مرض عين ستارغاردت. العلامات والعواقب المميزة لضمور الشبكية والوقاية منه

– مرض وراثي في ​​شبكية العين، والذي يتجلى في التغيرات التصنعية في منطقة البقعة الصفراء ويؤدي إلى فقدان الرؤية المركزية. بداية المرض تحدث في مرحلة الطفولة أو المراهقة. يعاني المرضى من الأورام العصبية المركزية واضطرابات في رؤية الألوان. يؤدي تطور مرض ستارغاردت إلى العمى الكامل. يتم التشخيص باستخدام تنظير العين، وتصوير الأوعية فلوريسئين وبرنامج التحصين الموسع (EPI) للشبكية. للعلاج، يتم استخدام العلاج بالحقن (الفيتامينات، ومضادات الأكسدة، والأوعية الدموية)، والعلاج الطبيعي، ويتم إجراء عمليات إعادة الأوعية الدموية، ويجري تطوير طريقة لعلاج الأنسجة الذاتية.

معلومات عامة

اسم آخر لمرض ستارغاردت - الضمور البقعي للأحداث - يعكس جوهر المرض: فهو يبدأ في سن مبكرة (الأحداث) ويتميز بتلف البقعة - جهاز المستقبل للمحلل البصري. وقد وصف طبيب العيون الألماني كارل ستارغاردت هذا المرض في بداية القرن العشرين بأنه آفة خلقية في منطقة البقعة الصفراء في العين، موروثة في عائلة واحدة. علامات منظار العين النموذجية لمرض ستارغاردت هي متعددة الأشكال: "ضمور المشيمية"، "عين الثور"، "البرونز المكسور (المزور)". الاسم المرضي لعلم الأمراض هو "ضمور الشبكية المرقط باللون الأصفر" - يعكس التغيرات في قاع العين.

في عام 1997، اكتشف علماء الوراثة طفرة في جين ABCR، مما يتسبب في تعطيل إنتاج البروتين الذي يجب أن ينقل الطاقة إلى الخلايا المستقبلة للضوء. يؤدي نقص ناقل ATP إلى موت المستقبلات الضوئية في شبكية العين. تحدث أنواع مختلفة من الضمور البقعي الوراثي في ​​50٪ من حالات أمراض العين. ومن بين هؤلاء، يمثل مرض ستارغاردت حوالي 7٪. يتم تشخيص الشكل الأنفي بتردد 1: 10.000 ويتميز بمسار تقدمي. تبدأ أمراض العين الثنائية في سن مبكرة (من 6 إلى 21 سنة) وتؤدي إلى عواقب وخيمة، بما في ذلك فقدان الرؤية بالكامل. وللمرض أهمية اجتماعية لأنه يؤدي إلى الإعاقة في سن مبكرة.

أسباب مرض ستارغاردت

الميراث لا يعتمد على جنس المريض ووالديه. ينتقل علم الأمراض في الغالب بطريقة جسمية متنحية، أي أن وراثة علم الأمراض لا ترتبط بالجنس (جسمية - مرتبطة بالكروموسومات غير الجنسية) ولا تنتقل دائمًا إلى جيل المستقبل (طريقة الوراثة المتنحية). وفقا لأحدث البيانات من علماء الوراثة، يمكن أيضا أن تنتقل أمراض الجينات بطريقة سائدة. مع وجود نوع سائد من وراثة العيوب في الجين الذي يتحكم في تخليق البروتين الناقل ATP، يكون المرض أخف ونادرًا ما يؤدي إلى الإعاقة. معظم الخلايا المستقبلة في البقعة (قمة) البقعة القاعية فعالة. في المرضى الذين يعانون من نوع الميراث السائد، يحدث المرض مع الحد الأدنى من المظاهر. يبقى المرضى قادرين على العمل ويمكنهم حتى قيادة المركبات.

السبب الرئيسي لتدهور الخلايا البقعية هو أنها تعاني من نقص الطاقة. يؤدي الخلل الجيني إلى تخليق بروتين معيب ينقل جزيئات ATP عبر غشاء خلايا البقعة - مركز الشبكية الذي تتركز فيه الصورة الرسومية والملونة. لا توجد أوعية دموية في منطقة البقعة. تتغذى الخلايا المخروطية بواسطة بروتينات نقل ATP من المشيمية القريبة (المشيمية). تنقل البروتينات جزيئات ATP عبر الغشاء إلى الخلايا المخروطية.

في ظل الظروف العادية، يمتص مستقبل رودوبسين الضوئي فوتونًا من الضوء، ويتحول إلى عبر الشبكية وأوبسين. ثم يتم تحويل عبر الشبكية، تحت تأثير طاقة ATP التي تجلبها البروتينات الحاملة، إلى شبكية العين، والتي تتحد مع الأوبسين. هذه هي الطريقة التي يتم بها استعادة رودوبسين. عندما يتم وراثة الجين، يتكون بروتين حامل معيب. ونتيجة لذلك، يتم تعطيل استعادة رودوبسين ويتراكم عبر الشبكية. يتم تحويله إلى ليبوفوسسين وله تأثير سام مباشر على الخلايا المخروطية.

تصنيف مرض ستارغاردت

تعتمد أنواع المرض على مدى المنطقة المصابة من البقعة. في طب العيون، تتميز الأشكال التالية من مرض Stargardt: مركزي، محيطي، مركزي محيطي (مختلط). في الشكل المركزي، تتأثر الخلايا الموجودة في وسط البقعة. وهذا يؤدي إلى فقدان الرؤية المركزية. يصاب المريض بالورم العصبي المركزي (من الكلمة "skotos" - الظلام). المنطقة المركزية تقع بعيدا عن الأنظار. يرى المريض صورة بها بقعة داكنة عند نقطة تثبيت النظرة.

يتميز الشكل المحيطي بظهور ورم عتمي بعيدًا عن نقطة التثبيت. يستطيع الإنسان أن يركز بصره، لكنه يلاحظ فقداناً في أحد الجانبين من مركز المجال البصري على شكل هلال. بمرور الوقت، يأخذ الورم العتمي شكل حلقة داكنة. يبدأ الشكل المركزي المحيطي من المركز وينتشر بسرعة إلى المحيط. تنمو البقعة المظلمة وتحجب مجال الرؤية تمامًا.

أعراض مرض ستارغاردت

تبدأ مظاهر المرض في سن 6-7 سنوات. جميع المرضى، بغض النظر عن نوع الوراثة، لديهم ورم عصبي مركزي. مع مسار موات، تكون الأورام العصبية نسبية: يرى المريض كائنات مشرقة ذات ملامح واضحة ولا يميز الكائنات ذات نطاق الألوان الضعيف. يعاني العديد من المرضى من اضطراب رؤية الألوان مثل خلل التنسج الأحمر والأخضر، حيث يرى الشخص اللون الأخضر الفاتح كأحمر داكن. وفي الوقت نفسه، لا يلاحظ بعض المرضى تغيرات في إدراك الألوان.

في المرحلة الأولى من المرض، لا تتغير حدود الرؤية المحيطية، ومع تقدم المرض تتوسع العتمة المركزية، مما يؤدي إلى العمى الكامل. بالتزامن مع ظهور فقدان الرؤية المركزية، تنخفض حدتها. في المرحلة الأخيرة من مرض ستارغاردت، يضمر العصب البصري. يفقد الشخص بصره تماماً. لا توجد تغييرات في الأعضاء الأخرى، سواء في المراحل الأولية أو النهائية من المرض.

تشخيص مرض ستارغاردت

يبدأ المرض في مرحلة الطفولة - وهذه إحدى العلامات الرئيسية للتشخيص التفريقي. يكشف تنظير العين عن حلقة واسعة من التصبغ المنخفض الذي يحيط بمركز مظلم. حول الشاحبة هناك حلقة أخرى من الخلايا المفرطة التصبغ. تشبه اللوحة عين الثور أو البرونز المطروق. منعكس النقرة سلبي. لم يتم الكشف عن الارتفاع البقعي. عند فحص البقعة، يتم ملاحظة بقع بيضاء مصفرة ذات أحجام وتكوينات مختلفة. بمرور الوقت، تتلاشى حدود الادراج، وتكتسب البقع صبغة رمادية أو تختفي تمامًا.

أثناء قياس محيط مرض Shtangardt، يتم ملاحظة وجود أورام عتمة مركزية إيجابية أو سلبية (لا يشعر بها المريض). في الشكل المركزي للمرض، يتطور عمى ثنائي اللون الأحمر والأخضر. لا يتميز الشكل المحيطي بضعف إدراك اللون. تختلف حساسية التباين المكاني في جميع أنحاء النطاق بأكمله: فهي غائبة في منطقة التردد العالي (في المنطقة الوسطى حتى 6-10 درجات) وتنخفض في منطقة التردد المتوسط.

في المرحلة الأولى من المرض، هناك انخفاض في مؤشرات الرسم الكهربائي البقعي في الشكل المركزي للحثل. مع مزيد من التقدم، لا يتم تسجيل الإمكانات الكهربائية. عندما يقع الحثل في المنطقة المحيطية الوسطى، تتم ملاحظة التصوير الكهربائي الطبيعي وتخطيط كهربية العين في المرحلة الأولية. ثم تنخفض قيم مكونات المخروط والقضبان في تخطيط كهربية الشبكية إلى أقل من الطبيعي. المرض بدون أعراض - دون ضعف حدة البصر وإدراك اللون. حدود المجال البصري ضمن الحدود الطبيعية. يتم تقليل التكيف مع الظلام قليلاً.

بمساعدة تصوير الأوعية بالفلورسين، على خلفية "عين الثور"، لا يتم اكتشاف مناطق نقص التألق، وتكون الشعيرات الدموية والمشيمية "الصامتة" أو "المظلمة" مرئية. في مناطق الضمور، تكون المناطق شديدة الفلورسنت من الخلايا الظهارية الصبغية في شبكية العين ملحوظة. يكشف الفحص النسيجي في المنطقة الوسطى من قاع العين عن زيادة كمية الصباغ - الليبوفوسين. هناك مزيج من الخلايا الظهارية الصباغية المتضخمة والضامرة.

يتيح التحليل الوراثي الجزيئي اكتشاف طفرة جينية قبل ظهور مظاهر المرض. للكشف عن بدائل النوكليوتيدات، يتم إجراء تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي باستخدام العديد من مجسات الحمض النووي - "المنارات الجزيئية". يتم إجراء التشخيص التفريقي لمرض ستارغاردت من خلال الحثل الدوائي المكتسب، وبقع شبكية كاندوري، والدراق العائلي، وانشقاق الشبكية اليفعي، والحثل النقري التقدمي السائد، والحثل المخروطي، والعصوي المخروطي، والمخروطي.

العلاج والتشخيص لمرض ستارغاردت

لا يوجد علاج مسبب للمرض. كعلاج مساعد عام، يتم استخدام حقن التوراين ومضادات الأكسدة، وإدارة موسعات الأوعية الدموية (البنتوكسيفيلين، وحمض النيكوتينيك)، والأدوية الستيرويدية. يتم العلاج بالفيتامينات لتقوية الأوعية الدموية وتحسين إمدادات الدم (مجموعات الفيتامينات B، A، C، E). يشار إلى طرق العلاج الطبيعي: الرحلان الكهربائي الطبي، الموجات فوق الصوتية، تحفيز شبكية العين بالليزر. يتم استخدام تقنية لإعادة تكوين الشبكية عن طريق زرع حزمة من ألياف العضلات في منطقة البقعة. يجري تطوير تقنية طب العيون التجديدية المسببة للأمراض لعلاج الأنسجة الذاتية باستخدام الخلايا الجذعية من الأنسجة الدهنية للمريض.

يبدأ مرض ستارغاردت في سن مبكرة ويؤدي بسرعة إلى ضعف البصر. في حالات نادرة، مع وجود نوع سائد من الوراثة، تتراجع الرؤية ببطء. يُنصح المرضى بمراجعة طبيب العيون وتناول مجمعات الفيتامينات وارتداء النظارات الشمسية.

تعريف

مرض ستارغاردت هو انحطاط في المنطقة البقعية من شبكية العين، والذي يبدأ في RPE ويتجلى مع انخفاض ثنائي في حدة البصر في سن 10-20 سنة.

كود التصنيف الدولي للأمراض-10

H35.5 ضمور الشبكية الوراثي.

تصنيف

هناك أربعة أشكال من مرض ستارغاردت اعتمادا على توطين العملية المرضية: في المنطقة البقعية، في المحيط الأوسط (قاع فلافيماكولاتوس)، في المنطقة المجاورة للمركز، وكذلك شكل مختلط عند توطينه في المركز وعلى المحيط .

المسببات

حاليًا، بمساعدة الدراسات الوراثية، ثبت أن مرض ستارغاردت وقاع البقعة الصفراء هما من المظاهر المظهرية لنفس المرض مع شكل وراثي جسمي متنحي، ونادرا ما يكون شكل جسمي سائد من الميراث.

حدد الاستنساخ الموضعي الموقع الرئيسي لجين ABCR لمرض ستارغاردت، والذي يتم التعبير عنه في المستقبلات الضوئية. ABCR هو عضو في عائلة ناقلات الكاسيت المرتبطة بـ ATP. في النوع السائد من وراثة مرض ستارغاردت، تم تحديد توطين الجينات المتحورة على الكروموسومات 13q و6q14؛ تحليل الارتباط لرسم خرائط الموضع للأشكال المركزية والمحيطية لمرض ستارغاردت.

طريقة تطور المرض

يحدث التراكم المكثف للليبوفيوسين في RPE. فهو يضعف الوظيفة التأكسدية للليزوسومات، ويزيد من الرقم الهيدروجيني لخلايا RPE، مما يؤدي إلى انتهاك سلامة الغشاء.

الصورة السريرية

في الشكل المركزي لحثل ستارغاردت، مع تطور العملية، تكون الصورة التنظيرية لمنطقة البقعة الصفراء ذات مظهر مختلف: من "المعدن المكسور" إلى "عين الثور" و"البرونز المزور" وضمور المشيمية.

يمكن رؤية ظاهرة عين الثور من خلال تنظير العين على أنها مركز مظلم محاط بحلقة واسعة من نقص التصبغ، وعادة ما تتبعها حلقة أخرى من فرط التصبغ. لا تتغير أوعية الشبكية، ويكون القرص البصري شاحبًا على الجانب الصدغي، وهو ما يرتبط بضمور الألياف العصبية في الحزمة الحليمية البقعية. المنعكس النقري والبروز البقعي (أومبو) غائبان.

يعد وجود بقع بيضاء مصفرة في القطب الخلفي للعين في الظهارة الصبغية للشبكية بأحجام وأشكال وتكوينات مختلفة علامة مميزة على قاع مرقط باللون الأصفر (قاع العين فلافيماكولاتوس). وبمرور الوقت، قد يتغير لون هذه البقع وشكلها وحجمها. في البداية، تكون البقع صفراء ذات حواف محددة بوضوح، وبعد بضع سنوات قد تصبح رمادية مع حدود غير واضحة أو تختفي.

التشخيص

سوابق المريض

يمكن أن يلعب وقت ظهور المرض (في مرحلة الطفولة أو المراهقة) دورًا مهمًا في تشخيصه.

البحوث المختبرية

من الناحية النسيجية، لوحظ زيادة في كمية الصبغة في المنطقة الوسطى من قاع العين، وضمور الظهارة الصبغية المجاورة، ومزيج من الضمور وتضخم الظهارة الصبغية. يتم تمثيل البقع الصفراء بمادة تشبه الليبوفوسين.

دراسات مفيدة

أثناء قياس محيط الجسم، يتم الكشف عن الأورام العصبية المركزية النسبية أو المطلقة بأحجام مختلفة في جميع المرضى الذين يعانون من مرض ستارغاردت، اعتمادًا على توقيت وانتشار العملية من مرحلة الطفولة المبكرة أو المراهقة. في حالة وجود قاع ذو بقع صفراء، لا تتم ملاحظة أي تغييرات في منطقة البقعة الصفراء، وقد لا يتغير مجال الرؤية.

شكل شذوذ اللون لدى معظم المرضى الذين يعانون من التوطين المركزي للعملية هو من النوع deuteranopia أو خلل التصبغ الأحمر والأخضر أو ​​​​أكثر وضوحًا.

في حالة قاع العين ذو البقع الصفراء، قد لا تتأثر رؤية الألوان. تتغير حساسية التباين المكاني في ضمور Stargardt بشكل كبير عبر النطاق الكامل للترددات المكانية مع انخفاض كبير في المدى المتوسط ​​وغيابها التام في نطاق التردد المكاني العالي - "ضمور النمط المخروطي". حساسية التباين (نشاط تشغيل وإيقاف النظام المخروطي) غائبة في المنطقة الوسطى من شبكية العين في حدود 6-10 درجات.

اي ار جي و اي او جي. يتناقص ERG البقعي بالفعل في المراحل الأولية من الشكل المركزي لضمور ستارغاردت ولا يتم تسجيله في المراحل المتقدمة.

في المراحل الأولية من قاع العين فلافيماكولاتوس غانزفيلد، يظل ERG و EOG ضمن الحدود الطبيعية: في المراحل المتقدمة، تنخفض مكونات المخروط والقضيب في ERG، والتي تصبح دون المستوى الطبيعي، وتتغير مؤشرات EOG أيضًا. المرضى الذين يعانون من هذا النموذج ليس لديهم أي أعراض. حدة البصر ورؤية الألوان ومجال الرؤية ضمن الحدود الطبيعية. قد يكون التكيف مع الظلام طبيعيًا أو منخفضًا قليلاً.

في FA، مع ظاهرة "عين الثور" النموذجية، يتم اكتشاف مناطق "الغياب" أو التألق الجيني، مع المشيمية الشعرية المرئية، والمشيمية "المظلمة" أو "الصامتة" على خلفية طبيعية. يتم تفسير عدم وجود مضان في منطقة البقعة الصفراء من خلال تراكم الليبوفوسين، الذي يحجب الفلورسين. قد تصبح المناطق التي تعاني من نقص الفلورسنت مفرطة الفلورسنت، وهو ما يتوافق مع منطقة ضمور RPE.

تشخيص متباين

إن تشابه الصورة السريرية لمختلف الأمراض الضمورية في منطقة البقعة الصفراء يجعل التشخيص صعباً. يجب أن يشمل التشخيص التفريقي لمرض ستارغاردت البراريق العائلية، وقاع العين المبيض، وبقع كاندوري في شبكية العين، وضمور النقرة التقدمي السائد، وضمور المخروط والعصوي والمخروطي، وانشقاق الشبكية عند الشباب، والتنكس البقعي الزبقي، والضمور الناجم عن الأدوية المكتسبة (على سبيل المثال، اعتلال الشبكية بالكلوروكين). ها).

تم وصف مرض ستارغاردت، وهو مثال كلاسيكي على التنكس الصباغي المركزي، من قبل ك. ستارغاردت (1909، 1913) في بداية القرن العشرين. كمرض وراثي في ​​منطقة البقعة الصفراء، يظهر في مرحلة الطفولة والشباب (7-20 سنة). تتميز التغيرات في قاع العين، على الرغم من أنها متعددة الأشكال، بظهور نقاط مستديرة مصبوغة في كلتا العينين، ومناطق فقدان التصبغ وضمور الظهارة الصبغية الشبكية (RPE)، وفي بعض الحالات من نوع "عين الثور"، وغالبًا ما يتم دمجها مع اللون الأبيض. -بقع صفراء في المنطقة المجاورة للبقعة. تم وصف صورة سريرية مماثلة للضمور التدريجي للمنطقة البقعية من شبكية العين عند الأطفال في القرن التاسع عشر.

تم تحديد التغييرات في شكل نقاط وخطوط صفراء-بيضاء مع أو بدون تغييرات في منطقة البقعة الصفراء بواسطة A. Franceschetti على أنها "قاع فلافيماكولاتوس". في الأدبيات، غالبًا ما يتم الجمع بين مصطلحي "مرض ستارغاردت" و"القاع فلافيماكولاتوس" (مرض ستارغاردت/قاع فلافيماكولاتوس)، مما يؤكد على وحدة المنشأ المفترضة و/أو الانتقال من أحد أشكال المرض (مرض ستارغاردت) إلى آخر ( قاع فلافيماكولاتوس) أثناء تطوره.

إذا بدأ فقدان البصر، الناجم عن التغيرات التصنعية النموذجية في البقعة، في العقدين الأولين من الحياة، فمن الأفضل استخدام مصطلح “مرض ستارغاردت”. إذا ظهرت تغييرات في الأجزاء المركزية والمحيطية من شبكية العين في سن متأخرة وكان المرض يتقدم بشكل أكثر حدة، فمن المستحسن استخدام مصطلح "القاع فلافيماكولاتوس".

لقد ثبت أن هذه مجموعة غير متجانسة من الأمراض التي تنتقل بالوراثة.

الأعراض (حسب ظهورها):

• في النقرة - بدون تغييرات أو مع إعادة توزيع الصباغ
• آفات بيضاوية من النوع "المسار الحلزوني" أو المنعكس البرونزي، والتي قد تكون محاطة ببقع بيضاء صفراء.
• قد يكون للضمور "الجغرافي" مظهر "عين الثور".

تصنيف

إلى جانب التمييز الكلاسيكي بين نوعين من مرض ستادغاردت، بما في ذلك ضمور المنطقة البقعية مع وبدون قاع فلافيماكولاتوس، تم اقتراح عدة تصنيفات أخرى بناءً على الاختلافات في الصورة السريرية لقاع العين.

لذلك، ك. نوبل و ر. حدد كار (1971) أربعة أنواع من الأمراض:

• النوع الأول - الضمور البقعي بدون بقع (تبقع). تقل حدة البصر في وقت مبكر.
• II - مع التبقع المجاور للنقرة،
• III - الضمور البقعي مع التبقع المنتشر،
• النوع الرابع - التبقع المنتشر دون الضمور البقعي. تظل حدة البصر عالية جدًا، نظرًا لأن تلف الشبكية لا يؤثر على منطقة النقرة.

البحوث الجينية

غالبًا ما يتم توريث حثل ستارغاردت بطريقة وراثية جسمية متنحية، ولكن تم وصف العديد من العائلات التي ينتقل فيها المرض بطريقة وراثية جسمية سائدة. هناك رأي مفاده أن النوع السائد من الميراث يتميز بشكل رئيسي بالنوعين الثالث والرابع من مرض ستارغاردت.

حدد الاستنساخ الموضعي موضعًا جينيًا مسببًا لمرض ستارغاردت تم التعبير عنه في المستقبلات الضوئية، والذي سُمي ABCR. لقد ثبت أن ABCR مطابق في التسلسل لجين RmP البشري.

بروتين RmP عبارة عن بروتين سكري غشائي متكامل يبلغ وزنه الجزيئي 210 كيلو دالتون، ويتمركز على طول حافة أقراص الأجزاء الخارجية للخلايا البصرية. ثبت أن RmP ينتمي إلى فصيلة ABC الفائقة من ناقلات الكاسيت المرتبطة بـ ATP، والتي تحفز التحلل المائي لـ ATP وتؤثر على الحركة المعتمدة على ATP لركائز محددة عبر أغشية الخلايا.

تم اكتشاف أن جينات العديد من أعضاء عائلة الناقلات ABC الفائقة متورطة في تطور عدد من الأمراض الوراثية لشبكية العين البشرية. وهكذا، في النوع السائد من وراثة مرض ستارغاردت، تم عرض توطين الجينات الطافرة على الكروموسومات 13q و6ql4، وتم تعيين الجين الخاص بالشكل المهيمن الجديد لمرض الشبكية الشبيه بستارغاردت (ربما يرتبط بالنوع الرابع) على الكروموسوم 4p ​​بين العلامات D4S1582 وD4S2397.

يتم تعيين جين RmP البشري بين العلامات D1S424 وD1S236 على كروموسوم lp (Ip21-pl3). يتم أيضًا تحديد الجينات الخاصة بالشكل المتنحي الجسدي الأكثر شيوعًا لحثل ستارغاردت وقاع العين المصفرة هناك أيضًا، ويتم تحديد موقع الجين الخاص بالشكل المتنحي الجسدي من التهاب الشبكية الصباغي RP19 بين العلامات D1S435-D1S236 على الكروموسوم lp. في الدراسة التي أجراها س.م. أزاريان وآخرون. (1998) أنشأ البنية الكاملة للإنترون-إكسون الرقيق لجين ABCR.

أظهر الفحص المجهري المناعي وتحليل اللطخة الغربية أن ABCR موجود في المخاريط النقية ومحيط النقرة، مما يشير إلى أن فقدان الرؤية المركزية في حثل ستارغاردت قد يكون نتيجة مباشرة لانحطاط المخروط النقري الناجم عن طفرات في جين ABCR.

تم الكشف أيضًا عن وجود طفرات ABCR في مجموعة سكانية فرعية من المرضى الذين يعانون من الضمور البقعي غير النضحي المرتبط بالعمر (AMD) وضمور الخلايا المخروطية، مما يشير إلى وجود خطر محدد وراثيًا لتطوير AMD لدى أقارب المرضى الذين يعانون من Stargardt. مرض. ومع ذلك، لا يدعم جميع الباحثين هذا البيان، على الرغم من أنه ليس هناك شك في أن المظاهر المظهرية والوراثية لمرض ستارغاردت وAMD ترتبط بطفرات جين ABCR.

ج.م. روزيت وآخرون. (1999) ، بفحص عائلة تضم بين أفرادها مرضى يعانون من كل من التهاب الشبكية الصباغي ومرض ستارغاردت، أظهر أن تغاير الزيجوت في جين ABCR يؤدي إلى تطور ضمور ستارغاردت، ويؤدي تماثل الزيجوت إلى تطور التهاب الشبكية الصباغي.

وهكذا، تشير نتائج الدراسات الوراثية في السنوات الأخيرة إلى أنه على الرغم من الاختلافات الواضحة في الصورة السريرية لالتهاب الشبكية الصباغي، ومرض ستارغاردت، والقاع المصفر، وAMD، إلا أنها اضطرابات أليلية في موضع ABCR.

إن المجموعة الواسعة من المظاهر المظهرية لحثل ستارغاردت وعمر اكتشاف العلامات السريرية (من العقد الأول إلى العقد السابع من العمر)، والتي لوحظت حتى في عائلة واحدة، تجعل التشخيص التفريقي والتشخيص للتغيرات في حدة البصر أمرًا صعبًا. تساعد بيانات تصوير الأوعية، والتاريخ الطبي، وانخفاض الوظيفة البصرية، والمكونات المخروطية المتغيرة في ERG، وخصائص التغييرات في ERG المحلي ومتعدد البؤر، في إجراء التشخيص.

وهكذا، في السنوات الأخيرة، أصبحت نتائج الدراسات الوراثية ذات أهمية متزايدة للتشخيص. لذلك، ج.أ. فيشمان وآخرون. (1999)، بعد فحص مجموعة كبيرة من المرضى الذين يعانون من ضمور ستارغاردت وقاع الجلد مع طفرات في جين ABCR، أظهر أن تباين المظاهر المظهرية بطريقة معينة يعتمد على الاختلافات في تسلسل الأحماض الأمينية المحددة. واستنادًا إلى نتائج تصوير الأوعية بالفلورسين، وتنظير العين، وتخطيط كهربية الشبكية والدراسات المحيطية، فقد حددوا ثلاثة أنماط مرضية

• يتميز أحد هذه الأنماط الظاهرية، إلى جانب الضرر الضموري للبقعة، بظهور بقع بيضاء مصفرة حول القرنية، وغياب المشيمية الداكنة والسعة الطبيعية لموجات ERG. في هذا النمط الظاهري، تم التعرف على تغيير التسلسل في إكسون 42 من جين ABCR، والذي يتكون من استبدال الجليسين بالجلوتامين (Gly]961Glu).
• تميز النمط الظاهري الآخر ببقع مشيمية داكنة وبقع بيضاء مصفرة منتشرة بشكل أكثر انتشارًا عبر قاع العين، ولكن لم يتم اكتشاف أي بديل لـ Glyl961Glu.
• في النمط الظاهري مع التغيرات الضامرة الواضحة في RPE وانخفاض ERGs العصي والمخروطية، تم العثور على طفرة ABCR في مريض واحد فقط من أصل 7.

نظرًا لحقيقة أن طفرات ABCR مصحوبة بمظاهر مظهرية مختلفة، يُعتقد أن التقدم في تحديد الارتباطات بين طفرات جينية محددة وأنماط ظاهرية سريرية سيسهل تقديم المشورة للمرضى فيما يتعلق بتشخيص حدة البصر.

لا تهدف كل هذه الدراسات إلى الكشف عن الآليات الدقيقة للأمراض الوراثية التي تصيب شبكية العين فحسب، بل تهدف أيضًا إلى إيجاد علاجات ممكنة لها.

الصورة السريرية

خط البصر

مع قاع فلافيماكولاتوس، قد لا يتغير المجال البصري، خاصة في العقدين الأولين من الحياة؛ في جميع المرضى الذين يعانون من مرض ستارغاردت، يتم اكتشاف الأورام العصبية المركزية النسبية أو المطلقة بأحجام مختلفة، اعتمادًا على توزيع العملية في المنطقة البقعية. .

رؤية الألوان

معظم المرضى الذين يعانون من مرض ستارغاردت من النوع الأول يعانون من عمى ثنايا العين. في مرض ستارغاردت من النوع الثاني، يكون ضعف رؤية الألوان أكثر وضوحًا ولا يمكن تصنيفه. يبدو أن نوع شذوذ اللون يعتمد على نوع المخاريط التي تشارك في الغالب في العملية المرضية، لذلك، مع قاع فلافيماكولاتوس، قد لا تتغير رؤية اللون أو قد يتم ملاحظة ازدواج اللون الأحمر والأخضر.

التكيف المظلم

وفقًا لـ O. Gelisken، J.J. دي جاي (1985)، من بين 43 مريضًا مصابًا بمرض ستارغاردت ومرض قاع الجلد، كان لدى 4 منهم عتبة نهائية متزايدة لحساسية الضوء، ولم يكن لدى 10 منهم أي جزء مخروطي من منحنى التكيف المظلم.

حساسية التباين المكاني

في ضمور Stargardt، يتم تغييره في جميع أنحاء نطاق التردد بأكمله مع انخفاض كبير في منطقة الترددات المكانية المتوسطة وغيابه الكامل في منطقة الترددات المكانية العالية - نمط الحثل المخروطي.

حساسية التباين ، نشاط التشغيل والإيقاف للنظام المخروطي، الذي تم تقييمه بواسطة وقت رد الفعل الحسي عند تقديم حافز أغمق وأخف وزنًا من الخلفية، غائب في المنطقة الوسطى من شبكية العين مع بعض الحفاظ على الحساسية في المنطقة 10° من المركز.

تخطيط كهربية الشبكية وتخطيط كهربية العين

من بين الطرق الفيزيولوجية الكهربية، يعد تخطيط كهربية الشبكية وتخطيط كهربية العين الأكثر إفادة في التشخيص والتشخيص التفريقي لأمراض المنطقة البقعية من شبكية العين.
وفقا للأدبيات، في المراحل الأولية من ضمور ستارغاردت وقاع فلافيماكولاتوس، العام، أو غانزفيلد، ERG طبيعي. ومع ذلك، فإن استخدام التقنيات المنهجية المختلفة لتخطيط كهربية الشبكية يجعل من الممكن تقييم موضوع الاضطرابات الوظيفية في شبكية العين على مستوى طبقاتها وأقسامها المختلفة.

وبالتالي، عند تسجيل ERG المحلي (LERG) باستخدام LED مثبت في عدسة شفط، تكون الإمكانات الحيوية لمنطقة البقعة الصفراء دون طبيعية بالفعل في المرحلة الأولى من ضمور ستارغاردت، على عكس سعات ganzfeld ERG العادية. ومع تقدم العملية، ينخفض ​​مستوى LERH حتى يختفي تمامًا. لاحظ مؤلفون آخرون أيضًا زيادة في زمن الوصول الأقصى وانخفاض في سعة الاستجابات النقرية المحلية؛ في 64٪ من المرضى الذين يعانون من قاع فلافيماكولاتوس مع حدة البصر 20/20 - 20/30.

أتاح استخدام تخطيط كهربية المناطق اكتشاف تثبيط تفاعل الطبقة الخارجية للشبكية (المستقبلات الضوئية) ليس فقط في المنطقة البقعية، ولكن أيضًا في الأجزاء المجاورة للعين والمحيطية في المراحل المبكرة من مرض ستارغاردت بينما الطبقات القريبة تم الحفاظ على شبكية العين.

يشير الانخفاض في سعة موجات ERG a و 1a في مناطق مختلفة من شبكية العين (المركز، المحيط، المحيط) إلى آفة معممة لطبقة مستقبلات الضوء بأكملها في كلا النظامين (المخروط والقضيب) بالفعل في المرحلة الأولى من المرض . ويرافق تطور العملية انتشار التغيرات المرضية في عمق شبكية العين، والتي يتم التعبير عنها في زيادة وتيرة الكشف وشدة التغيرات في جميع مكونات ERG.

ومع ذلك، بالفعل في المراحل الأولية (I-II) من مرض Stargardt، يتم الكشف عن درجة أكبر من قمع مكونات ERG المخروطية مقارنة بمكونات القضيب.

وفقًا لـ P. A. Blacharski (1988)، بعد التكيف مع الظلام على المدى الطويل (45 دقيقة)، يعاني المرضى الذين يعانون من قاع العين فلافيماكولاتوس من انخفاض أكبر (29٪) في مكونات ERG الضوئية مقارنة بالأفراد الأصحاء. تنخفض استجابات ERG الغامضة قليلاً بنسبة 6-10٪ فقط. وفقا لجي بي إم مولوني وآخرون. (1983)، تم الكشف عن قمع ERG المخروط في 100٪ من الذين تم فحصهم وانخفاض في قضيب ERG في 50٪.

ر. إيتاباشي وآخرون. (1993) قدم نتائج دراسة لمجموعة كبيرة من المرضى الذين يعانون من مرض ستارغاردت، ومقارنة درجة تثبيط مختلف مكونات ERG.

وفقًا للتصنيف الذي اقترحه K.G. نوبل و ر. سوج (1971) تم تحديد عدة مجموعات من المرضى حسب مراحل المرض: 1-4. كان متوسط ​​السعات لجميع مكونات ERG أقل من القيم الطبيعية مع تغييرات أكثر وضوحًا في النظام المخروطي للشبكية. كانت الموجة b الضوئية 57.4% من الطبيعي، وكانت الموجة b سكوتوبي 77.9%، وكانت الاستجابات لمحفز وميض "أبيض" قدره 32 هرتز 78.9%، وكانت الموجة a 87.7%، وكانت الموجة b 95.8% من الطبيعي. وقد لوحظ أكبر انخفاض في جميع مكونات ERG في مرضى المجموعة 3.

تم أيضًا تغيير معلمات التوقيت؛ يعد إطالة وقت الذروة هو الأكثر أهمية بالنسبة للموجة، خاصة في مرضى المجموعة 3. تتميز هذه المرحلة أيضًا بالكشف الأكثر شيوعًا عن معامل الضوء والظلام دون الطبيعي لـ EOG (73.5٪). وفقا للمؤلفين، فإن تشخيص المرضى في المجموعة 3 هو الأكثر سلبية.

جعلت مراقبة المرضى لمدة 7-14 سنة من الممكن تتبع ديناميكيات المعلمات الفيزيولوجية الكهربية مقارنة بالعملية السريرية. ورافقت تغييرات أكثر وضوحا في تنظير العين انخفاض في كل من المعلمات تخطيط كهربية العين وتخطيط كهربية العين. تتوافق هذه النتائج مع رأي باحثين آخرين، استنادًا إلى بيانات تخطيط كهربية الشبكية والنسيج، تشير إلى وجود آفة أولية في RPE في قاع فلافيماكولاتوس والمزيد من الضرر للمستقبلات الضوئية في شبكية العين في ضمور ستارغاردت.

هناك بعض التناقضات في نتائج تخطيط كهربية العين في الأدبيات. في أغلب الأحيان، يُلاحظ وجود تخطيط كهربية القلب طبيعي أو منخفض قليلاً في معظم المرضى الذين يعانون من قاع العين فلافيماكولاتوس وضمور ستارغاردت. ومع ذلك، لاحظ عدد من الباحثين وجود نسبة عالية من EOG دون الطبيعي بناءً على معامل أردن: في 75-80٪ من المرضى الذين يعانون من FF. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن معظم المنشورات تعرض نتائج فحص مجموعات صغيرة من المرضى: من 3 إلى 29.

ج.أ. قام فيشمان (1976، 1979) بعمل علاقة بين مراحل قاع العين المصفرة ونتائج تخطيط كهربية العين. وأظهر أنه في المرض في المراحل من الأول إلى الثاني في جميع المرضى الذين تم فحصهم، لم يتغير مخطط كهربية القلب (28/28)، بينما في المراحل من الثالث إلى الرابع في 90٪ من المرضى كان أقل من الطبيعي. وفقًا لـ ج.أ. فيشمان وآخرون (1976 1977 1979)، فقط إذا تأثرت مساحة كبيرة من شبكية العين بالعملية المرضية، فإن تخطيط كهربية العين سيكون غير طبيعي. لاحظ باحثون آخرون أيضًا عدم وجود تغييرات في مخطط كهربية الدماغ في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من قاع الجلد. ومن الممكن أن تتأثر نتائج البحوث بالاختلافات في التقنيات المنهجية، على الرغم من محاولات توحيدها.

وبالتالي، من المرجح أن تكشف الدراسات الفيزيولوجية الكهربية عن وجود وشدة التغيرات في الأنظمة المخروطية والقضيبية لشبكية العين، وكذلك لتقييم حالة RPE، بدلاً من المساعدة في التشخيص التفريقي لمرض ستارغاردت وقاع العين المصفرة.

تشخيص متباين

قد تكون الصورة السريرية لبعض الأمراض الوراثية مشابهة لمرض ستارغاردت. وتشمل هذه الأمراض الحثل النقري التقدمي السائد، وضمور المخروط العصي والمخروطي (التهاب الشبكية الصباغي)، وانشقاق الشبكية الشبابي. وقد تم وصف الضمور البقعي الضموري في العديد من الاضطرابات التشنجية الدماغية والنخاعية، بما في ذلك ضمور قليل الفقرات الدماغية. وقد تم وصف نتائج مورفولوجية مماثلة في الأمراض غير الوراثية، على سبيل المثال، اعتلال الشبكية بالكلوروكين أو المظاهر العينية للتسمم الشديد أثناء الحمل.

بناءً على الاختلافات في صورة قاع العين، والعمر، وبداية المرض، والبيانات المستمدة من طرق البحث الوظيفية، حدد S. Merin (1993) نوعين رئيسيين من مرض ستارغاردت.

مرض ستارغاردت من النوع الأول

يتوافق هذا النوع بشكل أكبر مع مرض ستارغاردت الموصوف في الأصل. هذا هو الضمور البقعي الوراثي للأحداث، والذي لوحظت المظاهر السريرية له في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6-12 سنة. يمرض الأولاد والبنات بوتيرة متساوية، ويتم النقل الوراثي من خلال نوع جسمي متنحي.

يتجلى المرض بشكل ثنائي ومتناظر. في المراحل المتقدمة، يكون المنعكس النقري غائبا. تظهر التغيرات على مستوى الظهارة الصبغية الشبكية (RPE) كمجموعة مركزية من الصبغة البنية، محاطة بمناطق فرط التصبغ ونقص التصبغ. الصورة السريرية تشبه عين الثور.

يؤكد تصوير الأوعية بالفلورسين ظاهرة عين الثور النموذجية. المركز الداكن غير المنفذ للفلورسين محاط بحلقة واسعة من النقاط ناقصة الفلورسنت، وعادة ما تتبعها حلقة أخرى من فرط التصبغ. يتم تفسير هذه الصورة من خلال زيادة كمية الصبغة في المنطقة الوسطى من قاع العين، وضمور خلايا RPE المجاورة، ومزيج من ضمور وتضخم الظهارة الصبغية. يسمى غياب الفلورسين في المنطقة البقعية "المشيمية الصامتة" أو المشيمية المظلمة ويتم تفسيره بتراكم عديدات السكاريد المخاطية الحمضية في RPE. بحسب د.أ. كلاين وإيه. كريل (1967)، تم اكتشاف ظاهرة عين الثور في جميع المرضى تقريبًا المصابين بمرض ستارغاردت من النوع الأول.

ومع تقدم المرض، تنخفض حدة البصر، مما يؤدي إلى تطور ضعف الرؤية. إذا ظل ERG و EOG طبيعيين في المراحل المبكرة من المرض، ففي المراحل المتقدمة تنخفض استجابات النظام المخروطي وفقًا لبيانات ERG وتصبح مؤشرات EOG أقل من الطبيعي إلى حد ما. بسبب الأضرار التي لحقت بالنظام المخروطي في الغالب، يعاني المرضى أيضًا من ضعف رؤية الألوان، غالبًا من نوع عمى الألوان الثاني.

أثناء الفحص النسيجي لعينين مريض مصاب بمرض ستارغاردت النموذجي من النوع الأول، والذي توفي نتيجة حادث سيارة، قام آر.سي. إيجل وآخرون. (1980) وجد تباينًا كبيرًا في حجم خلايا RPE - من 14 إلى 83 ميكرومتر. شكلت خلايا RPE الكبيرة مادة حبيبية، والتي تتوافق في بنيتها التحتية وخصائصها الفلورية الذاتية والكيميائية النسيجية مع الليبوفوسسين المرضي (غير الطبيعي). تم تقليل كمية الميلانين وتحولت حبيبات الميلانين نحو داخل الخلية

في المراحل اللاحقة من مرض ستارغاردت، تم الكشف عن اختفاء معظم المستقبلات الضوئية وخلايا RPE من المنطقة البقعية للشبكية. وفي الوقت نفسه، كانت بعض خلايا RPE في مرحلة التنكس مع تراكم الليبوفوسين، ولوحظ تضخم خلايا RPE عند حواف مناطق الضمور.

واو شوت وآخرون. (2000) أظهر أنه في أمراض الشبكية المرتبطة بالتراكم المكثف للليبوفيوسين، بما في ذلك مرض ستارغاردت، AMD وشيخوخة الشبكية، يلعب مكون الفلورسنت الريتينويد في الليبوفوسسين A2-E (N-retinylidene-N-retinyl) دورًا في خلل RPE -الإيثانول. -أمين). إنه يضعف الوظيفة التحللية للليزوزومات ويزيد من الرقم الهيدروجيني داخل الجسيم لخلايا RPE، مما يؤدي إلى فقدان سلامة الغشاء. بالإضافة إلى خصائص الليزوموتروبيك، يتم عرض خصائص التفاعل الضوئي لـ A2-E وسميته الضوئية.

مرض ستارغاردت من النوع الثاني

على عكس النوع الأول، بالإضافة إلى التغيرات النموذجية في المنطقة البقعية من شبكية العين، هناك بقع FF متعددة وواسعة الانتشار في قاع العين، والتي يمكن أن تصل إلى خط الاستواء. يبدأ المرض في وقت لاحق إلى حد ما، على الرغم من أن هذا قد يكون بسبب حقيقة أن انخفاض حدة البصر في مرض ستارغاردت من النوع الثاني يحدث بشكل أبطأ، ونتيجة لذلك، يلجأ المرضى إلى طبيب العيون لاحقًا. نظرًا لوجود المزيد من التغييرات في مرض ستارغاردت من النوع الثاني خارج حدود المنطقة البقعية، فإن البيانات الفيزيولوجية الكهربية تختلف عن تلك الموجودة في النوع الأول.

وهكذا، في ERG يتم تقليل استجابات نظام القضيب بشكل كبير. يتم أيضًا تغيير مؤشرات EOG إلى حد أكبر. إن وجود بقع صفراء في نسبة عالية من الحالات خارج منطقة البقعة الصفراء (البقعة) يجعل من الصعب التمييز بوضوح بين مرض ستارغاردت ومرض FF.

قاع فلافيماكولاتوس

كقاعدة عامة، يقترن قاع العين المصفرة، أو قاع العين المرقط باللون الأصفر، بمرض ستارغاردت وهو ليس شائعًا كشكل معزول من أمراض الشبكية. في الحالات النموذجية ("الصافية")، لا يعاني المرضى من أي أعراض للمرض تقريبًا. حدة البصر ورؤية الألوان ومجال الرؤية ضمن الحدود الطبيعية. قد يكون التكيف مع الظلام طبيعيًا أو منخفضًا قليلاً. في قاع العين، لا تتغير البقعة ومحيط الشبكية، فقط بين النقرة وخط الاستواء تظهر بقع رمادية أو صفراء متعددة الأشكال: مستديرة، بيضاوية، ممدودة، على شكل فاصلة أو ذيل سمكة، والتي يمكن دمجها أو وضعها بشكل منفصل عن بعضها البعض، تكون صغيرة - 200-300 ميكرون أو 3-5 مرات أكثر. أثناء المراقبة الديناميكية، قد يتغير لون وشكل وحجم هذه البقع. البقع، التي تكون في البداية صفراء ومحددة بوضوح، قد تصبح بعد بضع سنوات رمادية مع حدود غير واضحة أو تختفي.

في موازاة ذلك، تصبح الصورة التي كشف عنها تصوير الأوعية بالفلورسين مختلفة: المناطق ذات التألق الزائد تصبح ناقصة التألق. في المراحل اللاحقة من تطور المرض، يتجلى ضمور RPE في اختفاء البقع الفردية واستبدالها بمناطق غير منتظمة من نقص التألق.
تغييرات مماثلة في البقع مع قاع فلافيماكولاتوس (FF) هي سمة من سمات كلا النوعين من مرض ستارغاردت، ومع ذلك، مع "الشكل النقي" من FF تكون أقل وضوحا.

ظهور المرض، وعلى الأرجح وقت اكتشافه، لا يعتمد على العمر. يُفترض وجود نوع جسدي متنحي من وراثة FF، لكن في بعض الحالات لا يمكن تحديد الطبيعة الوراثية لهذا المرض.

الحثل البقعي ستارغاردت(ضمور ستارغاردت البقعي، STGD) هو الحثل البقعي الوراثي الأكثر شيوعًا، ويبلغ معدل حدوثه 1 من كل 10000؛ يتم توريث المرض بطريقة جسمية متنحية. تظهر معظم الحالات مع انخفاض الرؤية المركزية في وقت مبكر من العقد الثاني من العمر. عادة، يتطور الضمور البقعي مع رواسب ندفية صفراء وبيضاء على مستوى الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) في القطب الخلفي للعين.

يمكن أن يكون شكل الرواسب دائريًا أو بيضاويًا أو شبه قمري أو على شكل سمكة (شكل سمكي). قد يكون للمنطقة البيضاوية للضمور البقعي في المراحل المبكرة مظهر "برونزي مطاوع". ومع ذلك، في وقت مبكر من المرض، قد تكون الرواسب الندفية غائبة وقد يكون الضمور البقعي هو الشذوذ الوحيد. ولكن، كقاعدة عامة، تظهر الودائع في وقت لاحق. يتطور نمط قاع العين المصفرة (FFM) مع ظهور رواسب ندفية في غياب الضمور البقعي.

و قاع مرقط باللون الأصفرناجمة عن طفرات في نفس الجين. ويمكن ملاحظة كلا النوعين من التغييرات في نفس العائلة. غالبية المرضى الذين يعانون من اصفرار قاع العين يصابون لاحقًا بالضمور البقعي.

وعندما مرض ستارغاردت، وفي قاع مرقط باللون الأصفريُظهر تصوير الأوعية بالفلورسين بشكل كلاسيكي المشيمية المظلمة أو الغامضة في المرحلة المبكرة. يحدث هذا بسبب التراكم المفرط للليبوفيوسين بواسطة ظهارة الصباغ في شبكية العين، ونتيجة لذلك يتم فحص مضان الشعيرات الدموية في المشيمية. تظهر الرواسب الندفية الشبكية ناقصة الفلورسنت على FA في المراحل الأولى من تطورها، لكنها تصبح فيما بعد شديدة الفلورسنت بسبب ضمور الظهارة الصبغية للشبكية.

من أجل تأكيد التشخيص، كبديل لـ FA، يتم إجراء دراسة التألق الذاتي، والتي تعتمد على تسجيل مضان الليبوفوسين في الظهارة الصبغية للشبكية. يعد التراكم غير الطبيعي للليبوفيوسين، ووجود رواسب ندفية نشطة وقابلة للامتصاص، وضمور RPE من السمات المميزة التي تم اكتشافها من خلال دراسات التألق الذاتي. في الأطفال الذين يعانون من تدهور الرؤية بسبب خلل البقعة الصفراء وعدم وجود تغييرات في قاع العين، لا يزال FA مفيدًا؛ يساعد وجود عيب مُنفَّذ خفي في وسط المنطقة البقعية أو المشيمية الداكنة على تأكيد التشخيص.

في التصوير المقطعي التوافقي البصري(OCT) غالبًا ما يكشف عن فقدان أو اضطراب شديد في بنية الطبقات الخارجية للشبكية في المنطقة الوسطى من المنطقة البقعية، مع الحفاظ النسبي على بنية المنطقة المحيطية للبقعة.

رواسب ندفية صفراء وبيضاء على مستوى الظهارة الصبغية لشبكية العين في القطب الخلفي.
بداية مبكرة للضمور البقعي.

ب) الفيزيولوجيا الكهربية. التغيرات الفيزيولوجية الكهربية في مرض ستارغاردت متغيرة. غالبًا ما يتم تسجيل مخطط كهربية العين غير الطبيعي (EOG)، مما يشير إلى خلل ظهاري صباغي شبكي معمم. عادةً ما ينقرض مخطط كهربية الشبكية النموذجي (PERG) ومخطط كهربية الشبكية البؤري أو تقل سعتهما بشكل كبير، مما يشير إلى خلل بقعي. قد لا يتم تغيير Ganzfeld-ERG في وقت التشخيص (المجموعة 1) أو قد يشير إلى تلف كبير في شبكية العين (المجموعتان 2 و 3):
المجموعة 1: نمط حاد من شذوذات ERG مع ganzfeld ERG الطبيعي.
المجموعة 2؛ بالإضافة إلى الخلل المخروطي المعمم.
المجموعة 3: الخلل المعمم في المخروط والقضيب.

ولا تعتمد هذه المجموعات على عمر ظهور المرض أو مدته؛ قد تمثل المجموعات الفيزيولوجية الكهربية أنواعًا فرعية مختلفة من النمط الظاهري، وبالتالي قد تكون مفيدة في التشخيص. يتمتع مرضى المجموعة الأولى بحدة بصر أعلى ومناطق محدودة لتوزيع الرواسب الندفية وضمور البقعة الصفراء. في مرضى المجموعة الثالثة، لوحظ انخفاض حاد في حدة البصر، ومساحة أكبر لتوزيع الرواسب الندفية وضمور البقعة الصفراء الكلي.

الخامس) الوراثة الجزيئية والتسبب في المرض. يعتمد التسبب في مرض ستارغاردت/قاع البقعة على الطفرات في جين ABCA4، والذي يسبب أيضًا تطور التهاب الشبكية الصباغي وضمور الخلايا المخروطية. يقوم ABCA4 بتشفير بروتين حافة الغشاء لأقراص الأجزاء الخارجية من القضبان والمخاريط، والذي يشارك في نقل الرتينوئيدات من المستقبل الضوئي إلى الظهارة الصبغية للشبكية. يؤدي وجود خلل في هذا النقل إلى تراكم الفلوروفور الليبوفوسسين A2E (N-ريتينيليدين-ن-ريتنيليثانولامين) في الظهارة الصبغية للشبكية، مما يسبب موتها ويؤدي إلى انحطاط ثانوي للمستقبلات الضوئية.

تم وصف أكثر من 500 متغير تسلسل ABCA4، مما يدل على عدم التجانس الأليلي العالي؛ ونتيجة لذلك، فإن تحديد التسلسل الممرض لمثل هذا الجين الضخم متعدد الأشكال (50 إكسونًا) يطرح صعوبات كبيرة. من الآمن التنبؤ بأن الطفرات الهراء التي لها تأثير كبير على البروتين المشفر ستكون مسببة للأمراض. ويطرح تحليل الطفرات الخاطئة تحديات كبيرة لأن مثل هذه المتغيرات التسلسلية غالبا ما توجد في عينات المراقبة؛ ونتيجة لذلك، فإن تأكيد القدرة المرضية للطفرة المحددة يمكن أن يكون مشكلة كبيرة.

لا يمكن الحصول على تأكيد مباشر للقدرة المرضية إلا عن طريق التحليل الوظيفي للبروتين المشفر بواسطة الجين الطافر. في مرض ستارغاردت، يتم اكتشاف الطفرة الجينية ABCA4 Gly-1961Glu في أغلب الأحيان؛ طفرة Ala1038Val شائعة أيضًا.

غالبًا ما يكون من الممكن إثبات وجود علاقة بين نوع ومزيج طفرات ABCA4 وشدة المظاهر المظهرية. على سبيل المثال، عادةً ما تتسبب الطفرات الصفرية ثنائية الأليليك في ظهور النمط الظاهري لضمور الخلايا المخروطية بدلاً من مرض ستارغاردت. يتم تفسير تباين التغيرات المظهرية في شبكية العين من خلال مجموعات مختلفة من طفرات ABCA4 التي تحدث داخل نفس العائلة؛ من المحتمل أن تؤثر الجينات المعدلة الإضافية أو العوامل البيئية أيضًا على التباين داخل الأسرة.

لوحظ تراكم المنتجات الأيضية للليبوفيوسين، بما في ذلك A2E، في مرض ستارغاردت وفي فئران الضربة القاضية ABCA4 (abca4 -/-)؛ يؤدي هذا إلى تكوين الجذور الحرة، وإطلاق بروتينات الميتوكوندريا المسببة للاستماتة، وخلل وظيفي في الليزوزومات. ونتيجة لذلك، يتطور الخلل الوظيفي وموت الخلايا الظهارية الصبغية في شبكية العين، مما يؤدي إلى موت المستقبلات الضوئية.

يتباطأ تخليق A2E عندما يتم وضع الفئران abca4-/- في ظلام دامس ويتسارع عند إضافة فيتامين أ إلى نظامهم الغذائي. يبدو من المعقول أن نوصي المرضى الذين يعانون من مرض ستارغاردت بتجنب تناول فيتامين أ التكميلي واستخدام النظارات الشمسية الداكنة مع مرشحات الأشعة فوق البنفسجية. نوصي أيضًا باتباع نظام غذائي غني بمضادات الأكسدة، والذي ثبت أنه يبطئ موت المستقبلات الضوئية في النماذج الحيوانية لضمور الشبكية. قد يحتاج الأطفال المتأثرون إلى رعاية ضعف البصر والدعم التعليمي.

يبلغ خطر إصابة المريض بطفل مصاب 1٪ (يزداد هذا الاحتمال إذا كان شريك المريض قريبًا). معدل النقل لمرض ستارغاردت هو 1 في 50؛ احتمال أن يكون الشريك حاملًا بدون أعراض لتسلسل الجينات ABCA4 المتغير هو 1 في 50.

ز) مجالات العلاج الواعدة. تشمل الأساليب العلاجية الجديدة لعلاج مرض ستارغاردت الأدوية التي تعمل على آلية النقل المعتمدة على ATP، وبالتالي تسريع نقل الريتينويد المعتمد على ABCA4، أو إبطاء الدورة البصرية، مما يقلل إنتاج A2E. قد يكون أكثر فعالية لمنع التأثيرات السامة لـ A2E بشكل مباشر. وقد تم تطوير المستحضرات الصيدلانية التي تعمل في كل من هذه المجالات الثلاثة؛ ومن المرجح أن يتم إجراء تجارب سريرية على البشر في المستقبل القريب. قد تكون أدوية مماثلة فعالة في علاج الضمور البقعي الآخر المصحوب بتراكم الليبوفوسين، مثل مرض بيست.

تشمل خيارات العلاج الأخرى المكملات الجينية، أو العلاج بالخلايا، أو علاجات الخلايا الجذعية، والتي تستهدف على التوالي تعزيز عامل النمو أو زرع الخلايا الظهارية الصبغية الشبكية / الخلايا المستقبلة للضوء. من المحتمل إجراء تجارب سريرية للعلاج بالخلايا/الخلايا الجذعية قريبًا.

تصوير الأوعية فلوريسئين. تظهر "المشيمية الداكنة" ونقاط التسرب.
للمقارنة، تظهر صورة قاع العين أعلاه.

تظهر الصورة المميزة عند فحص التألق الذاتي لقاع العين تراكمًا غير طبيعي للليبوفيوسين،
الرواسب الندفية النشطة والممتصة وضمور RPE.
للمقارنة، يتم عرض صورة لقاع العين (أعلاه).
مرض ستارغاردت. التصوير المقطعي التوافقي البصري للمجال الطيفي (SD-OCT)،
هناك فقدان لبنية الطبقات الخارجية للشبكية في المنطقة الوسطى من المنطقة البقعية، مع الحفاظ النسبي على بنية الشبكية في المناطق الطرفية للبقعة.
في منطقة النقرة المركزية، يمكن رؤية تدمير الطبقات الخارجية للشبكية.

تشير نتائج الدراسات الوراثية في السنوات الأخيرة إلى أنه على الرغم من الاختلافات في المظاهر السريرية، فإن التهاب الشبكية الصباغي ومرض ستارغاردت وضمور قاع العين البقعي والضمور البقعي المرتبط بالعمر هي اضطرابات أليلية في موضع ABCR.

تظهر ظاهرة عين الثور بالمنظار على شكل مركز مظلم محاط بحلقة واسعة من نقص التصبغ، تتبعها عادة حلقة من فرط التصبغ. في FA، مع ظاهرة عين الثور النموذجية، يتم الكشف عن مناطق خالية من الفلورسنت أو نقص التألق مع المشيمية الشعرية المرئية على خلفية طبيعية. من الناحية النسيجية، لوحظ زيادة في كمية الصبغة في المنطقة الوسطى من قاع العين، وضمور الظهارة الصبغية الشبكية المجاورة، ومزيج من الضمور وتضخم الظهارة الصبغية الشبكية. يتم تفسير غياب التألق في منطقة البقعة الصفراء من خلال تراكم الليبوفوسين في الظهارة الصبغية للشبكية، وهي شاشة للفلوريسئين. بالإضافة إلى ذلك، يضعف Lipofus-"cin الوظيفة التأكسدية للليزوسومات ويزيد من الرقم الهيدروجيني للخلايا الظهارية الصبغية في شبكية العين، مما يؤدي إلى فقدان سلامة الغشاء.

هناك شكل نادر من الحثل المرقط باللون الأصفر دون حدوث تغييرات في منطقة البقعة الصفراء. في هذه الحالة، تكون البقع الصفراء المتعددة ذات الأشكال المختلفة مرئية بين البقعة وخط الاستواء: مستديرة، بيضاوية، ممدودة، والتي يمكن دمجها أو وضعها بشكل منفصل عن بعضها البعض. وبمرور الوقت، قد يتغير لون هذه البقع وشكلها وحجمها؛ تتغير الصورة الموجودة على FA أيضًا: تصبح المناطق ذات التألق الزائد ناقصة الفلورسنت، وهو ما يتوافق مع ضمور الظهارة الصبغية للشبكية.

في جميع المرضى الذين يعانون من مرض ستارغاردت، يتم اكتشاف الأورام العصبية المركزية النسبية أو المطلقة بأحجام مختلفة، اعتمادًا على توزيع العملية. في حالة الحثل المرقط باللون الأصفر، قد يكون المجال البصري طبيعيًا في حالة عدم وجود تغييرات في منطقة البقعة الصفراء.

يعاني معظم المرضى من تغيرات في رؤية الألوان مثل عمى الألوان، أو خلل التنسج الأحمر والأخضر، أو تغيرات أكثر وضوحًا. في حالة ضمور البقعة الصفراء، قد تكون رؤية الألوان طبيعية.

تتغير حساسية التباين المكاني في حثل ستارغاردت بشكل كبير عبر نطاق التردد بأكمله، مع انخفاض كبير في المدى المتوسط ​​وغيابها الكامل في نطاق التردد المكاني العالي - "نمط الحثل المخروطي". حساسية التباين غائبة في المنطقة الوسطى من شبكية العين في حدود 6-10 درجات.

في المراحل الأولية من حثل ستارغاردت والحثل المرقط الأصفر، يظل ERG و EOG ضمن الحدود الطبيعية؛ في المراحل المتقدمة، تنخفض المكونات المخروطية لـ ERG وتصبح مؤشرات EOG أقل من الطبيعي. يكون ERG المحلي أقل من الطبيعي بالفعل في المراحل المبكرة من المرض ويصبح غير قابل للتسجيل مع تقدم المرض.

يجب إجراء التشخيص التفريقي لمرض ستارغاردت مع الحثل النقري التقدمي السائد، والحثل المخروطي والعصوي والمخروطي، وانشقاق الشبكية عند الشباب، وضمور البقعة الصفراء، والضمور الناجم عن المخدرات (على سبيل المثال، مع اعتلال الشبكية بالكلوروكين)، مع التسمم الشديد من الحمل.