تخطيط وإجراء التجارب السريرية للمنتجات الطبية الوقائية. خرافات وواقع التجارب السريرية للأدوية طرق ومبادئ إجراء التجارب السريرية

1. يتم إجراء التجارب السريرية للمنتجات الطبية للاستخدام الطبي، بما في ذلك التجارب الدولية متعددة المراكز، ومتعددة المراكز، وما بعد التسجيل، في واحدة أو أكثر من المنظمات الطبية وفقًا لقواعد الممارسة السريرية الجيدة المعتمدة من قبل الهيئة التنفيذية الفيدرالية المعتمدة، على التوالي، لـ الأغراض التالية:

1) التحقق من سلامة المنتجات الطبية للمتطوعين الأصحاء و (أو) مدى تحملها من قبل المتطوعين الأصحاء، باستثناء الدراسات التي أجريت على المنتجات الطبية المنتجة خارج الاتحاد الروسي؛

3) تحديد سلامة الدواء وفعاليته للمرضى الذين يعانون من مرض معين، والفعالية الوقائية للأدوية البيولوجية المناعية للمتطوعين الأصحاء؛

4) دراسة إمكانية توسيع دواعي الاستخدام الطبي وتحديد الآثار الجانبية غير المعروفة سابقاً للأدوية المسجلة.

2. فيما يتعلق بالمنتجات الطبية العامة المخصصة للاستخدام الطبي، يتم إجراء دراسات التكافؤ الحيوي و (أو) التكافؤ العلاجي بالطريقة التي تحددها الهيئة التنفيذية الفيدرالية المعتمدة.

3. يحق لتنظيم التجارب السريرية لمنتج طبي للاستخدام الطبي أن يتم من خلال:

1) مطور المنتج الطبي أو الشخص المرخص له.

2) المنظمات التعليمية للتعليم العالي، ومنظمات التعليم المهني الإضافي؛

(أنظر النص في الطبعة السابقة)

3) المنظمات البحثية.

4. يتم إجراء التجارب السريرية لمنتج طبي للاستخدام الطبي على أساس تصريح إجراء تجربة سريرية لمنتج طبي صادر عن الهيئة التنفيذية الفيدرالية المعتمدة. تحتفظ الهيئة التنفيذية الفيدرالية المعتمدة بسجل للتصاريح الصادرة لإجراء تجارب سريرية على منتج طبي، تحتوي على إشارة إلى غرضها أو أغراضها، بالطريقة التي تحددها هذه الهيئة.

(أنظر النص في الطبعة السابقة)

(أنظر النص في الطبعة السابقة)

6. يجوز للكيانات القانونية من أي شكل تنظيمي أو قانوني المشاركة في تنظيم التجارب السريرية لمنتج طبي للاستخدام الطبي من قبل مطور المنتج الطبي، بشرط أن تتوافق هذه الدراسات مع متطلبات هذا القانون الاتحادي.

7. يتم إجراء التجارب السريرية للمنتجات الطبية للاستخدام الطبي في المنظمات الطبية المعتمدة من قبل الهيئة التنفيذية الفيدرالية المعتمدة بالطريقة التي تحددها حكومة الاتحاد الروسي.

8. يتم نشر ونشر قائمة المنظمات الطبية التي لها الحق في إجراء تجارب سريرية على المنتجات الطبية للاستخدام الطبي وسجل التصاريح الصادرة لإجراء التجارب السريرية على المنتجات الطبية من قبل الهيئة التنفيذية الفيدرالية المعتمدة بالطريقة التي تحددها على موقعها الرسمي على شبكة الإنترنت.

التجارب السريرية للدواءهي مرحلة ضرورية في تطوير أي دواء جديد، أو التوسع في دواعي استخدام دواء معروف لدى الأطباء بالفعل. في المراحل الأولى من تطوير الدواء، يتم إجراء دراسات كيميائية وفيزيائية وبيولوجية وميكروبيولوجية ودوائية وسمية وغيرها من الدراسات على الأنسجة (في المختبر) أو على حيوانات المختبر. هذه هي ما يسمى دراسات ما قبل السريريةوالغرض منها هو الحصول على تقييمات وأدلة علمية على فعالية الأدوية وسلامتها. ومع ذلك، لا يمكن لهذه الدراسات تقديم معلومات موثوقة حول كيفية تأثير الأدوية قيد الدراسة على البشر، لأن كائن حيوانات المختبر يختلف عن البشر في خصائص الحركية الدوائية وفي استجابة الأعضاء والأنظمة للأدوية. ولذلك، فإن التجارب السريرية للأدوية على البشر ضرورية.

إذا ماذا تجربة سريرية (اختبار) لمنتج طبي؟ هذه دراسة منهجية لمنتج طبي من خلال استخدامه في البشر (مريض أو متطوع سليم) بهدف تقييم سلامته و/أو فعاليته، وكذلك تحديد و/أو تأكيد خصائصه السريرية والدوائية والديناميكية الدوائية وتقييم الامتصاص. والتوزيع والتمثيل الغذائي والإفراز و/أو التفاعلات مع أدوية أخرى. يتم اتخاذ قرار بدء التجربة السريرية بواسطة الراعي / العميل، المسؤول عن تنظيم و/أو الإشراف على و/أو تمويل الدراسة. وتقع مسؤولية التنفيذ العملي للدراسة على عاتق الباحث(شخص أو مجموعة أشخاص). كقاعدة عامة، الراعي هو شركة أدوية تقوم بتطوير الأدوية، ولكن يمكن للباحث أيضًا أن يقوم بدور الراعي إذا بدأت الدراسة بمبادرة منه ويتحمل المسؤولية الكاملة عن إجرائها.

يجب إجراء التجارب السريرية وفقًا للمبادئ الأخلاقية الأساسية لإعلان هلسنكي ولوائح برنامج GCP ( ممارسة سريرية جيدة، الممارسة السريرية الجيدة) والمتطلبات التنظيمية المعمول بها. قبل بدء التجربة السريرية، يجب إجراء تقييم للعلاقة بين المخاطر المتوقعة والفائدة المتوقعة للموضوع والمجتمع. يتم وضع مبدأ أولوية حقوق وسلامة وصحة الموضوع على مصالح العلم والمجتمع في المقدمة. ولا يمكن إدراج الموضوع في الدراسة إلا على أساسه الموافقة الطوعية المستنيرة(IS)، تم الحصول عليها بعد مراجعة مفصلة للمواد البحثية.

يجب أن تكون التجربة السريرية مبررة علميا ومفصلة وموصوفة بوضوح في بروتوكول البحث. تقع مسؤولية تقييم التوازن بين المخاطر والفوائد، فضلاً عن مراجعة واعتماد بروتوكول الدراسة والوثائق الأخرى المرتبطة بإجراء التجارب السريرية، على عاتق مجلس الخبراء التابع للمنظمة / لجنة الأخلاقيات المستقلة(ESO/NEC). بمجرد الحصول على الموافقة من IRB/IEC، يمكن أن تبدأ التجربة السريرية.

أنواع التجارب السريرية

دراسة الطياريهدف إلى الحصول على بيانات أولية مهمة للتخطيط لمراحل أخرى من الدراسة (تحديد إمكانية إجراء دراسة مع عدد أكبر من المواضيع، حجم العينة في دراسة مستقبلية، قوة الدراسة المطلوبة، وما إلى ذلك).

التجارب السريرية العشوائية، حيث يتم تعيين المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعات العلاج (إجراء التوزيع العشوائي) ولديهم فرصة متساوية لتلقي دواء الدراسة أو دواء التحكم (المقارنة أو الدواء الوهمي). في دراسة غير عشوائية، لا يوجد إجراء التوزيع العشوائي.

خاضع للسيطرة(تستخدم أحيانًا كمرادف "مقارنة") تجربة سريرية يتم فيها مقارنة دواء تجريبي، لم يتم إثبات فعاليته وسلامته بشكل كامل بعد، مع دواء معروف جيدًا فعاليته وسلامته (المقارنة). يمكن أن يكون هذا علاجًا وهميًا أو علاجًا قياسيًا أو عدم العلاج على الإطلاق. في غير منضبطفي دراسة (غير مقارنة)، لا يتم استخدام مجموعة المراقبة/المقارنة (مجموعة من الأشخاص الذين يتناولون دواءً مقارنًا). بالمعنى الأوسع، تشير الدراسة الخاضعة للرقابة إلى أي دراسة يتم فيها التحكم في المصادر المحتملة للخطأ المنهجي (تقليلها أو إزالتها إن أمكن) (أي يتم إجراؤها بما يتفق بدقة مع البروتوكول ومراقبتها وما إلى ذلك).

عند إجراء البحوث الموازيةيتلقى الأشخاص في مجموعات مختلفة إما دواء الدراسة فقط أو الدواء المقارن/الدواء الوهمي فقط. في دراسات مستعرضةويتلقى كل مريض كلا العقارين اللذين تتم مقارنتهما، عادة بترتيب عشوائي.

قد تكون الدراسة يفتحعندما يعرف جميع المشاركين في الدراسة الدواء الذي يتلقاه المريض، و أعمى (مقنعة) عندما يظل طرف واحد (دراسة أحادية التعمية) أو أكثر من الأطراف المشاركة في الدراسة (دراسة مزدوجة التعمية أو ثلاثية التعمية أو دراسة عمياء تمامًا) في الظلام بشأن تخصيص المرضى لمجموعات العلاج.

دراسة مستقبليةيتم إجراؤها عن طريق تقسيم المشاركين إلى مجموعات ستتلقى أو لن تتلقى دواء الدراسة قبل حدوث النتائج. وعلى النقيض منه، في بأثر رجعييبحث البحث (التاريخي) في نتائج التجارب السريرية التي أجريت سابقًا، أي. تحدث النتائج قبل بدء الدراسة.

اعتمادا على عدد المراكز البحثية التي تجرى فيها الدراسة وفقا لبروتوكول واحد، قد تكون الدراسات مركز واحدو متعدد المراكز. إذا تم إجراء الدراسة في عدة دول، فإنها تسمى دولية.

في دراسة موازيةتتم مقارنة مجموعتين أو أكثر من الأشخاص، تتلقى واحدة أو أكثر منهم دواء الدراسة، وتكون مجموعة واحدة هي المجموعة الضابطة. تقارن بعض الدراسات الموازية علاجات مختلفة دون تضمين مجموعة مراقبة. (هذا التصميم يسمى تصميم المجموعات المستقلة.)

دراسة الأترابهي دراسة رصدية تتم فيها ملاحظة مجموعة مختارة من الأشخاص (الفوج) على مدى فترة من الزمن. تتم مقارنة نتائج الأشخاص في مجموعات فرعية مختلفة من مجموعة معينة، وأولئك الذين تعرضوا أو لم يتعرضوا (أو تعرضوا بدرجات متفاوتة) لعقار الدراسة. في دراسة الأتراب المحتملينتتشكل الأفواج في الحاضر ويتم ملاحظتها في المستقبل. في بأثر رجعي(أو تاريخي) دراسة الأترابيتم اختيار المجموعة من السجلات الأرشيفية ويتم تتبع نتائجها من ذلك الوقت وحتى الوقت الحاضر.

في دراسة الحالات والشواهد(مرادف: دراسة الحالة) مقارنة الأشخاص المصابين بمرض أو نتيجة معينة ("الحالة") مع أشخاص من نفس المجموعة السكانية الذين لا يعانون من المرض أو الذين لم يواجهوا النتيجة ("التحكم")، بهدف تحديد العلاقة بين النتيجة و التعرض المسبق لبعض المخاطر.العوامل. في الدراسة سلسلة من الحالاتتمت ملاحظة العديد من الأفراد، وعادة ما يتلقون نفس العلاج، دون استخدام مجموعة مراقبة. في وصف حالة(مرادفات: تقرير الحالة، التاريخ الطبي، وصف حالة واحدة) هي دراسة العلاج والنتيجة في شخص واحد.

حاليًا، تُعطى الأفضلية لتصميم تجارب الأدوية السريرية التي توفر البيانات الأكثر موثوقية، على سبيل المثال، عن طريق إجراء دراسات عشوائية مقارنة محتملة، ويفضل أن تكون مزدوجة التعمية.

في الآونة الأخيرة، زاد دور التجارب السريرية للأدوية بسبب إدخال مبادئ الطب المبني على الأدلة في الرعاية الصحية العملية. وأهمها اتخاذ قرارات سريرية محددة لعلاج المرضى بناءً على أدلة علمية صارمة يمكن الحصول عليها من خلال تجارب سريرية جيدة التصميم وخاضعة للرقابة.

تجارب الأدوية السريريةربما يكون أحد أكثر المجالات الأسطورية في علم الصيدلة الحديث. ويبدو أن الشركات تنفق سنوات من العمل والمال الخيالي لدراسة تأثير هذه التركيبة الدوائية أو تلك على جسم الإنسان وطرحها للبيع، لكن الكثيرين ما زالوا مقتنعين بأن الأمر غير نظيف وشركات الأدوية تحدد أهدافها الخاصة حصراً. . ولتبديد الخرافات الأكثر شيوعاً وفهم الوضع، تحدثت البوابة الطبية MED-info ليودميلا كاربينكو، رئيس قسم الأبحاث والمعلومات الطبية في إحدى شركات الأدوية المحلية الرائدة.

تاريخ الإطار التشريعي للتجارب السريرية

في أضيق معانيه، الطب المبني على الأدلة هو أسلوب من أساليب الممارسة السريرية الطبية، عندما يطبق الممارس الطبي على المريض طرق الوقاية والتشخيص والعلاج فقط، والتي تم إثبات فائدتها وفعاليتها في الدراسات التي أجريت على مستوى عالٍ. المستوى المنهجي، ويضمن احتمالية منخفضة للغاية للحصول على نتائج "عشوائية".

في الواقع، حتى منتصف القرن العشرين، لم يكن هناك إطار تنظيمي للبحث، وقد ظهر هذا بعد عدة فضائح كبرى في استخدام الأدوية التي لم تتم دراستها بشكل كافٍ. إحدى أكثر الحالات صدىً كانت تلك التي أدت إلى وفاة 107 أطفال في عام 1937، عندما استخدمت شركة M. E. Massengill ثنائي إيثيلين جلايكول (مذيب سام، وهو جزء من مضاد التجمد للسيارات). لم يتم إجراء أي دراسات ما قبل السريرية أو السريرية. ونتيجة لذلك، عندما أصبح من الواضح أن العقار مميت، تم سحبه من البيع في أسرع وقت ممكن، لكنه بحلول ذلك الوقت كان قد أودى بحياة أكثر من مائة شخص، مما دفع السلطات الأمريكية إلى إصدار قانون الاختبار الإلزامي للفيروس. المخدرات قبل طرحها للبيع.

أحد الأسباب الرئيسية التي دفعت المجتمع العالمي إلى تطوير قواعد عالمية لإجراء التجارب السريرية كانت مأساة الثاليدومايد التي حدثت في أواخر الخمسينيات وأوائل الستينيات. وخلال التجارب التي أجريت على الحيوانات، وخاصة الفئران، أظهر الدواء نتائج استثنائية ولم يكشف عن أي آثار جانبية، بما في ذلك على النسل. وعندما تم استخدام الدواء لدى النساء الحوامل كعلاج ضد الأرق والتسمم، أدى إلى ولادة أكثر من 10 آلاف طفل حول العالم يعانون من عيوب في العظام والأطراف الطويلة. وبعد ذلك أصبح من الواضح أنه يجب إجراء الاختبارات والدراسات الكاملة، ولا يمكن أن تكون خبرة المتخصصين الأفراد أساسًا كافيًا لتسجيل الدواء.

تم اعتماد القوانين الأولى التي تحدد سيطرة الحكومة على إنتاج المخدرات في أوروبا في الستينيات. نحن اليوم نسترشد بمبادئ إعلان هلسنكي الصادر عن الجمعية الطبية العالمية، والذي أصبح فيما بعد الأساس للمبادئ التوجيهية الدولية الثلاثية المنسقة للممارسة السريرية الجيدة (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice، والمختصرة بـ ICH)، والتي أصبحت أساس اللوائح المحلية منذ 1996/97 في الولايات المتحدة الأمريكية واليابان والاتحاد الأوروبي، ومنذ عام 2003 تم تقديمه بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 266 في روسيا (المشار إليه فيما يلي باسم GOST R 52379-2005 "جيد" الممارسة السريرية").

الخرافات الأكثر شيوعًا حول إجراء التجارب السريرية:

1. اختبار الجديد في العلن سراً

اليوم، عند إجراء الأبحاث، نتبع بدقة نص القانون، أي وثيقة ICH، والتي بموجبها لا يمكن أن يتعرض المرضى لمخاطر غير معقولة، ويتم احترام حقوقهم وسرية المعلومات الشخصية، والمصلحة العلمية، فضلاً عن مصلحة المجتمع، لا يمكن أن تتغلب على سلامة المرضى المشاركين في الدراسة، فهذه الدراسات سليمة علمياً وقابلة للتحقق. "إن الامتثال لهذا المعيار يوفر ضمانًا للمجتمع بأن حقوق وسلامة ورفاهية الأشخاص الخاضعين للأبحاث محمية، وتتوافق مع المبادئ المنصوص عليها في إعلان هلسنكي WMA، وأن بيانات التجارب السريرية موثوقة." قليل من الناس يتمتعون بالحماية في هذه العملية مثل المريض المعني. بالإضافة إلى ذلك، قبل تنفيذ أي إجراء منصوص عليه في بروتوكول الدراسة، يتلقى المريض معلومات كاملة عن الدراسة والمخاطر والمضايقات المحتملة والإجراءات والفحوصات داخل الدراسة وأدوية الدراسة واحتمال إدراجه في مجموعة علاجية معينة ، ويتعرف على مدى توفر طرق بديلة لعلاج مرضه، ويتم إخطاره بحقه غير المشروط في رفض المشاركة في الدراسة في أي وقت دون أي عواقب، ويوقع على موافقة مستنيرة بحضور الطبيب، والتي توثق رغبة الشخص للمشاركة في الدراسة. إذا كان هناك شيء غير واضح للمريض، فإن الطبيب ملزم بتقديم توضيحات إضافية حول الدراسة التي يتم إجراؤها. كما يحق للمريض التشاور بشأن إمكانية مشاركته في تجربة سريرية مع أخصائي آخر ليس جزءًا من فريق البحث، أو مع أقاربه وأصدقائه.

2. تقوم شركات الأدوية بإجراء تجارب سريرية فقط في البلدان النامية، حيث التكاليف أقل والتشريعات ليست صارمة للغاية. بالنسبة لصناعة الأدوية العالمية، تمثل البلدان النامية ساحة اختبار

أولا، فيما يتعلق بتكلفة البحث المنخفضة في البلدان النامية، فإن هذا ليس بيانا صحيحا تماما. وإذا أخذنا روسيا، التي يصنفها العديد من الخبراء على أنها سوق نامية، فإن تكلفة إجراء التجارب السريرية للأدوية في بلادنا تقترب وتتجاوز أحيانا مستوى الأسعار في أوروبا والولايات المتحدة، خاصة عند الأخذ في الاعتبار سعر الصرف الحالي. بالإضافة إلى ذلك، لدينا بلد ضخم، مما يضيف إلى مقدار التكاليف المثير للإعجاب بالفعل تكاليف كبيرة للخدمات اللوجستية، وكذلك لدفع الرسوم الجمركية والضرائب المفروضة على الأدوية والمواد البحثية الأخرى المستوردة إلى روسيا.

ثانياً، تتطلب الأبحاث في البلدان النامية قدراً أكبر من الاهتمام والسيطرة من جانب الشركات، مما يجعل العملية برمتها أكثر تعقيداً. ولسوء الحظ، لا يوجد دائمًا في البلدان النامية ما يكفي من الموظفين الطبيين المؤهلين الذين يمكنهم العمل ضمن الإطار الصارم للتراث الثقافي غير المادي، الأمر الذي يتطلب من الشركات المنظمة للدراسة القيام باستثمارات إضافية في تدريب الطاقم السريري. من ناحية أخرى، في مثل هذه البلدان، لا يتمكن السكان في كثير من الأحيان من الوصول إلى أحدث التطورات الطبية ولا يمكنهم الحصول على فحص وعلاج مجاني على المستوى الحديث، وهو متاح للمرضى في البلدان المتقدمة. لذلك، في بعض الأحيان تكون المشاركة في تجربة سريرية هي الطريقة الوحيدة للحصول على فحص وعلاج عالي الجودة وعالي التقنية.

ثالثًا، بغض النظر عن تشريعات دولة معينة، يجب أن تمتثل جميع الدراسات لمبادئ ومعايير ICH GCP حتى يكون لها لاحقًا الحق في تسجيل الدواء في الولايات المتحدة الأمريكية والاتحاد الأوروبي والدول المتقدمة الأخرى.

3. التجارب السريرية ليست آمنة للناس. وأخطر دراسات المرحلة الأولى، عندما يستخدم الدواء على البشر لأول مرة، تجريها شركات الأدوية في الدول النامية.

أولاً، دعونا نفهم مراحل أي تجربة سريرية. بعد الدراسات ما قبل السريرية واختبار الدواء على النماذج البيولوجية والحيوانات، تبدأ ما يسمى بالمرحلة الأولى - التجربة الأولى على البشر، والتي تهدف بشكل عام إلى تقييم مدى تحمل الدواء في جسم الإنسان، وتشمل من عدة عشرات إلى حوالي 100 شخص - متطوعين أصحاء. إذا كان الدواء شديد السمية (لعلاج الأورام، على سبيل المثال)، فإن المرضى الذين يعانون من المرض المقابل سيشاركون في الدراسة. وكما سبق أن قلنا، ورهنا بالأبحاث التي يتم إجراؤها في البلدان النامية، فإن هذه هي الفرصة الوحيدة لكثير من الناس هناك للحصول على بعض العلاج على الأقل. تتضمن المرحلة الثانية مشاركة عدة مئات من المرضى الذين يعانون من المرض المحدد الذي يهدف الدواء قيد الدراسة إلى علاجه. وتتمثل المهمة الرئيسية للمرحلة الثانية في اختيار الجرعة العلاجية الأكثر ملاءمة لدواء الدراسة. والمرحلة الثالثة هي دراسة التسجيل المسبق التي تشمل عدة آلاف من المرضى، عادة من بلدان مختلفة، للحصول على بيانات إحصائية موثوقة يمكن أن تؤكد سلامة وفعالية الدواء.

بالطبع، تعد دراسات المرحلة الأولى من أخطر اللحظات في العملية برمتها. ولهذا السبب يتم إجراؤها في مؤسسات متخصصة، على سبيل المثال، أقسام المستشفيات متعددة التخصصات المجهزة خصيصًا لمثل هذه الدراسات، حيث توجد جميع المعدات اللازمة والعاملين الطبيين المدربين، بحيث يكونون دائمًا قادرين على الاستجابة بسرعة في حالة حدوث خطأ ما . في أغلب الأحيان، يتم إجراء هذه الدراسات في الولايات المتحدة الأمريكية وكندا وهولندا، وفي بعض البلدان تكون محدودة أو محظورة تمامًا بسبب عدم القدرة على التنبؤ بها، كما هو الحال في الهند وروسيا (لدينا حظر على دراسة الأدوية الأجنبية مع مشاركة متطوعين أصحاء)، مما يجعل تنفيذها مستحيلاً أو صعبًا على أراضي هذه البلدان.

4. المرضى في التجارب السريرية هم فئران تجارب، ولا أحد يهتم بهم.

قليل من الناس يتمتعون بالحماية أثناء التجارب السريرية مثل المريض المشارك فيها. ولا ينبغي أن ننسى أن المبادئ الأساسية للبحث مع المشاركين البشريين حتى يومنا هذا تظل المشاركة الطوعية وعدم الإضرار. لا يتم تنفيذ كافة الإجراءات الطبية إلا بعد علم الشخص بذلك بشكل كامل وبموافقته. ويتم تنظيم ذلك من خلال إعلان هلسنكي المذكور سابقًا وICH GCP. البروتوكول الخاص بأي تجربة سريرية (وهذه هي الوثيقة الرئيسية)، والذي بدونه يكون البحث مستحيلاً والذي يجب أن تتم الموافقة عليه والموافقة عليه من قبل وزارة الصحة، ينظم تفاعل الطبيب مع المريض، بما في ذلك الإشارة بالضرورة إلى أن الطبيب يوفر بشكل كامل جميع المعلومات اللازمة ويكون مسؤولاً عن تحقيق التوازن بين الفوائد والمخاطر بالنسبة للمشارك في الدراسة.

يخضع جميع المرضى المشاركين في تجربة سريرية لإشراف طبي دقيق ويخضعون بانتظام لفحوصات مختلفة، بما في ذلك الفحوصات الأكثر تكلفة، على نفقة الشركة التي تجري التجربة؛ يتم تسجيل ودراسة جميع الأحداث الطبية وأي تغيرات في الحالة الصحية، وفي حالة حدوث أحداث سلبية، حتى تلك التي لا تتعلق بدواء الدراسة، فإنهم يتلقون العلاج المناسب على الفور. وعلى العكس من ذلك، فإن المرضى المشاركين في التجارب السريرية يتمتعون بظروف مراقبة صحية أفضل مقارنة بغيرهم.

تتضمن العملية أيضًا مراقبين خارجيين من بين موظفي شركة العميل أو منظمة الأبحاث التعاقدية، الذين يراقبون تقدمها، وإذا انتهك الطبيب فجأة الإجراء المحدد أو تجاوز سلطته، فيمكنهم بدء عقوبة شديدة، بما في ذلك إيقاف الدراسة .

5. يتلقى المرضى في المجموعة الضابطة علاجًا وهميًا، وهو دواء "وهمي"، مما يعرض صحتهم وحياتهم للخطر

يجب أن نتذكر أن الدواء الوهمي هو مادة غير نشطة لا يمكن تمييزها عن الدواء قيد الدراسة إلا من خلال العلامات الخارجية (المظهر والطعم وما إلى ذلك)، لذلك، في الواقع، لا يمكن أن تؤثر على جسم الإنسان بأي شكل من الأشكال. ومع ذلك، ولأسباب أخلاقية، فإن استخدام الدواء الوهمي في التجارب السريرية محدود وفقًا لمبادئ إعلان هلسنكي. ووفقا لهم، يجب تقييم الفوائد والمخاطر والعيوب وفعالية العلاج الجديد بالمقارنة مع أفضل العلاجات المتاحة. الاستثناء هو عندما يكون استخدام الدواء الوهمي في الأبحاث مبررًا لأنه لا يوجد علاج فعال لمرض ما، أو عندما تكون هناك أسباب مقنعة مثبتة علميًا لاستخدام الدواء الوهمي لتقييم فعالية أو سلامة العلاج قيد الدراسة. على أية حال، لا ينبغي أن يكون المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي معرضين لخطر الإصابة بأضرار جسيمة أو لا رجعة فيها على صحتهم. بالإضافة إلى ذلك، يخضع المريض المشارك في تجربة سريرية لإشراف دقيق من متخصصين مؤهلين تأهيلاً عاليًا ويتمتع بإمكانية الوصول إلى أحدث الأدوية والتقنيات، مما يجعل المخاطر في حدها الأدنى.

6. التجارب السريرية هي إجراء مفرط. ولطرح دواء في السوق، تكون المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء الاختبار قبل السريري للدواء على النماذج البيولوجية والحيوانات كافية.

لو كان هذا صحيحا، لتوقفت شركات الأدوية منذ فترة طويلة عن إنفاق مليارات الدولارات على الأبحاث البشرية. لكن بيت القصيد هو أنه لا توجد طريقة أخرى لفهم كيفية تأثير هذا الدواء أو ذاك على الشخص، باستثناء إجراء التجربة. ومن الضروري أن نفهم أن الوضع الذي تمت محاكاته أثناء الدراسات ما قبل السريرية على النماذج البيولوجية هو في الواقع مثالي وبعيد عن الوضع الحقيقي. لا يمكننا التنبؤ بكيفية تأثير جرعة معينة من الدواء على الأشخاص ذوي أوزان الجسم المختلفة أو الذين يعانون من حالات طبية كامنة مختلفة. أو كيف سيعمل الدواء على جسم الإنسان بجرعات مختلفة، وكيف سيتم دمجه مع أدوية أخرى. كل هذا يتطلب البحث مع المشاركين البشريين.

تتعارض المصالح التجارية لشركات الأدوية مع الحاجة إلى مراقبة تقدم التجارب السريرية بعناية والحصول على بيانات علمية موثوقة

تنفق شركات الأدوية مليارات الدولارات على التجارب السريرية للأدوية، والتي قد لا يصل معظمها إلى السوق أبدًا. بالإضافة إلى ذلك، تتم مراقبة تقدم ونتائج الدراسة بعناية من قبل السلطات الصحية الحكومية، وإذا لم تكن واثقة تمامًا من جودة وموثوقية البيانات التي تم الحصول عليها، فلن يتم تسجيل الدواء، ولن يصل إلى السوق ولن تحقيق الربح للشركة. لذا فإن المراقبة الدقيقة للبحث هي في المقام الأول مصلحة الشركة العميلة.

7. في روسيا، يتم بيع العديد من الأدوية غير المختبرة في الصيدليات، والدول الأجنبية فقط هي التي تجري أبحاثًا شاملة قبل طرح الأدوية في السوق.

يتم إجراء أي تجربة سريرية (CT) فقط بإذن من الهيئة الحكومية المعتمدة (في الاتحاد الروسي، هذه هي وزارة الصحة في الاتحاد الروسي). تتضمن إجراءات اتخاذ القرار تحليل المستندات المقدمة من الشركة التي تقوم بتطوير الدواء، بما في ذلك تلك المتعلقة بإجراء التجارب السريرية، من قبل هيئات خبراء خاصة - من ناحية، علماء الصيدلة السريريين، ومن ناحية أخرى، من قبل مجلس الأخلاقيات الذي تم إنشاؤه خصيصًا تحت إشراف وزارة الصحة في الاتحاد الروسي. النقطة الأساسية هي جماعية القرارات وكفاءة الأشخاص الذين يتخذون قرارًا مستقلاً. وإجراءات اتخاذ القرار بناءً على نتائج الدراسات السريرية، التي تتم مراجعتها من قبل خبراء من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي للتأكد من اكتمال وجودة الدراسات التي يتم إجراؤها، وتحقيق الهدف الرئيسي - الحصول على دليل على الفعالية كما يتم تنظيم سلامة استخدام الدواء للغرض المقصود منه بشكل صارم. وفي هذه المرحلة يتم تحديد ما إذا كانت النتائج التي تم الحصول عليها كافية لتسجيل الدواء أو ما إذا كانت هناك حاجة إلى أبحاث إضافية. التشريعات الروسية اليوم ليست أقل شأنا من حيث متطلبات إجراء وتقييم نتائج التجارب السريرية من لوائح الدول الرائدة في العالم.

