Tromboelastograma: un test important pentru vâscozitatea sângelui. Rolul tromboelastografia în terapia transfuzională a coagulopatiei posttraumatice Prețuri în diferite regiuni

Tromboelastografia (trombo- + elastos grecesc – vâscos + grapho scrie, descrie) – înregistrarea grafică a coagulării spontane a sângelui venos cu ajutorul unui tromboelastograf. Metoda a fost propusă pentru prima dată de H. Hartert în 1948. Principiul metodei tromboelastografia este de a evalua proprietățile vâscoelastice ale sângelui în timpul coagulării acestuia. Metoda face posibilă înregistrarea coagulării sângelui și modificărilor elasticității cheagurilor de sânge în timp (retracție și liză) și, prin urmare, evaluarea formării cheagurilor de la activarea inițială a procoagulantului și formarea fibrinei până la liza cheagurilor. Pentru înregistrarea grafică a proceselor de coagulare a sângelui și fibrinoliză, se folosesc dispozitive - tromboelastografe (ARP-01M Mednord (Rusia), TEG-500 (SUA)). Partea principală a tromboelastografului este cuva în care se adaugă sânge (Fig. 3).

Orez. 3. Procesul tromboelastografiei.

O tijă cu un disc sau o placă la capăt care nu-și atinge pereții este scufundată în cuvă. Un dispozitiv special transmite cuvei mișcări oscilator-rotaționale, care sunt transmise tijei și dispozitivului de înregistrare numai atunci când filamentele de fibrină încep să se formeze în cuvă cu sânge. Pe măsură ce cheagul se formează și se compactează, amplitudinea vibrațiilor tijei crește și atinge un maxim. Înregistrarea grafică a amplitudinii de vibrație a tijei vă permite să obțineți tromboelastograma (fig. 4).

Orez. 4. Tromboelastograma este normală.

Pentru evaluarea tromboelastogramei se folosesc 5 indicatori cantitativi principali:

1. Timp de reacție (R) – timpul de la începutul studiului până la începutul coagulării sângelui (prima abatere a tromboelastogramei de la o linie dreaptă cu 1 mm);

2. Timpul de coagulare (K) – timpul de la începutul mișcării tijei dispozitivului (1 mm) până la momentul în care amplitudinea tromboelastogramei este de 20 mm.

3. R+K – viteza de coagulare; este un indicator important pentru recunoașterea stărilor pretrombotice;

4. Amplitudinea maximă (MA) a tromboelastogramei;

5. E – elasticitatea maximă a cheagului, calculată din amplitudinea maximă a tromboelastogramei MA: E = (100 x MA) F: (100 – MA).

Interpretare:

Timpul R caracterizează următoarele faze ale coagulării sângelui: 1) formarea tromboplastinei; 2) formarea fibrinei.

Valoarea E reflectă capacitatea funcțională a trombocitelor, cantitatea și calitatea fibrinogenului.

Valorile normale sunt stabilite empiric pentru fiecare dispozitiv. În medie, la persoanele sănătoase:

Timp de reacție (R) ̴ 9-14 min.

Timp de coagulare (K) ̴5-8 min.

MA ̴ 48-52 mm.

Valoarea clinică și diagnostică a tromboelastografia. Permite medicului să evalueze rapid și complet toate aspectele sistemului de coagulare a sângelui pacientului. Folosind această metodă, este posibilă identificarea semnelor precoce de hipercoagulare și hipocoagulare cauzate de o deficiență a factorilor de coagulare a sângelui, diagnosticarea disfuncției trombocitelor, precum și evaluarea eficacității terapiei anticoagulante și antiplachetare, evaluarea activității fibrinolitice a plasmei sanguine și oportunitatea. de prescrierea terapiei antifibrinolitice. Modificările tipice ale tromboelastogramei în timpul hipo și hipercoagulării sunt prezentate în Fig. 5.

Orez. 5. Tromboelastograma este normală (a), cu hipercoagulare (b) și hipocoagulare (c). Pacienții cu hipercoagulare se caracterizează printr-o scurtare a R și K, precum și o creștere a MA; în prezența hipocoagulării, se detectează o prelungire a R, K și o scădere a MA. O stare pretrombotică este indicată de o scădere a constantei (R+K) cu mai puțin de 14 minute și o creștere a MA mai mare de 52 mm.

Principalul avantaj al tromboelastografia este sensibilitatea ridicată, viteza de obținere a rezultatelor (în 1-1,5 ore), capacitatea de a modifica proprietățile mecanice, structura fibrinolitică a cheagului, precum și evaluarea sistemului fibrinolitic.

Anexa 1.

COAGULOGRAMĂ – un set de teste care caracterizează starea funcțională a sistemelor de coagulare și anticoagulare ale sângelui. Un set complet de coagulogramă include de la 7 la 20 de teste, a căror alegere depinde de multe condiții, luând în considerare obligatoriu rezultatele examenului clinic al pacientului.

§ Teste de evaluare de nivel 1 – efectuate în laboratorul clinic de asistență primară: număr de trombocite, timp de sângerare, APTT, PT (INR), cantitate de fibrinogen folosind metoda Claus.

§ Teste de evaluare de nivelul 2 – efectuate în laboratoarele centrelor de diagnostic și spitalelor: agregare trombocitară, TV, D-dimer (sau RFMK), liză euglobulinelor.

§ Teste suplimentare - efectuate in laboratoare specializate:
- pentru sângerare - activitatea factorului von Willebrand ai factorilor de coagulare ai plasmei (VIII, IX, XI, VII, X, V, II, HMWK, PK);

- cu tendință de tromboză - antitrombină, proteine ​​C și S, rezistență la aPC, homocisteină, anticoagulant lupus, anticorpi antifosfolipidici, teste genetice ( Mutația genei protrombinei FV Leiden C1691Ab G20210A).

... singura metodă care vă permite să identificați diferite tulburări de hemostază în 10 - 15 minute.

Tromboelastografia (TEG) este o metodă de evaluare a stării sistemului hemostatic prin studierea proprietăților vâscoelastice ale cheagului. Esența principală a TEG este natura integrală a evaluării sistemului hemostatic. Metoda demonstrează rezultatul interacțiunii cascadei de coagulare, trombocitelor, mecanismelor de anticoagulare și a sistemului de fibrinoliză.

TEG a fost descrisă pentru prima dată ca metodă de H. Harlet în 1948. În trecut, această metodă a fost folosită pe scară largă în laborator, dar avea o serie de dezavantaje (sensibilitate și reproductibilitate scăzute, incapacitatea de a detecta tulburări minore în sânge). sistemul de coagulare și să efectueze o evaluare analitică a tulburărilor identificate). Prin urmare, metoda a fost potrivită numai pentru identificarea provizorie a celor mai pronunțate tulburări ale hemostazei și, parțial, fibrinolizei. De la începutul anilor 90 ai secolului XX. A avut loc o revigorare a TEG datorită apariției, în primul rând, a unei clase complet noi de tromboelastografe. Cu ajutorul lor, este posibilă identificarea semnelor precoce de coagulare intravasculară și hipocoagulare cauzate de o deficiență a factorilor de coagulare a sângelui, diagnosticarea tulburărilor de agregare a trombocitelor, hiperfibrinoliza și evaluarea eficacității terapiei anticoagulante și antiplachetare.

Metoda TEG este acum utilizată pe scară largă pentru a diagnostica și selecta tactici pentru corectarea tulburărilor sistemului hemostatic în chirurgie, obstetrică și ginecologie, hematologie, cardiologie, oncologie, neurologie și chirurgie cardiovasculară.

Principiul de funcționare al unui tromboelastograf este că evaluează proprietățile fizice ale unui cheag de sânge folosind o cupă cilindrice specială (cuvetă) în care este plasată o probă de sânge. Cupa face mișcări de rotație față de axa sa la un unghi de 4°45`. Fiecare ciclu de rotație durează 10 s. O tijă (cu o ancoră) scufundată în proba de sânge este suspendată de un fir de răsucire. Cuplul cupei rotative este transmis tijei scufundate în probă numai după ce cheagul format din cauza legăturilor fibrină-trombocite începe să conecteze cupa și tija împreună. Forța acestor conexiuni determină unghiul de rotație al tijei: sângele necoagulat nu transmite rotația, un cheag liber transmite doar parțial rotația, iar un cheag organizat face ca tija să se miște sincron cu cupa. Astfel, unghiul de rotație al tijei depinde direct de rezistența cheagului format. De îndată ce cheagul începe să se micșoreze sau să se prăbușească (liză), legăturile sunt rupte, interacțiunea dintre cupă și tijă este slăbită, iar transmiterea mișcării de la cupă la tijă este redusă.

Mișcarea de rotație a tijei este convertită dintr-un semnal mecanic într-un semnal electric, care este înregistrat cu ajutorul unui computer. Ca rezultat, este posibil să se măsoare timpul la care primele fire de fibrină încep să se formeze, cinetica formării și rezistența cheagului și să se evalueze procesul de dizolvare a acestuia. Sistemul computerizat de tromboelastograf înregistrează automat modificările cinetice ale cheagurilor care apar într-o probă de sânge integral, plasmă sau plasmă bogată în trombocite, cum ar fi formarea, retragerea și/sau liza cheagurilor.

Asemenea imagini. Tromboelastograful monitorizează proprietățile fizice ale unui cheag de sânge, care constă din fire de fibrină și celule sanguine. În esență, tromboelastograful măsoară capacitatea unui cheag de a efectua lucrări mecanice pe parcursul cascadei de coagulare: de la inițierea procesului de coagulare a sângelui până la apariția primelor fire de fibrină și dezvoltarea structurii cheagului, terminând cu liza cheagului.

Parametrii de bază (principali) TEG:
Tehnologia TEG permite utilizarea atât a probelor de sânge nativ, cât și a celor stabilizate cu citrat de sodiu. Cu o fiabilitate egală a rezultatelor, această din urmă opțiune este mai convenabilă din punct de vedere practic. Utilizarea sângelui citrat permite o expunere foarte semnificativă a probei (în decurs de 1 oră) înainte de efectuarea testului. Acest lucru vă permite să transportați sânge dacă este necesar, să repetați studiul în cazul unor erori sau defecțiuni tehnice și să plasați probe suplimentare pe măsură ce se obțin rezultatele inițiale.

TEG are mai multe avantaje față de testele tradiționale de coagulare. Acestea includ lucrul cu sânge integral (fără centrifugare și separarea globulelor roșii), ușurința implementării, evaluarea hemostazei la temperatura reală a pacientului și capacitatea de a detecta excesul de fibrinoliză. Un avantaj incontestabil al TEG, care este important pentru lucrul cu pacienții în condiții critice, este viteza de obținere a rezultatelor. Când se utilizează testul complex de factor caolin-țesut (repid-TEG), o imagine de diagnostic poate fi disponibilă în 3-5 minute.

Utilizarea tehnicilor speciale extinde semnificativ capacitățile TEG. Dintre acestea, testul heparinazei este cel mai utilizat. Esența sa constă în producerea paralelă a două probe: într-o cuvă obișnuită și într-o cuvă, ai căror pereți sunt tratați cu heparinază, o enzimă care distruge heparina. Suprapunerea ulterioară și compararea curbelor demonstrează contribuția heparinei la hemostaza pacientului, care este importantă pentru evaluarea eficacității terapiei anticoagulante și a semnificației heparinei în geneza sângerării, dacă există. În plus, TEG cu heparinază face posibilă evaluarea efectului heparinelor endogene și al analogilor lor medicinali - heparinoizi (de exemplu, sulodexid). Este important de menționat că testele standard (de exemplu, aPTT) caracterizează într-o măsură mai mare efectul medicamentului, iar TEG cu heparinază caracterizează răspunsul organismului.

Tromboelastografia este una dintre metodele care vă permite să evaluați starea sistemului de coagulare a sângelui pe baza examinării cheagului. O atenție deosebită este acordată vâscozității și elasticității sale. Esența principală a tromboelastogramei este evaluarea hemostazei printr-o natură integrală. Această tehnică este capabilă să arate rezultatele sistemului de coagulare, trombocite și, de asemenea, evaluează funcționarea sistemului de fibrinoliză și a mecanismelor de anticoagulare. Informațiile se obțin numai pe baza densității cheagului. Medicii folosesc pe scară largă această metodă de evaluare a tulburărilor de hemostază pentru a ajusta tratamentul. Testul a devenit larg răspândit în toate specialitățile chirurgicale, adică este utilizat de chirurgi generali și vasculari, ginecologi, oncologi, precum și unii specialiști terapeutici - cardiologi, neurologi.

Principiul de funcționare de bază al dispozitivului, numit tromboelastograf, se bazează pe evaluarea principalelor proprietăți fizice ale unui cheag de sânge. Materialul biologic este plasat într-o cuvă – un bol cilindric. Este înclinat față de axa sa cu 4,45 grade, în această poziție dispozitivul începe mișcări de rotație. Un ciclu de rotație durează exact 10 secunde.

În materialul biologic se pune o tijă cu ancoră. Este suspendată pe un fir special de răsucire. Cuplul cilindrului cuvetă nu le este transmis inițial. Acest lucru are loc după formarea cheagurilor și coagularea a început. Pentru a forma un cheag, este necesar să așteptați ceva timp după scufundarea materialului în cuvă.

De îndată ce cupa și tija sunt conectate printr-un cheag, începe înregistrarea indicatorilor, iar tija începe să le transmită. Rezultatul este determinat de puterea conexiunii unităților aparatului. Este important de luat în considerare că sângele necoagulat nu transmite în niciun caz rotația, iar cu cât cheagul de sânge se întărește, cu atât este mai mare amplitudinea mișcării.

Un cheag organizat determină mișcarea sincronă a cuvei și a tijei. Astfel, dacă s-a format un cheag dens, tija începe să se rotească împreună cu cupa. Aceasta este amplitudinea maximă a dispozitivului.

Se pare că unghiul său de rotație depinde de cât de dens este format cheagul. Când începe liza sau o altă versiune a distrugerii acesteia sau se contractă, conexiunile din sânge slăbesc, lucrul comun al cupei și tijei se înrăutățește și, în consecință, transmiterea scade și ea.

Mișcarea de rotație a tijei este remodelată din vibrații mecanice în semnale electrice. Sunt înregistrate cu ajutorul computerelor. În consecință, medicul primește informații despre începutul formării primelor fire de fibrină, despre cum se formează un cheag de sânge, cât de dens este și cum decurge distrugerea acestuia. De asemenea, prin această metodă de cercetare, medicul evaluează starea hemostazei și primește toate informațiile necesare despre sistemul de coagulare.

Utilizarea unui computer pentru a interpreta analiza vă permite să înregistrați modificările cinetice ale cheagului de sânge, care pot fi evaluate nu numai în sângele integral, ci și în plasmă sau în plasmă bogată în trombocite. Vorbim despre formarea unui cheag de sânge, distrugerea acestuia și liză.

Pe baza acestui fapt, oamenii de știință au ajuns la concluzia că folosind tromboelastografia va fi posibilă obținerea de informații despre proprietățile fizice ale unui cheag de sânge, care constă din celule sanguine și fire de fibrină. În esență, dispozitivul pentru realizarea acestui studiu măsoară activitatea mecanică a unui tromb sau cheag de sânge pe parcursul funcționării sistemului de coagulare. El începe să înregistreze rezultatele chiar de la începutul începerii coagulării, chiar înainte de apariția primelor fire de fibrină, evaluează dezvoltarea și structura cheagului de sânge, precum și distrugerea și liza acestuia.

Cum se face tromboelastografia?

Tromboelastografia este o metodă de laborator și instrumentală pentru studiul stării hemostazei. Presupune prelevarea de sânge de la pacient, ceea ce face ca tehnica să fie una de laborator. Materialul biologic este colectat dimineața. Este important ca pacientul să țină post, deoarece acest lucru permite rezultate mai precise. După obținerea sângelui, pacientul este eliberat, deoarece procedura nu necesită participarea sa activă.

Parametrii tromboelastogramei

Se disting următorii parametri de tromboelastogramă: CT, CFT, MCF, Ax, ML. Alți parametri principali sunt R, K, MA, E, T. Există și altele suplimentare care includ G, T, t, S. Numele este format dintr-o abreviere engleză.

1. CT sau timpul de coagulare. Această valoare se referă la timpul în care un cheag de sânge a început să se formeze chiar de la începutul procedurii. Exprimat în secunde. Acest parametru depinde de mulți factori, precum și de activitatea sistemului de anticoagulare și a inhibitorilor de coagulare.
2. CFT sau timpul de formare a cheagurilor. De asemenea, exprimat în secunde și include timpul de la începutul formării unui cheag de sânge până la dezvoltarea densității acestuia, egală cu 20 de milimetri. Acest parametru reflectă polimerizarea fibrinei, activitatea factorului de stabilizare a fibrinei, fixarea unui cheag de sânge de către trombocite și alte elemente formate.
3. MCF sau fermitate maximă a cheagurilor. Afișează amplitudinea maximă în funcție de densitatea trombului. Măsurată în milimetri. Acest parametru depinde de prezența fibrinogenului și a celulelor sanguine, adică substraturile unui tromb sau cheag.
4. Ah – reprezintă valoarea amplitudinii. Este, de asemenea, densitatea unui cheag de sânge. Este măsurată în diferite perioade de timp ale studiului. De exemplu, medicii evaluează formarea unui cheag de sânge la cele mai critice niveluri de coagulare sau la limitele normalului. Acest lucru vă permite să obțineți mai multe informații despre funcționarea sistemului de hemostază.
5. ML sau liză maximă – afișată atunci când cheagul începe să se dizolve. Se măsoară scăderea densității sale față de maxim. Parametrul este măsurat ca procent. Depinde de gradul de activitate și de adecvarea sistemului de anticoagulare, fibrinoliza, făcând posibilă studierea acestui sistem.
6. R reprezintă timpul de reacție de la începutul fixării până când ramurile de rezultat se extind cu 1 mm. Acesta este de obicei momentul primei faze a hemostazei.
7. K se referă la momentul formării trombului. Se calculează din extinderea ramurilor de aluat cu 1 mm până la 20 mm. Durata este determinată de rata de formare a trombinei. Dacă durează mult timp, atunci K va fi și el ridicat. Indicatorul indică rata de formare a unui cheag de fibrină.
8. MA este amplitudinea maximă, adică divergența maximă a ramurilor dispozitivului. Indică densitatea trombului.
9. E – elasticitate maximă. Se calculează pe baza indicatorilor descriși mai sus.

Opțiunile suplimentare includ:

• G – timpul de coagulare completă, adică intervalul dintre începutul înregistrării rezultatelor până la amplitudinea maximă a dispozitivului;
• T – vă permite să caracterizați faza productivă a formării trombilor;
• t, S – calculat pe baza K, P și MA. Folosindu-le, puteți afla activitatea elementelor formate și conținutul cantitativ de fibrinogen.

Valori de referinta

Este important de reținut că aceste valori pot varia ușor, deoarece fiecare laborator efectuează procedura pe propriul echipament. Norma este:

• R – 12 minute, dacă intervalul este mai scurt, atunci vorbim de hipercoagulare, dacă este mai lung, dimpotrivă, este vorba de hipercoagulare, risc mare de cheaguri de sânge, tromboză;
• K – 6 minute, hipercoagulare în timpul scurtării;
• MA – până la 50 de milimetri;
• E – 100-150.

Interpretarea rezultatelor

Tromboelastorgafia este efectuată destul de des în practica clinică modernă. Studiul ne permite să stabilim un risc crescut de apariție a trombozei, cheagurilor de sânge sau a altor patologii ale sistemului de coagulare a sângelui. Ținând cont de valorile de referință, precum și de complexitatea evaluării rezultatelor manipulării, interpretarea este efectuată exclusiv de un medic cu experiență pentru a preveni erorile în descifrarea studiului.

Medicul evaluează și alți parametri:

• timp APTT;
• testul timpului de protrombină;
• cantitatea de protrombină, fibrinogen.

APTT - timpul de protrombină parțial activat trebuie efectuat întotdeauna împreună cu alte teste. Cel mai informativ este testul timpului de protrombină. Dar pentru a obține cantitatea maximă de informații, medicul trebuie să efectueze nu numai un studiu de laborator, ci și unul instrumental, care include tromboelastografia.

Mecanismul de formare a fibrinei

Formarea fibrinei începe de la transformarea trombinei în fibrinogen. Următorul pas este formarea monomerului de fibrină sub influența reacțiilor chimice. Din el apare așa-numitul polimer de fibrină solubil, care, sub influența factorului de coagulare a sângelui 13 (numit factor-enzimă de stabilizare a fibrinei), este transformat în fibrină.

Diferența dintre o tromboelastogramă și principalele teste de coagulogramă

Această tehnică vă permite să evaluați acele componente care au luat parte la formarea trombului - fibrină, trombină, celule sanguine, în special trombocite. De asemenea, nu implică centrifugarea materialului biologic, ceea ce reduce timpul de analiză. Trombul se formează aproape natural, ceea ce reprezintă și un avantaj.

Teste de bază pentru tromboelastogramă

Există mai multe teste care pot evalua mai bine sistemul hemostatic.

1. Extem – cale externă de coagulare a sângelui, evaluarea a 1, 2, 5, 7 și 10 factori de coagulare, sistem de fibrinoliză, trombocite.
2. Intem - de asemenea, vă permite să evaluați fibrinoliza și trombocitele, precum și factorii 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12. Dacă aceste teste sunt normale, atunci putem vorbi despre hemostaza normală.
3. Fibtem - evaluează activitatea fibrinogenului în timpul formării unui cheag de sânge, în timp ce influența trombocitelor nu este luată în considerare. Acest test este comparat cu Extem.
4. Aptem - vă permite să determinați prezența hiperfibrinolizei.
5. Heptem – detectează heparina din sânge.

Prezența trombocitopeniei va fi indicată printr-o amplitudine scăzută la extem la al 10-lea minut, sau o amplitudine normală la al 10-lea minut la fibtem.

Hipofibrinogenemie

Hipofibrinogenemia este înregistrată atunci când amplitudinea scade la al 10-lea minut al rezultatelor testelor extem și fibtem.

Indicații pentru utilizarea tromboelastogramei

Indicația pentru o elastogramă este un risc crescut de tromboză. Astfel de pacienți sunt:

• cei care au nevoie de îngrijiri chirurgicale de urgență;
• când este necesară o intervenție chirurgicală repetată într-o perioadă scurtă de timp;
• efectuarea de intervenții chirurgicale pe vase mari;
• pacienți care au suferit corecție multivalvă sau înlocuire ventriculară;
• insuficiență cardiacă decompensată;
• a fi pe un aparat inimă-plămân mai mult de trei ore;
• sângerare crescută după intervenție chirurgicală.

Utilizarea regulată a tromboelastografia nu este recomandată.

Valori în creștere și scădere, rezultate pozitive și negative

Rezultatele sunt evaluate pe baza valorilor de referință.

1. Timpul normal de reacție este de aproximativ 12 minute, ceea ce corespunde ca valoare primei faze a hemostazei. O creștere a valorilor indică hipocoagulare, o scădere indică contrariul.
2. Cheagul se formează în 6 minute. Timpul depinde de mulți factori, iar indicatorul în sine caracterizează rata de formare a fibrinei. O scădere sub normal indică hipercoagulare.
3. Amplitudinea maximă normală nu depășește 5 cm. Vă permite să evaluați densitatea cheagului de sânge. Indicatorul depinde de conținutul de elemente formate și de fibrinogen.
4. Elasticitatea maximă este în intervalul 100-150.

Medicul trebuie să țină cont nu numai de indicatorii tromboelastografia pentru o evaluare adecvată a sistemului hemostatic și corectarea acestuia. De asemenea, ar trebui să efectueze teste de coagulare, care includ măsurarea INR, APTT, indicele de protrombină și altele pentru a obține cantitatea maximă de informații.

A. Yu. Bulanov

Instituția bugetară de stat federală Centrul de cercetare hematologică al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse, Moscova

Transfuziologie nr. 4, 2011

Una dintre cele mai frecvente și severe complicații ale traumei este coagulopatia. Pilonul terapiei pentru această afecțiune este transfuzia de plasmă proaspătă congelată. Articolul prezentat rezumă informații despre patogeneza coagulopatiei posttraumatice și principiile corecției bazate pe monitorizarea tromboelastografică a hemostazei.

Cuvinte cheie: traumatisme, coagulopatie, tromboelastografia, plasmă proaspătă congelată.

Cele mai severe complicații ale traumei includ coagulopatia, a cărei expresie extremă este sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Tulburările de hemostază se dezvoltă în 25-35% din cazuri și reprezintă o cauză frecventă de deces la pacienții cu traumatisme severe. Patogenia coagulopatiei posttraumatice și a sindromului DIC este multifațetă. Factorii patogenetici principali includ consumul de componente ale sistemului hemostatic pentru a opri sângerarea și pierderea lor prin sângerare, activarea cascadei de coagulare și fibrinoliza din cauza leziunilor tisulare, modificări cauzate de șoc, acidoză și hipotermie.

Componenta principală a terapiei transfuzionale pentru coagulopatia post-traumatică în stadiul actual este FFP. Necesitatea utilizării sale este fără îndoială printre specialiști. Dezbateri aprinse sunt dedicate definirii indicațiilor și momentului de administrare a plasmei, precum și criteriilor de eficacitate a acesteia. Abordările pentru prescrierea FFP pot fi în prezent împărțite în trei grupe: clinice (pe baza prezenței și severității manifestărilor clinice ale coagulopatiei, în primul rând sindromul hemoragic), situaționale - bazate pe severitatea leziunii, cantitatea de pierdere de sânge (cel mai adesea, prescrierea FFP în acest caz este corelată cu nevoia de hematii) și teste de laborator (pe baza prezenței semnelor de laborator ale coagulopatiei). Extrapolând din clasificarea modernă a metodelor de diagnostic, abordările enumerate pot fi definite ca fiind calitative, semicantitative și, respectiv, cantitative.

Cel mai adesea, în traumatisme și pierderi acute de sânge, necesitatea transfuziei de globule roșii este folosită ca criteriu pentru administrarea plasmei. Reprezentanții Școlii Ruse de Transfuziologie sunt susținătorii utilizării timpurii și de mare volum a FFP într-un raport de 3:1 cu celule roșii din sânge. În Europa, în anii 90 ai secolului trecut, s-a folosit un protocol pentru terapia componente a pierderii acute de sânge, care conținea principii aproape diametral opuse: mai târziu (când volumul pierderii de sânge a atins mai mult de 80% din bcc) numirea FFP într-un raport de 1:4 cu celulele roșii din sânge. În ultimii ani, au apărut mai mulți susținători pentru principiul „mijlocului de aur”. Cel mai adesea, experții discută raportul dintre principalele medii de transfuzie 1:1. Aceasta este concluzia la care a ajuns J.L. Kashuk și colab. pe baza experienței de lucru cu pacienții operați. P.I. Johansson, pe baza unei analize a 15 studii care au implicat peste 4.500 de pacienți și a datelor din propriul său grup de cercetare, demonstrează fezabilitatea utilizării timpurii a volumului plasmei.

J.C. Duchesne și colab. a arătat o reducere a mortalității asociate cu transfuziile de FFP într-un raport de 1:1 cu celule roșii din sânge față de 1:4 cu 20-65% în traumele de luptă și cu 11,8-21,2% în traumele pe timp de pace. Dar opiniile oamenilor de știință sunt departe de a fi ambigue. Deci, T.M. Scalea și colab. nu a observat rezultate îmbunătățite asociate cu utilizarea agresivă timpurie a FFP în traume. R. Davenport și colab. au ajuns la concluzia despre eficacitatea transfuziei FFP în coagulopatia post-traumatică într-un volum mai mic și, în consecință, într-un raport mai mic față de eritrocite.

În general, o analiză a literaturii moderne demonstrează absența unei tendințe de rezolvare a contradicțiilor din jurul raportului optim al principalelor medii de transfuzie în caz de leziune și pierdere de sânge. Acest lucru sugerează imperfecțiunea abordării „semi-cantitative” discutate a administrării plasmei. Evident, este destul de justificat ca punct de plecare. Dar necesită și o monitorizare obligatorie, de preferință cât mai obiectivă, a eficacității transfuziei efectuate.

De asemenea, ar trebui să se ia în considerare un astfel de factor precum nestandardizarea FFP ca medicament. În toate etapele, de la materiile prime de producție până la dezghețare și utilizare directă, este strâns legat de „factorul uman”. Urmând principiile standard de terapie, nu putem fi întotdeauna siguri de standarditatea mediilor de transfuzie pe care le folosim, în special plasma, ceea ce indică și necesitatea unor criterii obiective pentru prescrierea acestuia.

Medicina modernă are în arsenalul său o gamă largă de teste de laborator pentru controlul hemostazei, care sunt aplicabile și pentru monitorizarea eficacității terapiei transfuzionale. Dintre testele coagulologice tradiționale, pentru a evalua indicațiile și eficacitatea FFP, se folosesc cel mai adesea indicatorii cronometrici de coagulare APTT și INR (o formă de timp de protrombină) și conținutul de fibrinogen, mai rar fibrinoliza dependentă de XIIa și activitatea antitrombină III. De remarcat că testele enumerate, nici într-un set, nici mai ales în formă izolată, nu permit o evaluare completă a naturii modificărilor hemostazei în cele mai multe condiții critice. Mai obiective în acest sens sunt metodele funcționale de evaluare a hemostazei, dintre care tromboelastografia iese astăzi în prim-plan.

Metoda nu este nouă. TEG a fost propus pentru prima dată de H. Harter în 1948. De la mijlocul anilor 90 ai secolului trecut, a existat o renaștere a metodei asociate cu utilizarea tehnologiilor computerizate moderne.. Esența TEG este evaluarea stării hemostatice. sistem prin studierea proprietăților vâscoelastice ale cheagului de sânge.După prelucrarea computerizată procesul de formare a trombului și fibrinoliză ia forma unei curbe caracteristice (Fig. 1).Pentru a-l descrie au fost propuși aproximativ 20 de indicatori, dintre care principalii sunt intervalele r și k, unghiul α, MA (amplitudine maximă TEG), 30LY.Primii trei indicatori caracterizează în principal starea sistemului de coagulare.Mai mult, corespondența lor clară cu fazele de formare a trombului descrise în modelul celule-bază de se remarcă coagularea sângelui (Fig. 2).Intervalul r reflectă inițierea formării trombului (inițierea), k - faza de amplificare, iar unghiul α - faza de propagare.Amplitudinea maximă depinde în principal de funcția trombocitară (80%). , într-o măsură mai mică pe fibrinogen. Dacă este necesar, puteți evidenția contribuția fiecărei componente la AM. În acest scop, există un test TEG special pentru fibrinogenul activ (fibrinogenul funcțional). Contribuția de fibrinogen detectată prin acest test este strâns corelată cu concentrația de fibrinogen Claus, care poate fi luată în considerare dacă acest test nu este disponibil. Rata de liză de 30 de minute caracterizează activitatea fibrinolizei. Ar fi o greșeală să ignorăm un alt indicator - indicele de coagulare (IC). Se calculează pe baza r, k, α și MA și caracterizează direcția modificărilor hemostazei și gradul de compensare a acestora.

Orez. 1.

Tromboelastograma - o reprezentare grafică a procesului de tromboză și fibrinoliză

A - Schema schematică a tromboelastogramei

B - exemplu de tromboelastogramă normală

Orez. 2.

Model de bază celulară al coagulării sângelui

TF - factor tisular; II, X - factori de coagulare a sângelui; Va, Xa, VIIa - factori de coagulare activați. Săgețile standard indică transformări, săgețile în formă de picătură indică influență stimulatoare. Conform conceptelor moderne de hemostază, celulele, în primul rând trombocitele, joacă un rol semnificativ în procesul biochimic de coagulare a sângelui, care se reflectă în așa-numitul model „bază celulară” de coagulare a sângelui. Potrivit acestuia, există trei faze în procesul de coagulare. După cum se știe, o cantitate mică de factor VII de coagulare activat circulă constant în fluxul sanguin, dar aceasta nu este însoțită de activarea cascadei de coagulare. Pentru a iniția procesul de coagulare, este necesar contactul lui VIIa cu factorul tisular, care apare atunci când endoteliul vascular este distrus. Complexul TF-VIIa activează factorul X, care, la rândul său, în combinație cu factorul activ V, stimulează apariția unei cantități mici de trombină. Acest complex de procese constituie faza de iniţiere. Sarcina trombinei în acest stadiu este de a activa trombocitele și doar acest lucru este suficient pentru concentrarea acesteia în acest moment. Lucrarea factorului X pe suprafața trombocitelor activate este caracterizată de o productivitate semnificativ mai mare (faza de amplificare). Rezultatul este generarea unei cantități uriașe de trombină („explozie de trombină”), care este deja suficientă pentru a îndeplini funcția principală - stimularea etapei principale de formare a trombilor - tranziția fibrinogenului la fibrină (faza de prelungire).

În prezent, există două modificări principale ale tromboelastografia în lume: TEG clasică și tromboelastometria (ROTEM). Metodele au anumite diferențe tehnologice, dar sunt unite printr-o structură fundamentală comună. Există o analogie în principalii indicatori ai TEG și ROTEM (Tabelul 1).

tabelul 1

Principalii indicatori ai TEG și ROTEM

Parametrii TEG	Parametrii ROTEM
r (timp de reacție)	CT (timp de coagulare)
k (cinetica)	CFT (timp de formare a cheagurilor)
α	α
mA (amplitudine maximă)	MCF (fermitatea maximă a cheagurilor)
LY30 (reducerea amplitudinii 30 min după mA)	CL30 (reducerea amplitudinii 30 min după MCF)

Esența tromboelastografia este o evaluare integrală a stării sistemului hemostatic. Diferența fundamentală dintre TEG și testele coagulologice standard este aceea a componentelor cunoscute ale sistemului de hemostază, TEG evaluează simultan patru principale (cascada de coagulare, trombocite, mecanisme anticoagulante și sistemul de fibrinoliză), și le evaluează în interacțiune. Doar peretele vascular rămâne în afara atenției noastre. Cu alte cuvinte, TEG permite, fără a intra în detalii subtile, să se evalueze starea hemostazei în ansamblu, prezența și gradul de compensare a tulburărilor în acest sistem, dinamica generală în condiții critice și răspunsul la măsurile terapeutice.

TEG are o serie de avantaje semnificative față de testele hemostaziologice standard. Acestea includ: lucrul cu sânge integral, viteza de execuție (pentru a accelera testul, este posibilă activarea procesului de coagulare cu caolin sau un complex de caolin și factor tisular), evaluarea hemostazei la temperatura reală a pacientului, capacitatea de a detecta hiperfibrinoliza.

Domeniul de aplicare clinică a TEG poate fi subliniat după cum urmează:

Screeningul hemostazei în perioada preoperatorie, înaintea procedurilor invazive;

Diagnosticul diferențial al sângerărilor chirurgicale și nechirurgicale;

Controlul dinamic al hemostazei în timpul pierderii de sânge și în condiții critice;

Controlul dinamic al terapiei hemostatice;

Controlul dinamic al terapiei antiplachetare și anticoagulante.

Cele mai multe dintre punctele de mai sus sunt, fără îndoială, relevante pentru pacienții cu traumatisme severe. Funcția principală a tromboelastografia în această patologie este de a „închide” transfuziile inutile și de a monitoriza eficacitatea terapiei și necesitatea corectării acesteia în prezența unei coagulopatii semnificative. Acest lucru poate fi ilustrat cel mai clar prin exemplul de sângerare. Astfel, într-unul dintre primele studii privind tromboelastografia, grupul nostru de cercetare a demonstrat posibilitatea reducerii în siguranță a frecvenței transfuziilor FFP intraoperatorii folosind această tehnică de mai mult de 2 ori. Experții din clinica de neurochirurgie au arătat că utilizarea tromboelastografia pentru evaluarea sistemului hemostatic în timpul operațiilor cu pierderi semnificative de sânge poate reduce frecvența utilizării FFP donatorului de aproape 4 ori fără a înrăutăți rezultatele tratamentului. P.I. Johansson și coautorii au publicat o analiză a rezultatelor a 20 de studii clinice privind utilizarea TEG într-o clinică chirurgicală Autorii au relevat o scădere a frecvenței transfuziilor FFP pe baza datelor TEG din cauza redistribuirii „datoriilor hemostatice”. Ca cauză a tulburărilor hemostatice în perioada perioperatorie, TEG a evidențiat adesea fibrinoliză excesivă, heparinizare reziduală, hipofibrinogenemie izolată, pentru corectarea căreia s-au folosit măsuri mai specifice.S-au folosit inhibitori de fibrinoliză, neutralizare a heparinei, administrare de concentrat de fibrinogen sau crioprecipitat. lucrarea aceluiași autor, bazată pe un audit al propriei practici transfuzionale și al modificărilor acesteia bazate pe implementarea pe scară largă a TEG, a demonstrat, dimpotrivă, o creștere a volumului transfuziilor FFP. Frecvența transfuziilor de concentrat de trombocite a crescut și ea. În același timp, rezultatele tratamentului pacienților cu sângerare s-au îmbunătățit semnificativ, după cum se poate aprecia printr-o scădere a mortalității de la 31,5 la 20,4%. Pe baza rezultatelor studiului, s-a format un așa-numit „pachet standard de transfuzie” pentru tratamentul sângerării, format din 5 doze de globule roșii (ca valoare determinantă), 5 doze de FFP și 2 concentrate de trombocite. O serie de alți autori vorbesc despre schimbările în tacticile transfuziei în legătură cu utilizarea TEG. Deși o reducere a încărcăturii de transfuzie este adesea auzită ca un efect al utilizării acestei metode de monitorizare a hemostazei, ar fi mai corect să se numească acest proces optimizare a terapiei transfuzionale.

A propune recomandări clinice bazate doar pe metode de laborator este dificilă și plină de satisfacții. Cu toate acestea, nu putem să nu menționăm algoritmii existenți de terapie transfuzională bazați direct pe datele TEG. Ca o ilustrare, vă prezentăm una dintre ele (Tabelul 2).

Astfel, natura multifactorială a patogenezei coagulopatiei posttraumatice și lipsa standardizării FFP ca principal mijloc de transfuzie de corectare a acesteia necesită monitorizarea sistemului hemostatic în această patologie. Metoda optimă pentru o astfel de monitorizare astăzi este tromboelastografia.

masa 2

Algoritm de tratament pentru sângerare continuă pe baza datelor TEG

* Indicatorii sunt dați pentru TEG activat de caolin.

Tromboelastrograma- Acesta este rezultatul tromboelastografia, o metodă de laborator pentru studierea capacității de coagulare a sângelui.

Acest studiu este necesar pentru un diagnostic mai precis al coagulopatiilor - boli însoțite de tulburări de coagulare a sângelui și manifestate prin sângerare crescută.

Care este esența studiului?

Studiul este efectuat folosind un dispozitiv special numit tromboelastograf.

Este format din două părți - o cuvă și un cilindru sensibil coborât în ​​ea, în care sunt înregistrate modificările necesare.

Sângele este plasat într-o cuvă, care la rândul său este coborâtă într-un cilindru.

Esența studiului este că cuva vibrează, iar sângele dintre ea și pereții cilindrului începe să se coaguleze.

Cu cât cheagul de sânge este mai dens, cu atât cilindrul vibrează mai mult. Mișcările sale sunt înregistrate digital și grafic pe un suport special.

Mișcările cilindrului sunt înregistrate pe toată durata de viață a cheagului de sânge, precum și după debutul proceselor de fibrinoliză sau

Cum se face tromboelastografia?

Tromboelastografia este o metodă de cercetare de laborator care necesită sângele pacientului. Se ia dintr-o venă, de preferință dimineața pe stomacul gol, pentru ca rezultatele să fie mai precise.

După ce se ia sângele, pacientul poate merge acasă - toate lucrările ulterioare sunt efectuate fără participarea lui.

Parametrii tromboelastogramei

Pe baza rezultatelor tromboelastografiei, sunt evaluați parametrii principali și suplimentari.

Parametrii principali sunt următorii:

1. R (timp de reacție) este un indicator care reflectă prima fază a coagulării sângelui. Este estimată ca distanța de la începutul înregistrării până la locul unde ramurile tromboelastogramei se extind cu 1 mm.
2. K (timpul de formare a cheagurilor) este un indicator al ratei de formare a cheagurilor de fibrină. Pe tromboelastogramă, aceasta este distanța dintre expansiunea ramurilor cu 1 mm și cu 20 mm.
3. MA (amplitudinea maximă) caracterizează cea mai mare densitate a cheagului de sânge. Se apreciază ca punct de expansiune maximă a ramurilor tromboelastogramei.
4. E (elasticitatea maximă), care este derivată din alți parametri de bază.
5. Element din listă

Parametrii suplimentari de tromboelastografia sunt următorii:

1. T (timp total de coagulare) – intervalul de timp de la începutul înregistrării până la fixarea amplitudinii maxime (MA).
2. T – caracteristica fazei productive