ANATOMIA CHIRURGICALĂ A FICATULUIȘI TRACTUL MINGELOR

prof. GE. Ostroverkhov, V.F. Zabrodskaya

Capitolul V dintr-o lucrare majoră compilată sub redacția Academicianului Academiei de Științe Medicale a URSS A.N. Maksimenkova „Anatomia chirurgicală a abdomenului”, 1972.

Ficatul (hepar - greacă) este unul dintre cele mai mari organe ale corpului uman. Este situat la etajul superior al cavității abdominale, ocupând spațiul subfrenic drept, regiunea epigastrică și parțial hipocondrul stâng.

Aproximativ, proiecția ficatului pe peretele toracic este determinată de următoarele caracteristici: punctul cel mai înalt al marginii superioare a ficatului atinge nivelul cartilajului costal VI de-a lungul liniei mamelonului - în stânga, cartilajul costal V - în dreapta, iar marginea anterioară-inferioară a ficatului este determinată în părțile mari la nivelul celui de-al zecelea spațiu intercostal de-a lungul primei linii axilare.

Țesutul hepatic este destul de dens, dar este ușor de traumatizat, chiar și cu un impact minor asupra acestui organ. Învelișul peritoneal al ficatului oferă puțină protecție împotriva influențelor externe; după ce este deteriorat, țesutul lax al ficatului este ușor distrus în orice direcție, ceea ce explică rupturile relativ frecvente ale ficatului în timpul unei leziuni abdominale închise.

Culoarea ficatului se modifică în funcție de vârsta și de condițiile patologice ale organului. Deci, la copii este roșu aprins, la persoanele în vârstă este cireș cu o tentă maronie; Un ficat anemizat are o culoare gri pal, cu icter obstructiv este galben-brun, cu ciroză este gri cu o tentă roșie.

Greutatea ficatului este supusă unor fluctuații mari - în intervalul 1200-1800 g pentru un adult. Dimensiunea relativă a ficatului și greutatea acestuia variază semnificativ în funcție de vârstă. A. Fisher (1961) indică faptul că intervalul de fluctuații în greutatea ficatului poate ajunge la 20-60 g per kilogram de greutate corporală, iar în unele boli, de exemplu, ciroza hipertrofică, greutatea și volumul ficatului crește 3. -4 ori fata de norma medie (1500 g). În primele luni de viață după naștere, ficatul suferă cele mai mari modificări atât în ​​ceea ce privește dimensiunea, cât și forma organului. De exemplu, ficatul nou-născuților și copiilor din prima lună de viață ocupă 1/2 sau 1/3 din cavitatea abdominală, în medie 1/18 din greutatea corporală, în timp ce la adulți greutatea ficatului scade la 1/36 - 2,3% ( Yu.E. Witkind, 1940).

Spre deosebire de adulți, dimensiunea lobului stâng al ficatului la nou-născuți este aceeași cu cea dreaptă și uneori mai mare (B. G. Kuznetsov, 1957; V. S. Shapkin, 1964 etc.). Acest fapt se explică prin aprovizionarea mai bună cu sânge a lobului stâng al ficatului în perioada embrionară (A.V. Melnikov, 1922; Elias a. Petty, 1952). Dar până la vârsta de trei ani, ficatul capătă aproape aceeași relație cu organele abdominale ca și la adulți, deși marginea sa inferioară la copii iese mai jos în raport cu arcul costal din cauza pieptului scurt al copilului.

Funcția hepatică.

Ficatul este important în procesul de digestie și în metabolismul inter-docuri.

În metabolismul carbohidraților, rolul ficatului se reduce la reținerea zahărului care vine cu sângele din intestine. Partea principală a carbohidraților aduși la ficat de sângele venei porte este procesată aici în glicogen, care poate fi stocat în ficat pentru o lungă perioadă de timp și reglează automat nivelul zahărului din sângele periferic, în conformitate cu nevoile corpul.

Rolul ficatului este mare în detoxifierea produselor de carie care apar în procesul de metabolizare și absorbție, ca organ situat pe calea fluxului sanguin de la intestine la sistemul circulator general (neutralizarea toxinelor intestinale, medicamente toxice, etc.) .

Pe această cale există două filtre pentru produsele care intră în sânge prin intestine: primul sunt capilarele peretelui intestinal și al doilea sunt capilarele parenchimului hepatic cu o structură complexă de celule care au funcții specifice.

Ficatul și rinichii sunt organe care sunt conectate funcțional între ele. Funcția antitoxică a ficatului este completată de funcția de excreție a rinichilor. Ficatul distruge otravurile, rinichii secretă produse mai puțin toxice rezultate din activitatea de neutralizare a ficatului. Prin urmare, aceste două organe sunt adesea afectate simultan sau secvenţial într-o anumită boală. Insuficiența acută hepatică și renală este uneori principala cauză a decesului după o intervenție chirurgicală la nivelul ficatului și tractului biliar.

Rolul ficatului în metabolismul proteinelor nu este mai puțin important. Prelucrează aminoacizii, sintetizează ureea, acidul hipuric și proteinele plasmatice. În plus, ficatul produce protrombina, care joacă un rol decisiv în procesul de coagulare a sângelui.

De asemenea, ficatul participă la metabolismul grăsimilor și lipidelor (sinteza colesterolului și lecitinei), la producerea pigmenților biliari și la circulația urobilinei (ficat - bilă - intestine - sânge portal - ficat - bilă, conform A. L. Myasnikov, 1956). ).

Se știe că celulele hepatice au proprietăți de secreție bidirecțională. Unele dintre substanțele care intră în ficat din sânge sunt eliberate în capilarele biliare sub formă de bilă, iar restul (ureea etc.) sunt returnate înapoi în sânge. În cazul blocării căilor biliare, bila care se acumulează în lobuli pătrunde în membranele vaselor de sânge și pătrunde în sânge, provocând icter.

Rolul ficatului în echilibrul vitaminelor (vitaminele A, B, D, K) și în metabolismul sării este important.

Ficatul, pe lângă funcțiile metabolice și de protecție din organism, joacă un rol important în secreția limfatică și circulația limfatică. Circulația limfei și circulația bilei în ficat sunt interconectate. Astfel, într-un experiment, după ligatura căii biliare comune, conținutul de bilirubină liberă și legată în limfă crește, acizii biliari și bilirubina pot fi detectate în limfa hepatică chiar mai devreme decât în ​​sânge. La drenarea ductului limfatic toracic într-un experiment cu ligatura căii biliare comune, precum și la pacienții cu icter obstructiv, nivelul bilirubinei din sânge și limfă scade. V.F. Zabrodskaya (1962), S.I. Yupatov (1966), A. Z. Aliev (1967) au injectat vasele limfatice ale ficatului animalelor vii și ale cadavrelor umane prin canalul biliar comun. În acest caz, masa de injecție a colorat nu numai căile biliare, ci și vasele limfatice ale ficatului: la 3-5 minute de la începerea injecției au devenit vizibile vasele limfatice care ies din porta hepatis. În ficat, masa a umplut căile biliare, căile biliare interlobulare și intralobulare; a fost găsit în cantități mari în celulele Kupffer care formează pereții sinusurilor venoase, precum și în spațiile lui Disse (între celulele hepatice și sinusurile venoase). A existat o legătură între spațiile umplute cu masă ale lui Disse și despicăturile limfatice perilobulare, care sunt situate la granița dintre parenchimul hepatic și țesutul conjunctiv interlobular. Cerneala a fost gasita si in vasele limfatice interlobulare.

Astfel, în condiții de icter obstructiv, bila poate pătrunde în fluxul sanguin nu numai prin sistemul venelor hepatice și prin vena cavă inferioară, ci și prin vasele limfatice ale ficatului în colectorii limfatici din spațiul retroperitoneal, ductul limfatic toracic și prin vena cavă superioară. Această circumstanță trebuie luată în considerare atunci când se efectuează operații pe căile biliare extrahepatice la pacienții cu icter obstructiv. Deteriorarea vaselor limfatice din ligamentul hepatoduodenal în astfel de cazuri poate fi însoțită nu numai de limforee, ci și de scurgerea bilei în cavitatea abdominală.

Sângele intră în ficat prin vena portă și artera hepatică. Vena portă colectează sânge din aproape întregul intestin, stomac, splină și pancreas. Sângele care intră în ficat prin această venă este bogat în produse chimice care formează baza sintezei în procesul de digestie. Volumul de sânge care intră în ficat prin vena portă ajunge la două treimi din sângele circulant în organ și doar o treime din sânge trece prin artera hepatică.

Totuși, importanța arterei hepatice pentru funcționarea ficatului este mare, deoarece sângele adus de acest vas este bogat în oxigen. Acest lucru face clare complicațiile care apar la ligatura arterei hepatice.

Țesutul hepatic primește o cantitate imensă de sânge (84 mg de sânge pe minut trec prin 100 g de ficat); În același timp, fluxul de sânge în organ este încetinit, ceea ce contribuie la cel mai complet schimb între sânge și celulele hepatice.

Încetinirea fluxului sanguin în ficat se explică prin prezența în organul unei rețele uriașe de capilare, care are o suprafață în secțiune transversală mare, care se apropie de 400 m2, precum și prezența în vasele hepatice, în special în cele hepatice. vene, de sfincteri care regleaza fluxul sanguin in functie de natura ficatului.substante continute in sange care trece prin ficat.

Prezența sfincterelor în venele hepatice explică o astfel de tulburare hemodinamică atunci când apare un blocaj de ieșire, ceea ce duce la o revărsare periculoasă a ficatului cu sânge.

Hemodinamica aportului sanguin portal este un sistem complex și în același timp simplu, care asigură o scădere treptată a hipertensiunii arteriale în arterele mezenterice până la cele mai scăzute niveluri în venele hepatice. Sângele arterelor mezenterice sub o presiune de 120-100 mm Hg. Artă. intră în rețeaua capilarelor intestinelor, stomacului, pancreasului; presiunea în capilarele acestei rețele este în medie de 10-15 mm Hg. Artă. Din această rețea, sângele curge în venele și venele care formează vena portă, unde tensiunea arterială nu depășește în mod normal 5-10 mm Hg. Artă. Din vena portă, sângele este direcționat în capilarele interlobulare, de acolo sângele intră în sistemul venos hepatic și trece în vena cavă inferioară. Presiunea în venele hepatice variază între 5-0 mm Hg. Artă. (Fig. 168).

Orez. 168. Schema structurii patului portal și diferența de tensiune arterială.

1 - aorta; 2 - artera hepatică; 3 - arterele mezenterice; 4 - prima rețea de capilare a patului portal; 5 - vena portă; 6 - a doua rețea (intrahepatică) de capilare ale patului portal; 7 - vene hepatice; 8 - vena cavă inferioară (după V.V. Parin și F.Z. Meerson)

„Astfel, diferența de presiune între începutul și sfârșitul patului portal, care asigură fluxul sanguin înainte în sistemul portal, este de 90-100 mm Hg. Artă." (V.V. Parin, F. 3. Meyerson, I960). În total, o medie de 1,5 litri de sânge pe minut curge prin patul portal la oameni, ceea ce reprezintă aproape 1/3 din volumul total de sânge pe minut din corpul uman. După cum au arătat studiile experimentale și observațiile clinice, funcția hepatică în unele cazuri este păstrată atunci când vena portă este oprită sau când artera hepatică este ligată la un anumit nivel. Acest fapt poate fi explicat prin prezența anastomozelor portacavale, porta-arteriale și arteriale, precum și prin existența arterelor accesorii ale ficatului. Potrivit lui V.V. Larin și F. Z. Meerson, trebuie să se țină seama și de faptul că, după oprirea fluxului sanguin portal, artera hepatică înlocuiește alimentarea cu sânge a ficatului.

Venele hepatice, împreună cu sistemul de vene portă, reprezintă un imens depozit de sânge, care este important în hemodinamică atât în ​​condiții normale, cât și în condiții patologice. Vasele hepatice pot găzdui simultan peste 20% din volumul total de sânge.

Semnificația normală a funcției de depunere a sângelui este aceea că asigură furnizarea în timp util a unei cantități suficiente de sânge către organele și țesuturile care funcționează cel mai intens. Astfel, în timpul muncii fizice, o cantitate mare de sânge hepatic este eliberată rapid, crescând fluxul de sânge către inimă și mușchii lucrători. Cu pierderi mari de sânge, pe fondul fluxului sanguin redus către ficat, are loc expulzarea activă a sângelui din depozit în fluxul sanguin general. În apariția acestei reacții atât în ​​timpul activității fizice, cât și în timpul sângelui masiv excitarea joacă un rol important în pierderisistemul nervos simpatic și suprarenale nalinemie.

În condiții patologice, capacitatea patului portal de a depune sânge atinge proporții periculoase. Acest lucru se observă, în special, în formele severe de șoc, când vasele de sânge din cavitatea abdominală se revarsă. Ca urmare, 60-70% din sângele total al corpului se poate acumula în patul portal („sângerare în vasele cavității abdominale”) și are loc o anemie severă a inimii și a creierului.

V. A. Betz a oferit o interpretare foarte originală a mecanismului circulației intrahepatice încă din 1863. Se rezumă la faptul că viteza de mișcare a sângelui în artera hepatică este de două ori mai mică decât în ​​sistemul venei porte; ca urmare a scăderii presiunii în vena portă, are loc creșterea fluxului sanguin arterial și invers.

În ciroza hepatică, circulația sanguină intrahepatică este complet reorganizată din cauza prezenței fibrozei, ducând la moartea sinusoidelor și la dezvoltarea fistulelor arteriovenoase funcționale. Acestea din urmă, în funcție de situația specifică, sunt capabile să conducă sângele arterial atât în ​​direcția rețelei extrahepatice a venei porte, care determină apariția circulației hepatofugale vicioase, cât și în direcția venelor hepatice.

Circulația hepatofugală are loc în direcția unor astfel de căi de ieșire, unde presiunea este mai mică și lumenul venelor este mai larg.

Potrivit D.G. Mamamtavrishvili (1966), scopul anastomozelor arteriovenoase care se dezvoltă în diferite organe ale epigastrului în timpul cirozei hepatice este de a asigura mișcarea inversă a sângelui către inimă. Prin prezența anastomozelor arteriovenoase, el explică și fenomenul paradoxal că după operarea unui șunt portacaval scade presiunea ridicată în sistemul venei porte.

Regenerarea țesutului hepatic.

O problemă importantă în chirurgia practică este problema stabilirii limitelor de îndepărtare a ficatului care sunt compatibile cu viața pacientului și potențialele proprietăți ale țesutului hepatic de regenerare după îndepărtarea unei părți a organului în timpul intervenției chirurgicale. Potrivit lui Mallet-Guy (1956) și alți autori, ficatul are abilități regenerative bogate, iar în scurt timp după rezecții extinse volumul său poate fi complet restabilit (A. M. Dykhno, 1955).

Experimentele au arătat că câinii tolerează în mod satisfăcător îndepărtarea a 3/4 din ficat. După câteva săptămâni, ficatul se regenerează și atinge 4/5 din dimensiunea inițială B. P. Solopaev (1962), 3. A. Ryabinina și A. B. Ustina (1963) în experimente pe maimuțe tinere (maimuțe rhesus) au constatat că după îndepărtarea a 1/ 4 a ficatului, restabilirea completă a greutății inițiale a ficatului are loc în două săptămâni.

Țesutul hepatic nou format diferă de normal doar în unele dintre atipiile sale structurale. V. S. Surpina (1963) a raportat un caz de extirpare a 2/3 din ficat la un tânăr după accidentare. În ciuda cursului postoperator sever, pacientul și-a revenit până în a 50-a zi și, ulterior, a devenit sănătos.

Buna capacitate de regenerare a ficatului a servit drept bază pentru apariția unei metode chirurgicale de tratare a cirozei prin rezecția zonelor acestui organ.

Studiile lui B. P. Solopaev, Yu. P. Butnev și G. G. Kuznetsov (1961, 1963) au demonstrat că normalizarea ficatului cirotic la animale este accelerată semnificativ după rezecția secțiunii sale, partea îndepărtată a ficatului este restaurată în funcție de tip. de hipertrofie compensatorie, deși după 10-12 luni zona regenerată a suferit din nou degenerare cirotică.

Embriogeneza ficatului și a căilor biliare

Formarea ficatului are loc în a treia săptămână de dezvoltare embrionară. Epiteliul endodermic al peretelui ventral al intestinului mediu, aproape de începutul său, formează o proeminență asemănătoare unui sac, care se numește golful hepatic sau diverticul hepatic.

În timpul procesului de diferențiere a intestinului mediu în secțiuni, diverticulul hepatic devine inclus în peretele ventral al duodenului în curs de dezvoltare. În acest caz, peretele ventrocranian al golfului hepatic începe să crească sub forma unui labirint de cordoane celulare ramificate care se anastomozează între ele. Astfel, golful hepatic este împărțit în două părți: ventrocranian (ramificat) și dorsocaudal (cu pereți netezi). Partea ventrocraniana a golfului hepatic este anlatura canalelor hepatice si a tesutului glandular al ficatului; partea dorsocaudală a golfului hepatic formează anlatura căii biliare și a vezicii biliare primare (Fig. 169). Partea ventrocranială a golfului hepatic este situată între straturile mezenterului ventral al intestinului mediu sub forma numeroaselor excrescențe ale celulelor glandulare, din care se formează ulterior fasciculele hepatice. Crește deosebit de repede. În același timp, între fasciculele hepatice se dezvoltă un labirint de capilare largi, așa-numitele sinusoide.

Orez. 169. Dezvoltarea anlagelor hepatice și pancreasul.

1 - buzunar faringian; 2 - trahee; 3 - rinichi pulmonar; 4 — sept transversal ; 5 - fascicule hepatice; 6 - canale hepatice; 7 —vezica biliara; 8 - pancreasul ventral; 9 - doi -duoden; 10 - pancreasul dorsal;11 - esofag.

Partea dorsocaudală a golfului hepatic se diferențiază mult mai lent. Peretele său ventrocranian este inițial locul de fuziune a canalelor hepatice, în timp ce peretele dorsocaudal, care iese treptat într-un sac, reprezintă anlajamentul vezicii biliare primare.

Creșterea vezicii biliare primare în direcția ventrocaudale determină diferențierea acestui rudiment în două secțiuni: vezica biliară definitivă și ductul cistic. Încălcarea procesului de creștere și creștere a vezicii biliare primare poate explica anomaliile și variantele structurii vezicii biliare definitive și a ductului cistic. Astfel, absența sau formarea incompletă a vezicii biliare primare este însoțită de ageneză sau de diferite variante de subdezvoltare a vezicii biliare definitive cu cazuri rare în perioada postnatală a canalelor hepatice care curg direct în peretele cranian al vezicii biliare sau în canalul acesteia, precum și ca bifurcare a ductului cistic.

În aproximativ 0,003% din cazuri (Boyden, 1940), se observă formarea nu a uneia, ci a două vezici biliare primare, ceea ce duce la dezvoltarea a două vezici biliare definitive cu două canale cistice, iar dacă două proeminențe se dezvoltă numai în partea inferioară a vezica biliară primară, apoi se formează două vezici biliare definitive cu un canal cistic.

În timpul procesului de dezvoltare, poate exista o anumită abatere în direcția de creștere a vezicii biliare primare, care, la rândul său, determină varietatea de forme ale structurii externe și poziția vezicii biliare definitive. De exemplu, creșterea vezicii biliare primare numai în direcția caudală duce la pătrunderea acesteia în cavitatea celomului și formarea mezenterului (vezica biliară vag), creșterea în direcția craniană duce la o localizare intrahepatică și, în cele din urmă, în lateral - la o poziție transversală -nuyu bubble.

Pe măsură ce țesutul hepatic se dezvoltă, acesta din urmă este înglobat între două straturi de splanchnopleura, formând mezenterul ventral la acest nivel al intestinului. În timpul procesului de creștere, învelișul peritoneal al ficatului se dezvoltă din splanchnopleura. În același timp, din celulele mezenchimale care înconjoară vena vitelină se formează o capsulă de țesut conjunctiv a ficatului, din care se dezvoltă procesele interlobulare, care împart ficatul în lobi separați. Celulele mezenchimice sunt, de asemenea, baza structurală pentru formarea mușchilor netezi ai căilor biliare intrahepatice.

Dezvoltarea vaselor de sânge ale ficatului. Venele vitelomenterice ale stadiilor embrionare timpurii trec de la sacul vitelin spre inimă prin zona în care se dezvoltă ficatul. Cordurile în creștere ale celulelor hepatice împart aceste vene în plexuri formate din vase mici (sinusoide) care se ramifică între fasciculele hepatice. Așa are loc formarea sistemului de venă portă intraorgană.

După regresia sacului vitelin, venele vitelin-mezenterice pereche, când se apropie de ficat, sunt conectate între ele prin săritori, drept urmare aceste vene sunt parțial goale, ceea ce duce la formarea unei vene porte nepereche (Fig. . 170).

În a cincea săptămână de dezvoltare, ramurile laterale iau naștere din secțiunile venelor ombilicale adiacente ficatului, care, crescând în ficat, vin în contact cu venele vitlino-mezenterice ale părții corespunzătoare. Datorită acestui fapt, sângele din venele ombilicale începe să curgă în ficat și aici se amestecă cu sângele venelor viteline. Deoarece acest proces crește continuu, secțiunile craniene ale ambelor vene ombilicale, situate între canalele Cuvier și ficat, se golesc treptat și se atrofiază. Astfel, în a șasea săptămână de dezvoltare, tot sângele care intră prin venele ombilicale, înainte de a intra în patul vascular general al embrionului, este amestecat cu sângele venelor viteline și filtrat prin ficat.

La a șasea săptămână de dezvoltare se observă asimetrie în structura venelor ombilicale; vena ombilicală dreaptă se obliterează treptat. Sângele placentar începe să curgă din ce în ce mai mult către ficat prin vena ombilicală stângă. După cum se știe, la adulți există o singură venă ombilicală stângă, care se varsă în trunchiul stâng al venei porte.

Odată cu creșterea volumului ficatului, se formează un vas mare care trece prin parenchimul acestui organ, așa-numitul ductus venosus (ductus venosus - ductul lui Arantius), care face legătura cu venele hepatice și cu vena cavă inferioară. (vezi Fig. 170). Așa se explică prezența în cazuri rare a defecte congenitale sub formă de ductus arancius patent în perioada postnatală, în urma cărora vena portă comunică cu vena cavă inferioară.

O caracteristică funcțională a circulației sanguine a embrionului este că nutrienții intră în sistemul portal al ficatului nu din intestine, ci din placentă. Sângele placentar, bogat în nutrienți, pătrunde în ficat prin vena ombilicală și se amestecă cu sângele sistemului portal.

Orez. 170. Embriologia vaselor hepatice (diagrama Netter).

a: 1 - sinus venos; 2 - intestin; 3 - vene cardinale comune; 4 - vene ombilicale; 5 - ficat; 6 - vene viteline; 7 - intestin;

b: 1 - sinus venos; 2 - vene ombilicale; 3 - anastomoza proximală a venelor viteline; 4.8 - anastomoze drepte și stângi ale venelor ombilicale cu sinusoide hepatice; 5 - anastomoza medie a venelor viteline; b — anastomoza distală a venelor viteline; 7 - intestine;

c: 1 - vene ombilicale obliterate; 2 - canal venos; 3 - secțiune neobliterată a venei ombilicale stângi, care trece în canalul venos;

g: 1 - diafragma; 2 - vene hepatice; 3 - canal venos; 4 - vena ombilicala stanga; 5 - vena portă; 6 - venele splenice și mezenterice; 7 - partea dreaptă a venei viteline obliterate.

Trebuie remarcat faptul că nici embrionul, nici adultul nu au o ieșire venoasă separată a sângelui care intră prin artera hepatică. Sângele arterial, după ce trece prin vasele mici ale stromei hepatice, pătrunde în sinusoide, din care pleacă sângele împreună cu sângele portal, trece în venele centrale, urmând mai departe prin venele sublobulare în vena cavă inferioară.

Trebuie subliniat că în timpul dezvoltării umane se observă trei sisteme circulatorii diferite: vitelin, placentar și pulmonar, înlocuindu-se succesiv. Sistemul vitelin functioneaza pentru un timp foarte scurt si este inlocuit de circulatia sangelui placentar, care persista pana la sfarsitul vietii uterine.

Relația ficatului cu mezenterul ventral (mesogastrium ventrale) se modifică în diferite perioade ale vieții embrionare a fătului: acesta din urmă își pierde treptat masa și se transformă dintr-un strat gros într-o duplicare subțire a peritoneului. Pozitia sagitala initiala a mezenterului ventral se pastreaza in intregime in sectorul dintre ficat si peretele anterior al abdomenului sub forma unui ligament falciform (lig. falcirarme).

În ceea ce privește secțiunea mezenterului ventral dintre intestin și ficat, datorită rotației stomacului, acesta ia parțial o poziție frontală, formând ligamentul hepatoduodenal, și păstrează parțial poziția sagitală, formând ligamentul hepatogastric. Acest lucru este confirmat de faptul că ligamentul hepatoduodenal este atașat de șanțul transversal al ficatului, iar ligamentul hepatogastric este atașat de partea posterioară a șanțului sagital stâng.

După ce se formează căile de aprovizionare cu sânge către anajul ficatului, acesta din urmă crește în mod deosebit activ și umple aproape întreaga cavitate abdominală. Datorită creșterii rapide a volumului ficatului, buclele tubului intestinal al embrionului, formate din ansa ombilicală, ies din cavitatea abdominală în cordonul ombilical. Ca urmare, în a doua lună de viață uterină apare o hernie ombilicală fiziologică.

Mai târziu, intensitatea creșterii ficatului scade, în timp ce peretele cavității abdominale crește rapid. Ca urmare, în a treia lună de viață uterină, bucla ombilicală a intestinului se întoarce din cordonul ombilical în cavitatea abdominală, întorcându-se în jurul axei sale.

Într-un embrion de șase săptămâni, ficatul a atins deja o dimensiune semnificativă, menținând o legătură cu stomacul sub formă de lig. hepatogastricum și cu peretele anterior al corpului folosind ligamentul falciform (Fig. 171).

Sutană, 171. Relația ficatului unui embrion de 6 săptămâni cu straturile mezenterului ventral.

1 - mezenterul dorsal; 2 - splină; 3 - truncus coeliacus;4 - pancreas; 5 -a. mezenterica superioară; 6 - ansa intestinală; 7 - lig. teres hepatis; 8 —lig. hepatoduodenal; 9—ficat; 10 - lig. falciform; 11—lig. hepatogastricum; 12 - stomac.

Caracteristicile anatomice ale ficatului

Forma ficatului. Ficatul are o formă de pană cu margini netezite. Baza panei aparține jumătății drepte; grosimea sa scade treptat spre lobul stâng. Forma și dimensiunea ficatului nu sunt constante. La adulți, lungimea ficatului ajunge în medie la 25-30 cm, lățimea - 15-20 cm și înălțimea - 9-14 cm.Forma ficatului depinde de vârsta, fizicul persoanei și o serie de alte motive. . Condițiile patologice afectează și forma organului.

Diferențele individuale în forma ficatului. B. G. Kuznetsov, pe baza contururilor suprafeței inferioare a organului, distinge: forma ovală, dreptunghiulară, neregulată și triunghiulară a ficatului. V.S. Shapkin oferă o clasificare mai obiectivă a formelor hepatice. El distinge: 1) ficatul este lat, când dimensiunea lui longitudinală este aproape egală sau o depășește puțin pe cea transversală; 2) un ficat alungit, când lungimea organului este cu 1/3 sau mai mare decât dimensiunea lui transversală; 3) ficat de formă triunghiulară; 4) un ficat de formă neregulată, când există constricții mari între lobi, proeminență semnificativă sau, dimpotrivă, retracție a unor lobi sau segmente (Fig. 172).

Orez. 172. Diferențele individuale în forma ficatului.

a—un ficat larg cu un mic lob stâng și impresii de la coaste pe lobul drept;

b - un ficat lung, „în formă de șa”, cu un lobul stâng relativ mare;

c—ficat, al cărui lob drept are un proces în formă de limbă;

d - ficat lung, pe suprafața diafragmatică a lobului drept din care există șanțuri.

Adesea, cu diferite forme ale ficatului, se observă abateri semnificative de la dimensiunile obișnuite ale lobilor ficatului. Cel mai adesea, cel „clasic” din stânga are un volum mic.

O scădere a dimensiunii lobului poate fi o consecință a hipoplaziei adevărate, precum și a atrofiei cauzate de un proces patologic. În cazurile de hipoplazie adevărată, structura țesutului hepatic nu este perturbată; în cazul hipoplaziei patologice asociate cu circulația sanguină afectată, secreția biliară și ciroza hepatică, nu numai că are loc o scădere a proporției, ci și o încălcare a structura țesutului hepatic.

Există cazuri de lobi suplimentari ai ficatului, care, de regulă, sunt ectopici și localizați în diferite locuri: sub cupola stângă a diafragmei (V.S. Zhdanov, 1957), retroperitoneal sub duoden, uneori pătrunzând în cavitatea toracică prin un defect diafragme.

Suprafața ficatului.

Ficatul are două suprafețe: viscerală (fades visceralis) și diafragmatică (facies diaphragmatica). Suprafața diafragmatică a ficatului este împărțită în părți superioare, anterioare, drepte și posterioare. Marginea anterioară a ficatului este întotdeauna ascuțită, în timp ce marginile posterioare și inferioare sunt mai mult sau mai puțin rotunjite. Pe marginea anterioară a ficatului există o crestătură (incisura lig. teretis), prin care trece ligamentul rotund. Suprafața diafragmatică a ficatului are o convexitate în general uniformă, corespunzătoare formei diafragmei (Fig. 173).

Orez. 173. Vedere a ficatului de pe suprafețele diafragmatice și viscerale.

a — suprafața diafragmatică a ficatului: 1 — ligamentul triunghiular drept; 2 - diafragma; 3 - ligamentul coronar; 4 - ligamentul triunghiular stâng; 5 - lobul stâng; 6 - ligament falciform; 7 - ligament rotund; 8—crestătură ombilicală; 9 — vezica biliară; 10—lobul drept;

b — suprafața viscerală a ficatului: 1 — proces fibros; 2 - depresie esofagiană; 3 - fosa canalului venos; 4 - lobul caudat; 5 - vena cavă inferioară; 6—depresie renală; 7—lobul drept; 8 — depresie din duoden; 9 - deprimat din intestinul transvers; 10 - vezica biliara; 11 - fracție pătrată; 12 - rotund conectat; 13 - ligament falciform; 14 - şanţul venei ombilicale; 15 — depresie din stomac; 16 - lobul stâng.

Relieful suprafeței viscerale a ficatului (vezi Fig. 173) este neuniform, este străbătut de șanțuri și există amprente din organele interne adiacente dedesubt. Pe această suprafață a ficatului există două șanțuri longitudinale și una transversală, care în dispunerea lor seamănă cu litera H. Șanțul transversal corespunde porții ficatului (porta hepatis). Aici intră vasele de sânge și nervii, canalele biliare și vasele limfatice părăsesc ficatul. Șanțul longitudinal drept în partea anterioară conține fosa vezicii biliare, iar în partea posterioară - sulcus venae cavae. Santul longitudinal stâng este un gol îngust, destul de adânc, care separă lobul stâng al ficatului de cel drept. În jumătatea posterioară a șanțului sagital stâng se află o rămășiță a canalului venos (ductus venosus, s. ductus Arantii), care leagă ramura stângă a venei porte cu vena cavă inferioară în viața intrauterină. Partea anterioară a acestui șanț conține ligamentul rotund al ficatului (lig. teres hepatis), în care se află în principal vena ombilicală. Conform nomenclaturii pariziene, șanțul sagital stâng din secțiunea anterioară se numește fissura lig. teretis sau sulcus v. umbilicalis, iar în spate - fissura lig. venosi sau fosa ducius venosi.

Mărimea și forma șanțului sagital stâng sunt variabile individual. Canelura poate lua forma unei fante foarte înguste, al cărei fund nu depășește 2-3 mm; în alte cazuri, lățimea bazei sale este de 2,0-2,5 cm Deasupra șanțului și a ligamentului rotund, foarte des (în 11% din cazuri - conform V.S. Shapkin), există o punte de parenchim hepatic sau duplicare peritoneală, care face legătura între constituie pătratul și lobii stângi ai ficatului. În unele cazuri, lobul pătrat se contopește aproape complet cu lobul stâng și fisura lig. teretis în acest caz este slab exprimat sau complet absent, iar ligamentul rotund al ficatului trece în canalul format din țesutul hepatic. Dacă există o punte de parenchim peste șanțul sagital stâng, granița dintre lobii stângi și pătrați este netezită. Cu toate acestea, uneori (13,3% din cazuri - conform B.V. Ognev și A.N. Syzganov, 1957) șanțul sagital stâng trece printr-o parte semnificativă a drumului său, ceea ce face ca aceasta să fie o separare pronunțată unul de celălalt de către lobii pătrați și stângi.

Lobii ficatului.

Ficatul este împărțit în lobi drept și stâng de dimensiuni inegale. Granița dintre ele este ligamentul falciform (lig. falciforme hepatis), situat sagital pe suprafața diafragmatică a ficatului. Pe suprafața viscerală, ficatul este împărțit clar în lobi drept și lobi stângi de fissura sagittalis sin.

În plus, există lobi pătrați și caudali, care sunt de obicei denumiți lob drept. Lobul pătrat, închis de secțiunile anterioare a două șanțuri longitudinale, are o formă patruunghiulară. Între secțiunile posterioare ale șanțurilor longitudinale se află lobul caudal al ficatului. Lobul pătrat al ficatului este separat de șanțul transversal caudat, corespunzător portalului ficatului.

Împărțirea ficatului în lobi pe baza caracteristicilor morfologice externe este în prezent în curs de revizuire în legătură cu cele mai recente date anatomice și clinice privind arhitectura vaselor intrahepatice și a căilor biliare. Similar cu studiul structurii segmentare a plămânilor, au apărut noi clasificări ale structurii lobare și segmentare a ficatului (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). Conform cercetărilor moderne, unitățile anatomice ale ficatului (segmente, sectoare și lobi) sunt separate între ele prin șanțuri vasculare joase (goluri).

Portalul ficatului (porta hepatis) este situat pe suprafața sa viscerală în zona șanțului transversal. În prezent, termenul „poartă” a ficatului înseamnă de obicei nu numai șanțul transversal, ci și șanțul longitudinal stâng, în care se extind ramurile mari ale vaselor sale și ale căilor biliare (B.V. Shmelev, 1961; V.S. Shapkin, 1964; V. F. Zabrodskaya). , 1965; A. I. Krakovsky, 1966). Marginea anterioară a portalului ficatului este formată de marginea posterioară a lobului pătrat, dreapta - de lobul drept. Marginea posterioară a porții este formată din caudat și parțial lobul drept. În stânga, poarta ficatului este limitată de marginea dreaptă a lobului stâng. Dimensiunea transversală a porții variază de la 2,7 la 6,5 ​​cm, dimensiunea anteroposterior a golului transversal variază de la 0,6 la 3 cm, adâncimea - de la 1,0 la 2,6 cm (M. D. Anikhanova, 1963). Porta hepatis este o zonă în care vasele și canalele sunt situate superficial, în afara parenchimului hepatic și sunt relativ ușor accesibile tratamentului chirurgical. Vasele și căile biliare din jumătatea stângă a porții hepatice sunt mai accesibile la tratament decât în ​​alte părți ale acestora.

Diferențele individuale în forma hilului ficatului pot fi reduse la trei tipuri: închis, deschis și intermediar. Când poarta este deschisă, șanțul transversal larg comunică liber cu șanțurile sagitale stângi și accesorii. (Colțul drept anterior al hilului hepatic continuă adesea în parenchimul lobului drept sub forma unei crestături destul de adânci, de la câțiva milimetri până la 2 cm). Această formă a porții creează condiții favorabile pentru accesul nu numai la vasele lobare, ci și la vasele și canalele segmentare. Când poarta este închisă, nu există nicio legătură cu sulcusul sagital stâng. Dimensiunea hilului este redusă datorită prezenței unei punți parenchimatoase care leagă lobul pătrat cu lobul stâng „clasic” al ficatului. Nu există alte caneluri hilum accesorii. Cu o formă închisă a porții, este imposibil să izolați vasele și canalele segmentare în poarta ficatului fără disecția parenchimului acestuia. Porțile hepatice deschise se observă în 20-50% din preparate. V. B. Sverdlov (1966), într-un studiu pe 202 organe izolate, a stabilit forma deschisă în 61,4% din cazuri.

Localizarea porții hepatice în raport cu marginile sale anterioare și posterioare este, de asemenea, de importanță practică în chirurgie. Un ficat se distinge cu o poartă situată în mijloc, cu o poartă deplasată posterior și cu o poartă deplasată anterior. Când poarta este deplasată posterior, se creează condiții mai dificile pentru accesul prompt la vasele și canalele sistemului portal atunci când se efectuează rezecții hepatice și operații pe tractul biliar.

Peritoneul și ligamentele hepatice.

Ficatul este acoperit de peritoneu pe toate părțile, cu excepția hilului și a părții dorsale a suprafeței diafragmatice. Astfel, ficatul aparține grupului de organe mezoperitoneale. Învelișul peritoneal, în timpul trecerii de la ficat la diafragmă, peretele abdominal și organele adiacente, își formează aparatul ligamentar. Ligamentele hepatice în ontogeneză apar din mezenterul ventral (vezi Fig. 171, 173).

Se disting următoarele ligamente: ligament falciform - lig. hepatita falciforme - intinsa aproape in plan sagital intre diafragma si suprafata convexa a ficatului. Lungimea sa de la ligamentul coronar până la marginea anterioară a ficatului ajunge la 8-15 cm, în medie 10 cm, lățimea - 4-7 cm, în medie 5 cm.În secțiunea posterioară este situată în funcție de linia mediană a corpului ; la nivelul marginii anterioare a ficatului se abate cu 4-9 cm la dreapta acestuia.

Ligamentul rotund al ficatului, cu care se contopește capătul anterior al falciformului, se află mai întâi în șanțul venei ombilicale (sulcus v. umbilicalis) de pe suprafața inferioară a ficatului și apoi, deplasându-se înainte și în jos, se termină în regiunea ombilicală. Vena ombilicală este situată în ligamentul rotund al ficatului. În perioada de dezvoltare intrauterină a fătului, vena ombilicală conectează placenta (aduce sânge arterial din ea) cu ramura stângă a venei porte. După naștere, această venă nu este goală, ci este într-o stare prăbușită. În chirurgia practică, vena ombilicală este utilizată pentru contrastarea sistemului venei porte și pentru administrarea de substanțe medicinale pentru bolile hepatice (G. E. Ostro-verkhoe, T. A. Suvorova, A. D. Nikolsky, 1964).

Ligamentul coronarian al ficatului - lig. coronarium hepatis - direcționat de la suprafața inferioară a părții posterioare a diafragmei până la limita dintre părțile superioare și posterioare ale suprafeței diafragmatice a ficatului. Ligamentul coronar este situat în plan frontal. Se întinde în dreapta și în stânga ligamentului falciform. În timp ce frunzele ligamentului coronar la stânga lig. hepatitele falciforme sunt apropiate una de cealaltă, frunzele peritoneale ale ligamentului coronar, situate în dreapta ligamentului falciform, diverg la mare distanță. În acest sens, stratul superior al ligamentului coronar, care merge de la diafragmă la ficat, este numit și ligament hepatofrenic, iar stratul inferior, care trece de la ficat la rinichi, este ligamentul hepatorenal. În partea mediană a ligamentului hepatorenal trece vena cavă inferioară, v. cava inferior. Între ligamentele hepatofrenic și hepatorenal, sau mai exact, între straturile ligamentului coronar, există o suprafață a ficatului neacoperită de peritoneu, fuzionată direct cu diafragma. Lungime lig. coronarium hepatis variază între 5-20 cm, ajungând în medie la 15 cm. Cele mai terminale părți ale ligamentului coronar (la marginile drepte și stângi ale ficatului) trec în ligamentele triunghiulare.

Ligamentul triunghiular stâng - lig. triangulare sinistrum - întins între suprafața inferioară a diafragmei și suprafața convexă a lobului stâng al ficatului. Este clar vizibil dacă lobul stâng al ficatului este tras în jos și spre dreapta, iar arcul costal este ușor ridicat în sus. Acest ligament este situat în direcția frontală, la 3-4 cm anterior de esofagul abdominal (V. M. Omelchenko, 1965); în dreapta trece în ligamentul coronar al ficatului, iar în stânga se termină cu o margine liberă a cărei lungime este în medie de 5 cm.Pe suprafața convexă a lobului stâng, ligamentul se întinde pe 5 cm.

Ligamentul triunghiular drept - lig. triunghiular dextrum - situat între diafragmă și lobul drept al ficatului. Este mai puțin dezvoltat decât ligamentul triunghiular stâng.

Ligamentul hepatogastric (lig. hepatogastricum), ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale), ligamentul hepatorenal (lig. hepatorenale) și în unele cazuri lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenal, lig. hepatogastricum si lig. gastrophrenicum, care leagă duodenul, partea cardiacă a stomacului și curbura sa mică cu diafragma și ficatul, constituie epiploul mic (omentum minus).

Epiploul mic în ansamblu este o duplicare (aproximativ) frontală a peritoneului, care se întinde de la curbura mai mică a stomacului și partea superioară a duodenului până la ficat. Ambele straturi ale peritoneului omentului mic se retrag (se îndepărtează) unul de celălalt în zona porții hepatice, unde continuă în învelișul peritoneal al acestui organ. Placa anterioară a epiploonului mic trece aici către lobul stâng al ficatului, iar placa posterioară către lobul caudat.

Ligamentul hepatoduodenal este important în structura epiploului mic. La stânga, ligamentul hepatoduodenal continuă în ligamentul hepatogastric, la dreapta se termină cu marginea liberă. Lungimea și lățimea ligamentului variază în medie între 4-6 cm.Ligamentul este situat în dreapta liniei mediane a corpului, la o adâncime de 7-12 cm de peretele abdominal anterior. În față, ligamentul hepatoduodenal este acoperit de lobul pătrat al ficatului și parțial de vezica biliară. Posterior acestuia se află foramenul omental. Ligamentul hepatoduodenal devine clar dacă partea superioară orizontală a duodenului este trasă în jos și ușor spre stânga, iar ficatul și vezica biliară sunt ridicate în sus. Între frunzele ligamentului hepatoduodenal trec sângele și vasele limfatice, căile biliare și nervii ficatului. În stânga este o. hepatica, în dreapta - ductus choledochus, între ele și în spate - v. portae (Fig. 174).

Orez. 174. Ligamentul hepatoduodenal.

a - sânge și canale biliare. hepatoduodenală: 1 - vezica biliară; 2— lobul pătrat al ficatului; 3 — lobul caudat; 4 - ligament rotund; 5 - lobul stâng; 6 - locuri de atașare a ligamentului hepatogastric; 7 - curbura mai mica a stomacului; 8 - pilor; 9 - artera hepatică comună; 10—vasele mezostriale superioare; 11— artera pancreatico-duodenală; 12 — capul pancreasului; 13 - duoden; 14 - a. hepaticaproprie; 15 - canalul biliar comun; 16 - vena portă; 17 - canalul cistic; 18 - canal hepatic; 19 — artera cistică; 20 - ramura dreaptă a arterei hepatice propriu-zise; 21 - ligamentul hepatoduodenal;

b— arterele căilor biliare (diagrama): 1 — a. hepatica proprie; 2 -a. gastroduodenal; 3 - a. pancreaticoduodenalis sup.; 4 - a. mezenterica sup.; 5-a. chistica

În plus, în grosimea ligamentului hepatoduodenal se află canalele hepatice și cistice, care formează canalul biliar comun, ramuri ale arterei hepatice, vase limfatice și mai mulți ganglioni limfatici, dintre care unul se află aproape întotdeauna la confluența chistului. și canalele hepatice, iar celălalt se află la marginea liberă a ligamentului. Artera hepatică este înconjurată de un plex nervos - plex hepaticus anterior, iar între vena portă și canalul biliar se află plexul hepatic posterior. Vasele gastrice drepte (a. et v. gastricae dextrae) și gastroduodenale (a. et v. gastroduodenalis) trec și ele prin partea inferioară a ligamentului.

În caz de sângerare din ficat, puteți stoarce rapid vasele de sânge care trec prin ligamentul hepatoduodenal cu două degete.

Bursa omentală - bursa omentalis (vezi Fig. 48), altfel numită sacul peritoneal mic, limitează spațiul sub ficat, situat în principal în spatele stomacului și al ligamentului hepatogastric. Bursa comunică cu sacul peritoneal mare prin deschiderea omentală - foramen epiploicum (Winslowi). Această deschidere este situată în apropierea portalului hepatic și este limitată în față de ligamentul hepatoduodenal, în spate de vena cavă inferioară, acoperită de stratul posterior al peritoneului (lig. hepatorenale), deasupra de lobul caudat al ficatului, mai jos de partea inițială a duodenului. Deschiderea omentală are un diametru mediu de 3-4 cm; în timpul proceselor inflamatorii, gaura poate fi închisă cu aderențe.

În timpul operațiilor la ficat și tractul biliar, palparea căii biliare comune și a capului glandei subgastrice se realizează prin orificiul omental. Pereții bursei omentale sunt: ​​în față - peretele posterior al stomacului, epiploul mic și lig. gastrocolicum; în spate este un strat de peritoneu parietal, în spatele căruia se află pancreasul, rinichiul stâng, aorta și vena cavă inferioară; dedesubt - partea stângă a mezenterului colonului transvers, în stânga - splina cu ligamentele sale. În partea de sus, cavitatea ajunge la diafragma și lobul caudat al ficatului; în dreapta se extinde până la duoden.

Secțiunea 3.2.5. Diagnosticul cu ultrasunete în nefrologie.

3.2.5.1.

SUBIECT: Anatomia cu ultrasunete a rinichilor și vezicii urinare . Metodologia de cercetare.

ÎNTREBĂRI DE STUDIU:

2. Structura anatomică a vezicii urinare și a ureterelor.

1. Structura anatomică a rinichilor. Rinichii sunt localizați în regiunea lombară de ambele părți ale coloanei vertebrale; se află pe suprafața interioară a peretelui abdominal posterior în patul renal, format din straturile fasciei renale și umplute cu țesut gras. Axele longitudinale ale rinichilor drept și stâng se intersectează între ele sub un unghi deschis în jos. Rinichiul drept din partea superioară este în contact cu glanda suprarenală și ficatul. Spațiul dintre rinichi și ficat se numește punga lui Morrison. În zona hilului, rinichiul este acoperit de duoden. La polul inferior, cotul drept al colonului și ansele intestinului subțire sunt adiacente rinichiului. Rinichiul stâng este în contact cu glanda suprarenală, pancreasul, ansele intestinului subțire, flexura stângă a colonului, precum și suprafața posterioară a stomacului și a splinei.

Rinichii sunt în formă de fasole, marginea laterală a rinichiului este convexă, marginea medială este concavă. În partea mijlocie a marginii mediale se află o poartă renală, unde intră fasciculul neurovascular și pelvisul, care trece în ureter. Toate aceste elemente formează pediculul renal. În plus, ganglionii limfatici sunt localizați în țesutul adipos al hilului. Hilul renal trece în depresiuni mari care ies în substanța rinichilor și se numesc sinus renal. Sinusul renal conține elemente ale sistemului colector al rinichilor - calicii, pelvis, vase de sânge și limfatice, nervi și țesut adipos. .

Imaginea ecografică a anatomiei renale interne este similară cu o secțiune a unui specimen gros de rinichi. Parenchimul renal este format din cortex și medular. Granița dintre ele poate fi trasată de-a lungul liniei care leagă bazele piramidelor. Medula este împărțită în 8-18 piramide, între care se află 10-15 coloane renale (Columnae renalis, Bertini), care sunt pinteni ai cortexului din interiorul medularului. Fiecare piramidă are o bază diferită, îndreptată spre suprafața rinichiului, și un apex, îndreptat spre sinusul renal. Piramida, împreună cu lobulul cortical adiacent bazei sale, este considerat un lob al rinichiului. Grosimea normală a parenchimului deasupra caliciului mijlociu al rinichiului adult este de obicei de 15-16 mm.

Rinichii formați în mod normal au în cele mai multe cazuri o formă de fasole și contururi clare, uniforme. Linia imaginară care leagă vârfurile piramidelor și conturul exterior al rinichiului sunt întotdeauna paralele (în radiologie - simptomul lui Hodson). O descoperire comună care nu are semnificație clinică este resturile de lobulație embrionară - șanțuri înguste puțin adânci pe suprafața rinichiului, împărțindu-l în segmente. Comprimarea rinichiului stâng de către splină în timpul dezvoltării in uter poate duce la formarea unui rinichi „cocoșat”, care poate fi confundat cu o tumoare la rinichi. Linia Hodson este paralelă cu conturul rinichiului, iar studiul fluxului sanguin relevă arhitectura vasculară obișnuită.

Cortexul renal este în mod normal hipoecogen în raport cu parenchimul hepatic sau splinei, iar piramidele renale sunt hipoecogene în raport cu cortexul. Ecogenitatea mai mare a cortexului renal se explică prin predominanța țesutului care conține nefron, în timp ce piramidele sunt reprezentate exclusiv de tubuli. Sistemul colector, vasele și țesutul conjunctiv sunt definite ca „complexul ecoului central”, care este partea cea mai ecogenă a rinichiului. În mod obiectiv, valoarea densității acustice poate fi determinată folosind programele încorporate ale unui dispozitiv cu ultrasunete. Ecogenitatea cortexului crește cu boli difuze ale parenchimului renal și scade ușor odată cu creșterea diurezei. Ecogenitatea complexului ecou central crește odată cu creșterea conținutului de componente ale țesutului conjunctiv acolo, de exemplu, odată cu îmbătrânirea, și scade odată cu umflarea țesutului său, de exemplu, cu pielonefrita acută.

Tacticile chirurgicale depind adesea de tipul de structură a sistemului colector renal, și în special de pelvis. Luând în considerare relația sa cu sinusul renal, se obișnuiește să se facă distincția între tipurile intrarenale, extrarenale și mixte. Dacă pelvisul este situat în interiorul sinusului renal și este închis de parenchimul renal, atunci este considerat intrarenal (33%). Bazinul extrarenal se extinde complet dincolo de sinusul renal si este slab acoperit de parenchim (38%). Tipul mixt apare la 28% dintre oameni, pelvisul este parțial situat în interiorul sinusului, parțial în afara acestuia. Există, de asemenea, un tip special de structură a sistemului de colectare, în care pelvisul ca atare este absent și două cupe curg direct în ureter (1%).

Dimensiunea rinichilor este evaluată vizual sau poate fi măsurată cu ajutorul biometriei cu ultrasunete. Lungimea este cea mai mare dimensiune obținută dintr-o scanare longitudinală a rinichiului. Lățimea este cea mai mică transversală, grosimea este cea mai mică dimensiune anteroposterioră a rinichiului atunci când se scanează transversal la nivelul hilului.

Dimensiuni normale ale rinichilor adulți:

· lungime 10-12 cm,

· latime 5-6 cm,

· grosime 4-5 cm.

Dimensiunile normale ale rinichilor nu sunt aceleași la pacienții cu constituții diferite, deci este mai bine să se determine norma individuală calculând volumul acestora. În acest caz, de obicei folosesc formula pentru volumul unei elipse trunchiate:

Volumul rinichilor = Lungime x Latime x Grosime (cm) x 0,53

Volumul total de rinichi corectat este același la persoanele sănătoase și este egal cu 256±35 cm3. Raportul normal dintre lungimea, lățimea, grosimea rinichiului cu structura normală a sistemului de colectare este de 2:1:0,8. Acest model nu este valabil atunci când mugurele se dublează, când lungimea sa crescută este combinată cu dimensiunile transversale.

Modificările raporturilor de mărime normale sunt un semn frecvent și specific al patologiei renale difuze. Deosebit de util este calculul raportului dintre lățimea grosimii rinichiului, care într-un număr de nefropatii se apropie de unitate (simptomul „1”). În mod normal, cu structura normală a sistemului colector renal, raportul este mai mic sau egal cu 0,8. Acest simptom poate fi detectat cu o creștere minimă, încă nesemnificativă din punct de vedere diagnostic, a volumului rinichilor și poate fi utilizat ca semn de nefropatie. „Unul” simptom, conform observațiilor noastre, este adesea detectat la pacienții cu diabet zaharat de tip II, uneori chiar înainte de manifestările clinice ale nefropatiei.

2. Structura anatomică a vezicii urinare și a ureterelor. Vezica urinara este un organ gol situat în pelvisul mic, în spatele simfizei pubiene. Capacitatea vezicii urinare este de la 200 la 600 ml, în condiții patologice poate ajunge la 1000-2000 ml. La o persoană sănătoasă, primul impuls de a urina apare atunci când volumul vezicii urinare este de 100-150 ml, iar un impuls pronunțat apare când vezica urinară este umplută cu 250-350 ml. Din punct de vedere anatomic, vezica urinară este împărțită în apex, gât, fund și corp. Apexul - locul de tranziție a vezicii urinare în ligamentul vezico-ombilical mijlociu - se distinge doar atunci când este plin. Fundusul este cea mai lată porțiune inferioară-posterior a vezicii urinare, orientată spre rect la bărbați, iar uterul și partea superioară a peretelui vaginal anterior la femei. Gâtul este partea îngustată a vezicii urinare, care mărginește uretra. Secțiunea din mijloc, situată între partea superioară și inferioară a vezicii urinare, se numește corp. Vezica urinară are pereți frontal, posterior și doi laterali, trecând unul în altul fără limite clare. Triunghiul vezical al lui Lieto este format din orificiile ureterelor și deschiderea internă a uretrei, baza sa este pliul interureteral. Secțiunea inițială a uretrei, baza sa este pliul interureteric. Partea inițială a uretrei este acoperită de prostată.

În mod normal, bula este simetrică față de planul sagital. Grosimea peretelui anterior al vezicii urinare goale la un adult este de la 6 la 8 mm și de 3 mm a unei vezici umplute. Uneori, cu ecografie, este vizibilă o structură stratificată a pereților, datorită prezenței membranelor mucoase, submucoase, musculare și seroase.

Straturile interioare (granița cu mucoasa, mucoasa și submucoasa) și cele externe (seroase) arată ca niște structuri cu ecogenitate crescută, stratul muscular (detrusor), situat între ele, este hipoecogen.

Când examinați zona triunghiului vezical, în cele mai multe cazuri puteți vedea orificiile ureterelor, puteți evalua simetria locației lor și puteți măsura distanța dintre ele.

Când senzorul cu ultrasunete este orientat în planul secțiunii gazoase a ureterului, este posibil să se studieze în detaliu starea anastomozei ureterovezicale și să se măsoare lungimea secțiunii intravezicale a ureterului. Caracteristicile anatomice ale topografiei triunghiulare sunt extrem de importante pentru aprecierea funcției obturatoare a anastomozei ureterovezicale, deoarece există o relație strânsă între structura sa morfologică și competența funcțională.

Emisiile din uretere ajută la stabilirea poziţiei orificiilor punctale. Acest fenomen poate fi observat în 30-40% din studiile vezicii urinare. Când forțați urinarea cu diuretice, detectabilitatea efectului ajunge la 70-80%. În modul Doppler color, vârfurile pot fi detectate în aproape toate cazurile. Vizualizarea acestui fenomen ecografic este asociată cu efectul de pseudocontrast al fluxului turbulent de urină eliberat în vezică în timpul contracției cistoidului ureteral inferior. Contrastul în vizualizarea emisiilor este, de asemenea, afectat de diferența dintre densitățile vezicii urinare și urinei ureterale.

Uretere - un organ pereche care realizeaza trecerea urinei de la rinichi la vezica urinara. Ureterul este o structură tubulară cu o lungime de 30-35 cm și un diametru intern de până la 5 mm în momentul umplerii, supusă diurezei normale. Peretele ureterului este format din trei membrane: mucoasa, musculara si adventiala.

Situat retroperitoneal, de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului psoas major, ureterul drept și stânga se apropie de procesele transversale ale vertebrelor lombare, formând o îndoire în direcția medială. Ureterul drept se află superior, în spatele porțiunii descendente a duodenului. Pe partea sa medială se află vena cavă inferioară. Ureterul stâng din partea superioară se află în spatele flexiei duodenojejunale și este separat de aortă printr-un mic decalaj. Coborând de-a lungul coloanei vertebrale, ureterele formează o inflexiune prin vasele iliace și, îndreptându-se spre vezică, se învecinează cu veziculele seminale la bărbați și cu marginile libere ale ovarelor și vaginului la femei. În cavitatea pelviană, ureterele sunt curbate pe partea laterală; înainte de a intra în vezică, merg din nou medial și, perforând peretele vezicii urinare, se deschid sub formă de orificii.

Din punctul de vedere al descrierii nivelului patologiei, ureterul este împărțit convenabil în treimi superioare, mijlocii și inferioare. Nu există o limită anatomică între treimea superioară și cea medie; aceasta poate fi determinată condiționat de linia care desparte ureterul de la nivelul intersecției cu vasele iliace până la segmentul ureteropelvin în jumătate. Treimea inferioară a ureterului este zona de la gură până la nivelul intersecției cu vasele iliace. În treimea inferioară, la rândul său, se disting secțiunile prevezicale (juxtavezicale), intravezicale și orificiul.

Examenul ecografic al ureterelor nedilatate este un proces destul de intensiv în muncă și se desfășoară în mai multe etape. Este mai ușor să examinezi părțile inferioare ale ureterului. În acest scop, studiul se realizează cu vezica umplută la 200 - 500 ml. O scanare prin sondaj poate detecta orificiile ureterale fie prin aspectul lor specific, fie prin scurgerea de urină provenită din acestea. După aceasta, cu senzorul într-o poziție oblică, se examinează ureterul însuși, care este o structură asemănătoare unei fante care își mărește lumenul atunci când regiunea pelviană este umplută. Dacă vezica urinară este suficient de umplută, este posibilă o examinare simultană a ureterului de la gură până la intersecția cu vasele.

Treimea superioară a ureterului și segmentul ureteropelvin sunt examinate atunci când partea superioară a ureterului este umplută fiziologic cu pacientul în poziție laterală sau dorsală. Ureterele din treimea medie sunt detectate în timpul scanării longitudinale în timpul umplerii secțiunilor medii, cea dreaptă este laterală de vena cavă inferioară, cea stângă este laterală de aorta abdominală.

Prezența altor structuri tubulare de-a lungul ureterelor complică sarcina de diagnostic, dar ele pot fi identificate prin apariția expansiunii cistoide, care are o dinamică specifică. Detectarea ureterelor este facilitată de utilizarea imaginii Doppler color, unde vasele de sânge pot fi identificate în mod fiabil.

Dilatarea ușoară a tractului urinar superior apare atunci când vezica urinară este supraumplută și diureza este mare. Expansiunea este simetrică și dinamică. Structura cistoidă a ureterului este păstrată, diametrul acestuia crește atunci când cistoidul este umplut cu un bolus de urină, iar în timpul trecerii urinei pereții ureterului se închid. După mișcare imaginea este complet normalizată.

3. Metodologia cercetării.

Indicații pentru examinarea cu ultrasunete a organelor urinare:

· determinarea poziției, mărimii (volumului) rinichilor și caracteristicilor structurii lor anatomice,

· căutarea anomaliilor congenitale de dezvoltare,

· identificarea semnelor de urostază, precum și a cauzelor și consecințelor acesteia,

· detectarea patologiei focale a vezicii urinare, ureterelor, rinichilor (tumori, pietre, chisturi, abcese, diverticuli etc.),

· detectarea sursei hematuriei,

· identificarea patologiei renale difuze și diagnosticul diferențial al insuficienței renale acute și cronice,

· detectarea modificărilor cronice ale rinichilor (cicatrici, riduri),

· studierea caracteristicilor structurii anatomice a joncțiunii vezicoureterale,

· evaluarea urodinamicii tractului urinar superior,

· evaluarea stării rinichiului transplantat.

Cerințe pentru echipamentul cu ultrasunete. Pentru practica clinică, în cele mai multe cazuri, este suficient să aveți un scaner de clasă medie care să permită studii în modul B și să fie echipat cu senzori de la 3,5 MHz. O combinație convenabilă este un senzor convex cu o frecvență medie de scanare de 3,5 MHz, utilizat pentru inspecția generală, și un senzor liniar 5-7,5 MHz - pentru un studiu detaliat al zonei de interes.

Pentru a studia urodinamica este necesar un echipament cu un mod de studiu Doppler. Este de dorit să aveți un scanner cu cartografiere Doppler color. Utilizarea sa simplifică procesul de recunoaștere a structurilor turbulare și accelerează semnificativ studiul.

Caracteristici ale studiului organelor urinare. Ecografia în cazuri de urgență se efectuează cel mai bine atunci când pacientul intră în camera de urgență, la înălțimea manifestărilor clinice. Absența dilatației ureterului și a sistemului de colectare a rinichilor la înălțimea durerii exclude aproape complet diagnosticul de colică renală. În timpul perioadei interictale, o piatră în ureter nu provoacă adesea urostază, ceea ce poate duce la un diagnostic fals negativ al absenței patologiei renale.

Examinarea cu ultrasunete poate fi efectuată pe stomacul gol, fără nicio pregătire, deoarece, în practică, pneumatizarea intestinului interferează rar cu sonografia. Efectuarea clismelor de curățare înainte de studiu este inacceptabilă, deoarece aceasta duce la o deteriorare a condițiilor de vizualizare.

Este mai bine să efectuați o examinare cu ultrasunete în două etape: mai întâi, efectuați o examinare de screening „de sus în jos”, apoi o examinare detaliată în ordine inversă.

O examinare detaliată a organelor urinare trebuie să înceapă cu o examinare a vezicii urinare. O condiție indispensabilă este să o completezi bine. Umplerea strânsă a vezicii urinare duce la hipertensiune fiziologică în tractul urinar superior, ceea ce facilitează examinarea ureterelor. Prin urmare, în cazuri de urgență, este mai bine să faceți un test de urină de laborator după sonografie. Volumul optim pentru examinarea organelor urinare este de 200-300 ml; pentru examinarea ureterelor este necesar să-l umpleți până la 300-500 ml. În practică, acest lucru se realizează prin luarea unui comprimat de furosemid (40 mg) și a 1-2 pahare de lichid. Puteți folosi și sucuri de fructe cu soluție Lasix adăugată. De obicei, nu durează mai mult de 30-40 de minute pentru a umple vezica urinară.

După o examinare cu ultrasunete a vezicii urinare, rinichii sunt examinați și dacă sunt detectate semne de urostază ureterală.

BIBLIOGRAFIE

1. Mitkov V.V. „Un ghid practic pentru diagnosticarea cu ultrasunete”. Diagnosticul general cu ultrasunete. Moscova, 2006

2. Kapustin S.V., Owen R., Pimanov S.I. „Cercetarea cu ultrasunete în urologie și nefrologie”. Moscova, 2006

3. Bisset R., Khan A. „Diagnostic diferențial în examinarea cu ultrasunete abdominale”. Moscova. 2007

4. Blocul B. „Ecografia organelor interne”. Traducere din germană editată de pro. Zubareva A.V. Moscova. 2007

5. Zubarev A.V., Gazhonova V.E., Larionov I.P. et al. „Angiografia tridimensională pentru obstrucția segmentului ureteropelvin și a ureterelor”. Angiodop. 2002

6.Lopatkin N.A. „Ghid de urologie”. Moscova. Medicament. 1998

7. Darenkov A.F., Ignaşevici N.S., Naumenko A.A. „Diagnosticul cu ultrasunete al bolilor urologice”. editura Stavropol. 1991

La examinarea cadranului superior drept, se determină prezența lichidului în recesul hepatorenal și în cavitatea pleurală dreaptă.

Căutând lichid în buzunarul lui Morrison. Când căutați lichid liber în cavitatea abdominală, se recomandă să începeți cu punga lui Morrison, deoarece sângele se acumulează adesea în punga hepatorrenală în timpul traumatismelor abdominale contondente.

Pacientul este în decubit dorsal. Senzorul este instalat de-a lungul liniei axiale medii la nivelul a 11-12 nervuri (Fig. 5.28).

Punga hepatorrenală (punga lui Morrison) este spațiul dintre lobul drept al ficatului și rinichiul drept. În mod normal, țesuturile din jur ale acestor organe sunt strâns adiacente între ele.

Când lichidul apare în cavitatea abdominală, punga lui Morrison este un loc potențial pentru acumularea de lichid. Când acest spațiu este umplut cu lichid, ficatul și rinichiul sunt separate printr-un spațiu anechoic (Fig. 5.29). cu atât mai mult

Orez. 5.28. Pozițiile senzorului pentru ciupirea K în lichid în buzunarul lui Morrison.

Orez. 5.29.

fluid, cu atât mai mare va fi separarea acestor organe. În situații critice la pacienții cu instabilitate hemodinamică severă, lichidul din punga lui Morison este o indicație pentru o laparotomie imediată.

Pentru a examina spațiul care înconjoară marginea inferioară a ficatului (căutând lichid în spațiul subhepatic), deplasați sonda în jos din poziția pungii Morrison folosind o mișcare de alunecare. Acest lucru va produce o imagine a marginii inferioare a ficatului.

Apoi senzorul trebuie să fie înclinat sau deplasat medial (spre lobul stâng al ficatului). În acest timp, atenția trebuie concentrată pe căutarea lichidului care înconjoară marginile ficatului.

Pentru ascita medicală (ciroză hepatică, insuficiență cardiacă) la pacienții cu traumatisme, protocolul FAST nu poate exclude hemoperitoneul și este considerat pozitiv la pacienții instabili hemodinamic, astfel că se efectuează alte teste diagnostice la pacienții stabili cu ascită medicală.

Căutați lichid în cavitatea pleurală dreaptă. Senzorul din poziția buzunarelor lui Morrison se mișcă ușor în sus cu o mișcare de alunecare. Pe o imagine cu ultrasunete, diafragma apare ca un arc hiperecogen. Cavitatea pleurală și plămânul sunt situate deasupra diafragmei, dar în mod normal la imaginile cu ultrasunete o imagine în oglindă a ficatului este vizibilă deasupra diafragmei (artefact în oglindă).

Odată cu prezența simultană a hemoperitoneului cu acumulare de lichid subdiafragmatic și hemotorace, lichidul care înconjoară ficatul este vizualizat ca un spațiu anecoic sub diafragmă, iar hemotoraxul ca un spațiu anecoic deasupra diafragmului. Diafragma va apărea ca un arc hiperecogen care separă aceste spații (Fig. 5.30).

Ecografia poate găsi cea mai mică cantitate de lichid pleural, începând de la 5 ml.

La efectuarea protocolului FAST-npo, cantitatea de lichid pleural este adesea evaluată vizual (hemotorace minim, moderat, masiv).

Examinarea cadranului din stânga sus. La examinarea cadranului superior stâng, se determină prezența lichidului în spațiul supcolosplenic și cavitatea pleurală stângă.

Determinarea prezenței lichidului în spațiul colosplenic. Găsirea lichidului în cadranul superior stâng este cel mai adesea asociată cu ruptura splinei.

Examinarea spațiului sucolosplenic este cea mai dificilă parte a protocolului FAST. Acest lucru se datorează caracteristicilor tehnice la examinarea acestei zone la pacienții aflați în decubit dorsal din cauza ferestrei ecografice limitate.

Spre deosebire de studiul cadranului superior drept, cadranul superior stâng este examinat de-a lungul liniei axilare posterioare și puțin mai sus. Daca rinichiul stang este identificat mai intai, apoi pentru a vizualiza splina, senzorul este usor deviat, cu fasciculul indreptat cranial (spre cap).

Dacă umbra coastelor afectează vizualizarea, senzorul poate fi rotit ușor în sensul acelor de ceasornic, plasându-l direct de-a lungul spațiilor intercostale. Atenția trebuie concentrată pe căutarea lichidului în recesul splenorrenal, dar trebuie evaluat și întreg spațiul subsplenic, în special spațiul subdiafragmatic stâng (între splină și diafragmă), deoarece aici se acumulează cel mai adesea lichidul la examinarea cadranului superior stâng. . Cu o deviație mai mare a senzorului, se vizualizează și cavitatea pleurală stângă situată deasupra diafragmei.

Căutați lichid în cavitatea pleurală stângă. Pentru a căuta hemmotoraxul stâng, senzorul din poziția de scanare oblică (de-a lungul spațiilor intercostale), în care s-a vizualizat clar splina, trebuie să fie înclinat puțin mai în sus (spre cap) sau înapoi (în funcție de localizarea splina), sau deplasați senzorul ușor în sus din cavitatea splenorrenală cu fasciculul îndreptat înainte sau înapoi (Fig. 5.31).

Orez. 5.30.

Orez. 5.31. Pozițiile sondei pentru a vizualiza lichidul din cavitatea pleurală stângă.

Splina este o fereastră acustică atunci când se examinează cavitatea pleurală stângă. În acest caz, splina, diafragma și cavitatea pleurală stângă situată deasupra diafragmei trebuie vizualizate clar.

În mod normal, deasupra diafragmei, arată ca un arc hiperecogen; este vizualizată o imagine în oglindă a splinei. Odată cu hemotorax, acest artefact în oglindă dispare și este înlocuit de un spațiu anecoic reprezentat de sânge în cavitatea pleurală stângă.

Pacientul trebuie să se întindă pe spate, în timp ce se examinează întregul abdomen, apoi fiecare parte este examinată în poziție înclinată sau într-o poziție pe partea dreaptă sau stângă. În prezența flatulenței severe, se utilizează poziția genunchi-cot a pacientului. Când căutați lichid, scanați zonele cele mai de jos ale abdomenului în toate proiecțiile. Fluidul este vizualizat ca o zonă anecoică.

Cantități mici de lichid se vor colecta în două locuri în abdomen:

1. La femei, în spațiul retrouterin (în spațiul lui Douglas).
2. La bărbați, în recesul hepatorenal (punga lui Morrison).

Ecografia este o metodă precisă pentru determinarea lichidului liber în cavitatea abdominală

Dacă este prezent mai mult lichid, pungile laterale (depresiunile dintre peritoneul parietal și colon) vor fi umplute cu lichid. Pe măsură ce cantitatea de lichid crește, acesta va umple întreaga cavitate abdominală. Ansele intestinale vor pluti în lichid, în timp ce gazul din lumenul intestinal se va colecta la peretele abdominal anterior și se va mișca atunci când poziția corpului pacientului se schimbă. Când mezenterul este îngroșat ca urmare a infiltrației tumorale sau a inflamației, intestinul va fi mai puțin mobil și se va detecta lichid între peretele cavității abdominale și ansele intestinale.

Ecografia nu poate face distincția între ascită, sânge, bilă, puroi și urină. Aspirația cu ac fin este necesară pentru a determina natura lichidului

Procesul de lipire în cavitatea abdominală poate da naștere la formarea de septuri, în timp ce lichidul poate fi protejat de gaze din interiorul intestinului sau de gaz liber. Poate fi necesar să se efectueze studiul în diferite poziții.

Chisturile mari pot simula ascita. Examinați întregul abdomen pentru lichid liber, în special în canalele laterale și pelvis.

Cantități mici de lichid pot fi aspirate sub ghidare cu ultrasunete, dar aspirația necesită o anumită abilitate.

Formațiuni intestinale

1. Formațiunile solide din intestin pot fi tumorale, inflamatorii (de exemplu, amebian) sau formațiuni datorate ascariazei. Formațiunile din intestine au de obicei forma unui rinichi. Examenul cu ultrasunete relevă îngroșarea peretelui, denivelări, umflături și contururi încețoșate. Inflamația sau infiltrarea tumorii pot determina fixarea intestinală, iar lichidul poate rezulta din perforație sau sângerare. Determinarea afilierii organelor poate fi dificilă.

La identificarea unei tumori intestinale, este necesar să se excludă metastazele hepatice, precum și ganglionii limfatici anecoici măriți ai mezenterului. Ganglionii limfatici normali sunt rareori vizualizați la ultrasunete.

1. Formațiuni solide în afara intestinului. Leziunile multiple, adesea confluente și hipoecogene sunt suspecte pentru limfom sau mărirea ganglionilor limfatici. Copiii de la tropice pot fi suspectați că au limfom Burkitt, iar rinichii și ovarele ar trebui examinate pentru aceleași tumori. Cu toate acestea, diferențierea cu ultrasunete a limfomului și a limfadenitei tuberculoase poate fi foarte dificilă.

Sarcomul retroperitoneal este mai puțin frecvent și se poate prezenta ca o structură mare, solidă, cu ecogenitate variabilă. Necroza poate apărea în centrul tumorii. În acest caz, este definită ca o zonă ecogenă hipoecogenă sau mixtă ca urmare a lichefierii.

Suspiciunea de apendicita

Diagnosticul ecografic al apendicitei acute poate fi dificil și chiar imposibil. Se cere ceva experienta.

Dacă se suspectează apendicita acută, examinați pacientul în decubit dorsal folosind o sondă de 5 MHz. Așezați o pernă sub genunchi pentru a relaxa abdomenul, aplicați gel aleatoriu pe abdomenul din dreapta jos și începeți să scanați longitudinal cu o ușoară apăsare pe senzor. Pentru a mișca intestinele, utilizați o presiune mai vizibilă. Dacă ansele intestinale sunt inflamate, acestea vor fi fixate și peristaltismul nu va fi detectat în ele: durerea va ajuta la determinarea locației leziunii.

Apendicele inflamat este vizualizat în secțiune transversală ca o structură fixă ​​cu straturi concentrice („țintă”). Lumenul intern poate fi hipoecogen, înconjurat de o zonă de edem hiperecogen: în jurul zonei de edem este vizualizat un perete intestinal hipoecogen. În secțiuni longitudinale, aceeași structură are o formă tubulară. Când apendicele este perforat, în apropierea acestuia poate fi identificată o zonă ecogenă sau mixtă, cu contururi neclare, extinzându-se în pelvis sau în altă parte.

Simptomele bolilor gastro-intestinale la copii

Examenul cu ultrasunete este foarte eficient în următoarele boli pediatrice.

Stenoza pilorică hipertrofică

Diagnosticul în majoritatea cazurilor poate fi pus clinic prin palparea unei îngroșări în formă de măsline a pilorului. De asemenea, poate fi ușor detectat și diagnosticat cu acuratețe prin ecografie. Ca urmare a îngroșării stratului muscular al pilorului, care în mod normal nu depășește 4 mm în grosime, se va dezvălui o zonă hipoecogenă. Diametrul interior transversal al canalului piloric nu trebuie să depășească 2 mm. Gastrostaza va fi detectată chiar înainte de a umple stomacul copilului cu apă dulce caldă, care trebuie administrată copilului înainte de examinare ulterioară.

În secțiuni longitudinale, lungimea canalului piloric al copilului nu trebuie să depășească 2 cm.Orice exces de această dimensiune ridică o suspiciune puternică de prezența stenozei pilorice hipertrofice.

Invaginatie

Dacă clinicianul suspectează invaginație, examinarea cu ultrasunete poate evidenția, în unele cazuri, invaginație în formă de cârnați: pe secțiuni transversale, prezența inelelor concentrice ale intestinului este, de asemenea, foarte caracteristică intussuscepției. Se va determina o bordură periferică hipoecogenă cu o grosime de 8 mm sau mai mare cu un diametru total mai mare de 3 cm.

La copii, diagnosticul cu ultrasunete al hipertrofiei pilorice și al invaginației necesită o anumită experiență și corelații clinice atente.

ascariaza

Apariția unei formațiuni în orice parte a intestinului poate apărea ca urmare a ascariazei: în acest caz, în timpul scanării transversale, sunt vizualizate inele concentrice tipice ale peretelui intestinal și corpul helminților conținute în lumen. Viermii rotunzi pot fi mobili, iar mișcările lor pot fi observate în timpul scanării în timp real. Pot apărea perforații în cavitatea abdominală.

Infecția cu virusul imunodeficienței umane

Pacienții infectați cu HIV au adesea febră, dar sursa infecției nu poate fi întotdeauna determinată clinic. O ecografie poate fi utilă în identificarea abceselor abdominale sau a ganglionilor limfatici măriți. În caz de obstrucție intestinală, buclele supraîntinse ale intestinului subțire cu membrana mucoasă alterată patologic pot fi detectate deja în stadiile incipiente în timpul examinării cu ultrasunete.

Examinarea cu ultrasunete trebuie să includă următorul set standard de metode pentru examinarea organelor:

1. Ficat.
2. Spline.
3. Ambele spații subfrenice.
4. Rinichi.
5. Bazin mic.
6. Orice masă subcutanată cu umflare sau sensibilitate.
7. Ganglioni limfatici para-aortici și pelvieni.

Când un pacient infectat cu HIV începe să aibă febră, este necesară o examinare cu ultrasunete a organelor abdominale și pelvine.

Ecografia nu va ajuta la distingerea între infecțiile bacteriene și fungice. Dacă există gaze în abces, cel mai probabil este ca infecția să fie predominant bacteriană, deși poate exista o combinație de infecții bacteriene și fungice.

23174 0

Masa hepatică umple cupola dreaptă a diafragmei și se extinde la stânga liniei mediane a corpului sub inimă (Fig. 1 A). Forma cea mai tipică a suprafeței anterioare a ficatului, și anume volumul său în scădere la stânga ligamentului falciform, este foarte convenabilă pentru accesul laparoscopic la structurile biliare extrahepatice. Apexul segmentului lateral al lobului stâng al ficatului poate avea forma unei continuare fibroase, care este un rest embrionar (Fig. 1 B). Mai puțin frecventă este mărirea lobului drept al ficatului în jos, ceea ce poate provoca dificultăți suplimentare (Fig. 1 B). Marginea ficatului este îndreptată de sus la stânga și de jos la dreapta, lăsând o parte din peretele anterior al stomacului și pilorul deschise în stânga și partea proximală a colonului transvers în dreapta. Vârful unei vezici biliare nemodificată poate ieși între colon și marginea inferioară a ficatului.

Când studiem anatomia ficatului în trei proiecții, trebuie întotdeauna să o corelezi cu anatomia organelor învecinate. Relația dintre ficat și diafragmă este determinată de comunitatea originii lor embrionare - septul transversal (Fig. 2 A). Zonele ficatului neacoperite de peritoneu sunt rezultatul tranziției peritoneului parietal de la suprafața inferioară a diafragmei la ficat. Această caracteristică a distribuției peritoneului formează o coroană în formă de diamant deasupra ficatului, numită ligament coronar.

Limita de atașare a „ligamentelor” este situată pe suprafața superioară a ficatului mult deasupra și posterior, formând un buzunar suprahepatic profund în partea dreaptă. În centrul acestei zone se află confluența venei cave inferioare cu venele hepatice principale. Anterior, ligamentul coronar trece în ligamentul falciform, porțiunea de cap a mezenterului ventral. De-a lungul marginilor, stânga și dreapta, suprafețele anterioare și posterioare ale ligamentului coronar se reunesc într-un unghi ascuțit și formează ligamente triunghiulare.

Atunci când chirurgul transectează ligamentul triunghiular stâng pentru a mobiliza segmentul lateral al lobului stâng al ficatului, el trebuie să fie conștient de apropierea venelor hepatice și a venei cave inferioare. Accesul la aceste vase, dacă este deteriorat, va fi extrem de dificil din cauza localizării lor profunde. Venele mici care merg de la suprafața posterioară a ficatului direct către vena cavă inferioară reflectă particularitatea dezvoltării evolutive a venei cave din partea dorsală a plexului venos al ficatului. Observați localizarea venei frenice inferioare stângi, care trece de-a lungul semicercului anterior al deschiderii esofagiene a diafragmei. Aceasta este o variantă de anatomie foarte comună.

Organele etajului superior al cavității abdominale, atunci când sunt vizualizate pe o secțiune de scanare CT, sunt situate în formă de rinichi sau fasole (Figura 2 B). Coloana vertebrală și vasele mari umplu cavitatea, iar organele în sine sunt situate posterior și lateral, în adânciturile diafragmatice. Poziția cea mai posterioară este ocupată de rinichi.

Într-o secțiune sagitală (Fig. 3), cavitatea abdominală are o formă de pană datorită înclinării coloanei lombare și a mușchilor lombari adiacenți. Volvulusul hepatorenal (punga lui Morrison) este spațiul cel mai exterior al cavității abdominale. În dreapta și în spate, suprafața inferioară a ficatului ocolește rinichiul cu fibre perinefrice, iar în fața acestuia se află unghiul hepatic al colonului.

O secțiune sagitală a cadranului superior drept al cavității abdominale (Fig. 4) arată că vena cavă inferioară este situată în centrul cavității abdominale, iar imediat în fața acesteia se află ligamentul hepatoduodenal cu vena portă. Pe o colangiografie frontală, canalul biliar comun trece de obicei de-a lungul marginii drepte a vertebrelor lombare. Pentru a vizualiza detalii mici fără imagini suprapuse ale structurilor subiacente, pacientul trebuie să fie întors ușor spre dreapta (Fig. 5).

Dacă ficatul este ridicat, devine vizibil omentul hepatogastric, un alt derivat al mezenterului ventral, care se extinde de la curbura mai mică a stomacului până la șanțul ligamentului venos și porta hepatis (Fig. 6). Marginea liberă a epiploonului înconjoară căile biliare și formează ligamentul hepatoduodenal. Este vizibil și locul de contact dintre suprafața anterioară a fundului stomacului și suprafața inferioară a segmentului lateral al lobului stâng al ficatului. Secțiunea inițială a duodenului, închisă anterior de marginea ficatului, este vizibilă, iar poziția relativă a intestinului și a suprafeței inferioare a lobului pătrat, precum și a vezicii biliare, este vizibilă. Și în cele din urmă, în dreapta, poziția relativă a unghiului hepatic al colonului, a lobului drept al ficatului și a vezicii biliare este deschisă.

Când stomacul și duodenul sunt retractate, devin vizibile rădăcina mezenterului colonului transvers și limitele bursei omentale din spatele omentului mic (Fig. 7). În partea superioară a bursei, este vizibil lobul caudat al ficatului, care este de obicei de dimensiuni considerabile. Pliul peritoneului dintre ficat și pancreas are aspectul unei creaste formate de artera hepatică, trecând prin spațiul retroperitoneal al bursei omentale și transformându-se în ligamentul hepatoduodenal.

Când stratul posterior al peritoneului parietal este despărțit, sunt expuse structurile anatomice ale porții hepatice și relația lor cu pancreasul (Fig. 8). Trunchiul arterei celiace este de obicei împărțit în trei ramuri, dând naștere arterei gastrice stângi, arterelor hepatice și splenice.

Și să completăm revizuirea organelor cavității abdominale superioare cu o vedere din spate (Fig. 9). Lobul drept al ficatului se extinde posterior peste polul superior al rinichiului drept, astfel încât glanda suprarenală dreaptă este închisă între rinichi, ficat și vena cavă inferioară. Vena cavă inferioară, într-o măsură mai mare sau mai mică, este situată în fosa care separă lobii drept și stângi ai ficatului. În stânga venei cave se află lobul caudat al ficatului.

Omentul gastrohepatic se extinde de la curbura mai mică a stomacului până la hilul splinei și șanțul ligamentului venos. Esofagul este situat imediat la stânga lobului pătrat, între aorta toracică inferioară posterior (în spatele crurei diafragmei) și segmentul lateral al lobului stâng al ficatului anterior. Marginea în formă de con a lobului stâng iese deasupra cardiei stomacului, ajungând la marginea anterioară a splinei. A patra secțiune a duodenului merge oblic în sus, între corpul pancreasului în față (înlăturat) și aorta (înlăturat) în spate.

Pe suprafața inferioară a ficatului există un șanț transversal central profund format de poarta acestuia (Fig. 10). Canalul biliar comun, artera hepatică și vena portă - principalele structuri anatomice ale portalului - sunt adiacente părții drepte a șanțului, iar ramurile lor merg în partea stângă, situate pe o distanță considerabilă în afara țesutului hepatic. Planul trasat de-a lungul patului vezicii biliare și a venei cave inferioare separă în principal lobii stângi și drepti ai ficatului (lobul caudat se extinde pe ambele părți).

Aproape de capătul șanțului portal din partea stângă, ligamentul rotund al ficatului (o rămășiță a venei ombilicale) trece printr-o mică depresiune. Porțiunea extrahepatică a ligamentului rotund de sub crestătura ombilicală se află de-a lungul marginii libere a ligamentului falciform. De la capătul stâng al portalului, se întinde oblic posterior un șanț al ligamentului venos, care merge de la ramura stângă a venei porte până la vena cavă inferioară în apropierea diafragmului. Omentul hepatogastric se extinde din același șanț, continuând până la porta hepatis și înconjurând principalele structuri portale sub forma ligamentului hepatoduodenal.

Între epiploon și vena cavă inferioară se află lobul caudat al ficatului. Lobii caudați și drepti sunt legați printr-un istm îngust - procesul caudat, situat între poartă și vena cavă. Este acoperișul deschiderii epiploale care leagă bursa epiploană și cavitatea abdominală. Marginea anterioară a acestei deschideri este ligamentul hepatoduodenal, iar marginea posterioară este vena cavă. Inversarea inferioară a peritoneului parietal pe ficat traversează vena cavă inferioară imediat inferioară ficatului și urmează parțial depresiunea glandei suprarenale drepte pe suprafața inferioară a lobului drept.

Este important ca chirurgul laparoscopist să cunoască structura segmentară a ficatului (prezentată în planul oblic caudal, Fig. 11). Cunoașterea anatomiei normale a căilor biliare (care apare în 70% din cazuri) este necesară pentru a recunoaște eventualele anomalii, a identifica ramurile ductale care nu sunt vizualizate pe colangiograme (din cauza leziunilor sau obstrucției) și a fi mai atent la structurile anatomice. adiacent patului vezicii biliare. Fiecare segment biliar conține canalul biliar, o ramură a venei porte și o ramură a arterei hepatice. Venele hepatice circulă între segmente.

Lobii drept și stângi ai ficatului sunt despărțiți de un plan care trece prin patul vezicii biliare și fosa venei cave inferioare, iar fiecare lob este împărțit în două segmente. Vena hepatică mediană este situată la joncțiunea ambilor lobi. Lobul drept este împărțit de un plan transversal oblic, mergând corespunzător cu vena hepatică dreaptă, în segmente anterior și posterior. Vena hepatică stângă împarte lobul stâng în segmente mediale și laterale. Fiecare dintre aceste segmente mari constă dintr-o parte superioară și inferioară.

Lobul caudat, situat în spatele părții superioare a segmentului medial, este în contact în diferite grade cu ambii lobi. Secțiunile terminale ale arterei hepatice și ale venei porte sunt anastomozate cu secțiunile inițiale ale venei hepatice la nivelul lobulilor hepatici. Vasele și canalele portal intră în fiecare segment din partea laterală a porții situată central. Patul vezicii biliare este format din suprafețele inferioare ale segmentelor drepte anterioare și stângi mediale, iar canalele și vasele care trec prin aceste segmente sunt expuse riscului de deteriorare atunci când se efectuează colecistectomii.

Colangiografia arată structura normală a sistemului biliar (Fig. 12 A). Canalele hepatice drepte și stângi se unesc la porta hepatis pentru a forma canalul biliar comun (în 90% din cazuri în afara ficatului însuși). Canalul hepatic drept este format prin fuziunea canalelor segmentare anterioare și posterioare, care are loc aproape (~1 cm) de joncțiunea canalelor hepatice drept și stâng.

Canalul segmentar anterior drept este mai scurt și situat sub canalul segmentar posterior. Colangiografia frontală arată că locul de bifurcație al ductului anterior este mai medial decât ductul posterior. La aproximativ o treime dintre indivizi, există un duct subvezical, care trece aproape de patul vezicii biliare și se scurge în ductul anterior drept. Spre deosebire de alte căi biliare, acesta nu este însoțit de o ramură a venei porte. Nu este conectat la vezica biliară, dar poate fi deteriorat în timpul colecistectomiei.

Canalele laterale stânga superioară și inferioară se unesc de obicei la sau ușor la dreapta șanțului segmentar stâng. Bila curge în ductul superior lung și subțire de la vârful lobului stâng, care trece în procesul fibros. La un număr mic de persoane (= 5%), căile biliare din acest apendice pot persista și pot fi o sursă de scurgere biliară atunci când apendicele este divizat pentru a mobiliza ligamentul triunghiular stâng al ficatului.

Din părțile superioare și inferioare ale segmentului medial al lobului stâng, bila curge în patru canale mici. Când canalele segmentare mediale și laterale se unesc în apropierea porții hepatice, se formează ductul hepatic stâng. Bila din partea caudată a segmentului medial merge în trei direcții. Din secțiunea cea mai din dreapta, bila curge de obicei în sistemul ductal drept, din secțiunea cea mai din stânga în stânga și din secțiunea intermediară, cu o frecvență aproximativ egală, într-una dintre laturi.

Există mai multe opțiuni pentru localizarea căilor biliare în interiorul ficatului. De obicei, canalele biliare principale stânga și dreapta se unesc în centrul porții hepatice (în 10% din cazuri, în cadrul parenchimului hepatic). La aproximativ 22% dintre indivizi, ductul segmentar posterior drept poate traversa fisura interlobară și se varsă în ductul hepatic stâng (Fig. 12 B).

În 6% din cazuri, ductul segmentar anterior drept trece pe partea stângă (Fig. 12 B). Dacă conductele segmentare drepte sunt situate separat, acestea pot fi deteriorate în timpul colecistectomiei. Este mai corect să numim aceste canale aberante decât accesorii, deoarece colectează bila din zonele normale ale ficatului și nu sunt un fel de altele suplimentare. Pe partea stângă, într-un sfert de cazuri, canalul segmentului medial se varsă în ramura inferioară a conductului segmentului lateral (Fig. 12 D).

Dintre canalele periferice, ductul posterior superior drept are cea mai consistentă localizare. Conductele subsegmentare rămase în 22% din cazuri au opțiuni alternative de drenaj.

Cursul trunchiurilor venei porte, privit de jos, corespunde structurii segmentare a ficatului (Fig. 13). Vena portă se împarte în afara ficatului, lângă partea dreaptă a portalului, iar trunchiul mai lung din stânga traversează șanțul portal. Trunchiul drept trece aproape posterior de porțiunea infundibulară a vezicii biliare și este cel mai adesea deteriorat în această locație. Trunchiul drept al venei porte se împarte de obicei în ramuri anterioare și posterioare, mergând către cele două segmente principale ale lobului drept în direcția anterosuperioară, respectiv posteroinferioară. Uneori, această diviziune are loc la locul bifurcației principale a venei porte, care devine astfel o trifurcație. În timpul colecistectomiei, trunchiul drept al venei porte poate fi afectat în apropierea porții hepatice.

Trunchiul stâng al venei porte se îndoaie anterior și intră în parenchimul hepatic în regiunea șanțului ligamentului rotund. Apoi se împarte în două ramuri mergând către segmentele mediale și laterale ale lobului stâng. Fiecare ramură segmentară alimentează secțiunile superioare și inferioare ale segmentului său. Ramurile proximale din trunchiul principal drept și stâng al venei porte se extind până la lobul caudat. Un anumit flux venos din vezica biliară intră în trunchiul portal drept, dar cantitatea principală de sânge curge direct în patul hepatic al vezicii biliare.

Vantul G.J.
Anatomie laparoscopică aplicată: cavitatea abdominală și pelvisul