Complicații precoce. Complicații ale perioadei postoperatorii timpurii Complicații ale perioadei postoperatorii tardive

Este necesar să se cunoască posibilele complicații în timpul intervenției chirurgicale, metodele de prevenire și tratament a acestora.

În perioada postoperatorie timpurie, complicațiile pot apărea în diferite momente. În primele 2 zile după intervenție chirurgicală, sunt complicații precum sângerare (internă sau externă), insuficiență vasculară acută (șoc), insuficiență cardiacă acută, asfixie, insuficiență respiratorie, complicații ale anesteziei, dezechilibru hidro-electrolitic, scăderea urinării (oligurie, anurie). posibil. , pareza stomacului, intestinelor.

În următoarele zile după operație (3-8 zile), este posibilă dezvoltarea insuficienței cardiovasculare, pneumoniei, tromboflebitei, tromboembolismului, insuficienței hepato-renale acute și supurației plăgii.

Cauzele complicațiilor postoperatorii pot fi legate de boala de bază pentru care a fost efectuată intervenția chirurgicală, de anestezie și intervenție chirurgicală și de exacerbarea bolilor concomitente. Toate complicațiile pot fi împărțite în timpurii și tardive.
Complicațiile precoce pot apărea în primele ore și zile după operație; sunt asociate cu efectul inhibitor al substanțelor narcotice asupra respirației și circulației sanguine și cu tulburări necompensate de apă și electroliți. Medicamentele care nu sunt eliminate din organism și relaxantele musculare care nu sunt distruse duc la depresie respiratorie, chiar oprind-o. Aceasta se manifestă prin hipoventilație (respirație superficială rară, limbă adâncită); se poate dezvolta apnee.

Prin urmare, observarea în perioada postoperatorie timpurie este foarte importantă. În caz de insuficiență respiratorie, este necesară instituirea imediată a ventilației mecanice; în cazul retractării limbii, folosiți canale de aer care restabilesc permeabilitatea căilor respiratorii; în caz de depresie respiratorie cauzată de efectul continuu al substanțelor narcotice, analeptice respiratorii. (nalorfină, bimegridă, cordiamină) pot fi utilizate.

Sângerarea este cea mai gravă complicație a perioadei postoperatorii. Poate fi extern (de la o rană) sau intern - hemoragie în cavitate (toracică, abdominală), în țesut.
Dacă măsurile conservatoare de oprire a sângerării nu au succes, sunt indicate revizuirea plăgii și reintervenția - relaparotomie.

În primele zile după intervenție chirurgicală, pot apărea tulburări ale echilibrului apă-electrolitic din cauza bolii de bază, în care există o pierdere de apă și electroliți (obstrucție intestinală) sau pierdere de sânge.

Este necesară corectarea imediată a deficienței de apă și electroliți prin transfuzarea soluțiilor adecvate (soluție Ringer-Locke, clorură de potasiu, dizolvare, closol). Transfuzia trebuie efectuată sub controlul presiunii venoase centrale, al cantității de urină eliberată și al nivelului de electroliți din sânge. Tulburările de lichide și electroliți pot apărea și în perioada târzie după intervenție chirurgicală. În acest caz, este necesară corectarea constantă a echilibrului electrolitic și transferul la nutriția parenterală.
În perioada postoperatorie timpurie pot apărea tulburări respiratorii asociate cu atelectazie pulmonară, pneumonie și bronșită. Pentru a preveni complicațiile respiratorii, activarea precoce și ameliorarea adecvată a durerii după intervenție chirurgicală sunt importante. Toate acestea| activitățile ajută la deschiderea alveolelor prăbușite și la îmbunătățirea drenajului! funcția bronșică.

Complicațiile sistemului cardiovascular apar adesea pe fondul pierderii de sânge necompensate, echilibrului apei și electroliților afectați și necesită o corecție adecvată.

Tratamentul este individual în fiecare caz specific (glicozide cardiace, antiaritmice, dilatatoare coronariene). Pentru edemul pulmonar se folosesc blocante ganglionare, diuretice și inhalarea de oxigen cu alcool.

În timpul operațiilor pe tractul gastrointestinal, una dintre complicații poate fi pareza intestinală (obstrucție intestinală dinamică). De obicei se dezvoltă în primele 2-3 zile după operație. Semnele sale principale: balonare, absența zgomotelor intestinale peristaltice. Pentru prevenirea și tratarea parezei, intubarea stomacului și intestinelor, se folosesc activarea precoce, anestezia, anestezia epidurală, blocajele perirenale, proserina, pituitrina, curenții diadinamici etc.

Insuficiența urinară în perioada postoperatorie se poate datora modificărilor funcției de excreție a rinichilor sau adaosului de boli inflamatorii - cistita, uretrita, pielonefrita. Retenția urinară poate fi, de asemenea, de natură reflexă - cauzată de durere, contracție spastică a mușchilor abdominali, pelvisului și sfincterului vezicii urinare.
In caz de retentie urinara se administreaza analgezice si antispastice; Pe zona vezicii urinare, deasupra pubisului este plasat un tampon de încălzire cald. Dacă eșuează, urina este îndepărtată cu un cateter moale; dacă acesta nu reușește, cu un cateter dur (metal). Ca ultimă soluție, atunci când încercările de cateterizare a vezicii urinare nu reușesc, se aplică o fistulă vezicală suprapubiană.

Complicațiile tromboembolice în perioada postoperatorie sunt rare. Sursa emboliei sunt cel mai adesea venele extremităților inferioare și pelvisul. Încetinirea fluxului sanguin și modificarea proprietăților reologice ale sângelui poate duce la tromboză. Prevenirea include activarea, tratamentul tromboflebitei, bandajarea extremităților inferioare, corectarea sistemului de coagulare a sângelui, care include utilizarea heparinei, administrarea de agenți care reduc agregarea celulelor sanguine (reopoliglucină, analgină), transfuzii zilnice de lichide pentru a creează hemodiluție moderată.

Dezvoltarea infecției plăgii are loc cel mai adesea în a 3-10-a zi a perioadei postoperatorii. Durerea în rană, creșterea temperaturii corpului, compactarea țesuturilor, infiltratul inflamator, hiperemia pielii din jurul plăgii sunt indicații pentru revizuirea acesteia, îndepărtarea parțială sau completă a suturilor.
Tratamentul ulterior se efectuează conform principiului tratării unei răni purulente.

Sindromul durerii în perioada postoperatorie. Absența durerii după intervenție chirurgicală determină în mare măsură cursul normal al perioadei postoperatorii. Pe lângă percepția psiho-emoțională, sindromul durerii duce la depresie respiratorie, reduce impulsul de tuse, promovează eliberarea de catecolamine în sânge, pe acest fundal apare tahicardia, iar tensiunea arterială crește.

Pentru ameliorarea durerii, puteți utiliza medicamente narcotice care deprimă respirația și activitatea cardiacă (fentanil, Lexir, Dipidolor), analgezice narcotice (Analgin), electroanalgezie transcutanată, anestezie epidurală de lungă durată, acupunctură.

Prevenirea complicațiilor infecțioase postoperatorii

Sursele de microfloră care provoacă complicații inflamatorii postoperatorii pot fi fie în afara corpului uman (infecție exogenă), fie în organismul însuși (infecție endogenă). Odată cu scăderea numărului de bacterii care intră pe suprafața plăgii, frecvența complicațiilor este redusă semnificativ, deși astăzi rolul infecției exogene în dezvoltarea complicațiilor postoperatorii datorită utilizării metodelor moderne aseptice nu pare să fie atât de semnificativ.
Infecția endogenă a unei plăgi chirurgicale are loc prin contact, căi hematogene și limfogene. Prevenirea complicațiilor inflamatorii postoperatorii în acest caz constă în igienizarea focarelor de infecție, tehnica chirurgicală blândă, crearea unei concentrații adecvate de medicamente antibacteriene în sânge și limfă, precum și influențarea procesului inflamator în zona chirurgicală pentru a preveni trecerea inflamație aseptică până la septică.
Utilizarea profilactică țintită a antibioticelor pentru a igieniza focarul unei infecții chirurgicale în pregătirea pentru intervenție chirurgicală este determinată de localizarea focarului de posibilă infecție și a agentului patogen suspectat. Pentru bolile inflamatorii ale tractului respirator este indicată utilizarea macrolidelor. Pentru infecția cronică, se recomandă utilizarea fluorochinolonelor. Pentru prevenirea generală a complicațiilor infecțioase postoperatorii în condiții moderne, cea mai justificată prescripție de cefalosporine și aminoglicozide. Profilaxia rațională cu antibiotice reduce incidența complicațiilor postoperatorii.

Complicații ale perioadei postoperatorii precoce: obstrucția tractului respirator superior, hipoxemie arterială, hipoventilație, hipotensiune arterială, hipertensiune arterială, aritmii cardiace, oligurie, sângerări, hipotermie, tulburări de conștiență, greață și vărsături, durere, afectarea nervilor periferici și a plexurilor nervoase.

Obstrucția căilor respiratorii superioare se dezvoltă cel mai adesea din cauza tonusului afectat al mușchilor faciali și masticatori și a confuziei (recesiunii) maxilarului inferior, mai rar din cauza laringospasmului după intubație traumatică, edem laringelui și epiglotă. În cazurile de obstrucție severă a căilor respiratorii, uneori se efectuează reintubarea.

Incidența hipoxemiei arteriale ajunge la 50% în primele 3 ore postoperatorii. După operații toracice și laparotomie superioară, pO2, de regulă, scade cu 20 % de la nivelul preoperator.

Cauzele hipoxemiei arteriale în perioada postoperatorie timpurie: scăderea capacității funcționale reziduale a plămânilor, durerea, șuntarea crescută în plămâni și necesarul tisular de oxigen (tremurări postoperatorii).

Hipoxemia este diagnosticată folosind analiza gazelor din sânge, pulsoximetria și culoarea pielii. Oxigenoterapia corectează adesea hipoxemia, totuși, dacă șuntarea este pronunțată sau oxigenoterapia stimulează hipoventilația și hipercapnia, atunci se efectuează reintubarea și transferul la ventilație mecanică cu PEEP. În perioada postoperatorie timpurie, saturația de oxigen din sânge se menține la un nivel de cel puțin 95%.

Hipoventilația este o complicație mai frecventă decât hipoxemia, deoarece nu poate fi corectată cu oxigenoterapie.

Motive pentru dezvoltarea hipoventilației în perioada postoperatorie timpurie:
Inhibarea centrului respirator de către anestezice, scăderea funcției respiratorii
muschi ca urmare a curarizarii reziduale, dureri asociate cu obezitatea
ție și BPOC. .

Hipoventilația este diagnosticată prin teste de gaze din sânge (pCO, > 45 mm Hg; și semne clinice (piele caldă, umedă, agitație,

tahicardie, hipertensiune arterială). Hipoventilația se tratează cu ventilație mecanică prelungită până la stabilizarea tonusului centrului respirator. Cu efecte reziduale ale opioidelor, se utilizează naloxona (40-80 mcg bolus intravenos), dar administrarea acesteia poate fi însoțită de un număr mare de complicații - hipertensiune arterială. edem pulmonar, tulburări severe ale ritmului cardiac. În plus, efectul naloxonei nu durează mai mult de 45 de minute, iar efectul opioidelor este mult mai lung.Într-o oarecare măsură, cele de mai sus sunt adevărate atunci când sunt decurarizate cu medicamente anticolinesterazice. Atunci când se utilizează doze mari de benzodiazepine în timpul intervenției chirurgicale, se utilizează antagonistul acestora, flumazenil (bolus intravenos de 0,2 mg, titrat la 1 mg în 5 minute, doza maximă 5 mg). Sedarea poate relua după ce flumazenil dispare.

Datorită frecvenței mari de dezvoltare hipotensiune arterială după operație, măsurarea sistematică a tensiunii arteriale este o componentă obligatorie a monitorizării în perioada postoperatorie timpurie.

Cauzele hipotensiunii arteriale în perioada postoperatorie timpurie: hipovolemie absolută sau relativă cauzată de sângerare sau scăderea rezistenței vasculare periferice, scăderea contractilității miocardice (ischemie miocardică, efectul depresiv al unor anestezice), aritmii cardiace, pneumotorax de tensiune și embolie pulmonară ( rar).

