فشل كلوي حاد. الفشل الكلوي المزمن تشخيص الفشل الكلوي المزمن

فشل كلوي- حالة مرضية متعددة الأسباب تحدث نتيجة لضعف تدفق الدم إلى الكلى و / أو انخفاض في وظائف الترشيح والإفراز والإخراج. وهي مقسمة إلى حادة ومزمنة.

13.1 الفشل الكلوي الحاد

الفشل الكلوي الحاد (ARF)- تطور فجأة خلل وظيفي كلوي نتيجة لعمل عدد من العوامل الخارجية والداخلية، والتي تتميز بدورة دورية يمكن عكسها.

علم الأوبئة.حاليًا، في السكان غير الانتقائيين، يقترب معدل الإصابة بالقصور الكلوي الحاد من 150 إلى 200 لكل مليون نسمة. يحدث القصور الكلوي الحاد عند كبار السن بمعدل 5 مرات أكثر من الشباب، وفي نصف الحالات يتطلب غسيل الكلى.

المسببات المرضية.من المقبول عمومًا تقسيم مانعات الصواعق إلى الكلوية، قبل الكلوية، الكلويةو بعد الكلى.

أريناليحدث الفشل الكلوي الحاد عند حدوث خلل في تنسج الكلى أو إزالة كلية واحدة أو كلية عاملة فقط.

قبل الكلىيحدث AKI بسبب ضعف تدفق الدم إلى أنسجة الكلى. وهو يمثل 50٪ من جميع حالات الفشل الكلوي الحاد، ولكن الفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي غير المشخص والمستمر لفترة طويلة يمكن أن يتطور إلى فشل كلوي حاد. نقص التروية ونقص التروية في الكلى يجعلها أكثر عرضة لمختلف العوامل السامة الكلوية. قد تكون أسباب الاضطرابات في ديناميكا الدم الكلوية تجلط الدم وانسداد الأوعية الكلوية، وانخفاض حاد في النتاج القلبي وحجم الدم المنتشر (النزيف الغزير، والصدمة، والانهيار، والتهاب الشغاف، والانسداد الرئوي، وفشل القلب، وما إلى ذلك)، والجفاف ونقص حجم الدم. (القيء الذي لا يمكن السيطرة عليه، والإسهال، والكوليرا، والحروق، والبوال، والتهاب الصفاق، وأزمة أديسون، وما إلى ذلك).

كلوييحدث AKI بسبب تلف منتشر في الحمة الكلوية. في 75٪ من المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد، الركيزة المورفولوجية لتلف الكلى هي نخر أنبوبي حاد.

أسباب الفشل الكلوي الحاد يمكن أن تكون أمراض حمة الكلى والآثار السامة. الأول يشمل التهاب كبيبات الكلى الحاد، التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي، متلازمة جودباستشر، الورم الحبيبي فيجنر، داء الكولاجين الجهازي، فرفرية نقص الصفيحات. في كثير من الأحيان، يتطور الفشل الكلوي الحاد مع تلف الكلى السام. أملاح المعادن الثقيلة (اليورانيوم، الزئبق، الكادميوم، النحاس)، الفطر السام، بدائل الكحول وبعض الأدوية (السلفوناميدات،

السيكلوسبورين، الأمينوغليكوزيدات، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية). يمكن أن تكون أسباب الفشل الكلوي الحاد انحلال الدم الشديد وبيلة ​​الهيموجلوبين بسبب نقل الدم غير المتوافق وبيلة ​​الميوجلوبين نتيجة الامتصاص السريع لكمية كبيرة من منتجات الأنسجة العضلية المدمرة والإقفارية أثناء متلازمة المقصورة المطولة.

بعد الكلى (إفراز)يرتبط AKI بانتهاك تدفق البول من الكلى أو الكلية الوحيدة. في أغلب الأحيان، يحدث انسداد الحالب بسبب الحصوات والأورام والتهاب الحالب وسرطان المثانة وأورام أعضاء الحوض، مما يؤدي إلى انسداد المسالك البولية العلوية. يمكن أن تكون أسباب الفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي ضرر علاجي المنشأ (ربط الحالب أو الحالب من كلية واحدة)، والتهاب الحالب، والتهاب محيط الحالب، والتليف خلف الصفاق.

التشريح المرضي.من الناحية الشكلية، في الفشل الكلوي الحاد، يتم تحديد نخر واسع النطاق للظهارة الأنبوبية الكلوية. تختلف خطورة هذه التغييرات. في الحالات الخفيفة، تتضرر الظهارة الأنبوبية دون المساس بسلامة الغشاء القاعدي (تنخر نبيبي)، وفي الحالات الأكثر شدة يتم تدميرها (نخر نبيبي). يتم تفسير عكس الفشل الكلوي الحاد من خلال قدرة الظهارة الأنبوبية الكلوية على التجدد، والتي تبدأ في اليوم 4-5 من انقطاع البول. لا يتم استعادة الظهارة خلال عملية استئصال الأنابيب، حيث تتشكل الأنسجة الندبية.

في التسبب في الفشل الكلوي الحاد، الرابط الرئيسي هو انتهاك دوران الأوعية الدقيقة، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة في الحمة وانخفاض حاد في الترشيح الكلوي. آليات ضعف الدورة الدموية الكلوية تشمل التحويلة الشريانية الوريدية، وتشنج وتجلط الشرايين. ويشارك السيروتونين والهستامين ونظام الرينين أنجيوتنسين والبروستاجلاندين والكاتيكولامينات في تطور تضيق الأوعية. هناك عامل إضافي وهو تضييق التجويف الأنبوبي (القوالب الصبغية، الظهارة المتقشرة، اليورات) مع تطور الوذمة الخلالية وزيادة الضغط داخل الكلى. يحدث تورم النسيج الخلالي وحمة الكلى نتيجة للانتشار العكسي للمرشح عبر الجدار الأنبوبي التالف.

في السنوات الأخيرة، أصبح التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) ذا أهمية متزايدة في التسبب في الفشل الكلوي الحاد. وهو مهم بشكل خاص في ممارسة التوليد، مع متلازمة انحلال الدم اليوريمي، والنخر القشري المتماثل، وتسمم الدم. في تطور اعتلال الكلية السمي الحاد، يلعب الضرر الأنبوبي أثناء إعادة امتصاص السوائل أو إفراز المواد السامة دورًا مهمًا.

خلال الفشل الكلوي الحاد، يتم تمييز أربع مراحل: الأولي، قليل البول، واستعادة إدرار البول والشفاء الكامل.

في المرحلة الأولىأعراض التسمم البوليمي لم تتطور بعد، ويعتمد مسارها السريري ومدتها على السبب - وهو المرض الذي تسبب في الفشل الكلوي الحاد. يمكن أن يستمر انهيار الدورة الدموية المميز من عدة ساعات إلى 2-3 أيام.

قليل البولتتطور المرحلة في الأيام الثلاثة الأولى بعد التعرض لعامل ضار على الكلى. هذه هي الفترة الأكثر خطورة من الفشل الكلوي الحاد، وتتميز بارتفاع معدل الوفيات. تختلف مدة مرحلة قلة البول بشكل كبير، من 5 إلى 15 يومًا. كلما طالت هذه المرحلة

لأنه كلما زاد احتمال النخر الكلي للطبقة القشرية وساءت توقعات استعادة وظائف الكلى. يصبح البول داكن اللون، ولا تتجاوز أسموليته أسمولية البلازما. تتميز بالضعف، وزيادة التعب، وفقدان الشهية، والغثيان، والقيء، والانتفاخ. قد يتفاقم الإسهال عند وصف المضادات الحيوية على خلفية عدوى المبيضات المرتبطة بها. وفي وقت لاحق، قد يفسح الإسهال المجال للإمساك. وفي وقت لاحق، يتزايد بسرعة آزوتيميا والتسمم اليوريمي، والذي يتجلى في التعرق والخمول والتشنجات والذهان والغيبوبة. أحد أخطر المضاعفات هو نزيف الجهاز الهضمي، ويلاحظ في 10٪ من المرضى. أسبابها هي ضعف تخثر الدم وتآكل وتقرحات الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء.

يتطور فقر الدم نتيجة لانحلال الدم، وانخفاض إنتاج الإريثروبويتين، وتأخر نضوج خلايا الدم الحمراء. تتميز بنقص الصفيحات مع وجود خلل واضح في قدرة الصفائح على الالتصاق.

في حالة الفشل الكلوي الحاد الشديد، يتم تثبيط وظيفة البلعمة للكريات البيض، ويضعف تكوين الأجسام المضادة والمناعة الخلوية. يؤدي كبت المناعة إلى الإضافة السريعة للعدوى مع تطور التهاب الفم والنكاف والتهاب البنكرياس والالتهاب الرئوي والتهاب الحويضة والكلية. قد يشكو المرضى من الألم في منطقة أسفل الظهر الناجم عن التهاب الحويضة والكلية وذمة الحمة الكلوية. تعميم العدوى يؤدي إلى الإنتان، وهو أحد الأسباب الرئيسية للوفاة.

فرط بوتاسيوم الدم يسبب خلل في القلب (بطء القلب، عدم انتظام ضربات القلب). يزداد مستوى الكرياتينين واليوريا ويتطور الحماض الأيضي والالتهاب الرئوي القصبي الاحتقاني وزيادة الوذمة الرئوية. يعاني المرضى من زرقة، ويعانون من ضيق في التنفس، ويصبح تنفسهم صاخبًا (تنفس كوسماول).

يمر المسار المواتي للفشل الكلوي الحاد إلى مرحلته التالية - المرحلة المبكرة استعادة إدرار البول ،لا تدوم أكثر من أسبوعين. تزداد كمية البول بسرعة وتكون كثافته النسبية منخفضة. ومع ذلك، يتم استعادة الوظيفة الأنبوبية بشكل أبطأ، مما قد يؤدي إلى الجفاف الشديد وفقدان مفرط للصوديوم والبوتاسيوم. يتم استبدال فرط بوتاسيوم الدم بنقص بوتاسيوم الدم، مما يسبب عدم انتظام ضربات القلب وشلل جزئي وشلل العضلات الهيكلية. يتناقص آزوتيمية ويصل تدريجيًا إلى القيم الطبيعية، ويعود التوازن الحمضي القاعدي والكهارل في الدم إلى طبيعته.

تأتي مرحلة التعافي الكامل،مدتها 6-12 شهرا. خلال هذه الفترة، يتم استعادة وظائف الكلى بالكامل، بما في ذلك القدرة على تحقيق أقصى قدر من التركيز.

التشخيص والتشخيص التفريقي.في تحديد الفشل الكلوي الحاد، يلعب تاريخ المرض دورًا مهمًا، لأنه في معظم الحالات يسمح لنا بتحديد سبب تطوره.

يجب التمييز بين الغياب الكامل للبول - انقطاع البول - وبين احتباس البول الحاد. هذا الأخير يختلف عن الفشل الكلوي الحاد في وجود بول في المثانة، علاوة على ذلك، فهو ممتلئ، ولهذا السبب يتصرف المرضى بقلق شديد: فهم يندفعون في محاولات غير مثمرة للتبول. يمكن التمييز بين هاتين الحالتين بشكل نهائي عن طريق الجس والقرع على العانة والموجات فوق الصوتية وقسطرة المثانة. قلة البول في المثانة

يتحدث عن انقطاع البول، والعكس بالعكس. قلة البول مع زيادة متزايدة في مستوى النفايات النيتروجينية والبوتاسيوم في بلازما الدم هي العلامات الرئيسية للفشل الكلوي الحاد. يسمح القياس الدقيق لإدرار البول بتشخيص الخلل الكلوي في الوقت المناسب لدى أكثر من 90٪ من المرضى، ولكن يجب أن نتذكر أن قلة البول يتم اكتشافها غالبًا بعد 24 إلى 48 ساعة فقط من تطور الفشل الكلوي الحاد. لذلك، فإن التحديد اليومي للكرياتينين واليوريا والكهارل في الدم له ما يبرره تمامًا. يتم إجراء الفحص على أساس طارئ، ويجب أن يهدف أولاً وقبل كل شيء إلى التشخيص التفريقي للفشل الكلوي الحاد الانسدادي بعد الكلى (انقطاع البول) بأنواعه الثلاثة الأولى. لهذا الغرض، يتم إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية، وإذا كان هناك توسع في نظام التجميع الكلوي، يتم تحديد شكل الفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي. إذا لم يكن هناك توسع، فمن المستحسن إجراء تنظير المثانة وقسطرة الحالب، وإذا لزم الأمر، تصوير الحالب إلى الوراء. إن المباحية الجيدة للحالب إلى الحوض وغياب تدفق البول من خلال القسطرة أو بالإضافة إليها من الفتحات تجعل من الممكن استبعاد النوع الخلفي من الفشل الكلوي الحاد نهائيًا. على العكس من ذلك، إذا اكتشفت القسطرة وجود عائق على طول الحالب (أو الحالب)، فيجب عليك محاولة تحريكه إلى أعلى، وبالتالي القضاء على سبب انقطاع البول.

يساعد التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية الكلوية والتصوير الومضي الكلوي في تحديد سبب الفشل الكلوي الحاد. توفر هذه الطرق معلومات حول حالة السرير الوعائي للكلية (الشكل ما قبل الكلوي)، وحمة الكلى (الشكل الكلوي)، وسالكية الحالب (الشكل ما بعد الكلوي).

علاجيتم تحديده حسب نوع الفشل الكلوي الحاد ويجب أن يهدف إلى القضاء على سبب تطوره. يجب تنفيذ التدابير التشخيصية والعلاجية الطارئة في وقت واحد. إذا كانت حالة المريض شديدة بسبب الصدمة، وفقدان الدم، واضطرابات التمثيل الغذائي والعدوى، مطلوب العناية المركزة. ولهذا الغرض، من خلال قسطرة مثبتة في واحد أو اثنين من الأوردة المركزية، يتم إجراء عمليات نقل الدم والعلاج بالتسريب لاستعادة حجم الدم المنتشر وتصحيح اضطرابات الإلكتروليت واستقرار ديناميكا الدم. يجب تصحيح فقر الدم وتخفيف الدم بحذر، حيث قد تتطور الوذمة الرئوية. يمكن أن تؤدي عمليات نقل الدم المتعددة من متبرعين مختلفين إلى انحلال الدم، وتراص خلايا الدم الحمراء، مما يؤدي إلى تفاقم الحصار الحالي لدوران الأوعية الدقيقة. في حالة فقدان كميات كبيرة من الدم (أكثر من 700-800 مل)، يوصى بنقل خلايا الدم الحمراء أو خلايا الدم الحمراء المغسولة.

للوقاية من مدينة دبي للإنترنت وعلاجها، إلى جانب استخدام الريو بوليجلوسين، يتم استخدام الهيبارين (20-30 ألف وحدة يوميًا) تحت التحكم في وقت تخثر الدم. للتعويض عن نقص مضاد الثرومبين III والبلازمينوجين، ينصح بنقل البلازما الطازجة المجمدة. هناك ما يبرر الاستخدام المبكر للعوامل المضادة للصفيحات: ديبيريدامول (كورانتيل)، البنتوكسيفيلين (ترينتال)، تيكلوبيدين (تيكلد)، وكذلك الأدوية التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة في الكلى (الدوبامين).

في حالة التسمم بالسموم الكلوية عن طريق الفم يجب إزالتها فوراً عن طريق غسل المعدة والأمعاء. إذا كان الفشل الكلوي الحاد ناتجًا عن التسمم بأملاح المعادن الثقيلة، فسيتم وصف الترياق الشامل لهم - ثنائي المركابرول (يونيثيول). يتم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم:

امتصاص الدم وفصادة البلازما. يتم تحفيز إدرار البول عن طريق وصف مدرات البول (مانيتول، فوروسيميد).

من الضروري الحفاظ على نظام مائي: تناول السوائل يوميًا يجب أن يعوض كل خسائره من خلال القيء والبول والإسهال. بالإضافة إلى هذا الحجم، يوصى بإعطاء ما لا يزيد عن 400 مل من السائل. يجب مراقبة توازن السوائل عن طريق وزن المرضى يوميًا وتحديد تركيز الصوديوم في الدم.

لتقليل تقويض البروتين، استخدم نظامًا غذائيًا خاليًا من البروتين يحتوي على سعرات حرارية لا تقل عن 1500-2000 سعرة حرارية في اليوم، بشكل رئيسي من الكربوهيدرات، ووصف المنشطات الابتنائية. إذا كان من المستحيل تناول الطعام، يتم إعطاء الجلوكوز ومخاليط الأحماض الأمينية والإنترالبيد عن طريق الوريد.

يتم علاج فرط بوتاسيوم الدم باتباع نظام غذائي خالي من البوتاسيوم، وتصحيح الحماض، وإعطاء محلول غلوكونات الكالسيوم 10٪ (10 مل)، ومحلول الجلوكوز 40٪ (50 مل مع 15 وحدة من الأنسولين)، ويوصف راتنجات التبادل الأيوني شفويا. يتم تصحيح الحماض بمحلول بيكربونات الصوديوم 5٪. لمكافحة المضاعفات المعدية، يتم استخدام المضادات الحيوية مع مراعاة حساسية البكتيريا. في الحالات التي يكون فيها تطور الفشل الكلوي الحاد بسبب آلية الحساسية (التهاب الكلية الخلالي الناجم عن المخدرات)، يشار إلى جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات. في حالة الفشل الكلوي الحاد لدى المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى الحاد، يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات ومثبطات الخلايا والهيبارين والعوامل المضادة للصفيحات.

يعد القضاء على انسداد المسالك البولية العلوية هو العلاج الأساسي لانقطاع البول بعد الكلى. يجب أن يتم إجراؤها باستخدام الطرق الأقل صدمة والبسيطة والفعالة، إذا أمكن دون استخدام التخدير: قسطرة الحالب أو دعامة وفغر الكلية عن طريق الجلد. بعد القضاء على انقطاع البول وتطبيع حالة المريض، يتم القضاء بشكل جذري على سبب الانسداد بطريقة مخططة (تفتيت حصوات الحالب، رأب الحالب، إزالة الورم، وما إلى ذلك).

إذا لم ينجح تصحيح الفشل الكلوي الحاد باستخدام التدابير المحافظة، يتم إجراء غسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني. يشار إلى غسيل الكلى في الحالات التالية: مع فرط بوتاسيوم الدم أكثر من 7 مليمول / لتر، وزيادة مستويات اليوريا أكثر من 25 مليمول / لتر، وأعراض بولينا، والحماض، والإفراط في السوائل.

تنبؤ بالمناخيعتمد على مدة الفشل الكلوي الحاد، وشدة المرض الذي سببه وإمكانية القضاء عليه جذريا. بعد استعادة إدرار البول، لوحظ تطبيع وظائف الكلى في 45-60٪ من المرضى. في ثلث المرضى، وخاصة الذين يعانون من الأشكال الكلوية من الفشل الكلوي الحاد، هناك حاجة لغسيل الكلى المستمر. المضاعفات الأكثر شيوعًا للفشل الكلوي الحاد هي تطور التهاب الحويضة والكلية المزمن وانتقاله إلى الفشل الكلوي المزمن.

13.2. الفشل الكلوي المزمن

الفشل الكلوي المزمن (CRF)- حالة مرضية تتطور مع أي مرض مزمن في الكلى على المدى الطويل وترتبط بالتنكس الندبي لحمتها وموت النيفرون.

علم الأوبئة.يخضع انتشار الفشل الكلوي المزمن في مناطق مختلفة من العالم لتقلبات كبيرة - من 150 إلى 500 حالة لكل مليون بالغ. في روسيا، يبلغ مستواه 200-250 حالة لكل مليون شخص بالغ. ومن بين جميع أسباب الوفاة، يحتل الفشل الكلوي المزمن المرتبة 11.

المسببات المرضية.الأمراض الأكثر شيوعًا التي تؤدي إلى الفشل الكلوي المزمن، وفقًا لمراكز غسيل الكلى، هي: في 71% من الحالات - التهاب كبيبات الكلى المزمن، في 27% - التهاب الحويضة والكلية المزمن، الـ 2% المتبقية هي تصلب الكلية السكري، اعتلال الأنابيب الخلقي والمكتسب، التهاب الكلية الذئبي، المايلوما. ، اعتلال الكلية المخدرات، وما إلى ذلك. تجدر الإشارة إلى أن العديد من أمراض المسالك البولية الخلقية (متعدد الكيسات، نقص تنسج الكلى، الضخامة، PMR) والمكتسبة (MBD، الأورام، تضييق الحالب) معقدة بسبب التهاب الحويضة والكلية المزمن، مما يؤدي إلى تندب أنسجة الكلى مما يؤدي إلى الفشل الكلوي المزمن.

يشير تطور الفشل الكلوي المزمن إلى بداية ضعف لا رجعة فيه في وظائف الكلى للحفاظ على التوازن. من المعروف أن وظائف الكلى المتوازنة يتم توفيرها من خلال العمليات الكلوية: الترشيح الكبيبي، والإفراز الأنبوبي، وإعادة الامتصاص، والتوليف، وتقويض عدد من المواد. يمكن أن يكون سبب الاضطرابات في عمليات الكلى الفردية بسبب مرض كامن. على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى، مقارنة بالأشخاص الأصحاء، يمكن ملاحظة انخفاض طفيف في الترشيح الكبيبي، في المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية، انخفاض مبكر في العمليات المسؤولة عن تركيز البول، وما إلى ذلك. الجوهر الفيزيولوجي المرضي للفشل الكلوي المزمن هو تطور فرط آزوت الدم، واضطرابات مستويات الماء والكهارل والحمض - التوازن الأساسي، واختلال البروتين والكربوهيدرات واستقلاب الدهون، أي تعطيل وظيفة التوازن في الكلى.

في أي مرض كلوي مزمن، يتناقص عدد النيفرون النشط تدريجيًا، مما يعكس عملية ليفية تقدمية باستمرار، أي استبدال الكبيبات بالنسيج الضام، وضمور أنبوبي مع غياب شبه كامل للتجديد. تتحمل النيفرونات المتبقية عبئًا وظيفيًا كبيرًا، مما يؤدي إلى تضخمها. يحدث فرط آزوت الدم فقط عندما يموت 60-75٪ من النيفرونات العاملة، وفي نفس الوقت يتم ملاحظة العلامات السريرية للفشل الكلوي المزمن.

من السمات المهمة للفشل الكلوي المزمن حقيقة أنه حتى ظهور بولينا في الدم، يحافظ المرضى على إدرار البول بشكل كافٍ أو حتى يعانون من بوال. ويرجع ذلك إلى زيادة تدفق السوائل في النيفرونات المتبقية نتيجة إدرار البول الأسموزي، والذي يؤدي، إلى جانب التغيرات الضامرة في الأنابيب، إلى انخفاض في إعادة الامتصاص الأنبوبي وانخفاض تدريجي في وظيفة التركيز في الكلى.

البول لديه كثافة نسبية منخفضة متساوية التوتر للبلازما. يتطور انقطاع البول القليل فقط في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن، مع موت أكثر من 90٪ من النيفرونات النشطة.

تصنيف.حاليا، هناك العديد من التصنيفات للفشل الكلوي المزمن. من بين أطباء المسالك البولية في بلدنا، فإن التصنيف المقترح في عام 1973 من قبل N. A. Lopatkin و I. N. Kuchinsky هو الأكثر انتشارا.

ووفقا لذلك، ينقسم مسار الفشل الكلوي المزمن إلى أربع مراحل: كامن، معوض، متقطع ونهائي.

أولاً، كامنمرحلة الفشل الكلوي المزمن للمظاهر الأولية للمرض تحدث بأعراض هزيلة للغاية. يمكنك تسليط الضوء بشكل دوري على الضعف، خاصة في نهاية يوم العمل، والتعب، وجفاف الفم. من العلامات الموضوعية الموثوقة للمرحلة الكامنة في الأبحاث المختبرية انخفاض الترشيح الكبيبي إلى 50-60 مل / دقيقة. ويلاحظ بشكل دوري بروتينية، والتغيرات في استقلاب الفوسفور والكالسيوم وزيادة إفراز السكريات.

تعويضيتم تحديد مرحلة الفشل الكلوي المزمن عندما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي إلى 49-30 مل / دقيقة. تصبح المظاهر السريرية الموصوفة أعلاه أكثر وضوحًا وتصبح دائمة وتجبر المريض على استشارة الطبيب. تتم إضافة العطاش والبوال. يزيد إدرار البول اليومي نتيجة لضعف إعادة الامتصاص الأنبوبي وزيادة إفراز الصوديوم وانخفاض أسمولية البول إلى 2-2.5 لتر. تسجل الاختبارات بروتينية، نقص في البول، زيادات معتدلة وغير متناسقة في مستوى اليوريا والكرياتينين في مصل الدم.

متقطعتتميز مرحلة الفشل الكلوي المزمن بانخفاض إضافي في معدل الترشيح الكبيبي إلى مستوى 29-15 مل / دقيقة. ويلاحظ آزوتيمية شديدة ومستمرة. تصل قيم الكرياتينين إلى 500 ميكرومول / لتر، واليوريا - 20 مليمول / لتر. تتطور اختلالات المنحل بالكهرباء والحمض القاعدي. في هذه المرحلة، يتم ملاحظة صورة سريرية واضحة للفشل الكلوي. يشكو المرضى من الضعف العام والتعب حتى مع قلة النشاط البدني وانخفاض الشهية وجفاف الفم والعطش. خلال فترة تفاقم المرض الأساسي الذي تسبب في الفشل الكلوي المزمن، والذي قد يكون مرتبطًا بالجراحة أو الالتهابات المتزامنة، تزداد حالة المرضى سوءًا.

صالةتتميز المرحلة بضعف لا رجعة فيه في وظائف الكلى، وانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي يصل إلى 14-5 مل / دقيقة وأقل. يتطور التسمم اليوريمي الشديد، المرتبط بارتفاع آزوتيميا، وعدم توازن الحمض القاعدي والكهارل. يعتمد تنوع الصور السريرية في هذه المرحلة على درجة الضرر الذي يلحق بالأعضاء والأنظمة الحيوية. ومع ذلك، فإن حالة المريض منذ لحظة تسجيل المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن حتى ظهور الحاجة إلى غسيل الكلى المزمن يمكن أن تظل عند مستوى مرضٍ نسبيًا لعدة أشهر وحتى سنوات. في هذا الصدد، في تصنيف N. A. Lopatkin و I. N. Kuchinsky، تنقسم المرحلة النهائية إلى أربعة أشكال من الدورة السريرية (الفترة).

ل أنا أشكال الدورة السريريةالمؤشرات التالية مميزة: معدل الترشيح الكبيبي 14-10 مل / دقيقة، يوريا المصل 20-30 مليمول / لتر، الكرياتينين 500-700 ميكرومول / لتر؛ يتم الحفاظ على وظيفة إخراج الماء في الكلى (أكثر من 1 لتر). يمكن تصحيح التغيرات المحددة في توازن الماء والملح والتوازن الحمضي القاعدي بالعلاج المحافظ.

بالنسبة للثاني وأشكال الدورة السريريةتتميز بانخفاض في إدرار البول (قلة البول، قلة البول)، وانخفاض في الأسمولية البول إلى 350-300 ملي أسمول / لتر،

أعراض واضحة لاحتباس السوائل والكهارل، والحماض اللا تعويضي، وزيادة آزوتيمية. يمكن عكس اضطرابات نظام القلب والأوعية الدموية والرئتين والأعضاء الأخرى.

المظاهر أشكال IIE للدورة السريريةنفس الأشكال IIA، ولكن مع تغيرات أكثر وضوحًا داخل الأعضاء، وتطور قصور القلب مع اضطرابات في الدورة الدموية الجهازية والرئوية، واحتقان في الرئتين والكبد، وارتفاع معدلات آزوتيمية.

ل III أشكال الدورة السريريةيتميز بالتسمم البوليني الشديد، واليوريا في الدم أكثر من 60 مليمول / لتر، والكرياتينين 1500-2000 ميكرومول / لتر، وفرط بوتاسيوم الدم 6-7 مليمول / لتر. تتميز هذه الفترة بتعويض نشاط القلب وضمور الكبد وتطور التهاب المصليات. تشير هذه المرحلة من الفشل الكلوي إلى الحد الأدنى من القدرات العلاجية حتى لأساليب إزالة السموم الحديثة - غسيل الكلى البريتوني أو غسيل الكلى أو ترشيح الدم أو ترشيح الدم. زرع الكلى الخيفي غير مجدي.

يعتبر تحديد مرحلة الفشل الكلوي المزمن موثوقًا به فقط خلال فترة مغفرة المرض الذي تسبب فيه.

الأعراض والدورة السريرية.في المرحلة الأولى، عندما يتم التعبير بشكل ضعيف عن الصورة السريرية للفشل الكلوي المزمن، تبقى أعراض أمراض الكلى التي أدت إليه في المقدمة. مع أمراض المسالك البولية، والنتيجة هي التهاب الحويضة والكلية المزمن، يزعج المرضى الألم في منطقة أسفل الظهر، والارتفاع الدوري في درجة حرارة الجسم، وعسر البول، والضعف العام، والتعب. العلامات الأولى للفشل الكلوي المزمن، اعتمادا على أمراض الكلى التي تسببت فيه، قد تكون فقر الدم، وارتفاع ضغط الدم، والوهن، وآلام المفاصل، فضلا عن المضاعفات الناجمة عن انخفاض في القضاء على المخدرات الكلوية، على سبيل المثال، زيادة في حالات نقص السكر في الدم في مرض السكري المستقر على جرعة مختارة من الأنسولين. تكتمل الصورة السريرية بالبوال البولي والتبول الليلي، وهي سمة من سمات المرحلة الكامنة من الفشل الكلوي المزمن، الناجم عن انتهاك قدرة الكلى على التركيز بسبب انخفاض إعادة الامتصاص الأنبوبي للماء.

تصبح الأعراض واضحة عندما ينتقل الفشل الكلوي المزمن إلى مرحلة التعويض ويبرز إلى المرحلة المتقطعة. يشكو المرضى من الضعف المستمر وزيادة التعب. تترافق الزيادة في كمية البول اليومية مع جفاف الجلد، والعطش، وانخفاض الشهية، والغثيان، وزيادة التهيج، واضطرابات النوم. يتجلى نقص بوتاسيوم الدم من خلال زيادة ضعف العضلات، وارتعاش مجموعات العضلات الفردية، وعدم انتظام ضربات القلب، والألم الدوري في منطقة القلب. يؤدي احتباس الصوديوم إلى فرط حجم الدم مع الجفاف الزائد، وزيادة حجم عضلة القلب، ونتيجة لذلك، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد وفشل القلب. يؤدي التأثير المتعدد العوامل للفشل الكلوي المزمن على ضغط الدم إلى استقراره عند مستويات عالية، وعدم انخفاضه في الليل، ومقاومة العلاج الخافضة للضغط والتشكيل المبكر لتضخم البطين الأيسر. مع تقدم الفشل الكلوي المزمن، من الممكن تحويل شكل من أشكال ارتفاع ضغط الدم إلى شكل آخر، وعادة ما يكون أكثر خطورة. من الخصائص المميزة اعتلال عضلة القلب وتصلب الشرايين التدريجي

ناتجة عن ظهور آلام وانقطاعات في القلب وضيق في التنفس. هناك خطر كبير للإصابة باحتشاء عضلة القلب الحاد.

تتجلى التغيرات التي لا رجعة فيها في أنسجة الكلى التي تحدث في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن من خلال الصورة السريرية لزيادة التسمم البوليني. يعاني المرضى من الضعف الشديد والإرهاق والقلق والانفعال. تنجم الأعراض التي تظهر على الجلد عن تراكم اليوروكروم فيه وفقر الدم ونقص تخثر الدم. الجلد شاحب وجاف مع آثار الخدش والنزيف. يشكو المرضى من التقشير والحكة التي تزداد سوءًا في الليل.

يتم تحديد المظاهر السريرية لليورميا من خلال خلل واضح في جميع أجهزة الجسم. يتم التعبير عن الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي في النعاس وضعف العضلات وعلامات اعتلال الدماغ اليوريمي (ضعف الذاكرة وعدم الاستقرار العقلي وانعكاس النوم وحالات القلق والاكتئاب). أعراض اعتلال الأعصاب المحيطية تشمل تنمل، شلل جزئي، وترنح حسي.

تعد أرقام ضغط الدم المرتفعة وعدم انتظام ضربات القلب والتهاب التامور من التغيرات المميزة في نظام القلب والأوعية الدموية. يتجلى التهاب التامور اليوريمي في ألم شديد في منطقة القلب يرتبط بالتنفس والتغيرات في وضع الجسم.

تؤدي الاضطرابات الأيضية والكهارل وقصور القلب الاحتقاني إلى احتباس السوائل في الجسم: استسقاء التامور، استسقاء الصدر، والوذمة الرئوية الخلالية (رئة الماء). ويصاحب إضافة العدوى البكتيرية تطور الالتهاب الرئوي.

يزيد انتهاك المناعة الخلطية والخلوية من قابلية الجسم للإصابة بالعدوى البكتيرية والفيروسية واحتمال الإصابة بالسرطان.

يتجلى التهاب المعدة والأمعاء اليوريمي في ظهور رائحة قوية للأمونيا من الفم، وانخفاض الشهية، وغالبًا ما يصل إلى درجة فقدان الشهية، والغثيان، والقيء، والإسهال. يتسبب التهاب المريء التآكلي والقرحة الهضمية في المعدة والأمعاء في حدوث نزيف غزير يحدث عند 10٪ من مرضى غسيل الكلى ويصاحبه ارتفاع معدل الوفيات. يؤدي نقص تخثر الدم الشديد أيضًا إلى نزيف الأنف وداخل المفصل والرحم.

لا يمكن الحفاظ على حيوية الجسم في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن إلا عن طريق غسيل الكلى المزمن أو زرع الكلى. بدون طرق خارج الكلى لتنقية الدم، تحدث غيبوبة يوريمي. السبب وراء تطوره هو الجفاف الشديد، مما يؤدي إلى وذمة الدماغ والرئتين وفشل القلب والأوعية الدموية وأزمات ارتفاع ضغط الدم الشديدة.

التشخيصلا يقتصر الأمر على تحديد الفشل الكلوي المزمن فحسب، بل يشمل أيضًا تحديد مرض الكلى الذي تسبب فيه. إن تاريخ مرض الكلى المزمن والشكاوى المميزة والصورة السريرية، خاصة في المراحل المتأخرة من الفشل الكلوي المزمن، تسمح في معظم الحالات بالاشتباه في وجود الفشل الكلوي المزمن.

يتم التشخيص باستخدام طرق البحث المختبرية والخاصة. آزوتيمية وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي هي علامات موثوقة للفشل الكلوي المزمن.وتشير التحليلات أيضا إلى انخفاض

عدد خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين، وزيادة ESR، ونقص بروتينات الدم، واضطرابات في حالة المنحل بالكهرباء والحمض القاعدي. تتميز نقص البول والبيلة البروتينية والبيلة الأسطوانية بالأعراض، وتعتمد على المرض الأساسي - بيلة الدم الحمراء أو بيلة الكريات البيضاء.

لعدة عقود، تم استخدامه لتحديد الحالة الوظيفية العامة للكلى. اختبار زيمنيتسكيلم تفقد أهميتها حتى اليوم. هذه الدراسة بسيطة ويمكن الوصول إليها لجميع المؤسسات الطبية وتسمح لك بتحديد إدرار البول اليومي وإيقاعه (نسبة النهار والليل) والمستوى والتقلبات في الجاذبية النوعية للبول. وهكذا، إذا لوحظت بوال، التبول أثناء الليل ونقص الإيزوستنوريا وفقا لنتائج اختبار زيمنيتسكي، فهذا يشير إلى الفشل الكلوي.

هناك طريقة أكثر دقة وحداثة لتقييم وظائف الكلى الكلية اختبار ريبيرج,ومن الممكن من خلاله اكتشاف انخفاض في معدل ترشيح البول حتى في المرحلة الكامنة من الفشل الكلوي المزمن والتدرج بين المراحل الأربع للمرض.

يتم تحديد وظيفة الكلى المنفصلة في المراحل الأولى من الفشل الكلوي المزمن عن طريق تصوير الجهاز البولي الإخراجي، والتصوير المقطعي المحوسب مع التباين وتصوير النظائر المشعة. تنظير الكروموسومات، المستخدم أيضًا لهذا الغرض، أقل دقة ويستخدم حاليًا بشكل أقل تكرارًا. هذه الدراسات، بالإضافة إلى التصوير بالموجات فوق الصوتية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير الومضاني الثابت، وإذا لزم الأمر، طرق التنظير الداخلي، تجعل من الممكن أيضًا تحديد المرض الذي أدى إلى الفشل الكلوي المزمن.

علاج.الاكتشاف المبكر والعلاج المناسب لمرض الكلى الأساسي يمكن أن يمنع تطور الفشل الكلوي المزمن، ويؤخر وقت ظهوره ويبطئ معدل التطور. يجب أن يكون علاج المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن شاملاً ويتضمن نظامًا غذائيًا خاصًا، والحد من النشاط البدني، والصرف الصحي لبؤر العدوى المزمنة، وتطبيع ضغط الدم، وتصحيح فقر الدم، والتوازن الحمضي القاعدي، واضطرابات الماء والكهارل، والوقاية من التراكم. في الجسم والتخلص من المنتجات الأيضية السامة.

العنصر الأكثر أهمية في هذا العلاج هو نظام عذائيمع تقييد الغذاء البروتيني بـ 1 جم/يوم لكل 1 كجم من وزن الجسم في المراحل الأولية من الفشل الكلوي المزمن، ومع تطوره الإضافي - إلى 0.5 جم/يوم لكل 1 كجم من وزن الجسم. مثل هذا النظام الغذائي سوف يقلل من إنتاج اليوريا في الجسم، لأنه مع اتباع نظام غذائي عادي، فإن تقويض 100 جرام من البروتين ينتج حوالي 30 جرامًا من اليوريا. يمكنك تحقيق التوازن بين نظام غذائي منخفض البروتين عن طريق تضمين الفيتامينات B وC، وكذلك الأحماض الأمينية الأساسية، في نظامك الغذائي. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري الحد من تناول السوائل وتقليل استهلاك الأطعمة التي تحتوي على الصوديوم والبوتاسيوم والفوسفور.

من أجل تقليل الحمل على النيفرونات العاملة، يتم استبعاد الأدوية التي لها تأثير سام على الكلى ويتم استخدام العوامل التي تربط مستقلبات البروتين في الأمعاء. هذه هي المواد الماصة المعوية (البوفيدون، اللجنين المتحلل، الكربون المنشط، النشا المؤكسد، أوكسيسيلولوز) أو غسيل الكلى المعوي (التروية المعوية بمحلول خاص يحتوي على الصوديوم والكالسيوم وكلوريد البوتاسيوم مع بيكربونات الصوديوم والمانيتول). تشمل العوامل التي تقلل من تقويض البروتين الستيرويدات الابتنائية: ميثيل تستوستيرون، نيرابول، ناندرولون.

(ريتابوليل). الدواء الذي يربط مستقلبات البروتين هو les-penefril. يؤخذ ملعقة صغيرة 3-4 مرات في اليوم.

يمكن لـ Trental و Chims و aminophylline وما إلى ذلك تحسين دوران الأوعية الدقيقة في الكلى.

تستخدم مدرات البول لزيادة طرح الفضلات النيتروجينية وكأحد وسائل علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. عند وصفها، من الضروري الاختيار الفردي للجرعات والرقابة الصارمة على توازن الماء والكهارل. بالإضافة إلى ذلك، يشمل علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني اتباع نظام غذائي قليل الملح، والحد من تناول السوائل ووصف الأدوية الخافضة للضغط.

الطرق الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن النهائي هي غسيل الكلى، وغسيل الكلى البريتوني وزرع الكلى. حاليًا، يتم إجراؤها عادةً في عيادات (أقسام) الكلى المتخصصة أو مراكز زراعة الأعضاء، حتى لو كان سبب الفشل الكلوي المزمن هو مرض مسالك بولية.

جهاز الكلى الاصطناعية يستخدم ل غسيل الكلى,يشتمل على نظام إعداد وإمداد محلول الدياليت، ودائرة تداول خارج الجسم مع مضخة لتسريب هيبارين الصوديوم، ومُدلى يمكن التخلص منه. يتم التخلص من النفايات النيتروجينية والكهارل عن طريق الانتشار من خلال الغشاء شبه المنفذ لجهاز غسيل الكلى، ويتم إجراء الجفاف والتحكم في حجم الدم المنتشر وديناميكيات الدم باستخدام الترشيح الفائق. يقوم المخزن المؤقت الموجود في محلول الديالة بتصحيح الحماض الأيضي. يتطلب غسيل الكلى الوصول الدائم للأوعية الدموية، والذي يتم تحقيقه من خلال تكوين ناسور شرياني وريدي أو تحويلة.

غسيل الكلى البريتونييتكون من إدخال محلول غسيل الكلى إلى تجويف البطن من خلال القسطرة البريتونية. يتم تنفيذ دور الغشاء شبه المنفذ الذي يزيل النفايات النيتروجينية والكهارل بواسطة الصفاق. يحدث الترشيح الفائق تحت تأثير التدرج الأسموزي بسبب محاليل الديالة ذات التركيز العالي من الجلوكوز. هذه الطريقة أبسط ولا تتطلب معدات معقدة باهظة الثمن واستخدام مضادات التخثر.

يبدأ إجراء كلا النوعين من غسيل الكلى في المستشفى، ثم يتم نقل بعض المرضى إلى نظام العيادات الخارجية لمراكز غسيل الكلى الزائرة.

زرع الكلى- الطريقة الأكثر فعالية لعلاج المراحل المتأخرة من الفشل الكلوي المزمن. تم إجراء أول عملية زرع كلية ناجحة في بلدنا من أحد الأقارب على قيد الحياة بواسطة B. V. بتروفسكي في عام 1965، وبعد عام أجرى N. A. Lopatkin عملية زرع كلية من الجثث.

يميزالمخطط لهاوعاجلمؤشرات لتنفيذ هذه العملية.يتم إجراء عملية زرع الكلى الاختيارية كبديل لغسيل الكلى المزمن. معظم المرضى الذين يتلقون غسيل الكلى المزمن ينتظرون زرع كلية من متبرع. تحدث حالة عاجلة للزرع عندما يكون من المستحيل مواصلة غسيل الكلى (فقدان الوصول إلى الأوعية الدموية، وموانع غسيل الكلى البريتوني، والمضاعفات التي تؤدي إلى عدم فعالية غسيل الكلى). ل موانع مطلقة

أرز. 13.1.زرع الكلى

لزراعة الكلىتشمل الأمراض المتلقية التي يصعب علاجها (أمراض الأورام في المراحل المتأخرة، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية، والإنتان، وفشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي اللا تعويضية، وتليف الكبد، والسل).

حاليا، يتم زرع الكلى الجثث في كثير من الأحيان، وأقل في كثير من الأحيان من الأقارب المقربين. عند اختيار متبرع بالكلية، يلزم التوافق مع مستضدات التوافق النسيجي الرئيسية. (هلا).يتم تحديد هذه المستضدات بالطرق الوراثية المصلية والجزيئية.

تعتبر عملية زرع الكلى مشكلة تنظيمية في المقام الأول، وليست مشكلة جراحية.وهو يتألف من طويلة ومضنية

التحضير المكثف للجراحة، بما في ذلك الاستعداد المستمر لاستعادة الأعضاء، والتحديد الدقيق لمدى توافقها مع المتلقي، والعلاج المثبط للمناعة المحدد وإدارة ما بعد الجراحة مع القضاء على المضاعفات التي تحدث بشكل متكرر. العملية في حد ذاتها ليست معقدة من الناحية الفنية ولا تستغرق أكثر من 1-1.5 ساعة بالنسبة لفريق من الجراحين ذوي الخبرة، ولا يتم زرع كلية المتبرع في منطقة موقعها المعتاد، ولكن في الحفرة الحرقفية. يتم مفاغرة الشريان الكلوي

مع الشريان الحرقفي الداخلي من النهاية إلى النهاية، والوريد الكلوي مع الوريد الحرقفي الخارجي من النهاية إلى الجانب، وبعد ذلك يتم زرع الحالب في المثانة

(الشكل 13.1).

في فترة ما بعد الجراحة، بسبب خطر رفض الأعضاء الأجنبية، يتم تنفيذ العلاج المثبط للمناعة (السيكلوسبورين، الآزويثوبرين، بريدنيزولون)، مما يزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات معدية. تشمل المضاعفات الأخرى لفترة ما بعد الجراحة رفض الكسب غير المشروع وتجلط الدم وانسداد الأوعية الكلوية وعدد من المضاعفات البولية (تسرب تفاغري، تضييق، طمس

أرز. 13.2.تصوير الأوعية الدموية للكلية المزروعة. الأوعية الدموية الجيدة للجهاز

الحالب، وتشكيل الحجر، والأورام الخبيثة، وما إلى ذلك). بعد الخروج من المستشفى، يكون المريض تحت مراقبة المستوصف. لمنع الرفض وتقييم وظيفة العضو المزروع، يتم إجراء الاختبارات المعملية، والتصوير بالموجات فوق الصوتية، وتصوير الجهاز البولي الإخراجي، والتصوير المقطعي المحوسب على النقيض من ذلك، والتصوير الومضي وتصوير الأوعية الدموية للكلية (الشكل 13.2).

تنبؤ بالمناخ يعتمد على شدة المرض الأساسي ومرحلة الفشل الكلوي المزمن. غسيل الكلى المزمن وزرع الكلى يمكن أن يطيل عمر المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية لسنوات عديدة.

أسئلة التحكم

1. ما هي الأسباب الرئيسية لتطور الفشل الكلوي الحاد؟

2. اذكر مراحل الصواعق.

3. ما هي آلية تطور الفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي (انقطاع البول)؟

4. كيف يتم تصنيف الفشل الكلوي المزمن؟

5. ما هي الطرق الحديثة لعلاج الفشل الكلوي المزمن؟

المهمة السريرية 1

تم نقل مريض يبلغ من العمر 37 عامًا بسيارة إسعاف إلى قسم الطوارئ في مستشفى متعدد التخصصات على أساس الطوارئ بسبب شكاوى من ألم معتدل ومقوس في منطقة أسفل الظهر، وأكثر على اليسار، وعدم وجود بول لمدة يومين. من المعروف من التاريخ أنه كان يعاني من تحص بولي لمدة عامين. قبل عام، وبعد نوبة ألم، سقط حجر في الجانب الأيسر. منذ ستة أشهر مرة أخرى

أصيب بنوبة مغص كلوي في الجانب الأيسر، وتم علاجه بتناول المسكنات ومضادات التشنج. منذ أربعة أيام بدأ المريض يشعر بألم في منطقة أسفل الظهر من الجانبين الأيسر، يشبه المغص الكلوي. انخفض الألم بشكل ملحوظ بعد تناول البارالجين، ولكن توقف إخراج البول. أنها لا تشعر بالرغبة في التبول. موضوعيا، اللسان جاف ومغلف. البطن ناعم ومؤلم إلى حد ما في المراق الأيسر. التنصت على منطقة أسفل الظهر اليسرى أمر مؤلم. تم إجراء الاختبارات المعملية والتصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير الشعاعي العادي للمسالك البولية (الشكل 13.3). الاختبارات: كرياتينين المصل 280 ميكرومول/لتر.

تفسير الاختبارات المعملية ونتائج الأشعة السينية للمسالك البولية. ما هو التشخيص الأولي؟ اقتراح أساليب للفحص والعلاج الإضافي للمريض.

أرز. 13.3.صورة شعاعية عادية للمسالك البولية لمريض يبلغ من العمر 37 عامًا

المهمة السريرية 2

تم إدخال مريض يبلغ من العمر 48 عامًا إلى العيادة يشكو من آلام متوسطة في منطقة أسفل الظهر، وضعف، وتعب، وفقدان الشهية، وجفاف مع طعم كريه في الفم، وعطش، وحكة، وانخفاض كبير في الكمية. من البول اليومي. من المعروف من التاريخ أنه على مدار الخمسة عشر عامًا الماضية تمت ملاحظة المريض وعلاجه من تشخيص مرض الكلى المتعدد الكيسات مع تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن وارتفاع ضغط الدم. عند الفحص، يكون الجلد شاحبًا وجافًا. يتم تحديد مناطق تقشير الجلد في الأطراف. النبض غير منتظم، 100 نبضة / دقيقة، ضغط الدم 200/130 ملم زئبق. فن. اللسان جاف ومغلف. البطن ناعم، ويتم تحديد تكوينات كثيفة وغير مؤلمة وناعمة وقابلة للنزوح في كلا المراقين. في الاختبارات: خلايا الدم الحمراء 2.1 × 10 9، الهيموجلوبين 75 جم / لتر، ESR 55 مم / ساعة، كرياتينين المصل 1400 ميكرومول / لتر.

الفشل الكلوي الحاد (ARF) هو ضعف مفاجئ في وظائف الكلى مع انخفاض في عمليات الترشيح وإعادة الامتصاص، مما يؤدي إلى تعطيل الماء والكهارل والنيتروجين وأنواع أخرى من التمثيل الغذائي. AKI هي ظاهرة يمكن عكسها. الأسباب المباشرة للقصور الكلوي الحاد هي انخفاض سرعة تدفق الدم، والتدمير الحاد للكبيبة مع فقدان الشرايين الواردة والصادرة والشعيرات الدموية الكبيبية، أو تلف الأنابيب الكلوية، أو انقطاع تدفق البول من الكلى بسبب الانسداد. اعتمادا على ذلك، يتم التمييز بين ثلاثة أشكال من الفشل الكلوي الحاد: ما قبل الكلوي (70٪)، متني (25٪)، الانسدادي (5٪). في الفشل الكلوي الحاد، تتطور قلة البول (إدرار البول أقل من 400 مل في اليوم أو 20 مل في الساعة)، وانقطاع البول (عدم إخراج البول أو انخفاضه إلى 100 مل في اليوم)، وهناك غياب أو انخفاض في تدفق البول إلى المثانة . أنواع AKI Prerenal AKI المرتبطة بضعف الدورة القشرية (نقص تدفق الدم) في الكلى وانخفاض حاد في معدل الترشيح الكبيبي. يتجلى في تطور قلة البول وانقطاع البول وزيادة مستويات الكرياتينين في الدم. في الواقع، لا تتضرر الكلى، ولكنها لا تقوم بوظيفتها بسبب اضطراب عام في الدورة الدموية. الفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي هو حالة يمكن عكسها، ولكن نقص تدفق الدم الكلوي لفترة طويلة يؤدي إلى تطور الفشل الكلوي (المتني) (نخر أنبوبي حاد). أسباب الفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي: نقص حجم الدم (الجفاف، النزيف، مدرات البول، القيء، الإسهال)، انخفاض النتاج القلبي، توسع الأوعية. تتوقف الكلية السليمة عن إنتاج البول عند ضغط الدم الانقباضي<9080 мм.рт.ст, почка со склерозированными сосудами может останавливать выделение и при более высоком САД. Преренальная недостаточность может перейти в ренальную, так как нарушение кровообращения в почках ведёт к их ишемии и некрозу. Ренальная недостаточность в среднем начинается через 20 минут при тепловой ишемии или через 2 часа холодовой ишемии. Паренхиматозная ОПН Связана с повреждением паренхимы почек. В 85% случаев это ишемическое или токсическое поражение почек с формированием острого тубулярного некроза. В 15% - воспаление паренхимы почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит). При остром тубулярном некрозе поражается эпителий извитых канальцев с нарушением их целостности и выходом внутриканальцевой жидкости в окружающую ткань почки. Яды, которые могут вызвать острый тубулярный некроз и паренхиматозную ОПН - это рентгеноконтрастные вещества, аминогликозиды, противоопухолевые средства, тяжелые металлы, этиленгликоль, лекарственные средства (анальгетики, НПВС). Эндогенные токсины - рабдомиолиз, миоглобин, гиперкальциемия при гиперпаратиреозе, легкие цепи Ig при миеломе или лимфоме, ураты, оксалаты, распад ткани злокачественной опухоли и др. Риск развития острого тубулярного некроза повышается после исследований с введением контрастирующих веществ, при диабете, в пожилом возрасте. Профилактика ОТН при рентгеноконтрастных исследованиях - введение физраствора в/в в дозе 1 мл/кг/час в течение 12 часов до и 12 часов после исследования, либо (слабее) АЦЦ 1200 мг 2 раза перорально накануне в день исследования. Обструктивная ОПН Обусловлена ограничением пассажа мочи на любом участке мочевыводящего тракта. Почки функционируют, но моча не выделяется из-за повреждения/обтурации мочевыделительных путей. Постренальная недостаточность может перейти в ренальную, так как из-за нарушения оттока мочи лоханки почки переполняются мочой и сдавливают ткань почки, приводя к ишемии. Возможные причины постренальной ОПН: опухоль, обтурация камнем, гематома, спазм сфинктера мочевого пузыря из-за нарушения иннервации Другие причины ОПН[  Билатеральный кортикальный некроз (ишемия) - ишемия кортикального слоя почки. Встречается при акушерской патологии, грамотрицательном сепсисе, геморрагическом и анафилактическом шоке, интоксикации гликолями.  Папиллярный некроз при ишемии сосочкового слоя - встречается при гнойном пиелонефрите, диабетической нефропатии, хроническом алкоголизме, приеме НПВС, анальгетиков, нефропатиях.    Системные васкулиты - гранулематоз Вегенера и др. Микроскопический полиангиит. Тромбоз почечной артерии. Стадии ОПН     начальная олигоанурическая полиурическая реконвалесценции Клинические проявления В основном определяются причиной и стадией. В начальной стадии присутствует клиника основного заболевания и появляется олигурия. Диурез снижается на 8-10 %. Появляется интоксикация (бледность, иктеричность, тошнота, боли в животе). В олигоанурической стадии диурез снижается на 25 % и более от нормального, удельный вес мочи менее 1005, появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появляться судороги. Также могут появляться отеки, повышается артериальное давление. При осмотре глазного дна - отек диска зрительного нерва. При несвоевременном или неадекватном лечении состояние больного продолжает ухудшаться, вплоть до летального исхода. В полиурическую стадию диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации. Диагностика   Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл\кг\сутки или 0,5 мл\кг\час) Нарастающая азотемия (азот мочевины более 7 ммоль\л, креатинин более 0,1 ммоль\л, остаточный азот более 30 ммоль\л)   Дисбаланс электролитов (увеличение калия более 6 ммоль\л, снижение кальция менее 2 ммоль\л и натрия) Декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль\л) Отличие преренальной недостаточности от ренальной недостаточности: ОПН мочевина креатинин осмолярность Плотность концентрация (моча) (моча) (моча) мочи Na в моче /мочевина /креатинин /осмолярость (плазма) (плазма) (плазма) Преренальная >1015 الكلى<1015 проба с маннитолом (диурез) <30 >20\1 > 30\1 > 1.8 > 40 مل/ساعة > 30<10\1 <10\1 <1,2 <40 мл/час Проба с Маннитолом - в/в 100 мл 20 % Манита за час. Нет диуреза - фуросемид 200 мг за час. Нет диуреза - ренальная недостаточность. Лечение Показания для госпитализации в профильное отделение:    ОПН, требующая интенсивной терапии при быстром ухудшении функции почек Необходимость гемодиализа При неуправляемой гипертензии, полиорганной недостаточности, показана госпитализация в АРО. Преренальная ОПН Нормализация общего кровообращения. Лечение преренальной ОПН и ренальной ОПН кардинально отличаются друг от друга количеством инфузионной терапии. При недостаточности кровообращения часто нужно интенсивное восстановление объёма жидкости в сосудах, при ренальной ОПН интенсивная инфузия противопоказана, так как может привести к отеку легких и мозга. Уменьшить гиповолемию и дегидратацию. Постренальная ОПН Нормализация оттока мочи по мочевыводящим путям (катетеризация мочевого пузыря, хирургическое вмешательство на мочевыводящих путях,эпицистостомия). Паренхиматозная ОПН Ограничение жидкости, натрия, калия, фосфатов.  анурическая стадия:  средства, повышающие кровоток и энергообмен в почках:      но-шпа, папаверин эуфиллин 5 мкг/кг/сут глюкоза 10 % с инсулином средства, стимулирующие выделительную функцию почек:   дофамин 1-3 мкг/кг/мин фуросемид инфузионная терапия - нулевой водный баланс, максимум 30 % от физиологической потребности в жидкости, отказ от растворов калия, гипертонического натрия.    гемодиализ симптоматическая терапия полиурическая стадия:   инфузионная терапия - нулевой водный баланс. В полиурической стадии инфузия может достигать 5-6 л/сут. коррекция электролитов крови, так как в полиурической стадии почки еще не в состоянии регулировать выделение электролитов с мочой.   симптоматическая терапия стадия реконвалесценции: Показания для экстренного гемодиализаГиперкалиемия (калий выше 7ммоль/л) из-за угрозы остановки сердца  Гиперволемия угрожающая по отеку легких или мозга.

فشل كلوي– هذا انتهاك لوظيفة الإخراج (الإخراج) للكلى مع تراكم النفايات النيتروجينية في الدم، والتي يتم إزالتها عادة من الجسم عن طريق البول. ربما بَصِيرو مزمن.

الفشل الكلوي المزمن(CRF) هي متلازمة الخلل الكلوي الذي لا رجعة فيه والذي يحدث لمدة 3 أشهر أو أكثر. يحدث نتيجة للموت التدريجي للنيفرونات نتيجة لمرض الكلى المزمن. ويتميز بضعف وظيفة إفراز الكلى، وتشكيل بولينا المرتبط بالتراكم في الجسم والتأثير السام لمنتجات استقلاب النيتروجين (اليوريا والكرياتينين وحمض البوليك).

أسباب الفشل الكلوي المزمن

1. التهاب كبيبات الكلى المزمن (تلف الجهاز الكبيبي للكلى).
2. تلف الكلى الثانوي الناجم عن:
- داء السكري من النوع 1 و 2؛
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
- الأمراض الجهازية للنسيج الضام.
- التهاب الكبد الفيروسي "ب" و/أو "ج"؛
- التهاب الأوعية الدموية الجهازية.
- النقرس.
- الملاريا.
3. التهاب الحويضة والكلية المزمن.
4. تحص بولي، انسداد المسالك البولية.
5. تشوهات في تطور الجهاز البولي.
6. مرض الكلى المتعدد الكيسات.
7. تأثير المواد السامة والأدوية.

أعراض الفشل الكلوي المزمن

الفشل الكلوي المزمن الأولي ليس له أعراض ولا يمكن اكتشافه إلا عن طريق الاختبارات المعملية. فقط عند فقدان 80-90% من النيفرونات تظهر علامات الفشل الكلوي المزمن. العلامات السريرية المبكرة قد تشمل الضعف والتعب. يظهر التبول أثناء الليل (كثرة التبول في الليل)، بوال (إفراز 2-4 لتر من البول يوميا)، مع الجفاف المحتمل. مع تقدم الفشل الكلوي، تشارك جميع الأجهزة والأنظمة تقريبًا في هذه العملية. ويزداد الضعف ويظهر الغثيان والقيء والحكة الجلدية وارتعاش العضلات.

يشكو المرضى من جفاف ومرارة في الفم، وقلة الشهية، وألم وثقل في منطقة شرسوفي، وبراز رخو. أشعر بالقلق من ضيق التنفس والألم في منطقة القلب وارتفاع ضغط الدم. ضعف تخثر الدم، مما يؤدي إلى نزيف الأنف والجهاز الهضمي ونزيف الجلد.

في المراحل اللاحقة، تحدث هجمات الربو القلبي والوذمة الرئوية، واضطرابات الوعي، حتى الغيبوبة. يكون المرضى عرضة للإصابة بالعدوى (نزلات البرد والالتهاب الرئوي)، والتي بدورها تسرع من تطور الفشل الكلوي.

قد يكون سبب الفشل الكلوي هو تلف الكبد التدريجي، ويسمى هذا المزيج متلازمة الكبد). في هذه الحالة، يتطور الفشل الكلوي في غياب العلامات السريرية أو المخبرية أو التشريحية لأي أسباب أخرى للخلل الكلوي. عادة ما يكون هذا الفشل الكلوي مصحوبًا بقلة البول ووجود رواسب بول طبيعية وانخفاض تركيز الصوديوم في البول (أقل من 10 مليمول / لتر). يتطور المرض مع تليف الكبد المتقدم، الذي يعقده اليرقان والاستسقاء واعتلال الدماغ الكبدي. في بعض الأحيان يمكن أن تكون هذه المتلازمة أحد مضاعفات التهاب الكبد الخاطف. ومع تحسن وظائف الكبد في هذه المتلازمة، تتحسن حالة الكلى غالبًا.

وهي مهمة في تطور الفشل الكلوي المزمن: التسمم الغذائي، والتدخلات الجراحية، والصدمات النفسية، والحمل.

تشخيص الفشل الكلوي المزمن

البحوث المختبرية.

1. يظهر اختبار الدم العام فقر الدم (انخفاض الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء)، وعلامات الالتهاب (تسارع سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، زيادة معتدلة في عدد الكريات البيض)، والميل إلى النزيف (انخفاض عدد الصفائح الدموية).
2. اختبارات الدم البيوكيميائية - زيادة مستويات منتجات استقلاب النيتروجين (اليوريا والكرياتينين والنيتروجين المتبقي في الدم)، واضطرابات استقلاب الكهارل (زيادة مستويات البوتاسيوم والفوسفور وانخفاض الكالسيوم)، وانخفاض البروتين الكلي في الدم، ونقص تخثر الدم (انخفاض تخثر الدم)، زيادة نسبة الكوليسترول في الدم، الدهون الكلية.
3. تحليل البول - بروتينية (ظهور البروتين في البول)، بيلة دموية (ظهور أكثر من 3 خلايا دم حمراء في البول في مجال الرؤية أثناء الفحص المجهري للبول)، بيلة أسطواني (يشير إلى درجة تلف الكلى).
4. يتم إجراء اختبار Reberg-Toreev لتقييم وظيفة إفراز الكلى. باستخدام هذا الاختبار، يتم حساب معدل الترشيح الكبيبي (GFR). هذا المؤشر هو المؤشر الرئيسي لتحديد درجة الفشل الكلوي ومرحلة المرض، لأن هذا المؤشر يعكس الحالة الوظيفية للكلى.

في الوقت الحالي، لتحديد معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، لا يتم استخدام اختبار Reberg-Toreev فحسب، بل يتم أيضًا استخدام طرق حسابية خاصة تأخذ في الاعتبار العمر ووزن الجسم والجنس ومستوى الكرياتينين في الدم.

تجدر الإشارة إلى أنه في الوقت الحاضر، بدلاً من مصطلح مرض الكلى المزمن، الذي يعتبر قديمًا ويميز فقط حقيقة الخلل الذي لا رجعة فيه في وظائف الكلى، يتم استخدام مصطلح CKD (مرض الكلى المزمن) مع الإشارة الإلزامية للمرحلة. يجب التأكيد بشكل خاص على أن تحديد وجود ومرحلة مرض الكلى المزمن لا يحل بأي حال من الأحوال محل التشخيص الرئيسي.

مراحل المرض:

مرض الكلى المزمن (CKD) I: تلف الكلى مع GFR طبيعي أو مرتفع (معدل الترشيح الكبيبي) (90 مل / دقيقة / 1.73 م2). لا يوجد فشل كلوي مزمن.
مرض الكلى المزمن II: تلف الكلى مع انخفاض معتدل في معدل الترشيح الكبيبي (60-89 مل/دقيقة/1.73 م2). المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن.
مرض الكلى المزمن III: تلف الكلى مع انخفاض معتدل في معدل الترشيح الكبيبي (30-59 مل/دقيقة/1.73 م2). تعويض الفشل الكلوي المزمن.
مرض الكلى المزمن IV: تلف الكلى مع انخفاض كبير في معدل الترشيح الكبيبي (15-29 مل/دقيقة/1.73 م2). نموذج الإبلاغ الموحد غير معوض (غير معوض)؛
CKD V: تلف الكلى مع الفشل الكلوي في نهاية المرحلة (

البحوث الآلية.

1. الفحص بالموجات فوق الصوتية للجهاز البولي باستخدام الدوبلر النبضي (تحديد تدفق الدم الكلوي). يتم إجراؤه لتشخيص أمراض الكلى المزمنة، ويسمح لك بتقييم مدى خطورة تلف الكلى.
2. خزعة الكلى بالإبرة. يتيح لك فحص أنسجة الكلى إجراء تشخيص دقيق وتحديد مسار المرض وتقييم مدى تلف الكلى. وبناء على هذه المعلومات، يتم التوصل إلى استنتاج حول تشخيص مسار المرض واختيار طريقة العلاج.
3. يتم إجراء فحص الأشعة السينية (المسح والتباين) للكلى في مرحلة التشخيص وفقط للمرضى الذين يعانون من درجات الفشل الكلوي من الدرجة الأولى إلى الثانية.

استشارات:

1. طبيب أمراض الكلى (لإجراء التشخيص واختيار أساليب العلاج). يتم فحص جميع مرضى الفشل الكلوي.
2. طبيب العيون (يراقب حالة قاع العين).
3. طبيب أعصاب (في حالة الاشتباه في تلف الجهاز العصبي).

علاج الفشل الكلوي المزمن

تتطلب كل مرحلة من مراحل الفشل الكلوي اتخاذ إجراءات محددة.

1. 
   في المرحلة الأولى، يتم علاج المرض الأساسي. وقف تفاقم العملية الالتهابية في الكلى يقلل من شدة الفشل الكلوي.
2. 
   في المرحلة الثانية، إلى جانب علاج المرض الأساسي، يتم تقييم معدل تطور الفشل الكلوي ويتم استخدام الأدوية لتقليل معدله. وتشمل هذه ليسبينفريل وهوفيتول - وهي مستحضرات عشبية، ويصف الطبيب المعالج الجرعة وتكرار تناولها.
3. 
   في المرحلة الثالثة، يتم تحديد المضاعفات المحتملة ومعالجتها، ويتم استخدام الأدوية لإبطاء معدل تطور الفشل الكلوي. إنهم يصححون ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقر الدم واضطرابات فوسفات الكالسيوم ويعالجون المضاعفات المعدية والقلبية الوعائية.
4. 
   في المرحلة الرابعة، يتم إعداد المريض للعلاج ببدائل الكلى
5. 
   وفي المرحلة الخامسة، يتم إجراء العلاج ببدائل الكلى.

يشمل العلاج ببدائل الكلى غسيل الكلى وغسيل الكلى البريتوني.

غسيل الكلىهي طريقة لتنقية الدم خارج الكبد، يتم خلالها إزالة المواد السامة من الجسم وتطبيع الاضطرابات في توازن الماء والكهارل. ويتم ذلك عن طريق تصفية بلازما الدم من خلال الغشاء شبه المنفذ لجهاز الكلى الاصطناعي. يتم العلاج بالغسيل الكلوي المداوم 3 مرات على الأقل في الأسبوع، لمدة جلسة واحدة لا تقل عن 4 ساعات.

غسيل الكلى

غسيل الكلى البريتوني. يبطن تجويف البطن عند الإنسان الصفاق الذي يعمل بمثابة غشاء يدخل من خلاله الماء والمواد الذائبة فيه. يتم تركيب قسطرة خاصة جراحيًا في تجويف البطن، ومن خلالها يدخل محلول الديالة إلى تجويف البطن. ويحدث تبادل بين المحلول ودم المريض، مما يؤدي إلى إزالة المواد الضارة والماء الزائد. يبقى المحلول هناك لعدة ساعات ثم يتم تصريفه. لا يتطلب هذا الإجراء تركيبات خاصة ويمكن للمريض إجراؤه بشكل مستقل في المنزل أو أثناء السفر. يتم فحصه مرة واحدة في الشهر في مركز غسيل الكلى من أجل السيطرة. يستخدم غسيل الكلى كعلاج أثناء انتظار عملية زرع الكلى.

غسيل الكلى البريتوني للفشل الكلوي المزمن

يعتبر جميع المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في المرحلة الخامسة مرشحين لزراعة الكلى.

زرع الكلى

التغذية في حالة الفشل الكلوي المزمن

النظام الغذائي للفشل الكلوي يلعب دورا هاما للغاية. يتم تحديده حسب المرحلة، المرض المزمن، المرحلة (تفاقم، مغفرة). يقوم الطبيب المعالج (طبيب الكلى، الممارس العام، طبيب الأسرة) مع المريض بتجميع مذكرات غذائية تشير إلى التركيب الكمي والنوعي للطعام.

يساعد اتباع نظام غذائي منخفض البروتين مع استهلاك محدود للبروتينات الحيوانية والفوسفور والصوديوم على إبطاء تطور الفشل الكلوي ويقلل من احتمالية حدوث مضاعفات. يجب أن يكون استهلاك البروتين بجرعات صارمة.

في المرحلة الأولى، يجب أن تكون كمية البروتين المستهلكة 0.9 -1.0 جرام لكل كجم من وزن الجسم يوميًا، والبوتاسيوم حتى 3.5 جرام يوميًا، والفوسفور - حتى 1.0 جرام يوميًا. في المرحلة الثانية، يتم تقليل كمية البروتين إلى 0.7 جرام لكل كجم من وزن الجسم يوميًا، والبوتاسيوم إلى 2.7 جرام يوميًا، والفوسفور إلى 0.7 جرام يوميًا. في المراحل الثالثة والرابعة والخامسة، يتم تقليل كمية البروتين إلى 0.6 جرام لكل كجم من وزن الجسم يوميًا، والبوتاسيوم إلى 1.6 جرام يوميًا، والفوسفور إلى 0.4 جرام يوميًا. تعطى الأفضلية للبروتينات ذات الأصل النباتي التي تحتوي على كمية أقل من الفوسفور. يوصى باستخدام بروتينات الصويا.

المكونات الرئيسية للنظام الغذائي للمريض هي الدهون والكربوهيدرات. الدهون – يفضل أن تكون من أصل نباتي، بكميات كافية لضمان محتوى السعرات الحرارية في الطعام. يمكن أن يكون مصدر الكربوهيدرات منتجات من أصل نباتي (باستثناء البقوليات والفطر والمكسرات). إذا ارتفع مستوى البوتاسيوم في الدم، استبعد: الفواكه المجففة (المشمش المجفف والزبيب)، البطاطس (المقلية والمخبوزة)، الشوكولاتة، القهوة، الموز، العنب، الأرز. لتقليل تناول الفوسفور، قلل من البروتينات الحيوانية والبقوليات والفطر والخبز الأبيض والحليب والأرز.

مضاعفات الفشل الكلوي

المضاعفات الأكثر شيوعًا للفشل الكلوي هي الأمراض المعدية (حتى تطور الإنتان) وفشل القلب والأوعية الدموية.

الوقاية من الفشل الكلوي

تشمل التدابير الوقائية الكشف في الوقت المناسب وعلاج ومراقبة الأمراض التي تؤدي إلى تطور الفشل الكلوي. في أغلب الأحيان، يحدث الفشل الكلوي مع داء السكري (النوع 1 و 2)، والتهاب كبيبات الكلى وارتفاع ضغط الدم الشرياني. تتم مراقبة جميع المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي من قبل طبيب أمراض الكلى. يخضعون لفحوصات: التحكم في ضغط الدم، فحص قاع العين، التحكم في وزن الجسم، مخطط كهربية القلب، الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن، اختبارات الدم والبول، ويتلقون توصيات بشأن نمط الحياة والتوظيف العقلاني والتغذية.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: أرشيف - البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2007 (الأمر رقم 764)

الفشل الكلوي المزمن، غير محدد (N18.9)

معلومات عامة

وصف قصير

الفشل الكلوي المزمن (CRF)- ضعف تدريجي لا رجعة فيه في وظائف الكلى (الترشيح والتركيز والغدد الصماء) بسبب الموت التدريجي للنيفرونات.

رمز البروتوكول: H-T-028 "الفشل الكلوي المزمن"
للمستشفيات العلاجية
رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:
N18 الفشل الكلوي المزمن

تصنيف

NKF K-DOQI (مؤسسة الكلى الوطنية - مبادرة جودة نتائج أمراض الكلى)
هناك 5 مراحل لمرض الكلى المزمن (CKD)؛ يتم تصنيف المراحل من 3 إلى 5 من مرض الكلى المزمن، عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي أقل من 60 مل / دقيقة، على أنها مرض الكلى المزمن.

المرحلة 3 مرض الكلى المزمن- معدل الترشيح الكبيبي 59-30 مل/دقيقة.

المرحلة 4 مرض الكلى المزمن- معدل الترشيح الكبيبي 29-15 مل/دقيقة. (فترة ما قبل غسيل الكلى من الفشل الكلوي المزمن).

المرحلة 5 مرض الكلى المزمن- معدل الترشيح الكبيبي أقل من 15 مل/دقيقة. (نهاية المرحلة الفشل الكلوي المزمن).

التشخيص

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق: أعراض مرض الكلى المزمن أو المتلازمات المميزة للفشل الكلوي المزمن (بيلة دموية، وذمة، ارتفاع ضغط الدم، عسر البول، آلام في أسفل الظهر، العظام، التبول أثناء الليل، التخلف في النمو البدني، تشوه العظام).

الفحص البدني: حكة، تورم، التنفس البولي، جفاف الجلد، شحوب، التبول أثناء الليل وبوال، ارتفاع ضغط الدم.

البحوث المختبرية: فقر الدم، فرط فوسفات الدم، فرط نشاط جارات الدرق، زيادة مستويات اليوريا والكرياتينين، تام - بيلة متساوية، GFR أقل من 60 مل / دقيقة.

دراسات مفيدة:

الموجات فوق الصوتية للكلى: غياب، انخفاض في الحجم، تغير في شكل الكلى، ملامح غير متساوية، توسيع أنظمة جمع الكلى، الحالب، زيادة صدى الحمة.

تصوير دوبلر لأوعية الكلى - استنفاد تدفق الدم.

تصوير المثانة - الارتجاع المثاني الحالبي أو الحالة بعد الجراحة المضادة للارتجاع.

تصوير الكلى - بؤر التصلب الكلوي، وانخفاض وظيفة إخلاء مطرح الكلى.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:

طبيب الأنف والأذن والحنجرة.
- طبيب أسنان؛
- طبيب أمراض النساء - لعلاج التهابات البلعوم الأنفي وتجويف الفم والأعضاء التناسلية الخارجية.

طبيب عيون - لتقييم التغيرات في الأوعية الدقيقة.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، واضطرابات تخطيط القلب، وما إلى ذلك هي مؤشرات للتشاور مع طبيب القلب.

في ظل وجود التهاب الكبد الفيروسي، والأمراض الحيوانية المنشأ، والتهابات داخل الرحم وغيرها - أخصائي الأمراض المعدية.

قائمة التدابير التشخيصية الرئيسية:

فحص الدم العام (6 معلمات)؛

تحليل البول العام.

تحليل البول حسب زيمنيتسكي.

اختبار ريبيرج؛

تحديد النيتروجين المتبقي.

تحديد الكرياتينين، واليوريا، وهرمون الغدة الدرقية سليمة، والتوازن الحمضي القاعدي.

تحديد البوتاسيوم / الصوديوم.

تحديد الكالسيوم.

تحديد الكلوريدات.

تحديد المغنيسيوم.
- تحديد الفوسفور.

مستوى الفيريتين في الدم وحديد المصل، ومعامل تشبع الترانسفيرين بالحديد؛

الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

الموجات فوق الصوتية دوبلر للأوعية الدموية.

قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:

تحديد الجلوكوز والحديد الحر وعدد خلايا الدم الحمراء ناقصة الصباغ.

مخطط التخثر 1 (زمن البروثرومبين، الفيبرينوجين، زمن الثرومبين، APTT، نشاط تحلل الفيبرين في البلازما، الهيماتوكريت)؛

تحديد ALT، AST، البيليروبين، اختبار الثيمول.

علامات ELISA لـ VH؛

تحديد إجمالي الدهون والكوليسترول وأجزاء الدهون.

الاشعة المقطعية؛

التشاور مع طبيب العيون.

تشخيص متباين

لافتة	صواعق الطفرة	الفشل الكلوي المزمن
التبعية مراحل	قلة البول - بوال	كثرة البول - قلة البول
يبدأ	بَصِير	تدريجي
الضغط الشرياني	+	+
تأخر النمو الجسدي، واعتلال العظام	-	-/+
الموجات فوق الصوتية على الكلى	الموسع في كثير من الأحيان	خفضت، زادت صدى
تصوير دوبلر لأوعية الكلى	انخفاض تدفق الدم	انخفاض تدفق الدم في جنبا إلى جنب مع زيادة مؤشر المقاومة أوعية

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

أهداف العلاج:
- المرحلة 3 من مرض الكلى المزمن - تباطؤ معدل تطور مرض الكلى المزمن.
- المرحلة 4 - التحضير لعلاج غسيل الكلى وزرع الكلى.
- المرحلة الخامسة - العلاج ببدائل الكلى (غسيل الكلى البريتوني، غسيل الكلى، زرع الكلى).

العلاج غير المخدرات

النظام الغذائي، الجدول رقم 7 (رقم 7 أ أو رقم 7 ب - في حالة الفشل الكلوي المزمن الشديد، رقم 7 د - لمرضى غسيل الكلى). تقليل تناول البروتين إلى 0.6 جم/كجم/يوم، وفي المرحلة الخامسة، يتم زيادة تناول البروتين إلى 1.2 جم/كجم/يوم.

لفرط بوتاسيوم الدم (قلة البول، انقطاع البول) - الحد من الأطعمة التي تحتوي على أملاح البوتاسيوم. التقليل من تناول الفوسفور والمغنيسيوم. حجم السوائل المستهلكة أعلى بمقدار 500 مل من إدرار البول اليومي. الحد من تناول ملح الطعام، باستثناء متلازمة إهدار الملح.

العلاج من الإدمان

1. تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني:
- مثبطات إيس؛
- حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II؛
- ديهيدروبيريدين (أملوديبين) وحاصرات قنوات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين (مجموعات فيراباميل وديلتيازيم) ؛
- حاصرات بيتا.
- مدرات البول العروية (فوروسيميد).

2. تصحيح فرط فوسفات الدم وفرط نشاط جارات الدرق: جلوكونات أو كربونات الكالسيوم، كربونات اللانثانم، سيفيلامير هيدروكلوريد، الكالسيتريول.

3. تصحيح فرط شحميات الدم: الستاتينات. يتم تقليل جرعات الستاتين عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل / دقيقة.

4. تصحيح فقر الدم: إيبوتين بيتا، مستحضرات الحديد III (للإعطاء عن طريق الوريد، ديكستران منخفض الوزن الجزيئي)، نقل خلايا الدم الحمراء لأسباب صحية عندما يكون مستوى الهيموجلوبين أقل من 60 جم ​​/ لتر.

5. تصحيح توازن الماء والكهارل.في فترة ما قبل غسيل الكلى، يتم استبدال السوائل بشكل مناسب من خلال إدرار البول.
في حالة وجود وذمة، العلاج مدر للبول: مدرات البول بالاشتراك مع هيدروكلوروثيازيد.
إذا كان مستوى الكرياتينين أكثر من 180-200 ميكرومول/لتر، فلا يتم وصف مستحضرات الهيدروكلوروثيازيد.
في المرحلة النهائية، في حالة وجود إدرار البول، يشار إلى العلاج المدر للبول بجرعات كبيرة من فوروسيميد (ما يصل إلى 120-200 ملغ مرة واحدة) في أيام غسيل الكلى للحفاظ على حجم البول المتبقي لفترة طويلة. الحد من الصوديوم إلى 3-5 جم / يوم.
تصحيح الحماض: ضروري إذا كان تركيز البيكربونات في مصل الدم أقل من 18 مليمول / لتر (في المراحل اللاحقة، على الأقل 15 مليمول / لتر). توصف كربونات الكالسيوم 2-6 جم/يوم، وأحيانًا كربونات الصوديوم 1-6 جم/يوم.

مزيد من إدارة:

مراقبة وظائف الترشيح والتركيز في الكلى، اختبارات البول، ضغط الدم، الموجات فوق الصوتية للكلى، تصوير الكلى الكلوي، التطعيم ضد التهاب الكبد الفيروسي ب؛
- مع GFR 30 مل / دقيقة. - تكوين ناسور شرياني وريدي أو حل لمسألة زرع الكلى الوقائي؛
- عندما يكون مستوى GFR أقل من 15 مل / دقيقة. - العلاج ببدائل الكلى (غسيل الكلى البريتوني، غسيل الكلى، زرع الكلى من متبرع حي/من الجثث).

قائمة الأدوية الأساسية:

1. مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (فوسينوبريل)

2. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

3. * أتينولول 50 ملغ، أقراص، ديلاتريند، كونكور

4. * فيراباميل هيدروكلوريد 40 ملجم أقراص، ديلتيازيم

5. * فوروسيميد 20 مجم / 2 مل أمبير.

6. *إيبوتين بيتا، 1000 وحدة دولية و10000 وحدة دولية، أنابيب الحقن

7. * جلوكونات الكالسيوم 10 مل أمبير، كربونات الكالسيوم، كربونات اللانثانم، هيدروكلوريد سيليلامير، ألفاكالسيدول، روكالترول، كالسيتريول

8. * مستحضرات الحديد III للإعطاء عن طريق الوريد، حديد ديكستران منخفض الوزن الجزيئي، 2 مل / 100 ملغ، أمبير.

9. غسيل الكلى مع معدل ترشيح أقل من 15 مل/دقيقة.

10. *كبريتات الحديد مونوهيدرات 325 مجم قرص.

11. أملوديبين

قائمة الأدوية الإضافية:

1. 1. التوصيات السريرية. كتيب الوصفات. المجلد. 1. دار النشر "GEOTAR-MED"، 2004. 2. جوكا موستونن، علاج الفشل الكلوي المزمن. المبادئ التوجيهية لـ EBM 11.6.2005. www.ebmguidelines.com 3. الطب المبني على الأدلة. التوصيات السريرية للممارسين على أساس الطب المبني على الأدلة. الطبعة الثانية. جوتار، 2002.

معلومة

قائمة المطورين

Kanatbaeva A.B.، أستاذ، KazNMU، قسم أمراض الطفولة، كلية الطب

كابولباييف ك.أ، استشاري، مستشفى المدينة السريري رقم 7، قسم أمراض الكلى وغسيل الكلى

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.