(NIHSS, INSTITUTE NAȚIONALE DE SĂNĂTATE SCALA BROTT T., ADAMS H.P., 1989)

Se efectuează pentru a determina nivelul deficitului neurologic după un accident vascular cerebral. Un scor mare corespunde unui accident vascular cerebral mai sever, chiar dacă nu este detectat la neuroimagistica precoce. Această scală este utilizată în majoritatea studiilor clinice și este, de asemenea, necesară pentru evaluarea stării pacienților după tromboliza sau terapia anticoagulantă. Această scală trebuie evaluată pentru toți pacienții cu AVC. Evaluarea ulterioară va ajuta la evaluarea schimbărilor în starea pacientului.

Nivelul de conștiință	Nota
Conștient, răspunde la întrebări clar
Somnolent, dar reacționează chiar și la stimulul minim - o comandă,întrebare
Reacție numai sub formă de motor sau autonom reflexe sau areflexie completă
Nivelul de conștiință: răspunsuri la întrebări. Pacientului i se cere să numească luna anului și vârsta lui
	0
	1
	2
Nivelul de conștiință: executarea comenzilor. pacientul este rugat să închidă ochii și să strângă pumnul
Răspunsuri corecte la ambele întrebări sau există o barieră lingvistică	0
Răspuns corect la o întrebare	1
Răspunde incorect la ambele întrebări sau nu poate răspunde	2
Mișcări ale globului ocular
Gamă completă de mișcare	0
Paralizia parțială a privirii sau paralizia izolată	1
Deviația fixă ​​a globilor oculari sau paralizia completă a privirii, insurmontabilă cu ajutorul tehnicii „ochi de păpușă”.	2
Câmpuri vizuale: examinate în fiecare câmp folosind mișcările degetelor, pe care cercetătorul le execută simultan pe ambele părți.
Orbire normală sau de lungă durată	0
Asimetrie sau hemianopsie parțială	1
Hemianopsie completă	2
Hemianopsie bilaterală sau comă	3
Paralizie facială
Niciuna sau sedare	0
Minimal (numai netezimea pliului nazolabial)	1
Parțial (jumătatea inferioară a feței)	2
Complet (întreaga jumătate a feței implicată) sau comă	3
D mișcare în brațul stâng: pacientul ține brațul întins la un unghi de 90°
	0
	1
	2
	3
Fără mișcare	4
D mișcare în mâna dreaptă: pacientul ține brațul întins la un unghi de 90°
Pacientul ține brațul la 90° timp de 10 secunde, umflare sau amputare	0
Pacientul ține mai întâi mâna într-o poziție dată, mâna începe să coboare înainte de a trece 10 secunde	1
Pacientul nu ține brațul în poziție timp de 10 secunde, dar îl ține totuși oarecum împotriva gravitației	2
Brațul cade imediat, pacientul nu poate depăși gravitația	3
Fără mișcare	4
Mișcări în piciorul stâng: pacientul ridică piciorul cu 30° timp de 5 secunde
	0
	1
	2
	3
Fără mișcare	4
Mișcări în piciorul drept: pacientul ridică piciorul cu 30° timp de 5 secunde
Pacientul ține piciorul în poziție timp de 5 secunde, umflare sau amputare	0
Piciorul coboară într-o poziție intermediară la sfârșitul a 5 secunde	1
Piciorul cade în 5 secunde, dar pacientul încă îl ține oarecum împotriva gravitației	2
Piciorul cade imediat, pacientul nu poate depăși gravitația	3
Fără mișcare	4
REZULTAT:
Discurs: evaluat la denumirea imaginilor standard.
Normal	0
Erori ușoare până la moderate în denumire, selecție de cuvinte sau parafazie	1
Severă: afazie completă Broca (motorie) sau Wernicke (senzorială).	2
Mutism, sau afazie totală sau comă	3
disartrie
	0
Vorbire neclară ușoară până la moderată, pacientul poate fi înțeles	1
Disartrie severă (vorbirea este neclară, neinteligibilă)	2
A Taxi la extremități: teste degete-nas și călcâi-genunchi
Nu (fără mișcare la nivelul membrelor), nu poate fi evaluat	0
Ataxia este prezentă la un membru	1
Ataxie la două membre	2
Sensibilitate: testat cu un ac. dacă nivelul de conștiență este redus, evaluat doar dacă există o grimasă sau retragere asimetrică
Normal, sedare sau amputare	0
Ușoare și moderate. Pacientul simte injecția mai puțin acut, dar este conștient de atingere	1
Pierderea semnificativă sau completă a senzației, neconștientizarea atingerii	2
Sindromul „negației” (ignorând)
Niciuna sau sedare	0
Ignorarea vizuală, tactilă sau auditivă a jumătate din spațiu	1
Neglijarea profundă a jumătate din spațiu în două sau mai multe modalități	2
REZULTAT:

Semn Număr de puncte

1. Deschiderea ochilor:

2. Motor reacţie 12 :

^ 3. Răspuns verbal 13

Suma punctelor din trei secțiuni și corespondența acesteia cu nivelul de conștiință

^

Scala de evaluare a deficienței motorii (Zacharia)

Gama de mișcare	Numărul de puncte
Absența tuturor mișcărilor	0
Contracția unei părți a mușchiului fără efect motor în articulația corespunzătoare	1
Contracție musculară cu efect motor în articulație fără capacitatea de a ridica membrul	2
Contracție musculară cu ridicarea membrului fără capacitatea de a depăși sarcina suplimentară aplicată de mâna examinatoare	3
Mișcarea activă a membrului cu capacitatea de a depăși încărcătura suplimentară aplicată de mâna examinatoare	4
Putere normala. Examinatorul nu poate depăși rezistența examinatului la extinderea brațului	5

^

Scala de rezultat de urgență din Glasgow

1 punct	Deces în primele 24 de ore.
2 puncte	Moarte în mai mult de 24 de ore.
3 puncte	Stare vegetativă persistentă: funcțiile vitale sunt stabile; funcțiile neuromusculare și de comunicare sunt profund afectate; se păstrează fazele de somn și de veghe; pacientul se poate afla în îngrijirea specială a secţiei de terapie intensivă.
4 puncte	Insuficiență neuromusculară: starea psihică este în limite normale, dar deficitele motorii profunde (tetraplegie) și tulburările bulbare obligă pacientul să rămână într-o unitate de terapie intensivă specializată.
5 puncte	Dizabilitate severă: afectare severă fizică, cognitivă și/sau emoțională care împiedică îngrijirea de sine. Pacientul poate sta și se poate hrăni singur. Imobil și are nevoie de îngrijiri medicale.
6 puncte	Lipsa moderată de independență: starea psihică este în limite normale. Poate îndeplini singur unele funcții zilnice. Probleme de comunicare. Se poate deplasa cu asistență sau dispozitive speciale. Necesita monitorizare ambulatorie.
7 puncte	Lipsa ușoară de independență: starea psihică este în limite normale. Pacientul are grijă de sine, poate merge singur sau cu sprijin din exterior. Are nevoie de un loc de muncă special.
8 puncte	Recuperare bună: pacientul revine la tiparul său de viață anterior, deși nu totul merge încă. Independență completă, deși este posibilă afectarea neurologică reziduală. Merge independent, fără asistență.
9 puncte	Recuperare completă: recuperare completă la niveluri premorbide fără efecte reziduale în starea somatică și neurologică.

