النزيف من دوالي المريء: لماذا يحدث وكيفية القضاء عليه. نزيف من دوالي المريء مع متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي دوالي المريء ICD 10

30.06.2020

يعد النزيف من الأوردة المتوسعة من المضاعفات الخطيرة التي يمكن أن تتطور مع عدد من أمراض الكبد والجهاز الهضمي العلوي. يتميز هذا المرض بنزيف وفير في تجويف الأعضاء الداخلية. عادة ما تتطور هذه الحالة بسرعة وتستجيب بشكل سيئ للغاية للعلاج المحافظ. لمنع تطور هذا المرض، من المهم للغاية معرفة ما يثيره، وما هي الأعراض التي تظهر وكيفية مساعدة المريض الذي يعاني من نزيف من الدوالي.

وصف المرض

من بين مضاعفات متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي، يتم تشخيص النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء في أغلب الأحيان. وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10 (الكود (I85.0))، ينتمي هذا المرض إلى فئة أمراض الدورة الدموية.

عند الحديث عن آلية تطور النزف، يجب أن نذكر أولاً قفزة حادة في الضغط داخل الوريد البابي أو اضطراب تخثر الدم. في بعض الأحيان يعتبر النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء (يتم تصنيف المرض في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض في القسم الفرعي "أمراض الأوردة والأوعية الليمفاوية والغدد الليمفاوية، غير المصنفة في مكان آخر") بمثابة أول مظهر سريري لارتفاع ضغط الدم البابي. غالبًا ما يتطور النزيف في مرحلة الطفولة لدى المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية بالفعل بسبب تضخم الأوعية الدموية في المريء.

أسباب التطوير

يمكن أن تنجم الأمراض عن عدد من أمراض الجهاز الهضمي، بدءًا من الأمراض التي تؤثر بشكل مباشر على المريء والجهاز الهضمي، وتنتهي بمشاكل الكبد. بالمناسبة، فإن الاضطرابات في عمل الغدة الناجمة عن الأضرار الفيروسية أو السامة هي السبب الأكثر شيوعا للنزيف من الأوردة المتوسعة في المريء. يتميز تليف الكبد وأمراض الكبد المزمنة الأخرى بركود الدم البابي والدوالي. والنتيجة الطبيعية لتطور مثل هذه الأمراض هي توسع الضفيرة الوريدية السطحية في الجزء السفلي من المريء. نظرا لأن الأوعية الدموية موضعية قريبة جدا من الغشاء المخاطي، مباشرة تحتها، فيمكن أن تصاب بسهولة وتصبح مصدرا للنزيف الشديد. في بعض الحالات، لا يمكن وقف النزيف إلا عن طريق الجراحة.

من بين العوامل المحلية التي تثير تطور هذه المضاعفات، تجدر الإشارة إلى حتى الحلقات التي تبدو غير مهمة من الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي للمريء. وتشمل هذه:

ارتجاع المريء؛
مريء باريت.
الأورام الخبيثة (خاصة سرطان الخلايا الحرشفية أو السرطان الغدي).

وبالإضافة إلى هذه الأسباب، يمكن أن يحدث النزيف نتيجة إصابة سطح جدران المريء بجسم غريب، وكذلك حروق الغشاء المخاطي أو التعرض للمواد السامة. العوامل المحتملة لتطور النزف هي في بعض الأحيان رتج المريء وفتق الحجاب الحاجز المختنق.

هناك فئة منفصلة من أسباب النزيف من الدوالي في المريء تشمل الأخطاء الطبية. يحدث تلف هذا الجزء من الجهاز الهضمي أثناء إجراءات التشخيص والعمليات الجراحية المهملة.

العلامات الرئيسية للنزيف المزمن

خطر النزف منخفض نسبيا، وبالتالي فإن هذا المرض نادر للغاية. ولكن في الوقت نفسه، لا ينبغي الخلط بين النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء والنزيف المزمن الناجم عن أضرار طفيفة في الغشاء المخاطي. وهذا النزيف ذو طبيعة متكررة ودائمة، ويتجلى في ما يسمى بمتلازمة فقر الدم، والتي تتميز بما يلي:

التعب الجسدي والعقلي السريع.
شحوب الجلد والأغشية المخاطية.
هجمات الصداع.
دوخة.

يجب أن تكون هذه الأعراض وغيرها من أعراض فقر الدم أساسًا لفحص الدم السريري، والذي وفقًا لنتائجه سيحدد أي متخصص انخفاض مستويات خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين. سوف يصبحون السبب وراء تشخيص أكثر شمولاً. في حالات نادرة، يمكن أن يسبب النزيف الشخير أثناء الحمل.

أعراض النزيف الحاد

لا يتم تقسيم أنواع النزيف من ICD-10 إلى مزمنة وحادة. علاوة على ذلك، فإن الأخير مكثف ويتميز بمجمع أعراض منفصل. العلامة الرئيسية للنزيف الحاد من الأوردة المتوسعة في المريء هي القيء الدموي. الكتل الخارجة من تجويف الفم تكون حمراء زاهية اللون دون وجود جلطات دموية، مما يدل على فتح نزيف حاد ناجم عن تلف أو ثقب في جدران العضو.

للمقارنة، مع النزيف المزمن من الدوالي الصغيرة الحجم في المريء، يشبه لون واتساق القيء القهوة بسبب تحول الهيموجلوبين تحت تأثير حمض الهيدروكلوريك. في هذه الحالة يأخذ القيء لون الكرز ويلاحظ وجود جلطات فيه.

من الأعراض الشائعة الأخرى التغيرات في حركات الأمعاء. مع دخول الدم المستمر إلى الأمعاء، يتحول البراز إلى ميلينا، وبالتالي فإن البراز يشبه كتلة سوداء شبه سائلة. لا يتم ملاحظة هذا البراز مباشرة بعد النزف، ولكن بعد مرور بعض الوقت على تمزق الأوعية الدموية، وهو ما يفسر بالفترة الزمنية المقابلة لمرور الدم عبر الجهاز الهضمي إلى فتحة الشرج. في معظم الحالات، بالنسبة للنزيف الحاد من دوالي المريء (رمز ICD-10 I85.0)، يعاني المرضى من ألم في الجزء السفلي من الصدر أو الجزء العلوي من البطن.

فحص المرضى للاشتباه في حدوث نزيف

إذا كان لدى المريض تاريخ من الأمراض التي يمكن أن تثير النزيف من أوردة المريء (تليف الكبد، أمراض الجهاز الهضمي، التهاب الكبد، مرض الجزر المعدي المريئي، القرحة)، فيجب على الطبيب أن يسأل بالتفصيل عن أصل هذه المضاعفات. المريض أو أقاربه، شروط ظهور الأعراض المميزة للمرض سواء كان ظهورها يسبقه رفع أشياء ثقيلة أو استخدام الأدوية.

الطريقة الأكثر إفادة وأسهل لتأكيد النزيف المزمن هي اختبار الدم الكلاسيكي، والذي يسمح لك بتحديد مستوى الهيموجلوبين المنخفض في الدم وخلايا الدم الحمراء المفقودة. بالإضافة إلى ذلك، إذا كانت هناك صعوبات في التشخيص، فمن المستحسن أن يقوم المريض باختبار البراز بحثًا عن الدم الخفي، خاصة إذا كان المريض يشكو من تغيرات محددة في البراز.

التنظير الداخلي لتجويف المريء قادر على إنشاء تشخيص نهائي بدقة مطلقة. يتيح هذا الإجراء التشخيصي اكتشاف حقيقة النزف في المريء بصريًا وتحديد مصدر تدفق الدم وبناء المزيد من أساليب العلاج. يعتمد اختيار التقنية العلاجية إلى حد كبير على حجم وطبيعة الآفة، وكمية فقدان الدم، لأننا نتحدث عن حالة طارئة ومهددة للحياة للمريض. إذا كان هناك نزيف من الأوردة المتوسعة في المريء، فلا ينبغي تأخير العلاج.

العلاج المحافظ

في الحالات غير المعقدة، تكون طرق العلاج غير الجذرية فعالة للغاية. عندما يتم التشخيص، يتم إجراء نقل الدم المحمض حديثًا المتوافق مع المجموعة وRh. يتم إجراء التسريب من خلال تحديد حجم الدم المحقون من خلال الحالة العامة للمريض، ومستوى الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء، بالإضافة إلى عدد الهيماتوكريت ومؤشرات ضغط الدم. الحد الأدنى لكمية الدم لنقل الدم هو 200-250 مل، لكن في حالة النزيف الشديد من دوالي المريء والذي لا يتوقف، يمكن إعطاء المريض أكثر من 1.5 لتر من الدم خلال اليوم الأول. بالإضافة إلى ذلك، يتم بالضرورة إعطاء البلازما وفيكاسول وبيتويترين. بالإضافة إلى ذلك، قد يصفون أدوية تحتوي على حمض الأمينوكابرويك ويثبتون إسفنجة مرقئية.

يمنع تناول الطعام عن طريق الفم خلال فترة العلاج. حتى يتم إيقاف النزيف، يتم وصف أدوية خاصة للمريض للإعطاء بالحقن. بالإضافة إلى ذلك، من المهم تجديد توازن السوائل والكهارل والأملاح والفيتامينات في جسمه. يتم ضخ الأدوية ببطء، لأنه بسبب الحمل الزائد الحاد لسرير الأوعية الدموية، قد يتطور النزيف المتكرر. من أجل منع متلازمة ارتفاع الحرارة، يتم تبريد المحاليل الطبية إلى درجة حرارة 32-33 درجة مئوية، ويتم وضع ضغط الجليد على المنطقة الشرسوفية.

العلاج اللاحق

يتطلب النزيف من الدوالي في المريء وصف الأدوية المضادة للبكتيريا والأدوية الأخرى التي من شأنها أن تساعد في التغلب على التسمم العام للجسم. في حالة فقر الدم الشديد، الذي يهدد بتطور نقص الأكسجة، يتم إعطاء المريض قسطرة أنفية لتزويد الأكسجين المرطب.

في حالة النزيف المعقد المستعصي، يتم تضمين الأدوية الستيرويدية (ديكساميثازون، بريدنيزولون) في البرنامج العلاجي. إذا تطور ارتفاع ضغط الدم البابي داخل الكلى، فمن أجل تطوير الفشل، يوصف محلول "حمض الجلوتاميك" بتركيز واحد بالمائة.

إذا تم تنفيذ العلاج في الوقت المناسب، ستبدأ حالة المريض في التحسن بثقة بعد 6-8 ساعات: يتم ملاحظة استقرار النبض وضغط الدم، ويختفي الألم في القص والجزء العلوي من البطن. على الرغم من إيقاف النزيف من الأوردة المتوسعة للمريء، لا يمكن التخلي عن العلاج الإضافي. تتم إزالة نظام التسريب بالتنقيط بعد 24-36 ساعة فقط من آخر نوبة من قيء الدم.

ولا يتوقف المريض عن تلقي عمليات نقل الدم والفيتامينات حتى يستقر مستوى الهيموجلوبين. تنتهي دورة الأدوية المضادة للبكتيريا في الأيام 7-10، ويتم إيقاف الأدوية الهرمونية حتى قبل ذلك. بمجرد عودة الحالة العامة للمريض إلى وضعها الطبيعي، يتم وصف إجراء فحص دم متكرر له بناءً على المعايير البيوكيميائية وتصوير الطحال وقياس ضغط الدم. بناءً على نتائج التشخيص وديناميكيات التعافي، يتم اتخاذ القرار بشأن اختيار طريقة العلاج الإضافية.

نظام عذائي

خلال الأسبوع الأول من لحظة السماح للمريض بتناول الطعام عن طريق الفم، يمكن إطعام المريض فقط الطعام السائل. في الأيام الأولى، يمكنك شرب الكفير البارد أو الحليب. يجب تضمين الأطعمة الجديدة في النظام الغذائي بعناية فائقة. فقط في اليوم الرابع يُسمح بالبطاطا المهروسة السائلة وعصيدة السميد ومرق الدجاج.

من اليوم الثامن، يتوسع النظام الغذائي بشكل كبير، والآن قد تشمل قائمة المريض اللحوم الخالية من الدهون المسلوقة أو المطبوخة على البخار والأرز أو عصيدة الحنطة السوداء والخضروات المطهية.

تدخل جراحي

بالتزامن مع العلاج المحافظ، غالبًا ما يقرر الطبيب محاولة إيقاف النزيف ميكانيكيًا، ويتم ذلك عن طريق إدخال مسبار بلاكمور المغلق في المريء. وأثناء وجود هذا الجهاز في المريء، يتم وصف المهدئات والمسكنات للمريض. إذا لم يتوقف النزيف أثناء الفحص، تطرح مسألة الجراحة العاجلة.

يعتمد اختيار طريقة التدخل على الحالة العامة للمريض، وكذلك ما إذا كان الشخص قد خضع بالفعل لعملية جراحية لارتفاع ضغط الدم البابي. بالنسبة للمرضى الذين خضعوا سابقًا لاستئصال الطحال مع إنشاء مفاغرات عضوية، يتم تقليل العملية إلى ربط الدوالي أو تهدف العملية إلى تقليل الضغط في الوريد البابي عن طريق تقليل تدفق الدم إلى الأوعية المتوسعة في المريء.

تقنية ربط الأوردة المتوسعة في المريء

يتم استخدام هذه الطريقة ليس فقط للقضاء على النزيف، ولكن أيضا لمنعه في المستقبل. يتم وضع المريض على الجانب الأيمن لإجراء بضع الصدر في الفضاء الوربي السابع الأيسر. يتم التلاعب تحت التخدير العام. عند فتح التجويف الجنبي يتم دفع الرئة إلى الأعلى، ثم يتم فتح غشاء الجنب المنصفي وإزالة المريء في جزئه السفلي بمقدار 6-8 سم ويتم تثبيت حوامل مطاطية تحته.

المرحلة التالية أثناء العملية هي قطع المريء الطولي في مساحة 5-6 سم، وتظهر العقد الوريدية الكبيرة بوضوح في تجويف العضو والطبقة تحت المخاطية. يتم تطبيق خياطة مغلفة عليهم في نمط رقعة الشطرنج، ويتم إغلاق جرح المريء بغرز صف مزدوج في طبقات. يقوم الجراح أيضًا بخياطة غشاء الجنب المنصف، وبعد ذلك يتم توسيع الرئة باستخدام الجهاز وخياطة جرح الصدر.

هذه العملية لها عيوب كثيرة، لأنه في وقت خياطة الدوالي يكون هناك خطر كبير لثقب الوعاء الدموي وتطور نزيف حاد. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تكون عملية بضع المريء نفسها معقدة بسبب إصابة المنصف أو تطور ذات الجنب القيحي أو التهاب المنصف.

الوقاية من الانتكاس

من أجل منع تكرار نوبات نزيف المريء وتقليل تدفق الدم إلى الأوردة المتغيرة، يتم إجراء جراحة تانر. الوقاية من النزيف من الدوالي في المريء تنطوي على خياطة الأوردة قبل القلب دون فتح تجويف المعدة. هذا التلاعب له تأثير إيجابي على نتائج الجراحة، وهو أمر مهم بشكل خاص في حالة النزيف المعقد والمزمن.

يعد النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء حالة خطيرة. في أغلب الأحيان، يكون سبب هذه النزيف هو مضاعفات تليف الكبد (نتيجة التكاثر التدريجي للنسيج الضام الناتج عن ارتفاع ضغط الدم البابي والدوالي المريئية مع تمزقها اللاحق).

في أمراض الجهاز الهضمي، كان البحث عن وسائل وطرق العلاج الفعال لارتفاع ضغط الدم البابي أولوية دائمًا. ويجري الآن تطوير أساليب جديدة لرعاية الطوارئ للمرضى الذين يعانون من النزيف، وتبذل محاولات لوقف انتشار النسيج الضام. على الرغم من أن النزيف من الدوالي لا يزال يمثل حالة خطيرة، إلا أن توقعات الحياة لم تعد قاتمة وواضحة كما كانت قبل 15 إلى 20 عامًا.

النزيف من المريء: الأسباب والعواقب

URVP ليس السبب الوحيد لنزيف المريء. تقريبًا أي مرض يمكن أن يسبب ضررًا للأوعية الدموية لأحد الأعضاء يمكن أن يسبب النزيف.

يمكن أن يكون النزيف من المريء من المضاعفات:

القرحة الهضمية؛
عميق مع التهاب المريء.

يحدث نزيف المريء بسبب الصدمة والأضرار الإشعاعية.

يمكن أن يتجلى النزيف من المريء بأعراض مختلفة، أهمها:

القيء بالدم.
تغير في طبيعة البراز.

اعتمادا على سبب وشدة النزيف، قد يكون القيء:

كتل داكنة سوداء تقريبًا.
خطوط دموية واحدة في القيء.
فم مملوء بالدم القرمزي.

عند النزيف، يصبح البراز داكن اللون، وشبه سائل، وذو رائحة كريهة.

اعتمادًا على كمية فقدان الدم، يتم تمييز شدة حالة المريض:

درجة خفيفة - فقدان الدم يصل إلى لتر واحد؛
درجة متوسطة – فقدان الدم يصل إلى 1.5 لتر.
درجة شديدة - فقدان دم يصل إلى 2 لتر.

تعتمد عواقب نزيف المريء على:

من السبب الذي أدى إلى ذلك؛
على شدة فقدان الدم.
يعتمد على مدى صحة وسرعة تقديم المساعدة.

نزيف من المريء في تليف الكبد

أحد أخطر أمراض الكبد هو تليف الكبد، الذي يتميز بتكاثر الأنسجة الضامة بشكل لا رجعة فيه، ونتيجة لذلك تموت خلايا الكبد وتتعطل بنية ووظيفة العضو. يتباطأ تدفق الدم في نظام الباب الخامس، ويزداد الضغط في الوريد، وعندما يصل إلى القيم الحرجة، يتم تصريف الدم الزائد إلى مجرى الدم الجهازي من خلال أوردة المعدة والمريء.

عروق المريء، غير المتكيفة مع مثل هذه الأحمال من الحجم والضغط، تخضع لتغيرات الدوالي. ارتفاع مستمر ومتقطع في الضغط في نظام البوابة، وتغيرات في عروق المريء، واضطرابات في مخطط التخثر - كل هذا يثير النزيف.

الأعراض والعلامات

غالبًا ما يسبق النزيف مباشرة ما يلي:

رفع الاثقال؛
اجهاد.
الأكل بشراهة؛
الوضع المجهدة.

غالبًا ما يحدث النزيف من دوالي المريء بسبب شرب الكحول.

تعتمد الصورة السريرية للنزيف على كمية فقدان الدم.

إذا كان النزيف داخلياً بسيطاً ولكن مستمراً، يلاحظ المريض الأعراض التالية:

الضعف المستمر والمتزايد.
فقدان الشهية؛
عرق بارد لزج.
ألم في منطقة الشرسوفي والخلفي.
براز أسود دوري ذو رائحة كريهة.
زيادة فقر الدم والإرهاق.

إذا كان النزيف هائلا، فإن الحالة تصبح مهددة على الفور:

يشعر المريض فجأة بضعف شديد، ويصبح الوعي ضبابيا؛
يظهر العرق البارد
يظهر الغثيان، تليها القيء الغزير من كتل الدم السائل والمتخثر؛
ينخفض ضغط الدم بشكل حاد ويظهر خفقان القلب.

يجب علاج أي نوع من نزيف المريء مع تليف الكبد في المستشفى، ولن تساعد العلاجات الشعبية أو المؤامرات هنا. حتى لو توقف النزيف من دوالي المريء تلقائيًا، فإن هذا لا يضمن عدم حدوث انتكاسة، وربما أكثر خطورة.

الإسعافات الأولية للمريض:

وضع المريض أفقيا، أدر الرأس حتى لا يدخل الدم إلى الجهاز التنفسي؛
طمأنة إذا كان ذلك ممكنا؛
خالية من الملابس المقيدة، ومغطاة ببطانية دافئة؛
قياس ضغط الدم.

علاج

في المستشفى، يخضع المريض على الفور لفحص بالمنظار بغرض التشخيص التفريقي وتحديد موقع الضرر في الوعاء الوريدي.

بعد ذلك يبدأ العلاج العاجل لنزيف دوالي المريء، والذي يهدف إلى:

لوقف النزيف في أسرع وقت ممكن.
استعادة نسخة مخفية الوجهة؛
تصحيح اعتلال التخثر.
الوقاية من النزيف المتكرر.

الرعاية الطارئة للنزيف

تشمل طرق إيقاف النزيف في الدوالي الناتجة عن تليف الكبد ما يلي:

العلاج من الإدمان؛
سدادة الوعاء الدموي باستخدام مسبار بلاكمور مزدوج البالون؛
التلاعب بالمنظار (تجلط الدم، وتصلب الأوعية الدموية النازفة)
TIPS (مجازة داخل الكبد طفيفة التوغل)؛
جراحة.

العلاج المحافظ

يهدف العلاج الدوائي العاجل إلى:

استعادة حجم الدم - نضح FFP وخلايا الدم الحمراء وبدائل الدم.
تقليل ارتفاع ضغط الدم البابي. تنقسم جميع الأدوية في هذه المجموعة إلى موسعات للأوعية ومضيقات للأوعية.

موسعات الأوردة، توسع الأوعية الجانبية البابية (النتروجليسرين).
تسبب مضيقات الأوعية تقلص شرايين الأعضاء الداخلية، مما يقلل من تدفق الدم الوريدي ويقلل من ارتفاع ضغط الدم البابي (تشمل مضيقات الأوعية المباشرة فازوبريسين، وتشمل مضيقات الأوعية غير المباشرة أوكتريوتيد).

سدادة النزيف VRVP

استعادة الإرقاء في VRVP باستخدام مسبار بلاكمور مزدوج البالون هو إجراء مؤقت؛ تعتمد الطريقة على الضغط الميكانيكي للأوعية النازفة. على الرغم من بساطتها، إلا أنها تستخدم فقط لوقف النزيف الشديد. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن هذا الإجراء لا يتحمله المرضى بشكل جيد.

طرق مرقئ بالمنظار

. تعتمد الطريقة على خنق (ضغط) نزيف الدوالي باستخدام الأربطة. في العقدة المضغوطة، يحدث نقص تروية الأنسجة، ثم نخرها. والنتيجة هي ندبة على شكل نجمة. حاليًا، يعد الربط بالمنظار هو الطريقة الرئيسية إذا لم تكن هناك موانع. تُستخدم حلقات السيليكون لربط ليس فقط الدوالي، ولكن أيضًا الدوالي في القلب المعدي.
العلاج بالتصليب بالمنظار. هناك تقنية لإدخال مادة التصلب في الوعاء، ولكن الآن يتم استخدام مادة التصلب المجاورة للأوعية بشكل أكثر شيوعًا. الهدف الرئيسي من هذه التقنية هو خلق تورم في الأنسجة تحت المخاطية، والتي، عن طريق الضغط على الوريد النازف، من شأنها أن توقف النزيف. في وقت لاحق، بسبب العمليات المتصلبة، يتم تشكيل إطار ندبة في الغشاء المخاطي.
الاستخدام بالمنظار للتركيبات اللاصقة. يعتمد استخدام تركيبات لاصقة cyanoacrylate على حقيقة أنها عندما تدخل الدم، فإنها تتبلمر بسرعة، وتطمس (تسد) الوعاء، ويتوقف النزيف من الدوالي.

TIPS (مجازة داخل الكبد منخفضة الصدمة)

يتم إدخال مسبار من خلال الوريد الوداجي، ويتم تشكيل تحويلة داخل الكبد بين فروع الوريد الكبدي والوريد البابي. ونتيجة لذلك، يتم تحقيق تخفيف الضغط العالي لنظام البوابة. ومع ذلك، فإن هذه الطريقة تتطلب معدات باهظة الثمن وجراحين مؤهلين تأهيلا عاليا. المضاعفات المبكرة الأكثر شيوعًا للجراحة هي تجلط الدعامات، مما يتطلب إعادة العملية. ومن بين المضاعفات المتأخرة، لاحظ المؤلفون اعتلال الدماغ الشديد.

العمليات الجراحية المتقدمة

مع إدخال العلاج بالمنظار ونصائح في الممارسة العملية، نادرا ما يتم إجراء التدخلات الجراحية المتقدمة. والدليل بالنسبة لهم هو عدم فعالية تقنيات التنظير الداخلي وعدم القدرة على أداء TIPS. ويرجع ذلك إلى الطبيعة المؤلمة لهذه العمليات وارتفاع معدل الوفيات واعتلال الدماغ الشديد في فترة ما بعد الجراحة.

فترة نقاهه

بعد وقف النزيف، تهدف جميع جهود الأطباء إلى الوقاية:

نزيف متكرر
التهاب الصفاق؛
اعتلال الدماغ الكبدي.

يوصف للمرضى الراحة الصارمة في الفراش والتغذية الوريدية.

لمنع إعادة النزيف:

توصف حاصرات بيتا غير الانتقائية (نادولول، بروبرانولول) أو كارفيديلول؛
يتم إجراء العلاج التصلبي المخطط لأوردة الدوالي على فترات أسبوعية حتى يتم تجلط جميع الأوردة (غالبًا ما يتم استبدال العلاج التصلبي بالربط).

في الآونة الأخيرة، ظهرت منشورات تدعي أنه يتم ملاحظة أقل قدر من إعادة النزيف عند استخدام حاصرات بيتا المعقدة غير الانتقائية + النترات + الربط.

للوقاية من التهاب الصفاق، يتم وصف الكينولونات (النورفلوكساسين، سيبروفلوكساسين، سيفترياكسون) لمدة أسبوع.

تتضمن الوقاية من اعتلال الدماغ الكبدي اتخاذ تدابير لتقليل الأمونيا في الأمعاء (نظام غذائي منخفض البروتين، والملينات، والمضادات الحيوية)، وكذلك تحفيز عمليات تحييد الأمونيا (هيبا ميرز).

وبعد توقف النزيف، لا يُسمح للمريض بتناول الطعام إلا بعد بضعة أيام. يجب أن تكون الأطباق ذات قوام شبه سائل، ويفضل أن تكون مبردة (كريمة باردة، زبدة، جيلي، جيلي، زبادي). مع عودة حالة المريض إلى طبيعتها، يتوسع النظام الغذائي. يجب أن تكون الوجبات في أجزاء صغيرة جدًا، ولكن في كثير من الأحيان. تعمل الدهون الحيوانية على زيادة تجلط الدم، لذا يجب أن تكون موجودة في النظام الغذائي للمريض.

يعد إعداد نظام غذائي تصالحي لتليف الكبد بعد النزيف من الدوالي مهمة صعبة للغاية، ولا يمكن القيام بها إلا من قبل أخصائي تغذية ذي خبرة، حيث يجب مراعاة العديد من العوامل: إمكانية إعادة النزيف، وحالة الكبد ، اعتلال دماغي كبدي يزداد بعد النزيف، ومضاعفات محتملة من القلب. ولهذا السبب فإن أي نشاط للهواة غير مقبول هنا. لا يمكن إجراء تصحيح النظام الغذائي الذي وضعه أخصائي التغذية إلا من قبل طبيب الجهاز الهضمي المعالج.

بعد النزيف يجب على المريض الالتزام الصارم بالروتين اليومي وعدم شرب الكحول بأي شكل من الأشكال وتجنب المواقف العصيبة.

بعد الخروج من المستشفى، يتم نقل المريض إلى العيادات الخارجية تحت إشراف طبيب الكبد وطبيب القلب وطبيب الأعصاب. يشرف طبيب الجهاز الهضمي على هؤلاء المرضى. يجب أن يخضع المريض كل عام لفحص عام، بما في ذلك FGES.

تليف الكبد هو مرض خطير وغير قابل للشفاء حاليا. وفقا لمتوسط البيانات الإحصائية، فإن العمر الافتراضي للمرضى في مرحلة المعاوضة لا يزيد عن 5-7 سنوات. ولذلك فإن جهود الأطباء تهدف إلى الوقاية من هذا المرض.

لمنع تطور المرض من الضروري:

الحد بشكل صارم من تناول الكحول بأي شكل من الأشكال (يصاب المدمنون على الكحول بتليف الكبد لدى كل شخص ثالث) ،
الوقاية من الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي، والانتباه إلى أمراض الكبد الأخرى التي تساهم في حدوث تليف الكبد (الكبد الدهني)، وفي حالة حدوثها، فمن الضروري العلاج في الوقت المناسب؛

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2018

دوالي المريء بدون نزيف (I85.9)، دوالي المريء مع نزيف (I85.0)

جراحة

معلومات عامة

وصف قصير

موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 14 مارس 2019
البروتوكول رقم 58

المريء- الضمانات البابية الجهازية المتوسعة، التي تربط الدورة الدموية الوريدية البابية والدورة الوريدية الجهازية، تتشكل كتسلسل لتطور ارتفاع ضغط الدم البابي، خاصة في الغشاء المخاطي للمريء السفلي. نتيجة لأزمات البوابة، يزداد الضغط في أوعية الجهاز البابي عدة مرات، مما يؤدي إلى تمزق جدران الدوالي في المناطق ذات المقاومة المنخفضة بسبب التغيرات التصنعية، وهو شرط ضروري لتطور النزيف 1 .

1 دكتور خانيفيتش، خروبكين في.، زيرلوف ج.ك. وآخرون، النزيف من قرحة المعدة والأثنى عشر المزمنة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي داخل الكبد. - نوفوسيبيرسك: العلوم، 2003. - 198 ص.

الجزء التمهيدي

اسم البروتوكول:النزيف من دوالي المريء

رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:

شفرة	اسم
I85.0	دوالي المريء دون نزيف.
I85.9	الدوالي في المريء مع النزيف.

تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2015 (تنقيح 2018)

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

جحيم	-	الضغط الشرياني؛
إيفل	-	ربط الوريد بالمنظار.
خضاب الدم	-	الهيموجلوبين.
هو	-	اعتلال الدماغ الكبدي؛
ساعة	-	متلازمة الكبد الكلوي.
حزب التحرير	-	الهيماتوكريت.
رقم ISMN	-	النترات.
ميلد	-	نموذج مقياس تقييم وظائف الكبد لأمراض الكبد في المرحلة النهائية
SBP	-	التهاب الصفاق الجرثومي العفوي.
نصائح	-	تحويلة بابية جهازية عبر الوداجية؛
وكالة فرانس برس	-	علامة الورم البروتين الجنيني ألفا.
ايه بي تي تي	-	تنشيط وقت تجلط الدم الجزئي؛
VRV	-	وريدي.
جي إس إتش	-	صدمة نزفية؛
اي تي تي	-	علاج نقل الدم بالتسريب
سي بي اس	-	الحالة الحمضية القاعدية
LDH	-	اللاكتات ديهيدروجينيز.
روبية هندية	-	نسبة التطبيع الدولية؛
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية	-	أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود؛
إن إس بي بي	-	حاصرات بيتا غير الانتقائية
نسخة مخفية الوجهة	-	حجم الدم المتداول.
الكهروضوئية	-	وقت البروثرومبين؛
بي دي إف	-	منتج تحلل الفيبرينوجين.
PTI	-	مؤشر البروثرومبين
حديقة	-	ضغط دم انقباضي
تلفزيون	-	وقت الثرومبين
يو دي	-	مستوى الأدلة؛
برنامج التحقق من المحتوى	-	الضغط الوريدي المركزي
وحدة المعالجة المركزية	-	تليف الكبد.
صافي القيمة الحالية	-	معدل التنفس؛
معدل ضربات القلب	-	معدل ضربات القلب.
على سبيل المثال	-	الإرقاء بالمنظار
تخطيط كهربية القلب	-	تخطيط كهربية القلب؛
اي اف جي دي اس	-	تنظير المريء والمعدة والاثني عشر.

مستخدمي البروتوكول:جراح، طبيب تخدير-إنعاش، طبيب إسعاف وطوارئ، طبيب أمراض الجهاز الهضمي، (أخصائي التنظير)، ممارس عام.

مقياس مستوى الأدلة:

أ	تحليل تلوي عالي الجودة، ومراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد أو التجارب المعشاة ذات الشواهد الكبيرة مع احتمال منخفض جدًا (++) لنتائج التحيز.
في	مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع خطر منخفض جدًا للتحيز أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع خطر منخفض (+) للتحيز.
مع	دراسة الأتراب أو دراسة الحالات والشواهد أو تجربة محكومة دون التوزيع العشوائي مع انخفاض خطر التحيز (+).
د	سلسلة الحالات أو الدراسة غير المنضبطة أو رأي الخبراء.
جي بي بي	أفضل الممارسات الصيدلانية

تصنيف

تصنيف الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد (AASLD):

المرحلة 1 - الأوردة الصغيرة التي ترتفع إلى الحد الأدنى فوق الغشاء المخاطي للمريء.
المرحلة 2 - الأوردة الوسطى، متعرجة، وتشغل أقل من ثلث تجويف المريء؛
المرحلة 3 - الأوردة الكبيرة.

في التصنيفات الدوليةيُقترح استخدام التقسيم الأكثر بساطة للدوالي إلى مرحلتين:

عروق صغيرة (تصل إلى 5 ملم)؛
الأوردة الكبيرة (أكثر من 5 ملم) لأن المخاطر المرتبطة بالنزيف هي نفسها بالنسبة للأوردة المتوسطة والكبيرة. تبلغ نسبة حدوث النزيف 5-15% سنويًا، ويتوقف تلقائيًا عند 40% من المرضى، ومرة أخرى، في غياب العلاج، يتطور لدى حوالي 60% من المرضى، في المتوسط خلال سنة إلى سنتين بعد النوبة الأولى.

التشخيص

طرق التشخيص والأساليب والإجراءات

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق:

القيء القرمزي (الطازج) الدم / القهوة؛
براز قطراني/براز رخو مع تغير طفيف في الدم (علامات سريرية للنزيف).
ضعف؛
دوخة؛
عرق بارد لزج.
الضوضاء في الأذنين. ضربات قلب سريعة؛
فقدان الوعي على المدى القصير.
العطش وجفاف الفم (العلامات السريرية لفقدان الدم).
تناول الأطعمة الخشنة والحارة والكحول والأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وأدوية التخثر) ؛
القيء المتكرر والانتفاخ ورفع الأحمال الثقيلة.
يعاني من تليف الكبد، والتهاب الكبد السابق، ويعاني من إدمان الكحول المزمن؛
تاريخ نوبات النزيف.
ربط دوالي المريء بالمنظار السابق، علاج تصلب الأوردة.

الفحص البدني:
حالة المريض مع فقدان الدم الشديد:

سلوك مضطرب
الارتباك والخمول.
هناك صورة الانهيار، حتى الغيبوبة؛

التفتيش العام:

اصفرار الصلبة / الجلد.
جلد شاحب؛
الجلد مغطى بالعرق البارد.
انخفاض تورم الجلد.
زيادة في حجم البطن (الاستسقاء)؛
وجود عروق متوسعة على السطح الجانبي للبطن (رأس قنديل البحر)؛
قرع، يتم تكبير حدود الكبد (قد يتم تصغيرها)؛
الجس، سطح الكبد متكتل، الحواف مدورة.
وجود توسع الشعريات على الجلد.
نخيل الكبد.
وجود وذمة في الأطراف السفلية، في الجانبي وأسفل البطن.
شخصية النبض> 100 في الدقيقة، متكررة، تعبئة ضعيفة؛
حديقة (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
يميل معدل التنفس (20 و> 1 دقيقة) إلى الزيادة؛
تشبع الأكسجين في الدم الوريدي< 90%.

علامات الصدمة النزفية (HS):

صدمة من الدرجة الأولى: يتم الحفاظ على الوعي، ويكون المريض متواصلاً، خاملاً قليلاً، وضغط الدم الانقباضي يتجاوز 90 مم زئبق، والنبض سريع؛
صدمة من الدرجة الثانية: يتم الحفاظ على الوعي، ويكون المريض خاملاً، وضغط الدم الانقباضي 90-70 ملم زئبقي، والنبض 100-120 في الدقيقة، وامتلاء ضعيف، وتنفس ضحل؛
صدمة من الدرجة الثالثة: المريض ديناميكي، خامل، ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 ملم زئبق، النبض أكثر من 120 في الدقيقة، خيطي، الضغط الوريدي المركزي 0 أو سلبي، هناك غياب للبول (انقطاع البول)؛
صدمة من الدرجة الرابعة: الحالة النهائية، ضغط الدم الانقباضي أقل من 50 ملم زئبقي أو غير محدد، التنفس الضحل أو المتشنج، فقدان الوعي.

تحديد درجة HS باستخدام مؤشر Algover:
P/SBP (نسبة النبض/ضغط الدم الانقباضي). الطبيعي هو 0.5 (60\120).

درجة - 0.8-0.9؛
الدرجة الثانية - 0.9-1.2؛
الدرجة الثالثة - 1.3 وما فوق.

فِهرِس	انخفاض في BCC،٪	مقدار فقدان الدم (مل)	الصورة السريرية
0.8 أو أقل	10	500	لا توجد أعراض
0,9-1,2	20	750-1250	الحد الأدنى من عدم انتظام دقات القلب، وانخفاض ضغط الدم، والأطراف الباردة
1,3-1,4	30	1250-1750	عدم انتظام دقات القلب يصل إلى 120 في الدقيقة، انخفاض ضغط النبض، الانقباضي 90-100 مم زئبق، القلق، التعرق، الشحوب، قلة البول
1.5 أو أكثر	40	1750 أو أكثر	عدم انتظام دقات القلب أكثر من 120 في الدقيقة، وانخفاض ضغط النبض، والضغط الانقباضي أقل من 60 مم زئبقي، والذهول، والشحوب الشديد، والأطراف الباردة، وانقطاع البول

البحوث المخبرية:

تعداد الدم الكامل: انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء ومستويات الهيموجلوبين (Hb) والهيماتوكريت (Ht)؛
اختبار الدم الكيميائي الحيوي: زيادة نسبة السكر في الدم فوق 6 ميكرومول / لتر، البيليروبين فوق 20 ميكرومول / لتر، زيادة في مستوى الترانساميناسات (ALT، AST) مرتين أو أكثر من المعدل الطبيعي، زيادة الثيمول > 4 وحدات، انخفاض في الزئبق اختبار، الفوسفاتيز القلوي، LDH - 214-225 وحدة / لتر؛ خفض الكولسترول< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 ميكرومول/لتر أو زيادة قدرها 0.5 ميكرومول/لتر، واليوريا > 6.5 مليمول/لتر.
مخطط التخثر: انخفاض في PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 ثانية، PT > 20%، TT > 15 ثانية، INR > 1.0، إطالة FA، وقت التخثر، منتجات تحلل الفيبرينوجين > 1/40، dimers > 500 نانوغرام/مل؛ كوس - الرقم الهيدروجيني< 7,3, дефицит оснований >5 مليمول/لتر، زيادة مستوى اللاكتات > 1 مليمول/لتر؛
الشوارد: انخفاض في K، Na، Ca؛
علامات التهاب الكبد: تشير العلامات المحددة إلى وجود عدوى فيروسية معينة؛
اختبار الدم لعلامات الورم: زيادة في علامات ورم AFP أعلى من 500 نانوغرام / مل (400 وحدة دولية / مل).

تحديد درجة فقدان الدم خلال يومين من لحظة النزيف(غورباشكو آي.، 1982):

المؤشرات	وزن خفيف	متوسط	ثقيل
خلايا الدم الحمراء	> 3.5x10 12 / لتر	3.5-2.5x10 12 / لتر	<2,5х10 12 /л
الهيموجلوبين	> 100 جم/لتر	83-100 جم/لتر	<83 г/л
نبض لكل 1 دقيقة.	حتى 80	80-100	>100
الانقباضي جحيم	>110	100-90	<90
رقم الهيماتوكريت	>30	30-25	<25
قصور الدفاع المدني عما ينبغي أن يكون عليه	ما يصل إلى 20	من 20-30	>30

الدراسات الآلية:
تخطيط كهربية القلب - لوحظت تغييرات تعتمد على الحالة الأولية لنظام القلب والأوعية الدموية (علامات نقص تروية عضلة القلب: انخفاض موجة T، اكتئاب الجزء ST، عدم انتظام دقات القلب، اضطراب الإيقاع).
EGDS - وجود الأوردة المتوسعة في المريء، طولها، شكلها (الملتوية أو الجذعية)، التوطين، الحجم، حالة الإرقاء، تنبئ بخطر النزيف (علامات حمراء).
يجب إجراء EGD في أقرب وقت ممكن. مدة هذه الدراسة 12-24 ساعة من لحظة دخول المريض ( UD-A) 1.
في EGD، تجدر الإشارة إلى وجود أو عدم وجود علامات حمراء على الدوالي في المريء والمعدة ( UD-مع) 2 .

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:

التشاور مع طبيب الجهاز الهضمي لتحديد أساليب العلاج للمرض الأساسي كسبب لارتفاع ضغط الدم البابي.
التشاور مع طبيب أمراض الكلى في حالة الاشتباه في أمراض الكلى.
التشاور مع طبيب الأورام في حالة الاشتباه بالسرطان.
التشاور مع أخصائي الأمراض المعدية عند تحديد الأمراض المعدية وتطور التهاب الكبد السام؛
التشاور مع طبيب القلب لأمراض القلب والأوعية الدموية.
التشاور مع طبيب الأعصاب عند تحديد أمراض الجهاز العصبي.
التشاور مع طبيب التوليد وأمراض النساء في حالة الحمل لحل مشاكل أساليب العلاج.
التشاور مع طبيب التخدير والإنعاش لتحديد حجم العناية المركزة والتحضير قبل الجراحة واختيار التخدير.
التشاور مع أخصائي زراعة الأعضاء لتحديد مؤشرات وموانع زراعة الكبد.

عوامل خطر النزيف من الدوالي:

الضغط في النظام البابي أعلى من 10-12 ملم زئبق.
أحجام VRV كبيرة - 5 مم أو أكثر؛
الوصمات بالمنظار: (اعتلال المعدة مع ارتفاع ضغط الدم البابي؛ الغشاء المخاطي للمريء على شكل "جلد الثعبان"، "بقع الكرز"؛ "بقع الكيسة الدموية"، أحد أعراض ندبة حمراء (علامة الحوت الأحمر)، حمامي منتشرة - احمرار مستمر للمريء ).
تليف الكبد فئة الأطفال B أو C (خاصة وجود الاستسقاء) ؛
تناول الكحول بشكل نشط - خاصة في حالة وجود تلف مزمن في الكبد
التغيرات المحلية في الغشاء المخاطي للمريء البعيد (الارتجاع المعدي المريئي أو عوامل أخرى)
العدوى البكتيرية - الانتقال إلى الدورة الدموية الجهازية، وتعطيل نظام الإرقاء، وتضيق الأوعية

تعتبر درجة الخلل الكبدي (شدة تليف الكبد)، التي يتم تقييمها باستخدام مقياس تشايلد-بو، مؤشراً للنزيف من المريء لدى المرضى الذين يعانون من مرحلة اللا تعويضية: الفئة B وC؛

معايير تقييم شدة مرض الكبد وفقًا لـ Child-Pugh: ____

العلامات السريرية والكيميائية الحيوية	التقييم، نقطة
العلامات السريرية والكيميائية الحيوية	1 نقطة	2 نقطة	3 نقاط
الاستسقاء	لا	عابرة (ناعم)	مستقر (متوتر)
اعتلال الدماغ، مراحله	لا	1-2	3-4
البيليروبين، ميكرومول/لتر	<34	35-51	>51
تليف الكبد الصفراوي الأولي، ميكرومول/لتر	<68	69-171	>171
الألبومين، جم/لتر	>35	28-35	<28
مؤشر البروثرومبين،٪	90-75	75-62,5	<62,5

تقييم وتحديد المجموعات الوظيفية (الطبقة) وفقاً لـ Child-Pugh:
الفئة أ - ما يصل إلى 6 نقاط (المرحلة التعويضية)؛
الفئة ب - ما يصل إلى 9 نقاط (مرحلة التعويض الفرعي)؛
الفئة ج - 10-11 نقطة أو أكثر (المرحلة اللا تعويضية).

التقسيم الطبقي لخطر النزيف (بالنقاط)
حجم الدوالي

صغير - 8.7
المتوسط - 13.0
كبير - 17.4

البقع الحمراء والوصمات الأخرى

لا - 3.2
الرئتين - 6.4
المتوسط - 9.6
ثقيل - 12.8

مرحلة تشايلد بوغ

أ - 6.5
ب - 13.0
ج - 19.5

فئات المخاطر:
1 (<20)
2 (20 إلى 25)
3 (25.1 إلى 30)
4 (30.1 إلى 35)
5 (35.1 إلى 40)
6 (>40)

خوارزمية التشخيص:

1 روبرتو دي فرانشيس. مراجعة الإجماع في ارتفاع ضغط الدم البابي: تقرير ورشة عمل الإجماع Baveno V حول منهجية التشخيص والعلاج في ارتفاع ضغط الدم البابي. مجلة أمراض الكبد 2010 المجلد. 53، ص 762-768.

2. ملخص المبادئ التوجيهية المنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي (WGO). دوالي المريء. ميلووكي (WI): المنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي (WGO)؛ 2014. 14 ص.

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

الجدول - 1. التشخيص التفريقي للنزيف من دوالي المريء في متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي.

تشخبص	الأساس المنطقي للتشخيص التفريقي	استطلاع	معايير استبعاد التشخيص
النزيف من القرحة الحادة والمزمنة وتآكل المعدة والاثني عشر		مجموعة التركيز.	التاريخ: الإجهاد، والاستخدام طويل الأمد للأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وأدوية التخثر)، والتسمم ببدائل الكحول، والحالات السابقة الصدمة الشديدة، الجراحة الكبرى، داء السكري، قصور القلب، تاريخ القرحة. FGDS - وجود عيب تقرحى علامات النزيف حسب تصنيف J. Forrest. الموجات فوق الصوتية - لا توجد علامات على ارتفاع ضغط الدم البابي (تضخم الكبد الطحال، والاستسقاء، وتوسع الوريد البابي)
التهاب المعدة النزفي	علامات نزيف الجهاز الهضمي العلوي	الموجات فوق الصوتية لمنطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر. مجموعة التركيز.	الاستخدام طويل الأمد الأدوية والكحول ووجود الإنتان والفشل الكلوي الحاد والفشل الكلوي المزمن وتسمم الحمل والتهاب البنكرياس الحاد والتهاب المرارة. FGDS - الغشاء المخاطي منتفخ ومفرط في الدم ومغطى بكثرة بالمخاط وتآكلات متعددة
متلازمة مالوري فايس	علامات نزيف الجهاز الهضمي العلوي	الموجات فوق الصوتية لمنطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر. مجموعة التركيز.	في كثير من الأحيان، وجود تمزقات طولية في الغشاء المخاطي في المريء، فؤاد المعدة بأطوال مختلفة
نزيف من سرطان المريء والمعدة المتحلل	علامات نزيف الجهاز الهضمي العلوي	الموجات فوق الصوتية لمنطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر. FGDS مع الخزعة. استشارة طبيب الأورام	وجود أعراض بسيطة: زيادة التعب، زيادة الضعف، فقدان الوزن، تشويه الذوق، تغير في تشعيع الألم FGDS - وجود عيب تقرح كبير في الغشاء المخاطي، حواف متدهورة، نزيف عند التلامس، علامات ضمور الغشاء المخاطي الموجات فوق الصوتية - لا توجد علامات لارتفاع ضغط الدم البابي
متلازمة بود تشياري	وجود علامات ارتفاع ضغط الدم البابي ونزيف الجهاز الهضمي العلوي	الموجات فوق الصوتية في البطن الأشعة المقطعية للبطن مع تباين الأوعية الدموية مجموعة التركيز	تجلط الأوردة الكبدية الكبيرة، والذي يتطور بعد إصابة البطن، ومرض الذئبة الحمراء، ورم البنكرياس، ورم الكبد، عند النساء الحوامل والنساء اللاتي يتناولن وسائل منع الحمل. الموجات فوق الصوتية - الاستسقاء وتضخم الكبد والطحال. FGDS-VRV للمريء. النزيف من الوريد المريئي نادر عند هؤلاء المرضى. الأشعة المقطعية - علامات تجلط الأوردة الكبدية أو الوريد الأجوف السفلي

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج (العيادة الخارجية)

تكتيكات العلاج على مستوى العيادات الخارجية:لا.

العلاج (المرضى الداخليين)

أساليب العلاج على مستوى المرضى الداخليين

الرعاية العاجلة:

الإنعاش
الأدوية الفعالة في الأوعية
الإرقاء بالمنظار
الوقاية من المضادات الحيوية

إذا لم يكن هناك تأثير:
TIPS - التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوداجي
إذا استمر النزيف:
سدادة البالون (مسبار بلاكمور)
أو
الدعامات (دعامة شبكية معدنية ذاتية التوسع)
أو
العلاج الجراحي (عملية فك الارتباط)

العناية المركزة المضادة للصدمة

الهدف من إجراءات الإنعاش هو الحفاظ على تروية الأنسجة والبدء في استعادة حجم الدم المنتشر لتحقيق الاستقرار في ديناميكا الدم.
دعم الجهاز التنفسي (استنشاق الأكسجين أو التهوية الميكانيكية)، والوصول الوريدي المحيطي، وتسريب البلورات والغرويات.
يجب استخدام عمليات نقل خلايا الدم الحمراء بحذر بمجرد الوصول إلى مستوى الهيموجلوبين في الدم المستهدف وهو 70-80 جم / لتر، على الرغم من أن الإدارة الفردية يجب أن تأخذ في الاعتبار عوامل أخرى: أمراض القلب والأوعية الدموية، والعمر، وحالة الدورة الدموية وإمكانية النزيف المستمر (LE-). أ).
بناءً على المعلومات المتوفرة حاليًا، لا يمكن تقديم أي توصيات لعلاج اعتلال التخثر ونقص الصفيحات الدموية؛ وقت البروثرومبين والنسبة الطبيعية الدولية ليست مؤشرات موثوقة لحالة التخثر لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد (LE-A).

مؤشرات للتهوية الميكانيكية هي:

ضعف الوعي (مقياس غلاسكو أقل من 10 نقاط)؛
قلة التنفس التلقائي (انقطاع التنفس) ؛
زيادة معدل التنفس لأكثر من 35-40 في الدقيقة، إذا لم يكن ذلك مرتبطًا بارتفاع الحرارة (درجة حرارة الجسم أعلى من 38.5 درجة مئوية) أو نقص حجم الدم الشديد الذي لم يتم حله.
راو 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 ملم زئبق في حالة عدم وجود قلاء استقلابي.

تجديد حجم الدم
ITT لفقدان الدم الخفيف:

فقدان الدم 10-15% من حجم الدم (500-700 مل): نقل الوريد من البلورات (سكر العنب، أسيتات الصوديوم، لاكتات الصوديوم، كلوريد الصوديوم 0.9%) بحجم 200% من حجم فقدان الدم ( 1-1.4 لتر).

ITT لفقد الدم المعتدل:

فقدان الدم 15-30% من حجم الدم (750-1500 مل): بلورات في الوريد (محلول الجلوكوز، كلوريد الصوديوم 0.9%، أسيتات الصوديوم، لاكتات الصوديوم) والغرويات (الجيلاتين)، بنسبة 3:1 بالحجم الإجمالي. 300% من حجم فقدان الدم (2.5-4.5 لتر)؛ ITT لفقدان الدم الشديد:
لفقد الدم بنسبة 30-40% من حجم الدم (1500-2000 مل): البلورات الوريدية (سكر العنب، كلوريد الصوديوم 0.9%، أسيتات الصوديوم، لاكتات الصوديوم) والغرويات (جيلوفيوسين) بنسبة 2:1 بالحجم الإجمالي 300% من حجم الدم المفقود (3-6 لتر). يشار إلى نقل مكونات الدم (خلايا الدم الحمراء المعبأة، FFP 30٪ من الحجم المنقول، تركيز الصفائح الدموية عند مستويات الصفائح الدموية< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

عند تحديد مؤشرات العلاج البديل، يتم التركيز فقط على الاختبارات المأخوذة من الدم الوريدي: Hb، Ht، خلايا الدم الحمراء، المؤشرات
صور التخثر: INR، PTI، الفيبرينوجين.

المستوى الحرج للمؤشرات هو: الهيموجلوبين - 70 جم / لتر، الهيماتوكريت - 25-28٪. من الضروري الحفاظ على مستوى الهيموجلوبين ~ 80 جم / لتر ( يو دي-V).

بالنسبة لمتلازمة تخثر الدم ونقص الصفيحات، يوصى باستخدام المحلول الغروي الأكثر أمانًا، وهو الجيلاتين السكسينيلاتي. يتم تحديد معدل التسريب حسب مستوى ضغط الدم. قبل توقف النزيف، يجب ألا يتجاوز ضغط الدم الانقباضي 90 ملم زئبق. لكن معدل التسريب يجب أن يتجاوز معدل فقدان الدم - 200 مل / دقيقة في 1 أو 2-3 عروق.

العلاج الدوائي لتقليل الضغط البابي:
يساعد استخدام الأدوية الفعالة في الأوعية على وقف النزيف بنسبة 75-80٪ ( يو دي-أ).
تتم الإشارة إلى التطبيق فورًا بمجرد حدوث نزيف من الدوالي وحتى في حالة الاشتباه ( يو دي-أ).
أوكتريوتيد: يُعطى كجرعة وريدية تبلغ 50 ميكروجرام/ساعة، يتبعها إعطاء مستمر في الوريد من خلال موزع 50 ميكروجرام/ساعة لمدة 5 أيام أو بالتنقيط الوريدي لمدة 5 أيام. أو يتم إعطاء 0.025 ملغم / ساعة ( يو دي-أ).
تيرليبريسين: وزن المريض<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 كجم - 2 مجم. ثم جرعة في الوريد 2 ملغ كل 4 ساعات لمدة 48 ساعة، من 3 أيام 1 ملغ كل 4 ساعات إلى 5 أيام. أو 1000 ميكروجرام كل 4-6 ساعات لمدة 3-5 أيام حتى التوقف ولمدة 2-3 أيام أخرى لمنع النزيف المتكرر ( UD-A).
السوماتوستاتين: جرعة وريدية قدرها 250 ميكروجرام خلال 5 دقائق ويمكن تكرارها 3 مرات خلال ساعة واحدة. بعد ذلك، يتم تناول 6 مجم (= 250 ميكروجرام) بشكل مستمر لمدة 24 ساعة. يمكن زيادة الجرعة إلى 500 ميكروجرام/ساعة. الآثار الجانبية نادرة وليس هناك موانع. بالمقارنة مع terlipressin، فإن التأثير هو نفسه (يقلل من الانتكاسات ويتحكم في النزيف) 1 .في غياب هذا الدواء، يشار إلى نظائرها الاصطناعية - أوكتريوتيد أو فابريوتيد.

الوقاية من الاعتلال الدماغي الكبدي:

يمنع لاكتولوز وريفاكسيمين تطور اعتلال الدماغ الكبدي لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ونزيف الجهاز الهضمي العلوي (UD-A).
يجب علاج نوبات الاعتلال الدماغي الكبدي باللاكتولوز (25 مل كل 12 ساعة حتى يظهر البراز الناعم 2-3 مرات، تليها معايرة جرعة اللاكتولوز للحفاظ على البراز الناعم 2-3 مرات يوميا).
العوامل النذير المستخدمة باستمرار لتقييم معدل الوفيات لمدة 6 أسابيع هي فئة Child-Pugh C، ودرجة MELD المحدثة (نموذج مرض الكبد في المرحلة النهائية)، وفشل العلاج الاستتبابي (LE-B).
في حالة الاشتباه في نزيف الدوالي، يجب أن يبدأ العلاج بالأدوية الفعالة في الأوعية في أقرب وقت ممكن قبل إجراء التنظير الداخلي (LE-A).
يجب الجمع بين العلاج بالأدوية الفعالة في الأوعية (تيرليبرسين، سوماتوستاتين، أوكتريوتيد) مع العلاج بالمنظار ويستمر لمدة تصل إلى 5 أيام (LE-A).
عند استخدام terlipressin، قد يحدث نقص صوديوم الدم، خاصة في المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد المحفوظة. لذلك، من الضروري مراقبة مستويات الصوديوم (Sodium-A).
بعد إجراءات الإنعاش لتحقيق الاستقرار في ديناميكا الدم، يحتاج المرضى الذين يعانون من نزيف من الجهاز الهضمي العلوي وعلامات تليف الكبد إلى التنظير الداخلي خلال 12 ساعة من القبول.
في حالة عدم وجود موانع (إطالة فترة QT)، ينبغي إعطاء حقنة إريثرومايسين قبل التنظير الداخلي (250 ملغ في الوريد قبل 30-120 دقيقة من التنظير الداخلي) (LE-A).
من المستحسن أن يكون أخصائي الإرقاء EGD وموظفي الدعم ذوي الخبرة في تشغيل معدات التنظير الداخلي متاحين على مدار 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع.
ينبغي النظر في وضع المريض المصاب بنزيف الدوالي في وحدة العناية المركزة.
في المرضى الذين يعانون من ضعف الوعي، يجب إجراء التنظير مع مراعاة تدابير حماية مجرى الهواء.
يوصى بالربط بالمنظار (UD-A) لعلاج نزيف الدوالي الحاد.
يوصى باستخدام علاج التصاق الأنسجة بالمنظار (على سبيل المثال، N-butyl cyanoacrylate) لعلاج النزيف الحاد من أوردة المعدة المعزولة (IG-A) ودوالي المريء والمعدة من النوع 2 التي تمتد إلى ما بعد الفؤاد.
لمنع النزيف المتكرر من دوالي المعدة، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار حقن إضافي للغراء (بعد 2-4 أسابيع)، أو استخدام حاصرات بيتا، أو مزيج من الأول والثاني، أو تطبيق تحويلة بابية جهازية داخل الكبد (TIPS) ( UD-A). هناك حاجة إلى مزيد من البيانات في هذا المجال.
يمكن استخدام الربط بالمنظار أو التصاق الأنسجة للنزيف من الدوالي المعدية المريئية من النوع الأول.
ينبغي اعتبار الوضع المبكر لـ TIPS باستخدام الدعامات المغطاة بالبولي تترافلوروإيثيلين خلال 72 ساعة (من الأفضل خلال 24) ساعة كخيار علاجي لدى المرضى الذين يعانون من نزيف من أوردة المريء، والأوردة المعدية المريئية من النوع 1 والنوع 2 المعرضين لخطر كبير للفشل (على سبيل المثال، تشايلد بوغ فئة C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
يجب استخدام سدادة البالون، التي لديها نسبة عالية من المضاعفات الخطيرة، فقط في حالات النزيف الوريدي المريئي المقاوم كجسر مؤقت (لمدة أقصاها 24 ساعة) حتى يتم إعطاء العلاج المناسب؛ من الضروري إجراء مراقبة مكثفة واستعداد للتنبيب إذا لزم الأمر.
تشير البيانات إلى أن الدعامات المعدنية المغطاة بالمريء ذاتية التوسع هي خيار علاج فعال بنفس القدر ولكنه أكثر أمانًا لنزيف المريء الوريدي المقاوم مقارنة بالسداد البالوني (BD-C).
إذا استمر النزيف على الرغم من العلاج الدوائي والعلاج بالمنظار، فمن الأفضل اللجوء إلى TIPS باستخدام الدعامات المغطاة بالبولي تترافلوروإيثيلين (UD-B).
يمكن إيقاف النزيف المتكرر خلال الأيام الخمسة الأولى بمحاولة ثانية للعلاج بالمنظار. إذا كان النزيف حادًا، فإن TIPS باستخدام الدعامات المغطاة بالبولي تترافلوروإيثيلين (UD-B) يعتبر الخيار الأفضل.

الوقاية من المضادات الحيوية

يعد العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية جزءًا لا يتجزأ من علاج المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ونزيف الجهاز الهضمي العلوي ويجب أن يبدأ فور دخولهم (LE-A).
إن خطر العدوى البكتيرية والوفيات منخفض جدًا في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد في مرحلة تشايلد بوغ (ChP-B)، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات المستقبلية لتقييم مدى الحاجة إلى العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في هذه المجموعة الفرعية من المرضى.
عند اختيار دواء الخط الأول للوقاية من المضادات الحيوية لنزيف الدوالي الحاد، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار عوامل الخطر الفردية لكل مريض والنمط المحلي لمقاومة المضادات الحيوية في كل مركز.
يوصى بإعطاء سيفترياكسون عن طريق الوريد بجرعة 1 جم / 24 ساعة لعلاج تليف الكبد الحاد (LE-A) عندما يكون المريض في المستشفى، حيث تسود العدوى المقاومة للكينولون، وكذلك في المرضى الذين تلقوا سابقًا العلاج الوقائي بالكينولون.

بطاقة مراقبة المريض، توجيه المريض (المخططات والخوارزميات): لا

العلاج غير المخدرات(الوضع - 1، النظام الغذائي - 0)؛

العلاج من الإدمان

قائمة الأدوية الأساسية(احتمالية التطبيق 100%)

مجموعة المخدرات	الأدوية	طريقة التطبيق	مستوى الأدلة
الأدوية الفعالة في الأوعية	اوكتريوتيد أو تيرليبريسين أو السوماتوستاتين	بلعة في الوريد 50 ميكروغرام / ساعة يتبعها إعطاء مستمر في الوريد من خلال موزع 50 ميكروغرام / ساعة لمدة 5 أيام أو بالتنقيط الوريدي لمدة 5 أيام وزن المريض<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 كجم - 2 مجم. ثم جرعة في الوريد 2 ملغ كل 4 ساعات لمدة 48 ساعة، من 3 أيام 1 ملغ كل 4 ساعات إلى 5 أيام. أو 1000 ميكروجرام كل 4-6 ساعات لمدة 3-5 أيام حتى التوقف ولمدة 2-3 أيام أخرى لمنع النزيف المتكرر الجرعة الوريدية 250 ميكروجرام لمدة 5 دقائق ويمكن تكرارها 3 مرات خلال ساعة واحدة. بعد ذلك، يتم تناول 6 مجم (= 250 ميكروجرام) بشكل مستمر لمدة 24 ساعة. يمكن زيادة الجرعة إلى 500 ميكروجرام/ساعة.	أ
مضادات حيوية	سيفترياكسون أو	عن طريق الوريد بجرعة 1 جرام / 24 ساعة	أ
مضادات حيوية	سيبروفلوكساسين	عن طريق الوريد بجرعة 250 ملغ 1-2 مرات في اليوم	أ
حلول للتسريب	محلول كلوريد الصوديوم 0.9%	400-800 مل/يوم 3-10 وريدي 5-10 أيام	أ
حلول للتسريب	دكستروز 5%	400-800 مل/يوم في الوريد لمدة 5-10 أيام	أ
حلول للتسريب	محلول كلوريد البوتاسيوم 10%	10-30 مل/يوم 2-6 وريدي 5-10 أيام	أ
حلول للتسريب	محلول الجيلاتين السكسينيلات 4%	500-1000 مل مرتين في الوريد لمدة 3-5 أيام	أ

قائمة الأدوية الإضافية(فرصة التقديم أقل من 100%)

مجموعة المخدرات	الأدوية	طريقة التطبيق	مستوى الأدلة
مضادات حيوية	الاريثروميسين	250 ملغ في الوريد قبل 30-120 دقيقة من التنظير لتحسين إفراغ المعدة	أ
الأدوية التي تعزز شفاء (تندب) الجروح	N- بوتيل سيانو أكريلات	تطبيق بالمنظار على نزيف الأوردة في المريء والمعدة	أ
الأدوية المضادة للإفراز	أوميبرازول	2 قرص/اليوم لمدة 10 أيام	أ
المسهلات	لاكتولوز	25 مل كل 12 ساعة حتى يظهر البراز الناعم 2-3 مرات، تليها معايرة جرعة اللاكتولوز للحفاظ على البراز لينًا بتكرار 2-3 مرات يوميًا
حلول للتسريب	حلول معقدة للتغذية الوريدية	1-2 كيس يوميا 3-5 عبوات وريدي 3-5 أيام	أ
مكونات الدم	كتلة خلايا الدم الحمراء		أ
مكونات الدم	مركزات الثرومبو		أ
مكونات الدم	البلازما الطازجة المجمدة		أ
منتجات الدم	الراسب البردي		أ
منتجات الدم	الألبومين 5% أو 10%		أ

تدخل جراحي:
- الإرقاء بالمنظار (EG)- ربط أو تصلب أوردة المريء والمعدة (UD-A) .
دواعي الإستعمال:

استمرار و/أو توقف النزيف من المريء. موانع الاستعمال:

- تركيب مسبار Sengstaken-Blakemore(UD-B).
دواعي الإستعمال:

النزيف المستمر من المريء كإجراء مؤقت حتى يتم إجراء عملية تصوير المعدة

تتم مراقبة فعالية الإرقاء عن طريق فك سوار المسبار بعد 4 ساعات من تركيبه. عندما يتوقف النزيف، يتم خفض الأصفاد. مدة استخدام المسبار تصل إلى 24 ساعة.

- تركيب دعامة ذاتية التمدد
دواعي الإستعمال:

إجراء مؤقت، يتم تركيب الدعامة أثناء التنظير لمدة لا تزيد عن أسبوع واحد (يتم إزالتها بالمنظار).

موانع الاستعمال:

الحالة المؤلمة للمريض.
العيوب التشريحية للمريء (القيود).

- التحويل البابي الجهازي عبر الوداجي (نصائح)
إشارة: في حالة عدم فعالية العلاج الدوائي و EG في المرضى من الفئة A Child-Pugh ( UD-ج).
موانع TIPS هي شدة المرض، فئة Child-Pugh B/C (مرحلة اللا تعويضية).

فتح البطن، وفصل أوردة المريء والمعدة مع إزالة الأوعية الدموية في المعدة واستئصال الطحال أو بدونهما (عمليات الباسيورا والسوجيورا وتعديلاتها).
مؤشرات: عدم فعالية أو استحالة الإرقاء بالمنظار

- عملية زرع الكبد
لقد كان زرع الكبد ولا يزال العلاج الأكثر فعالية للمرضى الذين يعانون من مرض المرحلة النهائية. يجب إحالة المرضى الذين يعانون من تليف الكبد لزراعة الكبد في الحالات التالية:

مع تطور فشل الخلايا الكبدية (درجة تشايلد بوغ ≥ 7 و MELD ≥ 15)؛
أول مضاعفات خطيرة (الاستسقاء، نزيف من دوالي المريء، اعتلال الدماغ الكبدي)؛
متلازمة الكبد الكلوي من النوع الأول (يوصى بإحالة هؤلاء المرضى للزراعة فورًا) ومتلازمة الكبد الرئوية.

بعد الزرع، يصل معدل البقاء على قيد الحياة للمتلقين خلال عام إلى 90%، وخمس سنوات - 75%، وعشر سنوات - 60%، وعشرين عامًا - 40% 2 .

مزيد من إدارة:

علاج المرض الأساسي. بعد إيقاف النزيف والخروج من المستشفى، يتم تحويل المريض إلى طبيب الجهاز الهضمي أو طبيب الكبد؛
الاختيار والإحالة لزراعة الكبد (أخصائي زراعة الأعضاء).
الوقاية والعلاج من SBP، HRS، HE؛
الوقاية من النزيف الثانوي من الدوالي.

الوقاية من النزيف الثانوي:

علاج الخط الأول لجميع المرضى هو مزيج من NSBB (بروبرانولول أو نادولول) وربط الوريد بالمنظار (UD-A). بروبرانولول بجرعة 20 ملغ مرتين في اليوم أو نادولول 20-40 ملغ 1-2 مرات في اليوم 3. تعديل الجرعة لتقليل معدل ضربات القلب (اجعله يصل إلى 55-60 في الدقيقة)؛
لا ينبغي استخدام ربط الوريد بالمنظار بشكل منفصل ما لم يكن هناك موانع لـ NSBB (LE-A). يتم تطبيق ما يصل إلى 6 حلقات على الأوردة كل أسبوع إلى أسبوعين. أول مراقبة EGDS بعد 1-3 أشهر وبعد ذلك كل 6-12 شهرًا لمراقبة تكرار الدوالي (UD-C).
في تليف الكبد، يجب استخدام العلاج الأحادي NSBB في المرضى الذين لا يريدون الربط أو الذين لا يكون هذا الإجراء ممكنًا لديهم (LE-A).
إذا فشل علاج الخط الأول (NSBB + الربط)، فإن العلاج المختار هو TIPS باستخدام الدعامات المغطاة (UD-A).
نظرًا لعدم وجود دراسات مقارنة بين الكارفيديلول ومعايير العلاج الحالية، لا يمكن التوصية باستخدامه في الوقاية من النزيف المتكرر.

الوقاية الثانوية في المرضى الذين يعانون من الاستسقاء الحراري

في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والاستسقاء المقاوم، يجب استخدام NSBB (بروبرانولول، نادولول) بحذر ومع مراقبة دقيقة لضغط الدم ومستويات الصوديوم والكرياتينين في الدم (SC).
في انتظار نتائج التجارب العشوائية، يجب تقليل جرعة NSBB أو يجب إيقاف هذه الأدوية في حالة ظهور أي من المضاعفات التالية لدى مريض مصاب بالاستسقاء المقاوم:
1) انخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى مستوى أقل من 90 ملم زئبق. فن.؛
2) نقص صوديوم الدم< 130 мэкв/л;
3) ظهرت علامات أمراض الكلى الحادة (من المفترض أنه تم إيقاف الأدوية الأخرى التي يمكن أن تسبب هذه الظواهر (على سبيل المثال، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، مدرات البول).
الآثار الوقائية الثانوية لوقف NSBB غير معروفة.
إذا تم استفزاز الظواهر المذكورة بواسطة أي عامل محدد (على سبيل المثال، التهاب الصفاق البكتيري العفوي، والنزيف)، فإن استئناف العلاج بـ NSBB ممكن فقط بعد عودة المعلمات المدرجة إلى المستوى الأصلي بعد توقف عمل العامل المسبب.
عند استئناف العلاج بـ NSBB، يجب معايرة الجرعة مرة أخرى بدءًا من الحد الأدنى لقيمتها.
إذا ظل المريض غير متسامح مع NSBB وكان مرشحًا مناسبًا لـ TIPS، فيجب تنفيذ هذه التقنية باستخدام الدعامات المغطاة.

علاج الخط الثاني:

إذا لم يكن NSBB+ EVL فعالاً، فيتم اللجوء إلى جراحة TIPS أو التحويلة، ولكن فقط للمرضى من الفئة A من حيث شدة تليف الكبد. لم تتم الإشارة إلى هذه العمليات من الفئتين B وC، لأنها تؤدي إلى تطور اعتلال الدماغ. العلاج البديل:
NSBB (حاصرات بيتا) + النترات في شكل أقراص)؛
إن إس بي بي+ISMN+EVL. ويرتبط هذا المزيج من الدوائية (NSBB + ISMN) وربط EVL مع انخفاض معدل إعادة النزيف وهو العلاج المفضل 4.

إذا عانى المريض من عودة النزيف من الدوالي على الرغم من الجمع بين العلاج الدوائي والتنظيري، يوصى بإجراء جراحة تحويلة TIPS أو تحويلة (تخضع للظروف المحلية والخبرة في كليهما). UD-أ). يجب إحالة المرشحين لزراعة الكبد إلى أحد مراكز زراعة الأعضاء ( UD-ج) 5 .

مؤشرات فعالية العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج الموضحة في البروتوكول:

وقف النزيف من المريء والمعدة.
تحقيق القيم المستهدفة للضغط الوريدي المركزي (10-12 سم من عمود الماء)؛
إدرار البول كل ساعة لا يقل عن 30 مل / ساعة؛
المعايير السريرية لاستعادة حجم الدم (القضاء على نقص حجم الدم):
زيادة تشبع الدم.
ارتفاع درجة الحرارة وتغير لون الجلد (من الشاحب إلى الوردي).
منع النزيف المتكرر.
الوقاية والتخفيف من HRS، SBP، HE؛

محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2018
1. .Khanevich M.D.، Khrupkin V.I.، Zherlov G.K. وآخرون، النزيف من قرحة المعدة والأثنى عشر المزمنة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي داخل الكبد. - نوفوسيبيرسك: العلوم، 2003. - 198 ص. . روبرتو دي فرانشيس. مراجعة الإجماع في ارتفاع ضغط الدم البابي: تقرير ورشة عمل الإجماع Baveno V حول منهجية التشخيص والعلاج في ارتفاع ضغط الدم البابي. مجلة أمراض الكبد 2010 المجلد. 53، ص 762-768. . ملخص المبادئ التوجيهية المنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي (WGO). دوالي المريء. ميلووكي (WI): المنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي (WGO)؛ 2014. 14 ص. .بوش جي، أبرالديس جي جي، بيرزيجوتي أ، جارسيا باجان جي سي. ارتفاع ضغط الدم البابي ونزيف الجهاز الهضمي.Semin Liver Dis. 2008; 28: 3-25. . المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية "زراعة الكبد". "جمعية زراعة الأعضاء الروسية" 2013. 42 ص. . المبادئ التوجيهية للممارسة الخاصة بـ WGO لدوالي المريء، 2014 7. Gonzalez R، Zamora J، Gomez-Camarero J، Molinero LM، Banares R، Albillos A. التحليل التلوي: الجمع بين العلاج بالمنظار والعلاج الدوائي لمنع إعادة نزيف الدوالي في تليف الكبد. آن المتدرب ميد. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G، Bosch J. إدارة الدوالي ونزيف الدوالي في تليف الكبد. ن إنجل ي ميد. 2010; 362: 823-832.

معلومة

الجوانب التنظيمية للبروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول الذين لديهم معلومات التأهيل:

إرميك ميراموفيتش تورغونوف - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، جراح من أعلى فئة التأهيل، رئيس قسم الأمراض الجراحية رقم 2 في RSE في جامعة كاراجاندا الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان؛
Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ قسم التدريب والإقامة في الجراحة في RSE في RSE “الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية التي سميت باسمها. إس.دي. أسفندياروف."
Medeubekov Ulugbek Shalharovich - دكتور في العلوم الطبية، أستاذ، جراح من أعلى فئة التأهيل، نائب رئيس مجلس إدارة المركز العلمي الوطني للجراحة JSC. أ.ن. سيزجانوف."
عالمة الصيدلة السريرية: ميرا ماراتوفنا كالييفا - مرشحة للعلوم الطبية، عالمة صيدلة سريرية في المركز العلمي الوطني للجراحة JSC. أ.ن. سيزجانوف."

الإفصاح عن عدم وجود تضارب في المصالح:لا

المراجعون:

شاكينوف أبلاي دويسنوفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم الأمراض الجراحية رقم 1 في جامعة أستانا الطبية NJSC؛
بروشين أندريه فلاديميروفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ قسم جراحة المستشفيات، جامعة ولاية نوفغورود. ياروسلاف مودروفا (الاتحاد الروسي).

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في حالة توفر طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

وصف تفصيلي لقرائنا: ICD 10 دوالي المريء على الموقع بالتفصيل ومع الصور.

من المهم أن تعرف!يوجد علاج فعال لالتهاب المعدة وقرحة المعدة! للتعافي خلال أسبوع واحد، الأمر بسيط للغاية...

النزيف من الدوالي في المريء، والذي يجب أن يتم علاجه في الوقت المناسب، هو حالة تهدد الحياة، نتيجة لمرض أو تلف في الوريد بسبب عوامل مختلفة.

نزيف المريء هو أحد مضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي الشديد الخطورة. ويتميز بزيادة ضغط الوريد البابي وتضخم الطحال والاستسقاء. يظهر ارتفاع ضغط الدم البابي عندما ينقطع التدفق الوريدي من مواقع مختلفة.

وفي معظم المرضى يكون السبب في الكبد، وهو ما يسبب النزيف من أوردة المريء في حالة تليف الكبد. بدون العلاج المناسب، يكون تشخيص هذه الحالة سيئًا، حيث لا يمكن للمريض أن يعيش أكثر من عامين. رمز ICD-10 – دوالي المريء مع نزيف 185.0.

لقد أصبحنا على دراية بمسألة النزيف من أوردة المريء (ICD 10)، فلننتقل إلى ما هو أبعد. يتطور النزيف في المريء كأحد مضاعفات الدوالي نتيجة تلف الغشاء المخاطي أو الوريد نفسه بواسطة أدوات حادة غريبة أو تقرحات أو مواد سامة أو ضارة. يحدث النزيف بشكل أقل تواترا بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية، مع فتق الحجاب الحاجز وبعد الجراحة.

سبب الدوالي هو سبب مباشر للعمليات الاحتقانية التي تحدث مع تليف الكبد أو تجلط الدم في الكبد. يرتبط مرض الجزء العلوي من العضو بتكوين أمراض تضخم الغدة الدرقية والأوعية الدموية في المرض راندو أوسلر.

يتطور النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء والقلب فجأة تحت تأثير هذه العوامل:

زيادة حادة في ضغط الدم.
تفاقم أمراض الجهاز الهضمي.
اجهاد ورفع الأثقال.

ويسبق ذلك شعور بعدم الراحة في الحلق، وقيء دم، وعدم وضوح الرؤية وأعراض أخرى لزيادة فقدان الدم.

غالبًا ما يتم تشخيص نزيف المريء لدى الأشخاص المصابين بتليف الكبد.

يرجع تطور الدوالي إلى العلاقة بين الجهاز الوريدي في الجهاز الهضمي والجهاز الكبدي الصفراوي. يمكن أن يصبح الاضطراب في أي جزء من الجسم عاملاً في المرض الأساسي ومضاعفاته اللاحقة، بما في ذلك النزيف.

العلامات والأعراض السريرية لنزيف المريء

تشمل الأعراض السريرية لنزيف الدوالي في المريء الشكاوى خلال فترات مختلفة من المرض وفي وقت فقدان الدم، وكذلك المظاهر الخارجية للأمراض الأساسية والاضطرابات المرتبطة بها. شكاوى المرضى:

القيءدم طازج؛
جفاف الفم والعطش المستمر.
زيادة التعرق.
دوخةوالضعف.
إسهالبراز رخو مع الدم.
طنين في الأذنين وسواد في العينين.

مع مثل هذه الشكاوى، يقوم الطبيب بجمع سوابق المرض. يتم معرفة الأدوية التي يتناولها المريض والطعام الذي يتناوله. غالبًا ما يشتمل تاريخ المرضى الذين يعانون من نزيف من أوردة المريء على أمراض الكبد السابقة، واستهلاك الأطعمة الحارة والخشنة، والعمل البدني الشاق، وربط الأوردة بالمنظار سابقًا.

العلامات الخارجية عند فحص المريض:

اصفرار الجلد.
عرق بارد؛
زيادة في حجم البطن.
تورم الساقين.
ضعف النبض والتنفس السريع.

مع فقدان الدم الشديد، يتصرف الشخص بقلق، يتم منع الوعي والارتباك. بدون المساعدة في الوقت المناسب يحدث الانهيار الذي ينتهي بالغيبوبة.

التشخيص

يشمل فحص ظاهرة النزيف من المريء ما يلي:

اختبار الدم العام والكيميائي الحيوي.
تخطيط كهربية القلب, اي اف جي اس دي;
المقايسة المناعية الإنزيمية للكشف عن التهاب الكبد.
الثقافة البكتريولوجية لعينة البول.
الفحص بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والصدر.
الاشعة المقطعيةتجويف البطن؛
الأشعة السينية مع التباينالمريء.

إذا تم الكشف عن التشوهات المصاحبة، يتم وصف الفحص من قبل طبيب أعصاب أو طبيب أورام أو أخصائي أمراض معدية أو طبيب قلب.

يتم التشخيص التفريقي مع المرض ويلسون كونوفالوف، متلازمة مالوري فايسنزفية التهاب المعدة, داء البلهارسيات.

إسعافات أولية

في مرحلة ما قبل الرعاية الطبية، عند ملاحظة نزيف من دوالي المريء، يجب تهيئة الظروف للحد من فقدان الدم. يتم وضع المريض على ظهره في وضع أفقي، ويتم توجيه رأسه إلى الجانب حتى يتمكن الدم من الخروج مع القيء ولا يسقط في الصفاق. من الضروري ضمان درجة حرارة مريحة أو تغطية الملابس أو خلعها.

تتم مراقبة النبض وضغط الدم. إذا انخفض الضغط إلى 80، هناك خطر حدوث صدمة نزفية، وستكون هناك حاجة إلى تدابير مضادة للصدمة. يشير فقدان الوعي إلى فقدان خطير للدم. ولتجنب ذلك يمكن إعطاء المريض الماء البارد. يمنع منعا باتا تناول السوائل والأطعمة الأخرى. عند وصول سيارة الإسعاف، يتم نقل المريض على نقالة.

خيارات العلاج

الهدف الرئيسي من العلاج هو مراقبة مصدر النزيف ومنع فقدان الدم الثانوي. وبعد توقف النزيف يوصف للمريض النظام الغذائي رقم 5.

بادئ ذي بدء، يتم النظر في استخدام هذه التقنيات:

مسبار بلاكمور;
تصلب الوريد;
خلع الملابس باستخدام استئصال المعدةأو الانصمام داخل الأوعية الدموية.

يشمل العلاج في حالات الطوارئ إعطاء هيدروكلوريد الصوديوم. على مستوى المستشفى، يختلف العلاج حسب درجة فقدان الدم. يتم إعطاء محلول الجلوكوز ولاكتات الصوديوم وخلات الصوديوم والجيلاتين عن طريق الوريد بتركيزات وكميات مختلفة.

وتشمل التدابير اللاحقة العلاج من تعاطي المخدرات والقضاء على التشوهات المرتبطة بها. يمكن وصف العلاج مضيق للأوعية العلاج بالتصلب بالمنظاروالجراحة إذا كانت الطرق المحافظة غير فعالة.

علاج بالعقاقير

يتم استخدام الأدوية بالفعل في مرحلة الإسعافات الأولية. يعطى المريض قطرات في الوريد من هيدروكلوريد الصوديوم أو الدوبامين. في المستشفى، توصف الأدوية لتطبيع الضغط البابي. أصول ثابتة - ميروبينيم، دواء مضيق للأوعية، ونظائرها - فابريوتيلأو اوكتريوتيد.

أدوية لوقف نزيف أوردة المريء:

السوماتوستاتين. يتم إعطاؤه عن طريق الوريد حتى 3 مرات خلال ساعة لمدة 5 دقائق. ليس له موانع ونادراً ما يسبب ردود فعل سلبية. يقلل من احتمالية انتكاسة المرض.
اوكتريوتيد. يتم إعطاؤه عن طريق الوريد، ويستمر مسار العلاج لمدة تصل إلى 5 أيام ويتكرر بعد بضعة أيام.
تيرليبريسين. يتم إعطاؤه عن طريق الوريد حتى يتوقف النزيف تمامًا، ثم يتم إعطاؤه مرة أخرى بعد بضعة أيام لمنع الانتكاس.

مع التهاب الصفاق البكتيري المصاحب، توصف الأدوية المضادة للبكتيريا لمدة أسبوع. لهذا الغرض، يتم استخدام السيفالوسبارين - سيفتازيديم, سيفوتاكسيمو سيفوبيرازون. يتم العلاج البديل باستخدام عقار الفلوروكينولونات سيبروفلوكساسينو أوفلوكساسين. إذا تفاقمت حالة الكلى، يتم وصفه عن طريق الوريد كلوريد الصوديوم, اوكتريوتيد, زلال.

طرق غير دوائية

يتم علاج النزيف الناتج عن دوالي المريء باستخدام العلاج التصلبي بالمنظار. يتم حقن دواء يصلب في الوريد التالف. تتيح لك هذه الطريقة إيقاف النزيف في 85٪ من الحالات. إذا لم يسفر الإجراءان عن نتائج، فإنهم يلجأون إلى طرق أخرى. يتم إدخال مسبار في المريء للضغط على منطقة النزيف.

ما هي طرق العلاج الأخرى المستخدمة؟ هذا:

التخثير الكهربي;
تطبيق الثرومبين أو الفيلم اللاصق على الوريد التالف
الربط بالمنظار.

فيديو مفيد

لماذا يعتبر النزيف من دوالي المريء خطيرا؟ الصورة السريرية لهذه الظاهرة واضحة بالفعل. التدابير التي يجب على المرضى اتخاذها موضحة في هذا الفيديو.

عملية

خيارات العلاج الجراحي:

عملية نصائح;
بضع المعدة المستعرض تحت القلب;
عملية (دكتور في الطب) مرضى.

مؤشرات الجراحة هي عدم فعالية العلاج الدوائي، والنزيف لفترات طويلة عندما يكون الإرقاء بالمنظار مستحيلا. نصائح التشغيل ( التحويلة البابية الأجوفية عبر الوداجية داخل الكبد)يستخدم لارتفاع ضغط الدم البابي، ومتلازمة الوهن والنزيف الحاد في أوردة المريء.

يتم تقييم فعالية العلاج الجراحي وفقًا للمعايير التالية:

وقف النزيف.
لا انتكاسة.
تحسين التشخيص.
مغفرة أمراض الجهاز الهضمي المصاحبة.

في الحالات الشديدة من تليف الكبد، يتم اتخاذ القرار بإجراء عملية زراعة الكبد.

الوقاية من النزيف الثانوي أثناء الدوالي

بعد العلاج الرئيسي، يتم منع فقدان الدم الثانوي. يوصف العلاج المركب مع استخدام الأدوية لتطبيع الضغط البابي. هذه مخدرات نادولولو بروبرانولول. يتم إجراء العلاج بالتصليب إذا تم استخدام طريقة أخرى في مرحلة الإسعافات الأولية.

معين ربطيتم وضع حلقات على الأوردة على فترات متباعدة لعدة أسابيع. تتم مراقبة المريض باستمرار ويخضع لفحوصات منتظمة من قبل طبيب الكبد وأخصائي أمراض الجهاز الهضمي.

ابحث عن طبيب أمراض الجهاز الهضمي في مدينتك عبر الإنترنت مجانًا:

مقالات مماثلة: