بروتوكولات العلاج. الجلوكوما الأولية المبادئ التوجيهية السريرية لعلاج الجلوكوما
"المبادئ التوجيهية السريرية الفيدرالية لتشخيص وعلاج الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية المحتويات 1. مقدمة...3 2. المنهجية..3 3. تصنيف الجلوكوما..3 4. العوامل..."
منظمة عامة أقاليمية
""جمعية أطباء العيون""
الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية
1. مقدمة …………………………………………………………………………………………………………
2. المنهجية …………………………………………………………….3
3. تصنيف الجلوكوما …………………………………….3
4. عوامل الخطر لتطور الجلوكوما................................................6
5. تشخيص الجلوكوما والتحكم الديناميكي...............7
6. العلاج الدوائي لمرض الجلوكوما ……………………………..21
7. علاج الجلوكوما بالليزر…………………………………………………….26
8. العلاج الجراحي لمرض الجلوكوما ……………………….27 خوارزمية الملاحظة الديناميكية ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. مراقبة المستوصف ........................................ 31
1. مقدمة الجلوكوما هي مجموعة من أمراض العيون المزمنة التي تتميز بضعف الديناميكا المائية للعين مع زيادة IOP وتطور الاعتلال العصبي البصري الزرقي (GON) والتغيرات المقابلة التي لا رجعة فيها في العصب البصري والمجال البصري.
ووفقا لمنظمة الصحة العالمية، يتراوح عدد مرضى الجلوكوما في العالم من 60.5 إلى 105 ملايين شخص، ومن المتوقع أن يرتفع عدد الحالات بمقدار 10 ملايين أخرى خلال السنوات العشر المقبلة.
تم التعرف على حوالي مليون مريض مصاب بالجلوكوما في روسيا، ولكن من المفترض أن العدد الحقيقي للحالات هو ضعف ذلك.
يؤدي الاعتلال العصبي البصري الزرقي التقدمي إلى فقدان القدرة على العمل والإعاقة في 15-20٪ من بنية أمراض العيون.
على الرغم من تنوع الطرق الطبية والليزر والجراحية لعلاج الجلوكوما، إلا أن الكشف المبكر عن المرض يعتبر الأكثر فعالية، حيث أن العلاج في الوقت المناسب والتحكم المناسب في مسار عملية الجلوكوما يساهم في استقراره مع الحفاظ على الوظائف البصرية.
2. المنهجية الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة: البحث في قواعد البيانات الإلكترونية؛ تحليل التطورات العلمية الحديثة حول مشكلة الجلوكوما في روسيا والخارج، وتعميم الخبرة العملية للزملاء الروس والأجانب.
وقد خضعت مسودة التوصيات هذه لمراجعة النظراء من قبل خبراء مستقلين طُلب منهم التعليق على مدى فهم تفسير الأدلة التي تقوم عليها التوصيات.
كما تم تحليل التعليقات الواردة من أطباء العيون الممارسين.
وقد تم تنظيم تعليقات الخبراء بعناية ومناقشتها من قبل رئيس وأعضاء الفريق العامل. تمت مناقشة كل نقطة وتم تسجيل التغييرات الناتجة في التوصيات.
المشاورات وتقييم الخبراء تم تقديم مسودة التوصيات للمناقشة في نسخة أولية في اللجنة المتخصصة التي عقدت في إطار المنتدى الوطني الروسي السادس لطب العيون (أكتوبر 2013). كما تم نشر مسودة التوصيات على الموقع الإلكتروني للمنظمة العامة الأقاليمية لرابطة أطباء العيون، حتى تتمكن مجموعة واسعة من الأطراف المهتمة من المشاركة في مناقشة التوصيات وتحسينها.
3. تصنيف الجلوكوما
يصاحب الجلوكوما ثلاث علامات ("الدليل الوطني للجلوكوما" 2011):
زيادة دورية أو ثابتة في ضغط العين (IOP)؛
ضمور العصب البصري (مع الحفر) ؛
التغيرات المميزة في المجال البصري.
يتم تصنيف الجلوكوما حسب مصدرها إلى:
الابتدائية، والتي تنشأ فيها العمليات المرضية في UPC، ونظام الصرف للعين وفي رأس العصب البصري (OND) وتمثل المراحل المرضية المتعاقبة في تطور الجلوكوما؛
الثانوية، وهي نتيجة جانبية واختيارية لعدد من الأمراض الأخرى. قد يكون السبب اضطرابات داخل وخارج العين.
– &نبسب- &نبسب-
وفقًا لآلية زيادة مستويات IOP، يتميز الجلوكوما بما يلي:
الزاوية المفتوحة – تطور الثالوث المرضي في وجود زاوية مفتوحة للغرفة الأمامية (ACA)؛
إغلاق الزاوية – الرابط المرضي الرئيسي هو الكتلة الداخلية لنظام تصريف العين، أي حصار UPC بواسطة جذر القزحية.
في بلدنا، يتم استخدام تصنيف الجلوكوما على نطاق واسع، والذي يأخذ في الاعتبار شكل ومرحلة المرض، وحالة مستوى IOP وديناميكيات الوظائف البصرية (الجدول 1-4).
– &نبسب- &نبسب-
ملاحظة: تقسيم عملية الزرق المستمر إلى 4 مراحل مشروط. في التشخيص، تتم الإشارة إلى المراحل بالأرقام الرومانية: من I – الأولي إلى IV – النهاية. في هذه الحالة، يتم أخذ حالة المجال البصري ورأس العصب البصري بعين الاعتبار.
تم توسيع التصنيف الحالي ليشمل أنواع الجلوكوما الأولية وتقييم تقريبي لمكان مقاومة تدفق الخلط المائي من العين (الجدول 1).
– &نبسب- &نبسب-
4. عوامل الخطر لتطور الجلوكوما
ضغط العينزيادة في IOP فوق المستوى المسموح به بشكل فردي؛
تقلبات IOP أكبر من الفسيولوجية (3 مم زئبق)؛
الفئة العمرية أكثر من 40 سنة؛
بداية المرض الأكثر شيوعًا هي ما بين 40 و 50 عامًا؛
عدد الأشخاص الذين لديهم IOP أعلى من 21 ملم زئبق. يزداد بشكل ملحوظ مع التقدم في السن
الفقدان التدريجي للألياف العصبية المرتبط بالعمر.
الوراثة:
الاستعداد الوراثي.
النساء أكثر عرضة للمعاناة من زرق انسداد الزاوية.
عند النساء، يكون القرص البصري أكثر حساسية لزيادة الضغط داخل العين؛
يتم تشخيص الجلوكوما الصباغية في كثير من الأحيان عند الرجال.
سباق:
يتمتع الأشخاص المنحدرون من أصل أفريقي بارتفاع ضغط العين داخل العين (IOP) وانخفاض تحملهم للأعصاب؛
يعتبر الجلوكوما التقشري الكاذب أكثر شيوعًا لدى الأوروبيين.
يعتبر الجلوكوما مغلق الزاوية أكثر شيوعًا عند الآسيويين.
الأخطاء الانكسارية:
مع طول النظر، هناك خطر الإصابة بزرق انسداد الزاوية.
مع قصر النظر، يتم ملاحظة الجلوكوما الصباغية في كثير من الأحيان.
مع قصر النظر، يتطور الاعتلال العصبي البصري بشكل أسرع.
اضطرابات الدورة الدموية:
ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وخاصة غير المنضبط.
انخفاض ضغط الدم الشرياني.
تاريخ الانهيار الانتصابي.
انخفاض ضغط الدم الليلي.
متلازمة وعائية تشنجية.
5. تشخيص الجلوكوما والتحكم الديناميكي
تشخيص ورصد الجلوكوما التشخيص المبكر للجلوكوما أمر صعب بسبب عدم وجود أي أعراض مميزة، وعدم وضوح وإطالة مدة حالة "المرض الصحي" وإمكانية الانتقال من الحالة الطبيعية (الحالة الحدية) إلى المرض لفترة طويلة غير محددة .يهدف التشخيص المبكر إلى تحديد الحد الأدنى من مظاهر العمليات الضامرة في القرص البصري، وطبقة الألياف العصبية في شبكية العين، واكتشاف العيوب النموذجية في المجال البصري. يجب أن يعتمد التشخيص المبكر على تحليل شامل للبيانات، مع الأخذ في الاعتبار الطبيعة غير المتماثلة للخصائص السريرية والشكلية للعيون الزملاء وعوامل الخطر لتطور المرض (الجدول 6).
الجدول 6 مجموعات التشخيص للأطباء في العيادات الخارجية والمستشفيات ومكاتب ومراكز علاج الجلوكوما التشخيص القياسي مجموعة التشخيص الموسعة للأطباء في المستشفيات ومكاتب ومراكز علاج الجلوكوما (بالإضافة إلى المجموعة القياسية) في العيادات الخارجية
– &نبسب- &نبسب-
ومن المميز أنه لا توجد شكاوى لدى المرضى الذين يعانون من الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية.
وفي حالات نادرة يتم الكشف عن:
عدم وضوح الرؤية
ظهور دوائر قوس قزح؛
ضعف التكيف، والتغييرات المتكررة للعدسات في النظارات طويلة النظر؛
قصر النظر؛
الشعور بالتوتر في العين.
ألم في منطقة الحاجب والصداع.
دراسة مستوى ضغط العين والديناميكا المائية للعين التعريفات الأساسية عند تحليل بيانات قياس التوتر، تؤخذ في الاعتبار الأرقام المطلقة لمستوى IOP والتقلبات اليومية والفرق في حركية العين بين العينين. التقلبات اليومية في مستويات IOP، وكذلك عدم التماثل بين العيون المزدوجة لدى الأفراد الأصحاء، عادة ما تكون في حدود 2-3 مم زئبقي. وفقط في حالات نادرة تصل إلى 4-6 ملم زئبق. كلما ارتفع متوسط مستوى IOP الأولي، كلما زادت التقلبات النهارية في حركة العين.
RT – مؤشرات قياس التوتر عند قياس IOP باستخدام مقياس توتر الاتصال Maklakov، عادةً بوزن يزن 10 جرام.
P0 – IOP الحقيقي – مؤشرات قياس التوتر عند قياس IOP باستخدام معظم الطرق الحديثة (قياس ضغط غولدمان، قياس ضغط الرئة، وما إلى ذلك).
مخططات قياس التوتر قياس التوتر لمدة ساعتين – تثبيت المظهر الجانبي النهاري لحركة العين بعد ساعتين.
يوميًا - قياس الضغط داخل العين (IOP) في الصباح والمساء بفاصل 12 ساعة (07.00 - 19.00؛ 08.00 - 20.00) لعدة أيام. في هذه الحالة، يتم قياس مستوى IOP في الصباح والمساء قبل تقطير الأدوية الخافضة للضغط لتحديد مستوى الضغط في نهاية عمل القطرات. في حالة الاشتباه في الجلوكوما، يتم إجراء قياس التوتر اليومي دون استخدام الأدوية المضادة لارتفاع ضغط الدم المضادة للجلوكوما. يجب أن يكون العدد الإجمالي للقياسات، كقاعدة عامة، على الأقل 3 صباحا و 3 مساءا.
ويمكن تنفيذها بشكل منفصل، مع استراحة لمدة أسبوع أو 10 أيام.
قياس التوتر اليومي - دراسة IOP وفقًا للإيقاعات البيولوجية الزمنية، 9-11-16 مرة في 4-5 أيام (الجدول 7).
للتحكم في IOP، يوصى باستخدام مقياس توتر العين Maklakov (معيار قياس التوتر في الاتحاد الروسي)، أو مقياس توتر العين Goldmann applanation (معيار قياس التوتر في العالم) أو أنواع مختلفة من مقاييس التوتر غير المتصلة. ترتبط العديد من تقنيات قياس التوتر بأخطاء محتملة في الطريقة (بما في ذلك تلك المرتبطة بالتغيرات في سطح القرنية)، والتي لا تسمح دائمًا بإجراء تقييم موضوعي للبيانات التي تم الحصول عليها. إذا تم تلقي مؤشرات متضاربة، فمن المستحسن إعادة فحص IOP باستخدام مقياس توتر ماكلاكوف.
لإجراء تقييم متكامل لحركية العين ينبغي التمييز بين:
المعيار الإحصائي لمستوى IOP؛
مفهوم مستوى IOP المتسامح؛
الضغط المستهدف.
المعيار الإحصائي لمستوى IOP الحقيقي (P0) هو من 10 إلى 21 ملم زئبق، ومستوى IOP القياسى (Pt) من 12 إلى 25 ملم زئبق.
مناطق مستوى IOP في السكان الأصحاء:
مستوى منخفض 15-18 ملم زئبق. – يحدث في 21.3%;
متوسط القاعدة هو 19-22 ملم زئبق. - 72.2%؛
ارتفاع قياسي 23 ملم زئبق. – 6.5%.
– &نبسب- &نبسب-
المستوى المتسامح من IOP (Vodovozov A.M.، 1975) هو مستوى من حركية العين ليس له تأثير ضار على الهياكل الداخلية لمقلة العين.
الضغط المتسامح لا يتوافق مع متوسط قيمة حركية العين، ولكن مع الحد الأعلى لمعاييره الفردية. وبالتالي، فإن الضغط المتسامح يميز مقاومة العصب البصري إلى الحد الأقصى لمستوى IOP الآمن على المدى الطويل. يتم تحديد المستوى المسموح به لـ IOP باستخدام اختبارات وظيفية خاصة.
مصطلح "ضغط الهدف" (ضغط الهدف) لم يدخل حيز التنفيذ إلا مؤخرًا. يتم تحديد الضغط المستهدف تجريبيًا، مع الأخذ في الاعتبار جميع عوامل الخطر الموجودة لدى مريض معين، وكما هو الحال مع المستوى المتسامح من التهاب العين، لا ينبغي أن يكون له تأثير ضار على مقلة العين.
يكون "ضغط الهدف" دائمًا أقل من المستوى المسموح به، ويتم تحديده والسيطرة عليه نتيجة الفحص التفصيلي لمريض معين.
لتحديد الضغط المستهدف، من الضروري مراعاة عوامل الخطر التي تؤثر على الضغط المسموح به: عمر المريض، وضغط الدم في الشريان العضدي، ومرحلة الجلوكوما، والحجم الأمامي الخلفي لمقلة العين، وسمك القرنية المركزية. من المهم أيضًا مراعاة ضغط التروية في العين. للحصول على تدفق الدم الكافي في العين، يجب أن يكون الفرق بين ضغط الدم الانبساطي وضغط الدم داخل العين (IOP) 50 ملم زئبق على الأقل. في الممارسة اليومية، من المقبول أنه من أجل تحقيق الضغط المستهدف في المراحل I-II من الجلوكوما، يجب أن تكون درجة الانخفاض في IOP حوالي 20-30% من القيمة الأولية، في المرحلة III - 40% (الجدول 8).
– &نبسب- &نبسب-
يمكن الحصول على معلومات إضافية حول الهيدروديناميكية للعين من خلال الدراسات الطبوغرافية، وما يلي له أهمية قصوى:
بيانات مستوى IOP (P0 عادي - من 10 إلى 21 ملم زئبق)؛
معامل سهولة التدفق (المعيار C = 0.15-0.6 مم 3 / دقيقة · مم زئبق؛ للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا - أكثر من 0.13) ؛
الحجم الدقيق للخلط المائي (المعيار F = 2.0-4.5 مم 3 / دقيقة)؛
معامل بيكر (معيار KB100).
تسمح دراسة سمك القرنية بتفسير أكثر صحة لبيانات قياس ضغط العين. في العيون السليمة، يختلف سمك القرنية بشكل كبير، في أغلب الأحيان 521-560 ميكرومتر، متوسط القيمة هو 555 ميكرومتر.بيانات قياس التوتر في العيون ذات القرنية ذات سمك مركزي يزيد عن 580 ميكرومتر تحتاج إلى تصحيح لأسفل (IOP الحقيقي أقل من البيانات التي تم الحصول عليها).مستوى IOP Tonometric (Pt) 26-28 ملم زئبق. في مثل هذه العيون، في كثير من الحالات يمكن اعتباره نوعًا مختلفًا من القاعدة. يحتاج المرضى الذين لديهم مؤشر استعداد مركزي أقل من 520 ميكرومتر إلى تصحيح مؤشرات قياس التوتر إلى أعلى (IOP الحقيقي أعلى من البيانات التي تم الحصول عليها، ويمكن تطبيق الشيء نفسه على المرضى الذين يعانون من قصر النظر فوق 6 D).
يحتاج المرضى الذين لديهم عوامل خطر ثابتة إلى إجراء فحوصات مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر.
الدراسات المجهرية الحيوية
الملتحمة: في حالة الاشتباه في وجود زرق أولي مفتوح الزاوية، في مراحله الأولية والمتقدمة مع IOP المعوض والمعوض، فإن حالة الملتحمة غالبًا ما تكون دون تغيير. في مرحلة متقدمة أو مع زيادة مستمرة في حركية العين، من الممكن إجراء تشخيص تفريقي للحقن الاحتقاني، وهو سمة من سمات الزيادة المستمرة في حركية العين في الجلوكوما، مع الهدبية، والتي تحدث أثناء التهاب القرنية والمشيمية (مع الهدبية والحقن المختلط، وتوطين محيط القرنية ولون مزرق من احتقان الدم هو السائد).
في المراحل المتقدمة والمتقدمة من POAG، من الممكن حدوث توسع وتعرج على شكل قمع في الشرايين الهدبية الأمامية مباشرة قبل موقع ثقب الصلبة (أعراض ريميزوف-أرمييف، أو أعراض الكوبرا). إن الحقن الواضح للشرايين الهدبية الأمامية مع تطور احتقان الدم التعويضي اللاحق للنظام الوعائي بأكمله للملتحمة البصلية هو سمة من سمات الزيادة الحادة في حركية العين (هجوم حاد / تحت الحاد من الجلوكوما).
يتميز الجلوكوما بتكوين فروع وعائية صغيرة تحيط بالحوف وتنمو في المنطقة اللاوعائية.
إذا كانت هناك وسائد ترشيح (بعد التدخلات الجراحية)، فمن الضروري الانتباه إلى عرضها وارتفاعها وسمك جدارها ودرجة الأوعية الدموية والتغيرات الكيسية.
القرنية: في حالة الاشتباه في وجود الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية وفي مراحلها الأولية والمتقدمة مع IOP المعوض والمعوض، فإن حالة القرنية غالبًا ما لا تتغير.
التغيرات المرضية في بطانة القرنية، المذكورة أدناه، يمكن أن تكون بمثابة علامات لمختلف أشكال الجلوكوما، بما في ذلك الثانوية:
- مغزل كروكنبرج (تراكم الصباغ من القزحية على شكل عمود عمودي على بطانة القرنية، خاصة في الجزء المركزي منها)، يحدث في متلازمة تشتت الصباغ والزرق الصباغي.
- تم العثور على رواسب التقشر الكاذب (مجمعات البروتين) في متلازمة التقشر الكاذب والزرق التقشري الكاذب على بطانة القرنية، وكذلك على الكبسولة وفي الجهاز الرباطي للعدسة، في منطقة الحافة الحدقة للقزحية وزاوية الغرفة الأمامية.
- يمكن أن يكون اعتلال الظهارة السطحي أحد مظاهر متلازمة "جفاف العين"، والتي تتطور مع تقدم العمر بنسبة 30-91% (عند الرجال بنسبة 45.7%، لدى النساء بنسبة 56.9%)، وتزداد مع تقدم العمر، وعدد الأدوية المستخدمة، ومدة العلاج. من بواج . .
الغرفة الأمامية عادة، في منطقة التلميذ، يبلغ عمق الغرفة الأمامية 2.75-3.5 ملم. اعتمادا على العمق، يتم تمييزها: غرفة عميقة (للبلع الكاذب، قصر النظر العالي)، وعمق متوسط وضحلة أو تشبه الشق لزرق إغلاق الزاوية؛
قد تكون الغرفة الأمامية مفقودة أيضًا.
يجب الانتباه إلى توحيد عمقها. قد تكون الحجرة العميقة في المركز والضحلة في المحيط علامة على كتلة الحدقة بسبب الالتصاق الخلفي. ومن الضروري أيضًا إجراء تقييم مقارن لعمق الغرفة في كلتا العينين.
يتم إجراء تقييم غير مباشر لعرض زاوية الغرفة الأمامية باستخدام طريقة Van Herik:
خلف المصباح الشقي، يوجد شق ضوئي ضيق يضيء محيط القرنية بزاوية 60 درجة أقرب ما يمكن إلى الحوف. كقاعدة عامة، تبدأ الدراسة بإضاءة المنطقة المعتمة من الحوف، وتحريك فتحة الضوء بسلاسة إلى القرنية حتى يظهر شريط من الضوء على محيط القزحية. يتم تصور الشريط الضوئي للقسم البصري للقرنية، وشريط الضوء على سطح القزحية، والمسافة من السطح الداخلي للقرنية إلى القزحية.
يتم الحكم على عرض زاوية الغرفة الأمامية من خلال نسبة سمك القسم البصري للقرنية (OSC) إلى مسافة القرنية والقزحية (CRR). يسمح هذا الاختبار بإجراء تقييم غير مباشر لـ SPC ولا يمكن أن يكون بمثابة بديل لتنظير الزوايا (الجدول 9).
– &نبسب- &نبسب-
القزحية يتم إجراء الفحص حتى يتوسع التلميذ. انتبه إلى تغاير اللون، وضمور السدى والحدقة في القزحية، وعيوب نقل الإضاءة، والضمور القطاعي، والأورام المصطبغة ورواسب التقشر الكاذب، ووجود شبكة من الأوعية الصغيرة المشكلة حديثًا على سطح القزحية أو على طول حافة القزحية. حدقة العين، وجود ثلامة قاعدية، آثار استئصال القزحية بالليزر.
درجة التصبغ: تكمن التراكمات المميزة للصبغة المنتشرة على سطح القزحية في مرض الجلوكوما في عمق خبايا القزحية، وخاصة بالقرب من جذرها. في متلازمة تشتت الصباغ، تحدث هذه التغييرات في سن مبكرة. يمكن أن تكون درجة تدمير الحدود الصبغية للحافة الحدقة للقزحية ورش الصبغة على سطح القزحية بمثابة تقييم غير مباشر لمدة ودرجة الزيادة في حركية العين. عادةً ما يتم اكتشاف علامات ضمور انسجة القزحية فقط في المراحل المتقدمة من المرض.
تشير رواسب التقشر الكاذب على طول الحافة الحدقة للقزحية وعلى المحفظة الأمامية للعدسة إلى وجود متلازمة التقشر الكاذب أو زرق التقشر الكاذب. التغييرات في شكل التلميذ ممكنة مع الجلوكوما الثانوية، وكذلك بعد نوبة حادة من الجلوكوما (في وجود ضمور قطاعي للقزحية).
عند فحص التلميذ يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حجمه قد يتغير تحت تأثير العلاج الموضعي. وهكذا، فإن تقبض الحدقة الناجم عن المخدرات يشير إلى استخدام الحدقة.
يعد الفحص المجهري الحيوي للعدسة مفيدًا للغاية في حالة توسع حدقة العين.
جنبا إلى جنب مع الشفافية والحجم والشكل، يتم ملاحظة رواسب التقشر الكاذب، وتراكمات الصباغ، والفاكودون، والخلع الجزئي وخلع العدسة.
Gonioscopy يتم تمييز مناطق التعريف التالية لـ UPC:
1. الحلقة الحدية الأمامية لشوالب، الحلقة الدائرية، هي موقع نهاية غشاء ديسميه وتتوافق مع منطقة الحوف؛ وهي تختلف عن أنسجة القرنية المجاورة بلونها الأبيض ودرجة شفافيتها المنخفضة.
2. الشق عبارة عن أخدود ضيق يمثل الحد الفاصل بين الحلقة المحددة الأمامية لشوالبه والمنطقة التالية من التربيق القرنية.
3. التربيق القرني الصلب - شريط منشوري مثلثي شفاف ذو ألوان مختلفة، معظمه رمادي شاحب، مصفر إلى أبيض. قد تختلف درجة الغيوم التربيقية حسب العمر أو مرض العين.
4. تظهر قناة شليم (الجيب الصلبة) كظل رمادي يقع تقريبًا في منتصف التربيق، وتبرز أكثر عندما تكون الفجوة ضيقة. عندما يتسرب الدم إلى CC، فإنه يتوهج باللون الأحمر. هذه الظاهرة ممكنة عندما يزيد الضغط في الأوردة فوق الصلبة فوق مستوى العصب البصري، وفي أغلب الأحيان عندما يتم ضغط الأوردة فوق الصلبة بواسطة الجزء اللمسي من منظار الزاوية. ويلاحظ أيضا مع انخفاض ضغط العين ومع زيادة مرضية في الضغط في الأوردة فوق الصلبة (مفاغرة السباتي الكهفي، متلازمة ستورج ويبر).
5. المهماز الصلب أو الحلقة الحدية الخلفية لشوالب له مظهر شريط أبيض ساطع، ويعمل كموقع للارتباط بصلبة الجسم الهدبي ويحد من قناة شليم من الخلف؛ حصلت هذه المنطقة على اسم مهماز الصلبة نظرًا لحقيقة أن الصلبة في هذه المنطقة تبدو في الواقع مثل المثلث في المقاطع النسيجية، وتشبه مهمازًا في الشكل.
6. شريط (شريط) الجسم الهدبي لونه رمادي-بني ولامع قليلاً. مع تقدم العمر، وكذلك مع الجلوكوما، يصبح لونه رماديًا باهتًا وفضفاضًا وأضيق.
بالإضافة إلى ذلك، يمكن أيضًا ملاحظة رواسب مرضية على شكل صبغة وتقشير.
7. محيط جذر القزحية. تتشكل طيتان أو ثلاث طيات دائرية عند جذر القزحية. الطية الأخيرة (أخدود فوكس) هي الجزء المحيطي من جذر القزحية. عادة ما تكون الطيات الدائرية أكثر أو أقل وضوحا، وأحيانا قد تكون غائبة. في ظل الظروف العادية، يحتل محيط جذر القزحية موقعًا مختلفًا بالنسبة لجدار القرنية الصلبة: يمكن أن يقع مباشرة قبالة المهماز، ومقابل SC، ومقابل الحلقة المحددة الأمامية لشوالب.
في بعض الأفراد، يمكن رؤية ألياف رقيقة من الرباط العصوي تجري عبر شريط الجسم الهدبي. وتتكون من ألياف القزحية التي تمتد من جذرها إلى التربيق، تقريبًا في منطقة المهماز الصلب، وتصل إلى منطقة SC.
إذا لم يكن الرباط المشيمي علامة مرضية، فسيتم ملاحظة تكوين التصاق النخاعي أو الالتصاق الأمامي في منطقة UPC في الجلوكوما الأولية والثانوية وقد يترافق مع العمليات الالتهابية. يمكن ملاحظة التصاق جذر القزحية بشريط الجسم الهدبي، والمهماز الصلب، والتربيق، وحلقة شوالب، والقرنية. اعتمادًا على هذا، ينقسم التصاق الالتصاق إلى هدبي وتربيقي وقرني. بالمقارنة مع الرباط العجاني، فإن الالتصاقات العضلية عادة ما تكون أكثر كثافة وأوسع وقد تغطي جزئيًا زاوية القزحية القرنية.
أشكال زاوية الغرفة الأمامية. يتم تحديد عرض UPC من خلال المسافة بين جذر القزحية والحلقة الحدية الأمامية لشفالبي (مدخل زاوية الخليج)، بالإضافة إلى الموقع النسبي لجذر القزحية وجدار القرنية.
عند تحديد شكل UPC، من الضروري استخدام شق ضيق، في محاولة للحصول على قسم بصري من الأنسجة التي تشكل الزاوية. في هذه الحالة، يمكن ملاحظة كيف ينقسم شعاع الضوء الساقط في منطقة الشق، ليشكل ما يسمى بالشوكة. يتم تحديد شكل الزاوية من خلال الدرجة التي تغطي بها القزحية مناطق تحديد الزاوية ودرجة المسافة بين جذر القزحية والشوكة.
يُنصح باستخدام الميزة الأخيرة في الحالات التي يتم فيها التعبير عن مناطق التعريف بشكل غير واضح أو غير واضحة. تجدر الإشارة إلى أن التقييم الصحيح لعرض UPC أثناء تنظير الزوايا لا يمكن تحقيقه إلا إذا نظر المريض إلى الأمام مباشرة وكان منظار الزوايا موجودًا في وسط القرنية. من خلال تغيير موضع العين أو ميل المنظار، يمكن رؤية جميع مناطق تحديد الهوية حتى بزاوية ضيقة.
لتقييم درجة عرض UPC، أصبح مخطط Van Beuningen واسع الانتشار في طب العيون المحلي (الجدول 10).
الجدول 10 تصنيف تكلفة النقرة (CPC) وفقًا لعرض تدرج Van Beuningen لتكلفة النقرة (CPC)، وإمكانية الوصول إلى مناطق الزوايا لفحص درجة تكلفة النقرة (CPC).
واسعة جميع المناطق مرئية، يقع جذر القزحية عند أقصى الحدود الخلفية للجسم الهدبي. متوسط يقع جذر القزحية على مستوى الجزء الأوسط أو الأمامي من 20 إلى 45 جزءًا من الجسم الهدبي. ضيق الجسم الهدبي وأحيانًا المهماز الصلب. غير مرئية، جذر القزحية يقع على مستوى الأجزاء الأمامية من المهماز الصلبة، عند الفحص، قناة شليم مسدودة على شكل شق 5-10 يتم إسقاط جذر القزحية على مستوى الجزء الأمامي من التربيق، قناة شليم لا يمكن الوصول إليها للفحص مغلق جذر القزحية مجاور للحلقة الحدودية أو القرنية شوالبه زاوية واسعة أو مفتوحة على شكل أخدود أو منقار غير حاد - جميع مناطق التحديد المذكورة أعلاه مرئية. عادةً ما يظهر شريط الجسم الهدبي واسعًا. يعد UPC الواسع أكثر شيوعًا في قصر النظر وانعدام القدرة على الكلام.
زاوية متوسطة العرض على شكل منقار حاد أو حاد - تكون التشكيلات المذكورة أعلاه مرئية بدون الجزء الأمامي من الجسم الهدبي، الذي يكون شريطه مغطى بالكامل تقريبًا بجذر القزحية. معظم المنطقة التربيقية مفتوحة. تعد الزاوية متوسطة العرض أكثر شيوعًا من الأشكال الأخرى.
زاوية ضيقة. في ظل وجود زاوية ضيقة، لا يمكن رؤية مناطق التحديد إلا حتى الحافز الصلبة. يتم تغطية شريط الجسم الهدبي والحافز الصلب بجذر القزحية. في بعض الأحيان يتم تغطية منطقة التربيق القرنية الصلبة جزئيًا. غالبًا ما يتم ملاحظة الزاوية الضيقة عند المرضى الذين يعانون من انكسار مفرط الانكسار.
زاوية مغلقة. تتميز الزاوية المغلقة بحقيقة أن القزحية تغطي جميع مناطقها وهي مجاورة للحلقة الحدودية الأمامية لشوالب. في هذه الحالة، يمس جذر القزحية المكان الذي ينقسم فيه شعاع الضوء - الشوكة، والأخيرة، كما كانت، تقع على أنسجة القزحية. الشكل المغلق للزاوية مرضي ويحدث أثناء نوبة الجلوكوما الحادة، في حالة انسداد مناطق الزاوية بواسطة ورم القزحية، وما إلى ذلك. في كثير من الأحيان، عند فحص UPC الضيق أو المغلق، من الضروري اتخاذ قرار سواء كان انسداده وظيفيًا أو عضويًا بطبيعته.
من العلامات التشخيصية المهمة درجة تصبغ قناة شليم والتربيق، والتي تتطور نتيجة لترسيب حبيبات الصبغة التي تدخل الخلط المائي من الظهارة الصبغية للقزحية والجسم الهدبي.
تزداد شدة التصبغ مع تقدم العمر وتكون أكثر وضوحًا عند الأفراد ذوي القزحية المصطبغة بكثافة. غالبًا ما يكون ترسب الصباغ قطاعيًا بطبيعته مع توطين سائد في القطاع السفلي.
عندما يتراكم الصباغ في قناة شليم نفسها، فإن ذلك يشير إلى طبيعة التصبغ الداخلية أو الداخلية. في هذه الحالة، يتم تصور الصباغ كشريط بني فاتح موحد يقع داخل القناة. عندما يتم ترسيب الصباغ على التربيق نفسه من الغرفة الأمامية (تصبغ خارجي أو خارجي)، تتم ملاحظة سلسلة صبغية بنية داكنة أو سوداء بارزة قليلاً (خط سامبواليسي). عندما يتم الجمع بين كلا النوعين من التصبغ، فإنهم يتحدثون عن طبيعته المختلطة.
أ.ب. يقترح نيستيروف تقييم درجة تصبغ الجهاز التربيقي في النقاط من 0 إلى 4 (الجدول 11).
الجدول 11 خصائص التصبغ التربيقي التدرج (النقاط) الخصائص غياب الصباغ في التربيق تصبغ ضعيف في الجزء الخلفي من التربيق تصبغ شديد في الجزء الخلفي من التربيق تصبغ شديد للمنطقة التربيقية بأكملها تصبغ مكثف لجميع الهياكل الأمامية جدار AC في العيون السليمة، غالبًا ما يظهر التصبغ في منتصف العمر والشيخوخة، وتقدر شدته على المقياس المحدد بـ 1-2 نقطة.
عادة، قد يتم العثور على أوعية دموية في بعض الأحيان في UPC، والتي يجب تمييزها عن الأوعية المتكونة حديثًا، والتي تعد دائمًا علامة على علم الأمراض.
يسمح لك اختبار تنظير القرنية مع ضغط القرنية (اختبار فوربس) بتحديد مدى تثبيت جذر القزحية في منطقة الترشيح وإلى أي مدى يمكن إعادة وضعه. يمكن إجراء اختبار فوربس كجزء من تنظير الزوايا الروتيني باستخدام منظار الزوايا دون وجود جزء لمسي. إذا لم يتم التعبير عن Synechiae بوضوح، فعندما يتحرك جذر القزحية إلى الوراء، يتم فتح معظم منطقة التصفية؛ إذا كانت الالتصاقات واسعة النطاق، فإن رحلة الجذر تكون ضئيلة أو غائبة.
فحوصات الموجات فوق الصوتية تتيح فحوصات الموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) للعين (A-، B-scan) تقييم حالة الهياكل الداخلية للعين (الطوبولوجيا والحجم وكثافة الأغشية والجسم الزجاجي والعدسة وما إلى ذلك)، وهو أمر مهم بشكل خاص في الوسائط الانكسارية غير الشفافة.
توفر طريقة الفحص المجهري بالموجات فوق الصوتية (UBM) رؤية صدى تفصيلية وتقييمًا نوعيًا وكميًا للعلاقات المكانية للعناصر الهيكلية للجزء الأمامي من العين (القرنية والغرف الأمامية والخلفية للعين والجسم الهدبي والقزحية والعدسة)، كما وكذلك مسارات التدفق التي تم تشكيلها جراحيا بعد العمليات المضادة للجلوكوما.
فحص قاع العين الطريقة الأمثل لتحديد التغيرات في بنية القرص البصري وRNFL هي الفحص المجسم:
تنظير العين غير المباشر باستخدام المصباح الشقي ذو العدسات 60 أو 78 أو 90 D؛
تنظير العين المباشر على المصباح الشقي من خلال الجزء المركزي من عدسة جولدمان أو فان بونينجن.
قبل الفحص، لزيادة فعالية الفحص، من الضروري توسيع حدقة العين باستخدام موسعات الحدقة قصيرة المفعول (تروبيكاميد، سيكلوبنتولات، فينيليفرين). موانع توسيع الحدقة هي الزاوية المغلقة للغرفة الأمامية، أو نوبة الجلوكوما الحادة، أو نوبة سابقة في العين الأخرى. في مثل هذه الحالات، يكون توسيع الحدقة ممكنًا بعد استئصال القزحية بالليزر أو أثناء استخدام مدرات البول الجهازية.
عند فحص القرص البصري للاشتباه في الجلوكوما وPOAG، من الضروري إجراء تقييم كمي ونوعي للمعلمات.
التقييم الكمي لقرص العصب البصري:
حجم القرص البصري؛
نسبة الحفر إلى القرص (E/D)؛
NRP إلى نسبة القرص
التقييم النوعي للقرص البصري:
شكل أو ارتفاع أو لون الحافة العصبية الشبكية (NRR)، أو غيابها (حفر هامشي) أو ميلها إلى الترقق؛
إزالة اللون من المناطق الضامرة في القرص البصري.
نزيف على سطح القرص البصري.
التحول والتعرض لحزمة الأوعية الدموية.
خصائص ضمور ما حول الحليمية.
طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL).
التقييم الكمي للقرص البصري دراسة واحدة للقرص البصري عادة لا تسمح باستخلاص استنتاجات نهائية حول وجود أو عدم وجود تغييرات زرقية بسبب التباين الكبير في هيكلها وخصائصها المرتبطة بالعمر.
حجم القرص البصري. يتراوح متوسط أحجام القرص البصري من 1.9 إلى 2.8 ملم2. الأقراص التي تقل مساحتها عن 1.5 مم2 تعتبر أحجام صغيرة من الأقراص الضوئية، والأقراص التي تقل مساحتها عن 1.5 مم2 تعتبر متوسطة الحجم، ومن 1.51 إلى 2.5 مم2 تعتبر متوسطة الحجم، وكبيرة الحجم منها 2.51 ملم2.
مع قصر النظر، يمكن أن يزيد قليلاً (بنسبة 1.2±0.15%) لكل ديوبتر من ضعف البصر. كلما زاد عدد DZN، زاد عدد E/D وNRP. قد يكون الحفر الكبير في القرص البصري الكبير فسيولوجيًا، في حين أن الحفر الصغير في القرص البصري الصغير جدًا قد يشير إلى تلف زرقي في العصب البصري. في هذه الحالة، يكون التشخيص بالمنظار صعبًا بشكل خاص.
نسبة E/D. عادة، يكون للحفر الفسيولوجي للقرص البصري شكل بيضاوي أفقي: القطر الأفقي أطول بنسبة 8٪ تقريبًا من القطر الرأسي.
غالبًا ما يكون للحفر الفسيولوجي المتزايد بحجم قرص كبير شكل مستدير. عادة، يكون الحفر في كلتا العينين متماثلا. علاوة على ذلك، في 96% من الحالات تكون نسبة E/D ضمن 0.2 DD. يتميز الجلوكوما بتغيرات ضمورية في القرص البصري، تتجلى في تغير لون (ابيضاض) المناطق الضامرة في القرص، في توسع وتشوه حفره. في المرحلة الأولية من الجلوكوما، لا توجد فروق واضحة بين الحفر الفسيولوجي والزرق. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حجم E/D من 0.0 إلى 0.3 ينبغي تصنيفه كأحجام عادية، من 0.4 إلى 0.6 - إلى مجموعة الزيادة النسبية ضمن التغيرات المرتبطة بالعمر للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، و أكثر من 0.6 – للمجموعة المعرضة لخطر متزايد للإصابة بالضمور الزرقي.
يحدث توسع الحفر في الجلوكوما عادة في جميع الاتجاهات، ولكن في أغلب الأحيان في الاتجاه الرأسي بسبب ترقق IRP في القطاعين العلوي والسفلي من القرص البصري، والذي يرتبط بخصائص اللوحة المصفوية.
عادة، يعتمد عمق الحفر على مساحة الحفر، وبشكل غير مباشر، على حجم القرص. في حالة الجلوكوما، يعتمد عمق الحفر على مستوى IOP ونوع الجلوكوما. لوحظت أعمق الحفريات في العيون ذات مستويات IOP العالية.
تحدث الحفريات الضحلة والواسعة في العيون المصابة بـ POAG مع قصر النظر الشديد وفي شكل POAG المرتبط بالعمر (الشيخوخة). في الجزء السفلي من الحفر العميق، يمكنك رؤية النقاط الرمادية - ثقوب في الصفيحة المصفوية للصلبة. عادةً ما تكون الحفريات العميقة نادرة ولا يمكن رؤية الصفيحة المصفوية إلا في الجزء المركزي منها. تتم الإشارة إلى الطبيعة الزرقية للحفريات من خلال كشف الصفيحة المصفوية في المنطقة العلوية والسفلية من التنقيب. عند فحص مريض لديه مستويات مرتفعة من IOP، يجب الالتزام بالمبدأ: كلما زاد الحفر، زاد احتمال الإصابة بالزرق.
التقييم النوعي للقرص البصري 1.تقييم القرص البصري وفق قاعدة I.S.N.T.
أرز. 2. رسم تخطيطي للقرص البصري للمراقبة الديناميكية، شكل الحافة العصبية الشبكية (NRG). لتقييم حالة NRP، من الضروري معرفة العرض الطبيعي للحافة العصبية الشبكية حسب القطعة.
وفقا للقاعدة الدولية I.S.N.T. (الشكل 1)، والذي يسمح لك بتحديد الحجم النسبي للحزام في المناطق المختلفة المحيطة بالقرص، المنطقة الأوسع للقرص البصري هي المنطقة السفلية، تليها بترتيب تنازلي المنطقة العلوية والأنفية والزمانية (السفلية ( أدنى) علوي (علوي) أنفي (أنفي) زماني (زمني)، قاعدة I.S.N.T.). الانحراف عن هذه القاعدة (الخرج "المائل" والخطأ الانكساري من -6.0 إلى +6.0 ديوبتر) يعني إجراء مزيد من الفحص ولا يشير بالضرورة إلى وجود الجلوكوما.
مع تطور POAG، يتناقص عرض الحزام العصبي الشبكي تدريجيًا، والذي يمكن أن يكون موحدًا حول المحيط بأكمله، أو هامشيًا محليًا، أو مجتمعًا. لتوثيق حالة القرص البصري، من المناسب استخدام الرسومات التخطيطية - تنظير العين مع رسم تخطيطي (الشكل 2).
لون الحزام. يتميز الجلوكوما بالتغيرات الضامرة في القرص البصري.
سريريًا، تتجلى في إزالة اللون (الابيضاض) في مناطق NPC، غالبًا في المنطقة الزمنية. في المرحلة الأولية من الجلوكوما، لا توجد فروق واضحة بين الحفر الفسيولوجي والزرق. قد يكون شحوب الحزام العصبي الشبكي بأكمله مظهرًا عصبيًا للمرض.
يتم عرض طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) بشكل أفضل عند استخدام المرشحات الخالية من اللون الأحمر أو المرشحات الزرقاء. في العيون السليمة، تكون أوعية الشبكية مغمورة في RNFL. كلما كان RNFL أكثر سمكًا (أكثر صحة)، كلما كان تلوين خلفية قاع العين أكثر إشراقًا.
يصبح RNFL أقل وضوحًا مع تقدم العمر، لذلك قد لا يكون مرئيًا لدى جميع المرضى. في بعض الحالات، يمكن تحديد حالة RNFL من خلال وضوح ملامح الأوعية، وبروز أوعية الشبكية - تبدو جدران الأوعية الدموية واضحة جدًا على خلفية الشبكية غير اللامعة، مما يشير إلى ترقق RNFL. يمكن التعرف على العيوب الموضعية من خلال خطوط مقوسة داكنة تبدأ من رأس العصب البصري، وهي أوسع من أوعية الشبكية. يظهر الترقق الموحد للـ RNFL على شكل انخفاض في سطوع/كثافة التصدعات، ويصبح قاع العين أكثر قتامة، ويحدث فقدان الطي، وتبرز الأوعية بشكل أكبر. نظرًا لحقيقة أن مثل هذه التغييرات نادرة لدى الأشخاص الأصحاء من نفس الفئة العمرية، كقاعدة عامة، فإن هذا يشير إلى علم الأمراض.
الضمور المحيطي بالحليمة هو ترقق/تدمير الأنسجة المشيمية الشبكية حول القرص البصري. في الجلوكوما، يكون معدل انتشار الضمور المحيط بالحليمة أعلى، خاصة على الجانب الأنفي من الحيز المحيط بالحليمة. تتوافق منطقة الضمور الأكثر اتساعًا مع مكان ترقق حافة القرص بشكل أكبر.
لا ينبغي اعتبار الضمور علامة تشخيصية، لأنه يمكن أن يكون موجودًا بشكل طبيعي، ومع ذلك، فإن الضمور الشامل أو المحيط بالقرص بأكمله، والذي لا يتوافق مع ما هو متوقع حسب العمر أو درجة قصر النظر، قد يشير إلى علم الأمراض.
منطقة بيتا (منطقة الضمور التي تقع بالقرب من القرص البصري) وديناميكياتها لها أهمية سريرية وإنذارية كبيرة في POAG.تم العثور على نزيف في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما بتكرار يصل إلى 0-40٪ من الحالات.
وجود النزف هو علامة على نقص التروية وإصابة ضخه، وبالتالي مسار غير موات للعملية المرضية. وهي أكثر شيوعًا في الجلوكوما ذات التوتر الطبيعي. من المهم ملاحظة موقع النزيف ومراقبة ما إذا كانت قد اختفت أثناء الفحوصات اللاحقة. وجود نزيف على رأس العصب البصري قد يشير إلى تطور الجلوكوما. النزيف ليس دائمًا، ويستمر لمدة 2-35 أسبوعًا (في المتوسط يختفي بعد 10.5 أسبوع) وقد يكون غائبًا أثناء معظم الفحوصات.
يجب أن نتذكر أن معظم الأعراض المذكورة أعلاه وحدها لا تكفي لإجراء التشخيص الصحيح. لا يمكن اتخاذ القرار الصحيح إلا من خلال تقييم شامل لحالة القرص البصري والشبكية المحيطة بالحليمة. لتوثيق حالة القرص البصري وRNFL، من المناسب استخدام الصور الملونة، وفي حالة عدم وجود كاميرا قاع العين، يمكنك استخدام الرسومات التخطيطية (تنظير العين مع رسم تخطيطي).
بالإضافة إلى الطرق السريرية لفحص القرص البصري وRNFL، تُستخدم اليوم بشكل متزايد الأساليب التي تسمح بالتقييم النوعي والكمي لبنيته المورفومترية.
وتشمل هذه:
تنظير العين بمسح ليزر متحد البؤر (تصوير الشبكية هايدلبرغ، HRT)؛
قياس استقطاب الليزر مع وظيفة تعويض القرنية (GDx VCC)؛
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT).
تصوير الشبكية في هايدلبرغ هو تقنية للحصول على صور واقعية عالية الدقة تعتمد على طريقة مسح الأنسجة باستخدام شعاع ليزر مركّز بشكل خاص. تم تجهيز أجهزة تصوير الشبكية ببرامج كمبيوتر تسهل الحصول على الصور وإنشاء قواعد البيانات وتخزينها واستعادتها والتحليل الكمي. تتمثل ميزة العلاج التعويضي بالهرمونات في القدرة على المراقبة الديناميكية للتغيرات التنكسية المستمرة في القرص البصري وتحديد المواقع الدقيقة للعيوب، وهو ما تؤكده البيانات المستمدة من تحليل المتجهات وتحليل التغيرات الطبوغرافية.
يوفر قياس استقطاب الليزر تقييمًا نوعيًا وكميًا لحالة الاعتلال العصبي الزرقي، وحجم RAA، وسمك RNFL في منطقة القرص البصري مع مرور الوقت.
التصوير المقطعي التوافقي البصري هو تقنية تُستخدم لدراسة التشكل أثناء الحياة للقطاعين الأمامي والخلفي للعين. يسمح لك بتحديد وتسجيل وقياس حالة شبكية العين والعصب البصري، وكذلك قياس سمك وتحديد حالة طبقات القرنية، وفحص حالة القزحية وUPC في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما.
ويجب التأكيد على أن البيانات التي تم الحصول عليها باستخدام هذه الأدوات لا ينبغي تفسيرها على أنها تشخيص نهائي. يجب أن يتم التشخيص مع الأخذ في الاعتبار مجمل البيانات السريرية، مثل حالة القرص والمجال البصري وIOP والعمر والتاريخ العائلي. ولكن في الوقت نفسه، يعد التدهور المؤكد لحالة القرص البصري علامة إنذار مهمة لتطور الجلوكوما.
دراسة المجال البصري المجال البصري هو مساحة الفضاء التي تدركها العين بنظرة ثابتة. قياس المحيط هو طريقة لدراسة المجال البصري باستخدام المحفزات المتحركة (قياس المحيط الحركي) أو المحفزات الثابتة (قياس المحيط الثابت).
المحيط الحركي الغرض الرئيسي منه هو دراسة الحدود المحيطية للمجال البصري، بينما من الممكن أيضًا إلى حد ما تحديد مساحات كبيرة من الفقدان الكامل أو الجزئي للحساسية الضوئية (الأورام العتمية المطلقة والنسبية)، على وجه الخصوص، لتحديد حدود النقطة العمياء. يتم إجراء الدراسة بالتتابع في عدة خطوط طول، في كثير من الأحيان في 8 خطوط طول، عن طريق تحريك كائن الاختبار بسلاسة على طول السطح المحيط من المحيط إلى المركز حتى اللحظة التي يلاحظها الموضوع (أو من المركز إلى المحيط حتى اللحظة عندما يتوقف الموضوع عن رؤيته، وهو ما يعتبر أقل دقة).
حاليًا، في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما، يكون لقياس المحيط الحركي قيمة محدودة، مما يوفر بشكل أساسي التحكم في حالة حدود المجال البصري. وهذا يكفي لتشخيص ومراقبة المرضى في المراحل المتقدمة والمتقدمة من POAG. في حالة الاشتباه في الجلوكوما وفي المرحلة الأولى من المرض، فإن الطريقة ليس لها قيمة تشخيصية وهي أدنى بكثير من قياس المحيط الثابت، وهو أكثر إفادة.
قياس المحيط الثابت تتضمن طريقة قياس المحيط الثابت الكمي تحديد حساسية الضوء في أجزاء مختلفة من المجال البصري باستخدام كائنات ثابتة ذات سطوع متغير. يتم إجراء الدراسة باستخدام أدوات محوسبة تضمن إجراء الدراسة في وضع شبه تلقائي؛ تم إعطاء هذا التعديل للطريقة اسم الكمبيوتر أو المحيط التلقائي الثابت (SAP).
بالنسبة لمرض الجلوكوما، يتم استخدام برامج الفحص والعتبة كمعيار لدراسة المنطقة الوسطى من المجال البصري (على غرار 30-2 أو 24-2 على محيط همفري أو البرنامج 32 أو G1 على محيط الأخطبوط).
تقييم النتائج توضح المخططات ذات الأرقام المطبوعة المؤشرات الكمية لحساسية الضوء وانحرافاتها عن المعيار العمري: كلما انخفض احتمال الانحراف، زاد تظليل الرمز المقابل. بالإضافة إلى الرسوم البيانية، تحتوي المطبوعات أيضًا على عدد من المؤشرات الموجزة (الفهارس) التي توفر خاصية كمية عامة لحالة المجال البصري المركزي.
1. MD – متوسط الانحراف – يعكس متوسط الانخفاض في الحساسية للضوء.
2. PSD – نمط الانحراف المعياري (نمط الانحراف المعياري) / LV – تباين الخسارة (تشتت فقدان الحساسية للضوء) – يميز خطورة العيوب المحلية.
3. SF - تقلبات قصيرة المدى (تقلبات قصيرة المدى، همفري فقط) - تشير إلى ثبات (تكرار) قياسات الحساسية للضوء عند النقاط التي تم فحصها مرتين أثناء الدراسة. يعتبر SF7.0 ديسيبل بمثابة علامة على عدم موثوقية النتائج التي تم الحصول عليها.
4. CPSD – تصحيح PSD / CLV – تصحيح LV – تصحيح قيم PSD / LV للمحيط التلقائي الثابت مع الأخذ في الاعتبار حجم التقلبات قصيرة المدى.
مع تقدم الجلوكوما، تظهر عيوب مميزة في المنطقة الواقعة على بعد 10-20 درجة من نقطة التثبيت (ما يسمى بمنطقة بيروم)، على شكل ورم عتمي بؤري أو مقوس، والذي يمكن أن يندمج مع البقعة العمياء.
في كثير من الأحيان إلى حد ما، يكون هناك توسع معزول للبقعة العمياء أو الأورام العظمية الصغيرة في حدود 10 درجات من نقطة التثبيت. يمكن ملاحظة ما يسمى بالخطوة الأنفية، والتي تتجلى في شكل ورم عتمي في أجزاء الأنف العلوي (الأقل شيوعًا، الأنف السفلي) من المجال البصري المركزي، ويقتصر بشكل صارم على خط الطول الأفقي.
غالبًا ما يتم ملاحظة حدود أفقية مماثلة في الأورام العصبية المقوسة في منطقة بيروم.
يختلف قياس المحيط التلقائي القياسي للطول الموجي القصير (أزرق على أصفر) (SASW) عن قياس المحيط التقليدي فقط في استخدام لون الخلفية الصفراء والمحفزات الزرقاء، ولكن هذا يسمح بوظيفة ما يسمى المخاريط الزرقاء، وكذلك المسارات البصرية، ليتم عزلها وتقييمها بشكل منفصل. يوفر SACP الكشف المبكر عن التغيرات في المجال البصري في الجلوكوما، ولكن الطريقة حساسة للغاية لأمراض الانكسار، وعتامة الوسائط البصرية للعين، وبالتالي فهي أقل خصوصية إلى حد ما.
يعتمد محيط تقنية مضاعفة التردد (FDT) على الوهم البصري المتمثل في أن الشبكة بالأبيض والأسود التي تغير لون الخطوط السوداء إلى الخطوط البيضاء والبيضاء إلى الأسود عند تردد معين تخلق الوهم بمضاعفة عدد الخطوط. .
يتم استخدام استراتيجيات العتبة العليا والعتبة. تستغرق دراسة العتبة الفائقة 35 ثانية فقط، وتستغرق دراسة العتبة 3.5-4 دقائق. إن سرعة الدراسة، فضلاً عن الاعتماد الضعيف على عدم التركيز وحجم حدقة العين، تجعل من الممكن استخدام الطريقة والجهاز لدراسات فحص الجلوكوما. لقد ثبت أن هذه الطريقة حساسة للغاية ومحددة في تشخيص الجلوكوما، وتتوافق النتائج التي تم الحصول عليها بشكل جيد مع بيانات قياس المحيط الثابت التقليدي.
إن الحكم المدعم بما فيه الكفاية حول طبيعة التغيرات في المجال البصري يضمن مقارنة ثلاثة قياسات على الأقل، ويفضل 5-6 قياسات متتالية، مع الأخذ في الاعتبار ذاتية الدراسة، بما في ذلك "تأثير التعلم". ولضمان إمكانية المقارنة، يجب إجراء جميع الدراسات بدقة وفقًا لنفس البرنامج، ويفضل أن يكون ذلك على نفس الجهاز. يُنصح بإجراء دراسات متكررة مرتين في السنة، وفي حالة تشخيص الجلوكوما حديثًا (أو اختيار العلاج)، يوصى بإجراء دراسات خلال أول عامين من المراقبة بعد 2-3 أشهر.
6. علاج الجلوكوما بالأدوية
الشرط الضروري لنجاح علاج الجلوكوما هو انخفاض حركية العين والاستقرار على المدى الطويل عند مستوى الضغط المستهدف. يمكن تقليل IOP باستخدام الأدوية والليزر والجراحة. في الغالبية العظمى من الحالات، يبدأ العلاج بالاستخدام الموضعي للأدوية الخافضة للضغط (الجدول 12). ومع ذلك، يجب أن يشمل العلاج المعقد لمرض الجلوكوما مجالين:تطبيع IOP الفردية.
العلاج الوقائي العصبي مع تحسين تدفق الدم في العين.
بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لوجود متلازمة جفاف العين المصاحبة لدى مرضى الجلوكوما الذين يتلقون علاجًا بالتقطير الموضعي لفترة طويلة، يوصى باستخدام العلاج ببدائل الدموع.
المبادئ العامة لاختيار العلاج الخافضة للضغط المحلي
1. قبل العلاج، يتم تحديد الضغط المستهدف المقدر، مع الأخذ في الاعتبار جميع عوامل الخطر الموجودة لدى هذا المريض بالذات.
2. عند اختيار الدواء، من الضروري تقييم تأثير نظام الخافضة للضغط الموصوف على كل عين للمريض على حدة.
3. يبدأ العلاج بالعلاج الأحادي بدواء الاختيار الأول. إذا كان المريض غير فعال أو لا يتحمله بشكل جيد، يتم استبدال هذا الدواء بدواء آخر من مجموعة دوائية أخرى أو يتحول إلى العلاج المركب.
4. عند إجراء العلاج المركب، يجب عدم استخدام أكثر من دواءين في نفس الوقت؛ ويفضل استخدام الأدوية على شكل تركيبات ثابتة.
5. عند إجراء العلاج المركب، لا يجوز استخدام الأدوية التي تنتمي إلى نفس المجموعة الدوائية (على سبيل المثال، لا يمكنك الجمع بين عقارين مختلفين
مانع الأدرينالية أو اثنين من البروستاجلاندين المختلفة).
6. يتم التحقق بانتظام من مدى كفاية التأثير الخافض لضغط الدم عن طريق فحص حالة القرص البصري والوظائف البصرية.
7. عند تقييم التعرض للأدوية يجب مراعاة ما يلي:
نوع التأثير على الهيدروديناميكية للعين؛
درجة الانخفاض المحتمل في مستوى IOP؛
وجود موانع للاستخدام.
قابلية التنقل؛
التردد المطلوب للاستخدام.
يمكن أن يؤدي العاملان الأخيران إلى تفاقم نوعية حياة المرضى بشكل كبير ويؤديان في النهاية إلى عدم الامتثال لنظام العلاج الموصى به، مما يقلل من فعالية العلاج.
8. عند اختيار الدواء، من الضروري إجراء مقارنة منهجية للضغط التوتري الناتج (Pt) مع الضغط المستهدف. لا ينبغي أن يكون مستوى IOP أعلى من الضغط المستهدف.
9. يتم العلاج طوال حياة المريض. عند إجراء العلاج الدوائي، لاستبعاد تطور التسرع، فمن المستحسن إجراء استبدال مخطط له للأدوية. لهذا الغرض، 2-3 مرات في السنة لمدة 1-2 أشهر. تغيير العلاج، باستثناء العلاج مع البروستاجلاندين ومثبطات الأنهيدراز الكربونيك. يجب أن يتم الاستبدال بدواء ينتمي إلى مجموعة دوائية أخرى.
– &نبسب- &نبسب-
متطلبات الدواء الأمثل لعلاج الجلوكوما
1. التخفيض الفعال لمستويات IOP.
2. الحفاظ على مستوى IOP مع تقلبات طفيفة في قيمه على مدار اليوم.
3. الحفاظ على تأثير انخفاض ضغط الدم لفترة طويلة (الجدول 13).
4. الحد الأدنى من ردود الفعل الجانبية.
5. نظام الجرعات مريحة وبسيطة.
– &نبسب- &نبسب-
الأدوية المركبة لزيادة فعالية العلاج الدوائي لمرض الجلوكوما وتحسين نوعية حياة المرضى، تم تطوير عدد من الأدوية المركبة الثابتة التي تحتوي على مواد لها آلية مختلفة للعمل الخافض لضغط الدم، ويكون لها تأثير إضافي عند دمجها.
الأحكام الأساسية للعلاج المركب في ترسانة أدوية العلاج المحلي، هناك أشكال مركبة، والتي تشمل اثنين من الأدوية الخافضة للضغط من مجموعات مختلفة. وجود آليات مختلفة لتنظيم حركة العين، فإنها تعزز تأثير انخفاض ضغط الدم لبعضها البعض ويتم الإشارة إليها للمرضى الذين ليس لديهم تطبيع مستقر لـ IOP عند العلاج الأحادي.
1. من الممكن استخدام الأدوية الخافضة للضغط المحلية مع بعضها البعض، وكذلك مع طرق العلاج بالليزر والجراحة.
2. يبدأ العلاج بالعلاج الأحادي بأدوية الاختيار الأول. إذا كان غير فعال أو لا يتحمله المريض بشكل جيد، يتم استبدال هذا الدواء بدواء آخر من مجموعة دوائية أخرى. إذا كان الدواء الأول الذي تم اختياره يتحمله المريض جيدًا وكان فعالًا بشكل عام، ولكنه لا يزال غير كافٍ لتحقيق الضغط المستهدف ومستوى التهاب العين يخضع للمراجعة، فانتقل إلى العلاج المركب.
– &نبسب- &نبسب-
* بحسب المنشورات.
3. عند إجراء العلاج المركب، يجب عدم استخدام أكثر من دواءين في نفس الوقت؛ ويفضل استخدام الأدوية على شكل تركيبات ثابتة.
4. عند إجراء العلاج المركب، لا ينبغي استخدام الأدوية التي تنتمي إلى نفس المجموعة الدوائية.
5. يتم تقييم تأثير العلاج الخافض لضغط الدم المركب من خلال درجة الانخفاض في مستويات IOP.
إن التركيبة الأكثر فعالية من البروستاجلاندين مع حاصرات غير انتقائية، فإن التركيبة مع مثبطات أو منبهات الأنهيدراز الكربونية تكون أقل شأناً إلى حد ما.
في الجدول يعرض 14 الأدوية المركبة الأكثر استخدامًا وفعاليتها المقدرة لارتفاع ضغط الدم.
العلاج الوقائي العصبي للاعتلال العصبي البصري الزرقي يتضمن العلاج الوقائي العصبي حماية شبكية العين وألياف العصب البصري من التأثيرات الضارة للعوامل المختلفة، وبشكل أساسي من نقص التروية.
يهدف العلاج الوقائي العصبي إلى تصحيح الاضطرابات الأيضية التي تحدث مع الجلوكوما في رأس العصب البصري، وتحسين دوران الأوعية الدقيقة المحلي وتغذية الأنسجة، وتطبيع الخواص الريولوجية للدم.
من المعتاد حاليًا التمييز بين مجموعتين من الأدوية الوقائية للأعصاب
- العمل المباشر وغير المباشر.
تعمل أجهزة الحماية العصبية ذات المفعول المباشر على حماية الخلايا العصبية في شبكية العين والألياف العصبية البصرية بشكل مباشر عن طريق منع العوامل المباشرة لتلف الخلايا التي تسبب زيادة في تركيز منتجات بيروكسيد الدهون (LPO) والجذور الحرة، أيونات Ca++.
أجهزة حماية الأعصاب ذات التأثير غير المباشر ، والتي تؤثر على الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية المختلفة (انخفاض ضغط التروية ، وتصلب الشرايين ، والتغيرات في الخواص الريولوجية للدم ، والتشنج الوعائي) وزيادة مقاومة الأنظمة الوظيفية المختلفة لانخفاض ضغط التروية في أوعية العين ونقص الأكسجة ، يكون لها تأثير وقائي بشكل غير مباشر. الأدوية التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة والخصائص الريولوجية للدم وتقليل مستويات الكوليسترول في الدم والأدوية منشط الذهن لها تأثير مماثل.
يجب دائمًا إجراء العلاج الوقائي للأعصاب باستخدام علاج فعال لارتفاع ضغط الدم (طبي أو ليزر أو جراحي) لتحقيق الضغط المستهدف.
الأدوية ذات المفعول المباشر Cortexin عبارة عن مركب من الببتيدات المعزولة من القشرة الدماغية للماشية والخنازير. كورتيكسين له تأثير استوائي على القشرة الدماغية وينظم استقلاب الناقلات العصبية وبيروكسيد الدهون (LPO) في القشرة الدماغية والعصب البصري والخلايا العصبية في شبكية العين.
الريتينالامين عبارة عن مركب من الببتيدات المعزولة من شبكية عين الماشية. يشير إلى السيتوميدينات، التي تؤثر على المناعة الخلوية والخلطية، وحالة نظام التوازن، وLPO وغيرها من التفاعلات الوقائية للجسم، بغض النظر عن الأعضاء والأنسجة التي تم الحصول عليها منها.
Pentahydroxyethylnaphthoquinone (histochrome) - يشير إلى الأدوية التي يمكنها تحييد أيونات الحديد التي تتراكم في المنطقة الإقفارية. في وجود أيونات الحديد والنحاس، يتم تشكيل أحد منشطات LPO - جذري الهيدروكسيل (H O-) (تفاعل هابر فايس). بصفته معترضًا للجذور الحرة، يعمل الهيستوكروم على تحسين استقلاب الطاقة في الأنسجة والخصائص الريولوجية للدم على خلفية نقص التروية.
ينتمي إيثيل ميثيل هيدروكسيبيريدين (ميكسيدول) إلى مجموعة من المركبات الفينولية الاصطناعية التي تتآزر مع حمض الأسكوربيك وتشكل نظام الأكسدة والاختزال العازل. له تأثير إيجابي على عمليات تكوين الطاقة في الخلية، وينشط تخليق البروتين والأحماض النووية داخل الخلايا. من خلال تنشيط العمليات الأنزيمية لدورة كريبس، يعزز الدواء استخدام الجلوكوز ويزيد من تكوين ATP. يعمل Mexidol على تحسين تدفق الدم في المنطقة الإقفارية، ويحد من منطقة الضرر الإقفاري ويحفز عملية التعويض. يعمل على استقرار أغشية خلايا الدم ويحسن الخصائص الريولوجية للدم.
ميثيل إيثيل بيريدينول (إيموكسيبين) هو نظير لفيتامين ب6. مثل فيتامين ب 6، فإن نظائره لها تأثير مضاد للأكسدة وهي مثبطات فعالة لجذور الهيدروكسيل وفوسفوديستراز المستقل عن الكالسيوم، ونتيجة لذلك يزداد تركيز cAMP في الأنسجة، مما يؤدي إلى تثبيط عمليات تحلل السكر. كما أنها تقلل من تراكم الصفائح الدموية، ولها نشاط تحلل الفيبرين، وتثبت غشاء كرات الدم الحمراء، ولها تأثير إيجابي على دوران الأوعية الدقيقة وتؤثر على نغمة جدار الأوعية الدموية.
يوصى باستخدام الأدوية ذات التأثير غير المباشر المستخدمة في العلاج الوقائي للأعصاب في الممارسة العامة في العلاج الوقائي للأعصاب لـ POAG بناءً على دراسات سريرية محدودة أجريت في الاتحاد الروسي.
الأدوية الأكثر استخدامًا المستخدمة في العلاج الوقائي للأعصاب من الجلوكوما هي مشتقات حمض جاما أمينوبوتيريك (GABA). يستخدمون بيكاميلون، وهو استر نيكوتيني لحمض غاما أمينوبوتيريك، لذلك فهو يحتوي على خصائص كل من GABA وحمض النيكوتينيك. يحتوي Picamilon على منشط للذهن (تحسين التمثيل الغذائي ووظيفة المخ) وتأثير توسع الأوعية على المدى القصير.
لعلاج آفات العصب البصري من مسببات مختلفة، بما في ذلك الاعتلال العصبي البصري الزرقي، يتم استخدام التناظرية الاصطناعية لجزء الكورتيكوتروبين، عقار سيماكس. يحسن الدواء عمليات الطاقة ويزيد من القدرة على التكيف، ويزيد من مقاومة الضرر ونقص الأكسجة في الأنسجة العصبية، بما في ذلك الدماغ. عند غرسه في الأنف، يتم امتصاص الدواء جيدًا في أوعية الغشاء المخاطي. يدخل حوالي 60-70% من الجرعة المعطاة إلى الدورة الدموية الجهازية.
تدعم مستحضرات الجنكة بيلوبا النغمة الشريانية والوريدية عن طريق تحفيز إطلاق الكاتيكولامينات وتثبيط تنشيطها، وتعزيز تخليق البروستاسيكلين واسترخاء العامل البطاني، وتقليل لزوجة الدم وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. إنها تعمل على تحسين الخصائص الريولوجية للدم، وتقليل تراكم الصفائح الدموية، وكذلك تغيير لزوجة الدم، وتطبيع عملية التمثيل الغذائي للأنسجة العصبية في الحالات الإقفارية والتنكسية، وتثبيط الجذور الحرة ومنع تلف أغشية الخلايا.
7. علاج الجلوكوما بالليزر
المؤشرات العامة للعلاج بالليزر:
عدم القدرة على الالتزام بالعلاج الدوائي.
عدم فعالية العلاج الدوائي.
وجود موانع للتدخل الجراحي.
إن النظام الأساسي لتقنيات جراحة الليزر الحالية والمؤشرات وموانع استخدامها الموضحة أدناه سيسهل إلى حد كبير اختيار التكتيكات المثلى لإدارة مرضى الجلوكوما.
مميزات تدخلات الليزر:
انخفاض الغزو لهذا الإجراء.
عدم وجود مضاعفات خطيرة أثناء وبعد العملية الجراحية.
إمكانية العلاج في العيادات الخارجية.
إمكانية تكرار تدخلات الليزر مع انخفاض في تأثير انخفاض ضغط الدم في فترة ما بعد الجراحة على المدى الطويل.
تنقسم تدخلات الليزر إلى:
رأب التربيق بالليزر.
استئصال القزحية بالليزر.
الوخز بالليزر، وما إلى ذلك.
2) انخفاض إنتاج السائل داخل العين –
التخثير الضوئي الهدبي عبر الصلبة بالليزر (الاتصال وعدم الاتصال).
رأب التربيق بالليزر (LTP)، رأب التربيق بالليزر الانتقائي (SLT) آلية العمل العلاجي لرأب التربيق بالليزر (LTP) هي تندب بعد حروق الليزر مما يؤدي إلى توتر ونزوح التربيق إلى الداخل. ونتيجة لذلك، يتم التخلص من انسداد قناة شليم، بالإضافة إلى تحسين ترشيح الرطوبة من خلال التربيق بسبب تمدد الأنسجة بين الندبات وزيادة التجويف بين الألياف التربيقية.
مع رأب التربيق الانتقائي، يكون التأثير على التربيق أضعف بشكل ملحوظ، ويتم تحقيق التأثير الخافض لضغط الدم من خلال آليات أخرى: التحلل الضوئي الحراري الانتقائي مع طمس البلاعم المحملة بالميلانين فقط في منطقة التربيق (الانتقائية). يتم استخدام قطر موضعي كبير، انفجار قصير جدًا، طاقة منخفضة، ولا يوجد أي ضرر حراري للأنسجة التربيقية. من الممكن تنفيذ الإجراء أكثر من مرة.
تعتبر عملية رأب التربيق بالليزر غير فعالة في علاج الجلوكوما في المرحلة المتقدمة، لأنه حتى مع إجراء الإجراء بشكل صحيح، فإن المستوى الإضافي لتقليل الضغط داخل العين سيكون ضئيلًا. وبالإضافة إلى ذلك، هو بطلان LTP عند قيم IOP عالية بسبب احتمال وجود متلازمة رد الفعل الواضحة التي تزيد من ارتفاع ضغط الدم في العين.
استئصال القزحية بالليزر آلية العمل العلاجي هي تكوين ثقب من خلال قطر كاف لإزالة كتلة الحدقة. يعتبر الانثقاب كاملا إذا تم تصور تدفق السائل الممزوج بالصبغة إلى الغرفة الأمامية. في هذه الحالة، عادة ما تتحرك القزحية إلى الخلف، مما يؤدي إلى تعميق محيط الغرفة الأمامية.
وخز Descemetogoniopunture بالليزر (LDGP) آلية العمل العلاجي هي إنشاء ناسور صغير في الصفيحة الحدودية الخلفية الرقيقة جراحيًا - غشاء التربيق.
يتم إجراء التدخل في منطقة استئصال الصلبة العميقة غير المخترقة (NGSE) التي تم إجراؤها مسبقًا وفقًا لإسقاط التجويف داخل الصلبة بعد العملية الجراحية الأمامي للتربيق والحلقة الحدودية الأمامية لشوالب.
تخثر الدم عبر الصلبة بالليزر (LTCC) آلية العمل العلاجي هي قمع إنتاج السائل داخل العين.
في حالة عدم وجود تعويض لعملية الجلوكوما على خلفية تدخلات الليزر، يتم اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي.
8. العلاج الجراحي للجلوكوما
– &نبسب- &نبسب-
مؤشرات للعلاج الجراحي:
عدم فعالية طرق العلاج الأخرى.
عدم القدرة على تنفيذ طرق العلاج الأخرى (بما في ذلك عدم الامتثال للتوصيات الطبية، والآثار الجانبية الشديدة) أو عدم توفر العلاج الدوائي المناسب؛
عدم القدرة على ممارسة الرقابة الطبية الكافية على مسار عملية الجلوكوما وامتثال المريض.
وجود مستوى عالٍ من الضغط داخل العين (IOP)، والذي لا يمكن تطبيعه بأي طريقة علاجية أخرى غير الجراحة.
متطلبات AGO الحديثة:
تأثير ارتفاع ضغط الدم.
الحد الأدنى من خطر حدوث مضاعفات.
استقرار عملية الجلوكوما.
تحسين نوعية حياة المريض.
على الرغم من التقدم الواضح في علاج الجلوكوما بالأدوية والليزر، فإن الطريقة الجراحية هي الطريقة الأكثر فعالية لتطبيع مستويات IOP والحفاظ على الوظائف البصرية.
تقليديا، يمكن تقسيم جميع التدخلات الجراحية إلى عدة أنواع:
الاختراق (استئصال التربيق وتعديلاته) وغير الاختراق (استئصال الجيوب الأنفية مع تشنج الإنفاذ الحراري، استئصال الصلبة العميق غير المخترق)، التي تخلق مسارات جديدة أو تحفز مسارات التدفق الخارجي الموجودة؛
تدمير التدوير، والمساهمة في قمع السائل داخل العين (التدمير الحلقي، والتدمير الحراري، والتلامس بالليزر، والتخثير الدوري بدون تلامس).
إن استخدام الغرسات (المصارف، الصمامات) بمختلف التعديلات يجعل من الممكن إطالة تأثير انخفاض ضغط الدم للعملية وإنشاء مستوى IOP يتم التحكم فيه نسبيًا، مما يساعد على إبطاء تقدم GON.
تنقسم التصريفات المضادة للجلوكومات، اعتمادًا على المادة، إلى تصريفات تلقائية، وخاصية، ومستأصلة.
التصريف الذاتي - اللوحات الصلبة لتوسيع زاوية الغرفة الأمامية والمساحة فوق الهدبية. عيوبها هي التندب السريع والحصار التدريجي لمسارات التدفق التي شكلتها العملية.
Allodrainages هي مواد حيوية من الأنسجة المانحة. التصريفات المنزلية الأكثر شيوعًا هي تصريفات الكولاجين، بالإضافة إلى المواد الحيوية الخيفي الإسفنجية التي تم إنشاؤها باستخدام تقنية ألوبلانت.
تعتبر مصارف النباتات الاصطناعية مصنوعة من مواد البوليمر. الأكثر شيوعًا والأكثر استخدامًا هي تصريفات الهيدروجيل والسيليكون. وفقًا لمعظم الباحثين، فإن السبب الرئيسي لتكرار زيادة مستويات IOP عند استخدام تصريفات السيليكون هو تكوين كبسولة النسيج الضام حول الطرف الخارجي للتصريف.
أحمد، مولتينو، إلخ. عادة ما يتم استخدام أنظمة الصرف في المرضى الذين من المحتمل أن تكون عملية استئصال التربيق غير فعالة، وكذلك في حالات الصعوبات الفنية عند إجراء عمليات الناسور. هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من تندب مفرط في الملتحمة نتيجة لعملية جراحية سابقة، وأمراض الملتحمة الشديدة، والأوعية الدموية النشطة، وانعدام القدرة على التنفس.تسمح لك جراحة التصريف بإطالة تأثير انخفاض ضغط الدم للعمليات وإنشاء مستوى متحكم فيه نسبيًا من IOP، مما يساعد على إبطاء تطور GON.
8. خوارزمية التشخيص والتحكم الديناميكي
– &نبسب- &نبسب-
تكرار الفحص من قبل طبيب عيون تكرار مؤشرات الإحالة عند الكشف لأول مرة، قد تكون الفحوصات في مكتب الجلوكوما (أو يكون الاختيار فرديًا ويعتمد على العلاج المطور لكل منها) يوصى بأسباب ارتفاع ضغط الدم والمنطقة بشكل مستقل، فحوصات في درجة زيادة المستويات على أساس التشخيص خلال السنتين الأوليين من IOP والحضور أو الملاحظات بعد 2-3 أشهر.
فرص.
غياب عوامل الخطر الدراسات المتكررة لتطور الجلوكوما. في المرضى الذين يشتبه في أنهم يعانون من أعراض مستقرة ومرض الجلوكوما مع وجود عوامل خطر أساسية محددة للإصابة بالجلوكوما، فمن المستحسن إجراء فحصين لارتفاع ضغط الدم مع انخفاض مستوى الدم أكثر من مرة واحدة في السنة.
تدفق مستقر - مرة واحدة في السنة. يحتاج المرضى الذين لديهم عوامل خطر ثابتة إلى إجراء فحوصات مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر.
يتم تحديد الحاجة إلى العلاج بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر.
– &نبسب- &نبسب-
9. رعاية المستوصف لمرضى الجلوكوما
المراقبة السريرية هي المفتاح لتحقيق الاستقرار على المدى الطويل للعملية الزرقية والحفاظ على الوظائف البصرية.أثناء فحص المراقبة، يشمل الحد الأدنى التشخيصي قياس اللزوجة، وقياس التوتر، والتنظير الحيوي، وتنظير العين مع تسجيل التغييرات المحددة، إذا لزم الأمر، وقياس محيط العين (ويفضل أن يكون ثابتًا) وتنظير الزوايا.
يجب إجراء مراقبة الجلوكوما المستقرة مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر. (مع مجموعة من الامتحانات) يتم إجراء قياس المحيط وتنظير الزوايا مرتين في السنة.
تتطلب الديناميكيات السلبية التي يكشف عنها فحص المجال البصري أو التقييم التنظيري لرأس العصب البصري أو المنطقة المحيطة بالحليمة أو المعاوضة أو التعويض الفرعي لحركية العين مراجعة تكتيكات إدارة مريض مصاب بالجلوكوما، وفي المقام الأول تصحيح العلاج الخافض لضغط الدم لتحقيق الضغط المستهدف. يحتاج المرضى الذين يعانون من مسار غير مستقر من الجلوكوما إلى فترات مراقبة فردية اعتمادًا على خصائص مسار عملية الجلوكوما والأمراض المصاحبة والأدوية المستخدمة.
0504411 TsschNSh Meditech وكتالوج المعدات الطبية للشركة سنة التأسيس: 1998 الممثل الحصري لشركة MEDITECH KFT، "NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE" كتاب عمل للعمل المستقل للمتخصصين..." جامعة الأبحاث" (جامعة الأبحاث الوطنية "BelSU) برنامج عمل الانضباط (الوحدة النمطية) اسم علم النفس العام للديس. ..." جامعة سميت على اسم الأكاديمي آي.بي. بافلوف" من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي..."
"أمراض من الشمس. جاهز تمامًا للشمس! نحن جميعا نحب أخذ حمام شمس والاستلقاء تحت أشعة الشمس. وخاصة خلال العطلة الصيفية. لكن لا يعلم الجميع ما هي المخاطر التي يمكن أن تشكلها أشعة الشمس على صحتنا. الطفح الحراري يمكن أن يحدث الطفح الحراري ليس فقط عند الأطفال الصغار. متى..."
"462 الأمراض الجلدية والتناسلية سكيي S. I.، Slesarenko N. A. عيادة، التسبب في المناعة وهؤلاء12. خاماجانوفا الرابع. أدفانتان (ميثيل بريدنيزولون الحزاز المسطح. جوراسبونات الطبي الروسي) في العلاج المعقد للحزاز المسطح. فيستنيك كاش 1998; (6): 348-350). الأمراض الجلدية والتناسلية 2004؛ (3): 31-33. روسي..."
"وزارة التعليم في جمهورية بيلاروسيا المؤسسة التعليمية جامعة بيلاروسيا الحكومية لعلوم المعلومات والإلكترونيات الراديوية قسم الهندسة الإلكترونية والتكنولوجيا التدريب العملي على دورة "الأنظمة الآلية..." الجامعة" وزارة الصحة في روسيا O.E. بار..." سميت الجامعة الطبية الحكومية للأنسجة الناعمة للأطراف باسمها. أكاد. آي بي. بافلوفا الخامس..."
يتم نشر المواد الموجودة على هذا الموقع لأغراض إعلامية فقط، وجميع الحقوق مملوكة لمؤلفيها.
إذا كنت لا توافق على نشر المواد الخاصة بك على هذا الموقع، فيرجى الكتابة إلينا وسنقوم بإزالتها خلال يوم أو يومي عمل.
وصف قصير
موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 15 سبتمبر 2017
البروتوكول رقم 27
الزرق- مجموعة من الأمراض التي تتميز بزيادة ثابتة أو دورية في ضغط العين (IOP)، الناجم عن انتهاك تدفق الخلط المائي من العين، مع التطور اللاحق لعيوب بصرية محددة وضمور (مع الحفر) في العين العصب البصري.
الجزء التمهيدي
رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:
تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2013 (تنقيح 2017)
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
| IOP | – | ضغط العين |
| دزن | – | القرص البصري |
| زوج | – | زرق انسداد الزاوية |
| أوغ | – | الجلوكوما ذات الزاوية المفتوحة |
| جماعة الجريمة المنظمة | – | نوبة حادة من الجلوكوما |
| البولي إثيلين عالي الكثافة | – | الجلوكوما مع ضغط العين الطبيعي الكاذب (المنخفض). |
| قانون الإجراءات الجنائية | – | زاوية الغرفة الأمامية |
| إن آر بي | – | الحزام العصبي الشبكي |
| الأهداف الإنمائية للألفية | – | سمك القرنية المركزية |
| كاك | – | الشريان الشبكي المركزي |
| ZKCA | – | الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة |
مستخدمي البروتوكول: الممارسين العامين، أطباء العيون.
فئة المريض:الكبار.
مقياس مستوى الأدلة:
| أ | تحليل تلوي عالي الجودة، أو مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد الكبيرة مع احتمالية منخفضة للغاية (++) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على مجموعة سكانية مناسبة. |
| في | مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد، أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع خطر منخفض جدًا للتحيز، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات خطر منخفض (+) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين. |
| مع | دراسة الأتراب أو دراسة الحالات والشواهد أو تجربة محكومة دون التوزيع العشوائي مع انخفاض خطر التحيز (+). يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات مخاطر التحيز المنخفضة جدًا أو المنخفضة (++ أو +)، والتي لا يمكن تعميم نتائجها مباشرة على السكان المعنيين. |
| د | سلسلة الحالات أو الدراسة غير المنضبطة أو رأي الخبراء. |
تصنيف
يتم تصنيف الجلوكوما حسب الأصل وعمر المريض وآلية زيادة ضغط العين ومستوى IOP ودرجة التغير في المجالات البصرية والأضرار التي لحقت برأس العصب البصري ونوع الدورة (Nesterov A.P.، 2008).
1. حسب الأصل:
· أساسي
· ثانوي، يصاحبه عيوب في نمو العين وأعضاء الجسم الأخرى.
2. حسب عمر المريض:
خلقي
· طفولي
· طفولي
الجلوكوما البالغة
3. حسب آلية زيادة IOP:
· زاوية مفتوحة،
زاوية مغلقة
4. حسب مستوى IOP:
مع عادي
مرتفعة بشكل معتدل
· ارتفاع IOP.
5. حسب درجة التغير في المجالات البصرية والأضرار التي لحقت برأس العصب البصري:
· أولي
· متطور
· متقدم
· صالة.
6. على طول التدفق (ديناميكيات الوظائف البصرية):
استقرت
· غير مستقر.
تصنيف الجلوكوما الأولية حسب الشكل:
زاوية مغلقة
· زاوية مفتوحة
مختلط
تصنيف إضافي للجلوكوما الأولية:
زاوية مغلقة:
· مع كتلة الحدقة.
· الزاحف.
· مع قزحية مسطحة.
· مع كتلة زجاجية (خبيثة).
زاوية مفتوحة:
· بسيط؛
· التقشير الكاذب.
· مصطبغة.
7. يبرز ما يلي:
نوبة حادة من الجلوكوما.
· الاشتباه في الجلوكوما (التشخيص ليس سريرياً، يتم خلال فترة فحص الجلوكوما).
التشخيص
طرق التشخيص والأساليب والإجراءات
معايير التشخيص
الشكاوى والسوابق:
· لزرق انسداد الزاوية:ألم في العين، قد يكون هناك تشعيع للألم في الجزء المقابل من الرأس، وعدم وضوح الرؤية، وانخفاض حدة البصر، وتضييق المجال البصري.
· أثناء نوبة حادة من الجلوكوما، هناك شكاوى مميزة: ألم في العين، يمتد إلى نفس نصف الرأس (الجبهة، الصدغ)، غثيان، قيء، خفقان، تشنجات في البطن، انخفاض حدة البصر، عدم وضوح الرؤية، ظهور دوائر قوس قزح أمام مصدر الضوء.
· في حالة الجلوكوما مفتوحة الزاوية:انخفاض حدة البصر، وتضييق المجالات البصرية، وعدم الراحة في العين. الدورة غالبا ما تكون بدون أعراض. التاريخ العائلي للإصابة بالجلوكوما.
الفحوصات البدنية:
مستوى ضغط الدم مهم:
· عند تشخيص الجلوكوما باستخدام IOP الطبيعي، يكون انخفاض ضغط الدم الشرياني مميزًا
عند فحص المرضى الذين يعانون من نوبة حادة من الجلوكوما
البحوث المخبرية:لا.
طرق البحث الآلي:
فيمتساوي القياس:
· احتمالية انخفاض حدة البصر.
· بالفحص المجهري
عنالجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية:
· من المميزات وجود تغيرات ضمور في الجزء الأمامي من العين - ضمور الحدود الصبغية على طول حافة التلميذ، وانحطاط القزحية، وعدم تناسقها الواضح في كلتا العينين؛
· مع زرق التقشر الكاذب، قد يكون هناك ترسب للتقشر الكاذب على طول حافة الحدقة والسطح الأمامي للعدسة، phacodonesis؛
· يتميز الجلوكوما الصباغية بوجود حجرة أمامية عميقة وضمور بؤري للطبقة الصبغية للقزحية. يتم الكشف عن المناطق ناقصة الصباغ من خلال إضاءة القزحية على شكل خطوط شعاعية على محيطها وفي المقاطع الوسطى. علامات هبوط جذر القزحية هي التراجع الخلفي للجزء المحيطي من القزحية. مغزل كروكنبرج - ترسب الصباغ على بطانة القرنية على شكل مغزل عمودي.
· في الجلوكوما الأولية المفتوحة الزاوية قد تكون هناك أوعية قزحية حديثة التكوين.
· مع العلاج طويل الأمد مع نظائر البروستاجلاندين قد يكون هناك زيادة في تصبغ القزحية.
· أعراض الكوبرا - توسع على شكل أمبولة للشرايين الهدبية الأمامية قبل دخول الصلبة - يشير إلى زيادة مستمرة في الضغط داخل العين.
زرق انسداد الزاوية الأولي:
· قد تكون هناك حجرة أمامية ضحلة.
· في زرق انسداد الزاوية الأولي قد تكون هناك أوعية قزحية حديثة التكوين
مع العلاج طويل الأمد مع نظائر البروستاجلاندين، قد يكون هناك زيادة في تصبغ القزحية
أعراض الكوبرا - توسع على شكل أمبولة في الشرايين الهدبية الأمامية قبل دخول الصلبة - يشير إلى زيادة مستمرة في IOP
· في نوبة حادة من الجلوكوما - وذمة القرنية، "قصف" القزحية في الجلوكوما بكتلة حدقة، الغرفة الأمامية صغيرة، حتى على شكل شق، تمدد الحدقة، يتم تقليل التفاعل للضوء أو غائب. الحقن "الاحتقاني" لمقلة العين - الأوردة الهدبية الأمامية المتوسعة والممتلئة بالدم.
ملحوظة! باستخدام الفحص المجهري الحيوي، يتم أيضًا إجراء تقييم غير مباشر لعرض زاوية الغرفة الأمامية باستخدام طريقة فان هيريك.
تقياس الضغط:
· زيادة في الضغط داخل العين أعلى من المستوى المسموح به، أو وجود عدم تناسق في الضغط داخل العين في العينين أكثر من 3 ملم زئبق. فن.؛ قياس التوتر اليومييتم إجراؤها على مدار 3 أيام أو بشكل منفصل، ويلزم إجراء قياسات IOP على الأقل 3 صباحًا و3 مسائيًا. التقلبات اليومية في IOP عادة لا تتجاوز 3 مم زئبق.
محيط:
· يتم تحديد تضييق المجال البصري باستخدام قياس المحيط الحركي، وتتجلى التغيرات في المجال البصري المركزي في شكل وجود عتمات محددة في منطقة بيروم، وتوسيع البقعة العمياء والتغيرات في المؤشرات المحيطية.
· تضييق المجال البصري، والتغيرات في مجال الرؤية المركزي، ووجود عتمات محددة في منطقة بيروم، وتوسيع البقعة العمياء. يحدث تضييق المجال البصري بشكل رئيسي على الجانب الأنفي (في القطاع الأنفي العلوي)؛ وتتميز المراحل اللاحقة بتضييق متحد المركز في المجال البصري. في مرحلة متقدمة من المرض، يضيق المجال البصري بما لا يقل عن 5 درجات من الجانب الداخلي، وفي مرحلة متقدمة، يضيق المجال البصري في خط زوال واحد على الأقل ولا يمتد أكثر من 15 درجة من نقطة التثبيت. من الضروري أن تأخذ في الاعتبار المؤشرات المحيطة - MD و PSD. MD هو الانحراف المتوسط أو العيب المتوسط، وهو مؤشر لفقدان المجال البصري الإجمالي. كلما انخفض المؤشر، كلما كانت الديناميكيات السلبية أكثر وضوحا. PSD - انحراف النمط القياسي (تباين العيوب) - مع مراعاة الانتشار المحتمل لمؤشرات رؤية النمط (العلامة) حسب العمر والانكسار وشفافية الوسائط. يعكس شدة الآفات البؤرية في المجال البصري.
· MD > -2 ديسيبل - عادي؛
· MD = -2 - -6 ديسيبل - الجلوكوما الأولية؛
· MD = -6 - -12 ديسيبل - الجلوكوما المتقدمة؛
· دكتوراه في الطب< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD مؤشر على عدم استواء شكل تلة الرؤية.
PSD< 2 − норма.
تنظير الزوايا:
· يتم تقييم درجات متفاوتة من فتح زاوية الغرفة الأمامية وفقًا لمخطط Van Beuningen (درجة الفتح 0-IV)، ويلاحظ وجود التصاق الالتصاق وشدة التصبغ التربيقي (وفقًا لتصنيف A.P. Nesterov).
تنظير العين:
من خلال تنظير العين، يتم إجراء تقييم نوعي وكمي للقرص البصري.
التقييم النوعي للقرص البصري:
· توسيع وتعميق حفر القرص البصري.
· انكشاف وانتقال الحزمة الوعائية إلى الجانب الأنفي.
· تغير اللون وعدم تناسق رأس العصب البصري في العينين.
· محيط NRP أو غيابه أو ميله إلى اختراق الحافة؛
· ضمور المشيمية حول الحليمية في منطقة بيتا.
تضييق منتشر لأوعية الشبكية.
· مع زرق القرص البصري، في 7٪ من الحالات قد يكون هناك نزيف في طبقة الألياف العصبية الشبكية على طول حافة القرص البصري.
· في نوبة حادة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي، قد يكون القرص البصري متوذما، والأوردة مليئة بالدم، ونزيف صغير في أنسجة القرص.
التقييم الكمي لقرص العصب البصري:
· حجم (مساحة) القرص البصري.
· نسبة الحفر إلى القرص (E/D)؛
· NRP إلى نسبة القرص.
التحليل المورفومتري لرأس العصب البصري: علامات الاعتلال العصبي البصري الزرقي بناءً على تقييم كمي دقيق للقرص البصري.
قياس السرعةيسمح لك بتقييم بيانات قياس توتر العين بشكل أكثر دقة. تتطلب بيانات قياس التوتر في العيون ذات القرنية التي يزيد سمكها المركزي عن 570 ميكرومتر تصحيحًا نحو الأسفل. يحتاج المرضى الذين لديهم نسبة نقر إلى ظهور أقل من 520 ميكرومتر إلى تصحيح تصاعدي لمؤشرات قياس التوتر.
جدول المؤشرات التصحيحية الإرشادية لتفسير العلاقة بين الأهداف الإنمائية للألفية ومستوى التهاب العين
| نسبة النقر إلى الظهور، ميكرومتر | المؤشر التصحيحي، ملم زئبق. فن. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· قياس الصدىيسمح لك بتقييم حالة الهياكل الداخلية للعين عندما تكون الوسائط الانكسارية غير شفافة (الطوبولوجيا والحجم وكثافة الأغشية والعدسة والجسم الزجاجي وما إلى ذلك)؛
· الفحص المجهري بالموجات فوق الصوتيةيوفر تصورًا تفصيليًا بالصدى، وتقييمًا نوعيًا وكميًا للعلاقات المكانية للعناصر الهيكلية للجزء الأمامي من العين (القرنية، والغرف الأمامية والخلفية للعين، والجسم الهدبي، والقزحية والعدسة)، بالإضافة إلى مسارات التدفق الخارجية المشكلة جراحيًا بعد عمليات مضادة للزرق.
· OST للجزء الأمامييسمح لك بقياس سمك القرنية بأقصى قدر من الدقة على طولها بالكامل، وعمق الغرفة الأمامية للعين، وكذلك تحديد شكل زاوية الغرفة الأمامية وقياس عرضها. لتقييم فتح زاوية الغرفة الأمامية وتشغيل أنظمة الصرف الصحي لدى مرضى الجلوكوما.
· دوبلر بالموجات فوق الصوتيةيسمح لك بتقييم المؤشرات النوعية والكمية لتدفق الدم في CAC وCCCA. مع الجلوكوما، هناك انخفاض في سرعة تدفق الدم عبر هذه الأوعية.
مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:
إذا كان هناك أمراض مصاحبة، فإن رأي الأخصائي ضروري بشأن عدم وجود موانع للعلاج الجراحي.
· استشارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة للتأكد من عدم وجود مصدر مزمن للعدوى
· استشارة طبيب الأسنان للتأكد من عدم وجود بؤر مزمنة للعدوى.
· استشارة طبيب أعصاب – للتأكد من عدم وجود اضطرابات وعائية حادة في الجهاز العصبي المركزي أو عواقبها والتي تعتبر موانع للعلاج الجراحي
· استشارة طبيب الغدد الصماء – في وجود مرض السكري للتعويض واستقرار مستويات السكر في الدم
خوارزمية التشخيص(انظر الملحق 1،2،3)
تشخيص متباين
التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية
| تشخبص | الأساس المنطقي للتشخيص التفريقي | الدراسات الاستقصائية | معايير استبعاد التشخيص |
| التهاب القزحية والجسم الهدبي الحاد (التشخيص التفريقي مع نوبة حادة من الجلوكوما) | ألم في العين، وزيادة حركية العين | استطلاع |
- ألم موضعي غير مشع مع التهاب القزحية والجسم الهدبي، شديد، ينتشر إلى النصف المقابل من الرأس مع نوبة حادة من الجلوكوما، - قوس المطر الدوائر عند النظر إلى مصدر الضوء أثناء OPG |
| الفحص المجهري الحيوي | - الحقن حول القرنية لعلاج التهاب القزحية الهدبية، الاحتقاني - لـ OPG، - وجود رواسب على بطانة القرنية، قصور القرنية، التحدمية في التهاب القزحية الهدبية، غياب هذه العلامات في OPG - انقباض حدقة العين في التهاب القزحية الهدبية، تمدد في OPG |
||
| قياس اللزوجة | طبيعي أو منخفض قليلاً، لا توجد دوائر قوس قزح في التهاب القزحية الهدبية. انخفاض حدة البصر في OPG |
العلاج (العيادة الخارجية)
أساليب العلاج في العيادات الخارجية:
مبادئ العلاج:
· الحد من IOP (تحقيق "الضغط المستهدف")؛
تحسين تدفق الدم في العين.
العلاج الرئيسي لمرض الجلوكوما هو العلاج الخافض لضغط الدم الذي يهدف إلى تقليل الضغط داخل العين (IOP) لمنع المزيد من التقدم الذي لا رجعة فيه لضعف البصر.
يبدأ العلاج بالعلاج الأحادي بدواء الاختيار الأول. وإذا كان غير فعال أو غير محتمل أو له موانع، يبدأ العلاج باستخدام دواء آخر أو ينتقل إلى العلاج المركب.
تشمل أدوية الاختيار الأول حاصرات بيتا غير الانتقائية ونظائر البروستاجلاندين. إذا كانت أدوية الخط الأول غير فعالة، تتم إضافة أدوية الخط الثاني إلى المجموعة: محاكيات M-cholinergic، أو مثبطات الأنهيدراز الكربونيك أو منبهات ألفا. يتم التحقق بانتظام من مدى كفاية التأثير الخافض لضغط الدم من خلال ديناميكيات الوظائف البصرية وحالة رأس العصب البصري. إذا كان العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم غير فعال، فإنهم يتحولون إلى طرق الليزر لتقليل ضغط العين أو العلاج الجراحي، اعتمادًا على المؤشرات.
العلاج غير الدوائي:
· الوضع العام.
· الجدول رقم 15.
العلاج من الإدمان:على مستوى العيادات الخارجية، يشمل العلاج الدوائي أدوية العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى أدوية الدعم الدوائي للعلاج الجراحي (مضادات الالتهاب، ومضادات الجراثيم، ومثبطات الأنهيدراز الكربونية، والمطهرات، ومضادات الأيض).
| مجموعة المخدرات | طريقة التطبيق | مستوى الأدلة | |
| حاصرات بيتا غير انتقائية |
قطرات العين تيمولولاماليات | أ | |
| نظائر البروستاجلاندين | قطرات العين لاتانوبروست | أ | |
| قطرة ترافوبروست للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ | |
| تافلوبروست قطرة للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ | |
| الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الموضعي والنظامي في طب العيون | ديكساميثازون* | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 6 مرات في اليوم بعد الجراحة ثم بنمط تنازلي | في |
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي طب العيون |
قطرات العين من ليفوفلوكساسين | في | |
| م-مضادات الكولين | قطرات العين تروبيكاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة | مع |
| الجلايكورتيكويدات للاستخدام الجهازي |
ديكساميثازون |
تحت الملتحمة بارابولبار |
في |
| قطرات العين بروكسيميتاكايين | في | ||
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | أسيتازولاميد | عن طريق الفم 1-2 كبسولة يوميا |
في |
| مجموعة المخدرات | الاسم الدولي غير المملوك للدواء | طريقة التطبيق | مستوى الأدلة |
| بيتاكسولول | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | دورزولاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | برينزولاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
| ناهض ألفا الأدرينالية (منبهات ألفا) |
بريمونيدين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
| مقلد الكولين M | بيلوكاربين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
| حاصرات بيتا |
تيمولولاماليات+ترافوبروست* | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في |
| – | تيمولولاماليات+لاتانوبروست* | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في |
| – | تيمولولاماليات+تافلوبروست* | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في |
| حاصرات بيتا غير انتقائية+ مثبطات الأنهيدراز الكربونية |
تيمولولاماليات + برينزولاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
| تيمولولاماليات+دورزولاميد* | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| حامي الفيلم المسيل للدموع | هيالورونات الصوديوم* | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 4 مرات في اليوم | مع |
| قطرة برومفيناك للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة مرتين في اليوم لمدة 14 يومًا | مع | |
| قطرة موكسيفلوكساسين للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا | في | |
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرة أوفلوكساسين للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 نقطة 5 مرات في اليوم، مدة الاستخدام حسب شدة الحالة | في |
| قطرات العين بروكسيميتاكايين | في |
تدخل جراحي:
في حالة الجلوكوما الأولية، إذا كان العلاج الموضعي الخافض لضغط الدم غير فعال، يقترح التدخل بالليزر:
رأب التربيق بالليزر.
رأب الزوايا بالليزر.
· بضع القزحية بالليزر.
· التخثير الضوئي الهدبي.
في حالة الجلوكوما الأولية، إذا كان العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم غير فعال، إذا كان العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم والتدخل بالليزر غير فعالين، يقترح العلاج الجراحي:
· استئصال التربيقية.
مزيد من إدارة:
مراقبة العيادات الخارجية بعد التدخل بالليزر:
· الشهر الأول - الفحص المجهري البيولوجي مرة واحدة في الأسبوع؛
· أول 3 أشهر - قياس التوتر مرة واحدة في الشهر.
اجراءات وقائية:
· أسلوب حياة صحي.
مراقبة العيادات الخارجية من قبل طبيب العيون في مكان إقامتك:
· الفحص من قبل طبيب العيون مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر.
· التحكم في IOP مرة واحدة في الشهر؛
· تنظير الزوايا - مرة واحدة في السنة؛
· تنظير العين مرتين في السنة.
مؤشرات فعالية العلاج:
· تعويض ضغط العين - قياس التوتر.
· استقرار المجال البصري - محيط السيطرة.
· تثبيت الحفر الزرق في القرص البصري - التحكم في تنظير العين والتصوير المقطعي للعصب البصري.
العلاج (المرضى الداخليين)
أساليب العلاج على مستوى المرضى الداخليين:
· المستشفى النهاري: العلاج بالليزر والجراحة.
· مستشفى على مدار 24 ساعة: علاج جراحي + جراحي حسب VTMU.
بطاقة متابعة المريض, توجيه المريض: لا.
العلاج غير المخدرات
· الوضع العام.
· الجدول رقم 15.
العلاج من الإدمان:يشمل علاج المرضى الداخليين أدوية العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى أدوية الدعم الدوائي للعلاج بالليزر والعلاج الجراحي (مضادات الالتهاب، ومضادات الجراثيم، ومثبطات الأنهيدراز الكربونية، والمطهرات، ومضادات الأيض).
قائمة الأدوية الأساسية(احتمالية التطبيق 100%):
| مجموعة المخدرات | الاسم الدولي غير المملوك للدواء | طريقة التطبيق | مستوى الأدلة |
| حاصرات بيتا غير انتقائية |
قطرات العين تيمولولوماليات | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | أ |
| نظائر البروستاجلاندين | قطرات العين لاتانوبروست | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ |
| قطرة ترافوبروست للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ | |
| تافلوبروست قطرة للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ | |
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرة موكسيفلوكساسين للعين | تقطير في كيس الملتحمة 2 نقطة 3 مرات يوميا ويستمر العلاج لمدة 2-3 أيام إذا تحسنت الحالة بعد الإصابة؛ إذا لم يكن هناك تحسن خلال 5 أيام. للبالغين: قطرتان 3 مرات يومياً، ويستمر العلاج لمدة 2-3 أيام إذا تحسنت الحالة بعد الإصابة. ان لم التحسن خلال 5 أيام يستخدم لمنع عدوى الجروح الجراحية، قطرتان 5 مرات يوميًا بعد الجراحة لمدة 14 يومًا |
أ |
| الجلايكورتيكويدات للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرات العين ديكساميثازون | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرة 6 مرات يوميا بعد الجراحة ثم بنمط تنازلي | في |
| م-مضادات الكولين | قطرات العين تروبيكاميد | تقطير في تجويف الملتحمة | مع |
| الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الجهازي والمحلي | ديكساميثازون | تحت الملتحمة بارابولبار |
في |
| مخدر موضعي |
قطرات العين بروكسيميتاكايين | التقطير في تجويف الملتحمة مباشرة قبل الجراحة وأثناء الجراحة | في |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | أسيتازولاميد | 1 قرص عن طريق الفم | في |
| مخدر موضعي | أوكسيبوبروكائين + قطرة بروكيميتاكايين للعين | التقطير في كيس الملتحمة مباشرة قبل الجراحة وأثناء الجراحة | أ |
| أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود | نيبافيناك + برومفيناك + ديكلوفيناك الصوديوم | تقطير في كيس الملتحمة 2 نقطة 1-2 مرات يوميا لمدة 14 يوما | مع |
قائمة الأدوية الإضافية(فرصة التقديم أقل من 100%):
| مجموعة المخدرات | الاسم الدولي غير المملوك للدواء | طريقة التطبيق | مستوى الأدلة | |
| حاصرات بيتا الانتقائية | قطرات بيتاكسولول للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | قطرات دورزولاميد للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | قطرة برينزولاميد للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| ناهض ألفا الأدرينالية (منبهات ألفا) |
قطرة بريمونيدين للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| مقلد الكولين M | قطرات العين بيلوكاربين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| حاصرات بيتا غير انتقائية + نظائرها البروستاجلاندين |
تيمولولاماليات + قطرة عين ترافوبروست | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في | |
| حاصرات بيتا غير انتقائية + نظائرها البروستاجلاندين |
تيمولولاماليات + قطرات لاتانوبروست للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في | |
| حاصرات بيتا غير انتقائية + نظائرها البروستاجلاندين |
تيمولولاماليات + قطرة تافلوبروست للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في | |
| حاصرات بيتا غير انتقائية+ مثبطات الأنهيدراز الكربونية |
تيمولولاماليات + برينزولاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| حاصرات بيتا غير انتقائية+ مثبطات الأنهيدراز الكربونية |
تيمولولاماليات+قطرة دورزولاميد للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| حاصرات بيتا غير انتقائية+ مقلدات الكولين M |
تيمولولاماليات+ قطرات العين بيلوكاربين |
تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| حامي الفيلم المسيل للدموع | هيالورونات الصوديوم * قطرات العين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 3-5 مرات يوميا لمدة 14-30 يوما | في | |
| دواء مضاد للالتهابات غير الستيرويدية للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرة برومفيناك للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 3-4 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا | مع | |
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرة موكسيفلوكساسين للعين | في | ||
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون | أوفلوكساسين قطرات للعين |
تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا | في | |
| وكيل للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرات العين بروكسيميتاكايين | تقطير في تجويف الملتحمة | في | |
| مثبطات تولد الأوعية | أفليبرسيبت قطرات للعين |
يتم إعطاء 2 ملغ قبل 1-2 أيام من العلاج الجراحي للجلوكوما. |
أ | |
| مثبطات تولد الأوعية | رانيبيزوماب | الإدارة داخل الجسم الزجاجي أو داخل الكاميرا | أ | |
| منبهات ألفا الأدرينالية | فينيليفرين | الحقن تحت الملتحمة ينبغي تركها لعلاج مضاعفات ما بعد الجراحة - متلازمة الغرفة الأمامية الضحلة أو انفصال الهدبية المشيمية |
مع | |
| قطرات العين من ليفوفلوكساسين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا | أ | ||
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في حالة العدوى البكتيرية | قطرات سيبروفلوكساسين للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 نقطة 5 مرات في اليوم، مدة الاستخدام حسب شدة الحالة | أ | |
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة أمينوغليكوزيد للاستخدام الموضعي، عند حدوث عدوى بكتيرية |
قطرة توبراميسين للعين | تقطير في كيس الملتحمة 2 نقطة 5 مرات يوميا لمدة 14 يوما | أ | |
تدخل جراحي:
في الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية، إذا كان العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم غير فعال، فمن المفترض:
رأب التربيق بالليزر:
رأب الأوعية الدموية بالليزر:
· بضع القزحية بالليزر.
· التخثير الضوئي الهدبي.
استئصال الصلبة العميق غير المخترق.
جراحة الجلوكوما المجهرية؛
· استئصال التربيقية.
· استئصال التربيق + زراعة مصارف الجلوكوما.
مزيد من إدارة
ملحوظة! العلاج المضاد للبكتيريا ومضاد للالتهابات للوقاية من مضاعفات الالتهابات بعد العملية الجراحية. لمنع التندب المفرط في منطقة مسارات التدفق التي تم إنشاؤها حديثًا، استخدم أدوية الكورتيكوستيرويد (ديكساميثازون 2 ملغ 0.5 مل) ومضادات الأيض في شكل حقن تحت الملتحمة.
· خلال شهر واحد بعد الجراحة، تقطير الأدوية المضادة للالتهابات والمضادة للبكتيريا.
· السيطرة على ضغط العين مرة واحدة في الشهر.
· مراقبة محيط المنطقة مرتين في السنة.
· تنظير العين مرتين في السنة.
مؤشرات فعالية العلاج وسلامة التشخيص وطرق العلاج
· غياب مضاعفات ما بعد الجراحة.
· تعويض ضغط العين.
العلاج في المستشفيات
مؤشرات الاستشفاء، مع الإشارة إلى نوع الاستشفاء
مؤشرات للعلاج المخطط له في المستشفىإلى مستشفى مع إقامة على مدار الساعة (مستشفيات العيون الإقليمية، أقسام العيون في المدن متعددة التخصصات أو المستشفيات الإقليمية):
· عدم تعويض ضغط العين للعلاج الجراحي.
مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
· نوبة حادة من الجلوكوما.
معلومة
المصادر والأدب
- محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2017
- 1) دليل تشخيص وعلاج الجلوكوما في جمهورية بيلاروسيا، مينسك، 2012. 2) الدليل الوطني لمرض الجلوكوما (دليل) لأطباء العيادات الخارجية. الطبعة 1. تم تحريره بواسطة Egorov E.A.، Astakhov Yu.S.، Shchuko A.G. موسكو، 2009. 3) الخصائص التنظيرية للتغيرات في رأس العصب البصري وطبقة الألياف العصبية في الجلوكوما (دليل للأطباء). A.V.Kuroedov، V.V.Gorodnichiy، V.Yu.Ogorodnikova، N.M.Solnov، Z.P.Kushim، A.S.Alexandrov، K.V.Kuznetsov، A.Yu.Makarova. موسكو، 2011. 4) المصطلحات والإرشادات الخاصة بالجلوكوما. جمعية الجلوكوما الأوروبية، الطبعة الرابعة، 2014. 5) آثار استحلاب العدسة على ضغط العين واستخدام الأدوية الموضعية لدى المرضى الذين يعانون من الجلوكوما: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لبيانات 3 سنوات. Armstrong JJ، Wasiuta T، Kiatos E، Malvankar - ميهتا إم، هوتنيك CML. ي الجلوكوما. 2017 يونيو;26(6):511-522. 6) ملخص دقة اختبار تشخيص الجلوكوما: تحليل تلوي قائم على الأدلة أحمد إس، خان زد، سي إف، ماو إيه، بان آي، يزدي إف، تسيرتسفادزي إيه، هوتنيك سي، موهير دي، تينجي دي، تروب جي إي، دامجي كف، تاريد جي، جويري آر، هودج دبليو جي كلين ميد ريس. 2016 سبتمبر;8(9):641-9. دوى: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 يوليو 30. خطأ مطبعي في: J Clin Med Res. 2017 مارس;9(3):231. 7) تقييم طويل المدى لنظائر البروستاجلاندين ومجموعات التيمولول الثابتة مقابل نظائر البروستاجلاندين الأحادية، Liu AW، Gan LY، Yao X، Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 18 مايو;9(5):750-6. 8) رأب التربيق بالليزر الانتقائي مقارنة بالعلاج الطبي للإدارة الأولية لمرض الجلوكوما ذات الزاوية المفتوحة أو ارتفاع ضغط الدم في العين.Pérez E، Rada G، Maul E.Medwave. 2015 ديسمبر 16;15. 9) تصوير رأس العصب البصري وطبقة الألياف لتشخيص الجلوكوما: Michellessi M، Lucenteforte E، Oddone F، Brazzelli M، Parravano M، Franchi S، Ng SM، Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 نوفمبر 2015؛(11). 10) فعالية وسلامة خيارات العلاج الجراحي لزرق إغلاق الزاوية الأولي: تحليل تلوي للتجارب العشوائية ذات الشواهد. Verma J، John D، Nair SR، Oomman S، Mishra R، Shah P، Jha D، Shaikh S.Value Health . 2015 نوفمبر;18(7):A415-6. 11) الفعالية المقارنة لأدوية الخط الأول لعلاج الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للشبكة، Li T، Lindsley K، Rouse B، Hong H، Shi Q، Friedman DS، Wormald R، Dickersin K.Ophthalmology . 2016 يناير;123(1):129-40. 12) العلاج الطبي المختلط لمرض الجلوكوما ذو الزاوية المفتوحة الأولية وارتفاع ضغط الدم في العين: تحليل تلوي للشبكة.Michelessi M، Lindsley K، Yu T، Li T.Cochrane Database Syst Rev. 2014 نوفمبر;2014(11). 13) مراجعة منهجية وتحليل تلوي حول فعالية رأب التربيق الانتقائي بالليزر في الجلوكوما ذات الزاوية المفتوحة، Wong MO، Lee JW، Choy BN، Chan JC، Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 يناير-فبراير;60(1):36-50. 14) الحماية العصبية لعلاج الجلوكوما لدى البالغين.Sena DF, Lindsley K.Cochrane Database Syst Rev. 28 فبراير 2013؛(2) 15) تأثيرات خفض ضغط العين للأدوية ذات التركيبة الثابتة شائعة الاستخدام مع التيمولول: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-فلورويوراسيل في عملية استئصال التربيق الأولية. دراسة مستقبلية، عشوائية، متعددة المراكز. جولدنفيلد م, كروبين T, رودرمان JM, وونغ PC, روزنبرغ LF, Ritch R, ليبمان JM, جيسير DK. طب العيون. 1994 يونيو;101. 17) استئصال التربيق باستخدام الميتوميسين C أثناء العملية مقابل 5-فلورويوراسيل. تجربة سريرية عشوائية محتملة. ك سينغ، ك ميهتا، شيخ NM، تساي جي سي، موستر مر، بودينز DL، غرينفيلد DS، تشن PP، كوهين JS، بيرفيلدت GS، شيخ س. طب العيون. 2000 ديسمبر;107(12):2305-9. 18) آثار بيفاسيزوماب في زيادة عملية استئصال التربيق لعلاج الجلوكوما: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد. ليو إكس، دو إل، لي إن ميديسين (بالتيمور). 2016 أبريل;95(15). 19) العوامل المضادة لـ VEGF مع أو بدون مضادات الأيض في استئصال التربيق لعلاج الجلوكوما: تحليل تلوي. شيونغ كيو، لي زي، لي زي، تشو واي، عبد الحليم إس، وانغ بي، كاي إكس. بلوس وان. 2014 فبراير 11;9(2).
معلومة
الجوانب التنظيمية للبروتوكول
قائمة مطوري البروتوكول الذين لديهم معلومات التأهيل:
1) الداشيفا نيليا أحمدوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، نائب رئيس مجلس إدارة JSC "معهد البحوث الكازاخستاني لأمراض العيون"؛
2) أجيلوفا أكمارال كوساينوفنا - طبيبة من أعلى فئة في مركز التشخيص الجمهوري JSC؛
3) تاشتيتوفا لياليا بولاتوفنا - طبيبة من الفئة الأولى، مديرة قسم تنظيم خدمة طب العيون في JSC "معهد البحوث الكازاخستاني لأمراض العيون"؛
4) سانجيلبايفا زاميليا أوسبانوفنا - طبيبة من الفئة الثانية، طبيبة مقيمة في المستشفى النهاري التابع لـ JSC "معهد البحوث الكازاخستاني لأمراض العيون"؛
5) سابتاييفا مادينا ساناتوفنا - طبيبة في قسم التشخيص الوظيفي في JSC "معهد البحوث الكازاخستاني لأمراض العيون"؛
6) سماجولوفا جازيزا أزماجيفنا - مرشحة للعلوم الطبية، أستاذ مشارك، رئيس قسم الوقاية من الأمراض الباطنية وعلم الصيدلة السريرية في مؤسسة الدولة الجمهورية في جامعة غرب كازاخستان الطبية الحكومية التي سميت باسمها. M. أوسبانوفا” – الصيدلة السريرية.
إشارة إلى عدم وجود تضارب في المصالح: لا.
المراجعين:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna – دكتوراه في العلوم الطبية، قسم طب العيون في RSE في RSE “الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية التي تحمل اسم KazNMU. إس دي أسفندياروف.
تحديد شروط مراجعة البروتوكول: مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في حالة توفر طرق جديدة بمستوى من الأدلة.
المرفق 1
الخوارزمية التشخيصية والعلاج في مرحلة المساعدات الطارئة(مخطط)
الملحق 2
الملحق 3
خوارزمية تشخيصية لفحص مرضى الجلوكوما(أكثر من 40 عامًا أو أكثر من 35 عامًا إذا كان هناك استعداد وراثي)
RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2017
الجلوكوما، غير محدد (H40.9)، الجلوكوما الأخرى (H40.8)، الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية (H40.2)، الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية (H40.1)
طب العيون
معلومات عامة
وصف قصير
موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 15 سبتمبر 2017
البروتوكول رقم 27
الزرق- مجموعة من الأمراض التي تتميز بزيادة ثابتة أو دورية في ضغط العين (IOP)، الناجم عن انتهاك تدفق الفكاهة المائية من العين، مع التطور اللاحق لعيوب بصرية محددة وضمور (مع الحفر) في العين العصب البصري.
الجزء التمهيدي
رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:
تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2013 (تنقيح 2017)
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
| IOP | - | ضغط العين |
| دزن | - | القرص البصري |
| زوج | - | زرق انسداد الزاوية |
| أوغ | - | الجلوكوما ذات الزاوية المفتوحة |
| جماعة الجريمة المنظمة | - | نوبة حادة من الجلوكوما |
| البولي إثيلين عالي الكثافة | - | الجلوكوما مع ضغط العين الطبيعي الكاذب (المنخفض). |
| قانون الإجراءات الجنائية | - | زاوية الغرفة الأمامية |
| إن آر بي | - | الحزام العصبي الشبكي |
| الأهداف الإنمائية للألفية | - | سمك القرنية المركزية |
| كاك | - | الشريان الشبكي المركزي |
| ZKCA | - | الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة |
مستخدمي البروتوكول: الممارسين العامين، أطباء العيون.
مقياس مستوى الأدلة:
| أ | تحليل تلوي عالي الجودة، أو مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد الكبيرة مع احتمالية منخفضة للغاية (++) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على مجموعة سكانية مناسبة. |
| في | مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد، أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع خطر منخفض جدًا للتحيز، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات خطر منخفض (+) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين. |
| مع |
دراسة الأتراب أو دراسة الحالات والشواهد أو تجربة محكومة دون التوزيع العشوائي مع انخفاض خطر التحيز (+). يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات مخاطر التحيز المنخفضة جدًا أو المنخفضة (++ أو +)، والتي لا يمكن تعميم نتائجها مباشرة على السكان المعنيين. |
| د | سلسلة الحالات أو الدراسة غير المنضبطة أو رأي الخبراء. |
تصنيف
يتم تصنيف الجلوكوما حسب الأصل وعمر المريض وآلية زيادة ضغط العين ومستوى IOP ودرجة التغير في المجالات البصرية والأضرار التي لحقت برأس العصب البصري ونوع الدورة (Nesterov A.P.، 2008).
1. حسب الأصل:
· أساسي
· ثانوي، يصاحبه عيوب في نمو العين وأعضاء الجسم الأخرى.
2. حسب عمر المريض:
خلقي
· طفولي
· طفولي
الجلوكوما البالغة
3. حسب آلية زيادة IOP:
· زاوية مفتوحة،
زاوية مغلقة
4. حسب مستوى IOP:
مع عادي
مرتفعة بشكل معتدل
· ارتفاع IOP.
5. حسب درجة التغير في المجالات البصرية والأضرار التي لحقت برأس العصب البصري:
· أولي
· متطور
· متقدم
· صالة.
6. على طول التدفق (ديناميكيات الوظائف البصرية):
استقرت
· غير مستقر.
تصنيف الجلوكوما الأولية حسب الشكل:
زاوية مغلقة
· زاوية مفتوحة
مختلط
تصنيف إضافي للجلوكوما الأولية:
زاوية مغلقة:
· مع كتلة الحدقة.
· الزاحف.
· مع قزحية مسطحة.
· مع كتلة زجاجية (خبيثة).
زاوية مفتوحة:
· بسيط؛
· التقشير الكاذب.
· مصطبغة.
7. يبرز ما يلي:
نوبة حادة من الجلوكوما.
· الاشتباه في الجلوكوما (التشخيص ليس سريرياً، يتم خلال فترة فحص الجلوكوما).
التشخيص
طرق التشخيص والأساليب والإجراءات
معايير التشخيص
الشكاوى والسوابق:
· لزرق انسداد الزاوية:ألم في العين، قد يكون هناك تشعيع للألم في الجزء المقابل من الرأس، وعدم وضوح الرؤية، وانخفاض حدة البصر، وتضييق المجال البصري.
· أثناء نوبة حادة من الجلوكوما، هناك شكاوى مميزة: ألم في العين، يمتد إلى نفس نصف الرأس (الجبهة، الصدغ)، غثيان، قيء، خفقان، تشنجات في البطن، انخفاض حدة البصر، عدم وضوح الرؤية، ظهور دوائر قوس قزح أمام مصدر الضوء.
· في حالة الجلوكوما مفتوحة الزاوية:انخفاض حدة البصر، وتضييق المجالات البصرية، وعدم الراحة في العين. الدورة غالبا ما تكون بدون أعراض. التاريخ العائلي للإصابة بالجلوكوما.
الفحوصات البدنية:
مستوى ضغط الدم مهم:
· عند تشخيص الجلوكوما باستخدام IOP الطبيعي، يكون انخفاض ضغط الدم الشرياني مميزًا
عند فحص المرضى الذين يعانون من نوبة حادة من الجلوكوما
البحوث المخبرية:لا.
طرق البحث الآلي:
فيمتساوي القياس:
· احتمالية انخفاض حدة البصر.
· بالفحص المجهري
عنالجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية:
· من المميزات وجود تغيرات ضمور في الجزء الأمامي من العين - ضمور الحدود الصبغية على طول حافة التلميذ، وانحطاط القزحية، وعدم تناسقها الواضح في كلتا العينين؛
· مع زرق التقشر الكاذب، قد يكون هناك ترسب للتقشر الكاذب على طول حافة الحدقة والسطح الأمامي للعدسة، phacodonesis؛
· يتميز الجلوكوما الصباغية بوجود حجرة أمامية عميقة وضمور بؤري للطبقة الصبغية للقزحية. يتم الكشف عن المناطق ناقصة الصباغ من خلال إضاءة القزحية على شكل خطوط شعاعية على محيطها وفي المقاطع الوسطى. علامات هبوط جذر القزحية هي التراجع الخلفي للجزء المحيطي من القزحية. مغزل كروكنبرج - ترسب الصباغ على بطانة القرنية على شكل مغزل عمودي.
· في الجلوكوما الأولية المفتوحة الزاوية قد تكون هناك أوعية قزحية حديثة التكوين.
· مع العلاج طويل الأمد مع نظائر البروستاجلاندين قد يكون هناك زيادة في تصبغ القزحية.
· أعراض الكوبرا - توسع على شكل أمبولة للشرايين الهدبية الأمامية قبل دخول الصلبة - يشير إلى زيادة مستمرة في الضغط داخل العين.
زرق انسداد الزاوية الأولي:
· قد تكون هناك حجرة أمامية ضحلة.
· في زرق انسداد الزاوية الأولي قد تكون هناك أوعية قزحية حديثة التكوين
مع العلاج طويل الأمد مع نظائر البروستاجلاندين، قد يكون هناك زيادة في تصبغ القزحية
أعراض الكوبرا - توسع على شكل أمبولة في الشرايين الهدبية الأمامية قبل دخول الصلبة - يشير إلى زيادة مستمرة في IOP
· في نوبة حادة من الجلوكوما - وذمة القرنية، "قصف" القزحية في الجلوكوما بكتلة حدقة، الغرفة الأمامية صغيرة، حتى على شكل شق، تمدد الحدقة، يتم تقليل التفاعل للضوء أو غائب. الحقن "الاحتقاني" لمقلة العين - الأوردة الهدبية الأمامية المتوسعة والممتلئة بالدم.
ملحوظة! باستخدام الفحص المجهري الحيوي، يتم أيضًا إجراء تقييم غير مباشر لعرض زاوية الغرفة الأمامية باستخدام طريقة فان هيريك.
تقياس الضغط:
· زيادة في الضغط داخل العين أعلى من المستوى المسموح به، أو وجود عدم تناسق في الضغط داخل العين في العينين أكثر من 3 ملم زئبق. فن.؛ قياس التوتر اليومييتم إجراؤها على مدار 3 أيام أو بشكل منفصل، ويلزم إجراء قياسات IOP على الأقل 3 صباحًا و3 مسائيًا. التقلبات اليومية في IOP عادة لا تتجاوز 3 مم زئبق.
محيط:
· يتم تحديد تضييق المجال البصري باستخدام قياس المحيط الحركي، وتتجلى التغيرات في المجال البصري المركزي في شكل وجود عتمات محددة في منطقة بيروم، وتوسيع البقعة العمياء والتغيرات في المؤشرات المحيطية.
· تضييق المجال البصري، والتغيرات في مجال الرؤية المركزي، ووجود عتمات محددة في منطقة بيروم، وتوسيع البقعة العمياء. يحدث تضييق المجال البصري بشكل رئيسي على الجانب الأنفي (في القطاع الأنفي العلوي)؛ وتتميز المراحل اللاحقة بتضييق متحد المركز في المجال البصري. في مرحلة متقدمة من المرض، يضيق المجال البصري بما لا يقل عن 5 درجات من الجانب الداخلي، وفي مرحلة متقدمة، يضيق المجال البصري في خط زوال واحد على الأقل ولا يمتد أكثر من 15 درجة من نقطة التثبيت. من الضروري أن تأخذ في الاعتبار المؤشرات المحيطة - MD و PSD. MD هو الانحراف المتوسط أو العيب المتوسط، وهو مؤشر لفقدان المجال البصري الإجمالي. كلما انخفض المؤشر، كلما كانت الديناميكيات السلبية أكثر وضوحا. PSD - انحراف النمط القياسي (تباين العيوب) - مع مراعاة الانتشار المحتمل لمؤشرات رؤية النمط (العلامة) حسب العمر والانكسار وشفافية الوسائط. يعكس شدة الآفات البؤرية في المجال البصري.
· MD > -2 ديسيبل - عادي؛
· MD = -2 - -6 ديسيبل - الجلوكوما الأولية؛
· MD = -6 - -12 ديسيبل - الجلوكوما المتقدمة؛
· دكتوراه في الطب< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD مؤشر على عدم استواء شكل تلة الرؤية.
PSD< 2 − норма.
تنظير الزوايا:
· يتم تقييم درجات متفاوتة من فتح زاوية الغرفة الأمامية وفقًا لمخطط Van Beuningen (درجة الفتح 0-IV)، ويلاحظ وجود التصاق الالتصاق وشدة التصبغ التربيقي (وفقًا لتصنيف A.P. Nesterov).
تنظير العين:
من خلال تنظير العين، يتم إجراء تقييم نوعي وكمي للقرص البصري.
التقييم النوعي للقرص البصري:
· توسيع وتعميق حفر القرص البصري.
· انكشاف وانتقال الحزمة الوعائية إلى الجانب الأنفي.
· تغير اللون وعدم تناسق رأس العصب البصري في العينين.
· محيط NRP أو غيابه أو ميله إلى اختراق الحافة؛
· ضمور المشيمية حول الحليمية في منطقة بيتا.
تضييق منتشر لأوعية الشبكية.
· مع زرق القرص البصري، في 7٪ من الحالات قد يكون هناك نزيف في طبقة الألياف العصبية الشبكية على طول حافة القرص البصري.
· في نوبة حادة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي، قد يكون القرص البصري متوذما، والأوردة مليئة بالدم، ونزيف صغير في أنسجة القرص.
التقييم الكمي لقرص العصب البصري:
· حجم (مساحة) القرص البصري.
· نسبة الحفر إلى القرص (E/D)؛
· NRP إلى نسبة القرص.
التحليل المورفومتري لرأس العصب البصري: علامات الاعتلال العصبي البصري الزرقي بناءً على تقييم كمي دقيق للقرص البصري.
قياس السرعةيسمح لك بتقييم بيانات قياس توتر العين بشكل أكثر دقة. تتطلب بيانات قياس التوتر في العيون ذات القرنية التي يزيد سمكها المركزي عن 570 ميكرومتر تصحيحًا نحو الأسفل. يحتاج المرضى الذين لديهم نسبة نقر إلى ظهور أقل من 520 ميكرومتر إلى تصحيح تصاعدي لمؤشرات قياس التوتر.
جدول المؤشرات التصحيحية الإرشادية لتفسير العلاقة بين الأهداف الإنمائية للألفية ومستوى التهاب العين
| نسبة النقر إلى الظهور، ميكرومتر | المؤشر التصحيحي، ملم زئبق. فن. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· قياس الصدىيسمح لك بتقييم حالة الهياكل الداخلية للعين عندما تكون الوسائط الانكسارية غير شفافة (الطوبولوجيا والحجم وكثافة الأغشية والعدسة والجسم الزجاجي وما إلى ذلك)؛
· الفحص المجهري بالموجات فوق الصوتيةيوفر تصورًا تفصيليًا بالصدى، وتقييمًا نوعيًا وكميًا للعلاقات المكانية للعناصر الهيكلية للجزء الأمامي من العين (القرنية، والغرف الأمامية والخلفية للعين، والجسم الهدبي، والقزحية والعدسة)، بالإضافة إلى مسارات التدفق الخارجية المشكلة جراحيًا بعد عمليات مضادة للزرق.
· OST للجزء الأمامييسمح لك بقياس سمك القرنية بأقصى قدر من الدقة على طولها بالكامل، وعمق الغرفة الأمامية للعين، وكذلك تحديد شكل زاوية الغرفة الأمامية وقياس عرضها. لتقييم فتح زاوية الغرفة الأمامية وتشغيل أنظمة الصرف الصحي لدى مرضى الجلوكوما.
· دوبلر بالموجات فوق الصوتيةيسمح لك بتقييم المؤشرات النوعية والكمية لتدفق الدم في CAC وCCCA. مع الجلوكوما، هناك انخفاض في سرعة تدفق الدم عبر هذه الأوعية.
مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:
إذا كان هناك أمراض مصاحبة، فإن رأي الأخصائي ضروري بشأن عدم وجود موانع للعلاج الجراحي.
· استشارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة للتأكد من عدم وجود مصدر مزمن للعدوى
· استشارة طبيب الأسنان للتأكد من عدم وجود بؤر مزمنة للعدوى.
· التشاور مع طبيب الأعصاب - لتحديد عدم وجود اضطرابات الأوعية الدموية الحادة في الجهاز العصبي المركزي أو عواقبها والتي تعتبر موانع للعلاج الجراحي
· استشارة طبيب الغدد الصماء - في وجود مرض السكري للتعويض واستقرار مستويات السكر في الدم
خوارزمية التشخيص(انظر الملحق 1،2،3)
تشخيص متباين
التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية
| تشخبص | الأساس المنطقي للتشخيص التفريقي | الدراسات الاستقصائية | معايير استبعاد التشخيص |
| التهاب القزحية والجسم الهدبي الحاد (التشخيص التفريقي مع نوبة حادة من الجلوكوما) | ألم في العين، وزيادة حركية العين | استطلاع |
- ألم موضعي غير مشع مع التهاب القزحية والجسم الهدبي، شديد، ينتشر إلى النصف المقابل من الرأس مع نوبة حادة من الجلوكوما، - قوس المطر الدوائر عند النظر إلى مصدر الضوء أثناء OPG |
| الفحص المجهري الحيوي |
- الحقن حول القرنية لعلاج التهاب القزحية الهدبية، الاحتقاني - لـ OPG، - وجود رواسب على بطانة القرنية، قصور القرنية، التحدمية في التهاب القزحية الهدبية، غياب هذه العلامات في OPG - انقباض حدقة العين في التهاب القزحية الهدبية، تمدد في OPG |
||
| قياس اللزوجة | طبيعي أو منخفض قليلاً، لا توجد دوائر قوس قزح في التهاب القزحية الهدبية. انخفاض حدة البصر في OPG |
العلاج في الخارج
احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج
الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج
| أفليبرسيبت |
| أسيتازولاميد |
| بيتاكسولول |
| بريمونيدين |
| برينزولاميد |
| برومفيناك |
| هيالورونات الصوديوم |
| ديكساميثازون |
| ديكلوفيناك |
| دورزولاميد |
| لاتانوبروست |
| ليفوفلوكساسين |
| موكسيفلوكساسين |
| نيبافيناك |
| أوكسيبوبروكائين |
| أوفلوكساسين |
| بيلوكاربين |
| بروكسيميتاكايين |
| رانيبيزوماب |
| تافلوبروست |
| تيمولول |
| توبراميسين |
| ترافوبروست |
| تروبيكاميد |
| فينيليفرين |
| سيبروفلوكساسين |
العلاج (العيادة الخارجية)
أساليب العلاج في العيادات الخارجية:
مبادئ العلاج:
· الحد من IOP (تحقيق "الضغط المستهدف")؛
تحسين تدفق الدم في العين.
العلاج الرئيسي لمرض الجلوكوما هو العلاج الخافض لضغط الدم الذي يهدف إلى تقليل الضغط داخل العين (IOP) لمنع المزيد من التقدم الذي لا رجعة فيه لضعف البصر.
يبدأ العلاج بالعلاج الأحادي بدواء الاختيار الأول. وإذا كان غير فعال أو غير محتمل أو له موانع، يبدأ العلاج باستخدام دواء آخر أو ينتقل إلى العلاج المركب.
تشمل أدوية الاختيار الأول حاصرات بيتا غير الانتقائية ونظائر البروستاجلاندين. إذا كانت أدوية الخط الأول غير فعالة، تتم إضافة أدوية الخط الثاني إلى المجموعة: محاكيات M-cholinergic، أو مثبطات الأنهيدراز الكربونيك أو منبهات ألفا. يتم التحقق بانتظام من مدى كفاية التأثير الخافض لضغط الدم من خلال ديناميكيات الوظائف البصرية وحالة رأس العصب البصري. إذا كان العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم غير فعال، فإنهم يتحولون إلى طرق الليزر لتقليل ضغط العين أو العلاج الجراحي، اعتمادًا على المؤشرات.
العلاج غير الدوائي:
· الوضع العام.
· الجدول رقم 15.
العلاج من الإدمان:على مستوى العيادات الخارجية، يشمل العلاج الدوائي أدوية العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى أدوية الدعم الدوائي للعلاج الجراحي (مضادات الالتهاب، ومضادات الجراثيم، ومثبطات الأنهيدراز الكربونية، والمطهرات، ومضادات الأيض).
| مجموعة المخدرات | طريقة التطبيق | مستوى الأدلة | |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية |
قطرات العين تيمولولاماليات | أ | |
| نظائر البروستاجلاندين | قطرات العين لاتانوبروست | أ | |
| قطرة ترافوبروست للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ | |
| تافلوبروست قطرة للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ | |
| الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الموضعي والنظامي في طب العيون | ديكساميثازون* | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 6 مرات في اليوم بعد الجراحة ثم بنمط تنازلي | في |
|
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي طب العيون |
قطرات العين من ليفوفلوكساسين | في | |
| م-مضادات الكولين | قطرات العين تروبيكاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة | مع |
|
الجلايكورتيكويدات للاستخدام الجهازي |
ديكساميثازون |
تحت الملتحمة بارابولبار |
في |
|
مخدر موضعي |
قطرات العين بروكسيميتاكايين | في | |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | أسيتازولاميد |
عن طريق الفم 1-2 كبسولة يوميا |
في |
| مجموعة المخدرات | الاسم الدولي غير المملوك للدواء | طريقة التطبيق | مستوى الأدلة |
| بيتاكسولول | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | دورزولاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | برينزولاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
|
ناهض ألفا الأدرينالية (منبهات ألفا) |
بريمونيدين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
| مقلد الكولين M | بيلوكاربين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
|
حاصرات بيتا |
تيمولولاماليات+ترافوبروست* | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في |
| - | تيمولولاماليات+لاتانوبروست* | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في |
| - | تيمولولاماليات+تافلوبروست* | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية+ مثبطات الأنهيدراز الكربونية |
تيمولولاماليات + برينزولاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في |
| تيمولولاماليات+دورزولاميد* | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| حامي الفيلم المسيل للدموع | هيالورونات الصوديوم* | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 4 مرات في اليوم | مع |
| قطرة برومفيناك للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة مرتين في اليوم لمدة 14 يومًا | مع | |
| قطرة موكسيفلوكساسين للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا | في | |
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرة أوفلوكساسين للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 نقطة 5 مرات في اليوم، مدة الاستخدام حسب شدة الحالة | في |
| قطرات العين بروكسيميتاكايين | في |
تدخل جراحي:
في حالة الجلوكوما الأولية، إذا كان العلاج الموضعي الخافض لضغط الدم غير فعال، يقترح التدخل بالليزر:
رأب التربيق بالليزر.
رأب الزوايا بالليزر.
· بضع القزحية بالليزر.
· التخثير الضوئي الهدبي.
في حالة الجلوكوما الأولية، إذا كان العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم غير فعال، إذا كان العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم والتدخل بالليزر غير فعالين، يقترح العلاج الجراحي:
· استئصال التربيقية.
مزيد من إدارة:
مراقبة العيادات الخارجية بعد التدخل بالليزر:
· الشهر الأول - الفحص المجهري البيولوجي مرة واحدة في الأسبوع؛
· أول 3 أشهر - قياس التوتر مرة واحدة في الشهر.
اجراءات وقائية:
· أسلوب حياة صحي.
مراقبة العيادات الخارجية من قبل طبيب العيون في مكان إقامتك:
· الفحص من قبل طبيب العيون مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر.
· التحكم في IOP مرة واحدة في الشهر؛
· تنظير الزوايا - مرة واحدة في السنة؛
· تنظير العين مرتين في السنة.
مؤشرات فعالية العلاج:
· تعويض ضغط العين - قياس التوتر.
· استقرار المجال البصري - محيط السيطرة.
· تثبيت الحفر الزرق في القرص البصري - التحكم في تنظير العين والتصوير المقطعي للعصب البصري.
العلاج (المرضى الداخليين)
أساليب العلاج على مستوى المرضى الداخليين:
· المستشفى النهاري: العلاج بالليزر والجراحة.
· مستشفى على مدار 24 ساعة: علاج جراحي + جراحي حسب VTMU.
بطاقة متابعة المريض, توجيه المريض: لا.
العلاج غير المخدرات
· الوضع العام.
· الجدول رقم 15.
العلاج من الإدمان:يشمل علاج المرضى الداخليين أدوية العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى أدوية الدعم الدوائي للعلاج بالليزر والعلاج الجراحي (مضادات الالتهاب، ومضادات الجراثيم، ومثبطات الأنهيدراز الكربونية، والمطهرات، ومضادات الأيض).
قائمة الأدوية الأساسية(احتمالية التطبيق 100%):
| مجموعة المخدرات | الاسم الدولي غير المملوك للدواء | طريقة التطبيق | مستوى الأدلة |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية |
قطرات العين تيمولولوماليات | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | أ |
| نظائر البروستاجلاندين | قطرات العين لاتانوبروست | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ |
| قطرة ترافوبروست للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ | |
| تافلوبروست قطرة للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | أ | |
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرة موكسيفلوكساسين للعين |
تقطير في كيس الملتحمة 2 نقطة 3 مرات يوميا ويستمر العلاج لمدة 2-3 أيام إذا تحسنت الحالة بعد الإصابة. إذا لم يكن هناك تحسن خلال 5 أيام. للبالغين: قطرتان 3 مرات يومياً، ويستمر العلاج لمدة 2-3 أيام إذا تحسنت الحالة بعد الإصابة. ان لم التحسن خلال 5 أيام يستخدم لمنع عدوى الجروح الجراحية، قطرتان 5 مرات يوميًا بعد الجراحة لمدة 14 يومًا |
أ |
| الجلايكورتيكويدات للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرات العين ديكساميثازون | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرة 6 مرات يوميا بعد الجراحة ثم بنمط تنازلي | في |
| م-مضادات الكولين | قطرات العين تروبيكاميد | تقطير في تجويف الملتحمة | مع |
| الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الجهازي والمحلي | ديكساميثازون |
تحت الملتحمة بارابولبار |
في |
|
مخدر موضعي |
قطرات العين بروكسيميتاكايين | التقطير في تجويف الملتحمة مباشرة قبل الجراحة وأثناء الجراحة | في |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | أسيتازولاميد | 1 قرص عن طريق الفم | في |
| مخدر موضعي | أوكسيبوبروكائين + قطرة بروكيميتاكايين للعين | التقطير في كيس الملتحمة مباشرة قبل الجراحة وأثناء الجراحة | أ |
| أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود | نيبافيناك + برومفيناك + ديكلوفيناك الصوديوم | تقطير في كيس الملتحمة 2 نقطة 1-2 مرات يوميا لمدة 14 يوما | مع |
قائمة الأدوية الإضافية(فرصة التقديم أقل من 100%):
| مجموعة المخدرات | الاسم الدولي غير المملوك للدواء | طريقة التطبيق | مستوى الأدلة | |
| حاصرات بيتا الانتقائية | قطرات بيتاكسولول للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | قطرات دورزولاميد للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| مثبطات الأنهيدراز الكربونيك | قطرة برينزولاميد للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
|
ناهض ألفا الأدرينالية (منبهات ألفا) |
قطرة بريمونيدين للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| مقلد الكولين M | قطرات العين بيلوكاربين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية + نظائرها البروستاجلاندين |
تيمولولاماليات + قطرة عين ترافوبروست | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في | |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية + نظائرها البروستاجلاندين |
تيمولولاماليات + قطرات لاتانوبروست للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في | |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية + نظائرها البروستاجلاندين |
تيمولولاماليات + قطرة تافلوبروست للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 1 قطرة 1 مرة في اليوم | في | |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية+ مثبطات الأنهيدراز الكربونية |
تيمولولاماليات + برينزولاميد | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية+ مثبطات الأنهيدراز الكربونية |
تيمولولاماليات+قطرة دورزولاميد للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
|
حاصرات بيتا غير انتقائية+ مقلدات الكولين M |
تيمولولاماليات+ قطرات العين بيلوكاربين |
تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم | في | |
| حامي الفيلم المسيل للدموع | هيالورونات الصوديوم * قطرات العين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 3-5 مرات يوميا لمدة 14-30 يوما | في | |
| دواء مضاد للالتهابات غير الستيرويدية للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرة برومفيناك للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 3-4 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا | مع | |
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرة موكسيفلوكساسين للعين | في | ||
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون |
أوفلوكساسين قطرات للعين |
تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا | في | |
| وكيل للاستخدام الموضعي في طب العيون | قطرات العين بروكسيميتاكايين | تقطير في تجويف الملتحمة | في | |
| مثبطات تولد الأوعية |
أفليبرسيبت قطرات للعين |
الإدارة داخل الجسم الزجاجي أو داخل الكاميرا يتم إعطاء 2 ملغ قبل 1-2 أيام من العلاج الجراحي للجلوكوما. |
أ | |
| مثبطات تولد الأوعية | رانيبيزوماب | الإدارة داخل الجسم الزجاجي أو داخل الكاميرا | أ | |
| منبهات ألفا الأدرينالية | فينيليفرين |
الحقن تحت الملتحمة ينبغي تركها لعلاج مضاعفات ما بعد الجراحة - متلازمة الغرفة الأمامية الضحلة أو انفصال الهدبية المشيمية |
مع | |
| قطرات العين من ليفوفلوكساسين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا | أ | ||
| دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في حالة العدوى البكتيرية | قطرات سيبروفلوكساسين للعين | تقطير في تجويف الملتحمة 2 نقطة 5 مرات في اليوم، مدة الاستخدام حسب شدة الحالة | أ | |
|
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة أمينوغليكوزيد للاستخدام الموضعي، عند حدوث عدوى بكتيرية |
قطرة توبراميسين للعين | تقطير في كيس الملتحمة 2 نقطة 5 مرات يوميا لمدة 14 يوما | أ | |
تدخل جراحي:
في الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية، إذا كان العلاج الموضعي لارتفاع ضغط الدم غير فعال، فمن المفترض:
رأب التربيق بالليزر:
رأب الأوعية الدموية بالليزر:
· بضع القزحية بالليزر.
· التخثير الضوئي الهدبي.
استئصال الصلبة العميق غير المخترق.
جراحة الجلوكوما المجهرية؛
· استئصال التربيقية.
· استئصال التربيق + زراعة مصارف الجلوكوما.
مزيد من إدارة
ملحوظة! العلاج المضاد للبكتيريا ومضاد للالتهابات للوقاية من مضاعفات الالتهابات بعد العملية الجراحية. لمنع التندب المفرط في منطقة مسارات التدفق التي تم إنشاؤها حديثًا، استخدم أدوية الكورتيكوستيرويد (ديكساميثازون 2 ملغ 0.5 مل) ومضادات الأيض في شكل حقن تحت الملتحمة.
· خلال شهر واحد بعد الجراحة، تقطير الأدوية المضادة للالتهابات والمضادة للبكتيريا.
· السيطرة على ضغط العين مرة واحدة في الشهر.
· مراقبة محيط المنطقة مرتين في السنة.
· تنظير العين مرتين في السنة.
مؤشرات فعالية العلاج وسلامة التشخيص وطرق العلاج
· غياب مضاعفات ما بعد الجراحة.
· تعويض ضغط العين.
العلاج في المستشفيات
مؤشرات الاستشفاء، مع الإشارة إلى نوع الاستشفاء
مؤشرات للعلاج المخطط له في المستشفىإلى مستشفى مع إقامة على مدار الساعة (مستشفيات العيون الإقليمية، أقسام العيون في المدن متعددة التخصصات أو المستشفيات الإقليمية):
· عدم تعويض ضغط العين للعلاج الجراحي.
مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
· نوبة حادة من الجلوكوما.
معلومة
المصادر والأدب
- محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2017
- 1) دليل تشخيص وعلاج الجلوكوما في جمهورية بيلاروسيا، مينسك، 2012. 2) الدليل الوطني لمرض الجلوكوما (دليل) لأطباء العيادات الخارجية. الطبعة 1. تم تحريره بواسطة Egorov E.A.، Astakhov Yu.S.، Shchuko A.G. موسكو، 2009. 3) الخصائص التنظيرية للتغيرات في رأس العصب البصري وطبقة الألياف العصبية في الجلوكوما (دليل للأطباء). A.V.Kuroedov، V.V.Gorodnichiy، V.Yu.Ogorodnikova، N.M.Solnov، Z.P.Kushim، A.S.Alexandrov، K.V.Kuznetsov، A.Yu.Makarova. موسكو، 2011. 4) المصطلحات والإرشادات الخاصة بالجلوكوما. جمعية الجلوكوما الأوروبية، الطبعة الرابعة، 2014. 5) آثار استحلاب العدسة على ضغط العين واستخدام الأدوية الموضعية لدى المرضى الذين يعانون من الجلوكوما: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لبيانات 3 سنوات. Armstrong JJ، Wasiuta T، Kiatos E، Malvankar - ميهتا إم، هوتنيك CML. ي الجلوكوما. 2017 يونيو;26(6):511-522. 6) ملخص دقة اختبار تشخيص الجلوكوما: تحليل تلوي قائم على الأدلة أحمد إس، خان زد، سي إف، ماو إيه، بان آي، يزدي إف، تسيرتسفادزي إيه، هوتنيك سي، موهير دي، تينجي دي، تروب جي إي، دامجي كف، تاريد جي، جويري آر، هودج دبليو جي كلين ميد ريس. 2016 سبتمبر;8(9):641-9. دوى: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 يوليو 30. خطأ مطبعي في: J Clin Med Res. 2017 مارس;9(3):231. 7) تقييم طويل المدى لنظائر البروستاجلاندين ومجموعات التيمولول الثابتة مقابل نظائر البروستاجلاندين الأحادية، Liu AW، Gan LY، Yao X، Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 18 مايو;9(5):750-6. 8) رأب التربيق بالليزر الانتقائي مقارنة بالعلاج الطبي للإدارة الأولية لمرض الجلوكوما ذات الزاوية المفتوحة أو ارتفاع ضغط الدم في العين.Pérez E، Rada G، Maul E.Medwave. 2015 ديسمبر 16;15. 9) تصوير رأس العصب البصري وطبقة الألياف لتشخيص الجلوكوما: Michellessi M، Lucenteforte E، Oddone F، Brazzelli M، Parravano M، Franchi S، Ng SM، Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 نوفمبر 2015؛(11). 10) فعالية وسلامة خيارات العلاج الجراحي لزرق إغلاق الزاوية الأولي: تحليل تلوي للتجارب العشوائية ذات الشواهد. Verma J، John D، Nair SR، Oomman S، Mishra R، Shah P، Jha D، Shaikh S.Value Health . 2015 نوفمبر;18(7):A415-6. 11) الفعالية المقارنة لأدوية الخط الأول لعلاج الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للشبكة، Li T، Lindsley K، Rouse B، Hong H، Shi Q، Friedman DS، Wormald R، Dickersin K.Ophthalmology . 2016 يناير;123(1):129-40. 12) العلاج الطبي المختلط لمرض الجلوكوما ذو الزاوية المفتوحة الأولية وارتفاع ضغط الدم في العين: تحليل تلوي للشبكة.Michelessi M، Lindsley K، Yu T، Li T.Cochrane Database Syst Rev. 2014 نوفمبر;2014(11). 13) مراجعة منهجية وتحليل تلوي حول فعالية رأب التربيق الانتقائي بالليزر في الجلوكوما ذات الزاوية المفتوحة، Wong MO، Lee JW، Choy BN، Chan JC، Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 يناير-فبراير;60(1):36-50. 14) الحماية العصبية لعلاج الجلوكوما لدى البالغين.Sena DF, Lindsley K.Cochrane Database Syst Rev. 28 فبراير 2013؛(2) 15) تأثيرات خفض ضغط العين للأدوية ذات التركيبة الثابتة شائعة الاستخدام مع التيمولول: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-فلورويوراسيل في عملية استئصال التربيق الأولية. دراسة مستقبلية، عشوائية، متعددة المراكز. جولدنفيلد م, كروبين T, رودرمان JM, وونغ PC, روزنبرغ LF, Ritch R, ليبمان JM, جيسير DK. طب العيون. 1994 يونيو;101. 17) استئصال التربيق باستخدام الميتوميسين C أثناء العملية مقابل 5-فلورويوراسيل. تجربة سريرية عشوائية محتملة. ك سينغ، ك ميهتا، شيخ NM، تساي جي سي، موستر مر، بودينز DL، غرينفيلد DS، تشن PP، كوهين JS، بيرفيلدت GS، شيخ س. طب العيون. 2000 ديسمبر;107(12):2305-9. 18) آثار بيفاسيزوماب في زيادة عملية استئصال التربيق لعلاج الجلوكوما: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد. ليو إكس، دو إل، لي إن ميديسين (بالتيمور). 2016 أبريل;95(15). 19) العوامل المضادة لـ VEGF مع أو بدون مضادات الأيض في استئصال التربيق لعلاج الجلوكوما: تحليل تلوي. شيونغ كيو، لي زي، لي زي، تشو واي، عبد الحليم إس، وانغ بي، كاي إكس. بلوس وان. 2014 فبراير 11;9(2).
معلومة
الجوانب التنظيمية للبروتوكول
قائمة مطوري البروتوكول الذين لديهم معلومات التأهيل:
1) الداشيفا نيليا أحمدوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، نائب رئيس مجلس إدارة JSC "معهد البحوث الكازاخستاني لأمراض العيون"؛
2) أجيلوفا أكمارال كوساينوفنا - طبيب من أعلى فئة في مركز التشخيص الجمهوري JSC؛
3) تاشتيتوفا لياليا بولاتوفنا - طبيبة من الفئة الأولى، مديرة قسم تنظيم خدمة طب العيون في JSC "معهد البحوث الكازاخستاني لأمراض العيون"؛
4) سانجيلباييفا زاميليا أوسبانوفنا - طبيبة من الفئة الثانية، طبيبة مقيمة في المستشفى النهاري التابع لـ JSC "معهد البحوث الكازاخستاني لأمراض العيون"؛
5) Saptaeva Madina Sanatovna - طبيبة في قسم التشخيص الوظيفي في JSC "معهد البحوث الكازاخستاني لأمراض العيون" ؛
6) سماجولوفا غازيزا أزماجيفنا - مرشحة للعلوم الطبية، أستاذ مشارك، رئيس قسم الوقاية من الأمراض الباطنية وعلم الصيدلة السريرية في مؤسسة الدولة الجمهورية في جامعة غرب كازاخستان الطبية الحكومية. م. أوسبانوفا" - صيدلي سريري.
إشارة إلى عدم وجود تضارب في المصالح: لا.
المراجعين:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna - دكتوراه في العلوم الطبية، قسم طب العيون في RSE "الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية التي تحمل اسم KazNMU. إس دي أسفندياروف.
تحديد شروط مراجعة البروتوكول: مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في حالة توفر طرق جديدة بمستوى من الأدلة.
المرفق 1
الخوارزمية التشخيصية والعلاج في مرحلة المساعدات الطارئة(مخطط)
الملحق 2
الملحق 3
خوارزمية تشخيصية لفحص مرضى الجلوكوما(أكثر من 40 عامًا أو أكثر من 35 عامًا إذا كان هناك استعداد وراثي)
الملفات المرفقة
انتباه!
- من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
- المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.
