استرواح الصدر غير المؤلم: أساليب العلاج. تشخيص وعلاج استرواح الصدر العفوي أمراض النسيج الضام الجهازية
■ أثناء VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 ملم زئبق لوحظ في 15٪ من المرضى.
■ عادةً ما يتم اكتشاف تغيرات تخطيط القلب فقط في حالة استرواح الصدر التوتري: انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين أو اليسار اعتمادًا على موقع استرواح الصدر، وانخفاض الجهد، والتسطيح وانعكاس موجات T في الخيوط V1 – V3.
الأشعة السينية لأعضاء الصدر
لتأكيد التشخيص، من الضروري إجراء صورة شعاعية للصدر (الإسقاط الأمثل هو الأمامي الخلفي، مع المريض في وضع مستقيم).
علامة شعاعية لاسترواح الصدر - تصور خط رفيع من غشاء الجنب الحشوي (أقل من 1 ملم)، منفصلاً عن الصدر (الشكل 1).
استرواح الصدر
الدقة. 1. استرواح الصدر العفوي الثانوي على اليمين لدى مريض مصاب بالتهاب رئوي بالمتكيسة الرئوية.
■ من النتائج الشائعة في استرواح الصدر هو إزاحة ظل المنصف إلى الجانب الآخر. نظرًا لأن المنصف ليس بنية ثابتة، فحتى استرواح الصدر الصغير يمكن أن يؤدي إلى إزاحة القلب والقصبة الهوائية وعناصر أخرى من المنصف، لذا فإن التحول المقابل للمنصف ليس علامة على استرواح الصدر الشديد ولا علامة على استرواح الصدر التوتري.
■ حوالي 10-20% من حالات استرواح الصدر تكون مصحوبة بظهور انصباب جنبي صغير (داخل الجيوب الأنفية)، وفي غياب توسع استرواح الصدر، قد تزداد كمية السائل.
■ في حالة عدم وجود علامات استرواح الصدر وفقًا للصورة الشعاعية في الإسقاط الأمامي الخلفي، ولكن في ظل وجود بيانات سريرية لصالح استرواح الصدر، تتم الإشارة إلى الصور الشعاعية في الوضع الجانبي أو الوضع الجانبي على الجانب (استلقاء جانبي)، مما يسمح بتأكيد التشخيص في 14٪ إضافية من الحالات.
■ توصي بعض الإرشادات في الحالات الصعبة، بإجراء التصوير الشعاعي ليس فقط في ذروة الشهيق، ولكن أيضًا في نهاية الزفير. ومع ذلك، كما أظهرت الدراسات الحديثة، فإن أفلام الزفير ليس لها أي مزايا مقارنة بأفلام الشهيق التقليدية. علاوة على ذلك، فإن الزفير القوي يمكن أن يؤدي إلى تفاقم حالة المريض المصاب باسترواح الصدر بشكل كبير وحتى يؤدي إلى الاختناق، خاصة مع التوتر واسترواح الصدر الثنائي. لهذالا ينصح بالأشعة السينية عند ارتفاع الزفيرلتشخيص استرواح الصدر.
العلامة الإشعاعية لاسترواح الصدر في مريض في وضع أفقي (في كثير من الأحيان أثناء التهوية الميكانيكية) - علامة على وجود تلم عميق (تنهد التلم العميق) - تعميقكوستوفيرينيالزاوية، والتي يمكن ملاحظتها بشكل خاص عند مقارنتها بالجانب الآخر (الشكل 2).
■ لتشخيص استرواح الصدر الصغير، يعد التصوير المقطعي طريقة أكثر موثوقية مقارنة بالتصوير الشعاعي. إن حساسية التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن استرواح الصدر بعد خزعة الرئة عبر الصدر أعلى بمقدار 1.6 مرة.
■ للتشخيص التفريقي للفقاعات النفاخية الكبيرة واسترواح الصدر، الطريقة الأكثر حساسية هي التصوير المقطعي المحوسبمع .
■ يُستطب التصوير المقطعي المحوسب لتحديد سبب استرواح الصدر التلقائي الثانوي (انتفاخ الرئة الفقاعي، والخراجات، ومرض التهاب الرئة الخلالي، وما إلى ذلك).د.
تحديد حجم استرواح الصدر
يعد حجم استرواح الصدر أحد أهم العوامل التي تحدد اختيار أساليب العلاج. أوسع تطبيق
استرواح الصدر
الدقة. 2. استرواح الصدر لدى المريض أثناء التهوية الميكانيكية: علامة تنهد عميق، سهام بيضاء.
استرواح الصدر
تم الحصول على المعرفة من خلال صيغة الضوء، بناءً على الموقف الذي يتناسب مع حجم الرئة وحجم نصف الصدر مع حجم قطريهما مرفوعًا إلى القوة الثالثة. يتم حساب حجم استرواح الصدر باستخدام صيغة الضوء على النحو التالي:
حجم استرواح الصدر (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,
حيث DL هو قطر الرئة، DH هو قطر نصف الصدر على الأشعة السينية للصدر (الشكل 3).
في المرضى الذين يعانون من PSP، تكون العلاقة بين البيانات المحسوبة وحجم الهواء الذي تم الحصول عليه عن طريق الشفط البسيط r = 0.84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.
الدقة. 3. تحديد الوقت |
الدقة. 4. مثال لحساب حجم استرواح الصدر |
قياس استرواح الصدر. |
وفقا لصيغة الضوء. |
وتقترح بعض وثائق الاتفاقية ما هو أكثر من ذلك |
|
نهج بسيط لتحديد حجم استرواح الصدر. على سبيل المثال، في |
|
في دليل جمعية أمراض الصدر البريطانية، تم تقسيم استرواح الصدر إلى: |
|
وتنقسم إلى صغيرة وكبيرة مع وجود مسافة بين الرئة والصدر |
|
حائط< 2 см и >2 سم على التوالي. |
|
استرواح الصدر المتكرر |
|
■ الانتكاسات، على سبيل المثال. تطور استرواح الصدر المتكرر بعد إعادة |
|
استرواح الصدر الأولي المتكرر، هي واحدة من الأمراض الهامة |
|
جوانب ناري لإدارة المريض. الانتكاسات، كقاعدة عامة، ليست كذلك |
|
تدهور مسار استرواح الصدر المؤلم وعلاجي المنشأ. |
|
وفقا لتحليل بيانات الأدب، ومعدل الانتكاس |
|
بعد 1-10 سنوات من الخبرة، يتراوح PSP من 16 إلى |
|
استرواح الصدر |
|
52% بمتوسط 30%. تحدث غالبية الانتكاسات في أول 0.5-2 سنة بعد النوبة الأولى من استرواح الصدر.
■ بعد تكرار استرواح الصدر، تزداد احتمالية تكرار حدوثه تدريجيًا: 62% بعد النوبة الثانية و83% بعد استرواح الصدر الثالث.
■ في واحدة من أكبر الدراسات، والتي شملت 229 مريضًا مصابًا بالـ VSP، كان معدل الانتكاس 43%.
■ عوامل الخطر الرئيسية لتطور الانتكاسات لدى المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر التلقائي (سواء مع PSP أو SSP) هي وجود التليف الرئوي، والعمر أكثر من 60 عاما، وارتفاع القامة وانخفاض الحالة التغذوية للمرضى. إن وجود الفقاعات تحت الجنبة ليس عامل خطر للانتكاس.
تشخيص متباين
■ الالتهاب الرئوي. ■ الانسداد الرئوي
■ ذات الجنب الفيروسي. ■ التهاب التامور الحاد
■ متلازمة الشريان التاجي الحادة. ■ كسر في الأضلاع
■ أهداف العلاج: حل استرواح الصدر والوقاية من استرواح الصدر المتكرر (الانتكاسات).
■ مؤشرات للدخول إلى المستشفى. يشار إلى دخول المستشفى لجميع المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر.
■ تكتيكات العلاج. حاليًا، هناك وثيقتان معروفتان متفق عليهما حول تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر التلقائي - دليل جمعية أمراض الصدر البريطانية (2003) ودليل أطباء الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (2001). على الرغم من بعض الاختلافات في أساليب التعامل مع المريض، تقترح هذه الإرشادات مراحل مماثلة من علاج المريض: المراقبة والعلاج بالأكسجين، تركيب بسيط لشفط، تركيب أنبوب تصريف، بصق كيميائي
العلاج الجراحي للروديسيس. |
|
المراقبة والعلاج بالأكسجين |
|
■ اقتصر على الملاحظة فقط (أي دون تنفيذ الإجراء |
|
استرواح الصدر |
عرض النطاق الترددي للذاكرة صغير الحجم (أقل من 15% أو على مسافة بينهما |
ميثوراكس خلال 24 ساعة. وهكذا على أكمل وجه |
|
حجم الرئتين وجدار الصدر أقل من 2 سم عند المرضى بدون بروز |
|
ضيق التنفس المرتبط)، مع VSP (على مسافة بين الرئة و |
|
جدار الصدر أقل من 1 سم أو ذو قمة معزولة |
|
اسم استرواح الصدر، في المرضى الذين لا يعانون من ضيق التنفس الشديد)C. سكو- |
|
معدل شفاء استرواح الصدر هو 1.25% من حجم الرئة |
سيتطلب استرواح الصدر بنسبة 15% حوالي 8-12 يومًا للشفاء.
■ يتم وصف الأكسجين لجميع المرضى، حتى مع تكوين طبيعي لغازات الدم الشرياني (10 لتر/دقيقة من خلال قناع، ولكن يتم ملاحظة تأثير إيجابي أيضًا عند إعطاء الأكسجين من خلال القنيات)، نظرًا لأن العلاج بالأكسجين يمكن أن يسرع من حل استرواح الصدر في 4-6 مرات ج. يوصى بشكل مطلق بإعطاء الأكسجين للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة في الدم، والذي يمكن أن يحدث مع استرواح الصدر التوتري حتى في المرضى الذين لا يعانون من أمراض الرئة الكامنة. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض الرئة المزمنة الأخرى، من الضروري مراقبة غازات الدم عند وصف الأكسجين، حيث قد يزيد فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم.
■ لمتلازمة الألم الشديد، يوصفالمسكنات، بما في ذلك المخدرات. إذا لم تتم السيطرة على الألم بالمسكنات المخدرة، فيمكن إجراء الحصار فوق الجافية أو الوربي.
طموح بسيط
■ شفط بسيط (ثقب الجنبي مع الشفط) |
|
أجهزة الاتصال اللاسلكي) مخصصة للمرضى الذين يعانون من PSP بحجم يزيد عن 15٪؛ ألم- |
|
nym مع VSP (على مسافة بين الرئة وجدار الصدر |
|
أقل من 2 سم، بدون ضيق شديد في التنفس، أقل من 50 سنة) ب. |
|
■ يتم إجراء الشفط البسيط باستخدام إبرة، أو يفضل، |
|
بتعبير أدق، القسطرة التي يتم إدخالها في الفضاء الوربي الثاني في المنتصف |
|
خط غير الترقوي. يتم تنفيذ الطموح باستخدام كبير |
|
المحقنة (50 مل) ؛ بعد الانتهاء من إخلاء الإبرة بالهواء |
|
بعد الانتهاء من الطموح، اترك القسطرة في مكانها لمدة 4 ساعات. |
|
■ إذا فشلت المحاولة الأولى للطموح (استمرار الشكاوى |
|
المريض) والإخلاء أقل من 2.5 لتر من المحاولات المتكررة للشفط |
|
يمكن أن تكون ناجحة في ثلث الحالات ب. |
|
■ إذا لم يحدث أي زيادة بعد استنشاق 4 لترات من الهواء |
|
المقاومة في النظام، فمن المفترض أن يكون هناك استمرار |
|
يشار إلى ميل التواصل المرضي لمثل هذا المريض |
|
تركيب أنبوب الصرف ج. |
استرواح الصدر |
بعد 7 أيام - 93 و 85%، وعدد الانتكاسات خلال العام - |
|
■ الطموح البسيط يؤدي إلى توسع الرئة إلى 59–83% |
|
مع PSP و33-67% مع VSP. وفقا لأحد الأخيرة |
|
من التجارب العشوائية التي شملت المرضى الذين يعانون من |
|
أول مرة في PSP، نجاح فوري مع طموح بسيط |
|
وكانت نسبة تصريف التجويف الجنبي 59 و64%، |
26 و 27%. ومع ذلك، على الرغم من تشابه فعالية الطريقتين، إلا أن الشفط البسيط كان له مزايا مهمة: الإجراء أقل إيلاما ويمكن إجراؤه في أقسام غير متخصصة (غرفة الاستقبال، قسم العلاج، وما إلى ذلك).
تصريف التجويف الجنبي
■ تصريف التجويف الجنبي باستخدام أنابيب الصرف - |
|
يشار إلى ki: إذا فشل الطموح البسيط في المرضى الذين يعانون من PSP؛ |
|
مع انتكاسة PSP. مع VSP (على مسافة بين الرئة و |
|
جدار الصدر أكثر من 2 سم، في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس وكبار السن |
|
50 سنة) ب. |
|
■ يعد اختيار الحجم الصحيح لأنبوب الصرف أمرًا مهمًا للغاية. |
|
القيمة (قطر الأنبوب وبدرجة أقل طوله |
|
تحديد معدل التدفق من خلال الأنبوب). المرضى الذين يعانون من إعادة PSP |
|
يوصى بتركيب أنابيب ذات قطر صغير 10-14 FC |
|
(1 فرنسي - F = 1/3 مم). المرضى المستقرين الذين يعانون من VSP الذين |
|
أنابيب قطرها 16-22 فهرنهايت. المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر، في طور النمو |
|
أثناء التهوية الميكانيكية، الذين لديهم مخاطر عالية جدًا للتطور |
|
الناسور القصبي الجنبي أو تشكيل التوتر |
|
(28-36 ف). المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر المؤلم (بسبب |
|
أنابيب ذات قطر كبير (28-36 فهرنهايت). |
|
■ يعتبر وضع أنبوب الصرف إجراءً أكثر إيلامًا |
|
مقارنة مع الثقوب الجنبية C ويرتبط (نادرا جدا) |
|
ko!) مع مضاعفات مثل اختراق الرئتين والقلب، |
|
المعدة والأوعية الكبيرة والتهابات التجويف الجنبي. |
|
عند تركيب أنبوب الصرف الصحي، فمن الضروري القيام بها |
|
الحقن داخل الجنبة للمخدر الموضعي (1% يدوكائين |
|
20-25 مل)ب . |
|
■ تصريف التجويف الجنبي يؤدي إلى توسع الرئة |
|
■ لا تستخدم الشفط (مصدر للضغط السلبي) |
|
إلزامي عند إجراء تصريف الشريط الجنبي - |
|
استرواح الصدر |
قمزة. حاليًا، الأسلوب الأكثر قبولًا هو الإضافة |
يصل إلى – 20 سم عمود الماء B . |
|
توصيل أنبوب الصرف بـ "قفل الماء" (بيانات على |
|
لا توجد أفضلية لصمام هيمليك على "قفل الماء". |
|
يستمر تدفق التسرب لأكثر من 48 ساعة بعد تركيب الصرف |
|
لا أنبوب ب. مستوى الضغط الأمثل هو -10 |
■ الاستخدام المبكر للشفط بعد وضع أنبوب الصدر (خاصة في المرضى الذين يعانون من PSP الذي حدث منذ عدة أيام) قد يؤدي إلى تطور إعادة التوسيع (خارج الفراغ) وذمة رئوية. سريريًا، تتجلى الوذمة الرئوية الناتجة عن إعادة التوسع في السعال وزيادة ضيق التنفس أو ظهور احتقان في الصدر بعد إدخال أنبوب الصرف. في الأشعة السينية للصدر، قد تظهر علامات الوذمة ليس فقط في الرئة المصابة، ولكن أيضًا على الجانب الآخر. يمكن أن يصل معدل انتشار الوذمة الرئوية الناتجة عن إعادة التوسع عند استخدام الشفط إلى 14٪، ويكون خطرها أعلى بكثير مع تطور استرواح الصدر لأكثر من 3 أيام، والانهيار الكامل للرئتين، والمرضى الصغار (أقل من 30 عامًا).
■ عندما يتم إطلاق فقاعات الهواء، فإن الضغط (الضغط) على أنبوب التصريف أمر غير مقبول، لأن مثل هذا الإجراء يمكن أن يؤدي إلى تطور استرواح الصدر التوتريمع . لا يوجد إجماع على ضرورة تثبيت الأنبوب عندما يتوقف فقدان الهواء. ويخشى معارضو الطريقة من تطور الانهيار الرئوي المتكرر، ويتحدث المؤيدون عن إمكانية اكتشاف «تسرب» صغير للهواء، لا يستطيع «القفل الهوائي» اكتشافه.
■ تتم إزالة أنبوب التصريف بعد 24 ساعة من توقف تدفق الهواء من خلاله، إذا تم (وفقًا للأشعة السينية على الصدر) توسيع الرئة.
التصاق الجنبة الكيميائي
■ إحدى المهام الرائدة في علاج استرواح الصدر هي الوقاية |
|
دوران استرواح الصدر المتكرر (الانتكاسات)، ولكن لا |
|
قطيع الطموح، ولا الصرف من التجويف الجنبي |
|
تساعد في تقليل عدد الانتكاسات. |
|
■ الالتصاق الجنبي الكيميائي هو إجراء يتم فيه |
|
يتم حقن التجويف الجنبي بمواد تؤدي إلى تعقيمه |
|
لمن التهاب والتصاق الأوراق الحشوية والجدارية - |
|
غشاء الجنب، مما يؤدي إلى طمس التجويف الجنبي. |
|
■ يُوصف الإيثاق الجنبي الكيميائي لـ: المرضى الذين يعانون من الحالة الأولى واللاحقة |
|
mi VSP والمرضى الذين يعانون من PSP الثاني واللاحق، منذ ذلك الحين |
استرواح الصدر |
لا يوجد تخدير داخل الجنبة - على الأقل 25 مل من محلول 1٪ |
|
يساعد على منع تكرار استرواح الصدر. |
|
■ عادةً ما يتم إجراء التصاق الجنبة الكيميائي عن طريق الإدخال من خلاله |
|
أنبوب تصريف الدوكسيسيكلين (500 مجم في 50 مل من محلول ملحي) |
|
محلول) أو معلق من التلك (5 جم في 50 مل من المحلول الفسيولوجي |
|
حل). قبل الإجراء، من الضروري تنفيذ كافية |
را يدوكائينS. بعد إعطاء العامل المصلب، يتم إغلاق أنبوب التصريف لمدة ساعة واحدة.
عدد الانتكاسات بعد إدخال التتراسيكلين هو 9-25٪، وبعد إدخال التلك - 8٪. المضاعفات التي يمكن أن تحدث عند إدخال التلك في التجويف الجنبي - متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، الدبيلة، فشل الجهاز التنفسي الحاد - تسبب بعض القلق. قد يرتبط تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بجرعة عالية من التلك (أكثر من 5 جم)، وكذلك بحجم جزيئات التلك (تخضع الجزيئات الأصغر للامتصاص مع التطور اللاحق للاستجابة الالتهابية الجهازية)؛ ومن المميز أنه تم الإبلاغ عن حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بعد تناول التلك بشكل رئيسي في الولايات المتحدة الأمريكية، حيث يكون حجم جزيئات التلك الطبيعي أصغر بكثير مما هو عليه في أوروبا.
العلاج الجراحي لاسترواح الصدر
أهداف العلاج الجراحي لاسترواح الصدر: استئصال الفقاعات |
|
والحويصلات تحت الجنبية (الفقاعات)، وخياطة العيوب الرئوية |
|
من الأنسجة، وأداء التصاق الجنبة. |
|
مؤشرات للتدخل الجراحي: |
|
عدم توسع الرئة بعد التصريف |
|
لمدة 5-7 أيام. |
|
استرواح الصدر العفوي الثنائي. |
|
استرواح الصدر المقابل. |
|
استرواح الصدر العفوي. |
|
تكرار استرواح الصدر بعد التقيؤ الكيميائي |
|
استرواح الصدر لدى الأشخاص في بعض المهن (المرتبطة بـ |
|
الطيران، الغوص). |
|
يمكن تقسيم جميع التدخلات الجراحية إلى قسمين: |
|
النوع: تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VAT) ومفتوح لـ- |
|
بضع المفصل. في العديد من المراكز، ضريبة القيمة المضافة هي العملية الجراحية الرئيسية |
|
طريقة علاج استرواح الصدر، والذي يرتبط بالمزايا |
|
الطريقة (مقارنة بفتح الصدر المفتوح): تقليل الوقت |
|
وقت التشغيل ووقت الصرف، والحد من عدد ما بعد |
|
انخفاض المضاعفات الجراحية (ب) والحاجة إلى المسكنات (ب). |
|
استرواح الصدر |
التغيير في وقت دخول المرضى إلى المستشفى، أقل وضوحا |
وقت تصريف التجويف الجنبي (الجدول 2). |
|
اضطرابات تبادل الغازات. عدد حالات استرواح الصدر المتكررة بعد ذلك |
|
ضريبة القيمة المضافة هي 4%، وهو ما يعادل عدد الانتكاسات بعد المعتاد |
|
بضع الصدر - 1.5٪. بشكل عام، فعالية التصاق الجنبة |
|
يتم إجراؤها أثناء التدخلات الجراحية، ممتازة |
|
يسلط الضوء على فعالية الالتصاق الجنبي الكيميائي الذي يتم إجراؤه فيه |
الجدول 2. فعالية مكافحة الانتكاس للعلاج
أحداث عاجلة
يشار إلى استرواح الصدر التوتري بزل القصبة الهوائية الفوري(باستخدام إبرة أو قنية لبزل الوريد لا يقل طولها عن 4.5 سم، في الفضاء الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة)، حتى لو كان من المستحيل تأكيد التشخيص باستخدام التصوير الشعاعي.
تثقيف المريض
■ بعد الخروج من المستشفى، يجب على المريض تجنب النشاط البدني لفترة من الوقت. 2-4 أسابيع والسفر الجوي لمدة 2-4 أسابيع.
■ ينبغي نصح المريض بتجنب التغيرات في الضغط الجوي (القفز بالمظلة، والغوص).
■ ويجب نصح المريض بالإقلاع عن التدخين.
مؤشرات للتشاور مع المتخصصين
■ إذا كانت هناك صعوبات في تفسير بيانات الأشعة السينية للصدر، تتم الإشارة إلى استشارة متخصص في طرق الأشعة السينية.
■ من الضروري التشاور مع طبيب الرئة (أو أخصائي العناية المركزة) وجراح الصدر: عند إجراء الإجراءات الغازية (تركيب أنبوب الصرف)، وتحديد مؤشرات التصاق الجنبة، والتدابير الإضافية (تنظير الصدر، وما إلى ذلك).
مزيد من إدارة
■ بمجرد حل استرواح الصدر، يوصى بإجراء أشعة سينية على الصدر.
■ التشاور مع طبيب الرئة عبر 7-10 أيام بعد الخروج من المستشفى.
RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013
استرواح الصدر العفوي الآخر (J93.1)، استرواح الصدر التلقائي التوتري (J93.0)
جراحة الصدر
معلومات عامة
وصف قصير
تمت الموافقة عليه بمحضر الاجتماع
لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
رقم 23 بتاريخ 2013/12/12
استرواح الصدر العفويهي حالة مرضية تتميز بتراكم الهواء بين غشاء الجنب الحشوي والجداري، ولا ترتبط بأضرار ميكانيكية للرئة أو الصدر نتيجة للإصابة أو التلاعب الطبي، أو تدمير أنسجة الرئة المعدية أو الورمية. .
I. الجزء التمهيدي
اسم البروتوكول:استرواح الصدر العفوي
رمز البروتوكول:
كود التصنيف الدولي للأمراض-10:
J 93 استرواح الصدر العفوي
J 93.0 استرواح الصدر التوتري التلقائي
J 93.1 استرواح الصدر العفوي الآخر
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BPD - مرض الرئة الفقاعي
BEL - انتفاخ الرئة الفقاعي
IHD - مرض الرئة التاجي
CT - التصوير المقطعي المحوسب
SP - استرواح الصدر العفوي،
CFG OGK - التصوير الفلوري الرقمي لأعضاء الصدر،
تخطيط كهربية القلب - مخطط كهربية القلب،
VATS - جراحة الصدر بالمنظار بمساعدة الفيديو
تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2013
فئة المريض:المرضى البالغين الذين يعانون من استرواح الصدر
مستخدمي البروتوكول:جراحو الصدر، وأطباء الرئة، والمعالجون، وأطباء القلب، وأطباء السل، وأطباء الأورام في المستشفيات والعيادات الخارجية.
ملحوظة:يستخدم هذا البروتوكول الفئات التالية من التوصيات ومستويات الأدلة:
| مستوى الأدلة | وصف | |
| 1++ | تحليلات تلوية عالية الجودة، ومراجعات منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs)، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ذات خطر التحيز المنخفض للغاية. | |
| 1+ | التحليلات الوصفية جيدة الأداء، أو المراجعات المنهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض خطر التحيز. | |
| 1? | التحليلات التلوية، والمراجعات المنهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع وجود خطر كبير للتحيز. | |
| 2++ |
مراجعات منهجية عالية الجودة، أو دراسات الحالات والشواهد، أو دراسات الحالة عالية الجودة دراسات السيطرة أو الدراسات الأترابية مع وجود خطر منخفض جدًا لتحيز البيانات أو الصدفة واحتمال كبير أن يكون الارتباط سببيًا ذ. |
|
| 2+ |
دراسات الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب جيدة الأداء مع انخفاض خطر التحيز البيانات، أو الصدفة، ومتوسط احتمال أن تكون العلاقة سببية. |
|
| 2? |
دراسات الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب عالية المخاطر التحيز أو خطأ في البيانات أو الصدفة والمخاطر الكبيرة م أن الاتصال ليس سببيا. |
|
| 3 | الدراسات غير التحليلية مثل تقارير الحالة وسلسلة الحالات. | |
| 4 | رأي الخبراء. | |
| مستوى التوصية | ||
| أ |
ما لا يقل عن 1 تحليل تلوي، أو مراجعة منهجية، أو RCT مصنفة على أنها 1++ وتنطبق مباشرة على السكان المستهدفين؛ أو منهجي المراجعة أو التجارب المعشاة ذات الشواهد أو مجموعة من الأدلة التي تتكون أساسًا من الدراسات المصنفة على أنها 1+ تنطبق مباشرة على المجموعة المستهدفة عدد السكان الجديد وإظهار التجانس العام للنتائج. |
|
| ب |
مجموعة من الأدلة، بما في ذلك البحوث مصنف على أنه 2++ ينطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين ويظهر التجانس العام للنتائج أو الاستقراء أدلة من الدراسات المصنفة على أنها 1++ أو 1+. |
|
| ج |
مجموعة من الأدلة، بما في ذلك البحوث الدراسات المصنفة على أنها 2+ تنطبق مباشرة على السكان المستهدفين وتظهر التجانس العام للنتائج أو أكثر أدلة مصقولة من الدراسات المصنفة على أنها 2++. |
|
| د | مستوى الأدلة 3 أو 4 أو الأدلة المستقرة من الدراسات المصنفة على أنها 2+. | |
تصنيف
التصنيف السريري:
- استرواح الصدر الأولي (مجهول السبب).
- استرواح الصدر الثانوي (الأعراضي).
- استرواح الصدر الحوضي (الحيض).
يستمر استرواح الصدر الأولي (مجهول السبب) بنسبة 5:100 ألف شخص: بين الرجال 7.4:100 ألف، بين النساء 1.2:100 ألف من السكان، ويحدث في أغلب الأحيان عند الأشخاص في سن العمل من 20 إلى 40 عامًا.
استرواح الصدر الثانوي (الأعراضي) هو: بين الرجال 6.3:100 ألف، بين النساء 2.0:100 ألف من السكان، ويغطي فئة عمرية أوسع وغالباً ما يكون أحد مظاهر مرض السل الرئوي.
استرواح الصدر الحيضي (الحيضي) هو شكل نادر من استرواح الصدر الذي يحدث عند النساء. تم وصف أكثر من 230 حالة من حالات استرواح الصدر الصدري في جميع أنحاء العالم.
اعتمادا على نوع استرواح الصدر، هناك :
- استرواح الصدر المفتوح.
- استرواح الصدر المغلق.
- استرواح الصدر (الصمام) التوتر.
مع استرواح الصدر المفتوح، هناك اتصال بين التجويف الجنبي وتجويف القصبات الهوائية، وبالتالي، مع الهواء الجوي. عند الشهيق، يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي، وعند الزفير يخرج منه عبر خلل في الجنبة الحشوية. في هذه الحالة، تنهار الرئة وتتوقف عن التنفس (انهيار الرئة).
في حالة استرواح الصدر المغلق، فإن الهواء الذي دخل التجويف الجنبي وتسبب في انهيار جزئي وكامل للرئة يفقد الاتصال بالهواء الجوي ولا يسبب حالة مهددة.
في حالة استرواح الصدر الصمامي، يدخل الهواء بحرية إلى التجويف الجنبي أثناء الشهيق، لكن خروجه يكون صعبًا بسبب وجود آلية الصمام.
وتنقسم حسب انتشارها إلى: استرواح الصدر الكلي والجزئي.
اعتمادًا على وجود المضاعفات: غير معقدة ومعقدة (النزيف، ذات الجنب، انتفاخ الرئة المنصفي).
التشخيص
ثانيا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج
قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية
أساسي:
1. أخذ التاريخ
2. فحص وتسمع وقرع الصدر
3. فحص الدم العام
4. اختبار البول العام
5. اختبارات الدم البيوكيميائية
6. الدم لفصيلة الدم وعامل Rh
7. مخطط تخثر الدم
8. التفاعل الدقيق
9. فحص الدم لالتهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية
10. البراز على بيض الدودة
11. تخطيط القلب
12. التصوير الشعاعي في إسقاطين
إضافي:
1. التصوير المقطعي لأعضاء الصدر في الوضع الحلزوني
2. تنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية
3. التشاور مع المتخصصين (حسب المؤشرات)
أساليب التشخيص في مرحلة العيادات الخارجية (ما قبل المستشفى):
- في حالة ظهور ألم مفاجئ (تلقائي) في الصدر ووجود اشتباه في الإصابة بالـ SP، تتم الإشارة إلى إجراء أشعة سينية على الصدر (في الإسقاطات الأمامية والجانبية).
- إذا كان من المستحيل إجراء التصوير الشعاعي، فمن الضروري إرسال المريض إلى المستشفى الجراحي.
أساليب التشخيص في مستشفى الجراحة العامة.
الهدف الرئيسي من التشخيص في المستشفى الجراحي هو إجراء تشخيص دقيق وتحديد التكتيكات العلاجية والجراحية.
- الأشعة السينية لأعضاء الصدر في النتوءات الأمامية والجانبية أثناء الزفير (الملاحظة المباشرة، الإسقاط الجانبي على جانب استرواح الصدر)؛
- التصوير المقطعي للصدر في الوضع الحلزوني (بالإضافة إلى ذلك، حسب المؤشرات)؛
يوصى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب في التشخيص التفريقي لاسترواح الصدر وانتفاخ الرئة الفقاعي، في حالة الاشتباه في وضع تصريف غير مناسب، وفي الحالات التي يصعب فيها تفسير الصورة الشعاعية للصدر بسبب وجود انتفاخ الرئة تحت الجلد (المستوى C).
التكتيكات التشخيصية في قسم الصدرية.
لتحديد سبب استرواح الصدر العفوي، يوصى بإجراء فحص CT للجزء الصدري، وبناء على نتائجه، اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي المخطط له.
معايير التشخيص
يحدث SP في معظم الحالات في سن مبكرة ويتميز بدورة انتكاسة.
قد تكون أسباب SP:
1. انتفاخ الرئة، غالبًا فقاعي (71-95%)
2. مرض الانسداد الرئوي المزمن
3. التليف الكيسي
4. الربو القصبي
5. التهاب المفاصل الروماتويدي
6. التهاب الفقار اللاصق
7. التهاب الجلد والعضلات
8. تصلب الجلد الجهازي
9. متلازمة مارفان
10. متلازمة اهلرز دانلوس
11. التليف الرئوي مجهول السبب
12. الساركويد
13. كثرة المنسجات X
14. ورم عضلي لمفي
15. الانتباذ البطاني الرحمي الرئوي
الشكاوى والسوابق:
في النسخة الكلاسيكية، يبدأ المشروع المشترك بظهور:
- ألم مفاجئ في الصدر،
- السعال غير المنتج،
- ضيق في التنفس.
في 15-21% من الحالات، يكون استرواح الصدر بدون أعراض أو مع صورة سريرية غير واضحة دون شكاوى مميزة من فشل الجهاز التنفسي. .
الفحص البدني:
العلامات الرئيسية لاسترواح الصدر أثناء الفحص الموضوعي للمريض هي:
- الوضع القسري، الجلد الشاحب، العرق البارد و/أو الزرقة
- توسع المساحات الوربية، وتأخر في التنفس في النصف المصاب من الصدر، وتورم ونبض في عروق الرقبة، وانتفاخ الرئة تحت الجلد ممكن.
- عند القرع أو الضعف أو غياب الرعشة الصوتية على الجانب المصاب، الصوت الطبلي (مع تراكم السوائل في التجويف الجنبي في الأجزاء السفلية، يتم تحديد البلادة)، إزاحة منطقة النبض القمي والحدود من بلادة القلب إلى الجانب الصحي.
- ضعف التنفس عند التسمع
في عملية التشخيص واختيار أساليب العلاج، تتطلب الأشكال المعقدة من استرواح الصدر التلقائي نهجا خاصا:
- التوتر استرواح الصدر
- تدمي الصدر، نزيف داخل الجنبة المستمر
- استرواح الصدر الثنائي
- استرواح.
البحوث المختبرية: ليست بالمعلومات
الدراسات الآلية:
- الأشعة السينية لأعضاء الصدر في الإسقاطات الأمامية والجانبية عند الزفير (عرض مباشر، الإسقاط الجانبي على جانب استرواح الصدر): يتم تحديد الرئة المنهارة، ووجود الهواء الحر؛ :
- تخطيط كهربية القلب (لغرض التشخيص التفريقي لمرض نقص تروية القلب)؛
- الأشعة المقطعية للصدر في الوضع الحلزوني: صورة مقطعية لاسترواح الصدر، والتغيرات الفقاعية. :
مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:
متخصصون من ملف تعريف مختلف - في حالة وجود أمراض مصاحبة مقابلة أو في حالة استرواح الصدر الثانوي والمتكرر أثناء العلاج في المستشفى المخطط له.
طبيب التخدير: لتحديد نوع التخدير إذا كان التدخل الجراحي ضروريًا، وكذلك تنسيق أساليب إدارة فترة ما قبل الجراحة.
جهاز الإنعاش: لتحديد مؤشرات علاج المريض في وحدة العناية المركزة، وتنسيق أساليب إدارة المريض المصاب بـ SP.
تشخيص متباين
تشخيص متباين:
| علم تصنيف الأمراض | المتلازمات أو الأعراض المميزة | اختبار التمايز |
| إهد | ألم حاد خلف القص، ذو طبيعة ضاغطة، يمتد إلى الطرف العلوي الأيسر. قد يكون هناك تاريخ من الذبحة الصدرية أو وجود عوامل الخطر (التدخين وارتفاع ضغط الدم والسكري والسمنة). |
تخطيط كهربية القلب - علامات نقص التروية (عزل الجزء ST، انقلاب الموجة T، إحصار فرع الحزمة اليسرى) |
| الالتهاب الرئوي في الفص السفلي | سعال منتج مع حمى، تسمع - التنفس القصبي، صفير متقطع، بلادة عند القرع. | الأشعة السينية - سواد الأجزاء السفلية من الرئة على الجانب المصاب. |
العلاج في الخارج
احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج
أهداف العلاج:توسع كامل للرئة على جانب استرواح الصدر.
تكتيكات العلاج
العلاج غير المخدرات
النظام الغذائي: الجدول رقم 15، الراحة في الفراش أثناء العلاج في المستشفى.
العلاج من الإدمان
العلاج بالمضادات الحيوية ليس طريقة العلاج المحافظة الرئيسية. الغرض الرئيسي منه هو الوقاية والأشكال المعقدة من SP. تعتمد مدة العلاج في فترة ما بعد الجراحة على خصائص الدورة السريرية. وفي الحالات المعقدة، يمكن تمديده حسب المؤشرات. يعد غياب أعراض الحمى خلال 24 ساعة وعدد خلايا الدم البيضاء الطبيعي من المعايير لوقف العلاج بالمضادات الحيوية.
علاجات أخرى
تدخل جراحي
تكتيكات العلاج في مرحلة العيادات الخارجية (ما قبل المستشفى).
في حالة استرواح الصدر التوتري، تتم الإشارة إلى ثقب أو تصريف على جانب استرواح الصدر في الفضاء الوربي II على طول خط منتصف الترقوة أو على طول السطح الجانبي للصدر في الفضاء الوربي III-VII لغرض تخفيف الضغط عن التجويف الجنبي
أساليب العلاج في مستشفى الجراحة العامة
"عملية جراحية بسيطة" -
تصريف التجويف الجنبي: يجب تصريف التجويف الجنبي بتصريف بقطر لا يقل عن 14 Fr -18 Fr مع الشفط النشط مع تفريغ 20-40 سم من الماء. فن. أو حسب بولاو. (المستوى ب)
الطموح النشط للتجويف الجنبي باستخدام الشفاطات الفراغية (الثابتة والمحمولة).
لاتخاذ قرار بشأن المزيد من أساليب العلاج، من الضروري إجراء فحص من قبل جراح الصدر.
لا يوجد! SP مع النزيف المستمر داخل الجنبة، استرواح الصدر التوتري على خلفية التجويف الجنبي المستنزف هو مؤشر لعملية جراحية طارئة أو عاجلة. بعد القضاء على المضاعفات، مطلوب التحريض الجنبي. لا يُنصح بإجراء جراحة مضادة للانتكاس للمرضى الذين يعانون من مسار غير معقد من SP في مستشفى جراحي غير متخصص.
أساليب العلاج في قسم الصدرية
- عند إدخال المريض إلى قسم الصدر بعد فحصه بالأشعة السينية، وإذا كان من المستحيل إجراء فحص مقطعي عاجل، يتم إجراء تنظير الصدر التشخيصي. اعتمادًا على التغيرات في التجويف الجنبي، يمكن إكمال الإجراء عن طريق تجفيف التجويف الجنبي أو إجراء علاج جراحي مضاد للانتكاس.
- إذا تم نقل مريض مصاب بـ SP من مؤسسة طبية أخرى مع تجويف جنبي تم تصريفه بالفعل، فمن الضروري تقييم مدى كفاية وظيفة الصرف. إذا كان التصريف يعمل بشكل مناسب وتم إجراء تنظير الصدر التشخيصي في مؤسسة طبية أخرى، فلن يكون هناك حاجة للتصريف المتكرر، ويتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى جراحة مضادة للانتكاس بناءً على السبب المحدد لـ SP.
- إذا استمر تدفق الهواء عبر المجاري لمدة 72 ساعة، فيتم أيضًا إجراء جراحة تنظير الصدر أو بضع الصدر المصغر بمساعدة الفيديو. يعتمد مدى الجراحة على النتيجة المحددة أثناء العملية.
- في حالة انتكاسة SP، من الضروري استنزاف التجويف الجنبي، وتحقيق توسع الرئة. يجب أن يتم العلاج الجراحي بطريقة متأخرة أو مخطط لها.
لا يوجد!العلاج المضاد للانتكاس هو عملية جراحية في تجويف الصدر لتحديد سبب استرواح الصدر والقضاء عليه، وكذلك تحفيز غشاء الجنب بطريقة أو بأخرى لمنع تكرار استرواح الصدر.
بعد أي طريقة لعلاج استرواح الصدر التلقائي، المحافظ أو الجراحي، من الممكن حدوث انتكاسات.
لا يوجد!إذا رفض المريض دخول المستشفى، فيجب تحذير المريض وأقاربه من العواقب المحتملة. ويجب توثيق الحالة بإدخال مناسب في السجل الطبي والتاريخ الطبي.
من الأفضل إجراء جراحة مضادة للانتكاس بطريقة منخفضة الصدمة باستخدام تقنية تنظير الصدر بمساعدة الفيديو أو التكنولوجيا بمساعدة الفيديو (VATS). (المستوى ج). إذا كان من المتوقع وجود صعوبات فنية أثناء تنظير الصدر، فمن الممكن إجراء عملية جراحية من خلال بضع الصدر أو بضع القص. .
بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى علاج مضاد للانتكاس، ولكن لديهم موانع للعلاج الجراحي، فمن الممكن إجراء تحريض الجنبي وتثبيت الجنبة باستخدام مواد تصلب كيميائية يتم إدخالها في الصرف أو من خلال المبزل.
الغرض من التدخل الجراحي لـ SP:
1. فحص الرئة والتجويف الجنبي مع إزالة مصدر دخول الهواء عن طريق:
- استئصال الفقاعات
- ضمادات الفقاعات
- خياطة الناسور القصبي الجنبي
- فقاعات التخثر
- استئصال أو خياطة أو خياطة الفقاعات الأخرى التي لا تحتوي على عيب
- استئصال الجنبة
- التصاق الجنبة
- الاستئصال الاقتصادي للفص
بغض النظر عن وجود أو عدم وجود تغييرات فقاعية، فمن الضروري أخذ خزعة من أنسجة الرئة.
لا يوجد!يتم تحديد حجم وطريقة العلاج الجراحي من خلال شدة وطبيعة التغيرات في الرئة والتجويف الجنبي، ووجود المضاعفات، والعمر والحالة الوظيفية للمريض. قد تتغير التكتيكات الجراحية أثناء العملية الجراحية.
إجراءات إحتياطيه:لا يوجد وقاية خاصة من SP.
مزيد من إدارة
في فترة ما بعد الجراحة، يتم تصريف التجويف الجنبي عن طريق تصريف واحد أو أكثر، اعتمادًا على نوع وحجم الجراحة. المصارف التي يبلغ قطرها لا يقل عن 12 فر. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، يشار إلى الطموح النشط للهواء من التجويف الجنبي مع فراغ من 20-40 سم من الماء. فن. (المستوى د).
للسيطرة على توسع الرئة، يتم إجراء فحص الأشعة السينية الديناميكي. يتم تحديد المبلغ من قبل جراح الصدر حسب المؤشرات بشكل فردي لكل مريض.
معايير إمكانية إزالة التصريف الجنبي هي: التوسيع الكامل للرئة حسب فحص الأشعة السينية، وعدم تدفق الهواء عبر المصرف لمدة 24 ساعة، والتصريف من خلال التصريف الجنبي أقل من 150 مل/يوم.
قبل إزالة أنابيب الصدر، ينصح المرضى بتلقي العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية.
يمكن الخروج من المستشفى في فترة ما بعد الجراحة غير المعقدة بعد إزالة التصريف الجنبي، مع مراقبة إلزامية بالأشعة السينية قبل الخروج.
مؤشرات فعالية العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج الموضحة في البروتوكول:
- التوسع الكامل للرئة، وتحديده شعاعيا.
- توقف تدفق الهواء عبر التصريف الجنبي لمدة 24 ساعة.
على الرغم من التنفيذ الإلزامي لجميع نقاط البروتوكول، يجب أن يكون هناك نهج شخصي وفردي لكل مريض على أساس الحالة السريرية الفعلية.
مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج
العلاج في المستشفيات
مؤشرات للدخول إلى المستشفى
الاستشفاء في حالات الطوارئ مع تشخيص مؤكد بالأشعة السينية لـ SP.
معلومة
المصادر والأدب
- محاضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان، 2013
- 1. جيه. ريفاس دي أندريس، مجيمينيز لوبيز، إل. مولينز لوبيز – رود، إيه. بيريز ترولين، جي. توريس لانزاسي. توصيات الجمعية الإسبانية لأمراض الرئة وجراحة الصدر (SEPAR). مبادئ توجيهية لتشخيص وعلاج استرواح الصدر العفوي. آه. برونكونيومول. 2008; 44(8): 437-448. 2. أفيلوفا أو إم، جيتمان في جي، ماكاروف إيه في تنظير الصدر في جراحة الصدر الطارئة. كييف. "صحي أنا" 1986 - 128 ص. 3. أحمد د.يو. جراحة المداخل الصغيرة في تصحيح استرواح الصدر العفوي // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. بيسينكوف إل.ن. جراحة الصدر. دليل للأطباء. سان بطرسبورج. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. بيرلمان إم. المشاكل الحالية لجراحة الصدر // حوليات الجراحة.-1997.-رقم.3.-ص.9-16. 6. كاتز دي إس، ماس كي آر، جروسكين إس إيه أسرار الأشعة. سان بطرسبورج. 2003 7. كولوس إيه آي، راكيشيف جي بي، تاكاباييف أ.ك. القضايا الحالية في جراحة الصدر. الدليل التربوي والمنهجي. ألماتي "آلش" 2006.-147ص. 8. كوزين إم آي، أداميان إيه إيه، تودوا إف آي وغيرها أهمية التصوير المقطعي في جراحة الصدر // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية. – 2002. – رقم 4. – ص 49-54. 9. باخوموف ج.أ.، خياموف ر.يا. تكتيكات علاج الفقاعات وانتفاخ الرئة المعقدة بسبب استرواح الصدر التلقائي // مواد المؤتمر الدولي الرابع عشر لأمراض الرئة. – م.، 2004. – ص 303. 10. بوتوف إن.في.، فيدوسيف جي.بي. دليل لأمراض الرئة. – ل.، 1978. – 385 ص. 11. تشوخرينكو دي بي، دانيلينكو إم في، بوندارينكو في إيه، بيلي آي إس. استرواح الصدر العفوي (المرضي). م. الطب. 1973 - 296 ص. 12. ياسنوجورودسكي أو. التدخلات داخل الصدر بمساعدة الفيديو // Diss...doct.، M.، 2000. - 182 p.
معلومة
ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول
قائمة المطورين:
تاكابايف إيه كيه - مرشح العلوم الطبية، جراح الصدر، أستاذ مشارك في قسم الأمراض الجراحية رقم 2 في FNPRiDO JSC "جامعة أستانا الطبية".
المراجعون:
تورغونوف إي إم. - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، جراح من أعلى فئة التأهيل، رئيس قسم الأمراض الجراحية رقم 2 في RSE في جامعة كاراغندا الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان، خبير مستقل معتمد في وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان.
الإفصاح عن عدم وجود تضارب في المصالح:لا يوجد أي تضارب في المصالح.
بيان شروط مراجعة البروتوكول:ويخضع البروتوكول للمراجعة مرة كل 3 سنوات، أو عندما تتوفر بيانات جديدة مثبتة عن العلاج الجراحي لاسترواح الصدر.
الملفات المرفقة
انتباه!
- من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
- المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.
RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2016
جرح مفتوح في الصدر (S21)، كسر في الضلع (RIB)، إصابة سطحية في الصدر (S20)، إصابة في القلب مع نزف في كيس القلب [تأمور القلب] (S26.0)، استرواح الصدر المؤلم (S27.0)
طب الطوارئ
معلومات عامة
وصف قصير
موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 23 يونيو 2016
البروتوكول رقم 5
إصابة في الصدر- أضرار معزولة أو معقدة لسلامة الجلد وإطار العظام والأعضاء الداخلية للثدي.
جرح مفتوح في الصدر- الضرر المصحوب بانتهاك سلامة الجلد وأنسجة جدار الصدر.
كسور القص -انتهاك النزاهة نتيجة لآلية مباشرة للإصابة. يمكن دمجها مع كسور الأجزاء الوسطى من الأضلاع. يمكن دمج الأضرار التي لحقت القص مع نزيف في المنصف الأمامي وإصابة القلب.
كسور الضلع- انتهاك سلامة العظم أو الجزء الغضروفي لضلع أو أكثر.
إصابة القلب- إصابة عضلة القلب المغلقة أو المفتوحة مع ضعف الدورة الدموية الحاد.
تراكم الدم في كيس التامور نتيجة لتلف مفتوح أو مغلق للأوعية التاجية و/أو جدار عضلة القلب.
استرواح الصدر- تراكم الهواء في التجويف الجنبي نتيجة لإصابة نافذة في الصدر أو إصابة في الرئة.
تدمي الصدر- تراكم الدم في التجويف الجنبي بسبب النزيف من أوعية الرئتين أو المنصف أو القلب أو جدار الصدر. يتخثر الدم الطازج في التجويف الجنبي ثم يسيل مرة أخرى نتيجة لانحلال الفيبرين. في بعض الحالات، لا يحدث التسييل، ويحدث تدمي الصدر المتخثر، وهو أمر خطير في التطور اللاحق للدبيلة الجنبية.
رموز ICD-10
تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2007 /
2016
مستخدمي البروتوكول: أطباء جميع التخصصات، طاقم التمريض.
مستوى مقياس الأدلة:
| أ | تحليل تلوي عالي الجودة، أو مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد الكبيرة ذات احتمالية منخفضة جدًا (++) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على مجموعة سكانية مناسبة. |
| في | مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد، أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع خطر منخفض جدًا للتحيز، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات خطر منخفض (+) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين. |
| مع |
دراسة الأتراب أو دراسة الحالات والشواهد أو تجربة محكومة دون التوزيع العشوائي مع انخفاض خطر التحيز (+). يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات مخاطر التحيز المنخفضة جدًا أو المنخفضة (++ أو +)، والتي لا يمكن تعميم نتائجها مباشرة على السكان المعنيين. |
| د | سلسلة الحالات أو الدراسة غير المنضبطة أو رأي الخبراء. |
تصنيف
تصنيف إصابات الصدر(وفقًا لكوماروف بي دي، 2002):
· من جانب واحد.
· ثنائي.
تصنيف إصابات الصدر:
· إصابات الصدر المغلقة.
· إصابات مفتوحة (جروح) في الصدر.
تنقسم إصابات الصدر المؤلمة إلى:
· إصابات معزولة في الصدر وأعضائه.
· إصابات متعددة في الصدر وأعضائه.
· إصابات الصدر وأعضائه مجتمعة.
تنقسم جروح الصدر إلى:
جروح الصدر المخترقة هي:
طعن:
· أعمى، من خلال؛
· مفرد، متعدد؛
الأسلحة النارية:
· أعمى، من خلال؛
· من جانب واحد، على الوجهين؛
· مفرد، متعدد؛
· مع استرواح الصدر، مع تدمي الصدر، مع تدمي الصدر.
يشمل مفهوم إصابة الصدر المغلقة (الحادة) ما يلي:
كسور الأضلاع
· تلف الرئة مع تشكيل استرواح الصدر التوتري والصدر المدمى.
كدمة الرئة.
انتفاخ الرئة المنصفي.
· كدمة القلب.
جرح مفتوح في الصدر
تنقسم جروح الصدر إلى:
· اختراق - مع تلف غشاء الجنب الجداري.
· غير مخترق - دون الإضرار بالجنبة الجدارية.
اختراق جروح الصدر:
طعن:
أعمى، من خلال؛
واحد، متعدد؛
الأسلحة النارية:
أعمى، من خلال؛
من جانب واحد، على الوجهين.
واحد، متعدد؛
مع استرواح الصدر، مع تدمي الصدر، مع تدمي الصدر.
كسر القص:
مغلق:
لا تعويض.
· يفتح:
لا تعويض.
مع الإزاحة (الإزاحة الأمامية والخلفية للشظايا في العرض والتداخل في الطول).
اعتمادا على موقع الكسور، هناك أنواع "الصمامات الضلعية":
· الكسور العائمة الأمامية الثنائية (تكسر الأضلاع على جانبي القص ويتم فقدان الاتصال بين الصدر الأمامي والعمود الفقري).
· الكسور العائمة الأمامية الجانبية (يتم كسر كل ضلع في مكانين أو أكثر على جانب واحد في القسمين الأمامي والجانبي).
الكسور العائمة الخلفية الوحشية (كسر مزدوج من جانب واحد في الأضلاع الخلفية) ؛
· الكسور العائمة الثنائية الخلفية (يحدث كسر في الأضلاع الخلفية على جانبي العمود الفقري).
استرواح الصدر:
· في حالة استرواح الصدر المحدود، تنهار الرئة بنسبة أقل من الثلث؛
· مع استرواح الصدر المتوسط - من 1/3 إلى ½ حجم الرئة.
· في حالة استرواح الصدر الكلي، تشغل الرئة أقل من نصف حجمها الطبيعي أو تنهار بالكامل.
استرواح الصدر مغلق.لا يتواصل التجويف الجنبي مع البيئة الخارجية ولا تتغير كمية الهواء الداخل إليه نتيجة الإصابة أثناء رحلة الصدر.
استرواح الصدر المفتوح. هناك اتصال حر بين التجويف الجنبي والبيئة الخارجية. أثناء الشهيق يدخل الهواء بكميات إضافية إلى التجويف الجنبي، وأثناء الزفير يخرج بنفس الكمية. مع استرواح الصدر المفتوح، لا يوجد تراكم للهواء في التجويف الجنبي. يحدث تأثير التنفس المتناقض - أثناء الاستنشاق، تنهار الرئة الموجودة على جانب الجرح، وأثناء الزفير تتوسع. ويحدث تأثير حركة الهواء الشبيهة بالبندول: أثناء الاستنشاق، يدخل الهواء من الرئة على الجانب التالف إلى الرئة السليمة، وأثناء الزفير يتدفق الهواء من الرئة السليمة إلى الرئة التالفة. يؤدي تغيير الضغط داخل الجنبة إلى التعويم المنصفي.
استرواح الصدر الصمامي.
الخارجي:أثناء الزفير، يتناقص اتصال التجويف الجنبي بالبيئة الخارجية أو يتوقف تمامًا بسبب إزاحة أنسجة جدار الصدر ("إغلاق الصمام"). مع كل شهيق، يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي أكثر مما يتم طرده أثناء الزفير. هناك زيادة مستمرة في حجم الهواء في التجويف الجنبي. مع كل استنشاق، يزداد انهيار الرئة وتشريد المنصف في الاتجاه المعاكس. في النهاية، يتم ضغط الرئة على الجانب الصحي. تؤدي زيادة الضغط داخل الجنبة إلى إطلاق الهواء في الأنسجة الرخوة مع تكوين انتفاخ الرئة تحت الجلد.
الداخلية:يقع الصمام في الأنسجة الرئوية، ويتواصل التجويف الجنبي مع البيئة الخارجية من خلال الشعب الهوائية. مع كل شهيق، يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي من خلال أنسجة الرئة التالفة، وأثناء الزفير، يتم الاحتفاظ به كليًا أو جزئيًا في التجويف الجنبي ("إغلاق الصمام"). تشبه آلية تراكم الهواء وعواقبه تلك الموجودة في استرواح الصدر بالصمام الخارجي. تدريجيا، يزداد الضغط داخل الجنبة كثيرا بحيث يتجاوز بكثير ضغط الهواء الجوي - يتطور استرواح الصدر التوتري.
تدمي الصدر
مدمى الصدر الصغير- ألا تزيد كمية الدم المتساقط عن 500 مل. وحالة الضحايا مرضية نسبيا. قد تواجه شحوبًا وضيقًا طفيفًا في التنفس وألمًا في الصدر وسعالًا خفيفًا.
متوسط تدمي الصدر- يحتوي التجويف الجنبي على من 500 إلى 1000 مل من الدم. وحالة الضحايا متوسطة. يزداد الشحوب وضيق التنفس وألم الصدر والسعال. يكشف القرع فوق الرئتين عن بلادة على طول خط ديمويزو (في حالة استدمي الصدر - المستوى الأفقي)، حيث يصل إلى الزاوية السفلية للكتف. التسمع فوق بلادة يكشف عن ضعف أو انقطاع في التنفس. أدنى نشاط بدني يؤدي إلى تفاقم مشاكل التنفس.
تدمي الصدر الكبير (الإجمالي).- يتدفق أكثر من 1000 مل من الدم إلى التجويف الجنبي. يتم تحديد شدة الحالة ليس فقط عن طريق ضعف التنفس الخارجي، ولكن أيضًا عن طريق فقدان الدم الحاد. الحالة شديدة أو خطيرة للغاية. ويلاحظ شحوب شديد، زرقة الجلد، وضيق في التنفس، وعدم انتظام دقات القلب، وانخفاض ضغط الدم. يتخذ المرضى وضعية شبه الجلوس. تشعر بالقلق إزاء نقص الهواء وألم في الصدر والسعال. يكشف القرع والتسمع عن تراكم السوائل فوق منتصف لوح الكتف.
التشخيص (العيادة الخارجية)
تشخيص العيادات الخارجية**
إصابة في الصدر.
معايير التشخيص:
· وجود جرح جلدي في بروز الصدر وخارجه.
· شحوب و/أو زرقة الجلد.
· الألم، وخاصة مع ما يصاحب ذلك من إصابات في الضلوع والقص.
· علامات استرواح الصدر المفتوح.
· انتفاخ تحت الجلد؛
انتفاخ الرئة المنصفي.
· زيادة أعراض فشل الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية.
العلامات الجسديةاسترواح الصدر وتدمي الصدر مع تحول المنصف إلى الجانب الصحي.
كسر في الضلع (الأضلاع) والقص.معايير التشخيص:
· ألم في موقع الكسر، يتفاقم بسبب الحركات القسرية للصدر.
· الشعور بالاختناق.
· ألم صدر؛
· انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر مع ما يصاحب ذلك من إصابة في القلب.
ضلوع مكسورة. معايير التشخيص:
· ألم موضعي، يتفاقم بسبب التنفس والحركة القسرية للصدر (السعال والعطس وما إلى ذلك)؛
الحد من الرحلات التنفسية على الجانب المصاب.
· تشوه ملامح الصدر.
التنفس المتناقض لـ "الصمام الضلعي" ؛
ألم موضعي عند الجس.
· زيادة الألم في منطقة الكسر مع تحميل مضاد على الأجزاء السليمة من الصدر (ضغط أمامي خلفي أو ضغط لاحق جانبي).
· فرقعة العظام، والتي يتم تحديدها عن طريق الجس و/أو التسمع فوق موقع الكسر أثناء التنفس؛
· تحديد القرع لوجود الهواء و/أو الدم في التجويف الجنبي.
الكشف التسمعي عن وظيفة الرئة في الجانب المصاب؛
· انتفاخ تحت الجلد؛
انتفاخ الرئة المنصفي.
تسرع النفس والتنفس الضحل.
عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم.
· شحوب و/أو زرقة الجلد.
إصابة القلب
إصابة القلب بنزيف في كيس القلب [تأمور القلب].. معايير التشخيص:
· وجود جرح في بروز القلب أو المنطقة المجاورة للقلب على السطح الأمامي والجانبي والخلفي للصدر.
· فقدان الوعي على المدى القصير أو الطويل (الإغماء والارتباك) منذ لحظة الإصابة.
· الشعور بالخوف من الموت والحزن.
صعوبة في التنفس بدرجات متفاوتة من الشدة.
· تسرع النفس (معدل التنفس يصل إلى 30-40 في الدقيقة).
· الجس* - ضعف أو غياب ضربات القلب.
· الإيقاع* - توسيع حدود القلب.
· التسمع* - أصوات القلب باهتة أو غير قابلة للاكتشاف.
· الضوضاء المرضية - "ضوضاء عجلة الطاحونة"، "ضوضاء التذمر"، وما إلى ذلك.
· عدم انتظام دقات القلب.
· ضغط دم منخفض.
· علامات تخطيط القلب: انخفاض جهد الموجة، والتحول المتوافق للفاصل الزمني ST لأعلى أو لأسفل، ونعومة أو انقلاب الموجة T؛ في حالة إصابة الشرايين التاجية - التغيرات المميزة لاحتشاء عضلة القلب الحاد. اضطرابات التوصيل داخل البطينات - موجة Q العميقة، والخشونة واتساع مجمع QRS. إذا تضررت المسارات، هناك علامات الحصار.
* وجود انتفاخ الرئة تحت الجلد، ووجود الدم في التامور والمنصف، واسترواح الصدر يمكن أن يخفي هذه العلامات الجسدية.
يتميز سدادة تجويف التامور بما يلي:
· ثالوث بيك: انخفاض ضغط الدم، زيادة الضغط الوريدي المركزي، كتم أصوات القلب.
· تورم وتوتر في أوردة الرقبة مع انخفاض ضغط الدم.
· نبض متناقض (غالباً ما يكون النبض صغيراً وغير منتظم)؛
· توسع حدود بلادة القلب في القطر.
عادة ما يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 ملم زئبق. فن.؛
· انخفاض ضغط الدم الانقباضي أثناء الشهيق بمقدار 20 ملم زئبقي أو أكثر. فن. 4؛
· الضغط الانبساطي منخفض للغاية أو غير قابل للاكتشاف.
· علامات تخطيط القلب: انخفاض موجة R، انقلاب موجة T، علامات التفكك الكهروميكانيكي.
إصابات القلب الأخرى.معايير التشخيص:
· معلومات عن ظروف الإصابة المغلقة (حادث سير، السقوط من ارتفاع كبير، الضغط على الصدر).
· انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر.
فقدان الوعي بسبب نقص الأكسجة الدماغية.
· خفقان، عدم انتظام دقات القلب.
ضيق في التنفس بدرجات متفاوتة من الشدة.
· ألم مستمر في منطقة القلب غير مرتبط بعملية التنفس.
· ألم خلف عظمة القص يمتد إلى الذراع اليسرى.
· نفخة انقباضية في القمة.
· ضجيج الاحتكاك التامور بسبب تطور تأمور القلب.
· فشل البطين الأيسر.
صدمة لأعضاء أخرى وغير محددة في التجويف الصدري.معايير التشخيص:
· وجود خلل في الجلد، أو جرح "ماص" أو جرح غائر في الصدر؛
· شحوب أو زرقة الجلد.
· ألم موضعي، خاصة مع الإصابات المصاحبة في الضلوع والقص.
ضيق في التنفس وصعوبة في التنفس.
· تقييد حركات الجهاز التنفسي.
· نفث الدم بكثافة ومدة متفاوتة.
· علامات استرواح الصدر المفتوح: ضيق في التنفس، زرقة، عدم انتظام دقات القلب، القلق والشعور بالخوف من الموت.
· ظاهرة صدمة نقص حجم الدم بسبب تلف الأعضاء والأوعية الدموية داخل الصدر.
· انتفاخ تحت الجلد؛
انتفاخ الرئة المنصفي.
· زيادة ظاهرة فشل الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية (عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم)؛
· العلامات الجسدية لاسترواح الصدر، بما في ذلك استرواح الصدر الصمامي، وتدمي الصدر مع انتقال المنصف إلى الجانب الصحي.
خوارزمية التشخيص
إصابة الصدر:
· جس الأنسجة في منطقة الجرح مع مرور الوقت لتحديد وجود انتفاخ الرئة ومعدل نموه.
التسمع لتحديد وظيفة الرئة على الجانب المصاب.
· قياس ضغط الدم وحساب معدل ضربات القلب.
· حساب صافي القيمة الحالية.
كسر في الضلع (الأضلاع) والقص:
· يكشف الفحص عن وجود كدمات في منطقة الإصابة وفوق ثلم الوداجي (ورم دموي خلف القص)؛
· يتم تحديد الألم الموضعي في موقع الكسر والتشوه الشبيه بالخطوة عند إزاحة الشظايا عن طريق الجس.
· لاستبعاد إصابة القلب، من الضروري إجراء دراسة تخطيط القلب.
الأضلاع المكسورة:
· فحص الصدر للتعرف على تشوه ومشاركة الصدر في عملية التنفس.
ملامسة الأضلاع لتحديد الألم الموضعي، والتشوه، والفرقعة، والتنقل المرضي، ووجود "الصمام الضلعي"؛
· جس الأنسجة في المنطقة المتضررة مع مرور الوقت لتحديد وجود انتفاخ الرئة ومعدل نموها.
· قرع الصدر لتحديد وجود استرواح الصدر و/أو تدمي الصدر.
التسمع لتحديد وظيفة الرئة على الجانب المصاب.
· حساب صافي القيمة الحالية.
· تحديد مستوى الوعي.
إصابة القلب:
إصابة القلب بنزيف في كيس القلب [تأمور القلب].
· الفحص البصري للجرح وتحديد مسار قناة الجرح.
· قياس ضغط الدم وحساب معدل ضربات القلب.
· حساب صافي القيمة الحالية.
· تحديد مستوى الوعي.
إصابات القلب الأخرى:
· فحص الصدر لتحديد علامات إصابة الصدر المغلق.
· تحديد القرع لحدود بلادة القلب.
· قرع الصدر لتحديد وجود استرواح الصدر المصاحب و/أو تدمي الصدر.
التسمع للكشف عن خلل في القلب والرئتين على الجانب المصاب.
· قياس ضغط الدم وحساب معدل ضربات القلب.
· حساب صافي القيمة الحالية.
· التعرف البصري على علامات ارتفاع الضغط الوريدي المركزي (تورم الأوردة الوداجية السطحية، وانتفاخ الوجه)؛
· تحديد مستوى الضغط الوريدي المركزي بعد قسطرة الأوردة الرئيسية.
· تحديد مستوى الوعي.
· الفحص البصري للجرح وتحديد مسار قناة الجرح.
· تحديد القرع لحدود بلادة القلب.
· قرع الصدر لتحديد وجود استرواح الصدر المصاحب و/أو تدمي الصدر.
التسمع للكشف عن خلل في القلب والرئتين على الجانب المصاب.
· قياس ضغط الدم وحساب معدل ضربات القلب.
· حساب صافي القيمة الحالية.
· التعرف البصري على علامات ارتفاع الضغط الوريدي المركزي (تورم الأوردة الوداجية السطحية، وانتفاخ الوجه)؛
· تحديد مستوى الضغط الوريدي المركزي بعد قسطرة الأوردة الرئيسية.
· تحديد مستوى الوعي.
التشخيص (المستشفى)
معايير التشخيص على مستوى المستشفى**:
خوارزمية التشخيص:انظر مستوى العيادات الخارجية.
قائمة التدابير التشخيصية الرئيسية:
البحوث المخبرية:
· حملات الطائرات العامة؛
· شبكة سي بي إس؛
· المعلمات البيوكيميائية.
تحديد تكوين الغاز في الدم الشرياني.
الدراسات الآلية:
· تخطيط القلب.
· الأشعة السينية لأعضاء الصدر.
قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء الصدر.
· التصوير المقطعي.
· التصوير بالرنين المغناطيسي.
العلاج في الخارج
احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج
الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج
مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج
العلاج (العيادة الخارجية)
العلاج في العيادات الخارجية**
أساليب العلاج**
إصابة في الصدر
· وضع ضمادة واقية معقمة.
· وضع ضمادة مانعة للتسرب في حالة وجود استرواح الصدر المفتوح؛
· تغطية الجرح بفوطة معقمة في حالة وجود عيب كبير في جدار الصدر، يليه التثبيت بضمادة دائرية؛
· تصريف التجويف الجنبي في الفضاء الوربي 2-3 على طول خط منتصف الترقوة عن طريق إدخال 3-4 إبر دوفولت أو مبزل في وجود استرواح الصدر التوتري الصمامي. يتم توصيل صمام مطاطي بالطرف الحر للإبرة أو الأنبوب؛
· تصريف التجويف الجنبي في الفضاء الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الخلفي في وجود تدمي صدر كبير.
· إعطاء المحاليل البلورية والغروانية عن طريق الوريد لتجديد الـ bcc: إذا لم يتم تحديد ضغط الدم، فيجب أن يكون معدل التسريب 300-500 مل / دقيقة؛ في حالة الصدمة من الدرجة I-II، يتم حقن ما يصل إلى 800-1000 مل من المحاليل المتعددة الأيونات عن طريق الوريد. في حالة اضطرابات الدورة الدموية الأكثر شدة، يجب إضافة حقنة نفثية في الوريد من ديكستران أو نشا هيدروكسي إيثيل بجرعة 5-10 مل / كجم حتى يستقر ضغط الدم عند 90-100 ملم زئبق. فن.؛
· في حالة انخفاض مؤشرات الدورة الدموية، على الرغم من معالجة الجفاف - إعطاء مثبطات الأوعية والأدوية القشرية السكرية من أجل كسب الوقت ومنع السكتة القلبية في الطريق إلى المستشفى: الدوبامين 200 ملغ في 400 مل من محلول استبدال البلازما الوريدي في قطرات سريعة، بريدنيزولون يصل إلى 300 ملغ IV V.
· إعطاء المهدئات في حالة التحريض النفسي.
· التخدير لقمع تفاعل الألم وتحسين السعال والبلغم: 2 مل من محلول الفنتانيل 0.005% مع 1 مل من محلول الأتروبين 0.1%؛
· في حالة فشل الجهاز التنفسي الحاد - استنشاق الأكسجين.
· مع زيادة انتفاخ الرئة المنصفي - تصريف المنصف الأمامي.
· لمكافحة الصدمة واضطرابات التنفس، يتم تنفيذ الحصار المبهم الودي وفقا لفيشنفسكي على الجانب المصاب؛
· التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية عندما يتفاقم فشل الجهاز التنفسي الحاد؛
· في حالة توقف الدورة الدموية الفعالة - تدابير الإنعاش.
· يتم نقل الضحايا في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة أو في وضع نصف الجلوس.
· 0.25% محلول نوفوكائين، بما لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25% و 150 مل من محلول 0.5% [ب].
· الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروجرام/كجم/دقيقة، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروجرام/كجم/دقيقة إلى الجرعة المثالية البالغة 50 ميكروجرام/كجم/دقيقة [أ]؛
لا.
كسر في الضلع والقص
كسر القص:
· حقن محلول بروكايين 1% في موقع الكسر.
· الحصار المبهم الودي الثنائي وفقا لفيشنفسكي في فشل الجهاز التنفسي الحاد.
· العلاج بالأوكسجين؛
· في حالة الألم غير المخفف، يتم إعطاء المسكنات المخدرة.
· في حالة التحريض النفسي الحركي، إدارة المهدئات.
· في حالة انخفاض ضغط الدم المستمر الناجم عن كدمة القلب، يتم استخدام الأدوية البلورية والغروانية وقابضات الأوعية.
· عند توقف الدورة الدموية الفعالة، يتم تنفيذ إجراءات الإنعاش.
· نقل الضحية إلى مستشفى الصدمات في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة.
قائمة الأدوية الأساسية:
· البروكايين 1% و 0.25% محلول (ب) لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25% و 150 مل من محلول 0.5%؛
· محلول كلوريد الصوديوم 0.85% - متوسط الجرعة 1000 مل يوميًا بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل إعطاء 540 مل / ساعة (حتى 180 قطرة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران-60 (المتسارع) لمدة 90 دقيقة حيث يمكن بدء العلاج خلال 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 ملغ - بلعة في الوريد (IV)؛
50 مجم - تسريب في الوريد خلال أول 30 دقيقة، يتبعه تسريب 35 مجم على مدى 60 دقيقة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى - 100 مجم.
ديازيبام 0.2 ملغم / كغم. الجرعة المستخدمة عادة لدى البالغين هي 10 إلى 20 ملغ، ولكن قد يلزم زيادة الجرعة اعتمادًا على الاستجابة السريرية [A]؛
· يتم إعطاء هيدروكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم/كجم من وزن الجسم، للمرضى الضعفاء - 50-70 مجم/كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء، بمعدل 1-2 مل/دقيقة [C]؛
· الفنتانيل لتخفيف الألم الشديد - في العضل أو الوريد، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 ملغ من الفنتانيل) [أ]؛
يوصف الإيبوبروفين بجرعة أولية قدرها 200 ملغ 3 مرات في اليوم [ب].
قائمة الأدوية الإضافية:لا.
ضلوع مكسورة
· الحصار الموضعي لمنطقة الكسر والحصار المجاور للفقرة بمحلول البروكايين 1%.
· في حالة كسور الأضلاع المتعددة، يتم إجراء حصار مبهمي ودي إضافي لعنق الرحم وفقًا لفيشنفسكي على الجانب المصاب.
· مع "الصمام الضلعي" الأمامي، وضع حمولة (كيس رمل) على الجزء العائم.
· بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة لاسترواح الصدر الصمامي الخارجي وبالضرورة لاسترواح الصدر الداخلي للصمام - تصريف التجويف الجنبي في الفراغات الوربية 2-3 على طول خط منتصف الترقوة عن طريق إدخال 3-4 إبر أو مبزل من نوع دوفولت؛ يتم توصيل صمام مطاطي بالطرف الحر للإبرة أو الأنبوب.
· التخدير - 2 مل من محلول الفنتانيل 0.005% مع 1 مل من محلول الأتروبين 0.1%.
· إعطاء المحاليل البلورية والغروانية عن طريق الوريد لتجديد مخزون الدم: إذا لم يتم تحديد ضغط الدم، فيجب أن يكون معدل التسريب 300-500 مل / دقيقة؛ في حالة الصدمة من الدرجة I-II، يتم حقن ما يصل إلى 800-1000 مل من المحاليل المتعددة الأيونات عن طريق الوريد. في حالة اضطرابات الدورة الدموية الأكثر شدة، يجب إضافة حقنة نفثية في الوريد من ديكستران أو نشا هيدروكسي إيثيل بجرعة 5-10 مل / كجم حتى يستقر ضغط الدم عند 90-100 ملم زئبق. فن.
· في حالة انخفاض مؤشرات الدورة الدموية، على الرغم من معالجة الجفاف - إعطاء مثبطات الأوعية والأدوية القشرية السكرية من أجل كسب الوقت ومنع السكتة القلبية في الطريق إلى المستشفى: الدوبامين 200 ملغ في 400 مل من محلول استبدال البلازما الوريدي في قطرات سريعة، بريدنيزولون يصل إلى 300 ملغ IV.
· التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية في حالات انقطاع التنفس، واضطرابات إيقاع التنفس، وفشل الجهاز التنفسي الحاد اللا تعويضي (RR أقل من 12 أو أكثر من 30)، والصدمة المؤلمة من الدرجة الثالثة.
· تجميد النقل (حسب المؤشرات).
· يتم نقل الضحايا في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة.
قائمة الأدوية الأساسية:
· محلول كلوريد الصوديوم 0.85% - متوسط الجرعة 1000 مل يوميًا بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل إعطاء 540 مل / ساعة (حتى 180 قطرة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران-60 (المتسارع) لمدة 90 دقيقة حيث يمكن بدء العلاج خلال 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 ملغ - بلعة في الوريد (IV)؛
50 مجم - تسريب في الوريد خلال أول 30 دقيقة، يتبعه تسريب 35 مجم على مدى 60 دقيقة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى - 100 مجم.
· 0.25% محلول نوفوكائين، بما لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25% و 150 مل من محلول 0.5% [ب].
ديازيبام 0.2 ملغم / كغم. الجرعة المستخدمة عادة لدى البالغين هي 10 إلى 20 ملغ، ولكن قد يلزم زيادة الجرعة اعتمادًا على الاستجابة السريرية [A]؛
· يتم إعطاء هيدروكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم/كجم من وزن الجسم، للمرضى الضعفاء - 50-70 مجم/كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء، بمعدل 1-2 مل/دقيقة [C]؛
· الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروجرام/كجم/دقيقة، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروجرام/كجم/دقيقة إلى الجرعة المثالية البالغة 50 ميكروجرام/كجم/دقيقة [أ]؛
· الفنتانيل لتخفيف الألم الشديد - في العضل أو الوريد، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 ملغ من الفنتانيل) [أ]؛
يوصف الإيبوبروفين بجرعة أولية قدرها 200 ملغ 3 مرات في اليوم [ب].
قائمة الأدوية الإضافية:لا.
إصابة القلب
إصابة القلب مع نزف في كيس القلب [تأمور القلب]
إذا كان المصاب فاقدًا للوعي، قم باستعادة سالكية مجرى الهواء (مناورة السفر الثلاثية، مجرى الهواء).
· في حالة دكاك التامور - ثقب التامور وفقًا للاري وإخلاء الدم السائل من تجويف التامور. يُسمح بتصريف تجويف التامور باستخدام قسطرة تحت الترقوة.
· تسريب المحاليل البلورية والغروانية: إذا لم يتم تحديد ضغط الدم، فيجب أن يكون معدل التسريب 300-500 مل / دقيقة. في حالة الصدمة من الدرجة I-II، يتم حقن ما يصل إلى 800-1000 مل من المحاليل المتعددة الأيونات عن طريق الوريد. في حالة اضطرابات الدورة الدموية الأكثر شدة، يجب إضافة حقنة نفثية في الوريد من ديكستران أو نشا هيدروكسي إيثيل بجرعة 5-10 مل / كجم حتى يستقر ضغط الدم عند 90-100 ملم زئبق. فن.
· مزيل للالم.
· في حالة التحريض النفسي الحركي – المهدئات.
· العلاج بالأوكسجين.
· في حالة نقص الأكسجة الشديد - التنبيب الرغامي، التهوية الميكانيكية.
· إذا كان هناك جسم جارح (سلاح مشاجرة) في القلب، تتم إزالة هذا الأخير*.
· في حالة توقف الدورة الدموية الفعالة، يتم إجراء الإنعاش**.
· انقل الضحية في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة.
*التوصية الحالية بترك الأسلحة البيضاء في تجويف القلب أثناء النقل لها مساوئ خطيرة وأحياناً قاتلة:
· وجود جسم غريب في القلب لا يعمل كسدادة قطنية؛ إن خطر فقدان الدم عند إزالة الأسلحة البيضاء مبالغ فيه إلى حد كبير، لأن القلب نفسه "يغلق" قناة الجرح أثناء الانقباض، لأن تنقبض ثلاث طبقات عضلية من عضلة القلب في اتجاهين متعاكسين؛
· تحمل الأسلحة ذات الحواف غير القابلة للإزالة خطراً حقيقياً يتمثل في إتلاف الأوعية التاجية ومسالك التوصيل مع كل انقباض للقلب.
· في حالة السكتة القلبية، فإن الأسلحة البيضاء غير القابلة للإزالة تؤدي إلى تعقيد عملية الإنعاش بشكل كبير.
الموانع الوحيدة لإزالة الأسلحة البيضاء من القلب هي شكل نهاية الضربة (مثل "خطاف السمك" أو "الحربة")، وهو أمر نادر للغاية.
** في حالة دكاك التامور، من الضروري إجراء ثقب لاري في التامور وتفريغ الدم السائل قبل الإنعاش.
قائمة الأدوية الأساسية:
· محلول كلوريد الصوديوم 0.85% - متوسط الجرعة 1000 مل يوميًا بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل إعطاء 540 مل / ساعة (حتى 180 قطرة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران-60 (المتسارع) لمدة 90 دقيقة حيث يمكن بدء العلاج خلال 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 ملغ - بلعة في الوريد (IV)؛
50 مجم - تسريب في الوريد خلال أول 30 دقيقة، يتبعه تسريب 35 مجم على مدى 60 دقيقة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى - 100 مجم.
· 0.25% محلول نوفوكائين، بما لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25% و 150 مل من محلول 0.5% [ب].
ديازيبام 0.2 ملغم / كغم. الجرعة المستخدمة عادة لدى البالغين هي 10 إلى 20 ملغ، ولكن قد يلزم زيادة الجرعة اعتمادًا على الاستجابة السريرية [A]؛
· يتم إعطاء هيدروكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم/كجم من وزن الجسم، للمرضى الضعفاء - 50-70 مجم/كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء، بمعدل 1-2 مل/دقيقة [C]؛
· الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروجرام/كجم/دقيقة، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروجرام/كجم/دقيقة إلى الجرعة المثالية البالغة 50 ميكروجرام/كجم/دقيقة [أ]؛
· الفنتانيل لتخفيف الألم الشديد - في العضل أو الوريد، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 ملغ من الفنتانيل) [أ]؛
يوصف الإيبوبروفين بجرعة أولية قدرها 200 ملغ 3 مرات في اليوم [ب].
قائمة الأدوية الإضافية:لا.
إصابات القلب الأخرى
· إذا كان المصاب فاقداً للوعي - استعادة سالكية مجرى الهواء (مناورة السفر الثلاثية، مجرى الهواء)؛
· ضخ المحاليل البلورية والغروانية.
· في حالة دكاك التامور - ثقب التامور وفقًا للاري وإخلاء الدم السائل من تجويف التامور.
· تخفيف الألم بالمسكنات المخدرة.
· للتحريض النفسي - المهدئات.
· العلاج بالأوكسجين؛
· في حالة نقص الأكسجة الشديد - التنبيب الرغامي، التهوية الميكانيكية.
استعادة ديناميكا الدم.
· عندما تتوقف الدورة الدموية الفعالة - تدابير الإنعاش؛
· نقل الضحية في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة.
قائمة الأدوية الأساسية:
· محلول كلوريد الصوديوم 0.85% - متوسط الجرعة 1000 مل يوميًا بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل إعطاء 540 مل / ساعة (حتى 180 قطرة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران-60 (المتسارع) لمدة 90 دقيقة حيث يمكن بدء العلاج خلال 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 ملغ - بلعة في الوريد (IV)؛
50 مجم - تسريب في الوريد خلال أول 30 دقيقة، يتبعه تسريب 35 مجم على مدى 60 دقيقة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى - 100 مجم.
· 0.25% محلول نوفوكائين، بما لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25% و 150 مل من محلول 0.5% [ب].
ديازيبام 0.2 ملغم / كغم. الجرعة المستخدمة عادة لدى البالغين هي 10 إلى 20 ملغ، ولكن قد يلزم زيادة الجرعة اعتمادًا على الاستجابة السريرية [A]؛
· يتم إعطاء هيدروكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم/كجم من وزن الجسم، للمرضى الضعفاء - 50-70 مجم/كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء، بمعدل 1-2 مل/دقيقة [C]؛
· الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروجرام/كجم/دقيقة، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروجرام/كجم/دقيقة إلى الجرعة المثالية البالغة 50 ميكروجرام/كجم/دقيقة [أ]؛
· الفنتانيل لتخفيف الألم الشديد - في العضل أو الوريد، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 ملغ من الفنتانيل) [أ]؛
يوصف الإيبوبروفين بجرعة أولية قدرها 200 ملغ 3 مرات في اليوم [ب].
قائمة الأدوية الإضافية:لا.
صدمة لأعضاء صدرية أخرى وغير محددة
تكتيكات المساعدات الطارئة:
· الوقاية من الاختناق أو التخلص منه – تنظيف الفم والأنف من جلطات الدم والجزيئات الغريبة.
· وضع ضمادة وقائية معقمة في حالة وجود جرح في الصدر.
· وضع ضمادة مانعة للتسرب في حالة وجود استرواح الصدر المفتوح أو استرواح الصدر ذو الصمام الخارجي.
· تغطية الجرح بفوطة معقمة، توضع فوقها طبقة من البولي إيثيلين، في حالة وجود عيب كبير في جدار الصدر، يليها التثبيت بضمادة دائرية.
· بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة لاسترواح الصدر الصمامي الخارجي وبالضرورة لاسترواح الصدر الداخلي للصمام - تصريف التجويف الجنبي في الفراغات الوربية 2-3 على طول خط منتصف الترقوة عن طريق إدخال 3-4 إبر أو مبزل من نوع Dufaux؛ يتم توصيل صمام مطاطي بالطرف الحر للإبرة أو الأنبوب.
· تصريف التجويف الجنبي في الفضاء الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الخلفي في وجود صدر مدمى كبير.
· إعطاء المحاليل البلورية والغروانية عن طريق الوريد لتجديد خزان الدم: إذا لم يتم تحديد ضغط الدم، فيجب أن يكون معدل التسريب 300-500 مل / دقيقة. في حالة الصدمة من الدرجة I-II، يتم حقن ما يصل إلى 800-1000 مل من المحاليل المتعددة الأيونات عن طريق الوريد. في حالة اضطرابات الدورة الدموية الأكثر شدة، يجب إضافة حقنة نفثية في الوريد من ديكستران أو نشا هيدروكسي إيثيل بجرعة 5-10 مل / كجم حتى يستقر ضغط الدم عند 90-100 ملم زئبق. فن.
· في حالة انخفاض مؤشرات الدورة الدموية، على الرغم من معالجة الجفاف، يتم إعطاء أدوية قابضة للأوعية من أجل كسب الوقت ومنع السكتة القلبية في الطريق إلى المستشفى.
· إعطاء المهدئات في حالة الانفعالات النفسية الحركية.
· التخدير لقمع تفاعل الألم وتحسين السعال والبلغم: 2 مل من محلول الفنتانيل 0.005% مع 1 مل من محلول الأتروبين 0.1%.
· في حالة ظهور فشل تنفسي حاد، استنشق الأكسجين من خلال الكمامة.
· مع زيادة انتفاخ المنصف، وتصريف المنصف الأمامي.
· لمكافحة الصدمة واضطرابات التنفس، يتم إجراء الحصار المبهم الودي حسب فيشنفسكي على الجانب المصاب.
· التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية عند تفاقم الفشل التنفسي الحاد.
· في حالة توقف الدورة الدموية الفعالة – إجراءات الإنعاش.
· يتم نقل الضحايا في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة أو في وضع نصف الجلوس.
قائمة الأدوية الأساسية:
· البروكايين 1% و 0.25% محلول (ب) لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25% و 150 مل من محلول 0.5%؛
· محلول كلوريد الصوديوم 0.85% - متوسط الجرعة 1000 مل يوميًا بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل إعطاء 540 مل / ساعة (حتى 180 قطرة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران-60 (المتسارع) لمدة 90 دقيقة حيث يمكن بدء العلاج خلال 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 ملغ - بلعة في الوريد (IV)؛
50 مجم - تسريب في الوريد خلال أول 30 دقيقة، يتبعه تسريب 35 مجم على مدى 60 دقيقة حتى الوصول إلى الجرعة القصوى - 100 مجم.
· 0.25% محلول نوفوكائين، لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25% و 150 مل من محلول 0.5% [ب]؛
ديازيبام 0.2 ملغم / كغم. الجرعة المستخدمة عادة لدى البالغين هي 10 إلى 20 ملغ، ولكن قد يلزم زيادة الجرعة اعتمادًا على الاستجابة السريرية [A]؛
· يتم إعطاء هيدروكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم/كجم من وزن الجسم، للمرضى الضعفاء - 50-70 مجم/كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء، بمعدل 1-2 مل/دقيقة [C]؛
· الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروجرام/كجم/دقيقة، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروجرام/كجم/دقيقة إلى الجرعة المثالية البالغة 50 ميكروجرام/كجم/دقيقة [أ]؛
· الفنتانيل لتخفيف الألم الشديد - في العضل أو الوريد، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 ملغ من الفنتانيل) [أ]؛
· الأتروبين منفرد - 0.001 جم يوميًا - 0.003 جم [ب].
المراقبة المستمرة الإلزامية لمعلمات الدورة الدموية!
قائمة الأدوية الإضافية:
· بوليجلوسين 400 مل، نظام مدته 90 دقيقة (معجل) حيث يمكن بدء العلاج خلال 6 ساعات بعد ظهور الأعراض [أ]؛
· *كلوريد الصوديوم، كلوريد البوتاسيوم، هيدروكلوريد الصوديوم 400.0 مل، متوسط الجرعة 1000 مل يومياً في صورة تسريب وريدي مستمر بالتنقيط بمعدل 540 مل / ساعة (حتى 180 نقطة / دقيقة) [ب]؛
· *دكستروز 5% - 400 مل، تحت الجلد (حتى 500 مل)، بالتنقيط في الوريد بمعدل 7 مل/دقيقة (150 قطرة/دقيقة)، الحد الأقصى للجرعة اليومية 2000 مل. [في]
· التشاور مع الجراح لتحديد أساليب العلاج الإضافية (الجراحية أو المحافظة)؛
· التشاور مع طبيب الرضوح لتحديد أساليب العلاج الإضافية (الجراحية أو المحافظة)؛
· استشارة طبيب التخدير والإنعاش لتقييم مدى خطورة الحالة وتحديد خطورة التخدير والتحضير قبل الجراحة.
استقرار حالة المريض.
العلاج (المرضى الداخليين)
التشخيص على مستوى المرضى الداخليين**
أساليب العلاج**:انظر مستوى العيادات الخارجية.
تدخل جراحي:إذا تمت الإشارة إليه وفقًا للبروتوكولات الجراحية الموجودة.
علاجات أخرى: غير موجود.
مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:انظر مستوى العيادات الخارجية.
مؤشرات النقل إلى وحدة العناية المركزة:
في حالة ضعف الوظائف الحيوية، يجب إدخال المريض إلى المستشفى على الفور في وحدة العناية المركزة.
مؤشرات فعالية العلاج:انظر مستوى العيادات الخارجية.
العلاج في المستشفيات
مؤشرات للعلاج المخطط له في المستشفى: لا
مؤشرات الاستشفاء في حالات الطوارئ:
· يخضع الضحايا الذين يعانون من صدمات صدرية معزولة مفتوحة ومجمعة ومغلقة، مصحوبة باضطرابات في الجهاز التنفسي والدورة الدموية، إلى العلاج في المستشفى في حالات الطوارئ؛
· ينبغي نقل الضحايا الذين يعانون من إصابات في الصدر على نقالة، في وضع شبه الجلوس.
· أثناء النقل، من الضروري المراقبة المستمرة لتكرار وعمق التنفس وحالة النبض وضغط الدم.
معلومة
المصادر والأدب
- محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2016
- 1) باكسانوف خ.د. تكتيكات علاج الصدمات القحفية الدماغية والهيكل العظمي مجتمعة / K. D. Baksanov، A. K. Zhigunov، I. A. Mizeev، إلخ // طب الكوارث، رقم 4.-2015. ص.20-23 2) سوكولوف ف. الإصابات المتعددة والمشتركة / V.A.Sokolov//الطب.-2006. ص.29-33 3) سوكولوف ف. إصابات حركة المرور على الطرق /V.A.Sokolov//الطب.-2009. ص.48-56 4) أنيكين إل.إن. الصدمات المتعددة/L.N.Anikin//الطب.-2014. 39 ثانية. 5) أجادجانيان ف. الوفيات في المستشفيات في حالات الصدمات المتعددة والاتجاهات الرئيسية لتقليلها / V.V. Agadzhanyan، S.A. Kravtsov، A.V Shatalin، إلخ.//Polytrauma، رقم 1.-2015. ص6-15
معلومة
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
| التصنيف الدولي للأمراض | - التصنيف الدولي للأمراض |
| معدل ضربات القلب | - معدل ضربات القلب |
| جحيم | - الضغط الشرياني |
| SpO2 | - مستوى تشبع الأكسجين في الدم |
| الإنعاش القلبي الرئوي | - الإنعاش القلبي |
| ط م | - الاشعة المقطعية |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | - التصوير بالرنين المغناطيسي |
| التهوية الميكانيكية | - التهوية الصناعية |
| سي بي اس | - الحالة الحمضية القاعدية |
| تخطيط كهربية القلب | - تخطيط كهربية القلب |
| راكو 2 | - الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني |
| راو 2 | - الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني |
قائمة مطوري البروتوكول:
1) مالتاباروفا نوريلا أمانجاليفنا - مرشح العلوم الطبية في جامعة أستانا الطبية JSC، أستاذ قسم رعاية الطوارئ والتخدير، طب الإنعاش، عضو الرابطة الدولية للعلماء والمعلمين والمتخصصين، عضو اتحاد أطباء التخدير والإنعاش في جمهورية كازاخستان.
2) ساركولوفا زانسلو نوكينوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ RSE في جامعة غرب كازاخستان الطبية الحكومية التي تحمل اسم مارات أوسبانوف، رئيس قسم الرعاية الطبية الطارئة والتخدير والإنعاش مع جراحة الأعصاب، رئيس فرع اتحاد أطباء التخدير - إنعاش جمهورية كازاخستان في منطقة أكتوبي
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - مرشح العلوم الطبية، RSE في جامعة كاراجاندا الطبية الحكومية، رئيس قسم الإسعاف والرعاية الطبية الطارئة رقم 1، أستاذ مشارك، عضو اتحاد الخبراء المستقلين.
4) كوكوشكو أليكسي إيفانوفيتش - مرشح العلوم الطبية، JSC "جامعة أستانا الطبية"، أستاذ مشارك في قسم رعاية الطوارئ والتخدير، علم الأحياء، عضو الرابطة الدولية للعلماء والمدرسين والمتخصصين، عضو اتحاد أطباء التخدير- رجال الإنعاش في جمهورية كازاخستان.
5) أخيلبيكوف نورلان سالموفيتش - RSE في مركز الإسعاف الجوي الجمهوري، نائب مدير التطوير الاستراتيجي.
6) احصل على ألكساندر فاسيليفيتش - GKP في قسم الصحة في RVC "مستشفى المدينة للأطفال رقم 1" في مدينة أستانا، رئيس قسم الإنعاش والعناية المركزة، عضو اتحاد أطباء التخدير والإنعاش في جمهورية كازاخستان.
7) بوريس فاليريفيتش سارتاييف - RSE في مركز الطيران الطبي الجمهوري، طبيب فريق الإسعاف الجوي المتنقل.
8) ديوسيمبايفا نازجول كوانديكوفنا - مرشح العلوم الطبية، جامعة أستانا الطبية، رئيس قسم الصيدلة العامة والسريرية.
تضارب المصالح:غائب.
قائمة المراجعين:ساجيمباييف عسكر عليمزانوفيتش - دكتور في العلوم الطبية، أستاذ المركز الوطني لجراحة الأعصاب JSC، رئيس قسم إدارة الجودة وسلامة المرضى في قسم مراقبة الجودة.
شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في حالة توفر طرق جديدة بمستوى من الأدلة.
الملفات المرفقة
انتباه!
- من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
- المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.
استرواح الصدر هو اختراق الهواء إلى التجويف الجنبي، مما يؤدي إلى انهيار جزئي (غير كامل) أو مطلق للرئة، مما يؤدي إلى كسر ضيقها. يمكن أن تكون الأمراض ذات جانب واحد أو جانبين، أو مسببات مؤلمة أو تحدث بشكل عفوي. أسباب المرض مختلفة، ففي حالة استرواح الصدر النقي يتراكم الهواء فقط. في حالة حدوث إفرازات دموية، يتطور شكل خاص من الحالة المرضية، يسمى الصدر الدموي. في وجود القيح، تحدث حالة تقيح الرئة الصدر. للتشخيص، الطريقة الأكثر إفادة هي الأشعة السينية، والتي ستظهر التغييرات بوضوح. العلاج مطلوب على الفور. إن توفير الرعاية الأولية في الوقت المناسب يقلل من خطر الوفاة.
العوامل المسببة للمرض
اعتمادا على أسباب استرواح الصدر، ونوع الإصابة ومسار المرض، فمن المعتاد تقسيم المرض إلى عدة أنواع.
التصنيف الأكثر شيوعا:
- استرواح الصدر المغلق - التجويف الجنبي لا يتواصل مع البيئة الخارجية، وكمية الهواء المخترقة بالداخل مستقرة، ولا تعتمد على أعمال الجهاز التنفسي
- استرواح الصدر المفتوح - هناك اتصال بين التجويف والمساحة المحيطة به، ونتيجة لذلك "يسير" الهواء (يدخل/يخرج)
- استرواح الصدر الصمامي - هناك زيادة تدريجية في حجم الغازات، لأنه في لحظة الزفير يتناقص اتصال التجويف الحشوي بالبيئة الخارجية بسبب إزاحة الأنسجة المجاورة، ويتشكل نوع من الصمام الذي يغلق الخلل و يمنع إخلاء الهواء إلى الخارج
- استرواح الصدر العفوي (المفاجئ والعفوي) هو نتيجة لتراكم الغازات في غشاء الجنب الحشوي غير المتوقع وغير المرتبط بالصدمة أو التلاعب الطبي
- يشبه استرواح الصدر التوتري استرواح الصدر المغلق، والذي يختلف عنه في ارتفاع ضغط الغاز في الكيس الجنبي، معبرًا عنه بإزاحة الهياكل التشريحية للمنصف.
هناك نوعان رئيسيان من استرواح الصدر الصمامي اعتمادًا على موقع الصمام. يشير التصنيف إلى استرواح الصدر الداخلي (يقع الصمام في الرئة نفسها، ويتواصل غشاء الجنب مع البيئة الخارجية من خلال فروع الشعب الهوائية) واسترواح الصدر الخارجي للصمام (يقع الصمام في الجرح).
بشكل عفوي، تتوقف هذه الأنواع من الأمراض عن العمل عندما يصل الضغط في التجويف الجنبي، في ذروة الإلهام، إلى الضغط البيئي. في هذه الحالة، داخل غشاء الجنب، قد يتجاوز هذا الضغط عند المخرج الضغط الجوي - يحدث استرواح الصدر التوتري، والذي يعتبر نتيجة لاسترواح الصدر الصمامي.
تساهم الأمراض والأسباب التالية في تطور استرواح الصدر العفوي (غير المتوقع):
- آفة فقاعية من أنسجة الرئة
- انسداد الرئة، والتليف الكيسي، والربو
- السل والتهاب المكورات الرئوية في الجهاز التنفسي (الالتهاب الرئوي)
- التصلب الحدبي
- التليف الرئوي
- الورم الحبيبي فيجنر، الساركويد
- التهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب الفقار
- أورام الصدر
- بطانة الرحم الصدرية
- تصلب لويحي.
يحدث استرواح الصدر العفوي (المفاجئ) في كثير من الأحيان على خلفية الإجهاد المفرط أو النشاط البدني المفرط. هناك قفزة حادة في الضغط داخل الرئة، مما يخلق ظروفا مواتية لتطور المرض. يحدث استرواح الصدر الأولي التلقائي في فئة من المرضى الذين لم يتم تسجيل أمراضهم الرئوية من قبل. الشباب طوال القامة والنحيفين هم أكثر عرضة للإصابة بالمرض. تبين أن العملية المرضية للرئة هي نتيجة للتدخين النشط والاستعداد الوراثي. يتطور علم الأمراض إما في حالة من الهدوء أو أثناء الحمل الزائد الجسدي. الأسباب المحتملة لهذه المشكلة هي الرحلات الجوية على ارتفاعات والقفزات المائية.
يظهر استرواح الصدر الثانوي التلقائي عند المرضى الذين يعانون من أمراض رئوية. يحدث عند الإصابة بالمتكيسة الرئوية jiroveci، وهي عيوب في الحمة الرئوية. يتم تشخيصه في كثير من الأحيان عند كبار السن.
استرواح الصدر الصدمة هو نوع آخر من علم الأمراض. ويسبقه إصابات مغلقة في تجويف الصدر (تمزق الرئتين بسبب الصدمة، وتدمير أنسجة الرئة بواسطة شظايا العظام من الأضلاع)، والجروح المخترقة. يمكن أن يكون هذا الجرح نتيجة طلق ناري أو طعنة أو قطع.
أسباب استرواح الصدر علاجي المنشأ، والذي يحدث نتيجة لمختلف الإجراءات التشخيصية والعلاجية على الرئتين، هي كما يلي:
- ثقب التجويف الجنبي
- تركيب القسطرة الوريدية
- التنظير، خزعات الأنسجة الجنبية التي يتم إجراؤها من خلال القصبات الهوائية
- الإصابة التي لحقت أثناء التهوية الرئوية.
في السابق، تم استخدام طريقة محددة لعلاج مرض السل الرئوي الكهفي - استرواح الصدر "العلاجي". في هذه الحالة، يتم إدخال الهواء عمدًا إلى أسفل غشاء الجنب لإحداث انهيار في الرئة.
صورة أعراض
يعتمد عمق شدة الأعراض بشكل مباشر على درجة الانهيار الرئوي، وضغط الهياكل التشريحية للمنصف، وشدة انهيار الرئة، والقدرة التعويضية للجسم. قد يعاني المصاب من ضيق بسيط في التنفس أثناء الجري أو المشي بسرعة.
إذا كان حجم الغازات المتراكمة في مساحة الرئة كبيرًا، فإن المرض يظهر على شكل ألم شديد في الصدر، وفشل تنفسي خطير، وخلل في عمل القلب.
في شكله القياسي، يصنف المرض على أنه حالة حرجة طارئة تتطلب تصحيحًا طبيًا فوريًا.
العلامات الكلاسيكية لاسترواح الصدر:
إذا تطور الشكل المفتوح للمرض، يحدث مرور الهواء وإطلاق مادة رغوية عبر سطح الجرح الموجود على الصدر. مع وجود كمية صغيرة من المواد الغازية الحرة، يمكن ملاحظة الأعراض الكامنة والبطيئة، في حين أن متلازمة الألم ليست شديدة. يميل استرواح الصدر المؤلم إلى الظهور على شكل انتشار للهواء في الفراغ بين العضلات وتحت الجلد، ولهذا السبب تظهر أعراض انتفاخ الرئة تحت الجلد - "أزمة" يتم تحديدها عن طريق الجس، وزيادة في حجم الأنسجة الرخوة. يتميز استرواح الصدر التوتري بتورم الصدر.
تشخيص المرض
لتأكيد/استبعاد علم الأمراض، الطريقة الأكثر إفادة هي التصوير الشعاعي لـ OGK. تساعد الصورة على اكتشاف عدم وجود أنسجة الرئة في المسافة بين العضو المنهار بأكمله وفصه والجنب الجداري. يتم تنفيذ الإجراء في لحظة الاستنشاق، ويفضل أن يكون جسم المريض في وضع عمودي.
يتميز استرواح الصدر الحجمي بمثل هذا التغيير في الأشعة السينية مثل إزاحة الأعضاء الموجودة في منطقة المنصف، القصبة الهوائية. يتم قياس حجم استرواح الصدر كنسبة مئوية من حجم جزء الصدر المملوء بالهواء. يساعد هذا المؤشر أيضًا في تقييم الأشعة السينية.
يتم تأكيد البيانات المقدمة بواسطة الأشعة السينية عن طريق تنظير الصدر.
من أجل الكشف عن متلازمة الضغط الرئوي، يتم إجراء ثقب في التجويف الجنبي. مع استرواح الصدر، تدخل الغازات تحت الضغط. في الحالات التي يتم فيها إغلاق الناسور في الرئة، يتم تفريغ الهواء بصعوبة، ويمكن أن تتوسع الرئة. يظهر تدمي الصدر وتدمي الصدر نفس الأعراض التي تحدث مع الالتهاب غير القيحي في غشاء الجنب.
تساعد الأشعة السينية في التمييز بين الإصابات. يتضمن البزل الجنبي فحصًا إضافيًا لعينات السوائل التي تم الحصول عليها في المختبر.
عند إجراء التشخيص الأولي، تؤخذ شكاوى المريض في الاعتبار، وكذلك الحقائق التالية:
- الفحص (أعراض واضحة - زرقة، وابيضاض الأدمة والأغشية المخاطية، وما إلى ذلك)
- الإيقاع أو "النقر" (صوت محاصر، منخفض، مرتفع)
- التسمع أو “الاستماع” (ضعف التنفس على جهة الإصابة، وفي الحالات الشديدة يلاحظ تأثير الرئة “الصامتة”).
ليس لدى الأبحاث المختبرية قيمة إعلامية مستقلة لاسترواح الصدر. يتم إجراؤه لتقييم المضاعفات اللاحقة والحالة العامة للجسم.
التدابير العلاجية
ضمادة مختومة
في حالة استرواح الصدر العفوي، هناك حاجة إلى علاج طبي عاجل، لأن أي تأخير محفوف بعواقب خطيرة، بما في ذلك الوفاة. يمكن تقديم الإسعافات الأولية لاسترواح الصدر حتى من قبل شخص بدون تعليم طبي. ضروري:
- حاول تهدئة الضحية
- ضمان وصول الأكسجين إلى الغرفة
- اتصل بالاسعاف على الفور
- ضع ضمادة محكمة الغلق (استخدم البولي إيثيلين النقي والسيلوفان والصوف القطني والشاش) - إذا كان هناك مكان لاسترواح الصدر المفتوح.
المساعدة السريعة تنقذ حياة المريض.
جراحو الصدر مؤهلون لعلاج استرواح الصدر، ويستطب العلاج في المستشفى في حالات الطوارئ.
ويجب إعطاء الأكسجين قبل إجراء الأشعة السينية. سيساعد ذلك على تسريع إعادة امتصاص الهواء الجنبي وتخفيف الأعراض.
يعتمد العلاج على نوع المرض (الأشعة السينية تساعد في تحديده). يُسمح بالعلاج المحافظ المتوقع في حالة استرواح الصدر البسيط والمحدود للغاية: يتم تزويد الضحية بالراحة المطلقة وتخفيف الألم.
تظهر الأشعة السينية تراكم الغاز الصافي. يتم تصريف التجويف الجنبي بسهولة في حالة تراكم الهواء بشكل كبير. يتضمن الإجراء الخوارزمية التالية:
- توفير التخدير
- ضع المريض في وضعية الجلوس
- اختيار مكان للصرف (عادةً ما يكون المساحة الوربية الثانية في الأمام أو المنطقة التي من المتوقع أن تتجمع فيها أكبر تراكمات الغاز)
- إدخال إبرة خاصة صغيرة العيار في نقطة محددة مع تشريب الأنسجة طبقة تلو الأخرى بمحلول نوفوكائين 0.5 بكمية 20 مل
- شق الجلد
- إدخال مبزل يتكون من قضيب وأنبوب مدببين في التجويف الجنبي
- تركيب نظام الصرف الصحي وربط شقة بوبروف.
في البداية، يُسمح بالطموح التلقائي، وإذا لم يكن فعالاً، فيجب إجراء الطموح النشط. ولهذا الغرض، يتم توصيل الآلية المثبتة بالشفاطة الكهربائية.
يتم التخلص من استرواح الصدر المؤلم وأعراضه عن طريق الجراحة الفورية تحت التخدير العام. يتضمن العلاج خوارزمية التدابير التالية:
- خياطة عيب الأنسجة الموجودة
- التوقف الطارئ للنزيف الرئوي
- خياطة الجروح خطوة بخطوة
- تصريف التجويف الجنبي.
في حالة استرواح الصدر المتكرر المفاجئ، ينبغي إجراء تنظير الصدر من أجل تحديد العامل المسبب للمرض. يتم عمل ثقب في الصدر، يتم من خلاله فحص التجويف. وجود الفقاعات هو مؤشر للجراحة بالمنظار. يشار إلى التنفيذ الجراحي في الحالات التي لا يتم فيها تحقيق النتيجة المرجوة بعد العلاج المحافظ.
انه مهم
في حالات المرض، يلعب توفير الرعاية الجيدة في الوقت المناسب دورًا مهمًا - سواء في مرحلة ما قبل الطب أو في المستشفى. تعتمد نتيجة المرض والعلاج الإضافي واحتمال حدوث مضاعفات يمكن أن تنجم عن استرواح الصدر المغلق أو أنواعه الأخرى على ما يلي:
- ذات الجنب نضحي
- الدبيلة
- تصلب الرئة
- فقر الدم، الخ.
يجب على الأشخاص الذين لديهم تاريخ من استرواح الصدر الصمامي وأنواعه الأخرى والتدخل الجراحي لهذا السبب تجنب القفز بالمظلة والغوص والسفر الجوي لمدة أسبوعين على الأقل من أجل منع الانتكاس.
على الرغم من عدم وجود طرق محددة للوقاية من استرواح الصدر، إلا أن العلاج في الوقت المناسب لمختلف أمراض الرئة والإقلاع عن التدخين يقلل بشكل كبير من احتمال تطوره. يوصى بقضاء المزيد من الوقت في الهواء الطلق وأداء تمارين التنفس.
مشروع
مجموعة العمل لإعداد نص التوصيات السريرية:
البروفيسور ، أستاذ مشارك (قسم جراحة الصدر، الأكاديمية الطبية الروسية للدراسات العليا، موسكو).
مجتمعات:القسم الوطني لأمراض الصدر التابع لجمعية الجراحين الروسية، ورابطة جراحي الصدر في روسيا
تكوين لجنة الخبراء: البروفيسور (سانت بطرسبرغ)، البروفيسور. (موسكو)، البروفيسور. (سمارة)، أ. (موسكو) عضوا مناظرا. رامز، البروفيسور. (كراسنودار)، أ. (قازان)، البروفيسور. (موسكو)، البروفيسور. (سان بطرسبورج)
خبراء أجانب: البروفيسور. ستيفن كاسيفي (روتشستر، الولايات المتحدة الأمريكية)، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، البروفيسور. جلبرت ماسارد (ستراسبورغ، فرنسا)، أ. إنريكو روفيني (تورينو، إيطاليا)، أستاذ. غونزالو فاريلا (سلامنكا، إسبانيا)
حررت بواسطة:أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، أستاذ
مقدمة:ربما لم يتسبب أي من الأمراض الرئوية الملحة في إثارة قدر كبير من النقاش حول التكتيكات الجراحية مثل استرواح الصدر التلقائي - بدءًا من النهج المحافظ البحت وحتى الاستئصال الثنائي الوقائي للأجزاء القمية من الرئتين.
يجب أن ندرك أنه بعد أي علاج لاسترواح الصدر العفوي، من الممكن حدوث انتكاسات. وفقا للبيانات الموجزة للأدب العالمي، فإن عدد الانتكاسات أثناء الصرف هو 30 - 36٪ (M. Almind، 1989؛ P. Andrived، 1995؛ F. Rodrigues Panadero، 1997)؛ مع التصاق جنبي 8 – 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); مع استئصال الرئة 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); مع استئصال الرئة مع الإيثاق الجنبي أو استئصال الجنبة 1.5 - 2٪ (1997؛ 2000؛ دي إم دوناهو، 1993).
المسببات والتسبب في المرض:تجدر الإشارة إلى أن استرواح الصدر "العفوي" غالبًا ما يكون ثانويًا - ببساطة، بسبب عدد من الظروف، بقي المرض الأساسي، الذي كان من مضاعفاته استرواح الصدر، دون تشخيص. استرواح الصدر هو أحد المضاعفات الشائعة لعدد من الأمراض، وبعضها معروض في الجدول 1.
بالنظر إلى هذه القائمة غير الكاملة من الأمراض، علينا أن نعترف بأن معظمها لا يتم تشخيصه أبدًا في الرعاية الجراحية الطارئة. لذلك، عند تقييم فعالية العلاج الجراحي من وجهة نظر إمكانية تجنب الانتكاسات بعد العملية الجراحية، ينبغي للمرء أن يفهم بوضوح أن استرواح الصدر ليس مرضًا مستقلاً دائمًا تقريبًا، ولكنه مظهر من مظاهر العمليات المرضية الأخرى الأكثر تعقيدًا في أنسجة الرئة، وقبل كل شيء، انتفاخ الرئة.
الجدول 1. أمراض الرئة والأمراض الجهازية، وهي سبب شائع لاسترواح الصدر الثانوي
أمراض الجهاز التنفسي | انسداد رئوي مزمن |
تليّف كيسي |
|
أمراض الرئة الخلالية | الساركويد |
التليف الرئوي مجهول السبب |
|
كثرة المنسجات X |
|
ورم عضلي لمفي |
|
أمراض الرئة المعدية | الالتهاب الرئوي المتكيسة الرئوية |
أمراض النسيج الضام الجهازية | |
التهاب الفقرات التصلبي |
|
التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات |
|
تصلب الجلد الجهازي |
|
متلازمة مارفان |
|
متلازمة إهلرز-دانلوس |
|
آخر | بطانة الرحم |
حاليًا، ترتبط مشاكل دراسة المسببات وطرق علاج استرواح الصدر العفوي ارتباطًا وثيقًا بأمراض الرئة التي تسبب انتفاخ الرئة الفقاعي. النفاخ الرئوي الفقاعي هو سبب استرواح الصدر التلقائي في 71-95% من الحالات.
وبحسب تعريف منظمة الصحة العالمية، فإن انتفاخ الرئة هو "تغير تشريحي في الرئتين، يتميز بتوسع مرضي في المساحات الهوائية البعيدة عن القصيبات الطرفية، ويصاحبه تغيرات مدمرة في جدران الحويصلات الهوائية". هناك انتفاخ الرئة الأولي، الذي يتطور في الرئتين التي ليس لديها أي أمراض أخرى وهو شكل أنفي مستقل، وكذلك الأمراض الثانوية المعقدة التي تسبب انسداد الشعب الهوائية، مثل التهاب الشعب الهوائية المزمن والربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن.
على مدار العشرين عامًا الماضية، ظهر عدد من الأوراق العلمية حول الطبيعة المحددة وراثيًا لانتفاخ الرئة واسترواح الصدر التلقائي، الناجم عن النقص الوراثي لمثبطات الإيلاستاز، مثل ألفا-1-أنتيتريبسين وألفا-2-ماكروغلوبولين. في هذه الحالة، يحدث تدمير الإطار المرن للرئة بسبب التراكم المفرط للإنزيمات المحللة للبروتين، والتي يتم إنتاجها بشكل رئيسي عن طريق العدلات والبلاعم السنخية، ويحدث التفكك الأنزيمي للحاجز بين الأسناخ، واندماج الحويصلات الهوائية الفردية في تكوينات فقاعية أكبر.
في انتفاخ الرئة الثانوي، تلعب الأمراض الالتهابية المزمنة في القصبات الهوائية دورًا مهمًا، وأكثرها شيوعًا هو التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن. بالإضافة إلى الاضطرابات في انسداد الشعب الهوائية، فإن التغيرات الالتهابية في جدار القصبات الهوائية الصغيرة، والتي تمتد إلى القصيبات التنفسية والحويصلات الهوائية، لها أهمية كبيرة. وفي هذه الحالة يحدث الانسداد في القصيبات والقصبات الهوائية الصغرى مع تأثير صمامي على شكل تشنج قصبي موضعي أو تراكم إفرازات لزجة أو تضيق. إذا تعطلت سالكية الشعب الهوائية عند المستوى المذكور أعلاه، فإن مسام كونا تتوسع وتتسطح، مما يؤدي إلى تراكم بطيء للهواء، وتمدد مستمر للحويصلات الهوائية، وضمور الأقسام بينها، وتجويفات الهواء المتوترة ذات الجدران الرقيقة تنشأ والتي يمكن أن تصل إلى أحجام هائلة. يعد تكوين مثل هذه التجاويف علامة مميزة لانتفاخ الرئة الفقاعي. تسمى تجاويف الهواء، التي يكون جدارها غشاء الجنب الحشوي، بالفقاعات، وفي الحالات التي يتم فيها تمثيل الجدار بحمة رئوية ممتدة - الفقاعات.
يمكن أن يحدث استرواح الصدر العفوي ليس فقط عن طريق تمزق جدار الفقاعة أو الفقاعة. في عام 1976، أثبت H. سوزوكي وجود مسام صغيرة يبلغ قطرها 10 ميكرون في جدار الفقاعة، والتي يمكن أن تسبب استرواح الصدر العفوي دون تمزق الفقاعات. الأسباب الأكثر ندرة لاسترواح الصدر التلقائي هي تمزق حمة الرئة عن طريق الالتصاقات (في 3-5٪ من المرضى) وانثقاب كيسات الرئة الخلقية (في 1-3٪).
انتشار.بشكل عام، تتراوح نسبة الإصابة باسترواح الصدر من 7.4 إلى 18 حالة لكل 100 ألف شخص سنويًا بين الرجال ومن 1.2 إلى 6 حالات لكل 100 ألف امرأة سنويًا. وفقا للبيانات التي تم الحصول عليها خلال الفحص الطبي العام لسكان اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية، تم تشخيص استرواح الصدر في 0.3٪ من جميع مرضى الرئة الذين تقدموا إلى المؤسسات الطبية.
الصورة السريريةاسترواح الصدر نموذجي تمامًا: يشكو المريض من ألم مقوس، غالبًا ما ينتشر إلى الكتف، وضيق في التنفس، وسعال جاف مستمر. يكشف الفحص البدني عن تأخر في التنفس في نصف الصدر، وأحيانًا اتساع المساحات الوربية، والتهاب طبلة الأذن، وضعف التنفس، وضعف ارتعاش الصوت، وزيادة توصيل أصوات القلب.
تشخيص استرواح الصدر، في حالة الصورة السريرية النموذجية، ليس بالأمر الصعب، ولكن يجب أن نتذكر أن الصورة السريرية المخفية والممحية تحدث في أكثر من 20٪ من الحالات. يعاني هؤلاء المرضى من آلام معتدلة ذات طبيعة جذرية وعصبية أو ذبحية دون أعراض رئوية مميزة، وغالبًا ما يتم "علاجهم" دون جدوى من مرض نقص تروية الدم والألم العصبي الوربي والداء العظمي الغضروفي والأمراض المماثلة. وهذا يؤكد على فحص الأشعة السينية الإلزامي لأي شكاوى من آلام في الصدر.
التشخيص:يتم أخيرًا تشخيص استرواح الصدر إشعاعيًا. من الضروري إجراء صور شعاعية في الإسقاطات الأمامية والجانبية، وفي الحالات المشكوك فيها، أشعة سينية إضافية للزفير في الإسقاط المباشر. تتمثل أعراض الأشعة السينية الرئيسية في تصور الحافة المحددة للرئة المنهارة، وتهجير المنصف، وتغيير موضع الحجاب الحاجز، والتأكيد على بنية الأضلاع والغضاريف على خلفية الهواء في التجويف الجنبي. عند تقييم الصور الشعاعية، من الضروري أن نتذكر إمكانية استرواح الصدر المحدود، والذي، كقاعدة عامة، لديه توطين قمي أو شبه منصفي أو فوق الحجاب الحاجز. في هذه الحالات، من الضروري إجراء صور شعاعية للشهيق والزفير، والتي توفر المقارنة بينها معلومات كاملة عن وجود استرواح الصدر المحدود. إحدى المهام المهمة لفحص الأشعة السينية هي تقييم حالة حمة الرئة، سواء الرئة المصابة أو الرئة المقابلة.
أفضل الطرق الإشعاعية التي توفر معلومات كاملة عن حالة حمة الرئة، وأمراض الرئة الخلالية، وموقع وحجم استرواح الصدر، ووجود وموقع الالتصاقات الجنبية، هو التصوير المقطعي الحلزوني.
بالإضافة إلى فحص الأشعة السينية، يتضمن معيار الفحص اختبارات الدم والبول السريرية، واختبار الدم البيوكيميائي، وتحديد فصيلة الدم وعامل Rh، وكذلك تحديد تكوين الغاز والحالة الحمضية القاعدية للدم. لا ينصح بدراسة وظيفة الرئة في حالة استرواح الصدر، بل يجب إجراؤها بعد إزالة استرواح الصدر.
تشخيص متباين: ينبغي التمييز بين استرواح الصدر والفقاعات العملاقة، والعمليات المدمرة في الرئتين، وخلع الأعضاء المجوفة من تجويف البطن إلى التجويف الجنبي.
تصنيف:لحل مشكلات التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر العفوي، يعد تصنيفها ضروريًا، مما يعكس تلك الجوانب المهمة لاتخاذ القرارات التكتيكية. ويرد التصنيف المدمج في الجدول 2.
الجدول 2. تصنيف استرواح الصدر العفوي
عن طريق المسببات: | ناجم عن انتفاخ الرئة الفقاعي الأولي |
ناجم عن انتفاخ الرئة المنتشر الأولي |
|
الناجمة عن أمراض الجهاز التنفسي |
|
ناجم عن مرض الرئة الخلالي |
|
الناجمة عن مرض جهازي |
|
ناجم عن قذف الصوار الجنبي |
|
حسب وتيرة التعليم: | أساسي |
متكرر |
|
حسب الآلية: | مغلق |
صمام |
|
حسب درجة انهيار الرئة: | قمي (حتى حجم 1/6) |
صغير (حتى 1/3 الحجم) |
|
متوسطة (حتى نصف الحجم) |
|
كبير (أكثر من نصف الحجم) |
|
الإجمالي (انهارت الرئة بالكامل) |
|
للمضاعفات: | غير معقدة |
متوتر |
|
توقف التنفس |
|
انتفاخ الأنسجة الرخوة |
|
استرواح |
|
تدمي الصدر |
|
استسقاء الصدر |
|
تقيح الرئة |
|
جامد |
المبادئ العامة للعلاج.يجب إدخال جميع المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر إلى المستشفيات الجراحية على وجه السرعة، وإذا أمكن، إلى مستشفيات جراحة الصدر.
في الممارسة العالمية، يتم استخدام وثيقتين متفق عليهما بشأن تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر التلقائي: دليل الجمعية البريطانية لأمراض الصدر ودليل الكلية الأمريكية لأطباء الصدر. على الرغم من بعض الاختلافات في أساليب إدارة المرضى، تستخدم هذه الإرشادات المبدأ العام المتمثل في زيادة غزو التدخل تدريجيًا وتقترح مراحل مماثلة من العلاج، والتي تشمل:
المراقبة الديناميكية والعلاج بالأكسجين
· ثقب الجنبي
تصريف التجويف الجنبي
التصاق الجنبة الكيميائي المغلق
· جراحة
النقاط الأساسية لتحديد التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر هي: وجود اضطرابات الجهاز التنفسي، وحتى إلى حد كبير، الدورة الدموية، وتيرة التكوين، ودرجة انهيار الرئة ومسببات استرواح الصدر. في جميع الحالات، من الضروري توضيح طبيعة التغيرات في الحمة الرئوية قبل الجراحة باستخدام جميع الطرق الممكنة، والأفضل من ذلك كله – التصوير المقطعي الحلزوني (SCT).
يجب أن تهدف الرعاية الجراحية الطارئة لاسترواح الصدر العفوي، في المقام الأول، إلى تخفيف ضغط التجويف الجنبي ومنع اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية، وعندها فقط إجراء عملية جراحية جذرية.
مبادئ اختيار التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر العفوي
المبادئ العامة لاختيار التكتيكات الجراحية عند تقديم الرعاية الطارئة لاسترواح الصدر التلقائي، اعتمادًا على حجم وتكرار تكوين استرواح الصدر، هي كما يلي.
المراقبة الديناميكية: سمن الممكن أن نقتصر فقط على المراقبة دون إخلاء الهواء مع استرواح الصدر القمي المعزول في المرضى الذين لا يعانون من ضيق التنفس الشديد أو استرواح الصدر التلقائي ذو الحجم الصغير (أقل من 15٪). معدل شفاء استرواح الصدر هو 1.25% من حجم نصف الصدر خلال 24 ساعة. وبالتالي، فإن استرواح الصدر بحجم 15% سيتطلب ما يقرب من 8-12 يومًا حتى يتم حله تمامًا.
ثقوب الجنبي مع الطموح:يوصى به للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من النوبة الأولى من استرواح الصدر التلقائي بحجم 15-30% دون ضيق شديد في التنفس. يتم إجراء الثقب باستخدام إبرة، أو يفضل، قسطرة رفيعة. المكان النموذجي للثقب هو الفضاء الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة، ومع ذلك، يجب تحديد نقطة الثقب فقط بعد فحص الأشعة السينية متعددة المواضع، والذي يسمح لنا بتوضيح موقع الالتصاقات وأكبر تراكمات الهواء. يتم إجراء الشفط باستخدام حقنة، وبعد الانتهاء من إخلاء الهواء، تتم إزالة الإبرة أو القسطرة. من المهم أن نتذكر أنه إذا كان الثقب الأول غير فعال، فإن محاولات الطموح المتكررة تنجح في ما لا يزيد عن ثلث الحالات.
تصريف التجويف الجنبي:يوصى به في حالات استرواح الصدر الذي يزيد حجمه عن 30%، وفي حالات استرواح الصدر المتكرر، وفي حالات فشل الوخز، وفي المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس وفي المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. النقاط الرئيسية لوضع الصرف الصحيح هي: فحص الأشعة السينية متعدد المواضع الإلزامي قبل الصرف ومراقبة موضع الصرف مع تصحيحه حسب الضرورة بعد التلاعب. يُنصح بإجراء التصريف باستخدام قسطرة يتم إدخالها عند النقطة التي يشير إليها التنظير الفلوري (في حالة عدم وجود التصاقات - في الفضاء الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة)، يتم إجراء الشفط باستخدام شافطة الجنبة مع فراغ قدره 5 إلى 25 سم من الماء. فن. يؤدي تصريف التجويف الجنبي إلى توسع الرئة بنسبة 84-97%.
إن مسألة مدى استصواب تنظير الصدر في حالات الطوارئ لاسترواح الصدر التلقائي دون التصريف الأولي وتوسيع الرئة وفحص حالة أنسجة الرئة هي مسألة قابلة للنقاش.
من الممكن إجراء عملية جذرية من مرحلة واحدة "ex tempore" في حالة انتفاخ الرئة الفقاعي المتوضع داخل فص واحد وفي حالة استرواح الصدر الناتج عن انفصال الصوار الجنبي. ومع ذلك، فإن استخدام مثل هذه التكتيكات أمر خطير لأنه أثناء فحص التنظير الصدري يمكن للمرء، بشكل غير متوقع، اكتشاف أن سبب استرواح الصدر هو انتفاخ الرئة المنتشر على نطاق واسع، أو نقص تنسج الكيسي، أو أحد أمراض الرئة الخلالية، أو ما هو أسوأ من ذلك، أن استرواح الصدر تطورت نتيجة لتمزق تجويف الرئة أو الخراج. من الواضح أن أيًا من هذه الحالات سيتطلب إجراءً جراحيًا مختلفًا تمامًا، والذي قد لا يكون الجراح وطبيب التخدير، والأهم من ذلك، المريض مستعدًا له.
التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر العفوي هي كما يلي. بعد إجراء فحص الأشعة السينية الجسدي والمتعدد المواضع، والذي يسمح للمرء بتقييم درجة انهيار الرئة، ووجود التصاقات، والسوائل، والنزوح المنصفي، من الضروري إجراء ثقب أو تصريف التجويف الجنبي.
في الحلقة الأولى من استرواح الصدرمن الممكن محاولة العلاج المحافظ - ثقب أو تصريف التجويف الجنبي. إذا كان العلاج فعالًا، فيجب إجراء SCT، وإذا تم اكتشاف الفقاعات وانتفاخ الرئة وأمراض الرئة الخلالية، فيجب التوصية بإجراء عملية جراحية اختيارية. إذا لم تكن هناك تغييرات في حمة الرئة التي تخضع للعلاج الجراحي، فيمكننا أن نقتصر على العلاج المحافظ، ونوصي المريض بالالتزام بنظام النشاط البدني ومراقبة SCT مرة واحدة في السنة. الاستثناء هو المؤشرات المهنية - المرضى الذين يقومون بعملهم في ظل ظروف الضغط الخارجي المتغير؛ في هذه الحالات، من المستحسن إجراء عملية وقائية - استئصال الجنبة الصدري. يوصى بهذا العلاج بشكل خاص للطيارين والمظليين والغواصين والموسيقيين الذين يعزفون على آلات النفخ.
إذا لم يؤد التصريف إلى توسع الرئة واستمر تدفق الهواء عبر المجاري لمدة 72-120 ساعة، فيجب إجراء جراحة تنظير صدري عاجلة.
إذا تكرر استرواح الصدركقاعدة عامة، تتم الإشارة إلى الجراحة، ومع ذلك، فمن الأفضل دائمًا إجراء تصريف التجويف الجنبي أولاً، وتوسيع الرئة، ثم إجراء فحص بالأشعة المقطعية، وتقييم حالة أنسجة الرئة، مع إيلاء اهتمام خاص لعلامات المرض. انتفاخ الرئة المنتشر ومرض الانسداد الرئوي المزمن وعمليات تدمير أنسجة الرئة. ويجب إجراء العملية بطريقة متأخرة في حالات الطوارئ.
الإجراءات الجراحية لاسترواح الصدر العفوي.
تصريف التجويف الجنبي في استرواح الصدر العفوي.العلاج الجراحي الأول لاسترواح الصدر هو تخفيف الضغط عن التجويف الجنبي باستخدام تصريفه. هناك الكثير من الآراء الخاطئة المرتبطة بهذا الإجراء الجراحي البسيط لدرجة أنه يحتل المرتبة الأولى بين "أساطير جراحة الصدر الطارئة".
النقطة المعتادة للتصريف هي المساحة الوربية الثانية على طول خط منتصف الترقوة. وهذا ينطبق فقط على استرواح الصدر الكبير والكلي في حالة عدم وجود التصاقات في التجويف الجنبي. في كثير من الأحيان، نتيجة لأمراض غشاء الجنب والرئتين التي عانت من قبل، وإصابات طفيفة، فإنه في إسقاط الضلع الثاني يتم تشكيل عملية اللصق الأكثر وضوحا. ستؤدي محاولة تصريف الصدر "القياسي" إلى إصابة الرئة أو تدمي الصدر.
التكتيك الصحيح هو الفحص الإلزامي متعدد المواضع بالأشعة السينية - التنظير الفلوري أو التصوير الشعاعي في إسقاطين وتحديد نقطة التصريف المثالية.
الخطأ الشائع التالي هو الرأي القائل بأنه من أجل تجنب تلف الرئة، يجب إدخال الصرف بشكل حصري "بصراحة" - باستخدام المشبك وبالتأكيد على طول الحافة العلوية للضلع. يعد تركيب قسطرة أو تصريف من خلال المبزل أقل صدمة بكثير، وإذا تم اتباع هذه التقنية، فإن خطر الضرر علاجي المنشأ أقل من التصريف باستخدام المشبك. أما بالنسبة للضرر المحتمل للشريان الوربي أثناء التصريف، فيجب أن نتذكر أنه فقط على السطح الأمامي لجدار الصدر يكون مخفيًا في الأخدود الصدري، وعلى الأسطح الخلفية والخلفية الجانبية يمر الشريان عبر منتصف الحيز الوربي .
قبل التصريف، من الصحيح إجراء ثقب في التجويف الجنبي بإبرة رفيعة، أو حتى أفضل، بإبرة Veress عند نقطة التثبيت المقصود للتصريف، وذلك باستخدام الشفط للتحكم في تقدم الإبرة في الأنسجة الرخوة. بعد أن تخترق الإبرة التجويف الجنبي، دون دفعها بعمق، يجب أن تصف دائرة في الهواء باستخدام قنية الإبرة. تصف نفس الدائرة نهاية الإبرة في التجويف الجنبي، ويمكنك الحصول على إحساس مميز بالمقاومة أو "الخدش"، مما يشير إلى تثبيت الرئة في موقع التصريف المقصود. إذا كان التجويف الجنبي حرًا، فيجب عليك، عن طريق استنشاق الهواء، التأكد من وجود الإبرة في التجويف الجنبي، وتحديد اتجاه الحقن ووضع علامة على الإبرة بالعمق الذي يجب إدخال المبزل فيه. من الضروري إجراء شق يتوافق مع المبزل، وتطبيق خياطة تلتقط الطبقة العضلية من خلال منتصف الشق (وهذا سوف يلغي الحاجة إلى خياطة الجرح بعد إزالة الصرف) وإدخال قسطرة أو مبزل في الجنبي تجويف إلى عمق معين.
يتم إدخال أنبوب مرن بقطر 5-7 ملم من خلال المبزل. الأخطاء الرئيسية التي تحدث عند تركيب الصرف الجنبي:
1. يتم إدخال أنبوب الصرف في عمق التجويف الجنبي. أدخله بشكل صحيح على عمق 2-3 سم من الفتحة الأخيرة.
2. تثبيت غير موثوق للصرف، وفي هذه الحالة يخرج بالكامل من التجويف الجنبي أو يسقط جزئياً. وفي الحالة الأخيرة، تنتهي الفتحات الجانبية في الأنسجة تحت الجلد ويتطور انتفاخ الرئة تحت الجلد.
من المفاهيم الخاطئة الشائعة أنه من الضروري تركيب تصريف سميك لاسترواح الصدر التوتري، لأن "المصارف الرقيقة لا يمكنها التعامل مع إطلاق الهواء". في الواقع، غالبًا ما يرتبط فشل التصريف الدقيق بتقنيات المعالجة السيئة.
بعد الصرف، ينبغي إنشاء طموح الهواء. هنا نواجه آراء معاكسة: بعض الجراحين يؤيدون تصريف بولاو، والبعض الآخر يؤيد الشفط بأقصى قدر من الفراغ، والبعض الآخر يشير إلى أرقام فراغ محددة. الحقيقة في المنتصف: يجب أن يتم الشفط مع الحد الأدنى من الفراغ الذي يتم عنده توسيع الرئة بالكامل. طريقة اختيار الفراغ الأمثل هي كما يلي: تحت التحكم الفلوري، نقوم بتقليل الفراغ إلى المستوى الذي تبدأ فيه الرئة بالانهيار، وبعد ذلك نقوم بزيادة الفراغ بمقدار 3-5 سم من الماء. فن. الجهاز الأكثر ملاءمة للطموح هو OH-D Univac (FTO "Cascade"). عندما يتم تحقيق التوسع الكامل للرئة، لا يوجد مرور للهواء لمدة 24 ساعة ويكون تناول السوائل أقل من 100-150 مل، تتم إزالة الصرف. لا يوجد توقيت محدد لإزالة التصريف، بل يجب إجراء الشفط حتى يتم توسيع الرئة بالكامل. يتم إجراء مراقبة الأشعة السينية لتوسع الرئة يوميًا. إذا توقف تدفق الهواء من التجويف الجنبي خلال 12 ساعة، يتم إغلاق المصرف لمدة 24 ساعة ثم يتم إجراء الأشعة السينية. إذا ظلت الرئة متوسعة، تتم إزالة الصرف. في حالة انهيار الرئة المتكرر، يستمر الشفط النشط. إذا استمر تفريغ الهواء لساعات، فيجب اعتبار الصرف غير فعال ويجب إعطاء مؤشرات لإجراء جراحة تنظير الصدر.
التصاق الجنبة.إذا كان من المستحيل لسبب ما إجراء عملية جذرية، بعد الصرف، يمكن إجراء التصاق الجنبة لطمس التجويف الجنبي - حقن دواء يسبب التهابًا معقمًا والتصاقات. بالنسبة للالتصاق الكيميائي الكيميائي، يمكنك استخدام مسحوق التلك الناعم أو محلول التتراسيكلين أو البليوميسين.
أقوى عامل تصلب هو التلك. يمكنك في كثير من الأحيان سماع الرأي القائل بأن التلك مادة مسرطنة ولا ينبغي استخدامه في التصاق الجنبة. وذلك لأن بعض أنواع التلك تحتوي على مادة الأسبستوس، وهي مادة مسرطنة. أجراها جيم بوتين وآخرون. , P. لانج وآخرون. , ك. فيسكوم وآخرون. ووكالة ليون الدولية لأبحاث السرطان، وهي دراسة استمرت 35 عامًا من نتائج استخدام التلك النقي كيميائيًا الخالي من الأسبستوس، لم تثبت حالة واحدة لتطور ورم في غشاء الجنب أو الرئة. تتطلب تقنية التلك ذات الجنب عملية كثيفة العمالة وتتطلب رش 3 - 4.5 جرام من التلك باستخدام بخاخ خاص يتم إدخاله من خلال المبزل قبل تصريف التجويف الجنبي.
من المهم أن نتذكر أن التلك لا يسبب عملية التصاق، بل التهاب حبيبي، مما يؤدي إلى اندماج حمة منطقة الوشاح في الرئة مع الطبقات العميقة لجدار الصدر. يسبب التصاق جنب التلك الذي تم إجراؤه سابقًا صعوبات بالغة في أي تدخل جراحي لاحق على أعضاء الثدي. هذا هو السبب في أن مؤشرات التصاق جنب التلك يجب أن تقتصر بشكل صارم على تلك الحالات فقط (سن الشيخوخة، والأمراض المصاحبة الشديدة، والأورام غير الصالحة للجراحة) عندما يكون احتمال أن يحتاج المريض لاحقًا إلى إجراء عملية جراحية في التجويف الجنبي المطمس ضئيلًا.
الأدوية التالية الأكثر فعالية في علاج التصاق الجنبة هي المضادات الحيوية من مجموعة التتراسيكلين والبليوميسين. يجب إعطاء التتراسيكلين بجرعة 20-40 ملغم/كغم، ويمكن تكرار الإجراء في اليوم التالي إذا لزم الأمر. يتم إعطاء بليوميسين بجرعة 100 ملغ في اليوم الأول، وإذا لزم الأمر، يتم تكرار التصاق البليوميسين 200 ملغ في الأيام اللاحقة. نظرًا لشدة الألم أثناء التصاق الجنبة باستخدام التتراسيكلين والبليوميسين، من الضروري تخفيف هذه الأدوية في 2٪ ليدوكائين وتأكد من التخدير بالمسكنات المخدرة. طريقة التصاق الجنبة بهذه المضادات الحيوية بسيطة للغاية. بعد التصريف، يتم إعطاء الدواء من خلال الصرف، الذي يتم تثبيته لمدة 1-2 ساعات، أو، مع إطلاق الهواء المستمر، يتم إجراء الشفط السلبي وفقًا لبولاو. خلال هذا الوقت، يجب على المريض تغيير وضع الجسم باستمرار لتوزيع المحلول بالتساوي على كامل سطح غشاء الجنب.
اختيار التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر العفوي من منظور الطب المبني على الأدلة.
لخصت المبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لجراحي الصدر، 2010، نتائج أدلة المستوى 1 و 2، والتي بناءً عليها تم التوصل إلى أن استئصال الرئة مع استئصال الجنبة هو الأسلوب الذي يوفر أقل نسبة من الانتكاسات (~ 1٪). يمكن مقارنة الاستئصال بالمنظار الصدري واستئصال الجنبة من حيث معدل التكرار بالجراحة المفتوحة، لكنهما أكثر تفضيلاً من حيث الألم ومدة إعادة التأهيل والاستشفاء واستعادة وظيفة الجهاز التنفسي الخارجية.
عمليات استرواح الصدر العفوي.
وبالتالي، فإن تنظير الصدر هو العملية المفضلة لاسترواح الصدر التلقائي، ويختلف بشكل إيجابي عن بضع الصدر في انخفاض معدل الإصابة بالمرض، وفترة ما بعد الجراحة المعتدلة، وإعادة تأهيل المريض السريع والنتيجة التجميلية الجيدة.
الفحص التنظيري للصدر لاسترواح الصدر التلقائي له 3 أهداف رئيسية: تشخيص المرض الذي تسبب في استرواح الصدر، وتقييم شدة التغيرات النفاخية في الحمة، والبحث عن مصدر دخول الهواء.
لا يسمح فحص التنظير الصدري بتصور التغيرات في أنسجة الرئة المميزة لمرض معين فحسب، بل يسمح أيضًا، إذا لزم الأمر، بالحصول على مادة الخزعة للتحقق المورفولوجي من التشخيص.
لتقييم شدة التغيرات النفاخية في الحمة، فمن المستحسن استخدام تصنيف P. C. Antony:
· النوع 1 - مثانة تحت الجنبة واحدة قطرها أقل من 1 سم؛
· النوع 2 - وجود أكثر من مثانة تحت الجنبة في فص واحد من الرئة.
· النوع 3 - أكثر من مثانة تحت الجنبية تقع في فصوص مختلفة من الرئة.
· النوع 1 - تجويف واحد رقيق الجدران يزيد قطره عن سم واحد؛
· النوع 2 – فقاعات واحدة أو أكثر مع فقاعة، تقع داخل فص واحد؛
· النوع 3 - انتفاخ الرئة المشترك (المنتشر والفقاعي)، وتلف عدة فصوص.
إن التقييم الشامل لشدة التغيرات النفاخية يجعل من الممكن التنبؤ بدرجة عالية من الاحتمال بخطر استرواح الصدر المتكرر واتخاذ قرار مستنير بشأن الحاجة إلى إجراء عملية تهدف إلى طمس التجويف الجنبي.
يعتمد نجاح العملية إلى حد كبير على ما إذا كان قد تم العثور على مصدر إمداد الهواء وإزالته. إن الرأي الشائع بأنه من خلال بضع الصدر يكون من الأسهل اكتشاف مصدر دخول الهواء هو صحيح جزئيًا فقط. في الواقع، في ظل ظروف التهوية ذات الرئة الواحدة، اللازمة لتنظير الصدر، تنهار الفقاعة الممزقة، ويصبح العثور عليها مهمة صعبة.
لاحظ العديد من الباحثين (2000; 2000) أنه بغض النظر عن طريقة الفحص، فإنه في 6-8% من حالات استرواح الصدر العفوي لا يمكن اكتشاف مصدر دخول الهواء. كقاعدة عامة، ترتبط هذه الحالات بدخول الهواء من خلال المسام الصغيرة للفقاعة غير الممزقة أو تحدث عند تمزق الالتصاق الجنبي الرقيق. وفقًا لبياناتنا، من الممكن تحديد مصدر دخول الهواء أثناء تنظير الصدر في 93.7%، وأثناء بضع الصدر - في 91.2% من الحالات. ويرجع ذلك إلى تحسين التصور أثناء تنظير الصدر بسبب استخدام نظام الفيديو وتكبير الصورة بمقدار 8 أضعاف.
للكشف عن مصدر سحب الهواء، يُنصح باتباع التقنية التالية. صب 250-300 مل من المحلول المعقم في التجويف الجنبي. يضغط الجراح على جميع المناطق المشبوهة واحدة تلو الأخرى باستخدام ضام بالمنظار، ويغمرها في السائل. لا يُنصح باستخدام المشابك بالمنظار لهذا الغرض، لأنه أثناء تثبيت الرئة، يمكنها منع تدفق الهواء إلى الفقاعة الممزقة، بالإضافة إلى ذلك، يقوم الضام بإنشاء الحجم اللازم للفحص عند تشغيل تهوية الرئة على. يقوم طبيب التخدير بتوصيل القناة القصبية المفتوحة للأنبوب الرغامي بكيس أمبو، وبأمر الجراح، يأخذ نفسًا صغيرًا. كقاعدة عامة، من خلال الفحص المتسلسل الشامل للرئة، من الممكن اكتشاف مصدر دخول الهواء. بمجرد أن ترى سلسلة من الفقاعات ترتفع من سطح الرئة، يجب عليك التعامل بعناية مع الضام، وتحويل الرئة بحيث يكون مصدر دخول الهواء أقرب ما يمكن إلى سطح المحلول المعقم. دون إزالة الرئة من تحت السائل، من الضروري فهم عيبها بمشبك غير مؤلم والتأكد من توقف إمدادات الهواء. بعد ذلك، يتم تصريف التجويف الجنبي والبدء بخياطة العيب أو استئصال الرئة.
إذا تعذر اكتشاف مصدر دخول الهواء، على الرغم من الفحص الدقيق، فمن الضروري ليس فقط إزالة الفقاعات والفقاعات السليمة الموجودة، ولكن أيضًا، دون فشل، تهيئة الظروف لطمس التجويف الجنبي - إجراء التصاق الجنبة أو استئصال الجنبة الجدارية بالمنظار.
يتم إجراء التصاق الجنبة أثناء تنظير الصدر عن طريق تطبيق عامل تصلب - التلك أو محلول التتراسيكلين أو البليوميسين - على غشاء الجنب الجداري. تتمثل مزايا التصاق الجنبة تحت سيطرة منظار الصدر في القدرة على معالجة سطح غشاء الجنب بالكامل بعامل تصلب وعدم ألم الإجراء.
يمكنك إجراء تثبيت الجنبة الميكانيكي باستخدام أدوات تنظير صدري خاصة لتآكل غشاء الجنب أو، في نسخة أبسط وأكثر فعالية، قطع من الإسفنج المعدني المعقم المستخدم في الحياة اليومية لغسل الأطباق. إن الالتصاق الجنبي الميكانيكي، الذي يتم إجراؤه عن طريق مسح غشاء الجنب باستخدام خصلات، غير فعال بسبب ترطيبه السريع، ولا يمكن التوصية باستخدامه.
كما تعطي الطرق الفيزيائية لالتصاق الجنبة نتائج جيدة، فهي بسيطة وموثوقة للغاية. من بينها، تجدر الإشارة إلى علاج غشاء الجنب الجداري بالتخثير الكهربائي - في هذه الحالة، من المستحسن استخدام التخثر من خلال كرة شاش مبللة بمحلول ملحي؛ تتميز طريقة الالتصاق الجنبي هذه بمساحة أكبر من التأثير على غشاء الجنب مع عمق أصغر لاختراق التيار. إن الطرق الأكثر ملاءمة وفعالية للالتصاق الجنبي الجسدي هي تدمير غشاء الجنب الجداري باستخدام مخثر بلازما الأرجون أو مولد الموجات فوق الصوتية.
العملية الجذرية لطمس التجويف الجنبي هي استئصال الجنبة بالمنظار. يجب إجراء هذه العملية وفقًا للإجراء التالي. باستخدام إبرة تنظيرية طويلة، يتم حقن المحلول الملحي تحت الجنبة في الفراغات الوربية من قمة الرئة إلى مستوى الجيب الخلفي. على طول العمود الفقري عند مستوى المفاصل الضلعية الفقرية، يتم تشريح غشاء الجنب الجداري على طوله بالكامل باستخدام خطاف جراحي كهربائي. ثم يتم تشريح غشاء الجنب على طول المساحة الوربية السفلية على مستوى الجيب الحجابي الخلفي. يتم الإمساك بزاوية السديلة الجنبية بمشبك، ويتم نزع السديلة الجنبية من جدار الصدر باستخدام الجر المُقاس. يتم قطع غشاء الجنب المنفصل بهذه الطريقة بالمقص وإزالته من خلال منفذ الصدر. يتم تنفيذ الإرقاء باستخدام قطب كهربائي كروي. التحضير الهيدروليكي الأولي لغشاء الجنب يجعل العملية أسهل وأكثر أمانًا.
إذا كان هناك مصدر واضح لدخول الهواء، من أجل تحديد الحجم الأمثل للجراحة، فمن الضروري تقييم التغيرات في أنسجة الرئة التي تم تحديدها أثناء المراجعة بشكل صحيح. لتقييم نتائج المراجعة التنظيرية للتجويف الجنبي واختيار نوع العملية، فإن التصنيف الموصوف أعلاه بواسطة P. C. Antony هو الأكثر نجاحًا.
بالنسبة للنوعين 1 و2، من الممكن إجراء التخثير الكهربي، أو خياطة عيب الرئة، أو إجراء استئصال الرئة داخل الأنسجة السليمة. التخثير الكهربي للفقاعة هو أبسط عملية، وإذا تم اتباع التقنية بعناية، فهي العملية الأكثر موثوقية. قبل تخثر سطح الفقاعة، من الضروري تخثر قاعدتها بعناية. إذا كان الفقاعة صغيرة، يمكنك الاستيلاء على أنسجة الرئة الموجودة تحتها بمشبك وإجراء عملية التخثر من خلال المشبك. بالنسبة للأحجام الأكبر، من الضروري تخثر أنسجة الرئة بعناية على طول حدود الفقاعة باستخدام قطب كهربائي كروي. بعد تخثر أنسجة الرئة الأساسية، يبدأ تخثر الفقاعة نفسها، ويجب على المرء أن يسعى جاهداً للتأكد من أن جدار الفقاعة "ملحوم" بأنسجة الرئة الأساسية، وذلك باستخدام وضع تخثر عدم الاتصال لهذا الغرض. ينبغي اعتبار الربط باستخدام حلقة رايدر، الذي دعا إليه العديد من المؤلفين، محفوفًا بالمخاطر، حيث قد ينزلق الرباط أثناء إعادة توسيع الرئة. تعتبر الخياطة باستخدام جهاز EndoStitch أو الخياطة اليدوية بالمنظار أكثر موثوقية. يجب وضع الغرز على مسافة 0.5 سم تحت قاعدة الفقاعة ويجب ربط أنسجة الرئة على كلا الجانبين، وبعد ذلك يمكن تخثر الفقاعة أو قطعها.
بالنسبة للنوع 1 و 2 من الفقاعات، يجب إجراء خياطة بالمنظار للحمة الأساسية أو استئصال الرئة باستخدام الدباسة الداخلية. لا ينبغي أن تستخدم تخثر الفقاعات. إذا تمزقت فقاعة واحدة لا يزيد حجمها عن 3 سم، فيمكن خياطة أنسجة الرئة الداعمة للفقاعة باستخدام خياطة يدوية أو جهاز EndoStitch. في حالة وجود فقاعات أو فقاعات متعددة موضعية في فص واحد من الرئة، إذا تمزقت الفقاعات العملاقة المفردة، فيجب إجراء استئصال غير نمطي للرئة داخل الأنسجة السليمة باستخدام دباسة بالمنظار. في كثير من الأحيان، بالنسبة للفقاعات، من الضروري إجراء استئصال هامشي، في كثير من الأحيان - على شكل إسفين. عند الاستئصال على شكل إسفين للقطاعين الأول والثاني، من الضروري تعبئة الأخدود البيني قدر الإمكان وإجراء الاستئصال عن طريق تطبيق دباسة بالتتابع من الجذر إلى محيط الرئة على طول حدود الأنسجة السليمة.
يجب إجراء استئصال الفص بالمنظار في حالة نقص تنسج الكيسي في فص الرئة. تعتبر هذه العملية أكثر صعوبة من الناحية الفنية ولا يمكن التوصية بها إلا للجراحين ذوي الخبرة الواسعة في جراحة التنظير الصدري. لجعل عملية استئصال الفص بالمنظار أسهل وأكثر ملاءمة، قبل الشروع في علاج عناصر الفص الجذري، يمكنك فتح الأكياس باستخدام مقص بالمنظار مع التخثر. بالطبع، قبل ذلك لا بد من التأكد من كفاية التنبيب المنفصل. بعد فتح الأكياس، ينهار الفص، مما يوفر الظروف المثالية للتلاعب بجذر الرئة. يجب إجراء العزلة بالمنظار للشريان والوريد الفصي، كما هو الحال في الجراحة التقليدية، وفقًا لـ "القاعدة الذهبية للإمساك"، حيث يتم أولاً معالجة الجزء الأمامي المرئي، ثم الجدار الجانبي وبعد ذلك فقط الجدار الخلفي للسفينة. لعزل الجدار الخلفي للسفينة، من الملائم استخدام أداة EndoMiniRetract. من الأسهل خياطة الأوعية الفصية المحددة باستخدام جهاز EndoGIA II Universal أو Echelon Flex مع شريط أبيض. في هذه الحالة، يكون من الأسهل تقنيًا وضعه تحت الوعاء "مقلوبًا"، أي ليس باستخدام الكاسيت، ولكن مع توجيه جزء التزاوج الأرق من الجهاز إلى الأسفل. يمكنك ربط الأوعية باستخدام الأربطة مع ربط عقدة خارج الجسم. يجب خياطة القصبات الهوائية وعبورها باستخدام دباسة ذات شريط أزرق أو أخضر. إن إزالة فص الرئة من التجويف الجنبي المصاب بنقص تنسج الكيسي، كقاعدة عامة، لا يسبب صعوبات ويمكن إجراؤه من خلال حقن مبزل ممتد.
يعد الاستئصال التشريحي للرئة بالمنظار أمرًا معقدًا من الناحية الفنية ويتطلب عددًا كبيرًا من المواد الاستهلاكية باهظة الثمن. لا تحتوي عملية استئصال الفص بمساعدة الفيديو من خلال الوصول المصغر على هذه العيوب، ولا يختلف مسار فترة ما بعد الجراحة عن فترة استئصال الفص بالمنظار. بالإضافة إلى ذلك، يسمح بضع الصدر المصغر بفحص واضح للرئة وإزالة الفص المقطوع بسهولة.
تم تطوير تقنية إجراء عملية استئصال الفص بمساعدة الفيديو بالتفصيل وتم إدخالها في الممارسة السريرية بواسطة تي جي كيربي. هذه التقنية هي على النحو التالي. يتم إدخال النظام البصري في الفضاء الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الأمامي ويتم إجراء فحص بصري شامل للرئة. يتم تثبيت منفذ الصدر التالي في الفضاء الوربي 8-9 على طول الخط الإبطي الخلفي. يتم عزل الفص من الالتصاقات ويتم تدمير الرباط الرئوي. ثم يتم تحديد المساحة الوربية، وهي الأكثر ملاءمة للتلاعب بجذر الفص، ويتم إجراء بضع الصدر المصغر بطول 4-5 سم على طوله، حيث يتم من خلالها تمرير الأدوات الجراحية القياسية - مقص ومشبك رئوي ومشرحات. يتم تنفيذ تقاطع السفن باستخدام جهاز UDO-38، مع ربط إضافي إلزامي للجذع المركزي للسفينة. يتم عزل القصبة الهوائية بعناية من الأنسجة المحيطة والغدد الليمفاوية، ثم يتم خياطتها بجهاز UDO-38 واستئصالها. بالإضافة إلى ذلك، يتم خياطة النهاية القريبة من القصبة الهوائية بخيط غير رضحي. يتم فصل الشقوق البينية عن طريق التخثير الكهربي أو، إذا تم التعبير عنها بشكل سيء، بواسطة دباسة UDO. تأكد من التحكم في الإرقاء والهواء وإكمال العملية عن طريق تجفيف التجويف الجنبي بمصرفين.
المشكلة الأكثر صعوبة هي العلاج الجراحي لاسترواح الصدر التلقائي مع انتفاخ الرئة المشترك (الفقاعي والمنتشر). تتضرر أنسجة الرئة المنتفخة بسهولة بالغة أثناء أي إجراء جراحي. عندما يتم التقاطها باستخدام المشابك غير الرضحية ويتم تطبيق الغرز، تنشأ المزيد والمزيد من المصادر الجديدة لإطلاق الهواء الهائل. بالإضافة إلى ذلك، فإن الرئة التي لا تنهار عند إيقاف تشغيل التهوية تخلق صعوبات كبيرة عند إجراء تنظير الصدر.
عند إجراء عمليات استرواح الصدر العفوي في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المشترك على نطاق واسع، ينبغي مراعاة مبادئ التشغيل التالية.
1. يفضل إجراء الاستئصال التشريحي للرئة - استئصال الفص. كقاعدة عامة، يكون الاستئصال غير النمطي لدى هؤلاء المرضى في فترة ما بعد الجراحة معقدًا بسبب تفريغ الهواء بشكل كبير وطويل الأمد، وبالتالي يزيد خطر الإصابة بالدبيلة الجنبية.
2. حتى لو كان هناك مصدر واضح لدخول الهواء، فإن عملية إزالته يجب أن تستكمل باستئصال الجنبة بالمنظار الصدري. لا تتضرر أنسجة الرئة المنتفخة بسهولة أثناء العمليات الجراحية فحسب، بل تميل أيضًا إلى التمزق التلقائي أثناء السعال أو الطموح النشط.
3. محاولات خياطة تمزق الأنسجة الرئوية النفاخية هي، كقاعدة عامة، غير مجدية، لأن كل خياطة تصبح مصدرا جديدا وقويا للغاية لدخول الهواء. في هذا الصدد، يجب إعطاء الأفضلية لآلات الخياطة الحديثة التي تستخدم أشرطة الكاسيت مع الحشيات - على سبيل المثال، Duet TRS، أو الغرز باستخدام الحشيات. يمكن استخدام كل من المواد الاصطناعية، على سبيل المثال، Gore-Tex، واللوحات الحرة من الأنسجة البيولوجية، على سبيل المثال، السديلة الجنبية، كحشية. يتم الحصول على نتائج جيدة من خلال تقوية التماس باستخدام لوحة Tahocomb أو غراء BioGlue.
عند تطبيق الغرز على أنسجة الرئة النفاخية، يمكن استخدام التقنية التالية: تتم معالجة حواف تمزق أنسجة الرئة باستخدام مخثر بلازما الأرجون، ويتم تشكيل جرب تخثر قوي بما فيه الكفاية يتم من خلاله تطبيق الغرز. يتم الحصول على نتائج جيدة من خلال طريقة الاستئصال السلس لأنسجة الرئة النفاخية باستخدام جهاز LigaSure.
وبالتالي، فإن العلاج الجراحي لاسترواح الصدر العفوي هو مشكلة معقدة ومتعددة الأوجه. في كثير من الأحيان، يطلق الجراحون ذوو الخبرة على استرواح الصدر التلقائي اسم "التهاب الزائدة الدودية الصدري"، مما يعني ضمنًا أن هذه هي أبسط عملية يتم إجراؤها لأمراض الرئة. هذا التعريف صحيح بشكل مضاعف - مثلما يمكن أن تكون عملية استئصال الزائدة الدودية أبسط العمليات وأكثرها تعقيدًا في جراحة البطن، فإن استرواح الصدر العادي يمكن أن يخلق مشاكل يصعب التغلب عليها أثناء عملية تبدو بسيطة.
إن التكتيكات الجراحية الموصوفة، المستندة إلى تحليل نتائج عدد من عيادات جراحة الصدر الرائدة والخبرة الجماعية الواسعة في إجراء العمليات، سواء في حالات استرواح الصدر البسيطة أو المعقدة للغاية، تجعل من الممكن إجراء جراحة تنظير الصدر بسيطة وموثوقة ، والحد بشكل كبير من عدد المضاعفات والانتكاسات.
الأدب.
1. أحمد المقاربات الصغيرة في تصحيح استرواح الصدر العفوي // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p.
2. مشاكل بيرلمان في جراحة الصدر // حوليات الجراحة.-1997.-رقم 3.-ص.9-16.
3. تدخلات ياسنوغورودسكي داخل الصدر // ديس... وثيقة.، م، 200 ص.
4. Almind M.، Lange P.، Viskum K. استرواح الصدر العفوي: مقارنة التصريف البسيط، التصاق جنب التلك والتصاق جنب التتراسيكلين // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- رقم 8.- ص.
5. بوتين سي، فيالات جيه، إيلوني واي، تنظير الصدر العملي / نيويورك، برلين، هايدلبرغ: سبرينغر-فيرلاغ - 199 صفحة.
6. المبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لأمراض الصدر لعام 2010 // Thorax.- 2010.- vol. 65 أغسطس - ملحق. 2.- 2 18 – 2 31.
7. Kocaturk C.، Gunluoglu M.، Dicer I.، Bedirahan M. Pleurodesis vs استئصال الجنبة في حالة استرواح الصدر التلقائي الأولي // التركية J. للصدر والقلب. سورج.- 2011.- المجلد. 20، ن3.- ص558-562.
8. إيكيدا م. بضع الصدر المتزامن الثنائي لاسترواح الصدر العفوي من جانب واحد، مع إشارة خاصة إلى مؤشر المنطوق الذي تم النظر فيه من معدل حدوثه المقابل // نيبون كيوبي جيكا. غاخاي زاشي.- 1985.- V.14.- رقم 3.- ص.
9. أب هوه، يونج داي كيم، يونج سو تشو وآخرون. تأثير التصاق الجنبة الصدري في استرواح الصدر العفوي الأولي: استئصال الجنبة الجداري القمي مقابل الكشط الجنبي // الكورية J. للصدر والقلب. سورج.- 2012.- المجلد. 45، ن5.- ص316-319.
