Polifarmacia într-o organizație de tratament și prevenire. Polifarmacie și farmacolog clinician

26.06.2020

Vedere- DPP de formare avansată

Numele programului: POLIPRARMAZIE ÎN ORGANIZAREA TRATAMENTULUI ȘI PREVENTIV: PROBLEME ȘI SOLUȚII

Scopul programului: dezvoltarea competenţelor în rândul medicilor şi managerilor din domeniul sănătăţii în domeniul utilizării raţionale a medicamentelor în condiţii de polifarmacie la pacienţii cu patologie concomitentă.

Contingent de elevi: organizatori de asistență medicală, farmacologi clinici, terapeuți, medici generaliști, medici de familie, cardiologi, pneumologi, reumatologi, nefrologi, gastroenterologi, endocrinologi, neurologi, pediatri, chirurgi.

Manager de program: administrator Catedra Farmacologie Clinică, Doctor în Științe Medicale, Profesor D.A. Sychev

Perioada de probă: 36 academic. ore

Forma de învățământ cu normă întreagă.

Modul lecție: 6 academice. oră pe zi

Document emis: certificat de pregătire avansată

Unicitatea programului: Programul ciclului unic oferă acoperire a cauzelor și consecințelor clinice ale polifarmaciei (inclusiv interacțiuni farmacocinetice și farmacodinamice farmacocinetice), principii de combinare rațională a medicamentelor, măsuri de prevenire a reacțiilor adverse datorate interacțiunilor medicamentoase la pacienții cu patologie concomitentă. (inclusiv vârstnici și bătrânețe). Elevii își dezvoltă abilitățile de a audita fișele de prescripție a medicamentelor pentru a identifica medicamente prescrise în mod nerezonabil, combinații potențial periculoase și iraționale, folosind tehnologii informaționale (inclusiv programe de calculator, resurse de internet pentru prezicerea interacțiunilor medicament-medicament) - această abordare este conturată folosind exemple din practica clinică reală ( inclusiv elevii înşişi). Seria prezintă în detaliu metode moderne de combatere a polifarmaciei, care s-au dovedit eficiente în ceea ce privește creșterea eficacității și siguranței farmacoterapiei, reducerea numărului de medicamente prescrise necorespunzător și a combinațiilor acestora, reducerea costurilor de tratament (criterii Beers, criterii STOPP-START, medicament). indicele de raționalitate, încărcătura colinergică, managementul riscului problemelor asociate cu utilizarea medicamentelor într-o organizație de tratament și prevenire și alte abordări).

Înscrie-te la ciclu online:

Limba instructiunilor: Rusă
Relevanța programului: Conform diverșilor autori, 17-23% din combinațiile de medicamente (medicamente) prescrise de medici sunt potențial periculoase, adică. poate crește riscul de reacții adverse (ADR). Conform datelor noastre, într-un spital multidisciplinar dintre pacienții care au primit mai mult de 5 medicamente în același timp, în 57% din cazuri au fost prescrise combinații potențial periculoase. În același timp, cel mai semnificativ factor de risc pentru dezvoltarea reacțiilor adverse este numărul de medicamente luate: cu cât pacientul a luat mai multe medicamente, cu atât s-au dezvoltat mai des RAM. Într-adevăr, prescrierea mai multor medicamente prezintă un potențial pericol datorită interacțiunii lor și creșterea riscului de apariție a reacțiilor adverse grave ale fiecăruia dintre ele. Atunci când s-au analizat decesele din ADR, combinații potențial periculoase au fost utilizate într-o treime din cazuri. Se știe că frecvența reacțiilor adverse depinde de numărul de medicamente utilizate împreună, astfel încât, atunci când se utilizează 5 sau mai puține medicamente, frecvența reacțiilor adverse este mai mică de 5%; atunci când se utilizează 6 sau mai multe medicamente, crește brusc la 25%. În același timp, cele mai adesea reacții adverse grave și costuri asociate se observă la pacienții cu comorbiditate cu polifarmacie, ceea ce înseamnă prescrierea unui număr nerezonabil de mare de medicamente (polifarmacie) și care este nu doar o problemă medicală, ci și economică. pentru o organizație de tratament și prevenire (LPO).

Rezultate planificate:
Un absolvent care a finalizat pregătirea în cadrul programului educațional „Polifarmacia într-o organizație medicală și preventivă: problemă și soluții” va avea următoarele competențe profesionale:

capacitatea de a participa la identificarea combinațiilor potențial periculoase de medicamente și a medicamentelor potențial nerecomandate în fișele de prescripție a medicamentelor pentru pacienții cu patologie concomitentă;
capacitatea de a utiliza tehnologia informației pentru a prezice dezvoltarea interacțiunilor medicament-medicament semnificative clinic la pacienții cu comorbidități;
capacitatea de a reduce numărul de medicamente prescrise irațional, de combinații și de a reduce costurile de tratament în condiții de polifarmacie (criteriile Beers, criteriile STOPP-START, indicele de raționalitate a medicamentelor, indicele de încărcare colinergică, managementul riscului problemelor asociate cu utilizarea medicamentelor într-o organizație medicală si etc.).

Un absolvent care finalizează programul educațional va dobândi următoarele abilități:

efectuarea unui audit al fișelor de prescripție a medicamentelor pentru a identifica medicamentele potențial nerecomandate și combinațiile de medicamente potențial periculoase la pacienții cu patologie concomitentă;
utilizarea, precum și organizarea introducerii în organizațiile de tratament și prevenire a metodelor moderne de reducere a numărului de medicamente și combinații prescrise irațional (criteriile Beers, criteriile STOPP-START, indicele de raționalitate a medicamentelor, indicele de încărcare colinergică etc.).

Un absolvent care finalizează programul educațional va dobândi următoarele abilități:

utilizarea rațională a medicamentelor și combinațiile acestora la pacienții cu comorbiditate cu polifarmacie;
utilizarea tehnologiilor informaționale pentru optimizarea farmacoterapiei pacienților cu comorbiditate cu polifarmacia;

Beneficiile DPP:
A) beneficiile antrenamentului: metodele de predare interactive (discuții clinice; seminar-discuție) domină în clase, ceea ce permite o abordare individuală a fiecărui student. Clasă de master organizată de experți de top în domeniul metodologiei de optimizare a farmacoterapiei la pacienții cu comorbidități și polifarmacie cu risc crescut de a dezvolta reacții de interacțiune medicament-medicament.
B) componenţa personalului:
Sychev D.A. – Doctor în Științe Medicale, Profesor, laureat al Premiului Guvernului Rusiei în domeniul științei și tehnologiei, Premiul care poartă numele. Kravkova RAMS, membru al Comitetului Executiv al Asociației Europene a Farmacologilor și Terapeuților Clinici, participant la studiile clinice în domeniul cardiologiei în calitate de investigator principal și co-investigator, specialist în domeniul medicinei personalizate, farmacocineticii, farmacogeneticii, medicamentelor. interacțiuni medicamentoase, reacții adverse, farmacologia clinică a anticoagulantelor;
Gilyarevsky S.R. - doctor în științe medicale, profesor, profesor de catedra, membru al consiliului de administrație al „Societății specialiștilor în insuficiență cardiacă (OSCH)”, membru al grupului de lucru „Medicina bazată pe dovezi în prevenirea cardiacă”, editor- șef al revistei „Evidence-Based Cardiology”, specialist în domeniul medicinei bazate pe dovezi, metodologia cercetării clinice, farmacologie clinică în cardiologie, participant la studiile clinice în domeniul cardiologiei în calitate de investigator principal și co-investigator.
Sinitsina I.I. - Doctor în Științe Medicale, Conf. univ., Profesor de catedra, participant la cercetări clinice în domeniul cardiologiei, endocrinologiei și altor domenii ale medicinei interne în calitate de investigator principal și co-investigator, specialist în domeniul farmacologiei clinice în cardiologie, gastroenetrologie;
Savelyeva M.I. - Doctor în Științe Medicale, profesor de catedra, specialist în domeniul farmacocineticii, farmacogeneticii, farmacologiei clinice în pneumologie, oncologie, psihiatrie, participant la studii clinice în pneumologie, oncologie ca coordonator și co-investigator;
Golshmid M.V. - candidat la științe medicale, conferențiar, conferențiar de catedra, șef. redactor al revistei „Evidence-Based Cardiology”, specialist în domeniul farmacologiei clinice în cardiologie, participant la studii clinice în domeniul cardiologiei, endocrinologiei și altor domenii ale medicinei interne în calitate de co-investigator;
Zakharova G.Yu. - candidat de științe medicale, profesor asociat, conferențiar al departamentului, specialist în domeniul farmacologiei clinice în pneumologie, organizarea serviciului farmacologic clinic într-o organizație medicală, participant la cercetarea clinică în domeniul cardiologiei, endocrinologie și alte domenii ale medicinei interne în calitate de coautor-cercetător.
ÎN) materiale si echipamente tehnice:
săli de clasă special echipate cu complexe demonstrative multimedia, calculatoare cu acces la internet și programe informatice pentru prezicerea interacțiunilor droguri.

	Denumirea secțiunilor și a subiectelor.
	Secțiunea 1 „Fundamentele farmacologiei clinice”
	Temeiul juridic al asistenței medicale rusești în domeniul circulației și consumului de droguri
	Legislația rusă privind asistența medicală și sarcinile sale, actele legislative care reglementează activitățile serviciilor clinice farmacologice din Federația Rusă, precum și problemele de prevenire și combatere a polifarmaciei: Ordinul de sănătate al Federației Ruse din 22 octombrie 2003 nr. 494 „Cu privire la îmbunătățirea activitățile farmacologilor clinici” , Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 2 noiembrie 2012 N 575n, Moscova „Cu privire la aprobarea Procedurii pentru acordarea de îngrijiri medicale în profilul Ministerului Farmacologiei Clinice”, Ordinul de Ministerul Sănătății al Federației Ruse din 20 decembrie 2012 nr. 1175n „La aprobarea ordinului de numire și prescriere a medicamentelor, precum și a formularelor de prescripție medicală pentru medicamente, procedura de completare a acestor formulare, înregistrarea și păstrarea acestora.
	Fundamentele teoretice și practice ale farmacologiei clinice
	Introducere în farmacologia clinică. Farmacocinetică și farmacodinamică clinică. Medicina bazată pe dovezi în aspectul consumului de droguri: faze ale studiilor clinice, studii clinice randomizate, meta-analize, revizuiri sistematice, niveluri de dovezi. Surse de informații despre medicamente și utilizarea rațională a acestora: instrucțiuni de uz medical, protocoale de management al pacienților, ghiduri ale societăților profesionale medicale. Principii generale de alegere și utilizare rațională a medicamentelor.
	Reacții adverse adverse: clasificare, patogeneză, diagnostic, corectare și prevenire. Identificarea relației cauză-efect - reacție adversă - medicament (scala Narangjo). Sistemul de farmacovigilență în unitățile sanitare: metode, probleme, semnificație pentru prevenirea reacțiilor adverse. Medicamente care provoacă cel mai adesea reacții adverse.
	Secțiunea 2 „Polifarmacia într-o instituție medicală: problemă și soluții”
	Problema polifarmaciei într-o organizație de tratament și prevenire (TPO)
	Interacțiunile dintre medicamente ca factor de risc pentru dezvoltarea reacțiilor adverse în tratamentul medical. Clasificarea și mecanismele interacțiunilor medicament-medicament. Clasificarea combinațiilor de medicamente. rezultatele studiilor farmacoepidemiologice care evaluează interacțiunile medicament-medicament și combinațiile de medicamente
	Definirea conceptelor de polifarmacie și polifarmacie. Numărul de medicamente prescrise simultan ca factor de risc pentru dezvoltarea reacțiilor adverse: rezultatele studiilor farmacoepidemiologice. Multimorbiditatea ca cauză a polifarmaciei.
	Polifarmacia la pacientii varstnici si senili. Caracteristici ale farmacocineticii, farmacodinamicii, dezvoltarea reacțiilor adverse, interacțiunile medicamentoase la pacienții vârstnici și senili. Scala de evaluare a riscului de reacții adverse la pacienții internați (GerontoNet). Scala de sarcină anticolinergică (ACB) ca metodă de evaluare a riscului de reacții adverse la vârstnici Conceptul de cascadă farmacologică.
	Metode de evaluare a polifarmaciei și a altor probleme asociate cu utilizarea inadecvată a medicamentelor în unitățile de asistență medicală: Indicele de adecvare a medicamentelor (MAI).
	Scala de încărcare anticolinergică la pacienții vârstnici. Gradarea medicamentelor în funcție de acțiunea anticolinergică. Scala de încărcare anticolinergică și tulburări cognitive la pacienții vârstnici, impact asupra mortalității și calității vieții.
	Metode moderne de identificare a problemelor asociate polifarmaciei și metode de combatere a acesteia în unitățile sanitare
	Conceptul de medicamente potențial inadecvate la pacienții cu vârsta peste 65 de ani (criteriile Beers adoptate de Asociația Americană de Geriatrie 2012): metodologie de dezvoltare a metodei, categorii de medicamente în criteriile Beers (medicamente potențial inadecvate care ar trebui evitate la toți pacienții cu vârsta peste 65 de ani). vârsta trebuie evitată la pacienții peste 65 de ani cu anumite boli și sindroame, trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu vârsta peste 65 de ani), rezultatele studiilor farmacoepidemiologice care confirmă semnificația clinică a criteriilor Beers, utilizarea practică a criteriilor Beers în îngrijirea medicală

	Utilizarea indicelui de adecvare a medicamentelor (MAI) și a scalei de sarcină anticolinergică pentru a combate polifarmacia în mediile medicale.
	Educația pacientului ca metodă de combatere a polifarmaciei: un memento pentru pacienții care primesc un număr mare de medicamente
	Probleme speciale de optimizare a utilizării medicamentelor la pacienții cu polifarmacie din instituțiile medicale
	Cele mai frecvente interacțiuni boală-medicament semnificative clinic în LPO: mecanisme, consecințe clinice, metode de prevenire. Exemplele semnificative clinic de cascade farmacologice sunt cele mai frecvente.
	Monitorizarea siguranței medicamentelor care provoacă cel mai adesea reacții adverse
	Declanșatoare de reacții adverse la utilizarea medicamentelor în instituții medicale (GGT IHI). 9 indicatori de laborator ai siguranței medicamentelor, SUA (2006).
	Utilizarea informațiilor (ACEASTA) tehnologii de combatere a polifarmaciei în unitățile sanitare
	Resurse de internet și sisteme de sprijinire a deciziilor pentru prezicerea interacțiunilor medicament-medicament

11/03/2014

Astăzi, aproape 90% dintre pacienți primesc cinci sau mai multe medicamente în același timp. În același timp, prescrierea a două forme de dozare crește riscul de reacții adverse cu 3-5% și cinci - cu 20%

Aspecte ale problemei polifarmaciei

Cea mai rațională abordare a tratamentului oricărei boli este terapia etiologică sau patogenetică - influențând însăși cauza bolii sau mecanismele patofiziologice care stau la baza dezvoltării acesteia. Prin această abordare, prescrierea unui singur medicament justificat etiologic sau patogenetic poate scuti pacientul de multe manifestări ale bolii și, astfel, elimina necesitatea prescrierii unui număr mare de medicamente.

La rândul său, prescrierea simultană a unui număr mare de medicamente sau proceduri medicale unui pacient, adesea nejustificată și irațională, se numește „polifarmacie”. Într-o serie de situații, polifarmacia este cauzată de dorința medicului de a-i face pe plac pacientului („un medic rău pentru că a prescris puțin”), precum și de auto-prescrierea unui număr mare de medicamente - adesea „victimele reclamei” prescriu tratament. pentru ei.

„Orice medicament care nu este indicat este contraindicat”

MÂNCA. Tareev

Din punct de vedere al bunului simț, polifarmacia este un fenomen negativ, deoarece duce la introducerea nejustificată de substanțe străine în organism și determină o creștere a costului tratamentului.

Polifarmacia este strâns legată de problema interacțiunilor medicamentoase, care provoacă adesea reacții adverse. Cu toate acestea, în unele situații, interacțiunile medicamentoase pot fi benefice din punct de vedere clinic. Prescrierea a două medicamente provoacă interacțiuni la 6% dintre pacienți, utilizarea a cinci medicamente crește frecvența acestora la 50%, în timp ce utilizarea a 10 medicamente riscul interacțiunilor medicamentoase ajunge la aproape 100%.

Polifarmacia face imposibilă controlul eficacității terapiei, crește costurile materiale, reducând complianța (aderarea la tratament).

Aspectul economic al problemei este că răspândirea polifarmaciei epuizează resursele deja mici ale asistenței medicale interne și crește povara financiară a pacienților.

Este posibil să se limiteze utilizarea nerezonabilă a unui număr mare de medicamente dacă medicul utilizează o gamă limitată de medicamente eficiente în practica sa, cunoscând caracteristicile farmacocineticii și farmacodinamicii acestora, interacțiunile medicamentoase, nuanțe de utilizare, tolerabilitate etc.

În obstetrică și pediatrie

Conform rezultatelor celui mai mare studiu internațional realizat de OMS care a implicat 14.778 de gravide din 22 de țări, s-a constatat că 86% dintre femei luau cel puțin un medicament. Numărul mediu de medicamente utilizate a fost de 2,9 (de la 1 la 15).

Date mai alarmante au fost obținute într-un studiu rusesc - 100% (543) dintre femeile însărcinate au primit terapie medicamentoasă, iar doar 1,5% dintre ele au luat vitamine și microelemente. În același timp, la 62% dintre gravide li s-au prescris 6-15 medicamente, 15% - 16-20 și 5% - 21-26.

Principalele complicații ale farmacoterapiei la gravide sunt avortul spontan, prematuritatea, postmaturitatea, moartea fătului sau a nou-născutului și malnutriția intrauterină. Ca urmare a apariției efectelor secundare ale medicamentelor prescrise femeilor însărcinate, crește riscul de efecte teratogene, embriotoxice și fetotoxice asupra fătului, care se manifestă respectiv înainte de săptămâna 3-5 de sarcină, săptămâna 3-8 sau mai târziu. Efectele embriotoxice afectează zigotul și blastocistul, ducând la moartea embrionului. Efectele teratogene perturbă maturarea embrionului, ducând la moartea fătului sau la apariția unor malformații multiple. Efectele fetotoxice provoacă perturbarea dezvoltării fetale la sfârșitul sarcinii, provocând leziuni multiple ale organelor acestuia.

În plus, polifarmacia poate provoca disfuncții ale sistemelor cardiovasculare și respiratorii, precum și dezvoltarea insuficienței renale acute la femeile însărcinate.

De asemenea, pediatrii trag un semnal de alarmă din ce în ce mai mult, deoarece încărcătura de medicamente pe care o primesc copiii este adesea excesivă și nefondată. Un exemplu tipic este prescrierea unui medicament antibacterian și a mai multor imunomodulatori pentru infecțiile respiratorii acute. După cum se știe, antibioticele nu sunt deloc sigure, în special la copiii mici, iar efectul imunomodulatorilor asupra stării imunitare a copilului este adesea necunoscut și imprevizibil. Ținând cont de acest lucru, orice prescripție medicală trebuie cântărită și justificată cu atenție.

Cercul vicios al multimorbidității

De regulă, dorința unui medic de a prescrie mai multe medicamente unui pacient simultan se datorează prezenței la pacient a unor semne simultane de deteriorare a diferitelor organe și sisteme (cardiovasculare, digestive, nervoase etc.). Prin urmare, este evident că polifarmacia este direct legată de polimorbiditate (prezența mai multor boli la o persoană) și este una dintre problemele stringente ale medicinei moderne, în primul rând gerontologiei și geriatriei. Faptul este că, datorită caracteristicilor farmacocineticii legate de vârstă, riscul de apariție a reacțiilor adverse la pacienții vârstnici este de 5-7 ori mai mare decât la pacienții tineri, iar atunci când se utilizează trei sau mai multe medicamente, este de 10 ori mai mare. Medicii nu iau întotdeauna în considerare aceste reacții adverse, deoarece le consideră o manifestare a multimorbidității, care implică prescrierea și mai multe medicamente, închizând un „cerc vicios”. Trebuie remarcat faptul că interacțiunile medicamentoase care apar într-o astfel de situație duc la scăderea eficacității farmacoterapiei.

La rândul său, potrivit experților, tratamentul simultan al mai multor boli necesită o analiză detaliată a compatibilității medicamentelor și respectarea atentă a regulilor farmacoterapiei raționale, bazate pe postulatul remarcabilului farmacolog clinic B.E. Votchala: „Dacă un medicament nu are efecte secundare, ar trebui să ne întrebăm dacă are vreun efect.”

Pregătit de Alexandra Demetskaya,
Ph.D. biol. stiinte

Literatură

1. All-Russian Internet Congress of Specialists in Internal Diseases, 14-15 februarie 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. Interacțiunea medicamentelor și eficacitatea farmacoterapiei / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova şi colab. - Kh., 2002; Siguranța medicamentelor. Ghid de farmacovigilență / Ed. A.P. Viktorova, V.I. Maltseva, Yu.B. Belousova. - K., 2000.

3. Polifarmacie în obstetrică, perinatologie și pediatrie // Buletinul Medical. - 2011; Vol. nr. 557.

4. Strizhenok E.A. Utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii: rezultatele unui studiu farmacoepidemiologic multicentric / E.A. Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunsky // Microbiologie clinică și chimioterapie antimicrobiană. - 2007; nr. 2: 162–175.

Opinia expertului:

Inna Lubyanova, Ph.D. Miere. Științe, cercetător principal la clinica de boli profesionale a Instituției de Stat „Institutul de Medicină a Muncii al Academiei Naționale de Științe Medicale din Ucraina”:

Dorința de a îmbunătăți calitatea prin creșterea cantității de medicamente prescrise duce adesea la rezultatul opus. Prin urmare, sunt categoric împotriva polifarmaciei, deoarece luarea a mai mult de șase medicamente în același timp (chiar și din diferite grupuri terapeutice) poate fi dăunătoare sănătății. Acest lucru se datorează faptului că medicamentele pot fie neutraliza efectul unul altuia, fie una dintre substanțele active, fie pot spori efectul terapeutic, fie pot provoca dezvoltarea reacțiilor adverse.

Aș dori să-i sfătuiesc pe farmaciștii cărora li se cere să elibereze mai mult de cinci medicamente, în primul rând, să întrebați vizitatorul cui sunt exact destinate. Dacă această rețetă este făcută unei singure persoane, farmacistul ar trebui să spună nu numai cum să ia acest sau acel medicament, ci și să avertizeze despre posibilele efecte secundare. De asemenea, este necesar să ne amintim despre compatibilitatea medicamentelor. Dacă un vizitator solicită medicamente dintr-un grup, farmacistul ar trebui să-l sfătuiască să verifice cu medicul în ce ordine trebuie luate medicamentele prescrise. Și, desigur, farmacistul însuși nu ar trebui să ofere vizitatorului medicamente cu acțiune simplă.

Aș dori să remarc faptul că recent a crescut numărul de medicamente combinate, așa-numitele „2 în 1” sau chiar „3 în 1” pentru tratamentul anumitor boli, în special hipertensiunea arterială, infecțiile respiratorii etc. Astfel de combinații măresc complianța și ajută la obținerea unui efect terapeutic mai bun și la reducerea încărcăturii medicamentoase asupra organismului.

În ceea ce privește practica generală, adesea numărul de medicamente pe care compatrioții noștri le iau poate înlocui cu ușurință micul dejun, prânzul și cina. În același timp, o persoană, de regulă, nu are timp să-și modifice stilul de viață și, în consecință, să-și îmbunătățească calitatea. Dar de multe ori un stil de viață corect vă permite să scăpați de a lua medicamente „în plus” și să vă protejați de posibilele efecte secundare. În plus, nu trebuie să uităm de metodele fizioterapeutice de tratament, care pot înlocui o serie de medicamente.

Astfel, trebuie să ne străduim să minimizăm consumul de medicamente și, dacă este posibil, să folosim cât mai mult posibil metode de tratament non-medicament. De aceea, susțin mereu un stil de viață sănătos și renunțarea la obiceiurile proaste, sfătuindu-mi pacienții să petreacă mai mult timp în aer curat și să aibă emoții pozitive.

„Farmacist Practicant” Nr.2′ 2014

L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
Departamentul de Gerontologie și Geriatrie, Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova; Departamentul organizatoric și metodologic pentru terapie al Departamentului de Sănătate din Moscova; Institutul Central de Cercetare de Gastroenterologie

Polifarmacie [de la „poli” - multe și „pragma” - obiect, lucru; sinonim - politerapie, tratament excesiv, polifarmacie, „polifarmacie” (engleză)] - redundanța prescripțiilor medicale a fost și rămâne o problemă foarte răspândită și puțin studiată în medicina clinică modernă.

Cel mai cunoscut este polifarmacia de medicamente sau medicamente (polifarmacie, polifarmacoterapie) - prescrierea simultană a mai multor medicamente la pacienții vârstnici. „Atacul masiv de droguri” (termenul autorului), de regulă, primește cel mai vulnerabil contingent de pacienți, adică. persoanele care suferă de polimorbiditate – mai multe boli care apar simultan în diferite faze și etape. Cel mai adesea aceștia sunt pacienți în vârstă.

Numărul de boli per pacient într-un spital de geriatrie este prezentat în Fig. 1.

Este de remarcat faptul că odată cu creșterea în vârstă indicele „număr de boli/un pacient” scade. Acest lucru se întâmplă din mai multe motive. În primul rând, persoanele care suferă de mai puține boli cronice trăiesc până la bătrânețe. În al doilea rând, se știe că unele boli cronice suferă involuție sau dispar odată cu vârsta (de exemplu, ulcerul duodenal). În al treilea rând, sub influența tratamentului, multe boli dobândesc o formă clinică diferită („medicinală” sau „polimorfoză iatrogenă”). Exemplele includ transformarea unei forme dureroase de boală coronariană într-una nedureroasă în timpul tratamentului pe termen lung cu medicamente antianginoase sau dispariția crizelor de angină și normalizarea tensiunii arteriale după implantarea unui stimulator cardiac.

Este polimorbiditatea, care obligă pacientul să fie observat concomitent de către medicii mai multor specialități, acesta este motivul polifarmacoterapia medicamentoasă ca practică consacrată, întrucât fiecare dintre specialiștii care observă pacientul, conform standardelor sau practicii consacrate, este obligat să poarte în afara rețetelor vizate.

În fig. Figura 2 prezintă profilurile medicilor care observă simultan un ambulator vârstnic într-una dintre clinicile din Moscova.

Experiența noastră de mulți ani în evaluarea de către experți clinici a calității îngrijirilor de diagnostic și tratament arată că, în majoritatea cazurilor, principiul care ghidează medicul curant atunci când prescrie mai multe medicamente unui pacient în același timp reflectă dorința acestuia de a vindeca toate bolile pacientului. imediat (de preferință rapid) și, în același timp, preveniți toate complicațiile posibile (de preferință mai fiabile).

Ghidat de aceste bune intenții, medicul prescrie medicamentele cunoscute de el după regimurile obișnuite (uneori „pentru tensiunea arterială”, „pentru constipație”, „pentru slăbiciune”, etc.), combinând în același timp fără gânduri recomandările în general corecte. dintre numeroși consultanți care au în vedere cât de deja menționat mai sus, este obligatoriu să introduceți un tratament suplimentar conform profilului dumneavoastră.

Ca exemplu, oferim o prescripție simultană a 27 de medicamente diferite unei persoane cu dizabilități din Marele Război Patriotic (vorbim despre furnizarea de medicamente în cadrul sistemului DLO) în cantitate de peste 50 de comprimate pe zi, iar pacientul nu numai a insistat să le primească, dar și le-a luat pe toate! Pacienta suferea de douăsprezece boli și a fost observată de opt specialiști (terapeut, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, endocrinolog, urolog, oftalmolog și otorinolaringolog), fiecare dintre ei prescris „propriul” tratament, fără a încerca măcar să-l coreleze cumva cu recomandările. a altor specialisti. Desigur, terapeutul a tras un semnal de alarmă. Crede-mă, a fost nevoie de multă muncă pentru a-l convinge pe pacient să nu mai ia o cantitate imensă de medicamente. Principalul argument pentru el a fost nevoia de a „îmi pare rău de ficat”.

Problema polifarmacoterapiei a apărut cu mult timp în urmă.

Așa cum șeful Departamentului de Farmacologie de la Academia de Medicină Militară în anii 1890-1896, I.P. Pavlov a scris odată: „...Când văd o rețetă care conține trei sau mai multe medicamente, mă gândesc: ce putere întunecată conține ea!” Este de remarcat faptul că medicamentul propus de I.P.Pavlov în aceeași perioadă, numit după el, conținea doar două medicamente (bromură de sodiu și cafeină), acționând în direcții diferite asupra stării funcționale a sistemului nervos central.

Un alt laureat al Premiului Nobel, un medic, bacteriolog și biochimist german Paul Ehrlich, a visat să creeze un medicament care singur, ca un „glonț magic”, ar ucide toate bolile din organism fără a-i provoca cel mai mic rău.

Potrivit lui I.P.Pavlov, polifarmacia ar trebui considerată prescrierea simultană a trei sau mai multe medicamente unui pacient, iar după P. Erlich, mai mult de unul.

Există mai multe motive pentru polifarmacoterapia medicamentoasă, atât obiective, cât și subiective.

Primul motiv obiectiv este, după cum am indicat deja, polimorbiditatea senilă („redundanța patologiei”). Al doilea motiv obiectiv în geriatrie este absența, slăbirea sau inversarea efectului final așteptat al medicamentului din cauza modificărilor metabolismului medicamentului într-un corp care se estompează cu modificări în curs de dezvoltare naturală - slăbirea proceselor metabolice în ficat și țesuturi (inclusiv activitatea de citocromul P450), o scădere a volumului sângelui circulant, scăderea clearance-ului renal etc.

După ce a primit un efect insuficient sau pervertit de la medicamentele prescrise, medicul schimbă cel mai adesea tratamentul în direcția creșterii numărului de tablete sau a înlocuirii medicamentului cu unul „mai puternic”. Ca urmare, se dezvoltă o patologie iatrogenă, numită anterior „boală medicinală”. Acum, un astfel de termen nu există: se vorbește despre efectele „nedorite” sau „secunde” ale medicamentelor, ascund în spatele termenilor incapacitatea sau lipsa de dorință de a vedea efectul sistemic al substanței active asupra corpului uman în ansamblu.

O analiză atentă a dezvoltării treptate a numeroaselor boli la vârstnici ne permite să identificăm sindroamele care caracterizează efectele sistemice ale medicamentelor în organismul unei persoane în vârstă - psihogen, cardiogen, pulmogen, digestiv, enterogen, hepatogenic, otogen etc.

Aceste sindroame, cauzate de efectele pe termen lung ale medicamentelor asupra organismului, arată clinic și sunt privite de medic ca o boală în sine sau ca o manifestare a îmbătrânirii naturale. Credem că un medic care reflectă asupra esenței lucrurilor ar trebui să acorde atenție ritmului accelerat de dezvoltare a sindromului nou înregistrat și să încerce să-l coreleze cel puțin cronologic cu momentul începerii administrării acestui medicament. Rata de dezvoltare a „bolii” și această conexiune este cea care poate spune medicului adevărata geneză a sindromului, deși sarcina nu este ușoară.

Aceste efecte sistemice finale, care se dezvoltă odată cu utilizarea pe termen lung, adesea de mulți ani, a medicamentelor de către persoanele în vârstă, sunt aproape întotdeauna percepute de către medic ca o manifestare a îmbătrânirii organismului sau adăugării unei noi boli și implică întotdeauna suplimentar prescrierea de medicamente menite să vindece „boala nou descoperită”.

Astfel, utilizarea pe termen lung a antispastice sau a unor medicamente antihipertensive poate duce la constipație atonică, urmată de automedicație prelungită și adesea nereușită cu laxative, apoi la diverticuloză intestinală, diverticulită etc. În același timp, medicul nu presupune că constipația a modificat flora intestinală, gradul de hiperendotoxemie a crescut, agravând insuficiența cardiacă. Tactica medicului este de a intensifica tratamentul insuficienței cardiace. Prognoza este clara. Se pot da zeci de astfel de exemple.

Utilizarea simultană a medicamentelor duce la interacțiuni medicamentoase la 6% dintre pacienți, 5 crește frecvența acestora la 50%, la administrarea a 10 medicamente riscul de interacțiuni medicamentoase ajunge la 100%.

În Statele Unite, până la 8,8 milioane de pacienți sunt internați anual, dintre care 100-200 de mii mor din cauza dezvoltării reacțiilor adverse la medicamente.

Numărul mediu de medicamente luate de pacienții vârstnici (atât prescrise de medici, cât și luate independent) a fost de 10,5, iar în 96% din cazuri, medicii nu știau exact ce iau pacienții lor.

În fig. Figura 3 arată cantitatea medie zilnică de medicamente luate de pacienții dintr-un spital de geriatrie (conform angajatului nostru O.M. Mikheev).

Oamenii mai activi din punct de vedere fizic au luat mai puține medicamente și, pe măsură ce înaintau în vârstă, cantitatea de medicamente pe care le consuma a scăzut, confirmând adevărul binecunoscut că oamenii mai puțin bolnavi trăiesc mai mult.

Din motivele obiective ale polifarmacoterapia medicamentoasă urmează cele subiective - iatrogenice, cauzate de prescripțiile unui lucrător medical și neascultătoare, cauzate de acțiunile pacientului care primește tratament.

Cauzele iatrogenice se bazează în primul rând pe modelul tacticii de diagnostic și tratament - tratamentul trebuie să fie complex, patogenetic (cu impact asupra principalelor legături ale patogenezei), iar examinarea să fie cât mai completă. Aceste baze fundamental corecte sunt puse în programele de pregătire preuniversitară pentru medici, programele și învățământul postuniversitar.

Formarea în interacțiunea medicamentelor nu poate fi considerată suficientă; medicii au cunoștințe extrem de slabe despre relația dintre medicamente, aditivi alimentari și orele de masă. Adesea, un medic ia decizia de a prescrie un medicament, fiind sub influența sugestivă a informațiilor primite recent despre proprietățile minunate ale unei alte noutăți farmaceutice, confirmate de rezultatele „unice” ale unui alt studiu multicentric. Cu toate acestea, în scopuri publicitare, este tăcut faptul că pacienții au fost incluși într-un astfel de studiu conform unor criterii stricte, care, de regulă, exclueau evoluția complicată a bolii de bază sau prezența altor boli „concomitente”.

Este regretabil să remarcăm că în programele de învățământ preuniversitar și postuniversitar se acordă foarte puțină atenție problemei compatibilității medicamentelor in vivo, iar problemele utilizării pe termen lung a unui anumit medicament sau a medicamentelor dintr-un anumit grup farmacologic nu sunt abordate. deloc. Posibilitățile de autoeducare a unui medic în acest domeniu sunt limitate. Nu toată lumea are acces la tabelele de compatibilitate pentru două medicamente și, în ceea ce privește trei sau mai multe, se pare că farmacologia clinică modernă nu a început încă să găsească un răspuns la această întrebare vitală.

În același timp, trebuie remarcat faptul că noi înșine ne putem forma o idee despre acest lucru numai pe baza unei experiențe îndelungate. Argumentele rezonabile bazate pe mulți ani de observații au condus la abandonarea recomandărilor pentru utilizarea pe tot parcursul vieții a terapiei de substituție cu estrogeni; Fiți atenți la recomandările pentru utilizarea pe tot parcursul vieții a inhibitorilor pompei de protoni etc.

Volens nolens, chiar și un medic foarte educat, gânditor, care începe să trateze un pacient cu multimorbiditate este de fiecare dată obligat să lucreze în sistemul cibernetic al unei „cutii negre”, adică. situații în care decidentul știe ce introduce în sistem și ce ar trebui să obțină ca rezultat, dar habar nu are despre procesele interne.

Principalul motiv pentru polifarmacoterapie din partea pacientului este nerespectarea prescripțiilor medicale.

Conform cercetării noastre, până la 30% dintre pacienți nu au înțeles explicațiile medicului cu privire la numele, regimul de medicamente și obiectivele tratamentului și, prin urmare, au început să se automediceze. Aproximativ 30%, după ce l-au ascultat pe medic și au fost de acord cu el, refuză în mod independent tratamentul prescris din motive financiare sau de altă natură și îl schimbă, preferând să suplimenteze tratamentul recomandat fie cu medicamente convenționale (esențial ineficiente), fie cu mijloace pe care prietenii, vecinii, rudele. sau alţii i-au sfătuit să folosească.alţi lucrători medicali (inclusiv ambulanţe).

Un rol semnificativ în denaturarea tratamentului îl joacă publicitatea agresivă a suplimentelor nutritive, care sunt prezentate de mass-media ca un „remediu unic...” („comanda urgent, stocul este limitat...”). Efectul unicității este sporit prin referire la o misterioasă origine orientală, africană sau „Kremlin”. Efectul „garantat” este uneori inclus în denumirea produsului sau o recomandare ipocrită de a consulta un medic, care, chiar și cu o mare dorință, nu va găsi nicio informație obiectivă despre acest remediu minune. Referirile la popularitatea „remediului antic” în țara de origine declarată se dovedesc a fi nefondate: întrebările adresate în această țară despre acest „remediu” provoacă nedumerire în rândul populației locale.

În practica noastră, facem apel la bunul simț: îi sfătuim pe pacienții noștri să nu creadă reclamele venite din mass-media despre aceste remedii miraculoase, îi convingem că producătorul ar informa în primul rând comunitatea profesională despre eficacitatea reală a medicamentului, și nu la radio sau televiziune.

Având în vedere toate cele de mai sus, nu putem să nu salutăm crearea unui departament condus de Membru Corespondent. RAMS prof. V.K. Lepakhin de la Centrul Federal de Monitorizare a Securității Medicamentelor din Roszdravnadzor.

Mulți ani de experiență ne permit să prezentăm viziunea noastră asupra opțiunilor de farmacoterapie pentru multimorbiditate (Fig. 4).

Evidențiem opțiuni raționale și iraționale pentru farmacoterapie pentru multimorbiditate. Condiția pentru aplicarea cu succes și atingerea scopului cu o opțiune rațională este competența medicului și a pacientului. În acest caz, efectul este realizabil cu ajutorul tehnologiei de sunet, atunci când, din cauza necesității clinice și a siguranței farmacologice, pacientului i se prescriu mai multe medicamente sau forme simultan.

În prezența mai multor boli, este necesar să se prescrie medicamente cu o lipsă dovedită de interferență. Pentru a obține un efect mai mare în tratamentul unei boli, pentru a potența un efect, medicamentele unidirecționale sunt prescrise sub formă de mai multe forme de dozare cu nume diferite sau sub formă de forme de dozare finite de producție din fabrică (de exemplu, o angiotensină- inhibitor al enzimei de conversie și un diuretic într-un comprimat - „polipilule”, sub formă de tablete a mai multor medicamente care diferă în compoziția chimică, dar sigilate într-un blister, indicând chiar și momentul administrării etc.).

O altă opțiune de farmacoterapie rațională pentru multimorbiditate este principiul monoterapiei multi-țintă pe care o dezvoltăm, i.e. atingerea simultană a unui scop terapeutic în prezența unui efect sistemic al acestui medicament.

Astfel, indicațiile pentru prescrierea blocantului α-adrenergic doxazosin bărbaților care suferă de hipertensiune arterială și hiperplazie de prostată, incluse în recomandările europene și naționale, au fost elaborate în detaliu de către angajatul nostru E.A.Klimanova, care a mai arătat că la prescrierea acestui medicament, este posibilă corectarea formelor ușoare de rezistență la insulină și hiperglicemie. Celălalt angajat al nostru, M.I. Kadiskaya, a fost primul care a arătat efectele sistemice non-antilipidemice ale statinelor, numite mai târziu pleiotrope.

Considerăm că este monofarmacoterapia multi-țintă cea care ne va permite în mare măsură să evităm acele opțiuni iraționale de farmacoterapie pentru multimorbiditate, care sunt prezentate în coloanele din dreapta diagramei și care au fost menționate mai sus.

Astfel, credem că polifarmacoterapia ar trebui considerată prescrierea a mai mult de două medicamente cu compoziții chimice diferite la un moment dat sau într-o zi.

Polifarmacoterapia medicamentoasă justificată în practica clinică modernă, cu condiția să fie sigură și adecvată, este nu numai posibilă și acceptabilă, dar este necesară în situații complexe și dificile.

Rețeta nerezonabilă, incompatibilă, simultană sau în decurs de 1 zi a unui număr mare de medicamente pentru un pacient ar trebui considerată polifarmacoterapie irațională sau „polifarmacie a medicamentelor”.

Este oportun să amintim opinia celebrului terapeut I. Magyar (1987), care, pe baza principiului unității procesului de diagnostic și tratament, a propus o interpretare mai largă a conceptului de „polifarmacie”. El consideră că polifarmacia terapeutică este adesea precedată de polifarmacia diagnostică (acțiunile excesive ale unui medic care vizează diagnosticarea bolilor, inclusiv prin utilizarea unor metode de cercetare ultramoderne, de obicei costisitoare), iar polifarmacia diagnostică și terapeutică, strâns întrepătrunse și provocându-se una pe cealaltă, dau naștere la nenumărate iatrogeneze. Ambele tipuri de polifarmacie sunt generate, de regulă, de „gândirea medicală nedisciplinată”.

Ni se pare că această problemă foarte complexă necesită un studiu și o discuție specială.

Pe de o parte, nu se poate să nu admită că mulți medici, în special cei tineri, care au cunoștințe slabe despre tehnicile de diagnostic clinic și neinterschimbabilitatea și complementaritatea diferitelor metode de diagnostic, preferă să prescrie examinări „suplimentare” („instrumentalism” din ignoranță!), după ce au primit o concluzie, adesea nici măcar nu se deranjează să se familiarizeze cu ea. În plus, este rar în practica modernă ca un medic să însoțească un pacient în timpul procedurilor de diagnosticare, să se limiteze la o concluzie gata făcută și să nu se aprofundeze în structura indicatorilor originali.

Volumul uriaș de muncă al laboratoarelor și serviciilor tehnice de diagnosticare se datorează standardelor și schemelor de diagnosticare aprobate, care nu iau întotdeauna în considerare capacitățile materiale, tehnice și economice ale unei anumite unități de asistență medicală.

Componenta diagnostică a costului procesului de diagnostic și tratament crește constant; nevoile financiare ale asistenței medicale moderne nu pot fi satisfăcute de economiile chiar și din țările foarte dezvoltate.

Pe de altă parte, orice medic poate dovedi cu ușurință că examenul de diagnostic „suplimentar” pe care l-a prescris a fost extrem de necesar ca având un scop și, în principiu, va avea dreptate.

Fiecare medic poate da mai mult de un exemplu când a fost descoperită o boală gravă sau nefavorabilă din punct de vedere prognostic în timpul unei proceduri de diagnosticare aleatoare („doar în cazul în care”). Fiecare dintre noi susțin depistarea precoce și continuă a cancerului.

Sistemele moderne de diagnosticare sunt practic sigure pentru sănătate, manipulările utilizate în implementarea lor sunt ușor de tolerat, astfel încât conceptul de „beneficiu-vătămare” devine condiționat.

Aparent, atunci când vorbim despre aspectele moderne ale „polifarmaciei de diagnostic”, trebuie să ținem cont de justificarea „cost-scop”.

Folosim în mod deliberat conceptul de „scop”, care este înlocuit în unele manuale de farmacoeconomie cu termenul „expediency”. Unii economiști politici care nu sunt pregătiți pentru roluri cheie înlocuiesc cu ușurință conceptul etic de „obiectiv” prin „expediență” economică. Astfel, potrivit unora dintre ei, furnizarea de stat a procesului de diagnostic și tratament este inadecvată etc.

Scopul este de a detecta cât mai devreme posibil bolile cronice. Astfel, concluzia sugerează în mod firesc despre necesitatea efectuării unor examinări medicale detaliate de mai multe ori de-a lungul vieții unei persoane, de exemplu. examen clinic, care presupune obținerea obligatorie a rezultatelor folosind tehnologii de laborator, endoscopice și radiații.

Pe baza experienței de la Moscova, credem că această opțiune pentru dezvoltarea asistenței medicale este posibilă.

Oferim clasificarea noastră a diferitelor opțiuni pentru polifarmacie (Fig. 5).

Considerăm că pentru a preveni polifarmacia diagnostică și terapeutică nefondată la persoanele cu grupe de vârstă mai înaintate, medicul curant trebuie să respecte următoarele principii fundamentale.

Riscul testării trebuie să fie mai mic decât riscul unei boli necunoscute.
Examinarea suplimentară trebuie prescrisă în primul rând pentru a confirma, dar nu pentru a respinge diagnosticul preliminar, care trebuie să fie justificat.
Urmați regula formulată de celebrul terapeut și farmacolog clinician B.E. Votchal: „Mai puține medicamente: doar ceea ce este absolut necesar”. Absența indicațiilor directe pentru prescrierea medicamentului este o contraindicație.
Respectați „regimul cu doze mici” pentru aproape toate medicamentele, cu excepția antibacterienelor („numai doza face medicamentul otravă”; cu toate acestea, este valabil și opusul: „numai doza face otrava un medicament”).
Alegeți corect căile de îndepărtare a medicamentelor din corpul unei persoane în vârstă, acordând prioritate medicamentelor cu două sau mai multe căi de eliminare.
Fiecare prescripție a unui nou medicament trebuie cântărită cu atenție, ținând cont de caracteristicile acțiunii medicamentului (farmacocinetică și farmacodinamică) și de așa-numitele efecte secundare. Rețineți că pacientul însuși ar trebui să fie familiarizat cu ele. Când prescrieți un medicament nou, trebuie să vă gândiți dacă merită să anulați unul „vechi”.

Prezența patologiilor multiple la un pacient în vârstă, mozaic și manifestări clinice neclare, o întrețesere complexă și bizară de plângeri, simptome și sindroame cauzate de manifestările clinice ale proceselor de îmbătrânire, boli cronice și efecte medicinale (Fig. 6), fac ca tratamentul să fie un creativ. proces în care cea mai bună soluție este posibilă doar datorită gândirii medicului.

Din păcate, specialiștii moderni, în special cei specializați, au început să uite de regula simplă dezvoltată îndelung, care permite evitarea polifarmaciei medicamentoase: pacientul (desigur, cu excepția situațiilor urgente) nu trebuie să primească mai mult de 4 medicamente în același timp, iar problemele de creștere a volumului de tratament ar trebui rezolvate în comun de mai mulți specialiști (consilium) . Cu o discuție comună, este mai ușor de prezis posibile interacțiuni medicamentoase și reacția întregului organism.

Când tratați fiecare pacient în parte, trebuie să acționați conform vechilor porunci: „est modus in rebus” (observați moderația) și „non nocere” (nu faceți rău).

Literatură

Dicţionar enciclopedic de termeni medicali. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Geriatrie practică. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monoterapia multifuncțională cu blocanți α-adrenergici în practica geriatrică. M., 2006.
Lee E.D. Diagnosticul și tratamentul ischemiei miocardice silentioase. dis. ...Dr. med. Științe, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Modificări ale stării funcționale a organismului la pacienții cu boală coronariană după implantarea diferitelor tipuri de stimulatoare cardiace. Circulaţie. 1989; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dependența cantității de medicamente luate zilnic de activitatea funcțională a vârstnicilor. Clinic gerontol. 1998; 4: 38-42.
Mohov A.A. Probleme ale procedurilor judiciare în cazurile de despăgubire pentru prejudiciul cauzat sănătății sau vieții unui cetățean în timpul acordării de îngrijiri medicale. Miere. dreapta. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Caracteristici ale tratamentului bolilor cardiovasculare la bătrânețe. inima insuficient 2004; 2:98-9.
Klimanova E. A. Monoterapia cu blocant alfa-adrenergic doxazosin pentru hipertensiunea arterială și hiperplazia benignă de prostată la bărbații de grupe de vârstă mai înaintate. dis. ...cad. Miere. Sci. 2003.
Kadiskaya M.I. Efectele non-lipidice ale statinelor și fibraților în prevenirea secundară a bolii coronariene la femei. dis. ...cad. Miere. Sci. 1999.
Bleuler 1922 (citat din: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Diagnosticul diferenţial al bolilor organelor interne. Ed. Academia de Științe a Ungariei, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. si altele.Masuri organizatorice de combatere a hipertensiunii arteriale. Ross. cardiologice revistă 2005; 5:5-11.
L-am urmărit pe B.E. Probleme și metode ale terapiei moderne. Proceedings of the 16th All-Union Union of Therapists. M.: Medicină, 1972; 215-9.