Алгоритъм за спешна помощ при бъбречна колика. Алгоритъм за спешна помощ при бъбречна колика Атака на уролитиаза спешна помощ

24.08.2020

Бъбречната колика е остра болезнена атака, причинена от внезапно нарушение на преминаването на урината през уретрата, повишено налягане вътре в таза и в резултат на това бъбречна исхемия. Коликите се характеризират със силна спазматична болка в долната част на гърба, болезнено и често уриниране, психомоторна възбуда, гадене и повръщане.

В урологията бъбречната колика се разглежда като състояние, изискващо незабавна помощ, при което е необходимо бързо да се облекчи острата болка и да се нормализира функционирането на бъбреците. Важно е да разберете: коликата не е просто пристъп на болка, това е сигнал от тялото, че бъбрекът е в опасност.

Причини за бъбречна колика

Развитието на бъбречна колика винаги е причинено от рязко нарушение на изтичането на урина от бъбрека, което възниква поради външно притискане или вътрешно запушване на пикочните пътища. Това състояние е придружено от венозен застой на бъбрека, повишено хидростатично вътретазово налягане, рефлексно спастично свиване на уретералните мускули, подуване на паренхима, преразтягане на фиброзната капсула и исхемия на бъбрека. В резултат на това се развива синдром на внезапна болка, наречена бъбречна колика.

Пряката причина за такова нарушение може да бъде механични бариери, които предотвратяват преминаването на урината от уретера или бъбречното легенче. В повече от 50% от всички случаи коликите се дължат на уролитиаза поради удушаване на конкремент във всяка част на пикочните пътища. Понякога състоянието провокира усукване или прегъване на уретера поради неговите стриктури, бъбречна дистопия или нефроптоза.

Също така, причината за запушване на пикочните пътища може да бъде съсиреци от гной или слуз при пиелонефрит, отхвърлени некротични папили или казеозни маси при бъбречна туберкулоза.

Външната компресия на уретера може да бъде причинена от тумори на простатната жлеза (рак или аденом на простатата), бъбреците (например папиларен аденокарцином), пикочните канали, както и посттравматични хематоми в ретроперитонеалната област.

Друга група причини за развитието на бъбречна колика са причинени от застойни, възпалителни или съдови заболявания на пикочните пътища: хидронефроза, простатит, уретрит, периуретрит, флебостаза, тромбоза на бъбречната вена, бъбречен инфаркт, емболия и др.

Уродинамиката в горните пикочни пътища може да бъде повлияна от вродени аномалии като спонгиозен бъбрек, дискинезия, ахалазия и мегакаликоза.

Симптоми на бъбречна колика

Внезапни спазми и много интензивна болка в костовертебралния ъгъл или в лумбалната област е класически симптом на бъбречна колика. Най-често болезнената атака се развива по време на сън през нощта, но понякога това състояние се предшества от тежко физическо натоварване, продължително ходене, треперене или прием на големи количества течност или диуретици. От долната част на гърба болката може да се разпространи до ректума, бедрото, илиачната или мезогастралната област, при жените - до перинеума и срамните устни, при мъжете - до скротума и пениса.

Продължителността на пристъп на бъбречна колика може да варира от 3 до 18 или повече часа, докато локализацията на болката, нейната интензивност и излъчване могат да варират. През този период човек изпитва често желание за уриниране и впоследствие се развива метеоризъм, повръщане, сухота в устата, болка в уретрата, тенезми, анурия или олигурия. На фона на коликите се появяват тахикардия, втрисане, умерена хипертония и субфебрилна температура. Силната болка може да предизвика състояние на шок, проявяващо се с брадикардия, бледа кожа, студена пот и хипотония.

След края на атаката, като правило, се освобождава значителен обем урина, в който пациентът може да открие кръв.

Спешна помощ при бъбречна колика

Помощта при бъбречна колика трябва да бъде предоставена от лекар, така че ако се появи силна болка в корема и долната част на гърба, трябва спешно да се обадите на линейка. Факт е, че според клиничните признаци коликите са подобни на много други заболявания и патологии, които също са придружени от лумбална и коремна болка: остър апендицит, аортна аневризма, усукване на яйчниците, извънматочна бременност, междуребрена невралгия, остър панкреатит, тромбоза на мезентериални съдове, холецистит и др.

Ако бъбречната колика не се появи на човек за първи път и той е уверен в тази диагноза, тогава преди пристигането на екипа на линейката състоянието на пациента може да бъде облекчено.

Спешната помощ при бъбречна колика е:

Прилагането на нагревателна подложка върху долната част на гърба или поставянето на пациента в топла вана за намаляване на спазъма на уретера и кръвоносните съдове, това ще подобри кръвоснабдяването на бъбрека и кръвен съсирек или камък може да се плъзне в пикочния мехур;
Когато приемате каквото и да е спазмолитично и аналгетично лекарство, за предпочитане папаверин, баралгин или но-шпа, в краен случай, ако тези лекарства не са в аптечката, можете да вземете нитроглицерин.

Трябва да разберете: описаните процедури ще помогнат, при условие че това наистина е бъбречна колика. В противен случай термичните процедури и болкоуспокояващите могат само да навредят, например, в случай на остър апендицит, състоянието на човек рязко се влошава след вана и No-shpa.

При пристигането спешният лекар също използва аналгетици и спазмолитици за облекчаване на атаката, но под формата на инжекции - те са по-ефективни.

Лечение на бъбречна колика

След облекчаване на атаката, лечението на бъбречната колика включва елиминиране на фактора, довел до запушване на пикочните пътища, т.е. терапия на основното заболяване. За да направите това, на пациента се препоръчва да премине следните прегледи:

Обикновена рентгенография на коремната кухина;
Изследване на урина;
урография;
Хромоцистоскопия;
Ултразвук на бъбреци, пикочен мехур, тазови органи и коремна кухина;
Компютърно и магнитно резонансно изображение на бъбреците.

ㅡ един от най-силните болкови пристъпи, излъчващ се в долната част на гърба. Провокира се от преминаване на камъни от бъбреците в уретера. Атаката има нарастващ характер или се появява внезапно под формата на болка. Болката се усеща не само от засегнатия орган, но и се премества в слабините, срамната област или вътрешната част на бедрата.

Основната причина за бъбречна колика е нарушеното изтичане на урина поради компресия или запушване на пикочните канали. В отделителната система възниква рефлексен мускулен спазъм, повишаване на налягането в бъбречното легенче и оток на тъканите.

