مشاكل الجراحة. الحقيقة الكاملة عن الجراحة التجميلية: المشاكل

برنامج

المؤتمر العلمي والعملي

مخلص90 – الذكرى السنوية لقسم الجراحة كلية

"المشاكل الحالية للجراحة"

مع دورة جراحة الصدر في مؤسسة الدولة التعليمية للميزانية للتعليم العالي التابعة لجامعة كوبان الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة الروسية، كبير الأطباء في المستشفى السريري السريري رقم 1 الذي سمي على اسمه. مع. الخامس. وزارة الصحة في أوتشابوفو في إقليم كراسنودار، عضو مراسل. رامون يا أستاذ

–

– كبير الأطباء في خدمة الطوارئ الطبية بمستشفى مدينة كراسنودار السريري

– رئيس قسم الجراحة رقم 1 بكلية التربية والتعليم التربوي التابعة لمؤسسة ميزانية الدولة التعليمية للتعليم العالي التابعة لكوبجمو التابعة لوزارة الصحة الروسية ، رئيس Knmoch الذي يحمل اسمه. د. ليستر، كبير المتخصصين المستقلين في الجراحة بوزارة الصحة في إقليم كراسنودار، أستاذ

- رئيس قسم جراحة الكلية مع دورة التخدير والإنعاش في مؤسسة ميزانية الدولة التعليمية للتعليم العالي التابعة لجامعة كوبان الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة الروسية، أستاذ

السكرتير التنفيذي:

– مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم جراحة الكلية مع دورة التخدير والإنعاش في مؤسسة ميزانية الدولة التعليمية للتعليم العالي بجامعة كوبا الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة في روسيا. هاتف. 8-59.

الاتصالات قبل المؤتمر:

في كراسنودار: أستاذ

الهاتف: +7 (8، الجوال +7- 44، البريد الإلكتروني: *****@***ru

البرنامج العلمي

افتتاح المؤتمر

تحية:

, نائب رئيس الجامعة للتعليم العالي في الأكاديمية الروسية للعلوم بوزارة الصحة الروسية، البروفيسور

, رئيس أطباء مستشفى الطوارئ

10.10 – 10.30

, رئيس قسم جراحة أعضاء هيئة التدريس مع دورة التخدير والإنعاش، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم العالي بجامعة كوبا الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة الروسية، أستاذ

تاريخ وحاضر قسم جراحة الكلية - 20 دقيقة.

الجلسة الصباحية

10.30 – 13.00

جراحة القلب والأوعية الدموية

FPK وPPS)، ، - 30 دقيقة.

2. العلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية المتعددة في سورة - تحديد الموقع تحت الباطن(قسم

الأمراض العصبية وجراحة الأعصاب مع دورة FPC و PPS) ، ف، أ، – 20 دقيقة.

3. العلاج الجراحي للآفات

الشرايين السباتية(قسم الأوعية الدموية والعيادات الخارجية وجراحة الأوعية الدموية، كلية الفيزياء والتدريس والتدريب) الخانيان O. أ.، مارتيروسيان ه. ز. - 20 دقيقة.

4. علاج المرضى الذين يعانون من إقفار المساريقي الشرياني الحاد( قسم الكلية

أندريفا م.ب.، خامسا، – 20 دقيقة.

5. مشارط بالموجات فوق الصوتية التقليدية

والجراحة بالمنظار(قسم الجراحة رقم 1، كلية التربية والتدريب) – 20 دقيقة.

6. تحفيز تكوين الأوعية الدموية الجديدة لدى المرضى الذين يعانون من مضاعفات نخرية قيحية لنقص التروية المزمن في الطرف السفلي (قسم الكلية

الجراحة مع دورة التخدير والإنعاش)

، - 20 دقيقة.

مناقشة التقارير (20 دقيقة) الخاتمة.

استراحة 1ساعة.

التعرف على مركز المهارات العملية والمركز الدولي للبحوث السريرية والتعليمية للطب التجديدي التابع لجامعة كوبان الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة الروسية.

جلسة مسائية

الجراحة العامة وجراحة البطن

الرؤساء:البروفيسور زاافراجنوف أ.أ.، البروفيسور. ,

البروفيسور ، البروفيسور. ، البروفيسور. ، البروفيسور. في.

1. الإنتان البطني. مضاد للجراثيم

العلاج ومراقبة العدوى(GBUZ KKB رقم 1 وقسم الجراحة رقم 1، كلية التدريب وأعضاء هيئة التدريس) - 30 دقيقة.

2. الانفصال الجراحي من جانب واحد

عالية محدودة غير متشكلة

ناسور الصائم من الجانب الخلفي الوحشي

وصول(قسم الجراحة العامة) ، - 15 دقيقة.

3. عوامل الخطر للتنمية المعسرة

مفاغرة القولون والمستقيم بعد الجراحة

حول سرطان المستقيم(GBUZ KKB رقم 1، قسم الجراحة رقم 1، كلية التدريب وأعضاء هيئة التدريس)

4. تحسين علاج المرضى

مع التهاب الصفاق القيحي على نطاق واسع

(قسم الجراحة العامة)، - 15 دقيقة.

5. الأساليب الحديثة في العلاج

المرضى الذين يعانون من انسداد الأمعاء الدقيقة(قسم الجراحة بالكلية مع دورة

التخدير والإنعاش)، في.، - 15 دقيقة.

مناقشة التقارير. الخلاصة - 20 دقيقة.

الاختتام الرسمي للمؤتمر

البروفيسور ، البروفيسور. ، البروفيسور. ,

البروفيسور ، البروفيسور. ، البروفيسور.

تعد الجراحة اليوم مجالًا طبيًا معقدًا ومتعدد الأوجه يلعب دورًا مهمًا في النضال من أجل صحة الإنسان وقدرته على العمل والحياة.

يرتبط تقدم العلوم الطبية الحديثة ارتباطا وثيقا بالثورة العلمية والتكنولوجية، التي كان لها تأثير كبير على مجالات الطب الرئيسية. كونها جزءًا من الطب السريري، تتطور الجراحة الحديثة في نفس الوقت كعلم معقد كبير، وذلك باستخدام إنجازات علم الأحياء وعلم وظائف الأعضاء والمناعة والكيمياء الحيوية والرياضيات وعلم التحكم الآلي والفيزياء والكيمياء والإلكترونيات وغيرها من فروع العلوم. أثناء الجراحة، يتم حاليًا استخدام الموجات فوق الصوتية والبرد والليزر والأكسجين عالي الضغط؛ تم تجهيز غرف العمليات بأجهزة إلكترونية وبصرية وأجهزة كمبيوتر جديدة. يتم تسهيل تقدم الجراحة الحديثة من خلال إدخال طرق جديدة لمكافحة الصدمة والإنتان والاضطرابات الأيضية واستخدام البوليمرات والمضادات الحيوية الجديدة ومضادات التخثر وعوامل مرقئية والهرمونات والإنزيمات.

تجمع الجراحة الحديثة بين مختلف فروع الطب: أمراض الجهاز الهضمي، وأمراض القلب، وأمراض الرئة، والأوعية الدموية، وما إلى ذلك. وقد أصبحت التخصصات مثل طب المسالك البولية، وأمراض الرضوح، وأمراض النساء، وجراحة الأعصاب مستقلة منذ فترة طويلة. على مدى العقود الماضية، ظهر علم التخدير والإنعاش والجراحة المجهرية وطب المستقيم من الجراحة.

إن نجاحات الجراحة السوفيتية معروفة جيدًا في بلادنا وفي الخارج. قدم الأطباء السوفييت، والجراحون في المقام الأول، مساهمة كبيرة في الانتصار على الجحافل الفاشية التي هددت باستعباد شعوب أوروبا. ويتجلى ذلك، على وجه الخصوص، في النتائج غير المسبوقة لعمل الجراحين العسكريين خلال الحرب الوطنية العظمى 1941-1945، والتي من خلالها تم إرجاع أكثر من 72٪ من الجرحى إلى الخدمة.

أسئلة عامة عن الجراحة

خصوصيات الجراحة السوفيتية هي ديناميكيتها، وارتباطها العضوي بالتجارب على الحيوانات، مما يجعل من الممكن اختبار طرق جديدة للتشخيص والعلاج بشكل شامل. بدون دراسة تجريبية، من الصعب تصور تطور القضايا المعقدة للجراحة الحديثة. لقد أتاحت بلادنا للجراحين فرصة العمل في المختبرات العلمية المجهزة بأحدث التقنيات في العيادات ومعاهد البحوث.

يتميز الطب الروسي بالميل نحو التعميمات الفسيولوجية والبيولوجية، القادمة من أعمال N. I. Pirogov، I. P. Pavlov، I. M. Sechenov، بالإضافة إلى الارتباط الوثيق بين الفكر النظري والتجريبي والجراحي. بطبيعة الحال، ساهم هذا المجتمع في ولادة الأساليب العلاجية التي أثرت الطب المحلي والعالمي، بما في ذلك الدورة الدموية الاصطناعية، والتي تم تطوير أسسها من قبل S. S. Bryukhonenko و N. N. Terebinsky، نقل دم الجثث، الذي تم إدخاله في ممارسة V. N. Shamov وS.S. Yudin، استئصال الغدة الكظرية الذي اقترحه V. A. Oppel، وتطعيم الجلد بسديلة مهاجرة طورها V. P. Filatov، وعملية إنشاء المريء الاصطناعي التي اقترحها P. A. Herzen.

في عمله، يجب أن يسترشد الجراح بمبادئ الإنسانية وعلم الأخلاق الجراحي، لأن الجراحة هي التي لديها مثل هذه الأساليب النشطة للتشخيص والعلاج، والتي غالبا ما تستخدم على وشك الحياة والموت، وعلى الاستخدام الرشيد لل والذي يعتمد عليه مصير المريض. تعتبر التقنية العالية والتشغيل الدقيق والحد الأقصى من الحفاظ على الأنسجة والالتزام بقواعد التعقيم ذات أهمية كبيرة للجراح المتخصص. لعبت تجربة الحرب الوطنية العظمى دورًا لا يقدر بثمن في تحسين التكنولوجيا الجراحية.

حاليًا، يتم تسهيل التطور السريع للغاية للجراحة من خلال إنجازات التخدير والإنعاش والأكسجين عالي الضغط والتطور السريع للتكنولوجيا الطبية. إن إدخال طرق البحث بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي النووي وتصوير الأوعية الرقمي أو الكمبيوتر في الجراحة العملية يمكن أن يؤمن بشكل كبير عملية فحص المريض وفي نفس الوقت إجراء تشخيص موضعي دقيق ضروري لوضع خطة للتدابير الأولية و تحديد المهام التكتيكية للتدخل الجراحي.

يخلق التخدير الظروف المثالية للجراح الحديث والمريض خلال العمليات الأكثر تعقيدًا. التخدير الحديث هو الطريقة الأكثر إنسانية لتخفيف الألم. ومع ذلك، يجب التأكيد على أنه في السنوات الأخيرة، بالإضافة إلى التخدير، للتدخلات طويلة المدى ولكن أقل صدمة، بدأ الجراحون في استخدام التخدير التوصيلي الذي طوره A. V. Vishnevsky، والتخدير الموضعي عن طريق الحقن بدون إبرة، والتخدير المجاور للفقرة. التخدير فوق الجافية، وكذلك التخدير الإلكتروني.

كان إدخال التخدير داخل الرغامى ومرخيات العضلات والتهوية الاصطناعية في الممارسة السريرية حافزًا لتقدم جراحة القلب والأوعية الكبيرة والرئتين والمنصف والمريء وأعضاء البطن. تتنافس أجهزة التخدير والتنفس المنزلي الحديثة بنجاح مع العينات العالمية من الأجهزة المماثلة. وقد اكتسب جهاز "Kholod-2F"، المصمم لعلاج انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي في مجموعة واسعة من الحالات السريرية، اعترافًا دوليًا. تم تصنيع مرخيات العضلات الواعدة ومحلول العقد والمسكنات الجديدة ووضعها موضع التنفيذ. يرتبط مستقبل التخدير والإنعاش بلا شك بإدخال تكنولوجيا الكمبيوتر الإلكترونية وإنشاء مجمعات التحكم والتشخيص.

إن نجاحات نقل الدم مهمة لتطوير الجراحة - الحفاظ على خلايا الدم الحمراء وتجميدها لمدة 10 سنوات أو أكثر مع إمكانية الاستخدام الفعال اللاحق، وإنشاء منتجات الدم المناعية. وقد أتاح ذلك خفض عدد عمليات نقل الدم الكامل في جميع أنحاء العالم وبالتالي تقليل خطر الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي والفيروس الذي يسبب متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز). في هذا الصدد، بدأوا في تطوير واستخدام نقل الدم الذاتي المأخوذ من المريض قبل عدة أيام من الجراحة، وإعادة نقل الدم - نقل دم المريض نفسه، الذي تم امتصاصه من الجرح الجراحي أثناء الجراحة. كما يجري تطوير مشكلة الدم الاصطناعي (محاليل عالية الجزيئات قادرة على نقل الأكسجين في مجرى الدم).

إحدى ميزات الجراحة الحديثة هي التطوير النشط للاتجاه الترميمي. يسعى الجراحون المعاصرون إلى تحقيق أقصى قدر ممكن من استعادة الوظيفة الفسيولوجية المفقودة. للقيام بذلك، لا يستخدمون قوة الجسم فحسب، بل يستخدمون أيضًا الأعضاء والأنسجة المزروعة، ويستخدمون الأطراف الاصطناعية. أصبحت الجراحة نوعًا واسع الانتشار من الرعاية الطبية المتخصصة. حققت الجراحة السوفيتية نجاحًا كبيرًا في العلاج الجراحي للأمراض الخطيرة للقلب والأوعية الدموية والرئتين والقصبة الهوائية والشعب الهوائية والكبد والمريء والمعدة والأعضاء الأخرى. يتم استخدام الأساليب الأصلية للجراحة التجميلية وإعادة البناء وزرع الأعضاء، والتي يتم تطويرها من قبل فرق بقيادة كبار الجراحين في بلدنا. تقترب الجراحة أكثر فأكثر من مثل هذه الاضطرابات في الجسم، والتي بدا التخلص منها حتى وقت قريب غير واقعي. وبالتالي، تسمح الجراحة المجهرية للشخص بإعادة الأصابع والأطراف بأكملها التي فقدها نتيجة الإصابة، في حين تسمح الزراعة الذاتية للشخص بالتعويض عن الوظائف المفقودة باستخدام أنسجة المريض وحتى أعضائه. تُكمل جراحة الأوعية الدموية الداخلية بالأشعة السينية بشكل فعال الأطراف الاصطناعية للأوعية الدموية وأنواع أخرى من الجراحة التجميلية، وتكون في بعض الحالات طريقة علاج بديلة. يتم تقليل مخاطر العمليات، وتحسين نتائجها الفورية والطويلة الأجل.

جراحة تجميلية

تميزت العقود الأخيرة بالتطور السريع في الجراحة التجميلية، بما يتوافق مع احتياجات السكان لتحسين مظهرهم. في الوقت الحالي، نادرًا ما يتم استخدام عملية شد الوجه الدائرية التقليدية، مما يفسح المجال لعمليات SMAS، والتي توفر نتيجة جمالية أكثر وضوحًا واستدامة.

في مجال تجميل الثدي، يتم استخدام المزيد والمزيد من الأطراف الاصطناعية المتقدمة. قام جراح التجميل سيرجي سفيريدوف بتطوير تقنية تجميل الثدي بدون خياطة والتي تقلل من خطر إزاحة الغرسة، وتضمن عدم وضوح التماس، والحد الأدنى من فقدان الدم أثناء الجراحة، والظروف المثالية للشفاء وتقصير فترة إعادة التأهيل.

تم استكمال عملية شفط الدهون التقليدية، التي طورها Y-G.Illouz وP.Fournier في عام 1980، عن طريق الموجات فوق الصوتية، والاهتزاز الدوراني، ونفث الماء، وطرق الليزر ومجموعاتها (انظر شفط الدهون).

جراحة الطوارئ

إن أهم مشكلة في الجراحة الحديثة هي الرعاية الجراحية الطارئة لعدد من الأمراض والإصابات. ولا شك أن ذلك يرجع إلى تحسن تنظيم الرعاية الصحية الأولية، فضلا عن تحسن التقنيات الجراحية. ومع ذلك، لا يمكن اعتبار عدد من القضايا، مثل التشخيص المبكر، وتوقيت الجراحة ومكافحة المضاعفات المختلفة، حلاً نهائيًا؛ ولا يزال هناك الكثير من العمل للتغلب على الصعوبات الكبيرة، فضلاً عن أوجه القصور التنظيمية في هذا المجال.

في هيكل الأمراض العاجلة بعد التهاب الزائدة الدودية الحاد، يحتل التهاب المرارة الحاد والتهاب البنكرياس الحاد المركزين الثاني والثالث. وتشير الملاحظات في السنوات الأخيرة إلى زيادة لا شك فيها في عدد المرضى الذين يعانون من هذه الأمراض، وجزء كبير منهم من كبار السن والشيخوخة. في كثير من الأحيان يكون التهاب المرارة الحاد معقدًا بسبب اليرقان الانسدادي والتهاب الأقنية الصفراوية القيحي، مما يؤدي إلى تفاقم حالة المرضى بشكل كبير. ضعف تدفق الصفراء وارتفاع ضغط الدم المستمر في القناة الصفراوية يجعل التدابير المحافظة غير فعالة، وترتبط العمليات العاجلة التي يتم إجراؤها في هذه الظروف بمخاطر كبيرة. ولهذا السبب يتم استخدام أساليب التنظير الداخلي على نطاق واسع لتقديم المساعدة لهؤلاء المرضى، والتي تجمع بنجاح بين القدرات التشخيصية والعلاجية.

تسمح طريقة القنية الرجعية لحليمة فاتر بالمنظار وتصوير الأقنية الصفراوية الرجعية في 95٪ من الحالات ليس فقط بتحديد سبب انسداد القناة الصفراوية، ولكن أيضًا لإجراء التصريف الأنفي الصفراوي، وغالبًا ما يتم دمجه مع بضع الحليمة العاصرة بالمنظار وإزالة الحجارة. إذا لزم الأمر، يمكن إجراء تخفيف الضغط بالمنظار وغسل المرارة بالمضادات الحيوية والمطهرات. إن الجمع بين هذا العلاج والتدابير المحافظة يجعل من الممكن القضاء على التهاب الأقنية الصفراوية الحاد واليرقان الانسدادي لدى 75٪ من المرضى وإعدادهم لعملية جراحية مؤجلة على القناة الصفراوية. وهذا يحسن بشكل كبير نتائج العلاج ويقلل معدل الوفيات.

تنظير البطن له أيضًا أهمية خاصة في التهاب البنكرياس الحاد. بمساعدتها، من الممكن ليس فقط توضيح التشخيص، ولكن أيضًا إزالة انصباب البنكرياس من تجويف البطن، وإجراء غسيل الكلى البريتوني، وإذا لزم الأمر، فغر المرارة بالمنظار، مما يساهم بشكل كبير في القضاء على تسمم الدم. في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية الحاد والتهاب البنكرياس، يلعب الأوكسجين عالي الضغط دورًا مهمًا، والذي يؤدي استخدامه إلى تحسين نتائج العلاج بشكل ملحوظ.

جراحة الجهاز الهضمي

يستمر استخدام بضع المبهم الانتقائي القريب في العلاج المعقد لقرحة الاثني عشر.

عدد من الجراحين، ولا سيما M. I. Kuzin، A. A. Shalimov، يعتبرون هذه العملية مبررة من الناحية الفسيولوجية وتعطي نتائج جيدة، لذلك يوضحون المؤشرات الخاصة بها ويطورون تعديلات مختلفة على أسلوبها. ويفكر آخرون في بضع المبهم الانتقائي
باعتبارها تحافظ على الأعضاء، ولكنها تعطل عملية التعصيب، وبالتالي فإنهم يشكون في مدى ملاءمتها للاستخدام الجماعي. ترتبط هذه العملية بمخاطر أقل نسبيًا من استئصال المعدة: تتراوح مضاعفاتها من 0.3%، وفقًا لـ S. Muller، إلى 0.5-1.5%، وفقًا لـ J. R. Brooks وV. M. Sitenko. ومع ذلك، عندما يتم توسيع مؤشرات استخدام بضع المبهم القريب الانتقائي وانتهاك هذه التقنية، فإن النسبة المئوية للمضاعفات، وفقًا لـ P. M. Postolov، A. A. Rusanov، N. Vinz، M. Ihasz، تزيد إلى 10٪. ويشير هذا إلى ضرورة توخي الحذر عند الاستخدام الشامل لهذه العملية والالتزام الصارم بجميع القواعد والتقنيات أثناء تنفيذها. إن الطرق العلاجية الحديثة لعلاج القرحة الهضمية، وخاصة الأدوية، وكذلك تطور التنظير العلاجي والأكسجين عالي الضغط، تحسن من فعالية العلاج المحافظ لهذا المرض.

أما بالنسبة لعلاج مضاعفات قرحة المعدة والاثني عشر، وخاصة النزيف، بالنظر إلى أن كبار السن وكبار السن يسودون بين المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي الحاد، يتم إعطاء الأفضلية بشكل متزايد للطرق اللطيفة - التخثير الكهربي بالمنظار للأوعية الدموية أو التخثير الضوئي باستخدام شعاع الليزر، تم تقديمه في الممارسة السريرية بواسطة Yu.M. Pantsyrev، وO.K. Skobelkin، وP. Friihmorgen، وFE.E. Silverstein، وما إلى ذلك. كما أن الانصمام داخل الأوعية الدموية للأوعية النازفة أو نظامها، الذي طوره L. S.، فعال جدًا أيضًا. ، O. أدلر، R. E. الذهب. إذا لزم الأمر، يتم إجراء جراحة جذرية لهؤلاء المرضى بطريقة متأخرة.

ويرتبط تطور جراحة المنطقة الصفراوية الكبدية مع زيادة في عدد المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ومضاعفاته، وكذلك مع تحسين طرق التشخيص والعلاج الجراحي لهذه الأمراض. من بين طرق التشخيص، غالبًا ما يتم استخدام تنظير الأقنية الصفراوية الرجعي وأثناء العملية، وتصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس، وتصوير الطحال، وتنظير القناة الصفراوية، وتنظير البطن، وما إلى ذلك. وقد اعتمد الجراحون الذين يتعاملون مع أمراض الكبد والبنكرياس والمسالك خارج الكبد مسح الكبد وتحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية، تصوير الأقنية الصفراوية عن طريق الجلد، وتصوير الاضطرابات الهضمية، وخزعة الكبد والبنكرياس باستخدام التصوير المقطعي والتصوير فوق الصوتي.

أثناء التدخلات الجراحية على المرارة والقنوات الصفراوية، يتم استخدام إبر غير مؤلمة بأقطار مختلفة مع خيوط صناعية قابلة للامتصاص وغير قابلة للامتصاص، وأدوات جراحية مجهرية، بالإضافة إلى أجهزة مكبرة ومعدات الموجات فوق الصوتية والليزر.

في الوقت الحالي، تم تطوير أنواع من العمليات مثل تطبيق مفاغرة القناة الصفراوية الهضمية، وبضع الحليمة العاصرة، ورأب الحليمة العاصرة ومجموعة من هذه التدخلات مثل التصريف الداخلي المزدوج للقناة الصفراوية المشتركة، وتم إدخالها على نطاق واسع في الممارسة العملية، والتي كان المبادرون والدعاة إليها في بلدنا هم V.V. Vinogradov، E. I. Galperin، A. V. Gulyaev، B. A. Korolev، P. N. Napalkov، O. B. Milonov، E. V. Smirnov، A. A. Shalimov، إلخ. في العلاج الجراحي للتضيقات الندبية العالية في القنوات الصفراوية تطبيق مفاغرات الهضم الهضمي بالاشتراك مع يتم استخدام الصرف الخارجي للإطار الكبدي المتحكم به على نطاق واسع في القناة الصفراوية على نطاق واسع، حيث طور E. I. Galperin و O. B. Milonov تقنية وأدوات خاصة. تحتل طريقة العلاج بالمنظار مكانًا خاصًا في جراحة تحص صفراوي ومضاعفاته.

هناك تجربة إيجابية في العلاج الجراحي لبعض أشكال التهاب الكبد المزمن. يعتمد التشخيص أثناء العملية لهذه الأشكال على بيانات خزعة الكبد. في مثل هؤلاء المرضى، يتم إجراء انحلال الشرايين وإزالة تعاطف الشريان الكبدي وفروعه. يتم استخدام مقياس التدفق لمراقبة فعالية التدخل.

في السنوات الأخيرة، كان هناك زيادة في عدد حالات التهاب البنكرياس الحاد، مما أدى إلى ظهور مجموعة كبيرة جدا من المرضى الذين يعانون من أنواع مختلفة من التهاب البنكرياس المزمن والتهاب المرارة والبنكرياس. أثبتت الأبحاث التي أجراها الجراحون السوفييت والأجانب في السنوات الأخيرة أن الأسباب الجذرية لالتهاب البنكرياس المزمن في معظم الحالات هي العوامل الغذائية والتحصي الصفراوي. في عدد كبير من الحالات، يتم تسهيل تطور التهاب البنكرياس المزمن من خلال ظروف نقص التوتر في الاثني عشر، وركود الاثني عشر، وتضيق حليمة فاتر وقصورها. ساهم تطوير طرق جديدة لتشخيص أمراض منطقة البنكرياس والاثني عشر (تصوير الاثني عشر في حالة انخفاض ضغط الدم، وتصوير الاثني عشر، وتصوير البنكرياس، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير المقطعي بالموجات فوق الصوتية المحوسب) في إدخال أنواع أكثر تقدمًا من العمليات لهذا المرض - استئصال البنكرياس، ورأب الحليمة، إنشاء مفاغرة البنكرياس الهضمي، والتي يمكن دمج تطبيقها مع أمراض تصحيح القناة الصفراوية.

يتم توفير نتائج جيدة من خلال إغلاق قناة Wirsung بمطاط السيليكون، الذي تم تطبيقه بواسطة D. F. Blagovidov، J. Little، J. Traeger وآخرين، من أجل إيقاف وظيفة إفراز البنكرياس في الأشكال المؤلمة من التهاب البنكرياس أو في وجود أنواع معينة من ناسور البنكرياس. إن تطور الجراحة في منطقة الكبد والبنكرياس يستلزم الحاجة إلى إنشاء أقسام جراحية متخصصة مجهزة بالمعدات الحديثة اللازمة والجراحين المؤهلين والمتخصصين في هذا المجال.

في السنوات الأخيرة، اكتسب باحثون مثل M. D. Patsiora، V. V. Vakhidov، F. G. Uglov، K. N. Tsatsanidi، N. V. Blakemore، L. Ottinger وآخرون خبرة كبيرة في عمليات متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي، بما في ذلك تليف الكبد. المؤشر الرئيسي للجراحة في هذه الحالات هو وجود الدوالي في المريء والمعدة والنزيف منها، والتي تمثل مكافحتها بشكل أساسي الاتجاه الرئيسي في جراحة متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي. المجال الثاني الذي لا يقل أهمية هو التدخلات الجراحية للاستسقاء المزمن المقاوم للعلاج المحافظ.

في حالة النزيف الحاد من الدوالي في المريء والجزء القلبي من المعدة، يتم استخدام مسبار سدي خاص مع بالونين هوائيين، مما يسمح بوقف النزيف لدى 85٪ من المرضى. زيادة حجم بالون المعدة يسمح بضغط موحد لمساحة كبيرة من الجزء القلبي من المعدة المصاب بالدوالي ويمنع البالون والمسبار من الانتقال من منطقة القلب إلى المريء. في بعض المرضى الذين يعانون من تليف الكبد دون التعويض أو اللا تعويضية، بعد التوقف المؤقت للنزيف باستخدام مسبار السداد، يتم استخدام طريقة العلاج التصلبي بالحقن بالمنظار لنزيف الدوالي.

بالنسبة لتليف الكبد المعوض، فإن العملية المفضلة حاليًا هي مفاغرة الطحال الكلوي البعيدة، والتي تحقق تخفيف الضغط عن المنطقة المعدية القولونية وتحافظ على نضح الدم المساريقي عبر الكبد. إذا لم تكن هذه العملية ممكنة، يقتصر التدخل الجراحي على بضع المعدة وربط الدوالي في المريء والجزء القلبي من المعدة. في المرضى الذين يعانون من المظاهر السريرية الشديدة لفرط الطحال، يتم استكمال ربط الدوالي عن طريق استئصال الطحال.

بالنسبة للاستسقاء المزمن، المقاوم للعلاج الدوائي، في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ومرض خياري، تم استخدام تحويلة صفاقية وريدي مع آلية صمام منتجة محليًا في المركز العلمي لعموم الاتحاد للجراحة التابع لأكاديمية العلوم الطبية. إن تطوير طرق جراحة الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية بالأشعة السينية سمح لهؤلاء المرضى بإجراء انسداد انتقائي للشريان الكبدي من خلال الشريان الفخذي وفقًا لسيلدينجر.

بالنسبة لارتفاع ضغط الدم البابي خارج الكبد، يمكن استخدام أي نوع من مفاغرة الطحال الكلوي، ومع ذلك، فإن هذه العمليات تكون ممكنة فقط في 5-6٪ من المرضى، وذلك بسبب عدم ملاءمة الوريد الطحالي لعملية جراحية الالتفافية. في ظل الظروف التشريحية المناسبة، يتم إعطاء الأفضلية لمفاغرة المساريقي الأجوف على شكل حرف H مع إدخال من الوريد الوداجي الداخلي. في الحالات التي يكون فيها من المستحيل إجراء مفاغرة الأوعية الدموية في المرضى الذين لم يخضعوا لعملية جراحية من قبل، يتم تقليل نطاق التدخل الجراحي إلى بضع المعدة عبر الصفاق وربط الدوالي في المعدة والمريء البطني. يتم إجراء استئصال الطحال لدى هؤلاء المرضى فقط في حالات فرط الطحال الشديد. وفي حالات أخرى، يعتبر استئصال الطحال كعملية مستقلة غير مبرر. في المرضى الذين خضعوا سابقًا لارتفاع ضغط الدم البابي خارج الكلوي عندما تكون الدوالي موضعية في الثلث الأوسط والعلوي من المريء، تكون العملية المختارة هي بضع المريء عبر الجنبة، والذي يسمح بربط أوردة الجزء القلبي من المعدة والثلث السفلي والأوسط من المريء.

تعتبر جراحة المريء من أصعب مشاكل الجراحة الحديثة. لقد قدم العلماء المحليون مساهمة كبيرة في حل هذه المشكلة، حيث اقترحوا عددًا من الطرق الأصلية للتشخيص والعلاج الجراحي لمجموعة واسعة من أمراض المريء، بما في ذلك الأنواع الشديدة، وخاصة السرطان، مما أدى إلى توسيع مؤشرات العمليات وزاد بشكل كبير فعاليتها.

غالبًا ما يتم إجراء جراحة سرطان المريء الصدري على مرحلتين. في المرحلة الأولى، يتم إجراء استئصال المريء وفقا لدوبروميسلوف-توريك، في الجراحة التجميلية الثانية للمريء. يُنصح باستخدام هذا التكتيك نظرًا للطبيعة المؤلمة للتدخل في المرضى الضعفاء وعدم القدرة على التنبؤ بتكرار الورم وظهور النقائل. بدأ B. E. Peterson، A. F. Chernousov، O. K. Skobelkin، Akiyma، T. Hennessy، R. O"Connell، A. Naidhard وآخرون في استخدام العمليات ذات الخطوة الواحدة بشكل متزايد، دون التخلي تمامًا عن التدخلات على مرحلتين.

في المركز العلمي لعموم الاتحاد للجراحة التابع لأكاديمية العلوم الطبية، يتم إجراء عملية تتكون من استئصال المريء ورأبه في وقت واحد، ويتم استخدام أنبوب إيزوبيريستالي مقطوع من الانحناء الأكبر للمعدة كطعم. يتم تعبئة المعدة بطريقة يتم من خلالها تزويد الكسب غير المشروع بالتغذية عن طريق الشريان المعدي الظهاري الأيمن. عند قطع الطعوم، يتم استخدام دباسة أصلية، مما يسمح باستخدام مشرط الليزر. جوهر الطريقة هو أن المعدة تُخيط بصفين من مشابك الورق، ويتم قطعها بينهما باستخدام شعاع الليزر. خياطة الليزر الميكانيكية غير دموية عمليا، والخرزة الأساسية صغيرة، ويتم تحقيق عقمها، مما يجعل من الممكن إجراء العملية في ظروف "أنظف" وتجنب الغرز الخشنة. كما يتم استخدام جهاز لتشريح الأعضاء الأنبوبية ومشرط الليزر في عمليات الاستئصال القريبة والبعيدة للمعدة والجراحة التجميلية للمريء والمعدة في حالات تضيق الحروق. بالنسبة لأورام المريء الحميدة، يتم إجراء استئصال الورم العضلي الأملس المريئي عن طريق خياطةه تدريجيًا وإزالته خارج جدار العضو. العمليات الأكثر شمولاً - الاستئصال الجزئي واستئصال المريء - مسموح بها فقط للورم العضلي الأملس العملاق.

الطريقة المحافظة الأكثر فعالية لعلاج تضيقات المريء، كما كان من قبل، تظل البوجيناج باستخدام العربات البلاستيكية التي يتم تنفيذها على طول سلسلة موصلة تحت مراقبة تلفزيون الأشعة السينية. وقد أدت هذه التقنية إلى تقليل خطر ثقب المريء بشكل كبير أثناء العلاج.

حوالي 40% من المرضى الذين يدخلون المستشفى في وقت متأخر بعد حرق المريء يحتاجون إلى علاج جراحي. مؤشرات الجراحة هي: الانسداد الندبي الكامل للمريء، والتكرار السريع للتضيق بعد دورات متكررة من البوجينج، وعدم جدوى البوجينج بسبب تقصير المريء، وحدوث قصور القلب والتهاب المريء الارتجاعي. يتم تحديد اختيار الكسب غير المشروع ونوع الجراحة التجميلية (خلف القص، داخل الجنبة، القطعي، الموضعي، وما إلى ذلك) من خلال موقع ومدى التضيق، وهندسة الأوعية المغذية. في بعض الحالات، يمكن استخدام المعدة للجراحة التجميلية للمريء، وفي حالات أخرى، يجب إعطاء الأفضلية لرأب المريء القولوني، الذي طوره S. S. Yudin، B. A. Petrov، V. I. Popov، A. A. Shalimov، Hennessey and O'Connell، Shields et al. .

قام P. Banzet وM. Germain وP. Vayre بتطوير تقنية لنقل الطعم الحر (قطعة من الأمعاء الدقيقة أو الغليظة) إلى الرقبة باستخدام تقنيات الجراحة المجهرية، والتي من شأنها تحسين نتائج الجراحة على المريء.

في الوقت الحاضر، ينبغي اعتبار وجود شكلين من أشكال الانسداد الوظيفي للقلب، مختلفين في التسبب في المرض، تشنج القلب وتعذر الارتخاء في القلب. في علاج الانسداد الوظيفي للقلب، يفضل المتخصصون السوفييت والأجانب توسيع عضلة القلب، والذي يتم إجراؤه باستخدام موسع عضلة القلب المرن. دورات التوسيع المتكررة تجعل من الممكن تحقيق استعادة مستقرة لنفاذية القلب لدى أكثر من 80% من المرضى. يعتبر العلاج الجراحي مبررًا إذا كانت ثلاث دورات متتالية من توسيع القلب غير فعالة، وإذا تكرر عسر البلع خلال فترة زمنية قصيرة بعد التوسيع، وفي الحالات التي لا يكون من الممكن فيها إجراء موسع. يتم استخدام رأب الحجاب الحاجز الذي اقترحه V. V. Petrovsky كعملية تجميلية، وعندما يتم الجمع بين تشنج القلب أو تعذر الارتخاء في القلب مع قرحة الاثني عشر المعقدة، يتم إجراء رأب المريء المعدي المضاد للارتجاع مع تثنية القاع غير الكاملة وقطع المبهم القريب الانتقائي، الذي طوره E. N. Vantsyan، U. Belsey.

كما تم إحراز تقدم كبير في جراحة الحجاب الحاجز، وتم توضيح مؤشرات وموانع الجراحة التجميلية لها. تم اقتراح طرق أصلية لتقوية الحجاب الحاجز أثناء ارتخائه، عندما يتم وضع مادة بلاستيكية بين صفائح الحجاب الحاجز؛ يستخدمون أنواعًا جديدة من التدخلات الجراحية لفتق الحجاب الحاجز ومضاعفاته: حفر نفق المريء عن طريق إنشاء كفة من سديلة الحجاب الحاجز، وطرق شد القلب وتنظير المعدة بالصمام للمريء القصير، واستئصال التضيق الهضمي للمريء المريء عن طريق مفاغرة الصمام المريئي القاعدي، وما إلى ذلك.

جراحة الرئتين والمنصف

تحتل خدمة التشخيص التفريقي مكانًا كبيرًا في جراحة الرئة. تتمثل المهمة الأكثر إلحاحًا في الفحص قبل دخول المستشفى للمرضى الخارجيين في تحديد الأفراد الذين تحدث لديهم العملية المرضية في الرئتين على خلفية الصحة السريرية. من بين طرق التشخيص الجديدة، اكتسب التصوير المقطعي المحوسب والثقوب الدقيقة عبر الصدر تحت مراقبة التصوير المقطعي أهمية. ليس هناك شك في دور الفحص بالأشعة السينية، والتصوير الشعاعي الكهربائي، وتصوير الشرايين القصبية، ودراسة التهوية وتروية الرئتين باستخدام طريقة النويدات المشعة، مما يسمح بالحصول على معلومات بصرية موضعية وكمية والتنبؤ بدرجة المخاطر التشغيلية. لقد توسع استخدام الفحص الخلوي العاجل لمواد الخزعة المثقوبة، وتحسنت رعاية التخدير، وأصبحت العمليات في غرفة العمليات أكثر تكرارًا، واستخدام الأساليب الجراحية بالأشعة السينية، وتركيبات السيانو أكريلات اللاصقة وغراء الفيبرين، والتي يتم إجراؤها باستخدام إبرة -حاقن مجاني.

قام الجراحون السوفييت V. S. Savelyev، V. A. Smolyar، S. I. Babichev، M. V. Danilenko وآخرون بدراسة استرواح الصدر العفوي غير المحدد. أتاحت تجربة العلاج الناجح لحوالي 2000 مريض دراسة المشكلات التشخيصية وميزات الدورة وطرق العلاج المحافظ ومؤشرات وميزات العلاج الجراحي لهذا المرض.

لا يزال التقيح المزمن الحاد يحتل مكانًا مهمًا في علم الأمراض الرئوية. يؤكد N. M. Amosov و Yu. V. Biryukov وآخرون على أنه عند علاج أمراض الرئة المصحوبة بالتقيح، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار حالة الجهاز المناعي للمريض، ودور الالتهابات الفيروسية وغير المطثية، والتغيرات في البكتيريا الدقيقة وزيادة مقاومتها للمضادات الحيوية، وظهور "أشكال صغيرة" من توسع القصبات، وزيادة نفث الدم والنزيف الرئوي. بالنسبة للأمراض القيحية (الخراج المزمن، توسع القصبات، الالتهاب الرئوي المزمن، وما إلى ذلك) والسل، يعتبر L.K. Bogush، A.I. Pirogov، V.I. Struchkov، E. Pouliguen أن استئصال الفص والاستئصال الاقتصادي الجزئي هي العمليات المفضلة. مؤشرات الإزالة الكاملة للرئة محدودة حاليًا. في حالة تكوين خراج عميق عند الأطفال، اقترح Yu.F. Isakov وV.I.Geraskin فصل المنطقة المصابة من الرئة عن الجهاز القصبي عن طريق الإغلاق الجراحي للقصبات الهوائية للفص أو الجزء المصاب، وفتح وتعقيم تجويف الخراج .

يتزايد العدد المطلق والنسبي للمرضى الذين يخضعون لجراحة سرطان الرئة. في الوقت نفسه، يزداد النشاط الجراحي بشكل ملحوظ فيما يتعلق بالمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 وحتى 70 عامًا، وكذلك المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية المصاحبة وارتفاع ضغط الدم والسكري والأمراض الأخرى المرتبطة بالعمر، والذين كانوا يفضلون سابقًا عدم القيام بذلك. العمل. لقد تحسنت نتائج علاج مرضى سرطان الرئة، وتغيرت معايير قابلية التشغيل، وبالتالي في عدد من العيادات بين المرضى في المستشفى يتجاوز عدد المرضى القابلين للجراحة 60٪. انخفضت نسبة الوفيات بعد العمليات الجذرية إلى 2-3% في السنوات الأخيرة، كما زاد عدد حالات البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات. يهدف التطوير العلمي والعملي لقضايا جراحة الرئة إلى التشخيص المبكر لسرطان الرئة، لأنه في بعض الحالات يسمح باستئصال الرئة بشكل اقتصادي.

