في الحالات التي لا يستطيع فيها الطبيب إجراء erCP. تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالمنظار وبضع الحليمة العاصرة: تشخيصي وعلاجي

تشير الإحصائيات الطبية إلى زيادة سنوية في عدد مرضى التهاب البنكرياس المزمن. يعتمد هذا المرض على عملية التهابية تنكسية تحدث في أنسجة البنكرياس. يعتبر السبب الرئيسي لتطوره هو الاضطراب الحركي - وهو انتهاك لتدفق الإنزيمات الهضمية إلى الاثني عشر (الاثني عشر).

السمة الرئيسية لمسار التهاب البنكرياس المزمن هي مزيج من:

• مع أمراض القناة الصفراوية والأمعاء الدقيقة.
• اضطراب استقلاب البروتين والكربوهيدرات والمياه المالحة.
• الدخول إلى الدورة الدموية من ديكاببتيدات البلازما، التي تعزز توسع الأوعية.

تعتبر العلامة الأكثر تميزًا لالتهاب البنكرياس هي الألم الشديد الذي يحدث نتيجة لفيض قناة Wirsung بإفرازات البنكرياس ومشاركة النهايات العصبية الموجودة في الأنسجة الغدية في العملية الالتهابية. واحدة من أكثر الطرق الموثوقة لتشخيص الحالة المرضية التي تجمع بين التهاب البنكرياس والاثني عشر والمرارة هي تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار.

باستخدام هذه الطريقة، يمكن للممارسين إجراء تشخيص كفء وتنفيذ مسار عقلاني للعلاج والتدابير الوقائية، مما سيسمح للمريض بتجنب التدخل الجراحي. في مقالتنا، نريد تقديم معلومات مفصلة حول مبدأ العمل والمزايا الرئيسية لـ ERCP والمؤشرات والموانع الرئيسية لاستخدام هذه التقنية التشخيصية، بالإضافة إلى ميزات التحضير لها والمضاعفات المحتملة.

جوهر الفحص بالمنظار

تم استخدام طريقة الاستخدام المشترك للمعدات البصرية والأشعة السينية لأول مرة في عام 1968. منذ ذلك الوقت، تم تحسين تقنية تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بشكل ملحوظ، وهي تستخدم الآن على نطاق واسع لتشخيص العمليات المرضية التي تحدث في الجهاز الهضمي وتحديدها سريريًا.

لإجراء ERCP، يتم إدخال منظار داخلي في الاثني عشر وربطه بفم حليمة فاتر (نقطة الوصل بين القنوات الصفراوية والبنكرياس)، ثم يتم إدخال عامل التباين في قناة عمل الجهاز من خلال مسبار خاص وملء القنوات، ويتم التقاط سلسلة من الصور بالأشعة السينية للمنطقة قيد الدراسة.

لفحص الأعضاء الداخلية، يتم استخدام منظار داخلي مع وضع جانبي للمعدات البصرية. قنية المسبار، التي يتم إدخالها من خلال القناة الآلية لملء القنوات البنكرياسية والصفراوية، مصنوعة من البلاستيك الكثيف ويمكن تدويرها في اتجاهات مختلفة - وهذا يضمن ملء قنوات الأنظمة قيد الدراسة بالكامل بالأشعة السينية عامل تباين. يتم تنفيذ الإجراء التشخيصي في المستشفى.

في أي الحالات يوصى باستخدام ERCP للمريض، وفي أي الحالات يمنع استخدامه؟

تعتبر طريقة الفحص هذه غازية ولا توصف للمريض إلا في حالات معينة:

• الأمراض المزمنة في الجهاز الكبدي والبنكرياس والاثني عشر.
• الكشف على التصوير بالرنين المغناطيسي عن زيادة في حجم وعدم تجانس بنية البنكرياس.
• الاشتباه بوجود حصوات في القنوات الصفراوية والبنكرياس.
• اليرقان الانسدادي مجهول السبب.
• الاشتباه في تكون ورم يشبه الورم في المرارة وقنواتها.
• يعاني المريض من ناسور صفراوي أو بنكرياسي.
• التفاقم الدوري لالتهاب المرارة والبنكرياس المزمن.
• الاشتباه في وجود ورم خبيث في خلايا البنكرياس.
• ضرورة القيام بالتدابير العلاجية: تركيب قسطرة لتصريف الكميات الزائدة من ناتج نشاط خلايا الكبد - الصفراء، إزالة الحصوات من القنوات الصفراوية، دعامة القنوات الصفراوية.

هو بطلان تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالمنظار:

• لالتهاب البنكرياس الحاد.
• التهاب الأوعية الدموية والقولون الحاد (التهاب القناة الصفراوية نتيجة دخول العدوى إليها من المرارة والأمعاء والدم والأوعية اللمفاوية) ؛
• حمل؛
• التهاب الكبد الفيروسي الحاد.
• تضيق حليمة الاثني عشر (انخفاض في قطر الحليمة الاثني عشرية الرئيسية) ؛
• تضيق المريء أو الاثني عشر.
• العمليات المرضية الشديدة في نظام القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي.
• العلاج بالأنسولين؛
• استخدام الأدوية المضادة للتخثر (المواد التي تمنع تكوين انسدادات في مجرى الدم)؛
• يعاني المريض من رد فعل تحسسي تجاه عامل تباين الأشعة السينية.

في بعض الحالات، يتم إلغاء الفحص بالمنظار بسبب رفض المريض القاطع للتشخيص.

الأنشطة التحضيرية

بعد وصف الفحص، يتم إدخال المريض إلى المستشفى، حيث يتم إجراء الاختبارات السريرية والكيميائية الحيوية العامة للبول والدم، والتصوير الفلوري، ومخطط كهربية القلب، والتصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن، واختبار تحمل أدوية التخدير وعامل التباين. إذا لزم الأمر، يمكن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي.

يجب على المريض إبلاغ الطبيب عن ردود الفعل التحسسية المحتملة وجميع الأدوية التي يتناولها. في بعض الحالات، يجب التوقف عن استخدام بعض الأدوية أو تعديل جرعاتها. عشية الدراسة، يجب أن تكون الوجبة الأخيرة في موعد لا يتجاوز الساعة 18.30 وتتكون من الأطعمة سهلة الهضم. قبل الذهاب إلى السرير، تحتاج إلى إجراء حقنة شرجية التطهير وتناول المهدئ.

قبل أيام قليلة من تصوير ERCP، يمكن للمريض تناول مهدئات خفيفة - وهذا سيساعد على تهدئة الجهاز العصبي وتقليل القلق الشديد أثناء الإجراء التشخيصي.

في يوم التشخيص يمنع تناول وجبة الإفطار أو شرب الماء! قبل نصف ساعة من الإجراء، يتم إعطاء المريض تخديرًا - يتم إعطاء الأدوية عن طريق العضل لتقليل إفراز اللعاب والألم وانقباض عضلات الجهاز الهضمي:

• الأتروبين.
• ميتاسين.
• بلاتيفيلين أو نو شبو؛
• بروميدول.
• ديفينهيدرامين.
• بنزوهيكسونيوم أو بوسكوبان.

إجراءات أداء الفحص

لتسهيل إدخال المنظار، يتم علاج البلعوم الفموي بالمخدرات الموضعية - ليدوكائين أو ديكايين. بعد ظهور الشعور بالتنميل، يتم وضع المريض على ظهره، ويتم إدخال قطعة فموية في تجويف الفم، ويطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا ويتم إدخال مسبار بالمنظار إلى المريء. يقوم أخصائي مؤهل بإدخال الجهاز إلى الاثني عشر ويفحص أغشيته المخاطية بعناية.

ثم يتم إحضار المنظار إلى حليمة فاتر، ويتم فحص أمبولتها وإجراء عملية إدخال القنية - إدخال مادة التباين في نظام القنوات الصفراوية والبنكرياس من خلال قسطرة خاصة. وبعد ملء القنوات بالمادة، يتم إجراء سلسلة من الأشعة السينية. في حالة اكتشاف تضيق أو حصوات أو عمليات مرضية أخرى، يخضع المريض للإجراءات الجراحية المناسبة:

• إن عملية بضع الحليمة العاصرة بالمنظار (EPST) هي عملية جراحية طفيفة التوغل للقضاء على أمراض حليمة الاثني عشر الرئيسية؛
• خزعة من مناطق الأنسجة المتغيرة.

بعد إزالة المنظار، يتم نقل المريض إلى الجناح. مدة التشخيص حوالي ساعة واحدة. مع دراسات إضافية أو التلاعب العلاجي، يمكن أن يستمر الإجراء حوالي ساعتين - في هذه الحالة، يتم إعطاء المريض بشكل متكرر المهدئات ومسكنات الألم.

الإجراءات بعد التشخيص

بعد الإجراء يجب أن يكون المريض تحت إشراف الطاقم الطبي في قسم أمراض الجهاز الهضمي لاستبعاد حدوث مضاعفات محتملة - نزيف داخلي أو ثقب (من خلال انتهاك سلامة جدار الأمعاء). ما يقرب من 5٪ من المرضى، بعد الفحص بالمنظار لأنسجة البنكرياس، يصابون بعملية التهابية.

يتم تسهيل هذه الظاهرة من خلال:

• وجود التهاب البنكرياس الحاد في التاريخ الطبي للمريض.
• الصعوبات التي واجهتها أثناء إدخال القنية في الحليمة الاثني عشرية الرئيسية.
• الحاجة إلى إعادة إدخال مادة كاشفة للأشعة السينية في القنوات.

عند الانتهاء من ERCP، يتوصل أخصائي التشخيص إلى نتيجة - يصف بالتفصيل جميع التغييرات المحددة والتلاعبات التي تم إجراؤها، ويتم نقل البيانات النهائية إلى الأخصائي الذي أحال المريض للفحص

قد يواجه حوالي 1٪ من المرضى نتيجة غير مرغوب فيها لإجراء التشخيص مثل النزيف الداخلي - وغالبًا ما يظهر بعد العمليات الجراحية. اضطرابات تخثر الدم وصغر حجم فتحة حليمة فاتر تؤهب لحدوثها. إذا شعر المريض، خلال 3 أيام بعد ERCP، بألم في البطن، وسعال، وقشعريرة، وغثيان (بما في ذلك القيء)، فيجب استدعاء سيارة إسعاف على وجه السرعة؛ وتعتبر هذه المظاهر علامات سريرية لمضاعفات تشخيصية.

لبعض الوقت، بعد انتهاء التنظير التشخيصي، قد يعاني المريض من ألم في الحلق وثقل وانتفاخ في البطن، وعندما تتم إزالة التكوين الشبيه بالورم، قد يكون للبراز لون غامق. لا تعتبر هذه الأعراض من مظاهر المضاعفات وتختفي من تلقاء نفسها بعد بضعة أيام. يمكن تخفيف الانزعاج في الحنجرة باستخدام أقراص استحلاب لعلاج التهاب الحلق.

في ختام المعلومات المذكورة أعلاه، أود أن أؤكد مرة أخرى أن الفحص التنظيري الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح لنظام الكبد والبنكرياس والاثني عشر ليس إجراءً طبيًا يهدد حياة المريض. يجادل المتخصصون المؤهلون بأن حدوث عواقب غير مرغوب فيها محتملة لإجراء التشخيص يمكن التقليل منه إذا اتبع المريض جميع توصيات الأطباء دون أدنى شك.

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP) -يستخدم لتشخيص الحالات المرضية المختلفة للجهاز البنكرياسي الصفراوي، بما في ذلك الأورام وتحصي القناة الصفراوية، وما إلى ذلك.

أدوات:

المنظار مع البصريات الجانبية،

لإدخال القنية في نظام BDS، يتم استخدام القسطرة القياسية،

وحدة الأشعة السينية، التي تتيح التقاط صور R وإجراء التنظير الفلوري

المنهجية:

تخدير

يعد الإعداد المناسب والتخدير والتخدير ضمانًا للفحص. يجب أن يشمل التخدير بالضرورة الأدوية التي تسبب استرخاء الاثني عشر (البنزوهيكسونيوم، الميتاسين، المسكنات المخدرة، مضادات التشنج).

يتم وضع المريض على طاولة الأشعة السينية على جانبه الأيسر (كما هو الحال مع التنظير الداخلي القياسي). بعد اجتياز البواب، يبدأ الفحص التفصيلي للاثني عشر. المبدأ التوجيهي للبحث عن BDS هو الطية الطولية. يمكن أن تختلف BDS بشكل كبير في الحجم والشكل والمظهر. في أغلب الأحيان، يكون لونه أكثر إشراقًا وسطحه أكثر خشونة من الغشاء المخاطي المحيط به. قبل إدخال القنية، يجب أن تكون القسطرة مملوءة مسبقًا بمحلول ملحي لمنع دخول الهواء إلى قنوات التباين. يتم استخدام المصعد لإعطاء القسطرة الموضع الصحيح. بعد إجراء عملية إدخال القنية، من الضروري تحديد أي من القنوات، الصفراوية أو البنكرياسية، تقع فيها القسطرة. للقيام بذلك، يتم حقن كمية صغيرة (3-5 مل) من عامل التباين ويتم إجراء التنظير الفلوري. لتباين القناة الصفراوية، يتم استخدام عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء بتركيز لا يتجاوز 30-50٪. ينبغي إعطاء عامل التباين تحت توجيه التنظير الفلوري. إذا تم إجراء ERCP بشكل صحيح وعدم وجود أي عوائق، فيجب ملء القناة الصفراوية المشتركة والمرارة والقنوات الكبدية المشتركة والقنوات داخل الكبد.

دواعي الإستعمال:

ضرورة التعرف على سبب اليرقان الانسدادي؛

متلازمة ما بعد استئصال المرارة.

بضع الحليمة العاصرة المخطط لها.

الاشتباه في وجود ورم وتغيرات أخرى في رأس البنكرياس.

عدم تحمل عوامل التباين الإشعاعي عند إعطائها عن طريق الوريد.

موانع الاستعمال:

موانع عامة للتنظير الليفي.

التهاب البنكرياس الحاد؛

كيسات البنكرياس الكاذبة.

التهاب الكبد المعدي.

الأمراض الالتهابية للقنوات الصفراوية مع مضاعفات إنتانية.

بضع الحليمة العاصرة (EPST) -هذه عملية جراحية طفيفة التوغل تسمح لك بالقضاء على أمراض حليمة الاثني عشر الرئيسية وإزالة الحجارة من القنوات الصفراوية في حالة تحص صفراوي، سواء الأولي أو PHES.

أدوات:

منظار الاثني عشر بقطر قناة مفيدة لا يقل عن 2.8 مم، ومصدر تيار حراري، وجهاز أشعة سينية، وحليمات ذات تصميمات مختلفة،

بضع العضلة العاصرة,

المنهجية:

خلال EPST، يجب أن يتم تخدير المريض بشكل كاف. لهذا الغرض، بالإضافة إلى الأدوية التي تثبط التمعج (الأتروبين، الميتاسين، البنزوهيكسونيوم)، يتم وصف الريلانيوم للمرضى بالاشتراك مع المسكنات المخدرة أو البروبوفول. لأغراض وقائية، يمكن وصف الساندوستاتين والمضادات الحيوية قبل التلاعب.

يتم تحديد الأداء الفني لـ EPST ونجاح الإجراء من خلال معرفة تشريح منطقة البواب الاثنا عشري، وخاصة جهاز العضلة العاصرة. تخضع العضلة العاصرة السفلية والوسطى وجزء منها للتشريح. يتم إجراء تشريح BDS باستخدام طرق القنية وغير القنية.

تتضمن طريقة إدخال القنية إدخال بضع الحليمة في فم أمبولة الحليمة. يتم لعب الدور الأكثر أهمية في أداء EPST من خلال الاتجاه الصحيح لسلسلة القطع في بابيلوتوم. ينبغي وضع الخيط في جهاز BDS لمدة 11-1 ساعة، ويجب أن يكون جزء صغير منه فقط على اتصال بالنسيج في كل لحظة من التشريح. عندما تكون هناك كتلة كبيرة من الأنسجة متلامسة مع الخيط، يتبدد التيار المورد وتصبح قوته غير كافية لقطع الأنسجة. باستخدام المصعد، كقاعدة عامة، من الممكن تحقيق اتصال مناسب للخيط مع الأنسجة أثناء التشريح. يتم إجراء التشريح بسلسلة من النبضات القصيرة لمدة 1-2 مدة مع تيار مختلط (قطع / تخثر) مع غلبة القطع بنسبة 1/3 أو 2/3. لا ينبغي أن يمتد شق EPST إلى ما هو أبعد من جدار الاثني عشر المنتفخ، وهو إسقاط موقع الجزء الداخلي من القناة الصفراوية المشتركة. طية طولية تقع على حدود تقاطع جدار الاثني عشر والعضلة

الجزء المركزي من القناة الصفراوية المشتركة، يمكن أن يكون بمثابة دليل لأقصى طول للشق.

يتم استخدام طريقة عدم إدخال القنية في الحالات التي يكون فيها إدخال القنية في BDS مستحيلاً أو غير ناجح. يحدث هذا عادةً مع حصوة منطمرة وتضيق في مفصل البطن. وتسمى هذه التقنية بضع القناة الصفراوية فوق الحليمية. الغرض من إجراء EPST هو استعادة التدفق الكافي للصفراء، ويجب أن يكون حجم الثغرة مساوياً لقطر القناة الصفراوية المشتركة.

دواعي الإستعمال:

تحص صفراوي في المرضى الذين يعانون من استئصال المرارة أو في حالة عدم وجود حصوات في المرارة.

تحص صفراوي، يرافقه اليرقان الانسدادي.

التهاب البنكرياس الحاد الناجم عن حصوة في القناة الصفراوية المشتركة البعيدة (مع حصاة مدفونة، يتم إجراء EPST بشكل عاجل)؛

تضيق حليمي حميد.

سرطان BDS مع ارتفاع خطر الجراحة الملطفة أو الجذرية في ذروة اليرقان.

موانع الاستعمال:

تضيق ممتد في القناة الصفراوية المشتركة.

السمات التشريحية للمنطقة الصفراوية الصفراوية (موقع BDS في الرتج، وما إلى ذلك)؛

وجود تضيق في الأجزاء القريبة من القناة الصفراوية المشتركة. تشمل تلك الشائعة ما يلي:

قصور القلب التاجي والرئة.

السكتة الدماغية (المرحلة الحادة) ؛

انتهاكات خصائص تخثر الدم.

تليف الكبد الصفراوي.

تعظم الاثني عشر الشديد.

التهاب البنكرياس المدمر.

الأمراض الجسدية الشديدة (المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب والسكري وارتفاع ضغط الدم المرحلة الثالثة وما إلى ذلك).

معدل النجاح الإجمالي لتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار هو 80-95٪. تحدث مضاعفات خطيرة في 10٪ من المرضى. هذه هي النزيف والتهاب البنكرياس الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية وانثقاب خلف الاثني عشر.

قد تصل نسبة الوفيات خلال الثلاثين يومًا الأولى إلى 15%، مما يعكس شدة المرض الأساسي. بالنسبة للحصوات التي يقل قطرها عن 15 مم، يمكن تقليل خطر حدوث مضاعفات عن طريق استبدال بضع المصرة بتوسيع حليمي. ترتبط الصعوبات في إزالة حصوات القناة الصفراوية الشائعة بالمنظار بالتشوهات الهيكلية (على سبيل المثال، الرتج حول الأمبولة) أو العمليات السابقة. يصعب إزالة الحصوات التي يزيد قطرها عن 15 ملم، وحصوات القناة الصفراوية داخل الكبد، والحجارة الموجودة بالقرب من منطقة التضيق. يتم استخدام تفتيت الحصوات الميكانيكية وتفتيت الحصوات بموجات الصدمة من خارج الجسم والذوبان الكيميائي للحجارة كطرق مساعدة. يكون تفتيت الحصى فعالاً في 80% من الحالات؛ والعيب الرئيسي لهذه الطريقة هو الحاجة إلى إجراءات متكررة يتبعها ERCP لإزالة شظايا الحجر.

حصوات القناة الصفراوية "المعقدة" مع تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالمنظار

• الحجارة أكبر من 15 ملم
• حصوات القناة داخل الكبد
• أحجار متعددة
• الحجارة المتأثرة
• الحجر يقع بالقرب من تضيق الأقنية
• الحجارة غير النظامية
• التناقض بين حجم الحصوة وقطر القناة الصفراوية
• رتج الاثني عشر
• الحالة بعد استئصال المعدة Billroth-II
• تاريخ بضع الاثني عشر الجراحي

قبل عصر التقنيات التنظيرية، كان تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع ضروريًا كبديل للتدخلات المفتوحة على القناة الصفراوية المشتركة. يشار إلى ERCP للمرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية عالية، ويشار إلى استئصال المرارة المفتوحة ومراجعة القناة الصفراوية المشتركة للأفراد الأصغر سنا. في الوقت الحالي، يعتمد اختيار طريقة العلاج على وجود أو عدم وجود موارد تنظيرية وتنظيرية في مستشفى معين وعلى وجود معرفة خاصة للجراح في هذا المجال.

الدعامات أثناء ERCP

في 5% من الحالات أو أقل، عندما تكون إزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة غير كافية أو مستحيلة، يتم استخدام التصريف الأنفي الصفراوي أو الدعامات لتخفيف الضغط ومنع انسداد القناة البعيدة. تعمل هذه الإجراءات على تحسين حالة المريض قبل إزالة الحصوات بطريقة أخرى. يساعد الوضع المؤقت للمنظار الاصطناعي الصفراوي على تجنب الإزاحة العرضية أو المتعمدة للتصريف الأنفي الصفراوي في المرضى غير الواعيين أو غير المتعاونين. قد تصبح الدعامة مسدودة بعد بضعة أشهر، ولكن عادة ما يستمر تدفق الصفراء حولها. في هذه الحالة، فإن مجرد وجود الدعامة يكون بمثابة إجراء كافٍ لمنع انحشار الحصوات في القناة الصفراوية المشتركة البعيدة. في المرضى الذين يعانون من أمراض جراحية خطيرة، قد تكون هناك حاجة لتغيير الدعامة إذا تكرر اليرقان. في بعض الأحيان يصبح التهاب الأقنية الصفراوية المتكرر سببًا لتليف الكبد الصفراوي الثانوي.

ما قبل الجراحة ERCP

يعتبر بعض الخبراء أن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار هو الطريقة المفضلة في التشخيص قبل الجراحة لتحصي القناة الصفراوية لدى جميع المرضى المشتبه في إصابتهم بحصوات القناة الصفراوية الشائعة. تتمثل مزايا هذا المبدأ في أن إزالة حصوات القناة الصفراوية الشائعة قبل الجراحة يلغي مشكلة علاج تحص صفراوي أثناء العملية. ومع ذلك، يحدد هذا المبدأ عددًا معينًا من التدخلات التنظيرية التي يتم إجراؤها بشكل غير مبرر. ما يقرب من 12٪ من المرضى الذين يخضعون لاستئصال المرارة الاختياري يصابون بحصوات القناة الصفراوية الشائعة. في المملكة المتحدة، يستلزم ذلك إجراء عمليات ERCP إضافية سنويًا. واستنادًا إلى أن جميع هذه الإجراءات كانت تشخيصية بحتة، فإنه يظهر كل عام حوالي 100 مضاعفات خطيرة خلال مرحلة التشخيص.

أظهرت تجربة عشوائية عدم وجود ميزة كبيرة من بضع المصرة قبل الجراحة على استئصال المرارة المفتوحة أو استكشاف القناة الصفراوية المشتركة. على العكس من ذلك، غالبًا ما يتم استخدام ERCP مع بضع المصرة في علاج تحص صفراوي، نظرًا لزيادة موثوقية الطريقة وإحجام الجراحين عن إجراء المراجعة التنظيرية للقناة الصفراوية المشتركة بشكل ملحوظ.

يجب إجراء فغر القناة الصفراوية بعد إزالة الحصوات من القناة الصفراوية المشتركة، إلا في الحالات التي لا تسمح فيها حالة المريض بالتخدير العام. في الوقت نفسه، يحدث انتكاسة لتحص صفراوي في حوالي 47٪ من المرضى، الأمر الذي يتطلب استئصال المرارة، إذا ظلت المرارة سليمة بعد تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع وبضع المصرة.

ERCP أثناء العملية

هناك تقارير في الأدبيات حول نجاح تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار أثناء العملية، ولكن عدد قليل فقط من المراكز يعتبر تنفيذها مناسبًا.

ما بعد الجراحة ERCP

إذا لم يتم اكتشاف حصوات الأقنية قبل الجراحة، فيمكن التعرف عليها أثناء استئصال المرارة بالمنظار باستخدام تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية. عندما يتم تشخيص حصوات القناة الصفراوية الشائعة بهذه الطريقة، يكون من الممكن إزالتها بالمنظار بعد العملية الجراحية إذا لم يكن استكشاف القنوات أثناء العملية ممكنًا. يساعد هذا التكتيك على تقليل عدد عمليات ERCP التي يتم إجراؤها بشكل روتيني أو هادف قبل الجراحة ويمكن أن يقلل بشكل كبير من عدد المرضى الذين يحتاجون إلى إعادة العملية لإزالة حصوات القناة الصفراوية الشائعة. ومع ذلك، إذا كان الجراح لديه خبرة في إجراء مراجعة القناة بالمنظار، فسيتم إجراء ERCP فقط للمرضى الذين تكون إزالة الحصوات بالمنظار غير فعالة لديهم.

في الوقت الحاضر، لم يتم تحديد مكان ERCP في جراحة المسالك الصفراوية بشكل كامل، ولكن الأبحاث الجديدة وتراكم الخبرة العملية تسمح لنا أن نأمل في صياغة مؤشرات دقيقة لاستخدام هذه الطريقة في المستقبل القريب. تم إنشاء عدد من الخوارزميات المناسبة لاستئصال المرارة بالمنظار في حالات الاشتباه في وجود حصوات مخفية في القناة الصفراوية المشتركة.

هناك آراء متضاربة فيما يتعلق بالحفاظ على الحصوات الصغيرة (أقل من 5 ملم) التي يتم العثور عليها أثناء الجراحة. في دراسة صغيرة، ظهرت الأعراض على 29% من المرضى خلال فترة متابعة مدتها 33 شهرًا، ولكن تم علاج المرضى بنجاح باستخدام ERCP.

من أجل علاج ناجح لتحصي القناة الصفراوية، من الضروري تحديد المعايير والطرق المستخدمة في ظروف محددة. في المستشفيات التي لديها معدات جاهزة لـ ERCP، قد لا يحتاج الجراح إلى تحسين تقنية المراجعة بالمنظار للقناة الصفراوية المشتركة، ولكن إذا لم تكن هناك معدات جاهزة لتصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار بالطريق الراجع، تنشأ العديد من الصعوبات في العلاج بالمنظار. تحص صفراوي.

ERCP قبل الجراحة وإزالة حصوات القناة الصفراوية الشائعة بالمنظار متساويان في النتائج. علاوة على ذلك، فإن المرضى الذين تمت إزالة حصواتهم بشكل عرضي أمضوا وقتًا أقل في المستشفى.

وجدت دراسة صغيرة أن نتائج إزالة الحصوات بعد العملية الجراحية باستخدام ERCP تعادل تلك المستخدمة في تقنية المنظار. كان عدد عمليات قطع القناة الصفراوية التي تم إجراؤها صغيرًا، وكان عدد الحصوات التي لم تتم إزالتها مرتفعًا. يمكن زيادة فعالية ERCP بعد العملية الجراحية وإزالة الحجارة أثناء الجراحة عن طريق تركيب الدعامات الصفراوية.

ومع الخبرة، يمكن إزالة معظم حصوات القناة الصفراوية الشائعة أثناء الجراحة. لا توجد طريقة عالمية لإزالة الحجارة. إذا كانت هناك حصوات قليلة أو صغيرة (أقل من 1 سم) تقع في القناة الصفراوية المشتركة أو بعيدة عن القناة المرارية، فإن الاستكشاف عبر الكيسات يكون فعالاً. عندما تكون الحصوات أو الحصوات كبيرة أو عديدة أو موجودة في القناة الكبدية المشتركة أو القنوات الصفراوية داخل الكبد، يفضل بضع القناة الصفراوية أو استكشاف عبر المثانة باستخدام منظار القناة الصفراوية بقطر أكبر من 5 مم. يجب على الجراحين الذين يستخدمون الاستكشاف بالمنظار أن يفكروا بعناية في أسلوبهم. مطلوبة أيضا المعدات والمهارات المناسبة. إذا كانت المراجعة التنظيرية للقناة الصفراوية المشتركة من خلال القناة المرارية غير فعالة، فسيترك للجراح ثلاثة خيارات:

1. عبور القناة المرارية واستئصال المرارة بالكامل تحسبًا لإجراء ERCP بعد الجراحة؛
2. إجراء عملية قطع القناة الصفراوية بالمنظار.
3. إجراء عملية فتح البطن والاستكشاف المفتوح للقناة الصفراوية المشتركة.

في الحالة التي يكون فيها قطع القناة الصفراوية بالمنظار غير فعال، يمكن إدخال تصريف على شكل حرف T في القناة وبعد ذلك (بعد 6 أسابيع) يمكن إزالة الحصوات المتبقية من خلال الأنبوب، ويمكن إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بعد العملية الجراحية وبضع العضلة العاصرة، أو إجراء عملية جراحية مفتوحة. يمكن إجراء مراجعة القناة. في كل حالة على حدة، تحتاج إلى اختيار الطريقة الأكثر ملاءمة في الظروف المحددة. ينبغي مناقشة الخيارات مع المريض قبل الجراحة.

يعتبر بعض الباحثين أن ERCP قبل الجراحة هو العلاج الأكثر فعالية من حيث التكلفة للمرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين يعانون من تحص صفراوي. لقد ثبت أن إزالة حصوات القناة الصفراوية عبر المثاني تساعد في تقليل معدلات الإصابة بالأمراض وتسريع تعافي المريض. يشار إلى تفتيت الحصوات أثناء العملية الجراحية عندما يتم اكتشاف حصوات لا يمكن إزالتها لسبب أو لآخر أثناء الجراحة بالمنظار أو الجراحة المفتوحة. من وجهة نظر اقتصادية، ينبغي اعتبار استئصال المرارة بالمنظار مع تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية وإزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة من خلال القناة المرارية مبررا. ينبغي إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع إذا تم اكتشاف حصوات مفقودة أثناء الجراحة. تظهر مراجعة واسعة النطاق للأدبيات أن استكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار هو علاج آمن وفعال لتحصي القناة الصفراوية، وهو متفوق على ERCP.

أنواع وأداء تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس

يعد البنكرياس أحد أهم أعضاء الجهاز الهضمي. أي من أمراضها يتطلب العلاج الفوري. ومع ذلك، نادرًا ما يمكن تحديد سبب خلل وظائف البنكرياس والكبد من خلال الأعراض. فقط الفحص الشامل يسمح لك بتحديد خصائص المرض بدقة. يتم التشخيص فقط على أساس نتائج الفحص الشامل، بما في ذلك ثلاث طرق رئيسية:

• مرضي. يحصل الطبيب على صورة عامة عن الأعراض بناءً على الفحص الأولي واستجواب المرضى. العلامة الرئيسية لمشاكل البنكرياس والكبد والقنوات الصفراوية هي الألم. تحدث عادةً في الجزء العلوي من البطن ولها خصائص مختلفة: طويلة أو مفاجئة، وانتيابية، وتنتشر إلى الجانب الأيمن أو الأيسر من الجسم. تشتد الأحاسيس المؤلمة بعد تناول أطعمة معينة: المشروبات المقلية أو الدهنية أو المدخنة أو الحارة أو الكحولية.
• معمل. سيساعد الفحص المختبري في تحديد خصائص ومرحلة المرض ووجود العمليات الالتهابية واضطرابات الجسم الأخرى. للقيام بذلك، يتم إجراء اختبار الدم والبول، ويوصف hemogram، coprogram، واختبارات نقص التخمير.
• مفيدة. هذه الطريقة ضرورية لتأكيد مرض الكبد أو البنكرياس. بمساعدتها، يمكنك تقييم التغيرات في الأعضاء ووجود التكوينات الأجنبية بصريا. تشمل قائمة الطرق الآلية الفحص بالمنظار، والأشعة السينية للبطن، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والخزعة، وأنواع تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس.

تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس هو وسيلة لفحص القنوات الصفراوية والإفرازية في البنكرياس. يتم إجراؤه باستخدام المنظار والأشعة السينية وعامل التباين. مؤشرات: أمراض الجهاز الهضمي.

يتم التمييز بين أنواع الفحص اعتمادًا على المعدات المستخدمة وخصائص الإجراء.

تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالمنظار

يجمع تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بين استخدام جهاز الأشعة السينية والمنظار الداخلي. بمساعدتها، من الممكن فحص الجهاز الهضمي العلوي والمتوسط. أثناء الإجراء، يتم أخذ الأنسجة لتحديد خطر الأورام الخبيثة، وعينة من الصفراء. من الممكن إزالة التكوينات والصفراء الزائدة من المرارة. لا يمكن وصف تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار إلا إذا كانت هناك أسباب جدية، لأن الإجراء الغزوي يمكن أن يسبب مضاعفات. للتأكد من الحاجة إلى ERCP، يتم مراقبة حالة المريض وأعراضه.

مؤشرات وموانع

غالبًا ما يتم وصف الفحص لتحديد سبب الضيق الناتج عن انسداد القنوات الصفراوية. من أعراض الانسداد آلام البطن مما يدل على وجود أورام في المرارة والقنوات. تشمل المؤشرات الأخرى للتشخيص التهاب المرارة وتليف الكبد والأورام الخبيثة في البنكرياس. يسمح ERCP أيضًا للطبيب بالتحضير للجراحة من خلال دراسة السمات الهيكلية للقنوات. يمكن استخدام أجهزة التنظير الداخلي للتدخل الجراحي أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية (ERCP).

يُمنع تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار أثناء الحمل، أو تضييق تجويف المريء أو حليمة فاتر، أو العمليات الالتهابية الحادة أو المتفاقمة في الكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس، والحالات الشديدة من أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي. أخبر طبيبك عن أي أدوية تستخدمها وأي حساسية لديك.

لا يمكن إجراء هذا الإجراء إذا كان الشخص الذي يتم فحصه لا يتحمل المواد اللازمة للدراسة. عند استخدام الأنسولين والأدوية التي تمنع تخثر الدم، قم أولاً بتقليل الجرعة أو إيقاف الدواء أو استبداله بنظائرها التي لا تتداخل مع الدراسة.

التحضير لـ ERCP

للتحضير لهذا الإجراء، يتم تنظيف الغسل. يتم إجراء الدراسة على معدة فارغة، كما لا ينصح بالشرب. يتم فحص المريض من قبل العاملين في المجال الطبي. إذا كان الاثني عشر طبيعيا، فلا توجد موانع، يقوم طبيب التخدير بإعطاء الأدوية. التنظير هو إجراء معقد ومؤلم، لذا فإن استخدام المهدئات أمر إلزامي. قبل ثلاثين دقيقة من بدء الاختبار، يتم استخدام المحاليل التي تقلل من التشنجات العضلية لضمان استرخاء الاثني عشر. لجعل الإجراء أكثر راحة، يتم وصف الأدوية التي تقلل من إنتاج اللعاب ومخدر موضعي. يستمر الإجراء دقائق. إذا كان من المتوقع أن يستغرق تصوير ERCP وقتًا أطول، فمن الممكن استخدام التخدير العام.

استطلاع

يتم إدخال المنظار وعامل التباين إلى المريض وهو في وضعية الاستلقاء، ويتم مراقبتهما باستخدام الأشعة السينية. يتم توصيل المنظار من خلال تجويف الفم والمريء إلى فم الحليمة الاثني عشرية الكبيرة. ومن هناك، يتم إدخال عامل التباين المعتمد على اليود إلى القنوات الصفراوية والبنكرياس المشتركة من خلال القسطرة. بعد ملء الأنظمة، يتم التقاط الصور. إذا تم اكتشاف حصوات أو تشكيلات أخرى في الصور، يتم إدخال أدوات خاصة إلى القناة ويتم إزالة التكوينات من خلال شق. في نهاية الإجراء، تتم إزالة عامل التباين من الجسم.

الآثار الجانبية والمضاعفات

بعد التشخيص، يقضي المريض عدة ساعات تحت الملاحظة لتجنب خطر حدوث مضاعفات. ليس لعملية التشخيص من خلال ERCP آثار جانبية خطيرة، فمن الممكن حدوث انتفاخ وثقل في البطن. قد تزعجك الأحاسيس المؤلمة في الحلق الناتجة عن المنظار لعدة أيام.

إذا كان الإجراء يتضمن إزالة النمو أو جمع الأنسجة لتحليلها، فقد تكون هناك كمية صغيرة من الدم في البراز. إذا شعرت بألم أو قشعريرة أو قيء أو تغيرات في لون البراز، استشر طبيبك. عدوى معوية محتملة، تلف في الأمعاء أو المريء، نزيف، التهاب البنكرياس.

تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي

لا تتطلب طريقة التصوير بالرنين المغناطيسي إدخال أجهزة أو عوامل تباين تحتوي على اليود. يتم الحصول على صور دقيقة ثلاثية الأبعاد للأعضاء باستخدام المجالات المغناطيسية والنبضات عالية التردد. يعتبر الفحص بدون تلامس مريحًا ولا يسبب مضاعفات، وفي الوقت نفسه يوفر المعلومات اللازمة حول السمات الهيكلية لأعضاء الجهاز الهضمي ووجود الأمراض. MRCP هي طريقة الفحص الأكثر تفصيلاً، والتي من الممكن من خلالها دراسة ميزات عمل الأنظمة وتحديد التغييرات المخفية بواسطة الأنسجة العظمية. ومع ذلك، لا يستطيع التصوير بالرنين المغناطيسي رؤية الحصوات الصغيرة أو تحديد مدى ضيق القناة.

التقدم المحرز في الدراسة

يتم إجراء تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي لعلاج اليرقان والتهاب البنكرياس لتوضيح سبب آلام البطن وتحديد الأورام والعملية الالتهابية قبل الجراحة أو لتقييم فعالية العلاج.

ليس هناك حاجة إلى تحضيرات خاصة، ولكن يجب عليك الصيام عن الطعام والسوائل لعدة ساعات. أخبر طبيبك إذا كان لديك أي حالة طبية أو حساسية، أو إذا كنت تخضع لعملية جراحية أو حامل. لا يستمر الإجراء أكثر من خمسة عشر دقيقة. إذا لزم الأمر، يتم حقن عامل التباين دون اليود من خلال الوريد. إذا كان المريض يعاني من رهاب الأماكن المغلقة أو القلق، فسيصف له الطبيب مسكنًا. الشرط الأساسي لتشخيص التصوير بالرنين المغناطيسي الناجح هو عدم الحركة الكاملة. يتم وضع المريض على الطاولة ووضعه ليساعده على البقاء ساكنًا. يُترك المريض بمفرده في العيادة، لكن أخصائي الأشعة يراقب تقدم الفحص ويتواصل معه.

موانع والاحتياطات

يتم إجراء الفحص تحت تأثير مغناطيس قوي. ومن أجل عدم تعطيل عمله، يُمنع إدخال الأجهزة الإلكترونية أو الأشياء المعدنية أو المجوهرات إلى المكتب. ومن الضروري أيضًا التأكد من عدم وجود معدن في جسم الموضوع. يحدث تشويه البيانات بسبب الثقب والأطراف الصناعية ذات الأجزاء المعدنية والحشوات والأقواس والأقواس المعدنية والدعامات. قد تكمن الصعوبة في وجود الغرسات. يمكن أن يكون تأثير المغناطيس على بعض الأجهزة الاصطناعية في الجسم مهددًا للحياة. من الممكن تسخين الوشم المصنوع من صبغة تحتوي على الحديد. ارتفاع درجة الحرارة في بعض مناطق الجسم أمر طبيعي. ومع ذلك، إذا كانت الحالة تسبب عدم الراحة، فمن الضروري إبلاغ المتخصصين الطبيين، حيث لا يمكنك التحرك أو تغيير الوضع بنفسك. أثناء التشغيل، من الممكن أن يصدر المغناطيس طنينًا ويطرق. ولمنع الأصوات من إزعاج المريض، يمكنك طلب سدادات الأذن.

حدود استخدام MRCP

تتم العملية دون عواقب على الجسم، في بعض الحالات هناك رد فعل تحسسي لعامل التباين. يتم إعطاؤه من خلال القسطرة، مما قد يسبب عدم الراحة عند إدخاله. ويُنصح للنساء بالامتناع عن الرضاعة الطبيعية لمدة يوم بعد العملية. في حالة حدوث آثار جانبية، استشر طبيبك. بعد استخدام المهدئات أو المهدئات القوية يبقى المريض تحت المراقبة حتى الشفاء التام.

هذا النوع من التشخيص غير ممكن أو له قيود في بعض الحالات. لا يُنصح للنساء الحوامل بإجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي إلا عند الضرورة القصوى، على الرغم من عدم تحديد أي تأثير على الجنين. كما أن هذه الطريقة غير مناسبة لتشخيص المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة لا يمكن فيها إزالة القيود أو الأجهزة الطبية من الجسم. يمكن أن تكون آلة التصوير بالرنين المغناطيسي المغلقة ضيقة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. تحتوي بعض المرافق الطبية على ماسحات ضوئية مفتوحة يمكنها المساعدة في حل المشكلة.

تصوير الأقنية الصفراوية بالطريق الراجع بالمنظار

1. ما هو الفرق بين ERCP التشخيصي والعلاجي؟ يتضمن ERCP التشخيصي مقارنة القنوات الصفراوية والقناة البنكرياسية من خلال حليمة الاثني عشر الرئيسية (أو في بعض الأحيان من خلال حليمة الاثني عشر الصغيرة). بالإضافة إلى ذلك، عند إجراء ERCP، من الممكن أخذ مادة لإجراء خزعة من حليمة الاثني عشر المتغيرة بشكل مرضي ومن المناطق المتضيقة في القنوات الصفراوية، وكذلك كشط الغشاء المخاطي للفحص الخلوي. يجب أن يتم إجراء تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس التشخيصي بواسطة أخصائي تنظير داخلي ذو خبرة يعرف كيفية إعطاء التخدير والتلاعب بالمنظار، نظرًا لأن إدخال قسطرة في حليمة الاثني عشر قد يكون في بعض الأحيان أمرًا صعبًا للغاية.

يشمل ERCP العلاجي جميع عناصر ERCP التشخيصية؛ بالإضافة إلى ذلك، إذا لزم الأمر، يتم تنفيذ إجراءات علاجية مختلفة، جذرية و/أو ملطفة. وتشمل هذه الإجراءات العلاجية بضع الحليمات بالمنظار، وإزالة الحصوات من القنوات الصفراوية، وتركيب دعامة بلاستيكية أو معدنية.

2. ما الذي يجب أن يعرفه المتخصص الذي يقوم بإجراء ERCP ويكون قادرًا على فعله؟

في الآونة الأخيرة، تمت مناقشة مسألة ضرورة أن يتمتع كل متخصص يقوم بإجراء ERCP بالخبرة في الممارسة العلاجية. نشرت الجمعية الأمريكية لتنظير الجهاز الهضمي قائمة بالإجراءات التنظيرية القياسية والخاصة الرئيسية. يتضمن ERCP التشخيصي 75 معالجة، و ERCP العلاجي - 25. يتم تنفيذ جميع المعالجات العلاجية أثناء ERCP التشخيصي في الحالات التي يكون فيها التكوين المرضي في متناول اليد. حاليًا، تم إنشاء العديد من البرامج التدريبية للمساعدة في اكتساب الخبرة في إجراء ERCP التشخيصي. أما بالنسبة لتجربة إجراء ERCP العلاجي، فيتم اكتسابها من خلال العمل المستقل. في الحالات المعقدة، يجب أن يتم تنفيذ ERCP فقط من قبل المتخصصين ذوي الخبرة في إجراء التدخلات العلاجية بالمنظار. نظرًا لأن تكنولوجيا طرق التصوير غير الغازية، مثل التصوير المقطعي المحوسب، تتحسن باستمرار، فإن الحاجة إلى ERCP التشخيصي عندما يشتبه في إصابة المرضى بأورام حميدة أو خبيثة تختفي تدريجيًا. في الوقت الحالي، على العكس من ذلك، فإن مؤشرات تصوير الأقنية الصفراوية العلاجية تتوسع باستمرار؛ في أغلب الأحيان يتم استخدامه كعامل مساعد عند إجراء استئصال المرارة بالمنظار. إن تشخيص تحص صفراوي من قبل طبيب مناظير ليس لديه خبرة في إجراء عمليات شق الحليمات وإزالة الحصوات من القنوات يتطلب تكرار تصوير القنوات الصفراوية بالطريق الراجع (ERCP) للأغراض العلاجية، مما يزيد من خطر حدوث مضاعفات مرتبطة باستخدام المهدئات والتعرض للإشعاع، ويزيد من تكلفة العلاج. عندما يتم حقن عامل التباين فوق موقع تضيق القناة الصفراوية، لا يستطيع أخصائي التنظير الداخلي توفير تصريف مناسب للقناة الصفراوية، مما يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية.

3. هل هناك أي ميزات محددة لاستخدام المهدئات والمسكنات خلال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالطريق الراجع (ERCP)؟

نعم، إنهم موجودون. يتم إجراء معظم فحوصات التنظير القياسية بمشاركة مساعد واحد، وهو ما يكفي لضمان السيطرة على حالة المريض وإجراء الفحص بدرجة كافية. عند إجراء ERCP، يجب على المساعد الأول، الموجود في نهاية رأس السرير الذي يستلقي عليه المريض، التعامل مع القسطرة والأسلاك التوجيهية وغيرها من الأدوات الإضافية التي يتم استخدامها أثناء التنظير الداخلي. لذلك، في هذه الحالة، هناك حاجة إلى مساعد ثانٍ، مهمته الرئيسية هي مراقبة حالة المريض.

على الرغم من أن الفحص التنظيري التشخيصي للجهاز الهضمي العلوي يتم إجراؤه عادةً بسرعة، إلا أن إجراء ERCP يستغرق وقتًا طويلاً. تتطلب المدة الكبيرة لهذا الإجراء وتعقيده إعطاء جرعات تراكمية أعلى من المهدئات والمسكنات، والتي يمكن أن تسبب مشاكل مختلفة لدى المرضى المسنين الذين يعانون من تحص صفراوي أو تضيق في القناة الصفراوية، وكذلك في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن الذين يتناولون مسكنات مخدرة يومية لتقليل شدة متلازمة الألم. في معظم الحالات، لا تشكل الفحوصات بالمنظار تهديدًا لحياة المرضى، أثناء تنفيذها، يتم إعطاء المهدئات والمسكنات القياسية من قبل أخصائي التنظير الداخلي نفسه. في هذه الحالة، من الضروري مراقبة حالة المريض بعناية، والتي يجب أن تشمل في جميع الحالات قياس التأكسج النبضي، وإذا كان لدى المريض تاريخ من أمراض القلب الحادة، مراقبة نشاط القلب. لا ينبغي وصف الأكسجين المستنشق خلال ERCP لجميع المرضى، ولكن قد يكون مطلوبًا إذا تطور نقص الأكسجة النسبي أثناء الدراسة. في بعض الأحيان تكون هناك حاجة إلى إعطاء المضادات، والمسكنات المخدرة، والبنزوديازيبينات؛ يجب أن تكون جميع المعدات اللازمة لإنشاء مجرى الهواء وإجراء الإنعاش الأساسي في متناول اليد. يجب أن يكون الطبيب مستعدًا دائمًا لاتخاذ إجراءات الطوارئ على الفور للحفاظ على وظائف الأعضاء الحيوية للمريض. في حالات خاصة، عند إجراء ERCP على المرضى المسنين والمرضى الذين تنجم حالتهم الخطيرة عن وجود أمراض قلبية رئوية خطيرة، وتعاطي المخدرات المزمن، والسمنة الناجمة عن الاضطرابات الأيضية، وكذلك المرضى الذين لا يمكن فحصهم تحت التخدير الموضعي، يجب استشارة الطبيب قد تكون هناك حاجة إلى طبيب التخدير.

4. ما هي المؤشرات الأكثر شيوعًا لتصوير الأقنية الصفراوية الرجعي؟

المؤشرات الرئيسية لتصوير الأقنية الصفراوية التراجعي هي اليرقان الانسدادي وآلام البطن، والسبب المحتمل لذلك هو انسداد القنوات الصفراوية بسبب وجود حصوات أو أورام أو تضيقات في القنوات الصفراوية. في جميع الحالات المذكورة تقريبا، عندما يتم تأكيد التشخيص، تكون هناك حاجة إلى نوع من التدخل العلاجي (إزالة الحجارة، وتركيب الدعامة، وما إلى ذلك).

أدى الاستخدام الواسع النطاق لاستئصال المرارة بالمنظار إلى زيادة استخدام تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي. أثناء استئصال المرارة بالمنظار، يتم عادةً حقن مادة التباين من خلال القناة المرارية. ومع ذلك، فإن تقنية إزالة الحصوات بالمنظار من القناة الصفراوية المشتركة وتقنية فتح وفحص القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار لم يتم تطويرها بعد بتفاصيل كافية ولا يتم استخدامها على نطاق واسع. لذلك، غالبًا ما يقوم الجراحون بإجراء تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي لإزالة حصوات القناة الصفراوية قبل إجراء استئصال المرارة بالمنظار في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بتحص صفراوي أو بعد استئصال المرارة بالمنظار في الحالات التي يتم فيها اكتشاف تحص صفراوي بشكل غير متوقع في صور الأقنية الصفراوية التي تم الحصول عليها أثناء الجراحة. من المرجح أن يؤدي استئصال المرارة بالمنظار إلى مضاعفات أكثر قليلاً من استئصال المرارة المفتوح التقليدي، خاصة إذا كان الجراح لديه خبرة قليلة.

يتميز بضع الحليمات بالمنظار، المصحوب أو غير المصحوب بتركيب الدعامة، بوجود احتمال ضئيل لحدوث فشل جذع القناة الكيسي في فترة ما بعد الجراحة. يمكن أن يكشف تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي عن مثل هذه المضاعفات النادرة مثل تقاطع القناة الصفراوية. بالإضافة إلى ذلك، عند إجراء تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء، يتم تشخيص تضيقات القنوات الصفراوية بعد العملية الجراحية. في هذه الحالة، يمكنك إما توسيعها أو إدخال دعامة. يشار أيضًا إلى تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء عند تقييم المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد المتكرر، وتشخيص التهاب الأقنية الصفراوية المصلب لدى المرضى الذين لديهم عوامل مؤهبة (مثل مرض التهاب الأمعاء أو الإيدز)، وجمع الصفراء لفحص البلورات الصفراوية أو اختبارات أخرى، وعندما يتم إجراء دراسات إضافية، على سبيل المثال، قياس ضغط القناة الصفراوية.

5. ما هو عدد المرات التي يتم فيها إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي بنجاح؟ ما هي التقنيات التي يمكن استخدامها لزيادة عدد الدراسات المكتملة بنجاح؟

إذا كان الجراح يتمتع بالخبرة الكافية، فإن النسبة المئوية لعمليات تصوير الأقنية الصفراوية الرجعية التي تم إجراؤها بنجاح هي %. في معظم الحالات، يتم تحقيق التباين الكافي و/أو قسطرة القنوات الصفراوية باستخدام القسطرة القياسية، ولكن في المواقف الصعبة ينصح باستخدام القسطرة والأجهزة الخاصة. القسطرة القياسية ذات الموجهات السلكية المغلفة بطبقة غمد خاصة داخل القنوات الصفراوية، مما يجعل عملية القسطرة أسهل. من الممكن حقن عوامل التباين من خلال هذه القسطرة التوجيهية، ولكنها ليست مريحة دائمًا. حاليًا، تم تطوير القسطرة ذات القنوات المنفصلة للموصل ولإدخال عوامل التباين واستخدامها بنجاح، ولكن عيوب هذه القسطرة هي قطرها الأكبر وصلابتها. تسبب هذه العيوب صعوبات معينة في عمل المساعدين الذين يحاولون تمرير هذه القسطرة عبر قناة المنظار ذات القطر الصغير. تتمثل إحدى التقنيات الفعالة في استخدام قسطرة أحادية التجويف مع سلك توجيه لإجراء قسطرة مجانية للقناة، ثم إزالة سلك التوجيه وإدارة عامل التباين بحرية. يمكن للمساعد استخدام حقنة لإعطاء عامل التباين، والذي يقوم أيضًا بسحب الهواء من القسطرة قبل إعطاء عامل التباين؛ هذا التلاعب يقلل من خطر دخول فقاعات الهواء إلى القنوات الصفراوية.

تحتوي بعض القسطرة المتوفرة تجاريًا على طرف مدبب وقطر صغير وصلابة مماثلة للقسطرة القياسية. من السهل التعامل مع هذه القسطرة الحديثة ويمكن إدخالها بسهولة في القنوات. لا يمكن استخدام العديد من هذه القسطرة مع أسلاك توجيه قياسية مقاس 0.035 بوصة (0.9 مم). ومع ذلك، فإن هذه القسطرة لها أيضًا عيوبها. في السابق، إذا تبين، بعد قسطرة القنوات الصفراوية وتصوير الأقنية الصفراوية، أن المريض يحتاج إلى بضع الحليمات بالمنظار، كان لا بد من تغيير القسطرة إلى بضع حليمات بسلك توجيه قطره 0.018 بوصة (0.49 ملم)، وهو أمر صعب للغاية من الناحية الفنية . في الآونة الأخيرة، تم استخدام أسلاك توجيه بأقطار 0.021 بوصة و0.025 بوصة (0.53 ملم و0.64 ملم) في الممارسة السريرية، وتتميز بصلابة كافية لتغيير القسطرة وإدخال الدعامات. تتوافق هذه الأسلاك التوجيهية مع القسطرة ذات الأطراف المدببة. يستخدم بعض أطباء المناظير في الحالات الصعبة الحليمات عند قسطرة القنوات الصفراوية. في هذه الحالة، يجب تطبيق ضغوط مختلفة على سلك القطع من أجل إدخال القسطرة في القناة تمامًا. بالنسبة لقسطرة القنوات، يمكنك استخدام أحدث موديلات الحليمات مع أدلة سلكية مغلفة بغمد خاص. تجدر الإشارة إلى أن المعالجة المتزامنة لطرف المنظار والقسطرة ومبضع الحليمة وسلك التوجيه تتطلب فريقًا يتمتع بخبرة كبيرة يتكون من أخصائي التنظير الداخلي ومساعديه. في الحالات التي توجد فيها مؤشرات لتصوير الأقنية الصفراوية وتكون التدابير المذكورة أعلاه غير فعالة، غالبًا ما يضطر أخصائي الأشعة إلى إجراء تصوير الأقنية الصفراوية عبر الجلد عن طريق الجلد. إذا تم تشخيص إصابة المريض بتحصي قناة الصفراء، فقد يقوم أخصائي الأشعة بتمرير سلك توجيه إلى الاثني عشر، والذي يمكن بعد ذلك استخدامه من قبل أخصائي التنظير الداخلي لإجراء بضع الحليمة وإزالة الحجارة. إذا كان سبب انسداد القنوات هو انتشار الأورام الخبيثة، فمن الممكن إجراء إعادة استقناء القناة ووضع دعامة تحت سيطرة التصوير الشعاعي أو التنظير، بالإضافة إلى مزيج من هذه الطرق.

6. ما هو بضع الحليمات "الأولي"؟ هل من الضروري إجراء ذلك عند إجراء تصوير الأقنية الصفراوية التشخيصي؟

يتضمن بضع الحليمات "الأولي" إجراء شق باستخدام قسطرة خاصة في منطقة حلمة فاتر. بدون هذا الشق، تكون القسطرة الانتقائية المجانية للقناة الصفراوية المشتركة مستحيلة. يمكن إجراء بضع الحليمات "الأولي" باستخدام بضع حليمات سلكي خاص (سكين يشبه الإبرة) أو بضع حليمات عادي، حيث تصل حلقة القطع إلى أعلى القسطرة. تم وصف تقنية إدخال هذه القسطرة في فتحة الحليمة الاثني عشرية الرئيسية ومن ثم إجراء شق في اتجاه القناة الصفراوية لتحديد موقعها وإجراء القسطرة. على الرغم من أن استخدام هذه التقنية يساعد على زيادة عدد عمليات تصوير الأقنية الصفراوية الرجوعية الناجحة، إلا أن حدوث المضاعفات عند استخدام هذه التقنية، حتى عند إجرائها بواسطة أخصائي تنظير داخلي ذي خبرة، يكون أعلى بمقدار 2-3 مرات مقارنة بإجراء بضع الحليمات التقليدي. إن تركيب دعامة في قناة البنكرياس قبل إجراء عملية بضع الحليمات "الأولية" يقلل من خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس بعد بضع الحليمة. يجب أن يتم إجراء عملية بضع الحليمات "الأولية" فقط من قبل أخصائي تنظير داخلي ذي خبرة وفقط في المرضى الذين يوصى بشكل مطلق بإجراء تصوير الأقنية الصفراوية و/أو بضع الحليمات بالمنظار. من المؤشرات النسبية لبضع الحليمات "الأولي" هو تثبيت الحجر على مستوى حليمة فاتر، عندما يكون من المستحيل إجراء قسطرة تقليدية للقنوات الصفراوية. ومع ذلك، حتى في هذه الحالة، ينبغي محاولة إجراء قسطرة تقليدية للقناة الصفراوية المشتركة، باستخدام أدلة خاصة وتقنيات مختلفة لتجنب بضع الحليمات "الأولي".

7. ما هي المؤشرات الرئيسية لتصوير البنكرياس الرجعي التشخيصي بالمنظار؟

المؤشر الرئيسي لتصوير البنكرياس الرجعي هو الحاجة إلى توضيح طبيعة التغيرات المرضية التي تم تحديدها أثناء فحوصات الأشعة السينية غير الغازية للبنكرياس. عندما تؤدي البيانات التي تم الحصول عليها من الفحص بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن الأطباء إلى الاشتباه في وجود ورم خبيث، يجب تأكيد التشخيص باستخدام الفحص النسيجي. يمكن جمع عينات الأنسجة أثناء فتح البطن. يعد فتح البطن هو الأسلوب المفضل عندما يؤدي نمو الورم إلى اضطرابات ميكانيكية مختلفة، على سبيل المثال، انسداد مخرج المعدة بواسطة الورم. يمكن أن يؤدي نمو الورم الموجود في رأس البنكرياس إلى تكوين تضيقات أو انسداد في كل من القناة البنكرياسية والجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة، مما يؤدي إلى ما يسمى بعلامة القناة المزدوجة (انظر الشكل). يجعل ERCP من الممكن إجراء تشخيص خلوي وإجراء تدخلات ملطفة لاستعادة سالكية القنوات الصفراوية. مع تحسن تكنولوجيا التصوير الشعاعي، أصبح من الممكن إجراء شفط وخزعة من الأنسجة تحت السيطرة الفلوروسكوبية، ونتيجة لذلك ظهرت الحاجة إلى إجراء تصوير البنكرياس الرجعي فقط لغرض جمع عينة من أنسجة الورم الموجودة في الجسم أو الذيل. أصبح البنكرياس أقل شيوعًا.

هناك مؤشر شائع آخر لتصوير البنكرياس الرجعي وهو الحاجة إلى توضيح التركيب التشريحي للغدة قبل إجراء الجراحة فيما يتعلق بالتهاب البنكرياس المزمن. من أجل التدخل الجراحي الناجح، من المهم أولاً تحديد وجود أو عدم وجود القنوات المتوسعة، وانسدادها بالحجارة و/أو التضيق، بالإضافة إلى احتمال اتصال القنوات بكيس البنكرياس الكاذب. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد والمتكرر، غالبًا ما يتم إجراء تصوير البنكرياس الرجعي لاستبعاد التشوهات التشريحية مثل ازدواج البنكرياس، للكشف عن انسداد القنوات البنكرياسية بسبب الأورام الخبيثة، أو التهاب البنكرياس المزمن (وبالمثل، يتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية لاستبعاد تحص صفراوي). يلعب تصوير البنكرياس الرجعي دورًا بسيطًا جدًا في تقييم المرضى الذين يعانون من آلام البطن غير المبررة عندما لا تكشف تقنيات التصوير غير الجراحية عن أي تغييرات في البنكرياس.

تضيق القناة البنكرياسية الرئيسية في منطقة رأس البنكرياس مع توسع الجزء القريب من القناة لدى مريض مصاب بالتهاب البنكرياس الكحولي المزمن. لاحظ التضييق المخروطي المنتظم نسبيًا للجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة. عندما يؤدي نمو التكوينات الارتشاحية الموجودة في رأس البنكرياس (ورمية أو التهابية) إلى تطور تضيقات أو انسداد القناة البنكرياسية الرئيسية في منطقة الرأس، وكذلك تضييق أو انسداد الجزء داخل البنكرياس من القناة الصفراوية المشتركة، وتوصف بأنها "قناة مزدوجة للأعراض"

8. اذكر 5 قواعد يجب على أخصائي التنظير المبتدئ اتباعها لإجراء عملية بضع الحليمة بنجاح وتجنب تطور المضاعفات.

1. تذكر أنه حتى أكثر أخصائيي التنظير الداخلي خبرة سيفشلون أحيانًا وقد لا يتمكنون دائمًا من إجراء عملية بضع الحليمة. عادةً ما يسعى أخصائيو التنظير الداخلي المبتدئون إلى إظهار مستوى عالٍ من التدريب المهني واكتساب سمعة طيبة. ومع ذلك، لا ينبغي أن تؤدي هذه الرغبة إلى استمرار التلاعب الذي بدأ دون جدوى لفترة طويلة (في الوقت نفسه، يزداد خطر حدوث مضاعفات مرتبطة باستخدام المهدئات والمسكنات)، إلى التكرار المستمر لمحاولات ملء القنوات الصفراوية باستخدام عامل التباين، بالإضافة إلى المحاولات المتكررة لإجراء عملية بضع الحليمات "الأولية". في مثل هذه الحالات، يجب عليك طلب المساعدة من زميل أكثر خبرة، أو أخصائي الأشعة، أو إجراء عملية جراحية.

2. لا يتم إجراء عملية بضع الحليمة إلا بعد إدخال القسطرة في القناة الصفراوية المشتركة. غالبًا ما يبدأ أخصائي التنظير الداخلي ذو الخبرة التدخل العلاجي بالمنظار من خلال بضع الحليمة بدلاً من إدخال قسطرة تشخيصية قياسية في القناة الصفراوية المشتركة. قد يواجه الممارس الأقل خبرة صعوبة في استخدام هذه التقنية. يجب أن يستخدم أخصائيو التنظير الداخلي القسطرة القياسية أو القسطرة ذات الأطراف المدببة، ثم استبدالها بعد ذلك ببضع الحليمات.

3. استخدم نموذجًا واحدًا من حليمات الحليمات، ولكن تعرف على جميع ميزاته. يفضل أخصائيو المناظير ذوي الخبرة أن تكون حلقة القطع على مسافة 1/2 إلى 1/2 طولها من الحليمة، مما يسمح بالتحكم الموثوق في اتجاه وعمق الشق. إنهم يمارسون السيطرة بالطرق البصرية واللمسية. هناك طريقة بديلة تتمثل في حفظ جميع نقاط التعريف على بضع الحليمة، وخاصة تلك الموجودة في الأطراف البعيدة والدانية لحلقة القطع، بالإضافة إلى النقطة الواقعة في منتصف المسافة بينهما. باستخدام هذه الطريقة، يمكن لأخصائي التنظير الداخلي تحريك القسطرة بحرية، واثقًا من أن حلقة القطع في الموضع المطلوب.

4. استخدم الأسلاك التوجيهية التي يمكن تركها في مكانها أثناء عملية بضع الحليمة. يجب إزالة العديد من الأسلاك قبل إجراء عملية بضع الحليمة. ومع ذلك، فقد بدأ مؤخرًا إنتاج ما يسمى بالموصلات المحمية، والتي يمكن تركها في مكانها أثناء بضع الحليمة دون الخوف من حدوث أي مضاعفات. يتيح استخدام هذه التقنية لأخصائي التنظير أن يشعر بالثقة عند شد بضع الحليمة، لأنه في هذه الحالة لا يحتاج أخصائي التنظير إلى الخوف من خروج القسطرة من القناة الصفراوية المشتركة.

5. من الضروري توجيه حلقة القطع الخاصة ببضعة الحليمة بشكل صحيح. يتم إجراء بضع الحليمات على طول حدود الانخفاض الأقصى للجزء داخل الاثني عشر من القناة الصفراوية المشتركة. يوصف هذا بأنه قطع من موضع الساعة 10 إلى موضع الساعة 1. في بعض الأحيان يتم توجيه حلقة القطع الخاصة ببضعة الحليمات بشكل مختلف (انظر الرسم التوضيحي في الصفحة 113). في مثل هذه الحالات، يجب على أخصائي التنظير إزالة القسطرة من قناة المنظار ومحاولة إعادة إدخالها بحيث تكون حلقة قطع بضع الحليمة على اليسار، حيث تنحني القسطرة عند سحب سلك التوجيه لأعلى. ومع ذلك، إذا تعذر تثبيت حلقة القطع الخاصة ببضعة الحليمة بشكل صحيح بشكل متكرر، فيجب عدم المحاولة مرة أخرى. من الضروري أن تأخذ بابيلوتوم آخر. إذا لم تنجح المحاولة عند استخدام بضع حليمي آخر، خاصة إذا كانت حلقة القطع لهذا الثقب الحليمي قصيرة نسبيًا، فيجب عليك أن تأخذ بضع حليمات مع حلقة قطع أطول. في بعض الأحيان يسمح لك هذا بضبط بضع الحليمة في الموضع الصحيح.

يتم إجراء قسطرة القناة الصفراوية المشتركة باستخدام بابيلوتوم. أ. اتجاه حلقة القطع لبضعة الحليمات ليس صحيحًا تمامًا (الموضع عند الساعة الثانية). ب. تم نقل حلقة قطع البضع الحليمي وهي الآن عند موضع الساعة 12 تقريبًا.

9. قم بإدراج المضاعفات الرئيسية التي تنشأ بعد إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار.

المضاعفات الأكثر شيوعًا لـ ERCP التشخيصي والعلاجي هي التهاب البنكرياس والتهاب الأقنية الصفراوية. نادرًا ما يحدث النزيف وانثقاب الاثني عشر أثناء ERCP التشخيصي ولكنه شائع أثناء ERCP العلاجي.

يتطور التهاب البنكرياس لدى 1-5% من المرضى الذين خضعوا لـ ERCP. هناك أسباب عديدة لتطور التهاب البنكرياس بعد ERCP. قد يكون إدخال عامل التباين في القناة البنكرياسية الرئيسية أحد العوامل المثيرة. عند إجراء ERCP، يتم عادةً استخدام عوامل التباين المعالجة باليود ذات الأسمولية العالية (حوالي 1500 مللي أوسمول/كجم). أظهرت الدراسات أن عوامل التباين ذات الأسمولية المنخفضة أو غير المتأينة ليس لها ميزة واضحة، على الرغم من أنها أكثر تكلفة.

يتطور التهاب الأقنية الصفراوية عادة بعد إعطاء عامل تباين قريب من الجزء المسدود من القناة الصفراوية. يحدث هذا غالبًا في الحالات التي لا يكون من الممكن فيها توفير الصرف الكافي على الفور واستعادة سالكية القنوات الصفراوية. غالبًا ما يتطور التهاب الأقنية الصفراوية بعد ERCP لدى المرضى الذين يعانون من تضيقات في القنوات الصفراوية بسبب نمو الأورام الخبيثة، والتي تكون موضعية بشكل أقرب من البعيدة. غالبًا ما يحتاج المرضى الذين يعانون من تضيقات الأقنية البعيدة إلى تحسينات متعددة للتباين الصفراوي لإثبات التشخيص أو الخضوع للتصريف بالمنظار، مما يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية. يجب علاج المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي بالمضادات الحيوية واسعة الطيف قبل الخضوع لتصوير الأقنية الصفراوية الرجعي، لكن العلاج الدوائي لا يقلل من أهمية ضمان الصرف الكافي. يعد التطهير المناسب والعناية بالمنظار والأدوات الضرورية الأخرى أمرًا في غاية الأهمية أيضًا. الإنتان الصفراوي الناجم عن الزائفة,والتي تطورت بسبب استخدام المحاليل غير المعقمة. يحدث النزيف بعد بضع الحليمة في 1.5-5٪ من الحالات. عادة ما يتم اكتشاف النزيف أثناء بضع الحليمة، ولكن يمكن أن يظهر أيضًا بعد عدة أيام من التدخل غير الناجح. باستخدام التيار الكهربائي المتناوب وإجراء القطع ببطء مع التحكم الدقيق في موضع حلقة القطع، يتم تقليل احتمالية النزيف.

يحدث الانثقاب في حوالي 1٪ من المرضى وعادة ما يتم اكتشافه أثناء بضع الحليمة. يجب أن تعتمد التكتيكات العلاجية في مثل هذه الحالات على الظروف المحددة، ولا يلزم دائمًا التدخل الجراحي الفوري عند اكتشاف الانثقاب. في حالة الاشتباه في حدوث ثقب، يجب إدخال الصرف الأنفي الصفراوي في أي حال. يعتقد الخبراء أن الانثقاب يحدث عادة في الحالات التي يتم فيها إجراء بضع الحليمة لتصحيح خلل هيكلي. في كثير من الأحيان، لا يجرؤ أخصائيو التنظير على الاستمرار في إزالة الحصوة أو تركيب دعامة بعد تحديد الانثقاب. ومع ذلك، فإن التصريف المناسب للقنوات الصفراوية يسمح في مثل هذه الحالات بالحد من انتشار العدوى إلى الفضاء خلف الصفاق. في كثير من الأحيان، يتم شفاء الانثقاب بعد التصريف الأنفي الصفراوي ودورة من العلاج بالمضادات الحيوية. يجب أن يستمر تصريف القنوات الصفراوية حتى يتم إعداد المريض لعملية جراحية، والتي سيتم خلالها استعادة سالكية القنوات الصفراوية.

جرعة زائدة من المهدئات هي أيضًا أحد المضاعفات المحتملة لـ ERCP، نظرًا لأن جميع التدخلات التنظيرية التي يتم إجراؤها لأمراض الجهاز الهضمي تكون مصحوبة بإعطاء المهدئات والمسكنات.

يحدث شفط محتويات المعدة، على الرغم من أنه أمر نادر الحدوث. أثناء إجراء ERCP، يبقى المرضى في وضعية الاستلقاء لفترة طويلة، ويمكن تركيز انتباه المساعد حصريًا على إدخال المنظار والتلاعبات الأخرى. إذا تم اكتشاف كمية كبيرة من محتويات المعدة أثناء الإدخال الأولي للمنظار، فيجب أن ترتبط درجة احتمال حدوث مضاعفات بالتأثير الإيجابي المتوقع عند استمرار الإجراء. في الحالات التي يكون فيها إجراء الفحص بالمنظار في غاية الأهمية، يتم غسل المعدة وتفريغ محتوياتها، وبعد ذلك يجب على المساعد مراقبة حالة المريض عن كثب.

10. كيف يمكنك تقليل احتمالية حدوث مضاعفات بعد ERCP؟

بعد بضع الحليمات بالمنظار، يتطور التهاب البنكرياس بعد العملية الجراحية في كثير من الأحيان عند المرضى الذين يعانون من القنوات الصفراوية غير المتوسعة مقارنة بالمرضى الذين يعانون من القنوات الصفراوية المتوسعة. ومع ذلك، في معظم الحالات يكون من الصعب للغاية التنبؤ بالمرضى الذين سيصابون بالتهاب البنكرياس بعد ERCP. بالنظر إلى ما سبق، فضلا عن حقيقة أن الآليات الفيزيولوجية المرضية لتطوير التهاب البنكرياس بعد العملية الجراحية لم تتم دراستها بشكل جيد حتى الآن، فمن المستحيل تقديم أي توصيات من شأنها أن تساعد في حل هذه المشكلة بشكل كامل. ومع ذلك، قد تظل التدابير الوقائية التالية مفيدة:

أ. يجب إجراء ERCP فقط عند الإشارة إليه.ليس هناك فائدة من إجراء تصوير البنكرياس في جميع المرضى الذين يخضعون لـ ERCP لتحصي القناة الصفراوية. من الضروري محاولة قسطرة انتقائية للقناة الصفراوية المشتركة. إذا بدأت القناة البنكرياسية الرئيسية بالامتلاء بشكل غير متوقع بمادة تباين، توقف عن تناول الدواء على الفور. ثم حاول مرة أخرى إدخال القسطرة في القناة الصفراوية المشتركة.

ب. عند مقارنة قناة البنكرياس الرئيسية لإجراء التشخيص، يجب حقن كمية قليلة من عامل التباين.

الخامس. التركيز على القناة البنكرياسية الرئيسية في منطقة ذيلها أثناء إعطاء عامل التباين، يجب عليك أيضًا فحص رأس البنكرياس بعناية.عند محاولة ملء القناة الرئيسية في منطقة الذيل، يمكن ملاحظة تباين القنوات الجانبية، وكذلك الأسيني في منطقة رأس الغدة.

ز. استمع إلى كلمات مساعدك.إذا كان حقن عامل التباين يتطلب القوة، فيجب عليك إعادة وضع القسطرة ومحاولة إعادة حقن عامل التباين.

11. ما هو نوع القسطرة التي يُنصح باستخدامها لإزالة الحصوات بعد بضع الحليمة - سلة أم بالون؟

تكمل القسطرة السلة والبالونية بعضها البعض ويمكن استخدامها بنجاح. بعد إجراء بضع الحليمة، يتم وضع قسطرة بالونية فوق الحجر القريب ثم يتم ملؤها بالسوائل. توجد بالونات بأقطار مختلفة، مما يسمح لك باختيار قسطرة البالون المناسبة حسب طول الشق المقصود، ودرجة تمدد القناة، وحجم وعدد الحصوات. بعد ملئه بالكامل، يتم سحب البالون تدريجيًا إلى تجويف الاثني عشر؛ في الوقت نفسه، يتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الانسدادي. إن التقدم الطفيف للمنظار إلى الأمام، مصحوبًا بدورانه في اتجاه عقارب الساعة، بالإضافة إلى إزاحة طرف المنظار من الجدار الأوسط للأمعاء، يسمح لك بتمرير البالون عبر حلمة فاتر دون بذل الكثير من الجهد. من عيوب القسطرة البالونية هي استحالة التحكم البصري المباشر في إزالة الحصوات من القناة أثناء إدخالها، بالإضافة إلى صلابة هذه القسطرة. هذا التصلب المتزايد يمكن أن يسبب صعوبات عند تمرير قسطرة بالونية من خلال شق صغير وعند إدخالها في القنوات الصفراوية القريبة (خاصة القناة الكبدية اليسرى). إن استخدام سلك توجيه يسهل مرور القسطرة البالونية إلى القنوات الصفراوية. تُستخدم القسطرة السلة لالتقاط وإزالة الحصوات الفردية (انظر الشكل). وتشمل مزايا هذه القسطرة إمكانية التحكم اللمسي والبصري المباشر في إزالة الحصوات من القنوات أثناء إدخالها، بالإضافة إلى مرونتها الأكبر مقارنة بمرونة القسطرة البالونية. يتلاعب مساعد أخصائي التنظير بالسلة، ويوجهها إلى أي نقطة في القناة الصفراوية القريبة. ومن عيوب القسطرة السلة عدم القدرة على إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الانسدادية أثناء أو بعد إزالة الحصوات. يلاحظ بعض اختصاصيي التنظير الداخلي أنه في بعض الأحيان يكون من المستحيل تمرير سلة بها حجر كبير عبر حلمة فاتر، لكن الطرق المساعدة، مثل تفتيت الحصوات الميكانيكي، يمكنها التغلب على هذه الصعوبة النادرة.

الطريقة الأكثر فعالية لإزالة الحصوات من القناة الصفراوية المشتركة هي: أولاً، تتم إزالة الحصوات باستخدام قسطرة السلة، ثم يتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الانسدادية، ويتم إزالة الحطام المتبقي باستخدام قسطرة البالون. يسمح لك تصوير الأقنية الصفراوية الانسدادية بمعرفة ما إذا كانت الحصوات باقية في القنوات.

ج: بعد إجراء عملية بضع الحليمة بنجاح، تتم إزالة الحصوة إلى تجويف الاثني عشر باستخدام قسطرة السلة. ب. تم إدخال حجر آخر إلى تجويف الاثني عشر باستخدام قسطرة بالونية، تم تمريرها إلى القناة الصفراوية المشتركة البعيدة عن الحجر

12. هل يجب إجراء ERCP الطارئ للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي والتهاب البنكرياس الحاد؟

في العديد من المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد، والسبب هو تحص صفراوي، يحدث التحسن بالفعل في المراحل الأولى من العلاج في المستشفى. لا ينبغي دائمًا إجراء ERCP الطارئ لهؤلاء المرضى. ومع ذلك، نظرًا لأن هؤلاء المرضى يعانون من تحص صفراوي وبعضهم يعاني من تحص صفراوي، لمنع تفاقم التهاب البنكرياس في المستقبل، فمن المستحسن إزالة الحصوات من القناة الصفراوية المشتركة جراحيًا أو بالمنظار بطريقة مخططة. تتم الإشارة إلى المرضى الذين يعانون من أشكال أكثر شدة من التهاب البنكرياس والتي تطورت على خلفية تحص صفراوي، وكذلك المرضى الذين لا تتحسن حالتهم بمرور الوقت، في حالات الطوارئ أو المخطط لها ERCP أثناء نوبة التهاب البنكرياس. في العديد من المرضى الذين يعانون من شكل حاد من التهاب البنكرياس غير قابل للعلاج المحافظ، غالبًا ما يتم اكتشاف تحص صفراوي. في كثير من الأحيان في مثل هذه الحالات يتم العثور على حجر ثابت على مستوى حليمة فاتر. التدخل بالمنظار في الوقت المناسب يقلل أيضًا من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية لدى المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي والتهاب البنكرياس، ونتيجة لذلك، يقلل من معدل الوفيات الإجمالي. ومع ذلك، في الحالات المعقدة، من المهم للغاية إجراء ERCP بواسطة أخصائي تنظير داخلي ذي خبرة. المرضى في هذه الحالة، كقاعدة عامة، في حالة خطيرة للغاية. يجب إجراء التدخل بالمنظار في أسرع وقت ممكن. من المهم إجراء قسطرة انتقائية للقنوات الصفراوية؛ إن تباين قناة البنكرياس الرئيسية أثناء الدراسة قد يؤدي إلى تعقيد مسار التهاب البنكرياس. لإزالة حصوة مثبتة على مستوى حلمة فاتر، قد تكون هناك حاجة إلى عملية بضع حليمة "أولية". في بعض الحالات، قد يكون من الضروري إدخال أنبوب أنفي صفراوي لضمان تصريف القنوات الصفراوية. في بعض الأحيان يكون من المناسب وضع هؤلاء المرضى في وحدة العناية المركزة؛ إذا تم نقلهم إلى وحدة التنظير، يتم نقل جميع المعدات اللازمة للمراقبة من وحدة العناية المركزة. أثناء إعطاء المهدئات والمسكنات أثناء معظم التدخلات التنظيرية الطارئة، يُنصح بحضور طبيب التخدير.

13. هل يتم استخدام الدعامات المعدنية دائمًا عند إجراء التدخلات التلطيفية بالمنظار للمرضى الذين يعانون من انسداد القنوات الصفراوية بسبب الأورام الخبيثة؟

العلاج التلطيفي بالمنظار باستخدام دعامات البولي إيثيلين لعلاج انسداد القنوات الصفراوية بسبب الأورام الخبيثة هو أسلوب قياسي قائم على أسس علمية. توفر دعامات البولي إيثيلين تصريفًا كافيًا وسهلة التركيب في معظم الحالات. ومع ذلك، فإن توجيه هذه الدعامات عبر تضيقات القناة الصفراوية الموجودة في نقير الكبد حيث تلتقي القنوات الكبدية اليمنى واليسرى يمكن أن يكون أمرًا صعبًا حتى بالنسبة لأخصائي التنظير الداخلي ذي الخبرة. نظرًا لأن دعامات البولي إيثيلين تصبح مسدودة بمرور الوقت، يوصي العديد من أطباء المناظير باستبدالها بانتظام لمنع تطور التهاب الأقنية الصفراوية. منذ عدة سنوات، بدأ استخدام الدعامات المعدنية التي تنتجها الصناعة الطبية في الممارسة السريرية. من الأسهل لكل من أخصائي التنظير الداخلي وأخصائي الأشعة العمل مع مثل هذه الدعامات. هذه الدعامات أقل عرضة للانسداد. في البداية، كانت الدعامات المعدنية أكثر تكلفة من الدعامات المصنوعة من البولي إيثيلين، لكنها ستصبح أرخص في المستقبل القريب. عند استخدام الحوامل المعدنية، تقل الحاجة إلى تكرار التنظير، والذي يتم إجراؤه عادةً لاستبدال دعامات البولي إيثيلين، كما يتم تقليل المدة الإجمالية للعلاج في المستشفى، وهو ما يرتبط بعدم وجود حالات انسداد في الجدران. هناك اختلاف آخر بين الدعامات المصنوعة من البولي إيثيلين والدعامات المعدنية وهو أن الدعامات البلاستيكية يسهل إزالتها، بينما يصعب إزالة الدعامات المعدنية. لذلك، عند إجراء التدخل التلطيفي بالمنظار لدى المرضى الذين يخططون لاحقًا لإجراء عملية جراحية جذرية، عادةً ما يتم استخدام دعامات البولي إيثيلين. إذا تم استبعاد التدخلات الجراحية المستقبلية، يتم تركيب الدعامات المعدنية عند أول استبدال للدعامة المخطط لها. إن استخدام الدعامات المعدنية ليس مجدياً اقتصادياً في الحالات التي يتوقع فيها حدوث الوفاة بسرعة إلى حد ما.

14. ما هو دور تصوير البنكرياس العلاجي بالمنظار الرجعي في الممارسة السريرية؟

أحد مؤشرات تصوير البنكرياس العلاجي بالمنظار هو تفاقم التهاب البنكرياس المتكرر المرتبط بمضاعفة البنكرياس. ويعتقد أن هناك علاقة بين ازدواجية البنكرياس (البنكرياس المقسم)،والذي يعتمد على الاندماج غير الكامل للقنوات البنكرياسية الظهرية والبطنية، والتهاب البنكرياس. هناك افتراض بأنه لا يمكن ضمان التصريف الكافي للبنكرياس عند إدخال قسطرة من خلال القناة الظهرية والحليمة الملحقة عندما البنكرياس المقسممما يؤدي إلى تفاقم التهاب البنكرياس. يؤدي رأب المصرة الجراحية لحليمة البنكرياس الإضافية إلى انخفاض في وتيرة تفاقم التهاب البنكرياس، وفي بعض الأحيان حتى الوقاية الكاملة منها. ويمكن أيضًا إجراء التلاعبات العلاجية باستخدام تقنية التنظير الداخلي. يمكن إدخال قسطرة خاصة ذات جدران رقيقة أو قسطرة ذات طرف مخروطي مستدق في تجويف الحليمة الملحقة. يتيح التدخل بالمنظار تركيب دعامة ذات قطر صغير، وهو أمر ضروري للدراسات السريرية ولإعداد المرضى لإجراء بضع المصرة بالمنظار. أظهرت الدراسات السريرية أن تركيب الدعامات في القناة البنكرياسية الظهرية، وكذلك تركيب الدعامات مع بضع الحليمة الملحقة، يحسن حالة المرضى الذين يعانون من تفاقم التهاب البنكرياس المتكرر. يتزايد دور بضع العضلة العاصرة بالمنظار، وتركيب دعامة في قناة البنكرياس، وإزالة الحصوات وتصريف الأكياس البنكرياسية الكاذبة في علاج مضاعفات التهاب البنكرياس المزمن. لتحديد الظروف التي توفر فيها هذه التدخلات أفضل النتائج، وكذلك لمقارنة فعالية هذه التدخلات مع فعالية التدخلات الجراحية القياسية، هناك حاجة إلى دراسات خاصة طويلة الأمد.

15. هل يستخدم تنظير الأقنية الصفراوية لتشخيص وعلاج أمراض الجهاز الصفراوي؟

نادرًا. يتم إجراء التصور المباشر للقنوات الصفراوية والقناة البنكرياسية الرئيسية باستخدام منظار داخلي خاص بقطر صغير، والذي يتم تمريره عبر منظار الاثني عشر بقناة أدوات واسعة (انظر الشكل). عادة ما تكون المعلومات التي تم الحصول عليها من ERCP التقليدي كافية للتشخيص والعلاج. في حالات نادرة، يلزم إجراء تنظير للأقنية الصفراوية وتنظير البنكرياس للحصول على المعلومات الإضافية اللازمة. في بعض الأحيان قد يكون من الصعب التمييز بين الأورام الموجودة في القنوات الصفراوية والحصوات المرارية المثبتة فيها. يمكن أن يوفر التصور المباشر لتضيقات القناة الصفراوية معلومات قيمة تكمل الدراسات الخلوية والدراسات غير الجراحية (الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية)؛ بعض نماذج مناظير القنوات الصفراوية تجعل من الممكن إجراء خزعات الأنسجة للفحص النسيجي اللاحق. في المستقبل، سيتم استخدام الليزر وغيره من الطرق الحديثة لإزالة الأورام وحصوات القناة الصفراوية الكبيرة بشكل متزايد أثناء تنظير الأقنية الصفراوية.

أ. منظار القناة الصفراوية الليفي أوليمبوس CHF B20. ب. تم تمرير المنظار الليفي الصفراوي عبر القناة الآلية لمنظار الليفي الإثنا عشري Olympus TJF M20. يحتوي منظار القناة الصفراوية على قناة مفيدة ضيقة جدًا. ج. صورة بالأشعة السينية: يتم إدخال منظار القناة الصفراوية في القناة الصفراوية المشتركة

16. ما هو دور أخصائي الأشعة عند إجراء ERCP؟

يختلف دور أخصائي الأشعة عند إجراء ERCP بين المؤسسات الطبية المختلفة. في العديد من المؤسسات، يتم إجراء ERCP عادةً في قسم الأشعة بدلاً من قسم التنظير. وكقاعدة عامة، يتكون طاقم قسم الأشعة من معالج استشاري، ومعالج يعمل بشكل دائم في القسم، وفني أشعة. إذا كان هناك استشاري أشعة في قسم المناظير، فإن مسؤولياته تشمل تفسير الصور الشعاعية، مع مراعاة خصائص التاريخ الطبي للمريض ونتائج طرق البحث الأخرى (على سبيل المثال، الموجات فوق الصوتية). إذا لم يكن استشاري الأشعة متاحًا، فيجب أن يكون أخصائي التنظير الداخلي قادرًا ليس فقط على تفسير بيانات التنظير الفلوري بشكل مستقل، ولكن أيضًا أخذ الأشعة السينية للدراسة التفصيلية في المستقبل. قبل إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي للتحكم للتأكد من وجود التهاب البنكرياس المزمن لدى المرضى، يجب على أخصائي التنظير مراجعة البيانات من الدراسات السابقة بعناية. يتم إجراء عدد كبير من الفحوصات الروتينية من قبل أخصائيي المناظير تحت السيطرة الفلورية. وفي هذه الحالة يتم أخذ الأشعة السينية وحفظها في التاريخ الطبي للمريض.

الفصل 77. تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالمنظار الراجع (ERCP)

1. ما هو الفرق بين ERCP التشخيصي والعلاجي؟ ERCP التشخيصيهو تباين بين القنوات الصفراوية والقناة البنكرياسية، ويتم إجراؤه من خلال حليمة الاثني عشر الكبرى (أو في بعض الأحيان من خلال حليمة الاثني عشر الصغيرة). بالإضافة إلى ذلك، عند إجراء ERCP، من الممكن أخذ مادة لإجراء خزعة من حليمة الاثني عشر المتغيرة بشكل مرضي ومن المناطق المتضيقة في القنوات الصفراوية، وكذلك كشط الغشاء المخاطي للفحص الخلوي. يجب أن يتم إجراء تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس التشخيصي بواسطة أخصائي تنظير داخلي ذو خبرة يعرف كيفية إعطاء التخدير والتلاعب بالمنظار، نظرًا لأن إدخال قسطرة في حليمة الاثني عشر قد يكون في بعض الأحيان أمرًا صعبًا للغاية.
ERCP العلاجييشمل جميع عناصر ERCP التشخيصية؛ بالإضافة إلى ذلك، إذا لزم الأمر، يتم تنفيذ إجراءات علاجية مختلفة، جذرية و/أو ملطفة. وتشمل هذه الإجراءات العلاجية بضع الحليمات بالمنظار، وإزالة الحصوات من القنوات الصفراوية، وتركيب دعامة بلاستيكية أو معدنية.

2. ما الذي يجب أن يعرفه المتخصص الذي يقوم بإجراء ERCP ويكون قادرًا على فعله؟

في الآونة الأخيرة، تمت مناقشة مسألة ضرورة أن يتمتع كل متخصص يقوم بإجراء ERCP بالخبرة في الممارسة العلاجية. نشرت الجمعية الأمريكية لتنظير الجهاز الهضمي قائمة بالإجراءات التنظيرية القياسية والخاصة الرئيسية. يتضمن ERCP التشخيصي 75 معالجة، و ERCP العلاجي - 25. يتم تنفيذ جميع المعالجات العلاجية أثناء ERCP التشخيصي في الحالات التي يكون فيها التكوين المرضي في متناول اليد. حاليًا، تم إنشاء العديد من البرامج التدريبية للمساعدة في اكتساب الخبرة في إجراء ERCP التشخيصي. أما بالنسبة لتجربة إجراء ERCP العلاجي، فيتم اكتسابها من خلال العمل المستقل. في الحالات المعقدة، يجب أن يتم تنفيذ ERCP فقط من قبل المتخصصين ذوي الخبرة في إجراء التدخلات العلاجية بالمنظار. نظرًا لأن تكنولوجيا طرق التصوير غير الغازية، مثل التصوير المقطعي المحوسب، تتحسن باستمرار، فإن الحاجة إلى ERCP التشخيصي عندما يشتبه في إصابة المرضى بأورام حميدة أو خبيثة تختفي تدريجيًا. في الوقت الحالي، على العكس من ذلك، فإن مؤشرات تصوير الأقنية الصفراوية العلاجية تتوسع باستمرار؛ في أغلب الأحيان يتم استخدامه كعامل مساعد عند إجراء استئصال المرارة بالمنظار. إن تشخيص تحص صفراوي من قبل طبيب مناظير ليس لديه خبرة في إجراء عمليات شق الحليمات وإزالة الحصوات من القنوات يتطلب تكرار تصوير القنوات الصفراوية بالطريق الراجع (ERCP) للأغراض العلاجية، مما يزيد من خطر حدوث مضاعفات مرتبطة باستخدام المهدئات والتعرض للإشعاع، ويزيد من تكلفة العلاج. عندما يتم حقن عامل التباين فوق موقع تضيق القناة الصفراوية، لا يستطيع أخصائي التنظير الداخلي توفير تصريف مناسب للقناة الصفراوية، مما يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية.

3. هل هناك أي ميزات محددة لاستخدام المهدئات والمسكنات خلال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالطريق الراجع (ERCP)؟

نعم، إنهم موجودون. يتم إجراء معظم فحوصات التنظير الداخلي القياسية بمشاركة مساعد واحد،وهو ما يكفي لضمان مراقبة حالة المريض وإجراء الدراسة إلى حد كاف. عند إجراء ERCP، يجب على المساعد الأول، الموجود في نهاية رأس السرير الذي يستلقي عليه المريض، التعامل مع القسطرة والأسلاك التوجيهية وغيرها من الأدوات الإضافية التي يتم استخدامها أثناء التنظير الداخلي. لذلك، في هذه الحالة، هناك حاجة إلى مساعد ثانٍ، مهمته الرئيسية هي مراقبة حالة المريض.
على الرغم من أن الفحص التنظيري التشخيصي للجهاز الهضمي العلوي يتم إجراؤه عادةً بسرعة، إلا أن إجراء ERCP يستغرق وقتًا طويلاً. تتطلب المدة الكبيرة لهذا الإجراء وتعقيده إعطاء جرعات تراكمية أعلى المهدئات والمسكنات،والتي يمكن أن تسبب اضطرابات مختلفة لدى المرضى المسنين الذين يعانون من تحص صفراوي أو تضيق في القناة الصفراوية، وكذلك في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن الذين يتناولون المسكنات المخدرة يوميًا لتقليل شدة الألم. في معظم الحالات، لا تشكل الفحوصات بالمنظار تهديدًا لحياة المرضى، أثناء تنفيذها، يتم إعطاء المهدئات والمسكنات القياسية من قبل أخصائي التنظير الداخلي نفسه. حيث من الضروري مراقبة حالة المريض بعناية ،والتي يجب أن تشمل في جميع الحالات قياس التأكسج النبضي، وإذا كان لدى المريض تاريخ من أمراض القلب الحادة، مراقبة القلب. لا ينبغي وصف الأكسجين المستنشق خلال ERCP لجميع المرضى، ولكن قد يكون مطلوبًا إذا تطور نقص الأكسجة النسبي أثناء الدراسة. في بعض الأحيان تكون هناك حاجة إلى إعطاء المضادات، والمسكنات المخدرة، والبنزوديازيبينات؛ يجب أن تكون جميع المعدات اللازمة لإنشاء مجرى الهواء وإجراء الإنعاش الأساسي في متناول اليد. يجب أن يكون الطبيب مستعدًا دائمًا لاتخاذ إجراءات الطوارئ على الفور للحفاظ على وظائف الأعضاء الحيوية للمريض. في حالات خاصة، عند إجراء ERCP على المرضى المسنين والمرضى الذين تنجم حالتهم الخطيرة عن وجود أمراض قلبية رئوية خطيرة، وتعاطي المخدرات المزمن، والسمنة الناجمة عن الاضطرابات الأيضية، وكذلك المرضى الذين لا يمكن فحصهم تحت التخدير الموضعي، يجب استشارة الطبيب قد تكون هناك حاجة إلى طبيب التخدير.

4. ما هي المؤشرات الأكثر شيوعًا لتصوير الأقنية الصفراوية الرجعي؟

المؤشرات الرئيسية لتصوير الأقنية الصفراوية التراجعي هي اليرقان الانسدادي وآلام البطن، والسبب المحتمل لذلك هو انسداد القنوات الصفراوية بسبب وجود حصوات أو أورام أو تضيقات في القنوات الصفراوية. في جميع الحالات المذكورة تقريبا، عندما يتم تأكيد التشخيص، تكون هناك حاجة إلى نوع من التدخل العلاجي (إزالة الحجارة، وتركيب الدعامة، وما إلى ذلك).
أدى الاستخدام الواسع النطاق لاستئصال المرارة بالمنظار إلى زيادة استخدام تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي. أثناء استئصال المرارة بالمنظار، يتم عادةً حقن مادة التباين من خلال القناة المرارية. ومع ذلك، فإن تقنية إزالة الحصوات بالمنظار من القناة الصفراوية المشتركة وتقنية فتح وفحص القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار لم يتم تطويرها بعد بتفاصيل كافية ولا يتم استخدامها على نطاق واسع. لذلك، غالبًا ما يقوم الجراحون بإجراء تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي لإزالة حصوات القناة الصفراوية قبل إجراء استئصال المرارة بالمنظار في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بتحص صفراوي أو بعد استئصال المرارة بالمنظار في الحالات التي يتم فيها اكتشاف تحص صفراوي بشكل غير متوقع في صور الأقنية الصفراوية التي تم الحصول عليها أثناء الجراحة. من المرجح أن يؤدي استئصال المرارة بالمنظار إلى مضاعفات أكثر قليلاً من استئصال المرارة المفتوح التقليدي، خاصة إذا كان الجراح لديه خبرة قليلة.
يتميز بضع الحليمات بالمنظار، المصحوب أو غير المصحوب بتركيب الدعامة، بوجود احتمال ضئيل لحدوث فشل جذع القناة الكيسي في فترة ما بعد الجراحة. يمكن أن يكشف تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي عن مثل هذه المضاعفات النادرة مثل تقاطع القناة الصفراوية. بالإضافة إلى ذلك، عند إجراء تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء، يتم تشخيص تضيقات القنوات الصفراوية بعد العملية الجراحية. في هذه الحالة، يمكنك إما توسيعها أو إدخال دعامة. يشار أيضًا إلى تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء عند تقييم المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد المتكرر، وتشخيص التهاب الأقنية الصفراوية المصلب لدى المرضى الذين لديهم عوامل مؤهبة (مثل مرض التهاب الأمعاء أو الإيدز)، وجمع الصفراء لفحص البلورات الصفراوية أو اختبارات أخرى، وعندما يتم إجراء دراسات إضافية، على سبيل المثال، قياس ضغط القناة الصفراوية.

5. ما هو عدد المرات التي يتم فيها إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي بنجاح؟ ما هي التقنيات التي يمكن استخدامها لزيادة عدد الدراسات المكتملة بنجاح؟

إذا كان الجراح يتمتع بالخبرة الكافية، فإن معدل نجاح تصوير الأقنية الصفراوية الرجوعي هو 85-90٪. في معظم الحالات، يتم تحقيق التباين الكافي و/أو قسطرة القنوات الصفراوية باستخدام القسطرة القياسية، ولكن في المواقف الصعبة ينصح باستخدام القسطرة والأجهزة الخاصة. القسطرة القياسية ذات الموجهات السلكية المغلفة بطبقة غمد خاصة داخل القنوات الصفراوية، مما يجعل عملية القسطرة أسهل. من الممكن حقن عوامل التباين من خلال هذه القسطرة التوجيهية، ولكنها ليست مريحة دائمًا. حاليًا، تم تطوير القسطرة ذات القنوات المنفصلة للموصل ولإدخال عوامل التباين واستخدامها بنجاح، ولكن عيوب هذه القسطرة هي قطرها الأكبر وصلابتها. تسبب هذه العيوب صعوبات معينة في عمل المساعدين الذين يحاولون تمرير هذه القسطرة عبر قناة المنظار ذات القطر الصغير. تتمثل إحدى التقنيات الفعالة في استخدام قسطرة أحادية التجويف مع سلك توجيه لإجراء قسطرة مجانية للقناة، ثم إزالة سلك التوجيه وإدارة عامل التباين بحرية. يمكن للمساعد استخدام حقنة لإعطاء عامل التباين، والذي يقوم أيضًا بسحب الهواء من القسطرة قبل إعطاء عامل التباين؛ هذا التلاعب يقلل من خطر دخول فقاعات الهواء إلى القنوات الصفراوية.
تحتوي بعض القسطرة المتوفرة تجاريًا على طرف مدبب وقطر صغير وصلابة مماثلة للقسطرة القياسية. من السهل التعامل مع هذه القسطرة الحديثة ويمكن إدخالها بسهولة في القنوات. لا يمكن استخدام العديد من هذه القسطرة مع أسلاك توجيه قياسية مقاس 0.035 بوصة (0.9 مم). ومع ذلك، فإن هذه القسطرة لها أيضًا عيوبها. في السابق، إذا تبين، بعد قسطرة القنوات الصفراوية وتصوير الأقنية الصفراوية، أن المريض يحتاج إلى بضع الحليمات بالمنظار، كان لا بد من تغيير القسطرة إلى بضع حليمات بسلك توجيه قطره 0.018 بوصة (0.49 ملم)، وهو أمر صعب للغاية من الناحية الفنية . في الآونة الأخيرة، تم استخدام أسلاك توجيه بأقطار 0.021 بوصة و0.025 بوصة (0.53 ملم و0.64 ملم) في الممارسة السريرية، وتتميز بصلابة كافية لتغيير القسطرة وإدخال الدعامات. تتوافق هذه الأسلاك التوجيهية مع القسطرة ذات الأطراف المدببة. يستخدم بعض أطباء المناظير في الحالات الصعبة الحليمات عند قسطرة القنوات الصفراوية. في هذه الحالة، يجب تطبيق ضغوط مختلفة على سلك القطع من أجل إدخال القسطرة في القناة تمامًا. بالنسبة لقسطرة القنوات، يمكنك استخدام أحدث موديلات الحليمات مع أدلة سلكية مغلفة بغمد خاص. تجدر الإشارة إلى أن المعالجة المتزامنة لطرف المنظار والقسطرة ومبضع الحليمة وسلك التوجيه تتطلب فريقًا يتمتع بخبرة كبيرة يتكون من أخصائي التنظير الداخلي ومساعديه. في الحالات التي توجد فيها مؤشرات لتصوير الأقنية الصفراوية وتكون التدابير المذكورة أعلاه غير فعالة، غالبًا ما يضطر أخصائي الأشعة إلى إجراء تصوير الأقنية الصفراوية عبر الجلد عن طريق الجلد. إذا تم تشخيص إصابة المريض بتحصي قناة الصفراء، فقد يقوم أخصائي الأشعة بتمرير سلك توجيه إلى الاثني عشر، والذي يمكن بعد ذلك استخدامه من قبل أخصائي التنظير الداخلي لإجراء بضع الحليمة وإزالة الحجارة. إذا كان سبب انسداد القنوات هو انتشار الأورام الخبيثة، فمن الممكن إجراء إعادة استقناء القناة ووضع دعامة تحت سيطرة التصوير الشعاعي أو التنظير، بالإضافة إلى مزيج من هذه الطرق.

6. ما هو بضع الحليمات "الأولي"؟ هل من الضروري إجراء ذلك عند إجراء تصوير الأقنية الصفراوية التشخيصي؟

يتضمن بضع الحليمات "الأولي" إجراء شق باستخدام قسطرة خاصة في منطقة حلمة فاتر. بدون هذا الشق، تكون القسطرة الانتقائية المجانية للقناة الصفراوية المشتركة مستحيلة. يمكن إجراء بضع الحليمات "الأولي" باستخدام بضع حليمات سلكي خاص (سكين يشبه الإبرة) أو بضع حليمات عادي، حيث تصل حلقة القطع إلى أعلى القسطرة. تم وصف تقنية إدخال هذه القسطرة في فتحة الحليمة الاثني عشرية الرئيسية ومن ثم إجراء شق في اتجاه القناة الصفراوية لتحديد موقعها وإجراء القسطرة. على الرغم من أن استخدام هذه التقنية يساعد على زيادة عدد عمليات تصوير الأقنية الصفراوية الرجوعية الناجحة، إلا أن حدوث المضاعفات عند استخدام هذه التقنية، حتى عند إجرائها بواسطة أخصائي تنظير داخلي ذي خبرة، يكون أعلى بمقدار 2-3 مرات مقارنة بإجراء بضع الحليمات التقليدي. إن تركيب دعامة في قناة البنكرياس قبل إجراء عملية بضع الحليمات "الأولية" يقلل من خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس بعد بضع الحليمة. يجب أن يتم إجراء عملية بضع الحليمات "الأولية" فقط بواسطة أخصائي تنظير داخلي من ذوي الخبرة وفقط في المرضى الذين يوصى لهم بشكل مطلق بإجراء تصوير الأقنية الصفراوية و/أو بضع الحليمات بالمنظار. من المؤشرات النسبية لبضع الحليمات "الأولي" هو تثبيت الحجر على مستوى حليمة فاتر، عندما يكون من المستحيل إجراء قسطرة تقليدية للقنوات الصفراوية. ومع ذلك، حتى في هذه الحالة، ينبغي محاولة إجراء قسطرة تقليدية للقناة الصفراوية المشتركة، باستخدام أدلة خاصة وتقنيات مختلفة لتجنب بضع الحليمات "الأولي".

7. ما هي المؤشرات الرئيسية لتصوير البنكرياس الرجعي التشخيصي بالمنظار؟

المؤشر الرئيسي لتصوير البنكرياس الرجعي هو الحاجة إلى توضيح طبيعة التغيرات المرضية التي تم تحديدها أثناء فحوصات الأشعة السينية غير الغازية للبنكرياس. عندما تؤدي البيانات التي تم الحصول عليها من الفحص بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن الأطباء إلى الاشتباه في وجود ورم خبيث، يجب تأكيد التشخيص باستخدام الفحص النسيجي. يمكن جمع عينات الأنسجة أثناء فتح البطن. يعد فتح البطن هو الأسلوب المفضل عندما يؤدي نمو الورم إلى اضطرابات ميكانيكية مختلفة، على سبيل المثال، انسداد مخرج المعدة بواسطة الورم. يمكن أن يؤدي نمو الورم الموجود في رأس البنكرياس إلى تكوين تضيقات أو انسداد في كل من القناة البنكرياسية والجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة، مما يؤدي إلى ظهور ما يسمى بالأعراض قناة مزدوجة(انظر الصورة). يجعل ERCP من الممكن إجراء تشخيص خلوي وإجراء تدخلات ملطفة لاستعادة سالكية القنوات الصفراوية. مع تحسن تكنولوجيا التصوير الشعاعي، أصبح من الممكن إجراء شفط وخزعة من الأنسجة تحت السيطرة الفلوروسكوبية، ونتيجة لذلك ظهرت الحاجة إلى إجراء تصوير البنكرياس الرجعي فقط لغرض جمع عينة من أنسجة الورم الموجودة في الجسم أو الذيل. أصبح البنكرياس أقل شيوعًا.
هناك مؤشر شائع آخر لتصوير البنكرياس الرجعي وهو الحاجة إلى توضيح التركيب التشريحي للغدة قبل إجراء الجراحة فيما يتعلق بالتهاب البنكرياس المزمن. من أجل التدخل الجراحي الناجح، من المهم أولاً تحديد وجود أو عدم وجود القنوات المتوسعة، وانسدادها بالحجارة و/أو التضيق، بالإضافة إلى احتمال اتصال القنوات بكيس البنكرياس الكاذب. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد والمتكرر، غالبًا ما يتم إجراء تصوير البنكرياس الرجعي لاستبعاد التشوهات التشريحية مثل ازدواج البنكرياس، للكشف عن انسداد القنوات البنكرياسية بسبب الأورام الخبيثة، أو التهاب البنكرياس المزمن (وبالمثل، يتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية لاستبعاد تحص صفراوي). يلعب تصوير البنكرياس الرجعي دورًا بسيطًا جدًا في تقييم المرضى الذين يعانون من آلام البطن غير المبررة عندما لا تكشف تقنيات التصوير غير الجراحية عن أي تغييرات في البنكرياس.

تضيق القناة البنكرياسية الرئيسية في منطقة رأس البنكرياس مع توسع الجزء القريب من القناة لدى مريض مصاب بالتهاب البنكرياس الكحولي المزمن. لاحظ التضييق المخروطي المنتظم نسبيًا للجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة. عندما يؤدي نمو التكوينات الارتشاحية الموجودة في رأس البنكرياس (ورمية أو التهابية) إلى تطور تضيقات أو انسداد القناة البنكرياسية الرئيسية في منطقة الرأس، وكذلك تضييق أو انسداد الجزء داخل البنكرياس من القناة الصفراوية المشتركة، وتوصف بأنها "قناة مزدوجة للأعراض"

8. اذكر 5 قواعد يجب على أخصائي التنظير المبتدئ اتباعها لإجراء عملية بضع الحليمة بنجاح وتجنب تطور المضاعفات.

1. تذكر أنه حتى أكثر أخصائيي التنظير الداخلي خبرة سيفشلون أحيانًا وقد لا يتمكنون دائمًا من إجراء عملية بضع الحليمة. عادةً ما يسعى أخصائيو التنظير الداخلي المبتدئون إلى إظهار مستوى عالٍ من التدريب المهني واكتساب سمعة طيبة. ومع ذلك، لا ينبغي أن تؤدي هذه الرغبة إلى استمرار التلاعب الذي بدأ دون جدوى لفترة طويلة (في الوقت نفسه، يزداد خطر حدوث مضاعفات مرتبطة باستخدام المهدئات والمسكنات)، إلى التكرار المستمر لمحاولات ملء القنوات الصفراوية مع عامل التباين، وكذلك المحاولات المتكررة لإجراء بضع الحليمة "الأولي". في مثل هذه الحالات، يجب عليك طلب المساعدة من زميل أكثر خبرة، أو أخصائي الأشعة، أو إجراء عملية جراحية.
2. لا يتم إجراء عملية بضع الحليمة إلا بعد إدخال القسطرة في القناة الصفراوية المشتركة. غالبًا ما يبدأ أخصائي التنظير الداخلي ذو الخبرة التدخل العلاجي بالمنظار من خلال بضع الحليمة بدلاً من إدخال قسطرة تشخيصية قياسية في القناة الصفراوية المشتركة. قد يواجه الممارس الأقل خبرة صعوبة في استخدام هذه التقنية. يجب أن يستخدم أخصائيو التنظير الداخلي القسطرة القياسية أو القسطرة ذات الأطراف المدببة، ثم استبدالها بعد ذلك ببضع الحليمات.
3. استخدم نموذجًا واحدًا من حليمات الحليمات، ولكن تعرف على جميع ميزاته. يفضل أخصائيو المناظير ذوي الخبرة أن تكون حلقة القطع على مسافة 1/2 إلى 1/2 طولها من الحليمة، مما يسمح بالتحكم الموثوق في اتجاه وعمق الشق. إنهم يمارسون السيطرة بالطرق البصرية واللمسية. هناك طريقة بديلة تتمثل في حفظ جميع نقاط التعريف على بضع الحليمة، وخاصة تلك الموجودة في الأطراف البعيدة والدانية لحلقة القطع، بالإضافة إلى النقطة الواقعة في منتصف المسافة بينهما. باستخدام هذه الطريقة، يمكن لأخصائي التنظير الداخلي تحريك القسطرة بحرية، واثقًا من أن حلقة القطع في الموضع المطلوب.
4. استخدم الأسلاك التوجيهية التي يمكن تركها في مكانها أثناء عملية بضع الحليمة. يجب إزالة العديد من الأسلاك قبل إجراء عملية بضع الحليمة. ومع ذلك، فقد بدأ مؤخرًا إنتاج ما يسمى بالموصلات المحمية، والتي يمكن تركها في مكانها أثناء بضع الحليمة دون الخوف من حدوث أي مضاعفات. يتيح استخدام هذه التقنية لأخصائي التنظير أن يشعر بالثقة عند شد بضع الحليمة، لأنه في هذه الحالة لا يحتاج أخصائي التنظير إلى الخوف من خروج القسطرة من القناة الصفراوية المشتركة.
5. من الضروري توجيه حلقة القطع الخاصة ببضعة الحليمة بشكل صحيح. يتم إجراء بضع الحليمات على طول حدود الانخفاض الأقصى للجزء داخل الاثني عشر من القناة الصفراوية المشتركة. يوصف هذا بأنه قطع من موضع الساعة 10 إلى موضع الساعة 1. في بعض الأحيان يتم توجيه حلقة القطع الخاصة ببضعة الحليمات بشكل مختلف (انظر الرسم التوضيحي في الصفحة 113). في مثل هذه الحالات، يجب على أخصائي التنظير إزالة القسطرة من قناة المنظار ومحاولة إعادة إدخالها بحيث تكون حلقة قطع بضع الحليمة على اليسار، حيث تنحني القسطرة عند سحب سلك التوجيه لأعلى. ومع ذلك، إذا تعذر تثبيت حلقة القطع الخاصة ببضعة الحليمة بشكل صحيح بشكل متكرر، فيجب عدم المحاولة مرة أخرى. من الضروري أن تأخذ بابيلوتوم آخر. إذا لم تنجح المحاولة عند استخدام بضع حليمي آخر، خاصة إذا كانت حلقة القطع لهذا الثقب الحليمي قصيرة نسبيًا، فيجب عليك أن تأخذ بضع حليمات مع حلقة قطع أطول. في بعض الأحيان يسمح لك هذا بضبط بضع الحليمة في الموضع الصحيح.

يتم إجراء قسطرة القناة الصفراوية المشتركة باستخدام بابيلوتوم. أ. اتجاه حلقة القطع لبضعة الحليمات ليس صحيحًا تمامًا (الموضع عند الساعة الثانية). ب. تم نقل حلقة قطع البضع الحليمي وهي الآن عند موضع الساعة 12 تقريبًا.

9. قم بإدراج المضاعفات الرئيسية التي تنشأ بعد إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار.

المضاعفات الأكثر شيوعًا لـ ERCP التشخيصي والعلاجي هي التهاب البنكرياس والتهاب الأقنية الصفراوية. نادرًا ما يحدث النزيف وانثقاب الاثني عشر أثناء ERCP التشخيصي ولكنه شائع أثناء ERCP العلاجي.
التهاب البنكرياسيتطور لدى 1-5% من المرضى الذين خضعوا لـ ERCP. هناك أسباب عديدة لتطور التهاب البنكرياس بعد ERCP. قد يكون إدخال عامل التباين في القناة البنكرياسية الرئيسية أحد العوامل المثيرة. عند إجراء ERCP، يتم عادةً استخدام عوامل التباين المعالجة باليود ذات الأسمولية العالية (حوالي 1500 مللي أوسمول/كجم). أظهرت الدراسات أن عوامل التباين ذات الأسمولية المنخفضة أو غير المتأينة ليس لها ميزة واضحة، على الرغم من أنها أكثر تكلفة.
التهاب القناة الصفراويةيتطور عادة بعد إعطاء عامل التباين بالقرب من الجزء المسدود من القناة الصفراوية. يحدث هذا غالبًا في الحالات التي لا يكون من الممكن فيها توفير الصرف الكافي على الفور واستعادة سالكية القنوات الصفراوية. غالبًا ما يتطور التهاب الأقنية الصفراوية بعد ERCP لدى المرضى الذين يعانون من تضيقات في القنوات الصفراوية بسبب نمو الأورام الخبيثة، والتي تكون موضعية بشكل أقرب من البعيدة. غالبًا ما يحتاج المرضى الذين يعانون من تضيقات الأقنية البعيدة إلى تحسينات متعددة للتباين الصفراوي لإثبات التشخيص أو الخضوع للتصريف بالمنظار، مما يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية. يجب علاج المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي بالمضادات الحيوية واسعة الطيف قبل الخضوع لتصوير الأقنية الصفراوية الرجعي، لكن العلاج الدوائي لا يقلل من أهمية ضمان الصرف الكافي. يعد التطهير المناسب والعناية بالمنظار والأدوات الضرورية الأخرى أمرًا في غاية الأهمية أيضًا. الإنتان الصفراوي الناجم عن الزائفة,والتي تطورت بسبب استخدام المحاليل غير المعقمة. نزيفبعد إجراء بضع الحليمة، يحدث ذلك في 1.5-5٪ من الحالات. عادة ما يتم اكتشاف النزيف أثناء بضع الحليمة، ولكن يمكن أن يظهر أيضًا بعد عدة أيام من التدخل غير الناجح. باستخدام التيار الكهربائي المتناوب وإجراء القطع ببطء مع التحكم الدقيق في موضع حلقة القطع، يتم تقليل احتمالية النزيف.
ثقبيحدث في حوالي 1٪ من المرضى وعادة ما يتم اكتشافه أثناء بضع الحليمة. يجب أن تعتمد التكتيكات العلاجية في مثل هذه الحالات على الظروف المحددة، ولا يلزم دائمًا التدخل الجراحي الفوري عند اكتشاف الانثقاب. في حالة الاشتباه في حدوث ثقب، فمن الضروري الدخول في أي حال الصرف الأنفي الصفراوي.يعتقد الخبراء أن الانثقاب يحدث عادة في الحالات التي يتم فيها إجراء بضع الحليمة لتصحيح خلل هيكلي. في كثير من الأحيان، لا يجرؤ أخصائيو التنظير على الاستمرار في إزالة الحصوة أو تركيب دعامة بعد تحديد الانثقاب. ومع ذلك، فإن التصريف المناسب للقنوات الصفراوية يسمح في مثل هذه الحالات بالحد من انتشار العدوى إلى الفضاء خلف الصفاق. في كثير من الأحيان، يتم شفاء الانثقاب بعد التصريف الأنفي الصفراوي ودورة من العلاج بالمضادات الحيوية. يجب أن يستمر تصريف القنوات الصفراوية حتى يتم إعداد المريض لعملية جراحية، والتي سيتم خلالها استعادة سالكية القنوات الصفراوية.
جرعة زائدة من المهدئاتيعد أيضًا أحد المضاعفات المحتملة لـ ERCP، نظرًا لأن جميع التدخلات التنظيرية التي يتم إجراؤها لأمراض الجهاز الهضمي تكون مصحوبة بإعطاء المهدئات والمسكنات.
طموحمحتويات المعدة، على الرغم من أنها نادرة، لا تزال تحدث. أثناء إجراء ERCP، يبقى المرضى في وضعية الاستلقاء لفترة طويلة، ويمكن تركيز انتباه المساعد حصريًا على إدخال المنظار والتلاعبات الأخرى. إذا تم اكتشاف كمية كبيرة من محتويات المعدة أثناء الإدخال الأولي للمنظار، فيجب أن ترتبط درجة احتمال حدوث مضاعفات بالتأثير الإيجابي المتوقع عند استمرار الإجراء. في الحالات التي يكون فيها إجراء الفحص بالمنظار في غاية الأهمية، يتم غسل المعدة وتفريغ محتوياتها، وبعد ذلك يجب على المساعد مراقبة حالة المريض عن كثب.

10. كيف يمكنك تقليل احتمالية حدوث مضاعفات بعد ERCP؟

بعد بضع الحليمات بالمنظار، يتطور التهاب البنكرياس بعد العملية الجراحية في كثير من الأحيان عند المرضى الذين يعانون من القنوات الصفراوية غير المتوسعة مقارنة بالمرضى الذين يعانون من القنوات الصفراوية المتوسعة. ومع ذلك، في معظم الحالات يكون من الصعب للغاية التنبؤ بالمرضى الذين سيصابون بالتهاب البنكرياس بعد ERCP. بالنظر إلى ما سبق، فضلا عن حقيقة أن الآليات الفيزيولوجية المرضية لتطوير التهاب البنكرياس بعد العملية الجراحية لم تتم دراستها بشكل جيد حتى الآن، فمن المستحيل تقديم أي توصيات من شأنها أن تساعد في حل هذه المشكلة بشكل كامل. ومع ذلك، قد تظل التدابير الوقائية التالية مفيدة:
أ. يجب إجراء ERCP فقط عند الإشارة إليه.ليس هناك فائدة من إجراء تصوير البنكرياس في جميع المرضى الذين يخضعون لـ ERCP لتحصي القناة الصفراوية. من الضروري محاولة قسطرة انتقائية للقناة الصفراوية المشتركة. إذا بدأت القناة البنكرياسية الرئيسية بالامتلاء بشكل غير متوقع بمادة تباين، توقف عن تناول الدواء على الفور. ثم حاول مرة أخرى إدخال القسطرة في القناة الصفراوية المشتركة.
ب. عند مقارنة قناة البنكرياس الرئيسية لإجراء التشخيص، يجب حقن كمية قليلة من عامل التباين.
الخامس. التركيز على القناة البنكرياسية الرئيسية في منطقة ذيلها أثناء إعطاء عامل التباين، يجب عليك أيضًا فحص رأس البنكرياس بعناية.عند محاولة ملء القناة الرئيسية في منطقة الذيل، يمكن ملاحظة تباين القنوات الجانبية، وكذلك الأسيني في منطقة رأس الغدة.
ز. استمع إلى كلمات مساعدك.إذا كان حقن عامل التباين يتطلب القوة، فيجب عليك إعادة وضع القسطرة ومحاولة إعادة حقن عامل التباين.

11. ما هو نوع القسطرة التي يُنصح باستخدامها لإزالة الحصوات بعد بضع الحليمة - سلة أم بالون؟

تكمل القسطرة السلة والبالونية بعضها البعض ويمكن استخدامها بنجاح. بعد إجراء بضع الحليمات قسطرة البالونتوضع فوق الحجر القريب ثم تمتلئ بالسوائل. توجد بالونات بأقطار مختلفة، مما يسمح لك باختيار قسطرة البالون المناسبة حسب طول الشق المقصود، ودرجة تمدد القناة، وحجم وعدد الحصوات. بعد ملئه بالكامل، يتم سحب البالون تدريجيًا إلى تجويف الاثني عشر؛ في الوقت نفسه، يتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الانسدادي. إن التقدم الطفيف للمنظار إلى الأمام، مصحوبًا بدورانه في اتجاه عقارب الساعة، بالإضافة إلى إزاحة طرف المنظار من الجدار الأوسط للأمعاء، يسمح لك بتمرير البالون عبر حلمة فاتر دون بذل الكثير من الجهد. من عيوب القسطرة البالونية هي استحالة التحكم البصري المباشر في إزالة الحصوات من القناة أثناء إدخالها، بالإضافة إلى صلابة هذه القسطرة. هذا التصلب المتزايد يمكن أن يسبب صعوبات عند تمرير قسطرة بالونية من خلال شق صغير وعند إدخالها في القنوات الصفراوية القريبة (خاصة القناة الكبدية اليسرى). إن استخدام سلك توجيه يسهل مرور القسطرة البالونية إلى القنوات الصفراوية. القسطرة السلةتستخدم لالتقاط وإزالة الحجارة الفردية (انظر الصورة). وتشمل مزايا هذه القسطرة إمكانية التحكم اللمسي والبصري المباشر في إزالة الحصوات من القنوات أثناء إدخالها، بالإضافة إلى مرونتها الأكبر مقارنة بمرونة القسطرة البالونية. يتلاعب مساعد أخصائي التنظير بالسلة، ويوجهها إلى أي نقطة في القناة الصفراوية القريبة. ومن عيوب القسطرة السلة عدم القدرة على إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الانسدادية أثناء أو بعد إزالة الحصوات. يلاحظ بعض اختصاصيي التنظير الداخلي أنه في بعض الأحيان يكون من المستحيل تمرير سلة بها حجر كبير عبر حلمة فاتر، لكن الطرق المساعدة، مثل تفتيت الحصوات الميكانيكي، يمكنها التغلب على هذه الصعوبة النادرة.
الطريقة الأكثر فعالية لإزالة الحصوات من القناة الصفراوية المشتركة هي: أولاً، تتم إزالة الحصوات باستخدام قسطرة السلة، ثم يتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الانسدادية، ويتم إزالة الحطام المتبقي باستخدام قسطرة البالون. يسمح لك تصوير الأقنية الصفراوية الانسدادية بمعرفة ما إذا كانت الحصوات باقية في القنوات.

ج: بعد إجراء عملية بضع الحليمة بنجاح، تتم إزالة الحصوة إلى تجويف الاثني عشر باستخدام قسطرة السلة. ب. تم إدخال حجر آخر إلى تجويف الاثني عشر باستخدام قسطرة بالونية، تم تمريرها إلى القناة الصفراوية المشتركة البعيدة عن الحجر

12. هل يجب إجراء ERCP الطارئ للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي والتهاب البنكرياس الحاد؟

في العديد من المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد، والسبب هو تحص صفراوي، يحدث التحسن بالفعل في المراحل الأولى من العلاج في المستشفى. لا ينبغي دائمًا إجراء ERCP الطارئ لهؤلاء المرضى. ومع ذلك، نظرًا لأن هؤلاء المرضى يعانون من تحص صفراوي وبعضهم يعاني من تحص صفراوي، لمنع تفاقم التهاب البنكرياس في المستقبل، فمن المستحسن إزالة الحصوات من القناة الصفراوية المشتركة جراحيًا أو بالمنظار بطريقة مخططة. تتم الإشارة إلى المرضى الذين يعانون من أشكال أكثر شدة من التهاب البنكرياس والتي تطورت على خلفية تحص صفراوي، وكذلك المرضى الذين لا تتحسن حالتهم بمرور الوقت، في حالات الطوارئ أو المخطط لها ERCP أثناء نوبة التهاب البنكرياس. في العديد من المرضى الذين يعانون من شكل حاد من التهاب البنكرياس غير قابل للعلاج المحافظ، غالبًا ما يتم اكتشاف تحص صفراوي. في كثير من الأحيان في مثل هذه الحالات يتم العثور على حجر ثابت على مستوى حليمة فاتر. التدخل بالمنظار في الوقت المناسب يقلل أيضًا من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية لدى المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي والتهاب البنكرياس، ونتيجة لذلك، يقلل من معدل الوفيات الإجمالي. ومع ذلك، في الحالات المعقدة، من المهم للغاية إجراء ERCP بواسطة أخصائي تنظير داخلي ذي خبرة. المرضى في هذه الحالة، كقاعدة عامة، في حالة خطيرة للغاية. يجب إجراء التدخل بالمنظار في أسرع وقت ممكن. من المهم إجراء قسطرة انتقائية للقنوات الصفراوية؛ إن تباين قناة البنكرياس الرئيسية أثناء الدراسة قد يؤدي إلى تعقيد مسار التهاب البنكرياس. لإزالة حصوة مثبتة على مستوى حلمة فاتر، قد تكون هناك حاجة إلى عملية بضع حليمة "أولية". في بعض الحالات، قد يكون من الضروري إدخال أنبوب أنفي صفراوي لضمان تصريف القنوات الصفراوية. في بعض الأحيان يكون من المناسب وضع هؤلاء المرضى في وحدة العناية المركزة؛ إذا تم نقلهم إلى وحدة التنظير، يتم نقل جميع المعدات اللازمة للمراقبة من وحدة العناية المركزة. أثناء إعطاء المهدئات والمسكنات أثناء معظم التدخلات التنظيرية الطارئة، يُنصح بحضور طبيب التخدير.

13. هل يتم استخدام الدعامات المعدنية دائمًا عند إجراء التدخلات التلطيفية بالمنظار للمرضى الذين يعانون من انسداد القنوات الصفراوية بسبب الأورام الخبيثة؟

العلاج التلطيفي بالمنظار باستخدام دعامات البولي إيثيلين لعلاج انسداد القنوات الصفراوية بسبب الأورام الخبيثة هو أسلوب قياسي قائم على أسس علمية. توفر دعامات البولي إيثيلين تصريفًا كافيًا وسهلة التركيب في معظم الحالات. ومع ذلك، فإن توجيه هذه الدعامات عبر تضيقات القناة الصفراوية الموجودة في نقير الكبد حيث تلتقي القنوات الكبدية اليمنى واليسرى يمكن أن يكون أمرًا صعبًا حتى بالنسبة لأخصائي التنظير الداخلي ذي الخبرة. نظرًا لأن دعامات البولي إيثيلين تصبح مسدودة بمرور الوقت، يوصي العديد من أطباء المناظير باستبدالها بانتظام لمنع تطور التهاب الأقنية الصفراوية. منذ عدة سنوات، بدأ استخدام الدعامات المعدنية التي تنتجها الصناعة الطبية في الممارسة السريرية. من الأسهل لكل من أخصائي التنظير الداخلي وأخصائي الأشعة العمل مع مثل هذه الدعامات. هذه الدعامات أقل عرضة للانسداد. في البداية، كانت الدعامات المعدنية أكثر تكلفة من الدعامات المصنوعة من البولي إيثيلين، لكنها ستصبح أرخص في المستقبل القريب. عند استخدام الحوامل المعدنية، تقل الحاجة إلى تكرار التنظير، والذي يتم إجراؤه عادةً لاستبدال دعامات البولي إيثيلين، كما يتم تقليل المدة الإجمالية للعلاج في المستشفى، وهو ما يرتبط بعدم وجود حالات انسداد في الجدران. هناك اختلاف آخر بين الدعامات المصنوعة من البولي إيثيلين والدعامات المعدنية وهو أن الدعامات البلاستيكية يسهل إزالتها، بينما يصعب إزالة الدعامات المعدنية. لذلك، عند إجراء التدخل التلطيفي بالمنظار لدى المرضى الذين يخططون لاحقًا لإجراء عملية جراحية جذرية، عادةً ما يتم استخدام دعامات البولي إيثيلين. إذا تم استبعاد التدخلات الجراحية المستقبلية، يتم تركيب الدعامات المعدنية عند أول استبدال للدعامة المخطط لها. إن استخدام الدعامات المعدنية ليس مجدياً اقتصادياً في الحالات التي يتوقع فيها حدوث الوفاة بسرعة إلى حد ما.

14. ما هو دور تصوير البنكرياس العلاجي بالمنظار الرجعي في الممارسة السريرية؟

أحد مؤشرات تصوير البنكرياس العلاجي بالمنظار هو تفاقم التهاب البنكرياس المتكرر المرتبط بمضاعفة البنكرياس. ويعتقد أن هناك علاقة بين ازدواجية البنكرياس (البنكرياس المقسم)،والذي يعتمد على الاندماج غير الكامل للقنوات البنكرياسية الظهرية والبطنية، والتهاب البنكرياس. هناك افتراض بأنه لا يمكن ضمان التصريف الكافي للبنكرياس عند إدخال قسطرة من خلال القناة الظهرية والحليمة الملحقة عندما البنكرياس المقسممما يؤدي إلى تفاقم التهاب البنكرياس. يؤدي رأب المصرة الجراحية لحليمة البنكرياس الإضافية إلى انخفاض في وتيرة تفاقم التهاب البنكرياس، وفي بعض الأحيان حتى الوقاية الكاملة منها. ويمكن أيضًا إجراء التلاعبات العلاجية باستخدام تقنية التنظير الداخلي. يمكن إدخال قسطرة خاصة ذات جدران رقيقة أو قسطرة ذات طرف مخروطي مستدق في تجويف الحليمة الملحقة. يتيح التدخل بالمنظار تركيب دعامة ذات قطر صغير، وهو أمر ضروري للدراسات السريرية ولإعداد المرضى لإجراء بضع المصرة بالمنظار. أظهرت الدراسات السريرية أن تركيب الدعامات في القناة البنكرياسية الظهرية، وكذلك تركيب الدعامات مع بضع الحليمة الملحقة، يحسن حالة المرضى الذين يعانون من تفاقم التهاب البنكرياس المتكرر. يتزايد دور بضع العضلة العاصرة بالمنظار، وتركيب دعامة في قناة البنكرياس، وإزالة الحصوات وتصريف الأكياس البنكرياسية الكاذبة في علاج مضاعفات التهاب البنكرياس المزمن. لتحديد الظروف التي توفر فيها هذه التدخلات أفضل النتائج، وكذلك لمقارنة فعالية هذه التدخلات مع فعالية التدخلات الجراحية القياسية، هناك حاجة إلى دراسات خاصة طويلة الأمد.

15. هل يستخدم تنظير الأقنية الصفراوية لتشخيص وعلاج أمراض الجهاز الصفراوي؟

نادرًا. يتم إجراء التصور المباشر للقنوات الصفراوية والقناة البنكرياسية الرئيسية باستخدام منظار داخلي خاص بقطر صغير، والذي يتم تمريره عبر منظار الاثني عشر بقناة أدوات واسعة (انظر الشكل). عادة ما تكون المعلومات التي تم الحصول عليها من ERCP التقليدي كافية للتشخيص والعلاج. في حالات نادرة، يلزم إجراء تنظير للأقنية الصفراوية وتنظير البنكرياس للحصول على المعلومات الإضافية اللازمة. في بعض الأحيان قد يكون من الصعب التمييز بين الأورام الموجودة في القنوات الصفراوية والحصوات المرارية المثبتة فيها. يمكن أن يوفر التصور المباشر لتضيقات القناة الصفراوية معلومات قيمة تكمل الدراسات الخلوية والدراسات غير الجراحية (الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية)؛ بعض نماذج مناظير القنوات الصفراوية تجعل من الممكن إجراء خزعات الأنسجة للفحص النسيجي اللاحق. في المستقبل، سيتم استخدام الليزر وغيره من الطرق الحديثة لإزالة الأورام وحصوات القناة الصفراوية الكبيرة بشكل متزايد أثناء تنظير الأقنية الصفراوية.

أ. منظار القناة الصفراوية الليفي أوليمبوس CHF B20. ب. تم تمرير المنظار الليفي الصفراوي عبر القناة الآلية لمنظار الليفي الإثنا عشري Olympus TJF M20. يحتوي منظار القناة الصفراوية على قناة مفيدة ضيقة جدًا. ج. صورة بالأشعة السينية: يتم إدخال منظار القناة الصفراوية في القناة الصفراوية المشتركة

16. ما هو دور أخصائي الأشعة عند إجراء ERCP؟

يختلف دور أخصائي الأشعة عند إجراء ERCP بين المؤسسات الطبية المختلفة. في العديد من المؤسسات، يتم إجراء ERCP عادةً في قسم الأشعة بدلاً من قسم التنظير. وكقاعدة عامة، يتكون طاقم قسم الأشعة من معالج استشاري، ومعالج يعمل بشكل دائم في القسم، وفني أشعة. إذا كان هناك استشاري أشعة في قسم المناظير، فإن مسؤولياته تشمل تفسير الصور الشعاعية، مع مراعاة خصائص التاريخ الطبي للمريض ونتائج طرق البحث الأخرى (على سبيل المثال، الموجات فوق الصوتية). إذا لم يكن استشاري الأشعة متاحًا، فيجب أن يكون أخصائي التنظير الداخلي قادرًا ليس فقط على تفسير بيانات التنظير الفلوري بشكل مستقل، ولكن أيضًا أخذ الأشعة السينية للدراسة التفصيلية في المستقبل. قبل إجراء تصوير الأقنية الصفراوية الرجعي للتحكم للتأكد من وجود التهاب البنكرياس المزمن لدى المرضى، يجب على أخصائي التنظير مراجعة البيانات من الدراسات السابقة بعناية. يتم إجراء عدد كبير من الفحوصات الروتينية من قبل أخصائيي المناظير تحت السيطرة الفلورية. وفي هذه الحالة يتم أخذ الأشعة السينية وحفظها في التاريخ الطبي للمريض.

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP) هو فحص بالأشعة السينية للقنوات البنكرياسية والقناة الصفراوية بعد حقن عامل التباين من خلال حلمة فاتر. مؤشرات للدراسة هي أمراض البنكرياس المشتبه بها أو المؤكدة واليرقان الانسدادي مجهول السبب. وتشمل المضاعفات التهاب الأقنية الصفراوية والتهاب البنكرياس.

هدف

• تحديد سبب اليرقان الانسدادي.
• اكتشاف سرطان حلمة فاتر أو البنكرياس أو القنوات الصفراوية.
• لتوضيح توطين حصوات المرارة والمناطق التضيقية في القنوات البنكرياسية والقنوات الصفراوية.
• تحديد التمزقات في جدار القناة الناتجة عن الصدمة أو الجراحة.

تحضير

• يجب أن يوضح للمريض أن الدراسة تسمح بالتقييم الشعاعي لحالة الكبد والمرارة والبنكرياس بعد تناول عامل التباين.
• يجب على المريض الامتناع عن الأكل بعد منتصف الليل قبل إجراء الاختبار.
• يجب شرح جوهر الدراسة للمريض وإبلاغه بمن وأين سيتم إجراؤها.
• يجب تحذير المريض من أنه من أجل قمع منعكس البلعوم، سيتم ري الغشاء المخاطي للفم بمحلول مخدر موضعي، ذو طعم كريه، يسبب إحساسًا بتورم اللسان والحنجرة ويجعل البلع صعبًا.
• يجب تحذير المريض من التدخل في التدفق الحر للعاب من الفم، والذي يمكن تفريغه عن طريق الشفط. يجب أن يطمئن المريض إلى أن قطعة الفم المستخدمة لحماية الأسنان والمنظار لن يعيق التنفس.
• ولمساعدة المريض على الاسترخاء قبل بدء الدراسة، يتم إعطاؤه المهدئات التي لا تضعف وعيه.
• يتم تحذير المريض أنه بعد إدخال المنظار، سيتم إعطاء دواء مضاد للكولين أو الجلوكاجون عن طريق الوريد، مما قد يسبب آثارًا جانبية (على سبيل المثال، جفاف الفم، والعطش، وعدم انتظام دقات القلب، واحتباس البول، وعدم وضوح الرؤية بعد تناول الدواء المضاد للكولين، والغثيان، القيء، الشرى، احمرار الوجه بعد استخدام المنظار).إدارة الجلوكاجون).
• يتم تحذير المريض من احتمال حدوث احتقان عابر في الوجه بعد تناول عامل التباين، وكذلك التهاب في الحلق لمدة 3-4 أيام بعد الدراسة.
• ومن الضروري التأكد من أن المريض أو أقاربه يمنحون موافقة كتابية على الدراسة.
• من الضروري معرفة ما إذا كان المريض يعاني من فرط الحساسية لليود أو المأكولات البحرية أو عوامل التباين الإشعاعي. إن وجدت، يجب عليك إخطار طبيبك.
• قبل البدء في الدراسة، يتم تحديد المعلمات الفسيولوجية الأولية، ويطلب من المريض إزالة المعادن وغيرها من الأشياء المشعة، وكذلك الملابس التي تحتوي على أجزاء معدنية. من الضروري أن يقوم المريض بإفراغ المثانة لمنع الانزعاج المرتبط باحتباس البول المحتمل عند استخدام الأدوية المضادة للكولين.

الإجراء والرعاية اللاحقة

• يتم حقن 150 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% عن طريق الوريد، ثم يتم وضع محلول مخدر موضعي على الغشاء المخاطي للبلعوم، وعادة ما يحدث تأثيره خلال 10 دقائق.
• عند استخدام البخاخ يجب أن تطلب من المريض حبس أنفاسه أثناء ري الغشاء المخاطي.
• يتم وضع المريض على جانبه الأيسر، وتقريب صينية القيء، وتحضير منشفة. وبما أن التخدير الموضعي يؤدي إلى فقدان المريض جزئياً القدرة على بلع اللعاب، مما يزيد من خطر الشفط، فإنه يطلب منه عدم عرقلة تدفق اللعاب من تجويف الفم.
• يتم إدخال قطعة الفم.
• عندما يكون المريض في الوضع الجانبي الأيسر، يتم إعطاء الديازيبام أو الميدازولام عن طريق الوريد بجرعة تتراوح من 5 إلى 20 ملغ، وإذا لزم الأمر، مسكن مخدر.
• بعد ظهور النعاس أو ثقل الكلام، يميل رأس المريض إلى الأمام ويطلب منه فتح فمه.
• يقوم الطبيب بإدخال المنظار على طول السبابة إلى الجدار الخلفي للبلعوم، ثم يقوم بثني المنظار إلى الأسفل بنفس الإصبع ويستمر في إدخاله. بعد مرور المنظار على طول الجزء الخلفي من البلعوم بعد العضلة العاصرة للمريء العلوية، يتم تقويم رقبة المريض ببطء لتسهيل تقدم المنظار. يجب أن تكون ذقن المريض في خط الوسط. بعد اجتياز العضلة العاصرة للمريء العلوي، يتم إجراء مزيد من التقدم للمنظار تحت المراقبة البصرية. أثناء التحرك على طول المريء، يميل الذقن نحو سطح الطاولة لضمان التدفق الحر للعاب. ثم، تحت المراقبة البصرية، يتم إدخال المنظار إلى المعدة.
• عند الوصول إلى الجزء البواب من المعدة، يتم إدخال كمية صغيرة من الهواء من خلال المنظار، ثم يتم توجيهها إلى الأعلى وتمريرها عبر أمبولة الاثني عشر.
• وللتمرير إلى الجزء النازل من الاثني عشر، يتم تدوير المنظار في اتجاه عقارب الساعة، وبعد ذلك يتم وضع المريض على بطنه.
• من أجل الاسترخاء التام لجدار الاثني عشر وأمبولات العضلة العاصرة، يتم إعطاء دواء مضاد للكولين أو الجلوكاجون عن طريق الوريد.
• يتم حقن كمية قليلة من الهواء، ثم يتم وضع المنظار بحيث يكون الجزء البصري مقابل حلمة فاتر. يتم إدخال قنية تحتوي على عامل تباين من خلال قناة الخزعة بالمنظار ويتم تمريرها عبر حلمة فاتر إلى الأمبولة الكبدية البنكرياسية.
• تحت السيطرة الفلورية، يتم تصور القناة البنكرياسية باستخدام عامل التباين.
• يتم بعد ذلك توجيه القنية نحو رأس المريض ويتم حقن عامل التباين؛ ونتيجة لذلك، يتم تصور القنوات الصفراوية.
• بعد كل إعطاء لعامل التباين، يتم التقاط الصور.
• يُطلب من المريض أن يظل منبطحًا حتى يتم التقاط جميع الصور ومراجعتها. إذا لزم الأمر، يتم التقاط صور إضافية.
• بعد الانتهاء من الدراسة، تتم إزالة القنية. قبل إزالة المنظار، يمكن أخذ عينات من الأنسجة أو السوائل للفحص النسيجي أو الخلوي.
• من الضروري مراقبة المريض بعناية بسبب احتمال حدوث مضاعفات - التهاب الأقنية الصفراوية والتهاب البنكرياس. العلامات الأولى لالتهاب الأقنية الصفراوية هي فرط بيليروبين الدم وزيادة درجة حرارة الجسم وقشعريرة، وقد يتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني لاحقًا على خلفية تسمم الدم الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام. عادة ما يتجلى التهاب البنكرياس في أعراض مثل آلام البطن والألم في المنطقة الشرسوفية على اليسار، وزيادة مستويات الأميليز في الدم، وفرط بيليروبين الدم العابر. إذا لزم الأمر، يتم تحديد نشاط الأميليز ومستويات البيليروبين في مصل الدم، ولكن ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أنه بعد ERCP عادة ما تزداد هذه المؤشرات.
• من الضروري التأكد من عدم وجود علامات ثقب (ألم في البطن، حمى) أو نزيف.
• يجب تحذير المريض من احتمالية الشعور بثقل في البطن وألم تشنجي وانتفاخ البطن لعدة ساعات بعد الدراسة.
• يجب التأكد من عدم وجود اكتئاب في الجهاز التنفسي، أو انقطاع النفس، أو انخفاض ضغط الدم الشرياني، أو التعرق، أو بطء القلب، أو تشنج الحنجرة. خلال الساعة الأولى بعد الدراسة، يجب تسجيل المؤشرات الفسيولوجية الأساسية كل 15 دقيقة، وعلى مدار الساعتين التاليتين - كل 30 دقيقة، ثم كل ساعة لمدة 4 ساعات، ثم كل 4 ساعات لمدة 48 ساعة.
• يجب على المريض ألا يأكل أو يشرب حتى يتم استعادة منعكس القيء. بعد عودة حساسية الجزء الخلفي من البلعوم (فحصها باستخدام ملعقة)، تتم إزالة القيود الغذائية.
• وفقا للمؤشرات، يستمر العلاج بالتسريب أو يتوقف.
• من الضروري استبعاد احتباس البول، إذا لم يتمكن المريض من التبول بشكل مستقل خلال 8 ساعات، فيجب إخطار الطبيب.
• إذا استمر التهاب الحلق، فمن المستحسن استخدام معينات المطريات ويوصى بالشطف بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.
• إذا تم إجراء خزعة أثناء الدراسة أو إزالة ورم، فقد يكون هناك كمية صغيرة من الدم في البراز أثناء حركة الأمعاء الأولى. في حالة حدوث نزيف حاد، يجب عليك إبلاغ الطبيب فورا.
• عند إجراء البحوث في العيادات الخارجية، من الضروري ضمان إمكانية نقل المرضى. في حالة استخدام أدوية التخدير أو المهدئات، يجب على المريض عدم قيادة السيارة لمدة 12 ساعة على الأقل، ويجب عدم تناول الكحول لمدة 24 ساعة بعد الاختبار.

تدابير وقائية

• يمنع استخدام ERCP أثناء الحمل، لأنه يرتبط بارتفاع خطر حدوث تأثير ماسخ.
• موانع الدراسة هي الأمراض المعدية، كيس البنكرياس الكاذب، تضيق أو انسداد المريء أو الاثني عشر، وكذلك التهاب البنكرياس الحاد، التهاب الأقنية الصفراوية أو أمراض القلب والرئتين.
• المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر لديهم خطر متزايد للنزيف.
• أثناء الدراسة، من الضروري مراقبة المؤشرات الفسيولوجية الأساسية. ويجب على الطبيب التأكد من عدم وجود تثبيط تنفسي، أو انقطاع التنفس، أو انخفاض ضغط الدم الشرياني، أو تعرق، أو بطء القلب، أو تشنج الحنجرة. من الضروري أن تكون مجموعة أدوات الإنعاش والمسكنات المخدرة المضادة (على سبيل المثال، النالوكسون) جاهزة.
• إذا كان هناك مرض قلبي مصاحب، فمن الضروري مراقبة تخطيط القلب. في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة الجهاز التنفسي، يوصى بقياس التأكسج المستمر.

صورة عادية

تشبه حلمة فاتر منطقة تآكل حمراء (أحيانًا وردية شاحبة) تبرز في تجويف الاثني عشر. عادة ما يكون الغشاء المخاطي المحيط بفتحة الحلمة أبيض اللون. تقع الحلمة في الجزء السفلي من الطية الطولية الممتدة على طول الجدار الإنسي للأمعاء النازلة بشكل عمودي على الطيات العميقة. عادةً ما تنضم القناة البنكرياسية والقناة الصفراوية المشتركة عند الأمبولة الكبدية البنكرياسية وتتصلان بالاثني عشر من خلال حليمة فاتر، لكن في بعض الأحيان تنفتحان في الأمعاء من خلال فتحات منفصلة. يملأ عامل التباين القناة البنكرياسية والقنوات الصفراوية والمرارة بالتساوي.

الانحراف عن القاعدة

التغييرات المختلفة في القناة البنكرياسية أو القنوات الصفراوية تكون مصحوبة بتطور اليرقان الانسدادي. قد يكشف فحص القناة الصفراوية عن حصوات أو تضيقات أو تعرج مفرط، مما يشير إلى تليف الكبد أو التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي أو سرطان القناة الصفراوية. قد يكشف فحص القناة البنكرياسية أيضًا عن الحصوات والتضيقات والتعرج المفرط الناجم عن الخراجات أو الأكياس الكاذبة أو أورام البنكرياس أو التهاب البنكرياس المزمن أو تليف البنكرياس أو السرطان أو تضيق حليمة فاتر. اعتمادا على البيانات التي تم الحصول عليها، قد يتطلب توضيح التشخيص بحثا إضافيا. بالإضافة إلى ذلك، في بعض الأحيان تكون هناك حاجة لتدخلات مثل التصريف أو بضع الحليمات مع تشريح التضيقات الندبية من أجل تدفق الصفراء دون عوائق ومرور الحصوات.

العوامل المؤثرة على نتيجة الدراسة

بقايا الباريوم بعد فحص التباين بالأشعة السينية للجهاز الهضمي (جودة الصورة رديئة).

ب.ح. تيتوفا

"تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار" وغيرها