دراسات ما بعد التسجيل. كيف ولأي غرض يتم تنفيذها؟

وهذه مرحلة بالغة الأهمية في حياة أي دواء، على الرغم من أن الجهة المنظمة لا تطلب إجراء دراسات ما بعد التسجيل. الهدف الرئيسي هو ضمان جمع معلومات إضافية حول سلامة وفعالية الدواء على عدد كبير بما فيه الكفاية من السكان على مدى فترة طويلة من الزمن وفي "ظروف الحياة الحقيقية". والحقيقة هي أنه لضمان عينة متجانسة، يتم إجراء التجارب السريرية، أولاً، على عدد محدود من السكان، وثانيًا، وفقًا لمعايير الاختيار الصارمة، والتي عادة لا تسمح بتقييم كيفية تصرف الدواء قبل التسجيل في المرضى الذين يعانون من أعراض مصاحبة مختلفة. الأمراض، في المرضى المسنين، في المرضى الذين يتناولون مجموعة واسعة من الأدوية الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا للعدد المحدود من المرضى المشاركين في التجارب السريرية في مرحلة دراسة التسجيل المسبق للدواء، فقد لا يتم تسجيل الآثار الجانبية النادرة لمجرد عدم مواجهتها في هذه المجموعة من المرضى. ولن نتمكن من رؤيتها والتعرف عليها إلا عندما يدخل الدواء إلى السوق ويتلقى عددا كبيرا بما فيه الكفاية من المرضى.

عندما يتم طرح دواء ما للبيع، يجب علينا مراقبة مصيره عن كثب من أجل تقييم ودراسة أهم عوامل العلاج الدوائي، مثل التفاعلات مع الأدوية الأخرى، والتأثيرات على الجسم أثناء الاستخدام طويل الأمد وفي وجود أمراض. الأجهزة والأنظمة الأخرى، على سبيل المثال، الجهاز الهضمي، والتاريخ، وتحليل فعالية الاستخدام لدى الأشخاص من مختلف الأعمار، وتحديد الآثار الجانبية النادرة، وما إلى ذلك. يتم بعد ذلك إدخال كل هذه البيانات في تعليمات استخدام المنتج الطبي. أيضًا، في فترة ما بعد التسجيل، قد يتم اكتشاف خصائص إيجابية جديدة للدواء، والتي ستتطلب في المستقبل دراسات سريرية إضافية وقد تصبح أساسًا لتوسيع نطاق دواعي الاستخدام للدواء.

إذا أظهر الدواء آثارًا جانبية خطيرة لم تكن معروفة سابقًا، فقد يكون استخدامه محدودًا، بما في ذلك تعليق وإلغاء التسجيل.

تخطيط وإجراء التجارب السريرية للأدوية. حماية حقوق المواضيع. الموافقة المستنيرة للمواضيع. موافقة اللجنة الأخلاقية. التأمين الإلزامي على المريض. أكملها: طالب المجموعة 110 Sannikova A.A.

تخطيط وإجراء التجارب السريرية للأدوية. تعتبر التجارب السريرية للدواء مرحلة ضرورية في تطوير أي دواء جديد، أو توسيع دواعي استخدام دواء معروف لدى الأطباء بالفعل.

في المراحل الأولى من تطوير الدواء، يتم إجراء دراسات كيميائية وفيزيائية وبيولوجية وميكروبيولوجية ودوائية وسمية وغيرها من الدراسات على الأنسجة (في المختبر) أو على حيوانات المختبر. وهي ما تسمى بالدراسات قبل السريرية، والغرض منها هو الحصول على تقديرات وأدلة علمية حول فعالية الأدوية وسلامتها. ومع ذلك، لا يمكن لهذه الدراسات تقديم معلومات موثوقة حول كيفية تأثير الأدوية قيد الدراسة على البشر، لأن كائن حيوانات المختبر يختلف عن البشر في خصائص الحركية الدوائية وفي استجابة الأعضاء والأنظمة للأدوية. ولذلك، فإن التجارب السريرية للأدوية على البشر ضرورية.

إذًا، ما هي تجربة الدواء السريرية؟ هذه دراسة منهجية للدواء من خلال استخدامه في البشر (مريض أو متطوع سليم) من أجل تقييم سلامته وفعاليته، وكذلك تحديد وتأكيد خصائصه السريرية والدوائية والديناميكية الدوائية، وتقييم الامتصاص والتوزيع والتمثيل الغذائي والإفراز. و/أو التفاعل مع أدوية أخرى.

المشاركون في تجربة سريرية يتم اتخاذ قرار بدء التجربة السريرية من قبل الراعي/العميل، وهو المسؤول عن تنظيم التجربة ومراقبتها وتمويلها. تقع مسؤولية التنفيذ العملي للبحث على عاتق الباحث (شخص أو مجموعة أشخاص). كقاعدة عامة، الراعي هو شركة أدوية تقوم بتطوير الأدوية، ولكن يمكن للباحث أيضًا أن يقوم بدور الراعي إذا بدأت الدراسة بمبادرة منه ويتحمل المسؤولية الكاملة عن إجرائها.

يجب إجراء التجارب السريرية وفقًا للمبادئ الأخلاقية الأساسية لإعلان هلسنكي، ومدونة نورمبرغ، وGCP (الممارسات السريرية الجيدة) والمتطلبات التنظيمية المعمول بها. قبل بدء التجربة السريرية، يجب إجراء تقييم للعلاقة بين المخاطر المتوقعة والفائدة المتوقعة للموضوع والمجتمع. وهي تسترشد بمبدأ أولوية حقوق الموضوع وسلامته وصحته على مصالح العلم والمجتمع. لا يمكن إدراج الموضوع في الدراسة إلا على أساس الموافقة الطوعية المستنيرة التي يتم الحصول عليها بعد مراجعة مفصلة لمواد الدراسة.

يجب أن تكون التجربة السريرية مبررة علميًا وأن يتم وصفها بالتفصيل وبشكل واضح في بروتوكول الدراسة. إن تقييم التوازن بين المخاطر والفوائد، فضلاً عن مراجعة واعتماد بروتوكول الدراسة والوثائق الأخرى المتعلقة بإجراء التجارب السريرية، هي من مسؤوليات مجلس المراجعة المؤسسية/لجنة الأخلاقيات المستقلة (IRB/IEC). بمجرد الحصول على الموافقة من IRB/IEC، يمكن أن تبدأ التجربة السريرية.

تعتمد موثوقية نتائج التجارب السريرية بشكل كامل على العناية بتصميمها وإجرائها وتحليلها. يجب إجراء أي تجربة سريرية وفقًا لخطة محددة بدقة (بروتوكول البحث)، مماثلة لجميع المراكز الطبية المشاركة فيها. يتضمن بروتوكول الدراسة وصفًا لغرض الدراسة وتصميمها، ومعايير الإدراج (والاستبعاد) في التجربة وتقييم فعالية وسلامة العلاج، وطرق علاج الأشخاص الخاضعين للدراسة، بالإضافة إلى طرق وتوقيت العلاج. التقييم والتسجيل والمعالجة الإحصائية لمؤشرات الفعالية والسلامة.

يجب أن تكون أهداف الاختبار محددة بوضوح. وبغض النظر عن الهدف، فمن الضروري أن نوضح بوضوح النتيجة النهائية التي سيتم قياسها كميا. لا تسمح قواعد برنامج Google Cloud Platform باستخدام الحوافز المالية لجذب المرضى للمشاركة في الأبحاث (باستثناء المتطوعين الأصحاء المعينين لإجراء دراسات الحركية الدوائية أو التكافؤ الحيوي للأدوية). يجب على المريض تلبية معايير الاستبعاد.

عادة، لا يُسمح للنساء الحوامل والمرضعات والمرضى الذين يعانون من ضعف شديد في وظائف الكبد والكلى أو لديهم تاريخ من الحساسية بالمشاركة في الدراسات. ولا يجوز إدراج المرضى ذوي الإعاقة في الدراسة دون موافقة مقدمي الرعاية لهم، وكذلك العسكريين والسجناء. يتم إجراء التجارب السريرية على القاصرين فقط في الحالات التي يكون فيها الدواء قيد الدراسة مخصصًا حصريًا لعلاج أمراض الطفولة أو يتم إجراء الدراسة للحصول على معلومات حول الجرعة المثالية للدواء للأطفال. عادة، يتم استبعاد المرضى الذين لديهم خطر معين من ردود الفعل السلبية، على سبيل المثال المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، وما إلى ذلك، من الدراسة.

يتم تقييم سلامة الأدوية طوال فترة الدراسة من خلال تحليل البيانات المادية، والتاريخ الطبي، وإجراء الاختبارات الوظيفية، وتخطيط القلب، والاختبارات المعملية، وقياس المعلمات الدوائية، وتسجيل العلاج المصاحب، وكذلك الآثار الجانبية. يجب تضمين المعلومات حول جميع التفاعلات الضارة التي تمت ملاحظتها أثناء الدراسة في بطاقة التسجيل الفردية وبطاقة الحدث الضار. الحدث الضار هو أي تغيير غير مرغوب فيه في حالة المريض، يختلف عن الحالة قبل العلاج، سواء كان مرتبطًا أم لا بدواء الدراسة أو أي دواء آخر يستخدم في العلاج الدوائي المصاحب.

حماية حقوق المواضيع. في أي بحث سريري، يجب احترام حقوق المشاركين. الحقوق في روسيا مضمونة بموجب: الدستور، والقانون الاتحادي رقم 323 "بشأن أساسيات حماية الصحة في الاتحاد الروسي"، وإعلان هلسنكي، ومدونة نورمبرغ والقانون الدولي،

في دستور الاتحاد الروسي، في الفن. وتنص المادة 21 على ما يلي: "لا يجوز إخضاع أحد للتعذيب أو العنف أو غيره من ضروب المعاملة أو العقوبة القاسية أو المهينة. ولا يجوز إخضاع أي شخص للتجارب الطبية أو العلمية أو غيرها دون موافقته الطوعية. » يتم إجراء أي بحث بموافقة طوعية مستنيرة من الأشخاص المعنيين. وينعكس هذا في الفن. 20 القانون الاتحادي رقم 323 "بشأن أساسيات الرعاية الصحية في الاتحاد الروسي"

المادة 20. الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي ورفض التدخل الطبي. الشرط المسبق الضروري للتدخل الطبي هو إعطاء موافقة طوعية مستنيرة من المواطن أو ممثله القانوني على التدخل الطبي على أساس المعلومات الكاملة المقدمة من العامل الطبي في نموذج يسهل الوصول إليه حول أهداف وطرق تقديم الرعاية الطبية، والمخاطر المرتبطة بها، والخيارات الممكنة للتدخل الطبي، وعواقبه، وكذلك النتائج المتوقعة للرعاية الطبية.

يتم إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي من قبل أحد الوالدين أو ممثل قانوني آخر إذا كان الشخص عاجزًا. يحق للمواطن أو أحد الوالدين أو ممثل قانوني آخر للشخص عدم التدخل. ولكن في حالة الرفض، يجب شرح العواقب المحتملة لهذا الرفض بشكل يسهل الوصول إليه، وكذلك أن المنظمة الطبية لها الحق في اللجوء إلى المحكمة لحماية مصالح هذا الشخص.

يتم إعداد الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي أو رفض التدخل الطبي كتابيًا، وموقعة من المواطن أو أحد الوالدين أو أي ممثل قانوني آخر، أو أخصائي طبي، ويتم تضمينها في الوثائق الطبية للمريض. يجوز تطبيق التدابير الطبية الإلزامية على الأشخاص الذين ارتكبوا جرائم للأسباب وبالطريقة التي يحددها القانون الاتحادي.

يُسمح بالتدخل الطبي دون موافقة المواطن أو أحد الوالدين أو ممثل قانوني آخر: 1) إذا كان التدخل الطبي ضروريًا لأسباب طارئة للقضاء على تهديد لحياة الشخص وإذا كانت حالته لا تسمح له بالتعبير عن إرادته . 2) فيما يتعلق بالأشخاص الذين يعانون من أمراض تشكل خطرا على الآخرين؛ 3) فيما يتعلق بالأشخاص الذين يعانون من اضطرابات عقلية شديدة؛ 4) فيما يتعلق بالأشخاص الذين ارتكبوا أفعالاً خطيرة اجتماعياً 5) أثناء الفحص الطبي الشرعي و (أو) الفحص النفسي الشرعي.

موافقة اللجنة الأخلاقية. "لجنة الأخلاقيات هي هيئة مستقلة (على مستوى مؤسسة معينة، أو على المستوى الإقليمي أو الوطني أو فوق الوطني)، وتتألف من أشخاص حاصلين على تعليم علمي/طبي أو بدونه، وتشمل مسؤولياتهم ضمان حماية حقوق وسلامة ورفاهية- كونها موضوعات بحثية وضمان هذه الحماية للجمهور من خلال مراجعة بروتوكول التجارب السريرية والموافقة عليه، وأهلية الباحثين، والمعدات، والأساليب والمواد التي سيتم استخدامها في الحصول على الموافقة المستنيرة من الأشخاص الخاضعين للتجربة وتوثيقها.

لإجراء تجربة سريرية متعددة المراكز (CT)، يلزم الحصول على إذن من وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية الروسية. لكن عليك أولاً الحصول على رأي مجلس الخبراء وموافقة اللجنة الأخلاقية التابعة لنفس الهيئة، ومن ثم موافقة الدراسات السريرية في اللجان الأخلاقية المحلية (LEC) للقواعد المختارة.

يجب التحقق من الأشعة المقطعية التي تتعلق موضوعاتها باستخدام الأدوية وطرق التشخيص والعلاج لدى البشر للتأكد من امتثالها للقوانين التشريعية الدولية والروسية والمبادئ الأخلاقية للبحوث الطبية الحيوية على البشر. عند التخطيط لتجربة سريرية تتضمن إنسانًا كموضوع بحثي، يجب على مقدم الطلب للحصول على درجة أكاديمية أن يتبع بدقة الوثائق المعيارية والتنظيمية لوزارة الصحة في روسيا، وكذلك الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من الأشخاص المشاركين في الدراسة أو ممثليهم القانونيين والموافقة على إجراء الدراسة من لجنة الانتخابات المحلية المستقلة. دون الامتثال لجميع المتطلبات المذكورة أعلاه، لا يمكن إجراء CT.

التأمين الإلزامي على المرضى إن عقد التأمين الإلزامي على الحياة والتأمين الصحي للمرضى المشاركين في التجارب السريرية للمنتجات الطبية يحمي مصالح الملكية للمؤسسة المؤمن عليها والأشخاص المؤمن عليهم. يوفر برنامج التأمين على الحياة والتأمين الصحي الإلزامي للمرضى المشاركين في التجارب السريرية لأحد المنتجات الطبية الحماية ضد المخاطر المرتبطة بالوفاة وتدهور الحالة الصحية للمؤمن عليه.

تدفع شركة التأمين 2 مليون روبل في حالة وفاة المؤمن عليه نتيجة المشاركة في تجارب المخدرات. يتم دفع التعويضات للمستفيدين. تقوم شركة التأمين بتعويض المؤمن عليه عن الخسائر المالية المرتبطة بتدهور صحته والتي أدت إلى ثبوت العجز. مبلغ التعويض هو 1.5 مليون روبل لمجموعة الإعاقة الأولى، 1 مليون روبل لمجموعة الإعاقة الثانية، 500000 روبل لمجموعة الإعاقة الثالثة. كما تقوم شركة التأمين بتعويض المريض عن الخسائر المرتبطة بتدهور الصحة الذي لم يؤد إلى ثبوت الإعاقة. في هذه الحالة يصل مبلغ التعويض إلى 300000 روبل.

إجراءات إعداد عقد التأمين للتجارب السريرية. يتم إبرام العقد على أساس "طلب التأمين". يحدد التطبيق الحد الأقصى لعدد المرضى (على أساسه يتم حساب قسط التأمين بموجب العقد)، واسم المنتج الطبي، وأهداف التجربة السريرية، واسم بروتوكول التجارب السريرية.

مراحل إبرام عقد التأمين 1. توقيع الأطراف على اتفاقية السرية (بناء على طلب المؤمن له). 2. توفر شركة التأمين "بروتوكول التجارب السريرية" و"طلب التأمين"، مما يشير إلى الحد الأقصى لعدد المرضى المشاركين في الدراسات. 3. تقوم RESO-Garantiya بإعداد مجموعة من المستندات وإرسال نسخة إلكترونية إلى المؤمن له للموافقة عليها. 4. يقوم الطرفان بتوقيع عقد التأمين وتبادل المستندات الأصلية. 5. يقوم حامل الوثيقة بدفع قسط التأمين. 6. توفر شركة التأمين رموز تعريف المريض (عند استلام الموافقة على التجربة السريرية). 7. يصدر الضمان وثائق خاصة بكل مؤمن له ومريض وباحث.

عند استخدام الأدوية، يجب أن تتجاوز الفعالية الخطر المحتمل للآثار الجانبية (التفاعلات الضارة). قد يكون "الانطباع السريري" لفعالية الدواء خاطئًا، ويرجع ذلك جزئيًا إلى ذاتية الطبيب والمريض، فضلاً عن انحياز معايير التقييم.

تُعد التجارب السريرية للأدوية بمثابة الأساس للعلاج الدوائي المبني على الأدلة. التجربة السريرية هي أي دراسة لدواء يتم إجراؤها للحصول على دليل على سلامته وفعاليته بمشاركة البشر، بهدف تحديد أو تأكيد التأثير الدوائي، والتفاعلات الضارة، ودراسة الحرائك الدوائية. ومع ذلك، قبل بدء التجارب السريرية، يمر الدواء المحتمل بمرحلة صعبة من الدراسات قبل السريرية.

دراسات ما قبل السريرية

بغض النظر عن مصدر الإنتاج، فإن دراسة المادة النشطة بيولوجيا (BAS) تهدف إلى تحديد ديناميكياتها الدوائية وحركيتها الدوائية وسميتها وسلامتها.

لتحديد نشاط وانتقائية مادة ما، يتم استخدام اختبارات فحص مختلفة بالمقارنة مع دواء مرجعي. يعتمد اختيار وعدد الاختبارات على أهداف الدراسة. وهكذا، لدراسة الأدوية الخافضة للضغط المحتملة التي من المفترض أن تعمل كمضادات لمستقبلات ألفا الأدرينالية الوعائية، تمت دراسة الارتباط بهذه المستقبلات في المختبر. بعد ذلك، تتم دراسة النشاط الخافض لضغط الدم للمركب في النماذج الحيوانية لارتفاع ضغط الدم الشرياني التجريبي، بالإضافة إلى الآثار الجانبية المحتملة. ونتيجة لهذه الدراسات، قد يكون من الضروري تعديل جزيئات المادة كيميائيًا لتحقيق خصائص حركية دوائية أو ديناميكية دوائية مرغوبة أكثر.

بعد ذلك، يتم إجراء دراسة سمية للمركبات الأكثر نشاطًا (تحديد السمية الحادة ودون المزمنة والمزمنة) وخصائصها المسببة للسرطان. يتم تحديد السمية الإنجابية على ثلاث مراحل: دراسة التأثير العام على الخصوبة والخصائص الإنجابية للكائن الحي؛ الخصائص الطفرية والمسخية المحتملة للأدوية وسمية الأجنة، بالإضافة إلى التأثيرات على عملية الزرع والتكوين الجنيني؛ دراسات طويلة المدى حول تطور الفترة المحيطة بالولادة وبعدها. إن إمكانيات تحديد الخصائص السامة للأدوية محدودة ومكلفة. ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المعلومات التي تم الحصول عليها لا يمكن استقراءها بشكل كامل على البشر، وعادة ما يتم اكتشاف الآثار الجانبية النادرة فقط في مرحلة التجارب السريرية. في الوقت الحالي، كبديل للتقييم قبل السريري التجريبي لسلامة وسمية الأدوية في الحيوانات، يتم أحيانًا استخدام مزارع الخلايا (الجسيمات المجهرية أو خلايا الكبد أو عينات الأنسجة).

المهمة النهائية للبحث قبل السريري هي اختيار طريقة إنتاج الدواء قيد الدراسة (على سبيل المثال، التخليق الكيميائي، الهندسة الوراثية). أحد العناصر الإلزامية لتطوير الأدوية قبل السريرية هو تطوير شكل جرعة وتقييم استقرارها، فضلا عن طرق التحكم التحليلية.

الأبحاث السريرية

يتجلى التأثير الأكبر لعلم الصيدلة السريرية على عملية إنشاء أدوية جديدة خلال التجارب السريرية. سبق أن تم نقل العديد من نتائج الدراسات الدوائية على الحيوانات تلقائيًا إلى البشر. وبعد ذلك، عندما تم الاعتراف بالحاجة إلى الأبحاث البشرية على نطاق واسع، تم إجراء التجارب السريرية بشكل روتيني على المرضى دون موافقتهم. هناك حالات معروفة من الأبحاث الخطيرة المتعمدة التي يتم إجراؤها على الأفراد الضعفاء اجتماعيًا (السجناء، والمرضى العقليين، وما إلى ذلك). لقد استغرق الأمر وقتًا طويلاً حتى يصبح تصميم البحث المقارن (وجود مجموعة "من ذوي الخبرة" ومجموعة مقارنة) مقبولاً بشكل عام. ربما كانت الأخطاء في تخطيط البحث وتحليل نتائجها، وفي بعض الأحيان تزوير الأخيرة، هي التي تسببت في عدد من الكوارث الإنسانية المرتبطة بإطلاق الأدوية السامة، على سبيل المثال، محلول السلفوناميد في جلايكول الإيثيلين (1937)، وكذلك الثاليدومايد (1961)، الذي تم وصفه كمضاد للقىء في المراحل الأولى من الحمل. في هذا الوقت، لم يكن الأطباء على علم بقدرة الثاليدومايد على تثبيط تكوين الأوعية الدموية، مما أدى إلى ولادة أكثر من 10000 طفل مصابين بالفوكوميليا (خلل خلقي في الأطراف السفلية). في عام 1962، تم حظر الثاليدومايد للاستخدام الطبي. في عام 1998، حصل الثاليدومايد على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لاستخدامه في علاج الجذام، ويخضع حاليًا لتجارب سريرية لعلاج المايلوما المتعددة المقاومة والورم الدبقي. وكانت أول منظمة حكومية تنظم التجارب السريرية هي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، التي اقترحت ذلك في عام 1977. مفهوم الممارسة السريرية عالية الجودة (الممارسة السريرية الجيدة، GCP). أهم وثيقة تحدد حقوق ومسؤوليات المشاركين في التجارب السريرية كانت إعلان هلسنكي للجمعية الطبية العالمية (1968). بعد العديد من المراجعات، ظهرت الوثيقة النهائية - إرشادات ICH للممارسة السريرية الجيدة، ICH GCP. تتوافق أحكام ICH GCP مع متطلبات إجراء التجارب السريرية للأدوية في الاتحاد الروسي وتنعكس في القانون الاتحادي "بشأن الأدوية" (رقم 86-FZ بتاريخ 22/06/98 بصيغته المعدلة في 02/01/19 /2000). هناك وثيقة رسمية أخرى تنظم إجراء التجارب السريرية في الاتحاد الروسي وهي معيار الصناعة "قواعد إجراء تجارب سريرية عالية الجودة في الاتحاد الروسي".

ووفقاً لهذه الوثائق، تشير الممارسة السريرية الجيدة إلى “معيار تخطيط التجارب السريرية وتنفيذها ومراقبتها وتدقيقها وتوثيقها، فضلاً عن معالجة نتائجها والإبلاغ عنها؛ معيار يعمل بمثابة ضمان للمجتمع بموثوقية ودقة البيانات التي تم الحصول عليها والنتائج المقدمة، فضلاً عن حماية حقوق الأشخاص الخاضعين للبحث وصحتهم وعدم الكشف عن هويتهم.

إن الالتزام بمبادئ الممارسة السريرية الجيدة يضمن الامتثال للشروط الأساسية التالية: مشاركة الباحثين المؤهلين، وتوزيع المسؤوليات بين المشاركين في الدراسة، والنهج العلمي لدراسة التخطيط، وتسجيل البيانات وتحليل النتائج المقدمة.

يخضع تنفيذ التجارب السريرية في جميع مراحلها لرقابة متعددة الأطراف من قبل عميل الدراسة والتدقيق وسلطات الرقابة الحكومية ولجنة أخلاقية مستقلة، ويتم تنفيذ جميع الأنشطة ككل وفقًا لمبادئ إعلان هلسنكي. .

عند إجراء التجارب السريرية على البشر، يحل الباحث ثلاث مشاكل رئيسية:

1. تحديد إلى أي مدى تتوافق التأثيرات الدوائية التي تم الكشف عنها في التجارب على الحيوانات مع البيانات التي يمكن الحصول عليها عند استخدام الأدوية على البشر؛

2. تبين أن استخدام الأدوية له تأثير علاجي كبير؛

3. إثبات أن الدواء الجديد آمن بدرجة كافية لاستخدامه على البشر.

المعايير الأخلاقية والقانونية للبحوث السريرية. يعد ضمان حقوق المرضى والحفاظ على المعايير الأخلاقية مسألة معقدة في التجارب السريرية. ويتم تنظيمها من خلال الوثائق المذكورة أعلاه، وضامن احترام حقوق المرضى هو لجنة الأخلاقيات، التي يجب الحصول على موافقتها قبل بدء التجارب السريرية. وتتمثل المهمة الرئيسية للجنة في حماية حقوق الأشخاص وصحتهم، فضلاً عن ضمان سلامتهم. تقوم لجنة الأخلاقيات بمراجعة المعلومات المتعلقة بالدواء، وتقييم هيكل بروتوكول التجارب السريرية، ومحتوى الموافقة المستنيرة والسير الذاتية للمحققين، يليها تقييم المخاطر المحتملة على المرضى والامتثال لضماناتهم وحقوقهم.

لا يجوز للمريض المشاركة في التجارب السريرية إلا بموافقة طوعية كاملة ومستنيرة. يجب أن يكون كل مريض على علم تام بالعواقب المحتملة لمشاركته في تجربة سريرية معينة. يقوم بالتوقيع على موافقة كتابية مستنيرة تحدد أهداف الدراسة، وفوائدها للمريض إذا شارك في الدراسة، والتفاعلات الجانبية غير المرغوب فيها المرتبطة بعقار الدراسة، وتزويد الشخص بالرعاية الطبية اللازمة إذا تم اكتشافها أثناء الدراسة. معلومات المحاكمة والتأمين. أحد الجوانب المهمة لحماية حقوق المريض هو الحفاظ على السرية.

المشاركون في التجارب السريرية. الرابط الأول في التجربة السريرية هو مطور الدواء أو الراعي (عادةً شركة أدوية)، والثاني هو المؤسسة الطبية حيث يتم إجراء التجربة، والثالث هو المريض. يمكن لمنظمات الأبحاث التعاقدية أن تعمل كحلقة وصل بين العميل والمؤسسة الطبية، وتتولى مهام ومسؤوليات الراعي ومراقبة الدراسة.

إجراء التجارب السريرية. تعتمد موثوقية نتائج التجارب السريرية بشكل كامل على العناية بتصميمها وإجرائها وتحليلها. يجب إجراء أي تجربة سريرية وفقًا لخطة محددة بدقة (بروتوكول البحث)، مماثلة لجميع المراكز الطبية المشاركة فيها.

يتضمن بروتوكول الدراسة وصفًا لغرض الدراسة وتصميمها، ومعايير الإدراج (والاستبعاد) في التجربة وتقييم فعالية وسلامة العلاج، وطرق علاج الأشخاص الخاضعين للدراسة، بالإضافة إلى طرق وتوقيت العلاج. التقييم والتسجيل والمعالجة الإحصائية لمؤشرات الفعالية والسلامة.

يجب أن تكون أهداف الاختبار محددة بوضوح. عند اختبار دواء ما، يكون هذا عادةً إجابة على السؤال: "ما مدى فعالية هذا النهج العلاجي في ظل ظروف معينة مقارنة بالطرق العلاجية الأخرى أو عدم العلاج على الإطلاق؟"، بالإضافة إلى تقييم نسبة الفائدة إلى المخاطر ( على الأقل وفقا لتكرار ردود الفعل السلبية). . وفي بعض الحالات، يكون الهدف أكثر تحديدًا، مثل تحديد نظام الجرعات الأمثل للدواء. وبغض النظر عن الهدف، فمن الضروري أن نوضح بوضوح النتيجة النهائية التي سيتم قياسها كميا.

لا تسمح قواعد ICH GCP باستخدام الحوافز المالية لجذب المرضى للمشاركة في الدراسة (باستثناء المتطوعين الأصحاء المعينين لدراسات الحركية الدوائية أو التكافؤ الحيوي للأدوية). يجب على المريض تلبية معايير الاستبعاد.

عادة، لا يُسمح للنساء الحوامل والمرضعات والمرضى الذين يعانون من ضعف شديد في وظائف الكبد والكلى أو لديهم تاريخ من الحساسية بالمشاركة في الدراسات. ومن غير المقبول إدراج مرضى غير أكفاء في الدراسة دون موافقة مقدمي الرعاية لهم، وكذلك الأفراد العسكريين والسجناء.

يتم إجراء التجارب السريرية على القاصرين فقط في الحالات التي يكون فيها الدواء قيد الدراسة مخصصًا حصريًا لعلاج أمراض الطفولة أو يتم إجراء الدراسة للحصول على معلومات حول الجرعة المثالية للدواء للأطفال. هناك حاجة لدراسات أولية لهذا الدواء لدى البالغين أو البالغين المصابين بمرض مماثل، وتكون نتائجها بمثابة الأساس للدراسات التخطيطية لدى الأطفال. عند دراسة المعلمات الدوائية للأدوية، يجب أن نتذكر أنه مع نمو الأطفال، تتغير المعلمات الوظيفية لجسم الطفل بسرعة.

يجب أن تشمل الدراسة المرضى الذين تم التحقق من تشخيصهم بشكل واضح واستبعاد المرضى الذين لا يستوفون معايير التشخيص المحددة مسبقًا.

عادة، يتم استبعاد المرضى الذين يعانون من خطر معين من ردود الفعل السلبية من الدراسة، على سبيل المثال، المرضى الذين يعانون من الربو القصبي عند اختبار جديد (3 حاصرات، القرحة الهضمية - مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الجديدة).

ترتبط دراسة تأثير الأدوية على المرضى المسنين بمشاكل معينة بسبب وجود أمراض مصاحبة تتطلب العلاج الدوائي. قد يؤدي هذا إلى تفاعلات دوائية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الآثار الجانبية لدى المرضى المسنين قد تحدث في وقت مبكر وعند استخدام جرعات أقل من المرضى في منتصف العمر (على سبيل المثال، فقط بعد الاستخدام الواسع النطاق لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بينوكسابروفين تم اكتشاف أنه سام للمرضى المسنين بجرعات التي تعتبر آمنة نسبيًا للصغار).

يجب أن يوفر بروتوكول الدراسة لكل مجموعة من الأشخاص معلومات حول الأدوية والجرعات وطرق وطرق الإدارة وفترات العلاج والأدوية المسموح باستخدامها (بما في ذلك العلاج في حالات الطوارئ) أو المستبعدة بموجب البروتوكول.

وفي قسم "تقييم الأداء" من البروتوكول، من الضروري إدراج معايير تقييم الفعالية وطرق وتوقيت تسجيل مؤشراته. على سبيل المثال، عند اختبار دواء جديد خافض لضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، يتم استخدام مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة وقياس الضغط الانقباضي والضغط الانبساطي في وضع المريض أثناء الاستلقاء والجلوس كمعايير للفعالية (بالإضافة إلى ديناميكيات الأعراض السريرية) )، في حين يعتبر متوسط ​​الضغط الانبساطي في وضعية المريض فعالاً وهو جالس أقل من 90 ملم زئبقي. فن. أو انخفاض في هذا المؤشر بمقدار 10 ملم زئبق. فن. وأكثر بعد انتهاء العلاج مقارنة بالأرقام الأولية.

يتم تقييم سلامة الأدوية طوال فترة الدراسة من خلال تحليل البيانات المادية، والتاريخ الطبي، وإجراء الاختبارات الوظيفية، وتخطيط القلب، والاختبارات المعملية، وقياس المعلمات الدوائية، وتسجيل العلاج المصاحب، والآثار الجانبية. يجب تضمين المعلومات حول جميع التفاعلات الضارة التي تمت ملاحظتها أثناء الدراسة في بطاقة التسجيل الفردية وبطاقة الحدث الضار. الحدث الضار هو أي تغيير غير مرغوب فيه في حالة المريض، يختلف عن الحالة قبل العلاج، سواء كان مرتبطًا أم لا بدواء الدراسة أو أي دواء آخر يستخدم في العلاج الدوائي المصاحب.

تعد المعالجة الإحصائية لبيانات التجارب السريرية ضرورية، حيث لا تتم عادةً دراسة جميع الكائنات الخاصة بالسكان موضع الاهتمام، ولكن يتم إجراء اختيار عشوائي للخيارات. وتسمى الطرق التي تهدف إلى حل هذه المشكلة الإحصائية بالطرق العشوائية، أي أن توزيع المواد إلى مجموعات تجريبية وضابطة يكون عشوائيا. تنعكس عملية التوزيع العشوائي ومدة العلاج وتسلسل فترات العلاج ومعايير إنهاء التجربة في تصميم الدراسة. ترتبط بشكل وثيق بمشكلة التوزيع العشوائي مشكلة عمى الدراسة. الغرض من الطريقة العمياء هو استبعاد إمكانية التأثير (الواعي أو العرضي) من قبل الطبيب أو الباحث أو المريض على النتائج التي تم الحصول عليها. التجربة المثالية هي تجربة مزدوجة التعمية، حيث لا يعرف المريض ولا الطبيب نوع العلاج الذي يتلقاه المريض. لاستبعاد العامل الذاتي الذي يؤثر على العلاج، يتم استخدام دواء وهمي ("وهمي") أثناء التجارب السريرية، مما يجعل من الممكن التمييز بين التأثيرات الديناميكية الدوائية والإيحائية للدواء، للتمييز بين تأثير الأدوية والهجوعات التلقائية خلال فترة العلاج. المرض وتأثير العوامل الخارجية، وتجنب الحصول على استنتاجات سلبية كاذبة (على سبيل المثال، قد تكون الفعالية المتساوية لدواء الدراسة والدواء الوهمي بسبب استخدام طريقة غير حساسة بدرجة كافية لتقييم التأثير أو جرعة منخفضة من الدواء ).

تعمل بطاقة التسجيل الفردية كحلقة معلومات بين الباحث وعميل التجربة وتتضمن الأقسام الإلزامية التالية: الفحص، ومعايير التضمين/الاستبعاد، وحظر الزيارات، ووصف دواء الدراسة، والعلاج السابق والمصاحب، وتسجيل الأدوية الضارة ردود الفعل والانتهاء من التجربة السريرية.

مراحل التجارب السريرية. يتم إجراء التجارب السريرية للأدوية في مؤسسات الرعاية الصحية المرخص لها بإجرائها. يجب أن يخضع المتخصصون المشاركون في التجارب السريرية لتدريب خاص على قواعد إجراء التجارب السريرية عالية الجودة. تتم مراقبة الاختبار من قبل إدارة مراقبة الدولة للأدوية والمعدات الطبية.

وينقسم تسلسل دراسة الأدوية إلى أربع مراحل (الجدول 9-1).

الجدول 9-1. مراحل التجارب السريرية

المرحلة الأولى هي المرحلة الأولية من التجارب السريرية، وهي استكشافية ويتم التحكم فيها بعناية خاصة. عادةً ما يشارك في هذه المرحلة ما بين 20 إلى 50 متطوعًا صحيًا. الغرض من المرحلة الأولى هو تحديد مدى تحمل الدواء، وسلامته أثناء الاستخدام قصير المدى، والفعالية المتوقعة، والتأثيرات الدوائية والحركية الدوائية، وكذلك الحصول على معلومات حول الجرعة الآمنة القصوى. يوصف مركب الاختبار بجرعات منخفضة ويتم زيادتها تدريجياً حتى تظهر علامات التسمم. يتم تحديد الجرعة السامة الأولية في الدراسات قبل السريرية، أما في البشر فهي تجريبية. يتم إجراء مراقبة إلزامية لتركيزات الدواء في الدم لتحديد النطاق الآمن، ويتم تحديد المستقلبات غير المعروفة. يتم تسجيل الآثار الجانبية، ويتم فحص الحالة الوظيفية للأعضاء، والعوامل البيوكيميائية والدموية. قبل بدء الاختبار، يتم إجراء فحص سريري ومخبري شامل للمتطوعين لاستبعاد الأمراض الحادة والمزمنة. إذا كان من المستحيل اختبار الدواء على الأشخاص الأصحاء (على سبيل المثال، الأدوية السامة للخلايا، 1C ضد الإيدز)، يتم إجراء الدراسات على المرضى.

تعتبر المرحلة الثانية أساسية، لأن المعلومات التي تم الحصول عليها تحدد مدى جدوى مواصلة دراسة دواء جديد على عدد أكبر من المرضى. هدفه هو إثبات الفعالية السريرية لـ J1C عند اختباره على مجموعة محددة من المرضى، وتحديد نظام الجرعات الأمثل، ومواصلة دراسة سلامة الدواء لدى عدد كبير من المرضى، وكذلك دراسة التفاعلات الدوائية. تتم مقارنة فعالية وسلامة الدواء قيد الدراسة مع الدواء المرجعي والدواء الوهمي. عادةً ما تستمر هذه المرحلة لمدة عامين تقريبًا.

المرحلة الثالثة - تجارب سريرية واسعة النطاق ومتعددة المراكز للدواء بالمقارنة مع الدواء الوهمي أو الأدوية المرجعية. عادةً، يتم إجراء العديد من الدراسات الخاضعة للرقابة في بلدان مختلفة باستخدام بروتوكول تجربة سريرية واحد. توضح المعلومات التي تم الحصول عليها فعالية الدواء لدى المرضى، مع الأخذ بعين الاعتبار الأمراض المصاحبة، والعمر، والجنس، والتفاعلات الدوائية، وكذلك مؤشرات الاستخدام ونظام الجرعات. إذا لزم الأمر، تتم دراسة معلمات الحرائك الدوائية في مختلف الحالات المرضية (إذا لم تتم دراستها في المرحلة الثانية). بعد الانتهاء من هذه المرحلة، يكتسب الدواء الدوائي حالة الدواء بعد التسجيل (عملية الإجراءات القانونية والإدارية المتعاقبة) مع الدخول في سجل الدولة وتعيين رقم تسجيل له. تتم مراجعة المستندات المطلوبة لتسجيل دواء جديد من قبل إدارة مراقبة الدولة للأدوية والمعدات الطبية وإرسالها للفحص إلى اللجان المتخصصة التابعة للجان الدوائية ودستور الأدوية. قد توصي اللجان بأن تقوم الشركة المصنعة بإجراء دراسات سريرية إضافية، بما في ذلك التكافؤ الحيوي (للأدوية الجنيسة). إذا كان تقييم الخبراء للمستندات المقدمة إيجابيا، توصي اللجان بأن تقوم الإدارة بتسجيل الدواء، وبعد ذلك يدخل الدواء إلى سوق الأدوية.

المرحلة الرابعة ودراسات ما بعد التسويق. الهدف من المرحلة الرابعة هو توضيح خصائص عمل الدواء ومواصلة تقييم فعاليته وسلامته لدى عدد كبير من المرضى. تتميز التجارب السريرية الممتدة بعد التسجيل بالاستخدام الواسع النطاق لدواء جديد في الممارسة الطبية. والغرض منها هو تحديد الآثار الجانبية غير المعروفة سابقًا، وخاصة النادرة. قد تكون البيانات التي تم الحصول عليها بمثابة أساس لإجراء التغييرات المناسبة على تعليمات استخدام الدواء.

الطب المبني على الأدلة

إن مفهوم الطب المبني على الأدلة، الذي تم اقتراحه في أوائل التسعينيات، يعني الاستخدام الواعي والدقيق والهادف لأفضل نتائج البحوث السريرية لاختيار العلاج لمريض معين. يمكن لهذا النهج تقليل عدد الأخطاء الطبية، وتبسيط عملية اتخاذ القرار للممارسين ومديري المستشفيات والمحامين، وكذلك تقليل تكاليف الرعاية الصحية. يقدم مفهوم الطب المبني على الأدلة طرقًا لاستقراء البيانات بشكل صحيح من التجارب السريرية العشوائية لحل المشكلات العملية المتعلقة بعلاج مريض معين. وفي الوقت نفسه، يعد الطب المبني على الأدلة مفهومًا أو طريقة لاتخاذ القرار، ولا يدعي أن نتائجه تحدد بشكل كامل اختيار الأدوية والجوانب الأخرى من العمل الطبي.

تم تصميم الطب المبني على الأدلة لمعالجة القضايا الهامة التالية:

هل يمكن الوثوق بنتائج التجارب السريرية؟

ما هي هذه النتائج وما مدى أهميتها؟

هل يمكن استخدام هذه النتائج لاتخاذ قرارات في علاج مرضى محددين؟

مستويات (فئات) الأدلة. الآلية الملائمة التي تسمح للأخصائي بتقييم جودة أي تجربة سريرية وموثوقية البيانات التي تم الحصول عليها هي نظام التصنيف لتقييم التجارب السريرية المقترح في أوائل التسعينيات. عادة، هناك من 3 إلى 7 مستويات من الأدلة، ومع زيادة الرقم التسلسلي للمستوى، تنخفض جودة الدراسة السريرية، وتبدو النتائج أقل موثوقية أو لها قيمة إرشادية فقط. عادة ما يشار إلى توصيات الدراسات على مختلف المستويات بالأحرف اللاتينية A، B، C، D.

المستوى الأول (أ) - دراسات جيدة التصميم وكبيرة وعشوائية ومزدوجة التعمية ومضبوطة بالعلاج الوهمي. عادةً ما يتضمن نفس المستوى من الأدلة البيانات التي تم الحصول عليها من التحليل التلوي للعديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد.

المستوى الثاني (ب) - دراسات صغيرة عشوائية ومضبوطة (إذا لم يتم الحصول على نتائج صحيحة إحصائيًا بسبب قلة عدد المرضى المشمولين في الدراسة).

المستوى الثالث (ج) - دراسات الحالات والشواهد، أو الدراسات الأترابية (يشار إليها أحيانًا بالمستوى الثاني).

المستوى الرابع (د) - المعلومات الواردة في تقارير أفرقة الخبراء أو إجماع الخبراء (يشار إليه أحيانًا بالمستوى الثالث).

نقاط النهاية في التجارب السريرية. يمكن استخدام نقاط النهاية الأولية والثانوية والثالثية لتقييم فعالية J1C الجديد من التجارب السريرية. يتم تقييم هذه المؤشرات الرئيسية في دراسات مقارنة مضبوطة لنتائج العلاج في مجموعتين على الأقل: مجموعة الدراسة (المرضى الذين يتلقون علاجًا جديدًا أو دواءً جديدًا) ومجموعة المقارنة (المرضى الذين لا يتلقون دواء الدراسة أو يتناولون دواءً مقارنًا معروفًا) . على سبيل المثال، عند دراسة فعالية العلاج والوقاية من أمراض القلب التاجية (CHD)، يتم تحديد "نقاط النهاية" التالية.

الأولية - المؤشرات الرئيسية المرتبطة بإمكانية زيادة العمر المتوقع للمريض. في الدراسات السريرية، يشمل ذلك انخفاضًا في معدل الوفيات الإجمالي، والوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية، وخاصة احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية.

تعكس المؤشرات الثانوية تحسنًا في نوعية الحياة، إما بسبب انخفاض معدل الإصابة بالمرض أو تخفيف أعراض المرض (على سبيل المثال، انخفاض في تكرار نوبات الذبحة الصدرية، زيادة في تحمل التمارين الرياضية).

المستوى الثالث - المؤشرات المتعلقة بإمكانية الوقاية من الأمراض (على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي - استقرار ضغط الدم، وتطبيع نسبة الجلوكوز في الدم، وانخفاض تركيز الكوليسترول الكلي، LDL، وما إلى ذلك).