أحد الاتجاهات المهمة في تطوير الجراحة الرئوية هو تطوير العمليات الترميمية والترميمية على القصبة الهوائية والشعب الهوائية الكبيرة، والتي تم إدخالها في الممارسة السريرية بواسطة O. M. Avilov، L. K. Bogush، N. S. Koroleva، A. II. Kuzmichev، M. I. Perelman، W. Williams، S. Lewis، L. Faber، R. Zenker. في بلادنا، بدأ هذا الفرع من الجراحة التجميلية في التطور على أساس تجريبي متين، معتمداً على خبرة واسعة في مجال العلاج الجراحي لأمراض وإصابات الرئتين. حتى الآن، تم تراكم خبرة كبيرة في مجال رأب القصبة الهوائية: استئصال واسع النطاق للقصبة الهوائية الصدرية مع فصل الرئة اليسرى، استئصال القصبة الهوائية المتكرر، خيارات مختلفة لاستئصال منطقة تشعب القصبة الهوائية والقصبات الهوائية الكبيرة، رأب القصبة الهوائية باستخدام أنبوب فغر الرغامى على شكل حرف T، عمليات على القصبات الهوائية الرئيسية بغرض القضاء على ناسور القصبات الهوائية بعد استئصال الرئة باستخدام الوصول عبر التأمور أو الجانب المقابل. تعتبر أحدث التدخلات فعالة للغاية بالنسبة للأورام الحميدة والخبيثة، وللتضيق التالي للصدمة وما بعد السل.

يتم فتح فرص جديدة لتحسين العمليات على الرئتين من خلال استخدام البصريات المكبرة وخاصة المعدات الجراحية الدقيقة، واستخدام الدباسات الجديدة وأجهزة الليزر والموجات فوق الصوتية. تم تطوير طرق جديدة لإجراء خزعة مستهدفة (دقيقة) واستئصال الرئتين باستخدام التخثير الكهربي الدقيق، والربط المعزول للفروع الوعائية والشعب الهوائية الكبيرة، واستئصال الرئتين باستخدام الليزر، والتدمير بالتبريد لمختلف التكوينات الرئوية، واستخدام الموجات فوق الصوتية للوقاية من عدوى التجويف الجنبي، علاج الدبيلة الجنبية ونواسير القصبات الهوائية (من خلال منظار الصدر).

في السنوات الأخيرة، اكتسبت التقنيات الجراحية بالمنظار أهمية كبيرة في جراحة الرئة. هناك الآن فرصة واسعة لإزالة بعض الأورام الحميدة باستخدام المناظير الليفية، والاستئصال الملطف للأورام الخبيثة، وتوسيع التضيق الندبي واستئصال الأنسجة الندبية، وإدخال الأطراف الاصطناعية داخل القصبة الهوائية، وحشوات القصبة الهوائية، وما إلى ذلك.

إن تحسين نظام علاج المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة برمته جعل من الممكن تقليل عدد المضاعفات الشديدة والوفيات بعد العملية الجراحية بشكل كبير. وبالتالي، فإن تحسين طرق التشخيص، والتحضير قبل الجراحة، والتقنيات الجراحية وإدارة ما بعد الجراحة للمرضى الذين يعانون من تقيح الرئتين المزمن، جعل من الممكن، وفقًا لـ V. I. Struchkov، تقليل مضاعفات ما بعد الجراحة إلى ما يقرب من 4٪، والوفيات بعد العملية الجراحية إلى 2٪. في معهد كييف لأبحاث السل وجراحة الصدر الذي سمي باسمه. أكاد. F. G. Yanovsky بين المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لأمراض الرئة القيحية المدمرة، كان معدل الوفيات في المستشفى في مرض غير معقد حوالي 4٪.

جراحة القلب والأوعية الدموية

أصبحت جراحة القلب نظامًا سريريًا متخصصًا للغاية يعتمد على أحدث إنجازات العلوم الحديثة. على مدى العقود الماضية، اكتسبت سمعة طيبة باعتبارها وسيلة فعالة، وفي كثير من الحالات، الطريقة الوحيدة للعلاج. حاليا يتم إجراء العمليات لجميع عيوب القلب. بالإضافة إلى ذلك، تعالج جراحة القلب علاج أمراض القلب التاجية ومضاعفاتها. ساهم الجراحون المحليون والأجانب مثل N. M. Amosov، V. I. Burakovsky، A. P. Kolesov، A. M. Martsinkevichyus، B. V. Petrovsky، R. G. Favaloro، W. مساهمة كبيرة في تطوير المشاكل في جراحة القلب. Scheldon، E. Garrett، D. Tyras وآخرون ترجع أهمية جراحة القلب والأوعية الدموية ونشأتها وتطورها إلى ارتفاع معدل انتشار أمراض القلب والأوعية الدموية، والتي تسبب الإعاقة والوفاة المبكرة لعدد كبير من المرضى.

تم إجراء أول جراحة لتغيير شرايين الشريان التاجي لعلاج أمراض القلب التاجية في الولايات المتحدة الأمريكية في عام 1964، وفي أوروبا في عام 1968. وقد أدى الاستخدام الواسع النطاق لهذه العملية في الولايات المتحدة الأمريكية إلى تقليل معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية، وفقًا لـ R. Lillum، بنسبة 30٪. . حاليًا، يتمتع عدد من الجراحين بخبرة كبيرة في مثل هذه العمليات. معدل الوفيات بين المرضى الذين لديهم مخاطر جراحية منخفضة أقل من 1٪، وبين المرضى الذين لديهم خطر متزايد هو أكثر من 4٪.

بالنسبة لأمراض القلب التاجية، أصبحت عمليات مثل تطعيم مجازة الشريان التاجي باستخدام طعم وريدي وشريان ثديي داخلي، واستئصال تمدد الأوعية الدموية بعد الاحتشاء مع استئصال الخثرة وإعادة تكوين الأوعية الدموية في القلب بشكل متزامن، منتشرة على نطاق واسع. لقد أثبتت أنها تدخلات فعالة للغاية توفر نتائج وظيفية عالية. وهكذا، انخفض معدل الوفيات في عمليات تحويل مسار الشريان التاجي المتعددة، وتظل نفاذية مجازة الشريان التاجي بعد عام واحد من الجراحة في 80٪ من الحالات أو أكثر. وقد تراكمت الخبرة في العلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر بعد الاحتشاء.

تطورت جراحة عيوب القلب المكتسبة من بضع الصوار الرقمي "المغلق" لتضيق التاجي إلى استبدال صمامين أو ثلاثة صمامات قلبية بصمامات صناعية. تم تطوير العديد من الأساليب والأدوات والأطراف الاصطناعية الجديدة واقتراحها للممارسة السريرية - الميكانيكية (الكرة، القرص، الصمام)، التي تم إنشاؤها على أساس أحدث إنجازات الكيمياء والهندسة، وشبه البيولوجية، التي تتميز بالموثوقية والمتانة والافتقار إلى تحفيز تكوين الخثرة ومعايير التشغيل العالية. إلى جانب عمليات عيوب القلب الروماتيزمية، يقوم الجراحون السوفييت بإجراء المزيد والمزيد من التدخلات في أمراض الصمامات ذات الأصل الإنتاني، والعيوب غير الروماتيزمية، والآفات المشتركة، على سبيل المثال. أمراض القلب التاجية مع عيوب القلب. أصبحت عمليات الحفاظ على الصمامات الترميمية التي طورها B. A. Konstantinov، A. M. Martsinkevichyus، S. Duran، A. Carpentier، وما إلى ذلك واسعة الانتشار. وقد انخفض معدل الوفيات في عمليات استبدال الصمام الأبهري المعزول إلى 3-4٪، مع استبدال الصمام التاجي - ما يصل إلى 5 -7%، مع التدخلات المغلقة - حتى 1%، ومع ذلك، مع استبدال الصمامات المتعددة، تظل النسبة مرتفعة (15% وما فوق).

في جراحة عيوب القلب الخلقية، أفسحت العمليات التلطيفية المجال للتدخلات الجذرية. تم إتقان وتطوير الطرق الجراحية لعلاج عيوب القلب الخلقية عند الأطفال حديثي الولادة والرضع. معدل الوفيات لمثل هذه العيوب غير المعقدة مثل القناة الشريانية السالكة، وتضيق الشريان الأورطي، وعيوب البطين والحاجز الأذيني لا يتجاوز 1٪. ومع ذلك، فإن قضايا التصحيح الجراحي لرباعية فالو، وتبديل الأوعية الدموية الكبرى، والكتلة الأذينية البطينية الكاملة، وما إلى ذلك، لم يتم حلها بشكل كافٍ بعد.

وللعلاج الجراحي لعدم انتظام ضربات القلب، تم ابتكار أجهزة تنظيم ضربات القلب الكهربائية ووضعها موضع التنفيذ، بما في ذلك الأجهزة الذرية، وأحدث موديلاتها صغيرة الحجم. وقد تم تطوير وإنتاج الأقطاب الكهربائية وأنظمة المراقبة عن طريق الصناعة، كما يتم إنتاج أجهزة تنظيم ضربات القلب المؤقتة. العمليات الجراحية لزرع جهاز تنظيم ضربات القلب لبطء القلب المصحوب بأعراض، وتدمير مسارات التوصيل من خلال زرع جهاز تنظيم ضربات القلب لمتلازمة عدم انتظام ضربات القلب برادي-تسرع القلب، والدراسات الفيزيولوجية الكهربية مع سرعة التردد المبرمجة لرسم خرائط الشغاف والنخاب والجدارية لمرور الإثارة عبر القلب. تتيح هذه الطرق تشخيص عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني والتعرف على بؤر اضطراب النظم المسؤولة عن عدم انتظام دقات القلب البطيني. ومع ذلك، فإن التنفيذ العملي لطرق العلاج الجراحي لاضطراب نظم ضربات القلب لا يزال يقتصر على عدد قليل من المراكز، كما أن تطوير المعدات اللازمة يتخلف عن احتياجات الرعاية الصحية.

بفضل التقدم في التشخيص (تحديد الموقع بالصدى، التصوير المقطعي المحوسب)، هناك المزيد والمزيد من التقارير عن العمليات الناجحة لأورام القلب الأولية في مواقع مختلفة. هذه العمليات اليوم، كقاعدة عامة، تعطي نتائج جيدة، ومعدل الوفيات منخفض، والتكهن موات.

إن تطوير جراحة القلب الحديثة لا يمكن تصوره بدون الدورة الدموية الاصطناعية. كما لوحظ بالفعل، تم إجراء طريقة الدورة الدموية الاصطناعية نفسها والتجارب الأولى مع جهاز الدورة الدموية الاصطناعية بواسطة S. S. Bryukhonenko، S. I. Chechulin، N. N. Terebinsky. حاليًا، أصبحت هذه الطريقة هي السائدة في جراحة القلب المفتوح، وقد تقدمت تقنية التروية وتوفيرها كثيرًا. تُستخدم الأنظمة التي تستخدم لمرة واحدة على نطاق واسع في التروية، وتستخدم المرشحات الدقيقة والأتمتة من أجل السلامة، ويجري تطوير وسائط تروية جديدة لتحل محل الكميات الكبيرة من دم المتبرعين. أصبح التروية المنخفضة الحرارة مع تخفيف الدم، واستخدام الحماية الدوائية الباردة لعضلة القلب، والترشيح الفائق للإرواء، وطريقة تركيز الدم، واستخدام الدم الذاتي أثناء الجراحة منتشرة على نطاق واسع. بفضل هذا، أصبحت الدورة الدموية الاصطناعية آمنة نسبيا وتسمح لك بالحفاظ على المعايير الفسيولوجية المقبولة للجسم لمدة 3-4 ساعات مع فصل القلب والرئتين عن الدورة الدموية.

لمكافحة الصدمة وعلاج الفشل القلبي الوعائي والجهاز التنفسي الحاد، تُستخدم بشكل متزايد طرق مثل النبض المضاد المتزامن للبالون داخل الأبهر، وطرق التروية المساعدة، بما في ذلك التروية المساعدة باستخدام مؤكسج غشائي والحفاظ على تدفق الدم باستخدام البطينين الاصطناعيين خارج الجسم. ترتبط الآمال الكبيرة باستخدام طرق دعم الدورة الدموية لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد، ومن بينها الأكثر فعالية هي مجازة البطين الأيسر. تم إجراء أول تجربة سريرية للبطين الأيسر الاصطناعي للقلب على يد د. ليوتا في عام 1963 على مريض في حالة من التدهور الدماغي. في عام 1971، أبلغ م. دي بيكي عن الاستخدام الناجح للبطين الأيسر الاصطناعي في مريضين. تم تطوير طريقة تحويل القلب الأيسر بشكل أكبر في الولايات المتحدة واليابان والنمسا. البطين الأيسر الاصطناعي عبارة عن مضخة دم صغيرة مصممة لنقل الدم من الأذين الأيسر أو البطين إلى الشريان الأورطي أو الشريان الكبير. يتم استخدام البطين الاصطناعي ليحل محل وظيفة الغرف اليسرى للقلب بشكل مؤقت. وهو يعمل بالتوازي مع قلب المريض، مما يساعد على استعادة تدفق الدم التاجي. بعد استعادة النشاط القلبي الكافي، تتم إزالته. يتم استخدام هذه الطريقة في العديد من مراكز أمراض القلب الكبرى حول العالم بواسطة W. Bermliard، J. Olsen et al.، J. Peters et al.، W. Rae، J. Pennock، Golding (L. Golding)، إلخ.

تواجه جراحة القلب التجريبية العديد من التحديات. وأهمها هو الاستبدال الكامل للقلب بأطراف اصطناعية ميكانيكية بمحرك خارجي، وفي المستقبل - بنظام إمداد طاقة مستقل. بعض الباحثين يعتبرون هذه المشكلة مشكلة مستقلة، والبعض الآخر يراها بمثابة "جسر" للزراعة البيولوجية للقلب أو القلب والرئتين، والتي لم يتم استخدامها إلا بشكل محدود في الخارج اليوم.

التنفيذ العملي لفكرة إنشاء قلب صناعي كان من خلال تجارب S. S. Bryukhonenko، ومن ثم V. P. Demikhov (1928، 1937)، اللذين قاما بإزالة بطينات القلب من الكلاب وربط نموذج للقلب الاصطناعي، تتكون من مضختين من النوع الغشائي المزدوج يقودهما محرك كهربائي يقع خارج الصندوق. وباستخدام هذا الجهاز أمكن الحفاظ على الدورة الدموية في جسم الكلب لمدة ساعتين ونصف. في الخارج، تم إجراء أول استبدال تجريبي للقلب بطرف اصطناعي في عام 1957 على يد ت. أكوتسو وفي عام 1958 على يد دبليو جيه كولف. بدأت الأبحاث المكثفة حول هذه المشكلة فقط في أواخر الخمسينيات. (بريطانيا العظمى والولايات المتحدة الأمريكية وتشيكوسلوفاكيا وألمانيا واليابان). في بلدنا، تم إنشاء أول مختبر للقلب الاصطناعي في عام 1966 في المركز العلمي للجراحة لعموم الاتحاد التابع لأكاديمية العلوم الطبية. لقد قام الأطباء وعلماء الفيزياء والمهندسون بالفعل بتطوير نماذج قلب اصطناعية يمكن استخدامها في التجارب على الحيوانات. الحد الأقصى لمعدل البقاء على قيد الحياة لعجل مع قلب صناعي مزروع هو 101 يومًا. في المركز العلمي للجراحة لعموم الاتحاد التابع لأكاديمية العلوم الطبية، وكذلك في معهد زراعة الأعضاء والأنسجة، تم تطوير واختبار سلسلة من "القلوب الاصطناعية" من النوع B IM واختبارها تجريبيًا. تم إنشاء أنظمة التحكم في القلب الاصطناعية، وخاصة الأجهزة الكهربائية الهوائية والكهروميكانيكية، ويجري تطوير محرك مزود بمصدر طاقة نظيري.

تم إجراء أول عملية زرع قلب اصطناعي بشري بواسطة كولي في أبريل 1968. تم إجراء عملية استبدال القلب الكلي على مرحلتين لمريض يبلغ من العمر 47 عامًا يعاني من انسداد تدريجي للشريان التاجي، وكتلة أذينية بطينية كاملة وتليف عضلة القلب واسع النطاق مع تكوين تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر. كانت مدة تشغيل الطرف الاصطناعي 64 ساعة. وفي المرحلة الثانية، تتم إزالة الطرف الاصطناعي واستبداله بقلب المتبرع. توفي المريض بعد 32 ساعة من المرحلة الثانية من العملية بسبب فشل في الجهاز التنفسي. كان المريض ب. كلارك أول مريض تم زرع قلب صناعي دائم له في عام 1982 على يد دبليو إس ديفريز لإطالة عمره. عاش 112 يوما. على الرغم من بعض النجاحات في مجال زراعة القلب الاصطناعي، إلا أنه لا يزال من السابق لأوانه ومن الصعب إنسانيًا إدخال بدلة قلب ميكانيكية كاملة في الممارسة السريرية، وكذلك مع عمليات زرع القلب اللاحقة أو زرع القلب والرئة دون حل العديد من المشكلات أولاً في الظروف التجريبية. وفي الوقت نفسه، في المستقبل، وبعد التحسين الفني للقلب الاصطناعي، سيتم استخدامه كوسيلة للحفاظ على الحياة، أولاً لفترة قصيرة ثم لفترات أطول.

حاليًا، يقوم الجراحون بإجراء تدخلات تجميلية وترميمية معقدة على الأوعية الدموية، ويرتبط التقدم في هذا المجال ارتباطًا وثيقًا بظهور نهج ترميمي جديد في جراحة الأوعية الدموية لتصحيح أمراض الأوعية الدموية. تم إحراز تقدم كبير في العلاج الجراحي للآفات الانسدادية للفروع العضدية الرأسية لقوس الأبهر. المبدأ الرئيسي لهذا الفرع الصعب من جراحة القلب والأوعية الدموية، الذي قدمه M. D. Knyazev، A. V. Pokrovsky، S. Shin، و L. Malone، هو الطبيعة المؤلمة المنخفضة للتدخلات خارج الصدر، مما يقلل من عدد العمليات التي تستخدم الأطراف الاصطناعية، والتي لا تزال في كثير من الأحيان يستخدم لإعادة بناء الشرايين الكبيرة والشريان الأورطي. في حالة التضيق الجزئي لكلا الشريانين السباتيين، تعتبر المجازة العضدية الرأسية الذاتية هي العملية المفضلة؛ في حالة انسداد الجذع العضدي الرأسي والشرايين الأخرى غير المتغيرة التي تزود الدماغ بالدم، يتم إجراء مجازة الشريان السباتي العضدي الرأسي من اليسار إلى اليمين مع نتائج جيدة بعد العملية الجراحية.

لقد تم إتقان عملية إعادة زرع الشريان تحت الترقوة في الشريان السباتي المشترك في حالة المتلازمة الساكنة وإدخالها في الممارسة الجراحية. في حالة انتشار الآفات في فروع قوس الأبهر والحفاظ على خط سليم واحد على الأقل، يتم إجراء عمليات التبديل خطوة بخطوة؛ على سبيل المثال، في حالة انسداد الأجزاء القريبة من الشريان السباتي المشترك الأيسر، تتم إعادة زرعه مبدئيًا في الجذع العضدي الرأسي، ثم يتم مفاغرة الشريان السباتي المعاد زرعه مع الشريان تحت الترقوة الأيسر. من الأفضل إجراء هذه العمليات في ظل ظروف الأوكسجين عالي الضغط باستخدام انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي وبالاشتراك مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الاصطناعي، الذي اقترحه A.V. Berezin، V.S. Rabotnikov، Marshall (M. Marschall).

يخضع حاليًا عدد كبير من المرضى لعملية جراحية لعلاج آفات الانسداد وتمدد الأوعية الدموية الأبهري. يتم إجراء العمليات الترميمية لمجموعة واسعة من الأمراض - من متلازمة ليريش إلى ارتفاع ضغط الدم الوعائي. بالنسبة لتمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني غير المعقد، فإن الاستئصال النموذجي لتمدد الأوعية الدموية متبوعًا باستبدال الأبهر ولف الطرف الاصطناعي بالجدران المتبقية من كيس تمدد الأوعية الدموية يكون فعالًا للغاية. لتشريح تمدد الأوعية الدموية في الأبهر الصاعد، والذي غالبًا ما يقترن بمتلازمة مارفان، يعد استبدال الصمام الأبهري ضروريًا أيضًا، وقد تم تطويره بواسطة A. M. Marcinkevičius، B. A. Konstantinov، W. Sandmann، J. Livesay، N. Borst.

تعتبر التدخلات الترميمية لتمدد الأوعية الدموية الصدرية البطنية هي الأكثر صعوبة في جراحة الأوعية الدموية. في جميع الحالات، كقاعدة عامة، يتم استعادة سالكية الشرايين المشاركة في عملية تمدد الأوعية الدموية. في كثير من الأحيان يلجأون إلى إعادة زرع الأوعية الدموية في الأطراف الاصطناعية للأبهر أو الأطراف الاصطناعية للأوعية المصابة.

يتم اختيار طريقة العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الوعائي المرتبط بتلف الشرايين الكلوية مع الأخذ بعين الاعتبار مسببات العملية المرضية. تعطى الأفضلية للطريقة "المباشرة" لإعادة التوعي الكلوي (دون استخدام المواد البلاستيكية). تعتبر عمليات زرع الكلى ذاتيًا بعد إعادة بناء أوعيتها في وضع خارج الجسم باستخدام تقنيات الجراحة المجهرية وتوسيع الأوعية الدموية داخل الأوعية الكلوية بالأشعة السينية واعدة. في حالة تصلب الشرايين، غالبًا ما يتم إجراء استئصال باطنة الشريان الأورطي من فم الشريان الكلوي المصاب أو إعادة زرع الشريان الكلوي في المنطقة غير المصابة من الشريان الأورطي.

فرع جديد نسبيًا من جراحة الأوعية الدموية هو التدخلات الجراحية لنقص التروية المزمن في الجهاز الهضمي. نظرًا لتعقيد وتنوع هذا المرض، فإن نطاق العمليات الترميمية واسع جدًا. التدخلات المثلى هي: استئصال باطنة الشريان الأورطي عبر الأبهر من الفروع الحشوية المصابة للشريان الأبهر، والاستئصال مع إعادة زرع هذه الأوعية في الأبهر البطني، واستبدالها ذاتيًا. غالبًا ما يتم إجراء توسيع الفروع غير المقترنة للشريان الأورطي البطني أثناء الجراحة واستخدام تقنيات الأشعة السينية داخل الأوعية الدموية.

كما أنه ليس هناك شك في التقدم المحرز في العلاج الجراحي لآفات الشرايين الرئيسية في الأطراف. على سبيل المثال، أدى استخدام مواد الخياطة الجديدة وتقنيات الجراحة المجهرية إلى توسيع نطاق إمكانيات التصحيح الجراحي لهذا النوع من الأمراض بشكل كبير. جعل من الممكن إعادة بناء الشرايين الشظوية في أسفل الساق. بالنسبة للآفات الانسدادية المتعددة، يتم استخدام طريقة توسيع الأوعية الدموية أثناء العملية الجراحية بالاشتراك مع العمليات الترميمية على المناطق الأبهرية الحرقفية والفخذية المأبضية على نطاق واسع.

يستمر البحث عن أطراف اصطناعية جديدة وأكثر حداثة للأوعية الدموية على أساس اصطناعي وبيولوجي. ومن الأمثلة على هذه الأطراف الاصطناعية الأطراف الاصطناعية المصنوعة من متعدد رباعي فلورو إيثيلين (نوع جورتكس) مع خصائص محسنة لمقاومة التخثر والأطراف الاصطناعية الحيوية المصنوعة من الشرايين السباتية للماشية. باستخدام المعالجة الأنزيمية والكيميائية، تم الحصول على الأطراف الاصطناعية الحيوية التي تتمتع باستقرار هيكلي، ومقاومة لإنزيمات أنسجة المريض، ومقاومة واضحة للتخثر. عند إعادة بناء المنطقة الفخذية المأبضية، فإن الخيار الأفضل هو التطعيم الذاتي.

لا تشمل مشاكل جراحة الأوعية الدموية المشاكل الطبية البحتة فحسب، بل تشمل أيضًا المهام التنظيمية الكبيرة، ولا سيما إنشاء خدمة فعالة لجراحة الأوعية الدموية في حالات الطوارئ. ويتطلب تطويره تدريب المتخصصين، ولا سيما في مجال جراحة الأشعة السينية (رأب الأوعية الدموية)، وتكنولوجيا التنظير الداخلي، والأكسجين عالي الضغط، وما إلى ذلك.

جراحة الأوعية الدموية والشغاف بالأشعة السينية هي مجموعة من الدراسات التشخيصية والتدخلات العلاجية بالأشعة السينية التي يقوم بها أخصائي الأشعة في مختبر قسطرة تحت سيطرة الأشعة السينية. كان إنشاء هذا الاتجاه الجديد بمثابة نقلة نوعية في علم الأشعة التقليدي. للقيام بذلك، كان على أطباء الأشعة إتقان بعض تقنيات المعالجة الجراحية وأساسيات أمراض القلب والتخدير والإنعاش. نشأ الاهتمام بالتدخلات داخل الأوعية الدموية والشغاف نظرًا لأن هذه الأساليب، مقارنة بالجراحة، أكثر لطفًا وأقل ألمًا وصدمة، وترتبط بخطر أقل على حياة المريض. تدخلات الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية بالأشعة السينية التي طورها I. X. Rabkin، V. S. Vasiliev، Ch. T. Dotter، W. Porstmann، J. Remy، A. Gruntzig، وما إلى ذلك، يسمح لك بتوسيع الشرايين التاجية والكلوية وغيرها من الشرايين الضيقة، وتسد الأوعية الدموية أثناء النزيف.

ظهرت فكرة جديدة لإعادة بناء الشرايين والأوردة باستخدام التوسيع أو الإزالة المباشرة لمنطقة من آفات تصلب الشرايين أو جلطات الدم، يليها استبدال الطرف الاصطناعي بحلقة حلزونية من معدن "الذاكرة" أو مادة بلاستيكية خاصة مرنة ومتينة.

إذا أخذنا في الاعتبار أيضًا أنه تم تحقيق تأثير سريري إيجابي بمساعدة جراحة الأشعة السينية وغيرها من الطرق الجديدة لدى 70-80% من المرضى، وتم تقليل مدة إقامتهم في المستشفى ومدة الإعاقة، إذن وستصبح أهمية هذا الاتجاه في الطب السريري ككل واضحة. يعد العمل في غرفة العمليات بالأشعة السينية أمرًا مستحيلًا بدون التعاون الوثيق بين أخصائي الأشعة والجراح وطبيب القلب وأخصائي الفسيولوجيا السريرية، لذلك يجب تطوير جراحة الأوعية الدموية بالأشعة السينية على أساس أقسام الأوعية الدموية الجراحية المجهزة بغرف تصوير الأوعية الحديثة.

يتوسع نطاق العمليات الجراحية بالأشعة السينية بسرعة. يوجد حاليًا أربعة أقسام في جراحة الأوعية الدموية وجراحة الشغاف بالأشعة السينية:

1. التوسيع، يستخدم لاستعادة أو تحسين تدفق الدم عبر الوعاء الدموي المتضيق أو المسدود (يتم تنفيذه عن طريق توسيع الوعاء باستخدام قسطرة بالونية خاصة)، وإعادة استقناء الوعاء الدموي المخثر، وفي عدد من العيوب الخلقية من النوع الأزرق، من أجل تحسين ديناميكا الدم ، يتم إجراء تمزق الحاجز بين الأذينين.
2. الانسداد الناتج عن مقاطعة أو الحد من تدفق الدم عبر الوعاء من خلال الانصمام العلاجي، أو التخثر، أو التخثر؛
3. يستخدم التسريب الإقليمي لتحسين اغتذاء الأنسجة ودوران الأوعية الدقيقة في الأعضاء وتحلل الكتل التخثرية.
4. إزالة الأجسام الغريبة من القلب والأوعية الدموية باستخدام القسطرة الخاصة.

العلاج بالأكسجين عالي الضغط في العيادة الجراحية

أحد المجالات الواعدة في الطب السريري، والذي يعتمد على استخدام الأكسجين تحت ضغط مرتفع لأغراض علاجية، هو الأكسجة عالية الضغط. يتم استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع في بلدنا من قبل S. N. Efuni، V. I. Burakovsky وفي الخارج - I. Boegeme، J. Jackson، G. Friehs، D. Bakker، F. Brost، D. Sabo. في غرف العمليات الجراحية، يتم إجراء التدخلات على الشرايين السباتية والقصبة الهوائية والشعب الهوائية وما إلى ذلك.

في الوقت نفسه، يتم تقليل خطر تلف الدماغ الإقفاري بشكل كبير، ويتم توسيع إمكانيات التقنيات الجراحية أثناء العمليات الترميمية على القصبة الهوائية، حيث يتم توفير انقطاع النفس لفترات طويلة (ما يصل إلى 10-20 دقيقة) دون اضطرابات كبيرة في ديناميكا الدم والدم تكوين الغاز وغيرها من المعالم التوازن. يؤدي إجراء التدخلات الجراحية لنزيف الجهاز الهضمي المتكرر أو العمليات الممتدة لدى المرضى المسنين إلى تحسين نتائجهم. يعتبر استخدام الأوكسجين عالي الضغط فعالاً للغاية في الولادة الجراحية للنساء اللاتي يعانين من عيوب في القلب معقدة بسبب اختلال الدورة الدموية الشديد.

إن استخدام الأوكسجين عالي الضغط كوسيلة للتحضير قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من أمراض الروماتيزم وأمراض القلب التاجية يجعل من الممكن زيادة نسبة قابلية التشغيل وتقليل الوفيات بعد العملية الجراحية. من المستحسن استخدام الأوكسجين عالي الضغط لفترات ما بعد الجراحة المعقدة، على سبيل المثال. بعد العمليات الترميمية للمريء، عندما يكون هناك خطر نخر نقص تروية الكسب غير المشروع، مع تلف نقص الأكسجة في ج. ن. مع. بعد تصحيح عيوب القلب، في حالة تعويض الدورة الدموية بعد العملية الجراحية.

زراعة الأعضاء والأنسجة

في مشكلة زرع الأعضاء الحيوية، كانت زراعة الكلى هي الأكثر واعدة، والتي تم تطويرها وإدخالها في الممارسة السريرية بواسطة B. V. Petrovsky، N. A. Lopatkin، N. E. Savchenko، V. I. Shumakov، D. M. Hume، Van-Rod (J. Van Rood)، Lee ( N. Lee) و Thomas (F. T. Thomas)، J. Dosset، إلخ. في الغالب يتم زرع الكلى المأخوذة من الجثث البشرية. تقوم بعض العيادات بإجراء عمليات زرع الكلى المأخوذة من متبرعين من أقارب المريض بالدم؛ ويصل هذا النوع من زراعة الكلى بالنسبة إلى إجمالي عدد عمليات زرع الكلى حوالي 10%. في السنوات الأخيرة، كان هناك تحسن في نتائج عمليات زرع الكلى الخيفي، والذي يرتبط بتحسن في الاختيار المناعي لأزواج المتبرع والمتلقي، والذي يأخذ في الاعتبار بدقة التوافق ليس فقط فيما يتعلق بعوامل مجموعة ABO و أنظمة عامل Rh، ولكن أيضًا مع مستضدات التوافق النسيجي للكريات البيض. عند اختيار المستفيدين الذين يخضعون لبرنامج غسيل الكلى، يجب أن يؤخذ في الاعتبار مستوى السمية اللمفاوية، ونشاط الأجسام المضادة للخلايا اللمفاوية الدافئة والباردة، وما إلى ذلك. وقد ثبت بالفعل بوضوح أنه يجب استبعاد المرضى الذين لديهم عيار من الأجسام المضادة السامة للخلايا اللمفاوية يتجاوز 50٪ من العلاج. "قائمة الانتظار" لعمليات زرع الكلى. ويجري أيضًا تحسين طرق الحفاظ على الكلى في الجثث.

من الناحية الفنية، فإن عملية زرع الكلى لها أيضًا بعض الخصائص المميزة. على وجه الخصوص، فإن المستوى المتزايد للتكنولوجيا الجراحية (مع عناصر الجراحة المجهرية) يجعل من الممكن زرع الكلى بنجاح باستخدام جذوع شريانية ووريدية متعددة. علاوة على ذلك، قبل الزرع، في ظل ظروف انخفاض حرارة الجسم المستمر للعضو، يتم إجراء عمليات إعادة بناء مختلفة لأوعية زرع الكلى.

في الوقت الحالي، يتم استخدام تركيبات لاصقة مختلفة، وخاصة المواد اللاصقة cyanoacrylate، على نطاق واسع في زراعة الكلى. باستخدام الغراء، يمكنك تحقيق الختم المثالي ليس فقط لمفاغرة الأوعية الدموية، ولكن أيضًا تقوية مفاغرة الحالب والمثانة، والتي يتم إجراؤها عادةً باستخدام طريقة Brown-Mebel. من المبرر أكثر استخدام غراء cyanoacrylate لإصلاح الكلى في الحفرة الحرقفية، مما يمنع بشكل موثوق إزاحتها التلقائية، والتي تكون مصحوبة أحيانًا بتدهور وظيفة العضو المزروع.

إن استخدام السيكلوسبورين A باعتباره مثبط المناعة الرئيسي قد أدى إلى تحسين نتائج زرع الكلى الخيفي بشكل ملحوظ.وكما أظهرت الخبرة في استخدام هذا الدواء، فإن استخدامه يقلل بشكل كبير من عدد أزمات الرفض التي لا رجعة فيها سواء في فترة ما بعد الجراحة المبكرة أو على المدى الطويل. شرط. بالمقارنة مع العلاج القياسي بالإيميوران والستيرويدات، عند استخدام السيكلوسبورين A، يزداد عدد الطعوم العاملة على المدى الطويل، وفقًا لـ G. Klintmalm، P. Mottram، P. Hodgkin، بنسبة 20-25٪، ليصل بحلول نهاية السنة الأولى 85-90%.

أصبح من الممكن إجراء عمليات ترميمية لمختلف أمراض الكلى المزروعة. على وجه الخصوص، تكون التدخلات الجراحية فعالة في تضيق شريان الكلية الخيفي، الذي تطور على المدى الطويل بعد التدخل، وفي تضيقات مفاغرة الحالب والمثانة. هناك نجاحات غير مشروطة في التشخيص الوظيفي الفعال لأزمات الرفض، وخاصة في أشكالها تحت السريرية. في هذه الحالة، يتم استخدام تخطيط صدى زرع الأعضاء، والتصوير الحراري، وعلم الجريان السطحي، ودراسات دوبلر وطرق بحث النظائر المشعة بشكل هادف.

أما بالنسبة لزراعة الأعضاء الحيوية الأخرى (القلب والكبد والرئتين والبنكرياس)، فقد تم القيام بالكثير من العمل في هذا المجال في السنوات الأخيرة، ولكن لا يزال هناك عدد من المشاكل الخطيرة التي تحتاج إلى حل.

الوقاية والعلاج من العدوى الجراحية

أدت التحسينات في التقنيات الجراحية وطرق إدارة الألم والمراقبة والعلاج المكثفين إلى تقليل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة والوفيات بشكل كبير. ومع ذلك، حتى الآن، لا تزال العدوى تحتل مكانة رائدة في هيكل جميع المضاعفات، وذلك بسبب العديد من العوامل. تتزايد مؤشرات العمليات لدى مجموعة المرضى الأكثر عرضة للإصابة بالعدوى القيحية، والتي تشمل كبار السن وكبار السن الذين يعانون من أمراض مزمنة مصاحبة (بما في ذلك الأمراض الالتهابية القيحية) والذين خضعوا للعلاج المثبط للمناعة (الإشعاع أو الدواء). تؤدي العديد من الطرق الآلية، والتي تكون أحيانًا غازية، والتي يتم إجراؤها على المرضى الجراحيين لأغراض تشخيصية وعلاجية، إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى. أخيرًا، يؤدي استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا على المدى الطويل، وغير المنهجي عادةً، في المرضى الذين يخضعون للجراحة إلى تغيير بيئة الكائنات الحية الدقيقة، ويعطل بشكل صارخ الميكروبات الحيوية الراسخة تطوريًا، والعلاقة بين الكائنات الحية الدقيقة والكائنات الحية الدقيقة. وقد أدى هذا الأخير إلى حقيقة أن العوامل المسببة للعدوى الجراحية التي تحدث اليوم تختلف بشكل كبير عن العوامل المسببة للعدوى الجراحية في الماضي. حتى الآن، لا يزال دور المكورات العنقودية في حدوث الالتهابات الجراحية بعد العمليات "النظيفة" مهمًا، لكن البكتيريا سالبة الجرام المقاومة للأدوية المتعددة - وهي ممثلة لجميع أنواع البكتيريا المعوية والبكتيريا غير المتخمرة - أصبحت ذات أهمية متزايدة. كشفت الأساليب الجديدة للبحث البكتريولوجي في زراعة وتحديد الكائنات الحية الدقيقة في ظل ظروف اللاهوائيات عن مشاركة اللاهوائيات غير المكونة للأبواغ في تطوير الأشكال المحلية والمعممة للعدوى الجراحية. ثبت أن اللاهوائيات غير المكونة للأبواغ لعبت الدور الأكثر أهمية في مسببات التهاب الصفاق الحاد، وفي التهاب الصفاق الطرفي توجد في 80-100٪ من المرضى. غالبية اللاهوائيات في المرضى الذين يعانون من العدوى الجراحية هي المكورات إيجابية الجرام، والعصوانيات، والعصيات اللاهوائية إيجابية الجرام. جزء لا يتجزأ من البحوث البكتريولوجية هو تحديد حساسية الدواء للكائنات الحية الدقيقة، وهو أمر ضروري لوصف العلاج الموجه للسبب. إن الدور الرائد للنباتات الدقيقة متعددة المقاومة وسالبة الجرام في مسببات العدوى الجراحية، ووجود اللاهوائيات غير المكونة للأبواغ يستلزم استخدام مضادات حيوية جديدة نشطة للغاية من مجموعة الأمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورينات في العيادات الجراحية الحديثة. كأدوية تعمل بشكل انتقائي على اللاهوائيات غير المكونة للأبواغ (ميترونيدازول، كليندامايسين).

لقد تم إحراز تقدم في الوقاية من تقيح الجروح الجراحية والأمراض القيحية. تمت دراسة عوامل زيادة خطر القيح، مما يجعل من الممكن التمييز بين تطورها. استخدام التحصين قبل الجراحة للمرضى، والعلاج الإضافي للموقع الجراحي، والاستخدام الوريدي للإنزيمات المحللة للبروتين، والمطهرات والمضادات الحيوية بالاشتراك مع غسيل الكلى التدفقي والتصريف النشط للجروح، والاستخدام الواسع النطاق لمواد الخياطة غير المؤلمة والنشطة بيولوجيًا، والعوامل الفيزيائية (UHF، تسمح تيارات برنارد، "الليزر الأزرق" و"الليزر الأحمر، الموجات فوق الصوتية"، وفقًا لـ V.I.Struchkov وV.K.Gostishchev، بتقليل عدد مضاعفات ما بعد الجراحة بأكثر من مرتين وبالتالي تقليل وقت العلاج في المستشفى، وهو ما له أهمية كبيرة التأثير الاقتصادي. إن إنشاء المطهرات المثبتة (الأدوية المضادة للبكتيريا المتضمنة في خيوط الخياطة والضمادات وأفلام البوليمر القابلة للامتصاص المتوافقة حيويًا) يسمح في بعض الحالات بتجنب المضاعفات القيحية. تمت دراسة خيوط الخياطة الاصطناعية (الفلورلون، اللافسان)، مستحضرات الكولاجين، تركيبة البوليمر MK-9، وما إلى ذلك، والتي تشمل المطهرات المختلفة (لينكومايسين، التتراسيكلين، النيتروفوران، السلفوناميدات، وما إلى ذلك). اتضح أن تأثير الدواء البكتيري يطول بسبب إطلاقه التدريجي طويل الأمد من قاعدة البوليمر. تعمل العوامل المضادة للبكتيريا التي يتم إطلاقها تدريجيًا من خيوط الخياطة على تقليل درجة التلوث البكتيري للأنسجة في منطقة القناة بعد الثقب بشكل كبير.

لقد حصل اتجاه جديد للطب السريري – العلاج الإنزيمي للعدوى الجراحية غير النوعية – على مزيد من التطوير. أصبحت الإنزيمات المحللة للبروتين تستخدم على نطاق واسع كعوامل نخرية ومضادة للالتهابات. لقد تراكمت خبرة واسعة في الدراسات التجريبية والسريرية لأنواع مختلفة من البروتينات المثبتة ومثبطاتها في علاج الجروح القيحية والتهاب البنكرياس الحاد وما إلى ذلك. إن الإنزيمات المثبتة، وفقًا لـ V. I. Struchkov، تقلل المرحلة الأولى من عملية الجرح بمقدار 3- 4 مرات. أدى إنشاء منشآت بيولوجية بيولوجية مع بيئة بكتيرية خاضعة للرقابة وإدخال أدوية تحفيز المناعة في الممارسة السريرية، والتي أتقنتها فرق بقيادة M. I. Kuzin وYu.F. Isakov، إلى توسيع ترسانة الأدوات التي يستخدمها الجراح الحديث لمكافحة العدوى بشكل كبير.

التشخيص السريري في الوقت المناسب لتوطين وطبيعة العملية المعدية، والتشخيص البكتريولوجي الصحيح مع تحديد حساسية العامل الممرض للأدوية المضادة للميكروبات، والتصريف الفوري والكافي لمصدر العدوى، واستخدام الجرعات العلاجية من الأدوية المضادة للبكتيريا المسببة للجراثيم مع التحكم بفضل حركيتها الدوائية، تسمح جلسات الأوكسجين عالي الضغط بالحصول على التأثير الأمثل في علاج الالتهابات الجراحية. للقضاء على الحمى القيحية الامتصاصية والأشكال المعممة للعدوى الجراحية، يعد استخدام امتصاص الدم والأشعة فوق البنفسجية للدم واعدًا جدًا.

في الأمور المتعلقة بالعلاج والوقاية من العدوى الجراحية، وكذلك أي مرض من المسببات المعدية، فإن المراقبة الصحية والبكتريولوجية المنتظمة مهمة. تظهر التجربة أن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا وحده لا يمكن أن يحل مشكلة الوقاية من العدوى الجراحية، وبالتالي فإن متطلبات الامتثال لقواعد التطهير والتطهير في غرفة العمليات وغرفة تبديل الملابس، وتحديد مؤشرات التدخل الجراحي لدى المرضى الذين يعانون من لا يزال هناك خطر كبير للإصابة بمضاعفات الالتهابات القيحية بعد العملية الجراحية مرتفعًا للغاية. يجب أن يشارك الجراح، وأخصائي الإنعاش، وأخصائي علاج العدوى في إعداد المريض للجراحة؛ يتيح لك ذلك توضيح مؤشرات الجراحة وتحديد تكتيكات التحضير اللازم قبل الجراحة مع الصرف الصحي الدقيق للمريض المصاب بؤر التهابية قيحية. في الوقت الحالي، أصبحت الطرق المناعية مهمة في الوقاية من الالتهابات الجراحية وتشخيصها وعلاجها. وهي ذات أهمية خاصة في زراعة الأعضاء والأنسجة وفي العناية المركزة.

لمكافحة العدوى في العيادة الجراحية، تم إنشاء برنامج شامل، بما في ذلك التنظيم الجيد للعيادة، والمستشفى مع تخصيص الأقسام القيحية، وعزل المرضى القيحيين، وتعقيم الموظفين، وما إلى ذلك. وفي هذه الحالة، يتم تحديد حالة المريض تؤخذ في الاعتبار دائمًا الحصانة والمتطلبات الحديثة للتحضير قبل الجراحة.

الجراحة الحديثة هي فرع معقد من العلوم الطبية، بما في ذلك التطورات النظرية والتجربة والممارسة. التوقعات الخاصة بتطويره واعدة: إلى جانب الاكتشاف المحتمل للأسباب الحقيقية للسرطان وتصلب الشرايين وداء الكولاجين وتطوير طرق علاجها، فضلاً عن ظهور وسائل موثوقة للوقاية من العدوى، يمكننا أن نتوقع إنجازات مهمة للغاية في مجال زراعة الأعضاء وإعادة زراعتها، وتصنيع الأعضاء الاصطناعية، والمواد الاصطناعية الجديدة القابلة للزرع وغيرها.

→ خريطة الموقع →إنجازات الجراحة الحديثة

→ مقالات عن الأمراض الجلدية → مقالات طبية → إنجازات الجراحة الحديثة

	بحث الموقع "طبيبك الجلدي"

وتشير الإحصائيات العالمية إلى أن عدد عمليات التجميل التي تجرى سنويا يزيد بنحو 15 عملية. وهكذا، وباستخدام مثال السنوات السابقة، تبين أن حوالي 20 مليون شخص يلجأون إلى الجراحة التجميلية سنويا، أي أنه يتم إجراء حوالي 55 ألف عملية يوميا حول العالم. العالم. اليوم يقوم الناس بتصحيح مجموعة متنوعة من "العيوب": يقومون بتصويب أنوفهم، وجعل آذانهم أصغر وأكبر، وضخ الدهون بالليزر، واستخدامها كمواد تجديد. يقومون بحقن أنفسهم بكوكتيلات الفيتامينات المختلفة لتجديد شبابهم بسرعة وأمان. تساعد الجراحة التجميلية النساء على استعادة أثدائهن الجميلة، وجعلها أكثر امتلاءً، بل إن البعض يصغرها عندما يعانين من مشاكل صحية عديدة بسبب وزنهن.

الحقيقة حول الجراحة التجميلية في الخارج

وعلى النقيض من الفضاء ما بعد السوفييتي، أصبحت الجراحة التجميلية في الخارج منذ فترة طويلة أمرًا شائعًا تمامًا. على سبيل المثال، في الولايات المتحدة الأمريكية، يتم تغطية مثل هذه التدخلات بالتأمين، ولهذا السبب خضع كل شخص تقريبًا للجراحة مرة واحدة على الأقل بحلول سن الثلاثين. وفي البرازيل بشكل عام تعتبر "شهادة الهدية" للتصحيح الجمالي أفضل هدية من الوالدين لبلوغ ابنتهم سن الرشد.

الحقيقة حول الجراحة التجميلية - ليس من المعتاد عمومًا التحدث عنها بصوت عالٍ

وفقط في بلدنا، لا يزال مجرد مناقشة مثل هذه التدخلات يعتبر أمرًا سيئًا، وفي حالة وجود أي شك في ذلك، فمن المعتاد إنكار ذلك. للتأكيد: مرضانا، على عكس الأوروبيين، عند اختيار طرق "الاختراق"، يفضلون تلك التي، على الرغم من أنها أكثر خطورة وصدمة، فهي أقل وضوحًا. وفي الوقت نفسه، في الغرب، سيختار المريض خيار التدخل "الأبسط"، دون أن يهتم حتى بالآثار المستقبلية. سوف يفكر في السلامة والصحة قبل الجماليات. لذلك، على سبيل المثال، إذا اختارت مريضتنا، عند اتخاذ قرار بشأن نوع الوصول لتثبيت بدلة الثدي، الإبط (حيث ستكون الندبة غير مرئية تمامًا)، حتى على الرغم من العدد الكبير من المضاعفات المحتملة وارتفاع معدلات الإصابة بالأمراض، فإن الاتحاد الأوروبي ستفضل المرأة، دون أن تفكر حتى، إجراء شق تحت الهالة، لأن هذه العملية يتم إجراؤها بشكل أسرع بكثير وتنطوي على مخاطر أقل.

مشاكل الجراحة التجميلية مبالغ فيها إلى حد كبير

على خلفية هذا الغموض، بدأت الصور النمطية والأساطير والتخمينات التي لا تعد ولا تحصى تتشكل بين الناس، والتي في معظمها لا علاقة لها بالواقع. ووسائل إعلامنا، ربما دون أن تدرك ذلك، لم تفعل سوى صب الزيت على النار طوال هذا الوقت، من خلال تغطية الحالات الفاشلة فقط. في الواقع، لا يوجد عدد أكبر منهم في الجراحة التقليدية - في مكان ما حوالي 9. والمشكلة في أغلب الأحيان هي الافتقار إلى الكفاءة المهنية لجراح التجميل، ولسوء الحظ، هناك الكثير منهم هنا.

عدم كفاءة المتخصصين مشكلة في الجراحة التجميلية

لذلك، إذا كنت قد أصبحت حازماً في نيتك لإجراء هذا النوع من العمليات، فأنت بحاجة إلى اختيار عيادة وجراح مع تحمل كل المسؤولية المتأصلة فيك.

ولمساعدتك على تجنب مشاكل الجراحة التجميلية المرتبطة بعدم كفاءة الجراح، فيما يلي قائمة بالأسئلة التي ستساعدك على تقييم محاورك أثناء الاستشارة الأولى:

• هل لدى الأخصائي التعليم المناسب وأعلى فئة (اطلب تقديم الشهادات والدبلومات والدبلومات وما إلى ذلك)؛
• التحقق من خبرتك في الجراحة التجميلية (يجب أن يتمتع الجراح المحترف بخبرة تزيد عن 10 سنوات، ولكن كن حذرًا: فمن غير المرجح أن يتمكن جسديًا خلال هذه الفترة من إجراء 10 إلى 30 ألف تدخل)؛
• اطلب محفظة (يمكنك حتى أن تأخذ أرقام المرضى السابقين)؛
• تعرف على جميع المخاطر والمضاعفات المحتملة بعد العملية، ودع الجراح يقوم بالتنبؤات الأولية (يمكنه القيام بذلك) حتى تتمكن من معرفة ما إذا كان أسلوبه يناسبك أم لا؛
• تأكد من معرفة، أولاً، كيفية صياغة الاتفاقية القانونية بين الطرفين، وثانياً، من المسؤول في حالة حدوث آثار جانبية.

إذا لم تكن النبرة ولا السلوك ولا المستندات المقدمة تثير الشك، فإن خطر حدوث مشاكل في الجراحة التجميلية يقل بشكل ملحوظ. المخاطر الوحيدة المتبقية هي تلك التي تتميز بها جميع العمليات الجراحية، وترتبط في المقام الأول بعدم كفاية المعرفة بجسم الإنسان في هذه المرحلة من التطور الطبي.

الجراحة التجميلية الحديثة: تم حل مشكلة السلامة من خلال الانتقال إلى التكنولوجيا المتقدمة

بشكل عام، لقد ابتعدت الجراحة التجميلية الحديثة بالفعل عن تلك التقنيات المحافظة السابقة من خلال شقوقها العميقة وإعادة تأهيلها على المدى الطويل وعدم القدرة على التنبؤ بالنتائج والندبات المرئية. اليوم الجراحة التجميلية هي الحد الأدنى من التدخل. لإجراء التلاعب في الفضاء تحت الجلد، لا ينظر الجراح الآن حتى نحو المشرط. إذا كان محترفًا، فسيكون لديه في ترسانته أدوات رفيعة جدًا ومرنة ومجهزة بكاميرات مجهرية تخترق الأنسجة العلوية ولا تترك أي أثر تقريبًا، وتبث للموظفين صورة فائقة الدقة على شاشات عالية الدقة عبر الإنترنت. وبهذه الطريقة يمكنهم مراقبة سلوك الأنسجة أثناء العملية. بالإضافة إلى ذلك، كما تظهر الممارسة، مع إدخال مثل هذه التقنيات، انخفضت بشكل ملحوظ مشكلة شائعة أخرى في الجراحة التجميلية - خطر إصابة الأنسجة أثناء العملية.

اليوم، ليس من الضروري إعادة التأهيل على المدى الطويل - بعد معظم التدخلات، يعود المريض إلى المنزل في غضون يومين، ويمكن رؤيته في الأماكن العامة بعد 5 أيام من الخروج من المستشفى. ونقطة أخرى مهمة: التدخلات اليوم لا تتطلب حتى التخدير العام، حيث تقتصر فقط على التخدير الموضعي، مما يقلل أيضًا من مخاطر المشاكل السابقة للجراحة التجميلية.

بشكل عام، تعتبر قابلية التصنيع والحد الأدنى من التدخل الجراحي هي السمات المميزة للجراحة التجميلية الحديثة، وقد فقدت المشكلات التي تمت مواجهتها هنا أثناء التدخلات الكلاسيكية أهميتها في الغالب مع الانتقال إلى التكنولوجيا العالية.

مشكلة الجراحة التجميلية التي لم يتم حلها هي وجود موانع عديدة

الشيء الوحيد هو أنه اليوم، كما كان من قبل، لا تزال الجراحة التجميلية محظورة في الحالات التالية:

• السكرى؛
• أثناء الحمل والرضاعة.
• خلال فترة تفاقم الأمراض المزمنة.
• في حالة اضطرابات تخثر الدم.
• للأمراض المعدية.
• لأمراض القلب والأوعية الدموية.
• أمراض الأورام.

بالمناسبة، تم تحديد كل هذه العوامل قبل فترة طويلة من العملية نفسها. في الاستشارة الأولى، يجب على الجراح إرسال المريض للفحص، والذي يتضمن الاختبارات التالية:

• تحليل الدم العام.
• التحليل الكيميائي الحيوي.
• الدم لتخثر الدم.
• اختبارات فيروس نقص المناعة البشرية وغيرها من الأمراض.
• استنتاج طبيب القلب على أساس تخطيط القلب.
• تقرير طبيب أمراض النساء.

وفقط بناءً على نتائج هذه الاختبارات، يتخذ الجراح قرارًا بإجراء العملية أو رفضها.

العدوى القيحية - الحالية

المحاضرة 9

طوال تاريخ الجراحة، كانت العدوى إحدى العقبات الرئيسية أمام تطورها وتوسيع نطاق التدخلات الجراحية. في الوقت الحالي، وعلى الرغم من التقدم الكبير في العلوم الطبية، تظل العدوى أثناء الجراحة مشكلة معقدة وملحة للغاية.

كما هو موضح من خلال مواد المؤتمر الرابع والعشرين للجمعية الدولية للجراحين (موسكو، 1971)، فإن كل مريض ثالث يزور الجراح في العيادة يعاني من شكل أو آخر من أشكال المرض القيحي. تؤدي العدوى إلى تعقيد ما يتراوح بين 10-15 إلى 45-50% (في المتوسط ​​حوالي 30%) من جميع التدخلات الجراحية التي يتم إجراؤها في المستشفيات. في 42.5% من الحالات، يكون السبب المباشر للوفاة هو مضاعفات معدية مختلفة. على الرغم من الاستخدام الواسع النطاق للمضادات الحيوية، إلا أن عدد المضاعفات في العيادة الجراحية لا يزال مرتفعا.

وتتجلى الأهمية الوطنية لمشكلة تحسين الوقاية والعلاج للمرضى الذين يعانون من الالتهابات الجراحية من حقيقة أن الملايين من المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية يعالجون سنويا في المستشفيات والعيادات في كل بلد، وتكلفة العلاج والرعاية لهم في كل بلد. المستشفيات تصل قيمتها إلى مليارات الروبلات.

تعد العدوى في الجراحة قسمًا مهمًا في جميع التخصصات الجراحية: الجراحة، طب الرضوح، طب المسالك البولية، أمراض النساء، طب الأنف والأذن والحنجرة، طب العيون، إلخ. يجب أن يكون لدى الطبيب في أي تخصص يشارك في الأنشطة الجراحية معرفة جيدة بأساسيات الوقاية والعلاج من الأمراض القيحية .

تم إجراء أول دراسة علمية عن العوامل المسببة للعدوى القيحية بواسطة ر. كوخ (1878)، الذي وضع الأساس لعقيدة خصوصية البكتيريا. عن طريق حقن مادة قيحية في الحيوانات، تسبب في حدوث عمليات معدية محددة سريريًا وأثبت وأثبت أن كل واحدة منها ناتجة عن نوع مماثل من الكائنات الحية الدقيقة. وبفضل طرق زراعة الكائنات الحية الدقيقة على أوساط صلبة وشفافة التي اقترحها عام 1881، تمكن من عزل أنواع مختلفة من البكتيريا وإنتاج مزارعها النقية. وتبع ذلك مرحلة اكتشاف العوامل المسببة المختلفة للعمليات القيحية وتحديد مواقعها وظروف معيشتها وقدرتها على المقاومة وما إلى ذلك. تدريجيا، زاد عدد مسببات الأمراض القيحية والعمليات الالتهابية القيحية للجروح بسبب اكتشاف كل من البكتيريا المحددة وغير المحددة: المكورات الرئوية (1883-1884)، المكورات البنية (1879-1885)، الإشريكية القولونية (1885)، بروتيوس (1885) )، الزائفة الزنجارية، مسببات الأمراض من الالتهابات اللاهوائية (1892 وما بعده)، الفطريات و

وفي نفس المؤتمر الرابع والعشرين للجمعية الدولية للجراحين، لوحظ وجود 29 بكتيريا هوائية ولاهوائية و9 فطريات و8 فيروسات. وذكر أنه منذ عام 1956، أصبحت حالات العدوى الناجمة عن البكتيريا سالبة الجرام أكثر تواترا.

يتيح لنا تحليل المواد من الأدبيات المحلية والأجنبية أن نستنتج أن العوامل المسببة الرئيسية للعدوى الجراحية في المرحلة الحالية هي المكورات العنقودية المقاومة للأدوية المتعددة والمتخثرة بالبلازما والعديد من الميكروبات سالبة الجرام لعائلة Enterobacteriaceae وجنس Pseudomonos، أي. ممثلو البكتيريا المسببة للأمراض المشروطة، والتي يتعامل معها الجسم عادة بسبب عوامل الحماية الطبيعية المتطورة تطوريًا، والتي تتعرض لاضطرابات حادة بعد التدخلات الجراحية.

وملاحظة الدور المهم الذي تلعبه المكورات العنقودية في حدوث الالتهابات الجراحية، فمن الضروري تسليط الضوء على عاملين رئيسيين يؤثران على نمو المضاعفات المعدية في العيادة في الوقت الحاضر. هذا هو في المقام الأول التوزيع الواسع للمكورات العنقودية المسببة للأمراض ونسبة كبيرة من نقلها بين العاملين الطبيين (الجدول) والمرضى في المؤسسات الطبية. فضلاً عن قدرة المكورات العنقودية المسببة للأمراض على التكيف بسرعة مع أدوية العلاج الكيميائي، وبشكل أساسي، مع المضادات الحيوية المستخدمة على نطاق واسع في الممارسة الجراحية، مما يساهم في الانتشار الواسع النطاق لأشكال المكورات العنقودية المقاومة للأدوية المتعددة.

لقد ثبت الآن أن سبب العمليات القيحية الحادة في 78.6٪ من المرضى هو المكورات العنقودية، وفي 68.7٪ من الحالات لوحظ وجود عدوى أحادية بالمكورات العنقودية.

في الممارسة السريرية، غالبا ما يتعين علينا التعامل مع العدوى المختلطة (المجمعة)، عندما تشارك الكائنات الحية الدقيقة من مجموعات مختلفة في تطوير العملية المرضية (على سبيل المثال، الكائنات الحية الدقيقة من المجموعات القيحية والفاسدة. يمكن للعدوى المختلطة (العدوى المتعددة) تحدث عندما لا تقتصر الميكروبات على المجموعات الهوائية فحسب، بل تتعايش أيضًا مع الكائنات الهوائية واللاهوائية. في ارتباط الكائنات الهوائية قد يكون هناك المكورات العنقودية والإشريكية القولونية (Escherichia coli)، والمكورات العنقودية والزائفة الزنجارية. مع العلم أن العملية الالتهابية يمكن أن تكون ناجمة عن ارتباط الخلايا الميكروبية، لدى الجراح الفرصة لفهم المظاهر السريرية للمرض ومساره بشكل أكثر وضوحًا، وهذا يسمح له باختيار العلاج المناسب وتحديد التشخيص.

أصبحت الارتباطات الميكروبية مع زيادة مقاومة المضادات الحيوية الميكروبية شائعة. إذا قبل الاستخدام الواسع النطاق للمضادات الحيوية، لعبت المكورات العقدية الدور الرئيسي بين العوامل المسببة للالتهابات الجراحية، ثم في أواخر الأربعينيات من القرن الحالي، احتلت المكورات العنقودية المركز الأول.

من بين ممثلي مجموعة بروتيوس، غالبا ما يتم العثور على بروتيوس ميرابيليس في الجروح القيحية. يمكن أن يؤدي البروتيوس إلى تفاقم شدة العملية القيحية وتفاقم مسار عدوى المكورات العنقودية. كونها في علاقة تكافلية أو عدائية مع العوامل المعدية الأخرى، يمكن للمتقلبات، مثل الإشريكية القولونية والزائفة الزنجارية، أن تخلق الظروف الملائمة لتكاثر بعض مسببات الأمراض وقمع نمو وتكاثر البعض الآخر. في هذا الصدد، فإن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا لمكافحة عدوى الجروح يجب أن يتضمن بالضرورة تأثيرًا مستهدفًا على الارتباط الكامل للميكروبات.

في السنوات الأخيرة، تم تحديد مجموعة من مسببات الأمراض الالتهابية القيحية - اللاهوائية غير المطثية، وهي مجموعة من مسببات الأمراض الانتهازية غير المسجلة سابقًا. يمكن أن تكون هذه الأخيرة مسببات أمراض مستقلة أو تكون مترافقة مع الكائنات الهوائية. في مسببات العدوى القيحية، ما يلي له أهمية كبيرة: باكتيرويدس، بيبتوكوكوس، بيبتوستريبتوكوكوس، فيوسوباكتيريوم، بي.فراجيليس.

بالإضافة إلى العامل الميكروبي، المهم لتطوير عملية قيحية طرق التنفيذالميكروبات إلى الجسم والتوزيعلهم فيه. من المعروف أنه من أجل تطور مرض قيحي، يجب أن تخترق الميكروبات الجلد التالف أو الغشاء المخاطي إلى البيئة الداخلية للجسم. يعد الجلد والأغشية المخاطية السليمة حاجزًا موثوقًا لا يمكن للميكروبات القيحية اختراقه. يمكن أن يكون تلف الجلد والأغشية المخاطية نتيجة لصدمة ميكانيكية أو نتيجة التعرض للمواد الكيميائية وسموم الميكروبات نفسها وعوامل أخرى. حجم الضرر ليس حرجًا. تخترق الكائنات الحية الدقيقة البيئة الداخلية للجسم من خلال الانتهاكات الكبيرة والصغيرة جدًا لسلامة تكامل الجسم (الصدمات الدقيقة). من خلال خلل في الظهارة، تخترق الكائنات الحية الدقيقة المساحات بين الخلايا، والأوعية اللمفاوية، ومع تدفق الليمفاوية، يتم حملها إلى أنسجة أعمق (الجلد، الأنسجة تحت الجلد، الغدد الليمفاوية، إلخ). إذا كان هناك تركيز قيحي، فإن انتشار العملية الالتهابية يمكن أن يحدث كتسلل الأنسجة "استمرار".

يمكن أن تكون بوابات دخول الكائنات الحية الدقيقة هي فتحات قنوات الغدد الدهنية والعرقية والغدد الثديية وكذلك المسالك البولية والقنوات الصفراوية.

مزيد من انتشار وتطوير العملية الالتهابية يعتمد على الجرعة والفوعةالميكروبات التي توغلت في أنسجة الجسم و القوى المناعيةالكائن الحي (رسم بياني). مع وجود عدد كبير من الميكروبات الفتاكة وضعف دفاعات الجسم، فإن العملية الالتهابية لديها الفرصة للانتشار على نطاق واسع ويمكن أن تنتقل من المحلية إلى العامة. إذا كان عدد الميكروبات وضراوتها صغيرة، والقوى المناعية للجسم كبيرة، فإن العملية الالتهابية تتوقف بسرعة.

لديهم تأثير كبير على تطور العملية الالتهابية الظروف التشريحية والفسيولوجية المحلية.تواجه الكائنات الحية الدقيقة مقاومة كبيرة في مناطق الجسم التي تحتوي على شبكة متطورة من الأوعية الدموية، وتتطور بشكل أكثر نشاطًا في المناطق التي تعاني من نقص الدورة الدموية. على سبيل المثال، على الرأس والوجه، حيث توجد شبكة كثيفة من الأوعية الدموية، تتطور العمليات القيحية بشكل أقل بكثير من مناطق أخرى من الجسم.

تؤثر الخصائص المناعية البيولوجية المحلية للأنسجة أيضًا على تواتر وشدة تطور العمليات القيحية. إن مقاومة الأنسجة لتلك المناطق من الجسم التي تتعرض باستمرار للميكروبات وسمومها مهمة للغاية. وبالتالي، فإن العمليات القيحية في منطقة العجان هي أقل شيوعا مما كانت عليه في مناطق أخرى، وعمليات التجديد تتطور بشكل أسرع هنا.

لتطور الميكروبات في أنسجة الجسم أمر معين وقت،يتكيفون خلالها مع البيئة البيولوجية الجديدة. ويعتقد أن الكائنات الحية الدقيقة التي تدخل الجرح تبدأ في إظهار نشاطها الحيوي وتتكاثر بعد 6 ساعات في المتوسط. هذا هو أساس تقنية علاج الجروح العرضية في الساعات الأولى بعد الإصابة، وذلك بهدف إزالة الميكروبات من الأنسجة التالفة من أجل منع تطور عملية قيحية في الأنسجة.

اللحظات التي تساعد على تطور الميكروبات في أنسجة الجسم عندما تخترق عيبًا في الجلد والأغشية المخاطية هي:

أ) وجود وسط غذائي في منطقة الإصابة (النزيف، الأنسجة الميتة)؛

ب) الاختراق المتزامن لعدة مجموعات من الميكروبات التي لها تأثير تآزري (العدوى المتعددة)؛

ج) ارتباط الكائنات الحية الدقيقة ذات الفوعة العالية بالميكروبات التي دخلت الأنسجة.

عادة، تكون العملية الالتهابية التي يسببها نوع واحد من الميكروبات أسهل من العملية التي تسببها العديد من الكائنات الحية الدقيقة. لا تؤدي العدوى الثانوية للأنسجة إلى تكثيف مسار العملية الالتهابية فحسب، بل غالبًا ما تزيد من النشاط البيولوجي لمسببات الأمراض الأولية. لذلك، عند فحص وعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية، من الضروري اتباع قواعد العقامة بشكل صارم.

ويصاحب رد فعل جسم المريض لإدخال الميكروبات المظاهر المحلية والعامة.تختلف درجة ظهور وشدة العلامات السريرية المحلية (الأعراض) للعملية الالتهابية باختلاف المرضى. يعتمد ذلك على حالة تفاعل جسم المريض. من المعتاد الحديث عنه مفرط الحساسية، طبيعي وخافض للضغط تفاعلات.

مع رد فعل مفرط الحساسية، تتطور العملية القيحية المحلية بسرعة، وتنتشر بسرعة إلى الأنسجة المحيطة، إلى حزم الأوعية الدموية مع تكوين تجلط الدم فيها. في هذه الحالة، تشارك الأوعية والعقد اللمفاوية في العملية المرضية، مما يساهم في تطوير رد فعل عام حاد للجسم تجاه العدوى. وهذا غالبا ما يؤدي إلى وفاة المريض، على الرغم من العلاج العقلاني في الوقت المناسب. مع الأنواع الأخرى من تفاعلات الجسم مع العامل الميكروبي، تتطور العملية المرضية بسرعة أقل وببطء أكبر.

يتم التعبير عن رد الفعل المحلي للكائنات الحية الكبيرة على تغلغل الكائنات الحية الدقيقة فيه من خلال التطور حواجز الحماية المحلية.بادئ ذي بدء، يتم تشكيل عمود تسلل حول مصدر الالتهاب، ويفصل هذا التركيز عن البيئة الداخلية للجسم. نفس الحواجز هي الأوعية والعقد اللمفاوية. أثناء تطور تفاعل الأنسجة المحلية وانتشار الأنسجة الضامة، يتم تشكيل عمود تحبيب حول التركيز الالتهابي، والذي يحدد بشكل أكثر موثوقية التركيز القيحي. في حالة وجود عدوى شديدة الضراوة ورد فعل ضعيف من جسم المريض، تتشكل الحواجز الواقية حول البؤرة القيحية ببطء، مما يؤدي إلى انتشار العدوى عبر الأوعية الليمفاوية إلى مجرى الدم. في مثل هذه الحالات، يتطور عامعدوى.

تنتشر مسببات العدوى القيحية على نطاق واسع في البيئة البشرية وفي نفس الوقت هم سكان طبيعيون في الجسم كمتعايشين. مناطق الطيات الأربية، والشرج، والحفرة الإبطية، وكذلك تجويف الفم، والبلعوم الأنفي، والأمعاء الغليظة ملوثة بشكل خاص بالكائنات الحية الدقيقة. بين الخلايا الرمامية والسلالات منخفضة الضراوة توجد أيضًا ميكروبات شديدة الإمراض.

في ظل ظروف معينة، يأخذ التعايش بين الكائنات الحية الدقيقة والكبيرة طبيعة العلاقات المرضية ويتطور العدوى الذاتية.يمكن أن تنشأ، من ناحية، نتيجة للتغيرات في بعض الخصائص البيولوجية للكائنات الحية الدقيقة - ظهور سلالات ذات خصائص مستضدية جديدة أو زيادة نشاط الكائنات الحية الدقيقة الأولية، أو نتيجة لدخول الكائنات الحية الدقيقة في ظروف جديدة - إدخال الكائنات الحية الدقيقة في الأنسجة العميقة من خلال عيوب في الجلد والأغشية المخاطية.

في الممارسة الجراحية، تعلق أهمية خاصة على:

1) العدوى اللاهوائية العامة والمحلية والهوائية والمتعفنة (غير المطثية) التي تسبب تغيرات مختلفة في كل من الأنسجة السطحية والأعضاء الداخلية.

2) التهابات الجروح بعد العملية الجراحية.

3) الالتهابات بالإصابات المفتوحة والمغلقة للأعضاء والأنسجة.

ومن المعروف الآن أن إدخال الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض إلى الجسم لا يؤدي بالضرورة إلى تطور المرض. ويرتبط حدوث هذا الأخير بحالة معينة من الجسم وعلاقته بالعامل المعدي، والذي غالبا ما يكون حاسما في تطور العملية الالتهابية. في الوقت نفسه، لتطوير العملية الالتهابية في المنطقة التي توجد فيها الميكروبات، بهم خبث، أي. القدرة على إنتاج مواد سامة ومضادة للبلعمة وإنزيمية لها تأثير مدمر على الأنسجة وتسبب تهيج المستقبلات العصبية، مما يقلل من دفاع الأنسجة المحلية في الجسم. كلما زادت شدة ضراوة الكائنات الحية الدقيقة، قلت الحاجة إليها من أجل التسبب في تفاعل مرضي "عتبة" في الأنسجة.

من الأهمية بمكان لتطوير العملية الالتهابية انتقائية توطين الكائنات الحية الدقيقة في الأعضاء والأنسجة، والتي يتم التعبير عنها من خلال القدرة على التكيف التطوري للميكروبات للعيش في هذه الأعضاء والأنسجة (انتحاء الأنسجة أو الأعضاء). ترجع هذه الانتقائية إلى حقيقة أن الكائنات الحية الدقيقة فقط في أعضاء وأنسجة معينة تجد الظروف اللازمة لحياتها. في غياب هذه الظروف، حتى مع وجود عدد كبير من الأجسام الميكروبية في الأنسجة، قد لا تتطور العملية الالتهابية فيها.

نظرًا لأن تطور العملية الالتهابية يعتمد على تفاعل الكائنات الحية الدقيقة مع الكائنات الحية الدقيقة، فإن العامل الذي يحدد مسار هذه العملية الالتهابية هو القدرة التفاعلية للكائنات الحية الدقيقة، والتي تميز قدراتها الوقائية. وهو يتألف من تفاعل عام (غير محدد) وتفاعل مناعي وحالة إعادة هيكلة الحساسية للجسم.

تفاعل عام (غير محدد).يتم تحديد الكائنات الحية الدقيقة من خلال العوامل التالية (P.F. Zabludovsky، 1969):

1 – فردية الكائن الحي (الأنسجة) ،والتي، مع فوعة ضئيلة للعامل الميكروبي ومع استعداد الفرد أو مقاومته للعدوى، تعطي رد فعل واضحًا أو ضعيفًا لإدخال الميكروب؛

2 – الوراثة.

3- تشبع الأنسجة بالطعام،مما يساهم في المقاومة الطبيعية للأنسجة للعدوى وإنتاج أجسام مضادة محددة؛

4 – توازن فيتامين,الانخفاض الذي يؤدي إلى انخفاض في مقاومة الكائنات الحية الدقيقة للعدوى.

التفاعل المناعييعتمد على قدرة الكائنات الحية الدقيقة على إنتاج مواد مضادة للبكتيريا تلعب دور الحماية ضد غزو عدد لا يحصى من الكائنات الأجنبية من البيئة. وتشمل هذه المواد الليزوزيم، أليكسين (مكمل)، غاما الجلوبيولين، الخ.

من الناحية التطورية، فإن أقدم آلية للمناعة ضد العدوى هي التفاعل البلعمي للخلايا ذات الأصل الوسيطي. إلى جانب البلعمة، أو بالاشتراك معها، أو بشكل مستقل عنها، يلعب إنتاج عوامل الدفاع الخلطية الخاصة بواسطة الكائنات الحية الدقيقة - الأجسام المضادة ومضادات السموم - دورًا مهمًا في مكافحة العدوى. الشرط الأساسي لتكوين الأجسام المضادة هو اختراق المستضد في الخلايا المنتجة، والذي يؤدي، من خلال توعية خلايا البلازما، إلى تخليق جلوبيولينات جاما معينة في السيتوبلازم.

تتأثر عمليات العدوى والمناعة بشكل كبير بالعوامل الهرمونية، والتي غالبا ما تحدد مصيرها. تتمتع هرمونات الجهاز النخامي القشري الكظري بأهمية خاصة في هذا الصدد، لأنها تلعب الدور الرئيسي في تنفيذ آلية التكيف الوقائية التي تهدف إلى الحفاظ على التوازن واستعادته عند انتهاكه. وفقا لمفهوم سالي للإجهاد، تحت تأثير الإجهاد العام أو المحلي، يتم تنشيط الغدة النخامية من خلال منطقة ما تحت المهاد. هذا الأخير، مع هرمون قشر الكظر (ACTH)، يحفز وظيفة الغدد الكظرية، مما يسبب زيادة إفراز الهرمون المضاد للالتهابات - الكورتيزون. جنبا إلى جنب مع هذا، يتم إطلاق هرمون آخر - هرمون جسدي (هرمون النمو)، وقشرة الغدة الكظرية - هرمون التهابي مثل ديوكسي كورتيكوستيرون والألدوستيرون. يعتبر هذا التفاعل الوقائي التكيفي مع الإطلاق السائد للكورتيكويدات (الكورتيزون) نمطيًا تحت ضغوط مختلفة، بما في ذلك العوامل ذات الطبيعة الفيزيائية والكيميائية والدوائية والبيولوجية والسامة المعدية.

في التسبب في العديد من العمليات المعدية، تصبح التغيرات في تفاعل الجسم مع العوامل المعدية أو منتجاتها الأيضية مهمة، وخاصة تلك التغييرات التي يتم التعبير عنها في زيادة حساسية الجسم وتسمى الحساسية. وفقا ل A. D. Ado، يجب فهم الحساسية على أنها جميع ظواهر زيادة حساسية الجسم الناجمة عن تفاعل المستضدات مع الأجسام المضادة. يعتمد على القدرة على إنتاج الأجسام المضادة بشكل مكثف استجابة لمسببات الحساسية ذات الطبيعة المختلفة التي تدخل الجسم. يمكن أن تكون مسببات الحساسية مواد بسيطة في شكل عناصر كيميائية فردية (اليود والبروم) وبروتينات معقدة (بروتين بلوري) أو مجمعات بروتينية متعددة السكاريد أو بروتينات دهنية.

V.V. كليوتشيفسكي، ك. جورال

المشاكل الحديثة لجراحة الإصابات

أكاديمية ياروسلافل الطبية الحكومية (ياروسلافل) جامعة تومسك الطبية (تومسك)

وعادة ما تكون الأزمات الاجتماعية والسياسية الناجمة عن تدهور الظروف الاجتماعية والركود الاقتصادي وهجرة السكان مصحوبة بزيادة في عدد الضحايا. أدت الحروب والصراعات المحلية المستمرة في مناطق مختلفة من رابطة الدول المستقلة السابقة إلى تحركات سكانية غير منضبطة لأسباب سياسية ووطنية وغيرها. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الكوارث الطبيعية واسعة النطاق، والكوارث التي من صنع الإنسان، والتوسع الحضري، والزيادة في عدد المركبات تؤدي إلى تفاقم هذه المشكلة. تعاني ياروسلافل بشكل حاد من جميع العوامل الاجتماعية المذكورة أعلاه، لأنها تحتل موقعًا جغرافيًا مميزًا. ياروسلافل، كونها منطقة جذابة للاستثمار، ومركز سياحي وصناعي رئيسي، وتقاطع السكك الحديدية والمياه والطرق والنقل الجوي، مثل المرآة، يعكس سلسلة كاملة من المشاكل التي نشأت في العقود الأخيرة.

مدينة ياروسلافل التي يبلغ عدد سكانها 680 ألف نسمة بها 470 سريرًا لجراحة العظام والصدمات، 400 منها منتشرة في مؤسسة الرعاية الصحية البلدية KB SMP التي تحمل اسمها.

ن.ف. سولوفيوفا. في الواقع، يعد هذا مركزًا سريريًا واحدًا لجراحة العظام والكسور للمدينة والمنطقة، حيث يقدم كل المساعدة اللازمة للضحايا على مدار الساعة وكل يوم. يتم تقديم الخدمات لسكان المدن والمناطق الأخرى في المنطقة (700 ألف) في 5 أقسام لعلاج الرضوح و9 أقسام للجراحة العامة في المستشفيات الإقليمية، اثنان منها يحتوي كل منهما على 20 سريرًا للصدمات. في ياروسلافل، على أساس البحث النظري والتطورات العملية لقسم أمراض الرضوح وجراحة العظام والجراحة العسكرية في أكاديمية ياروسلافل الطبية الحكومية (رئيس القسم، دكتوراه في العلوم الطبية، البروفيسور في. في. كليوتشيفسكي، كبير أطباء الرضوح في المنطقة) مع قام الدعم الإداري لقسم الصحة الرئيسي في منطقة ياروسلافل وقسم الصحة في مدينة ياروسلافل بتطوير وتشغيل نظام المسار الطبي - توفير رعاية مركزية متعددة المراحل لمرضى الصدمات. المسار الطبي لمريض الصدمة هو تقييم ديناميكي لحالة الضحية وفعالية الرعاية الطبية المقدمة له في مراحل الإخلاء مع الإشارة إلى المؤسسات والخدمات الطبية مع قائمة التدابير التشخيصية والعلاجية.

عند توصيف نظام تقديم الرعاية لمرضى الصدمات لا بد من ملاحظة المراحل التالية:

1. مرحلة المساعدة الذاتية والمتبادلة. في هذه المرحلة، يتم توفير الرعاية الطبية من قبل ذاتي

الضحية المحتملة و/أو قوات الآخرين في مكان الحادث. يشمل نطاق المساعدة ضمان بقية الضحية و/أو الطرف، وإجراء التثبيت باستخدام الوسائل المتاحة؛ تناول المسكنات تطبيق ضمادة أو ضمادة معقمة أو ضاغطة أو عاصبة ؛ استدعاء سيارة إسعاف. كقاعدة عامة، ليس من الممكن مراعاة عدد الضحايا، ولكن يأتي عدد من الضحايا إلى المركز بسبب تطور المضاعفات المتأخرة بعد "الفاصل المشرق". عادةً ما يحدث هذا الموقف في حالة الديناميكيات الإيجابية الأولية. تظهر خصائص الضرر بعد مرور بعض الوقت على شكل مضاعفات، غالبًا ما تكون ذات طبيعة التهابية. يتم إرسال هؤلاء الضحايا إلى مركز الصدمات بالفعل بعد مرحلة إعادة التأهيل لتزويدهم بالرعاية المتخصصة. يتم أخذ نتائج العلاج بعين الاعتبار وتحليلها من خلال روابط مرحلة المراقبة.

مثال. المريض ج، 42 سنة. آي بي. رقم 12970.

في 12 يوليو 2001، ذهب إلى مركز الصدمات بسبب وجود جرح قيحي على السطح الأمامي للصدر في بروز الضلع السادس بالقرب من الخط القصي على اليسار. وبعد القبول كانت الحالة مرضية. الجلد ذو لون طبيعي، مخاطي، شاحب، وردي. ملاحظة - 92 نبضة / دقيقة. ضغط الدم - 140/75 ملم زئبق. الفن، معدل التنفس - 20 لكل 1 دقيقة، T - 37.3 درجة مئوية. على السطح الأمامي للصدر في بروز الضلع السادس بالقرب من خط القص على اليسار يوجد جرح طعنة مقاس 2.5 × 0.8 سم مع احتقان الجلد المحيط به، وطبقة من الفيبرين وإفرازات ليفية مصلية من الجرح بحد ذاتها. التسمع: التنفس متماثل من الجانبين، صعب. أصوات القلب مكتومة، يتم الحفاظ على الإيقاع. لم يتم الكشف عن نبض القمة. هناك زيادة في حجم الأوردة السطحية للرقبة. تم إجراء فحص التصوير المقطعي لأعضاء الصدر - تم اكتشاف دم سائل وجلطات في تجويف التامور. تم إجراء بضع الصدر من الجانب الأيسر ومراجعة التامور. بعد إزالة الجلطات، ينزف الدم من جرح البطين الأيمن. تم خياطة جرح القلب وتصريف التجويف الجنبي. يتم تطبيق الغرز في طبقات. كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب الالتهاب الرئوي وذات الجنب في الجانب الأيسر. وبعد 22 يومًا من العملية، خرج للعلاج في العيادات الخارجية وهو في حالة مرضية.

2. مرحلة الإسعافات الأولية. في هذه المرحلة (دون التطرق إلى مسائل التشخيص، التي ينبغي أن تكون سريعة ودقيقة قدر الإمكان وتهدف إلى تحديد الإصابات السائدة)، يتم فحص الضحية، كقاعدة عامة، من قبل طبيب أو مسعف من الفريق الطبي الذي وصل إلى مكان الحادث

سيارة إسعاف أو متخصصة - الإنعاش، في كثير من الأحيان بواسطة المسعفين الطبيين من FAPs أو المراكز الصحية بالمصانع، أو طبيب في عيادة أو غرفة طوارئ، وفي مستشفى المنطقة المركزية - جراح أو طبيب رضوح في الخدمة.

في مرحلة الإسعافات الأولية، يتم تنفيذ التدابير العلاجية المتاحة - التطبيق الصحيح للضمادة، إن أمكن، وقف النزيف مؤقتا؛ تطبيق العاصبة أو تغيير موضعها (مع الإشارة إلى وقت تطبيق العاصبة في الملاحظة المرفقة)؛ إعطاء وضعية مواتية من الناحية الفسيولوجية وإجراء عملية تثبيت النقل للجزء التالف باستخدام جبائر الخدمة؛ إدارة المسكنات والمسكنات والجلوكوكورتيكويدات وثقب أو قسطرة الوريد وإنشاء ضخ بدائل الدم والنقل إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة أو المتخصصة.

3. مرحلة الرعاية المؤهلة - يتم تنفيذها في جميع أنحاء المنطقة بواسطة 5 أقسام لعلاج الرضوح و 9 أقسام للجراحة العامة في مستشفيات المنطقة. في المدينة - الخدمة المناوبة لـ MUZ KB SMP التي سميت باسمها. ن.ف. سولوفيوف، الذي يقدم المساعدة المتخصصة إذا لزم الأمر. نعني بالمساعدة المؤهلة النطاق الكامل لتدابير الإنعاش ومكافحة الصدمات. يشمل نطاق المساعدة في هذه المرحلة التقنيات المحافظة والجراحية (الإيقاف النهائي للنزيف الخارجي والداخلي؛ إزالة دكاك القلب واسترواح الصدر الدموي والاسترواح الصدري؛ تطبيق تحويلات الأوعية الدموية المؤقتة لإنقاذ أحد الأطراف إذا كان من المستحيل إجراء خياطة؛ المعالجة الأولية تثبيت كسور العظام الأنبوبية الطويلة وعظام الحوض بأجهزة قضيبية، جراحة المخ لتخفيف الضغط).

من السمات المميزة المهمة في ظروف مدينة ياروسلافل والمنطقة دعم موظفي MUZ KB SMP الذين سميوا باسمهم. ن.ف. سولوفييف من العاملين في المجال الطبي في مرحلة الإسعافات الأولية والمساعدة المؤهلة في مرافق الرعاية الصحية في المدينة والمنطقة. يتم تقديم هذا الدعم في شكل استشارات أو مناقشة هاتفية أو هاتفية لاسلكية للحالة السريرية من قبل العامل الطبي الذي يقدم المساعدة وأخصائيي الرضوح أو الإنعاش في مركز الصدمات. بالإضافة إلى المناقشة التشاورية، في الحالات الصعبة يتم إضافة زيارة علاجية واستشارية. يتم ضمان حسن توقيت الزيارات الطبية والاستشارية من خلال خدمة الإسعاف الجوي. جوهر هذا الحدث هو كما يلي: نتيجة مناقشة تشاورية بين الطبيب وأخصائي الرضوح في MUZ KB SMP الذي سمي باسمه. ن.ف. سولوفيوف، يتم اتخاذ قرار بشأن ضرورة إجراء فحص ميداني للضحية والإجراءات العلاجية والتشخيصية من قبل طبيب في مركز الصدمات لتحديد برنامج العمل الإضافي.

ينتقل أخصائي مركز الصدمات (عادةً طبيب الرضوح)، الذي يعمل في المنزل في نظام الإسعاف الجوي، إلى مرحلة المساعدة المؤهلة في منشأة الرعاية الصحية حيث توجد الضحية. بعد فحص المريض وتوضيح التشخيص، يتم تطوير التكتيكات العلاجية والجراحية اللاحقة. إذا كانت هناك مؤشرات طارئة، يتم إجراء العلاج الجراحي للمريض في الموقع. في الحالات السريرية المعقدة (كسور المدور، كسور العمود الفقري، الحُق، المفاصل، القدم)، يتم الاتفاق على إجراءات العلاج وتحديد التوقيت والدعم الطبي والفني لنقل الضحية إلى أحد أقسام المؤسسة الصحية البلدية KB SMP المسماة بعد. ن.ف. سولوفيوف، حيث سيحصل على المساعدة المتخصصة. يتم تسهيل تحسين جودة العمليات التي يقوم بها الجراحون وأطباء الرضوح في مرحلة الرعاية المؤهلة من خلال التدريب المنتظم والمنهجي للمتخصصين من جميع المؤسسات الطبية في المنطقة الذين يقدمون رعاية الصدمات الطارئة في دورات PDO FUV، التي يتم إجراؤها في قسم الصدمات، جراحة العظام والجراحة العسكرية في YSMA.

4. مرحلة المساعدة المتخصصة. في ظروف مدينة ياروسلافل، يتم تقديم المساعدة في مرحلة الرعاية المؤهلة والمتخصصة من قبل الخدمة المناوبة والموظفين في تسعة أقسام للصدمات في MUZ KB SMP التي سميت باسمها. ن.ف. سولوفيوف (المشار إليه فيما بعد بمركز الصدمات). لتوفير الرعاية المتخصصة، تمتلك المؤسسة الطبية جميع الوحدات الوظيفية اللازمة (3 وحدات تشغيل للتدخلات الجراحية العاجلة والمخططة والمجهرية؛ قسم الأشعة السينية؛ قسم المختبرات، بما في ذلك مختبر التشخيص السريع؛ قسم التشخيص الوظيفي؛ الموجات فوق الصوتية، التنظير، التصوير المقطعي المحوسب غرف)، مما يسمح بتحديد الإصابة الرئيسية بسرعة، وصياغة التشخيص، وتطوير التكتيكات وتوفير النطاق الكامل للرعاية الجراحية الطارئة للضحايا، بغض النظر عن وجود الإصابات وطبيعتها. في مركز الصدمات، يتم توفير رعاية الطوارئ يوميًا من قبل الفريق المناوب، والذي يتكون من قائد الفريق، وأخصائيي إصابات، وجراح أعصاب، وطبيب تخدير، وطبيب إنعاش، ومعالج، وطبيب قلب. يتم توفير المساعدة في الجراحة المجهرية يوميًا من الساعة 8 صباحًا حتى 3 مساءً من قبل موظفي القسم. ثم، من الساعة 15:00 إلى الساعة 21:00، يتم تعيين ضابط مناوب، وهو موجود في قسم الجراحة المجهرية، ومن الساعة 21:00 إلى الساعة 8:00 من اليوم التالي، طبيب آخر من القسم متواجد في المنزل (التوصيل الوقت 20 دقيقة). ومن السمات الخاصة أن رئيس فريق الصدمة هو جراح "متعدد التكافؤ". يتم تعيينه من بين الأطباء الأكثر خبرة في مركز الصدمات. كقاعدة عامة، هذا هو الجراح العام المتخصص في طب الرضوح ولديه الخبرة الكافية في تقديم الرعاية للضحايا.

المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة، أو طبيب الرضوح ذو التخصص والخبرة كجراح عام. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يكون رئيس فريق الصدمات قادرًا على إجراء عمليات تخفيف الضغط على الدماغ والحبل الشوكي وإتقان تقنية خياطة الأوعية الدموية. في حالة قبول العديد من الضحايا في وقت واحد، يشارك جميع أطباء الرضوح والجراحين المناوبين من الخدمات الأخرى في تقديم المساعدة تحت إشراف رئيس فريق الصدمات. بالإضافة إلى ذلك، لتعزيز الفريق، إذا لزم الأمر، لديه الفرصة لجذب موظفين من المستشفى وقسم الإصابات وجراحة العظام والجراحة العسكرية في YSMA ومستشفيات المدينة.

5. مرحلة إعادة التأهيل. المرضى الذين تم علاجهم في MUZ KB SMP الذي يحمل اسمه. ن.ف. سولوفيوف، وكذلك في مرافق الرعاية الصحية الأخرى في المدينة والمنطقة، لا تُترك دون دعم أطباء الرضوح في مرحلة إعادة التأهيل. يتم إجراء دورات العلاج التأهيلي وإعادة التأهيل على أساس مركز إعادة التأهيل بالمدينة ومصحة "Bolshie Soli". ومع ذلك، فإن معظم مرضى الصدمات يخضعون لعلاج إعادة التأهيل في العيادات المجتمعية. على الرغم من ذلك، يمكن لأي مريض الحصول على المشورة من طبيب الرضوح، أحد الأطباء في مركز الصدمات، الذي يقوم بزيارات يومية للمرضى الخارجيين. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لأي مريض الحصول على المشورة من طاقم قسم الصدمات وجراحة العظام والجراحة العسكرية في YSMA وكبار المتخصصين في مركز الصدمات في أي يوم من أيام الأسبوع، باستثناء يوم الأحد.

6. مرحلة التحكم. تتم مراقبة جودة العلاج وصحة الوثائق الطبية على النحو التالي: أولاً، يتم إجراء الفحص الداخلي الأولي للوثائق الطبية بعد الانتهاء من مسار العلاج من قبل رئيس القسم. ثم يتم فحص الوثائق الطبية من قبل نائب كبير الأطباء للعمل الجراحي والفحص. بالإضافة إلى ذلك، في المؤتمرات الطبية الصباحية اليومية، هناك نقاش حول حجم وفعالية المساعدة المقدمة للضحايا الذين تم إدخالهم خلال الـ 24 ساعة الماضية، ومناقشة لمرضى العناية المركزة. هناك مناقشة أسبوعية وتخطيط للعمليات الجراحية التي يجب إجراؤها للمرضى الداخليين المحتاجين. هناك مناقشة أسبوعية للمرضى الذين خرجوا من المستشفى مع تحليل إلزامي للعمليات الجراحية التي يتم إجراؤها وفي حالة حدوث مضاعفات. في حالة عدم فعالية العلاج والوفاة، يُطلب من أطباء الرضوح الذين قدموا المساعدة للمريض حضور فحص الطب الشرعي للجثة. وعلى طاولة التشريح، يشاركون في تقييم حجم وطبيعة الضرر، وفي تشخيص ما بعد الوفاة وتحديد أسباب الوفاة، وتحديد مدى فعالية العلاج المقدم.

يساعد. تعقد المؤتمرات السريرية والتشريحية بناءً على التوثيق الطبي للمراحل السابقة وعلى مواد دراسات الطب الشرعي، والغرض منها هو إعادة تقييم الحقائق المحيطة بالحالة التي يتم تحليلها. يتم إعادة تقييم آلية الإصابة والصورة السريرية وحجم وطبيعة التدابير التشخيصية والعلاجية التي يتم إجراؤها في كل مرحلة؛ تحليل الصعوبات التي تمت مواجهتها والأخطاء والمضاعفات المحتملة؛ وبعد الكشف عن أسباب النتيجة غير المواتية، تتم مناقشة مقترحات لتحسين نوعية الرعاية للضحايا. ثانيًا، تقوم أقسام الخبراء في شركات التأمين (بعد انتقال بلدنا إلى اقتصاد السوق) بفحص الوثائق الطبية بعد أن يكمل المريض دورة العلاج داخل المستشفى، وإبداء التعليقات، وفي بعض الأحيان تطبيق العقوبات عند اكتشاف العيوب. ثالثا، تتم المراقبة من خلال خدمة كبار المتخصصين في المدينة والمنطقة. رابعا: خدمة الفحص الطبي الشرعي. ويتم نقل جميع الضحايا المتوفين إلى المكتب الإقليمي للطب الشرعي. واستنادا إلى مواد البحث الطبي الشرعي، يتم حل القضايا السريرية والتشريحية والإجرائية.

مثال. المريض ت، 43 سنة. آي بي. رقم 11162. تم قبوله في مركز الصدمات بسبب فشل إيثاق مفصل الركبة اليسرى، بعد عام من استئصال مفصل الركبة بسبب التهاب المفاصل القيحي وإيثاق المفاصل الذي تم إجراؤه وفقًا لإليزاروف. عند تحديد سبب عدم الالتحام وجد أنه بعد شهرين. بعد إيثاق المفصل، تمت إزالة CDA من قبل طبيب في العيادة (الإزالة المبكرة). تمت مناقشة الحالة في مؤتمر طبي.

يتيح لنا استخدام نظام تقديم رعاية مركزية متعددة المراحل لمرضى الصدمات تقديم رعاية متخصصة لجميع مرضى الصدمات المحتاجين في ياروسلافل. لقد أكدت تجربة مثل هذه المنظمة لرعاية الصدمات، والتي كانت موجودة منذ 36 عامًا، جدواها وكشفت عن عيوبها.

المشاكل التي لم يتم حلها

كشفت التغيرات في التشكيلات الاقتصادية، والتغيرات في ظروف المعيشة والعمل، والتقسيم الطبقي للمجتمع، عن مجموعات غير محمية اجتماعيًا من السكان والعناصر المتحررة من الطبقة الاجتماعية. أدى انخفاض التكيف الاجتماعي للسكان إلى القسوة غير المحفزة وإلى المواجهات التي تنطوي على إصابات (في كثير من الأحيان في حالة سكر). في حالة تسمم كحولي في MUZ KB SMP الذي سمي باسمه. ن.ف. سولوفيوف، ياروسلافل في عام 2001، تم تسليم 14704 شخصًا من أصل 19589 شخصًا، في عام 2002 - 12862 من أصل 19772 وفي عام 2003 - 13102 من أصل 19679 (الجدول 1).

لا تزال هناك زيادة في حالات الاستشفاء الطارئة لمرضى الصدمات، مع انخفاض طفيف في عدد الزيارات إلى المستشفى للحصول على رعاية الطوارئ.

تجدر الإشارة إلى تصرفات الأطباء والمساعدين الطبيين في مرحلة الإسعافات الأولية، بما في ذلك مركز الصدمات التابع لـ MUZ KB SMP الذي سمي باسمه. ن.ف. سولوفيوف، الذي، دون تدريب متخصص مناسب في طب الصدمات أو الخبرة، يرسل المرضى الذين لا يحتاجون إلى دخول المستشفى إلى مركز الصدمات، وهو ما ينعكس في الجدول 2.

وكما يتبين من البيانات المذكورة أعلاه، فإن قدرا كبيرا من رعاية المرضى الخارجيين يظل في مراحل الرعاية المؤهلة والمتخصصة، وهو ما يعتبر في ظل الظروف الاقتصادية الجديدة ترفاً غير مقبول.

السبب الرئيسي لرفض العلاج في المستشفى، في رأينا، هو عدم القدرة على إجراء تشخيص واضح في المراحل المبكرة من المسارات الطبية بسبب عدم كفاية تدريب العاملين في المجال الطبي على الحالات القصوى والتسمم الكحولي الشديد للضحايا، مما يجبرهم على يتم فحصها ومراقبتها بشكل ديناميكي في مراحل المساعدة المؤهلة والمتخصصة. ثانيا، يؤدي عدم كفاية حالة المرضى المرتبطين بالتسمم إلى حقيقة أن عددا كبيرا من الضحايا يرفضون دخول المستشفى ويتلقون المزيد من المساعدة في مكان إقامتهم أو دون إذن.

لا تغادر وتذهب إلى المستشفى إلا في حالة ظهور مضاعفات.

المشكلة التالية عند تقديم الإسعافات الأولية لضحايا الصدمات في المدينة والمنطقة هي أن تشخيص الصدمة الخفيفة لا يتم في كثير من الأحيان مع الضغط الانقباضي الطبيعي أو المرتفع قليلاً لكسور المنطقة المدورية لدى كبار السن وكبار السن؛ لكسور الساق، والصدمات المتعددة، وخاصة في تركيبة مع TBI؛ لإصابات وإصابات الصدر، وكذلك كسور عظام الحوض.

مثال. المريض إ، 54 سنة. آي بي. رقم 12480. تم إدخالها إلى مركز الصدمات في 26 كانون الأول (ديسمبر) 2001، بعد 40 دقيقة من الحادث (صدمتها شاحنة). التشخيص: صدمات الطريق. CCI. ارتجاج الدماغ. كسر مفتوح في عظم الفخذ الأيمن. تمزق في الفخذ الأيمن. تمزق المفصل الأخرمي الترقوي. التسمم بالكحول (لم يتم تشخيص الصدمة!). عند القبول، تم الحفاظ على الوعي، وتم تقييم الحالة العامة على أنها معتدلة إلى شديدة. وفي الوقت نفسه، ظل ضغط الدم عند مستوى 130/80 ملم زئبق. الفن، مز-88 نبضة / دقيقة. عند القبول أثناء الإنعاش تحت التخدير الشوكي، تم إجراء عملية PSO للجرح، وتم تطبيق قضيب CDA على الفخذ. في 10 يناير 2002، بعد التئام الجرح وحالته المرضية، تم إجراء تركيب عظمي خارجي للورك الأيمن مع رأب ذاتي للعظام.

الجدول 1

نداء إلى MUZ KB SMP الذي يحمل اسمه. ن.ف. سولوفيوف، ياروسلافل

2001 2002 2003

إجمالي عدد المرضى في المستشفيات 19205 19772 19744

دخول المستشفى في حالة سكر (المجموع) 14,704 (76.6%) 12,862 (80.2%) 13,102 (66.4%)

دخل المستشفى لأسباب طارئة بسبب الإصابة (الإجمالي) 15729 15609 15499

أدخل إلى المستشفى بشكل عاجل بسبب الصدمة 5118 5143 5372

تمت زيارة أقسام الصدمات ولكن لم يتم إدخالها إلى المستشفى (رعاية المرضى الخارجيين) 10611 10464 10127

الجدول 2

بعض نتائج أعمال الأطباء والمسعفين في مرحلة الإسعافات الأولية

2001 2002 2003

لم يدخل المستشفى 10611 10464 10127

من هؤلاء أرسلوا بسيارة الإسعاف 5725 5750 5745

من هؤلاء أرسلتهم غرفة الطوارئ 2098 1851 1876

ومن بين هؤلاء المحالين من مرافق الرعاية الصحية الأخرى 1703 1679 1698

بدون اتجاه 1085 1184 878

الجدول 3

الأسباب الرئيسية لرفض العلاج في المستشفى

2001 2002 2003

رعاية المرضى الخارجيين 10611 10464 10127

لا قراءات 6581 6396 6122

رفض دخول المستشفى أو غادر بدون إذن 3754 3690 3764

تمت الإشارة إليه مع مرافق الرعاية الصحية الأخرى 276 378 241

خرج من المستشفى بحالة مرضية لمتابعة العلاج في 23 يناير 2002.

مثال. المريضة إ.، 18 عامًا. آي بي. رقم 13944. تم إدخالها إلى مركز الصدمات في 18 كانون الأول (ديسمبر) 2001 مع تشخيص إصابتها بصدمة مشتركة (صدمات متعددة). المصرف التجاري العراقي. ارتجاج الدماغ. جرح في الرأس. طعنات في الصدر من الجانبين. استرواح الصدر الأيمن. جروح قطعية في الكتفين والفخذين. حرق لهب الوجه والرقبة والصدر من الدرجة I-III بمساحة إجمالية 7٪. (لم يتم تشخيص الصدمة!). عند القبول، تم تقييم الحالة العامة على أنها خطيرة. وفي الوقت نفسه، ظل ضغط الدم عند مستوى 150/100 ملم زئبق. الفن، ملاحظة -98 نبضة / دقيقة. في 18 ديسمبر 2002، على خلفية العلاج المكثف، تم إجراء عملية PSO لجروح الرأس والصدر والوركين والكتفين، وبزل الصدر على اليمين في الفضاء الوربي الثاني، وتصريف التجويف الجنبي. وبعد العلاج، خرجت من المستشفى بحالة مرضية في 30 ديسمبر 2002.

لسوء الحظ، لا يزال يتم إجراء عملية تثبيت النقل لكسور الورك بشكل غير صحيح، مما يؤدي بلا شك إلى تفاقم حالة المرضى أثناء النقل. من بين 675 مريضًا تم تسليمهم إلى MUZ KB SMP الذي يحمل اسمه. ن.ف. سولوفيوف في ياروسلافل على مدى السنوات الـ 12 الماضية، تم استخدام جبيرة ديتريش فقط في 3.5٪ من الحالات. سواء في مراحل الرعاية الطبية والمؤهلة الأولى أو في مرحلة الرعاية المتخصصة، لا يتم إيلاء الاهتمام الواجب لتشخيص وعلاج "الصدمة الخفيفة" وفقدان الدم بشكل كبير في حالات الصدمات المتعددة والكسور المفتوحة والمغلقة. ينبغي تشخيص الصدمة الخفيفة لدى جميع المرضى المصابين بالصدمات المتعددة؛ في كسور عظم الفخذ، وفي كبار السن وكبار السن مع كسور المدور. لكسور عظام الساق، إذا لم يكن هناك تجميد وسائل النقل الكافية؛ لكسور الحوض والعمود الفقري. مع احتمال فقدان الدم لأكثر من 1 لتر. يجب أن يخضع جميع هؤلاء المرضى لتحقيق الاستقرار المبكر للكسور والعلاج المضاد للصدمات لمدة 2 إلى 4 أيام. في مستشفيات الصدمات التابعة لمستشفى المنطقة المركزية، لم يتم بعد استخدام التثبيت العلاجي الأولي (أجهزة القضيب) وتركيب العظام الغمري البسيط لكسور الورك والحوض وخاصة الصدمات المتعددة خلال فترة التعافي من الصدمة. نعتقد أن استخدام الجر الهيكلي التقليدي لهذه الأغراض ليس له ما يبرره، لأنه لا يثبت شظايا العظام، مما يساهم في تطور المضاعفات في الفترة الحادة.

مثال. المريض ب، آي.ب. رقم 13408. تم قبوله في مركز الصدمات عن طريق التحويل من مستشفى منطقة بيرسلافل المركزية

04.12.2002 الساعة 20 ظهرًا مع التشخيص: إصابات الطريق المتعددة. CCI. ارتجاج الدماغ. كسر في الثلث الأوسط من عظم الفخذ الأيمن. الحالة بعد الجر الهيكل العظمي. من التاريخ: إصابة على الطريق في 3 ديسمبر/كانون الأول 2002 حوالي الساعة 8:30 صباحًا، لا يتذكر الظروف - لقد نام أثناء القيادة. تم نقله إلى مستشفى منطقة بيرسلافل المركزية بعد ساعتين تقريبًا من الإصابة (علقت ساقه في سيارة مشوهة). عند القبول، تم تقييم حالة المريض على أنها مرضية وواعية وكافية. ضغط الدم 140/90 ملم زئبق. فن، ملاحظة - 96 نبضة / دقيقة. عند القبول، تم إجراء حصار نوفوكائين لموقع الكسر،

تم إنشاء الجر المثبط للهيكل العظمي، وتم إجراء العلاج بالتسريب بحجم 800 مل. بعد 12 ساعة من القبول، ظهر ضيق في التنفس يصل إلى 30 في الدقيقة، وارتفعت درجة الحرارة إلى 38.5 درجة مئوية، وارتفع النبض إلى 130 نبضة / دقيقة، وضغط الدم - 100/70 ملم زئبق. فن التبول من خلال القسطرة حسب حجم التسريب. تم إجراء تنظير البطن للدم، ولم يتم الكشف عن محتويات الأمعاء. ولم تكشف الأشعة السينية لعظام الجمجمة وأعضاء الصدر عن أي تغيرات مؤلمة. لا يوجد دليل على وجود كدمة في القلب في مخطط كهربية القلب. وعلى الرغم من البدء والعلاج المكثف المستمر، استمرت حالة المريض في التدهور. ظهر الارتباك والخمول. وبعد استشارة هاتفية، ذهب متخصصون من مركز الصدمات إلى الموقع في سيارة العناية المركزة. عند تقييم الوضع بعد فحص الضحية وبسبب عدم وجود القاعدة المادية اللازمة لمزيد من العلاج، تم نقل المريض إلى مركز الصدمات في ياروسلافل على خلفية العلاج المكثف وتثبيت النقل المناسب (جبيرة ديتريش). وقت السفر هو 2 ساعة.

عند القبول في MUZ KB SMP الذي سمي باسمه. ن.ف. سولوفيوف، بعد 36 ساعة من الإصابة، حالة المريض خطيرة، ملاحظة - 108 نبضة / دقيقة، ضغط الدم - 110/70 ملم زئبق. الفن، ضيق في التنفس يصل إلى 28 في الدقيقة الواحدة. تمت إعادة تثبيت DSV. تم إجراؤه على خلفية الإنعاش ودعم الجهاز التنفسي (في وضع BiPAP، جهاز Dreiger) التصوير المقطعي المحوسب للدماغ (وذمة دماغية منتشرة معتدلة)، وأعضاء الصدر (لوحظ توسع معتدل للأوعية الرئوية الكبيرة، ولم يتم تحديد مناطق نقص التهوية). اختبار الدم العام: Er - 2.49 x 106؛ خضاب الدم - 64؛ هت - 0.2؛ الطول -18.0 × 103؛ ن - 2؛ ف - 14؛ ج - 68؛ ل - 16؛ إسر - 57؛ وقت تخثر الدم حسب سوخاريف - 5"25"؛ الرقم الهيدروجيني

7.352؛ PCO2 - 50 مم زئبق؛ PO2 - 29.2І مم زئبقي؛ HCO3a

27.7 ملم/لتر؛ HCO3s - 24.7 ملم/لتر؛ طن ثاني أكسيد الكربون - 29.2 ملم/ لتر؛ BE (VT) - 1.6 مم/لتر؛ بي (ت ت) - 0.6 ملم/لتر؛ PO2 -

29.2 ملم زئبقي؛ O2SAT- 51.6%؛ الصوديوم - 161.6 طن ملم/لتر؛ ك

4.2 ملم/لتر؛ كاليفورنيا - 1.09 ملم / لتر.

في 5 ديسمبر 2002، حدث التحريض النفسي. وبعد التشاور تحت قيادة البروفيسور. في. Klyuchevsky في 5 ديسمبر 2002، تم إجراء عملية جراحية: تركيب عظمي مفتوح رجعي داخل عظم الورك الأيمن بقضيب مستطيل. تخطيط كهربية القلب -

05.12.02 EOS عادي. عدم انتظام دقات القلب الجيبي -109 نبضة / دقيقة. يزداد الحمل على البطين الأيسر (من المحتمل أن يكون تضخمه). ضعف التغذية في عضلة القلب البطين الأيسر. متلازمة إعادة الاستقطاب المبكرة. دوران القلب عكس اتجاه عقارب الساعة حول المحور الطولي. 06.12.02 مقارنة ب

في 05/12/2002، كانت علامات ضعف تغذية عضلة القلب في الأجزاء الأمامية من البطين الأيسر أكثر وضوحًا إلى حد ما. وإلا فالشرط واحد؛

في 6 ديسمبر 2002، تم إجراء عملية ثقب القصبة الهوائية. بعد ذلك، على خلفية العلاج المكثف، تحسنت حالة المريض تدريجيا، وفي 21 ديسمبر 2002، تم نقله بالكامل إلى التنفس التلقائي. وفي 30 ديسمبر 2002، خرج المريض من المستشفى بحالة مرضية لمتابعة العلاج في العيادات الخارجية.

يوضح هذا المثال عدم فعالية الجر الهيكلي في الصدمات المتعددة و

إمكانية تخليق العظم المبكر على خلفية متلازمة الانسداد الدهني المتقدمة. ولكن فقط في مستشفى متخصص! نعتقد أن تخليق العظم المبكر داخل العظام لدى المرضى الذين يعانون من صدمة خفيفة (مع الحفاظ على معاملات الدورة الدموية العالية والمستقرة) يعد اتجاهًا واعدًا للوقاية من المضاعفات المبكرة.

مثال. المريض م، 32 سنة. آي بي. رقم 2920. أُدخل إلى مركز الصدمات في 13 مارس/آذار 2003، بعد 25 دقيقة. بعد إصابة صناعية مع تشخيص كسر مغلق غير معقد في عظم الفخذ الأيمن على حدود الثلث العلوي والوسطى. تآكل جلد الجبهة على اليمين. جرح في الساق اليمنى في الثلث الأوسط. صدمة. وبعد القبول كانت الحالة مرضية. ملاحظة - 72 نبضة / دقيقة، ضغط الدم - 140/90 ملم زئبق. فن. أثناء العلاج المضاد للصدمات، خضع المريض لتركيب العظم داخل العظم باستخدام قضيب مستطيل بعد ساعتين من القبول. وخرج من المستشفى بحالة مرضية في 24 مارس 2003 لتلقي العلاج في العيادات الخارجية.

مثال. المريضة إ.، 19 عامًا. آي بي. رقم 6516. تم تسليمه إلى مركز الصدمات في 12 يونيو 2002 بعد ساعة و 30 دقيقة. بعد الإصابة وهو في حالة مرضية. عند القبول: ملاحظة - 81 نبضة/دقيقة؛ ضغط الدم - 120/80 ملم زئبق. فن. تم التشخيص: كسر مغلق في عظام الحوض. كسر في عظام العانة والإسكية في الحوض من الجانبين. كسر الكتل الجانبية للعجز على اليمين. تمزق الغشاء المخاطي المهبلي. صدمة. إصابة محلية. عند القبول، على خلفية العلاج المكثف المضاد للصدمة، تم تطبيق CDA على عظام الحوض والتنظير المهبلي. بتاريخ 18 حزيران 2002، وبعد استقرار حالة المريضة، تم إجراء عملية: تفكيك CDA. تركيب العظم الخارجي لعظام العانة. في 3 يوليو 2002، خرج المريض من المستشفى بحالة مرضية لمتابعة العلاج في العيادات الخارجية.

كما يتبين من الأمثلة المذكورة، فإن التثبيت المبكر للكسور يسمح لك بتجنب مضاعفات الفترة الحادة من المرض الصادم. إذا كان ضغط الدم طبيعيا، يتم تشخيص الصدمة. نعتقد أن فترة الاستقرار الأولي لمعلمات الدورة الدموية بعد الإصابة هي مظهر من مظاهر الصدمة في مرحلة المعاوضة الكامنة.

طرق حل المشاكل

نعتقد أنه من أجل مكافحة الظواهر السلبية بشكل فعال في جراحة الطوارئ، من الضروري إجراء دراسة أكثر تعمقًا لمشكلة الصدمة الخفيفة في جراحة الطوارئ، والتي تشمل بلا شك طب الرضوح. لضمان الاستمرارية في علاج مرضى الصدمات وخاصة المصابين بالإصابات المتعددة، يجب تدريب الجراحين في مستشفى المنطقة المركزية من خلال تدريب داخلي لمدة عامين، مع تخصيص عام واحد للتدريب في المستشفى والجراحة العامة ثم الثانية فقط في مجال الصدمات وجراحة الأعصاب. . إن مثل هذا النظام من تدريب المتخصصين سيجعل من الممكن بناء سلسلة منطقية من الرعاية للصدمات الحادة.

نحن نعتبر الصدمة المؤلمة بمثابة عملية مرحلية ومرحلية، تتميز بخلل وظيفي في جميع أعضاء وأنظمة الجسم استجابة للإصابة الشديدة. بناءً على هذا التعريف، لتحسين توفير رعاية الطوارئ للضحايا في مستشفى متعدد التخصصات، أثناء الفرز الطبي، نستخدم التصنيف التالي للفترة الحادة من المرض المؤلم - الصدمة المؤلمة. وفقا للتصنيف، مع درجة معينة من الاتفاقية، نميز 4 درجات ومرحلة من المعاوضة الكامنة للمرحلة الخاملة من الصدمة المؤلمة.

شدة الصدمة المؤلمة:

أ) مرحلة تعويض الوظائف الحيوية (الحالة القصوى). الحالات المتطرفة هي "ظروف الجسم التي تنشأ تحت تأثير التأثيرات المسببة للأمراض القوية (غير العادية) وتتميز بالتوتر الشديد في ردود أفعال الجسم الوقائية."

صدمة خفيفة

أ) TS 0 - مرحلة المعاوضة الكامنة - (ربما - فترة الاستقرار الأولي أو الصدمة الكامنة أو ما قبل الصدمة) - عندما تكون هناك اضطرابات أولية محلية، لا توجد مظاهر سريرية، ولكن تطور جزئي لعضو خارج منطقة لقد حدث بالفعل التركيز الأساسي لمتلازمة نقص الدورة الدموية ونقص تدفق الدم

ضغط الدم أكثر من 100 ملم زئبق. الفن، النبض أقل من 100 نبضة / دقيقة، والحالة العامة مرضية؛ عندما يتم التخلص من التركيز الأساسي (تثبيت الكسر) والعلاج المناسب، لا يحدث تعميق للمفصل الدرقي.

ب) درجة HS I - فترة صدمة عكسية معوضة - صدمة خفيفة في الواقع - عندما يكون هناك ميل لقمع ديناميكا الدم المركزية، لا توجد مظاهر سريرية واضحة - ضغط الدم الانقباضي أقل من أو يساوي 100، ولكن أكثر من 90 ملم زئبق. الفن، النبض أقل من 100، ولكن تطور العضو، خارج المنطقة المصابة، قد حدث بالفعل متلازمة نقص الدورة الدموية ونقص تدفق الدم، وتتطور متلازمة نقص الدورة الدموية ونقص تدفق الدم بشكل عام؛ عندما يتم التخلص من التركيز الأساسي (تثبيت الكسر) والعلاج بالتسريب المناسب، لا يحدث تعميق السل. إن وصف العلاج المناسب في مرحلة المعاوضة الكامنة وفترة الصدمة القابلة للتعويض هو الوقاية من تطور المضاعفات المبكرة المحتملة لمرض صادم. يمكن إجراء مجموعة كاملة من جراحات العظام.

ج) مرحلة تعويض الوظائف الحيوية (حالة حرجة) - الدرجة القصوى - انتهاك "التنظيم الذاتي للوظائف والآليات التعويضية، الأمر الذي يتطلب استبدالًا صناعيًا أو دعم الوظائف الحيوية".

صدمة معتدلة

درجة HS II - فترة من الصدمة العكسية اللا تعويضية - عندما تتفاقم الاضطرابات السريرية للديناميكا الدموية المركزية (الاضطرابات الأولية المحلية التي لم يتم حلها، و/

أو ساهم عدم فعالية العلاج في تطور متلازمة نقص الدورة الدموية ونقص تدفق الدم بشكل عام، ولكن لم يحدث تطور متلازمة الدورة الدموية ونضح الدم مع تطور نخر الأنسجة) - ضغط الدم أقل من 90، ولكن أكثر من 70 ملم زئبق. الفن، النبض أكثر من 100، مع القضاء على التركيز الأساسي والعلاج المناسب، لا يحدث تعميق TS. من الممكن إجراء مجموعة كاملة من عمليات تثبيت العظام على خلفية العلاج المناسب.

صدمة شديدة

درجة TS III - فترة من الصدمة القابلة للانعكاس المشروط اللا تعويضية، وهناك اضطرابات سريرية أكثر وضوحًا (الاضطرابات الأولية المحلية التي لم يتم حلها، و/أو عدم فعالية العلاج سمحت بتطور متلازمة نقص الدورة الدموية ونقص تدفق الدم بشكل عام، وتطور متلازمة الدورة الدموية في عضو واحد مع تطور العمليات النخرية على خلفية متلازمة نقص الدورة الدموية ونقص تدفق الدم في الأعضاء والكائنات الحية) عندما يكون ضغط الدم أقل من 70 ولكن أكثر من 50 ملم زئبق. الفن، نبض أكثر من 120 نبضة / دقيقة، على خلفية العلاج بالتسريب، يمكن أن تستقر ديناميكا الدم في غضون 12 ساعة. من هذه الفترة، يتطور فشل الأعضاء المتعددة. يتم إجراء تثبيت الكسور كوسيلة مساعدة للإنعاش - باستخدام طرق طفيفة التوغل (تثبيت عظام الحوض، والعظام الكبيرة بأجهزة قضيبية)، على خلفية العلاج المناسب.

د) مرحلة فقدان الوظائف الحيوية (الحالة النهائية) والتي تعرف بأنها الحالة التي تحتل موقعا وسطا بين الحياة والموت.

الصدمة الطرفية

درجة TS IV - صدمة لا رجعة فيها. هناك اضطرابات سريرية أكثر وضوحا. سمحت الاضطرابات الأولية المحلية التي لم يتم حلها و/أو عدم فعالية العلاج (المضاعفات في المراحل اللاحقة من المرض المؤلم) بتطور متلازمة نقص الدورة الدموية ونقص تدفق الدم العامة، وتطور متلازمة الدورة الدموية المحلية ونضح الدم في أكثر من عضو واحد) عندما يكون ضغط الدم أقل من 50 ، نبض أكثر من 120 في الشرايين السباتية، تنفس ضحل أو دوري، غياب أو شك في الوعي. أثناء العلاج بالتسريب، لا يمكن استقرار ديناميكا الدم. يتم إجراء تثبيت الكسور باستخدام طرق طفيفة التوغل، أو تظل الضحية في حالة تجميد في وسائل النقل.

مثال. المريض أ، 19 سنة. آي بي. رقم 3226. تم قبوله في حالة صحية نهائية في 7 يوليو/تموز 2001 مع تشخيص إصابته بإصابات متعددة على الطرق. المصرف التجاري العراقي. كسر قاعدة الجمجمة من خلال الحفرة القحفية الأمامية. كدمة الدماغ. كسر في الفك السفلي. كسر مفتت في عظم الفخذ الأيسر في الثلث الأوسط. صدمة من الدرجة الرابعة. يتم نقل المريض إلى غرفة ما قبل الجراحة على نقالة بواسطة فريق خدمات الطوارئ الطارئة. لم يتم تحديد ضغط الدم. ملاحظة - 130 في الدقيقة على الشرايين السباتية.

التنفس دوري. على خلفية تدابير الإنعاش والتهوية الميكانيكية، تثبيت كسر الفخذ بجهاز قضيب (10 دقائق من لحظة دخول المستشفى)، وبعد ذلك تم نقل الضحية إلى نقالة المستشفى. بعد 15 يوما

تركيب عظم الفخذ بلوحة، بعد 23 يومًا - تركيب عظم الفك السفلي. في 7 سبتمبر 2001 (62 يومًا بعد الإصابة) خرج من المستشفى بحالة مرضية.

المرحلة الخامسة TS - العذاب - لا يتم تحديد النبض وضغط الدم، أو التنفس المؤلم، أو نقص الدورة الدموية العام الشديد، أو الدورة الدموية للأعضاء أو نقص تدفق الدم، ولكن يتم الحفاظ على التمثيل الغذائي الخلوي.

درجة TS VI - الموت السريري - يتم الحفاظ على التمثيل الغذائي الخلوي بشكل أو بآخر.

نعتقد أن التنفيذ الأوسع للتصنيف أعلاه سيسمح بالاستخدام المبكر للعلاج المضاد للصدمة مع مجموعة معقدة من تدابير الإنعاش، مما سيقلل من عدد مضاعفات الفترة الحادة من المرض المؤلم.

كل ما سبق يشير إلى ضرورة إنشاء نظام خوارزميات لعلاج مرضى الصدمات في جميع مراحل الرعاية مع مبرراتها الاقتصادية. لمكافحة الصدمات بشكل فعال، من الضروري تجهيز سيارات الإسعاف ببدلات مفرغة وإطارات ديتريش. إدخال أنظمة تكاملية لتشخيص الحالات القاسية في الممارسة السريرية على نطاق أوسع. ومن الضروري التفريق بين حجم المساعدة حسب المرحلة، وبناء على مؤهلات الموظفين، وتوفير التمويل حسب حجم المساعدة المقدمة. للتحكم في تشغيل هذا النظام، هناك حاجة إلى معايير الجودة لتقديم الخدمات الطبية، والتي بناءً عليها يمكن للجراح تحديد مرحلة العلاج التي تتوافق مع ضحية معينة.

الأدب

1. كليوتشيفسكي ف. صدمة مؤلمة. متلازمة سحق طويلة الأمد. الانسداد الدهني / V.V. كليوتشيفسكي، ك. جورال // في كتاب: جراحة الإصابات: دليل للمسعفين والجراحين وأطباء الرضوح في مستشفيات المناطق / ف.ف. كليوتشيفسكي. - إد. الثاني. - ريبينسك: دار النشر OJSC "Rybinsk Printing House"، 2004. -

2. كليوتشيفسكي ف. المشاكل الحديثة لطب الرضوح الروسي / ف.ف. كليوتشيفسكي، ك. جورال، يو.أ. فيليمنديكوف // المشاكل الحديثة لطب الرضوح وجراحة العظام الروسية: السبت. علمي آر. - فورونيج، 2004. - ص 26-28.

3. ساركيسوف د.س. علم الأمراض البشرية العامة / د.س. ساركيسوف، م. بالتسيف، ن.ك. خيتروف. - م.، 1997. - ص269.

4. زيلبر أ.ب. طب الرعاية الحرجة / أ.ب. زيلبر. - بتروزافودسك: دار النشر بجامعة بتروزافودسك، 1995. - كتاب. 1. - 358 ص.