Най-опасните причини са патологии:

Механична обструкция, свързана с преминаването на камък през уретера при уролитиаза (честотата на случаите е около 58%).
Запушване на уретера със съсиреци от слуз или гноен секрет при усложнен пиелонефрит.
Появата на некротични и казеозни маси при бъбречна туберкулоза.
Усукване или огъване на уретера поради нефроптоза, неправилно положение на бъбрека или стесняване на уретера.
Излагане на тумори (бъбречен аденокарцином, аденом на простатата и рак, хематоми след нараняване).
(прогресивна дилатация на бъбречното легенче).
Силно подуване на лигавицата с различни видове уретрит, простатит и стагнация на кръвта в периферните вени.

Симптоми

Пароксизмалната болка може лесно да бъде объркана с проявите на други патологии, но в съвкупност специфичните симптоми сочат конкретно към бъбречна колика:

При повишени позиви се затруднява уринирането. Ходенето до тоалетна може да става на всеки 20 минути.
Пациентът проявява общи нарушения - гадене, повръщане, повишено газообразуване и диария (редки изпражнения).
Пристъп на болка обикновено възниква по време на дейност като бягане, ходене, джогинг и спортуване. Но дори и в спокойно състояние пациентът често изпитва дискомфорт.
За кратък период от време болката става непоносима, човекът се движи бързо, не може да остане в една позиция или да намери поза, която да я облекчи.
Атаката се характеризира с образуването на болка в лумбалната област, след което се премества от уретерите в долната част на корема.
В сложни случаи бъбречната колика е продължителна, отшумява само временно.
По време на уриниране се появява силна болка, ако излязат малки камъни и сол. Урината става червеникава поради нараняване на стените на пикочния мехур или уретрата.

Други патологии със симптоми, подобни на бъбречна колика:

извънматочна бременност;
апендицит;
остър пристъп на панкреатит или холецистит.

Горните патологии са заплаха за човешкото здраве, те трябва да се разграничават от коликите. Опитите за самостоятелно облекчаване на болкова атака трябва да бъдат с пълна увереност, че тя е причинена от уролитиаза, а не от друго сериозно заболяване.

Алгоритъм за първа помощ

За да предоставите първа помощ, трябва:

На пациента трябва да се осигури пълна почивка. Когато има болка, има желание да се премести позицията на тялото в търсене на облекчение, но всяка физическа активност само влошава състоянието.
Бъбречната колика бързо преминава при термична обработка. Най-добрият вариант е сухото нагряване на лумбалната област. Необходимо е да напълните греещата подложка с гореща вода и да я нанесете през суха памучна кърпа в лумбалната или коремната област.
Горещата вана е отличен заместител на сухата топлина. Отпуска гладките мускули, което помага за облекчаване на спазмите.
Само топлината не е достатъчна, за да спре атаката. Болкоуспокояващите могат да помогнат за облекчаване на коликите. Но някои от тях са слабо ефективни при такъв синдром на болка.

Болкоуспокояващи

Лекарствата от тази група са предназначени за облекчаване на атака и подобряване на потока на урината. Някои аналгетици и спазмолитици действат в рамките на 15 минути след прилагане. Обикновено се използва при колики:

Комбинирани лекарства

Имат силен ефект при тежки внезапни зъбни, главоболия и мускулни болки. Те съдържат антиспазматични, противовъзпалителни и аналгетични компоненти. Приема се през устата или се прилага интрамускулно. Еднократната доза е 1 таблетка, но при шокова болка можете да вземете две таблетки.

Спазмалгон, Ревалгин, Спазган, Баралгетас.

Чисти аналгетици

Антипиретици. Най-простата група аналгетици. Тяхната ефективност зависи от няколко фактора - нивото на прага на болката на организма, чувствителността към активните компоненти и интензивността на болковия пристъп. Простите аналгетици в комбинация с парацетамол не винаги помагат при бъбречна колика, но ако вече нямате подобни по-силни лекарства в домашния си аптечка, тогава можете да вземете такива лекарства за облекчение. Ако пациентът все още има температура, те бързо ще я намалят.

Аналгин, Темпалгин, Реналган.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Те не само имат аналгетичен ефект, но и значително инхибират възпалението и бързо намаляват температурата. НСПВС се считат за по-ефективни лекарства от обикновените аналгетици, но злоупотребата с тях е изключително вредна. Лечението с повечето лекарства от тази група не може да продължи повече от три дни. Ако инструкциите не се спазват, пациентът може да получи нежелани реакции.

Цитрамон, Диклофенак, Ортофен, Цитрамон, Ацетилсалицилова киселина.

Наркотични аналгетици

Това е специална група лекарства, продавани само по лекарско предписание. Те включват всички лекарства на базата на кодеин или опиум. Понякога те се предписват за премахване на непоносима болка и облекчаване на тежкото състояние на пациента преди операцията.

Фентанил, промедол и кодеин.

Чисти спазмолитици

Те осигуряват релаксация на гладките мускули, което улеснява преминаването на камъните в пикочния мехур. След приема на спазмолитичното средство се възстановява проходимостта на лумена на уретера. Това помага за облекчаване на напрежението в долната част на гърба. Но за да засилите ефекта, трябва да вземете аналгетик заедно с едно от лекарствата.

Папаверин, Но-шпа, Платифилин.

Можете също да научите за помощта при бъбречна колика от това видео.

Бъбречната колика е проява на съпътстващ симптом на много бъбречни заболявания или. Характерна особеност на коликите е внезапното им начало и силна болка, която продължава през целия пристъп.

Това състояние е опасно поради тежките, често необратими последици, така че е важно да знаете алгоритъма за оказване на спешна помощ при бъбречна колика.

Причини и симптоми

Преди да започнете да облекчавате бъбречната колика, трябва да разберете причината за нейното възникване и характеристиките на нейното проявление.

Атака, характеризираща се с внезапна болка, възниква поради следните патологични промени в тялото:

Наличието на туморни процеси в бъбречните тъкани;
Движение на камъни в системата на пикочните пътища;
Увреждане на бъбреците поради механичен стрес;
Бъбречна туберкулоза;
Прекомерна физическа активност;
Тесен лумен в уретера;
Образувания от доброкачествен или злокачествен характер в областта на матката, щитовидната жлеза или в храносмилателния тракт;
Пролапс на бъбреците.

При тези заболявания бъбреците често болят и остър пристъп на болка може да удари всеки момент.

Въпреки това, когато оказвате помощ при бъбречна колика, е важно да знаете не само за наличието на патологични промени, но и за причините, които са ги причинили:

Камъни, които са в бъбреците;
Кръвни бучки, образувани в бъбречното пространство;
Тапи от гной в пикочните пътища;
Огъване или подуване на уретера.

Ако няма информация за клиничната картина на заболяването, се предоставя спешна помощ за бъбречна колика въз основа на симптомите на атаката.

Остра, силна болка по време на спазъм, която може да причини болезнен шок.
В урината се появяват кръвни съсиреци.
Без първа помощ болката в корема, слабините и страните се засилва.
Когато пикочният мехур се изпразни, излиза малко или никаква урина.
Невъзможност за дефекация.

Ако бъбречната функция е нарушена, симптомите се засилват и се проявяват в следните нарушения:

Прояви на болка при уриниране;

световъртеж;
Бързо повишаване на телесната температура и кръвното налягане;
гадене;

Забележка!

Важни симптоми на колики са невъзможността за премахване на болката при промяна на позицията на тялото и нейния пароксизмален характер.

Продължителността на атаката зависи от индивидуалните характеристики на тялото, както и от причините, които са причинили бъбречна колика. Така са регистрирани случаи на колики, които са продължили от 2 часа до 3 дни.

Тези симптоми изискват незабавна медицинска намеса, а първата помощ се използва за облекчаване на болката.

Първа помощ

Състоянията, придружени от бъбречна колика, изискват внимателна диагностика и комплексно лечение с лекарства.

Първата помощ при бъбречна колика е необходима за облекчаване на болката, предотвратяване на загуба на съзнание и проява на болезнен шок при пациента. За постигане на тези цели е разработен следният алгоритъм на действия:

Незабавно се обадете на медицински персонал;
Осигурете на пациента изправено положение, така че долната част на гърба да е леко повдигната;
При болки в бъбреците можете да използвате топлина под формата на грейка, наложена върху;
При първите прояви на спазъм можете да предложите на пациента да вземе вана, пълна с топла вода;
Ако след преминаване на атаката бъбреците ви болят силно, можете да вземете лекарства, които облекчават спазма чрез отпускане на мускулите;
Всяко желание за уриниране не може да бъде пренебрегнато, следователно, ако се предоставя помощ у дома, е необходимо да се гарантира, че пациентът може да задоволи нуждите си дори в легнало положение.

Забележка!

При предоставяне на спешна помощ е забранено да се използват аналгетици, тъй като симптомите ще бъдат изкривени и ще бъде трудно за лекарите да поставят диагноза.

Трябва да се помни, че е наложително да се потърси помощ от лекари, дори ако спешната помощ елиминира спазма, придружен от колики. В крайна сметка, за да предотвратите повторното повторение на атаката, трябва да премахнете основната причина, която я е причинила, а това може да стане само с медицинска помощ.

Предпазни мерки

Когато оказвате първа помощ при бъбречна колика, трябва да запомните противопоказанията за съпътстващи заболявания:

Гореща вана не трябва да се използва от възрастни хора и лица с патологични промени в сърдечно-съдовата система;
Използването на локално отопление е забранено при пациенти с диагноза възпаление на вътрешните органи;
При бъбречни заболявания, придружени от колики, диуретиците създават обратен ефект, увеличавайки синдрома на болката.

Когато оказвате помощ при спазми в бъбреците у дома, трябва да запомните, че на този етап можете да използвате само онези методи, които няма да причинят вреда или да увеличат синдрома на болката.

Първата помощ при бъбречна колика се счита за ефективна, ако пациентът вече не чувства спазматична болка и състоянието му се е подобрило значително.

Ако симптомите започнат да се засилват, пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран.

Пациентите, които показват следните симптоми, подлежат на незабавна хоспитализация:

Спазматичен и не донесе облекчение;
При запушване на отделителната система от камък възниква остро развитие на инфекциозния процес.

В тези случаи какво да се направи, за да се облекчи състоянието на пациента, трябва да се реши от лекарите на линейката.

Специфика на медицинското обслужване

Първоначалните медицински грижи се състоят от облекчаване на болката с лекарства:

Използването на интрамускулни и интравенозни лекарства, които облекчават болката и причината за нейното възникване. Най-често използваните лекарства са Ketorolac и Diclofenac, които имат не само аналгетични, но и противовъзпалителни свойства.
Действията за премахване на повръщането включват прилагане на антиеметици, като метоклопрамид.
Като спешни лекарства се използват миотропни спазмолитици, които се прилагат едновременно с аналгетици.
В случай, че тези лекарства нямат желания ефект, помощта се предоставя с помощта на наркотични аналгетици (морфин, трамадол), които се прилагат в комбинация с атропин, който облекчава спазмите.
Ако се диагностицират камъни в бъбреците, пациентът може да бъде подпомогнат с лекарства, които имат алкализиращ ефект върху урината: "Натриев бикарбонат" или "Калиев цитрат". Тези лекарства помагат на камъните да се разтворят и да напуснат тялото възможно най-безболезнено.

След отстраняване на тревожните симптоми пациентът се хоспитализира, за да се диагностицира причината, която е причинила бъбречна колика.

Първото изследване е ултразвуково изследване на бъбреците. След това лекарят анализира клинична, лабораторна и радиологична диагностика, за да потвърди диагнозата.

По време на диагностичните изследвания пациентът продължава да получава медицински грижи, които се състоят в прием на диуретици и синтетични витаминно-минерални комплекси.

При изразени симптоми и слабо облекчаване на болката се извършва хирургична интервенция в следните случаи:

Бъбречна хидронефроза;
Наличието на големи камъни, които са блокирали уретера;
Свиване на бъбреците.

Трябва да се отбележи, че бъбречната колика е сериозна проява на патологични промени в бъбреците и близките органи. Ето защо, веднага щом бъбрекът или областта започне да боли, трябва спешно да се свържете с медицинско заведение, за да поставите точна диагноза.

Бъбречната колика е проява на съпътстващ симптом на много заболявания на бъбреците или пикочно-половата система. Характерна особеност на коликите е внезапното им начало и силна болка, която продължава през целия пристъп.

Причини и симптоми

Атака, характеризираща се с внезапна болка, възниква поради следните патологични промени в тялото:

Наличието на туморни процеси в бъбречните тъкани;
Движение на камъни в системата на пикочните пътища;
Увреждане на бъбреците поради механичен стрес;
Бъбречна туберкулоза;
Прекомерна физическа активност;
Злоупотребата с алкохол;
Тесен лумен в уретера;
Образувания от доброкачествен или злокачествен характер в областта на матката, щитовидната жлеза или в храносмилателния тракт;
Пролапс на бъбреците.

При тези заболявания бъбреците често болят и остър пристъп на болка може да удари всеки момент.

Камъни, които са в бъбреците;
Кръвни бучки, образувани в бъбречното пространство;
Тапи от гной в пикочните пътища;
Огъване или подуване на уретера.

Остра, силна болка по време на спазъм, която може да причини припадък или болезнен шок.
В урината се появяват кръвни съсиреци.
Без първа помощ болката в корема, слабините и страните се засилва.
Когато пикочният мехур се изпразни, излиза малко или никаква урина.
Невъзможност за дефекация.

Ако бъбречната функция е нарушена, симптомите се засилват и се проявяват в следните нарушения:

Прояви на болка при уриниране;

световъртеж;
Бързо повишаване на телесната температура и кръвното налягане;
гадене;
Повръщане.

Забележка!

Важни симптоми на колики са невъзможността за премахване на болката при промяна на позицията на тялото и нейния пароксизмален характер.

Тези симптоми изискват незабавна медицинска намеса, а първата помощ се използва за облекчаване на болката.

Първа помощ

Незабавно се обадете на медицински персонал;
Осигурете на пациента изправено положение, така че долната част на гърба да е леко повдигната;
При болки в бъбреците можете да използвате топлина под формата на нагревателна подложка, наложена върху долната част на гърба;
При първите прояви на спазъм можете да предложите на пациента да вземе вана, пълна с топла вода;
Ако след преминаване на атаката бъбреците ви болят силно, можете да вземете лекарства, които облекчават спазма чрез отпускане на мускулите;
Всяко желание за уриниране не може да бъде пренебрегнато, следователно, ако се предоставя помощ у дома, е необходимо да се гарантира, че пациентът може да задоволи нуждите си дори в легнало положение.

Забележка!

При предоставяне на спешна помощ е забранено да се използват аналгетици, тъй като симптомите ще бъдат изкривени и ще бъде трудно за лекарите да поставят диагноза.

Предпазни мерки

Гореща вана не трябва да се използва от възрастни хора и лица с патологични промени в сърдечно-съдовата система;
Използването на локално отопление е забранено при пациенти с диагноза възпаление на вътрешните органи;
При бъбречни заболявания, придружени от колики, диуретиците създават обратен ефект, увеличавайки синдрома на болката.

Ако симптомите започнат да се засилват, пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран.

Пациентите, които показват следните симптоми, подлежат на незабавна хоспитализация:

Телесната температура и кръвното налягане са много високи;
Антиспазматични и болкоуспокояващи не донесоха облекчение;
При запушване на отделителната система от камък възниква остро развитие на инфекциозния процес.

Специфика на медицинското обслужване

Първоначалните медицински грижи се състоят от облекчаване на болката с лекарства:

Използването на интрамускулни и интравенозни лекарства, които облекчават болката и причината за нейното възникване. Най-често използваните лекарства са Ketorolac и Diclofenac, които имат не само аналгетични, но и противовъзпалителни свойства.

Действията за премахване на повръщането включват прилагане на антиеметици, като метоклопрамид.
Като спешни лекарства се използват миотропни спазмолитици, които се прилагат едновременно с аналгетици.
В случай, че тези лекарства нямат желания ефект, помощта се предоставя с помощта на наркотични аналгетици (морфин, трамадол), които се прилагат в комбинация с атропин, който облекчава спазмите.
Ако се диагностицират камъни в бъбреците, пациентът може да бъде подпомогнат с лекарства, които имат алкализиращ ефект върху урината: "Натриев бикарбонат" или "Калиев цитрат". Тези лекарства помагат на камъните да се разтворят и да напуснат тялото възможно най-безболезнено.

При изразени симптоми и слабо облекчаване на болката се извършва хирургична интервенция в следните случаи:

Бъбречна хидронефроза;
Наличието на големи камъни, които са блокирали уретера;
Свиване на бъбреците.

Трябва да се отбележи, че бъбречната колика е сериозна проява на патологични промени в бъбреците и близките органи. Ето защо, веднага щом бъбрекът или коремната област започне да боли, трябва спешно да се свържете с медицинско заведение, за да поставите точна диагноза.

Въпреки факта, че традиционната медицина предлага няколко рецепти за облекчаване на болката, лечението на бъбречна колика с домашни средства е забранено, а употребата на лекарства е възможна само след точна диагноза и медицински предписания.

Пациент, който за първи път изпитва силна болка в областта на бъбреците, може да обърка синдрома на болка при апендицит, язва или панкреатит с колики. Следователно, всякакви лекарства и билкови инфузии без уточняване на диагнозата могат да причинят значителна вреда на човешкото здраве.

propomosch.ru

Характеристики на заболяването

Коликата е силна, пароксизмална болка. Разпространението на това състояние сред населението достига 10%. Синдромът на болката може да се появи при хора от всяка възраст и пол. Развитието на този симптом може да се основава на следните процеси:

запушване на уретера;
образуването на кръвен съсирек, който пречи на преминаването на урината;
отлагане на соли на пикочната киселина;
запушване на пикочните пътища с некротични маси;
мускулен спазъм на уретера;
спазъм на таза;
натрупване на слуз или гной;
бъбречна исхемия.

В зависимост от нивото на лезията може да се усети болка в долната част на гърба, долната част на корема или по хода на уретерите. Най-често коликите се усещат от едната страна. Болката е резултат от разтягане на бъбречното легенче и бъбречната капсула. Този тип болка е един от най-интензивните в медицинската практика. Това състояние изисква спешно внимание.

Етиологични фактори

Коликите се появяват при следните заболявания и патологични състояния:

уролитиаза;
бъбречна туберкулоза;
доброкачествени и злокачествени тумори;
хидронефроза;
стесняване на уретера;
остър пиелонефрит;
усукване на уретера;
пролапс на бъбреците;
антиутопия;
рак на простатата;
доброкачествена хиперплазия на простатата.

