Ghiduri clinice pentru meningita seroasă. Ghiduri clinice: Infecția meningococică la copii
AUTORI:
Barantsevici E.R. Șef al Departamentului de Neurologie și Medicină Manuală a Primei Universități Medicale de Stat din Sankt Petersburg, numită după Acad. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. – Director adjunct pentru lucrări științifice la Institutul de Cercetare din Sankt Petersburg al SP numit după. I.I. Dzhanelidze”, profesor al Departamentului de Boli Nervose a V.Med. CM. Kirov.Definiție
Meningita este o boală infecțioasă acută care afectează în primul rând membranele arahnoide și moi ale creierului și măduvei spinării. Cu această boală, se pot dezvolta situații care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului (apariția tulburărilor de conștiență, șoc, sindrom convulsiv).
CLASIFICARE
Clasificarea este împărțită în funcție de etiologie, tip de curs, natura procesului inflamator etc.
După principiul etiologic, se disting:
2. După natura procesului inflamator:
Purulent, predominant bacterian.
Meningită seroasă, predominant virală.
3. După origine:
Meningita primară (agenții patogeni sunt tropici pentru țesutul nervos).
Meningita secundară (înainte de dezvoltarea meningitei, au existat focare de infecție în organism).
4. În aval:
Fulminant (fulminant), adesea cauzat de meningococ. Un tablou clinic detaliat se formează în mai puțin de 24 de ore.
Picant.
Subacută.
Meningita cronica - simptomele persista mai mult de 4 saptamani. Cauzele principale sunt tuberculoza, sifilisul, boala Lyme, candidoza, toxoplasmoza, infectia HIV, bolile sistemice ale tesutului conjunctiv.
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
De o importanță primordială în patogeneza proceselor inflamatorii acute este infecția hematogenă sau de contact cu bacterii, viruși, ciuperci, protozoare, micoplasme sau chlamydia (bacterii care nu au un perete celular dens, dar sunt limitate de membrana plasmatică) din leziuni localizate în o varietate de organe.Sursa de meningită, meningoencefalită, abces epidural, empiem subdural, abces cerebral, tromboză septică a venelor cerebrale și a sinusurilor durei mater pot fi boli inflamatorii cronice ale plămânilor, valvelor cardiace, pleurei, rinichilor și tractului urinar, vezicii biliare, osteomielita oaselor tubulare lungi și pelvisului, prostatita la bărbați și anexita la femei, precum și tromboflebita de diferite locații, escare, suprafețe ale rănilor. Cauzele deosebit de frecvente ale bolilor inflamatorii acute ale creierului și ale membranelor sale sunt leziunile cronice purulente ale sinusurilor paranazale, urechea medie și procesul mastoid, precum și granuloamele dentare, leziunile pustuloase ale pielii faciale (foliculita) și osteomielita oaselor craniului. În condiții de reactivitate imunologică redusă, bacteriile din focarele latente de infecție sau agenții patogeni care pătrund în organism din exterior devin cauza bacteriemiei (septicemie).
Cu infecția exogenă cu bacterii foarte patogene (cel mai adesea meningococi, pneumococi) sau în cazurile în care agenții patogeni saprofiti devin patogeni, bolile acute ale creierului și ale membranelor sale se dezvoltă în funcție de mecanismul bacteriemiei cu apariție rapidă. Sursa acestor procese patologice pot fi și focarele patogene asociate cu infecția cu corpi străini implantați (stimulatoare cardiace artificiale, valve cardiace artificiale, proteze vasculare aloplastice). Pe lângă bacterii și viruși, microembolii infectați pot fi introduși în creier și meninge. În mod similar, infecția hematogenă a meningelor are loc cu leziuni extracraniene cauzate de ciuperci și protozoare. Ar trebui să țineți cont de posibilitatea infecției bacteriene hematogene nu numai prin sistemul arterial, ci și pe calea venoasă - dezvoltarea tromboflebitei bacteriene ascendente (purulente) a venelor faciale, a venelor intracraniene și a sinusurilor durei mater.
Cel mai adesea Meningită bacteriană sunt numite meningococi, pneumococi, hemophilus influenzae,virale – virusuri Coxsackie,ECHO, oreion.
ÎN patogeneza meningită, următorii factori sunt importanți:
Intoxicatia generala
Inflamația și umflarea meningelor
Hipersecreție de lichid cefalorahidian și resorbție afectată
Iritația meningelor
Creșterea presiunii intracraniene
CARACTERISTICI CLINICE
Tabloul clinic al meningitei constă în simptome generale infecțioase, cerebrale și meningeale.
La simptomele infecțioase generale includ o senzație de rău, febră, mialgie, tahicardie, înroșirea feței, modificări inflamatorii ale sângelui etc.
Simptome meningeale și cerebrale includ dureri de cap, greață, vărsături, confuzie sau depresie și convulsii generalizate. Cefaleea, de regulă, este de natură izbucnitoare și este cauzată de iritația meningelor din cauza dezvoltării procesului inflamator și a presiunii intracraniene crescute (ICP). Vărsăturile rezultă și din creșterea acută a ICP. Datorită ICP crescută, pacienții pot prezenta triada lui Cushing: bradicardie, creșterea tensiunii arteriale sistolice, scăderea respirației. În cazurile severe de meningită se observă convulsii și agitație psihomotorie, urmate periodic de letargie și tulburări de conștiență. Sunt posibile tulburări mintale sub formă de iluzii și halucinații.Simptomele meningeale reale includ manifestări de hiperestezie generală și semne de creștere reflexă a tonusului mușchilor dorsali atunci când meningele sunt iritate. Dacă pacientul este conștient, atunci manifestă intoleranță la zgomot sau sensibilitate crescută la acesta, conversație tare (hiperacuză). Durerile de cap sunt agravate de sunete puternice și lumină puternică. Pacienții preferă să se întindă cu ochii închiși. Aproape toți pacienții au mușchii gâtului rigid și semnul Kernig. Rigiditatea mușchilor gâtului este detectată atunci când gâtul pacientului este flectat pasiv, când din cauza spasmului mușchilor extensori nu este posibilă aducerea completă a bărbiei la stern. Semnul Kernig este verificat după cum urmează: piciorul pacientului, întins pe spate, este îndoit pasiv la un unghi de 90º la articulațiile șoldului și genunchiului (prima fază a studiului), după care examinatorul încearcă să îndrepte acest picior la articulația genunchiului (a doua fază). Dacă un pacient are sindrom meningeal, este imposibil să-și îndrepte piciorul la articulația genunchiului din cauza creșterii reflexe a tonusului mușchilor flexori ai piciorului; cu meningită, acest simptom este la fel de pozitiv pe ambele părți.
Pacienții trebuie, de asemenea, verificați pentru semnele lui Brudzinski. Simptomul Brudzinski superior este atunci când capul pacientului este adus pasiv la stern, în decubit dorsal, picioarele sale se îndoaie la articulațiile genunchiului și șoldului. Simptomul mediu Brudzinski- aceeași îndoire a picioarelor la apăsare simfiză pubică . Semnul lui Brudzinski de jos- când un picior al pacientului este flectat pasiv la articulațiile genunchiului și șoldului, celălalt picior este îndoit în mod similar.
Severitatea simptomelor meningeale poate varia semnificativ: sindromul meningian poate fi ușor într-un stadiu incipient al bolii, în forme fulminante, la copii, vârstnici și pacienți imunodeprimați.
Cea mai mare precauție trebuie exercitată în ceea ce privește posibilitatea ca pacientul să aibă meningită meningococică purulentă, deoarece această boală poate fi extrem de severă și necesită măsuri antiepidemice serioase. Infecția meningococică se transmite prin picături în aer și, după ce intră în organism, meningococul crește în tractul respirator superior de ceva timp. Perioada de incubație variază de obicei între 2 și 10 zile. Severitatea bolii variază semnificativ și se poate manifesta sub diferite forme: transport bacterian, rinofaringită, meningită și meningoencefalită purulentă, meningococemie. Meningita purulentă începe de obicei acut (sau fulminant), temperatura corpului crește la 39-41º, apare o durere de cap ascuțită, însoțită de vărsături care nu aduc alinare. Conștiința este inițial păstrată, dar în absența măsurilor terapeutice adecvate se dezvoltă agitație psihomotorie, confuzie și delir; pe măsură ce boala progresează, emoția cedează loc letargiei, transformându-se în comă. Formele severe de infecție meningococică pot fi complicate de pneumonie, pericardită și miocardită. O trăsătură caracteristică a bolii este dezvoltarea unei erupții hemoragice pe piele sub formă de stele de diferite forme și dimensiuni, care sunt dense la atingere și ies deasupra nivelului pielii. Erupția cutanată este cel mai adesea localizată pe coapse, picioare și fese. Peteșiile pot apărea pe conjunctivă, mucoase, tălpi și palme. În cazurile severe de infecție meningococică generalizată, se poate dezvolta șoc bacterian endotoxic. În cazul șocului infecțios-toxic, tensiunea arterială scade rapid, pulsul este filiforme sau nedetectabil, se remarcă cianoza și paloarea ascuțită a pielii. Această afecțiune este de obicei însoțită de tulburări de conștiență (somnolență, stupoare, comă), anurie și insuficiență suprarenală acută.
Acordarea de îngrijiri medicale de urgență
LA ETAPA PRESPITALIALĂ
În etapa prespitalicească - examen; identificarea și corectarea tulburărilor respiratorii și hemodinamice severe; identificarea circumstanțelor bolii (anamneză epidemiologică); spitalizare de urgenta.Sfaturi pentru apelant:
Este necesar să se măsoare temperatura corpului pacientului.
În condiții de iluminare bună, ar trebui să examinați cu atenție corpul pacientului pentru o erupție cutanată.
La temperaturi ridicate, puteți administra pacientului paracetamol ca medicament antipiretic.
Pacientului trebuie să i se administreze suficiente lichide.
Găsiți medicamentele pe care pacientul le ia și pregătiți-le pentru sosirea echipei medicale de urgență.
Nu lăsați pacientul nesupravegheat.
Diagnosticare (D, 4)
Acțiuni la un apel
Întrebări obligatorii de adresat pacientului sau mediului său
A avut pacientul recent contact cu pacienți infecțioși (în special pacienți cu meningită)?
Cu cât timp în urmă au apărut primele simptome ale bolii? Care?
Când și cât de mult a crescut temperatura corpului?
Te doare capul, mai ales una în creștere? Durerea de cap este însoțită de greață și vărsături?
Pacientul are fotofobie, hipersensibilitate la zgomot, conversație tare?
A existat vreo pierdere a conștienței sau convulsii?
Există erupții cutanate?
Pacientul are manifestări ale focarelor cronice de infecție în zona capului (sinusuri paranazale, urechi, cavitatea bucală)?
Ce medicamente ia pacientul în prezent?
Examinare și examen fizic
Evaluarea stării generale și a funcțiilor vitale.
Evaluarea stării psihice (dacă sunt prezente iluzii, halucinații, agitație psihomotorie) și starea de conștiență (conștiință limpede, somnolență, stupoare, comă).
Evaluarea vizuală a pielii în condiții de iluminare bună (hiperemie, paloare, prezența și localizarea erupției cutanate).
Examinarea pulsului, măsurarea ritmului respirator, ritmului cardiac, tensiunii arteriale.
Măsurarea temperaturii corpului.
Evaluarea simptomelor meningeale (fotofobie, rigiditate a gâtului, semnul Kernig, semnul Brudzinski).
La examinare, vigilență cu privire la prezența sau probabilitatea dezvoltării unor complicații care pun viața în pericol (șoc infecțios-toxic, sindrom de luxare).
Diagnosticul diferențial al meningitei în stadiul prespital nu este efectuat; o puncție lombară este necesară pentru a clarifica natura meningitei.
Suspiciunea rezonabilă de meningită este o indicație pentru livrarea urgentă la un spital de boli infecțioase; prezența semnelor de complicații care pun viața în pericol (șoc infecțios-toxic, sindrom de luxație) este un motiv pentru a apela o echipă de ambulanță mobilă specializată cu livrarea ulterioară a pacientului la spital într-un spital de boli infecțioase.
Tratament (D, 4)
Mod de administrare și dozare a medicamentelorPentru dureri de cap severe, puteți utiliza paracetamol 500 mg pe cale orală (se recomandă să-l luați cu mult lichid) - doza unică maximă de paracetamol este de 1 g, doza zilnică este de 4 g.
Pentru convulsii - diazepam 10 mg intravenos la 10 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% (încet - pentru a preveni posibila depresie respiratorie).
În cele mai severe și mai rapid forme de meningită - cu febră mare, sindrom meningeal sever, deprimare severă a conștienței, disociere evidentă între tahicardie (100 sau mai mult pe 1 min) și hipotensiune arterială (presiune sistolica 80 mm Hg și mai mică) - t adică dacă există semne de șoc infecțios-toxic, înainte de transportul la spital pacientul trebuie să i se administreze intravenos 3 ml soluție 1% de difenhidramină (sau alte antihistaminice). Administrarea de hormoni corticosteroizi, care era recomandată în trecutul recent, este contraindicată, deoarece, conform datelor recente, aceștia reduc activitatea terapeutică a antibioticelor.
Acordarea de îngrijiri medicale de URGENȚĂ LA STADIUL SPITALULUI ÎN SECȚIA DE URGENȚĂ DE URGENȚĂ (EMS)
Diagnosticare (D, 4)Se efectuează un examen clinic detaliat și se consultă un neurolog.
Se efectuează o puncție lombară, care permite diagnosticul diferențial al meningitei purulente și seroase. Urgent punctie lombara pentru studiul lichidului cefalorahidian este indicat tuturor pacienților cu suspiciune de meningită. Contraindicațiile sunt doar detectarea discurilor optice congestive în timpul oftalmoscopiei și deplasarea „M-echoului” în timpul ecoencefalografiei, ceea ce poate indica prezența unui abces cerebral. În aceste cazuri rare, pacienții trebuie examinați de un neurochirurg.
Diagnosticarea meningitei prin băuturi alcoolice constă în următoarele tehnici de cercetare:
evaluarea macroscopică a lichidului cefalorahidian îndepărtat în timpul puncției lombare (presiunea, transparența, culoarea, prolapsul rețelei fibrinoase când lichidul cefalorahidian stă într-o eprubetă);
studii microscopice și biochimice (număr de celule în 1 μl, compoziția lor, bacterioscopie, conținut de proteine, conținut de zahăr și clor);
metode speciale de diagnostic imunologic expres (metoda contra imunoelectroforezei, metoda anticorpilor fluorescenți).
În unele cazuri, apar dificultăți în diagnosticul diferențial al meningitei purulente bacteriene de la alte leziuni acute ale creierului și membranelor sale - accidente cerebrovasculare acute; hematoame intracraniene posttraumatice - epidurale și subdurale; hematoame intracraniene posttraumatice care apar după „intervalul lucid”; abces cerebral; tumoare cerebrală care se manifestă acut. În cazurile în care starea gravă a pacienților este însoțită de deprimarea conștienței, este necesară o extindere a căutării diagnostice.
Diagnostic diferentiat
| № p.p. | diagnostic | caracteristica diferentiala |
| 1 | hemoragie subarahnoidiană: | debut brusc, durere de cap severă („cea mai rău din viață”), xantocromie (culoare gălbuie) a lichidului cefalorahidian |
| 2 | leziuni cerebrale | semne obiective de leziune (hematom, scurgeri de lichid cefalorahidian din nas sau urechi) |
| 3 | encefalita virala | tulburări ale stării mintale (deprimarea conștienței, halucinații, afazie senzorială și amnezie), simptome focale (hemipareză, afectarea nervilor cranieni), febră, simptome meningeale, posibilă combinație cu herpes genital, pleocitoză limfocitară în lichidul cefalorahidian |
| 4 | abces cerebral | cefalee, febră, simptome neurologice focale (hemipareză, afazie, hemianopsie), pot exista simptome meningeale, VSH crescut, CT sau RMN al creierului dezvăluie modificări caracteristice, antecedente de sinuzită cronică sau intervenție stomatologică recentă |
| 5 | sindrom neuroleptic malign | febră mare (poate fi mai mare de 40 ° C), rigiditate musculară, mișcări involuntare, confuzie, asociată cu administrarea de tranchilizante |
| 6 | endocardită bacteriană | febră, cefalee, confuzie sau deprimare a conștienței, convulsii epileptiforme, debut brusc al simptomelor neurologice focale; simptome cardiace (antecedente de boală cardiacă congenitală sau reumatică, suflu cardiac, vegetații valvulare la ecocardiografie), VSH crescut, leucocitoză, fără modificări ale lichidului cefalorahidian, bacteriemie |
| 7 | arterita cu celule gigantice (temporale). | cefalee, tulburări de vedere, vârsta peste 50 de ani, întărirea și sensibilitatea arterelor temporale, claudicarea intermitentă a mușchilor masticatori (durere ascuțită sau tensiune în mușchii masticatori când mănâncă sau se vorbește), scădere în greutate, febră scăzută |
Tratament (D, 4)
Diferitele antibiotice au abilități diferite de a pătrunde în bariera hemato-encefalică și de a crea concentrația bacteriostatică necesară în LCR. Pe această bază, în locul antibioticelor peniciline care au fost utilizate pe scară largă în trecutul recent, se recomandă în prezent să se prescrie cefalosporine de generația III-IV pentru terapia antibacteriană empirică inițială. Sunt considerate medicamentele de alegere. Cu toate acestea, în absența acestora, ar trebui să se recurgă la prescrierea unor medicamente alternative - penicilină în combinație cu amikacină sau gentamicina, iar în cazuri de sepsis - o combinație de penicilină cu oxacilină și gentamicină (Tabelul 1).
tabelul 1
Medicamente de elecție și medicamente alternative pentru terapia antibacteriană inițială a meningitei purulente cu un agent patogen necunoscut (conform D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P.V. Melnichuk, D.R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin și colab., 2003)
| Medicamente la alegere | Medicamente alternative |
||
| Droguri; doze zilnice (cursuri de farmacie) | Frecvența administrării IM sau IV (o data pe zi) | Droguri; doze zilnice (cursuri de farmacie) | Frecvența administrării IM sau IV (o data pe zi) |
| cefalosporine de generația IV cefmetazol: 1–2 g cefpir: 2 g cefoxitim (mefoxima): 3 g cefalosporine de generația a III-a cefotoximă (claforan): 8–12 g ceftriaxonă (rocerină): ceftazidimă (Fortum): 6 g cefuroximă: 6 g Meropenem (antibiotic beta-lactamic): 6 g | 2 | Penicilinele Ampicilină: 8-12 g Benzilpenicilina: Oxacilină: 12-16 g amikacin: 15 mg/kg; se administrează intravenos în 200 ml soluţie izotonică de clorură de sodiu cu o viteză de 60 picături/min. | |
Tratamentul de urgență al sindromului Waterhouse-Friderichsen(sindromul meningococemiei cu simptome de colaps vasomotor și șoc).
În esență, este un șoc infecțios-toxic. Apare la 10-20% dintre pacienții cu infecție meningococică generalizată.
Dexametazona, în funcție de severitatea afecțiunii, poate fi administrată intravenos într-o doză inițială de 15–20 mg, urmată de 4–8 mg la fiecare 4 ore până când starea se stabilizează.
eliminarea hipovolemiei - se prescrie poliglucină sau reopoliglucină - 400–500 ml IV picurare timp de 30–40 min de 2 ori pe zi sau 5% albumină placentară - 100 ml soluție 20% IV picurare timp de 10–20 min de 2 ori pe zi.
prescrierea de vasopresoare (adrenalină, norepinefrină, mesaton) pentru colapsul cauzat de insuficiența suprarenală acută în sindromul Waterhouse-Friderichsen nu are efect dacă există hipovolemie și nu poate fi atenuată prin metodele de mai sus.
utilizarea medicamentelor cardiotonice - strofantina K - 0,5–1 ml soluție 0,05% în 20 ml soluție glucoză 40% lent intravenos sau corglicon (0,5-1 ml soluție 0,06% în 20 ml soluție 40% glucoză) sau dopamină intravenos .
dopamină - rata inițială de administrare a 2-10 picături dintr-o soluție 0,05% (1-5 mcg/kg) pe 1 minut - sub monitorizare hemodinamică constantă (tensiune arterială, puls, ECG) pentru a evita tahicardia, aritmia și vasospasmul renal.
administrarea unei soluții 15% de manitol la 0,5-1,5 g/kg intravenos prin picurare
transferul pacientului la secția de terapie intensivă
supraveghere de către un neurolog, neurochirurg.
Aplicație
Puterea recomandării (A-
D), nivelurile de evidență (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) conform schemei 1 și schemei 2 sunt date la prezentarea textului recomandărilor clinice (protocoale).
Schema de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor (Schema 1)
| Niveluri de dovezi | Descriere |
| 1++ | Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor randomizate controlate (RCT) sau RCT cu risc foarte scăzut de părtinire |
| 1+ | Meta-analize bine realizate, sistematice sau RCT cu risc scăzut de părtinire |
| 1- | Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire |
| 2++ | Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă. Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate |
| 2+ | Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate, cu risc moderat de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate |
| 2- | Studii de caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate moderată de cauzalitate |
| 3 | Studii non-analitice (de exemplu: rapoarte de caz, serii de cazuri) |
| 4 | Opiniile experților |
| Forta | Descriere |
| A | Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT evaluat 1++, direct aplicabil populației țintă și care demonstrează robustețea rezultatelor sau un corp de dovezi care să includă rezultate din studiile evaluate 1+, aplicabil direct populației țintă și demonstrând sustenabilitatea generală a rezultatelor |
| ÎN | Un corp de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2++ care sunt direct aplicabile populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studiile evaluate 1++ sau 1+ |
| CU | Un corp de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2+ care sunt direct aplicabile populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studiile evaluate 2++ |
| D | Dovezi de nivel 3 sau 4 sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2+ |
RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015
Infecție meningococică (A39)
Scurta descriere
Recomandat de Consiliul de experți
RSE despre REM „Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății”
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din 15 septembrie 2015
Protocolul nr. 9
Infecție meningococică- o boală antroponotică infecțioasă acută cauzată de bacteria Neisseria meningitidis, transmisă prin picături în aer și caracterizată printr-o gamă largă de manifestări clinice de la rinofaringită și purtător de meningococ până la forme generalizate sub formă de meningită purulentă, meningoencefalită și meningococemie și cu afectare a diferitelor organe; sisteme.
I. PARTEA INTRODUCTORĂ
Nume protocol: Infecția meningococică la adulți.
Cod protocol:
Cod(uri) ICD-10:
A39 - Infecție meningococică
A39.0 - Meningita meningococica
A39.1 - Sindrom Waterhouse-Friderichsen (sindrom meningococic suprarenal)
A39.2 - Meningococemie acută
A39.3 - Meningococemie cronică
A39.4 - Meningococemie, nespecificată
A39.5 - Boala cardiacă meningococică
A39.8 - Alte infecții meningococice
A39.9 - Infecție meningococică, nespecificată
Abrevieri utilizate în protocol:
ABP - medicamente antibacteriene
BP - tensiunea arterială
APTT - timpul parțial de tromboplastină activat
medic generalist - medic generalist
VR - timpul de recalcificare
GHB - acid gama-hidroxibutiric
DIC - coagulare intravasculară diseminată
IVL - ventilație pulmonară artificială
ITS - șoc infecțios-toxic
CCHF - Febră hemoragică din Crimeea
CT - tomografie computerizată
ASR - echilibru acido-bazic
INR - raport internațional normalizat
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică
ORL - laringootorinolog
UTI - sectia de anestezie si resuscitare si terapie intensiva
IV - intravenos
V/m - intramuscular
AKI - leziune renală acută
BCC - volumul sanguin circulant
AMP - asistență medicală primară
PCR - reacție în lanț a polimerazei
FFP - plasmă proaspătă congelată
LCR - lichid cefalorahidian
VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor
MODS - sindromul de insuficiență de organe multiple
CVP - presiunea venoasă centrală
TBI - leziune cerebrală traumatică
ECG - electrocardiografie
EEG - electroencefalografie
Data elaborării protocolului: 2015
Utilizatori de protocol: terapeuți, medici generaliști, specialiști în boli infecțioase, neurologi, medici de urgență/paramedici, obstetricieni-ginecologi, anestezisti-resuscitatori.
Notă: Următoarele grade de recomandare și niveluri de dovezi sunt utilizate în acest protocol:
Clase de recomandare:
Clasa I - beneficiul și eficacitatea metodei de diagnosticare sau efectul terapeutic au fost dovedite și/sau general acceptate
Clasa II - date contradictorii și/sau diferențe de opinie cu privire la beneficiul/eficacitatea tratamentului
Clasa IIa - dovezile disponibile indică beneficiul/eficacitatea tratamentului
Clasa IIb - beneficiu/eficacitate mai putin convingator
Clasa III - Dovezile disponibile sau consensul sugerează că tratamentul nu este util/eficient și poate fi dăunător în unele cazuri
| A | O meta-analiză de înaltă calitate, o revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată. |
| ÎN |
Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau studii de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată . |
| CU |
Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT cu risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi generalizate direct la populația relevantă. |
| D | Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert. |
| GPP | Cea mai bună practică farmaceutică. |
Clasificare
Clasificare clinică
I. După manifestările clinice(V.I. Pokrovsky, 1965):
Forme localizate:
Transport meningococic;
Nazofaringita acuta.
Forme generalizate:
Meningococemie (tipic, fulminant sau „fulminant” - 90% din decese, cronice);
Meningita;
meningoencefalită;
Forma mixtă (meningită și meningococemie).
Forme rare de infecție meningococică:
Endocardita, pneumonie, iridociclita, artrita septica, uretrita.
II. În funcție de severitatea manifestărilor clinice:
Pronunţat clinic (tipic);
Forma subclinica; formă avortivă (atipică).
III. După gravitate:
Ușoare;
Mediu-grea;
Greu;
Extrem de greu.
IV. În funcție de evoluția bolii:
Fulger;
Picant;
Îndelung;
Cronic.
V. Prin prezența și absența complicațiilor :
Necomplicat
Complicat:
Șoc infecțios-toxic;
sindromul DIC;
Edem acut și umflare a creierului;
Insuficiență renală acută.
Diagnosticare
II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare
Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate în regim ambulatoriu la pacienții cu rinofaringită meningococică, purtători de meningococi și persoane de contact:
Analize generale de sânge;
Examenul bacteriologic al unui frotiu nazofaringian pentru meningococ.
Examinări diagnostice suplimentare efectuate în regim ambulatoriu: neefectuate.
Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când sunt trimise pentru spitalizare planificată: neefectuat.
Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spital:
Analize generale de sânge;
Analiza generală a urinei;
Test biochimic de sânge (după indicații: electroliți din sânge - potasiu, sodiu, determinarea nivelului de PO2, PCO2, glucoză, creatinină, uree, azot rezidual);
Coagulograma (după indicații: timpul de coagulare a sângelui, timpul de tromboplastină parțială activată, indicele sau raportul de protrombină, fibrinogenul A, B, testul etanolului, timpul de trombină, toleranța plasmatică la heparină, antitrombina III);
Puncția coloanei vertebrale cu analiza lichidului cefalorahidian (în prezența simptomelor cerebrale generale și a simptomelor meningeale);
Examen bacterioscopic a lichidului cefalorahidian, sânge, frotiu nazofaringian cu colorație Gram (în funcție de forma clinică);
Test de sânge serologic (SBTA) pentru a determina dinamica creșterii titrului de anticorpi specifici;
Examinarea bacteriologică a unui frotiu din rinofaringe, sânge, lichid cefalorahidian pentru meningococ cu determinarea sensibilității la antibiotice (în funcție de forma clinică);
Măsurarea diurezei zilnice (după indicații).
Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de spital:
Hemocultură pentru sterilitate (dacă este indicat);
Determinarea grupei sanguine (după indicații);
Determinarea statusului Rh (după indicații);
Analiza lichidului cefalorahidian pentru prezența celulelor arahnoide (dacă este indicat);
radiografie toracică (dacă se suspectează pneumonie);
Radiografia sinusurilor paranazale (dacă se suspectează patologia ORL);
ECG (pentru patologia sistemului cardiovascular);
RMN al creierului (după indicații: pentru diagnostic diferențial cu un proces de ocupare a spațiului în creier);
CT a creierului (după indicații: pentru diagnostic diferențial cu boli vasculare ale creierului);
EEG (după indicații).
Măsuri de diagnostic efectuate în etapa asistenței medicale de urgență:
Colectarea plângerilor și a istoricului medical, inclusiv epidemiologic;
Examen fizic (obligatoriu - determinarea sindromului meningian, măsurarea temperaturii, tensiunii arteriale, pulsului, examinarea pielii pentru prezența unei erupții cutanate cu accent pe locațiile tipice ale erupției cutanate - fese, părțile distale ale extremităților inferioare, timpul de ultima urinare, grad de tulburare de conștiență).
Criterii de diagnostic pentru diagnostic
Reclamații:
Nazofaringita meningococica:
Congestie nazala;
uscăciune și durere în gât;
Creșterea temperaturii corpului la 38,5°C;
Durere de cap;
Rupere;
Ameţeală.
Meningita meningococică
Cefalee (dureroasă, apăsătoare sau explozivă în natură, neameliorată de analgezicele convenționale);
Cresterea temperaturii corpului la 38-40°C, cu frisoane;
Vărsături repetate care nu sunt asociate cu aportul alimentar, care nu aduc alinare;
Hiperestezie (fotofobie, hiperacuzie, hiperosmie, hiperalgezie tactilă);
Letargie;
Tulburari ale somnului.
Meningococemie(debutul este acut, brusc sau pe fondul rinofaringitei):
Creșterea bruscă a temperaturii corpului până la 40°C cu frisoane;
Durere de cap;
Dureri în oase, articulații;
Dureri musculare;
Senzație de copleșit;
Ameţeală;
Erupții cutanate hemoragice pe extremitățile inferioare, fese, trunchi (în prima zi de boală).
Anamneză:
Debutul acut al bolii pe fondul sănătății complete (în forme generalizate, indicând momentul exact).
Istoricul epidemiologic:
Contact cu un pacient cu febră, erupție cutanată și simptome catarale în ultimele 10 zile;
Contact cu un purtător de meningococ sau un pacient cu un diagnostic confirmat de infecție meningococică în ultimele 10 zile;
Vizite frecvente și sejururi lungi în locuri publice (transport, centre comerciale, cinematografe etc.);
Grupuri cu risc ridicat (școlari, studenți, cadre militare; persoane care locuiesc în cămine, internate, instituții închise; persoane din familii numeroase; angajați ai unei organizații de învățământ preșcolar, cămin de copii, orfelinat, școală, internat, membri ai familiei bolnavilor persoană, toate persoanele care au comunicat cu pacientul)
Examinare fizică:
Nazofaringita meningococica:
Nazofaringita - congestie nazală, predominanța modificărilor inflamatorii pe peretele posterior al faringelui (membrana mucoasă este umflată, strălucitor hiperemică, cu multipli foliculi limfoizi puternic măriți, depozite mucopurulente abundente);
Alte părți ale faringelui (amigdale, uvulă, arcade palatine) pot fi ușor hiperemice sau nemodificate;
Temperatura corpului scăzută
Meningita meningococică:
Triada de simptome: febră, cefalee, vărsături;
Apar simptome meningeale pozitive (12-14 ore după debutul bolii, rigiditatea mușchilor gâtului și/sau Kernig, simptomele Brudzinsky (superioare, mijlocii, inferioare);
Deteriorarea conștienței (cu dezvoltarea edemului cerebral);
Scăderea reflexelor abdominale, periostale și tendinoase, posibile denivelări (anisoreflexie).
Meningoencefalita meningococica:
Febră cu frisoane;
Tulburări de conștiență (stupoare profundă, agitație psihomotorie, adesea halucinații vizuale sau auditive);
convulsii;
Simptome meningeale pozitive (mușchii gâtului rigid, simptome Kernig, Brudzinski;
Leziuni ale nervilor cranieni, tulburări corticale - tulburări psihice, amnezie parțială sau completă, halucinații vizuale și auditive, euforie sau depresie;
Simptome cerebrale focale persistente (pareza mușchilor faciali de tip central, anizoreflexie pronunțată a reflexelor tendinoase și periostale, simptome patologice ascuțite, hemi- și parapareze spastice, mai rar - paralizie cu hiper- sau hipoestezie, tulburări de coordonare).
Meningococemie(sepsis meninococic acut):
Febră până la 40°C și peste (fără focare locale pronunțate de infecție) SAU temperatura corporală normală/subnormală (cu dezvoltarea șocului infecțios-toxic);
Intoxicație severă (artralgie, mialgie, slăbiciune, cefalee,
Ameţeală);
Erupție cutanată hemoragică (de obicei în prima zi de boală, de diferite dimensiuni, de formă neregulată („în formă de stea”), proeminentă deasupra nivelului pielii, densă la atingere, poate prezenta elemente de necroză) pe extremitățile inferioare, regiunile fesiere , trunchi, mai rar pe membrele superioare, față); poate fi însoțită de dureri severe (simularea unui „abdomen acut”, etc.), diaree;
Piele palidă, acrocianoză;
Hemoragii în scleră, conjunctivă, mucoase ale nazofaringelui;
Alte manifestări hemoragice: hemoragii nazale, gastrice, uterine, micro- și macrohematurie, hemoragii subarahnoidiene (rare);
Somnolență, tulburări de conștiență;
Scăderea tensiunii arteriale cu peste 50%, tahicardie
Criterii pentru severitatea meningococcemiei:
Tulburări hemodinamice progresive (hipotensiune, tahicardie);
Scăderea temperaturii corpului pe fondul creșterii simptomelor de intoxicație;
Creșterea sindromului trombo-hemoragic;
Răspândirea erupțiilor cutanate hemoragice pe față, gât, jumătatea superioară a corpului;
Sângerări ale membranelor mucoase;
Dispneea;
Anuria;
Insuficiență de organe multiple;
Acidoza decompensata;
leucopenie<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.
Definiția standard de caz pentru boala meningococică(OMS, 2015)
Caz suspect:
Toate bolile caracterizate printr-o creștere bruscă a temperaturii (mai mult de 38,5 °C - rectal și mai mult de 38 °C - axilar) ȘI unul sau mai multe dintre următoarele semne:
Gat intepenit;
Conștiință alterată;
Alte simptome meningeale;
Erupție petehială purpurică.
Caz probabil: suspiciunea de cazul I
Turbiditatea lichidului cefalorahidian cu numărul de leucocite în lichidul cefalorahidian > 1000 de celule la 1 μl sau în prezența diplococilor Gram negativi)
Situație epidemiologică nefavorabilă și/sau legătură epidemiologică cu un caz confirmat de boală
Caz confirmat: caz prezumtiv sau probabil SI izolarea culturii N. meningitides (sau detectarea ADN-ului N. meningitides prin PCR).
Cercetare de laborator :
Analize generale de sânge: leucocitoză neutrofilă cu deplasare a benzii, VSH crescut; sunt posibile anemia și trombocitopenia.
Analiza generală a urinei: proteinurie, cilindrurie, microhematurie (în forme severe generalizate ca urmare a afectarii toxice a rinichilor).
Chimia sângelui: niveluri crescute de creatinina si uree in sange, hiponatremie, hipokaliemie (cu dezvoltarea AKI).
examinarea LCR:
. culoare - în prima zi de boală, lichidul cefalorahidian poate fi transparent sau ușor opalescent, dar la sfârșitul zilei devine tulbure, alb lăptos sau verde-gălbui;
. presiune - lichidul curge într-un curent sau picături frecvente, presiunea ajunge la 300-500 mm de apă. Artă.;
. citoză neutrofilă până la câteva mii în 1 μl sau mai mult;
. creșterea proteinelor la 1-4,5 g/l (cea mai mare cu dezvoltarea meningoencefalitei);
. reducerea moderată a zahărului și a clorurilor.
Coagulograma: indice de protrombină scăzut, timp de protrombină prelungit, APTT prelungit, INR crescut.
Colorație Gram a lichidului cefalorahidian: determinarea diplococilor Gram negativi.
Test de sânge serologic(RPGA): creșterea titrului de anticorpi specifici în timp de 4 ori sau mai mult (titru diagnostic 1:40);
Examenul bacteriologic al unui frotiu nazofaringian: detectarea Neisseria meningitidis și sensibilitatea microbiană la antibiotice;
Test de sânge bacteriologic: hemocultură de Neisseria meningitidis și sensibilitatea microbilor la antibiotice;
Examenul bacteriologic al lichidului cefalorahidian: cultura de Neisseria meningitidis și sensibilitatea microbilor la antibiotice;
PCR de tampon nazofaringian, sânge, lichid cefalorahidian: Detectarea ADN a Neisseria meningitides.
tabelul 1- Criterii de evaluare a severității bolii pe baza rezultatelor diagnosticului de laborator:
|
Semn |
Severitate uşoară | Severitate moderată | Severitate severă | Foarte sever (fulminant) |
| Nivelul leucocitozei | crescut la 12,0-18,0 x109/l | crescut la 18,0-25 x109/l | crescut mai mult de 18-40,0 x109/l | 5,0-15,0 x109/l |
| Trombocitele | 150-180 mii | 80-150 mii | 25-80 mii | Mai puțin de 25 de mii |
| Fibrinogen | 6-10 g/l | 8-12 g/l | 3-12 g/l | Mai puțin de 2 g/l |
| Creatinină | Nicio abatere de la norma | Nicio abatere de la norma | Până la 300 µmol/l | Peste 300 µmol/l |
| PaO2 | 80-100 mm Hg. Artă. | Mai puțin de 80 - 100 mm Hg. Artă. | Sub 60-80 mm Hg. Artă. | Sub 60 mm Hg. Artă. |
| pH-ul sângelui | 7,35-7,45 | 7,35-7,45 | 7,1-7,3 | Mai puțin de 7.1 |
Studii instrumentale:
. Radiografie ale organelor toracice: semne de pneumonie, edem pulmonar (cu dezvoltarea de complicații nespecifice);
Radiografia sinusurilor paranazale: semne de sinuzită;
CT/RMN al creierului: edem cerebral, semne de meningoencefalită, encefalopatie discorculatorie;
ECG: semne de miocardită, endocardită;
EEG: evaluarea activității funcționale a celulelor creierului (dacă se confirmă diagnosticul de moarte cerebrală).
Indicații pentru consultarea specialiștilor:
Consultație cu un neurolog: pentru a clarifica natura leziunii topice a sistemului nervos central, dacă se suspectează complicații intracraniene, pentru a clarifica diagnosticul în cazuri îndoielnice, pentru a determina indicațiile pentru CT/RMN;
Consultație cu un neurochirurg: pentru diagnostic diferențial cu procese de ocupare a spațiului din creier (abces, epidurită, tumoră etc.);
Consultație la oftalmolog: determinarea edemului papilar, afectarea nervului cranian (examinarea fundului de ochi) (după indicații);
Consultație cu un medic otorinolaringolog: pentru diagnostic diferențial cu meningită purulentă secundară în prezența patologiei din organele ORL, în caz de afectare a analizorului auditiv (nevrita perechii VIII de nervi cranieni, labirintită);
Consultație cu un cardiolog: în prezența semnelor clinice și electrocardiografice de leziuni cardiace severe (endocardită, miocardită, pericardită);
Consultație la medic ftiziatru: pentru diagnostic diferențial cu meningită tuberculoasă (după indicații);
Consultarea unui resuscitator: determinarea indicațiilor de transfer la UTI.
Diagnostic diferentiat
Diagnostic diferentiat
masa 2- Diagnosticul diferențial al rinofaringitei meningococice
|
Semne |
Nazofaringita meningococica | Gripa aviara | Gripa | Paragripa |
| Patogen | Neisseria meningitides | Virusul gripal A (H5 N1) | Virusuri gripale: 3 serotipuri (A, B, C) | Virusuri paragripale: 5 serotipuri (1-5) |
| Perioadă incubație | 2-10 zile | 1-7 zile, medie 3 zile | De la câteva ore la 1,5 zile | 2-7 zile, mai des 34 de zile |
| start | Acut | Acut | Acut | Treptat |
| curgere | Acut | Acut | Acut | Subacută |
| Sindrom clinic de frunte | Intoxicaţie | Intoxicaţie | Intoxicaţie | Catarhal |
| Severitatea intoxicației | Puternic | Puternic | Puternic | Slab spre moderat |
| Durata intoxicației | 1-3 zile | 7-12 zile | 2-5 zile | 1-3 zile |
| Temperatura corpului | 38 °C | 38 °C și peste | Cel mai adesea 39 °C și peste, dar poate exista și febră scăzută | 37-38 °C, poate fi păstrat pentru o perioadă lungă de timp |
| Manifestări catarrale | Exprimat moderat | Nici unul | Exprimat moderat, se alătură mai târziu | Exprimat din prima zi a bolii. Răgușeală a vocii |
| Rinite | Dificultate în respirația nazală, congestie nazală. Secreții seroase, purulente în 50% din cazuri | Absent | Dificultate în respirația nazală, congestie nazală. Secreții seroase, mucoase sau sanguine în 50% din cazuri | Dificultate în respirația nazală, congestie nazală |
| Tuse | Absent | Exprimat | Uscat, dureros, enervant, cu durere in spatele sternului, umed timp de 3 zile, pana la 7-10 zile. cursul bolii | Uscat, lătrat, poate persista mult timp (uneori până la 12-21 de zile) |
| Modificări ale membranelor mucoase | hiperemie a membranei mucoase, uscăciune, umflarea peretelui faringian posterior cu hiperplazie a foliculilor limfoizi | Nici unul | Membrana mucoasă a faringelui și a amigdalelor este albăstruie, moderat hiperemică; injecție vasculară | Hiperemia ușoară sau moderată a faringelui, palatului moale și peretelui faringian posterior |
| Semne fizice de afectare pulmonară | Nici unul | De la 2-3 zile de boală | Absent, în prezența bronșitei - șuierătoare uscată împrăștiată | Nici unul |
| Sindromul respirator principal | Nazofaringita | Sindromul căilor respiratorii inferioare | traheita | Laringita și crupa falsă sunt depistate extrem de rar |
| Ganglioni limfatici măriți | Nici unul | Nici unul | Nici unul | Ganglionii limfatici posteriori cervicali și, mai rar, axilari sunt măriți și moderat dureroși |
| Ficat și splina mărite | Nici unul | Pot fi | Nici unul | Nici unul |
| UAC | Leucocitoză, deplasare neutrofilă la stânga, VSH accelerat | Leucopenie sau normocitoză, limfomonocitoză relativă, VSH lentă | Leucopenie sau normocitoză, limfomonocitoză relativă, VSH lentă |
Tabelul 3- Diagnosticul diferențial al meningitei meningococice
|
Simptome |
Meningita meningococică | Meningita pneumococică | Meningita Hib | Meningita tuberculoasa |
| Vârstă | orice | orice | 1-18 ani | orice |
| Istoricul epidemiologic | de la focalizare sau fără caracteristici | fără caracteristici |
factori sociali sau contact cu un pacient, antecedente de tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară, infecție cu HIV |
|
| Fundal premorbid | rinofaringită sau fără caracteristici | pneumonie | pneumonie, patologie ORL, traumatism cranian | |
| Debutul bolii | ascuțit, furtunoasă | acut | acut sau gradual | treptat, progresiv |
| Reclamații | cefalee severă, vărsături repetate, febră până la 39-40 C, frisoane | cefalee, vărsături repetate, febră până la 39-40 C, frisoane | dureri de cap, febră, frisoane | |
| Prezența exantemului | în combinație cu meningocemie - erupție hemoragică | cu septicemie - posibilă erupție hemoragică (peteșie) | nu tipic | nu tipic |
| Simptome meningeale | exprimată brusc cu o creștere în primele ore ale bolii | devin pronunțate de la 2-3 zile | devin pronunțate de la 2-4 zile | moderat exprimat, în dinamică cu creștere |
| Leziuni de organ | pneumonie, endocardită, artrită, iridociclită. In caz de complicatii - | pneumonie, endocardită | pneumonie, otita medie, sinuzita, artrita, conjunctivita, epiglotita | afectarea specifică a diferitelor organe, tuberculoza ganglionilor limfatici cu diseminare hematogenă |
Tabelul 4- Diagnosticul diferențial al meningitei pe baza lichidului cefalorahidian
|
indicatori LCR |
Normă | Meningita purulenta | Meningită seroasă virală | Meningita tuberculoasa |
| Presiune, mm apă. Artă. | 120-180 (sau 40-60 picături/min) | A crescut | A crescut | Creștet moderat |
| Transparenţă | Transparent | Tulbure | Transparent | Opalescent |
| Culoare | Incolor | Albicios, gălbui, verzui | Incolor | Incolor, uneori xantocrom |
| Citoză, x106/l | 2-10 | De obicei > 1000 | De obicei< 1000 | < 800 |
| Neutrofile, % | 3-5 | 80-100 | 0-40 | 10-40 |
| Limfocite, % | 95-97 | 0-20 | 60-100 | 60-90 |
| Globule roșii, x106/l | 0-30 | 0-30 | 0-30 | Poate fi actualizat |
| Proteine, g/l | 0,20-0,33 | Adesea > 1,0 | De obicei< 1,0 | 0,5-3,3 |
| Glucoză, mmol/l | 2,50-3,85 | Scăzut, dar de obicei din prima săptămână de boală | Normal sau crescut | Scădere bruscă în 2-3 săptămâni |
| Film de fibrină | Nu | Adesea, sac de fibrină dur | Nu | Când stați timp de 24 de ore - un film delicat „pânză de păianjen”. |
Tabelul 5- Diagnosticul diferențial al meningococemiei
|
Caracteristicile erupției cutanate |
Infecție meningococică (meningococemie) | CCHF (forma hemoragică) | Leptospiroza | Vasculita hemoragică |
| Frecvența apariției | 100% | De multe ori | 30-50% | 100% |
| Data apariției | 4-48 ore | 3-6 zile | 2-5 zile | În cele mai multe cazuri, aceasta este prima manifestare clinică a bolii. |
| Morfologie | Peteșii, echimoze, necroze | Peteșii, purpură, echimoze, hematoame | Macular, maculopapular, petehial | Hemoragic, adesea peteșii, purpură |
| Abundenţă | Ușor, abundent | Ușor, abundent | Ușor, abundent | Abundent |
| Localizare preferenţială | Membre distale, coapse, in cazuri severe - piept, abdomen, fata, gat | Abdomen, suprafața laterală a toracelui, membre. Enanteme hemoragice pe membranele mucoase. | Trunchi, membre | Simetric pe suprafețele extensoare ale extremităților inferioare (pe picioare sub genunchi, în zona picioarelor), fese. Nu este tipic pe față, palme, trunchi, brațe. |
| Metamorfoza erupției cutanate | Hemoragic, necroză, ulcerație, pigmentare, cicatrizare | Hemoragic, de la peteșii la purpură și echimoză, fără necroză | Hemoragic, diverse dimensiuni, fara necroza, pigmentare | De la peteșii la purpură și echimoză, pigmentare, cu recidive frecvente - peeling |
| Monomorfism erupție cutanată | Polimorfă | Polimorfă | Polimorfă | Polimorfă |
Poza 1- Algoritm pentru diagnosticarea meningitei
Tratament în străinătate
Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA
Obțineți sfaturi despre turismul medical
Tratament
Obiectivele tratamentului:
Prevenirea dezvoltării și ameliorarea complicațiilor;
Recuperare clinică;
Igienizarea lichidului cefalorahidian (pentru meningită/meningoencefalită);
Eradicarea (eliminarea) agentului patogen.
Tactici de tratament
Tratament non-medicament:
Repaus la pat (forme generalizate);
Dietă - hrană completă, ușor digerabilă, hrănire cu tub (în absența conștiinței).
Tratament medicamentos
Tratamentul medicamentos oferit în ambulatoriu:
Tratamentul rinofaringitei meningococice și al transportului meningococic:
Terapie antibacteriană (curs de tratament 5 zile):
Se recomandă monoterapia cu unul dintre următoarele medicamente:
Cloramfenicol 0,5 g x 4 ori pe zi, pe cale orală;
Amoxicilină - 0,5 g x 3 ori pe zi, pe cale orală;
Ciprofloxacină 500 mg x 2 ori pe zi pe cale orală (dacă nu există niciun efect de la cloramfenicol și amoxicilină);
Paracetamol- tablete de 0,2 si 0,5 g, supozitoare rectale 0,25; 0,3 și 0,5 g (pentru hipertermie peste 38°C);
Clătiți orofaringele cu soluții antiseptice.
Tratamentul (preventiv) al contactelor (persoane care au comunicat cu pacienții cu infecție meningococică(fără izolare de echipă)): se recomandă terapia antibacteriană, monoterapia cu unul dintre următoarele medicamente
Rifampicina* 600 mg/zi la 12 ore timp de 2 zile;
Ciprofloxacin** 500 mg o dată IM;
Ceftriaxonă 250 mg o dată intramuscular.
Lista medicamentelor esențiale:
Se recomandă terapia antibacteriană, monoterapia cu unul dintre următoarele medicamente:
Amoxicilină - tablete, 250 mg;
Ciprofloxacin - comprimate 250 mg, 500 mg;
Rifampicina - capsule 300 mg.
Lista medicamentelor suplimentare:
Paracetamol - tablete de 0,2 și 0,5 g, supozitoare rectale 0,25; 0,3 și 0,5 g.
Cloramfenicol 0,5 g x 4 ori pe zi, oral
Amoxicilină - 0,5 g x 3 ori pe zi, pe cale orală
Ciprofloxacină 500 mg x 2 ori pe zi pe cale orală (dacă nu există niciun efect de la cloramfenicol și amoxicilină).
Sare de sodiu benzilpenicilină 300-500 mii unități/kg pe zi, administrată la 4 ore, IM, IV;
Ceftriaxonă 2,0-3,0 g. de 2 ori pe zi, administrat la fiecare 12 ore, IM, IV; (UD - A)
Cefotaxima 2,0 g, la fiecare 6 ore. Cea mai mare doză zilnică de medicament pentru adulți este de 12 grame. Pentru persoanele cu un IMC ridicat, doza zilnică este de 18 grame. (UD - A)
Dacă aveți intoleranță la antibioticele β-lactamice:
Ciprofloxacină 0,2% - 200 mg/100 ml de 2 ori pe zi intravenos (UD - A)
Medicamente de rezervă în absența efectului:
Meropenem (pentru meningita/meningoencefalita se prescrie 40 mg/kg la 8 ore. Doza zilnica maxima este de 6 g, la 8 ore). (UD - B)
Cloramfenicol - 100 mg/kg pe zi IV (nu mai mult de 4 g/zi) timp de 1-2 zile
Odată cu administrarea ulterioară de sare de sodiu benzilpenicilină - 300-500 mii unități/kg pe zi, la fiecare 4 sau 6 ore, IM, IV sau medicamente alternative (vezi mai sus).
Criterii de retragere a antibioticelor:
Recuperarea clinică (normalizarea temperaturii, absența intoxicației și a simptomelor cerebrale);
Normalizarea parametrilor generali de analiză a sângelui;
Igienizarea lichidului cefalorahidian (citoza limfocitară în 1 μl este mai mică de 100 de celule sau citoza totală este mai mică de 40 de celule).
Terapie de detoxifiere în regim de deshidratare:
Perfuzie de soluție salină, soluție de dextroză 10% IV într-un volum de 30-40 ml/kg pe zi sub controlul glicemiei și sodiului (la determinarea volumului de perfuzie se ține cont de nevoile fiziologice, pierderile patologice, presiunea venoasă centrală). , diureza; mentinerea unui echilibru negativ in primele 2 zile de terapie);
Manitol (soluție 15%) cu furosemid și/sau L-lizină escinat (5-10 ml). (UD - B)
Terapia hormonală(pentru a preveni complicațiile neurologice severe și pentru a reduce riscul de pierdere a auzului):
Dexametazonă 0,2-0,5 mg/kg (în funcție de severitate) de 2-4 ori pe zi timp de cel mult 3 zile (datorită scăderii inflamației creierului și scăderii permeabilității BBB).
Odată cu administrarea ulterioară de sare de sodiu benzilpenicilină - 300 - 500 mii unități/kg pe zi, la fiecare 3-4 ore, IM, IV sau medicamente alternative (vezi mai sus).
Criterii de retragere a antibioticelor:
. recuperare clinică (normalizarea temperaturii, absența intoxicației și a simptomelor cerebrale, regresia erupției cutanate hemoragice)
. normalizarea parametrilor generali ai testelor de sânge
Tratamentul ITS:
Restabilirea permeabilității căilor aeriene, dacă este necesar, intubarea traheală și transferul la ventilație mecanică;
Oxigenare continuă prin furnizarea de oxigen umidificat printr-o mască sau cateter nazal;
Asigurarea accesului venos (cateterizarea venelor centrale/periferice).
Introducerea unui cateter în vezică până când pacientul își revine din șoc pentru a determina diureza orară în vederea corectării terapiei;
Monitorizarea stării pacientului - hemodinamică, respirație, nivelul de conștiență, natura și progresia erupției cutanate.
Secvența de administrare a medicamentelor pentru ITS
. Volumul soluțiilor injectate (ml) = 30-40 ml * greutatea corporală a pacientului (kg);
Terapie intensivă prin perfuzie: utilizați soluții cristaloide (soluție salină, acesol, lactosol, di- și trisol etc.) și coloidale (soluții de hidroxietil amidon) într-un raport de 2:1.
(!) Plasma proaspătă congelată nu se administrează ca soluție inițială.
Injectați hormoni într-o doză:
pentru ITS de gradul 1 - Prednisolon 2-5 mg/kg/zi sau Hidrocortizon - 12,5 mg/kg/zi pe zi;
pentru ITS de gradul 2 - Prednisolon 10-15 mg/kg/zi sau Hidrocortizon - 25 mg/kg/zi pe zi;
pentru ITS de gradul 3 - Prednisolon 20 mg/kg/zi sau Hidrocortizon - 25-50 mg/kg/zi pe zi;
Administrați un antibiotic- Cloramfenicol în doză de 100 mg/kg pe zi (nu mai mult de 2 g/zi), la fiecare 6-8 ore;
Terapia cu heparină(la fiecare 6 ore):
ITS grad 1 - 50-100 UI/kg/zi;
ITS grad 2 - 25-50 UI/kg/zi;
ITS grad 3 -10-15 unitati/kg/zi.
Dacă nu există efect de la terapia hormonală, începeți introducerea unei catecolamine de ordinul întâi - Dopamină cu 5-10 mcg/kg/min sub controlul tensiunii arteriale;
. Corectarea acidozei metabolice;
. Dacă nu există răspuns hemodinamic la Dopamină (în doză de 20 mcg/kg/min), începeți administrarea de Epinefrină/norepinefrină în doză de 0,05-2 mcg/kg/min;
. Administrarea repetată de hormoni în aceeași doză - după 30 de minute - cu ITS compensat; după 10 minute - cu ITS decompensat;
. Inhibitori de protează - Aprotinină - de la 500-1000 ATE (unităţi antitripsină)/kg (doză unică); (Gordox, Contrical, Trasylol);
. Când tensiunea arterială se stabilizează - furosemid 1% - 40-60 mg;
. În prezența edemului cerebral concomitent - manitol 15% - 400 ml, picurare intravenoasă; L-lizină escinat (5-10 ml în 15-50 ml soluție de clorură de sodiu intravenos; doza maximă pentru adulți 25 ml/zi); dexametazonă conform schemei: doza inițială 0,2 mg/kg, după 2 ore - 0,1 mg/kg, apoi la fiecare 6 ore în timpul zilei - 0,2 mg/kg; suplimentar 0,1 mg/kg/zi dacă semnele de edem cerebral persistă;
. Transfuzie de FFP, globule roșii. Transfuzie de FFP 10-20 ml/kg, globule roșii dacă este indicat conform ordinului Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan nr. 501 din 26 iulie 2012 „La aprobarea Nomenclatorului, Reguli de achiziție, prelucrare , depozitarea, comercializarea sângelui și a componentelor acestuia, precum și Reguli de păstrare și transfuzie a sângelui, a componentelor și a preparatelor acestuia"
Albumină - soluție 10%, soluție 20% pentru perfuzii, dacă este indicat conform ordinului Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan nr. 501 din 26 iulie 2012 „La aprobarea Nomenclatorului, Reguli pentru achiziționarea, prelucrarea, depozitarea , vânzarea sângelui și a componentelor acestuia, precum și a Reguli pentru păstrarea și transfuzia sângelui, a componentelor și a preparatelor acestuia.”
Hemostatice sistemice: Etamzilat 12,5% soluție, 2 ml (250 mg) de 3-4 ori pe zi. i.v., i.m.
Prevenirea leziunilor de steroizi și stres ale tractului gastrointestinal (Famotidină (Quamatel) 20 mg IV x 2 ori pe zi; Controloc 40 mg IV x 1 dată pe zi).
Tratamentul edemului cerebral:
Capăt ridicată.
Ventilatie adecvata si schimb de gaze (oxigenoterapia).
Terapia de deshidratare:
Terapia prin perfuzie într-un volum de ½ - ¾ din necesarul fiziologic. Compozitie: solutii glucozo-saline (cu control al glicemiei si al sodiului plasmatic);
Osmodiuretice: manitol (10, 15 si 20%): - 400 ml timp de 10-20 minute.
Saluretice: furosemid în doze de 40-60 mg (în cazuri severe până la 100 mg) 1 dată pe zi; Diacarb - comprimate 250,0 mg
Angioprotectori si corectori de microcirculatie: L-lizina escinat (5-10 ml in 15-50 ml solutie de clorura de sodiu intravenos; doza maxima pentru adulti 25 ml/zi);
Corticosteroizi:
Dexametazona conform regimului: doza initiala 0,2 mg/kg, dupa 2 ore - 0,1 mg/kg, apoi la fiecare 6 ore in timpul zilei - 0,2 mg/kg; suplimentar 0,1 mg/kg/zi dacă semnele de edem cerebral persistă;
Barbituricele:
Soluție de tiopental de sodiu 10% intramuscular la 10 mg/kg la fiecare 3 ore. Doza zilnică de până la 80 mg/kg.
Vă rugam să acordați atentie! Barbituricele nu trebuie utilizate pentru hipotensiunea arterială și volumul de sânge nereumplut..
Antihipoxanti - solutie de hidroxibutirat de sodiu 20% in doza de 50-120 mg/kg (doza unica); (UD - D)
Dopamină în doză de 5-10 mcg/kg/min.
Lista medicamentelor esențiale:
Sare de sodiu benzilpenicilină - pulbere pentru prepararea unei soluții pentru administrare intravenoasă și intramusculară într-o sticlă de 1.000.000 de unități;
Ceftriaxonă - pulbere pentru prepararea soluției injectabile pentru administrare intramusculară și intravenoasă într-o sticlă de 1 g;
Cefotaxima - pulbere pentru prepararea soluției injectabile pentru administrare intramusculară și intravenoasă într-o sticlă de 1 g;
Cloramfenicol - pulbere pentru prepararea unei soluții pentru administrare intravenoasă și intramusculară - 0,5 g, 1,0 g;
Cloramfenicol - comprimate 250 mg, 500 mg;
Ciprofloxacin - soluție perfuzabilă 0,2%, 200 mg/100 ml; Soluție 1% în fiole de 10 ml (concentrat de diluat); comprimate filmate 250 mg, 500 mg, 750 mg;
:Etapa prespitalicească:
Pacienții cu meningococemie din clinica ITS sunt supuși terapiei antișoc prin perfuzie în următoarea ordine (toate activitățile se desfășoară în timpul transportului pacientului la spital):
Administrare intravenoasă imediată a 0,9% 800,0 ml soluție NaCl și 400,0 ml soluție coloidală.
Prednisolon - 90-120 mg intravenos, cu 15 minute înainte de administrarea antibioticului.
Cloramfenicol - 1,0-2,0 g intramuscular.
Asigurați aport de oxigen umidificat.
Alte tratamente
Alte tipuri de tratament oferite în ambulatoriu: nu se asigură.
Alte tipuri de tratament oferite la nivel de spitalizare: nu se asigură.
Alte tipuri de tratament oferite în etapa de îngrijire medicală de urgență: nu se asigură.
Intervenție chirurgicală
Intervenție chirurgicală asigurată în regim ambulatoriu: nu se efectuează.
Intervenție chirurgicală asigurată într-un cadru internat:
În prezența necrozei profunde cu meningococemie, se efectuează necrectomia;
În prezența abceselor și empiemelor creierului, se efectuează craniotomie pentru îndepărtarea abcesului (în departamentul de neurochirurgie).
Acțiuni preventive:
Izolarea pacienților;
Aerisirea frecventă a încăperii în care se află pacientul; . curățarea umedă a spațiilor;
Toate persoanele care au interacționat cu pacientul trebuie să fie supuse supravegherii medicale cu un examen clinic zilnic și termometrie, un singur examen bacteriologic (tampon nazofaringian);
Persoanele care au interacționat cu pacienții primesc tratament preventiv (vezi mai sus);
În perioada de creștere sezonieră a incidenței, evenimentele cu aglomerație mare de oameni sunt interzise, pauzele între proiecții în cinematografe sunt prelungite;
Vaccinarea cu vaccin meningococic conform indicațiilor epidemiologice se efectuează atunci când rata de incidență crește și depășește nivelul acesteia (mai mult de 20,0 la 100 mii populație). Procedura și programul de imunizare sunt prevăzute în instrucțiunile pentru vaccin.
Management în continuare:
Purtătorii de meninococ sunt admiși în grupuri cu un singur rezultat negativ al examinării bacteriologice; materialul pentru cercetare este luat din nazofaringe la 3 zile după terminarea terapiei antibacteriene;
Examinarea clinică a pacienților care au suferit o formă generalizată de infecție meningococică (meningită, meningoencefalită) se efectuează timp de 2 ani cu examinare de către un neurolog în primul an de observație o dată pe trimestru, apoi o dată la 6 luni.
Indicatori ai eficacității tratamentului:
Indicatori clinici:
. temperatură normală persistentă a corpului;
. ameliorarea sindromului meningian;
. ameliorarea simptomelor ITS;
. inversarea erupției cutanate
Indicatori de laborator:
. igienizarea lichidului cefalorahidian: citoză mai mică de 100 de celule la 1 μl, de natură limfocitară (cel puțin 80% din limfocite);
. pentru o formă localizată: un singur rezultat negativ dintr-un examen bacteriologic al mucusului din nazofaringe, efectuat la 3 zile după terminarea tratamentului antibacterian;
. în formă generalizată - un rezultat dublu negativ la un examen bacteriologic al mucusului din nazofaringe la 3 zile după terminarea tratamentului antibacterian, cu un interval de 2 zile.
Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament
| L-lizină escinat |
| Albumina umană |
| Amoxicilină |
| Aprotinină |
| Acetazolamidă |
| Benzilpenicilina |
| Hidrocortizon |
| Amidon hidroxietil |
| Dexametazonă |
| Dextran |
| Dextroză |
| Diclofenac |
| Dopamina |
| Clorura de potasiu (Clorura de potasiu) |
| Clorura de calciu |
| Ketoprofen |
| Clorura de magneziu |
| Manitol |
| Meropenem |
| Acetat de sodiu |
| Bicarbonat de sodiu |
| Lactat de sodiu |
| Hidroxibutirat de sodiu |
| Clorura de sodiu |
| Noradrenalina |
| Paracetamol |
| Plasmă proaspătă congelată |
| Prednisolon |
| Rifampicina |
| Tiopental de sodiu |
| Famotidina |
| Furosemid |
| Cloramfenicol |
| Cefotaxima |
| Ceftriaxonă |
| Ciprofloxacina |
| Epinefrină |
| Masa de celule roșii din sânge |
| Etamsilat |
Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament
Spitalizare
Indicații pentru spitalizare
Indicatii pentru spitalizarea planificata: neefectuat.
Indicații pentru spitalizarea de urgență :
După indicaţii clinice: forme generalizate.
După indicaţii epidemiologice: forme localizate.
Nazofaringita acută - persoane care locuiesc în cămine, apartamente comunale, cazărmi și alte instituții închise; persoane din familii numeroase; angajații unei organizații de învățământ preșcolar pentru copii, cămin de copii, orfelinat, școală, internat, membri de familie ai persoanei bolnave, toate persoanele care au comunicat cu pacientul;
- purtători meningococici - în perioada de tulburări epidemiologice. Procesele-verbale ale reuniunilor Consiliului de experți al RCHR al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2015
- 1. Yushchuk N.D.; ed. Vengerov Yu.Ya. Boli infectioase: National manual / ed. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 p. 2. Ghid de boli infecţioase / Ed. - membru corespondent RAMS prof. Yu.V. Lobzin - Sankt Petersburg: Foliant, 2000. – 936 p. 3. Boli Infecțioase / Editat de S.L. Gorbach, J. G. Bartlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. O companie Wolters Kluwer. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., Londra, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Boala meningococică serogrup Y – Illinois, Connecticut și zone selectate, Statele Unite, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Ordinul prim-vicepreședintelui Agenției Republicii Kazahstan pentru Afaceri de Sănătate din 12 iunie 2001. Nr. 566 „Cu privire la măsurile de îmbunătățire a supravegherii epidemiologice, prevenirea și diagnosticarea infecției meningococice”. 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. si altele.Definitii standard ale cazurilor si algoritmi de masuri pentru boli infectioase. Ghid practic, ediția a II-a, actualizată. - Almaty, 2014 - 638 p. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Tehnologii moderne pentru tratamentul infecției meningococice în diferite etape ale îngrijirii medicale. Minsk, 2006. – 12 p. 8. Boala meningococică. / Departamentul de Sănătate de Stat Washington, 2015, ianuarie. – 14 p.m. 9. Gestionarea epidemilor de meningită în Africa. Un ghid rapid de referință pentru autoritățile din domeniul sănătății și lucrătorii din domeniul sănătății. OMS, revizuită 2015. – 34 p. 10. Shopaeva G.A., Duysenova A.K., Utaganov B.K. Algoritm pentru diagnosticarea meningitei de diverse etiologii. Jurnalul profesional internațional „Medicina” Nr. 12/150 2014, 73-76 p. absent.
Recenzători:
Kulzhanova Sholpan Adlgazyevna - Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Boli Infecțioase și Epidemiologie al Universității Medicale din Astana JSC.
Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau dacă sunt disponibile metode noi cu un nivel de evidență.
Fișiere atașate
Atenţie!
- Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
- Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
- Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
- Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
- Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.
Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moscova, 2015
Meningita tuberculoasă este o inflamație tuberculoasă a meningelor, caracterizată prin multiple erupții cutanate de tuberculi miliari pe meningele moi și apariția exsudatului seros-fibrinos în spațiul subarahnoidian.
Meningita tuberculoasă primară - apare în absența modificărilor tuberculoase vizibile în plămâni sau în alte organe - meningită primară „izolata”. Meningita tuberculoasă secundară - apare la copii ca o generalizare hematogenă cu afectare a meningelor pe fondul tuberculozei pulmonare sau extrapulmonare active.
Tuberculoza meningelor (TBMT) sau meningita tuberculoasă (TBM) este cea mai gravă localizare a tuberculozei. Dintre bolile însoțite de dezvoltarea sindromului meningeal, meningita tuberculoasă reprezintă doar 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). Dintre formele extrapulmonare, meningita tuberculoasă reprezintă doar 2-3%.
În ultimii ani, în Federația Rusă au fost înregistrate 18-20 de cazuri de tuberculoză a sistemului nervos central și meninge (Tuberculoza în Federația Rusă 2011), care este o patologie rară. Diagnosticul tardiv al TBM și, prin urmare, inițierea prematură a tratamentului (mai târziu de a 10-a zi de boală) afectează rezultatele tratamentului, reduce șansele unui rezultat favorabil și duce la deces.
Prevalența TBM este un marker general recunoscut al suferinței de tuberculoză într-un teritoriu. În diferite regiuni ale Federației Ruse, prevalența TBM este de la 0,07 la 0,15 la 100.000 de locuitori. În contextul epidemiei HIV, incidența TBM tinde să crească.
Dezvoltarea meningitei tuberculoase urmează modele generale care sunt inerente inflamației tuberculoase în orice organ. Boala începe de obicei cu o inflamație nespecifică, care mai târziu (după 10 zile) devine specifică. Se dezvoltă faza exsudativă a inflamației, apoi faza alterativ-productivă cu formarea cazeozei.
Locul central în procesul inflamator este ocupat de afectarea vaselor cerebrale, în principal venelor, arterelor mici și mijlocii. Arterele mari sunt rareori afectate. Cel mai adesea, artera cerebrală medie este implicată în procesul inflamator, ceea ce duce la necroza ganglionilor subcorticali și a capsulei interne a creierului. In jurul vaselor se formeaza cuplari celulare voluminoase de celule limfoide si epitelioide - periarterita si endarterita cu proliferare de tesut subendotelial, ingustand concentric lumenul vasului.
Modificările în vasele pia mater și a substanței creierului, cum ar fi endoperivasculita, pot provoca necroză a pereților vaselor, tromboză și hemoragie, ceea ce implică o întrerupere a alimentării cu sânge într-o anumită zonă a substanței creierului - înmuierea substanta.
Tuberculii, în special în procesele tratate, sunt rareori vizibili macroscopic. Dimensiunile lor variază - de la semințe de mac până la tuberculom. Cel mai adesea sunt localizate de-a lungul fisurilor silviene, în plexurile coroidiene, la baza creierului; focare mari și multiple miliare - în substanța creierului. Se observă edem și umflarea creierului și dilatarea ventriculilor.
Localizarea leziunilor specifice în meningita tuberculoasă în meningele moi ale bazei creierului de la chiasma optică până la medular oblongata. Procesul se poate răspândi pe suprafețele laterale ale emisferelor cerebrale, în special de-a lungul fisurilor silviene, caz în care se dezvoltă meningita bazilo-convexită.
-
Milano Metropolitan: harta, prețurile biletelor și sfaturi utile Cât costă biletele?
-
Învățați să citiți diagramele Jeppesen - Tutorial Instalarea suplimentelor care vor îmbunătăți semnificativ grafica și realismul simulatorului
-
Când și în ce cazuri ar trebui un antreprenor individual să depună o declarație zero?
-
Ce este un epitet și cum să-l găsești?