^

Scala de accident vascular cerebral a Institutului Național de Sănătate

Dezvoltat de American National Institutes of Health

(National Institutes of Health Stroke Scale - Scala NIH Stroke)

T.Brott şi colab., 1989, J.Biller şi colab., 1990.

Este folosit pentru obiectivarea stării unui pacient cu AVC ischemic la internare, în dinamica procesului și a rezultatului AVC până în a 21-a zi de spitalizare.

Scala conține 15 puncte care caracterizează funcțiile de bază cel mai adesea afectate din cauza accidentului vascular cerebral. Funcțiile sunt evaluate în puncte. Scala se distinge prin simplitatea sa evidentă, completarea ei necesită nu mai mult de 5-10 minute, disciplinează medicul în ceea ce privește necesitatea unei examinări cuprinzătoare a stării neurologice și permite înregistrarea dinamicii stării pacientului în starea acută. perioada bolii. Consistența internă și fiabilitatea test-retest a scalei au fost confirmate de o serie de studii (Goldstein J.C. et al 1989). Absența modificărilor stării neurologice este prevăzută ca 0 puncte, moartea pacientului - 31 de puncte.

Semn	Punct	Descriere
Conștiință: nivelul de veghe	0	clar Stupefacție (inhibată, somnolență, dar reacționează chiar și la un stimul minor - o comandă, o întrebare) Stupoare (necesită stimulare repetată, puternică sau dureroasă pentru a se mișca sau a deveni disponibil temporar pentru contact) Comă (inaccesibilă la contactul vorbirii, răspunde la stimulare doar cu reacții reflexe motorii sau autonome)
Conștiința: răspunsuri la întrebări. Cereți pacientului să numească luna anului și vârsta lui	0	Răspunsuri corecte la ambele întrebări Răspuns corect la o întrebare Răspunsuri greșite la ambele întrebări
Conștiință: respectarea instrucțiunilor Cereți pacientului să deschidă și să închidă ochii, să-și strângă degetele într-un pumn și să le desfaceți	0	Execută corect ambele comenzi Executează corect o comandă Ambele comenzi rulează incorect
Mișcări ale globului ocular	0	Normă Paralizia parțială a privirii (dar fără deviere fixă ​​a privirii) Deviația fixă ​​a globilor oculari
Câmpuri de vedere (examinat folosind mișcările degetelor, pe care cercetătorul le efectuează simultan pe ambele părți)	0	Fără încălcări Hemianopsie parțială Hemianopsie completă Hemianopsie bilaterală
Paralizie facială	0	Nu Exprimat moderat Deplin
Mișcări în mână pe partea de pareză Mâna este rugată să fie ținută timp de 10 secunde într-o poziție de flexie de 90° la articulația umărului dacă pacientul este așezat; iar în poziţie de flexie de 45° dacă pacientul este culcat	0	Mâna nu coboară Fără mișcări active
Mișcări în mâna opusă (lovitură a trunchiului)	0	Mâna nu coboară Pacientul își ține mai întâi mâna într-o poziție dată, apoi mâna începe să coboare Mâna începe să cadă imediat, dar pacientul încă o ține oarecum împotriva gravitației Mâna cade imediat, pacientul este complet incapabil să învingă gravitația Fără mișcări active
Mișcări ale piciorului pe partea de pareză Pacientul, întins pe spate, este rugat să-și țină piciorul ridicat (îndoit la articulația șoldului) la un unghi de 30° timp de 5 secunde.	0	Fără mișcări active
Mișcări în piciorul opus (lovitură a trunchiului)	0	Piciorul nu coboară timp de 5 secunde Pacientul ține mai întâi piciorul într-o poziție dată, apoi piciorul începe să coboare Piciorul începe să cadă imediat, dar pacientul încă îl ține oarecum împotriva gravitației Piciorul cade imediat, pacientul este complet incapabil să depășească gravitația Fără mișcări active
Ataxie la nivelul membrelor Teste deget-nas și călcâi-genunchi (ataxia se punctează în cazurile în care este disproporționată față de gradul de pareză; în caz de paralizie completă, se codifică cu litera „N”) 14	0	Nu Prezent fie la membrul superior, fie la nivelul inferior Disponibil atât pentru membrele superioare, cât și pentru cele inferioare
Sensibilitate Examinate cu ajutorul unui ac, sunt luate în considerare doar tulburările de hemitip	0	Normă Scădere ușoară Se reduce semnificativ
Sindromul de negare	0	Nu Parțial Deplin
disartrie	0	Articulație normală Disartrie ușoară până la moderată Vorbire neclară
Afazie Evaluat prin răspunsurile verbale ale pacientului în timpul procesului de examinare	0	Nu Afazie ușoară până la moderată Afazie severă Mutism

^

Clasificarea severității afecțiunii în hemoragia subarahnoidiană conform Hunt-Hess

(Henry J.M.Barnett, Accident vascular cerebral: Fiziopatologie, diagnostic și management, 1986)

Această scală este utilizată suplimentar pentru a evalua severitatea stării pacientului în caz de hemoragie intracraniană sau infarct cerebelos (grad 0-V); pacienții a căror stare corespunde gradului 0-III nu au contraindicații pe această scară pentru internarea în secția de neurochirurgie.

grad	Caracteristică
0	Anevrism nerupt
eu	Cefalee asimptomatică sau minimă și rigiditate ușoară a gâtului
IN ABSENTA.	Absența simptomelor meningeale sau cerebrale, dar prezența deficitului neurologic persistent
II	Cefalee moderată până la severă, gât rigid; nici un deficit neurologic în afară de paralizia nervilor cranieni
III	Uimire - stupoare, confuzie (dezorientare în timp și spațiu) sau deficite locale ușoare
IV	Stupoare, hemipareză moderată până la profundă, posibilă rigiditate decerebrată precoce și tulburări autonome
V	Comă profundă, rigiditate decerebrată și semne de agonie

^

Indicele Barthel ADL

(F. Mahoney, D. Barthel, 1965; C. Granger et al, 1979; D. Wade, 1992)

Instrucțiuni

1. 
   Indicele ar trebui să reflecte acțiunile reale ale pacientului, și nu pe cele presupuse (nu modul în care pacientul ar putea îndeplini anumite funcții).
2. 
   Scopul principal al testării este de a stabili gradul de independență față de orice asistență, fizică sau verbală, oricât de nesemnificativă ar fi această asistență și din orice motiv.
3. 
   Nevoia de supraveghere înseamnă că pacientul nu aparține categoriei celor care nu au nevoie de ajutor (pacientul nu este independent).
4. 
   Nivelul de funcționare ar trebui determinat în cel mai bun mod posibil pentru o anumită situație: cel mai adesea prin interogarea pacientului, a prietenilor/rudelor acestuia sau a personalului îngrijitor, dar observația directă și bunul simț sunt de asemenea importante. Nu este necesară testarea directă.
5. 
   De obicei, funcționarea pacientului este evaluată în ultimele 24-48 de ore, dar uneori se justifică o perioadă mai lungă de evaluare.
6. 
   Categoriile medii înseamnă că pacientul face mai mult de 50% din eforturile necesare pentru a îndeplini o anumită funcție.
7. 
   Categoria „independentă” permite utilizarea ajutoarelor auxiliare.

^ Controlul mișcărilor intestinale

0 – incontinență (sau necesită o clismă administrată de un îngrijitor);

5 – incidente aleatorii (nu mai mult de o dată pe săptămână) sau asistență este necesară la utilizarea unei clisme sau supozitoare;

10 – control complet al mișcărilor intestinale, poate folosi o clismă sau supozitoare dacă este necesar, nu are nevoie de asistență;

^ Controlul urinarii

0 – se folosește incontinență sau cateter, pe care pacientul nu îl poate controla independent;

5 – incidente aleatorii (maxim o dată la 24 de ore);

10 – controlul complet al urinării (inclusiv acele cazuri de cateterism vezical când pacientul controlează independent cateterul).

^ Igiena personală (spălarea dinților, manipularea protezelor dentare, pieptănarea părului, bărbierit, spălarea feței)

0 – are nevoie de asistență cu procedurile de igienă personală;

5 – independent atunci când vă spălați pe față, vă pieptănați, spălați dinții, bărbierit (instrumentele pentru aceasta sunt furnizate)

^ Vizitarea toaletei (deplasarea în toaletă, dezbracarea, curățarea pielii, îmbrăcarea, părăsirea toaletei)

5 – are nevoie de ajutor, dar unele dintre acțiuni, inclusiv. proceduri de igienă, pot efectua independent;

10 – nu are nevoie de asistență (la deplasare, la decolare și la îmbrăcarea hainelor, la efectuarea procedurilor de igienă);

^ Mâncând

0 – complet dependent de ajutorul celorlalți (este necesară hrănirea cu asistență);

5 – are nevoie parțial de ajutor, de exemplu, la tăierea alimentelor, la untul pe pâine etc., în timp ce mănâncă independent;

10 – nu are nevoie de ajutor (capabil să mănânce orice mâncare normală, nu doar mâncare moale; folosește în mod independent toate tacâmurile necesare; mâncarea este pregătită și servită de alții, dar nu este tăiată);

^ Mișcarea (de la pat la scaun și spate)

0 – mișcarea este imposibilă, imposibilitatea de a sta (menține echilibrul), este necesară asistența a două persoane pentru a se ridica din pat;

5 – necesită asistență fizică semnificativă (o persoană puternică/antrenată sau două persoane obișnuite) la ridicarea din pat, se poate ridica în pat în mod independent;

10 – la ridicarea din pat este nevoie de puțină asistență (fizică, de la o singură persoană), sau este necesară supraveghere sau asistență verbală;

15 – nu are nevoie de ajutor.

^ Mobilitate (mișcare în interiorul căminului/secției și în afara casei; pot fi utilizate dispozitive de asistență)

0 – imposibil de deplasat;

5 – se poate deplasa folosind un scaun cu rotile, incl. ocoliți colțuri și folosiți ușile;

10 – poate merge cu ajutorul unei singure persoane (sprijin fizic sau supraveghere și sprijin moral);

15 – nu are nevoie de asistență (dar poate folosi ajutoare, cum ar fi un baston).

Îmbrăcarea

0 – complet dependent de ajutorul altora;

5 – are nevoie parțial de ajutor (de exemplu, la fixarea nasturii, nasturii etc.), dar efectuează mai mult de jumătate din acțiuni în mod independent, poate îmbrăca unele tipuri de îmbrăcăminte complet independent, petrecând o perioadă rezonabilă de timp pe ea;

10 – nu are nevoie de ajutor, incl. atunci când închideți nasturi, cleme, legați șireturile pantofilor etc., puteți alege și pune orice haine.

^ Urcând scările

0 – imposibilitatea de a urca scările, chiar și cu sprijin;

5 – are nevoie de supraveghere sau sprijin fizic;

10 – nu are nevoie de ajutor (poate folosi ajutoare).

^ Făcând o baie

0 – face baie (intră și iese din ea, se spală) fără asistență sau supraveghere sau se spală la duș fără a necesita supraveghere sau asistență;

5 – are nevoie de ajutor.

Fiecare neurolog este familiarizat cu NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). La urma urmei, datele sale sunt folosite pentru a decide cu privire la oportunitatea terapiei trombolitice, pentru a evalua eficacitatea acesteia și, de asemenea, pentru a determina prognosticul bolii. Principiul este acesta: cu cât scorul NIHSS este mai mare, cu atât condiția este mai gravă.

În cazul unui deficit neurologic de peste 3 puncte pe scara NIHSS, aceasta este considerată o indicație pentru terapia trombolitică. Dacă starea pacientului corespunde cu mai mult de 25 de puncte pe această scară, aceasta este o contraindicație relativă a trombolizei. Există dovezi că, cu un scor mai mic de 10 puncte, probabilitatea unui rezultat favorabil după 1 an = 60-70%, iar cu un scor mai mare de 20 de puncte = 4-16%.

Evgeny Chernyshkov a contribuit la asigurarea faptului că scara populară a apărut pe smartphone-urile lucrătorilor medicali. Așadar, în 2012, a apărut aplicația NIHSS pentru dispozitivele Android, funcționând în siguranță atât pe smartphone-uri, cât și pe tablete.

Compatibil numai cu dispozitivele Android.

Limba: rusa, engleza.

Scala de accident vascular cerebral a Institutului Național de Sănătate (NIHSS)

1. Nivelul de conștiință:

• 0- conștient, reacționând activ;
• 1 - somnolență, dar poate fi trezită cu iritare minimă, urmează comenzi, răspunde la întrebări;
• 2 - stupoare, necesită stimulare repetată pentru a menține activitatea sau letargie și necesită stimulare puternică și dureroasă pentru a produce mișcări nestereotipice;
• 3 - comă, reacționează numai cu acțiuni reflexe sau nu răspunde complet la stimuli

2. Nivelul de conștiință – întrebări:

Întrebați pacientul ce lună este și vârsta lui. Notează primul răspuns.

Dacă afazie și stupoare - scor 2.

Dacă tub endotraheal, traumatism, disartrie severă, barieră lingvistică - scor 1.

• 0 - răspuns corect la ambele întrebări;
• 1 - răspuns corect la o întrebare;
• 2 - nu a fost dat niciun răspuns corect la nicio întrebare

3. Nivelul de conștiință – executarea comenzilor:

Pacientului i se cere să deschidă și să închidă ochii, apoi să strângă și să-și desprindă mâna neparalizată. Numai prima încercare contează:

• 0 - ambele comenzi au fost executate corect;
• 1 - o comandă a fost executată corect;
• 2 - nicio comandă executată corect

4. Mișcări ale globului ocular:

Sunt luate în considerare doar mișcările orizontale ale ochilor:

• 0 - normal;
• 1 - paralizie parțială a privirii;
• 2 - abducție tonică a ochilor sau paralizie completă a privirii, nedepășită prin inducerea reflexelor oculocefalice

5. Examinarea câmpului vizual:

• 0 - normal;
• 1 - hemianopsie parțială;
• 2- hemianopsie completă

6. Pareza mușchilor faciali:

• 0 - normal;
• 1 - paralizie minimă (asimetrie);
• 2 - paralizie parțială - paralizie completă sau aproape completă a grupului muscular inferior;
• 3 - paralizie completă (lipsa mișcării în grupele musculare superioare și inferioare)

7. Mișcări ale membrelor superioare:

Brațele sunt ridicate timp de 10 secunde la un unghi de 45 de grade dacă pacientul este întins și 90 de grade dacă pacientul este așezat.Dacă pacientul nu înțelege, atunci medicul trebuie să pună el însuși brațele în poziție. Scorurile sunt înregistrate separat pentru membrele drepte și stângi:

Pe dreapta:
• 4 - fără mișcări active;

Stânga:
• 0 - fără coborâre timp de 10 secunde;
• 1 - coboară după o scurtă menținere (înainte de 10 secunde);
• 2 - membrele nu se pot ridica sau menține o poziție ridicată, dar produc o oarecare rezistență la gravitație;
• 3 - membrele cad fără rezistență la gravitație;
• 4 - fără mișcări active;
• 9 - imposibil de verificat (membrul amputat, articulație artificială)

8. Mișcări ale extremităților inferioare:

Dacă pacientul este întins, ridicați piciorul paretic timp de 5 secunde la un unghi de 30º.

Scorurile sunt înregistrate separat pentru membrele drepte și stângi.

Pe dreapta:
• 3 - membrele cad fără rezistență la gravitație;
• 4 - fără mișcări active;
• 9 - imposibil de verificat (membrul amputat, articulație artificială)

Stânga:
• 0 - fără coborâre timp de 5 secunde;
• 1 — coboară după o scurtă menținere (înainte de 5 secunde);
• 2 - membrele nu se pot ridica sau menține o poziție ridicată, dar produc o oarecare rezistență la gravitație;
• 3 - membrele cad fără rezistență la gravitație;
• 4 - fără mișcări active;
• 9 - imposibil de verificat (membrul amputat, articulație artificială)

9. Ataxia membrelor:

Testele degetelor de la mâini și călcâiului-genunchi sunt efectuate pe ambele părți. Ataxia este luată în calcul dacă nu se datorează slăbiciunii:

• 0 — absent;
• 1 - într-un singur membru;
• 2 - în două membre

10. Sensibilitate:

Se ia în considerare numai tulburarea de hemitip:

• 0 - normal;
• 1 - afectare uşoară sau moderată;
• 2 - pierderea semnificativă sau completă a sensibilității.

11. Afazie:

Cereți pacientului să descrie imaginea, să numească obiectul, să citească propoziția:

• 0 - fără afazie;
• 1 - afazie ușoară;
• 2 - afazie severă;
• 3 - afazie completă

12. Disartrie:

• 0 - articulatie normala;
• 1 - moale sau mediu. Poate să nu pronunțe unele cuvinte;
• 2 - disartrie severă
• 9 - intubat sau altă barieră fizică

13. Agnozie (ignorând):

• 0 - fără agnozie;
• 1 — ignorarea stimulării secvenţiale bilaterale a unei modalităţi senzoriale;
• 2 - hemiagnozie severă sau hemiagnozie în mai mult de o modalitate.

Scorul total:

Interviu cu Nathan Bornstein

Interviu cu Nathan Bornstein

Nathan M. Bornstein (IL), MD

Departamentul Neurologic, Centrul Medical care poartă numele. Soraski, Tel Aviv

Nathan M. Bornstein este profesor și șef al Departamentului de Neurologie la Johns Medical Center. Elias Soraski, Facultatea de Medicină. Sackler, Universitatea din Tel Aviv, Israel.

Interesele științifice ale Dr. Bornstein includ următoarele domenii: descărcări epileptiforme lateralizate (PLED) dezvoltate după accident vascular cerebral și asociate cu tulburări metabolice, fibrilație atrială non-valvulară, menopauză și accident vascular cerebral ischemic, rolul terapiei de substituție hormonală, agenți antiplachetari în tratamentul accidentelor vasculare cerebrale. , infecțiile ca declanșator al accidentului vascular cerebral ischemic, ecografia Doppler transcranian, dinamica și tratamentul stenozei carotide asimptomatice și semnificația clinică a hemoragiilor în plăcile carotide.

Dr. Bornstein este investigator principal pentru Tel Aviv Stroke Registry și Mediterranean Stroke Society și membru al European Stroke Registry. Autor și coautor a peste 90 de articole științifice despre problemele bolilor cerebrovasculare, publicate în reviste precum Stroke, Neurology, Adverse Neurology, Cardiology, Acta Diabetologica, Cerebrovascular Diseases, Lancet, Archives of Neurology, Headache, The Journal of Neurological Științe, Jurnalul European de Neurologie.

— Profesore Bornstein, ați vizitat recent Seul și ați luat parte la Congresul Internațional despre AVC. Ce ați evidenția drept cele mai semnificative studii științifice și clinice?

— Acest an nu a fost marcat de cercetări atât de avansate precum ECASS III în 2008, desfășurate la Viena. Cu toate acestea, congresul a prezentat rezultatele mai multor studii importante, și anume studiul SENTIS privind utilizarea cateterului NeuroFlo pentru a îmbunătăți circulația cerebrală în accidentul vascular cerebral ischemic acut și studiul CASTA privind utilizarea medicamentului Cerebrolysin pentru tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic acut. . De asemenea, au fost de remarcat prelegerile excelente ale Dr. Cohen și Dr. Dirnagl despre rezultatele impresionante ale cercetării preclinice în modelele de AVC.

— Profesore Bornstein, ați participat personal la studiul CASTA. Cum ați comenta principalele constatări ale studiului?

- Da, așa e. Am făcut parte din Comitetul Director și, prin urmare, sunt parțial responsabil pentru proiectarea acestui studiu. Au fost înrolați peste 1.060 de pacienți, dintre care peste 900 au finalizat studiul. Rezultatele finale ale studiului privind indicatorii primari de eficacitate au fost neutre. Cu toate acestea, credem că acest lucru s-a datorat probabil faptului că o mare parte dintre pacienții studiului au prezentat accidente vasculare cerebrale ușoare, cu un scor mediu NIHSS de 9, deoarece au fost incluse prea multe cazuri ușoare în studiu, atunci „efectul plafonului” ar putea fi puternic manifestat.

— Profesorul Geiss, un susținător înflăcărat al medicinei bazate pe dovezi, a prezentat rezultatele studiului CASTA dintr-un punct de vedere optimist și pozitiv. Care sunt motivele acestor concluzii?

„Cred că în timpul prezentării datelor, a fost corect să subliniem posibila existență a unui efect de plafon, care ar putea explica rezultatele neutre ale studiului.” Cu toate acestea, Cerebrolysin a arătat efecte benefice semnificative în subgrupul de pacienți cu scoruri inițiale NIHSS > 12 sau chiar mai mari (NIHSS > 17). Aceste efecte ar trebui să fie luate în considerare de către clinicieni, deoarece aceasta este prima dată într-un studiu clinic de accident vascular cerebral când un agent neuroprotector a demonstrat o eficacitate clinică atât de robustă.

— Ne puteți spune puțin mai multe despre aceste efecte benefice?

— Într-un subgrup de 246 de persoane înscrise în studiul CASTA cu scoruri NIHSS > 12, grupul de droguri de studiu a înregistrat o îmbunătățire de aproximativ 5 puncte a NIHSS după 90 de zile, comparativ cu grupul de control, care a avut o scădere de mai puțin de 2 puncte . Această diferență de 3 puncte indică dezvoltarea unei îmbunătățiri clinice foarte pronunțate atunci când pacienții au fost tratați cu Cerebrolysin. De asemenea, este important de menționat că efectele pozitive au fost observate încă din ziua 10 de tratament, un moment în care clinicienii pot decide să intensifice neuroreabilitarea dacă starea biologică a pacientului este stabilă. Pentru mulți pacienți, această reducere înseamnă că, dacă reabilitarea este începută devreme, în loc de o evoluție prelungită a bolii, starea lor se va îmbunătăți continuu.

— Au fost diferite rezultatele obținute la pacienții cu AVC în emisfera dreaptă sau stângă?

- Din câte știu eu, nu. Acest lucru indică faptul că îmbunătățirea are loc în orice caz, indiferent de partea de deteriorare. Cu toate acestea, trebuie să așteptăm până la raportul final al rezultatelor studiului, care va avea loc undeva la sfârșitul lunii decembrie, pentru a răspunde mai definitiv la întrebarea care subgrupuri de pacienți au beneficiat cel mai mult de terapia cu Cerebrolysin.

— Vă rugăm să explicați dacă se poate aștepta vreun efect pozitiv la pacienții cu AVC ușor, deoarece CASTA nu oferă un răspuns clar la această întrebare.

— Un efect pozitiv poate fi determinat și la pacienții care suferă de forme ușoare de accident vascular cerebral și care au, în consecință, valori scăzute pe scara NIHSS. Cu toate acestea, pentru ca acest lucru să se întâmple, studiul trebuie să includă mult mai mulți pacienți. Imaginați-vă, de exemplu, doi pacienți cu AVC ușor, unul în grupul placebo și unul în grupul Cerebrolysin, cu un scor NIHSS de 8. După cum știți bine, accidentele vasculare cerebrale ușoare se îmbunătățesc de obicei în 90 de zile până la punctul în care există o afectare neurologică foarte mică și funcția cognitivă/motorie a pacientului poate fi restabilită. Ca urmare, este dificil de detectat un efect semnificativ al tratamentului în acest grup

Studiile anterioare au demonstrat că Cerebrolysin îi ajută pe acești pacienți să se recupereze mai repede, ceea ce îmbunătățește calitatea vieții pacienților și a îngrijitorilor acestora. De asemenea, putem presupune că pacienții care se recuperează mai repede nu dezvoltă depresie post-AVC, care apare adesea cu tulburări pe termen lung.

„Un alt aspect important al cercetării accidentului vascular cerebral este datele privind siguranța tratamentului. Cum au fost ei în studiul CASTA?

„Unul dintre cele mai importante beneficii ale Cerebrolysin a fost întotdeauna profilul său de siguranță, iar acest lucru a fost confirmat din nou în studiul CASTA, pentru prima dată la peste 1000 de pacienți. În special, a existat o tendință de scădere a mortalității în grupul Cerebrolysin cu 1,3%. Cred că în raportul final, la subgrupul de pacienți cu leziuni mai severe, această cifră va fi și mai mare. Dar deocamdată toate acestea sunt doar speculații.

— Credeți că, până la urmă, se pot obține date convingătoare despre posibilitatea de a obține un efect neuroprotector semnificativ în accidentul vascular cerebral ischemic?

- Da, cred. Cu toate acestea, trebuie să înțelegem că timp de mulți ani, neurologii din întreaga lume au avut mari speranțe că neuroprotecția ar putea deveni o terapie consacrată pentru accidentul vascular cerebral acut în plus față de r-tPA. Dar rezultatele mai multor studii nu s-au ridicat la nivelul acestor așteptări.

— La ce cercetare te referi?

— Dintre cele mai recente studii, putem aminti studiul SAINT, dedicat studiului substanței NXY-059, și studiul EAST, consacrat studiului captatorului de radicali liberi numit Edaravone. În ambele cazuri s-au obținut rezultate negative. Ne putem aminti, de asemenea, o recenzie amplă a lui James Grotta în 2004, care a analizat medicamentele testate ca agenți neuroprotectori, cu rezultate negative în aproape toate cazurile.

— Crezi în viitorul Cerebrolysin?

- Din punctul meu de vedere, este necesar să se efectueze mai multe cercetări științifice privind utilizarea Cerebrolysinului în accidentul vascular cerebral ischemic acut. Cu toate acestea, tendințele pozitive pronunțate în subgrupele studiului CASTA ar trebui să impresioneze atât compania farmaceutică, cât și comunitatea medicală. După cum se știe, doar un număr mic de medicamente au atins certitudinea în ceea ce privește dovezile într-un singur pas. Cu toate acestea, primul pas este întotdeauna cel mai greu, iar primul pas făcut în acest studiu Cerebrolysin a fost foarte interesant atât pentru compania farmaceutică, cât și pentru noi, specialiștii în AVC.

— Cerebrolizina este un medicament biologic cu acțiune multimodală complexă. Crezi că această complexitate face parte din răspunsul la motivul pentru care Cerebrolysin este un bun candidat pentru a căuta dovezi convingătoare?

— Ai pus o întrebare foarte interesantă. În paralel cu desfășurarea studiilor clinice, trebuie să studiem și mecanismele de acțiune a Cerebrolysinului în accidentul vascular cerebral acut. Datele preclinice indică faptul că Cerebrolysin este un medicament multimodal care este util atât pentru neuroprotecție în accidentul vascular cerebral acut, cât și pentru neuroreabilitarea pe termen lung. În plus, datorită capacității sale de a influența cascada ischemică la diferite niveluri (efect pleiotrop), este cel mai potrivit candidat pentru neuroprotecție în perioada acută de accident vascular cerebral.

Dacă vă amintiți prelegerea lui Stephen Davis la Congresul Internațional de AVC din Seul, el a remarcat că dovada conceptului asociată cu Cerebrolysin a fost deja stabilită, singurul lucru care lipsește sunt datele din studiile randomizate controlate (RCT). Știm deja că mecanismul de acțiune al Cerebrolysinului este de natură pleiotropă și multimodală. În acest sens, merită amintit că încă din 2006, Marc Fisher și-a exprimat opinia că cei mai buni candidați pentru detectarea eficacității în RCT mari sunt medicamentele cu acțiune multimodală, inclusiv factorii neurotrofici.

Cerebrolizina poate fi un candidat chiar mai bun decât factorii neurotrofici înșiși datorită proprietăților sale multimodale mai mari. Acest lucru se datorează faptului că imită efectele factorilor neurotrofici, iar peptidele active conținute în medicament sunt suficient de mici pentru a trece prin bariera hemato-encefalică, ceea ce sporește efectul.

- Ei bine, să încheiem acest interviu cu o privire în viitor. Ce lucruri noi credeți că se vor întâmpla în cercetarea Cerebrolysin în viitorul apropiat?

„În ultimele săptămâni, am discutat despre studiul CASTA și rezultatele acestuia cu colegii mei. Mesajul pe care l-am primit este destul de clar: toată lumea speră ca sponsorul să inițieze în curând un nou studiu al cărui design va fi ajustat pentru a se concentra doar pe pacienții cu AVC moderat până la sever, care pot necesita doze mai mari.medicament sau creșterea duratei tratamentului.

Trebuie să învățăm lecții importante din studiul CASTA. Și dacă analiza subgrupului este justificată, atunci următorul studiu are o probabilitate mare de a găsi rezultate pozitive, de încredere, ceea ce ar fi un avans excelent în tratamentul accidentelor vasculare cerebrale.

— Profesore Bornstein, am dori să vă mulțumim pentru că ne-ați împărtășit informații despre acest important congres desfășurat la Seul, și în special despre studiul CASTA.

Vă mulțumim pentru întrebări. Am fost bucuros să ajut.

Scala de accident vascular cerebral a Institutului Național de Sănătate/Scara de accident vascular cerebral NIH

Dezvoltat de American National Institutes of Health (National Institutes of Health Stroke Scale - Scala NIH Stroke) T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.

Este folosit pentru obiectivarea stării unui pacient cu AVC ischemic la internare, în dinamica procesului și a rezultatului AVC până în a 21-a zi de spitalizare.

Scala conține 15 puncte care caracterizează funcțiile de bază cel mai adesea afectate din cauza accidentului vascular cerebral. Funcțiile sunt evaluate în puncte. Scala se distinge prin simplitatea sa evidentă, completarea ei necesită nu mai mult de 5-10 minute, disciplinează medicul în ceea ce privește necesitatea unei examinări cuprinzătoare a stării neurologice și permite înregistrarea dinamicii stării pacientului în starea acută. perioada bolii. Consistența internă și fiabilitatea test-retest a scalei a fost confirmată de o serie de studii (Goldstein J.C. et al 1989). Absența modificărilor stării neurologice este prevăzută ca 0 puncte, moartea pacientului - 31 de puncte.

	Determinarea valorilor punctului de scară
Conștiință: nivel veghe	0 - Clar 1 - Stupefacție (inhibată, somnolență, dar reacționează chiar și la un mic stimul - comanda, intrebare) 2 - Stupoare (necesită repetat, puternic sau stimulare dureroasă pentru a face o mișcare sau stai în picioare pentru o vreme disponibil contactului) 3 - Comă (nu este disponibilă pentru contactul vocal, raspunde la iritatii doar cu reactii reflexe reacții motorii sau autonome)
Conștiința: răspunsuri la întrebări Îi cer pacientului să numească luna anului și vârsta dvs	0 - Răspunsuri corecte la ambele întrebări 1 - Răspuns corect la o întrebare 2 - Răspunsuri greșite la ambele întrebări
Conștiință: execuție instrucțiuni (întreaba închide pacientul şi deschide ochii, strânge degetele în pumn și strângeți)	0 - Execută corect ambele comenzi 1 - Executează corect o comandă 2 - Ambele comenzi sunt executate incorect
Mișcări ale globului ocular (urmărirea mișcării deget)	0 - Normal 1 - Paralizia parțială a privirii (dar nr abatere fixă ​​a globilor oculari) 2 - Abaterea fixă ​​a globilor oculari
Câmpuri vizuale (examinate cu folosind mișcări degete care cercetătorul efectuează simultan din ambele petreceri)	0 - Fără încălcări 1 - Hemianopsie parțială 2 - Hemianopsie completă
facial muşchii	0 - Nu 1 - Lumină (asimetrie) 2 - Exprimat moderat (complet sau aproape paralizia completă a grupului inferior de mușchi faciali) 3 - Complet (fără mișcare în partea superioară și grupurile inferioare de mușchi faciali)
Mișcări în mână partea de pareză Îți cer să te ții de mână timp de 10 s în poziție 90° la articulația umărului, dacă este bolnav asezat si in pozitie flexie 45°, dacă pacientul minte	0 - Mâna nu coboară 1 - Pacientul își ține inițial mâna poziția setată, apoi începe mâna coboara 2 - Mâna începe să cadă imediat, dar pacientul este nemișcat 3 - Mâna cade imediat, pacientul este complet incapabil 4 - Fără mișcări active
Mișcări în picior partea de pareză Întins pe spate pacientului i se cere să țină timp de 5 s aplecat articulatia soldului picior ridicat în unghi 30°	0 - Piciorul nu coboară timp de 5 secunde 1 - Pacientul își ține inițial piciorul poziția stabilită, apoi începe piciorul coboara 2 - Piciorul începe să cadă imediat, dar pacientul este nemișcat îl ține oarecum împotriva gravitației 3 - Piciorul cade imediat, pacientul nu poate depăși gravitația 4 - Fără mișcări active
Ataxie la membrele PNP și PKP (ataxie se evaluează numai în puncte în cazul în care ea disproporționat față de grad pareză; la plin paralizia este codificată litera „N”)	0 - Nu 1 - Disponibil fie sus, fie jos membrelor 2 - Prezent atât la membrele superioare, cât și la cele inferioare
Sensibilitate Cercetat folosind ace numarate numai încălcări	0 - Normal 1 - Ușor redus 2 - Se reduce semnificativ
Ignorarea (neglijarea, Engleză)	0 - Nu ignoră 1 - Ignoră parțial vizual, tactil sau iritație auditivă 2 - Ignoră complet mai mult iritațiile aceeasi gama
disartrie	0 - Articulație normală 1 - Disartrie ușoară sau moderată (se pronunță unele cuvinte sunt neclare) 2 - Disartrie severă (pronunță cuvinte aproape de neinteligibil sau mai rău)
	0 - Nu 1 - Ușoară sau moderată (greșeli la nume, parafazie) 2 - Aspru 3 - Total

„SCARE PENTRU EVALUAREA SEVERITĂȚII AVC-ului ischemic ÎN PERIOADA ACUTĂ Scala NIHSS Severitatea simptomelor neurologice în perioada acută a AVC-ului ischemic...”

SCARE ÎN GENERAL

NEUROLOGIE

BARERE DE EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE

AVC ISCHEMIC ÎN PERIOADA ACUTĂ

scara NIHSS

Severitatea simptomelor neurologice în perioada acută

Este recomandabil să se evalueze accidentul vascular cerebral ischemic în timp folosind scale special dezvoltate. Răspândit

de Health Stroke Scale). Scorul NIHSS este, de asemenea, important pentru planificarea terapiei trombolitice (TLT) și monitorizarea eficacității acesteia. Indicația terapiei trombolitice este prezența unui deficit neurologic (de la 3 puncte pe scara NIHSS), sugerând dezvoltarea dizabilității. Deficitul neurologic sever (mai mult de 25 de puncte pe această scară) este o contraindicație relativă a trombolizei și nu are un efect semnificativ asupra rezultatului bolii.

Scala de accident vascular cerebral a Institutului Național de Sănătate (NIHSS)

1. Nivelul de conștiință (notat în puncte):

0 - conștient, reacționând activ;

1 - somnolență, dar poate fi trezită cu iritare minimă, urmează comenzi, răspunde la întrebări;

2 - stupoare - necesita stimulare repetata pentru a mentine activitatea, sau inhibata - necesita stimulare puternica si dureroasa pentru a produce miscari nestereotipice;

3 - coma, reactioneaza doar cu actiuni reflexe sau nu raspunde la stimuli.

2. Nivelul de conștiință – răspunsuri la întrebări.

Întrebați pacientul ce lună este și vârsta lui. Notează primul răspuns. Dacă afazie sau stupoare - scor 2.

Dacă tub endotraheal, disartrie severă, barieră lingvistică - 1.

0 - răspuns corect la ambele întrebări;

1 - răspuns corect la o întrebare;

2 - nu au fost date răspunsuri corecte.

3. Nivelul de conștiință – executarea comenzilor.

Pacientului i se cere să deschidă și să închidă ochii, să-și strângă și să-și desclește mâna neparalizată. Doar prima încercare contează.

0 - ambele comenzi au fost executate corect;

1 - o comandă a fost executată corect;

2 - nici o singură comandă nu a fost executată corect.

4. Mișcări ale globilor oculari.

Sunt luate în considerare doar mișcările orizontale ale ochilor.

1 - paralizie parțială a privirii;

2 - abducția tonică a ochilor sau paralizia completă a privirii, care nu poate fi depășită prin inducerea reflexelor oculocefalice.

5. Examinarea câmpului vizual:

1 - hemianopsie parțială;

2 - hemianopie completă.

6. Pareza mușchilor faciali:

1 - paralizie minimă (asimetrie);

2 - paralizie parțială - paralizie completă sau aproape completă a grupului muscular inferior;

3 - paralizie completa (lipsa miscarii in grupele musculare superioare si inferioare).

7. Mișcări ale membrelor superioare.

Brațele sunt ridicate la un unghi de 45° în poziție culcat, la un unghi de 90° în poziție șezând. Dacă pacientul nu înțelege sarcina, medicul trebuie să-și pună el însuși mâinile în poziția cerută. Scorurile sunt înregistrate separat pentru membrele drepte și stângi.

0 - membrele sunt ținute timp de 10 s;

1 - membrele sunt ținute mai puțin de 10 s;

13 2 - membrele nu se ridică sau nu mențin o poziție dată, dar produc o oarecare rezistență la gravitație;

4 - fără mișcări active;

8. Mișcări la nivelul extremităților inferioare.

În decubit dorsal, ridicați membrul paretic timp de 5 secunde la un unghi de 30°. Scorurile sunt înregistrate separat pentru membrele drepte și stângi.

0 - membrele sunt ținute timp de 5 s;

1 - membrele sunt ținute mai puțin de 5 s;

2 - membrele nu se ridică sau nu mențin o poziție ridicată, dar produc o oarecare rezistență la gravitație;

3 - membrele cad fără rezistență la gravitație;

4 - fără mișcări active;

5 - imposibil de verificat (membrul amputat, articulație artificială).

9. Ataxia membrelor.

Testele deget și călcâi-genunchi sunt efectuate pe ambele părți; ataxia este luată în considerare dacă nu este cauzată de pareză.

0 - absent;

1 - într-un singur membru;

2 - în două membre.

10. Sensibilitate.

Se ia in considerare doar tulburarea de hemitip.

1 - afectare uşoară sau moderată;

2 - pierderea semnificativă sau completă a sensibilității.

11. Afazie.

Pacientului i se cere să descrie o imagine, să numească un obiect și să citească o propoziție.

0 - fără afazie;

1 - afazie ușoară;

2 - afazie severă;

3 - afazie completă.

12. Disartrie:

0 - articulatie normala;

15 1 - disartrie ușoară sau moderată. Nu pot pronunța unele cuvinte;

2 - disartrie severă;

3 - intubat sau altă barieră fizică.

13. Agnozie (ignorând):

0 - fără agnozie;

1 - ignorarea stimulării secvenţiale bilaterale a unei modalităţi senzoriale;

2 - hemiagnozie severă sau hemiagnozie în mai mult de o modalitate.

Datele obținute corespund următoarei severități a deficitului neurologic:

0 - stare satisfăcătoare;

3–8 - tulburări neurologice uşoare;

9–12 - tulburări neurologice moderate;

13–15 - tulburări neurologice severe;

16–34 - tulburări neurologice de severitate extremă;

Utilizarea scalei NIHSS ne va permite să abordăm în mod obiectiv starea unui pacient cu un AVC și să evaluăm starea neurologică în timpul spitalizării pacientului. Scorul total determină severitatea și prognosticul bolii. Cu un scor mai mic de 10 puncte, probabilitatea unui rezultat favorabil după 1 an este de 60-70%, iar cu un scor mai mare de 20 de puncte - 4-16%. Această evaluare este, de asemenea, importantă pentru planificarea terapiei trombolitice și monitorizarea eficacității acesteia. Astfel, indicația pentru terapia trombolitică este prezența unui deficit neurologic (nu mai mult de 3-5 puncte). Deficitul neurologic sever (mai mult de 25 de puncte pe această scară) este o contraindicație a trombolizei, deoarece această manipulare poate să nu aibă un efect semnificativ asupra rezultatului bolii.

Terapia trombolitică sistemică este utilizată astăzi în multe orașe din Ucraina. Scala NIHSS, introdusă în neurologia practică, și-a demonstrat eficacitatea.

În prima zi după terapia trombolitică, pacienții sunt evaluați pentru modificări ale dinamicii stării neurologice folosind scala NIHSS.

Exemplu clinic. Pacientul K., în vârstă de 50 de ani, a fost internat în secția neurologică a centrului de terapie trombolitică din Spitalul Orășenesc nr. 5.

Mariupol cu ​​plângeri de slăbiciune și amorțeală a membrelor stângi.

La examinarea stării neurologice - prosopareză stângă, hemipareză severă stângă, hemihipestezie stângă (scala NIHSS - 10 puncte). Au fost efectuate o scanare CT, ECG, scanare duplex a marilor vase și teste de sânge și urină expres.

Terapia trombolitică a fost începută:

Administrare bolus - pacientul retine prosopareza stanga moderata, hemipareza stanga: pronuntata in brat, moderat exprimata in picior; hemipestezie stângă (NIHSS - 6 puncte);

La sfârșitul TLT, pacientul are încă prosopareză ușoară pe partea stângă, hemipareză pe partea stângă moderat severă, hemipestezie pe partea stângă (NIHSS - 4 puncte);

După 24 de ore, pacientul are încă prosopareză ușoară pe partea stângă și pareză ușoară a brațului stâng (NIHSS - 2 puncte).

Scandinavian Stroke Scale Pentru o evaluare combinată a severității pacienților în perioada acută a AVC ischemic și a eficacității tratamentului, European Stroke Initiative recomandă, de asemenea, utilizarea Scalei Scandinavian Stroke, conform căreia se observă o îmbunătățire semnificativă dacă regresia simptomelor neurologice este observată. observate pe această scară (10 puncte sau mai mult) și, în același timp, există o tendință pozitivă a metodelor de cercetare de laborator și funcționale. Îmbunătățirea moderată poate fi apreciată dacă regresia deficitului neurologic este mai mică de 10 puncte. În același timp, este posibilă îmbunătățirea unor indicatori ai metodelor de cercetare paraclinice. Îmbunătățire minoră - cu regresie minimă a simptomelor neurologice (1-2 puncte) și absența dinamicii pozitive în metodele de laborator și de cercetare funcțională.

19 Tabelul 1. Scandinavian Stroke Scale (SSS; Scandinavian Stroke Study Group, 1985)

Lucrări similare:

„într-un cuvânt, ca obiect de evaluare etică, morală - un fenomen etern, dar independent...”

„RAPORT DE DEZVOLTARE DURABILĂ 2015 Cuprins 1 DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE DESPRE RAPORT Obiectivele și rezultatele activităților de dezvoltare Identificarea temelor și aspectelor semnificative ale resurselor umane în anul 201...”

„Arhiva electronică a UGFTU UD K 630 * 53.630 * 174.754 (471.505) V. M. S o i m m DIFERENȚIAREA ARBOILOR ȘI STRUCTURA STRĂZILOR TINERI DE PIN Diferențierea arborilor este înțeleasă ca împărțirea lor în funcție de procesul natural de creștere și dezvoltare...” Michael Hardt Antonio Negri EMPIRE Harvard University Press 2000 Cambridge, Massachusetts Londra, Anglia Michael Hardt Antonio Negri EMPIRE Traducere din engleză sub conducerea generală a lui G. V. Kamenskaya Praxis Moscova 2004 BBK 87,3 Hgo Hardt M., Negri A. X 20 Empire / Trans. din engleză, ed. G. V. Ka..."

„Regulamente administrative pentru executarea funcției municipale de plasare a unei comenzi municipale pentru furnizarea de bunuri, efectuarea lucrărilor, furnizarea de servicii pentru nevoile municipale ale Școlii Gimnaziale Nr. 2 MKOU Babayurtovskaya, numită după. B.T. Satybalov din Republica Daghestan când desfășoară licitații în formă deschisă...”

„Automatizat 025/2009-9210(1) copie CURTEA FEDERALĂ DE ARBITRAJ A DISTRICTULUI CAUCAZUL DE NORD În numele Federației Ruse DECIZIA instanței de arbitraj a instanței de casare a Krasnodar Cazul nr. A32-23523/2008-48/313 mai 7, 2009 Dispozitivul rezoluției a fost anunțat la 5 mai 2009. Rezoluția a fost luată integral...”

2017 www.site - „Bibliotecă electronică gratuită - diverse materiale”

Materialele de pe acest site sunt postate doar în scop informativ, toate drepturile aparțin autorilor lor.
Dacă nu sunteți de acord că materialul dvs. este postat pe acest site, vă rugăm să ne scrieți, îl vom elimina în termen de 1-2 zile lucrătoare.