Причината може да са посттравматични хематоми. Най-честата причина е наличието на камъни в бъбреците или уретера.При наличие на камък в бъбрека колики се развиват при всеки втори пациент. При запушване на уретера - при почти всички пациенти. Синдромът на силна коликообразна болка може да възникне при възпалителни заболявания (уретрит, простатит). По-рядко причината се крие в съдова патология (венозна тромбоза в областта на бъбреците, емболия). При някои пациенти коликите се причиняват от вродени органни аномалии (ахалазия, гъбест бъбрек).

При жените коликите могат да се развият на фона на гинекологични заболявания (салпингоофорит, маточни фиброиди). Тези заболявания често водят до адхезивна болест, която е причина за повишено налягане в бъбреците. Предразполагащи фактори за развитие на бъбречна колика включват фамилна обремененост (случаи на колики при близки роднини), предишна анамнеза за уролитиаза, неправилно хранене (излишък в диетата на месни продукти и консерви), недостатъчен прием на течности, тежък физически труд, хипотермия, наличието на огнища на хронична инфекция, наличието на системни заболявания на съединителната тъкан и уретрит.

Признаци на заболяването

Коликите се появяват внезапно на фона на пълно благополучие. В тази ситуация не може да се проследи отключващ фактор (физическа активност, стрес). Синдромът на болката може да изпревари човек на работа, в училище или у дома. Основният симптом на коликите е болката. Той има следните характеристики:

висока интензивност;
остър;
спазми;
появява се неочаквано;
не зависи от човешките движения;
локализиран в долната част на гърба, отстрани на бъбреците или в областта на слабините;
дава на гениталиите, областта на слабините, ануса;
често се комбинира с гадене и повръщане;
често се проявява чрез промяна в естеството на урината (в нея се появява кръв).

Гадене и повръщане се наблюдават при колики, причинени от нарушение на изтичането на урина в бъбреците или уретерите. Повръщането не подобрява състоянието на болен човек. При запушване на долния уретер могат да се появят дизурични явления (често и болезнено уриниране). В някои случаи се появява ишурия. Треската, втрисането и общото неразположение показват наличието на възпалителен процес. Стагнацията на урината е благоприятен фактор за активирането на микроорганизми, което води до възпаление.

Продължителността на коликите варира. Може да продължи от 3 часа до ден или повече. Болката може да нараства и да намалява. Всичко това значително влошава състоянието на пациента. Не може да си намери място. Има изразена възбудимост. В тежки случаи коликите могат да причинят загуба на съзнание. На фона на коликите пациентът може да бъде обезпокоен от следните оплаквания:

болка в уретрата;
суха уста;
намалена диуреза;
анурия;
повишено кръвно налягане;
повишаване на сърдечната честота.

Силната болка може да доведе до шок. В този случай се наблюдава бледа кожа, студена пот, брадикардия и спад на кръвното налягане.

План за преглед на пациента

Спазматична болка може да се наблюдава не само при заболявания на пикочно-половата система. За да се установи основното заболяване, трябва да се проведат редица изследвания. Диагностиката включва снемане на анамнеза, палпация на корема, определяне на симптома на мозъчно сътресение в лумбалната област, ултразвук на бъбреци и пикочен мехур, изследвания на кръв и урина, урография. Диагнозата започва с интервюиране на пациента. По време на него се определят характеристиките на болковия синдром и съпътстващите оплаквания. Важно е да се посочи на пациента, че има проблем с уринирането и промяна в цвета на урината.

При увреждане на бъбреците много често се открива положителен знак на Пастернацки. Най-информативен е общ тест на урината. Наличието на голям брой левкоцити показва наличието на пиелонефрит. Левкоцитозата в комбинация с хематурия може да показва уролитиаза или гломерулонефрит. При уролитиаза се откриват свежи червени кръвни клетки. За да се изключи гломерулонефрит, е необходимо ултразвуково сканиране. Диференциалната диагноза на бъбречната колика се извършва с болка при други остри заболявания (апендицит, холецистит, панкреатит, пептична язва).

Първа помощ

При бъбречна колика първата помощ е от голямо значение, тъй като навременността на медицинската помощ и хоспитализацията на болния зависи от по-нататъшното му състояние. Основната цел на спешната помощ при колики е премахването на болката. Често има случаи, когато първа помощ при бъбречна колика се оказва у дома. Коликите могат да се появят неочаквано у дома, на улицата или на работа. Всеки човек трябва да знае какво да прави в тази ситуация. Спешната помощ при бъбречна колика включва следните мерки:

повикване на лекар или линейка;
осигуряване на спокойствие за жертвата;
елиминиране на синдрома на болката;
затопляне на пациента (с помощта на нагревателна подложка);
определяне на телесната температура и общото състояние на жертвата;
определяне на локализацията на болката.

Ако е възможно, трябва да се вземе урина. Първо, необходимо е да се премахне болката с помощта на топлинни процедури. За да направите това, можете да поставите нагревателна подложка върху мястото, където се усеща болката. Алтернативен метод е жертвата да се постави във вана с гореща вода. Топлината ще намали болката и ще облекчи състоянието на пациента. Използването на топлина е оправдано само при липса на остър възпалителен процес. Горещите вани са противопоказани за хора, прекарали инсулт или инфаркт. При висока телесна температура и други признаци на интоксикация не се прилага нагряване. Ако термичните процедури не помогнат, се използват болкоуспокояващи (спазмолитици или аналгетици).

Ако уменията позволяват, по-добре е лекарството да се прилага интрамускулно. Следните лекарства могат да се използват за облекчаване на коликите:

No-shpa;
папаверин;
дротаверин;
Баралгин;
Пенталгин;
Платифилин;
Диклофенак;
Ибупрофен.

Ако коликите не изчезнат, медицинските работници могат да извършват новокаинови блокади. В болнични условия може да се извърши катетеризация или стентиране. Диуретиците не се използват за облекчаване на бъбречна колика, тъй като стимулирането на уринирането може да доведе до напредване на камъка, което може да причини повишена болка. Спешната помощ при бъбречна колика трябва да се извърши възможно най-рано. За да се избегнат усложнения и болков шок, това трябва да стане в рамките на 2-3 часа от началото на коликите. След облекчаване на коликите се извършва обстоен преглед. По-нататъшното лечение е насочено към елиминиране на основната причина за коликите.

Терапевтични мерки

След установяване на основното заболяване се провежда лечение. При нефролитиаза (бъбречни камъни) лечението може да бъде консервативно или хирургично. Малките камъни с размер под 3 mm могат да бъдат отстранени независимо. В този случай на пациента се предписва строга диета, в зависимост от вида на камъните и пиене на много течности. Използват се лекарства за разтваряне на камъните. За премахване на възпалителния процес се използват антибиотици и нитрофурани. При чести колики поради камъни в бъбреците може да се направи литотрипсия и литоекстракция. Ако след това камъните не изчезнат, се извършва радикална операция. Ако се открие бъбречна туберкулоза, се провежда продължителна терапия с противотуберкулозни лекарства. Коликите поради остър пиелонефрит изискват антибиотици. По този начин, ако човек е развил бъбречна колика, симптомите ще бъдат много изразени. Първата помощ се състои в премахване на болката и повикване на линейка.

nefrolab.ru

Характеристики на бъбречна колика

Какво се случва

Това състояние възниква поради нарушение на изтичането на урина поради разтягане на бъбречното легенче.

Когато се появи препятствие по пътя на урината, възникват следните явления:

бъбречното легенче се напълва, налягането в него се увеличава,
настъпва венозен застой
Развива се бъбречна исхемия (подуване на интерстициалната тъкан, разтягане на бъбречната капсула).

Произходът на патологията

Между причиниот това заболяване са водещи:

Преселване на камъни.
Запушване на уретера от казеозни маси или кръвен съсирек.
Туберкулоза и тумори на отделителната система.
Възпалителни процеси или прегъване на уретера, нарушаващи неговата проходимост.

Коликите често се считат за усложнение на уролитиазата в стадия на запушване на лумена на уретера от камък. Отговорът на блокирането е спазъм, който причинява болка.

Как се проявява болестта?

Бъбречната колика се характеризира с внезапна поява на пристъп. Първо се появява непоносима болка в лумбалната област.

След това се разпространява в хипохондриума и корема. Болката се движи в посока от уретера към пикочния мехур, скротума (при мъжете), срамните устни (при жените) и бедрата. Често болката е най-силна в корема или гениталиите, а по-малко в областта на бъбреците.

В допълнение към болката има често желание за уриниране и болка в уретрата. След атака се открива повишаване на нивото на левкоцитите и червените кръвни клетки в урината.

Паралелно с коликите може да се появи:

дразнене на перитонеума, както и на слънчевия сплит,
гадене с повръщане,
желание за дефекация,
световъртеж.

Диагностична схема

Първата задача на диагностичните мерки е диференцирането от състоянието на "остър корем", като се изключват:

апендицит,
Панкреатит,
холецистит,
тромбоза на мезентериални съдове (чревна мезентерия),
чревна обструкция,
радикулит,
перфорирана язва на стомаха (дванадесетопръстника),
аднексит (възпаление на придатъците),
извънматочна бременност,
усукване на киста на яйчника,
интеркостална невралгия,
херпес.

Доказателство за бъбречна колика

Не е трудно да се разграничи това състояние от други заболявания. В допълнение към традиционните симптоми с анамнеза, данни за коликисервирам:

болезнени усещания в гръбначно-ребрения ъгъл,
бимануалното палпиране причинява болка в хипохондриума,
наличието на положителен симптом на Пастернатски (болка от потупване в лумбалната област).

Други сигнали са локализирането на болката под „лъжицата“, след това в десния хипохондриум и разпространението й в целия корем. При вдишване болката се засилва, излъчва се към дясното рамо и лопатката. При палпиране на областта на жлъчния мехур възниква болка.

Значение на спешната помощ

Какво да правите в началото на атака

Правилните действия за предоставяне на спешна помощ след появата на симптоми на бъбречна колика допринасят за успешното лечение. Те могат да бъдат достатъчни без хоспитализация на пациента.

Първо трябва да се обадите на линейка.

Ако атаката не е настъпила за първи път и пациентът е сигурен, че това е бъбречна колика, тогава преди пристигането на лекаря състоянието му може да бъде облекчено. При оказване на първа спешна помощ при бъбречна колика трябва да се спазва определен алгоритъм от действия.

Необходимо е да се осигури на пациента пълна почивка, да се постави нагревателна подложка на долната част на гърба (можете да вземете гореща вана). В същото време дайте спазмолитици и болкоуспокояващи от домашната си аптечка. Те включват:

баралгин (1 таблетка),
avisan (1 година),
папаверин (1 табл.),
цистенал (15-20 капки).

Помощта на лекаря се състои в предписване на топлинни процедури с едновременно приложение спазмолитици, болкоуспокояващи:

baralgina 5 ml интравенозно или интрамускулно,
атропин (1% разтвор),
подкожно пантопон, платифилин.

Ако пристъпът спре и се почувствате по-добре, не е необходима хоспитализация.

Ако не се доверявате на медицинските методи, тогава можете да използвате тайните на традиционната медицина, за да облекчите болката в бъбреците или да я предотвратите.

Ако коликата не изчезне в рамките на два часа, пациентът се хоспитализира в урологичния отдел.

Когато е необходима спешна хоспитализация

Показания за хоспитализация и хирургическа интервенция са:

камъни в уретерите,
наличие на един бъбрек с камък,
камък в таза при наличие на остър пиелонефрит,
макрохематурия (кръв в урината) поради камък, който не се поддава на консервативно лечение,
състояние на остра задръжка на урина поради наличието на камъни в пикочните пътища.

Необходими знания

Ако имате проблеми с бъбреците, трябва да сте наясно с факторите, които провокират коликите:

излишък или липса на течност в храната,
хранителни разстройства,
неравномерно каране
пия алкохол,
физически, психически, психически стрес,
остри респираторни или чревни инфекции.

По време на атака на бъбречна колика е неприемливо да се остави пациентът без медицинска помощ. Лекомислието и късогледството на пациента и неговото обкръжение може да му струва живота. Когато кървенето се разпространява бързо в коремната кухина, може да бъде трудно да се справим с болестта. Дори да сте успели да преодолеете пристъпа с домашни средства, посещението при уролог е задължително.

1pochki.ru

Инфузионна терапия

Няма доказателства, че рутинната реанимация с течности е показана при пациенти с бъбречна колика. По-скоро, напротив, активната инфузионна терапия може да допринесе за повишаване на вътретазовото налягане. Прилагането на балансирани солни разтвори се прибягва, ако има признаци на дехидратация и ентералният прием на течности е затруднен по някаква причина.

Антибактериална терапия

Ранното приложение на антибиотици със сигурност е показано, ако има признаци на пиелонефрит и (или) сепсис. Антибиотиците обикновено се предписват и при атака на PC, която продължава няколко часа. Цефалоспорините от III-IV поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сулбактам) често се използват като начална терапия. Ceftriaxone има и аналгетичен ефект.

Гадене и повръщане

При гадене и повръщане селективните блокери на серотониновите 5-HT3 рецептори са най-ефективни: трописетрон 5 mg веднъж дневно IV или ондансетрон 4-8 mg два пъти дневно IV. Но високата цена ограничава възможността за използване на тези лекарства. Droperidol, използван в доза от 0,6-1,2 mg IV 1-3 пъти на ден, е практически безопасен (почти не удължава QT интервала) и е доста ефективен за лечение и профилактика на PONV. Ако се използват по-високи дози, рискът от странични ефекти на дроперидол се увеличава драстично. Блокер на допаминови рецептори метоклопрамид хидрохлорид (Церукал), прилаган 10 mg 3-4 пъти дневно интравенозно.

Изследване

След намаляване на болката пациентът се изследва.

Лабораторни методи

Общ кръвен анализ. Промените в показателите като цяло не са типични за бъбречна колика. При дехидратирани пациенти концентрацията на хемоглобина и броят на червените кръвни клетки може да се повиши.

Креатинин, урея. Високите нива са противопоказание за извършване на екскреторна урография и предписване на НСПВС;

Общ анализ на урината. Еритроцитурията се среща при приблизително 80% от пациентите с бъбречна колика. Левкоцитурията и бактериурията показват наличие на инфекция на пикочните пътища.

Инструментални методи за изследване

Ултразвуковото изследване на бъбреците и горните пикочни пътища е най-достъпният метод, който позволява идентифициране на камъни в бъбреците, горната и в някои случаи долната трета на уретера, както и разширяване на събирателната система. Трябва да се отбележи, че при приблизително 25% от пациентите не се установяват патологични промени или разширение на колекторната система, което изисква допълнителни методи на изследване.

Безконтрастна спирална компютърна томография (КТ) - този метод дава най-пълна информация за причината за запушването, предизвикало развитието на ПК. И в същото време идентифицирайте/изключете много заболявания на коремните органи.

Екскреторна урография, доскоро „златен стандарт” в диагностиката на ПК, понастоящем се извършва при невъзможност за КТ. Екскреторната урография може да открие рентгеноконтрастни камъни в пикочните пътища. По време на пристъп на бъбречна колика, когато има сегментен спазъм на пиелокалицеалните или уретерните мускули с едновременно отслабване на кръвния поток в кортикалната зона на бъбречния паренхим, контрастното вещество не се секретира от бъбреците, което се отбелязва на урограма като признак на така наречения „мълчалив бъбрек“. Но ако повишаването на вътрешнотазовото налягане не е толкова критично (65-100 mm Hg), тогава изображенията ясно разкриват нефрограма (така наречения „бял бъбрек“), което показва импрегнирането на бъбречния паренхим с контрастно средство, но без проникването му в горните пикочни пътища;

Ретроградната уретерография е показана в трудни случаи на диференциална диагноза между бъбречна колика и заболявания на коремните органи, когато резултатите от спиралната компютърна томография и екскреторната урография са двусмислени.

текстови_полета

стрелка_нагоре

Колики- пристъп на остра спазматична болка, по-често при заболявания на коремните органи.

Бъбречна колика- Колики, причинени от разтягане на бъбречното легенче от урина поради нарушение на изтичането му.

Бъбречната колика се развива, когато възникне внезапна обструкция на изтичането на урина от бъбречното легенче, което води до нейното препълване, повишено вътрепелвично налягане, венозен застой, исхемия на бъбрека с подуване на интерстициалната му тъкан и разтягане на бъбречната капсула. Най-често бъбречната колика се развива в резултат на миграция на конкремента, при някои заболявания на бъбреците и уретера в резултат на запушване на уретера с кръвен съсирек или казеозни маси при туберкулоза и тумори на отделителната система, както и поради запушване на уретера поради прегъване или възпалителни процеси.

Симптоми на бъбречна колика

текстови_полета

стрелка_нагоре

Атаката започва внезапно. Най-често се причинява от физически стрес, но може да се появи и по време на пълен покой, през нощта по време на сън, често след обилно пиене. Болката е режеща с периоди на затишие и обостряне.

Пациентите се държат неспокойно, бързат в леглото в търсене на позиция, която да облекчи страданието им. Пристъпът на бъбречна колика често става продължителен и с кратки ремисии може да продължи няколко дни подред.

По правило болката започва в лумбалната област и се разпространява в хипохондриума и корема и, най-важното, по уретера към пикочния мехур, скротума при мъжете, срамните устни при жените и бедрата. В много случаи интензивността на болката е по-голяма в корема или на нивото на гениталните органи, отколкото в областта на бъбреците.

Болката обикновено е придружена от повишено желание за уриниране и режеща болка в уретрата. В края на пристъпа може да се увеличи съдържанието на червени и бели кръвни клетки в урината.

Бъбречната колика може да бъде придружена от дразнене на слънчевия сплит и перитонеума; Пациентите почти постоянно се оплакват от гадене, повръщане, често замаяност и желание за дефекация.

Дългосрочната бъбречна колика може да бъде придружена от повишаване на кръвното налягане, а при пиелонефрит - повишаване на температурата. Някои от признаците му могат да бъдат изтрити или дори да липсват. Понякога няма типична ирадиация на болка. В други случаи, при временно запушване на бъбрека, няма промени в урината. Редица заболявания на органи, разположени в съседство с бъбрека, могат да протичат с подобна клинична картина.

Диагностика на бъбречна колика

текстови_полета

стрелка_нагоре

Диференциална диагноза на бъбречна колика или уретериот други заболявания на коремната кухина в повечето случаи не представлява особени затруднения. При бъбречна колика, в допълнение към характерните симптоми (неспокойно поведение, излъчване на болка към външните гениталии, наличие на дизурия) и типична анамнеза, пациентът има язва в костовертебралния ъгъл, положителен знак на Пастернацки, болка в хипохондриум при бимануална палпация и промени в урината (хематурия, пиурия).

При бъбречна колика болката е локализиранав десния хипохондриум и в епигастричния регион и след това се разпространява в целия корем. Болката се излъчва под дясната лопатка, към дясното рамо, усилва се при вдишване, както и при палпиране на областта на жлъчния мехур. Локална болка се наблюдава при натискане в областта на X-XII гръдни прешлени 2-3 напречни пръста вдясно от спинозните острови. Често има болка при потупване по дясната ребрена дъга и при натиск между краката на стерноклеидомастоидния мускул на шията, както и ригидност на коремната стена в десния хипохондриум. Понякога има субиктеричност на склерата.

При диференциална диагноза на бъбречна колика от остър апендициттрябва да обърнете специално внимание на данните от анамнезата. Болката от апендицит обикновено започва в дъното на стомаха, след това се появява в пъпа и накрая се центрира в дясната илиачна област. Болката е придружена от повръщане и подуване на корема. При палпация напрежението в коремната стена и болката са най-изразени в дясната илиачна област. В допълнение, при остър апендицит има симптоми на перитонеално дразнене, както и симптоми на Rovziig, Sitkovsky и др. При апендицит се наблюдава значителна левкоцитоза в периферната кръв, при бъбречна или уретерна колика обикновено липсва или е слабо изразена . Броят на левкоцитите може да се увеличи в разгара на бъбречната колика и, когато отшуми, намалява до нормално ниво, докато при остър апендицит левкоцитозата се увеличава с увеличаване на възпалителния процес в апендикса. В болнични условия диференцирането на бъбречната колика от остър апендицит и други остри заболявания на коремните органи често се подпомага от новокаинова блокада на семенната връв или кръглия маточен лигамент според Lorin-Epstein (виж). В особено трудни случаи се извършва хромоцистоскопия.

Болка по време на остро възпаление на маточните придатъципонякога може да има значително сходство с уретералната колика поради същата локализация и облъчването й в лумбалната област, нарушения на уринирането, причинени от близостта на възпалителния фокус до пикочния мехур (повишено желание, усещане за режеща болка при уриниране). Въпреки това, болката при остро възпаление на маточните придатъци обикновено се простира до цялата долна част на корема. При изясняване на облъчването на болката е възможно да се установи, че тя не се излъчва към бъбреците, а към сакралната област. Началото на болката не е така внезапно, както при бъбречната колика. Няма редуване на утихване и засилване на болката: тя остава на същото ниво или постепенно се увеличава. Възпалението на маточните придатъци е придружено от изразена температурна реакция. Палпацията на бъбречната област е безболезнена. Вагиналното изследване помага да се изясни диагнозата.

При наличие на гадене и повръщане при пациенти с бъбречна коликаи ирадиацията на болка в хипохондриума (и дори в лумбалната област), която понякога е налице при перфорирана дуоденална язва, чревна непроходимост, остър панкреатит и тромбоза на мезентериалните съдове, също може да изисква диференциална диагноза между бъбречна колика и тези заболявания.

Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстниканаблюдава се по-често при пациенти на средна възраст. Внезапно, често след хранене, възниква остра болка в епигастричния регион или в областта на пъпа, като "удар с кама". Появяват се бледност на кожата, студена пот, ускорен пулс, напрежение в коремната стена; чернодробната тъпота изчезва. Пациентът лежи неподвижно и се страхува да промени позицията си, симптомите на перитонит бързо се увеличават, което не се случва при бъбречна колика.

Чревна непроходимостпридружени от силна спазматична болка в корема. Наблюдава се подуване на корема, перитонеално дразнене, задържане на газове и липса на изпражнения, както и промени в чревната подвижност.

Болка при остър панкреатитмного интензивен, локализиран в епигастричния регион и областта на пъпа. Болката е постоянна, без леки интервали, засилва се в положение настрани и често има опасващ характер. Обективно се установява напрежение в коремната стена в епигастралната област, понякога състояние на шок.

При тромбоза на мезентериалните съдове(чревен инфаркт) пациентът се оплаква от силна коремна болка, която не отшумява след прилагане на наркотични аналгетици. Лицето става бледо, чертите се изострят. Чревната подвижност е отслабена или липсва, пулсът е слаб (колапс).

В допълнение към тези заболявания трябва да се помни възможността за болка в лумбалната област и подобни бъбречни колики с тромбоза на бъбречната артерия и дисекираща аневризма на коремната аорта.

Спешна помощ и хоспитализация

текстови_полета

стрелка_нагоре

Първа помощобикновено се ограничава до топлинни процедури - нагревателна подложка, гореща вана, които се допълват от приемане на спазмолитични и болкоуспокояващи от домашна аптечка (обикновено достъпна за пациент с чести пристъпи на бъбречна колика): Avisan - 0,5-1 g, cystenal - 10-20 капки, папаверин - 0,04 g, баралгин - 1 таблетка.

Здравеопазванесъщо започва с използването на термични процедури, срещу които се прилагат болкоуспокояващи и спазмолитици: 5 ml баралгин интрамускулно или интравенозно (много бавно), 1 ml 0,1% разтвор на атропин с 1 ml 1 - 2% разтвор на пантопон или промедол подкожно, 1 ml 0,2% разтвор на платифилин подкожно.

Хоспитализация. Ако спешните мерки са неефективни, е показана хоспитализация в урологична или хирургична болница. Поетапно се оказва и специализирана помощ. Ако има камък в долната част на уретера, често е възможно да се спре пристъп на бъбречна колика чрез прилагане на 40-60 ml 0,5% разтвор на новокаин в областта на семенната връв при мъжете или кръглата маточни връзки при жени (вижте блок Larin-Epstein). За камък, разположен в средната или горната трета на уретера, вътретазовата новокаинова блокада според Школников (виж) може да даде подобен ефект. Не се препоръчва използването на параренална блокада по Вишневски за бъбречна колика поради възможното разкъсване на напрегнат бъбрек, ако неговата капсула е случайно повредена.

В случай на пиелонефрит се извършва катетеризация на уретера, за да се възстанови преминаването на урината. Ако катетърът не може да премине извън зоната на обструкция (камък), се извършва операция - отстраняване на камъка или дренаж на горните пикочни пътища.

Подобни статии: