استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS). الجلوكورتيكوستيرويدات في علاج الربو القصبي التأثيرات الدوائية للجلوكوكورتيكوستيرويدات

من أجل الأداء الصحيح والمنسق لكل عضو ونظام في الجسم، من الضروري الحفاظ على المستويات الطبيعية للهرمونات. الغدد الكظرية هي غدد صماء مقترنة. هذا أحد مكونات الجهاز التنظيمي للغدد الصماء الذي يتحكم في جميع العمليات التي تحدث في جسم الإنسان. الوظيفة الرئيسية للغدد الكظرية هي إنتاج هرمونات تسمى الكورتيكوستيرويدات. إنها تدعم قوة المناعة، وتحمي الجسم من العوامل الخارجية الضارة، وتثبط الالتهاب، وتنظم عملية التمثيل الغذائي وغيرها من العمليات الفسيولوجية المهمة. اعتمادا على الوظائف المنجزة، يتم تمييز هرمونات الجلايكورتيكويدات (الجلوكوكورتيكويدات) والقشرانيات المعدنية. تم اكتشاف دور الجلوكورتيكوستيرويدات لأول مرة من قبل طبيب الروماتيزم ف. هنش في عام 1948. ولاحظ أنه لدى المرأة التي تعاني من التهاب المفاصل الروماتويدي، انخفضت شدة المتلازمة المفصلية بشكل ملحوظ أثناء الحمل. أدى هذا إلى إنشاء نظائرها من الجلوكوكورتيكوستيرويدات التي تنتجها قشرة الغدة الكظرية واستخدامها على نطاق واسع في الطب السريري.

ما هي الجلوكوكورتيكوستيرويدات؟

ما هي الجلوكوكورتيكوستيرويدات؟ - جميع الأدوية المدرجة في المجموعة - المنشطات، لها نشاط بيولوجي معين. وهي مقسمة إلى مواد طبيعية (الكورتيزون، الهيدروكورتيزون) وأصل اصطناعي (نظائرها المركبة من الهرمونات الطبيعية، ومشتقاتها، بما في ذلك المفلورة، من الهرمون الطبيعي الأكثر نشاطا الهيدروكورتيزون). المواد المصنعة صناعيًا أقوى، وتستخدم بجرعات أصغر، ولا تؤثر على استقلاب المعادن. استخدامها لا يشكل خطرا كبيرا من الآثار الجانبية. الأكثر أهمية سريريا تصنيف الجلوكورتيكوستيرويدات– حسب مدة التأثير العلاجي. وفقًا لهذه المعايير ، يتم تمييز الأدوية:

• قصير المفعول - مع نصف عمر بيولوجي 8-12 ساعة. هذه هي العلاجات الأساسية لعلاج أمراض الجلد، والمظاهر الالتهابية والحساسية، وعادة ما تستخدم خارجيا، وفي هذه الحالة يكون لها أقل تأثير على توازن الماء والملح. تُستخدم الأقراص والحقن في المقام الأول كعلاج بالهرمونات البديلة عندما ينخفض ​​إنتاجها الطبيعي أو يتوقف.

• بمتوسط ​​مدة التأثير - بنصف عمر 18-36 ساعة. مجموعة الأدوية الأكثر استخدامًا في الممارسة السريرية. قوة التأثير أكبر بخمس مرات من الجلايكورتيكويدات قصيرة المفعول، وهي أقل شأنا منها في نشاط القشرانيات المعدنية، وأقل احتمالا للتسبب في آثار ضارة على الجسم.

• طويل المفعول - أدوية تحتوي على مكون نشط، ينخفض ​​تركيزها في البلازما إلى النصف بعد 36-54 ساعة، ويكون التأثير المضاد للالتهابات لهذه الأدوية أقوى 6-7 مرات من بريدنيزولون، ولا تؤثر على عمليات التمثيل الغذائي المعدني. عند استخدامها، غالبا ما تحدث ردود فعل سلبية مختلفة. لا ينصح باستخدامه على المدى الطويل.

كيف تعمل الجلوكوكورتيكوستيرويدات؟

ترجع التأثيرات الواسعة والمتعددة الأوجه التي تمارسها الجلوكوكورتيكوستيرويدات إلى قدرة جزيء المادة الفعالة على اختراق الغشاء داخل الخلية والعمل على الجهاز الوراثي على مستوى نسخ ومعالجة حمض الريبونوكلييك. من خلال الارتباط بالمستقبلات السيتوبلازمية الموجودة داخل الخلايا المستهدفة، فإنها تشكل مركبًا نشطًا يخترق نواة الخلية ويؤثر على تخليق البروتينات المنشطة، والتي تعد منظمات طبيعية للجينات. من خلال التفاعل مع العوامل النووية، تغير الكورتيكوستيرويدات الاستجابة المناعية، مما يقلل بشكل مباشر وغير مباشر من تكوين المواد التي تساهم في تطور الالتهاب - البروستاجلاندين، وسطاء الالتهابات الدهنية النشطة للغاية الليكوترين، وسطاء الغشاء الفوسفوريبيد PAF (عامل تراكم الصفائح الدموية). لم يتم بعد دراسة الآلية الكاملة للتأثير بشكل كامل.

يستغرق ظهور التأثيرات الجينومية من نصف ساعة إلى عدة ساعات. عند تناول جرعات أعلى، يتم تحقيق تأثيرات غير جينومية أو تأثيرات مستقبلية. عمل الجلوكوكورتيكوستيرويداتفي هذه الحالة، يظهر خلال 1-2 دقيقة بعد التطبيق. القدرة على التأثير بسرعة، في غضون ثوان قليلة، على أغشية الخلايا المستهدفة، وتغيير خصائصها الفيزيائية والكيميائية وتقليل عملية إطلاق وسطاء الحساسية والالتهابات، تسمح لك بالتخفيف على الفور من حالة المريض وإنقاذ حياته. الآثار الرئيسية لتناول الجلوكورتيكوستيرويدات هي كما يلي:

• تأثير مضاد للالتهابات – يمنع الظواهر الالتهابية من أي طبيعة ومرحلة تطور، ويقلل من نفاذية غشاء الخلية للوسطاء الالتهابيين، وهجرة الخلايا المناعية إلى موقع الالتهاب.

• مضاد للصدمات، مضاد للإجهاد - زيادة ضغط الدم، تحفيز إنتاج عدد كبير من خلايا الدم، مما يسمح لك بمحاربة حالة الصدمة وتجديد فقدان الدم بسرعة؛

• تأثير التنظيم المناعي - في الجرعات المنخفضة تزيد المناعة قليلاً، وفي التركيزات العالية تعمل على قمع وظائف الجهاز المناعي عدة مرات، مما يحدد استخدام الجلوكورتيكوستيرويدات في زراعة الأعضاء لزراعة الأنسجة والأعضاء - نخاع العظام والكلى والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي للأورام الخبيثة. الأورام أثناء علاج أمراض المناعة الذاتية .

• تؤثر على عملية التمثيل الغذائي - إبطاء إفراز الصوديوم والماء والكلور من الجسم، وزيادة ترشيح البوتاسيوم والكالسيوم من العظام، وقمع امتصاصه. إنها تزيد من مستويات الجلوكوز، وتضعف معالجة السكر، وتعطل استقلاب البروتين والدهون، وتعيد توزيع الأنسجة الدهنية تحت الجلد - مما يزيد حجمها على الوجه والرقبة والصدر ويقللها في الأطراف. تعزيز ضمور العضلات، وظهور علامات التمدد على الجلد، وتأخر تندب الجروح، والنزيف، وتطور هشاشة العظام؛

• تأثير مضاد للحساسية - يمنع المظاهر السريرية للحساسية.

• تخفيف الألم - تقليل شدة الألم، وتحسين وظائف المفاصل.

• تأثير خافض للحرارة ومضاد للذمة - القضاء على الحمى وتقليل التورم أو إزالته تمامًا ، بما في ذلك. الأغشية المخاطية؛

• أدابتوجينيك – زيادة مقاومة الجسم للتأثيرات الضارة للعوامل الفيزيائية والكيميائية والبيولوجية.

• تسهيل عمل القلب والأوعية الدموية - تقليل نفاذية الشعيرات الدموية، وتقوية جدران الأوعية الدموية، وتطبيع الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب.

• التأثير على نظام الغدد الصماء - تقليل إنتاج الهرمونات الجنسية، وقمع الاتصال بين أجزاء مختلفة من الدماغ والغدد الكظرية، والتفاعل مع الهرمونات الأخرى، وتقليل حساسية الأنسجة لها؛

• تأثير الدورة الدموية والدم - يغير صورة الدم بشكل كبير ويسبب نقص الخلايا الليمفاوية وخلايا الكريات البيض ويحفز إنتاج الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء.

مؤشرات للاستخدام

مجموعة واسعة من الإجراءات الدوائية تجعل الجلوكوكورتيكوستيرويدات أدوية عالمية تقريبًا. بالإضافة إلى خصائصها الطبية المستقلة، لديهم القدرة على تعزيز تأثير الأدوية الأخرى. وهذا يسمح باستخدامها في علاج أمراض العمود الفقري والمفاصل الشديدة التي لا يمكن علاجها بالأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية وتتطلب علاجًا معقدًا. وبالتالي، يشار إلى العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات للأمراض التالية:

• التهاب المفاصل الفردية، الصغيرة والكبيرة، يرافقه تورم شديد، وألم شديد، وتراكم سريع للسائل الالتهابي المنبعث من الأوعية الدموية في أنسجة وتجويف المفصل، وهو أمر محفوف بالتدمير السريع للغضروف المفصلي.

• تلف النسيج الضام للمفاصل والأوتار والأعضاء الأخرى الناجمة عن أمراض المناعة الذاتية أو الروماتيزمية - الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد، متلازمة سجوجرن، متلازمة ستيل، ألم العضلات الروماتيزمي، التهاب الجلد والعضلات، التهاب الأوعية الدموية.

• تغيرات المفاصل غير المعدية - التهاب المفاصل المشوه والتهاب المفاصل الروماتويدي.

• العمليات الالتهابية في الزليلي، كبسولة المفصل، الحبل الشوكي والأغشية.

• إصابات العمود الفقري، فترة ما بعد الجراحة.

• تلف الهيكل العظمي المحوري والمفاصل الطرفية في التهاب الفقار اللاصق.

أبعد من الروماتيزم العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدالموصوفة في العديد من مجالات الطب السريري الأخرى. مؤشرات للاستخدام هي:

• فشل الجهاز التنفسي - الالتهاب الرئوي الخلالي، والربو القصبي، وحالة الربو، ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

• اعتلال الأمعاء نضحي، مرض الاضطرابات الهضمية، والأمراض الالتهابية في الجهاز الهضمي - مرض كرون، التهاب القولون التقرحي.

• خلل في الكلى، التهاب الكبد الفيروسي، المزمن، تليف الكبد، التهاب الكلية الكبيبي، قصور الغدة الكظرية.

• الأمراض الجلدية - التهاب الجلد، الحزاز المتقشر، الأكزيما، أمراض الحساسية العصبية.

• أمراض الجهاز العصبي، التهاب العصب البصري، التهاب القرنية غير المعدية، الملتحمة، القزحية، الجسم الهدبي لمقلة العين، التهاب الصلبة العين، التهاب القزحية.

• التهاب الأذن الحاد والمزمن والغشاء المخاطي للأنف والأكزيما في الأذن الخارجية.

• أمراض الدم، والتسمم الدرقي الغدة الدرقية، ورفض زرع الأعضاء، وتلف عضلة القلب.

• ردود الفعل التحسسية وعمليات الأورام والصدمة المؤلمة.

قواعد القبول

تعتمد الجرعة والنظام على طريقة الإعطاء. لا ينصح بتقسيم الجرعة اليومية إلى 3 جرعات، ويفضل تناول GC في الصباح أو في ساعات الصباح والمساء. لكل مرض، يتم وصف شكل معين من الدواء. هناك العديد منها:

• تستخدم أقراص الجلوكورتيكوستيرويد للأمراض الجهازية والأمراض المزمنة. هذه هي الطريقة الرئيسية للتطبيق. اعتمادًا على درجة نشاط المرض، يتم وصف جرعة لمرة واحدة أو دورة علاجية لا تستمر أكثر من شهر. يتم تحديد الجرعة اليومية على أساس وزن المريض وعادة ما تكون 1 ملغم/كغم. يتم امتصاص الأقراص بسرعة وبشكل كامل تقريبًا. ينبغي أن تؤخذ بشكل منفصل عن الطعام، لأن فهو يبطئ الامتصاص.

• تعد أشكال الأدوية القابلة للحقن هي الطريقة الأكثر فعالية للإعطاء ولها أقصى مدة للعمل. متوفر على شكل إثيرات ومحاليل للحقن داخل المفصل والعضل والتسريب في الوريد. إنهم لا يبدأون في التصرف على الفور - يتطور التأثير بعد بضع ساعات، وبالنسبة للتعليقات القابلة للذوبان بشكل سيء في الماء بعد 1-2 أيام، بحد أقصى 4-8. يستمر التأثير لمدة تصل إلى شهر واحد. تعمل الجلوكوكورتيكوستيرويدات القابلة للذوبان في الماء بسرعة، ولكن لفترة قصيرة. تمارس في حالات الطوارئ، في حالات الصدمة، وأشكال الحساسية الشديدة - يتم إعطاؤها عن طريق الوريد أو العضل. يتم استخدام الحقن داخل المفصل في أغلب الأحيان، لأن... التصرف محليًا دون التأثير بشكل كبير على الأنظمة الأخرى. يتم إعطاء الحقن مرة واحدة، ثم يتم تحديد استجابة الجسم للهرمون خلال أسبوع، وإذا كان التشخيص مناسبًا، يتم تكرار الحقن.

• توصف أدوية الاستنشاق لأمراض الجهاز التنفسي. يتم توصيل الهرمونات إلى العضو المصاب باستخدام البخاخات، ولا يتم امتصاصها في الدم، ولا تعمل بشكل نظامي. التأثير بطيء - يحدث بعد 7 أيام ويصل إلى الحد الأقصى بعد 6 أسابيع.

• موضعي – يستخدم لعلاج حساسية الجلد والتهاب الجلد والتهاب تحت الجلد. يتم تطبيقه على الجلد مباشرة في المنطقة المصابة - مستحضرات محلية متوفرة على شكل مراهم ومستحضرات ومواد هلامية وكريمات. يبلغ الامتصاص الجهازي للمادة الفعالة بهذه الطريقة للإدارة 5٪. المستحضرات ملائمة للتطبيق على فروة الرأس، والمراهم دهنية - يتم اختيارها للبشرة الجافة، ويتم امتصاص الكريمات بسرعة ويوصى بها للطفح الجلدي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الستيروئيدات القشرية الأقوى المستخدمة في الأمراض الجلدية لها ردود فعل سلبية أقل من الأدوية الأضعف.

لتحقيق تأثير علاجي أكبر في حالة العمليات الالتهابية الشديدة والتقدمية، يتم الجمع بين الانتكاسات الحادة والحقن في المفصل مع دورة مختصرة من الأقراص.

للتخفيف بسرعة من الأعراض المؤلمة أثناء التفاقم، يتم استخدام العلاج بالنبض أيضًا - وهو ضخ سريع لجرعات كبيرة من الدواء لمدة تزيد عن 0.5-1 ساعة. غالبًا ما تتطلب الأمراض الجهازية علاجًا طويل الأمد ومتعدد السنوات.

موانع للاستخدام

مع جرعة لمرة واحدة، تم إنشاء القيد الوحيد - التعصب الفردي لأدوية هذه السلسلة. لا يسمح بالاستخدام طويل الأمد للجميع. إذا كان من الضروري استخدام هذه الأدوية القوية، فيجب استبعاد الحالات التالية:

• مرض السكري والسمنة الشديدة واضطراب الغدد الصم العصبية.

• تسمم الدم المعدي، واضطرابات تخثر الدم، ونزيف الأنف المتكرر.

• السل، نقص المناعة، الزهري، الالتهابات القيحية، الفطريات.

• هشاشة العظام التدريجية للعظام، والتهاب المفاصل المعدية، والكسور، وجراحات المفاصل.

• الاضطرابات النفسية وارتفاع ضغط الدم والجلطات الدموية.

• أمراض الجهاز الهضمي، والفشل الكلوي الحاد، والآفات التآكلية والتقرحية.

• زيادة ضغط العين وأمراض القرنية.

• فترة الحمل والرضاعة الطبيعية لمدة 8 أسابيع قبل التطعيم وأسبوعين بعده.

آثار جانبية

تؤدي التغيرات في التوازن الهرموني إلى العديد من العواقب غير المرغوب فيها. وهي تظهر بدرجات وأشكال مختلفة، لذلك يتم وصف الدواء فقط من قبل طبيب مؤهل وفي حالات استثنائية. الجلوكورتيكوستيرويدات يمكن أن تسبب الآثار الجانبية التالية:

• الأمراض العصبية والعضلية وهشاشة العظام والكسور ونخر العظام.

• ترقق الجلد، الصلع، تندب متأخر، حب الشباب.

• الاضطرابات النفسية والاكتئاب والأرق.

• بحة في الصوت، ومشاكل في الرؤية، وإعتام عدسة العين، وتشريد مقلة العين.

• تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم وفشل القلب.

• قصور الغدة الكظرية، اضطراب في نظام الغدد الصماء، والتمثيل الغذائي، وارتفاع مستويات الجلوكوز.

• خلل في الجهاز الهضمي، الجهاز التناسلي، النزيف، مرض القلاع.

• زيادة التورم وآلام في المعدة والسعال وعسر الهضم.

الأدوية الموصوفة بشكل شائع

من مجموعة الأدوية قصيرة المفعول، غالبًا ما يتم وصف ما يلي:

• مرهم بالكورتيكوستيرويدات، هيدروكورتيزون 1%، 10 جم – 28 روبل، مرهم للعين 0.5%، 5 جم – 56، روسيا؛ لاتيكورت 0.1%، 15 جرام – 147 روبل، بولندا؛ لوكويد 0.1%، 30 جم – 290 فرك، إيطاليا؛

• معلق للحقن هيدروكورتيزون-ريختر، زجاجة 5 مل – 230 روبل، المجر؛

• مستحلب Lokoid Crelo 0.1%، 30 جرام – 315 فرك، إيطاليا؛

• أقراص كورتيف 0.01، 100 قطعة. - 415 روبل، كندا؛ كورتيزون 0.025 80 حبة. - 900، روسيا؛

• مسحوق مجفف بالتجميد للوريد، IM Solu-Cortef 0.1، 100 ملغ – 94 روبل، بلجيكا.

الأكثر شعبية هم ممثلو مجموعة الجلوكورتيكوستيرويدات ذات التأثير المتوسط ​​المدة:

• أقراص ميدرول 0.032 20 حبة. – 660 فرك، إيطاليا؛ ميتيبريد 0.004، 30 قطعة. – 204، فنلندا؛ بريدنيزولون 0.05 100 قطعة. - 70، روسيا؛ كينالوغ 0.004، 50 قطعة. - 374، سلوفينيا؛ بولكورتولون 0.004، 50 قطعة. – 393، بولندا؛

• lyophilisate لـ IV، IM Solu-Medrol 1.0، 15.6 مل - 473 روبل، بلجيكا؛

• محلول للحقن في الوريد والعضل بريدنيزولون بوفوس 0.03، 10 أمبولات - 162 روبل، روسيا؛ ميدوبريد 0.03، 10 أمبولات – 153، قبرص؛ بريدنيزول 3%، 3 أمبير. - 33، الهند؛

• ماكسيديكس قطرة للعين 0.1%، 5 مل – 310، بلجيكا؛ أوفتان-ديكساميثازون 0.001، 5 مل – 220، فنلندا؛ ديكساميثازون 0.1%، 10 مل – 120، رومانيا؛

• محلول حقن ديكساميثازون 0.004، 10 أمبير. - 76، روسيا؛ 25 أمبير. - 160، الهند؛ ديكساميثازون فيال 0.004، 25 أمبير. – 116، الصين.

احتياطات السلامة والتفاعلات الدوائية

تعتبر الجلوكوكورتيكوستيرويدات علاجًا قويًا، ويوصى بالعلاج داخل المستشفى للمرضى الذين يحتاجون إليها. ويشمل ذلك المراقبة الطبية المستمرة، والقدرة على إجراء جميع الاختبارات اللازمة بسرعة (المختبر، الموجات فوق الصوتية، تخطيط القلب)، ومراقبة رد فعل الجسم من قبل متخصص، وتعديل نظام العلاج إذا لزم الأمر. من المهم الأخذ في الاعتبار وجود متلازمة الانسحاب، الأمر الذي يتطلب تخفيضًا تدريجيًا للجرعة من أجل منع أزمة أديسون. الاستخدام المتزامن مع أدوية أخرى. أثناء العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات، يجب مراعاة بعض احتياطات السلامة:

• تناول الحد الأدنى من الجرعة، ولا تتجاوز الجرعة اليومية وعدد مرات تناول الدواء الموصوف من قبل الطبيب.

• لتجنب الإدمان، تجنب العلاج لفترات طويلة دون داع مع GCs.

• قبل الإدارة داخل المفصل، من الضروري إزالة الإفرازات المتراكمة في تجويف المفصل ومنع الدواء من دخول تجويف المفصل والأنسجة العضلية.

• يتم إجراء الحقن داخل المفصل والوريد من قبل متخصص في ظل ظروف معقمة بشكل خاص، ويجب مراعاة الحد الأقصى - لا يزيد عن 3-4 حقن في مفصل واحد خلال العام.

• لا تتناوله مع أي دواء آخر دون استشارة طبيبك أولاً.

إن اتباع هذه القواعد البسيطة سيسمح لك بالتعامل مع الالتهابات الشديدة والأمراض المزمنة والحساسية وأمراض المفاصل التقدمية دون التعرض لخطر الآثار الجانبية الخطيرة. يمكن أن يؤدي التطبيب الذاتي والجرعة المختارة بشكل غير صحيح إلى مضاعفات مختلفة - عدم التوازن الهرموني أو مرض السكري أو هشاشة العظام.

توجد مستقبلات الستيرويدات في سيتوبلازم الخلايا. ومع ذلك، فإن كثافتها في الخلايا المختلفة ليست هي نفسها: من 10 إلى 100 مستقبلات حساسة للستيرويد، مما قد يسبب اختلافات. حساسيةالأنسجة إلى GCS. وبالإضافة إلى ذلك، قد يكون GCS مختلفة انتحاءإلى جي كيه آر. كميةيمكن أن تختلف مستقبلات الجلوكوكورتيكوستيرويد (GCR) بشكل كبير وتتغير أثناء العلاج بالكورتيكوستيرويدات.

أظهرت الدراسات الحديثة أن تأثير هرمونات الجلوكوكورتيكوستيرويد على التخليق الحيوي لـ messenger RNA (mRNA) هو الخطوة الرئيسية في تنفيذ التأثيرات البيولوجية لـ GCS في خلايا الأعضاء المستهدفة.

يمكن أن يكون لـ GCS تأثير محفز محدد وتأثير مثبط على تخليق RNAs المختلفة. يمكن أن تظهر التأثيرات متعددة الاتجاهات في نفس العضو، وربما تعتمد الاستجابة النهائية للخلية للإشارة الهرمونية على نسبتها. يؤثر GCS أيضًا على نشاط بوليميريز الحمض النووي الريبي (RNA).

التأثيرات الدوائية للجلوكوكورتيكوستيرويدات

1. يتجلى التأثير المضاد للالتهابات لـ GCS في شكل مضاد للنضح و استقرار الأغشية الخلوية وتحت الخلوية (الميتوكوندريا والليزوزومات) ؛

انخفاض نفاذية جدار الأوعية الدموية، وخاصة الشعيرات الدموية.

تضيق الأوعية في موقع الالتهاب.

الحد من إطلاق الأمينات النشطة بيولوجيًا (الهستامين والسيروتونين والكينين والبروستاجلاندين) من الخلايا البدينة؛

انخفاض في كثافة عمليات تكوين الطاقة في بؤرة الالتهاب.

تثبيط هجرة العدلات والبلاعم إلى موقع الالتهاب، وتعطيل نشاطها الوظيفي (الكيميائي والبلعمي)، وزيادة عدد الكريات البيضاء المحيطية.

قمع هجرة الوحيدات، وإبطاء إطلاق الوحيدات الناضجة من نخاع العظام وتقليل نشاطها الوظيفي؛

تحفيز تخليق الليبومودولين، الذي يمنع الفسفوليباز A من أغشية الخلايا، ويعطل إطلاق حمض الأراكيدونيك المرتبط بالفوسفوليبيد وتكوين البروستاجلاندينات المؤيدة للالتهابات، واللوكوترينات، والثرومبوكسان A2؛

تثبيط تكوين الليكوترين (الليكوترين B4 يقلل من التسمم الكيميائي للكريات البيض، والليوكوترين C4 وD4 (مادة تتفاعل ببطء) تقلل من القدرة الانقباضية للعضلات الملساء ونفاذية الأوعية الدموية وإفراز المخاط في الشعب الهوائية)؛

قمع تخليق بعض السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وحصار تخليق بروتينات مستقبلات السيتوكين في الأنسجة.

آثار مضادة للتكاثر. قمع تخليق الحمض النووي.

ضعف تمايز الخلايا الليفية من الخلايا الليفية.

انخفاض في النشاط الوظيفي للخلايا الليفية

2. التأثير المثبط للمناعة: انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي (قلة اللمفاويات)، بسبب انتقال الخلايا الليمفاوية المنتشرة (الخلايا التائية بشكل رئيسي) إلى الأنسجة اللمفاوية، وربما تراكمها في نخاع العظم.

زيادة موت الخلايا المبرمج للخلايا اللمفاوية التائية والبائية غير الناضجة أو المنشطة.

قمع تكاثر الخلايا التائية.

انخفاض وظيفة مساعدات T، ومثبطات T، والخلايا اللمفاوية التائية السامة للخلايا؛

تثبيط نشاط النظام التكميلي.

تثبيط تكوين المجمعات المناعية الثابتة.

انخفاض في مستوى الغلوبولين المناعي (جرعات عالية من الجلايكورتيكويدات) ؛

تثبيط تفاعلات فرط الحساسية المتأخرة (تفاعلات الحساسية من النوع الرابع)، وخاصة اختبار السلين؛

انتهاك التعاون بين الخلايا الليمفاوية T و B.

تعطيل تخليق الغلوبولين المناعي والأجسام المضادة، بما في ذلك الأجسام المضادة الذاتية.

انخفاض في عدد حيدات في السرير الوعائي.

الجلايكورتيكويدات الجهازية

الجلايكورتيكويدات الجهازية وتنقسم إلى عدة مجموعات:
■ حسب الأصل:
- طبيعي (الهيدروكورتيزون)؛
- الاصطناعية: (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون، تريامسينولون، ديكساميثازون، بيتاميثازون).
■ حسب مدة العمل:
- الأدوية القصيرة (هيدروكورتيزون)، متوسطة المدة (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون) وطويلة المفعول (تريامسينولون، ديكساميثازون، بيتاميثازون).

الدوائية

عند تناوله عن طريق الفم، يتم امتصاص الجلايكورتيكويدات جيدًا من الجهاز الهضمي. يتم إنشاء الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 1.5 ساعة.

ترتبط الجلايكورتيكويدات ببروتينات البلازما:
أ) مع α1-globulin (transcortin) ، وتشكيل مجمعات به لا تخترق الأنسجة ، ولكنها تنشئ مستودعًا لهذه الهرمونات ؛
ب) مع الألبومين، وتشكيل مجمعات معهم تخترق الأنسجة. فقط الجلايكورتيكويدات الحرة هي النشطة بيولوجيا.
تتم إزالتها بسرعة من البلازما، وتخترق بسهولة الحواجز النسيجية الدموية، بما في ذلك الدم في الدماغ والمشيمة وحليب الثدي، وتتراكم في الأنسجة، حيث تظل نشطة لفترة أطول. يتم ترسيب 25-35% من الجلايكورتيكويدات الحرة في كريات الدم الحمراء وكريات الدم البيضاء. إذا يرتبط الهيدروكورتيزون بالترانسكورتين بنسبة 80-85%، وبالألبومين بنسبة 10%، فإن الجلوكورتيكويدات الاصطناعية ترتبط بالبروتينات بنسبة 60-70%، أي. الجزء الحر الذي يتغلغل جيدًا في الأنسجة أكبر بكثير. تتأثر أيضًا كمية الجلايكورتيكويد التي تدخل الخلايا بقدرتها على الارتباط بمستقبلات معينة داخل الخلايا.

تخضع الجلوكوكورتيكويدات للتحول الحيوي في الكبد، وجزئيًا في الكلى والأنسجة الأخرى، وذلك بشكل رئيسي عن طريق الاقتران مع الجلوكورونيد أو الكبريتات. تفرز في الصفراء والبول عن طريق الترشيح الكبيبي ويتم إعادة امتصاصها بنسبة 80-90٪ عن طريق الأنابيب. يتم إخراج 20% من الجرعة دون تغيير عن طريق الكلى. يُفرز جزء صغير (في المتوسط ​​0.025%) من جرعة البريدنيزولون المُعطى عن طريق الوريد في حليب الثدي. في هذه الحالة، يحدث الانخفاض في تركيز الجلايكورتيكويد في حليب الثدي بشكل أسرع منه في مصل الدم. عمر النصف (الجدول 6.2) من البلازما (T1/2) للهيدروكورتيزون هو 60-90 دقيقة، بريدنيزون، بريدنيزولون وميثيل بريدنيزولون - 180-200 دقيقة، تريامسينولون وفلوكورتولون - 210 دقيقة، ديكساميثازون، بيتاميثازون وباراميثازون - 190-300 دقائق. وهذا يعني أن التخلص من الجلايكورتيكويدات الاصطناعية، وخاصة المفلورة، يحدث بشكل أبطأ، ولها تأثير مثبط أكبر على قشرة الغدة الكظرية. عمر النصف للهيدروكورتيزون من الأنسجة هو 8-12 ساعة، بريدنيزون، بريدنيزولون وميثيل بريدنيزولون - 12-36 ساعة، تريامسينولون وفلوكورتولون - 24-48 ساعة، ديكساميثازون وبيتاميثازون - 36-54 ساعة (حتى 72 ساعة).

الجلايكورتيكويدات هي هرمونات ستيرويدية يتم تصنيعها بواسطة قشرة الغدة الكظرية. تستخدم الجلايكورتيكويدات الطبيعية ونظائرها الاصطناعية في الطب لعلاج قصور الغدة الكظرية. بالإضافة إلى ذلك، في بعض الأمراض، يتم استخدام مضادات الالتهاب، المثبطة للمناعة، المضادة للحساسية، المضادة للصدمات وغيرها من خصائص هذه الأدوية.

تعود بداية استخدام الجلايكورتيكويدات كأدوية إلى الأربعينيات. القرن العشرين. مرة أخرى في أواخر الثلاثينيات. في القرن الماضي، تبين أن المركبات الهرمونية ذات الطبيعة الستيرويدية تتشكل في قشرة الغدة الكظرية. في عام 1937، تم عزل ديوكسي كورتيكوستيرون القشرانيات المعدنية من قشرة الغدة الكظرية، وفي الأربعينيات. - الجلايكورتيكويدات الكورتيزون والهيدروكورتيزون. مجموعة واسعة من التأثيرات الدوائية للهيدروكورتيزون والكورتيزون تحدد مسبقًا إمكانية استخدامها كأدوية. وسرعان ما تم تنفيذ توليفها.

الجلايكورتيكويد الرئيسي والأكثر نشاطًا الذي يتم إنتاجه في جسم الإنسان هو الهيدروكورتيزون (الكورتيزول) ، والبعض الآخر الأقل نشاطًا ويمثله الكورتيزون والكورتيكوستيرون و11-ديوكسيكورتيزول و11-ديهيدروكورتيكوستيرون.

يخضع إنتاج هرمونات الغدة الكظرية لسيطرة الجهاز العصبي المركزي ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بوظيفة الغدة النخامية. هرمون قشر الكظر من الغدة النخامية (ACTH، الكورتيكوتروبين) هو منبه فسيولوجي لقشرة الغدة الكظرية. يعزز الكورتيكوتروبين تكوين وإطلاق الجلايكورتيكويدات. وهذا الأخير، بدوره، يؤثر على الغدة النخامية، مما يمنع إنتاج الكورتيكوتروبين وبالتالي يقلل من تحفيز الغدد الكظرية (على أساس مبدأ ردود الفعل السلبية). يمكن أن يؤدي تناول الجلايكورتيكويدات (الكورتيزون ونظائره) على المدى الطويل في الجسم إلى تثبيط وضمور قشرة الغدة الكظرية، فضلاً عن تثبيط تكوين ليس فقط هرمون ACTH، ولكن أيضًا هرمونات الغدد التناسلية والهرمونات المحفزة للغدة الدرقية في الغدة النخامية. .

لقد وجد الكورتيزون والهيدروكورتيزون تطبيقًا عمليًا كأدوية من الجلايكورتيكويدات الطبيعية. ومع ذلك، من المرجح أن يسبب الكورتيزون آثارًا جانبية أكثر من الجلايكورتيكويدات الأخرى، ونظرًا لظهور أدوية أكثر فعالية وأمانًا، فإن استخدامه حاليًا محدود. في الممارسة الطبية، يتم استخدام الهيدروكورتيزون الطبيعي أو استراته (أسيتات الهيدروكورتيزون وهيميسوكسينات الهيدروكورتيزون).

تم تصنيع عدد من الجلايكورتيكويدات الاصطناعية، بما في ذلك غير المفلورة (بريدنيزون، بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون) والمفلورة (ديكساميثازون، بيتاميثازون، تريامسينولون، فلوميثازون، إلخ) الجلايكورتيكويدات. هذه المركبات، كقاعدة عامة، أكثر نشاطا من الجلايكورتيكويدات الطبيعية وتعمل بجرعات أقل. عمل المنشطات الاصطناعية يشبه عمل الكورتيكوستيرويدات الطبيعية، ولكن لديهم نسبة مختلفة من نشاط الجلايكورتيكويد والقشراني المعدني. المشتقات المفلورة لها علاقة أكثر إيجابية بين نشاط الجلايكورتيكويد / المضاد للالتهابات والقشراني المعدني. وبالتالي، فإن النشاط المضاد للالتهابات للديكساميثازون (مقارنة بالهيدروكورتيزون) أعلى 30 مرة، والبيتاميثازون - 25-40 مرة، والتريامسينولون - 5 مرات، في حين أن التأثير على استقلاب الماء والملح ضئيل. المشتقات المفلورة ليست فعالة للغاية فحسب، بل تتميز أيضًا بامتصاص منخفض عند تطبيقها موضعيًا، على سبيل المثال. أقل عرضة لتطوير آثار جانبية جهازية.

آلية عمل الجلايكورتيكويدات على المستوى الجزيئي ليست مفهومة بالكامل. ويعتقد أن تأثير الجلايكورتيكويدات على الخلايا المستهدفة يتم بشكل رئيسي على مستوى تنظيم نسخ الجينات. يتم بوساطة تفاعل الجلايكورتيكويدات مع مستقبلات الجلايكورتيكويد المحددة داخل الخلايا (إيسوفورم ألفا). هذه المستقبلات النووية قادرة على الارتباط بالحمض النووي وتنتمي إلى عائلة من منظمات النسخ الحساسة للربيطة. توجد مستقبلات الجلايكورتيكويد في جميع الخلايا تقريبًا. ومع ذلك، في الخلايا المختلفة، يختلف عدد المستقبلات، ويمكن أن تختلف أيضًا في الوزن الجزيئي، وتقارب الهرمون والخصائص الفيزيائية والكيميائية الأخرى. في حالة عدم وجود هرمون، تكون المستقبلات داخل الخلايا، وهي بروتينات عصارية خلوية، غير نشطة وتشكل جزءًا من المركبات غير المتجانسة، والتي تشمل أيضًا بروتينات الصدمة الحرارية (بروتينات الصدمة الحرارية، Hsp90 وHsp70)، المناعي ذو الوزن الجزيئي 56000، إلخ. تساعد بروتينات الصدمة في الحفاظ على التشكل الأمثل لمجال مستقبل الارتباط بالهرمونات وضمان التقارب العالي لمستقبل الهرمون.

بعد اختراق الغشاء داخل الخلية، ترتبط الجلايكورتيكويدات بالمستقبلات، مما يؤدي إلى تنشيط المجمع. في هذه الحالة، ينفصل مركب البروتين قليل القسيم - يتم فصل بروتينات الصدمة الحرارية (Hsp90 وHsp70) والمناوفيلين. ونتيجة لذلك، فإن بروتين المستقبل، وهو جزء من المجمع كمونومر، يكتسب القدرة على dimerize. بعد ذلك، يتم نقل مجمعات "الجلوكورتيكويد + المستقبلات" الناتجة إلى النواة، حيث تتفاعل مع أقسام الحمض النووي الموجودة في جزء المروج للجين المستجيب للستيرويد - ما يسمى. عنصر الاستجابة للجلوكوكورتيكويد (GRE) وينظم (ينشط أو يقمع) عملية نسخ جينات معينة (التأثير الجينومي). يؤدي هذا إلى تحفيز أو قمع تكوين m-RNA وتغييرات في تخليق البروتينات والإنزيمات التنظيمية المختلفة التي تتوسط التأثيرات الخلوية.

تظهر الدراسات الحديثة أن مستقبلات GC تتفاعل، بالإضافة إلى GRE، مع عوامل النسخ المختلفة، مثل البروتين المنشط للنسخ (AP-1)، والعامل النووي kappa B (NF-kB)، وما إلى ذلك. وقد ثبت أن العوامل النووية AP- 1 وNF-kB هما منظمان للعديد من الجينات المشاركة في الاستجابة المناعية والالتهابات، بما في ذلك جينات السيتوكينات وجزيئات الالتصاق والبروتينات وما إلى ذلك.

بالإضافة إلى ذلك، تم اكتشاف آلية أخرى لعمل الجلايكورتيكويدات مؤخرًا، مرتبطة بالتأثير على التنشيط النسخي لمثبط السيتوبلازم لـ NF-kB، IkBa.

ومع ذلك، فإن عددًا من تأثيرات الجلايكورتيكويدات (على سبيل المثال، التثبيط السريع لإفراز الـ ACTH بواسطة الجلايكورتيكويدات) تتطور بسرعة كبيرة ولا يمكن تفسيرها بالتعبير الجيني (ما يسمى بالتأثيرات خارج الجينوم للجلوكوكورتيكويدات). قد يتم التوسط في هذه الخصائص من خلال آليات غير نسخية، أو من خلال التفاعل مع مستقبلات الجلوكورتيكويد الموجودة في بعض الخلايا الموجودة على غشاء البلازما. ويعتقد أيضًا أن تأثيرات الجلايكورتيكويدات يمكن أن تتحقق بمستويات مختلفة اعتمادًا على الجرعة. على سبيل المثال، عند التركيزات المنخفضة من الجلايكورتيكويدات (> 10 -12 مول/لتر)، تظهر التأثيرات الجينومية (تتطلب أكثر من 30 دقيقة لتتطور)، وعند التركيزات العالية، تظهر التأثيرات خارج الجينوم.

تسبب الجلوكورتيكوستيرويدات تأثيرات عديدة لأنها... تؤثر على معظم خلايا الجسم.

لديهم تأثيرات مضادة للالتهابات ومزيل للحساسية ومضادة للحساسية ومثبطة للمناعة وخصائص مضادة للصدمات ومضادة للسموم.

يرجع التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكويدات إلى العديد من العوامل، وأهمها قمع نشاط الفسفوليباز A2. في هذه الحالة، تعمل الجلايكورتيكويدات بشكل غير مباشر: فهي تزيد من التعبير عن الجينات التي تشفر تخليق الليبوكورتينات (الملحقات)، وتحفز إنتاج هذه البروتينات، أحدها - الليبومودولين - يثبط نشاط الفسفوليباز A 2. يؤدي تثبيط هذا الإنزيم إلى قمع تحرير حمض الأراكيدونيك وتثبيط تكوين عدد من وسطاء الالتهابات - البروستاجلاندين، الليكوترين، الثرومبوكسان، عامل تنشيط الصفائح الدموية، وما إلى ذلك. بالإضافة إلى ذلك، تقلل الجلوكوكورتيكويدات من التعبير عن الجين الذي يشفر التوليف من COX-2، بالإضافة إلى منع تشكيل البروستاجلاندين المسببة للالتهابات.

بالإضافة إلى ذلك، تعمل الجلايكورتيكويدات على تحسين دوران الأوعية الدقيقة في منطقة الالتهاب، وتسبب انقباض الأوعية الدموية في الشعيرات الدموية، وتقليل إفراز السوائل. الجلايكورتيكويدات تعمل على تثبيت أغشية الخلايا، بما في ذلك. أغشية الليزوزومات، مما يمنع إطلاق الإنزيمات الليزوزومية وبالتالي تقليل تركيزها في موقع الالتهاب.

وبالتالي، فإن الجلايكورتيكويدات تؤثر على المراحل البديلة والنضحية للالتهاب وتمنع انتشار العملية الالتهابية.

الحد من هجرة الوحيدات إلى موقع الالتهاب وتثبيط تكاثر الخلايا الليفية يحدد التأثير المضاد للتكاثر. تمنع الجلوكوكورتيكويد تكوين عديدات السكاريد المخاطية، مما يحد من ارتباط الماء وبروتينات البلازما في موقع الالتهاب الروماتيزمي. أنها تمنع نشاط كولاجيناز، ومنع تدمير الغضروف والعظام في التهاب المفاصل الروماتويدي.

يتطور التأثير المضاد للحساسية نتيجة لانخفاض تخليق وإفراز وسطاء الحساسية، وتثبيط إطلاق الهستامين والمواد النشطة بيولوجيا الأخرى من الخلايا البدينة والخلايا القاعدية الحساسة، وانخفاض عدد الخلايا القاعدية المنتشرة، وقمع الانتشار الأنسجة اللمفاوية والضامة، انخفاض في عدد الخلايا اللمفاوية التائية والبائية، والخلايا البدينة، وتقليل حساسية الخلايا المستجيبة لوسطاء الحساسية، وقمع تكوين الأجسام المضادة، وتغيير الاستجابة المناعية للجسم.

السمة المميزة للجلوكوكورتيكويدات هي نشاطها المثبط للمناعة. على عكس تثبيط الخلايا، لا ترتبط الخصائص المثبطة للمناعة للجلوكوكورتيكويدات بتأثير انقسامي، ولكنها نتيجة لقمع مراحل مختلفة من التفاعل المناعي: تثبيط هجرة الخلايا الجذعية لنخاع العظم والخلايا اللمفاوية البائية، وقمع نشاط T- والخلايا اللمفاوية البائية، وكذلك تثبيط إطلاق السيتوكينات (IL-1، IL-2، interferon-gamma) من الكريات البيض والبلاعم. بالإضافة إلى ذلك، تقلل الجلايكورتيكويدات من تكوين مكونات النظام التكميلي وتزيد من تفككها، وتمنع مستقبلات Fc من الغلوبولين المناعي، وتثبط وظائف الكريات البيض والبلاعم.

يرتبط التأثير المضاد للصدمات والمضاد للسموم للجلوكوكورتيكويدات بزيادة في ضغط الدم (بسبب زيادة كمية الكاتيكولامينات المنتشرة، واستعادة حساسية المستقبلات الأدرينالية للكاتيكولامينات وتضيق الأوعية)، وتنشيط إنزيمات الكبد المشاركة في استقلاب الإندو. - والأجانب الحيوية.

الجلايكورتيكويدات لها تأثير واضح على جميع أنواع التمثيل الغذائي: الكربوهيدرات والبروتين والدهون والمعادن. من جانب استقلاب الكربوهيدرات، يتجلى ذلك في حقيقة أنها تحفز تكوين السكر في الكبد، وتزيد من مستوى السكر في الدم (الجلوكوز ممكن)، وتعزز تراكم الجليكوجين في الكبد. يتم التعبير عن التأثير على استقلاب البروتين في تثبيط تخليق البروتين وتسريع عملية تقويضه، خاصة في الجلد والعضلات والأنسجة العظمية. ويتجلى ذلك في ضعف العضلات وضمور الجلد والعضلات وتأخر التئام الجروح. تسبب هذه الأدوية إعادة توزيع الدهون: فهي تزيد من تحلل الدهون في أنسجة الأطراف، وتعزز تراكم الدهون بشكل رئيسي في الوجه (الوجه القمري)، وحزام الكتف، والبطن.

الجلايكورتيكويدات لها نشاط القشرانيات المعدنية: فهي تحتفظ بالصوديوم والماء في الجسم عن طريق زيادة إعادة الامتصاص في الأنابيب الكلوية، وتحفز إفراز البوتاسيوم. هذه التأثيرات أكثر شيوعًا بالنسبة للجلوكوكورتيكويدات الطبيعية (الكورتيزون والهيدروكورتيزون)، وبدرجة أقل بالنسبة للجلوكوكورتيكويدات شبه الاصطناعية (بريدنيزون، بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون). فلودروكورتيزون لديه نشاط القشرانيات المعدنية السائدة. الجلايكورتيكويدات المفلورة (تريامسينولون، ديكساميثازون، بيتاميثازون) ليس لها أي نشاط قشراني معدني.

تقلل الجلايكورتيكويدات من امتصاص الكالسيوم في الأمعاء، وتعزز إطلاقه من العظام وتزيد من إفراز الكالسيوم عن طريق الكلى، مما قد يؤدي إلى تطور نقص كلس الدم، فرط كالسيوم البول، وهشاشة العظام بالجلوكوكورتيكويد.

بعد تناول جرعة واحدة على الأقل من الجلايكورتيكويدات، يتم ملاحظة تغيرات في الدم: انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية، الخلايا الوحيدة، الحمضات، الخلايا القاعدية في الدم المحيطي مع التطور المتزامن لكثرة الكريات البيضاء العدلة، زيادة في محتوى كريات الدم الحمراء.

مع الاستخدام طويل الأمد، تعمل الجلايكورتيكويدات على قمع وظيفة نظام ما تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية.

تختلف الجلوكوكورتيكويدات في النشاط، والبارامترات الدوائية (درجة الامتصاص، T1/2، وما إلى ذلك)، وطرق الإعطاء.

يمكن تقسيم الجلايكورتيكويدات الجهازية إلى عدة مجموعات.

حسب الأصل يتم تقسيمها إلى:

طبيعي (الهيدروكورتيزون، الكورتيزون)؛

الاصطناعية (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون، بريدنيزون، تريامسينولون، ديكساميثازون، بيتاميثازون).

وفقًا لمدة العمل ، يمكن تقسيم الجلايكورتيكويدات للاستخدام الجهازي إلى ثلاث مجموعات (بين قوسين - نصف عمر بيولوجي (من الأنسجة) (T 1/2 biol.):

الجلايكورتيكويدات قصيرة المفعول (T 1/2 بيول. - 8-12 ساعة): الهيدروكورتيزون، الكورتيزون؛

الجلايكورتيكويدات بمتوسط ​​​​مدة العمل (T 1/2 بيول. - 18-36 ساعة): بريدنيزولون، بريدنيزون، ميثيل بريدنيزولون.

الجلايكورتيكويدات طويلة المفعول (T 1/2 بيول - 36-54 ساعة): تريامسينولون، ديكساميثازون، بيتاميثازون.

تعتمد مدة عمل الجلايكورتيكويدات على طريق/موقع الإعطاء، وقابلية ذوبان شكل الجرعة (مازيبريدون هو شكل قابل للذوبان في الماء من بريدنيزولون)، والجرعة المعطاة. بعد تناوله عن طريق الفم أو الوريد، تعتمد مدة التأثير على T 1/2 بيول، مع الإعطاء العضلي - على ذوبان شكل الجرعة و T 1/2 بيول، بعد الحقن الموضعي - على ذوبان شكل الجرعة و مقدمة الطريق/الموقع المحدد.

عند تناول الجلايكورتيكويدات عن طريق الفم، يتم امتصاصها بسرعة وبشكل كامل تقريبًا من الجهاز الهضمي. يتم ملاحظة Cmax في الدم بعد 0.5-1.5 ساعة، وترتبط الجلايكورتيكويدات في الدم بالترانكورتين (الجلوبيولين المرتبط بالكورتيكوستيرويد ألفا 1) والألبومين، وترتبط الجلايكورتيكويدات الطبيعية بالبروتينات بنسبة 90-97٪، والبروتينات الاصطناعية بنسبة 40-60٪. . . تخترق الجلايكورتيكويدات بشكل جيد من خلال الحواجز النسيجية، بما في ذلك. من خلال BBB، تمر عبر المشيمة. المشتقات المفلورة (بما في ذلك ديكساميثازون، بيتاميثازون، تريامسينولون) تمر عبر الحواجز النسيجية الدموية بشكل أسوأ. تخضع الجلوكوكورتيكويدات للتحول الحيوي في الكبد مع تكوين مستقلبات غير نشطة (الجلوكورونيدات أو الكبريتات)، والتي تفرز بشكل أساسي عن طريق الكلى. يتم استقلاب الأدوية الطبيعية بشكل أسرع من الأدوية الاصطناعية ولها عمر نصف أقصر.

الجلايكورتيكويدات الحديثة هي مجموعة من الأدوية التي تستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية، بما في ذلك. في أمراض الروماتيزم وأمراض الرئة والغدد الصماء والأمراض الجلدية وطب العيون وطب الأنف والأذن والحنجرة.

المؤشرات الرئيسية لاستخدام الجلايكورتيكويدات هي داء الكولاجين والروماتيزم والتهاب المفاصل الروماتويدي والربو القصبي وسرطان الدم الليمفاوي الحاد وسرطان الدم النقوي وعدد كريات الدم البيضاء المعدية والأكزيما وأمراض الجلد الأخرى وأمراض الحساسية المختلفة. لعلاج أمراض التأتبي وأمراض المناعة الذاتية، الجلايكورتيكويدات هي العوامل المسببة للأمراض الأساسية. تستخدم الجلايكورتيكويدات أيضًا في علاج فقر الدم الانحلالي والتهاب كبيبات الكلى والتهاب البنكرياس الحاد والتهاب الكبد الفيروسي وأمراض الجهاز التنفسي (مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة وما إلى ذلك). بسبب التأثير المضاد للصدمات، يتم وصف الجلايكورتيكويدات للوقاية من الصدمات وعلاجها (ما بعد الصدمة، الجراحية، السامة، الحساسية، الحروق، القلب، إلخ).

يسمح التأثير المثبط للمناعة للجلوكوكورتيكويدات باستخدامها في زراعة الأعضاء والأنسجة لقمع تفاعل الرفض، وكذلك في أمراض المناعة الذاتية المختلفة.

المبدأ الرئيسي للعلاج بالجلوكوكورتيكويد هو تحقيق أقصى قدر من التأثير العلاجي بأقل جرعات. يتم اختيار نظام الجرعات بشكل صارم بشكل فردي، اعتمادًا على طبيعة المرض وحالة المريض واستجابته للعلاج أكثر من العمر أو وزن الجسم.

عند وصف الجلايكورتيكويدات، من الضروري مراعاة جرعاتها المكافئة: من حيث التأثير المضاد للالتهابات، 5 ملغ من البريدنيزولون يتوافق مع 25 ملغ من الكورتيزون، 20 ملغ من الهيدروكورتيزون، 4 ملغ من ميثيل بريدنيزولون، 4 ملغ من تريامسينولون، 0.75 ملغ من ديكساميثازون، 0.75 ملغ من بيتاميثازون.

هناك 3 أنواع من العلاج بالجلوكوكورتيكويد: الاستبدال، القمعي، الديناميكي الدوائي.

نظرية الاستبدالالجلايكورتيكويدات ضرورية لقصور الغدة الكظرية. مع هذا النوع من العلاج، يتم استخدام الجرعات الفسيولوجية من الجلايكورتيكويدات، في المواقف العصيبة (على سبيل المثال، الجراحة، والصدمات النفسية، والأمراض الحادة) يتم زيادة الجرعات بنسبة 2-5 مرات. عند الوصف، يجب أن يؤخذ في الاعتبار إيقاع الساعة البيولوجية اليومي للإفراز الداخلي للجلوكوكورتيكويدات: في الساعة 6-8 صباحًا، يتم وصف معظم (أو كل) الجرعة. في حالة قصور الغدة الكظرية المزمن (مرض أديسون)، يمكن استخدام الجلايكورتيكويدات طوال الحياة.

العلاج القمعيتستخدم الجلايكورتيكويدات في متلازمة الغدة الكظرية - الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية عند الأطفال. في هذه الحالة، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات بجرعات دوائية (فوق فسيولوجية)، مما يؤدي إلى قمع إفراز ACTH بواسطة الغدة النخامية وانخفاض لاحق في زيادة إفراز الأندروجينات بواسطة الغدد الكظرية. يتم إعطاء أغلبية (2/3) الجرعة ليلاً لمنع ذروة إطلاق ACTH، وذلك باستخدام مبدأ ردود الفعل السلبية.

العلاج الدوائي الديناميكيتستخدم في أغلب الأحيان، بما في ذلك. في علاج الأمراض الالتهابية والحساسية.

يمكن التمييز بين عدة أنواع من العلاج الديناميكي الدوائي: مكثف، ومحدود، وطويل الأمد.

العلاج الدوائي الديناميكي المكثف:تستخدم في الحالات الحادة التي تهدد الحياة، ويتم إعطاء الجلايكورتيكويدات عن طريق الوريد، بدءاً بجرعات كبيرة (5 ميلي غرام لكل كيلوغرام - يوم)؛ بعد تعافي المريض من الحالة الحادة (1-2 أيام)، يتم إلغاء الجلايكورتيكويدات على الفور، في وقت واحد.

الحد من العلاج الدوائي:الموصوفة للعمليات تحت الحادة والمزمنة، بما في ذلك. الالتهابات (الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد الجهازي، ألم العضلات الروماتزمي، الربو القصبي الحاد، فقر الدم الانحلالي، سرطان الدم الحاد، إلخ). مدة العلاج عادة عدة أشهر، وتستخدم الجلوكورتيكويدات بجرعات تتجاوز الجرعات الفسيولوجية (2-5 ملغم / كغم / يوم)، مع مراعاة إيقاع الساعة البيولوجية.

للحد من التأثير المثبط للجلوكوكورتيكويدات على نظام الغدة النخامية والكظرية، تم اقتراح مخططات مختلفة للإعطاء المتقطع للجلوكوكورتيكويدات:

- العلاج بالتناوب- استخدام الجلوكورتيكويدات قصيرة ومتوسطة المفعول (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون)، مرة واحدة في الصباح (حوالي 8 ساعات)، كل 48 ساعة؛

- دائرة متقطعة- توصف الجلايكورتيكويدات في دورات قصيرة (3-4 أيام) مع استراحة لمدة 4 أيام بين الدورات.

-العلاج بالنبض- الإعطاء السريع عن طريق الوريد لجرعة كبيرة من الدواء (1 جم على الأقل) - للعلاج في حالات الطوارئ. الدواء المفضل للعلاج بالنبض هو ميثيل بريدنيزولون (فهو يصل إلى الأنسجة الملتهبة بشكل أفضل من غيره، ومن غير المرجح أن يسبب آثارًا جانبية).

العلاج الدوائي الديناميكي طويل الأمد:يستخدم في علاج الأمراض المزمنة. توصف الجلايكورتيكويدات عن طريق الفم، وتتجاوز الجرعات الفسيولوجية (2.5-10 ملغ / يوم)، ويوصف العلاج لعدة سنوات، ويتم سحب الجلايكورتيكويدات مع هذا النوع من العلاج ببطء شديد.

لا يستخدم الديكساميثازون والبيتاميثازون في علاج طويل الأمد، نظرًا لتأثيرهما المضاد للالتهابات الأقوى والأطول أمدًا مقارنة بالجلوكوكورتيكويدات الأخرى، فإنهما يسببان أيضًا الآثار الجانبية الأكثر وضوحًا، بما في ذلك. تأثير مثبط على الأنسجة اللمفاوية والوظيفة القشرية للغدة النخامية.

أثناء العلاج، من الممكن التحول من نوع واحد من العلاج إلى آخر.

تستخدم الجلايكورتيكويدات عن طريق الفم، بالحقن، داخل وحول المفصل، عن طريق الاستنشاق، عن طريق الأنف، خلف وخلف، في شكل قطرات للعين والأذن، خارجيًا في شكل مراهم وكريمات ومستحضرات وما إلى ذلك.

على سبيل المثال، في الأمراض الروماتيزمية، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات للعلاج الجهازي أو المحلي أو المحلي (داخل المفصل، حول المفصل، الخارجي). بالنسبة لأمراض الانسداد القصبي، تعتبر الجلايكورتيكويدات المستنشقة ذات أهمية خاصة.

الجلايكورتيكويدات هي عوامل علاجية فعالة في كثير من الحالات. ومع ذلك، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أنها يمكن أن تسبب عددًا من الآثار الجانبية، بما في ذلك مجموعة أعراض إتسينكو-كوشينغ (احتباس الصوديوم والماء في الجسم مع احتمال ظهور الوذمة، وفقدان البوتاسيوم، وارتفاع ضغط الدم). ) ، ارتفاع السكر في الدم حتى داء السكري (مرض السكري الستيرويدي) ، تباطؤ عمليات تجديد الأنسجة ، تفاقم قرحة المعدة والاثني عشر ، تقرح الجهاز الهضمي ، ثقب القرحة غير المعترف بها ، التهاب البنكرياس النزفي ، انخفاض مقاومة الجسم للعدوى ، فرط تخثر الدم مع المخاطر تجلط الدم ، وظهور حب الشباب ، والوجه على شكل قمر ، والسمنة ، وعدم انتظام الدورة الشهرية ، وما إلى ذلك. عند تناول الجلايكورتيكويدات ، لوحظ زيادة إفراز الكالسيوم وهشاشة العظام (مع الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات بجرعات تزيد عن 7.5 ملغ / يوم - ما يعادلها) إلى بريدنيزولون - من الممكن تطور هشاشة العظام في العظام الأنبوبية الطويلة). يتم الوقاية من هشاشة العظام الستيرويدية باستخدام مستحضرات الكالسيوم وفيتامين د منذ لحظة بدء تناول الجلايكورتيكويدات. لوحظت التغييرات الأكثر وضوحًا في الجهاز العضلي الهيكلي في الأشهر الستة الأولى من العلاج. أحد المضاعفات الخطيرة هو نخر العظام العقيم، لذلك من الضروري تحذير المرضى من إمكانية تطوره وعندما يظهر ألم "جديد"، خاصة في مفاصل الكتف والورك والركبة، من الضروري استبعاد نخر العظام العقيم. الجلايكورتيكويدات تسبب تغيرات في الدم: قلة اللمفاويات، قلة الوحيدات، قلة اليوزينيات، انخفاض في عدد الخلايا القاعدية في الدم المحيطي، تطور كثرة الكريات البيضاء العدلة، زيادة في محتوى خلايا الدم الحمراء. من الممكن أيضًا حدوث اضطرابات عصبية وعقلية: الأرق، والإثارة (مع تطور الذهان في بعض حالات الذهان)، والتشنجات الصرعية، والنشوة.

مع الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار التثبيط المحتمل لوظيفة قشرة الغدة الكظرية (ضمور ممكن) مع قمع التخليق الحيوي للهرمونات. إن إعطاء الكورتيكوتروبين بالتزامن مع الجلايكورتيكويدات يمنع ضمور الغدة الكظرية.

يمكن التعبير عن تواتر وشدة الآثار الجانبية الناجمة عن الجلايكورتيكويدات بدرجات متفاوتة. الآثار الجانبية، كقاعدة عامة، هي مظهر من مظاهر العمل الفعلي للجلوكوكورتيكويد لهذه الأدوية، ولكن إلى حد يتجاوز القاعدة الفسيولوجية. مع اختيار الجرعة الصحيحة، والامتثال للاحتياطات اللازمة، والمراقبة المستمرة لتقدم العلاج، يمكن تقليل حدوث الآثار الجانبية بشكل كبير.

لمنع الآثار غير المرغوب فيها المرتبطة باستخدام الجلوكوكورتيكويدات، من الضروري، خاصة مع العلاج طويل الأمد، مراقبة ديناميكيات النمو والتطور لدى الأطفال بعناية، وإجراء فحص طب العيون بشكل دوري (للكشف عن الجلوكوما، وإعتام عدسة العين، وما إلى ذلك)، مراقبة وظيفة أنظمة الغدة النخامية والغدة الكظرية بانتظام، ومستويات الجلوكوز في الدم والبول (خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض السكري)، ومراقبة ضغط الدم، وتخطيط القلب، وتكوين المنحل بالكهرباء في الدم، ومراقبة حالة الجهاز الهضمي، والجهاز العضلي الهيكلي ، مراقبة تطور المضاعفات المعدية ، إلخ.

معظم المضاعفات أثناء العلاج بالجلوكوكورتيكويدات قابلة للعلاج وتختفي بعد التوقف عن تناول الدواء. تشمل الآثار الجانبية التي لا يمكن علاجها للجلوكوكورتيكويدات تأخر النمو عند الأطفال (يحدث عند العلاج بالجلوكوكورتيكويدات لأكثر من 1.5 سنة)، وإعتام عدسة العين تحت المحفظة (يتطور في وجود استعداد عائلي)، ومرض السكري الستيرويدي.

الانسحاب المفاجئ من الجلايكورتيكويدات يمكن أن يسبب تفاقم العملية - متلازمة الانسحاب، خاصة عند توقف العلاج طويل الأمد. وفي هذا الصدد، يجب أن ينتهي العلاج بتخفيض تدريجي للجرعة. تعتمد شدة متلازمة الانسحاب على درجة الحفاظ على وظيفة قشرة الغدة الكظرية. في الحالات الخفيفة، تتجلى متلازمة الانسحاب من خلال زيادة درجة حرارة الجسم، وألم عضلي، وألم مفصلي، والشعور بالضيق. في الحالات الشديدة، خاصة تحت الضغط الشديد، قد تتطور الأزمة الأديسونية (مصحوبة بالقيء، الانهيار، التشنجات).

بسبب الآثار الجانبية، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات فقط في حالة وجود مؤشرات واضحة وتحت إشراف طبي دقيق. موانع استخدام الجلايكورتيكويد نسبية. في حالات الطوارئ، الموانع الوحيدة للاستخدام النظامي على المدى القصير للجلوكوكورتيكويدات هي فرط الحساسية. وفي حالات أخرى، عند التخطيط للعلاج على المدى الطويل، ينبغي أن تؤخذ موانع الاستعمال في الاعتبار.

يتم تقليل التأثيرات العلاجية والسامة للجلوكوكورتيكويدات عن طريق محفزات إنزيمات الكبد الميكروسومية، ويتم تعزيزها بواسطة هرمون الاستروجين وموانع الحمل الفموية. جليكوسيدات الديجيتال، مدرات البول (التي تسبب نقص البوتاسيوم)، الأمفوتريسين ب، مثبطات الأنهيدراز الكربونيك تزيد من احتمال عدم انتظام ضربات القلب ونقص بوتاسيوم الدم. يزيد الكحول ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من خطر حدوث آفات تآكلية وتقرحية أو نزيف في الجهاز الهضمي. تزيد مثبطات المناعة من احتمالية الإصابة بالعدوى. الجلوكوكورتيكويدات تضعف نشاط سكر الدم للعوامل المضادة لمرض السكر والأنسولين ، والنشاط الناتريوتريك ومدر للبول ، والنشاط المضاد للتخثر ومتحلل للفبرين لمشتقات الكومارين والإندانديون ، والهيبارين ، والستربتوكيناز ، واليوروكيناز ، ونشاط اللقاحات (بسبب انخفاض إنتاج الأجسام المضادة ) وتقليل تركيز الساليسيلات والميكسيلتين في الدم. عند استخدام البريدنيزولون والباراسيتامول، يزداد خطر التسمم الكبدي.

من المعروف أن خمسة أدوية تمنع إفراز الكورتيكوستيرويدات بواسطة قشرة الغدة الكظرية (مثبطات تخليق وعمل الكورتيكوستيرويدات): ميتوتان، ميتيرابون، أمينوغلوتيثيميد، الكيتوكونازول، تريلوستان. أمينوغلوتيثيميد، ميتيرابون وكيتوكونازول يثبطان تخليق الهرمونات الستيرويدية بسبب تثبيط إنزيمات الهيدروكسيليز (إيزوإنزيمات السيتوكروم P450) المشاركة في التخليق الحيوي. جميع الأدوية الثلاثة لها خصوصية، لأن تعمل على الهيدروكسيليزات المختلفة. يمكن أن تسبب هذه الأدوية قصورًا حادًا في الغدة الكظرية، لذا يجب استخدامها بجرعات محددة بدقة مع مراقبة دقيقة لمحور الغدة النخامية والكظرية لدى المريض.

يثبط أمينوغلوتيثيميد 20,22-ديسمولاز، الذي يحفز المرحلة الأولية (المحدودة) من تكوين الستيرويد - تحويل الكوليسترول إلى بريجنينولون. ونتيجة لذلك، يتم تعطيل إنتاج جميع الهرمونات الستيرويدية. بالإضافة إلى ذلك، يثبط أمينوغلوتيثيميد 11-بيتا هيدروكسيلاز وكذلك الأروماتاز. يستخدم أمينوغلوتيثيميد لمتلازمة كوشينغ، الناجمة عن إفراز الكورتيزول الزائد غير المنظم عن طريق أورام الغدة الكظرية أو إنتاج ACTH خارج الرحم. يتم استخدام قدرة أمينوغلوتيثيميد على تثبيط الأروماتيز في علاج الأورام التي تعتمد على الهرمونات مثل سرطان البروستاتا وسرطان الثدي.

يستخدم الكيتوكونازول في المقام الأول كعامل مضاد للفطريات. ومع ذلك، عند تناول جرعات أعلى، فإنه يثبط العديد من إنزيمات السيتوكروم P450 المشاركة في تكوين الستيرويد، بما في ذلك. 17-ألفا-هيدروكسيلاز، وكذلك 20,22-ديسمولاز وبالتالي يمنع تكوين الستيرويد في جميع الأنسجة. وفقا لبعض البيانات، الكيتوكونازول هو المانع الأكثر فعالية لتكوين الستيرويد في مرض كوشينغ. ومع ذلك، فإن جدوى استخدام الكيتوكونازول في حالة الإنتاج الزائد للهرمونات الستيرويدية تتطلب المزيد من الدراسة.

يتم استخدام أمينوغلوتيثيميد، والكيتوكونازول، والميتيرابون لتشخيص وعلاج تضخم الغدة الكظرية.

ل مضادات مستقبلات الجلايكورتيكويديشمل الميفيبريستون. الميفيبريستون هو مضاد لمستقبلات البروجسترون؛ في الجرعات الكبيرة، فإنه يمنع مستقبلات الجلايكورتيكويد، ويمنع تثبيط نظام الغدة النخامية والكظرية (من خلال آلية ردود الفعل السلبية) ويؤدي إلى زيادة ثانوية في إفراز ACTH والكورتيزول.

واحدة من أهم مجالات الاستخدام السريري للجلوكوكورتيكويدات هي أمراض أجزاء مختلفة من الجهاز التنفسي.

مؤشرات للاستخدام الجلايكورتيكويدات الجهازيةلأمراض الجهاز التنفسي هي الربو القصبي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة، والالتهاب الرئوي الحاد، وأمراض الرئة الخلالية، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

بعد تصنيع الجلايكورتيكويدات الجهازية (عن طريق الفم والحقن) في أواخر الأربعينيات من القرن العشرين، تم استخدامها على الفور لعلاج الربو القصبي الحاد. على الرغم من التأثير العلاجي الجيد، فإن استخدام الجلايكورتيكويدات في الربو القصبي كان محدودًا بسبب تطور المضاعفات - التهاب الأوعية الدموية الستيرويدية، وهشاشة العظام الجهازية، ومرض السكري (مرض السكري الستيرويدي). بدأ استخدام الأشكال المحلية من الجلايكورتيكويدات في الممارسة السريرية بعد مرور بعض الوقت فقط - في السبعينيات. القرن العشرين. يعود تاريخ نشر الاستخدام الناجح لأول دواء جلايكورتيكويد موضعي - بيكلوميثازون (بيكلوميثازون ديبروبيونات) - لعلاج التهاب الأنف التحسسي إلى عام 1971. وفي عام 1972، ظهر تقرير عن استخدام الشكل الموضعي للبيكلوميثازون لعلاج الربو القصبي. .

الجلايكورتيكويدات المستنشقةهي أدوية أساسية في علاج جميع المتغيرات المسببة للأمراض من الربو القصبي المستمر، وتستخدم لمرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل والشديد (مع استجابة مؤكدة للعلاج من خلال فحص التنفس).

تشمل الستيروئيدات القشرية السكرية المستنشقة بيكلوميثازون، وبوديزونيد، وفلوتيكاسون، وموميتازون، وتريامسينولون. تختلف الجلايكورتيكويدات المستنشقة عن الجلايكورتيكويدات الجهازية في خصائصها الدوائية: تقارب عالي لمستقبلات GK (تعمل بجرعات قليلة)، تأثير محلي قوي مضاد للالتهابات، توافر حيوي جهازي منخفض (فموي، رئوي)، تثبيط سريع، نقص T1/2 من الدم. تمنع الجلايكورتيكويدات المستنشقة جميع مراحل الالتهاب في القصبات الهوائية وتقلل من تفاعلها المتزايد. إن قدرتها على تقليل إفراز الشعب الهوائية (تقليل حجم إفراز القصبة الهوائية) وتعزيز تأثير منبهات بيتا 2 الأدرينالية مهمة جدًا. إن استخدام الأشكال المستنشقة من الجلايكورتيكويدات يمكن أن يقلل من الحاجة إلى الجلايكورتيكويدات اللوحية. من الخصائص المهمة للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة هو المؤشر العلاجي - نسبة النشاط المحلي المضاد للالتهابات والعمل الجهازي. من بين الجلايكورتيكويدات المستنشقة، يتمتع بوديزونيد بمؤشر علاجي أكثر ملاءمة.

أحد العوامل التي تحدد فعالية وسلامة الجلايكورتيكويدات المستنشقة هو نظام توصيلها إلى الجهاز التنفسي. حاليًا، يتم استخدام أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة والمساحيق (turbuhaler، وما إلى ذلك)، والبخاخات لهذا الغرض.

مع الاختيار الصحيح لنظام وتقنية الاستنشاق، تكون الآثار الجانبية الجهازية للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة ضئيلة بسبب التوافر البيولوجي المنخفض والتنشيط الأيضي السريع لهذه الأدوية في الكبد. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن جميع الجلايكورتيكويدات المستنشقة الموجودة يتم امتصاصها في الرئتين بدرجة أو بأخرى. تشمل الآثار الجانبية المحلية للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة، خاصة مع الاستخدام طويل الأمد، حدوث داء المبيضات الفموي البلعومي (في 5-25٪ من المرضى)، وفي كثير من الأحيان - داء المبيضات المريئي، خلل النطق (في 30-58٪ من المرضى)، والسعال.

لقد ثبت أن الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة ومنبهات بيتا طويلة المفعول (السالميتيرول، فورموتيرول) لها تأثير تآزري. ويرجع ذلك إلى تحفيز التخليق الحيوي لمستقبلات بيتا 2 الأدرينالية وزيادة حساسيتها للناهضات تحت تأثير الجلايكورتيكويدات. في هذا الصدد، في علاج الربو القصبي، فإن الأدوية المركبة المخصصة للعلاج طويل الأمد، ولكن ليس لوقف النوبات، تكون فعالة - على سبيل المثال، التركيبة الثابتة من سالميتيرول / فلوتيكاسون أو فورموتيرول / بوديسونايد.

يمنع استخدام استنشاق الجلايكورتيكويدات في حالة الالتهابات الفطرية في الجهاز التنفسي والسل والحمل.

حاليا ل داخل الأنفوتشمل التطبيقات في الممارسة السريرية بيكلوميثازون ديبروبيونات، بوديسونايد، فلوتيكاسون، موميتازون فوروات. بالإضافة إلى ذلك، توجد أشكال جرعات على شكل بخاخات أنفية للفلونيسوليد والتريامسينولون، لكنها لا تستخدم حاليًا في روسيا.

الأشكال الأنفية من الجلايكورتيكويدات فعالة في علاج العمليات الالتهابية غير المعدية في تجويف الأنف، بما في ذلك التهاب الأنف. التهاب الأنف التحسسي الطبي والمهني والموسمي (المتقطع) وعلى مدار السنة (المستمر) لمنع تكرار الأورام الحميدة في تجويف الأنف بعد إزالتها. تتميز الجلايكورتيكويدات الموضعية ببداية متأخرة نسبيًا للعمل (12-24 ساعة)، وتطور بطيء للتأثير - يتجلى في اليوم الثالث، ويصل إلى الحد الأقصى في اليوم 5-7، وأحيانًا بعد عدة أسابيع. يبدأ موميتازون في التصرف بسرعة أكبر (12 ساعة).

يتم تحمل الجلايكورتيكويدات الحديثة عن طريق الأنف جيدًا ؛ عند استخدامها بالجرعات الموصى بها ، تكون التأثيرات الجهازية (يتم امتصاص جزء من الجرعة من الغشاء المخاطي للأنف ويدخل الدورة الدموية الجهازية) ضئيلة. من بين الآثار الجانبية الموضعية، يعاني 2-10% من المرضى في بداية العلاج من نزيف في الأنف وجفاف وحرقان في الأنف وعطس وحكة. من الممكن أن تكون هذه الآثار الجانبية ناتجة عن التأثير المهيج للوقود. تم وصف حالات معزولة من ثقب الحاجز الأنفي عند استخدام الجلوكورتيكويدات عن طريق الأنف.

يُمنع استخدام الجلايكورتيكويدات عن طريق الأنف في حالة أهبة النزف، بالإضافة إلى تاريخ نزيف الأنف المتكرر.

وهكذا، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات (الجهازية، الاستنشاقية، الأنفية) على نطاق واسع في أمراض الرئة وطب الأنف والأذن والحنجرة. ويرجع ذلك إلى قدرة الجلايكورتيكويدات على تخفيف الأعراض الرئيسية لأمراض الأنف والأذن والحنجرة والجهاز التنفسي، وإذا استمرت العملية، لإطالة فترة النشبات بشكل كبير. الميزة الواضحة لاستخدام أشكال الجرعات الموضعية من الجلايكورتيكويدات هي القدرة على تقليل الآثار الجانبية الجهازية، وبالتالي زيادة فعالية وسلامة العلاج.

في عام 1952، أعلن سولزبيرجر وويتن لأول مرة عن الاستخدام الناجح لمرهم هيدروكورتيزون 2.5% لعلاج موضعي لمرض الجلد الجلدي. يعتبر الهيدروكورتيزون الطبيعي تاريخيًا أول جلايكورتيكود يستخدم في ممارسة طب الأمراض الجلدية، وأصبح فيما بعد المعيار لمقارنة قوة الجلايكورتيكويدات المختلفة. ومع ذلك، فإن الهيدروكورتيزون ليس فعالا بما فيه الكفاية، وخاصة في الأمراض الجلدية الشديدة، وذلك بسبب ارتباطه الضعيف نسبيا بمستقبلات الستيرويد في خلايا الجلد وبطء اختراقه من خلال البشرة.

في وقت لاحق، وجدت الجلايكورتيكويدات استخداما واسع النطاق في الأمراض الجلديةلعلاج الأمراض الجلدية المختلفة ذات الطبيعة غير المعدية: التهاب الجلد التأتبي، والصدفية، والأكزيما، والحزاز المسطح والأمراض الجلدية الأخرى. لديهم تأثير محلي مضاد للالتهابات ومضاد للحساسية، ويزيل الحكة (استخدام الحكة له ما يبرره فقط إذا كان سببه عملية التهابية).

تختلف الجلايكورتيكويدات الموضعية عن بعضها البعض في تركيبها الكيميائي، وكذلك في قوة تأثيرها المحلي المضاد للالتهابات.

إن إنشاء المركبات المهلجنة (دمج الهالوجينات - الفلور أو الكلور في الجزيء) جعل من الممكن زيادة التأثير المضاد للالتهابات وتقليل الآثار الجانبية الجهازية عند تطبيقها موضعياً بسبب انخفاض امتصاص الأدوية. يتميز أدنى امتصاص عند تطبيقه على الجلد بمركبات تحتوي على ذرتين من الفلور في بنيتها - فلوميثازون، أسيتونيد فلوسينولون، إلخ.

حسب التصنيف الأوروبي (نيدنر، شوبف، 1993)، حسب النشاط المحتمل للمنشطات المحلية، يتم التمييز بين 4 أصناف:

ضعيف (الفئة الأولى) - الهيدروكورتيزون 0.1-1٪، بريدنيزولون 0.5٪، أسيتونيد فلوسينولون 0.0025٪؛

قوة متوسطة (الفئة الثانية) - ألكلوميتازون 0.05٪، بيتاميثازون فاليرات 0.025٪، تريامسينولون أسيتونيد 0.02٪، 0.05٪، فلوسينولون أسيتونيد 0.00625٪، وما إلى ذلك؛

قوي (الفئة الثالثة) - بيتاميثازون فاليرات 0.1٪، بيتاميثازون ديبروبيونات 0.025٪، 0.05٪، هيدروكورتيزون بوتيرات 0.1٪، ميثيل بريدنيزولون أسيبونات 0.1٪، موميتازون فوروات 0.1٪، تريامسينولون أسيتونيد 0.025٪، 0.1٪، فلوتيكاسون 0.05٪، فلوك أسيتونيد إنولون 0.025% الخ.

قوي جدًا (الفئة الثالثة) - بروبيونات كلوبيتاسول 0.05٪، إلخ.

جنبا إلى جنب مع زيادة التأثير العلاجي عند استخدام الجلايكورتيكويدات المفلورة، فإن حدوث الآثار الجانبية يزيد أيضا. الآثار الجانبية المحلية الأكثر شيوعًا عند استخدام الجلايكورتيكويدات القوية هي ضمور الجلد وتوسع الشعريات وحب الشباب الستيرويدي وعلامات التمدد والتهابات الجلد. تزداد احتمالية حدوث آثار جانبية موضعية وجهازية عند تطبيق الجلايكورتيكويدات على الأسطح الكبيرة والاستخدام لفترة طويلة. نظرًا لتطور الآثار الجانبية، فإن استخدام الجلايكورتيكويدات المفلورة محدود عندما يكون الاستخدام طويل الأمد ضروريًا، وكذلك في ممارسة طب الأطفال.

في السنوات الأخيرة، من خلال تعديل جزيء الستيرويد، تم الحصول على جيل جديد من الجلايكورتيكويدات المحلية التي لا تحتوي على ذرات الفلور، ولكنها تتميز بكفاءة عالية وملف تعريف أمان جيد (على سبيل المثال، الموميتازون على شكل فوروات، وهو الستيرويد الاصطناعي الذي بدأ إنتاجه في عام 1987 في الولايات المتحدة الأمريكية، وهو ميثيل بريدنيزولون أسيبونات، والذي تم استخدامه عمليًا منذ عام 1994).

يعتمد التأثير العلاجي للجلوكوكورتيكويدات الموضعية أيضًا على شكل الجرعة المستخدمة. الجلايكورتيكويدات للاستخدام الموضعي في الأمراض الجلدية متوفرة على شكل مراهم وكريمات ومواد هلامية ومستحلبات ومستحضرات وما إلى ذلك. تتناقص القدرة على اختراق الجلد (عمق الاختراق) بالترتيب التالي: مرهم دهني > مرهم > كريم > غسول (مستحلب) ). مع جفاف الجلد المزمن، يكون تغلغل الجلايكورتيكويدات في البشرة والأدمة أمرًا صعبًا، لذلك بالنسبة للأمراض الجلدية المصحوبة بزيادة جفاف وتقشر الجلد، والتشنّج، فمن المستحسن استخدام المراهم، لأن إن ترطيب الطبقة القرنية للبشرة بقاعدة مرهم يزيد من تغلغل الأدوية في الجلد عدة مرات. في العمليات الحادة مع البكاء الواضح، من المستحسن وصف المستحضرات والمستحلبات.

نظرًا لأن الجلايكورتيكويد الموضعي يقلل من مقاومة الجلد والأغشية المخاطية، مما قد يؤدي إلى تطور العدوى الإضافية، في حالة العدوى الثانوية، يُنصح بدمج الجلايكورتيكويد مع مضاد حيوي في شكل جرعة واحدة، على سبيل المثال كريم ومرهم ديبروجنت (بيتاميثازون). + جنتاميسين)، أوكسيكورت الهباء الجوي (هيدروكورتيزون + أوكسي تتراسيكلين) وبولكورتولون TS (تريامسينولون + تتراسيكلين)، وما إلى ذلك، أو مع عامل مضاد للجراثيم ومضاد للفطريات، على سبيل المثال Akriderm GK (بيتاميثازون + كلوتريمازول + جنتاميسين).

تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات الموضعية في علاج مضاعفات القصور الوريدي المزمن (CVI)، مثل اضطرابات الجلد الغذائية، وأكزيما الدوالي، وداء الهيموسيديرات، والتهاب الجلد التماسي، وما إلى ذلك. ويرجع استخدامها إلى قمع التفاعلات الالتهابية والحساسية السامة في الأنسجة الرخوة. التي تحدث في أشكال حادة من السيدا. في بعض الحالات، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات الموضعية لقمع التفاعلات الوعائية التي تحدث أثناء علاج التصلب الوريدي. في أغلب الأحيان، يتم استخدام المراهم والمواد الهلامية التي تحتوي على الهيدروكورتيزون، بريدنيزولون، بيتاميثازون، تريامسينولون، أسيتونيد فلوسينولون، فوروات الموميتازون، وما إلى ذلك.

استخدام الجلايكورتيكويد في طب العيونبناءً على تأثيرها المحلي المضاد للالتهابات ومضاد الأرجية ومضاد للحكة. مؤشرات لوصف الجلايكورتيكويدات هي أمراض التهابات العين ذات مسببات غير معدية ، بما في ذلك. بعد الإصابات والعمليات - التهاب القزحية، التهاب القزحية والجسم الهدبي، التهاب الصلبة، التهاب القرنية، التهاب القزحية، إلخ. لهذا الغرض، يتم استخدام ما يلي: الهيدروكورتيزون، بيتاميثازون، ديزونيد، تريامسينولون، إلخ. ومن الأفضل استخدام الأشكال المحلية (قطرات العين أو المعلق، المراهم)، في الحالات الشديدة - الحقن تحت الملتحمة. عند استخدام الجلوكورتيكويدات بشكل نظامي (عن طريق الوريد أو الفم) في طب العيون، يجب أن نتذكر الاحتمال الكبير (75٪) لتطور إعتام عدسة العين الستيرويدي مع الاستخدام اليومي للبريدنيزولون بجرعة تزيد عن 15 ملغ لعدة أشهر (بالإضافة إلى جرعات مكافئة من أدوية أخرى). المخدرات)، ويزداد الخطر مع زيادة مدة العلاج.

هو بطلان الجلوكوكورتيكويد في أمراض العيون المعدية الحادة. إذا لزم الأمر، على سبيل المثال، في حالات العدوى البكتيرية، يتم استخدام الأدوية المركبة التي تحتوي على مضادات حيوية، مثل قطرات العين/الأذن Garazon (بيتاميثازون + جنتاميسين) أو Sofradex (ديكساميثازون + فراميسيتين + جراميسيدين)، وما إلى ذلك. وتُستخدم الأدوية المركبة التي تحتوي على HA والمضادات الحيوية على نطاق واسع. في طب العيون و الأنف والأذن والحنجرةيمارس. في طب العيون - لعلاج أمراض العيون الالتهابية والحساسية في حالة وجود عدوى بكتيرية مصاحبة أو مشتبه بها، على سبيل المثال، مع أنواع معينة من التهاب الملتحمة، في فترة ما بعد الجراحة. في أمراض الأنف والأذن والحنجرة - مع التهاب الأذن الخارجية. التهاب الأنف معقد بسبب العدوى الثانوية، وما إلى ذلك. وينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أنه لا ينصح باستخدام نفس زجاجة الدواء لعلاج التهاب الأذن الوسطى والتهاب الأنف وأمراض العيون لتجنب انتشار العدوى.

المخدرات

المخدرات - 2564 ; الأسماء التجارية - 209 ; مكونات نشطة - 27

المادة الفعالة	الأسماء التجارية
المعلومات غائبة

الآثار الجانبية لنظام العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد

منظمة العفو الدولية. بوريسوفا

الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) لها تأثير معقد ومتعدد الأوجه على وظائف الجسم. إنها تتداخل مع استقلاب الكربوهيدرات والبروتين والدهون والماء والكهارل، وتلعب دورًا مهمًا في تنظيم نشاط الجهاز القلبي الوعائي والكلى والعضلات الهيكلية والجهاز العصبي والأعضاء والأنسجة الأخرى. ولذلك، فإنه ليس من المستغرب أن العلاج الجهازي مع GCS في الجرعات الدوائية يسبب مجموعة متنوعة من الآثار الجانبية غير المرغوب فيها (AE) من العديد من الأجهزة والأنظمة، والتي تتطور في المتوسط ​​في 50٪ من المرضى.

العديد من الآثار الجانبية، مثل الآثار العلاجية، تعتمد على الجرعة وتتطور في نطاق الجرعات المنخفضة والمتوسطة. يمكن تقسيم علاج PE من GCS إلى مجموعتين: تلك التي تتطور أثناء عملية العلاج (مظاهر فرط القشرة الخارجية) وتلك الناتجة عن الانسحاب السريع للأدوية بعد العلاج طويل الأمد (متلازمة الانسحاب).

تتضمن المجموعة الأولى مظاهر فرط القشرة الخارجية مثل احتباس السوائل واضطرابات الكهارل وارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع السكر في الدم والبول الجلوكوز، وزيادة التعرض للعدوى (بما في ذلك السل). القرحة الهضمية، هشاشة العظام، اعتلال عضلي، اضطرابات عقلية، إعتام عدسة العين الخلفي تحت المحفظة، الجلوكوما، تأخر النمو عند الأطفال، هابتوس كوشينويد (السمنة مع إعادة توزيع مميزة للدهون

إيلينا أوليجوفنا بوريسوفا - دكتوراه.

عسل. العلوم، أستاذ مشارك، قسم الصيدلة السريرية، الجامعة الطبية الحكومية الروسية.

الأنسجة وعلامات التمدد والكدمات وحب الشباب والشعرانية).

تختلف أعراض فرط القشرة الخارجية في طيفها قليلًا عن متلازمة كوشينغ الداخلية - مرض كوشينغ (ورم غدي في الغدة النخامية ينتج هرمون قشر الكظر - ACTH). ومع ذلك، مع متلازمة كوشينغ الذاتية، فإن زيادة الضغط داخل الجمجمة الحميدة، والزرق، وإعتام عدسة العين الخلفي تحت المحفظة، والتهاب البنكرياس ونخر العظام العقيم، والتي هي سمة من سمات الاستخدام طويل الأمد لجرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات، لا تحدث عمليا. في الوقت نفسه، مع مرض كوشينغ، يتم ملاحظة ارتفاع ضغط الدم الشرياني في كثير من الأحيان.

وزن الجسم، والاضطرابات العقلية، والوذمة وضعف التئام الجروح هي سمات متساوية لكلا الشكلين من المتلازمة. ترتبط هذه الاختلافات بحقيقة أنه في مرض كوشينغ هناك زيادة في تخليق ACTH، وفي فرط القشرة علاجي المنشأ هناك قمع لتوليف هذا الهرمون (لا يزيد إفراز الأندروجينات والقشرانيات المعدنية).

في بداية العلاج بـ GCS، غالبًا ما تتطور تأثيرات ضارة مثل اضطرابات النوم والقدرة العاطفية وزيادة الشهية ووزن الجسم. مع الاستخدام طويل الأمد لجرعات كبيرة، يعاني العديد من المرضى من تغيرات جلدية غذائية: جفاف وترقق الجلد، وعلامات التمدد، وحب الشباب، وزيادة أنماط الشعيرات الدموية على راحة اليد. رد فعل متكرر

مميزة للمراحل الأولى من العلاج؛ لا مفر منه في الأساس:

أرق؛

العاطفي؛

زيادة الشهية و/أو زيادة الوزن.

نموذجي في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر أو التأثيرات السامة للأدوية الأخرى:

ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛

ارتفاع السكر في الدم (حتى تطور مرض السكري) ؛

تقرح في المعدة

والاثني عشر.

التوقعات عند استخدام الجرعات العالية لفترة طويلة:

مظهر "Cushingoid"؛

قمع محور الغدة النخامية والكظرية.

الميل إلى الأمراض المعدية.

نخر العظم.

اعتلال عضلي.

سوء التئام الجروح.

متأخر ويتطور تدريجياً (ربما بسبب تراكم الجرعة):

هشاشة العظام؛

إعتمام عدسة العين؛

تصلب الشرايين؛

تأخر النمو عند الأطفال.

التهاب الكبد الدهني.

نادرة وغير متوقعة:

ارتفاع ضغط الدم الحميد داخل الجمجمة (الورم الدماغي الكاذب) ؛

الزرق؛

الورم الدهني فوق الجافية.

التهاب البنكرياس.

الوقت والظروف لتطوير HE أثناء العلاج مع GCS.

ضياء، وتشكيل حب الشباب، وعدم انتظام الدورة الشهرية، والشعرانية و

تتطور الآثار الجانبية للعلاج الجهازي بـ GCS في نصف المرضى.

ترجيل عند النساء، والعجز الجنسي عند الرجال، وعلامات التمدد وفرفرية. يزيد

علاج GCS هو زيادة عدد الكريات البيضاء. قد يحدث نقص بوتاسيوم الدم. لا تشكل هذه التغييرات تهديدًا صحيًا، ولكن عادة ما يكون من الصعب تجنبها.

يرتبط احتمال حدوث PE من العلاج الهرموني بعدة عوامل. تنجم في أغلب الأحيان عن الكورتيكوستيرويدات طويلة المفعول (تريامسينولون، بيتاميثازون وديكساميثازون) مقارنة بالأدوية ذات نصف العمر الأقصر (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون، هيدروكورتيزون). تعتمد معظم الـ PE على الجرعة، لذا فإن تناول الأدوية قصيرة المفعول بجرعات كبيرة يزيد بشكل كبير من تكرار تطورها. مدة العلاج، جنبا إلى جنب مع الجرعة، لها أهمية حاسمة في تطور PE. يمكن أن يؤدي العلاج طويل الأمد باستخدام الكورتيزون، حتى بجرعات صغيرة، إلى تطور الـ PE. يمكن تقليل خطر الإصابة بالآثار الجانبية المرتبطة بالإعطاء على المدى الطويل أو استخدام جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الاستخدام الرشيد للجرعات، وأنظمة الجرعات اللطيفة والمراقبة الدقيقة للآثار الجانبية المتوقعة. العديد من الآثار الضارة لا تعتمد فقط على الجرعة ومدة العلاج، ولكن أيضًا على الخصائص الفردية للمريض، واستعداده الوراثي والدستوري. غالبًا ما تتطور هذه الـ PE عند المرضى الذين يعانون بالفعل من أمراض مماثلة أو معرضين للإصابة بها. بعض الـ PE نادرة جدًا، ولكن قد يكون من الصعب التنبؤ بتطورها (الشكل).

اضطرابات التمثيل الغذائي

يرتبط ارتفاع السكر في الدم بانخفاض حساسية الأنسجة للأنسولين وتأثير الـ GCS. على الرغم من أن العلاج بـ GCS قد يؤدي إلى تعقيد التحكم في نسبة السكر في الدم لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري الحالي ويثير ارتفاع السكر في الدم لدى المرضى المعرضين لذلك، فإن ظهور الجلوكوز في الدم لا يمنع استمرار استخدام الـ GCS، كما أن وجود داء السكري ليس موانع لبدء العلاج بـ GCS. متى

يقتصر بيلة الجلوكوز عادة على النظام الغذائي، ويتم وصف الأدوية المضادة لمرض السكر عن طريق الفم أو الأنسولين فقط إذا لزم الأمر. غالبًا ما يتطور مرض السكري الناجم عن الستيرويد مع استخدام الديكساميثازون والبيتاميثازون.

يتجلى تأثير GCS على استقلاب الدهون من خلال إعادة توزيع حادة للدهون من الأطراف إلى الجذع والوجه. يُعتقد أن الخلايا الشحمية في الأطراف والجذع تختلف في حساسيتها للأنسولين ومحفزات التحلل الدهني للمواد الداخلية الأخرى. تستجيب الخلايا الشحمية الجذعية بشكل تفضيلي لزيادة مستويات الأنسولين استجابةً لارتفاع السكر في الدم الناجم عن GCS. تكون الخلايا الشحمية في الأطراف أقل حساسية للأنسولين، وفي وجود الـGCS، تستجيب بشكل رئيسي لمحفزات التحلل الدهني للهرمونات الأخرى. نتيجة لترسب الدهون في الجزء الخلفي من الرقبة والمناطق فوق الترقوة والوجه وفقدان الأنسجة الدهنية في الأطراف، تتطور عادة كوشينويد المميزة.

تتجلى الاضطرابات في استقلاب الماء والكهارل في نقص بوتاسيوم الدم ونقص كلس الدم واحتباس الصوديوم والماء. نادرًا ما يتم اكتشاف احتباس السوائل وقلاء نقص كلور الدم في المرضى الذين يتلقون الكورتيزون الاصطناعي، وحتى أقل في كثير من الأحيان عند تناول الكورتيزون مع نشاط قشراني معدني منخفض. يزداد خطر نقص بوتاسيوم الدم عند تناول مدرات البول.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

يمكن ملاحظة زيادة في ضغط الدم لدى المرضى الذين يتناولون الكورتيزون لفترة طويلة أو بجرعات كبيرة. لم تتم دراسة آلية عمل ارتفاع ضغط الدم للـ GCS بشكل كافٍ. ربما يرجع ذلك إلى قدرة الـ GCS على زيادة التعبير عن المستقبلات الأدرينالية في جدار الأوعية الدموية. تهديد هاي

ارتفاع ضغط الدم ممكن أثناء العلاج بالنبض. لعلاج هذه الحالة، يمكن استخدام مضادات الكالسيوم، ومدرات البول الحافظة للبوتاسيوم، ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II.

تأثير تقرحي

قرحة المعدة أو الاثني عشر غير شائعة ولكنها خطيرة. ويعتقد (على الرغم من عدم وجود بيانات واضحة في الأدبيات) أن علاج الكورتيزون يزيد من خطر الإصابة بالقرحة بما يقرب من 2 مرات، وغالبا ما يكون سببها بريدنيزولون. ومع ذلك، يحدث هذا في معظم الحالات مع الاستخدام المشترك للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. يمكن أن يتجلى تكوين القرحة من خلال ألم في المنطقة الشرسوفية وعسر الهضم، ولكن غالبًا ما يستمر بأعراض قليلة أو بدون أعراض، تظهر على شكل نزيف أو ثقب. آلية التأثير التقرحي للـ GCS هي زيادة إفراز حمض الهيدروكلوريك وتقليل تخليق المخاط وتثبيط تجديد الظهارة.

يجب فحص المرضى الذين يتلقون الكورتيكوستيرويدات الجهازية لاستبعاد تقرحات الستيرويد (تنظير المعدة الليفي، تنظير المعدة الفلوري). الوقاية من تكون القرحة لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من القرحة أو أولئك المعرضين لهذا المرض تتمثل في وصف الأدوية المضادة للإفراز.

اعتلال عضلي

في بعض الأحيان، يتم تشخيص اعتلال عضلي عند المرضى الذين يتناولون جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات، ويتميز بضعف وضمور عضلات الهيكل العظمي لحزام الكتف والساقين وعضلات الحوض. ترتبط آلية تطورها بالتأثير السلبي لـ GCS على استقلاب البروتين والمعادن. الاعتلال العضلي ليس مرضًا محددًا للكورتيكوستيرويدات الاصطناعية، حيث يمكن ملاحظته أيضًا مع متلازمة كوشينغ الذاتية. غالبًا ما يكون سبب هذه المضاعفات هو الكورتيكوستيرويدات المفلورة - تريامسينولون (في كثير من الأحيان أكثر من غيره) وديكساميثازون وبيتاميثازون.

غالبًا ما تنتج الآثار الجانبية عن الكورتيكوستيرويدات طويلة المفعول: تريامسينولون، وبيتاميثازون، وديكساميثازون.

يتطور الاعتلال العضلي بعد وقت قصير من بدء العلاج ويمكن أن يكون شديدًا جدًا، مما يحد من حركة المرضى. يمكن أن تنتشر العملية أيضًا إلى عضلات الجهاز التنفسي (العضلات الوربية، والحجاب الحاجز)، مما يساهم في تطور فشل الجهاز التنفسي. يعتبر تطور الاعتلال العضلي مؤشرا لوقف العلاج بالـ GCS. التعافي بطيء وقد يكون غير مكتمل. يتم استخدام مكملات البوتاسيوم والمنشطات الابتنائية للعلاج.

أمراض عقلية

غالبًا ما تتم ملاحظة الاضطرابات العقلية الخفيفة (العصبية والقلق والنشوة الخفيفة وتغيرات المزاج الأخرى واضطرابات النوم) في بداية العلاج باستخدام الكورتيزون. يمكن أن يتراوح ترددها من 4 إلى 36٪. الذهان الستيرويدي الشديد من نوع الهوس الاكتئابي أو الفصام نادر. في هذه الحالة، الميول الانتحارية ممكنة. لقد ثبت أن الاستعداد للاضطرابات العقلية لا يزيد من خطر الإصابة بهذه الـ PE، وعلى العكس من ذلك، فإن عدم وجود تاريخ من الاضطرابات العقلية لا يضمن عدم حدوث الذهان أثناء علاج الـ GCS.

أمراض العيون

مع العلاج طويل الأمد باستخدام الـ GCS، من الممكن أن يتطور إعتام عدسة العين الخلفي تحت المحفظة والزرق الثانوي مفتوح الزاوية.

يعد إعتام عدسة العين أحد المضاعفات المتأخرة ولكن المعروفة لعلاج GCS ويمكن أن يؤدي إلى انخفاض في حدة البصر. قد يتم تسهيل تطوره من خلال استعداد معين للمرضى. يحدث تغيم العدسة بسبب استخدام جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات ومدة العلاج. الأطفال معرضون بشكل خاص لهذه المضاعفات، حيث تحدث اضطرابات العيون في 28-44٪ من الحالات. لا يؤدي التوقف عن العلاج دائمًا إلى استعادة شفافية العدسة، بل إن التقدم ممكن

إعتام عدسة العين. يجب على المرضى الذين يتلقون بريدنيزولون على المدى الطويل بجرعة 10 ملغ يوميًا أو أعلى أن يخضعوا لفحص دوري من قبل طبيب عيون.

يعد الجلوكوما من المضاعفات النادرة وغير المتوقعة للعلاج طويل الأمد بالـ GCS. يكون خطر الإصابة بهذا الـ PE أعلى إذا كان لدى المريض تاريخ عائلي من الجلوكوما مفتوحة الزاوية. في المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي، تحدث زيادة في ضغط العين في ما يقرب من 90٪ من الحالات، وفي غياب مثل هذا التاريخ - في ما لا يزيد عن 5٪ من الحالات. الآليات الفيزيولوجية المرضية للجلوكوما "الستيرويدية" ليست مفهومة بالكامل. على الرغم من أن مسار المرض يمكن أن يختلف، إلا أنه في الحالات النموذجية، يعود ضغط العين إلى طبيعته بعد التوقف عن العلاج بالـ GCS.

آفات الهيكل العظمي

تعد هشاشة العظام وكسر الضغط الفقري من المضاعفات الشديدة الشائعة لعلاج الكورتيزون لدى المرضى من جميع الأعمار. تشير التقديرات إلى أن 30-50% من جميع المرضى الذين يحتاجون إلى علاج طويل الأمد سيصابون في النهاية بهشاشة العظام. (تمت مناقشة هذه المشكلة بالتفصيل في مقال بقلم آي.أ.بارانوفا في هذا العدد من المجلة. - إد.)

يمكن أن يؤدي نخر العظام العقيم إلى تعقيد العلاج طويل الأمد باستخدام الكورتيزون، ولكن عند وصف جرعات عالية، يمكن أن تتطور في وقت قصير. آلية تطور هذه المضاعفات غير معروفة. في كثير من الأحيان، يتأثر رأس عظم الفخذ أكثر من العظام الأخرى. قد تكون الأعراض الأولى هي آلام المفاصل وتيبسها. هذه المضاعفات لا رجعة فيها، وغالبًا ما تتقدم العملية وقد تتطلب زراعة المفصل. من الضروري تحذير المرضى من احتمال حدوث مثل هذه المضاعفات. إذا ظهر أي ألم جديد في المفاصل (خاصة في الورك أو الكتف أو الركبة)، فيجب استبعاد نخر العظام اللاوعائي.

التقزم

إن وصف جرعات صغيرة نسبيًا من الكورتيزون يمكن أن يؤدي إلى

تأخر النمو الخطي عند الأطفال. يكون هذا PE أكثر وضوحًا عند الأولاد. على الرغم من أن آليته الدقيقة غير معروفة، إلا أنه يُعتقد أنه قد يكون بسبب انخفاض إنتاج الهرمونات الجنسية وتكوين العظام. هناك تقارير في الأدبيات تفيد أنه يمكن استعادة تخليق الكولاجين والنمو الخطي عن طريق إعطاء هرمون النمو، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتوضيح هذه النتائج. قد يستمر تأخر النمو حتى بعد التوقف عن الـ GCS.

انخفاض تخليق الهرمونات الجنسية

يترافق العلاج باستخدام الـ GCS مع انخفاض في تركيز هرمونات الاستراديول والتستوستيرون والهرمونات المحفزة للجريب، والتي ترتبط بقمع تخليق هرمون ACTH والهرمون الموجه للغدد التناسلية. تشمل الأحداث المحتملة عدم انتظام الدورة الشهرية لدى النساء والعجز الجنسي لدى الرجال. بالإضافة إلى ذلك، فإن نقص الهرمونات الجنسية ذات النشاط الابتنائي يخلق الظروف المسبقة لتطور مرض هشاشة العظام.

المضاعفات المعدية

يؤدي التأثير المثبط للمناعة لـ GCS (قمع نشاط العدلات والخلايا الوحيدة، والتفاعلات المناعية الخلوية، وقلة اللمفاويات) إلى زيادة التعرض للعدوى وخطر إعادة تنشيط الأمراض الكامنة، مثل جدري الماء، والهربس النطاقي، والفطريات، والتهاب الحويضة والكلية، والتهاب العظم والنقي، مرض الدرن. المرضى الذين يعانون من اضطرابات المناعة الكامنة معرضون بشكل خاص للمضاعفات المعدية. كقاعدة عامة، بسبب التأثير المضاد للالتهابات لـ GCS، تكون العدوى بدون أعراض وتميل إلى التعميم وتطور المضاعفات.

في أغلب الأحيان، يصاب المرضى بالعدوى البكتيرية. وعادة ما تظهر في شكل التهاب رئوي أو تسمم الدم. مسببات الأمراض الرئيسية هي المكورات العنقودية

المكورات والبكتيريا سالبة الجرام في المجموعة المعوية.

المرضى الذين لديهم تفاعلات إيجابية مع السلين معرضون لخطر الإصابة بمرض السل الحاد، لذلك، أثناء العلاج طويل الأمد مع الكورتيزون، يجب أن يتلقوا أيزونيازيد لأغراض وقائية.

يزيد استخدام الكورتيزون من خطر انتشار الالتهابات الفيروسية، بما في ذلك المسار الشديد لجدري الماء. للوقاية من الالتهابات الفيروسية، يتم استخدام الجلوبيولين المناعي المحدد، والذي يتم وصفه خلال الـ 48 ساعة الأولى بعد الاتصال بمريض معدٍ.

في ظل وجود عملية معدية، لا يمكن إجراء العلاج بـ GCS إلا إذا كان ذلك ضروريًا للغاية تحت غطاء الأدوية المضادة للبكتيريا أو المضادة للفطريات. بفضل هذا الوقاية، أصبحت المضاعفات المعدية للعلاج الهرموني نادرة الآن.

تغيرات في الدم

تنجم مضاعفات الانصمام الخثاري عن قدرة الـ GCS على قمع تكوين الهيبارين بواسطة الخلايا البدينة، ونتيجة لذلك، زيادة تخثر الدم. من الممكن تكوين جلطات دموية في الأوردة العميقة عند وصف جرعات عالية من الكورتيزون للمرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم وفرط تخثر الدم. لذلك، في المرضى الشديدين، وخاصة المصابين بالمتلازمة الكلوية، تتطلب الوقاية من الانسداد الرئوي مراقبة مستمرة لحجم الدم المنتشر، وتصحيح نقص حجم الدم، ووصف مضادات التخثر والعوامل المضادة للتخثر.

من الممكن زيادة عدد الكريات البيضاء العدلة دون حدوث تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار. ويعتقد أن ذلك يرجع إلى التأثير المحفز لـ GCS على تكوين الحبيبات.

غالبًا ما يحدث التهاب الأوعية الدموية الستيرويدية بسبب الكورتيكوستيرويدات المفلورة (ديكساميثازون وتريامسينولون). هناك زيادة في نفاذية الأوعية الدموية، ونزيف في الساعدين، والأغشية المخاطية للخطوط،

الفم والجهاز الهضمي وملتحمة العينين.

قمع وظيفة قشرة الغدة الكظرية

من الآثار الضارة الخاصة والتي يصعب التغلب عليها للعلاج بـ GCS هو قمع وظيفة قشرة الغدة الكظرية، والذي يحدث بسبب قمع إفراز ACTH بواسطة الغدة النخامية استجابة لتداول الـ GCS خارجي المنشأ بجرعات تتجاوز الجرعات الفسيولوجية. مع أي علاج طويل الأمد بجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار إمكانية تقليل تفاعل نقص السكر في الدم.

نظام المهاد والغدة النخامية والكظرية (HPA)، على الرغم من أن شدة القمع تخضع لتقلبات فردية كبيرة، مما يجعل من الصعب تحديد المخاطر لدى مريض معين. في البداية، تكون الاضطرابات وظيفية بطبيعتها، وفي وقت لاحق قد تحدث تغيرات شكلية في قشرة الغدة الكظرية، تصل إلى ضمورها. تشمل عوامل الخطر الشائعة لقمع نظام HPA الجرعات العالية من الكورتيكوستيرويدات، والعلاج طويل الأمد، وأنظمة الأدوية غير الصحيحة، واستخدام الكورتيكوستيرويدات طويلة المفعول.

عند تناول الكورتيكوستيرويدات بجرعات فسيولوجية (2.5-5 ملغ/يوم بريدنيزولون للبالغين)، لا يحدث تثبيط لإنتاج الكورتيزول. ومع ذلك، فإن الجرعات العالية (5-7.5 ملغ أو أكثر)، المستخدمة لمدة 1-2 أسابيع، قادرة بالفعل على التسبب في تثبيط وظيفي لقشرة الغدة الكظرية. مع العلاج الأطول (على سبيل المثال، 4-5 أشهر)، ينبغي توقع تطور ضمور قشرة الغدة الكظرية لدى 40٪ من المرضى.

ومن الواضح أنه كلما طالت فترة العلاج، كلما زاد احتمال تثبيط الغدة الكظرية. العلاج حتى بجرعات عالية جدًا من الكورتيزون لفترة قصيرة من الزمن (1-3 أيام) قد لا يكون له عواقب وخيمة، مما يسمح بالتوقف المفاجئ للعلاج دون عواقب غير مرغوب فيها خلال فترة العلاج.

العلاج بالنبض. استعادة وظيفة الغدة الكظرية، والتي لوحظ قمعها في هذه الحالة، يحدث في حوالي 4 أسابيع. كما يعتبر وصف جرعات معتدلة لمدة 7-14 يومًا آمنًا تمامًا. ولذلك، غالبا ما تستخدم دورة قصيرة من العلاج مع الانسحاب الفوري من الكورتيزون، على سبيل المثال، أثناء تفاقم الربو القصبي. إذا كان العلاج يحتاج إلى الاستمرار لمدة تزيد عن أسبوعين، فيجب أن يتم إلغاء الـ GCS تدريجياً تحت سيطرة حالة المريض. كلما زادت الجرعة وطول مسار العلاج، يجب أن يكون سحب الدواء أبطأ. في كثير من المرضى، تتم استعادة وظيفة قشرة الغدة الكظرية في غضون بضعة أشهر، بينما في حالات أخرى يستغرق الأمر سنة أو أكثر.

لوحظت أكبر درجة من تثبيط نظام HPA عند تناول الكورتيكوستيرويدات المفلورة (طويلة المفعول) - تريامسينولون وديكساميثازون وبيتاميثازون. تسبب أدوية المستودعات (kenalog، diprospan) أيضًا تأثيرًا قمعيًا طويل المدى.

متلازمة الانسحاب

مع الانسحاب السريع لجرعات عالية من الكورتيزون، قد تتطور متلازمة الانسحاب، والتي غالبا ما تتجلى في شكل تفاقم المرض الأساسي. تعتمد شدة متلازمة الانسحاب على مدى الحفاظ على وظيفة قشرة الغدة الكظرية.

في الحالات الخفيفة، من الممكن حدوث ضعف، وتوعك، وتعب، وفقدان الشهية، والغثيان، وآلام العضلات والصداع، والأرق، وارتفاع درجة حرارة الجسم.

في الحالات الشديدة، مع تثبيط كبير لوظيفة الغدة الكظرية، قد تظهر صورة سريرية لقصور الغدة الكظرية الحاد، مصحوبًا بالقيء والانهيار والتشنجات. هذه الحالة تهدد حياة المريض، وخاصة تحت الضغط.

في حالات نادرة، عند إيقاف الكورتيزون، قد تحدث زيادة في الضغط داخل الجمجمة مع وذمة القرص.

عندما تكون مدة العلاج أكثر من أسبوعين، يتم إيقاف الكورتيزون بشكل تدريجي.

العصب البصري، وهو أحد أعراض الورم الكاذب الحميد في المخ.

نظام جي سي إس

أكبر خطر للإصابة بالـ PE مع الاستخدام الجهازي للـ GCS يحدث عندما يتم تناول الـ GCS بجرعات متساوية طوال اليوم. جرعة واحدة من الكورتيزون في الصباح تقلل من عدد الـ PEs. ويفسر ذلك حقيقة أنه في الصباح والنصف الأول من اليوم تكون حساسية نظام HPA

التأثيرات المثبطة للكورتيكوستيرويدات الخارجية هي الأقل، وفي ساعات المساء - الأعظم. إن تناول 5 ملغ من بريدنيزولون في المساء له تأثير مثبط أكبر على نظام HPA مقارنة بـ 20 ملغ في الصباح. في معظم الحالات، يتم وصف الجرعة اليومية الكاملة من الكورتيزون في الصباح (الأدوية طويلة المفعول في المقام الأول) أو 2/3-3/4 من الجرعة اليومية في الصباح، والباقي عند الظهر. إن التوزيع الموحد للجرعة اليومية أمر منطقي في المراحل المبكرة من الأمراض الأكثر عدوانية، ومن ثم يجب على المرء أن يسعى جاهداً لنقل المريض إلى جرعة صباحية واحدة من الجرعة اليومية بأكملها خلال 1-2 أسابيع.

يساعد النظام الدوائي المتناوب على تقليل التأثير المثبط للكورتيكوستيرويدات الدوائية على وظيفة قشرة الغدة الكظرية. وهو يتألف من تناول جرعة يومية مضاعفة من الكورتيزون كل يومين في الصباح في المرة الواحدة، بناءً على افتراض أن مضاد الالتهاب

يستمر التأثير المفيد لـ GCS لفترة أطول من التأثير القمعي على تخليق ACTH، ويسمح لك النظام الذي يحتوي على فاصل زمني مدته 48 ساعة بين جرعات الـ GCS بالحفاظ على تأثيرها المضاد للالتهابات وتقليل التأثير القمعي على نظام HPA.

كانت الأدوية الأكثر فعالية وأمانًا في النظام المتناوب هي الأدوية ذات نصف العمر المتوسط ​​(بريدنيزولون وميثيل بريدنيزولون). الكورتيكوستيرويدات المفلورة (تريامسينولون، ديكساميثازون وبيتاميثازون) تدور في الدورة الدموية الجهازية لفترة أطول وتمنع إفراز ACTH إلى حد أكبر، لذلك لا يتم استخدامها للعلاج بالتناوب.

على الرغم من أن الاستخدام المتناوب لـ GCS يقلل إلى حد ما من خطر تثبيط وظيفة الغدة الكظرية، في كثير من الحالات، على سبيل المثال، في أمراض الدم والتهاب القولون التقرحي والأورام الخبيثة، فإن هذا النظام ليس فعالاً بدرجة كافية. كما لا ينبغي استخدامه في المرحلة الأولى من العلاج، عندما لا تستقر حالة المريض، أو أثناء تفاقم المرض. لسوء الحظ، يصعب العلاج البديل لدى العديد من المرضى بسبب تدهور الصحة في اليوم الفاصل بين الجرعات.

خاتمة

على الرغم من أن تطور قصور نظام HPA يرتبط في أغلب الأحيان بوصفة جرعات عالية و

إذا تناولنا علاجًا طويل الأمد باستخدام الـ GCS، فمن المستحيل التنبؤ بشكل موثوق بحدوثه إما عن طريق جرعة الهرمونات المأخوذة، أو عن طريق مدة العلاج، أو عن طريق مستوى الكورتيزول في البلازما الذاتية. لسوء الحظ، علينا اليوم أن نعترف أنه من المستحيل تجنب تطور الأحداث السلبية تمامًا أثناء العلاج الجهازي باستخدام الـ GCS. لذلك، يجب على الطبيب تحذير المريض من العواقب المحتملة للعلاج الجهازي طويل الأمد باستخدام الكورتيزون. يجب توخي الحذر بشكل خاص لعدم جواز التوقف عن العلاج من تلقاء نفسها أو تقليل الجرعة بسرعة دون استشارة طبية مناسبة.

فهرس

1. زموشكو إي.إي.، بيلوزيروف إي.إس. مضاعفات الدواء. سانت بطرسبرغ، 2001. ص 281.

2. ناسونوف إل. // روس. عسل. مجلة 1999. ت 8. ص 377.

3. كوروفينا ن. وغيرها أدوية الجلوكورتيكوستيرويدات للأمراض الباطنية لدى الأطفال. م، 2002. ص 17.

4. بومباس د.ت. وآخرون. //آن. كثافة العمليات. ميد. 1993. المجلد 119. ص 1198.

5. الأساس الدوائي للعلاجات / إد. بواسطة هاردمان ج.ج. وآخرون. نيويورك،

6. بايبر ج.م. وآخرون. //آن. المتدرب. ميد. 1991. المجلد 114. ص 735.

7. ستراشونسكي إل إس، كوزلوف إس إن. أدوية الجلوكوكورتيكويد. سمولينسك،

8. ناسونوف إي.إل.، تشيتشاسوفا إن.في. // روس. عسل. مجلة 1999. ت 8. ص 371.

9. بوليت ل. وآخرون. // الطب الكندي. جمعية J. 1999. V. 161. ملحق. 11. س 1.

10. بيريزنياكوف آي.جي. // http://provisor. kharkov.ua/archive/1998/N10/glukokor/htm

جرعة واحدة من الكورتيزون في الصباح تقلل من خطر الآثار الجانبية.

0 الغلاف الجوي

نظام التشغيل ^^ح-إير قم بزيارة موقعنا على الانترنت!

ستجد على الموقع الإلكتروني www.atmosphere-ph.ru نسخة إلكترونية من مجلتنا، بالإضافة إلى مجلات "الربو والحساسية"، "Atmosphere". "أمراض القلب"، "القلب الخفيف"، "الجو". الأمراض العصبية"، الترجمات الروسية للمبادئ التوجيهية والكتيبات الشعبية GINA (المبادرة العالمية بشأن الربو) وGOLD (المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن).