ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض الكلى المزمنة. استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرحلة مرض الكلى المزمن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرض الكلى المزمن

للحصول على الاقتباس:بريوبرازينسكي دي في، سيدورينكو بي إيه. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في علاج آفات الكلى ذات المسببات المختلفة // سرطان الثدي. 1998. رقم 24. س 3

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير وقائي على الكلى، وهو مستقل عن تأثيرها الخافض لضغط الدم ويكون أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول واعتلال الكلية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد الأهمية السريرية للتأثيرات الوقائية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن وتصلب الكلية الوعائي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير وقائي على الكلى، وهو مستقل عن تأثيرها الخافض لضغط الدم ويكون أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول واعتلال الكلية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد الأهمية السريرية للتأثيرات الوقائية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن وتصلب الكلية الوعائي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.

تتمتع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) بعمل وقائي كلوي لا يرتبط بآثارها الخافضة للضغط ويكون أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول واعتلال الكلية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقييم القيمة السريرية للآثار الوقائية الكلوية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن وتصلب الأوعية الدموية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.

د.ف. بريوبرازينسكي، ب.أ. سيدورينكو - المركز الطبي التابع لإدارة رئيس الاتحاد الروسي، موسكو

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - المركز الطبي، إدارة شؤون رئيس الاتحاد الروسي، موسكو

في في البلدان المتقدمة في العالم، وبفضل الاستخدام الواسع النطاق للأدوية الفعالة الخافضة لضغط الدم، كان من الممكن الحد بشكل كبير من انتشار مضاعفات القلب والأوعية الدموية لارتفاع ضغط الدم الشرياني مثل السكتة الدماغية وأمراض القلب التاجية (CHD). وهكذا، في الولايات المتحدة، في الفترة من 1970 إلى 1994، انخفض معدل الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية حسب العمر بنسبة 60٪ تقريبًا والوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي بنسبة 53٪. ومن ناحية أخرى، شهدت السنوات الأخيرة في الولايات المتحدة زيادة مطردة في عدد حالات الفشل الكلوي في المرحلة النهائية ـ حيث تضاعفت ثلاث مرات تقريباً في الفترة من عام 1982 إلى عام 1995.. يعد ارتفاع ضغط الدم أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي في المرحلة النهائية (جنبًا إلى جنب مع داء السكري والتهاب كبيبات الكلى المنتشر) في الولايات المتحدة الأمريكية ودول أوروبا الغربية. لذلك، هناك افتراض بأن الأدوية الخافضة للضغط الأكثر استخدامًا (مدرات البول الثيازيدية، وحاصرات ب، ومضادات الكالسيوم، وميثيل دوبا، والهيدرالازين، وما إلى ذلك)، القادرة على منع تطور السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب الحاد، قد لا يكون لها تأثير كافٍ. تأثير وقائي للكلى في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع وظائف الكلى الطبيعية في البداية.
أعطت العديد من الدراسات التجريبية والملاحظات السريرية سببًا للاعتقاد بأن التأثير الوقائي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين I (ACE) أكثر وضوحًا من تأثير العديد من الأدوية الخافضة للضغط الأخرى.

الفيزيولوجيا المرضية

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ليست فقط عوامل فعالة لارتفاع ضغط الدم، ولكن لها أيضًا تأثير مفيد على ديناميكا الدم داخل الكلى. أنها تضعف تأثير مضيق الأوعية الدموية للأنجيوتنسين II على الشرايين الصادرة (الصادرة) من الكبيبات الكلوية، مما يؤدي إلى زيادة في تدفق البلازما الكلوية وانخفاض في زيادة الضغط داخل الكبيبات.
قد ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي (GFR) في بداية العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، لكنه لا يتغير أو يزيد قليلاً مع تناولها على المدى الطويل.
تقلل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من إفراز الزلال في البول، وهو ما يفسر ليس فقط بانخفاض الضغط داخل الكبيبات، ولكن أيضًا في نفاذية جدار الشعيرات الدموية الكبيبي.
أنها تقلل من إعادة امتصاص الصوديوم والماء في الأنابيب الكلوية القريبة. بالإضافة إلى ذلك، عن طريق تقليل إفراز الألدوستيرون، تعمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بشكل غير مباشر على تقليل إعادة امتصاص الصوديوم في مقابل أيونات البوتاسيوم في الأنابيب الكلوية البعيدة.
يُعتقد أن دورًا مهمًا في تطور تلف الكلى إلى مرحلة الفشل الكلوي في المرحلة النهائية يلعبه تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين داخل الكلى، والببتيد المؤثر الرئيسي فيه هو أنجيوتنسين II.
يعمل الأنجيوتنسين 2، من بين أمور أخرى، كعامل نمو وببتيد بروفيروجيني. يصاحب زيادة تكوين أنجيوتنسين II تضخم أو تكاثر خلايا مسراق الكبيبة والأنبوبية والخلالية وغيرها من خلايا الحمة الكلوية، وزيادة هجرة البلاعم/الخلايا الوحيدة وزيادة تخليق الكولاجين والفبرونكتين والمكونات الأخرى للمطرس خارج الخلية.
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، من خلال تقليل تكوين الأنجيوتنسين II، لا تضعف فقط تأثيراتها الديناميكية الدموية داخل الكلى، ولكن أيضًا التأثيرات التكاثرية والليفية لهذا الببتيد المستجيب لنظام الرينين أنجيوتنسين.
مع الاستخدام طويل الأمد، يكون لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تأثير مفيد على عاملين رئيسيين في تطور أمراض الكلى إلى مرحلة الفشل الكلوي في المرحلة النهائية - ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات والتليف الأنبوبي المعوي. من خلال خفض ضغط الدم النظامي وتقليل البيلة البروتينية، تعمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على عاملين آخرين في تطور تلف الكلى.
وبالتالي، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير مفيد على عدد من الآليات المسببة للأمراض لتطور تلف الكلى.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين واعتلال الكلية السكري

تمت دراسة تأثيرات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على مسار ونتائج اعتلال الكلية لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول بشكل جيد.
يعد اعتلال الكلية السكري أحد أخطر المضاعفات المتأخرة لمرض السكري. يحدث الفشل الكلوي النهائي الناجم عن اعتلال الكلية السكري في 30-35٪ من المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول و5-8٪ من المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الثاني.
الجدول 1. تأثير الأدوية الخافضة للضغط المختلفة على ضغط الدم الجهازي والبيلة الزلالية/البيلة البروتينية لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري (التحليل التلوي بواسطة P. Weidmann et al.)

يُفهم اعتلال الكلية السكري عادة على أنه متلازمة سريرية تتطور لدى مرضى السكري بعد 10 إلى 15 سنة من بداية المرض وتتميز ببيلة بروتينية مستمرة (> 300 ملغ / يوم)، وارتفاع ضغط الدم (أي اعتلال الكلية السكري). 140/90 ملم زئبق. الفن.) والخلل الكلوي التدريجي، والذي يتجلى في انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي وزيادة في الكرياتينين في الدم.
في المرحلة قبل السريرية، يتجلى اعتلال الكلية السكري من خلال زيادة معدل الترشيح الكبيبي (> 130-140 مل / دقيقة) والبيلة الزلالية الدقيقة (30-300 ملغ / يوم أو 20-200 ميكروغرام / دقيقة)، في حين أن ضغط الدم يمكن أن يكون مرتفعا أو طبيعيا.
الأساس المورفولوجي لاعتلال الكلية السكري في 70٪ من المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول هو تصلب الكبيبات العقدي أو المنتشر، الذي تم وصفه لأول مرة من قبل P. Kimmelstiel وK. Wilson في عام 1936. وفي كثير من الأحيان، يتم العثور على آفات محددة في الكلى في داء السكري من النوع الثاني. وفقا لA. جرينفيل وآخرون. ، في 32٪ من المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الثاني، كان سبب الفشل الكلوي في المرحلة النهائية هو تلف الكلى غير المرتبط بالسكري، مثل التهاب الحويضة والكلية، وتصلب الأوعية الدموية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وتصلب الكبيبات والنخر الحليمي.
وهكذا، في المرضى الذين يعانون من مرض السكري، قد تحدث أمراض الكلى من مسببات مختلفة، وليس فقط تصلب الكبيبات السكري من نوع Kimmelstiel-Wilson.
دون الأخذ في الاعتبار الاختلافات في مسببات أمراض الكلى لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول والنوع الثاني، فمن الصعب أن نفهم لماذا تكون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قادرة على إبطاء تطور اعتلال الكلية السكري في داء السكري من النوع الأول وتكون غير فعالة إلى حد ما في علاج مرض السكري من النوع الأول. علاج تلف الكلى لدى مرضى السكري من النوع الثاني.
بدأت دراسات تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأولى كابتوبريل وإنالابريل على المظاهر السريرية لاعتلال الكلية السكري لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول منذ أوائل الثمانينات.
في عام 1985، ظهرت التقارير الأولى أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، إلى جانب انخفاض ضغط الدم النظامي، تقلل من البيلة الألبومينية الدقيقة لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول. وفي الوقت نفسه، زاد معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أو لم يتغير. أكدت دراسات أخرى فكرة أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير مضاد لبروتينات البول بشكل مستقل عن تأثيرها الجهازي الخافض لضغط الدم. من حيث شدة التأثير المضاد للبروتين في اعتلال الكلية السكري، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تتفوق على جميع الأدوية الخافضة للضغط الأخرى (الجدول 1).
منذ منتصف الثمانينات، أجريت دراسات لدراسة تأثير العلاج طويل الأمد بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على حدوث وتطور اعتلال الكلية السكري. يتم إجراء معظم الدراسات على مرضى السكري من النوع الأول، نظرًا لأن مسار اعتلال الكلية السكري في هذا النوع من مرض السكري يمكن التنبؤ به بشكل أكبر. على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول واعتلال الكلية العلني، ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي خطيًا بمعدل حوالي 1 مل / دقيقة خلال شهر واحد.
إي لويس وآخرون. درست آثار الكابتوبريل (مقارنة مع الدواء الوهمي) في 409 مرضى يعانون من داء السكري من النوع الأول واعتلال الكلية العلني. 75% من المرضى يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تلقى المرضى في المجموعة الرئيسية كابتوبريل بجرعة 25 ملغ 3 مرات في اليوم.
تلقى المرضى في المجموعة الضابطة علاجًا وهميًا، ولكن للتحكم في مستويات ضغط الدم النظامية، سُمح لهم باستخدام أي أدوية أخرى خافضة للضغط، باستثناء مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الكالسيوم. وكانت مدة الدراسة في المتوسط ​​3 سنوات.
تضاعفت تركيزات الكرياتينين في الدم في 25 (12٪) من 207 مريضا عولجوا بالكابتوبريل مقارنة مع 43 (21٪) من 202 مريض عولجوا بدواء وهمي (ع = 0.007). انخفضت البيلة البروتينية بمقدار 0.3 جم/اليوم خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج بالكابتوبريل، وظلت بعد ذلك أقل مما كانت عليه في المجموعة الضابطة.
في مجموعة المرضى الذين عولجوا بالكابتوبريل، كان هناك عدد أقل من الوفيات (8 حالات مقابل 14 في المجموعة الضابطة) وحاجة أقل لبرنامج غسيل الكلى أو زرع الكلى (20 حالة مقابل 31 في المجموعة الضابطة). بشكل عام، لوحظت النتائج السلبية (الوفاة، غسيل الكلى، زرع الكلى) بشكل أقل تواترا (في المتوسط ​​بنسبة 50٪) في مجموعة المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري العلني الذين تلقوا كابتوبريل مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
هكذا، العلاج طويل الأمد بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يبطئ بشكل كبير تطور تلف الكلى لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري واعتلال الكلية العلني.
لم يتم الحصول على بيانات مقنعة عند دراسة تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على مسار اعتلال الكلية الكامن لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول.
وفقا لG. Viberti وآخرون. في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول والبيلة الألبومينية الدقيقة المستمرة، ولكن دون ارتفاع ضغط الدم الشرياني، يمنع الكابتوبريل تطور بيلة ألبومينية كبيرة (> 200 ميكروغرام / دقيقة). بين المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي، زاد إفراز الألبومين في البول بمعدل 18.3% سنويًا، ويميل معدل الترشيح الكبيبي إلى الانخفاض. أثناء العلاج بالكابتوبريل، لم يتغير بشكل ملحوظ إفراز الزلال البولي أو معدل الترشيح الكبيبي (GFR).
الجدول 2. الجرعات الأولية من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية أو الضعيفة

درست دراسة EUCLID آثار يسينوبريل (مقابل الدواء الوهمي) على تطور تلف الكلى لدى 530 مريضًا يعانون من داء السكري من النوع الأول مع أو بدون بيلة ألبومينية دقيقة. تلقى المرضى في المجموعة الرئيسية يسينوبريل (10-20 ملغ / يوم) من أجل الحفاظ على ضغط الدم الانبساطي عند مستوى لا يزيد عن 75 ملم زئبق.
بعد عامين من العلاج بين المرضى الذين يعانون من بيلة كالبومين دقيقة أولية، لم يكن معدل إفراز الزلال البولي أقل بشكل ملحوظ (في المتوسط ​​50٪) في مجموعة المرضى الذين عولجوا باستخدام ليزينوبريل مقارنة بالمجموعة الضابطة. بين المرضى الذين يعانون من بيلة ألبومينية طبيعية، لم يكن هناك فرق بين المجموعات في معدل إفراز الزلال البولي في نهاية الدراسة.
هكذا، قد يكون استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مفيدًا في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول ليس فقط مع اعتلال الكلية الواضح ولكن أيضًا مع اعتلال الكلية الخفي.
تعتبر البيانات المستمدة من دراسة EUCLID فيما يتعلق بتأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على تطور اعتلال الشبكية السكري مهمة. وقد لوحظ تطور اعتلال الشبكية السكري في 23% من المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي، ولكن فقط في 13% من المرضى الذين عولجوا بالليزينوبريل لمدة عامين (ص).<0,02).
البيانات الأدبية حول تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على تلف الكلى لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الثاني نادرة.
قارنت دراسة في ملبورن آثار بيريندوبريل ونيفيديبين على إفراز الزلال البولي في 27 مريضا يعانون من داء السكري من النوع الأول و 33 مريضا يعانون من داء السكري من النوع الثاني. كان جميع المرضى يعانون من بيلة ألبومينية دقيقة، لكن ضغط الدم كان طبيعيًا. تم تقسيم المرضى إلى ثلاث مجموعات: تلقى البعض بيريندوبريل (2-8 ملغ / يوم)، وتلقى آخرون مثبطات النيفيديبين (10-40 ملغ / يوم)، وتلقى آخرون العلاج الوهمي.
في مرض السكري من النوع الأول، فقط بيريندوبريل خفض بشكل كبير ضغط الدم الانبساطي دون التأثير على ضغط الدم الانقباضي. خفض نيفيديبين ضغط الدم في بداية العلاج، ولكن في نهاية الدراسة (بمعدل 3-4 سنوات) لم يختلف متوسط ​​مستويات ضغط الدم في مجموعات المرضى الذين يتلقون النيفيديبين والعلاج الوهمي.
تطورت البيلة الألبومينية الكبيرة في 3 (24%) من المرضى الذين عولجوا بدواء وهمي، و4 (44%) من المرضى الذين عولجوا بالنيفيديبين، وفي أي من المرضى الذين عولجوا بالبيريندوبريل.
في مرض السكري من النوع الثاني، خفض بيريندوبريل ونيفيديبين ضغط الدم بنفس القدر. لم يتغير معدل إفراز الزلال البولي مع العلاج بالبيندوبريل، ولكنه يميل إلى الزيادة مع النيفيديبين (12% سنويًا) والدواء الوهمي (16% سنويًا). انخفض معدل الترشيح الكبيبي بمعدل 3-5 مل/دقيقة سنويًا في المجموعات الثلاث المقارنة.
م. رافيد وآخرون. تمت ملاحظة 108 مرضى يعانون من داء السكري من النوع الثاني والبيلة الألبومينية الدقيقة المستمرة، ولكن دون ارتفاع ضغط الدم الشرياني، لعدة سنوات. أكمل ما مجموعه 49 مريضاً عولجوا بإنالابريل (10 ملغ / يوم) و 45 مريضاً عولجوا بدواء وهمي الدراسة التي استمرت 6 سنوات.
عند إدراجها في الدراسة، كان الكرياتينين في الدم ضمن الحدود الطبيعية في جميع المرضى. بحلول نهاية السنة الخامسة من الملاحظة، بين المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي، زادت مستويات الكرياتينين في الدم بمعدل 15 ميكرومول / لتر، وزاد إفراز الزلال في البول بأكثر من 2.5 مرة. على العكس من ذلك، في مجموعة المرضى الذين عولجوا بإنالابريل، بقي متوسط ​​​​قيم مستويات الكرياتينين في الدم وإفراز الزلال البولي اليومي دون تغيير تقريبًا.
هكذا، في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الثاني والبيلة الزلالية الدقيقة المستمرة، فإن الاستخدام طويل الأمد لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يمكن أن يبطئ تطور الخلل الكلوي.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وتلف الكلى غير المصاب بالسكري

من بين أمراض الكلى المتني الأولية، يتم التمييز بين مجموعتين رئيسيتين: 1) الأمراض ذات الضرر السائد للكبيبات الكلوية (التهاب كبيبات الكلى بعد العدوى، التهاب كبيبات الكلى القطعي البؤري، التهاب كبيبات الكلى تحت الحاد مع الأهلة، مرض بيرغر، وما إلى ذلك) و 2) الأمراض ذات الضرر السائد إلى الأنابيب والأنسجة الخلالية (مرض الكيسات) الكلى، والتهاب الكلية الخلالي المزمن، وما إلى ذلك).
يبدو أن عوامل الخطر لتطور مرض الكلى الأولي إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية هي نفس عوامل خطر اعتلال الكلية السكري. ولذلك، فإن الاهتمام بدراسة آثار مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من تلف الكلى غير المصابين بالسكري أمر مفهوم.
أظهرت العديد من الدراسات قصيرة المدى أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تتفوق على الأدوية الخافضة للضغط الأخرى في قدرتها على تقليل البيلة البروتينية لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى غير المصابة بالسكري. درست ثلاث دراسات طويلة الأمد تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على تطور اعتلال الكلية غير السكري.
وفقا لT. Hannedouche وآخرون. يمنع إنالابريل تطور الفشل الكلوي في المرحلة النهائية لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المعتدل الناجم عن التهاب كبيبات الكلى المنتشر ومرض الكلى المتعدد الكيسات، ولكنه غير فعال في التهاب الكلية الخلالي.
J. ماسكيو وآخرون. ذكرت أن البنازيبريل (10 ملغ / يوم) منع تطور الفشل الكلوي في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري والتهاب كبيبات الكلى، ولكن لم يكن له تأثير وقائي في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتعدد الكيسات، وتصلب الكلية والتهاب الكلية الخلالي. كان بينازيبريل أكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من بروتينية أولية أكثر من 3 جم/يوم ومعدل الترشيح الكبيبي من 45 إلى 60 مل/دقيقة. وبالتالي، فإن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير مبرر في جميع حالات اعتلال الكلية غير السكري. علاوة على ذلك، في الدراسة التي أجراها J. Maschio وآخرون. كان هناك معدل وفيات أعلى بين المرضى الذين عولجوا بالبينازيبريل مقارنة بالمرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي (8 وفيات مقابل 1 في المجموعة الضابطة).
أظهرت دراسة REIN (فعالية راميبريل في اعتلال الكلية) التأثير الوقائي للراميبريل (2.5-5 ملغ/يوم) في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن من مسببات غير مرض السكري والبيلة البروتينية بما لا يقل عن 3 جم/يوم. في المرضى الذين عولجوا بالراميبريل، انخفضت البيلة البروتينية بشكل ملحوظ وانخفض معدل الترشيح الكبيبي بشكل أبطأ بكثير. كان التأثير الوقائي للعلاج طويل الأمد بالراميبريل واضحًا بشكل خاص في هؤلاء المرضى الذين انخفضت لديهم البيلة البروتينية إلى حد أكبر بعد شهر واحد من العلاج.
لذلك، إلى حد ما، من الممكن التنبؤ بفعالية العلاج طويل الأمد بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من خلال درجة انخفاض البيلة البروتينية الأولية بعد دورة قصيرة من العلاج.
وكان معدل حدوث الوفاة ومضاعفات القلب والأوعية الدموية غير المميتة هو نفسه في مجموعات الدراسة والسيطرة.
وفقًا للبيانات المجمعة من 10 دراسات عشوائية طويلة المدى، فإن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بالفشل الكلوي في المرحلة النهائية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى غير المصاب بالسكري بنسبة 30٪ تقريبًا مقارنة بالأدوية الخافضة للضغط الأخرى.
وبالتالي، عند اتخاذ قرار بشأن مدى استصواب تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على المدى الطويل للمرضى الذين يعانون من تلف الكلى غير المصاب بالسكري، ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار مسببات أمراض الكلى وشدة البيلة البروتينية. يشار إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المقام الأول للمرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المنتشر والبيلة البروتينية الشديدة. على ما يبدو، لا ينبغي أن تستخدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتعدد الكيسات والتهاب الكلية الخلالي. يبقى السؤال حول فائدة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من بروتينية خفيفة (أقل من 3 جم / يوم). الإجابة على هذا السؤال ستقدمها نتائج المرحلة الثانية من دراسة REIN، والتي من المتوقع نشرها قريبا.
إن مسألة اختيار دواء خافض لضغط الدم لخفض ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى غير المصابة بالسكري هي مسألة محل نقاش. لكن الحاجة إلى وصف الأدوية الخافضة للضغط لدى هؤلاء المرضى لا تثير أي شك. علاوة على ذلك، كلما كانت البيلة البروتينية أكثر وضوحًا، انخفض ضغط الدم. وفقا لدراسة متعددة المراكز، في المرضى الذين يعانون من بروتينية أقل من 0.25 جم / يوم، يجب الحفاظ على ضغط الدم النظامي عند مستوى لا يزيد عن 130/85 ملم زئبق. فن. في المرضى الذين يعانون من بروتينية من 0.25 إلى 1 جم / يوم، يجب ألا يتجاوز ضغط الدم 130/80 مم زئبق. الفن، وفي المرضى الذين يعانون من بروتينية أكثر أهمية - لا يزيد عن 125/75 ملم زئبق. فن. .

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وتلف الكلى في ارتفاع ضغط الدم

ليس هناك شك حاليًا في أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يمكنها تحسين التشخيص طويل المدى للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي عن طريق تقليل خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية المميتة وغير المميتة. ومع ذلك، لا يوجد حتى الآن دليل على أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أكثر فعالية من الأدوية الخافضة للضغط الأخرى في منع تطور الفشل الكلوي في المرحلة النهائية لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. والحقيقة هي أنه في المرضى الذين يعانون من أشكال خفيفة ومعتدلة من ارتفاع ضغط الدم، يتطور الخلل الكلوي ببطء شديد. ولذلك، من أجل تقييم تأثير أي دواء خافض للضغط على تطور الخلل الكلوي، فمن الضروري مراقبة مجموعات كبيرة من المرضى لفترة طويلة. على حد علمنا، لم يتم إجراء مثل هذه الدراسات العشوائية الكبيرة.
أظهرت العديد من الدراسات الصغيرة أنه في مرضى ارتفاع ضغط الدم، ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي بشكل أبطأ عند علاجهم بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مقارنةً بالعلاج بحاصرات بيتا. لم تكن هناك اختلافات في معدل الانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي أثناء العلاج بالكابتوبريل والنيفيديبين.
بناءً على نتائج هذه الدراسات، بالإضافة إلى الملاحظات السريرية، فقد تم اقتراح أن التأثير الوقائي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الكالسيوم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم هو نفسه وأكثر وضوحًا من تأثير مدرات البول الثيازيدية ومضادات الكالسيوم. - حاصرات الأدرينالية. ومع ذلك، لا يوجد دليل مباشر لصالح مثل هذا الافتراض. في أي حال، يجب ألا ترفض استخدام مدرات البول الثيازيدية وحاصرات بيتا لصالح مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الكالسيوم في علاج ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين لا يعانون من داء السكري المصاحب. وفي نهاية المطاف، فإن سبب الوفاة بالنسبة للغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخفيف والمعتدل ليس الفشل الكلوي في المرحلة النهائية، بل المضاعفات القلبية الوعائية القاتلة مثل السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب الحاد. وفي الوقت نفسه، دون أي شك، كل من مدرات البول الثيازيدية وب - يمكن لحاصرات الأدرينالية أن تمنع بشكل كبير تطور مضاعفات القلب والأوعية الدموية.
عوامل الخطر لمرض الكلى الناتج عن ارتفاع ضغط الدم (على عكس اعتلال الكلية السكري) لم تتم دراستها بشكل جيد. تذكر الأدبيات مؤشرين يشيران إلى زيادة خطر الإصابة بتصلب الكلية الوعائي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم - فرط الترشيح الكبيبي والبيلة الألبومينية الدقيقة.
تم ذكر القيمة النذير لفرط الترشيح الكبيبي في ارتفاع ضغط الدم فقط في أعمال R. Schmieder et al. . في الآونة الأخيرة، تم التشكيك في القيمة النذير للبيلة الزلالية الدقيقة في مرضى ارتفاع ضغط الدم. وفقا لS. Agewall وآخرون. ، في الرجال الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ولكن دون مرض السكري، ترتبط البيلة الزلالية الكبيرة، ولكن ليس البيلة الزلالية الدقيقة، بزيادة الوفيات الناجمة عن أسباب القلب والأوعية الدموية.
في ارتفاع ضغط الدم، يبدو أن مستويات الكرياتينين في المصل الأساسية لها أهمية إنذارية. وفقا لملاحظات ن. شولمان وآخرون. كان معدل الوفيات لمدة 8 سنوات في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين لديهم تركيزات الكرياتينين في الدم أكبر من 1.7 ملغ / ديسيلتر أعلى بثلاث مرات من المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات الكرياتينين.
في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من بيلة ألبومينية كبيرة، يبدو أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أكثر فعالية من حاصرات قنوات الكالسيوم والأدوية الخافضة للضغط الأخرى في تقليل إفراز الزلال البولي. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من البيلة الزلالية الدقيقة، فإن البيانات المنشورة حول تأثير الأدوية الخافضة للضغط المختلفة على إفراز الألبومين في البول متناقضة تمامًا. أظهرت الغالبية العظمى من الدراسات الصغيرة أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تقلل بشكل كبير من معدل إفراز الزلال البولي لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من بيلة ألبومينية دقيقة. وفقا لبعض الملاحظات، فإن فيراباميل وديلتيازيم وإنداباميد لم تكن أقل فعالية من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
ب. أغراوال وآخرون. نشرت مؤخرًا نتائج دراسة حول تأثير العلاج لمدة 3 أشهر بمختلف الأدوية الخافضة للضغط على البيلة الزلالية الدقيقة في أكثر من 6000 مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم دون الإصابة بداء السكري. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الكالسيوم ومدرات البول الثيازيدية وب كانت الحاصرات فعالة بنفس القدر في القضاء على البيلة الألبومينية الدقيقة لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا. في المرضى بعمر 65 سنة أو أكثرلم يكن لحاصرات بيتا أي تأثير على البيلة الألبومينية الدقيقة، لكن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الكالسيوم ومدرات البول الثيازيدية كانت فعالة بنفس القدر.
وهكذا، في في الوقت الحالي، لا توجد بيانات مقنعة بما فيه الكفاية تشير إلى أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تكون أكثر فعالية من الأدوية الخافضة للضغط الأخرى في منع تطور تلف الكلى أو إبطاء تقدمه في مرضى ارتفاع ضغط الدم دون الإصابة بداء السكري المصاحب.

تكتيكات العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لتلف الكلى

قبل وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للمرضى الذين يعانون من تلف الكلى، من الضروري إجراء فحص سريري وفعال شامل من أجل توضيح مسببات أمراض الكلى. من المهم بشكل خاص استبعاد ما يسمى باعتلال الكلية الإقفاري الناجم عن تضيق الشريان الكلوي الثنائي أو تضيق شريان كلية واحدة عاملة، والتي تعد موانع لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يبدو أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ليس لها أي فائدة في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتعدد الكيسات والتهاب الكلية الخلالي.
قبل وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يجب تحديد مستويات الكرياتينين والبوتاسيوم في الدم. عند اكتشاف فرط كرياتينين الدم، من المهم تحديد معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، حيث يتم اختيار جرعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) مع الأخذ في الاعتبار معدل الترشيح الكبيبي (الجدول 2). يتم استخدام طرق النظائر المشعة لتحديد GFR. في الممارسة اليومية، يمكن حساب معدل الترشيح الكبيبي (GFR) استنادًا إلى تصفية الكرياتينين الذاتية باستخدام صيغة Cockcroft-Gault:

تستخدم هذه الصيغة عند الرجال. أما بالنسبة للنساء فيجب ضرب النتيجة بـ 0.85.
يمنع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالات فرط بوتاسيوم الدم الكبير (أكثر من 5.5 مليمول / لتر) وتتطلب الحذر الشديد في حالات فرط بوتاسيوم الدم المعتدل.
في بداية العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يجب تحديد محتوى الكرياتينين والبوتاسيوم في مصل الدم كل 3 إلى 5 أيام، ثم على فترات من 3 إلى 6 أشهر.
يجب خفض جرعات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في بداية العلاج إلى النصف عند المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من خلل في البطين الأيسر المصاحب وأولئك الذين يتلقون (أو يتلقون مؤخرًا) مدرات البول. يتم زيادة جرعات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تحت السيطرة على ضغط الدم ومستويات الكرياتينين والبوتاسيوم في مصل الدم. في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، من المهم إجراء قياس دوري لإفراز الألبومين (أو البروتين) في البول. تم وصف حالات زيادة بروتينية بعد الجرعة الأولى من مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مع استمرار العلاج، عادة ما تسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين انخفاضًا في البيلة البروتينية إذا كانت جرعتها كافية لخفض ضغط الدم النظامي.
لذلك، تشير البيانات المذكورة أعلاه إلى أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير وقائي، والذي لا يعتمد على تأثيرها الخافض لضغط الدم ويكون أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول واعتلال الكلية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد الأهمية السريرية للتأثيرات الوقائية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن وتصلب الكلية الوعائي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.

الأدب:

1. التقرير السادس للجنة الوطنية المشتركة للوقاية والكشف والتقييم والعلاج لارتفاع ضغط الدم. آريه إنترن ميد 199؛157:2413-46.
2. ميمران أ. التأثيرات الكلوية للعوامل الخافضة للضغط في مرض الكلى المتني وارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي. J كارديوفاسكولار فارماكول 199؛ 19 (ملحق 6): S45-S50.
3. أوماتا ك، كانازاوا إم، ساتو تي، وآخرون. المزايا العلاجية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرض الكلى المزمن. كثافة العمليات في الكلى. 199؛49 (ملحق 55):S57-S62.
4. كامباناتشي إل، فابريس بي، فيشيتي إف، وآخرون. تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في أمراض الكلى: المخاطر والفوائد. كلين إكسب. هايبرتنز 199؛ 15 (ملحق 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الكالسيوم بمفردها أو مجتمعة: هل يختلف تطور مرض الكلى السكري؟ J هايبرتنز 199؛ 13 (ملحق 2): S95-S101.
6. جرينفيل أ، بيويك إم، بارسونز في، وآخرون. مرض السكري غير المعتمد على الأنسولين والعلاج ببدائل الكلى. السكري ميد 198؛5: 172-6.
7. Weidmann P، Boehlen LM، de Conrten M. المرضية وعلاج ارتفاع ضغط الدم المرتبط بداء السكري. عامر هارت J 199؛125:1498-513.
8. فيبرتي جي، موجينسن سي، جروب إل سي، وآخرون. تأثير الكابتوبريل على تطور البيلة البروتينية السريرية لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري المعتمد على الأنسولين والبيلة الألبومينية الدقيقة. جاما 199؛271:275-9.
9. مجموعة دراسة ENCLID، تجربة عشوائية مضبوطة بالعلاج الوهمي لليسينوبريل في مرضى ضغط الدم الطبيعي المصابين بداء السكري المعتمد على الأنسولين والبيلة الزلالية المعيارية أو البيلة الزلالية الدقيقة. لانسيت 199؛349:1787-92.
10. مجموعة دراسة اعتلال الكلية السكري في ملبورن. مقارنة بين بيريندوبريل ونيفيديبين في مرضى السكري المصابين بارتفاع ضغط الدم وضغط الدم الطبيعي الذين يعانون من بيلة ألبومينية دقيقة. بريت ميد J 199؛ 302: 210-6.
11. Ravid M، Lang R، Rachmani R، Lishner M. تأثير وقائي طويل المدى لتثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في داء السكري غير المعتمد على الأنسولين. آرتش إنترن ميد 199;156;286-9.
12. بينيت بي إتش، هافنر إس، كاسيسكي بي إل، وآخرون. فحص وإدارة البيلة الزلالية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من داء السكري: توصية إلى المجلس الاستشاري العلمي لمؤسسة الكلى الوطنية من لجنة مخصصة تابعة لمجلس داء السكري التابع لمؤسسة الكلى الوطنية. عامر جي الكلى ديس 199؛25:107-12.
13. هانيدوش تي، لانديس بي، جولدفارب بي، وآخرون. تجربة معشاة ذات شواهد لحاصرات إنالابريل وبيتا في الفشل الكلوي المزمن غير المصاب بالسكري. بريت ميد J 199؛ 309: 833-7.
14. ماسكيو جي، ألبيرتي دي، جانين جي، وآخرون. تأثير مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بينازيبريل على تطور القصور الكلوي المزمن. نيو إنجل جي ميد 199;334:939-45.
15. مجموعة GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nephrologia) تجربة معشاة ذات شواهد لتأثير الريميبريل على انخفاض معدل الترشيح الكبيبي وخطر الفشل الكلوي النهائي في اعتلال الكلية البروتيني وغير السكري. لانسيت 199؛ 349؛ 1857-63.
16. بيترسون جي سي، أدلر إس، بوركارت جي، وآخرون. التحكم في ضغط الدم، والبيلة البروتينية، وتطور مرض الكلى. آن إنترن ميد 199؛123:754-62.
17. زوشيلي بي، زوكالا أ، بورجي إم، وآخرون. مقارنة طويلة المدى بين الكابتوبريل والنيفيديبين في تطور القصور الكلوي. كثافة العمليات في الكلى. 1992;42:452-8.
18. جال ما، روسينج بي، سكوت بي، وآخرون. مقارنة مضبوطة بالغفل بين علاج الكابتوبريل والميتوبرولول وهيدروكلوروثيازيد في مرضى السكري غير المعتمدين على الأنسولين والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي. عامر جي هايبرتنز 199؛5: 257-65.
19. شميدر آر إي، فيلكين آر، جاتزكا سي دي، وآخرون. تنبؤات لاعتلال الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم: نتائج دراسة متابعة لمدة 6 سنوات في ارتفاع ضغط الدم الأساسي. J ارتفاع ضغط الدم 199؛ 13: 357-65.
20. أجويل إس، ويكستراند جيه، لينجمان إس، وآخرون. فائدة البيلة الألبومينية الدقيقة في التنبؤ بوفيات القلب والأوعية الدموية لدى الرجال المصابين بارتفاع ضغط الدم المعالجين المصابين بداء السكري وبدونه. عامر ج كارديول 199؛ 80: 164-9.
21. شولمان إن بي، فورد سي، هول دبليو دي، وآخرون. القيمة النذير للكرياتينين في الدم وتأثير علاج ارتفاع ضغط الدم على وظائف الكلى. ارتفاع ضغط الدم 198؛ 13 (ملحق 1): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM، Epstein M. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وتطور مرض الكلى المزمن غير السكري. آرتش إنترن ميد 199;153:1749-59.
23. أغراوال بي، وولف كيه، بيرغر إيه، إنفت إف سي. تأثير العلاج الخافضة للضغط على التقديرات النوعية للبيلة الزلالية الدقيقة. J هوم هايبرتنز 199؛ 10: 550-5.

نظام غذائي منخفض البروتين (LPD) يزيل أعراض التسمم اليوريمي، ويقلل من آزوتيميا، وأعراض النقرس، وفرط بوتاسيوم الدم، والحماض، وفرط فوسفات الدم، وفرط نشاط جارات الدرق، ويستقر وظيفة الكلى المتبقية، ويمنع تطور بولينا الدم النهائي، ويحسن الرفاهية وملف الدهون. يكون تأثير النظام الغذائي منخفض البروتين أكثر وضوحًا عند استخدامه في المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن ومع التقدم البطيء في البداية للفشل الكلوي المزمن. يحافظ النظام الغذائي منخفض البروتين الذي يحد من تناول البروتينات الحيوانية والفوسفور والصوديوم على مستويات ألبومين المصل، ويحافظ على الحالة التغذوية، ويعزز التأثير الوقائي للكلى والقلب للعلاج الدوائي (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين). من ناحية أخرى، فإن العلاج بأدوية الإيبوتين، التي لها تأثير ابتنائي، يعزز الالتزام طويل الأمد بنظام غذائي منخفض البروتين.

يعتمد اختيار نظام غذائي منخفض البروتين كأحد طرق علاج الفشل الكلوي المزمن على مسببات اعتلال الكلية ومرحلة الفشل الكلوي المزمن.

• في المرحلة المبكرة من الفشل الكلوي المزمن (الكرياتينين أقل من 0.25 مليمول / لتر)، من المقبول اتباع نظام غذائي مع تقييد معتدل للبروتين (1.0 جم / كجم من وزن الجسم)، مع محتوى من السعرات الحرارية لا يقل عن 35-40 سعرة حرارية / كجم. في الوقت نفسه، فإن بروتينات الصويا النباتية (ما يصل إلى 85٪)، المخصب مع فيتويستروغنز، ومضادات الأكسدة وتحتوي على كميات أقل من الفوسفور، هي الأفضل من اللحوم والأسماك وبروتين الحليب - الكازين. ومع ذلك، يجب عليك تجنب المنتجات المصنوعة من فول الصويا المعدل وراثيا.
• في الفشل الكلوي المزمن بمستوى الكرياتينين 0.25-0.5 مليمول / لتر، يوصى بتقييد أكبر للبروتين (0.6-0.7 جم / كجم) والبوتاسيوم (حتى 2.7 جم / يوم) والفوسفور (حتى 700 مجم) / يوم ) بنفس محتوى السعرات الحرارية (35-40 سعرة حرارية/كجم). من أجل الاستخدام الآمن لنظام غذائي منخفض البروتين والوقاية من اضطرابات الحالة التغذوية، يوصى باستخدام نظائر الكيتو من الأحماض الأمينية الأساسية [الكيتوستيريل بجرعة 0.1-0.2 جم / (كجم / يوم)].
• في حالة الفشل الكلوي المزمن الشديد (الكرياتينين أكثر من 0.5 مليمول / لتر)، يتم الحفاظ على حصص البروتين والطاقة عند مستوى 0.6 جرام من البروتين لكل 1 كجم من وزن جسم المريض، 35-40 سعرة حرارية / كجم، ولكن البوتاسيوم ضروري. يقتصر على 1.6 جم / يوم والفوسفور يصل إلى 400-500 مجم / يوم. بالإضافة إلى ذلك، تتم إضافة مجموعة كاملة من أحماض الكيتو/الأحماض الأمينية الأساسية [كيتوستيريل 0.1-0.2 جم/(كجم/يوم)]. كيتوستيريل" لا يقلل فقط من فرط الترشيح وإنتاج PTH، ويزيل توازن النيتروجين السلبي، ولكنه يقلل أيضًا من مقاومة الأنسولين.
• بالنسبة للفشل الكلوي المزمن لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية النقرسي ومرض السكري من النوع 2 (NIDDM)، يوصى باتباع نظام غذائي منخفض البروتين مع خصائص خفض الدهون، مع تعديله باستخدام المكملات الغذائية ذات التأثير الواقي للقلب. يستخدمون أنظمة غذائية غنية بالأحماض الدهنية غير المشبعة: المأكولات البحرية (أوميجا 3)، والزيوت النباتية (أوميجا 6)، ومنتجات الصويا، وإضافة مواد ماصة للكوليسترول الغذائي (النخالة والحبوب والخضروات والفواكه)، وحمض الفوليك (5-10 مجم / يوم). إحدى الطرق المهمة للتغلب على مقاومة الأنسولين اليوريمي هي استخدام مجموعة من التمارين البدنية التي تعمل على تطبيع الوزن الزائد في الجسم. في هذه الحالة، يتم ضمان زيادة القدرة على تحمل التمارين عن طريق علاج الإيبوتين (انظر أدناه).
• لتقليل تناول الفوسفور، بالإضافة إلى البروتينات الحيوانية، الحد من تناول البقوليات، والفطر، والخبز الأبيض، والملفوف الأحمر، والحليب، والمكسرات، والأرز، والكاكاو. إذا كان هناك ميل إلى فرط بوتاسيوم الدم، فاستبعد الفواكه المجففة (المشمش المجفف والتمر) والبطاطا المقرمشة والمقلية والمخبوزة والشوكولاتة والقهوة والفطر المجفف والحد من العصائر والموز والبرتقال والطماطم والقرنبيط والبقوليات والمكسرات والمشمش والخوخ. والعنب والخبز الأسود والبطاطا المسلوقة والأرز.
• يؤدي التقييد الحاد في النظام الغذائي للمنتجات المحتوية على الفوسفات (بما في ذلك منتجات الألبان) إلى سوء التغذية لدى مريض يعاني من الفشل الكلوي المزمن. لذلك، إلى جانب اتباع نظام غذائي منخفض البروتين، والذي يحد بشكل معتدل من تناول الفوسفات، يتم استخدام الأدوية التي تربط الفوسفات في الجهاز الهضمي (كربونات الكالسيوم أو خلات الكالسيوم). مصدر إضافي للكالسيوم هو الأحماض الكيتونية / الأمينية الأساسية على شكل أملاح الكالسيوم. إذا كان مستوى فوسفات الدم الذي تم تحقيقه في هذه الحالة لا يثبط تمامًا فرط إنتاج هرمون الغدة الدرقية، فمن الضروري إضافة المستقلبات النشطة لفيتامين د 3 - الكالسيتريول - إلى العلاج، وكذلك لتصحيح الحماض الأيضي. إذا لم يكن التصحيح الكامل للحماض باتباع نظام غذائي منخفض البروتين ممكنًا، يتم وصف السترات أو بيكربونات الصوديوم عن طريق الفم للحفاظ على المستويات. إس بي.ضمن 20-22 مكافئ / لتر.

حصة 1 جرام تحتوي على 5 جرام بروتين

يتم استخدام الممتزات المعوية (البوفيدون، واللجنين المتحلل، والكربون المنشط، والنشا المؤكسد، والأوكسيسيلولوز) أو غسيل الكلى المعوي في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن أو عندما يكون من المستحيل (عدم الرغبة) اتباع نظام غذائي منخفض البروتين. يتم إجراء غسيل الكلى المعوي عن طريق تروية الأمعاء بمحلول خاص (الصوديوم والكالسيوم وكلوريد البوتاسيوم مع بيكربونات الصوديوم والمانيتول). تناول البوفيدون لمدة شهر واحد يقلل من مستوى النفايات النيتروجينية والفوسفات بنسبة 10-15%. عند تناوله عن طريق الفم، تتم إزالة 6-7 لترات من محلول غسيل الكلى المعوي خلال 3-4 ساعات، ويتم إزالة ما يصل إلى 5 جرام من النيتروجين غير البروتيني. ونتيجة لذلك، ينخفض ​​مستوى اليوريا في الدم بنسبة 15-20٪ أثناء الإجراء وينخفض ​​الحماض.

علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

علاج الفشل الكلوي المزمن ينطوي على تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يتراوح المستوى الأمثل لضغط الدم، الذي يحافظ على تدفق الدم الكلوي بشكل كافٍ في حالة الفشل الكلوي المزمن ولا يؤدي إلى فرط الترشيح، بين 130/80-85 ملم زئبق. في حالة عدم وجود تصلب الشرايين التاجية أو الدماغية الشديدة. عند مستوى أقل - 125/75 ملم زئبقي. من الضروري الحفاظ على ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن مع بروتينية تزيد عن 1 جم / يوم. في أي مرحلة من مراحل الفشل الكلوي المزمن، هو بطلان حاصرات العقدة. جوانيثيدين، الاستخدام المنهجي لنيتروبروسيد الصوديوم وديازوكسيد غير مناسب. من الأفضل تحقيق مهام العلاج الخافض لضغط الدم في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن عن طريق أدوية السلوريتكس ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II وحاصرات بيتا والأدوية ذات التأثير المركزي.

أدوية ذات تأثير مركزي

تعمل الأدوية ذات التأثير المركزي على تقليل ضغط الدم عن طريق تحفيز المستقبلات الأدرينالية ومستقبلات الإيميدازولين في الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى حصار التعصيب الودي المحيطي. لا يتحمل العديد من المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن الكلونيدين والميثيل دوبا بشكل جيد بسبب تفاقم الاكتئاب وتحريض انخفاض ضغط الدم الانتصابي وداخل الكلى. وبالإضافة إلى ذلك، فإن مشاركة الكلى في عملية التمثيل الغذائي لهذه الأدوية تملي الحاجة إلى تعديل الجرعة في الفشل الكلوي المزمن. يستخدم الكلونيدين لتخفيف أزمة ارتفاع ضغط الدم في الفشل الكلوي المزمن، ويمنع الإسهال في الاعتلال العصبي اليوريمي اللاإرادي في الجهاز الهضمي. Moxonidine، على عكس الكلونيدين، له تأثير وقائي للقلب ومضاد للبروتين، وتأثير مركزي أصغر (اكتئابي) ويعزز التأثير الخافض لضغط الدم للأدوية من المجموعات الأخرى دون الإخلال باستقرار ديناميكا الدم المركزية. يجب تقليل جرعة الموكسونيدين مع تطور الفشل الكلوي المزمن، حيث يتم إخراج 90% من الدواء عن طريق الكلى.

سالوريتيكش

تعمل أدوية السلوريتكس على تطبيع ضغط الدم عن طريق تصحيح فرط حجم الدم وإزالة الصوديوم الزائد. السبيرونولاكتون، المستخدم في المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن، له تأثير وقائي كلوي ووقائي للقلب من خلال مقاومة فرط ألدوستيرونية اليوريمي. عندما يكون EF أقل من 50 مل/دقيقة، تكون مدرات البول الحلقية والشبيهة بالثيازيد أكثر فعالية وأمانًا. أنها تزيد من إفراز البوتاسيوم ويتم استقلابه عن طريق الكبد، لذلك في حالة الفشل الكلوي المزمن لا يتم تغيير جرعاتها. من بين مدرات البول الشبيهة بالثيازيد لعلاج الفشل الكلوي المزمن، يعتبر الإنداباميد هو الأكثر واعدة. يتحكم الإنداباميد في ارتفاع ضغط الدم بسبب تأثيره المدر للبول ومن خلال توسيع الأوعية الدموية - مما يقلل من مقاومة الأوعية الدموية. في حالة الفشل الكلوي المزمن الشديد (EF أقل من 30 مل / دقيقة)، فإن الجمع بين الإنداباميد والفوروسيميد فعال. تعمل مدرات البول الشبيهة بالثيازيد على إطالة التأثير المدر للصوديوم لمدرات البول الحلقية. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الإنداباميد، عن طريق تثبيط فرط كالسيوم البول الناجم عن مدرات البول، يصحح نقص كلس الدم وبالتالي يبطئ تشكيل فرط نشاط جارات الدرق اليوريمي. ومع ذلك، لا تستخدم أدوية السالوريتيكس كعلاج وحيد لارتفاع ضغط الدم في الفشل الكلوي المزمن، لأنها مع الاستخدام طويل الأمد تؤدي إلى تفاقم فرط حمض يوريك الدم، ومقاومة الأنسولين، وفرط شحميات الدم. من ناحية أخرى، تعمل أدوية السالوريتكس على تعزيز التأثير الخافض لضغط الدم للأدوية الخافضة للضغط المركزية وحاصرات بيتا ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وضمان سلامة السبيرونولاكتون في المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن - بسبب إزالة البوتاسيوم. لذلك، من المفيد بشكل دوري (1-2 مرات في الأسبوع) وصف أدوية السلوريتيك على خلفية الاستخدام المستمر لهذه المجموعات من الأدوية الخافضة للضغط. نظرًا لارتفاع خطر فرط بوتاسيوم الدم، يُمنع استخدام سبيرونولاكتون في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن، وفي المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية غير السكري - مع EF أقل من 50 مل / دقيقة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري، يوصى باستخدام مدرات البول الحلقية والإنداباميد والزيباميد. في المرحلة السياسية من الفشل الكلوي المزمن، فإن استخدام مدرات البول الحلقية دون التحكم الكافي في توازن الماء والكهارل يؤدي في كثير من الأحيان إلى الجفاف مع الفشل الكلوي المزمن الحاد، ونقص صوديوم الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص كلس الدم، وعدم انتظام ضربات القلب والتكزز. تسبب مدرات البول العروية أيضًا اضطرابات دهليزية شديدة. تزداد السمية الأذنية بشكل حاد عندما يتم دمج السالوريتيك مع المضادات الحيوية أمينوغليكوزيد أو السيفالوسبورينات. في حالة ارتفاع ضغط الدم كجزء من اعتلال الكلية السيكلوسبورين، قد تتفاقم مدرات البول العروية وقد يقلل السبيرونولاكتون من السمية الكلوية للسيكلوسبورين.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II لها التأثير الأكثر وضوحًا في حماية الكلى والقلب. تعمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، وحاصرات قنوات الكالسيوم، والستاتينات على تعزيز تأثير حمض أسيتيل الساليسيليك ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على التأثير الخافض لضغط الدم لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. إذا كان تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ضعيفًا (السعال المؤلم والإسهال والوذمة الوعائية)، يتم استبدالها بحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (اللوسارتان، فالسارتان، إبروسارتان). اللوسارتان له تأثير حمض اليوريك الذي يصحح فرط حمض يوريك الدم. يمتلك الإبروسارتان خصائص موسع للأوعية الدموية الطرفية. يفضل استخدام الأدوية طويلة المفعول التي يتم استقلابها في الكبد وبالتالي توصف للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن بجرعات متغيرة قليلاً: فوسينوبريل، بينازيبريل، سبيرابريل، لوسارتان، فالسارتان، إبروسارتان. يجب تقليل جرعات إنالابريل، ليسينوبريل، بيريندوبريل، سيلازابريل وفقًا لدرجة الانخفاض في التليف الكيسي؛ يُمنع استخدامها في حالات مرض الكلى الإقفاري، وتصلب الأوعية الدموية الكلوية الشديد، وفرط بوتاسيوم الدم، والفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية (الكرياتينين في الدم أكثر من 6 ملغم / ديسيلتر)، وكذلك بعد الزرع - في ارتفاع ضغط الدم الناجم عن السمية الكلوية بالسيكلوسبورين. إن وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالات الجفاف الشديد (على خلفية الاستخدام طويل الأمد لجرعات كبيرة من أدوية السلوريتكس) يؤدي إلى فشل كلوي حاد قبل الكلية. بالإضافة إلى ذلك، تقلل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في بعض الأحيان من التأثير المضاد لفقر الدم لأدوية الإيبوتين.

حاصرات قنوات الكالسيوم

تشمل مزايا حاصرات قنوات الكالسيوم تأثيرًا وقائيًا للقلب مع تثبيط تكلس الشريان التاجي، وتأثيرًا طبيعيًا على إيقاع الساعة البيولوجية لضغط الدم في الفشل الكلوي المزمن، وغياب احتباس الصوديوم وحمض البوليك. في الوقت نفسه، بسبب التأثير السلبي في التقلص العضلي، لا ينصح باستخدام حاصرات قنوات الكالسيوم في قصور القلب المزمن. في ارتفاع ضغط الدم والسمية الكلوية السيكلوسبورين، فإن قدرتها على التأثير على تضيق الأوعية الدموية ومنع تضخم الكبيبات تكون مفيدة. يتم استخدام معظم الأدوية (باستثناء الإسراديبين وفيراباميل والنيفيديبين) لعلاج الفشل الكلوي المزمن بجرعات عادية بسبب نوع التمثيل الغذائي الكبدي في الغالب. تعمل حاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين (نيفيديبين، أملوديبين، إسراديبين، فيلوديبين) على تقليل إنتاج الإندوثيلين -1، ومع ذلك، بالمقارنة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، فإن لها تأثيرًا أقل على اضطرابات التنظيم الذاتي الكبيبي، والبيلة البروتينية وغيرها من آليات تطور الفشل الكلوي المزمن. ولذلك، في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن، ينبغي استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين بالاشتراك مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II. يعتبر فيراباميل أو ديلتيازيم، اللذان لهما تأثير واضح وقائي للكلى ومضاد للذبحة الصدرية، أكثر ملاءمة للعلاج الأحادي. هذه الأدوية، وكذلك الفيلوديبين، هي الأكثر فعالية وآمنة في علاج ارتفاع ضغط الدم في السمية الكلوية الحادة والمزمنة للسيكلوسبورين والتاكروليموس. لديهم أيضًا تأثير مناعي وتطبيع البلعمة.

العلاج الخافضة للضغط لارتفاع ضغط الدم الكلوي اعتمادا على المسببات والسمات السريرية للفشل الكلوي المزمن

حاصرات بيتا، موسعات الأوعية الدموية الطرفية

تستخدم حاصرات بيتا وموسعات الأوعية الدموية الطرفية لارتفاع ضغط الدم الكلوي الشديد المعتمد على الرينين مع موانع لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II. توصف معظم حاصرات بيتا، وكذلك كارفيديلول، وبرازوسين، ودوكسازوسين، وتيرازولين، لعلاج الفشل الكلوي المزمن بجرعات عادية، ويستخدم بروبرانولول لتخفيف أزمة ارتفاع ضغط الدم حتى بجرعات أعلى بكثير من الجرعات العلاجية المتوسطة. يجب تقليل جرعات الأتينولول، والأسيبوتولول، والنادولول، والبيتاكسولول، والهيدرالازين، حيث أن حركيتها الدوائية تضعف في حالة الفشل الكلوي المزمن. حاصرات بيتا لها تأثير واضح مضاد للذبحة الصدرية ومضاد لاضطراب النظم، لذلك يتم استخدامها لعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن المعقد بسبب مرض الشريان التاجي وعدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني. للاستخدام المنهجي في الفشل الكلوي المزمن، يشار إلى الأدوية الانتقائية بيتا (أتينولول، بيتاكسولول، ميتوبرولول، بيسوبرولول). بالنسبة لاعتلال الكلية السكري، يُفضل استخدام النيبيفولول والكارفيديلول، حيث أن لهما تأثيرًا ضئيلًا على استقلاب الكربوهيدرات، وتطبيع إيقاع الساعة البيولوجية لضغط الدم وعدم تخليق أيون في البطانة. الميتوبرولول، البيسوبرولول والكارفيديلول يحميان عضلة القلب بشكل فعال من تأثير زيادة النغمة الودية والكاتيكولامينات. في اعتلال عضلة القلب اليوريمي الشديد (نسبة القذف أقل من 30%)، فإنها تقلل معدل الوفيات القلبية بنسبة 30%. عند وصف حاصرات ألفا 1 (دوكسازوسين، ألفوزوسين، تيرازوسين) ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أنها، إلى جانب تأثير انخفاض ضغط الدم، تؤخر تطور تضخم البروستاتا الحميد.

موانع لاستخدام حاصرات بيتا، بالإضافة إلى تلك المعروفة (بطء القلب الشديد، ضعف التوصيل الأذيني البطيني، داء السكري غير المستقر)، في الفشل الكلوي المزمن تشمل فرط بوتاسيوم الدم، الحماض الأيضي اللا تعويضي، وكذلك فرط نشاط جارات الدرق البولي الشديد، عندما خطر تكلس نظام التوصيل للقلب مرتفع.

العلاج المثبط للمناعة

يستخدم في المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الأولي والثانوي.

في الفشل الكلوي المزمن، غالبًا ما تكون العلامات الجهازية خارج الكلى لالتهاب كبيبات الكلى الثانوي غائبة أو لا تعكس نشاط العملية الكلوية. لذلك، مع الزيادة السريعة في الفشل الكلوي لدى المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى الأولي أو الثانوي مع أحجام الكلى الطبيعية، ينبغي للمرء أن يفكر في تفاقم التهاب الكلية على خلفية الفشل الكلوي المزمن. يتطلب الكشف عن علامات التفاقم الشديد لالتهاب كبيبات الكلى أثناء خزعة الكلى علاجًا مثبطًا للمناعة. يجب تعديل جرعة سيكلوفوسفاميد في حالة الفشل الكلوي المزمن. ينبغي أيضًا وصف الجلوكوكورتيكوستيرويدات والسيكلوسبورين، والتي يتم استقلابها في الكبد في الغالب، بجرعات مخفضة في حالة الفشل الكلوي المزمن بسبب خطر تفاقم ارتفاع ضغط الدم واضطرابات الدورة الدموية داخل الكلى.

علاج فقر الدم

نظرًا لعدم قيام نظام غذائي منخفض البروتين أو الأدوية الخافضة للضغط بتصحيح فقر الدم الكلوي (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تؤدي في بعض الأحيان إلى تفاقم الحالة)، فإن استخدام الإيبوتين في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن غالبًا ما يكون ضروريًا. مؤشرات للعلاج مع epoetin. في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن، يتم إعطاء الإيبوتين تحت الجلد بجرعة 20-100 وحدة/كجم مرة واحدة في الأسبوع. ينبغي للمرء أن يسعى جاهداً للتصحيح المبكر الكامل لفقر الدم (نسبة Ht أكثر من 40٪، خضاب الدم 125-130 جم / لتر). عادةً ما يتم تصحيح نقص الحديد الذي يتطور أثناء علاج الإيبوتين في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن عن طريق تناول فومارات الحديد أو كبريتات الحديد مع حمض الأسكوربيك. من خلال القضاء على فقر الدم، يكون للإيبوتين تأثير وقائي واضح للقلب، حيث يبطئ تضخم البطين الأيسر ويقلل نقص تروية عضلة القلب في مرض الشريان التاجي. يقوم Epoetin بتطبيع الشهية ويعزز تخليق الألبومين في الكبد. وفي الوقت نفسه، يزداد ارتباط الأدوية بالألبومين، مما يؤدي إلى تطبيع تأثيرها في الفشل الكلوي المزمن. ولكن مع الاضطرابات الغذائية ونقص ألبومين الدم، قد تتطور مقاومة لمضادات فقر الدم والأدوية الأخرى، لذا يوصى بالتصحيح السريع لهذه الاضطرابات باستخدام أحماض الكيتو/الأحماض الأمينية الأساسية. بشرط التحكم الكامل في ارتفاع ضغط الدم، يكون للإيبوتين تأثير وقائي للكلى عن طريق تقليل نقص تروية الكلى وتطبيع النتاج القلبي. عندما لا يتم التحكم في ضغط الدم بشكل جيد، فإن ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الإيبوتين يسرع معدل تطور الفشل الكلوي المزمن. مع تطور المقاومة النسبية للإيبوتين الناجم عن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، يجب اختيار أساليب العلاج بشكل فردي. إذا تم استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لتصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فمن المستحسن استبدالها بحاصرات قنوات الكالسيوم أو حاصرات بيتا. إذا تم استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II) لعلاج اعتلال الكلية السكري أو اعتلال عضلة القلب البوليمي، يستمر العلاج مع زيادة جرعة الإيبوتين.

علاج المضاعفات المعدية

في الالتهاب الرئوي الحاد والتهابات المسالك البولية، يفضل استخدام البنسلينات شبه الاصطناعية أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني إلى الثالث، مما يوفر تركيزات مبيد للجراثيم في الدم والبول ويتميز بسمية معتدلة. من الممكن استخدام الماكروليدات (الإريثروميسين، أزيثروميسين، كلاريثروميسين)، الريفامبيسين والتتراسيكلين الاصطناعي (الدوكسيسيكلين)، والتي يتم استقلابها عن طريق الكبد ولا تتطلب تعديلًا كبيرًا للجرعة. بالنسبة لمرض متعدد الكيسات مع عدوى الكيس، يتم استخدام الأدوية المحبة للدهون فقط (الكلورامفينيكول، الماكروليدات، الدوكسيسيكلين، الفلوروكينولونات، الكليندامايسين، الكوتريموكسازول) التي يتم تناولها عن طريق الوريد. بالنسبة للعدوى المعممة التي تسببها النباتات الانتهازية (سلبية الجرام عادةً)، يتم استخدام أدوية من مجموعة الفلوروكينولونات أو المضادات الحيوية أمينوغليكوزيد (جنتاميسين، توبراميسين)، والتي تتميز بالسمية العامة والكلوية العالية. يجب تقليل جرعات هذه الأدوية التي يتم استقلابها عن طريق الكلى وفقًا لشدة الفشل الكلوي المزمن، ويجب أن يقتصر توقيت استخدامها على 7-10 أيام. تعديل الجرعة ضروري للعديد من الأدوية المضادة للفيروسات (الأسيكلوفير، غانسيكلوفير، الريبافيرين) والأدوية المضادة للفطريات (الأمفوتيريسين ب، الفلوكونازول).

يعد علاج الفشل الكلوي المزمن عملية معقدة للغاية وتتطلب مشاركة أطباء من العديد من التخصصات.

الفشل الكلوي المزمن (CRF) غالبا ما يؤدي إلى تطور أشكال حادة لدى المرضى ارتفاع ضغط الدم الشريانيتتطلب معاملة خاصة.

على عكس ارتفاع ضغط الدم الأساسي الخبيث، فمن غير المرجح أن يؤدي إلى تصلب الكلية والفشل الكلوي المزمن، ومع ذلك، فإن ارتفاع ضغط الدم الكلوي، الذي يزداد تواتره مع انخفاض وظائف الكلى، هو أحد العوامل التي تحدد ليس فقط تطور الفشل الكلوي المزمن، ولكن أيضًا الوفيات أيضا. في 90٪ من المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، يرتبط ارتفاع ضغط الدم بفرط الإماهة الناجم عن تأخر إفراز الصوديوم والسوائل.

مدرات البول للفشل الكلوي المزمن

يتم إزالة الصوديوم والسوائل الزائدة من الجسم عن طريق وصف أدوية السلوريت، وأكثرها فعالية هي فوروسيميد (لاسيكس)، وحمض الإيثاكرينيك (يوريجيت)، وبوفينوكس (نظير محلي للبوميتانيد). في حالة الفشل الكلوي المزمن، يتم زيادة جرعة فوروسيميد إلى 160-240 ملغم / يوم، والتهاب الحالب إلى 100 ملغم / يوم، والبوفينوكس ≈ إلى 4 ملغم / يوم. تزيد الأدوية بشكل طفيف من EF وتزيد بشكل كبير من إفراز البوتاسيوم.

توصف مدرات البول عادةً على شكل أقراص لعلاج الوذمة الرئوية والحالات العاجلة الأخرى - عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أنه في الجرعات الكبيرة، يمكن أن يقلل فوروسيميد وحمض الإيثاكرينيك من السمع ويعزز التأثير السام للسيبورين، ويمكن أن يسبب البوفينوكس آلامًا وتصلبًا في العضلات.

في حالة الفشل الكلوي المزمن، يتم استخدام سبيرونولاكتون (فيروشبيرون) وتريامتيرين وأميلوريد والأدوية الأخرى التي تعزز احتباس البوتاسيوم بعناية. يسبب المينوكسيديل فرط ألدوستيرونية ثانوي مع احتباس الماء والصوديوم، لذا ينصح بدمجه مع حاصرات بيتا ومدرات البول.

في حالة الفشل الكلوي المزمن الشديد، في ظروف زيادة حمل الترشيح على النيفرونات العاملة بسبب النقل التنافسي للأحماض العضوية، يتم تعطيل تدفق مدرات البول إلى الفضاء اللمعي للأنابيب، حيث تمنع الصوديوم من خلال الارتباط بالناقلات المقابلة. إمتصاص.

زيادة التركيز اللمعي للأدوية، على سبيل المثال، مدرات البول الحلقية عن طريق زيادة الجرعة أو الإعطاء المستمر عن طريق الوريد للأخيرة، يمكن إلى حد ما تعزيز التأثير المدر للبول للفوروسيميد (لاسيكس)، بوفينوكس، تورسيميد وأدوية أخرى من هذه الفئة.

الثيازيدات، موقع عملها هو الأنابيب القشرية البعيدة، والتي، مع وظيفة الكلى الطبيعية، لها تأثير معتدل من الصوديوم ومدر للبول (في موقع عملها في النيفرون، يتم إعادة امتصاص 5٪ فقط من الصوديوم المرشح)، مع إذا كانت قوة التركيز أقل من 20 مل/دقيقة فإنها تصبح قليلة أو غير فعالة تمامًا.

مع معدل الترشيح الكبيبي 100 مل / دقيقة، يمر 144 لترًا من الدم عبر الكلى يوميًا ويتم إخراج 200 ميكرو مكافئ من الصوديوم (1٪). في المرضى الذين يبلغ معدل الترشيح الكبيبي لديهم 10 مل/دقيقة، يتم ضخ 14.4 لتر/يوم من الدم عبر الكلى، ومن أجل التخلص من 200 ميلي مكافئ من الصوديوم، يجب أن يكون الجزء المفرز 10%. لمضاعفة إفراز الصوديوم، يجب أن يزيد إفرازه الجزئي لدى الأشخاص الأصحاء بنسبة 1٪، وفي المرضى بنسبة ≈ 10٪. لا يمكن للثيازيدات، حتى في الجرعات العالية، أن توفر مثل هذا التثبيط الواضح لإعادة امتصاص الصوديوم.

مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد المقاوم للعلاج في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، يزداد نشاط الرينين ومستويات الألدوستيرون في البلازما.

حاصرات المستقبلات الأدرينالية بيتا في حالات الفشل الكلوي المزمن

حاصرات المستقبلات الأدرينالية بيتا - بروبرانولول (أنابريلين، أوبزيدان، إنديرال)، أوكسيبرينولول (ترازيكور)، وما إلى ذلك - يمكن أن تقلل من إفراز الرينين. نظرًا لأن الفشل الكلوي المزمن لا يؤثر على الحرائك الدوائية لحاصرات بيتا، فيمكن استخدامها بجرعات عالية (360-480 مجم / يوم). كما أن حاصرات مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية لابيتولول بجرعة 600-1000 ملغم / يوم تقلل بشكل كبير من نشاط الرينين في البلازما. في حالة ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب، يجب وصف حاصرات بيتا بحذر، مع دمجها مع جليكوسيدات القلب.

حاصرات قنوات الكالسيوم لعلاج الفشل الكلوي المزمن

يتم الآن استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل، نيفيديبين، ديلتيازيم) بشكل متزايد لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن. كقاعدة عامة، ليس لها تأثير سلبي على ديناميكا الدم الكلوية، وفي بعض الحالات تكون قادرة على زيادة EF بشكل طفيف عن طريق تقليل مقاومة الأوعية ما قبل الكبيبية.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، يتباطأ إفراز النيفيديبين (كورينفار) بما يتناسب مع انخفاض تصفية الكرياتينين، ويزيد التأثير الخافض لضغط الدم. إن الحرائك الدوائية والتأثير الخافض لضغط الدم للفيراباميل في المرضى الذين يعانون من درجات متفاوتة من الخلل الكلوي والأفراد الأصحاء هم عمليا نفس الشيء ولا يتغيرون أثناء غسيل الكلى.

مع تبولن الدم، لا تتغير الحرائك الدوائية للميبيفراديل، وهي فئة جديدة من حاصرات قنوات الكالسيوم. نظرًا لكونه مشتقًا من التترالول، فإن الدواء يتمتع بتوافر حيوي بنسبة 80% بعد تناوله عن طريق الفم، ويبلغ عمر النصف للتخلص منه 22 ساعة في المتوسط، مما يسمح بتناوله مرة واحدة يوميًا. يتم استقلاب الميبيفراديل بشكل أساسي في الكبد، وفي المصل يرتبط بنسبة 99.5٪ ببروتينات البلازما (أساسًا البروتين السكري حمض ألفا 1)، لذا فإن التخلص منه أثناء غسيل الكلى لا يكاد يذكر.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

يتم التخلص من معظم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل، إنالابريل، ليسينوبريل، تراندولابريل) من الجسم عن طريق الكلى، وهو ما يجب أخذه في الاعتبار عند وصفها للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن. يتم إفراز فوزينوبريل وراميبريل وتيموكابريل وما إلى ذلك دون تغيير وفي شكل مستقلبات ليس فقط في البول، ولكن أيضًا في الصفراء، وفي الفشل الكلوي المزمن، يتم تعزيز مسار التخلص الكبدي بشكل تعويضي. بالنسبة لمثل هذه الأدوية، لا يلزم تخفيض الجرعة عند وصفها للمرضى، حتى مع وجود اختلال شديد في وظائف الكلى، على الرغم من أن تواتر التفاعلات الضارة قد يزيد قليلاً. أخطرها هو فرط بوتاسيوم الدم (نقص ألدوستيرونية فرط الرينين) وتدهور وظائف الكلى، مما يهدد في المقام الأول المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوعائي (عادة مع تضيق الشريان الكلوي الثنائي) ومتلقي زرع الكلى مع تطور تضيق شريان الكلية المزروعة.

وجد Z.Wu وH.Wao (1998) أن مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين benazepril بجرعة 10-20 ملغ/يوم، إلى جانب انخفاض ضغط الدم، يقلل أيضًا من مقاومة الأنسولين وعدم تحمل الجلوكوز لدى المرضى الذين يعانون من بولينا الدم قبل النهاية.

معظم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مع تقليل تركيز AN II في الدورة الدموية، غير قادرة على منع تكوين AN II على مستوى الأنسجة، لأنه في القلب، بدون مشاركة ACE، يتم تشكيل ما يصل إلى 80٪ من AN II تحت تأثير بروتينات السيرين (الكيماس)، وفي جدار الشرايين، يتم إنشاء 70٪ من AN II تحت تأثير الإنزيم الشبيه بالكيماز CAGE (الإنزيم المولد للأنجيوتنسين II الحساس للكيموسين).

يمكن إضعاف التنشيط غير المرغوب فيه لنظام الرينين أنجيوتنسين، بما في ذلك على مستوى الأنسجة، عن طريق منع مستقبلات معينة (AT1) التي تتوسط في عمل AN II.

كان سارالازين هو أول مانع ببتيد AT1 تم تصنيعه، والذي تسبب في انخفاض مستمر في ضغط الدم لدى الجرذان التي لديها شريان كلوي واحد مثبت وفي البشر عند إعطائه عن طريق الوريد بجرعة تتراوح من 0.1 إلى 10 ملغم / كغم.

في عام 1982، تم الكشف عن قدرة مشتقات إيميدازول على منع بعض تأثيرات AN II، والتي كانت بمثابة الأساس للتطوير اللاحق والاستخدام السريري لحاصرات AT1 غير الببتيدية. أحد الأدوية الأولى في هذه المجموعة التي لها تأثير خافض لضغط الدم عند تناولها عن طريق الفم هو اللوسارتان. بعد ذلك، بدأ استخدامه وأدوية مماثلة، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، على نطاق واسع ليس فقط لارتفاع ضغط الدم الشرياني، ولكن أيضًا لقصور القلب، لمنع تطور الفشل الكلوي المزمن وتقليل البيلة البروتينية. في التجربة، قامت حاصرات AT1 بتحسين وظيفة عضلة القلب أثناء تضخمها وتلفها الفيروسي، وما إلى ذلك.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، ليست هناك حاجة عمليًا لتقليل جرعة حاصرات AT1، ونادرًا ما تحدث آثار جانبية (السعال، والوذمة الوعائية، وما إلى ذلك) المميزة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

في الوقت الحالي، يعد العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم الشرياني فعالاً للغاية لدرجة أنه، بالاشتراك مع الطرق غير الدوائية (الترشيح الفائق، الترشيح الدموي)، من الممكن التخلي عن استئصال الكلية أو انصمام الشرايين الكلوية، والذي تم ممارسته مؤخرًا في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى.

تخفيف أزمة ارتفاع ضغط الدم

للتخفيف من أزمات ارتفاع ضغط الدم في الفشل الكلوي المزمن الشديد، بالإضافة إلى حاصرات العقدة التقليدية، ومثبطات الودي، وما إلى ذلك، يمكن استخدام مضادات الكالسيوم فيراباميل (إيزوبتين) وموسعات الأوعية الدموية الطرفية: ديازوكسيد ونيتروبروسيد الصوديوم عن طريق الحقن. يحدث التأثير الخافض لضغط الدم لهذه الأدوية خلال دقائق بعد تناولها، ولكنه لا يدوم طويلاً. يتم إعطاء Isoptin عن طريق الوريد كبلعة بجرعة 5-10 ملغ، ويمكن تمديد تأثيره عن طريق التنقيط إلى جرعة إجمالية قدرها 30-40 ملغ. أقوى موسع للأوعية الدموية، نيتروبروسيد الصوديوم، يوصف عن طريق الوريد فقط (50 ملغ في 250 مل من محلول الجلوكوز 5٪) لمدة 6-9 ساعات مع مراقبة مستمرة لمستويات ضغط الدم وتنظيم معدل الإعطاء. يتم إعطاء ديازوكسيد (هايبرستات، أويديمين) 300 ملغ عن طريق الوريد لمدة تزيد عن 15 ثانية، ويستمر تأثير انخفاض ضغط الدم لمدة تصل إلى 6-12 ساعة، والاستخدام المتكرر لموسعات الأوعية محدود بسبب خطر الآثار الجانبية (لا يمكن إعطاء نيتروبروسيد الصوديوم بعد الآن). أكثر من 3 مرات بسبب تراكم المستقلب السام ≈ ثيوسيانات، والديازوكسيد يمكن أن يقلل، على الرغم من عكسه، من تدفق الدم الكلوي وCP).

في كثير من الأحيان، يتم ملاحظة التخفيف السريع لأزمة ارتفاع ضغط الدم عند تناول 5-10 ملغ من النيفيديبين تحت اللسان أو 12.5-25 ملغ من الكابتوبريل.

CRF وفشل القلب

يؤدي ارتفاع ضغط الدم لفترة طويلة مع التسمم البوليني، والإفراط في الماء، والحماض، وفقر الدم، والكهارل وغيرها من التغييرات إلى تلف عضلة القلب، مما يؤدي إلى فشل القلب، والذي يشار إليه جليكوسيدات القلب. عند وصف جليكوسيدات القلب، من الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار مسار ومعدل إزالتها من الجسم ومحتوى البوتاسيوم في البلازما. يتم إفراز الستروفانثين في المقام الأول عن طريق الكلى، لذلك في حالة الفشل الكلوي المزمن الشديد، يزيد نصف عمره بأكثر من مرتين، ويجب تقليل الجرعة إلى 50-75٪ من الجرعة المعتادة. يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية من الديجوكسين في حالة الفشل الكلوي المزمن 50-60% من المعدل الطبيعي، أي. لا يزيد عن 0.5 ملغ/يوم، وفي أغلب الأحيان 0.125 ملغ/يوم. يتم استقلاب الديجيتوكسين بشكل رئيسي في الكبد، ونصف عمره في الفشل الكلوي المزمن لا يختلف تقريبًا عن القاعدة، ومع ذلك، نظرًا للتغيرات في حساسية عضلة القلب للجليكوسيدات، يوصى بوصف 60-80٪ من المعتاد. الجرعة (0.15 ملغ/يوم).

ومع ذلك، نادرا ما يتم ملاحظة الاضطرابات في وظيفة القلب الانقباضية في الفشل الكلوي المزمن المعتدل. يتم تصحيح الخلل الانبساطي عن طريق وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات AT1، والنترات.

الستيرويدات الابتنائية ≈ ميثاندروستينولون (نيروبول) 5 ملغ 1-2 مرات في اليوم، ريتابوليل، ميثيل أندروستينيديول، المواد الابتنائية غير الستيرويدية (أوروتات البوتاسيوم)، فيتامينات ب، وما إلى ذلك يمكن أن تحقق بعض الفوائد فيما يتعلق بتصحيح اعتلال القلب.

الحماض في الفشل الكلوي المزمن

الحماض عادة لا يسبب أعراض سريرية كبيرة. السبب الرئيسي لتصحيحه هو منع تطور تغيرات العظام مع الاحتفاظ المستمر بأيونات الهيدروجين، وكذلك فرط بوتاسيوم الدم. في حالة الحماض المعتدل، يساعد تقييد البروتين. لتصحيح الحماض الشديد، يوصى باستخدام بيكربونات الصوديوم 3-9 جم/يوم، وفي الحالات الحادة، يُعطى محلول بيكربونات الصوديوم 4.2% عن طريق الوريد (يُعطى ببطء). يعتمد مقدارها على نقص القواعد العازلة (BBD).

مع الأخذ في الاعتبار أن 1 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4.2% يحتوي على 0.5 ملي مول من بيكربونات، فمن الممكن حساب حجم المحلول المطلوب لتجديد DBO، ومع ذلك، فإن إعطاء أكثر من 150 مل من المحلول في المرة الواحدة أمر غير مرغوب فيه بسبب المخاطر. من الاكتئاب القلبي وتطور قصور القلب. كربونات الكالسيوم أقل فعالية إلى حد ما (2 جم 4-6 مرات في اليوم). تناول جرعات كبيرة من كربونات الكالسيوم قد يسبب الإمساك.

يعد التصحيح العاجل للحماض ضروريًا في حالة زيادة فرط بوتاسيوم الدم الذي يتطور مع قلة البول أو وصف مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم (فيروشبيرون، تريامتيرين). عادة لا تكون زيادة البوتاسيوم في الدم إلى 6 مليمول / لتر مصحوبة بأعراض سريرية. مع فرط بوتاسيوم الدم الشديد، من الممكن أن تتطور شلل العضلات، وما هو خطير بشكل خاص، عدم انتظام ضربات القلب، حتى السكتة القلبية الكاملة.

فرط بوتاسيوم الدم في الفشل الكلوي المزمن

يبدأ علاج فرط بوتاسيوم الدم الحاد والمهدد للحياة بتسريب مضاد البوتاسيوم الفسيولوجي ≈ الكالسيوم، والذي يتم إعطاؤه عن طريق الوريد بجرعة 2 جرام في شكل محلول 10٪ من جلوكونات الكالسيوم كل 2-3 ساعات. يتم الحصول على البوتاسيوم من السائل خارج الخلية إلى الخلايا عن طريق إعطاء البيكربونات عن طريق الوريد (من الضروري زيادة تركيز بيكربونات المصل حتى 15 مليمول / لتر) وأنسولين الزنك البلوري (15-30 وحدة، كل 3 ساعات مع 2-5 جم). من الجلوكوز لكل وحدة من الأنسولين لمنع نقص السكر في الدم). يزيد الأنسولين من نشاط المضخة الخلوية للصوديوم والبوتاسيوم وتدفق البوتاسيوم إلى الخلايا.

تتم إزالة البوتاسيوم من الجسم عن طريق تناول راتنج التبادل الأيوني بمعدل 40-80 ملغم/يوم، مما يقلل من تركيز البوتاسيوم في المصل بمقدار 0.5-1 مليمول/لتر. غالبًا ما يتم دمج هذا الدواء مع السوربيتول، الذي يسبب الإسهال. يوصى باستخدام الراتنج للوقاية من فرط بوتاسيوم الدم والفشل الكلوي الحاد. في حالة فرط بوتاسيوم الدم المستعصي، يتم إجراء غسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني.

استخدام المضادات الحيوية في حالات الفشل الكلوي المزمن

نظرًا للسمية الكلوية المحتملة للعديد من الأدوية، فإن العلاج المناسب لتبولن الدم والمضاعفات المعدية المختلفة أمر مهم. بالنسبة للعدوى البكتيرية المحلية، مثل الالتهاب الرئوي، فمن المستحسن وصف البنسلين والسيفالوسبورين، والتي لها سمية قليلة حتى مع تراكم كبير في البلازما. الأمينوغليكوزيدات، التي لها "ممر أمان ضيق" - فجوة صغيرة بين الجرعة العلاجية والسامة، يمكن أن تسبب تدهور وظائف الكلى، والحصار العصبي العضلي، والتهاب العصب السمعي. استخدامها له ما يبرره في ظروف الصرف الصحي الشديدة. يمكن تقليل تركيزات الجنتاميسين والتوبراميسين والأدوية الأخرى في هذه المجموعة إلى مستويات أقل من العلاج عند استخدامها مع الكاربنيسيلين أو الهيبارين. يتباطأ التخلص من التتراسيكلين في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، الأمر الذي يتطلب تخفيضًا مماثلًا في الجرعة المعتادة بحوالي 1/3. يجب أن نتذكر أن الأدوية في هذه المجموعة يمكن أن تؤدي إلى تفاقم آزوتيميا وزيادة الحماض.

وبالمثل، من الضروري تقليل جرعة الفلوروكينولونات، على الرغم من أنها يتم استقلابها جزئيًا في الكبد.

في حالات التهابات المسالك البولية، تعطى الأفضلية أيضًا للبنسلين والسيفالوسبورينات، التي تفرزها الأنابيب. وهذا يضمن تركيزها الكافي حتى مع انخفاض التليف الكيسي. وينطبق هذا أيضًا على السلفوناميدات، بما في ذلك تلك طويلة المفعول. من المستحيل الوصول إلى تركيزات علاجية للأمينوغليكوزيدات في المسالك البولية مع EF أقل من 10 مل / دقيقة.


للحصول على الاقتباس:كوتيرينا آي إم. علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الكلى المزمنة // سرطان الثدي. 1997. رقم 23. س 7

هذه المقالة مخصصة للمشاكل الحديثة لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي (AH) - انتشار ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى المزمنة، وآليات تطوره وتطوره، وكذلك أساليب علاجه. عند مناقشة مشاكل علاج ارتفاع ضغط الدم، يتم إيلاء الاهتمام الرئيسي لأدوية الاختيار الأول - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم. يتم عرض النطاق الرئيسي لهذه المجموعات من الأدوية، ويتم وصف آليات عملها وآلية التأثير الكلوي.

تتناول هذه الورقة المشاكل الحالية لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي (AH)، مع انتشار AH في أمراض الكلى المزمنة، مع آليات تطوره وتقدمه، وكذلك مع سياسة علاجه. أثناء مناقشة المشكلات العلاجية في AH، تم إيلاء اهتمام كبير لأدوية الخط الأول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وعوامل حصر قنوات الكالسيوم. يتم عرض الطيف الأساسي لهذه المجموعات من الأدوية، ويتم وصف آليات عملها الوقائي للكلى.

هم. كوتيرينا - دكتوراه في الطب. العلوم، أستاذ قسم أمراض الكلى (رئيس عضو مراسل في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية البروفيسور I.E. Tareev) كلية الدراسات العليا MMA سميت باسم. هم. سيتشينوف
البروفيسور آي إم كوتيرينا، دكتوراه في الطب، قسم أمراض الكلى (الرئيسة آي.ي.تارييفا، المقابلةعضو الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية)، كلية تدريب الدراسات العليا، أكاديمية آي إم سيتشينوف الطبية في موسكو

ل يتم تصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في المرحلة الحالية وفقا لثلاث علامات رئيسية: ضغط الدم (BP)، ودرجة تلف الأعضاء المستهدفة، والمسببات.
في السنوات الأخيرة، كان هناك ميل لتشديد معايير التشخيص لارتفاع ضغط الدم، ويُفهم ارتفاع ضغط الدم حاليًا على أنه حالة يتجاوز فيها مستوى ضغط الدم 140/90 ملم زئبق. أو تجاوزه 3 مرات على الأقل عند قياس ضغط الدم على مدى 3 إلى 6 أشهر.
فيطاولة ويبين الشكل 1 التصنيف الحديث لارتفاع ضغط الدم، الذي قدمه خبراء من اللجنة الوطنية المشتركة للكشف عن ارتفاع ضغط الدم وتقييمه وعلاجه (الولايات المتحدة الأمريكية، 1993). يعتبر مستوى ضغط الدم الذي يصل إلى 120/80 ملم زئبق هو الأمثل. ويعتبر ضغط الدم طبيعياً إذا كان الضغط الانبساطي لا يتجاوز 90 ملم زئبقي عند قياسه مرتين، والضغط الانقباضي لا يتجاوز 140 ملم زئبق. هناك 4 مراحل لارتفاع ضغط الدم، تختلف كل مرحلة عن التي تليها في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 20 ملم زئبق، وفي ضغط الدم الانبساطي بمقدار 10 ملم زئبق.
في أكثر من 95٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، لا يمكن تحديد سببه. يتميز هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم بأنه أساسي أو أساسي. من بين ارتفاع ضغط الدم مع مسببات معروفة - ارتفاع ضغط الدم الثانوي - تحتل أمراض الكلى مكانة رائدة.
يعتمد تكرار اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى على الشكل الأنفي لأمراض الكلى وحالة وظائف الكلى. في ما يقرب من 100٪ من الحالات، تصاحب متلازمة ارتفاع ضغط الدم أورام الكلى - الورم الكلوي (ورم الكلى الذي يفرز الرينين)، فرط الكلية وتلف الأوعية الكلوية الكبيرة - ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي. في أمراض الكلى المنتشرة، يتم اكتشاف متلازمة ارتفاع ضغط الدم في أغلب الأحيان في أمراض كبيبات الكلى - اعتلال كبيبات الكلى الأولي والثانوي: التهاب كبيبات الكلى الأولي، التهاب الكلية في الأمراض الجهازية (التهاب حوائط الشريان العقدي، تصلب الجلد الجهازي، الذئبة الحمامية الجهازية)، اعتلال الكلية السكري. يختلف حدوث ارتفاع ضغط الدم في هذه الأمراض مع الحفاظ على وظائف الكلى في حدود 30 - 85%. في التهاب الكلية المزمن، يتم تحديد وتيرة ارتفاع ضغط الدم إلى حد كبير من خلال البديل المورفولوجي لالتهاب الكلية. وهكذا، مع أعلى تردد (85٪) تم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في التهاب الكلية التكاثري الغشائي وتصلب الكبيبات البؤري القطاعي. تواتر ارتفاع ضغط الدم هو 65%، وارتفاع ضغط الدم أقل شيوعًا بشكل ملحوظ في التهاب الكلية الغشائي (51%)، والتهاب الكلية التكاثري المتوسط ​​(49%)، والتهاب الكلية بالجلوبيولين المناعي (43%)، والتهاب الكلية مع تغيرات طفيفة (34%). نسبة الإصابة بارتفاع ضغط الدم في اعتلال الكلية السكري مرتفعة. وفقا للإحصاءات الدولية، في مرض السكري، يتطور ارتفاع ضغط الدم في كثير من الأحيان لدى النساء (50 - 64٪ من الحالات) وأقل تواترا إلى حد ما لدى الرجال (30 - 55٪). في كثير من الأحيان، يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في أمراض الأنابيب الكلوية والخلالي (الداء النشواني الكلوي، التهاب الكلية الخلالي، التهاب الكلية المخدرات، اعتلال الأنابيب)، والتي نادرا ما يتجاوز معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم 20٪.
مع انخفاض وظائف الكلى، يزداد تواتر ارتفاع ضغط الدم بشكل حاد، ليصل إلى مستوى 85-70٪ في مرحلة الفشل الكلوي، بغض النظر عن تصنيف العملية الكلوية.
العلاقة بين صحة الكلى وارتفاع ضغط الدم معقدة وتشكل حلقة مفرغة: الكلى هي سبب ارتفاع ضغط الدم والعضو المستهدف. لذلك، فمن ناحية، يؤدي تلف الكلى وخاصة الأوعية الكلوية من خلال آليات احتباس الصوديوم وتفعيل أنظمة الضغط إلى تطور ارتفاع ضغط الدم. من ناحية أخرى، ارتفاع ضغط الدم في حد ذاته يمكن أن يسبب تلف الكلى وتطوير تصلب الأوعية الدموية الكلوية (الكلى المنكمشة في المقام الأول)، وارتفاع ضغط الدم، الذي يتطور على خلفية أمراض الكلى الموجودة، يؤدي إلى تفاقم تلف الكلى وتسريع تطور الفشل الكلوي. يحدث هذا بسبب الاضطرابات في ديناميكا الدم داخل الكلى - زيادة الضغط داخل الشعيرات الدموية الكلوية (ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات) وتطور فرط الترشيح. العاملان الأخيران (ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات وفرط الترشيح).)تعتبر حاليا من العوامل الرائدة في تطور الدورة الدموية غير المناعية للفشل الكلوي.
الجدول 1. تصنيف ارتفاع ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 18 سنة وما فوق

	ضغط الدم، مم زئبق فن.
فئة	الانقباضي	الانبساطي
ضغط الدم الأمثل
ضغط الدم الطبيعي
زيادة ضغط الدم الطبيعي
هـ، المرحلة:
أنا
ثانيا
ثالثا
رابعا

البيانات المقدمة حول العلاقة بين حالة الكلى وارتفاع ضغط الدم تملي الحاجة إلى مراقبة دقيقة لضغط الدم لدى جميع المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.
حاليًا، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لتكتيكات العلاج الخافضة للضغط - معدل انخفاض ضغط الدم وتحديد مستوى ضغط الدم الذي ينبغي خفض ضغط الدم المرتفع إليه في البداية.
ويعتبر ثبت أن:
- يجب أن يكون الانخفاض في ضغط الدم تدريجيًا. يجب ألا يتجاوز الحد الأقصى لخفض ضغط الدم المرتفع لمرة واحدة 25٪ من المستوى الأولي؛
- في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ومتلازمة ارتفاع ضغط الدم، يجب أن يهدف العلاج الخافضة للضغط إلى التطبيع الكامل لضغط الدم، حتى على الرغم من الانخفاض المؤقت في وظيفة تطهير الكلى.
تم تصميم هذا التكتيك للقضاء على ارتفاع ضغط الدم النظامي من أجل تطبيع ديناميكا الدم داخل الكلى وإبطاء معدل تطور الفشل الكلوي.
وفي علاج ضغط الدم في أمراض الكلى تظل الأحكام العامة التي يقوم عليها علاج ارتفاع ضغط الدم بشكل عام مهمة. هذا نظام العمل والراحة. فقدان الوزن؛ زيادة النشاط البدني. اتباع نظام غذائي يحتوي على كميات محدودة من الملح والأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول؛ الحد من استهلاك الكحول. سحب الأدوية التي تسبب ارتفاع ضغط الدم.
من الأمور ذات الأهمية الخاصة لمرضى الكلى هو القيود الصارمة على تناول الصوديوم. يعتبر احتباس الصوديوم الكلوي وزيادة محتواه في الجسم أحد العوامل الرئيسية في التسبب في ارتفاع ضغط الدم. في أمراض الكلى، بسبب ضعف نقل الصوديوم في النيفرون وانخفاض إفرازه، تصبح هذه الآلية حاسمة. مع أخذ ذلك في الاعتبار، يجب أن يقتصر إجمالي تناول الملح اليومي (بما في ذلك الملح الموجود في المنتجات الغذائية) لارتفاع ضغط الدم الكلوي على 5 - 6 جرام، مع الأخذ في الاعتبار محتوى ملح الطعام في المنتجات الغذائية (الخبز والنقانق والجبن وما إلى ذلك). ) ، يجب أن يقتصر استخدام ملح الطعام النقي على 2-3 جرام يوميًا. يجب أن يكون تقييد تناول الملح أقل صرامة في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتعدد الكيسات، والتهاب الحويضة والكلية "الذي يسبب إهدار الملح"، وفي بعض حالات الفشل الكلوي المزمن، عندما يحدث ضعف في إعادة امتصاص الصوديوم فيها بسبب تلف الأنابيب الكلوية واحتباس الصوديوم في الجسم. لم يلاحظ. في هذه الحالات، فإن معايير تحديد نظام الملح لدى المريض هي إفراز الإلكتروليت اليومي وحجم الدم المنتشر. في حالة وجود نقص حجم الدم و/أو زيادة إفراز الصوديوم في البول، لا ينبغي الحد من تناول الملح.
من سمات علاج ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى المزمنة الحاجة إلى الجمع بين العلاج الخافض لضغط الدم والعلاج المرضي للمرض الأساسي. يمكن أن يكون للعلاج المرضي لأمراض الكلى (الكورتيكوستيرويدات، الهيبارين، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية - مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والمناعة الرملية) تأثيرات مختلفة على ضغط الدم، وقد يؤدي دمجها مع الأدوية الخافضة للضغط إلى إبطال أو تعزيز تأثير انخفاض ضغط الدم للأخيرة.
بناءً على سنوات عديدة من خبرتنا في علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي، توصلنا إلى استنتاج مفاده أنه في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، يمكن للكورتيكوستيرويدات أن تعزز ارتفاع ضغط الدم الكلوي إذا لم يتطور تناولها تأثيرًا واضحًا مدرًا للبول ومدرًا للصوديوم. وكقاعدة عامة، لوحظ مثل هذا التفاعل مع المنشطات في المرضى الذين يعانون من احتباس الصوديوم الشديد الأولي وفرط حجم الدم. لذلك، ينبغي اعتبار ارتفاع ضغط الدم الشديد، وخاصة ارتفاع ضغط الدم الانبساطي، بمثابة موانع نسبية لوصف جرعات عالية من الجلوكوكورتيكوستيرويدات.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - الإندوميتاسين والإيبوبروفين وما إلى ذلك - هي مثبطات لتخليق البروستاجلاندين. تظهر دراساتنا أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن تقلل من إدرار البول، وإدرار البول وزيادة ضغط الدم، مما يحد من استخدامها في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الكلوي. إن وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في وقت واحد مع الأدوية الخافضة للضغط يمكن أن يؤدي إلى تحييد تأثير الأخير أو تقليل فعاليته بشكل كبير.
على النقيض من هذه الأدوية، للهيبارين تأثيرات مدرة للبول، ومدرة للصوديوم، وخافضة لضغط الدم. يعزز الدواء التأثير الخافض لضغط الدم للأدوية الأخرى. تشير تجربتنا إلى أن تناول الهيبارين والأدوية الخافضة للضغط في وقت واحد يتطلب الحذر، لأنه يمكن أن يؤدي إلى انخفاض حاد في ضغط الدم. في هذه الحالات، يُنصح ببدء العلاج بالهيبارين بجرعة صغيرة (15000 - 17500 وحدة / يوم) وزيادتها تدريجياً تحت السيطرة على ضغط الدم. في حالة الفشل الكلوي الحاد (معدل الترشيح الكبيبي أقل من 35 مل / دقيقة)، يجب استخدام الهيبارين بالاشتراك مع الأدوية الخافضة للضغط بحذر شديد.
تنطبق المتطلبات التالية على الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي:
- القدرة على التأثير على الآليات المرضية لتطور ارتفاع ضغط الدم.
- لا يوجد تدهور في تدفق الدم إلى الكلى وتثبيط وظائف الكلى.
- القدرة على تصحيح ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات.
- غياب الاضطرابات الأيضية والحد الأدنى من الآثار الجانبية.

الجدول 2. الجرعات اليومية من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

العقار	الجرعة، ملغم/يوم	عدد المواعيد في اليوم الواحد
كابتوبريل (كابوتين)
إنالابريل (رينيتك)
راميبريل (تريتاس)
بيريدوبريل (بريستاريوم)
ليسينوبريل (سينوبريل)
سيلازابريل (إنهيباز)
تراندولابريل (هوبتن)

الأدوية الخافضة للضغط (الخافضة للضغط).

حاليًا، يتم استخدام 5 فئات من الأدوية الخافضة للضغط لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الكلوي:
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI)؛
- مضادات الكالسيوم.
- حاصرات بيتا.
- مدرات البول.
- حاصرات ألفا.
الأدوية ذات آلية العمل المركزية (أدوية راولفيا، الكلونيدين) لها قيمة مساعدة وتستخدم حاليًا فقط في دواعي الاستعمال الضيقة.
تشمل أدوية الاختيار الأول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم). تلبي هاتان المجموعتان من الأدوية جميع متطلبات الأدوية الخافضة للضغط المخصصة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي، والأهم من ذلك، أن لها خصائص وقائية للكلية في نفس الوقت. وفي هذا الصدد، ستركز هذه المقالة على هاتين المجموعتين من الأدوية.

IACF

أساس العمل الدوائي لجميع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (المعروف أيضًا باسم كينيناز II).
التأثير الفسيولوجي للـ ACP ذو شقين. فمن ناحية، فإنه يحول الأنجيوتنسين الأول إلى أنجيوتنسين الثاني، وهو أحد أقوى مضيقات الأوعية الدموية. من ناحية أخرى، كونه كينيناز II، فإنه يدمر الأقارب - هرمونات توسع الأوعية الدموية. وبناء على ذلك، فإن التثبيط الدوائي لهذا الإنزيم يمنع التوليف الجهازي والعضوي للأنجيوتنسين II ويؤدي إلى تراكم الأقارب في الدورة الدموية والأنسجة. سريريًا، يتجلى ذلك من خلال تأثير انخفاض ضغط الدم الواضح، والذي يعتمد على انخفاض في المقاومة المحيطية الكلوية الكلية والمحلية، وتصحيح ديناميكا الدم داخل الكبيبات، والذي يعتمد على توسيع قناة التدفق. الشرايين الكلوية - الموقع الرئيسي لتطبيق الأنجيوتنسين الكلوي المحلي II. في السنوات الأخيرة، تمت مناقشة الدور الوقائي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بنشاط، والذي يرتبط بالقضاء على تأثير الأنجيوتنسين، الذي يحدد التصلب السريع في الكلى، أي..هـ - مع منع تكاثر خلايا مسراق الكبيبة، وإنتاج الكولاجين وعامل نمو البشرة في الأنابيب الكلوية.
اعتمادًا على وقت الإزالة من الجسم، يتم عزل الجيل الأول من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل بنصف عمر أقل من ساعتين ومدة تأثير الدورة الدموية 4 - 5 ساعات) والجيل الثاني من ACEI مع نصف عمر الدواء 11 - 14 ساعة ومدة تأثير الدورة الدموية أكثر من 24 ساعة. للحفاظ على تركيزات الدواء المثلى في الدم خلال النهار، يؤخذ الكابتوبريل 3-4 مرات وجرعة واحدة أو مضاعفة مع أدوية IACF أخرى.
في الجدول يوضح الجدول 2 مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأكثر شيوعًا مع جرعاتها.
يتم التخلص من الكابتوبريل والإنالابريل عن طريق الكلى فقط، والراميبريل - 60% عن طريق الكلى و40% عن طريق خارج الكلى. في هذا الصدد، مع تطور الفشل الكلوي المزمن، يجب تقليل جرعة الأدوية، وإذا كان معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أقل من 30 مل / دقيقة، فيجب خفضه إلى النصف.
يتطور التأثير الخافض لضغط الدم لـ IACF بسرعة (خلال 24 ساعة)، ومع ذلك، يلزم عدة أسابيع من الاستخدام المتواصل للأدوية لتطوير التأثير العلاجي الكامل.

تأثير ACEI على الكلى

في مرضى الكلى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع الحفاظ على وظيفة الكلى في البداية، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع الاستخدام طويل الأمد (أشهر، سنوات) تزيد من تدفق الدم الكلوي، ولا تغير أو تقلل قليلاً من مستوى الكرياتينين في الدم، مما يزيد من معدل الترشيح الكبيبي. في الأسبوع الأول من العلاج، قد يكون هناك ارتفاع طفيف في مستوى الكرياتينين وK في الدم، والذي يعود إلى طبيعته من تلقاء نفسه خلال الأيام القليلة التالية دون التوقف عن تناول الدواء. أحد عوامل الخطر للانخفاض المستقر في وظائف الكلى وزيادة تركيز K في الدم هو كبار السن والشيخوخة لدى المرضى. يجب تقليل جرعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في هذه الفئة العمرية.
يتطلب علاج ACEI في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي اهتمامًا خاصًا. في الغالبية العظمى من المرضى، كان لعلاج ACEI طويل الأمد، والذي تم تصحيحه وفقًا لدرجة الفشل الكلوي، تأثيرًا مفيدًا على وظيفة الكلى: انخفض كرياتينين الدم، وارتفع معدل الترشيح الكبيبي، وظلت مستويات K في الدم مستقرة، وتطور الفشل الكلوي في نهاية المرحلة. أبطئ. ومع ذلك، فإن الزيادة في مستوى الكرياتينين وK في الدم، والتي تستمر لمدة 10-14 يومًا من بداية علاج IACI، تعد مؤشرًا لوقف الدواء.
تمتلك مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين القدرة على تصحيح ديناميكا الدم داخل الكلى، مما يقلل من ارتفاع ضغط الدم داخل الكلى وفرط الترشيح. في ملاحظاتنا، تم تصحيح ديناميكا الدم داخل الكلى تحت تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (Capoten، Renitek، Tritace) في 77٪ من المرضى.
أظهرت الغالبية العظمى من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين خصائص مضادة للبروتين. الحد الأقصى لتأثير مضاد البروتين يتطور على خلفية اتباع نظام غذائي قليل الملح. زيادة استهلاك ملح الطعام يمنع التأثير البروتيني للـ IACF.

تمت ملاحظة المضاعفات والآثار الجانبية عند تناول IACF

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي مجموعة آمنة نسبيًا من الأدوية التي تسبب عددًا صغيرًا من التفاعلات الجانبية.
المضاعفات الأكثر شيوعا هي السعال وانخفاض ضغط الدم. يمكن أن يحدث السعال في مراحل مختلفة من العلاج بالأدوية - سواء في أقرب وقت أو بعد 20 إلى 24 شهرًا من بداية العلاج. ترتبط آلية السعال بتنشيط الأقارب والبروستاجلاندين. أساس التوقف عن تناول الأدوية عند ظهور السعال هو التدهور الكبير في نوعية حياة المريض. بعد التوقف عن تناول الأدوية، يختفي السعال خلال أيام قليلة.
المضاعفات الأكثر خطورة لعلاج IACF هي تطور انخفاض ضغط الدم. يكون خطر انخفاض ضغط الدم مرتفعًا لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني، خاصة في سن الشيخوخة، والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخبيث الناتج عن ارتفاع الرينين، وارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي. من المهم أن يكون الطبيب قادرًا على التنبؤ بتطور انخفاض ضغط الدم أثناء استخدام IACF. لهذا الغرض، يتم تقييم تأثير انخفاض ضغط الدم للجرعة الصغيرة الأولى من الدواء (12.5 - 25 ملغ كابوتين، 2.5 ملغ رينيتيك، 1.25 ملغ تريتاس). قد يكون رد فعل انخفاض ضغط الدم الواضح لهذه الجرعة بمثابة مقدمة لتطور انخفاض ضغط الدم أثناء العلاج بالعقاقير على المدى الطويل. متى في حالة عدم وجود رد فعل واضح لانخفاض ضغط الدم، يتم تقليل خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم مع مزيد من العلاج بشكل كبير.
المضاعفات الشائعة جدًا لعلاج IACF هي الصداع والدوار. هذه المضاعفات، كقاعدة عامة، لا تتطلب التوقف عن تناول الأدوية.
ردود الفعل التحسسية - الوذمة الوعائية، الشرى - لا يتم ملاحظتها في كثير من الأحيان. يمكن أن تتطور قلة العدلات وندرة المحببات عند استخدام جرعات عالية من الكابتوبريل في المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد الجهازي، وما إلى ذلك) وتتطلب التوقف عن تناول الدواء. عادة، يتعافى عدد خلايا الدم البيضاء خلال شهر بعد التوقف عن تناول الدواء.
في ممارسة أمراض الكلى، هو بطلان استخدام IACF في:
- وجود تضيق الشريان الكلوي في كلتا الكليتين.
- وجود تضيق الشريان الكلوي في كلية واحدة (بما في ذلك المزروعة)؛
- مزيج من أمراض الكلى مع قصور القلب الحاد.
- الفشل الكلوي المزمن (CRF)، العلاج طويل الأمد بمدرات البول.
قد يكون تعيين مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في هذه الحالات معقدًا بسبب زيادة مستوى الكرياتينين في الدم، وانخفاض الترشيح الكبيبي، وحتى تطور الفشل الكلوي الحاد.
لا ينصح باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أثناء الحمل، لأن استخدامها في الثلث الثاني والثالث يمكن أن يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم لدى الجنين وسوء التغذية.
في المرضى المسنين وكبار السن، يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بحذر بسبب خطر انخفاض ضغط الدم وانخفاض وظائف الكلى. يؤدي ضعف وظائف الكبد إلى حدوث مضاعفات أثناء العلاج بالعقاقير بسبب تدهور عملية التمثيل الغذائي للمثبطات في الكبد.

مضادات الكالسيوم

ترتبط آلية العمل الخافض لضغط الدم لمضادات الكالسيوم (CA) بتمدد الشرايين وانخفاض في زيادة إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية (TPR) بسبب تثبيط دخول أيونات الكالسيوم 2+ إلى الخلية. كما تم إثبات قدرة الأدوية على منع هرمون الإندوثيلين المضيق للأوعية.
وفقا للتصنيف الحديث لل AK، هناك ثلاث مجموعات من الأدوية: مشتقات بابافيرين - فيراباميل، تياباميل. مشتقات ديهيدروبيريدين - نيفيديبين، نيترينديبين، نيسولديبين، نيموديبين. مشتقات البنزوثيازيبين - ديلتيازيم. يطلق عليهم اسم الأدوية النموذجية، أو الجيل الأول من AKs. من حيث النشاط الخافض لضغط الدم، فإن المجموعات الثلاث من الأدوية النموذجية متكافئة، أي. تأثير النيفيديبين بجرعة 30-60 ملغ / يوم يمكن مقارنته بتأثير فيراباميل بجرعة 240-480 ملغ / يوم وديلتيازيم بجرعة 240-360 ملغ / يوم.
في الثمانينات ظهر جيل AK II. وكانت مزاياها الرئيسية هي مدة عملها الطويلة (12 ح أو أكثر)، التحمل الجيد وخصوصية الأنسجة. من بين الجيل الثاني من التقرانات السفعية، الأكثر استخدامًا على نطاق واسع هي فيراباميل ونيفيديبين بطيء الإطلاق، المعروف باسم فيراباميل SR (isoptin SR) ونيفيديبين GITS)؛ مشتقات نيفيديبين - إسراديبين (لومير)، أملوديبين (نورفاسك)، نيترينديبين (بايوتنسين)؛ مشتقات الديلتيازيم - كلينتيازيم.
في الممارسة السريرية وفي أمراض الكلى على وجه الخصوص، تكون الأدوية قصيرة المفعول أقل تفضيلاً لأنها تحتوي على خصائص ديناميكية دوائية غير مواتية. نيفيديبين (كورينفار) له فترة تأثير قصيرة (4 - 6 ساعات)، ويتراوح عمر النصف من 1.5 إلى 5 ساعات، ولفترة قصيرة يختلف تركيز النيفيديبين في الدم على مدى واسع - من 65 - 100. إلى 5 - 10 نانوجرام/مل.إن المظهر الضعيف للحركية الدوائية مع زيادة الذروة في تركيز الدواء في الدم، مما يستلزم انخفاضًا قصير المدى في ضغط الدم وعددًا من التفاعلات العصبية الهرمونية، مثل إطلاق الكاتيكولامينات، وتنشيط RAS وهرمونات التوتر الأخرى، يحدد وجود من ردود الفعل السلبية الرئيسية عند تناول الأدوية - عدم انتظام دقات القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، ومتلازمة "السرقة" مع تفاقم الذبحة الصدرية، واحمرار الوجه وغيرها من أعراض فرط كاتيكولامين الدم، والتي تكون غير مواتية لوظيفة كل من القلب والكليتين.
توفر النيفيديبينات طويلة المفعول والمستمرة الإطلاق (شكل GITS) تركيزًا ثابتًا للدواء في الدم لفترة طويلة، مما يجعلها خالية من الخصائص غير المرغوب فيها المذكورة أعلاه ويمكن التوصية بها لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي.
لا تحتوي أدوية مجموعة فيراباميل وديلتيازيم على مساوئ الديهيدروبيريدينات قصيرة المفعول.
من حيث النشاط الخافض لضغط الدم، تمثل AKs مجموعة من الأدوية عالية الفعالية. المزايا التي تتميز بها الأدوية الخافضة للضغط الأخرى هي أنها مضادة للدهون بشكل واضح (الأدوية لا تؤثر على طيف البروتين الدهني في الدم) وخصائص مضادة للتجميع. وهذه الصفات تجعلها الأدوية المفضلة لعلاج كبار السن.

عمل حزب العدالة والتنمية على الكلى

AA لها تأثير مفيد على وظائف الكلى: فهي تزيد من تدفق الدم الكلوي وتسبب إدرار البول. تأثير الأدوية على معدل الترشيح الكبيبي وارتفاع ضغط الدم داخل الكلى أقل وضوحًا. هناك أدلة على أن فيراباميل وديلتيازيم يقللان من ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات، في حين أن النيفيديبين إما ليس له أي تأثير عليه أو أنه يزيد الضغط داخل الكبيبات. في هذا الصدد، لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي، من بين الأدوية من مجموعة AK، يتم إعطاء الأفضلية للفيراباميل والديلتيازيم ومشتقاتهما.
جميع التقرانات السفعية لها خصائص وقائية للكلية، والتي يتم تحديدها من خلال قدرة الأدوية على تقليل تضخم الكلى، ومنع التمثيل الغذائي وانتشار مسراق الكبيبة، وبالتالي إبطاء معدل تطور الفشل الكلوي.

لوحظت مضاعفات وردود فعل سلبية عند تناول AK

ترتبط الآثار الجانبية عادة بتناول مجموعة ديهيدروبيريدين AK قصيرة المفعول وتشمل عدم انتظام دقات القلب والصداع واحمرار الوجه وتورم الكاحل والقدمين. يقل تورم الساقين والقدمين مع انخفاض جرعة الأدوية، وذلك عن طريق الحد من النشاط البدني للمريض ووصف مدرات البول.
بسبب تأثيره المثبط للقلب، يمكن أن يسبب فيراباميل بطء القلب والحصار الأذيني البطيني وفي حالات نادرة (عند استخدام جرعات كبيرة) - التفكك الأذيني البطيني. غالبًا ما يحدث الإمساك عند تناول فيراباميل.
على الرغم من أن AA لا تسبب آثارًا استقلابية سلبية، إلا أن سلامة استخدامها في بداية الحمل لم يتم إثباتها بعد.
يُمنع تناول AK في حالة انخفاض ضغط الدم الأولي ومتلازمة الجيوب الأنفية المريضة. يُمنع استخدام فيراباميل في حالات اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني، ومتلازمة العقدة الجيبية المريضة، وقصور القلب الشديد.

علاج ارتفاع ضغط الدم في مرحلة الفشل الكلوي المزمن

يتطلب تطور الفشل الكلوي المزمن الشديد (GFR 30 مل/دقيقة وأقل) تعديلات في علاج ارتفاع ضغط الدم. في حالة الفشل الكلوي المزمن، عادة ما يكون العلاج المعقد لارتفاع ضغط الدم ضروريًا، بما في ذلك الحد من الملح في النظام الغذائي دون الحد من السوائل، وإزالة الصوديوم الزائد بمساعدة المملحات واستخدام الأدوية الخافضة للضغط الفعالة ومجموعاتها.
من بين مدرات البول، الأكثر فعالية هي مدرات البول الحلقية - فوروسيميد وحمض الإيثاكرينيك، ويمكن زيادة الجرعة إلى 300 و 150 ملغ يوميا، على التوالي. كلا الدواءين يزيدان قليلاً من معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ويزيدان بشكل كبير من إفراز K. وعادة ما يتم وصفهما في أقراص، وفي الحالات العاجلة (الوذمة الرئوية) يتم إعطاؤهما عن طريق الوريد. عند استخدام جرعات كبيرة، كن على دراية بإمكانية حدوث تسمم أذني. نظرًا لحقيقة أن فرط بوتاسيوم الدم غالبًا ما يتطور بالتزامن مع احتباس الصوديوم في الفشل الكلوي المزمن، نادرًا ما يتم استخدام مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم وبحذر شديد. يمنع استخدام مدرات البول الثيازيدية (هيبوتيازيد، سيكلوميتازيد، أوكسودولين، إلخ) في حالات الفشل الكلوي المزمن. AK هي واحدة من المجموعات الرئيسية للأدوية الخافضة للضغط المستخدمة لعلاج الفشل الكلوي المزمن. الأدوية لها تأثير مفيد على تدفق الدم الكلوي، ولا تسبب احتباس الصوديوم، ولا تنشط RAS، ولا تؤثر على استقلاب الدهون. غالبًا ما يتم استخدام مجموعة من الأدوية مع حاصرات بيتا وأدوية الودي ذات التأثير المركزي (على سبيل المثال: كورينفار + أنابريلين + دوبيجيت، وما إلى ذلك).
في حالة ارتفاع ضغط الدم الشديد المقاوم للعلاج والخبيث في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، يتم وصف عامل مثبط (Capoten، Renitek، Tritace، إلخ) بالاشتراك مع أدوية السالوريتكس وحاصرات بيتا، ولكن يجب تحديد جرعة الدواء مع مراعاة انخفاض إفرازه مع تطور الفشل الكلوي المزمن. المراقبة المستمرة لـ GFR ومستوى آزوتيميا و K في مصل الدم أمر ضروري، لأنه مع غلبة آلية الأوعية الدموية لارتفاع ضغط الدم، يمكن أن ينخفض ​​ضغط الترشيح الكبيبي و GFR بشكل حاد.
إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، تتم الإشارة إلى إزالة الصوديوم الزائد من خارج الجسم: الترشيح الفائق المعزول، غسيل الكلى (HD)، ترشيح الدم.
في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن بعد النقل إلى برنامج HD، يتكون علاج ارتفاع ضغط الدم المعتمد على الحجم من الحفاظ على نظام HD كاف ونظام الترشيح الفائق ونظام مناسب من الماء والملح في فترة ما بين التحلل للحفاظ على ما يسمى "الكتلة الجافة" . إذا كان العلاج الإضافي لارتفاع ضغط الدم ضروريًا، يتم استخدام العوامل الخافضة للضغط أو الأدوية الحالة للودي. في حالة متلازمة فرط الحركة الشديدة، بالإضافة إلى علاج فقر الدم والتصحيح الجراحي للناسور الشرياني الوريدي، فإن استخدام حاصرات بيتا بجرعات صغيرة مفيد. في الوقت نفسه، بما أن الحرائك الدوائية لحاصرات بيتا في الفشل الكلوي المزمن لا تتأثر، والجرعات الكبيرة تثبط إفراز الرينين، فإن هذه الأدوية نفسها تستخدم أيضًا في علاج ارتفاع ضغط الدم المعتمد على الرينين بالاشتراك مع موسعات الأوعية الدموية ومثبطات الودي.
في حالة ارتفاع ضغط الدم الذي لا يتم التحكم فيه عن طريق HD، غالبًا ما تكون مجموعات من الأدوية الخافضة للضغط أكثر فعالية، على سبيل المثال: حاصرات بيتا + حاصرات ألفا + AC وخاصة ACEI، ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الكابتوبريل يتم التخلص منه بشكل فعال أثناء إجراء HD ( ما يصل إلى 40٪ في 4 ساعات GD). في غياب تأثير العلاج الخافضة لضغط الدم، عند تحضير المريض لعملية زرع الكلى، يلجأون إلى استئصال الكلية الثنائية لتحويل ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط المعتمد على الرينين إلى شكل متحكم به يعتمد على الصوديوم ويعتمد على الرينين.
في علاج ارتفاع ضغط الدم الذي يتطور مرة أخرى لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وبعد زرع الكلى (KT)، من المهم تحديد الأسباب والقضاء عليها: تعديل جرعة الأدوية التي تساهم في ارتفاع ضغط الدم (الإريثروبويتين، الكورتيكوستيرويدات، سانديمون)، العلاج الجراحي للكسب غير المشروع تضيق الشرايين، استئصال الغدد جارات الدرق، الأورام وغيرها. في العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم بعد LT، يتم استخدام مثبطات AA وACE بشكل أساسي، ويتم وصف مدرات البول بحذر، لأنها تعزز اضطرابات استقلاب الدهون ويمكن أن تساهم في تكوين تصلب الشرايين، وهو المسؤول عن عدد من المضاعفات بعد LT.
في الختام، يمكن القول أنه في المرحلة الحالية هناك فرص كبيرة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي في جميع مراحله: مع الحفاظ على وظائف الكلى، في مرحلة الفشل الكلوي المزمن وفي المرحلة النهائية، أثناء العلاج باستخدام HD البرنامجي و بعد إل تي. يجب أن يعتمد اختيار الأدوية الخافضة للضغط على فهم واضح لآليات تطور ارتفاع ضغط الدم وتوضيح الآلية الرائدة في كل حالة محددة.

الأدب:

1. ريتز إي، رامبوسك إم، هاسلاشر سي، مان جيه. التسبب في فرط الحركةالتوتر في مرض الكبيبي. عامر ج نيفرول 198؛ 9 (ملحق. أ): 85-90.
2. برينر بي إم. إصابة الكبيبات بوساطة ديناميكا الدم والطبيعة التقدمية لأمراض الكلى. الكلى إنت 198؛ 23: 647-55.
3. تارييفا آي.إي.، كوتيرينا آي.إم. علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي الطب السريري، 1985؛ن 6:20-7.
4. إيتشيكاوا ج.، برينر بي.إم. العمل الكبيبي للأنجيوتنسين II. عامر ج ميد 198؛ 76: 43-9.
5. Sunderrajan S.، Reams G.، Bauer J. التأثيرات الكلوية طويلة المدى للديلتيازيم في ارتفاع ضغط الدم الأساسي. عامر قلب ج198 7 ;114:383-8.
6. إرمولينكو ف.م. غسيل الكلى المزمن. م: الطب، 1982. ص. 53-88.
7. كيرتس ج.ج. إدارة ارتفاع ضغط الدم بعد الزرع. الكلى إنت 199؛ 44: (ملحق 43): S45-S49.





يهدف علاج مرض الكلى المزمن إلى إبطاء العملية وتقليل خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية (الرينو والوقاية من أمراض القلب)، وهو ما لا يلغي بأي حال من الأحوال الحاجة (إذا لزم الأمر) إلى العلاج المسبب للأمراض أو الموجه للسبب. ومع ذلك، إذا تمت الإشارة إلى العلاج المرضي بشكل رئيسي للمرحلتين الأولى والثانية من مرض الكلى المزمن، فإن العلاج الوقائي للكلى يكون إلزاميًا (في موعد لا يتجاوز المرحلة الثالثة من مرض الكلى المزمن). بالنسبة للمرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن، يوصف RRT.

وفقًا للأفكار الحديثة حول الآليات المسببة للأمراض الشائعة لتطور اعتلالات الكلى وتطور أمراض القلب والأوعية الدموية، فإن العلاج الوقائي للكلى هو علاج عالمي تمامًا. لا يمكن فصله عن الوقاية الثانوية من مرض الكلى المزمن ويؤثر على:

ارتفاع ضغط الدم الشرياني (تطبيع مستويات ضغط الدم)؛

بروتينية (خفضها إلى الحد الأدنى);

الآليات الجزيئية للتليف الكلوي.

ينبغي النظر في مستويات ضغط الدم المستهدفة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن: ضغط الدم الانقباضي 120-139 ملم زئبق. الفن الانبساطي -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1.0 جرام/يوم، المستوى المستهدف لضغط الدم الانقباضي – 120-129 ملم زئبق، والضغط الانبساطي< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

ومع ذلك، في حالة البيلة البروتينية الواضحة سريريًا (> 0.5 جم/يوم)، ينخفض ​​مستوى ضغط الدم المستهدف إلى 125/75 مم زئبق. فن. ومع ذلك، فإن مستويات ضغط الدم المستهدفة المذكورة أعلاه لا تنطبق على المرضى الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب الحاد، أو حادث وعائي دماغي، أو المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، بدءًا من المرحلة 3 ب. في مثل هؤلاء المرضى، يجب تحديد مستويات ضغط الدم المستهدفة بشكل فردي، وعادة ما تكون في حدود 130-140 ملم زئبق. فن. للضغط الانقباضي و80-90 ملم. غ. فن. - للضغط الانبساطي.

المبادئ الأساسية للعلاج الخافضة للضغط:

وصف نظام غذائي محدود الملح (الاستهلاك اليومي لا يزيد عن 3.0 غرام)؛

مزيج من الأدوية مع آليات عمل مختلفة (في معظم المرضى)؛

استخدام الأدوية الخافضة للضغط طويلة المفعول.

كنظام علاجي خافض لضغط الدم لمرض الكلى المزمن، أثبت العلاج الدوائي المكون من ثلاثة مكونات فعاليته، بما في ذلك الخيارات التالية:

مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مدر للبول، مانع قنوات الكالسيوم البطيء غير ثنائي هيدروبيريدين (ديلتيازيم، فيراباميل)؛

ACEI، مدر للبول، β-blocker.

ACEI، مدر للبول، حاصرات بيتا.

تجدر الإشارة إلى أن استخدام مدرات البول الثيازيدية غير فعال في المرضى الذين يعانون من مراحل مرض الكلى المزمن من III إلى V. في مثل هذه الحالات، يتم وصف مدرات البول الحلقية فقط.

باعتبارها مجموعة دوائية أساسية لعلاج مرض الكلى المزمن، يتم إعطاء الأفضلية للأدوية التي توفر تثبيطًا دوائيًا لـ RAS المحلي داخل الكلى، أي. آسيو/أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II ATI (البرازيل).

تحدد الوصفة الإلزامية للأدوية في هذه المجموعة تأثيرها الخافض لضغط الدم وقدرتها على تثبيط عمليات تصلب الكلى والأوعية الدموية. أثبتت العديد من الدراسات المتعددة المراكز الخاضعة للرقابة (EUCLID، REIN، MICROHOPE AIPRI، RENAAL، IDNT، IRMA-2، NIDDM، وما إلى ذلك) أن ACEIs وARBs تبطئ بالفعل معدل تطور مرض الكلى المزمن وتقلل من احتمالية الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية.

إن التأثير الديناميكي الوظيفي الإلزامي للتثبيط الدوائي لـ RAS، والذي يرتبط حتمًا بتأثيره الرينو والقلب، هو انخفاض قابل للعكس في معدل الترشيح الكبيبي في النيفرونات النشطة. عندما يتم وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، قد ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي بنسبة 30٪، ولكن بعد شهر، تحدث خلاله عمليات التكيف الدورة الدموية، يتم استعادة معدل الترشيح الكبيبي إلى مستواه الأصلي. ومع ذلك، في المرحلة الرابعة من مرض الكلى المزمن، يمكن أن يكون معدل الترشيح الكبيبي (GFR) تحت تأثير هذه الأدوية منخفضًا جدًا مما يؤدي إلى زيادة احتمالية الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم بشكل ملحوظ وهناك حاجة لبدء علاج RRT مبكرًا. هذا هو السبب في أن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في المرحلة الرابعة من مرض الكلى المزمن يجب أن يكون محدودًا ولا يمكن تحقيقه إلا من خلال المراقبة الدقيقة لتركيز البوتاسيوم في الدم أو ديناميكيات معدل الترشيح الكبيبي أو تركيز الكرياتينين في بلازما الدم.

يمكن أن يكون انخفاض معدل الترشيح الكبيبي داخل الكبيبات تحت تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين سببًا للفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي (حتى تطور انقطاع البول) في المرضى الذين يعانون من تضيق ثنائي الشرايين الكلوية الرئيسية (من جانب واحد - في حالة زرع الكلى) . هذا هو السبب في بطلان هذه الأدوية في IBP. بالإضافة إلى ذلك، يتم وصفها بحذر في حالات تصلب الشرايين على نطاق واسع، ومرض السكري من النوع 2، وكبار السن، وما إلى ذلك.

لا تزال مسألة مدى استصواب الاستخدام المشترك لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مثيرة للجدل. وفقًا لوجهة النظر "الأوروبية"، تعتبر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أدوية الخط الأول للوقاية من رينو والوقاية من أمراض القلب في مرض الكلى المزمن، في حين توصف حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين كبديل أو بالاشتراك معها فقط إذا كان استخدامها المعزول غير فعال بما فيه الكفاية. ويعتبر النهج "الأمريكي" كلا النوعين من الأدوية متساويين، ويترك اختيار أحدهما أو الآخر للطبيب المعالج. في الوقت نفسه، من الواضح بشكل متزايد أن الاستخدام المشترك لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين قد يكون أكثر فعالية من الاستخدام المعزول لأي منهما.

أخيرًا، عند وصف ACEI أو ARB، غالبًا ما يُطرح سؤال اختيار دواء معين. وتجدر الإشارة إلى أن هذه الأدوية متطابقة في آلية عملها وقوة تأثيرها. لا توجد بيانات عن أي اختلافات في فعاليتها في حماية الكلى أو ارتفاع ضغط الدم. يفضل عدد من المؤلفين، في حالة القصور الكلوي الحاد، استخدام الأدوية ذات طريق التخلص الكبدي في الغالب، مما يجعل من الممكن عدم تكييف جرعة الدواء مع معدل الترشيح الكبيبي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام أدوية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) التي يسهل الوصول إليها والأرخص ثمنًا كخطوة أولى.

وبالتالي، فيما يتعلق بأهمية التثبيط الدوائي لـ RAS داخل الكلى في العلاج والوقاية الثانوية من مرض الكلى المزمن، يمكن استخلاص الاستنتاجات التالية:

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين لها تأثير وقائي بغض النظر عن تأثير انخفاض ضغط الدم الجهازي، لذلك يوصى باستخدامها بغض النظر عن ضغط الدم لدى جميع المرضى في المراحل المبكرة من أي اعتلال كلوي (خاصة مع البيلة البروتينية اليومية التي تتجاوز 0.5 جم / يوم، وكذلك في المرحلة ثالثا كد)؛

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين هي أدوية الخط الأول في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب لمرض الكلى المزمن، ولكن في حالة عدم وجود انخفاض كاف في ضغط الدم (أي عندما يكون مستواه أعلى من 130/80 مم زئبق)، فإن دمجها مع الأدوية الخافضة للضغط من المجموعات الدوائية الأخرى ضرورية.

إن مؤشر فعالية التأثير الوقائي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو ARBs هو انخفاض كبير في بروتينية بعد عدة أسابيع أو أشهر من بدء استخدامها.

في حالة زيادة وزن الجسم (مؤشر كتلة الجسم أكثر من 27 كجم/م2)، من الضروري تحقيق انخفاضه، مما يعزز التأثير المضاد للبروتين لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين؛

في المرحلة الثالثة من مرض الكلى المزمن، يجب وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين على خلفية نظام غذائي منخفض الصوديوم (ما يصل إلى 3.0 جم من ملح الطعام يوميًا) ونظام غذائي منخفض البروتين (0.6-0.7 جم / كجم من وزن الجسم)، مما يعزز من نموهم. تأثير مضاد للبروتين.

إذا كان التأثير المضاد لبروتين البول لأحد أدوية فئة ACEI أو ARB غير كافٍ، فيمكن استخدام دمجها مع بعضها البعض أو مع حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة غير الديجيروبيريدين.