مخطط التجلط: اختبار مهم لزوجة الدم. دور التصوير التجلطي في علاج نقل الدم لاعتلال التخثر التالي للصدمة في مناطق مختلفة

تخطيط التجلط (التخثر - + المرونة اليونانية - لزج + رسم بياني، تصوير) - تسجيل رسومي للتخثر التلقائي للدم الوريدي باستخدام مخطط التجلط الدموي. تم اقتراح هذه الطريقة لأول مرة بواسطة H. Hartert في عام 1948. مبدأ طريقة تصوير التجلط الدموي هو تقييم الخصائص اللزجة المرنة للدم أثناء تخثره. تتيح هذه الطريقة تسجيل تخثر الدم والتغيرات في مرونة جلطة الدم مع مرور الوقت (التراجع والتحلل)، وبالتالي تقييم تكوين الجلطة بدءًا من التنشيط الأولي للتخثر وتكوين الفيبرين حتى تحلل الجلطة. للتسجيل الرسومي لعمليات تخثر الدم وانحلال الفيبرين، يتم استخدام الأجهزة - أجهزة تخطيط التجلط الدموي (ARP-01M Mednord (روسيا)، TEG-500 (الولايات المتحدة الأمريكية)).الجزء الرئيسي من جهاز تخطيط التجلط هو الكوفيت الذي يضاف إليه الدم (الشكل 3).

أرز. 3. عملية تصوير التجلطات الدموية.

يتم غمر القضيب الذي يحتوي على قرص أو لوحة في نهايته ولا يمس جدرانه في الكوفيت. يقوم جهاز خاص بنقل الحركات التذبذبية الدورانية إلى الكوفيت، والتي يتم نقلها إلى القضيب وجهاز التسجيل فقط عندما تبدأ خيوط الفيبرين بالتشكل في الكوفيت بالدم. ومع تشكل الجلطة وضغطها، تزداد سعة اهتزازات القضيب وتصل إلى الحد الأقصى. يتيح لك التسجيل الرسومي لسعة اهتزاز القضيب الحصول عليه مخطط التجلط الدموي (الشكل 4).

أرز. 4. مخطط التجلط الدموي أمر طبيعي.

لتقييم مخطط التجلط الدموي، يتم استخدام 5 مؤشرات كمية رئيسية:

1. وقت رد الفعل (R) – الوقت من بداية الدراسة إلى بداية تخثر الدم (الانحراف الأول لمخطط التجلط الدموي من خط مستقيم بمقدار 1 مم)؛

2. زمن التخثر (K) – الوقت من بداية حركة قضيب الجهاز (1 مم) حتى اللحظة التي تكون فيها سعة مخطط التجلط 20 مم.

3. R+K - معدل التخثر. يعد مؤشرا هاما للتعرف على حالات ما قبل الخثرة.

4. السعة القصوى (MA) لمخطط التجلط الدموي.

5. E – المرونة القصوى للجلطة، محسوبة من السعة القصوى لمخطط التجلط الدموي MA: E = (100 x MA) F: (100 – MA).

تفسير:

يميز الوقت R المراحل التالية من تخثر الدم: 1) تكوين الثرومبوبلاستين. 2) تكوين الفيبرين.

تعكس قيمة E القدرة الوظيفية للصفائح الدموية وكمية ونوعية الفيبرينوجين.

يتم تحديد القيم العادية تجريبياً لكل جهاز. في المتوسط، لدى الأشخاص الأصحاء:

زمن رد الفعل (R)̴ 9-14 دقيقة.

وقت التخثر (K) ̴5-8 دقيقة.

MA̴ 48-52 ملم.

القيمة السريرية والتشخيصية للتخثر. يسمح للطبيب بإجراء تقييم سريع وكامل لجميع جوانب نظام تخثر الدم لدى المريض. باستخدام هذه الطريقة، من الممكن تحديد العلامات المبكرة لفرط تخثر الدم ونقص تخثر الدم الناجم عن نقص عوامل تخثر الدم، وتشخيص خلل الصفائح الدموية، وكذلك تقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر والمضاد للصفيحات، وتقييم نشاط تحلل الفبرين في بلازما الدم واستصوابه. وصف العلاج المضاد للفيبرين. تظهر التغييرات النموذجية في مخطط التجلط الدموي أثناء نقص تخثر الدم وفرط تخثر الدم في الشكل. 5.

أرز. 5. مخطط التجلط الدموي طبيعي (أ)، مع فرط تخثر الدم (ب) ونقص تخثر الدم (ج). يتميز المرضى الذين يعانون من فرط تخثر الدم بتقصير R و K، وكذلك زيادة في MA؛ في وجود نقص تخثر الدم، تم الكشف عن إطالة R و K ​​وانخفاض في MA. تتم الإشارة إلى حالة ما قبل التخثر بانخفاض في الثابت (R+K) لمدة أقل من 14 دقيقة وزيادة في MA بأكثر من 52 ملم.

الميزة الرئيسية للتصوير التجلطي هي حساسيته العالية، وسرعة الحصول على النتائج (خلال 1-1.5 ساعة)، والقدرة على تغيير الخواص الميكانيكية، والبنية المحللة للفيبرين للجلطة، وكذلك تقييم نظام تحلل الفيبرين.

المرفق 1.

COAGULOGRAM – مجموعة من الاختبارات التي تميز الحالة الوظيفية لأنظمة التخثر ومنع تخثر الدم في الدم. تتضمن المجموعة الكاملة من مخططات التخثر من 7 إلى 20 اختبارًا، يعتمد اختيارها على العديد من الحالات مع مراعاة إلزامية لنتائج الفحص السريري للمريض.

§ اختبارات تقييم المستوى الأول –تم إجراؤها في المختبر السريري للرعاية الأولية: عدد الصفائح الدموية، وزمن النزف، وAPTT، وPT (INR)، وكمية الفيبرينوجين باستخدام طريقة Claus.

§ اختبارات تقييم المستوى الثاني –يتم إجراؤها في مختبرات مراكز التشخيص والمستشفيات: تراكم الصفائح الدموية، التلفزيون، D-dimer (أو RFMK)، تحلل الأيوجلوبولين.

§ اختبارات إضافية –يتم إجراؤها في مختبرات متخصصة:
- للنزيف -نشاط عامل فون ويلبراند لعوامل تخثر البلازما (VIII، IX، XI، VII، X، V، II، HMWK، PK)؛

- مع الميل إلى تجلط الدم -مضاد الثرومبين، البروتينات C و S، مقاومة APC، الهوموسيستين، مضادات تخثر الذئبة، الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، الاختبارات الجينية ( FV Leiden C1691Ab طفرة جين البروثرومبين G20210A).

... الطريقة الوحيدة التي تسمح لك بالتعرف على اضطرابات الإرقاء المختلفة خلال 10 - 15 دقيقة.

تخطيط التجلط (TEG) هو وسيلة لتقييم حالة نظام مرقئ من خلال دراسة الخصائص اللزجة المرنة للجلطة. الجوهر الرئيسي لـ TEG هو الطبيعة المتكاملة لتقييم نظام مرقئ. توضح الطريقة نتيجة تفاعل سلسلة التخثر والصفائح الدموية وآليات منع تخثر الدم ونظام انحلال الفيبرين.

تم وصف TEG لأول مرة كطريقة بواسطة H. Harlet في عام 1948. في الماضي، كانت هذه الطريقة تستخدم على نطاق واسع في المختبر، ولكن كان لها عدد من العيوب (انخفاض الحساسية وقابلية التكاثر، وعدم القدرة على اكتشاف الاضطرابات البسيطة في الدم نظام التخثر، وإجراء تقييم تحليلي للاضطرابات المحددة). لذلك، كانت الطريقة مناسبة فقط للتعرف المبدئي على الاضطرابات الأكثر وضوحًا في الإرقاء وانحلال الفيبرين جزئيًا. منذ بداية التسعينيات من القرن العشرين. كان هناك إحياء لـ TEG بسبب ظهور فئة جديدة تمامًا من أجهزة تخطيط التجلط الدموي. بمساعدتهم، من الممكن تحديد العلامات المبكرة للتخثر داخل الأوعية الدموية ونقص تخثر الدم الناجم عن نقص عوامل تخثر الدم، وتشخيص اضطرابات تراكم الصفائح الدموية، وانحلال الفيبرين، وتقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر والصفيحات.

تُستخدم طريقة TEG الآن على نطاق واسع لتشخيص واختيار التكتيكات لتصحيح اضطرابات الجهاز المرقئ في الجراحة وأمراض النساء والتوليد وأمراض الدم وأمراض القلب والأورام والأعصاب وجراحة القلب والأوعية الدموية.

مبدأ تشغيل جهاز تخطيط التجلط الدموي هو تقييم الخصائص الفيزيائية للجلطة الدموية باستخدام كوب أسطواني خاص (كوفيت) يتم وضع عينة الدم فيه. يقوم الكأس بحركات دورانية بالنسبة لمحوره بزاوية 4°45`. تستمر كل دورة دوران 10 ثواني. يتم تعليق قضيب (مع مرساة) مغمور في عينة الدم بواسطة خيط ملتوي. لا ينتقل عزم دوران الكأس الدوار إلى القضيب المغمور في العينة إلا بعد أن تبدأ الجلطة المتكونة بسبب روابط الفيبرين والصفائح الدموية في ربط الكأس والقضيب معًا. تحدد قوة هذه الوصلات زاوية دوران القضيب: فالدم غير المتخثر لا ينقل الدوران، والجلطة الفضفاضة تنقل الدوران جزئيًا فقط، والجلطة المنظمة تجعل القضيب يتحرك بشكل متزامن مع الكأس. وبالتالي، فإن زاوية دوران القضيب تعتمد بشكل مباشر على قوة الجلطة المتكونة. بمجرد أن تبدأ الجلطة في الانكماش أو الانهيار (تحلل)، تنكسر الروابط، ويضعف التفاعل بين الكأس والقضيب، ويتم تقليل انتقال الحركة من الكأس إلى القضيب.

يتم تحويل الحركة الدورانية للقضيب من إشارة ميكانيكية إلى إشارة كهربائية، ويتم تسجيلها باستخدام الكمبيوتر. ونتيجة لذلك، من الممكن قياس الوقت الذي تبدأ فيه خيوط الفيبرين الأولى بالتشكل، وحركية التكوين وقوة الجلطة، وتقييم عملية انحلالها. يقوم نظام تخطيط التجلط المحوسب تلقائيًا بتسجيل التغيرات الحركية للجلطة التي تحدث في عينة الدم الكاملة أو البلازما أو البلازما الغنية بالصفائح الدموية، مثل تكوين الجلطة و/أو التراجع و/أو التحلل.

مثل هذه الصور. يراقب مخطط التجلط الخثاري الخصائص الفيزيائية للجلطة الدموية، والتي تتكون من خيوط الفيبرين وخلايا الدم. بشكل أساسي، يقيس مخطط التجلط قدرة الجلطة على أداء العمل الميكانيكي في جميع أنحاء سلسلة التخثر: من بدء عملية تخثر الدم إلى ظهور خيوط الفيبرين الأولى وتطور بنية الجلطة، وانتهاءً بتحلل الجلطة.

معلمات TEG الأساسية (الرئيسية):
تسمح تقنية TEG باستخدام عينات الدم الأصلية وعينات الدم المستقرة بسيترات الصوديوم. مع موثوقية متساوية للنتائج، يكون الخيار الأخير أكثر ملاءمة من وجهة نظر عملية. يسمح استخدام الدم الستراتي بتعرض عينة كبيرة جدًا (خلال ساعة واحدة) قبل إجراء الاختبار. ويتيح لك ذلك نقل الدم إذا لزم الأمر، وتكرار الدراسة في حالة وجود أخطاء أو أعطال فنية، ووضع عينات إضافية عند الحصول على النتائج الأولية.

يتمتع TEG بالعديد من المزايا مقارنة باختبارات التخثر التقليدية. وتشمل هذه العمل مع الدم الكامل (بدون الطرد المركزي وفصل خلايا الدم الحمراء)، وسهولة التنفيذ، وتقييم الإرقاء عند درجة حرارة المريض الفعلية، والقدرة على اكتشاف انحلال الفيبرين الزائد. من المزايا التي لا يمكن إنكارها لـ TEG، والتي تعتبر مهمة للعمل مع المرضى في الحالات الحرجة، سرعة الحصول على النتائج. عند استخدام اختبار عامل الأنسجة الكاولين المعقد (repid-TEG)، يمكن الحصول على صورة تشخيصية خلال 3-5 دقائق.

يؤدي استخدام التقنيات الخاصة إلى توسيع قدرات TEG بشكل كبير. ومن بين هذه الاختبارات، يعد اختبار الهيباريناز هو الأكثر استخدامًا على نطاق واسع. يكمن جوهرها في الإنتاج الموازي لعينتين: في الكوفيت العادي وفي الكوفيت، حيث تتم معالجة جدرانه بالهيباريناز، وهو إنزيم يدمر الهيبارين. يوضح التراكب اللاحق ومقارنة المنحنيات مساهمة الهيبارين في إرقاء المريض، وهو أمر مهم لتقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر وأهمية الهيبارين في نشأة النزيف، إن وجد. علاوة على ذلك، فإن TEG مع الهيباريناز يجعل من الممكن تقييم تأثير الهيبارين الداخلي ونظائره الطبية - الهيبارينويدات (على سبيل المثال، سولوديكسيد). من المهم أن نلاحظ أن الاختبارات القياسية (على سبيل المثال، aPTT) تميز إلى حد كبير تأثير الدواء، و TEG مع الهيباريناز يميز استجابة الجسم.

يعد تصوير التجلط الدموي إحدى الطرق التي تسمح لك بتقييم حالة نظام تخثر الدم بناءً على فحص الجلطة. ويولى اهتمام خاص إلى اللزوجة والمرونة. الجوهر الرئيسي لمخطط التجلط الدموي هو تقييم الإرقاء من خلال طبيعة متكاملة. هذه التقنية قادرة على إظهار نتائج نظام التخثر والصفائح الدموية، كما أنها تقوم بتقييم عمل نظام انحلال الفيبرين وآليات منع تخثر الدم. يتم الحصول على المعلومات فقط بناءً على كثافة الجلطة. يستخدم الأطباء هذه الطريقة على نطاق واسع لتقييم اضطرابات الإرقاء لضبط العلاج. لقد أصبح الاختبار منتشرا على نطاق واسع في جميع التخصصات الجراحية، أي أنه يستخدم من قبل جراحي الأوعية الدموية، وأطباء النساء، وأطباء الأورام، وكذلك بعض المتخصصين العلاجيين - أطباء القلب، وأطباء الأعصاب.

يعتمد مبدأ التشغيل الأساسي للجهاز، المسمى مخطط التجلط الدموي، على تقييم الخصائص الفيزيائية الرئيسية للجلطة الدموية. يتم وضع المادة البيولوجية في كوفيت – وعاء أسطواني. وهو مائل عن محوره بمقدار 4.45 درجة، وفي هذا الوضع يبدأ الجهاز بحركات دورانية. تستمر دورة الدوران الواحدة 10 ثوانٍ بالضبط.

يتم وضع قضيب مع مرساة في المادة البيولوجية. يتم تعليقه على خيط ملتوي خاص. لا يتم نقل عزم دوران أسطوانة الكوفيت إليهم في البداية. يحدث هذا بعد بدء تكوين الجلطة والتخثر. من أجل تكوين جلطة، من الضروري الانتظار لبعض الوقت بعد غمر المادة في الكوفيت.

بمجرد أن يتم توصيل الكأس والقضيب بواسطة جلطة، يبدأ تسجيل المؤشرات، ويبدأ القضيب في نقلها. يتم تحديد النتيجة من خلال قوة اتصال وحدات الجهاز. من المهم أن نأخذ في الاعتبار أن الدم غير المتخثر لا ينقل الدوران بأي حال من الأحوال، وكلما زادت صلابة جلطة الدم، زادت سعة الحركة.

تؤدي الجلطة المنظمة إلى حركة متزامنة بين الكوفيت والقضيب. وبالتالي، إذا تشكلت جلطة كثيفة، يبدأ القضيب في الدوران مع الكأس. هذا هو الحد الأقصى لسعة الجهاز.

وتبين أن زاوية دورانها تعتمد على مدى كثافة تكوين الجلطة. عندما يبدأ التحلل أو أي نسخة أخرى من تدميره، أو ينقبض، تضعف التوصيلات في الدم، ويسوء عمل مفاصل الكأس والقضيب، وبالتالي ينخفض ​​انتقال العدوى أيضًا.

يتم إعادة تشكيل الحركة الدورانية للقضيب من الاهتزازات الميكانيكية إلى إشارات كهربائية. ويتم تسجيلها باستخدام أجهزة الكمبيوتر. نتيجة لذلك، يتلقى الطبيب معلومات حول بداية تكوين خيوط الفيبرين الأولى، وكيفية تشكيل جلطة الدم، ومدى كثافتها، وكيف يتم تدميرها. ومن خلال طريقة البحث هذه أيضًا، يقوم الطبيب بتقييم حالة الإرقاء ويتلقى جميع المعلومات اللازمة حول نظام التخثر.

يتيح لك استخدام الكمبيوتر لتفسير التحليل تسجيل التغيرات الحركية لجلطة الدم، والتي يمكن تقييمها ليس فقط في الدم الكامل، ولكن أيضًا في البلازما أو البلازما الغنية بالصفائح الدموية. نحن نتحدث عن تكوين جلطة دموية وتدميرها وتحللها.

وبناء على ذلك، توصل العلماء إلى استنتاج مفاده أنه باستخدام تخطيط التجلط الدموي سيكون من الممكن الحصول على معلومات حول الخصائص الفيزيائية للجلطة الدموية، والتي تتكون من خلايا الدم وخيوط الفيبرين. في جوهره، يقوم جهاز إجراء هذه الدراسة بقياس العمل الميكانيكي للخثرة أو الجلطة الدموية طوال عمل نظام التخثر. يبدأ بتسجيل النتائج من بداية بداية تجلط الدم، حتى قبل ظهور خيوط الفيبرين الأولى، ويقيم تطور وبنية جلطة الدم، وكذلك تدميرها وتحللها.

كيف يتم إجراء تصوير التجلط الدموي؟

يعد تصوير التجلط الدموي طريقة مختبرية ومفيدة لدراسة حالة الإرقاء. وهي تنطوي على أخذ الدم من المريض، مما يجعل هذه التقنية مختبرية. يتم جمع المواد البيولوجية في الصباح. من المهم أن يكون المريض صائمًا لأن ذلك يتيح الحصول على نتائج أكثر دقة. بعد الحصول على الدم، يتم إطلاق سراح المريض، لأن الإجراء لا يتطلب مشاركته النشطة.

معلمات مخطط التجلط الدموي

يتم تمييز معلمات مخطط التجلط الدموي التالية: CT، CFT، MCF، Ax، ML. المعلمات الرئيسية الأخرى هي R، K، MA، E، T. هناك أيضًا أسماء إضافية تتضمن G، T، t، S. الاسم مكون من اختصار باللغة الإنجليزية.

1. التصوير المقطعي أو زمن التخثر. تشير هذه القيمة إلى الوقت الذي بدأت فيه جلطة الدم بالتشكل منذ بداية الإجراء. يتم التعبير عنها بالثواني. تعتمد هذه المعلمة على العديد من العوامل، فضلا عن نشاط نظام منع تخثر الدم ومثبطات التخثر.
2. CFT أو وقت تكوين الجلطة. يتم التعبير عنها أيضًا بالثواني وتتضمن الوقت من بداية تكوين جلطة دموية حتى تطور كثافتها، أي ما يعادل 20 ملم. تعكس هذه المعلمة بلمرة الفيبرين، وعمل عامل تثبيت الفيبرين، وتثبيت جلطة الدم بواسطة الصفائح الدموية والعناصر المشكلة الأخرى.
3. MCF أو الحد الأقصى لصلابة الجلطة. يعرض السعة القصوى كدالة لكثافة الخثرة. تقاس بالملليمتر. تعتمد هذه المعلمة على وجود الفيبرينوجين وخلايا الدم، أي ركائز الخثرة أو الجلطة.
4. آه - يمثل قيمة السعة. وهي أيضًا كثافة جلطة الدم. ويتم قياسه في فترات زمنية مختلفة من الدراسة. على سبيل المثال، يقوم الأطباء بتقييم تكوين جلطة دموية عند مستويات التخثر الأكثر أهمية أو عند الحدود الطبيعية. يتيح لك هذا الحصول على مزيد من المعلومات حول تشغيل نظام الإرقاء.
5. ML أو الحد الأقصى للتحلل - يتم عرضه عندما تبدأ الجلطة في الذوبان. يتم قياس الانخفاض في كثافته بالنسبة إلى الحد الأقصى. يتم قياس المعلمة كنسبة مئوية. ويعتمد ذلك على درجة نشاط وكفاية نظام منع تخثر الدم، وانحلال الفيبرين، مما يجعل من الممكن دراسة هذا النظام.
6. يمثل R وقت رد الفعل من بداية التثبيت حتى تتوسع فروع النتيجة بمقدار 1 مم. هذا هو عادة وقت المرحلة الأولى من الإرقاء.
7. يشير K إلى وقت تكوين الخثرة. ويتم حسابها من تمدد أغصان العجين بمقدار 1 ملم إلى 20 ملم. يتم تحديد المدة حسب معدل تكوين الثرومبين. إذا استغرق الأمر وقتًا طويلاً، فسيكون K مرتفعًا أيضًا. يشير المؤشر إلى معدل تكوين جلطة الفيبرين.
8. MA هي السعة القصوى، أي أقصى تباعد لفروع الجهاز. يشير إلى كثافة الخثرة.
9. هـ - أقصى قدر من المرونة. يتم حسابه بناءً على المؤشرات الموضحة أعلاه.

تشمل الخيارات الإضافية ما يلي:

• G – وقت التخثر الكامل، أي الفاصل الزمني بين بداية تسجيل النتائج إلى أقصى سعة للجهاز؛
• T – يسمح لك بوصف المرحلة الإنتاجية لتكوين الخثرة.
• t، S – محسوبة على أساس K، P وMA. باستخدامها، يمكنك معرفة نشاط العناصر المشكلة والمحتوى الكمي للفيبرينوجين.

القيم المرجعية

ومن المهم ملاحظة أن هذه القيم قد تختلف قليلاً حيث يقوم كل مختبر بإجراء الإجراء على أجهزته الخاصة. القاعدة هي:

• ص – 12 دقيقة، إذا كانت الفاصلة أقصر، فنحن نتحدث عن فرط تخثر الدم، وإذا كانت أطول، على العكس من ذلك، نتحدث عن فرط تخثر الدم، وارتفاع خطر الإصابة بجلطات الدم، والتخثر؛
• K – 6 دقائق، فرط تخثر الدم أثناء التقصير؛
• MA - ما يصل إلى 50 ملم؛
• ه – 100-150.

تفسير النتائج

يتم إجراء عملية التخثر الخثاري في كثير من الأحيان في الممارسة السريرية الحديثة. تتيح لنا الدراسة تحديد خطر متزايد لحدوث تجلط الدم أو جلطات الدم أو أمراض أخرى في نظام تخثر الدم. مع الأخذ في الاعتبار القيم المرجعية، فضلاً عن تعقيد تقييم نتائج التلاعب، يتم إجراء التفسير حصريًا بواسطة طبيب ذي خبرة من أجل منع الأخطاء في فك رموز الدراسة.

يقوم الطبيب أيضًا بتقييم المعلمات الأخرى:

• وقت APTT؛
• اختبار زمن البروثرومبين.
• كمية البروثرومبين والفيبرينوجين.

APTT - يجب دائمًا إجراء وقت البروثرومبين الجزئي المنشط بالتزامن مع اختبارات أخرى. الأكثر إفادة هو اختبار زمن البروثرومبين. ولكن للحصول على أكبر قدر ممكن من المعلومات، يحتاج الطبيب إلى إجراء ليس فقط دراسة معملية، ولكن أيضًا دراسة مفيدة تتضمن تصوير التجلطات الدموية.

آلية تكوين الفيبرين

يبدأ تكوين الفيبرين من تحول الثرومبين إلى الفيبرينوجين. والخطوة التالية هي تكوين مونومر الفيبرين تحت تأثير التفاعلات الكيميائية. منه يظهر ما يسمى بوليمر الفيبرين القابل للذوبان، والذي، تحت تأثير عامل تخثر الدم 13 (يسمى إنزيم عامل تثبيت الفيبرين)، يتحول إلى الفيبرين.

الفرق بين مخطط التجلط الدموي واختبارات تجلط الدم الرئيسية

تتيح لك هذه التقنية تقييم تلك المكونات التي شاركت في تكوين الخثرة - الفيبرين والثرومبين وخلايا الدم، وخاصة الصفائح الدموية. كما أنها لا تتضمن الطرد المركزي للمواد البيولوجية، مما يقلل من وقت التحليل. تتشكل الخثرة بشكل طبيعي تقريبًا، وهو ما يعد ميزة أيضًا.

اختبارات تخطيط التجلط الدموي الأساسية

هناك العديد من الاختبارات التي يمكنها تقييم نظام مرقئ بشكل أفضل.

1. Extem – مسار تخثر الدم الخارجي، تقييم عوامل التخثر 1، 2، 5، 7 و10، نظام انحلال الفيبرين، الصفائح الدموية.
2. Intem - يسمح لك أيضًا بتقييم انحلال الفيبرين والصفائح الدموية، وكذلك العوامل 1، 2، 5، 8، 9، 10، 11، 12. إذا كانت هذه الاختبارات طبيعية، فيمكننا التحدث عن الإرقاء الطبيعي.
3. Fibtem - يقيم عمل الفيبرينوجين أثناء تكوين جلطة دموية، في حين لا يؤخذ في الاعتبار تأثير الصفائح الدموية. تتم مقارنة هذا الاختبار مع Extem.
4. Aptem - يسمح لك بتحديد وجود انحلال الفبرين.
5. Heptem – يكتشف الهيبارين في الدم.

سيتم الإشارة إلى وجود نقص الصفيحات من خلال سعة منخفضة عند أقصى الدقيقة 10، أو سعة عادية عند الدقيقة 10 عند fibtem.

نقص فيبرينوجين الدم

يتم تسجيل نقص الفيبرينوجين في الدم عندما تنخفض السعة في الدقيقة العاشرة من نتائج اختبار extem و fibtem.

مؤشرات لاستخدام مخطط التجلط الدموي

إن الإشارة إلى مخطط الإيلاستوجرام هي زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم. هؤلاء المرضى هم:

• وأولئك الذين يحتاجون إلى رعاية جراحية طارئة؛
• عندما تكون الجراحة المتكررة ضرورية في فترة قصيرة من الزمن؛
• إجراء التدخلات الجراحية على الأوعية الكبيرة.
• المرضى الذين خضعوا لتصحيح الصمامات المتعددة أو استبدال البطين.
• قصور القلب اللا تعويضي.
• البقاء على جهاز القلب والرئة لأكثر من ثلاث ساعات؛
• زيادة النزيف بعد الجراحة.

لا ينصح بالاستخدام المنتظم لتصوير التجلط الدموي.

زيادة ونقصان القيم، نتائج إيجابية وسلبية

ويتم تقييم النتائج على أساس القيم المرجعية.

1. وقت التفاعل الطبيعي هو حوالي 12 دقيقة، وهو ما يتوافق في قيمته مع المرحلة الأولى من الإرقاء. الزيادة في القيم تشير إلى نقص تخثر الدم، والنقصان يشير إلى العكس.
2. تتشكل الجلطة خلال 6 دقائق. يعتمد الوقت على العديد من العوامل، ويحدد المؤشر نفسه معدل تكوين الفيبرين. يشير الانخفاض عن المعدل الطبيعي إلى فرط تخثر الدم.
3. السعة القصوى الطبيعية لا تتجاوز 5 سم، فهي تسمح لك بتقييم كثافة جلطة الدم. يعتمد المؤشر على محتوى العناصر المشكلة والفيبرينوجين.
4. الحد الأقصى للمرونة هو في حدود 100-150.

يجب على الطبيب أن يأخذ في الاعتبار ليس فقط مؤشرات تصوير التجلط الدموي لإجراء تقييم مناسب لنظام مرقئ وتصحيحه. كما يجب عليه إجراء اختبارات التخثر والتي تشمل قياس INR وAPTT ومؤشر البروثرومبين وغيرها للحصول على أكبر قدر من المعلومات.

أ.يو بولانوف

مؤسسة الموازنة الفيدرالية للدولة مركز أبحاث أمراض الدم التابع لوزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي، موسكو

علم نقل الدم رقم 4، 2011

أحد أكثر المضاعفات شيوعًا وخطورة للصدمة هو اعتلال التخثر. الدعامة الأساسية لعلاج هذه الحالة هي نقل البلازما الطازجة المجمدة. تلخص المقالة المقدمة معلومات حول التسبب في اعتلال تخثر الدم التالي للصدمة ومبادئ التصحيح بناءً على مراقبة تخطيط الخثرات الدموية للإرقاء.

الكلمات الدالة:الصدمات، اعتلال التخثر، تصوير المرونة التجلطية، البلازما الطازجة المجمدة.

تشمل المضاعفات الأكثر خطورة للصدمة اعتلال التخثر، والتعبير الشديد عنه هو متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. تتطور اضطرابات الإرقاء في 25-35% من الحالات وهي سبب شائع للوفاة لدى المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة. إن التسبب في اعتلال التخثر التالي للصدمة ومتلازمة مدينة دبي للإنترنت متعدد الأوجه. تشمل العوامل المسببة للأمراض الرئيسية استهلاك مكونات نظام مرقئ لوقف النزيف وفقدانها من خلال النزيف، وتفعيل سلسلة التخثر وانحلال الفيبرين بسبب تلف الأنسجة، والتغيرات الناجمة عن الصدمة، والحماض، وانخفاض حرارة الجسم.

المكون الرئيسي لعلاج نقل الدم لاعتلال التخثر التالي للصدمة في المرحلة الحالية هو FFP. الحاجة إلى استخدامه لا شك فيها بين المتخصصين. وتكرس المناقشات الساخنة لتعريف دواعي الاستعمال وتوقيت إعطاء البلازما، ومعايير فعاليتها. يمكن تقسيم طرق وصف FFP حاليًا إلى ثلاث مجموعات: السريرية (استنادًا إلى وجود وشدة المظاهر السريرية لاعتلال التخثر، المتلازمة النزفية في المقام الأول)، الظرفية - بناءً على شدة الإصابة، وكمية فقدان الدم (في أغلب الأحيان إن وصف الـ FFP في هذه الحالة يرتبط بالحاجة إلى خلايا الدم الحمراء) والفحوصات المخبرية (على أساس وجود علامات مخبرية لاعتلال التخثر). واستقراءًا من التصنيف الحديث لطرق التشخيص، يمكن تعريف الأساليب المذكورة على أنها نوعية وشبه كمية وكمية على التوالي.

في أغلب الأحيان، في حالات الصدمة وفقدان الدم الحاد، يتم استخدام الحاجة إلى نقل خلايا الدم الحمراء كمعيار لإدارة البلازما. ممثلو مدرسة نقل الدم الروسية هم من أنصار الاستخدام المبكر والكبير لـ FFP بنسبة 3:1 مع خلايا الدم الحمراء. في أوروبا في التسعينيات من القرن الماضي، تم استخدام بروتوكول للعلاج المكون لفقدان الدم الحاد، والذي يحتوي على مبادئ متعارضة تمامًا تقريبًا: لاحقًا (عندما وصل حجم فقدان الدم إلى أكثر من 80٪ من حجم الدم المخفي) تم تعيين FFP في نسبة 1:4 مع خلايا الدم الحمراء. في السنوات الأخيرة، ظهر المزيد من المؤيدين لمبدأ "الوسط الذهبي". في أغلب الأحيان، يناقش الخبراء نسبة وسائط نقل الدم الرئيسية 1:1. هذا هو الاستنتاج الذي توصل إليه ج.ل. كاشوك وآخرون. بناءً على الخبرة في العمل مع المرضى الجراحيين. باي. يوضح يوهانسون، استنادًا إلى تحليل 15 دراسة شملت أكثر من 4500 مريض وبيانات من مجموعته البحثية، جدوى الاستخدام المبكر للبلازما.

جي سي. دوتشيسن وآخرون. أظهر انخفاضًا في معدل الوفيات المرتبطة بعمليات نقل الدم FFP بنسبة 1:1 مع خلايا الدم الحمراء مقابل 1:4 بنسبة 20-65% في الصدمات القتالية وبنسبة 11.8-21.2% في الصدمات في زمن السلم. لكن آراء العلماء بعيدة كل البعد عن الغموض. لذا، تي. إم. سكاليا وآخرون. لم تشهد نتائج محسنة مرتبطة بالاستخدام العدواني المبكر لـ FFP في الصدمات. توصل R. Davenport et al إلى استنتاج حول فعالية نقل الدم FFP في اعتلال التخثر التالي للصدمة في حجم أصغر، وبالتالي بنسبة أصغر إلى كريات الدم الحمراء.

بشكل عام، يوضح تحليل الأدبيات الحديثة عدم وجود اتجاه لحل التناقضات المحيطة بالنسبة المثلى لوسائط نقل الدم الرئيسية في حالة الإصابة وفقدان الدم. وهذا يشير إلى النقص في النهج "شبه الكمي" الذي تمت مناقشته لإدارة البلازما. ومن الواضح أن هذا له ما يبرره تماما كنقطة انطلاق. ولكنه يتطلب أيضًا مراقبة إلزامية، ويفضل أن تكون موضوعية قدر الإمكان، لفعالية عملية نقل الدم التي يتم إجراؤها.

ينبغي للمرء أيضًا أن يأخذ في الاعتبار عاملاً مثل عدم توحيد FFP كدواء. في جميع المراحل، من إنتاج المواد الخام إلى إزالة الجليد والاستخدام المباشر، يرتبط ارتباطًا وثيقًا بـ "العامل البشري". باتباع المبادئ القياسية للعلاج، لا يمكننا دائمًا التأكد من معيارية وسائط نقل الدم التي نستخدمها، وخاصة البلازما، مما يشير أيضًا إلى الحاجة إلى معايير موضوعية لوصفها.

يحتوي الطب الحديث في ترسانته على مجموعة واسعة من الاختبارات المعملية للتحكم في الإرقاء، والتي تنطبق أيضًا على مراقبة فعالية العلاج بنقل الدم. من بين اختبارات التخثر التقليدية، لتقييم مؤشرات وفعالية FFP، يتم استخدام مؤشرات التخثر الكرونومترية APTT وINR (شكل من أشكال وقت البروثرومبين) ومحتوى الفيبرينوجين في أغلب الأحيان، وفي كثير من الأحيان يتم استخدام انحلال الفيبرين المعتمد على XIIa ونشاط مضاد الثرومبين III. تجدر الإشارة إلى أن الاختبارات المذكورة، لا في مجموعة ولا بشكل خاص في شكل معزول، لا تسمح بإجراء تقييم كامل لطبيعة التغيرات في الإرقاء في معظم الحالات الحرجة. والأكثر موضوعية في هذا الصدد هي الطرق الوظيفية لتقييم الإرقاء، والتي يظهر فيها تخطيط التجلط الدموي في المقدمة اليوم.

الطريقة ليست جديدة. تم اقتراح TEG لأول مرة بواسطة H. Harter في عام 1948. منذ منتصف التسعينيات من القرن الماضي، كانت هناك نهضة للطريقة المرتبطة باستخدام تقنيات الكمبيوتر الحديثة. إن جوهر TEG هو تقييم حالة مرقئ الدم. النظام من خلال دراسة الخصائص اللزوجة المرنة للجلطة الدموية. بعد معالجة الكمبيوتر، تأخذ عملية تكوين الخثرة وانحلال الفيبرين شكل منحنى مميز (الشكل 1). لوصفها، تم اقتراح حوالي 20 مؤشرًا، أهمها: الفترات r و k، الزاوية α، MA (أقصى سعة TEG)، 30LY. تميز المؤشرات الثلاثة الأولى بشكل أساسي حالة نظام التخثر. علاوة على ذلك، فإن توافقها الواضح مع مراحل تكوين الخثرة الموصوفة في نموذج قاعدة الخلية ويلاحظ تخثر الدم (الشكل 2).يعكس الفاصل الزمني r بدء تكوين الخثرة (البدء)، k - مرحلة التضخيم، والزاوية α - مرحلة الانتشار. تعتمد السعة القصوى بشكل أساسي على وظيفة الصفائح الدموية (80٪) وبدرجة أقل على الفيبرينوجين. إذا لزم الأمر، يمكنك تسليط الضوء على مساهمة كل مكون في MA. ولهذا الغرض، يوجد اختبار TEG خاص للفيبرينوجين النشط (الفبرينوجين الوظيفي). ترتبط مساهمة الفيبرينوجين التي اكتشفها هذا الاختبار بشكل كبير بتركيز كلاوس الفيبرينوجين، والذي يمكن أخذه في الاعتبار إذا لم يكن هذا الاختبار متاحًا. يميز معدل التحلل لمدة 30 دقيقة نشاط انحلال الفيبرين. سيكون من الخطأ تجاهل مؤشر آخر - مؤشر التخثر (CI). يتم حسابه على أساس r و k و α و MA ويصف اتجاه التغيرات في الإرقاء ودرجة تعويضها.

أرز. 1.

مخطط التجلط - تمثيل رسومي لعملية تجلط الدم وانحلال الفيبرين

أ - رسم تخطيطي للتخثر

ب - مثال على مخطط التجلط الدموي الطبيعي

أرز. 2.

نموذج قاعدة الخلية لتخثر الدم

TF - عامل الأنسجة. II، X - عوامل تخثر الدم. Va، Xa، VIIa - عوامل التخثر المنشطة. تشير الأسهم القياسية إلى التحولات، وتشير الأسهم على شكل قطرة إلى التأثير المحفز. وفقًا للمفاهيم الحديثة للإرقاء، تلعب الخلايا، وخاصة الصفائح الدموية، دورًا مهمًا في العملية الكيميائية الحيوية لتخثر الدم، وهو ما ينعكس في ما يسمى بنموذج "قاعدة الخلية" لتخثر الدم. ووفقا لذلك، هناك ثلاث مراحل في عملية التخثر. كما هو معروف، فإن كمية صغيرة من عامل التخثر السابع المنشط تدور باستمرار في مجرى الدم، ولكن هذا لا يصاحبه تنشيط سلسلة التخثر. لبدء عملية التخثر، يلزم اتصال VIIa بعامل الأنسجة، والذي يحدث عندما يتم تدمير بطانة الأوعية الدموية. يقوم مركب TF-VIIa بتنشيط العامل X، والذي بدوره، بالاشتراك مع العامل النشط V، يحفز ظهور كمية صغيرة من الثرومبين. يشكل هذا المجمع من العمليات مرحلة البدء. ومهمة الثرومبين في هذه المرحلة هي تنشيط الصفائح الدموية وهذا وحده يكفي لتركيزه في هذه اللحظة. يتميز عمل العامل X على سطح الصفائح الدموية المنشطة بإنتاجية أكبر بكثير (مرحلة التضخيم). والنتيجة هي توليد كمية هائلة من الثرومبين ("انفجار الثرومبين")، وهو ما يكفي بالفعل لأداء الوظيفة الرئيسية - تحفيز المرحلة الرئيسية لتكوين الخثرة - انتقال الفيبرينوجين إلى الفيبرين (مرحلة الإطالة).

حاليًا، يوجد تعديلان رئيسيان لتصوير المرونة التجلطية في العالم: TEG الكلاسيكي وقياس المرونة التجلطية (ROTEM). الأساليب لديها بعض الاختلافات التكنولوجية، ولكنها متحدة من خلال بنية أساسية مشتركة. هناك تشابه في المؤشرات الرئيسية لـ TEG وROTEM (الجدول 1).

الجدول 1

المؤشرات الرئيسية لـ TEG وROTEM

معلمات TEG	معلمات روتم
ص (زمن رد الفعل)	التصوير المقطعي (زمن التخثر)
ك (حركية)	CFT (زمن تكوين الجلطة)
α	α
أماه (السعة القصوى)	MCF (الحد الأقصى لصلابة الجلطة)
LY30 (تقليل السعة 30 دقيقة بعد مللي أمبير)	CL30 (تقليل السعة 30 دقيقة بعد MCF)

جوهر التصوير التجلطي هو تقييم متكامل لحالة نظام مرقئ. يتمثل الاختلاف الأساسي بين TEG واختبارات التخثر القياسية في المكونات المعروفة لنظام الإرقاء، حيث يقوم TEG في الوقت نفسه بتقييم أربعة مكونات رئيسية (سلسلة التخثر، والصفائح الدموية، وآليات مكافحة التخثر، ونظام انحلال الفيبرين)، ويقيمها في التفاعل. يبقى جدار الأوعية الدموية فقط خارج اهتمامنا. بمعنى آخر، يسمح TEG، دون الخوض في التفاصيل الدقيقة، بتقييم حالة الإرقاء ككل، ووجود ودرجة تعويض الاضطرابات في هذا النظام، والديناميات العامة في الحالات الحرجة والاستجابة للتدابير العلاجية.

يتمتع TEG بعدد من المزايا المهمة مقارنةً باختبارات قياس الدم القياسية. وتشمل هذه: العمل مع الدم الكامل، وسرعة التنفيذ (من أجل تسريع الاختبار، من الممكن تنشيط عملية التخثر باستخدام الكاولين أو مركب من الكاولين وعامل الأنسجة)، وتقييم الإرقاء عند درجة الحرارة الحقيقية للمريض، القدرة على اكتشاف انحلال الفبرين.

يمكن تحديد مجال التطبيق السريري لـ TEG على النحو التالي:

فحص الإرقاء في فترة ما قبل الجراحة، قبل الإجراءات الغازية.

التشخيص التفريقي للنزيف الجراحي وغير الجراحي.

التحكم الديناميكي في الإرقاء أثناء فقدان الدم والحالات الحرجة.

التحكم الديناميكي في العلاج المرقئ.

التحكم الديناميكي في العلاج المضاد للصفيحات ومضادات التخثر.

معظم النقاط المذكورة أعلاه ذات صلة بلا شك بالمرضى الذين يعانون من صدمة شديدة. تتمثل الوظيفة الرئيسية لتصوير التجلط الدموي في هذه الحالة المرضية في "قطع" عمليات نقل الدم غير الضرورية ومراقبة فعالية العلاج والحاجة إلى تصحيحه في حالة وجود اعتلال تجلط الدم الكبير. ويمكن توضيح ذلك بشكل أوضح من خلال مثال النزيف. وهكذا، في إحدى الدراسات المبكرة حول تخطيط تجلط الدم، أظهر فريقنا البحثي إمكانية تقليل تكرار عمليات نقل الدم FFP أثناء العملية الجراحية باستخدام هذه التقنية بأكثر من مرتين. أظهر خبراء من عيادة جراحة الأعصاب أن استخدام تخطيط التجلط الدموي لتقييم نظام مرقئ أثناء العمليات التي تعاني من فقدان كبير للدم يمكن أن يقلل من تكرار استخدام FFP من المتبرع بحوالي 4 مرات دون تفاقم نتائج العلاج. باي. نشر جوهانسون وزملاؤه تحليلاً لنتائج 20 دراسة سريرية حول استخدام TEG في عيادة جراحية. وكشف المؤلفون عن انخفاض في تواتر عمليات نقل الدم FFP بناءً على بيانات TEG بسبب إعادة توزيع "واجبات الإرقاء". كسبب لاضطرابات مرقئ في الفترة المحيطة بالجراحة، غالبًا ما يكشف TEG عن انحلال الفيبرين المفرط، والهيبارين المتبقي، ونقص فيبرينوجين الدم المعزول، لتصحيح التي تم استخدام تدابير أكثر تحديدًا. تم استخدام مثبطات انحلال الفيبرين، وتحييد الهيبارين، وإدارة تركيز الفيبرينوجين أو الراسب البردي. أظهر العمل الذي قام به نفس المؤلف، استنادًا إلى مراجعة ممارسة نقل الدم الخاصة به وتغييراتها بناءً على التنفيذ الواسع النطاق لـ TEG، على العكس من ذلك، زيادة في حجم عمليات نقل الدم FFP. كما زاد تواتر عمليات نقل تركيز الصفائح الدموية وفي الوقت نفسه، تحسنت نتائج علاج المرضى الذين يعانون من النزيف بشكل ملحوظ، كما يمكن الحكم عليه من خلال انخفاض معدل الوفيات من 31.5 إلى 20.4٪. بناءً على نتائج الدراسة، تم تشكيل ما يسمى بـ "حزمة نقل الدم القياسية" لعلاج النزيف، والتي تتكون من 5 جرعات من خلايا الدم الحمراء (كقيمة محددة)، و5 جرعات من FFP و2 مركزات من الصفائح الدموية. يتحدث عدد من المؤلفين الآخرين عن التغييرات في أساليب نقل الدم فيما يتعلق باستخدام TEG. على الرغم من أن الانخفاض في حمل نقل الدم يُسمع غالبًا كتأثير لاستخدام هذه الطريقة لمراقبة الإرقاء، إلا أنه سيكون من الأصح تسمية هذه العملية بتحسين العلاج بنقل الدم.

إن اقتراح توصيات سريرية تعتمد فقط على الأساليب المختبرية أمر صعب ومجزٍ. ومع ذلك، لا يسعنا إلا أن نذكر خوارزميات علاج نقل الدم الحالية المستندة مباشرة إلى بيانات TEG. وكمثال توضيحي، نعرض إحداها (الجدول 2).

وبالتالي، فإن الطبيعة المتعددة العوامل للتسبب في اعتلال التخثر التالي للصدمة وعدم توحيد تقنية FFP كوسيلة نقل الدم الرئيسية لتصحيحها تتطلب مراقبة نظام مرقئ في هذه الحالة المرضية. الطريقة المثلى لمثل هذه المراقبة اليوم هي تصوير التجلطات الدموية.

الجدول 2

خوارزمية علاج النزيف المستمر بناءً على بيانات TEG

* يتم إعطاء مؤشرات لـ TEG المنشط بواسطة الكاولين.

مخطط التجلط الدموي- وهذا نتيجة لتصوير المرونة التجلطية، وهي طريقة مخبرية لدراسة قدرة تخثر الدم.

هذه الدراسة ضرورية لتشخيص أكثر دقة لاعتلالات التخثر - الأمراض المصحوبة باضطرابات تخثر الدم والتي تتجلى في زيادة النزيف.

ما هو جوهر الدراسة؟

يتم إجراء الدراسة باستخدام جهاز خاص يسمى مخطط التجلط الدموي.

يتكون من جزأين - كوفيت وأسطوانة حساسة يتم إنزالها فيها، حيث يتم تسجيل التغييرات اللازمة.

يتم وضع الدم في الكوفيت، والذي بدوره يتم إنزاله في أسطوانة.

جوهر الدراسة هو أن الكوفيت يهتز ويبدأ الدم بينه وبين جدران الأسطوانة في التجلط.

كلما زادت كثافة جلطة الدم، زاد اهتزاز الأسطوانة. يتم تسجيل تحركاته رقميا ورسوميا على وسيلة خاصة.

يتم تسجيل حركات الأسطوانة طوال عمر الجلطة الدموية، وكذلك بعد بدء عمليات انحلال الفيبرين، أو

كيف يتم إجراء تصوير التجلط الدموي؟

تصوير التجلط الدموي هو طريقة بحث مختبرية تتطلب دم المريض. تؤخذ من الوريد ويفضل في الصباح على معدة فارغة حتى تكون النتائج أكثر دقة.

بعد أخذ الدم، يمكن للمريض العودة إلى المنزل - يتم تنفيذ جميع الأعمال الإضافية دون مشاركته.

معلمات مخطط التجلط الدموي

بناءً على نتائج فحص التجلط الدموي، يتم تقييم المعلمات الرئيسية والإضافية.

المعلمات الرئيسية هي التالية:

1. R (زمن رد الفعل) هو مؤشر يعكس المرحلة الأولى من تخثر الدم. وتقدر بالمسافة من بداية التسجيل إلى المكان الذي تتوسع فيه فروع مخطط التجلط بمقدار 1 ملم.
2. K (وقت تكوين الجلطة) هو مؤشر على معدل تكوين جلطة الفيبرين. في مخطط التجلط الدموي، هذه هي المسافة بين تمدد الفروع بمقدار 1 مم و20 مم.
3. MA (السعة القصوى) تميز أعلى كثافة للجلطة الدموية. يتم تقييمها على أنها نقطة التوسع الأقصى لفروع مخطط التجلط الدموي.
4. E (أقصى قدر من المرونة)، وهو مشتق من المعلمات الأساسية الأخرى.
5. قائمة الاغراض

معلمات التصوير التجلطي الإضافية هي كما يلي:

1. T (زمن التخثر الكلي) – الفاصل الزمني من بداية التسجيل إلى تثبيت السعة القصوى (MA).
2. T – خاصية المرحلة الإنتاجية