În ce cazuri medicul nu poate efectua erCP. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică și papilosfinterotomia: diagnostic și terapeutic

Statisticile medicale indică o creștere anuală a pacienților cu pancreatită cronică. Această boală se bazează pe un proces degenerativ-inflamator care are loc în țesuturile pancreasului. Principalul motiv pentru dezvoltarea sa este considerat a fi o tulburare motorie - o încălcare a fluxului de enzime digestive în duoden (duoden).

Principala caracteristică a cursului pancreatitei cronice este combinația dintre:

• cu patologii ale tractului biliar și intestinului subțire;
• tulburare a metabolismului proteinelor, carbohidraților și apă-sare;
• intrarea în sângele circulant a decapeptidelor plasmatice, care favorizează vasodilatația.

Semnul cel mai caracteristic al pancreatitei este considerat a fi durerea severă care apare ca urmare a debordării ductului Wirsung cu secreții pancreatice și a implicării terminațiilor nervoase situate în țesutul glandular în procesul inflamator. Una dintre cele mai fiabile metode de diagnosticare a unei stări patologice care combină inflamația pancreasului, duodenului și vezicii biliare este colangiopancreatografia retrogradă endoscopică.

Folosind această metodă, practicienii pot face un diagnostic competent și pot efectua un curs rațional de tratament și măsuri preventive, care vor permite pacientului să evite intervenția chirurgicală. În articolul nostru, dorim să oferim informații detaliate despre principiul de acțiune și principalele avantaje ale ERCP, indicațiile și principalele contraindicații pentru utilizarea acestei tehnici de diagnosticare, precum și caracteristicile pregătirii pentru aceasta și posibilele complicații.

Esența examinării endoscopice

Metoda de utilizare combinată a echipamentelor optice și cu raze X a fost utilizată pentru prima dată în 1968. Din acel moment, tehnica colangiopancreatografia retrogradă endoscopică a fost semnificativ îmbunătățită și este acum utilizată pe scară largă pentru diagnosticul și delimitarea clinică a proceselor patologice care apar în tractul digestiv.

Pentru a efectua ERCP, un endoscop este introdus în duoden și atașat la gura papilei lui Vater (joncțiunea dintre canalele biliare și pancreatice), apoi un agent de contrast este introdus în canalul de lucru al dispozitivului printr-o sondă specială. , umplerea conductelor și se fac o serie de fotografii cu raze X ale zonei studiate.

Pentru examinarea organelor interne, se folosește un endoscop cu amplasare laterală a echipamentului optic. Canula sondei, care este introdusă prin canalul instrumental pentru a umple canalele pancreatice și biliare, este realizată din plastic dens și poate fi rotită în diferite direcții - aceasta asigură umplerea completă a canalelor sistemelor studiate cu raze X. agent de contrast. Procedura de diagnosticare se efectuează într-un cadru spitalicesc.

În ce cazuri este indicată ERCP pentru un pacient și în ce cazuri este contraindicată?

Această metodă de examinare este considerată invazivă și este prescrisă pacientului numai în anumite cazuri:

• Boli cronice ale sistemului hepatopancreatoduodenal.
• Detectarea pe RMN a creșterii dimensiunii și eterogenității structurii pancreasului.
• Suspiciunea prezenței pietrelor în căile biliare și pancreatice.
• Icter obstructiv de etiologie necunoscută.
• Suspiciunea de formare a unei formațiuni asemănătoare tumorii în vezica biliară și canalele acesteia.
• Pacientul are fistule biliare sau pancreatice.
• Exacerbări periodice ale colecisto-pancreatitei cronice.
• Suspiciunea unei tumori maligne a celulelor parenchimului pancreatic.
• Necesitatea de a efectua măsuri terapeutice: instalarea unui cateter pentru drenarea cantităților în exces de produs al activității hepatocitelor - bilă, îndepărtarea pietrelor din căile biliare, stentarea căilor biliare.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este contraindicată:

• pentru pancreatita acută;
• angiocolită acută (inflamația tractului biliar ca urmare a infecției care intră în ele din vezica biliară, intestine, sânge și vasele limfatice);
• sarcina;
• hepatită virală acută;
• papilita duodenală stenozantă (reducerea diametrului papilei duodenale majore);
• stenoza esofagului sau duodenului;
• procese patologice severe în sistemul cardiovascular și organele respiratorii;
• terapie cu insulină;
• utilizarea medicamentelor antitrombotice (substanțe care previn formarea blocajelor în fluxul sanguin);
• pacientul are o reacție alergică la agentul de contrast cu raze X.

În unele cazuri, examinarea endoscopică este forțată să fie anulată din cauza refuzului categoric al pacientului de a fi supus diagnosticului.

Activitati pregatitoare

După prescrierea examinării, pacientul este internat într-un spital, unde se efectuează teste generale clinice și biochimice de urină și sânge, fluorografie, electrocardiogramă, ecografie a organelor abdominale și un test de toleranță la medicamentele anestezice și agentul de contrast. Dacă este necesar, se poate efectua imagistica prin rezonanță magnetică.

Pacientul trebuie să informeze medicul despre posibilele reacții alergice și despre toate medicamentele luate. În unele cazuri, utilizarea anumitor medicamente ar trebui întreruptă sau doza acestora trebuie ajustată. În ajunul studiului, ultima masă ar trebui să fie cel târziu la ora 18.30 și să conțină alimente ușor digerabile. Înainte de a merge la culcare, trebuie să faci o clisma de curățare și să iei un sedativ.

Cu câteva zile înainte de ERCP, pacientul poate lua sedative ușoare - acest lucru va ajuta la calmarea sistemului nervos și va reduce la minimum anxietatea semnificativă în timpul procedurii de diagnosticare.

În ziua diagnosticului, este interzis să luați micul dejun sau să beți apă! Cu jumătate de oră înainte de procedură, pacientului i se administrează premedicație - medicamentele sunt administrate intramuscular pentru a reduce salivația, durerea și contractilitatea mușchilor tractului gastrointestinal:

• atropină;
• Metacin;
• Platifillin sau No-shpu;
• Promedol;
• Difenhidramină;
• Benzohexoniu sau Buscopan.

Procedura de efectuare a examenului

Pentru a facilita introducerea endoscopului, orofaringele este tratat cu anestezice locale - Lidocaina sau Dicaina. După ce apare o senzație de amorțeală, pacientul este așezat pe spate, se introduce un muștiuc în cavitatea bucală, pacientul este rugat să respire adânc și o sondă endoscopică este introdusă în esofag. Un specialist calificat avansează dispozitivul la duoden și examinează cu atenție membranele mucoase ale acestuia.

Apoi, endoscopul este adus la papila lui Vater, ampula acesteia este examinată și se efectuează procesul de canulare - introducerea contrastului în sistemul biliar și pancreatic printr-un cateter special. După umplerea canalelor cu substanța, se iau o serie de raze X. Dacă se detectează stenoză, calculi sau alte procese patologice, pacientul este supus unor proceduri chirurgicale adecvate:

• Papilosfinterotomia endoscopica (EPST) este o operație minim invazivă pentru eliminarea patologia papilei duodenale majore;
• biopsia zonelor tisulare alterate.

După îndepărtarea endoscopului, pacientul este transportat în secție. Durata diagnosticului este de aproximativ 1 oră. Cu studii suplimentare sau manipulări terapeutice, procedura poate dura aproximativ două ore - în acest caz, pacientului i se administrează în mod repetat sedative și analgezice.

Acțiuni după diagnostic

După procedură, pacientul trebuie să fie sub supravegherea personalului medical al departamentului de gastroenterologie pentru a exclude apariția unei posibile complicații - sângerare internă sau perforație (prin perturbarea integrității peretelui intestinal). Aproape 5% dintre pacienți, după examinarea endoscopică a țesuturilor pancreatice, dezvoltă un proces inflamator.

Acest fenomen este facilitat de:

• prezența pancreatitei acute în istoricul medical al pacientului;
• dificultăți întâmpinate la canularea papilei duodenale majore;
• necesitatea de a readministra o substanță de detectare a raze X în canale.

La finalizarea ERCP, diagnosticianul elaborează o concluzie - descrie în detaliu toate modificările identificate și manipulările efectuate, datele finale sunt transferate specialistului care a trimis pacientul pentru examinare.

Aproximativ 1% dintre pacienți se pot confrunta cu o astfel de consecință nedorită a procedurii de diagnostic precum sângerare internă - cel mai adesea apare după proceduri chirurgicale. Tulburările de coagulare a sângelui și dimensiunea redusă a orificiului papilei lui Vater predispun la apariția acesteia. Dacă, în decurs de 3 zile după CPRE, pacientul prezintă dureri abdominale, tuse, frisoane, greață (inclusiv vărsături), trebuie chemată urgent o ambulanță; aceste manifestări sunt considerate semne clinice ale complicațiilor diagnosticului.

De ceva timp, după terminarea endoscopiei de diagnosticare, pacientul poate prezenta durere în gât, greutate și balonare în abdomen; atunci când o formațiune asemănătoare tumorii este îndepărtată, scaunul poate avea o nuanță închisă. Aceste simptome nu sunt considerate manifestări ale complicațiilor și dispar de la sine după câteva zile. Disconfortul laringelui poate fi ameliorat cu pastile pentru durerea în gât.

În concluzia informațiilor de mai sus, aș dori să subliniez încă o dată că o examinare endoscopică efectuată corespunzător a sistemului hepatopancreatoduodenal nu este o procedură medicală care pune viața în pericol pentru pacient. Specialiștii calificați susțin că apariția unor posibile consecințe nedorite ale procedurii de diagnosticare poate fi minimizată dacă pacientul urmează fără îndoială toate recomandările medicilor.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) - utilizat pentru diagnosticarea diferitelor stări patologice ale sistemului pancreaticobiliar, inclusiv tumori, coledocolitiază etc.

Instrumente:

Endoscop cu optică laterală,

Pentru canularea BDS se folosesc catetere standard,

Unitate de raze X, care face posibilă atât realizarea de imagini R, cât și fluoroscopie

Metodologie:

Premedicatie

Pregătirea adecvată, premedicația și anestezia sunt o garanție a examinării. Premedicația trebuie să includă în mod necesar medicamente care provoacă relaxarea duodenului (benzohexoniu, metacină, analgezice narcotice, antispastice).

Pacientul este așezat pe masa de raze X, pe partea stângă (ca și în cazul endoscopiei standard). După trecerea pilorului, începe o examinare detaliată a duodenului. Ghidul pentru căutarea BDS este pliul longitudinal. BDS poate varia semnificativ în dimensiune, formă și aspect. Cel mai adesea, are o culoare mai strălucitoare și o suprafață mai aspră decât mucoasa din jur. Înainte de canulare, cateterul trebuie pre-umplut cu soluție salină pentru a preveni intrarea aerului în canalele de contrast. Un lift este folosit pentru a da cateterului poziția corectă. După ce se efectuează canularea, este necesar să se determine în care dintre canale, bilă sau pancreatică, se află cateterul. Pentru a face acest lucru, se injectează un volum mic (3-5 ml) de agent de contrast și se efectuează fluoroscopia. Pentru a contrasta tractul biliar, se folosesc substanțe de contrast solubile în apă într-o concentrație care nu depășește 30-50%. Agentul de contrast trebuie administrat sub ghidaj fluoroscopic. Dacă CPRE este efectuată corect și nu există obstrucții, ductul biliar comun, vezica biliară, canalele hepatice și intrahepatice comune trebuie umplute.

Indicatii:

Necesitatea de a identifica cauza icterului obstructiv;

sindrom postcolecistectomie;

Papilosfinterotomie planificată;

Suspiciuni de tumoră și alte modificări ale capului pancreasului;

Intoleranță la agenți de radiocontrast atunci când sunt administrați intravenos.

Contraindicatii:

Contraindicații generale la fibroduodenoscopie;

Pancreatita acuta;

Pseudochisturi pancreatice;

hepatită infecțioasă;

Boli inflamatorii ale cailor biliare cu complicatii septice.

Papilosfinterotomie (EPST) - Aceasta este o operație minim invazivă care vă permite să eliminați patologia papilei duodenale majore și să eliminați pietrele din căile biliare în caz de coledocolitiază, atât primară, cât și PHES.

Instrumente:

Un duodenoscop cu un diametru al canalului instrumental de cel puțin 2,8 mm, o sursă de curent diatermic, o mașină de raze X, papilotomi de diferite modele,

sfincterotomie,

Metodologie:

În timpul EPST, pacientul trebuie să fie sedat adecvat. În acest scop, pe lângă medicamentele care suprimă peristaltismul (atropină, metacină, benzohexoniu), pacienților li se prescrie Relanium în combinație cu analgezice narcotice sau propofol. În scopuri profilactice, sandostatina și antibioticele pot fi prescrise înainte de manipulare.

Performanța tehnică a EPST și succesul procedurii sunt determinate de cunoașterea anatomiei regiunii piloroduodenale, în special a aparatului sfincterian. Partea inferioară, mijlocie și parte a sfincterului superior sunt supuse disecției. Disecția BDS se realizează folosind metode de canulare și noncanulare.

Metoda de canulare presupune introducerea unui papilotom în gura ampulei papilei. Rolul cel mai important în efectuarea EPST este jucat de orientarea corectă a firului de tăiere a papilotomului. Sforul trebuie amplasat în BDS timp de 11-1 ore, doar o mică parte din acesta trebuie să fie în contact cu țesutul în fiecare moment al disecției. Când există o masă mare de țesut în contact cu sfoara, curentul furnizat este disipat și puterea sa devine insuficientă pentru a tăia țesutul. Folosind un lift, de regulă, este posibil să se realizeze un contact adecvat al firului cu țesutul în timpul disecției. Disecția se efectuează cu o serie de impulsuri scurte de 1-2 durată cu curent mixt (tăiere/coagulare) cu predominanța tăierii în raport de 1/3 sau 2/3. Incizia pentru EPST nu trebuie să se extindă dincolo de peretele bombat al duodenului, care este proiecția locului părții intramurale a căii biliare comune. Un pliu longitudinal situat la marginea joncțiunii peretelui duodenal și intramuscular

partea centrală a căii biliare comune, poate servi drept ghid pentru lungimea maximă a inciziei.

Metoda de necanulare este utilizată în cazurile în care canularea BDS este imposibilă sau nu are succes. Acest lucru se întâmplă de obicei cu o piatră impactată și stenoza articulației abdominale. Această tehnică se numește coledocoduodenotomie suprapapilară. Scopul efectuării EPST este de a restabili fluxul adecvat de bilă, iar dimensiunea stomei trebuie să fie egală cu diametrul căii biliare comune.

Indicatii:

Coledocolitiază la pacienții cu vezica biliară îndepărtată sau în absența pietrelor în vezica biliară;

Coledocolitiază, însoțită de icter obstructiv;

Biliopancreatita acuta cauzata de un calcul in ductul biliar comun distal (cu piatra impactata se efectueaza urgent EPST);

Papilostenoză benignă;

Cancer BDS cu risc ridicat de intervenție chirurgicală paliativă sau radicală la apogeul icterului.

Contraindicatii:

Stenoza extinsă a căii biliare comune;

Caracteristicile anatomice ale regiunii coledocoduodenale (locația BDS în diverticul etc.);

Prezența stricturii părților proximale ale căii biliare comune. Cele comune includ:

Insuficiență cardiacă coronariană și pulmonară;

Accident vascular cerebral (stadiul acut);

Încălcări ale proprietăților de coagulare ale sângelui;

ciroza biliară a ficatului;

duodenostază severă;

pancreatită distructivă;

Patologia somatică severă (stadiul acut al infarctului miocardic, diabetul, hipertensiunea în stadiul III etc.).

Rata generală de succes a colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este de 80-95%. Complicațiile grave apar la 10% dintre pacienți. Acestea sunt sângerări, pancreatită acută, colangită și perforație retroduodenală.

Mortalitatea în primele 30 de zile poate fi de până la 15%, reflectând severitatea bolii de bază. Pentru calculii cu diametrul mai mic de 15 mm, riscul de complicații poate fi redus prin înlocuirea sfincterotomiei cu dilatația papilară. Dificultățile în îndepărtarea endoscopică a calculilor din canalele biliare comune sunt asociate cu anomalii structurale (de exemplu, diverticul periampular) sau cu operații anterioare. Pietrele cu un diametru mai mare de 15 mm, pietrele din căile biliare intrahepatice și pietrele localizate în apropierea zonei stricturii sunt greu de îndepărtat. Ca metode auxiliare sunt folosite litotritia mecanică, litotritia cu unde de șoc extracorporală și dizolvarea chimică a pietrelor. Litotritia este eficientă în 80% din cazuri; principalul dezavantaj al metodei este necesitatea procedurilor repetate urmate de ERCP pentru îndepărtarea fragmentelor de calcul.

Litiază biliară „complexă” cu colangiopancreatografia retrogradă endoscopică

• Pietre mai mari de 15 mm
• Pietre în conducte intrahepatice
• Pietre multiple
• Pietrele lovite
• Pietra situată proximal de strictura ductală
• Pietre neregulate
• Discrepanță între dimensiunea pietrei și diametrul căii biliare
• Diverticul duodenal
• Starea după rezecția gastrică Billroth-II
• Istoricul duodenotomiei chirurgicale

Înainte de era tehnicilor laparoscopice, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică a fost necesară ca alternativă la intervențiile deschise la nivelul căii biliare comune. CPRE este indicată pentru pacienții cu risc chirurgical ridicat, iar colecistectomia deschisă și revizuirea căii biliare comune sunt indicate pentru persoanele mai tinere. În prezent, alegerea metodei de tratament depinde de prezența sau absența resurselor laparoscopice și endoscopice la un anumit spital și de prezența cunoștințelor speciale ale chirurgului în acest domeniu.

Stentarea în timpul ERCP

În 5% din cazuri sau mai puțin, când îndepărtarea calculilor din ductul biliar comun este inadecvată sau imposibilă, drenajul nazobiliar sau stentarea este utilizată pentru a decomprima și a preveni obstrucția ductului distal. Aceste proceduri îmbunătățesc starea pacientului înainte de a îndepărta pietrele folosind o altă metodă. Amplasarea temporară a unei endoproteze biliare ajută la evitarea deplasării accidentale sau intenționate a drenajului nazobiliar la pacienții inconștienți sau necooperanți. Stentul se poate înfunda după câteva luni, dar fluxul biliar continuă de obicei în jurul lui. În acest caz, însăși prezența unui stent servește ca măsură suficientă pentru a preveni impactarea pietrelor în canalul biliar comun distal. La pacienții chirurgicali în stare critică, poate fi necesară o schimbare a stentului dacă icterul reapare. Uneori, colangita recurentă devine ulterior cauza cirozei biliare secundare.

CPRE preoperatorie

Unii experți consideră colangiopancreatografia retrogradă endoscopică ca metodă de elecție în diagnosticul preoperator al coledocolitiază la toți pacienții cu suspectare de calculi la nivelul căii biliare comune. Avantajele acestui principiu sunt că îndepărtarea pietrelor din canalele biliare comune înainte de operație elimină problema tratamentului intraoperator al coledocolitiază. Acest principiu determină însă un anumit număr de intervenții endoscopice efectuate nejustificat. Aproximativ 12% dintre pacienții supuși colecistectomiei elective dezvoltă calculi la nivelul căilor biliare comune. În Marea Britanie, acest lucru implică efectuarea anuală de ERCP suplimentare. Pe baza faptului că toate aceste proceduri au fost pur diagnostice, în fiecare an apar aproximativ 100 de complicații severe în etapa de diagnostic.

Un studiu randomizat nu a arătat niciun avantaj semnificativ al sfincterotomiei preoperatorii față de colecistectomia deschisă sau explorarea căii biliare comune. Dimpotrivă, ERCP cu sfincterotomie este adesea folosită în tratamentul coledocolitiazelor, deoarece atât fiabilitatea metodei, cât și reticența chirurgilor de a efectua revizuirea laparoscopică a căii biliare comune au crescut semnificativ.

Coledohostomia trebuie efectuată după îndepărtarea pietrelor din ductul biliar comun, cu excepția cazurilor în care starea pacientului nu permite anestezia generală. În același timp, la aproximativ 47% dintre pacienți, apare o recidivă a colelitiazelor, necesitând colecistectomie, dacă vezica biliară rămâne intactă după colangiopancreatografie retrogradă endoscopică și sfincterotomie.

ERCP intraoperator

Există rapoarte în literatura de specialitate despre succesul colangiopancreatografiei retrograde endoscopice intraoperatorii, dar doar câteva centre consideră că implementarea acesteia este adecvată.

CPRE postoperatorie

Dacă calculii ductali nu sunt detectați preoperator, aceștia pot fi identificați în timpul colecistectomiei laparoscopice folosind colangiografie intraoperatorie. Atunci când calculii din canalele biliare comune sunt diagnosticați în acest fel, îndepărtarea endoscopică postoperatorie este posibilă dacă explorarea intraoperatorie a canalelor nu este posibilă. Această tactică ajută la reducerea numărului de CPRE preoperatorii efectuate în mod obișnuit sau intenționat și poate reduce semnificativ numărul de pacienți care necesită reintervenție pentru a elimina pietrele din canalul biliar comun. Cu toate acestea, dacă chirurgul are experiență în efectuarea revizuirii laparoscopice a canalului, CPRE se efectuează numai pentru acei pacienți la care îndepărtarea endoscopică a pietrelor este ineficientă.

În prezent, locul CPRE în chirurgia căilor biliare nu a fost încă pe deplin determinat, dar noi cercetări și acumularea de experiență practică ne permit să sperăm la formularea în viitorul apropiat a indicațiilor exacte de utilizare a metodei. Au fost creați o serie de algoritmi adecvați pentru colecistectomia laparoscopică în cazurile de calculi ascunși ai canalului biliar comun suspectați.

Exista pareri contradictorii cu privire la conservarea pietrelor mici (mai putin de 5 mm) gasite in timpul interventiei chirurgicale. Într-un studiu mic, 29% dintre pacienți au devenit simptomatici pe parcursul unei perioade de urmărire de 33 de luni, dar pacienții au fost tratați cu succes cu CPRE.

Pentru tratamentul cu succes al coledocolitiazelor, este necesar să se determine criteriile și metodele utilizate în circumstanțe specifice. În spitalele cu echipamente gata făcute pentru CPRE, chirurgul poate să nu fie nevoie să îmbunătățească tehnica de revizuire laparoscopică a căii biliare comune, dar dacă nu există un echipament gata făcut pentru colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, apar multe dificultăți în tratamentul laparoscopic al coledocolitiază.

CPRE preoperatorie și îndepărtarea laparoscopică a calculilor din canalele biliare comune sunt rezultate echivalente. Mai mult, acei pacienți cărora li s-a îndepărtat pietrele transvezical au petrecut mai puțin timp în spital.

Un mic studiu a constatat că rezultatele îndepărtării pietrelor postoperatorii folosind ERCP sunt echivalente cu cele care utilizează tehnica laparoscopică. Numărul de coledochotomii efectuate a fost mic, iar numărul de pietre neeliminate a fost mare. Eficacitatea ERCP postoperatorie și îndepărtarea pietrelor în timpul intervenției chirurgicale poate fi crescută prin instalarea de stenturi biliare.

Cu experiență, cei mai obișnuiți pietre ale căilor biliare pot fi îndepărtate în timpul intervenției chirurgicale. Nu există o metodă universală de îndepărtare a pietrelor. Dacă există calculi mici sau mici (mai puțin de 1 cm), localizați în ductul biliar comun sau distal de canalul cistic, explorarea transchistică este eficientă. Atunci când calculul sau calculii sunt mari, numeroase sau localizate în ductul hepatic comun sau în căile biliare intrahepatice, se preferă coledocotomia sau explorarea transvezicală cu ajutorul unui coledocoscop cu un diametru mai mare de 5 mm. Chirurgii care folosesc explorarea laparoscopică ar trebui să ia în considerare cu atenție abordarea lor. Sunt necesare, de asemenea, echipament și abilități adecvate. Dacă revizuirea laparoscopică a căii biliare comune prin canalul cistic este ineficientă, chirurgul are trei opțiuni:

1. traversează ductul cistic și completează colecistectomia în așteptarea efectuării CPRE după intervenție chirurgicală;
2. efectuați coledocotomie laparoscopică;
3. efectuează laparotomia și explorarea deschisă a căii biliare comune.

Într-o situație în care coledocotomia laparoscopică este ineficientă, un drenaj în formă de T poate fi introdus în canal și ulterior (după 6 săptămâni) calculii rămași pot fi îndepărtați prin tub, se poate efectua colangiopancreatografie retrogradă endoscopică și sfincterotomie postoperatorie sau un deschis. se poate efectua revizia conductei. În fiecare caz individual, trebuie să alegeți metoda care este cea mai potrivită în circumstanțele date. Opțiunile trebuie discutate cu pacientul preoperator.

Unii cercetători consideră că CPRE preoperatorie este cel mai rentabil tratament pentru pacienții cu risc ridicat cu coledocolitiază. S-a dovedit că îndepărtarea transvezicală a calculilor din canalele biliare comune ajută la reducerea ratelor de morbiditate și la accelerarea recuperării pacientului. Litotritia intraoperatorie este indicata atunci cand sunt detectate pietre care nu pot fi indepartate dintr-un motiv sau altul in timpul interventiei chirurgicale laparoscopice sau deschise. Din punct de vedere economic trebuie considerată justificată colecistectomia laparoscopică cu colangiografie intraoperatorie și îndepărtarea calculilor biliarii prin canalul cistic. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică trebuie efectuată dacă sunt detectați pietre omise în timpul intervenției chirurgicale. O revizuire extinsă a literaturii arată că explorarea laparoscopică a căii biliare comune este un tratament sigur și eficient pentru coledocolitiază, superior CPRE.

Tipuri și performanță de colangiopancreatografia

Pancreasul este unul dintre cele mai importante organe digestive. Oricare dintre bolile ei necesită tratament imediat. Cu toate acestea, cauza disfuncției pancreatice și hepatice poate fi rareori determinată de simptome. Doar o examinare amănunțită vă permite să determinați cu exactitate caracteristicile bolii. Diagnosticul se face numai pe baza rezultatelor unei examinări cuprinzătoare, care include trei metode principale:

• Clinic. Medicul obține o imagine generală a simptomelor pe baza examinării inițiale și a chestionării pacienților. Semnul principal al problemelor cu pancreasul, ficatul și căile biliare este durerea. Ele apar de obicei în partea superioară a abdomenului și au caracteristici diferite: prelungite sau bruște, paroxistice, iradiază în partea dreaptă sau stângă a corpului. Senzațiile dureroase se intensifică după consumul anumitor alimente: băuturi prăjite, grase, afumate, picante sau alcoolice.
• Laborator. O examinare de laborator va ajuta la determinarea caracteristicilor și stadiului bolii, prezența proceselor inflamatorii și a altor tulburări ale corpului. Pentru a face acest lucru, se efectuează un test de sânge și urină, se prescriu o hemogramă, un coprogram și teste pentru deficiența de fermentație.
• Instrumental. Această metodă este necesară pentru a confirma boala ficatului sau pancreasului. Cu ajutorul acestuia, puteți evalua vizual modificările organelor și prezența formațiunilor străine. Lista metodelor instrumentale include examenul endoscopic, radiografie abdominală, ultrasunete, tomografie computerizată, biopsie și tipuri de colangiopancreatografie.

Colangiopancreatografia este o metodă de examinare a canalelor biliare și excretoare ale pancreasului. Se efectuează folosind un endoscop, raze X și agent de contrast. Indicații: boli ale sistemului digestiv.

Tipurile de examinare se disting în funcție de echipamentul utilizat și de caracteristicile procedurii.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică combină utilizarea unui aparat cu raze X și a unui endoscop. Cu ajutorul acestuia, este posibil să se examineze tractul gastrointestinal superior și mijlociu. În timpul procedurii, se prelevează țesut pentru a determina amenințarea tumorilor maligne și o probă de bilă. Este posibil să se elimine formațiunile și excesul de bilă din vezica biliară. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică poate fi prescrisă numai dacă există motive serioase, deoarece procedura invazivă poate provoca complicații. Pentru a asigura necesitatea ERCP, starea pacientului și simptomele sunt monitorizate.

Indicatii si contraindicatii

Cel mai adesea este prescrisă o examinare pentru a determina cauza stării de rău din cauza obstrucției căilor biliare. Un simptom al obstrucției este durerea abdominală, care indică neoplasme în vezica biliară și canale. Alte indicații pentru diagnostic includ colecistita, ciroza hepatică și tumorile maligne ale pancreasului. ERCP permite, de asemenea, medicului să se pregătească pentru intervenție chirurgicală, studiind caracteristicile structurale ale canalelor. Dispozitivele endoscopice pot fi utilizate pentru intervenția chirurgicală în timpul CPRE.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este contraindicată în sarcină, îngustarea lumenului esofagului sau papilei lui Vater, acut sau exacerbare a proceselor inflamatorii cronice ale ficatului, căilor biliare și pancreasului, afecțiuni severe ale sistemului cardiovascular și respirator. Spuneți medicului dumneavoastră despre orice medicamente pe care le utilizați și despre orice alergie pe care o aveți.

Procedura nu este posibilă dacă persoana examinată este intolerantă la substanțele necesare studiului. Când utilizați insulină și medicamente care inhibă coagularea sângelui, mai întâi reduceți doza, întrerupeți medicamentul sau înlocuiți-l cu analogi care nu interferează cu studiul.

Pregătirea pentru ERCP

Pentru a se pregăti pentru procedură, se face dușuri de curățare. Studiul se efectuează pe stomacul gol; de asemenea, băutul nu este recomandat. Pacientul este examinat de personalul medical. Dacă duodenul este normal, nu există contraindicații, medicul anestezist administrează medicamente. Endoscopia este o procedură complexă și dureroasă, așa că utilizarea sedativelor este obligatorie. Cu treizeci de minute înainte de începerea testului, se folosesc soluții care reduc spasmele musculare pentru a asigura relaxarea duodenului. Pentru a face procedura mai confortabilă, sunt prescrise medicamente care minimizează producția de salivă și un anestezic local. Procedura durează câteva minute. Dacă se preconizează că CPRE va dura mai mult, este posibilă anestezia generală.

Studiu

Un endoscop și un agent de contrast sunt introduse în pacient în poziție culcat, monitorizate cu raze X. Endoscopul este conectat prin cavitatea bucală și esofag la gura papilei mari duodenale. De acolo, un agent de contrast pe bază de iod este furnizat în canalele biliare comune și pancreatice printr-un cateter. După ce sistemele sunt umplute, se fac fotografii. Dacă în imagini sunt detectate pietre sau alte formațiuni, instrumentele speciale sunt introduse în canal și formațiunile sunt îndepărtate printr-o incizie. La sfârșitul procedurii, agentul de contrast este îndepărtat din corp.

Efecte secundare și complicații

După diagnostic, pacientul petrece câteva ore sub observație pentru a elimina riscul de complicații. Procesul de diagnostic prin ERCP nu are efecte secundare grave; balonarea abdominală și greutatea sunt posibile. Senzațiile dureroase în gât cauzate de endoscop vă pot deranja câteva zile.

Dacă procedura a implicat îndepărtarea excrescentelor sau colectarea de țesut pentru analiză, poate exista o cantitate mică de sânge în scaun. Dacă aveți durere, frisoane, vărsături sau modificări ale culorii scaunului, consultați-vă medicul. Posibilă infecție intestinală, leziuni ale intestinului sau esofagului, sângerări, pancreatită.

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică

Metoda imagistică prin rezonanță magnetică nu necesită introducerea de dispozitive sau agenți de contrast care conțin iod. Imagini tridimensionale precise ale organelor sunt obținute folosind câmpuri magnetice și impulsuri de înaltă frecvență. Examinarea fără contact este confortabilă și nu provoacă complicații, oferind în același timp informațiile necesare despre caracteristicile structurale ale organelor sistemului digestiv și prezența patologiei. MRCP este cea mai detaliată metodă de examinare, în care este posibilă studierea caracteristicilor funcționării sistemelor și identificarea modificărilor ascunse de țesutul osos. Cu toate acestea, imagistica prin rezonanță magnetică nu poate vedea pietrele mici sau nu poate determina cât de îngustat este canalul.

Progresul studiului

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică se efectuează pentru icter, pancreatită, pentru a clarifica cauza durerii abdominale, pentru a identifica tumorile și procesul inflamator înainte de operație sau pentru a evalua eficacitatea tratamentului.

Nu este necesară nicio pregătire specială, dar trebuie să postești din alimente și lichide timp de câteva ore. Spuneți medicului dumneavoastră dacă aveți orice afecțiuni medicale sau alergii sau dacă sunteți supus unei intervenții chirurgicale sau sunteți gravidă. Procedura nu durează mai mult de cincisprezece minute. Dacă este necesar, se injectează printr-o venă un agent de contrast fără iod. Dacă pacientul suferă de claustrofobie sau anxietate, medicul va prescrie un sedativ. O condiție prealabilă pentru diagnosticul RMN de succes este imobilitatea completă. Pacientul este așezat pe o masă și poziționat pentru a ajuta să rămână nemișcat. Pacientul este lăsat singur în cabinet, dar medicul radiolog monitorizează evoluția examinării și este în contact.

Contraindicații și precauții

Examinarea se efectuează sub influența unui magnet puternic. Pentru a nu perturba funcționarea acestuia, este interzisă aducerea în birou de dispozitive electronice, obiecte metalice sau bijuterii. De asemenea, este necesar să vă asigurați că nu există metal în corpul subiectului. Distorsiunea datelor este cauzată de piercing-uri, proteze cu piese metalice, obturații, bretele, bracket-uri metalice, stenturi. Dificultatea poate consta în prezența implanturilor. Efectul unui magnet asupra unor dispozitive artificiale din organism poate pune viața în pericol. Este posibil să încălziți un tatuaj realizat cu un colorant care conține fier. Creșterea temperaturii în unele zone ale corpului este normală. Cu toate acestea, dacă afecțiunea provoacă disconfort, este necesar să informați profesioniștii medicali, deoarece nu vă puteți deplasa sau schimba poziția pe cont propriu. Când este în funcțiune, magnetul bâzâie și este posibilă ciocănirea. Pentru a preveni sunetele să deranjeze pacientul, puteți cere dopuri pentru urechi.

Limitări ale utilizării MRCP

Procesul are loc fără consecințe pentru organism; în unele cazuri, apare o reacție alergică la agentul de contrast. Se administrează printr-un cateter, care poate provoca disconfort la introducere. Este recomandabil ca femeile să se abțină de la alăptare timp de o zi după procedură. Dacă apar reacții adverse, consultați medicul. După utilizarea de sedative sau sedative puternice, pacientul rămâne sub observație până la recuperarea completă.

Acest tip de diagnostic nu este posibil sau are limitări în unele cazuri. Nu se recomandă femeilor însărcinate să se supună colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică decât dacă este absolut necesar, deși nu a fost identificat niciun efect asupra fătului. De asemenea, această metodă nu este potrivită pentru diagnosticarea pacienților cu leziuni grave în care constrângerile sau dispozitivele medicale nu pot fi îndepărtate din corp. Un aparat RMN închis poate fi înghesuit pentru pacienții obezi. Unele unități medicale au scanere deschise care pot ajuta la rezolvarea problemei.

Colangiografie retrogradă endoscopică

1. Care este diferența dintre ERCP diagnostic și terapeutic? Diagnosticarea CPRE implică contrastarea căilor biliare și a canalului pancreatic prin papila duodenală majoră (sau uneori prin papila duodenală minoră). În plus, atunci când se efectuează ERCP, este posibil să se preleze material pentru o biopsie din papila duodenală alterată patologic și din zonele stenotice ale căilor biliare, precum și să se răzuie membrana mucoasă pentru examinarea citologică. Diagnosticarea colangiopancreatografia trebuie efectuată de un endoscopist cu experiență, care știe să administreze premedicația și să manipuleze endoscopul, deoarece introducerea unui cateter în papila duodenală poate fi uneori destul de dificilă.

CPRE terapeutică include toate elementele CPRE de diagnostic; în plus, dacă este necesar, se efectuează diverse proceduri terapeutice, radicale și/sau paliative. Astfel de proceduri terapeutice includ papilotomia endoscopică, îndepărtarea pietrelor din căile biliare și instalarea unui stent din plastic sau metal.

2. Ce ar trebui să știe și să poată face un specialist care efectuează ERCP?

Recent, a fost discutată problema necesității ca fiecare specialist care efectuează CPRE să aibă experiență în practica terapeutică. Societatea Americană pentru Endoscopie Gastrointestinală a publicat o listă a principalelor proceduri endoscopice standard și speciale. CPRE de diagnosticare include 75 de manipulări, iar CPRE terapeutică - 25. Toate manipulările terapeutice sunt efectuate în timpul CPRE de diagnosticare în cazurile în care formațiunea patologică este la îndemână. În prezent, multe programe de instruire au fost create pentru a ajuta la dobândirea de experiență în efectuarea diagnosticului ERCP. În ceea ce privește experiența efectuării ERCP terapeutic, aceasta este dobândită în procesul de muncă independentă. În cazuri complexe, CPRE trebuie efectuată numai de către specialiști cu experiență în efectuarea intervențiilor terapeutice endoscopice. Pe măsură ce tehnologia metodelor imagistice non-invazive, cum ar fi tomografia computerizată, se îmbunătățește constant, nevoia de diagnosticare CPRE atunci când pacienții sunt suspectați de a avea tumori benigne sau maligne dispare treptat. În prezent, indicațiile pentru colangiografia retrogradă terapeutică, dimpotrivă, sunt în continuă expansiune; cel mai adesea este folosit ca adjuvant la efectuarea colecistectomiei laparoscopice. Diagnosticul de coledocolitiază de către un endoscopist care nu are experiență în efectuarea papilotomiilor și îndepărtarea pietrelor din canale necesită repetarea ERCP în scopuri terapeutice, ceea ce crește riscul de complicații asociate cu utilizarea sedativelor și expunerea la radiații și crește costul tratamentului. Când un agent de contrast este injectat deasupra locației stricturii căilor biliare, endoscopistul nu poate asigura drenajul adecvat al căii biliare, ceea ce crește riscul de apariție a colangitei.

3. Există caracteristici specifice ale utilizării sedativelor și analgezicelor în timpul CPRE?

Da, ele există. Majoritatea examinărilor endoscopice standard sunt efectuate cu participarea unui asistent, ceea ce este suficient pentru a asigura controlul stării pacientului și pentru a efectua examinarea într-o măsură adecvată. La efectuarea CPRE, primul asistent, situat la capătul capului patului pe care se află pacientul, trebuie să manipuleze catetere, fire de ghidare și alte instrumente suplimentare care sunt utilizate în timpul endoscopiei. Prin urmare, în acest caz, este nevoie de un al doilea asistent, a cărui sarcină principală este să monitorizeze starea pacientului.

În timp ce examinarea endoscopică de diagnosticare a tractului gastrointestinal superior este de obicei efectuată rapid, ERCP durează destul de mult timp pentru a se efectua. Durata și complexitatea semnificativă a acestei proceduri necesită administrarea de doze cumulate mai mari de sedative și analgezice, care pot cauza diverse probleme la pacienții vârstnici cu coledocolitiază sau stricturi ale căilor biliare, precum și la pacienții cu pancreatită cronică care iau zilnic analgezice narcotice pentru a reduce intensitatea sindromului durerii. În cele mai multe cazuri, examinările endoscopice nu reprezintă o amenințare pentru viața pacienților; în timpul implementării lor, sedativele și analgezicele standard sunt administrate de către endoscopist însuși. În acest caz, este necesar să se monitorizeze cu atenție starea pacientului, care în toate cazurile ar trebui să includă pulsoximetria și, dacă pacientul are antecedente de boală cardiacă severă, monitorizarea activității cardiace. Oxigenul inhalat în timpul ERCP nu trebuie prescris tuturor pacienților, dar poate fi necesar dacă hipoxemie relativă se dezvoltă în timpul studiului. Uneori este nevoie să se administreze antagonişti, analgezice narcotice şi benzodiazepine; Trebuie să fie la îndemână toate echipamentele necesare pentru a stabili căile respiratorii și pentru a efectua resuscitarea de bază. Medicul trebuie să fie întotdeauna gata să ia imediat măsuri de urgență pentru a menține funcțiile organelor vitale ale pacientului. În cazuri speciale, la efectuarea CPRE la pacienți vârstnici și la pacienții a căror stare gravă este cauzată de prezența unor boli cardiopulmonare grave, consumul cronic de droguri, obezitatea cauzată de tulburări metabolice, precum și pacienții care nu pot fi examinați sub anestezie locală, consultarea unui poate fi necesar un anestezist.

4. Care sunt cele mai frecvente indicații pentru colangiografia retrogradă?

Principalele indicații pentru colangiografia retrogradă sunt icterul obstructiv și durerile abdominale, a căror cauză posibilă este obstrucția căilor biliare din cauza prezenței pietrelor, tumorilor sau stricturilor căilor biliare. În aproape toate cazurile enumerate, când diagnosticul este confirmat, este nevoie de un fel de intervenție terapeutică (înlăturarea pietrelor, instalarea unui stent etc.).

Utilizarea pe scară largă a colecistectomiei laparoscopice a condus la o creștere a utilizării colangiografiei retrograde. În timpul colecistectomiei laparoscopice, materialul de contrast este de obicei injectat prin canalul cistic. Cu toate acestea, tehnica de îndepărtare laparoscopică a pietrelor din canalul biliar comun și tehnica deschiderii și examinarea laparoscopică a căii biliare comune nu au fost încă dezvoltate suficient de detaliat și nu sunt utilizate pe scară largă. Prin urmare, chirurgii efectuează adesea colangiografie retrogradă pentru îndepărtarea calculilor biliari înainte de efectuarea colecistectomiei laparoscopice la pacienții cu suspiciune de coledocolitiază sau după colecistectomia laparoscopică în cazurile în care coledocolitiaza este detectată în mod neașteptat pe colangiografiile obținute în timpul intervenției chirurgicale. Colecistectomia laparoscopică este puțin mai probabil să ducă la complicații decât colecistectomia deschisă tradițională, mai ales dacă chirurgul are puțină experiență.

Papilotomia endoscopică, însoțită sau nu de instalarea stentului, se caracterizează printr-o probabilitate minimă de apariție a insuficienței ciotului de canal cistic în perioada postoperatorie. Colangiografia retrogradă poate detecta o complicație atât de rară precum intersecția căilor biliare. În plus, la efectuarea colangiografiei retrograde, sunt diagnosticate stricturi postoperatorii ale căilor biliare. În acest caz, puteți fie să le dilați, fie să introduceți un stent. Colangiografia retrogradă este, de asemenea, indicată atunci când se evaluează pacienții cu pancreatită acută recurentă, se diagnosticează colangită sclerozantă la pacienții cu factori predispozanți (cum ar fi boala inflamatorie intestinală sau SIDA), se recoltează bile pentru examinarea cristalelor biliare sau alte teste și când se efectuează studii suplimentare, pt. de exemplu, manometria căilor biliare.

5. Cât de des se efectuează colangiografia retrogradă cu succes? Ce tehnici pot fi folosite pentru a crește numărul de studii finalizate cu succes?

Dacă chirurgul are suficientă experiență, procentul colangiografiilor retrograde efectuate cu succes este de %. În cele mai multe cazuri, contrastul și/sau cateterizarea adecvată a căilor biliare se realizează folosind catetere standard, dar în situații dificile este recomandabil să se utilizeze catetere și dispozitive speciale. Cateterele standard cu ghidaje de sârmă acoperite cu o teacă specială glisează în interiorul căilor biliare, facilitând cateterizarea. Injectarea substanțelor de contrast prin aceste catetere ghid este posibilă, dar nu întotdeauna convenabilă. În prezent, au fost dezvoltate și utilizate cu succes catetere cu canale separate pentru conductor și pentru introducerea agenților de contrast, dar dezavantajele acestor catetere sunt diametrul și rigiditatea lor mai mare. Aceste deficiențe provoacă anumite dificultăți în munca asistenților care încearcă să treacă aceste catetere prin canalul instrumental al endoscopului, care are un diametru mic. O tehnică eficientă este utilizarea unui cateter cu un singur lumen cu un fir de ghidare pentru a efectua cateterizarea liberă a canalului, apoi îndepărtarea firului de ghidare și administrarea liberă a agentului de contrast. Asistentul poate folosi o seringă pentru a administra agentul de contrast, care, de asemenea, aspiră aer din cateter înainte de a administra agentul de contrast; această manipulare reduce riscul ca bulele de aer să intre în căile biliare.

Unele catetere disponibile în comerț au un vârf conic, un diametru mic și o rigiditate comparabilă cu cateterele standard. Aceste catetere moderne sunt ușor de manipulat și pot fi introduse cu ușurință în canale. Multe dintre aceste catetere nu pot fi utilizate împreună cu fire de ghidare standard de 0,035 inci (0,9 mm). Cu toate acestea, astfel de catetere au și dezavantajele lor. Anterior, dacă, după cateterizarea căilor biliare și colangiografie, s-a dovedit că pacientul avea nevoie de o papilotomie endoscopică, cateterul trebuia schimbat într-un papilotom cu un ghidaj de 0,018 inchi (0,49 mm), ceea ce este destul de dificil din punct de vedere tehnic. . Recent, în practica clinică au fost utilizate fire de ghidare cu diametre de 0,021 inci și 0,025 inci (0,53 mm și 0,64 mm), având suficientă rigiditate pentru schimbarea cateterelor și inserarea stenturilor. Aceste fire de ghidare sunt compatibile cu catetere care au vârfuri conice. Unii endoscopiști în cazuri dificile folosesc papilotomi atunci când cateterizează căile biliare. În acest caz, trebuie aplicate diferite presiuni pe firul de tăiere pentru a introduce cateterul exact în conductă. Pentru cateterizarea canalelor, puteți utiliza cele mai recente modele de papilotomi cu ghidaje de sârmă acoperite cu o teacă specială. Trebuie remarcat faptul că manipularea simultană a vârfului endoscopului, cateterului, papilotomului și ghidajului necesită o echipă foarte experimentată formată dintr-un endoscopist și asistenții săi. În cazurile în care există indicații pentru colangiografie și măsurile de mai sus sunt ineficiente, medicul radiolog este adesea obligat să efectueze colangiografie transhepatică percutanată. Dacă un pacient este diagnosticat cu coledocolitiază, un radiolog poate trece un ghidaj în duoden, care poate fi apoi folosit de un endoscopist pentru a efectua o papilotomie și a îndepărta pietrele. Dacă obstrucția canalelor este cauzată de proliferarea tumorilor maligne, este posibil să se efectueze recanalizarea canalului și să se plaseze un stent sub controlul radiografiei sau endoscopiei, precum și o combinație a acestor metode.

6. Ce este o papilotomie „preliminară”? Este necesar să se efectueze la efectuarea colangiografiei diagnostice?

Papilotomia „preliminară” implică efectuarea unei incizii folosind un cateter special în zona mamelonului lui Vater. Fără o astfel de incizie, cateterizarea selectivă gratuită a căii biliare comune este imposibilă. Papilotomia „preliminară” poate fi efectuată folosind un papilotom cu sârmă specială (un cuțit care arată ca un ac) sau un papilotom obișnuit, a cărui buclă de tăiere ajunge în partea de sus a cateterului. Este descrisă o tehnică pentru introducerea acestor catetere în deschiderea papilei duodenale majore și apoi efectuarea unei incizii în direcția canalului biliar pentru a determina localizarea acestuia și a efectua cateterizarea. Deși utilizarea acestei tehnici ajută la creșterea numărului de colangiografii retrograde reușite, incidența complicațiilor la utilizarea acestei tehnici, chiar și atunci când este efectuată de un endoscopist cu experiență, este de 2-3 ori mai mare decât la efectuarea papilotomiei tradiționale. Instalarea unui stent în canalul pancreatic înainte de efectuarea unei papilotomii „preliminare” reduce riscul de apariție a pancreatitei postpapilotomie. Papilotomia „preliminară” trebuie efectuată numai de un endoscopist cu experiență și numai la pacienții pentru care colangiografia și/sau papilotomia endoscopică sunt absolut indicate. O indicație relativă pentru papilotomia „preliminară” este fixarea pietrei la nivelul papilei lui Vater, când este imposibilă efectuarea cateterizării convenționale a căilor biliare. Cu toate acestea, chiar și în acest caz, ar trebui făcută o încercare de a efectua cateterizarea convențională a căii biliare comune, folosind ghiduri speciale și diverse tehnici pentru a evita papilotomia „preliminară”.

7. Care sunt principalele indicații ale pancreatografia retrogradă endoscopică diagnostică?

Principala indicație pentru pancreatografia retrogradă este necesitatea de a clarifica natura modificărilor patologice identificate în timpul examinărilor cu raze X neinvazive ale pancreasului. Atunci când datele obținute în urma unei ecografii sau a tomografiei computerizate a cavității abdominale determină medicii să suspecteze prezența unui neoplasm malign, diagnosticul trebuie confirmat prin examen histologic. Probele de țesut pot fi colectate în timpul laparotomiei. Laparotomia este metoda de alegere atunci când creșterea tumorii duce la diferite tulburări mecanice, de exemplu, blocarea orificiului gastric de către tumoră. Creșterea unei tumori situată în capul pancreasului poate duce la formarea de stricturi sau blocarea atât a canalului pancreatic, cât și a părții distale a căii biliare comune, rezultând așa-numitul semn al canalului dublu (vezi figura). ERCP face posibilă stabilirea unui diagnostic citologic și efectuarea de intervenții paliative pentru restabilirea permeabilității căilor biliare. Pe măsură ce tehnologia radiografică s-a îmbunătățit, a devenit posibil să se efectueze aspirația și biopsia țesutului sub control fluoroscopic, ca urmare a necesității de a efectua pancreatografia retrogradă exclusiv în scopul colectării unei probe de țesut tumoral situat în corpul sau coada acestuia. pancreasul devine din ce în ce mai rar.

O altă indicație comună pentru pancreatografia retrogradă este necesitatea clarificării structurii anatomice a glandei înainte de intervenția chirurgicală întreprinsă în legătură cu pancreatita cronică. Pentru o intervenție chirurgicală de succes, este important să se identifice mai întâi prezența sau absența canalelor dilatate, blocarea acestora cu pietre și/sau stricturi, precum și posibila comunicare a canalelor cu un chist pancreatic fals. La pacienții cu pancreatită acută și recurentă, pancreatita retrogradă este adesea efectuată pentru a exclude anomalii anatomice precum dublarea pancreatică, pentru a detecta blocarea canalelor pancreatice de către tumori maligne sau pancreatita cronică (în mod similar, colangiografia este efectuată pentru a exclude coledocolitiaza). Pancreatografia retrogradă joacă un rol foarte minor în evaluarea pacienților cu dureri abdominale de origine necunoscută, când nu sunt detectate modificări ale pancreasului prin metode imagistice neinvazive.

Strictura ductului pancreatic principal în regiunea capului pancreasului cu dilatarea părții proximale a ductului la un pacient cu pancreatită alcoolică cronică. Observați îngustarea conică relativ uniformă a porțiunii distale a căii biliare comune. Când creșterea formațiunilor infiltrative situate în capul pancreasului (neoplazice sau inflamatorii), duce la dezvoltarea stricturilor sau blocarea canalului pancreatic principal în regiunea capului, precum și la îngustarea sau blocarea părții intrapancreatice a ductul biliar comun, acesta este descris ca un „duct dublu simptom”

8. Enumerați 5 reguli pe care un endoscopist începător trebuie să le respecte pentru a efectua cu succes papilotomia și pentru a evita dezvoltarea complicațiilor.

1. Amintiți-vă că chiar și cel mai experimentat endoscopist va eșua uneori și este posibil să nu fie întotdeauna capabil să efectueze o papilotomie. Endoscopiștii începători se străduiesc de obicei să demonstreze un nivel înalt de pregătire profesională și să câștige o bună reputație. Cu toate acestea, această dorință nu ar trebui să conducă la continuarea unei manipulări începute fără succes pentru o lungă perioadă de timp (în același timp, crește riscul de complicații asociate cu utilizarea sedativelor și analgezicelor), la repetarea persistentă a încercărilor de umplere a căilor biliare. cu un agent de contrast, precum și la încercările repetate de a efectua o papilotomie „preliminară”. În astfel de situații, ar trebui să solicitați ajutor de la un coleg mai experimentat, un radiolog sau să efectuați o intervenție chirurgicală.

2. Efectuați papilotomie numai după introducerea unui cateter în canalul biliar comun. Un endoscopist cu experiență începe mai des intervenția endoscopică terapeutică cu papilotomie decât cu introducerea unui cateter standard de diagnostic în canalul biliar comun. Un practicant mai puțin experimentat poate avea dificultăți în utilizarea acestei tehnici. Endoscopistii incepatori ar trebui sa foloseasca catetere standard sau catetere cu varfuri conice, inlocuindu-le ulterior cu papilotomi.

3. Folosește un model de papilotom, dar cunoaște-i toate caracteristicile. Endoscopiștii cu experiență preferă ca bucla de tăiere să fie situată la o distanță de 1/2 până la 1/2 din lungimea sa de papilă, ceea ce permite un control fiabil al direcției și adâncimii inciziei. Ei exercită controlul atât vizual, cât și tactil. O metodă alternativă este memorarea tuturor punctelor de identificare de pe papilotom, în special a celor situate la capetele distale și proximale ale buclei de tăiere, precum și punctul situat la jumătatea distanței dintre ele. Folosind această metodă, endoscopistul poate manevra liber cateterul, încrezător că bucla de tăiere este în poziția dorită.

4. Folosiți fire de ghidare care pot fi lăsate pe loc în timpul papilotomiei. Multe fire trebuie îndepărtate înainte de efectuarea papilotomiei. Cu toate acestea, recent au început să se producă așa-numitele conductori protejați speciali, care pot fi lăsați pe loc în timpul papilotomiei fără teama de a dezvolta complicații. Utilizarea acestei tehnici permite endoscopistului să se simtă încrezător atunci când strânge papilotomul, deoarece în acest caz endoscopistul nu trebuie să se teamă că cateterul va ieși din canalul biliar comun.

5. Este necesară orientarea corectă a buclei de tăiere a papilotomului. Papilotomia se efectuează de-a lungul marginii depresiei maxime a segmentului intraduodenal al căii biliare comune. Aceasta este descrisă ca o tăiere de la poziția de la ora 10 la poziția de la ora 1. Uneori, bucla de tăiere a papilotomului este orientată diferit (vezi ilustrația de la pagina 113). În astfel de cazuri, endoscopistul ar trebui să scoată cateterul din canalul endoscopului și să încerce să-l reintroducă astfel încât bucla de tăiere a papilotomului să fie în stânga, deoarece cateterul se îndoaie atunci când firul de ghidare este tras în sus. Cu toate acestea, dacă bucla de tăiere a papilotomului nu poate fi instalată corect în mod repetat, nu ar trebui să încercați din nou. Este necesar să luați un alt papillotom. Dacă încercarea nu reușește atunci când utilizați un alt papilotom, mai ales dacă bucla de tăiere a acestui papilotom este relativ scurtă, ar trebui să luați un papilotom cu o buclă de tăiere mai lungă. Uneori, acest lucru vă permite să setați papillotomul în poziția corectă.

Cateterizarea căii biliare comune efectuată cu ajutorul unui papilotom. A. Orientarea buclei de tăiere a papilotomului nu este în întregime corectă (poziția la ora 2). B. Bucla de tăiere a papilotomului a fost mutată și acum se află aproximativ în poziția de la ora 12.

9. Enumeraţi principalele complicaţii care apar după efectuarea colangiopancreatografia retrogradă endoscopică.

Cele mai frecvente complicații ale ERCP diagnostic și terapeutic sunt pancreatita și colangita. Sângerarea și perforația duodenală apar rar în timpul CPRE diagnostic, dar sunt frecvente în timpul CPRE terapeutic.

Pancreatita se dezvoltă la 1-5% dintre pacienții care au suferit ERCP. Există multe motive pentru dezvoltarea pancreatitei după ERCP. Introducerea unui agent de contrast în canalul pancreatic principal poate fi unul dintre factorii provocatori. La efectuarea CPRE se folosesc de obicei substanțe de contrast iodate, cu osmolaritate ridicată (aproximativ 1500 mOsm/kg). Studiile au arătat că agenții de contrast cu osmolaritate scăzută sau neionizati nu au niciun avantaj clar, deși sunt mai scumpi.

Colangita se dezvoltă de obicei după administrarea unui agent de contrast proximal de porțiunea obstrucționată a căii biliare. Cel mai adesea apare în cazurile în care nu este posibilă asigurarea imediată a drenajului adecvat și restabilirea permeabilității căilor biliare. Colangita după CPRE se dezvoltă cel mai adesea la pacienții cu stricturi ale căilor biliare din cauza creșterii tumorilor maligne, care sunt localizate mai proximal decât distal. Pacienții cu stricturi ductale distale necesită adesea îmbunătățiri multiple de contrast biliar pentru a stabili un diagnostic sau pentru a fi supuși unui drenaj endoscopic, ceea ce crește riscul de a dezvolta colangită. Pacienții cu icter obstructiv trebuie tratați cu antibiotice cu spectru larg înainte de a fi supuși colangiografiei retrograde, dar terapia medicamentoasă nu diminuează importanța asigurării unui drenaj adecvat. Dezinfectia si ingrijirea adecvata a endoscopului si a altor instrumente necesare este, de asemenea, extrem de importanta. Sepsis biliar cauzat de Pseudomonas, care s-a dezvoltat datorită utilizării soluţiilor sterile. Sângerarea după papilotomie apare în 1,5-5% din cazuri. Sângerarea este de obicei detectată în timpul papilotomiei, dar poate apărea și la câteva zile după o intervenție nereușită. Folosind curent electric alternativ și efectuând tăierea încet, cu un control atent al poziției buclei de tăiere, probabilitatea de sângerare este redusă la minimum.

Perforația apare la aproximativ 1% dintre pacienți și este de obicei detectată în timpul papilotomiei. Tacticile terapeutice în astfel de cazuri ar trebui să depindă de circumstanțele specifice; intervenția chirurgicală imediată nu este întotdeauna necesară atunci când este detectată perforația. Dacă se suspectează perforarea, în orice caz trebuie introdus drenaj nazobiliar. Experții consideră că perforația apare de obicei în cazurile în care se efectuează papilotomie pentru a corecta o anomalie structurală. Adesea, endoscopistii nu indraznesc sa continue indepartarea pietrei sau instalarea unui stent dupa identificarea perforatiei. Cu toate acestea, drenajul adecvat al căilor biliare permite în astfel de cazuri limitarea răspândirii infecției în spațiul retroperitoneal. Adesea, perforația se vindecă după drenaj nazobiliar și un curs de terapie cu antibiotice. Drenajul căilor biliare trebuie continuat până când pacientul este pregătit pentru intervenție chirurgicală, timp în care va fi restabilită permeabilitatea căilor biliare.

O supradoză de sedative este, de asemenea, o posibilă complicație a ERCP, deoarece toate intervențiile endoscopice efectuate pentru patologia tractului gastrointestinal sunt însoțite de administrarea de sedative și analgezice.

Aspirația conținutului gastric, deși rară, are loc. În timpul ERCP, pacienții sunt în poziție culcat pentru o lungă perioadă de timp, iar atenția asistentului poate fi concentrată exclusiv pe introducerea endoscopului și a altor manipulări. Dacă în timpul introducerii inițiale a endoscopului este detectată o cantitate semnificativă de conținut gastric, gradul de probabilitate a complicațiilor trebuie corelat cu efectul pozitiv așteptat atunci când procedura este continuată. În cazurile în care efectuarea unui examen endoscopic este extrem de importantă, stomacul este spălat cu evacuare a conținutului său, după care asistentul trebuie să monitorizeze îndeaproape starea pacientului.

10. Cum puteți reduce probabilitatea complicațiilor după CPRE?

După papilotomie endoscopică, pancreatita postoperatorie se dezvoltă mai des la pacienții cu căi biliare nedilatate decât la pacienții cu căi biliare dilatate. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor este extrem de dificil de prezis care pacienți vor dezvolta pancreatită după CPRE. Având în vedere cele de mai sus, precum și faptul că mecanismele fiziopatologice ale dezvoltării pancreatitei postoperatorii nu au fost bine studiate până în prezent, este imposibil să se ofere recomandări care să ajute la rezolvarea completă a acestei probleme. Cu toate acestea, următoarele măsuri preventive pot fi în continuare utile:

A. ERCP trebuie efectuată numai atunci când este indicat. Nu are rost să se efectueze pancreatografia la toți pacienții supuși CPRE pentru coledocolitiază. Este necesar să se încerce cateterizarea selectivă a căii biliare comune. Dacă canalul pancreatic principal începe să se umple în mod neașteptat cu substanță de contrast, opriți imediat administrarea. Apoi încercați din nou să introduceți cateterul în canalul biliar comun.

b. Când contrastați canalul pancreatic principal pentru a face un diagnostic, trebuie injectată o cantitate minimă de agent de contrast.

V. Concentrându-se pe canalul pancreatic principal în zona cozii în timpul administrării agentului de contrast, ar trebui să examinați cu atenție și capul pancreasului. Când se încearcă umplerea canalului principal în zona cozii, se poate observa contrastul conductelor laterale, precum și acini în zona capului glandei.

G. Ascultă cuvintele asistentului tău. Dacă injectarea agentului de contrast necesită forță, ar trebui să repoziționați cateterul și să încercați să reinjectați agentul de contrast.

11. Ce tip de catetere este cel mai indicat să folosiți pentru îndepărtarea pietrelor după papilotomie - coș sau balon?

Cateterele cu coș și balon se completează reciproc și pot fi utilizate cu succes. După efectuarea papilotomiei, un cateter cu balon este plasat deasupra pietrei proximale și apoi umplut cu lichid. Există baloane de diferite diametre, ceea ce vă permite să selectați cateterul cu balon potrivit în funcție de lungimea inciziei intenționate, de gradul de dilatare a canalului, de dimensiunea și numărul de pietre. După umplerea completă, balonul este retras treptat în lumenul duodenului; În același timp, se efectuează colangiografie ocluzivă de control. Avansarea ușoară a endoscopului înainte, însoțită de rotația acestuia în sensul acelor de ceasornic, combinată cu deplasarea vârfului endoscopului de peretele medial al intestinului vă permite să treceți balonul prin mamelonul Vater fără prea mult efort. Dezavantajele cateterelor cu balon sunt imposibilitatea controlului vizual direct asupra eliminării pietrelor din canal în timpul introducerii lor, precum și rigiditatea acestor catetere. Această rigiditate crescută poate crea dificultăți la trecerea unui cateter cu balon printr-o incizie mică și la introducerea acestuia în căile biliare proximale (în special în canalul hepatic stâng). Utilizarea unui fir de ghidare facilitează trecerea cateterului cu balon în canalele biliare. Cateterele coș sunt folosite pentru a captura și îndepărta pietrele individuale (vezi imaginea). Avantajele acestor catetere includ posibilitatea controlului direct tactil și vizual al îndepărtării pietrelor din canale în timpul introducerii lor, precum și flexibilitatea lor mai mare în comparație cu flexibilitatea cateterelor cu balon. Asistentul endoscopist manipulează coșul, îndreptându-l către orice punct al tractului biliar proximal. Un dezavantaj al cateterelor coș este incapacitatea de a efectua colangiografie ocluzivă în timpul sau după îndepărtarea pietrelor. Unii endoscopiști notează că uneori este imposibil să treci un coș cu o piatră mare prin mamelonul lui Vater, dar metodele auxiliare, cum ar fi litotripsia mecanică, pot face față acestei dificultăți rare.

Cea mai eficientă metodă de îndepărtare a pietrelor din canalul biliar comun este: mai întâi, pietrele sunt îndepărtate cu ajutorul unui cateter coș, apoi se efectuează colangiografia ocluzivă, iar resturile rămase sunt îndepărtate cu ajutorul unui cateter cu balon. Colangiografia ocluzivă vă permite să aflați dacă pietrele rămân în canale.

A. După o papilotomie efectuată cu succes, piatra este îndepărtată în lumenul duodenului folosind un cateter coș. B. O altă piatră a fost introdusă în lumenul duodenului folosind un cateter cu balon, care a fost trecut în canalul biliar comun distal de piatră

12. Ar trebui efectuată CPRE de urgență la pacienții cu colelitiază și pancreatită acută?

La mulți pacienți cu pancreatită acută, a cărei cauză este colelitiaza, ameliorarea apare deja în stadiile incipiente ale spitalizării. CPRE de urgență nu trebuie efectuată întotdeauna la astfel de pacienți. Cu toate acestea, deoarece acești pacienți suferă de colelitiază, iar unii dintre ei au coledocolitiază, pentru a preveni exacerbarea pancreatitei în viitor, este recomandabil să îndepărtați pietrele din canalul biliar comun chirurgical sau endoscopic într-o manieră planificată. Pacienții cu forme mai severe de pancreatită care s-au dezvoltat pe fondul colelitiază, precum și acei pacienți a căror stare nu se îmbunătățește în timp, sunt indicați pentru ERCP de urgență sau planificat în timpul unui atac de pancreatită. La mulți pacienți cu o formă severă de pancreatită care nu este supusă unui tratament conservator, coledocolitiaza este adesea detectată. Adesea in astfel de situatii se gaseste o piatra fixata la nivelul papilei lui Vater. Intervenția endoscopică în timp util reduce, de asemenea, riscul de apariție a colangitei la pacienții cu coledocolitiază și pancreatită și, ca urmare, reduce rata globală a mortalității. Cu toate acestea, în cazurile complexe, este extrem de important să se efectueze ERCP de către un endoscopist cu experiență. Pacienții în acest caz, de regulă, sunt într-o stare foarte gravă. Intervenția endoscopică trebuie efectuată cât mai repede posibil. Este important să se efectueze cateterizarea selectivă a căilor biliare; contrastarea ductului pancreatic principal în timpul studiului poate complica cursul pancreatitei. Pentru a îndepărta o piatră fixată la nivelul mamelonului lui Vater, poate fi necesară o papilotomie „preliminară”. În unele cazuri, inserarea unui tub nazobiliar poate fi necesară pentru a asigura drenajul căilor biliare. Uneori este oportună plasarea acestor pacienți în secția de terapie intensivă; dacă sunt transferați în secția de endoscopie, toate echipamentele necesare monitorizării sunt transportate de la secția de terapie intensivă. În timpul administrării de sedative și analgezice în timpul majorității intervențiilor endoscopice de urgență, este recomandabilă prezența unui medic anestezist.

13. Se folosesc întotdeauna stenturile metalice la efectuarea intervențiilor paliative endoscopice la pacienții cu blocaj al căilor biliare de către tumori maligne?

Tratamentul endoscopic paliativ cu utilizarea de stenturi din polietilenă pentru blocarea căilor biliare de către tumori maligne este o metodă standard, bazată științific. Stenturile din polietilenă asigură un drenaj adecvat și sunt destul de ușor de instalat în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, ghidarea acestor stenturi prin stricturile căilor biliare situate la hilul ficatului unde se unesc canalele hepatice drepte și stângi poate fi o provocare chiar și pentru un endoscopist experimentat. Deoarece stenturile din polietilenă se înfundă în timp, mulți endoscopiști recomandă înlocuirea lor în mod regulat pentru a preveni dezvoltarea colangitei. În urmă cu câțiva ani, stenturile metalice produse de industria medicală au început să fie utilizate în practica clinică. Este mai ușor atât pentru endoscopist, cât și pentru radiolog să lucreze cu astfel de stenturi. Este mai puțin probabil ca aceste stenturi să se blocheze. Inițial, stenturile metalice erau mai scumpe decât stenturile din polietilenă, dar ar trebui să devină mai ieftine în viitorul apropiat. Atunci când se utilizează suporturi metalice, este mai puțină nevoie de endoscopii repetate, de obicei efectuate pentru a înlocui stenturile din polietilenă, iar durata totală a tratamentului spitalicesc este redusă, ceea ce este asociat cu absența cazurilor de blocare a pereților. O altă diferență între stenturile din polietilenă și cele din metal este că stenturile din plastic sunt ușor de îndepărtat, în timp ce stenturile metalice sunt greu de îndepărtat. Prin urmare, atunci când se efectuează intervenția endoscopică paliativă la pacienții care plănuiesc ulterior o intervenție chirurgicală radicală, se folosesc de obicei stenturile din polietilenă. Dacă intervențiile chirurgicale viitoare sunt excluse, stenturile metalice sunt instalate la prima înlocuire planificată a stentului. Utilizarea stenturilor metalice nu este fezabilă din punct de vedere economic în cazurile în care este de așteptat un debut destul de rapid al decesului.

14. Care este rolul pancreatografia retrogradă endoscopică terapeutică în practica clinică?

Una dintre indicațiile pentru pancreatografia endoscopică terapeutică este exacerbarea pancreatitei recurente asociate cu dublarea pancreasului. Se crede că există o legătură între duplicarea pancreasului (pancreas divizum), care se bazează pe fuziunea incompletă a canalelor pancreatice dorsale și ventrale și pancreatită. Se presupune că drenajul adecvat al pancreasului nu poate fi asigurat atunci când un cateter este introdus prin canalul dorsal și papila accesorii atunci când pancreas divizum ceea ce duce la exacerbarea pancreatitei. Sfincteroplastia chirurgicală a papilei accesorii a pancreasului duce la o scădere a frecvenței exacerbărilor pancreatitei și uneori chiar la prevenirea completă a acestora. Manipularile terapeutice pot fi efectuate si folosind tehnologia endoscopica. Un cateter special cu pereți subțiri sau un cateter cu un vârf conic poate fi introdus în lumenul papilei accesorii. Intervenția endoscopică face posibilă instalarea unui stent cu diametru mic, care este necesar atât pentru studiile clinice, cât și pentru pregătirea pacienților pentru sfincterotomie endoscopică. Studiile clinice au arătat că instalarea de stenturi în canalul pancreatic dorsal, precum și instalarea de stenturi în combinație cu papilotomia papilei accesorii, îmbunătățește starea pacienților cu exacerbări ale pancreatitei recurente. Rolul sfincterotomiei endoscopice, instalarea unui stent în canalul pancreatic, îndepărtarea pietrelor și drenarea chisturilor false pancreatice în tratamentul complicațiilor pancreatitei cronice este în creștere. Pentru a determina condițiile în care aceste intervenții oferă cel mai bun efect, precum și pentru a compara eficacitatea acestor intervenții cu eficacitatea intervențiilor chirurgicale standard, sunt necesare studii speciale pe termen lung.

15. Este folosită colangioscopia pentru diagnosticul și tratamentul bolilor sistemului biliar?

Rareori. Vizualizarea directă a căilor biliare și a canalului pancreatic principal se realizează folosind un endoscop special cu diametru mic, care este trecut printr-un duodenoscop cu un canal instrumental larg (vezi figura). Informațiile obținute din ERCP convenționale sunt de obicei suficiente pentru diagnostic și tratament. În cazuri rare, colangioscopia și pancreatoscopia sunt necesare pentru a obține informațiile suplimentare necesare. Uneori poate fi dificil să distingem neoplasmele din căile biliare de calculii biliari fixați în ele. Vizualizarea directă a stricturilor căilor biliare poate oferi informații valoroase care completează citologie și studii neinvazive (radiografie și ultrasunete); Unele modele de colangioscoape fac posibilă efectuarea de biopsii tisulare pentru examinarea histologică ulterioară. În viitor, laserul și alte metode moderne de îndepărtare a tumorilor și a pietrelor mari ale căilor biliare vor fi din ce în ce mai folosite în timpul colangioscopiei.

A. Coledocofibroscop Olympus CHF B20. B. Coledocofibroscop trecut prin canalul instrumental al unui duodenofibroscop Olympus TJF M20. Coledocoscopul are un canal instrumental foarte îngust. C. Imagine cu raze X: coledocoscop introdus în canalul biliar comun

16. Care este rolul radiologului la efectuarea CPRE?

Rolul radiologului la efectuarea CPRE variază între diferitele instituții medicale. În multe instituții, CPRE este de obicei efectuată în departamentul de radiologie, mai degrabă decât în ​​departamentul de endoscopie. De regulă, personalul departamentului de raze X este format dintr-un terapeut consultant, un terapeut care lucrează permanent în departament și un tehnician cu raze X. Dacă există un radiolog consultant în departamentul de endoscopie, atunci responsabilitățile sale includ interpretarea radiografiilor, ținând cont de caracteristicile istoricului medical al pacientului și de rezultatele altor metode de cercetare (de exemplu, ultrasunete). Dacă un radiolog consultant nu este disponibil, endoscopistul trebuie să fie capabil nu numai să interpreteze independent datele fluoroscopiei, ci și să ia radiografii pentru un studiu detaliat în viitor. Înainte de a efectua o colangiografie retrogradă de control pentru a confirma prezența pancreatitei cronice la pacienți, endoscopistul trebuie să revizuiască cu atenție datele din studiile anterioare. Un număr semnificativ de examinări de rutină sunt efectuate de endoscopiști sub control fluoroscopic. În acest caz, raze X sunt luate și stocate în istoricul medical al pacientului.

CAPITOLUL 77. COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICĂ RETROGRADĂ (CPRE)

1. Care este diferența dintre ERCP diagnostic și terapeutic? ERCP diagnostic este un contrast al căilor biliare și al canalului pancreatic, realizat prin papila duodenală majoră (Vater) (sau uneori prin papila duodenală minoră). În plus, atunci când se efectuează ERCP, este posibil să se preleze material pentru o biopsie din papila duodenală alterată patologic și din zonele stenotice ale căilor biliare, precum și să se răzuie membrana mucoasă pentru examinarea citologică. Diagnosticarea colangiopancreatografia trebuie efectuată de un endoscopist cu experiență, care știe să administreze premedicația și să manipuleze endoscopul, deoarece introducerea unui cateter în papila duodenală poate fi uneori destul de dificilă.
ERCP terapeutic include toate elementele diagnosticului ERCP; în plus, dacă este necesar, se efectuează diverse proceduri terapeutice, radicale și/sau paliative. Astfel de proceduri terapeutice includ papilotomia endoscopică, îndepărtarea pietrelor din căile biliare și instalarea unui stent din plastic sau metal.

2. Ce ar trebui să știe și să poată face un specialist care efectuează ERCP?

Recent, a fost discutată problema necesității ca fiecare specialist care efectuează CPRE să aibă experiență în practica terapeutică. Societatea Americană pentru Endoscopie Gastrointestinală a publicat o listă a principalelor proceduri endoscopice standard și speciale. CPRE de diagnosticare include 75 de manipulări, iar CPRE terapeutică - 25. Toate manipulările terapeutice sunt efectuate în timpul CPRE de diagnosticare în cazurile în care formațiunea patologică este la îndemână. În prezent, multe programe de instruire au fost create pentru a ajuta la dobândirea de experiență în efectuarea diagnosticului ERCP. În ceea ce privește experiența efectuării ERCP terapeutic, aceasta este dobândită în procesul de muncă independentă. În cazuri complexe, CPRE trebuie efectuată numai de către specialiști cu experiență în efectuarea intervențiilor terapeutice endoscopice. Pe măsură ce tehnologia metodelor imagistice non-invazive, cum ar fi tomografia computerizată, se îmbunătățește constant, nevoia de diagnosticare CPRE atunci când pacienții sunt suspectați de a avea tumori benigne sau maligne dispare treptat. În prezent, indicațiile pentru colangiografia retrogradă terapeutică, dimpotrivă, sunt în continuă expansiune; cel mai adesea este folosit ca adjuvant la efectuarea colecistectomiei laparoscopice. Diagnosticul de coledocolitiază de către un endoscopist care nu are experiență în efectuarea papilotomiilor și îndepărtarea pietrelor din canale necesită repetarea ERCP în scopuri terapeutice, ceea ce crește riscul de complicații asociate cu utilizarea sedativelor și expunerea la radiații și crește costul tratamentului. Când un agent de contrast este injectat deasupra locației stricturii căilor biliare, endoscopistul nu poate asigura drenajul adecvat al căii biliare, ceea ce crește riscul de apariție a colangitei.

3. Există caracteristici specifice ale utilizării sedativelor și analgezicelor în timpul CPRE?

Da, ele există. Majoritatea examinărilor endoscopice standard sunt efectuate cu participarea un asistent, ceea ce este suficient pentru a asigura monitorizarea stării pacientului și efectuarea studiului într-o măsură adecvată. La efectuarea CPRE, primul asistent, situat la capătul capului patului pe care se află pacientul, trebuie să manipuleze catetere, fire de ghidare și alte instrumente suplimentare care sunt utilizate în timpul endoscopiei. Prin urmare, în acest caz, este nevoie de un al doilea asistent, a cărui sarcină principală este să monitorizeze starea pacientului.
În timp ce examinarea endoscopică de diagnosticare a tractului gastrointestinal superior este de obicei efectuată rapid, ERCP durează destul de mult timp pentru a se efectua. Durata și complexitatea semnificativă a acestei proceduri necesită administrarea de doze cumulate mai mari sedative și analgezice, care poate provoca diverse tulburări la pacienții vârstnici cu coledocolitiază sau stricturi ale căilor biliare, precum și la pacienții cu pancreatită cronică care iau zilnic analgezice narcotice pentru a reduce intensitatea durerii. În cele mai multe cazuri, examinările endoscopice nu reprezintă o amenințare pentru viața pacienților; în timpul implementării lor, sedativele și analgezicele standard sunt administrate de către endoscopist însuși. în care este necesar să se monitorizeze cu atenție starea pacientului, care în toate cazurile ar trebui să includă pulsioximetria și, dacă pacientul are antecedente de boli cardiace severe, monitorizare cardiacă. Oxigenul inhalat în timpul ERCP nu trebuie prescris tuturor pacienților, dar poate fi necesar dacă hipoxemie relativă se dezvoltă în timpul studiului. Uneori este nevoie să se administreze antagonişti, analgezice narcotice şi benzodiazepine; Trebuie să fie la îndemână toate echipamentele necesare pentru a stabili căile respiratorii și pentru a efectua resuscitarea de bază. Medicul trebuie să fie întotdeauna gata să ia imediat măsuri de urgență pentru a menține funcțiile organelor vitale ale pacientului. În cazuri speciale, la efectuarea CPRE la pacienți vârstnici și la pacienții a căror stare gravă este cauzată de prezența unor boli cardiopulmonare grave, consumul cronic de droguri, obezitatea cauzată de tulburări metabolice, precum și pacienții care nu pot fi examinați sub anestezie locală, consultarea unui poate fi necesar un anestezist.

4. Care sunt cele mai frecvente indicații pentru colangiografia retrogradă?

Principalele indicații pentru colangiografia retrogradă sunt icterul obstructiv și durerile abdominale, a căror cauză posibilă este obstrucția căilor biliare din cauza prezenței pietrelor, tumorilor sau stricturilor căilor biliare. În aproape toate cazurile enumerate, când diagnosticul este confirmat, este nevoie de un fel de intervenție terapeutică (înlăturarea pietrelor, instalarea unui stent etc.).
Utilizarea pe scară largă a colecistectomiei laparoscopice a condus la o creștere a utilizării colangiografiei retrograde. În timpul colecistectomiei laparoscopice, materialul de contrast este de obicei injectat prin canalul cistic. Cu toate acestea, tehnica de îndepărtare laparoscopică a pietrelor din canalul biliar comun și tehnica deschiderii și examinarea laparoscopică a căii biliare comune nu au fost încă dezvoltate suficient de detaliat și nu sunt utilizate pe scară largă. Prin urmare, chirurgii efectuează adesea colangiografie retrogradă pentru îndepărtarea calculilor biliari înainte de efectuarea colecistectomiei laparoscopice la pacienții cu suspiciune de coledocolitiază sau după colecistectomia laparoscopică în cazurile în care coledocolitiaza este detectată în mod neașteptat pe colangiografiile obținute în timpul intervenției chirurgicale. Colecistectomia laparoscopică este puțin mai probabil să ducă la complicații decât colecistectomia deschisă tradițională, mai ales dacă chirurgul are puțină experiență.
Papilotomia endoscopică, însoțită sau nu de instalarea stentului, se caracterizează printr-o probabilitate minimă de apariție a insuficienței ciotului de canal cistic în perioada postoperatorie. Colangiografia retrogradă poate detecta o complicație atât de rară precum intersecția căilor biliare. În plus, la efectuarea colangiografiei retrograde, sunt diagnosticate stricturi postoperatorii ale căilor biliare. În acest caz, puteți fie să le dilați, fie să introduceți un stent. Colangiografia retrogradă este, de asemenea, indicată atunci când se evaluează pacienții cu pancreatită acută recurentă, se diagnosticează colangită sclerozantă la pacienții cu factori predispozanți (cum ar fi boala inflamatorie intestinală sau SIDA), se recoltează bile pentru examinarea cristalelor biliare sau alte teste și când se efectuează studii suplimentare, pt. de exemplu, manometria căilor biliare.

5. Cât de des se efectuează colangiografia retrogradă cu succes? Ce tehnici pot fi folosite pentru a crește numărul de studii finalizate cu succes?

Dacă chirurgul are suficientă experiență, rata de succes a colangiografiei retrograde este de 85-90%. În cele mai multe cazuri, contrastul și/sau cateterizarea adecvată a căilor biliare se realizează folosind catetere standard, dar în situații dificile este recomandabil să se utilizeze catetere și dispozitive speciale. Cateterele standard cu ghidaje de sârmă acoperite cu o teacă specială glisează în interiorul căilor biliare, facilitând cateterizarea. Injectarea substanțelor de contrast prin aceste catetere ghid este posibilă, dar nu întotdeauna convenabilă. În prezent, au fost dezvoltate și utilizate cu succes catetere cu canale separate pentru conductor și pentru introducerea agenților de contrast, dar dezavantajele acestor catetere sunt diametrul și rigiditatea lor mai mare. Aceste deficiențe provoacă anumite dificultăți în munca asistenților care încearcă să treacă aceste catetere prin canalul instrumental al endoscopului, care are un diametru mic. O tehnică eficientă este utilizarea unui cateter cu un singur lumen cu un fir de ghidare pentru a efectua cateterizarea liberă a canalului, apoi îndepărtarea firului de ghidare și administrarea liberă a agentului de contrast. Asistentul poate folosi o seringă pentru a administra agentul de contrast, care, de asemenea, aspiră aer din cateter înainte de a administra agentul de contrast; această manipulare reduce riscul ca bulele de aer să intre în căile biliare.
Unele catetere disponibile în comerț au un vârf conic, un diametru mic și o rigiditate comparabilă cu cateterele standard. Aceste catetere moderne sunt ușor de manipulat și pot fi introduse cu ușurință în canale. Multe dintre aceste catetere nu pot fi utilizate împreună cu fire de ghidare standard de 0,035 inci (0,9 mm). Cu toate acestea, astfel de catetere au și dezavantajele lor. Anterior, dacă, după cateterizarea căilor biliare și colangiografie, s-a dovedit că pacientul avea nevoie de o papilotomie endoscopică, cateterul trebuia schimbat într-un papilotom cu un ghidaj de 0,018 inchi (0,49 mm), ceea ce este destul de dificil din punct de vedere tehnic. . Recent, în practica clinică au fost utilizate fire de ghidare cu diametre de 0,021 inci și 0,025 inci (0,53 mm și 0,64 mm), având suficientă rigiditate pentru schimbarea cateterelor și inserarea stenturilor. Aceste fire de ghidare sunt compatibile cu catetere care au vârfuri conice. Unii endoscopiști în cazuri dificile folosesc papilotomi atunci când cateterizează căile biliare. În acest caz, trebuie aplicate diferite presiuni pe firul de tăiere pentru a introduce cateterul exact în conductă. Pentru cateterizarea canalelor, puteți utiliza cele mai recente modele de papilotomi cu ghidaje de sârmă acoperite cu o teacă specială. Trebuie remarcat faptul că manipularea simultană a vârfului endoscopului, cateterului, papilotomului și ghidajului necesită o echipă foarte experimentată formată dintr-un endoscopist și asistenții săi. În cazurile în care există indicații pentru colangiografie și măsurile de mai sus sunt ineficiente, medicul radiolog este adesea obligat să efectueze colangiografie transhepatică percutanată. Dacă un pacient este diagnosticat cu coledocolitiază, un radiolog poate trece un ghidaj în duoden, care poate fi apoi folosit de un endoscopist pentru a efectua o papilotomie și a îndepărta pietrele. Dacă obstrucția canalelor este cauzată de proliferarea tumorilor maligne, este posibil să se efectueze recanalizarea canalului și să se plaseze un stent sub controlul radiografiei sau endoscopiei, precum și o combinație a acestor metode.

6. Ce este o papilotomie „preliminară”? Este necesar să se efectueze la efectuarea colangiografiei diagnostice?

Papilotomia „preliminară” implică efectuarea unei incizii folosind un cateter special în zona mamelonului lui Vater. Fără o astfel de incizie, cateterizarea selectivă gratuită a căii biliare comune este imposibilă. Papilotomia „preliminară” poate fi efectuată folosind un papilotom cu sârmă specială (un cuțit care arată ca un ac) sau un papilotom obișnuit, a cărui buclă de tăiere ajunge în partea de sus a cateterului. Este descrisă o tehnică pentru introducerea acestor catetere în deschiderea papilei duodenale majore și apoi efectuarea unei incizii în direcția canalului biliar pentru a determina localizarea acestuia și a efectua cateterizarea. Deși utilizarea acestei tehnici ajută la creșterea numărului de colangiografii retrograde reușite, incidența complicațiilor la utilizarea acestei tehnici, chiar și atunci când este efectuată de un endoscopist cu experiență, este de 2-3 ori mai mare decât la efectuarea papilotomiei tradiționale. Instalarea unui stent în canalul pancreatic înainte de efectuarea unei papilotomii „preliminare” reduce riscul de apariție a pancreatitei postpapilotomie. Papilotomia „preliminară” trebuie efectuată numai de un endoscopist cu experiență și numai la pacienții pentru care colangiografia și/sau papilotomia endoscopică sunt absolut indicate. O indicație relativă pentru papilotomia „preliminară” este fixarea pietrei la nivelul papilei lui Vater, când este imposibilă efectuarea cateterizării convenționale a căilor biliare. Cu toate acestea, chiar și în acest caz, ar trebui făcută o încercare de a efectua cateterizarea convențională a căii biliare comune, folosind ghiduri speciale și diverse tehnici pentru a evita papilotomia „preliminară”.

7. Care sunt principalele indicații ale pancreatografia retrogradă endoscopică diagnostică?

Principala indicație pentru pancreatografia retrogradă este necesitatea de a clarifica natura modificărilor patologice identificate în timpul examinărilor cu raze X neinvazive ale pancreasului. Atunci când datele obținute în urma unei ecografii sau a tomografiei computerizate a cavității abdominale determină medicii să suspecteze prezența unui neoplasm malign, diagnosticul trebuie confirmat prin examen histologic. Probele de țesut pot fi colectate în timpul laparotomiei. Laparotomia este metoda de alegere atunci când creșterea tumorii duce la diferite tulburări mecanice, de exemplu, blocarea orificiului gastric de către tumoră. Creșterea unei tumori situată în capul pancreasului poate duce la formarea de stricturi sau blocarea atât a canalului pancreatic, cât și a părții distale a căii biliare comune, ceea ce duce la apariția așa-numitului simptom. conductă dublă(Vezi poza). ERCP face posibilă stabilirea unui diagnostic citologic și efectuarea de intervenții paliative pentru restabilirea permeabilității căilor biliare. Pe măsură ce tehnologia radiografică s-a îmbunătățit, a devenit posibil să se efectueze aspirația și biopsia țesutului sub control fluoroscopic, ca urmare a necesității de a efectua pancreatografia retrogradă exclusiv în scopul colectării unei probe de țesut tumoral situat în corpul sau coada acestuia. pancreasul devine din ce în ce mai rar.
O altă indicație comună pentru pancreatografia retrogradă este necesitatea clarificării structurii anatomice a glandei înainte de intervenția chirurgicală întreprinsă în legătură cu pancreatita cronică. Pentru o intervenție chirurgicală de succes, este important să se identifice mai întâi prezența sau absența canalelor dilatate, blocarea acestora cu pietre și/sau stricturi, precum și posibila comunicare a canalelor cu un chist pancreatic fals. La pacienții cu pancreatită acută și recurentă, pancreatita retrogradă este adesea efectuată pentru a exclude anomalii anatomice precum dublarea pancreatică, pentru a detecta blocarea canalelor pancreatice de către tumori maligne sau pancreatita cronică (în mod similar, colangiografia este efectuată pentru a exclude coledocolitiaza). Pancreatografia retrogradă joacă un rol foarte minor în evaluarea pacienților cu dureri abdominale de origine necunoscută, când nu sunt detectate modificări ale pancreasului prin metode imagistice neinvazive.

Strictura ductului pancreatic principal în regiunea capului pancreasului cu dilatarea părții proximale a ductului la un pacient cu pancreatită alcoolică cronică. Observați îngustarea conică relativ uniformă a porțiunii distale a căii biliare comune. Când creșterea formațiunilor infiltrative situate în capul pancreasului (neoplazice sau inflamatorii, duce la dezvoltarea stricturilor sau blocarea ductului pancreatic principal în regiunea capului, precum și la îngustarea sau blocarea părții intrapancreatice a canalul biliar comun, acesta este descris ca un „simptom canal dublu”

8. Enumerați 5 reguli pe care un endoscopist începător trebuie să le respecte pentru a efectua cu succes papilotomia și pentru a evita dezvoltarea complicațiilor.

1. Amintiți-vă că chiar și cel mai experimentat endoscopist va eșua uneori și este posibil să nu fie întotdeauna capabil să efectueze o papilotomie. Endoscopiștii începători se străduiesc de obicei să demonstreze un nivel înalt de pregătire profesională și să câștige o bună reputație. Cu toate acestea, această dorință nu ar trebui să conducă la continuarea unei manipulări începute fără succes pentru o lungă perioadă de timp (în același timp, crește riscul de complicații asociate cu utilizarea sedativelor și analgezicelor), la repetarea persistentă a încercărilor de umplere a căilor biliare. cu un agent de contrast, precum și la încercările repetate de a efectua o „papilotomie preliminară”. În astfel de situații, ar trebui să solicitați ajutor de la un coleg mai experimentat, un radiolog sau să efectuați o intervenție chirurgicală.
2. Efectuați papilotomie numai după introducerea unui cateter în canalul biliar comun. Un endoscopist cu experiență începe mai des intervenția endoscopică terapeutică cu papilotomie decât cu introducerea unui cateter standard de diagnostic în canalul biliar comun. Un practicant mai puțin experimentat poate avea dificultăți în utilizarea acestei tehnici. Endoscopistii incepatori ar trebui sa foloseasca catetere standard sau catetere cu varfuri conice, inlocuindu-le ulterior cu papilotomi.
3. Folosește un model de papilotom, dar cunoaște-i toate caracteristicile. Endoscopiștii cu experiență preferă ca bucla de tăiere să fie situată la o distanță de 1/2 până la 1/2 din lungimea sa de papilă, ceea ce permite un control fiabil al direcției și adâncimii inciziei. Ei exercită controlul atât vizual, cât și tactil. O metodă alternativă este memorarea tuturor punctelor de identificare de pe papilotom, în special a celor situate la capetele distale și proximale ale buclei de tăiere, precum și punctul situat la jumătatea distanței dintre ele. Folosind această metodă, endoscopistul poate manevra liber cateterul, încrezător că bucla de tăiere este în poziția dorită.
4. Folosiți fire de ghidare care pot fi lăsate pe loc în timpul papilotomiei. Multe fire trebuie îndepărtate înainte de efectuarea papilotomiei. Cu toate acestea, recent au început să se producă așa-numitele conductori protejați speciali, care pot fi lăsați pe loc în timpul papilotomiei fără teama de a dezvolta complicații. Utilizarea acestei tehnici permite endoscopistului să se simtă încrezător atunci când strânge papilotomul, deoarece în acest caz endoscopistul nu trebuie să se teamă că cateterul va ieși din canalul biliar comun.
5. Este necesară orientarea corectă a buclei de tăiere a papilotomului. Papilotomia se efectuează de-a lungul marginii depresiei maxime a segmentului intraduodenal al căii biliare comune. Aceasta este descrisă ca o tăiere de la poziția de la ora 10 la poziția de la ora 1. Uneori, bucla de tăiere a papilotomului este orientată diferit (vezi ilustrația de la pagina 113). În astfel de cazuri, endoscopistul ar trebui să scoată cateterul din canalul endoscopului și să încerce să-l reintroducă astfel încât bucla de tăiere a papilotomului să fie în stânga, deoarece cateterul se îndoaie atunci când firul de ghidare este tras în sus. Cu toate acestea, dacă bucla de tăiere a papilotomului nu poate fi instalată corect în mod repetat, nu ar trebui să încercați din nou. Este necesar să luați un alt papillotom. Dacă încercarea nu reușește atunci când utilizați un alt papilotom, mai ales dacă bucla de tăiere a acestui papilotom este relativ scurtă, ar trebui să luați un papilotom cu o buclă de tăiere mai lungă. Uneori, acest lucru vă permite să setați papillotomul în poziția corectă.

Cateterizarea căii biliare comune efectuată cu ajutorul unui papilotom. A. Orientarea buclei de tăiere a papilotomului nu este în întregime corectă (poziția la ora 2). B. Bucla de tăiere a papilotomului a fost mutată și acum se află aproximativ în poziția de la ora 12.

9. Enumeraţi principalele complicaţii care apar după efectuarea colangiopancreatografia retrogradă endoscopică.

Cele mai frecvente complicații ale ERCP diagnostic și terapeutic sunt pancreatita și colangita. Sângerarea și perforația duodenală apar rar în timpul CPRE diagnostic, dar sunt frecvente în timpul CPRE terapeutic.
Pancreatită se dezvoltă la 1-5% dintre pacienții care au suferit CPRE. Există multe motive pentru dezvoltarea pancreatitei după ERCP. Introducerea unui agent de contrast în canalul pancreatic principal poate fi unul dintre factorii provocatori. La efectuarea CPRE se folosesc de obicei substanțe de contrast iodate, cu osmolaritate ridicată (aproximativ 1500 mOsm/kg). Studiile au arătat că agenții de contrast cu osmolaritate scăzută sau neionizati nu au niciun avantaj clar, deși sunt mai scumpi.
Colangita se dezvoltă de obicei după administrarea unui agent de contrast proximal de porțiunea obstrucționată a căii biliare. Cel mai adesea apare în cazurile în care nu este posibilă asigurarea imediată a drenajului adecvat și restabilirea permeabilității căilor biliare. Colangita după CPRE se dezvoltă cel mai adesea la pacienții cu stricturi ale căilor biliare din cauza creșterii tumorilor maligne, care sunt localizate mai proximal decât distal. Pacienții cu stricturi ductale distale necesită adesea îmbunătățiri multiple de contrast biliar pentru a stabili un diagnostic sau pentru a fi supuși unui drenaj endoscopic, ceea ce crește riscul de a dezvolta colangită. Pacienții cu icter obstructiv trebuie tratați cu antibiotice cu spectru larg înainte de a fi supuși colangiografiei retrograde, dar terapia medicamentoasă nu diminuează importanța asigurării unui drenaj adecvat. Dezinfectia si ingrijirea adecvata a endoscopului si a altor instrumente necesare este, de asemenea, extrem de importanta. Sepsis biliar cauzat de Pseudomonas, care s-a dezvoltat datorită utilizării soluţiilor sterile. Sângerare dupa efectuarea papilotomiei apare in 1,5-5% din cazuri. Sângerarea este de obicei detectată în timpul papilotomiei, dar poate apărea și la câteva zile după o intervenție nereușită. Folosind curent electric alternativ și efectuând tăierea încet, cu un control atent al poziției buclei de tăiere, probabilitatea de sângerare este redusă la minimum.
Perforare apare la aproximativ 1% dintre pacienți și este de obicei detectat în timpul papilotomiei. Tacticile terapeutice în astfel de cazuri ar trebui să depindă de circumstanțele specifice; intervenția chirurgicală imediată nu este întotdeauna necesară atunci când este detectată perforația. Dacă se suspectează perforarea, este necesar să se introducă în orice caz drenaj nazobiliar. Experții consideră că perforația apare de obicei în cazurile în care se efectuează papilotomie pentru a corecta o anomalie structurală. Adesea, endoscopistii nu indraznesc sa continue indepartarea pietrei sau instalarea unui stent dupa identificarea perforatiei. Cu toate acestea, drenajul adecvat al căilor biliare permite în astfel de cazuri limitarea răspândirii infecției în spațiul retroperitoneal. Adesea, perforația se vindecă după drenaj nazobiliar și un curs de terapie cu antibiotice. Drenajul căilor biliare trebuie continuat până când pacientul este pregătit pentru intervenție chirurgicală, timp în care va fi restabilită permeabilitatea căilor biliare.
Supradozaj de sedative este, de asemenea, o posibilă complicație a ERCP, deoarece toate intervențiile endoscopice efectuate pentru patologia tractului gastrointestinal sunt însoțite de administrarea de sedative și analgezice.
Aspiraţie conținutul gastric, deși rar, apare totuși. În timpul ERCP, pacienții sunt în poziție culcat pentru o lungă perioadă de timp, iar atenția asistentului poate fi concentrată exclusiv pe introducerea endoscopului și a altor manipulări. Dacă în timpul introducerii inițiale a endoscopului este detectată o cantitate semnificativă de conținut gastric, gradul de probabilitate a complicațiilor trebuie corelat cu efectul pozitiv așteptat atunci când procedura este continuată. În cazurile în care efectuarea unui examen endoscopic este extrem de importantă, stomacul este spălat cu evacuare a conținutului său, după care asistentul trebuie să monitorizeze îndeaproape starea pacientului.

10. Cum puteți reduce probabilitatea complicațiilor după CPRE?

După papilotomie endoscopică, pancreatita postoperatorie se dezvoltă mai des la pacienții cu căi biliare nedilatate decât la pacienții cu căi biliare dilatate. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor este extrem de dificil de prezis care pacienți vor dezvolta pancreatită după CPRE. Având în vedere cele de mai sus, precum și faptul că mecanismele fiziopatologice ale dezvoltării pancreatitei postoperatorii nu au fost bine studiate până în prezent, este imposibil să se ofere recomandări care să ajute la rezolvarea completă a acestei probleme. Cu toate acestea, următoarele măsuri preventive pot fi în continuare utile:
A. ERCP trebuie efectuată numai atunci când este indicat. Nu are rost să se efectueze pancreatografia la toți pacienții supuși CPRE pentru coledocolitiază. Este necesar să se încerce cateterizarea selectivă a căii biliare comune. Dacă canalul pancreatic principal începe să se umple în mod neașteptat cu substanță de contrast, opriți imediat administrarea. Apoi încercați din nou să introduceți cateterul în canalul biliar comun.
b. Când contrastați canalul pancreatic principal pentru a face un diagnostic, trebuie injectată o cantitate minimă de agent de contrast.
V. Concentrându-se pe canalul pancreatic principal în zona cozii în timpul administrării agentului de contrast, ar trebui să examinați cu atenție și capul pancreasului. Când se încearcă umplerea canalului principal în zona cozii, se poate observa contrastul conductelor laterale, precum și acini în zona capului glandei.
G. Ascultă cuvintele asistentului tău. Dacă injectarea agentului de contrast necesită forță, ar trebui să repoziționați cateterul și să încercați să reinjectați agentul de contrast.

11. Ce tip de catetere este cel mai indicat să folosiți pentru îndepărtarea pietrelor după papilotomie - coș sau balon?

Cateterele cu coș și balon se completează reciproc și pot fi utilizate cu succes. După efectuarea papilotomiei cateter cu balon plasat deasupra pietrei proximale și apoi umplut cu lichid. Există baloane de diferite diametre, ceea ce vă permite să selectați cateterul cu balon potrivit în funcție de lungimea inciziei intenționate, de gradul de dilatare a canalului, de dimensiunea și numărul de pietre. După umplerea completă, balonul este retras treptat în lumenul duodenului; În același timp, se efectuează colangiografie ocluzivă de control. Avansarea ușoară a endoscopului înainte, însoțită de rotația acestuia în sensul acelor de ceasornic, combinată cu deplasarea vârfului endoscopului de peretele medial al intestinului vă permite să treceți balonul prin mamelonul Vater fără prea mult efort. Dezavantajele cateterelor cu balon sunt imposibilitatea controlului vizual direct asupra eliminării pietrelor din canal în timpul introducerii lor, precum și rigiditatea acestor catetere. Această rigiditate crescută poate crea dificultăți la trecerea unui cateter cu balon printr-o incizie mică și la introducerea acestuia în căile biliare proximale (în special în canalul hepatic stâng). Utilizarea unui fir de ghidare facilitează trecerea cateterului cu balon în canalele biliare. Catetere coș folosit pentru a ridica și îndepărta pietrele individuale (vezi imaginea). Avantajele acestor catetere includ posibilitatea controlului direct tactil și vizual al îndepărtării pietrelor din canale în timpul introducerii lor, precum și flexibilitatea lor mai mare în comparație cu flexibilitatea cateterelor cu balon. Asistentul endoscopist manipulează coșul, îndreptându-l către orice punct al tractului biliar proximal. Un dezavantaj al cateterelor coș este incapacitatea de a efectua colangiografie ocluzivă în timpul sau după îndepărtarea pietrelor. Unii endoscopiști notează că uneori este imposibil să treci un coș cu o piatră mare prin mamelonul lui Vater, dar metodele auxiliare, cum ar fi litotripsia mecanică, pot face față acestei dificultăți rare.
Cea mai eficientă metodă de îndepărtare a pietrelor din canalul biliar comun este: mai întâi, pietrele sunt îndepărtate cu ajutorul unui cateter coș, apoi se efectuează colangiografia ocluzivă, iar resturile rămase sunt îndepărtate cu ajutorul unui cateter cu balon. Colangiografia ocluzivă vă permite să aflați dacă pietrele rămân în canale.

A. După o papilotomie efectuată cu succes, piatra este îndepărtată în lumenul duodenului folosind un cateter coș. B. O altă piatră a fost introdusă în lumenul duodenului folosind un cateter cu balon, care a fost trecut în canalul biliar comun distal de piatră

12. Ar trebui efectuată CPRE de urgență la pacienții cu colelitiază și pancreatită acută?

La mulți pacienți cu pancreatită acută, a cărei cauză este colelitiaza, ameliorarea apare deja în stadiile incipiente ale spitalizării. CPRE de urgență nu trebuie efectuată întotdeauna la astfel de pacienți. Cu toate acestea, deoarece acești pacienți suferă de colelitiază, iar unii dintre ei au coledocolitiază, pentru a preveni exacerbarea pancreatitei în viitor, este recomandabil să îndepărtați pietrele din canalul biliar comun chirurgical sau endoscopic într-o manieră planificată. Pacienții cu forme mai severe de pancreatită care s-au dezvoltat pe fondul colelitiază, precum și acei pacienți a căror stare nu se îmbunătățește în timp, sunt indicați pentru ERCP de urgență sau planificat în timpul unui atac de pancreatită. La mulți pacienți cu o formă severă de pancreatită care nu este supusă unui tratament conservator, coledocolitiaza este adesea detectată. Adesea in astfel de situatii se gaseste o piatra fixata la nivelul papilei lui Vater. Intervenția endoscopică în timp util reduce, de asemenea, riscul de apariție a colangitei la pacienții cu coledocolitiază și pancreatită și, ca urmare, reduce rata globală a mortalității. Cu toate acestea, în cazurile complexe, este extrem de important să se efectueze ERCP de către un endoscopist cu experiență. Pacienții în acest caz, de regulă, sunt într-o stare foarte gravă. Intervenția endoscopică trebuie efectuată cât mai repede posibil. Este important să se efectueze cateterizarea selectivă a căilor biliare; contrastarea ductului pancreatic principal în timpul studiului poate complica cursul pancreatitei. Pentru a îndepărta o piatră fixată la nivelul mamelonului lui Vater, poate fi necesară o papilotomie „preliminară”. În unele cazuri, inserarea unui tub nazobiliar poate fi necesară pentru a asigura drenajul căilor biliare. Uneori este oportună plasarea acestor pacienți în secția de terapie intensivă; dacă sunt transferați în secția de endoscopie, toate echipamentele necesare monitorizării sunt transportate de la secția de terapie intensivă. În timpul administrării de sedative și analgezice în timpul majorității intervențiilor endoscopice de urgență, este recomandabilă prezența unui medic anestezist.

13. Se folosesc întotdeauna stenturile metalice la efectuarea intervențiilor paliative endoscopice la pacienții cu blocaj al căilor biliare de către tumori maligne?

Tratamentul endoscopic paliativ cu utilizarea de stenturi din polietilenă pentru blocarea căilor biliare de către tumori maligne este o metodă standard, bazată științific. Stenturile din polietilenă asigură un drenaj adecvat și sunt destul de ușor de instalat în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, ghidarea acestor stenturi prin stricturile căilor biliare situate la hilul ficatului unde se unesc canalele hepatice drepte și stângi poate fi o provocare chiar și pentru un endoscopist experimentat. Deoarece stenturile din polietilenă se înfundă în timp, mulți endoscopiști recomandă înlocuirea lor în mod regulat pentru a preveni dezvoltarea colangitei. În urmă cu câțiva ani, stenturile metalice produse de industria medicală au început să fie utilizate în practica clinică. Este mai ușor atât pentru endoscopist, cât și pentru radiolog să lucreze cu astfel de stenturi. Este mai puțin probabil ca aceste stenturi să se blocheze. Inițial, stenturile metalice erau mai scumpe decât stenturile din polietilenă, dar ar trebui să devină mai ieftine în viitorul apropiat. Atunci când se utilizează suporturi metalice, este mai puțină nevoie de endoscopii repetate, de obicei efectuate pentru a înlocui stenturile din polietilenă, iar durata totală a tratamentului spitalicesc este redusă, ceea ce este asociat cu absența cazurilor de blocare a pereților. O altă diferență între stenturile din polietilenă și cele din metal este că stenturile din plastic sunt ușor de îndepărtat, în timp ce stenturile metalice sunt greu de îndepărtat. Prin urmare, atunci când se efectuează intervenția endoscopică paliativă la pacienții care plănuiesc ulterior o intervenție chirurgicală radicală, se folosesc de obicei stenturile din polietilenă. Dacă intervențiile chirurgicale viitoare sunt excluse, stenturile metalice sunt instalate la prima înlocuire planificată a stentului. Utilizarea stenturilor metalice nu este fezabilă din punct de vedere economic în cazurile în care este de așteptat un debut destul de rapid al decesului.

14. Care este rolul pancreatografia retrogradă endoscopică terapeutică în practica clinică?

Una dintre indicațiile pentru pancreatografia endoscopică terapeutică este exacerbarea pancreatitei recurente asociate cu dublarea pancreasului. Se crede că există o legătură între duplicarea pancreasului (pancreas divizum), care se bazează pe fuziunea incompletă a canalelor pancreatice dorsale și ventrale și pancreatită. Se presupune că drenajul adecvat al pancreasului nu poate fi asigurat atunci când un cateter este introdus prin canalul dorsal și papila accesorii atunci când pancreas divizum ceea ce duce la exacerbarea pancreatitei. Sfincteroplastia chirurgicală a papilei accesorii a pancreasului duce la o scădere a frecvenței exacerbărilor pancreatitei și uneori chiar la prevenirea completă a acestora. Manipularile terapeutice pot fi efectuate si folosind tehnologia endoscopica. Un cateter special cu pereți subțiri sau un cateter cu un vârf conic poate fi introdus în lumenul papilei accesorii. Intervenția endoscopică face posibilă instalarea unui stent cu diametru mic, care este necesar atât pentru studiile clinice, cât și pentru pregătirea pacienților pentru sfincterotomie endoscopică. Studiile clinice au arătat că instalarea de stenturi în canalul pancreatic dorsal, precum și instalarea de stenturi în combinație cu papilotomia papilei accesorii, îmbunătățește starea pacienților cu exacerbări ale pancreatitei recurente. Rolul sfincterotomiei endoscopice, instalarea unui stent în canalul pancreatic, îndepărtarea pietrelor și drenarea chisturilor false pancreatice în tratamentul complicațiilor pancreatitei cronice este în creștere. Pentru a determina condițiile în care aceste intervenții oferă cel mai bun efect, precum și pentru a compara eficacitatea acestor intervenții cu eficacitatea intervențiilor chirurgicale standard, sunt necesare studii speciale pe termen lung.

15. Este folosită colangioscopia pentru diagnosticul și tratamentul bolilor sistemului biliar?

Rareori. Vizualizarea directă a căilor biliare și a canalului pancreatic principal se realizează folosind un endoscop special cu diametru mic, care este trecut printr-un duodenoscop cu un canal instrumental larg (vezi figura). Informațiile obținute din ERCP convenționale sunt de obicei suficiente pentru diagnostic și tratament. În cazuri rare, colangioscopia și pancreatoscopia sunt necesare pentru a obține informațiile suplimentare necesare. Uneori poate fi dificil să distingem neoplasmele din căile biliare de calculii biliari fixați în ele. Vizualizarea directă a stricturilor căilor biliare poate oferi informații valoroase care completează citologie și studii neinvazive (radiografie și ultrasunete); Unele modele de colangioscoape fac posibilă efectuarea de biopsii tisulare pentru examinarea histologică ulterioară. În viitor, laserul și alte metode moderne de îndepărtare a tumorilor și a pietrelor mari ale căilor biliare vor fi din ce în ce mai folosite în timpul colangioscopiei.

A. Coledocofibroscop Olympus CHF B20. B. Coledocofibroscop trecut prin canalul instrumental al unui duodenofibroscop Olympus TJF M20. Coledocoscopul are un canal instrumental foarte îngust. C. Imagine cu raze X: coledocoscop introdus în canalul biliar comun

16. Care este rolul radiologului la efectuarea CPRE?

Rolul radiologului la efectuarea CPRE variază între diferitele instituții medicale. În multe instituții, CPRE este de obicei efectuată în departamentul de radiologie, mai degrabă decât în ​​departamentul de endoscopie. De regulă, personalul departamentului de raze X este format dintr-un terapeut consultant, un terapeut care lucrează permanent în departament și un tehnician cu raze X. Dacă există un radiolog consultant în departamentul de endoscopie, atunci responsabilitățile sale includ interpretarea radiografiilor, ținând cont de caracteristicile istoricului medical al pacientului și de rezultatele altor metode de cercetare (de exemplu, ultrasunete). Dacă un radiolog consultant nu este disponibil, endoscopistul trebuie să fie capabil nu numai să interpreteze independent datele fluoroscopiei, ci și să ia radiografii pentru un studiu detaliat în viitor. Înainte de a efectua o colangiografie retrogradă de control pentru a confirma prezența pancreatitei cronice la pacienți, endoscopistul trebuie să revizuiască cu atenție datele din studiile anterioare. Un număr semnificativ de examinări de rutină sunt efectuate de endoscopiști sub control fluoroscopic. În acest caz, raze X sunt luate și stocate în istoricul medical al pacientului.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) este o examinare cu raze X a canalelor pancreatice și a tractului biliar după injectarea unui agent de contrast prin mamelonul Vater. Indicațiile pentru studiu sunt bolile suspectate sau confirmate ale pancreasului și icterul obstructiv cu etiologie necunoscută. Complicațiile includ colangita și pancreatita.

Ţintă

• Determinați cauza icterului obstructiv.
• Detectează cancerul mamelonului, pancreasului sau căilor biliare lui Vater.
• Pentru a clarifica localizarea calculilor biliari și a zonelor stenotice în canalele pancreatice și canalele biliare.
• Identificați rupturi în peretele canalului cauzate de traumatisme sau intervenții chirurgicale.

Pregătirea

• Trebuie explicat pacientului că studiul permite evaluarea radiografică a stării ficatului, vezicii biliare și pancreasului după administrarea unui agent de contrast.
• Pacientul trebuie să se abțină de la mâncare după miezul nopții înainte de test.
• Esența studiului trebuie explicată pacientului și informat cine și unde va fi efectuat.
• Pacientul trebuie avertizat că, pentru a suprima reflexul de gag, mucoasa bucală va fi irigată cu o soluție de anestezic local, care are un gust neplăcut, provoacă o senzație de umflare a limbii și a laringelui și îngreunează înghițirea.
• Pacientul trebuie avertizat să nu interfereze cu curgerea liberă a salivei din gură, care poate fi evacuată prin aspirație. Pacientul trebuie să fie asigurat că piesa bucală folosită pentru a proteja dinții și endoscopul nu va împiedica respirația.
• Pentru a ajuta pacientul să se relaxeze înainte de începerea studiului, i se administrează sedative, care, totuși, nu afectează conștiința.
• Pacientul este avertizat că, după introducerea endoscopului, se va administra intravenos un medicament anticolinergic sau glucagon, care poate provoca reacții adverse (de exemplu, gură uscată, sete, tahicardie, retenție urinară, vedere încețoșată după administrarea medicamentului anticolinergic, greață, vărsături, urticarie, înroșirea feței după administrarea endoscopului).administrarea de glucagon).
• Pacientul este avertizat cu privire la posibilitatea de hiperemie facială tranzitorie după administrarea unui agent de contrast, precum și o durere în gât timp de 3-4 zile după studiu.
• Este necesar să se asigure că pacientul sau rudele acestuia își dau acordul scris pentru studiu.
• Este necesar să se afle dacă pacientul are hipersensibilitate la iod, fructe de mare sau agenți de radiocontrast. Dacă există, ar trebui să anunțați medicul dumneavoastră.
• Înainte de începerea studiului, se determină parametrii fiziologici inițiali, pacientul este rugat să îndepărteze metalul și alte obiecte radioopace, precum și articolele de îmbrăcăminte care conțin piese metalice. Este necesar ca pacientul să golească vezica urinară pentru a preveni disconfortul asociat cu o posibilă retenție urinară la utilizarea medicamentelor anticolinergice.

Procedura și îngrijirea ulterioară

• Se injectează intravenos 150 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%, apoi se aplică o soluție anestezică locală pe mucoasa faringiană, al cărei efect apare de obicei în 10 minute.
• Când utilizați un spray, trebuie să cereți pacientului să-și țină respirația în timp ce irigă mucoasa.
• Pacientul este asezat pe partea stanga, se apropie tava pentru varsaturi si se pregateste un prosop. Deoarece anestezia locală face ca pacientul să piardă parțial capacitatea de a înghiți saliva, ceea ce crește riscul de aspirație, i se cere să nu obstrucționeze fluxul de salivă din cavitatea bucală.
• Se introduce un muștiuc.
• Cu pacientul în poziția laterală stângă, se administrează intravenos diazepam sau midazolam în doză de 5~20 mg și, dacă este necesar, un analgezic narcotic.
• După ce apare somnolența sau vorbirea neclară, capul pacientului este înclinat înainte și i se cere să deschidă gura.
• Medicul introduce endoscopul de-a lungul degetului arătător până la peretele din spate al faringelui, apoi îndoaie endoscopul în jos cu același deget și continuă să îl introducă. După ce endoscopul a trecut de-a lungul spatelui faringelui pe lângă sfincterul esofagian superior, gâtul pacientului este îndreptat încet pentru a facilita avansarea endoscopului. Bărbia pacientului trebuie să fie pe linia mediană. După trecerea sfincterului esofagian superior, avansarea ulterioară a endoscopului este efectuată sub control vizual. În timp ce se deplasează de-a lungul esofagului, bărbia este înclinată spre suprafața mesei pentru a asigura curgerea liberă a salivei. Apoi, sub control vizual, endoscopul este introdus în stomac.
• La atingerea părții pilorice a stomacului, o cantitate mică de aer este introdusă prin endoscop, apoi este răsturnată în sus și trecută prin ampula duodenală.
• Pentru a trece în partea descendentă a duodenului, endoscopul este rotit în sensul acelor de ceasornic, după care pacientul este așezat pe burtă.
• Pentru a relaxa complet peretele duodenal și fiolele sfincterului, se administrează intravenos un medicament anticolinergic sau glucagon.
• Se injectează o cantitate mică de aer, apoi se poziționează endoscopul astfel încât partea optică să fie opusă mamelonului lui Vater. O canulă cu un agent de contrast este introdusă prin canalul de biopsie al endoscopului și trecută prin mamelonul lui Vater în ampula hepato-pancreatică.
• Sub control fluoroscopic, canalul pancreatic este vizualizat folosind un agent de contrast.
• Canula este apoi orientată spre capul pacientului și se injectează un agent de contrast; Ca rezultat, canalele biliare sunt vizualizate.
• După fiecare administrare a unui agent de contrast se fac fotografii.
• Pacientului i se cere să rămână predispus până când toate imaginile au fost luate și revizuite. Dacă este necesar, se fac fotografii suplimentare.
• După finalizarea studiului, canula este îndepărtată. Înainte de îndepărtarea endoscopului, se pot preleva probe de țesut sau de lichid pentru examinare histologică sau citologică.
• Este necesar să se monitorizeze cu atenție pacientul din cauza posibilității de a dezvolta complicații - colangită și pancreatită. Primele semne de colangită sunt hiperbilirubinemia, creșterea temperaturii corpului și frisoane; mai târziu se poate dezvolta hipertensiune arterială pe fondul septicemiei cauzate de microflora gram-negativă. Pancreatita se manifestă de obicei prin simptome precum durere abdominală și sensibilitate în regiunea epigastrică din stânga, niveluri crescute ale amilazei serice și hiperbilirubinemie tranzitorie. Dacă este necesar, se determină activitatea amilazei și nivelul bilirubinei în serul sanguin, dar trebuie luat în considerare faptul că după ERCP acești indicatori sunt de obicei crescuti.
• Este necesar să se asigure că nu există semne de perforare (durere abdominală, febră) sau sângerare.
• Pacientul trebuie avertizat cu privire la posibilitatea de a simți greutate în abdomen, dureri de crampe și flatulență timp de câteva ore după studiu.
• Trebuie să vă asigurați că nu există depresie respiratorie, apnee, hipotensiune arterială, transpirație, bradicardie sau laringospasm. În prima oră după studiu, indicatorii fiziologici de bază trebuie înregistrați la fiecare 15 minute, în următoarele 2 ore - la fiecare 30 de minute, apoi la fiecare oră timp de 4 ore și apoi la fiecare 4 ore timp de 48 de ore.
• Pacientul nu trebuie să mănânce sau să bea până când reflexul de gag nu este restabilit. După ce sensibilitatea din spate a faringelui revine (verificată cu o spatulă), restricțiile alimentare sunt ridicate.
• După indicații, terapia cu perfuzie este continuată sau oprită.
• Este necesar să se excludă retenția urinară; dacă pacientul nu poate urina independent în 8 ore, trebuie anunțat medicul.
• Dacă durerea în gât persistă, este indicat să folosiți pastile emoliente și să vă recomandăm clătirea cu o soluție de clorură de sodiu izotonică caldă.
• Dacă în timpul studiului a fost efectuată o biopsie sau a fost îndepărtat un polip, atunci în timpul primei mișcări intestinale poate exista o cantitate mică de sânge în scaun. În caz de sângerare severă, trebuie să anunțați imediat medicul dumneavoastră.
• Atunci când se efectuează cercetări în ambulatoriu, este necesar să se asigure transportabilitatea pacienților. Dacă se folosesc anestezice sau sedative, pacientul nu trebuie să conducă mașina timp de cel puțin 12 ore.Alcoolul nu trebuie consumat timp de 24 de ore după test.

Masuri de precautie

• ERCP este contraindicată în timpul sarcinii, deoarece este asociată cu un risc ridicat de efect teratogen.
• Contraindicațiile studiului sunt bolile infecțioase, pseudochistul pancreatic, strictura sau obstrucția esofagului sau duodenului, precum și pancreatita acută, colangita sau bolile inimii și plămânilor.
• Pacienții care primesc anticoagulante au un risc crescut de sângerare.
• În timpul studiului, este necesar să se monitorizeze indicatorii fiziologici de bază. Medicul trebuie să se asigure că nu există depresie respiratorie, apnee, hipotensiune arterială, transpirație, bradicardie sau laringospasm. Este necesar să aveți pregătite un kit de resuscitare și analgezice narcotice antagoniste (de exemplu, naloxonă).
• Dacă există boli cardiace concomitente, este necesară monitorizarea ECG. La pacienții cu insuficiență a sistemului respirator, pulsioximetria continuă este recomandată.

Imagine normală

Sfarcul lui Vater seamănă cu o zonă de eroziune roșie (uneori roz pal) care iese în lumenul duodenului. Membrana mucoasă din jurul deschiderii mamelonului este de obicei albă. Mamelonul este situat în partea inferioară a pliului longitudinal care trece de-a lungul peretelui medial al intestinului descendent perpendicular pe pliurile profunde. De obicei, canalul pancreatic și canalul biliar comun se unesc la ampula hepatopancreatică și sunt conectate la duoden prin papila lui Vater, dar uneori se deschid în intestin prin deschideri separate. Agentul de contrast umple uniform canalul pancreatic, căile biliare și vezica biliară.

Abatere de la normă

Diverse modificări ale ductului pancreatic sau ale căilor biliare sunt însoțite de dezvoltarea icterului obstructiv. Examinarea căii biliare poate evidenția pietre, stricturi sau tortuozitate excesivă, indicând ciroză, colangită sclerozantă primară sau cancer de canal biliar. Examinarea ductului pancreatic poate, de asemenea, scoate la iveală pietre, stricturi și tortuozitate excesivă cauzate de chisturi, pseudochisturi sau tumori pancreatice, pancreatită cronică, fibroză pancreatică, cancer sau stenoza papilei lui Vater. În funcție de datele obținute, clarificarea diagnosticului poate necesita cercetări suplimentare. În plus, uneori este nevoie de intervenții precum drenajul sau papilotomia cu disecția stricturilor cicatriciale pentru scurgerea nestingherită a bilei și trecerea pietrelor.

Factorii care influențează rezultatul studiului

Reziduuri de bariu după examinarea cu contrast cu raze X a tractului gastrointestinal (calitate slabă a imaginii).

B.H. Titova

„Colangiopancreatografia retrogradă endoscopica” și altele