (издишването е затруднено). От самото начало на пристъпа дишането се променя, става шумно и свистящо, чуващо се от разстояние. Пациентът се опитва да поддържа състояние на покой, често заема седнало положение в леглото или дори на колене, рефлексивно се опитва да увеличи капацитета на белите дробове. Броят на дихателните движения се намалява до 10 или по-малко в минута. В разгара на пристъпа, поради голямо напрежение, пациентът се покрива с пот. Паузата между вдишване и издишване изчезва. Гърдите са в позиция на дълбоко вдишване, дишането става възможно главно поради участието на междуребрените мускули. Отбелязва се напрежение на коремните мускули. По време на атака кожата на лицето става бледа и често се отбелязва цианоза. При слушане по цялата повърхност на белите дробове се откриват сухи свистящи хрипове. Пристъпът най-често завършва с кашлица с отделяне на леки, вискозни или плътни и гнойни храчки.

Пристъпите на задушаване могат да бъдат леки, умерени или тежки в зависимост от продължителността им, възможността за облекчаване (спиране) с лекарства, формата на бронхиалната астма, продължителността на нейното протичане и наличието на съпътстващи заболявания на бронхопулмоналния апарат. Има случаи, когато пристъп на бронхиална астма не може да бъде купиран в рамките на 24 часа с конвенционални антиастматични лекарства. Тогава се развива т. нар. астматично състояние или статус астматик. В патогенезата на астматичното състояние при атонична форма на бронхиална астма основна роля играят подуване на лигавицата и спазъм на гладката мускулатура на малките бронхи. При инфекциозната форма се наблюдава механично запушване на бронхиалния лумен от гъста вискозна слуз.

Клиничната изява на астматичното състояние е тежък експираторен задух с много рядко повърхностно дишане. Кожата става влажна, цианотична, със сивкав оттенък. Положението на пациента е принудително - седнало. Дихателните звуци (хрипове и свистене) отслабват, докато изчезнат напълно („тих бял дроб“), създавайки измамно впечатление за благополучие. При тежки случаи на астматичен статус се развива хипоксична кома, която бива два вида: бързо и бавно протичаща. Бързо настъпващата кома се характеризира с ранна загуба на съзнание, изчезване на рефлекси, цианоза и често повърхностно дишане. Хрипове над белите дробове престават да се чуват, сърдечните звуци стават по-силни, пулсът е ускорен и кръвното налягане пада. При бавно възникваща кома всички признаци се удължават във времето. Астматичното състояние може да бъде усложнено от пневмоторакс, ателектаза на белодробната тъкан поради блокиране на бронхите с вискозни храчки. Прогнозата за атоничната форма е благоприятна. При инфекциозната форма е много по-лошо, като в този случай заболяването доста често води до увреждане. Причините за смъртта са злоупотреба с определени лекарства, лекарствени алергии (анафилактичен шок), синдром на отнемане при пациенти, които са приемали дълго време глюкокортикоидни хормони и силни успокоителни.

Данни от имунологични изследвания при бронхиална астма. Алергичните кожни сенсибилизиращи антитела (или реагини) са различни видове имуноглобулини, които имат свойствата да реагират специфично с алергенни вещества. Те са най-важните видове антитела, които участват в механизмите на алергичните реакции при хората. Разликите между алергичните антитела и "нормалните" глобулини са тяхната имунологична специфичност и биологичните свойства на различни алергични реакции. Алергичните антитела се делят на увреждащи (агресивни) странични антитела и блокиращи антитела, които предизвикват прехода на алергичното състояние към имунитет. Най-надеждният метод за откриване на реагини в кръвния серум на пациенти с алергични заболявания от хуморален тип е методът на Prausnitz-Küstner. При атоничната форма на астма са получени положителни резултати с битови, поленови, хранителни, гъбични и редица други алергени, както и в някои случаи с инфекциозна форма с бактериални моноваксини. Реагините са имунологично хетерогенни, някои от тях са свързани с JgA и JgJ, но по-голямата част са свързани с типа JgE. При бронхиална астма и други алергични заболявания съдържанието на JgE в кръвния серум се увеличава 4-5 пъти. JgE също се намира в много малки концентрации в слузта на носа, бронхите, коластрата и урината. Усложненията на бронхиалната астма са емфизем, пневмосклероза, хронично белодробно сърце, белодробна сърдечна недостатъчност.

Сенна хрема (сенна хрема)

Това е класическо заболяване, причинено от прашец от ветроопрашвани растения. Има ясно изразена сезонност, т.е. влошава се по време на периода на цъфтеж на растенията. Сенната хрема се причинява от полени от дървета и храсти (като бреза, акация, елша, леска, клен, ясен, топола и др.), ливади, житни треви (като тимотейка, власатка, синя трева и др.), култивирани зърнени култури (като ръж, царевица, слънчоглед) и плевели (като пелин, киноа, глухарче и др.). Патогенетично сенната хрема е типично алергично заболяване, протичащо с циркулиращи хуморални антитела. Реактивността към поленовите алергени се определя в кръвния серум, носната лигавица, храчките и конюнктивата.

Клиничните варианти на сенната хрема са ринит, конюнктивит и астматичен бронхит или бронхиална астма. Възможни са и други варианти, например с невродермит, уртикария. Пациентите по време на обостряне се оплакват от болезнени и чести пристъпи на кихане с обилно воднисто изпускане от носната кухина, назална конгестия и сърбеж, сърбеж на клепачите, сълзене, болка в очите, сърбеж на лигавиците на назофаринкса, ларинкса и широко разпространен кожен сърбеж. Поленовата бронхиална астма се характеризира с пристъпи на експираторен задух, които се комбинират със симптоми на ринит и конюнктивит. Развиват се симптоми на така наречената поленова интоксикация: главоболие, слабост, изпотяване, втрисане, субфебрилна температура. Очите на пациентите са подути, възпалени, сълзещи, носът им е подут, гласът им е носов. Дишането през носа е затруднено. Протичането на заболяването може да бъде сравнително леко с изолиран ринит или конюнктивит, умерена тежест с комбинация от тези заболявания и по-изразена картина на поленова интоксикация, тежка с добавяне на бронхиална астма, която дори може да бъде провокирана от астматично състояние.

Пациентите, страдащи от сенна хрема, могат да получат краткотрайни екзацербации дори извън периода на цъфтеж на растенията след прием на хранителни продукти, които имат общи антигенни свойства с дървесния прашец (орехи, бреза, череша, ябълков сок и други продукти). Също така, леки обостряния на сенна хрема при пациенти с хронични заболявания на стомашно-чревния тракт са причинени от консумация на зърнени храни под формата на хляб, различни зърнени храни и алкохолни напитки. Също така, за пациенти, страдащи от сенна хрема, се счита за много опасно да се използват отвари от различни билки през зимата за лечение на настинки. Билколечението при такива пациенти може да допринесе за тежко обостряне на сенна хрема и да причини пристъпи на бронхиална астма.

Лабораторните кръвни изследвания разкриват еозинофилия и лимфоцитоза. Кръвният серум съдържа повишени нива на хистамин, серотонин, β2- и β-глобулини. В храчката на пациенти с поленова бронхиална астма се открива натрупване на еозинофили. При пациенти с поленов астматичен бронхит и бронхиална астма е отбелязана бронхиална свръхчувствителност към ацетилхолин и хистамин. При полиноза са възможни усложнения под формата на бактериален конюнктивит, синузит, фронтален синузит, етмоидит, астматичен бронхит и бронхиална астма. Пациентите със сенна хрема са потенциални астматици, но като цяло има достатъчен брой случаи на дълъг и доста благоприятен ход на заболяването, когато работоспособността е нарушена само по време на периода на цъфтеж на растенията и доброто здраве остава в останалата част от годината. Пациентите със сенна хрема се нуждаят от продължително наблюдение от алерголог.

Алергия(гръцки allos - друго и ergon - действие) - повишена чувствителност на организма към различни вещества, свързана с промяна в неговата реактивност. Терминът е предложен от австрийските педиатри Пирке и Шик (S. Pirquet, B. Schick, 1906), за да обяснят явленията на серумна болест, които те наблюдават при деца с инфекциозни заболявания.

Повишената чувствителност на тялото по време на алергия е специфична, т.е. тя се повишава към антигена (или друг фактор), с който вече е имало контакт и който е причинил състояние на сенсибилизация. Клиничните прояви на тази повишена чувствителност обикновено се означават като алергични реакции. Алергичните реакции, които се появяват при хора или животни при първоначален контакт с алергени, се наричат ​​неспецифични. Една от разновидностите на неспецифичните алергии е параалергията. Параалергията е алергична реакция, причинена от алерген в организъм, сенсибилизиран от друг алерген (например положителна кожна реакция към туберкулин при дете след ваксинация срещу едра шарка). Ценен принос към учението за инфекциозните параалергии е направен от трудовете на P. F. Zdrodovsky. Пример за такава параалергия е феноменът на генерализирана алергична реакция към ендотоксина на Vibrio cholerae (вижте феномена на Sanarelli-Zdrodovsky). Възобновяването на специфична алергична реакция след въвеждането на неспецифичен дразнител се нарича металургия (например възобновяване на туберкулинова реакция при пациент с туберкулоза след прилагане на ваксина срещу коремен тиф).

Класификация на алергичните реакции

Алергичните реакции се разделят на две големи групи: незабавни реакции и забавени реакции. Концепцията за алергични реакции от незабавен и забавен тип възниква за първи път в резултат на клинични наблюдения: Pirquet (1906) разграничава незабавни (ускорени) и забавени (разширени) форми на серумна болест, Zinsser (N. Zinsser, 1921) - бърза анафилактична и бавно (туберкулин) образува кожни алергични реакции.

Незабавни реакцииКук (R. A. Cooke, 1947) назова кожни и системни алергични реакции (дихателна, храносмилателна и други системи), които се появяват 15-20 минути след излагане на пациента на конкретен алерген. Такива реакции са кожни мехури, бронхоспазъм, гастроинтестинална дисфункция и др. Реакциите от незабавен тип включват: анафилактичен шок (виж), феномен на Овери (виж Кожна анафилаксия), алергична уртикария (виж), серумна болест (виж), неинфекциозни алергични форми на бронхиална астма (виж), сенна хрема (виж). Сенна хрема), ангиоедем (виж оток на Quincke), остър гломерулонефрит (виж) и други.

Забавени реакции, за разлика от реакциите от незабавен тип, се развиват в продължение на много часове, а понякога и дни. Срещат се при туберкулоза, дифтерия, бруцелоза; причинени от хемолитичен стрептокок, пневмокок, ваксиния вирус и др. Забавена алергична реакция под формата на увреждане на роговицата е описана със стрептококови, пневмококови, туберкулозни и други инфекции. При алергичния енцефаломиелит реакцията се проявява и като забавена алергия. Забавените реакции също включват реакции към растителни (иглика, бръшлян и др.), Промишлени (урсол), медицински (пеницилин и др.) Алергени с така наречения контактен дерматит (виж).

Алергичните реакции от незабавен тип се различават от забавените алергични реакции по няколко начина.

1. Незабавните алергични реакции се развиват 15-20 минути след контакт на алергена със сенсибилизирана тъкан, забавените - след 24-48 часа.

2. Незабавните алергични реакции се характеризират с наличието на циркулиращи антитела в кръвта. При забавени реакции обикновено липсват антитела в кръвта.

3. При незабавни реакции е възможно пасивно предаване на свръхчувствителност към здраво тяло с кръвния серум на пациента. При забавени алергични реакции е възможно такова предаване, но не с кръвен серум, а с левкоцити, клетки на лимфоидни органи и клетки на ексудат.

4. Забавените реакции се характеризират с цитотоксичен или литичен ефект на алергена върху сенсибилизираните левкоцити. Това явление не е типично за незабавни алергични реакции.

5. Забавените реакции се характеризират с токсичен ефект на алергена върху тъканната култура, което не е характерно за незабавните реакции.

Частично междинно между реакциите от незабавен и забавен тип се заема от феномена на Артус (вижте феномена на Артюс), който в началните етапи на развитие е по-близо до реакциите от незабавен тип.

Еволюцията на алергичните реакции и техните прояви в онтогенезата и филогенезата са подробно проучени от Н. Н. Сиротинин и неговите ученици. Установено е, че в ембрионалния период анафилаксия (виж) не може да бъде причинена при животно. По време на неонаталния период анафилаксията се развива само при зрели животни, като морски свинчета и кози, но в по-слаба форма, отколкото при възрастни животни. Появата на алергични реакции в процеса на еволюция е свързана с появата в организма на способността да произвежда антитела. Безгръбначните нямат почти никаква способност да произвеждат специфични антитела. Това свойство е най-развито при висшите топлокръвни животни и особено при хората, поради което при хората алергичните реакции се наблюдават особено често и техните прояви са разнообразни.

Наскоро се появи терминът "имунопатология" (виж). Имунопатологичните процеси включват демиелинизиращи лезии на нервната тъкан (постваксинален енцефаломиелит, множествена склероза и др.), различни нефропатии, някои форми на възпаление на щитовидната жлеза и тестисите; в съседство със същите тези процеси е голяма група кръвни заболявания (хемолитична тромбоцитопенична пурпура, анемия, левкопения), обединени в раздела имунохематология (виж).

Анализът на фактическия материал за изучаване на патогенезата на различни алергични заболявания с помощта на морфологични, имунологични и патофизиологични методи показва, че всички заболявания, обединени в имунопатологичната група, се основават на алергични реакции и че имунопатологичните процеси не се различават фундаментално от алергичните реакции, причинени от различни алергени.

Механизми на развитие на алергични реакции

Незабавни алергични реакции

Механизмът на развитие на незабавни алергични реакции може да бъде разделен на три тясно свързани етапа (според A.D. Ado): имунологичен, патохимичен и патофизиологичен.

Имунологичен стадийпредставлява взаимодействието на алергени с алергични антитела, тоест реакцията алерген-антитяло. Антителата, които причиняват алергични реакции, когато се комбинират с алерген, в някои случаи имат преципитиращи свойства, т.е. те могат да се утаят, когато реагират с алерген, например. с анафилаксия, серумна болест, феномен на Артюс. Анафилактичната реакция може да бъде причинена при животно не само чрез активна или пасивна сенсибилизация, но и чрез въвеждане в кръвта на имунен комплекс алерген-антитяло, приготвен in vitro. В патогенното действие на получения комплекс важна роля играе комплементът, който се фиксира от имунния комплекс и се активира.

