التهاب البنكرياس الحاد. علاج

محتوى المقال

أساس المرض هو عملية التهابية تنكسية حادة ناتجة عن تنشيط الإنزيمات المحللة للبروتين داخل الغدة تحت تأثير أسباب مختلفة (ارتفاع ضغط الدم الصفراوي والاثني عشر والصدمات النفسية والعدوى ورد الفعل التحسسي لاستخدام الأدوية والأطعمة وما إلى ذلك). ).

المسببات المرضية لالتهاب البنكرياس الحاد

لا شك أن هناك علاقة بين التهاب البنكرياس الحاد وأمراض المرارة والقنوات الصفراوية. بسبب ارتفاع ضغط الدم في القناة الصفراوية، وارتجاع الصفراء التي تحتوي على الإشريكية القولونية، يتراكم السيتوكيناز في البنكرياس، تحت تأثيره يتم تحويل التربسينوجين إلى التربسين، والكابليكرينوجين إلى كاليكرين، والكيموتريبسينوجين إلى كيموتريبسين وتفعيل الكربوكسيببتيداز.
يؤدي تنشيط الإنزيمات الخاصة به إلى تلف لاحق لأنسجة الغدة. يتم تنشيط التربسين والليباز بالتتابع أو في وقت واحد. يؤثر التربسين في المقام الأول على الأوعية الدموية، مما يسبب الشلل والإرقاء والتورم الهائل مع النزيف اللاحق. يفسر تأثير التربسين المراحل الأولية لالتهاب البنكرياس الحاد - تورم الغدة ونخرها النزفي. هناك ركيزة مرضية مهمة أخرى لالتهاب البنكرياس الحاد - نخر الدهون - ترتبط بعمل الليباز المنشط، الذي يكسر الدهون المحايدة في الأنسجة إلى جلسرين وأحماض دهنية. . يتم امتصاص الجلسرين، كونه قابل للذوبان في الماء، وترتبط الأحماض الدهنية محليًا بأملاح الكالسيوم لتشكل صابون غير قابل للذوبان (بقع دهنية).يمكن أن يحدث التهاب البنكرياس التحسسي بعد تناول جرعات كبيرة من التتراسيكلين والكلورتتراسيكلين بعد العلاج بالستيرويد. على النقيض من بيانات المؤلفين الأجانب الذين أبلغوا عن عدد كبير (يصل إلى 60٪) من التهاب البنكرياس الكحولي، وفقا لبياناتنا، فإن التهاب البنكرياس الحاد الأولي، المرتبط بأمراض القناة الصفراوية، هو السائد في المرضى.التغيرات المرضية تعتمد على المرحلة من العملية. في مرحلة الوذمة، يزداد حجم الحديد بالعين المجردة بمقدار 2-3 مرات، ويكون صعب الملمس، شاحب اللون، مع وذمة زجاجية. في حالة الوذمة النزفية، وركود الدم في الأوعية الدموية، والنزيف، وتحرر خلايا الدم الحمراء من الأوعية الدموية. ويلاحظ السرير الوعائي. الغدة متضخمة ومترهلة وسطحها مغطى بالنزيف. يكشف الفحص النسيجي عن تورم وتراكم خلايا الدم الحمراء ونخر يتناوب مع مناطق أنسجة الغدة المحفوظة جيدًا نسبيًا. وجود سائل نزفي في تجويف البطن.
مع نخر الدهون، يكون البنكرياس مترهلًا، ويتخلل سطحه بقع بيضاء رمادية مميزة، تذكرنا بقطرات الإستيارين. تأتي هذه البقع بأحجام وأشكال مختلفة وتوجد على الصفاق والثرب. يكشف الفحص النسيجي لهذه المناطق عن تغيرات نخرية شديدة في الأنسجة الغدية وبلورات الأحماض الدهنية.يحدث التهاب البنكرياس القيحي نتيجة للتقيح الثانوي، ويمكن أن يكون بؤريًا (خراجات في الغدة) وينتشر مع تسوس قيحي لجزء كبير من الغدة. وانتقال العملية القيحية إلى الأنسجة المحيطة. في بعض الحالات، قد يتطور كيس كاذب في موقع نخر أنسجة البنكرياس.
تصنيف التهاب البنكرياس الحاد:
1) الخلالي (شكل ذمي)؛
2) النزفية (وذمة نزفية)؛
3) نخرية (نخر البنكرياس - الكلي والجزئي)؛
4) قيحية.

عيادة التهاب البنكرياس الحاد

يحدث المرض في 90% من الحالات عند النساء، وفي 50% منهم فوق سن 50 عاماً، ولكن هناك حالات معزولة من المرض في مرحلة الطفولة.يتطور التهاب البنكرياس الحاد عادة بعد تناول وجبة دسمة، أو شرب الكحول، أو بعد ممارسة الرياضة أو الأنشطة البدنية. إرهاق عصبي. يعاني العديد من المرضى من فقدان الذاكرة مما يشير إلى مرض المرارة أو تحص صفراوي.
يتجلى التهاب البنكرياس الحاد في شكل ألم حاد في المنطقة الشرسوفية، يرافقه قيء متكرر لا يمكن السيطرة عليه، أولاً من الطعام، ثم من الصفراء. الألم موضعي في المنطقة الشرسوفية وفي المراق الأيسر، وله طابع حزامي، وينتشر إلى لوح الكتف الأيسر وإلى القلب. حالة المرضى خطيرة، ويلاحظ أعراض التسمم - عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، وفي الحالات الشديدة - الانهيار والصدمة.
يتميز الجلد بشحوب الجلد، وزرقة، وفي بعض المرضى، باليرقان. وصف هولستاد (1901) زرقة جلد البطن في التهاب البنكرياس الحاد، وتيرنر (1920) - زرقة الأسطح الجانبية للبطن. أكد موندور (1940) على وجود بقع أرجوانية على جلد الوجه والجذع في التهاب البنكرياس الحاد. تكون درجة حرارة الجسم في بداية المرض طبيعية أو تحت الحمى، ثم يمكن أن ترتفع إلى 38-39 درجة مئوية. تتميز بزيادة معدل ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم. البطن منتفخ بشكل معتدل. نتيجة للأضرار الثانوية التي لحقت بمساريق القولون المستعرض عن طريق إنزيمات البنكرياس، يتطور شلل جزئي في الأمعاء، والانتفاخ، واحتباس البراز والغازات.
عند ملامسة البطن، يتم تحديد صلابة جدار البطن والألم الحاد في منطقة شرسوفي وفي المراق الأيسر. تتوافق منطقة الألم مع بروز البنكرياس في المنطقة الشرسوفية بمقدار 6-7 سم فوق السرة (أعراض كيرث) والزاوية الضلعية الفقرية اليسرى (أعراض مايو روبسون).
V.M. وصف فوسكريسنسكي (1942) اختفاء النبض الأبهري أثناء الجس في المنطقة الشرسوفية بسبب وذمة البنكرياس، ويتميز التهاب البنكرياس الحاد بتعدد الآفات، وهو ما يسمى بالمتلازمة متعددة الأحشاء. في عدد من المرضى، يكون الانصباب في تجويف البطن هزيلا في البداية، ثم يتم تشكيل 1-3 لتر من الإفرازات النزفية، ويحدث ذات الجنب، والتهاب التامور، وتلف الكلى، وقد يحدث فشل كلوي كبدي. مع تطور نخر البنكرياس، تتفاقم حالة المرضى بشكل حاد.

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

يكشف فحص الأشعة السينية عن علامات غير مباشرة لالتهاب البنكرياس - تورم القولون المستعرض، وعدم وضوح محيط العضلة القطنية اليسرى (أعراض توبن) ومحدودية حركة القبة اليسرى للحجاب الحاجز. إن زيادة محتوى الدياستاز في البول له أهمية تشخيصية كبيرة. لوحظت زيادة في هذا المؤشر في 90٪ من المرضى وتتراوح من 128 إلى 50000 وحدة. لا تتوافق درجة الزيادة في مستوى دياستاز دائمًا مع شدة التهاب البنكرياس، حيث يتم اكتشاف ارتفاع السكر في الدم، نتيجة تلف جزء الجزيرة من الغدة، في 10٪ من المرضى وهو علامة إنذار سيئة. يكشف عن سماكته وزيادة الهيماتوكريت والهيموجلوبين بسبب الجفاف وزيادة عدد الكريات البيضاء حتى 30 10Q جم / لتر، وزيادة في ESR (40-55 مم / ساعة). يعاني المرضى من نقص كلوريد الدم ونقص كلس الدم ونقص بروتينات الدم وزيادة نشاط تخثر الدم العام وانخفاض نشاط مضادات التخثر.

التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس الحاد

يجب التفريق بين التهاب البنكرياس الحاد والقرحة المثقوبة، والتهاب المرارة الحاد، وانسداد الأمعاء، والعدوى السامة بسبب الغذاء، والمغص الكلوي، واحتشاء عضلة القلب، وعلى النقيض من القرحة المثقوبة، يحدث التهاب البنكرياس الحاد مع أعراض متزايدة: القيء المتكرر، وعدم وجود تاريخ من القرحة والغازات الحرة في تجويف البطن التهاب البنكرياس الحاد يصعب تمييزه عن الانسداد المعوي الحاد لأنه يحدث مع أعراض الانسداد الشللي. يتميز الانسداد الميكانيكي بألم تشنجي وقيء محتويات الأمعاء وأعراض فاليا وسكلياروف.
في فحص الأشعة السينية، يتميز الانسداد الميكانيكي بأكواب كلويبر. أعراض الانسداد الديناميكي لا تهيمن وتختفي بسرعة بعد الحصار القطني للنوفوكائين وفقًا لـ A. V. Vishnevsky. يتميز التهاب المرارة الحاد، على النقيض من التهاب البنكرياس الحاد، بألم في المراق الأيمن، يمتد إلى الكتف الأيمن والكتف الأيمن. لا تتزايد أعراض التهاب المرارة الحاد بسرعة، ويتطور التهاب الصفاق بعد أيام قليلة من ظهور المرض. يتم تخفيف الألم الناتج عن التهاب المرارة باستخدام المسكنات والأدوية. في التهاب البنكرياس الحاد، لا تؤثر الأدوية على شدة الألم.
يحدث التسمم الغذائي مع أعراض التهاب المعدة والأمعاء، وأحيانا مع اضطراب في الجهاز العصبي المركزي، وهو ما لا يحدث مع التهاب البنكرياس الحاد. لا يتميز التسمم الغذائي بصلابة جدار البطن وألم موضعي في البنكرياس وشلل جزئي في الأمعاء.
من الصعب التمييز بين تجلط الأوعية المساريقية والتهاب البنكرياس المدمر الحاد، حيث يحدث كلا المرضين مع أعراض التسمم، وضعف نشاط القلب والأوعية الدموية، وشلل جزئي في الأمعاء، وألم شديد. في حالة تجلط الأوعية المساريقية، يمكن ملاحظة براز سائل ممزوج بالدم وقيء بلون القهوة المطحونة، وهو أمر ليس نموذجيًا لالتهاب البنكرياس الحاد، مع تجلط الأوعية المساريقية لا يوجد ألم موضعي في البنكرياس.
يمكن أن يصاحب احتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية أحيانًا ألم شديد في المنطقة الشرسوفية ويتم تشخيصهما خطأً على أنهما التهاب البنكرياس الحاد. لا يتميز احتشاء عضلة القلب بأعراض مميزة لالتهاب البنكرياس والقيء المتكرر للصفراء وألم موضعي في البنكرياس وشلل جزئي في الأمعاء وتصلب جدار البطن.
تكشف الدراسات الفيزيائية وكهربية القلب لاحتشاء عضلة القلب عن اضطرابات واضحة في نشاط القلب.
من الأهمية بمكان للتشخيص الصحيح دراسة محتوى الدياستاز في الدم والبول والسكر في الدم.

التهاب البنكرياس الحاد

مصطلح "التهاب البنكرياس الحاد" يعني ليس فقط التهاب البنكرياس، ولكن أيضًا مرضه الحاد، المصحوب بنخر لحمة الغدة والأنسجة الدهنية، بالإضافة إلى نزيف واسع النطاق في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق.

في المسبباتالتهاب البنكرياس الحاد، العوامل التالية لها أهمية كبيرة: مرض القناة الصفراوية والمعدة والاثني عشر، وتناول الكحول، واضطرابات الدورة الدموية في البنكرياس، والتغذية الزائدة واضطرابات التمثيل الغذائي، والحساسية، وإصابات البطن، والتسمم الكيميائي، والعوامل المعدية والسامة.

يبدأ المرض فجأة بعد تناول وجبة دسمة وغنية بالبروتين، مصحوبة بتناول الكحول. الرائدة هي متلازمة البطن (الألم والقيء والانسداد المعوي الديناميكي).

الألم، أحد الأعراض الأكثر استمرارية لالتهاب البنكرياس الحاد، متأصل في جميع أشكال هذا المرض. يحدث ألم مؤلم في المنطقة الشرسوفية، في منطقة السرة، ويمتد إلى أسفل الظهر، وشفرات الكتف، والكتفين، وأحيانًا الوركين. ألم الحزام هو العرض الشخصي الرئيسي لهذا المرض الرهيب.

القيء هو ثاني أكثر أعراض متلازمة البطن شيوعًا. ومع ذلك، فإن غيابه لا يمكن أن يزيل تشخيص التهاب البنكرياس الحاد. في أغلب الأحيان يكون القيء مستمرا مع مرارة (مختلطة بالصفراء) وأحيانا متكررة ومؤلمة، لذلك يعاني بعض المرضى من القيء أكثر من الألم.

منذ بداية المرض، يتم تغطية اللسان بطبقة بيضاء، ومع تطور التهاب الصفاق يصبح جافا.

يتم الكشف عن أكبر عدد من أعراض متلازمة البطن أثناء الفحص الموضوعي للبطن.

عند الفحص، يكون البطن منتفخًا في المنطقة الشرسوفية، ولا يوجد تمعج بسبب شلل جزئي في الأمعاء. عند الجس، هناك ألم حاد في المنطقة الشرسوفية، ولا يلاحظ التوتر في جدار البطن الأمامي. أعراض فوسكريسينسكي وكيرتي ومايو-روبسون إيجابية.

تتمثل أعراض فوسكريسنسكي في غياب نبض الشريان الأورطي البطني فوق السرة نتيجة لضغط الشريان الأورطي بواسطة البنكرياس الوذمي.

أعراض كيرث هي الألم المستعرض والمقاومة 6-7 سم فوق السرة، المقابلة لبروز البنكرياس.

علامة مايو روبسون - ألم في الزاوية الضلعية الفقرية اليسرى.

تتضمن متلازمة البنكرياس القلبية الوعائية عددًا من الأعراض التي تشير إلى درجة تورط الجهاز القلبي الوعائي في مرض البنكرياس. في هذه الحالة، يلاحظ زرقة عامة مع التعرق الشديد، وتبريد الجسم كله وخاصة الأطراف، والنبض الخيطي، وانخفاض ضغط الدم، أي مع علامات الانهيار الشديد.

في بداية المرض يكون النبض طبيعياً ونادرا جداً أن يكون بطيئاً، ثم يصبح أكثر تواتراً وضعفاً. في الأشكال الشديدة من التهاب البنكرياس الحاد، لوحظ عدم انتظام ضربات القلب، عدم انتظام دقات القلب، وانخفاض ضغط الدم.

في الأشكال الشديدة من التهاب البنكرياس، يشارك الحجاب الحاجز في هذه العملية، وتصبح رحلته صعبة، والقبة مرتفعة، ويصبح التنفس سطحيا وسريعا. العلامة الرائدة المبكرة لالتهاب البنكرياس الحاد هي ضيق التنفس.

عندما يتورط البنكرياس في عملية التهابية حادة، يمكن اكتشاف جميع إنزيماته في الدم. ومع ذلك، بسبب بعض الصعوبات التقنية، فإن العديد من المؤسسات الطبية تقتصر على التحديد الأكثر سهولة لـ L-amylase في الدم. مع زيادة مستويات الدم، يتم إفراز L-amylase في البول، حيث يمكن اكتشافه بسهولة. يجب تكرار اختبار البول لـ L-amylase، لأن diastasuria ليس مستمرًا ويعتمد على مرحلة التهاب البنكرياس الحاد.

تتميز صورة الدم لدى المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد بزيادة عدد الكريات البيضاء، وتحول عدد الكريات البيض إلى اليسار، وقلة اللمفاويات، وقلة العدلات.

بالنسبة للممارسة اليومية، يتم قبول التصنيف التالي لالتهاب البنكرياس والتهاب المرارة والبنكرياس:

1) الوذمة الحادة، أو التهاب البنكرياس الخلالي الحاد.

2) التهاب البنكرياس النزفي الحاد.

3) نخر البنكرياس الحاد.

4) التهاب البنكرياس قيحي.

5) مزمن – متكرر وخالي من الأمراض؛

6) التهاب المرارة والبنكرياس - الحاد والمزمن والتفاقم الدوري.

كل من هذه الأشكال من التهاب البنكرياس الحاد له صورة سريرية ومرضية مقابلة.

وذمة البنكرياس الحادة(التهاب البنكرياس الخلالي الحاد). هذه هي المرحلة الأولية من التهاب البنكرياس الحاد. يبدأ المرض عادة بألم مستمر واضح في منطقة شرسوفي، والذي غالبا ما يحدث فجأة وأحيانا يكون له طابع تشنجي. ويربط معظم المرضى ظهورهم بتناول كميات كبيرة من الأطعمة الدهنية، ويكون الألم شديدًا لدرجة أن المرضى يصرخون ويندفعون في السرير. يمكن تحقيق تخفيف الألم من خلال الحصار المحيطي الثنائي أو الإعطاء الوريدي البطيء لـ 20-30 مل من محلول نوفوكائين 0.5٪. بعد الألم، كقاعدة عامة، يظهر القيء وترتفع درجة الحرارة.

أثناء الألم، يشارك البطن في عملية التنفس، وهو منتفخ إلى حد ما، ويكشف الجس عن وجع وصلابة العضلات في منطقة شرسوفي، ولا توجد أعراض للتهيج البريتوني.

في الوذمة البنكرياسية الحادة، غالبا ما يحدث التهاب مصاحب للمرارة.

التهاب البنكرياس النزفي.في بداية المرض، الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس النزفي تشبه صورة الوذمة الحادة. يبدأ المرض بألم شديد، مع تشعيع مميز إلى أعلى، إلى اليسار، والذي يصاحبه بعد ذلك قيء مؤلم. وكقاعدة عامة، فإن الحالة العامة لهؤلاء المرضى خطيرة. الأغشية المخاطية والجلد المرئية شاحبة، وأعراض التسمم واضحة، والنبض سريع (100 - 130 نبضة في الدقيقة)، وضعف الامتلاء والتوتر، واللسان مغلف، وجاف، والبطن منتفخ، وهناك توتر عضلي طفيف في منطقة شرسوفي، فوسكريسنسكي، أعراض مايو روبسون، كيرتي إيجابية. ويلاحظ انسداد معوي ديناميكي.

نخر البنكرياس.المرض حاد وشديد. إما أن يتقدم من مرحلة الوذمة البنكرياسية، أو يبدأ من تلقاء نفسه على الفور بالنخر. يتميز نخر البنكرياس بألم شديد مع تسمم شديد وانهيار وصدمة وتوتر الصفاق بسبب الانصباب وتطور التهاب الصفاق الكيميائي.

زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول عدد الكريات البيض إلى اليسار، ونقص اللمفاويات، وزيادة ESR واضحة. يعاني العديد من المرضى من البروتين، وكريات الدم البيضاء، وكريات الدم الحمراء، والظهارة الحرشفية، وأحيانًا قوالب زجاجية في البول. عادة ما يصل L-amylase في البول إلى مستويات عالية، ولكن مع نخر واسع النطاق لحمة البنكرياس، ينخفض ​​\u200b\u200bمحتواه.

من الصعب تشخيص نخر البنكرياس النزفي عندما تشمل العملية السطح الخلفي للبنكرياس. في هذه الحالة، الأعراض من تجويف البطن ليست واضحة جدا، لأن العملية تتطور خلف الصفاق. ومع ذلك، في هؤلاء المرضى، يبدأ المرض بالتوطين النموذجي والألم، في حين لوحظ التسمم الشديد، ويزداد محتوى L-الأميلاز في البول، وهناك تغيرات في الدم. لإنشاء التشخيص الصحيح، من الضروري المراقبة الديناميكية للمريض.

ويلاحظ العلامات التالية لنخر البنكرياس:

1) زيادة الألم وأعراض تهيج البريتوني، على الرغم من العلاج المحافظ باستخدام الحصار الثنائي حول الكلية نوفوكائين.

2) تعميق حالة الانهيار والصدمة رغم العلاج المحافظ.

3) زيادة سريعة في عدد الكريات البيضاء (تصل إلى 25.0 - 109 / لتر)؛

4) انخفاض مستوى الأميليز في الدم والبول مع تدهور الحالة العامة.

5) الانخفاض التدريجي في مستويات الكالسيوم في الدم (نخر الدهون)؛

6) ظهور مادة الميتهيموجلوبين في مصل الدم.

مسار نخر البنكرياس شديد. معدل الوفيات هو 27-40٪ (أ. أ. شاليموف، 1976).

التهاب البنكرياس قيحي.يعد هذا أحد أشد أشكال تلف البنكرياس، وغالبًا ما يوجد عند كبار السن وكبار السن. يمكن أن يحدث التهاب البنكرياس القيحي بشكل مستقل أو يكون تطورًا إضافيًا للوذمة الحادة، بالإضافة إلى النخر النزفي عندما يرتبط بالعدوى. في البداية، تتكون الصورة السريرية من أعراض وذمة البنكرياس الحادة أو نخر نزفي، ثم، عند حدوث العدوى، تظهر زيادة عدد الكريات البيضاء الواضحة مع تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار، والتسمم القيحي، وتقلبات حادة في درجات الحرارة.

وهكذا، في الوقت الحاضر، من الممكن إجراء ليس فقط تشخيص التهاب البنكرياس الحاد، ولكن أيضا للإشارة إلى شكل الضرر الذي لحق بالبنكرياس، لأن كل شكل من أشكاله يتميز بالصورة السريرية والمرضية المقابلة.

التشخيص والعلاج التفريقي.من الصعب التمييز بين التهاب البنكرياس الحاد والأمراض الحادة الأخرى التي تصيب أعضاء البطن بسبب وجود مظاهر متطابقة تحدث أحيانًا على خلفية الحالة العامة الشديدة للمريض.

يجب التمييز بين التهاب البنكرياس الحاد والتهاب المرارة الحاد وقرحة المعدة المثقوبة والتسمم الغذائي وانسداد الأمعاء الحاد وتجلط الأوعية المساريقية والحمل خارج الرحم والتهاب الزائدة الدودية الحاد واحتشاء عضلة القلب.

في علاج التهاب البنكرياس الحاد، يجب توجيه جميع التدابير إلى العوامل المسببة للأمراض الرئيسية: الحصار المحيطي بمحلول 0.25٪ من نوفوكائين وفقًا لفيشنفسكي كتأثير على عوامل المستقبلات العصبية. خلق الراحة الفسيولوجية للعضو المصاب - الجوع، وطموح محتويات المعدة (أنبوب من خلال الأنف)؛ تثبيط نشاط إفراز البنكرياس - الأتروبين 0.1٪ تحت الجلد، 1 مل بعد 4 - 6 ساعات؛ الحقن الوريدي للدم والبلازما وخليط بوليجلوسين-نوفوكائين (بوليجلوسين 50 مل + 1٪ محلول نوفوكائين 20 مل) حتى 3 - 4 لترات من أجل القضاء على اضطرابات الدورة الدموية. العلاج المضاد للإنزيمات - ترازيلول، تسالول، كونتريكال (50000 - 75000 وحدة، يوصي البعض بما يصل إلى 300000 وحدة لكل إدارة)، ساندوستاتين، كواماتيل؛ للقضاء على الألم - بروميدول (لا ينصح بالمورفين لأنه يسبب تشنج العضلة العاصرة لأودي) ، ديفينهيدرامين 2٪ - 2 - 3 مرات يوميًا كمضاد للهستامين ؛ الأنسولين - 4 - 12 وحدة، 2٪ بابافيرين 2 - 3 مرات، النتروجليسرين 0.0005 جم في أقراص تحت اللسان؛ حمض أمينوكابرويك 5٪ في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد، 100 مل؛ هرمونات الكورتيكوستيرويد - الهيدروكورتيزون أو بريدنيزولون (عن طريق الوريد أو العضل - 15 - 30 ملغ) ؛ العلاج المضاد للبكتيريا، القلب (0.05٪ ستروفانثين ولكن 0.5 - 1 مل 2 مرات، 0.05٪ كورجليكون 0.5 - 1 مل 1 مرة).

إذا تحسنت الحالة في اليوم الرابع إلى الخامس، فيمكن وصف المرضى بالجدول رقم 5 أ، أي طعام سائل ذو محتوى محدود من السعرات الحرارية، لأن الأطعمة قليلة الدسم التي تحتوي على الكربوهيدرات والبروتين تقلل من إفراز البنكرياس. كما أن القلويات التي يتم تناولها عن طريق الفم تمنع أيضًا إفراز عصير البنكرياس.

في اليوم الثامن إلى العاشر يمكن وصف الجدول رقم 5 للمرضى مع التوصية بتقسيم الوجبات. عند الخروج من المستشفى يمنع تناول اللحوم الدهنية والمقلية والأطعمة الحارة والحامضة والتوابل لمدة شهر إلى شهرين.

إذا لم يكن للعلاج المحافظ تأثير، وتفاقمت حالة المريض، ويزداد التسمم العام للجسم، ولا يتوقف الألم، أو على العكس من ذلك، يتكثف، تظهر علامات التهيج البريتوني، وكمية الأميليز في الدم و يبقى البول مرتفعا أو يزيد، أي أن الوذمة الحادة في البنكرياس تتحول إلى نخر أو تقيح، فيستطب العلاج الجراحي.

يتكون التدخل الجراحي من المراحل التالية:

1) فتح البطن المتوسط ​​(شق على طول خط الوسط من الناتئ الخنجري إلى السرة)؛

2) الاقتراب من البنكرياس في تجويف الجراب الثربي، من الأفضل من خلال الرباط المعدي القولوني (الطريقة الأكثر مباشرة وملاءمة لتصريف البنكرياس)؛

3) إزالة الإفرازات من تجويف البطن بالشفط الكهربائي ومسحات الشاش.

4) تشريح الصفاق الذي يغطي الغدة.

5) تصريف تجويف الجراب الثربي بالسدادات القطنية وأنبوب مطاطي.

أهمية المشكلة.
تميزت السنوات الأخيرة بزيادة كبيرة في الأمراض الالتهابية الحادة للبنكرياس، والتي تحتل المركز الثالث (6-9٪) بين الأمراض الجراحية الحادة لأعضاء البطن، في المرتبة الثانية بعد التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة الحاد.
في 20-25٪ من المرضى، يكون تطور التهاب البنكرياس الحاد مدمرًا. هذه المجموعة من المرضى هي الأكثر صعوبة من الناحية التشخيصية والعلاجية والاجتماعية والاقتصادية. ويتجلى ذلك في ارتفاع معدلات الوفيات والمضاعفات والتكاليف المادية، فضلا عن تنوع وجهات النظر حول أساليب العلاج
كان معدل الوفيات بسبب التهاب البنكرياس الحاد في الاتحاد الروسي في الفترة 1996-1997. 22.7-23.6٪، في موسكو - 26.2-28.3٪، وفي سانت بطرسبرغ، تصل هذه القيمة، التي تظل ثابتة على مدى سنوات عديدة، إلى 25٪. ومع ذلك، مع تطور أشكال مدمرة من التهاب البنكرياس الحاد، وخاصة، مع إصابة بؤر النخر، يصل معدل الوفيات إلى 80-85٪، دون اتجاه تنازلي كبير.

التهاب البنكرياس الحاد هو عملية التهابية حادة في البنكرياس مع تورط متنوع للأنسجة الإقليمية الأخرى أو أجهزة الأعضاء البعيدة، وتتميز بتطور وذمة البنكرياس (التهاب البنكرياس المعوي الوذمي) أو نخر البنكرياس العقيم الأولي (التهاب البنكرياس المدمر) يليه تفاعل التهابي.
التصنيف هو عملية إخضاع المفاهيم (أو الأشياء) في أي نشاط بشري أو مجالات معرفية بهدف إقامة روابط بين هذه المفاهيم (الأشياء) والتوجه في تنوعها.
يتم تنظيم عملية التصنيف من خلال "شجرة" التصنيف (التسلسل الهرمي للعناصر الثانوية) وقواعد تخصيص هذه العناصر إلى "فرع الشجرة" معين.
يمكن تقديم نفس مجموعة الكائنات أو المفاهيم (على سبيل المثال، أشكال التهاب البنكرياس) في شكل أنظمة تصنيف مختلفة، اعتمادًا على الخصائص المحددة مسبقًا (نطاق التطبيق والغرض الرئيسي من تصنيف الكائنات، على سبيل المثال، اختيار طريقة العلاج) . قد تختلف التصنيفات المخصصة لحل المشكلات العملية عن التصنيفات المخصصة للاستخدام في العملية التعليمية أو للأغراض العلمية.

التصنيف الدولي لالتهاب البنكرياس (أتلانتا، 1992)
التهاب البنكرياس الحاد
- سهل
- ثقيل
نخر معقم
نخر مصاب
خراج البنكرياس
الكيس الكاذب الحاد

تكمن الأهمية العملية لقرارات مؤتمر أتلانتا في أن التعريفات المقدمة تتعلق بالحالات المرضية التي تمثل "النقاط العقدية" للخوارزميات العلاجية والتكتيكية والتشخيصية. تتضمن "التعاريف" فقط الخصائص الأكثر أهمية - المميزة للمفهوم - ومميزاته، والتي تهدف طرق التشخيص إلى تحديدها.

يصاحب التهاب البنكرياس الخفيف الحد الأدنى من الخلل الوظيفي في الأعضاء والشفاء السلس. الظاهرة المرضية الرئيسية هي الوذمة الخلالية للبنكرياس.

يصاحب التهاب البنكرياس الحاد خلل في الأعضاء و/أو مضاعفات موضعية (نخر مع عدوى أو كيسات كاذبة أو خراج). في أغلب الأحيان يكون مظهرًا لتطور نخر البنكرياس، على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من AP الوذمي قد يكون لديهم صورة سريرية لـ AP شديد.

تراكمات السوائل الحادة - تحدث في المراحل الأولى من تطور مرض AP، وتقع داخل البنكرياس وخارجه ولا تحتوي أبدًا على جدران من الحبيبات أو الأنسجة الليفية.

نخر البنكرياس والمصاب - نخر البنكرياس هو منطقة (مناطق) منتشرة أو بؤرية لحمة غير قابلة للحياة، والتي عادة ما تكون مصحوبة بنخر دهني محيط بالبنكرياس. تؤدي إضافة العدوى إلى نخر العدوى، والذي يصاحبه زيادة حادة في احتمال الوفاة.

الكيس الكاذب الحاد عبارة عن تراكم لعصير البنكرياس محاط بجدران من الأنسجة الليفية أو الحبيبية التي تتطور بعد هجوم AP. يستغرق تكوين الكيس الكاذب 4 أسابيع أو أكثر من بداية تطور AP.

نخر مصاب - يخضع للتجميع و/أو التقوية، كتلة نخرية متسللة بكتيرية من البنكرياس و/أو الأنسجة خلف الصفاق، لا يمكن تمييزها عن الأنسجة السليمة."

خراج البنكرياس هو تراكم محدود للقيح داخل البطن، عادة بالقرب من البنكرياس، ولا يحتوي على أنسجة نخرية أو يحتوي عليها بكميات صغيرة وينشأ كمضاعفات لالتهاب البنكرياس الحاد.

مبادئ مؤتمر التوفيق في أتلانتا pcs. نشأت جورجيا، التي شارك فيها جميع نجوم علم البنكرياس السريري الحديث تقريبًا، على أساس تحسينات كبيرة في نتائج علاج التهاب البنكرياس الحاد. بادئ ذي بدء، تم التعبير عن ذلك في انخفاض حاد في ما يسمى. "الموت المبكر" من التهاب البنكرياس الحاد (في الأسبوع الأول من المرض." إن الحفاظ على حياة المرضى في الأيام السبعة الأولى من المرض جعل من الممكن التخلي عن عمليات فتح البطن المبكرة في الفترة غير المستقرة، عندما تتطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ، مصحوبة بالوساطة والصدمة).

إن العلاج التنفسي المثالي، والمراقبة الفسيولوجية المتطورة، وأجهزة التنفس، وجميع الأدوية اللازمة، والتغذية الاصطناعية بالحقن والمعوية، فضلاً عن الدعم المالي الكافي، أتاحت للمشاركين في مؤتمر الإجماع في أتلانتا التوصل إلى إجماع على أن التدخلات الجراحية المبكرة في الأسبوع الأول من المرض غير مقبول ويجب على المرضى مراقبته حتى يتم تحديد مؤشرات لإجراء عملية جراحية لنخر البنكرياس المعقم أو (وهو ما يحدث بشكل أقل تكرارًا).

التصنيف المعدل
التهاب البنكرياس الخلالي الوذمي الحاد
-سهل
-ثقيل
التهاب البنكرياس المدمر الحاد
-معقم
-مُصاب
مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد:
- تراكم حاد للسوائل (في الجراب الثربي، تجويف البطن، الأنسجة خلف الصفاق، التجاويف الجنبية)
- خراج حاد في الجراب الثربي والأنسجة خلف الصفاق
-البلغم خلف الصفاق
-الكيس الكاذب

معيار الفحص
1. الفحص السريري للمريض
2. الفحص المخبري للمريض :
3. التحليل العام للدم والبول
4. البيليروبين، AST، ALT، الأميليز، مستوى الكالسيوم، اليوريا، النيتروجين المتبقي، الكرياتينين، مخطط التخثر
5. تخطيط القلب
6. الموجات فوق الصوتية - تجاويف البطن والجنب
7. لفرط بيليروبين الدم - FGDS (وفقًا لمؤشرات RPCG)
8. في حالة الاشتباه في التهاب البنكرياس المدمر - التصوير المقطعي

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

الأساس لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد هو مزيج من علامتين محددتين على الأقل:
1. الصورة السريرية النموذجية (ألم الحزام، القيء الذي لا يمكن السيطرة عليه، الانتفاخ، استهلاك الكحول، سوء التغذية، وجود تحص صفراوي، وما إلى ذلك)
2. الموجات فوق الصوتية (زيادة في حجم الغدة، قطر قناة ويرسونغ، وجود سائل حر في البطن، التجاويف الجنبية، الفضاء خلف الصفاق، ملامح غير واضحة أو ناعمة للبنكرياس، تحص صفراوي ارتشاح بجوار البنكرياس)
3. فرط اميلاز الدم، انبساط البول، نقص كلس الدم
4. FGDS (وجود حصوات في الاثني عشر، تمزق المثانة بعد مرور الحصاة، تغير في تضاريس جدار الاثني عشر)
5. ارتفاع نشاط الأميليز في الإفرازات التي تم الحصول عليها أثناء بزل البطن
6. علامات التهاب البنكرياس الحاد بالمنظار
يتم إجراء تنظير البطن وبزل البطن وفقا للإشارات

العلامات التشخيصية المميزة لالتهاب البنكرياس الحاد

مرضي:
– المتلازمة البريتونية
- ديناميكا الدم غير مستقرة
- قلة البول
-اعتلال الدماغ
تحليل الدم العام:
-الهيموجلوبين فوق 150 جم/لتر
-كثرة الكريات البيضاء فوق 14000
كيمياء الدم:
-الجلوكوز فوق 10 مليمول/لتر
-زيادة مستويات النيتروجين
تخطيط القلب - نقص تروية عضلة القلب أو اضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة
العلامات المحلية: ظهور مضاعفات موضعية (تراكم السوائل الحاد)

تشخيص نخر البنكرياس العقيم (التوقيت - عادة أسبوعين من لحظة المرض)

علامات طبيه:

ارتشاح حول البنكرياس (مكون موضعي)
- الحمى الامتصاصية (المكون الجهازي للالتهاب)
التغييرات المخبرية:
-كثرة الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار، قلة اللمفاويات
- زيادة تركيز الفيبرينوجين والبروتين التفاعلي سي
علامات الموجات فوق الصوتية للارتشاح حول البنكرياس:
-زيادة حجم البنكرياس
- غموض معالمه
- ظهور سائل في الأنسجة المحيطة بالبنكرياس
يراقب:
-ديناميكيات الموجات فوق الصوتية، CT

نتائج نخر البنكرياس المعقم

• الارتشاف، حيث يوجد انخفاض في المظاهر المحلية والعامة للتفاعل الالتهابي الحاد
• عزل معقم لنخر البنكرياس مع نتيجة في كيس البنكرياس: الحفاظ على حجم البنكرياس مع تطبيع الرفاه وهبوط متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) على خلفية فرط أميلاز الدم المستمر
• عزل الصرف الصحي (تطور المضاعفات القيحية)

تشخيص نخر البنكرياس المصاب (المدة: 3 أسابيع من بداية المرض)

علامات طبيه:
- التهاب محيط البنكرياس قيحي نخري
- التهاب جراب قيحي
- خراج حاد
-البلغم خلف الصفاق
التغييرات المخبرية:
- تطور مؤشرات الالتهاب الحاد في الأسبوع الثالث من المرض
- زيادة الفيبرينوجين بمقدار مرتين أو أكثر، وارتفاع بروتين سي التفاعلي، والبري كالسيتونين، وما إلى ذلك.
الأشعة المقطعية، الموجات فوق الصوتية
-زيادة تكوين السوائل
-الكشف عن الأنسجة الميتة و/أو وجود فقاعات الغاز
تم الحصول على نتائج إيجابية للتنظير الجرثومي وثقافة الرشفة من خزعة الإبرة الدقيقة

علاج التهاب البنكرياس المعوي الحاد الخفيف
(محافظ في بيئة جراحية)
-جوع
-فحص وسحب محتويات المعدة
- انخفاض حرارة الجسم المحلي
- المسكنات - البارالجين أو الباراسيتامول 1.0 قطرة في الوريد. بعد 6 ساعات (الجرعة القصوى تصل إلى 4.0 جم/يوم)، ترامادول 50-100 مجم عضليًا، وريديًا بعد 6 ساعات، بروميدول 1-2% - 1.0 عضلًا.
- مضادات التشنج (بلاتيفيلين 0.2% -1.0 تحت الجلد بعد 12 ساعة)
- علاج مضاد للإفراز - أوميبروزول للأشكال الخفيفة 20 مجم × 2 ص.، يخسر في الحالات الشديدة 40 مجم في الوريد بعد 12 ساعة، كبديل لحاصرات H2 - فاموتيدين (كواماتيل) 20 مجم في الوريد × 2 ص. - 5 أيام، ثم 40 ملغم × 1 ص عن طريق الفم، أوكتريوتيد 100 ميكروغرام × 3 ص.
- العلاج المضاد للإنزيم - أوكتريوتيد، حمض أمينوكابرويك 200.0 في الوريد، 5-فلورويوراسيل 5٪ -5.0 في الوريد رقم 5 - في وجود فرط أميلاز الدم
- العلاج بالتسريب بحجم 40 مل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض
- إذا لم يكن هناك أي تأثير للعلاج وكانت هناك علامة واحدة على الأقل لالتهاب البنكرياس الحاد، فيجب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد ونقل المريض إلى وحدة العناية المركزة

علاج التهاب البنكرياس الحاد (وحدة العناية المركزة)
1. الجوع
2. فحص وسحب محتويات المعدة
3. انخفاض حرارة الجسم المحلي
4. المسكنات:
المسكنات المخدرة:
– ترامادول 50-100 مجم عضلياً وريدياً بعد 4-6 ساعات.
-بروميدول 1-2% - 1.0 عضلاً
المسكنات غير المخدرة:
- بارالجين 5.0 × 4 ص. ايم أو
- باراسيتامول 1.0 قطرة في الوريد. في 15 دقيقة بعد 6 ساعات (الجرعة القصوى تصل إلى 4.0 جم/اليوم)
5. العلاج المضاد للإفراز:
– لوسيك 40 مجم في الوريد كل 12 ساعة (يومياً – حتى 160 مجم)
- فاموتيدين (كواماتيل) 20 مجم في الوريد × 2 ص. (يوميًا - ما يصل إلى 160 مجم)
– البلاتيفيللين 0.2% – 1.0 تحت الجلد بعد 12 ساعة
6. العلاج المضاد للإنزيمات:
-أوكتريوتيد 100 ميكروجرام × 3 قطع. ق / ج أو بالتنقيط في الوريد
-5-فلورويوراسيل 5%-5.0 وريدياً رقم 5
-حمض أمينوكابرويك 200.0 وريديا
7. العلاج الريولوجي النشط :
-الهيبارين، والريوبوليجلوسين، والريفورتان، وما إلى ذلك.
8. الحماية النسيجية:
- التعاقد على ما لا يقل عن 50 ألف وحدة،
-مضادات الأكسدة
- العلاج المضاد لنقص التأكسج
9. العلاج بالتسريب :
-تصحيح نقص حجم الدم الحاد واضطرابات الماء والكهارل والتمثيل الغذائي الحمضي القاعدي
10. العلاج المضاد للبكتيريا :
-بفلوكساسين (أبكتال) 800 ملغم وريدياً. جرعة واحدة، ثم 400 مجم نقط في الوريد. في 12 ساعة
- سيبروفلوكساسين (سيبرينول) 500 ملغم وريدياً. بعد 12 ساعة + ميترونيدازول 500 ملغ في الوريد. في 8 ساعات
- سيفوتوكسيم 1.0 - 2.0 جم كل 6-8 ساعات + ميترونيدازول 500 مجم نقط في الوريد. في 8 ساعات
- سيفيبيم (ماكسيبيم) 1.0 – 2.0 جم كل 12 ساعة + ميترونيدازول 500 مجم وريدياً. في 8 ساعات
-سيفوبيرازون/سولباكتام (سولبيرازون) 2.0-4.0 في الوريد كل 12 ساعة
-تينام 500 ملغ نقط في الوريد (خلال 30 دقيقة) بعد 6 ساعات أو قطرة واحدة في الوريد (خلال ساعة واحدة) بعد 8 ساعات
-ميرونيم 1.0 بالتنقيط الوريدي. (في 3 ساعات) في 8 ساعات.
11. الأدوية المضادة للفطريات :
- فلوكونازول (ديفلوكان، ميكوسيت، فلوكوستات) 400 مجم نقط في الوريد. يوم واحد، ثم 200 ملغ نقطه في الوريد.
12. الدعم الغذائي:
- التغذية المعوية (التنبيب الأنفي المعوي) بمزائج متساوية السعرات (نوتريكومب، نوتريزون، بيرليتيون). متطلبات الطاقة هي 25-35 سعرة حرارية/كجم/يوم.
13. التغذية الوريدية :
- مستحلب دهون MCT/LST (ليبوفوندين، شحوم الدهون) 20% - 25 مل/يوم
- الأحماض الأمينية (أمينوبلازمول، أمينوستيريل) 15% - 500 مل/يوم
- جلوكوز 20% – 500 مل/يوم

يتم إجراء عملية فتح البطن فقط في حالة المضاعفات الجراحية (التهاب المرارة المدمر، والجهاز الهضمي، والانسداد المعوي الحاد، وما إلى ذلك) التي لا يمكن إزالتها بالطرق التنظيرية.

يشار إلى تنظير البطن أو الوصول المصغر:
1. إذا كان هناك سائل حر في تجويف البطن
2. إذا لزم الأمر، التمييز بين التشخيص وأمراض تجويف البطن الأخرى

يشار إلى بضع الحليمة العاصرة غير المترافق بالمنظار في حالة الحصوة المنطمرة في LBD.
التكتيكات الجراحية للأشكال المعقدة من التهاب البنكرياس الخلالي الحاد ونخر البنكرياس المصاب
المهام التشخيصية للتدخلات طفيفة التوغل:
1. تأكيد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد
2. تحديد علامات التهاب البنكرياس الحاد (الانصباب النزفي، بؤر النخر الدهني واسعة النطاق، تغلغل نزفي واسع النطاق في الأنسجة خلف الصفاق)

الأهداف العلاجية للتدخلات طفيفة التوغل:
1. إزالة الإفرازات البريتونية وتصريف تجويف البطن
2. تخفيف الضغط عن الأنسجة خلف الصفاق في حالات اختراق النزف أسفل القولون المتوسط.
3. فغر المرارة - لارتفاع ضغط الدم الصفراوي
4. عندما يقترن التهاب البنكرياس الحاد بالتهاب المرارة المدمر، تتم الإشارة إلى استئصال المرارة مع تصريف القناة الصفراوية المشتركة.

تكتيكات العلاج
1. التهاب البنكرياس الخلالي الحاد - العلاج المحافظ في قسم الجراحة بالمستشفى.
2. التهاب البنكرياس الخلالي الحاد أو المدمر المعقم، شكل حاد مع علامات خلل في الأعضاء - العلاج المحافظ في وحدة العناية المركزة. المراقبة الديناميكية بالموجات فوق الصوتية، CT.
3. التهاب البنكرياس الخلالي الحاد أو المدمر المعقم، شكل حاد مع وجود مضاعفات محلية و/أو علامات خلل وظيفي في الأعضاء - إزالة وتصريف تراكمات السوائل الحادة بأقل تدخل جراحي، العلاج المحافظ في وحدة العناية المركزة. مراقبة CT الديناميكية.
4. نخر البنكرياس المصاب - فتح وتصريف المضاعفات القيحية لنخر البنكرياس.
5. تتم الإشارة إلى عملية بضع الحليمة العاصرة غير المترافقة بالمنظار في حالة الحصوة المنطمرة في LBD.

محاضرة للماجستير

موضوع المحاضرة: التهاب البنكرياس الحاد

مقدمة

يعد التهاب البنكرياس الحاد أحد المشاكل الصعبة في جراحة البطن الطارئة. تميزت السنوات الأخيرة بزيادة مطردة في معدلات الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد، إذ تمثل حوالي 8% من فرقة المستشفيات الجراحية، ومن حيث التكرار فهي تحتل المرتبة الثالثة بعد التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة الحاد.

حتى الآن، لا يزال هناك عدد من القضايا التي لم يتم حلها، بما في ذلك التسبب في المرض، وأنماط تطور العملية، وعدم وجود تصنيف موحد للأطباء وعلماء التشكل. هناك بعض الصعوبات في التشخيص والتكتيكات المحافظة والجراحية لالتهاب البنكرياس الحاد (AP).

وفقا لمؤلفين مختلفين، يتراوح معدل الوفيات في AP من 2 إلى 8٪. مع الأشكال الوذمية من AP، غالبًا ما تكون النتائج والتشخيص مواتية. تتراوح الوفيات في نخر البنكرياس من 10 إلى 15%، ويرجع ذلك أساسًا إلى المضاعفات القيحية الإنتانية.

الغرض من هذا العمل هو إضفاء بعض الوضوح على قضايا التشخيص والتكتيكات المحافظة والجراحية لـ AP.

تشريح

يقع البنكرياس في الفضاء خلف الصفاق على مستوى L1-L2. يتكون من الرأس والجسم والذيل. يقع رأس البنكرياس بجوار الاثني عشر، ويصل الذيل إلى الطحال. الأسطح الأمامية والسفلية من الجسم مغطاة بالصفاق. تحتوي الغدة على كبسولة رقيقة من النسيج الضام وحاجز من النسيج الضام غير محدد المعالم. طول البنكرياس 15-25 سم وعرض الرأس 3-7.5 سم والجسم 2-5 سم والذيل 2-3.4 سم وكتلة العضو 60-115 جم.

تضاريس البنكرياس (الشكلان 1 و 3).

يقع رأس البنكرياس ذو العملية غير السنية في منحنى الاثني عشر على شكل حدوة حصان. على الحدود مع الجسم، يتم تشكيل الشق الذي يمر فيه الشريان المساريقي العلوي والوريد. يوجد خلف الرأس الوريد الأجوف السفلي والأوردة البابية، والشريان والوريد الكلوي الأيمن، والقناة الصفراوية المشتركة.

يقع الشريان الأورطي والوريد الطحالي بجوار السطح الخلفي للجسم، وخلف الذيل توجد الكلية اليسرى مع الشريان والوريد، والغدة الكظرية اليسرى.

تقع عنق البنكرياس عند مستوى التقاء الطحال و

أرز. 1 الجهاز الأقنوي للوريد المساريقي السفلي.

الجدار الخلفي للمعدة مجاور للسطح الأمامي للبنكرياس. ينشأ ازدواج جذر المساريق للقولون المستعرض من الحافة الأمامية لجسم الغدد.

تندمج القناة البنكرياسية (قناة ويرسونغ) مع القناة الصفراوية المشتركة لتشكل أمبولة فاتر في الاثني عشر. في 20٪ من الحالات، تدخل القنوات إلى الاثني عشر بشكل منفصل.

تفتح القناة البنكرياسية الإضافية (قناة سانتوريني) على الحليمة الصغيرة على ارتفاع 2 سم فوق الحليمة الاثني عشرية الرئيسية.

إمدادات الدم (الشكل 2):

1. إمداد الدم إلى رأس البنكرياس - الشرايين والأوردة البنكرياسية العلوية والسفلية. الشريان البنكرياسي الاثني عشري العلوي هو فرع من الشريان المعدي الإثنا عشري، أما السفلي فهو فرع من الشريان المساريقي العلوي.

2. يتلقى الجسم والذيل الدم من الشريان الطحالي.

التصريف اللمفاوي.

تقع العقد الليمفاوية على طول الأوعية وينتهي معظمها في العقد الليمفاوية البنكرياسية الطحالية. يدخل بعض اللمف أيضًا إلى العقد الليمفاوية البنكرياسية والاثني عشرية والمنطقة المحيطة بالأبهر بالقرب من فم الشريان المساريقي العلوي.

يتم التعصيب عن طريق الجهازين العصبيين الودي والباراسمبثاوي من خلال الضفيرة البطنية، وبدرجة أقل، من خلال الضفائر المساريقية الكبدية والعلوية. تمر الألياف نظيرة الودية الصادرة من العصب المبهم عبر هذه الضفائر دون تشكيل نقاط الاشتباك العصبي وتنتهي في العقد السمبتاوية داخل الحاجز الليفي الذي يفصل بين فصيصات البنكرياس. توفر الألياف ما بعد العقدية الأسيني والقنوات وجزر لانجرهانز. تنشأ الألياف الودية الصادرة في المادة الرمادية الجانبية للحبل الشوكي الصدري والقطني، ثم تشكل نقاط اشتباك عصبي مع الخلايا العصبية للعقد في الاضطرابات الهضمية والضفائر المساريقية العلوية. الألياف المتعاطفة بعد العقدية تعصب الأوعية الدموية. الجزء الوارد من التعصيب ليس مفهومًا تمامًا، ولكن ربما تمر هذه الألياف مع العصب المبهم عبر الضفيرة الهضمية ثم إلى السلسلة الودية عبر الأعصاب الحشوية الكبيرة. بشكل عام، جميع الأعصاب القادمة من وإلى البنكرياس تمر عبر الضفيرة الهضمية.

مسببات التهاب البنكرياس الحاد

التهاب البنكرياس الحاد هو مرض متعدد المسببات للبنكرياس مع مسار مرحلي يرتبط بتنشيط إنزيماته وتأثيرات الأخير على أنسجة الغدة حتى الهضم الذاتي والنخر.

نظريات أصل OP

1. نظرية التدفق الأنزيميأو نظرية "القناة المشتركة" وزيادة الضغط في القناة البنكرياسية. يؤدي ارتجاع محتويات الصفراء والاثني عشر إلى القناة البنكرياسية الرئيسية إلى حدوث تغيرات مختلفة في الغدة والتي تعتبر من سمات التهاب البنكرياس الحاد. وفقًا للعديد من المؤلفين، فإن أساس نظرية التدفق الأنزيمي هو تنشيط الليباز داخل الأعضاء (داخل القناة) عن طريق محتويات الاثني عشر والصفراء، والذي بدوره يسبب تغيرات واسعة النطاق في كل من الغدة نفسها وفي الأنسجة المجاورة للبنكرياس وفي العديد من الأعضاء الأخرى.

2. "الأوعية الدموية"تشير النظرية إلى أن العوامل الرئيسية هي تشنج الشرايين، والتخثر الوريدي، وتضييق تجويف الأوعية الدموية، وكذلك اضطراب تدفق الدم داخل الأعضاء على مستوى الأوعية الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى انخفاض في تحمل الغدة للأنزيمات الخاصة بها. ، وبالتالي إلى تحللها الذاتي.

3. نظرية "التربسين"، والتي بموجبها أساس التهاب البنكرياس الحاد هو تنشيط إنزيمات البنكرياس مع تلف لاحق لأنسجته (يؤدي التربسين النشط، الذي يعمل على الأنسجة الخلالية للبنكرياس والأوعية الدموية، إلى الاختراق لدخول الإنزيمات النشطة إلى الدم، ويحدث تلف في جدران أوعية البنكرياس، مما يزيد من نفاذيتها، ويحدث ركود الدم، وتتكون جلطات الدم، مما يؤدي بدوره إلى تورم الغدة ونزيفها ونخرها.

هناك نخر البنكرياس الدهني والنزفي. الفرق بينهما هو كما يلي: يحدث نخر البنكرياس الدهني عند تنشيط الليباز، والذي بدوره يتم تنشيطه بواسطة الأملاح الصفراوية، ويحدث نخر البنكرياس النزفي عندما يعمل التربسين على جدران أوعية البنكرياس. في أغلب الأحيان، يتم الجمع بين كلا النوعين من النخر مع غلبة أحدهما.

المراحل المرضية:

1. مرحلة الوذمة: الغدة شاحبة، زجاجية، منتفخة، صلبة، تورم يمتد إلى الصفاق، الأنسجة خلف الصفاق. ثم تمتلئ الأوعية الصغيرة بالدم، ويحدث ركود، وتتمزق الشعيرات الدموية، ويظهر نزيف في الأنسجة. تصبح الغدة حمراء ومنتفخة - وذمة نزفية.

2. مرحلة النخر النزفي: الغدة مترهلة ومرقشة بالنزيف وتظهر بقع داكنة من النخر.

3. مرحلة نخر الدهون: عواقب عمل الإنزيمات المحللة للبروتين - الغدة مترهلة ومرقشة ببقع رمادية تشبه شمعة الشحم.

4. مرحلة تشكيل الكيس.بالإضافة إلى نظريات أصل التهاب البنكرياس، فمن الضروري أن نقول بضع كلمات عن الخصائص التشريحية والفسيولوجية للبنكرياس، كعوامل إضافية تؤهب لتطوير العمليات الالتهابية والمدمرة الحادة في الجهاز.

5. تحدث التغييرات في AP ليس فقط في الغدة نفسها، ولكن أيضًا في الأعضاء الأخرى: الكبد، غشاء الجنب، الصفاق.

تصنيف OP

1. الوذمة الحادة أو التهاب البنكرياس الخلالي.

2. التهاب البنكرياس النزفي الحاد.

3. نخر البنكرياس الحاد.

مضاعفات التهاب البنكرياس

1. التهاب بارابنكرياس

2. التهاب الصفاق

3. ارتشاح الجراب الثربي (التهاب جراب الغدة البنكرياسي)

4. كيسات البنكرياس

5. التهاب البنكرياس قيحي - تقيح نخر البنكرياس، التهاب محيط البنكرياس قيحي، خراج الجراب الثربي، التهاب الصفاق قيحي.

6. ناسور البنكرياس

7. النزيف (التآكل بشكل رئيسي)؛

المتغيرات السريرية لمسار AP:

1. متلازمة البنكرياس والقلب والأوعية الدموية.

2. متلازمة البنكرياس فوق الكلوية.

3. متلازمة البنكرياس الكلوي.

4. متلازمة البنكرياس والدماغ.

أشكال خاصة من OP:

1. التهاب المرارة والبنكرياس الحاد

2. ما بعد الجراحة

3. صدمة

أشكال غير نمطية من التهاب البنكرياس:

1. التهاب البنكرياس بعد استئصال الغدة الدرقية.

2. التهاب البنكرياس بسبب فرط شحميات الدم.

3. التهاب البنكرياس على خلفية النكاف.

5. التهاب البنكرياس عند النساء الحوامل.

6. التهاب البنكرياس الوراثي.

تشخيص AP

يعد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد مشكلة ملحة في الجراحة العاجلة. في رعاية الطوارئ، لا يتم تشخيص التهاب البنكرياس في 38-80.4٪ من الحالات. ويفسر ذلك تعدد الأعراض والصورة السريرية غير النمطية في كثير من الأحيان للمرض، واضطرابات الدورة الدموية الشديدة، والتسمم بالكحول، ووجود أمراض مصاحبة حادة، وعدم استجابة المرضى المسنين /10/.

يتضمن التشخيص الكامل لالتهاب البنكرياس الحاد ما يلي: 1) تحديد المرض وتأكيد شكله. 2) تقييم حالة القناة الصفراوية. 3) التعرف على المضاعفات المبكرة. 4) التنبؤ بمسار المرض /10/.

المكان الحاسم في تشخيص التهاب البنكرياس ينتمي إلى فحص المرضى في المستشفى. حتى في المستشفى الجراحي، خلال اليوم الأول من بداية المرض، لا يتم التعرف عليه لدى 10-43٪ من المرضى (Bely I.S., Desyaterik V.I. 1989). مهمة صعبة بنفس القدر هي تحديد شكل التهاب البنكرياس في الوقت المناسب وتحديد عمق التغيرات المدمرة المتطورة في البنكرياس. يصل عدد الأخطاء التشخيصية في الأشكال المدمرة للمرض إلى 52-62٪ (Buyanov V.M.، Balalykin A.S. 1986) / 10 /.

العلامات السريرية والمورفولوجية لأشكال مختلفة من التهاب البنكرياس المدمر.

عادة ما يتم ملاحظة المسار السريري الأكثر شدة لالتهاب البنكرياس المدمر في حالة تكوين بؤر صغيرة متعددة تتسلل إلى كامل سمك البنكرياس (نخر البنكرياس البؤري الصغير المنتشر)، خاصة مع تكوين عدة بؤر كبيرة أو اندماج بؤر صغيرة. بؤر في مجالات نخرية كبيرة (نخر البنكرياس المتموج البؤري). هناك عامل مهم آخر يحدد شدة المظاهر السريرية وهو اتساع المنطقة المصابة المتأثرة بالتغيرات المدمرة /14/.

خصوصية الأشكال المدمرة لالتهاب البنكرياس هي أن التغيرات فيها لا تتطور فقط في البنكرياس، ولكن أيضًا خارجه.

تتشكل بؤر النخر الدهني والنزيف والتسلل النزفي والمصلي في الهياكل الخلوية للفضاء خلف الصفاق، في الجهاز الرباطي للتجويف البطني، وفي كثير من الأحيان حتى في الأنسجة الخلوية للمنصف والنخاب والتأمور /14/.

التهاب بارابنكرياس- أحد أهم مكونات نخر البنكرياس. تطوره يحدد إلى حد كبير نتيجة المرض. تشير الدراسات إلى أن نخر البنكرياس المميت يرتبط عادة بتلف أجزاء عديدة من النسيج خلف الصفاق. في الحالات الشديدة، توجد بؤر تلف الأنسجة على سطح الرباط المعدي القولوني والثرب الأكبر، وعلى سطح الصفاق الحشوي والجداري، وقباب الحجاب الحاجز، وفي الأنسجة المحيطة بالقولون.

تتميز الألياف في المراحل الأولى من التهاب البنكرياس المدمر بالآفات البؤرية. ترتبط طبيعة بؤر التدمير ارتباطًا وثيقًا بمدى الآفة وهي عامل آخر يؤثر على المسار السريري ونتائج المرض.

أسباب التشخيص المتأخر لالتهاب البنكرياس الحاد في المستشفى هي عدم كفاية محتوى المعلومات للطرق المخبرية المستخدمة، والتناقض بين تخمر الدم وشدة التغيرات المدمرة في البنكرياس، واستبعاد الفحص بالمنظار، وميزات الموقع التشريحي الطبوغرافي، والأهمية الكبيرة. الاختلافات في شدة الأعراض الفردية في نخر البنكرياس الدهني والنزفي. تؤدي الصعوبات في تشخيص التهاب البنكرياس المدمر إلى حقيقة أن العديد من المرضى لا يتلقون العلاج المرضي المناسب، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى الوفاة. النتائج غير المرضية لعلاج التهاب البنكرياس الحاد ترجع إلى حد كبير إلى النقص في الطرق الحالية للتشخيص المبكر وتأكيد التشخيص والتمايز وتوضيح شكل المرض وتقييم والتنبؤ بمسار العمليات المدمرة في أنسجة البنكرياس. فقط التشخيص المبكر والبدء في الوقت المناسب بالعلاج المرضي المكثف يعطيان سببًا لتوقع تحسن كبير في نتائج المرض، وانخفاض في المضاعفات والوفيات /10/.

في معظم المرضى، يتم تشخيص التهاب البنكرياس الحاد على أساس شكاوى المرضى والفحص الموضوعي والبيانات المخبرية.

تتميز الشكاوى التي تنشأ في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد بألم ذو طبيعة حزامية في منطقة شرسوفي وفوق السرة، في المراق الأيمن أو الأيسر، ينتشر إلى أسفل الظهر، والغثيان، والقيء.

موضوعيا: غالبا ما يكون البطن منتفخا في إسقاط القولون المستعرض، مؤلم محليا، ناعم، أقل توترا في كثير من الأحيان، مع أعراض البريتوني، مع ضعف حركية الأمعاء أو مع غيابها الكامل / 4 /.

تشخيص متلازمة الأشكال المدمرة من التهاب البنكرياس الحاد ليس واسع الانتشار. ومع ذلك، فإن تحليل المتلازمات السريرية المحددة في الملاحظات مع التحقق المورفولوجي لتشخيص نخر البنكرياس له أهمية علمية وعملية /2/.

في المراحل الأولى من التهاب البنكرياس المدمر، تبين أن المتلازمات السريرية التالية هي الأكثر وضوحًا:

1) مؤلمة

2) البريتوني

3) انسداد معوي ديناميكي

4) اضطرابات الدورة الدموية

أظهرت مقارنة المظاهر السريرية مع السمات المورفولوجية المكتشفة أثناء التحقق أن شدة وديناميكيات هذه المتلازمات ترتبط إلى حد كبير بمدى التغيرات المدمرة في البنكرياس والأنسجة الدهنية خلف الصفاق وتجويف البطن. وهذا يسمح باستخدامها ليس فقط للتشخيص المبكر لنخر البنكرياس، ولكن أيضًا للتقييم التشخيصي لتطور المرض /2/.

I. متلازمة الألم (PS) مع التهاب البنكرياس المدمر تكون شديدة بشكل خاص. عادة ما يكون الألم موضعيًا في الجزء العلوي من البطن وله طابع حزامي. ميزة أخرى لـ BS في نخر البنكرياس هي أن عدم استخدام السبا والأدوية المضادة للتشنج الأخرى ، بالإضافة إلى الحصار القطني للنوفوكائين ، والإدارة الوريدية لخليط الجلوكوز-نوفوكائين تعطي تأثيرًا مسكنًا مؤقتًا أو كافيًا. إن إعطاء المورفين ونظائره أمر غير مقبول لأنه يساهم في تطور التغيرات النخرية في البنكرياس /2/.

أظهرت التدخلات الطارئة (تنظير البطن، فتح البطن)، التي أجريت بعد 6-12 ساعة من ظهور ألم شديد في الحزام، أنه في هذا الوقت كانت هناك بالفعل علامات عيانية لالتهاب البنكرياس المدمر: الإفرازات البريتونية ذات النشاط الأنزيمي العالي، لويحات تنخر دهني، وذمة ونزيف في الجلد. سطح البنكرياس وفي الأنسجة الدهنية المحيطة به /2/.

يجب اعتبار BS الشديد في الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد أحد العلامات السريرية المبكرة لتكوين شكل مدمر للمرض، ويعكس انتشار الألم إلى الأجزاء السفلية والجانبية من البطن تعميم العملية التدميرية في البنكرياس /2/.

ثانيا. توجد المتلازمة البريتونية في 20-40% من مرضى التهاب البنكرياس الحاد.

وقد وجد أنه في المرحلة الأولية من نخر البنكرياس، كان التوتر العضلي في جدار البطن موجودا في 97.4٪ من الحالات، وكان عرض شيتكين-بلومبرج موجودا في 57.7٪ منهم. مع نخر البنكرياس النزفي، تم العثور على المظاهر السريرية للمتلازمة البريتوني في ما يقرب من 100٪ من المرضى، ومع نخر البنكرياس الدهني - في 96.9٪ /2/.

ينبغي اعتبار التناقض بين شدة المتلازمة البريتونية وشدة الألم في الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد أحد علامات تطور نخر البنكرياس /2/.

يرتبط التهاب الصفاق البنكرياسي الأولي من الناحية المرضية بالمرحلة الأولى من المرض، مع تكوين نخر البنكرياس والتهاب مجاورة البنكرياس.

رد فعل الطبقات البريتوني على عملية التدمير في البنكرياس والأنسجة المحيطة بها، وكذلك ظهور وتطور ارتفاع ضغط الدم البابي الحاد أثناء نوبة نخر البنكرياس، يرافقه تكوين الإفرازات البريتونية /14/.

يتعرق عبر الصفاق الذي يغطي البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق، ويتراكم الانصباب في الجراب الثربي وفي تجويف البطن، وغالبًا بكميات كبيرة /14/.

والدليل على الطبيعة البنكرياسية للإفرازات البريتونية هو وجود نشاط إنزيمي فيها. وجد تحليل بأثر رجعي أن نشاط الأميليز العالي في الإفرازات (512-1024 وحدة ولجيموت وأعلى) كان موجودًا في 80.8٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال شائعة من التهاب البنكرياس البنكرياسي. أظهر التحقق من الملاحظات بناءً على البيانات الجراحية والدراسات المرضية أن الزيادة في نشاط تحلل النشويات ترتبط بدقة تامة بحجم الآفة.

ويلاحظ أعلى نشاط في نخر البنكرياس الكلي والمجموع الفرعي. في الملاحظات مع نشاط الأميليز في الإفرازات البريتونية 1024 وحدة. وولجيموت ومعدل الوفيات الأعلى هو 59.1%، ومع نشاط أقل - 19.0%. وهذا يتوافق مع البيانات التي تشير إلى أن درجة الزيادة في النشاط الأنزيمي للإفرازات ترتبط بتوزيع وعمق التغيرات النخرية في حمة البنكرياس ومع قطر القنوات البنكرياسية المصابة /2/.

البنكرياس الثانوييحدث التهاب الصفاق أثناء التطور الالتهابي القيحي لنخر البنكرياس والتهاب البنكرياس أو كمضاعفات للأعضاء الأخرى. قد يشمل التهاب الصفاق الثانوي التهاب الصفاق الصفراوي الغزير أو المثقب، والتهاب الصفاق الناتج عن ثقب الكيس الكاذب في الجراب الثربي، وتقرحات حادة في المعدة والأمعاء /14/.

الإفرازات في التهاب الصفاق الثانوي تحتوي على مزيج من الصفراء ومحتويات الأمعاء والفيبرين والقيح /14/.

تعتمد شدة اللون المصفر للإفرازات في نخر البنكرياس الدهني على درجة ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وتسرب الصفراء عبر جدار القناة الصفراوية. يعتمد لون الإفرازات الدموية في نخر البنكرياس النزفي على درجة نفاذية جدار الأوعية الدموية. مع التغيرات الهيكلية الإجمالية، ولا سيما مع نخر البنكرياس، يتم تهيئة الظروف لإطلاق ليس فقط شظايا كرات الدم الحمراء، ولكن أيضًا الخلايا غير المتغيرة في الفضاء المحيط بالأوعية /2/.

ثالثا. لوحظت متلازمة الانسداد المعوي الديناميكي (DIOS) في التهاب البنكرياس الحاد في 40-60٪، ووفقًا لبعض البيانات في 90٪ من المرضى.

أظهرت المقارنات السريرية والمورفولوجية أن القيء المتكرر يجب أن يؤخذ كعلامة إنذار. وفي الحالات التي تكون النتيجة غير مواتية تبدأ من الساعات الأولى للنوبة المؤلمة /2/.

عادة ما يحتوي القيء لدى المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المدمر على خليط من الصفراء، ولكن مع تطور آفات التآكل والتقرحي في المعدة يكون لديهم مظهر "تفل القهوة"، ومع تليف الكبد المصاحب ودوالي المريء التي تحتوي عليها تغير طفيف أو جلطات دموية قرمزية /4/.

كشفت المقارنة مع التغيرات المورفولوجية عن وجود توازي بين شدة الحمض النووي وشدة المسار السريري لالتهاب البنكرياس المدمر /2/.

نخر البنكرياس ذو النتائج غير المواتية يكون مصحوبًا بحمض نووي أطول، والتدابير المحافظة ليست فعالة. تظهر الأشعة السينية لهؤلاء المرضى حلقات معوية منتفخة، وغالبًا ما تكون مستويات السوائل فيها. يتم المساعدة في التشخيص التفريقي للانسداد الميكانيكي في مثل هذه الحالات من خلال دراسة مرور الباريوم عبر الأمعاء. في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية أو ماتوا بهذه الصورة السريرية، تم العثور على نخر البنكرياس الكلي أو الفرعي مع تلف واسع النطاق في الأنسجة المحيطة بالبنكرياس وزيادة الثرب. في معظم هذه الملاحظات، كانت هناك بؤر متعددة للنخر الدهني في أنسجة مساريق الأمعاء الدقيقة، في مكان واحد أو عدة أماكن من الأنسجة المحيطة بالأمعاء /2/.

لتقييم شدة نخر البنكرياس، يتم استخدام قياس حجم محتويات المعدة الراكدة التي يتم الحصول عليها من خلال أنبوب أنفي معدي يوميا /2/.

في مجموعة المرضى الذين لديهم نتائج إيجابية (انظر الجدول)، يصل حجم السوائل الراكدة إلى ذروته في اليوم الثاني أو الثالث من الهجوم ولا يتجاوز 600-800 مل في اليوم. ومن اليوم 4-5 ينخفض ​​إلى 300-400 مل أو أقل.

في مجموعة المرضى الذين يعانون من نتائج غير مواتية لنخر البنكرياس، غالبا ما يتجاوز حجم محتويات المعدة 1000 مل بالفعل في اليوم 2-3. وفي الأيام التالية يزداد حجم محتويات المعدة الراكدة 2-3 مرات /2/.

تسمح هذه التقنية البسيطة، في الأيام الأولى للمرض، بالتعرف بشكل مبدئي على الأقل على مجموعة من المرضى الذين يعانون من مسار غير مواتٍ للمرض وتعديل العلاج وفقًا لذلك.

رابعا. تمت دراسة اضطرابات الدورة الدموية في التهاب البنكرياس الحاد بدقة باستخدام تقنيات مفيدة خاصة. في حالات التشخيص الطارئ لالتهاب البنكرياس المدمر، يمكن إجراء تقييم تقريبي للديناميكا الدموية بناءً على حالة النبض ودوران الأوعية الدقيقة المحيطي والضغط الشرياني والوريدي المركزي /2/.

يحدث عدم انتظام دقات القلب أثناء تكوين نخر البنكرياس منذ الساعات الأولى من نوبة مؤلمة. في اليوم الأول، كان موجودا في 67٪ من المرضى (120-130 نبضة في الدقيقة)، (مع التهاب البنكرياس النزفي - في 49.3٪، مع نخر البنكرياس الدهني - في 71.4٪). وفي الأيام 2-3 يرتفع عدد هؤلاء المرضى إلى 81.5% /2/.

يتميز ضغط الدم الانقباضي (SBP) في الأيام الأولى لتشكيل الأشكال المدمرة من التهاب البنكرياس بثلاثة خيارات: ارتفاع ضغط الدم، التوتر الطبيعي ونقص التوتر. من بين الملاحظات التي تم التحقق منها في المراحل المبكرة، سادت متغيرات ارتفاع ضغط الدم والتوتر العصبي /2/.

أظهر تحليل الملاحظات التي تم التحقق منها أن درجة اضطرابات الدورة الدموية تتوافق إلى حد كبير مع الاتجاه العام في تطور التهاب البنكرياس المدمر /2/.

في 19.1٪ من المرضى الذين تم تشخيصهم بنخر البنكرياس، وصل الارتفاع في ضغط الدم الانقباضي إلى 250/100 مم زئبق. فن. واستمر لمدة 7-8 أيام. يعد تطور مثل "أزمة ارتفاع ضغط الدم" أحد العلامات السريرية لتشكيل نخر البنكرياس مع تطور التغيرات المدمرة. في مثل هذه الحالات، يكون لدى القسم آفات واسعة النطاق في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق. أظهرت الدراسات التشريحية المرضية أنه في أول 4-5 أيام توجد تغييرات مدمرة (بؤر نخر الدهون، والنزيف، وبؤر النخر) في الألياف شبه الأدرينالين وفي حمة الغدد الكظرية. هذا يجعل من الممكن ربط حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم في الأيام الأولى من تكوين نخر البنكرياس ليس فقط مع ردود الفعل المنعكسة للألم والالتهاب، ولكن أيضًا مع انتشار منطقة التغيرات المدمرة في الأنسجة المجاورة للكظرية، الغدد الكظرية وأجزاء أخرى من الأنسجة خلف الصفاق. يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني و "أزمة ارتفاع ضغط الدم البنكرياسي" في كثير من الأحيان في نخر البنكرياس الدهني (52.1٪) منه في حالة النزف (23.3٪) / 2 /.

يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني في كثير من الأحيان مع نخر البنكرياس النزفي (60.7٪) مقارنة بنخر البنكرياس الدهني (11.1٪) / 2 /.

ولوحظ وجود متغير طبيعي للديناميكا الدموية في اليوم الأول من تشكيل نخر البنكرياس في 37.4٪ من المرضى الذين تم التحقق من تشخيصهم /2/.

التغيرات في الضغط الوريدي المركزي (CVP) في الملاحظات التي تم التحقق منها لنخر البنكرياس كان لها أيضًا علاقة وثيقة مع المسار السريري للمرض. حدثت قراءات CVP سلبية أو قريبة من الصفر خلال الـ 24 ساعة الأولى من المرض على خلفية آفات نخرية واسعة النطاق في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق /2/.

توجد اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في الجلد المحيطي (PSMC) في شكل تغيرات في لون الجلد لدى 39.6٪ من المرضى (بقع أرجوانية على جلد البطن والأطراف وزراق الأطراف وشحوب)، وعادة ما تتطور في اليوم الأول من التكوين من التغيرات المدمرة واسعة النطاق /2/.

في السنوات الأخيرة، تم استخدام الموجات فوق الصوتية وتصوير الأوعية الدموية وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) والتصوير المقطعي المحوسب بشكل متزايد في تشخيص التهاب البنكرياس الحاد.

ومع ذلك، فإن استخدام ERCP وتصوير الأوعية في تشخيص التهاب البنكرياس الحاد ليس منتشرًا على نطاق واسع بسبب زيادة الغزو وتعقيد هذه التقنيات. إن الطريقة الفعالة الواعدة لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد هي طريقة الفحص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) التي يتم تحسينها باستمرار. سهلة الاستخدام، مع عدم وجود موانع، تعتبر طريقة الموجات فوق الصوتية ذات قيمة خاصة بسبب إمكانية الاستخدام المتكرر للمراقبة الديناميكية لحالة البنكرياس والأنسجة المحيطة بالبنكرياس، وتحديد علامات التهاب البنكرياس المدمر، بما في ذلك في فترة ما بعد الجراحة.

ومع ذلك، فإن الحصول على بيانات واضحة بالموجات فوق الصوتية عن حالة البنكرياس في الفترة الحادة من المرض غالبًا ما يكون صعبًا بسبب التراكم الكبير للغازات في الأمعاء، لدى المرضى الذين يعانون من تغذية عالية، لدى أولئك الذين سبق لهم إجراء عمليات جراحية على أعضاء الجزء العلوي. تجويف البطن مع انتهاك تضاريس هذه المنطقة / 4 /.

توفر الموجات فوق الصوتية خدمة لا تقدر بثمن في تشخيص نخر البنكرياس، وهو أحد المضاعفات الشائعة والخطيرة جدًا لالتهاب البنكرياس الحاد. لم يكن لبيانات الموجات فوق الصوتية الأساسية (درجة تضخم البنكرياس، ووضوح معالمه، وتوزيع التغييرات في بنية الصدى، وصدى الحمة، والتغيرات في المرارة) علاقة موثوقة مع المسار والنتيجة من المرض، ومع ذلك، تم العثور على نمط في سياق نخر البنكرياس في ثلاثة أنواع من مجموعات من هذه الاضطرابات الأساسية صدى هياكل البنكرياس. يتوافق عدم تجانس الصدى المنتشر لحمته مع مناطق الضغط والخلخلة المتناوبة (النوع 1) في 14.8٪ من الحالات مع التطور اللاحق للمضاعفات المحلية بعد النخر. ظهرت نفس المضاعفات في ثلث المرضى الذين لديهم غلبة مبدئية للمناطق ذات انعكاس إشارة الصدى عالية الكثافة (النوع 2)، ووصل تواترها إلى 80% في الحالات التي تسود فيها مناطق كبيرة ذات صدى منخفض ومناطق سلبية صدى (النوع 3)/ 10/.

من بين الطرق الفعالة لتشخيص التهاب البنكرياس، يحتل الفحص بالمنظار مكانًا مهمًا، مما يساعد على استبعاد التغيرات في الأعضاء الأخرى في تجويف البطن، وتحديد العلامات الأخرى لعملية تدمير البنكرياس النامية، وتوضيح شكل التهاب البنكرياس وطبيعة المرض. الظواهر البريتونية.

يمكن اعتبار الطريقة بالمنظار بديلاً لفتح البطن، وهي الوسيلة المثالية لتوفير علاج جراحي منخفض الصدمة ومناسب إلى حد ما لالتهاب البنكرياس الحاد. ومع ذلك، فإن القدرات التشخيصية والعلاجية لهذه الطريقة يمكن أن تكون محدودة بشكل كبير بسبب عدم كفاية إمكانية الوصول إلى البنكرياس للفحص، وصعوبة تحديد انتشار الانصباب خلف الصفاق، عند فحص المرضى الذين يعانون من التصاقات في تجويف البطن، في حالات الأمعاء الشديدة شلل جزئي، مع فتق بطني واسع النطاق، في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة للغاية في حالة غيبوبة /4/.

يؤدي وجود عدد كبير من العلامات الوعائية لالتهاب البنكرياس الحاد وتنوعها في أنواع مماثلة من آفات البنكرياس إلى تعقيد التفسير التشخيصي للبيانات في كل حالة محددة.

ولذلك، فمن المستحسن التركيز على مجموعات معينة من هذه العلامات، مما يعكس عمق وتوزيع نخر لحمة البنكرياس.

هناك ثلاثة خيارات نموذجية لمثل هذه المجموعات:

1. التدمير البؤري الدقيق. الأوعية الدموية هي هزيلة ويتم التعبير عنها بشكل ضعيف، وتتميز بشكل رئيسي بتضيقات منتشرة وانسدادات وتشوهات في شرايين البنكرياس الصغيرة.

2. تدمير بؤري كبير. السمة هي ظهور مناطق ناقصة وعائية واسعة النطاق، تغطي في بعض الأحيان الجزء التشريحي بأكمله من الغدة.

غالبًا ما يكون هناك تأخير طويل لعامل التباين في شرايين البنكرياس، وفي المرحلة الوريدية - تضيق أو تخثر الوريد الطحالي.

3. النخر الكلي الفرعي. عادةً ما يتم ملاحظة ظهور مناطق عدم الأوعية الدموية، والاحتفاظ طويل الأمد بمواد التباين في شرايين 2-3 أجزاء تشريحية من الغدة، أو تجلط الدم أو تضيق الوريد الطحالي، وانخفاض تدفق الدم في الجذع البطني.

تجدر الإشارة إلى أن جميع طرق التشخيص الآلي مصممة، بدرجة أو بأخرى، لحل مشكلة اكتشاف المظاهر المورفولوجية الجسيمة للعملية المدمرة في البنكرياس. مع الأخذ في الاعتبار العمليات الفيزيولوجية المرضية والكيميائية الحيوية المعقدة التي تسبق وترافق تطور المظاهر السريرية والمورفولوجية لالتهاب البنكرياس المدمر، فإن استخدام هذه الأساليب لا يحل مشكلة التشخيص المبكر والتنبؤ بمسار المرض. حتى فحص البنكرياس أثناء العملية الجراحية له قيمة تشخيصية وإنذارية محدودة، خاصة في المراحل الأولى من المرض /4/.

مع تطور الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس، وعدم فعالية التدابير المحافظة، وتدهور حالة المريض، وظهور الأعراض البريتوني، وتشخيص التهاب البنكرياس المدمر باستخدام الأساليب الآلية والجراحية غالبا ما يجد تأكيدا متأخرا فقط. وتظهر التجربة أن التدابير العلاجية المكثفة المتخذة في هذه المرحلة غالبا ما تكون غير فعالة. وبناءً على ما سبق، ينبغي إعطاء دور حاسم في التشخيص المبكر والتشخيص لمسار التهاب البنكرياس الحاد للطرق المخبرية الخاصة لدراسة البنكرياس. وتشمل هذه دراسات نشاط إنزيمات البنكرياس، والاختبارات الوظيفية المختلفة، ومؤشرات البروتين والكربوهيدرات والتمثيل الغذائي للكهارل. ونظرًا لأن البنكرياس يفرز تقريبًا جميع مجموعات الإنزيمات الهاضمة، فإن دراسة هذه الإنزيمات في البيئات البيولوجية المختلفة للجسم تحتل مكانًا مركزيًا في تشخيص التهاب البنكرياس الخاص بالأعضاء /4/.

تاريخيًا، كان الإنزيم الأول الذي بدأت دراسته لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد هو الأميليز. واليوم يتم تحديد هذا الإنزيم في الدم والبول باستخدام الطريقة المقترحة

يعد اختبار Wolgemut منذ أكثر من 80 عامًا هو الاختبار التشخيصي الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس الحاد في العيادة. بالفعل في المراحل المبكرة من المرض، لوحظ زيادة سريعة وأحيانا كبيرة في مستويات الأميليز في الدم والبول. هذه الخاصية هي التي تحدد الأهمية الكبيرة للإنزيم في التشخيص الطارئ لالتهاب البنكرياس الحاد في المستشفى الجراحي. ومع ذلك، تشير الخبرة السريرية والتجريبية الواسعة إلى العيوب التالية لهذا المؤشر الأنزيمي: زيادة قصيرة المدى وغير متناسقة، وانخفاض النوعية، ونقص القيمة النذير والارتباط مع ديناميات وشدة العملية المرضية في البنكرياس /4/.

يرجع انخفاض خصوصية الأميليز للبنكرياس إلى حقيقة أن الأشكال الإسوية المختلفة للإنزيم تتشكل وتوجد في العديد من أعضاء وأنسجة الجسم - الغدد اللعابية والعرقية والكبد والكلى والحالب والحويصلات الرئوية والأمعاء الدقيقة والمبيضين وقناتي فالوب، وخلايا الدم البيضاء، وخلايا المنسجات، وما إلى ذلك. تمتلك هذه الأشكال الإسوية الإنزيمية نشاطًا إنزيميًا متطابقًا، وتتسبب أحيانًا في زيادة كبيرة في مستويات الأميليز في حوالي 30 مرضًا مختلفًا، مثل التهاب الزائدة الدودية الحاد، والتهاب المرارة، وانسداد الأمعاء، وتجلط الأوعية المساريقية، وما إلى ذلك. في السبعينيات، تمت مناقشة مسألة التعرف المرضي لزيادة التهاب البنكرياس على مستوى الأميليز، والذي قدر في البول بـ 265،512،1024 وحدة. و اكثر. ومع ذلك، لا يوجد مستوى مرضي للأميليز لالتهاب البنكرياس. نظرًا لاحتياطياته الكبيرة في الخلايا الحلقية، فإن أي انتهاك لسلامة الحاجز النسيجي الدموي، وصعوبة التدفق الطبيعي لإفرازات البنكرياس يؤدي إلى إطلاق كبير للإنزيم النشط إنزيميًا في مجرى الدم. وهذا شائع بشكل خاص في الأشكال الخفيفة من التهاب البنكرياس. في المرض الشديد والمتقدم، يمكن أن يستنزف نشاط الأميليز بسرعة إلى القيم الطبيعية ودون الطبيعية. تتأثر هذه المؤشرات في الدم والبول بشكل كبير بقدرة الكلى على الترشيح وعمل الأنابيب الكلوية، والتي تحدد حالتها الوظيفية امتصاص الأميليز في الدم وكمية إفرازه في البول. وهذا يؤكد عدم وجود علاقة ارتباطية بين القيم الرقمية لنشاط الأميليز وشدة المرض وأشكاله وانخفاض دوره في التنبؤ بمسار التهاب البنكرياس. وبالتالي، ينبغي تقييم قيمة القيم الرقمية لنشاط الأميليز وديناميكياته فقط بالتزامن مع البيانات السريرية والمفيدة وغيرها من البيانات المخبرية /4/.

الشيء التالي الأكثر أهمية في التشخيص المختبري لالتهاب البنكرياس الحاد هو تحديد درجة الزيادة في إجمالي نشاط التحلل البروتيني لبلازما الدم. كما هو معروف، فإن مؤشرات نشاط الأنزيم البروتيني في التهاب البنكرياس الحاد تنتج عن التنشيط المرضي لمولدات الإنزيم الإفرازية في البنكرياس من سلسلة سيرين، وفي المقام الأول ممثلها الرئيسي، التربسين. ومع ذلك، فإن البيانات المتعلقة بالتغيرات في نشاط "التريبسيناز" في الدم أثناء التهاب البنكرياس الحاد متناقضة تمامًا. يمكن تفسير عدم وجود نتائج واضحة بوجود مثبطات الأنزيم البروتيني القوية في مصل الدم والأنسجة. يتم إنتاج مثبطات البلازما عن طريق حمة الرئة والكبد والغدد اللعابية وربط بروتياز الدم الحر ويتم إزالتها بواسطة خلايا الجهاز الشبكي البطاني. في أشكال مختلفة وفي مراحل مختلفة من التهاب البنكرياس الحاد، مثبطات الأنزيم البروتيني في الدم ((1-أنتيتريبسين، (2-ماروغلوبولين، مضاد الثرومبين الثالث، (1-أنتيكيموتريبسين، إنتر-(-أنتيتريبسين، 2-أنتيبلازمين)) تخضع لتقلبات كبيرة. يمكن أن تؤدي الزيادة في مستوى المثبطات في الدم إلى نتائج سلبية كاذبة لنشاط التربسين، وعلى العكس من ذلك، مع انخفاض التفاعل، فإن التغير في قدرة المثبطات يكون نظاميًا بطبيعته وهو نتيجة لاستجابة تفاعلات الجسم الوقائية تجاه إنزيمية الدم المرضية، وبالتالي فإن الانخفاض الكبير فيها قد يشير إلى مسار غير مواتٍ والتشخيص لالتهاب البنكرياس الحاد /4/.

تحديد أنظمة تثبيط التربسين في بلازما الدم لا يعكس طبيعة التغيرات المرضية في البنكرياس، مما يقلل من قيمتها التشخيصية. تكمن صعوبة تحديد النشاط الحقيقي للتربسين في عدم وجود ركائز محددة /4/.

الاختبار التشخيصي التالي الأكثر أهمية لالتهاب البنكرياس الحاد هو تحديد نشاط الليباز البنكرياسي في مصل الدم.

يتم حاليًا استخدام حوالي 10 ركائز مختلفة لتحديد الإنزيم، مما يعقد التشخيص بشكل كبير. بالإضافة إلى الصعوبات المنهجية، فإن عيوب هذا الاختبار هي زيادة متأخرة في نشاط الليباز في الدم، وعدم كفاية النوعية والحساسية، وعدم تناسق القيم الرقمية الناتجة لشدة العملية في البنكرياس. يرجع عدم خصوصية الليباز إلى زيادة النشاط في التهاب المرارة الحاد والقرحة الهضمية وغيرها من الأمراض الجراحية الحادة. ترتبط الآمال الكبيرة في تحديد طبيعة العمليات التدميرية النامية في البنكرياس بتحديد النشاط في مصل الدم لإنزيم دهني آخر، فسفوليباز A2. قيد الدراسة أيضًا العلاقة بين نشاط الإيلاستاز

1 في مصل الدم وشدة العمليات التخريبية في البنكرياس. للتشخيص التفريقي لأشكال التهاب البنكرياس، يُقترح استخدام تحديد الميثيمالبومين، بالإضافة إلى الاختبارات الأنزيمية الخاصة - البنكريوزيمين، الترانساميديز، اختبار البنزيدين.

مع البؤر الالتهابية في البنكرياس، تكون عمليات بيروكسيد الدهون نشطة للغاية. ولذلك فمن المستحسن تحديد محتوى علامات بيروكسيد الدهون في الدم.

هذه العلامات عبارة عن اتحادات ديين - منتجات LPO. تم اقتراح طريقة لتحديد منتجات البيروكسيد في اختبار باستخدام حمض الثيوباربيتوريك، بالإضافة إلى تحديد مستوى توهج البلازما المنخفض للغاية. ومن علامات LPO أيضًا الفوسفاتيز الحمضي، الذي يستخدم تحديد نشاطه على نطاق واسع في العيادة /13/.

كمعيار لتلف أغشية الخلايا، يمكن استخدام تحديد نشاط الإنزيمات الذاتية (LDH، ALaT، ACaT، Transamidase) وتركيز البروتينات الدهنية B في الدم /13/.

يشير التنوع الكبير في المؤشرات المقترحة إلى عدم كفاية محتواها من المعلومات ويشير إلى الحاجة إلى البحث عن اختبارات تشخيصية أكثر حساسية وتحديدًا لالتهاب البنكرياس الحاد.

علاج أب

I. طرق العلاج المحافظة:

منذ الثمانينات، أعطت الغالبية العظمى من الجراحين الأفضلية للعلاج المحافظ لالتهاب البنكرياس الحاد، وأجروا العمليات فقط في ظل مؤشرات صارمة. يعتمد العلاج المعقد لالتهاب البنكرياس الحاد على المبادئ الأساسية التالية:

1. القضاء على الألم.

2. ضمان الراحة الوظيفية للبنكرياس.

3. استقرار العمليات الحيوية في خلايا البنكرياس.

4. إزالة السموم.

5. تصحيح الاضطرابات الحجمية واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.

6. تصحيح اضطرابات استقلاب الأكسجين.

7. الوقاية من المضاعفات القيحية.

8. تجديد تكاليف الطاقة.

لمكافحة الأعراض السريرية الرئيسية للمرض - الألم - يتم استخدام حاصرات نوفوكائين - الضفيرة المحيطية، الاضطرابات الهضمية والجذع الودي، المبهم الودي، العجزي الشوكي، فوق الجافية، تحت الخنجري، الجزئي، عن طريق الجلد، خلف الصفاق. يتم تحقيق تأثير مسكن واضح عند استخدام التريميكاين بعد إدخال قسطرة دائمة في الفضاء فوق الجافية. ويلاحظ تأثير مسكن جيد عند استخدام هيدروكلوريد البروكايين والبيرازولون والبيثيدين والبنتازوسين ومشتقات البيرازولون ومنقوع الكالسيتونين /12/.

أظهرت الدراسات الحديثة الحاجة إلى قمع زيادة إفراز المعدة في العلاج المعقد لالتهاب البنكرياس الحاد.

وقد وجد أن هذا يؤدي إلى تقليل مضاعفات المعدة والقمع غير المباشر لإفراز البنكرياس. لهذه الأغراض، تم استخدام Gastrocepin، ولم يكن استخدام السيميتيدين منتشرا بسبب العدد الكبير من الآثار الجانبية. من المعروف أن السوماتوستاتين والجلوكاجون والكالسيتونين بتركيزات علاجية تمنع وظيفة تكوين الحمض في المعدة وإفراز التحلل البيئي للبنكرياس من خلال حصار الخلايا الأسينار. من المفترض أن السوماتوستاتين والجلوكاجون يحفزان إطلاق الكالسيتونين الذي يثبط ارتشاف الكالسيوم في العظام، وتلعب أيونات الكالسيوم دورًا مهمًا في عملية تنشيط وظيفة إفراز البنكرياس /6,12/.

لا يوجد حتى الآن إجماع حول آلية عمل الأدوية المضادة للإنزيم. يعتقد بعض الباحثين أنها تمنع بلازماكينينات الدم، وبالتالي تعزز إنتاج مثبطاتها الخاصة، ويولي آخرون اهتمامًا كبيرًا لتثبيط نشاط الكينينوجين في أنسجة البنكرياس، ويعتقد آخرون أن هذه الأدوية تمنع الإنزيمات في أنسجة البنكرياس. كما لوحظ أن مثبطات الأنزيم البروتيني تؤثر على تخليق البروتين داخل الخلايا، مما يسبب انخفاض مؤقت في إنتاجها /6/.

بالإضافة إلى المراجعات الإيجابية حول فعالية مثبطات الأنزيم البروتيني في التهاب البنكرياس الحاد، هناك أدلة على فعاليتها المشكوك فيها أو الافتقار التام للتأثير في علاج التهاب البنكرياس. وبحسب بعض المؤلفين فإن استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني لا يمنع تطور التغيرات الشكلية في البنكرياس ولا يؤثر على معدل الوفيات أو حدوث المضاعفات /6/.

في الأدبيات هناك مؤشرات على زيادة فعالية الأدوية المضادة للإنزيمات مع الإدارة الانتقائية للأدوية داخل الشرايين، وإدخالها في الرباط المستدير للكبد، في الأنسجة المجاورة للبنكرياس، في تجويف البطن أثناء التصريف بالمنظار. كما يتم استخدام الرحلان الكهربائي الخلالي وعبر الاثني عشر لمثبطات الأنزيم البروتيني. هناك أيضًا رأي مفاده أن الأكثر واعدة هو استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني طويلة المفعول، ولا سيما الأدوية التي تعتمد على الجوردوكس وكربوكسي ميثيل ديكستران بوزن جزيئي يبلغ 60.000/12/.

أ.ن. ويعتقد شيربيوك أن مثبطات الأنزيم البروتيني تساهم في تحسن كبير في حالة المرضى في اليوم الأول من المرض بسبب تأثيرها المضاد للصدمات. يجب استخدام الأدوية فقط في اليوم الأول من المرض مع الأدوية التي تثبط وظيفة البنكرياس. آلية عمل المثبطات، حسب المؤلف، هي تكوين مجمعات مستقرة خالية من النشاط التحفيزي /6/.

أصبحت الأدوية المثبطة للخلايا واسعة الانتشار في علاج التهاب البنكرياس الحاد. يصف العديد من المؤلفين الاستخدام الناجح لـ 5 فلورويوراسيل في علاج التهاب البنكرياس الحاد. آلية عمل تثبيط الخلايا معقدة للغاية وتتكون من عوامل مثل تثبيط تخليق الحمض النووي في نواة خلايا البنكرياس، وتثبيط النسخ، وتعطيل الترجمة في عملية التخليق الحيوي للبروتين، بما في ذلك الإنزيمات /12/.

واحدة من أهم عيوب الأدوية هي سميتها، والتي تشمل مظاهرها تغيرات في طيف البروتين في مصل الدم وأيونات البوتاسيوم في خلايا الدم الحمراء، وتثبيط براعم كرات الدم الحمراء والعدلات في نخاع العظم، والتغيرات التصنعية في الغشاء المخاطي. غشاء الأمعاء الدقيقة مع اضطرابات عسر الهضم اللاحقة ، وانخفاض في وظائف إفراز المعدة وتكوين الأحماض. من أجل تقليل الآثار الجانبية، يتم حقن هذه الأدوية في الأنسجة خلف البنكرياس، وداخل الصفاق، وفي الجذع البطني، وداخل الشرايين، وفي الرباط المستدير للكبد، وفي القنوات البنكرياسية، وفي اللمف الباطني /6/.

يستخدم العديد من المؤلفين بنجاح RNase البنكرياس لعلاج التهاب البنكرياس الحاد ومضاعفاته. ويعتقد أن RNase يتم تضمينه في الدورة الإفرازية، مما يقلل من كمية ونوعية إنزيمات البنكرياس المركبة دون التسبب في أي آثار ضارة على الخلايا. ومع ذلك، غالبا ما تحدث ردود الفعل التحسسية مع الاستخدام المتكرر للدواء. ولذلك، فمن المستحسن استخدام حقنة واحدة من RNase/12/.

الصيام هو إجراء علاجي إمراضي معروف بشكل عام لالتهاب البنكرياس، حيث أن تناول الطعام والسوائل يحفز نشاط إفرازات البنكرياس. ومع ذلك، مع الصيام لفترات طويلة، تنخفض مقاومة الجسم، وتتعطل الحالة الحمضية القاعدية تجاه تطور الحماض، وينخفض ​​وزن الجسم ويزداد خطر الإصابة بالعدوى. يتم تحديد مدة الصيام بناء على وجود اضطرابات وظيفية في الجهاز الهضمي واحتمال تفاقم العملية بعد استئناف التغذية بشكل طبيعي، أي. الوقت اللازم لضمان الراحة الوظيفية الكافية للبنكرياس. ومع ذلك، مع الصيام لفترات طويلة، من الضروري تزويد الجسم بالمواد المغذية. التغذية الوريدية التي يتم إجراؤها في هذه الحالة تضمن تمامًا الراحة الوظيفية للبنكرياس، ولكنها لا تزال غير قادرة على التعويض الكامل عن فقدان البروتين والطاقة في جسم المريض.

إن الإمكانيات المحدودة للتغذية الوريدية، فضلاً عن خطر القسطرة طويلة الأمد للأوعية الرئيسية للعلاج بالتسريب، تملي الحاجة إلى طاقة إضافية وبروتين. أصبح استخدام التغذية الأنبوبية المعوية (ETF) لهذا الغرض شائعًا بشكل متزايد مؤخرًا. لقد ثبت أن مكونات الكربوهيدرات في النظام الغذائي يتم امتصاصها في حدود فرشاة الأمعاء الدقيقة دون توتر واضح في إفراز البنكرياس الخارجي. يعتمد حجم إفراز البنكرياس على معدل إدخال المخاليط الغذائية إلى الأمعاء، وعلى المسافة بين نقطة الإعطاء ومنطقة البواب، وعلى عودة فقدان الصفراء، وعلى تكوين المنحل بالكهرباء في الوجبات الغذائية وأوسموليتها / 6 / .

يتم إجراء الشفط المستمر لمحتويات المعدة من أجل وقف تحفيز البنكرياس بحمض الهيدروكلوريك، والحد من توسع المعدة المشلول، وتحسين التنفس الخارجي وتبادل الغازات /6/.

نظرا للحاجة إلى القضاء على ظاهرة تسمم الدم الأنزيمي الذي يكمن وراء المظاهر الجهازية للمرض، فإن تدابير إزالة السموم هي جزء لا يتجزأ من العلاج. لهذا الغرض، يتم استخدام إدرار البول القسري وغسيل الكلى البريتوني على نطاق واسع في الممارسة المحلية. يمكنك أيضًا تصريف القناة الصدرية لإزالة الإنزيمات والمواد النشطة بيولوجيًا. أما عيوب هذه الطريقة فهي فقدان الخلايا الليمفاوية والكهارل والبروتين /6/.

كان العلاج بالتسريب ولا يزال الجزء الأكثر أهمية في مجموعة التدابير العلاجية لالتهاب البنكرياس الحاد. في هذه الحالة، يتم استخدام بدائل الدم من كلا النوعين الغروي والبلوري على نطاق واسع. من بين الأدوية المستخدمة، يكون للألبومين والبلازما الطازجة المجمدة أكبر تأثير إيجابي. لتصحيح دوران الأوعية الدقيقة، يتم استخدام الدكسترانس عالية الجزيئية /6/.

تصحيح اضطرابات توازن الأكسجين له أهمية قصوى في تطبيع العمليات الأيضية في التهاب البنكرياس الحاد. ولهذا الغرض، يتم استخدام العلاج بالأكسجين، وفي المرضى الذين يعانون من مرض شديد، يتم استخدام التهوية الاصطناعية. يستخدم العلاج بالأكسجين عالي الضغط على نطاق واسع. تتمثل ميزة العلاج بالأكسجين المضغوط على العلاج بالأكسجين عند الضغط الجوي في أن العلاج بالأكسجين المضغوط، بالإضافة إلى تصحيح توازن الأكسجين في الجسم، يثبط وظيفة إفراز البنكرياس ويقلل إفراز حمض الهيدروكلوريك والبيبسين /6/.

سمحت لنا نتائج البحث بالتوصل إلى استنتاج حول أهمية اضطرابات استقلاب الدهون في تطور التهاب البنكرياس الحاد. يشير عدد من المؤلفين إلى أنه في التهاب البنكرياس الحاد تزيد بشكل حاد عمليات بيروكسيد الدهون. لتصحيح استقلاب الدهون وتثبيت الأغشية، يتم استخدام ديبونول وديلاجيل. لنفس الغرض، هناك ما يبرر استخدام الكاتالاز والبيروكسيديز، والإنزيمات التي تقلل الجذور النشطة أثناء بيروكسيد الدهون إلى الأكسجين والماء.

يساهم استخدام المستحلبات الدهنية في علاج المرضى الذين يعانون من AP في انخفاض ذو دلالة إحصائية في نشاط الإنزيمات داخل الخلايا في الدم على خلفية التطبيع النسبي لمؤشرات شدة التفاعل

LPO وزيادة تركيز المواد التي تنقل الفوسفوجليسريدات إلى نظام الغشاء الحيوي في الدم - البروتينات الدهنية ب. يجب الافتراض أن التأثير الناتج يرتبط بالتأثير على الأنظمة الغشائية لخلايا البنكرياس والجسم ككل، سواء عن طريق تثبيط تفاعل الأكسدة الجذرية الحرة للدهون أو عن طريق إدخال العناصر المكونة للأغشية الحيوية في الجسم - الفوسفوجليسريدات وهي مواد بنيوية للمستحلبات الدهنية /13/.

نظرا للحاجة إلى منع حدوث مضاعفات قيحية، يوصي العديد من الأطباء باستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا. أيضًا في الأدبيات، تم الإبلاغ عن كفاءة أعلى للطرق غير التقليدية لإدارة الأدوية المضادة للبكتيريا - داخل الشرايين، في الجذع البطني، اللمفاوي، في الرباط المستدير للكبد / 6 /.

في عام 1992 في موسكو، في المعهد. قدم فريق من العلماء Sklifosovsky طريقة إزالة تعصيب المعدة بالمنظار في علاج التهاب البنكرياس الحاد. هناك الآلية الفيزيولوجية المرضية التالية التي تشرح مدى ملاءمة هذه الطريقة. هناك علاقة فسيولوجية وثيقة بين إفراز المعدة والتوتر المبهم وإفراز البنكرياس. هناك دليل على زيادة النشاط الوظيفي للمعدة في الأمراض الالتهابية للبنكرياس، خاصة في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد الشديد، ويلاحظ فرط الحموضة مع ضعف وظيفة القلوية في غار المعدة، مما يؤدي إلى زيادة الرقم الهيدروجيني في الاثني عشر. ونتيجة لذلك يتعطل تنظيم الهرمونات الهضمية /15/.

لهذا الغرض، يتم استخدام عدة طرق - انخفاض حرارة الجسم، والجوع، وطموح محتويات المعدة، واستخدام الأدوية. ومع ذلك، لا يمكن للطريقتين الأوليين منع إفراز المعدة تمامًا، لأنه حتى بدون تناول الطعام، تحتوي المعدة على حمض الهيدروكلوريك (الإفراز القاعدي). يجب أن يتم شفط محتويات المعدة كل ساعتين، وهو أمر غير مريح عند استخدامه في الممارسة السريرية واسعة النطاق. ومن عيوب استخدام الأدوية التي تقلل من إنتاج حمض الهيدروكلوريك هو إمكانية حدوث تفاعلات حساسية وارتفاع تكلفة الأدوية /15/.

توفر الطريقة المطورة قمعًا موثوقًا لإنتاج الحمض في المعدة. الإجراء كالتالي: محلول الكحول الإيثيلي الذي يتم حقنه في منطقة العصب المبهم يسبب أولاً اضطرابات وظيفية في توصيل العصب، ثم يقطعه بسبب تدمير عناصر العصب مع تلف بسيط في الأنسجة المحيطة /15/.

وفقًا للطريقة المعتادة، يتم إجراء FGS، حيث يتم من خلال إبرة حقن تمر عبر قناة عمل منظار الألياف، اختراق الطبقة العضلية التسلسلية من زاوية المعدة إلى الفؤاد (مع الأخذ في الاعتبار خصائص العصب المبهم في منطقة الوصل القلبي المريئي، يتم إجراء حقنتين في الجدران الأمامية والخلفية للمعدة 2 و 0.5 سم تحت العضلة العاصرة للقلب). استخدم 30٪ كحول في محلول 2٪ نوفوكائين.

عمق الحقن يصل إلى 0.6 - 0.7 سم، كمية الخليط لا تزيد عن 16 - 18 مل.

هذه الكمية من الكحول، كما أظهرت الدراسات النسيجية، تسبب التهابا معقما للعناصر العصبية، ولا تؤدي إلى تغيرات مدمرة في مواقع الحقن من الأنسجة الأخرى. أثناء تناول الخليط، كقاعدة عامة، يعاني المريض من إحساس حارق في المعدة. تختفي الأحاسيس غير السارة مباشرة بعد التلاعب. يجب التأكيد على أن الحقن يجب أن يتم على وجه التحديد في الطبقة المصلية العضلية للمعدة، لأن تغلغل المحلول في الطبقة تحت المخاطية يستلزم تكوين تآكلات حادة في موقع الحقن. بعد التلاعب، يتطور الحصار أولاً، ثم تتم ملاحظة التدمير الجزئي للعناصر العصبية في ضفائر أورباخ ومايسنر، ويتم مقاطعة النبضات المبهمة والودية المتزايدة التي لوحظت في التهاب البنكرياس الحاد /15/.

ثانيا. طرق العلاج الجراحي:

إن التنوع الاستثنائي لخيارات توطين وتوزيع وطبيعة التغيرات المرضية في البنكرياس والأعضاء والأنسجة المحيطة في التهاب البنكرياس الحاد يحدد وجود طرق عديدة متساوية للعلاج الجراحي لهذا المرض. وفقًا للتقاليد الراسخة، تنقسم طرق العلاج الجراحي المختلفة لالتهاب البنكرياس الحاد تقليديًا إلى جذري (استئصال البنكرياس الجزئي أو الكلي) ومسكنة (استئصال البنكرياس والأنسجة المحيطة به، وطرق عديدة لتصريف الجراب الثربي وتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق) .

كما هو الحال منذ عدة عقود مضت، في الممارسة الجراحية واسعة النطاق في العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد، تعطى الأولوية لتدخلات الصرف التي تهدف إلى منع المضاعفات القيحية، وإخلاء الارتشاح السام الذي يحتوي على نسبة عالية من إنزيمات البنكرياس المنشطة ومنتجات تحلله الذاتي. لسوء الحظ، فإن عدد المضاعفات القيحية لنخر البنكرياس التي تنشأ اليوم مرتفع للغاية. مع نخر البنكرياس على نطاق واسع وتطور التهاب البنكرياس القيحي، تنتشر العملية الالتهابية بسرعة كبيرة إلى الأنسجة المجاورة للبنكرياس، مما يؤدي إلى ظهور البلغمون خلف الصفاق، وهو أحد أسباب وفاة المرضى. عند تحليل أسباب الوفيات، وعدم كفاية تصريف منطقة البنكرياس مع نخر الأنسجة، فإن تكوين البلغمون أو الخراجات المتعددة في الفضاء خلف الصفاق يتم إثباته دائمًا تقريبًا. وفي هذا الصدد فإن تطوير طرق التصريف خلف الصفاق للغدة له أهمية عملية كبيرة /5،9/.

الوصول التشغيلي. بغض النظر عن شكل التهاب البنكرياس الحاد، والتوقيت من بداية المرض، وجودة التشخيص الموضعي للمضاعفات قبل الجراحة، يفضل فقط فتح البطن الأوسط العلوي، والذي، بعد مراجعة تجويف البطن، والقناة الصفراوية خارج الكبد، والجراب الثربي والبنكرياس والمساحات الخلوية خلف الصفاق، يمكن استكمالها بشقوق في المنطقة القطنية أو الحرقفية حسب الحالة المحددة /9/.

في معظم الحالات، ينبغي الاعتراف بأنه من الخطأ استخدام الوصول المباشر المعزول إلى المناطق المشتبه بها في موقع الخراجات، حيث لا يمكن الحصول على صورة كاملة لتوطين بؤر النخر وانتشار العملية القيحية إلا بعد إجراء فحص شامل من تجويف البطن والجراب الثربي من شق واسع في البطن. غالبًا ما تكون الرغبة في إجراء عملية جراحية صغيرة "لطيفة" محفوفة بالإزالة غير الكافية للأنسجة الميتة والتصريف غير الفعال للبؤر القيحية /9/.

يقدم V. A. Gagushin والمؤلفون المشاركون في مقالتهم "فغر خلف الصفاق في جراحة نخر البنكرياس" مقاربة أمامية جانبية خارج الصفاق للبنكرياس. يتم إجراء شق جلدي في المراق الأيسر من الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة، على مسافة 4 سم من القوس الساحلي، إلى الخط الإبطي الخلفي. يتم فصل العضلات على طول الألياف. من الضروري أن يكون عرض فتحة الجرح 12-16 سم على الأقل وأن يكون بإمكان كف العامل المرور من خلالها بحرية. يتم عبور اللفافة المستعرضة بعناية على طولها بالكامل. يتم نقل الصفاق وسطيًا إلى العمود الفقري على أوسع نطاق ممكن. يتيح الوصول إمكانية فتح جميع الخراجات وإخلاء تراكمات الإفرازات على الأسطح الأمامية والخلفية للجسم وذيل البنكرياس. يمكن الوصول بسهولة إلى الأنسجة المجاورة للمغص الأيسر، وشبه الأبهر، والمجاورة للكلية من أجل التصريف، ويمكن إجراء عملية استئصال النخر والعزل /3/.

مراجعة تجويف البطن. يتم تحديد اختيار حجم التدخل الجراحي وجراحة الصرف الكافية إلى حد كبير من خلال اكتمال مراجعة تجويف البطن، والقنوات الصفراوية خارج الكبد، والجراب الثربي والبنكرياس، وكذلك الفضاء خلف الصفاق. غالبًا ما لا يمكن الوصول إلى العديد من بؤر التخثر وحتى نخر التميع في كل من البنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس للتشخيص قبل الجراحة باستخدام أي طريقة، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية والفحص والتصوير المقطعي المحوسب.

تسلسل المراجعة:

1. فحص تجويف البطن السفلي وتحديد كمية وطبيعة الانصباب فيه والتوطين السائد لبؤر نخر الدهون. إذا لزم الأمر، يتم فحص السائل لمحتوى إنزيمات البنكرياس ووجود النباتات الميكروبية /9/. تجدر الإشارة إلى أن وجود النباتات الميكروبية في الإفرازات البريتونية ليس بعد عاملاً في التشخيص المطلق لتطور المضاعفات القيحية /7/، إن مراجعة الحيز خلف الصفاق مهم، خاصة في منطقة اليمين والانحناءات اليسرى من القولون، جذر المساريق. إذا كان هناك تراكمات كبيرة من اللويحات النخرية الدهنية وتشرب الأنسجة النزفية في هذه المناطق، فمن الضروري تشريح الصفاق وإزالة أكبر قدر ممكن من النخر الدهني أو الانصباب أو الأنسجة الميتة /9/.

2. يتم إجراء مراجعة البنكرياس والجراب الثربي بعد تشريح واسع للرباط المعدي القولوني. تتميز الصورة المرئية لالتهاب البنكرياس الوذمي بالوذمة الزجاجية في الصفاق فوق البنكرياس وحمة الغدة نفسها والأنسجة المحيطة بها.

الهيكل الفصيصي للغدة واضح للعيان، وأنسجتها غير مضغوطة عمليا. نادرًا ما توجد بقع من نخر الدهون ونزيف محدد.

وقد أظهر نخر البنكرياس علامات خارجية حتى في المراحل المبكرة من المرض. كقاعدة عامة، يزداد حجم البنكرياس بشكل حاد ولا يتم تمييزه بوضوح عن الأنسجة المحيطة به، ويكون كثيفًا عند اللمس، ويفتقر إلى الفصيص المميز. حتى في المراحل الأولى من ظهور المرض، تظهر بقع متعددة من النخر الدهني وبؤر نزف واسعة النطاق، ولكن قد تسود إحدى هذه العلامات /9/.

مع النزف خلف الصفاق الهائل، والذي غالبًا ما يعطي الصفاق مظهر عباءة سوداء، فإن تشخيص التوطين الحقيقي وعمق الضرر الذي لحق بالبنكرياس أمر صعب ومن الممكن التوصل إلى استنتاجات غير كافية. ولا يمكن تجنب الأخطاء التشخيصية إلا من خلال مراجعة البنكرياس بعد تشريح الصفاق الجداري على طول أضلاعه العلوية والسفلية، وكذلك تعبئة رأس البنكرياس مع الاثني عشر بحسب كوشر. باستخدام طريقة تشريح حادة، يمكن فصل معظم الجسم وذيل البنكرياس بسهولة عن الأنسجة خلف الصفاق (ينبغي اتخاذ المزيد من الحذر حيث أن هناك احتمال تلف الوريد الطحالي). تسمح هذه التقنية بإجراء فحص كامل للبنكرياس، وتحديد بؤر التليين فيه، وضمان تخفيف الضغط عن العضو، وتقييم حالة الأنسجة المحيطة، ومنع انتشار الانصباب النزفي الأنزيمي عبر الفضاء خلف الصفاق، وبالتالي تطور البلغم خلف الصفاق /9/.

3. فحص القناة الصفراوية خارج الكبد لاستبعاد تحص صفراوي، والتغيرات الالتهابية في جدار المرارة، وارتفاع ضغط الدم الصفراوي. يجب التأكيد على أن التغيرات البصرية في جدار المرارة في التهاب البنكرياس الحاد، كقاعدة عامة، تشبه الالتهاب النزلي، وفي كثير من الأحيان، التهاب البلغم. ومع ذلك، غالبًا ما تعتمد هذه التغييرات على التأثير الأنزيمي على جدار المرارة، وعندما يتم تخفيف الضغط الصفراوي، فإنها تتراجع بسرعة.

يبقى السؤال حول متى يجب إجراء استئصال المرارة مهمًا من الناحية العملية. تشير تجربة معظم الباحثين في مشكلة التهاب البنكرياس الحاد إلى أن الحاجة إلى استئصال المرارة نادرة بقدر ملاحظة التغيرات المدمرة الحقيقية في المرارة. لذلك، في غياب التغيرات البلغمية الغرغرينية الواضحة في جدار المرارة في التهاب البنكرياس الحاد، يفضل استئصال المرارة. حتى في وجود تحص المرارة، فقط في حالة التهاب البنكرياس الوذمي، يمكن إجراء استئصال المرارة، يليه تخفيف الضغط الصفراوي من خلال جذع القناة الكيسية، وفي المرضى الذين يعانون من نخر البنكرياس، فمن المستحسن إجراء استئصال المرارة. وهي خطيرة للغاية في التهاب البنكرياس الحاد ويجب تأجيلها حتى تهدأ علامات التداخل في القناة الصفراوية المشتركة وحليمة الاثني عشر الرئيسية. لذلك، حتى لو تم تأكيد خنق الحصوة في الحليمة الاثني عشرية الرئيسية، فيجب إعطاء الأفضلية لإجراء بضع الحليمات بالمنظار.

تصريف تجويف البطن. تقع أقسام البنكرياس وخلف الصفاق من الاثني عشر في طبقة من اللفافة ذات الأصل البريتوني. يتكون جداره الخلفي من لفافة تولدت، ويتكون الجدار الأمامي من المساريقي الطبقي (أو مشتقاته) من القولون.

تربط ألياف النسيج الضام الموجودة في هذا السرير الصفائح اللفافية بشكل غير محكم، مما يساهم في الانتشار السريع للإفرازات أثناء التهاب البنكرياس المدمر داخل السرير نفسه، وكذلك في حاجز القولون الأيمن أو الأيسر الذي يتواصل معه. يعتمد شكل الخطوط على السمات المحددة لموقع أوراق اللفافة. عندما يتم تحديد بؤرة التدمير في رأس البنكرياس، فإن الإفرازات، التي تبقى أولاً داخل مجمع البنكرياس والاثني عشر، يمكن بعد ذلك، دون أي عائق معين، أن تنزل إلى محيط القولون الأيمن، أي إلى الفجوة الموجودة بين لفافة تولدت في الخلف. والقولون الصاعد مع "المساريق" في المقدمة. عندما يتمركز بؤرة التدمير في الجزء الأوسط من جسم البنكرياس، يمكن أن تتراكم الإفرازات داخل الجزء الأوسط من جذر مساريق القولون المستعرض وبداية مساريق الأمعاء الدقيقة.

في هذه الحالة، يتم منع الانتشار إلى المظلة اليمنى عن طريق الرباط خلف الصفاق السفلي للاثني عشر /16/.

عندما يتم تحديد تركيز التدمير في الجزء الأيسر من البنكرياس، يمكن أن ينتشر الإفراز إلى محيط القولون الأيسر. إذا تأثرت الغدة بأكملها، يمكن للإفرازات أن تشغل كل هذه المساحات.

من الضروري التمييز بين طبقتين من المظللات: الأمامية والخلفية. يتم فصلهما بواسطة لفافة تولدت. أما الجزء الخلفي الذي وصفه سترومبرج، فهو يحمل اسمه ويحتوي على أنسجة دهنية. تم وصف المظلة الأمامية من قبل مؤلف هذا المقال - Bondarchuk O. I. وهي محدودة من الخلف بلفافة تولدت، ومن الأمام بالقولون الصاعد أو النازل مع "المساريقا" الثابتة. وهو مملوء بألياف النسيج الضام السائبة، وعلى عكس النسيج الضام الخلفي، فإنه يتواصل مع السرير الذي يقع فيه الاثني عشر والبنكرياس. ولذلك، هناك احتمال دون عوائق لانتشار الإفرازات إلى باراكولون الأمامي. مما يستلزم تصريفها في التهاب البنكرياس الحاد.

إذا نظرنا إلى الطبقات اللفافية لمنطقة البنكرياس والاثني عشر، بدءًا من الخلف إلى الأمام، فيمكننا تحديد الترتيب التالي لحدوثها:

1. اللفافة قبل الكلوية.

2. لفافة تولدت (الصفاق الجداري الأولي)؛

3. الطبقة الخلفية من اللفافة المناسبة للاثني عشر والبنكرياس (الصفاق الحشوي الأولي)؛

4. الطبقة الأمامية من اللفافة الخاصة بمجمع البنكرياس والاثني عشر (أيضًا الصفاق الحشوي الأولي)؛

بالإضافة إلى التكوينات اللفافية الموصوفة، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار وجود الرباط خلف الصفاق السفلي من الاثني عشر، ويمتد بين السطح السفلي للجزء الأفقي السفلي من الأمعاء وجذر المساريق من الأمعاء الدقيقة. هذا الرباط المثلث ذو الحافة اليمنى الحرة يملأ الزاوية بين الجزء السفلي من الاثني عشر والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة /16/.

تختلف هذه الفجوة في الحجم بشكل فردي، ومع وجود جزء سفلي أكثر اتساعًا من الاثني عشر، يمكن أن يصل عرض الرباط الموصوف إلى 7-8 سم، وتكون الحافة السفلية للرباط أرق من الجزء العلوي ويتم تثبيتها عند جذر الرباط. مساريقا الأمعاء الدقيقة، متشابكة مع ورقتها اليسرى.

الاستطبابات: وجود انصباب أو إفرازات بكميات كبيرة في التجويف البطني الحر.

تقنية. بالنسبة للانصباب الأنزيمي (غير المصاب) الذي يصل إلى 200 مل، يتم تركيب تصريف سيليكون ذو تجويف داخلي 5 مم في منطقة ثقبة وينسلو ويتم إخراجه من خلال ثقب جدار البطن الأمامي أسفل القوس الساحلي على طول الخط الإبطي الأمامي. مع حجم أكبر من الانصباب، يُنصح أيضًا بتثبيت الصرف في تجويف الحوض من خلال ثقب جدار البطن الأمامي في المنطقة الحرقفية اليمنى. فقط في حالات التهاب الصفاق القيحي المنتشر، من الضروري أيضًا تصريف تجويف البطن باستخدام 2-4 أجهزة ري دقيقة لتسريب العوامل المضادة للبكتيريا.

تصريف الجراب الثربي والفضاء خلف الصفاق. في حالة التهاب البنكرياس الوذمي، فإن الغرض الرئيسي من الصرف هو إخلاء الانصباب من الجراب الثربي والوقاية من المضاعفات القيحية. بما أن حجم الانصباب المصلي لا يتجاوز عادة 50-100 مل، فإن تصريف سيليكون واحد بقطر داخلي 5-6 ملم مثبت في الجراب الثربي عبر فتحة وينسلو يكفي. بالإضافة إلى ذلك، يتم وضع جهاز ري دقيق واحد في الجراب الثربي لتسريب محاليل المضادات الحيوية، والتي يتم إخراجها من خلال نافذة في الرباط المعدي القولوني وثقب منفصل في جدار البطن الأمامي (انظر الشكل 1 "تصريف تجويف البطن") / 9/.

في نخر البنكرياس، يجب أن يسعى الصرف إلى تحقيق أهداف أوسع - توفير غسل إقليمي لإزالة الانصبابات شديدة السمية التي تنشطها إنزيمات البنكرياس، والتي تحتوي على منتجات تحلل الأنسجة وعزل الأنسجة الصغيرة، بالإضافة إلى الوقاية من المضاعفات القيحية التالية للنخر. لذلك، يجب وضع جهاز ري دقيق لتسريب المحاليل الطبية، بالإضافة إلى ما لا يقل عن مصرفين من السيليكون بقطر داخلي يصل إلى 12-15 ملم وفتحات جانبية متعددة، في الجراب الثربي. يتم وضع أحد هذه المصارف على طول الضلع السفلي من البنكرياس، والآخر على طول الضلع العلوي. يتم إجراء الشفط بشكل مستمر من خلال كلا المصرفين في فترة ما بعد الجراحة. في بعض الحالات، من الممكن إجراء عملية التصريف، وذلك عن طريق وضع أنبوب كبير القطر به العديد من الثقوب الجانبية على طول السطح الخلفي السفلي للبنكرياس، ويتم إخراج أطرافه إلى اليسار - خلف الطحال، وعلى على اليمين - خلف ثنيات القولون الكبدية.

تتمثل ميزة هذا النوع من الصرف في إمكانية الاستبدال المنهجي للأنابيب إذا كان تجويفها مملوءًا بالمخلفات النخرية وفقدت خصائص الصرف. يستخدم نظام الصرف لإجراء الغسيل المتدفق للجراب الثربي بمحلول مطهر مع الشفط النشط الإلزامي من خلال أنابيب ذات قطر أكبر.

في حالة حدوث مضاعفات قيحية ما بعد النخرية، يعتمد اختيار طريقة الصرف على طبيعة وتوزيع العملية القيحية. فقط في حالة وجود خراجات معزولة في البنكرياس أو الجراب الثربي أو الأنسجة خلف الصفاق، يكون من المبرر استخدام مسحات الشاش المطاطي مع أنبوب تصريف، والتي يتم إخراجها اعتمادًا على بروز الخراج على جدار البطن الأمامي أو الجانبي، على طول أقصر و المسار الأكثر مباشرة (انظر الشكل "تصريف" قاع البنكرياس").

أ.ف. يقترح بوجايف وزملاؤه عدة طرق لتصريف البنكرياس وسريره، اعتمادًا على موقع التجاويف القيحية النخرية. في حالة النوع المركزي من الآفة، يتم تركيب مصارف مزدوجة التجويف على طول الحافة السفلية للبنكرياس وخلفه، بحيث يكون الأخير موازيًا للحافة العلوية للبنكرياس حتى الرأس ويتم سحبها عبر شقوق في المنطقة القطنية تحت الضلع الثاني، وفي النوع الأيسر، تم تصريف المتسرب خلف القولون النازل بتصريف ثالث، وإزالته من خلال شق إضافي أسفل الشقين السابقين، وفي حالة النوع المختلط من الآفة، تم استكمال هذه التقنية بالتصريف من الفضاء خلف الصفاق الأيمن من خلال المنطقة القطنية التي تحمل نفس الاسم.النسيج خلف الصفاق في منطقة حدوة حصان الاثني عشر، إذا تأثر، تم تجفيفه بتصريف إضافي.في حالة النوع المختلط من الآفة القيحية من البنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس والفضاء خلف الصفاق، تم إجراء الصرف المشترك وفقًا للمخططات الموضحة أعلاه (انظر مخطط تصريف التجاويف القيحية النخرية في AP ومخطط أنابيب الصرف للتصريف)/8/.

تصميمه على النحو التالي. تم تصميم جزء من أنبوب الرغوة وفقًا لشكل سطح المنطقة النخرية. يتم تشكيل قناة داخل الإسفنجة تتوافق مع قطر أنبوب الصرف الموضوع فيها مع 2-3 فتحات جانبية. يتم وضع هذا النظام المطاطي الرغوي للتصريف على سطح نخر. يتم إخراج أنبوب الصرف وتوصيله بنظام الشفط. يضمن التصريف المطاطي الرغوي، المصمم وفقًا لشكل الجرح، الإزالة الكافية لعصير البنكرياس المتراكم والمستمر، والإفرازات الالتهابية، وتراكم الأنسجة الصغيرة المحتجزة على السطح.

يتمتع استخدام نظام الشفط هذا بعدد من المزايا مقارنة بجميع المزايا المعروفة: 1) يوفر تصريفًا لكامل سطح التركيز المرضي؛ 2) سطح مسامي كبير يستبعد تغطيته الكاملة بالمخلفات وشظايا العزل؛ 3) يتم القضاء على خطر تشكل التقرحات والنزيف التآكلي /3/.

تستحق تكتيكات البلغم خلف الصفاق اهتمامًا خاصًا.

لا يمكن إفراغها وتصريفها بشكل فعال إلا من خلال بضع القطنية. على اليمين، نادرًا ما يتم استخدام بضع القطن، لأنه في هذا الاتجاه يمكن تصريف المساحة خلف الصفاق بعد تعبئة الثنية الكبدية للقولون، ويقتصر الاقتراب من رأس البنكرياس على الوريد الأجوف السفلي. (انظر الصورة

"تصريف سرير البنكرياس من خلال بضع القطنية من أجل الشفط النشط") / 9/.

استئصال البنكرياس والأنسجة المحيطة به.

تبين أن عمليات التصريف لنخر البنكرياس ومضاعفاته بعد النخر غير فعالة ولا تضمن شفاء المرضى بينما يبقى النخر الهائل وعزل الأنسجة في منطقة البنكرياس، مما يساهم في انتشار العمليات النخرية القيحية.

يجب أن يتم التحكم في عملية العزل أثناء الضمادات التي يتم إجراؤها تحت التخدير. يجب توخي الحذر بشكل خاص عند إزالة النخر في منطقة التقاء الأوردة المساريقية والطحال - المصدر الرئيسي للنزيف التآكلي وضغط تدفق الدم البابي.

المعايير البصرية لعدم صلاحية منطقة البنكرياس المراد إزالتها هي وجود أنسجة رمادية أو سوداء على شكل كتلة غير هيكلية ينطلق منها القيح. وكقاعدة عامة، تتم إزالة هذه المنطقة بحرية عند سحبها بالملقط على شكل عازل ناعم /11/.

خاتمة

وبالتالي، فإن تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد لا يزال يمثل مشكلة معقدة ولم يتم حلها بالكامل.

تحدد الصعوبات الحالية للتشخيص السريري والمفيد والمختبري لالتهاب البنكرياس الحاد أحد الاتجاهات الرئيسية في مشكلة التهاب البنكرياس - البحث عن مؤشرات كيميائية حيوية موضوعية جديدة، بناءً على آلية التسبب في المرض، والتي يمكن أن تزيد من دقة التشخيص وتوقيته. تعكس ديناميات العملية المرضية الحادة في البنكرياس. إن تطوير مثل هذه الأساليب له أيضًا أهمية نظرية كبيرة، وبالإضافة إلى الاستخدام العملي في العيادة، يمكن أن يجد تطبيقًا في علم البنكرياس التجريبي وسيساعد في توسيع الفهم الحديث لالتهاب البنكرياس الحاد.

قائمة الأدب المستخدم

1. ألبيتسكي ف.ب. // الأمراض الجراحية (محاضرات إكلينيكية للمرؤوسين) في مجلدين. 1993

2. أتانوف يوب.//التقييم السريري لبعض متلازمات نخر البنكرياس.

جراحة رقم 10.-1993 - من 64-70.

3. غاجوشين في إيه، سولوفيوف في إيه // فغر الصفاق خلف الصفاق في جراحة نخر البنكرياس. جراحة رقم 6 - 1996 - ص 66-68.

4. Penin V.A.، Pisarevsky G.N. // مشاكل تشخيص التهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 12 - 1993 - ص 62-66.

5. سيربو آي إف، كابشيتار إيه في، موجيلني في إيه // تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 3 - 1993 - ص 47-51.

6. Molitvoslovov A.B.، Kadoshchuk Yu.T.، Gasse M.V. // المبادئ الحديثة للعلاج المحافظ لالتهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 6 - 1996 - من 38 -

7. Pugaev A.V.، Bogomolova N.S.، Bagdasarov V.V.، Sirozhetdinov K.B. // حول التسبب في المضاعفات القيحية لالتهاب البنكرياس الحاد. نشرة الجراحة رقم 1 المجلد 154.II - 1995 - ص 32-34.

8. بوجايف أ.ف.، باجداساروف ف.ف. // العلاج الجراحي لمضاعفات التهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 2 - 1997 - ص 79-81.

9. Kubyshkin V.A.//عمليات الصرف الصحي لالتهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 1 - 1997 - ص 29 - 32.

10. كوبيشكين في إيه، سافيليف في إس // نخر البنكرياس. الوضع والآفاق. جراحة رقم 6 - 1993 - ص 22 - 27.

11. Sazhin V.P.، Avdovenko A.L.، Glushko V.A.، Musatova L.D.//العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد المدمر. الجراحة رقم 3 - 1994.

12. لورانس دي آر، بينيت بي إن // علم الصيدلة السريرية. في مجلدين. م.

"الطب" 1993

13. كيريلوف يو بي، بوتابوف أ، سميرنوف دي إيه، أريستارخوف في جي، كورفياكوف إيه بي // تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد. الجراحة رقم 11 - 1991 من 53-56

14. أتانوف Yu.P.//العلامات السريرية والمورفولوجية لأشكال مختلفة من التهاب البنكرياس المدمر. الجراحة رقم 11 - 1991 من 62-68

15. Sinev Yu. V.، Bodukhin M. V.، Shcherbyuk A. N.، Golubev A. S. // طريقة إزالة تعصيب المعدة بالمنظار في علاج التهاب البنكرياس الحاد. جراحة رقم 1 -1992.س 58-61.

16. Bondarchuk O. I.، Kadoshchuk T. A.، Terentyev G. V.، Seredin V. G. // طريقة تصريف الفضاء خلف الصفاق في حالة التهاب البنكرياس المدمر. الجراحة رقم 1 - 1992.ص 89-92.

التهاب البنكرياس الوذمي الحاد - الحد الأقصى من العلاج المحافظ في وحدة العناية المركزة، والصيام المطلق (إيقاف تحفيز البنكرياس)، والتغذية بالحقن، وأنبوب معدي لشفط محتويات المعدة وحاصرات H2 (رانيتيدين، زانتيك)، بحيث لا يحفز عصير المعدة إفراز البنكرياس .

تجديد السوائل (حوالي 4 لترات يوميًا لتحسين تدفق الدم إلى الأنسجة غير المصابة، اعتمادًا على الضغط الشرياني والضغط الوريدي المركزي ودرجة الحرارة).

تجديد الشوارد (K، Ca، Na، Cl) حسب الحاجة التسكين: للألم المعتدل بيثيدين (دولانتين)، للألم الشديد: بروكايين 2 جم / يوم بالإضافة إلى بيثيدين (دولانتين) 50 ملغ عن طريق الوريد، 50-100 ملغ تحت الجلد أو في العضل كل 3-4 ساعات (غير مسموح بالمواد الأفيونية لأنها تؤدي إلى زيادة الضغط في القنوات بسبب تشنج العضلة العاصرة).

الوقاية من العدوى بالحمى: في بعض العيادات، يتم إجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية كإجراء منتظم.غسيل الكلى أو فصادة البلازما: لإزالة الوسائط السامة عند تطور فشل أعضاء متعددة. يشار إلى الأنسولين في حالات ارتفاع السكر في الدم> 250 ملغم / ديسيلتر. عند التحول إلى نظام غذائي عادي، قم بإعطاء إنزيمات البنكرياس. أدوية إضافية: الكالسيتونين، السوماتوستاتين، حاصرات الأنهيدراز الكربونية، الجلوكاجون لتقليل إفراز الهرمونات، أبروتينين، تراسيلول، كل هذه الأدوية تقلل بشكل كافٍ من شدة المرض والوفيات.

لالتهاب البنكرياس الصفراوي مع تحص صفراوي: ERCP وفتح الحليمات بالمنظار (EPT) مع إزالة الحصوات.

بالنسبة لأكياس البنكرياس الكاذبة: 50% منها تختفي من تلقاء نفسها خلال 6 أشهر. إذا كان الحجم أكبر من 10 سم، فإن الاختفاء التلقائي يكون غير واقعي، ويلزم إجراء ثقوب متكررة تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية أو الجراحة (فغر المثانة الصائمية). مؤشرات للجراحة: الخراجات المستمرة > 5-8 سم بعد 6 أسابيع (مع هذه القيمة تحدث مضاعفات في 50٪ من الحالات). يتم إجراء عملية جراحية لتطبيق ناسور البنكرياس على الخارج في حالة حادة - جرابي (على سبيل المثال، باستخدام ثقب تحت الأشعة المقطعية أو التحكم بالموجات فوق الصوتية أو خياطة جدار الكيس بجدار البطن). تصريف داخلي أفضل مع الناسور إلى الأمعاء الدقيقة - فغر المثانة الصائمية. يجب تمييز الخراجات في التهاب البنكرياس الحاد عن الخراجات الحقيقية: التليف الكيسي، المشوكات، البنكرياس المتعدد الكيسات (خلقي)، ورم غدي كيسي موسيني (يحتمل أن يكون خبيثًا).

في حالة خراج البنكرياس أو عدوى الأكياس الكاذبة، يتم إجراء ثقوب موجهة بالموجات فوق الصوتية وتحديد العامل الممرض للعلاج بالمضادات الحيوية المستهدفة.

العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد

مؤشرات العلاج الجراحي هي التهاب البنكرياس النخري الحاد مع الانتشار إلى الأعضاء المجاورة ("البطن المطاطي"، التهاب الصفاق)، وتكوين خراج نخر، ونخر واسع النطاق، وتسمم الدم، وتشكيل الاستسقاء بسبب دخول الإفراز إلى تجويف البطن بسبب نخر القناة أو إذا كان المريض تتفاقم الحالة خلال أول 2-3 أيام، وكذلك في حالة الاشتباه في وجود عملية خبيثة.

الوصول الجراحي: المستعرض العلوي، فتح الجراب الثربي واستئصال النخر، الغسيل المتكرر (غسل الشفط حتى 12 لترًا يوميًا) لسرير البنكرياس من خلال الصرف، فتح البطن باستخدام سحاب (إغلاق مؤقت لتجويف البطن).

إذا لزم الأمر، يتم إجراء استئصال جزئي للبنكرياس في حالة النخر المنتشر (ارتفاع معدل الوفيات).

علاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة الشفاء: التغذية الوريدية للأسبوع الأول. ثم الشاي والبسكويت. في حالة عدم وجود شكاوى: التغذية المخاطية، والحد من العلاج بالتسريب. الوجبات من اليوم 8-9: البطاطا المهروسة، الحليب، الشعرية، الكفير قليل الدسم، وقف العلاج بالتسريب. التغذية من الأيام 10 إلى 14: اللحوم الإضافية. لمدة 4-8 أسابيع، تجنب تناول الأطعمة التي يصعب هضمها والتي تحتوي على نسبة عالية من الدهون والأطعمة المقلية والملفوف والتوابل الحارة. تجنب شرب الكحول في حالة التهاب البنكرياس الوذمي لمدة 6 أشهر على الأقل، ولمدى الحياة في حالة التهاب البنكرياس النخري.

تناول الإنزيمات عن طريق الفم: للتقليل السريع من الطعام في المرحلة الحادة وفي بداية التغذية المعوية. بعد 8 أسابيع، يشار إلى مستحضرات الإنزيم فقط في حالة حدوث خلل في عمليات الامتصاص (انخفاض الكيموتربسين في البراز، إسهال دهني، اختبار البنكرياس المرضي).

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

الشكل الوذمي: في أغلب الأحيان يتم الشفاء التام (الوفيات القصوى 5%)، بعد استئصال النخر مع الغسيل المبرمج لبورصة الثرب (الوفيات 10%)، إجمالي الوفيات حوالي 10-15%. في الشكل النزفي الناخر (الدرجة الثالثة)، معدل الوفيات هو 25-50٪.

مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد

• نخر البنكرياس (التهاب البنكرياس الناخر الحاد) مع تشخيص سيئ، نخر الأنسجة الدهنية خلف الصفاق
• تتشكل الأكياس الكاذبة في منطقة الندبات (معدية أو مؤلمة أو نتيجة حادة أو (تصل إلى 10 سم)
• النزيف، ضغط الأوردة الطحالية، القناة الصفراوية المشتركة، تآكل المعدي المعدي، انزياح المعدة، الاثني عشر، القولون، تكوين ناسور مع الأعضاء المجاورة، الانثقاب، النزيف، العدوى، انسداد تدفق اللمف، الاستسقاء، ذات الجنب
• نزيف الجهاز الهضمي بسبب تآكل الأوعية الدموية وتجلط الأوردة الطحالية
• صدمة مع الفشل الكلوي، فشل الجهاز التنفسي الحاد، اعتلال تخثر الدم، انسداد معوي جزئي، فشل حاد في الأعضاء المتعددة
• تشكيل الخراج، وعزل، والإنتان
• الانتقال إلى التهاب البنكرياس المزمن

الوقاية من التهاب البنكرياس: تجنب الكحول، وعلاج المرض الأساسي

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح