خوارزمية الإجراءات لاختراق جروح البطن. جروح ناجمة عن طلق ناري في البطن ما لا يجب عليك فعله إذا أصبت بجرح في البطن

تعتمد الإسعافات الأولية لإصابات البطن بشكل كامل على طبيعة الإصابة. تعتبر الجروح المفتوحة هي الأكثر خطورة لأنها تتميز بتطور النزيف واختراق الأعضاء الداخلية وتمزق الأوعية الدموية والأنسجة. في أغلب الأحيان، يحدث هذا النوع من الإصابة بسبب ثقب أو قطع، وفي حالات نادرة، يمكن أن يكون سببه لدغات الحشرات و

إصابة مغلقة وكدمة

في حالة إصابة البطن المغلقة، لا يمكن لجسم غريب اختراق الأنسجة، ولكن هذا النوع من الآفة خطير أيضًا. في حالة وجود كدمة شديدة، من الممكن حدوث كسر في الأضلاع، ونتيجة لذلك ستقع شظاياها في الأعضاء المجاورة. بالإضافة إلى ذلك، على خلفية الجروح المغلقة، قد يحدث نزيف داخلي، وكذلك تمزق الأعضاء الداخلية والأوعية الدموية.

كدمة البطن أقل خطورة بكثير. في حالة الإصابة البسيطة، تختفي أعراض المرض خلال 2-3 أسابيع، ولكن بشرط تقديم الإسعافات الأولية لإصابة البطن.

أعراض

قبل تقديم الإسعافات الأولية لإصابة في البطن، من الضروري تحديد مدى خطورة الإصابة. للقيام بذلك، عليك أن تتعرف على الأعراض التي تزعج الشخص.

ومن الأعراض التي تظهر عند إصابة البطن ما يلي:

1. نزيف. إذا كان هناك جرح مفتوح، يحدث تلف في الأنسجة، مما يؤدي إلى حدوث نزيف في المنطقة المصابة. قد يختلف لون الدم حسب نوع الإصابة وعمقها. في حالة الآفات الضحلة، يكون للدم لون أحمر فاتح، وهذا يشير إلى تمزق الأوعية الدموية. في حالة النزيف الشديد، يمكن افتراض تلف الأعضاء المتني.
2. متلازمة الألم. ترتبط شدة الألم وطبيعته بموقع الضرر وما إذا كانت الأعضاء الداخلية قد تأثرت. تجدر الإشارة إلى أن بعض المرضى لا يشعرون بالألم على الفور، وهي لحظة خطيرة إلى حد ما، لأن متلازمة الألم تشعر بها على الفور في حالة حدوث نزيف داخلي أو في حالة تلف الأعضاء الداخلية.
3. تورم. في المنطقة المصابة، يتضخم الجلد في كثير من الأحيان ويصبح لونه مزرق.
4. فقدان الوعي. يشير هذا المظهر إلى حدوث أضرار جسيمة في أعضاء البطن.
5. الانتفاخ. علامة على تلف البنكرياس.
6. الشعور بالغثيان والقيء. من الأعراض المميزة للإصابات المختلفة.

تعليمات مختصرة للإسعافات الأولية

الجانب الرئيسي للإسعافات الأولية لجروح البطن هو أنه يمنع منعا باتا إعطاء المريض الطعام والماء، حتى في الحالة إذا طلب ذلك. يُسمح فقط بترطيب شفتيه بالماء النظيف، إذا لزم الأمر، يمكنك شطف فمك، ولكن لا ينبغي ابتلاع السائل.

يمنع منعا باتا إعطاء الشخص مسكنات للألم، ويجب أن يتم ذلك فقط من قبل طبيب الطوارئ.

تشمل الإسعافات الأولية لجروح البطن التلاعبات التالية:

1. يجب وضع الضحية أفقيًا على سطح مستوٍ، مع ثني الساقين عند الركبتين. ومن الجدير بالذكر أنه إذا تم تثبيت الشخص على جسم مؤلم، فلا يمكن تغيير وضعه حتى وصول الأطباء.
2. إذا لم يكن هناك عنصر مؤلم في منطقة الجرح، فمن الضروري وقف النزيف. في حالة وجود أجسام غريبة، بما في ذلك تلك التي تسببت في إصابة شخص ما، يمنع منعا باتا إزالتها، لأن ذلك قد يسبب زيادة النزيف.
3. يتم تطبيق ضمادة.
4. يتم لف الضحية ببطانية أو ملابس دافئة.
5. إذا كان الشخص واعياً، فعليك التحدث معه قبل وصول سيارة الإسعاف.

علاج الجرح

أثناء الإسعافات الأولية لاختراق جروح البطن وأنواع الإصابات الأخرى، يوصى بتنظيف الجرح بقطعة قماش أو شاش أو ضمادة مبللة بأي محلول مطهر أو بيروكسيد الهيدروجين أو برمنجنات البوتاسيوم. إذا لم يكن لديك هذه الأدوية في متناول اليد، يمكنك استخدام أي منتجات تحتوي على الكحول.

من الضروري علاج الآفة من حواف الجرح على طول المحيط بأكمله. يجب أن يكون القماش منقوعًا بسخاء في المنتج الطبي. وفي بعض الحالات يتم علاج الجروح مرتين. يمنع منعا باتا صب المواد المطهرة في الجرح.

إذا كان هناك مثل هذا الاحتمال، فيجب معالجة الجلد الموجود في المنطقة المصابة باللون الأخضر اللامع أو اليود، فهذا سيساعد على منع العدوى الثانوية. بعد هذه التلاعبات يتم وضع ضمادة على الضحية ونقله إلى العيادة. أثناء الرحلة، يوصى بوضع شيء بارد على المنطقة المصابة.

مساعدة في حالة اختراق إصابة في البطن

الإسعافات الأولية لجرح مخترق في البطن هي أنه إذا كان الشخص فاقدًا للوعي، فلا داعي لمحاولة إعادته إلى رشده، يكفي وضع الضحية على سطح مستو وثني ركبتيه. يتم وضع وسادة مصنوعة من الملابس تحت القدمين، ويتم إمالة رأس الضحية للخلف وتحوله قليلاً إلى الجانب، مما يضمن الوصول المجاني للأكسجين.

يمنع منعا باتا محاولة تحسس الجرح في البطن أو تحديد عمقه بوضع أصابعك أو يدك هناك. وفي حالة النزيف الشديد يجب إيقافه، ولهذا يتم تحديد نوعه، ومن ثم معالجة الجروح وتنظيفها من جميع أنواع الأوساخ.

الإسعافات الأولية للجروح المخترقة في الصدر والبطن والمناطق المجاورة متشابهة.

المساعدة في حالة الإصابة بطلق ناري

تتكون الإسعافات الأولية لجرح طلق ناري في البطن من فحص الضحية للكشف عن فتحة خروج الرصاصة. إذا كان موجودًا، فيجب معالجته مع الإدخال ووضع ضمادة في الأعلى. إذا كان هناك عدة جروح في منطقة البطن، فيجب علاجها جميعًا، ويوصى بالبدء بالأخطر.

إذا بقيت رصاصة في الجرح فلا تحاول إزالتها بنفسك، لأن ذلك سيؤدي إلى زيادة النزيف.

هل من الممكن إزالة جسم غريب من الجرح؟

إذا كان هناك شيء في الجرح تسبب في الإصابة، فلا يجوز إزالته بأي حال من الأحوال. ويفسر ذلك حقيقة أن هذا العنصر يغلق الأوعية المصابة، مما يؤثر عليها ويمنع النزيف. لا يمكن إزالة هذا العنصر إلا في المستشفى، حيث يمكن للأطباء تقديم المساعدة على الفور.

المساعدة في حالة وجود جسم غريب في الجرح

في حالة كون الكائن الذي تسبب في الإصابة طويلًا جدًا، يوصى بقصه بعناية بحيث لا يزيد طول السطح عن 10-15 سم. إذا لم يكن من الممكن تقصير الجسم، فالأفضل عدم لمسه على الإطلاق وتسليم الضحية إلى الأطباء كما هو. إذا تم تقديم الإسعافات الأولية لجرح في البطن مع وجود جسم غريب متبقي، فيجب تثبيته، ولهذا الغرض يتم استخدام قطع طويلة من أي مادة أو ضمادة.

يجب أن لا يقل طول مادة التضميد عن 2 متر. إذا لم تكن العناصر المدرجة في متناول اليد، فمن المستحسن ربط عدة أوشحة أو روابط معًا لإنشاء شريط بالطول المطلوب.

بعد تثبيت الجسم الغريب، يجب وضع الشخص في وضع شبه الجلوس، مع ثني الساقين عند الركبتين. بعد ذلك، تحتاج إلى لف المريض ببطانية أو ملابس دافئة. يتم تنفيذ هذه التلاعبات بغض النظر عن الوقت من السنة.

إذا كان الكائن الذي تسبب في الإصابة قد دخل بعمق لدرجة أنه غير مرئي على السطح، فلا داعي حتى لمحاولة إزالته، يجب أن يتم تنفيذ هذه الإجراءات من قبل أطباء مؤهلين. في هذه الحالة، يتم إجراء الإسعافات الأولية لجرح البطن بنفس طريقة إجراء الجرح المفتوح.

لا ينبغي السماح للمريض بالذهاب إلى الصدمة.

الإسعافات الأولية في حالة سقوط الأعضاء من الجرح

إذا كان الضحية فاقدًا للوعي، فتأكد من إمالة رأسه للخلف ثم تحويله قليلاً إلى الجانب، مما سيضمن وصول الأكسجين مجانًا إلى الرئتين.

بعد إصلاح الأعضاء الداخلية، يجب إعطاء الضحية وضعية الجلوس، ويجب ثني الساقين عند الركبتين. يوصى بوضع ثلج ملفوف بقطعة قماش على المنطقة المصابة. بعد ذلك، يتم لف الضحية في بطانية.

يتم نقل الشخص إلى المستشفى في وضعية الجلوس. أثناء الرحلة إلى المستشفى، يجب ترطيب الأعضاء المتدلية باستمرار بالماء، ويمنع منعا باتا السماح لها بالجفاف. إذا كانت الأعضاء في الحقيبة، فيمكنك إضافة الماء هناك باستخدام حقنة بسيطة. إذا كانت تحت القماش، فيجب إعادة ملء مادة التضميد بالماء بشكل دوري.

يجب أن نتذكر أنه إذا بدأت الأعضاء بالجفاف، فسوف يحدث نخرها وسيكون من الضروري إزالتها لإنقاذ حياة المريض.

الطريقة الأولى لإصلاح الأعضاء عند تقديم الإسعافات الأولية لجروح البطن

في حالة سقوط الأعضاء الداخلية من جرح في منطقة البطن، لا ينبغي عليك حتى محاولة إعادتها إلى وضعها الأصلي. إذا سقطت عدة أعضاء داخلية، فمن المستحسن نقلها بالقرب من بعضها البعض قدر الإمكان بحيث تشغل مساحة أصغر. بعد ذلك، يتم وضع جميع الأعضاء بعناية شديدة في كيس نظيف أو قطعة قماش، ويتم لصق حوافها على جلد الشخص المصاب باستخدام شريط لاصق أو شريط لاصق.

الشيء الرئيسي في مثل هذه الحالة هو حماية الأعضاء الداخلية قدر الإمكان من تأثير البيئة الخارجية وحمايتها من التلف المحتمل.

الطريقة الثانية لتثبيت الأعضاء

إذا كانت الطريقة الأولى لعزل الأعضاء الداخلية غير ممكنة، فينصح بتحضير عدة بكرات مصنوعة من الضمادات أو القماش النظيف. بعد ذلك، يتم تغطية الأعضاء المتدلية من جميع الجوانب بهذه البكرات وتغطيتها بقطعة قماش نظيفة أو قطعة من الشاش في الأعلى. ثم يتم ربط الهيكل الناتج بعناية بالمنطقة المصابة، ويجب الامتناع عن تشديده بشدة.

إذا تم تنفيذ جميع التلاعبات المقدمة، فسيتم إنقاذ حياة الضحية.

تقرير "الجروح وإصابات البطن"، تم تقديمه في الجلسة العامة لمجلس إدارة الجمعية الروسية للناجين في إطار المؤتمر العلمي والعملي الدولي "الجراحة الداخلية بالفيديو في مستشفى متعدد التخصصات" في سانت بطرسبرغ.

في ظروف المدن الكبرى الحديثة، زادت شدة الجروح وإصابات البطن، وهو ما يفسره تحسين الرعاية قبل المستشفى وانخفاض كبير في وقت تسليم الضحايا إلى المستشفى. وبفضل الاستخدام الواسع النطاق لسيارات الإسعاف والمروحيات المجهزة للإجلاء الطبي، تم نقل الضحايا الخطيرين للغاية الذين ماتوا سابقًا إلى مراكز الصدمات المتخصصة. وبناء على ذلك، زاد تعقيد التدخلات الجراحية التي يتم إجراؤها، الأمر الذي أدى في السنوات الأخيرة إلى الحاجة إلى إدخال تكتيكات العلاج الجراحي المبرمج متعدد المراحل (MST) أو "جراحة السيطرة على الأضرار". في علاج جروح وإصابات البطن، بدأ استخدام تقنيات جديدة أخرى (الجراحة الداخلية بالفيديو، الطرق الفيزيائية للإرقاء)، والتي غيرت بشكل كبير التكتيكات الجراحية وحسنت نتائج علاج هذه الأمراض الخطيرة.

تصنيف جروح وإصابات البطن

يعتمد تصنيف إصابات البطن على المبادئ العامة لتصنيف الصدمات الجراحية.

دافع عن كرامته إصابات بالرصاص(إصابات الرصاص والشظايا وإصابات انفجار الألغام وإصابات انفجار الألغام). إصابات في البطن غير ناجمة عن طلقات نارية- الجروح غير الناجمة عن طلقات نارية (جروح طعنات، جروح طعنات، جروح، تمزقات وكدمات) والإصابات الميكانيكية.

قد تكون هناك إصابات في البطن اختراق(في حالة تلف الطبقة الجدارية للصفاق) و غير اختراق.

اختراق الجروح في البطن الظلال, أعمىو نهاية إلى نهاية. مع جروح البطن غير المخترقة، في 10٪ من الحالات، لوحظ تلف أعضاء البطن وتكوينات الأعضاء الإضافية بسبب طاقة التأثير الجانبي لقذيفة الجرح.

بواسطة نوع الأعضاء التالفةيمكن أن تحدث الجروح والإصابات الميكانيكية في البطن دون تلف أعضاء البطن، مع تلف الأعضاء المجوفة (المعدة) والأعضاء المتني (الكبد)، مع تلف الأوعية الدموية الكبيرة ومزيج من هذه.

قد تكون مصحوبة إصابات في البطن عواقب تهدد الحياة (استمرار النزيف داخل البطن، تعطل الأعضاء الداخلية، استمرار النزيف الخلالي خلف الصفاق). عندما يتم تسليم الضحايا الذين يعانون من إصابات في البطن في وقت متأخر إلى منشأة طبية (أكثر من 12 ساعة)، تتطور مضاعفات معدية شديدة - التهاب الصفاق، والخراجات داخل البطن، وجدار البطن والبلغم خلف الصفاق.

تشخيص الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن

ليس من الصعب تشخيص الطبيعة المخترقة لجرح البطن عندما تكون هناك علامات مطلقة على وجود جرح نافذ: فقدان أعضاء البطن من الجرح (الحدث)، أو تسرب محتويات الأمعاء، أو البول أو الصفراء.

بالنسبة لبقية المصابين في البطن، يتم التشخيص على أساس الأعراض النسبية - نزيف مستمر داخل البطن، والذي لوحظ في 60٪ من الجرحى، وعلامات محلية. من الأسهل تشخيص جرح البطن المخترق من خلال الجروح المخترقة (عادة الرصاصة)، عندما تخلق المقارنة بين فتحات الدخول والخروج فكرة عن مسار قناة الجرح. تنجم الصعوبات عن تشخيص الطبيعة الاختراقية في حالة وجود جروح متعددة، عندما يكون من الصعب أو المستحيل تحديد اتجاه قناة الجرح عن طريق تحديد فتحات الدخول والخروج. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في كثير من الأحيان (ما يصل إلى 40٪ أو أكثر) توجد جروح مخترقة في البطن مع عدم وجود جرح المدخل على جدار البطن، ولكن في الأجزاء السفلية من الصدر ومنطقة الألوية والجزء العلوي. ثلث الفخذ.

لتشخيص اختراق الجروح الناجمة عن طلقات نارية، من الضروري إجراء الأشعة السينية للبطنفي الإسقاطات الأمامية والجانبية.

بطن (سريع - التقييم المركّز باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية في الصدمة) يسمح لك باكتشاف وجود السوائل الحرة في تجويف البطن (إذا كانت كميتها أكثر من 100-200 مل). تعتبر نتيجة الموجات فوق الصوتية السلبية في غياب العلامات السريرية لإصابة البطن المخترقة وديناميكيات الدم المستقرة سببًا لرفض المزيد من التشخيص (إذا لزم الأمر، يتم تكرار الموجات فوق الصوتية). وفي جميع الحالات الأخرى نتيجة الموجات فوق الصوتية السلبية لا تستبعد وجود إصابات في البطن

في حالة استمرار الشك بوجود جرح نافذ، استخدمه طرق مفيدة لتشخيص جروح البطن المخترقة : فحص الجرح بالمشبك، توسيع الجرح تدريجيا، غسل الصفاق التشخيصي، تنظير البطن بالفيديو والتشخيص.

فحص الجرح بالمشبكهي أبسط طريقة، وعند استخدامها بشكل صحيح، يمكن أن تقلل بشكل كبير من مدة فحص الجرحى.

تقنية فحص الجرح بالمشبك : في غرفة العمليات، بعد معالجة المجال الجراحي، يتم إدخال مشبك منحني (نوع بيلروث) بعناية في الجرح وتحريره من اليد. إذا سقطت الأداة دون جهد في تجويف البطن تحت تأثير وزنها، فسيتم التوصل إلى نتيجة حول طبيعة الجرح المخترقة. إذا كانت النتيجة عكس ذلك، يتم إيقاف إجراء المزيد من الفحص لقناة الجرح بسبب خطر التسبب في أضرار إضافية. في هذه الحالة، ما يسمى التوسع التدريجي(أي مراجعة) جرح في جدار البطن. تحت التخدير الموضعي، يتم تشريح الجرح طبقة بعد طبقة، ويتم تتبع مسار قناة الجرح وتحديد ما إذا كان الصفاق الجداري تالفًا أم لا.

بزل البطننادرًا ما يتم إجراء تحديد طبيعة اختراق جروح الطلقات النارية في البطن (في 5٪ من المصابين في البطن).

مؤشرات لاستخدام بزل البطن:

• – جروح متعددة في جدار البطن.
• - توطين الجرح في المنطقة القطنية أو بالقرب من القوس الساحلي، حيث يكون التوسيع التدريجي للجرح صعبًا من الناحية الفنية؛
• - في حالة صعوبة التوسع التدريجي للجرح، حيث أن مسار قناة الجرح بسبب الانحرافات الأولية والثانوية يمكن أن يكون معقدًا ومتعرجًا؛
• - مع جروح ناجمة عن طلقات نارية غير نافذة في البطن، عند الاشتباه في تلف أعضاء البطن من نوع "التأثير الجانبي" (يُلاحظ في 10٪ من الجرحى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية غير نافذة في البطن).

تقنية بزل البطن وفقًا لطريقة V.E. زاكورداييفا.

تحت التخدير الموضعي، يتم إجراء شق يصل طوله إلى 1.5-2 سم في الخط الأوسط للبطن، و2-3 سم تحت السرة، ولاستبعاد نتيجة إيجابية كاذبة، يتم تطبيق المشابك على الأوعية الدموية النازفة. في الزاوية العلوية من الجرح، يتم الإمساك بصفاق الخط الأبيض للبطن بخطاف ذو سن واحد ويتم سحب جدار البطن الأمامي إلى الأعلى. بعد ذلك، يتم ثقب جدار البطن بزاوية 45-60 درجة مع حركات دورانية دقيقة للمبزل (مع تحريك إصبع السبابة للأمام إلى الطرف لمنع الإدخال العميق المفرط للمبزل). بعد إزالة القالب، يتم إدخال أنبوب شفاف من مادة البولي فينيل كلورايد مع ثقوب في نهايته في تجويف البطن. يؤكد تدفق الدم عبر الأنبوب، أو، وهو أمر أقل شيوعًا، محتويات الأعضاء المجوفة (محتويات الأمعاء أو الصفراء أو البول) تشخيص وجود جرح نافذ في البطن وهو مؤشر لإجراء عملية فتح البطن. إذا لم يتم تحرير أي شيء من القسطرة، فسيتم تنفيذه بالتتابع باستخدام كم المبزل في المراق الأيمن والأيسر، في كل من المنطقتين الحرقفيتين وتجويف الحوض. يتم حقن 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% في المناطق المحددة، وبعد ذلك يتم سحب المحلول باستخدام محقنة.

من موانع بزل البطن وجود ندبة على جدار البطن الأمامي بعد إجراء عملية فتح البطن مسبقًا. في مثل هذه الحالات، هناك تقنية تشخيصية بديلة بضع البطن المجهري(يتم الوصول إلى تجويف البطن لإدخال الأنبوب من خلال شق طوله 4-6 سم يتم إجراؤه بعيدًا عن ندبة ما بعد الجراحة، عادةً على طول الخط الهلالي أو في المنطقة الحرقفية).

إذا كانت نتيجة بزل البطن أو بضع البطن المجهري موضع شك (الحصول على آثار دم على الأنبوب، شفط السائل الوردي بعد إعطاء محلول ملحي)، غسل البريتوني التشخيصي. يتم إدخال أنبوب في الحوض ويتم تثبيته مؤقتًا على الجلد، ويتم حقن كمية قياسية (800 مل) من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ في تجويف البطن. بعد ذلك، يتم تمديد الأنبوب من خلال محول مع أنبوب شفاف طويل آخر ويتم إنزال نهايته الحرة في وعاء لتجميع السائل المتدفق والمراقبة الديناميكية. لتشييء نتائج الغسل التشخيصي لتجويف البطن، يتم إجراء فحص مجهري للسائل المتدفق: محتوى خلايا الدم الحمراء فيه بكمية تتجاوز 10000x1012 / لتر هو مؤشر لفتح البطن.

إذا كان من المستحيل استبعاد اختراق جرح البطن باستخدام طرق أخرى، فقم بإجراء ذلك منظار البطن، وفي حالة عدم استقرار حالة الجرحى أو في حالة عدم إمكانية إجراء ذلك - فتح البطن.

إشارة ل تنظير البطن التشخيصي عندما يصاب البطن، من المستحيل استبعاد طبيعته المخترقة. يتم تحديد موانع تنفيذه بناءً على حساب مؤشر VPC-EC (الجدول 1، 2 من الملحق). إذا كانت قيمته 6 نقاط أو أكثر، بسبب زيادة خطر حدوث مضاعفات من أنظمة دعم الحياة الرئيسية أثناء تنظير البطن، يتم إجراء "التقليدي". في الحالات التي يكون فيها مؤشر VPC-EC أقل من 6 نقاط، يتم إجراء تنظير البطن. مع قيم هذا المؤشر تساوي 6 نقاط، فمن المستحسن إجراء تنظير البطن باستخدام بطن البطن (تنظير البطن بدون غاز) أو فتح البطن "التقليدي".

من ميزات المراجعة التنظيرية لتجويف البطن في حالة جروح البطن إجراء فحص شامل للبريتوني الجداري في منطقة توطين جرح جدار البطن، مما يجعل من الممكن في معظم الحالات استبعاد أو تأكيد طبيعة اختراق الجرح . إذا تم تأكيد ذلك، فمن الضروري إجراء فحص لأعضاء البطن وتقييم الضرر واتخاذ القرار إما بإجراء تنظير البطن العلاجي أو التحول إلى فتح البطن التقليدي (التحويل). في حالة عدم وجود ضرر، فإن تنظير البطن التشخيصي للجروح المخترقة ينتهي بالضرورة بتركيب جهاز تحكم في تجويف الحوض.

فقط إذا كان من المستحيل استبعاد طبيعة اختراق جرح البطن باستخدام هذه الطرق، يجوز القيام بذلك فتح البطن التشخيصي (الاستكشافي)..

الأساليب الجراحية لاختراق جروح البطن

المبادئ العامة للعلاج الجراحي لصدمة البطن

الطريقة الرئيسية لعلاج جروح البطن المخترقة هي التدخل الجراحي - فتح البطن. فيما يتعلق بجروح طلقات نارية في البطن، يتم استدعاء التدخل الجراحي العلاج الجراحي الأولي لجروح البطن ، وفتح البطن هو نهج جراحي لضمان إمكانية التدخلات الجراحية المتسلسلة على الأعضاء والأنسجة التالفة (على طول قناة الجرح).

التحضير قبل الجراحةيعتمد ذلك على الحالة العامة للجرحى وطبيعة الإصابة. يجب ألا تتجاوز مدة العلاج بالتسريب قبل الجراحة 1.5-2 ساعة، وإذا استمر النزيف الداخلي، فيجب إجراء علاج مكثف مضاد للصدمة بالتزامن مع العلاج الطارئ.

فتح البطنيتم إجراؤها تحت التخدير الرغامي مع مرخيات العضلات. المعيار والأكثر ملاءمة هو فتح البطن في خط الوسط، لأنه فهو لا يسمح فقط بإجراء فحص كامل لأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق، بل يسمح أيضًا بتنفيذ المراحل الرئيسية للتدخل الجراحي. إذا لزم الأمر، يمكن تمديد الشق في الاتجاهات القريبة أو البعيدة، أو استكماله بنهج عرضي.

المبدأ الرئيسي للتدخل الجراحي لجروح البطن مع تلف أعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق هو وقف النزيف في أسرع وقت ممكن. المصادر الأكثر شيوعًا للنزيف هي تلف الكبد والأوعية المساريقية وغيرها من الأوعية الدموية والكلى والبنكرياس. إذا تم اكتشاف كمية كبيرة من الدم في تجويف البطن، يتم إخراجها باستخدام الشفط الكهربائي في وعاء معقم، ثم يتم إيقاف النزيف، وبعد التأكد من كافة الإصابات داخل البطن والتأكد من مدى خطورة حالة الشخص المصاب. يتم تقييمها، ويتم اتخاذ قرار بشأن مدى التدخل الجراحي.

العلاج الجراحي للجروح أعضاء متنييشمل إزالة الأجسام الغريبة والمخلفات والجلطات الدموية واستئصال الأنسجة الميتة. لوقف النزيف وخياطة جروح الأعضاء المتني، يتم استخدام إبر ثاقبة بخيوط مصنوعة من مادة قابلة للامتصاص (Polysort، Vicryl، catgut). حواف عيوب الطلقات النارية أجهزة جوفاء(المعدة والأمعاء والمثانة) يتم استئصالها باعتدال حتى 0.5 سم حول الجرح. علامة صلاحية جدار العضو المجوف هو النزيف الواضح من حواف الجرح. ويصاحب عدم الامتثال لهذه القاعدة نسبة عالية من فشل الغرز. تخضع جميع الأورام الدموية في جدران الأعضاء المجوفة لمراجعة إلزامية لاستبعاد الأضرار التي تخترق التجويف. يتم خياطة الأعضاء المجوفة وتكوين المفاغرة باستخدام خيوط مزدوجة الصف: يتم تطبيق الصف الأول من خلال جميع الطبقات بخيط قابل للامتصاص، والصف الثاني - خيوط رمادية مصلية مصنوعة من مادة غير قابلة للامتصاص (البرولين، البولي بروبيلين، النايلون، لافسان).

عنصر إلزامي للتدخل الجراحي لإصابات أعضاء البطن غسل البطنكمية كافية من المحاليل (6-8 لتر على الأقل).

يتم إكمال عملية جرح البطن النافذ عن طريق إدخال أنابيب في تجويف البطن من خلال شقوق منفصلة (ثقوب) في جدار البطن. يتم دائمًا تثبيت أحد المصارف في منطقة الحوض، ويتم إحضار الباقي إلى مواقع الإصابة.

مؤشرات لإدخال حفائظفي تجويف البطن لجروح البطن محدودة للغاية:

• – عدم اليقين بشأن موثوقية الإرقاء (يتم إجراء سدادة ضيقة) ؛
• – الإزالة غير الكاملة للعضو أو عدم القدرة على القضاء على مصدر التهاب الصفاق (يتم ترك السدادات القطنية في مكانها لعزل العملية المعدية عن تجويف البطن الحر).

في بعض الحالات، لا تساعد المجاري المتبقية في تجويف البطن على التحكم في كمية وطبيعة الإفرازات من تجويف البطن فحسب، بل تعمل أيضًا على أداء غسل ما بعد الجراحةتجويف البطن. يشار إلى تنفيذه في الحالات التي فشل فيها الصرف الصحي أثناء العملية في غسل محتويات الدم أو الصفراء أو الأمعاء بالكامل من تجويف البطن أو عند إجراء الجراحة على خلفية التهاب الصفاق. في الحالة الأخيرة، يتضمن تكوين سائل الغسيل المطهرات والهيبارين والأدوية المضادة للإنزيم. يتم إجراء الغسل بشكل جزئي (عادة 4-6 مرات في اليوم) بكمية كافية من السائل (1000-1200 مل).

خياطة الجرح الجراحييتم تنفيذ جدار البطن الأمامي بعد فتح البطن طبقة تلو الأخرى مع تركيب (إذا لزم الأمر) تصريفات في الأنسجة تحت الجلد. إذا تم إجراء عملية فتح البطن في حالات التهاب الصفاق، والشلل المعوي الشديد، وأيضًا إذا كان من المتوقع إجراء تعقيم متكرر لتجويف البطن (بما في ذلك باستخدام MHL أو تكتيكات "السيطرة على الضرر")، فلا يتم إجراء خياطة الصفاق والصفاق، ويتم إجراء غرز الجلد فقط. مُطبَّق.

الأضرار التي لحقت بالأوعية الدموية الكبيرة في البطن

تحدث إصابات في الأوعية الدموية الكبيرة في البطن لدى 7-11.0% من المرضى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن. علاوة على ذلك، في معظم الحالات (90.3%)، تتضرر أعضاء البطن في وقت واحد، كما أن 75.0% من المصابين في البطن لديهم أيضًا إصابات مصاحبة في مكان مختلف.

حالة غالبية جرحى هذه الفئة (79.8%) خطيرة أو خطيرة للغاية، وهو ما يتحدد من خلال الشدة التشريحية للإصابات وفقدان الدم الحاد. فقط في 14.0% من هؤلاء الجرحى لا يتجاوز 1 لتر، وفي 41.0% يتراوح من 1 إلى 2 لتر وفي 45.0% من الجرحى يتجاوز 2-2.5 لتر.

مع استمرار النزيف داخل البطن وديناميكيات الدم غير المستقرة لدى الجرحى، يكون مؤقتًا - حتى 20-30 دقيقة - ضغط الأبهرفي منطقة تحت الحجاب الحاجز (بالأصابع أو المشبك أو المشبك الوعائي) لمنع فقدان الدم الذي لا رجعة فيه (Degiannis E.، 1997). يتم إجراء هذه المناورة من خلال الثرب الأصغر بعد تحريك الفص الأيسر للكبد (مع تبعيد لأعلى وجانبي) وسحب المعدة إلى الأسفل. يتم سحب أنسجة المريء والأنسجة المحيطة بالمريء بالأصابع، مما يسمح بتحسس الشريان الأبهر.

في معظم الحالات، يكون هذا الضغط من الشريان الأورطي كافيا للعثور على مصدر النزيف والقضاء عليه عن طريق تطبيق المشبك أو الخياطة أو السدادات الضيقة (تلف الكبد أو الطحال أو البنكرياس، إصابة الأوعية المساريقية).

في المراكز المتخصصة متعددة التخصصات، يمكن استخدام طريقة انسداد الأوعية الدموية المؤقتة باستخدام مجسات البالون ذات التصميمات المختلفة بشكل فعال للإرقاء المؤقت من الأوعية البطنية الكبيرة.

وقف النزيف من أوعية البطن الكبيرة(الشريان الأورطي البطني والوريد الأجوف السفلي والأوعية الحرقفية والوريد البابي) يتطلب استخدام تقنيات خاصة.

للمراجعة الشريان الأورطي البطني وفروعهتم تنفيذها دوران الأعضاء الداخلية إلى اليمين: يتم تقسيم الرباط الطحالي، ثم يتم تشريح الصفاق الجداري (من الثنية الطحالية للقولون على طول الحافة الخارجية للقولون النازل والسيني). تتقشر هذه التشكيلات بصراحة في الاتجاه الإنسي فوق الكلية اليسرى.

مع هذا النهج خلف الصفاق، يمكن الوصول إلى الشريان الأورطي البطني بأكمله وفروعه الرئيسية (الجذع البطني، الشريان المساريقي العلوي، الشريان الكلوي الأيسر، الشرايين الحرقفية).

إذا أصيب الشريان الأورطي تحت المنطقة تحت الكلوية، فيمكن تحقيق السيطرة على النزيف القريب الوصول عبر الصفاقبعد سحب الأمعاء الدقيقة إلى اليمين، والقولون المستعرض إلى الأعلى والقولون النازل إلى اليسار. يتم شق الصفاق طوليًا فوق الشريان الأبهر مباشرةً، ويتم تحريك الاثني عشر للأعلى. الحد الأعلى للوصول هو الوريد الكلوي الأيسر، الذي يعبر الشريان الأبهر من الأمام.

الولوج إلى الجزء تحت الكلوي من الوريد الأجوف السفلينفذت بعد دوران الأعضاء الداخلية إلى اليسار: عن طريق تشريح الصفاق الجداري على طول الحافة الخارجية للقولون الأعور والقولون الصاعد. ثم يتم تقشير الأعور والثنية الكبدية الصاعدة والمتحركة للقولون وسحبها وسطيًا فوق الكلية اليمنى.

إذا لزم الأمر، الاختيار الجزء فوق الكلوي من الوريد الأجوف السفليتتم تعبئة الاثني عشر أيضًا وفقًا لكوشر مع الدوران الداخلي للاثني عشر ورأس البنكرياس، أو قد يكون من الضروري بضع القص الناصف وتشريح الحجاب الحاجز.

ضرر المقاطع فوق الكلوية والرجعية الكبدية من الوريد الأجوف السفلي، وكذلك الأوردة الكبديةيشير إلى الحالات الأكثر صعوبة حيث تبلغ نسبة الوفيات 69.2% ويتم تشخيصه بالنزيف المستمر من الأجزاء الخلفية للكبد، على الرغم من ضغط الرباط الكبدي الاثني عشري، أي. الشريان الكبدي والوريد البابي.

في هذه الحالة، يُشار إلى إيقاف النزيف عن طريق دك الجرح بإحكام لتنفيذ تكتيكات MHL أو "السيطرة على الضرر". إذا كان الدكاك غير فعال، يتم إجراء تحويلة أذينية أجوفية، وهي الطريقة الوحيدة للإرقاء المؤقت لإزالة الأضرار التي لحقت بالأجزاء القريبة من الوريد الأجوف السفلي والأوردة الكبدية.

إحدى الطرق الفعالة والآمنة للإرقاء المؤقت في حالة تلف الجزء فوق الكلوي من الوريد الفرجي السفلي هي استخدام داخل الأوعية الدمويةالانسداد باستخدام مسبار بالون مزدوج مع الحفاظ على تدفق الدم، ويتم إدخاله من خلال الوريد الصافن الكبير في الفخذ.

الأوعية الحرقفيةيتم فحصها من الوصول المباشر إلى الورم الدموي بعد التأكد من السيطرة القريبة على الإرقاء عن طريق سحب الأمعاء الدقيقة إلى اليمين وتشريح الصفاق فوق تشعب الأبهر.

بعد كشف الأوعية الدموية وإيقاف النزيف مؤقتًا (الإفراط في التثبيت، السدادات الضيقة، استخدام العاصبة والمشابك الوعائية)، يتم إجراء خياطة الأوعية الدموية (الجانبية أو الدائرية)، وفي حالة وجود عيب كبير، يتم إجراء جراحة تجميلية بالوريد الذاتي أو يتم إجراء طرف اصطناعي. إذا لم يكن من الممكن استعادة سلامة الأوعية الدموية الكبيرة، يتم إجراء الأطراف الصناعية المؤقتة أو الربط.

في حالة جراحية معقدة (تطور حالة نهائية لدى شخص جريح، صعوبات فنية كبيرة)، وكذلك عند تنفيذ تكتيكات MHL أو "السيطرة على الضرر" الضمادات مقبولةالشريان المساريقي العلوي أسفل أصل أول فرع معوي صغير، والوريد الأجوف السفلي في القسم تحت الكلوي (تحت دخول الأوردة الكلوية إليه)، وكذلك أحد الروافد الرئيسية الثلاثة للوريد البابي (العلوي أو المساريقي السفلي، الأوردة الطحالية). في حالة ربط الشريان الكبدي أو الأوعية المساريقية الكبيرة، قد تكون هناك حاجة إلى عملية شق البطن المخطط لها (يفضل تنظير البطن بالفيديو) باعتبارها "عملية نظرة ثانية" للتحكم في حالة المناطق الإقفارية لأعضاء البطن. إذا كان من المستحيل استعادة الشريان الأورطي البطني أو الشريان الحرقفي المشترك أو الخارجي أو الوريد البابي، فيجب إجراء استبدال مؤقت للأوعية الدموية.

ربط الوريد الأجوف السفلي في المنطقة فوق الكلوية فوق التقاء الأوردة الكلوية (وكذلك ربط الشريان الأورطي) غير متوافق مع الحياة. ربط أحد الأوردة الكبدية، كقاعدة عامة، لا يسبب عواقب سلبية.

وبحسب تجربتنا التي تم تحليلها في علاج 206 جرحى مع تلف 275 وعاء دموي كبير في البطن معدل الوفياتبلغت 58.7% متضمنة. أكثر من نصف الجرحى (59.0%) ماتوا بسبب فقدان الدم أثناء العملية وخلال يوم واحد. بعدها. وكانت طبيعة التدخل الجراحي على الأوعية الدموية على النحو التالي: في 45.8٪ من الجرحى، تم إجراء ربط الأوعية الدموية أو سدادة الجرح الضيقة؛ تم استعادة سالكية الأوعية الدموية في 28.8% من الحالات (الخياطة الجانبية - 11.5%، الخياطة الدائرية - 10.1%، رأب الأوعية الدموية - 7.2%). واحد من إحدى الطرق الواعدة للإرقاء المؤقت أثناء العملية الجراحية هي انسداد البالون داخل الأوعية .

نظرًا لحالة الجرحى الخطيرة للغاية واستمرار النزيف الغزير أثناء العملية، في ربع حالات التدخل (25.4٪)، تم اختصار العملية إلى محاولات لوقف النزيف مؤقتًا مع وجود الموت على الطاولة. 92.0% من الجرحى الذين نجوا من الجراحة أصيبوا بمضاعفات خطيرة منها في 18% من الحالات التي تتطلب فتح البطن.

تلف الكبد

تحدث إصابات الكبد لدى 22.4% من المرضى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن.

يعتمد مدى العلاج الجراحي لجرح الكبد على درجة الضرر. إحدى الطرق لتقليل شدة النزيف من جرح الكبد بشكل كبير هي التثبيت المؤقت (حتى 20 دقيقة) للرباط الكبدي الاثني عشر باستخدام عاصبة أو مشبك الأوعية الدموية.

في الحالات الحرجة مع تلف الكبد الشديد، يتم استخدام الضغط المؤقت للكبد أو الدكاك الضيق أو تثبيت الكبد (1.7٪) - خياطة الكبد إلى الحجاب الحاجز (إذا كان مصدر النزيف هو تمزقات متعددة على سطح الحجاب الحاجز) بغرض الإرقاء .

في حالة وجود شظايا صغيرة سطحية دون وجود علامات نزيف، لا يتم إجراء خياطة الكبد (13.8٪). يتم خياطة جروح الكبد الصغيرة النازفة بغرز على شكل حرف U من مادة قابلة للامتصاص (84.5٪) مع تعبئة الجرح بخيط من الثرب الأكبر على الجذع.

في حالة تلف الأعضاء بشكل كبير، يتم إجراء استئصال الكبد غير النمطي (9.5٪). في هذه الحالة، يلزم تخفيف الضغط الخارجي عن القناة الصفراوية (فغر المرارة أو فغر القناة الصفراوية).

لأضرار طفيفة المرارةبعد العلاج الجراحي للجرح، يتم خياطة العيب وإجراء فغر المرارة. في حالة وجود ضرر واسع النطاق، يشار إلى استئصال المرارة، وفي حالة تلف الكبد المصاحب، من الضروري تصريف القناة الصفراوية المشتركة من خلال جذع القناة الكيسية.

في حالة الضرر القناة الصفراوية خارج الكبديتم تحديد التكتيكات الجراحية من خلال مدى الجرح ووجود تلف في أعضاء البطن الأخرى. في حالة وجود جرح هامشي في الكبد، يكفي إجراء تصريف خارجي للقناة من خلال الجرح. في حالة الانقطاع الكامل للقناة الصفراوية المشتركة، خاصة في حالة تلف أعضاء البطن الأخرى والصدمات المصاحبة الشديدة، يتم إجراء فغر الكبد النهائي كجزء من تكتيكات MHL ("السيطرة على الأضرار"). في حالة الإصابة المعزولة والحالة المستقرة للجرحى مع انقطاع كامل للكبد الكبدي، يفضل الاستعادة الأولية لمرور الصفراء إلى الأمعاء عن طريق إجراء مفاغرة هضمية صفراوية مع حلقة من الأمعاء الدقيقة مفصولة بواسطة رو على غاطسة. تصريف المياه.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات الكبد- النزيف الثانوي، خراجات داخل البطن (1-9%)، ناسور صفراوي (3-10%)، أكياس الكبد، الهيموبيليا والتهاب الصفاق الصفراوي.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح الكبد: الفشل في تنفيذ الإرقاء المؤقت السريع في حالة النزيف الغزير من جرح الكبد عن طريق ضغط أنسجة الكبد حول الجرح (والرباط الكبدي الاثني عشر) ؛ محاولات لوقف النزيف من أعماق قناة الجرح عن طريق خياطة فتحة المدخل (والمخرج).

تصل نسبة الوفيات الناجمة عن إصابات الكبد إلى 12٪.

الأضرار التي لحقت الطحال

تحدث إصابات الطحال عند 6.5% من المرضى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن. عادة ما يكون تلف الطحال الناتج عن طلقات نارية مؤشرًا (97.0٪). عند عزل الطحال وتطبيق المشبك على عنيق الطحال، فمن الضروري تجنب الأضرار التي لحقت ذيل البنكرياس.

في حالات نادرة من التلف السطحي للمحفظة أو انفصال أربطة الطحال، قد يتم خياطتها (خيوط على شكل حرف U، مع خياطة خيط من الثرب على السويقة) أو استخدام الطرق الفيزيائية للإرقاء (3.0٪) ).

الأكثر شيوعا مضاعفات جروح الطحال- نزيف ثانوي وخراجات في الحيز تحت الحجاب الأيسر (5٪). استئصال الطحال لدى المرضى الجرحى الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا لا يصاحبه نقص شديد في المناعة.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح الطحال: العزلة الجسيمة للطحال مع تلف الأنسجة المحيطة - يعد تلف ذيل البنكرياس وقاع المعدة خطيرًا بشكل خاص ؛ محاولات غير عقلانية للحفاظ على الطحال التالف.

معدل الوفيات لإصابات الطحال هو 10٪.

الأضرار التي لحقت البنكرياس.

تحدث إصابات البنكرياس في 5.7٪ من المرضى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن، وكقاعدة عامة، يتم دمجها مع تلف الأعضاء المحيطة في منطقة البنكرياس والاثني عشر.

بالنسبة لجروح الغدة السطحية غير النازفة (عادة الشظايا)، لا يلزم الخياطة (71.3%). يتم إيقاف النزيف من جروح البنكرياس الصغيرة عن طريق التخثير بالإنفاذ الحراري أو الخياطة (22.8٪). في مثل هذه الحالات، يكفي تصريف تجويف الجراب الثربي باستخدام أنبوب يمتد على طول الحافة السفلية للغدة من الرأس إلى الذيل ويتم إخراجه خلف الصفاق تحت الثنية الطحالية للقولون إلى الجدار الجانبي الأيسر. البطن (لتمرير أنبوب التصريف، يتم إجراء شق صغير من الصفاق على طول الطية الانتقالية عند الثنية الطحالية للقولون).

في حالة التمزق الكامل للبنكرياس بعيدًا عن مرور الأوعية المساريقية العلوية، يمكن إجراء استئصال الجزء التالف من الجسم وذيل البنكرياس، عادةً مع الطحال (5.9٪). في الوقت نفسه، فإن مثل هذا الحجم من الجراحة، خاصة عند إصابة أعضاء البطن الأخرى، مع الطبيعة المشتركة للإصابة في ظروف فقدان الدم الهائل، غالبا ما يؤدي إلى الوفاة. لذلك، في حالة إصابة الغدة الشديدة، فمن الأكثر عقلانية إجراء خياطة (أو سدادة ضيقة) للأوعية النزفية، وإذا أمكن، خياطة الأطراف البعيدة والقريبة لقناة ويرسونغ التالفة مع تصريف مناسب للثرب. بورصة. على الرغم من حتمية التهاب البنكرياس التالي للصدمة، ونخر وعزل مناطق البنكرياس، وتشكيل ناسور البنكرياس، فإن نتائج العلاج لدى هؤلاء المرضى المصابين أكثر ملاءمة.

في حالة وجود جروح واسعة النطاق في رأس البنكرياس، يمكن إجراء استئصالها عن طريق فغر البنكرياس الصائمي مع حلقة من الأمعاء الدقيقة مفصولة وفقًا لرو، ولكن في كثير من الأحيان يتم إجراء تدخل أقل صدمة: خياطة أو سدادة محكمة للأوعية النزفية البنكرياس والجرابيات مع خياطة الرباط المعدي القولوني على حواف الجرح الجراحي.

أثناء العمليات الجراحية لجروح البنكرياس (بغض النظر عن مدى الضرر)، يجب إجراء تسلل إلى الأنسجة المجاورة للبنكرياس بمحلول 0.25٪ من نوفوكائين مع الأدوية المضادة للإنزيمات (كونتريكال، جوردوكس، تراسيلول)، ويجب إكمال التدخل عن طريق الصرف. من الجراب الثربي، التنبيب الأنفي المعدي المعوي وتفريغ فغر المرارة.

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري استخدام مثبطات إفراز الغدة (ساندوستاتين أو أوكتريوتيد) ومثبطات إنزيماتها (المضادات الحيوية)، والمضادات الحيوية المستهدفة (أبكتال، ميترونيدازول).

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات البنكرياس- تكوين ناسور البنكرياس (6٪) والخراجات داخل البطن (5٪)، والتهاب البنكرياس بعد الصدمة، والبلغم خلف الصفاق، والنزيف التآكلي، وتشكيل الأكياس الكاذبة البنكرياسية.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح البنكرياس: الفشل في فحص ورم دموي خلف الصفاق في إسقاط البنكرياس، الفشل في فحص البنكرياس في وجود البقع الصفراوية تحت الصفاق الجداري. الصرف غير السليم لمنطقة إصابة البنكرياس. محاولات إجراء إعادة بناء واسعة النطاق للغدة المتضررة في حالة خطيرة للغاية للجرحى؛ عدم استخدام ساندوستاتين (أوكتريوتيد) في فترة ما بعد الجراحة.

معدل الوفيات لإصابات البنكرياس هو 24٪.

تلف في المعدة

تحدث إصابات المعدة لدى 13.6٪ من الجرحى نتيجة جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن، وعادة ما تكون مصحوبة بأضرار في الأعضاء الأخرى. لأي إصابة في المعدة يجب فتح تجويف الثرب الصغير وفحصه حتى لا يفوتك تلف الجدار الخلفي للمعدة. يجب استئصال الجروح الناجمة عن طلقات نارية في المعدة بشكل مقتصد، مع ربط الأوعية الدموية النازفة دائمًا. يتم خياطة عيب جدار المعدة بخياطة صف مزدوج في الاتجاه العرضي، خاصة في قسم المخرج (لمنع التضيق). بفضل إمدادات الدم الوفيرة، تشفى جروح المعدة بشكل جيد. في حالات نادرة، مع تلف واسع النطاق لأحد الأعضاء، يتم إجراء استئصال هامشي غير نمطي (1.5٪).

تنتهي جراحة جروح المعدة بإدخال أنبوب أنفي معدي بشكل إلزامي لتخفيف الضغط لمدة 3-5 أيام، ويتم إدخال أنبوب في الأمعاء الدقيقة للتغذية المعوية المبكرة.

الأكثر شيوعا مضاعفات جروح المعدة- النزيف وفشل الغرز وتكوين خراجات داخل البطن والتهاب الصفاق.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح المعدة: مشاهدة الأضرار التي لحقت الجدار الخلفي للمعدة. عدم كفاية العلاج الجراحي لجروح جدار المعدة، مما يؤدي إلى فشل الخياطة. الإرقاء ذو ​​النوعية الرديئة المصحوب بنزيف في المعدة في فترة ما بعد الجراحة. الفشل في تصريف المعدة بالمسبار.

معدل الوفيات لإصابات المعدة هو 6٪.

الأضرار التي لحقت الاثني عشر

تحدث إصابات الاثني عشر في 4.8٪ من المرضى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن وفي 90٪ من الحالات تكون مصحوبة بأضرار في الأعضاء الأخرى. من الصعب بشكل خاص تشخيص إصابات الجزء خلف الصفاق من الأمعاء (غير معترف بها في 6٪ من الحالات). مؤشرات التعبئة الإلزامية ومراجعة الاثني عشر هي ورم دموي خلف الصفاق في بروز الأمعاء، ووجود الصفراء والغاز في ورم دموي أو في تجويف البطن الحر.

يتم خياطة الجروح الموجودة على الجدار الأمامي للاثني عشر بخياطة صفين في الاتجاه العرضي (70٪ من جميع عمليات جروح الاثني عشر). للقضاء على الأضرار التي لحقت بالجزء خلف الصفاق من الاثني عشر، يتم تعبئة الأمعاء وفقا لكوشر (الجزء الأفقي التنازلي والسفلي من الأمعاء) أو يتم قطع رباط تريتز (الجزء الطرفي من الأمعاء). يتم خياطة فتحة الجرح في الأمعاء بخيط مزدوج الصف، ويتم تصريف المساحة خلف الصفاق باستخدام أنبوب. مع أي خياطة لجروح الاثني عشر، من الضروري تخفيف الضغط عليه باستخدام أنبوب أنفي معدي إثنا عشري (لمدة 5-6 أيام)، ويتم إدخال أنبوب في الأمعاء الدقيقة للتغذية المعوية المبكرة.

في حالة تضييق وتشوه الأمعاء بشكل واضح نتيجة خياطة الجرح (أكثر من نصف محيط)، فإن العملية المختارة هي فصل (رتج) الاثني عشر عن طريق خياطة وبريتون مخرج المعدة وتطبيق فغر المعدة الصائمية .

في حالة حدوث تلف واسع النطاق في الأمعاء البعيدة عن حليمة فاتر، يتم إجراء التدخل التالي: يتم إجراء مفاغرة بين النهاية القريبة من الاثني عشر وحلقة الأمعاء الدقيقة المنفصلة عن طريق رو، ويتم ربط النهاية البعيدة للاثني عشر موصول. لمنع فشل الخياطة، يتم أيضًا فصل الاثني عشر عن طريق خياطة مخرج المعدة.

وبالنظر إلى أن إصابات الاثني عشر غالبا ما تحدث في وقت واحد مع تلف البنكرياس، يتم تحديد التكتيكات الجراحية لهذه الإصابات على أساس خصائص وطبيعة الأضرار التي لحقت بكلا الجهازين. في حالة الإصابة الشديدة في الاثني عشر ورأس البنكرياس والقناة الصفراوية المشتركة، يتم إجراء استئصال البنكرياس والاثني عشر أو (في حالة الجرحى الخطيرة للغاية) يتم تنفيذ تكتيكات MHL. خلال التدخل الأول، يتم تنفيذ الإرقاء فقط ومنع محتويات الأعضاء المجوفة من التسرب إلى تجويف البطن الحر: خياطة جدار الاثني عشر، والصرف الخارجي للقنوات الصفراوية والبنكرياس. بعد استقرار حالة الشخص الجريح، يتم إجراء عملية شق البطن واستئصال البنكرياس والاثني عشر.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات الاثني عشر- نزيف المعدة والاثني عشر، وفشل الغرز مع تشكيل ناسور الاثني عشر والخراجات داخل البطن، والتهاب الصفاق.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح الاثني عشر: الفشل في فحص ورم دموي خلف الصفاق في إسقاط الأمعاء، وعدم فحص الاثني عشر مع البقع الصفراوية تحت الصفاق الجداري. الفشل في تصريف منطقة الإصابة المعوية في الفضاء خلف الصفاق والفشل في إدخال مسبار في الأمعاء الدقيقة للتغذية المعوية. التكتيكات الجراحية غير العقلانية لإصابات الأمعاء واسعة النطاق.

تصل نسبة الوفيات الناجمة عن إصابات الاثني عشر إلى 30٪.

تلف الأمعاء الدقيقة

تحدث إصابات الأمعاء الدقيقة لدى 56.4% من المرضى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن.

بالنسبة لجروح الأمعاء الدقيقة، يتم استخدام خياطة الجروح (45.0%) أو استئصال جزء من الأمعاء (55.0%). يمكن إجراء الخياطة في حالة وجود جرح واحد أو عدة جروح تقع على مسافة كبيرة من بعضها البعض، عندما لا يتجاوز حجمها نصف دائرة الأمعاء. يتم خياطة الجرح المعوي، بعد الاستئصال الاقتصادي للحواف، في الاتجاه العرضي بخياطة مزدوجة الصف.

يشار إلى استئصال الأمعاء الدقيقة لعيوب جدارها الأكبر من نصف دائرة. سحق وكدمات في الأمعاء مع تعطيل صلاحية الجدار. فصل وتمزق المساريق مع ضعف إمدادات الدم. جروح متعددة تقع في منطقة محدودة. يجوز فرض مفاغرة أولية بعد استئصال الأمعاء الدقيقة في حالة عدم وجود التهاب الصفاق، وكذلك بعد الاستئصال العالي للصائم، عندما يكون الخطر على حياة الجرحى من تكوين ناسور معوي مرتفع أعلى من خطر فشل الغرز المفاغرة. هناك احتمال كبير لفشل تفاغري في منطقة ضعف إمدادات الدم - الدقاق الطرفي 5-20 سم الأقرب إلى الزاوية اللفائفية. يتم تحديد طريقة استعادة المباح المعوي (مفاغرة نهاية إلى نهاية - 42.0٪ أو جنبًا إلى جنب - 55.2٪) عن طريق الاختيار. ومع ذلك، بالنسبة للجراحين الذين ليس لديهم الكثير من الخبرة العملية، فمن الأفضل إجراء مفاغرة من جانب إلى آخر، والتي تكون في كثير من الأحيان مصحوبة بفشل الخياطة.

في حالات التهاب الصفاق المنتشر في المرحلة السامة أو النهائية، لا يتم إجراء مفاغرة، ويتم إحضار الأطراف الواردة والصادرة من الأمعاء الدقيقة إلى جدار البطن في شكل ناسور (2.8٪).

العنصر الأكثر أهمية في العملية هو تنبيب الأمعاء الدقيقة. المؤشرات لتنفيذه هي:

• – طبيعة متعددة للإصابة المعوية.
• – أضرار واسعة النطاق للمساريقا.
• – أعراض واضحة لالتهاب الصفاق مع شلل جزئي في الأمعاء.

تعطى الأفضلية للتنبيب الأنفي المعدي المعوي، وإذا لم يكن ذلك ممكنا، يتم تمرير أنبوب معوي من خلال فغر المعدة أو فغر الأعور أو فغر الأمعاء.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات الأمعاء الدقيقة- فشل الغرز، الحاد، تضييق منطقة مفاغرة الأمعاء مع تعطيل المرور، وتشكيل خراجات داخل البطن، والتهاب الصفاق.

أخطاء في العلاج الجراحي للجروح المعوية الصغيرة: الفشل في الكشف عن الجروح المعوية، وخاصة في المنطقة المساريقية. عدم كفاية العلاج الجراحي للجروح الناجمة عن طلقات نارية في جدار الأمعاء عند خياطةها؛ تشكيل مفاغرة في اللفائفي الطرفي، مما يؤدي إلى فشل الخياطة. خياطة عدة جروح متقاربة مع تشوه في الأمعاء بدلاً من إجراء استئصال جزء من الأمعاء؛ الفشل في إجراء التنبيب الأنفي المعوي في وجود التهاب الصفاق. خياطة جدار البطن طبقة تلو الأخرى مع شلل جزئي شديد في الأمعاء، والذي يصاحبه متلازمة الحيز البطني.

تصل نسبة الوفيات لإصابات الأمعاء الدقيقة إلى 14%.

تلف القولون

تحدث إصابات القولون لدى 52.7% من المرضى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن.

لا يُسمح بخياطة جرح القولون بخياطة صف مزدوج (22.0%) إلا إذا كان صغير الحجم (حتى ثلث محيط الأمعاء)، وفي وقت مبكر من العملية (حتى 6 ساعات بعد الإصابة)، وفي غياب فقدان الدم بشكل كبير، والتهاب الصفاق، والأضرار التي لحقت بأعضاء البطن الأخرى والصدمات المشتركة الشديدة. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن ما يصل إلى 40٪ من عمليات خياطة جروح القولون الناجمة عن طلقات نارية تكون مصحوبة بفشل الخياطة.

في حالة غياب هذه الشروط، يتم إجراء إما إزالة الجزء التالف المتحرك من الأمعاء على شكل فتحة شرج غير طبيعية مزدوجة البرميل، أو استئصالها وتكوين فتحة شرج غير طبيعية ذات برميل واحد (50.4٪).

في الحالة الأخيرة، يتم توصيل النهاية الصادرة من الأمعاء حسب هارتمان أو (في حالة التهاب الصفاق) يتم إحضارها إلى جدار البطن على شكل ناسور قولوني.

في حالة إصابة الحافة الحرة لأجزاء القولون الموجودة داخل الصفاق (إذا كان هناك شك حول نتيجة الخياطة أو الحجم الكبير لعيب الجرح - ما يصل إلى نصف محيط القولون)، فمن الممكن إجراء عملية خارج الصفاق قسم القولون الذي به جرح مخيط (21.7%). تقنية خارج الصفاقيتكون من إزالة حلقة القولون التالفة بشكل مؤقت إلى شق في جدار البطن، والذي يتم خياطته حتى تصل إلى مرض السفاق. يتم تعبئة الجرح الجلدي بشكل فضفاض بضمادات مرهم. في حالة نجاح الدورة بعد العملية الجراحية، بعد 8-10 أيام، يمكن غمر حلقة الأمعاء في تجويف البطن أو يمكن ببساطة خياطة جرح الجلد. مع تطور فشل الغرز المعوية، يتم تشكيل الناسور القولوني.

بالنسبة للجروح الواسعة في النصف الأيمن من القولون، يتم إجراء استئصال النصف الأيمن من القولون (5.9٪). تطبيق مفاغرة اللفائفي المستعرض ممكن فقط في غياب التهاب الصفاق وديناميكا الدم مستقرة. وفي حالات أخرى، تنتهي العملية بإزالة نهاية فغر اللفائفي.

تنتهي جراحة القولون بإلزامية تخفيف الضغطعن طريق تفريغ (تمديد) فتحة الشرج أو إدخال مسبار القولون عبر المستقيم، وإذا أصيب النصف الأيسر من القولون، يتم تمريره إلى ما بعد خط الخياطة.

الأكثر شيوعا مضاعفات جروح القولون- فشل الغرز، وتشكيل خراجات داخل البطن، والتهاب الصفاق، والبلغم خلف الصفاق.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح القولون: الفشل في الكشف عن الجروح المعوية، وخاصة في المنطقة المساريقية أو المناطق خلف الصفاق. عدم كفاية العلاج الجراحي لجروح جدار الأمعاء، مما يؤدي إلى فشل الخياطة في حالة خياطة الأمعاء أو "فشل" فغر القولون. تكتيكات جراحية غير صحيحة مع محاولة خياطة جروح واسعة النطاق في الأمعاء أو إجراء مفاغرة القولون لجروح ناجمة عن طلقات نارية.

تصل نسبة الوفيات الناجمة عن إصابات القولون إلى 20%.

إصابة المستقيم

تحدث إصابات المستقيم لدى 5.2% من المرضى الذين يعانون من جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن.

بجروح طفيفة القسم داخل الصفاقيتم خياطة المستقيم بخياطة صف مزدوج (7.1%)، ثم يتم وضع فتحة شرج غير طبيعية مزدوجة البرميل على القولون السيني.

في حالة وجود جروح واسعة النطاق في المستقيم، يتم إجراء استئصال المنطقة غير القابلة للحياة وإزالة نهاية الأمعاء المقربة إلى جدار البطن الأمامي في شكل فتحة شرج غير طبيعية ذات ماسورة واحدة. يتم خياطة نهاية المخرج بإحكام (إجراء هارتمان).

عندما أصيب القسم خارج الصفاقيتم إجراء جراحة المستقيم على مرحلتين. في البداية، يتم وضع فتحة شرج غير طبيعية مزدوجة البرميل على القولون السيني. بعد ذلك يتم غسل الجزء الخاطف من المستقيم بمحلول مطهرمن البراز. في المرحلة الثانية، يتم فتح المساحة الإسكية المستقيمية باستخدام نهج العجان. إذا أمكن، يتم خياطة فتحة الجرح في جدار الأمعاء، ويتم استعادة العضلة العاصرة في حالة تلفها. الصرف الفعال للمساحة المجاورة للمستقيم إلزامي.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات المستقيم- فشل الغرز، وتشكيل خراجات داخل البطن وداخل الحوض، والتهاب الصفاق، والبلغم خلف الصفاق وداخل الحوض.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح المستقيم: عدم كفاية العلاج الجراحي لجروح جدار الأمعاء، مما يؤدي إلى فشل الخياطة في حالة خياطة الأمعاء؛ رفض تشكيل فتحة شرج غير طبيعية. التكتيكات الجراحية غير الصحيحة مع محاولة خياطة جروح واسعة النطاق في الأمعاء وتطبيق مفاغرة القولون والمستقيم على أمعاء غير مستعدة؛ الصرف غير الفعال للمساحة المجاورة للمستقيم.

معدل الوفيات لإصابات المستقيم هو 14٪.

الأضرار التي لحقت الكلى والحالب

تلف الكلىتحدث لدى 11.9% من المصابين بجروح ناجمة عن طلقات نارية نافذة في البطن.

الوصول الجراحي إلى الكلى التالفة هو فقط فتح البطن في خط الوسط . يتم إجراء تعريض الكلى عن طريق قطع الصفاق الجداري وفقًا لماتوكس وتدوير القولون إلى اليمين أو اليسار على التوالي.

الجروح السطحية في الكلى التي لا تخترق نظام الحوض، مخيطمادة خياطة قابلة للامتصاص (15.9%).

في حالة الجروح الكبيرة (التي تخترق نظام الحوض)، خاصة في حالة تلف نقير الكلى، وإصابة أوعية الكلى. استئصال الكلية (77,0%).

صهرهقبل القيام بذلك، عليك التأكد من وجود كلية ثانية!في حالة إصابة قطب الكلية، في ظل عدم وجود أضرار جسيمة في الأعضاء الأخرى وكان الشخص المصاب في حالة مستقرة، فمن الممكن إجراء عملية جراحية للحفاظ على العضو - استئصال قطب الكلى (7.1٪)، والذي يكمله بالضرورة فغر الكلية أو الحويضة.

إصابات الحالبتحدث عند 1.7% من المصابين بجروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن، ولكن غالبًا ما يتم تشخيصها متأخرًا - بالفعل من خلال ظهور البول في الإفرازات من خلال التصريف المتبقي في تجويف البطن (يتم لفت الانتباه إلى كمية كبيرة غير عادية من الإفرازات).

في حالة تلف الحالب، خياطة الجانبية(ما يصل إلى 1/3 من الدائرة) عيب أو استئصال الحواف التالفة والمفاغرة على قسطرة الحالب(الدعامة). في حالة حدوث أضرار واسعة النطاق للحالب، يتم إخراج الطرف المركزي للحالب على جدار البطن، أو يتم إجراء خياطة دائرية على قسطرة الحالب (الدعامة) مع تفريغ فغر الكلية أو الحويضة، أو يتم إجراء استئصال الكلية.

الأكثر شيوعا مضاعفات جروح الكلى والحالب- النزيف وفشل الغرز مع تكوين تسربات بولية وبلغم خلف الصفاق ونواسير بولية والتهاب الحويضة والكلية.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح الكلى والحالب: الفشل في إجراء فحص الكلى بسبب وجود ورم دموي في منطقتها؛ التفتيش غير السليم للكلية من خلال المساريق أو دون السيطرة المسبقة على النزيف من الأوعية الكلوية. الصرف غير الفعال للفضاء المحيطي. التشخيص المتأخر لإصابة الحالب. التعبئة المفرطة عند خياطة الحالب التالف، مما يؤدي إلى تضيقه.

تصل نسبة الوفيات لإصابات الكلى إلى 17%.

التشخيص والعلاج الجراحي لإصابات البطن المغلقة

تحدث إصابات البطن المغلقة في حوادث السيارات، أو السقوط من ارتفاع، أو ضغط الجذع بأشياء ثقيلة، أو الحطام من المباني. يكون التعرف على الإصابات داخل البطن أمرًا صعبًا بشكل خاص عندما يكون هناك مزيج من إصابة البطن المغلقة مع تلف في الجمجمة والصدر والعمود الفقري والحوض. مع ما يصاحب ذلك من إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة، يتم إخفاء الأعراض الكلاسيكية للبطن الحاد من خلال الأعراض العصبية الدماغية والبؤرية العامة. على العكس من ذلك، فإن الصورة السريرية، التي تذكرنا بأعراض الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية للبطن، يمكن أن تثيرها كسور الأضلاع، ورم دموي خلف الصفاق أثناء كسور عظام الحوض والعمود الفقري.

إصابة البطن المغلقة مصحوبة بالضرر أعضاء متني، وكذلك الأوعية الدموية في البطن (في كثير من الأحيان مع تمزق المساريق)، تتجلى أعراض فقدان الدم الحاد: شحوب الجلد والأغشية المخاطية، وانخفاض تدريجي في ضغط الدم، وزيادة معدل ضربات القلب وزيادة معدل التنفس . عادة ما تكون الأعراض الموضعية الناجمة عن النزيف داخل البطن (توتر عضلات جدار البطن، والأعراض البريتونية) خفيفة. في مثل هذه الحالات، أهم العلامات السريرية هي ضعف صوت القرع في خاصرتي البطن وضعف أصوات التمعج المعوي.

ضرر مغلق أجهزة جوفاءيؤدي بسرعة إلى تطور التهاب الصفاق، وعلاماته الرئيسية هي في البطن، وجفاف اللسان، والعطش، وملامح الوجه المدببة، وعدم انتظام دقات القلب، ونوع التنفس في الصدر، وتوتر العضلات في جدار البطن الأمامي، وألم منتشر وحاد عند ملامسة البطن، أعراض إيجابية من تهيج الصفاق، وغياب الأمعاء الأصوات التمعج. تنشأ صعوبات تشخيصية كبيرة في حالات التمزق المغلق للأجزاء خلف الصفاق من القولون والاثني عشر والبنكرياس. الصورة السريرية غير واضحة في البداية ولا تظهر إلا بعد ظهور مضاعفات خطيرة (البلغم خلف الصفاق، التهاب الصفاق، انسداد الأمعاء الديناميكي).

ضرر مغلق كليةيرافقه ألم في النصف المقابل من البطن ومنطقة أسفل الظهر، ويشع إلى منطقة الفخذ. الأعراض المستمرة في مثل هذه الحالات هي بيلة دموية كبيرة ودقيقة، والتي قد تكون غائبة عند تمزق عنيقات الأوعية الدموية من الكلية أو تمزق الحالب.

قد تكون مصحوبة بصدمة البطن المغلقة تمزق تحت المحفظة في الكبد والطحال. في هذه الحالات، قد يبدأ النزيف في تجويف البطن بفترة طويلة (تصل إلى 2-3 أسابيع أو أكثر) بعد الإصابة نتيجة تمزق كبسولة العضو من ضغط الورم الدموي المتكون تحتها (تمزق على مرحلتين الكبد والطحال).

في جميع الحالات، يجب أن يشمل فحص الصدمة في البطن فحص المستقيم الرقمي(أنت ظاهرة بروز الجدار الأمامي للمستقيم، ووجود الدم في تجويفه)، لتصلب المثانة(في حالة عدم وجود التبول المستقل) مع اختبار البول لمحتوى خلايا الدم الحمراء.

الفحص بالموجات فوق الصوتية التقريبي يسمح لك البطن بالتعرف بسرعة وبشكل موثوق على تدمي الصفاق ويمكن تكراره عدة مرات أثناء المراقبة الديناميكية. تشمل عيوب الطريقة حساسيتها المنخفضة لإصابات الأعضاء المجوفة والموضوعية في تقييم النتائج المحددة. يتم فحص البطن بحثًا عن السوائل من خلال المراق الأيمن (مساحة موريسون)، والمراق الأيسر (حول الطحال)، والحوض. يساعد الفحص بالموجات فوق الصوتية الجراح على تحديد مؤشرات فتح البطن لدى المرضى الذين يعانون من صدمة في البطن وديناميكا الدم غير المستقرة. تعتبر نتيجة الموجات فوق الصوتية السلبية في غياب العلامات السريرية لإصابة مغلقة للأعضاء الداخلية للبطن وديناميكا الدم المستقرة سببًا لرفض المزيد من التشخيص (إذا لزم الأمر، يتم تكرار الموجات فوق الصوتية). وفي جميع الحالات الأخرى نتيجة الموجات فوق الصوتية السلبية لا تستبعد وجود تلف في أعضاء البطن، الأمر الذي يتطلب استخدام طرق البحث الأخرى.

الاشعة المقطعية لإصابات البطن عدد من القيود:

• — لا يتم إجراؤه في حالة الجرحى غير المستقرين من الناحية الديناميكية.
• - لديه خصوصية منخفضة لإصابات الأعضاء المجوفة؛
• - يتطلب استخدام التباين لتوضيح طبيعة الأضرار التي لحقت بأعضاء متني؛
• — هناك ذاتية في التقييم السريع للنتائج التي تم تحديدها؛
• — الاستخدام المتكرر أثناء المراقبة الديناميكية أمر صعب.

إن عدم وجود إصابات محددة في أعضاء البطن في التصوير المقطعي ليس أساسًا لاستبعاد 100٪ من تشخيص إصابة البطن!

عن الطريقة الرئيسية للتشخيص الفعال لصدمة البطن المغلقة هي بزل البطن. تقنية تنفيذها هي نفسها المستخدمة في جروح البطن. الخصوصية الوحيدة هي أنه في حالة وجود إصابات مشتركة في البطن والحوض مع كسر في عظام الحلقة شبه الأمامية، يتم إجراء بزل البطن عند نقطة 2 سم فوق السرة لمنع المشبك من المرور عبر ورم دموي ما قبل الصفاق و الحصول على نتيجة إيجابية كاذبة.

يمكن أيضًا إجراء بزل البطن لتشخيص إصابات البطن المغلقة في الحالات المشكوك فيها غسل تشخيصي لتجويف البطن، لأنه بالنسبة لتشخيص الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية أثناء إصابة البطن المغلقة، فإن حقيقة وجود الدم في تجويف البطن ليست هي المهمة، بل كميته. لا يعتبر مستوى العتبة لمحتوى كريات الدم الحمراء عند إجراء الغسيل البريتوني التشخيصي 10000x10 12، كما هو الحال بالنسبة للجروح، ولكن 100000x10. 12

يمكن تفسير وجود كمية صغيرة من الدم في تجويف البطن أثناء الإصابة المغلقة عن طريق تمزق الصفاق بالقصور الذاتي، وتعرق الورم الدموي خلف الصفاق أثناء كسور عظام الحوض. تلطيخ دموي مكثف للسائل المتدفق (محتوى خلايا الدم الحمراء في سائل الغسل أكثر من 750.000x1012 هو علامة على تراكم كمية كبيرة من الدم في تجويف البطن ويعتبر سببًا لإجراء عملية فتح البطن). عندما يكون محتوى خلايا الدم الحمراء في سائل الغسيل من 100.000x10 12 إلى 750.000x10 12، يتم إجراء تنظير البطن بالفيديو التشخيصي والعلاجي.

العلاج الجراحي لإصابات الأعضاء الداخلية نتيجة لصدمة البطن المغلقة.

للتمزقات الكبداعتمادًا على شدة الضرر الذي لحق بالحمة، يتم استخدام الخياطة أو الاستئصال غير النمطي (ويفضل أن يكون ذلك باستخدام سدادة مع حبلا من الثرب الأكبر). قد تتطلب إصابة الكبد واسعة النطاق مع تلف الأوعية الكبيرة استخدام سدادة محكمة كجزء من تكتيكات MHL. لتمزق الرباط بالقصور الذاتي مع تمزقات صغيرة طحاليجب محاولة ضمان الإرقاء عن طريق الخياطة أو التخثر (الأفضل) والحفاظ على العضو. الدموع المساريقية أحشاءقد يكون مصحوبًا بنزيف حاد وتقلصات واسعة النطاق في الأمعاء - نخر جدارها. يشير وجود مثل هذه التمزقات المساريقية في إصابة البطن المغلقة إلى وجود تأثير مؤلم كبير. الأورام الدموية خلف الصفاق، التي تم تحديدها أثناء فتح البطن، تخضع لمراجعة إلزامية، باستثناء الحالات التي تأتي من منطقة كسور عظام الحوض.

أساليب العلاج الجراحي متعدد المراحل ("جراحة السيطرة على الأضرار") لجروح وإصابات البطن

في حالة الجروح والإصابات الشديدة للغاية في البطن مع تلف الأوعية الدموية الكبيرة و (أو) مع تلف متعدد للأعضاء داخل البطن وفقدان الدم بشكل كبير، هناك اضطرابات شديدة في التوازن: الحماض الشديد(درجة الحموضة أقل من 7.2)، انخفاض حرارة الجسم(درجة حرارة الجسم أقل من 35 درجة مئوية)، اعتلال التخثر(RT أكثر من 19 ثانية و/أو PTT أكثر من 60 ثانية) لإنقاذ حياة الجرحى، يتم اتباع تكتيكات MHL أو "السيطرة على الأضرار"، والتي يتم تصنيفها فيما يتعلق بإصابات البطن على أنها عملية فتح البطن المختصرة مع عملية فتح البطن المبرمجة (SL-) العلاقات العامة).

يتيح لنا مقياس VPH-CT (VPH - قسم الجراحة الميدانية العسكرية، HT - التكتيكات الجراحية)، والذي تم تطويره على أساس التحليل الإحصائي لنتائج علاج 282 جريحًا في البطن، تحديد مؤشرات تكتيكات SL-PR لجروح طلقات نارية في البطن.

شكألVPH-HT لعلاج الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن

Fألتيارس	زنأحهنوه	بألل
SBP عند القبول -<70 мм рт.ст.	لا	0
خلع جزء من الطرف، تلف الوعاء الرئيسي للطرف، إصابة في الصدر تتطلب بضع الصدر	لا	0
حجم فقدان الدم داخل الأجواف (الصدر والبطن) في بداية الجراحة، مل	1000	0
وجود ورم دموي خلف الصفاق أو داخل الحوض واسع النطاق	لا	0
تلف الأوعية الدموية الكبيرة في البطن أو منطقة الحوض	لا	0
وجود مصدر للنزيف يصعب إزالته	لا	0
وجود ثلاثة أو أكثر من أعضاء البطن والحوض التالفة أو اثنين يتطلبان تدخلات جراحية معقدة	لا	0
وجود التهاب الصفاق المنتشر في المرحلة السامة	لا	0
ديناميكا الدم غير المستقرة أثناء الجراحة، مما يتطلب استخدام الأدوية مؤثر في التقلص العضلي	لا	0

إذا كانت قيمة مؤشر المقياس 13 نقطة أو أكثر، فإن احتمال الوفاة هو 92٪، لذلك يشار إلى فتح البطن المختصر مع فتح البطن المبرمج.

منهجية تنفيذ المرحلة الأولى من تكتيكات SL-PRبالنسبة للجروح وإصابات البطن فهي على النحو التالي. يضمن بسرعة الارقاء المؤقتعن طريق ربط الوعاء أو الأطراف الاصطناعية المؤقتة داخل الأوعية أو سدادة الجرح الضيقة (اعتمادًا على مصدر النزيف).

يجب أن يكون التدخل على أعضاء البطن في حده الأدنى وبأسرع وقت ممكن. تتم إزالة فقط الأجزاء المقطوعة بشكل غير كامل من الأعضاء التي تتداخل مع الإرقاء الفعال. يتم خياطة الأعضاء المجوفة التالفة إما بخياطة صف واحد (يدوية أو أجهزة)، أو ببساطة يتم ربطها بشاش لمنع المزيد من تسرب المحتويات إلى التجويف البريتوني.

إغلاق مؤقت لجرح البطنيتم تنفيذه فقط عن طريق الجمع بين حواف الجرح الجلدي بخياطة صف واحد أو وضع المشابك (لا يتم إجراء خياطة طبقة تلو الأخرى لجدار البطن!). في حالة الشلل المعوي الشديد، للوقاية من متلازمة الحيز البطني، يمكن فصل تجويف البطن عن البيئة الخارجية عن طريق خياطة فيلم معقم في جرح البطن.

إن استخدام تكتيكات SL-PR في 12 جريحًا بجروح خطيرة للغاية في البطن في شمال القوقاز جعل من الممكن تقليل معدل الوفيات من 81.3 إلى 50٪.

الجراحة الباطنية لجروح وإصابات البطن

وتنقسم جميع عمليات تنظير البطن إلى التشخيصو الطبية. إن مؤشر تنظير البطن التشخيصي لجروح البطن هو عدم القدرة على استبعاد طبيعته المخترقة. في حالة إصابات البطن المغلقة، فإن مؤشر تنظير البطن التشخيصي هو الكشف عن كريات الدم الحمراء في السائل المتدفق أثناء الغسيل البريتوني التشخيصي في حدود 100 إلى 750 ألف لكل 1 مم3. إذا تجاوز عدد خلايا الدم الحمراء 750 ألف لكل 1 مم3، تتم الإشارة إلى فتح البطن في حالات الطوارئ.

ملامح التقنية الجراحية أثناء تنظير البطن التشخيصي لدى الجرحى. يتم تحديد تسلسل الاستكشاف بالمنظار لتجويف البطن من خلال آلية الإصابة. مع إصابات البطن المغلقة، يتم استبعاد الأضرار التي لحقت بأعضاء متني في المقام الأول. من ميزات المراجعة التنظيرية لتجويف البطن في حالة جروح الطعنات والشظايا في البطن مراجعة شاملة للبريتوني الجداري، مما يجعل من الممكن في معظم الحالات استبعاد طبيعة الجرح المخترقة. في حالة الإصابة بالرصاص في البطن، حتى لو تم استبعاد طبيعة الجرح المخترقة، فمن الضروري إجراء فحص شامل لتجويف البطن من أجل استبعاد الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية نتيجة لتأثير جانبي. وفي جميع الحالات ينتهي المنظار التشخيصي لتجويف البطن بتركيب تصريف في تجويف الحوض.

ملامح التقنية الجراحية أثناء التنظير العلاجي للجرحى.الأنواع الرئيسية للعمليات هي: إيقاف النزيف الناتج عن التمزقات السطحية أو جروح الكبد والطحال. استئصال الطحال في وجود جرح سطحي مع نزيف معتدل وفشل الأساليب الفيزيائية للإرقاء. استئصال المرارة لقلعات وإصابات المرارة. خياطة الجروح الصغيرة في الأعضاء المجوفة والحجاب الحاجز.

تخثر جرح الكبد.عند اكتشاف جروح في الكبد يصل عمقها إلى 1 سم مع نزيف معتدل، يتم استخدام التخثير الكهربائي أحادي القطب مع قطب كهربائي ذو طرف كروي. بالنسبة للنزيف من جروح الكبد النجمية وغير المنتظمة الشكل، وكذلك من جروح الكبد التي لا تحتوي على كبسولة، يجب أن تكون الطريقة المفضلة هي استخدام تخثر بلازما الأرجون، والذي يسمح لطريقة عدم الاتصال بتشكيل جرب موثوق. تنتهي العملية بالتصريف الإلزامي للفضاء تحت الكبد وتجويف الحوض.

تخثر جرح الطحال.يمكن استخدام هذه الطريقة لإصابات الطحال عندما يكون الجرح موضعيًا في منطقة تعلق الرباط المغص الطحالي ويكون هناك نزيف شعري خفيف. الأكثر فعالية هو استخدام تخثر بلازما الأرجون، والذي يسمح بتكوين جرب كثيف موثوق به بدون ملامسة. يعد تصريف المساحة تحت الحجاب الأيسر وتجويف الحوض أمرًا إلزاميًا.

استئصال الطحال. تكون وضعية الجريح على الجانب الأيمن مع رفع رأسه. لإدخال منظار البطن، يتم تركيب منفذ 10 ملم أسفل السرة. بالإضافة إلى ذلك، تم تركيب منفذين مقاس 10 مم و5 مم على شكل مروحة أسفل القوس الساحلي. أولاً، يتم تحريك الثنية الطحالية للقولون ويتم قطع الرباط الطحالي القولوني. ثم، بعد التخثر ثنائي القطب، يتم تشريح الرباط المعدي الطحالي بشكل متسلسل إلى النقطة التي تمر عبره الشرايين المعدية القصيرة، والتي تتقاطع بعد القص الأولي. بعد التعبئة، يتم قص الشريان والوريد الطحالي بشكل أقصى قدر الإمكان. يتم تقسيم الرباط الحجابي الطحالي بشكل صريح ويتم وضع الطحال في وعاء بلاستيكي. يتم توسيع الجرح في منطقة المنفذ 10 مم بواسطة ضام ثلاثي الأوراق إلى قطر 20 مم. ثم، باستخدام قفل Luer، تتم إزالة الطحال من تجويف البطن في أجزاء. يتم تطهير تجويف البطن، والتحكم في الإرقاء، ويتم تصريف المساحة تحت الحجاب الحاجز اليسرى وتجويف الحوض بمصارف سيليكون سميكة.

استئصال المرارة.تشبه تقنية هذا التدخل في علاج جروح وتقلصات المرارة تلك المستخدمة في أمراض المرارة.

خياطة جرح الحجاب الحاجز.إذا تم الكشف عن وجود جرح في الحجاب الحاجز، يتم على الفور إجراء تصريف التجويف الجنبي على جانب الإصابة. يتم خياطة الحجاب الحاجز من تجويف البطن: يتم تطبيق حامل الغرز الأول على الحافة البعيدة للجرح. من خلال تطبيق الجر على خياطة الثبات، يتم خياطة الجرح بشكل تسلسلي بغرز داخل الجسم على شكل حرف Z. يتم تصريف المساحة تحت الحجابية على الجانب المصاب وتجويف الحوض.

خياطة جرح المعدة.يتم خياطة جرح الجدار الأمامي للمعدة بخياطة من صفين: يتم تطبيق الصف الأول بغرز داخل الجسم على شكل حرف Z في الاتجاه العرضي عبر جميع طبقات المعدة، ويتم تطبيق الصف الثاني بخيوط Z رمادية مصلية - الغرز على شكل. يتم التحقق من ضيق الخياطة المطبقة عن طريق ضخ الهواء عبر أنبوب المعدة ووضع السائل على خط الخياطة. مطلوب فحص الجدار الخلفي للمعدة. للقيام بذلك، بعد التخثر الأولي، يتم تشريح الرباط المعدي القولوني بمقدار 5 سم، ويتم رفع المعدة باستخدام ضام من النوع المروحي، ويتم فحص تجويف الثرب الأصغر. إذا كان هناك جرح في الجدار الخلفي للمعدة يتم خياطته بالطريقة الموصوفة. تتم استعادة سلامة الرباط المعدي القولوني باستخدام الغرز داخل الجسم على شكل حرف Z. يتم تركيب مصارف سيليكون سميكة في المراق الأيمن وتجويف الحوض.

تم إجراء التدخلات الجراحية بالمنظار على 104 من الجرحى والمصابين. في جميع الحالات، تضمنت خوارزمية تشخيص إصابات أعضاء البطن بزل البطن مع غسل الصفاق باستخدام الطريقة الأصلية. وكانت حصة تنظير البطن التشخيصي 52.8%، وكان معدل التحويل 18.6%. يختلف معدل التحويل إلى فتح البطن حسب نوع الإصابة. وبذلك بلغت نسبة الجروح الناجمة عن الرصاص 28.6%، والجروح الشظايا 16.7%، والطعنات 31.3%، والجروح المغلقة 27.3%.

نتيجة للتدخلات التشخيصية، كان من الممكن استبعاد الطبيعة الاختراقية لجروح الرصاص والشظايا (18.1% لكل منهما، على التوالي) وفي 20% - جروح الطعن، وكذلك في 43.6% من الحالات - تلف الأعضاء الداخلية. البطن أثناء إصابة مغلقة. كان النوع الأكثر شيوعًا من تنظير البطن العلاجي هو استئصال الطحال - 27.4% (11 للصدمات المغلقة و3 لجروح الشظايا). وفي حالات أخرى تم استخدام الطريقة التنظيرية لتخثير جروح الكبد (3.7%)، وخياطة جروح الحجاب الحاجز والجدار الأمامي للمعدة بالتساوي في 5.5%، وإجراء استئصال المرارة (3.7%) في حالة قلع المرارة وفي 11.1%. من الحالات التي تعاني من تلف في الطحال، يتم وقف النزيف باستخدام تخثر البلازما المعزز بالأرجون.

وهكذا، في علاج الضحايا، تم استخدام تنظير البطن التشخيصي في كثير من الأحيان، مما جعل من الممكن تجنب عمليات فتح البطن غير الضرورية في أكثر من نصف الحالات.

التهاب الصفاق ما بعد الصدمة

يعد التهاب الصفاق في الجروح والإصابات من المضاعفات المعدية التي يتمثل جوهرها المرضي في التهاب الصفاق الذي يتطور نتيجة تلف الأعضاء (المجوفة بشكل أساسي) في تجويف البطن. يعتمد على انتشار العملية المعدية قد يكون التهاب الصفاق مرتبطًا المضاعفات المعدية المحلية (IO) إذا كان التهاب الصفاق محدودا، أو IO المعمم (إنتان البطن)، إذا انتشرت العملية المعدية إلى الصفاق بأكمله.

يتم عرض وجهات النظر الحديثة حول مسببات التهاب الصفاق والتسبب فيه، والتصنيف والتشخيص والعلاج الجراحي والعناية المركزة في الدليل العملي "التهاب الصفاق" الذي حرره V.S. Savelyev, B.R. جلفاند وإم. فيليمونوفا (م. ، 2006).

يميز التصنيف المسبب للمرض بين التهاب الصفاق الابتدائي والثانوي والثالث.

التهاب الصفاق الأوليقد يؤدي إلى تعقيد مسار مرض السل وغيره من الالتهابات النادرة ولا يوجد في الإصابات الجراحية.

الخيار الأكثر شيوعا هو التهاب الصفاق الثانويالذي يوحد جميع أشكال التهاب الصفاق الناتج عن الجروح والإصابات أو تدمير أعضاء البطن أو بعد الجراحة المخطط لها.

التهاب الصفاق الثالثييتطور في فترة ما بعد الجراحة لدى الجرحى والمصابين مع استنفاد واضح لآليات الدفاع المضادة للعدوى ومع إضافة البكتيريا ذات الإمراضية المنخفضة أو الكائنات الحية الدقيقة الفطرية إلى العملية المعدية. يتم تحديد هذا الشكل الأنفي إذا لم يتم ملاحظة أي ديناميكيات سريرية إيجابية، بعد إجراء تدخل جراحي مناسب لالتهاب الصفاق الثانوي والعلاج بالمضادات الحيوية الأولية الكاملة بعد 48 ساعة، وتصبح عملية الالتهاب البريتوني بطيئة ومتكررة.

يعتمد على انتشار التهاب الصفاق هناك شكلين منه: محلية وواسعة النطاق . محليمقسمة إلى محدد(ارتشاح التهابي، خراج) و غير محدودعندما تكون العملية موضعية في أحد الجيوب البريتونية. في هذا النوع من التهاب الصفاق، تكون مهمة العملية هي القضاء على مصدر التهاب الصفاق، وتعقيم المنطقة المصابة ومنع المزيد من انتشار العملية. في التهاب الصفاق المنتشر (المنتشر).(التي تؤثر على أكثر من منطقتين تشريحيتين في تجويف البطن) تتطلب تنظيفًا شاملاً مع الغسيل المتكرر لتجويف البطن بأكمله.

يعتمد المسار السريري لالتهاب الصفاق على طبيعة الإفرازات الالتهابية (مصلية، قيحية، ليفية، نزفية أو مجموعاتها) والشوائب المرضية (محتويات المعدة والأمعاء الدقيقة والبراز والصفراء والبول) ، قادمة من الأعضاء المجوفة في البطن. الخصائص الميكروبيولوجية للإفرازات ضرورية: العقيم، الهوائية، اللاهوائية أو مختلطة. تحدد طبيعة المحتويات المرضية لتجويف البطن الاختلافات النوعية في المسار السريري لالتهاب الصفاق وتؤثر بشكل كبير على التشخيص.

في حالة تلف الأجزاء العلوية من الجهاز الهضمي: المعدة والاثني عشر والصائم والبنكرياس، فإن الصورة السريرية السريعة في الساعات الأولى ترجع إلى التطور التهاب الصفاق العقيم (الكيميائي).. إن إزالة المحتويات العدوانية من تجويف البطن في وقت قصير يخلق ظروفًا مواتية لوقف العملية المرضية.

الكيميائية في الطبيعة أيضا التهاب الصفاق البوليوالذي يحدث عند تمزق المثانة. وهو يتقدم ببطء، مع أعراض سريرية غير واضحة، لذلك يتم تشخيصه في وقت متأخر. لديه دورة سريرية مماثلة التهاب الصفاق الصفراوي والنزفي.

إذا كان محتوى المعلومات لطرق البحث غير الغازية منخفضًا، تنظير البطن التشخيصي، والذي يجعل من الممكن في الغالبية العظمى من الحالات تحديد علامات التهاب الصفاق (الإفرازات العكرة، وتراكب الفيبرين على الصفاق الحشوي، وتسرب محتويات الصفراء أو المعدة أو الأمعاء من الأعضاء التالفة والتغيرات المرضية الأخرى) وتحديد درجة انتشاره وكذلك في بعض الحالات القضاء على مصدر التهاب الصفاق وتطهير التجويف البريتوني وتصريفه بشكل مناسب ( الصرف الصحي بالمنظار من تجويف البطن).

تشخبص التهاب الصفاق البرازيبسبب التلوث الغزير للإفرازات بمحتويات اللفائفي الطرفي أو القولون، فإنه يحدد البداية السريعة والصورة السريرية الواضحة والمسار الشديد والنتائج غير المواتية لالتهاب الصفاق اللاهوائي.

حاليا هناك أربع مراحل من التهاب الصفاق (مع وبدون الإنتان البطني):

1) غياب الإنتان.

2) الإنتان.

3) الإنتان الشديد.

4) الصدمة الإنتانية (المعدية السامة).

أدينار بحرينييامونألبنحنالإنتانلديه عدد من السمات المميزة التي تحدد أساليب العلاج:

• - وجود بؤر تدمير متعددة سيئة التحديد، مما يجعل من الصعب الصرف الصحي الفوري لها؛
• - وجود بؤر معدية والتهابية متزامنة أو متزامنة على المدى الطويل.
• - وسائل الصرف أو التحديد الاصطناعي للبؤر الالتهابية تصبح مصادر لاحتمال عودة العدوى الداخلية والخارجية.
• - صعوبة التشخيص التفريقي للأشكال العقيمة من الالتهابات (التهاب الصفاق البنكرياسي المنشأ، عسر العاج المعوي) وتطور تدمير الأنسجة المعدية الالتهابية مع تطور الصورة السريرية للإنتان البطني.
• – التطور السريع لمتلازمة فشل الأعضاء المتعددة والصدمة الإنتانية.

تكرار التهاب الصفاق بعد الصدمة.

بناءً على مواد من "تجربة الدعم الطبي للقوات في العمليات في شمال القوقاز في الفترة 1994-1996 و1999-2002"، كانت نسبة حدوث التهاب الصفاق لدى الجرحى في البطن 8.2-9.4٪. في الوقت نفسه، في المرضى المصابين بجروح خطيرة مع جروح معزولة ومتعددة ومجمعة في البطن، كان تواتر التهاب الصفاق المنتشر 33.5٪، وخراجات البطن - 5.7٪ والبلغم خلف الصفاق - 4.5٪. كان الإنتان البطني المصحوب بفشل عضوي متعدد سببًا لوفاة 80.2% من الجرحى الذين ماتوا متأثرين بجروح في البطن.

جراحة.الطريقة الرئيسية لعلاج التهاب الصفاق، والتي لها التأثير الأكبر على النتيجة، هي تدخل جراحي كامل وشامل يهدف إلى: 1) القضاء على مصدر التهاب الصفاق أو الحد منه. 2) الصرف الصحي والصرف الصحي وتخفيف الضغط عن تجويف البطن. 3) الوقاية أو العلاج من متلازمة الفشل المعوي. لا يوجد جدل حول الاعتماد المباشر لتكرار وشدة التهاب الصفاق على الوقت المنقضي من لحظة الإصابة حتى بداية الجراحة. لذلك، يجب نقل المصابين في البطن بأسرع ما يمكن إلى مرحلة الرعاية الطبية، حيث يمكن إجراء مثل هذا التدخل.

تسلسل الجراحة لالتهاب الصفاق على نطاق واسع.

1. وصول. إن الوصول الأكثر عقلانية، والذي يوفر أقصى قدر من الرؤية وسهولة تنفيذ المراحل اللاحقة من العملية، هو فتح البطن في خط الوسط. إذا لزم الأمر، يمكن تمديد الوصول إلى الجزء العلوي عن طريق تجاوز عملية الخنجري على اليسار، في الجزء السفلي - عن طريق إجراء شق في الارتفاق العاني.
2. إزالة المحتويات المرضية. وفقًا للحرب في أفغانستان 1979-1989، إلى جانب الدم والانصباب التفاعلي، تم العثور على محتويات المعدة في تجويف البطن لدى 6.8% من الجرحى، ومحتويات الأمعاء في 59.8%، والبول في 2.8%، و7% - الصفراء و1.0%. - الافرازات قيحية.
3. مراجعة أعضاء البطنيتم إجراؤها بالتتابع لتحديد مصدر التهاب الصفاق.
4. القضاء أو الحد من مصدر التهاب الصفاق- الجزء الأكثر أهمية ومسؤولية في التدخل الجراحي. في جميع الحالات، يتم تحديد مسألة اختيار طريقة العملية بشكل فردي، اعتمادًا على شدة التغيرات الالتهابية في جدار العضو المجوف، ودرجة إمداده بالدم، والحالة العامة للجرحى.

ن هو بطلان وضع الغرز ومفاغرة الأعضاء المجوفة في حالات التهاب الصفاق الشديد، وإمدادات الدم المشكوك فيها، في حالة شديدة أو خطيرة للغاية للجرحى. العملية المختارة في مثل هذه الحالات هي الاستئصال الانسدادي للعضو المجوف مع إزالة الطرف المقرب على شكل فغرة أو مع توصيله وتصريف الجزء المقرب من الأمعاء (تكتيكات عمليات فتح البطن المبرمجة). الاستثناء هو خياطة ومفاغرة الجزء الأولي التالف من الصائم، حيث يكون خطر الإصابة بالإفلاس أقل من خطر تكوين ناسور معوي صغير مرتفع. في حالة وجود إصابات في النصف الأيمن من القولون، فإن إمكانية تطبيق مفاغرة أولية تعتمد على طبيعة التدمير ودرجة تدفق الدم إلى جدار الأمعاء. في حالة تلف النصف الأيسر من القولون، فإن الطريقة الأكثر موثوقية هي إزالة الطرف الأمامي من الأمعاء في شكل فتحة شرج غير طبيعية ذات برميل واحد مع توصيل الطرف الأمامي.

إذا كان من المستحيل إزالة مصدر التهاب الصفاق بشكل جذري، يتم تحديد العضو المصاب بسدادات قطنية من الشاش من تجويف البطن الحر، في حين تتم إزالة السدادات القطنية من خلال شقوق منفصلة لجدار البطن في أكثر أماكنه انحدارًا.

1. الصرف الصحييتم إجراء تجويف البطن بكميات كبيرة من المحلول الملحي الدافئ، وهو ما يكفي لإزالة ميكانيكية للإفرازات وجميع الشوائب المرضية.
2. تصريف الأمعاء الدقيقةيشار إليه في وجود حلقات من الأمعاء الدقيقة منتفخة بشكل حاد بالمحتويات ، مع تمعج مترهل وذمي وبطيء ، مع وجود بقع داكنة (نزيف غزير) في جدار الأمعاء.

يتم تخفيف الضغط عن الأمعاء الدقيقة عن طريق وضع أنبوب أنفي معدي إثنا عشري (بعيدًا عن رباط تريتز بمقدار 50-70 سم). الهدف الرئيسي هو إفراغ وتصريف الجزء الأولي من الصائم لفترة طويلة. من الضروري إدخال مسبار منفصل في المعدة.

يتم تحديد مدة تصريف الأمعاء الدقيقة من خلال استعادة حركية الأمعاء ويمكن أن تصل إلى 3-4 أيام.

1. تصريف البطن. تقليديًا، يتم وضع مصارف سيليكون ناعمة مفردة أو مزدوجة التجويف في مصدر التهاب الصفاق وفي المناطق الأكثر انحدارًا في تجويف البطن: تجويف الحوض والقنوات الجانبية.
2. إغلاق جرح البطن. إذا تم التنبؤ بمسار مناسب لالتهاب الصفاق، يتم إجراء خياطة جرح جدار البطن طبقة تلو الأخرى. إذا كان هناك شلل جزئي معوي يرافقه الحشوية، من أجل تخفيف الضغطفي تجويف البطن، يتم خياطة الجلد والأنسجة تحت الجلد فقط.

في حالة المسار غير المواتي المحتمل لالتهاب الصفاق بعد تصحيح جراحي واحد، يوصى بتكتيكات عمليات فتح البطن المبرمجة. في هذه الحالة، يتم إجراء تقارب مؤقت لحواف الجرح باستخدام أي من الطرق الموجودة.

بضع البطن - التدخل المتكرر على أعضاء البطن بسبب:

• – تطور التهاب الصفاق عندما لا يتم القضاء على المصدر الأولي أو عند ظهور مصادر جديدة أو التهاب الصفاق الثالثي.
• – نزيف في تجويف البطن أو الجهاز الهضمي.
• – عدم فعالية علاج متلازمة الفشل المعوي.
• – حدوث أو مضاعفات مرض مصاحب يتطلب التدخل الجراحي العاجل
• – المضاعفات الناتجة عن انتهاك التقنية الجراحية.

مبادئ إجراء عملية قطع البطن:

• – الوصول – إزالة الغرز من جرح البطن.
• – القضاء على سبب التدخل المتكرر على أعضاء البطن (استئصال الرحم، وقف النزيف، وإزالة الانسداد اللاصق)؛
• – تطهير تجويف البطن بكميات كبيرة (5-10 لتر) من المحلول الملحي الدافئ.
• – إجراء تخفيف الضغط المعوي.
• – تصريف تجويف البطن.
• – إغلاق جرح البطن. وتعتمد طريقته على اتخاذ قرار بشأن أساليب أخرى للتعامل مع الجرحى: العلاج الجراحي للحواف، أو خياطة الجرح طبقة تلو الأخرى، أو خياطة الجلد والأنسجة تحت الجلد فقط مع توقع حدوث التهاب الصفاق، أو التخفيض المؤقت للجلد. حواف الجرح عند الانتقال إلى تكتيكات عمليات إعادة التشغيل المبرمجة.

عملية إعادة الجراحة المبرمجة – التدخل الجراحي المتكرر على أعضاء البطن في حالة وجود مسار غير مواتٍ متوقع لالتهاب الصفاق بسبب احتمال عدم فعالية تدخل جراحي واحد.

مؤشرات لتكتيكات بضع الانتكاسات المبرمجة:

• – استحالة القضاء على مصدر التهاب الصفاق أو الحد منه من خلال تصحيح جراحي واحد.
• – خطورة حالة الشخص الجريح، والتي لا تسمح بإجراء النطاق الكامل اللازم للتدخل الأولي؛
• – حالة جرح البطن الذي لا يسمح بإغلاق عيب جدار البطن الأمامي.
• – استحالة الجمع بين حواف جرح البطن بسبب خطر الإصابة بمتلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.
• – التهاب الصفاق الليفي القيحي المنتشر أو اللاهوائي.

صرفينهاية الخبرSPق من أداء relaparotomies المبرمجة:

• – الإزالة المرحلية أو تحديد مصدر التهاب الصفاق (استئصال الرحم، العمليات المتأخرة على الأعضاء المجوفة، وما إلى ذلك)؛
• – التطهير المتكرر لتجويف البطن بمحلول ملحي دافئ.
• – مراقبة المباح والوضع الصحيح للأنبوب الأنفي المعوي لتخفيف الضغط المعوي.
• – تصحيح طرق تصريف تجويف البطن.
• – تصغير مؤقت لحواف جرح البطن وتحديد مدى احتياجه وحجمه وتوقيت علاجه وكذلك توقيت الإغلاق النهائي لتجويف البطن.

العلاج المكثف لالتهاب الصفاق المنتشر (الإنتان البطني) . العلاج المكثف هو عنصر إلزامي في برنامج العلاج للإنتان البطني.

المجالات الرئيسية للعناية المركزة

1. الوقاية وتصحيح متلازمة الفشل المعوي.
2. العلاج الموجه (المعقول) المضاد للميكروبات.
3. العلاج المناعي الإيجابي والسلبي.
4. الدعم الغذائي (التغذية المعوية المبكرة، والتغذية الوريدية الكاملة، والتغذية المختلطة).
5. العلاج التنفسي (التهوية، التهوية الوريدية، بما في ذلك التهوية غير الغازية، الصرف الصحي FBS).
6. العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم.
7. الوقاية من تشكيل قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي.
8. تصحيح الدم خارج الجسم.
9. مراقبة وتصحيح مستويات السكر في الدم.
10. العلاج المضاد للتخثر.

مجال خاص من العناية المركزة هو العلاج متلازمة الفشل المعوي، والتي يمكن أن تظهر سريريًا على أنها شلل جزئي معوي وانسداد معوي لاصق مبكر.

في شلل جزئي معوييتم إجراء الغسيل المعوي من خلال أنبوب المعدة والأمعاء، أو التحفيز الدوائي أو العلاج الطبيعي لحركة الأمعاء، والمراقبة الديناميكية لحالة أعضاء البطن باستخدام التشخيص المختبري والموجات فوق الصوتية. إن عدم تأثير العلاج خلال 8-12 ساعة هو مؤشر لإجراء عملية فتح البطن.

في انسداد معوي لاصق مبكرتتم إزالة الأنشطة التي تهدف إلى تحفيز حركية الأمعاء من برنامج العلاج. إن مؤشر فتح البطن هو عدم وجود تأثير للعلاج خلال 8-12 ساعة، والمرحلة الإلزامية لفتح البطن هي التنبيب الأنفي المعوي الكامل. تتم إزالة المسبار في موعد لا يتجاوز 7 أيام.

تشمل طرق علاج متلازمة الفشل المعوي التطهير الانتقائي للجهاز الهضمي، بهدف منع الانتشار والتدمير المحلي للبكتيريا الانتهازية للميكروبات المعوية، وكذلك إزالة السموم. يتم إجراؤه من خلال أنبوب أنفي معدي أو أنفي معدي معوي عن طريق إعطاء مجموعة من الأدوية:

• - توبراميسين (جنتاميسين) - 320 ملغ/يوم أو سيبروفلوكساسين - 1000 ملغ/يوم؛
• - بوليميكسين E (كوليستين) أو M - 400 ملغ/يوم؛
• - الأمفوتريسين ب - 2000 ملغ/يوم؛
• - فلوكونازول - 150 ملغ/يوم.

الجرعة اليومية مقسمة إلى أربع إدارات. مدة التطهير الانتقائي هي 7 أيام أو أكثر، اعتمادا على ديناميات العملية.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

يمكن لكل شخص أن يشهد حادثًا أصيب فيه أشخاص. وفي بعض الحالات تعتمد حياة الضحية على سرعة تقديم الإسعافات الأولية، لذا ينصح بمعرفة كيفية مساعدة الجرحى.

عند الإصابة بجرح في البطن، يمكن دائمًا تقريبًا أن تتضرر الأعضاء الداخلية. وهذا يخلق خطرا إضافيا على الحياة. يجب فحص الضحية بعناية. إذا كان هناك جسم غريب في الجرح - سكين أو أي شيء آخر، فلا يجب عليك إزالته. من الممكن أن يصبح السكين نوعًا من السدادات القطنية، فهو يغطي الأوعية التالفة ويمنع النزيف الشديد. عند تقديم الإسعافات الأولية، يجب عليك تثبيت الشيء في الجرح بحيث لا يتحرك أثناء النقل. يتم وضع ضمادة معقمة على الجرح نفسه.

أولاً، قم بوضع منديل أو ضمادة مطوية عدة مرات على الجرح، ثم قم بإصلاحه بعدة لفات من الضمادة أو الوسائل المرتجلة. إذا كان هناك سائقي سيارات قريبين، يمكنك أن تطلب منهم توفير مجموعة الإسعافات الأولية الموجودة في كل سيارة. عادة ما يكون الجرح في البطن مصحوبا بألم شديد وصدمة. لذلك، إذا كان ذلك ممكنا، تحتاج إلى إعطاء حقنة مخدر. يجب وضع الضحية في الوضع الأكثر راحة له. وفي بعض الحالات، تتساقط حلقات من الأمعاء من الجرح. لا يمكنك محاولة إعادتها مرة أخرى، حيث يمكن أن تصاب بالعدوى بسبب قصاصات الملابس أو التربة أو العشب.

عند الفحص، يمكنك بسهولة ملاحظة أعراض الأضرار التي لحقت بالأعضاء المجوفة الداخلية - المعدة والأمعاء. وفي الوقت نفسه تكون المعدة متوترة للغاية ويشعر بالانتفاخ. إذا كان الجرح كبيرًا، تظهر تفاصيل الأمعاء والثرب. لكن في بعض الحالات يكون الجرح صغيراً جداً إذا تم إلحاقه بخنجر ضيق. ومع ذلك، فإن إصابات المعدة ممكنة تماما. قد يختلط الدم المتسرب بمحتويات الأمعاء. من الممكن حدوث قيء دموي أو خروج دموي في البراز. وينبغي نقل هؤلاء الجرحى إلى المستشفى في أسرع وقت ممكن، لأن العملية يجب أن تتم في أسرع وقت ممكن. ولا يُنصح حتى بغسلها، لأن كل دقيقة لها أهميتها.

ويقول الأطباء أنه إذا مر أكثر من يوم من لحظة الإصابة إلى العملية فإن النتيجة يمكن أن تكون كارثية. يحدث ذلك عند السقوط من ارتفاع، هناك إصابات في البطن، في مثل هذه الحالات، يتم تقديم المساعدة من قبل أشخاص قريبين أو عامل طبي من محطة المسعفين. قبل وصول الأطباء، ضع ضمادة دون محاولة تنظيف الجرح. من المستحسن إعطاء مخدر. لا تعطي المريض أي شيء للشرب، لأن ذلك قد يؤدي إلى تفاقم حالته. ولا بد من استدعاء سيارة إسعاف لتوصيل المريض إلى طاولة العمليات ونقله إلى أيدي الجراحين الذين سيقومون بإجراء عملية جراحية طارئة.

مع ضربات قوية لمنطقة البطن، قد لا يتم ملاحظة الجروح المفتوحة، لكن الضحية قد تشكو من ألم شديد ووعي غائم. احتمال انخفاض ضغط الدم والشحوب والضعف. تشير هذه العلامات إلى احتمال تلف الأعضاء الداخلية. إذا كان المصاب يتقيأ دما، فمن المحتمل أن تكون جدران المعدة قد تمزقت. قد يكون البطن الصلب المؤلم أحد أعراض إصابة الكبد. الرغبة المتكررة في التبول هي مشكلة في المثانة. لكن الأطباء يعرفون كل هذه العلامات، ويمكن للأشخاص العاديين القريبين من الجرحى أن يخففوا من حالته إذا وضعوا البرد على المعدة واستدعوا سيارة إسعاف.

مع وجود جرح نافذ في البطن، من الضروري مراعاة أن يشعر الجريح بجفاف في الفم، فهو عطشان، لكن لا ينبغي إعطاؤه أي شيء للشرب. وكملاذ أخير، سيقوم الأطباء الزائرون بحقن محلول ملحي تحت جلده. وينطبق نفس القيد أيضًا في حالة عدم وجود ضرر على الجلد، أي عدم وجود جرح مفتوح. ومع ذلك، إذا تلقى الشخص ضربة قوية في المعدة، فلا يزال هناك خطر تلف الأعضاء الداخلية وتطور التهاب الصفاق. على أية حال، تعتبر جروح البطن خطيرة للغاية وغالباً ما تعتمد حياة الضحية على مدى سرعة نقله إلى المستشفى.

عند وقوع حوادث أو كوارث، يجب تنفيذ إجراءات اختراق جروح البطن بسرعة ودقة. حياة الرجل الجريح تعتمد على ذلك. يتم وضعه بحيث يكون مريحًا، ويتم تشحيم الجلد المحيط بالجرح باليود أو اللون الأخضر اللامع. لا ترش أي مساحيق أو تغسل الجرح أو تصب عليه سوائل. وينبغي أن تكون مغطاة بمنديل معقم، إذا لم يكن هناك، يتم تسخين قطعة من الضمادة على نار مفتوحة. لا ينبغي أن تضع الضمادة ضغطًا كبيرًا على البطن. تتميز جروح الطلقات النارية، التي تحدث أحيانًا أثناء الصيد، بسطح جرح كبير ويمكن أن تتفاقم بسبب الحروق وفقدان الدم الشديد.

يتم تقديم الإسعافات الأولية بنفس الطريقة المتبعة مع جروح البطن الأخرى المخترقة. إذا كانت الجروح كبيرة، قد يحدث هبوط معوي. كما سبق ذكره، يمنع منعا باتا إدخاله في تجويف البطن. في بعض الأحيان تحدث مثل هذه الكارثة في الغابة، بعيدا عن الأماكن المتحضرة. في مثل هذه الحالة، من الضروري صنع نقالة من المواد المتاحة، وفي أسرع وقت ممكن، تسليم الجريح إلى مكان حيث يمكن لسيارة الإسعاف أن تأخذه. في المستشفى، يخضع هؤلاء الضحايا لعملية جراحية، وإذا تم إحضاره في الوقت المحدد، فمن المرجح أن يبقى على قيد الحياة. يتم إجراء الرعاية بعد العملية الجراحية من قبل الطاقم الطبي وفقًا لتوصيات الطبيب المعالج.

إصابات البطن المفتوحة هي نتيجة طعنات أو شظايا أو جروح ناجمة عن طلقات نارية.

علامات

العلامات التالية مميزة لإصابات البطن المفتوحة: ألم حاد في منطقة الجرح، نزيف (الشكل 2)، الإثارة العاطفية، الضعف المتزايد بسرعة، شحوب الجلد، الدوخة. مع وجود شظايا واسعة النطاق، على سبيل المثال، الجروح، يمكن ملاحظة حدوث حدث، أي هبوط أعضاء البطن (أجزاء من المعدة، الحلقات المعوية) من خلال الفتحة المصابة في جدار البطن.

الإسعافات الأولية لإصابات البطن المفتوحة

الإسعافات الأولية لإصابات البطن المفتوحة هي كما يلي: إيقاف النزيف باستخدام الدكاك (الدكاك)، وعلاج الجرح وفقًا للمبادئ العامة، وتخفيف الألم عن طريق الحقن فقط؛ أثناء الحدث، لا تلمس الأعضاء المتدلية أو تعيد ضبطها! ويجب تغطيتها بمنديل معقم أو شاش أو أي مادة قطنية نظيفة أخرى، أو يجب تشكيل حلقة من بكرات حول الأعضاء المتدلية بحيث تكون أعلى منها؛ وبعد ذلك يمكنك تضميده بعناية (الشكل 3).

في جميع حالات إصابة البطن المفتوحة، من الضروري إدخال الضحية إلى المستشفى بشكل عاجل في منشأة طبية في وضعية الاستلقاء.

يتم تقديم الإسعافات الأولية لجروح البطن وفقًا للخوارزمية التالية.

ضمادات على المعدة والحوض.عادةً ما يتم تطبيق الضمادة الحلزونية على منطقة البطن، ولكن لغرض تقويتها غالبًا ما يكون من الضروري دمجها مع ضمادة السنبلة الحوضية. ضمادة السنبلة أحادية الجانب مريحة للغاية. اعتمادًا على الغرض، يمكن أن تغطي الجزء السفلي من البطن والثلث العلوي من الفخذ والأرداف. اعتمادا على المكان الذي يتم فيه تقاطع الضمادة، هناك ضمادات السنبلة الخلفية والجانبية والأمامية (الفخذ). يتم وضع ضمادة تقوية بشكل دائري حول الخصر، ثم يتم تمرير الضمادة من الخلف إلى الأمام على طول الجانب، ثم على طول السطح الأمامي والداخلي للفخذ. تدور الضمادة حول نصف الدائرة الخلفية للفخذ، وتخرج من جانبها الخارجي وتمر بشكل غير مباشر عبر منطقة الفخذ إلى نصف الدائرة الخلفية للجذع. تتكرر حركات الضمادات. يمكن أن تكون الضمادة تصاعدية، إذا كانت كل خطوة لاحقة أعلى من السابقة، أو تنازلية، إذا تم تطبيقها أدناه (الشكل 76).

ضمادة السنبلة على الوجهينيستخدم لتغطية الثلثين العلويين من الفخذين والأرداف. مثل السابقة، تبدأ بحركة دائرية حول الخصر، ولكن يتم حمل الضمادة على طول السطح الأمامي للفخذ الآخر، ثم على طول السطح الخارجي للفخذ، وتغطي نصف دائرته الخلفية، ويتم جلبها إلى السطح الداخلي و يتم تمريره على طول منطقة الفخذ إلى نصف الدائرة الخلفي للجذع. من هنا تتحرك الضمادة بنفس الطريقة كما هو الحال مع ضمادة السنبلة أحادية الجانب. يتم تطبيق الضمادة على كلا الطرفين بالتناوب حتى تتم تغطية الجزء التالف من الجسم. يتم تثبيت الضمادة بحركة دائرية حول الجسم (الشكل 77).

ضمادة المنشعب.قم بتطبيق ضمادة على شكل ثمانية مع تقاطع حركات الضمادة على العجان (الشكل 78).

أسئلة التحكم في الاختبار للدرس رقم 6. الانضباط "الإسعافات الأولية في حالات الطوارئ".

1. يمر الحد العلوي من البطن:

2. على طول خط ليسجافت؛

2. يمر الحد الخارجي للبطن:

1. من النتوء الخنجري على طول الأقواس الساحلية؛

2. على طول خط ليسجافت؛

3. على طول العرف الحرقفي والطيات الأربية والحافة العلوية للارتفاق.

3. يمر الحد السفلي من البطن:

1. من النتوء الخنجري على طول الأقواس الساحلية؛

2. على طول خط ليسجافت؛

3. على طول العرف الحرقفي والطيات الأربية والحافة العلوية للارتفاق.

4. تقع الفتحة القلبية للمعدة:

5. يقع قاع المعدة:

1. على يسار الفقرة الصدرية الحادية عشرة.

2. على مستوى الفقرة الصدرية X.

3. على مستوى الفقرة الصدرية الثانية عشرة والعملية الخنجرية.

6. يقع الانحناء الأصغر للمعدة:

1. على يسار الفقرة الصدرية الحادية عشرة.

2. على مستوى الفقرة الصدرية X.

3. على مستوى الفقرة الصدرية الثانية عشرة والعملية الخنجرية.

7. يقع الكبد على المستوى :

1. الفقرات الصدرية من الحادي عشر إلى الحادي عشر؛

2. الثامن - التاسع الفقرات الصدرية.

3. الثامن - السابع الفقرات الصدرية.

8. يقع الطحال:

1. في المراق الأيمن عند مستوى الأضلاع IX-XI على طول خط منتصف الإبط.

2. في المراق الأيسر عند مستوى الأضلاع IX-XI على طول خط منتصف الإبط.

3. في المراق الأيسر عند مستوى الأضلاع الثامن إلى التاسع على طول الخط الأوسط للإبط.

9. الطحال:

1. جهاز متني مقترن.

2. عضو متني غير متزاوج.

3. عضو تجويفي مقترن.

10. الحجم التقريبي للطحال هو:

1. 8x5x1.5 سم؛

11. الطحال له كتلة:

1. حوالي 80 جرام؛

2. حوالي 100 جرام؛

3. حوالي 150 جرام.

12. يبلغ الطول الإجمالي للصائم واللفائفي حوالي:

13. متوسط ​​طول القولون هو:

14. الكلى :

1. الجهاز المقترن.

2. ليس عضوًا مقترنًا.

15. تقيس الكلية ما يلي:

16. تبلغ كتلة الكلية تقريباً:

17. تقع الكلى:

1. في المراق.

2. في منطقة الكتف.

3. في المنطقة القطنية.

18. تقع الكلى على جانبي العمود الفقري على مستوى:

1. من الفقرة الصدرية الحادية عشرة إلى الفقرة القطنية الأولى؛

2. من الثاني عشر الصدري إلى الفقرة القطنية الثانية؛

3.من الفقرة الصدرية X إلى الفقرة الصدرية الثانية عشرة.

19. بعد أن تحددت في مكان الحادث ما حدث بالضبط، يجب عليك:

1. التأكد من أنك لست في خطر؛

2. تحديد وجود نبض لدى الضحية؛

3. معرفة عدد الضحايا.

20. أثناء الفحص الأولي للضحية، ثالثاً، يتم القيام بما يلي:

3. اختبار التنفس.

21. يتم فحص نبض الضحية اللاواعية للتأكد من:

1. الشريان الكعبري.

2. الشريان العضدي.

3. الشريان السباتي.

22. في اختصار ممارسة الإنقاذ الدولية ABC، يشير الحرف B إلى:

23. أثناء الفحص الأولي للضحية، قم أولاً بما يلي:

1. التحقق من رد فعل الضحية؛

2. قم بإمالة رأس الضحية برفق إلى الخلف؛

3. اختبار التنفس.

24. عادة ما يتم تحديد وجود الوعي لدى الشخص من خلال:

1. نبض؛

2. رد فعله على الكلمة؛

3. التنفس.

25. يتم فحص تنفس الضحية الفاقد للوعي أثناء:

1.5 - 7 ثواني؛

2.60 ثانية؛

3. 1-2 دقيقة.

26. ستكون إجراءات الإنعاش أكثر فعالية إذا تم تنفيذها:

1. على سرير المستشفى.

2. على الأريكة.

3. على الأرض.

27. في اختصار ممارسة الإنقاذ الدولية ABC، يشير الحرف C إلى:

1. التهوية الرئوية الاصطناعية (ALV)؛

2. مراقبة واستعادة سالكية مجرى الهواء.

3. تدليك القلب الخارجي (غير المباشر) (CMC).

28. يتميز تلف الكبد المغلق بما يلي:

1. ألم في الجانب الأيمن.

2. ألم في الجانب الأيسر.

29. يتميز الضرر المغلق للطحال بما يلي:

1. ألم في الجانب الأيمن.

2. ألم في الجانب الأيسر.

3. ألم في المنطقة تحت الثدي اليمنى.

30. في حالة تلف الأعضاء المجوفة في البطن تظهر العلامات التالية:

1. ألم حاد في الصدر، نبض نادر.

2. آلام حادة منتشرة في جميع أنحاء البطن، "معدة على شكل لوح"، نبض سريع، ضيق في التنفس؛

3. ألم حاد في المنطقة تحت الثدي اليمنى، نفث الدم.

يمكن للجراحة التي يتم إجراؤها في موعد لا يتجاوز 10-12 ساعة من لحظة الإصابة أن تنقذ الشخص المصاب بجرح مخترق في البطن وتلف في الأعضاء الداخلية. إذا لم يتم توفير الرعاية الجراحية الكاملة للمريض في الوقت المناسب، يصبح الموت أمرًا لا مفر منه تقريبًا. في حالة الإصابة بطلق ناري في البطن، من المهم تقييم طبيعة الجرح بسرعة وبشكل صحيح وتقديم الإسعافات الأولية.

أعراض الجروح غير النافذة

في بعض الحالات، يتم تصنيف الجروح الناجمة عن طلقات نارية غير مخترقة في البطن دون تلف الأعضاء خارج الصفاق على أنها إصابات طفيفة. الأخف منها هو عندما يكون مسار طيران الرصاصة أو القذيفة أو شظاياها في النهاية متعامدًا مع سطح البطن. في هذه الحالة، يمكن أن يعلق الجسم الغريب في جدار البطن دون الإضرار بالصفاق. في حالة الجروح المائلة في جدار البطن، والتي يمكن أن تكون ناجمة عن المقذوفات أو شظاياها، قد تكون هناك كدمات شديدة في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة، يتبعها نخر جزء من جدارها والتهاب الصفاق المثقوب. في حالة وجود جروح ناجمة عن طلقات نارية في جدار البطن، قد تظهر أعراض الصدمة وأعراض جرح نافذ في البطن. ولذلك، ينبغي اعتبار أي جرح يحتمل أن يكون مخترقا. يحتاج الجرحى الذين يعانون من جروح غير نافذة إلى الإخلاء العاجل إلى منشأة طبية من أجل تحديد الطبيعة الحقيقية للإصابة.

أعراض اختراق الجروح

في معظم الحالات، تكون جروح البطن المخترقة مصحوبة بإصابات في أعضاء البطن (الكبد والطحال والمعدة والأمعاء والمساريق والمثانة، بالإضافة إلى إصابات العمود الفقري والحبل الشوكي).

يتم تحديد الصورة السريرية وأعراض اختراق جروح الطلقات النارية في البطن من خلال مجموعة من ثلاث عمليات مرضية: الصدمة والنزيف والانثقاب أو من خلال انتهاك سلامة جدار التجويف أو العضو الأنبوبي (الأمعاء والمعدة والمثانة). ونتيجة لذلك يتم إنشاء اتصال بين تجويف العضو وبيئته. في الساعات الأولى بعد الإصابة، تهيمن عيادة فقدان الدم والصدمة. بعد 5-6 ساعات من لحظة الإصابة، يتطور التهاب الصفاق.

أعراض الجروح النافذة في البطن: فقدان الأحشاء من الجرح أو تسرب السوائل من قناة الجرح بما يتناسب مع محتويات أعضاء البطن. في مثل هذه الحالات، يتم تشخيص وجود جرح نافذ في البطن أثناء الفحص الأول.

إسعافات أولية

من أجل تنفيذ إجراءات الإسعافات الأولية الصحيحة لإصابة في البطن، من الضروري تقييم شدة وطبيعة الإصابة بشكل صحيح. . تسبب جروح الرصاص أو الشظايا، التي تخترق الجسم، ضررًا بالجسم، والذي له اختلافات معينة عن إصابات الجسم الأخرى: الجروح عادة ما تكون عميقة، وغالبًا ما تكون ملوثة بشظايا الأنسجة، والمقذوفات، وشظايا العظام، وغالبًا ما يبقى الجسم المصاب بالداخل. الجسم. يجب أن تؤخذ هذه السمات الخاصة بجرح طلق ناري في الاعتبار عند تقديم الإسعافات الأولية للضحية. يجب تقييم شدة الإصابة من خلال موقع ونوع فتحة المدخل وسلوك الضحية والعلامات الأخرى.

في حالة إصابة أعضاء البطن، يجلس الضحية في وضع شبه الجلوس. الوقاية من عدوى الجرح: تطهير حواف الجرح، ووضع منديل معقم. في حالة فقدان الدم الشديد - العلاج المضاد للصدمات.

عند أدنى شك في طبيعة الجرح المخترقة، يجب عليك:

• إعطاء حقنة المورفين.
• تغطية الجرح بضمادة معقمة جافة.
• عدم إعطاء الشخص الجريح أي شراب أو طعام على الإطلاق.
• لضمان أسرع وأسلس النقل الممكن.

في حالة فقدان الأعضاء الداخلية:

• قم بتغطية جدار البطن بالكامل بمادة مثبتة (خاصة إذا سقطت الحلقات المعوية أو الثرب من الجرح) بضمادة معقمة واسعة مبللة بمحلول الفوراتسيلين أو الفازلين. لا ينبغي وضع الأعضاء المتدلية في تجويف البطن.
• ضع لفافة من ضمادات الشاش حول الأعضاء المتدلية. ضع ضمادة معقمة على البكرات، مع الحرص على عدم الضغط على الأعضاء المتدلية. ضع ضمادة على معدتك.
• ضع البرد على الضمادة.
• إدارة المسكنات، وكلاء القلب، ذوفان الكزاز، وهيدروكلوريد المورفين.
• إذا لزم الأمر، لف الشخص المصاب ببطانية دافئة.
• ضمان النقل اللطيف للجرحى على نقالة.
• اتصل بسيارة الإسعاف، وتأكد من تسليم الضحية في وضعية الاستلقاء مع ثني الركبتين، والتي يجب وضع لفافة تحتها.

مهم! يمنع إعطاء الماء أو الطعام للجرحى. لإرواء الشعور بالعطش، عليك أن تبلل شفتيك.

علاج

المضاعفات الأكثر شيوعًا في فترة ما بعد الجراحة لدى المصابين في البطن هي التهاب الصفاق والالتهاب الرئوي. العلامات الرئيسية لالتهاب الصفاق هي آلام في البطن، وجفاف اللسان، والعطش، وملامح الوجه المدببة، وعدم انتظام دقات القلب، والتنفس الصدري، وتوتر العضلات في جدار البطن الأمامي، وألم منتشر وحاد عند ملامسة البطن، وأعراض إيجابية لتهيج الصفاق، وغياب أصوات التمعج المعوي.

يشمل العلاج إجراء عمليات متكررة لالتهاب الصفاق والعلاج المحافظ اللاحق، وفتح خراجات البطن، والعلاج الجراحي للنواسير المعوية وغيرها من العمليات الترميمية على الجهاز الهضمي.

في حالة الإصابات الإشعاعية المركبة، يبدأ العلاج الجراحي لجروح البطن الناتجة عن طلقات نارية في مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة ويقترن بالضرورة بعلاج مرض الإشعاع. يجب أن تكون العمليات ذات مرحلة واحدة وجذرية، لأنه مع تطور مرض الإشعاع، يزداد خطر حدوث مضاعفات معدية بشكل حاد. في فترة ما بعد الجراحة، تتم الإشارة إلى العلاج المضاد للبكتيريا على نطاق واسع، ونقل الدم وبدائل البلازما، وإعطاء الفيتامينات، وما إلى ذلك. في حالة الإصابات القتالية المشتركة في البطن، يجب تمديد فترة العلاج في المستشفى.

إن تشخيص الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن غير مناسب.