При друга група заболявания (сенна хрема, атонична бронхиална астма и др.) антителата нямат способността да се утаяват при реакция с алерген (непълни антитела).

Алергичните антитела (реагини) при атонични заболявания при хора (виж Атопия) не образуват неразтворими имунни комплекси със съответния алерген. Очевидно те не фиксират комплемента и патогенното действие се осъществява без негово участие. Условието за възникване на алергична реакция в тези случаи е фиксирането на алергични антитела върху клетките. Наличието на алергични антитела в кръвта на пациенти с атонични алергични заболявания може да се определи чрез реакцията на Prausnitz-Küstner (виж реакцията на Prausnitz-Küstner), което доказва възможността за пасивен трансфер на повишена чувствителност с кръвен серум от пациента към кожата. на здрав човек.

Патохимичен стадий. Последствията от реакцията антиген-антитяло при незабавни алергични реакции са дълбоки промени в биохимията на клетките и тъканите. Рязко се нарушава дейността на редица ензимни системи, необходими за нормалното функциониране на клетките. В резултат на това се отделят редица биологично активни вещества. Най-важният източник на биологично активни вещества са мастоцитите на съединителната тъкан, които секретират хистамин (виж), серотонин (виж) и хепарин (виж). Процесът на освобождаване на тези вещества от гранулите на мастоцитите протича на няколко етапа. Първо настъпва „активна дегранулация” с изразходване на енергия и активиране на ензими, след това освобождаване на хистамин и други вещества и обмен на йони между клетката и околната среда. Освобождаването на хистамин става и от левкоцитите (базофили) в кръвта, които могат да се използват в лабораторията за диагностициране на алергии. Хистаминът се образува чрез декарбоксилиране на аминокиселината хистидин и може да се намери в тялото в две форми: хлабаво свързан с тъканни протеини (например в мастоцитите и базалните клетки, под формата на хлабава връзка с хепарина) и свободен, физиологично активен. Серотонинът (5-хидрокситриптамин) се намира в големи количества в тромбоцитите, в тъканите на храносмилателния тракт и нервната система и в мастните клетки при редица животни. Биологично активно вещество, което играе важна роля в алергичните реакции, също е бавно действащо вещество, чиято химическа природа не е напълно разкрита. Има доказателства, че това е смес от глюкозиди на невраминова киселина. По време на анафилактичен шок се освобождава и брадикинин. Той принадлежи към групата на плазмените кинини и се образува от плазмения брадикининоген, разрушаван от ензими (кининази), образувайки неактивни пептиди (виж Медиатори на алергични реакции). В допълнение към хистамин, серотонин, брадикинин, бавно действащо вещество, алергичните реакции освобождават вещества като ацетилхолин (виж), холин (виж), норепинефрин (виж) и др. Мастните клетки освобождават главно хистамин и хепарин; хепарин и хистамин се образуват в черния дроб; в надбъбречните жлези - адреналин, норепинефрин; в тромбоцитите - серотонин; в нервната тъкан - серотонин, ацетилхолин; в белите дробове - бавно действащо вещество, хистамин; в плазмата - брадикинин и т.н.

Патофизиологичен стадийхарактеризиращ се с функционални нарушения в организма, които се развиват в резултат на реакцията алерген-антитяло (или алерген-реагин) и освобождаването на биологично активни вещества. Причината за тези промени е както прякото въздействие на имунологичната реакция върху клетките на организма, така и множеството биохимични медиатори. Например хистаминът при интрадермално инжектиране може да предизвика т.нар. "троен отговор на Люис" (сърбеж на мястото на инжектиране, еритема, хрипове), който е характерен за незабавна кожна алергична реакция; хистаминът предизвиква свиване на гладките мускули, серотонинът предизвиква промяна в кръвното налягане (повишаване или спадане, в зависимост от първоначалното състояние), свиване на гладките мускули на бронхиолите и храносмилателния тракт, свиване на по-големите кръвоносни съдове и разширяване на малките съдове и капиляри; брадикининът е способен да предизвика свиване на гладката мускулатура, вазодилатация и положителен хемотаксис на левкоцитите; Мускулите на бронхиолите (при хората) са особено чувствителни към влиянието на бавно действащо вещество.

Функционалните промени в организма и тяхната комбинация съставляват клиничната картина на алергично заболяване.

Патогенезата на алергичните заболявания много често се основава на една или друга форма на алергично възпаление с различна локализация (кожа, лигавици, дихателни пътища, храносмилателен тракт, нервна тъкан, лимфни възли, стави и др., хемодинамични нарушения (с анафилактичен шок), спазъм на гладката мускулатура (бронхоспазъм при бронхиална астма).

Забавени алергични реакции

Забавената алергия се развива при ваксинации и различни инфекции: бактериални, вирусни и гъбични. Класически пример за такава алергия е свръхчувствителността към туберкулин (виж Туберкулинова алергия). Ролята на забавената алергия в патогенезата на инфекциозните заболявания е най-показателна при туберкулозата. При локално приложение на туберкулозни бактерии на сенсибилизирани животни настъпва силна клетъчна реакция с казеозно разпадане и образуване на кухини - феноменът на Кох. Много форми на туберкулоза могат да се разглеждат като феномен на Кох на мястото на суперинфекция от аерогенен или хематогенен произход.

Един вид забавена алергия е контактният дерматит. Причинява се от различни нискомолекулни вещества от растителен произход, промишлени химикали, лакове, бои, епоксидни смоли, почистващи препарати, метали и металоиди, козметика, лекарства и др. За получаване на контактен дерматит в експерименти най-често се използва сенсибилизация на животни чрез прилагане на 2,4-динитрохлоробензен и 2,4-динитрофлуоробензен върху кожата.

Обща характеристика, която обединява всички видове контактни алергени, е способността им да се свързват с протеини. Тази връзка вероятно се осъществява чрез ковалентна връзка със свободните амино и сулфхидрилни групи на протеините.

В развитието на алергичните реакции от забавен тип също могат да бъдат разграничени три етапа.

Имунологичен стадий.Неимунните лимфоцити след контакт с алерген (например в кожата) се транспортират през кръвоносните и лимфните съдове до лимфните възли, където се трансформират в богата на РНК клетка - бласт. Бластите, размножавайки се, се превръщат обратно в лимфоцити, способни да „разпознаят“ своя алерген при многократен контакт. Някои от специфично „обучените” лимфоцити се транспортират до тимусната жлеза. Контактът на такъв специфично сенсибилизиран лимфоцит със съответния алерген активира лимфоцита и предизвиква освобождаване на редица биологично активни вещества.

Съвременните данни за два клона на кръвни лимфоцити (В- и Т-лимфоцити) ни позволяват да преосмислим тяхната роля в механизмите на алергичните реакции. За забавена реакция, по-специално при контактен дерматит, са необходими Т-лимфоцити (тимус-зависими лимфоцити). Всички ефекти, които намаляват съдържанието на Т-лимфоцити при животни, рязко потискат свръхчувствителността от забавен тип. За незабавна реакция са необходими В-лимфоцити като клетки, които могат да се трансформират в имунокомпетентни клетки, които произвеждат антитела.

Има информация за ролята на хормоналните влияния на тимусната жлеза, които участват в процеса на "обучение" на лимфоцитите.

Патохимичен стадийхарактеризиращ се с освобождаване от сенсибилизирани лимфоцити на редица биологично активни вещества от протеинова и полипептидна природа. Те включват: трансферен фактор, фактор, който инхибира миграцията на макрофагите, лимфоцитотоксин, бластогенен фактор, фактор, който усилва фагоцитозата; хемотаксисен фактор и накрая фактор, който предпазва макрофагите от вредните ефекти на микроорганизмите.

Забавените реакции не се инхибират от антихистамините. Те се инхибират от кортизол и адренокортикотропен хормон и се предават пасивно само от мононуклеарни клетки (лимфоцити). Имунологичната реактивност се осъществява до голяма степен от тези клетки. В светлината на тези данни става ясен отдавна известният факт за повишаване на съдържанието на лимфоцити в кръвта при различни видове бактериални алергии.

Патофизиологичен стадийхарактеризиращ се с промени в тъканите, които се развиват под въздействието на горните медиатори, както и във връзка с директния цитотоксичен и цитолитичен ефект на сенсибилизираните лимфоцити. Най-важната проява на този етап е развитието на различни видове възпаления.

Физически алергии

Алергична реакция може да се развие в отговор на излагане не само на химикал, но и на физически дразнител (топлина, студ, светлина, механични или радиационни фактори). Тъй като физическото дразнене само по себе си не предизвиква образуването на антитела, са представени различни работни хипотези.

1. Можем да говорим за вещества, които възникват в тялото под въздействието на физическо дразнене, тоест за вторични, ендогенни автоалергени, които поемат ролята на сенсибилизиращ алерген.

2. Образуването на антитела започва под въздействието на физическо дразнене. Високомолекулните вещества и полизахаридите могат да предизвикат ензимни процеси в организма. Може би те стимулират образуването на антитела (появата на сенсибилизация), предимно тези, които сенсибилизират кожата (реагини), които се активират под въздействието на специфични физически дразнения, и тези активирани антитела, като ензим или катализатор (като силни освободители на хистамин и други биологично активни агенти), причиняват освобождаване на тъканни вещества.

Близка до тази концепция е хипотезата на Кук, според която спонтанният кожен сенсибилизиращ фактор е ензимоподобен фактор, чиято простетична група образува крехък комплекс със суроватъчния протеин.

3. Според теорията за клоналната селекция на Бърнет се приема, че физическите дразнения, също като химическите, могат да причинят пролиферация на „забранен“ клетъчен клон или мутация на имунологично компетентни клетки.

Промени в тъканите при незабавни и забавени алергии

Морфологията на алергиите от незабавен и забавен тип отразява различни хуморални и клетъчни имунологични механизми.

Алергичните реакции от незабавен тип, които възникват, когато тъканта е изложена на комплекси антиген-антитяло, се характеризират с морфологията на хиперергично възпаление, което се характеризира с бързо развитие, преобладаване на алтеративни и съдово-ексудативни промени и бавно протичане на пролиферативни и репаративни процеси.

Установено е, че промените в алергиите от непосредствен тип са свързани с хистопатогенния ефект на комплемента на имунните комплекси, а съдовите ексудативни са свързани с освобождаването на вазоактивни амини (възпалителни медиатори), предимно хистамин и кинини, както и с хемотаксични (левкотактични) и дегранулиращи (по отношение на клетките със затлъстяване) чрез действието на комплемента. Алтернативните промени засягат главно стените на кръвоносните съдове, парапластичната субстанция и фиброзните структури на съединителната тъкан. Те са представени от плазмено импрегниране, мукоидно набъбване и фибриноидна трансформация; Крайният израз на промяната е фибриноидна некроза, характерна за незабавните алергични реакции. Изразените плазморагични и съдови ексудативни реакции са свързани с появата в областта на имунното възпаление на грубо диспергирани протеини, фибриноген (фибрин), полиморфонуклеарни левкоцити, които "смилат" имунни комплекси и еритроцити. Следователно фибринозният или фибринозно-хеморагичният ексудат е най-типичен за такива реакции. Пролиферативно-репаративните реакции при алергиите от незабавен тип са забавени и слабо изразени. Те са представени от пролиферацията на клетките на ендотела и перитела (адвентицията) на кръвоносните съдове и съвпадат във времето с появата на мононуклеарно-хистиоцитни макрофагални елементи, което отразява елиминирането на имунните комплекси и началото на имунорепаративните процеси. Най-типичната динамика на морфологичните промени при алергии от непосредствен тип са представени от феномена на Артус (вижте феномена на Артюс) и реакцията на Овери (вижте Кожна анафилаксия).

Много човешки алергични заболявания се основават на незабавни алергични реакции, които протичат с преобладаване на алтеративни или съдово-ексудативни промени. Например, съдови промени (фибриноидна некроза) със системен лупус еритематозус (фиг. 1), гломерулонефрит, периартериит нодоза и други, съдови ексудативни прояви със серумна болест, уртикария, оток на Квинке, сенна хрема, лобарна пневмония, както и полисерозит, артрит при ревматизъм, туберкулоза, бруцелоза и др.

Механизмът и морфологията на свръхчувствителността до голяма степен се определят от естеството и количеството на антигенния стимул, продължителността на неговата циркулация в кръвта, позицията му в тъканите, както и естеството на имунните комплекси (циркулиращ или фиксиран комплекс, хетероложен или автоложни, образувани локално поради комбинацията на антитела със структурен тъканен антиген). Следователно, оценката на морфологичните промени в алергиите от непосредствен тип и тяхната принадлежност към имунната реакция изискват доказателства с помощта на имунохистохимичен метод (фиг. 2), който позволява не само да се говори за имунния характер на процеса, но и да се идентифицират компонентите на имунния комплекс (антиген, антитяло, комплемент) и установяване на тяхното качество.

За алергиите от забавен тип реакцията на сенсибилизираните (имунни) лимфоцити е от голямо значение. Механизмът на тяхното действие е до голяма степен хипотетичен, въпреки че фактът на хистопатогенен ефект, причинен от имунни лимфоцити в тъканна култура или в алографт, е извън съмнение. Смята се, че лимфоцитът влиза в контакт с клетката-мишена (антиген), използвайки подобни на антитела рецептори, присъстващи на повърхността му. Показано е активирането на лизозомите на таргетната клетка по време на взаимодействието й с имунен лимфоцит и „трансфера“ на Н3-тимидин ДНК маркера към таргетната клетка. Въпреки това, сливането на мембраните на тези клетки не се случва дори при дълбоко проникване на лимфоцити в целевата клетка, което е убедително доказано с помощта на микрокинематографски и електронномикроскопски методи.

В допълнение към сенсибилизираните лимфоцити, алергичните реакции от забавен тип включват макрофаги (хистиоцити), които влизат в специфична реакция с антигена, използвайки цитофилни антитела, адсорбирани на тяхната повърхност. Връзката между имунния лимфоцит и макрофага не е ясна. Установени са само тесни контакти на тези две клетки под формата на т. нар. цитоплазмени мостове (фиг. 3), които се разкриват чрез електронна микроскопия. Може би цитоплазмените мостове служат за предаване на информация за антигена (под формата на РНК или РНК-антигенни комплекси) от макрофага; може би лимфоцитът от своя страна стимулира активността на макрофага или проявява цитопатогенен ефект спрямо него.

Смята се, че алергична реакция от забавен тип възниква при всяко хронично възпаление поради освобождаването на автоантигени от разлагащите се клетки и тъкани. Морфологично има много общо между алергиите от забавен тип и хроничното (междинно) възпаление. Въпреки това, сходството на тези процеси - лимфохистиоцитна инфилтрация на тъкан в комбинация със съдово-плазморагични и паренхимно-дистрофични процеси - не ги идентифицира. Доказателства за участието на инфилтратни клетки в сенсибилизирани лимфоцити могат да бъдат намерени в хистоензимно-химични и електронномикроскопски изследвания: при алергични реакции от забавен тип, повишаване на активността на киселинната фоефатаза и дехидрогеназа в лимфоцитите, увеличаване на обема на техните ядра и нуклеоли, се установява увеличение на броя на полизомите и хипертрофия на апарата на Голджи.

Противопоставянето на морфологичните прояви на хуморалния и клетъчния имунитет в имунопатологичните процеси не е оправдано, следователно комбинациите от морфологични прояви на алергии от незабавен и забавен тип са съвсем естествени.

Алергия, дължаща се на радиационно увреждане

Проблемът с алергията по време на радиационно увреждане има два аспекта: ефектът на радиацията върху реакциите на свръхчувствителност и ролята на автоалергията в патогенезата на лъчева болест.

Ефектът на радиацията върху незабавните реакции на свръхчувствителност е изследван най-подробно на примера на анафилаксията. През първите седмици след облъчването, извършено няколко дни преди сенсибилизиращото инжектиране на антигена, едновременно със сенсибилизацията или в първите дни след нея, състоянието на свръхчувствителност е отслабено или изобщо не се развива. Ако разрешителното инжектиране на антигена се извърши в по-късен период след възстановяването на генезиса на антителата, тогава се развива анафилактичен шок. Облъчването, извършено няколко дни или седмици след сенсибилизацията, не влияе върху състоянието на сенсибилизация и титрите на антителата в кръвта. Ефектът на радиацията върху клетъчните реакции на свръхчувствителност от забавен тип (например алергични тестове с туберкулин, туларин, бруцелин и т.н.) се характеризира със същите модели, но тези реакции са малко по-радиоустойчиви.

При лъчева болест (виж) проявата на анафилактичен шок може да се засили, отслаби или промени в зависимост от периода на заболяването и клиничните симптоми. В патогенезата на лъчева болест определена роля играят алергичните реакции на облъчения организъм по отношение на екзогенни и ендогенни антигени (автоантигени). Следователно десенсибилизиращата терапия е полезна при лечението както на остри, така и на хронични форми на радиационно увреждане.

Ролята на ендокринната и нервната система в развитието на алергиите

Ролята на жлезите с вътрешна секреция в развитието на алергии е изследвана чрез отстраняването им от животни, въвеждане на различни хормони и изследване на алергенните свойства на хормоните.

Хипофиза-надбъбречни жлези

Данните за влиянието на хормоните на хипофизата и надбъбречните жлези върху алергиите са противоречиви. Въпреки това, повечето факти показват, че алергичните процеси са по-тежки на фона на надбъбречна недостатъчност, причинена от хипофизна или адреналектомия. Глюкокортикоидните хормони и ACTH по правило не инхибират развитието на незабавни алергични реакции и само тяхното дългосрочно приложение или използването на големи дози инхибира тяхното развитие в една или друга степен. Забавените алергични реакции се потискат добре от глюкокортикоиди и ACTH.

Антиалергичният ефект на глюкокортикоидите е свързан с инхибиране на производството на антитела, фагоцитоза, развитие на възпалителна реакция и намаляване на пропускливостта на тъканите.

Очевидно, освобождаването на биологично активни медиатори също намалява и чувствителността на тъканите към тях намалява. Алергичните процеси са придружени от метаболитни и функционални промени (хипотония, хипогликемия, повишена чувствителност към инсулин, еозинофилия, лимфоцитоза, повишена концентрация на калиеви йони в кръвната плазма и намалена концентрация на натриеви йони), които показват наличието на глюкокортикоиден дефицит. Установено е обаче, че това не винаги показва недостатъчност на надбъбречната кора. Въз основа на тези данни V. I. Pytsky (1968) изложи хипотеза за извънбъбречните механизми на глюкокортикоидна недостатъчност, причинена от увеличаване на свързването на кортизола с плазмените протеини, загуба на клетъчна чувствителност към кортизол или повишен метаболизъм на кортизол в тъканите. , което води до намаляване на ефективната концентрация на хормона в тях.

Щитовидна жлеза

Смята се, че нормалната функция на щитовидната жлеза е едно от основните условия за развитие на сенсибилизация. Тиреоидектомирани животни могат да бъдат сенсибилизирани само пасивно. Тиреоидектомията намалява сенсибилизацията и анафилактичния шок. Колкото по-малко е времето между приложението на пермисивния антиген и тиреоидектомията, толкова по-малък е ефектът му върху интензивността на шока. Тиреоидектомията преди сенсибилизация инхибира появата на преципитати. Ако паралелно със сенсибилизацията се дават хормони на щитовидната жлеза, образуването на антитела се увеличава. Има доказателства, че хормоните на щитовидната жлеза усилват туберкулиновата реакция.

Тимус

Ролята на тимусната жлеза в механизма на алергичните реакции се изучава във връзка с нови данни за ролята на тази жлеза в имуногенезата. Както знаете, жлезата за очила играе голяма роля в организацията на лимфната система. Той насърчава колонизирането на лимфните жлези с лимфоцити и регенерацията на лимфната система след различни увреждания. Тимусната жлеза (виж) играе важна роля във формирането на незабавни и забавени алергии, особено при новородени. Плъховете, тимектомирани веднага след раждането, не развиват феномена на Артус след последващи инжекции на говежди серумен албумин, въпреки че неспецифичното локално възпаление, причинено, например от терпентин, не се повлиява от тимектомията. При възрастни плъхове, след едновременно отстраняване на тимуса и далака, незабавните алергични реакции се инхибират. При такива животни, сенсибилизирани с конски серум, има ясно инхибиране на анафилактичния шок при интравенозно приложение на разделяща доза от антигена. Установено е също, че прилагането на екстракт от тимус от свински ембриони при мишки причинява хипо- и агамаглобулинемия.

Ранното отстраняване на тимусната жлеза също инхибира развитието на всички алергични реакции от забавен тип. При мишки и плъхове след неонатална тимектомия не е възможно да се получат локални забавени реакции към пречистени протеинови антигени. Многократните инжекции на антитимен серум имат подобен ефект. При новородени плъхове след отстраняване на тимусната жлеза и сенсибилизация с убити туберкулозни микобактерии, туберкулиновата реакция на 10-20-ия ден от живота на животното е по-слабо изразена, отколкото при контролните неоперирани животни. Ранната тимектомия при пилета значително удължава периода на отхвърляне на хомографта. Тимектомията има същия ефект при новородени зайци и мишки. Трансплантацията на тимусната жлеза или клетките на лимфните възли възстановява имунологичната компетентност на лимфоидните клетки на реципиента.

Много автори свързват развитието на автоимунни реакции с дисфункция на тимусната жлеза. Наистина, тимектомирани мишки с тимуси, трансплантирани от донори със спонтанна хемолитична анемия, проявяват автоимунни разстройства.

