التشريح الجراحي للكبدومسار الكرة

البروفيسور ج. أوستروفرخوف، ف. زبرودسكايا

الفصل الخامس من عمل رئيسي تم تجميعه تحت إشراف الأكاديمي في أكاديمية العلوم الطبية في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية أ.ن. ماكسيمنكوفا "التشريح الجراحي للبطن"، 1972.

الكبد (الكبد - اليوناني) هو أحد أكبر أعضاء جسم الإنسان. وهي تقع في الطابق العلوي من تجويف البطن، وتحتل المساحة تحت الحجاب الأيمن، ومنطقة شرسوفي وجزئيا المراق الأيسر.

تقريبًا، يتم تحديد بروز الكبد على جدار الصدر من خلال الميزات التالية: أعلى نقطة من الحد العلوي للكبد تصل إلى مستوى الغضروف الضلعي السادس على طول خط الحلمة - على اليسار، الغضروف الضلعي الخامس - على اليمين، ويتم تحديد الحافة الأمامية السفلية للكبد في الأجزاء الكبرى عند مستوى الفضاء الوربي العاشر على طول الخط الإبطي الأول.

أنسجة الكبد كثيفة جدًا، ولكن من السهل إصابتها بالصدمة، حتى مع وجود تأثير بسيط على هذا العضو. يوفر الغطاء البريتوني للكبد حماية قليلة من التأثيرات الخارجية. بعد تلفه، يتم تدمير الأنسجة الرخوة للكبد بسهولة في أي اتجاه، وهو ما يفسر تمزقات الكبد المتكررة نسبيًا أثناء إصابة البطن المغلقة.

يتغير لون الكبد حسب العمر والظروف المرضية للجهاز. لذلك، عند الأطفال هو أحمر مشرق، في كبار السن - الكرز مع لون بني؛ الكبد المصاب بفقر الدم له لون رمادي شاحب، مع اليرقان الانسدادي يكون أصفر-بني، مع تليف الكبد يكون رمادي مع مسحة حمراء.

يخضع وزن الكبد لتقلبات كبيرة - في حدود 1200-1800 جرام للبالغين. يختلف الحجم النسبي للكبد ووزنه بشكل كبير حسب العمر. ويشير أ. فيشر (1961) إلى أن مدى التقلبات في وزن الكبد يمكن أن يصل إلى 20-60 جرام لكل كيلوجرام من وزن الجسم، وفي بعض الأمراض مثل تليف الكبد الضخامي، يزداد وزن الكبد وحجمه 3 -4 مرات مقارنة بالمتوسط ​​(1500 جرام). خلال الأشهر الأولى من الحياة بعد الولادة، يخضع الكبد لأكبر التغيرات في حجم العضو وشكله. على سبيل المثال، يحتل كبد الأطفال حديثي الولادة والأطفال في الشهر الأول من العمر 1/2 أو 1/3 من تجويف البطن، بمتوسط ​​1/18 من وزن الجسم، بينما ينخفض ​​وزن الكبد عند البالغين إلى 1/36 - 2.3% ( يو إي ويتكيند، 1940).

على عكس البالغين، فإن حجم الفص الأيسر من الكبد عند الأطفال حديثي الولادة هو نفس الحجم الأيمن، وأحيانا أكبر (B. G. Kuznetsov، 1957؛ V. S. Shapkin، 1964، إلخ). يتم تفسير هذه الحقيقة من خلال تحسين تدفق الدم إلى الفص الأيسر من الكبد في الفترة الجنينية (A.V. Melnikov، 1922؛ Elias a. Petty، 1952). ولكن بحلول سن الثالثة، يكتسب الكبد نفس العلاقة تقريبًا مع أعضاء البطن كما هو الحال عند البالغين، على الرغم من أن حدوده السفلية عند الأطفال تبرز إلى الأسفل بالنسبة إلى القوس الساحلي بسبب قصر صدر الطفل.

وظائف الكبد.

الكبد مهم في عملية الهضم وفي عملية التمثيل الغذائي الخلالي.

في عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات، يتم تقليل دور الكبد إلى الاحتفاظ بالسكر الذي يأتي مع الدم من الأمعاء. تتم معالجة الجزء الرئيسي من الكربوهيدرات التي يتم جلبها إلى الكبد عن طريق دم الوريد البابي هنا إلى الجليكوجين، والذي يمكن تخزينه في الكبد لفترة طويلة وتنظيم مستوى السكر في الدم المحيطي تلقائيًا وفقًا لاحتياجات الكبد. الجسم.

دور الكبد كبير في إزالة السموم من منتجات التحلل التي تظهر في عملية التمثيل الغذائي والامتصاص، باعتباره عضوا يقع على طريق تدفق الدم من الأمعاء إلى الدورة الدموية العامة (تحييد السموم المعوية، الأدوية السامة، الخ).

يوجد في هذا المسار مرشحان للمنتجات التي تدخل الدم عبر الأمعاء: الأول هو الشعيرات الدموية لجدار الأمعاء والثاني هو الشعيرات الدموية لحمة الكبد ذات البنية المعقدة للخلايا التي لها وظائف محددة.

الكبد والكلى عضوان مرتبطان وظيفيًا ببعضهما البعض. وتكتمل وظيفة الكبد المضادة للسموم بوظيفة إخراج الكلى. يدمر الكبد السموم، وتفرز الكلى منتجات أقل سمية ناتجة عن النشاط المعادل للكبد. ولذلك فإن هذين العضوين غالبا ما يتأثران في وقت واحد أو بالتتابع في مرض معين. في بعض الأحيان يكون الفشل الكبدي والكلوي الحاد هو السبب الرئيسي للوفاة بعد الجراحة على الكبد والقنوات الصفراوية.

ولا يقل أهمية دور الكبد في استقلاب البروتين. يعالج الأحماض الأمينية ويصنع اليوريا وحمض الهيبوريك وبروتينات البلازما. علاوة على ذلك، ينتج الكبد البروثرومبين، الذي يلعب دورًا حاسمًا في عملية تخثر الدم.

ويشارك الكبد أيضًا في استقلاب الدهون والدهون (تخليق الكوليسترول والليسيثين)، وفي إنتاج الصبغات الصفراوية وفي تداول اليوروبيلين (الكبد - الصفراء - الأمعاء - الدم البابي - الكبد - الصفراء، وفقًا لـ A. L. Myasnikov، 1956 ).

ومن المعروف أن خلايا الكبد لها خصائص إفراز ثنائية الاتجاه. يتم إطلاق بعض المواد التي تدخل الكبد من الدم إلى الشعيرات الصفراوية على شكل الصفراء، ويتم إرجاع الباقي (اليوريا، وما إلى ذلك) مرة أخرى إلى الدم. في حالة انسداد القنوات الصفراوية، فإن الصفراء التي تتراكم في الفصيصات تخترق أغشية الأوعية الدموية وتدخل إلى الدم مسببة اليرقان.

دور الكبد في توازن الفيتامينات (فيتامينات أ، ب، د، ك) وفي استقلاب الملح مهم.

يلعب الكبد، بالإضافة إلى وظائف التمثيل الغذائي والحماية في الجسم، دورًا مهمًا في الإفراز اللمفاوي والدورة الليمفاوية. ترتبط الدورة الليمفاوية والدورة الصفراوية في الكبد ببعضهما البعض. وهكذا، في التجربة، بعد ربط القناة الصفراوية المشتركة، يزداد محتوى البيليروبين الحر والمرتبط في الليمفاوية، ويمكن اكتشاف الأحماض الصفراوية والبيليروبين في الليمفاوية الكبدية حتى في وقت أبكر مما كانت عليه في الدم. عند تصريف القناة اللمفاوية الصدرية في تجربة ربط القناة الصفراوية المشتركة، وكذلك في المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي، ينخفض ​​مستوى البيليروبين في الدم والليمفاوية. V. F. Zabrodskaya (1962)، S. I. Yupatov (1966)، A. Z. Aliev (1967) حقن الأوعية اللمفاوية لكبد الحيوانات الحية والجثث البشرية من خلال القناة الصفراوية المشتركة. في هذه الحالة، لم تلطخ كتلة الحقن القنوات الصفراوية فحسب، بل أيضًا الأوعية اللمفاوية للكبد: بعد 3-5 دقائق من بدء الحقن، أصبحت الأوعية اللمفاوية الخارجة من باب الكبد مرئية. في الكبد، تملأ الكتلة القنوات الصفراوية، والقنوات الصفراوية بين الفصيصات وداخل الفصيصات. تم العثور عليه بكميات كبيرة في خلايا كوبفر التي تشكل جدران الجيوب الوريدية، وكذلك في فراغات ديس (بين خلايا الكبد والجيوب الوريدية). كان هناك اتصال بين المساحات المملوءة بالكتلة في Disse والشقوق اللمفاوية المحيطة بالفصيصات، والتي تقع على الحدود بين الحمة الكبدية والنسيج الضام بين الفصوص. تم العثور على الحبر أيضًا في الأوعية اللمفاوية بين الفصوص.

وهكذا، في ظل ظروف اليرقان الانسدادي، يمكن للصفراء أن تدخل مجرى الدم ليس فقط من خلال نظام الوريد الكبدي والوريد الأجوف السفلي، ولكن أيضًا من خلال الأوعية اللمفاوية للكبد إلى المجمعات اللمفاوية في الفضاء خلف الصفاق، والقناة اللمفاوية الصدرية ومن خلال الوريد الأجوف العلوي. يجب أن يؤخذ هذا الظرف في الاعتبار عند إجراء العمليات على القنوات الصفراوية خارج الكبد لدى المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي. قد يكون تلف الأوعية اللمفاوية في الرباط الكبدي الاثني عشر في مثل هذه الحالات مصحوبًا ليس فقط بالليمفاوية، ولكن أيضًا بتسرب الصفراء إلى تجويف البطن.

يدخل الدم إلى الكبد عبر الوريد البابي والشريان الكبدي. يجمع الوريد البابي الدم من كامل الأمعاء والمعدة والطحال والبنكرياس تقريبًا. الدم الذي يدخل الكبد عبر هذا الوريد غني بالمنتجات الكيميائية التي تشكل أساس التوليف في عملية الهضم. يصل حجم الدم الذي يدخل الكبد عبر الوريد البابي إلى ثلثي الدم المنتشر في العضو، ويمر ثلث الدم فقط عبر الشريان الكبدي.

إلا أن أهمية الشريان الكبدي لعمل الكبد كبيرة، لأن الدم الذي ينقله هذا الوعاء غني بالأكسجين. وهذا يوضح المضاعفات التي تنشأ عند ربط الشريان الكبدي.

تتلقى أنسجة الكبد كمية هائلة من الدم (84 ملغ من الدم في الدقيقة تمر عبر 100 غرام من الكبد)؛ وفي الوقت نفسه، يتباطأ تدفق الدم في العضو، مما يساهم في التبادل الأكثر اكتمالا بين خلايا الدم والكبد.

ويفسر تباطؤ تدفق الدم في الكبد بوجود شبكة ضخمة من الشعيرات الدموية في العضو، والتي تبلغ مساحة مقطعها العرضي كبيرة، تقترب من 400 م2، وكذلك وجودها في الأوعية الكبدية، وخاصة في الكبد. الأوردة، وهي من المصرات التي تنظم تدفق الدم حسب طبيعة الكبد، والمواد الموجودة في الدم التي تمر عبر الكبد.

يفسر وجود المصرات في الأوردة الكبدية هذا الاضطراب في الدورة الدموية عند حدوث انسداد في التدفق الخارجي، مما يؤدي إلى فيضان خطير للكبد بالدم.

تعد ديناميكا الدم لإمدادات الدم البابية نظامًا معقدًا وبسيطًا في نفس الوقت، مما يوفر انخفاضًا تدريجيًا في ضغط الدم المرتفع في الشرايين المساريقية إلى أدنى المستويات في الأوردة الكبدية. دم الشرايين المساريقية تحت ضغط 120-100 ملم زئبق. فن. يدخل شبكة الشعيرات الدموية في الأمعاء والمعدة والبنكرياس. ويبلغ متوسط ​​الضغط في الشعيرات الدموية لهذه الشبكة 10-15 ملم زئبق. فن. من هذه الشبكة، يتدفق الدم إلى الأوردة والأوردة التي تشكل الوريد البابي، حيث لا يتجاوز ضغط الدم عادة 5-10 ملم زئبق. فن. من الوريد البابي، يتم توجيه الدم إلى الشعيرات الدموية بين الفصوص، ومن هناك يدخل الدم إلى الجهاز الوريدي الكبدي ويمر إلى الوريد الأجوف السفلي. يتراوح الضغط في الأوردة الكبدية من 5-0 ملم زئبق. فن. (الشكل 168).

أرز. 168. مخطط هيكل السرير البابي والفرق في ضغط الدم.

1 - الشريان الأورطي. 2 - الشريان الكبدي. 3 - الشرايين المساريقية. 4 - الشبكة الأولى من الشعيرات الدموية للسرير المدخل؛ 5 - الوريد البابي. 6 - شبكة الشعيرات الدموية الثانية (داخل الكبد) للسرير البابي. 7 - الأوردة الكبدية. 8 - الوريد الأجوف السفلي (حسب V.V. Parin و F.Z. Meerson)

"وهكذا، فإن فرق الضغط بين بداية ونهاية السرير البابي، والذي يضمن تدفق الدم إلى الأمام في النظام البابي، هو 90-100 ملم زئبق. فن." (V. V. Parin، F. 3. Meyerson، I960). في المجموع، يتدفق ما متوسطه 1.5 لتر من الدم في الدقيقة عبر السرير البابي عند البشر، وهو ما يقرب من ثلث إجمالي حجم الدم في الدقيقة في جسم الإنسان. كما أظهرت الدراسات التجريبية والملاحظات السريرية، يتم الحفاظ على وظائف الكبد في بعض الحالات عند إيقاف الوريد البابي أو عند ربط الشريان الكبدي عند مستوى معين. يمكن تفسير هذه الحقيقة من خلال وجود المفاغرة البابية الأجوفية والشريانية البابية والشريانية، بالإضافة إلى وجود الشرايين الإضافية للكبد. وفقا ل V. V. Larin و F. Z. Meerson، من الضروري أيضا أن تأخذ في الاعتبار حقيقة أنه بعد إيقاف تدفق الدم البابي، يحل الشريان الكبدي محل إمدادات الدم إلى الكبد.

