اختبارات الحمل والصيدلانية في أمراض القلب. القلب والإجهاد: ماذا تخبرك اختبارات الإجهاد؟ اختبارات التحكم في النبض

اختبارات تخطيط القلب للإجهاد: المعايير الحديثة للسلوك والتفسير أستاذ مشارك أ. س. أكسلرود قسم أمراض القلب الوقائية والطوارئ

مقياس عمل الدراجة § § § حمل أقل مألوفًا وفسيولوجيًا، خاصة للمرضى الأكبر سنًا، وهو أرخص تقليديًا ويستخدم في كثير من الأحيان في أوروبا الغربية

جهاز المشي § § § حمل مألوف وفسيولوجي أكثر (قابلية تكرار أعلى) أكثر تكلفة المزيد من القطع الأثرية أثناء الحركة

أسئلة وأجوبة اختبار الإجهاد 1. 2. 3. 4. تحمل الحمل (مرتفع جدًا، متوسط ​​أو منخفض) احتمال وجود IHD (اختبار إيجابي، سلبي، مشكوك فيه) استجابة ضغط الدم للإجهاد (ارتفاع ضغط الدم، التوتر العصبي، الوهن الودي) تحريض اضطرابات معدل ضربات القلب والموصلية

تطبيق اختبار الإجهاد § § § تشخيص مرض الشريان التاجي (بما في ذلك صدى الإجهاد. CG) تقييم فعالية العلاج المضاد للذبحة الصدرية وانخفاض ضغط الدم واضطراب النظم الملاحظة الديناميكية للمرضى بعد إعادة تكوين عضلة القلب التقييم الديناميكي لتحمل التمارين تقييم العلاقة بين الإيقاع و اضطرابات التوصيل والنشاط البدني، وتحريض اضطرابات الإيقاع والتوصيل

خوارزمية تشخيصية لمرض القلب الإقفاري، ألم في منطقة القلب، اختبار آلة الضغط أو اختبار VEM، اختبار إيجابي، اختبار مشكوك فيه، اختبار سلبي، مزيد من الفحص: تروية عضلة القلب، تصوير مضان للإجهاد، صدى القلب، CG، MSCT، CAG

التكلفة النسبية لتقنيات التشخيص § § § اختبار جهاز الجري الإجهاد ECHO-CG التصوير الومضي 201 Tl MSCT تصوير الأوعية التاجية 1، 0 2، 1 5، 7 10، 0 21، 7 تحديث إرشادات ممارسة ACC / AHA لاختبار التمرين، 2007

احتمالية الإصابة بمرض IHD قبل اختبار الإجهاد العمر الجنس الألم الذبحي متوسط ​​نموذجي 90% متوسط ​​90% متوسط ​​90% متوسط ​​90% متوسط

تشخيص IHD: الفائدة والفعالية والسلامة الفئة الأولى (تم إثبات فائدة وفعالية الدراسة) المرضى البالغين (بما في ذلك RBBB والاكتئاب الأولي ST 90٪ احتمال IHD 1 مم مرضى LBBB الكامل مع تشخيص ثابت لـ IHD الذين لديهم احتشاء عضلة القلب أو تصوير الأوعية التاجية (باستثناء الحاجة إلى تحديد خطورة نقص التروية وشدتها) تحديث إرشادات ممارسة ACC/AHA لاختبار التمارين، 2007

تقييم الإنذار لدى المرضى الذين يعانون من IHD من الدرجة الأولى (تم إثبات فائدة وفعالية الدراسة) § التقييم الأولي للحالة لدى المرضى الذين يعانون من IHD (بما في ذلك اكتئاب RBBB وST)

تقييم التوقعات لدى المرضى الذين يعانون من IHD من الدرجة IIA (من المرجح أن تكون الدراسة فعالة) § المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة مع متوسط ​​خطر الإصابة بأحداث الشريان التاجي والذين ليس لديهم تغيرات في تخطيط القلب ومستويات الإنزيمات الخاصة بالقلب بعد 12 ساعة من النوبة الذبحية. فئة IIB (فائدة الدراسة ليست واضحة تماما) § تغيرات تخطيط القلب § متلازمة WPW § إيقاع منظم ضربات القلب § انخفاض ST أثناء الراحة > 1 مم § LBBB الكامل أو التوصيل البطيني البطيني (QRS > 120 مللي ثانية) § المرضى الذين يعانون من CAD مستقر للدورية تقييم العلاج تحديث المبادئ التوجيهية لممارسة ACC/AHA لاختبار التمرين، 20072

تقييم الإنذار لدى المرضى الذين يعانون من فئة CAD III (الأبحاث غير مجدية وخطيرة في بعض الأحيان) § علم الأمراض المصاحب الشديد الذي يحد من إعادة تكوين الأوعية الدموية § الذبحة الصدرية غير المستقرة مع ارتفاع خطر الإصابة بأحداث الشريان التاجي تحديث إرشادات ممارسة ACC / AHA لاختبار التمرين، 2007

موانع مطلقة لاختبار الإجهاد احتشاء عضلة القلب الحاد خلال اليومين الأولين § الذبحة الصدرية غير المستقرة مع ارتفاع خطر حدوث مضاعفات § اضطرابات الإيقاع والتوصيل الشديدة (غير المنضبطة) § تضيق الأبهر الحرج § قصور القلب اللا تعويضي § PE أو احتشاء رئوي § التهاب عضلة القلب الحاد أو التهاب التامور § تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري § عدم موافقة المريض على الدراسة § تحديث إرشادات ممارسة ACC/AHA لاختبار التمرين، 2007

موانع مطلقة لاختبار الإجهاد § § § المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب (أقل من 3 أسابيع) الذبحة الصدرية غير المستقرة NC IIB و III التهاب الوريد الخثاري الحاد حالة ما قبل السكتة الدماغية القصور الرئوي الشديد D. M. Aronov، V. P. Lupanov الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب، ص. 107

موانع النسبية لاختبار الإجهاد § § § § تضيق الشريان التاجي الرئيسي الأيسر أمراض الصمامات الشديدة اضطرابات الكهارل ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد (غير المنضبط) عدم انتظام ضربات القلب أو عدم انتظام ضربات القلب البطيني انسداد المسالك الخارجية للبطين الأيسر (HCM) عدم القدرة على الاتصال بالمريض كتلة AV عالية الدرجة ACC / تحديث إرشادات ممارسة AHA لاختبار التمارين، 2007

موانع نسبية لاختبار الإجهاد: عدم انتظام دقات القلب من أصل غير معروف § تمدد الأوعية الدموية في القلب والأوعية الدموية § تاريخ من اضطرابات الإيقاع الخطيرة أو الإغماء § الإعاقة العقلية أو الجسدية التي تؤدي إلى استحالة إجراء اختبار الإجهاد § أمراض الحمى § D. M. Aronov, V P. Lupanov الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب، ص. 107

معايير تخطيط القلب لاختبار الإجهاد الإيجابي (Darrow M. et al، 2000) § انخفاض مقطع ST المائل مع موجة T سلبية أو ثنائية الطور § انخفاض مقطع ST الأفقي بمقدار 1 مم أو أكثر § انخفاض مقطع ST المائل البطيء بمقدار 2 مم أو أكثر § ارتفاع القطعة ST § ظهور موجة U(؟) سلبية

ارتفاع شريحة ST § نادر (3-7٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي) § في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بعد موجة Q § الناجم عن تشنج الشرايين التاجية § يعكس التغيرات القطاعية في الانقباض

ديناميكيات الموجة T § أقل خصوصية § الديناميكيات الأكثر تحديدًا: ذروة موجة T الطويلة المتناظرة ("الإكليلية T") أو انخفاض في سعة موجة T بأكثر من 50%

التغيرات الإقفارية في فترة التعافي 1. غالبًا ما يتم تسجيل التعافي طويل الأمد (أكثر من 5 دقائق) من مخطط كهربية القلب المتغير إقفاريًا أثناء مرحلة التحميل مع آفات تضيق جذع الشريان التاجي الأيسر 2. من الممكن حدوث نقص تروية متأخر أثناء التعافي فترة دون تغييرات سابقة في تخطيط القلب أثناء مرحلة التحميل (يمكن دمجها مع انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد)

اضطرابات الإيقاع والتوصيل أثناء اختبار الإجهاد § يعد الانقباض البطيني المعزول علامة محتملة ولكن غير موثوقة لنقص التروية § لا يعد إحصار فرع الحزمة المعتمد على التردد علامة موثوقة لنقص تروية عضلة القلب

تقييم تحمل النشاط البدني § مقدم في METS § الحساب باستخدام الصيغة: 1 METS = 3.5 مل O 2 / دقيقة / كجم من وزن الجسم

تحريض خارج الانقباض البطيني: ماذا بعد؟ المريض ك، تخطيط القلب قبل اختبار الإجهاد نفس المريض. : تحريض خارج الانقباض البطيني في المرحلة الثانية من الاختبار (بروس)

اختيار العرض التقديمي لتخطيط القلب: أجزاء عبر الإنترنت أم دورات متوسطة؟ تخطيط القلب للمريض G. قبل الاختبار: معدل ضربات القلب = 60/دقيقة نفس المريض، تخطيط القلب أثناء اختبار الحمل على جهاز المشي: معدل ضربات القلب = 120/دقيقة

اختيار العرض التقديمي لتخطيط القلب: أجزاء عبر الإنترنت أم دورات متوسطة؟ المريض ج: ديناميات الدورات المتوسطة

المعايير المطلقة لوقف اختبار الإجهاد § § § § انخفاض ضغط الدم 10 ملم زئبق. فن. من البداية على خلفية زيادة الحمل مع علامات نقص التروية، ألم ذبحي شديد متزايد على خلفية ديناميكيات طفيفة لتخطيط كهربية القلب، اضطرابات عصبية (ترنح، صداع، غثيان، دوخة) علامات ضعف التروية (شحوب، زرقة ) الصعوبات الفنية في تحليل تخطيط القلب أو ضغط الدم إحجام المريض عن مواصلة الدراسة ارتفاع عدم انتظام دقات القلب البطيني ST بمقدار 1 مم في الخيوط بدون موجة Q (باستثناء V 1 و AVR) إرشادات AHA، 2007، وفقًا لـ Fletcher GF، Circulation 1995؛ 91: 580 -615 إحجام الطبيب عن مواصلة الدراسة

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="المعايير النسبية لوقف اختبار الإجهاد § § § § انخفاض ضغط الدم> 10 ملم"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

معايير إيقاف اختبار الإجهاد (المعايير والتعليمات الروسية) تحقيق معدل ضربات القلب المرتبط بالعمر بنسبة 100٪ § تطور نوبة نموذجية من الذبحة الصدرية حيث لا يستطيع المريض أو لا يريد أو يخشى مواصلة الاختبار في غياب نقص تروية الدم تغيرات تخطيط القلب § اضطرابات الإيقاع البطيني بدرجة عالية حسب B. Lown § ارتفاع ضغط الدم الشرياني فوق 250/120 ملم زئبق. فن. § انخفاض الضغط الانقباضي أو عدم زيادته بشكل كافٍ بدءًا من المرحلة الثالثة من الحمل § D. M. Aronov، V. P. Lupanov الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب، ص. 105

تأثير الأدوية على نتائج اختبارات التحمل حاصرات بيتا: لا تؤثر على ديناميكيات الجزء ST، ولكنها تقلل من زيادة معدل ضربات القلب أثناء التمرين (استحالة تحقيق معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى) § النترات: تؤثر على ديناميكيات الجزء ST و شدة الألم الذبحي § مدرات البول: تغييرات غير محددة في ST-T بسبب اضطرابات الكهارل § الأدوية الخافضة للضغط: لا تؤثر بشكل مباشر على ST، ولكنها تشوه نوع استجابة ضغط الدم لممارسة الرياضة § الديجوكسين: اكتئاب ST غير الإقفاري §

الحالات التي تثير أو تعزز نقص تروية عضلة القلب زيادة استهلاك الأكسجين في عضلة القلب تقليل إمدادات الأكسجين في عضلة القلب فرط الحرارة غير التاجي فرط نشاط الغدة الدرقية ارتفاع ضغط الدم التسمم الودي (الكوكايين) فقر الدم نقص الأكسجة الالتهاب الرئوي الربو القصبي مرض الانسداد الرئوي المزمن ارتفاع ضغط الدم الرئوي التليف الرئوي الخلالي انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم زيادة لزوجة الدم كثرة الحمر سرطان الدم كثرة الصفيحات التاجية عدم انتظام دقات القلب المنشأ HCM تضيق الأبهر DCM HCM تضيق الأبهر D. M. Aronov، V. P. Lupanov الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب، ص. 71

النساء المصابات بألم في القلب 1. النساء فوق 45 عامًا 2. قبل أو بعد انقطاع الطمث 3. زيادة الوزن أو الوزن الطبيعي 4. هبوط الصمام التاجي 5. فرط شحميات الدم 6. ارتفاع ضغط الدم الشرياني 7. طبيعي أو متغير 8. تخطيط القلب أثناء الراحة (الاكتئاب الخلفي) 9. شريحة ST، اضطرابات التوصيل داخل البطينات) 10. اختبار الإجهاد الإيجابي 11. حوالي 50٪ من النساء حسب النتائج 12. CAG لم يتأثروا

المريض أ، تخطيط القلب قبل الاختبار نفس المريض: المرحلة الثانية من اختبار الإجهاد (بروس)

الأسباب المحتملة لألم القلب عند النساء § § تصلب الشرايين التاجية متلازمة تشنج الشريان التاجي X هبوط الصمام التاجي

إمكانيات ETT لدى النساء في تقييم خطر الوفاة التاجية (مجموعة سكانية) Mora S، Redberg RF et al. اختبار القدرة على التنبؤ بالوفاة القلبية الوعائية وجميع أسباب الوفاة لدى النساء اللاتي لا تظهر عليهن أعراض، دراسة انتشار عيادات أبحاث الدهون، 2004 § 1976 -1995؛ 2994 امرأة تتراوح أعمارهن بين 30 و80 عامًا دون أعراض مرض الشريان التاجي وارتفاع شحميات الدم § مؤشر مستقل للوفاة: MET+ معدل ضربات القلب (الشفاء)

تقييم تحمل التمارين ومخاطر الإصابة بمرض CS لدى النساء M. Gulaty، DK. باندي، مورتون إف أرنسدورف، ممارسة القدرة وخطر الوفاة لدى النساء، 2003 § 1992 -2000؛ 5721 امرأة بدون أعراض مرض الشريان التاجي (52 11 سنة) § الفحص + اختبار المشي (بروس): تقييم تحمل التمرينات § تسجيل جميع وفيات المشاركين حتى عام 2000 يرتبط انخفاض تحمل التمرينات بمخاطر مرض CS

تطور مرض نقص تروية القلب لدى النساء والرجال (دراسة أترابية سكانية بأثر رجعي) Roger VL، Jacobsen SJ، Pellikka PA، Miller TD، الفروق بين الجنسين في التقييم والنتائج بعد اختبار الإجهاد مقاطعة أولمستيد، مينيسوتا، 2002 § 1987 -1990؛ 2276 رجلاً و1270 امرأة § الاختبار = الهجوم + ديناميكيات تخطيط القلب § الملاحظة: ديناميكيات إضافية لـ ETT، والحاجة إلى CAG، وحدوث مضاعفات مميتة وغير مميتة

نتائج الدراسة: خطر الوفاة التاجية 1. لم يختلف تواتر CS بين الرجال والنساء إذا تم التحقق من تشخيص مرض الشريان التاجي في البداية 2. بين الأشخاص الذين لديهم اختبار إجهاد إيجابي أثناء المتابعة الإضافية، هناك حاجة إلى حدث تصوير الأوعية التاجية بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان عند الرجال 3. بين الأشخاص الذين ليس لديهم IHD موثق، ارتبط جنس الذكور بزيادة خطر الوفاة التاجية

القيمة التشخيصية والتنبؤية لـ ETT لدى النساء (Alexander KD، Shaw LG، Delong ER، Mark DD Value of ETT in women، 1999) § متابعة لمدة 5 سنوات لـ 2249 رجلاً و 976 امرأة § تم التحقق من IHD § تقسيم جميع المرضى إلى المجموعات وفقًا لمقاييس المخاطر وفقًا لمؤشر Duke: منخفض +5، متوسط ​​من +4 إلى -10، مرتفع -11. t min- (5 x. STmax, mm)-4 k مؤشر شدة الذبحة الصدرية (k): 0 – لا يوجد ذبحة صدرية 1 – ألم لا يحد من ممارسة الرياضة 2 – ألم يتسبب في توقف الاختبار Mark D et al, 1991

تقييم البقاء على قيد الحياة في المتابعة لمدة 5 سنوات: النتائج الرئيسية 1. كان بقاء النساء أعلى من الرجال 2. النساء ذوات المخاطر المنخفضة لا يحتاجن إلى اختبارات إضافية (97٪ بقاء) 3. النساء المعرضات للخطر (90٪ بقاء) مرشحات لـ CAG وإعادة تكوين عضلة القلب يمكن أن تكون نتائج اختبار الإجهاد بمثابة أساس للدراسات الغازية

حساسية ونوعية اختبار التمارين لدى النساء Kwok Y. , Kim C. , Grady D. , Segal M. , Redberg R. اختبارات التمرين للكشف عن CAD لدى النساء لديها حساسيات وخصوصيات معتدلة التحليل التلوي لاختبار التمارين للكشف عن مرض الشريان التاجي في النساء، 1999 § § § اختيار مستقل للمنشورات لعام 1966 -1995 من قبل مجموعتين من 28 دراسة استوفت معايير الاختيار (أكثر من 50 امرأة) معايير الشمول التحليل التلوي: اختبار الحمل MIN 1 مقارنة بنتائج CAG (الإجهاد اختبار جهاز المشي أو VEM، صدى الإجهاد CG، التصوير الومضي لنضح عضلة القلب)

حساسية ونوعية اختبارات الإجهاد لدى النساء: نتائج التحليل التلوي طريقة التحميل n نوع الحساسية الدقة التنبؤية للنتيجة + اختبار تخطيط كهربية القلب للإجهاد تصوير مضان لعضلة القلب الإجهاد صدى KG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0.78 0.64 2.87 0.36296 0.86 0.79 4.29 0.18

الأسباب المحتملة لانخفاض الأهمية التشخيصية لاختبارات الإجهاد لدى النساء 1. 2. 3. 4. 5. 6. ميزات عمل الجهاز العصبي المركزي (فرط التعاطف الدستوري) صغر قطر الشرايين التاجية صغر حجم القلب الخلل الهرموني: فرط الوظيفة الجهاز الودي، فقر الدم الناجم عن تناول هرمون الاستروجين من أي أصل، اضطرابات في استقلاب الكهارل (مدرات البول).

ميزات اختبارات الإجهاد لتخطيط كهربية القلب لدى النساء (ACC/AHA 2007، تحديث المبادئ التوجيهية لاختبار التمرين) § ارتفاع معدل النتائج الإيجابية الخاطئة (انخفاض خصوصية اختبار الإجهاد) § الاكتئاب بأكثر من 2 مم مهم من الناحية التشخيصية § فترة تعافي طويلة (10 دقائق) § الخيوط السابقة الصحيحة (زيادة الحساسية) § قيمة تنبؤية عالية للنتائج السلبية

ملامح التصوير الومضي لنضح عضلة القلب لدى النساء § توهين الإشارة الإشعاعية بواسطة أنسجة الثدي (عيب محتمل في التروية في المنطقة الأمامية للحاجز) § يزيد من القيمة التنبؤية § محدد للنساء المصابات بألم غير نمطي

معدات اختبار تخطيط كهربية القلب (ECG) الناجحة، تجربة الجودة، إمكانية التكرار العالية، الحد الأدنى من المضاعفات، الحد الأقصى من الحساسية، الحد الأقصى من الخصوصية، الاتصال بالمريض، تأهيل الطبيب، الفحص الأولي (ECHO CG، X OLTER) والتحضير (العلاج)

تُستخدم اختبارات الإجهاد الوظيفية في تشخيص مرض IHD. وهي مقسمة إلى اختبارات تعمل على تحسين التمثيل الغذائي في عضلة القلب (اختبار البوتاسيوم، والأوبزيدان، ومستحضرات الراوولفيا، والأمبوسكس)، وتحسين الدورة الدموية التاجية (اختبارات النتروجليسرين)، وزيادة الحمل على عضلة القلب وطلب عضلة القلب من الأكسجين (اختبار مع النشاط البدني). ).

اختبارات الدواءتوصف اختبارات المخدرات للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض القلب الإقفارية والذين يعانون من جزء طرفي متغير من مجمع البطين. قبل إعطاء الدواء، يتم تسجيل تخطيط كهربية القلب (ECG) الأساسي، وبعد تناول الدواء، يتم تسجيل تخطيط كهربية القلب (ECG) للتحكم.

اختبار مع البوتاسيوم Pعندما يتم إعطاء البوتاسيوم للمرضى الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي في عضلة القلب، هناك تحسن في عمليات التمثيل الغذائي وتطبيع الجزء الأخير من المجمع البطيني. لذلك، يكون الاختبار إيجابيًا في حالة وجود اضطرابات وظيفية في عضلة القلب. يُمنع استخدام اختبار البوتاسيوم في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا وفي المرضى الذين يعانون من ضعف التوصيل الأذيني البطيني وداخل البطين. بعد تناول وجبة إفطار خفيفة، يعطى المريض 5-6 جرام من كلوريد البوتاسيوم مذابًا في 100 مل من الماء. يتم فحص تخطيط القلب (ECG) بعد 30، 60، 90 دقيقة.

اختبار النتروجليسرين

عند إعطاء النتروجليسرين للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، يلاحظ تحسن في الجزء الطرفي من المجمع البطيني. ولذلك، فإن الاختبار الإيجابي يشير إلى وجود مرض نقص تروية القلب. يعطى المريض 2-3 قطرات من محلول 1% من النتروجليسرين تحت اللسان أو قرص واحد من النتروجليسرين. يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) بعد 5 و 10 دقائق. لمنع التفاعلات الغروية، يتم إجراء الاختبار في وضع أفقي.

اختبار مع سبج

يكون الاختبار إيجابيًا بالنسبة للاضطرابات الوظيفية للقلب ويرتبط بحصار مستقبلات الأدرينالية β 1 - β 2.

يتم إجراء الاختبار في الصباح على معدة فارغة، ويعطى المريض 40-60 ملغ من أوبزيدان أو أنابريلين. يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) بعد 30، 60، 90 دقيقة من تناول الدواء.

اختبار الأيزوبرينالين

يحفز الدواء المستقبلات الأدرينالية β 1 و β 2 ويزيد من معدل ضربات القلب والحاجة إلى الأكسجين في عضلة القلب. يتم تخفيف إيزوبرينالين (إيسادرين) 0.5 مجم (أمبولة واحدة) في 250 مل من محلول ملحي أو محلول جلوكوز 5٪. يُعطى الدواء عن طريق الوريد قطرة قطرة حتى يصل معدل النبض إلى 130-140 نبضة (بشكل أكثر دقة، حتى معدل دون الحد الأقصى يبلغ 200 - عمر بالسنوات). بعد الوصول إلى معدل ضربات القلب المطلوب، احتفظ به لمدة 3 دقائق. بعد انتهاء الاختبار وبعد 5 و 10 دقائق، يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) للتحكم. يتم تقييم الاختبار بنفس طريقة اختبار النشاط البدني. خلال الاختبار، يمكن ملاحظة ارتفاع ضغط الدم الشرياني وانقباض البطين. يتم إجراء الاختبار في قسم متخصص.

اختبار الإرغومترين

يزيد الإرغوميترين من قوة العضلات الملساء، بما في ذلك الأوعية التاجية، ويكشف عن نوع مختلف من الذبحة الصدرية في برنزميتال. يتم إعطاء الإرغومترين عن طريق الوريد على شكل بلعات 0.15 و 0.3 ملغ، مع استراحة مدتها 5 دقائق بين الإدارات. يتم إجراء الاختبار تحت مراقبة تخطيط القلب المستمر أثناء الاختبار وبعد 15 دقيقة من اكتماله.

تقييم الاختبار هو نفسه بالنسبة لقياس أداء الدراجة. يتم إجراء الاختبار في قسم متخصص.

اختبار مع الدقات (ديبيريدامول)الدواء هو موسع للأوعية الدموية قوية، ويوسع

الشرايين التاجية تتأثر بتصلب الشرايين ولا توسع تلك التي ضاقت بسبب تصلب الشرايين. ونتيجة لذلك، هناك انخفاض أكبر في تدفق الدم في المناطق الإقفارية لعضلة القلب، وهو ما يُعرف بظاهرة السرقة ويتجلى في نوبة الذبحة الصدرية أو تغيير تخطيط القلب الإقفاري.

يتم إعطاء ديبيريدامول (شيرانتيل) عن طريق الوريد بمعدل 0.75 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم. الجرعة المحسوبة مقسمة إلى 3 أجزاء. يتم إعطاء الثلث الأول من الجرعة خلال 3 دقائق، والثلث الثاني خلال 7 دقائق. في حالة حدوث نوبة ذبحة صدرية أو تغيرات في تخطيط القلب الإقفاري، يجب إيقاف تناول الدواء مرة أخرى، وإذا لم تكن موجودة، يتم إعطاء ثلث الجرعة على مدار 5 دقائق. عند حدوث نوبة الذبحة الصدرية، يتم إعطاء قرص من النتروجليسرين تحت اللسان ويتم حقن 5-10 مل من محلول أمينوفيلين 0.24% في الوريد. يوفيلين هو خصم فسيولوجي للديبيريدامول. يتم إجراء الاختبارات في الحالات التي يكون فيها من المستحيل إجراء VEP.

تعتبر اختبارات حبس التنفس، واختبارات الانتصابية، واختبارات السكر أقل إفادة في تحديد مرض القلب الرئوي.

اختبار حبس التنفسيتم إجراء الاختبار في وضع ضعيف. يتم أخذ تخطيط القلب الأولي. يأخذ الموضوع نفسا عميقا ويحبس أنفاسه. يتم تحديد مدة حبس النفس ويتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) للتحكم في نهاية الحبس. في وجود IHD، تظهر قراءات T سلبية. عادة، الحد الأدنى لوقت حبس النفس هو 30 ثانية.

اختبار انتصابي

يسبب زيادة في لهجة الجهاز العصبي الودي وعدم انتظام دقات القلب المنعكس. زيادة معدل ضربات القلب يزيد من الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وظهور اضطرابات الشريان التاجي.

يتم تسجيل مخطط كهربية القلب الأولي في وضع أفقي، ثم يُطلب من المريض الوقوف ويتم تسجيل مخطط كهربية القلب في وضع عمودي بعد 30 ثانية و3 و5 و10 ثوانٍ.

اختبار السكريتم إجراء اختبار السكر على معدة فارغة. يتم أخذ المريض باستخدام مخطط كهربية القلب الأولي ويتم إعطاء 40 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 40٪ عن طريق الوريد. يتم إجراء تخطيط كهربية القلب مباشرة بعد تناول الجلوكوز وعلى فترات 10 دقائق لمدة ساعة. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، يتم تسجيل موجات T سلبية على مخطط كهربية القلب، وآلية التغيرات في موجات T غير واضحة، ويبدو أنها مرتبطة بزيادة استهلاك عضلة القلب للأكسجين، وهو أمر ضروري للاستفادة من الجلوكوز في عضلة القلب.

يزداد تواتر العينات الإيجابية مع زيادة شدة تصلب القلب العصيدي.

اختبار مقياس الجهد للدراجة

يعد VEP أحد خيارات اختبار التمارين للكشف عن مرض الشريان التاجي. تبلغ القيمة التشخيصية لـ VEP 85% مع خصوصية عالية. بالإضافة إلى VEP، يتم استخدام النشاط البدني على جهاز المشي، واختبار الماجستير، واختبار الخطوة، والنشاط البدني غير الطبيعي في شكل صعود السلالم، والقرفصاء، والجري، والمشي، وما إلى ذلك لتحديد IHD.

إن القيمة التشخيصية لحمل جهاز المشي لتحديد أمراض القلب الإقفارية تقترب من قيمة VEP، لكن المؤسسات الطبية لا تملك أجهزة المشي. إن اختبار الماجستير واختبار الخطوة ليس لهما فائدة تذكر في التشخيص المبكر لمرض IHD بسبب انخفاض قوة النشاط البدني. ولذلك، يستخدم VEP على نطاق واسع في أمراض القلب.

دواعي الإستعمال:

1) الكشف عن مرض الشريان التاجي (الأشكال المبكرة والسريرية الواضحة)؛

2) تحديد مدى تحمل التمارين الرياضية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والطبقة الوظيفية للذبحة الصدرية الجهدية.

3) مراقبة فعالية العلاج للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي.

4) تحديد فعالية العوامل التاجية.

5) تحديد عدم انتظام ضربات القلب العابرة. بالإضافة إلى تشخيص أمراض القلب التاجية، يتم استخدام VEP على نطاق واسع لإعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية.

في أغلب الأحيان، يتم استخدام VEP لتشخيص مرض الشريان التاجي. موانع استخدام VEP في تشخيص مرض الشريان التاجي:

1) الذبحة الصدرية التقدمية، الشك في العضل
بطاقة؛

2) اضطراب الإيقاع (انقباض خارجي متكرر، الرجفان الأذيني، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي)؛

3) اضطرابات التوصيل (كتلة الأذينية البطينية، الحصار الكامل لفرع الحزمة الأيسر أو الأيمن).

لا ينبغي وصف VEP إذا كان ضغط الدم الأولي 170/100 ملم زئبق. فن. وأعلى مع ارتفاع درجة الحرارة.

حاليًا، يتم قبول الزيادة التدريجية المستمرة في VEP بشكل عام حتى نقاط النهاية - معدل النبض دون الأقصى أو معايير الاختبار الإيجابية.

180 كجم/م/دقيقة، كل 3 دقائق تزيد قوة الحمل بمقدار 25-30 وات (150-180 كجم/م/دقيقة). يتم تنفيذ الحمل على معدة فارغة أو في موعد لا يتجاوز ساعتين بعد تناول الطعام. التدخين ممنوع خلال هذه الفترة. لا يتناول المرضى المصابون بمرض الشريان التاجي النترات أو حاصرات بيتا أو المهدئات أو جليكوسيدات القلب أو مدرات البول في يوم الاختبار.

معايير إيجابية VEP لتحديد IHD:

1) نوبة الذبحة الصدرية أثناء الاختبار.

2) انخفاض ST بأكثر من 1 مم أفقيًا؛

3) انخفاض ST المائل أكثر من 1.5 مم إلى 0.08 من نقطة الوصل أو QX أكثر من 50؛٪ QT؛

4) انقباض متكرر (4:40 أو أكثر) ، كتلة الأذينية البطينية والبطينية العابرة ؛

5) تعميق أو توسيع Q الموجود سابقًا.
معايير أخرى (تناقص وانعكاس T، زيادة في am
السعات R) لها خصوصية منخفضة لتحديد أمراض القلب الإقفارية.

يعتبر الاختبار سلبيًا عندما يصل الشخص إلى معدل نبض دون الحد الأقصى دون وجود علامات على قصور الشريان التاجي.

يتوقف VEP عندما ينخفض ​​ضغط الدم بنسبة 25-30% عن المستوى الأولي، ويرتفع ضغط الدم إلى أكثر من 220/120 ملم زئبق. الفن، الشعور بنقص الهواء، وظهور الضعف العام، والدوخة، ورفض المريض إجراء الاختبار.

يجب إجراء VEP في غرفة اختبار الإجهاد المجهزة بمقياس عمل الدراجة، ومخطط كهربية القلب متعدد القنوات مع راسم الذبذبات، ومعدات لدراسة استهلاك الأكسجين. من الضروري أن يكون لديك مزيل الرجفان ومجموعة من أدوية الطوارئ (النتروجليسرين، الكارامين، الميزاتون، الأنالجين، البروميدول، الفنتانيل، الأمونيا، إلخ). يجب أن يكون هناك حقنة في الحقيبة التي تحتوي على الكحول. يجب أن يتمتع الطاقم الطبي (الطبيب والفني القائم بالدراسة) بمهارات الإنعاش. قبل بدء الدراسة، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب (ECG) في 12 سلكًا، كل 3 دقائق يُنصح بمراقبة مخطط كهربية القلب (ECG III)، أو avF، أو V 2، أو V 4 - V 6، أو الصدر V 1 - V 6، باستخدام راسم الذبذبات ، تتم المراقبة في الرصاص الخامس 5. بعد انتهاء الحمل، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب في 12 سلكًا، ويتم مراقبة مخطط كهربية القلب خلال فترة الاسترداد بعد 5 و10 دقائق.

يتم إجراء اختبار التحمل على جهاز المشي مع المشي تحت التحكم في تخطيط القلب على نظام ضغط Case المكتمل بجهاز المشي ومقياس عمل الدراجة مع إمكانية قياس ضغط الدم تلقائيًا من شركة GE بالولايات المتحدة الأمريكية. يمشي الإنسان على المسار وفقاً لسرعة المسار التي يتم تنظيمها ضمن حدود واسعة. يمكن زيادة الحمل عن طريق إنشاء منحدر متدرج (تقليد المشي صعودًا). يتم إعطاء كل مريض حمولة وفقًا لأحد البروتوكولات المتاحة، والتي يعتمد اختيارها على الغرض من الدراسة والقدرات الأولية للمريض. طوال فترة اختبار الإجهاد وخلال فترة التعافي، تتم مراقبة حالة المريض باستمرار (المراقبة المستمرة لتخطيط القلب ومعدل ضربات القلب وضغط الدم).

تستخدم اختبارات الإجهاد الوظيفية من أجل:

• تشخيص المظاهر الخفية لقصور الشريان التاجي (مرض القلب التاجي)؛
• تقييم فعالية تدابير العلاج وإعادة التأهيل، بما في ذلك بعد احتشاء عضلة القلب.
• تحديد طبيعة رد فعل أجهزة الجسم الوظيفية للإجهاد (الارتفاع المفرط أو الانخفاض في ضغط الدم، ودرجة الزيادة في معدل ضربات القلب، واضطرابات في إيقاع القلب والتوصيل)؛
• تحديد تشخيص المرض.

قبل الاختبار، إذا لزم الأمر، اعتمادًا على غرض الدراسة، يتم إيقاف الأدوية؛ يجب على المريض ألا يدخن في يوم الدراسة. يتم إجراء الدراسة على معدة فارغة أو بعد ساعتين من تناول الطعام. يجب أن يكون لدى المريض حذاء وسروال رياضي أو مريح. من المستحسن الحصول على نتائج الدراسات السابقة (تخطيط القلب أثناء الراحة وأثناء التمرين، تخطيط صدى القلب، الخروج من المستشفى أو سجلات العيادات الخارجية، نتائج المختبر).

تخطيط صدى القلب أثناء الإجهاد هو وسيلة لفحص القلب تسمح للشخص بتقييم اضطرابات الدورة الدموية التاجية الخفية أثناء ممارسة الرياضة (المشي، والتعرض للمخدرات، وتحفيز TEE، وما إلى ذلك) تحت سيطرة تخطيط صدى القلب والحصول على علامات موضوعية لعدم كفاية إمدادات الدم التاجي في شكل ضعف انقباض مناطق معينة من عضلة القلب. في مستشفانا، يتم حاليًا إجراء تخطيط صدى القلب مع أنواع مختلفة من النشاط البدني (مقياس عمل الدراجة في وضعية الاستلقاء وجهاز المشي)؛ بالإضافة إلى ذلك، في عام 2014، تم إدخال طريقتين جديدتين في قسمنا: تخطيط صدى القلب الإجهادي مع التحفيز الأذيني عبر المريء ومع الدوبوتامين، مما جعل من الممكن إجراء الاختبار بشكل أساسي على المرضى الذين، لسبب ما، غير قادرين على أداء النشاط البدني.

تخطيط صدى القلب مع النشاط البدني هو وسيلة لدراسة القلب تسمح للمرء بتقييم الاضطرابات الخفية للدورة التاجية أثناء التمرين (المشي، آثار المخدرات، تحفيز TEE، وما إلى ذلك) تحت سيطرة تخطيط صدى القلب والحصول على علامات موضوعية لقصور الشريان التاجي إمدادات الدم في شكل ضعف انقباض مناطق معينة من عضلة القلب. يتمتع مستشفانا حاليًا بالقدرة على إجراء تخطيط صدى القلب الإجهادي مع أنواع مختلفة من النشاط البدني (مقياس السرعة في وضعية الاستلقاء وجهاز المشي). اعتمادًا على وقت تسجيل أوضاع تخطيط صدى القلب أثناء التمرين، هناك عدة خيارات لإجراء تخطيط صدى القلب الإجهادي. النسخة الأكثر إفادة من تخطيط صدى القلب بالإجهاد هي تلك التي تسمح بالمراقبة المستمرة لمواقع تخطيط صدى القلب. في قسمنا هناك مثل هذه الفرصة، لأن... يتوفر مقياس عمل الدراجة لإجراء الاختبار في وضع أفقي للمريض ويكون مقلوبًا على جانبه الأيسر. وبهذه الطريقة، يتم تحقيق أقصى قدر من حساسية العينة.
لا يحل تخطيط صدى القلب بالإجهاد محل الأساليب المتاحة في القسم لتشخيص مرض الشريان التاجي، مثل اختبار جهاز المشي تحت مراقبة تخطيط كهربية القلب، ولكنه يوسع القدرات التشخيصية للمرضى الذين يعانون من تخطيط كهربية القلب المرضي في البداية ولأولئك غير القادرين على أداء النشاط البدني.

تخطيط صدى القلب الإجهادي مع التحفيز الأذيني عبر المريء.

مميزات التحفيز عبر المريء مقارنة بالتمارين الرياضية:

يمكن إجراء هذا الاختبار على المرضى غير القادرين على ممارسة النشاط البدني؛
- عدم تحرك المريض أثناء الفحص (من الممكن الحصول على صورة ذات جودة أفضل)؛
- الاختبار أكثر أمانًا مقارنة بالنشاط البدني (يعود معدل ضربات القلب إلى قيمته الأصلية مباشرة بعد توقف التحفيز، ويتم التحكم بشكل جيد في الانقباض المحلي للبطين الأيسر أثناء الاختبار، كما أن احتمالية عدم انتظام ضربات القلب البطيني أقل بكثير)؛
- لا يصاحب الاختبار رد فعل لارتفاع ضغط الدم.

عيوب التحفيز عبر المريء:

الطبيعة غير الفسيولوجية للاختبار.

قد يشعر بعض المرضى بعدم الراحة أثناء هذا الإجراء؛

في ثلث المرضى، يتطور إحصار الأذينية البطينية من الدرجة الثانية، الأمر الذي يتطلب الحقن الوريدي

إدارة الأتروبين.

تخطيط صدى القلب الإجهادي مع الدوبوتامين.

أحد أنواع الحمل أثناء تخطيط صدى القلب الإجهادي هو الاختبارات الدوائية. وتشمل هذه:

اختبار مع الأدينوزين.
- اختبار مع ديبيريدامول.
- اختبار مع الدوبوتامين.

لقد أدخل قسمنا تخطيط صدى القلب الإجهادي باستخدام الدوبوتامين. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، لوحظ رد فعل على مرحلتين لإعطاء الدوبوتامين:

جرعات صغيرة - زيادة في انقباض عضلة القلب البطين الأيسر، بما في ذلك. الأجزاء ذات الانقباض الضعيف في البداية، إذا كانت تحتوي على عضلة قلب قابلة للحياة؛
- ثم، على خلفية الجرعات المتوسطة والعالية، تظهر اضطرابات في انقباض عضلة القلب البطين الأيسر، التي توفرها الشرايين التاجية التضيقية.

خصوصيات رد فعل عضلة القلب لإدارة الدوبوتامين تسمح باستخدام هذا الاختبار من أجل:
1) تحديد صلاحية عضلة القلب، أي. تحديد سبب خلل عضلة القلب، والذي يمكن أن يحدث بسبب كل من المكونات التي لا رجعة فيها (النخر والتليف وإعادة البناء نتيجة لنقل عضلة القلب) والمكونات القابلة للعكس (عضلة القلب المذهولة أو السباتية)؛
2) تحديد المخاطر التشغيلية.

مؤشرات لتخطيط صدى القلب الإجهاد:

1. تشخيص مرض التهاب الأمعاء:

• في الأشخاص الذين يعانون من تغييرات أولية كبيرة في تخطيط القلب (إحصار كامل لفرع الحزمة اليسرى، نظم البطين، تضخم شديد في البطين الأيسر مع تغيرات في الجزء الطرفي من مجمع البطين، متلازمة WPW، وما إلى ذلك)؛
• مع نقص تروية عضلة القلب الصامت.
• إذا كانت نتيجة اختبار الإجهاد وفقًا لمعايير تخطيط القلب لنقص تروية عضلة القلب موضع شك؛
• مع نتيجة سلبية لاختبار تخطيط كهربية القلب (ECG) مع وجود شكوك سريرية قوية في الإصابة بالذبحة الصدرية.

2. تقييم الأهمية الوظيفية للآفات في الشرايين التاجية الرئيسية لدى مرضى الشريان التاجي.

3. تقييم صلاحية عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات واسعة النطاق في انقباض البطين الأيسر:

• بعد احتشاء عضلة القلب ومتلازمة الشريان التاجي الحادة.
• في الأشكال المزمنة من أمراض القلب الإقفارية.
• قبل إجراءات إعادة التوعي القلبي.

4. تقييم فعالية إعادة تكوين عضلة القلب (جراحة المجازة، رأب الأوعية الدموية، دعامة الشريان التاجي).

5. تقييم فعالية العلاج الدوائي.

6. تقييم تشخيص مسار مرض IHD:

• في الأشكال المزمنة من أمراض القلب الإقفارية.
• بعد احتشاء عضلة القلب غير المعقد ومتلازمة الشريان التاجي الحادة.

7. تقييم درجة خطورة حدوث مضاعفات:

• أثناء العمليات على القلب والشريان الأورطي والرئتين.
• أثناء العمليات الثقيلة غير القلبية.

8. حل المسائل المتعلقة بفحص الإعاقة.

تتمثل مزايا تخطيط صدى القلب أثناء الإجهاد في التصور الأكثر موثوقية لمظاهر نقص تروية عضلة القلب، مما يوسع نطاق المرضى الذين يمكنهم الخضوع لدراسة الإجهاد.

يتضمن مفهوم "اختبار الإجهاد" في أمراض القلب تقييم الاحتياطي الوظيفي وحالة الجهاز القلبي الوعائي عند أداء أنواع مختلفة من الأنشطة. لماذا يجب إجراء تشخيص الإجهاد؟ والحقيقة هي أن نظام القلب والأوعية الدموية أثناء الراحة يمكن أن يكون في حالة تعويض دون وجود علامات على اضطراباته. هذا هو السبب في أن مخطط كهربية القلب أثناء الراحة (ECG القياسي) قد لا يكتشف علامات تلف أجزاء معينة من القلب، وهو ما لا يستبعد وجود أشكال تصنيفية معينة لدى المريض.

وبالمثل، قد لا يُظهر تخطيط صدى القلب علامات (أنماط) معينة لاضطرابات انقباض عضلة القلب (المحلية أو العالمية). لذلك، لتحديد أنماط معينة، تم إدخال اختبارات النشاط البدني (اختبارات الإجهاد) في الممارسة الطبية.

حاليًا، تُستخدم اختبارات التحمل مع النشاط البدني بجرعات على نطاق واسع في الممارسة الطبية.

النشاط البدني المُقاس هو ذلك الحمل الذي يمكن تغيير قوته وفقًا للمهام المحددة للباحث. أصبحت جرعات النشاط البدني ممكنة بفضل ظهور أجهزة خاصة تسمح لك بتغيير شدة النشاط البدني بقيم قياسية معينة. وتشمل هذه أجهزة قياس سرعة الدراجات وأجهزة الجري.

مقياس عمل الدراجة - يسمح لك بقياس جرعة النشاط البدني، معبرًا عنها بالواط (W). هناك نوعان من مقاييس عمل الدراجات: مع آليات جرعات الحمل الكهرومغناطيسي والحزام.

جهاز المشي - يتيح لك تحديد مقدار النشاط البدني عن طريق تغيير سرعة الحركة وزاوية ميل الحزام المتحرك. يتم تحديد جرعات الحمل أثناء قياس المشي بالمعادلات الأيضية (MET)، والتي تعكس إنفاق الجسم من الطاقة عند أداء العمل، مع 1 MET = 1.2 كالوري/دقيقة أو 3.5-4.0 مل من الأكسجين المستهلك في الدقيقة لكل 1 كجم من وزن الجسم.

توفر مقاييس عمل الدراجات والمطاحن ما يسمى بالحمل متساوي التوتر، أي. هذا الحمل الذي يتضمن استخدام مجموعة كبيرة من العضلات.

ما الذي يمكن تشخيصه باستخدام اختبارات الإجهاد؟

1. قصور الشريان التاجي - في البداية في طب القلب، تم استخدام اختبار التمرينات خصيصًا لهذه الأغراض. تعد اختبارات الإجهاد من أكثر التقنيات غير الغازية إفادة في تشخيص أمراض القلب التاجية (CHD). تصل حساسية هذه التقنية إلى 98%، وتصل خصوصيتها إلى 100%. في الواقع، IHD ليس أكثر من مجرد تناقض بين الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وإيصاله. في حالة الراحة، يمكن تعويض هذا التناقض بسبب انخفاض استهلاك الجسم للطاقة، ونتيجة لذلك يمكن تسجيل الإيقاع الجيبي بدون علامات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب أثناء الراحة. عند القيام بأي نوع من النشاط، يزداد استهلاك الجسم للطاقة، ونتيجة لذلك يزداد الحمل على عضلة القلب وتزداد حاجتها للأكسجين. عندما لا تتناسب الحاجة إلى الأكسجين مع توصيله، يحدث نقص تروية عضلة القلب، والذي يتجلى في أنماط معينة على مخطط كهربية القلب. اعتمادًا على درجة الضرر الذي لحق بقاع الأوعية الدموية، قد يظهر هذا التناقض تحت أحمال متفاوتة الشدة. ولذلك، فإن استخدام بروتوكول متدرج لجرعات النشاط البدني يسمح للشخص بتقييم مدى خطورة تلف الأوعية الدموية، كما يسمح استخدام بعض خيوط تخطيط القلب بتحديد موضعه تشريحيًا.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني - حتى الآن، تم تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقًا لمعيار رئيسي واحد، وهو الارتفاع المستمر في ضغط الدم (BP). تم تقييم شدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) من خلال وجود تغييرات معينة في "الأعضاء المستهدفة" - القلب (تضخم البطين الأيسر)، والدماغ (اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم)، والكليتين (اعتلال الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم). ومع ذلك، فإن وجود قيم طبيعية لضغط الدم أثناء الراحة لدى المريض لا يستبعد ارتفاع ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك، فإن معظم المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم يتلقون العلاج الخافضة للضغط، وهناك مشاكل في تحديد مدى خطورة المرض. في هذا الصدد، فإن اختبارات الإجهاد لها قيمة تشخيصية عالية، لأنه عند أداء العمل، يزداد الحمل ليس فقط على القلب، ولكن أيضًا على نظام القلب والأوعية الدموية بأكمله، والذي يتجلى في زيادة معدل ضربات القلب (HR) ومستويات ضغط الدم. . إذا حدثت زيادة مفرطة في ضغط الدم أثناء أداء عمل بكثافة معينة، فهذا بمثابة "مفتاح تشخيصي" عند تشخيص ارتفاع ضغط الدم. اعتمادا على شدة الحمل الذي حدثت فيه الزيادة المرضية في ضغط الدم، يمكن تقييم شدة ارتفاع ضغط الدم.

يتم أيضًا التحقق من فشل القلب (عضلة القلب) جيدًا أثناء اختبارات الإجهاد. عند أداء عمل بكثافة معينة، يعاني المرضى الذين يعانون من قصور القلب (HF) من استنفاد الاحتياطي الوظيفي، والذي يتم التعبير عنه بشكل شخصي في ظهور ضيق شديد في التنفس. باستخدام تحليل الغاز لهواء الزفير على ملحقات خاصة لمحلل الغاز، من الممكن تشخيص ظهور خلل في عضلة القلب، مما يزيد من القيمة التشخيصية لاختبارات الإجهاد في تشخيص مرض القلب.

إن القصور الشرياني لأوعية الأطراف السفلية غير مستغل حاليًا بشكل كافٍ نظرًا لحقيقة أن اختبارات الإجهاد قد بدأت مؤخرًا في استخدامها لتقييم هذا المعيار. قياسا على قصور الشريان التاجي، مع زيادة شدة الحمل، تزداد الحاجة إلى الأكسجين في العضلات العاملة. إذا كان هناك تناقض بين الحاجة إلى الأكسجين وإيصاله (الذي يحدث مع طمس تصلب الشرايين لأوعية الأطراف السفلية)، تنشأ شكاوى ذاتية من الألم في الساقين. في الآونة الأخيرة، أصبح من الممكن تشخيص نقص تروية الأطراف السفلية، مما يسمح بإجراء تشخيص أكثر دقة حتى قبل ظهور الشكاوى الذاتية للمريض. اعتمادا على شدة الحمل، الذي يتجلى فيه قصور الشرايين، يمكن تقييم شدة المرض.

لذلك، نظرنا إلى القدرات التشخيصية لاختبارات التحمل. وبالتالي، بناءً عليها، يتم إرسال المرضى للتحقق من التشخيص أو تحديد شدة المرض الذي تم التحقق منه.

تعتبر اختبارات الإجهاد دراسة تشخيصية جادة، لذلك من الضروري أن تأخذ في الاعتبار موانع إجرائها.

موانع مطلقة.

• * فشل القلب الاحتقاني
• * احتشاء عضلة القلب (الحالي) الحديث
• * الذبحة الصدرية غير المستقرة أو التقدمية
• * تشريح تمدد الأوعية الدموية
• * انقباض بوليتوبي خارج الرحم
• * تضيق الأبهر الشديد
• * الجلطات الدموية الحديثة (الحالية).
• * التهاب الوريد الخثاري الحديث (الحالي).
• * الأمراض المعدية الحادة

موانع النسبية.

• * انقباض بطيني متكرر (1:10 أو أكثر).
• * ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو الرئوي الشديد غير المعالج
• * تمدد الأوعية الدموية البطينية
• * تضيق الأبهر المعتدل
• * الأمراض الأيضية التي يصعب علاجها (مرض السكري، الانسمام الدرقي، الخ)

لذلك، لإجراء اختبارات الإجهاد، أصبح بروتوكول الحمل متساوي التوتر مع الزيادة التدريجية المستمرة في مستواه هو الأكثر انتشارًا.

ما هي أفضل طريقة لإجراء اختبار التحمل؟ في الدول الغربية، أصبح قياس جهد جهاز المشي منتشرًا على نطاق واسع، بينما يتم استخدام قياس جهد الدراجة (VEM) في أوروبا. من وجهة نظر فسيولوجية، يعد قياس المشي هو الأكثر ملاءمة، ومع ذلك، نظرًا لارتفاع تكلفة المعدات، فإن VEM منتشر على نطاق واسع في بلدنا.

بالنسبة لاختبارات الإجهاد، بغض النظر عن طريقة تحديد جرعات الحمل، هناك مبادئ عامة:

توحيد الحمل - لا ينبغي تحديد جرعات الحمل من مرحلة إلى أخرى بشكل عشوائي، بل يجب زيادتها بالتساوي لضمان التكيف المناسب لنظام القلب والأوعية الدموية في كل مرحلة، مما يسمح بالتشخيص الدقيق.

مدة محددة لكل مرحلة. في جميع أنحاء العالم، المدة المقبولة عمومًا لخطوة التحميل هي 3 دقائق.

أنت بحاجة لبدء الاختبار مع الحد الأدنى من الحمل - بالنسبة لـ VEM، تكون هذه القيمة تساوي 20-40 واط، وبالنسبة لقياس المشي - 1.8-2.0 MET.

بعد إجراء اختبار التحمل، من الضروري البدء بتقييم البيانات التي تم الحصول عليها، والتي تشمل:

• * تقييم قصور الشريان التاجي مع تحديد الدرجة الوظيفية
• * تقييم تحمل التمرين
• * توصيات لتصحيح العلاج والنظام الحركي

تقييم قصور الشريان التاجي

وفي المجمل، يتم تقييم العينة وفق ثلاثة معايير: الإيجابية والسلبية والمشكوك فيها.

يتم إجراء اختبار إيجابي في حالة ظهور علامات تخطيط كهربية القلب لنقص تروية عضلة القلب أثناء الدراسة. عندما تظهر علامات نقص تروية عضلة القلب دون نوبة الذبحة الصدرية (ألم الذبحة الصدرية)، تتم الإشارة إلى نقص تروية عضلة القلب الصامت.

يتم إجراء اختبار سلبي بناءً على عدم وجود معايير نقص التروية، بشرط تحقيق مستوى الحمل المطلوب (معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى أو الحمل المقابل لـ 10 ميتس أو أكثر).

يتم وضع عينة مشكوك فيها إذا:

• 1. أصيب المريض بنوبة ذبحة صدرية، ولكن لم يتم اكتشاف أي تغيرات إقفارية على مخطط كهربية القلب.
• 2. لم يتم الوصول إلى مستوى الحمل المطلوب (معدل ضربات القلب أو الحمل دون الحد الأقصى

إذا تم إجراء اختبار إيجابي، فمن الضروري تحديد الفئة الوظيفية والتوطين الموضعي لنقص التروية.

تجدر الإشارة إلى أنه يتم اليوم استخدام مقياس التمثيل الغذائي الدولي لتقييم الطبقة الوظيفية. إن استخدام مقياس التمثيل الغذائي يجعل من الممكن تحديد الفئة الوظيفية بدقة إلى حد ما، بينما مع التقييم التقليدي للفئة الوظيفية في بلدنا بناءً على معيار قدرة الحمل العتبية (بالواتس)، حصلنا على تناقض بين شدة المرض والحالة الموضوعية للمريض، والتي تحددها تصوير الأوعية التاجية. ويرجع ذلك إلى أن قيمة MET (المعادل الأيضي للحمل) تعتمد على عوامل كثيرة (العمر والوزن والجنس)، في حين أن قيمة الواط "ثابتة" وتعتمد فقط على درجة لياقة الجسم.

على سبيل المثال، نفس الحمل 60 واط لرجل يبلغ من العمر 55 عامًا ووزنه 90 كجم "يكلف" 3.0 متر مكعب، ومع وزن أقل يبلغ 40 عامًا - 5.0 متر مكعب. إذا أثار هذا الحمل الحرج نقص تروية عضلة القلب (وفقًا لبيانات تخطيط القلب)، فإنه في المريض الأول يتوافق مع الفئة الوظيفية 3، وفي الثانية يتوافق مع الفئة الوظيفية 2.

عندما يرتفع ضغط الدم إلى أي مستوى أعلى من قيمة العتبة البالغة 190/100 ملم زئبق، تتم الإشارة إلى استجابة ارتفاع ضغط الدم للنشاط البدني.

في حالة حدوث اضطرابات في الإيقاع و/أو التوصيل أثناء الاختبار، فمن الضروري أيضًا الإشارة في الاستنتاج إلى وصف لمستوى الحمل الذي ظهرت فيه وطبيعتها.

إمكانيات اختبار الحمل لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني

حاليا، ارتفاع ضغط الدم الشرياني له حصة كبيرة في بنية أمراض الجهاز القلبي الوعائي. يأخذ معظم المرضى علاجًا خافضًا لضغط الدم ويكونون في ما يسمى بـ "منطقة ضغط الدم الطبيعي"، مما يعقد بشكل كبير تحديد درجة ارتفاع ضغط الدم، نظرًا لأن قيم ضغط الدم الطبيعية لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ليست معايير "للشفاء". لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، يتم إنشاء انطباع خاطئ بأنهم لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم، وهذا هو السبب وراء رفض تناول الأدوية الخافضة للضغط.

في تقييم شامل لشدة ارتفاع ضغط الدم، تعتبر اختبارات الحمل التي تحاكي الأحمال ذات القوة المتفاوتة ذات أهمية كبيرة. وهذا يجعل من الممكن تقييم العلاقة بين ضغط الدم والحمل لدى هذه المجموعة من المرضى، وهو أمر مهم عند تقييم القدرة على العمل.

لقد أجرينا دراسات حول الاستجابة للنشاط البدني لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تم الكشف عن قيمة "الذروة" لضغط الدم، أي. قيمة ضغط الدم التي يتم تحقيقها في ذروة النشاط البدني. إذا كانت قيمة مستوى "الذروة" لضغط الدم تتوافق مع 190/100 ملم زئبق. وأكثر من ذلك، تم تشخيص رد فعل ارتفاع ضغط الدم على النشاط البدني. اعتمادًا على مستوى الحمل الذي تم الوصول عنده إلى مستوى الذروة لضغط الدم، أي "التكلفة" الأيضية للحمل (في MET)، تم تحديد الفئة الوظيفية للاستجابة لارتفاع ضغط الدم.

وبالتالي، فإن العلاقة بين زيادة ضغط الدم فوق قيمة العتبة ("رد فعل ارتفاع ضغط الدم") والنشاط البدني تجعل من الممكن تحديد "الفئة الوظيفية" لارتفاع ضغط الدم وتساعد على حل مشكلة ضبط الأدوية الخافضة للضغط، وكذلك الخبراء. أسئلة تتعلق بقدرة المرضى على العمل.

تقييم تحمل النشاط البدني

إذا كانت مدة المرحلة الأخيرة أقل من ثلاث دقائق، فسيتم حساب الأداء باستخدام الصيغة:

W = Wstart + (Wlast- Wstart)t/3

ث - الأداء العام.

Wstart - قوة مرحلة التحميل السابقة؛

Wlast - قوة مرحلة التحميل الأخيرة؛

ر - وقت التشغيل في المرحلة الأخيرة.

بالنسبة للناجين من احتشاء عضلة القلب والمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، يتم تقييم تحمل التمرين على أنه "مرتفع" إذا كان W> 100 W؛ "المتوسط" - عند W = 50-100 W؛ "منخفض" إذا كان W< 50 Вт.

وفقا لتحمل النشاط البدني، يتم تقديم توصيات بشأن الوضع الحركي.

إذا تم الكشف عن قصور الشريان التاجي أثناء اختبار الإجهاد، فسيتم تقديم توصيات لتصحيح العلاج المضاد للذبحة الصدرية وإجراء تصوير الأوعية التاجية.

في حالة حدوث رد فعل لارتفاع ضغط الدم على النشاط البدني، فمن الضروري الإشارة إلى تصحيح العلاج الخافضة للضغط وتكرار اختبار الإجهاد لتقييم مدى كفايته.

إذا ظهرت أثناء اختبار الإجهاد شكاوى مثل الدوخة والألم في عضلات الساق، فمن الضروري التوصية بإجراء فحص دوبلر لأوعية الدماغ والأطراف السفلية، لأن هذا يشير بشكل غير مباشر إلى قصور الدورة الدموية الدماغية وقصور الشرايين في الأطراف السفلية .

مراقبة هولتر

إن طريقة تسجيل تخطيط القلب على المدى الطويل، التي اقترحها نورمان هولتر في عام 1961، أصبحت الآن راسخة في ممارسة أمراض القلب. في الواقع، يسمح تخطيط كهربية القلب القياسي بتسجيل أجزاء فقط من عدة ثوانٍ إلى عدة دقائق، بينما يتم إجراء الدراسة أثناء الراحة، ونتيجة لذلك قد لا تظهر علامات نقص تروية عضلة القلب وعدم انتظام ضربات القلب المختلفة على تخطيط كهربية القلب. إن طريقة تسجيل تخطيط كهربية القلب (ECG) على المدى الطويل (Holter-ECG)، والتي تسمى في الخارج "مراقبة تخطيط كهربية القلب للمرضى الخارجيين"، لا تحتوي على هذه العيوب. في الواقع، كما يوحي الاسم، يمكن إجراء تسجيل تخطيط القلب في الظروف "المنزلية" المعتادة للمريض، مع الحفاظ على النشاط اليومي الطبيعي. هذه الحقيقة هي التي تجعل من الممكن تحديد نشأة التغييرات في تخطيط كهربية القلب (ECG) من خلال شكاوى المريض: أثناء تسجيل هولتر لتخطيط كهربية القلب (Holter ECG)، يحتفظ المريض بمذكرات للنشاط اليومي، حيث يشير إلى الوقت والحمل الذي تم إجراؤه، كما يشير جميع الشكاوى التي أزعجته خلال فترة التسجيل بأكملها .

يستخدم قسمنا نظام التسخين "Custo-Med" بألمانيا. يتم تسجيل تخطيط كهربية القلب (ECG) على ذاكرة الحالة الصلبة للمستشعر (على عكس طرق التسجيل "الكاسيت" التي أنتجت عددًا كبيرًا من المصنوعات اليدوية للأجهزة). يتم ربط الجهاز باستخدام حافظة خاصة بحزام المريض. يتم استخدام أقطاب كهربائية لاصقة يمكن التخلص منها. يعمل الجهاز على بطارية قلوية. هذا الإجراء آمن للمريض ولا يتعارض مع الأنشطة الطبيعية للمريض.

مجالات تطبيق مراقبة هولتر لتخطيط القلب:

1. تشخيص اضطرابات الإيقاع والتوصيل – المؤشر الأكثر شيوعاً. باستخدام طريقة هولتر، يمكنك تحديد نوع عدم انتظام ضربات القلب، ونشاطه اليومي (النهار، الصباح، الليل)، وكذلك تحديد العوامل المحتملة لاستفزازه (النشاط البدني، وتناول الطعام، والإجهاد العاطفي، وما إلى ذلك).

دواعي الإستعمال:

• 1) يشكو المريض من دقات القلب المتكررة.
• 2) Extrasystole (لتحديد العدد الإجمالي في اليوم والنشاط اليومي، والاتصالات مع أنواع مختلفة من الأنشطة)؛
• 3) متلازمة الاستثارة البطينية (متلازمة WPW) - الأشكال الظاهرة والكامنة؛
• 4) خلل في العقدة الجيبية (لاستبعاد متلازمة العقدة الجيبية المريضة) - مع معدل ضربات القلب عند الراحة 50 في الدقيقة أو أقل؛
• 5) حالات الإغماء - تخضع لمراقبة تخطيط القلب بنسبة 100% لاستبعاد طبيعة عدم انتظام ضربات القلب.
• 6) شكل عابر ودائم من الرجفان الأذيني.
• 2. يعتبر مرض القلب التاجي هو الأسلوب المفضل في تشخيص مرض الشريان التاجي. إذا كان المريض يشكو من ألم في منطقة القلب - للتشخيص التفريقي والتحقق من مرض الشريان التاجي. للتحقق من مرض IHD، يوصى بإعطاء المريض كميات متفاوتة الشدة يوميًا، خاصة تلك التي يعاني فيها من شكاوى ذاتية مع التسجيل الإلزامي في مذكرات المريض.
• 1) الذبحة الصدرية - تستخدم عادة في المرضى الذين لا يستطيعون إجراء اختبارات الإجهاد (نقص التدريب، وأمراض المفاصل، والتهاب الوريد الخثاري، وما إلى ذلك).
• 2) الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية (ذبحة برينزميتال) هي مؤشر 100% للتسجيل اليومي لتخطيط القلب. تحدث الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية عادة عند المرضى الشباب، وخاصة الرجال. لا يرتبط هجوم الذبحة الصدرية بآفات تصلب الشرايين في الأوعية التاجية، ولكن مع تشنجها ("الذبحة الصدرية على الشرايين التاجية غير المتغيرة"). كقاعدة عامة، لا ترتبط نوبة الذبحة الصدرية بالنشاط البدني وتحدث في ساعات الصباح الباكر، مصحوبة بارتفاع الجزء ST على مخطط كهربية القلب (يتغير مخطط كهربية القلب وفقًا لنوع الإصابة) - ويستمر عدة ثوانٍ، وأحيانًا دقائق. بعد النوبة، يعود مخطط كهربية القلب (ECG) إلى مستواه الأصلي ("إيقاع الجيوب الأنفية").
• 3) فترة ما بعد الاحتشاء.

دعونا نفكر في بعض ميزات الاستنتاجات بناءً على نتائج مراقبة Holter ECG.

لذا فإن طريقة التسجيل طويلة المدى تسمح لك بتقدير:

• 1) نشاط جهاز تنظيم ضربات القلب في العقدة الجيبية (عادةً لا يكون ضعيفًا).
• 2) نشاط خارج الرحم لعضلة القلب (عادة لا يتم التعبير عنه).
• 3) اضطرابات الإيقاع الانتيابي.
• 4) اضطرابات التوصيل (الحصار العابر، الخ).
• 5) تقلبات شريحة ST - عند تشخيص مرض الشريان التاجي. عادة، لا يتم تسجيل أي تقلبات كبيرة في مقطع ST على مخطط كهربية القلب على مدار 24 ساعة.