Полови жлези

Има много хипотези за влиянието на половите жлези върху алергията. Според някои данни кастрацията причинява хиперфункция на предната хипофизна жлеза. Хормоните на предната хипофизна жлеза намаляват интензивността на алергичните процеси. Известно е също, че хиперфункцията на предния дял на хипофизната жлеза води до стимулиране на надбъбречната функция, което е пряка причина за повишена резистентност към анафилактичен шок след кастрация. Друга хипотеза предполага, че кастрацията причинява липса на полови хормони в кръвта, което също намалява интензивността на алергичните процеси. Бременността, подобно на естрогените, може да потисне кожната реакция от забавен тип при туберкулоза. Естрогените инхибират развитието на експериментален автоимунен тиреоидит и полиартрит при плъхове. Подобен ефект не може да се постигне с помощта на прогестерон или тестостерон.

Представените данни показват несъмненото влияние на хормоните върху развитието и протичането на алергичните реакции. Това влияние не е изолирано и се осъществява под формата на комплексно действие на всички ендокринни жлези, както и на различни части на нервната система.

Нервна система

Нервната система участва пряко във всеки етап от развитието на алергичните реакции. В допълнение, самата нервна тъкан може да стане източник на алергени в тялото след излагане на различни увреждащи агенти, в нея може да се развие алергична реакция на антиген с антитяло.

Локалното приложение на антигена върху двигателната област на мозъчната кора на сенсибилизирани кучета причинява мускулна хипотония, а понякога и повишен тонус и спонтанни мускулни контракции от страната, противоположна на приложението. Ефектът на антигена върху продълговатия мозък предизвиква понижаване на кръвното налягане, нарушение на дихателните движения, левкопения и хипергликемия. Прилагането на антигена в областта на хипоталамусната сива туберкулоза доведе до значителна еритроцитоза, левкоцитоза и хипергликемия. Първоначално въведеният хетерогенен серум има стимулиращ ефект върху кората на главния мозък и подкоровите образувания. В периода на сенсибилизирано състояние на тялото силата на възбудителния процес е отслабена, процесът на активно инхибиране е отслабен: подвижността на нервните процеси се влошава, работоспособността на нервните клетки намалява.

Развитието на реакцията на анафилактичен шок е придружено от значителни промени в електрическата активност на мозъчната кора, субкортикалните ганглии и образуванията на диенцефалона. Промените в електрическата активност настъпват от първите секунди на въвеждането на чужд серум и впоследствие имат фазов характер.

Участие автономна нервна система(виж) в механизма на анафилактичен шок и различни алергични реакции се приема от много изследователи в експерименталното изследване на алергичните явления. Впоследствие съображенията за ролята на автономната нервна система в механизма на алергичните реакции бяха изразени и от много клиницисти във връзка с изучаването на патогенезата на бронхиалната астма, алергичните дерматози и други заболявания с алергичен характер. По този начин проучванията на патогенезата на серумната болест показват значителното значение на нарушенията на автономната нервна система в механизма на това заболяване, по-специално значителното значение на вагусната фаза (ниско кръвно налягане, рязко положителен симптом на Aschner, левкопения, еозинофилия) в патогенезата на серумната болест при деца. Развитието на изследването на медиаторите на предаване на възбуждане в невроните на автономната нервна система и в различни невроефекторни синапси също беше отразено в изследването на алергиите и значително напредна въпроса за ролята на автономната нервна система в механизма на някои алергични реакции. . Наред с добре познатата хистаминова хипотеза за механизма на алергичните реакции се появяват холинергични, дистонични и други теории за механизма на алергичните реакции.

При изследване на алергичната реакция на тънките черва на заек е открит преход на значителни количества ацетилхолин от свързано състояние в свободно състояние. Връзката между медиаторите на автономната нервна система (ацетилхолин, симпатин) и хистамин по време на развитието на алергични реакции не е изяснена.

Има данни за ролята както на симпатиковата, така и на парасимпатиковата част на автономната нервна система в механизма на развитие на алергичните реакции. Според някои данни състоянието на алергична сенсибилизация първоначално се изразява под формата на преобладаване на тонуса на симпатиковата нервна система, което след това се заменя с парасимпатикотония. Влиянието на симпатиковия отдел на вегетативната нервна система върху развитието на алергични реакции е изследвано с помощта на хирургични и фармакологични методи. Изследванията на A. D. Ado и T. B. Tolpegina (1952) показват, че при серумна алергия, както и при бактериална алергия, се наблюдава повишаване на възбудимостта към специфичен антиген в симпатиковата нервна система; излагането на сърцето на подходящо сенсибилизирани морски свинчета на антигена предизвиква освобождаване на симпатин. При експерименти с изолиран и перфузиран горен цервикален симпатиков възел при котки, сенсибилизирани с конски серум, въвеждането на специфичен антиген в перфузионния ток предизвиква възбуждане на възела и съответно свиване на третия клепач. Възбудимостта на възела към електрическа стимулация и към ацетилхолин след протеинова сенсибилизация се увеличава и след излагане на разделяща доза антиген намалява.

Промените във функционалното състояние на симпатиковата нервна система са един от най-ранните изрази на състоянието на алергична сенсибилизация при животните.

Много изследователи са установили повишаване на възбудимостта на парасимпатиковите нерви по време на протеинова сенсибилизация. Установено е, че анафилотоксинът възбужда окончанията на парасимпатиковите нерви на гладката мускулатура. Чувствителността на парасимпатиковата нервна система и органите, които тя инервира, към холин и ацетилхолин се повишава при развитието на алергична сенсибилизация. Според хипотезата на Danpelopolu (D. Danielopolu, 1944), анафилактичният (парафилактичен) шок се разглежда като състояние на повишен тонус на цялата автономна нервна система (амфотония според Danielopolu) с повишено освобождаване на адреналин (симпатин) и ацетилхолин в кръвта. В състояние на сенсибилизация се увеличава производството както на ацетилхолин, така и на симпатин. Анафилактогенът предизвиква неспецифичен ефект - освобождаването на ацетилхолин (прехолин) в органите и специфичен ефект - производството на антитела. Натрупването на антитела причинява специфична филаксия, а натрупването на ацетилхолин (прехолин) причинява неспецифична анафилаксия или парафилаксия. Анафилактичният шок се счита за "хипохолинестеразна" диатеза.

Хипотезата на Даниелополу не е общоприета. Има обаче много факти за тясната връзка между развитието на състоянието на алергична сенсибилизация и промените във функционалното състояние на автономната нервна система, например рязко повишаване на възбудимостта на холинергичния инервационен апарат на сърцето, червата , матката и други органи към холин и ацетилхолин.

Според A.D. Ado се разграничават алергични реакции от холинергичен тип, при които водещият процес е реакцията на холинергичните структури, реакции от хистаминергичен тип, при които хистаминът играе водеща роля, реакции от симпатиков тип (вероятно), където водещият посредник е съчувствието и накрая различни смесени реакции. Не може да се изключи възможността за наличие на алергични реакции, в механизма на които други биологично активни продукти, по-специално бавно реагиращо вещество, ще заемат водещо място.

Ролята на наследствеността в развитието на алергиите

Алергичната реактивност до голяма степен се определя от наследствените характеристики на тялото. На фона на наследствено предразположение към алергии, под въздействието на околната среда в организма се формира състояние на алергична конституция или алергична диатеза. Близки до него са ексудативната диатеза, еозинофилната диатеза и др. Алергичната екзема при деца и ексудативната диатеза често предхождат развитието на бронхиална астма и други алергични заболявания. Лекарствените алергии се срещат три пъти по-често при пациенти с алергична реактивност (уртикария, сенна хрема, екзема, бронхиална астма и др.).

Проучване на наследствената обремененост при пациенти с различни алергични заболявания показва, че около 50% от тях имат роднини в няколко поколения с определени прояви на алергия. 50,7% от децата с алергични заболявания имат и наследствена обремененост за алергии. При здрави индивиди алергиите в наследствената история се наблюдават при не повече от 3-7%.

Трябва да се подчертае, че не е алергично заболяване като такова, което се наследява, а само предразположение към голямо разнообразие от алергични заболявания и ако изследваният пациент има например уртикария, тогава при неговите роднини в различни поколения Алергията може да се изрази под формата на бронхиална астма, мигрена, оток на Quincke, ринит и така нататък. Опитите да се открият модели на унаследяване на предразположеността към алергични заболявания показват, че тя се унаследява като рецесивен признак според Мендел.

Влиянието на наследственото предразположение върху появата на алергични реакции е ясно демонстрирано от примера за изследване на алергиите при еднояйчни близнаци. Описани са множество случаи на напълно идентични прояви на алергии при еднояйчни близнаци към един и същи набор от алергени. При титриране на алергени с помощта на кожни тестове се установява, че еднояйчните близнаци имат напълно еднакви титри на кожни реакции, както и същото съдържание на алергични антитела (реагини) към алергените, причиняващи заболяването. Тези данни показват, че наследствената обусловеност на алергичните състояния е важен фактор при формирането на алергичната конституция.

При изучаване на свързаните с възрастта характеристики на алергичната реактивност се отбелязват две увеличения на броя на алергичните заболявания. Първият е в много ранна детска възраст – до 4-5 години. Обуславя се от наследствено предразположение към алергично заболяване и се проявява във връзка с хранителни, битови и микробни алергени. Второто повишение се наблюдава през пубертета и отразява завършването на формирането на алергичната конституция под влияние на фактора на наследствеността (генотипа) и околната среда.

Библиография

Адо А. Д. Обща алергология, М., 1970, библиогр.; Zdrodovsky P.F. Съвременни данни за образуването на защитни антитела, тяхната регулация и неспецифична стимулация, Zhurn. микро., епид. и имуно., No. 5, p. 6, 1964, библиогр.; Зилбер Л. А. Основи на имунологията, М., 1958; Многотомно ръководство по патологична физиология, изд. Н. И. Сиротинина, т. 1, с. 374, М., 1966, библиогр.; Мошковски Ш. Д. Алергия и имунитет, М., 1947, библиогр.; Bordet J. Le mécanisme de l'anaphylaxie, C. R. Soc. Biol. (Париж), т. 74, стр. 225, 1913; Bray G. Последни постижения в алергията, L., 1937, библиогр.; Cooke R. A. Алергията в теорията и практика, Филаделфия - L., 1947, библиогр.; Gay F. P. Агенти на болестта и резистентност на гостоприемника, L., 1935, библиогр.; Immunopathologie in Klinik und Forschung und das Problem der Autoantikörper, hrsg. v. P. Miescher u. K. O. Vorlaender, Stuttgart, 1961, Bibliogr.; Metalnikoff S. Études sur la spermotoxine, Ann. Inst. Pasteur, т. 14, стр. 577, 1900; Pirquet C. F. Klinische Studien über Vakzination vmd vakzinale Allergic, Lpz., 1907; Urbach E. a. Gottlieb P. M. Алергия, N. Y., 1946, библиогр.; Vaughan W. T. Практика на алергията, Сейнт Луис, 1948, библиогр.

Тъканни промени в A.

Бърнет Ф. М. Клетъчна имунология, Кеймбридж, 1969, библиогр.; Кларк Дж. А., Солсбъри А. Дж. Willоughbу D. A. Някои наблюдения със сканиращ електронен микроскоп върху стимулирани лимфоцити, J. Path., v. 104, стр. 115, 1971, библиогр.; Cottier H. u. а. Die zellularen Grundlagen der imunbiologischen Reizbcantwortung, Verb, dtsch. път. Ges., Tag. 54, С. 1, 1971, Библиогр.; Медиатори на клетъчния имунитет, изд. от Х. С. Лорънс а. М. Ланди, стр. 71, Н. Я. - Л., 1969; Нелсън Д. С. Макрофаги и имунитет, Амстердам - ​​Л., 1969, библиогр.; Schoenberg M. D. a. о. Цитоплазмено взаимодействие между макрофаги и лимфоцитни клетки при синтеза на антитела, Science, v. 143, стр. 964, 1964, библиогр.

А. с радиационно увреждане

Klemparskaya N.N., Lvitsyna G.M. и Shalnova G.A. Алергия и радиация, М., 1968, библиогр.; Петров Р. В. и Зарецкая Ю. М. Радиационна имунология и трансплантация, М., 1970, библиогр.

В. А. Адо; Р. В. Петров (рад.), . В. В. Серов (пат. ан.).

Незабавните алергични реакции възникват директно при контакт с алергена

Алергиите могат да бъдат изразени под формата на различни симптоми. Симптомите могат да се появят веднага след излагане на алергена или след известно време. Увреждането на тялото директно под въздействието на дразнител е незабавен тип алергична реакция. Те се характеризират с висока честота на възникване и силно въздействие върху различни системи.

Защо реакцията може да настъпи моментално?

Незабавна алергия възниква в момента на излагане на дразнител. Това може да бъде всяко вещество, което насърчава негативни промени в тялото при свръхчувствителни хора. Те може да не представляват опасност за обикновения човек и не са токсини или вредни елементи. Но имунната система на алергичен човек ги възприема като чужди тела и започва да се бори с дразнителя.
Най-често симптомите се появяват, когато тялото реагира на:

лекарства;

растителен прашец;

• хранителни дразнители (ядки, мед, яйца, мляко, шоколад, морски дарове);

  ухапвания от насекоми и освободената отрова;

  животинска вълна и протеини;

  синтетични тъкани;

  химикали в продуктите на битовата химия.

При реакции от забавен тип алергенът може да се натрупва в тялото за дълго време, след което настъпва скок. Алергичните реакции от незабавен тип се различават по етиология. Те възникват, когато тялото е раздразнено за първи път от вредни вещества.

Как се развива реакцията

Когато човек влезе в контакт с алерген, човешката имунна система започва активно да произвежда антитела, което води до алергична реакция.

Не е съвсем вярно да се каже, че симптомите на алергия се появяват в момента, в който дразнител навлезе за първи път в тялото. В крайна сметка, докато настъпят негативни промени, имунната система вече е запозната с алергена.
При първото излагане започва процесът на сенсибилизация. По време на този процес защитната система освобождава веществото, попаднало в тялото, и го запомня като опасно. В кръвта започват да се произвеждат антитела, които постепенно елиминират алергена.
При повторно проникване започват незабавни реакции. Имунната защита, след като вече е запомнила дразнителя, започва да произвежда антитела с пълна сила, което води до алергии.
От момента на навлизане на дразнителя в тялото до появата на първите признаци на увреждане минават около 20 минути. Самата реакция преминава през три етапа на развитие. Във всеки от тях медиаторите на алергичната реакция функционират по различен начин.

По време на имунологична реакция антигенът на стимула и антитялото влизат в контакт. Антителата се откриват в кръвта като имуноглобулини Е. Тяхната локализация са мастоцитите. Цитоплазмените гранули на последния произвеждат алергични медиатори. По време на този процес се създават хистамин, серотонин, брадикинин и други вещества.

На следващия етап възниква реакция от патохимичен тип. Алергичните медиатори се освобождават от гранулите на мастоцитите.

При патофизична реакция медиаторите действат върху клетките на телесните тъкани, като насърчават остър възпалителен отговор.

Основната цел на целия процес е да се създаде реакция в тялото. В този случай медиаторите на алергичната реакция влияят върху появата на симптомите.

Видове алергични реакции

Незабавните реакции включват няколко вида характерни симптоми. Те се причиняват от различни симптоми в зависимост от естеството на увреждането на даден орган или система на тялото. Те включват:

копривна треска;

ангиоедем;

атопична бронхиална астма;

алергичен ринит;

анафилактичен шок;

сенна хрема;

Феноменът Артюс-Сахаров.

Копривна треска

Когато се появи остра уртикария, кожата е увредена. В резултат на излагане на алерген върху тялото, на повърхността на кожата се образува сърбящ обрив. Най-често се представя от мехури.
Малките образувания се изразяват в правилна кръгла форма. Когато се слеят, те могат да образуват мехури с голяма площ, които имат продълговата форма.
Локализацията на уртикарията се наблюдава главно по ръцете, краката и тялото. Понякога се появяват обриви в устата, на повърхността на лигавицата на ларинкса. Обривът е често срещано явление при излагане на контактен алерген (ухапване от насекомо).

От момента на появата на обрива до пълното му изчезване може да отнеме 3-4 часа. Ако уртикарията е тежка, обривът може да персистира няколко дни. В този случай човек може да почувства слабост и повишаване на телесната температура.
Лечението на уртикария се извършва с помощта на локални мехлеми, кремове и гелове.

Ангиоедем

Ангиоедемът, известен на всички като оток на Квинке, засяга подкожната мастна тъкан и лигавиците. В резултат на възникването му се образува рязък оток на тъканите, напомнящ гигантска уртикария.
Отокът на Quincke може да възникне:

• в червата;

  в отделителната система;

  в мозъка.

Особено опасно е подуването на ларинкса. Може също да бъде придружено от подуване на устните, бузите и клепачите. За хората ларингеалният ангиоедем може да бъде фатален. Това се дължи на факта, че при засягане процесът на дишане се нарушава. Следователно може да настъпи пълна асфиксия.

Появата на ангиоедем се наблюдава при лекарствени алергии или при реакция на проникване на отрова от пчела или оса в тялото чрез ужилване. Лечението на реакцията трябва да бъде спешно. Следователно на пациента трябва да се осигури спешна помощ.

Атопична бронхиална астма

При атопична бронхиална астма се получава незабавен спазъм на бронхите. На човек му става трудно да диша. Симптомите също се появяват под формата на:

пароксизмална кашлица;

• отделяне на храчки с вискозна консистенция;

  цианоза на кожата и повърхността на лигавиците.

Често реакцията възниква поради алергия към прах, животински косми или растителен прашец. Хората, които страдат от бронхиална астма или имат генетична предразположеност към заболяването, са изложени на риск.

Алергичен ринит

Увреждането на тялото възниква под въздействието на дразнители, проникващи през дихателните пътища. Изведнъж човек може да изпита:

сърбеж в носните проходи;

• отделяне на лигавица от носа.

Ринитът засяга и очите. Човек може да изпита сърбеж на лигавиците, поток от сълзи от очите, както и силна реакция към светлина. Когато се появи бронхиален спазъм, възникват сериозни усложнения.

Анафилактичен шок

Анафилактичният шок може да бъде фатален

Най-сериозната алергична реакция от незабавен тип, анафилактичният шок, настъпва много бързо при хората. Характеризира се с очевидни симптоми, както и скоростта на потока. В някои случаи, ако на пациента не бъде предоставена помощ, анафилактичният шок води до смърт.
Развива се реакция към определени лекарствени стимули. Някои от често срещаните алергени са пеницилин и новокаин. Хранителните алергии също могат да бъдат източник. Най-често се наблюдава при кърмачета. В този случай силен алерген (яйца, цитрусови плодове, шоколад) може да предизвика тежка реакция в тялото на детето.
Признаци на увреждане могат да се появят в рамките на половин час. Ако се появи незабавна алергична реакция (анафилактичен шок) 5-10 минути след навлизането на дразнителя в тялото, тогава е много по-трудно да се приведе пациентът в сетивата си. На първия етап от лезията, появата на:

отслабване на тялото;

шум в ушите;

изтръпване на ръцете, краката;

изтръпване на гърдите, лицето, краката, дланите.

Човешката кожа става бледа. Студената пот също е често срещана. През този период се наблюдава рязко понижаване на кръвното налягане, ускорен пулс и изтръпване в областта на гърдите.
Анафилактичният шок може да бъде усложнен, ако е придружен от обрив, ринорея, лакримация, бронхоспазъм и ангиоедем. Следователно лечението се състои в предоставяне на спешна помощ на пациента.

сенна хрема

Сенната хрема, наричана още сенна хрема, възниква, когато тялото реагира на полени от цъфтящи растения и дървета. Човек може да изпита признаци на:

• конюнктивит;

  бронхиална астма.

Когато се появи, се забелязват често кихане, секрет от носа, подобен на лигавицата, запушване на носните проходи, сърбеж на носа и клепачите, сълзене, болка в очите и сърбеж по повърхността на кожата.

Феноменът Артюс-Сахаров

Феноменът е известен още като глутеална реакция. Името се дължи на факта, че се появяват признаци на реакция в областта на инжектиране, когато се прилага:

чужди серуми;

антибиотици;

витамини;

различни лекарства.

Лезията се характеризира с капсула в областта на инжектиране, издуване на кръвоносните съдове в областта на некрозата. Пациентите могат да почувстват болка и сърбеж в засегнатата област. Понякога се появяват уплътнения.

Мерки, които трябва да се предприемат, ако възникне незабавна реакция

Ако се появят тревожни признаци, свързани с горните реакции, тогава е важно да се предпазите от контакт с дразнителя. Човек определено трябва да приема антихистамини: Suprastin, Diazolin, Diphenhydramine, Claritin, Tavegil, Erius. Те ще забавят реакцията и също така ще ускорят процеса на отстраняване на алергена от тялото. Едва след елиминиране на основните симптоми може да се започне симптоматично лечение.
Пациентът трябва да е в покой. Можете да използвате налични средства (студен компрес с лед), за да успокоите засегнатата област на кожата.

В случай на тежки реакции са показани инжекции с глюкокортикоиди: преднизолон, хидрокортизон. Също така е наложително да се обадите на линейка.
Лекарите трябва спешно да пристигнат при повикване на пациент, претърпял анафилактичен шок. Те ще приложат на пациента хормонални лекарства и ще нормализират кръвното налягане. Ако дишането спре и кръвообращението е нарушено, се извършва кардиопулмонална реанимация. Може също да се извърши трахеална интубация и приложение на кислород.

Реакциите от незабавен тип представляват сериозна опасност за хората поради тяхната непредвидимост. Ето защо е важно незабавно да се консултирате с лекар за помощ, за да предотвратите усложнения.