مسببات التهاب الزائدة الدودية البلغم الحاد والتسبب فيه. التهابات الزائدة الدودية الحادة
المسببات
لا يوجد سبب واحد لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، تمامًا كما لا يوجد مُمْرِض جرثومي محدد: الأجسام الغريبة الموجودة في تجويف الزائدة الدودية تلحق الضرر بالغشاء المخاطي وتخلق طريقًا للعدوى. زيادة الضغط في تجويف الزائدة الدودية (انسداد بالحجارة البرازية والديدان والندبات وما إلى ذلك) ركود البراز في الزائدة الدودية (ضعف حركية الأمعاء) سوء تغذية جدار الزائدة الدودية تكاثر الأنسجة اللمفاوية اضطرابات الحالة المناعية ميزات النظام الغذائي (يحدث في كثير من الأحيان عند الأشخاص الذين يستهلكون كميات كبيرة من اللحوم). ونتيجة التعرض لأحد الأسباب السابقة يحدث تشنج الزائدة الدودية مما يؤدي إلى ضعف إخلاء محتوياتها وركود محتوياتها ويصاحبه تشنج وعائي. تؤدي التشنجات الوعائية إلى سوء تغذية الغشاء المخاطي للزائدة الدودية. تسبب كلتا العمليتين التهابًا، أولًا في الغشاء المخاطي، ثم في طبقات أخرى من العضو.عيادة
لا توجد علامات محددة لالتهاب الزائدة الدودية الحاد. غالبًا ما يتميز بألم في البطن سريع البداية (أحيانًا شعور بالثقل والغثيان وعندها فقط يظهر الألم أولاً) - في المناطق الغواصة أو حول السرة، وينتقل تدريجيًا إلى أسفل البطن الأيمن. يقل الألم عند ثني الساق اليمنى عند مفصل الورك قلة الشهية الغثيان القيء الفردي البراز عادة ما يكون طبيعيا، ولكن من الممكن أيضا أن يكون البراز رخوًا (مرة واحدة)، نتيجة لانتشار الالتهاب إلى الأعور. ارتفاع طفيف في درجة حرارة الجسم ينخفض الألم في الوضعية على الجانب الأيمن للأطفال: زيادة سريعة في مظاهر التهاب الزائدة الدودية.-ارتفاع درجة حرارة الجسم في كثير من الأحيان. يكون القيء والإسهال أكثر وضوحًا.
العودة المبكرة إلى نظام النشاط البدني الكامل كبار السن: يمكن أن تكون المظاهر غير الواضحة لالتهاب الزائدة الدودية سببًا للتشخيص المبكر والعلاج في المستشفى. الحمل: التشخيص صعب لأن
تنزاح الزائدة الدودية نحو الأعلى بواسطة رحم الحامل، مما يؤدي إلى تغير في الموقع النموذجي للألم، كما يؤدي موقعها خلف الرحم إلى انخفاض شدة علامات التهيج البريتوني.
يحدث موت الجنين داخل الرحم في 2-8.5٪ من الحالات. مضاعفات التهاب الزائدة الدودية ارتشاح الزائدة الدودية التهاب الصفاق المحدود أو المنتشر التهاب الحويضة الوريدية ناسور برازي انسداد معوي لاصق.
التشخيص
عادة، في المرضى الذين يعانون من التهاب الزائدة الدودية الحاد، يتم الكشف عن التغييرات في اختبار الدم العام، ويكشف فحص المستقيم (أو المهبل) عن ألم في جدار المستقيم في الأمام وعلى اليمين، وأحياناً - نتوء القبو على اليمين. الفحص بالأشعة السينية: في بعض الحالات، يمكن حل الصعوبات التشخيصية والتكتيكية بمساعدة تنظير البطن - يتم اكتشاف منطقة ملتهبة من الزائدة الدودية أو علامات غير مباشرة للالتهاب (الانصباب، احتقان الأغشية المصلية) يمكن أن يكشف الموجات فوق الصوتية عن سماكة ومنتفخة زائدةعلاج
في حالة الاشتباه في التهاب الزائدة الدودية الحاد، يكون العلاج العاجل في المستشفى الجراحي ضروريًا. العلاج جراحي. يعتبر ارتشاح الزائدة الدودية دون وجود علامات على تكوين الخراج والتهاب الصفاق موانع للجراحة.اعتمادا على القدرات التقنية (المعدات)، يتم إجراء إزالة الزائدة الدودية المفتوحة أو بالمنظار.الإزالة المفتوحة للزائدة الدودية هي الطريقة المفضلة للأشكال المدمرة من التهاب الزائدة الدودية الحاد. يفضل استئصال الزائدة الدودية بالمنظار عند المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، وكذلك في حالات التشخيص غير الواضح
انتباه! العلاج الموصوف لا يضمن نتيجة إيجابية. للحصول على معلومات أكثر موثوقية، استشر دائمًا أحد المتخصصين.
تنبؤ بالمناخ
معدل الوفيات في التهاب الزائدة الدودية الحاد يتراوح بين 0.15-0.30%. الشيخوخة، وجود أمراض مصاحبة حادة (مرض السكري، قصور القلب الرئوي)، والتهاب الصفاق المعمم يؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل كبير.التذكرة 1. السؤال 1. التهاب الزائدة الدودية الحاد. المسببات المرضية، التصنيف، الصورة السريرية، العلاج.
التهاب الزائدة الدودية الحاد هو التهاب غير محدد في الزائدة الدودية.
المسببات المرضية
المرض متعدد الأسباب. ويمكن تسليط الضوء على عدة نقاط:
النظرية العصبية - انتهاك التنظيم العصبي للتذييل يؤدي إلى تطور تشنج العضلات والأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تعطيل الدورة الدموية في التذييل مع تطور وذمة جدار الزائدة الدودية؛
تهيج مباشر للنهايات العصبية للزائدة الدودية بواسطة أجسام غريبة (الإصابة بالديدان الطفيلية، الكوبروليتس)، مما يؤدي إلى انسداد الجزء القريب من الزائدة الدودية والمخاط الذي يستمر إنتاجه في الزائدة الدودية، يؤدي إلى تمددها الزائد، وهو ما يسبب من خلال زيادة الضغط فيها، ونتيجة لذلك تتعطل الدورة الدموية في جدار الزائدة الدودية؛
اللحظة المعدية - يمكن أن تدخل العدوى إلى الزائدة الدودية بشكل دموي أو ليمفاوي، مما يؤدي إلى التهابها في حالة وجود اضطراب في الدورة الدموية فيها.
يؤدي تمدد جدران الزائدة الدودية مع انتفاخها وتدهور الدورة الدموية فيها إلى حقيقة أن الغشاء المخاطي للزائدة الدودية يفقد مقاومته للكائنات الحية الدقيقة الموجودة فيه باستمرار، ويتطور الالتهاب.
تصنيف
1. التهاب الزائدة الدودية الحاد.
2. التهاب الزائدة الدودية البلغمي الحاد (البسيط، التقرحي البلغمي، دبيلة الزائدة الدودية، التهاب الزائدة الدودية المرتد مع وبدون ثقب).
3. التهاب الزائدة الدودية الغنغريني الحاد: الابتدائي مع أو بدون ثقب، والثانوي.
عيادة نموذجيةالتهابات الزائدة الدودية الحادة. النامية حاد،على خلفية الازدهار. يظهر الألم في المنطقة الحرقفية اليمنى. إنها مؤلمة ومتقطعة بطبيعتها، ونادرا ما تكون ذات طبيعة مغص وتشنج. يزداد الألم عندما يتأثر الصفاق الجداري. هناك قيء 1-2 مرات، وهذا لا يخفف الحالة، والقيء دائما ثانوي، والألم أساسي. في البداية الحالة مرضية. عند الحركة (المشي، الدوران، الانحناء) يزداد الألم. يمكن للمريض أن يتخذ وضعية على ظهره أو على جانبه الأيمن مع تقريب ساقيه. الارتفاع الحاد في درجة الحرارة ليس نموذجيًا، وعادةً لا يزيد عن 38 درجة مئوية. عدم انتظام دقات القلب. ربما يكون اللسان جافًا بعض الشيء. مغطاة بطبقة بيضاء رمادية قذرة. عند فحص البطن أثناء التنفس، تتخلف المنطقة الحرقفية اليمنى.
في حوالي 30٪ من المرضى، يحدث الألم أولاً في المنطقة الشرسوفية (أعراض فولكوفيتش-دياكونوف)، ثم بعد 2-4 ساعات ينتقل إلى المنطقة الحرقفية اليمنى (أعراض كوشر).
مع الجس السطحي في المنطقة الحرقفية اليمنى، يتم تحديد توتر العضلات الواقية.
أعراض شيتكين-بلومبرج.عند ملامسة المنطقة الحرقفية اليمنى، نحرر اليد بشكل حاد، مما يؤدي إلى زيادة حادة في الألم.
أعراض روسفينج- يحدث بنسبة 70٪. عند اللقط، تنتج سيجما حركات رعدية فوق نقطة اللقط، مما يؤدي إلى ألم في المنطقة الحرقفية اليمنى.
أعراض سيتكوفسكي- عند التحول إلى الجانب الأيسر يزداد الألم في المنطقة الحرقفية اليمنى.
علامة بارتومير ميكلسون- عند ملامسة المنطقة الحرقفية اليمنى في موضعها على الجانب الأيسر يشتد الألم ويقترب من السرة. هذا العرض مهم عند ملامسة الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، حيث يصبح الأعور أكثر سهولة في الوصول إليه.
علامة فوسكريسنسكي (القمصان).يتم إجراء حركات انزلاقية حادة على طول القميص الممتد من الشرسوفي إلى اليمين واليسار.
أعراض Obraztsov.يتم جس المنطقة الحرقفية اليمنى، ودون تحرير اليد، يُطلب من المريض رفع ساقه اليمنى. لا يمكن استخدام هذا العرض عندما يكون هناك توتر كبير في جدار البطن، وهو أمر خطير بسبب تمزق العملية المتغيرة.
علامة مرض مندل.يتم تنفيذ التنصت في نقاط مختلفة. النقر على المنطقة الحرقفية اليمنى يزيد الألم.
أعراض رازدولسكي.عند قرع المنطقة الحرقفية اليمنى يزداد الألم.
علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد
جراحة الطوارئ المبكرة.
التحديد: وجود ارتشاح ويتطلب تحضيرًا قبل الجراحة؛ مسكن للآلام - عامة أو محلية؛ محلي + N L A؛
إغلاق تجويف البطن بإحكام أو بالتصريف؛
فترة ما بعد الجراحة: الوقاية من المضاعفات
المسببات
في معظم الأحيان، لوحظ التهاب الصفاق القيحي على نطاق واسع. الأسباب المتكررة هي:
التهاب الزائدة الدودية المدمر.
الأشكال المدمرة من التهاب المرارة الحاد.
أمراض المعدة والاثني عشر.
قرحة، سرطان، معقدة بسبب ثقب.
التهاب البنكرياس الحاد؛
ثقب الرتج وسرطان القولون.
تجلط أوعية مساريق الأمعاء الدقيقة والغليظة، اختراق الجروح، فشل تفاغري.
دور مهم في التسبب في التهاب الصفاق ينتمي إلى الحماية المناعية التي تقوم بها الخلايا الليمفاوية المعوية، وبقع باير، والغدد الليمفاوية المساريقية، وخلايا ليسوثيميا الثرب والصفاق، وكذلك الغلوبولين المناعي.
إذا لم تضمن آليات الحماية ارتشاف الإفرازات وبقايا الدم في منطقة الجراحة، فإن السائل يصاب بسهولة ويتشكل التهاب الصفاق الموضعي. عندما تكون دفاعات الجسم ضعيفة، تزداد العدوانية الميكروبية، ويتطور الالتهاب، وينتشر في جميع أنحاء الصفاق، ويتشكل الإفرازات، ويتطور التهاب الصفاق المنتشر.
الصفاق(خط العرض. الصفاق) - غشاء مصلي رقيق وشفاف يغطي الجدران الداخلية لتجويف البطن وسطح الأعضاء الداخلية. يحتوي الصفاق على سطح أملس ولامع، يتكون من طبقتين - الحشوية (التي تغطي الأعضاء) والجدارية (الجدارية)، تمر ببعضها البعض لتشكل كيسًا مغلقًا - التجويف البريتوني (خطوط العرض. تجويف الصفاق).
التجويف البريتوني عبارة عن نظام من الفراغات الشبيهة بالشق المليئة بمحتويات مصلية، تتشكل بين الأقسام الفردية للطبقة الحشوية وبين الطبقات الحشوية والجدارية. تشكل أوراق الصفاق ثنيات تبرز إلى الداخل، وتشكل مساريق الأعضاء المجوفة، الثرب الأكبر والأصغر.
هناك أعضاء مغطاة بالصفاق من جميع الجهات (داخل الصفاق - المعدة، الرحم)، ومن ثلاث جهات (الصفاق - الكبد) ومن جهة واحدة (خارج الصفاق - البنكرياس). وفي هذه الحالة فإن الأوعية والأعصاب المتجهة إلى أعضاء البطن من الحيز خلف الصفاق لا تخترق الصفاق، بل تقع في الفراغات الشبيهة بالشق بين الطبقات المساريق- ازدواجية الصفاق الذي يربط الصفاق الحشوي للعضو بالجداري
التذكرة 3 السؤال 2. نزيف المعدة والأثنى عشر. الأسباب (القرحة الهضمية، التهاب المعدة التآكلي، متلازمة مالوري فايس، دوالي المريء، الأورام، إلخ)، الصورة السريرية، التشخيص، التشخيص التفريقي، العلاج.
الأسبابالقرحة الهضمية - 71.2٪ دوالي المريء - 10.6٪ التهاب المعدة النزفي - 3.9٪ السرطان والورم العضلي الأملس في المعدة - 2.9٪ أخرى: متلازمة مالوري فايس، فتق الحجاب الحاجز والحروق والإصابات - 10، 4٪.
الصورة السريريةسوابق المريض. الأمراض المزمنة في المعدة والاثني عشر والكبد والدم شكاوى من الضعف والدوخة والنعاس والإغماء والعطش والقيء من الدم الطازج أو القهوة والبراز القطراني بيانات موضوعية. شحوب الجلد والأغشية المخاطية المرئية، جفاف اللسان، نبض سريع وناعم، يرتفع ضغط الدم في البداية مع فقدان طفيف للدم، ثم يصبح طبيعيًا. مع فقدان الدم بشكل كبير، يزداد النبض تدريجيا، وينخفض ضغط الدم، وينخفض الضغط الوريدي المركزي بالفعل في المراحل المبكرة. يكشف فحص المستقيم عن وجود براز قطراني، النتائج المخبرية. في أول 2-4 ساعات هناك زيادة طفيفة في نسبة Hb يتبعها انخفاض. يتطور الانخفاض في Hb وHt (نتيجة تخفيف الدم) مع استمرار فقدان الدم، ويتناقص BCC مع زيادة فقدان الدم
التشخيص FEGDS: تحديد مصدر النزيف وطبيعته، وتقييم خطر الانتكاس إذا توقف النزيف.تعتمد أبحاث النويدات المشعة على إدخال ألبومين المصل في الدم (الملصق - النظائر المشعة لليود أو التكنيشيوم) مع البحث / الدراسة اللاحقة النشاط الإشعاعي في منطقة النزيف. هذه الطريقة قابلة للتطبيق (والمشار إليها) فقط في حالة استمرار النزيف الخفي.
تشخيص متباين. أحيانًا ما يتم الخلط بين نزيف المريء والمعدة والنزيف الرئوي (حيث يمكن ابتلاع جزء من الدم الناتج عن السعال ثم تقيؤه في شكل معدل مثل القهوة المطحونة)، ونزيف معوي عند النساء من الرحم. يجب أيضًا إجراء التشخيص التفريقي في حالة النزيف الحاد في تجويف البطن (مع تمزق الكبد والطحال والحمل خارج الرحم وما إلى ذلك)، عندما تكون الصورة السريرية الرائدة هي الانهيار المفاجئ لدى مريض يعاني من أمراض الجهاز الهضمي (قرحة هضمية، رتج، ورم، الخ.) د.)، يجب أن نتذكر أنه عند النزيف من الجهاز الهضمي، عادة ما يمر بعض الوقت، على الرغم من أنه قصير نسبيا، قبل إطلاق الدم إلى البيئة الخارجية.
لعلاج مرقئيتم استخدام الأدوية التي تزيد من تخثر الدم والأدوية التي تقلل من تدفق الدم في منطقة النزيف. وتشمل هذه الأحداث:
1) الحقن العضلي والوريدي الجزئي للبلازما 20-30 مل كل 4 ساعات.
2) الإدارة العضلية لمحلول فيكاسول 1٪ حتى 3 مل يوميًا ؛
3) إعطاء محلول كلوريد الكالسيوم 10٪ عن طريق الوريد.
4) حمض الأمينوكابرويك (كمثبط للتحلل الليفي) بالتنقيط في الوريد 100 مل من محلول 5٪ بعد 4 - 6 ساعات.
يجب مراقبة استخدام عوامل مرقئ من خلال وقت تخثر الدم، ووقت النزيف، ونشاط تحلل الفبرين وتركيز الفيبرينوجين.
في الآونة الأخيرة، إلى جانب العلاج المرقئ العام، تم استخدام طريقة انخفاض حرارة المعدة الموضعية لوقف نزيف المعدة والاثني عشر. عند إجراء الفحص بالمنظار، يتم قص أو تخثر الوعاء النازف.
بالنسبة للنزيف الناتج عن الدوالي التآكلية في المريء، فإن الطريقة الأكثر فعالية هي استخدام مسبار المريء مع بالونات بلاكمور الهوائية.
في مجمع التدابير لنزيف المعدة والأثنى عشر الحاد، مكان مهم ينتمي إلى نقل الدم من أجل التعويض عن فقدان الدم
يشار إلى العلاج الجراحي العاجل للنزيف الذي لا يمكن وقفه.
المضاعفات.
ثقب الأمعاء الحادلا يُلاحظ في كثير من الأحيان أن حدوث هذه المضاعفات يرتبط ارتباطًا مباشرًا بنشاط العملية الالتهابية ومدى الضرر المعوي، وهذا هو أخطر مضاعفات التهاب القولون التقرحي وله أكبر معدل للوفيات.
تضيقات المستقيم أو القولون.يحدث الانسداد الناجم عن التضيقات الحميدة في حوالي 10٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب القولون التقرحي.
تضخم القولون السام(توسع القولون السام الحاد)
السرطان على خلفية التهاب القولون التقرحي.
عيادةيعتمد ذلك على شكل التهاب القولون التقرحي ووجود أو عدم وجود مضاعفات.
في الشكل الحاد (المداهم) (في 10٪ من المرضى) من التهاب القولون التقرحي، والإسهال (ما يصل إلى 40 مرة في اليوم) مع إطلاق الدم والمخاط، وأحيانا القيح، وألم شديد في جميع أنحاء البطن، والزحير، والقيء، وارتفاع ضغط الدم. يتم ملاحظة درجة حرارة الجسم. حالة المريض خطيرة. ينخفض ضغط الدم، ويزيد عدم انتظام دقات القلب. البطن منتفخة ومؤلمة عند الجس على طول القولون. يتم الكشف عن زيادة عدد الكريات البيضاء في الدم مع تحول صيغة الكريات البيض إلى اليسار، وانخفاض مستوى الهيموغلوبين والهيماتوكريت وعدد خلايا الدم الحمراء. نتيجة للإسهال المصحوب بفقدان كميات كبيرة من السوائل، وفقدان كبير في وزن الجسم، واضطرابات في استقلاب الماء والكهارل والحالة الحمضية القاعدية، ونقص الفيتامينات يحدث بسرعة.
الغالبية العظمى من المرضى لديهم شكل مزمن منتكس من التهاب القولون التقرحي (50٪)، يتميز بفترات متناوبة من التفاقم والهجوع، وفترات مغفرة يمكن أن تصل إلى عدة سنوات
يحدث تفاقم المرض بسبب الإجهاد العاطفي، والتعب، والأخطاء في النظام الغذائي، واستخدام المضادات الحيوية، والمسهلات، وما إلى ذلك. خلال فترات تفاقم المرض، تشبه الصورة السريرية الشكل الحاد للعملية. ثم تهدأ جميع مظاهر المرض ويختفي الإسهال وتقل كمية الدم والقيح والمخاط في البراز ويتوقف الإفراز المرضي تدريجياً. يحدث مغفرة المرض، حيث لا يقدم المرضى أي شكاوى.
المضاعفات: النزيف، الانثقاب، توسع الأمعاء السام، التضيق، الأورام الخبيثة.
التشخيص- بناءً على تقييم التاريخ الطبي وشكاوى المرضى ونتائج التنظير السيني والتصوير الشعاعي وتنظير القولون.
تشخيص متباينأجريت مع الزحار والتهاب المستقيم ومرض كرون.
علاج: العلاج المحافظ لالتهاب القولون التقرحي يشمل اتباع نظام غذائي مع غلبة البروتينات، والحد من كمية الكربوهيدرات، باستثناء الحليب، ومزيلات التحسس ومضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، بيبولفين، سوبراستين)؛ الفيتامينات (أ، ه، ج، ك، المجموعة ب)؛ الأدوية المثبطة للجراثيم (إيتازول، فثالازول، سولجين، إنتيروسبتول). العلاج باستخدام سالازوبيريدازين، الذي له تأثير مضاد للميكروبات ومزيل للحساسية، يعطي نتائج جيدة. في غياب تأثير العلاج وفي الشكل الحاد للمرض، فمن المستحسن استخدام الهرمونات الستيرويدية (بريدنيزولون، ديكساميثازون).
يشار إلى العلاج الجراحي لتطور المضاعفات التي تهدد حياة المريض (النزيف الغزير، ثقب الأمعاء، التوسع السام). تظهر مؤشرات العلاج الجراحي أيضًا في حالة المسار المستمر أو المتكرر للمرض، والذي لا يمكن السيطرة عليه بالتدابير المحافظة، مع تطور السرطان.
لتوسيع القولون السامة، يتم إجراء فغر القولون أو اللفائفي. وفي حالات أخرى، يلجأون إلى استئصال الجزء المصاب من الأمعاء، أو استئصال القولون أو استئصال القولون والمستقيم، وينتهي بتطبيق فغر اللفائفي.
علاج
اعتمادًا على سبب الانغلاف (والذي، كقاعدة عامة، يختلف بشكل كبير باختلاف الفئات العمرية)، يمكن أن يكون علاجه محافظًا أو جراحيًا. عند الرضع، يتم حل الانغلاف في معظم الحالات من خلال التدابير المحافظة. حاليا، يتم استخدام طريقة محافظة لعلاج الانغماس المعوي - ضخ الهواء إلى الأمعاء الغليظة من خلال مخرج الغاز باستخدام لمبة الضغط. هذه الطريقة فعالة في حالة انغلاف المغص الصغير لمدة تصل إلى 18 ساعة. كقاعدة عامة، لا يمكن تقويم الانغلاف المعوي الدقيق بهذه الطريقة.
التذكرة 6 السؤال 3. العلاج الجراحي لالتهاب المرارة الحاد. مؤشرات للتدخل الجراحي، التحضير قبل الجراحة، أنواع العمليات. مؤشرات وموانع لاستئصال المرارة بالمنظار.
تخدير.في الظروف الحديثة، النوع الرئيسي من تخفيف الآلام أثناء عمليات التهاب المرارة الحاد ومضاعفاته هو التخدير الرغامي مع المرخيات. في ظل ظروف التخدير العام، يتم تقليل مدة العملية، وتسهيل التلاعب في القناة الصفراوية المشتركة، وضمان الوقاية من المضاعفات أثناء العملية الجراحية. لا يمكن استخدام التخدير الموضعي إلا عند إجراء فغر المرارة.
الأساليب الجراحية.للوصول إلى المرارة والقنوات الصفراوية خارج الكبد، تم اقتراح العديد من الشقوق في جدار البطن الأمامي، ولكن الأكثر شيوعًا هي شقوق كوشر وفيدوروف وشيرني وفتح البطن في خط الوسط العلوي. الشقوق المثالية تكون في المراق الأيمن وفقًا لكوشر وفيدوروف.
نطاق الجراحة.في التهاب المرارة الحاد، يتم تحديده من خلال الحالة العامة للمريض، وشدة المرض الأساسي ووجود تغييرات مصاحبة في القنوات الصفراوية خارج الكبد. اعتمادًا على هذه الظروف، قد تكون طبيعة العملية عبارة عن فغر المرارة أو استئصال المرارة.
يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن مدى التدخل الجراحي فقط بعد إجراء فحص شامل للقنوات الصفراوية خارج الكبد، والذي يتم إجراؤه باستخدام طرق بحث بسيطة ويمكن الوصول إليها (الفحص، والجس، والفحص من خلال جذع القناة المرارية أو القناة الصفراوية المشتركة المفتوحة القناة)، بما في ذلك تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية. تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية الجراحية هو عنصر إلزامي لعملية جراحية لالتهاب المرارة الحاد. فقط من خلال بيانات تصوير الأقنية الصفراوية، يمكن للمرء أن يحكم بشكل موثوق على حالة القنوات الصفراوية، وموقعها، وعرضها، ووجود أو عدم وجود الحجارة والتضيقات. واستنادًا إلى بيانات تصوير الأقنية الصفراوية، فإنهم يدعون إلى التدخل في القناة الصفراوية المشتركة واختيار طريقة لتصحيح الضرر الذي يصيبها.
استئصال المرارة.تعتبر إزالة المرارة هي العملية الرئيسية لالتهاب المرارة الحاد، مما يؤدي إلى الشفاء التام للمريض. كما هو معروف، يتم استخدام طريقتين لاستئصال المرارة - من الرقبة ومن قاع العين. ن
فغر المرارة.وعلى الرغم من الطبيعة الملطفة لهذه العملية، إلا أنها لم تفقد أهميتها العملية. كعملية منخفضة الصدمة، يتم استخدام فغر المرارة في المرضى الأكثر شدة وضعفًا، عندما تكون درجة المخاطر الجراحية مرتفعة بشكل خاص
مؤشرات لاستئصال المرارة باستخدام تقنية المنظار:
6. التهاب المرارة الحسابي المزمن.
7. الأورام الحميدة والكوليسترول في المرارة.
8. التهاب المرارة الحاد (في أول 2-3 أيام من بداية المرض)؛
9. التهاب المرارة الحصوي المزمن.
10. تحص المرارة بدون أعراض (الحجارة الكبيرة والصغيرة).
موانع. ينبغي النظر في موانع الرئيسية لاستئصال المرارة بالمنظار:
4. اضطرابات القلب الرئوية الشديدة.
5. اضطرابات في نظام تخثر الدم.
6. المراحل المتأخرة من الحمل؛
7. آفة خبيثة في المرارة.
8. العمليات السابقة في الطابق العلوي من تجويف البطن.
التذكرة 7. السؤال 1. التهاب الزائدة الدودية الحاد. التحضير للجراحة. إدارة ما بعد الجراحة للمرضى. طرق تقليل الوفيات.
في المرضى الذين يعانون من التهاب الزائدة الدودية الحاد، والفتق المختنق، والحمل خارج الرحم، بعد الفحص والحصول على الموافقة على الجراحة، يقتصر الإعداد قبل الجراحة على إعطاء المورفين وأدوية القلب؛
9. في حالة سير الجرح غير المعقد بعد استئصال الزائدة الدودية ولكن بسبب التهاب الزائدة الدودية الغنغريني، يتم تطبيق الغرز الأولية المتأخرة في اليوم الثالث أو الرابع.
10. يوصف فحص الدم العام بعد يوم واحد من الجراحة وقبل الخروج من المستشفى.
11. بالنسبة لجميع أشكال التهاب الزائدة الدودية الحاد، تتم إزالة الغرز في اليوم السابع إلى الثامن، أي اليوم السابق لخروج المريض للعلاج في العيادة.
12. في ظروف مجمعات العيادات الخارجية بالمستشفيات، عندما يتم التواصل مع جراحي العيادات، يمكن إجراء التفريغ مبكرًا، قبل إزالة الغرز.
13. بعد العمليات الجراحية بالفيديو، يمكن إجراء التفريغ ابتداءً من 3-4 أيام.
14. يتم علاج المضاعفات النامية وفقًا لطبيعتها
انخفاض معدل الوفيات - تنظير البطن
أسباب المرض
يتم تعزيز تطور المرض عن طريق ركود الصفراء. السبب الرئيسي لالتهاب الأقنية الصفراوية هو التهاب مزمن في المرارة مع انتشار العدوى لاحقًا إلى القنوات الصفراوية.
عيادة: يبدأ المرض عادة بنوبة مؤلمة تذكرنا بالمغص الكبدي (مظهر من مظاهر تحص صفراوي)، وبعد ذلك يظهر بسرعة اليرقان الانسدادي والحمى والحكة الجلدية. عند الفحص يكون الجلد متجمدًا، وهناك آثار خدش على الجلد، واللسان رطب ومغطى، والبطن غير منتفخ. عند ملامسة البطن، هناك بعض صلابة العضلات في المراق الأيمن، والألم، مع ملامسة عميقة، يتم تحديد زيادة في حجم الكبد، ويتم تقريب حافته. درجة الحرارة محمومة في بعض الأحيان، قشعريرة. في الدم هناك زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول إلى اليسار. فرط بيليروبين الدم يرجع بشكل رئيسي إلى البيليروبين المباشر، وزيادة الفوسفاتيز القلوي، وزيادة معتدلة في إنزيمات الكبد (ALT، AST) بسبب الأضرار السامة لحمة الكبد. يمكن أن يوفر الفحص بالموجات فوق الصوتية للكبد والقناة الصفراوية مساعدة كبيرة في تحديد تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية.
ل التشخيصتضييق القنوات الصفراوية الكبيرة، ويتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء (بالمنظار).
علاج التهاب الأقنية الصفراوية
يحتاج المريض المصاب بالتهاب الأقنية الصفراوية إلى دخول المستشفى بشكل عاجل، لأن العلاج في الغالب جراحي. في مرحلة ما قبل الطب، توصف الأدوية المضادة للتشنج والمضادة للالتهابات، والمضادات الحيوية واسعة الطيف التي ليس لها خصائص سمية كبدية.
تمثل إدارة المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية صعوبات كبيرة؛ وهي ناجمة عن وجود عملية قيحية واليرقان الانسدادي والتهاب المرارة المدمر الحاد. تتطلب كل نقطة من هذه النقاط حلاً سريعًا، لكن المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي لا يمكنهم تحمل التدخلات الجراحية الطويلة والمؤلمة. لذلك، فمن المستحسن، أولا وقبل كل شيء، ضمان التدفق الكافي للصفراء، مما يقلل في وقت واحد من المظاهر السريرية لالتهاب الأقنية الصفراوية والتسمم. المرحلة الثانية هي تدخل جذري يهدف إلى القضاء على سبب التهاب الأقنية الصفراوية.
في المستشفى، يتم إجراء إزالة السموم والعلاج المضاد للبكتيريا ويتم تحضير المريض لعملية جراحية. الأكثر انتشارًا في التهاب الأقنية الصفراوية الحاد هي الطرق التنظيرية لتصريف القنوات الصفراوية، مما يضمن التدفق الطبيعي للصفراء. إن تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية النزلي مع العلاج في الوقت المناسب مناسب. في حالة التهاب الأقنية الصفراوية القيحي والخناقي والنخري، يكون التشخيص أكثر خطورة ويعتمد على شدة المورفول. التغييرات، والحالة العامة للمريض، وكذلك العامل الذي تسبب في التهاب الأقنية الصفراوية. في حالة التهاب الأقنية الصفراوية المزمن على المدى الطويل، قد يتطور تليف الكبد الصفراوي أو التهاب الأقنية الصفراوية الخراجي، والذي يكون تشخيصه غير مواتٍ. تتكون الوقاية من اكتشاف وعلاج أمراض القناة الصفراوية ومنطقة الحليمة الاثني عشرية الرئيسية في الوقت المناسب.
من أجل تخفيف الضغط على القناة الصفراوية، يتم إجراء بضع الحليمة العاصرة بالمنظار بعد تصوير الأقنية الصفراوية الأولي. مع الحجارة المتبقية من القناة الصفراوية المشتركة بعد بضع الحليمة العاصرة، يتم ملاحظة مرور الحجارة من القناة الصفراوية في بعض الأحيان، وتتوقف ظاهرة التهاب الأقنية الصفراوية وتختفي مسألة الحاجة إلى عملية جراحية متكررة. التكهن خطير.
الصورة السريرية.
قد لا تظهر أعراض رتج القولون لفترة طويلة وغالباً ما يتم اكتشافها بالصدفة أثناء فحص المرضى.
يتجلى رتج القولون غير المعقد سريريًا في:
- وجع بطن؛
- ضعف الأمعاء.
يختلف الألم في طبيعته، من الوخز الخفيف إلى نوبات المغص الشديدة. يعاني العديد من المرضى من ألم خفيف أو متوسط ولكن مستمر. في كثير من الأحيان يتم تحديدها في النصف الأيسر من البطن أو فوق الرحم.
عند معظم المرضى، يقل الألم بعد حركة الأمعاء، لكن عند بعض المرضى، يؤدي التغوط إلى زيادة الألم.
غالبا ما يتجلى الخلل المعوي في شكل الإمساك، وغياب البراز لفترة طويلة يزيد بشكل كبير من متلازمة الألم. والأقل شيوعًا هو البراز الرخو (الإسهال)، وهو ليس دائمًا. غالبًا ما يشكو المرضى من عدم استقرار البراز، ويصاحبه أحيانًا غثيان أو قيء.
المضاعفات:
18. التهاب الرتج
19. ثقب الرتج
20. انسداد معوي.
21. نزيف معوي –
التشخيص
لا يمكن اكتشاف داء الرتج إلا بمساعدة طرق البحث الآلية. القادة هم:
- تنظير الري.
- تنظير القولون.
- التنظير السيني.
يختلف حجم وعدد الرتوج المحددة من مفردة إلى متعددة، موزعة في جميع أنحاء القولون، ويبلغ قطرها 0.2-0.3 إلى 2-3 سم أو أكثر.
من الضروري إجراء التشخيص التفريقي مع ورم القولون.
معاملة متحفظة.
لا يتطلب رتج القولون بدون أعراض، الذي تم اكتشافه بالصدفة، علاجًا خاصًا. ينصح هؤلاء المرضى بتناول نظام غذائي غني بالألياف النباتية.
لداء الرتج مع المظاهر السريرية:
- النظام الغذائي (الألياف الغذائية)؛
- مضادات التشنج والأدوية المضادة للالتهابات.
- المستحضرات والمنتجات البكتيرية؛
- المضادات الحيوية (لالتهاب الرتج).
- المطهرات المعوية.
يجب اتباع النظام الغذائي باستمرار، العلاج الدوائي - في دورات 2-6 أسابيع - 2-3 مرات في السنة. بالنسبة للعديد من المرضى، ينتج عن هذا العلاج تأثير دائم وطويل الأمد.
جراحة.
يستخدم في 10-20% من مرضى رتج القولون.
مؤشرات لعملية جراحية عاجلة:
- ثقب الرتج في تجويف البطن الحر.
- اختراق الخراج حول البؤرة في تجويف البطن الحر.
- انسداد معوي.
- نزيف معوي غزير.
مؤشرات للجراحة الاختيارية:
- ارتشاح مزمن يحاكي ورمًا خبيثًا؛
- الناسور القولوني.
- التهاب الرتج المزمن مع التفاقم المتكرر.
- داء الرتج الواضح سريريًا وغير قابل للحفظ المعقد. علاج.
التسلل الزائدي
- وهذا هو التهاب الصفاق المحدود، الناجم عن. التهاب ج.
يتطور بعد 3-5 أيام من نوبة حادة. ونتيجة لذلك، سوف تشتعل. ردود الفعل عرق الفيبرين. يلصق الثرب، وحلقات الأمعاء الدقيقة، وزوائد الرحم، مما يحد من القناة الهضمية. في المنطقة الحرقفية. ثم تلتهب الأعضاء نفسها وتشكل ارتشاحًا (ورمًا).
مراحل: 1) تقييد في تجويف البطن
2) سوف تشتعل. تسلل الأنسجة
3) الارتشاف (الالتصاقات المتبقية) أو القيح (ربما تصريف الخراج إلى تجويف البطن أو الأمعاء أو الخارج).
يتم محسوس تكوين يشبه الورم في المنطقة الحرقفية اليمنى - ناعم وغير متكتل ومتحرك.
التمايز المطلوب مع ورم في الأعور (تنظير غير متساوي - كفاف غير متساوي وعيب ملء) في المبيض والرحم. (انظر السؤال كذلك)
علاج: الراحة الصارمة في السرير، الطعام بدون كمية كبيرة من الألياف، الحصار الثنائي حول الحلق بمحلول نوفوكائين 0.25٪ وفقًا لـ Vishnevsky، المضادات الحيوية، عندما تهدأ العملية - الحقن الشرجية بمحلول الصودا الدافئ، DDT، UHF. بعد 4-6 أسابيع. في الخطط. أمر - استئصال الزائدة الدودية (ممكن بعد 10 أيام من العلاج في المستشفى).
الصورة السريرية
بداية المرض هي نوبة نموذجية لالتهاب الزائدة الدودية الحاد.
إذا كانت هناك علامات التهاب الزائدة الدودية الحاد خلال 2-3 أيام، ينبغي افتراض تشكيل ارتشاح الزائدة الدودية.
الجس - تكوين مؤلم وغير متحرك يشبه الورم في المنطقة الحرقفية اليمنى، ويتم تحديد قطبه السفلي أثناء الفحص المهبلي أو المستقيم.
لا توجد علامات سريرية لالتهاب الصفاق المنتشر.
2 خيارات لتطور الصورة السريرية: العلاج المستمر لارتشاح الزائدة الدودية غير فعال. زيادة في درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية. زيادة في حجم الارتشاح (يقترب من جدار البطن الأمامي) زيادة شدة الألم الخفقان ظهور علامات البريتوني. تهيج زيادة الفرق بين درجة حرارة الجسم المقاسة في الإبط والمستقيم يعطي علاج الارتشاح الزائدي تأثيرًا مؤقتًا - يتم تخفيف الأعراض المحلية، ولكن بعد 2-3 أيام (في اليوم 5-7 من المرض) تبدأ العملية في التقدم - احتقان الجلد وتقلبه من العلامات المتأخرة.
في بعض الحالات - ظاهرة الانسداد المعوي.
البحوث المختبريةزيادة عدد الكريات البيضاء تدريجيا مع تحول النواة إلى اليسار.زيادة كبيرة (تصل إلى 30-40 ملم / ساعة) في ESR.
طرق البحث الخاصةفحص المستقيم أو المهبل - ألم شديد، في بعض الأحيان يمكنك جس القطب السفلي للتكوين. التصوير الشعاعي البسيط لأعضاء البطن - مستوى السوائل في النصف الأيمن من تجويف البطن. الموجات فوق الصوتية تسمح لك بتحديد حجم الخراج ودقته موقع.
علاج- جراحيًا: فتح وتصريف تجويف الخراج التخدير - العام يتم تحديد الوصول عن طريق توطين الخراج الجانبي الأيمن خارج الصفاق من خلال المستقيم من خلال القبو المهبلي الخلفي
لا تعتبر إزالة الزائدة الدودية إجراءً إلزامياً، حيث يتم غسل تجويف الخراج بالمطهرات.
أنابيب التصريف ذات التجويف المزدوج للغسيل والشفط النشط للمحتويات في فترة ما بعد الجراحة على شكل سيجارالتصريف التصريف من غشاء السليلوز المائي في فترة ما بعد الجراحة - إزالة السموم والعلاج المضاد للبكتيريا. نظام عذائي.في الفترة الأولية - النظام الغذائي رقم 0.
المضاعفاتفتح خراج في التجويف البطني الحر، في تجويف الأمعاء، على جلد المنطقة الحرقفية اليمنى، الإنتان، التهاب الوريد، خراج الكبد
التشخيص خطير ويعتمد على توقيت التدخل الجراحي وكفايته.
رتج المريء.
التوطين الأكثر شيوعًا هو المريء العنقي (70٪)، ومستوى تشعب القصبة الهوائية (20٪) والمريء فوق الحجاب الحاجز (10٪). يتم تصنيف الرتوج المتشعبة على أنها جر، في حين يتم تصنيف الباقي على أنها نابضة (انظر. مرض الرتج).
يحدث رتج المريء العنقي نتيجة ضعف الجدار الخلفي للموصل البلعومي المريئي (لايمرمثلث) - من جهة وخلل حركة العضلة الحلقية البلعومية - من جهة أخرى.
من بين رتج المريء العنقي، يعتبر الرتج هو الأكثر شيوعًا زنكر.هذا هو نتوء يشبه الكيس من الغشاء المخاطي للمريء يقع فوق منطقة العضلة الحلقية البلعومية، ويتشكل أولاً على جداره الخلفي ثم ينتقل إلى الجانبين. في كثير من الأحيان، يسبب الرتج الكيسي المملوء بكتل الطعام ضغطًا خارجيًا وانسدادًا للمريء. تتطلب الرتوج الكبيرة العلاج الجراحي.
تعتبر الرتوج التشعبية جريّة. تتشكل بسبب توتر التصاقات الأنسجة المحيطة بالمريء في الأجزاء الوسطى والبعيدة من المريء. ويعتقد أنها تحدث بشكل ثانوي للعمليات الالتهابية، على سبيل المثال، السل (تندب الغدد الليمفاوية، الأورام الحبيبية).
توجد الرتوج فوق الحجاب الحاجز عادة في الثلث السفلي من المريء فوق فتحة المريء للحجاب الحاجز. غالبًا ما تنشأ من الجدار الأيمن للمريء، ولكنها تنمو إلى اليسار.
الصورة السريرية
رتج زنكر.العرض الرئيسي هو عسر البلع، إذا كان الرتج كبيرًا، بعد الأكل هناك شعور بالضغط والامتلاء في الرقبة، وفي نفس الوقت يظهر تكوين واضح أمام العضلة القصية الترقوية الخشائية اليسرى، يمتلئ الرتج بالطعام تدريجيًا يمكن أن يضغط على المريء ويسبب انسداده. عندما يتم إفراغ الرتج، يحدث قلس بقايا الطعام في تجويف الفم، مصحوبًا بضوضاء معينة - يتم استعادة سالكية المريء. عند الضغط على الرتج، قلس ويحدث أيضًا حطام الطعام؛ لا يتم تحرير محتويات المعدة الحمضية. يمكن أن يحدث القلس أيضًا في الليل (تبقى آثار الطعام والمخاط على الوسادة)، وتظهر رائحة الفم الكريهة، والسعال، ويكتسب الصوت نغمة الغرغرة.
رتج التشعب. الصورة السريرية تشبه رتج عنق الرحم وتنجم عن الانهيار فالسالفاس
غالبًا ما تكون الرتوج فوق الحجابية بدون أعراض.
علاج. يشار إلى العلاج الجراحي للرتوج الكبيرة المعرضة للمضاعفات.
المسببات
وتشمل العوامل الداخلية، في المقام الأول، الجنس والعمر.
ويبدو أن العامل الدستوري يلعب أيضًا دورًا مهمًا.
من بين العوامل الخارجية، يبدو أن الدور الرئيسي يلعبه الخصائص الغذائية المرتبطة بالخصائص الجغرافية والوطنية والاقتصادية لحياة السكان.
أعراض
أعراض أورتنر:
التوقيع س. التهاب المرارة. المريض في وضعية الاستلقاء. عند النقر على حافة راحة يدك على حافة القوس الساحلي على اليمين، يتم اكتشاف الألم
مورفي- الضغط بشكل متساوي بالإبهام على منطقة المرارة (نقطة كيرا - عند تقاطع الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة اليمنى والقوس الساحلي الأيمن، أو بشكل أكثر دقة، مع الحافة السفلية للكبد الموجودة سابقًا)، يُطلب من المريض أن يأخذ نفسًا عميقًا؛ وفي نفس الوقت يحبس أنفاسه وهناك ألم كبير في هذه المنطقة.
أعراض موسي جورجيفسكي (أعراض الحجاب الحاجز):
التشخيص
الطريقة الأكثر شعبية لتشخيص تحص صفراوي هي الموجات فوق الصوتية. إذا تم إجراء الموجات فوق الصوتية من قبل أخصائي مؤهل، ليست هناك حاجة لإجراء فحوصات إضافية. على الرغم من أنه يمكن أيضًا استخدام تصوير الأوعية المرارة والأوعية الصفراوية وتصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية في التشخيص. يعد التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي النووي أكثر تكلفة، لكنهما يسمحان بتشخيص مسار المرض بدقة لا تقل.
مُعَالَجَة
يوصى باستخدام نظام بيفزنر الغذائي رقم 5. للعلاج المحافظ، يمكن استخدام تفتيت الحصوات بموجة الصدمة، ويوصى باستخدامه في حالة عدم وجود التهاب المرارة وقطر الحصوات الإجمالي يصل إلى 2 سم، مع انقباض جيد للمرارة (75٪ على الأقل). . فعالية طرق الموجات فوق الصوتية منخفضة جدًا، أقل من 25٪، نظرًا لأن الحصوات في معظم الحالات ليست هشة بدرجة كافية. من بين الطرق الأقل بضعاً، يتم استخدام استئصال المرارة بالمنظار. هذه الطرق لا تحقق دائما النتيجة المرجوة، لذلك يتم إجراء عملية استئصال المرارة “من الرقبة”. تم إجراء جراحة البطن الكلاسيكية لإزالة المرارة، استئصال المرارة، لأول مرة في عام 1882 في برلين.
إزالة المرارة في 99% من الحالات تقضي على مشكلة التهاب المرارة. كقاعدة عامة، ليس لهذا تأثير ملحوظ على أنشطة الحياة، على الرغم من أنه يؤدي في بعض الحالات إلى متلازمة ما بعد استئصال المرارة (قد تستمر الأعراض السريرية لدى 40٪ من المرضى بعد استئصال المرارة القياسي للحصوات المرارية). تختلف نسبة فتك العمليات بشكل كبير بالنسبة للأشكال الحادة (30-50%) والمزمنة من المرض (3-7%).
علاج
التحضير قبل الجراحةلا يستمر أكثر من 2 - 3 ساعات ويهدف إلى تقليل التسمم وتصحيح نشاط الأعضاء الحيوية. للحد من التسمم واستعادة استقلاب الماء والكهارل، يتم إعطاء المريض محاليل الهيموديز والجلوكوز وقارع الأجراس.
الوصول عبر الإنترنتيجب أن توفر الفرصة لفحص تجويف البطن بأكمله. يتم استيفاء هذا المطلب عن طريق فتح البطن المتوسط أعلى وأسفل السرة، متجاوزًا إياها على اليسار. إذا كان مصدر التهاب الصفاق معروفًا بدقة، فمن الممكن اتباع طرق أخرى (على سبيل المثال، الجزء السفلي الأوسط، في المراق الأيمن، وما إلى ذلك). بعد ذلك يتم إجراء عملية جراحية تتضمن إزالة مصدر التهاب الصفاق. الانتهاء من العملية يتكون من الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن.
قيمة عظيمة ل
التهابات الزائدة الدودية الحادة- المرض الجراحي الأكثر شيوعا. في كل عام، يصاب واحد من كل 200-250 شخصًا بالتهاب الزائدة الدودية الحاد. تمرض النساء 2-3 مرات أكثر من الرجال. في روسيا، يتم إجراء أكثر من مليون عملية استئصال الزائدة الدودية سنويًا. تبلغ نسبة الوفيات بعد العملية الجراحية 0.2-0.3%، وسببها في أغلب الأحيان هو المضاعفات التي تحدث لدى المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في وقت متأخر من بداية المرض. وفي هذا الصدد، من الضروري العمل الصحي والتعليمي المستمر مع السكان، والغرض منه هو الترويج بين السكان للحاجة إلى طلب المساعدة الطبية مبكرًا لعلاج آلام البطن وتجنب العلاج الذاتي.
المسببات والتسبب في التهاب الزائدة الدودية الحاد
نتيجة لخلل في الجهاز التنظيمي العصبي في الزائدة الدودية، يحدث اضطراب في الدورة الدموية فيه، مما يؤدي إلى تغيرات غذائية في الزائدة الدودية.
يمكن أن يكون سبب الخلل في الجهاز التنظيمي العصبي ثلاث مجموعات من العوامل.
1. التحسس (عنصر الحساسية - حساسية الطعام، الإصابة بالديدان الطفيلية).
2. المسار المنعكس (أمراض المعدة والأمعاء والمرارة).
3. التهيج المباشر (أجسام غريبة في الزائدة الدودية، حصوات البراز، مكامن الخلل).
في حوالي ثلث الحالات، يحدث التهاب الزائدة الدودية الحاد بسبب انسداد تجويف الزائدة الدودية بالحجارة البرازية (التهاب البراز)، والأجسام الغريبة، والديدان، وما إلى ذلك. يوجد التهاب البراز في حوالي 40٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الزائدة الدودية البسيط، في 65٪ في المرضى الذين يعانون من التهاب الزائدة الدودية المدمر وفي 99٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الزائدة الدودية المثقوبة. مع انسداد الجزء القريب من الزائدة الدودية، يستمر إفراز المخاط في الجزء البعيد منه، مما يؤدي إلى زيادة كبيرة في الضغط داخل اللمعة وضعف الدورة الدموية في جدار الزائدة الدودية.
يؤدي الخلل في الجهاز التنظيمي العصبي إلى تشنج العضلات والأوعية الدموية في الزائدة الدودية. نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية في الزائدة الدودية، يحدث تورم في جدارها. يغلق الغشاء المخاطي المتورم فم الزائدة الدودية، وتمتد المحتويات المتراكمة فيه، وتضغط على جدار الزائدة الدودية، مما يزيد من تعطيل الكأس. ونتيجة لذلك، يفقد الغشاء المخاطي مقاومته للميكروبات الموجودة دائمًا في تجويفه (الإشريكية القولونية، والمكورات العنقودية، والمكورات العقدية، والمكورات المعوية وغيرها من الميكروبات). أنها تخترق جدار الزائدة الدودية، ويحدث الالتهاب. وبالتالي فإن التهاب الزائدة الدودية الحاد هو عملية التهابية غير محددة.
عندما تشمل العملية الالتهابية سمك جدار الزائدة الدودية بالكامل، فإن الأنسجة المحيطة تشارك في العملية. يظهر انصباب مصلي، ثم يصبح قيحيًا. تنتشر العملية في جميع أنحاء الصفاق، وتأخذ طابع التهاب الصفاق القيحي المنتشر. مع مسار موات للمرض، يسقط الفيبرين من الإفرازات، والذي يلتصق بالحلقات المعوية والثرب، مما يحدد مصدر الالتهاب. يسمى هذا الترسيم حول الزائدة الدودية بالتسلل الزائدي.
قد يتحلل الارتشاح الزائدي أو يتفاقم. عندما يتقيح ارتشاح الزائدة الدودية، يتشكل خراج حول الزائدة الدودية، والذي يمكن أن يقتحم تجويف البطن الحر (مما يؤدي إلى التهاب الصفاق المنتشر)، إلى الأمعاء، إلى الفضاء خلف الصفاق، ويمكن أن يتكدس ويؤدي إلى تسمم الدم. في حالات نادرة جدًا، يمكن أن يندلع مثل هذا الخراج عبر جدار البطن الأمامي. عندما يقتحم الخراج الفضاء خلف الصفاق، يحدث فلغمون من الأنسجة خلف الصفاق.
من المضاعفات النادرة التهاب الوريد الخثاري (التهاب الوريد الخثاري البابي) مع التطور اللاحق للخراجات في أنسجة الكبد. تم الكشف عن التهاب الحويضة في 0.05٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الزائدة الدودية الحاد.
تصنيف التهاب الزائدة الدودية الحاد (وفقًا لـ V.I. Kolesov)
1. المغص الزائدي.
2. التهاب الزائدة الدودية البسيط (السطحي والنزلي).
3. التهاب الزائدة الدودية المدمر: بلغمي، غرغريني، مثقوب.
4. التهاب الزائدة الدودية المعقد: ارتشاح الزائدة الدودية، خراج الزائدة الدودية، التهاب الصفاق القيحي المنتشر، المضاعفات الأخرى لالتهاب الزائدة الدودية الحاد (التهاب الوريد، تعفن الدم، إلخ.)
التشريح المرضي لالتهاب الزائدة الدودية الحاد
للمغص الزائديلا يمكن اكتشاف أي تغييرات في الملحق.
التهاب الزائدة الدودية البسيط (النزلي).عند فتح تجويف البطن، يظهر أحيانًا انصباب مصلي شفاف عديم الرائحة (الإفرازات). الزائدة الدودية سميكة إلى حد ما، متوترة قليلا، غشاءها المصلي مفرط. الغشاء المخاطي سميك، منتفخ، فضفاض، مفرط، وأحيانا تظهر عليه تقرحات صغيرة - بؤر تدمير الظهارة. تكون هذه التغييرات أكثر وضوحًا في قمة الملحق. نتيجة للالتهاب النزلي، يتراكم المخاط في تجويف الزائدة الدودية. يكشف الفحص النسيجي عن مناطق صغيرة من الدمار الظهاري على الغشاء المخاطي، حيث يتم اختراق الأنسجة بالكريات البيض، ويوجد طلاء ليفي على سطحها.
من هذا التركيز على تدمير ظهارة الغشاء المخاطي، تنتشر العملية بسرعة في سمك الزائدة الدودية إلى جميع طبقاتها، وفي جميع أنحاء - من قمة الزائدة الدودية إلى قاعدتها. يصبح الالتهاب قيحيًا بطبيعته، أي يتطور التهاب الزائدة الدودية البلغم.في هذه الحالة، يمكن أن يكون الإفراز في تجويف البطن مصليًا أو قيحيًا، ويصبح الصفاق في الحفرة الحرقفية مملة وغائمة، أي أن العملية تمتد إلى ما هو أبعد من الزائدة الدودية. الزائدة الدودية سميكة ومتوترة بشكل حاد ومفرط في الدم ومغطاة بلوحة ليفية. في تجويف الزائدة الدودية مع التهاب البلغم هناك صديد. إذا تم حظر التدفق من الزائدة الدودية بالكامل، فإن القيح يتراكم في تجويفه المغلق - يتم تشكيل دبيلة الزائدة الدودية، حيث يكون لها شكل على شكل قارورة ومتوترة بشكل حاد.
يُظهر الفحص النسيجي للزائدة الدودية المتغيرة بلغميًا سماكة جدارها، وضعف التمايز بين الطبقات، مع ارتشاح الكريات البيض الواضح. تظهر تقرحات على الغشاء المخاطي.
المرحلة التالية من العملية هي التهاب الزائدة الدودية الغنغريني،حيث يحدث نخر لأجزاء من الجدار أو الزائدة الدودية بأكملها. التهاب الزائدة الدودية الغنغري هو نتيجة لتجلط أوعية مساريق الزائدة الدودية. يوجد في تجويف البطن انصباب مصلي أو قيحي، وغالبًا ما يكون له رائحة كريهة قوية. تحتوي العملية على لون أخضر قذر، ولكن في أغلب الأحيان، لا تكون التغيرات الغرغرينية مرئية من الخارج. هناك نخر في الغشاء المخاطي، والذي يمكن أن يتأثر في جميع أنحاء أو في مناطق معينة، في كثير من الأحيان في الأقسام البعيدة.
يكشف الفحص النسيجي عن نخر في طبقات جدار العملية ونزيف في جداره. في التهاب الزائدة الدودية الغنغريني، تشارك الأعضاء والأنسجة المحيطة بالزائدة الدودية في العملية الالتهابية. يظهر نزيف على الصفاق، وهو مغطى بلوحة ليفية. يتم لحام الحلقات المعوية والثرب معًا.
لتطوير التهاب الزائدة الدودية الغنغريني، ليس من الضروري حدوث شكل من أشكال الالتهاب البلغمي، مما يؤدي إلى تجلط أوعية جدار الزائدة الدودية (الغرغرينا الثانوية). في حالة تجلط الدم أو التشنج الواضح لأوعية الزائدة الدودية، قد يحدث نخرها (الغرغرينا الأولية) على الفور، ويصاحبه أحيانًا بتر ذاتي للزائدة الدودية.
يؤدي الذوبان القيحي لأجزاء من جدار الزائدة الدودية في التهاب الزائدة الدودية البلغمية أو النخر في التهاب الزائدة الدودية الغنغريني إلى ثقبها، أي إلى تطورها. التهاب الزائدة الدودية المثقوبة، حيث تتسرب محتويات الزائدة الدودية إلى تجويف البطن، مما يؤدي إلى تطور التهاب الصفاق المحدود أو المنتشر. وبالتالي، فإن السمة المميزة لالتهاب الزائدة الدودية المثقوبة هي وجود خلل في جدار الزائدة الدودية. في هذه الحالة، التغيرات النسيجية في الزائدة الدودية تتوافق مع التهاب الزائدة الدودية البلغم أو الغنغريني.
الأمراض الجراحية. كوزين إم آي، شكروب أو إس وآخرون، 1986
سببها إدخال النباتات الميكروبية المسببة للأمراض في جدارها. الطريق الرئيسي لعدوى جدار الزائدة الدودية هو معوي. تعد المتغيرات الدموية واللمفاوية للعدوى نادرة للغاية ولا تلعب دورًا حاسمًا في التسبب في المرض.
تصنيف:اعتمد معظم الجراحين التصنيف التالي لالتهاب الزائدة الدودية.
1. التهاب الزائدة الدودية الحاد غير المعقد:
أ) النزلة (بسيطة، سطحية)،
ب) مدمرة (بلغمية، غرغرينية).
2. التهاب الزائدة الدودية الحاد المعقد: ثقب الزائدة الدودية، ارتشاح الزائدة الدودية، الخراجات (الحوض، تحت الحجاب، الأمعاء)، التهاب الصفاق، البلغم خلف الصفاق، الإنتان، التهاب الحويضة.
3. التهاب الزائدة الدودية المزمن (المزمن الأولي، المتبقي، المتكرر).
تصنيف التهاب الزائدة الدودية الحاد
(في إس سافيليف، 1986)
التهاب الزائدة الدودية النزلي
التهاب الزائدة الدودية البلغم
التهاب الزائدة الدودية الغنغريني
التهاب الزائدة الدودية المثقوبة
في التهاب الزائدة الدودية النزلي: تورم الزائدة الدودية (ضعف دوران الأوعية الدقيقة) احتقان الدم (احتقان الأوعية الدموية) انتهاك سلامة الغشاء المخاطي
التهاب الزائدة الدودية البلغم: ينتشر العدوى إلى جميع طبقات جدار الأمعاء، وتنتشر الوذمة إلى تجويف البطن، وتوجد رواسب الفيبرين على الغشاء المصلي.
التهاب الزائدة الدودية الغنغريني: نخر جدار الأمعاء على خلفية التهاب بلغمي، وانصباب ملوث بالبكتيريا في تجويف البطن
المسببات. السبب المباشر للالتهاب هو مجموعة متنوعة من الكائنات الحية الدقيقة (البكتيريا والفيروسات والأوالي) الموجودة في الملحق. من بين البكتيريا، غالبا ما توجد النباتات اللاهوائية غير البوغية (البكتريا والمكورات اللاهوائية) (90٪). النباتات الهوائية أقل شيوعًا (6-8٪) وتمثلها في المقام الأول الإشريكية القولونية والكليبسيلا والمكورات المعوية وما إلى ذلك (تعكس الأرقام نسبة اللاهوائيات والهوائيات في كيمي القولون).
يؤدي إفراز المخاط الذي يستمر في ظل هذه الظروف إلى تطور وزيادة حادة في الضغط داخل الأجواف في حجم محدود من تجويف الزائدة الدودية (0.1-0.2 مل). تؤدي زيادة الضغط في تجويف الزائدة الدودية بسبب تمددها بالإفرازات والإفرازات والغازات إلى تعطيل تدفق الدم الوريدي أولاً ثم تدفق الدم الشرياني.
مع زيادة نقص تروية جدار الزائدة الدودية، يتم تهيئة الظروف للتكاثر السريع للكائنات الحية الدقيقة. يؤدي إنتاجها للسموم الخارجية والسموم الداخلية إلى تلف وظيفة الحاجز للظهارة ويصاحبه تقرح موضعي للغشاء المخاطي (تأثير أشوف الأساسي). رداً على العدوان البكتيري، تبدأ الخلايا البلعمية والكريات البيضاء والخلايا الليمفاوية وغيرها من الخلايا ذات الكفاءة المناعية في إفراز الإنترلوكينات المضادة للالتهابات والمضادة للالتهابات في وقت واحد، وعامل تنشيط الصفائح الدموية، والجزيئات اللاصقة والوسطاء الالتهابيين الآخرين، والتي، عند التفاعل مع بعضها البعض ومع الخلايا، الظهارة قادرة على الحد من تطور الالتهاب، ومنع تعميم العملية، وظهور رد فعل نظامي للجسم للالتهاب.
عيادة:الصورة السريرية لالتهاب الزائدة الدودية الحاد متغيرة وتعتمد على درجة التغيرات الالتهابية في جدار الزائدة الدودية، وموقع الزائدة الدودية في تجويف البطن، والعمر، والحالة البدنية للمرضى، وتفاعلهم، ووجود أو غياب من مضاعفات الأمراض المصاحبة.
يُعتقد أن التهاب الزائدة الدودية الحاد يتميز بتسلسل معين في ظهور الأعراض:
1) ألم في المنطقة الشرسوفية أو المنطقة السرية.
2) فقدان الشهية والغثيان والقيء.
3) ألم موضعي وتوتر عضلي وقائي أثناء ملامسة البطن في المنطقة الحرقفية اليمنى.
4) زيادة في درجة حرارة الجسم.
5) زيادة عدد الكريات البيضاء . شكاوي.في التهاب الزائدة الدودية الحاد غير المعقد، في بداية المرض، يظهر فجأة انزعاج في البطن: شعور بالانتفاخ، وانتفاخ البطن، ومغص أو ألم غامض في المنطقة الشرسوفية أو في المنطقة السرية. مرور البراز أو الغازات يخفف من حالة المريض لفترة قصيرة. مع مرور الوقت (1-3 ساعات) تزداد شدة الألم وتتغير شخصيته. بدلاً من الألم الانتيابي، المؤلم، الطعن، يظهر ألم ثابت، حارق، متفجر، ضاغط. كقاعدة عامة، يتوافق هذا مع مرحلة انتقال الألم من المنطقة الشرسوفية إلى الربع السفلي الأيمن من البطن (أعراض كوشر-فولكوفيتش). خلال هذه الفترة، تزيد الحركات المفاجئة، والتنفس العميق، والسعال، والاهتزاز، والمشي من الألم المحلي، مما قد يجبر المريض على اتخاذ وضعية قسرية (على الجانب الأيمن مع رفع الساقين إلى المعدة).
خوارزمية الفحص : التشكيك في الفحص الجهازي الفحص التفصيلي لأعضاء البطن باختبارات خاصة استخدام طرق الفحص المعملية والأدوات الإضافية (تنظير البطن، الموجات فوق الصوتية)
أثناء المراجعة التنظير الفلوريفي 80% من المرضى، يمكن تحديد علامة غير مباشرة أو أكثر من علامات التهاب الزائدة الدودية الحاد: مستوى السوائل في الأعور والدقاق الطرفي (أعراض "حلقة الحراسة")، الالتهاب الرئوي في اللفائفي والنصف الأيمن من القولون، تشوه الكفاف الإنسي للأعور، كفاف غير واضح م. ileopsoas. في كثير من الأحيان، يتم اكتشاف ظل إيجابي للأشعة السينية لحصوات البراز في إسقاط الزائدة الدودية. عندما تكون الزائدة الدودية مثقوبة، يتم العثور على الغازات في بعض الأحيان في تجويف البطن الحر. ل بالمنظار يمكن أيضًا تقسيم علامات التهاب الزائدة الدودية الحاد إلى علامات مباشرة وغير مباشرة. تشمل العلامات المباشرة تغيرات مرئية في الزائدة الدودية، وصلابة الجدران، واحتقان الصفاق الحشوي، ونزيف محدد على الغلاف المصلي للزائدة الدودية، ورواسب الفيبرين، وارتشاح المساريق. العلامات غير المباشرة هي وجود انصباب غائم في تجويف البطن (في أغلب الأحيان في الحفرة الحرقفية اليمنى والحوض الصغير)، احتقان الصفاق الجداري في المنطقة الحرقفية اليمنى، احتقان وتسلل جدار الأعور.
المظاهر السريرية تعتمد على موضع الزائدة الدودية. ملامح مظاهر التهاب الزائدة الدودية الحاد عند الأطفال والنساء الحوامل وكبار السن. طرق التشخيص وفعاليتها
الشكل الأكثر شيوعًا للأشكال غير النمطية هو التهاب الزائدة الدودية الرجعي. في هذه الحالة، قد تكون العملية قريبة من الكلية اليمنى والحالب والعضلات القطنية. يبدأ المرض عادة بألم في المنطقة الشرسوفية أو في النصف الأيمن من البطن. إذا حدثت هجرتها، فهي موضعية في المنطقة الجانبية اليمنى أو القطنية. الألم ثابت ومنخفض الشدة، وعادة ما يشتد عند المشي والتحرك في مفصل الورك الأيمن. يمكن أن يؤدي تطور تقلص العضلة الحرقفية اليمنى إلى العرج في الساق اليمنى. الغثيان والقيء أقل شيوعا، ولكن تهيج قبة الأعور يسبب ظهور 2-3 مرات البراز السائل والعجيني. تهيج جدار الكلى أو الحالب يؤدي إلى عسر البول. بعد الفحص الموضوعيلاحظ غياب الأعراض الرئيسية - زيادة قوة عضلات جدار البطن الأمامي، ولكنها تكشف عن صلابة العضلات القطنية على اليمين. تقع منطقة الألم الأقصى بالقرب من العرف الحرقفي أو في المنطقة الجانبية اليمنى من البطن. علامة Shchetkin-Blumberg الموجودة على جدار البطن الأمامي مشكوك فيها، ولا يمكن أن تحدث إلا في منطقة المثلث القطني الأيمن (Petit). خصائص التهاب الزائدة الدودية الرجعية هي أعراض Obraztsov والألم عند القرع وملامسة المنطقة القطنية على اليمين. عند فحص المختبر البيانات، وينبغي إيلاء الاهتمام لتحليل البول، حيث يتم الكشف عن الكريات البيض وخلايا الدم الحمراء الطازجة والمرتشحة.
وضعية منخفضة أو حوضيةالزائدة الدودية عند النساء مرتين أكثر من الرجال. يمكن أن تكون العملية موجودة إما فوق مدخل الحوض الصغير، أو في الجزء السفلي من تجويف المستقيم (الرحم)، مباشرة في تجويف الحوض. في ظل هذه الظروف، غالبا ما يبدأ الألم في جميع أنحاء البطن، ثم يتم توطينه في الحالة الأولى - في منطقة العانة، في كثير من الأحيان - في الفخذ الأيسر؛ في الثانية - فوق العانة أو في المنطقة الحرقفية اليمنى، مباشرة فوق الطية الإربية.
غالبًا ما يؤدي قرب الزائدة الدودية الملتهبة من المستقيم والمثانة إلى براز رخو عاجل ومتكرر مع مخاط (زحير)، بالإضافة إلى التبول المؤلم المتكرر (عسر البول). يكون البطن عند فحصه بالشكل الصحيح ويشارك في عملية التنفس. صعوبة التشخيص هي أن توتر عضلات البطن وأعراض شيتكين-بلومبرغ قد تكون غائبة. يتم توضيح التشخيص عن طريق فحص المستقيم، لأنه في الساعات الأولى تم اكتشاف ألم حاد في الجدران الأمامية واليمنى للمستقيم (أعراض كولينكامبف). بسبب التحديد المبكر المتكرر للعملية الالتهابية، تكون تفاعلات درجة الحرارة والكريات البيض في التهاب الزائدة الدودية في الحوض أقل وضوحًا مما كانت عليه في التوطين النموذجي للزائدة الدودية.
الموقع الوسطيتحدث الزائدة الدودية عند 8-10% من المرضى الذين يعانون من أشكال غير نمطية من التهاب الزائدة الدودية. في هذه الحالة، يتم نقل العملية إلى خط الوسط وتقع بالقرب من جذر المساريق من الأمعاء الدقيقة. هذا هو السبب في أن التهاب الزائدة الدودية في موقع الخط الأوسط للعضو يتميز بالتطور السريع للأعراض السريرية.
يكون ألم البطن منتشرًا في البداية، ثم يتركز في السرة أو الربع السفلي الأيمن من البطن، ويصاحبه قيء متكرر وارتفاع في درجة الحرارة. تظهر آلام موضعية وتوتر في عضلات البطن وأعراض شيتكين-بلومبرج بشكل أكثر وضوحًا بالقرب من السرة وعلى يمينها. بسبب التهيج المنعكس لجذر المساريق، يحدث الانتفاخ مبكرًا ويزداد بسرعة بسبب شلل جزئي في الأمعاء. على خلفية زيادة الجفاف تظهر الحمى.
مع البديل تحت الكبدفي التهاب الزائدة الدودية الحاد، الألم الذي يظهر في البداية في المنطقة الشرسوفية ثم ينتقل إلى المراق الأيمن، وعادة ما يكون موضعيًا بشكل جانبي لبروز المرارة - على طول الخط الإبطي الأمامي. جس هذه المنطقة يجعل من الممكن إقامة التوتر في عضلات البطن الواسعة، وأعراض تهيج البريتوني، وتشعيع الألم في منطقة شرسوفي. أعراض سيتكوفسكي ورازدولسكي وروفسينج إيجابية. يمكن التحقق من الموقع المرتفع لقبة الأعور عن طريق التنظير الفلوري البسيط لأعضاء البطن. الولايات المتحدة يمكنني تقديم معلومات مفيدة.
التهاب الزائدة الدودية الحاد في الجانب الأيسرلوحظ نادرا للغاية. يحدث هذا الشكل بسبب الوضع العكسي للأعضاء الداخلية أو الحركة المفرطة للنصف الأيمن من القولون. تختلف المظاهر السريرية للمرض فقط في توطين جميع العلامات المحلية لالتهاب الزائدة الدودية في المنطقة الحرقفية اليسرى. يكون تشخيص المرض أسهل إذا اكتشف الطبيب دكتراكارديا وموقع الكبد في المراق الأيسر.
التهاب الزائدة الدودية الحاد عند الأطفال له سمات سريرية في الفئة العمرية الأصغر سنا (حتى 3 سنوات). يساهم النضج غير الكامل للجهاز المناعي وتخلف الثرب الأكبر في التطور السريع للتغيرات المدمرة في الزائدة الدودية. من العلامات المميزة لتطور المرض غلبة الأعراض العامة على الأعراض المحلية. إن المعادل السريري للألم عند الأطفال الصغار هو التغيير في سلوكهم ورفضهم لتناول الطعام. غالبًا ما يكون العرض الموضوعي الأول هو الحمى والقيء المتكرر. ويلاحظ وجود براز سائل متكرر، مما يؤدي إلى جانب القيء إلى تطور الجفاف المبكر.
أثناء الفحص، انتبه إلى جفاف الأغشية المخاطية للتجويف الفموي وعدم انتظام دقات القلب أكثر من 100 نبضة في الدقيقة. يُنصح بفحص البطن في حالة النوم العلاجي. ولهذا الغرض، يتم إعطاء محلول هيدروكلوريد 2٪ عن طريق المستقيم بمعدل 10 مل / سنة طوال عمر المريض. يكشف الفحص أثناء النوم عن ألم مستفز، يتجلى في ثني الساق اليمنى عند مفصل الورك ومحاولة دفع يد الجراح بعيدًا (أعراض "الذراع اليمنى والساق اليمنى"). بالإضافة إلى ذلك، يتم اكتشاف توتر العضلات، والذي يمكن تمييزه أثناء النوم عن الدفاع العضلي النشط. يحدث نفس رد الفعل الناتج عن ملامسة البطن أيضًا عن طريق قرع جدار البطن الأمامي، والذي يتم إجراؤه من اليسار إلى اليمين. في دم الأطفال دون سن 3 سنوات، يتم الكشف عن زيادة عدد الكريات البيضاء الواضحة (15-18 10 9 / لتر) مع تحول العدلات.
في المرضى المسنين والخرف ، محو المظاهر السريرية لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، من ناحية أخرى، غلبة الأشكال المدمرة.
يتطور المرض بمعدل سريع
مجمع الأعراض له صورة غير واضحة (لا يتم التعبير عن توتر العضلات من خلال أعراض فوسكريسنسكي وسيتكوفسكي الإيجابية؛ تتغير صيغة الدم قليلاً)
يمكن أن تتطور غرغرينا الزائدة الدودية بعد 6-12 ساعة من ظهور المرض
أثناء الفحص يجب الانتباه إلى الشعور بالضيق العام الشديد وجفاف الأغشية المخاطية للتجويف الفموي على خلفية الانتفاخ الناجم عن شلل جزئي في الأمعاء. على الرغم من أنه بسبب استرخاء جدار البطن المرتبط بالعمر، يتم التعبير عن توتر العضلات فوق الآفة بشكل ضئيل، وعادة ما يتم اكتشاف الأعراض الأساسية - الألم المحلي عند الجس والقرع على موقع الزائدة الدودية. في كثير من الأحيان، لا يتم التعبير عن أعراض Shchetkin-Blumberg، Voskresensky، Sitkovsky، Rovsing بشكل واضح ولها شكل ممحى. تظل درجة حرارة الجسم، حتى مع التهاب الزائدة الدودية المدمر، طبيعية أو ترتفع إلى قيم فرعية. عدد الكريات البيض طبيعي أيضًا أو يزيد إلى 8-12 * 10 9 / لتر ، ولا يتم التعبير عن تحول العدلات. عند كبار السن، يحدث تسلل الزائدة الدودية في كثير من الأحيان أكثر من الأشخاص في منتصف العمر، ويتميز بمسار بطيء وبطيء.
التهاب الزائدة الدودية الحاد عند النساء الحوامل 1) تغيير موقف c.o. (بسبب تضخم الرحم)
2) من الصعب تحديد توتر العضلات، لأن الرحم يمدهم
3) خذها. المرأة أثناء الفحص أن تكون في وضع على الجانب الأيسر (ينحرف الرحم إلى اليسار ويتم تحرير المنطقة الحرقفية اليمنى أثناء الجس) + لكل مستقيم.
4) صعوبة التشخيص أثناء الولادة
5) تنتشر الإفرازات الالتهابية بسهولة في جميع أجزاء تجويف البطن، وذلك لأنها ح.س. يتم دفعه للأعلى بواسطة الرحم الحامل، ويقع بحرية بين حلقات الأمعاء، ويتم دفع الثرب الأكبر للأعلى - وهو شرط لالتهاب الصفاق.
6) يمكنك إزالة قناة فالوب بدلا من ص.
7) بعد العملية م.ب. الإجهاض.
8) في الثلث الثاني من الحمل يزداد ترطيب الأنسجة بشكل ملحوظ، وبالتالي فإن شفاء الجرح أكثر صعوبة.
لا يتم التعبير عن أعراض Shchetkin-Blumberg وVoskresensky (الرحم يغطي قبة الأعور)، يمكن أن يكون التغيير في تعداد الدم فسيولوجيًا. يتم نطق أعراض Bartomier-Michelson. ملامح مسار التهاب الزائدة الدودية الحاد عند النساء الحوامل ( عادة من 4 أشهر من الحمل):
علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد، مؤشرات وموانع استئصال الزائدة الدودية، اختيار طريقة التخدير والنهج الجراحي. إعداد المرضى للجراحة وإدارة فترة ما بعد الجراحة.
مؤشرات للتشغيل
مجمع من العلامات
صورة سريرية نموذجية لألم في البطن
ألم في المنطقة الحرقفية اليمنى، يشتد أثناء الاختبار
وجود أعراض البريتوني
التغيرات التفاعلية في الدم
علامات انسداد الأمعاء
العلامات بالموجات فوق الصوتية والشعاعية لالتهاب الزائدة الدودية
موانعلاستئصال الزائدة الدودية غير موجود، إلا في حالات الحالة الاحتجاجية للمريض، عندما لا تكون العملية مستحسنة. الحمل هو موانع لتنظير البطن. ومع ذلك، عند استخدام الطريقة الخالية من الغاز (بدون نفخ الغاز في تجويف البطن)، فهي بسيطة وآمنة.
لا تتطلب الحاجة الملحة للتدخل وقتًا كافيًا لإعداد المريضلذلك، عادة ما يتم إجراء الحد الأدنى الضروري من الفحوصات (فحص الدم العام، اختبار البول، تجلط الدم، التشاور مع المتخصصين، الموجات فوق الصوتية، الأشعة السينية). لاستبعاد الأمراض الحادة في الزوائد الرحمية، تحتاج المرأة إلى فحصها من قبل طبيب أمراض النساء، ربما مع فحص الموجات فوق الصوتية. إذا كان هناك خطر كبير لتجلط الأوردة في الأطراف، يتم ضمادات الأخيرة قبل الجراحة بضمادات مرنة.
القسطرة قبل الجراحةالمثانة، تتم إزالة محتويات المعدة من المعدة إذا أكل المريض في موعد لا يتجاوز 6 ساعات قبل الجراحة، وبالنسبة للإمساك، تتم الإشارة إلى حقنة شرجية. يجب ألا تستمر المرحلة التحضيرية أكثر من ساعتين.
استئصال الزائدة الدوديةيتم إجراؤها تحت التخدير العام (الوريدي أو الرغامي) أو الموضعي. يتم إجراؤه بطريقة مفتوحة أو بالمنظار. مع استئصال الزائدة الدودية بالمنظار، يتغير النهج الجراحي فقط. تقنية إزالة الزائدة الدودية هي نفسها المستخدمة في الجراحة التقليدية. تتمثل مزايا استئصال الزائدة الدودية بالمنظار في الحل المتزامن للمشاكل التشخيصية والعلاجية، وتقليل الصدمات، وتقليل عدد المضاعفات (تقيح الجرح). في هذا الصدد، يتم تقليل فترة ما بعد الجراحة ومدة إعادة التأهيل. مدة الجراحة بالمنظار أطول قليلاً من الجراحة المفتوحة. عندما فتح"غالبًا ما تستخدم عمليات استئصال الزائدة الدودية أسلوبًا مائلًا، حيث يمر منتصف الشق عبر نقطة ماكبيرني؛ يتم استخدام الوصول إلى المستقيم بشكل أقل تواترا. في حالة الاشتباه في التهاب الصفاق القيحي المنتشر، فمن المستحسن إجراء عملية فتح البطن في خط الوسطمما يسمح لك بإجراء فحص كامل وإجراء أي عملية جراحية لأعضاء البطن إذا دعت الحاجة إلى ذلك.
بعد فتح البطن، تتم إزالة قبة الأعور مع الزائدة الدودية في الجرح، ويتم ربط أوعية مساريق الزائدة الدودية، ثم يتم تطبيق رباط قابل للامتصاص على قاعدته. بعد ذلك، يتم قطع العملية وغمر الجذع في الأعور باستخدام خيط المحفظة والغرز على شكل حرف Z. إذا كانت قبة الأعور ملتهبة وكان من المستحيل خياطة سلسلة المحفظة، يتم صفق جذع الزائدة الدودية بخياطة مصلية عضلية خطية، والتقاط فقط الأنسجة غير المتغيرة من الأعور. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات، يتم تضميد جذع الزائدة الدودية بمادة غير قابلة للامتصاص، ويتم حرق الغشاء المخاطي المرئي باستخدام جهاز تخثير كهربائي أو محلول اليود بنسبة 5٪. يقوم بعض الجراحين بغزو جذع الزائدة الدودية عند الأطفال. أثناء عملية استئصال الزائدة الدودية بالمنظار، يتم وضع مشبك معدني في قاعدة الزائدة الدودية. لا يتم غمر جذع العملية في الأعور.
فترة ما بعد الجراحة
في حالات الأشكال غير المعقدة من التهاب الزائدة الدودية والمسار المناسب للعملية، يمكن نقل المريض على الفور إلى قسم الجراحة، وفي حالات أخرى - إلى جناح ما بعد الجراحة أو وحدة العناية المركزة. خلال فترة إعادة التأهيل، تعتبر العناية بالجروح والتنشيط المبكر للمريض ذات أهمية كبيرة، مما يسمح للأمعاء "بالتشغيل" في الوقت المناسب وتجنب المضاعفات. يتم تنفيذ الضمادات كل يوم، إذا كان هناك تصريفات - يوميا.
في اليوم الأول بعد التدخل، قد يعاني المريض من الألم وارتفاع درجة حرارة الجسم. يشار إلى العلاج المضاد للبكتيريا للأشكال المعقدة من التهاب الزائدة الدودية. يتم إعطاء دور مهم للغاية في التدخلات على أعضاء البطن للنظام الغذائي والتغذية.
مضاعفات التهاب الزائدة الدودية الحاد. تصنيف. الاعراض المتلازمة. التشخيص. علاج.
التهاب الزائدة الدودية الحاد هو مرض التهابي غير محدد في الزائدة الدودية، تسببه ميكروبات من النباتات المعوية وميكروبات التقوية.
يمكن أن تحدث العدوى في الزائدة الدودية بعدة طرق:
- 1) معويا (من تجويف الزائدة الدودية)؛
- 2) دمويًا (إدخال الميكروبات إلى الجهاز اللمفاوي للزائدة الدودية من مصدر بعيد) ؛
- 3) الطريق اللمفاوي (إدخال الميكروبات من الأعضاء والأنسجة المجاورة المصابة).
الميكروبات المسببة للأمراض موجودة دائمًا في الزائدة الدودية، لكن التهاب الزائدة الدودية يمثل مشكلة
ويحدث فقط عندما تنتهك وظيفة الحماية والحاجز للظهارة، والذي يتم ملاحظته عندما تضعف ردود الفعل الوقائية للجسم وعندما تظهر أسباب خارجية تؤهب لحدوث عملية معدية محلية في أنسجة الزائدة الدودية.
تعتمد العديد من نظريات التسبب في التهاب الزائدة الدودية الحاد على مراعاة عمل هذه العوامل المؤهبة.
دعونا ننظر في النظريات التالية حول التسبب في التهاب الزائدة الدودية الحاد.
1. نظرية الركود تربط حدوث التهاب الزائدة الدودية بركود البراز. يمكن أن يؤدي ضعف انقباض الزائدة الدودية ذات التجويف الضيق إلى تكوين حصوات برازية، والتي، من خلال ممارسة ضغط مستمر على الغشاء المخاطي مع تشنج عضلات الزائدة الدودية، تؤدي إلى تكوين تقرحات على الغشاء المخاطي مع العدوى اللاحقة من الطبقات المتبقية من الملحق.
2. نظرية التجاويف المغلقة (ديولافوي، 1898).
جوهر هذه النظرية هو أنه نتيجة لتشكيل الالتصاقات والندبات والالتواءات في الزائدة الدودية، يتم تشكيل تجاويف مغلقة يتم فيها تهيئة الظروف لتطور الالتهاب.
- 3. النظرية الميكانيكيةيتم تفسير أصل التهاب الزائدة الدودية من خلال دخول أجسام غريبة إلى الزائدة الدودية - بذور الفاكهة وشعيرات فرشاة الأسنان والإصابة بالديدان الطفيلية. التي تلحق الضرر ميكانيكيًا بالغشاء المخاطي للزائدة الدودية وتفتح بوابة الدخول للعدوى.
- 4. نظرية العدوى (أشوف، 1908)يفسر حدوث التهاب الزائدة الدودية الحاد بتأثير النباتات الميكروبية، التي زادت ضراوتها بشكل حاد، بسبب بعض الأسباب التي لم يكشف عنها آشوف. تحت تأثير النباتات الميكروبية، وخاصة المكورات المعوية، يتم تشكيل التأثير الأساسي في الغشاء المخاطي للملحق في مكان واحد أو حتى عدة أماكن. يتم تغطية الخلل الظهاري بطبقة من الفيبرين والكريات البيض. ثم تنتشر الآفة إلى طبقات أخرى من العملية.
- 5. النظرية الوعائية العصبية (ريكر، 1928).
جوهر هذه النظرية هو أنه في الملحق
بسبب الاضطرابات العصبية، يحدث تشنج الأوعية الدموية. يمكن أن يؤدي ضعف تغذية أنسجة الزائدة الدودية إلى نخرها مع تطور لاحق للتغيرات الالتهابية.
6. نظرية الدم (كريتز، 1913).
اكتشف كريتز، أثناء تشريح جثث المرضى الذين ماتوا بسبب التهاب الزائدة الدودية، تغيرات كبيرة في اللوزتين. وفي رأيه أن اللوزتين لدى هؤلاء المرضى كانت بؤراً معدية ومصادر للبكتيريا. واعتبر تطور التهاب الزائدة الدودية الحاد في هذه الحالات بمثابة ورم خبيث للعدوى.
7. نظرية الحساسية (فيشر، كيسرلينج).
تتلخص الأحكام الرئيسية لهذه النظرية في حقيقة أن الطعام الأبيض يحسّس الجسم، وفي ظل ظروف معينة، يمكن أن يصبح مادة مسببة للحساسية، والتي يسبب عملها استجابة من الزائدة الدودية.
8. النظرية الغذائية (هوفمان).
ويعتقد أنصار هذه النظرية أن الأطعمة الغنية بالبروتين تعزز تطور التعفن في الأمعاء وتنشط النباتات الميكروبية. تعتمد النظرية الغذائية على بيانات إحصائية تشير إلى انخفاض حاد في حالات الإصابة بالتهاب الزائدة الدودية في روسيا وألمانيا خلال سنوات المجاعة (1918-1922) وزيادة في حالات الإصابة بسبب التحسن في رفاهية الناس في العالم. سنوات ما بعد الحرب.
9. نظرية التشنج البوجيني (I.I. Grekov).
أنا. يعتقد جريكوف أن الانقباض التشنجي المطول للصمام الباوجيني يسبب الألم وركود محتويات الزائدة الدودية، مع تلف لاحق للغشاء المخاطي وانتشار العدوى إلى جدران الزائدة الدودية. بعد طرح نظرية التشنج البوجيني ، أ. في الواقع، اعتبر غريكوف آلية عصبية محتملة لتطور التهاب الزائدة الدودية الحاد.
10. نظرية كورتيكوف الحويصلية (A.V. Rusakov، 1952).
وفقا لهذه النظرية، ويستند التسبب في التهاب الزائدة الدودية الحاد على انتهاك الأداء الطبيعي للقشرة الدماغية. يمكن أن يكون سبب هذا الاضطراب كل من التأثيرات المرضية الخارجية والداخلية، مما يسبب بؤر الإثارة الراكدة والتثبيط في القشرة الدماغية، مما يعزز أو يضعف ردود الفعل المنعكسة من الأعضاء الداخلية أو حتى يشوهها. تحدث نوبة التهاب الزائدة الدودية فقط عندما يتشكل قوس منعكس مرضي وتشنج منعكس عصبي على أساس عملية إثارة خاملة في القشرة الدماغية بين الأخيرة والأعضاء الداخلية (في هذه الحالة، الزائدة الدودية). حدوث أوعية الزائدة الدودية، مما يؤدي إلى نقص التروية، ومن ثم نخر أنسجتها. وفي وقت لاحق، تبدأ العدوى.
أدت النظرية القشرية الحشوية لنشأة التهاب الزائدة الدودية الحاد إلى محاولة تحديد المرحلة الوظيفية لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، حيث لا توجد سوى تغييرات عكسية في العناصر العصبية، ولم تتطور التغيرات الالتهابية بعد. أدى الاعتراف بوجود مرحلة وظيفية من التهاب الزائدة الدودية الحاد إلى حقيقة أن تكتيكات الانتظار والترقب، التي رفضها جميع الجراحين سابقًا، بدأت مرة أخرى إلى حد ما. وقد أظهرت الممارسة. أنه على أساس البيانات السريرية من المستحيل التمييز بين المرحلة الوظيفية لالتهاب الزائدة الدودية، ويؤدي التدبير التوقعي إلى زيادة في عدد المرضى الذين يعانون من تدمير الزائدة الدودية. لذلك، فإن مبدأ الجراحة الطارئة عند تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد يظل ثابتًا لا يتزعزع.
11. نظرية اعتلال الزائدة الدودية التي طرحها إ.ف. دافيدوفسكي وف.س. حاول يودين أن يشرح لماذا، من خلال صورة سريرية واضحة لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، لا يتم اكتشاف التغيرات الالتهابية في الزائدة الدودية في كثير من الأحيان. اقترح هؤلاء المؤلفون التمييز بين التهاب الزائدة الدودية الحاد واعتلال الزائدة الدودية، والذي تم فهمه على أنه مجموعة من المظاهر السريرية لالتهاب الزائدة الدودية الحاد دون صورة تشريحية لالتهاب الزائدة الدودية. وفقًا لآي. دافيدوفسكي وف.س. يحدث اعتلال الزائدة الدودية في يودينا نتيجة للتغيرات الحركية الوعائية في الزائدة الدودية وفي منطقة الزاوية اللفائفية الأعورية، أي. اعتلال الزائدة الدودية هو في الواقع مرحلة وظيفية من التهاب الزائدة الدودية الحاد. لم يتم التعرف على نظرية اعتلال الزائدة الدودية من قبل الجراحين.
في ختام المناقشة مع نظرية التسبب في التهاب الزائدة الدودية الحاد، فمن الضروري تسليط الضوء على العوامل الرائدة التي تؤدي إلى تطور التهاب الزائدة الدودية. وتشمل هذه العوامل:
- 1. التغيرات في تفاعل الجسم.
- 2. التغيرات في الظروف التغذوية.
- 3. ركود محتويات الأعور والزائدة الدودية.
- 4. تشنج ثم تجلط الأوعية الدموية مع تكوين بؤر النخر وتطور العملية الالتهابية.
بشكل عام، يمكن تقديم التسبب في التهاب الزائدة الدودية الحاد
بالطريقة الآتية. تبدأ العملية المرضية باضطرابات وظيفية تتكون من ظواهر تشنجية من الزاوية اللفائفية الأعورية (تشنج كيسي) والأعور والزائدة الدودية. من الممكن أن تكون الظواهر التشنجية تعتمد في البداية على اضطرابات الجهاز الهضمي، مثل زيادة عمليات التعفن مع كمية كبيرة من الأطعمة البروتينية، والإصابة بالديدان الطفيلية، وحصوات البراز، والأجسام الغريبة، وما إلى ذلك. ونظرًا لشيوع التعصيب اللاإرادي، فإن تشنج العضلات الملساء هو أمر شائع. يرافقه تشنج الأوعية الدموية. الأول منهم يؤدي إلى ضعف الإخلاء، والركود في الزائدة الدودية، والثاني يؤدي إلى تلف موضعي للغشاء المخاطي، مما يؤدي إلى التأثير الأساسي. بدوره، يساعد الركود في الزائدة الدودية على زيادة ضراوة البكتيريا، والتي، في ظل وجود تأثير أولي، تخترق بسهولة جدار الزائدة الدودية. من هذه اللحظة، تبدأ عملية قيحية نموذجية، يتم التعبير عنها في تسلل كريات الدم البيضاء الضخمة في بداية الطبقات المخاطية وتحت المخاطية، ثم جميع طبقات الزائدة الدودية، بما في ذلك غلافها البريتوني. يصاحب التسلل تضخم سريع في الجهاز اللمفاوي في الزائدة الدودية. يؤدي وجود الأنسجة الميتة في منطقة واحد أو أكثر من التأثيرات الأولية إلى ظهور إنزيمات التقوية المرضية - السيتوكيناز، وما إلى ذلك. هذه الإنزيمات، التي لها تأثير محلل للبروتين، تسبب تدمير جدران الزائدة الدودية، والتي تنتهي في النهاية بـ انثقابه ، وإطلاق محتويات قيحية في تجويف البطن الحر وتطور التهاب الصفاق القيحي ، باعتباره أحد أكثر المضاعفات خطورة.
