Sinuzita cronica. Sinuzita acuta - tratament Tratamentul chirurgical al sinuzitei acute

Avantajele tratamentului prin puncție a sinuzitei acute: posibilitatea de evacuare rapidă și direcționată a secreției purulente din cavitatea sinusului paranazal în conformitate cu principiile fundamentale ale chirurgiei purulente. Un factor important. Posibilitatea acțiunii locale a agenților antibacterieni, antiinflamatori, antiseptici și enzimatici direct pe membrana mucoasă a sinusurilor paranazale este considerată pentru a determina valoarea pozitivă a tratamentului prin puncție.

Puncția celulelor labirintului etmoidal este considerată inadecvată din cauza variabilității structurii lor anatomice, în ciuda publicațiilor existente care promovează această metodă. Trepanopunctura sinusului frontal se face mult mai rar si numai dupa indicatii stricte.

În ultimul sfert al secolului trecut, multe cercetări au fost dedicate selecției de amestecuri speciale multicomponente pentru injectare în sinusurile paranazale în timpul inflamației acestora. Dezavantajele acestei metode sunt evacuarea spontană foarte rapidă a substanțelor medicamentoase prin anastomoză naturală, imposibilitatea dozării stricte a substanțelor injectate, lipsa standardizării procedurilor în diverse instituții medicale, interacțiunea dificil de prezis a componentelor amestecurilor complexe, lipsa de informații despre consecințele expunerii substanței medicamentoase direct la membrana mucoasă inflamată a sinusurilor paranazale. Astfel, introducerea a peste 100.000 de unități de benzilpenicilină în sinusul maxilar a dus la perturbarea funcției de transport a epiteliului ciliat al membranei scuamoase care căptușește sinusul, iar transportul mucociliar este considerat unul dintre principalele mecanisme de evacuare. a conţinuturilor patologice din sinus.

Utilizarea preparatelor de depozit prelungit pe bază de lanolină, vaselină și ulei de măsline pentru administrare în sinusurile paranazale prezintă în prezent doar interes istoric.

Pentru reducerea numărului de puncții repetate s-a propus o metodă de drenaj permanent. Baza metodei este instalarea unui tub de drenaj permanent în cavitatea sinusală. Tubul este necesar pentru clătirea repetată a sinusului, fără perforații suplimentare. Lipsa unui cateter standard pentru aceste scopuri a condus la crearea a zeci de variații, variind de la un tub convențional din PVC până la utilizarea cateterelor subclaviei.

Fără a nega o serie de aspecte pozitive ale acestei metode, aș dori să remarc, totuși, că drenajul în sine este un corp străin pentru sinusurile paranazale. Iritația constantă de mai multe zile a membranei mucoase inflamate de către acest corp străin poate anula toate avantajele evidente ale metodei de cateterism,

Folosind metoda de dializă a sinusurilor paranazale, ei au încercat să compenseze neajunsurile evacuării spontane foarte rapide a amestecurilor terapeutice complexe prin anastomoză naturală. Principiul metodei a fost că amestecurile medicinale erau introduse în sinusuri prin picurare folosind sisteme standard pentru administrarea intravenoasă prin picurare a substanțelor medicamentoase conectate la un ac de puncție introdus în sinus, sau la un cateter situat în sinus. Metoda a avut o serie de avantaje față de injectarea convențională cu jet de amestecuri medicinale. În același timp, se caracterizează pe deplin prin toate dezavantajele menționate mai sus de a introduce amestecuri medicinale complexe în sinusurile paranazale.

Metoda de aerare a sinusurilor paranazale se bazează pe faptul că flora anaerobă, care este greu de răspuns la terapia antibiotică convențională, moare atunci când este introdus oxigen pur în sinusuri. Oxigenul este administrat folosind un reductor de presiune direct printr-un ac de puncție sau printr-un cateter permanent. Dezavantajul acestei metode este pericolul de embolie a vaselor de sânge.

După ce am analizat toate avantajele și dezavantajele metodei de terapie prin puncție pentru sinuzita acută, putem trage anumite concluzii. În prezența secreției purulente, puncția sinusurilor paranazale este considerată necesară și o metodă obligatorie de tratament. Evacuarea secreției mucopurulente este un mijloc puternic de tratament patogenetic al sinuzitei acute.

Tratamentul prin puncție trebuie utilizat conform indicațiilor stricte numai în prezența secrețiilor mucopurulente în sinus, care împiedică terapia patogenetică complexă. Pentru sinuzita catarrală, însoțită doar de umflarea (chiar semnificativă) a membranei mucoase a sinusurilor paranazale și o cantitate moderată de descărcare în sinusuri, nu este indicată puncția.

Posibilitățile de farmacoterapie patogenetică complexă modernă a sinuzitei acute (antibioterapie generală și locală, terapie antiinflamatoare generală și locală, terapie secretomotorie și secretolitică pot reduce semnificativ numărul de puncții pe curs de tratament. Sub rezerva condițiilor farmacoterapiei complexe, puncțiile). sunt indicate de cel mult 3-4 ori pe curs de tratament și numai în scopul evacuării secrețiilor purulente patologice.

Posibilitățile farmacoterapiei moderne fac posibilă abandonarea practicii de introducere a amestecurilor complexe complexe de medicamente direct în sinusuri. Pentru a spăla sinusurile paranazale, este suficient să folosiți soluții antiseptice. Terapia cu antibiotice și terapia mucolitică trebuie să fie standardizate pe baza medicamentelor sistemice oficiale sau a medicamentelor locale destinate în mod specific administrării endonazale.

Tratamentul medicamentos al sinuzitei acute

După cum sa arătat deja, veriga cheie în patogeneza sinuzitei acute este blocarea anastomozei sinusurilor paranazale din cauza umflăturii membranei mucoase. În acest sens, una dintre direcțiile principale ale terapiei simptomatice (și într-un sens, patogenetică) a sinuzitei acute este considerată a fi restabilirea permeabilității acestor anastomoze, așa-numita terapie de descărcare. Restabilirea aerării normale a sinusurilor va compensa efectul patogenetic nefavorabil al hipoxiei și va asigura funcția de drenaj a sinusurilor paranazale prin anastomoza naturală.

Medicamentele care pot reduce brusc umflarea membranei mucoase care umple lumenul anastomozei sinusurilor paranazale și, prin urmare, le pot restabili permeabilitatea pentru o perioadă, sunt vasoconstrictoare (decongestionante). Într-o oarecare măsură, acest efect poate fi obținut prin utilizarea de medicamente antiinflamatoare cu acțiune sistemică (fenspirid) și în special locală (fusafungin), precum și agenți secretolitici (sinupret, mirtol).

Vasoconstrictoarele (decongestionantele) pot fi prescrise fie local, sub formă de picături nazale, aerosoli, gel sau unguent, fie oral. Primul grup include efedrina, nafazolina, oximetazolina, xilometazolina etc. Pseudoefedrina, fenilpropanolamina și fenilefrina sunt destinate administrării orale și sunt aproape întotdeauna prescrise în combinație cu antihistaminice: loratadină, cetirizină, clorfenamină. Conform mecanismului de acțiune, toți decongenții sunt agoniști ai receptorilor alfa-adrenergici și pot acționa selectiv asupra receptorilor alfa-1 sau alfa-2 sau pot stimula ambii.

Administrarea decongentelor este absolut necesară pentru sinuzita acută, deoarece aceste medicamente elimină rapid umflarea mucoasei nazale, restabilește respirația nazală și permeabilitatea deschiderilor naturale ale sinusurilor. Cu toate acestea, toate medicamentele vasoconstrictoare au dezavantajele și efectele lor secundare. În cazul utilizării locale pe termen lung, oximetazolina, nafazolina etc. provoacă „sindrom de rebound” și așa-numita rinită indusă de medicamente, astfel încât utilizarea acestor medicamente ar trebui limitată la 5-7 zile. În acest sens, fenilefrina se compară favorabil cu celelalte. Având un efect vasoconstrictor ușor datorită stimulării receptorilor alfa1-adrenergici, nu provoacă o scădere a fluxului sanguin în membrana mucoasă a cavității nazale și a sinusurilor paranazale și, prin urmare, le perturbă într-o măsură mai mică funcțiile. Forma de eliberare a medicamentului este de mare importanță. Picăturile nazale, sub forma cărora se eliberează marea majoritate a decongenților, sunt aproape imposibil de dozat, deoarece cea mai mare parte a soluției injectate curge imediat în fundul cavității nazale în faringe. În acest caz, nu numai că este dificil să se obțină efectul terapeutic necesar, dar există și riscul de supradozaj cu medicamente. În acest sens, utilizarea aerosolilor măsurați este considerată mult mai profitabilă.

Decongestionantele pentru administrare orală nu provoacă dezvoltarea rinitei induse de medicamente, dar în timpul tratamentului pot provoca insomnie, tahicardie și episoade de creștere a tensiunii arteriale. Deoarece aceste medicamente au un efect psihostimulant, sunt considerate dopaj pentru sportivi. Din același motiv, acestea trebuie utilizate cu mare precauție la copii și adolescenți.

Medicamentele antimicrobiene pentru acțiune locală asupra membranelor mucoase pot fi prescrise în combinație cu medicamente sistemice, în unele cazuri ca metodă alternativă de tratare a sinuzitei acute.

Problema terapiei cu antibiotice locale pentru sinuzită este discutată activ. Practica introducerii soluțiilor antibiotice destinate administrării intramusculare sau intravenoase în sinusurile paranazale ar trebui cu siguranță exclusă. Conform farmacocineticii lor, ele nu sunt adaptate în aceste scopuri. În plus, regimul de dozare este extrem de dificil. Principala contraindicație este considerată o încălcare a transportului mucociliar în sinusurile paranazale din cauza efectului advers al dozelor mari de antibiotice asupra epiteliului ciliat.

Există forme speciale de antibiotice destinate administrării endonazale sub formă de spray. În cazul sinuzitei catarale, acestea pot pătrunde prin anastomoza sinusurilor paranazale și pot afecta direct agentul patogen de la locul inflamației. Când sinusurile sunt umplute cu exudat mucos sau mucopurulent, un astfel de contact este imposibil.

Sprayul nazal Isofra conține un antibiotic aminoglicoid, framicetina, destinat utilizării topice în otorinolaringologie. Concentrația de framicetină, atinsă atunci când este aplicată local, îi asigură activitatea bactericidă atât împotriva microorganismelor gram-pozitive, cât și împotriva microorganismelor gram-negative care determină dezvoltarea proceselor infecțioase în tractul respirator superior.

Antibioticele aminoglicozide, după cum se știe, în spectrul lor de acțiune sunt concentrate pe distrugerea microorganismelor patogene ale tractului respirator. În acest sens, în pneumologie acest grup de antibiotice este considerat unul dintre cele mai importante în regimurile de tratament. În otorinolaringologie, antibioticele aminoglicozide sunt rareori utilizate din cauza potențialei lor ototoxicități. Într-adevăr, cu patologia inflamatorie a urechii medii, are loc o scădere a barierei de protecție, iar antibioticele aminoglicozide se pot acumula în urechea internă, provocând leziuni ale receptorului cocleovestibular. În cazul utilizării framicetinei, există o oportunitate unică de a utiliza întregul potențial antimicrobian al unui antibiotic aminoglicozidic îndreptat împotriva microorganismelor patogene ale tractului respirator superior și, în același timp, să nu vă temeți de efectul său ototoxic, deoarece medicamentul nu este administrat sistemic, dar exclusiv local. Absorbția sistemică scăzută a framicinei elimină complet efectul ototoxic.

Spray-ul nazal Polydex contine antibiotice de diferite clase: neomicina si polimixina, medicamentul glucocorticoid dexametazona si fenilefrina vasoconstrictor. Efectul terapeutic al spray-ului nazal se datorează efectului antiinflamator al dexametazonei asupra mucoasei nazale, efectului antimicrobian al antibioticelor din două grupe diferite, acoperind în spectrul lor de acțiune toți principalii agenți patogeni ai cavității nazale, nazofaringe și sinusuri paranazale. , precum și efectul vasoconstrictor al fenilefrinei.

Medicamentul de inhalare Bioparox conține un ingredient unic - fusafungin, un antibiotic de origine fungică, singurul reprezentant al clasei sale. Are un spectru antibacterian bine adaptat de la coci gram-pozitivi la microorganisme mai specifice - coci gram-negativi, bacili gram-pozitivi și gram-negativi, agenți patogeni anaerobi, micoplaeme și chiar mucegaiuri. Un efect antibacterian persistent este oferit și de activarea interleukinei-2, care, la rândul său, crește activitatea celulelor ucigașe naturale. Pe lângă efectul antibacterian, fusafunginul are și un efect antiinflamator local datorită limitării producției de radicali liberi și reducerii eliberării de citokine antiinflamatorii. Datorită activității sale antiinflamatorii locale puternice, fusafunginul poate fi utilizat nu numai în stadiul de sinuzită catarală, ci și în cazul unui bloc inflamator al anastomozelor ca agent local antiinflamator auxiliar.

Majoritatea ghidurilor pentru tratamentul sinuzitei acute clasifică terapia cu antibiotice sistemice drept tratament de primă linie pentru această boală. Cu toate acestea, argumente puternice împotriva utilizării de rutină a antibioticelor sistemice prescrise empiric pentru sinuzita acută sunt prevalența pe scară largă a tulpinilor rezistente de bacterii care provoacă sinuzita și incapacitatea de a determina cu exactitate etiologia sinuzitei (bacteriană sau virală). prezența reacțiilor alergice, stările secundare de imunodeficiență, precum și sinuzita fungică zosiiofilă.

Scopul principal al antibioticoterapiei sistemice pentru rinosinuzita acută este eliminarea infecției și restabilirea sterilității sinusului paranazal. În cele mai multe cazuri, medicamentul pentru procesele acute este ales empiric pe baza datelor privind predominanța anumitor agenți patogeni, rezistența acestora în regiune și luând în considerare severitatea stării pacientului.

Sensibilitatea principalilor agenți patogeni ai sinuzitei acute la antibiotice variază semnificativ în diferite regiuni. Potrivit cercetătorilor străini, în prezent există o tendință de creștere a rezistenței pneumococilor la benzilpenicilină. macrolide și Haemophilus influenzae - la aminopeniciline.

Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae, izolate din sinuzita acută, rămân foarte sensibile la aminopeniciline și cefaloslorine: 97% din tulpinile de S. pneumoniae sunt sensibile la benzilpenicilină, 100% la ampicilină, amoxicilină, la combinația de acid amoclavulaxicilină, +1 cefuroxicilină, +1 cefuroxicilină. % tulpini H. influenzae este sensibilă la combinația de amoxicilină + acid clavulanic, 88,9% - la ampicilină și cefuroximă. Problema principală este considerată a fi rezistența ridicată a pneumococilor și a Haemophilus influenzae la co-tricmoxazol; niveluri moderate și ridicate de rezistență au fost observate la 40% dintre tulpinile de S. pneumoniae și la 22% din H, influenzae.

Pentru a stabili un anumit agent patogen și sensibilitatea acestuia, este necesară puncția sinusului paranazal afectat, urmată de examinarea microbiologică a materialului obținut. Cu toate acestea, în practică, pacienții nu sunt întotdeauna de acord cu puncția sinusală, iar examenul microbiologic nu este o procedură standard în fiecare caz de sinuzită acută necomplicată. În acest sens, medicamentul este adesea prescris empiric, pe baza datelor despre principalii agenți patogeni și sensibilitatea acestora la antibiotice din regiune.

Principiile de bază pentru alegerea unui antibiotic pentru tratamentul sinuzitei acute sunt următoarele:

• activitate împotriva S. pneumoniae și H. influenzae,
• capacitatea de a depăși rezistența agenților patogeni la antibiotice;
• pătrundere bună în membrana mucoasă a sinusurilor paranazale, realizând o concentrație peste nivelul minim inhibitor pentru un anumit agent patogen;
• menținerea concentrațiilor serice peste nivelul minim inhibitor timp de 40-50% din timp între dozele de medicament.

Luând în considerare agenții patogeni tipici și datele privind rezistența la antibiotice, consider că amoxicilina, un medicament antibacterian semisintetic din grupa aminopenicilinelor, este medicamentul de elecție pentru sinuzita acută. Spectrul de acțiune antimicrobiană al amoxicilinei și al ampicilinei este similar, cu toate acestea, în practica clinică, amoxicilina are avantaje semnificative față de ampicilină, care este asociată în primul rând cu concentrații mai mari ale medicamentului în sânge și fluidele urechii medii, obținute atunci când se utilizează aceleași doze. Aceste proprietăți ale amoxicilinei se datorează absorbției sale bune în intestin: biodisponibilitatea ampicilinei este de 50% atunci când este administrată pe stomacul gol, amoxicilina în capsule este de 70%, iar biodisponibilitatea amoxicilinei sub formă de tablete dispersabile ajunge la 93%, care asigură eficacitatea maximă a medicamentului. Mai mult, datorită concentrației minime „reziduale” de amoxicilină în intestin (doar 7% din doza luată), riscul de a dezvolta reacții adverse din tractul gastrointestinal, inclusiv disbioză, este redus semnificativ. Comprimatele dispersabile de amoxicilină pot fi luate cu sau fără alimente. Comprimatul poate fi înghițit întreg, mestecat sau dizolvat în apă (veți obține o suspensie cu gust plăcut, cu miros de caise), ceea ce face ca utilizarea medicamentului să fie cea mai convenabilă pentru pacienții de orice vârstă. Doza recomandată pentru copii este de 40-45 mg/kg pe zi, pentru adulți 1,5-2 g pe zi, împărțită în 2-3 prize. Dacă se suspectează prezența pneumococilor rezistenți la penicilină, doza de medicament poate fi crescută la 80-90 mg/kg pe zi pentru copii și 3-3,5 g pe zi pentru adulți.

În cazul unui efect clinic insuficient după 3 zile, amoxicilina trebuie înlocuită cu un antibiotic activ împotriva tulpinilor producătoare de beta-lactamaze de Haemophilus influenzae și moraxella - amoxicilină + acid clavulonic. Are un spectru larg de acțiune antibacteriană și este activ atât împotriva tulpinilor sensibile la amoxicilină, cât și a tulpinilor producătoare de beta-lactamaze. Inhibitorul ireversibil al beta-lactamazei inclus în combinația amoxicilină + acid clavulanic formează un complex inactivat stabil cu aceste enzime și protejează omoxicilina de pierderea activității antibacteriene cauzată de producerea de beta-lactamaze atât de către agenții patogeni, cât și de către microorganismele oportuniste. Această combinație asigură activitatea ridicată a acestui medicament împotriva agenților patogeni cheie ai sinuzitei acute. De asemenea, este posibil să se prescrie cefalosporine de generația a 2-a (cefuroximă pe cale orală). Dacă se preferă calea de administrare intramusculară, se utilizează ceftriaxonă (1 dată pe zi timp de 3 zile) sau ampicilină + sulbactam (150 mg/kg pe zi pentru 3-4 administrări, pentru adulți 1,5-3 g pe zi).

Pentru sinuzita acută recurentă, este mai bine să începeți imediat tratamentul cu amoxicilină orală + acid clavulanic. Doza sa ar trebui să fie de 40-45 mg/kg pe zi pentru copii și 1,5-2 g pe zi pentru adulți în ceea ce privește amoxicilină). Pentru copiii mici, medicamentul este prescris sub formă de suspensie sau tablete dispersabile.

Având în vedere toate cele de mai sus, amoxicilina orală ar trebui să fie medicamentul de alegere pentru tratamentul sinuzitei acute. Dintre toate penicilinele și cefalosporinele orale disponibile, inclusiv cefalosporinele de generația II-III, amoxicilina este considerată cea mai activă împotriva pneumococilor rezistenți la penicilină.

Dintre medicamentele cefalosporine orale, ceftibutenul este recunoscut ca fiind cel mai eficient. Este clasificată ca o cefalosporină modernă de a treia generație. Medicamentul se caracterizează printr-o activitate bactericidă ridicată împotriva agenților patogeni principali ai sinuzitei acute, ceea ce a fost dovedit în studii in vitro și in vivo. Dintre cefalosporinele orale, are cea mai mare rezistență la beta-lactamaze și are o biodisponibilitate ridicată (90%). Ceftibutenul este capabil să se acumuleze selectiv în concentrații mari în focarul patologic. Astfel, conținutul medicamentului în secrețiile nazale este de 46% din concentrația sa în ser. Avantajul incontestabil al ceftibutenului este regimul de dozare: 1 dată pe zi. Medicamentul este utilizat într-o doză de 400 mg o dată pe zi timp de 10 zile.

Recent, au fost introduse pe piață fluorochinolone cu un spectru extins de activitate, eficiente împotriva S. pneumoniae și H. influenzae. În special, aceste medicamente de nouă generație includ moxifloxacina și levofloxacina.

Levofloxacina este foarte activă împotriva principalelor agenți patogeni ai sinuzitei acute, inclusiv a tulpinilor rezistente la alte clase de antibiotice (de exemplu, tulpinile pneumococice rezistente la penicilină). Medicamentul se caracterizează printr-o farmacocinetică optimă. acumulare rapidă în membrana mucoasă a sinusurilor paranazale și concentrații care depășesc nivelul minim inhibitor pentru potențialii patogeni.

Conform cercetărilor, în sinuzita acută la adulți, levofloxacina nu este inferioară ca eficacitate clinică și bacteriologică față de amoxicilină + acid clavulanic și claritromicină, dar se caracterizează printr-o tolerabilitate mai bună, mai ales din tractul gastrointestinal. Spre deosebire de medicamentele menționate mai sus, levofloxacina se ia o dată pe zi, dar 500 mg timp de 10 zile. Poate fi utilizat la pacienții cu alergii la antibioticele beta-lactampice. În caz de sinuzită severă și amenințarea cu complicații, este posibilă utilizarea terapiei în trepte: levofloxacina se administrează mai întâi parenteral, apoi pe cale orală.

Macrolidele sunt considerate în prezent antibiotice de linia a doua și sunt utilizate în principal pentru alergii la antibioticele beta-lactamice. Dintre macrolidele pentru sinuzita acută, utilizarea azitromicinei, claritromicinei și roxitromicinei este justificată, deși sunt mai puțin eficiente pentru eliminarea pneumococului și Haemophilus influenzae decât amoxicilina. Eritromicina nu poate fi recomandată pentru tratamentul sinuzitei acute, deoarece nu are activitate împotriva Haemophilus influenzae și, în plus, provoacă un număr mare de evenimente adverse din tractul gastrointestinal.

Din grupul tetraciclinelor, doar doxiciclina rămâne suficient de eficientă în tratamentul sinuzitei acute, dar nu trebuie utilizată la copiii sub 8 ani.

Trebuie menționate în mod special medicamentele obișnuite precum co-trimoxazolul, lincomicina și gentamicina. În multe surse străine, co-trimoxazolul este considerat un medicament extrem de eficient pentru tratamentul sinuzitei acute.

Cu toate acestea, în Ucraina a fost identificat un nivel ridicat de rezistență a pneumococilor și a Haemophilus influenzae la acest medicament, așa că utilizarea acestuia ar trebui limitată. Lincomicina nu este recomandată pentru tratamentul sinuzitei acute, deoarece nu are efect asupra Haemophilus influenzae, dar acest medicament poate fi utilizat pentru exacerbarea sinuzitei cronice dacă se suspectează osteomielita. Gentamicina nu este activă împotriva S. pneumoniae și H. influenzae, prin urmare nu este indicată pentru tratamentul sinuzitei.

Astfel, ținând cont de toate cele de mai sus, putem propune următoarea schemă de antibioticoterapie sistemică pentru sinuzita acută, în funcție de severitatea bolii. Cu o evoluție ușoară în primele zile ale bolii, când este cea mai probabilă etiologie virală, antibioticele nu sunt necesare. Dacă, în ciuda tratamentului, nu există nicio ameliorare pentru mai mult de 10 zile sau severitatea simptomelor progresează, ceea ce indică indirect adăugarea unei infecții bacteriene, atunci este recomandabil să se prescrie terapie antibacteriană.

Trebuie remarcat faptul că Echinacea compositum C poate fi folosită cu succes ca o alternativă certă la terapia antibiotică clasică pentru cazurile ușoare ale bolii.

În cazurile moderate, medicamentele de elecție sunt amoxicilină, amoxicilină + acid clavulanic și levofloxacina.

Medicamentele alternative includ;

• cefalosporine (cefuroximă, cefaclor);
• macrolide (azitromicină, claritromicină, roxitromicină);
• tetracicline (doxiciclină).

Medicamente utilizate pentru sinuzita severă:

• peniciline inhibitoare-protectoare (amoxicilină + acid clavulanic, ampicilină + sulbactam) parenteral;
• cefalosporine din generațiile II-III (cefuroximă, ceftriaxonă, cefotaximă, cefoperazonă) parenteral;
• dacă sunteți alergic la antibiotice beta-lactamice, utilizați ciprofloxacină sau cloramfenicol parenteral.

Terapia antiinflamatoare vizează în primul rând blocarea cascadei de reacții mediatoare care sporesc răspunsul inflamator. Acest lucru duce la ameliorarea unor astfel de simptome principale ale inflamației în sinuzita acută, cum ar fi durerea, umflarea, dilatarea vaselor membranei mucoase a sinusurilor paranazale și exudația excesivă. În acest sens, terapia antiinflamatoare ar trebui să fie o componentă indispensabilă a tratamentului sinuzitei acute.

Există două domenii principale ale terapiei antiinflamatorii sistemice în general; Aceasta este utilizarea glucocorticoizilor și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. Un loc special îl ocupă fenspirida, un nou medicament puternic pentru tratamentul sinuzitei. Fenspirida are un efect antiinflamator pronunțat, care se datorează blocării receptorilor histaminei H1 și scăderii producției de substanțe proinflamatorii (citokine, TNF, metaboliți ai acidului arahidonic, radicali liberi). La locul aplicării sale, fenspirida este concepută special pentru membranele mucoase ale tractului respirator și, prin urmare, atunci când alegeți mijloace de terapie antiinflamatoare sistemică pentru sinuzita acută, are avantaje față de alte medicamente antiinflamatoare. Fenspirida reduce edemul, hipersecreția de mucus vâscos și îmbunătățește clearance-ul mucociliar. Efectul antiinflamator al fenspiridei vă permite să eliminați rapid toate simptomele rinosinuzitei.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene inhibă biosinteza prostaglandinelor, inhibă activitatea ciclooxigenazei, inhibă peroxidarea lipidelor și afectează sistemul kininei. Toate acestea le fac un instrument puternic în tratamentul complex al inflamației bacteriene acute a sinusurilor paranazale.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt împărțite în două grupe în funcție de mecanismul lor de acțiune:

• inhibitori activi ai sintezei prostaglandinelor (ibuprofen, flurbiprofen, diclofenac). Sunt cei mai activi în inflamația acută;
• inhibitori relativ slabi ai sintezei prostaglandinelor (indometicină, piroxicam, fenilbutazonă). Aceste medicamente au activitate redusă în inflamația acută, dar sunt foarte eficiente în inflamația cronică.

Desigur, în tratamentul sinuzitei acute, se preferă medicamentele din primul grup.

Terapia antiinflamatoare vă permite să rupeți cercul vicios al procesului în sinusuri cu o deschidere obstrucționată, începând din etapele inițiale (ventilație și drenaj afectate). Glucocorticoizii suprimă în primul rând dezvoltarea edemului prin influențarea inflamației în lamina propria a membranei mucoase.Funcțiile anastomozei sunt restabilite. În plus, glucocorticoizii suprimă în mod activ eliberarea de lichid din patul vascular și producția de mucus, care este considerat un factor important în tratamentul patogenetic al sinuzitei acute.

În prezent, medicamentele glucocorticoide de uz local, cum ar fi beclometazona, budesonida, fluticazona și mometazona sunt înregistrate în Ucraina.

Ca terapie adjuvantă pentru exacerbarea sinuzitei cronice, Mometvzone este recomandat adulților și copiilor peste 12 ani în doză de 2 inhalații (50 mcg) și fiecare nară de 2 ori pe zi (doza totală zilnică 400 mcg). doza zilnică poate fi crescută la 800 mcg pe zi în 2 prize (400 mcg de 2 ori pe zi). Când simptomele bolii scad, se recomandă reducerea dozei de medicament.

Datorită eficienței sale ridicate și a debutului rapid de acțiune, mometazona poate fi o alternativă la medicamentele utilizate anterior pentru descărcare și terapia antiinflamatoare pentru exacerbarea sinuzitei cronice.

Separat, trebuie remarcată posibilitatea de a prescrie medicamentul Traumeel S ca medicament antiinflamator.Acțiunile sale sunt în mare parte asociate cu o creștere a sângelui uneia dintre principalele citokine antiinflamatorii - TGF-beta.

Printre mediatorii inflamației, histamina ocupă unul dintre locurile principale, așa că nu se poate ignora problema rolului antihistaminicelor în tratamentul sinuzitei acute, iar antihistaminicele sunt utilizate pe scară largă în tratamentul sinuzitei acute, deși prescripția lor este adesea nefondată. . În cazul în care sinuzita acută se dezvoltă pe fundalul rinitei alergice, antihistaminicele blochează receptorii histaminei H1 și împiedică acțiunea mediatorului eliberat din mastocite ca urmare a unei reacții mediate de IgE. Pentru sinuzita infecțioasă, utilizarea acestor medicamente are, de asemenea, un anumit sens, dar numai în stadiul „viral” timpuriu, când blocarea receptorilor histaminei H1 împiedică acțiunea mediatorului eliberat de bazofile sub influența diferitelor virusuri (sincițiale respiratorii, paramixovirus). Medicamentul antihiperaminic de a doua generație desloratadina are, de asemenea, un efect antialergic și antiinflamator pronunțat și poate fi recomandat pentru tratamentul sinuzitei acute la pacienții cu rinită alergică.

Preparatele homeopate complexe Engistol și Luffel sunt considerate sigure de utilizat și remedii antialergice eficiente.

În prezent, în Ucraina, enzimele nu sunt utilizate suficient de des în tratamentul sinuzitei acute și sunt administrate în principal în timpul puncției sinusului peripozal. În otorinolaringologia străină, există o dezvoltare activă și promovare a metodelor alternative, patogenetice de tratare a sinuzitei, bazate în primul rând pe utilizarea medicamentelor mucolitice, secretomotorii și secretolitice.

Medicamentele mucolitice modifică secreția fizico-chimică prin reducerea vâscozității acesteia. În acest scop se folosesc agenți reducători de tensiune sau enzime care provoacă ruperea legăturilor disulfurice.

Medicamentele secretomotorii includ medicamente care, prin diferite mecanisme, în principal prin îmbunătățirea activității motorii a epiteliului ciliat, măresc eficiența curățării mucociliare. Reprezentanții tipici ai acestui grup sunt agoniştii receptorilor beta2-adrenergici (bronhodilatatorii). Teofilina, benzilaminele și uleiurile esențiale au și un efect secretomotor.

Medicamentele secretolitice îmbunătățesc evacuarea mucusului prin schimbarea naturii secreției. Uleiurile esențiale de origine vegetală, extractele din diverse plante, derivații de creozot și benzilaminele sintetice, bromhexina și ambroxolul au efect secretolitic prin secreția crescută a glandelor bronșice.

Pentru tratamentul sinuzitei acute în Ucraina, în prezent s-a acumulat suficientă experiență în utilizarea următoarelor medicamente mucolitice: Myrtol, Syncprta, acetilcisteină. Aceste medicamente sunt utilizate în principal în tratamentul bolilor sistemului bronhopulmonar și nu sunt bine cunoscute de otolaringologi.

Myrtol este un medicament pe bază de uleiuri esențiale. Myrtol ca ulei esențial de origine vegetală este lipofil. După administrare orală, este absorbit în intestinul subțire și intră în sinusurile paranazale prin sânge, unde este excretat parțial prin epiteliul respirator.

Efectul secretolitic al mirtolului se datorează faptului că stimulează celulele caliciforme și glandele sero-mucoase, ceea ce duce la scăderea vâscozității secreției și la scăderea grosimii stratului său de pe membrana mucoasă a sinusurilor paranazale.

Efectul secretomotor este asociat cu stimularea beta-adrenorecentrelor; activitatea cililor epiteliului ciliat al membranei mucoase a sinusurilor paranazale este activată. Ca urmare, crește frecvența loviturilor de cili și crește viteza de transport a secrețiilor din sinusurile paranazale.

Myrtol, astfel, ajută la îmbunătățirea fluxului de ieșire din sinusurile paranazale atunci când secreția este scăzută, precum și atunci când stagnează. Îmbunătățește drenajul sinusurilor paranazale și asigură recuperarea atât în ​​sinuzitele acute, cât și în cele cronice.

Sinupret are un efect secretolitic reflex, reglează secreția și normalizează vâscozitatea mucusului, eliminând mucostaza. Sinupret acționează asupra membranei mucoase a tractului respirator, ameliorând umflarea și inflamația. Medicamentul restabilește drenajul și ventilația sinusurilor paranazale. Sinupret normalizează proprietățile protectoare ale epiteliului tractului respirator prin îmbunătățirea proprietăților reologice ale exudatului și are, de asemenea, activitate imunostimulatoare. Medicamentul are un efect virostatic asupra virusurilor gripale, paragripale și infecțiilor rinosincițiale și potențează efectele antibioticelor.

Medicamentele care reduc tensiunea de suprafață au și un efect mucolitic, adică acționează asupra fazei de gel a secreției și diluează atât sputa, cât și secrețiile nazofaringiene. Acest grup include carbocisteina. Efectul mucolitic și expectorant se datorează activării transferazei sialice, o enzimă a celulelor caliciforme ale mucoasei bronșice. Medicamentul normalizează raportul cantitativ dintre sialomucine acide și neutre în secrețiile bronșice, promovează regenerarea membranei mucoase, refacerea structurii acesteia, activează activitatea epiteliului ciliat, restabilește secreția de IgA active imunologic (protecție specifică) și numărul de grupări sulfhidril ale componentelor mucusului (protecție nespecifică), îmbunătățirea clearance-ului mucociliar.

Nivelul maxim în serul sanguin și în membrana mucoasă a tractului respirator se observă la 2-3 ore după ingestie. Concentrația necesară este menținută în membrana mucoasă timp de 8 ore. Carbocisteina este excretată în principal prin urină, parțial nemodificată, parțial sub formă de metaboliți.

Același grup de medicamente include rinofluimucil - un spray combinat original, care, pe lângă acetilcisteină, include un simpatomimetic - tiaminoheptan, care are un efect vasoconstrictor ușor fără a provoca uscarea excesivă a mucoasei, în timp ce acetilcisteina diluează secreția. După ce punțile disulfurice sunt rupte, mucusul și sputa își pierd capacitatea de a fi vâscoase și, absorbind apa, pot fi îndepărtate ușor prin suflarea nasului, strănut sau tuse. Medicamentul are un efect antiinflamator datorită inhibării chemotaxiei leucocitelor. Principalul avantaj al rinofluimucilului este că acționează pe suprafața mucoasei, subțierea și reducerea vâscozității mucusului și promovează actul fiziologic productiv de curățare a sinusurilor paranazale.

Există un alt medicament combinat - tiamfenicol glicinat acetilcisteinat. Medicamentul are un efect combinat antibacterian și mupolitic și este recomandat pentru tratamentul bolilor respiratorii cauzate de flora bacteriană și însoțite de formarea unei secreții vâscoase groase. Activitatea antimicrobiană a medicamentului se datorează interferenței cu sinteza proteinelor bacteriene. Studii recente au arătat că, datorită asocierii tiamfenicolului și acetilcisteitolului într-un singur compus medicamentos, medicamentul își păstrează forma neconjugată și ajunge la locul inflamației într-o concentrație suficientă pentru a crea un efect bactericid. Medicamentul prezintă activitate mucolitică împotriva oricărui tip de secreție: mucoasă, mucopurulentă, purulentă. Medicamentul facilitează separarea sputei și a mucusului nazal. Pe lângă efectul mucolitic direct, are proprietăți antioxidante puternice și este capabil să protejeze sistemul respirator de efectul citotoxic al metaboliților în timpul inflamației.

Algoritm de tratament pentru sinuzita acută:

• pentru rinosinuzita catarrală, trebuie acordată preferință tratamentului antiinflamator și antibacterian local. În același timp, trebuie acordată o mare atenție terapiei de descărcare care vizează restabilirea funcțiilor de drenaj și ventilație ale sinusurilor paranazale;
• utilizarea medicamentelor secretomotorii și secretolitice este de mare importanță;
• pentru sinuzita purulentă acută, trebuie prescrise medicamente antibacteriene sistemice, ținând cont de regulile terapiei cu antibiotice empirice;
• în același timp, este indicat să se prescrie medicamente antiinflamatoare sistemice;
• Descărcarea și terapia mucolitică trebuie utilizate ca metode de tratament suplimentare;
• când sinusul este umplut cu scurgeri mucopurulente și este dificil de evacuat în ciuda terapiei complexe utilizate, trebuie efectuată o puncție a sinusurilor paranazale și, dacă este necesar, mai multe, ținând cont de dinamica evoluției bolii,

Tratamentul chirurgical al sinuzitei acute

Tratamentul chirurgical al sinuzitei acute se folosește numai în cazul complicațiilor orbitale sau intracraniene. În acest caz, se deschid sinusurile (sinusurile) corespunzătoare care au fost cauza acestei complicații.

Leziunile inflamatorii cronice ale sinusurilor paranazale ocupă unul dintre primele locuri în rândul bolilor copilăriei și reprezintă până la 20% în structura patologiei ORL. Sinuzita cronică izolată este rară (până la 3-5%), predomină polisinuzita. Cea mai frecventă combinație este sinuzita (până la 70%), mai rar - frontoetmoidita (14%). Este extrem de rar să apară sfenoidită cronică în copilărie.

Ce cauzează sinuzita cronică:

Printre cauzele bolilor cronice ale sinusurilor paranazale sunt importante procesele inflamatorii acute neterminate, netratate sau netratate, mai ales atunci când funcția de drenaj a sinusurilor este afectată și în condiții nefavorabile pentru aerarea acestora și scurgerea secrețiilor patologice.

Microflora care provoacă inflamația cronică a sinusurilor paranazale poate fi diferită: de la foarte patogenă la condițional patogen și saprofit.

Spre deosebire de sinuzita acută cu predominanță a monoflorei, în bolile cronice ale sinusurilor paranazale se observă o asociere a microflorei (stafilococi, diverse tipuri de streptococi, pneumococi, diplococi, enterococi, Proteus, Pseudomonas aeruginosa și Escherichia coli).

Recent, sinusurile paranazale sunt adesea afectate de ciuperci (până la 13%) și anaerobi; concomitent se dezvoltă forme rezistente la tratamentul conservator, cu un curs de lungă durată recidivante.

Tulburări în dezvoltarea sinusului, procesele patologice în căile nazale cu incompetență a canalelor excretoare pot juca un rol: mărirea procesului uncinat și a veziculei etmoidale (bulla ethmoidalis), hiperplazia membranei mucoase a cornetelor nazale în hipertrofia cronică. rinită, curbura septului nazal, corpi străini localizați în cavitatea nazală pentru o lungă perioadă de timp, neoplasme.

Dezvoltarea formei cronice de sinuzită este favorizată de excrescențe adenoide, focare de infecție (amigdalita cronică, dinți cariați) cu osteită a procesului alveolar al maxilarului superior.

Când orificiile de evacuare din sinusuri sunt blocate, pe fondul scăderii presiunii și al resorbției aerului, transudația și exsudația cresc.

În aceste condiții, are loc o transformare a unui epiteliu ciliat cilindric cu un singur strat într-un epiteliu multistrat, cu o îngroșare accentuată a membranei mucoase pe o distanță lungă, distrugerea și inhibarea mișcării cililor.

Scăderea funcției epiteliului ciliat este mult facilitată de o modificare a pH-ului secrețiilor nazale către partea acidă sau alcalină, depășind semnificativ norma, cu frecvente boli infecțioase și inflamatorii la copii însoțite de rinită. Toate acestea creează condiții favorabile pentru dezvoltarea microflorei anaerobe și oportuniste și apariția sinuzitei.

Ei acordă importanță perturbării funcției de barieră a mucoasei nazale în condiții de întrerupere pe termen lung a inervației și a alimentării cu sânge cu modificări ale proprietăților claselor individuale de fosfolipide și restructurarea structurală a parametrilor proceselor metabolice intracelulare! formațiuni membranare.

Ar trebui să țineți cont de posibilitatea curgării puroiului de la un sinus la altul (piosinus).

Inflamația cronică a sinusurilor paranazale, de regulă, însoțește osteomielita cronică a pereților lor osoși de origine traumatică, hematogenă sau pe fondul granuloamelor infecțioase.

În prezent, o mare importanță în patogeneza sinuzitei cronice se acordă modificărilor reactivității locale și generale a organismului, imunodeficiențelor congenitale: hipo- sau disgammaglobulinemie, o stare de imunodeficiență determinată de boli generale severe sau de infecții anterioare, în special cu virulență ridicată a microflora. O scădere a nivelului secretorii și IgA în secrețiile nazale contribuie la dezvoltarea sinuzitei prelungite cu trecerea la o formă cronică.

De o importanță nu mică în dezvoltarea bolii este fondul alergic, în special în polipoză, formele hiperplazice parietale și catarrale, precum și condițiile gospodărești și meteorologice.

Cu terapia antibacteriană masivă, este posibilă formarea de sinuzită cronică ștearsă, latentă, atunci când diagnosticarea și tratamentul în timp util sunt semnificativ dificile.

Din punct de vedere patohistologic, există 3 forme de inflamație cronică a membranei mucoase a sinusurilor paranazale: edematoasă, granuloasă și fibrinoasă. Predomină formele mixte de inflamație.

Modificările patologice din timpul inflamației catarale sunt similare cu modificările din timpul procesului acut, dar cu răspândire în stratul submucos.

În sinuzita purulentă cronică, se determină o mucoasă îngroșată ca urmare a edemului, fenomene pronunțate de stagnare, descuamare a epiteliului tegumentar, vase de sânge cu sânge, infiltrație inflamatorie difuză a neutrofilelor, eozinofilelor și limfocitelor; exudatul purulent are uneori un amestec de mase cazeoase.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul sinuzitei cronice:

Clasificarea sinuzitei cronice se bazează pe caracteristicile histomorfologice în combinație cu manifestările clinice.

Forma exudativă: catarrală, seroasă, purulentă. Forma productivă: hiperplazic parietal, polip. Forma alternativă: atrofică, colesteatom. Forma mixtă (polipus-purulentă).

Simptomele sinuzitei cronice:

Sinuzita cronică poate fi diagnosticată la un copil de la vârsta de 2 ani; cursul ei la copii are caracteristici legate de vârstă.

La copiii de vârstă fragedă și preșcolară, simptomele generale ale bolii sunt destul de clar exprimate și prevalează asupra celor locale. Se remarcă febră prelungită de grad scăzut, piele palidă, scădere în greutate, letargie, oboseală crescută, apetit și somn slab, tuse, limfadenită cervicală și albastru sub ochi. Copiii devin iritabili și capricioși. Adesea se dezvoltă traheobronșită recurentă, conjunctivită recurentă persistentă și cheratită. Combinația acestor simptome este definită ca intoxicație cronică a sinusurilor.

Rinoscopia evidențiază umflarea moderată a membranei mucoase a cornetelor nazale, secreții inconsistente în pasajul nazal mediu, mai des se găsesc în nazofaringe și pe peretele posterior al faringelui.

La copiii mai mari, evoluția clinică a sinuzitei cronice diferă puțin de cea a adulților. Manifestările subiective sunt mai puțin pronunțate decât în ​​cazul sinuzitei acute. Boala decurge mult timp, cu exacerbări frecvente, fără fenomene generale pronunțate și senzații subiective. Copiii se plâng de dificultăți în respirația nazală, creșterea secreției nazale, dureri de cap de diferite tipuri, în principal după-amiaza, oboseală, scăderea simțului mirosului, inteligență slabă și întârziere în munca școlară. Febra de grad scăzut este rară.

Imaginea rinoscopică este mai informativă și depinde de forma sinuzitei.

În forma catarală, se observă umflarea și hiperemia membranei mucoase a concaselor nazale medii și inferioare; o scădere a transparenței, voalarea sau îngroșarea parietală a membranei mucoase a sinusurilor afectate este determinată de raze X.

În forma purulentă, plângerile sunt mai pronunțate; copiii se plâng de un miros urât în ​​nas (cacosmie), care se intensifică atunci când capul se mișcă lateral și în jos, pe măsură ce conținutul sinusurilor este eliberat în cavitatea nazală și se poate dezvolta flebita venelor faciale. Rinoscopia evidențiază umflături, o nuanță cianotică a membranei mucoase a cornetelor nazale, secreții mucopurulente sau purulente abundente;

Radiologic se determină o întunecare pronunțată, uneori totală, a sinusurilor.

Sinuzita polipă și polip-purulentă au o evoluție mai persistentă și severă, de obicei observată la persoanele care suferă de diferite boli alergice (astm bronșic, rinită alergică).

Polipii se formează ca urmare a prolapsului mucoasei edematoase prin deschiderea naturală în cavitatea nazală, dar se pot forma și în cavitatea nazală, în căile nazale medii și superioare.

Macroscopic, polipii nazali au o culoare cenușie, uneori gălbui-roșie, o consistență gelatinoasă, o suprafață netedă, nu sunt topite cu țesuturile din jur și nu sângerează. Mărimea, direcția de creștere și numărul de polipi indică adesea localizarea procesului.

Există două tipuri de polipi: polipi cu predominanța reacției alterative-exudative, așa-numitele mixoame edematoase și polipi fibroși, care apar cel mai adesea cu o evoluție lungă a bolii.

Când celulele labirintului etmoidal sunt afectate, se observă polipi multipli mici cu direcția anterioară de creștere. Când sinusul maxilar este implicat în proces, polipii unici mari sunt mai des observați cu tendința de a crește spre coane.

Uneori se formează polipi coanali mari, în unele cazuri obstruind complet lumenul nazofaringelui.

Creșterea polipilor mari localizați în cavitatea nazală pentru o lungă perioadă de timp a exercitat o presiune semnificativă asupra pereților nasului, provocând deformarea acestuia cu extinderea punții nazale și o creștere a distanței dintre globii oculari; în același timp, cornetele nazale se atrofiază, septul nazal este îndoit și chiar distrus.

Odată cu tratamentul chirurgical, pacienții cu sinuzită polipoză sunt supuși unei hiposensibilizări specifice și nespecifice și, în unele cazuri, terapiei hormonale.

Leziunile polipoase determinate genetic ale sinusurilor paranazale sunt prezente în fibroza chistică, sindromul Kartagener, alături de alte semne ale bolii (situs viscerum inversus, bronșiectazie, fibroză pancreatică).

Trebuie avut în vedere faptul că la nou-născuți, sugari și copii mici nu există o formă polipoză de sinuzită. Dacă în cavitatea lor nazală sunt detectate formațiuni care arată ca un polip, este necesar să se excludă o hernie cerebrală intranazală (detașată sau comunicantă cu fosa craniană anterioară). Dacă sunt diagnosticați incorect și îndepărtați cu o ansă de polip, copiii dezvoltă licoare din nas și dezvoltă meningoencefalită recurentă cu consecințe corespunzătoare.

Alături de manifestările clinice generale ale sinuzitei cronice, procesele inflamatorii din sinusurile paranazale individuale au caracteristici unice pentru ele.

În sinuzita cronică de origine odontogenă, după un curs latent relativ lung, senzație de greutate în cap, durere în frunte și tâmplă, înfundare a unei jumătăți a nasului, secreții purulente, durere în procesul alveolar și peretele anterior al apar sinusul maxilar.

Sinuzita odontogenă, de regulă, este unilaterală și izolată. După extracția dintelui, apare adesea perforarea fundului sinusului maxilar, prin care lichidul pătrunde în cavitatea nazală.

O leziune izolată a sinusului maxilar la copii este mai puțin frecventă decât o combinație a unei astfel de leziuni cu patologia labirintului etmoidal.

Spre deosebire de adulți, copiii au mai multe șanse de a avea forme catarale sau polipoz-purulente decât forme purulente pure.

Sinuzita cronică la copii reprezintă 14 până la 40% din toate sinuzitele cronice. Durerea în zona superciliară este mai puțin pronunțată sau absentă. Simptomele intoxicației vin în prim-plan: oboseală, febră scăzută. Durerea de cap este mai puțin intensă, dar adesea constantă și mai accentuată dimineața. Durerea este cauzată de o încălcare a permeabilității canalului frontonazal, provocând iritarea nervului trigemen, se intensifică cu mișcarea ochilor și este însoțită de lacrimare. La examinare, se observă scurgeri purulente în jumătatea afectată a nasului și, uneori, polipoză.

La pacienții cu sfenoidită cronică se observă următorul tablou clinic. Plângerile predominante sunt durerile arcuite prelungite în spatele capului, în regiunea temporală și orbite, care se intensifică cu scuturarea și întoarcerea capului și cu răceli. Există o scădere a acuității vizuale, tulburări diencefalice, precum și simptome de iritare a ganglionului pterigopalatin. Pacienții se plâng de dificultăți de respirație pe nas, drenarea scurgerilor purulente pe peretele din spate al faringelui, cacosmie și scăderea simțului mirosului. Simptomele intoxicației generale sunt mai pronunțate decât în ​​cazul altor forme de sinuzită - oboseală crescută, febră. Majoritatea pacienților sunt observați pentru o lungă perioadă de timp de către medicii de specialități conexe cu diagnostice de „migrenă”, „vegetonevroză”, „distonie neurocirculatoare”, precum și de către un otorinolaringolog cu diagnostice de „sinuzită”, „frontită”, „etmoidită”. Simptomele obiective ale sfenoiditei cronice sunt foarte rare și se exprimă în principal sub formă exsudativă. Acestea includ roșeața și hipertrofia capetelor posterioare ale cornetelor superioare, îngustarea fisurii olfactive, uneori o bandă de puroi în ea, îngroșarea marginii posterioare a vomerului (vomerită), acumularea de puroi în partea nazală a faringelui .

Odată cu exacerbarea sinuzitei cronice, se dezvoltă un tablou clinic caracteristic sinuzitei acute.

Diagnosticul sinuzitei cronice:

Diagnosticul se realizează pe baza unei combinații de date anamnestice, clinico-endoscopice, radiologice, rezultate ale unor metode de cercetare suplimentare și are ca scop identificarea formei și extinderii bolii.

O concluzie preliminară aproximativă despre starea sinusurilor paranazale poate fi dată prin diafanoscopie (examinarea sinusurilor într-o cameră întunecată cu ajutorul unui bec introdus în cavitatea bucală) și sinusoscopie. Una dintre cele mai fiabile și comune metode de diagnosticare este radiografia sinusurilor paranazale în proiecțiile nazomental, frontonazal și lateral. Se detectează o scădere a pneumatizării de diferite grade, de la intens în forma purulentă la marginal, parietal în forma catarrală. Puncția obligatorie a sinusurilor clarifică nu numai forma inflamației, ci și topografia sinusurilor.

Radiografia de contrast se efectuează pentru sinuzita polipoasă, care nu este însoțită de polipoză nazală. Studiu! se efectuează după injectarea de iodolipol sau contrast solubil în apă în sinus în timpul puncției.Se detectează sinuzita odontogenă! concomitent cu o fotografie intraorală a procesului alveolar al maxilarului.

Puncția ne permite să stabilim definitiv natura procesului patologic. În același timp, se clarifică volumul sinusului și proprietățile punctate.

Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică în proiecțiile frontale și axiale au capacități de rezoluție semnificativ mai mari atunci când se studiază patologia sinusurilor paranazale. Scanogramele CT fac posibilă identificarea detaliilor reliefului membranei mucoase care nu sunt vizibile cu radiografia convențională, în special în zona sinusului sfenoid și a celulelor posterioare ale labirintului etmoidian, care stă la baza diagnosticului diferențial cu diverse neoplasme.

Noile metode de diagnostic permit diagnosticarea mai timpurie și tratamentul chirurgical blând. Utilizarea unui microscop și a fibrelor optice a crescut semnificativ capacitatea de a diagnostica sinuzita. Destul de larg la copii, endoscopia anterioară, mijlocie și posterioară a cavității nazale se efectuează folosind endoscoape rigide și fibroendoscoape. La sondarea sinusurilor printr-o anastomoză naturală sau prin trepanarea peretelui anterior, se introduce un fibroscop în sinus și se efectuează microrinosinusoscopie.

Examinarea endoscopică face posibilă identificarea modificărilor în părțile posterioare ale cavității nazale, care sunt dificil de examinat prin metode tradiționale, examinarea directă a sinusului și, dacă este necesar, utilizarea unor aspiratoare și forceps speciale pentru a efectua o biopsie țintită, care extinde semnificativ diagnosticul. și posibilități terapeutice.

Alături de metodele tradiționale de cercetare, sinusoscopia bazată pe radiestezia ultrasonică este din ce în ce mai utilizată în practica clinică. Cea mai frecvent utilizată ecografie unidimensională este sondarea cu ultrasunete a grupului anterior al sinusurilor paranazale de la suprafața oaselor faciale sau a sinusului sfenoid endonazal, ceea ce face posibilă localizarea zonei inflamate și determinarea dimensiunii liniare a acesteia.

Alte metode moderne includ diagnosticarea prin termoviziune (controlul homeostaziei autonome prin modificări ale temperaturii de suprafață a pielii faciale în zonele sinusurilor studiate cu ajutorul unei termoimagistice), evaluarea stării funcționale a nasului - rinopneumometrie (anterior, mijlociu). și postnazală), olfactometrie calitativă, determinarea funcției motorii a epiteliului ciliat al membranelor mucoase, determinarea pH-ului scurgerii nazale (o scădere a pH-ului de la 7,8 la 6,6 este caracteristică formei purulente a leziunii, o creștere la 8-8.4 este caracteristic formei seroase).

Rezultate obiective și sigure sunt oferite de examinarea bacteriologică a secreției cavității nazale și a sinusurilor paranazale și examenul patohistologic al materialului chirurgical.

Tratamentul sinuzitei cronice:

Tratament Sinuzita cronică poate fi tratată conservator și chirurgical. Catarhal Și forme purulente sinuzita poate fi tratată cu succes conservator. Tratamentul are ca scop asigurarea scurgerii secretiilor din sinusurile afectate, eliminarea inflamatiei si cresterea rezistentei organismului.

Complexul de terapie conservatoare include tratament local, agenți care cresc imunitatea generală și locală, igienizarea focarelor de infecție și măsuri care vizează eliminarea proceselor patologice care afectează permeabilitatea căilor nazale și a nazofaringelui, favorizând dezvoltarea inflamației la nivelul sinusurilor și susținând aceasta (adenoidita, sept nazal deviat, rinită hipertrofică, dinți cariați). În acest scop, se efectuează polipotomie, conchotomie, terapie hiposensibilizantă, tratament restaurator, stimulator, terapie cu vitamine și kinetoterapie (pentru formele catarale și purulente).

În cazul formelor exudative de sinuzită cronică se efectuează puncții sau sondarea sinusurilor corespunzătoare.

Puncția sinusului maxilar se face prin pasajul nazal inferior sub anestezie locală. Un ac de puncție Kulikovsky este introdus în punctul cel mai înalt al peretelui lateral al meatului nazal inferior, la o distanță de 1,5 cm adâncime de la marginea anterioară a cornetului inferior spre colțul exterior al ochiului de aceeași parte. Puncția este, de asemenea, o metodă de diagnosticare care vă permite să clarificați natura exudatului și volumul sinusului.

Pentru a determina exudatul, se efectuează aspirație ușoară, apoi se spală sinusul cu o soluție dezinfectantă (furacilină 1:5000, rivanol 1:1000, ectericid, soluție de iodinol 0,8%, streptocid, soluție de permanganat de potasiu 0,1%, soluție apoasă de clorhexidină 0,02%). La administrarea unei soluții dezinfectante, pacientul stă cu capul înclinat înainte pentru a evita intrarea lichidului în tractul respirator.

După spălare, se administrează un antibiotic în sinus în conformitate cu antibiogramă, precum și (dacă este indicat) dioxidină, hidrocortizon, difenhidramină, suprastină, enzime proteolitice pentru a lichefia conținutul (chimotripsină, tripsină), imunomedicamente, iar pentru micoze - antifungic medicamente (sare de sodiu a levorinei sau nistatinei, soluție de chinozol 1:1000 sau 1:2000, soluție de clotrimazol 1%, amfotericină B).

Datorită caracteristicilor structurale ale sinusului maxilar la copiii mici, pentru puncție sunt utilizate ace speciale de puncție atraumatică E.D. Lisitsyn sau ace de puncție spinală, care sunt introduse orizontal în peretele inferior al orbitei.

U copii în prima jumătate a vieții pentru a evita complicaţiile oculare pentru indicaţii adecvate puncția sinusului maxilar se efectuează prin peretele inferior al orbitei.

În unele cazuri, puncția sinusului maxilar este însoțită de diverse complicații, adesea fatale. În acest sens, indicațiile pentru puncție trebuie să fie strict definite și este necesară respectarea strictă a regulilor de puncție.

Cele mai frecvente complicații sunt infiltrarea, hematomul și emfizemul țesutului moale al obrazului sau al țesutului pleoapei inferioare și al orbitei ca urmare a pătrunderii capătului acului de puncție prin peretele anterior sau orbital și a pătrunderii de lichid sau aer în timpul lavaj. Dacă apare umflarea obrazului sau a pleoapei cu o senzație de durere, este necesar să opriți imediat manipularea și să efectuați o terapie antiinflamatoare. De obicei, emfizemul și infiltrarea obrajilor se rezolvă în câteva zile, fără complicații.

Dacă există puroi în sinus, puncția peretelui facial cu un ac infectat poate duce la dezvoltarea inflamației periostului, a abcesului subperiostal, a flegmonului țesuturilor moi ale obrazului și a sepsisului.

Infecția țesutului orbital este plină de dezvoltarea conjunctivitei, exoftalmie, mobilitate limitată a globului ocular și, în cazuri mai severe, flegmon orbital, orbire și complicații intracraniene (meningită, tromboză sinusului cavernos).

Aerul care intră într-un vas de sânge poate fi complicat de o embolie gazoasă.

Complicațiile rare includ pătrunderea lichidului de spălare în canalul nazolacrimal, în zona procesului alveolar cu dezvoltarea periostita odontogenă.

În timpul puncției la copiii sub 5 ani, mugurii dinților permanenți pot fi răniți.

Relativ des, copiii experimentează reacții psihogene la puncția sinusală: stări de leșin de durată variată cu transpirație rece și piele palidă, posibile convulsii, apnee, insuficiență cardiovasculară, hemipareză, urinare involuntară, amauroză.

Dacă în timpul puncției apar sângerări, uneori sunt necesare tamponarea nazală și chiar o transfuzie de sânge.

Sunt posibile reacții anafilactice la anestezice și medicamente antibacteriene administrate în sinus.

Cauza morții este adesea embolia aeriană, sângerarea, hemoragia cerebrală, meningita și șocul anafilactic.

În ciuda utilizării pe scară largă a puncției sinusurilor maxilare în copilărie, complicațiile sunt rare. Apariția complicațiilor depinde de calificările medicului, de caracteristicile anatomice legate de vârstă ale sinusului maxilar, de reactivitatea corpului copilului, de toleranța la medicamente, precum și de comportamentul copilului, care este uneori extrem de agitat și chiar agresiv.

Pentru a reduce numărul de puncții ale sinusurilor maxilare și reținerea medicamentelor în ele, se folosesc diferite preparate de depozit aseptice pe bază de emulsie cu chimopsină, chinosol și antibiotice.

Aplicat pe scară largă drenaj sinusal permanent dacă este necesar, puncțiile lor multiple. Un tub de drenaj fluoroplastic este introdus în sinus de-a lungul mandrinei după puncție cu un ac Kulikovsky. Capătul exterior proeminent al tubului este fixat de obraz cu o ghips adeziv și se face clătirea zilnică prin tub cu administrarea de medicamente. Drenajul constant face posibilă utilizarea eficientă a oxigenării normobare locale a sinusurilor, care este esențială pentru infecția anaerobă.

Posibilă injectare de antibiotice în sinusurile paranazale metoda „deplasării”. din cavitatea nazală. După anemie profundă a căilor nazale cu soluție de adrenalină, cu pacientul întins pe spate, cu capul aruncat pe spate cât mai mult posibil și întors cu 45° în partea dureroasă, cavitatea nazală de pe partea afectată este umplută cu un antibiotic. soluție folosind o seringă. O aspirație electrică este introdusă în a doua nară, creând un vid de aer în cavitatea nazală și sinusurile paranazale. În acest moment, copilul pronunță „kuk-kuk”, în urma căruia palatina închide intrarea în nazofaringe și soluția de antibiotic pătrunde în sinusurile paranazale după ce acestea sunt eliberate de conținutul patologic. Această metodă este utilizată în special pentru reabilitarea sinusurilor etmoidale și sfenoidale.

Alegerea antibioticului este determinată de sensibilitatea microorganismelor la acesta.

G.I. Markov și B.S. Kozlov (1986) a dezvoltat o nouă metodă fără puncție pentru tratarea bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale folosind un cateter sinusal. Cateterul vă permite să creați o presiune negativă în cavitatea nazală ca urmare a obstrucției coanei și a intrării în nas prin umflarea baloanelor, urmată de aspirarea aerului prin canal. Utilizarea cateterului sinusal este metoda de elecție în situațiile în care puncția sau sondarea este contraindicată (de exemplu, pacienții cu patologie hematologică și neurologică severă).

Dacă, după clătirea repetată a sinusurilor (până la 10) în combinație cu alte metode de tratament, recuperarea nu are loc, se decide problema intervenției chirurgicale.

Tratament sinuzita cronica are ca scop îmbunătățirea fluxului de conținut al sinusului frontal prin canalul frontonazal prin sondare, puncție sau puncție trepană după refacerea căilor nazale (eliminarea polipilor, rezecția capătului anterior al cornetului mijlociu).

Sondarea sinusului frontal la copii este cea mai blândă metodă de tratament și se efectuează cu ajutorul microscopului operator după redresarea cornetului mijlociu (deoarece este strâns adiacent cornetului inferior și a peretelui lateral al cavității nazale).

Spre deosebire de adulți, atunci când se tratează sinuzita frontală cronică la copii, se utilizează "puncție fără trepanare" sinusurile prin peretele inferior în zona suturilor oaselor lacrimale și frontale, unde peretele sinusului este cel mai subțire. Apoi drenurile permanente din teflon sunt introduse pentru a elimina sinusurile.

Dacă sondarea sau puncția sinusului eșuează, procesul nu este oprit, pacientul este trepanopunctura sinusului frontal.

Tratament sfenoidita cronică se realizează prin sondarea endonazală directă a sinusului sfenoidian prin anastomoză naturală sub anestezie locală, sub controlul microscopului sau fibroscopului, cu spălare și administrare de substanțe medicamentoase. Tubul de drenaj se fixează în anastomoza sinusală până la 2 săptămâni în timpul perioadei de tratament.

Tratament local polipoză Și polipoză-sinuzită purulentă include polipotomia pe fondul terapiei hiposensibilizante (în cazurile severe hormonale).

Polipotomia endonazală se efectuează folosind o ansă nazală cu restul firului sau pensă fenestrată, în timp ce se încearcă îndepărtarea polipului cu o tulpină. Când partea vizibilă a polipilor este îndepărtată, în etapa finală a operației, îndepărtarea atentă a țesutului polip din părțile profunde, slab vizibile ale cavității nazale continuă la microscop, urmată de distrugerea crio-sau laser. Rezultatele unor astfel de operațiuni sunt mult mai bune, deoarece se realizează o igienizare mai aprofundată.

Polipul coanal este îndepărtat cu un cârlig contondent special, care este folosit pentru a apuca tulpina polipului și, trăgându-l în sus, îl rupe. Polipii coanali mari sunt îndepărtați prin gură cu ajutorul penselor speciale curbate.

În tratamentul sinuzitei cronice, imunoterapia activă combinată generală și locală cu medicamente specifice și nespecifice are o importanță deosebită. Spre deosebire de sinuzita acută, următorul tratament este efectuat pentru sinuzita cronică. Imunoterapia specifică activă în perioada de convalescență pentru restabilirea apărării organismului include utilizarea de vaccinuri, anatoxină, antifagină, în special în perioada timpurie de dezvoltare a sinuzitei și a complicațiilor acesteia. Imunoterapia activă nespecifică se efectuează cu BCG, pirogen, timazină, splenină, levamisol și o substanță stimulatoare de limfocite.

În același scop, colostrul este injectat în sinusurile maxilare în timpul puncției, care are un efect pronunțat de stimulare și reduce numărul de puncții la jumătate.

Din tratamente fizice sinuzită cronică folosind energie radiantă, diverse tipuri de energie electrică (darsonvalizare, diatermie, inductotermie, câmp electric UHF), electroforeză și fonoforeza diferitelor substanțe medicinale, terapie cu nămol (parafină, ozokerită), magnetoterapie (câmp magnetic constant și alternant).

Baza acțiunii terapeutice cuptorul cu microunde sunt influența lor asupra funcției trofice a țesuturilor, creșterea circulației sanguine periferice și a fluxului limfatic, creșterea proceselor redox, proprietăți bacteriostatice și bactericide.

Un efect distructiv pronunțat asupra microflorei patogene (pseudomonas și Escherichia coli, Proteus, stafilococi), inclusiv pe cei rezistenți la antibiotice, are inhalații cu ultrasunete preparate biologic active de lizozim și prodigiosan, oxigenare normobarăîn combinație cu utilizarea unui ectericid. Oxigenul are un efect benefic asupra membranei mucoase, crescând activitatea epiteliului ciliat, reducând hipoxia arterială, restabilind sistemele de enzime respiratorii deprimate la nivel de țesut și sporind proprietățile imune ale organismului.

Pentru sinuzita cronică, energia este folosită cu succes radiații laser, care poate fi efectuată în interiorul sinusurilor paranazale folosind ghiduri de lumină flexibile de cuarț și un sistem optic cu două lentile special creat pentru comprimarea fasciculului laser. Radiația defocalizată cu energie scăzută de la un laser cu heliu-neon are un efect antiinflamator, analgezic, normalizează tonusul vascular, îmbunătățește procesele metabolice, accelerează regenerarea țesuturilor și reduce sensibilizarea.

În prezent, terapia complexă folosind metode delicate de tratament chirurgical permite, în unele cazuri, evitarea operațiilor la sinusurile paranazale.

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, este indicată interventie chirurgicala.

Deschiderea sinusului maxilar desfășurată în diferite moduri: endonazal prin pasajul nazal inferior sau acces extern prin pliul de tranziție al gingiilor. La copiii sub 7 ani, pentru a evita lezarea germenilor dentar, se folosește de preferință deschiderea endonazală a sinusului cu freza sau trocar, după rezecția capătului anterior al cornetului mijlociu și redirecționarea acestuia către septul nazal, folosind controlul optic, substratul patologic este îndepărtat, eliberându-se în sus. Ele dau o anastomoză sub.

Chirurgie radicală pe sinusul maxilar Este rar folosit la copii.

La copiii mai mari, intervenția chirurgicală pentru sinuzita cronică se efectuează prin metoda Caldwell-Luc.

Indicațiile absolute pentru intervenție chirurgicală sunt complicațiile orbitale și intracraniene, indicațiile relative sunt formele polipo și polipo-purulente de sinuzită, neoplasmele benigne și maligne și eșecul tratamentului conservator.

Scopurile operației sunt îndepărtarea substratului patologic din sinus, asigurându-i un bun drenaj și aerare.

O incizie de-a lungul pliului de tranziție al gingiei de la incisivul lateral la primul molar expune peretele anterior al sinusului. Folosind un raspator, periostul este decojit împreună cu țesuturile moi ale obrazului în sus și în zona fosei canine. (fossa canina) dalta V.I. Folosind un Voyachek sau o daltă canelată și un ciocan, se face o gaură de trepanare, care este extinsă cu penseta lui Gajek. Folosind o lingură ascuțită, polipii, granulațiile și membranele mucoase hiperplazice sunt îndepărtate, păstrând membrana mucoasă neschimbată.

A doua etapă a operației este formarea unei anastomoze largi cu cavitatea nazală prin pasajul nazal inferior. Pentru a face acest lucru, mai întâi îndepărtați osul cu o suprafață de 1x1 cm, apoi tăiați membrana mucoasă în funcție de dimensiunea ferestrei osoase. În unele cazuri, din membrana mucoasă este tăiată un lambou în formă de U, care este plasat pe partea inferioară a sinusului maxilar.

Operatia se finalizeaza cu o tamponare libera, urmata de spalarea sinusului prin anastomoza formata cu solutii slabe dezinfectante. Suturile catgut sunt plasate pe membrana mucoasă a vestibulului bucal.

Cu leziuni combinate ale sinusurilor maxilare și etmoidale, celulele etmoidale pot fi deschise prin sinusul maxilar pentru a elimina polipii și puroiul. Sinusul sfenoidian poate fi deschis și prin sinusul maxilar. În cazul sinuzitei cronice odontogene, operația elimină simultan focarul inflamator cronic din țesutul parodontal, urmată de închiderea plastică a defectului care duce la sinus.

Metodele tradiționale externe de operații pe sinusul frontal la adulți și copii sunt inacceptabile din cauza vulnerabilității mari a oaselor faciale în creștere activă a zonei frontal-etmoidal-maxilare, cu un defect ulterior în creșterea și dezvoltarea lor.

Cel mai justificat din punct de vedere anatomic și fiziologic la copii este extins puncție trepană a sinusului frontal un trocar special, care servește ca primă etapă a intervenției microchirurgicale. Apoi se efectuează microsinusoscopia și, sub controlul unui microscop, substratul patologic este îndepărtat fără traumatisme inutile ale peretelui anterior al sinusului.

Această metodă permite, de asemenea, examinarea cu raze X de contrast a sinusului după introducerea iodolipolului sau a trombotrastului în el, precum și terapia cu laser ingrasinus cu un efect de dezinfectare mare ca urmare a restabilirii funcțiilor epiteliului ciliat.

Micul defect rezultat în peretele anterior nu afectează creșterea oaselor faciale.

Chirurgie radicală (frontotomie) se efectuează atunci când metoda descrisă mai sus este ineficientă și, cel mai important, atunci când există semne de complicații intracraniene și orbitale, mucocel și piocel.

Produs prin acces extern. Folosind o incizie în formă de lovitură de-a lungul sprâncenei și la colțul interior al ochiului până la nivelul marginii inferioare a orbitei, peretele orbital inferior al sinusului este expus și se efectuează trepanarea în zona superioară. colțul interior. Pe peretele frontal se lasa o punte osoasa, corespunzatoare arcului supraciliar, peste sinusul deschis, astfel incat sa nu existe deformare a fetei. După îndepărtarea atentă a puroiului, a granulațiilor și a fragmentelor osoase carioase, se formează o anastomoză largă a sinusului frontal cu cavitatea nazală prin celulele etmoidale anterioare și medii. Prin canalul format din cavitatea nazală se introduce un tub de drenaj din polietilenă în sinusul frontal, care este îndepărtat după 3 săptămâni.

Deschiderea sinusurilor etmoidale vă permite să distrugeți partițiile osoase dintre celulele individuale și să creați o legătură stabilă între sinus și cavitatea nazală. La copii, se efectuează preponderent endonazal după rezecția capătului anterior al cornetului mijlociu sau după mutarea cornetului mijlociu la septul nazal cu ajutorul unui dilatator nazal Killian. În cazul complicațiilor orbitale și intracraniene severe, se realizează o deschidere externă a celulelor labirintului etmoidal prin realizarea unei incizii de țesut moale de-a lungul arcului superciliar și colțului interior al orbitei.

După separarea țesuturilor moi, se deschide sinusul etmoidal. Folosiți o lingură de os pentru a îndepărta împreună conținutul patologic Cu septuri celulare, formând o legătură destul de liberă între sinusuri și cavitatea nazală.

Tratament chirurgical cu sfenoidita efectuat în caz de eșec al tratamentului conservator efectuat anterior, complicații intracraniene sau orbitale.

Scopul intervenției chirurgicale este de a igieniza sursa primară de infecție, de a îndepărta țesuturile modificate patologic și de a asigura aerarea și drenajul. Datorită dezvoltării tehnologiei microchirurgicale, accesul la sinusul sfenoid a devenit mai blând. Principalele etape ale operației: septoplastie cu rezecția părții posterioare a septului nazal, polipectomie, rezecția părții libere a cornetului mijlociu, păstrând zona de atașare la labirintul etmoidal, etmoidectomie. Prin anastomoza naturală se introduce o lingură de os, cu care se îndepărtează peretele anterior al sinusului în direcția exterioară și în jos.

În copilărie, tratamentul chirurgical ar trebui să fie cât mai blând posibil, dar la copiii mici sau în perioadele de creștere semnificativă a oaselor faciale, este nedorit și se efectuează numai pentru indicații urgente.

La efectuarea operațiilor la sinusurile paranazale la copii, diverse complicatii, datorită particularităților structurii anatomice și topografice și dificultăților de acces operațional, în special la copiii mici. Aceasta este o leziune a pereților orbitei, placa cribriformă urmată de licoare, sângerare, complicații purulente secundare cu consecințe corespunzătoare.

Direcția modernă este macro endoscopică funcţională

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Sinuzită cronică, nespecificată (J32.9)

Otorinolaringologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experți în probleme de dezvoltare a sănătății
Nr. 18 al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan din 19 septembrie 2013

Sinuzita este o inflamație a membranei mucoase, a stratului submucos și uneori a periostului și a pereților osoși ai sinusurilor paranazale.

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Sinuzita acuta si cronica
Cod protocol:

Cod(uri) ICD-10:
J01 Sinuzită acută
J01.0 Sinuzita maxilară acută
J01.1 Sinuzită frontală acută
J01.2 Sinuzită etmoidală acută
J01.3 Sinuzita sfenoidală acută
Hemisinuzită acută
J01.4 Pansinuzită acută
J01.8 Alte sinuzite acute
J01.9 Sinuzită acută, nespecificată
J32 Sinuzită cronică
J32.0 Sinuzita maxilară cronică
J32.1 Sinuzită frontală cronică
J32.2 Sinuzita etmoidă cronică
J32.3 Sinuzita sfenoidală cronică
J32.4 Pansinuzita cronică
J32.8 Alte pansinuzite cronice
J32.8 Alte sinuzite cronice
J32.9 Sinuzită cronică, nespecificată

Abrevieri utilizate în protocol:
tomografie computerizată CT
Test de sânge general CBC
Analiza generală a urinei OAM
PPN sinusurile paranazale
Viteza de sedimentare a eritrocitelor VSH
Terapie cu frecvență ultra înaltă UHF

Data elaborării protocolului: aprilie 2013
Categoria pacientului: copii și adulți diagnosticați cu „Sinuzită acută” sau „Sinuzită cronică - exacerbare”.
Utilizatori de protocol: Medici ORL, MG, chirurgi maxilo-faciali.

Clasificare

Clasificare clinică

Clasificarea sinuzitei (S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov, 1997)

În funcție de cursul și forma leziunii:
1. Acut (catarral, purulent, necrotic).
2. Cronic (catarral, purulent, hiperplazic parietal, polipos, fibros, chistic, forme mixte, complicate - osteomielita, colesteatom, piomucocel, răspândirea procesului la țesutul orbital, cavitatea craniană).
3. Vasomotor (alergic, non-alergic).

Datorită apariției:
1. Rinogen
2. Odontogen
3. Traumatice

În funcție de natura agentului patogen:
1. Viral
2. Aerobic bacterian
3. Anaerob bacterian
4. Fungică
5. Mixt

În funcție de prevalența procesului:
1. Etmoidita (anterior, posterior, total)
2. Sinuzita
3. Frontită
4. Sfenoidita
5. Sinuzita etmoidă
6. Hemisinuit (dreapta, stânga)
7. Pansinuit

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Teste minime înainte de spitalizarea planificată:
1. OAM
2. CBC expandat (trombocite, coagulare, durata sângerării)
3. Fecale pentru ouăle de helminți
4. Fluorografia organelor toracice
5. Microreacție
6. Concluzia unui terapeut, pediatru, stomatolog.

De bază:
1. Colectarea reclamațiilor și istoricul medical
2. Palpare
3. Rinoscopie
4. Studiul funcției nazale
5. Radiografia simplă a sinusurilor paranazale
6. Test de sânge general
7. Test general de urină
8. Razuire pentru ouă de viermi (cerință SES)
9. Examenul bacteriologic al secreţiilor nazale pentru flora şi sensibilitatea la antibiotice
10. Ecosinusoscopie pentru gravide

Adiţional:
1. Rinocitograma
2. Dacă este necesar, biochimia sângelui
3. Radiografia cu contrast
4. Tomografie computerizată
5. Endoscopia nasului si a sinusurilor paranazale
6. Puncție sinusală diagnostică
7. Clătirea cavității nazale prin aspirație electrică folosind metoda „de mișcare” cu verificarea obligatorie a conținutului lichidului de clătire
8. Utilizarea unui cateter pentru evacuarea și introducerea medicamentelor de diagnostic în sinusuri prin anastomoza naturală a sinusului
9. Insuflare sub formă de pulbere și pulverizare de substanțe medicinale lichide

Criterii de diagnostic

Reclamații și anamneză:
- încălcarea respirației nazale;
- durere localizata in functie de afectarea sinusurilor din regiunea infraorbitara (sinuzita), supraciliara (frontita), occipitala (sfenoidita) si puntea nasului (etmoidita));
- scurgeri purulente din cavitatea nazala;
- congestie nazala;
- umflarea tesuturilor moi in zona obrajilor, la radacina nasului;
- durere de cap;
- stare de rău etc.

Examinare fizică
Acordați atenție configurației, integrității și culorii pielii nasului și zonelor adiacente (obraji, pleoape, frunte etc.).
Palparea proiecției sinusurilor paranazale permite să se judece starea țesuturilor moi. Când apăsați cu degetele mari ale ambelor mâini pe punctele primei și celei de-a doua ramuri ale nervului trigemen, se verifică durerea acestora, care în mod normal nu ar trebui să fie prezentă. Pereții anteriori ai sinusurilor maxilare din zona fosei canine sunt palpați folosind o presiune ușoară.
Semnele de implicare a labirintului etmoidal și a sinusurilor frontale în procesul patologic pot include durere la palpare în zona suprafeței interioare a orbitelor mediale și superioare. Date suplimentare pot fi obținute prin lovirea ușoară (percuție) a pereților anteriori ai sinusurilor paranazale cu degetul mijlociu îndoit în unghi drept.
Este necesară palparea ganglionilor limfatici regionali submandibulari și cervicali profundi. Următoarea etapă a studiului este de a determina funcțiile respiratorii, olfactive și alte funcții ale nasului.

Studii instrumentale:
1. Rinoscopia anterioară și mijlocie - hiperemie și umflarea mucoasei nazale, prezența exudatului purulent în căile nazale.
2. Pentru o examinare mai detaliată a părților profunde ale cavității nazale se efectuează o rinoscopie posterioară.
3. Endoscopia nasului și a sinusurilor paranazale permite o evaluare atraumatică a naturii modificărilor.
4. Examinarea cu raze X a sinusurilor paranazale: Proiecție nazomentală - întunecare totală sau marginală a sinusurilor, nivelul lichidului în sinusurile maxilare. Proiecție nazofrontală. Această proiecție este utilizată în scopul studiului detaliat al sinusului frontal și al labirintului etmoidal. Proiecție laterală. Pentru a evalua adâncimea sinusurilor frontale și starea pereților lor anteriori, posteriori și orbitali, pentru a clarifica localizarea procesului patologic (sinusul frontal sau celulele posterioare ale labirintului etmoidal) și pentru a identifica sinusul sfenoid, radiografia craniului într-o proiecţie laterală se foloseşte. Încălcarea integrității pereților indică procese distructive caracteristice neoplasmelor maligne. Apariția umbrelor densității osoase face să ne gândim la prezența osteomului în sinusuri.
5. Se efectuează radiografia de contrast pentru a clarifica forma procesului cronic la nivelul sinusurilor.
6. Fluorografia PPN - modificări ale mucoasei, prezența exudatului.
7. Puncția sinusului maxilar - prezența conținutului purulent.
8. Tomografia computerizată (CT) oferă o imagine tridimensională a cavității nazale și a sinusurilor paranazale.

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
- daca se suspecteaza complicatii intraorbitale este necesar consultarea medicului oftalmolog;
- pentru complicații intracraniene - un neurolog, neurochirurg;
- in prezenta leziunilor dentare (sinuzita de origine odontogena), este necesar consultarea medicului stomatolog sau chirurg maxilo-facial.

Diagnosticul de laborator

Cercetare de laborator:
1. Hemoleucograma completă - leucocitoză, VSH crescut
2. Studiul microflorei - identificarea agentului patogen
3. Examen citologic - neutrofiloză, celule epiteliale descuamate, mucus.

Diagnostic diferentiat

Semne diagnostice diferențiale ale rinosinuzitei cronice

Semn	Sinuzita	Etmoidita	Frontit	Sfenoidita
Localizarea durerii	În obraz și în dinți	La rădăcina nasului	În regiunea superciliară și la apăsarea pe peretele orbital al sinusului frontal	Dureri de cap care iradiază spre partea din spate a capului și a coroanei
Date de rinoscopie	Polipi, scurgeri în meatul mijlociu	Polipi, secreții în căile nazale medii și inferioare	Acumularea de secreții sub turbinatul mijlociu	Cu rinoscopie posterioară, este vizibilă hipertrofia limitată a septului nazal și a cornetelor, secrețiile curg în faringe
date cu raze X	Întunecarea sinusului maxilar	Întunecarea celulelor osoase etmoidale	Întunecarea sinusului frontal	Întunecarea sinusului principal

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului: Eliminarea conținutului patologic și restabilirea funcției de drenaj a nasului și a sinusurilor paranazale.

Tactici de tratament

Tratament non-medicament: dieta - tabelul nr. 15, excluzând hipotermia.

Tratament medicamentos:
1. Vasoconstrictoare
2. Agenți de desensibilizare (antihistaminice)
3. Terapie antibacteriană sistemică. Medicamente la alegere (7-10 zile): antibiotice din grupa penicilinelor protejate, cefalosporine, macrolide. Medicamente antifungice (un grup de azoli și poliene).
4. Corticosteroizi topici (după indicații).
5. Medicamente cu efecte analgezice și antiinflamatoare semnificativ pronunțate (NVSP)
6. Medicamente antiseptice și mucolitice locale (acetilcisteină)
7. Vitamine (vitamina „C” (acid ascorbic)).

Alte tratamente:
1. Anemizarea mucoasei nazale
2. Puncția sinusurilor cu clătire cu o soluție antiseptică
3. Bypass sinusal
4. Clătiți cavitatea nazală folosind metoda „de mișcare” Proetz
5. Kinetoterapie

Intervenție chirurgicală:
1. Sinusotomie maxilară, etmoidotomie, frontotomie, sfenoidotomie.
2. Chirurgie endoscopică funcțională a rinosinelor.

Acțiuni preventive:
1. Tratamentul oportun și adecvat al bolilor respiratorii acute și al rinitei acute (terapie de descărcare, restabilirea aerării și drenajului sinusurilor paranazale).
2. Pentru sinuzita maxilară odontogenă, prevenirea constă în igienizarea în timp util a dinților maxilarului superior.
3. Eliminarea defectelor anatomice ale cavității nazale (septul nazal deviat, hipertrofia cornetelor nazale), dar problema corectării chirurgicale a acestor defecte se pune doar odată cu dezvoltarea sinuzitei cronice.

Management în continuare:
- observatie de catre un medic ORL la locul de resedinta in perioada postoperatorie.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol: Regresia modificărilor inflamatorii în cavitatea nazală, absența puroiului în cavitatea nazală, absența complicațiilor, restabilirea funcției nazale.

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:

Planificat:
- prezența sinuzitei cronice;
- modificări la radiografie, CT;

- scăderea simțului mirosului;
- durere de cap.

De urgență:
- dureri de cap intense;
- hipertermie;
- complicatii intraoculare si intracraniene rinogenice;
- scurgeri purulente din nas;
- dificultate in respiratia nazala;
- modificări la radiografie, CT, ecosinusoscopie (la gravide);
- in testul general de sange apare leucocitoza si VSH accelerat.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2013
   1. 1. Blotsky A.A., Karpishchenko S.A. Condiții de urgență în otorinolaringologie, Sankt Petersburg, „Dialog”, 2009, - 180 p. 2. Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R. Otorinolaringologie pediatrică. Moscova.- 2007. -576 p. 3. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Ismailova A.A., Bednyakova N.N., Sinuzita. Clinică, diagnostic și tratament, Bishkek, 2011, 175 p. 4. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Dikambaeva M.K., Bednyakova N.N., Diagnosticul intranazal endoscopic și tratamentul dacriocistitei, Bishkek, 2008, 168 p. 5. Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A. Otorinolaringologie. Manual pentru universitățile de medicină.- M., Medicină, 2008.-656 p. 6. Otorinolaringologie. Ghid Național / Ch. membru editor cor. RAMS V.T. Palchun. Editura „GEOTAR – Media”.2008. 7. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z., Guide to Rhinology, LLC ed. „Literra”, Vilnius, 2011, 959 p. 8. Plujnikov M.S. si altele.Metode conservatoare si chirurgicale in rinologie. Sankt Petersburg, „Dialog”, 2005, - 440 p. 9. Tulebaev R.K., Kudasov T.R., Diagnosticul, prevenirea și tratamentul sinuzitei în ambulatoriu, Sankt Petersburg, 2007, 215 p. 10. Feigin E.A., Shalabaev B.D., Minenkov G.O. Tomografia computerizată în diagnosticul și tratamentul formațiunilor care ocupă spațiu din regiunea maxilo-facială., Bishkek, Editura KRSU, 2008, - 237 p. 11. Shadyev Kh.D., Khlystov V.Yu., Khlystov A.A., Otorinolaringologie practică, Moscova, Agenția de Informații Medicale, 2002, 281 p.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Dezvoltator:
Kulimbetov Amangeldy Seitmagambetovich - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de Otorinolaringologie al Universității Naționale de Medicină din Kazahstan, numit după S.D. Asfendiyarov

Referent:
Burkutbaeva Tatyana Nuridenovna, doctor în științe medicale, profesor la Departamentul de Otorrinolaringologie cu un curs de boli ORL pediatrice al AGIUV.

Conflict de interese: Elaboratorul protocolului nu are interese financiare sau de altă natură care ar putea influența încheierea și nu are legătură cu vânzarea, producerea sau distribuția de medicamente, echipamente etc., specificate în protocol.

Precizarea condițiilor de revizuire a protocolului: după 5 ani de la data publicării.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Cursul 8

SINTERITA ODONTOGENĂ: CLASIFICARE, ETIOLOGIE, PATOGENEZĂ, CLINICĂ, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT, COMPLICAȚII, PREVENȚIE. ARTRITATE, ARTROZA ARTICULAȚII TEMPOROMANDIBULARE (ATM): CLASIFICARE, CLINICĂ, DIAGNOSTIC, TRATAMENT, COMPLICAȚII ȘI PREVENȚIE. SINDROMUL DE DISFUNCȚIE DE DURERE ATM. ARTROSCOPIE CHIRURGICALĂ A ATM.

Sinuzita odontogenă - inflamația pereților sinusului maxilar, a cărei apariție este asociată cu răspândirea unui proces infecțio-inflamator din focare de infecție odontogenă a maxilarului superior sau infecție a sinusului printr-o deschidere de perforare care apare după extracția dentară. De fapt, sinuzita este unul dintre tipurile de sinuzită (sinusuri frontale, sinusuri maxilare, sinusuri etmoidale, sinusuri sfenoidale) și în consecință se numește inflamația lor (frontită, sinuzită, etmoidită, sfenoidita). Sinusurile paranazale sunt numite sinusuri maxilare în onoarea medicului sinusurilor maxilare, care a descris pentru prima dată simptomele bolii în secolul al XVII-lea.

Statistici EUn număr mare de publicații sunt dedicate acestei probleme la intersecția a două specialități - otorinolaringologie și stomatologie. Frecvența sinuzitei variază de la 3​​ până la 24% în funcție de metoda și locul de calcul. În ciuda progreselor semnificative în îngrijirea dentară pentru populație, numărul pacienților cu sinuzită odontogenă nu numai că nu scade, dar tinde și să crească. O serie de factori sociali contribuie la creșterea frecvenței sinuzitei maxilare odontogene:

O scădere bruscă a populației de solvenți duce la întârzierea cererilor de îngrijire stomatologică (în ciuda unei rețele largi de cabinete stomatologice publice și private).

Utilizarea pe scară largă a cabinetelor dentare și protetice dentare autoportante dă naștere unei concurențe nesănătoase atunci când lupta pentru un pacient solvent duce la faptul că protezarea, obturarea sau extinderea dinților „cu probleme” la insistențele clientului sunt efectuate fără a lua luarea in considerare sau ignorarea contraindicatiilor medicale. În viitor, acest lucru duce la dezvoltarea sinuzitei cu bunăstare vizibilă în cavitatea bucală.

Otorinolaringologii subestimează adesea legătura dintre sinuzită și bolile dentare. Prin urmare, unele dintre procesele de fapt odontogenice, în special cele care au loc pe ascuns, sunt considerate ca fiind rinogenice cu consecințe corespunzătoare - recidive frecvente ale inflamației. În același timp, stomatologii subestimează adesea simptomele bolilor sinusurilor maxilare, posibilitatea de deteriorare și infecție în timpul tratamentului stomatologic.

Munca insuficientă sanitară și educațională în rândul populației privind relația dintre bolile sistemului dentar și sinusurile paranazale.

Potrivit Prof. Shargorodsky (1985) numărul de pacienți cu sinuzită odontogenă este de 13,9% din toți pacienții cu procese inflamatorii purulente care sunt tratați în secțiile de stomatologie chirurgicală. Potrivit Prof. A.A. Timofeeva (2004) sinuzita odontogenă apare în 21,3% din cazuri și rinoodontogenă- la 3,1% din toți pacienții cu procese inflamatorii în zona maxilo-facială. Dintre toate sinuzitele, sinuzita odontogenă reprezintă 87%, iar sinuzita rinogenă - 13%. Boala apare, de regulă, la persoanele cu o bună pneumatizare a sinusurilor maxilare din cauza igienizării intempestive și de proasta calitate a cavității bucale. (Tipul de sinusuri maxilare) fundal anatomic

Etiologie Agentul cauzal al sinuzitei odontogenice este o varietate de microorganisme care cresc în focare de infecție odontogenă și gura goală: stafilococi, streptococi, enterococi, diplococi, bacili gram-pozitivi și gram-negativi sub formă de monocultură sau diferite tipuri de asociații de microorganismele enumerate.

Formarea sinusului maxilar: Sinusul maxilar apare ca o depresiune în pasajul nazal mijlociu la sfârșitul lunii a 2-a până la începutul lunii a 3-a de dezvoltare intrauterină a fătului. Până la naștere, este o cavitate rotunjită, situată deasupra corniței nazale inferioare. Membrana mucoasă a cavității este o continuare directă a mucoasei nazale. Adăpostește multe glande: tubulare simple, sinuoase, alveolare, care mai târziu provoacă apariția chisturilor în cavitatea maxilară. Volumul sinusului maxilar variază de la 0,15 cm 3 (la un nou-născut) până la 1,5 cm 3 (la un copil de 3 ani). Dezvoltarea sinusului maxilar are loc datorită resorbției mixoidțesut înglobat în pereții săi osoși. Până la vârsta de 6 ani, dimensiunea sinusului se apropie de dimensiunea sinusului unui adult și variază de la 10 (cu tipul sclerotic) până la 30 (cu tipul pneumatic) cm3.

Cauzele sinuzitei odontogenice:

1. Parodontita.

2. Osteomielita maxilarului superior

3. Chisturi supuratoare ale maxilarului superior

4. Perforarea sinusului maxilar

5. Corpi străini ai sinusului maxilar (rădăcini dentare, material de obturație, endodontic instrument, elemente ale unui implant intraos, corpi străini sau hematoame datorate unui traumatism)

6. Dintii afectati

Patogeneza Sinuzita odontogenă este asociată cu sensibilizarea membranei mucoase a sinusului maxilar la microflora din focarele de infecție cronică și pătrunderea ulterioară a acesteia sau a produselor sale reziduale, care au proprietăți antigenice, în sinus. Dezvoltarea focarelor de infecție cronică este însoțită de distrugerea țesutului osos, ducând la subțierea stratului osos care separă vârfurile rădăcinilor dinților de sinusul maxilar. Această împrejurare, împreună cu caracteristicile anatomice individuale ale structurii (proximitatea sau chiar proeminența vârfurilor rădăcinilor în sinus) este cauza perforației fundului sinusului în timpul extracției dintelui. Uneori, aceasta implică împingerea rădăcinii dintelui în sinus sau sub membrana mucoasă a sinusului maxilar. Prezența unui corp străin infectat în sinus duce la dezvoltarea unui proces inflamator cronic cu proliferarea pronunțată a mucoasei sale sub forma formării de polipi. Același rezultat poate apărea dacă materialul de umplere intră în sinus.

Unul dintre factorii importanți în patogenia sinuzitei odontogenice este obstrucția deschiderii naturale și dificultatea de evacuare a conținutului din sinus. Datorită umflării mucoasei nazale și a sinusului maxilar, permeabilitatea ieșirii naturale a sinusului scade, ceea ce duce la perturbarea funcției de ventilație și drenaj a sinusului. Când deschiderea este complet obstrucționată, se creează presiune negativă în sinus datorită absorbției oxigenului de către membrana mucoasă și are loc stagnarea. Acest lucru crește umflarea membranei mucoase. Ca urmare a scăderii presiunii în sinus, hipoxie, hipercapnie și acumulării de produse sub-oxidate, se creează condiții favorabile pentru creșterea și reproducerea anaerobilor aerobi și facultativi. Astfel, apare un cerc vicios care determină cursul bolii. Dacă nu este rupt, atunci după un timp se dezvoltă modificări ireversibile în membrana mucoasă, care fac ca măsurile de igienizare a cavității bucale, tratamentul conservator al sinuzitei și restabilirea permeabilității deschiderii naturale a sinusului să fie ineficiente.

Clasificare.Există acute (până la 3 săptămâni), subacute (4-6 săptămâni) și cronice - sinuzite de mai mult de 6 săptămâni. Potrivit lui M. Marchenko (1966), sinuzita este împărțită în închisă și deschisă. În funcție de natura modificărilor patomorfologice ale membranei mucoase, sinuzita odontogenă poate fi împărțită în catarrală, purulentă, polipă, purulent - polipoză. Lukomsky I.G. împarte sinuzitele în două grupe principale: infecțioase și toxice.

Clinica.După fluxul pe care îl disting picant , cronicăȘi exacerbarea sinuzitei cronice.

Sinuzita acută odontogenă. De obicei, boala începe cu fenomene inflamatorii acute în zona procesului alveolar al maxilarului superior (durere în zona unuia sau mai multor dinți, se intensifică cu presiune asupra lor și percuție, hiperemie, infiltrare a gingiilor). Apoi apare scurgeri mucus-purulente din pasajul nazal al părții corespunzătoare, o senzație de greutate și plenitudine în maxilarul superior. Există o durere de cap, mai des paroxistic. Temperatura se ridică la 38-40 0 C. Poate apare febră, însoțită de stare generală de rău și slăbiciune. Fotofobia și lacrimarea pe partea afectată sunt adesea observate.

La examinare obiectivă Uneori puteți observa umflarea obrazului. Palparea și percuția în zona sinusului maxilar pot provoca dureri ascuțite. În timpul rinoscopiei anterioare, se observă hiperemie și umflarea mucoasei jumătății corespunzătoare a cavității nazale, umflarea părții anterioare a conchei nazale medii sau inferioare. În pasajul nazal mediu există scurgeri mucopurulente sau purulente.

ÎN sânge periferic se notează leucocitoză neutrofilă și VSH accelerată.

La diafanoscopie Și Raze X Studiul relevă întunecarea sinusurilor. În unele cazuri, este posibil să se urmărească nivelul orizontal al exudatului din sinus pe o radiografie. La efectuarea unei puncție diagnostică a sinusurilor, se obține conținut purulent sau mucopurulent.

Sinuzita cronică odontogenă Sinuzita cronică odontogenă este rezultatul unei acute sau apare ca primar al treileasau proces cronic.

Tabloul clinic sinuzita cronică odontogenă fără prezența unei perforații în fundul sinusului este similară cu cea observată la rinogenul cronic nom sinuzita. Cursul bolii este ondulat. O exacerbare apare adesea după hipotermie, infecție virală respiratorie acută sau coincide cu o exacerbare a parodontitei cronice. În timpul unei exacerbări, pacienții se plâng de o senzație de greutate, plenitudine sau durere în maxilarul superior cu o zonă largă de iradiere (ochi, temporal, regiunea frontală, dinții maxilarului superior). Cel mai consistent simptom este scurgerea purulentă din jumătatea corespunzătoare a nasului. De obicei, debitul variază ca natură și cantitate. De asemenea, pacienții se plâng unilateral obiectivenoudurere și senzație prelungită de greutate în cap. Există umflarea țesuturilor regiunii infraorbitale și a pleoapei inferioare. Palparea peretelui anterior al sinusului maxilar este dureroasă. Sensibilitatea pielii în zona de inervație a nervului infraorbitar se poate modifica. Respirația nazală pe partea afectată este slăbită, pacienții se plâng de un miros urât. Rinoscopia anterioară evidențiază puroi în meatul mijlociu și umflarea porțiunii anterioare a cornetelor inferioare și medii.

La examinare obiectivă a cavității bucale și o examinare cu raze X în zona maxilarului superior de pe partea sinusului afectat evidențiază dinți cu carii complicate (parodontită apicală, chist radicular), parodontită profundă sau un implant intraos cu semne de cronicizare. proces inflamator în jurul acestuia. Temperatura corpului poate crește

ÎN sânge periferic leucocitoză neutrofilă pronunțată, VSH crescut.

La puncție diagnostică primesc conținut purulent. Radiografia relevă întunecarea sinusurilor.

Se efectuează, de asemenea, o examinare cu raze X de contrast, cu ajutorul său este posibil să se determine natura modificării membranei mucoase a cavității, variind de la îngroșarea uniformă până la o degenerescență polipoasă ascuțită.

Tabloul clinic sinuzită cronică odontogenă cu prezența unui orificiu de perforare în zona fundului sinusului. Se caracterizează prin simptome care indică prezența comunicării între cavitățile bucale și nazale (intrarea lichidului în timpul mesei, spălatul dinților și clătirea gurii, pătrunderea aerului în cavitatea bucală cu presiune crescută în nas). Pătrunderea constantă a resturilor alimentare și a microflorei din cavitatea bucală în sinus, pătrunderea în sinus sau sub membrana mucoasă a rădăcinii unui dinte infectat contribuie la dezvoltarea sinuzitei polipoase cronice.

Pe parcursul iertare Sinuzita cronică are simptome ușoare: apare periodic o senzație de greutate în zona sinusurilor, iar dimineața - conținut seros-purulent. Pot apărea oboseală crescută și febră scăzută. Examinarea cu raze X, pe lângă focarele de infecție odontogenă a maxilarului superior, evidențiază întunecarea sinusului maxilar, în special a părților sale inferioare. Pe fondul unui curs lung de sinuzită cronică, este posibilă dezvoltarea cancerului mucoasei sinusurilor.

Diagnosticare. Trebuie remarcat faptul că fiecare dintre simptomele enumerate poate fi absent sau ușor. Obiectiv, obrazul este umflat, dureros la palpare, pielea este strălucitoare, membrana mucoasă a cavității nazale este hiperemică și umflată; Există exudat purulent sub concha mijlocie. Percuția unuia sau a trei dinți pe partea afectată provoacă durere (unul sau mai mulți dintre ei sunt de obicei cangrenați sau distruși).

Percuția pe pomeți provoacă și durere. Diafanoscopia relevă întunecarea alcalin superior sinusuri. Radiografia sinusului: se determină voalarea sau (cu empiem) întunecarea ascuțită; radiografia procesului alveolar arată fenomene de parodontită cronică, granulom chistic sau chist odontogen de supurație, structura septului osos dintre sursă. de inflamație la vârful dintelui și fundul sinusului maxilar este perturbată. La perforarea sinusului maxilar prin pasajul nazal inferior sau de-a lungul pliului de tranziție al membranei mucoase, se poate obține exudat purulent. În sânge - leucocitoză, SHOEzbilshena, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga.

Diagnosticul de sinuzită V efectuate pe baza datelor clinice, a rezultatelor radiografiei sau tomografiei computerizate a sinusurilor paranazale.

Diagnostic diferentiat. Se efectuează în primul rând cu sinuzita rinogenă și, de asemenea, cel mai important cu cancerul sinusului maxilar.

Diagnosticul bolii se face pe baza datelor clinice și a metodelor suplimentare de examinare. În plus față de metodele de diagnostic general acceptate, pentru sinuzită, starea cavității bucale și a dinților este examinată cu atenție, raze X ale procesului alveolar sunt efectuate în zona inferioară a sinusului maxilar, diagnosticul electroodontic, sinuzita odontogenă trebuie diferențiată de inflamația alergică a sinuzitei rinogene, neoplasmele maligne.

Sinuzita alergică diferă de sinuzita odontogenă, în primul rând, în absența unei legături cu parodontoza acută sau exacerbarea cronică. În al doilea rând, există alergologic anamneză și date obiective: o durată mai lungă a sinuzitei alergice, care apare pe fondul exacerbărilor și remisiilor frecvente, răspândirea inflamației la membrana mucoasă a nasului și a altor sinusuri paranazale; scurgeri masive lichide sau vâscoase din nas; umflarea bruscă a mucoasei nazale, cianoza acesteia, prezența polipilor în nas; ineficacitatea mediilor vasoconstrictoare. Majoritatea pacienților cu sinuzită alergică au o eozinofilie crescută a secrețiilor nazale și o reacție pozitivă cu alergeni (în special cu leziuni polipoase simultane ale etmoiditei cavității maxilare)

Neoplasmele maligne se caracterizează printr-o serie de simptome subiective și obiective, care vor fi diferite în funcție de locul - pe ce perete - este localizată tumora. O dovadă importantă a unui neoplasm sunt modificările radiografice: distrugerea pereților sinusului. În plus, pentru a confirma diagnosticul, indicatii radio studii, copii endoantrale, biopsii endonazale sau examen histologic al materialului obținut din sinusotomie maxilară.

OdontogenSinuzita, spre deosebire de sinuzita rinogenă, are o serie de caracteristici:

1) durere la nivelul dintelui, care a precedat boala;

2) prezența în zona maxilarului superior, corespunzătoare fundului sinusului, a unui proces inflamator (parodontită, patologică dentogingival buzunare, supurație) chisturi sau osteomielita maxilarului superior;

3) prezența unui tract fistulos din sinusul maxilar;

4) asimetrie facială și durere la palparea peretelui anterior al sinusului;

5) afectarea unui sinus.

Tratamentul acute sinuzita odontogenă începe cu drenarea sau eliminarea focarului infecției odontogene la nivelul maxilarului superior și crearea condițiilor pentru evacuarea exudatului din sinusul maxilar. Pentru a face acest lucru, dintele cauzator este îndepărtat. În cazul periostita purulentă acută, osteomielita, un focar purulent în pe fantățesuturile moi sunt expuse prin acces intraoral. Apoi sinusul maxilar este perforat. Dacă există exudat, acesta este aspirat cu o seringă, după care sinusul este spălat cu o soluție antibiotică sau antiseptică. Pentru drenaj, un cateter din plastic poate fi introdus în sinus printr-un ac și spălat periodic. Dacă nu este utilizat un cateter permanent, atunci se efectuează puncții repetate. Concomitent cu intervenția chirurgicală, antibacterian, hiposensibilizant terapie, instilarea regulată de vasoconstrictoare în nară. După evacuarea exudatului din sinus, se efectuează kinetoterapie.

Tratamentul odontogenului cronic Sinuzita debutează cu eliminarea focarelor de infecție odontogenă: extracție dentară, chisturi, conform indicațiilor - Chistectomie cu rezecție a apexului rădăcinii dintelui, îndepărtarea implantului. După aceasta, se efectuează un tratament conservator. Dacă nu există efect, este indicat tratamentul chirurgical - sinusotomie maxilară cu revizuire a sinusului, îndepărtarea mucoasei polipoase, aplicarea unei anastomoze între sinus și pasajul nazal inferior. Dacă există perforație, tranzacția prevede revizuirea sinusului cu îndepărtarea membranei mucoase alterate, corpuri străine (rădăcină dentară, material de obturație), impunerea unei anastomoze între sinus și pasajul nazal inferior, îndepărtarea țesutului de granulație din pereții pasajului sinusal și închiderea perforației mucoasei deplasate de la suprafața bucală proces alveolar sau palat dur.

Metoda chirurgicală Caldwell-Luc . Operația este următoarea: după tratamentul adecvat al câmpului chirurgical și anestezie, se face o incizie liniară orizontală a țesutului în zona pliului de tranziție către os de la incisivul lateral la al treilea molar. Lamboul împreună cu periostul este separat și tras în sus, expunând peretele anterior al sinusului maxilar .Cu aurși utilizați un ciocan sau o daltă Vojacek pentru a crea o gaură în zona fosei canine. Clemele sau pensele sunt folosite pentru a mușca placa osoasă din zona peretelui facial. După ce a format o gaură de dimensiune suficientă, tăiați o fereastră în membrana mucoasă a cavității și răzuiți cu atenție țesuturile modificate patologic sau întreaga mucoasă cu o lingură ascuțită. Chiuretajul se efectuează cu atenție, în special în zona peretelui superior, unde fasciculul neurovascular trece aproape și unde peretele osos care separă cavitatea de orbită este foarte subțire. .Pislya chiuretajul cavității începe să creeze o deschidere artificială spre cavitatea nazală (anastomoză largă). Folosind o daltă plată și un ciocan, tăiați peretele osului medial din partea laterală a cavității la nivelul meatului nazal inferior. Orificiul format este extins, tăindu-și marginile pe laterale, cruțând mucoasa nazală. Când se creează o deschidere în cavitatea nazală, trebuie avut grijă să se asigure că aceasta are o dimensiune suficientă și că marginea inferioară a deschiderii este, dacă este posibil, la același nivel cu fundul sinusului maxilar. După aceasta, marginile osoase ale găurii formate sunt netezite. După îndepărtarea unei părți a peretelui osos lateral, un lambou pedicular în formă de U este tăiat din membrana mucoasă a cavității nazale și introdus în cavitate, plasându-l pe fund, ceea ce asigură o conexiune largă între sinusurile nazale și maxilare, acesta din urmă este tamponat, capătul tamponului este scos în nas și pe rană se suturează partea laterală a gurii.

Complicații . Ocomplicații periculoase, pot provoca sinuzită: meningită - inflamație a meningelor, flegmon orbital, osteomielita maxilarului superior. Există, de asemenea, riscul de a dezvolta miocardită (boli de inimă), leziuni renale, hipertensiune arterială, tulburări nervoase și alte boli grave.

În unele cazuri, este posibilă închiderea spontană a orificiului de perforare din alveoliul dintelui extras. Acest lucru se poate întâmpla în trei cazuri:

1) în absența corpurilor străine (rădăcinile dinților) și a modificărilor inflamatorii ale sinusurilor;

2) în caz de inflamație acută;

3) cu exacerbare a sinuzitei cronice, dar fără simptome de polipoză.

În primul caz, este suficient să se realizeze o placă de protecție sau o proteză din plastic cu întărire rapidă care să se potrivească strâns pe orificiul de perforare pentru a izola sinusul de cavitatea bucală. În al doilea și al treilea caz este necesar:

1) clătirea sinusului cu antiseptice (zilnic, 6-10 zile) și introducerea antibioticelor în sinus;

2) kinetoterapie;

3) introducerea mediilor vasoconstrictoare.

Închiderea plastică a orificiului de perforare cu țesuturi locale fără intervenție în sinusul maxilar este indicată în următoarele cazuri:

1) în prezența unei orificii de perforare de dimensiuni semnificative sau a unui tract fistulos la locul perforației sinusului fără simptome de sinuzită;

2) cu sinuzită cronică nonpolipozică, care este însoțită doar de îngroșarea mucoasei sinusale;

3) în lipsă modificări ale mobilității funcționale a receptorilor de frig din pielea regiunii zigomatice.

RadicalSinusotomia maxilară (cu formarea unei anastomoze cu meatul nazal inferior) în combinație cu închiderea plastică a orificiului de perforare se efectuează pentru modificări polipoase ale membranei mucoase a întregii cavități sau a unei părți semnificative a acesteia.

În toate cazurile când, împreună cu perforarea fundului sinusului maxilar, există și împingerea rădăcinii dintelui în el, este indicat un sinus maxilar.

Prevenirea. Constă în tratamentul în timp util al cariilor și al complicațiilor acesteia.

În conformitate cu principiile medicinei bazate pe dovezi, tratamentul sinuzitei odontogene se efectuează conform următorului protocol:

Anexa la Ordinul Ministerului Sanatatii nr.566 din 23.11.2004

Titlul, descrierea documentului: Protocol de tratament

Tip de îngrijire: ambulatoriu, internat, grup țintă: nespecificat

Direcția de medicină: Stomatologie chirurgicală

Stare clinică, patologie: Sinuzită odontogenă

PROTOCOL DE TRATAMENT

cod ICD- C J 01,0 - J 32,0 Sinuzită odontogenă

Forma clinica - sinuzită odontogenă

Clasificare:odontogenă sinuzita:

Picant;

Cronic;

Exacerbarea cronicii.

Clinic:

Durere în regiunea infraorbitară;

Umflătură;

Durere în dinți;

Evacuarea puroiului din pasajul nazal inferior;

Durere de cap;

Creșterea temperaturii corpului.

Criterii auxiliare de diagnostic:

radiografie a cavităților paranazale;

Radiografia dinților;

EDI.

Tratament:

sinuzita acuta odontogena:

· tratamentul sau îndepărtarea dintelui „cauzal”;

· antiinflamatorȘi terapie cu antibiotice;

· terapie simptomatică;

· medicamente vasoconstrictoare în cavitatea nazală;

· clătirea cavității maxilare prin:

· gaura dintelui extras,

· perforarea orificiului prin pasajul nazal inferior,

· gaura de puncție prin peretele anterior al VSP.

· metode fizice.

sinuzită cronică odontogenă

Chirurgical:

Sinusotomie maxilară;

Îndepărtarea dintelui „cauzal”;

Radical

Examinare clinică: 1 an.

Criterii de eficacitate a tratamentului:

Stare generală satisfăcătoare;

Temperatura normală a corpului;

Dispariția sau reducerea semnificativă a umflăturii;

Absența exudatului din nările corespunzătoare;

Lipsa de comunicare între cavitatea bucală și cavitatea nazală prin alveolele de extracție a dintelui.

Standard de tratament

« Sindromul de disfuncție a durerii articulației temporomandibulare »

Cod ICD K 07.6

Tipuri de teste de laborator și de diagnostic. Consultatii. Măsuri terapeutice	Scop (%)
Consultații cu specialiști. Proceduri de diagnosticare.
1-10.19	Examinarea inițială a pacientului (include înregistrarea istoricului medical, examinări fizice, program planificat de diagnostic și tratament)
1-12.19	Sfat dacă pacientul a cerut doar sfat
1-13.19	Examinarea repetată a unui pacient ambulatoriu (include înregistrarea anamnezei, examenul fizic, controlul tratamentului prescris)
1-16.19	Consultarea pacientului (înregistrarea examinării și avizul că datele, la solicitarea medicului curant, de către un alt medic pentru o evaluare specială a stării și tratament ulterioar)
1-369.09	Masticationografia
radiologice cu raze X și alte metode de diagnostic și tratament
3-102	Radiografia articulației temporomandibulare
3-931.08	Percutanatelectroanalgezie
3-938.02	Electroforeza medicamentelor
Proceduri preventive
4-521.03	Slefuirea selectiva a dealurilor dentare
4-539.08	Eliminarea obiceiurilor proaste
4-539.11	Eliminarea iritanților
Proceduri de vindecare
5-233	Restaurare dentara cu protetica
5-246	Acoperire ortodontic dispozitive
8-540	Acupunctura (acupunctura)
Proceduri auxiliare
9-453.06	Normalizarea și controlul funcției de mestecat
9-471.35	Masajul zonei articulației temporomandibulare
Farmacoterapia
Doza zilnică, cost pe vizită, procedură, per 1 dinte	Durata numirii (zile)	Scop,%
NovocainăSoluție 1% 10 ml nr. 10 (d/in.)	5 ml
Trimekain 0,5% soluție 2 ml nr. 10 (d/in.)	5 ml
Lidocaina soluție clorhidrat 2% 2 ml (d/in)	10 ml

Conținutul articolului

Definiție

Sinuzita acută este o inflamație acută a membranei mucoase a unuia sau mai multor sinusuri paranazale.

Prevenirea sinuzitei acute

Majoritatea covârșitoare a rinosinuzitei acute este cauzată de infecția sinusurilor din cauza rinitei. Prin urmare, principala direcție preventivă este tratamentul oportun și adecvat al bolilor respiratorii acute și al rinitei acute (terapie de descărcare, restabilirea aerării și drenajului sinusurilor paranazale).
Pentru sinuzita maxilară odontogenă, prevenirea constă în igienizarea în timp util a dinților maxilarului superior.
Defectele anatomice ale cavității nazale (septul nazal deviat, hipertrofia cornetelor nazale) pot duce, de asemenea, la sinuzită acută, dar problema corectării chirurgicale a acestor defecte se pune doar odată cu dezvoltarea sinuzitei cronice.

Clasificarea sinuzitei acute

În funcție de localizarea procesului, se disting:
sinuzita maxilară acută;
etmoidita acută;
sinuzită acută;
sfenoidita acută.
Dacă toate sinusurile paranazale sunt implicate în procesul patologic, se pune un diagnostic de pansinuzită; dacă sinusurile sunt implicate doar în jumătate, este diagnosticată hemisinuzita.
După factorul etiologic se disting sinuzitele virale și bacteriene, iar după factorul fiziopatologic se disting sinuzitele catarale și purulente. Cel mai adesea, sinuzita virală corespunde formei catarale, în timp ce sinuzita bacteriană corespunde formei purulente.

Etiologia sinuzitei acute

Dezvoltarea inflamației membranei mucoase a sinusurilor paranazale este promovată de afecțiuni de natură generală sau locală. Condițiile generale includ stări de reactivitate individuală, cerințe constituționale, forțe imunitare ale corpului, precum și diverși factori de mediu nefavorabili. Dintre factorii locali, inflamația la nivelul sinusurilor contribuie cel mai adesea la cele în care funcția de drenaj a orificiilor de evacuare, ventilația sinusurilor și funcționarea sistemului de transport mucociliar sunt perturbate.
Cauzele tulburărilor în activitatea orificiilor de evacuare ale sinusurilor paranazale pot fi sistemice (de exemplu, alergii) și locale (de exemplu, hipertrofia cornetelor nazale). Locale, la rândul lor, sunt împărțite în anatomice și fiziopatologice. Primele includ curbura, coloanele și crestele septului nazal, hipertrofia cornetelor nazale, hiperplazia membranei mucoase sau polipii și diverse tumori. S-a stabilit că factorii enumerați nu numai că perturbă funcția de drenaj și ventilație a anastomozelor naturale, dar și, atunci când sunt prezente de mult timp, mai ales în copilărie, contribuie la dezvoltarea necorespunzătoare a sinusurilor paranazale în sine (forma, dimensiunea, diametrul). a anastomozei și a cursului acestora).
În etiologia atât a sinuzitei acute, cât și a celor cronice, semnificația principală este infecția care pătrunde în sinusurile din cavitatea nazală, dinții ca urmare a traumatismelor la nivelul nasului sau cu fluxul sanguin dintr-un focar îndepărtat. În același timp, flora cocică (streptococ, stafilococ, pneumococ) se găsește mai des în sinusuri, mai rar bacili gram-negativi și gram-pozitivi, virusuri gripale, parainfluenza, adenovirusuri și flora fungică. Bacteriile anaerobe sunt adesea inoculate. Sinuzita acută este adesea caracterizată prin prezența unui singur agent patogen, în timp ce sinuzita cronică se caracterizează printr-o floră polimicrobiană.

Patogenia sinuzitei acute

Factorii fiziopatologici care contribuie la progresia procesului inflamator în sinusurile paranazale includ disfuncția glandelor mucoasei nazale, care duce la acumularea excesivă sau lipsa de secreții, o direcție schimbată a fluxului de aer inspirat și expirat în cavitatea nazală, care duce la afectarea schimbului de gaze în sinusurile paranazale, funcțiile de depresie ale epiteliului ciliat al membranei mucoase.
Trecerea dificilă sau, dimpotrivă, mai liberă decât normală a aerului prin cavitatea nazală duce la o modificare a ventilației la nivelul sinusurilor. La rândul său, o încălcare a ventilației sinusurilor paranazale și a presiunii aerului din acestea provoacă o schimbare inflamatorie edematoasă a membranei mucoase, care perturbă și mai mult schimbul de aer și drenajul sinusurilor. Astfel de modificări, în mod natural, pot deveni un fundal favorabil pentru dezvoltarea diferitelor forme de sinuzită.

Clinica de sinuzită acută

Sinuzita acută nu este doar o leziune locală, ci o boală a întregului organism cu o reacție a multor sisteme și organe. Manifestările reacției generale la inflamația sinusurilor paranazale, în special, sunt o stare febrilă și modificări tipice în sânge (cu sinuzită acută și exacerbări ale sinuzitei cronice), precum și stare generală de rău, slăbiciune și dureri de cap. Deoarece aceste simptome însoțesc alte infecții focale, manifestările locale ale inflamației devin de o importanță capitală în diagnosticul sinuzitei.
Cele mai frecvente plângeri cu inflamația sinusurilor paranazale sunt cefaleea, dificultăți de respirație nazală, scurgeri patologice din nas și nazofaringe și tulburări de miros.

Diagnosticul de sinuzită acută

Examinare fizică

Rinoscopia secvenţială anterioară, mijlocie şi posterioară este importantă în identificarea sinuzitei. Semnele rinoscopice ale sinuzitei includ scurgeri în căile nazale, hiperemie, umflare și hiperplazie a membranei mucoase.
Descărcarea patologică în pasajul nazal mediu (rinoscopie anterioară), de regulă, indică o posibilă afectare a sinusurilor frontale și maxilare, precum și a celulelor anterioare și medii ale labirintului etmoidal, în pasajul nazal superior (rinoscopie posterioară) - aproximativ posibila afectare a celulelor posterioare ale labirintului etmoidal si sinusurilor sfenoidale.
Cu toate acestea, absența secreției patologice în cavitatea nazală nu exclude boala sinusurilor. În special, este posibil să nu existe scurgeri (periodic sau constant) dacă permeabilitatea anastomozei sinusurilor afectate cu cavitatea nazală este afectată sau descărcarea este prea vâscoasă.

Cercetare de laborator

Un test de sânge clinic confirmă prezența unui proces inflamator și caracterizează indirect intensitatea acestuia (VSH, numărul de leucocite, raportul dintre diferitele forme de leucocite).
Studiile microbiologice ale punctatelor fac posibilă identificarea agentului patogen și determinarea sensibilității acestuia la diferite antibiotice. Din păcate, în sinuzita acută, datele de examinare microbiologică pot fi obținute numai în a 3-4-a zi de la debutul bolii și atunci când se prescrie terapia empirică, își pierd relevanța.

Studii instrumentale

Pentru a clarifica diagnosticul și a determina natura și amploarea leziunii sinusurilor paranazale, se folosesc metode speciale de cercetare: radiografia și puncția diagnostică a sinusurilor.
Metodele cu raze X pentru studierea sinusurilor paranazale sunt printre cele mai comune metode de diagnosticare a sinuzitei și permit să se judece prezența sau absența sinusurilor, forma, dimensiunea acestora, precum și natura și localizarea procesului patologic. Un semn radiologic de sinuzită este considerat a fi o scădere a pneumatizării sinusurilor paranazale; uneori, pe radiografie se poate observa un nivel orizontal de exudat.
Pentru a clarifica gradul și natura leziunilor sinusurilor paranazale, este recomandabil să se efectueze studii în mai multe proiecții. Cele mai frecvente sunt proiecțiile directe (frontonazale, nazomentale) și laterale.
Când se evaluează gradul de pneumatizare a sinusurilor paranazale, se obișnuiește să se compare partea bolnavă și cea sănătoasă. Cu toate acestea, această tehnică nu poate fi utilizată pentru polisinuzită. În acest sens, la citirea radiografiilor, se face o comparație a pneumatizării sinusurilor cu o transparență destul de stabilă a orbitei.
Puncția sinusurilor paranazale atât în ​​scopuri diagnostice, cât și terapeutice și-a găsit aplicație largă în practică. În prezent, puncția sinusului maxilar se realizează cel mai adesea prin pasajul nazal inferior.
Printre noile instrumente auxiliare care permit diagnosticarea bolilor sinusurilor paranazale, este de remarcat termografia, diagnosticarea cu ultrasunete pulsate, imagistica termică, CT și RMN.

Diagnosticul diferențial al sinuzitei acute

Diagnosticul diferențial al sinuzitei acute se realizează cu nevralgie de trigemen (ramuri mijlocii și superioare), parestezii, patologia dinților maxilarului superior, dureri de cap de diverse etiologii (hipertensiune arterială, spasme vasculare etc.).

Tratamentul sinuzitei acute

Indicații pentru spitalizare

Cursul clinic sever al sinuzitei acute, suspiciunea de dezvoltare a complicațiilor.
Sinuzită acută datorată patologiei concomitente severe sau imunodeficienței.
Imposibilitatea efectuării procedurilor invazive speciale în regim ambulatoriu.
Indicații sociale. Tratament non-medicament
Tratamentul puncției.
Metoda de drenaj permanent.
Metoda de aerare a sinusurilor paranazale cu ajutorul cateterului sinusal YAMIK.
După ce am analizat toate avantajele și dezavantajele metodei de terapie prin puncție pentru sinuzita acută, putem trage anumite concluzii. În prezența secreției mucopurulente, puncția sinusurilor paranazale este considerată o metodă de tratament necesară și obligatorie. Evacuarea secreției mucopurulente este cel mai puternic mijloc de tratament patogenetic al sinuzitei acute.
Tratamentul prin puncție trebuie utilizat conform indicațiilor stricte numai în prezența secrețiilor mucopurulente în sinus, care împiedică terapia patogenetică complexă. Pentru sinuzita catarrală, însoțită doar de umflarea (chiar semnificativă) a membranei mucoase a sinusurilor paranazale și o cantitate moderată de descărcare în sinusuri, nu este indicată puncția.

Tratament medicamentos

Algoritm pentru tratamentul etiopatogenetic al sinuzitei acute.
Pentru rinosinuzita catarrală, trebuie acordată preferință tratamentului antiinflamator și antibacterian local. În același timp, trebuie acordată o mare atenție terapiei de descărcare care vizează restabilirea funcției de drenaj și ventilație a anastomozelor sinusurilor paranazale.
Utilizarea medicamentelor secretomotorii și secretolitice este de mare importanță.
Pentru sinuzita purulentă acută, trebuie prescrise medicamente antibacteriene sistemice, ținând întotdeauna cont de regulile terapiei cu antibiotice empirice.
În același timp, este recomandabil să se prescrie medicamente antiinflamatoare sistemice.
Descărcarea și terapia mucolitică trebuie utilizate ca metode suplimentare de tratament.
Când sinusul este umplut cu scurgeri mucopurulente și evacuarea lui devine dificilă, în ciuda terapiei complexe utilizate, trebuie efectuată o puncție a sinusurilor paranazale și, dacă este necesar, mai multe, ținând cont de dinamica bolii.
1. Vasoconstrictoare (decongente).
Actiune locala (efedrina, nafazolina, oximetazolina, xilometazolina etc.).
Pseudoefedrina, fenilpropanolamina și fenilefrina sunt destinate administrării orale.
2. Medicamentele antimicrobiene pentru acțiune locală asupra membranelor mucoase pot fi prescrise în combinație cu medicamente sistemice și, în unele cazuri, ca metodă alternativă de tratare a sinuzitei acute.
Spray nazal Isofra*; Compoziția include un antibiotic aminoglicozidic, framicetina, destinat utilizării topice în otorinolaringologie.
Spray nazal Polydex*; compoziția include antibiotice de diferite clase: neomicina și polimixină, medicamentul glucocorticoid dexametazonă și fenilefrina vasoconstrictor.
Medicament de inhalare bioparox*; compoziția include un ingredient unic - fusafungin, un antibiotic de origine fungică, singurul reprezentant al clasei sale. Are un spectru antibacterian bine adaptat de la coci gram-pozitivi la microorganisme mai specifice - coci gram-negativi, bacili gram-pozitivi și gram-negativi, agenți patogeni anaerobi, micoplasme și chiar mucegaiuri. Un efect antibacterian persistent este asigurat și de activarea interleukinei-2, care, la rândul său, crește activitatea celulelor natural killer. Pe lângă efectul antibacterian, fusafunginul are și un efect antiinflamator local datorită limitării producției de radicali liberi și eliberării mai puține de citokine proinflamatorii. Datorită activității sale antiinflamatorii locale puternice, fusafunginul poate fi utilizat nu numai în stadiul de sinuzită catarrală, ci și în cazul unui bloc inflamator al anastomozelor ca agent local antiinflamator auxiliar.
3. Antibioterapie sistemică.
Luând în considerare agenții patogeni tipici și datele rusești privind rezistența la antibiotice, amoxicilina, un medicament antibacterian semisintetic din grupul aminopenicilinei, este considerat medicamentul de elecție pentru sinuzita acută. Doza recomandată pentru copii este de 40-45 mg/kg pe zi, pentru adulți - 1,5-2 g/zi, împărțită în 2-3 prize. Dacă se suspectează prezența pneumococilor rezistenți la penicilină, doza de medicament poate fi crescută la 80-90 mg/kg pe zi pentru copii și la 3-3,5 g/zi pentru adulți.
În cazul unui efect clinic insuficient după 3 zile, amoxicilină trebuie înlocuită cu un antibiotic activ împotriva tulpinilor producătoare de p-lactamază de Haemophilus influenzae și moraxella - amoxicilină + acid clavulanic.
Pentru sinuzita acută recurentă, este mai bine să începeți imediat tratamentul cu amoxicilină orală + acid clavulanic. Doza sa ar trebui să fie de 40-45 mg/kg pe zi pentru copii și 1,5-2 g/zi pentru adulți (în ceea ce privește amoxicilină). Pentru copiii mici, medicamentul este prescris sub formă de suspensie sau tablete dispersabile.
De asemenea, pot fi prescrise cefalosporine de a doua generație (cefuroximă orală). Dacă se preferă calea de administrare intramusculară, se utilizează ceftriaxonă (o dată pe zi timp de 3 zile). Dintre medicamentele cefalosporine orale, ceftibutenul este recunoscut ca fiind cel mai eficient. Este clasificată ca o cefalosporină modernă de a treia generație. Medicamentul este utilizat în doză de 400 mg o dată pe zi timp de 10 zile.
Ca alternativă la medicamentele de primă linie, în principal pentru alergiile la antibioticele β-lactamice, tratamentul poate fi început cu macrolide. Pentru sinuzita acută se justifică utilizarea claritromicinei, azitromicinei și roxitromicinei*.
La pacienții adulți, în caz de ineficacitate a acestor regimuri de tratament sau alergii, se folosesc fluorochinolone din generația III-IV - eficiente împotriva S. pneumoniae și H. influenzae. În special, aceste medicamente de nouă generație includ moxifloxacina și levofloxacina.
Levofloxacina (TAVANIK) este foarte activă împotriva principalelor agenți patogeni ai sinuzitei acute, inclusiv a tulpinilor rezistente la alte clase de antibiotice (de exemplu, tulpinile pneumococice rezistente la penicilină). Medicamentul se caracterizează prin farmacocinetică optimă, acumulare rapidă în membrana mucoasă a sinusurilor paranazale în concentrații care depășesc valoarea minimă inhibitorie pentru potențialii agenți patogeni.
Conform cercetărilor, în sinuzita acută la adulți, levofloxacina nu este inferioară ca eficacitate clinică și bacteriologică față de amoxicilină + acid clavulanic și claritromicină. Levofloxacina se administrează o dată pe zi, 500 mg timp de 10 zile. Poate fi utilizat la pacienții alergici la antibiotice B-lactamice. În caz de sinuzită severă și amenințarea cu complicații, este posibilă utilizarea terapiei în trepte: levofloxacina se administrează mai întâi parenteral, apoi pe cale orală.
Pentru cazurile moderate, medicamentele de elecție sunt amoxicilină, amoxicilină + acid clavulanic și levofloxacina.
Medicamentele alternative includ:
cefalosporine (cefuroxima);
macrolide (azitromicină, claritromicină*, roxitromicină);
tetracicline (doxiciclină).
În caz de sinuzită severă și amenințarea cu complicații, medicamentele sunt prescrise parenteral:
peniciline protejate cu inhibitori (amoxicilină + acid clavulanic, ampicilină + sulbactam) parenteral;
cefalosporine de generația II-III (cefuroximă, ceftriaxonă, cefotaximă, cefoperazonă) parenteral;
dacă sunteți alergic la antibiotice 3-lactamice - ciprofloxacină sau cloramfenicol parenteral.
4. Terapie antiinflamatoare.
Fenspirida are un efect antiinflamator pronunțat, care se datorează blocării receptorilor histaminei Hj, producției mai mici de substanțe proinflamatorii (citokine, TNF-a, metaboliți ai acidului arahidonic, radicali liberi). În funcție de locul aplicării sale, fenspirida este concepută special pentru membranele mucoase ale tractului respirator și, prin urmare, atunci când alegeți mijloace de terapie antiinflamatoare sistemică pentru sinuzita acută, are avantaje față de alte medicamente antiinflamatoare. Fenspirida reduce umflarea, hipersecreția de mucus vâscos și îmbunătățește clearance-ul mucociliar. Efectul antiinflamator al fenspiridei vă permite să eliminați rapid toate simptomele rinosinuzitei.
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
- Inhibitori activi ai sintezei prostaglandinelor (ibuprofen, flurbiprofen, diclofenac). Sunt cei mai activi în inflamația acută;
- Inhibitori relativ slabi ai sintezei prostaglandinelor (indometacin, piroxicam, fenilbutazonă). Aceste medicamente au activitate redusă în inflamația acută, dar sunt foarte eficiente în inflamația cronică.
Medicamente topice glucocorticoizi, cum ar fi beclometazona, budesonida, fluticazona și mometazona.
Antihistaminice.
5. Medicamente mucolitice: mirtol, sinupret, acetilcisteină.
Același grup de medicamente include rinofluimucil* - un spray combinat original, care, pe lângă acetilcisteină, include tiaminoheptanul simptomatic, care are un efect vasoconstrictor ușor fără a provoca uscarea excesivă a membranei mucoase; Acetilcisteina diluează secreția.
Un alt medicament combinat este acetilcisteinatul de glicinat de tiamfenicol. Medicamentul are un efect combinat antibacterian și mucolitic și este recomandat pentru tratamentul bolilor respiratorii cauzate de flora bacteriană și însoțite de formarea unei secreții groase, vâscoase.

Interventie chirurgicala

Tratamentul chirurgical al sinuzitei acute se folosește numai în cazul complicațiilor orbitale sau intracraniene. În acest caz, se deschid sinusurile (sinusurile) corespunzătoare care au fost cauza acestei complicații.

Management în continuare

Managementul pacienților după deschiderea chirurgicală a sinusurilor paranazale cu complicații orbitale sau intracraniene se caracterizează prin faptul că rana nu este suturată până când procesul patologic este complet normalizat.

Prognosticul sinuzitei acute

Cu un tratament adecvat al sinuzitei acute, prognosticul este favorabil. Eliminarea completă a procesului patologic are loc în 7-10 zile. Cu un tratament inadecvat și intempestiv, procesul poate intra în faza cronică.