التحليل التلوي هو وسيلة لإيجاد وتقييم ودمج نتائج الدراسات المتعددة الخاضعة للرقابة. يمكن للتحليل التلوي تحديد الآثار المفيدة أو غير المرغوب فيها للعلاج والتي لا يمكن اكتشافها في التجارب السريرية الفردية. من الضروري أن تكون الدراسات المشمولة في التحليل التلوي عشوائية بعناية، وأن تنشر نتائجها مع بروتوكول دراسة مفصل، مع الإشارة إلى معايير الاختيار والتقييم، واختيار نقاط النهاية. على سبيل المثال، وجد تحليلان تلويان تأثيرًا مفيدًا لليدوكائين على عدم انتظام ضربات القلب لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب، ووجد أحدهما زيادة في عدد الوفيات، وهو المؤشر الأكثر أهمية لتقييم تأثير هذا الدواء.

أهمية الطب المبني على البراهين في الممارسة السريرية. حاليًا، يُستخدم مفهوم الطب المبني على الأدلة على نطاق واسع عند اتخاذ قرار بشأن اختيار الأدوية في حالات سريرية محددة. إن إرشادات الممارسة السريرية الحديثة، عند تقديم توصيات معينة، تزودهم بتصنيف الأدلة. هناك أيضًا مبادرة كوكرين الدولية (مكتبة كوكرين)، التي تجمع وتنظم جميع المعلومات المتراكمة في هذا المجال. عند اختيار دواء ما، إلى جانب توصيات كتيب الأدوية، يتم استخدام إرشادات الممارسة السريرية الدولية أو الوطنية، أي وثائق تم تطويرها بشكل منهجي مصممة لتسهيل اتخاذ القرارات على الممارس والمحامي والمريض في حالات سريرية معينة. ومع ذلك، أظهرت الأبحاث التي أجريت في المملكة المتحدة أن الممارسين العامين لا يميلون دائمًا إلى تطبيق التوصيات الوطنية في عملهم. بالإضافة إلى ذلك، فإن إنشاء أنظمة توجيهية واضحة قد أثار انتقادات من المتخصصين الذين يعتقدون أن استخدامها يحد من حرية التفكير السريري. ومن ناحية أخرى، فإن استخدام مثل هذه المبادئ التوجيهية حفز على التخلي عن الطرق الروتينية وغير الفعالة للتشخيص والعلاج، وفي النهاية أدى إلى زيادة مستوى الرعاية الطبية للمرضى.

وفي الختام، تجدر الإشارة إلى أن نتائج الدراسات السريرية الحديثة لا يمكن اعتبارها نهائية وموثوقة بشكل مطلق. ومن الواضح أن قفزات تطورية في دراسة الأدوية الجديدة قد حدثت وستستمر في الحدوث، مما يؤدي وسيؤدي إلى مفاهيم سريرية وصيدلانية جديدة بشكل أساسي، وبالتالي إلى أساليب منهجية جديدة لدراسة الأدوية أثناء التجارب السريرية.

أساسياتالعلاج الدوائي العقلاني

العلاج الدوائي هو أحد الطرق الرئيسية للعلاج المحافظ. يعد العلاج الدوائي الحديث مجالًا سريع التطور في الطب السريري ويقوم بتطوير نظام علمي لاستخدام الأدوية. يعتمد العلاج الدوائي بشكل أساسي على التشخيص السريري وعلم الصيدلة السريري. تتشكل المبادئ العلمية للعلاج الدوائي الحديث على أساس علم الصيدلة وعلم وظائف الأعضاء المرضي والكيمياء الحيوية بالإضافة إلى التخصصات السريرية. يمكن أن تكون ديناميكيات أعراض المرض أثناء العلاج الدوائي معيارًا للتقييم السريري لجودة ودرجة التأثير الدوائي المحقق.

المبادئ الأساسية للعلاج الدوائي

يجب أن يكون العلاج الدوائي فعالاً، أي ضمان الحل الناجح لأهداف العلاج في بعض الحالات السريرية. يمكن أن تكون الأهداف الإستراتيجية للعلاج الدوائي مختلفة: العلاج (بالمعنى التقليدي)، أو إبطاء التطور أو إيقاف التفاقم، أو منع تطور المرض (ومضاعفاته) أو القضاء على الأعراض المؤلمة أو غير المواتية. في الأمراض المزمنة، حددت العلوم الطبية أن الهدف الرئيسي لعلاج المرضى هو السيطرة على المرض بنوعية حياة جيدة (أي حالة المريض الجيدة الذاتية، والحركة البدنية، وغياب الألم وعدم الراحة، والقدرة على رعاية نفسه، النشاط الاجتماعي).

إن سلامة العلاج هي أحد المبادئ الأساسية للعلاج الدوائي الحديث، الذي يتم بواسطة أدوية نشطة للغاية تعمل على وظائف مختلفة في الجسم.

يتضمن مبدأ تقليل العلاج الدوائي استخدام الحد الأدنى من الأدوية لتحقيق تأثير علاجي، أي قصر العلاج الدوائي على كمية ومدة استخدام الأدوية فقط، وبدون ذلك يكون العلاج إما مستحيلًا (غير فعال بما فيه الكفاية) أو يتطلب استخدام الأدوية. طرق أكثر "خطورة" من العلاج الدوائي. يتضمن هذا المبدأ رفض الإفراط الدوائي والعلاج المتعدد غير المعقول. يتم تسهيل تنفيذ هذا المبدأ من خلال التقييم الصحيح لإمكانية الاستبدال الجزئي للعلاج الدوائي بطرق العلاج الأخرى (على سبيل المثال، العلاج بالمياه المعدنية، المناخية، النفسية، العلاج الطبيعي، إلخ).

يفترض مبدأ العقلانية وجود توازن مثالي بين فعالية وسلامة العلاج الدوائي، مما يضمن أقصى تأثير علاجي ممكن مع أقل خطر لتطوير تأثيرات غير مرغوب فيها. عندما تكون هناك مؤشرات للاستخدام المشترك لعدة أدوية، فإن مبدأ العقلانية يتطلب إجراء تقييم طبي للأهمية النسبية للفعالية والسلامة للحد من عدد الأدوية الموصوفة. يتم أيضًا تقييم موانع الاستعمال المحتملة للعلاج الدوائي، بما في ذلك عدم التشخيص (مثل آلام البطن) وعدم توافق العلاجات الدوائية وغير الدوائية (على سبيل المثال، إزالة الرجفان بسبب عدم انتظام ضربات القلب بعد الاستخدام المسبق لجليكوسيدات القلب). في بعض الحالات، قد يكون التشخيص غير الواضح، على العكس من ذلك، مؤشرا للعلاج الدوائي لتشخيص exjuvantibus. يتم استخدام مبدأ العلاج الدوائي الاقتصادي في الحالات التي تؤدي فيها إمكانية العلاج الموجه للسبب أو العلاج المرضي إلى إلغاء (أو تقليل) الحاجة إلى استخدام أدوية الأعراض أو الأدوية التي تعمل على روابط بسيطة في التسبب في المرض.

تتضمن إمكانية التحكم في العلاج الدوائي التحليل الطبي المستمر وتقييم النتائج المتوقعة وغير المتوقعة لاستخدام الدواء. وهذا يسمح بإجراء تعديلات في الوقت المناسب على أساليب العلاج المختارة (تغيير الجرعة، وطريقة إعطاء الدواء، واستبدال دواء غير فعال و/أو دواء يسبب آثارًا جانبية بآخر، وما إلى ذلك). يعتمد الالتزام بهذا المبدأ على استخدام معايير وأساليب موضوعية لتقييم جودة ودرجة التأثير العلاجي، وكذلك الكشف المبكر عن الآثار الجانبية وغير المرغوب فيها للأدوية. إن مبدأ تخصيص العلاج الدوائي ليس ممكنًا دائمًا، وبالتالي فإن تطوير المتطلبات العلمية للموافقة عليه هو أحد المهام الرئيسية لعلم الصيدلة السريرية. يميز التنفيذ العملي لمبدأ إضفاء الطابع الفردي على العلاج الدوائي أعلى مستوى من إتقان طريقة العلاج الدوائي. ويعتمد ذلك على مؤهلات المتخصص، وتزويده بمعلومات كاملة وموثوقة حول عمل الدواء، وكذلك توافر الأساليب الحديثة لمراقبة الحالة الوظيفية للأعضاء والأنظمة، وكذلك عمل الدواء.

أنواع العلاج الدوائي

تتميز الأنواع التالية من العلاج الدوائي:

1. موجه للسبب (القضاء على سبب المرض).

2. إمراضي (يؤثر على آلية تطور المرض).

3. الإحلال (تعويض نقص المواد الحيوية في الجسم).

4. الأعراض (القضاء على المتلازمات الفردية أو أعراض المرض).

5. التقوية العامة (ترميم الأجزاء التالفة من جهاز التكيف بالجسم).

6. وقائي (منع تطور عملية حادة أو تفاقم عملية مزمنة).

في المرض الحاد، يبدأ العلاج غالبًا بالعلاج الدوائي الموجه للسبب أو المسبب للأمراض. في حالة تفاقم الأمراض المزمنة، يعتمد اختيار نوع العلاج الدوائي على طبيعة وشدة وتوطين العملية المرضية، وعمر المريض وجنسه، وحالة أنظمته التعويضية؛ وفي معظم الحالات يشمل العلاج كل شيء أنواع العلاج الدوائي.

ترتبط نجاحات العلاج الدوائي في السنوات الأخيرة ارتباطًا وثيقًا بتطوير مبادئ وتقنيات الطب المبني على الأدلة (انظر فصل "التجارب السريرية للأدوية. الطب المبني على الأدلة"). تساهم نتائج هذه الدراسات (مستوى الأدلة أ) في إدخال تقنيات جديدة في الممارسة السريرية تهدف إلى إبطاء تطور المرض وتأخير المضاعفات الشديدة والمميتة (على سبيل المثال، استخدام حاصرات بيتا وسبيرونولاكتون لعلاج أمراض القلب المزمنة). الفشل، الجلايكورتيكويدات المستنشقة للربو القصبي، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لمرض السكري، وما إلى ذلك). كما تم توسيع نطاق المؤشرات المبنية على الأدلة لاستخدام المخدرات على المدى الطويل وحتى مدى الحياة.

إن العلاقة بين علم الصيدلة السريرية والعلاج الدوائي وثيقة للغاية بحيث يصعب في بعض الأحيان رسم خط بينهما. كلاهما يعتمد على مبادئ مشتركة ولهما أهداف وغايات مشتركة، وهي: إجراء علاج فعال وكفء وآمن وعقلاني وفردي واقتصادي. والفرق هو أن العلاج الدوائي يحدد استراتيجية العلاج وهدفه، بينما يوفر علم الصيدلة السريري التكتيكات والتكنولوجيا لتحقيق هذا الهدف.

أهداف وغايات العلاج الدوائي العقلاني

يشمل العلاج الدوائي العقلاني لمريض معين حل المشكلات التالية:

تحديد مؤشرات العلاج الدوائي وأهدافه؛

اختيار دواء أو مجموعة من الأدوية؛

اختيار طرق وأساليب الإدارة، وكذلك نماذج إطلاق الدواء؛

تحديد الجرعة الفردية ونظام جرعات الأدوية؛

تصحيح نظم جرعات الدواء أثناء العلاج.

اختيار المعايير والأساليب والوسائل وتوقيت مراقبة العلاج الدوائي؛

مبرر توقيت ومدة العلاج الدوائي.

تحديد المؤشرات والتكنولوجيا لسحب المخدرات.

أين يجب أن يبدأ العلاج الدوائي؟

قبل البدء بالعلاج الدوائي يجب تحديد الحاجة إليه.

إذا كان التدخل أثناء سير المرض ضروريًا، فيمكن وصف الدواء بشرط أن يكون احتمال تأثيره العلاجي أكبر من احتمال حدوث عواقب غير مرغوب فيها لاستخدامه.

لا يشار إلى العلاج الدوائي إذا كان المرض لا يغير نوعية حياة المريض، ولا تعتمد نتائجه المتوقعة على استخدام الأدوية، وكذلك إذا كانت العلاجات غير الدوائية فعالة وآمنة، أو أكثر تفضيلاً أو حتمية (على سبيل المثال، الحاجة إلى لجراحة الطوارئ).

يكمن مبدأ العقلانية في بناء تكتيكات العلاج الدوائي في حالة سريرية محددة، والتي يسمح لنا تحليلها بتبرير اختيار الأدوية الأكثر ملائمة، وأشكال جرعاتها، وجرعاتها وطرق تناولها ومدة الاستخدام (المفترضة). هذا الأخير يعتمد على المسار المتوقع للمرض، والتأثير الدوائي، واحتمال الاعتماد على المخدرات.

تعتمد أهداف وغايات العلاج الدوائي إلى حد كبير على نوعه وقد تختلف في العلاج المسبب للسبب والعلاج المرضي.

على سبيل المثال، عادة ما يكون هدف وهدف العلاج الدوائي للأعراض في الحالة الحادة هو نفسه - تخفيف الأعراض المؤلمة، وتخفيف الألم، وخفض درجة حرارة الجسم، وما إلى ذلك.

في العلاج المرضي، اعتمادًا على مسار المرض (الحاد أو تحت الحاد أو المزمن)، يمكن أن تختلف أهداف العلاج الدوائي بشكل كبير وتحدد تقنيات مختلفة لاستخدام الأدوية. وبالتالي فإن هدف العلاج الدوائي لأزمة ارتفاع ضغط الدم هو تخفيف أعراضها بسرعة وتقليل احتمالية تطور المضاعفات تحت سيطرة الأعراض السريرية وخفض ضغط الدم إلى المستويات المطلوبة. ولذلك، يتم استخدام دواء أو مجموعة من الأدوية في تقنية “الاختبار الدوائي” (انظر أدناه). في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد والمستمر، يمكن إجراء خفض تدريجي لضغط الدم، وسيكون الهدف المباشر للعلاج المرضي هو القضاء على أعراض المرض، وسيكون الهدف الاستراتيجي هو إطالة عمر المريض، وضمان نوعية الحياة، وتقليل خطر حدوث مضاعفات. أثناء العلاج المرضي، يتم استخدام تقنيات مختلفة لتوفير العلاج الدوائي الفردي.

مراحل العلاج الدوائي العقلاني

يتم حل مشاكل العلاج الدوائي على عدة مراحل.

في المرحلة الأولى، يتم اختيار الأدوية عادةً وفقًا للمرض الأساسي (المتلازمة). تتضمن هذه المرحلة تحديد أهداف وغايات العلاج لمريض معين، مع الأخذ في الاعتبار طبيعة المرض وشدته، والمبادئ العامة لعلاجه، والمضاعفات المحتملة للعلاج السابق. تؤخذ بعين الاعتبار تشخيص المرض وخصائص ظهوره لدى مريض معين. من المهم جدًا لفعالية وسلامة العلاج الدوائي تحديد درجة الاضطرابات الوظيفية في الجسم والمستوى المطلوب لشفائها.

على سبيل المثال، خلال أزمة ارتفاع ضغط الدم لدى مريض لديه قيم ضغط دم طبيعية سابقًا، يكون التأثير المطلوب هو عودة ضغط الدم إلى المستوى الطبيعي خلال 30-60 دقيقة، وفي مريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستقر، انخفاض في ضغط الدم إلى المستويات التي يصل إليها تم تكييفه. عند إزالة مريض من الوذمة الرئوية الحادة، قد تكون المهمة هي تحقيق التأثير المدر للبول المطلوب (1 لتر من البول خلال ساعة واحدة).

عند علاج الأمراض تحت الحادة والمزمنة، قد تختلف النتيجة المرجوة في مراحل مختلفة من العلاج.

يكون اختيار معلمات التحكم أكثر صعوبة عند إجراء العلاج من النوع "الأيضي". في هذه الحالات، يمكن تقييم تأثير الدواء بشكل غير مباشر باستخدام الطب المبني على الأدلة أو التحليل التلوي. على سبيل المثال، لإثبات فعالية تريميتازيدين في علاج مرض الشريان التاجي، كان من الضروري إجراء دراسة استطلاعية متعددة المراكز وتقييم جدوى استخدامه، مما يدل على انخفاض في حدوث مضاعفات مرض الشريان التاجي في مجموعة الدراسة مقارنة مع المجموعة الضابطة.

في المرحلة الأولى، بناءً على خصائص مسار المرض (المتلازمة) ودرجة الضعف الوظيفي، يتم تحديد الروابط الفيزيولوجية المرضية الرئيسية والأهداف المفترضة وآليات عمل الدواء، أي نطاق التأثيرات الدوائية الديناميكية الضرورية الدواء لمريض معين. يتم أيضًا تحديد المعلمات الدوائية المرغوبة (أو الضرورية) للدواء وشكل الجرعة المطلوبة. وبذلك يتم الحصول على نموذج للدواء الأمثل لمريض معين.

وتشمل المرحلة الثانية اختيار مجموعة أو مجموعات دوائية من الأدوية مع الأخذ في الاعتبار آلية عملها وخصائصها الدوائية. يعتمد اختيار دواء معين على آلية عمله، وتوافره الحيوي، وتوزيعه في الأنسجة، والتخلص منه، بالإضافة إلى توفر أشكال الجرعات اللازمة.

المرحلة الثالثة هي اختيار دواء معين وتحديد جرعته وتكرار تناوله وطرق مراقبة فعاليته وسلامته. يجب أن يتوافق الدواء المحدد مع الدواء "الأمثل" (أو يكون قريبًا منه).

المرحلة الرابعة هي تصحيح العلاج الدوائي المستمر بسبب عدم فعاليته أو ظهور أعراض أو مضاعفات جديدة للمرض أو تحقيق الاستقرار المتوقع لحالة المريض السريرية.

إذا كان العلاج غير فعال، فمن الضروري وصف الأدوية بآلية عمل مختلفة أو مجموعة من الأدوية. من الضروري التنبؤ وتحديد الانخفاض في تأثير بعض الأدوية بسبب تسرع التأق، وتحريض إنزيمات الكبد، وتكوين AT للأدوية، وما إلى ذلك. وفي هذه الحالات، تكون الحلول المختلفة ممكنة أثناء عملية المراقبة، ومن الممكن أن نلخصها بإيجاز مقاطعة استخدام الدواء (على سبيل المثال، النترات لعلاج الذبحة الصدرية)، أو زيادة الجرعة (على سبيل المثال، الكلونيدين)، أو وصف دواء آخر أو مجموعة من الأدوية.

عندما تستقر حالة المريض، يجب إيقاف الدواء أو وصفه كعلاج صيانة. عند التوقف عن تناول بعض الأدوية (على سبيل المثال، مضادات الاكتئاب، مضادات الاختلاج، الكلونيدين، ميثيل دوبا، حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة، حاصرات مستقبلات الهيستامين H2، الجلايكورتيكويدات الجهازية)، يجب تقليل الجرعة تدريجيًا.

التاريخ الدوائي

في المرحلتين الثانية والثالثة من العلاج الدوائي، يعد جمع التاريخ الدوائي بعناية وبشكل هادف أمرًا ضروريًا لاتخاذ القرار. تتيح لك المعلومات التي تم الحصول عليها تجنب الأخطاء (التي لا يمكن إصلاحها في بعض الأحيان) في حالة عدم تحمل الدواء، والحصول على فكرة عن فعالية أو عدم فعالية الأدوية المستخدمة سابقًا (وأحيانًا عن سبب انخفاض الفعالية أو التفاعلات الضارة التي لها متطور). على سبيل المثال، التفاعلات الدوائية الضارة المميزة لجرعة زائدة من الثيوفيلين (الغثيان والقيء والدوخة والقلق) عندما تناول المريض تيوبيك بجرعة 300 ملغ كانت ناجمة عن حقيقة أن المريض مضغ الأقراص جيدًا وغسلها بالماء. مما أدى إلى تغيير حركية الشكل المطول للدواء وأدى إلى خلق تركيز عالي من الثيوفيلين في الدم.

يمكن أن يكون للتاريخ الدوائي تأثير كبير على اختيار الدواء الأساسي أو جرعته الأولية، وتغيير تكتيكات العلاج الدوائي. على سبيل المثال، عدم وجود تأثير إنالابريل في الماضي بجرعة 5 ملغ لارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مريض مصاب بداء السكري من النوع 2 يشير إلى الحاجة إلى وصف الدواء بجرعة أعلى. إن ذكر "الهروب" من التأثير المدر للبول للفوروسيميد أثناء الاستخدام طويل الأمد لدى مريض يعاني من قصور القلب المزمن يحدد مدى استصواب تناول إضافي لمدر البول الموفر للبوتاسيوم أو مكملات البوتاسيوم. قد يكون عدم فعالية الجلايكورتيكويدات المستنشقة لدى مريض الربو القصبي نتيجة لانتهاك تقنية الاستنشاق.

اختيار الدواء ونظام الجرعات

في السنوات الأخيرة، غالبًا ما يبدأ العلاج بالأدوية الخاضعة للرقابة. إن الأدوية الخاضعة للرقابة والتي تعتبر الاختيار الأول للعديد من الأمراض الشائعة معروفة جيدًا وعادة ما يتم وصفها. يتم تضمين الدواء المفضل في قائمة الدولة للأدوية الحيوية، وهو متاح في كتيب وصفات المؤسسة الطبية ويتم تقديمه في أنظمة العلاج القياسية المعتمدة لفئة المرضى قيد النظر. على سبيل المثال، إذا كان الدواء "الأمثل" الذي يحدده الطبيب قريبًا من المعلمات الديناميكية الدوائية والحركية الدوائية للدواء الخاضع للتنظيم، فقد يصبح الأخير هو الدواء المفضل.

المرحلة الثالثة من العلاج الدوائي معقدة، هناك خيارات مختلفة لحل مشاكلها ممكنة. وبالتالي، إذا كان التاريخ يشير إلى عدم تحمل الدواء أو نقص كبير في التأثير عند استخدام دواء خاضع للرقابة، يتم اختيار دواء آخر يتوافق مع الدواء "الأمثل". قد يتبين أيضًا أنه دواء خاضع للرقابة، ولكن في حالة سريرية معينة قد يكون من الضروري اختيار دواء غير قياسي.

بعد اختيار الدواء، من الضروري توضيح المعلومات حول بداية ووقت تطور أقصى تأثير له، وجميع التأثيرات الدوائية، والتأكد من ربط خطر ظهور تأثيرات غير مرغوب فيها مع الأمراض المصاحبة لدى مريض معين. بعد ذلك، في هذه المرحلة، في بعض الأحيان يكون من الضروري التخلي عن استخدام الدواء المحدد. على سبيل المثال، إذا كانت هناك جميع المؤشرات لاستخدام النترات للمريض، فلا يتم وصفها لعلاج الجلوكوما المصاحبة أو زيادة الضغط داخل الجمجمة.

يبدأ العلاج عادة بجرعة متوسطة منظمة ونظام موصى به لتناول الدواء (مع الأخذ بعين الاعتبار طريقة التناول). عند تحديد الجرعة الفردية للدواء، ينطلقون من فكرة جرعته المتوسطة، أي الجرعة التي توفر التركيزات العلاجية للدواء في الجسم مع طريقة التناول المختارة لدى غالبية المرضى. يتم تعريف الجرعة الفردية على أنها الانحراف عن المتوسط ​​​​المطلوب لحالة معينة. تنشأ الحاجة إلى تقليل الجرعة بسبب التغيرات المرتبطة بالعمر، وخلل في الأعضاء المشاركة في التخلص من الأدوية، واختلال التوازن، والتغيرات في حساسية المستقبلات في الأعضاء المستهدفة، وفرط الحساسية الفردية، وما إلى ذلك.

يوصف الدواء بجرعات تتجاوز المتوسط ​​عندما ينخفض ​​التوافر البيولوجي للدواء، وانخفاض حساسية المريض له، وكذلك استخدام الأدوية التي تضعف آثاره (المضادات أو تسريع التحول الحيوي أو الإفراز). قد تختلف الجرعة الفردية للدواء بشكل كبير عن تلك المشار إليها في الكتب المرجعية والأدلة. أثناء استخدام الدواء، يتم ضبط الجرعة.

مع الأخذ بعين الاعتبار الغرض المقصود، واعتمادًا على مدة عمل الدواء المُعطى، يتم تحديد جرعة واحدة يوميًا، وأحيانًا بالطبع. قد تختلف جرعات الأدوية التي تتميز بالتراكم المادي أو الوظيفي في بداية العلاج (الجرعة الأولية، المشبعة) وأثناء استمراره (جرعة المداومة). بالنسبة لمثل هذه الأدوية (على سبيل المثال، جليكوسيدات القلب والأميودارون)، يجري تطوير أنظمة جرعات أولية مختلفة، مما يوفر معدلات مختلفة لبداية التأثير اعتمادًا على معدل التشبع. عند تحديد جرعة واحدة، فإن معيار كفايتها هو التأثير العلاجي المطلوب خلال المدة المتوقعة لعمل الدواء بعد تناوله مرة واحدة.

يجب تطوير نظام جرعات الدواء الفردي وفقًا لعلم الأدوية الزمني، مما يزيد من فعالية العلاج الدوائي وسلامته. إن تقنية علم الأدوية الزمنية التي تزيد من فعالية العلاج الدوائي هي العلاج الزمني الوقائي، والذي يأخذ في الاعتبار وقت بداية الانحراف الأقصى لوظيفة معينة عن القيم الطبيعية والحركية الدوائية للأدوية المقابلة. على سبيل المثال، فإن وصف إنالابريل لمريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم الشرياني قبل 3-4 ساعات من الزيادة القصوى "المعتادة" في ضغط الدم سيساعد على زيادة فعالية العلاج الخافض لضغط الدم. يعتمد النهج الدوائي الزمني الذي يأخذ في الاعتبار الإيقاعات البيولوجية على إعطاء الجرعة اليومية الكاملة من الجلوكورتيكويدات الجهازية في النصف الأول من اليوم لتقليل خطر قصور الغدة الكظرية الثانوي.

يمكن أن يكون نظام جرعات الدواء قياسيًا بما يتوافق مع تعليمات الاستخدام. يتم تصحيح نظام الجرعات اعتمادًا على المسار المحدد للمرض، وكذلك وفقًا لنتائج الاختبار الدوائي. في بعض الحالات، يتم استخدام معايرة الجرعة، أي زيادة بطيئة وتدريجية في الجرعة الفردية المسموح بها مع مراقبة موضوعية صارمة للتفاعلات الضارة المتوقعة والتأثيرات الديناميكية الدوائية (على سبيل المثال، اختيار جرعة حاصرات p لفشل القلب المزمن) .

مفهوم الاختبار الدوائي

اختبار المخدرات، أو الاختبار الدوائي، هو تقييم لاستجابة المريض الفردية لأول استخدام للدواء. هذه تقنية تكنولوجية مهمة تستخدم في العلاج الدوائي لتخصيص العلاج. يتيح لك إجراء الاختبار تحديد درجة الاضطرابات الوظيفية وقابليتها للانعكاس، ومدى تحمل الدواء المختار، وفي كثير من الحالات، التنبؤ بالتأثير السريري، وكذلك تحديد نظام الجرعة (خاصة إذا كان هناك ارتباط بين الأول تأثير الدواء وتأثيره اللاحق).

تُستخدم الاختبارات الدوائية في التشخيص الوظيفي، على سبيل المثال، تخطيط صدى القلب الإجهادي باستخدام الدوبوتامين - للتحقق من تشخيص مرض الشريان التاجي ودراسة حالة عضلة القلب القابلة للحياة لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن، وتخطيط صدى القلب باستخدام اختبار النتروجليسرين - لتحديد قابلية عكس التأثيرات التقييدية. الخلل الانبساطي في البطين الأيسر. تخطيط القلب مع اختبار الأتروبين - للتشخيص التفريقي لبطء القلب من أصل وظيفي أو عضوي. وظيفة التنفس الخارجي (ERF) مع اختبار مع ناهض الأدرينالية p2 - لتحديد إمكانية عكس انسداد الشعب الهوائية.

يمكن أيضًا اعتبار استخدام الأدوية في الحالة السريرية الحادة اختبارًا دوائيًا (يقوم الطبيب بتقييم فعالية الدواء وسلامته). على سبيل المثال، عند إعطاء فوروسيميد عن طريق الوريد، من الضروري التحكم ليس فقط في كمية البول المفرزة، ولكن أيضًا في ضغط الدم بسبب خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد.

يتضمن الاختبار مراقبة ديناميكية للمؤشرات التي تعكس الحالة الوظيفية للنظام المتأثر بالدواء المختار. يتم إجراء الدراسة أولاً أثناء الراحة قبل الوجبات (ربما أثناء الإجهاد البدني أو غيره)، ثم بعد تناول الدواء. يتم تحديد مدة الدراسة من خلال الخصائص الديناميكية الدوائية والحركية الدوائية للدواء وحالة المريض.

يتم إجراء الاختبار الدوائي باستخدام الأدوية التي تتميز بتأثير "الجرعة الأولى" و/أو العلاقة بين تركيز الدم وفعاليته. يكون الاختبار غير فعال عند استخدام JIC مع فترة كامنة طويلة لتطور التأثير.

عند إجراء اختبار دوائي، من الضروري اختيار طرق مراقبة موضوعية ويمكن الوصول إليها تتوافق مع أهداف الدراسة.

مراقبة فعالية وسلامة العلاج الدوائي

لتحديد طرق التحكم الموضوعية والتي يمكن الوصول إليها وتحديد وتيرة تنفيذها خلال دورة العلاج الدوائي، من الضروري الإجابة على الأسئلة التالية.

وما هي معايير استقرار حالة هذا المريض؟

ما هي العوامل التي تعكس ديناميكياتها فعالية وسلامة الدواء المختار؟

كم من الوقت بعد تناول الدواء يجب توقع حدوث تغييرات في المعلمات الخاضعة للرقابة؟

متى يمكنك توقع أقصى قدر من التأثير العلاجي؟

متى يمكن أن تستقر المعلمات السريرية؟

ما هي معايير تخفيض الجرعة أو إيقاف الدواء بسبب التأثير السريري الذي تم الحصول عليه؟

التغييرات في ما هي المؤشرات التي قد تشير إلى أن تأثير العلاج هو "الهروب"؟

ما هي ديناميكيات المعلمات التي تعكس إمكانية الآثار الجانبية للدواء المستخدم؟

بعد أي فترة زمنية بعد تناول الدواء، من الممكن أن تتطور الآثار الجانبية المتوقعة وما الذي يؤدي إلى تفاقم ظهورها؟

يجب أن تكون الإجابات على الأسئلة المطروحة موجودة في برنامج العلاج الدوائي لكل مريض. ويشمل طرق البحث الإلزامية والاختيارية، وتحديد تواترها وتسلسلها، وخوارزمية التطبيق.

في بعض الحالات، يكون الرصد المستمر للتغيرات في المؤشرات الرئيسية أثناء العلاج الدوائي ضروريًا للغاية، وقد يؤدي الفشل في القيام بذلك

بمثابة موانع لوصف الأدوية (على سبيل المثال، دواء مضاد لاضطراب النظم في حالات عدم انتظام ضربات القلب المعقدة في غياب طرق مراقبة تخطيط القلب).

عند إجراء العلاج الدوائي للأمراض المزمنة، حتى لو كان المريض يتلقى العلاج الوقائي فقط وهو في مرحلة مغفرة، يجب إجراء الفحص مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر.

يتم إيلاء اهتمام خاص لنظام الجرعات عند إجراء علاج طويل الأمد للأدوية ذات العرض العلاجي الصغير. فقط مراقبة الدواء يمكنها تجنب ردود الفعل السلبية الشديدة.

يمكن أن تكون المعايير السريرية لفعالية الدواء هي ديناميكيات الأحاسيس الذاتية للمريض (على سبيل المثال، الألم والحكة والعطش ونوعية النوم وضيق التنفس) والعلامات الموضوعية للمرض. من المرغوب فيه تحديد المعايير الموضوعية حتى عند استخدام الأدوية التي يتم تقييم تأثيرها بشكل شخصي في المقام الأول (على سبيل المثال، المسكنات ومضادات الاكتئاب). قد يكون ضعف أي من أعراض المرض مصحوبًا بزيادة في القدرات الوظيفية للمريض (على سبيل المثال، زيادة في نطاق الحركة في المفصل المصاب بعد تناول مسكن، تغيير في السلوك بعد استخدام مضادات الاكتئاب)، والتي يمكن أن يتم اكتشافها باستخدام الاختبارات الموضوعية.

التزام المريض بالعلاج

إن التزام المريض بالعلاج، أو الامتثال (من الامتثال الإنجليزي - الموافقة)، يفترض المشاركة الواعية للمريض في اختيار العلاج الدوائي والتحكم فيه. العوامل الرئيسية التي تؤثر سلبا على التزام المريض بالعلاج هي ما يلي:

عدم فهم المريض للتعليمات التي يقدمها له الطبيب؛

انخفاض مستوى تعليم المريض.

سن الشيخوخة؛

الأمراض النفسية؛

نظام إدارة الدواء المعقد.

وصف عدد كبير من الأدوية في الوقت نفسه؛

عدم ثقة المريض بالطبيب؛

زيارات غير منتظمة للطبيب.

عدم فهم المرضى لخطورة حالتهم؛

ضعف الذاكرة؛

تحسين صحة المريض (قد يتوقف العلاج قبل الأوان أو يغير نظام الدواء)؛

تطوير التفاعلات الدوائية الضارة.

معلومات مشوهة عن الأدوية الواردة في الصيدلية، من الأقارب والأصدقاء؛

الوضع المالي السيئ للمريض. يمكن أن يؤدي التزام المريض غير المرضي بالعلاج (على سبيل المثال، الانسحاب غير المصرح به للأدوية) إلى تفاعلات دوائية غير مرغوب فيها، بما في ذلك مضاعفات خطيرة تهدد الحياة. لا يقل خطورة عن التغيير غير المصرح به في نظام جرعات JIC، فضلا عن إدراج أدوية أخرى بشكل مستقل في نظام العلاج.

ماذا يجب على الطبيب فعله لزيادة التزام المريض بالعلاج؟

اسم الدواء بوضوح.

يمكن شرح الغرض من تناول الدواء بوضوح.

أشر إلى الوقت المقدر لحدوث التأثير المتوقع.

قم بإعطاء التعليمات في حالة نسيان الجرعة التالية.

إبلاغ عن مدة العلاج.

اشرح التفاعلات الدوائية الضارة التي قد تحدث.

الحذر إذا كان JIC يؤثر على الأداء البدني والعقلي.

أشر إلى التفاعلات المحتملة للأدوية مع الكحول والطعام والتدخين.

يجب إعطاء تعليمات مكتوبة للمرضى المسنين وذوي ضعف الذاكرة حول نظام العلاج الدوائي بأكمله. يمكن توصية نفس الفئة من المرضى بوضع الدواء مسبقًا في حاويات (برطمانات، صناديق، أكياس ورقية أو بلاستيكية، إلخ) مع وقت محدد للجرعة. الاتجاهات الواعدة لزيادة التزام المريض بالعلاج هي تطوير برامج تعليمية للمرضى الذين يعانون من الربو القصبي والسكري ومرض القرحة الهضمية وأمراض أخرى. تساهم المراقبة الذاتية للعلاج باستخدام أجهزة المراقبة الفردية (مقاييس ذروة الجريان، ومقاييس السكر، وأجهزة مراقبة ضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، وما إلى ذلك) في التصحيح الذاتي للعلاج في الوقت المناسب والتشاور مع الطبيب في الوقت المناسب. يساعد تحليل مذكرات مراقبة العلاج المقدمة للمرضى على تحسين جودة العلاج الفردي.

العلاج الدوائي لحالات الطوارئ

من الصعب بشكل خاص بالنسبة للطبيب العلاج الدوائي في حالات الطوارئ، عندما قد يطور المريض تفاعلات متناقضة مع الأدوية المعطاة ويزيد من خطر تطور آثارها الجانبية. في الحالات الطارئة، يجب على الطبيب أن يكون سريعًا في اختيار الدواء واستخدامه بجرعات مناسبة، مع الأخذ في الاعتبار التفاعلات الدوائية المحتملة.

يعتمد اختيار الدواء وجرعته على الحالة السريرية المحددة وديناميكيات المؤشرات الوظيفية الرئيسية للمريض. وبالتالي، فإن الهدف من العلاج الدوائي للوذمة الرئوية الحادة هو التخلص السريع من الحمل الزائد على البطين الأيسر؛ اعتمادا على شدة حالة المريض، والتسبب في الوذمة، وديناميكا الدم المركزية والمحيطية، يمكن استخدام الأدوية ذات التأثيرات الدوائية المختلفة: الأدوية ذات التأثير المؤثر في التقلص العضلي الإيجابي، موسعات الأوعية الدموية التي تقلل التحميل المسبق (النترات، إنالابريل)، الأدوية المضادة لاضطراب النظم، مدرات البول أو مزيج من هذه الأدوية. يجب أن يكون الدواء المختار قابلاً للذوبان في الماء، وله T]/2 قصير، ومتوفر في أمبولات.

العلاج الدوائي طويل الأمد

مع العلاج الدوائي طويل الأمد، قد ترتبط التغيرات في حالة المريض بمسار المرض وبالعلاج الدوائي الذي يتم إجراؤه. عند تنفيذ هذا الإجراء، قد تنشأ المواقف التالية.

زيادة في تركيز الدواء في الدم بسبب التغيرات في بارامترات الحركية الدوائية و/أو تراكم المستقلبات النشطة. وهذا يزيد من التأثير الدوائي ويزيد من احتمالية الآثار الجانبية. في هذه الحالة، يجب تقليل جرعة الدواء أو إيقافها.

استعادة خلل تنظيم وظائف الجسم، وتعزيز التفاعلات التعويضية، والتي يمكن أن تعزز التأثير الدوائي عند نفس تركيز الأدوية في الدم. وفي هذه الحالة يجب تقليل جرعة الدواء أو إيقافها.

انخفاض في الفعالية السريرية للدواء، يرتبط إما بانخفاض تركيزه في الدم، أو على سبيل المثال، بانخفاض حساسية و/أو كثافة المستقبلات (على سبيل المثال، إضعاف تأثيرات بيتا). - منبهات الربو القصبي). من الممكن التمييز بين سبب "الهروب" من تأثير الدواء واختيار التكتيك العلاجي فقط بعد تحديد Css في الدم: إذا تم تخفيضه، فيجب زيادة الجرعة، وإذا كان يتوافق مع علاجيًا، من الضروري استبدال الدواء بدواء آخر له آلية عمل مختلفة.

في بعض الحالات، تكون هناك حاجة إلى علاج دوائي طويل الأمد (أحيانًا مدى الحياة).

إذا كان الدواء بمثابة وسيلة للعلاج البديل (على سبيل المثال، دواء الأنسولين لمرض السكري من النوع الأول).

عندما يتطور مسار المرض المعتمد على الدواء مع تهديد بالوفاة عند التوقف عن تناول الدواء (على سبيل المثال، الجلايكورتيكويدات في النسخة المعتمدة على الهرمونات من الربو القصبي).

عند تصحيح الاضطرابات الوظيفية المستمرة التي تؤثر بشكل كبير على نوعية حياة المريض والتشخيص للمرض (على سبيل المثال، استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لفشل القلب المزمن).

أخطاء في تقييم تأثير الأدوية

غالبًا ما ترتبط الأخطاء في تقييم تأثير الدواء بحقيقة أن الطبيب لا يأخذ في الاعتبار أن التغييرات المتطورة في حالة المريض المتوقعة من عمل الدواء ليست دائمًا نتيجة لعمله الدوائي. يمكن أن يكون سببها أيضًا العوامل التالية:

تأثير العلاج النفسي (على غرار تأثير الدواء الوهمي)؛

التأثير الناجم عن دواء آخر (على سبيل المثال، اختفاء انقباض البطين عند استخدام دواء مضاد للذبحة الصدرية ليس له نشاط مضاد لاضطراب النظم)؛

الاستعادة التلقائية للوظيفة الضعيفة أو إضعاف مظاهر العملية المرضية بسبب بداية الشفاء أو توقف التعرض للعوامل المسببة للأمراض.

إن التقييم المناسب للعلاقة بين علامات التحسن في حالة المريض وتأثير الأدوية يسمح بسحب الأدوية غير الضرورية في الوقت المناسب أو استبدالها بأدوية أكثر فعالية.

إن سحب الأدوية في الوقت المناسب هو المرحلة الأخيرة والمهمة جدًا في العلاج الدوائي. المبررات التالية لوقف الأدوية أو الجمع بينها ممكنة.

تحقيق هدف العلاج الدوائي، أي إيقاف العملية المرضية أو استعادة الوظيفة التي كان انتهاكها بمثابة الأساس لوصف الدواء.

ضعف أو اختفاء التأثير العلاجي، والذي قد يكون بسبب خصوصيات العمل الدوائي للدواء أو تشكيل تغييرات لا رجعة فيها في الأعضاء المستهدفة.

غلبة موانع الاستعمال على مؤشرات استخدام الأدوية نتيجة لتطور العملية المرضية أو زيادة درجة خطر العواقب الخطيرة للدواء. (الحالة الخاصة لهذا التبرير هي إكمال دورة تناول الأدوية بجرعة أو مدة استخدام منظمة).

ظهور تأثير سام أو جانبي للدواء، باستثناء إمكانية استبداله بدواء له تأثير مماثل (على سبيل المثال، التسمم بالديجيتاليس هو موانع مطلقة لاستخدام جميع جليكوسيدات القلب).

يُمنع إيقاف الدواء إذا كان بمثابة العامل الوحيد في الحفاظ على الوظائف الحيوية للجسم أو إذا تم سحبه، فمن الممكن تعويض الوظائف التي تضمن تكيف المريض مع البيئة.

إذا كانت هناك مؤشرات لسحب الدواء ولم تكن هناك موانع، يحدد الطبيب المعدل المطلوب لسحب الدواء، مع الأخذ في الاعتبار التغيرات التي تحدث في الجسم بسببها. ينطبق هذا الحكم في المقام الأول على الأدوية الهرمونية والأدوية التي تؤثر على أنظمة الناقلات العصبية (على سبيل المثال، مع الانسحاب المفاجئ للجلوكوكورتيكويدات، قد يتطور قصور الغدة الكظرية، مع الانسحاب المفاجئ للكلونيدين - أزمات ارتفاع ضغط الدم الشديدة).

الخيارات التالية لانسحاب الدواء ممكنة، اعتمادًا على احتمالية الإصابة بمتلازمة الانسحاب.

من الممكن التوقف عن تعاطي المخدرات بالنسبة للغالبية العظمى من الأدوية ذات الاستخدام قصير المدى.

التخفيض التدريجي للجرعة اليومية. تعتمد مدة هذه المرحلة على الوقت اللازم لاستعادة التغيرات الوظيفية التي يسببها الدواء (على سبيل المثال، زيادة حساسية المستقبلات الأدرينالية عند تناول مضادات الودي أو انخفاض وظيفة قشرة الغدة الكظرية أثناء الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات).

إلغاء دواء "تحت ستار" دواء آخر يمنع تطور عواقب الانسحاب غير المرغوب فيها (على سبيل المثال، انسحاب الكلونيدين على خلفية حاصرات P أو الأدوية الخافضة للضغط الأخرى).

الاستخدام المشترك للأدوية

يمكن أن تكون مؤشرات العلاج الدوائي المعقد إما وجود عمليتين مرضيتين مختلفتين أو أكثر في المريض، كل منها تتطلب علاجًا دوائيًا، أو مرضًا يُشار إليه بالعلاج الدوائي المسبب للسبب و/أو المرضي و/أو الأعراض.

تتمثل أهداف الاستخدام المشترك للأدوية في تعزيز التأثير العلاجي (إذا كان أحد الأدوية غير فعال بما فيه الكفاية)، أو تقليل جرعة الدواء لتقليل آثاره السامة أو غير المرغوب فيها، أو تحييد التأثير غير المرغوب فيه للدواء الرئيسي (انظر الفصل " تفاعل الأدوية").

يتم أيضًا الاستخدام المشترك للأدوية وفقًا للمبادئ العامة المذكورة أعلاه للعلاج الدوائي بناءً على نتائج دراسة آليات التفاعل الدوائي، وتحليل خصائص التسبب في المرض ومظاهره لدى مريض معين، وتقييم درجة الضعف الوظيفي ووجود الأمراض المصاحبة وطبيعة مسار المرض وعوامل أخرى.

الطبيةالأدوية التي تزيد من قوة الأوعية الدموية

تنقسم الأدوية التي تزيد من قوة الأوعية الدموية إلى المجموعات التالية.

1. دواء ذو ​​تأثير مركزي.

المنشطات النفسية.

المسكنات.

الأدوية المقوية.

2. الأدوية المحفزة للجهاز العصبي المحيطي.

أ- و(3- منبهات المستقبلات الأدرينالية: الإبينفرين، الإيفيدرين، الديفيدرين.

المنشطات بشكل رئيسي مستقبلات ألفا الأدرينالية: نورإبينفرين، فينيليفرين، إيتافيدرين، ميدودرين.

منشطات مستقبلات الدوبامين، ألفا وبيتا الأدرينالية: الدوبامين.

3. الأدوية ذات التأثير العضلي في الغالب: أنجيوتنسيناميد. لا يتم تناول الأدوية ذات التأثير المركزي في هذا القسم، نظرًا لأن زيادة قوة الأوعية الدموية لا يعتبر تأثيرها الدوائي الرئيسي.

تاريخ الإضافة: 2015-02-06 | المشاهدات: 3426 | انتهاك حقوق الملكية

| | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |