تعتبر التغذية المعوية والوريدية وسيلة فعالة لعلاج الأمعاء. التغذية المعوية والوريدية التغذية المعوية بالحقن

في الطب الحديث، تعد التغذية الاصطناعية أحد الأنواع الرئيسية للعلاج في المستشفى. يتم استخدامه في مجموعة متنوعة من مجالات الطب. في بعض الأمراض، لا يكفي أن يحصل المريض على التغذية الطبيعية (عن طريق الفم)، أو أن ذلك مستحيل لأسباب معينة. في هذه الحالة، يتم استخدام التغذية الاصطناعية الإضافية أو الأساسية.

يتم إدارته بطرق مختلفة. يتم ممارسة هذا غالبًا أثناء التدخلات الجراحية في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى والجهاز الهضمي والأورام وأمراض الشيخوخة. ستناقش هذه المقالة أنواع التغذية الاصطناعية التي تمارس في الطب الحديث، وكذلك ميزات التغذية المعوية والحقنية.

من يحتاج إلى الدعم الغذائي؟

تهدف التغذية المعوية والحقنية إلى توفير الدعم الغذائي، أي مجموعة من التدابير العلاجية، والغرض منها هو تحديد وتصحيح الاضطرابات في الحالة التغذوية للجسم.

ومن خلال توفير الدعم الغذائي في الوقت المناسب، يمكن تقليل عدد وتواتر المضاعفات المعدية والوفيات بشكل كبير، بالإضافة إلى تحفيز إعادة تأهيل المرضى.

يمكن أن يكون الدعم التغذوي إما كاملاً، عندما يتم توفير الاحتياجات الغذائية الرئيسية أو كلها للشخص بشكل مصطنع، أو جزئيًا، عندما تكون هذه التغذية بالإضافة إلى التغذية المنتظمة.

هناك العديد من المؤشرات للتغذية الاصطناعية. للتعميم، نحن نتحدث عن أي أمراض تكون فيها التغذية الطبيعية الكافية مستحيلة. كقاعدة عامة، هذه هي أمراض الجهاز الهضمي ومشاكل التمثيل الغذائي.

المبادئ الأساسية للدعم الغذائي

يتم تقديم الدعم الغذائي مع مراعاة عدد من المبادئ المهمة:

• التوقيت المناسب - عليك البدء في ممارسة التغذية الاصطناعية في أقرب وقت ممكن - حتى قبل أن تبدأ الاضطرابات الغذائية.
• الكفاية – من المهم أن تغطي التغذية احتياجات الجسم من الطاقة وتكون متوازنة على النحو الأمثل.
• الأمثل - يجب أن تتم هذه التغذية حتى تستقر الحالة التغذوية.
• تقييم احتياجات الطاقة للمريض - من المهم تقييم احتياجات الطاقة للمريض بشكل صحيح خلال EN وPN.

في الطب يتم تعريف أنواع التغذية التالية: معوي (مسبار ) و بالحقن (داخل الأوعية الدموية ).

معوي

التغذية المعوية - هذا نوع من التغذية العلاجية الإضافية التي يتلقى فيها المريض خلطات خاصة، ويتم امتصاص الطعام بطريقة فيزيائية كافية - من خلال الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي. ويمكن أن يأتي الطعام في هذه الحالة عن طريق الفم أو عن طريق أنبوب في الأمعاء أو المعدة.

وفقًا لطريقة الإعطاء، تنقسم التغذية المعوية (EN) إلى:

• استخدام EN من خلال أنبوب أو رشفات (مخاليط سائلة مفرطة السعرات الحرارية للتغذية المعوية؛ مستحضرات من مخاليط مسحوق (تستخدم للمرضى وفقا للمؤشرات))؛
• مسبار (من خلال فتحة الأنف إلى المعدة، ومن خلال الأنف إلى الاثني عشر أو الصائم، مسبار ثنائي القناة)؛
• من خلال مسبار يتم إدخاله في الفغرة (فتحة في جدار البطن).

تجدر الإشارة إلى أنه لا ينبغي ممارسة التغذية الأنبوبية في المنزل، نظرًا لأهمية مراقبة الإدخال الصحيح للأنبوب وموضعه.

يقدم الطب الحديث أجهزة ملائمة لإجراء EP. يتم تسهيل تنفيذه بواسطة مضخة خاصة متصلة بنظام الجاذبية. يمكن شراء هذا الجهاز من الصيدليات.

إذا لزم الأمر، يتم استخدام مخاليط خاصة من شركات تصنيع مختلفة للبالغين والأطفال - نستله ( نستله مودلن الخ)، نوتريسيا ( نيوتريشيا نيوتريزون ) وما إلى ذلك. يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول اسم وخصائص هذه الأدوية على مواقع الويب الخاصة بالمصنعين.

وتنقسم هذه الخلائط إلى الفئات التالية:

• الوحدات الغذائية عبارة عن مخاليط تحتوي على عنصر غذائي واحد (البروتينات أو الدهون أو الكربوهيدرات). يتم استخدامها للقضاء على نقص بعض المواد. ويمكن أيضًا استخدامها مع أدوية أخرى لتلبية الاحتياجات الغذائية بشكل كامل.
• تستخدم مخاليط البوليمر لتوفير تغذية متوازنة. يمكن استخدامه لكل من التغذية عن طريق الفم والتغذية الأنبوبية. غالبًا ما يوصف للمرضى مخاليط خالية من اللاكتوز.

بالحقن

التغذية الوريدية (PN) هي طريقة تدخل فيها العناصر الغذائية إلى الجسم عن طريق التسريب في الوريد. في هذه الحالة، لا يشارك الجهاز الهضمي. تتم ممارسة هذه التغذية الخاصة إذا كان المريض لأسباب معينة لا يستطيع تناول الطعام بمفرده أو لا يستطيع امتصاصه عن طريق الفم. ويمارس هذا أيضًا إذا كانت التغذية عن طريق الفم غير كافية ويحتاج المريض إلى دعم غذائي إضافي.

لتنفيذ هذا النوع من الوجبات، يتم استخدام أدوية التغذية بالحقن. يتم إعطاء هذه الأدوية في حالة وجود مؤشرات مناسبة. الغرض الرئيسي من إدارتها هو ضمان توصيل خليط المكونات (المواد المغذية) بكميات تلبي احتياجات المريض بالكامل. من المهم القيام بذلك بطريقة تجعل القبول آمنًا قدر الإمكان ولا يسبب مضاعفات.

تتيح هذه التغذية إمكانية تلبية احتياجات المريض من الطاقة والبروتين لفترة طويلة. للمرضى من مختلف الفئات العمرية ولأمراض مختلفة، يتم استخدام تركيبات مختلفة. ولكن بشكل عام، بالنسبة لحديثي الولادة والمرضى من أي عمر آخر، فإن الحلول المختارة بشكل مناسب تجعل من الممكن تقليل معدل الوفيات ومدة العلاج في المستشفى.

في الطب، يتم قبول التصنيف التالي لأدوية التغذية الوريدية:

• للبولي بروبيلين؛
• مستحلبات دهنية
• مجمعات الفيتامينات.
• وسائل مجتمعة.

ومن المعتاد أيضًا تقسيم أموال PP إلى مجموعتين:

• مستحضرات البروتين (محاليل الأحماض الأمينية، هيدروليزات البروتين)؛
• منتجات تغذية الطاقة (محاليل الكربوهيدرات والدهون).

يمكن شراء جميع هذه المنتجات من الصيدلية بوصفة طبية.

استخدام التغذية المعوية

توصف التغذية المعوية المتخصصة للأشخاص الذين يعمل الجهاز الهضمي لديهم، ولكن لسبب ما لا يمكنهم استهلاك ما يكفي من العناصر الغذائية.

العناصر الغذائية – هذه عناصر ذات أهمية بيولوجية (العناصر الدقيقة والعناصر الكبيرة) ضرورية لضمان الأداء الطبيعي لجسم الحيوان أو الإنسان.

يفضل استخدام التغذية المعوية عن استخدام التغذية الوريدية وذلك للنقاط التالية:

• بهذه الطريقة يتم الحفاظ على وظائف وبنية الجهاز الهضمي بشكل أفضل؛
• هناك مضاعفات أقل.
• سعر مخاليط EP أقل.
• EN لا يتطلب عقمًا صارمًا؛
• فهو يجعل من الممكن تزويد الجسم بالركائز اللازمة بشكل أفضل.

في الطب، ويلاحظ المؤشرات التالية للتغذية المعوية:

• طويلة الأمد فقدان الشهية ;
• اضطرابات الوعي.
• تليف كبدى؛
• سوء التغذية الحاد بالبروتين والطاقة.
• عدم القدرة على تناول الطعام عن طريق الفم بسبب إصابة في الرقبة أو الرأس.
• الإجهاد الأيضي بسبب المرض الخطير.

يتم تحديد مؤشرات استخدامه على النحو التالي:

• إذا كان المريض غير قادر على الأكل (ضعف البلع، قلة الوعي، إلخ).
• إذا كان المريض لا ينبغي أن يأكل (نزيف الجهاز الهضمي الحاد وإلخ.).
• إذا كان المريض لا يرغب في تناول الطعام (فقدان الشهية، الأمراض المعدية، وغيرها).
• إذا كانت التغذية الطبيعية لا تلبي الاحتياجات (الحروق والإصابات وغيرها).

يُنصح أيضًا باستخدام EP عند تحضير الأمعاء لعملية جراحية للمرضى المصابين بأمراض خطيرة، وعند إغلاق الناسور الجلدي البطني وتكييف الأمعاء الدقيقة بعد استئصال واسع النطاق أو مرض يمكن أن يثير سوء الامتصاص .

موانع ل EN

موانع مطلقة لاستخدام التغذية المعوية هي:

• أعرب سريريا صدمة .
• ممتلىء.
• نقص تروية الأمعاء .
• نزيف الجهاز الهضمي.
• رفض المريض أو ولي أمره إجراء عملية EN.

موانع النسبية لـ EN هي:

• ثقيل .
• انسداد معوي جزئي.
• النواسير المعوية الصغيرة الخارجية.
• كيس البنكرياس حار .

أنظمة التغذية المعوية

يتم اختيار نظام EN اعتمادًا على حالة المريض ومرضه وإمكانيات المؤسسة الطبية التي يقيم فيها. هناك الأنواع التالية من أوضاع الطاقة هذه:

• بسرعة ثابتة
• دوري.
• دورية (جلسة) ؛
• مضغة

اختيار مزيج

يعتمد اختيار الخليط على عدد من العوامل: الحالة العامة، المرض، النظام الغذائي، إلخ.

ومع ذلك، بغض النظر عن الخليط الذي يتم اختياره للمريض، فمن المهم الأخذ في الاعتبار أن أيا من هذه الخلطات لا يوفر حاجة الجسم اليومية من السوائل. لذلك يجب على المريض تناول كمية إضافية من الماء.

بالنسبة للتغذية المعوية في الطب الحديث، لا يتم استخدام حليب الأطفال أو تلك المحضرة من المنتجات الطبيعية. فهي ليست مناسبة للبالغين بسبب عدم توازنها.

ما هي المضاعفات المحتملة؟

لمنع المضاعفات، من المهم جدًا الالتزام الصارم بجميع قواعد إجراء EP. ولكن في حالة حدوث مضاعفات معينة، يتم إيقاف التغذية المعوية.

يرجع ارتفاع معدل حدوث المضاعفات إلى حقيقة أنه غالبًا ما يتم استخدامه للمرضى الحرجة الذين تتأثر أعضائهم وأنظمة الجسم. من المحتمل حدوث الأنواع التالية من المضاعفات:

• معد ( ، الالتهاب الرئوي التنفسي، وإلخ.)؛
• الجهاز الهضمي (الإسهال والانتفاخ وما إلى ذلك) ؛
• الأيض ( قلاء استقلابي , ارتفاع السكر في الدم , نقص بوتاسيوم الدم وإلخ.).

لا يأخذ هذا التصنيف في الاعتبار تلك المضاعفات التي تنشأ بسبب تقنية التغذية المعوية - انسداد الأنابيب وهجرتها، وإزالتها ذاتيًا، وما إلى ذلك.

لتقليل خطر حدوث مضاعفات، من المهم اتباع جميع التوصيات الخاصة بإعداد الخليط وإدارته.

تهدف التغذية الوريدية إلى الحفاظ على واستعادة توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي في الجسم. بمساعدتها ، من الممكن تزويد الجسم بالركائز البلاستيكية والطاقة والعناصر الكلية والصغرى والفيتامينات.

يُنصح باستخدام التغذية الوريدية في الحالات التالية:

• إذا كانت التغذية عن طريق الفم أو المعوية غير ممكنة.
• إذا كان المريض يعاني من حالة شديدة فرط التمثيل الغذائي ، أو حدثت خسائر كبيرة في البروتين، ولا يوفر EN فرصة للتغلب على نقص المغذيات.
• من الضروري استبعاد الهضم المعوي مؤقتًا.

يشار إلى PN الكامل إذا لم يكن من الممكن تناول الطعام بشكل طبيعي أو من خلال أنبوب، وفي الوقت نفسه يتم تعزيز عمليات التقويض وتثبيط عمليات الابتنائية، ويلاحظ توازن النيتروجين السلبي:

• في فترة ما بعد التدخلات الجراحية واسعة النطاق في تجويف البطن أو مع مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة.
• في فترة ما بعد الإصابات الشديدة - بعد الحروق الخطيرة والإصابات المتعددة.
• في حالة حدوث خلل في تخليق البروتين أو زيادة تفككه.
• في مرضى العناية المركزة الذين لا يستعيدون وعيهم لفترة طويلة، أو الذين يعانون من اضطرابات مفاجئة في الجهاز الهضمي.
• في حالة الأمراض العصبية والنفسية - فقدان الشهية، ورفض الطعام، وما إلى ذلك.
• للأمراض المعدية الشديدة.

تصنيف PP

في الطب، يتم تعريف الأنواع التالية من PP:

• كامل (إجمالي) - يتم توفير الحجم الكامل لاحتياجات الجسم اليومية من العناصر الغذائية، وكذلك الحفاظ على عمليات التمثيل الغذائي عند المستوى المطلوب، بواسطة PN.
• غير كامل (جزئي) – يهدف إلى سد النقص في تلك المكونات التي، لسبب معين، لا يتم امتصاصها من خلال التغذية المعوية. يمارس كمكمل لأنواع أخرى من التغذية.
• الاصطناعي المختلط عبارة عن مزيج من EP وPP، ولا يسود أي من هذين النوعين.

كيف يتم تنفيذ PP؟

يتم إعطاء المغذيات في شكل مناسب للاحتياجات الأيضية للخلايا. يتم تقديم البروتينات على شكل أحماض أمينية وكربوهيدرات - سكريات أحادية ودهون - مستحلبات دهنية.

لتنفيذ PN، يتم استخدام منظمات القطرات الإلكترونية ومضخات التسريب. من المهم جدًا الالتزام الصارم بمعدل إدخال الركائز الغذائية المناسبة. يتم إجراء التسريب بمعدل معين على مدار 24 ساعة. يجب ألا يزيد المعدل عن 30-40 نقطة في الدقيقة لمنع التحميل الزائد على أنظمة الإنزيم.

يجب تغيير مجموعات التسريب مرة واحدة كل 24 ساعة.

إذا تم تنفيذ التغذية الراجعة الكاملة، فيجب تضمين مركزات الجلوكوز في الخليط.

يحتاج المريض المعالج بالتغذية المغذية إلى سوائل بمعدل 30 مل/كجم من وزن الجسم. في الظروف المرضية، يجب أن تكون التغذية السائلة أكثر وفرة.

هناك عدة طرق لإدارة PP:

• 24/7؛
• ضخ ممتد (حتى 20 ساعة) ؛
• دوري (لمدة 8-12 ساعة).

هناك أيضًا عدد من المتطلبات المهمة للأدوية المستخدمة في العلاج بالحقن العصبي:

• يجب أن توفر تأثيرًا غذائيًا (تحتوي التركيبة على جميع المواد المهمة للجسم بالكميات والنسب المطلوبة).
• من المهم أن يقوموا بتجديد الجسم بالسوائل، حيث لوحظ الجفاف في العديد من الحالات المرضية.
• من المرغوب فيه أن يكون للمنتجات تأثير محفز وإزالة السموم.
• من المهم أن يكون استخدامها آمنًا ومريحًا.

موانع

تم تحديد موانع الاستعمال المطلقة التالية للـ PN:

• اضطرابات المنحل بالكهرباء, صدمة, نقص حجم الدم ;
• والقدرة على توفير التغذية المعوية والفموية الكافية؛
• رفض المريض أو ولي أمره.
• مظاهر الحساسية لمكونات PP.
• إذا كان PN لا يحسن تشخيص المرض.

هناك أيضًا عدد من موانع استخدام أدوية محددة للإعطاء بالحقن.

ما هي المضاعفات المحتملة؟

تنقسم المضاعفات عند استخدام التغذية الوريدية إلى الأنواع التالية:

• اِصطِلاحِيّ؛
• الأيض؛
• العضوية المرضية.
• إنتاني.

لمنع مثل هذه المضاعفات، من المهم اتباع جميع قواعد إدارة الحلول بدقة ومراقبة مؤشرات التوازن بدقة.

يعد الدعم الغذائي جزءًا ضروريًا من العناية المركزة لمختلف الحالات المرضية. الطريقة الأكثر أمانًا هي تنفيذها من خلال الجهاز الهضمي. ومع ذلك، في بعض الحالات، تكون هناك حاجة إلى طريقة بديلة - التغذية بالحقن، والتي تستخدم عندما تكون التغذية المعوية غير ممكنة.

تنقسم جميع طرق إدخال المواد الطبية إلى الجسم إلى مجموعتين: 1) معوي (الأمعاء)، أي من خلال الجهاز الهضمي. 2) بالحقن.

ت . أي استخدام جميع طرق الإدارة الأخرى باستثناء الجهاز الهضمي.

ل einteralتشمل الطرق م إدارة الدواء: I) عن طريق الفمأو داخل؛ 2) تحت لغة؛ 3) من خلال المستقيمش.

إلى الطرق الأكثر شيوعا شريانيحول إدارة الأدوية ما يلي: I) تحت الجلدنيويورك: 2) حقن عضليث: 3) عن طريق الوريد. الطرق الأقل شيوعًا لإدارة الدواء بالحقن: I) استنشاق؛ 2) داخل العظم. 3) داخل ثلاثي الشرايين. 4) كثافة العملياتالقلبية. 5) جلدي ، إلخ.

إن إعطاء الأدوية عن طريق الفم هو طريقة طبيعية ومريحة وبسيطة ولا تتطلب تعقيم الدواء. , الطاقم الطبي الخاص والمعدات التقنية. لكن الدواء الذي يؤخذ عن طريق الفم بهذه الطريقة تتم معالجته عن طريق العصارة الهضمية للمعدة والأمعاء، ثم يتم امتصاصه في الدم ويدخل إلى الكبد، حيث يخضع أيضًا لمزيد من التغييرات والتحولات الكيميائية. ونتيجة لذلك، ينخفض ​​نشاط الدواء المأخوذ عدة مرات مقارنة بتناوله عن طريق الحقن، كما أن بعض الأدوية المأخوذة بهذه الطريقة يتم تدميرها بالكامل (الأدرينالين والأنسولين وغيرها). تنشأ أحيانًا صعوبات في استخدام هذه الطريقة في مرحلة الطفولة المبكرة، عند المرضى الذين يعانون من تلف في منطقة الوجه والفكين، في حالة اللاوعي، في ظل وجود قيء لا يمكن السيطرة عليه، وضعف البلع، وانسداد المريء، وما إلى ذلك. ويتطور تأثير الأدوية التي يتم تناولها عن طريق الفم بعد يتم امتصاصه في الدم عادة بعد 15-30 دقيقة، ولهذا السبب، إذا كانت المساعدة الطبية الفورية ضرورية، فإن طريقة الإعطاء هذه غير مناسبة.

طريقة إعطاء الدواء تحت اللسان، أو تحت اللسان , يستخدم للمواد شديدة الفعالية (النتروجليسرين، الفاليدول، الهرمونات الجنسية) المستخدمة في علب الأدوية الصغيرة بسبب صغر سطح الشفط لهذه المنطقة. تتميز هذه الطريقة بمزايا أكثر من تناول الدواء عن طريق الفم، حيث أن الامتصاص سريع وفي دقائق معدودة فقط، متجاوزًا الكبد، يدخل الدواء إلى الدم.

المستقيم إن طريق الإعطاء، أو إدخال الدواء في المستقيم، له مميزات أكثر من تناوله عن طريق الفم، حيث أن الامتصاص يكون أسرع وتزداد قوة الدواء بمقدار 1/4-1/3. ح بسبب دخوله إلى الدم متجاوزاً الكبد. للإعطاء عن طريق المستقيم، يتم استخدام التحاميل والأدوية السائلة في الحقن الشرجية. يتم إعطاء الأدوية السائلة دافئة لدرجة حرارة الجسم بحجم 50 مل. لإضعاف التمعج والاحتفاظ به في المستقيم، أضف 3-5 قطرات من صبغة الأفيون إلى الدواء، قبل حقنة شرجية طبية، يجب عليك بالتأكيد إعطاء حقنة شرجية مطهرة.

تحت الجلد والعضلي والوريدي تعطي طرق إعطاء الدواء تأثيرًا سريعًا، وهي بسيطة نسبيًا، ولكنها تتطلب مهارات خاصة من العاملين في المجال الطبي. يسمى إعطاء كميات صغيرة من الدواء السائل الحقن, وكميات كبيرة - الحقن. عند تناوله تحت الجلد أو في العضل، يبدأ تأثير الدواء خلال 5-15 دقيقة. بالحقن في الوريد - في وقت الحقن. يسمح ظهور التأثير السريع باستخدام هذه الأساليب في رعاية الطوارئ. تُستخدم هذه الطرق أيضًا لإعطاء الأدوية التي يتم تدميرها بواسطة العصارات الهضمية.

الحقن تحت الجلد أكثر إيلاما من الحقن العضلي. في الغالب يتم إعطاء المحاليل المائية متساوية التوتر من الأدوية تحت الجلد، وفي بعض الأحيان فقط يتم إعطاء المحاليل الزيتية والغازات (الأكسجين). عن طريق الحقن العضلي الإدارة السليمة للدواءتخلص منه بشكل أسرع استيعابها فيالمستوى، مما يجعل من الممكن استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع للإدارة ليس فقط ماءأوه، ولكن أيضا المحاليل الزيتية والمعلقات yy. يتم إجراء الحقن العضلي للمحاليل والمعلقات الزيتية على مرحلتين: أولاً، يتم إدخال الإبرة، وبعد ذلك يتم التأكد من عدم دخول الإبرة إلى الأوعية الدموية، ويتم إعطاء الدواء. يضربزيت حلولوالتعليق في الأوعية الدموية يسبب الانسداد والتخثر. في أغلب الأحيان تحدث هذه المضاعفات في الرئتين. يتم إجراء الحقن العضلي في السطح الخارجي للثلث الأوسط من الفخذ وفي المربع الخارجي العلوي للأرداف، مقسمة عقليًا إلى أربعة أرباع بواسطة خط عمودي يمر عبر الحدبة الإسكية، وخط أفقي عبر المدور الأكبر للأرداف. عظم الفخذ.

في تحت الجلد والعضلي أثناء الحقن، يتم الاحتفاظ بجزء من المادة الدوائية لفترة طويلة في الأنسجة في موقع الحقن ويتم تعطيله تدريجيًا هناك. يتم التخلص من هذا العيب عن طريق الحقن في الوريد: حيث تدخل جميع المواد الدوائية إلى الدم على الفور، مما يخلق تركيزًا عاليًا هناك. تدار المحاليل المائية للأدوية عن طريق الوريد.

المحاليل الزيتية والمعلقات للإعطاء عن طريق الوريد غير مناسبة بسبب خطر الانسداد. يتم حقن الأدوية في الوريد ببطء على مدى عدة دقائق، وبطريقة التنقيط - حتى عدة ساعات. يمكن غرس المحاليل مفرطة التوتر التي لها تأثير مزعج (كلوريد الكالسيوم، وما إلى ذلك)، والتي يُمنع استخدامها للحقن تحت الجلد والعضلي، في الوريد. يتم حقن كميات كبيرة من المحاليل عن طريق الوريد ببطء شديد باستخدام قطارة بمعدل 20-60 نقطة في الدقيقة لتجنب السمية والتأثيرات الناجمة عن الزيادة السريعة في تركيز الدواء في الدم.

استنشاق تُستخدم الطريقة (من اللاتينية inhalare - inhale) لإدخالها إلى الجسم عن طريق استنشاق المواد الطبية الغازية المخصصة للتخدير (أكسيد النيتروز، الأثير، الفلورتان، إلخ) واستعادة وظيفة الجهاز التنفسي (الأكسجين، الكربوجين)، والهباء الجوي القصبي المواد المذابة والمضادات الحيوية وبعض المواد الأخرى ضدها vomالعوامل الميكروبية.

طريقة داخل العظم يمكن استخدامه لحقن نوفوكائين وغيرها من وسائل التخدير الموضعي أثناء العمليات الجراحية على الأطراف.

داخل الشرايين يتم استخدام هذه الطريقة إذا كان من الضروري إنشاء تركيز عالٍ من مادة طبية في العضو أو لتحقيق تأثير موسع للأوعية الدموية في حالة التهاب باطنة الشرايين في الأطراف. يتم حقن الدواء في الشريان الذي يزود الدم إلى عضو أو طرف معين.

داخل القلب يتم استخدام طريقة إعطاء الأدوية للسكتة القلبية المفاجئة.

ل الجلدية تتوفر الطرق التالية لإدارة الدواء:

1 ) فرك المراهم أو السوائل في مناطق صحية من الجلد بغرض ارتشافها أو منعكسها: 2) مسح مساحات كبيرة من الجلد بمحلول الكحول في علاج الأمراض الجلدية وكذلك للوقاية من الأمراض البثرية. 3) التشحيم بالمراهم والمعاجين والمخاليط المخفوقة للآفات المحدودة أو الواسعة في ممارسة علاج الأمراض الجلدية؛ 4) تطبيق مرهم وضمادات لاصقة وتجفيف الرطوبة لعلاج مناطق الجلد المصابة على نطاق محدود.

بالإضافة إلى تلك التي تمت مناقشتها، هناك طرق أخرى لإعطاء المواد الطبية: في التجاويف البطنية والجنبية، في كيس الملتحمة في العين، في القناة السمعية الخارجية إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية، وما إلى ذلك. تُستخدم طرق الإعطاء هذه بشكل أساسي بغرض التأثير الموضعي أثناء العلاج المضاد للبكتيريا، وأحيانًا أثناء الإجراءات العلاجية والتشخيصية.

الإستقلاب تحدث المواد الطبية، أو تغيرها وتحولها في الجسم، نتيجة لعمليات الأكسدة والاختزال والتحلل المائي والتوليف. تحدث هذه العمليات، التي تنطوي على تعطيل أو تدمير الأدوية، في جميع الأنسجة. ومع ذلك، فإن معظمها يحدث في الكبد، الذي يؤدي وظيفة حاجز في الجسم. في الكبد، يتم الاحتفاظ بجميع المواد الكامنة في الجسم، ومنتجات استقلاب الأنسجة، والسموم البكتيرية، وما إلى ذلك وتخضع للتحول. في خلايا الكبد تشكل منتجات غير ضارة بالجسم وتكتسب القدرة على الإفراز. في حالة أمراض الكبد، يتم انتهاك وظيفة حاجزه، وبالتالي عمليات التحول الحيوي للمواد، ويمتد تأثير الأدوية.

تتم إزالة المواد الطبية من الجسم بشكل رئيسي في شكل منتجات التحول الحيوي، وجزئيًا في شكل غير متغير. يتم إخراج الجزء الأكبر من الأدوية شديدة الذوبان عن طريق الكلى. يتم امتصاص المواد الطبية المعوية بشكل سيئ عن طريق الأغشية المخاطية وتفرز من الجسم مع البراز. بالإضافة إلى ذلك، فإن بعض الأدوية التي يتم تناولها عن طريق الحقن تفرز عن طريق الأغشية المخاطية في الجهاز الهضمي مع العصارات الهضمية ويتم إخراجها أيضًا من الجسم مع البراز. يتم إطلاق بعض المواد الطبية جزئيًا عبر الرئتين (المتطايرة)، بالإضافة إلى إفرازات العرق والغدد الدمعية واللعابية والثديية. في بعض الأحيان يتم التخلص من نفس الدواء من الجسم بطرق مختلفة.

إن تنظيم التغذية السليمة يساهم دائمًا في الشفاء السريع للمريض. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الجسم يبدأ في تلقي كميات كافية من المواد اللازمة للترميم الخلوي للأعضاء التي تم تغييرها بشكل مرضي. إذا لزم الأمر، يمكن استخدام التغذية الوريدية. إذا تم الحفاظ على وظائف الجهاز الهضمي، يتم استخدام التغذية المعوية للمرضى.

ومن بين المرضى الذين يتم إدخالهم إلى المستشفيات، يعاني 20-40% منهم من سوء التغذية. والأهم من ذلك أن الاتجاه نحو تفاقم سوء التغذية يظهر بوضوح خلال فترة العلاج في المستشفى. في الوقت الحالي، لا يوجد "معيار ذهبي" لتقييم المستوى الغذائي للشخص: فكل الأساليب تحدد النتيجة ("ما حدث")، وليس المعايير الغذائية الفردية. يحتاج الأطباء إلى طريقة للمساعدة في التعرف على سوء التغذية البروتيني وتقييمه وعلاجه، بالإضافة إلى حالات نقص التغذية الأخرى، على أساس غذائي.

فقدان وزن الجسم في شهر واحد. بنسبة تزيد عن 10%.

مؤشر كتلة الجسم أقل من 20 كجم/م2.

عدم القدرة على تناول الطعام لأكثر من 5 أيام.

منهجية توفير التغذية المساعدة

التغذية الأنبوبية المعوية

مساعدة في التغذية بالأنبوب المعوي في رشفات صغيرة من خلال أنبوب. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فقدان شديد للسوائل، والفغر المعوي مع إفرازات غزيرة، ومتلازمة الأمعاء القصيرة، فقد تم تطوير العديد من طرق علاج الجفاف. تشتمل المخاليط الغذائية الخاصة على مستحضرات تحتوي على عنصر غذائي واحد (على سبيل المثال، البروتين أو الكربوهيدرات أو الدهون)، وعنصر (أحادي)، وبوليمر، ومخصصة أيضًا لعلاج أمراض معينة.

التغذية من خلال أنبوب أو فغر الأمعاء. عندما يظل الجهاز الهضمي يعمل ولكن المريض غير قادر أو لن يتمكن من التغذية عن طريق الفم في المستقبل القريب، فإن هذا النهج يوفر فوائد كبيرة. هناك عدد من الطرق: تغذية أنفي معدي، أنفي صائمي، فغر المعدة، فغر الصائم. يعتمد الاختيار على خبرة الطبيب والتشخيص والمدة التقريبية للدورة وما يناسب المريض بشكل أفضل.

قد لا تتم إزالة الأنابيب الأنفية المعوية الناعمة لعدة أسابيع. إذا كان من الضروري توفير التغذية لمدة تزيد عن 4-6 أسابيع، فيتم اللجوء إلى جراحة فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد.

تغذية المريض عن طريق الأنبوب

توصف أحيانًا التغذية من خلال أنبوب أنفي صائمي للمرضى الذين يعانون من خزل المعدة أو التهاب البنكرياس، لكن هذه الطريقة لا تضمن الحماية من الشفط، ومن الممكن حدوث أخطاء في إدخال الأنبوب. من الأفضل دائمًا إعطاء الخليط الغذائي على شكل تنقيط طويل الأمد بدلًا من بلعة (يمكن أن تسبب البلعة ارتجاعًا أو إسهالًا). يجب أن تتم تغذية المريض عبر الأنبوب تحت إشراف طاقم التمريض.

إذا كان فغر المعدة ضروريًا، عادةً ما يتم إعطاء الأفضلية لتقنية فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد، على الرغم من أنه غالبًا ما يتم اللجوء إلى الوضع الجراحي لفغر المعدة أو وضعه تحت توجيه الأشعة السينية. يمكن إدخال أنبوب صائمي عبر سلك توجيه من خلال أنبوب فغر المعدة الموجود أو من خلال الوصول الجراحي المستقل.

إن الاستخدام الواسع النطاق للطريقة التنظيرية لوضع فغر المعدة قد سهّل إلى حد كبير رعاية المرضى الذين يعانون من أمراض معيقة، مثل الأمراض العصبية العضلية التقدمية، بما في ذلك السكتات الدماغية. يرتبط هذا الإجراء بمضاعفات شائعة نسبيًا، لذا من المهم أن يتم إجراؤه بواسطة أخصائي ذي خبرة.

التغذية المعوية

يأكل الشخص المريض أكثر إذا تمت مساعدته أثناء الوجبات وإذا أتيحت له الفرصة ليأكل ما يريد. ولا ينبغي أن تتعارض رغبة المريض في أن يحضر له الأقارب والأصدقاء الطعام.

يجب إعطاء الأفضلية للتغذية المعوية، حيث لم يتم بعد إنشاء الأدوية التي تحتوي على جميع العناصر الغذائية. علاوة على ذلك، لا يمكن لبعض المكونات الغذائية أن تدخل جسم الإنسان إلا عبر الطريق المعوي (على سبيل المثال، يتم توفير الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة للغشاء المخاطي للقولون من خلال تحلل الألياف والهيدروكربونات بواسطة البكتيريا).

التغذية الوريدية محفوفة بالمضاعفات المرتبطة بالتلوث الجرثومي لأنظمة إدارة المحاليل

التغذية الوريدية

الوصول من خلال الأوردة الطرفية أو المركزية. إن التغذية الوريدية، إذا تم إجراؤها بشكل غير صحيح، محفوفة بتطور المضاعفات التي تهدد الحياة.

عند استخدام الأدوية الحديثة للتغذية الوريدية، لا يمكن استخدام القسطرة المثبتة في الأوردة المحيطية إلا لفترة قصيرة (تصل إلى أسبوعين). يمكن تقليل خطر حدوث مضاعفات عن طريق إجراء عملية القسطرة بعناية، ومراقبة جميع قواعد التعقيم واستخدام بقع النتروجليسرين. إذا كان لا بد من إدخال القسطرة المركزية من خلال نهج محيطي، فيجب استخدام الوريد الصافن الإنسي للذراع على مستوى الحفرة المرفقية (يجب إدخال القسطرة من خلال الوريد الصافن الجانبي للذراع، حيث أنه يتصل بالحبل الإبطي). الوريد بزاوية حادة، مما قد يجعل من الصعب دفع القسطرة إلى ما بعد هذه النقطة).

مبادئ التغذية الوريدية

في الحالات التي يظل فيها قسم قصير جدًا من الأمعاء قادر على امتصاص العناصر الغذائية (يبلغ طول الأمعاء الدقيقة أقل من 100 سم أو أقل من 50 سم مع القولون السليم)، تكون التغذية بالحقن ضرورية. فيما يلي وصف لمبادئ التغذية الوريدية للمرضى.

يُنصح به في حالات الانسداد المعوي، إلا في الحالات التي يكون من الممكن فيها عن طريق التنظير الداخلي تمرير أنبوب تغذية معوي من خلال قسم ضيق من المريء أو الاثني عشر.

يستطب للإنتان الشديد إذا كان مصحوباً بانسداد معوي.

الناسور الخارجي للأمعاء الدقيقة مع إفراز وفير، والذي يحد بشكل حاد من عملية هضم الطعام في الأمعاء، يجعل التغذية بالحقن ضرورية.

يحتاج المرضى الذين يعانون من انسداد معوي زائف مزمن إلى التغذية بالحقن.

حساب الاحتياجات الغذائية واختيار النظام الغذائي

عندما ترتفع درجة حرارة جسم المريض بمقدار درجة مئوية واحدة، تزيد احتياجاته بنسبة 10%. من الضروري أن تأخذ في الاعتبار النشاط البدني للمريض. يتم إجراء التغييرات على الحسابات وفقًا لذلك:

• فاقد الوعي - التمثيل الغذائي الأساسي.
• مع التهوية الصناعية: -15%.
• النشاط الواعي داخل السرير: +10%.
• النشاط البدني داخل الجناح: +30%.

إذا كان من الضروري زيادة وزن جسم المريض، أضف 600 سعرة حرارية أخرى في اليوم.

التغذية الوريدية بالبروتين

يتم حساب متوسط ​​متطلبات البروتين باستخدام النيتروجين بالجرام (gN) يوميًا:

• 9 جم ن يوميًا - للرجال؛
• 7.5 جرام ن يوميا – للنساء؛
• 8.5 جم ن يوميا – للنساء الحوامل.

من الضروري توفير التغذية الوريدية الكاملة للبروتين للمرضى. غالبًا ما يزداد إنفاق الطاقة لدى الشخص أثناء المرض. لذلك، في توفير النيتروجين إلى الحد الأقصى، أي. مطلوب 1 جرام ن لكل 100 سعرة حرارية للمرضى الذين يعانون من الحروق والإنتان والأمراض الأخرى التي تتميز بزيادة الهدم. ويتم السيطرة على الوضع من خلال مراقبة إفراز النيتروجين مع اليوريا.

الكربوهيدرات

الجلوكوز هو دائمًا المصدر المهيمن للطاقة. وهو ضروري لخلايا الدم ونخاع العظام والكلى والأنسجة الأخرى. الجلوكوز هو ركيزة الطاقة الرئيسية التي تزود الدماغ بالطاقة. عادة ما يتم الحفاظ على معدل ضخ محلول الجلوكوز عند مستوى لا يزيد عن 4 مل / كجم في الدقيقة.

الدهون

تعمل المستحلبات الدهنية كمورد للطاقة، وكذلك الأحماض الدهنية الضرورية للجسم، بما في ذلك أحماض اللينوليك واللينولينيك. لا يمكن لأحد أن يحدد بدقة نسبة السعرات الحرارية التي يجب أن تدخل الجسم على شكل دهون، لكنهم يعتقدون أن ما لا يقل عن 5٪ من إجمالي السعرات الحرارية يجب أن توفره الدهون. خلاف ذلك، سوف يتطور نقص الأحماض الدهنية.

متطلبات المنحل بالكهرباء

يتم تحديد عدد المليمول من أيونات الصوديوم المطلوبة حسب وزن الجسم ويعتبر هذا الرقم بمثابة رقم أساسي. تحتاج إلى إضافة الخسائر المسجلة إليها.

كما يتم تحديد الحاجة الأساسية للبوتاسيوم مع الأخذ في الاعتبار وزن الجسم بالكيلو جرام - عدد المليمول / 24 ساعة، وتضاف إليه الخسائر المحسوبة:

• الكالسيوم - 5-10 مليمول يوميا.
• المغنيسيوم - 5-10 مليمول يوميا.
• الفوسفات - 10-30 مليمول يوميا.
• الفيتامينات والعناصر الدقيقة.

تشكل التغذية الكافية أساس حياة جسم الإنسان وهي عامل مهم في ضمان مقاومة جسم الطفل للعمليات المرضية من أصول مختلفة. تؤدي الظروف العصيبة (الجراحة، والصدمات المتعددة، والتسمم، والالتهابات الحادة) إلى تحول حاد في عمليات التمثيل الغذائي نحو زيادة الهدم. تسبب الصدمة الجراحية اضطرابات استقلابية كبيرة في جسم الشخص الذي يتم إجراء العملية عليه: اضطرابات في الأحماض الأمينية البروتينية، واستقلاب الكربوهيدرات والدهون، وتوازن الماء والكهارل، واستقلاب الفيتامينات.

في غضون 24 ساعة، بدون دعم غذائي، يتم استنفاد احتياطيات الكربوهيدرات الخاصة به بالكامل تقريبًا ويتلقى الجسم الطاقة من الدهون والبروتينات. لا تحدث تغيرات كمية فحسب، بل نوعية أيضًا في عملية التمثيل الغذائي. في المرضى الذين يعانون من سوء التغذية الأولي، يتم تقليل الاحتياطيات الحيوية بشكل خاص. كل هذا يتطلب دعمًا غذائيًا إضافيًا في برنامج العلاج الشامل للمرضى المصابين بأمراض خطيرة.

ملامح وظيفة الأمعاء في فترة ما بعد الجراحة. في حالة عدم وجود التهاب الأمعاء عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الصغار، قد تظل نفاذية جدار الأمعاء في فترة ما بعد الجراحة دون تغيير. من المرجح أن يكون وجود الآفة الالتهابية مصحوبًا بزيادة نفاذية بعض العناصر الغذائية. هذا يجعل استخدام المنتجات ذات التأثير المحتمل للحساسية أمرًا غير مرغوب فيه.

أثناء استئصال الأمعاء عند الأطفال الصغار، يزداد إفراز المواد في تجويف الجهاز الهضمي. يظهر عدم التوازن بين السائل المفرز والممتز بشكل خاص أثناء استئصال الأجزاء المسؤولة عن امتصاص الأملاح والماء (الدقاق النهائي والقولون). لوحظت أهم اضطرابات الإفراز في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، وفي المستقبل يمكن تعويض هذه الظواهر.

مع الاستئصال المعزول للصائم، عادةً ما يكون التكيف ناجحًا، مع انخفاض طفيف فقط في امتصاص الكربوهيدرات والدهون. يتميز الاستئصال المعزول للدقاقي، وخاصة القسم النهائي منه، بانخفاض في امتصاص الأملاح الصفراوية، وزيادة في الإفراز وانخفاض متزامن في امتصاص الدهون، وزيادة في فقدان الصوديوم والماء، وانخفاض في الامتصاص. من الفيتامينات التي تذوب في الدهون، وانخفاض في التخمر البكتيري للكربوهيدرات.

مع الاستئصال المشترك للصائم واللفائفي، تتفاقم التغييرات المميزة لاستئصال اللفائفي، وهناك أيضًا انخفاض في امتصاص الكربوهيدرات، وزيادة في فقدان الأحماض الدهنية، وزيادة خطر الإصابة بالحماض اللبني.

ترتبط التغيرات في الهضم والامتصاص ارتباطًا وثيقًا بالتغيرات في حركية الأمعاء. كما هو معروف، لوحظ شلل جزئي في الأمعاء في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، وكذلك في وجود التهاب موضعي. بعد ذلك، في أصعب الحالات - أثناء استئصال الدقاق النهائي والقولون، لوحظ تسارع مرور العناصر الغذائية عبر الأمعاء. لا يعني تسارع المرور بعد الاستئصال تنشيط النشاط الحركي الطبيعي، ولكنه يعكس فقط تقصيرًا في طول الأمعاء وتنشيط التمعج استجابةً لزيادة الإفراز.

الدعم الغذائي ينتمي إلى فئة أساليب العناية المركزة عالية الفعالية ويهدف إلى منع فقدان الوزن وانخفاض تخليق البروتين لدى المرضى الذين يعانون من حالة خطيرة (أو خطيرة للغاية)، وتطور نقص المناعة، وعدم توازن الكهارل والعناصر الدقيقة، ونقص الفيتامينات والمواد المغذية الأخرى. .

الدعم الغذائي هو عملية توفير التغذية الكافية من خلال عدد من الطرق بخلاف الأكل المنتظم.

وفقًا لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 330 بتاريخ 05.08.2003. "فيما يتعلق بتدابير تحسين التغذية العلاجية في المؤسسات الطبية في الاتحاد الروسي" تشمل أنواع الدعم الغذائي المستخدمة ما يلي:

التغذية المعوية؛

التغذية الوريدية؛

نظام غذائي قياسي

التغذية العلاجية باستخدام خلطات التغذية المعوية.

التغذية الاصطناعيةيعد اليوم أحد أنواع العلاج الأساسية للمرضى في المستشفى. لا يوجد عمليا أي مجال من مجالات الطب لا يتم استخدامه فيه. الاستخدام الأكثر صلة بالتغذية الاصطناعية (أو الدعم الغذائي الاصطناعي) هو لمرضى الجراحة، وأمراض الجهاز الهضمي، والأورام، وأمراض الكلى، ومرضى الشيخوخة.

الدعم الغذائي– مجموعة من التدابير العلاجية التي تهدف إلى تحديد وتصحيح الاضطرابات في الحالة التغذوية للجسم باستخدام طرق العلاج الغذائي (التغذية المعوية والحقنية). هي عملية تزويد الجسم بالمواد الغذائية (المواد المغذية) من خلال طرق أخرى غير تناول الطعام العادي.

"إن فشل الطبيب في توفير الطعام للمريض يجب أن يعتبر بمثابة قرار بتجويعه حتى الموت. كتب أرفيد فريتليند: "هذا القرار سيكون من الصعب تبريره في معظم الحالات".

يمكن للدعم الغذائي المناسب وفي الوقت المناسب أن يقلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات المعدية ووفيات المرضى، وتحسين نوعية حياة المرضى وتسريع إعادة تأهيلهم.

يمكن أن يكون الدعم الغذائي الاصطناعي كاملاً، عندما يتم توفير كل (أو الجزء الرئيسي) من الاحتياجات الغذائية للمريض بشكل مصطنع، أو جزئي، إذا كان إدخال العناصر الغذائية عن طريق المعوية والحقن بالإضافة إلى التغذية العادية (الفموية).

تتنوع مؤشرات الدعم الغذائي الاصطناعي. بشكل عام، يمكن وصفها بأنها أي مرض لا يمكن فيه تلبية حاجة المريض للعناصر الغذائية بشكل طبيعي. عادة ما تكون هذه أمراض الجهاز الهضمي التي لا تسمح للمريض بتناول الطعام بشكل كافٍ. أيضًا، قد تكون التغذية الاصطناعية ضرورية للمرضى الذين يعانون من مشاكل التمثيل الغذائي - فرط التمثيل الغذائي والتقويض الشديد، وفقدان العناصر الغذائية بشكل كبير.

قاعدة "7 أيام أو 7% تخفيض في وزن الجسم" معروفة على نطاق واسع. ويعني أنه يجب إجراء التغذية الصناعية في الحالات التي يكون فيها المريض غير قادر على تناول الطعام بشكل طبيعي لمدة 7 أيام أو أكثر، أو إذا فقد المريض أكثر من 7% من وزن الجسم الموصى به.

يشمل تقييم فعالية الدعم التغذوي المؤشرات التالية: ديناميات بارامترات الحالة التغذوية؛ حالة توازن النيتروجين. مسار المرض الأساسي، حالة الجرح الجراحي. الديناميكيات العامة لحالة المريض وشدة ومسار الخلل الوظيفي في الأعضاء.

هناك نوعان رئيسيان من الدعم الغذائي الاصطناعي: التغذية المعوية (الأنبوبية) والتغذية الوريدية (داخل الأوعية الدموية).

• ملامح التمثيل الغذائي للإنسان أثناء الصيام

  رد الفعل الأساسي للجسم ردًا على توقف إمداد العناصر الغذائية من الخارج هو استخدام مخازن الجليكوجين والجليكوجين كمصدر للطاقة (تحلل الجليكوجين). ومع ذلك، فإن احتياطي الجليكوجين في الجسم عادة لا يكون كبيرًا وينضب خلال أول يومين أو ثلاثة أيام. في المستقبل، تصبح البروتينات الهيكلية للجسم (استحداث السكر) مصدر الطاقة الأسهل والأكثر سهولة. أثناء عملية تكوين الجلوكوز، تنتج الأنسجة المعتمدة على الجلوكوز أجسام الكيتون، والتي، من خلال تفاعل ردود الفعل، تبطئ عملية التمثيل الغذائي الأساسي وأكسدة احتياطيات الدهون كمصدر للطاقة. تدريجيا، يتحول الجسم إلى وضع توفير البروتين، ويستأنف تكوين السكر فقط عندما يتم استنفاد احتياطيات الدهون بالكامل. لذلك، إذا كان فقدان البروتين في الأيام الأولى من الصيام هو 10-12 جم يوميًا، ففي الأسبوع الرابع يكون 3-4 جم فقط في حالة عدم وجود إجهاد خارجي واضح.

  في المرضى الذين يعانون من حالة حرجة، هناك إطلاق قوي لهرمونات التوتر - الكاتيكولامينات، الجلوكاجون، والتي لها تأثير تقويضي واضح. في هذه الحالة، يتعطل الإنتاج أو يتم حظر الاستجابة للهرمونات ذات التأثير البنائي مثل هرمون النمو والأنسولين. كما يحدث غالبًا في الحالات الحرجة، فإن رد الفعل التكيفي الذي يهدف إلى تدمير البروتينات وتزويد الجسم بالركائز اللازمة لبناء أنسجة جديدة وشفاء الجروح، يخرج عن نطاق السيطرة ويصبح مدمرًا تمامًا. تعمل الكاتيكولامينات على إبطاء انتقال الجسم إلى استخدام الدهون كمصدر للطاقة. في هذه الحالة (مع الحمى الشديدة، والصدمات المتعددة، والحروق) يمكن حرق ما يصل إلى 300 غرام من البروتين الهيكلي يوميًا. هذه الحالة كانت تسمى autocanballism. يزيد استهلاك الطاقة بنسبة 50-150٪. لبعض الوقت، يمكن للجسم الحفاظ على احتياجاته من الأحماض الأمينية والطاقة، لكن احتياطيات البروتين محدودة ويعتبر فقدان 3-4 كجم من البروتين الهيكلي أمرًا لا رجعة فيه.

  والفرق الأساسي بين التكيف الفسيولوجي مع الجوع وردود الفعل التكيفية في الظروف النهائية هو أنه في الحالة الأولى هناك انخفاض تكيفي في متطلبات الطاقة، وفي الحالة الثانية، يزيد استهلاك الطاقة بشكل كبير. لذلك، في حالات ما بعد العدوان، ينبغي تجنب توازن النيتروجين السلبي، لأن استنفاد البروتين يؤدي في النهاية إلى الوفاة، والذي يحدث عند فقدان أكثر من 30٪ من إجمالي النيتروجين في الجسم.

  • الجهاز الهضمي أثناء الصيام والأمراض الخطيرة

    في الأمراض الخطيرة، غالبًا ما تنشأ حالات يتعطل فيها التروية الكافية والأكسجين في الجهاز الهضمي. وهذا يؤدي إلى تلف الخلايا الظهارية المعوية مع تعطيل وظيفة الحاجز. تتفاقم الاضطرابات إذا لم تكن هناك مواد مغذية في تجويف الجهاز الهضمي لفترة طويلة (أثناء الصيام)، لأن خلايا الغشاء المخاطي تتلقى التغذية إلى حد كبير مباشرة من الكيموس.

    أحد العوامل المهمة التي تلحق الضرر بالجهاز الهضمي هو أي مركزية للدورة الدموية. مع مركزية الدورة الدموية، يتم تقليل نضح الأمعاء والأعضاء المتني. في الحالات الحرجة، يتفاقم هذا الأمر بشكل أكبر بسبب الاستخدام المتكرر للأدوية المحاكية للكظر للحفاظ على ديناميكا الدم الجهازية. من حيث الوقت، فإن استعادة التروية المعوية الطبيعية تتخلف عن استعادة التروية الطبيعية للأعضاء الحيوية. يؤدي غياب الكيموس في تجويف الأمعاء إلى تعطيل إمداد الخلايا المعوية بمضادات الأكسدة وسلائفها ويؤدي إلى تفاقم إصابات إعادة التروية. يعاني الكبد، بسبب آليات التنظيم الذاتي، بشكل أقل إلى حد ما من انخفاض تدفق الدم، لكن نضحه لا يزال يتناقص.

    أثناء الصيام، يتطور الإزاحة الميكروبية، أي اختراق الكائنات الحية الدقيقة من تجويف الجهاز الهضمي من خلال الحاجز المخاطي إلى مجرى الدم أو الليمفاوية. تشارك الإشريكية القولونية والمكورات المعوية والبكتيريا من جنس المبيضات بشكل رئيسي في عملية النقل. الإزاحة الميكروبية موجودة دائمًا بكميات معينة. يتم التقاط البكتيريا التي تخترق الطبقة تحت المخاطية بواسطة البلاعم ويتم نقلها إلى الغدد الليمفاوية الجهازية. عندما تدخل مجرى الدم، يتم التقاطها وتدميرها بواسطة خلايا كوبفر في الكبد. ينتهك التوازن المستقر بسبب النمو غير المنضبط للبكتيريا المعوية والتغيرات في تكوينها الطبيعي (أي مع تطور دسباقتريوز)، وضعف نفاذية الغشاء المخاطي، وضعف المناعة المعوية المحلية. لقد ثبت أن الإزاحة الميكروبية تحدث في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. ويتفاقم بسبب وجود عوامل الخطر (الحروق والصدمات الشديدة، والمضادات الحيوية الجهازية واسعة الطيف، والتهاب البنكرياس، والصدمة النزفية، وإصابات ضخه، واستبعاد الأطعمة الصلبة، وما إلى ذلك) وغالبا ما يكون سبب الآفات المعدية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. في الولايات المتحدة، يصاب 10% من المرضى في المستشفيات بعدوى المستشفيات. أي 2 مليون شخص و580 ألف حالة وفاة وتكاليف العلاج حوالي 4.5 مليار دولار.

    تتطور اضطرابات وظيفة الحاجز المعوي، والتي يتم التعبير عنها في ضمور الغشاء المخاطي وضعف النفاذية، في وقت مبكر جدًا لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة ويتم التعبير عنها بالفعل في اليوم الرابع من الصيام. أظهرت العديد من الدراسات التأثير المفيد للتغذية المعوية المبكرة (أول 6 ساعات من القبول) لمنع ضمور الغشاء المخاطي.

    في غياب التغذية المعوية، لا يحدث ضمور في الغشاء المخاطي المعوي فحسب، بل يحدث أيضًا ضمور ما يسمى بالأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالأمعاء (GALT). هذه هي بقع باير، والغدد الليمفاوية المساريقية، والخلايا الليمفاوية الظهارية والغشاء القاعدي. يساعد الحفاظ على التغذية الطبيعية من خلال الأمعاء في الحفاظ على الجهاز المناعي للجسم كله في حالة طبيعية.

• مبادئ الدعم الغذائي

  قام أحد مؤسسي عقيدة التغذية الاصطناعية، أرفيد ريتلند (أ. ريتلند)، بصياغة مبادئ الدعم الغذائي:

  • توقيت.

    يجب أن تبدأ التغذية الاصطناعية في أقرب وقت ممكن، حتى قبل تطور الاضطرابات الغذائية. لا يمكنك انتظار تطور سوء التغذية بالبروتين والطاقة، لأن الوقاية من الدنف أسهل بكثير من علاجه.

  • الأمثلية.

    يجب أن تتم التغذية الاصطناعية حتى تستقر الحالة التغذوية.

  • قدرة.

    يجب أن تغطي التغذية احتياجات الجسم من الطاقة وأن تكون متوازنة في تركيب العناصر الغذائية وتلبي احتياجات المريض منها.

• التغذية المعوية

  التغذية المعوية (EN) هي نوع من العلاج الغذائي الذي يتم فيه إعطاء العناصر الغذائية عن طريق الفم أو من خلال أنبوب معدي (معوي).

  التغذية المعوية هي نوع من التغذية الاصطناعية، وبالتالي لا تتم عن طريق الطرق الطبيعية. لتنفيذ التغذية المعوية، هناك حاجة إلى وصول أو آخر، بالإضافة إلى أجهزة خاصة لإدارة المخاليط الغذائية.

  يصنف بعض المؤلفين فقط الطرق التي تتجاوز تجويف الفم على أنها تغذية معوية. والبعض الآخر يشمل التغذية عن طريق الفم بمزائج أخرى غير الطعام العادي. في هذه الحالة، هناك خياران رئيسيان: التغذية بالأنبوب - إدخال المخاليط المعوية في أنبوب أو فغرة، و"الارتشاف" (التغذية بالرشفة) - تناول خليط خاص للتغذية المعوية عن طريق الفم في رشفات صغيرة (عادة من خلال أنبوب) ).

  • فوائد التغذية المعوية

    تتمتع التغذية المعوية بعدد من المزايا مقارنة بالتغذية الوريدية:

    • التغذية المعوية أكثر فسيولوجية.
    • التغذية المعوية أكثر اقتصادا.
    • التغذية المعوية عمليا لا تسبب مضاعفات تهدد الحياة ولا تتطلب عقما صارما.
    • تسمح لك التغذية المعوية بتزويد الجسم بالركائز اللازمة إلى حد أكبر.
    • التغذية المعوية تمنع تطور العمليات الضامرة في الجهاز الهضمي.
  • مؤشرات للتغذية المعوية

    مؤشرات EN هي جميع الحالات تقريبًا عندما يكون من المستحيل على المريض الذي لديه جهاز هضمي فعال تلبية احتياجات البروتين والطاقة بالطريقة الفموية المعتادة.

    الاتجاه العالمي هو استخدام التغذية المعوية في جميع الحالات التي يكون فيها ذلك ممكناً، وذلك فقط لأن تكلفتها أقل بكثير من التغذية الوريدية، ولأن فعاليتها أعلى.

    لأول مرة، تمت صياغة مؤشرات التغذية المعوية بوضوح بواسطة A. Wretlind، A. Shenkin (1980):

    • يشار إلى التغذية المعوية عندما لا يستطيع المريض تناول الطعام (نقص الوعي، اضطرابات البلع، وما إلى ذلك).
    • يشار إلى التغذية المعوية عندما لا ينبغي للمريض تناول الطعام (التهاب البنكرياس الحاد، نزيف الجهاز الهضمي، وما إلى ذلك).
    • تتم الإشارة إلى التغذية المعوية عندما لا يرغب المريض في تناول الطعام (فقدان الشهية العصبي، والالتهابات، وما إلى ذلك).
    • يشار إلى التغذية المعوية عندما لا تكون التغذية الطبيعية كافية لتلبية الاحتياجات (الإصابات والحروق والتقويض).

    وفقًا لـ "تعليمات تنظيم التغذية المعوية..." تحدد وزارة الصحة في الاتحاد الروسي المؤشرات التصنيفية التالية لاستخدام التغذية المعوية:

    • نقص البروتين والطاقة عندما يكون من المستحيل ضمان تناول كمية كافية من العناصر الغذائية عن طريق الفم الطبيعي.
    • الأورام، وخاصة الموضعية في الرأس والرقبة والمعدة.
    • اضطرابات الجهاز العصبي المركزي: حالات الغيبوبة أو السكتات الدماغية أو مرض باركنسون، ونتيجة لذلك تتطور اضطرابات التغذية.
    • العلاج الإشعاعي والكيميائي للسرطان.
    • أمراض الجهاز الهضمي: مرض كرون، متلازمة سوء الامتصاص، متلازمة الأمعاء القصيرة، التهاب البنكرياس المزمن، التهاب القولون التقرحي، أمراض الكبد والقنوات الصفراوية.
    • التغذية في فترات ما قبل وبعد العملية الجراحية المبكرة.
    • الصدمات والحروق والتسمم الحاد.
    • مضاعفات فترة ما بعد الجراحة (ناسور الجهاز الهضمي، الإنتان، تسرب الغرز المفاغرة).
    • أمراض معدية.
    • الاضطرابات النفسية: فقدان الشهية العصبي، والاكتئاب الشديد.
    • الإصابات الإشعاعية الحادة والمزمنة.
  • موانع للتغذية المعوية

    التغذية المعوية هي تقنية يتم دراستها بشكل مكثف واستخدامها في مجموعة متنوعة بشكل متزايد من المرضى. يتم كسر الصور النمطية حول الصيام الإلزامي لدى المرضى الذين يخضعون لعمليات في الجهاز الهضمي، وفي المرضى بعد التعافي مباشرة من الصدمة، وحتى في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس. ونتيجة لذلك، لا يوجد إجماع على موانع مطلقة للتغذية المعوية.

    موانع مطلقة للتغذية المعوية:

    • صدمة واضحة سريريا.
    • نقص تروية الأمعاء.
    • انسداد معوي كامل (العلوص).
    • رفض المريض أو ولي أمره تقديم التغذية المعوية.
    • استمرار نزيف الجهاز الهضمي.

    موانع النسبية للتغذية المعوية:

    • انسداد معوي جزئي.
    • الإسهال الشديد المستعصي.
    • ناسور معوي صغير خارجي مع إفرازات أكثر من 500 مل/يوم.
    • التهاب البنكرياس الحاد وتكيس البنكرياس. ومع ذلك، هناك دلائل تشير إلى أن التغذية المعوية ممكنة حتى في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد مع وضع الأنبوب البعيد واستخدام الوجبات الغذائية الأولية، على الرغم من عدم وجود إجماع حول هذه المسألة.
    • الموانع النسبية هي أيضًا وجود كميات كبيرة متبقية من الطعام (البراز) في الأمعاء (شلل جزئي في الأمعاء).
  • توصيات عامة للتغذية المعوية
    • وينبغي إعطاء التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن. توفير التغذية من خلال أنبوب أنفي معدي إذا لم تكن هناك موانع لذلك.
    • يجب البدء بالتغذية المعوية بمعدل 30 مل/ساعة.
    • من الضروري تحديد الحجم المتبقي بـ 3 مل/كجم.
    • من الضروري شفط محتويات المسبار كل 4 ساعات وإذا كان الحجم المتبقي لا يتجاوز 3 مل / ساعة، فيجب زيادة معدل التغذية تدريجيًا حتى الوصول إلى القيمة المحسوبة (25-35 سعرة حرارية / كجم / يوم).
    • في الحالات التي يتجاوز فيها الحجم المتبقي 3 مل/كجم، يجب وصف العلاج بالحركية.
    • إذا كان لا يزال من غير الممكن إطعام المريض بشكل كافٍ بعد 24-48 ساعة، بسبب الكميات المتبقية الكبيرة، فيجب إدخال مسبار في اللفائفي بطريقة عمياء (بالتنظير الداخلي أو تحت سيطرة الأشعة السينية).
    • وينبغي إبلاغ الممرضة التي تقدم التغذية المعوية أنها إذا لم تتمكن من تقديمها بشكل صحيح، فهذا يعني أنها لا تستطيع تقديم الرعاية المناسبة للمريض على الإطلاق.
  • متى تبدأ التغذية المعوية

    تذكر الأدبيات فوائد التغذية الوريدية "المبكرة". تشير البيانات إلى أنه في المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة، تم بدء التغذية المعوية مباشرة بعد استقرار الحالة، في أول 6 ساعات من القبول. بالمقارنة مع المجموعة الضابطة، عندما بدأت التغذية بعد 24 ساعة من القبول، لوحظ اضطراب أقل وضوحًا في نفاذية جدار الأمعاء واضطرابات أعضاء متعددة أقل وضوحًا.

    في العديد من مراكز الإنعاش، تم اعتماد التكتيكات التالية: يجب أن تبدأ التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن - ليس فقط من أجل تجديد تكاليف الطاقة للمريض على الفور، ولكن من أجل منع التغيرات في الأمعاء، والتي يمكن تحقيقها عن طريق التغذية المعوية مع كميات صغيرة نسبيا من الأغذية المقدمة.

    الأساس النظري للتغذية المعوية المبكرة.

    نقص التغذية المعوية يؤدي إلي:
    ضمور الغشاء المخاطي.	ثبت في التجارب على الحيوانات.
    الاستعمار المفرط للأمعاء الدقيقة.	التغذية المعوية تمنع ذلك في التجربة.
    نقل البكتيريا والسموم الداخلية إلى مجرى الدم البابي.	يعاني الأشخاص من ضعف نفاذية الغشاء المخاطي بسبب الحروق والصدمات والحالات الحرجة.

  • أنظمة التغذية المعوية

    يتم تحديد اختيار النظام الغذائي حسب حالة المريض والأمراض الكامنة والمصاحبة وقدرات المؤسسة الطبية. يتم تحديد اختيار الطريقة والحجم وسرعة EN بشكل فردي لكل مريض.

    تتوفر طرق التغذية المعوية التالية:

    • إمدادات الطاقة بسرعة ثابتة.

      تبدأ التغذية عبر أنبوب معدي بمخاليط متساوية التوتر بمعدل 40-60 مل/ساعة. إذا تم التحمل جيدًا، يمكن زيادة معدل التغذية بمقدار 25 مل / ساعة كل 8-12 ساعة حتى الوصول إلى المعدل المطلوب. عند التغذية من خلال أنبوب فغر الصائم، يجب أن يكون المعدل الأولي لإعطاء الخليط 20-30 مل / ساعة، خاصة في فترة ما بعد الجراحة مباشرة.

      في حالة الغثيان أو القيء أو المغص أو الإسهال، من الضروري تقليل معدل الإعطاء أو تركيز المحلول. وفي هذه الحالة، ينبغي تجنب التغييرات المتزامنة في معدل التغذية وتركيز خليط المغذيات.

    • التغذية الدورية.

      يتم "ضغط" التنقيط المستمر تدريجيًا لمدة 10-12 ساعة طوال الليل. يمكن توفير هذه التغذية الملائمة للمريض من خلال أنبوب فغر المعدة.

    • التغذية الدورية أو الجلسة.

      يتم إجراء جلسات التغذية لمدة 4-6 ساعات فقط في حالة عدم وجود تاريخ من الإسهال ومتلازمة سوء الامتصاص وعمليات على الجهاز الهضمي.

    • التغذية بولس.

      إنه يقلد الوجبة العادية، وبالتالي يضمن الأداء الطبيعي للجهاز الهضمي. يتم تنفيذه فقط مع الوصول عبر المعدة. يتم إعطاء الخليط قطرة أو عن طريق الحقنة بمعدل لا يزيد عن 240 مل في 30 دقيقة 3-5 مرات في اليوم. يجب ألا تتجاوز الجرعة الأولية 100 مل. إذا تم التحمل جيدًا، يتم زيادة الحجم المحقون يوميًا بمقدار 50 مل. يتطور الإسهال في كثير من الأحيان أثناء التغذية بالبلعة.

    • عادة، إذا لم يتلق المريض التغذية لعدة أيام، يفضل إعطاء المخاليط بالتنقيط المستمر بدلاً من تناولها بشكل دوري. من الأفضل استخدام التغذية المستمرة على مدار 24 ساعة في الحالات التي تكون فيها الشكوك حول الحفاظ على وظائف الهضم والامتصاص.
  • مخاليط التغذية المعوية

    يعتمد اختيار تركيبة التغذية المعوية على عوامل كثيرة: المرض والحالة العامة للمريض، ووجود اضطرابات في الجهاز الهضمي للمريض، ونظام التغذية المعوية المطلوب.

    • المتطلبات العامة للصيغ المعوية.
      • يجب أن يتمتع الخليط المعوي بكثافة طاقة كافية (على الأقل 1 كيلو كالوري/مل).
      • يجب أن تكون التركيبة المعوية خالية من اللاكتوز والغلوتين.
      • يجب أن يكون للخليط المعوي أسمولية منخفضة (لا تزيد عن 300-340 ملي أوسمول/لتر).
      • يجب أن يكون للخليط المعوي لزوجة منخفضة.
      • يجب ألا تسبب التركيبة المعوية تحفيزًا مفرطًا لحركة الأمعاء.
      • يجب أن تحتوي التركيبة المعوية على معلومات كافية عن تركيبة التركيبة الغذائية والشركة المصنعة لها، بالإضافة إلى مؤشرات على وجود تعديل وراثي للعناصر الغذائية (البروتينات).

    لا تحتوي أي من مخاليط EN الكاملة على كمية كافية من الماء الحر لتلبية متطلبات السوائل اليومية للمريض. عادة ما تقدر الاحتياجات اليومية من السوائل بـ 1 مل لكل 1 سعرة حرارية. تحتوي معظم التركيبات التي تبلغ قيمة الطاقة فيها 1 كيلو كالوري/مل على حوالي 75% من الماء المطلوب. لذلك، في حالة عدم وجود مؤشرات لتقييد السوائل، يجب أن تكون كمية المياه الإضافية التي يستهلكها المريض حوالي 25٪ من إجمالي التغذية.

    في الوقت الحالي، لا يتم استخدام التركيبات المحضرة من المنتجات الطبيعية أو الموصى بها لتغذية الرضع في التغذية المعوية بسبب عدم توازنها وعدم ملاءمتها لاحتياجات المرضى البالغين.

  • مضاعفات التغذية المعوية

    الوقاية من المضاعفات هي الالتزام الصارم بقواعد التغذية المعوية.

    يعد ارتفاع معدل حدوث مضاعفات التغذية المعوية أحد العوامل الرئيسية التي تحد من استخدامه على نطاق واسع في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. وجود مضاعفات يؤدي إلى التوقف المتكرر للتغذية المعوية. هناك أسباب موضوعية تمامًا لمثل هذا المعدل المرتفع لمضاعفات التغذية المعوية.

    • يتم إجراء التغذية المعوية في المرضى الذين يعانون من حالة شديدة، مع تلف جميع أعضاء وأنظمة الجسم، بما في ذلك الجهاز الهضمي.
    • التغذية المعوية ضرورية فقط للمرضى الذين لديهم بالفعل عدم تحمل للتغذية الطبيعية لأسباب مختلفة.
    • التغذية المعوية ليست تغذية طبيعية، بل هي مخاليط صناعية معدة خصيصًا.
    • تصنيف مضاعفات التغذية المعوية

      تتميز الأنواع التالية من مضاعفات التغذية المعوية:

      • المضاعفات المعدية (الالتهاب الرئوي التنفسي، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الأذن الوسطى، عدوى الجرح أثناء فغر المعدة والأمعاء).
      • مضاعفات الجهاز الهضمي (الإسهال، الإمساك، الانتفاخ، القلس).
      • المضاعفات الأيضية (ارتفاع السكر في الدم، القلاء الأيضي، نقص بوتاسيوم الدم، نقص فوسفات الدم).

      لا يشمل هذا التصنيف المضاعفات المرتبطة بتقنيات التغذية المعوية - الاستخراج الذاتي والهجرة وانسداد أنابيب التغذية وأنابيب التغذية. بالإضافة إلى ذلك، قد تتزامن مضاعفات الجهاز الهضمي مثل القلس مع مضاعفات معدية مثل الالتهاب الرئوي الطموح. بدءًا من الأكثر شيوعًا والأكثر أهمية.

      تشير الأدبيات إلى تكرار المضاعفات المختلفة. يتم تفسير التشتت الواسع للبيانات بحقيقة أنه لم يتم تطوير معايير تشخيصية موحدة لتحديد مضاعفات معينة ولا يوجد بروتوكول موحد لإدارة المضاعفات.

      • كميات متبقية عالية - 25%-39%.
      • الإمساك - 15.7%. مع التغذية المعوية على المدى الطويل، يمكن أن تزيد نسبة حدوث الإمساك إلى 59٪.
      • الإسهال - 14.7٪ -21٪ (من 2 إلى 68٪).
      • الانتفاخ - 13.2%-18.6%.
      • القيء - 12.2% -17.8%.
      • قلس - 5.5٪.
      • الالتهاب الرئوي الطموح – 2%. وفقا لمؤلفين مختلفين، يشار إلى وتيرة الالتهاب الرئوي الطموح من 1 إلى 70 في المئة.
  • حول العقم أثناء التغذية المعوية

    إحدى مزايا التغذية المعوية مقارنة بالتغذية الوريدية هي أنها ليست معقمة بالضرورة. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن مخاليط التغذية المعوية، من ناحية، هي بيئة مثالية لتكاثر الكائنات الحية الدقيقة، ومن ناحية أخرى، في وحدات العناية المركزة هناك كل الظروف للعدوان البكتيري. ويتمثل الخطر في إمكانية إصابة المريض بالكائنات الحية الدقيقة من الخليط الغذائي والتسمم بالسموم الداخلية الناتجة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التغذية المعوية تتم دائمًا من خلال تجاوز حاجز مبيد الجراثيم في البلعوم الفموي، وكقاعدة عامة، لا تتم معالجة المخاليط المعوية بعصير المعدة، الذي أظهر خصائص مبيد للجراثيم. تشمل العوامل الأخرى المصاحبة لتطور العدوى العلاج المضاد للبكتيريا، وتثبيط المناعة، والمضاعفات المعدية المصاحبة، وما إلى ذلك.

    التوصيات الشائعة لمنع التلوث البكتيري هي عدم استخدام أكثر من 500 مل من الخليط المحضر محليًا. واستخدامها لمدة لا تزيد عن 8 ساعات (للمحاليل المصنعية المعقمة - 24 ساعة). من الناحية العملية، لا توجد توصيات مثبتة تجريبيًا في الأدبيات حول تكرار استبدال المجسات والأكياس والقطارات. يبدو من المعقول بالنسبة للحقن الوريدية والحقائب أن يتم ذلك مرة واحدة على الأقل كل 24 ساعة.

• التغذية الوريدية

  التغذية الوريدية (PN) هي نوع خاص من العلاج البديل حيث يتم إدخال العناصر الغذائية إلى الجسم لتجديد الطاقة والتكاليف البلاستيكية والحفاظ على المستوى الطبيعي لعمليات التمثيل الغذائي، وتجاوز الجهاز الهضمي مباشرة إلى البيئات الداخلية للجسم (عادةً إلى السرير الوعائي).

  إن جوهر التغذية الوريدية هو تزويد الجسم بجميع الركائز اللازمة للعمل الطبيعي والتي تشارك في تنظيم البروتين والكربوهيدرات والدهون والماء والكهارل واستقلاب الفيتامينات والتوازن الحمضي القاعدي.

  • تصنيف التغذية الوريدية
    • التغذية الوريدية الكاملة (الإجمالية).

      توفر التغذية الوريدية الكاملة (الإجمالية) الحجم الكامل لاحتياجات الجسم اليومية من ركائز البلاستيك والطاقة، بالإضافة إلى الحفاظ على المستوى المطلوب من عمليات التمثيل الغذائي.

    • التغذية الوريدية غير الكاملة (الجزئية).

      تعتبر التغذية الوريدية غير الكاملة (الجزئية) مساعدة وتهدف إلى تعويض النقص في تلك المكونات بشكل انتقائي، والتي لا يتم ضمان إمدادها أو امتصاصها عن طريق الطريق المعوي. تعتبر التغذية الوريدية غير الكاملة بمثابة تغذية إضافية إذا تم استخدامها مع أنبوب أو عن طريق تناول المواد الغذائية عن طريق الفم.

    • التغذية الاصطناعية المختلطة.

      التغذية الاصطناعية المختلطة هي مزيج من التغذية المعوية والحقنية في الحالات التي لا يكون فيها أي منهما هو السائد.

  • الأهداف الرئيسية للتغذية الوريدية
    • استعادة وصيانة توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي.
    • إمداد الجسم بالطاقة والركائز البلاستيكية.
    • تزويد الجسم بجميع الفيتامينات والعناصر الكبرى والصغرى اللازمة.
  • مفاهيم التغذية الوريدية

    لقد تم تطوير مفهومين رئيسيين لـ PP.

    1. يتضمن "المفهوم الأمريكي" - نظام فرط التغذية وفقًا لـ S. Dudrick (1966) - الإدخال المنفصل لمحاليل الكربوهيدرات مع الشوارد الكهربائية ومصادر النيتروجين.
    2. يتضمن "المفهوم الأوروبي" الذي ابتكره A. Wretlind (1957) إدخالًا منفصلاً للركائز البلاستيكية والكربوهيدرات والدهنية. نسخته الأحدث هي مفهوم "ثلاثة في واحد" (Solasson C, Joyeux H.; 1974)، والذي بموجبه يتم خلط جميع المكونات الغذائية الضرورية (الأحماض الأمينية والسكريات الأحادية والمستحلبات الدهنية والكهارل والفيتامينات) قبل تناولها في جرعة واحدة. حاوية تحت ظروف معقمة.

       في السنوات الأخيرة، بدأت العديد من البلدان في استخدام تقنية التغذية الوريدية الشاملة، وذلك باستخدام عبوات سعة 3 لتر لخلط جميع المكونات في كيس بلاستيكي واحد. إذا كان من المستحيل خلط المحاليل الثلاثة في واحد، فيجب إجراء عملية ضخ البلاستيك والركائز النشطة بالتوازي (ويفضل أن يكون ذلك من خلال محول على شكل حرف V).

       تم في السنوات الأخيرة إنتاج مخاليط جاهزة من الأحماض الأمينية والمستحلبات الدهنية. تتمثل مزايا هذه الطريقة في تقليل التلاعب بالحاويات التي تحتوي على العناصر الغذائية، وتقليل تلوثها، وتقليل خطر نقص السكر في الدم والغيبوبة غير الكيتونية المفرطة. العيوب: التصاق الجزيئات الدهنية وتكوين كريات كبيرة يمكن أن تشكل خطورة على المريض، ولم يتم حل مشكلة انسداد القسطرة، ولا يُعرف كم من الوقت يمكن تخزين هذا الخليط بأمان في الثلاجة.

  • المبادئ الأساسية للتغذية الوريدية
    • البدء في الوقت المناسب بالتغذية الوريدية.
    • التوقيت الأمثل للتغذية بالحقن (حتى استعادة الحالة الغذائية الطبيعية).
    • كفاية (توازن) التغذية الوريدية من حيث كمية العناصر الغذائية المقدمة ودرجة امتصاصها.
  • قواعد التغذية الوريدية
    • يجب إعطاء العناصر الغذائية بشكل ملائم للاحتياجات الأيضية للخلايا، أي بطريقة مماثلة لدخول العناصر الغذائية إلى مجرى الدم بعد تجاوز الحاجز المعوي. وعليه: البروتينات على شكل أحماض أمينية، دهون - مستحلبات دهنية، كربوهيدرات - سكريات أحادية.
    • من الضروري الالتزام الصارم بالمعدل المناسب لإدخال الركائز الغذائية.
    • يجب إدخال ركائز بلاستيكية وحيوية في وقت واحد. تأكد من استخدام جميع العناصر الغذائية الأساسية.
    • يجب أن يتم ضخ المحاليل ذات الأسمولية العالية (خاصة تلك التي تتجاوز 900 ملي أوسمول / لتر) في الأوردة المركزية فقط.
    • يتم تغيير مجموعات ضخ PN كل 24 ساعة.
    • عند إجراء PN كاملة، فإن إدراج مركزات الجلوكوز في الخليط إلزامي.
    • متطلبات السوائل للمريض المستقر هي 1 مل/كيلو كالوري أو 30 مل/كجم من وزن الجسم. في الظروف المرضية، تزداد الحاجة إلى الماء.
  • مؤشرات للتغذية الوريدية

    عند تنفيذ التغذية الوريدية، من المهم أن نأخذ في الاعتبار أنه في ظروف التوقف أو الحد من إمداد العناصر الغذائية عن طريق طرق خارجية، تلعب آلية التكيف الأكثر أهمية: استهلاك الاحتياطيات المتنقلة من الكربوهيدرات ودهون الجسم والجسم. التحلل المكثف للبروتين إلى أحماض أمينية مع تحويلها لاحقًا إلى كربوهيدرات. مثل هذا النشاط الأيضي، على الرغم من أنه مفيد في البداية ومصمم لضمان النشاط الحيوي، إلا أنه له تأثير سلبي للغاية على مسار جميع عمليات الحياة. ولذلك، فمن المستحسن تغطية احتياجات الجسم ليس من خلال انهيار أنسجته، ولكن من خلال الإمداد الخارجي بالمواد المغذية.

    المعيار الموضوعي الرئيسي لاستخدام التغذية الوريدية هو توازن النيتروجين السلبي الواضح، والذي لا يمكن تصحيحه عن طريق الطريق المعوي. يتراوح متوسط ​​فقدان النيتروجين اليومي في مرضى العناية المركزة من 15 إلى 32 جرامًا، وهو ما يتوافق مع فقدان 94-200 جرام من بروتين الأنسجة أو 375-800 جرام من الأنسجة العضلية.

    يمكن تقسيم المؤشرات الرئيسية للـ PN إلى عدة مجموعات:

    • عدم القدرة على تناول الطعام عن طريق الفم أو المعوي لمدة 7 أيام على الأقل في مريض مستقر، أو لفترة أقصر في مريض يعاني من سوء التغذية (ترتبط هذه المجموعة من المؤشرات عادة بخلل في الجهاز الهضمي).
    • فرط التمثيل الغذائي الشديد أو فقدان كبير للبروتين، عندما لا تتمكن التغذية المعوية وحدها من التغلب على نقص المغذيات (المثال الكلاسيكي هو مرض الحروق).
    • الحاجة إلى استبعاد الهضم المعوي مؤقتًا "وضع الراحة المعوي" (على سبيل المثال، في التهاب القولون التقرحي).
    • مؤشرات للتغذية الوريدية الكاملة

      يشار إلى التغذية الوريدية الكاملة في جميع الحالات عندما يكون من المستحيل تناول الطعام بشكل طبيعي أو من خلال أنبوب، والذي يكون مصحوبًا بزيادة تقويضية وتثبيط عمليات الابتنائية، بالإضافة إلى توازن نيتروجين سلبي:

      • في فترة ما قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من أعراض الجوع الكامل أو الجزئي في أمراض الجهاز الهضمي في حالات الضرر الوظيفي أو العضوي له مع ضعف الهضم والارتشاف.
      • في فترة ما بعد الجراحة بعد عمليات واسعة النطاق على أعضاء البطن أو مسارها المعقد (تسرب تفاغري، ناسور، التهاب الصفاق، تعفن الدم).
      • في فترة ما بعد الصدمة (حروق شديدة، إصابات متعددة).
      • مع زيادة انهيار البروتين أو تعطيل تخليقه (ارتفاع الحرارة، فشل الكبد والكلى، وما إلى ذلك).
      • في مرضى العناية المركزة، عندما لا يستعيد المريض وعيه لفترة طويلة أو ينتهك نشاط الجهاز الهضمي بشكل حاد (تلف الجهاز العصبي المركزي، والكزاز، والتسمم الحاد، وحالات الغيبوبة، وما إلى ذلك).
      • للأمراض المعدية (الكوليرا والدوسنتاريا).
      • للأمراض العصبية والنفسية في حالات فقدان الشهية والقيء ورفض الطعام.
  • موانع للتغذية الوريدية
    • موانع مطلقة للPN
      • فترة الصدمة، نقص حجم الدم، اضطرابات الكهارل.
      • إمكانية التغذية المعوية والفموية الكافية.
      • ردود الفعل التحسسية لمكونات التغذية الوريدية.
      • رفض المريض (أو ولي أمره).
      • الحالات التي لا يؤدي فيها التغذية بالحقن إلى تحسين تشخيص المرض.

      في بعض الحالات المذكورة، يمكن استخدام عناصر التغذية الراجعة أثناء العناية المركزة المعقدة للمرضى.

    • موانع لاستخدام بعض الأدوية للتغذية بالحقن

      يتم تحديد موانع استخدام بعض الأدوية للتغذية الوريدية من خلال التغيرات المرضية في الجسم الناجمة عن الأمراض الأساسية والمصاحبة.

      • في حالة الفشل الكبدي أو الكلوي، يمنع استخدام مخاليط الأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون.
      • في حالة فرط شحميات الدم، والتليف الدهني، وعلامات الانسداد الدهني بعد الصدمة، واحتشاء عضلة القلب الحاد، وذمة دماغية، ومرض السكري، في أول 5-6 أيام من فترة ما بعد الإنعاش وفي حالات انتهاك خصائص تخثر الدم ، بطلان المستحلبات الدهنية.
      • ويجب توخي الحذر عند المرضى الذين يعانون من أمراض الحساسية.
  • توفير التغذية الوريدية
    • تكنولوجيا التسريب

      الطريقة الرئيسية للتغذية الوريدية هي إدخال الطاقة والركائز البلاستيكية والمكونات الأخرى في قاع الأوعية الدموية: في الأوردة الطرفية؛ في الأوردة المركزية. في الوريد السري المعاد استقناؤه. من خلال التحويلات. داخل الشرايين.

      عند تنفيذ التغذية الوريدية، يتم استخدام مضخات التسريب ومنظمات القطرات الإلكترونية. يجب أن يتم التسريب على مدار 24 ساعة وبسرعة معينة، ولكن ليس أكثر من 30-40 نقطة في الدقيقة. عند هذا المعدل من الإعطاء، لا يوجد حمل زائد لأنظمة الإنزيمات مع المواد المحتوية على النيتروجين.

    • وصول

      يتم استخدام خيارات الوصول التالية حاليًا:

      • يتم استخدامه عادةً عن طريق الوريد المحيطي (باستخدام قنية أو قسطرة) عند بدء التغذية الوريدية لمدة تصل إلى يوم واحد أو مع PN إضافي.
      • عن طريق الوريد المركزي باستخدام القسطرة المركزية المؤقتة. من بين الأوردة المركزية، يتم إعطاء الأفضلية للوريد تحت الترقوة. الأقل استخدامًا هي الأوردة الوداجية والفخذية الداخلية.
      • عن طريق الوريد المركزي باستخدام القسطرة المركزية الساكنة.
      • من خلال المداخل الوعائية البديلة والمداخل خارج الأوعية الدموية (على سبيل المثال، التجويف البريتوني).
  • نظم التغذية الوريدية
    • إدارة 24 ساعة من الوسائط المغذية.
    • ضخ ممتد (أكثر من 18-20 ساعة).
    • الوضع الدوري (التسريب لمدة 8-12 ساعة).
  • الاستعدادات للتغذية الوريدية
    • المتطلبات الأساسية لمنتجات التغذية الوريدية

      استناداً إلى مبادئ التغذية الوريدية، يجب أن تلبي منتجات التغذية الوريدية عدة متطلبات أساسية:

      • لها تأثير غذائي، أي تحتوي على جميع المواد الضرورية للجسم بكميات كافية وبنسب مناسبة لبعضها البعض.
      • تجديد الجسم بالسوائل، حيث أن العديد من الحالات تكون مصحوبة بالجفاف.
      • من المرغوب فيه للغاية أن يكون للمنتجات المستخدمة تأثير مزيل للسموم ومحفز.
      • من المستحسن أن يكون للأدوية المستخدمة تأثير بديل ومضاد للصدمة.
      • من الضروري التأكد من أن المنتجات المستخدمة غير ضارة.
      • عنصر مهم هو سهولة الاستخدام.
    • خصائص منتجات التغذية الوريدية

      لاستخدام المحاليل الغذائية بشكل صحيح للتغذية الوريدية، من الضروري تقييم بعض خصائصها:

      • الأسمولية للحلول للتغذية الوريدية.
      • قيمة الطاقة للحلول.
      • حدود الحد الأقصى للتسريب هي معدل أو معدل التسريب.
      • عند التخطيط للتغذية الوريدية، يتم حساب الجرعات المطلوبة من ركائز الطاقة والمعادن والفيتامينات بناءً على احتياجاتهم اليومية ومستوى استهلاك الطاقة.
    • مكونات التغذية الوريدية

      تنقسم المكونات الرئيسية للتغذية الوريدية عادة إلى مجموعتين: الجهات المانحة للطاقة (محاليل الكربوهيدرات - السكريات الأحادية والكحوليات والمستحلبات الدهنية) والجهات المانحة للمواد البلاستيكية (محاليل الأحماض الأمينية). تتكون منتجات التغذية الوريدية من المكونات التالية:

      • الكربوهيدرات والكحول هي المصادر الرئيسية للطاقة أثناء التغذية بالحقن.
      • يتم استخدام السوربيتول (20٪) والزيليتول كمصادر إضافية للطاقة مع مستحلبات الجلوكوز والدهون.
      • الدهون هي الركيزة الأكثر فعالية للطاقة. يتم إعطاؤها على شكل مستحلبات دهنية.
      • البروتينات هي العنصر الأكثر أهمية لبناء الأنسجة والدم وتخليق الهرمونات البروتينية والإنزيمات.
      • يتم تقديم المحاليل الملحية: البسيطة والمعقدة، لتطبيع توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي.
      • يتم أيضًا تضمين الفيتامينات والعناصر الدقيقة والهرمونات الابتنائية في مجمع التغذية الوريدية.
    اقرأ المزيد: المجموعة الدوائية - منتجات التغذية الوريدية.
  • تقييم حالة المريض إذا كانت التغذية بالحقن ضرورية

    عند إجراء التغذية الوريدية، من الضروري مراعاة الخصائص الفردية للمريض، وطبيعة المرض، والتمثيل الغذائي، وكذلك احتياجات الطاقة في الجسم.

    • تقييم التغذية ومراقبة كفاية التغذية الوريدية.

      الهدف هو تحديد نوع سوء التغذية وشدته والحاجة إلى الدعم الغذائي.

      يتم تقييم الحالة التغذوية في السنوات الأخيرة على أساس تحديد الحالة الغذائية أو التغذوية، والتي تعتبر مؤشرا للنمو البدني والصحة. يتم تحديد القصور الغذائي على أساس التاريخ والقياسات الجسدية والمختبرية والمؤشرات الوظيفية السريرية.

      • المؤشرات الجسدية هي الأكثر سهولة وتشمل قياس وزن الجسم ومحيط الكتف وسمك طيات دهون الجلد وحساب مؤشر كتلة الجسم.
      • اختبارات المعمل.

        ألبومين المصل. وعندما ينخفض ​​إلى أقل من 35 جم/لتر، يزداد عدد المضاعفات 4 مرات، ويزيد معدل الوفيات 6 مرات.

        ترانسفيرين المصل. يشير الانخفاض فيه إلى نضوب البروتين الحشوي (المعدل الطبيعي هو 2 جم / لتر أو أكثر).

        إفراز الكرياتينين واليوريا و3-ميثيل هيستيدين (3-MG) في البول. يشير انخفاض الكرياتينين و3-MG المفرز في البول إلى نقص البروتين العضلي. تعكس نسبة 3-MG / الكرياتينين اتجاه العمليات الأيضية نحو الابتنائية أو الهدم وفعالية التغذية الوريدية في تصحيح نقص البروتين (إفراز البول 4.2 ميكرومتر 3-MG يتوافق مع انهيار 1 جم من بروتين العضلات).

        التحكم في تركيز الجلوكوز في الدم والبول: ظهور السكر في البول وزيادة تركيز الجلوكوز في الدم أكثر من 2 جم/لتر لا يتطلب زيادة في جرعة الأنسولين بقدر ما يتطلب انخفاض في جرعة الأنسولين. كمية الجلوكوز المتناولة.

      • المؤشرات السريرية والوظيفية: انخفاض تورم الأنسجة، ووجود الشقوق، والوذمة، وما إلى ذلك.
  • مراقبة التغذية الوريدية

    تم تحديد معلمات مراقبة التوازن أثناء PN الكامل في أمستردام في عام 1981.

    يتم إجراء المراقبة على حالة التمثيل الغذائي ووجود المضاعفات المعدية والكفاءة الغذائية. يتم تحديد مؤشرات مثل درجة حرارة الجسم ومعدل النبض وضغط الدم ومعدل التنفس لدى المرضى يوميًا. يتم تحديد المعلمات المختبرية الأساسية لدى المرضى غير المستقرين بشكل أساسي 1-3 مرات يوميًا، مع التغذية في فترة ما قبل وبعد العملية الجراحية 1-3 مرات في الأسبوع، مع التغذية بالتغذية طويلة المدى - مرة واحدة في الأسبوع.

    يتم إيلاء أهمية خاصة للمؤشرات التي تميز مدى كفاية التغذية - البروتين (نيتروجين اليوريا، ألبومين المصل ووقت البروثرومبين)، الكربوهيدرات (

    يتم استخدام التغذية الوريدية البديلة فقط عندما تكون التغذية المعوية مستحيلة (ناسور معوي مع إفرازات كبيرة، متلازمة الأمعاء القصيرة أو سوء الامتصاص، انسداد معوي، وما إلى ذلك).

    التغذية الوريدية أغلى بعدة مرات من التغذية المعوية. عند تنفيذها، من الضروري الالتزام الصارم بالعقم وسرعة إدخال المكونات، والتي ترتبط ببعض الصعوبات الفنية. تنتج التغذية الوريدية عددًا لا بأس به من المضاعفات. هناك دلائل تشير إلى أن التغذية بالحقن قد تثبط مناعة الفرد.

    على أية حال، مع التغذية الوريدية الكاملة، يحدث ضمور معوي - ضمور من الخمول. يؤدي ضمور الغشاء المخاطي إلى تقرحه، وضمور الغدد المفرزة يؤدي إلى نقص الإنزيم اللاحق، وركود الصفراء، والنمو غير المنضبط والتغيرات في تكوين البكتيريا المعوية، وضمور الأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالأمعاء.

    التغذية المعوية أكثر فسيولوجية. لا يتطلب العقم. تحتوي مخاليط التغذية المعوية على جميع المكونات الضرورية. حساب الحاجة إلى التغذية المعوية ومنهجية تنفيذها أبسط بكثير من التغذية الوريدية. تتيح لك التغذية المعوية الحفاظ على الجهاز الهضمي في حالة فسيولوجية طبيعية ومنع العديد من المضاعفات التي تنشأ لدى المرضى في حالة حرجة. تؤدي التغذية المعوية إلى تحسين الدورة الدموية في الأمعاء وتعزز الشفاء الطبيعي للمفاغرة بعد الجراحة المعوية. وبالتالي، كلما كان ذلك ممكنًا، يجب أن يكون اختيار الدعم الغذائي لصالح التغذية المعوية.