التوصيات الوطنية لعلاج CHF. المبادئ التوجيهية السريرية لقصور القلب

GBOU VPO "RNIMU im. إن آي. بيروجوف" من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي

قسم العلاج السريري، كلية الطب

رأس القسم - البروفيسور. أنا. تشوكاييفا

سكتة قلبية

دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ

لارينا فيرا نيكولاييفنا

HCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

مصطلحات جديدة للمرضى الذين يعانون من LVEF 40-49%

" فشل القلب مع الكسر القذفي متوسط ​​المدى - HFmrEF

LVEF المخفض والمتوسط ​​والمحفوظ

خوارزمية جديدة لتشخيص مرض HF في المرضى الخارجيين غير المصابين بحالات حادة، بناءً على احتمال وجود HF

الجمع بين خوارزمية التشخيص والعلاج HF الحاد,

الوقاية من تطور HF أو الوقاية من الوفاة قبل ظهور الأعراض السريرية لـ HF

مؤشرات للاستخدام جديدة مجتمعة

عقار ساكوبيتريل / فالسارتان (ساكوبيتريل / فالسارتان) ،

الأول في فئة مثبط مستقبلات الأنجيوتنسين II (النوع 1) مثبط النيبريليسين

التغييرات في مؤشرات علاج إعادة مزامنة القلب

إن مفهوم الوصف المبكر للعلاج المناسب بالتزامن مع تشخيص مرض قصور القلب الحاد، والذي يتوافق مع مفهوم "وقت العلاج"، قد أصبح بالفعل

موجودة في متلازمة الشريان التاجي الحادة

النقاط الرئيسية

تعريف

تصنيف جديد للفرنك السويسري مع انخفاض LVEF (HFrEF)/CHF

مع الحفاظ على LVEF (HFpEF)

تشخيص HF (بشكل عام)

بناءً على وجود/غياب الركود/نقص تدفق الدم

تعريف قصور القلب

سكتة قلبية -متلازمة سريرية،تتميزالأعراض النموذجية(ضيق في التنفس، تورم الكاحلين، التعب...) والتي قد تكون مصحوبة

علامات (زيادة الضغط في الأوردة الوداجية، الصفير في الرئتين،

وذمة محيطية...)،ناجمة عن تغيرات هيكلية و/أو وظيفية في القلب، مما يؤدي إلى:

ü التعريف الحالي لـ HF يقتصر على المراحل التي تكون فيها أعراض HF موجودة بالفعل،

ü قبل ظهور الأعراض، قد يكون لدى المريض تغيرات هيكلية أو وظيفية في القلب (خلل وظيفي الانقباضي أو الانبساطي للبطين الأيسر) - "سلائف" HF.

ü ترتبط "السلائف" بسوء التشخيص

ü تحديد سبب المنشأ القلبي - النقطة الأساسية عند تشخيص HF -أساسية لاختيار العلاج

النقاط الرئيسية

تعريف

تصنيف جديد للفرنك السويسري مع انخفاض LVEF (HFrEF) / CHF

مع الحفاظ على LVEF (HFpEF)

تشخيص HF (بشكل عام)

(NT-pro) حدود قطع BNP

تشخيص قصور القلب الاحتقاني باستخدام LVEF المحفوظ

تقييم الخلل الانبساطي

  خوارزمية مشتركة لتشخيص وعلاج HF الحاد،على أساس وجود / عدم وجود ركود / نقص تدفق الدم

تصنيف جديد للفرنك السويسري مع انخفاض LVEF (HFrEF)/CHF مع الحفاظ على LVEF (HFpEF)

تعتمد المصطلحات الرئيسية المستخدمة لوصف التردد العالي على قياس LVEF

المرضى الذين يعانون من HF لديهم مجموعة واسعة من LVEF:

مخفض (إف<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

عادي (LVEF≥50%، HF مع الحفاظ على LVEF - HFpEF

المنطقة الرمادية (LVEF 40% إلى 49%)

فصل المرضى الذين يعانون من HF وفقًا لـ EF- يعتمد المرض على عوامل مسببة مختلفة، ويختلف المرضى في المؤشرات الديموغرافية، والأمراض المصاحبة، والاستجابة للعلاج.

تصنيف جديد للفرنك السويسري مع انخفاض LVEF (HFrEF)/CHF مع الحفاظ على LVEF (HFpEF)

يعد تشخيص HF مع LVEF المحفوظ أكثر صعوبة من تشخيص LVEF المخفض

عادة ما يعاني المرضى الذين يعانون من HF وLVEF المحفوظ من:

أبعاد الجهد المنخفض العادية؛

سماكة جدار البطين الأيسر و/أو زيادة حجم الأذين الأيسر كعلامة على زيادة ضغط الامتلاء (يجتمع في كثير من الأحيان)؛

الخلل الانبساطي (معظم المرضى)والذي يعتبر أحد أسباب فشل القلب لدى هؤلاء المرضى.

ومع ذلك، فإن معظم المرضى الذين يعانون من انخفاض LVEF (يُسمى سابقًا HF الانقباضي)لديهم أيضًا خلل وظيفي انبساطي، في حين يوجد خلل وظيفي انقباضي بسيط لدى بعض المرضى الذين يعانون من LVEF المحفوظ.

تشخيص وعلاج قصور القلب المزمن (حسب توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن 2016)

^ ف.ن. لارينا ، آي. تشوكاييفا

قسم العلاج العيادي، كلية الطب، الجامعة الوطنية الروسية للأبحاث الطبية التي تحمل اسم إن آي بيروجوف، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي، موسكو

المقال مخصص لتشخيص وعلاج قصور القلب المزمن بناءً على توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعام 2016 لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن.

الكلمات المفتاحية: قصور القلب المزمن، الكسر القذفي للبطين الأيسر، الخلل الانقباضي، الخلل الانبساطي، BNP، NT-proBNP.

من بين أهم المشاكل الطبية، يلعب قصور القلب (HF) دورًا رائدًا نظرًا لانتشاره المرتفع وسوء التشخيص. يتم اكتشاف قصور القلب المزمن (CHF) لدى 2% (1-3%) من سكان البلدان المتقدمة، ويصل إلى 10% أو أكثر بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. كل مريض سادس يزيد عمره عن 65 عامًا يطلب المساعدة من طبيب الرعاية الأولية لعلاج ضيق التنفس عند بذل مجهود، يعاني من قصور القلب غير المشخص، وغالبًا ما يكون مع الكسر القذفي للبطين الأيسر (LV) المحفوظ (EF). يمكن مقارنة متلازمة HF بجبل جليدي. الجزء المرئي من الجبل الجليدي هو حالات HF التي تم تحديدها: تتم مراقبة معظم هؤلاء المرضى وعلاجهم في العيادات الخارجية من قبل أطباء الباطنة وأطباء القلب. الجزء الضخم غير المرئي من الجبل الجليدي هو الحالات غير المشخصة من قصور القلب، حيث يعاني غالبية هؤلاء المرضى من خلل وظيفي في البطين الأيسر بدون أعراض.

يلاحظ كل مريض ثالث يتم إدخاله إلى القسم العلاجي في مستشفى متعدد التخصصات ما يلي:

معلومات الاتصال: لارينا فيرا نيكولاييفنا، [البريد الإلكتروني محمي]

CHF من فئات وظيفية مختلفة. في عدد كبير من الحالات، يكون العلاج في المستشفى بسبب تطور قصور القلب بسبب انخفاض الالتزام بالعلاج، ووجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط (AH)، واضطرابات التوصيل القلبي والإيقاع، والتهابات الرئة، وما إلى ذلك. بين المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني، يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات حوالي 50%، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات حوالي 10%. يموت ما يصل إلى 70% من المرضى في غضون 5 سنوات بعد دخول المستشفى لأول مرة بسبب فشل القلب الاحتقاني، ويرتبط وجود خلل في البطين الأيسر بزيادة خطر الوفاة المفاجئة.

واليوم، لا يزال هناك عدد من القضايا التي تتطلب تحليلاً متعدد الأطراف، على الرغم من بعض التقدم في دراسة علم الأوبئة والتسبب في المرض، والعلاج الدوائي والجراحي، والوقاية من قصور القلب. في هذا الصدد، فإن النسخة المحدثة من توصيات ESC (الجمعية الأوروبية لأمراض القلب) وجمعية قصور القلب (HFA) لتشخيص وعلاج حالات قصور القلب وقصور القلب الحاد، التي اقترحها مجموعة من الخبراء في مايو 2016، ذات أهمية عملية كبيرة . . .

بيان تعريف الفئة للاستخدام

I دليل و/أو اتفاق عام على أن علاجًا أو إجراءً معينًا مفيد أو فعال أو مفيد موصى به للاستخدام/مشار إليه (ينبغي وصفه)

II البيانات المتضاربة و/أو الاختلافات في الرأي بشأن فائدة/فعالية علاج أو إجراء معين

IIa تشير معظم الأدلة/الآراء إلى الفائدة/الفعالية، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث ضع في اعتبارك (مناسب للوصف)

أدلة/رأي بنك الاستثمار الدولي أقل إقناعًا بشأن الفائدة/الفعالية. لتوضيح جدوى الوصف، هناك حاجة إلى مزيد من البحث، ويمكن النظر في التطبيق (يمكن وصفه)

III دليل و/أو اتفاق عام على أن علاجًا أو إجراءً معينًا ليس مفيدًا أو فعالًا، وفي بعض الحالات قد يكون ضارًا.

الجدول 2. مستويات الثقة

مصدر بيانات مستوى الثقة

تم الحصول على البيانات من التجارب السريرية العشوائية متعددة المراكز أو التحليلات التلوية

ب: البيانات مأخوذة من تجربة سريرية عشوائية واحدة أو عدد قليل من التجارب الكبيرة غير العشوائية.

C الإجماع و/أو الدراسات الصغيرة، والدراسات الاسترجاعية، وبيانات التسجيل

تعكس الإرشادات السريرية القضايا الحالية المتعلقة بمسببات مرض HF وتصنيفه وتشخيصه وعلاجه والوقاية منه، بناءً على التدرج القياسي للأدلة (الجدولان 1 و2)، مما سيساعد الأطباء الممارسين وغيرهم من المتخصصين في الرعاية الصحية في اختيار التكتيكات المناسبة لإدارة المرض. المرضى الذين يعانون من HF.

1) تم تقديم مصطلح "HF مع انخفاض طفيف في LVEF" (40-49٪)؛

3) يتم تقديم خوارزمية لتشخيص التردد غير الحاد؛

4) تم تطوير خوارزمية تجمع بين تشخيص وعلاج قصور القلب الحاد، بناءً على وجود/غياب الاحتقان/نقص تدفق الدم؛

5) تمت مراجعة البيانات المتعلقة بمنع تطور قصور القلب وإطالة عمر المرضى؛

6) تم تحديد مؤشرات لوصف دواء مركب يحتوي على مثبط النيبريليسين الساكوبتريل ومثبط مستقبلات الأنجيوتنسين-النيبريليسين (ARNI) فالسارتان؛

7) تم تغيير مؤشرات علاج إعادة مزامنة القلب لفشل القلب؛

8) تم اقتراح مفهوم العلاج المبكر، بالتزامن مع تشخيص مرض قصور القلب الحاد، على غرار المفهوم الحالي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة.

تتكون التوصيات من 12 قسمًا، تحتوي على التعريف وعلم الأوبئة والوقاية والتشخيص والتشخيص لـ HF، والعلاج الدوائي لـ HF مع انخفاض والحفاظ على LVEF، والأنواع غير الجراحية من التدخلات لـ HF مع انخفاض LVEF، والحالات المرضية المصاحبة.

قصور القلب المزمن

معايير نوع MV

مع انخفاض الأعراض ± العلامات*

لفيف لفيف<40%

مع أعراض طفيفة ± علامات* انخفاض في EF LVEF بنسبة 40-49%

زيادة مستوى NUP**

ب) الخلل الانبساطي مع الحفاظ على الأعراض ± العلامات*

LVEF> 50%

زيادة مستوى NUP**

معيار إضافي واحد على الأقل:

أ) أمراض القلب الهيكلية: تضخم البطين الأيسر و/أو تضخم الأذين الأيسر؛

ب) الخلل الانبساطي

* قد تغيب الأعراض في المراحل الأولى من فشل القلب وعند علاجها بمدرات البول. **BNP (الببتيد الناتريوتريك في الدماغ -

Brain NUP) > 35 بيكوغرام / مل و / أو NT-proBNP (جزء N- الطرفي من سلائف NUP) > 125 بيكوغرام / مل. التسميات: NUP - الببتيد الناتريوتريك.

علاجات HF، وHF الحاد، وزراعة القلب، والإدارة متعددة التخصصات للمرضى الذين يعانون من HF، بما في ذلك الرعاية التلطيفية. التوصيات متاحة بالكامل على موقع ESC.

تعريف CH

فشل القلب هو متلازمة سريرية ذات أعراض نموذجية (ضيق في التنفس، وتورم في الكاحلين، والتعب)، والتي قد تكون مصحوبة بعلامات ناجمة عن تغيرات هيكلية و/أو وظيفية في القلب (زيادة الضغط في الأوردة الوداجية، وأزيز في الأوردة الوداجية). الرئتين، وذمة محيطية)، مما يؤدي إلى انخفاض في وظيفة القلب و/أو زيادة الضغط داخل القلب أثناء الراحة أو أثناء التمرين.

تعريف HF يركز انتباه الطبيب على ضرورة وأهمية تحديد HF في المرحلة قبل السريرية - مرحلة التغيرات الهيكلية و / أو الوظيفية بدون أعراض في القلب (الخلل الانقباضي أو الانبساطي للبطين الأيسر)، والتي تعتبر سلائف من التردد.

ترجع الحاجة إلى تحديد قصور القلب في المرحلة قبل السريرية إلى الأدلة الموجودة التي تربط سلائف قصور القلب بسوء التشخيص وانخفاض معدل الوفيات، خاصة

بين المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي الانقباضي LV بدون أعراض، مع العلاج في الوقت المناسب.

مصطلحات وتصنيف قصور القلب

اقترح خبراء HFA النظر في HF اعتمادًا على قيمة LVEF على النحو التالي (الجدول 3):

HF مع الحفاظ على LVEF (> 50%)؛

HF مع انخفاض طفيف في LVEF (40-49٪)؛

وفقًا للتوصيات، تم تضمين المرضى الذين يعانون من LVEF بنسبة 40-49٪ في ما يسمى "المنطقة الرمادية"، وفي الإصدار الحالي يُقترح اعتبارهم مرضى HF مع LVEF "متوسط": "الطفل العادي في عائلة مكونة من فشل القلب: HF مع EF 40-49٪..." . يعتقد الخبراء أن تخصيص المرضى الذين يعانون من انخفاض طفيف في LVEF إلى مجموعة منفصلة سيكون بمثابة حافز لإجراء دراسة مفصلة لخصائص الصورة السريرية وحالة الدورة الدموية والعصبية الهرمونية، وكذلك العلاج.

يُستخدم مصطلح "قصور القلب" في التوصيات الحالية في حالة وجود أعراض سريرية وفقًا لتصنيف NYHA (جمعية القلب في نيويورك)، حتى لو كان للمريض تاريخ طبي 3.201b|1

الجدول 4. الأعراض السريرية وعلامات HF

علامات الأعراض

نموذجي أكثر تحديدًا

ضيق في التنفس. زيادة الضغط في الأوردة الوداجية

الارتجاع الكبدي الوداجي

ضيق التنفس الليلي الانتيابي III صوت القلب (إيقاع العدو)

انخفاض تحمل التمرين. إزاحة الدافع القمي إلى اليسار

التعب والإرهاق وزيادة الوقت نفخة الانقباضية

التعافي بعد النشاط البدني

تورم الكاحلين

أقل نموذجية. أقل تحديدا

السعال الليلي زيادة الوزن (> 2 كجم/أسبوع)

فقدان الوزن (مع قصور القلب التدريجي)

الشعور بالانتفاخ. نفخة القلب

زيادة الوزن (> 2 كجم/أسبوع) وذمة محيطية

صفير في الرئتين

الارتباك (خاصة عند كبار السن). ضعف الصوت في الجزء السفلي من الرئتين

فقدان الشهية (الانصباب الجنبي)

الإغماء (خاصة كبار السن).

الدوخة

خفقان. عدم انتظام النبض

Bendopnea * تنفس تشاين ستوكس

تضخم الكبد

دنف

قلة البول

الأطراف الباردة

انخفاض ضغط النبض

* يعد التنفس المنحني (ضيق التنفس عند الانحناء للأمام) من الأعراض الجديدة لمرض HF، والتي وصفها T. T. a1. في 2014. ملحوظة. إضافات 2016 مكتوبة بالخط العريض والأعراض غير الموجودة في الإرشادات الحالية مقارنة بإصدار 2012 مكتوبة بخط مائل.

ولا توجد أعراض إذا كان العلاج فعالا. في حالة عدم وجود أعراض أو علامات HF، بما في ذلك التاريخ، ولكن في وجود انخفاض في LVEF، يعتبر المريض يعاني من خلل وظيفي انقباضي في البطين الأيسر.

يعتبر المرضى الذين يعانون من قصور القلب لفترة ما مصابين بقصور القلب الاحتقاني. إذا ظل المريض مستقرًا لمدة شهر واحد على الأقل بعد علاج أعراض قصور القلب، يعتبر المريض مصابًا بقصور HF. مع تفاقم قصور القلب الاحتقاني، يجب أن نتحدث عن عدم معاوضة قصور القلب، والذي يمكن أن يحدث فجأة أو تدريجيًا، وغالبًا ما يؤدي إلى دخول المستشفى. بداية جديدة (جديدة) يمكن أن تظهر HF بشكل حاد أو تدريجي. تم اقتراح استخدام مصطلح "HF الاحتقاني" لوصف HF أو CHF الحاد مع علامات الحمل الزائد في الحجم. الدول المحددة

في معظم الحالات، يمكن أن تحدث في نفس المريض في فترات مختلفة اعتمادا على مسار HF.

تشخيص HF

ويشير الخبراء إلى ضرورة تحديد سبب المنشأ القلبي، وهو أمر حاسم عند تشخيص مرض قصور القلب واختيار العلاج الأمثل.

كقاعدة عامة، يعد تلف عضلة القلب هو السبب الرئيسي لضعف وظيفة البطين الانقباضي و/أو الانبساطي. أمراض الجهاز الصمامي، التامور، اضطرابات التوصيل والإيقاع القلبي، ارتفاع ضغط الدم وأسباب أخرى تساهم أيضًا في تطور قصور القلب (عادةً ما تكون هناك عدة أسباب). تم وصف مسببات HF في الإصدار الأخير من التوصيات بتفاصيل كافية وتتضمن عواقب أمراض عضلة القلب والحمل الزائد وعدم انتظام ضربات القلب.

قصور القلب المزمن

يتطلب التشخيص وجود أعراض وعلامات سريرية نموذجية لفشل القلب. أجرى خبراء ESC تعديلات على قائمة الأعراض والعلامات اللازمة لتشخيص قصور القلب، من أجل تسهيل عمل الطبيب في الممارسة اليومية. يتم عرض الأعراض والعلامات السريرية النموذجية لـ HF في الجدول. 4.

توفر التوصيات خوارزمية بسيطة ومفصلة لتشخيص قصور القلب. في حالة الاشتباه في وجود HF، فمن الضروري تقييم التاريخ الطبي والأعراض السريرية والفحص البدني وتخطيط كهربية القلب (ECG). من غير المحتمل حدوث فشل القلب في حالة عدم وجود تاريخ مناسب وأعراض وعلامات لمرض HF، وكذلك في حالة عدم وجود تخطيط كهربية القلب (ECG) دون تغيير تقريبًا. تزيد نتائج تخطيط كهربية القلب غير الطبيعية من احتمالية الإصابة بفشل القلب ولكنها ذات خصوصية منخفضة، لذا يوصى باستخدام بيانات تخطيط كهربية القلب لاستبعاد قصور القلب بدلاً من تأكيده. في حالة وجود واحد على الأقل من العوامل المذكورة أعلاه (التاريخ، والأعراض، وتغيرات تخطيط القلب)، فمن المستحسن تحديد تركيز الببتيدات المدرة للصوديوم (NUP)، خاصة في حالة CHF.

المرضى الذين تكون قيم LLP لديهم أقل من الموصى بها لا يحتاجون إلى تخطيط صدى القلب (EchoCG) لاستبعاد الأمراض المحتملة ذات الأصل القلبي الوعائي. يساعد المستوى المتزايد من NUP في إنشاء تشخيص عملي أولي وتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى دراسات لاحقة.

إذا تم تجاوز قيم NUP الطبيعية (BNP (الببتيد الناتريوتريك في الدماغ)> 35 بيكوغرام / مل؛ NT-proBNP (جزء N- الطرفي من سلائف NUP)> 125 بيكوغرام / مل)، تتم الإشارة إلى تخطيط صدى القلب، مما يساعد الطبيب وضع خطة علاجية إضافية للمريض المصاب بفشل القلب، ومراقبة فعاليتها، وتقييم توقعات سير الحياة. إذا كان من المستحيل تحديد LLP في الممارسة الروتينية للتأكيد

الجدول 5. أسباب زيادة مستوى LLP

أسباب الأصل

HF القلب

متلازمة الشريان التاجي الحادة

انسداد الفروع الرئوية

التهاب عضل القلب

تضخم LV

الضخامي أو

اعتلال عضلة القلب المقيد

أمراض صمامات القلب

عيوب القلب الخلقية

الأذيني والبطين

عدم انتظام ضربات القلب

كدمة القلب

تقويم نظم القلب

الإجراءات الجراحية

تنطوي على القلب

ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

غير القلب. كبار السن

السكتة الدماغية الإقفارية

تحت العنكبوتية

نزف

فشل كلوي

خلل في وظائف الكبد

(تليف الكبد بشكل رئيسي

الكبد مع الاستسقاء)

متلازمة الأباعد الورمية

الانسداد المزمن

أمراض الرئة

عدوى شديدة، بما في ذلك

الالتهاب الرئوي والإنتان

حروق شديدة

وضوحا التمثيل الغذائي

والاضطرابات الهرمونية

(على سبيل المثال، التسمم الدرقي،

الحماض الكيتوني السكري، الخ.)

عند تفسير قيم LLP، من الضروري أن نتذكر الأسباب الأخرى التي تؤدي إلى زيادة مستواه (الجدول 5).

الخوارزمية التشخيصية للتردد العالي مع LVEF المخفض والمحفوظ هي نفسها. في المتوسط، تكون تركيزات مصل NUP أقل في HF مع LVEF المحفوظ مقارنة بـ HF مع LVEF منخفض. القيمة التنبؤية السلبية لكل من البداية التدريجية والحادة لفشل القلب هي نفسها وتبلغ 0.94-0.98. ومع ذلك، فإن القيمة التنبؤية الإيجابية لمستوى LLP أقل كما هو الحال مع التدريجي

إذا تم تأكيد تشخيص HF (بناءً على جميع البيانات المتاحة): حدد المسببات وابدأ العلاج

أرز. 1. خوارزمية لتشخيص الفرنك السويسري. * الأعراض النموذجية لقصور القلب. ** الوظيفة الطبيعية وأحجام البطينين والأذينين. وينبغي افتراض أسباب أخرى للزيادة في مستويات LLP. IHD - مرض القلب التاجي. MI - احتشاء عضلة القلب.

علامات (± أعراض) HF

أرز. 2. خوارزمية تشخيص HF باستخدام LVEF المحفوظ. LVMI - كتلة عضلة القلب LV المفهرسة. IOLP - حجم الأذين الأيسر المفهرس؛ م - الرجال؛ و - النساء؛ E هو معدل الامتلاء الانبساطي المبكر للتدفق الإرسالي للبطين الأيسر، وEcp هو متوسط ​​معدل الإزاحة الانبساطية المبكرة للأجزاء الجانبية والحاجزية لحلقة الصمام التاجي وفقًا لتصوير دوبلر لعضلة القلب.

HF مع الحفاظ على LVEF (> 50%) HF مع انخفاض طفيف في LVEF (40-49%)

التغييرات الهيكلية:

>115 جم/م2 (م) >95 جم/م2 (عرض)

التغييرات الوظيفية:

ه"<9 см/с

قصور القلب المزمن

يوصى بزراعة مزيل رجفان القلب لمنع الموت المفاجئ وإطالة العمر لدى المرضى: أ) الذين يعانون من خلل انقباضي في البطين الأيسر بدون أعراض (LVEF)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

يوصى بمعالجة عوامل الخطر الأخرى لـ HF (السمنة وضعف تحمل الجلوكوز) لمنع تطور HF IIa C

التسميات: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. IHD - مرض القلب التاجي.

(0.44-0.57)، ومع بداية قصور القلب الحاد (0.66-0.67). في هذا الصدد، يؤكد الخبراء أن تعريف LLP ضروري ليس للتأكيد بقدر ما لاستبعاد HF.

وبالتالي، كاختبارات تشخيصية أولية عند تشخيص مرض HF، اقترح الخبراء تحديد تركيز NUP، وإجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) وتخطيط صدى القلب (EchoCG)، على عكس التوصيات السابقة، التي كان فيها تخطيط صدى القلب (EchoCG) في المقام الأول، وتخطيط كهربية القلب (ECG) في المركز الثاني، ومؤشرات المختبر في المركز الثالث. .

يتم عرض خوارزمية تشخيص CHF في الشكل. 1.

لتشخيص فشل القلب الاحتقاني مع LVEF المحفوظ ومع انخفاض طفيف فيه، يقترح مراعاة المعايير الأربعة التالية:

1) الأعراض السريرية و/أو العلامات النموذجية لفشل القلب؛

2) الحفاظ على LVEF (> 50٪)، انخفاض طفيف في LVEF (40-49٪)؛

3) زيادة مستويات BNP > 35 بيكوغرام/مل، NT-proBNP > 125 بيكوغرام/مل؛

4) دليل موضوعي على التغيرات الوظيفية و/أو الهيكلية في القلب وفقًا لتخطيط صدى القلب (الشكل 2).

الوقاية من فشل القلب

تولي التوصيات الحالية اهتمامًا خاصًا للتدابير الرامية إلى منع تطور وتطور HF المهم سريريًا. لقد ثبت حتى الآن أنه يمكن منع حدوث HF، وكذلك تطوره، باستخدام مجموعة من التدابير التي تهدف إلى تغيير نمط حياة المريض باعتبارها العامل الرئيسي الذي يحدد الحالة الصحية وعوامل الخطر لتطوير HF (الجدول 6).

أرز. 3. خوارزمية لعلاج قصور القلب الاحتقاني مع انخفاض LVEF. CRT - علاج إعادة مزامنة القلب. الموارد البشرية - معدل ضربات القلب. هنا وفي الشكل 4: AMCR - مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية. ARAs - مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II. BAB - حاصرات P؛ ACEIs هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

إن العلاج المبني على الأدلة في الوقت المناسب للخلل الوظيفي الانقباضي للبطين الأيسر، وارتفاع ضغط الدم، ووصف الستاتينات للمرضى الذين لديهم مخاطر عالية ومرتفعة جدًا للإصابة بأمراض القلب التاجية (CHD)، وممارسة النشاط البدني بانتظام والإقلاع عن التدخين لها أهمية خاصة لمنع حدوث HF وإطالة عمر المرضى.

علاج قصور القلب

العلاج الدوائي القائم على العوامل المسببة للأمراض هو الرائد

نهج لإدارة المرضى الذين يعانون من HF ويهدف إلى تحسين الحالة السريرية والنشاط الوظيفي، ونوعية الحياة، ومنع دخول المستشفى والحد من الوفيات. يتم عرض أساليب العلاج ومجموعات الأدوية الدوائية الموصى بها لـ HF مع انخفاض LVEF في الشكل 1. 3 و 4.

تظل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs)، ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MCRAs)، وحاصرات بيتا (BABs) (الفئة الأولى، المستوى أ) هي أدوية الخط الأول لعلاج جميع المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الوبائي.

أرز. 4. العلاج الدوائي لفشل القلب الاحتقاني مع انخفاض LVEF (ESC 2016). BMCC - حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي أدوية مضادة للالتهابات غير الستيرويدية.

نظرًا لوجود أدلة قوية على تأثيرها المفيد على التشخيص. عند وصفهما معًا، يكون لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات بيتا تأثير تكميلي في بداية علاج المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني مع انخفاض LVEF (الفئة الأولى، المستوى أ). يشار إلى مدرات البول للمرضى الذين يعانون من قصور القلب في وجود متلازمة الوذمة من أجل تقليل شدة الأعراض والعلامات السريرية (الفئة الأولى، المستوى ب)، في حين يتم تحديد الدواء وجرعته من قبل الطبيب المعالج (الجدول 7).

الهدف من العلاج بمدرات البول هو تحقيق حالة نشوء حجم الدم والحفاظ عليها باستخدام أقل جرعة متاحة من مدر البول، والتي يتم ضبطها تدريجيًا وفقًا للخصائص الفردية للمريض. يجب دائمًا وصف مدرات البول مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو المضادات).

مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARA)، وحاصرات بيتا وAMCR في المرضى الذين يعانون من انخفاض LVEF في وجود علامات ركود السوائل. في بعض المرضى الذين يعانون من ارتفاع حجم الدم / نقص حجم الدم بدون أعراض، قد يتم إيقاف العلاج المدر للبول (مؤقتًا). يمكن للمرضى ضبط جرعات مدر البول ذاتيًا من خلال مراقبة الأعراض/علامات الاحتقان ووزن أنفسهم يوميًا.

توصف مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة (الفئة الوظيفية P-GU وفقًا لـ OTNA) وLVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

إذا استمرت الأعراض السريرية لـ HF وLVEF<35% у амбулаторных

الجدول 7. جرعات مدرات البول (بالملجم) المستخدمة في مرضى HF

مدرات البول الجرعة الأولية الجرعة اليومية

مدرات البول الحلقية*

فوروسيميد 20- -40 40- 240

بوميتانيد 0.5- -1.0 1- 5

توراسيميد 5- -10 10- 20

مدرات البول الثيازيدية**

بندروفلوميثيازيد 2.5 2.5- 10.0

هيدروكلوروثيازيد 25.0 12.5- 100.0

ميتولازون 2.5 2.5- 10.0

إنداباميد 2.5 2.5- 5.0

مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم***

سبيرونولاكتون / إبليرينون 25.0 50 50 200

أميلوريد 2.5 5 10 20

تريامتيرين 25.0 50 100 200

* عن طريق الفم أو الوريد، يجب تعديل الجرعات حسب الحجم الزائد/وزن الجسم، الجرعات العالية قد تسبب قصور كلوي وسمية أذنية. ** لا توصف مدرات البول الثيازيدية لمعدل الترشيح الكبيبي<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

بالنسبة للمرضى الذين يتناولون جرعة مثالية من ACEI/ARB + ​​حاصرات بيتا + MACR، يوصى باستبدال ACEI بدواء ساكوبتريل/فالسارتان من أجل تقليل خطر دخول المستشفى بسبب قصور القلب والوفاة (الفئة الأولى، المستوى ب) .

وتستند هذه الإضافة إلى إرشادات عام 2016 إلى نتائج تجربة PARADIGM-HF، والتي شملت 8442 مريضًا مصابًا بفشل القلب. عند تناول ساكوبتريل/فالسارتان، كان هناك انخفاض ذو دلالة إحصائية في خطر الوفاة بسبب فشل القلب والأوعية الدموية أو العلاج في المستشفى بسبب قصور القلب، بالإضافة إلى تحسن في إجمالي البقاء على قيد الحياة مقارنة مع تناول إنالا-بريل. ينتمي ساكوبتريل/فالسارتان إلى مجموعة من الأدوية التي لها حصار متزامن للنيبريليسين (إندوببتيداز محايد) ومستقبلات أنجيوتنسين AT1، مما يزيد من تأثيره المضاد للتكاثر على نظام القلب والأوعية الدموية.

الاستشفاء بسبب قصور القلب والموت القلبي الوعائي (الفئة الأولى، المستوى ب).

تم اقتراح اعتبار Ivabradine كدواء مفضل لدى المرضى الذين يعانون من HF مع LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 لكل دقيقة واحدة ووجود حالات دخول إلى المستشفى خلال العام الماضي بسبب معاوضة HF من أجل تقليل معدل الوفيات وتكرار دخول المستشفى بسبب HF (الفئة IIa، المستوى B). وافقت وكالة الأدوية الأوروبية على استخدام الإيفابرادين في أوروبا لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني، وكسر البطين الأيسر<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 لكل دقيقة، حيث تم إثبات تأثيره الإيجابي على تشخيص هذه الفئة من المرضى.

يمكن التوصية بالهيدرالازين وإيزوسوربيد ثنائي النترات في المرضى الذين يعانون من قصور القلب مع انخفاض LVEF والذين لا يتحملون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (أو لديهم موانع لاستخدامها) لتقليل خطر الوفاة (الفئة IIb، المستوى B).

قصور القلب المزمن

يتم عرض الدراسات السريرية العشوائية في الجدول. 8.

يشار إلى جليكوسيدات القلب، وخاصة الديجوكسين، عندما تستمر الأعراض السريرية لفشل القلب والإيقاع الجيبي على الرغم من العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين وحاصرات بيتا وMACRs، وذلك من أجل تقليل خطر العلاج في المستشفى لكل من التهاب الكبد الوبائي ولأسباب أخرى (فئة IIb، المستوى في). يمكن أيضًا التوصية بالديجوكسين للمرضى الذين يعانون من HF وانخفاض LVEF، جنبًا إلى جنب مع الرجفان الأذيني، من أجل إبطاء إيقاع البطين عندما لا يمكن استخدام طرق العلاج الأخرى.

يمكن اعتبار مكملات الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة ω3 من أجل HF ذات الأهمية السريرية بالإضافة إلى الرعاية الأولية لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية (الفئة IIb، المستوى B).

لا يُنصح ببدء علاج الستاتين في معظم المرضى الذين يعانون من HF، حيث لم يتم إثبات تأثيرها المفيد على تشخيص المرضى الذين يعانون من HF وانخفاض LVEF. إذا كان المريض يتناول بالفعل الستاتينات لعلاج مرض الشريان التاجي و/أو ارتفاع نسبة الدهون في الدم، فيتم الإشارة إلى استمرار هذا العلاج.

لا يُنصح باستخدام مضادات التخثر الفموية بسبب عدم وجود دليل على تأثيرها على معدلات المراضة/الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب دون الرجفان الأذيني. إذا كان المريض يتناول مضادات التخثر بسبب الرجفان الأذيني أو ارتفاع خطر الإصابة بتجلط الدم الوريدي، فمن المستحسن الاستمرار في استخدام هذه الأدوية.

لا يُنصح باستخدام الأدوية المضادة للصفيحات، بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك، في المرضى الذين يعانون من قصور القلب دون وجود مرض الشريان التاجي المصاحب بسبب عدم وجود أدلة هامة على وجود تأثير إيجابي على التشخيص.

لا يُنصح باستخدام الثيازوليدين (الفئة الثالثة، المستوى أ) والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (الفئة الثالثة، المستوى ب).

الجدول 8. جرعات الدواء (بالملجم) في المرضى الذين يعانون من HF مع انخفاض LVEF

الأدوية الجرعة المبدئية الجرعة المستهدفة

كابتوريل 1 6.25*** 50***

إنالابريل 2.5** 20**

ليزينوبريل2 2.5-5.0*20-35*

راميبريل 2.5*10*

تراندولابريل 1 0.5*4*

بيسوبرولول 1.25*10*

كارفيديلول 3.125** 25**, 4

ميتوبرولول سكسينات 12.5-25*200*

نيبيفولول 1.25*10*

كانديسارتان 4-8*32*

فالسارتان 40** 160**

اللوسارتان2، 3 50*150*

ابليرينون 25*50*

سبيرونولاكتون 25*50*

ساكوبتريل/فالسارتان 49/51** 97/103**

مثبطات العقدة الجيبية إذا القنوات

ايفابرادين 5** 7.5**

* 1 في اليوم. ** 2 مرات في اليوم. *** 3 مرات في اليوم. 1 يشار إلى الجرعات العلاجية المستهدفة التي تم الحصول عليها في الدراسات التي أجريت على المرضى الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب. 2 تم تحديد الأدوية التي كانت فيها الجرعات الأعلى متفوقة على الجرعات المنخفضة في تقليل الوفيات/المراضة، ولكن لا يوجد دليل قاطع على جرعة الدواء المثالية بناءً على تجارب مستقلة وعشوائية ومضبوطة بالعلاج الوهمي. 3 لم يكن هناك أي تأثير لهذا العلاج على القلب والأوعية الدموية أو غيرها من الوفيات في المرضى الذين يعانون من HF. يوصى بجرعة 4 50 مجم مرتين يوميًا للمرضى الذين يزيد وزنهم عن 85 كجم.

يوصى باستخدامه بسبب زيادة خطر الإصابة بقصور القلب والاستشفاء.

عند اختيار تكتيكات لإدارة المرضى الذين يعانون من HF مع الحفاظ على LVEF، يتم إيلاء أهمية كبيرة للفحص في الوقت المناسب

وعلاج الأمراض المصاحبة لكل من أمراض القلب والأوعية الدموية وغيرها (الفئة الأولى، المستوى ج)، لأنه في الوقت الحاضر لا يوجد علاج دوائي نهائي يمكن أن يؤثر على كل من المراضة والوفيات في هذا النوع من قصور القلب. الهدف الرئيسي من علاج هؤلاء المرضى هو تحسين الحالة السريرية ونوعية الحياة، حيث أن هذه الفئة من المرضى تتكون في معظم الحالات من أشخاص من الفئة العمرية الأكبر سناً.

إن أهمية وجود الأمراض المصاحبة لا شك فيها، لأن الاعتلال المشترك يمكن أن يؤدي إلى تعقيد تشخيص قصور القلب، وتفاقم مساره وتقليل نوعية حياة المرضى، وتغيير تأثير الأدوية وتقليل التزام المريض بالعلاج. وفي هذا الصدد، تولي التوصيات اهتمامًا جديًا للكشف المبكر عن الأمراض المصاحبة وتناقش بعض ميزات إدارة المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، والدنف والضمور العضلي، والسرطان، والاكتئاب، والسكتة الدماغية، ومرض السكري، وعدم القدرة على الانتصاب، والنقرس، وأمراض الجهاز الهضمي. الجهاز العضلي الهيكلي، نقص وفرط بوتاسيوم الدم، ارتفاع ضغط الدم، فقر الدم، الكلى، الكبد، أمراض الرئة، السمنة، اضطرابات التنفس الانسدادي أثناء النوم.

تناقش التوصيات تنظيم نهج شامل متعدد التخصصات للمرضى الذين يعانون من قصور القلب، بما في ذلك خطة خروج المريض من المستشفى بعد تعويض قصور القلب تحت إشراف إضافي من الطبيب المعالج، وتوصيات لتغيير نمط الحياة، والتدريب البدني والجوانب الأخرى.

يوصي الخبراء بشدة بتحديد المرضى الذين يعانون من أمراض الشيخوخة، وخاصة متلازمة الضعف، من أجل توفير الدعم الطبي والنفسي الاجتماعي في الوقت المناسب للمريض ودائرته القريبة. يرتبط الوهن الشيخوخي بالعمر ويرتبط بانخفاض الاحتياطي الفسيولوجي ووظائف العديد من أجهزة الجسم، مما قد يؤدي إلى الإعاقة وتوقعات غير مواتية للحياة.

تؤكد المبادئ التوجيهية الحالية على الرعاية التلطيفية. تقليديًا، يتم تقديم الرعاية التلطيفية في الفترة الأخيرة من الحياة بشكل أساسي لمرضى السرطان، ولكن الآن بدأت مبادئ تقديم هذا النوع من الرعاية تمتد لتشمل أمراضًا تقدمية أخرى طويلة المدى. تعتمد الرعاية التلطيفية على نهج متعدد التخصصات، حيث يشارك المريض نفسه وعائلته والمجتمع في عملية تقديم الرعاية.

المفهوم الأساسي للرعاية التلطيفية هو تلبية احتياجات المريض أينما تلقى الرعاية، في المنزل أو في المستشفى. إن التدهور التدريجي المطرد في الوظائف الجسدية والمعرفية، والاعتماد على المساعدة الخارجية في الحياة اليومية، والاستشفاء المتكرر، وسوء نوعية الحياة، والدنف، والحالة السريرية القريبة من الموت هي مؤشرات ذات أولوية لتوفير الرعاية التلطيفية للمرضى الذين يعانون من HF.

يمكن العثور على قائمة المراجع على موقعنا www.atmosphere-ph.ru

تشخيص وعلاج قصور القلب المزمن

(استنادًا إلى إرشادات ESC لعام 2016 لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن) V.N. لارينا وإي. تشوكاييفا

تتناول المقالة تشخيص وعلاج قصور القلب المزمن بناءً على إرشادات ESC لعام 2016 لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن.

الكلمات المفتاحية: قصور القلب المزمن، الكسر القذفي للبطين الأيسر، الخلل الانقباضي، الخلل الانبساطي، BNP، NT-proBNP.

NUZ DKB ش. تشيليابينسك
20 يونيو 2017
تشخيص وعلاج قصور القلب الاحتقاني
توصيات 2016
ميخائيلوف إي.في.

تعريف

CHF هو مرض معقد
الأعراض المميزة (ضيق في التنفس والتعب وانخفاض
النشاط البدني، والتورم، وما إلى ذلك)، والتي ترتبط مع
عدم كفاية التروية للأعضاء والأنسجة أثناء الراحة أو أثناءها
الحمل وغالبا مع احتباس السوائل في الجسم.
السبب الجذري هو تدهور قدرة القلب على ذلك
ملء أو تفريغ بسبب
تلف عضلة القلب، بالإضافة إلى عدم التوازن
مضيق للأوعية وموسع للأوعية
الأنظمة العصبية الهرمونية.
آر كيه أو 2016

المسببات المرضية

الأسباب الرئيسية لتطور CHF في الاتحاد الروسي هي ارتفاع ضغط الدم (95.5٪)،
IHD (69.7%)، احتشاء عضلة القلب السابق أو ACS (15.3%)،
داء السكري (15.9%). يحدث مزيج من أمراض القلب الإقفارية وارتفاع ضغط الدم
معظم المرضى الذين يعانون من CHF. هناك زيادة في العدد
المرضى الذين يعانون من عيوب القلب (4.3٪) مع غلبة
المرض التنكسية للصمام الأبهري. أقل
الأسباب الشائعة للفرنك السويسري هي
التهاب عضلة القلب السابق (3.6%)، اعتلال عضلة القلب،
آفات عضلة القلب السامة من مسببات مختلفة، بما في ذلك
بما في ذلك نشأة علاجي المنشأ (العلاج الكيميائي، والإصابات الإشعاعية
عضلة القلب وغيرها)، وفقر الدم (12.3%). من بين الأسباب الشائعة للفرنك السويسري
وتشمل أيضًا مرض الانسداد الرئوي المزمن (13٪)، المزمن والانتيابي
AF (12.8%)، حادث وعائي دماغي حاد
الدورة الدموية (10.3%).
آر كيه أو 2016

المسببات المرضية

CHF هي متلازمة فيزيولوجية مرضية فيها
نتيجة لواحد أو آخر من أمراض القلب والأوعية الدموية
النظام أو تحت تأثير الأسباب المسببة الأخرى
ضعف قدرة القلب على الامتلاء
أو حركة الأمعاء، مصحوبة بخلل في التوازن
الأنظمة العصبية الهرمونية (RAAS، الودي الكظري
أنظمة الببتيد الناتريوتريك، نظام كينينكاليكرين)، مع تطور تضيق الأوعية و
احتباس السوائل، الأمر الذي يؤدي إلى المزيد
خلل في القلب (إعادة البناء) وغيرها
الأجهزة المستهدفة (الانتشار)، فضلا عن عدم الاتساق
بين إمداد أعضاء وأنسجة الجسم بالدم و
الأكسجين مع احتياجاتهم الأيضية.
آر كيه أو 2016

علم الأوبئة

يختلف انتشار CHF في مناطق مختلفة من الاتحاد الروسي
في حدود 7-10%.
زادت نسبة المرضى الذين يعانون من FC I-IV CHF من 4.9% (1998)
ما يصل إلى 8.8٪ (2014) في عينة تمثيلية من الأوروبيين
أجزاء من الاتحاد الروسي.
زادت نسبة المرضى الذين يعانون من حالات شديدة (III-IV FC) بشكل ملحوظ
الفرنك السويسري: من 1.2% إلى 4.1%.
على مدى 16 عامًا، زاد عدد المرضى الذين يعانون من أي فئة وظيفية من قصور القلب الاحتقاني بمقدار 2
مرات (من 7.18 مليون إلى 14.92 مليون)، والمرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني الشديد
III – IV FC – 3.4 مرة (من 1.76 مليون إلى 6.0 مليون شخص).
آر كيه أو 2016

علم الأوبئة

انتشار في عينة تمثيلية من اللغة الروسية
اتحاد CHF I FC هو 23%، II FC – 47%، III FC – 25%
وFC IV – 5% (مرحلة المستشفى EPOCHA-CHF).
أصبح المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني أكبر سنًا بشكل ملحوظ: متوسط ​​أعمارهم
زاد من 64.0 ± 11.9 سنة (1998) إلى 69.9 ± 12.2 سنة (2014)
سنة). أكثر من 65% من مرضى قصور القلب الاحتقاني هم من الفئات العمرية
أكثر من 60 سنة.
نسبة عدد النساء المصابات بالفرنك السويسري إلى عدد الرجال
حوالي 3:1.
آر كيه أو 2016

الترميز وفقا للتصنيف الدولي للأمراض 10

فشل القلب (I50)
I50.0 - قصور القلب الاحتقاني
I50.1 – فشل البطين الأيسر
I50.9 - قصور القلب، غير محدد

تصنيف

بواسطة الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF)*:
الفرنك السويسري مع EF منخفض (أقل من 40%) (HFrEF)
فرنك سويسري مع EF متوسط ​​(40% إلى 49%) (HFpEF)
فرنك سويسري مع EF محفوظ (50% أو أكثر) (HFpEF)
* - الطريقة الموصى بها لتخطيط صدى القلب لقياس LVEF هي
طريقة القرص القمي ذو السطحين (المعدلة
قاعدة سمبسون). حساب LVEF من القياسات الخطية مع
باستخدام طريقتي تيشهولز وكوينون، وكذلك قياس الكسر
لا ينصح بالتقصير.
آر كيه أو 2016

تصنيف

حسب مراحل الفرنك السويسري:
المرحلة الأولى. المرحلة الأولية من المرض (الآفة)
قلوب. ديناميكا الدم ليست ضعيفة. قلب مخفي
فشل. ضعف LV بدون أعراض.
المرحلة الثانية. مرحلة واضحة سريريا من المرض
(أضرار) القلب. اضطرابات الدورة الدموية في واحدة من
دوائر التداول، معبرا عنها بشكل معتدل.
إعادة التشكيل التكيفي للقلب والأوعية الدموية.
آر كيه أو 2016

تصنيف

حسب مراحل الفرنك السويسري:
المرحلة IIB. المرحلة الشديدة من المرض (الآفة)
قلوب. تغييرات واضحة في ديناميكا الدم في كليهما
دوائر الدورة الدموية. إعادة تصميم غير قادرة على التكيف
القلب والأوعية الدموية.
المرحلة الثالثة. المرحلة الأخيرة من تلف القلب. أعربت
التغيرات الديناميكية الدموية والشديدة (لا رجعة فيها)
التغيرات الهيكلية في الأعضاء المستهدفة (القلب، الرئتين،
الأوعية الدموية، الدماغ، الكلى). المرحلة الأخيرة
إعادة تشكيل الأعضاء.
آر كيه أو 2016

تصنيف

حسب الفئة الوظيفية (انظر SHOKS و6MTX):
أنا إف سي. لا توجد قيود على النشاط البدني:
النشاط البدني المعتاد غير مصحوب
التعب، وضيق في التنفس، أو
نبض القلب. يتحمل المريض زيادة الحمل، ولكن
قد يكون مصحوبًا بضيق في التنفس و/أو بطيء
استعادة القوة
II إف سي. القيود البسيطة على النشاط البدني:
في حالة الراحة لا توجد أعراض جسدية عادية
يصاحب النشاط تعب، وضيق في التنفس، أو
نبض القلب؛
آر كيه أو 2016

تصنيف

حسب الفئة الوظيفية
III إف سي. تقييد ملحوظ للنشاط البدني: في
راحة أي أعراض، والنشاط البدني
كثافة أقل مقارنة بالمعتاد
الأحمال مصحوبة بظهور الأعراض.
الرابع إف سي. عدم القدرة على القيام بأي نشاط بدني
تحميل دون الانزعاج. أعراض التردد العالي
الحاضر في الراحة وزيادة مع الحد الأدنى
النشاط البدني.
آر كيه أو 2016

أمثلة على صياغة التشخيص

إهد. الذبحة الصدرية، FC III، بعد الاحتشاء
تصلب القلب، قصور القلب الاحتقاني مع انخفاض EF (32%)، المرحلة IIA،
إف سي الثالث.
ارتفاع ضغط الدم، المرحلة 2، الدرجة الثانية، الخطر 4. الفرنك السويسري
مع الحفاظ على EF (58٪)، المرحلة الأولى، FC II.
آر كيه أو 2016

التشخيص

ما يجب القيام به؟

الأعراض والعلامات

الأعراض النموذجية لفشل القلب الاحتقاني هي:
ضيق التنفس،
ضعف،
زيادة التعب
نبض القلب،
ضيق النفس الاضطجاعي،
تورم.
الأعراض الأقل شيوعًا لـ CHF هي:
السعال الليلي،
نبض القلب.
آر كيه أو 2016

الأعراض والعلامات

العلامات المحددة للفرنك السويسري هي:
تورم عروق الرقبة,
الارتجاع الكبدي الوداجي ،
صوت القلب الثالث (إيقاع العدو)
إزاحة الدافع القمي إلى اليسار.
آر كيه أو 2016

الأعراض والعلامات

العلامات الأقل تحديدًا للفرنك السويسري هي:
وذمة محيطية (الكاحل، العجز، كيس الصفن)،
الصفير الاحتقاني في الرئتين ،
بلادة في الجزء السفلي من الرئتين (الجنبي
التدفق)،
عدم انتظام دقات القلب,
نبض غير منتظم,
تسرع النفس (RR>16/دقيقة)،
تضخم الكبد،
استسقاء,
دنف,
زيادة الوزن (> 2 كجم/أسبوع).
آر كيه أو 2016

التشخيص المختبري

تحليل الدم العام
لاستبعاد فقر الدم والأسباب الأخرى المؤدية إليه
ضيق في التنفس، يوصف فحص دم عام مفصل

آر كيه أو 2016

التشخيص المختبري

كيمياء الدم:
– محتوى Na+، K+، Ca++،
- اليوريا في الدم،
– إنزيمات الكبد، البيليروبين،
– الفيريتين وحساب القدرة الكلية لربط الحديد
دم،
- معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) وفقًا لصيغة CKD-EPI، والنسب
الزلال / الكرياتينين في البول و
– تقييم وظيفة الغدة الدرقية.
آر كيه أو 2016

التشخيص المختبري

وتظهر الدراسات المذكورة في ما يلي
الحالات: قبل البدء بتناول مدرات البول، والأدوية،
قمع RAAS، ومضادات التخثر للسيطرة عليها
السلامة، لتحديد الأسباب التي يمكن تجنبها لفشل القلب
(على سبيل المثال، نقص كلس الدم واختلال وظائف الغدة الدرقية
الغدد) والأمراض المصاحبة (على سبيل المثال،
نقص الحديد) لتحديد التشخيص (الفئة

آر كيه أو 2016

التشخيص المختبري

الهرمونات الطبيعية
دراسة مستويات الناتريوتريك في الدم
يشار إلى الهرمونات (BNP و NT-proBNP) لاستبعادها
الأسباب البديلة لضيق التنفس وتحديد التشخيص.
أهمية التشخيص هي:
مستوى بي إن بي
- أكثر من 35 بيكوغرام/مل،
مستوى NT-proBNP
– أكثر من 125 بيكوغرام/مل
(فئة التوصية IIa، مستوى الأدلة C).
مستويات BNP و NT-proBNP الطبيعية تستبعد تشخيص HF!
آر كيه أو 2016

القلب
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
الفصل
موافق
تيلا
التهاب عضل القلب
تضخم LV
HCM أو CMP المقيدة
أمراض صمامات القلب
يو بي إس
عدم انتظام ضربات القلب الأذيني والبطيني
كدمة القلب
تقويم نظم القلب
عملية قلب
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

أسباب ارتفاع مستويات NP

غير القلب
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
سن الشيخوخة
السكتة الدماغية الإقفارية
نزيف في المنطقة تحت العنكبوتية
الفشل الكلوي
ضعف الكبد (بشكل رئيسي في تليف الكبد)
الكبد مع الاستسقاء)
متلازمة الأباعد الورمية
مرض الانسداد الرئوي المزمن
الالتهابات الشديدة (بما في ذلك الالتهاب الرئوي و
الإنتان)
حروق شديدة
فقر دم
التمثيل الغذائي والهرموني الشديد
الاضطرابات (على سبيل المثال، الانسمام الدرقي،
الحماض الكيتوني السكري)

التشخيص الآلي

مخطط كهربية القلب (ECG)
يوصى بإجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) ذو 12 سلكًا لتحديد ذلك
معدل ضربات القلب، ومعدل ضربات القلب، وعرض وشكل مجمع QRS، وكذلك
تحديد الانتهاكات الهامة الأخرى. يساعد تخطيط كهربية القلب
تحديد خطة علاجية إضافية وتقييم التشخيص.
تخطيط القلب الطبيعي يستبعد وجوده عمليا
ضغط الدم الانقباضي (توصية من الدرجة الأولى، المستوى
الأدلة ج).
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

تخطيط صدى القلب عبر الصدر
الموصى بها لتقييم الهيكل والانقباضي و
وظيفة عضلة القلب الانبساطي، بما في ذلك. في المرضى،
الخضوع لعلاج قد يكون ضارًا
عضلة القلب (على سبيل المثال، العلاج الكيميائي)، وكذلك لتحديد و
تقييم أمراض الصمامات، تقييم التشخيص (الفئة
التوصيات I، مستوى الأدلة C).
تقنيات إضافية (بما في ذلك النسيج
تصوير دوبلر، مؤشرات تشوه عضلة القلب، بما في ذلك.
يمكن تضمين معدل الإجهاد والانفعال) في بروتوكول EchoCG
دراسات في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بقصور القلب لتحديد
ضعف عضلة القلب في المرحلة قبل السريرية (الطبقة
التوصيات IIأ، مستوى الأدلة ج).
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

EchoCG – التشخيص في حالة وجود أدلة أولية
يتكون HFpEF/HFpEF من تقييم موضوعي للهيكلية و/أو
التغيرات الوظيفية في القلب كسبب رئيسي
الاعراض المتلازمة:
تظهر التغييرات الهيكلية الرئيسية في الفهرس
حجم LA أكبر من 34 مل/م2، أو مؤشر كتلة عضلة القلب البطين الأيسر ≥115
جم/م2 للرجال و ≥95 جم/م2 للنساء.
تمت ملاحظة التغييرات الوظيفية الرئيسية باستخدام E/e’
≥13، وقيمة معدل الامتلاء الانبساطي المبكر
(هـ) الحاجز والجدار الجانبي<9 см/с.
تم الحصول على قياسات EchoCG أخرى (غير مباشرة)
هي: السلالة الطولية أو السرعة
قلس ثلاثي الشرفات.
إي إس سي 2016

التشخيص الآلي

الأشعة السينية الصدر
يمكن للأشعة السينية على الصدر الكشف عن ذلك
تضخم القلب (مؤشر القلب والصدر أكثر من 50٪) ،
الركود الوريدي أو الوذمة الرئوية (فئة التوصية IIa،
مستوى الأدلة ج).
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)
يوصى باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب لتقييم البنية والوظيفة
عضلة القلب (بما في ذلك الأقسام اليمنى) ذات صوت ضعيف
نافذة، وكذلك في المرضى الذين يعانون من مجمع مجتمعة
أمراض القلب الخلقية (مع الأخذ بعين الاعتبار
القيود / موانع التصوير بالرنين المغناطيسي)، وكذلك
خصائص عضلة القلب لالتهاب عضلة القلب المشتبه به ،
الداء النشواني، مرض شاغاس، مرض فابري، غير مدمج
عضلة القلب، داء ترسب الأصبغة الدموية (فئة التوصيات الأول، المستوى
الأدلة ج).
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

تصوير الأوعية التاجية
يوصى بتصوير الأوعية التاجية للتقييم
آفات الشرايين التاجية لدى مرضى الذبحة الصدرية
الجهد، والتي يمكن استخدامها لاحقا لأداء
إعادة تكوين عضلة القلب (فئة التوصيات I، المستوى
الأدلة ج).
قسطرة الأجزاء اليمنى واليسرى من القلب
يوصى به قبل زراعة القلب أو
زرع الجهاز على المدى الطويل
دعم الدورة الدموية لتقييم الوظيفة
الأجزاء اليمنى واليسرى من القلب، وكذلك الرئة
مقاومة الأوعية الدموية (فئة التوصيات I، المستوى
الأدلة ج).
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

الإجهاد EchoCG، SPECT، PET
يمكنهم تقييم نقص تروية عضلة القلب وقدرتها على البقاء
يمكن استخدامها: تخطيط صدى القلب مع الإجهاد الجسدي أو
الحمل الدوائي، انبعاث فوتون واحد
التصوير المقطعي المحوسب (SPECT)، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) في المرضى الذين يعانون من قصور القلب ومرض الشريان التاجي
اتخاذ قرار بشأن إعادة التوعي (فئة التوصيات
بنك الاستثمار الدولي، مستوى الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

مراقبة تخطيط القلب بواسطة جهاز هولتر
لا يتم استخدام مراقبة هولتر لتخطيط القلب (ECG) بشكل روتيني في
المرضى الذين يعانون من CHF ويشار إليه فقط في حالة وجود الأعراض ،
يشتبه في ارتباطها بعدم انتظام ضربات القلب
والتوصيل (على سبيل المثال، مع ضربات القلب أو
إغماء). في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني مع مراقبة يومية لتخطيط القلب
مراقبة وتيرة تقلصات البطين (الطبقة
توصيات بنك الاستثمار الدولي، مستوى الأدلة ج)؛
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

اختبارات التمرين تحت سيطرة تخطيط القلب
اختبارات التمرين تحت سيطرة تخطيط القلب
تسمح بإجراء تقييم موضوعي للتحمل
النشاط البدني، وكذلك معرفة وجود نقص التروية
عضلة القلب (فئة التوصيات بنك الاستثمار الدولي، مستوى الأدلة
ج).
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

اختبار المشي لمدة 6 دقائق (6MTX)
يمكن استخدام مسافة 6MTX
تحديد الطبقة الوظيفية للفرنك السويسري والحجم
التدريب البدني (توصيات الفئة IIa، المستوى
الدليل ج)؛
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

درجة خطورة قصور القلب (HFS)
مقياس لأخذ التاريخ والفحص السريري
يسمح للمريض بتقييم الفعالية ديناميكيًا
علاج CHF (فئة التوصيات I، Level
الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

التشخيص الآلي

مقياس لتقييم الحالة السريرية للمريض المصاب بقصور القلب الاحتقاني
(SHOKS) (تم التعديل بواسطة Mareeva V. Yu.)
أعراض/علامة
التعبير
ضيق التنفس
0 – لا
1- تحت الحمل
2- في الراحة
هل تغير الأمر
وزن الأسبوع الماضي
0 – لا
1 – زيادة
شكاوى من الانقطاعات
وظيفة القلب
0 – لا
1 – نعم
في أي موقف
هو في السرير
0 – أفقي
1- مرفوع الرأس
النهاية (وسادتان أو أكثر)
2- بالإضافة إلى الاستيقاظ من الاختناق
3 – الجلوس
كمية
نقاط
آر كيه أو 2016

أعراض/علامة
التعبير
عروق الرقبة منتفخة
0 – لا
1- الاستلقاء
2 – قائم
الصفير في الرئتين
0 – لا
1 – الأقسام السفلية (حتى ⅓)
2 - إلى لوحي الكتف (حتى ⅔)
3- على كامل سطح الرئتين
وجود إيقاع العدو
0 – لا
1 – نعم
الكبد
0- لم يزد
1 – ما يصل إلى 5 سم
2 – أكثر من 5 سم
كمية
نقاط

مقياس لتقييم الحالة السريرية للمريض المصاب بقصور القلب الاحتقاني (SCCS) (تم التعديل بواسطة Mareeva V. Yu.)

أعراض/علامة
كمية
نقاط
التعبير
الوذمة
0 – لا
1 – فطيرة
2 – تورم
3 - أنساركا
مستوى ضغط الدم الانقباضي
0 – أكثر من 120 ملم زئبق. فن.
1 – 100-120 ملم زئبق. فن.
2- أقل من 100 ملم زئبق. فن.
المجموع
…
0 نقطة – غياب العلامات السريرية لـ HF.
I FC - أقل من أو يساوي 3 نقاط؛
II FC – من 4 إلى 6 نقاط؛
III FC – من 7 إلى 9 نقاط؛
IV FC – أكثر من 9 نقاط
آر كيه أو 2016

مقياس لتقييم الحالة السريرية للمريض المصاب بقصور القلب الاحتقاني (SCCS) (تم التعديل بواسطة Mareeva V. Yu.)

فشل القلب مع انخفاض EF
(هفريف)
1. الأعراض ± العلامات*
2. LVEF<40%

المرضى الذين يعالجون بمدرات البول
إي إس سي 2016

فشل القلب مع انخفاض EF (HFrEF)

فشل القلب مع EF المتوسط
(HFpEF)
1. الأعراض ± العلامات*
2. القذف البطاني الأيسر 40-49%
3. زيادة في مستوى NP**




* - علامات قد لا يتم ملاحظتها في المراحل الأولى من فشل القلب وفي

** - BNP > 35 بيكوغرام/مل و/أو NT-proBNP > 125 بيكوغرام/مل.
إي إس سي 2016

فشل القلب مع EF المتوسط ​​(HFpEF)

فشل القلب مع EF المحفوظ
(HFpEF)
1. الأعراض ± العلامات*
2. LVEF ≥50%
3. زيادة في مستوى NP**
4. واحد على الأقل من المعايير الإضافية:
أ) التغيير الهيكلي المناسب
(تضخم البطين الأيسر و/أو توسع البطين الأيسر)
ب) الخلل الانبساطي.
* - علامات قد لا يتم ملاحظتها في المراحل الأولى من فشل القلب وفي
المرضى الذين يعالجون بمدرات البول.
** - BNP > 35 بيكوغرام/مل و/أو NT-proBNP > 125 بيكوغرام/مل.
إي إس سي 2016

فشل القلب مع EF المحفوظ (HFpEF)

إي إس سي 2016

المرضى الذين يعانون من HFpEF و HFpEF









إي إس سي 2016

المرضى الذين يعانون من HFpEF و HFpEF

علاج

علاج

معاملة متحفظة
أهداف العلاج: منع تطور قصور القلب الاحتقاني
(مع FC I)، والحد من الأعراض، وتحسين الجودة
الحياة والتثبيط والتطور العكسي لإعادة البناء
استهداف الأعضاء، وتقليل عدد حالات الاستشفاء،
انخفاض في معدل الوفيات.
يتم تقديم خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من CHF في
ملحق ب.
جميع الأدوية لعلاج CHF وانخفضت
يمكن تقسيم LVEF إلى فئتين رئيسيتين
حسب درجة الأدلة (الشكل 1).
آر كيه أو 2016

معاملة متحفظة

آر كيه أو 2016

الأدوية الأساسية
التأثير على تشخيص المرضى الذين يعانون من CHF
مثبطات إيس
يستخدم بأقصى جرعات يمكن تحملها للجميع
المرضى الذين يعانون من فئة CHF I-IV ومع LVEF<40 % для снижения риска
الوفاة وإعادة العلاج في المستشفى والتحسن
الحالة السريرية. رفض وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للمرضى
لا يمكن اعتبار LVEF المنخفض والمتوسط
يمكن تبريره إذا كان مستوى ضغط الدم الانقباضي أكبر من 85 ملم زئبق. ويؤدي إلى
زيادة خطر الوفاة في المرضى الذين يعانون من CHF (الفئة
التوصيات I مستوى الأدلة أ).
آر كيه أو 2016

مثبطات إيس
لم تثبت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين حتى الآن قدرتها على تحسين التشخيص
المرضى الذين يعانون من HFpEF. ومع ذلك، وذلك بسبب التحسن
الحالة الوظيفية للمرضى والحد من المخاطر
الاستشفاء القسري، يشار إلى ACEIs للجميع
المرضى الذين يعانون من HFpEF (فئة التوصيات IIa، المستوى
الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

ابتداء
جرعة
جرعة البداية
لانخفاض ضغط الدم
2.5 × 2
1.25 × 2
10 × 2
20 × 2
6.25 × 3 (2)*
3.125 × 3 (2)
25 × 3 (2)
50 × 3 (2)
فوسينوبريل
5 × 1 (2)
2.5 × 1 (2)
10-20 × 1 (2)
20 × 1 (2)
بيريندوبريل
2x1
1x1
4x1
8x1
ليزينوبريل
2.5 × 1
1.25 × 1
10 × 1
20 × 1
راميبريل
2.5 × 2
1.25 × 2
5x2
5x2
سبيرابريل
3x1
1.5 × 1
3x1
6x1
تراندولابريل
1x1
0.5 × 1
2x1
4x1
5 × 1 (2)
2.5 × 1 (2)
10-20 × 1 (2)
40 × 1 (2)
7.5 × 1 (2)
3.75 × 1 (2)
15 × 1 (2)
30 × 1 (2)
العقار
إنالابريل
كابتوريل
كينابريل
زوفينوبريل
الحد الأقصى العلاجي
جرعة
جرعة
* - الأرقام الموجودة بين قوسين تشير إلى إمكانية اختلاف وتيرة التخصيص
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للفرنك السويسري
آر كيه أو 2016

جرعات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لعلاج CHF (ملغ × تكرار الإعطاء)

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
آرا
يستخدم في الجرعات القصوى التي يتحملها المرضى
CHF I – IV FC مع LVEF<40 % для снижения комбинации риска
الوفيات والاستشفاء بسبب CHF مع
عدم تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (فئة التوصيات IIa، المستوى
الأدلة أ).
لم يثبت أن ARAs تحسن تشخيص المرضى الذين يعانون من
HFpEF ومع HFpEF. استخدام كانديسارتان ARA في المرضى
مع HFpEF وHFpEF قد يقلل من معدلات الاستشفاء
(فئة التوصيات IIb، مستوى الأدلة B)، ومع
عدم تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في هؤلاء المرضى، قد يكون كانديسارتان
يكون الدواء المفضل (توصيات الفئة IIa، المستوى
الأدلة ب).

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

جرعات ARAs الموصى بها للوقاية و
علاج الفرنك السويسري (ملغ × التردد)
ابتداء
جرعة
جرعة البداية
لانخفاض ضغط الدم
علاجي
جرعة
أقصى
جرعة
كانديسارتان
4x1
2x1
16 × 1
32 × 1
فالسارتان
40 × 2
20 × 2
80 × 2
160 × 2
اللوسارتان أ، ب
50 × 1
25 × 1
100 × 1
150 × 1
العقار
ملحوظة: أ- الأدوية التي تم إثبات جرعاتها الأعلى
انخفاض معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات مقارنة بالحالات المنخفضة، ولكن لا
لم يتم إنشاء التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات الشواهد الوهمية والجرعات المثالية؛
ب - لم يظهر هذا العلاج انخفاضاً في أمراض القلب والأوعية الدموية والعامة
معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من HF أو بعد AMI (لم يضعف فعالية
العلاج المستمر).
آر كيه أو 2016

جرعات ARAs الموصى بها للوقاية والعلاج من CHF (ملغ × التردد)

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

تم تطوير فئة علاجية جديدة من الأدوية،
يعمل على RAAS ونظام الإندوببتيداز المحايد
(أرني). الدواء الأول من هذه المجموعة هو مادة LCZ696
والذي يتكون من أجزاء من فالسارتان و ساكوبتريل
(مثبط النيبريليسين). بفضل التثبيط
يبطئ النيبريليسين تدمير NP، البراديكينين و
الببتيدات الأخرى. تداول تركيزات عالية من ANP و
يسبب BNP تأثيرات فسيولوجية من خلال الارتباط
بمستقبلاته وزيادة إنتاجه
GMF الدوري، وبالتالي زيادة إدرار البول، بيلة الصوديوم،
التسبب في استرخاء عضلة القلب والتدخل في العمليات
إعادة تصميم.
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
مضادات مستقبلات النيبريليسين (ARNIs)
وبالإضافة إلى ذلك، ANP وBNP مثبطات الإفراز
الرينين والألدوستيرون. الحصار الانتقائي للمستقبلات
أنجيوتنسين II (النوع الفرعي AT1) يقلل من تضيق الأوعية الدموية،
احتباس الصوديوم والماء وتضخم عضلة القلب.
وقد أظهرت الدراسات الحديثة آثارا طويلة المدى
ساكوبتريل / فالسارتان مقابل مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (إنالابريل)
على مستوى المراضة والوفيات في العيادات الخارجية
المرضى الذين يعانون من أعراض HFrEF EF ≥40٪.

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
مضادات مستقبلات النيبريليسين (ARNIs)
يوصى باستخدام ARNI للمرضى الذين يعانون من FC II-III CHF وLVEF<40%
مسار مستقر (بدون المعاوضة، وإعطاء الوريد
أو مضاعفة جرعة مدرات البول عن طريق الفم ويكون ضغط الدم الانقباضي > 100
ملم زئبق المادة)، إذا كانت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو ARAs) مقبولة. ترجمة
هذه الفئة من المرضى على ARNI (بجرعة 100 ملغ × 2 مرات
في موعد لا يتجاوز 36 ساعة بعد الجرعة الأخيرة
ACEI (ARB)، تليها معايرة الجرعة إلى المستوى الأمثل
يتم إنتاج 200 مجم × مرتين يوميًا) لمزيد من الجرعات
الحد من خطر الوفاة والاستشفاء اللاحق في
فيما يتعلق بتدهور الفرنك السويسري (فئة التوصيات الأولى،
مستوى الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
مضادات مستقبلات النيبريليسين (ARNIs)
يمكنك التفكير في استخدام ARNI في المرضى الذين يعانون من CHF II-III
FC مع LVEF<35% стабильного течения в качестве стартовой
العلاج (بدلاً من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) لتقليل خطر الوفاة و
دخول المستشفى بسبب تفاقم فرنك سويسري (فئة

مزيج من اثنين من حاصرات الرينين أنجيوتنسين
لا ينصح بالأنظمة (باستثناء AMKR) للعلاج
المرضى الذين يعانون من CHF بسبب زيادة كبيرة في خطورة
أحداث سلبية، بما في ذلك الأعراض
انخفاض ضغط الدم وتدهور وظائف الكلى (فئة التوصيات
ثالثا، مستوى الأدلة أ).
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
حاصرات بيتا
يتم استخدام BBs في جميع المرضى الذين يعانون من FC II – IV CHF و LVEF<40%
للحد من مخاطر الوفاة وإعادة القبول
جنبا إلى جنب مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ARB) وAMKR (فئة التوصيات I، المستوى
الأدلة أ).
يتم وصف BABs بدءًا من 1/8 من المتوسط ​​العلاجي
الجرعة، على النحو الأمثل بعد تحقيق الدولة
التعويض، ومعاير ببطء إلى الحد الأقصى
محمول.
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
حاصرات بيتا
يمكن وصف حاصرات بيتا للمرضى الذين يعانون من HFpEF و HFpEF مع
لتقليل معدل ضربات القلب وشدة LVH.
حاصرات α-β الأدرينالية كارفيديلول، بالإضافة إلى تقليل معدل ضربات القلب،
له تأثير إيجابي على الأداء
استرخاء البطين الأيسر لدى المرضى الذين يعانون من HFpEF (فئة التوصيات
بنك الاستثمار الدولي، مستوى الأدلة C).
آر كيه أو 2016

جرعات BRB الموصى بها للوقاية و
علاج الفرنك السويسري (ملغ × التردد)
جرعة البداية
علاجي
جرعة
أقصى
جرعة
بيسوبرولول
1.25 × 1
10 × 1
10 × 1
ميتوبرولول سكسينات
بطيء
يطلق
12.5 × 1
100 × 1
200 × 1
كارفيديلول
3.125 × 2
25 × 2
25 × 2
نيبيفولول*
1.25 × 1
10 × 1
10 × 1
العقار
* - في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
حاصرات بيتا (BAB)
تحليل إضافي لدراسة كبار السن
أثبت قدرة النيبيفولول على تقليل المخاطر
دخول المستشفى والوفيات في المرضى الذين يعانون من HFpEF (الفئة
التوصيات IIأ، مستوى الأدلة ج).
إيفابرادين
يستخدم في المرضى الذين يعانون من CHF II-IV FC وLVEF<40 % c
إيقاع الجيوب الأنفية ومعدل ضربات القلب> 70 نبضة / دقيقة عند
عدم تحمل حاصرات بيتا لتقليل خطر الوفاة و
الاستشفاء (فئة التوصيات IIa، المستوى
الأدلة ج).

جدول لنقل المرضى الذين يعانون من CHF من أتينولول و
طرطرات الميتوبرولول لحاصرات بيتا الموصى بها
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
AMKR
يتم استخدام AMCR بجرعات تتراوح بين 25-50 ملغ / يوم في جميع المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني
II – IV FC و LVEF<40 % для снижения риска смерти,
إعادة الاستشفاء والتحسين السريري
الظروف جنبا إلى جنب مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ARB) وحاصرات بيتا (فئة التوصيات I،
مستوى الأدلة أ).
يمكن وصف مضادات MCR للمرضى الذين يعانون من HFpEF
ومع HFpEF لتقليل عدد حالات العلاج في المستشفيات
CHF (فئة التوصيات IIa، مستوى الأدلة B).
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

جرعة البداية، ملغ
العقار
جرعة يومية
ملغ
+ ACEI/ARB
- ACEI/ARB
+ ACEI/ARB
سبيرونولاكتون
12,5 - 25
50
50
إبليرينون
12,5 - 25
50
50
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

وبالتالي، الحصار الهرموني العصبي الثلاثي: ACEI
(للتعصب - ARA) أو ARNI (للمستقر
CHF مع SBP> 100 Hg) بالاشتراك مع حاصرات بيتا وAMKR
أساس العلاج لـ HFrEF ويقلل بنسبة إجمالية قدرها 45٪
وفيات المرضى الذين يعانون من CHF I – IV FC.
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

الأدوية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من
الفرنك السويسري وتستخدم في بعض
الحالات السريرية

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

مدرات البول
يتم استخدام مدرات البول في جميع المرضى الذين يعانون من FC II-IV CHF مع EF
LV<40 % и признаками застоя для улучшения клинической
الأعراض وتقليل خطر إعادة العلاج في المستشفى
(درجة التوصية I، مستوى الأدلة C).
ويمكن وصف مدرات البول في حالة التأخير
السوائل في الجسم لدى المرضى الذين يعانون من HFpEF/HFpEF، ولكنهم
يجب استخدامه بحذر لتجنب التسبب
التخفيض المفرط في التحميل المسبق للجهد المنخفض والسقوط
النتاج القلبي (توصية فئة IIb، المستوى
الدليل ج)؛
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

مدرات البول
العلاج في المرحلة النشطة (في وجود الازدحام)
نفذت مع وجود فائض من البول تفرز في حالة سكر
يجب تجنب السوائل التي لا تزيد عن 1-1.5 لتر يوميًا
المنحل بالكهرباء، الهرمونية، عدم انتظام ضربات القلب و
مضاعفات التخثر.
الجمع بين مدرات البول حلقة توراسيميد أو
فوروسيميد بجرعة مدرة للبول من AMKR (100-300 ملغ / يوم).
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

مدرات البول
يتمتع تورسيميد بمزايا مقارنة بالفوروسيميد في القوة
العمل ، درجة الامتصاص (راحة تناوله عن طريق الفم) ،
مدة العمل (التحمل أفضل، مع
عدد أقل من التبول)، إيجابي
التأثير على الهرمونات العصبية (أقل بالكهرباء
الاضطرابات، والحد من تطور التليف
عضلة القلب وتحسين الامتلاء الانبساطي
القلب) ويقلل بشكل كبير من خطر تكرارها
الاستشفاء بسبب تفاقم CHF (الفئة

آر كيه أو 2016

جرعات BRB الموصى بها للوقاية والعلاج من CHF (ملغ × التردد)

الجرعات المدرة للبول المستخدمة
لعلاج مرضى قصور القلب (ملغ)
العقار
جرعة البداية
جرعة يومية
فوروسيميد
20 – 40
40 – 240
توراسيميد
5 – 10
10 – 20
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

مدرات البول
بعد تحقيق euvolemia، توصف مدرات البول
يوميا في الحد الأدنى من الجرعات المسموح بها
الحفاظ على إدرار البول متوازن (توراسيميد أو
فوروسيميد).
للحفاظ على التوازن الحمضي القاعدي الأمثل
الحالة، والحفاظ على حساسية للحلقة
مدرات البول وتطبيع تدفق الدم الكلوي، كل 2
يوصى بدورات IKAG لمدة 4-5 أسابيع
أسيتوزولاميد (0.75/يوم) (فئة التوصيات I، المستوى
الأدلة ج).
آر كيه أو 2016

جدول لتحويل المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني من أتينولول وطرطرات الميتوبرولول إلى حاصرات بيتا الموصى بها

إيفابرادين
إذا لم يصل معدل ضربات القلب إلى 70 نبضة / دقيقة، تتم إضافة الإيفابرادين إليه
العلاج الأولي (بما في ذلك حاصرات بيتا) لتقليل المخاطر
الوفيات وإعادة الاستشفاء (فئة التوصيات
IIa، مستوى الأدلة B).
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

الديجوكسين
يوصف الديجوكسين للمرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني مع LVEF<40 % и
إيقاع الجيوب الأنفية بكفاءة غير كافية
الوسائل الرئيسية لعلاج المعاوضة للحد
خطر إعادة العلاج في المستشفى (توصيات الفئة IIa،
مستوى الأدلة ب).
يوصف الديجوكسين أثناء مراقبة المستوى
الدواء في الدم (بتركيز أكثر من 1.1-1.2 نانوغرام / مل
من الضروري تقليل الجرعة) كما هو الحال مع الجيوب الأنفية
الإيقاع، وذلك مع AF (قيم التركيز الأمثل
الديجوكسين في الدم<0,9 нг/мл) при отсутствии
موانع الاستعمال (فئة التوصيات I، Level
الأدلة ج).
آر كيه أو 2016

نظام جرعات AMKR لعلاج HF

الديجوكسين
إذا كان من المستحيل تحديد تركيز الديجوكسين،
يمكن الاستمرار في تناول الدواء بجرعات صغيرة
(0.25 – 0.125 ميكروجرام) في حالة عدم وجود بيانات عن الجليكوسيديك
التسمم (مع MT<60 кг (особенно у женщин), в
الذين تتراوح أعمارهم بين> 75 سنة ومع GFR<60 (мл/мин/1,73 м2) не более
0.125 مجم) (درجة التوصية الأولى، مستوى الأدلة ج).
في المرضى الذين لم يتناولوا الديجوكسين من قبل، يتم تناوله
ينبغي النظر في AF tachysystolic
(فئة التوصية IIa، مستوى الأدلة C) ومع
إيقاع الجيوب الأنفية في حالة حدوث حلقات متعددة
ADHF خلال العام، انخفاض LVEF ≥25%، توسع البطين الأيسر و
ارتفاع FC (III-IV) خارج حلقة ADHF (فئة التوصيات
IIأ، مستوى الأدلة ب)
آر كيه أو 2016

الأدوية الرئيسية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني

أحماض أوميغا 3 الدهنية المتعددة غير المشبعة
(أوميغا 3 بوفا)
وينبغي النظر في إدارة PUFAs أوميغا 3 من قبل
المرضى الذين يعانون من CHF II – IV FC و LVEF<40 % для снижения риска
الوفاة، بما في ذلك العلاج المفاجئ والمتكرر في المستشفى
بالإضافة إلى الوسائل الرئيسية لعلاج فرنك سويسري (فئة
التوصيات IIأ، مستوى الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

الأدوية التي تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني وتستخدم في بعض الحالات السريرية

ينبغي وصف OACG للمرضى الذين يعانون من FC II-IV CHF
الحد من خطر الوفاة والاستشفاء بسبب الرجفان الأذيني (الفئة
التوصيات I، مستوى الأدلة A) أو
تجلط الدم داخل القلب (توصيات الفئة IIa،
مستوى الأدلة أ).
لا ينبغي استخدام OACG في جميع المرضى الذين يعانون من FC I – IV CHF
مع إيقاع الجيوب الأنفية دون وجود علامات داخل القلب
الخثرة، لأنها لا تقلل من خطر الإصابة بالجلطات الدموية أثناء
زيادة خطر النزيف (فئة التوصيات III،
مستوى الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

مدرات البول

مضادات التخثر الفموية (OAAC)
للمرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني والرجفان الأذيني غير الصمامي الذين يتم وصفهم لهم
(درجة CHA2DS2-VASc ≥2) مضاد للتخثر
وينبغي أن يفضل العلاج على وصفة طبية جديدة عن طريق الفم
مضادات التخثر (NOACs) بدلاً من مضادات فيتامين ك
(AVK) (فئة التوصية IIa، مستوى الأدلة B).
هو بطلان استخدام NOACs في وجود
الصمامات الميكانيكية وتضيق التاجي مع
تراكبات على الصمامات (التوصية من الدرجة الثالثة، المستوى
الأدلة ب).
بغض النظر عن خطر الجلطات الدموية، لا ينبغي أن يكون NOACs
يستخدم في المرضى الذين يعانون من AF وGFR<30 мл / мин/1,73 м2
(فئة التوصية III، مستوى الأدلة أ).
آر كيه أو 2016

مدرات البول

الأدوية التي لا تؤثر على التشخيص
المرضى الذين يعانون من CHF ويستخدم ل
تحسين الأعراض

مدرات البول

مضادات اضطراب النظم
مضادات اضطراب النظم (الأميودارون، السوتالول) لا تؤثر على التشخيص
المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ولا يمكن استخدامه إلا للتخلص منه
عدم انتظام ضربات القلب البطيني أعراض (الفئة

آر كيه أو 2016

جرعات مدرات البول المستخدمة لعلاج مرضى HF (ملغ)

ديهيدروبيريدين BMCCs (أملوديبين وفيلوديبين) ليست كذلك
التأثير على تشخيص المرضى الذين يعانون من CHF.
يمكن وصف هذه الأدوية على خلفية الرئيسية
علاج CHF للتحكم الإضافي في ضغط الدم وضغط الدم
ارتجاع الشريان الرئوي والصمام (الفئة
توصيات IIb، مستوى الأدلة B).
آر كيه أو 2016

مدرات البول

حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة (SCBCs)
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من HFrEF وHFpEF، مضادات الكالسيوم
موانع استخدام فيراباميل وديلتيازيم (فئة
التوصيات الثالثة، مستوى الأدلة ج).
وصف فيراباميل وديلتيازيم في المرضى الذين يعانون من HFpEF
لتقليل معدل ضربات القلب لا يمكن التوصية به إلا في
حالة عدم تحمل حاصرات بيتا وفي غياب وضوحا
CHF، والذي يتجلى، على سبيل المثال، من خلال احتباس السوائل، وEF
LV > 50% (فئة التوصية بنك الاستثمار الدولي، مستوى الأدلة C).
آر كيه أو 2016

مكملات الحديد
الاستخدام الوريدي للأدوية ثلاثية التكافؤ
ينبغي أخذ الحديد في الاعتبار عند المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني و
مستوى الهيموجلوبين<120 г/л для уменьшения симптомов и
تحسين تحمل التمرين (الطبقة
التوصيات IIأ، مستوى الأدلة أ).
آر كيه أو 2016

لم يثبت أن استخدام الستاتين يؤثر على التشخيص
المرضى الذين يعانون من CHF، ولكن أدى إلى انخفاض في العدد
الاستشفاء بسبب علم الأخلاق الإقفاري.
يمكن النظر في الاستخدام الأساسي للستاتينات
المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني من المسببات الإقفارية (فئة التوصيات
بنك الاستثمار الدولي، مستوى الأدلة أ).
الوصفة الأولية للستاتينات للمرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني
لا ينصح باستخدام المسببات غير الإقفارية (الفئة
التوصيات الثالثة، مستوى الأدلة ب).
تم وصف علاج الستاتين سابقًا للمرضى الذين يعانون من
ينبغي أن تستمر المسببات الإقفارية للفرنك السويسري
(فئة التوصية IIa، مستوى الأدلة B).
آر كيه أو 2016

أسبرين
لا يؤثر تناول الأسبرين على تشخيص المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني و
وفي بعض الحالات يضعف تأثير الأصول الثابتة
علاج. ولذلك، قد يكون وصف الأسبرين
يعتبر فقط في المرضى الذين عانوا من ACS لا يزيد عن 8
منذ أسابيع وخضعت لإجراءات عن طريق الجلد
التأثيرات داخل الأوعية الدموية (فئة التوصيات IIb،
مستوى الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

واقيات الخلايا (تريميتازيدين MB)
وينبغي النظر في وصفة طبية من تريميتازيدين MB
المرضى الذين يعانون من CHF من المسببات الإقفارية بالإضافة إلى
الوسيلة الرئيسية لعلاج التعويض عن
القضاء على الأعراض، وتطبيع ديناميكا الدم (و
زيادة في LVEF) واحتمال تقليل خطر الوفاة و
إعادة القبول (توصيات الفئة IIA، المستوى
الأدلة أ).
دليل على الآثار المفيدة على الأعراض و
لا يوجد حاليا أي تشخيص للخلايا الأخرى.
آر كيه أو 2016

موسعات الأوعية الدموية الطرفية
بيانات مقنعة عن تأثير موسعات الأوعية الدموية (بما في ذلك
(بما في ذلك النترات ودمجها مع الهيدرالازين) غير موجودة، وهي
لا يجوز النظر في التطبيق إلا للقضاء
الذبحة الصدرية عندما تكون الطرق الأخرى غير فعالة (الفئة
توصيات IIb، مستوى الأدلة B).
آر كيه أو 2016

أنزيم Q10
استخدام الإنزيم المساعد Q-10 بالإضافة إلى المنتجات الأساسية
يمكن أن يؤدي علاج قصور القلب الاحتقاني إلى زيادة في LVEF والقضاء عليه
الأعراض وحتى، كما هو مبين في صغيرة نسبيا
من حيث حجم التجارب السريرية العشوائية،
تقليل معدل الوفيات. ولذلك، فإن استخدام الإنزيم المساعد Q-10
يمكن اعتباره إضافة إلى الشيء الرئيسي
العلاج لـ CHF (فئة التوصيات IIb، مستوى الأدلة
ب).
آر كيه أو 2016

علاج المرضى الذين يعانون من HFpEF و HFpEF
تعتمد الفيزيولوجيا المرضية لـ HFpEF و HFpEF على اختلاف
الأسباب، والتي تشمل مختلف المرتبطة بها
مثل أمراض القلب والأوعية الدموية (على سبيل المثال، AF، وارتفاع ضغط الدم،
IHD، ارتفاع ضغط الدم الرئوي) وغيرها من الأمراض، لا
المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية (السكري، المزمن
أمراض الكلى (CKD)، وفقر الدم بسبب نقص الحديد، ومرض الانسداد الرئوي المزمن و
بدانة). على عكس المرضى الذين يعانون من HFrEF،
يعد الاستشفاء والوفاة أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من HFpEF / HFpEF
لا يرتبط بأمراض القلب والأوعية الدموية.
إي إس سي 2016

علاج المرضى الذين يعانون من HFpEF و HFpEF
لا يوجد حتى الآن علاج مثبت للمرضى الذين يعانون من HFpEF و
HFpEF، الأمر الذي من شأنه أن يقلل من معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات
هؤلاء المرضى. لأن هؤلاء الناس عادة ما يكونون من كبار السن
المرضى الذين يعانون من أعراض حادة وغالبا ما يكون لديهم
انخفاض نوعية الحياة، وهو هدف مهم لعلاج مثل هذا
المرضى هو تقليل الأعراض وتحسينها
الرفاه.
إي إس سي 2016

إلى الأعراض
مدرات البول عموما تخفف الاحتقان إذا
هذه موجودة، وبالتالي تقليل الأعراض و
مظاهر قصور القلب. وقد ثبت أن مدرات البول تقلل
أعراض HF بغض النظر عن LVEF (الفئة الأولى C).
لا يوجد دليل على أن BB و AMCR يقللان من الأعراض
HF في هؤلاء المرضى.
هناك بيانات متضاربة بشأن
فعالية ACEIs وARBs في هؤلاء المرضى (أثبتت
فقط فعالية كانديسارتان، التي تم تقييمها من قبل
مقياس نيها).
إي إس سي 2016

إيفابرادين

تأثير العلاج في المرضى الذين يعانون من HFpEF و HFpEF
للعلاج في المستشفى
وتشير بعض الدراسات إلى ذلك
نيبيفولول، ديجوكسين، سبيرونولاكتون وكانديسارتان
تقليل عدد حالات دخول المستشفى لمرض HF في المرضى الذين يعانون من
إيقاع الجيوب الأنفية.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، فإن أدوية BB ليست فعالة، كما أن الديجوكسين فعال
التأثير على العلاج في المستشفى لدى هؤلاء المرضى ليس كذلك
درس.
الأدلة الداعمة لـ ARBs و ACEIs غير حاسمة.
إي إس سي 2016

الديجوكسين

تأثير العلاج في المرضى الذين يعانون من HFpEF و HFpEF
على الوفيات
وفقا للدراسات، فإن ACEIs و ARBs و BBs و AMCRs لا تنخفض
الوفيات في المرضى الذين يعانون من HFpEF أو HFpEF.
ومع ذلك، في المرضى الأكبر سنا الذين يعانون من HFrEF، HFpEF، أو
خفض HFpEF nebivolol نقطة النهاية المجمعة
نقطة الوفيات/الاستشفاء لأمراض القلب والأوعية الدموية، مع عدم وجود علاقة ذات دلالة إحصائية بين
تأثير العلاج وخط الأساس EF.
إي إس سي 2016

الديجوكسين

إي إس سي 2016

أحماض أوميغا 3 الدهنية المتعددة غير المشبعة (أوميغا 3 PUFA)

العلاج الدوائي لـ HFpEF

المخدرات
الطبقة والمستوى
مثبطات إيس
إيا ب
مضادات RA
بنك الاستثمار الدولي ب
- عدم تحمل ARA لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين
(كانديسارتان)
إيا ب
حاصرات بيتا
بنك الاستثمار الدولي ج
- نيبيفولول
إيا ج
AMKR
إيا ب
مدرات البول
بنك الاستثمار الدولي ج
BMCC (فيراباميل وديلتيازيم)
ثالثا ج
آر كيه أو 2016

مضادات التخثر الفموية (OAAC)

العلاج الدوائي لـ HFpEF
لتحسين FC وتقليل مخاطر العلاج في المستشفى
المخدرات
الطبقة والمستوى
مثبطات إيس
إيا ب
مضادات RA
إيا ب
- عدم تحمل ARA لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين
(كانديسارتان)
إيا ب
حاصرات بيتا
بنك الاستثمار الدولي ج
- كارفيديلول
بنك الاستثمار الدولي ج
AMKR
إيا ب
مدرات البول
بنك الاستثمار الدولي ج
BMCC (فيراباميل وديلتيازيم)
بنك الاستثمار الدولي ج
آر كيه أو 2016

مضادات التخثر الفموية (OAAC)

زرع SRT وICD

الأدوية التي لا تؤثر على تشخيص المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني وتستخدم لتحسين الأعراض

إيقاع مع فئة HFrEF II – IV مع LVEF ≥35%، الحصار
غادر PNH مع مدة معقدة QRS تبلغ ≥150 مللي ثانية بهدف
تحسين المسار السريري لـ HF والحد منه
الوفيات (فئة التوصية الأولى، مستوى الأدلة أ).
يوصى بزراعة SRT/SRT-D للمرضى الذين يعانون من الجيوب الأنفية
إيقاع مع فئة HFrEF II – IV مع LVEF ≥35%، الحصار
غادر PNH مع مدة معقدة QRS تتراوح من 130 إلى 149 مللي ثانية
لتحسين المسار السريري للمرض و
خفض معدل الوفيات (فئة التوصيات الأول، المستوى
الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

مضادات اضطراب النظم

علاج إعادة مزامنة القلب (CRT)
يمكن النظر في زرع SRT/SRT-D
المرضى الذين يعانون من HFrEF مع LVEF ≥35%، II-IVFC مع
وجود حصار للحق LES أو غير محدد
اضطرابات التوصيل مع مدة QRS ≥150 مللي ثانية
(فئة التوصية بنك الاستثمار الدولي، مستوى الأدلة ب).
لا تتم الإشارة إلى زرع CRT/CRT-D في المرضى الذين يعانون من HFrEF II-
IV FC إذا كان لديهم حصار على LES أو
اضطراب التوصيل غير النوعي مع
مدة QRS< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
الأدلة ب).
آر كيه أو 2016

حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة (SCBCs)

علاج إعادة مزامنة القلب (CRT)
ينبغي النظر في زرع SRT/SRT-D من قبل
المرضى الذين يعانون من HFrEF من الدرجة الثانية إلى الرابعة، مع شكل دائم من الرجفان الأذيني عند
LVEF ≥35%، على الرغم من OMT، مع مدة QRS > 130
مللي ثانية، وجود LBBB والمكتملة أو المخطط لها
الاستئصال بالقسطرة بالترددات الراديوية للعقدة الأذينية البطينية (الفئة
التوصيات IIa، مستوى الأدلة B)، أو متى
السيطرة الدوائية على معدل ضربات القلب، والتي توفر
أكثر من 95% من المجمعات المفروضة (فئة التوصيات IIb،
مستوى الأدلة ج) للحد من خطر الوفاة و
تحسين المسار السريري لفشل القلب.
آر كيه أو 2016

حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة (SCBCs)

علاج إعادة مزامنة القلب (CRT)
يمنع استخدام زرع SRT/SRT-D في المرضى الذين يعانون من
HFrEF من الدرجة الثانية إلى الرابعة مع مدة QRS<130 мс (класс
التوصيات الثالثة، مستوى الأدلة أ).
آر كيه أو 2016

مكملات الحديد

ينصح ICD للمرضى الذين يعانون من المتوقع
العمر المتوقع أكثر من سنة للمرحلة الثانوية
الوقاية من الموت القلبي المفاجئ (SCD) ،
الناجين من الرجفان البطيني أو البطيني
عدم انتظام دقات القلب مع ديناميكا الدم غير المستقرة، أو مع الخسارة
الوعي الذي حدث بعد 48 ساعة
احتشاء عضلة القلب (MI)، وكذلك في حالة عدم وجوده
الأسباب القابلة للعكس لهذه الاضطرابات الإيقاعية
(درجة التوصية الأولى، مستوى الأدلة أ).
يوصى باستخدام التصنيف الدولي للأمراض لجميع المرضى الذين يعانون من قصور القلب من الدرجة الثانية إلى الثالثة بعد ذلك
MI منذ 40 يومًا على الأقل مع LVEF ≥35%
لغرض الوقاية الأولية من SCD (فئة التوصيات
I مستوى الأدلة أ).
آر كيه أو 2016

مثبطات اختزال HMG-CoA (الستاتينات)

مزيل رجفان القلب المزروع (ICD)
يوصى باستخدام التصنيف الدولي للأمراض لجميع المرضى الذين يعانون من FC II-III CHF
المسببات غير الإقفارية مع LVEF ≥35% بهدف
الوقاية من SCD (فئة التوصيات IIb، المستوى
الأدلة أ).
يمكن التوصية بالتصنيف الدولي للأمراض للمرضى الذين يعانون من FC I CHF وEF
LV ≥30٪ مع خلل وظيفي إقفاري في البطين الأيسر بعد 40 يومًا
بعد احتشاء عضلة القلب وأثناءها
الفرنك السويسري غير الإقفاري لمنع خطر المفاجئ
الموت القلبي (فئة التوصيات I، المستوى
الدليل B) أو مع CHF غير الإقفاري (الفئة
توصيات IIb، مستوى الأدلة B).
آر كيه أو 2016

أسبرين

مزيل رجفان القلب المزروع (ICD)
لا يتم الإشارة إلى التصنيف الدولي للأمراض للمرضى الذين يعانون من الدرجة الرابعة من CHF التي لا تزال قائمة.
على الرغم من OMT، والذي من المستحيل تحقيقه
لم يتم التخطيط للتعويض والتكهن المواتي
زراعة القلب، زراعة الجهة اليسرى الاصطناعية
البطين ولا توجد مؤشرات لـ CRT (توصية من الدرجة الثالثة،
مستوى الأدلة ج).
للمرضى الذين يعانون من FC IV CHF في انتظار التشخيص
LV الاصطناعي أو زرع القلب،
زرع ICD ممكن وفقًا لتقدير الفريق،
يتكون من طبيب القلب وأخصائي الفيزيولوجيا الكهربية و
جراح القلب (فئة التوصيات IIb، المستوى
الأدلة ج).
آر كيه أو 2016

كان التحديث الآخر هو حقيقة أنه لا ينبغي استخدام علاج إعادة المزامنة اليوم عندما تكون مدة مجمع QRS على مخطط كهربية القلب أقل من 130 مللي ثانية. وفي توصيات عام 2012، كانت القيمة الحدية أقل من 120 مللي ثانية. ولأول مرة، تتضمن التوصيات استخدام مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين/النيبريليسين.

أثناء مناقشة التصنيف الجديد، تمت الإشارة إلى أنه في السابق كانت هناك "منطقة رمادية" بين #HF مع LVEF المحفوظ والمخفض. الآن، فإن تحديد مجموعة منفصلة من المرضى الذين يعانون من HF وEF المعتدل، وفقًا للمؤلفين، سيساهم في مزيد من الدراسة للخصائص والفيزيولوجيا المرضية وعلاج هذه الفئة من المرضى.

ناقش العرض التالي العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من HF. وعلى وجه الخصوص، قضايا استبدال مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) بـ LCZ696 في المرضى الخارجيين الذين تستمر أعراضهم على الرغم من العلاج الدوائي الأمثل. تجدر الإشارة إلى أن هذا النهج ممكن فقط في المرضى الذين يمكنهم تحمل تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs). ومع ذلك، لا تزال هناك اليوم بعض الأسئلة المتعلقة بسلامة الدواء، مثل تطور انخفاض ضغط الدم العرضي وخطر الوذمة الوعائية.

المرضى الذين يعانون من أعراض HF وLVEF < 35% على خلفية الإيقاع الجيبي مع التردد > 70 نبضة / دقيقة يشار إلى وصفة طبية من ivabradine.

يجب استخدام مزيج ACEI وARB فقط في المرضى الذين يتلقون حاصرات بيتا ولا يتحملون مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية. ومع ذلك، فإن هؤلاء المرضى يحتاجون إلى مراقبة صارمة.

على الرغم من عدم وجود بيانات واضحة بشأن استخدام مزيج جرعة ثابتة من الهيدرالازين وإيزووربيد ثنائي النترات، إلا أنه يمكن أخذ هذا النهج في الاعتبار عند المرضى الذين لا يتحملون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو السارتانات.

يمكن النظر في استخدام الديجوكسين في المرضى الذين يعانون من نظم الجيوب الأنفية لتقليل خطر دخول المستشفى (IIb، B)

لا يمكن وصف مستحضرات الديجيتال إلا من خلال المراقبة المستمرة ويجب استخدامها بحذر عند النساء والمرضى المسنين والأشخاص الذين يعانون من قصور في وظائف الكلى.

في هذه الفئة من المرضى، لا ينصح بتناول مضادات التخثر عن طريق الفم (في حالة عدم وجود AF أو تجلط وريدي)، والستاتينات والأسبرين (في حالة عدم وجود آفات تصلب الشرايين وأمراض الشريان التاجي)، وكذلك مثبط الرينين. لقد ثبت أن مضادات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين تؤدي إلى تفاقم التشخيص، ومن الممكن استخدام أملوديبين وفيلوديبين عند الإشارة إليه.

خلال عرض تقديمي حول زرع الأجهزة المختلفة، لوحظ أنه يشار إلى استخدام علاج إعادة المزامنة في المرضى الذين يعانون من HF ومدة QRS تبلغ 150 مللي ثانية وتشكل كتلة فرع الحزمة اليسرى بهدف تحسين الأعراض وتقليل معدلات الإصابة بالمرض والوفيات. (1 أ). في المرضى الذين يعانون من مدة QRS من 130 إلى 149 مللي ثانية – 1B. استنادًا إلى نتائج دراسة EchoCRT، لا يُنصح حاليًا بزراعة الجهاز لفترات QRS أقل من 130 مللي ثانية.

فيما يتعلق بزراعة مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب، لا يوصى بهذا الإجراء في غضون 40 يومًا بعد احتشاء عضلة القلب (MI) - لأنه لا يحسن التشخيص، وكذلك في العديد من المرضى الذين يعانون من NYHA من الدرجة الرابعة.

فيما يتعلق بقصور القلب الحاد، فقد لوحظ أن البدء المبكر بالعلاج المناسب لهذه الحالة لا يقل أهمية عن متلازمة الشريان التاجي الحادة. تتضمن التوصيات أيضًا خوارزمية تشخيصية وعلاجية مشتركة جديدة. وبالتالي، ينصح جميع المرضى الذين يعانون من ضيق حاد في التنفس ويشتبه في قصور القلب الحاد بتحديد مستوى الببتيد الناتريوتريك

فيما يتعلق بالعلاج الدوائي لدى هؤلاء المرضى، أثرت التغييرات على كل مجموعة من الأدوية، بما في ذلك مدرات البول وموسعات الأوعية الدموية والعوامل المؤثرة في التقلص العضلي.

#EOC، #HF، #ESC، #إرشادات

نُشرت الدراسة الجديدة في مجلة القلب الأوروبية والمجلة الأوروبية لفشل القلب، وتم تقديمها أيضًا في المؤتمر الأوروبي لفشل القلب 2016 والمؤتمر العالمي الثالث لفشل القلب الحاد.

يعاني حوالي 1-2% من السكان البالغين في البلدان المتقدمة من قصور القلب.

وفيما يتعلق بالأخير، يقول مؤلفو الورقة إن هذه خطوة كبيرة إلى الأمام على خلفية بعض الأدوية التقليدية المضادة لمرض السكر والتي ترتبط بزيادة خطر تفاقم قصور القلب. في المقابل، يقلل مثبط SGLT2 من خطر دخول المستشفى بسبب قصور القلب لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية، على الرغم من أنه لكي نكون منصفين، لا توجد دراسات حتى الآن تفحص مثبطات SGLT2 في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الثابت.

واختتم البروفيسور بونيكوفسكي البيان الصحفي بالنتيجة التالية: "أصبح قصور القلب مرضًا يمكن الوقاية منه وعلاجه.