Hiperaldosteronismul primar - revizuirea informațiilor. Hiperaldosteronism idiopatic - simptome, diagnostic și metode de tratament Miastenia gravis cu hiperaldosteronism tratament diagnostic

Hiperaldosteronismul este o patologie a cortexului suprarenal, caracterizată prin producerea excesivă a hormonului mineralocorticoid - aldosteron. Anterior, boala era considerată rară, acum apare la fiecare al zecelea pacient cu hipertensiune arterială.

Clasificarea bolii

Hiperaldosteronismul poate fi primar sau secundar. Primar, la rândul său, este împărțit în:

• adenom cortexului suprarenal;
• Carcinom al cortexului suprarenal;
• Hiperaldosteronismul suprimat cu glucocorticoizi;
• Hiperplazia suprarenală primară.

Fiecare dintre aceste afecțiuni se caracterizează prin creșterea producției de aldosteron și, în unele cazuri, mai mulți hormoni steroizi.

Hiperaldosteronism primar

Patogenia și simptomele hiperaldosteronismului primar și secundar sunt diferite, prin urmare există o separare a simptomelor și cauzelor acestora.

Cauze

Cele mai frecvente cauze ale aldosteronismului sunt:

• Adenomul cortical suprarenal este un neoplasm benign care produce cantități în exces de aldosteron. În 75% din cazuri, adenomul este cel care provoacă aldosteronismul primar.
• În 20% din cazuri boala este cauzată de aldosteroame bilaterale.
• Doar în 5% din cazuri boala se dezvoltă ca urmare a carcinomului cortexului suprarenal.

În medicină se identifică și o cauză ereditară, care duce la o boală în familie cu producție excesivă de aldosteron. Și dacă într-un membru al familiei patologia poate fi cauzată de un neoplasm de orice natură, atunci în rest este pur și simplu transmisă sub forma unui sindrom. Transmiterea ereditară are loc prin moștenire autosomal dominantă.

Simptome

Principalele simptome ale hiperaldosteronismului se manifestă în sistemul cardiovascular și nervos autonom. Aceasta este hipertensiune arterială cronică stabilă, supraîncărcare a miocardului ventricular stâng, uneori hipertensiunea ajunge la crize.

Alte simptome ale bolii:

• Letargie, oboseală;
• Slabiciune musculara;
• convulsii;
• Amorțeală a membrelor;

• Convulsii în mușchi;
• Durere de cap;
• Sete și poliurie;
• Senzație de amorțeală la nivelul membrelor;
• Scăderea concentrației vizuale.

Hipertensiunea arterială, care se dezvoltă pe fondul bolii, prezintă, de asemenea, propriile simptome, exprimate în migrene, stres asupra inimii și hipokaliemie. Fiecare al patrulea pacient dezvoltă o stare prediabetică. Posibilă combinație cu osteoporoza.

sindromul Conn

Medicii numesc hiperaldosteronismul primar sindromul Conn în cazurile în care concentrațiile excesive de aldosteron sunt produse de un adenom suprarenal.

Acesta este un neoplasm benign, care atinge un diametru maxim de 25 mm, umplut cu colesterol și, prin urmare, are o culoare gălbuie. Există, de asemenea, un conținut ridicat de aldosteron sintetază în interiorul adenomului.

Hiperplazie idiopatică

Hiperaldosteronismul idiopatic bilateral apare în jumătate din cazuri la pacienții cu vârsta peste 45 de ani și este mai frecvent decât adenomul suprarenal.

În esență, hiperplazia este o creștere a celulelor cortexului suprarenal, în timp ce volumul cortexului crește. Hiperplazia, mai mult decât alte tipuri de hiperaldosteronism primar, este o patologie ereditară.

Carcinomul este o formațiune malignă care sintetizează nu numai estrogen, cortizol și androgeni. Se remarcă hipokaliemie severă.

Neoplasmul atinge 45 mm în diametru și prezintă semne de creștere. Când sunt detectate neoplasme cu etiologie necunoscută, cu un diametru mai mare de 25 mm, se obișnuiește să se considere starea pacientului ca un sindrom cu risc crescut de formare a carcinomului.

Forma secundară a bolii

Hiperaldosteronismul secundar este un diagnostic separat, deși apare pe fondul bolilor existente ale sistemelor de organe interne ale omului.

Motive pentru dezvoltare

Hiperaldosteronismul secundar este asociat cu următoarele patologii:

• Reactivitate, care se manifestă în timpul sarcinii, cu exces de potasiu în alimente, cu pierderi de sodiu din organism în timpul dietelor, diaree, tratament medicamentos pe termen lung cu diuretice și pierderi mari de sânge.
• Cu tumori sau stenoză vasculară se observă hiperaldosteronismul organic secundar.
• Tulburări ale proceselor metabolice cu participarea aldosteronului, care se observă în patologiile cronice ale rinichilor și glandelor suprarenale, insuficiență cardiacă.
• Tratament pe termen lung cu medicamente hormonale pe bază de estrogen, precum și în timpul menopauzei, însoțite de dezechilibru hormonal.

Diferența fundamentală față de hiperaldosteronismul primar este că primar implică un dezechilibru electrolitic, în timp ce hiperaldosteronismul secundar este o reacție naturală la reactivitatea complexului renină-angiotensină-aldosteron.

Simptome

Hiperaldosteronismul secundar nu prezintă propriile simptome, deoarece este o patologie compensatorie. Prin urmare, simptomele sale se manifestă tocmai în acele boli sau afecțiuni împotriva cărora se manifestă. Spre deosebire de forma primară, forma secundară nu este însoțită de tulburări ale echilibrului apă-sare, hipertensiune arterială și patologii cardiace.

Singurul simptom care poate fi asociat cu o formă secundară de aldosteronism este umflarea. Acumularea de sodiu și acumularea de lichid duc la secreția excesivă de aldosteron, dar acumularea de sodiu este cauzată de boli concomitente.

Metode de diagnosticare

Diagnosticul hiperaldosteronismului primar sau secundar se poate face numai cu ajutorul unui test de sânge biochimic. Când se identifică excesul de aldosteron, se trece la diagnosticarea bolilor care însoțesc sau provoacă secreția excesivă de aldosteron.

CT și RMN

Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică pot detecta tumori de la cinci milimetri în diametru. Utilizând diagnosticarea computerizată, pot fi diagnosticate următoarele patologii:

• O creștere a dimensiunii glandelor suprarenale indică hiperplazie bilaterală sau unilaterală dacă dimensiunea unei singure glande suprarenale este modificată.
• Prezența nodurilor în cortexul suprarenal poate fi considerată hiperplazie macronodulară.
• Dacă sunt detectate tumori mai mari de 30 mm, în special în corpul glandei suprarenale, se suspectează carcinom.
• Detectarea unei tumori inactive hormonal poate indica hipertensiune arterială esențială.

Trebuie înțeles că metodele de diagnosticare computerizată examinează modificările morfologice, nu pe cele funcționale, prin urmare sunt întotdeauna necesare metode suplimentare care pot clarifica diagnosticul suspectat.

Hiperaldosteronismul primar trebuie înțeles ca un sindrom clinic bazat pe secreția crescută de aldosteron, care este rezultatul unei tumori sau al procesului hiperplazic la nivelul glandelor suprarenale. O trăsătură caracteristică a acestei patologii este afectarea primară a cortexului suprarenal.

Cauze

Boala se bazează pe producția crescută de aldosteron de către glandele suprarenale.

În funcție de cauză, se obișnuiește să se distingă următoarele variante de hiperaldosteronism primar:

• idiopatic;
• dependent de ACTH;
• hiperplazia unilaterală a cortexului suprarenal;
• sindrom de producere ectopică de aldosteron.

Aldosteromul este o tumoare solitara a cortexului suprarenal care secreta aldosteron. Acesta este cel mai frecvent motiv pentru creșterea primară a acestui hormon în organism. În 80% din cazuri, tumora pierde contactul cu și produce în mod autonom hormoni. Și doar în 20% din cazuri rămâne sensibilitatea la angiotensină 2.

În cazuri rare, tumorile producătoare de aldosteron sunt localizate în alte organe (de exemplu, în glanda tiroidă sau ovare la femei).

În varianta idiopatică a bolii, o persoană are hiperplazie bilaterală a cortexului suprarenal. În același timp, dependența funcțională a acestor celule de angiotensină 2 rămâne.

Varianta dependentă de ACTH a bolii este extrem de rară și este moștenită. Se caracterizează printr-un efect terapeutic pronunțat după utilizarea corticosteroizilor.

Mecanisme de dezvoltare

În mod normal, cei mai importanți regulatori ai secreției de aldosteron sunt sistemul renină-angiotensină și pompa de potasiu-sodiu. În hiperaldosteronismul primar, o astfel de reglare este imposibilă sau insuficientă. O cantitate mare de aldosteron se acumulează în organism, ceea ce are un efect negativ asupra organelor:

• inima și vasele de sânge (promovează supraîncărcarea diastolică și dilatarea atriului stâng, precum și dezvoltarea fibrozei în mușchiul inimii);
• rinichi (afectarea suprafeței interioare a tubilor renali din cauza lipsei de potasiu în sânge duce la infiltrații inflamatorii și modificări sclerotice în interstițiu).

Acțiunea acestui hormon determină o creștere a reabsorbției sodiului în tubii nefronici, o creștere a concentrației acestuia în sânge și, în consecință, o scădere a conținutului de potasiu din acesta (ca urmare a creșterii secreției). Aceasta duce la o creștere a presiunii osmotice plasmatice și la o creștere a volumului sanguin intravascular (sodiul atrage apa pe sine). De asemenea, o cantitate mare de sodiu din sânge sensibilizează peretele vascular la acțiunea catecolaminelor. Rezultatul unor astfel de modificări fiziopatologice este o creștere a tensiunii arteriale.

Manifestari clinice

Hiperaldosteronismul primar poate avea un curs diferit, a cărui severitate variază de la asimptomatic la evident cu un tablou clinic caracteristic. Principalele semne ale acestei boli sunt:

• aritmie (de obicei);
• frecvent;
• slabiciune musculara;
• senzație de arsură, senzație de furnicături în diferite părți ale corpului;
• convulsii;
• insuficiență renală (sete, cantitate crescută de urină zilnică, urinare frecventă noaptea).

Un semn relativ constant al hiperaldosteronismului primar este hipertensiunea arterială. Are adesea o evoluție severă cu rezistență la majoritatea medicamentelor antihipertensive. Mai mult, cu cât concentrația de aldosteron în serul sanguin este mai mare, cu atât valorile tensiunii arteriale sunt mai mari. Cu toate acestea, la unii pacienți evoluția bolii este ușoară și poate fi corectată cu ușurință cu doze mici de medicamente.

Diagnosticare

Diagnosticul de „hiperaldosteronism primar” se bazează pe datele clinice și pe rezultatele examenelor de laborator și instrumentale. În primul rând, sunt supuse examinării următoarele persoane:

• cu hipertensiune malignă rezistentă;
• cu debut precoce al bolii;
• istoric familial împovărat;
• o combinație de hipertensiune arterială și hipokaliemie.

În timpul examinării, pe lângă examinările clinice generale standard, astfel de pacienți sunt prescriși:

• determinarea nivelului de aldosteron și renină din sânge;
• calculul raportului aldosteron-renină;
• teste funcționale.

În prezent, cea mai accesibilă și fiabilă metodă de screening este determinarea raportului aldosteron-renină. Pentru a reduce posibilitatea de a obține rezultate false în timpul testării, trebuie respectate anumite condiții:

• Cu 2 săptămâni înainte de studiul propus, se recomandă întreruperea administrării tuturor medicamentelor care pot afecta rezultatul (antagoniști de aldosteron, diuretice, β-blocante, agonişti α-adrenergici, receptori de angiotensină și blocanţi ai reninei, inhibitori ECA);
• în ajunul prelevării de sânge, se efectuează corectarea tulburărilor electrolitice;
• Pe parcursul celor 3 zile dinaintea studiului, aportul de sare nu este limitat.

Interpretarea rezultatelor se realizează individual, luând în considerare toate influențele externe posibile și pe termen lung. Dacă după studiu se obține un rezultat pozitiv, treceți la unul dintre testele de confirmare:

• cu o încărcătură de sodiu (creșteți aportul de sare la mai mult de 6 g pe zi; în a treia zi, se determină excreția de aldosteron, dacă este mai mare de 12-14 mg, atunci diagnosticul este foarte probabil);
• soluție salină (efectuată la 4 ore după o perfuzie intravenoasă lentă cu soluție de clorură de sodiu 0,9% cu un volum de aproximativ 2 litri; diagnosticul se confirmă atunci când concentrația de aldosteron în sânge este mai mare de 10 ng/dl);
• captopril (prelevarea de sânge se efectuează la o oră după administrarea captoprilului; în mod normal, nivelul de aldosteron este redus cu 30%; cu hiperaldosteronismul primar, acesta rămâne crescut cu un raport scăzut față de renină);
• fludrocortizon (medicamentul se administrează la fiecare 6 ore în combinație cu suplimente de potasiu și perfuzie de clorură de sodiu; se efectuează un studiu în a patra zi; testul este considerat pozitiv dacă nivelul de aldosteron este mai mare de 6 ng/dl).

Metodele instrumentale de diagnostic fac posibilă vizualizarea glandelor suprarenale și identificarea procesului patologic în ele. În acest scop:

• examinarea cu ultrasunete (o metodă sigură și informativă care vă permite să identificați adenoamele care măsoară 1-2 cm);
• tomografie computerizată și (au o sensibilitate mai mare și fac posibilă examinarea organului mai detaliat);
• scintigrafie (pe baza capacității țesutului glandei de a acumula radiofarmaceutice);
• (ajută la deosebirea procesului tumoral de hiperplazie).

Tratament

Adenomul sau alte tumori suprarenale sunt îndepărtate chirurgical.

Managementul pacienților cu hiperaldosteronism primar depinde de cauza acestuia.

• Principala metodă de tratament pentru adenom suprarenal este îndepărtarea chirurgicală a acestuia împreună cu glanda suprarenală afectată. În stadiul de pregătire pentru intervenție chirurgicală, acestor pacienți li se recomandă să aibă o nutriție terapeutică (alimente bogate în potasiu), se corectează echilibrul apă-electrolitic și se prescrie un tratament medicamentos cu antagoniști aldosteronului sau blocante ale canalelor de calciu.
• Pentru aldosteronismul idiopatic, este prescrisă terapia pe tot parcursul vieții cu antagonişti de aldosteron în doze minime eficiente. Cu toate acestea, hipertensiunea arterială rezistentă cu risc ridicat de complicații este considerată o indicație pentru adrenalectomia unilaterală.
• Varianta dependentă de ACTH a bolii răspunde bine la tratamentul cu dexametazonă.

La ce medic ar trebui sa ma adresez?

Dacă se suspectează hiperaldosteronism, trebuie să consultați un endocrinolog. În funcție de cauza patologiei, poate fi necesar un tratament de către un chirurg sau un oncolog, precum și consultarea unui neurolog și cardiolog.

Hiperaldosteronismul este o afecțiune patologică a corpului, care este cauzată de producția ridicată a hormonului mineralocorticoid al cortexului suprarenal - aldosteron. Cu hiperaldosteronismul formei primare, se pot observa hipertensiune arterială, cardialgie, dureri de cap, tot felul de tulburări ale ritmului cardiac, slăbiciune musculară, vedere încețoșată, convulsii și parestezii. În cazurile de hiperaldosteronism secundar se dezvoltă insuficiență renală, modificări ale fundului de ochi și edem periferic.