Hipotensiunea ortostatică apare adesea după anestezie generală, chiar și pentru operații minore, și este principala cauză a pierderii toleranței ortostatice în perioada postoperatorie.

Diagnosticul diferențial al hipotensiunii arteriale este efectuat în timp util și sunt alese tactici - terapeutice sau chirurgicale. În diagnosticul diferențial al hipovolemiei și insuficienței miocardice, sunt importante nivelurile de CVP, PAWP, precum și răspunsul la încărcarea volumului - transfuzie intravenoasă de 3-6 ml/kg de soluție izotonică cristaloidă. O creștere a tensiunii arteriale și a diurezei ca răspuns la perfuzie indică cel mai probabil hipovolemie, și nu o scădere a contractilității miocardice, în care CVP și PAWP cresc (peste 15 mm Hg). Pentru a exclude pneumotoraxul de tensiune, se efectuează o radiografie toracică. Nivelul tensiunii arteriale se normalizează cât mai curând posibil, deoarece cu cât hipotensiunea arterială este mai lungă, cu atât se pot dezvolta mai multe complicații în viitor, în special la pacienții vârstnici cu boli concomitente severe.

Hipertensiune arteriala. Cauzele dezvoltării în perioada postoperatorie timpurie: hipoxemie arterială, hipercapnie, activarea sistemului nervos simpatic ca răspuns la durere, hipertensiune preoperatorie, hipervolemie (rar).

Hipertensiunea arterială poate crește semnificativ sarcina pe ventriculul stâng odată cu dezvoltarea eșecului său și edem pulmonar ulterior. Această complicație este deosebit de periculoasă după rezecții pulmonare extinse și la pacienții cu insuficiență miocardică inițială. Utilizarea unor medicamente adecvate pentru ameliorarea durerii și antihipertensive permite evitarea dezvoltării hipertensiunii arteriale, cu condiția excluderii hipoxemiei și hipercapniei.

Tulburări ale ritmului cardiac. Cauzele dezvoltării în perioada postoperatorie timpurie: hipoxemie arterială, hipercapnie, hipovolemie, durere, hipotermie, dezechilibru electrolitic (mai ales adesea - hipokaliemie). intoxicație cu glicozide.

Tratamentul începe cu corectarea factorilor etiologici ai aritmiilor. În primul rând, se elimină tulburările de schimb de gaze, se normalizează echilibrul apă-electrolitic și indicatorii CBS. În caz de aritmie refractară, aceste metode sunt urmate de o consultație cu un cardiolog și, împreună cu acesta, se prescriu medicamente antiaritmice.

Sângerarea postoperatorie este una dintre cele mai frecvente și grave complicații ale perioadei postoperatorii precoce. Sarcina medicului anestezist este de a exclude și, dacă este necesar, de a corecta tulburările de coagulare. Cele mai informative criterii de diagnostic pentru sângerarea postoperatorie sunt monitorizarea scurgerii din rană, viteza sa volumetrică și conținutul de hemoglobină din aceasta. Experiența arată că hemostaza chirurgicală precoce este cea mai eficientă și sigură strategie decât observarea pe termen lung cu pierderi continue de sânge, înlocuire masivă, inclusiv produse din sânge, progresia coagulopatiei și alte tulburări de homeostazie.

În cazul coagulopatiei semnificative clinic, cu o scădere a numărului de trombocite, o întârziere a timpului de protrombină și aPTT, hemostaza este corectată prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată. Recent, când hemostaza chirurgicală și terapia hemostatică convențională sunt ineficiente, un mijloc eficient de oprire a sângerării este utilizarea factorului VII recombinant activat (NovoSeven), terapia cu care este adesea salvatoare, în ciuda costului ridicat al medicamentului.

Trezire lenta. Cauze de dezvoltare: efecte reziduale ale anestezicelor, în special opioide și benzodiazepine, hipotermie, hipoglicemie, dezechilibru electrolitic, hipoxie severă și ischemie cerebrală, hemoragie intracraniană în timpul intervenției chirurgicale, hipertensiune intracraniană, edem cerebral, embolie aeriană a vaselor cerebrale.

Efectul rezidual al medicamentelor utilizate pentru menținerea anesteziei generale în timpul intervenției chirurgicale este cea mai frecventă și mai puțin periculoasă cauză a trezirii întârziate după operație. Controlabilitatea acțiunii este caracteristică aproape tuturor anestezicelor inhalatorii moderne. O trezire destul de rapidă are loc după utilizarea propofol, etomidat, midazolam. Un efect hipnotic semnificativ mai lung este caracteristic hidroxibutiratului de sodiu și benzodiazepinelor (cu excepția midazolamului) (vezi pct. 5), astfel încât acestea nu sunt administrate la sfârșitul operației dacă pacientul este de așteptat să fie extubat. Dacă încetinirea recuperării conștienței în perioada postoperatorie este cauzată de complicații intraoperatorii, cel mai adesea ischemie cerebrală intraoperatorie, în special la pacienții vârstnici, atunci se efectuează o consultație cu un neurolog, neurochirurg și tomografie computerizată a capului.

Trezirea întârziată a pacientului după o intervenție chirurgicală sau restabilirea stării de conștiență cu dezvoltarea ulterioară a comei este uneori asociată cu hipoxie și ischemie cerebrală continuă din cauza oxigenării, ventilației, perfuziei afectate (hipotensiune arterială, hipertensiune intracraniană) sau edem cerebral cauzat de suprahidratare, hiponatremie, hipernatremie. , hipoglicemie. Este necesar să ne amintim posibilitatea somnului profund repetat la un pacient cu funcție respiratorie afectată după extubare.

Larijani și colab. au evaluat efectul unei doze unice de 200 mg de moda-Finyl (un agent care promovează o trezire mai rapidă din anestezie) și placebo la pacienții sub anestezie generală și au concluzionat că administrarea

modafinilul reduce semnificativ oboseala și îmbunătățește starea emoțională după operație. Recomandările finale pentru utilizarea modafinilului 6u dut au fost făcute după studii randomizate suplimentare. Hipotermie (vezi secțiunea 9.4.6.3).

Tremorurile postoperatorii sunt o complicație frecventă a perioadei postoperatorii. Acesta este răspunsul organismului la un dezechilibru al echilibrului termic în timpul intervenției chirurgicale Tresatul postoperator este modulat de centrul termoreglator al hipotalamusului și se exprimă în contracții spontane asincrone ale mușchilor scheletici.După încetarea acțiunii relaxantelor musculare și a anestezicelor generale, frison. termogeneza este stimulată ca răspuns la pierderea crescută de căldură în timpul intervenției chirurgicale. Tremorurile post-anestezie sunt însoțite de consum de energie, o creștere semnificativă a metabolismului, cererea de oxigen a țesuturilor, o creștere a producției de dioxid de carbon și senzații subiective neplăcute pentru pacient. La persoanele tinere, dezvoltate fizic, producția de căldură poate crește cu 300%; la pacientii cu insuficienta cardiaca pulmonara, tremuratul poate duce la complicatii grave.

Eficacitatea relativă a agenților utilizați pentru a trata frisonul postoperator nu a fost studiată pe deplin. Kranke și colab. au efectuat o meta-analiză a studiilor randomizate controlate cu placebo ale agenților farmacologici anti-frisoare în perioada postoperatorie. Au fost analizate date din 20 de studii, 944 de adulți care au primit intervenția activă și 413 adulți în grupul de control. Activitatea anti-tremur depindea de modul și durata de utilizare a medicamentelor. Eficacitatea meperedinei (25 mg), clonidinei (150 μg), ketanestului (10 mg) și doxapramului (100 mg) a fost studiată în trei studii. Toate medicamentele au fost semnificativ mai eficiente comparativ cu placebo. Datele privind eficacitatea alfentanilului, fentanilului, morfinei, nalbufinei, lidocainei, magneziei, metamizolului, metilfenidatului, nefopamului, pentazocinei și tramadolului nu au fost suficient de sigure.

Potrivit Piper și colab., la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale urologice, utilizarea preoperatorie a clonidinei a fost eficientă în prevenirea frisonului, dar dolasetronul nu a fost; administrarea de nefopam în doză de 0,2 mg/kg a fost superioară efectului clonidinei în doză de 1,5 μg/kg pentru prevenirea frisonului postanestezic și nu a fost însoțită de efecte secundare sedative sau hemodinamice. Potrivit lui Rohm și colab., nefopamul este fiabil (p< 0,01) уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть поста­нестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким обра­зом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефо-памома для предотвращения посленаркозной дрожи.

Diferite anestezice au efecte diferite asupra termoreglării și, în consecință, asupra incidenței frisonului postoperator. În comparație cu izofluranul, anestezia cu propofol în combinație cu infuzia de soluții de aminoacizi are un efect bun de producere a căldurii. Dal D. și colab. au raportat eficacitatea ketaminei profilactice la o doză de 0,5 mg/kg. Pentru a preveni tremorurile postoperatorii, autorii au sugerat utilizarea infuziilor intraoperatorii de proteine ​​și aminoacizi care stimulează producția de căldură.

Frecvența apariției greață și vărsăturiîn perioada postoperatorie timpurie ajunge la 20%. Deși aceste complicații nu sunt de obicei grave,

Aceste consecințe agravează semnificativ starea de bine a pacientului și agravează suferința acestuia.

Motive pentru riscul ridicat de greață și vărsături post-anestezie: antecedente de greață și vărsături post-anestezie, sex feminin, obezitate, durere postoperatorie, anumite tipuri de intervenții chirurgicale (oftalmologie, ureche medie, chirurgie laparoscopică), anumiți agenți anestezici ( opioide, protoxid de azot) , creșterea presiunii intra-abdominale.

Stadler și colab. susțin că patogeneza greaței și vărsăturilor variază în funcție de tipul de intervenție chirurgicală și că antecedentele de migrenă sunt un factor de risc pentru greață, dar nu pentru vărsături. Cele mai comune anestezice care provoacă greață și vărsături sunt protoxidul de azot și opioidele.

Din experiența noastră, una dintre cele mai bune metode de prevenire și tratare a greaței și vărsăturilor post-anestezie este decompresia eficientă și spălarea gastrică prin sonda nazogastrică. Există multe lucrări în literatura de specialitate dedicate acestei probleme. Au fost propuși o serie de agenți profilactici: droperidol (1,25 mg), dexametazonă (8 mg), ondasetron (4 mg) în diferite combinații, dimenhidrinat, dixirazină.

Gan T.J. și coautorii, pe baza rezultatelor unui studiu randomizat, dublu-orb, au propus o metodă acceptabilă de prevenire a vărsăturilor în perioada postoperatorie timpurie: administrarea a 8 mg dexametazonă în timpul inducerii anesteziei, urmată de administrarea unei doze mici de granisetron (0,1 mg) sau ondasetron (4 mg) cu 15 minute înainte de extubare). Aceste combinații sunt eficiente la pacienții după histerectomie intraabdominală.

Conform rezultatelor studiului IMPACT, metoclopramida este ineficientă pentru prevenirea greaței și vărsăturilor, deși există dovezi în literatura de specialitate care contrazic acest studiu. Anestezia rahidiană și epidurală cu morfină pentru operație cezariană sunt adesea însoțite de greață și vărsături post-anestezie. În scopul prevenirii, autorii sugerează administrarea intravenoasă a 50 mg de ciclizină, ceea ce reduce incidența acestor complicații în comparație cu dexametazona (8 mg) sau placebo.

Hausel și colab. au descoperit că consumul unei băuturi de carbohidrați (50 kcal/100 ml, 290 mOsm/kg) cu 2 ore înainte de operație a redus riscul de greață și vărsături post-anestezie la 12-24 de ore după colecistectomia laparoscopică, comparativ cu pacienții care au ținut post 8 cu ore înainte de operație.

Maharaj și colab. au afirmat că restabilirea preoperatorie a deficitelor de volum de lichid intravascular reduce în mod eficient incidența greaței și vărsăturilor și a durerii postoperatorii la pacienții cu risc ridicat de intervenție chirurgicală ambulatorie. Autorii recomandă utilizarea infuziei de lactat de sodiu în doză de 2 ml/kg/h în timpul intervenției chirurgicale ambulatoriu la pacienții cu risc crescut de greață și vărsături după intervenție chirurgicală.

Apfel și colab. consideră că utilizarea anesteziei intravenoase totale cu propofol este o măsură preventivă pentru greață și vărsături, dar la pacienții cu risc crescut această metodă reduce apariția unor astfel de complicații cu doar 30%. Acest rezultat este comparabil cu reducerea riscului prin utilizarea de antiemetice, cum ar fi antagoniştii serotoninei, dexametazona şi droperidolul. Acești autori consideră că, pentru tratamentul greaței și vărsăturilor, este necesar să se selecteze un agent antiemetic care nu a fost utilizat profilactic și să-l prescrie la o doză care este de 4 ori mai mare decât doza medicamentului profilactic.

Prevenirea de rutină a greaței și vărsăturilor postoperatorii este considerată ca nu este rentabilă. Identificarea pacienților cu risc ridicat permite o planificare individualizată a prevenirii. Nu sunt necesare măsuri profilactice la pacienții cu risc scăzut de greață și vărsături. Pentru pacienții cu risc moderat de dezvoltare, se utilizează un antiemetic sau o combinație a două pentru prevenire. Combinațiile duble și triple sunt recomandate pentru pacienții cu risc ridicat.

Deteriorarea nervilor periferici și a plexurilor nervoase asociat cu ischemia trunchiurilor nervoase rezultată din compresia prelungită datorită poziției nefiziologice a membrelor în timpul intervenției chirurgicale.

Factori de risc pentru afectarea postoperatorie a nervilor periferici: durata intervenției chirurgicale mai mare de 4 ore, greutate corporală mică, fumat.

Cele mai frecvente leziuni ale nervului peronier odată cu dezvoltarea „piciorului de cal” (o complicație tipică poziției litotomiei), afectarea nervilor ulnari și mediani și a plexului brahial. Pentru un tratament de succes, se efectuează diagnosticarea și observarea în timp util de către un neurolog.

Literatura descrie o posibilă relație între diferitele tipuri de anestezie și apariția zgomot în urechi. Această complicație nu ar trebui să apară după anestezie generală, dar o formă specifică de tinitus de joasă frecvență în combinație cu hipoacuzie senzorială de joasă frecvență după rahianestezie este foarte rar observată. Tinitusul reversibil și pierderea auzului după anestezie locală apar de obicei în cazurile de efecte toxice ale anestezicului asupra sistemului nervos central.

Cele mai frecvente și periculoase complicații în perioada postoperatorie timpurie sunt complicații ale plăgii, sistemului cardiovascular, respirator, digestiv și urinar, precum și dezvoltarea escarelor.

Orez. 9-7.Complicații ale perioadei postoperatorii timpurii (pe organe și sisteme)

Complicații de la rană

În perioada postoperatorie timpurie, sunt posibile următoarele complicații de la rană:

Sângerare;

Dezvoltarea infecției;

Cusăturile se desfac.

În plus, prezența unei răni este asociată cu durerea, care se manifestă în primele ore și zile după operație.

Sângerare

Sângerarea este cea mai gravă complicație, uneori amenință viața pacientului și necesită intervenții chirurgicale repetate. Prevenirea sângerării se realizează în principal în timpul intervenției chirurgicale. În perioada postoperatorie, pentru a preveni sângerarea, puneți o pungă de gheață sau o încărcătură de nisip pe rană. Pentru diagnosticarea în timp util, monitorizați pulsul, tensiunea arterială și hemoleucograma. Sângerarea după intervenție chirurgicală poate fi de trei tipuri:

Extern (sângerarea are loc în rana chirurgicală, ceea ce face ca bandajul să devină umed);

Sângerare prin drenaj (sângele începe să curgă prin drenajul rămas în rană sau un fel de cavitate);

Sângerare internă (sângele se revarsă în cavitățile interne ale corpului fără a intra în mediul extern), diagnosticul de sângerare internă este deosebit de dificil și se bazează pe simptome și semne speciale.

Dezvoltarea infecției

Bazele pentru prevenirea infecțiilor rănilor sunt puse pe masa de operație. După operație, ar trebui să monitorizați funcționarea normală a drenajelor, deoarece acumularea de lichid neevacuat poate deveni un bun teren de reproducere pentru microorganisme și poate provoca un proces supurativ. În plus, este necesar să se prevină infecția secundară. Pentru a face acest lucru, pacienții trebuie bandați a doua zi după intervenție chirurgicală pentru a îndepărta materialul de pansament, care este întotdeauna umed cu scurgeri sanguine ale plăgii, tratați marginile plăgii cu un antiseptic și aplicați un bandaj aseptic de protecție. După aceasta, bandajul este schimbat la fiecare 3-4 zile sau mai des dacă este indicat (pansamentul este umed, s-a desprins etc.).

Divergența cusăturii

Dehiscența suturii este deosebit de periculoasă după operația abdominală. Această stare se numește eventrație. Poate fi asociată cu erori tehnice la suturarea plăgii, precum și cu o creștere semnificativă a presiunii intraabdominale (cu pareză intestinală, peritonită, pneumonie cu sindrom de tuse severă) sau dezvoltarea infecției în plagă. Pentru a preveni dehiscența suturii în timpul operațiilor repetate și a riscului mare de apariție a acestei complicații, se folosește suturarea plăgii peretelui abdominal anterior cu nasturi sau tuburi (Fig. 9-8).

Orez. 9-8. Suturarea unei plăgi a peretelui abdominal anterior pe tuburi

Complicații ale sistemului cardiovascular

În perioada postoperatorie pot apărea infarct miocardic, aritmie și insuficiență cardiovasculară acută. Dezvoltarea acestor complicații este de obicei asociată cu boli concomitente, astfel încât prevenirea lor depinde în mare măsură de tratamentul patologiei concomitente.

Problema prevenirii complicațiilor tromboembolice este importantă, dintre care cea mai frecventă este embolia pulmonară - o complicație gravă, una dintre cauzele comune de deces în perioada postoperatorie timpurie.

Dezvoltarea trombozei după intervenție chirurgicală este cauzată de o încetinire a fluxului sanguin (în special în venele extremităților inferioare și pelvis), creșterea vâscozității sângelui, deteriorarea echilibrului hidric și electrolitic, hemodinamică instabilă și activarea sistemului de coagulare din cauza leziunilor tisulare intraoperatorii. . Riscul de embolie pulmonară este deosebit de mare la pacienții vârstnici obezi cu patologie concomitentă a sistemului cardiovascular, prezența venelor varicoase ale extremităților inferioare și un istoric de tromboflebită.

Principii pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice:

Activarea precoce a pacienților;

Impact asupra unei posibile surse (de exemplu, tratamentul tromboflebitei);

Asigurarea hemodinamicii stabile;

Corectarea echilibrului hidric și electrolitic cu tendință de hemodiluție;

Utilizarea dezagreganților și a altor agenți care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui;

Utilizarea anticoagulantelor (de exemplu, heparină de sodiu, nadroparină de calciu, enoxaparină de sodiu) la pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice.

Complicații ale sistemului respirator

Pe lângă dezvoltarea unei complicații severe - insuficiența respiratorie acută, asociată în primul rând cu consecințele anesteziei, trebuie acordată o mare atenție prevenirii pneumoniei postoperatorii - una dintre cele mai frecvente cauze de deces la pacienți în perioada postoperatorie.

Principii de prevenire:

Activarea precoce a pacienților;

Profilaxia cu antibiotice;

Poziție adecvată în pat;

Exerciții de respirație, drenaj postural;

Subțierea sputei și utilizarea expectorantelor;

Igienizarea arborelui traheobronșic la pacienții grav bolnavi (prin tub endotraheal în timpul ventilației mecanice prelungite sau printr-o microtraheostomie special aplicată în timpul respirației spontane);

Tencuieli cu muștar, borcane;

Masaj, fizioterapie.

Complicații digestive

Dezvoltarea scurgerii suturii anastomotice și a peritonitei după intervenție chirurgicală este de obicei asociată cu caracteristicile tehnice ale operației și starea stomacului sau a intestinelor din cauza bolii de bază; acesta este un subiect de luat în considerare în chirurgia privată.

După operații asupra organelor abdominale, în diferite grade, este posibilă dezvoltarea obstrucției paralitice (pareza intestinală). Pareza intestinală perturbă semnificativ procesele digestive. O creștere a presiunii intra-abdominale duce la o poziție ridicată a diafragmei, ventilație afectată a plămânilor și activitatea inimii. În plus, există o redistribuire a lichidului în organism și absorbția substanțelor toxice din lumenul intestinal.

Bazele prevenirii parezei intestinale sunt puse în timpul intervenției chirurgicale (tratamentul atent al țesuturilor, infecția minimă a cavității abdominale, hemostază atentă, blocarea novocaină a rădăcinii mezenterice la sfârșitul intervenției).

Principii de prevenire și control al parezei intestinale după intervenție chirurgicală:

Activarea precoce a pacienților;

Dieta rațională;

Drenaj gastric;

Blocarea peridurală (sau blocarea novocaină perinefrică);

Introducerea unui tub de evacuare a gazului;

Clismă hipertensivă;

Administrarea de agenți de stimulare motorie (de exemplu, soluție hipertonică, sulfat de metil neostigmină);

Proceduri fizioterapeutice (terapie diadinamică).

Complicații ale sistemului urinar

În perioada postoperatorie, este posibilă dezvoltarea insuficienței renale acute, afectarea funcției renale din cauza hemodinamicii sistemice inadecvate și apariția bolilor inflamatorii (pielonefrită, cistita, uretrita etc.). După operație, este necesar să se monitorizeze cu atenție diureza, nu numai în timpul zilei, ci și diureza orară.

Dezvoltarea complicațiilor inflamatorii și a altor complicații este facilitată de retenția urinară, adesea observată după o intervenție chirurgicală. Insuficiența urinară, care uneori duce la retenție acută de urină, este de natură reflexă și apare ca urmare a unei reacții la durerea în rană, a tensiunii reflexe a mușchilor abdominali și a efectelor anesteziei.

Dacă urinarea este afectată, se iau mai întâi măsuri simple: pacientul este lăsat să se ridice în picioare, poate fi dus la toaletă pentru a restabili mediul obișnuit pentru urinare, se administrează analgezice și antispastice, se așează un tampon de încălzire cald pe zona suprapubiană. . Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, este necesar să se efectueze cateterizarea vezicii urinare.

Dacă pacientul nu poate urina, este necesar să se elibereze urina cu un cateter cel puțin o dată la 12 ore.În timpul cateterizării, este necesar să se respecte cu atenție regulile de asepsie. În cazurile în care starea pacientului este severă și este necesară monitorizarea constantă a diurezei, cateterul este lăsat în vezică pentru întreaga perioadă postoperatorie timpurie. În acest caz, vezica urinară este spălată de două ori pe zi cu un antiseptic (nitrofural) pentru a preveni infecția ascendentă.

Prevenirea și tratamentul escarelor

Escarele de decubit sunt necroze aseptice ale pielii și țesuturilor mai profunde din cauza microcirculației afectate din cauza compresiei prelungite.

După operație, escarele de decubit se formează de obicei la pacienții în vârstă gravă care au stat mult timp într-o poziție forțată (întinși pe spate).

Cel mai adesea, escarele apar pe sacrum, în zona omoplaților, pe spatele capului, pe partea din spate a articulației cotului și pe călcâi. În aceste zone țesutul osos este situat destul de aproape și există o compresie pronunțată a pielii și a țesutului subcutanat.

Prevenirea

Prevenirea escarelor implică următoarele măsuri:

Activare timpurie (dacă este posibil, stați, așezați pacienții sau cel puțin întoarceți-vă dintr-o parte în alta);

Lenjerie curată uscată;

Cercuri de cauciuc (plasate în zonele celor mai frecvente locații ale escarelor de decubit pentru a schimba natura presiunii asupra țesutului);

Saltea antidecubit (saltea cu presiune in continua schimbare in sectiuni separate);

Tratamentul pielii cu antiseptice.

Etape de dezvoltare

Există trei etape în dezvoltarea escarelor:

Stadiul ischemiei:țesuturile devin palide, sensibilitatea este afectată.

Stadiul necrozei superficiale: apar umflaturi si hiperemie, iar in centru se formeaza zone de necroza neagra sau maro.

Etapa de topire purulentă: apare o infecție, progresează modificările inflamatorii, apar scurgeri purulente, procesul se răspândește mai adânc, chiar pentru a deteriora mușchii și oasele.

Tratament

Atunci când se tratează escare, este necesar să se respecte toate măsurile legate de prevenire, deoarece acestea au ca scop, într-o măsură sau alta, eliminarea factorului etiologic.

Tratamentul local al ulcerelor de presiune depinde de stadiul procesului.

Stadiul ischemiei - pielea este tratată cu alcool camfor, care provoacă vasodilatație și îmbunătățirea fluxului sanguin în piele.

Stadiul necrozei superficiale - zona afectată este tratată cu o soluție 5% de permanganat de potasiu sau o soluție alcoolică 1% de verde strălucitor. Aceste substanțe au efect de bronzare și creează o crustă care previne infecția.

Etapa de topire purulentă - Tratamentul se efectuează conform principiului tratării unei răni purulente. Trebuie menționat că este mult mai ușor să preveniți escarele decât să le tratați.

Data adaugarii: 2014-12-11 | Vizualizari: 7658 | încălcarea drepturilor de autor

| | | | | | | | | | | | | | | | | | 19 |

Perioada postoperatorie eu Perioada postoperatorie

Tulburările mecanismelor centrale de reglare respiratorie, care apar de obicei ca urmare a deprimării centrului respirator sub influența medicamentelor anestezice și narcotice utilizate în timpul intervenției chirurgicale, pot duce la tulburări respiratorii acute în zona imediată. Baza terapiei intensive pentru tulburările respiratorii acute de origine centrală este ventilația pulmonară artificială (ALV), ale cărei metode și opțiuni depind de natura și severitatea tulburărilor respiratorii.

Tulburările în mecanismele periferice de reglare respiratorie, asociate mai des cu relaxarea musculară reziduală sau recurarizarea, pot duce la tulburări rare ale schimbului de gaze și stop cardiac. În plus, aceste tulburări sunt posibile la pacienții cu miastenie gravis, miopatii și alte afecțiuni respiratorii periferice.Constă în menținerea schimbului de gaze prin ventilație cu mască sau intubație traheală repetată și transferul în ventilație mecanică până la restabilirea completă a tonusului muscular și a respirației spontane adecvate.

Tulburările severe de respirație pot fi cauzate de atelectazie pulmonară, pneumonie și embolie pulmonară. Când apar semne clinice de atelectazie și diagnosticul este confirmat cu raze X, este necesar să se elimine în primul rând cauza atelectaziei. Cu atelectazia de compresie, acest lucru se realizează prin drenarea cavității pleurale pentru a crea un vid. Pentru atelectazia obstructivă se efectuează bronhoscopia terapeutică cu igienizarea arborelui traheobronșic. Dacă este necesar, pacientul este transferat la ventilație mecanică. Complexul de măsuri terapeutice include utilizarea formelor de aerosoli de bronhodilatatoare, percuția și vibrația toracelui, posturală.

Una dintre problemele grave în terapia intensivă a pacienților cu insuficiență respiratorie este necesitatea ventilației mecanice. Orientările pentru rezolvarea acestei probleme sunt frecvența respiratorie mai mare de 35 per 1 min, Testul Stange mai mic de 15 Cu, pO2 sub 60 mm rt. Sf. în ciuda inhalării unui amestec de 50% oxigen, oxigenul hemoglobinei mai puțin de 70%, pCO2 sub 30 mm rt. Sf. . capacitatea vitală a plămânilor este mai mică de 40-50%. Criteriul determinant pentru utilizarea ventilației mecanice în tratamentul insuficienței respiratorii este creșterea insuficienței respiratorii și eficacitatea insuficientă a terapiei.

La începutul P. p. . tulburările hemodinamice acute pot fi cauzate de insuficiență volemică, vasculară sau cardiacă. Cauzele hipovolemiei postoperatorii sunt variate, dar principalele sunt cele nereumplute în timpul intervenției chirurgicale sau cele interne sau externe în curs. Cea mai precisă evaluare a stării hemodinamicii este dată prin compararea presiunii venoase centrale (CVP) cu pulsul și prevenirea hipovolemiei postoperatorii este compensarea completă a pierderii de sânge și a volumului sanguin circulant (CBV), ameliorarea adecvată a durerii în timpul intervenției chirurgicale, intervenția chirurgicală atentă. , asigurând un schimb adecvat de gaze și corectarea tulburărilor metabolismului atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și la începutul P. p. Locul de frunte în terapia intensivă pentru hipovolemie este ocupat de terapia care vizează refacerea volumului de lichid circulant.

Insuficiența vasculară se dezvoltă ca urmare a șocului toxic, neurogen, toxic-septic sau alergic. În condițiile moderne, cazurile de șoc anafilactic și septic au devenit mai frecvente la P. pentru șocul anafilactic (șocul anafilactic) constă în intubare și ventilație mecanică, utilizarea adrenalină, glucocorticoizi, suplimente de calciu și antihistaminice. Insuficienta cardiaca este o consecință a cauzelor cardiace (angină, intervenții chirurgicale) și extracardiace (miocardice toxicoseptice). Terapia sa vizează eliminarea factorilor patogenetici și include utilizarea agenților cardiotonici, litice coronariene, anticoagulante, stimulare cardiacă cu puls electric și bypass cardiopulmonar asistat. În caz de stop cardiac se recurge la resuscitarea cardiopulmonară.

Cursul P. p. depinde într-o anumită măsură de natura intervenției chirurgicale, de complicațiile intraoperatorii existente, de prezența bolilor concomitente și de vârsta pacientului. Cu o evoluție favorabilă, P. p. în primele 2-3 zile poate fi crescută la 38 °, iar diferența dintre temperaturile de seară și dimineața nu depășește 0,5-0,6 °.Durerea scade treptat până în a 3-a zi. Frecvența pulsului în primele 2-3 zile rămâne între 80-90 de bătăi pe 1 min, CVP și tensiunea arterială sunt la nivelul valorilor preoperatorii; a doua zi după operație se remarcă doar o ușoară creștere a ritmului sinusal. După operații sub anestezie endotraheală, a doua zi pacientul tusește o cantitate mică de spută mucoasă, respirația rămâne veziculoasă și se aud sunete uscate unice, dispărând după tusea spută. pielea si mucoasele vizibile nu sufera nicio modificare fata de culoarea lor inainte de operatie. rămâne umed și poate fi acoperit cu un strat albicios. corespunde cu 40-50 ml/h, nu există modificări patologice în urină. După operații asupra organelor abdominale, cavitatea abdominală rămâne simetrică; zgomotele intestinale sunt lente în zilele 1-3. Moderat este permis în a 3-4-a zi de P. p. după stimulare, curățare. Prima revizie postoperatorie se efectuează a doua zi după operație. În acest caz, marginile plăgii nu sunt hiperemice, nu sunt umflate, suturile nu se taie în piele, iar rana rămâne moderată în timpul palpării. iar hematocritul (dacă nu a existat sângerare în timpul intervenției chirurgicale) rămân la valorile inițiale. În ziua 1-3, leucocitoză moderată cu o ușoară deplasare a formulei spre stânga, se poate observa o creștere relativă a VSH. În primele 1-3 zile, se observă o ușoară hiperglicemie, dar zahărul în urină nu este detectat. Este posibilă o scădere ușoară a nivelului raportului albumină-globuline.

La persoanele în vârstă și senile, P. precoce se caracterizează prin absența unei creșteri a temperaturii corpului; mai pronunțate și fluctuații ale tensiunii arteriale, moderate (până la 20 V 1 min) și o cantitate mare de spută în primele zile postoperatorii, tract lent. rana se vindecă mai lent, apar adesea eventrația și alte complicații. Posibil.

Datorită tendinței de a reduce timpul petrecut de un pacient în spital, un chirurg ambulator trebuie să observe și să trateze unele grupuri de pacienți deja din a 3-6-a zi după operație. Pentru un chirurg generalist în ambulatoriu, cele mai importante sunt principalele complicații ale P. p., care pot apărea după operații la nivelul organelor abdominale și toracice. Există mulți factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor postoperatorii: boli concomitente, durata lungă a intervenției chirurgicale etc. În timpul examinării în ambulatoriu a pacientului și în perioada preoperatorie în spital, acești factori trebuie să fie luați în considerare și trebuie efectuată o terapie corectivă adecvată.

Cu toată varietatea de complicații postoperatorii, pot fi identificate următoarele semne care ar trebui să alerteze medicul în evaluarea cursului P. p. Creșterea temperaturii corpului din a 3-a-4-a sau 6-7-a zi, precum și temperatura ridicată (până la 39° și peste ) din prima zi după operație indică o evoluție nefavorabilă a P. p. agitat din ziua 7-12 indică o complicație purulentă severă. Un semn de probleme este durerea în zona operației, care nu dispare în a 3-a zi, dar începe să crească. Durerea severă din prima zi de P. p. ar trebui să alerteze și medicul. Motivele intensificării sau reluării durerii în zona chirurgicală sunt variate: de la supurație superficială până la catastrofă intraabdominală.

Tahicardia severă din primele ore ale P. p. sau apariția ei bruscă în ziua 3-8 indică o complicație dezvoltată. O scădere bruscă a tensiunii arteriale și, în același timp, creșterea sau scăderea presiunii venoase centrale sunt semne ale unei complicații postoperatorii severe. În multe complicații, ECG prezintă modificări caracteristice: semne de suprasolicitare a ventriculului stâng sau drept, diverse aritmii. Cauzele tulburărilor hemodinamice sunt variate: boli de inimă, sângerări etc.

Apariția dificultății este întotdeauna alarmantă, mai ales în a 3-6-a zi a P. p. Cauzele dificultății la P. p. pot fi pneumonia, șoc septic, empiem pleural, edem pulmonar etc. trebuie alertat de scurtarea bruscă a respirației nemotivată, caracteristică tromboembolismului arterelor pulmonare.

Cianoza, paloarea, pielea marmorata, mov, petele albastre sunt semne de complicatii postoperatorii. Apariția îngălbenirii pielii indică adesea complicații purulente severe și dezvoltarea insuficienței hepatice. Oligoanuria indica o situatie postoperatorie severa – insuficienta renala.

O scădere a hemoglobinei și a hematocritului este o consecință a pierderii de sânge chirurgicale nereumplute sau a sângerării postoperatorii. O scădere lentă a hemoglobinei și a numărului de celule roșii din sânge indică inhibarea eritropoiezei de origine toxică. , limfopenia sau reapariția leucocitozei după normalizarea hemoleucogramei este caracteristică complicațiilor de natură inflamatorie. O serie de parametri biochimici ai sângelui pot indica complicații chirurgicale. Astfel, se observă o creștere a nivelului de sânge și urină la pancreatita postoperatorie (dar posibilă și la oreion, precum și o obstrucție intestinală ridicată); transaminaze - în timpul exacerbării hepatitei, infarctului miocardic, ficatului; bilirubină în sânge - cu hepatită, icter obstructiv, pileflebită; uree și creatinina în sânge - cu dezvoltarea insuficienței renale acute.

Principalele complicații ale perioadei postoperatorii. Supurația unei plăgi chirurgicale este cel mai adesea cauzată de flora aerobă, dar adesea agentul cauzal este anaerob non-clostridial. Complicația apare de obicei în ziua 5-8 a P. p., poate apărea după externarea din spital, dar dezvoltarea rapidă a supurației este posibilă și în a 2-3-a zi. Când rana chirurgicală supurează, temperatura corpului, de regulă, crește din nou și este de obicei de natură similară. Se remarcă leucocitoză moderată, cu floră anaerobă non-clostridiană - limfopenie pronunțată, granularitate toxică a neutrofilelor. Diureza, de regulă, nu este afectată.

Semnele locale ale supurației plăgii sunt umflarea în zona suturilor, a pielii și durerea severă la palpare. Cu toate acestea, dacă supurația este localizată sub aponevroză și nu s-a extins la țesutul subcutanat, aceste semne, cu excepția durerii la palpare, pot să nu existe. La pacienții vârstnici și senili, semnele generale și locale de supurație sunt adesea șterse, iar prevalența procesului în același timp poate fi mare.

Tratamentul constă în întinderea marginilor plăgii, igienizare și drenaj, și pansamente cu antiseptice. Când apar granulații, se prescrie unguent și se aplică suturi secundare. După excizia atentă a țesutului purulent-necrotic, este posibilă suturarea cu drenaj și spălarea ulterioară prin picurare a plăgii cu diferite antiseptice cu aspirație activă constantă. Pentru rănile extinse, necrectomia chirurgicală (completă sau parțială) este completată cu tratament cu laser, cu raze X sau cu ultrasunete a suprafeței plăgii, urmată de utilizarea pansamentelor aseptice și aplicarea de suturi secundare.

Dacă supurația unei plăgi postoperatorii este detectată atunci când un pacient vizitează un chirurg într-o clinică, atunci cu supurație superficială în țesutul subcutanat, este posibil tratamentul în ambulatoriu. Dacă se suspectează supurația în țesuturile profunde, este necesară spitalizarea în secția purulentă, deoarece în aceste cazuri, este necesară o intervenție chirurgicală mai complexă.

În prezent, pericolul infecției clostridiene și non-clostridiene (vezi Infecția anaerobă), care poate prezenta semne de șoc, temperatură corporală ridicată, hemoliză și crepitus subcutanat în creștere, devine din ce în ce mai important la P. La cea mai mică suspiciune de infecție anaerobă este indicată spitalizarea de urgență. În spital, rana este imediat deschisă larg, țesutul neviabil este excizat, se începe terapia intensivă cu antibiotice (penicilină - până la 40.000.000 sau mai mult pe zi intravenos, metronidazol - 1 G pe zi, clindamicină intramuscular 300-600 mg la fiecare 6-8 h), efectuează seroterapia, efectuează oxigenare hiperbară (Hyperbaric oxygenation).

Din cauza hemostazei inadecvate în timpul operației sau din alte motive, pot apărea hematoame localizate sub piele, sub aponevroză sau intermuscular. Sunt posibile și hematoame profunde în țesutul retroperitoneal, pelvin și în alte zone. În acest caz, pacientul este deranjat de durere în zona operației, la examinarea căreia se observă umflarea, iar după 2-3 zile - în pielea din jurul plăgii. Hematoamele mici pot să nu fie evidente clinic. Când apare un hematom, rana este deschisă, conținutul ei este evacuat, se efectuează hemostaza, cavitatea plăgii este tratată cu soluții antiseptice și rana este suturată folosind orice măsuri pentru a preveni o eventuală supurație ulterioară.

Terapia psihozei constă în tratarea bolii de bază în combinație cu utilizarea de antipsihotice (vezi Antipsihotice), antidepresive (Antidepresive) și tranchilizante (Tranchilizante). aproape întotdeauna favorabil, dar se agravează în cazurile în care stările de stupefie sunt înlocuite cu sindroame intermediare.

Tromboflebita apare cel mai adesea în sistemul venelor superficiale care au fost utilizate în timpul sau după intervenția chirurgicală pentru terapia cu perfuzie. De regulă, venele superficiale ale extremităților superioare nu sunt periculoase și sunt oprite după tratamentul local, inclusiv imobilizarea membrului, utilizarea de comprese, unguent cu heparină etc. Tromboflebita superficială a extremităților inferioare poate provoca flebită profundă cu amenințarea tromboembolism al arterelor pulmonare. Prin urmare, în perioada preoperatorie, este necesar să se țină seama de datele coagulogramei și de factori precum antecedentele de tromboflebită, complicații, tulburări ale metabolismului lipidic, boli vasculare și extremități inferioare. În aceste cazuri, membrele sunt bandajate și se iau măsuri pentru combaterea anemiei, hipoproteinemiei și hipovolemiei, precum și normalizarea circulației arteriale și venoase. Pentru a preveni formarea de trombi în P. p., împreună cu restabilirea adecvată a homeostaziei la pacienții cu factori de risc, este recomandabil să se prescrie acțiune directă și indirectă.

Una dintre posibilele complicații ale P. p. sunt arterele pulmonare. Tromboembolismul arterei pulmonare (embolia pulmonară) este mai frecventă, embolia grasă și cea aeriană este mai puțin frecventă. Volumul terapiei intensive pentru embolia pulmonară depinde de natura complicației. In forma fulminanta sunt necesare masuri de resuscitare (trahee, ventilatie mecanica, inchisa). În condiții adecvate, este posibilă efectuarea tromboembolectomiei de urgență cu masaj obligatoriu al ambilor plămâni sau embolectomie prin cateterizare urmată de terapie anticoagulantă pe fondul ventilației mecanice. Pentru embolia parțială a ramurilor arterelor pulmonare cu un tablou clinic în curs de dezvoltare, este indicată terapia fibrinolitică și anticoagulantă.

Tabloul clinic al peritonitei postoperatorii este divers: dureri abdominale, tahicardie, probleme ale tractului gastrointestinal care nu pot fi controlate prin măsuri conservatoare, modificări ale hemogramei. Rezultatul tratamentului depinde în întregime de diagnosticul în timp util. Se efectuează relaparotomie, se elimină sursa peritonitei, se igienizează cavitatea abdominală, se drenează corespunzător și se efectuează intubație nazo-intestinală.

Eventrația, de regulă, este o consecință a altor complicații - pareza tractului gastrointestinal, peritonita etc.

Pneumonia postoperatorie poate apărea după operații severe la nivelul organelor abdominale, în special la persoanele în vârstă și senile. Pentru a o preveni, se prescriu inhalații, cupe, exerciții de respirație etc. Pleura postoperatorie se poate dezvolta nu numai după operații la plămâni și mediastin, ci și după operații la nivelul organelor abdominale. Pieptul joacă un rol principal în diagnostic.

Managementul ambulatoriu al pacienților după operații neurochirurgicale. Pacienții după operații neurochirurgicale necesită, de obicei, observație și tratament ambulatoriu pe termen lung în scopul reabilitării psihologice, sociale și profesionale. După intervenția chirurgicală pentru leziuni cerebrale traumatice (leziuni cerebrale traumatice), este posibilă afectarea completă sau parțială a funcțiilor cerebrale. Cu toate acestea, la unii pacienți cu arahnoidită traumatică și arahnoencefalită, hidrocefalie, epilepsie, diverse sindroame psihoorganice și vegetative, se observă dezvoltarea aderențelor cicatrici și a proceselor atrofice, tulburări ale dinamicii hemo- și lichidului, reacții inflamatorii și insuficiență imunitară.

După îndepărtarea hematoamelor intracraniene, higroamelor, zonelor de zdrobire a creierului etc. Terapia anticonvulsivante se efectuează sub controlul electroencefalografiei (Electroencefalografie). Pentru a preveni crizele epileptice, care se dezvoltă după leziuni cerebrale traumatice severe la aproximativ 1/3 dintre pacienți, medicamentele care conțin fenobarbital (pagluferal = 1, 2, 3, gluferal etc.) sunt prescrise timp de 1-2 ani. Pentru crizele epileptice care apar ca urmare a unei leziuni cerebrale traumatice, terapia este selectată individual, ținând cont de natura și frecvența paroxismelor epileptice, de dinamica acestora, de vârsta și de starea generală a pacientului. Se folosesc diverse combinații de barbiturice, tranchilizante, nootropice, anticonvulsivante și sedative.

Pentru a compensa funcțiile cerebrale afectate și pentru a accelera recuperarea, medicamentele vasoactive (Cavinton, Sermion, Stugeron, Tenicol etc.) și nootrope (piracetam, encefabol, aminalon etc.) sunt utilizate în cure alternante de două luni (la intervale de 1-). 2 luni) timp de 2-3 ani. Este indicată completarea acestei terapii de bază cu agenți care afectează metabolismul tisular: aminoacizi (cerebrolizină, acid glutamic etc.), stimulente biogene (aloe, etc.), enzime (lidază, lecozimă etc.).

Conform indicațiilor, se tratează în ambulatoriu diferite sindroame cerebrale - hipertensiune intracraniană (hipertensiune intracraniană), hipotensiune intracraniană (vezi Presiunea intracranienă), cefalgică, vestibulară (vezi Complexul de simptome vestibulare), astenice (vezi Sindrom astenic), hipotalamic (vezi Hipotalamic). (Sindroame hipotalamice)), etc., precum și cele focale - piramidale (vezi Paralizie), cerebeloase, subcorticale etc. În caz de tulburări psihice, observarea de către un medic psihiatru este obligatorie.

După tratamentul chirurgical al adenomului hipofizar (vezi Adenom hipofizar), pacientul trebuie monitorizat împreună cu un neurochirurg, neurolog și oftalmolog, deoarece după intervenție chirurgicală se dezvoltă adesea (hipotiroidism, insipid etc.), necesitând terapie de substituție hormonală.

După îndepărtarea transnasofenoidală sau transcraniană a adenomului hipofizar prolactotrop și creșterea concentrației de prolactină la bărbați, activitatea sexuală scade, se dezvoltă hipogonadism, iar la femei, infertilitate și lactoree. La 3-5 luni după tratamentul cu Parlodel, pacienții se pot recupera complet și pot prezenta simptome (în timpul cărora Parlodel nu este utilizat).

Când panhipopituitarismul se dezvoltă la P., terapia de substituție se efectuează continuu timp de mulți ani, deoarece oprirea acestuia poate duce la o deteriorare bruscă a stării pacienților și chiar la moarte. Pentru hipocortizolism, este prescris ACTH; pentru hipotiroidism, este utilizat. Pentru diabetul insipid, utilizarea adiurecrinei este obligatorie. Terapia de substituție pentru hipogonadism nu este întotdeauna utilizată; în acest caz, este necesară consultarea unui neurochirurg.

După externarea din spital, pacienților operați de tumori extracerebrale benigne (meningioame, neuroame) li se prescrie terapie care ajută la accelerarea normalizării funcțiilor creierului (preparate vasoactive, metabolice, vitaminice, terapie cu exerciții fizice). Pentru a preveni eventualele crize epileptice, dozele mici de anticonvulsivante sunt înlocuite pentru o lungă perioadă de timp (de obicei). Pentru rezolvarea sindromului de hipertensiune intracraniana care ramane adesea dupa interventii chirurgicale (in special in cazul nervilor optici congestivi severi), se folosesc medicamente deshidratante (furosemid, diacarb etc.), recomandandu-se utilizarea lor de 2-3 ori pe saptamana timp de cateva luni. Cu implicarea logopediștilor, psihiatrilor și a altor specialiști, se efectuează un tratament țintit pentru eliminarea deficitelor și corectarea anumitor funcții ale creierului (vorbire, vedere, auz etc.).

Pentru tumorile intracerebrale, ținând cont de gradul de malignitate a acestora și de amploarea intervenției chirurgicale, tratamentul ambulatoriu, conform indicațiilor individuale, include cursuri de radioterapie, medicamente hormonale, imune și alte medicamente în diferite combinații.

În managementul ambulatoriu al pacienților care au suferit operații transcraniene și endonazale pentru anevrisme arteriale, arteriovenoase și alte malformații vasculare ale creierului, se acordă o atenție deosebită prevenirii și tratamentului leziunilor cerebrale ischemice. Medicamente prescrise care normalizează vasele cerebrale (aminofilină, no-spa, papaverină etc.), microcirculația (trental, complamin, sermion, cavinton), creier (piracetam, encephabol etc.). Terapie similară este indicată la aplicarea anastomozelor extra-intracraniene. În cazurile de pregătire epileptică severă, conform datelor clinice și rezultatelor electroencefalografiei, se administrează terapie preventivă anticonvulsivante.

Pacienților care au suferit intervenții chirurgicale stereotactice pentru parkinsonism li se prescrie adesea în plus terapie cu neurotransmițători pe termen lung (levodopa, nacom, madopar etc.), precum și medicamente anticolinergice (ciclodol și analogii săi, tropacină etc.).

După operații la măduva spinării, se efectuează un tratament de lungă durată, adesea de mai mulți ani, ținând cont de natura, nivelul și severitatea leziunii, radicalitatea intervenției chirurgicale și sindroamele clinice principale. Este prescris pentru a îmbunătăți circulația sângelui, metabolismul și trofismul măduvei spinării. În caz de distrugere grosolană a substanței măduvei spinării și umflare persistentă, se folosesc inhibitori de proteoliză (contrical, gordox etc.) și agenți de deshidratare (). Acordați atenție prevenirii și tratării afecțiunilor trofice, în special a escarelor de decubit. Având în vedere incidența mare a sepsisului cronic în leziunile severe ale măduvei spinării, în ambulatoriu pot necesita un curs de terapie antibacteriană și antiseptică.

Mulți pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul măduvei spinării necesită corectarea disfuncției organelor pelvine. Cateterizarea vezicii urinare sau cateterismul permanent, precum și sistemele de maree sunt adesea folosite pentru o lungă perioadă de timp. Este necesar să se respecte cu strictețe măsurile de prevenire a focarelor de infecție urinară (toalerea completă a organelor genitale, spălarea tractului urinar cu o soluție de furatsilin etc.). Odată cu dezvoltarea uretritei, cistita, pielita, pielonefrita, antibioticele și antisepticele (derivați de nitrofuran și naftiridină) sunt prescrise.

Pentru para- și tetrapareză spastică și plegie se folosesc medicamente antispastice (baclofen, mydocalm etc.), pentru pareze și paralizii flasce se folosesc medicamente anticolinesterazice, precum și terapie fizică și masaj. După operații pentru leziuni ale măduvei spinării, kinetoterapia și balneoterapia generală, segmentară și locală sunt utilizate pe scară largă. Stimularea electrică transcutanată (inclusiv utilizarea electrozilor implantați), care ajută la accelerarea proceselor reparatorii și la restabilirea conductivității măduvei spinării, este utilizată cu succes.

După operații la nervi și plexuri spinali și cranieni (cusături, etc.) în regim ambulatoriu, se efectuează multe luni sau mulți ani de tratament de reabilitare, de preferință sub control termic. În diverse combinații se folosesc medicamente care îmbunătățesc (prozerină, galantamina, oxazil, dibazol etc.) și trofismul nervilor periferici afectați (grupele B, E, aloe, FiBS, agenți vitroși, anabolizanți etc.). Pentru procesele cicatrici severe se folosesc lidaza etc.. Sunt utilizate pe scară largă diverse opțiuni de stimulare electrică, terapie fizică și balneoterapie, terapie cu exerciții fizice, masaj, precum și reabilitare ocupațională timpurie.

Managementul ambulatoriu al pacienților după o intervenție chirurgicală oculară trebuie să asigure continuitatea tratamentului în conformitate cu recomandările chirurgului. Pacientul vizitează pentru prima dată un oftalmolog în prima săptămână după externarea din spital. Tactica terapeutică pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe anexele oculare, după îndepărtarea suturilor de pe pielea pleoapelor și a conjunctivei, este monitorizarea plăgii chirurgicale. După operații abdominale asupra globului ocular, pacientul este observat activ, adică. programează examinările ulterioare și monitorizează implementarea corectă a procedurilor de tratament.

După operații antiglaucomatoase cu efect fistulizant și pernă de filtrare pronunțată la începutul P. p., în ambulatoriu, se poate dezvolta sindromul camerei anterioare superficiale. cu hipotonie prin detașare cilichoroidiană, diagnosticată cu iluminare oftalmică sau ecografie cu ultrasunete, dacă există modificări semnificative ale mediilor optice ale ochiului sau una foarte îngustă care nu poate fi dilatată. În acest caz, detașarea cilichoroidiană este însoțită de iridociclită lentă, care poate duce la formarea de sinechii posterioare, blocarea fistulei interne de operare de către rădăcina irisului sau procese ale corpului ciliar cu o creștere secundară a presiunii intraoculare. poate duce la progresia cataractei sau umflarea. În acest sens, tacticile de tratament în ambulatoriu ar trebui să vizeze reducerea filtrației subconjunctivale prin aplicarea unui bandaj de presiune pacientului operat cu plasarea unui tampon gros de vată pe pleoapa superioară și tratarea iridociclitei a. Sindromul camerei anterioare superficiale se poate dezvolta după extracția cataractei intracapsulare, însoțit de o creștere a presiunii intraoculare ca urmare a dificultății de transfer al umidității din camera posterioară în camera anterioară. Tactica unui oftalmolog ambulatoriu ar trebui să vizeze, pe de o parte, reducerea producției de lichid intraocular (diacarb, soluție de glicerol 50%), pe de altă parte, eliminarea blocului iridovitrean prin prescrierea de midriatice sau iridectomie periferică cu laser. Lipsa unui efect pozitiv în tratamentul sindromului camerei anterioare mici cu hipotensiune arterială și hipertensiune arterială este o indicație de spitalizare.

Tacticile de management pentru pacienții cu afachie după extracția cataractei extracapsulare și pentru pacienții cu pseudofachie intracapsulară sunt identice (spre deosebire de pseudofachia pupilară). Când este indicat (), este posibil să se realizeze midriaza maximă fără riscul de dislocare și dislocare a cristalinului artificial din buzunarele capsulare. După extracția cataractei, este indicat să nu îndepărtați suturile supramidale timp de 3 luni. În acest timp, se formează o suprafață netedă de operare, umflarea țesuturilor dispare, scade sau dispare complet. Cea continuă nu este eliminată, se rezolvă pe parcursul mai multor ani. Suturile întrerupte, dacă capetele nu sunt înfundate, sunt îndepărtate după 3 luni. Indicația pentru îndepărtarea suturii este prezența astigmatismului 2,5-3,0 dioptrieși altele. După îndepărtarea cusăturilor, pacientului i se prescrie o soluție de sulfacil de sodiu 20% instilată în ochi de 3 ori pe zi sau alte medicamente în funcție de toleranță timp de 2-3 zile. O sutură continuă după cheratoplastia penetrantă nu este îndepărtată de la 3 luni la 1 an. După cheratoplastia penetrantă, tratamentul de lungă durată prescris de chirurg este monitorizat de un medic ambulator oftalmolog.

Printre complicațiile în P. pe termen lung, se poate dezvolta o grefă sau un proces infecțios, cel mai adesea o infecție virală herpetică, care este însoțită de edem de grefă, iridociclită și neovascularizare.

Examinările pacienților după operații de dezlipire de retină se efectuează în regim ambulatoriu după 2 săptămâni, 3 luni, 6 luni, 1 an și când apar plângeri de fotopsie sau tulburări de vedere. Dacă dezlipirea de retină reapare, pacientul este îndrumat. Aceeași tactică de management al pacientului este urmată și după vitreectomia pentru hemoftalmie. Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de dezlipire de retină și vitreectomie trebuie avertizați cu privire la respectarea unui regim special care exclude înclinarea scăzută a capului și ridicarea greutății; Răcealele însoțite de tuse și scurtarea acută a respirației, de exemplu, trebuie evitate.

După operații la nivelul globului ocular, toți pacienții trebuie să urmeze o dietă care exclude alimentele picante, prăjite, sărate și băuturile alcoolice.

Managementul ambulatoriu al pacienților după o intervenție chirurgicală abdominală. După operații asupra organelor abdominale, P. p. poate fi complicată de formarea de fistule ale tractului gastrointestinal. pentru pacienții cu fistule formate artificial sau care apar în mod natural este o parte integrantă a tratamentului lor. Fistulele stomacului și esofagului se caracterizează prin eliberarea de mase alimentare, saliva și suc gastric; pentru fistulele intestinului subțire - chim intestinal lichid sau pastos, în funcție de nivelul de localizare a fistulei (intestin subțire înalt sau scăzut). Secreția din fistule colonice - . Din fistulele rectale se eliberează mucopurulent, din fistulele vezicii biliare sau ale căilor biliare - bilă, din fistule pancreatice - pancreatic transparent ușor. Cantitatea de scurgere din fistule variază în funcție de natura alimentelor, de ora zilei și de alte motive, ajungând la 1,5 lși altele. Cu fistule externe de lungă durată, scurgerea lor macerează pielea.

Observarea pacienților cu fistule ale tractului gastrointestinal include evaluarea stării lor generale (adecvarea comportamentului etc.). Este necesar să se monitorizeze culoarea pielii, apariția hemoragiilor pe ea și a membranelor mucoase (în caz de insuficiență hepatică), să se determine dimensiunea abdomenului (în caz de obstrucție intestinală), ficatul, splina și protecția. reacția mușchilor peretelui abdominal anterior (în caz de peritonită). La fiecare pansament, pielea din jurul fistulei se curăță cu o cârpă moale de tifon, se spală cu apă caldă și săpun, se clătește bine și se usucă ușor cu un prosop moale. Apoi se trateaza cu vaselina sterila, pasta Lassar sau emulsie de sintomicina.

Pentru izolarea pielii din zona fistulei se folosesc pelicule elastice adezive pe bază de celuloză, tampoane moi, plasturi și filtre cu cărbune activ. Aceste dispozitive previn pielea și eliberarea necontrolată a gazelor din fistulă. O condiție importantă pentru îngrijire este scurgerea din fistulă pentru a evita contactul scurgerii cu pielea, lenjeria și lenjeria de pat. În acest scop, o serie de dispozitive sunt utilizate pentru a drena fistula cu descărcarea de scurgere din aceasta (bile, suc pancreatic, urină într-o sticlă, fecale într-o pungă de colostomie). Din fistule biliare externe artificiale, mai mult de 0,5 l bila, care se filtrează prin mai multe straturi de tifon, se diluează cu orice lichid și se dă pacientului în timpul meselor. În caz contrar, sunt posibile tulburări severe ale homeostaziei. Drenurile introduse în căile biliare trebuie spălate zilnic (cu ser fiziologic sau furatsilin) ​​pentru a nu fi încrustate cu săruri biliare. După 3-6 luni, aceste drenuri trebuie înlocuite cu monitorizarea cu raze X a locației lor în canale.

La îngrijirea fistulelor intestinale artificiale (ileo- și colostomii) formate în scop terapeutic, se folosesc pungi de colostomie autoadezive sau pungi de colostomie atașate la o centură specială. Selecția pungilor de colostomie se face individual, luând în considerare o serie de factori (locația ileo- sau colostomiei, diametrul acesteia, starea țesuturilor din jur).

Administrarea enterală (tub) este importantă pentru a satisface nevoile organismului pacientului de substanțe plastice și energetice. Este considerat ca unul dintre tipurile de nutriție artificială suplimentară (împreună cu parenterală), care este utilizat în combinație cu alte tipuri de nutriție terapeutică (vezi Nutriția cu tub, nutriție parenterală).

Datorită excluderii unor părți ale tractului digestiv din procesele digestive, este necesar să se creeze o dietă echilibrată, care presupune un consum mediu de 80-100 pentru un adult. G veverita, 80-100 G grăsime, 400-500 G carbohidrați și cantitatea adecvată de vitamine, macro și microelemente. Se folosesc amestecuri enterale special dezvoltate (enpits), conserve de carne și diete cu legume.

Nutriția enterală este asigurată printr-o sondă nazogastrică sau o sondă introdusă printr-o gastrostomie sau jejunostomie. În aceste scopuri, utilizați tuburi din plastic moale, cauciuc sau silicon cu un diametru exterior de până la 3-5 mm. Sondele au la capăt o măslină, ceea ce facilitează trecerea și instalarea lor în partea inițială a jejunului. Nutriția enterală poate fi asigurată și printr-un tub care este introdus temporar în lumenul unui organ (stomac, intestin subțire) și îndepărtat după hrănire. Alimentarea cu tub poate fi efectuată folosind metoda fracționată sau prin picurare. Intensitatea aportului de amestecuri alimentare trebuie determinată luând în considerare starea pacientului și frecvența scaunului. La efectuarea nutriției enterale prin fistulă, pentru a evita regurgitarea masei alimentare, sonda se introduce în lumenul intestinal cel puțin 40-50 cm folosind un obturator.

Managementul ambulatoriu al pacienților după operații ortopedice și traumatologice trebuie efectuată ținând cont de managementul postoperator al pacienților din spital și depinde de natura bolii sau a sistemului musculo-scheletic pentru care a fost efectuată, de metoda și caracteristicile operației efectuate pe un anumit pacient. Succesul managementului ambulatoriu al pacienților depinde în totalitate de continuitatea procesului de tratament început într-un cadru spitalicesc.

După operații ortopedice și traumatologice, pacienții pot fi externați din spital fără imobilizare externă, în diverse tipuri de gips (vezi tehnica Gips), se pot aplica dispozitive de distragere-compresie la nivelul membrelor (Dispozitive de distragere-compresie), pacienții pot folosi diverse produse ortopedice după intervenție chirurgicală (dispozitive pentru anvelope, branțuri, suporturi pentru arcade etc.). În multe cazuri, după operații pentru boli și leziuni ale membrelor inferioare sau pelvisului, pacienții folosesc cârje.

În ambulatoriu, medicul curant trebuie să continue să monitorizeze starea cicatricei postoperatorii pentru a nu pierde supurația superficială sau profundă. Poate fi cauzată de formarea de hematoame tardive din cauza fixării instabile a fragmentelor cu structuri metalice (vezi Osteosinteza), slăbirii unor părți ale endoprotezei atunci când aceasta nu este fixată ferm în ea (vezi Endoproteze). Cauzele supurației tardive în zona cicatricei postoperatorii pot fi și respingerea alogrefei din cauza incompatibilității imunologice (vezi Grefa osoasă), endogene cu afectarea zonei chirurgicale pe cale hematogenă sau limfogenă, fistule de ligatură. Supurația târzie poate fi însoțită de sângerare arterială sau venoasă cauzată de topirea purulentă (aroziunea) vasului de sânge, precum și de ulcere de presiune ale peretelui vasului sub presiunea unei părți a unei structuri metalice care iese din os în timpul osteosintezei prin imersare sau a unei ac de tricotat al unui aparat de compresie-distragere a atenției. Cu supurație târzie și sângerare, pacienții necesită spitalizare de urgență.

În regim ambulatoriu, continuă tratamentul de reabilitare început în spital, care constă în educație fizică terapeutică pentru articulații libere de imobilizare (vezi Educație fizică terapeutică), gimnastică cu gips și ideomotor. Acesta din urmă constă în contracția și relaxarea mușchilor membrului, imobilizați cu gips, precum și în mișcări imaginare în articulații fixate prin imobilizare externă (extensie) în scopul prevenirii atrofiei musculare, îmbunătățirii circulației sanguine și a proceselor de regenerare a țesutului osos în zona de chirurgie. Continuă tratamentul fizioterapeutic, care vizează stimularea mușchilor, îmbunătățirea microcirculației în zona chirurgicală, prevenirea sindroamelor neurodistrofice, stimularea formării calusului și prevenirea rigidității articulațiilor. Complexul de tratament de reabilitare în ambulatoriu include și activități care vizează restabilirea mișcărilor membrelor necesare autoservirii în viața de zi cu zi (urcarea scărilor, folosirea transportului în comun), precum și capacitatea generală și profesională de muncă. în P., p. nu este folosit de obicei, cu excepția hidrokineziterapiei, care este deosebit de eficientă în restabilirea mișcărilor după operații la articulații.

După intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale (fără afectarea măduvei spinării), pacienții folosesc adesea corsete detașabile semirigide sau rigide. Prin urmare, într-un cadru ambulatoriu, este necesar să se monitorizeze utilizarea corectă a acestora și integritatea corsetelor. În timpul somnului și odihnei, pacienții trebuie să folosească un pat dur. În ambulatoriu, continuă cursurile de kinetoterapie care vizează întărirea mușchilor spatelui, masaj manual și subacvatic. Pacienții trebuie să respecte cu strictețe regimul ortopedic prescris în spital, care constă în descărcarea coloanei vertebrale.

După intervenția chirurgicală pe oasele membrelor și pelvisului, medicul în ambulatoriu monitorizează sistematic starea pacienților și oportunitatea îndepărtării gipsului, dacă după operație a fost folosit unul extern, efectuează zonele de intervenție chirurgicală după îndepărtarea tencuielii și prescrie prompt dezvoltarea articulațiilor eliberate de imobilizare. De asemenea, este necesar să se monitorizeze starea structurilor metalice în timpul osteosintezei prin imersie, în special cu introducerea intramedulară sau transosoasă a unui știft sau șurub, pentru a detecta în timp util o posibilă migrare, care este detectată prin examinarea cu raze X. Când structurile metalice migrează cu amenințarea perforației pielii, pacienții necesită spitalizare.

Dacă se aplică un dispozitiv de osteosinteză transosoasă externă, sarcina medicului ambulator este de a monitoriza starea pielii în zona în care sunt introduse știfturile, în mod regulat și în timp util, și de a monitoriza fixarea stabilă a structurilor dispozitivului. . Dacă este necesar, se realizează o fixare suplimentară, unitățile individuale ale dispozitivului sunt strânse și, dacă procesul inflamator începe în zona spițelor, țesuturile moi sunt injectate cu soluții antibiotice. Cu supurația profundă a țesuturilor moi, pacienții trebuie să fie trimiși la un spital pentru a îndepărta știftul din zona supurației și pentru a introduce un nou știft în zona neafectată și, dacă este necesar, reinstalați dispozitivul. Când fragmentele osoase sunt complet consolidate după o fractură sau o intervenție chirurgicală ortopedică, dispozitivul este îndepărtat în ambulatoriu.

După operațiile ortopedice și traumatologice la articulații, se efectuează în ambulatoriu kinetoterapie, hidrokineziterapie și tratamente fizioterapeutice care vizează restabilirea mobilității. Atunci când se utilizează osteosinteza transarticulară pentru fixarea fragmentelor în cazurile de fracturi intraarticulare, se îndepărtează știftul (sau știfturile) de fixare ale căror capete sunt de obicei situate deasupra pielii. Această manipulare se efectuează într-un interval de timp determinat de natura deteriorării articulației. După operații la articulația genunchiului, se observă adesea sinovita (vezi Bursele sinoviale) și, prin urmare, poate fi necesară evacuarea în comun a lichidului sinovial și administrarea de medicamente conform indicațiilor, inclusiv. corticosteroizi. Când se dezvoltă contracturi articulare postoperatorii, împreună cu tratamentul local, se prescrie terapia generală care vizează prevenirea cicatrării, osificării paraarticulare, normalizarea mediului intraarticular, regenerarea cartilajului hialin (injecții de vitros, aloe, FiBS, lidază, rumalon, ingestie). de antiinflamatoare nesteroidiene - indometacin, brufen, voltaren etc.). După îndepărtarea imobilizării gipsate, umflarea persistentă a membrului operat este adesea observată ca o consecință a insuficienței limfovenoase post-traumatice sau postoperatorii. Pentru eliminarea edemelor, ei recomandă masaj manual sau folosirea de aparate de masaj pneumatice de diferite modele, compresia membrului cu un bandaj elastic sau ciorapi și tratament fizioterapeutic care vizează îmbunătățirea fluxului venos și a circulației limfei.

Managementul ambulatoriu al pacienților după operații urologice este determinată de caracteristicile funcționale ale organelor sistemului genito-urinar, de natura bolii și de tipul de intervenție chirurgicală supusă. pentru multe boli urologice este o parte integrantă a tratamentului complex care vizează prevenirea recidivei bolii și reabilitarea. În același timp, este importantă continuitatea tratamentului internat și ambulator.

Pentru a preveni exacerbarea procesului inflamator în sistemul genito-urinar (pielonefrită, cistita, prostatita, epididimo-orhită, uretrita), este indicată utilizarea secvențială continuă a medicamentelor antibacteriene și antiinflamatoare, în funcție de sensibilitatea microflorei la acestea. Eficacitatea tratamentului este monitorizată prin testarea regulată a sângelui, urinei, secrețiilor de prostată și culturii ejaculate. Dacă infecția este rezistentă la medicamentele antibacteriene, multivitaminele și imunostimulantele nespecifice sunt utilizate pentru a crește reactivitatea organismului.

În cazul urolitiazelor cauzate de afectarea metabolismului sării sau a unui proces inflamator cronic, după îndepărtarea pietrelor și restabilirea trecerii urinei, este necesară corectarea tulburărilor metabolice.

După operații de reconstrucție a tractului urinar (plastia segmentului ureteropelvin, ureter, vezică urinară și uretra), sarcina principală a perioadei postoperatorii imediate și pe termen lung este crearea condițiilor favorabile pentru formarea anastomozei. În acest scop, pe lângă medicamentele antibacteriene și antiinflamatoare, se folosesc agenți care favorizează înmuierea și resorbția țesutului cicatricial (lidaza) și fizioterapie. Apariția semnelor clinice de afectare a fluxului de urină după intervenția chirurgicală reconstructivă poate indica dezvoltarea unei stricturi în zona anastomotică. Pentru detectarea în timp util, sunt necesare examinări regulate de urmărire, inclusiv metode radiologice și ecografice cu raze X. Cu un ușor grad de îngustare a uretrei, uretra poate fi efectuată și se poate prescrie setul de măsuri terapeutice de mai sus. Dacă un pacient are insuficiență renală cronică (insuficiență renală) în insuficiență renală tardivă, este necesar să se monitorizeze cursul și rezultatele tratamentului prin examinarea regulată a parametrilor biochimici ai sângelui, corectarea medicamentoasă a hiperazotemiei și tulburările de apă și electroliți.

După intervenția chirurgicală paliativă și asigurarea scurgerii urinei prin drenaje (nefrostomie, pielostomie, ureterostomie, cistostomie, cateter uretral), este necesară monitorizarea atentă a funcției acestora. Schimbarea regulată a drenurilor și spălarea organului drenat cu soluții antiseptice sunt factori importanți în prevenirea complicațiilor inflamatorii la nivelul sistemului genito-urinar.

Managementul ambulatoriu al pacientilor dupa operatii ginecologice si obstetricale este determinată de natura patologiei ginecologice, volumul operației efectuate, caracteristicile cursului P. p. și complicațiile sale și bolile extragenitale concomitente. Se efectuează un set de măsuri de reabilitare, a căror durată depinde de viteza de restabilire a funcțiilor (menstruală, reproductivă), stabilizarea completă a stării generale și a stării ginecologice. Alături de tratamentul general de restaurare (etc.), se efectuează fizioterapie, care ține cont de natura bolii ginecologice. După intervenția chirurgicală pentru sarcina tubară se efectuează hidrotubarea medicinală (penicilină 300.000 - 500.000 unități, hemisuccinat de hidrocortizon 0,025 G, lidază 64 UE în 50 ml soluție de novocaină 0,25%) în combinație cu terapia cu ultrasunete, masaj cu vibrații, zinc și apoi se prescrie un tratament în stațiune. Pentru prevenirea aderențelor după operații pentru formațiuni inflamatorii, electroforeza cu zinc este indicată în modul de joasă frecvență (50 Hz). Pentru a preveni recidiva endometriozei, se efectuează electroforeza cu zinc și iod, se prescriu curenți de modulare sinusoidali și ultrasunete pulsate. Procedurile sunt prescrise după 1-2 zile. După operații pe anexele uterine pentru formațiuni inflamatorii, sarcină ectopică, formațiuni ovariene benigne, după operații de conservare a organelor pe uter și amputație supravaginală a uterului din cauza fibroamelor, pacienții rămân invalide în medie 30-40 de zile, după histerectomie - 40-60 de zile. Apoi efectuează o examinare a capacității lor de muncă și dau recomandări, dacă este necesar, pentru a exclude contactul cu pericolele profesionale (vibrații, expunere la substanțe chimice etc.). Pacienții rămân în înregistrare la dispensar timp de 1-2 ani sau mai mult.

Tratamentul ambulatoriu după intervenția chirurgicală obstetricală depinde de natura patologiei obstetricale care a determinat nașterea chirurgicală. După operații vaginale și abdominale (operații de fertilitate, examinare manuală a cavității uterine), femeile postpartum primesc o perioadă de 70 de zile. O examinare în clinica antenatală se efectuează imediat după externarea din spital; în viitor, frecvența examinărilor depinde de cursul special al perioadei postoperatorii (postpartum). Înainte de a fi scos din înregistrarea dispensarului pentru sarcină (adică până în a 70-a zi), se efectuează următoarele. Dacă motivul nașterii operatorii este extragenital, sunt necesare o examinare de către un terapeut și, dacă este indicat, de către alți specialiști și o examinare clinică și de laborator. Se efectuează un complex de măsuri de reabilitare, care include proceduri generale de întărire, fizioterapie, ținând cont de natura patologiei somatice, obstetricale și de particularitățile cursului P. p. Pentru complicațiile purulent-inflamatorii, electroforeza cu zinc este prescrisă cu curenți diadinamici de joasă frecvență, în modul pulsat; pentru femeile postpartum care au avut patologie renală concomitentă, ultrasunetele pulsate sunt indicate pentru zona rinichilor, zona gulerului conform lui Shcherbak. Deoarece chiar și în timpul alăptării este posibil la 2-3 luni de la naștere, contracepția este obligatorie. Plăgi și infecție a plăgii, ed. M.I. Kuzina și B.M. Kostyuchenok, M., 1981; Ghid de chirurgie oculară, ed. L.M. Krasnova, M., 1976; Ghid de neurotraumatologie, ed. A.I. Arutyunova, părțile 1-2, M., 1978-1979; Sokov L.P. Curs de traumatologie și ortopedie, p. 18, M., 1985; Strugatsky V.M. Factori fizici în obstetrică și ginecologie, p. 190, M., 1981; Tkachenko S.S. , Cu. 17, L., 1987; Hartig V. Terapia modernă prin perfuzie, trad. din engleză, M., 1982; Shmeleva V.V. , M., 1981; Yumashev G.S. , Cu. 127, M., 1983.

II Perioada postoperatorie

perioada de tratament a pacientului de la sfârșitul operației chirurgicale până la rezultatul complet determinat.

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedie medicală. 1991-96 2. Primul ajutor. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar enciclopedic de termeni medicali. - M.: Enciclopedia Sovietică. - 1982-1984.

Perioada de tratament pentru un pacient de la sfârșitul operației chirurgicale până la rezultatul complet determinat... Dicționar medical mare

Apare după intervenție chirurgicală; acest termen se aplică stării pacientului sau tratamentului efectuat în această perioadă.

Nerespectarea regulilor generale de gestionare a perioadei postoperatorii și corectarea întârziată a modificărilor homeostaziei care se dezvoltă în acest moment duc la dezvoltarea complicațiilor postoperatorii, de exemplu. la dezvoltarea bolii postoperatorii.

În același timp, localizarea procesului patologic, ca complicație postoperatorie, poate fi diferită și poate afecta diferite organe și sisteme ale corpului. Cunoașterea acestor complicații permite identificarea și tratamentul în timp util a acestora.

Toate complicațiile care apar în perioada postoperatorie pot fi împărțite în trei grupuri mari:

Complicații în organele și sistemele pe care a fost efectuată intervenția chirurgicală (complicații ale punctului principal al operației);

Complicații în organe care nu au fost direct afectate de intervenție chirurgicală;

Complicații ale plăgii chirurgicale.

Complicații ale primului grup apar ca urmare a erorilor tehnice si tactice comise de chirurg in timpul operatiei. Cauza principală a acestor complicații este de obicei atitudinea iresponsabilă a chirurgului față de munca sa. Mai rar, cauza acestor complicații este o supraestimare a capacității corpului pacientului de a rezista la modificările organelor care apar după intervenția chirurgicală. Dar aceste motive pot fi atribuite și chirurgului - înainte de operație el trebuie să prevadă posibilitatea dezvoltării acestor complicații.

Complicațiile primului grup includ: sângerare secundară, dezvoltarea proceselor purulente în zona intervenției chirurgicale și în rana postoperatorie, disfuncția organelor după intervenția asupra acestora (permeabilitate afectată a tractului gastrointestinal, tractului biliar).

De obicei, apariția acestor complicații necesită o intervenție chirurgicală repetată, care este adesea efectuată în condiții dificile și destul de des duce la deces.

Îmbunătățirea constantă a tehnicilor chirurgicale, o evaluare amănunțită a stării fiziologice a organelor și sistemelor pacientului înainte de intervenția chirurgicală și atitudinea față de orice etapă a operației, ca fiind cel mai important lucru, vor fi întotdeauna un garant de încredere în prevenirea acestor complicații.

La complicațiile celui de-al doilea grup raporta:

1) o complicații ale sistemului nervos pacient: tulburări de somn, tulburări psihice (până la dezvoltarea psihozei postoperatorii).

2) complicatii respiratorii: pneumonie postoperatorie, bronșită, atelectazie pulmonară, pleurezie, însoțită de dezvoltarea insuficienței respiratorii.

Cel mai frecvent motiv pentru dezvoltarea acestor complicații este managementul deficitar al anesteziei, precum și eșecul de a efectua măsuri de bază în perioada postoperatorie timpurie, cum ar fi activarea precoce a pacienților, exerciții terapeutice de respirație timpurie și curățarea căilor respiratorii de mucus.

3) Complicații ale sistemului cardiovascular poate fi fie primară, atunci când apare insuficiența cardiacă din cauza unei boli a inimii în sine, fie secundară, atunci când insuficiența cardiacă apare pe fondul unui proces patologic sever care se dezvoltă în perioada postoperatorie în alte organe (intoxicație purulentă severă, pierderi de sânge postoperatorii etc.). Monitorizarea activității cardiace în perioada postoperatorie, combaterea acelor procese patologice care pot duce la dezvoltarea insuficienței cardiace și tratamentul în timp util al acestora va îmbunătăți starea pacientului și îl va îndepărta de această complicație.

Una dintre manifestările insuficienței vasculare în perioada postoperatorie este dezvoltarea trombozei, ale cărei cauze sunt considerate a fi încetinirea fluxului sanguin, creșterea coagulării sângelui și deteriorarea pereților vaselor de sânge, care este adesea asociată cu infecția.

Tromboza este mai des observată la pacienții vârstnici și senili, precum și la pacienții cu procese oncologice și boli ale sistemului venos (varice, tromboflebită cronică).

De obicei, tromboza se dezvoltă în vasele venoase ale extremităților inferioare și se manifestă prin durere, umflare și cianoză a pielii extremităților inferioare și creșterea temperaturii corpului. Cu toate acestea, aceste simptome clasice ale bolii sunt întâlnite destul de rar. Mai des, tromboza venelor extremităților inferioare se manifestă prin durere în mușchii picioarelor inferioare, care se intensifică în timpul mersului și la palparea mușchilor, iar uneori apare umflarea picioarelor.

Tromboza vaselor venoase ale extremităților inferioare este adesea cauza unei complicații postoperatorii atât de grave precum embolia ramurilor mici ale arterei pulmonare și a vaselor renale.

Prevenirea complicațiilor vasculare care se dezvoltă în perioada postoperatorie ar trebui să înceapă în perioada preoperatorie. Pentru a face acest lucru, sistemul de coagulare a sângelui este examinat, dacă este necesar, se efectuează un curs de terapie anticoagulantă, iar membrele inferioare sunt bandate înainte de operație la pacienții cu vene varicoase. Trebuie continuat în timpul operației (atitudine atentă față de țesuturi și vase) și în perioada postoperatorie - activarea precoce a pacientului (trezirea devreme) și introducerea unei cantități suficiente de lichid în corpul pacientului.

Utilizarea anticoagulantelor este de mare importanță pentru prevenirea și tratamentul proceselor trombotice dezvoltate. După cum sa menționat deja, terapia anticoagulantă ar trebui să înceapă în perioada preoperatorie și să continue după intervenția chirurgicală. În acest caz, trebuie să vă amintiți întotdeauna necesitatea de a monitoriza sistemul de coagulare a sângelui. În caz contrar, se poate dezvolta o complicație la fel de gravă - sângerare.

4) Complicații ale tractului gastrointestinal

sunt adesea de natură funcțională. Aceste complicații includ dezvoltarea obstrucției dinamice a tractului gastrointestinal care apare după laparotomie. Manifestările sale clinice sunt eructații, sughiț, vărsături, balonare (pareză intestinală). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că pot apărea tulburări dinamice ale funcției organelor tractului gastrointestinal cu un proces patologic în curs de dezvoltare în cavitatea abdominală - peritonita postoperatorie, care poate fi cauzată de o eroare tehnică făcută în timpul operației (eșecul suturilor pe răni. ale organelor tractului gastrointestinal). În plus, obstrucția tractului gastrointestinal poate fi asociată și cu motive mecanice (torsiunea ansei intestinale, anastomoză interintestinală formată necorespunzător).

Prin urmare, înainte de a decide măsurile terapeutice atunci când apar semne de disfuncție a organelor tractului gastrointestinal, este necesar să se excludă procesele patologice din cavitatea abdominală și numai după aceea să se înceapă tratamentul care vizează normalizarea funcției acestor organe. Acest tratament include terapia cu stimulente, inserarea unui tub gastric, inserarea unui tub de gaz în rect, clisma de curățare, utilizarea de stimulente intestinale speciale și starea activă în picioare.

În unele cazuri, perioada postoperatorie poate fi complicată de apariția diareei la pacient, care are o altă origine.

Pe baza factorilor etiologici, se disting următoarele tipuri de diaree postoperatorie::

a) diareea lui Ahile care apare după rezecții gastrice extinse;

b) diaree de la scurtarea lungimii intestinului subțire;

c) diaree neuroreflexă la pacienţii cu sistem nervos labil;

d) diaree de origine infecțioasă (enterita, exacerbarea bolilor intestinale cronice);

e) diaree septică care apare odată cu dezvoltarea unei intoxicații severe a corpului pacientului.

Orice tulburare a funcției intestinale în perioada postoperatorie, în special diareea, agravează brusc starea pacientului, duce corpul acestuia la epuizare, deshidratare și reduce apărarea imunobiologică a organismului. Prin urmare, lupta împotriva acestei complicații, care ar trebui efectuată ținând cont de factorul etiologic, este de mare importanță pentru pacient.

5) Complicații ale organelor urinare nu apar atât de des în perioada postoperatorie, din cauza comportamentului activ al pacienților după operație. Aceste complicații includ: întârzierea producției de urină de către rinichi - anurie, retenție urinară - ischurie, dezvoltarea proceselor inflamatorii în parenchimul renal și în peretele vezicii urinare.

Anuria postoperatorie este cel mai adesea de natură neuro-reflexă. Cu toate acestea, poate fi asociat cu dezvoltarea complicațiilor infecțioase postoperatorii. Cu anurie, vezica urinară este goală, nu există nevoia de a urina, iar starea generală a pacientului este gravă.

Ischuria apare de obicei dupa operatii la nivelul organelor pelvine (genitale, rect). Vezica urinară debordează, iar urinarea nu are loc sau apare în porțiuni mici (ischurie paradoxală). Tratamentul complicațiilor care apar la nivelul rinichilor și tractului urinar trebuie efectuat în funcție de factorul care le-a cauzat.

Al treilea grup de complicații postoperatorii este asociat cu plaga chirurgicală. Acestea apar ca urmare a încălcării tehnicilor tehnice în timpul intervenției chirurgicale și a nerespectării regulilor aseptice. Aceste complicații includ: sângerare, formarea de hematoame, infiltrate inflamatorii, supurația plăgii chirurgicale cu formarea unui abces sau flegmon, separarea marginilor plăgii cu prolaps de organe interne (eventrație).

Cauzele sângerării pot fi:

1) alunecarea ligaturii dintr-un vas de sânge;

2) sângerare care nu a fost complet oprită în timpul intervenției chirurgicale;

3) dezvoltarea unui proces purulent în rană - sângerare erozivă.

Procesul inflamator într-o rană postoperatorie are o etiologie infecțioasă (plaga se infectează ca urmare a încălcării regulilor de asepsie).

Dehiscența marginilor plăgii chirurgicale cu eventrația organelor apare cel mai adesea ca urmare a dezvoltării unui proces inflamator în rană. Totuși, acest lucru poate fi facilitat de o întrerupere a procesului de regenerare în țesuturile plăgii cauzată de boala de bază (cancer, deficiență de vitamine, anemie etc.).

Prevenirea complicațiilor celui de-al treilea grup ar trebui să înceapă în perioada preoperatorie, să continue în timpul operației (menținerea asepsiei, tratarea atentă a țesutului plăgii, prevenirea dezvoltării procesului inflamator în zona chirurgicală) și în perioada postoperatorie - utilizarea antisepticelor. .

O atenție deosebită perioadei postoperatorii trebuie acordată pacienților vârstnici și senili. Acești pacienți au un fel de „pregătire pentru complicații”. Corpul pacienților în vârstă, scos din starea sa normală prin traumatisme chirurgicale, necesită mult mai mult efort și timp pentru a restabili disfuncția decât este cazul tinerilor.