المبادئ التوجيهية السريرية لطب التوليد. المبادئ التوجيهية السريرية (بروتوكول العلاج)

الأورام الليفية الرحمية: التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل

متفق

كبير المتخصصين المستقلين في وزارة الصحة الروسية في أمراض النساء والتوليد، الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم إل في أداميان

21/09 من 2015

انا اعتمدت

رئيس الجمعية الروسية لأطباء التوليد وأمراض النساء V. N. سيروف

21/09 من 2015


فريق المؤلفين:

أداميان ليلى فلاديميروفنا	نائب مدير مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي في. آي. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، كبير المتخصصين المستقلين في أمراض النساء والتوليد بوزارة الصحة الروسية، أكاديمي من روسيا أكاديمية العلوم، أستاذ
أندريفا ايلينا نيكولاييفنا	رئيس قسم أمراض الغدد الصماء النسائية في المؤسسة الفيدرالية للميزانية الحكومية "مركز أبحاث الغدد الصماء" التابع لوزارة الصحة في روسيا، أستاذ قسم الطب والجراحة التناسلية في المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "موسكو الطبية والطبية الحكومية" جامعة طب الأسنان التي تحمل اسم A.I. Evdokimov" من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية.
أرتيموك ناتاليا فلاديميروفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد، أكاديمية كيميروفو الطبية الحكومية، وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
بيلوتسيركوفتسيفا لاريسا دميترييفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد وأمراض الفترة المحيطة بالولادة، جامعة ولاية سورجوت، كبير الأطباء في مركز سورجوت السريري لفترة ما حول الولادة، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
بيزينار فيتالي فيدوروفيتش	رئيس قسم أمراض النساء الجراحية في المؤسسة الفيدرالية للميزانية الحكومية "معهد أبحاث أمراض النساء والتوليد الذي يحمل اسم D.O. Ott"، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
جيفوركيان ماريانا اراموفنا
جلوخوف يفغيني يوريفيتش	أستاذ مشارك في قسم أمراض النساء والتوليد، جامعة الأورال الطبية الحكومية، وزارة الصحة الروسية، نائب رئيس الأطباء لأمراض النساء والتوليد، مستشفى المدينة المركزية رقم 7، يكاترينبرج، دكتوراه.
جوس الكسندر يوسيفوفيتش	رئيس قسم التشخيص الوظيفي في المؤسسة الفيدرالية للميزانية الحكومية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي في. آي. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
دوبروخوتوفا يوليا إدواردوفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد رقم 2، كلية الطب، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "الجامعة الوطنية الروسية للبحوث الطبية التي تحمل اسم إن آي بيروجوف" التابعة لوزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
جوردنيا كيريل يوسيفوفيتش	باحث رئيسي في مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية "مركز أبحاث الأورام الروسي الذي يحمل اسم N. N. Blokhin" التابع لوزارة الصحة الروسية، أستاذ قسم الطب والجراحة الإنجابية في المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "موسكو الحكومية للطب والجراحة" جامعة طب الأسنان التي تحمل اسم A.I. Evdokimov" من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في الطب. أستاذ، أستاذ
الزايراتيون أوليغ فاديموفيتش	رئيس قسم التشريح المرضي في مؤسسة الدولة التعليمية للميزانية للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم A.I. Evdokimov" التابعة لوزارة الصحة الروسية، كبير أطباء الأمراض في Roszdravnadzor للمنطقة الفيدرالية المركزية في الاتحاد الروسي ، نائب الرئيس الروسي ورئيس جمعية موسكو لعلماء الأمراض، الحائز على جائزة AI Strukova RAMS، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
كوزاشينكو أندرو فلاديميروفيتش	باحث رائد في قسم أمراض النساء في قسم أمراض النساء الجراحية والجراحة العامة في مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي في. آي. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، أستاذ مشارك في قسم أمراض النساء الطب والجراحة الإنجابية التابعة لمؤسسة ميزانية الدولة التعليمية للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم A. .I.Evdokimov" وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية
كيسيليف ستانيسلاف إيفانوفيتش	أستاذ قسم الطب والجراحة الإنجابية في مؤسسة الدولة التعليمية لميزانية التعليم المهني العالي "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم A.I. Evdokimov" التابعة لوزارة الصحة الروسية، الحائز على جائزة حكومة الاتحاد الروسي في مجال العلوم والتكنولوجيا، دكتوراه في العلوم الطبية.
كوجان ايفجينيا التاروفنا	رئيس قسم الأمراض الأول في مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي في. آي. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، أستاذ قسم علم التشريح في المركز الوطني للبحوث التابع لميزانية الدولة المؤسسة التعليمية للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الطبية الحكومية الأولى التي تحمل اسم آي إم سيتشينوف"، دكتوراه في الطب، أستاذ
كوزنتسوفا ايرينا فسيفولودوفنا	كبير الباحثين في قسم أبحاث صحة المرأة في المركز السريري للأبحاث والتعليم التابع لمؤسسة ميزانية الدولة التعليمية للتعليم المهني العالي جامعة موسكو الطبية الحكومية الأولى التي تحمل اسم آي إم سيتشينوف من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
كوراشفيلي يوليا بوريسوفنا	أستاذ قسم الفيزياء الطبية، الجامعة الوطنية للبحوث النووية "MEPhI"، دكتوراه في العلوم الطبية
اليساريون سيرجي الكسندروفيتش	رئيس قسم الطرق المعقدة والمجمعة لعلاج أمراض النساء في مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي في. آي. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
ماليشكينا آنا إيفانوفنا	مديرة مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية "معهد إيفانوفو لأبحاث الأمومة والطفولة الذي يحمل اسم V.N. Gorodkov" التابع لوزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية.
مالتسيفا لاريسا إيفانوفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد، HBO DPO "أكاديمية كازان الطبية الحكومية"، كبير أطباء التوليد وأمراض النساء المستقلين في منطقة الفولغا الفيدرالية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
مارشينكو لاريسا أندريفنا	باحث رئيسي في قسم أمراض الغدد الصماء النسائية التابع لمؤسسة الموازنة الفيدرالية للدولة "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي في. آي. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
مورفاتوف كامولجون جامولخونوفيتش	رئيس قسم أمراض النساء في المستشفى السريري العسكري الرئيسي التابع لوزارة الداخلية الروسية، عقيد الخدمة الطبية، أستاذ مشارك في قسم الطب التناسلي، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم أ.آي إيفدوكيموف، وزارة الصحة روسيا، دكتوراه.
بيستريكوفا تاتيانا يوريفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد، جامعة الشرق الأقصى الطبية الحكومية، وزارة الصحة الروسية (خاباروفسك)، كبير أطباء التوليد وأمراض النساء المستقلين في منطقة الشرق الأقصى الفيدرالية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
بوبوف الكسندر اناتوليفيتش	رئيس قسم التنظير، معهد موسكو الإقليمي لبحوث أمراض النساء والتوليد، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
بروتوبوبوفا ناتاليا فلاديميروفنا	رئيس قسم طب الفترة المحيطة بالولادة والطب الإنجابي، أكاديمية إيركوتسك الطبية الحكومية للتعليم العالي، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
سامويلوفا علاء فلاديميروفنا	نائب رئيس مجلس وزراء جمهورية تشوفاش - وزير الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية تشوفاش، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد في جامعة تشوفاش الطبية الحكومية التي تحمل اسم آي إن أوليانوف، دكتور في العلوم الطبية، أستاذ
سونوفا مارينا موسابيفنا	رئيس قسم أمراض النساء، قسم الطب التناسلي، مؤسسة الموازنة الحكومية التعليمية للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم A.I. Evdokimov" التابعة لوزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
تيخوميروف الكسندر ليونيدوفيتش	أستاذ قسم أمراض النساء والتوليد بكلية الطب بالمؤسسة التعليمية للميزانية الحكومية للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم A.I. Evdokimov" من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية.
تكاتشينكو ليودميلا فلاديميروفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد، المؤسسة التعليمية الفيدرالية للتعليم المهني العالي "جامعة فولغوغراد الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة الروسية، كبير أطباء التوليد وأمراض النساء المستقلين في منطقة فولغوغراد، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
أوروموفا ليودميلا تاتاركانوفنا	رئيس قسم أمراض النساء في مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية "المستشفى السريري رقم 123 التابع للوكالة الطبية والبيولوجية الفيدرالية" في روسيا، دكتوراه.
فيليبوف أوليغ سيمينوفيتش	نائب مدير قسم الرعاية الطبية للأطفال والتوليد بوزارة الصحة الروسية، أستاذ قسم أمراض النساء والتوليد في IPO GBOU VPO "جامعة موسكو الطبية الحكومية التي تحمل اسم آي إم سيتشينوف" وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
خاشوكوفا اسييات زولشيفوفنا	أستاذ قسم أمراض النساء والتوليد بكلية الطب بالمؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "الجامعة الوطنية الروسية للأبحاث الطبية التي تحمل اسم إن آي بيروجوف" التابعة لوزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية.
تشيرنوخا غالينا يفجينييفنا	رئيس قسم أمراض الغدد الصماء النسائية، مؤسسة الموازنة الفيدرالية للدولة "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي في. آي. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
يارمولينسكايا ماريا إيجوريفنا	باحث رئيسي في قسم الغدد الصماء والإنجاب في المؤسسة الفيدرالية للميزانية الحكومية "معهد أبحاث أمراض النساء والتوليد الذي يحمل اسم D.O. Ott"، أستاذ قسم أمراض النساء والتوليد رقم 2 في المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي " جامعة الشمال الغربي الطبية الحكومية التي تحمل اسم I.I. Mechnikov" من وزارة الصحة الروسية، دكتور ماجستير.
ياروتسكايا ايكاترينا لفوفنا	رئيس قسم التعاون الدولي في مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي في. آي. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية.

شارك المؤلفون التاليون في العمل:

بارانوف بي إس. (سانت بطرسبرغ)، إيفاششينكو تي. (سانت بطرسبرغ)، أوسينوفسكايا إن إس. (سانت بطرسبرغ)، أوبلتشاك آي إس. (موسكو)، بانوف ف. (موسكو)، بانكراتوف ف. (سورجوت)، جريشين آي. (موسكو)، إبراجيموفا د. (موسكو)، خاتشاتريان أ.س. (موسكو)

المراجعون:

باسمان ناتاليا ميخائيلوفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد، كلية الطب، جامعة NSU، رئيس مختبر المناعة الإنجابية، معهد علم المناعة السريرية، فرع سيبيريا للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية (نوفوسيبيرسك)، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
شتيروف سيرجي فياتشيسلافوفيتش	أستاذ قسم أمراض النساء والتوليد بكلية طب الأطفال بالمؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "الجامعة الوطنية الروسية للبحوث الطبية التي تحمل اسم إن آي بيروجوف" التابعة لوزارة الصحة الروسية، دكتوراه في العلوم الطبية.
فيزولين إلدار فريدوفيتش	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد، جامعة كازان الطبية الحكومية، وزارة الصحة الروسية، رئيس جمعية أطباء التوليد وأمراض النساء في جمهورية تتارستان، عالم مشرف في جمهورية تتارستان، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ

حاشية. ملاحظة

حاشية. ملاحظة

الأورام الليفية الرحمية - ورم حميد، وحيد النسيلة، محدد جيدًا، مغلف ينشأ من خلايا العضلات الملساء في عنق الرحم أو جسم الرحم - أحد أكثر الأورام الحميدة شيوعًا في منطقة الأعضاء التناسلية الأنثوية، والذي يحدث في 20-40٪ من النساء في سن الإنجاب . يمكن أن يكون توطين الأورام الليفية الرحمية متنوعًا للغاية. الموقع الأكثر شيوعًا للعقد العضلية والعضلية (داخل العضل) التي يتم تشخيصها، والتي يمكن أن يصل عددها إلى 25 أو أكثر، ويمكن أن يزيد الحجم بشكل كبير. تتم ملاحظة الموقع تحت المخاطي (تحت المخاطي) للعقد بشكل أقل تكرارًا، ولكنه مصحوب بصورة سريرية أكثر وضوحًا.

تقدم هذه التوصيات البيانات الحالية عن المسببات المرضية والصورة السريرية والتشخيص، بالإضافة إلى إمكانيات جديدة للعلاج الجراحي ودور العلاج الهرموني في العلاج المعقد للأورام الليفية الرحمية.

1. علم الأوبئة والمسببات المرضية وعوامل الخطر

تعتبر الأورام الليفية الرحمية أكثر الأورام الحميدة شيوعًا بين النساء في معظم دول العالم. يُعتقد أن الأورام الليفية الرحمية يتم تشخيصها لدى 30-35٪ من النساء في سن الإنجاب، وفي أغلب الأحيان في أواخر سن الإنجاب، وفي ثلث المرضى تصبح أعراضًا.

ونتيجة لذلك، أصبحت الأورام الليفية الرحمية هي السبب الرئيسي لاستئصال الرحم في العديد من البلدان، على سبيل المثال في الولايات المتحدة الأمريكية هي الأساس لما يقرب من ثلث جميع عمليات استئصال الرحم، أي ما يقرب من 200 ألف عملية استئصال الرحم سنويًا. في روسيا، وفقا لبيانات مختلفة، فإن الأورام الليفية الرحمية هي السبب وراء استئصال الرحم في 50-70٪ من حالات أمراض الرحم.

على الرغم من ارتفاع معدل انتشار المرض، حتى السنوات الأخيرة، كان هناك عدد قليل نسبيًا من الدراسات الأساسية التي تهدف إلى تحديد السببية والتسبب في الأورام الليفية الرحمية بسبب ندرة تحولها الخبيث. ومع ذلك، على الرغم من مسارها الحميد، تسبب الأورام الليفية الرحمية انخفاضًا كبيرًا في نوعية الحياة لدى جزء كبير من السكان الإناث. ترتبط المظاهر السريرية للورم بنزيف الرحم، والألم، وضغط الأعضاء المجاورة، وانتهاك ليس فقط وظيفتها، ولكن أيضًا الخصوبة، بما في ذلك العقم والإجهاض.

أسباب الأورام الليفية الرحمية غير معروفة، لكن الأدبيات العلمية تحتوي على كمية كبيرة من المعلومات المتعلقة بعلم الأوبئة وعلم الوراثة والجوانب الهرمونية والبيولوجيا الجزيئية لهذا الورم.

يمكن تقسيم العوامل المرتبطة بنشوء الورم تقريبًا إلى 4 فئات:

		عوامل الاستعداد أو الخطر.
		المبادرون
		المروجين؛
		المؤثرات.

عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية (المؤهبة)

إن معرفة عوامل الاستعداد ستسمح لنا بفهم مسببات الأورام الليفية الرحمية ووضع تدابير وقائية. على الرغم من أننا نعتبر عوامل الخطر بمعزل عن غيرها، فغالبًا ما يكون هناك مزيج منها (الجدول 1). لقد عُزيت تأثيرات العديد من العوامل سابقًا إلى تأثيرها على مستويات أو استقلاب هرمون الاستروجين والبروجستيرون، ولكن ثبت أن هذه العلاقة معقدة للغاية ومن المحتمل أن تكون هناك آليات أخرى تشارك في تكوين الورم. تجدر الإشارة إلى أن تحليل عوامل خطر الإصابة بأورام الرحم الليفية يظل صعبًا بسبب العدد القليل نسبيًا من الدراسات الوبائية التي تم إجراؤها، وقد تتأثر نتائجها بحقيقة أن معدل انتشار حالات الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض مرتفع جدًا.

الجانب الأكثر أهمية في مسببات الأورام الليفية الرحمية - البادئ لنمو الورم - لا يزال مجهولا، على الرغم من وجود نظريات حول بدء تكون الأورام. يؤكد أحدهم أن زيادة مستوى هرمون الاستروجين والبروجستيرون يؤدي إلى زيادة في النشاط الانقسامي، مما يمكن أن يساهم في تكوين العقد الليفية، مما يزيد من احتمال حدوث طفرات جسدية. تشير فرضية أخرى إلى وجود أمراض خلقية محددة وراثيا في عضل الرحم لدى النساء المصابات بأورام ليفية رحمية، معبرا عنها في زيادة عدد ER في عضل الرحم. يشير وجود استعداد وراثي للأورام الليفية الرحمية بشكل غير مباشر إلى الطبيعة العرقية والعائلية للمرض.

بالإضافة إلى ذلك، فإن خطر الإصابة بالأورام الليفية الرحمية يكون أعلى عند النساء عديمات الولادة، اللاتي قد يتميزن بعدد كبير من دورات الإباضة، بالإضافة إلى السمنة مع روائح الأندروجينات الواضحة إلى الإسترون في الأنسجة الدهنية. وفقا لإحدى الفرضيات، يلعب هرمون الاستروجين دورا أساسيا في التسبب في الأورام الليفية الرحمية.

تم تأكيد هذه الفرضية من خلال التجارب السريرية التي قيمت فعالية علاج الأورام الليفية الرحمية بمنبهات هرمون إفراز الغدد التناسلية (Gn-RH)؛ أثناء العلاج، لوحظ نقص هرمون الاستروجين في الدم، مصحوبًا بتراجع العقد العضلية. ومع ذلك، من المستحيل التحدث عن الأهمية الأساسية لهرمون الاستروجين بشكل مستقل عن هرمون البروجسترون، لأن محتوى هرمون البروجسترون في الدم، مثل هرمون الاستروجين، يتغير بشكل دوري خلال سن الإنجاب، كما أنه يزيد بشكل كبير أثناء الحمل وينخفض ​​بعد انقطاع الطمث. وهكذا، تشير الدراسات السريرية والمخبرية إلى أن كلا من هرمون الاستروجين والبروجستيرون قد يكونا منبهات مهمة لنمو الورم الليفي.

الجدول 1

عوامل الخطر المرتبطة بتطور الأورام الليفية

عامل
الحيض المبكر	يزيد	مارشالتال. 1988 أ
لا يوجد تاريخ للولادة		بارازينيتال. 1996 أ
العمر (فترة الإنجاب المتأخرة)		مارشالتال. 1997
بدانة		روسيتال. 1986
العرق الأمريكي الأفريقي		بيرديتال. 1998
تناول عقار تاموكسيفين		ديليغديش، 2000
التكافؤ العالي	يقلل	لومبيجانونيتال، 1996
سن اليأس		ساماديتال، 1996
التدخين		بارازينيتال، 1996 ب
تناول موانع الحمل الفموية (COCs).		مارشاليتال، 1998أ
العلاج بالهرمونات		شوارتزتال، 1996
العوامل الغذائية		شيافارينيتال، 1999
الاستروجين الأجنبي		ساكسينيتال، 1987
العامل الجغرافي		إزيماند أوتوبو، 1981

3. المصطلحات والتصنيف

________________
* الترقيم يتوافق مع الأصل، فيما يلي في النص. - مذكرة الشركة المصنعة لقاعدة البيانات.


المصطلح . كان لدى المعالجين القدماء بالفعل معلومات حول الأورام الليفية الرحمية. عند فحص بقايا المومياوات المصرية القديمة، تم التعرف على حالات العقيدات الليفية الرحمية المتكلسة. أطلق عليها أبقراط اسم "حصوات الرحم".

0. العقد تحت المخاطية المعنقة بدون مكون داخلي.

I. العقد تحت المخاطية على قاعدة عريضة مع مكون داخل الجدار أقل من 50%.

ثانيا. العقد العضلية التي تحتوي على مكون داخل العضل بنسبة 50% أو أكثر.

وفقًا لتوصيات الجمعية الأوروبية للتكاثر البشري (ESHRE)، يجب اعتبار الأورام الليفية التي يصل طولها إلى 5 سم صغيرة، والأورام الليفية الأكبر من 5 سم يجب اعتبارها كبيرة.

التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة (ICD 10):

D25 الورم العضلي الأملس في الرحم،

D25.0 ورم عضلي أملس تحت المخاطية في الرحم،

D25.1 الورم العضلي الأملس داخل العضل،

D25.2 ورم عضلي أملس غزير

D25.9 الورم العضلي الأملس، غير محدد.

D26 أورام حميدة أخرى في الرحم

D26.0 ورم حميد في عنق الرحم

D26.1 ورم حميد في جسم الرحم

D26.7 ورم حميد في أجزاء أخرى من الرحم

D26.9 ورم حميد في الرحم، جزء غير محدد

O34.1 ورم في جسم الرحم (أثناء الحمل) يتطلب رعاية طبية للأم.

4. الصورة السريرية

5. التشخيص

تشخيص الرحم بالموجات فوق الصوتية

الطريقة الرئيسية للفحص والتشخيص الأولي في أمراض النساء، "المعيار الذهبي" للتشخيص الآلي في هذا المجال، بلا شك، كانت ولا تزال الموجات فوق الصوتية. وفي الوقت نفسه، لا تعتمد موثوقية نتائج الموجات فوق الصوتية على خبرة ومعرفة طبيب التشخيص فحسب، بل أيضًا على مهاراته اليدوية في استخدام مستشعر الموجات فوق الصوتية، أي. الموجات فوق الصوتية هي طريقة ذاتية أو "تعتمد على المشغل". من المستحيل عدم ملاحظة القيود الموضوعية للطريقة - الحاجة إلى وجود نوافذ صوتية بالحجم المطلوب في منطقة الدراسة، وهو أمر ليس ممكنًا دائمًا.

ومع ذلك، فإن الفحص بالموجات فوق الصوتية باستخدام أجهزة الاستشعار عبر البطن والمهبل هو وسيلة للتشخيص الأولي للأورام الليفية الرحمية، كما أنه يستخدم على نطاق واسع للمراقبة الديناميكية لتطور عملية الورم، واختيار المرضى وتقييم فعالية الأنواع المختلفة (المحافظة و /أو الجراحية) التدخلات العلاجية. استنادًا إلى العلامات الصوتية النذير، يوفر تخطيط صدى الصوت الفرصة ليس فقط للتشخيص الموضعي للعقد العضلية، ولكن أيضًا لبنيتها وديناميكا الدم، وبالتالي شدة العمليات التكاثرية، والتمايز عن أمراض عضل الرحم الأخرى (العضال الغدي، والساركوما، وما إلى ذلك).

حديث تقنيات 3/4Dتجعل من الممكن الحصول على معلومات إضافية في مستوى المسح الإكليلي حول التوطين المكاني فيما يتعلق بتجويف الرحم العضلي مع نمو الجاذب المركزي والعقد تحت المخاطية.

تخطيط صدى الرحمعلى خلفية السوائل المثبتة وتمدد جدران تجويف الرحم، فإنه يوسع بشكل كبير من إمكانيات تحديد العقدة، وبالتالي تفصيل توطينها في تجويف الرحم. وهكذا، مع موقع العقدة تحت المخاطية العضلية، يتم الكشف عن بنية واضحة لبطانة الرحم، ومع توطينها تحت المخاطية، يقع الأخير بالكامل في تجويف الرحم. المعلومات الإضافية التي تم الحصول عليها من تخطيط صدى الرحم تسهل اختيار التدابير العلاجية.

جنبا إلى جنب مع الصورة الصدى لهيكل العقدة العضلية مع رسم خرائط الدوبلر الملون (CDC)تقييم المعلمات النوعية والكمية لتدفق الدم. في الغالبية العظمى من الحالات، يتم تسجيل تدفق الدم غير الفسيفسائي على طول المحيط وفقط في 1/3 - داخله. مع ما يسمى بالعقد المتكاثرة، يكون نوع تدفق الدم منتشرًا أو مختلطًا. يسمح تقييم المعلمات الكمية لتدفق الدم أثناء الدورة الدموية للقولون والمستقيم بالتنبؤ بالنمط النسيجي للورم. وبالتالي، فإن سرعة تدفق الدم () في الأورام الليفية البسيطة والمتكاثرة منخفضة وتتراوح من 0.12 إلى 0.25 سم / ثانية، ومؤشر المقاومة (RI) هو 0.58-0.69 و0.50-0.56 على التوالي. إن السرعة العالية لتدفق الدم الفسيفسائي الشرياني (0.40 سم / ثانية) مع قيم مؤشر المقاومة المنخفضة (RI0.40) تسمح للمرء بالاشتباه في الإصابة بساركوما الرحم.

الفحص بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص الأورام الليفية الرحمية

في الوقت الحالي، تعد دراسات الأشعة السينية المستخدمة سابقًا لتصور أمراض الرحم وملحقاته (تصوير الحوض بالأشعة السينية للغاز وثنائي التباين، وتصوير الوريد داخل الرحم، وما إلى ذلك) تاريخية بطبيعتها ولم يتم تطويرها بسبب ظهور طرق حديثة أخرى. طرق البحث الإشعاعي. تُستخدم فحوصات الأشعة السينية التقليدية في حالات محدودة وفي أغلب الأحيان فقط لتشخيص العقم البوقي - تصوير الرحم والبوق.

إن استخدام التصوير المقطعي المحوسب الحديث متعدد الشرائح (MSCT أو CT)، وخاصة مع التباين الاصطناعي، يسمح بدقة عالية ليس فقط بتحديد حالة وعلاقة أعضاء الحوض والهياكل العظمية وأوعية الحوض، ولكن أيضًا لتشخيص وجود النزيف في الفترة الحادة، وكذلك إدخاله في طرق الأشعة التداخلية لأمراض النساء. غالبًا ما يتم إجراء الأشعة المقطعية لأعضاء الحوض عندما يكون المريض في وضع الاستلقاء.

ومع ذلك، فإن طرق التشخيص الإشعاعي باستخدام الإشعاعات المؤينة لدى أطباء أمراض النساء، وخاصة عند فحص الفتيات والفتيات والنساء في سن الإنجاب، غير مرغوب فيها بشكل مفهوم بسبب التعرض للإشعاع، مما يعني أنه في الغالبية العظمى من الحالات السريرية يجب استخدامها فقط في ظل ظروف صارمة المؤشرات السريرية، واستحالة استبدالها بطرق أكثر أمانًا أو عند تنفيذ تدابير علاجية منخفضة الصدمة، مثل، على سبيل المثال، تصوير البوق الانتقائي وإعادة الاستقناء الجراحي بالأشعة السينية للأجزاء القريبة من قناتي فالوب في حالة انسدادها، انصمام شرايين الرحم في علاج الأورام الليفية الرحمية وغيرها.

التصوير المقطعي الحلزوني/المتعدد الحلزوني

من خلال التصوير المقطعي المحوسب (SCT) مع تحسين التباين في الوريد، يتم تحديد الأورام الليفية على أنها تكوين أنسجة رخوة تسبب تشوهًا و/أو بروزًا خارج المحيط الخارجي للرحم أو تشوه تجويف الرحم. تحتوي الأورام الليفية الرحمية على كبسولة محددة بوضوح وبنية متجانسة بكثافة أنسجة رخوة تبلغ 40-60 HU.

من خلال التصوير المقطعي الحلزوني متعدد الشرائح للأورام الليفية مع إدخال عوامل التباين الإشعاعي، من الممكن الحصول على بيانات عن حالة أوعية الحوض، وهو أمر مهم جدًا لتحديد وعاء التغذية الرئيسي عند التخطيط للعلاج الجراحي الإشعاعي للأورام الليفية عن طريق الانصمام للرحم. الشريان.

يتم تعريف الأورام الليفية المتعددة على أنها كتلة واحدة من كثافة الأنسجة الرخوة ذات خطوط ناعمة وواضحة وبيضاوية الشكل ذات بنية داخلية متجانسة. مع الأورام الليفية الكبيرة، يمكن ملاحظة ضغط وتشوه المثانة والحالب. مع تطور التغيرات التنكسية النخرية، يصبح هيكل الورم الليفي غير متجانس، مع انخفاض كثافة المناطق بسبب ضعف إمدادات الدم. مع الأورام الليفية تحت المخاطية، يتم تحديد تكوين الأنسجة الرخوة في وسط الرحم، مما يكرر تكوين تجويف الرحم. ملامحها ناعمة وواضحة وتحيط بها حافة منخفضة الكثافة من بطانة الرحم تدفعها العقدة جانبًا. في المرحلة متني من التباين، تبرز العقدة العضلية بوضوح على خلفية عضل الرحم المحيط بها. في كثير من الأحيان تتشكل التكلسات في العقد العضلية في شكل شوائب مفردة ومساحات ضخمة.

التصوير بالرنين المغناطيسي

يتم تمثيل العقد العضلية على الصور المقطعية MP بتكوينات ذات حدود واضحة، ذات خطوط ناعمة أو وعرة قليلاً. كقاعدة عامة، فإن السمة المميزة للعقد العضلية في التصوير بالرنين المغناطيسي في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية هي انخفاض شدة إشارة MP على T2WI، بالقرب من إشارة MP من العضلات الهيكلية. بشكل أقل شيوعًا، يتم اكتشاف العقد العضلية في شكل تكوينات ذات كثافة إشارة MP متوسطة، ومتساوية الشدة مع عضل الرحم، وذلك بسبب محتوى الكولاجين الواضح وخصائص إمدادات الدم. بالنسبة للعقد الصغيرة، فإن هيكلها المتجانس أكثر تميزًا. الحد الأدنى لقطر العقد المكتشفة هو حوالي 0.3-0.4 سم، وبالنسبة للتكوينات الأصغر حجمًا، المشابهة في خصائص MP للعقد العضلية، يمكن أخذ الأوعية الرحمية التي تم التقاطها في المقطع العرضي للتصوير المقطعي. يمكن أن تتغير خصائص العقد العضلية ليس فقط بسبب التغير الحاد في تدفق الدم أثناء الحيض، ولكن أيضًا بسبب العمليات التنكسية في العقدة. بشكل أقل شيوعًا، يتم تحديد التحول الكيسي، وكذلك النزيف في العقدة العضلية، والتي تكون أكثر شيوعًا بالنسبة للعقد الكبيرة، والتي، كقاعدة عامة، لها بنية غير متجانسة.

بشكل عام، يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء الحوض، بغض النظر عن مرحلة الدورة، تحديد 5 أنواع من العقد العضلية:

1 - مع إشارة MP متجانسة منخفضة الشدة، تشبه العضلات الهيكلية؛

2 - مع بنية غير متجانسة في الغالب منخفضة الضغط، ولكن مع مناطق شوائب شديدة الشدة بسبب التنكس مع تكوين الوذمة والهيالين.

3 - مع إشارة MP متساوية الشدة تشبه أنسجة عضل الرحم، بسبب انخفاض محتوى الكولاجين؛

4 - مع إشارة MP عالية بسبب الضمور الكيسي.

5 - مع إشارة MP متفاوتة على T2WI وعالية بدرجات متفاوتة من الشدة على T1WI مع تغيرات تنكسية مع نزيف.

تتميز الأورام العضلية ذات التغيرات التنكسية (الهيالينية والكيسية) بمظهر متقطع أو متجانس مميز مع شدة إشارة غير متجانسة. عندما يتكلس، يظهر الورم الليفي كتكوين ذو كثافة إشارة عالية بشكل موحد، ومحدد بوضوح بحلقة منخفضة الكثافة من عضل الرحم المحيط.

6. العلاج

تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من الأورام الليفية الرحمية المراقبة والمراقبة والعلاج الدوائي والطرق الجراحية المختلفة واستخدام الأساليب الجديدة ذات التدخل الجراحي البسيط. لكل مريض، يتم تطوير أساليب الإدارة الفردية، أي. يجب أن يكون النهج شخصيًا بشكل صارم.

6.1 العلاج الجراحي

مؤشرات للعلاج الجراحي

معظم المرضى الذين يعانون من الأورام الليفية الرحمية يحتاجون إلى علاج جراحي. تم تحديد مؤشرات الجراحة في حوالي 15٪ من المرضى. المؤشرات المقبولة عمومًا للعلاج الجراحي هي: نزيف الحيض الغزير الذي يؤدي إلى فقر الدم. آلام الحوض المزمنة، مما يقلل بشكل كبير من نوعية الحياة. انتهاك الأداء الطبيعي للأعضاء الداخلية المجاورة للرحم (المستقيم والمثانة والحالب) ؛ حجم الورم كبير (أكثر من 12 أسبوعًا من الرحم الحامل) ؛ نمو سريع للورم (زيادة بأكثر من 4 أسابيع من الحمل خلال سنة واحدة)؛ نمو الورم في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث. الموقع تحت المخاطية للعقدة الليفية. موقع متداخل ومنخفض (عنق الرحم والبرزخ) للعقد الليفية. ضعف الإنجاب. العقم في غياب الأسباب الأخرى.

كقاعدة عامة، يتم إجراء العلاج الجراحي بشكل روتيني في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (الأيام 5-14). تعتبر الجراحة الطارئة ضرورية للطرد التلقائي ("الولادة") للعقدة العضلية تحت المخاطية، وللتغيرات التنكسية في الورم بسبب اضطرابات الدورة الدموية، المصحوبة بعلامات العدوى وظهور أعراض "البطن الحاد"، وكذلك في حالات عدم فعالية العلاج المستمر المضاد للبكتيريا والمضادة للالتهابات. غالبًا ما يتم اكتشاف التغيرات التنكسية في العقد العضلية، والتي تحدث بشكل طبيعي أثناء تطور الورم، باستخدام مجموعة متنوعة من تصورات طرق البحث الإضافية (الموجات فوق الصوتية، MPT، CT) ولا تحتوي على الأعراض المذكورة أعلاه، وليست مؤشرًا للعلاج الجراحي . الأورام الليفية الرحمية الصغيرة المتعددة التي لا تسبب أعراضًا ليست أيضًا مؤشرًا للجراحة. بعض الإرشادات الوطنية (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) تعارض الحاجة إلى العلاج الجراحي فقط على أساس نمو الورم السريع المشخص سريريًا خارج فترة ما بعد انقطاع الطمث (B).

نطاق العلاج الجراحي

يجب أن يكون لدى المريضة التي تعاني من الأورام الليفية الرحمية والتي يُنصح بإجراء عملية جراحية لها معلومات كاملة عن مزايا وعيوب العلاج الجراحي الجذري والمحافظ على الأعضاء. يجب أن يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن مدى العملية والوصول إليها من قبل المريضة نفسها مع الجراح (الطبيب المعالج)، والتوقيع على موافقة مستنيرة للعملية والوعي باحتمال حدوث مضاعفات.

استئصال الرحم. الطريقة الوحيدة للعلاج الجراحي التي تؤدي إلى الشفاء التام (الجذري) هي استئصال الرحم الكامل - استئصال الرحم. (مستوى الأدلة ألف). لا يعد استئصال الرحم الكلي (بتر الرحم فوق المهبل) تدخلاً جذريًا تمامًا، ولكن يمكن إجراؤه بعد التأكد من حالة عنق الرحم (التنظير المهبلي، والخزعة إذا لزم الأمر) (مستوى الأدلة ألف). عندما يقترن بالعضال الغدي، نظرًا لعدم وجود حدود واضحة للمرض، لا ينصح ببتر فوق المهبل، نظرًا لأن الإزالة غير الكاملة للعمليات المرضية المذكورة أعلاه ممكنة، والتي قد تكون في المستقبل سببًا لعملية أخرى (إزالة جذع الجذع) عنق الرحم وأعضاء الحوض الأخرى - الحالب البعيد)، لأن هذا تدخل أكثر تعقيدًا بسبب تطور عمليات الندبات اللاصقة التي تشمل المثانة. وعلى الرغم من أن انتكاسات الأورام الليفية في جذع عنق الرحم تحدث نادرا، في 15-20٪ من المرضى بعد عملية جراحية بهذا الحجم، لوحظ نزيف دوري من الجهاز التناسلي، مما يشير إلى الإزالة غير الكاملة لأنسجة عضل الرحم وبطانة الرحم. لا يوفر استئصال الرحم الكامل علاجًا جذريًا للأورام الليفية الرحمية فحسب، بل يوفر أيضًا الوقاية من حدوث أي مرض في عنق الرحم في المستقبل. في البلدان التي ليس لديها فحص خلوي شامل، ينبغي اعتبار استئصال الرحم الكامل أحد التدابير للوقاية من سرطان عنق الرحم. الافتراضات حول فوائد استئصال الرحم الجزئي مقارنة مع استئصال الرحم الكلي من حيث الآثار السلبية على وظيفة المسالك البولية، والوظيفة الجنسية والتأثير على نوعية الحياة بشكل عام لم يتم تأكيدها في العديد من التجارب العشوائية متعددة المراكز. وفقا للكونجرس الأمريكي لأطباء النساء والتوليد (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007)، لا ينبغي التوصية باستئصال الرحم الجزئي باعتباره الخيار الأفضل لإزالة الرحم للأمراض الحميدة. يجب إعلام المريضة بعدم وجود فروق مثبتة علمياً بين استئصال الرحم الكلي والجزئي في تأثيرهما على الوظيفة الجنسية، وكذلك حول احتمالية عودة الأورام الليفية وحدوث أمراض أخرى حميدة وخبيثة في جذع الرحم، من أجل العلاج. والتي من الضروري علاجها جراحياً في المستقبل.

عملية الوصول

تشير بيانات الطب الحديث المبني على الأدلة إلى أن أفضل طريقة جراحية لإزالة الرحم هي الطريقة المهبلية. تتميز عملية استئصال الرحم عن طريق المهبل بمدة أقصر، وفقدان الدم، وحدوث مضاعفات أثناء وبعد العملية الجراحية. ومع ذلك، لاستخدام هذا الوصول للأورام الليفية الرحمية، هناك عدد من الشروط الضرورية: سعة مهبلية كافية وحركة الرحم، صغر حجم الورم ووزنه (أقل من 16 أسبوعًا و700 جرام)، وغياب الالتصاقات الواضحة في الحوض. التجويف والحاجة إلى عمليات مشتركة على زوائد الرحم و/أو أعضاء البطن. إذا لم تتوفر شروط استئصال الرحم عن طريق المهبل، فيجب إجراء عملية استئصال الرحم بالمنظار. إن استئصال الرحم بالبطن، والذي ليس له أي مزايا على نظائره بالمنظار والمهبل، ضروري فقط لعدد صغير من المرضى الذين يعانون من أورام كبيرة للغاية (أكثر من 24 أسبوعًا و1500 جم) أو عندما يكون التخدير موانعًا. يمكن أيضًا إجراء عملية استئصال الرحم عن طريق البطن في حالة عدم وجود الإمكانيات والشروط الفنية لإجراء العملية بالمنظار (المعدات والفريق الجراحي). الحدود المذكورة أعلاه لحجم ووزن الرحم عند إزالته عن طريق المهبل أو بالمنظار هي حدود مشروطة وتعتمد على خبرة كل جراح على حدة. بغض النظر عن النهج المتبع، يجب أن يستخدم استئصال الرحم الكامل تقنية داخل اللفافة تسمح بأقصى قدر من الحفاظ على التكامل بين لفافة الحوض وجهاز الرباط الداعم للرحم.

استئصال الورم العضلي

على الرغم من أن استئصال الرحم الكامل هو عملية جذرية، إلا أنه لا ينبغي التوصية بها للشابات أو أولئك الذين يرغبون في الحفاظ على الرحم و/أو الوظيفة الإنجابية. إذا كانت هناك مؤشرات للعلاج الجراحي، فإن هذه الفئات من المرضى تخضع لعمليات إنقاذ الأعضاء - استئصال الورم العضلي. مؤشرات لاستئصال الورم العضلي هي أيضًا العقم أو الإجهاض في غياب أي أسباب أخرى غير الأورام الليفية الرحمية. لم يتم تحديد العلاقة بين الأورام الليفية الرحمية والعقم بشكل واضح. ومع ذلك، فقد أظهرت نتائج عدد من الدراسات ذات المستوى العالي من الأدلة أن العقد العضلية التي تتلامس مع تجويف الرحم يمكن أن تسبب العقم. هناك أدلة على تحسن نتائج العلاج المضاد للفيروسات القهقرية بعد استئصال الورم العضلي لدى النساء المصابات بعقم غير محدد. حتى الآن، لا يمكن لأي من طرق التشخيص الحالية تحديد جميع البؤر المرضية سواء قبل الجراحة أو أثناءها. يكون خطر التكرار (وربما الاستمرارية في معظم الحالات) أعلى في حالة وجود أورام ليفية متعددة. مع عقدة واحدة تكون 27%، وخطر إعادة العملية المرتبطة بالانتكاس هو 11%، ومع عقد متعددة هو 59 و 26%، على التوالي.

عملية الوصول

يعد اختيار طريقة استئصال الورم العضلي مهمة معقدة إلى حد ما، ولا تعتمد فقط على عوامل موضوعية مثل حجم الورم، وموقعه، وتعدد التغيرات المرضية، ولكن أيضًا على خبرة جراح معين.

تتم إزالة العقد العضلية تحت المخاطية (نوع ESGE 0-II)، التي لا يزيد قطرها عن 5-6 سم، عن طريق تنظير الرحم باستخدام منظار القطع أحادي أو ثنائي القطب أو مقطع داخل الرحم. إذا كان من المستحيل تقنيًا إزالة عقدة من النوع II تمامًا، فيتم الإشارة إلى عملية من مرحلتين. خلال فترة الاستراحة لمدة 3 أشهر بين المراحل، يوصف للمريضة علاج GnRH، الذي يعزز انكماش الرحم وهجرة بقايا العقدة غير القابلة للإزالة إلى تجويف الرحم. قد يكون استئصال الورم العضلي بمنظار الرحم بديلاً لاستئصال الرحم عند النساء بعد انقطاع الطمث، حيث تهاجر إليه العقد العضلية الموجودة بالقرب من التجويف بسبب انقباضات الرحم. بالنسبة للنساء قبل انقطاع الطمث اللاتي لا يرغبن في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية، فمن المستحسن الجمع بين استئصال الورم العضلي بمنظار الرحم واستئصال بطانة الرحم.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من العقد العضلية المفردة ذات التوطين الباطني والخلالي، حتى لو كانت كبيرة الحجم (حتى 20 سم)، فمن المستحسن إجراء عملية استئصال الورم العضلي بالمنظار. الحد الأقصى لقطر العقدة المشار إليه هو حد مشروط، خاصة إذا كانت غائرة. يجب اتباع نفس النهج في اختيار الوصول في حالة وجود أورام ليفية كثيفة متعددة. في جميع الحالات، يجب خياطة الجرح الموجود في الرحم على طبقات، تمامًا كما هو الحال في عملية استئصال الورم العضلي عن طريق المهبل أو عن طريق فتح البطن. ينبغي استخدام تقنية ربط العقدة خارج الجسم، والتي تضمن درجة كافية من شد الخيط والمحاذاة الكاملة لحواف الجرح. يمكن الجمع بين استئصال الورم العضلي بالمنظار مع تنظير الرحم في المرضى الذين يعانون من ارتباط العقد تحت المخاطية وتحت المخاطية.

تتمثل عيوب النهج التنظيري في عدم القدرة على جس البحث عن العقد العضلية واستئصالها باستخدام شقوق عضل الرحم الإضافية في قاع العقدة الرئيسية. في حالة وجود أورام ليفية خلالية متعددة أو ارتباطات بعقد متعددة في مواقع مختلفة، فمن المستحسن إجراء عملية استئصال الورم العضلي في البطن.

في جميع حالات الأورام تحت المخاطية الوليدة أو المولودة، يتم إجراء استئصال الورم العضلي من خلال النهج المهبلي. في حالة وجود عقد تحت سطحية وعضلية واحدة تقع على الجدار الخلفي للرحم أو في قاعه، يمكن إجراء استئصال الورم العضلي عن طريق الوصول المهبلي من خلال فتحة القولون الخلفية. بهذه الطريقة يمكن إزالة الأورام الليفية التي يصل قطرها إلى 8-12 سم باستخدام تقنية تجزئة العقدة. يعتبر النهج المهبلي أكثر ملاءمة للأورام الليفية الموجودة جزئيًا أو كليًا في الجزء المهبلي من عنق الرحم.

التقنيات الجراحية المساعدة

واحدة من المشاكل الرئيسية لاستئصال الورم العضلي هي مكافحة النزيف أثناء العملية الجراحية. للحد من فقدان الدم، يتم استخدام كل من عوامل مضيق الأوعية (فاسوبريسين) وطرق مختلفة للانسداد الميكانيكي للأوعية التي تغذي الرحم (عاصبة، المشابك، الربط، التخثر أو الانصمام لشرايين الرحم). تم حظر مضيقات الأوعية الدموية في بعض البلدان بسبب التقارير عن مضاعفات القلب والأوعية الدموية القاتلة بعد الاستخدام الموضعي لهذه الأدوية. وفي كل الأحوال، عند استخدام هذه الأدوية لا بد من تحذير طبيب التخدير، مع مراعاة تأثير الأوعية الدموية على زيادة ضغط الدم.

المشكلة الثانية المهمة في استئصال الورم العضلي هي حدوث التصاقات بعد العملية الجراحية. اليوم، تعتبر الطرق الأكثر نجاحا لمنع الالتصاقات هي الطرق العازلة (الشبكية، والمواد الهلامية، والمحاليل)، والتي توفر ترسيم مؤقت للجرح من الهياكل التشريحية المجاورة.

الجديد هو الاستخدام المثبت لتكييف البطن أثناء الجراحة بالمنظار مع التحكم في درجة الحرارة والرطوبة والأكسجين الإضافي.

إدارة ما بعد الجراحة

بعد استئصال الرحم الكلي، القيد الوحيد للمريض هو رفض النشاط الجنسي لمدة 1.5-2 أشهر. يجب أن يخضع المرضى بعد استئصال الرحم الكلي لفحص خلوي منتظم لظهارة عنق الرحم.

يجب حماية المرضى بعد استئصال الورم العضلي من الحمل لمدة 6-12 شهرًا، اعتمادًا على عمق الضرر الذي لحق بجدار الرحم أثناء الجراحة. ينبغي اعتبار وسائل منع الحمل عن طريق الفم هي الطريقة الأكثر ملاءمة لمنع الحمل. يمكنك الحمل بعد سنة واحدة.

لا يُنصح باستخدام علاج مضاد للانتكاس بعد العملية الجراحية باستخدام GnRH، لأنه يقلل من تدفق الدم إلى الرحم، وبالتالي يضعف التئام الجروح.

إن مسألة فشل ندبة الرحم بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار، والتي أثيرت في الأدب الروسي الحديث، تتطلب تحليلا دقيقا. في الأدبيات الأجنبية، هناك عمل واحد فقط تم فيه تحليل 19 حالة تمزق الرحم في الفترة من 17 إلى 40 أسبوعًا من الحمل بعد استئصال الورم العضلي من عام 1992 إلى عام 2004. فقط في 3 حالات (18٪) كانت العقد الليفية أكثر من قطرها 5 سم، وفي 12 حالة (63%) لم يتجاوز قطرها 4 سم. تم إجراء إرقاء الجرح بدون تخثر في حالتين فقط (10٪). في 7 (37٪) من الحالات لم يتم خياطة الجرح. لم تمت وفاة أي من النساء؛ توفي 3 أجنة (18٪) في الأسابيع 17 و 28 و 33 من الحمل. لا يوجد سوى تقريرين عن حالة تمزق الرحم أثناء الحمل بعد استئصال الورم العضلي بمنظار الرحم.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تسبب مشاكل نظام تخثر الدم، مثل مرض فون ويلبراند، نزيفًا بعد العملية الجراحية. ويمكن إيقافها عن طريق إصمام شرايين الرحم. لأول مرة، تم استخدام الانصمام لشرايين الرحم والأوعية الدموية في ممارسة التوليد وأمراض النساء في مركز أبحاث عموم روسيا للرعاية الصحية والرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية في عام 1984 (إل في أداميان).

منذ أواخر السبعينيات، تم استخدام الانصمام الوعائي داخل الأوعية الدموية لشرايين الرحم بالأشعة السينية في ممارسة التوليد وأمراض النساء:

- لوقف النزيف في فترة ما بعد الولادة.

- مع الخلد المائي.

- بعد العملية القيصرية.

- لاستئصال الورم العضلي المحافظ واستئصال الرحم.

- لوقف النزيف في الأورام الخبيثة غير الصالحة للعمل.

- لإزالة الأوعية الدموية قبل الجراحة لأورام الأوعية الدموية والشذوذات الشريانية الوريدية من أجل تسهيل إزالتها وتقليل فقدان الدم.

إصمام الشريان الرحمي في علاج الأورام الليفية الرحمية

في الوقت الحالي، يعد الانصمام داخل الأوعية الدموية لشرايين الرحم تدخلًا واعدًا للجراحة الإشعاعية لعلاج الأورام الليفية.

يرفض العديد من المرضى بشكل قاطع العلاج الجراحي أو الهرموني، والذي يرجع إلى الحالة النفسية والعاطفية للمريض أو الرغبة في الحفاظ على وظيفته الإنجابية.

على مدى العقد الماضي، اجتذبت عملية الانصمام في الشريان الرحمي باعتبارها طريقة علاج مستقلة للأورام الليفية الرحمية اهتمامًا خاصًا. إن الحد الأدنى من التدخل الجراحي داخل الأوعية الدموية الذي يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي، وفعالية الطريقة التي تؤدي إلى تقليل أو اختفاء أعراض الأورام الليفية الرحمية، والحفاظ على الوظيفة الإنجابية للمرأة، والبقاء في المستشفى لفترة قصيرة هي عوامل مهمة ومحددة للمرضى أنفسهم.

مؤشرات لانصمام الشريان الرحمي:أعراض الأورام الليفية الرحمية.

يعد إصمام الشريان الرحمي (الإمارات العربية المتحدة) بديلاً للعلاج الجراحي (مستوى الأدلة ب).

موانع إجراء انصمام الشريان الرحمي:الحمل، الأمراض الالتهابية لأعضاء الحوض في المرحلة الحادة، ردود الفعل التحسسية تجاه عامل التباين، التشوهات الشريانية الوريدية، تكوين ورم غير متمايز في الحوض، الاشتباه في الإصابة بالساركومة العضلية الملساء.

الدراسات الآلية والمخبريةقبل الإجراء يشمل كل ما يتم قبوله للعلاج الجراحي الاختياري، بما في ذلك:

الفحص البكتريولوجي للبكتيريا المهبلية (إذا تم اكتشاف تغيرات التهابية، فمن الضروري إجراء علاج مضاد للجراثيم - وربما تطبيق محلي، من أجل تقليل المضاعفات الالتهابية لدولة الإمارات العربية المتحدة) ( مستوى الأدلة ب);

فحص الأورام من داخل وخارج عنق الرحم.

الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء وأوعية الحوض مع تحديد سرعة تدفق الدم عبر شرايين الرحم والمبيض وفروعها. لتقييم معالم تدفق الدم عبر أوعية الرحم، يتم استخدام المسح الوعائي بالموجات فوق الصوتية الثلاثي (USAS)، بما في ذلك مسح الأوعية الدموية في الوضع B، والتصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر ورسم خرائط دوبلر الملونة لتدفق الدم؛

تنظير الرحم وكشط تشخيصي منفصل، يليه فحص نسيجي مرضي - في حالة ضعف المبيض، زيادة في متوسط ​​صدى الصوت الذي لا يتوافق مع يوم الدورة الشهرية؛

التشاور مع طبيب أمراض النساء، أخصائي الأشعة التداخلية. يجب أن يتم إجراء الإمارات العربية المتحدة من قبل أخصائيي الأشعة التداخلية ذوي الخبرة وعلى دراية بتقنية الإجراء، فضلاً عن خصوصيات إمداد الدم إلى العقد العضلية ( مستوى الأدلة ج);

عند اكتشاف ورم في المبيض أو إحدى العقد مع أنماط نمو متعددة من النوع الباطني على قاعدة رفيعة، يتم إجراء تنظير البطن الجراحي - إزالة كتلة المبيض قبل الإمارات، يليها الفحص النسيجي المرضي، وإزالة العقدة العضلية - بعد الإمارات العربية المتحدة لتقليل حجم فقدان الدم وخطر "فك" العقدة في تجويف البطن.

حالات خاصة
، ولا يستغرق الأمر عادةً أكثر من بضع دقائق. [البريد الإلكتروني محمي]، سنجد حلا.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

ورم عضلي أملس الرحم، غير محدد (D25.9)

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

تمت الموافقة عليه بموجب محضر اجتماع لجنة الخبراء
بشأن قضايا التنمية الصحية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
رقم 23 بتاريخ 12 ديسمبر 2013

الأورام الليفية الرحمية(الورم العضلي الأملس - التشخيص النسيجي) - ورم حميد في ألياف العضلات الملساء للرحم (1).

I. الجزء التمهيدي

اسم البروتوكول:الأورام الليفية الرحمية (الورم العضلي الأملس الرحمي)
رمز البروتوكول: O

كود (رموز) ICD-10:
D25 ورم عضلي أملس في الرحم
D25.0 ورم عضلي أملس تحت المخاطية في الرحم
D25.1 ورم عضلي أملس داخل الرحم
D25.2 ورم عضلي أملس غزير في الرحم
D25.9 ورم عضلي أملس الرحم، غير محدد

تاريخ تطوير البروتوكول: 20 أبريل 2013

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي،
MC - الدورة الشهرية،
آه - استئصال الرحم عن طريق البطن،
VG - استئصال الرحم عن طريق المهبل،
LAVH - استئصال الرحم عن طريق المهبل بمساعدة المنظار،
OVIS - متلازمة هزال المبيض.

مستخدمي البروتوكول:طبيب أمراض النساء والتوليد، طبيب الأورام النسائية

تصنيف

التصنيف السريري (1,2):

1. عن طريق التوطين واتجاه النمو:
- تحت الصفاق (تحت الصفاق) - نمو عقدة عضلية تحت الغشاء المصلي للرحم باتجاه تجويف البطن (موقع داخل البطن، موقع داخل الرحم).
- تحت المخاطية (تحت المخاطية) - نمو عقدة عضلية تحت الغشاء المخاطي للرحم باتجاه تجويف العضو (في تجويف الرحم، الولادة، الولادة).
- داخل الجدار (الخلالي) - نمو عقدة في سمك الطبقة العضلية للرحم (في جسم الرحم، في عنق الرحم).

2. حسب المظاهر السريرية:
- الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض (70-80% من الحالات).
- الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (20-30% من الحالات) - المظاهر السريرية للأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (اضطرابات الدورة الشهرية مثل غزارة الطمث وعسر الطمث؛ متلازمة الألم متفاوتة الشدة والطبيعة (الشد والتشنج)؛ علامات الضغط و/أو الخلل الوظيفي في الرحم. أعضاء الحوض، العقم، الإجهاض المتكرر، فقر الدم الثانوي).

التشخيص

ثانيا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية:

1. الشكاوى:غزارة الطمث (فرط غزارة الطمث، غزارة الطمث، الألم، فقر الدم (III، 3،4).

2. الفحص البدني:
- الفحص باليدين: يتم تكبير حجم الرحم وتحديد العقد ويكون الرحم والعقد كثيفة (III، 3،4).

3. البحوث المخبرية:انخفاض في الهيموجلوبين (فقر الدم بدرجات متفاوتة الخطورة) في غياب أمراض خارج الأعضاء التناسلية.

4. البحث الآلي:
- الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض باستخدام أجهزة استشعار مهبلية وبطنية: الحجم، الكمية، الموقع، صدى الصوت، بنية العقد، وجود تضخم بطانة الرحم المصاحب، أمراض المبيض (III، 5).

في الحالات المشكوك فيها، لغرض التشخيص التفريقي لأورام المبيض، يتم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للحوض (III، 5).

يتم إجراء تنظير الرحم لتحديد العقد العضلية تحت المخاطية وأمراض بطانة الرحم (III، 6).

يتم إجراء تنظير البطن التشخيصي إذا كان التشخيص التفريقي ضروريًا (الورم العضلي الأملس أو أورام المبيض) (III).

تصوير الدوبلر للتعرف على التغيرات الثانوية في عضل الرحم، وخصائص الأوعية الدموية في العقد (5).

على مستوى ما قبل المستشفى، يتم تنفيذ طرق الفحص التالية:
- التحقيق في الشكاوى،
- الفحص المهبلي،
- تحديد الهيموجلوبين،
- الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض،
- التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض،
- تصوير دوبلر لعقد وأعضاء الحوض (الرحم).

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق
في معظم النساء، تكون الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض، لكن 20-30٪ من المرضى لديهم شكاوى تمثل مظاهر سريرية لمضاعفات الأورام الليفية:
- آلام الحوض، وثقل في أسفل البطن.
- في حالة حدوث مضاعفات مثل نخر العقدة، والاحتشاء، والتواء ساق العقدة، فقد تتطور صورة "البطن الحاد". قد يكون هناك ألم حاد في أسفل البطن وأسفل الظهر، وعلامات تهيج البريتوني (القيء، وخلل في المثانة والمستقيم)، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وتسارع ESR، وزيادة درجة حرارة الجسم.
- زيادة وتيرة التبول.
- أعراض أخرى لضغط الأعضاء المجاورة: ضغط الأنسجة المحيطة بواسطة العقدة الليفية التي تنمو، يساهم في حدوث اضطرابات الدورة الدموية مع الدوالي، تخثر الأوعية الدموية، وذمة، احتشاءات نزفية، نخر الورم، والتي تتجلى بشكل حاد باستمرار ألم، وأحياناً ارتفاع في درجة حرارة الجسم.
- مع التوطين العميق للأورام الليفية، اعتمادًا على موقعها، قد يحدث خلل في الأعضاء المجاورة (المثانة والحالب والمستقيم).
- مع زيادة حجم الورم خلال 14 أسبوعًا من الحمل، من الممكن تطور متلازمات الاعتلال النخاعي والجذري: في حالة متغير الاعتلال النخاعي، الناتج عن نقص تروية العمود الفقري، يشكو المرضى من الضعف والثقل في الساقين، وتنمل ، والذي يبدأ بعد 10-15 دقيقة من بدء المشي ويختفي بعد راحة قصيرة، مع متلازمة الألم الجذري، التي تتطور نتيجة لضغط رحم الضفائر الحوضية أو الأعصاب الفردية، تعاني النساء من آلام في المنطقة القطنية العجزية والأسفل الأطراف، واضطرابات الحساسية في شكل تنمل.
- نزيف الرحم من أكثر المضاعفات شيوعاً، ويساهم نزيف الرحم في الإصابة بفقر الدم.

الفحص البدني
الفحص المهبلي:
- تضخم حجم الرحم،
- يتم تحديد العقد،
- الرحم والعقد كثيفة (III، 3،4).

البحوث المختبرية:
- انخفاض الهيموجلوبين (فقر الدم بدرجات متفاوتة الخطورة) في غياب أمراض خارج الأعضاء التناسلية.

الدراسات الآلية:
- الموجات فوق الصوتية بحساسات البطن والمهبل.
- الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية.
- التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض، تنظير البطن، تنظير الرحم، الموجات فوق الصوتية دوبلر للرحم.

في النساء اللاتي لديهن تشخيص غير مؤكد للأورام الليفية بعد الموجات فوق الصوتية عبر المهبل وتصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل، أو اللاتي يرفضن التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل بسبب الانزعاج المحتمل، قد يوصى بالتصوير بالرنين المغناطيسي (C).

بالنسبة للنساء المصابات بأورام الرحم الليفية، فمن المستحسن تحديد حالة الغدة الدرقية، لأنه في 74٪ من المرضى، تتطور الأورام الليفية الرحمية على خلفية أمراض الغدة الدرقية (C).

بالنسبة للورم العضلي الأملس الذي يزيد عمره عن 12 أسبوعًا، فمن الأفضل إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن (C).

تعد طريقة تخطيط صدى الرحم عبر المهبل مفيدة للغاية لتشخيص تضخم بطانة الرحم، ومع ذلك، باستخدام طريقة البحث هذه، غالبًا ما لا يكون من الممكن تحديد الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية وسلائل بطانة الرحم (A).

استخدام تخطيط صدى الرحم عبر المهبل وتصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل له قيمة تشخيصية أكبر في تحديد توطين العقد تحت المخاطية مقارنة بتنظير الرحم (A). يسمح تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية الأولية عبر المهبل لدى النساء المصابات بأمراض داخل الرحم بتجنب تنظير الرحم في 40٪ من الحالات (أ).

عند إجراء تنظير الرحم، ينبغي استخدام التوصيات التالية:
- من الأنسب استخدام المحلول الملحي (أ)؛
- تتم العملية تحت التخدير (أ).

تحتاج النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض يصل حجمها إلى 12 أسبوعًا في غياب التكوينات المرضية الأخرى لأعضاء الحوض إلى مزيد من الفحص المتعمق لتحديد الأمراض الأخرى التي قد تترافق مع تطور الأورام الليفية الرحمية، وبالتالي من الضروري علاجها هو - هي. يجب عليهم رؤية الطبيب مرة واحدة في السنة، أو أكثر في حالة ظهور الأعراض (ج).

يجب على النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض لأكثر من 12 أسبوعًا استشارة المتخصصين بشكل فردي في نظام مراقبة متفق عليه، ولكن مرة واحدة على الأقل سنويًا، وتلقي العلاج المحافظ (C) إذا تم رفض الجراحة أو إذا كانت هناك موانع لها. حتى في غياب المظاهر السريرية للمرض، بسبب التشخيص غير المواتي للأورام الليفية الأكبر من 12 أسبوعًا، على الرغم من التأثير المثبط للعلاج الهرموني للأورام الليفية الكبيرة، يوصى باستئصال الورم العضلي المحافظ للنساء المهتمات بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية (C).

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:
- استشارة طبيب الأورام النسائية في حالة الاشتباه في عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم أو ساركوما الرحم.
- استشارة الطبيب المعالج لفقر الدم لتحديد العلاج التحفظي.

تشخيص متباين

تشخيص متباين:نفذت مع العضال الغدي وأورام المبيض.
يتم استخدام طرق البحث الآلية (التصوير بالرنين المغناطيسي، تنظير الرحم، تنظير البطن).

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

أهداف العلاج:
- القضاء على أعراض المرض،
- تقليل حجم العقد.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي:غير موجود

العلاج من الإدمان

مؤشرات للعلاج المحافظ للأورام الليفية الرحمية:
1. رغبة المريضة في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية.
2. مسار المرض بدون أعراض سريريا.
3. الأورام الليفية الرحمية التي لا تتجاوز مدة الحمل 12 أسبوعًا.
4. الموقع الخلالي أو العميق (واسع النطاق) للعقدة.
5. الورم العضلي، المصحوب بأمراض خارج الأعضاء التناسلية ذات المخاطر العالية للتخدير والجراحة.
6. العلاج المحافظ كمرحلة تحضيرية للجراحة أو كعلاج تأهيلي في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الورم العضلي المحافظ.

العلاج الدوائي هو الطريقة المفضلة لدى النساء غير المؤهلات للعلاج الجراحي أو اللاتي يرفضنه. ومن الجدير بالذكر أن الأورام الليفية تعود إلى حجمها السابق خلال 6 أشهر بعد التوقف عن العلاج (C).

يشمل العلاج الدوائي العوامل غير الهرمونية وأدوية العلاج الهرموني.
العوامل غير الهرمونية -علاج الأعراض في الغالب: أدوية وقف النزيف (للنزف) ومضادات التشنج، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (للألم)، بالإضافة إلى التدابير التي تهدف إلى علاج الحالات المرضية التي يمكن أن تساهم في نمو الأورام الليفية الرحمية (أمراض الغدة الدرقية، والعمليات الالتهابية للرحم). الأعضاء التناسلية) وتطبيع المواد الأيضية (مضادات الأكسدة، العوامل المضادة للصفيحات، الفيتامينات المتعددة، الأدوية العشبية) (ج).

العلاج بالهرمونات- أساس العلاج الدوائي للأورام الليفية هو العلاج الهرموني التصحيحي الذي يهدف إلى الحد من خلل هرمون الدم الجهازي والمحلي (C).

تؤدي موانع الحمل الفموية إلى تقليل حجم الورم الليفي، ويمكن أن تقلل من فقدان دم الدورة الشهرية مع زيادة كبيرة في الهيماتوكريت ومعلمات الدم الأخرى، ويمكن استخدامها للإرقاء (B).

تستخدم المركبات بروجستيرونية المفعول في مجمع العلاج الدوائي للأورام الليفية ، والتي تكون مصحوبة بعمليات مفرطة التنسج في بطانة الرحم من أجل تقليل فرط هرمون الاستروجين في الدم المحلي. يتم استخدام الأدوية والجرعات والأنظمة التي توفر تثبيط انسجة بطانة الرحم (ديدروجستيرون 20-30 ملغ من 5 إلى 25 يومًا من الدورة الشهرية (MC))، نوريثيستيرون (10 ملغ من 5 إلى 25 يومًا من MC) ولينسترول (20 يومًا) ملغ من 5 إلى 25 يومًا من MC) (IN).

العلاج بمنبهات GnRH يقلل بشكل فعال من حجم العقد والرحم، ولكن يتم استخدامه لمدة لا تزيد عن 6 أشهر بسبب تطور متلازمة انقطاع الطمث الناجم عن المخدرات مع الاستخدام على المدى الطويل (أ). بالنسبة للنساء المصابات بالأورام الليفية وعمليات فرط التنسج في بطانة الرحم، يوصى باستخدام Gn-RH (goserelin) مع وصفة الديدروجستيرون 20 ملغ من الأيام 5 إلى 25 (خلال الدورة الأولى) (C).
العلاج باستخدام منبهات GnRH (goserelin) بالاشتراك مع العلاج التعويضي بالهرمونات (العلاج الإضافي بهرمون الاستروجين والبروجستين) يؤدي إلى انخفاض في حجم الأورام الليفية، ولا يسبب مظاهر انقطاع الطمث الناجم عن المخدرات، وهو طريقة علاج بديلة لـ النساء اللاتي لديهن موانع للعلاج الجراحي أو يتم رفض الجراحة (ب).

يُنصح النساء المصابات بأورام ليفية والذين لديهم بقع دم عند استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات بتقليل جرعة الاستروجين أو زيادة جرعة البروجسترون (C).

الملاحظات المتعلقة بتأكيد انخفاض حجم الورم الليفي باستخدام اللوالب التي تطلق البروجستيرون غير كافية، ومع ذلك، فإن الديناميكيات الإيجابية للمظاهر السريرية تسمح لنا بالتوصية بهذه الطريقة في علاج الأورام الليفية الرحمية (C).

	مستوى الموثوقية والفعالية	توقف الأعراض	تقليل حجم العقد	الحد الأقصى لمدة الاستخدام	الآثار الجانبية المحتملة
COC (لنزيف الرحم)	في	تأثير إيجابي	بدون تأثير	لا يقتصر على عدم وجود موانع من أمراض خارج الجهاز التناسلي	الغثيان والصداع وألم الثدي
نظائرها Gn-Rg (تريبتوريلين 3.75 مجم مرة واحدة كل 28 يومًا)	أ	تأثير إيجابي	تأثير إيجابي	6 اشهر	أعراض انقطاع الطمث الناجم عن المخدرات
اللولب الليفونورجيستريل	في	تأثير إيجابي	لم يثبت التأثير	5 سنوات	اكتشاف غير منتظم، والطرد
المركبات بروجستيرونية المفعول ذات تأثير واضح على بطانة الرحم (مع تضخم بطانة الرحم المصاحب)	في	تأثير إيجابي	لم يثبت التأثير	6 اشهر	الغثيان والصداع وألم الثدي
دانازول	أ	القليل من البحث	تأثير إيجابي	6 اشهر	الآثار الجانبية الاندروجينية

أنواع أخرى من العلاج:غير موجود.

جراحة
يتم اتخاذ قرار إجراء عملية استئصال الرحم أو استئصال الورم العضلي اعتمادًا على: عمر المرأة، ومسار المرض، والرغبة في الحفاظ على القدرة الإنجابية، وموقع العقد وعددها (C):

بالنسبة للنساء ذوات الرحم الكبير (أكثر من 18 أسبوعًا) أو فقر الدم، يوصى بوصف منبهات GnRH (goserelin، triptorelin) لمدة شهرين قبل العلاج الجراحي (B) في حالة عدم وجود تاريخ أورام نسائي.
- النساء المصابات بأورام ليفية تحت المخاطية ونزيف كبير يخضعن أيضًا لاستئصال الورم العضلي بمنظار الرحم، أو استئصال بطانة الرحم، أو استئصال بطانة الرحم كبديل لاستئصال الرحم (ب).
- بالنسبة للنساء تحت سن 45 عامًا المصابات بأورام ليفية تحتية أو داخل الرحم والمهتمات بالحفاظ على الرحم كبديل لاستئصال الرحم، يوصى باستئصال الورم العضلي (C) مع الفحص النسيجي السريع الإلزامي أثناء العملية للعقدة التي تمت إزالتها.

استئصال الورم العضلي بالمنظار غير مناسب للنساء اللاتي يخططن للحمل بسبب وجود أدلة على زيادة خطر تمزق الرحم (C).

لا توجد بيانات كافية حول فعالية استخدام الأوكسيتوسين والفازوبريسين أثناء الجراحة لتقليل فقدان الدم (B).

لا توجد بيانات كافية لتقييم فعالية العلاج الحراري الخلالي الحثي بالليزر، أو التحلل العضلي، أو التحلل العضلي (C).

قد يكون إصمام الورم الليفي بديلاً فعالاً لاستئصال الورم العضلي أو استئصال الرحم (C).

لا ينصح بالعلاج الجراحي للأورام الليفية بدون أعراض المكتشفة عن طريق الخطأ من أجل منع الأورام الخبيثة (C).

العلاج المركب للأورام الليفية
وهو يتألف من استخدام العلاج الجراحي بمقدار استئصال الورم العضلي المحافظ على خلفية العلاج الدوائي (استخدام نظائرها Gn-RH في فترة ما قبل وبعد العملية الجراحية).

مؤشرات للعلاج المركب(استخدام منبهات واستئصال الورم العضلي الأملس):
1. اهتمام المرأة بالمحافظة على الرحم ووظيفة الإنجاب.
2. الورم العضلي مع عدد كبير من العقد.
3. ورم عضلي مع عقدة أكبر من 5 سم.

مراحل العلاج المركب:
المرحلة الأولى - حقنتان من AGN-RG بفاصل 28 يومًا.
المرحلة الثانية - استئصال الورم العضلي المحافظ.
المرحلة الثالثة - الحقن الثالث لـ AGN-RG.

مؤشرات لاستئصال الورم العضلي كمرحلة ثانية من العلاج المشترك:
1. عدم وجود ديناميكيات انخفاض في حجم العقدة العضلية بعد حقنتين من نظائرها Gn-RH. وبالنظر إلى البيانات المنشورة حول ارتفاع خطر الإصابة بالأورام الخبيثة في العقد المقاومة لـ AGN-RH، فمن المستحسن إجراء تدخل جراحي عاجل.
2. الحفاظ على الأعراض السريرية (الألم، خلل في الأعضاء المجاورة، وما إلى ذلك) حتى مع الديناميكيات الإيجابية في حجم العقدة.

مزايا إجراء التدخلات الجراحية على خلفية وصفة AGN-RG:
- انخفاض في حجم العقد والأوعية الدموية وفقدان الدم.
- تقليل وقت التشغيل؛
- تقليل الوقت اللازم لتطبيع الكتلة الوظيفية وحجم الرحم بعد استئصال الورم العضلي المحافظ.

مؤشرات العلاج الجراحي للأورام الليفية:
1. الأورام الليفية المصحوبة بأعراض (مع متلازمة النزف والألم ووجود فقر الدم وأعراض ضغط الأعضاء المجاورة).
2. حجم الأورام الليفية يكون من 13 إلى 14 أسبوع أو أكثر.
3. وجود عقدة تحت المخاطية.
4. الاشتباه في انقطاع التيار الكهربائي عن العقدة.
5. وجود عقدة ليفية غائرة على ساق (بسبب احتمال التواء العقدة).
6. النمو السريع (4-5 أسابيع في السنة أو أكثر) أو مقاومة العلاج مع نظائرها GnRH).
7. الورم العضلي بالاشتراك مع أمراض سابقة للتسرطن في بطانة الرحم أو المبيضين.
8. العقم بسبب الأورام الليفية الرحمية.
9. وجود أمراض مصاحبة لأعضاء الحوض.

مبادئ اختيار طريقة استئصال الرحم:
1. هناك مؤشرات وموانع واضحة لكل من استئصال الرحم البطني (AH) والمهبلي (VH).
2. في بعض الحالات، تتم الإشارة إلى جراحة زراعة الأعضاء بمساعدة المنظار (LAVG).
3. إذا كان من الممكن إجراء عملية استئصال الرحم بأي طريقة، فإنه من مصلحة المريضة، يتم تحديد الأفضلية بالترتيب التالي: VH> LAVH> AG.

مؤشرات وشروط أداء VG:
- غياب علم الأمراض المصاحب للتطبيقات؛
- الحركة الكافية للرحم.
- الوصول الجراحي الكافي؛
- حجم الرحم حتى 12 أسبوعًا؛
- جراح ذو خبرة.

موانع استعمال VH:
- أن يكون حجم الرحم أكثر من 12 أسبوعاً؛
- محدودية حركة الرحم.
- الأمراض المصاحبة للمبيضين وقناتي فالوب.
- عدم كفاية الوصول الجراحي؛
- تضخم عنق الرحم.
- عدم إمكانية الوصول إلى عنق الرحم.
- تاريخ جراحة الناسور المثاني المهبلي.
- سرطان عنق الرحم الغازية.

الحالات التي يكون فيها استخدام AG مفيدًا:
- هناك موانع لـ VH، LAVG صعب أو محفوف بالمخاطر؛
- استئصال المبيض الإلزامي، والذي لا يمكن إجراؤه بأي طريقة أخرى؛
- عملية لاصقة، بسبب ما يصاحب ذلك من التهاب بطانة الرحم والأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض؛
- نمو الورم السريع (الاشتباه في وجود ورم خبيث).
- الاشتباه في وجود ورم خبيث في المبيض المصاحب.
- ورم عضلي في الرباط العريض.
- شكوك حول حميدة بطانة الرحم.
- أمراض خارج الأعضاء التناسلية المصاحبة.

مؤشرات لاستئصال الرحم الكلي (بتر الرحم فوق المهبل):
1. في الحالات التي تصر فيها المريضة على الحفاظ على عنق الرحم، في حالة عدم وجود أمراض في ظهارة الجزء المهبلي وعنق الرحم.
2. أمراض خارج الأعضاء التناسلية الشديدة، مما يتطلب تقليل مدة العملية.
3. وجود التصاقات شديدة أو التهاب بطانة الرحم في الحوض، وذلك بسبب زيادة خطر إصابة القولون السيني أو الحالب أو غيرها من المضاعفات.
4. الحاجة إلى استئصال الرحم العاجل في حالات استثنائية (غياب مرحلة استئصال عنق الرحم يقلل من مدة العملية وهو ضروري عند إجراء الجراحة العاجلة).

نطاق الجراحةفيما يتعلق بزوائد الرحم يعتمد على المبادئ:

الحجج التالية لصالح استئصال المبيض الوقائي:
- أولاً، في 1-5% من الحالات تكون هناك حاجة لتكرار الجراحة لأورام المبيض الحميدة.
- ثانياً، تتدهور وظيفة المبيض بعض الشيء بعد عملية استئصال الرحم، وبعد عامين تصاب معظم النساء بمتلازمة هزال المبيض.

الحجج التالية تتحدث ضد استئصال المبيض الوقائي:
- أولاً، هناك خطر كبير للإصابة بمتلازمة انقطاع الطمث الجراحي بعد إزالة المبيضين، وزيادة معدل الوفيات الناجمة عن هشاشة العظام وأمراض القلب والأوعية الدموية، والتي تتطلب في معظم الحالات استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات على المدى الطويل.
- والثاني هو الجوانب النفسية المرتبطة بإزالة المبيضين.

الانصمامهي طريقة واعدة لعلاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض - سواء كطريقة مستقلة أو كتحضير قبل الجراحة لاستئصال الورم العضلي لاحقًا، مما قد يقلل من كمية فقدان الدم أثناء العملية.

مزايا الانصمام الوعائي:
- فقدان أقل للدم.
- انخفاض معدل حدوث المضاعفات المعدية.
- انخفاض معدل الوفيات؛
- تقليل وقت التعافي.
- الحفاظ على الخصوبة.

المضاعفات المحتملة للانصمام:
- مضاعفات الانصمام الخثاري.
- العمليات الالتهابية.
- نخر العقدة الباطنة.
- انقطاع الطمث.

مؤشرات لأنواع مختلفة من استئصال الرحم اعتمادا على الحالة السريرية

المؤشرات/الحالاتأنا	وصول
	مهبلي	مُتَردِّد	لافج	البطني
نزيف الرحم	أ
العضال الغدي	أ
الورم العضلي الأملس: الرحم حتى 12 أسبوعًا	أ
الورم العضلي الأملس: الرحم 13-16 أسبوعًا			في 1	أ
الورم العضلي الأملس: الرحم 17-24 أسبوعًا			في 1	أ
الورم العضلي الأملس: الرحم> 22-24 أسبوعًا				أ
فرط تنسج بطانة الرحم	أ
ورم متكرر في قناة عنق الرحم أو بطانة الرحم	أ
الاضطرابات النفسية المرتبطة	أ			في 1
خلل التنسج العنقي	أ
عملية خبيثة في بطانة الرحم	في 2		في 1	أ
أمراض حميدة في الزوائد الرحمية مع حركة جيدة			أ	في 1
أمراض حميدة من الزوائد الرحمية مع التصاقات واضحة			في 1	أ

ملاحظات: A هي طريقة الاختيار الأول، B1 هي الطريقة البديلة الأولى، B2 هي الطريقة البديلة الثانية.

إجراءات إحتياطيه: معلا يوجد منع محدد.

مزيد من إدارة
بعد استئصال الرحم، حسب حجم العملية:
- بعد استئصال الرحم الكلي - مع الزوائد، يوصى باستخدام أدوية هرمون الاستروجين والجستاجين أحادية الطور. بدون زوائد - منع SIJ.
- بعد استئصال الرحم بالكامل - مع الزوائد، يوصى باستخدام العلاج التعويضي بالهرمونات مع هرمون الاستروجين، بدون الزوائد - الوقاية من SIH.

مؤشرات فعالية العلاج:
- تحريض مغفرة،
- تخفيف المضاعفات.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات دخول المستشفى:

العلاج في المستشفى المخطط لهللعلاج الجراحي.

الاستشفاء في حالات الطوارئفي:
- نزيف الرحم،
- عيادة البطن الحادة (نخر العقدة، التواء ساق العقدة)،
- متلازمة الألم الشديد (ألم تشنجي في أسفل البطن مع أورام ليفية رحمية ناشئة).

معلومة

المصادر والأدب

1. محاضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان، 2013
   1. 1. محاضرات سريرية عن أمراض النساء والتوليد من تحرير كايوبوفا N.A.، المجلد الثاني 2000 2. أمراض النساء. القيادة الوطنية / إد. إ.ك. أيلامازيان، في آي كولاكوف، في إي رادزينسكي، جي إم. سافيليفا. – م: جيوتار-ميديا، 2007. 3. الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG) البدائل الجراحية لاستئصال الرحم في علاج الأورام العضلية الملساء. واشنطن (العاصمة): الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG)؛ 2000 مايو. الساعة 10 مساءً (نشرة ممارسات ACOG؛ رقم 16). 4. الأورام النسائية EBM المبادئ التوجيهية. 2005/8/12 5. التوصيات السريرية المبنية على الطب المبني على الأدلة: Transl. من الانجليزية /إد. يو. إل. شيفتشينكو، آي.إن. دينيسوفا ، ف. كولاكوفا، ر.م. خايتوفا. - الطبعة الثانية، المنقحة - م: GEOTAR-MED، 2002. -1248 ص: مريض. 6. الطب المبني على الأدلة. الدليل السريع السنوي. دار النشر "MediaSphere" العدد رقم 3 - 2004.

معلومة

ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول

معايير التقييم لرصد وتدقيق فعالية تنفيذ البروتوكول.
1. عدد التدخلات الجراحية للأورام الليفية الرحمية
2. عدد المضاعفات
3. أنواع الجراحة

قائمة مطوري البروتوكول:
دوشانوفا إيه إم. - دكتوراه في الطب، أستاذ، طبيب من أعلى فئة، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد للتدريب في JSC "MUA".

المراجعون:
دكتوراه من أعلى فئة، دكتوراه في العلوم الطبية، البروفيسور ريجكوفا س.ن.

الإفصاح عن عدم وجود تضارب في المصالح:لا.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:عندما تصبح البيانات المؤكدة الجديدة متاحة.

رابعا. طلب

1. التحقيقات التشخيصية

№	الاختبارات التشخيصية الأساسية	تردد التطبيق	احتمالية التطبيق
1	الفحص باليدين	1 مرة	100%
2	تحليل الدم العام	1 مرة	100%
3	الموجات فوق الصوتية مع جهاز استشعار البطن والمهبل	1 مرة	100%
№	اختبارات تشخيصية إضافية	تردد التطبيق	احتمالية التطبيق
1	الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية	1 مرة	33%
2	التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض	1 مرة	33%
3	منظار البطن	1 مرة	10%
4	تنظير الرحم	1 مرة	10%
5	الموجات فوق الصوتية دوبلر للرحم	1 مرة	70%

2. المنتجات الطبية والأدوية

№	أساسي	الكمية يوميا	مدة الاستخدام	احتمالية التطبيق
1	العلاج الهرموني: أدوية الاستروجين والبروجستين	1 قرص يوميا	6 اشهر	33%
2	نظائرها Gn-Rg (تريبتوريلين)	3.75 ملغ مرة واحدة في اليوم 28	6 اشهر	33%
3	دانازول	400 ملغ يوميا	6 اشهر	33%
№	إضافي	الكمية يوميا	مدة الاستخدام	احتمالية التطبيق
	اللولب مع الليفونورجيستريل	1 مرة	5 سنوات	33%
2	البروجستينات (COC- ديدروجيستيرون، نوريثيستيرون,	20-30 ملغ من 5 إلى 25 يومًا من MC 10 ملغ من 5 إلى 25 يومًا من MC	6 اشهر	33%

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2016

ورم عضلي أملس الرحم (D25)

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية
بتاريخ 9 يونيو 2016

الأورام الليفية الرحمية (الورم العضلي الأملس)- ورم حميد وحيد النسيلة في ألياف العضلات الملساء في الرحم.

الارتباط بين رموز ICD-10 وICD-9

رموز ICD-10

رموز ICD-9

D25 ورم عضلي أملس في الرحم D25.0 ورم عضلي أملس تحت المخاطية في الرحم D25.1 ورم عضلي أملس داخل الرحم D25.2 ورم عضلي أملس غزير في الرحم D25.9 ورم عضلي أملس في الرحم، غير محدد

39.7944 الانصمام داخل الأوعية الدموية لأوعية أعضاء الحوض والشرايين الرحمية. 68.4110 استئصال الورم العضلي المحافظ بالمنظار أو استئصال الرحم للعقد تحت المخاطية. 68.51 استئصال الرحم عن طريق المهبل بالمنظار. 68.411 استئصال الرحم الكلي بالمنظار. 67.30 أنواع أخرى من استئصال أو تدمير المنطقة المصابة أو أنسجة عنق الرحم. 67.39 طرق أخرى لاستئصال أو تدمير المنطقة المصابة أو أنسجة عنق الرحم. 68.31 استئصال الرحم فوق المهبل بالمنظار. 68.41 استئصال الرحم الكلي عن طريق البطن بالمنظار. 68.29 أنواع أخرى من استئصال أو تدمير المنطقة المصابة من الرحم. 68.30 بتر الرحم من البطن فوق المهبل. 68.39 عمليات استئصال الرحم الأخرى وغير المحددة في البطن. 68.40 استئصال الرحم كاملا من البطن. 68.49 عمليات استئصال الرحم الكلية الأخرى وغير المحددة. 68.50 استئصال الرحم عن طريق المهبل. 68.59 عمليات استئصال الرحم عن طريق المهبل الأخرى. 68.81 استئصال الرحم بربط الشرايين الحرقفية الداخلية. 68.90 عمليات استئصال الرحم الأخرى وغير المحددة. 69.09 أنواع أخرى لتوسيع وكشط الرحم.

تاريخ تطوير البروتوكول: 2013 (تمت المراجعة في 2016).

مستخدمي البروتوكول: الأطباء العامين، أطباء النساء والتوليد، أطباء الأورام.

مستوى مقياس الأدلة:
العلاقة بين قوة الأدلة ونوع البحث العلمي.

	مستوى الأدلة		تصنيف التوصيات
أنا	أدلة من تجربة معشاة ذات شواهد واحدة على الأقل	أ	مستوى عال من الأدلة لاستخدام الإجراءات الوقائية السريرية.
II-1	أدلة من التجارب المضبوطة جيدة التصميم دون التوزيع العشوائي	في	مستوى جيد من الأدلة لاستخدام الإجراءات الوقائية السريرية
II-2	البيانات التي تم الحصول عليها من دراسات أترابية مصممة تصميماً جيداً (مستقبلية أو استرجاعية) أو دراسات الحالات والشواهد، ويفضل أن تكون من مراكز طبية أكاديمية متعددة أو مجموعات دراسية	مع	هذه الأدلة متضاربة ولا تسمح بتوصية محددة لصالح أو ضد استخدام الإجراءات الوقائية السريرية
II-3	يتم الحصول على الأدلة من خلال مقارنة عدد أو موقع التوطين مع أو بدون تدخل. ويمكن أيضًا تضمين النتائج الواضحة في الدراسات غير الخاضعة للرقابة (مثل نتائج العلاج بالبنسلين في الأربعينيات) في هذه الفئة.	د	المستوى الجيد من الأدلة لا يوصي باستخدام الإجراءات الوقائية السريرية
ثالثا	آراء الخبراء ذوي السمعة الطيبة بناءً على الخبرة السريرية أو الدراسات التوضيحية أو تقارير لجان الخبراء	ه	مستوى عالٍ من الأدلة ضد استخدام الإجراءات الوقائية السريرية
		ل	عدم كفاية مستوى الأدلة (من حيث الجودة أو الكمية) لتقديم توصية، ولكن هناك عوامل أخرى قد تؤثر على القرار

تصنيف

حسب الموقع واتجاه النمو:
· تحت الصفاق (الجوفي) - نمو العقدة العضلية نحو تجويف البطن تحت الغشاء المصلي للرحم.
· تحت المخاطية (تحت المخاطية) - نمو العقدة العضلية نحو تجويف العضو تحت الغشاء المخاطي للرحم.
· داخل الجدار (الخلالي) - نمو عقدة في سمك الطبقة العضلية للرحم.

وفقا لفيغو(2011) .

حسب المظاهر السريرية:
· الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض (50-80٪ من الحالات) - بدون مظاهر سريرية.
· الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (20-50% من الحالات) – مع مظاهر سريرية.

التشخيص (العيادة الخارجية)

تشخيص العيادات الخارجية

معايير التشخيص (LE - III)

شكاوي:
· نزيف غير طبيعي في الرحم.
· آلام الحوض.
· ثقل في أسفل البطن.
· تضخم البطن.
· خلل في المثانة (عسر البول);
ضعف الأمعاء (عسر الهضم)
· العقم.

سوابق المريض:
النقاط المهمة في التاريخ هي:
· غياب الحمل والولادة.
· الحيض المبكر،
زيادة وتيرة الحيض.
مدة عسر الطمث.
· الوراثة المثقلة؛
· زيادة وزن الجسم.
· ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
· السكري؛
· العمر (ذروة الإصابة 40-50 سنة).

الفحص البدني:
الفحص المهبلي بكلتا اليدين:
· يتضخم حجم الرحم، مع عدم انتظام محيطه بسبب كثرة العقد.

البحوث المخبرية:
· UAC - انخفاض الهيموجلوبين (فقر الدم بدرجات متفاوتة الخطورة) في غياب أمراض خارج الأعضاء التناسلية.

دراسات مفيدة:

· الموجات فوق الصوتية (تصوير الرحم عبر المهبل، عبر البطن، تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية مع التباين):
- الحساسية والنوعية 98-100%. (UD - أ)؛
- أصداء صغيرة غير متجانسة داخل حدود عضل الرحم؛
- بنية صدى الرحم ناقصة الصدى وغير متجانسة مع ملامح غير متساوية؛
- من علامات سوء تغذية العقدة العضلية وجود مناطق كيسية داخل الأورام الليفية.

ملحوظة!عندما يكون حجم الأورام الليفية الرحمية أكثر من 12 أسبوع، يفضل إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن (UD - C).

ملحوظة!تصوير الرحم الصوتي عبر المهبل مع التباين (حقن محلول ملحي في تجويف الرحم) له قيمة تشخيصية عالية للعقد تحت المخاطية ويسمح بالتمييز عن سلائل بطانة الرحم.

ملحوظة!تتميز الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية بتأثير صدى أقل من السلائل وبطانة الرحم المحيطة بها، ويتيح لنا الفحص الدقيق تصور "استمرارها" في عضل الرحم المحيط.

· التصوير بالرنين المغناطيسي - في وجود أشكال غير نمطية من تكوينات الحوض وتجويف البطن. (UD - ج).

خوارزمية التشخيص:

التشخيص (سيارة إسعاف)

التشخيص في مرحلة رعاية الطوارئ

التدابير التشخيصية:

شكاوي:
· خروج دم من الجهاز التناسلي، وألم في أسفل البطن.

الفحص البدني:
· شحوب الجلد والأغشية المخاطية الظاهرة.
· انخفاض ضغط الدم، وعدم انتظام دقات القلب.

فحص وجس البطن:
· الموقف اللطيف للمرأة.
ألم عند ملامسة أسفل البطن.
· من الأعراض الإيجابية تهيج الصفاق مع التواء عقدة الساق ونخر العقدة.

التشخيص (المستشفى)

التشخيص على مستوى المرضى الداخليين

معايير التشخيص على مستوى المستشفى:انظر معايير التشخيص على مستوى العيادات الخارجية.

خوارزمية التشخيص:

قائمة التدابير التشخيصية الرئيسية:
· حملات الطائرات العامة.

قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:
· الموجات فوق الصوتية للحوض عبر المهبل و/أو البطن،
· تصوير الرحم بتخطيط الصدى للحوض الصغير.
· تنظير الرحم.
· التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض.

ملحوظة!في المستشفى، يمكن تنفيذ جميع أنواع التدابير العلاجية والتشخيصية إذا كانت المؤشرات مبررة وتأخذ في الاعتبار الأمراض الأساسية والمصاحبة الموجودة في إطار البروتوكولات السريرية الحالية.

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

تشخبص	الأساس المنطقي للتشخيص التفريقي	استطلاع	معايير استبعاد التشخيص
العضال الغدي	نفس الصورة السريرية	الموجات فوق الصوتية، التصوير بالرنين المغناطيسي الفحص النسيجي	السمة هي عدم وجود تدفق الدم في وضع CDK مع العضال الغدي وسماكة المنطقة الانتقالية لبطانة الرحم.
سرطان الرحم / ساركوما الرحم	لا توجد أعراض محددة	التاريخ، الموجات فوق الصوتية، التصوير بالرنين المغناطيسي	نمو سريع للورم، صورة غير نمطية بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي، مثل الحدود غير الواضحة وغزو الأعضاء المجاورة
ورم بطانة الرحم	لا توجد أعراض محددة	الموجات فوق الصوتية، التصوير بالرنين المغناطيسي	تكوين سليلي واضح المعالم مع بنية مشابهة لبطانة الرحم.

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج

حمض الاسكوربيك

جيستودين

دانازول

ديسوجيستريل

سكر العنب

دينوجيست

كبريتات الحديديك

ايبوبروفين

كلوريد البوتاسيوم (كلوريد البوتاسيوم)

كلوريد الكالسيوم

نابروكسين

أسيتات الصوديوم

خلات الصوديوم ثلاثي الهيدرات

بيكربونات الصوديوم

كلوريد الصوديوم

حمض الترانيكساميك

وليبريستال

إيتانول إيستراديول

العلاج (العيادة الخارجية)

العلاج في العيادات الخارجية

تكتيكات العلاج

يجب أن يتم علاج النساء المصابات بالأورام الليفية/الأورام العضلية الملساء بشكل فردي بناءً على الأعراض وحجم الأورام الليفية وموقعها والعمر ورغبات المريضة والحاجة إلى الحفاظ على الخصوبة أو الرحم ومدى توفر العلاج وخبرة الطبيب (LE-IIIB).

العلاج غير الدوائي:لا.

العلاج من الإدمان:

مؤشرات للعلاج الدوائي للأورام الليفية الرحمية:
· رغبة المريضة في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية.
· الأورام الليفية الرحمية التي لا يتجاوز حجمها 12 أسبوعاً من الحمل.
· الأورام الليفية المصحوبة بأمراض خارج الأعضاء التناسلية ذات المخاطر العالية للتخدير والجراحة.
· العلاج الدوائي كمرحلة تحضيرية للجراحة أو كعلاج تأهيلي في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الورم العضلي المحافظ.

يشمل العلاج الفعال للنساء المصابات بنزيف رحم غير طبيعي ناجم عن الأورام الليفية ما يلي: الأنظمة الرحمية المحتوية على الليفونورجيستريل (UD - I)، نظائر GnRH، (UD - I) مُعدِّلات مستقبلات البروجسترون الانتقائية، (UD - I) وسائل منع الحمل عن طريق الفم، (UD - II-2) ) البروجستينات (UD - II-2) والدانازول (UD - II2).

ملحوظة!العلاجات الفعالة للأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض هي مُعدِّلات مستقبلات البروجستين الانتقائية ونظائر الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية. (UD - أنا).

ملحوظة!العلاج بـ GnRH a فعال في تقليل حجم العقد ونزيف الرحم، ولكنه يستخدم لمدة لا تزيد عن 6 أشهر بسبب تطور متلازمة انقطاع الطمث الناجم عن الأدوية مع الاستخدام طويل الأمد (LE - A).

ملحوظة!تعمل خلات Ulipristal على إيقاف نزيف الرحم بشكل فعال، وتقليل حجم الأورام الليفية الرحمية وزيادة وقت التحضير قبل الجراحة للمريضات، وهو أمر مهم في حالة وجود فقر الدم لدى المرضى و/أو وجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية المصاحبة (UD - A).

ملحوظة!إن OC وIUD-LNG فعالان ضد نزيف الرحم، لكنهما غير فعالين في تقليل حجم العقد العضلية.

ملحوظة!دانازول - يقلل من حجم العقد بنسبة 20-25٪، ويقلل بشكل فعال من حجم نزيف الحيض الثقيل، ولكن لا توجد بيانات كافية حول فعالية العلاج طويل الأمد للأورام الليفية.

ملحوظة!العلاج الدوائي هو الطريقة المفضلة لدى النساء غير المؤهلات للعلاج الجراحي أو اللاتي يرفضنه. ومن الجدير بالذكر أن حجم الأورام الليفية يعود إلى حجمه السابق خلال 6 أشهر بعد التوقف عن العلاج (LE – C).

قائمة الأدوية الأساسية:
خلات وليبريستال - 5 ملغ؛
· A-GnRg - 11.25 مجم؛
· اللولب مع الليفونورجيستريل - 52 ملغ؛
· دانازول.
· إيثينيل استراديول دينوجست 2 ملغ؛
· إيثينيل استراديول جيستودين 75 ملغ؛
· إيثينيل استراديول ديسوجيستريل 150 ميكروجرام.

· مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
· مكملات الحديد.
· ترينكس.

خوارزمية العمل في حالات الطوارئ على مستوى العيادات الخارجية:

العلاجات الأخرى المقدمة في العيادات الخارجية: لا

الجدول 1. جدول مقارنة الأدوية:

اسم الدواء	يو دي	نهاية أعراض	تقليل حجم العقدة	الحد الأقصى لمدة العلاج	الآثار الجانبية المحتملة
خلات وليبريستال	أ	+	+	4 دورات لمدة 3 أشهر	الصداع، والغثيان، وتغيرات المزاج، PAEC
أ-GnRg	أ	+	+	6 اشهر	أعراض انقطاع الطمث الناجم عن المخدرات
اللولب مع الغاز الطبيعي المسال	في	+	-	5 سنوات	اكتشاف غير منتظم، والطرد
يطبخ	في	+	-	غير محدود إذا لم تكن هناك موانع من الجنيه
دانازول	أ	القليل من البحث	+	6 اشهر	الآثار الجانبية الاندروجينية
المركبات بروجستيرونية المفعول ذات تأثير واضح على بطانة الرحم	في	+	لم يثبت التأثير	6 اشهر	الغثيان والصداع وألم الثدي

· التشاور مع طبيب الأورام النسائية - في حالة الاشتباه في عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم أو ساركوما الرحم.
· استشارة الطبيب المعالج - في حالة فقر الدم لتحديد العلاج التحفظي.
· التشاور مع المتخصصين ذوي الصلة في وجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية.

إجراءات إحتياطيه:لا.

مراقبة حالة المريض:
· تحتاج النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض يصل حجمها إلى 12 أسبوعًا في غياب التكوينات المرضية الأخرى لأعضاء الحوض إلى مزيد من الفحص المتعمق لتحديد الأمراض الأخرى التي قد تترافق مع تطور الأورام الليفية الرحمية، وبالتالي من الضروري عالجها؛
· يجب عليهم استشارة الطبيب مرة واحدة سنوياً، أو أكثر في حالة ظهور أعراض المرض (LE - C)؛
· يجب على النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض لأكثر من 12 أسبوعًا استشارة المتخصصين بشكل فردي في نظام مراقبة متفق عليه، ولكن مرة واحدة على الأقل سنويًا، والحصول على العلاج المحافظ (UD-S) في حالة رفض الجراحة أو إذا كانت هناك موانع لها .

· انخفاض حجم الأورام الليفية الرحمية أو عدم نمو العقد.
· الوقاية من انتكاسة المرض.

العلاج (الإسعاف)

العلاج في مرحلة الطوارئ

العلاج الدوائي المقدم في مرحلة الطوارئ:

العلاج بالتسريب البلوري للنزيف الشديد:
· محلول كلوريد الصوديوم.
· أسيتات الصوديوم؛
· بيكربونات الصوديوم؛
· كلوريد البوتاسيوم.
خلات الصوديوم ثلاثي هيدرات,
· كلوريد البوتاسيوم.
· حل رينغر لوك.
· محلول الجلوكوز.
· تسكين الآلام لمتلازمة الألم الشديد:

· إيبوبروفين 5 ملغم/2 مل، أمبولات؛ قرص 5 ملغ.
العلاج المضاد لتحلل الفيبرين - لتقليل فقدان الدم:
أقراص تريناكس 250 مجم، 500 مجم؛ أمبولة 5 مل.

العلاج (المرضى الداخليين)

معالجة المريض المقيم

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي:لا.

العلاج من الإدمان:
· الوقاية المضادة للبكتيريا من المضاعفات المعدية بعد العملية الجراحية.
· العلاج بالمضادات الحيوية في حالة الاستشفاء في حالات الطوارئ بسبب نخر أو التواء ساق العقدة.
· العلاج المناسب للألم.
· العلاج بالتسريب مع البلورات والغرويات وفقا للمؤشرات.
· تصحيح فقر الدم.
· الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في فترة ما بعد الجراحة.

قائمة الأدوية الأساسية

الأدوية المضادة لتحلل الفيبرين:
أقراص حمض الترانيكساميك 250 ملغ، 500 ملغ؛ أمبولة 5 مل.

مكملات الحديد:
· كبريتات الحديد (II) الجافة + أقراص حمض الأسكوربيك 320 مجم/60 مجم؛
· كبريتات الحديد (II) سباعي هيدرات + شراب حامض الاسكوربيك 100 مل قطرات كبريتات الحديد 25 مل زجاجات.

المحاليل الغروية والبلورية(في الحجم الإجمالي يصل إلى 1500-2000 مل):
· محلول كلوريد الصوديوم.
· بيكربونات الصوديوم؛
· كلوريد البوتاسيوم.
· ثلاثي هيدرات خلات الصوديوم؛
· كلوريد البوتاسيوم.
· محلول الجلوكوز.

المسكنات:
نابروكسين أقراص 0.25 ملجم و 0.5 ملجم؛
إيبوبروفين 5 ميلي غرام في 2 ميلي لتر، أمبولات؛ قرص 5 ملغ.

قائمة الأدوية الإضافية:
· SMPR (خلات وليبريستال 5 ملغ)؛
· نقل الدم (حسب الاستطبابات).

ملحوظة:! يجب تصحيح فقر الدم قبل الجراحة الاختيارية (LE - II-2A). تُعد مُعدِّلات مستقبلات هرمون البروجسترون الانتقائية ومنبهات هرمون إفراز الغدد التناسلية فعالة في تصحيح فقر الدم ويجب استخدامها قبل الجراحة (EL-I-A).

ملحوظة:! إن استخدام فازوبريسين، أو بوبيفاكايين، أو إبينفرين، أو الميزوبروستول، أو عاصبة حول عنق الرحم، أو مصفوفات الثرومبين يقلل من فقدان الدم أثناء استئصال الورم العضلي وينبغي أخذه في الاعتبار (EL-I-A).

تدخل جراحي

يجب أن يعتمد التخطيط الجراحي على التحديد الدقيق لموقع وحجم وعدد الأورام الليفية [EL-III-A]. في الحالات التي يجب فيها استخدام التقطيع لإزالة الورم الليفي من البطن، يجب إعلام المريضة بالمخاطر والمضاعفات المحتملة، بما في ذلك حقيقة أنه في حالات نادرة قد تحتوي الأورام الليفية على عناصر خبيثة وأن التقطيع بالمنظار يمكن أن ينشر السرطان، وربما تفاقم التكهن [LE - III-B].

كشط تجويف الرحم:
دواعي الإستعمال:
· مع نزيف الرحم/

استئصال الرحم
دواعي الإستعمال:
· النساء اللاتي أتممن الإنجاب؛
· النمو السريع للأورام الليفية أثناء انقطاع الطمث لدى النساء اللاتي لا يستخدمن العلاج بالهرمونات البديلة (حتى في حالة عدم وجود أعراض)؛
· الاشتباه في الإصابة بالساركومة العضلية الملساء.

ملحوظة!بالنسبة للنساء المصابات بأورام ليفية رحمية بدون أعراض، مع مستوى منخفض من الشك في وجود عملية خبيثة، لا يشار إلى استئصال الرحم.
ملحوظة!لا ينبغي التوصية باستئصال الرحم كإجراء وقائي لاحتمال نمو الورم الليفي في المستقبل.

أنواع استئصال الرحم:
· استئصال الرحم عن طريق المهبل.
· استئصال الرحم عن طريق البطن.
· هناك مؤشرات وموانع واضحة.
· VG بمساعدة المنظار.

ملحوظة!يجب أن يعتمد اختيار نوع استئصال الرحم، بغض النظر عن النهج (المهبلي أو التنظيري أو البطني)، على خبرة وتفضيلات الجراح والحالة الموضوعية للمريض (حجم وعدد العقد العضلية، والتدخلات الجراحية السابقة، علم الأمراض خارج الأعضاء التناسلية، وما إلى ذلك). ومن الأفضل، كلما أمكن ذلك، استخدام النهج الأقل تدخلاً في العلاج.

استئصال الورم العضلي
المؤشرات: النساء اللاتي يعانين من الإجهاض أو العقم، مع وجود واحدة أو أكثر من العقد العضلية التي تشوه تجويف الرحم (في أغلب الأحيان الأورام الليفية تحت المخاطية)، يمكن أن يساعد استئصال الورم العضلي في تحسين الخصوبة والحصول على نتيجة حمل ناجحة.

ملحوظة!استئصال الورم العضلي، كطريقة علاج جراحي، يسمح لك بالحفاظ على الخصوبة، والقضاء بشكل فعال على الأعراض المرتبطة بالأورام الليفية الرحمية. [UD-C].
إنه خيار علاجي للنساء اللاتي يرغبن في الحفاظ على العضو أو الخصوبة ولكنهن معرضات لخطر التدخل الإضافي (LE-II2). لا يوجد أي دليل على أن النهج التنظيري لاستئصال الورم العضلي أكثر فعالية من النهج البطني [LE -C]. يعد استئصال الورم العضلي بديلاً لاستئصال الرحم للنساء اللاتي يرغبن في الحفاظ على العضو، بغض النظر عن خططهن للإنجاب. يجب إعلام النساء بخطر احتمال توسيع نطاق الجراحة لاستئصال الرحم أثناء استئصال الورم العضلي الاختياري. وهذا يعتمد على النتائج أثناء العملية والتقدم المحرز في العملية.

استئصال الورم العضلي بالمنظار
مؤشرات: الأورام الليفية الرحمية داخل الأجواف، الأورام الليفية تحت المخاطية (الأنواع 0، I و II)، يصل قطرها إلى 4 إلى 5 سم.
ملحوظة!يجب إجراؤه بحذر في الحالات التي يكون فيها السماكة بين الأورام الليفية الرحمية والغشاء المصلي أقل من 5 مم.

استئصال الورم العضلي بالمنظار:
الاستطبابات: الأورام الليفية في المواقع المعقدة (الجزء السفلي أو عنق الرحم)، العقد المتعددة و/أو العقد الكبيرة (> 10 سم).

يتميز استئصال الورم العضلي بالمنظار بمزايا مقارنة باستئصال الورم العضلي البطني من حيث تقليل فقدان الدم، والألم بعد العملية الجراحية، ومضاعفات عامة أقل، والتعافي بشكل أسرع، وفائدة تجميلية كبيرة [LE - B]
ترتبط تمزقات الرحم أثناء الحمل والولادة بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار بعدم كفاية خياطة العيوب العميقة مع الأورام الليفية داخل الرحم أو الاستخدام المفرط للطاقة الجراحية الكهربائية [LE - C]. إن الالتزام بفاصل زمني مدته 6 أشهر من استئصال الورم العضلي إلى الحمل يعزز التعافي بشكل أفضل من عضل الرحم.

أنواع أخرى من العلاج:

انصمام الشريان الرحمي:
الاستطبابات: الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض، إذا رغبت في ذلك، في المرضى الذين يرغبون في الحفاظ على العضو، ولكن لا يخططون لحمل لاحق.

ملحوظة!يجب تقديم المشورة للنساء اللاتي يخترن الإمارات العربية المتحدة لعلاج الأورام الليفية فيما يتعلق بالمخاطر المحتملة، وانخفاض الخصوبة، ونتائج الحمل [EL-II-3A].

الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة بمساعدة التصوير بالرنين المغناطيسي (استئصال FUS)
الاستطباب: حجم الورم الليفي الرحمي أقل من أو يساوي 10 سم وحجم الرحم الإجمالي أقل من أو يساوي 24 أسبوعًا .

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:

مؤشرات النقل إلى وحدة العناية المركزة:
فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الحاد.
متلازمة مدينة دبي للإنترنت الحادة.
· اضطرابات الوعي والتشنجات.
· فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

مؤشرات فعالية العلاج:
· تقليل حجم الأورام الليفية الرحمية (بالإمارات العربية المتحدة، استئصال FUS)؛
· انخفاض أو اختفاء أعراض المرض.
· إزالة الرحم و/أو الأورام الليفية الرحمية.

مزيد من إدارة
لا يوجد منع محدد. يُنصح المرضى باستشارة الطبيب إذا تعرضوا لنزيف رحمي غير طبيعي وإفرازات مرضية من الأعضاء التناسلية وأعراض أخرى لتكرار الأورام الليفية الرحمية بعد العلاج.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات للعلاج المخطط له في المستشفى:
· الأورام الليفية المصحوبة بأعراض (مع متلازمة النزف والألم، ووجود فقر الدم، وأعراض ضغط الأعضاء المجاورة) لدى النساء اللاتي أكملن وظيفتهن الإنجابية.
· حجم الورم الليفي 13-14 أسبوعًا أو أكثر؛
وجود عقدة تحت المخاطية.
· الاشتباه في انقطاع التيار الكهربائي عن العقدة.
· وجود عقدة ليفية غائرة على ساق (بسبب احتمال التواء العقدة)؛
النمو السريع (4-5 أسابيع في السنة أو أكثر) أو مقاومة علاج GnRH)؛
· الأورام الليفية مع عملية فرط التنسج في بطانة الرحم و/أو ورم المبيض.
· العقم و/أو الإجهاض بسبب الأورام الليفية الرحمية التي تشوه تجويف الرحم.

مؤشرات الاستشفاء في حالات الطوارئ:
· نزيف الرحم.
· عيادة البطن الحادة (نخر العقدة، التواء ساق العقدة)؛
· متلازمات الألم الشديد (ألم تشنجي في أسفل البطن مع أورام ليفية رحمية ناشئة).

معلومة

المصادر والأدب

1. محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2016
   1. 1. إرشادات الممارسة السريرية لـ SOGC. إدارة الأورام العضلية الملساء الرحمية. J Obstet Gynaecol Can 201;37(2):157–178 2. مونرو إم جي، كريتشلي HO، برودر إم إس، فريزر إس. نظام تصنيف FIGO ("PALM-COEIN") لأسباب نزيف الرحم غير الطبيعي لدى النساء غير الحوامل في سنوات الإنجاب، بما في ذلك المبادئ التوجيهية للتحقيق السريري. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. إرشادات SOGC بشأن إدارة الأورام الليفية الرحمية لدى النساء المصابات بخلاف ذلك العقم غير المبرر 2015 5. الأورام الليفية الرحمية: دورة الحفاظ على الأعضاء. النشرة الإخبارية / ف.ي. رادزينسكي، ج.ف. توتشيف. - م: مكتب تحرير مجلة StatusPraesens، 2014.

معلومة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول

إسر	-	معدل الترسيب
الموجات فوق الصوتية	-	الموجات فوق الصوتية
التصوير بالرنين المغناطيسي	-	التصوير بالرنين المغناطيسي
العلاج التعويضي بالهرمونات	-	العلاج بالهرمونات البديلة
أ- GnRH	-	إفراز هرمون الغدد التناسلية منبهات
يطبخ	-	وسائل منع الحمل عن طريق الفم مجتمعة
نعم	-	وسائل منع الحمل عن طريق الفم
القوات البحرية	-	نظام داخل الرحم
جليد	-	متلازمة - متلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية
VG	-	استئصال الرحم عن طريق المهبل
اي جي	-	استئصال الرحم عن طريق البطن
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية	-	أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود
إما	-	انصمام الشريان الرحمي
جحيم	-	الضغط الشرياني
ايه بي تي تي	-	تنشيط وقت تجلط الدم الجزئي
الكهروضوئية	-	وقت البروثرومبين
بديل	-	ألانين أمينوترانسفيراز
أست	-	ناقلة أمين الأسبارتات
SMRP	-	المغير الانتقائي لمستقبلات هرمون البروجسترون
جنيه مصري	-	علم الأمراض خارج الأعضاء التناسلية
PAEC	-	مُعدِّل مستقبلات البروجسترون التغيرات المرتبطة ببطانة الرحم (التغيرات في بطانة الرحم المرتبطة بتأثير مضاد على مستقبلات البروجسترون)

قائمة مطوري البروتوكول الذين لديهم معلومات التأهيل:
1) دوشانوفا أيكيرم مزافيروفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، طبيب من أعلى فئة، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد للتدريب في جامعة أستانا الطبية JSC.
2) توكتاربيكوف جاليمجان كابدولمانوفيتش - طبيب أمراض النساء والتوليد من أعلى فئة، فرع CF "UMC" NSCMD.
3) توليتوفا أينور سيريكبايفنا - دكتوراه، طبيبة من الفئة الأولى، مساعدة في قسم أمراض النساء والتوليد بجامعة أستانا الطبية JSC.
4) مازيتوف طلعت منصوروفيتش - دكتور في العلوم الطبية، أستاذ، جامعة أستانا الطبية JSC، الصيدلي السريري من أعلى فئة.

تضارب المصالح:لا.

قائمة المراجعين:كالييفا ليرا كاباسوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد رقم 2، RSE في الجامعة الطبية الوطنية الكازاخستانية التي تحمل اسم S.D. أسفندياروف."

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في حالة توفر طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

3.1 العلاج المحافظ
لا ينصح بوصف أدوية للأورام الليفية بدون أعراض، باستثناء الأورام الكبيرة.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1 أ).
يوصى بوصف الأدوية أو العلاج الجراحي في حالة وجود نزيف غير طبيعي في الرحم وفقر الدم وألم في منطقة الحوض وما يصاحب ذلك من عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 4).
تعليقات.يجب أن يكون مفهوما أن الهدف الوحيد من العلاج الدوائي هو تخفيف أو إزالة الأعراض المرتبطة بالأورام الليفية الرحمية وتراجع العقد الليفية.
يوصى باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) لعلاج عسر الطمث لدى المرضى الذين يعانون من الأورام الليفية الرحمية.
قوة التوصية: ب (مستوى الأدلة: 2 أ).
تعليقات.بالنسبة للأورام الليفية الرحمية، يمكن لهذه الأدوية أن تقلل من فقدان الدم بشكل كبير أثناء الدورة الشهرية، ولكنها أقل فعالية من حمض الترانيكساميك **، أو دانازول، أو نظام الليفونورجيستريل داخل الرحم (LNG-IUS).
يوصى باستخدام مضادات انحلال الفيبرين، وخاصة حمض الترانيكساميك**، كأدوية غير هرمونية من الخط الأول لعلاج نزيف الرحم غير الطبيعي.

يوصى باستخدام المركبات بروجستيرونية المفعول لتقليل كمية نزيف الرحم غير الطبيعي وزيادة مستويات الهيموجلوبين، وكذلك لمنع عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم المرتبطة بالأورام الليفية الرحمية.
قوة التوصية: ب (مستوى الأدلة: 2ب).
تعليقات.ليس للمركبات بروجستيرونية المفعول أي تأثير على استقرار أو تقليل نمو العقد العضلية، ولكنها تستخدم لفترة قصيرة. يعد التوصيل المباشر للمركبات بروجستيرونية المفعول داخل الرحم طريقة مريحة ومستخدمة على نطاق واسع توفر امتثالًا عاليًا وتتجنب تأثير المرور الأول للستيرويد عبر الكبد. يقلل LNG-IUS من فقدان الدم ويستعيد مستويات الهيموجلوبين في الأورام الليفية الرحمية دون التأثير على ديناميكيات العقد العضلية. تعتمد فعالية العلاج بالمركبات بروجستيرونية المفعول التي يتم تناولها عن طريق الفم على طريقة الإعطاء. مع الوضع الدوري (من اليوم الرابع عشر إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة) تكون الفعالية 0-20٪، مع وضع لمدة 21 يومًا (من اليوم الخامس إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة) - 30-50٪. استخدام المركبات بروجستيرونية المفعول في موانع الحمل الفموية بجرعات منخفضة يقلل الأعراض بنسبة 40-50%.
لا ينصح باستخدام العلاج بالبروجستيرون في وجود الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية.
قوة التوصية: ب (مستوى الأدلة: 2ب).
يوصى باستخدام منبهات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (Gn-RH agonists) كعلاج قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من الأورام الليفية الرحمية وفقر الدم (الهيموجلوبين< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1 أ).
تعليقات.يعد AGn-RH أحد الأدوية الفعالة التي لا يمكنها فقط تقليل الأعراض التي تسببها الأورام الليفية الرحمية، ولكنها تؤثر أيضًا بشكل مؤقت على حجم العقد العضلية، في حين أن مدة العلاج للأسف تقتصر على 6 أشهر بسبب الآثار الجانبية (نقص هرمون الاستروجين) ، فقدان أنسجة العظام ذات الكثافة المعدنية) وتستخدم بشكل أساسي كوسيلة للتحضير قبل الجراحة. العلاج الإضافي (العلاج الداعم) بالإستروجين بجرعات كافية ليس له تأثير كبير على الأعراض المرتبطة بالأورام الليفية وحجمها أثناء علاج GnRH.
لا ينصح باستخدام مضادات البروجسترون (الميفيبريستون) للعلاج المحافظ للأورام الليفية الرحمية.
قوة التوصية: C (مستوى الأدلة: 4).
تعليقات.للميفيبريستون تأثير مضاد للتكاثر ومحفز للاستماتة ضد الأورام العضلية الملساء، وبعد التوقف عن العلاج، يكون نمو العقد العضلية أقل وضوحًا مما هو عليه بعد العلاج بـ GnRH. بالنسبة للأورام الليفية الرحمية، الجرعة المسجلة من الميفيبريستون هي 50.0 ملغ. ومع ذلك، فإن هذه الجرعة، والتي، وفقا لتعليمات استخدام الدواء، يجب أن تؤخذ يوميا، لفترة طويلة، غالبا ما تؤدي إلى تضخم بطانة الرحم وتسبب غزارة الطمث. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الانخفاض في حجم العقد الليفية الرحمية غير مهم، والذي، إلى جانب عملية التنسج المفرط والنزيف، يحد حاليًا من استخدام هذا الدواء.
يوصى باستخدام خلات وليبريستال (مُعدِّل مستقبلات هرمون البروجسترون الانتقائي) كعلاج دوائي للأورام الليفية الرحمية لعلاج ما قبل الجراحة للأعراض المعتدلة والشديدة للورم العضلي الأملس الرحمي (نزيف الرحم في المقام الأول) وكعلاج وحيد لمدة 3 أشهر. إذا لزم الأمر، بعد شهرين. دورة متكررة خلال 3 أشهر. في النساء في سن الإنجاب فوق 18 سنة. العلاج الأحادي باستخدام أسيتات وليبريستال قد يمنع الحاجة إلى الجراحة.

تعليقات.يؤثر خلات Ulipristal على حجم العقدة العضلية (يقللها) دون إحداث تأثيرات جانبية خافضة للاستروجين. إن وقف النزيف له أهمية إيجابية كبيرة، وهو أمر مهم بشكل خاص لفقر الدم بسبب غزارة الطمث. يسبب خلات وليبريستال تغيرات نسيجية حميدة في بطانة الرحم، والتي تختفي بعد الانتهاء من العلاج. تناول قرصًا واحدًا من 5 ملغ يوميًا لمدة 12 أسبوعًا. يؤدي العلاج باستخدام أسيتات وليبريستال إلى انخفاض في غزارة الطمث خلال أول 7 إلى 10 أيام من العلاج، وفي كثير من الأحيان، انقطاع الطمث. عادةً ما يتم استئناف الدورة الشهرية الطبيعية خلال 4 أسابيع. بعد الانتهاء من دورة العلاج. من الممكن إجراء عدة دورات مع استراحة لمدة شهرين. 10%%.
3.2 العلاج الجراحي.
يوصى بالعلاج الجراحي للأورام الليفية الرحمية في حالة نزيف الحيض الغزير الذي يؤدي إلى فقر الدم. آلام الحوض المزمنة، مما يقلل بشكل كبير من نوعية الحياة. انتهاك الأداء الطبيعي للأعضاء الداخلية المجاورة للرحم (المستقيم والمثانة والحالب) ؛ حجم الورم كبير (أكثر من 12 أسبوعًا من الرحم الحامل) ؛ نمو سريع للورم (زيادة بأكثر من 4 أسابيع من الحمل خلال سنة واحدة)؛ نمو الورم في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث. الموقع تحت المخاطية للعقدة الليفية. موقع متداخل ومنخفض (عنق الرحم والبرزخ) للعقد الليفية. ضعف الإنجاب. العقم في غياب الأسباب الأخرى.
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1 أ).
تعليقات.معظم المرضى الذين يعانون من الأورام الليفية الرحمية يحتاجون إلى علاج جراحي. يتم إجراء العلاج الجراحي كما هو مخطط له في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (الأيام 5-14). إذا كان الإرقاء ضروريًا، فيجب استخدام عوامل مرقئ الفيبرينوجين والثرومبين المحلية. تعتبر أكثر الطرق نجاحًا لمنع الالتصاقات هي الطرق العازلة (الشبكية، والمواد الهلامية، والمحاليل)، والتي توفر تحديدًا مؤقتًا للجرح من الهياكل التشريحية المجاورة.
يوصى بإجراء عملية طارئة في حالة الطرد التلقائي ("الولادة") للعقدة العضلية تحت المخاطية، في حالة التغيرات التنكسية في الورم بسبب اضطرابات الدورة الدموية، المصحوبة بعلامات العدوى وظهور أعراض " البطن الحاد"، إذا كان العلاج المستمر المضاد للبكتيريا والمضادة للالتهابات غير فعال.

تعليقات.الأورام الليفية الرحمية الصغيرة المتعددة التي لا تسبب أعراضًا ليست مؤشرًا للجراحة.
يوصى بإجراء عملية جراحية للحفاظ على الأعضاء - استئصال الورم العضلي - للشابات، وكذلك لأولئك الذين يرغبون في الحفاظ على الرحم و/أو الوظيفة الإنجابية. مؤشرات لاستئصال الورم العضلي هي أيضًا العقم أو الإجهاض في غياب أي أسباب أخرى غير الأورام الليفية الرحمية. .
قوة التوصية: ب (مستوى الأدلة: 2 أ).
تعليقات.الطريقة الوحيدة للعلاج الجراحي التي تؤدي إلى الشفاء التام (الجذري) هي استئصال الرحم الكامل - استئصال الرحم. لا يعد استئصال الرحم الكلي (بتر الرحم فوق المهبل) تدخلاً جذريًا تمامًا، ولكن يمكن إجراؤه بعد التأكد من حالة عنق الرحم (التنظير المهبلي، أو الخزعة إذا لزم الأمر). عندما يقترن بالعضال الغدي، نظرًا لعدم وجود حدود واضحة للمرض، لا ينصح ببتر فوق المهبل، نظرًا لأن الإزالة غير الكاملة للعمليات المرضية المذكورة أعلاه ممكنة، والتي قد تكون في المستقبل سببًا لعملية أخرى (إزالة جذع الجذع) عنق الرحم وأعضاء الحوض الأخرى - الحالب البعيد)، لأن هذا تدخل أكثر تعقيدًا بسبب تطور عمليات الندبات اللاصقة التي تشمل المثانة. وعلى الرغم من أن انتكاسات الأورام الليفية في جذع عنق الرحم تحدث نادرا، في 15-20٪ من المرضى بعد عملية جراحية بهذا الحجم، لوحظ نزيف دوري من الجهاز التناسلي، مما يشير إلى الإزالة غير الكاملة لأنسجة عضل الرحم وبطانة الرحم.
يوصى بإزالة العقد العضلية تحت المخاطية التي لا يزيد قطرها عن 5-6 سم عن طريق تنظير الرحم باستخدام منظار القطع الأحادي أو ثنائي القطب أو جهاز التقطيع داخل الرحم.
قوة التوصية: ب (مستوى الأدلة: 2ب).
تعليقات.إذا كان من المستحيل من الناحية الفنية إزالة العقدة بالكامل، فيتم الإشارة إلى عملية من مرحلتين. خلال فترة الاستراحة لمدة 3 أشهر بين المراحل، يوصف للمريضة علاج GnRH، الذي يعزز انكماش الرحم وهجرة بقايا العقدة غير القابلة للإزالة إلى تجويف الرحم. قد يكون استئصال الورم العضلي بمنظار الرحم بديلاً لاستئصال الرحم عند النساء بعد انقطاع الطمث، حيث تهاجر إليه العقد العضلية الموجودة بجوار التجويف بسبب تقلص الرحم. بالنسبة للنساء قبل انقطاع الطمث اللاتي لا يرغبن في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية، فمن المستحسن الجمع بين استئصال الورم العضلي بمنظار الرحم واستئصال بطانة الرحم.
يوصى بإجراء استئصال الورم العضلي بالمنظار في المرضى الذين يعانون من العقد العضلية المفردة ذات التوطين الباطني والخلالي، حتى لو كانت كبيرة الحجم (حتى 20 سم).
قوة التوصية: أ (مستوى الأدلة: 1ب).
تعليقات.الحد الأقصى لقطر العقدة المشار إليه هو حد مشروط، خاصة مع موقعها العميق. يجب اتباع نفس النهج في اختيار الوصول في حالة وجود أورام ليفية كثيفة متعددة.
يوصى بإجراء استئصال الورم العضلي من خلال النهج المهبلي في جميع حالات الأورام تحت المخاطية الناشئة أو المولودة.
قوة التوصية: ب (مستوى الأدلة: 2 أ).

عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية
(التهيئ) معرفة العوامل
سيسمح لك الاستعداد بالحصول على فكرة عن مسببات الأورام الليفية
الرحم ووضع التدابير الوقائية. على الرغم من أننا
نحن نعتبر عوامل الخطر بمعزل عن غيرها، وغالبًا ما تكون موجودة
الجمع (الجدول 1). وقد سبق أن نسب تأثير العديد من العوامل
تأثيرها على مستوى أو التمثيل الغذائي للاستروجين والبروجستيرون، ولكن
لقد ثبت أن هذه العلاقة معقدة للغاية، وعلى الأرجح
وهناك آليات أخرى تشارك في عملية التعليم
الأورام.

تجدر الإشارة إلى أن تحليل عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية
وتظل المهمة صعبة نظرا لصغر حجمها نسبيا
عدد الدراسات الوبائية التي أجريت ونتائجها
قد تتأثر النتائج بحقيقة انتشارها
حالات الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض مرتفعة جدًا.

الجانب الأكثر أهمية
مسببات الأورام الليفية الرحمية - البادئ لنمو الورم - لا تزال قائمة
غير معروف، على الرغم من وجود نظريات حول بدء تكون الأورام.
يؤكد أحدهم أن زيادة مستويات هرمون الاستروجين و
يؤدي هرمون البروجسترون إلى زيادة في النشاط الانقسامي، والذي
قد يعزز تكوين العقد الليفية، وزيادة
احتمال الطفرات الجسدية.

تشير فرضية أخرى
وجود أمراض خلقية محددة وراثيا
عضل الرحم لدى النساء المصابات بالأورام الليفية الرحمية، معبرًا عنه بالتضخم
عدد RE في عضل الرحم. وجود الاستعداد الوراثي
إلى الأورام الليفية الرحمية يشير بشكل غير مباشر إلى العرقية والعائلية
طبيعة المرض.

وبالإضافة إلى ذلك، فإن المخاطر
تكون نسبة الإصابة بالأورام الليفية الرحمية أعلى عند النساء اللاتي لا يعانين من الولادة،
ربما يكون هناك عدد كبير من دورات الإباضة مميزة، و
بالإضافة إلى السمنة مع تنكيه الأندروجينات بشكل واضح وتحويلها إلى الإسترون
الأنسجة الدهنية. ووفقا لإحدى الفرضيات، فإن الدور الأساسي في
يلعب هرمون الاستروجين دورًا في التسبب في الأورام الليفية الرحمية.

تم تأكيد هذه الفرضية
التجارب السريرية التي تقيم فعالية علاج الأورام الليفية
الرحم مع منبهات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH)، في الخلفية
العلاج، وقد لوحظ نقص هرمون الاستروجين في الدم يرافقه الانحدار
العقد العضلية. ومع ذلك، الحديث عن الأساسية
أهمية هرمون الاستروجين بغض النظر عن هرمون البروجسترون أمر مستحيل، منذ ذلك الحين
محتوى هرمون البروجسترون في الدم، مثل هرمون الاستروجين، دوري
التغيرات خلال سن الإنجاب، وأيضا بشكل ملحوظ
تزداد خلال فترة الحمل وتنخفض بعد انقطاع الطمث.

طاولة
1

عوامل الخطر المرتبطة بتطور الأورام الليفية

الحيض المبكر	يزيد	مارشالتال. 1988 أ
قلة الإنجاب تاريخ طبى		بارازينيتال. 1996 أ
العمر (متأخرا فترة الإنجاب)		مارشالتال. 1997
بدانة		روسيتال. 1986
العرق الأمريكي الأفريقي		بيرديتال. 1998
تناول عقار تاموكسيفين		ديليغديش، 2000
التكافؤ العالي		لومبيجانونيتال، 1996
سن اليأس		ساماديتال, 1996
		بارازينيتال, 1996 ب
تناول موانع الحمل الفموية (COCs).		مارشاليتال, 1998 أ
العلاج بالهرمونات		شوارتزتال، 1996
العوامل الغذائية		شيافارينيتال، 1999
الاستروجين الأجنبي		ساكسينتال, 1987
العامل الجغرافي		إزيماند أوتوبو, 1981

التصنيف (ICD-10)

حوالي 00.0	البطني (البطن) الحمل.
يا 00.1	يضخ حمل. (1) الحمل في قناة فالوب. (2) تمزق قناة فالوب بسبب الحمل. (3) الإجهاض البوقي.
يا 00.2	المبيض حمل.
حوالي 00.8	أشكال أخرى الحمل خارج الرحم. (1) عنق الرحم. (٢) في قرن الرحم. (3) بين الأطراف. (4) الجدار.
حوالي 00.9	خارج الرحم حمل غير محدد.

يا 08.0	عدوى الجهاز التناسلي وأعضاء الحوض الناجمة عن الإجهاض خارج الرحم و الحمل المولي.
يا 08.1	طويلة أو النزيف الشديد الناتج عن الإجهاض، خارج الرحم والرحى حمل.
يا 08.2	الانصمام، الناجمة عن الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي.
يا 08.3	تسببت الصدمة الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي.
يا 08.4	كلوي القصور الناجم عن الإجهاض، خارج الرحم والرحى حمل.
حوالي 08.5	الانتهاكات التمثيل الغذائي الناجم عن الإجهاض، خارج الرحم والمولي حمل.
يا 08.6	ضرر أعضاء وأنسجة الحوض الناتجة عن الإجهاض، خارج الرحم والرحى حمل.
حوالي 08.7	آخر المضاعفات الوريدية الناجمة عن الإجهاض خارج الرحم والرحى حمل.
حوالي 08.8	آخر المضاعفات الناجمة عن الإجهاض خارج الرحم والرحى حمل.
حوالي 08.9	تعقيد، الناجمة عن الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي ، غير محدد.