تمثل الأوردة الكبدية، إلى جانب نظام الوريد البابي، مستودعًا ضخمًا للدم، وهو أمر مهم في ديناميكا الدم سواء في الظروف الطبيعية أو في الحالات المرضية. يمكن لأوعية الكبد أن تستوعب في الوقت نفسه أكثر من 20% من إجمالي حجم الدم.

تتمثل الأهمية الطبيعية لوظيفة ترسيب الدم في أنها تضمن إمداد كمية كافية من الدم في الوقت المناسب إلى الأعضاء والأنسجة الأكثر كفاءة في العمل. وهكذا، أثناء العمل البدني، يتم إطلاق كمية كبيرة من دم الكبد بسرعة، مما يزيد من تدفق الدم إلى القلب والعضلات العاملة. مع فقدان الدم الكبير، على خلفية انخفاض تدفق الدم إلى الكبد، يحدث الطرد النشط للدم من المستودع إلى مجرى الدم العام. في حدوث رد الفعل هذا أثناء النشاط البدني وأثناء الدم الغزير الاستثارة تلعب دورا هاما في الخسائرالجهاز العصبي الودي والكظريةنالينيميا.

في ظل الظروف المرضية، تصل قدرة السرير البابي على إيداع الدم إلى أبعاد خطيرة. ويلاحظ هذا، على وجه الخصوص، في أشكال الصدمة الشديدة، عندما تفيض الأوعية الدموية في تجويف البطن. ونتيجة لذلك، يمكن أن يتراكم 60-70٪ من إجمالي دم الجسم في السرير البابي ("النزيف في أوعية تجويف البطن")، ويحدث فقر الدم الشديد في القلب والدماغ.

قدم V. A. Betz تفسيرًا أصليًا للغاية لآلية الدوران داخل الكبد في عام 1863. يتلخص الأمر في حقيقة أن سرعة تدفق الدم في الشريان الكبدي أقل مرتين من سرعة تدفق الدم في نظام الوريد البابي. ونتيجة لانخفاض الضغط في الوريد البابي، يحدث زيادة في تدفق الدم الشرياني، والعكس صحيح.

في تليف الكبد، تتم إعادة تنظيم الدورة الدموية داخل الكبد بالكامل بسبب وجود التليف، مما يؤدي إلى موت الجيوب الأنفية وتطور الناسور الشرياني الوريدي. هذا الأخير، اعتمادا على الوضع المحدد، قادر على إجراء الدم الشرياني في اتجاه الشبكة خارج الكبد من الوريد البابي، والذي يحدد حدوث الدورة الدموية الكبدية المفرغة، وفي اتجاه الأوردة الكبدية.

يحدث الدوران الكبدي في اتجاه مسارات التدفق هذه، حيث يكون الضغط أقل وتجويف الأوردة أوسع.

وفقًا لـ D. G. Mamamtavrishvili (1966)، فإن الغرض من المفاغرة الشريانية الوريدية التي تتطور في مختلف أعضاء الشرسوفي أثناء تليف الكبد هو ضمان حركة الدم الدائرية إلى القلب. من خلال وجود المفاغرة الشريانية الوريدية، يشرح أيضًا الظاهرة المتناقضة التي تتمثل في انخفاض الضغط المرتفع في نظام الوريد البابي بعد إجراء عملية التحويلة البابية الأجوفية.

تجديد أنسجة الكبد.

إحدى المشاكل المهمة في الجراحة العملية هي مسألة تحديد حدود إزالة الكبد التي تتوافق مع حياة المريض، والخصائص المحتملة لأنسجة الكبد للتجديد بعد إزالة جزء من العضو أثناء الجراحة. وفقًا لماليت-جاي (1956) ومؤلفين آخرين، يتمتع الكبد بقدرات تجديدية غنية، وفي وقت قصير بعد عمليات الاستئصال المكثفة، يمكن استعادة حجمه بالكامل (A. M. Dykhno، 1955).

أظهرت التجارب أن الكلاب تتحمل إزالة 3/4 من الكبد بشكل مرض. بعد بضعة أسابيع، يتجدد الكبد ويصل إلى 4/5 من حجمه الأصلي B. P. Solopaev (1962)، 3. A. Ryabinina و A. B. Ustina (1963) في تجارب على القرود الصغيرة (قرود الريسوس) وجدوا أنه بعد إزالة 1/ 4ـ الكبد، تتم استعادة الوزن الأصلي للكبد بالكامل خلال أسبوعين.

تختلف أنسجة الكبد المتكونة حديثًا عن الأنسجة الطبيعية فقط في بعض حالات عدم النمطية الهيكلية. أبلغ V. S. Surpina (1963) عن حالة إزالة ثلثي الكبد لدى شاب بعد إصابته. على الرغم من المسار الشديد بعد العملية الجراحية، فقد تعافى المريض بحلول اليوم الخمسين وأصبح بصحة جيدة بعد ذلك.

كانت القدرة التجددية الجيدة للكبد بمثابة الأساس لظهور طريقة جراحية لعلاج تليف الكبد من خلال استئصال أجزاء من هذا العضو.

أثبتت الدراسات التي أجراها B. P. Solopaev و Yu. P. Butnev و G. G. Kuznetsov (1961، 1963) أن عودة تليف الكبد إلى طبيعته في الحيوانات يتم تسريعها بشكل ملحوظ بعد استئصال قسمها، ويتم استعادة الجزء الذي تمت إزالته من الكبد وفقًا للنوع من تضخم التعويضي، على الرغم من أن المنطقة المجددة خضعت مرة أخرى بعد 10-12 شهرا لانحطاط تليف الكبد.

التطور الجنيني للكبد والقنوات الصفراوية

يحدث تكوين الكبد في الأسبوع الثالث من التطور الجنيني. تشكل ظهارة الأديم الباطن للجدار البطني للأمعاء الوسطى، بالقرب من بدايتها، نتوءًا يشبه الكيس، وهو ما يسمى الخليج الكبدي أو الرتج الكبدي.

أثناء عملية تمايز المعي المتوسط ​​إلى أقسام، يصبح الرتج الكبدي متضمنًا في الجدار البطني للاثني عشر النامي. في هذه الحالة، يبدأ الجدار البطني القحفي للخليج الكبدي بالنمو على شكل متاهة من الحبال الخلوية المتفرعة التي تتفاغر مع بعضها البعض. وهكذا، ينقسم الخليج الكبدي إلى قسمين: بطني قحفي (متفرع) وظهري ذيلي (جدران ناعمة). الجزء البطني القحفي من الخليج الكبدي هو فتحة القنوات الكبدية والأنسجة الغدية للكبد. يشكل الجزء الظهري الذيلي من الخليج الكبدي فتحة القناة الصفراوية والمرارة الأولية (الشكل 169). يقع الجزء البطني القحفي من الخليج الكبدي بين طبقات المساريق البطني للمعي المتوسط ​​في شكل نتوءات عديدة للخلايا الغدية، والتي تتشكل منها الحزم الكبدية لاحقًا. ينمو بسرعة خاصة. في الوقت نفسه، تتطور متاهة من الشعيرات الدموية الواسعة، ما يسمى بالجيوب الأنفية، بين الحزم الكبدية.

أرز. 169. تطور شرايين الكبد والبنكرياس.

1 - جيب البلعوم. 2 - قصبة هوائية؛ 3 - الكلى الرئوية. 4 — الحاجز المستعرض ; 5 - الحزم الكبدية. 6 - القنوات الكبدية. 7 —المرارة؛ 8 - البنكرياس البطني. 9 - اثنان-الاثنا عشري؛ 10 - البنكرياس الظهري.11 - المريء.

يتمايز الجزء الظهري الذيلي من الخليج الكبدي بشكل أبطأ بكثير. جدارها البطني القحفي هو في البداية موقع اندماج القنوات الكبدية، في حين أن الجدار الظهري الذيلي، الذي يبرز تدريجيًا إلى الكيس، يمثل فتحة المرارة الأولية.

يؤدي نمو المرارة الأولية في الاتجاه البطني الذيلي إلى تمايز هذه البدائية إلى قسمين: المرارة النهائية والقناة الكيسية. يمكن أن يؤدي انتهاك عملية البدأ والنمو في المرارة الأولية إلى تفسير الحالات الشاذة والمتغيرات في بنية المرارة النهائية والقناة الكيسية. وبالتالي، فإن غياب المرارة الأولية أو عدم اكتمال تكوينها يصاحبه عدم تكوين أو أشكال مختلفة من تخلف المرارة النهائية مع حالات نادرة في فترة ما بعد الولادة للقنوات الكبدية التي تتدفق مباشرة إلى جدار الجمجمة للمرارة أو قناتها، أيضًا مثل تشعب القناة الكيسية.

في ما يقرب من 0.003٪ من الحالات (بويدن، 1940)، لوحظ تكوين ليس مرارة واحدة، ولكن اثنين من المرارة الأولية، مما يؤدي إلى تطوير اثنين من المرارة النهائية مع قناتين كيسيتين، وإذا تطور نتوءان فقط في الجزء السفلي من المرارة المرارة الأولية، ثم تتكون مرارتان نهائيتان مع قناة كيسية واحدة.

أثناء عملية النمو، قد يكون هناك بعض الانحراف في اتجاه نمو المرارة الأولية، والذي بدوره يحدد تنوع أشكال الهيكل الخارجي وموضع المرارة النهائية. على سبيل المثال، يؤدي نمو المرارة الأولية فقط في الاتجاه الذيلي إلى اختراقها في تجويف الجوف وتشكيل المساريق (المرارة المبهمة)، ويؤدي النمو في اتجاه الجمجمة إلى موقع داخل الكبد، وأخيرا، إلى الجانبين - إلى وضع عرضي -فقاعة نويو.

مع تطور أنسجة الكبد، تندمج الأخيرة بين طبقتين من الطبقة الحشوية الجنبية، مكونة المساريقا البطنية عند هذا المستوى من الأمعاء. خلال عملية النمو، يتطور الغطاء البريتوني للكبد من الطبقة الحشوية الجنبية. في الوقت نفسه، من الخلايا الوسيطة المحيطة بالوريد المحي، يتم تشكيل كبسولة النسيج الضام للكبد، والتي تتطور منها العمليات البينية، وتقسيم الكبد إلى فصوص منفصلة. تعد الخلايا الوسيطة أيضًا الأساس الهيكلي لتكوين العضلات الملساء للقنوات الصفراوية داخل الكبد.

تطوير الأوعية الدموية في الكبد. تمر الأوردة الحيوية المساريقية في المراحل الجنينية المبكرة من كيس الصفار إلى القلب عبر المنطقة التي يتطور فيها الكبد. تقسم الحبال النامية من خلايا الكبد هذه الأوردة إلى ضفائر تتكون من أوعية صغيرة (الجيوب الأنفية) تتفرع بين الحزم الكبدية. هذه هي الطريقة التي يحدث بها تكوين نظام الوريد البابي داخل الأعضاء.

بعد تراجع الكيس المحي، ترتبط الأوردة المحية المساريقية المقترنة، عند الاقتراب من الكبد، ببعضها البعض عن طريق وصلات العبور، ونتيجة لذلك تكون هذه الأوردة فارغة جزئيًا، مما يؤدي إلى تكوين الوريد البابي غير المقترن (الشكل 1). 170).

في الأسبوع الخامس من التطور، تنشأ الفروع الجانبية من أقسام الأوردة السرية المجاورة للكبد، والتي تنمو في الكبد، وتتلامس مع الأوردة المحية المساريقية في الجانب المقابل. وبفضل هذا، يبدأ الدم من الأوردة السرية بالتدفق إلى الكبد وهنا يمتزج مع دم الأوردة المحية. وبما أن هذه العملية تتزايد باستمرار، فإن أقسام الجمجمة من كلا الأوردة السرية، الواقعة بين قنوات كوفييه والكبد، تصبح فارغة وضمورًا تدريجيًا. وهكذا، في الأسبوع السادس من التطور، يتم خلط كل الدم الذي يدخل عبر الأوردة السرية، قبل دخول السرير الوعائي العام للجنين، مع دم الأوردة المحية ويتم ترشيحه عبر الكبد.

في الأسبوع السادس من التطور، لوحظ عدم التناسق في بنية الأوردة السرية؛ يتم طمس الوريد السري الأيمن تدريجياً. يبدأ الدم المشيمي بالتدفق بشكل متزايد إلى الكبد عبر الوريد السري الأيسر. كما هو معروف، يوجد لدى البالغين وريد سري واحد فقط يتدفق إلى الجذع الأيسر للوريد البابي.

مع زيادة حجم الكبد، يتكون وعاء كبير يمر عبر حمة هذا العضو، ما يسمى بالقناة الوريدية (القناة الوريدية - قناة أرانتيوس) التي تتصل مع الأوردة الكبدية والوريد الأجوف السفلي (انظر الشكل 170). وهذا ما يفسر وجود حالات نادرة من العيوب الخلقية في شكل القناة أرانسيوس السالكة في فترة ما بعد الولادة، ونتيجة لذلك يتواصل الوريد البابي مع الوريد الأجوف السفلي.

السمة الوظيفية للدورة الدموية للجنين هي أن العناصر الغذائية تدخل نظام بوابة الكبد ليس من الأمعاء، ولكن من المشيمة. يدخل دم المشيمة الغني بالمواد المغذية إلى الكبد عبر الوريد السري ويختلط مع دم النظام البابي.

أرز. 170. علم الأجنة في أوعية الكبد (مخطط نيتر).

أ: 1 - الجيب الوريدي. 2 - الأمعاء. 3 - الأوردة الأساسية المشتركة. 4 - الأوردة السرية. 5 - الكبد. 6 - الأوردة المحية. 7 - الأمعاء.

ب: 1 - الجيب الوريدي. 2 - الأوردة السرية. 3 - مفاغرة الأوردة المحية القريبة. 4.8 - مفاغرة الأوردة السرية اليمنى واليسرى مع الجيوب الأنفية الكبدية. 5 - المفاغرة الوسطى للأوردة المحية. ب - مفاغرة البعيدة للأوردة المحية. 7 - الأمعاء.

ج: 1 - الأوردة السرية المطمسة؛ 2 - القناة الوريدية. 3 - القسم غير المطمس من الوريد السري الأيسر، ويمر إلى القناة الوريدية؛

ز: 1 - الحجاب الحاجز. 2 - الأوردة الكبدية. 3 - القناة الوريدية. 4 - الوريد السري الأيسر. 5 - الوريد البابي. 6 - الأوردة الطحالية والمساريقية. 7- الجزء الأيمن من الوريد المحي المطمس.

تجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد لدى الجنين ولا الشخص البالغ تدفق وريدي منفصل للدم الذي يدخل عبر الشريان الكبدي. بعد أن يمر الدم الشرياني عبر الأوعية الصغيرة لسدى الكبد، يدخل الجيوب الأنفية، التي يخرج منها الدم مع الدم البابي، ويمر إلى الأوردة المركزية، ويتبع ذلك عبر الأوردة تحت الفصيصية إلى الوريد الأجوف السفلي.

ويجب التأكيد على أنه خلال نمو الإنسان، يتم ملاحظة ثلاثة أنظمة مختلفة للدورة الدموية: المحي، والمشيمة، والرئة، والتي تحل محل بعضها البعض على التوالي. يعمل الجهاز المحي لفترة قصيرة جدًا ويتم استبداله بالدورة الدموية المشيمية التي تستمر حتى نهاية حياة الرحم.

تتغير علاقة الكبد بالمساريق البطني (مسراق المعدة البطني) في فترات مختلفة من الحياة الجنينية للجنين: يفقد الأخير كتلته تدريجيًا ويتحول من طبقة سميكة إلى طبقة رقيقة من الصفاق. يتم الحفاظ على الوضع السهمي الأولي للمساريق البطني بالكامل في القطاع الواقع بين الكبد والجدار الأمامي للبطن على شكل رباط منجلي (lig. falcirarme).

أما قسم المساريقا البطني بين الأمعاء والكبد، فبسبب دوران المعدة، يتخذ جزئيًا وضعًا أماميًا، مكونًا الرباط الكبدي الاثني عشر، ويحتفظ جزئيًا بالوضع السهمي، مكونًا الرباط الكبدي المعدي. وهذا ما تؤكده حقيقة أن الرباط الكبدي الاثني عشر مرتبط بالأخدود المستعرض للكبد، والرباط الكبدي المعدي متصل بالجزء الخلفي من الأخدود السهمي الأيسر.

بعد أن تتشكل مسارات إمداد الدم إلى فتحة الكبد، تنمو الأخيرة بشكل نشط وتملأ تجويف البطن بالكامل تقريبًا. بسبب الزيادة السريعة في حجم الكبد، تتكون حلقات الأنبوب المعوي للجنين من الحلقة السرية، وتبرز من تجويف البطن إلى الحبل السري. نتيجة لذلك، في الشهر الثاني من الحياة الرحمية، هناك فتق سري فسيولوجي.

وفي وقت لاحق، تنخفض شدة نمو الكبد، بينما ينمو جدار تجويف البطن بسرعة. ونتيجة لذلك، في الشهر الثالث من حياة الرحم، تعود الحلقة السرية للأمعاء من الحبل السري إلى تجويف البطن، وتدور حول محورها.

في الجنين الذي يبلغ من العمر ستة أسابيع، وصل الكبد بالفعل إلى حجم كبير، مع الحفاظ على الاتصال بالمعدة على شكل رابطة. الكبد المعدي ومع الجدار الأمامي للجسم باستخدام الرباط المنجلي (الشكل 171).

كاسوك، 171. علاقة كبد جنين عمره 6 أسابيع بطبقات المساريق البطني.

1 - المساريقا الظهرية. 2 - الطحال. 3 - الجذع البطني 4 - البنكرياس. 5-أ. المساريقي العلوي 6 - الحلقة المعوية. 7 - الدوري. التهاب الكبد الوبائي؛ 8 - الدوري. الكبدي والاثني عشر. 9- الكبد. 10 - الدوري. المنجلية. 11 - الدوري. الكبد المعدي. 12- المعدة.

الخصائص التشريحية للكبد

شكل الكبد. الكبد له شكل إسفيني مع حواف ناعمة. قاعدة الوتد تنتمي إلى النصف الأيمن؛ ويتناقص سمكها تدريجياً باتجاه الفص الأيسر. شكل وحجم الكبد ليسا ثابتين. عند البالغين يصل طول الكبد في المتوسط ​​إلى 25-30 سم والعرض - 15-20 سم والارتفاع - 9-14 سم، ويعتمد شكل الكبد على عمر الشخص وبنيته البدنية وعدد من الأسباب الأخرى . تؤثر الحالات المرضية أيضًا على شكل العضو.

الفروق الفردية في شكل الكبد. يميز B. G. Kuznetsov، بناءً على الخطوط العريضة للسطح السفلي للعضو: الشكل البيضاوي والمستطيل وغير المنتظم والمثلث للكبد. يقدم V.S Shapkin تصنيفًا أكثر موضوعية لأشكال الكبد. وهو يميز: 1) الكبد واسع عندما يكون حجمه الطولي مساويا تقريبا أو يتجاوز قليلا العرضية؛ 2) الكبد المستطيل، عندما يكون طول العضو 1/3 أو أكثر أكبر من حجمه العرضي؛ 3) الكبد الثلاثي الشكل. 4) الكبد غير منتظم الشكل، عندما يكون هناك انقباضات كبيرة بين الفصوص، أو نتوء كبير، أو على العكس من ذلك، تراجع بعض الفصوص أو الأجزاء (الشكل 172).

أرز. 172. الفروق الفردية في شكل الكبد.

أ- كبد واسع مع فص أيسر صغير وانطباعات من الأضلاع في الفص الأيمن؛

ب - كبد طويل "على شكل سرج" مع فص أيسر كبير نسبيًا؛

ج- الكبد، والفص الأيمن منه له نتوء على شكل اللسان.

د - الكبد الطويل، على سطح الحجاب الحاجز للفص الأيمن الذي توجد به أخاديد.

في كثير من الأحيان، مع أشكال مختلفة من الكبد، هناك انحرافات كبيرة عن الأحجام المعتادة لفصوص الكبد. في أغلب الأحيان، يكون اليسار "الكلاسيكي" صغير الحجم.

قد يكون انخفاض حجم الفص نتيجة لنقص تنسج حقيقي، فضلا عن ضمور الناجم عن عملية مرضية. في حالات نقص تنسج الكبد الحقيقي، لا تنزعج بنية أنسجة الكبد؛ في حالة نقص تنسج الكبد المرضي المرتبط بضعف الدورة الدموية، وإفراز الصفراء، وتليف الكبد، لا يحدث انخفاض في النسبة فحسب، بل يحدث أيضًا انتهاك هيكل أنسجة الكبد.

هناك حالات من فصوص إضافية من الكبد، والتي، كقاعدة عامة، خارج الرحم وتقع في أماكن مختلفة: تحت القبة اليسرى للحجاب الحاجز (V.S. Zhdanov، 1957)، خلف الصفاق تحت الاثني عشر، وأحيانا تخترق تجويف الصدر من خلال أغشية عيب.

سطح الكبد.

يحتوي الكبد على سطحين: الحشوي (fades visceralis) والحجابي (faces diaphragmatica). ينقسم السطح الحجابي للكبد إلى أجزاء علوية وأمامية ويمينية وخلفية. تكون الحافة الأمامية للكبد حادة دائمًا، بينما تكون الحواف الخلفية والسفلية مستديرة إلى حد ما. يوجد على الحافة الأمامية للكبد شق (incisura lig. teretis) يمر من خلاله الرباط المستدير. يتميز السطح الحجابي للكبد بالتحدب المنتظم بشكل عام، والذي يتوافق مع شكل الحجاب الحاجز (الشكل 173).

أرز. 173. منظر الكبد من الأسطح الحجابية والحشوية.

أ — سطح الحجاب الحاجز للكبد: 1 — الرباط الثلاثي الأيمن. 2 - الحجاب الحاجز. 3 - الرباط التاجي. 4 - الرباط الثلاثي الأيسر. 5 - الفص الأيسر. 6 - الرباط المنجلي. 7 - الرباط المستدير. 8 - الشق السري. 9 - المرارة. 10 — الفص الأيمن.

ب — السطح الحشوي للكبد: 1 — عملية ليفية. 2 - اكتئاب المريء. 3 - حفرة القناة الوريدية. 4 - الفص المذنب. 5 - الوريد الأجوف السفلي. 6-الاكتئاب الكلوي. 7- الفص الأيمن. 8 - الاكتئاب من الاثني عشر. 9 - مكتئب من الأمعاء المستعرضة. 10 - المرارة. 11 - الكسر المربع؛ 12 - جولة متصلة؛ 13 - الرباط المنجلي. 14 - أخدود الوريد السري. 15- اكتئاب المعدة. 16- الفص الأيسر.

إن تضاريس السطح الحشوي للكبد (انظر الشكل 173) غير متساوٍ، وتتقاطع مع الأخاديد، وهناك انطباعات من الأعضاء الداخلية المجاورة أدناه. يوجد على هذا السطح من الكبد أخاديد طولية وواحدة عرضية، والتي تشبه في ترتيبها الحرف H. ويتوافق الأخدود المستعرض مع بوابة الكبد (بوابة الكبد). هذا هو المكان الذي تدخل فيه الأوعية الدموية والأعصاب، وتغادر القنوات الصفراوية والأوعية اللمفاوية الكبد. يحتوي الأخدود الطولي الأيمن في الجزء الأمامي منه على حفرة المرارة، وفي الجزء الخلفي - التلم الوريدي الأجوف. الأخدود الطولي الأيسر عبارة عن فجوة ضيقة وعميقة إلى حد ما تفصل الفص الأيسر للكبد عن الفص الأيمن. في النصف الخلفي من الأخدود السهمي الأيسر توجد بقايا القناة الوريدية (القناة الوريدية، s. ductus Arantii)، التي تربط الفرع الأيسر من الوريد البابي بالوريد الأجوف السفلي في الحياة داخل الرحم. يحتوي الجزء الأمامي من هذا الأخدود على الرباط المستدير للكبد (lig. teres hepatis)، حيث يكمن الوريد السري بشكل رئيسي. وفقًا للتسمية الباريسية، يُطلق على الأخدود السهمي الأيسر في القسم الأمامي اسم fissura lig. التلم أو التلم v. السرة، وفي الظهر - الشق الخلفي. venosi أو الحفرة ducius venosi.

حجم وشكل الأخدود السهمي الأيسر متغير بشكل فردي. وقد يأخذ الأخدود شكل شق ضيق جداً لا يتجاوز الجزء السفلي منه 2-3 ملم؛ وفي حالات أخرى يكون عرض قاعدتها 2.0-2.5 سم، وفوق الأخدود والرباط المستدير، في كثير من الأحيان (في 11٪ من الحالات - وفقًا لـ V.S. Shapkin) يوجد جسر من الحمة الكبدية أو الازدواجية البريتونية، التي تربط بين يشكل الفصين المربع والأيسر للكبد. في بعض الحالات، يندمج الفص المربع بالكامل تقريبًا مع الفص الأيسر، والشق الضلعي. يتم التعبير عن التهاب التخر في هذه الحالة بشكل ضعيف أو غائب تمامًا، ويمر الرباط المستدير للكبد في القناة التي تشكلها أنسجة الكبد. إذا كان هناك جسر من الحمة فوق التلم السهمي الأيسر، فإن الحدود بين الفص الأيسر والفصوص المربعة تصبح ناعمة. ومع ذلك، في بعض الأحيان (13.3٪ من الحالات - وفقًا لـ B.V. Ognev و A.N. Syzganov، 1957) يمر الأخدود السهمي الأيسر بجزء كبير من مساره، مما يؤدي إلى انفصال واضح عن بعضهما البعض بواسطة الفص التربيعي والفصوص اليسرى.

فصوص الكبد.

ينقسم الكبد إلى فصين أيمن وأيسر بحجم غير متساوي. الحدود بينهما هي الرباط المنجلي (lig. falciforme hepatis)، الموجود بشكل سهمي على سطح الحجاب الحاجز للكبد. على السطح الحشوي، ينقسم الكبد بشكل واضح إلى فصين أيمن وأيسر عن طريق خطيئة الشق السهمي.

بالإضافة إلى ذلك، هناك الفصوص المربعة والذيلية، والتي يشار إليها عادة بالفص الأيمن. الفص المربع، المحاط بالأقسام الأمامية لأخاديد طولية، له شكل رباعي الزوايا. بين الأقسام الخلفية للأخاديد الطولية يوجد الفص الذيلي للكبد. يتم فصل الفص المربع للكبد عن الأخدود المستعرض المذنب، الموافق لبوابة الكبد.

تتم حاليًا مراجعة تقسيم الكبد إلى فصوص بناءً على الخصائص المورفولوجية الخارجية فيما يتعلق بأحدث البيانات التشريحية والسريرية المتعلقة بهندسة الأوعية داخل الكبد والقنوات الصفراوية. على غرار دراسة التركيب القطعي للرئتين، ظهرت تصنيفات جديدة للهيكل الفصي والقطعي للكبد (Couinaud، 1957؛ Healey، Schroy، 1953). وفقا للأبحاث الحديثة، يتم فصل الوحدات التشريحية للكبد (الأجزاء والقطاعات والفصوص) عن بعضها البعض عن طريق الأخاديد الوعائية المنخفضة (الفجوات).

تقع بوابة الكبد (بوابة الكبد) على سطحها الحشوي في منطقة الأخدود المستعرض. في الوقت الحالي، لا يعني مصطلح "بوابة" الكبد عادة الأخدود المستعرض فحسب، بل يعني أيضًا الأخدود الطولي الأيسر، الذي تمتد إليه الفروع الكبيرة لأوعية الكبد والقنوات الصفراوية (B.V. Shmelev، 1961؛ V.S. Shapkin، 1964؛ V. F. Zabrodskaya). ، 1965؛ أ. آي كراكوفسكي، 1966). تتكون الحدود الأمامية لبوابة الكبد من الحافة الخلفية للفص المربع، واليمين - من الفص الأيمن. تتكون الحدود الخلفية للبوابة من الفص الأيمن وجزئيًا. وعلى اليسار، يحد بوابة الكبد الحافة اليمنى للفص الأيسر. يتراوح الحجم العرضي للبوابة من 2.7 إلى 6.5 سم، ويتراوح الحجم الأمامي الخلفي للفجوة المستعرضة من 0.6 إلى 3 سم، والعمق من 1.0 إلى 2.6 سم (M. D. Anikhanova، 1963). باب الكبد هو منطقة تقع فيها الأوعية والقنوات بشكل سطحي، خارج حمة الكبد ويمكن الوصول إليها بسهولة نسبيًا للعلاج الجراحي. تكون الأوعية والقنوات الصفراوية الموجودة في النصف الأيسر من باب الكبد أكثر سهولة في العلاج منها في الأجزاء الأخرى منها.

يمكن اختزال الفروق الفردية في شكل نقير الكبد إلى ثلاثة أنواع: مغلق، ومفتوح، ومتوسط. عندما تكون البوابة مفتوحة، يتواصل الأخدود العرضي الواسع بحرية مع الأخاديد السهمية اليسرى والأخاديد الملحقة. (غالبًا ما يستمر الركن الأيمن الأمامي من نقير الكبد في حمة الفص الأيمن على شكل درجة عميقة إلى حد ما، من عدة ملليمترات إلى 2 سم). يخلق هذا الشكل من البوابة ظروفًا مواتية للوصول ليس فقط إلى الفص، ولكن أيضًا إلى الأوعية والقنوات المقطعية. عندما تكون البوابة مغلقة، لا يكون هناك اتصال مع التلم السهمي الأيسر. يتم تقليل حجم النقير بسبب وجود جسر متني يربط الفص المربع بالفص الأيسر "الكلاسيكي" للكبد. لا توجد أخاديد نقير ملحقة أخرى. مع شكل البوابة المغلقة، من المستحيل عزل الأوعية والقنوات القطاعية في بوابة الكبد دون تشريح الحمة. لوحظ أن بوابات الكبد مفتوحة في 20-50% من المستحضرات. V. B. Sverdlov (1966)، في دراسة أجريت على 202 عضوًا معزولًا، أثبت الشكل المفتوح في 61.4% من الحالات.

إن موقع باب الكبد بالنسبة لحوافه الأمامية والخلفية له أيضًا أهمية عملية في الجراحة. ويتميز الكبد ببوابة تقع في المنتصف، مع بوابة مزاحه للخلف، وبوابة مزاحه للأمام. عندما يتم إزاحة البوابة للخلف، يتم إنشاء ظروف أكثر صعوبة للوصول السريع إلى الأوعية والقنوات الخاصة بنظام البوابة عند إجراء عمليات استئصال الكبد والعمليات على القناة الصفراوية.

أربطة الصفاق والكبد.

الكبد مغطى بالبريتوني من جميع الجوانب، باستثناء النقير والجزء الظهري من سطح الحجاب الحاجز. وبالتالي، ينتمي الكبد إلى مجموعة أعضاء الغشاء البريتوني. يشكل الغطاء البريتوني أثناء الانتقال من الكبد إلى الحجاب الحاجز وجدار البطن والأعضاء المجاورة جهازه الرباطي. تنشأ أربطة الكبد في عملية تكوين الجنين من المساريق البطني (انظر الشكل 171، 173).

تتميز الأربطة التالية: الرباط المنجلي - lig. التهاب الكبد المنجلي - يمتد تقريبًا في المستوى السهمي بين الحجاب الحاجز والسطح المحدب للكبد. يصل طوله من الرباط التاجي إلى الحافة الأمامية للكبد إلى 8-15 سم، في المتوسط ​​10 سم، العرض - 4-7 سم، في المتوسط ​​5 سم، وفي القسم الخلفي يقع حسب خط الوسط للجسم ; على مستوى الحافة الأمامية للكبد ينحرف بمقدار 4-9 سم إلى يمينه.

يقع الرباط المستدير للكبد، الذي يندمج معه الطرف الأمامي للمنجل، أولاً في أخدود الوريد السري (التلم ضد السرة) على السطح السفلي للكبد، ثم يتحرك للأمام وللأسفل، وينتهي في المنطقة السرية. يقع الوريد السري في الرباط المستدير للكبد. خلال فترة تطور الجنين داخل الرحم، يربط الوريد السري المشيمة (يجلب منها الدم الشرياني) مع الفرع الأيسر من الوريد البابي. بعد الولادة، لا يكون هذا الوريد فارغًا، بل يكون في حالة انهيار. في الجراحة العملية، يتم استخدام الوريد السري لمقابلة نظام الوريد البابي ولإعطاء المواد الطبية لأمراض الكبد (G. E. Ostro-verkhoe، T. A. Suvorova، A. D. Nikolsky، 1964).

الرباط التاجي للكبد - الدوري. التهاب الكبد التاجي - موجه من السطح السفلي للجزء الخلفي من الحجاب الحاجز إلى الحدود بين الأجزاء العلوية والخلفية من سطح الحجاب الحاجز للكبد. يقع الرباط التاجي في المستوى الأمامي. يمتد إلى يمين ويسار الرباط المنجلي. بينما تقع أوراق الرباط التاجي على يسار الليج. التهاب الكبد المنجلي قريب من بعضها البعض، والأوراق البريتونية للرباط التاجي، الواقعة على يمين الرباط المنجلي، تتباعد على مسافة كبيرة. في هذا الصدد، فإن الطبقة العليا من الرباط التاجي، التي تنتقل من الحجاب الحاجز إلى الكبد، تسمى أيضًا الرباط الكبدي الحجابي، والطبقة السفلية، التي تمر من الكبد إلى الكلية، هي الرباط الكبدي الكلوي. في الجزء الإنسي من الرباط الكبدي الكلوي يمر الوريد الأجوف السفلي، v. الأجوف أدنى. بين الأربطة الكبدية الكلوية والأربطة الكبدية الكلوية، أو بشكل أكثر دقة، بين طبقات الرباط التاجي، يوجد سطح من الكبد لا يغطيه الصفاق، مندمج مباشرة مع الحجاب الحاجز. طول الدوري. يتراوح حجم التهاب الكبد التاجي في حدود 5-20 سم، ويصل في المتوسط ​​إلى 15 سم، وتمر الأجزاء الطرفية من الرباط التاجي (عند الحواف اليمنى واليسرى للكبد) إلى الأربطة المثلثة.

الرباط الثلاثي الأيسر - الدوري. المثلث المثلث - يمتد بين السطح السفلي للحجاب الحاجز والسطح المحدب للفص الأيسر للكبد. يمكن رؤيته بوضوح إذا تم سحب الفص الأيسر من الكبد إلى الأسفل وإلى اليمين، وتم رفع القوس الساحلي قليلاً إلى الأعلى. يقع هذا الرباط في الاتجاه الأمامي، 3-4 سم أمام المريء البطني (V. M. Omelchenko، 1965)؛ ويمر على اليمين إلى الرباط التاجي للكبد، وعلى اليسار ينتهي بحافة حرة يبلغ طولها في المتوسط ​​5 سم، وعلى السطح المحدب للفص الأيسر يمتد الرباط أكثر من 5 سم.

الرباط الثلاثي الأيمن - الدوري. المثلث المثلث - يقع بين الحجاب الحاجز والفص الأيمن للكبد. وهو أقل تطوراً من الرباط الثلاثي الأيسر.

الرباط الكبدي المعدي (lig. hepatogastricum)، الرباط الكبدي الاثني عشري (lig. hepatoduodenale)، الرباط الكبدي الكلوي (lig. hepatorenale) وفي بعض الحالات lig. الكبد القولوني.

الدوري الممتاز. الكبد والاثني عشر، الدوري الممتاز. الكبد المعدي و lig. المعدة، التي تربط الاثني عشر، الجزء القلبي من المعدة وانحناءها الأقل مع الحجاب الحاجز والكبد، تشكل الثرب الأصغر (الثرب ناقص).

الثرب الأصغر ككل هو (تقريبًا) ازدواجية في الموقع الأمامي للصفاق، والتي تمتد من الانحناء الأصغر للمعدة والجزء العلوي من الاثني عشر إلى الكبد. كلا الطبقتين من الصفاق من الثرب الصغير تتراجع (تغادر) عن بعضها البعض في منطقة باب الكبد، حيث تستمر في الغطاء البريتوني لهذا العضو. تمر الصفيحة الأمامية للثرب الأصغر هنا إلى الفص الأيسر للكبد، والصفيحة الخلفية إلى الفص المذنب.

الرباط الكبدي الاثني عشري مهم في بنية الثرب الأصغر. إلى اليسار، يستمر الرباط الكبدي الاثني عشر في الرباط الكبدي المعدي، وإلى اليمين ينتهي بالحافة الحرة. ويتراوح طول وعرض الرباط في المتوسط ​​من 4-6 سم، ويقع الرباط على يمين الخط الأوسط للجسم، على عمق 7-12 سم من جدار البطن الأمامي. في الأمام، يتم تغطية الرباط الكبدي الاثني عشر بواسطة الفص المربع للكبد وجزئيًا بواسطة المرارة. خلفها توجد الثقبة الثربية. يصبح الرباط الكبدي الاثني عشري مرئيًا بوضوح إذا تم سحب الجزء الأفقي العلوي من الاثني عشر إلى الأسفل وإلى اليسار قليلاً، وتم رفع الكبد والمرارة إلى الأعلى. بين أوراق الرباط الكبدي الاثني عشر يمر الدم والأوعية اللمفاوية والقنوات الصفراوية وأعصاب الكبد. على اليسار هناك. الكبد، على اليمين - القناة الصفراوية، بينها وبين الخلف - v. بورتي (الشكل 174).

أرز. 174. الرباط الكبدي الاثني عشر.

أ- الدم والقنوات الصفراوية. الكبد والاثني عشر: 1 - المرارة. 2- الفص المربع من الكبد. 3 - الفص المذنب. 4 - الرباط المستدير. 5 - الفص الأيسر. 6 - أماكن ربط الرباط الكبدي المعدي. 7-أقل انحناء للمعدة. 8 - البواب. 9 - الشريان الكبدي المشترك. 10 — سفن مسيوستريال متفوقة. 11— الشريان البنكرياسي الاثني عشر. 12 — رأس البنكرياس. 13 - الاثني عشر. 14 - أ. الكبدية. 15 - القناة الصفراوية المشتركة. 16 - الوريد البابي. 17 - القناة الكيسية. 18 - القناة الكبدية. 19 - الشريان الكيسي. 20 - الفرع الأيمن من الشريان الكبدي السليم. 21 - الرباط الكبدي الاثني عشر.

ب— شرايين القناة الصفراوية (رسم بياني): 1 — أ. بروبريا الكبدية. 2-أ. المعدة والاثني عشر. 3 - أ. البنكرياس والاثني عشر سوب. 4 ا. سوب المساريقي. 5- أ. الكيس الكيسي

بالإضافة إلى ذلك، في سمك الرباط الكبدي الاثني عشر توجد القنوات الكبدية والكيسية، التي تشكل القناة الصفراوية المشتركة وفروع الشريان الكبدي والأوعية اللمفاوية والعديد من الغدد الليمفاوية، والتي تقع إحداها دائمًا تقريبًا عند التقاء الكيس والقنوات الكبدية، والأخرى تقع عند الحافة الحرة للرباط. الشريان الكبدي محاط بالضفيرة العصبية - الضفيرة الكبدية الأمامية، وبين الوريد البابي والقناة الصفراوية توجد الضفيرة الكبدية الخلفية. تمر أيضًا أوعية المعدة اليمنى (a. et v.gastricae dextrae) والأوعية المعدية الإثنا عشرية (a. et v.gastroduodenalis) عبر الجزء السفلي من الرباط.

في حالة نزيف الكبد، يمكنك الضغط بسرعة على الأوعية الدموية التي تمر عبر الرباط الكبدي الاثني عشر بإصبعين.

الجراب الثربي - الجراب الثربي (انظر الشكل 48)، والمعروف أيضًا باسم الكيس البريتوني الصغير، يحد من المساحة الشبيهة بالشق تحت الكبد، والتي تقع بشكل رئيسي خلف المعدة والرباط الكبدي المعدي. يتواصل الجراب مع الكيس البريتوني الكبير من خلال الفتحة الثربية - الثقبة epiploicum (وينسلوي). تقع هذه الفتحة بالقرب من بوابة الكبد ويحدها من الأمام الرباط الكبدي الاثني عشري، وخلفها الوريد الأجوف السفلي، وتغطيها الطبقة الخلفية من الصفاق (lig. hepatorenale)، وفوقها الفص المذنب للكبد، أدناه بواسطة الجزء الأولي من الاثني عشر. يبلغ متوسط ​​قطر الفتحة الثربية 3-4 سم؛ أثناء العمليات الالتهابية، يمكن إغلاق الثقب بالالتصاقات.

أثناء العمليات الجراحية على الكبد والقنوات الصفراوية، يتم إجراء ملامسة القناة الصفراوية المشتركة ورأس الغدة تحت المعدة من خلال فتحة الثرب. جدران الجراب الثربي هي: في الأمام - الجدار الخلفي للمعدة، الثرب الأصغر والليغ. المعدة القولونية. في الخلف توجد طبقة من الصفاق الجداري، وخلفها يقع البنكرياس والكلية اليسرى والشريان الأبهر والوريد الأجوف السفلي. أدناه - الجزء الأيسر من مساريق القولون المستعرض، على اليسار - الطحال مع أربطةه. في الأعلى يصل التجويف إلى الحجاب الحاجز والفص المذنب للكبد، وعلى اليمين يمتد إلى الاثني عشر.

القسم 3.2.5. التشخيص بالموجات فوق الصوتية في أمراض الكلى.

3.2.5.1.

موضوع: تشريح الكلى والمثانة بالموجات فوق الصوتية . مناهج البحث العلمي.

أسئلة الدراسة:

2. التركيب التشريحي للمثانة والحالب.

1. التركيب التشريحي للكلى. تقع الكلى في المنطقة القطنية على جانبي العمود الفقري، وتقع على السطح الداخلي لجدار البطن الخلفي في السرير الكلوي، وتتكون من طبقات اللفافة الكلوية ومليئة بالأنسجة الدهنية. يتقاطع المحوران الطوليان للكلية اليمنى واليسرى مع بعضهما البعض بزاوية مفتوحة للأسفل. الكلية اليمنى في الأعلى على اتصال مع الغدة الكظرية والكبد. تسمى المسافة بين الكلى والكبد بحقيبة موريسون. في منطقة النقير، يتم تغطية الكلى بالاثني عشر. في القطب السفلي، يكون الانحناء الأيمن للقولون وحلقات الأمعاء الدقيقة مجاورًا للكلية. تتلامس الكلية اليسرى مع الغدة الكظرية والبنكرياس وحلقات الأمعاء الدقيقة والثنية اليسرى من القولون وكذلك السطح الخلفي للمعدة والطحال.

الكلى على شكل حبة الفول، والحافة الجانبية للكلية محدبة، والحافة الوسطى مقعرة. في الجزء الأوسط من الحافة الوسطى توجد بوابة كلوية، حيث تدخل الحزمة الوعائية العصبية والحوض، والتي تمر إلى الحالب. كل هذه العناصر تشكل عنيق الكلى. بالإضافة إلى ذلك، توجد العقد الليمفاوية في الأنسجة الدهنية للنقير. ويمر النقير الكلوي إلى منخفضات كبيرة تبرز في مادة الكلية وتسمى بالجيب الكلوي. يحتوي الجيب الكلوي على عناصر من نظام تجميع الكلى - الكؤوس والحوض والأوعية الدموية والليمفاوية والأعصاب والأنسجة الدهنية .

الصورة فوق الصوتية للتشريح الكلوي الداخلي تشبه جزء من عينة إجمالية من الكلية. تتكون الحمة الكلوية من القشرة والنخاع. ويمكن تتبع الحدود بينهما على طول الخط الذي يربط قواعد الأهرامات. وينقسم النخاع إلى 8-18 هرما، يوجد بينها 10-15 عمود كلوي (جأولومني ريناليس، بيرتيني)، وهي نتوءات القشرة داخل النخاع. ولكل هرم قاعدة مختلفة تواجه سطح الكلية وقمة موجهة نحو الجيب الكلوي. يعتبر الهرم مع الفصيص القشري المجاور لقاعدته فصًا من الكلى. يبلغ سمك الحمة الطبيعي فوق الكأس الأوسط للكلية البالغة عادة 15-16 ملم.

الكلى التي يتم تكوينها بشكل طبيعي في معظم الحالات لها شكل على شكل حبة الفول وملامح واضحة ومتساوية. الخط الوهمي الذي يربط قمم الأهرامات والكفاف الخارجي للكلية يكون دائما متوازيا (في الأشعة - أعراض هودسون). من النتائج الشائعة التي ليس لها أهمية سريرية هي بقايا الفصيص الجنيني - وهي أخاديد ضيقة ضحلة على سطح الكلية، تقسمها إلى أجزاء. ضغط الكلية اليسرى عن طريق الطحال أثناء النمو في الرحميمكن أن يؤدي إلى تكوين كلية "محدبة"، والتي يمكن الخلط بينها وبين ورم في الكلى. خط هودسون يوازي محيط الكلى، وتكشف دراسة تدفق الدم عن بنية الأوعية الدموية المعتادة.

عادة ما تكون القشرة الكلوية ناقصة الصدى بالنسبة لحمة الكبد أو الطحال، وتكون الأهرامات الكلوية ناقصة الصدى بالنسبة للقشرة. يتم تفسير ارتفاع صدى القشرة الكلوية من خلال غلبة الأنسجة التي تحتوي على النيفرون، في حين يتم تمثيل الأهرامات حصريًا بواسطة الأنابيب. يتم تعريف نظام التجميع والأوعية والنسيج الضام على أنه "مجمع الصدى المركزي"، وهو الجزء الأكثر إثارة للصدى في الكلى. من الناحية الموضوعية، يمكن تحديد قيمة الكثافة الصوتية باستخدام البرامج المدمجة لجهاز الموجات فوق الصوتية. تزداد صدى القشرة في حالة انتشار أمراض الحمة الكلوية، وتنخفض قليلاً مع زيادة إدرار البول. تزداد صدى مجمع الصدى المركزي مع زيادة محتوى مكونات النسيج الضام هناك، على سبيل المثال، مع الشيخوخة، وتنخفض مع تورم أنسجته، على سبيل المثال، مع التهاب الحويضة والكلية الحاد.

تعتمد التكتيكات الجراحية في كثير من الأحيان على نوع هيكل نظام جمع الكلى، وخاصة الحوض. مع الأخذ في الاعتبار علاقتها بالجيب الكلوي، فمن المعتاد التمييز بين الأنواع داخل الكلى وخارجها والمختلطة. إذا كان الحوض موجودًا داخل الجيب الكلوي ومغلقًا بواسطة الحمة الكلوية، فإنه يعتبر داخل الكلى (33٪). يمتد الحوض خارج الكلوية تمامًا إلى ما وراء الجيب الكلوي ويغطى بشكل سيء باللحمة (38٪). يحدث النوع المختلط عند 28% من الأشخاص، حيث يقع الحوض جزئيًا داخل الجيوب الأنفية، وجزئيًا خارجها. هناك أيضًا نوع خاص من هيكل نظام التجميع، حيث يكون الحوض في حد ذاته غائبًا، ويتدفق كوبان مباشرة إلى الحالب (1٪).

يتم تقييم حجم الكلى بصريًا أو يمكن قياسه باستخدام القياس الحيوي بالموجات فوق الصوتية. الطول هو البعد الأكبر الذي يتم الحصول عليه من الفحص الطولي للكلية. العرض هو أصغر حجم عرضي، والسمك هو أصغر حجم أمامي خلفي للكلية عند المسح بشكل عرضي على مستوى النقير.

الأحجام الطبيعية للكلى عند البالغين:

· الطول 10-12 سم،

· العرض 5-6 سم،

· سمك 4-5 سم.

الأحجام الطبيعية للكلى ليست هي نفسها في المرضى الذين يعانون من دساتير مختلفة، لذلك من الأفضل تحديد القاعدة الفردية من خلال حساب حجمها. في هذه الحالة، عادةً ما يستخدمون صيغة حجم القطع الناقص:

حجم الكلى = الطول × العرض × السُمك (سم) × 0.53

إجمالي حجم الكلى المصحح هو نفسه عند الأشخاص الأصحاء ويساوي 256±35 سم3. النسبة الطبيعية لطول وعرض وسمك الكلية مع البنية الطبيعية لنظام التجميع هي 2:1:0.8. لا ينطبق هذا النمط عندما يتضاعف البرعم، عندما يتم دمج طوله المتزايد مع الأبعاد العرضية.

تعتبر التغيرات في نسب الحجم الطبيعي علامة متكررة ومحددة لأمراض الكلى المنتشرة. من المفيد بشكل خاص حساب نسبة عرض سمك الكلى، والتي في عدد من اعتلالات الكلى تقترب من الوحدة (الأعراض "1"). عادة، مع البنية الطبيعية لنظام التجميع الكلوي، تكون النسبة أقل من أو تساوي 0.8. يمكن اكتشاف هذا العرض مع زيادة طفيفة، لا تزال غير ذات أهمية تشخيصية، في حجم الكلى ويمكن استخدامها كعلامة على اعتلال الكلية. غالبًا ما يتم اكتشاف العرض "الواحد"، وفقًا لملاحظاتنا، لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الثاني، وأحيانًا حتى قبل ظهور المظاهر السريرية لاعتلال الكلية.

2. التركيب التشريحي للمثانة والحالب. مثانة هو عضو مجوف يقع في الحوض الصغير، خلف ارتفاق العانة. سعة المثانة من 200 إلى 600 مل، وفي الحالات المرضية يمكن أن تصل إلى 1000-2000 مل. في الشخص السليم، تحدث الرغبة الأولى في التبول عندما يكون حجم المثانة 100-150 مل، وتحدث الرغبة الواضحة عندما تمتلئ المثانة بـ 250-350 مل. من الناحية التشريحية، تنقسم المثانة إلى قمة وعنق وقاع وجسم. القمة - مكان انتقال المثانة إلى الرباط المثاني السري الأوسط - لا يمكن تمييزها إلا عندما تكون ممتلئة. قاع المثانة هو الجزء السفلي الخلفي الأوسع من المثانة، ويواجه المستقيم عند الرجال، والرحم والجزء العلوي من جدار المهبل الأمامي عند النساء. الرقبة هي الجزء الضيق من المثانة، الذي يحد مجرى البول. الجزء الأوسط، الواقع بين أعلى وأسفل المثانة، يسمى الجسم. تحتوي المثانة على جدار أمامي وخلفي وجدارين جانبيين، يمر بعضها ببعض دون حدود واضحة. يتكون مثلث ليتو المثاني من فتحات الحالب والفتحة الداخلية للإحليل، وقاعدته هي الطية بين الحالبين. القسم الأولي من مجرى البول، قاعدته هي الطية بين الحالب. يتم تغطية الجزء الأولي من مجرى البول بواسطة غدة البروستاتا.

عادة، تكون الفقاعة متناظرة بالنسبة إلى المستوى السهمي. يتراوح سمك الجدار الأمامي للمثانة الفارغة عند الشخص البالغ من 6 إلى 8 ملم، والمثانة المملوءة 3 ملم. في بعض الأحيان، مع التصوير بالموجات فوق الصوتية، يكون الهيكل الطبقي للجدران مرئيًا، وذلك بسبب وجود الأغشية المخاطية وتحت المخاطية والعضلية والمصلية.

تبدو الطبقات الداخلية (الحدود مع الغشاء المخاطي والغشاء المخاطي وتحت المخاطية) والطبقات الخارجية (المصلية) وكأنها هياكل ذات صدى متزايد ، والطبقة العضلية (النافصة) الموجودة بينهما تكون ناقصة الصدى.

عند فحص مساحة المثلث الحويصلي، يمكنك في معظم الحالات رؤية فتحات الحالب، وتقييم تماثل موقعها، وقياس المسافة بينهما.

عندما يتم توجيه مستشعر الموجات فوق الصوتية في مستوى قسم الغاز في الحالب، فمن الممكن دراسة حالة مفاغرة الحالب والمثانة بالتفصيل وقياس طول القسم داخل المثانة من الحالب. تعتبر السمات التشريحية لتضاريس المثلث مهمة للغاية لتقييم الوظيفة السدادية لمفاغرة الحالب والمثانة، نظرًا لوجود علاقة وثيقة بين بنيتها المورفولوجية وكفاءتها الوظيفية.

تساعد الانبعاثات الصادرة من الحالب على تحديد موضع الفتحات النقطية. يمكن ملاحظة هذه الظاهرة في 30-40% من دراسات المثانة. عندما يجبر التبول مع مدرات البول، فإن قابلية اكتشاف التأثير تصل إلى 70-80٪. في وضع دوبلر الملون، يمكن اكتشاف المسامير في جميع الحالات تقريبًا. يرتبط تصور هذه الظاهرة بالموجات فوق الصوتية بتأثير التباين الكاذب لتيار البول المضطرب المنطلق في المثانة أثناء تقلص كيس المثانة الحالبي السفلي. يتأثر التباين في رؤية الانبعاثات أيضًا بالاختلاف في كثافة البول في المثانة والحالب.

الحالب - عضو مزدوج يقوم بمرور البول من الكلى إلى المثانة. الحالب عبارة عن هيكل أنبوبي يبلغ طوله 30-35 سم وقطر داخلي يصل إلى 5 مم عند ملئه، ويخضع لإدرار البول الطبيعي. يتكون جدار الحالب من ثلاثة أغشية: المخاطية والعضلية والعرضية.

يقع الحالب خلف الصفاق، على طول السطح الأمامي للعضلة القطنية الرئيسية، ويقترب الحالب الأيمن والأيسر من العمليات العرضية للفقرات القطنية، مما يشكل انحناء في الاتجاه الإنسي. يقع الحالب الأيمن بشكل علوي خلف الجزء النازل من الاثني عشر. وعلى جانبها الأوسط يوجد الوريد الأجوف السفلي. يقع الحالب الأيسر في الجزء العلوي خلف الثنية الاثني عشرية ويتم فصله عن الشريان الأورطي بفجوة صغيرة. عند النزول على طول العمود الفقري، يشكل الحالب انعكاسًا عبر الأوعية الحرقفية، ويتجه نحو المثانة، ويحد الحويصلات المنوية عند الرجال والحواف الحرة للمبيضين والمهبل عند النساء. في تجويف الحوض، ينحني الحالب إلى الجانب الجانبي، قبل دخول المثانة، يذهبون مرة أخرى إلى الوسط، ويثقبون جدار المثانة، ويفتحون على شكل فتحات.

من وجهة نظر وصف مستوى علم الأمراض، يتم تقسيم الحالب بشكل ملائم إلى الثلث العلوي والوسطى والسفلي. لا توجد حدود تشريحية بين الثلثين العلوي والوسطى، ويمكن تحديدها بشكل مشروط من خلال الخط الذي يقسم الحالب من مستوى التقاطع مع الأوعية الحرقفية إلى الجزء الحالبي الحوضي إلى النصف. الثلث السفلي من الحالب هو المنطقة الممتدة من الفم إلى مستوى التقاطع مع الأوعية الحرقفية. في الثلث السفلي، يتم تمييز الأقسام السابقة (المجاورة)، وداخل الوريد، والفوهة.

يعد الفحص بالموجات فوق الصوتية للحالب غير المتوسع عملية كثيفة العمالة إلى حد ما ويتم إجراؤها على عدة مراحل. من الأسهل فحص الأجزاء السفلية من الحالب. ولهذا الغرض، يتم إجراء الدراسة بمثانة مملوءة حتى 200 - 500 مل. يمكن للفحص المسحي اكتشاف فتحات الحالب إما من خلال مظهرها المحدد أو من خلال إفرازات البول القادمة منها. بعد ذلك، مع وجود المستشعر في وضع مائل، يتم فحص الحالب نفسه، وهو عبارة عن هيكل يشبه الشق يزيد تجويفه عند امتلاء منطقة الحوض. إذا كانت المثانة ممتلئة بما فيه الكفاية، فمن الممكن إجراء فحص متزامن للحالب من الفم إلى التقاطع مع الأوعية.

يتم فحص الثلث العلوي من الحالب وجزء حوض الحالب عندما يمتلئ الجزء العلوي من الحالب من الناحية الفسيولوجية مع وضع المريض في الوضع الجانبي أو الظهري. يتم الكشف عن الحالب في الثلث الأوسط أثناء المسح الطولي أثناء ملء الأقسام الوسطى، حيث يكون الحالب الأيمن جانبيًا للوريد الأجوف السفلي، أما الحالب الأيسر فيكون جانبيًا للشريان الأورطي البطني.

يؤدي وجود هياكل أنبوبية أخرى على طول الحالب إلى تعقيد مهمة التشخيص، ولكن يمكن تحديدها من خلال ظهور تمدد كيسي، والذي له ديناميكيات محددة. يتم تسهيل اكتشاف الحالب عن طريق استخدام تصوير الدوبلر الملون، حيث يمكن التعرف على الأوعية الدموية بشكل موثوق.

يحدث توسع خفيف في الجهاز البولي العلوي عندما تكون المثانة ممتلئة بشكل زائد ويكون إدرار البول مرتفعًا. التوسع متماثل وديناميكي. يتم الحفاظ على البنية الكيسية للحالب، ويزداد قطرها عندما يمتلئ الكيسي ببلعة من البول، وأثناء مرور البول تغلق جدران الحالب. بعد miction يتم تطبيع الصورة تماما.

3. منهجية البحث.

مؤشرات للفحص بالموجات فوق الصوتية للأعضاء البولية:

· تحديد موضع وحجم (حجم) الكلى وخصائص بنيتها التشريحية،

· البحث عن التشوهات التنموية الخلقية ،

· تحديد علامات urostasis، وكذلك أسبابه وعواقبه،

· الكشف عن الأمراض البؤرية في المثانة والحالب والكلى (الأورام والحصوات والخراجات والخراجات والرتوج وما إلى ذلك) ،

· الكشف عن مصدر بيلة دموية،

· تحديد أمراض الكلى المنتشرة والتشخيص التفريقي للفشل الكلوي الحاد والمزمن،

· الكشف عن التغيرات المزمنة في الكلى (الندبات، التجاعيد)،

· دراسة ملامح التركيب التشريحي للموصل المثاني الحالبي،

· تقييم ديناميكا البول في الجهاز البولي العلوي ،

· تقييم حالة الكلى المزروعة.

متطلبات معدات الموجات فوق الصوتية. بالنسبة للممارسة السريرية، في معظم الحالات، يكفي أن يكون لديك ماسح ضوئي من الطبقة المتوسطة يسمح بدراسات الوضع B ومجهز بأجهزة استشعار من 3.5 ميجاهرتز. التركيبة الملائمة هي مستشعر محدب بمتوسط ​​تردد مسح يبلغ 3.5 ميجاهرتز، يستخدم للفحص العام، ومستشعر خطي 5-7.5 ميجاهرتز - لإجراء دراسة تفصيلية لمجال الاهتمام.

لدراسة ديناميكا البول، يلزم وجود معدات ذات وضع دراسة دوبلر. من المستحسن أن يكون لديك ماسح ضوئي مزود بتقنية دوبلر الملونة. يؤدي استخدامه إلى تبسيط عملية التعرف على الهياكل الدوارة وتسريع الدراسة بشكل كبير.

ملامح دراسة الأعضاء البولية. من الأفضل إجراء الموجات فوق الصوتية في حالات الطوارئ عندما يدخل المريض إلى غرفة الطوارئ، في ذروة المظاهر السريرية. إن غياب تمدد الحالب ونظام تجميع الكلى في ذروة الألم يستبعد بشكل شبه كامل تشخيص المغص الكلوي. خلال الفترة النشبية، غالبا ما لا يسبب الحجر في الحالب urostasis، الأمر الذي يمكن أن يؤدي إلى تشخيص سلبي كاذب لعدم وجود أمراض الكلى.

يمكن إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية على معدة فارغة، دون أي تحضير، لأنه في الممارسة العملية، نادراً ما يتداخل تهوية الأمعاء مع التصوير بالموجات فوق الصوتية. من غير المقبول إجراء الحقن الشرجية التطهيرية قبل الدراسة لأن ذلك يؤدي إلى تدهور ظروف التصور.

من الأفضل إجراء فحص الموجات فوق الصوتية على مرحلتين: أولاً، إجراء فحص الفحص "من الأعلى إلى الأسفل"، ثم الفحص التفصيلي بالترتيب العكسي.

يجب أن يبدأ الفحص التفصيلي للأعضاء البولية بفحص المثانة. الشرط الذي لا غنى عنه هو ملئه جيدًا. يؤدي الامتلاء المحكم للمثانة إلى ارتفاع ضغط الدم الفسيولوجي في الجهاز البولي العلوي، مما يسهل فحص الحالب. لذلك، في الحالات الطارئة، من الأفضل إجراء اختبار البول المخبري بعد التصوير بالموجات فوق الصوتية. الحجم الأمثل لفحص الأعضاء البولية هو 200-300 مل، ولفحص الحالب من الضروري ملؤه حتى 300-500 مل. في الممارسة العملية، يتم تحقيق ذلك عن طريق تناول قرص واحد من فوروسيميد (40 ملغ) و1-2 أكواب من السائل. يمكنك أيضًا استخدام عصائر الفاكهة مع إضافة محلول Lasix. لا يستغرق ملء المثانة عادة أكثر من 30-40 دقيقة.

بعد الفحص بالموجات فوق الصوتية للمثانة، يتم فحص الكلى، وإذا تم الكشف عن علامات urostasis الحالب.

فهرس

1. ميتكوف ف. "دليل عملي للتشخيص بالموجات فوق الصوتية." التشخيص العام بالموجات فوق الصوتية. موسكو، 2006

2. كابوستين إس.في.، أوين آر.، بيمانوف إس.آي. "أبحاث الموجات فوق الصوتية في أمراض المسالك البولية وأمراض الكلى." موسكو، 2006

3. بيسيت ر.، خان أ. "التشخيص التفريقي في فحص الموجات فوق الصوتية للبطن." موسكو. 2007

4. الكتلة ب. "الموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية". الترجمة من الألمانية حرره المؤيد. زوباريفا أ.ف. موسكو. 2007

5. زوباريف إيه في، غازونوفا في إي، لاريونوف آي بي. وآخرون "تصوير الأوعية ثلاثي الأبعاد لانسداد الجزء الحالبي والحالب". أنجيودوب. 2002

6. لوباتكين ن.أ. “دليل المسالك البولية”. موسكو. الدواء. 1998

7. دارينكوف إيه إف، إجناشيفيتش إن إس، نومينكو أ.أ. "التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض المسالك البولية." دار نشر ستافروبول. 1991

عند فحص الربع العلوي الأيمن، يتم تحديد وجود السوائل في العطلة الكبدية والتجويف الجنبي الأيمن.

البحث عن سائل في جيب موريسون.عند البحث عن سائل حر في تجويف البطن، يوصى بالبدء بحقيبة موريسون، نظرًا لأن الدم غالبًا ما يتراكم في الحقيبة الكبدية الكلوية أثناء إصابة البطن الحادة.

المريض في وضعية الاستلقاء. يتم تثبيت المستشعر على طول الخط المحوري الأوسط عند مستوى 11-12 ضلعًا (الشكل 5.28).

الحقيبة الكبدية الكلوية (حقيبة موريسون) هي المساحة الواقعة بين الفص الأيمن للكبد والكلية اليمنى. عادة، تكون الأنسجة المحيطة بهذه الأعضاء متجاورة بشكل وثيق مع بعضها البعض.

عندما يظهر السائل في تجويف البطن، فإن كيس موريسون هو موقع محتمل لتراكم السوائل. عندما تمتلئ هذه المساحة بالسوائل، يتم فصل الكبد والكلية بمساحة كاتمة للصدى (الشكل 5.29). الاكثر

أرز. 5.28.مواضع الاستشعار لضغط K في السائل في جيب موريسون.

أرز. 5.29.

السائل، كلما زاد انفصال هذه الأعضاء. في الحالات الحرجة لدى المرضى الذين يعانون من عدم استقرار شديد في الدورة الدموية، يعتبر وجود سائل في كيس موريسون مؤشرًا لإجراء عملية فتح البطن فورًا.

لفحص المساحة المحيطة بالحافة السفلية للكبد (البحث عن السوائل في الفضاء تحت الكبدي)، حرك المسبار إلى الأسفل من موضع كيس موريسون باستخدام حركة انزلاقية. سيؤدي هذا إلى إنتاج صورة للحافة السفلية للكبد.

ثم يجب إمالة المستشعر أو تحريكه وسطيًا (باتجاه الفص الأيسر للكبد). خلال هذا الوقت، ينبغي التركيز على البحث عن السائل المحيط بحواف الكبد.

بالنسبة للاستسقاء الطبي (تليف الكبد، قصور القلب) لدى مرضى الصدمات، لا يمكن لبروتوكول FAST استبعاد وجود تدمي الصفاق ويعتبر إيجابيًا في المرضى غير المستقرين ديناميكيًا، لذلك يتم إجراء اختبارات تشخيصية أخرى في المرضى المستقرين الذين يعانون من الاستسقاء الطبي.

البحث عن السوائل في التجويف الجنبي الأيمن.يتحرك المستشعر من موضع جيب موريسون إلى الأعلى قليلاً بحركة انزلاقية. في صورة الموجات فوق الصوتية، يظهر الحجاب الحاجز كقوس مفرط الصدى. يقع التجويف الجنبي والرئة فوق الحجاب الحاجز، ولكن عادة في صور الموجات فوق الصوتية تظهر صورة مرآة للكبد فوق الحجاب الحاجز (قطعة أثرية مرآة).

مع وجود مدمى الصفاق في وقت واحد مع تراكم السوائل تحت الحجاب الحاجز والصدر المدمى، يتم تصور السائل المحيط بالكبد على أنه مساحة عديمة الصدى تحت الحجاب الحاجز، ومدمى الصدر كمساحة عديمة الصدى فوق الحجاب الحاجز. سيظهر الحجاب الحاجز على شكل قوس مفرط الصدى يفصل بين هذه المساحات (الشكل 5.30).

يمكن للتصوير بالموجات فوق الصوتية العثور على أصغر كمية من السائل الجنبي، بدءًا من 5 مل.

عند تنفيذ بروتوكول FAST-npo، غالبًا ما يتم تقييم كمية السائل الجنبي بصريًا (الحد الأدنى، المتوسط، تدمي الصدر الضخم).

فحص الربع العلوي الأيسر.عند فحص الربع العلوي الأيسر، يتم تحديد وجود السوائل في الفضاء فوق الطحال والتجويف الجنبي الأيسر.

تحديد وجود السوائل في الفضاء القولوني الطحال.غالبًا ما يرتبط العثور على السوائل في الربع العلوي الأيسر بتمزق الطحال.

يعد فحص الحيز العضلي الطحالي هو الجزء الأكثر صعوبة في بروتوكول FAST. ويرجع ذلك إلى الميزات التقنية عند فحص هذه المنطقة لدى المرضى في وضع الاستلقاء بسبب نافذة الموجات فوق الصوتية المحدودة.

وعلى النقيض من دراسة الربع العلوي الأيمن، يتم فحص الربع العلوي الأيسر على طول الخط الإبطي الخلفي وأعلى قليلاً. إذا تم تحديد الكلية اليسرى أولاً، ثم لتصوير الطحال، يتم انحراف المستشعر قليلاً، مع توجيه الشعاع إلى الجمجمة (باتجاه الرأس).

إذا كان ظل الأضلاع يضعف التصور، فيمكن تدوير المستشعر قليلاً في اتجاه عقارب الساعة، ووضعه مباشرة على طول المساحات الوربية. ينبغي تركيز الاهتمام على البحث عن السوائل في التجويف الطحالي الكلوي، ولكن يجب أيضًا تقييم المساحة تحت الطحال بأكملها، وخاصة المساحة تحت الحجاب الحاجز اليسرى (بين الطحال والحجاب الحاجز)، حيث أن هذا هو المكان الذي يتراكم فيه السائل غالبًا عند فحص الربع العلوي الأيسر . مع انحراف أكبر للمستشعر، يتم أيضًا تصور التجويف الجنبي الأيسر الموجود فوق الحجاب الحاجز.

البحث عن السوائل في التجويف الجنبي الأيسر.للبحث عن تدمي الصدر في الجانب الأيسر، يجب إمالة المستشعر من موضع المسح المائل (على طول المساحات الوربية)، حيث تم رؤية الطحال بوضوح، قليلاً إلى أعلى (باتجاه الرأس) أو إلى الخلف (اعتمادًا على موقع تدمي الصدر). الطحال)، أو حرك المستشعر قليلاً لأعلى من التجويف الطحالي الكلوي مع توجيه الشعاع للأمام أو للخلف (الشكل 5.31).

أرز. 5.30.

أرز. 5.31.مواقف التحقيق لتصور السوائل في التجويف الجنبي الأيسر.

الطحال هو نافذة صوتية عند فحص التجويف الجنبي الأيسر. في هذه الحالة، ينبغي تصور الطحال والحجاب الحاجز والتجويف الجنبي الأيسر الموجود فوق الحجاب الحاجز بوضوح.

عادة، يبدو فوق الحجاب الحاجز وكأنه قوس مفرط الصدى، ويتم تصور صورة طبق الأصل للطحال. في حالة تدمي الصدر، تختفي هذه القطعة الأثرية المرآة ويتم استبدالها بمساحة عديمة الصدى ممثلة بالدم في التجويف الجنبي الأيسر.

يجب أن يستلقي المريض على ظهره، بينما يتم فحص البطن بالكامل، ثم يتم فحص كل جانب في وضع مائل أو في وضع على الجانب الأيمن أو الأيسر. في حالة وجود انتفاخ البطن الشديد، يتم استخدام وضعية كوع الركبة للمريض. عند البحث عن السوائل، قم بمسح المناطق السفلية من البطن في جميع النتوءات. يتم تصور السائل كمنطقة عديمة الصدى.

تتجمع كميات صغيرة من السوائل في مكانين في البطن:

1. عند النساء، في الفضاء خلف الرحم (في فضاء دوغلاس).
2. عند الرجال، في التجويف الكبدي الكلوي (حقيبة موريسون).

الموجات فوق الصوتية هي طريقة دقيقة لتحديد السوائل الحرة في تجويف البطن

في حالة وجود المزيد من السوائل، سيتم ملء الأكياس الجانبية (المنخفضات بين الصفاق الجداري والقولون) بالسوائل. ومع زيادة كمية السائل، فإنه يملأ تجويف البطن بأكمله. سوف تطفو الحلقات المعوية في السائل، بينما يتجمع الغاز الموجود في تجويف الأمعاء عند جدار البطن الأمامي ويتحرك عندما يتغير وضع جسم المريض. عندما يصبح المساريق سميكًا نتيجة لتسلل الورم أو الالتهاب، ستكون الأمعاء أقل قدرة على الحركة وسيتم اكتشاف السوائل بين جدار تجويف البطن والحلقات المعوية.

لا تستطيع الموجات فوق الصوتية التمييز بين الاستسقاء والدم والصفراء والصديد والبول. مطلوب طموح إبرة دقيقة لتحديد طبيعة السائل

يمكن أن تؤدي عملية الالتصاق في تجويف البطن إلى تكوين حواجز، بينما يمكن حماية السائل بالغاز داخل الأمعاء أو بالغاز الحر. قد يكون من الضروري إجراء الدراسة في مواقف مختلفة.

يمكن للأكياس الكبيرة محاكاة الاستسقاء. فحص البطن بالكامل بحثاً عن السوائل الحرة، وخاصة في القنوات الجانبية والحوض.

يمكن سحب كميات صغيرة من السوائل تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، لكن الشفط يتطلب بعض المهارة.

التكوينات المعوية

1. يمكن أن تكون التكوينات الصلبة في الأمعاء ورمية أو التهابية (على سبيل المثال، الأميبي) أو تكوينات بسبب داء الصفر. عادة ما يكون للتكوينات في الأمعاء شكل الكلية. يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن سماكة الجدار وعدم استواءه وتورمه وعدم وضوح معالمه. قد يسبب الالتهاب أو ارتشاح الورم تثبيتًا معويًا، وقد تنتج السوائل من ثقب أو نزيف. قد يكون تحديد انتماء الأعضاء أمرًا صعبًا.

عند تحديد ورم معوي، من الضروري استبعاد النقائل في الكبد، وكذلك تضخم الغدد الليمفاوية عديمة الصدى في المساريق. نادرا ما يتم رؤية العقد الليمفاوية الطبيعية على الموجات فوق الصوتية.

1. تكوينات صلبة خارج الأمعاء. تعتبر الآفات المتعددة، والمتكدسة في كثير من الأحيان، وناقصة الصدى مشبوهة بالنسبة لسرطان الغدد الليمفاوية أو تضخم العقدة الليمفاوية. قد يشتبه في إصابة الأطفال في المناطق الاستوائية بسرطان الغدد الليمفاوية بوركيت، ويجب فحص الكلى والمبيض بحثًا عن نفس الأورام. ومع ذلك، يمكن أن يكون التمييز بالموجات فوق الصوتية بين سرطان الغدد الليمفاوية والتهاب العقد اللمفية السلي أمرًا صعبًا للغاية.

الساركوما خلف الصفاق غير شائعة وقد تظهر على شكل بنية صلبة كبيرة ذات صدى متفاوت. قد يحدث نخر في وسط الورم. في هذه الحالة، يتم تعريفها على أنها منطقة ناقصة الصدى أو مختلطة نتيجة للتسييل.

الاشتباه في التهاب الزائدة الدودية

قد يكون التشخيص بالموجات فوق الصوتية لالتهاب الزائدة الدودية الحاد صعبًا، بل ومستحيلًا. بعض الخبرة المطلوبة.

في حالة الاشتباه في التهاب الزائدة الدودية الحاد، قم بفحص المريض في وضع الاستلقاء باستخدام مسبار 5 ميجاهرتز. ضع وسادة تحت ركبتيك لإرخاء البطن، ثم ضع هلامًا عشوائيًا على الجزء السفلي الأيمن من البطن وابدأ المسح طوليًا مع الضغط الخفيف على المستشعر. لتحريك الأمعاء، استخدم ضغطًا ملحوظًا أكثر. إذا كانت الحلقات المعوية ملتهبة، فسيتم إصلاحها ولن يتم اكتشاف التمعج فيها: سيساعد الألم في تحديد موقع الآفة.

يتم تصور الزائدة الدودية الملتهبة في المقطع العرضي كبنية ثابتة ذات طبقات متحدة المركز ("الهدف"). قد يكون التجويف الداخلي ناقص الصدى، محاطًا بمنطقة وذمة مفرطة الصدى: يظهر جدار الأمعاء ناقص الصدى حول منطقة الوذمة. في المقاطع الطولية، نفس الهيكل له شكل أنبوبي. عندما تكون الزائدة الدودية مثقوبة، يمكن تحديد منطقة عديمة الصدى أو مختلطة بالقرب منها ذات خطوط غير واضحة، وتمتد إلى الحوض أو في مكان آخر.

أعراض أمراض الجهاز الهضمي عند الأطفال

الفحص بالموجات فوق الصوتية فعال جدا في أمراض الأطفال التالية.

تضيق البواب الضخامي

يمكن إجراء التشخيص في معظم الحالات سريريًا عن طريق ملامسة سماكة البواب على شكل زيتونة. كما يمكن اكتشافه بسهولة وتشخيصه بدقة عن طريق الموجات فوق الصوتية. نتيجة لسماكة الطبقة العضلية من البواب، والتي عادة لا يتجاوز سمكها 4 ملم، سيتم الكشف عن منطقة ناقصة الصدى. يجب ألا يتجاوز القطر الداخلي المستعرض للقناة البوابية 2 مم. سيتم الكشف عن ركود المعدة حتى قبل ملء معدة الطفل بالماء الحلو الدافئ، والذي يجب إعطاؤه للطفل قبل إجراء مزيد من الفحص.

في المقاطع الطولية يجب ألا يزيد طول قناة البواب عند الطفل عن 2 سم، وأي زيادة عن هذا الحجم تثير شكوكا قوية بوجود تضيق البواب الضخامي.

الانغلاف المعوي

إذا اشتبه الطبيب في حدوث انغلاف، فإن الفحص بالموجات فوق الصوتية قد يكشف في بعض الحالات عن انغلاف على شكل سجق: في المقاطع العرضية، يعد وجود حلقات متحدة المركز من الأمعاء أيضًا سمة مميزة جدًا للانغلاف. سيتم تحديد حافة محيطية ناقصة الصدى بسماكة 8 مم أو أكثر وقطر إجمالي يزيد عن 3 سم.

عند الأطفال، يتطلب التشخيص بالموجات فوق الصوتية لتضخم البواب والانغلاف بعض الخبرة والارتباطات السريرية الدقيقة.

داء الأسكارس

يمكن أن يحدث ظهور تكوين في أي جزء من الأمعاء نتيجة لداء الصفر: في هذه الحالة، أثناء المسح العرضي، يتم تصور حلقات نموذجية متحدة المركز من جدار الأمعاء وجسم الديدان الطفيلية الموجودة في التجويف. يمكن أن تكون الديدان المستديرة متحركة، ويمكن ملاحظة تحركاتها أثناء المسح في الوقت الحقيقي. قد يحدث ثقب في تجويف البطن.

الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية من الحمى، ولكن لا يمكن دائمًا تحديد مصدر العدوى سريريًا. قد يكون الموجات فوق الصوتية مفيدة في تحديد خراجات البطن أو تضخم الغدد الليمفاوية. في حالة انسداد الأمعاء، يمكن بالفعل اكتشاف حلقات الأمعاء الدقيقة الممتدة مع الغشاء المخاطي المتغير بشكل مرضي في المراحل المبكرة أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية.

يجب أن يتضمن الفحص بالموجات فوق الصوتية المجموعة القياسية التالية من الطرق لفحص الأعضاء:

1. الكبد.
2. الطحال.
3. كلا الفضاءين تحت الحجاب.
4. كلية.
5. الحوض الصغير.
6. أي كتلة تحت الجلد مع تورم أو ألم.
7. الغدد الليمفاوية المجاورة للأبهر والحوض.

عندما يبدأ المريض المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية بالحمى، فمن الضروري إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والحوض.

لن تساعد الموجات فوق الصوتية في التمييز بين الالتهابات البكتيرية والفطرية. إذا كان هناك غازات في الخراج، فمن المرجح أن تكون العدوى بكتيرية في الغالب، على الرغم من أنه قد يكون هناك مزيج من الالتهابات البكتيرية والفطرية.

23174 0

تملأ الكتلة الكبدية القبة اليمنى للحجاب الحاجز وتمتد إلى يسار خط الوسط للجسم أسفل القلب (الشكل 1 أ). الشكل الأكثر شيوعًا للسطح الأمامي للكبد، أي حجمه المتناقص على يسار الرباط المنجلي، مناسب جدًا للوصول بالمنظار إلى الهياكل الصفراوية خارج الكبد. قد يكون لقمة الجزء الجانبي من الفص الأيسر للكبد شكل استمرار ليفي، وهو بقايا جنينية (الشكل 1 ب). والأقل شيوعًا هو تضخم الفص الأيمن للكبد نحو الأسفل، مما قد يسبب صعوبات إضافية (الشكل 1 ب). يتم توجيه حافة الكبد من الأعلى إلى اليسار ومن الأسفل إلى اليمين، تاركًا جزءًا من الجدار الأمامي للمعدة والبواب مفتوحًا على اليسار والجزء القريب من القولون المستعرض على اليمين. قد يبرز طرف المرارة غير المتغيرة بين القولون والحافة السفلية للكبد.

عند دراسة تشريح الكبد في ثلاثة إسقاطات، يجب على المرء دائمًا ربطه بتشريح الأعضاء المجاورة. يتم تحديد العلاقة بين الكبد والحجاب الحاجز من خلال القواسم المشتركة لأصلهما الجنيني - الحاجز المستعرض (الشكل 2 أ). مناطق الكبد التي لا يغطيها الصفاق هي نتيجة انتقال الصفاق الجداري من السطح السفلي للحجاب الحاجز إلى الكبد. تشكل هذه الميزة لتوزيع الصفاق تاجًا على شكل ماسة فوق الكبد يسمى الرباط التاجي.

تقع حدود ارتباط "الأربطة" على السطح العلوي للكبد في الأعلى والخلف، وتشكل جيبًا عميقًا فوق الكبد على اليمين. في وسط هذه المنطقة يوجد التقاء الوريد الأجوف السفلي مع الأوردة الكبدية الرئيسية. من الأمام، يمر الرباط التاجي إلى الرباط المنجلي، الجزء الرأسي من المساريق البطني. على طول الحواف، اليسرى واليمنى، تلتقي الأسطح الأمامية والخلفية للرباط التاجي بزاوية حادة وتشكل أربطة مثلثة.

عندما يقوم الجراح بقطع الرباط المثلث الأيسر لتعبئة الجزء الجانبي من الفص الأيسر للكبد، يجب أن يكون على دراية بقرب الأوردة الكبدية والوريد الأجوف السفلي. سيكون الوصول إلى هذه السفن، في حالة تلفها، صعبًا للغاية بسبب توطينها العميق. تعكس الأوردة الصغيرة الممتدة من السطح الخلفي للكبد مباشرة إلى الوريد الأجوف السفلي خصوصية التطور التطوري للوريد الأجوف من الجزء الظهري من الضفيرة الوريدية للكبد. لاحظ موقع الوريد الحجابي الأيسر السفلي، الذي يمر على طول نصف الدائرة الأمامية لفتحة المريء للحجاب الحاجز. هذا هو متغير التشريح الشائع جدًا.

أعضاء الطابق العلوي من تجويف البطن، عند مشاهدتها على شريحة الأشعة المقطعية، تكون على شكل كلية أو حبة فاصوليا (الشكل 2 ب). يملأ العمود الفقري والأوعية الكبيرة التجويف، وتقع الأعضاء نفسها في الخلف وعلى الجانبين، في تجاويف الحجاب الحاجز. الموضع الخلفي الأكثر تشغله الكلى.

في القسم السهمي (الشكل 3)، يكون لتجويف البطن شكل إسفين بسبب انحدار العمود الفقري القطني والعضلات القطنية المجاورة. الانفتال الكبدي الكلوي (حقيبة موريسون) هو الفضاء الخارجي لتجويف البطن. إلى اليمين والخلف، يدور السطح السفلي للكبد حول الكلية بألياف محيطية، وأمامه الزاوية الكبدية للقولون.

يوضح القسم السهمي من الربع العلوي الأيمن من تجويف البطن (الشكل 4) أن الوريد الأجوف السفلي يقع في وسط تجويف البطن، وأمامه مباشرة الرباط الكبدي الاثني عشر مع الوريد البابي. في تصوير الأقنية الصفراوية الأمامية، تمتد القناة الصفراوية المشتركة عادةً على طول الحافة اليمنى للفقرات القطنية. لعرض تفاصيل صغيرة دون تداخل صور الهياكل الأساسية، يجب أن يدير المريض قليلاً إلى اليمين (الشكل 5).

إذا ارتفع الكبد، يصبح الثرب الكبدي المعدي مرئيًا، وهو مشتق آخر من المساريقا البطنية، والذي يمتد من الانحناء الأصغر للمعدة إلى أخدود الرباط الوريدي وباب الكبد (الشكل 6). تحيط الحافة الحرة للثرب بالقنوات الصفراوية وتشكل الرباط الكبدي الاثني عشري. كما يظهر أيضًا مكان التلامس بين السطح الأمامي لقاع المعدة والسطح السفلي للجزء الجانبي من الفص الأيسر للكبد. يكون القسم الأولي من الاثني عشر، الذي كان مغلقًا سابقًا بحافة الكبد، مرئيًا، كما يظهر الموضع النسبي للأمعاء والسطح السفلي للفص المربع، وكذلك المرارة. وأخيرًا، على اليمين، الموضع النسبي للزاوية الكبدية للقولون، والفص الأيمن للكبد والمرارة مفتوحان.

عندما تتراجع المعدة والاثني عشر، يصبح جذر المساريق للقولون المستعرض وحدود الجراب الثربي خلف الثرب الأصغر مرئية (الشكل 7). في الجزء العلوي من الجراب، يظهر الفص المذنب للكبد، والذي عادة ما يكون بحجم كبير. تبدو ثنية الصفاق بين الكبد والبنكرياس على شكل نتوء يتكون من الشريان الكبدي، ويمر عبر الفضاء خلف الصفاق للجراب الثربي ويتحول إلى الرباط الكبدي الاثني عشر.

عندما يتم فصل الطبقة الخلفية من الصفاق الجداري، يتم الكشف عن الهياكل التشريحية لباب الكبد وعلاقتها بالبنكرياس (الشكل 8). ينقسم جذع الشريان البطني عادةً إلى ثلاثة فروع، مما يؤدي إلى ظهور الشريان المعدي الأيسر والشرايين الكبدية والطحالية.

ولنكمل مراجعة أعضاء التجويف البطني العلوي من خلال المنظر الخلفي (الشكل 9). يمتد الفص الأيمن للكبد للخلف فوق القطب العلوي للكلية اليمنى، بحيث تكون الغدة الكظرية اليمنى محاطة بين الكلية والكبد والوريد الأجوف السفلي. يقع الوريد الأجوف السفلي، بدرجة أكبر أو أقل، في الحفرة التي تفصل بين الفص الأيمن والأيسر للكبد. على يسار الوريد الأجوف يقع الفص المذنب للكبد.

يمتد الثرب المعدي الكبدي من الانحناء الأصغر للمعدة إلى نقير الطحال وأخدود الرباط الوريدي. يقع المريء مباشرة على يسار الفص المربع، بين الشريان الأبهر الصدري السفلي من الخلف (خلف ساق الحجاب الحاجز) والجزء الجانبي من الفص الأيسر من الكبد من الأمام. تبرز الحافة المخروطية الشكل للفص الأيسر فوق فؤاد المعدة، وتصل إلى الحدود الأمامية للطحال. يتجه القسم الرابع من الاثني عشر بشكل غير مباشر إلى الأعلى بين جسم البنكرياس في الأمام (الذي تمت إزالته) والشريان الأبهر (الذي تمت إزالته) في الخلف.

يوجد على السطح السفلي للكبد أخدود عرضي مركزي عميق يتكون من بوابته (الشكل 10). القناة الصفراوية المشتركة والشريان الكبدي والوريد البابي - الهياكل التشريحية الرئيسية للبوابة - مجاورة للجانب الأيمن من الأخدود، وتمتد فروعها إلى الجانب الأيسر، وتقع على مسافة كبيرة خارج الأنسجة الكبدية. المستوى المرسوم على طول قاع المرارة والوريد الأجوف السفلي يفصل بشكل رئيسي بين الفص الأيسر والأيمن للكبد (يمتد الفص المذنب على كلا الجانبين).

بالقرب من نهاية الأخدود البابي على الجانب الأيسر، يمر الرباط المستدير للكبد (بقايا الوريد السري) من خلال انخفاض صغير. يقع الجزء خارج الكبد من الرباط المستدير أسفل الثلمة السرية على طول الحافة الحرة للرباط المنجلي. من الطرف الأيسر للبوابة، يمتد أخدود الرباط الوريدي بشكل غير مباشر إلى الخلف، والذي يمتد من الفرع الأيسر للوريد البابي إلى الوريد الأجوف السفلي بالقرب من الحجاب الحاجز. يمتد الثرب الكبدي المعدي من نفس الأخدود، ويستمر حتى باب الكبد ويحيط بهياكل البوابة الرئيسية على شكل الرباط الكبدي الاثني عشر.

بين الثرب والوريد الأجوف السفلي يوجد الفص المذنب للكبد. يرتبط الفصوص المذنبة والأيمن بواسطة برزخ ضيق - العملية المذنبة الواقعة بين البوابة والوريد الأجوف. وهو سقف الفتحة الثربية التي تربط بين الجراب الثربي وتجويف البطن. الحافة الأمامية لهذه الفتحة هي الرباط الكبدي الاثني عشر، والحافة الخلفية هي الوريد الأجوف. يعبر الانقلاب السفلي للصفاق الجداري على الكبد الوريد الأجوف السفلي الموجود مباشرة تحت الكبد ويتبع جزئيًا انخفاض الغدة الكظرية اليمنى على السطح السفلي للفص الأيمن.

من المهم لجراح المنظار أن يعرف البنية القطعية للكبد (كما هو موضح في المستوى الذيلي المائل، الشكل 11). إن معرفة التشريح الطبيعي للقنوات الصفراوية (الذي يحدث في 70% من الحالات) ضروري للتعرف على الحالات الشاذة المحتملة، وتحديد فروع الأقنية التي لا تظهر في تصوير الأقنية الصفراوية (بسبب الضرر أو الانسداد)، وتوخي المزيد من الحذر بشأن الهياكل التشريحية بجوار سرير المرارة. يحتوي كل جزء من القناة الصفراوية على القناة الصفراوية وفرع من الوريد البابي وفرع من الشريان الكبدي. تجري الأوردة الكبدية بين الأجزاء.

يتم الفصل بين الفصين الأيمن والأيسر للكبد بواسطة مستوى يمر عبر قاع المرارة وحفرة الوريد الأجوف السفلي، وينقسم كل فص إلى قسمين. يقع الوريد الكبدي المتوسط ​​عند تقاطع الفصين. ينقسم الفص الأيمن بواسطة مستوى عرضي مائل، يمتد بشكل متوافق مع الوريد الكبدي الأيمن، إلى أجزاء أمامية وخلفية. يقسم الوريد الكبدي الأيسر الفص الأيسر إلى أجزاء وسطية وجانبية. ويتكون كل جزء من هذه الأجزاء الكبيرة من جزء علوي وجزء سفلي.

الفص المذنب، الموجود خلف الجزء العلوي من الجزء الإنسي، على اتصال بدرجات متفاوتة مع كلا الفصين. يتم مفاغرة المقاطع الطرفية للشريان الكبدي والوريد البابي مع المقاطع الأولية للوريد الكبدي على مستوى الفصيصات الكبدية. تدخل أوعية وقنوات البوابة إلى كل جزء من جانب البوابة ذات الموقع المركزي. يتكون قاع المرارة من الأسطح السفلية للقطاعين الأمامي الأيمن والأوسط الأيسر، وتكون القنوات والأوعية التي تمر عبر هذه الأجزاء معرضة لخطر التلف عند إجراء استئصال المرارة.

يُظهر مخطط الأقنية الصفراوية البنية الطبيعية للجهاز الصفراوي (الشكل 12 أ). تتحد القنوات الكبدية اليمنى واليسرى عند باب الكبد لتشكل القناة الصفراوية المشتركة (في 90% من الحالات خارج الكبد نفسه). تتكون القناة الكبدية اليمنى من اندماج القنوات القطعية الأمامية والخلفية، والذي يحدث بالقرب (حوالي 1 سم) من تقاطع القنوات الكبدية اليمنى واليسرى.

القناة القطعية الأمامية اليمنى أقصر وتقع أسفل القناة القطعية الخلفية. يُظهر مخطط الأقنية الصفراوية الأمامي أن موقع التشعب للقناة الأمامية أكثر وسطًا من القناة الخلفية. في حوالي ثلث الأفراد، توجد قناة تحت المرارية، والتي تمر بالقرب من قاع المرارة وتصب في القناة الأمامية اليمنى. على عكس القنوات الصفراوية الأخرى، لا يصاحبها فرع من الوريد البابي. وهي ليست متصلة بالمرارة، ولكن يمكن أن تتضرر أثناء استئصال المرارة.

عادةً ما تنضم القنوات العلوية والسفلية الجانبية اليسرى إلى يمين التلم القطعي الأيسر أو إلى يمينه قليلاً. تتدفق الصفراء إلى القناة العلوية الطويلة والرفيعة من قمة الفص الأيسر، والتي تمر إلى العملية الليفية. عند عدد قليل من الأشخاص (= 5%)، قد تستمر القنوات الصفراوية في هذه الزائدة وتكون مصدرًا لتسرب الصفراء عندما تنقسم الزائدة لتحريك الرباط المثلث الأيسر للكبد.

من الأجزاء العلوية والسفلية من الجزء الإنسي من الفص الأيسر، تتدفق الصفراء إلى أربع قنوات صغيرة. عندما تلتقي القنوات القطعية الوسطى والجانبية بالقرب من باب الكبد، يتم تشكيل القناة الكبدية اليسرى. الصفراء من الجزء المذنب من الجزء الإنسي تسير في ثلاثة اتجاهات. من القسم الموجود في أقصى اليمين، تتدفق الصفراء عادة إلى الجهاز الأقنوي الأيمن، ومن القسم الموجود في أقصى اليسار إلى اليسار، ومن القسم المتوسط، بتردد متساو تقريبًا، إلى أحد الجانبين.

هناك عدة خيارات لموقع القنوات الصفراوية داخل الكبد. عادة، تنضم القنوات الصفراوية الرئيسية اليمنى واليسرى إلى مركز باب الكبد (في 10٪ من الحالات، داخل الحمة الكبدية). في حوالي 22% من الأفراد، يمكن للقناة القطعية الخلفية اليمنى عبور الشق بين الفصوص وإفراغها في القناة الكبدية اليسرى (الشكل 12 ب).

في 6٪ من الحالات، تمر القناة القطعية الأمامية اليمنى إلى الجانب الأيسر (الشكل 12 ب). إذا كانت القنوات القطعية اليمنى موجودة بشكل منفصل، فقد تتضرر أثناء استئصال المرارة. والأصح أن تسمى هذه القنوات شاذة من الملحقات، لأنها تجمع الصفراء من المناطق الطبيعية في الكبد، وليست من نوع إضافي. على الجانب الأيسر، في ربع الحالات، تتدفق قناة الجزء الإنسي إلى الفرع السفلي لقناة الجزء الجانبي (الشكل 12 د).

من بين القنوات الطرفية، تتمتع القناة العلوية الخلفية اليمنى بالموقع الأكثر اتساقًا. تحتوي القنوات الفرعية المتبقية في 22٪ من الحالات على خيارات صرف بديلة.

يتوافق مسار جذوع الوريد البابي عند النظر إليه من الأسفل مع البنية القطاعية للكبد (الشكل 13). ينقسم الوريد البابي خارج الكبد، بالقرب من الجانب الأيمن من الباب، ويمر الجذع الأيسر الأطول عبر الأخدود البابي. يمتد الجذع الأيمن بالقرب من الجزء القمعي من المرارة، وغالبًا ما يتضرر في هذا الموقع. عادةً ما ينقسم الجذع الأيمن للوريد البابي إلى فرعين أمامي وخلفي، وينتقل إلى القسمين الرئيسيين من الفص الأيمن في الاتجاه الأمامي العلوي والخلفي السفلي، على التوالي. في بعض الأحيان يحدث هذا الانقسام في موقع التشعب الرئيسي للوريد البابي، والذي يصبح بالتالي تثليثًا. أثناء استئصال المرارة، قد يتضرر الجذع الأيمن للوريد البابي بالقرب من باب الكبد.

ينحني الجذع الأيسر للوريد البابي إلى الأمام ويدخل إلى حمة الكبد في منطقة أخدود الرباط المستدير. ثم ينقسم إلى فرعين يذهبان إلى الأجزاء الوسطى والجانبية من الفص الأيسر. يغذي كل فرع قطعي الأقسام العلوية والسفلية من جزئه. تمتد الفروع القريبة من الجذوع الرئيسية اليمنى واليسرى للوريد البابي إلى الفص المذنب. يذهب بعض التدفق الوريدي من المرارة إلى الجذع البابي الأيمن، لكن الكمية الرئيسية من الدم تتدفق مباشرة إلى السرير الكبدي للمرارة.

ريح ج.ج.
التشريح التطبيقي بالمنظار: تجويف البطن والحوض