Diagnosticul diferitelor forme de hiperaldosteronism constă în analiza biochimică a urinei și sângelui, ecografie, RMN, teste funcționale de stres, venografie selectivă, scintigrafie, studii ale stării ficatului, inimii, rinichilor și arterelor renale. Tratamentul chirurgical este utilizat în cazurile de hiperaldosteronism cu aldosterom, reninom renal și cancer suprarenal. În toate celelalte cazuri, terapia medicamentoasă este utilizată exclusiv.

Hiperaldosteronismul este un întreg complex de sindroame asociate cu producția excesivă a hormonului aldosteron, care sunt diverse în mecanismele de origine și dezvoltare, dar sunt destul de asemănătoare în manifestările clinice. Hiperaldosteronismul poate fi fie primar (care este cauzat de o afecțiune patologică a glandelor suprarenale înseși), fie secundar (care în alte boli este cauzat de hipersecreția de renină). Statistic, hiperaldosteronismul primar este diagnosticat la câteva procente dintre pacienții care au hipertensiune arterială simptomatică. Mai mult de jumătate dintre pacienții cu hiperaldosteronism primar sunt femei cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani. Hiperaldosteronismul este extrem de rar la copii.

Cauzele hiperaldosteronismului

Forme și cauze ale hiperaldosteronismului primar

Conform clasificării nosologice, se disting următoarele tipuri de hiperaldosteronism primar în funcție de etiologia lor:

• Adenom producator de aldosteron: mai mult de jumatate din cazurile de hiperaldosteronism se datoreaza sindromului Conn;
• Hiperaldosteronismul idiopatic se dezvoltă în prezența hiperplaziei cortexului suprarenal de tip nodular difuz bilateral;
• Hiperplazia suprarenală primară unilaterală;
• carcinom producator de aldosteron;
• Hiperaldosteronismul familial tipurile 1 și 2;
• Sindromul aldosteronectopic, care se dezvoltă cu tumori producătoare de aldosteron ale ovarelor, glandei tiroide și intestinelor.

Forma familială de hiperaldosteronism

Există, de asemenea, o formă familială destul de rară de hiperaldosteronism (cu un tip de moștenire autosomal dominant). Această patologie este cauzată de un defect al unei enzime precum 18-hidroxilaza, care depășește controlul sistemului renină-angiotensină. În acest caz, hiperaldosteronismul este corectat de glucocorticoizi. Această formă de patologie este tipică în principal pentru tinerii care au antecedente familiale de episoade frecvente de hipertensiune arterială. De asemenea, cauza hiperaldosteronismului primar poate fi cancerul suprarenal, care este capabil să producă deoxicorticosteron și aldosteron.

Cauzele și caracteristicile formei secundare de hiperaldosteronism

Hiperaldosteronismul formei secundare se manifestă ca o complicație datorată anumitor patologii la nivelul ficatului și rinichilor, precum și a bolilor sistemului cardiovascular. Hiperaldosteronismul secundar poate fi observat în hipertensiunea arterială, sindromul Barter, ciroza hepatică, stenoza și displazia arterei renale, insuficiența renală, reninomul renal și sindromul nefrotic.

Pierderea de sodiu (de exemplu, din diaree sau dietă), utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente (de exemplu, laxative și diuretice), aportul excesiv de potasiu și scăderea volumului sanguin din cauza pierderii semnificative de sânge și a deshidratării, toate duc la hiperaldosteronism secundar și creșterea secreției de renină. .

Dacă răspunsul la aldosteron în tubii renali distali este afectat (când, în ciuda unui nivel ridicat al hormonului din serul sanguin, este diagnosticată hiperkaliemia), se poate dezvolta pseudohiperaldosteronism.

Hiperaldosteronism extrasuprarenal

În cazuri foarte rare (procese patologice în ovare, intestine și glanda tiroidă), poate apărea hiperaldosteronism extrasuprarenal.

Patogenia hiperaldosteronismului

Hiperaldosteronismul primar cu renină scăzută este de obicei caracterizat printr-o combinație de secreție mare de aldosteron împreună cu hipokaliemie și hipertensiune arterială. Acest lucru se datorează proceselor hiperplazice sau chiar tumorale din cortexul suprarenal.

Dezvoltarea hiperaldosteronismului primar

Baza patogenezei hiperaldosteronismului primar este efectul excesului de aldosteron asupra echilibrului hidro-electrolitic. În acest caz, reabsorbția ionilor de apă și sodiu în tubii renali crește, împreună cu excreția (eliberarea) crescută a ionilor de potasiu în urină. Toți acești factori provoacă dezvoltarea hipervolemiei și a retenției de lichide, precum și o scădere a producției și activității reninei în plasma sanguină, alcaloză metabolică. Ca urmare, hemodinamica corpului este perturbată și crește sensibilitatea pereților vaselor la efectele factorilor endogeni presori și a rezistenței la fluxul sanguin de către vasele periferice. Sindromul hipokaliemic prelungit și sever în hiperaldosteronismul primar determină modificări distrofice ale mușchilor și tubilor renali.

Dezvoltarea hiperaldosteronismului secundar

În prezența unui număr de boli ale sistemului cardiac, ficatului și rinichilor, din cauza scăderii volumului fluxului sanguin în rinichi, hiperaldosteronismul secundar cu ocrenitate mare apare compensatorie. Această formă de hiperaldosteronism se dezvoltă datorită activării sistemului renină-angiotensină, precum și datorită producției crescute a enzimei renină de către celulele aparatului juxtaglomerular al rinichilor, care stimulează excesiv cortexul suprarenal. În forma secundară de hiperaldosteronism, nu apar tulburări electrolitice pronunțate care au fost caracteristice formei primare de hiperaldosteronism.

Simptome de hiperaldosteronism

Simptomele hiperaldosteronismului primar

Tabloul clinic al patologiei hiperaldosteronismului primar se caracterizează prin tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic, care au fost cauzate de hipersecreția hormonului aldosteron. În consecință, retenția de apă și sodiu la pacienții cu hiperaldosteronism primar provoacă simptome precum:

• durere de cap;
• hipertensiune arterială severă sau moderată;
• cardialgie;
• tulburări ale ritmului cardiac;
• modificări patologice ale fundului ochiului, ceea ce duce la deteriorarea funcției vizuale (angioscleroză, retinopatie, angiopatie hipertensivă).

De asemenea, sunt diagnosticate oboseala rapidă a corpului, slăbiciune musculară, convulsii, parestezii, pseudoparalizie periodice din cauza deficitului de potasiu. În cazurile severe, acest lucru poate provoca dezvoltarea distrofiei miocardice, diabet insipid nefrogen și nefropatie kaliopenică. Deoarece nu există insuficiență cardiacă în hiperaldosteronismul primar, edemul periferic nu este detectat.

Simptome de hiperaldosteronism secundar

Cu hiperaldosteronismul formei secundare, se poate detecta de obicei un nivel destul de ridicat al tensiunii arteriale, care duce treptat la ischemie tisulară și deteriorarea pereților vasculari, precum și la modificări ale fundului de ochi (neuroretinopatie, hemoragii) și deteriorarea funcției renale. . Cel mai caracteristic simptom al hiperaldosteronismului secundar este edemul. Uneori, (de exemplu, pseudohiperaldosteronismul în sindromul Barter), hiperaldosteronismul formei secundare apare fără prezența hipertensiunii arteriale.

Cursul hiperaldosteronismului poate fi asimptomatic, dar în cazuri destul de rare.

Diagnosticul hiperaldosteronismului

Diagnosticul hiperaldosteronismului constă în diferențierea formelor posibile de hiperaldosteronism, precum și în determinarea etiologiei acestora.

Primul pas în diagnosticul inițial al hiperaldosteronismului este analiza stării sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Pentru a face acest lucru, în repaus și în timpul activității fizice active, se determină nivelul de renină și hormonul aldosteron în urina și sângele pacientului, precum și echilibrul potasiu-sodiu și ACTH, care reglează secreția hormonului aldosteron.

Următoarele simptome sunt caracteristice hiperaldosteronismului formei primare:

• creșterea nivelului de hormon aldosteron în sânge;
• scăderea activității reninei plasmatice (PRA);
• raport ridicat aldosteron-renină, hipernatremie și hipokaliemie;
• densitate relativ scăzută a urinei;
• o creștere semnificativă a excreției zilnice de aldosteron și potasiu în urină.

Principalul criteriu de diagnosticare a hiperaldosteronismului formei secundare este o rată ridicată a ARP.

De asemenea, pentru o diferențiere mai aprofundată a formelor de hiperaldosteronism, se utilizează un test cu încărcare hipotiazidă, un test „marș” și un test cu aldactonă (spironolactonă).

Pentru a identifica hiperaldosteronismul familial, tiparea genomică este efectuată folosind PCR. Pentru hiperaldosteronismul, care se corectează cu glucocorticoizi, se efectuează un tratament de diagnostic de probă cu prednisolon (dexametazonă). Apoi, în timpul acestui tratament de probă, tensiunea arterială revine la normal și manifestările tipice ale bolii sunt eliminate.

Pentru a determina natura leziunii (de exemplu, aldosterom, cancer, hiperplazie nodulară difuză), sunt utilizate diferite metode de diagnosticare topică, cum ar fi:

• Ecografia glandelor suprarenale;
• RMN și CT ale glandelor suprarenale;
• venografia selectivă (împreună cu determinarea nivelului de cortizol și aldosteron din sânge);
• scintigrafie;

Diagnosticul bolii care a determinat dezvoltarea hiperaldosteronismului secundar joacă, de asemenea, un rol important. În acest scop, se efectuează studii asupra stării rinichilor, arterelor renale, ficatului și inimii.

Tratamentul hiperaldosteronismului

Tactica și metoda de tratare a hiperaldosteronismului depind complet de ceea ce a cauzat creșterea secreției de aldosteron. Pentru a face acest lucru, pacientul trebuie să fie supus unei examinări complete de către medici, cum ar fi: nefrolog, cardiolog, endocrinolog, oftalmolog.

Pentru diferite forme de hiperaldosteronism hiporeninemic, terapia medicamentoasă se efectuează cu diuretice care economisesc potasiu (spirolactonă și amilorid). Cel mai adesea, această terapie este utilizată ca etapă pregătitoare înainte de intervenția chirurgicală. Elimină hipokaliemia și normalizează tensiunea arterială. Sunt indicate, de asemenea, suplimentarea cu potasiu și o dietă săracă în sare, alături de un consum crescut de alimente bogate în potasiu.

Cancerul suprarenal și aldosteromul se tratează prin intervenție chirurgicală. Tratamentul presupune normalizarea prealabilă a echilibrului hidric și electrolitic și adrenalectomia ulterioară (îndepărtarea glandei suprarenale afectate).

Terapia medicamentoasă conservatoare este de obicei efectuată pentru pacienții care suferă de hiperplazie suprarenală bilaterală. În acest scop, se folosesc medicamentele spironolactonă sau amiloridă, combinate cu antagonişti ai canalelor de calciu şi inhibitori ai ECA. Dacă hiperaldosteronismul este de formă hiperplazică, atunci adrenalectomia dreaptă împreună cu rezecția subtotală a glandei suprarenale stângi, precum și adrenalectomia bilaterală completă, sunt ineficiente. Dacă se efectuează una dintre aceste intervenții chirurgicale, hipokaliemia va dispărea, dar efectul hipotensiv necesar este absent (tensiunea arterială revine la normal doar în optsprezece la sută din cazuri). Aceasta poate fi o cauză majoră a insuficienței suprarenale acute.

Pentru hiperaldosteronism, care este bine corectat prin terapia cu glucocorticoizi, dexametazona sau hidrocortizonul sunt prescrise pentru normalizarea tensiunii arteriale și pentru a scăpa de tulburările hormonale și metabolice.

În cazul hiperaldosteronismului secundar, pe fondul terapiei patogenetice a bolii de bază, se efectuează un tratament antihipertensiv combinat cu monitorizarea obligatorie a nivelului de potasiu din plasma sanguină și diagnosticul ECG.

Dacă hiperaldosteronismul secundar a apărut ca o consecință a stenozei arterei renale, atunci pentru a readuce nivelul circulației sanguine generale și a funcției renale la normal, se efectuează dilatarea balonului endovascular cu raze X percutanate, precum și stentarea arterei renale care a fost afectată. Dacă este detectat reninom renal, este necesară intervenția chirurgicală.

Prognoza și prevenirea hiperaldosteronismului

Prognosticul unei astfel de patologii precum hiperaldosteronismul depinde în întregime de severitatea bolii de bază, de gradul de deteriorare a sistemelor urinare și cardiovasculare. Terapia medicamentoasă competentă și chirurgia radicală oferă o probabilitate destul de mare de recuperare completă. Dacă cancerul suprarenal a fost diagnosticat, prognosticul nu este favorabil.

Pentru prevenirea de înaltă calitate a hiperaldosteronismului, este necesară monitorizarea constantă a pacienților cu hipertensiune arterială și boli hepatice și renale. De asemenea, un factor important este respectarea recomandărilor medicale privind medicația sau alimentația.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2017

Hiperaldosteronism primar (E26.0)

Endocrinologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea asistenței medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 18 august 2017
Protocolul nr. 26

PGA- un diagnostic colectiv caracterizat prin niveluri crescute de aldosteron, care sunt relativ independente de sistemul renină-angiotensină și nu scad odată cu încărcarea cu sodiu. Nivelurile crescute de aldosteron cauzează tulburări cardiovasculare, scăderea nivelului de renină plasmatică, hipertensiune arterială, retenție de sodiu și excreție accelerată de potasiu, ducând la hipokaliemie. Printre cauzele PHA se numără adenomul suprarenal, hiperplazia suprarenală unilaterală sau bilaterală și, în cazuri rare, GPH ereditară.

PARTEA INTRODUCTORĂ

Cod(e) ICD:

Data dezvoltării/revizuirii protocolului: 2013 (revizuit 2017).

Abrevieri utilizate în protocol:

AG	-	hipertensiune arteriala
IAD	-	presiunea arterială
APA	-	adenom producator de aldosteron
APRA	-	adenom sensibil la renină producătoare de aldosteron
APF	-	enzima de conversie a angiotensinei
ARS	-	raportul aldosteron-renina
GZGA	-	hiperaldosteronism dependent de glucocorticoizi GPGA - hiperaldosteronism suprimat de glucocorticoizi
IGA	-	hiperaldosteronism idiopatic
PGA	-	hiperaldosteronism primar
PGN	-	hiperplazia suprarenală primară
RCC	-	concentrația directă a reninei
Ecografie	-	ultrasonografie

Utilizatori de protocol: medici generalisti, endocrinologi, internisti, cardiologi, chirurgi si chirurgi vasculari.

Scala nivelului de evidență:

A	O meta-analiză de înaltă calitate, o revizuire sistematică a RCT-urilor sau a RCT-urilor mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale cărei rezultate pot fi generalizate la populația relevantă
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată
CU	Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+), ale cărui rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT cu un risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi distribuite direct populației relevante
D	Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert
GPP	Cea mai bună practică clinică

Clasificare

Semne etiopatogenetice și clinice și morfologice ale PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modificare).
· adenom producator de aldosteron al cortexului suprarenal (APA) - aldosterom (sindromul Conn);
Hiperplazia sau adenomatoza bilaterală a cortexului suprarenal:
- hiperaldosteronism idiopatic (IHA, hiperproducție nesuprimată de aldosteron);
- hiperaldosteronism nedefinit (producția de aldosteron suprimată selectiv);
- hiperaldosteronism suprimat cu glucocorticoizi (SHHA);
· adenom producator de aldosteron, suprimat de glucocorticoizi;
· carcinom al cortexului suprarenal;
· hiperaldosteronism extrasuprarenal (ovare, intestine, glanda tiroidă).

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Plângeri și anamneză

: dureri de cap, creșterea tensiunii arteriale, slăbiciune musculară, în special la nivelul mușchilor gambei, crampe, parastezie la nivelul picioarelor, poliurie, nicturie, polidipsie. Debutul bolii este treptat, simptomele apar după 40 de ani, cel mai adesea diagnosticate în decada 3-4 de viață.

Examinare fizică:
· sindroame hipertensive, neurologice și urinare.

Cercetare de laborator:
Determinarea potasiului în serul sanguin;
· determinarea nivelurilor plasmatice de aldosteron;
· determinarea raportului aldosteron-renină (ARR).
La pacienții cu APC pozitiv, înainte de diagnosticul diferențial al formelor de PHA, se recomandă efectuarea uneia dintre cele 4 teste de confirmare a PHA (A).

Teste care confirmă PHA

Confirmarea Testul PGA	Metodologie	Interpretare	Comentarii
Testul de sodiu sarcină	Creșteți aportul de sodiu > 200 mmol (~6 g) pe zi timp de 3 zile, sub controlul excreției zilnice de sodiu, monitorizarea constantă a normokaliemiei în timp ce luați suplimente de potasiu. Excreția zilnică de aldosteron se determină în dimineața celei de-a treia zile a testului.	PGA este puțin probabil când excreția zilnică de aldosteron este mai mică de 10 mg sau 27,7 nmol (excluzând cazurile de insuficiență renală cronică, în care excreția de aldosteron este redusă). Diagnosticul de PHA este foarte probabil atunci când excreția zilnică de aldosteron este >12 mg (>33,3 nmol) conform Clinicii Mayo și >14 mg (38,8 nmol) conform Clinicii Cleveland.	Testul este contraindicat în formele severe de hipertensiune arterială, insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă, aritmie sau hipokaliemie severă. Colectarea zilnică a urinei este incomod. Precizia diagnosticului este redusă din cauza problemelor de laborator cu metoda radioimunologică (18-oxo - glucuronida de aldosteron este un metabolit instabil într-un mediu acid). În prezent, spectrometria de masă HPLC în tandem este disponibilă și este cea mai preferată. În insuficiența renală cronică, este posibil să nu fie observată o secreție crescută de 18-oxoglucuronid aldosteron.
Testul cu ser fiziologic	Poziție înclinată cu 1 oră înainte de începerea dimineții (de la 8:00 - 9.30) 4 ore de perfuzie intravenoasă de 2 litri de NaCI 0,9%. Sânge pe reniu, aldosteron, cortizon, potasiu la punctul bazal și după 4 ore. Monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului în timpul testului.	PGA este puțin probabil să apară cu un nivel de aldosteron post-perfuzie de 10 ng/dL. Zona gri intre 5 si 10 ng/dL	Testul este contraindicat în formele severe de hipertensiune arterială, insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă, aritmie sau hipokaliemie severă.
Testul cu captopril	Pacienții primesc 25-50 mg captopril pe cale orală nu mai devreme de o oră după dimineața creştere. Prelevarea de sânge pentru ARP, aldosteron și cortizol se efectuează înainte de a lua medicamentul și după 1-2 ore (toate acestea timpul în care pacientul stă așezat)	În mod normal, captopril reduce nivelul de aldosteron cu mai mult de 30% din nivelul inițial. În PHA, aldosteronul rămâne crescut cu ARP scăzut. În IHA, spre deosebire de APA, poate exista o ușoară scădere a aldosteronului.	Există rapoarte privind un număr semnificativ de rezultate fals negative și echivoce.

Studii instrumentale:

· Ecografia glandelor suprarenale (cu toate acestea, sensibilitatea acestei metode este insuficientă, mai ales în cazul formațiunilor mici cu diametrul mai mic de 1,0 cm);
· Scanarea CT a glandelor suprarenale (acuratețea depistarii formațiunilor tumorale cu această metodă ajunge la 95%). Vă permite să determinați dimensiunea tumorii, forma, localizarea locală, să evaluați acumularea și eliminarea contrastului (confirmă sau exclude cancerul corticosuprarenal). Criterii: formațiunile benigne sunt de obicei omogene, densitatea lor este scăzută, iar contururile lor sunt clare;
· scintigrafie cu 131 I-colesterol - criterii: aldosteromul se caracterizează prin acumularea asimetrică de radiofarmaceutice (într-o glandă suprarenală), spre deosebire de hiperplazia difuză bilaterală mic-nodulară a cortexului suprarenal;
· cateterizarea selectivă a venelor suprarenale și determinarea nivelului de aldosteron și cortizol din sângele care curge din glandele suprarenale drepte și stângi (se prelevează probe de sânge din ambele vene suprarenale, precum și din vena cavă inferioară). Criterii: Se consideră că o creștere de cinci ori a raportului aldosteron/cortizol confirmă prezența aldosteromului.

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
· consultarea unui cardiolog pentru selectarea terapiei antihipertensive;
· consultarea medicului endocrinolog pentru selectarea tacticilor de tratament;
· consultarea unui chirurg vascular pentru selectarea unei metode de tratament chirurgical.

Algoritm de diagnosticare:(sistem)




ARS este în prezent cea mai fiabilă și accesibilă metodă de screening a PHA. La determinarea APC, ca și în cazul altor teste biochimice, sunt posibile rezultate fals pozitive și fals negative. ARS este privit ca un test utilizat în diagnosticul primar, în cazul rezultatelor îndoielnice din cauza diferitelor influențe externe (luarea de medicamente, nerespectarea condițiilor de prelevare de sânge). Efectele medicamentelor și ale condițiilor de laborator asupra ARS sunt prezentate în Tabelul 2.

Tabel 2. Medicamente cu efect minim asupra nivelului de aldosteron care pot fi utilizate pentru controlul tensiunii arteriale în timpul diagnosticului de PHA

Grup de droguri	Denumirea comună internațională a medicamentului	Mod de aplicare	Un comentariu
non-dihidropiridină blocant de calciu canale	Verapamil, formă cu acțiune prelungită	90-120 mg. de doua ori pe zi	Folosit singur sau cu alții medicamentele din acest tabel
vasodilatator	* Hidralazina	10-12,5 mg. de două ori pe zi cu titrarea dozei la efect	Se prescrie după verapamil, ca stabilizator al tahicardiei reflexe. Prescrierea unor doze mici reduce riscul efecte secundare (dureri de cap, tremor)
blocant α-adrenergic receptori	*Prazosin clorhidrat	0,5-1 mg două - trei ori pe zi cu titrarea dozei să efectueze	Controlul hipotensiunii posturale!

Măsurarea raportului aldosteron-renină:
A. Pregătirea pentru determinarea APC

1. Corectarea hipokaliemiei este necesară după măsurarea potasiului plasmatic. Pentru a exclude artefactele și supraestimarea nivelului real de potasiu, prelevarea de sânge trebuie să îndeplinească următoarele condiții:
· efectuat prin metoda seringii (vacutainer este nedorit);
Evitați să strângeți pumnul;
· extrage sânge nu mai devreme de 5 secunde după scoaterea garoului;
· separarea plasmei timp de cel puțin 30 de minute după colectare.
2. Pacientul nu trebuie să limiteze aportul de sodiu.
3. Întrerupeți medicamentele care afectează parametrii APC cu cel puțin 4 săptămâni înainte:
· spironolactonă, triamteren;
· diuretice;
· Produse din rădăcină de lemn dulce.
4. Dacă rezultatele ARS în timp ce luați medicamentele menționate mai sus nu sunt diagnostice și dacă hipertensiunea arterială este controlată cu medicamente cu efect minim asupra nivelurilor de aldosteron (vezi Tabelul 2), întrerupeți timp de cel puțin 2 săptămâni alte medicamente care pot afecta nivelul ARS. :
· beta-blocante, alfa-agonisti centrali (clonidina, a-metildopa), AINS;
· Inhibitori ECA, blocanți ai receptorilor angiotensinei, inhibitori ai reninei, blocante ale canalelor de calciu dihidropiridină.
5. Dacă este necesar să controlați hipertensiunea arterială, tratamentul se efectuează cu medicamente cu efect minim asupra nivelului de aldosteron (vezi tabelul 2).
6. Este necesar să aveți informații despre luarea de contraceptive orale (CO) și terapia de substituție hormonală, deoarece Medicamentele care conțin estrogeni pot scădea concentrațiile directe de renină, rezultând un rezultat fals pozitiv al ARS. Nu anulați OK, utilizați nivelul ARP în acest caz, nu nivelul RCC.

B. Condiții de colectare:
· recoltarea dimineata, dupa ce pacientul a stat in pozitie verticala timp de 2 ore, dupa ce a stat in pozitia sezut aproximativ 5-15 minute.
· prelevarea de probe în conformitate cu paragraful A. 1, staza și hemoliza necesită prelevarea repetată.
· înainte de centrifugare, păstrați tubul la temperatura camerei (și nu pe gheață, deoarece condițiile de frig cresc APP); după centrifugare, înghețați rapid componenta de plasmă.

C. Factori care afectează interpretarea rezultatelor:
· vârsta > 65 ani afectează scăderea nivelului de renina, ARS este crescută artificial;
· ora zilei, dieta alimentara (sare), perioada de timp a pozitiei posturale;
· medicamente;
· încălcări ale tehnicilor de prelevare de sânge;
· nivelul de potasiu;
· nivelul creatininei (insuficiența renală duce la APC fals pozitiv).

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru studii suplimentare

Tabelul 3. Teste de diagnostic pentru PHA

Test de diagnosticare	Adenom suprarenal		Hiperplazia suprarenală
	APA	APRA	IGA	PGN
Test ortostatic (determinarea aldosteronului în plasmă după ce a rămas în poziție verticală timp de 2 ore	Scădere sau fără schimbare	Crește	Crește	Scădere sau fără schimbare
ser 18-hidrocorti-costeron	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
Excreția de 18-hidroxicortizol	> 60 mcg/zi	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/zi
Excreția de tetra-hidro-18-hidroxi-cortizol	> 15 mcg/zi	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Tomografia computerizată a glandelor suprarenale	Nod pe o parte	Nod pe o parte	Hiperplazie bilaterală, ± ganglioni	Unilateral hiperplazie, ± noduri
Cateterizarea venelor suprarenale	Lateralizarea	Lateralizarea	Fără lateralizare	Fără lateralizare

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL AMBULATOR: numai în cazul pregătirii preoperatorii (vezi diagrama de management pas cu pas al pacientului):
1) prescrierea unui antagonist aldosteronului - spironolactonă la o doză inițială de 50 mg de 2 ori pe zi, cu o creștere suplimentară după 7 zile la o doză medie de 200 - 400 mg / zi în 3 - 4 doze. Dacă este ineficientă, doza este crescută la 600 mg/zi;
2) pentru a reduce tensiunea arterială până la normalizarea potasiului se pot prescrie blocante dihidropiridine ale canalelor de calciu în doză de 30-90 mg/zi;
3) corectarea hipokaliemiei (diuretice care economisesc potasiu, suplimente de potasiu);
4) spironolactona este utilizată pentru tratarea IHA. In cazurile de disfunctie erectila la barbati se poate inlocui cu amilorida* in doza de 10 - 30 mg/zi in 2 prize sau triamteren pana la 300 mg/zi in 2 - 4 prize. Aceste medicamente normalizează nivelurile de potasiu, dar nu reduc tensiunea arterială, motiv pentru care este necesar să se adauge saluretice, antagonişti de calciu, inhibitori ECA şi antagonişti ai angiotensinei II;
5) în cazul PHPA, dexametazona este prescrisă în doze selectate individual necesare eliminării hipokaliemiei, eventual în combinație cu medicamente antihipertensive.
*aplicați după înregistrarea pe teritoriul Republicii Kazahstan

Tratament non-medicament:
· mod: mod blând;
< 2 г/сут.

Tratament medicamentos(pregatirea preoperatorie)

Lista medicamentelor esențiale(avand o probabilitate de aplicare de 100%):

Grup de droguri	Denumirea comună internațională a medicamentului	Indicatii	Nivelul dovezilor
Antagonişti de aldosteron	spironolactonă	pregătirea preoperatorie	A
Antagonişti de calciu	nifedipină, amlodipină	reducerea și corectarea tensiunii arteriale	A
Blocante ale canalelor de sodiu	triamteren amiloride	corectarea nivelului de potasiu	CU

Lista medicamentelor suplimentare (probabilitate de utilizare mai mică de 100%): niciuna.

Management suplimentar:
· trimitere la spital pentru tratament chirurgical.

Intervenție chirurgicală: nu.

stabilizarea tensiunii arteriale;
· normalizarea nivelului de potasiu.

Tratament (pacient internat)

TACTICATRATAMENT STATINAR

Interventie chirurgicala(dirijarea pacientului)

Tratament non-medicament:
· mod: mod blând;
Dieta: limitarea sării de masă la< 2 г/сут.

Tratament medicamentos:

Lista medicamentelor esențiale (cu o probabilitate de utilizare de 100%):

Lista de medicamente suplimentare (probabilitate de utilizare mai mică de 100%):

Management în continuare: controlul tensiunii arteriale pentru a exclude recăderile bolii, utilizarea pe tot parcursul vieții a medicamentelor antihipertensive pentru pacienții cu IHA și HPHA, observație de către un terapeut și cardiolog.

Indicatori ai eficacității tratamentului:
· tensiune arterială controlată, normalizarea nivelului de potasiu din sânge.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE, INDICÂND TIPUL DE SPITALIZARE

Indicații pentru spitalizarea planificată:

· pentru tratament chirurgical.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· criză hipertensivă/accident vascular cerebral;
· hipokaliemie severă.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2017
   1. 1) Hiperaldosteronism primar. recomandari clinice. Chirurgie endocrină Nr. 2 (3), 2008, p. 6-13. 2) Endocrinologie clinică. Ghid / Ed. N. T. Starkova. - Ed. a 3-a, revizuită. si suplimentare - Sankt Petersburg: Peter, 2002. - P. 354-364. - 576 p. 3) Endocrinologie. Volumul 1. Boli ale glandei pituitare, ale glandei tiroide și ale suprarenalelor. Saint Petersburg. SpetsLit., 2011. 4) Endocrinologie. Editat de N. Lavin. Moscova. 1999. p.191-204. 5) Diagnosticul funcțional și topic în endocrinologie. S.B. Shustov., Yu.Sh. Khalimov., G.E. Trufanov. Pagină 211-216. 6) Boli interne. R. Harrison. Volumul nr 6. Moscova. 2005. pp. 519-536. 7) Endocrinologie după Williams. Boli ale cortexului suprarenal și hipertensiunea arterială endocrină. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Moscova. 2010. pp. 176-194. 8) Recomandări clinice „Incidentalom al glandelor suprarenale (diagnostic și diagnostic diferențial).” Recomandări metodologice pentru medicii primari. Moscova, 2015. 9) Detecția cazului, diagnosticul și tratamentul pacienților cu aldosteronism primar: Ghid de practică clinică a societății endocrine 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Managementul aldosteronismului primar: detectarea cazului, diagnosticul și tratamentul: un ghid de practică clinică a societății endocrine. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM și MacDonald TM. Un studiu dublu-orb, randomizat, care compară efectul antihipertensiv al eplerenonei și spironolactonei la pacienții cu hipertensiune arterială și dovezi de aldosteronism primar. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug effects on aldosteron/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hipertensiune. 2002 Dec;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Consens SFE/SFHTA/AFCE privind aldosteronismul primar, partea 7: Tratamentul medical al aldosteronismului primar. Ann Endocrinol (Paris). 2016 iulie;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 14 iunie.

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol:

1) Laura Bakhytzhanovna Danyarova - candidat la științe medicale, endocrinolog, șef al departamentului de endocrinologie al RSE la Institutul de Cercetare Științifică de Cardiologie și Boli Interne.
2) Raisova Aigul Muratovna - Candidat la Științe Medicale, șeful secției terapeutice a RSE la Institutul de Cercetări Științifice de Cardiologie și Medicină Internă.
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidat la Științe Medicale, șef al Departamentului de Propedeutică a Bolilor Interne și Farmacologie Clinică a Universității de Stat de Medicină din Kazahstanul de Vest, numit după M. Ospanov.

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu.

Recenzători:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de Endocrinologie al SA „Universitatea Medicală Kazahă de Educație Continuă”.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor noi metode cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Hiperaldosteronismul este un sindrom cauzat de hipersecreția de aldosteron (hormon mineralocorticoid al cortexului suprarenal), însoțit de hipertensiune arterială și tulburări electrolitice severe. Se obișnuiește să se distingă primare și .

Hiperaldosteronismul primar este o consecință a producției primare în exces de aldosteron direct în stratul glomerular al cortexului suprarenal.

În hiperaldosteronismul secundar, stimularea producției de exces de aldosteron are loc datorită influenței factorilor patologici localizați în afara glandelor suprarenale. În plus, există un grup de boli care se caracterizează prin simptome similare care nu sunt însoțite de niveluri crescute de aldosteron (sindroame care imită hiperaldosteronismul).

Hiperaldosteronismul primar, descris pentru prima dată de Conn în 1956, este, în majoritatea cazurilor, rezultatul unui adenom suprarenal autonom producător de aldosteron. sindromul Conn), mai rar - hiperplazie bilaterală macronodulară sau micronodulară (hiperaldosteronism idiopatic) sau cancer suprarenal. În cele mai multe cazuri, este detectat un adenom suprarenal unilateral, de obicei de dimensiuni mici (până la 3 cm în diametru), care apare cu frecvență egală pe ambele părți.

Etiologie și patogeneză

Boala apare mai des la femei (de 2 ori mai des decât la bărbați), de obicei între 30 și 50 de ani. Deoarece principalul simptom al hiperaldosteronismului este hipertensiunea arterială, este de o importanță fundamentală ca hiperaldosteronismul primar să fie detectat la aproximativ 1% din populația generală de pacienți cu hipertensiune arterială. Cauza bolii este necunoscută. Trebuie amintit că hiperaldosteronismul, cauzat de hiperplazia zonei glomeruloase a cortexului suprarenal, se caracterizează prin menținerea sensibilității la stimularea de către angiotensina II.

În plus, se distinge hiperaldosteronismul familial, suprimat de glucocorticoizi și cu sensibilitate păstrată la ACTH hipofizar (hiperaldosteronism familial tip I), care se dezvoltă ca urmare a formării unei enzime defectuoase în timpul încrucișării genelor 11-β-hidroxilazei și aldosteron sintetazei localizate. pe cromozomul 8. Ca urmare a acestei defalcări, ambele gene devin sensibile la ACTH și sinteza aldosteronului este inițiată nu numai în zona glomeruloasă, ci și în zona fasciculata a cortexului suprarenal, care este însoțită de o creștere a producției de aldosteron și 11- metaboliți de deoxicorticortizol (18-oxocortizol și 18-hidroxicortizol).

Patogenia hiperaldosteronismului primar este asociată cu acumularea excesivă de sodiu în serul sanguin și creșterea excreției de potasiu în urină. Ca urmare, se observă hipokaliemia intracelulară și înlocuirea parțială a ionilor de potasiu în celulă cu ioni de hidrogen din lichidul extracelular, care este însoțită de stimularea excreției de clor în urină și determină dezvoltarea alcalozei hipocloremice. Hipokaliemia persistentă duce la deteriorarea tubilor renali, care își pierd capacitatea de a concentra urina, iar clinic aceasta este însoțită de hipostenurie și polidipsie secundară. În același timp, hipokaliemia duce la scăderea sensibilității la ADH (hormon antidiuretic – vasopresină), care agravează poliuria și polidipsia.

În același timp, hipernatremia provoacă retenție de apă cu dezvoltarea hipervolemiei și hipertensiunii arteriale. Faptul important este că, în ciuda reținerii de sodiu și lichid, cu hiperaldosteronism primar nu se dezvoltă edem (fenomenul de evadare), care se explică prin creșterea debitului cardiac, hipertensiune arterială și diureză hipertensivă.

Prezența pe termen lung a hiperaldosteronismului este însoțită de complicații cauzate de hipertensiune arterială (infarct miocardic, accident vascular cerebral) și hipertrofie miocardică specifică. După cum sa menționat mai sus, hipersecreția constantă de aldosteron duce la hipokaliemie progresivă, care determină dezvoltarea miopatiei hipokaliemice, care duce la apariția unor modificări degenerative în mușchi.

Simptome

Majoritatea pacienților prezintă hipertensiune arterială diastolică, însoțită de dureri de cap (sindrom de hipertensiune arterială) și nu pot fi tratate cu medicamente antihipertensive în doze terapeutice medii; crizele hipertensive pot fi provocate de diuretice tiazidice sau de ansă și însoțite de simptome cardiace sau cerebrale.

Creșterea tensiunii arteriale în combinație cu hipopotasemia determină anomalii electrocardiografice: apare aplatizarea sau inversarea undei T, scăderea segmentului S-T, intervalul Q-T se prelungește, apare o undă U pronunțată (undă) Aritmii și extrasistole cardiace și semne de se înregistrează hipertrofia ventriculară stângă. În hiperaldosteronismul primar, nu există edem, în timp ce în hiperaldosteronismul secundar, sindromul edemului este baza patogenetică a bolii.

Hipokaliemia, un simptom caracteristic al hiperaldosteronismului, predetermina dezvoltarea slăbiciunii musculare (sindrom miopatic), oboseala și scăderea performanței. Slăbiciunea musculară crește brusc cu activitatea fizică sau brusc (fără motiv). În același timp, severitatea slăbiciunii în momentul atacului limitează posibilitățile de mișcare sau de muncă fizică minimă. Sunt posibile parestezii și convulsii locale.

Ca urmare a capacității afectate a rinichilor de a concentra urina, se dezvoltă poliurie cu hipostenurie, adesea însoțită de polidipsie secundară. Un simptom caracteristic este predominarea diurezei nocturne asupra diurezei diurne.

În funcție de gradul de manifestare a simptomelor de mai sus, sunt posibile diferite opțiuni pentru evoluția bolii înainte de a se face diagnosticul:

• varianta criza - insotita de crize hipertensive cu simptome neuromusculare pronuntate (adinamie, parestezii, convulsii);
• o formă constantă de hipertensiune arterială cu slăbiciune musculară constantă, al cărei grad este inferior formei de criză;
• opțiune fără hipertensiune arterială semnificativă cu predominanță a tulburărilor neuromusculare tranzitorii în momentul crizei.

Diagnosticare

Diagnosticul hiperaldosteronismului primar include două etape obligatorii: dovada hiperaldosteronismului și diagnosticul formei nosologice a bolii.

Următorii indicatori servesc ca dovadă a hiperaldosteronismului primar:

1. nivelul de potasiu seric
2. nivelul de renina este redus (activitatea reninei plasmatice);
3. nivelurile de aldosteron din sânge sunt crescute;
4. excreția zilnică a metaboliților aldosteronului în urină (aldosteron-18-glucoronit) este crescută.

Studiile enumerate pot fi utilizate la examinarea pacienților cu hipotensiune arterială ca tehnici de screening pentru a identifica grupul țintă și a efectua o examinare specială. În cazuri dificile, testele farmacodinamice pot fi utilizate:

1. testul cu soluție izotonică de clorură de sodiu: pacientului în poziție orizontală i se injectează lent (minim 4 ore) 2 litri de soluție de clorură de sodiu 0,9% și după terminarea testului se determină nivelul de aldosteron, care nu nu scade cu hiperaldosteronismul primar;
2. test cu spironolactonă: timp de 3 zile pacientul primește 400 mg/zi de spironolactonă pe cale orală. O creștere a nivelului de potasiu mai mare de 1 mmol/l confirmă hiperaldosteronismul;
3. test cu furosemid: pacientului i se prescriu 0,08 g furosemid pe cale orala. După 3 ore, există o scădere a activității reninei plasmatice și o creștere a nivelului de aldosteron cu hiperaldosteronism;
4. test cu 9α-fluorocortizol: timp de 3 zile pacientul primește 400 mcg/zi pe cale orală de 9α-fluorocortizol (Cortinef) și se examinează nivelul de aldosteron înainte și după test. În cazul hiperplaziei bilaterale a stratului glomerular al cortexului suprarenal, se observă o scădere a nivelului de aldosteron, iar în cazul aldosteronului, nu există o scădere a nivelului de aldosteron:
5. testul la dexametazonă: utilizat pentru diferențierea hiperaldosteronismului suprimat cu glucocorticoizi, administrarea a 0,5 - 1,0 mg de 2 ori pe zi timp de o săptămână duce la scăderea manifestărilor bolii;
6. test ortostatic (permite diferențierea hiperaldosteronismului primar de aldosteronul unilateral și hiperplazia suprarenală bilaterală): după 3-4 ore de ședere a pacientului în poziție verticală (în picioare, mers), se evaluează nivelul aldosteronului și al activității reninei plasmatice. Cu aldosterom autonom, activitatea reninei plasmatice nu se modifică (rămâne scăzută), iar nivelurile de aldosteron scad sau se modifică ușor (în mod normal, activitatea reninei plasmatice și aldosteronului cresc cu 30% peste valorile bazale).

Semne indirecte de hiperaldosteronism:

• hipernatremie;
• hiperkaliurie, hipopotasemie;
• poliurie, izo- și hipostenurie;
• alcaloză metabolică și niveluri crescute de bicarbonat în serul sanguin (rezultatul pierderii ionilor de hidrogen în urină și reabsorbția deficitară a bicarbonatului), precum și urina alcalină;
• cu hipokaliemie severă scade și nivelul de magneziu din serul sanguin.

Criteriile pentru diagnosticul hiperaldosteronismului primar includ:

• hipertensiune arterială diastolică în absența edemului;
• secreție redusă de renină (activitate scăzută a reninei plasmatice) fără tendință de creștere adecvată în condiții de reducere a volumului (ortostazie, restricție de sodiu);
• hipersecreție de aldosteron, care nu este suficient redusă în condiții de volum crescut (încărcare de sare).

După cum am menționat mai sus, cauza hiperaldosteronismului primar poate fi stabilită prin efectuarea unor teste funcționale (test ortostatic, test cu 9α-fluorocortizol). În plus, în hiperaldosteronismul familial, suprimat de glucocorticoizi și cu sensibilitate păstrată la ACTH hipofizar (hiperaldosteronism familial tip I) și hiperplazia suprarenală bilaterală, există o creștere a nivelurilor precursorului în sinteza aldosteronului - 18-hidroxicorticosteron > 50 - 100 ng /dl și excreție crescută din urină 18-hidroxicortizol > 60 mg/zi și 18-hidroxicortizol > 15 mg/zi. Aceste modificări sunt cel mai pronunțate în hiperaldosteronismul familial, suprimat de glucocorticosteroizi.

După verificarea hiperaldosteronismului, se efectuează o examinare suplimentară care vizează clarificarea formei nosologice a hiperaldosteronismului primar și diagnosticul topic. Primul pas este vizualizarea zonei glandei suprarenale. Metodele preferate sunt CG, RMN și PET. Patologia simetrică bilaterală detectată sau formarea unilaterală de ocupare a spațiului în glanda suprarenală ne permite să stabilim cauza hiperaldosteronismului primar. Trebuie amintit că imagistica glandelor suprarenale este relevantă numai în raport cu anomaliile metabolice identificate.

În ultimii ani, lista posibilelor dovezi ale hiperaldosteronismului primar a fost completată de posibilitatea prelevării de sânge izolate din spuma goală inferioară și venele suprarenale cu studiul nivelurilor de aldosteron din probe. O creștere a nivelului de aldosteron de 3 ori este considerată caracteristică aldosteromului, mai puțin de 3 ori este un semn de hiperplazie bilaterală a zonei glomeruloase a cortexului suprarenal.

Diagnosticul diferențial se realizează cu toate condițiile care însoțesc hiperaldosteronismul. Principiile diagnosticului diferenţial se bazează pe examinarea şi excluderea diferitelor forme de hiperaldosteronism.

Sindroamele care imită hiperaldosteronismul primar includ o serie de boli caracterizate prin hipertensiune arterială și sindrom miopatic cauzat de alcaloză hipocloremică și niveluri scăzute de renină (pseudohiperaldosteronism), sunt rare și sunt cauzate de diverse enzimopatii. În acest caz, există un deficit de enzime implicate în sinteza glucocorticosteroizilor (11-β-hidroxilază, 11-β-hidroxisteroid dehidrogenază, 5α-reductază, P450c11, P450c17).

În cele mai multe cazuri, sindroamele care imită hiperaldosteronismul primar apar în copilărie și se caracterizează prin hipertensiune arterială persistentă, precum și alte semne de laborator ale hiperaldosteronismului.

Tratament

Tratamentul hiperaldosteronismului primar se efectuează ținând cont de cauza care l-a cauzat.

Atunci când este detectat aldosteromul, singura opțiune de tratament este tratamentul chirurgical (adrenalectomia). Pregătirea preoperatorie se efectuează timp de 4 - 8 săptămâni cu spironolactonă în doză de 200 - 400 mg / zi. În cazul adrenalectomiei unilaterale, terapia de substituție cu glucocorticosteroizi nu este indicată în marea majoritate a cazurilor. După îndepărtarea adenomului, vindecarea hipertensiunii este observată la 55-60% dintre pacienți. Cu toate acestea, hipertensiunea arterială poate persista la aproximativ 30% dintre pacienții operați.

Dacă se suspectează hiperplazia suprarenală bilaterală, intervenția chirurgicală este indicată numai în cazurile în care hipokaliemia severă însoțită de simptome clinice nu poate fi controlată medical cu spironolactonă. Adrenalectomia bilaterală, de regulă, nu îmbunătățește cursul hipertensiunii asociate cu hiperplazia idiopatică a zonei glomeruloase a glandelor suprarenale, prin urmare, în astfel de cazuri, se recomandă terapia antihipertensivă complexă cu utilizarea obligatorie a dozelor maxime de spironolactonă.

Pentru hiperaldosteronismul familial suprimat cu glucocorticoizi, se utilizează terapia supresoare cu dexametazonă în doză de 0,5-1,0 mg/zi.