Examinarea inițială a pacientului

1.1. Aspectul pacientului

Prima impresie a pacientului este o etapă importantă a procesului de diagnostic, la care are loc includerea atât a cunoașterii senzoriale-figurative (intuitive) cât și a cunoașterii raționale a bolii. În acest sens, este necesar un studiu cuprinzător și detaliat al caracteristicilor aspectului pacientului cu reflectarea lor în istoricul medical. În special, ar trebui să se țină seama de următoarele: curatenie - dezordine (general, în îmbrăcăminte), indiferență față de îmbrăcăminte - evidențierea curățenie și pretenție, strălucire a îmbrăcămintei, trăsături de îngrijire (față, păr), dependență de bijuterii, parfumuri și de asemenea - prezintă expresii faciale și pantomime (adecvate, expresive, animate, neliniştite, emoţionate, confuze, lenețe, inhibate, înghețate), natura mersului - cum a intrat în birou (de bunăvoie - fără tragere de inimă, în tăcere - în emoție verbală, independent , cu ajutorul personalului medical, adus pe targă ).

Doar după aspectul pacientului, expresiile faciale, postură și informațiile anamnestice preliminare, este adesea posibil să se ghicească la o primă aproximare sindromul și, uneori, boala. Acest lucru vă permite să variați natura și forma conversației cu pacientul (conținutul întrebărilor adresate, volumul acestora, concizia, necesitatea repetării, gradul de complexitate).

O anumită dificultate în crearea chiar și a unei ipoteze diagnostice provizorii pe baza unor caracteristici ale aspectului se poate datora faptului că multe dintre semnele acesteia (informații de etapă, conform lui Argelander, 1970) sunt cel mai puțin susceptibile de obiectivare, deoarece depind de nivelul de cultură, gusturi, educație, caracteristici etnice și profesionale.

Pentru a clasifica trăsăturile aspectului ca fenomene psihopatologice și a le distinge de analogii cotidieni, sociali, culturali non-psihotici, este necesar să se țină seama de bruscitatea, neașteptarea apariției lor, caricatura, captivanția, lipsa de motivație psihologică, lipsa de scop. Trebuie avut în vedere în ce măsură aceste trăsături provoacă surprindere, ridicol, indignare altora, îi șochează, contrazic gusturile și obiceiurile mediului, nivelul de cultură al individului, aspectul și comportamentul său obișnuit. De regulă, semnele externe nu apar izolat, ci sunt combinate cu o schimbare a întregului stil de viață al pacientului.

1.2. Caracteristicile contactului pacientului (comunicarea cu ceilalți și medicul)

Este necesar nu numai să descriem trăsăturile contactului (ușor, selectiv, formal), ci și să încercați să aflați motivele dificultății acestuia. Motivele întreruperii contactului pacientului cu ceilalți pot fi întunericul, confuzia, îngustarea conștiinței, mutismul, negativismul, un aflux de halucinații și iluzii, dispoziție delirantă, apatie, autism, depresie profundă, frică, agitație, somnolență, afazie, precum și utilizarea anumitor psihotrope, alcool, droguri. Desigur, într-o serie de cazuri este dificil să se stabilească imediat motivul absenței, dificultății sau limitării contactului, atunci se pot face doar presupuneri.

Pentru a obține informații benigne într-o conversație cu un pacient maniacal, este recomandabil să ascultați cu atenție și să înregistrați declarațiile acestuia fără a vă întrerupe cu întrebări. Este aproape imposibil să le amintim, iar un pacient maniacal nu este capabil să-și repete declarațiile. În cazurile de confuzie maniacal severă de vorbire, este recomandabil să folosiți o înregistrare pe bandă. Este important să acordați atenție schimbărilor în starea de spirit a pacientului în funcție de subiectul de conversație și interesului pacientului pentru anumite subiecte. Este necesar să se afle dacă situația externă influențează structura producției de vorbire sau dacă aceasta din urmă este de natură predominant reproductivă. Pe măsură ce conversația progresează, trebuie făcute încercări de a controla cel puțin limitat comportamentul pacientului și producția de vorbire, direcția atenției acestuia, corectarea cu îndemânare a încercărilor pacientului maniacal de a suprima complet activitatea interlocutorului și de a prelua inițiativa conversației în el. propriile mâini. Cu confuzie maniacal severă și manie furioasă, contactul cu pacienții poate fi dificil, neproductiv și uneori chiar imposibil. Este necesar să suportați cu răbdare glumele nepotrivite, ridiculele, vorbele și remarcile pacienților maniacali, distragând cu pricepere atenția și schimbând conversația către alte subiecte. Medicul ar trebui să se abțină de la a face remarci pline de umor și să evite subiectele sexuale, deoarece există riscul de a fi inclus în ideile supraevaluate, delirante și delirante de conținut erotic.

Când vorbiți cu pacienții în stare maniacale, nu este recomandat să manifestați dezacord cu aceștia, să-i contraziceți, să le contestați opiniile, declarațiile și să-i condamnați pentru greșeli, minciuni, înșelăciune, deoarece acest lucru poate provoca o explozie emoțională violentă cu agresivitate îndreptată către „infractor” în timpul maniei furioase.”

La toți pacienții, inclusiv la pacienții în stare maniacale, este necesar să se descrie caracteristicile menținerii distanței, care sunt unice în funcție de structura sindromului. Păstrarea distanței este determinată de un sentiment etic complex, foarte diferențiat, a cărui încălcare are o mare semnificație diagnostică. Particularitățile manifestării sale dezvăluie starea sferei emoționale, inteligența, nivelul de evaluare critică a situației, starea de sănătate (critica parțială, anosognozie) și caracteristicile premorbide ale personalității. Pacienții maniacali se caracterizează printr-o atitudine ironic batjocoritoare, ironic patronizantă, batjocoritoare, familiară, familiară față de interlocutor, adesea combinată cu ambiguitate sexuală în declarații, fantezie pantomimică și obscenitate. Destul de tipică este dependența de glume plate (banale) nepotrivite la pacienții cu alcoolism cronic și la pacienții cu tulburări asemănătoare mori. Pacienții depresivi se caracterizează printr-o atitudine timidă, dependentă, melancolică și umilită față de medic și alte cadre medicale. Există particularități ale contactului la pacienții cu epilepsie (vâscozitate, dulceață sau răutate, ipocrizie, mentorat), schizofrenie (pasivitate indiferentă, izolare), paranoia (minuțiozitate, presiune, așteptare de înțelegere, obsechiozitate alternând cu aroganță), ateroscleroză cerebrală (incontinență de afectează, încercarea de a disimula defectele de memorie), paralizia progresivă și sifilisul creierului (absurditate grosolană, obrăznicie, fantezie), la pacienții cu consecințele leziunii cerebrale traumatice (manifestarea hiperesteziei „frontale”, iritabilitate, lacrimare) și așa mai departe.

Într-o conversație cu un pacient anxios, este necesar să sondați verbal „punctul dureros” - sursa anxietății, determinând ce întrebări cresc anxietatea. Pentru pacienții cu delir și cu anxietate, acestea sunt cel mai adesea întrebări referitoare la soție, soț, copii, apartament, pensie, soarta tristă imediată a celor dragi și pacientul însuși; la pacienții cu depresie reactivă - probleme legate de o situație traumatică; la pacienții cu depresie involuțională - probleme ale relațiilor conjugale și apartament-proprietate. Într-un aspect blând, este indicat să treceți de la un subiect alarmant care îngrijorează pacienții la unul indiferent de zi cu zi, pentru a reveni apoi la primul pentru a clarifica detaliile de interes și semnificația lui emoțională.

Într-o conversație cu pacienții depresivi, nu trebuie să pierdem din vedere faptul că plângerile lor vin adesea în prim-plan nu de melancolie, ci de stare de rău somatic (insomnie, slăbiciune generală, letargie, scăderea performanței, lipsa poftei de mâncare, constipație etc. ). Medicul ar trebui să înceapă să clarifice problema intenției de a se sinucide ultimul și numai într-o manieră tactică, atentă, blândă, ținând cont de natura psihotraumatică a clarificării acestui subiect. Conversația poate crește tristețea și anxietatea la astfel de pacienți, dar uneori răspunsul lor verbal reduce severitatea depresiei și a tendințelor suicidare. Este indicat să te adaptezi la ritmul lent al conversației, pauzele, răspunsurile laconice cu voce liniștită, tăcerile și epuizarea pacienților. Este necesar să se acorde atenție nu numai conținutului răspunsurilor, plângerilor și descrierilor experiențelor, ci și laturii expresive a manifestării emoțiilor (expresii faciale, gesturi, suspine, postură, gemete, strângere a mâinilor, modulare specială a vorbire).

Autismul, negativismul, mutismul și stupoarea pacientului nu ar trebui să împiedice medicul să încerce să contacteze pacientul, deoarece este adesea posibil să se determine reacția pacientului la cuvintele medicului pe baza caracteristicilor posturii, modificările acesteia, expresia feței, gesturi și reacții vegetative. În unele astfel de cazuri, este indicată utilizarea dezinhibării barbamil-cofeină. O trăsătură destul de caracteristică a contactului cu autismul este că nu este eliminată prin dezinhibarea barbamil-cofeină. Uneori, puteți obține răspunsurile pacientului la întrebările adresate cu voce liniștită și succint. Este recomandabil să alternați întrebările adresate experiențelor dureroase cu întrebări neutre (indiferente). Este important să se studieze cu atenție caracteristicile posturii pacientului (naturalitatea, forțarea, durata și variabilitatea acesteia în timpul zilei, creșterea sau scăderea tonusului muscular, dacă pacientul rezistă încercărilor personalului de a-și schimba poziția, dacă această rezistență se exprimă prin acțiuni pasive sau active, dacă pacientul își schimbă poziția incomodă, cât de pantomimic reacționează la stimuli externi, durere, oferta de mâncare). Ar trebui să acordați atenție expresiei faciale a substuporous și stuporous și pacientului, prezența tulburărilor vegetative și somatice, dacă pacientul este ordonat în funcțiile naturale.

Când descriem caracteristicile contactului pacientului, ar trebui să se indice prezența interesului selectiv față de anumite probleme și natura reacției la acestea, hiperactivitate în contact (se apucă de inițiativa conversației), o atitudine indiferentă, lipsă de interes, negativ atitudine, furie, epuizare în timpul conversației. Pacienții cu letargie și negativism nu ar trebui să sublinieze sau să facă comentarii într-o formă tare, categorică, imperativă - de obicei, acest lucru nu numai că nu îmbunătățește contactul, dar îl poate distruge complet. Cel mai bun contact se realizează dacă comunici cu ei în liniște, calm, sub forma unei cereri. În conversațiile cu pacienții delirante predispuși la disimulare, nu este recomandat să se pună întrebări direct „direct” despre experiențele dureroase care îl preocupă pe pacient, dar sunt ascunse de acesta. Pacienții cu intelect și personalitate de bază relativ intactă percep adesea cu sensibilitate atitudinea medicului față de experiențele lor delirante și, prin urmare, preferă să nu vorbească despre ele. În timpul unei conversații pe subiecte neutre, abstracte, vigilența și autocontrolul subiectului scade și pot apărea experiențele individuale și particularitățile judecăților legate de un delir ascuns sau alt complex psihopatologic. Trebuie avut în vedere faptul că, prin ascunderea produselor delirante de la medic, pacientul poate raporta personalului medical mediu și junior, pacienților, rudelor și altor persoane. Produsele delirante cu minuțiozitatea, detaliile, judecățile paralogice, simbolice și alte tulburări de gândire pot fi reflectate în produsele și desenele scrise ale pacientului. Este recomandabil să identificați ideile delirante nu printr-un sondaj continuu (fără eșantionare) în termeni de încercare și eroare, ci după primirea informațiilor preliminare despre comploturi delirante probabile, suspecte, posibile, concentrând atenția în primul rând asupra lor în conversație. Atunci când se încearcă identificarea iluziilor la un pacient disimulat într-o conversație pe presupuse „subiecte delirante” în cazurile în care pacientul nu le răspunde verbal, trebuie observate manifestări expresive (nonverbale) (expresii faciale, pantomime, timbrul vocii, strălucirea vocii). ochi și altele). Uneori, pacienții disimulatori dau o reacție de refuz deosebit de intensă tocmai la includerea unui „subiect delirant” în conversație. Astfel de pacienți cu delir se caracterizează prin neuniformitate și selectivitate a contactului: ei vorbesc mult mai bine despre evenimentele care nu au legătură cu delirul și devin secretoși, evazivi și formali atunci când conversația se îndreaptă către evenimente legate de experiențele delirante. Odată ce pacientul a fost identificat ca fiind necritic față de judecățile delirante, nu ar trebui să încercăm să-l descurajăm de eroarea lor. Aceasta nu este doar o pierdere de timp, ci și un pericol real de agravare a contactului cu pacientul. Conversația trebuie purtată în așa fel încât pacientul să aibă încredere că medicul recunoaște adevărul explicațiilor, mesajelor, preocupărilor și temerilor sale. Este permisă doar o verificare atentă a posibilității de corectare a constructelor delirante și a persistenței acestora în scopul diagnosticării diferențiale cu idei delirante, supraevaluate și asemănătoare delirului. În acest caz, medicul trebuie să îndrepte marginea argumentelor sale către verigile logic slabe ale judecăților eronate, obligând pacientul să le justifice din nou. Când vorbiți cu pacienții, nu este recomandat să fiți distras de conversațiile cu alte persoane, vorbirea la telefon, luarea de notițe sau păstrarea istoricului medical pe masă, deoarece acest lucru poate crește vigilența și teama la pacienții anxioși și unii cu delir. În unele cazuri, un regim de relații psihoterapeutice abil (Constorum I.S.) poate îmbunătăți semnificativ contactul cu un pacient delirant.

1.3. Reclamații

Plângerile pacientului reflectă adesea o evaluare subiectivă a stării de sănătate schimbate, a tonusului vital, a fricii de pierderea sănătății, a capacității de muncă, a bunăstării și chiar a vieții. De regulă, ele exprimă tensiune emoțională, a cărei eliminare este prima și necesară sarcină a medicului. Plângerile subiective sunt semne ale unei boli, simptome în care se dezvăluie un proces patologic, uneori încă inaccesibil metodelor de cercetare clinică și paraclinice. Relativ des, manifestările bolii și caracteristicile răspunsului personal al pacientului la aceasta apar în plângeri subiective nu mai puțin decât în ​​simptome obiective. Subestimarea semnificației plângerilor subiective este nejustificată și, în plus, reprezintă ignorarea specificului unei persoane cu vorbirea sa articulată, capacitatea de reflecție, introspecția și contactul interpersonal. Ținând cont de natura plângerilor pacientului, modul de prezentare și descriere a acestora poate ajuta la alegerea direcției euristice a conversației atunci când se obține informații anamnestice și se examinează starea psihică a pacientului.

O conversație cu un pacient începe de obicei cu identificarea plângerilor. Aceasta este o relație familiară între medic și pacient și, prin urmare, identificarea plângerilor ajută la stabilirea unui contact natural între ei. Trebuie avut în vedere că prezentarea verbală a plângerilor este adesea mai slabă decât senzațiile existente, iar în spatele plângerilor, de exemplu, insomnie, dureri de cap, amețeli, se pot ascunde o întreagă gamă de tulburări diferite. Astfel, pacienții numesc adesea amețeala un sentiment de instabilitate, amețeală, întunecarea ochilor, slăbiciune generală, greață, ușoară intoxicație, vedere dublă. Dar chiar și atunci când pacientul folosește în mod adecvat termeni precum dureri de cap, amețeli, slăbiciune și alții, este necesar să se străduiască pentru detaliile lor atente, permițând utilizarea la maximum a caracteristicilor clinice ale fiecărui simptom pentru diagnosticul topic și nosologic. De exemplu, la clarificarea plângerilor despre durerile de cap, este necesar să se afle natura durerii (ascuțită, surdă, apăsătoare, dureroasă etc.), localizarea (difuză, locală), persistența, durata, condițiile de apariție, metodele de apariție. eliminare sau atenuare, combinație cu alte simptome. Acest lucru poate ajuta la rezolvarea problemei naturii sale musculare, vasculare, hipertensiunii, psihogene, mixte sau de altă natură.

Este recomandabil să structurați conversația în așa fel încât pacienții să-și exprime în mod independent și liber plângerile și numai atunci este permisă clarificarea cu atenție a acestora și determinarea prezenței manifestărilor dureroase ratate de pacient. Acest lucru va evita sau va reduce riscul de sugestie din partea medicului. Pe de altă parte, este de asemenea necesar să ne amintim că o descriere verbală a unor simptome și sindroame (de exemplu, senestopatii, tulburări psihosenzoriale) este dificilă, așa că medicul trebuie să ajute pacientul cu atenție (ținând cont de eventualele sugestii) și cu pricepere. definindu-le in mod adecvat.

Aparent, este mai rezonabil și mai oportun să trecem de la identificarea plângerilor pacienților la un istoric medical, și nu la un istoric de viață, așa cum este de obicei obișnuit în diagramele istoricului medical. Întrebarea despre viața pacientului după plângeri și istoricul medical îl va face mai concentrat și mai productiv, îi va permite să acorde atenție multor detalii și fapte necesare, deoarece întrebările medicului despre viața pacientului vor ține cont de ipoteza diagnostică primară. Este important, totuși, ca ipoteza să fie provizorie, una dintre posibilele, și nu părtinitoare, definitive, de neclintit. Acest lucru va evita pericolul de a sugera fapte și simptome pacientului și de a-i atrage către ipoteza diagnosticului. În multe cazuri, este util să joci mai multe ipoteze, iar gândirea medicului trebuie să fie flexibilă în așa măsură încât, sub presiunea acumulării de fapte care contrazic ipoteza diagnostică primară, să o poată abandona și să treacă la o altă ipoteză care cu mai mult succes. explică totalitatea faptelor clinice obţinute. O ipoteză de diagnostic nu trebuie să leagă gândurile medicului; ar trebui să fie un instrument de lucru, să ajute la obținerea faptelor, să faciliteze organizarea și înțelegerea acestora și să fie pași către un diagnostic clinic final, bine întemeiat. Ipotezele de diagnostic nu ar trebui să fie mănuși care se aruncă ușor, la fel cum nu ar trebui să fie cârpe de care din anumite motive se țin în ciuda inutilității lor.

1.4. Anamneză

Au fost făcute încercări repetate de a evalua semnificația practică a fiecăreia dintre metodele de diagnosticare. Astfel, anamneza, după Laud (1952), în 70% din cazuri, și după R. Hegglin (1965), în 50% din cazuri duce la o presupunere justificată despre diagnostic. Potrivit lui Bauer (1950), în 55% din cazuri, întrebările de diagnostic pot fi rezolvate corect prin examinare și istoric, iar aceste metode contribuie, de asemenea, la direcția corectă ulterioară a căutării diagnostice.

Obținerea de informații anamnestice de încredere de la pacient și de la mediul său nu este o procedură unică pe termen scurt. Adesea, acesta este un proces lung, care necesită multă muncă, de identificare, clarificare și completare a informațiilor necesare, revenind în mod repetat la acestea pentru a crea, cerne, șlefui și fundamenta ipotezele diagnostice. Prin stabilirea unui contact de încredere cu pacientul și cu cei din jur, se elimină obstacolele asociate cu prejudecățile existente, temerile, temerile, neîncrederea față de psihiatri, se corectează ideile inadecvate despre bolile mintale, rolul fatal al eredității în ele și, adesea, numai după aceasta rudele pacientului și alte persoane din împrejurimile lui oferă informații amnestice mai detaliate și de încredere.

Într-o serie de cazuri, se dovedește a fi recomandabil să se folosească tehnici speciale pentru a reînvia cele mai semnificative conexiuni asociative din memorie, deoarece acestea nu sunt într-o formă haotică, ci au o anumită ordine (de exemplu, utilizarea asociațiilor emoționale, a cărui putere depinde de obicei nu de repetare, ci de semnificația individuală).

La începutul conversației, pacienților ar trebui să li se ofere posibilitatea de a-și prezenta liber informațiile anamnestice, evitând în același timp sugestiile și întrebările care conduc. Pericolul acestuia din urmă crește semnificativ în prezența lacunelor de memorie, cu anumite caracteristici individuale ale pacientului (copilărie, fenomene de infantilism psihofizic, personalitate isterică, sugestibilitate crescută). Întrebările puse în timpul examinării trebuie doar să activeze și să stimuleze pacientul să își prezinte deschis, sincer istoricul medical, istoricul familial și istoricul de viață. Un exemplu de acest tip de întrebare: „Ce amintiri din copilărie îți amintești despre tatăl tău? Mame? Despre bolile trecute? Sunt posibile și alte opțiuni de întrebare, în special întrebări alternative (oferind o alegere). Exemplu: „Ai fost primul sau ultimul elev de la școală?” Pentru a verifica ipoteza medicului cu privire la prezența unei anumite tulburări, sunt posibile întrebări active sugestive, în care răspunsul „da” sau „nu” este deja predeterminat. De exemplu: „Ați auzit voci masculine sau feminine când ați intrat în departament?” Sunt folosite întrebări sugestive activ paradoxale (negarea aparentă a unui fapt, a cărui existență își asumă pacientul). De exemplu: „Ai avut vreodată conflicte cu părinții tăi? Frate? Soție? Când utilizați ultimele două opțiuni, răspunsurile pozitive trebuie să fie atent detaliate și verificate din nou.

De asemenea, este necesar, pe cât posibil, să urmăriți succesiunea studiului, începând cu un sondaj gratuit. Semnificația primei conversații, care are adesea un caracter unic, inimitabil, este deosebit de mare. A doua conversație și cele ulterioare decurg de obicei diferit, dar condițiile prealabile pentru productivitatea lor sunt stabilite deja în prima conversație.

La începutul conversației, psihiatrul ia o poziție oarecum pasivă - ascultă cu atenție. Această parte a conversației poate fi orientativă, preliminară și poate ajuta la stabilirea contactului cu pacientul. În a doua jumătate a conversației, medicul folosește toate variantele de întrebări pentru a completa golurile, lacunele în informații și pentru a clarifica ambiguitățile. Atunci când obțineți informații anamnestice de la rude despre boala prezentă, viața pacientului trebuie să se bazeze în primul rând pe memorarea lor involuntară. Anterior se credea că nu a fost întotdeauna complet și precis, dar acest lucru nu este în întregime adevărat. Memorarea involuntară poate fi mai precisă și mai de încredere decât cea voluntară, dar, spre deosebire de aceasta din urmă, necesită munca activă a medicului cu respondentul. Este important să evitați întrebările conducătoare, sugestive. Cu toate acestea, este necesar și permis să se utilizeze întrebări clarificatoare, complementare, de detaliere, de reamintire și de control. Ar trebui să se străduiască să obțină confirmarea afirmațiilor făcute de pacient și rude cu fapte și exemple specifice. Ulterior, atunci când observă rudele unui pacient în timpul vizitelor, concediului medical sau în remisie, medicul poate include amintirea deliberată (voluntară) a rudelor, oferindu-le o anumită schemă de observare. Obținerea informațiilor anamnestice într-o clinică de psihiatrie are specificul ei. La un număr semnificativ de pacienți, la internarea în spital și în timpul șederii în acesta, nu este posibil să se obțină deloc informații anamnestice din cauza particularităților stării lor mentale (sindroame de stupefie, confuzie și îngustare a conștienței, catatonice și substupor și stupoare apatică, diverse tipuri de agitație, sindroame depresive severe). La alți pacienți, informațiile anamnestice pot fi obținute într-o formă inexactă sau deformată (pacienți cu Korsakoff, psihoorganici, sindrom demență, oligofrenie, bolnavi psihici gerontologici, copii). În astfel de cazuri, rolul anamnezei obiective crește nemăsurat, care uneori trebuie limitat.

Atunci când obțineți informații anamnestice într-o conversație cu un pacient sau rudele acestuia, gradul de detaliu în anumite secțiuni ale anamnezei depinde de diagnosticul dorit (de ipoteza diagnosticului preliminar). Astfel, la pacienții cu anumite forme de nevroză și psihopatie, este necesar un studiu detaliat al caracteristicilor creșterii familiei și dezvoltării sexuale; la persoanele cu boli endogene, este important să se acorde o atenție deosebită istoricului genealogic; la persoanele cu oligofrenie, epilepsie, boli organice, date despre copilărie timpurie (inclusiv prenatale și antenatale). Fiecare formă nosologică are propriile priorități pentru secțiunile studiului anamnestic.

Ponderea specifică și valoarea informațiilor anamnestice subiective și obiective în comparație cu datele studiilor mentale, neurologice și de altă natură în diferite boli diferă semnificativ. Valoarea unui istoric obiectiv este deosebit de mare la pacienții cu alcoolism, dependență de droguri și abuz de substanțe, psihopatie, la pacienții cu epilepsie cu convulsii rare și fără modificări de personalitate. O anamneză obiectivă oferă date altfel de neatins despre structura personalității, adaptarea ei socială, deoarece atunci când vorbesc cu un medic și într-un spital, pacienții adesea ascund și disimulează multe caracteristici personale și caracteristici ale comportamentului lor pentru a se arăta la cel mai bun mod. . Este indicat să obțineți o istorie obiectivă de la multe persoane (rude, prieteni, cunoștințe, angajați și alții). Ele caracterizează pacientul din diferite părți, din diferite puncte de vedere, la diferite perioade de vârstă, în diferite situații și circumstanțe. Acest lucru creează posibilitatea verificării informațiilor anamnestice.

1.4.1. Istoricul prezentei boli.

Sunt identificați și descriși posibili factori patogeni care au precedat apariția bolii sau recidiva acesteia: boli infecțioase și somatice acute și cronice, intoxicații, patologia în timpul nașterii, tulburări de nutriție, conflicte externe și interne în viața de zi cu zi, familie, la locul de muncă, pierderea cei dragi, frica, schimbarea locului de munca, locurile de resedinta si altele. Trebuie avut în vedere faptul că factorii aleatoriu care au precedat apariția psihozei sau recidiva acesteia sunt adesea confundați cu cauzele bolii. Și aceasta duce la încetarea căutării unor adevărați factori cauzali. De exemplu, se trece cu vederea formarea unui radical pre-nevrotic din primii ani de viață ai unui copil, importanța unor astfel de factori inconștienți precum cursul conflictelor personale intrapsihice și posibilitatea unei perioade latente de procesare intrapersonală a unei situații traumatice ( de la câteva zile la mulţi ani) este subestimată.

Este foarte important să se determine momentul debutului bolii. Acest lucru este ajutat prin adresarea următoarelor întrebări: „Până când te-ai simțit complet sănătos? Când au apărut primele semne ale bolii? Este necesar să se clarifice ce semne are în vedere pacientul. Aceasta ar trebui să fie urmată de o identificare amănunțită și descrierea detaliată a primelor semne ale bolii, ordinea dezvoltării și schimbării simptomelor și clarificarea atitudinii pacientului față de simptome.

La respitalizare, istoricul medical ar trebui să reflecte pe scurt (folosind fișele medicale de arhivă și un card de ambulatoriu de la o clinică de psihiatrie) tabloul clinic al bolii la toate internările, dinamica bolii, natura intervalelor clare și a remisiilor, formarea unui defect, date din studii paraclinice (EEG, CT și altele), numărul de recăderi, terapie internată și ambulatorie oferită. Este recomandabil să acordați atenție întregului arsenal de terapie biologică utilizată anterior și celorlalte tipuri ale acesteia, dozelor de medicamente, rezultatelor tratamentului, reacțiilor adverse și complicațiilor, naturii, severității, duratei și rezultatului acestora. Când se studiază remisiunile și intervalele clare, este necesar să se reflecte în istoricul medical calitatea, profunzimea și caracteristicile clinice ale acestora, dificultățile de adaptare la locul de muncă și familia, clarificarea cauzelor acestora, precum și caracteristicile modificărilor caracterologice care interferează cu adaptarea familiei și la muncă. . Starea locuinței pacientului prezintă interes, în special la pacienții cu psihoze senile, vasculare, paralizie progresivă și alte boli progresive.

Este necesar să se afle motivele admiterii în spital, particularitățile comportamentului pacientului pe drum, în camera de urgență și să se acorde o atenție deosebită tendințelor suicidare.

În cazurile în care obținerea de informații anamnestice detaliate la internarea unui pacient într-un spital este imposibilă din cauza tulburărilor mintale (depresie, amentie, mutism și altele), anamneza trebuie colectată în timpul examinării în spital. În ciuda importanței colectării cu atenție a informațiilor anamnestice, este necesar să ne străduim să ne asigurăm că conversația cu pacientul nu este excesiv de lungă și că înregistrarea conține maximum de informații necesare cu cea mai mare concizie a prezentării. De exemplu, dacă un pacient dezvoltă demență la bătrânețe, nu este nevoie să obțineți informații detaliate despre copilăria timpurie, dezvoltarea abilităților motorii, vorbire, caracteristicile de hrănire și altele asemenea.

1.4.2. Istorie de familie(se folosesc date atât din cercetări subiective cât și obiective).

De obicei, începe cu cercetarea genealogică, care implică clarificarea următoarelor întrebări. Prezența în rândul rudelor pacientului (în linie directă - străbunic, bunic, tată; străbunic, bunica, mamă; frați, copii, nepoți; în linie laterală - străbunici, bunici, unchi, mătuși, veri, nepoate, nepoți; pe linie maternă sau paternă) cazuri de malformații, stângaci, întârzieri și defecte ale dezvoltării intelectuale, dezvoltarea vorbirii, retard mintal, abilități deosebite pentru orice, epilepsie, psihoză, sinucidere, boli degenerative ale sistemului nervos, migrenă , narcolepsie, diabet, sifilis, alcoolism, dipsomanie, dependență de droguri și abuz de substanțe și alte boli nervoase sau somatice severe. Se relevă prezența și gradul de relație dintre părinți; vârsta părinților la nașterea pacientului; în cazul înfrățirii - calificarea monozigozității sau dizigozității, studiul bolilor la al doilea geamăn. Este important să obțineți informații detaliate despre caracteristicile personale ale tatălui, mamei, altor rude apropiate, despre statutul social, economic, profesional, educațional al tatălui și al mamei.

Este recomandabil să se întocmească pedigree de familie pentru a evalua natura și tipul moștenirii: autosomal dominant, autosomal recesiv, sex-linked, multifactorial și altele. La compilarea pedigree-urilor de familie și interpretarea acestora, este necesar să se țină cont de posibilitatea de diferite grade de severitate (expresivitatea genei patologice) și de manifestare (penetrarea genei patologice) a semnelor moștenite ale bolii, diversitatea (clinic și de tip). de ereditabilitate) a aceleiași boli la rude, precum și posibilitatea de apariție a fenocopiilor bolilor mintale, posibilitatea dezvoltării unor boli mentale endogene la vârsta adultă și la vârsta târzie (boala Alzheimer, boala Pick, coreea Huntington, epilepsie și altele). O predispoziție pronunțată la boli mintale este de obicei moștenită în diferite grade, iar boala mintală se manifestă sub influența anumitor factori externi (traume psihice, infecție, alcoolism și altele) în principal la o anumită vârstă (de obicei în perioadele critice de vârstă: pubertate, maturizare, involuție). Boala poate fi depistată clar la un singur membru al familiei (cu penetrare incompletă), transmisă de-a lungul generațiilor sau manifestată doar la indivizi de un anumit gen. La compilarea pedigree-urilor, este important să obțineți date anamnestice asupra unui număr extrem de mare de persoane care sunt înrudite cu pacientul. Este de dorit să se obțină rezultatele studiilor paraclinice ale rudelor pacientului (studii biochimice, citogenetice, EEG și altele). În unele cazuri, este necesară examinarea unor rude pentru a identifica sindromul anomaliilor multiple (malformație).

Tabelul 1.1

Denumirile genealogice convenționale ale caracteristicilor

Ar trebui compilată o legendă pentru pedigree (explicația abrevierilor și concluziile despre tipul și natura moștenirii patologiei).

Exemplu de pedigree:

Legendă: Bunica maternă a probandului a suferit convulsii, mătușa maternă a probandului a suferit de epilepsie, iar mama probei a suferit de migrene. Datele dintr-un studiu clinic și genealogic indică un model dominant de moștenire a epilepsiei la probanda.

Următoarele date importante de diagnosticare despre părinții pacientului și caracteristicile perioadei natale sunt clarificate. La ce vârstă a început mama menstruația și natura cursului acesteia. Prezența patologiei somatice (boli renale, diabet, defecte congenitale și alte boli de inimă, hipertensiune arterială sau hipotensiune arterială, boli endocrine, toxoplasmoză), abuz de alcool, consum de droguri, fumat, intoxicație chimică, consum de medicamente hormonale și psihotrope, antibiotice și alte medicamente înseamnă, expunerea la radiații (inclusiv expunerea la raze X), vibrații, influența muncii fizice grele și așa mai departe. Mama are un istoric obstetric împovărat (infertilitate, pelvis îngust, avorturi repetate, nașteri multiple, naștere mortină, prematuritate, deces neonatal). Caracteristicile concepției pacientului și cursul sarcinii mamei: concepție în stare de ebrietate, concepție nedorită, condiții stresante în timpul sarcinii, boli infecțioase în prima treime a sarcinii (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalie etc.), toxicoză severă în prima și a doua jumătate a sarcinii, patologie placentară și polihidramnios, incompatibilitatea Rh, prematuritatea (mai puțin de 37 de săptămâni) sau postmaturitatea (mai mult de 42 de săptămâni) a fătului. Natura travaliului: prelungit, rapid, cu forceps, bandaj Werbow, nastere de gemeni prematuri, hipoxie intrauterina, prolaps de cordon ombilical, desprindere prematura de placenta, operatie cezariana si alte interventii chirurgicale. Patologia copilului în timpul nașterii: asfixie, hemoragie cerebrală, hiperbilirubinemie, nevoie de resuscitare. Este necesar să se acorde atenție următoarelor trăsături ale perioadei nou-născutului: abaterea de la norma de greutate corporală la naștere, culoarea pielii, prezența icterului, tulburări de supt, scăderea tonusului muscular, „smulsuri”, manifestări convulsive, boli (în special meningită, encefalită), prezența traumei, defecte de dezvoltare congenitale. Un indicator indirect al afectarii sistemului nervos la un nou-născut poate fi atașarea întârziată a copilului la sân (în ziua 3-5), externarea din maternitate mai târziu de 9 zile (nu din cauza bolii mamei). De asemenea, se determină vârsta și starea de sănătate a tatălui la momentul concepției: abuzul de alcool, prezența expunerii radioactive și la raze X, boli somatice și nervoase. Ar trebui să acordați atenție instrucțiunilor despre anomaliile patologice în timpul examinării paraclinice a mamei, fătului și nou-născutului (conform documentației medicale).

1.4.3. Anamneza vieții(biografia pacientului).

Studiul informațiilor anamnestice este, în același timp, un studiu al profilului personal al unui anumit individ înainte de îmbolnăvire, deoarece structura personalității se reflectă în caracteristicile biografiei, a traseului profesional și a activității, în caracteristicile relațiilor în grupuri microsociale ( familie, școală, producție, serviciu militar), în caracteristicile dobândirii și manifestărilor de obiceiuri proaste, precum și în trăsăturile de adaptare la circumstanțe stresante și traumatice. Trebuie avut în vedere faptul că faptele nesemnificative, aparent secundare, din anamneză se pot dovedi a fi semnificative într-o evaluare sintetică holistică a pacientului. Ele pot fi necesare pentru a înțelege etiologia și patogeneza bolii la un anumit pacient (evaluarea rolului bolilor anterioare, influența anumitor efecte dăunătoare asupra apariției unei anumite boli - „urme de reacții”, conform lui Frumkin Ya. P. și Livshits S. M., 1966; „principiul celei de-a doua lovituri”, după A. A. Speransky, 1915). Acest lucru se aplică în special la apariția psihozelor reactive, a epilepsiei, a psihozelor traumatice tardive, a psihozelor datorate encefalitei suferite anterior și a unor forme de psihoze alcoolice.

Un factor etiologic important în dezvoltarea unui număr de boli psihice poate fi psihotraumatic, care privează complexele formate în copilărie ca urmare a următorilor factori: o separare bruscă a copilului de mama sa și trimiterea lui la o grădiniță, spitalizare fără un mamă, experiențe acute de frică (inclusiv frica de moarte), pierderea celor dragi (îngrijire, moarte) și a animalelor iubite, blocarea activității motorii, situații conflictuale între părinți, lipsa iubirii și atenției părinților, prezența unui tată vitreg, mamă vitregă, defecte psihofizice, discriminare față de semeni, dificultăți de adaptare la o școală de masă, în echipă, trăsături de autoafirmare a adolescenților etc. Sunt necesare informații despre caracteristicile de personalitate ale părinților, educația, profesia, interesele acestora. Trebuie apreciat caracterul familiei în care a fost crescut pacientul: familie armonioasă, nearmonioasă, distructivă, dezintegrantă, dezintegrată, rigidă, pseudosolidară (după Eidemiller E.G., 1976). Se remarcă particularități ale creșterii în familie: după tipul de „respingere” (copil nedorit după gen, nedorit pentru unul dintre părinți, naștere într-un moment nefavorabil), educație autoritara, crudă, hipersocială și egocentrică. Este necesar să se țină cont de particularitățile formării radicalilor pre-nevrotici: „agresiune și ambiție”, „pedanterie”, „egocentrism”, „sintonie anxioasă”, „infantilitate și instabilitate psihomotorie”, „conformitate și dependență”, „suspiciune anxioasă” și „izolare”, „contrast”, cu tendințe spre auto- și heteroagresivitate, spre „supraprotecție” (după Garbuzev V.I., Zakharov A.I., Isaev D.N., 1977).

Ar trebui să acordați atenție caracteristicilor dezvoltării copilului în primii ani de viață: abaterea de la normă în rata de formare a staticii și a abilităților motorii (șezând, în picioare, mers). Odată cu dezvoltarea tardivă a vorbirii și defectele sale, este necesar să se clarifice dacă rudele au avut astfel de manifestări, să se afle dinamica acestor tulburări (curs progresiv sau regresiv, intensificare în timpul pubertății). De asemenea, trebuie luate în considerare caracteristicile plânsului, dezvoltarea reflexului de orientare, atenția, atitudinea față de mamă și alte rude. Este necesar să se acorde atenție particularităților de interes pentru jucării, alegerea lor, dinamica activității de joc, prezența activității excesive, fără scop sau insuficiența acesteia, scăderea și abaterile în dezvoltarea abilităților de autoservire. Se mai au în vedere următorii indicatori: conformitatea dezvoltării psihice a copilului cu 4 etape - motrică (până la 1 an), senzoriomotrie (de la 1 an la 3 ani), afectivă (4-12 ani), ideatică (13-14 ani). ani); caracteristicile somnului: adâncime, durată, neliniște, somnambulism, vorbire în somn, terori nocturne; prezența bolilor copiilor și a complicațiilor acestora, vaccinări și reacții la acestea. Când creșteți un copil în afara familiei (creșă, grădiniță, cu rude), ar trebui să aflați vârsta la care a fost separat de mama sa și durata șederii sale în afara familiei, caracteristicile comportamentului său în grupul copiilor.

Este important să acordați atenție reacțiilor comportamentale deviante ale copiilor: refuz, opoziție, imitație, compensare, supracompensare și altele. Se iau în considerare: vârsta la admiterea la școală; interes pentru școală, performanță academică, materiile preferate, repetarea unui an, câte ore ai absolvit; caracteristicile relațiilor cu semenii, comportamentul la școală; manifestări de accelerare sau întârziere, inclusiv infantilism. Trebuie remarcate reacțiile comportamentale deviante ale adolescenților: emanciparea, gruparea cu semenii, reacțiile de hobby și reacțiile cauzate de apariția atracției sexuale (Lichko A. E., 1973); forme de tulburări de comportament: deviant și delincvent, fuga de acasă (emancipatoare, impunitivă, demonstrativă, dromomaniacă), vagabondaj, alcoolism timpuriu, abateri ale comportamentului sexual (masturbare, mângâiere, activitate sexuală timpurie, promiscuitate adolescentă, homosexualitate tranzitorie și altele), comportament suicidar (demonstrator, afectiv, adevărat). Identificarea caracteristicilor dezvoltării copilului este deosebit de importantă atunci când se diagnostichează nevroze, infantilism mental, disfuncție cerebrală minimă, tulburări psihosomatice, dezvoltare patocaracterologică, accentuări de personalitate și psihopatie.

Următoarele fapte din biografia pacientului prezintă interes: studii după școală; caracteristicile serviciului militar; motivele scutirii de la serviciul militar; stilul de viață (interese, hobby-uri, activități); activitatea de muncă: conformitatea postului cu educația și profesia, promovarea, frecvența și motivele schimbării locului de muncă, atitudinea echipei, administrație, mediu de lucru înainte de îmbolnăvire; caracteristicile condițiilor de viață; boli anterioare, infecții, intoxicații, leziuni psihice și fizice; când a început să fumați, intensitatea fumatului; consumul de alcool (în detaliu): când ați început să beți, cât și des ați băut, ați băut singur sau în companie, prezența sindromului de mahmureală și așa mai departe; consumul de droguri.

Necesitatea de a lua în considerare factorul alergic în tratamentul anumitor boli psihice determină importanța istoricului medicamentului: intoleranță la psihotrope, anticonvulsivante, antibiotice și alte medicamente, reacții alergice la alimente. În acest caz, trebuie indicate formele de reacții: urticarie, edem Quincke, rinită vasomotorie, alte reacții. Este indicat să obțineți informații anamnestice cu privire la aceste probleme și în legătură cu rudele apropiate.

1.4.4. Istoricul sexual.

Se iau în considerare trăsăturile educației sexuale în familie, precum și trăsăturile pubertății pacientului: vârsta apariției caracteristicilor sexuale secundare, la bărbați - debutul viselor umede, viselor erotice și fanteziilor; la femei - vârsta menarhei, stabilirea ciclului menstrual, regularitatea, durata menstruației, starea de bine în perioada premenstruală și în timpul menstruației. Se notează caracteristici ale libidoului, potenței, apariția și frecvența actelor onaniste, homosexuale, masochiste, sadice și alte înclinații perverse.

Sunt clarificate caracteristicile vieții sexuale (regularitate, neregularitate etc.), numărul de sarcini, natura cursului acestora, prezența avorturilor medicale și penale, a nașterilor morti, a avorturilor spontane; vârsta și durata menopauzei, impactul acesteia asupra sănătății generale, experiențele subiective din această perioadă.

Dacă sunt detectate anomalii patologice în unul dintre punctele de mai sus, este necesară o clarificare detaliată a naturii patologiei. În unele cazuri, este indicat să consultați un ginecolog, androlog, terapeut sexual, endocrinolog și alți specialiști. Istoricul sexual este deosebit de important pentru diagnosticarea anumitor psihopatii, dezvoltarea patologică a personalității, nevrozele, accentuările de personalitate, endocrinopatiile și psihozele endogene. Istoricul sexual în cazurile de identificare a semnelor de parafilie ar trebui să conțină informații despre caracteristicile sexuale și abaterile la rudele pacientului.

Următoarele fapte de istorie sexuală sunt de asemenea de interes: vârsta pacientului la căsătorie; caracteristicile sentimentelor materne și paterne; au existat divorțuri, motivele acestora; relațiile în familie, care este liderul familiei. Ar trebui să vă faceți o idee despre tipul de familie („diagnostic de familie”, conform lui Howells J., 1968): familie armonioasă, familie nearmonioasă (de fapt familie nearmonioasă, familie distructivă, familie dezintegrată, familie ruptă, rigidă, pseudo- familie solidară după Eidemiller E.G., 1976). Dacă pacientul este singur, atunci cauza singurătății și atitudinea față de aceasta sunt clarificate. Se stabilește dacă există copii, care este relația cu aceștia, reacția la creșterea și plecarea lor de acasă, atitudinea față de nepoți.

Este necesar să se afle dacă pacientul a avut tulburări în adaptarea socială, dacă a avut pierderi ale celor dragi și care a fost reacția lui la aceștia.

Este indicat să se obțină caracteristici ale pacienților de la locul de studiu sau de muncă, care să reflecte: atitudinea față de studiu și responsabilitățile postului, avansarea în carieră, caracteristicile caracteristice, relațiile cu echipa, obiceiurile proaste, caracteristicile comportamentale.

Informațiile anamnestice trebuie colectate într-un asemenea volum și cu atâta atenție încât să devină posibilă determinarea trăsăturilor de personalitate și a caracterului înainte de debutul bolii mintale și modificări ale personalității și caracterului în perioada bolii, până la momentul examinării.

În unele cazuri, identificarea debutului bolii prezintă dificultăți semnificative din cauza naturii ușoare a simptomelor manifeste, a debutului bolii sub formă de sindroame depresive, nevrotice și de altă natură „mascate”, precum și dificultăților de a distinge manifestarea bolii din caracteristicile premorbide de personalitate, mai ales în perioadele de crize legate de vârstă.

1.4.5. Istorie uitată și istorie pierdută(Reinberg G. A., 1951).

Istoria uitată se referă la evenimente, incidente, factori nocivi care au avut loc în trecut, uitate complet de pacient și rudele acestuia, dar a căror identificare este posibilă cu eforturile persistente ale medicului. De exemplu, dacă există manifestări clinice caracteristice consecințelor unei leziuni cerebrale traumatice și nu există un istoric al indicațiilor unei astfel de leziuni, este necesar să se reanalizeze în detaliu și cu intenție caracteristicile ontogenezei, inclusiv cele intrauterine, prenatale, perioadele perinatale și postnatale. În acest caz, este important să adere la o tehnică specială de interviu „sterilă” pentru a nu evoca „amintiri” condiționate sugestiv la pacient și la rudele acestuia. Anamneza pierdută este evenimente, fapte, expunerea la factori patogeni din viața trecută a pacientului, despre care el însuși nu știe, dar pot fi identificate de un medic cu suficientă pricepere și perseverență de la rude, cunoștințe, din documentație medicală și de altă natură, ca precum și informații care sunt pierdute pentru totdeauna pentru medic. Informațiile pierdute pot complica semnificativ munca de diagnosticare. Anamnezele uitate și pierdute au o importanță deosebită pentru diagnosticarea tulburărilor psihice pe termen lung după suferirea de leziuni cerebrale traumatice sau encefalită. Anamneza uitată și pierdută include nu numai factori etiologici externi, obișnuiți și exclusivi, evenimente, vătămări, ci și date despre ereditate, forme de patologie șterse, latente, atipice la rude, în special în generațiile ascendente și la copiii pacientului, care sunt adesea omise în chestionare. Anamneza uitată și pierdută sunt rareori depistate în timpul unui sondaj continuu, schematic, nețintit; de obicei este dezvăluită numai dacă medicul are o ipoteză diagnostică clară, formată în timpul examinării pacientului, cu contact bun cu pacientul și mediul său.

A face o anamneză nu este o simplă înregistrare necugetă a informațiilor și faptelor cu o evaluare ulterioară a acestora, ci un proces de gândire intens, dinamic, constant creativ. Conținutul său este apariția, lupta și eliminarea ipotezelor diagnostice, în care atât formele raționale (conștiente, logice) cât și cele intuitive (inconștiente) ale activității mentale a medicului participă la unitatea lor inextricabilă. Aspectul intuitiv al procesului de diagnostic nu trebuie subestimat și trebuie să ne amintim constant că acesta se bazează pe experiența anterioară și trebuie să sufere ulterioare maximă rafinare logică și verbalizare extrem de precisă în terminologia psihiatrică specială. Însă, atunci când cercetăm ipoteze, nu trebuie să uităm de așa-numita „economie a ipotezelor”, alegându-le pe cele mai simple care explică cel mai mare număr de fapte descoperite (principiul lui Occam).

1.5. Caracteristicile structurii personalității

Caracteristicile personale (emoții, activitate, dezvoltare intelectuală și altele) sunt identificate în perioadele de pubertate, adolescență, tinerețe, maturitate, involutie și senilă. Personalitatea este un individ uman cu toate caracteristicile sale biologice și sociale inerente ca subiect al relațiilor sociale și al activității conștiente. Structura personalității include somatotipuri determinate ereditar care se corelează cu anumite caracteristici mentale. În psihiatrie se folosește de obicei clasificarea fizicilor de E. Kretschmer (1915), care distinge somatotipurile astenice, picnice și atletice.

Tipul astenic se caracterizează prin: torace îngust cu unghi epigastric acut, dezvoltare slabă a componentelor musculo-scheletice și grase, fose pronunțate supraclaviculare și subclavice, membre lungi și subțiri cu mâini și picioare înguste, o față îngustă cu bărbia înclinată, o gât subțire cu cartilaj proeminent al glandei tiroide și a șaptea vertebră cervicală, piele subțire palidă, păr aspru (“tip Don Quijote”). Acest tip de somatoconstituție se corelează cu schizotimia: nesociabilitatea, secretul, reținerea emoțională, introversia, pofta de singurătate, o abordare formală a evaluării evenimentelor, o tendință spre gândire abstractă. În plus, există reținerea manierelor și mișcărilor, o voce liniștită, teama de a provoca zgomot, secretul sentimentelor, controlul asupra emoțiilor, tendința spre intimitate și singurătate în momentele dificile, dificultăți în stabilirea contactelor sociale (Kretschmer E., 1930; Sheldon V., 1949).

Tipul de picnic se caracterizează prin: dimensiuni anteroposterioare relativ mari ale corpului, piept în formă de butoi cu unghi epigastric obtuz, gât scurt masiv, membre scurte, dezvoltare puternică a țesutului adipos (obezitate), păr moale cu tendință de chelie („Tipul Sancho-Panza”). Tipul de picnic se corelează cu ciclotimia: fire bună, blândețe, o mentalitate practică, dragoste de confort, sete de laudă, extroversiune, sociabilitate, poftă de oameni. De asemenea, tipice sunt semne precum relaxarea în postură și mișcări, socializarea nevoilor alimentare, plăcerea digestiei, prietenia cu ceilalți, setea de dragoste, tendința de a trata galant, toleranța față de neajunsurile celorlalți, lipsa spinării, mulțumirea senină, nevoia de a comunica cu oamenii în momente dificile (Kretschmer E., 1915; Sheldon W., 1949).

Tipul atletic se caracterizează prin: o bună dezvoltare a țesutului osos și muscular cu dezvoltarea moderată a componentei adipoase, un torace cilindric cu unghi epigastric drept, o centură scapulară largă, un bazin relativ îngust, părți distale mari ale membrelor, un puternic gât, o față cu creste pronunțate ale sprâncenelor, piele închisă la culoare, păr creț gros („tip Hercules”). Tipul atletic se corelează cu caracteristici personale precum încrederea în postură și mișcări, nevoia de mișcări și acțiuni și plăcerea din partea acestora, maniere hotărâte, asumarea riscurilor, energie, dorință de conducere, perseverență, insensibilitate emoțională, agresivitate, dragoste pentru aventură, etc.moment dificil, nevoia de activitate, de activitate (Sheldon V., 1949).

Chiar și E. Kretschmer (1915) a relevat predominanța indivizilor cu un fizic astenic în rândul pacienților cu schizofrenie, iar la pacienții cu patologie afectivă, cei cu un fizic picnic sunt mai frecvente. Există indicii că indivizii cu un somatotip atletic suferă adesea de epilepsie (Kretschmer E., 1948). Printre pacienții cu paranoia, un tip de corp atletic este, de asemenea, relativ frecvent.

Baza biologică a personalității este, de asemenea, un factor ereditar precum temperamentul sau tipul de activitate nervoasă superioară (fenomenele coincid într-o anumită măsură). Tipul de activitate nervoasă superioară este caracteristicile înnăscute ale proceselor nervoase de bază (forța, echilibrul și mobilitatea lor - un tip biologic care determină structura temperamentelor, precum și raportul dintre nivelul și gradul de dezvoltare al primului și al celui de-al doilea. sisteme de semnalizare – în special de tip uman, social). Tipul de activitate nervoasă superioară este un cadru de personalitate determinat genetic. Pe baza acestui cadru, sub influența absolut necesară a mediului social și, într-o măsură mai mică, a mediului biologic, se formează un fenomen psihofiziologic unic - personalitatea. Psihodiagnosticarea personalității este posibilă pe baza istoricului familial și personal (biografie), precum și a unui studiu orientativ al tipului de activitate nervoasă superioară, folosind un chestionar de personalitate elaborat de B. Ya. Pervomaisky (1964), a cărui versiune prescurtată. este prezentat mai jos.

Tabelul 1.2

O versiune scurtă a unui chestionar de personalitate pentru a determina tipul de activitate nervoasă superioară.

1. Puterea procesului excitator:

1) performanță;

2) rezistență;

3) curaj;

4) determinarea;

5) independență;

6) initiativa;

7) încredere în sine;

8) jocuri de noroc.

2. Forța de frânare:

1) expunere;

2) răbdare;

3) autocontrol;

4) secretul;

5) reținere;

6) neîncredere;

7) toleranta;

8) capacitatea de a refuza ceea ce vrei.

3. Mobilitatea procesului excitator:

1) cât de repede adormi după emoție?

2) cât de repede te calmezi?

3) cât de ușor vă este să vă întrerupeți munca fără a o termina?

4) cât de ușor este să te întrerupi într-o conversație?

4. Inerția procesului excitator:

2) în ce măsură realizezi ceea ce îți dorești cu orice preț?

3) cât de încet adormi după emoție?

4) cât de încet te calmezi?

5. Mobilitatea procesului de frânare:

1) evaluarea vitezei reacțiilor motorii și de vorbire;

2) cât de repede te enervezi?

3) cât de repede te trezești?

4) gradul de înclinare pentru deplasare, excursii și călătorii.

6. Inerția procesului de frânare:

1) cât de tipică este încetineala pentru tine?

2) gradul de înclinație spre respectarea regulilor și interdicțiilor după desființarea acestora;

3) cât de încet te trezești?

4) gradul de exprimare a sentimentului de așteptare după realizarea așteptată?

7. Starea sistemului de semnalizare I:

1) gradul de practic în viața de zi cu zi;

2) expresivitatea expresiilor faciale și a vorbirii;

3) înclinație pentru activitatea artistică;

4) cât de viu vă puteți imagina ceva?

5) cât de spontan te consideră oamenii?

8. Sistem de semnalizare Star of II:

1) cât de prudent ești?

2) gradul de înclinație de a gândi cu atenție acțiunile cuiva,

relațiile cu alte persoane;

3) cât de mult vă plac conversațiile și prelegerile pe subiecte abstracte?

4) gradul de înclinație pentru munca mentală;

5) cât de autocritic ești?

9. Instrucțiuni pentru cercetarea și prelucrarea rezultatelor sale:

O persoană își evaluează propriile calități personale pe o scară de cinci puncte.

Apoi se calculează media aritmetică (M) în fiecare dintre cele opt coloane: M1, M2, M3 etc.

1. Tip de rezistență VND: dacă (M1+M2): 2 > 3,5 - tip puternic (Sn); dacă (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Echilibru de tip VNI: dacă diferența dintre M1 și M2 este de 0,2 sau mai puțin - tip echilibrat (Ur), 0,3 sau mai mult - tip dezechilibrat (Hp) din cauza procesului nervos care s-a dovedit a fi mai mare: Hp(B > T) sau Нр(Т>В).

3. Mobilitatea procesului excitator: dacă M4 > M3 - procesul excitator este inert (Vi), dacă M3 > M4 sau M3 = M4 - procesul excitator este mobil (Vp).

4. Mobilitatea procesului de frânare: dacă M6 > M5 - procesul de frânare este inert (Ti), dacă M5 > M6 sau M5 = M6 - procesul de frânare este mobil (Bp).

5. Tipul VNB special uman: dacă diferența dintre M7 și M8 este de 0,2 sau mai puțin - tip mediu (1=2), 0,3 sau mai mult cu M7 > M8 - tip artistic (1>2), cu M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Formula de tip VND: exemplu - 1>2 СНр(В>Т) ВпТп.

Este recomandabil să clarificați caracteristicile personale ale pacientului cu rudele și alte persoane apropiate. În acest caz, este de dorit ca caracteristicile personale ale pacientului să fie ilustrate cu exemple specifice. Ar trebui să se acorde atenție trăsăturilor de personalitate care interferează cu adaptarea în mediul social și biologic.

Valoarea diagnostică a elucidării structurii personalității este greu de supraestimat, deoarece patologia psihiatrică este o patologie a personalității (Korsakov S. S., 1901; Kraepelin E., 1912 și alții). Psihozele endogene sunt boli de personalitate în sine. În structura personalității premorbide cu ei, inițial, ca într-o formă preformată, există „rudimente” de simptome psihopatologice tipice, în care se manifestă o predispoziție la această psihoză (ca patos - Snezhnevsky A.V., 1969). În psihozele exogene, structura personalității determină în mare măsură forma clinică a psihozei.

1.6. Examinarea stării mentale

Așa-zisa mărturie subiectivă este la fel de obiectivă ca oricare alta pentru cei care știu să le înțeleagă și să le descifreze.

(A. A. Ukhtomsky)

Indiferent de câtă experiență are un psihiatru, examinarea lui asupra stării mentale a pacientului nu poate fi de natură haotică, nesistematică. Este recomandabil ca fiecare medic să elaboreze o schemă specifică pentru studierea principalelor sfere mentale. Putem recomanda următoarea secvență complet justificabilă de cercetare în sferele mentale: orientare, percepție, memorie, gândire și intelect, sentimente, voință, atenție, conștientizare de sine. În același timp, studiul și descrierea stării mentale, documentarea acestuia este de obicei realizată într-o formă narativă relativ liberă. Un anumit dezavantaj al acestei forme este dependența sa semnificativă de caracteristicile individuale ale medicului însuși. Acest lucru complică uneori evaluarea cantitativă și calitativă a simptomelor, comunicarea (înțelegerea reciprocă) între medici și prelucrarea științifică a istoricului medical.

O examinare calificată este posibilă numai dacă există suficiente cunoștințe asupra structurii fenomenologice a principalelor simptome și sindroame psihopatologice. Aceasta permite medicului să dezvolte o modalitate standardizată și în același timp individuală de comunicare cu pacientul, în funcție de înregistrarea informațiilor primite și de unitatea nosologică. De asemenea, este necesar să se țină cont de vârsta pacientului (copilărie, adolescență, adolescență, tânăr, matur, vârstnic, senil), de caracteristicile sale senzoriomotorii, emoționale, de vorbire și ideatice.

În istoricul medical, este necesar să se separe în mod clar informațiile primite de la pacient și informațiile primite despre el de la alte persoane. O condiție prealabilă pentru o conversație productivă cu un pacient este nu numai competența profesională, erudiția, experiența și o cantitate mare de informații psihiatrice, ci și o modalitate de comunicare cu pacientul care este adecvată stării mentale a pacientului și naturii acestuia. a convorbirii cu el. Este important să poți „simți” experiențele pacientului, arătând în același timp interes și empatie sincer (acest lucru este de o importanță deosebită pentru pacienții cu nevroze, boli psihosomatice, psihopatie și psihoze reactive). Medicul se confruntă cu sarcina de a identifica structurile sănătoase de personalitate pentru a le utiliza, a apela la ele și a le consolida. Acest lucru este important pentru un tratament de succes și mai ales pentru psihoterapie.

În timpul unei conversații cu un pacient și observându-l, este necesar să înțelegeți și să vă amintiți (și adesea să înregistrați imediat) ceea ce a spus și cum a spus-o, pentru a surprinde componentele nonverbale (expresive) ale mesajului, pentru a califica natura și severitatea. de simptome psihopatologice și nevrotice, sindroame și dinamica acestora. Interogarea pacientului la examinarea stării sale mentale ar trebui să fie delicată, „aseptică” (să nu fie de natură traumatică psihologic). Întrebările esențiale (semnificative din punct de vedere clinic) ar trebui ascunse (alternative, intercalate) între cele standard și indiferente.

Pentru a crește fiabilitatea simptomelor identificate ale bolii, se recomandă verificarea dublată și triplă a acestora - folosind aceleași și diferite metode (Obraztsov V.P., 1915; Pervomaisky B.Ya., 1963; Vasilenko V.Kh., 1985) . Esența acestei reguli în psihiatrie este că medicul, împreună cu cel mai mare detaliu al simptomului, revine de două sau trei ori pentru a-l identifica și confirma, folosind diferite formulări de întrebări. Ar trebui să se străduiască să confirme semnele clinice prin observație obiectivă, informații anamnestice obiective (obținute din cuvintele altor persoane). În acest caz, este necesar să se ia în considerare natura corespondenței dintre starea psihică a pacientului și datele din istoricul medical, precum și efectul deformant asupra simptomelor psihotropelor pe care le ia.

Tabloul clinic al bolii poate fi distorsionat semnificativ de o evaluare incorectă a așa-numiților analogi psihologici ai tulburărilor mintale. Multe fenomene psihopatologice corespund fenomenelor psihologice observate la persoanele sănătoase. În același timp, semnele dureroase - simptome psihopatologice - par să devină din fenomene psihologice, nu dobândind întotdeauna o diferență calitativă imediat și clar distinsă. Mai jos sunt câțiva dintre cei mai comuni analogi psihologici ai tulburărilor mintale.

Tabelul 1.3

Corelarea fenomenelor psihopatologice și analogii lor psihologici

Studiul stării mentale este împiedicat de cunoașterea insuficientă a diferențelor diferențiale dintre simptomele similare din punct de vedere exterior (fenomenologic) ale bolii și sindroame (depresie și apatie, iluzie și halucinații, amenință ușoară și avortivă și altele). Un pericol și mai mare îl reprezintă așa-numita psihologizare a fenomenelor psihopatologice, în care există tendința de a „explica”, „înțelege” simptomele psihopatologice din pozițiile cotidiene și psihologice. De exemplu, clarificarea faptului de adulter în timpul iluziilor de gelozie, explicarea simptomului urii în familie prin caracteristicile perioadei de pubertate și așa mai departe. Pentru a evita astfel de greșeli, este necesar, în primul rând, să ne amintim posibilitatea lor și, în al doilea rând, să studiem cu atenție istoricul medical. Important în acest sens este studiul simptomelor și sindroamelor din punct de vedere evolutiv, în dinamica vârstei (ceea ce crește importanța studierii psihologiei și a fundamentelor științei sintetice a omului în curs de dezvoltare - „Umanologia”).

Într-un studiu psihopatologic, este necesar să se dea o descriere detaliată nu numai a tulburărilor patologice, ci și a „părților sănătoase” ale personalității. Trebuie avut în vedere faptul că înregistrarea constantă sincronă a informațiilor primite și a rezultatelor observării pacientului poate încălca libertatea și naturalețea mesajelor pacientului. Prin urmare, în timpul unei conversații, este recomandabil să înregistrați numai fraze caracteristice individuale, formulări și expresii scurte ale pacientului, deoarece înregistrarea „din memorie”, de regulă, duce la inexactități, pierderea de informații valoroase, netezire, aranjare, sărăcire. , despiritualizarea documentaţiei. În unele cazuri (de exemplu, pentru a înregistra confuzia vorbirii, raționamentul, temeinicia gândirii), este optim să folosiți o înregistrare pe bandă (dictafon).

Este extrem de important să ne străduim pentru o descriere specifică a simptomelor și sindroamelor, să reflectăm manifestările obiective ale semnelor clinice, să înregistrăm cu acuratețe afirmațiile (neologisme, alunecare, raționament și altele) și să nu ne limităm la calificarea abstractă a simptomelor și sindroame - „lipirea etichetelor psihiatrice”. O descriere amănunțită a stării mentale face deseori posibilă, folosind date anamnestice, reconstruirea unui curs mai mult sau mai puțin complex, uneori pe termen lung, lent sau subtil al bolii.

Observarea într-o clinică de psihiatrie trebuie să fie special organizată, atentă și țintită. Ar trebui să conțină implicit elemente de gândire teoretică și să vizeze găsirea sensului a ceea ce se observă. Observarea nu este lipsită de subiectivitate, deoarece faptele observate pot fi văzute în spiritul așteptărilor observatorului și depind de atitudinile sale conștiente și inconștiente. Acest lucru necesită o respingere a concluziilor și generalizărilor pripite, premature și controlul prin alte metode pentru a crește obiectivitatea observației.

O conversație desfășurată corect între un medic și un pacient atunci când se identifică plângeri, se colectează date anamnestice și în timpul unui studiu psihopatologic are un efect psihoterapeutic (cum ar fi unul cathartic), ajută la scăderea sau atenuarea unui număr de frici, temeri ale pacienților, tensiune internă, dă o orientare reală și speranță de recuperare. Același lucru este valabil și pentru conversațiile cu rudele pacientului.

Note:

Caracteristicile manifestărilor expresive ale psihicului (expresii faciale, gesturi, expresia ochilor, postură, modularea vocii etc.) în diferite boli psihice și valoarea lor diagnostică diferențială sunt prezentate în secțiunea „Expresiile faciale, pantomimia și patologia lor”.

A – înainte de examinarea căilor respiratorii la pacienții cu traumatisme, este necesar să:

1. imobilizați coloana cervicală cu ajutorul unei atele cervicale (guler), deoarece până la proba contrarie, se crede că un pacient cu leziuni extinse poate avea leziuni ale coloanei cervicale;

2. verifica dacă pacientul poate vorbi. Dacă da, atunci căile respiratorii sunt acceptabile;

3. identifica blocarea (obstrucția) căilor respiratorii cauzată de limbă (cea mai frecventă obstrucție), sânge, dinți pierduti sau vărsături;

4. Eliberați căile respiratorii aplicând presiune pe maxilar sau ridicând bărbia pentru a menține imobilizarea cervicală.

Dacă blocajul este cauzat de sânge sau vărsături, curățarea trebuie făcută folosind un dispozitiv electric de aspirare. Dacă este necesar, trebuie introdusă o cale respiratorie nazofaringiană sau orofaringiană. Rețineți că căile respiratorii orofaringiene trebuie utilizate numai la pacienții inconștienți. Căile respiratorii orofaringiene provoacă un reflex de gag la pacienții conștienți și semiconștienți. Dacă căile respiratorii nazofaringiene sau orofaringiene nu asigură un aport suficient de aer, pacientul poate necesita intubare.

B – dacă respirația este spontană, este necesar să se verifice frecvența acesteia, profunzime, uniformitate. Saturația de oxigen din sânge poate fi verificată folosind oximetrie. În timpul examinării, trebuie să acordați atenție următoarelor puncte:

1. Pacientul folosește mușchi suplimentari când respiră?

2. Căile respiratorii sunt audibile bilateral?

3. Se observa deviatia traheala sau umflarea venelor jugulare?

4. Pacientul are o rană toracică deschisă?

Toți pacienții cu traumatisme majore necesită hiperoxigenare.

Dacă pacientul nu respiră spontan sau nu respiră eficient, înainte de intubare se folosește o mască pentru respirație artificială.

C – la evaluarea stării de circulație a sângelui este necesar:

1. se verifică prezența pulsației periferice;

2. determinarea tensiunii arteriale a pacientului;

3. acordați atenție culorii pielii pacientului – pielea este palidă, hiperemică sau au existat alte modificări?

4. Se simte pielea ta caldă, rece sau umedă?

5. Pacientul transpira?

6. Există vreo sângerare evidentă?

Dacă pacientul are sângerare externă semnificativă, aplicați un garou deasupra locului de sângerare.

Toți pacienții cu traumatisme majore necesită cel puțin două IV, așa că pot avea nevoie de cantități mari de lichide și sânge. Dacă este posibil, trebuie utilizat un încălzitor cu soluție.

Dacă pacientul nu are puls, efectuați imediat RCP.

D – în timpul unui examen neurologic este necesar utilizați Scala Glasgow Comatose (W.S. Glasgow, 1845–1907), care determină starea mentală de bază. De asemenea, puteți utiliza principiul TGBO, unde T este anxietatea pacientului, G este reacția la voce, B este reacția la durere, O este lipsa de reacție la stimuli externi.

Coloana cervicală trebuie imobilizată până la efectuarea radiografiilor. Dacă pacientul este conștient și starea sa mentală îi permite, atunci ar trebui să treacă la o examinare secundară.

E – pentru a examina toate daunele este necesarîndepărtați toate îmbrăcămintea de pe pacient. Dacă victima a suferit o împușcătură sau o înjunghiere, este important să păstrați îmbrăcămintea pentru aplicarea legii.

Hipotermia duce la numeroase complicații și probleme. Prin urmare, victima trebuie să fie încălzită și menținută la cald. Pentru a face acest lucru, este necesar să acoperiți pacientul cu o pătură de lână și să încălziți soluțiile pentru administrare intravenoasă. Amintiți-vă că examinarea inițială este o evaluare rapidă a stării victimei, care vizează identificarea tulburărilor și restabilirea funcțiilor vitale, fără de care este imposibil să se continue tratamentul.

Examinarea inițială a pacienților cu traumatisme.

Inspecție secundară

După examinarea inițială, se efectuează o examinare secundară mai detaliată. În timpul acesteia, se determină toate leziunile suferite de victimă, se elaborează un plan de tratament și se efectuează teste de diagnostic. În primul rând, ei verifică respirația, pulsul, tensiunea arterială și temperatura. Dacă se suspectează o leziune toracică, tensiunea arterială este măsurată la ambele brațe.

– stabilirea monitorizării activității cardiace;

– obțineți date de pulsioximetrie (dacă pacientul este răcit sau în șoc hipovolemic, datele pot fi inexacte);

– utilizați un cateter urinar pentru a monitoriza cantitatea de lichid absorbită și eliberată (cateterul nu este folosit pentru sângerare sau urinare);

– foloseste o sonda nazogastrica pentru a decomprima stomacul;

– folosind analize de laborator, determină grupa sanguină, hematocritul și nivelul hemoglobinei, efectuează screening-uri toxicologice și alcoolice, fac test de sarcină dacă este necesar, verifică nivelul electroliților din ser. Evaluați necesitatea prezenței familiei. Rudele pot avea nevoie de sprijin emoțional, ajutor de la un membru al clerului sau un psiholog. Dacă vreun membru al familiei dorește să fie prezent în timpul procedurilor de resuscitare, explicați victimei toate procedurile efectuate.

Încercați să calmați pacientul. Temerile victimei pot fi ignorate din pricina grabei. Acest lucru poate agrava starea victimei. Prin urmare, este necesar să discutați cu pacientul, explicând ce examinări și manipulări sunt efectuate. Cuvintele încurajatoare și intonațiile amabile vor ajuta la calmarea pacientului. Pentru a îmbunătăți starea pacientului, aceștia oferă și ameliorarea durerii și folosesc sedative. Ascultați cu atenție pacientul. Colectați cât mai multe informații despre victimă. Apoi examinați cu atenție victima din cap până în picioare, răsturnând pacientul pentru a verifica dacă există leziuni la spate.

O altă versiune a șablonului (formularului) pentru examinare de către un terapeut:

Examinare de către un terapeut ​

Data inspecției: ______________________
NUMELE COMPLET. rabdator:_______________________________________________________________
Data nașterii:____________________________
Reclamații pentru durere din spatele sternului, în regiunea inimii, dificultăți de respirație, bătăi rapide ale inimii, întreruperi ale funcției cardiace, umflarea extremităților inferioare, feței, dureri de cap, amețeli, zgomot în cap, în urechi ____________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Istoricul bolii:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informații despre boli, răni, operații (HIV, hepatită, sifilis, tuberculoză, epilepsie, diabet etc.): ___________________________________________________________________

Istoricul alergiilor: neîmpovărat, împovărat________________________________
_______________________________________________________________________________

Starea generală este satisfăcătoare, relativ satisfăcătoare, moderată, severă. Poziția corpului activă, pasivă, forțată
Tipul corpului: astenic, normostenic, hiperstenic_________
Înălțime__________cm, greutate__________kg, IMC____________(greutate, kg/înălțime, m²)
Temperatura corpului: ________°C

Piele: culoare pal, roz pal, marmorat, icteric, roșeață,
hiperemie, cianoză, acrocianoză, bronz, pământesc, pigmentare_________
_______________________________________________________________________________
Piele umedă, uscată________________________________________________________________
Erupții cutanate, cicatrici, vergeturi, zgârieturi, abraziuni, vene de păianjen, hemoragii, umflături ________________________________________________________________________________

Mucoasa bucală: roz, hiperemie________________________________________________

Conjunctivă: roz pal, hiperemic, icteric, alb-portelan, edematos,
suprafața este netedă, slăbită________________________________________________________

Țesut adipos subcutanat exprimat excesiv, cumpătat, moderat.

Ganglioni limfatici subcutanați: nu palpabil, nu mărit, mărit__________
_______________________________________________________________________________

Sistemul cardiovascular. Tonurile sunt clare, puternice, înăbușite, surde, ritmice, aritmice, extrasistole. Suflu: niciunul, sistolic (funcțional, organic), localizat la vârf, inclusiv Botkin, deasupra sternului, în dreapta sternului ________________
_______________________________________________________________________________
Tensiunea arterială ________ și ________ mmHg. Ritmul cardiac ________ pe minut.

Sistemul respirator. Dispneea este absentă, inspiratorie, expiratorie, apare atunci când _____________________________________________________. Frecvența respiratorie: __________ pe 1 minut. Sunetul de percuție este clar, pulmonar, plictisitor, scurtat, timpanic, cutie, metalic ___________________________
____________________________. Marginile plămânilor: prolaps unilateral, bilateral, deplasarea în sus a marginilor inferioare ______________________________ În plămâni, în timpul auscultației, respirația este veziculoasă, dură, slăbită pe stânga, dreapta, în secțiunile superioare, inferioare, de-a lungul anterioare, posterioare, suprafata laterala___________________________. Fără respirație șuierătoare, singur, multiplu, mic-mediu-mari barbotare, uscat, umed, șuierat, crepitare, de natură stagnantă în stânga, dreapta, în față, în spate, pe suprafața laterală, în secțiunile superioare, mijlocii, inferioare _____________________
_________________________________. Spută_____________________________________.

Sistem digestiv. Miros din gură _________________________________. Limba este umedă, uscată, curată, acoperită _________________________________________
Abdomenul ____ este mărit din cauza p/țesutului adipos, edem, proeminențe herniare ________________________________________________________________, moale, nedureroasă, dureroasă la palpare ____________________________________________________________
Simptome de iritație peritoneală da sau nu________________________________________________
Ficatul de-a lungul marginii arcului costal este mărit ________________________________________________,
____dureroasă, densă, moale, suprafață netedă, noduroasă _____________________
_______________________________________________________________________________
Splina este ____marita_______________________________________, ____dureroasa. Peristaltismul ____deranjat _________________________________________________.
Defecare ______ o dată pe zi/săptămână, nedureroasă, dureroasă, se formează scaun, lichid, maro, fără mucus și sânge ____________________________
____________________________________________________________________________

sistem urinar. Simptomul atingerii pe partea inferioară a spatelui: negativ, pozitiv în stânga, în dreapta, pe ambele părți. Urinarea de 4-6 ori pe zi, nedureroasă, dureroasă, frecventă, rar, nicturie, oligurie, anurie, urină deschisă la culoarea paiului________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnostic:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnosticul a fost stabilit pe baza informațiilor obținute în timpul interogării pacientului, a datelor din istoricul medical și a bolii, a rezultatelor unui examen fizic, a rezultatelor analizelor instrumentale și de laborator.

Plan de sondaj(consultații specialiști, ECG, ecografie, FG, OAM, UBC, glicemie, test biochimic de sânge): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan de tratament:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Semnătura_______________________Numele complet

Pentru versiunea completă a documentului, consultați atașamentul la mesaj

II Etapele examinării unui pacient chirurgical.

I Caracteristicile examinării pacienţilor operaţi.

1. Trecerea bolii chirurgicale (atrezie esofagiană, obstrucție acută, boli purulent-septice etc.) este importantă.

2. Posibilitatea dezvoltării unor complicații grave (peritonită, flegmon, formare de abcese etc.).

3. Prezența modificărilor patologice precoce și a altor modificări patologice locale.

4. Etapele examinării unui pacient chirurgical.

1. Examinarea inițială a pacientului(examinarea se efectuează la lumina zilei sau la lumină artificială strălucitoare, pacientul este complet expus sau zona de care se plânge pacientul) Ei examinează cu atenție pielea, mucoasele, turgența tisulară, funcția membrelor, mișcările, prezența sau absența reflexelor și, în același timp, efectuează un sondaj asupra pacientului, identificând plângerile acestuia.

2. Examinarea suplimentară a pacientului. Pe baza diagnosticului preliminar pus de asistenta se stabileste un plan de examinare suplimentar. Aceste metode includ metode de diagnostic de laborator, care permit obținerea de informații despre starea corpului în ansamblu, precum și despre cursul procesului patologic.

Încă din cele mai vechi timpuri, examinarea unui pacient a început cu întrebări despre plângeri, care în esență reprezintă una dintre disfuncțiile oricărui organ sau sistem.

Distinge reclamatii locale, asociat cu o anumită zonă anatomică sau cu o parte a corpului, și plângeri generale , în aspectul căruia o astfel de conexiune nu este vizibilă. O plângere locală principală comună în bolile chirurgicale este durere. Poate exista durere somatic şi visceral primul ia naștere în trunchiurile nervoase ale structurilor somatice, al doilea în fibrele nervoase autonome și ajunge în centrii subcorticali.

Durerea de la suprafața corpului se transmite, de regulă, de-a lungul fibrelor mielinice (rapide) și inhibă iritațiile care se răspândesc lent de-a lungul fibrelor nemielinice (lente). Durerea somatică este, de obicei, tăierea sau arderea de natură constantă, cu un punct de plecare precis definit. Durerea viscerală este cel mai adesea surdă, se manifestă sub formă de contracții, colici și este de obicei difuză în natură. Un studiu corect și cuprinzător din punct de vedere metodologic al plângerilor deja în această etapă a examinării unui pacient cu o boală chirurgicală face de obicei posibilă formarea unui prototip al diagnosticului topic al bolii.

Când studiezi istoricul medical, În primul rând, ar trebui să aflați vârsta generală a lui (plângere) - adică. stabiliți cât timp pacientul se consideră bolnav. O anamneză colectată corect și minuțios, urmată de analiza datelor anamnestice, vă permite să vă faceți o idee despre cursul procesului patologic. Când se studiază anamneza generală, este indicat să se evidențieze

Cele trei secțiuni ale sale:

· anamneza vieții;

· istorie de familie;

· istoric profesional.

Anamneza vieții include informații despre dezvoltarea fizică și mentală a pacientului, boli anterioare, reacții alergice, răni și operații etc.

Istorie de familie,în care se determină o posibilă predispoziție la presupusa boală, transmisă prin moștenire.

istoric profesional, atunci când studiem ce atenție se acordă diferitelor tipuri de sarcini statice, inactivitate fizică, supraîncălzire, vibrații, radiații ionizante etc. Următoarea etapă a examinării se efectuează folosind așa-numita metode obiective de cercetare incepand cu examinarea generală a pacientului, apoi efectuate evaluarea stării locului bolii(status praesens locals), nu te poți limita la a examina doar zona la care se referă plângerea, ci este necesară examinarea întregii părți a corpului.

Apoi ei examinează cap, față, gât, apoi piept și organe toracice, o atenție deosebită trebuie acordată examinării glandele mamare, în special la femeile peste 35 de ani Dacă se suspectează o boală chirurgicală organele abdominale și spațiul retroperitoneal Folosind palparea superficială, toate etajele cavității abdominale sunt examinate. În continuare ei execută palpare profundă, iar ulterior percuția și auscultarea cavității abdominale.

Examinarea preventivă este o măsură importantă în medicină, care este necesară pentru a ajuta cetățenii să-și păstreze și să-și mențină sănătatea. Finalizarea la timp a unei astfel de examinări vă permite să preveniți dezvoltarea multor boli, precum și să identificați formele lor ascunse. Se realizeaza in conformitate cu ordinul Ministerului Sanatatii nr.1011m din 6 decembrie 2012. Vă vom spune în acest articol ce este inclus într-un examen medical preventiv și ce pregătire este necesară pentru a-l suferi.

Obiectivele examenului medical preventiv

Sarcina principală a examinării preventive este de a păstra și menține sănătatea cetățenilor, precum și de a preveni apariția și dezvoltarea bolilor. În plus, acest eveniment medical are și alte scopuri:

• Detectarea bolilor cronice netransmisibile;
• Înființarea unui grup de sănătate;
• Oferirea de consiliere preventivă scurtă (pentru cetățenii bolnavi și sănătoși);
• Implementarea de consiliere preventivă aprofundată (pentru cetățenii cu risc total mare și foarte mare de boli cardiovasculare);
• Înființarea unui grup de observație dispensară a cetățenilor, precum și a persoanelor sănătoase cu risc cardiovascular total ridicat și foarte mare.

Inspecția se efectuează o dată la doi ani. Cu toate acestea, nu se efectuează în timpul anului examinării medicale. În același timp, cetățenii implicați în muncă dăunătoare și periculoasă (industrie) sunt obligați să se supună examinărilor medicale obligatorii în anumite perioade conform programului propriu și, în conformitate cu Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 12 aprilie 2011. Nr. 302n, nu sunt supuse controlului medical preventiv.

Ce include un examen medical preventiv?

Un examen medical preventiv include examinări și analize. Aceste proceduri sunt elemente obligatorii ale unui examen medical atât pentru bărbați, cât și pentru femei. O listă completă a studiilor de examinare medicală preventivă necesare este reflectată în Tabelul 1.

Tabelul 1 - Lista examinărilor incluse în examenul medical preventiv

Tipul de studiu	Nume	Notă
Studiu	Chestionar	Efectuat înainte de începerea examinării, scopul este de a identifica factorii care influențează deteriorarea sănătății (boli infecțioase, fumat, abuz de alcool, alimentație necorespunzătoare, creșterea greutății corporale etc.)
Măsurare	Antropometrie	Include măsurarea înălțimii pacientului, greutății și indicelui de masă corporală, circumferinței taliei; Datele obținute ne permit să identificăm excesul de grăsime din organism
	Presiunea arterială	Este una dintre principalele metode de diagnosticare a hipertensiunii arteriale
Analiză	Determinarea nivelului de colesterol total din sânge	Vă permite să diagnosticați o serie de boli grave
	Determinarea nivelului de glucoză din sânge
	Test de sânge clinic general	Test de sânge de bază efectuat pentru a determina concentrația de hemoglobină în celulele roșii din sânge, numărul de globule albe și VSH
Diagnosticare	Determinarea riscului cardiovascular total	Se desfășoară pentru cetățenii cu vârsta sub 65 de ani
	Fluorografia plămânilor	Sunt detectate boli ale sistemului respirator
	Mamografie	Realizat pentru femei cu vârsta de 39 de ani și peste
Analiză	Examinarea fecalelor pentru sânge ocult	Se desfășoară pentru cetățenii cu vârsta peste 45 de ani
Diagnosticare	ECG (electrocardiograma)	Determinarea ritmului cardiac și a conductivității
Inspecţie	Programare la un medic generalist	Realizat pentru a determina grupul de stare de sănătate și grupul de observare a dispensarului, precum și pentru a efectua o scurtă consultație preventivă

Rezultatele obținute dezvăluie principalii indicatori ai sănătății unei persoane și sunt introduse neapărat în fișa sa medicală. Pe baza acestora, medicul va determina ulterior necesitatea unor cercetări suplimentare sau a unei consultări preventive aprofundate.

Dacă un cetățean are în mâini rezultatele examinărilor care au fost efectuate în cursul anului precedent lunii examinării medicale preventive, atunci decizia privind necesitatea unei examinări repetate se ia individual, luând în considerare toate rezultatele disponibile și starea de sănătate a unui anumit cetățean.

Pregătirea pentru inspecție

Examenul medical preventiv necesită pregătire din partea fiecărui cetățean care i se supune. Cu toate acestea, există anumite recomandări atât pentru bărbați, cât și pentru femei. Pregătirea include două etape succesive, care sunt reflectate în Tabelul 2.

Tabelul 2 – Etapele pregătirii pentru un examen medical preventiv

Etapă	Conținutul scenei	Notă
În ziua examenului	Recoltarea urinei dimineața	Reguli de colectare: Restricții: Menstruația la femei;
	Colecția de scaune de dimineață
pregătitoare (înainte de examinare)	Fără mese cu 8 ore înainte de examinare	Examinarea preventivă se efectuează pe stomacul gol
	Evitarea activității fizice în ziua examinării (inclusiv exerciții fizice de dimineață)	Această regulă este necesară pentru măsurarea fiabilă a pulsului și a ritmului cardiac al pacientului.
În ziua examenului	Recoltarea urinei dimineața	Volumul materialului biologic este de 100-150 ml. Reguli de colectare: Igiena atentă a organelor genitale externe înainte de procedură; Colectarea se efectuează la câteva secunde după începerea urinării Restrictii: Menstruația la femei; Consumul de morcovi sau sfeclă cu 24 de ore înainte de începerea colectării (aceste legume afectează culoarea urinei); Perioada după o oră și jumătate după colectarea urinei (după acest timp biomaterialul nu este potrivit pentru cercetare); Temperatura de transport este sub zero (la temperaturi scăzute, sărurile conținute în urină precipită. Acest lucru poate fi interpretat greșit ca o manifestare a patologiei renale)
	Colecția de scaune de dimineață	Materialul se transporta intr-un container special (vandut in farmacii); inainte de procedura de colectare trebuie luate masuri de igiena.

Aceste etape de pregătire sunt obligatorii pentru toți pacienții, indiferent de sex și vârstă. Urmând aceste recomandări, rezultatele cercetării vor reflecta mai exact și mai fiabil starea organismului. Alături de aceasta, există o pregătire specială care este efectuată doar de o anumită categorie de cetățeni, în funcție de indicatorii de vârstă, precum și de sex. Caracteristicile pregătirii pentru studiu sunt prezentate în Tabelul 3.

Tabelul 3 - Pregătirea specială pentru examinarea preventivă

Categoria de cetățeni	Pregătirea pentru studiu
Persoane (bărbați și femei) peste 45 de ani	Cu trei zile înainte de examinare, trebuie să vă abțineți de la a mânca: Carne; Alimente care conțin fier (fasole, spanac, mere etc.) și medicamente; Acid ascorbic; Legume care conțin enzime precum catalaza și peroxidaza (se găsesc în castraveți, conopidă etc.). În plus, ar trebui să încetați să utilizați laxative și clisme. Aceste restricții sunt necesare pentru examinarea corectă a scaunului pentru sânge ocult.
femei	Restricții pentru femeile la care procedura de colectare a unui frotiu din colul uterin nu este efectuată: Menstruaţie; Boli infecțioase și inflamatorii ale organelor pelvine; Relații sexuale cu două zile înainte de test În plus, orice medicamente vaginale, spermicide, tampoane și dusuri trebuie întrerupte.
Bărbați peste 50 de ani	Cu 7-10 zile înainte de examinare ar trebui să excludeți: Examenul rectal; Masajul prostatei; Clisme; actul sexual; Tratament cu supozitoare rectale; Alte efecte asupra glandei prostatei de natură mecanică

Respectarea recomandărilor de mai sus va crește semnificativ probabilitatea de a detecta bolile existente, va crește acuratețea rezultatelor testelor și, de asemenea, va face posibilă furnizarea de recomandări mai precise pentru pacient.

Concluzie

Principala îngrijire medicală activă care vizează diagnosticarea precoce sau depistarea oricăror boli este o examinare preventivă. Toți cetățenii trebuie să fie supuși acesteia cel puțin o dată la doi ani. În urma acestei examinări, cetățenilor li se atribuie un grup de sănătate (1, 2 sau 3), iar toate rezultatele testelor și diagnosticului sunt introduse obligatoriu în fișa pacientului. Înainte de examinare, cetățenii trebuie să urmeze o pregătire specială prescrisă de un medic.