Tumorile esofagiene benigne - descriere. Cancerul esofagian - descriere, cauze, tratament ICD 10 neoplasme maligne ale esofagului

[cm. nota 5 din blocul C00-D48]

În Rusia, Clasificarea Internațională a Bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10) a fost adoptată ca un singur document normativ pentru înregistrarea morbidității, a motivelor vizitelor populației la instituțiile medicale din toate departamentele și a cauzelor decesului.

ICD-10 a fost introdus în practica medicală în întreaga Federație Rusă în 1999, prin ordin al Ministerului Rus al Sănătății din 27 mai 1997. nr. 170

Lansarea unei noi revizuiri (ICD-11) este planificată de OMS în 2017-2018.

Cu modificări și completări de la OMS.

Procesarea și traducerea modificărilor © mkb-10.com

Codul cancerului esofagian conform ICD 10

Carcinom esofagian

Cancerul esofagian este o boală a băutorilor și a fumătorilor

Cancerul esofagian ocupă o pondere semnificativă în rândul tuturor cancerelor, aproximativ 5-7%. Este mai frecventă în rândul bărbaților la vârsta mijlocie și în vârstă. Dar în ultimii ani, din păcate, a avut loc o întinerire a lui.

Părțile mijlocii și inferioare ale esofagului sunt mai susceptibile la această patologie. Cel mai adesea cancerul este cu celule scuamoase sau adenocarcinom.

Etiologia cancerului

Desigur, motivele care duc la oncologie nu au fost pe deplin elucidate. Următoarele sunt recunoscute ca premise pentru cancerul esofagian:

• tulburari de alimentatie;
• leziuni traumatice ale mucoasei esofagiene;
• ereditate;
• obiceiuri proaste;
• boli inflamatorii cronice;
• predispoziție ereditară.

Tulburările de alimentație includ abuzul de alimente care irită mucoasa gastrică, alimente care conțin oase mici sau alte elemente mici care pot irita membrana mucoasă.

Fumatul, alcoolul, tutunul de mestecat irita mucoasele. Fumătorii și băutorii au șanse de 100 de ori mai mari de a dezvolta cancer esofagian.

Deficitul de vitamine A, B, C și E, seleniu și acid folic afectează negativ mucoasa esofagiană.

Bolile cronice și inflamatorii ale esofagului și ulcerele pot degenera în cancer. S-a dovedit un efect cancerigen asupra mucoasei esofagiene a sucului gastric și a bilei. Acestea sunt aruncate aici din stomac în timpul esofagitei de reflux. Leziunile esofagului de diverse origini, inclusiv arsurile termice și chimice, contribuie, de asemenea, la degenerarea țesutului esofagian.

Modificări de cicatrice, polipi, patologii ereditare (boala Barrett, tiloză). Contactul cu praful metalic (arsen, crom) cu efect cancerigen asupra membranei mucoase va duce în cele din urmă la degenerare malignă.

Relația dintre apariția cancerului și ereditate a fost dovedită.

Codul ICD 10 pentru cancerul esofagian, în funcție de locație, variază de la C15 la C15.9.

Manifestări ale cancerului

Manifestările nespecifice constau în plângeri generale care nu conduc omul obișnuit să se gândească la cancer. Temperatura corpului crește periodic la niveluri scăzute, transpirația apare fără un motiv anume, apetitul scade și pacientul pierde în greutate. Unii notează apariția unei aversiuni față de carne. Simptomele imediate caracteristice cancerului esofagian sunt dificultatea la înghițire (disfagia). La început, pacientul se plânge de dificultăți în a înghiți doar alimente tari, dar ulterior problema este cauzată de înghițirea lichidelor.

Pacientul observă durere în spatele sternului sau în regiunea interscapulară din spate. Acest simptom este caracteristic unei etape ulterioare, când trunchiurile nervoase și organele din jurul esofagului sunt implicate în proces.

Există salivație excesivă

Vocea devine mai tăcută și mai răgușită. Acest lucru se explică prin creșterea tumorii în plexurile nervoase ale toracelui și pareza rezultată a corzilor vocale. Pacientul se plânge de tuse. Poate fi uscată, dureroasă sau poate fi cu spută, sânge sau puroi. Aceasta indică creșterea tumorii în țesutul pulmonar. Din păcate, aproximativ 40% din cazurile de boală nu se fac simțite decât într-o etapă târzie. Deci boala se poate dezvolta timp de 1 sau 2 ani. O astfel de tumoare poate fi o descoperire accidentală în timpul unei examinări cu raze X toracice.

Primele semne ale cancerului esofagian

1. Disfagia apare doar atunci când tumora a ocupat deja aproximativ 70% din lumenul esofagului. Uneori oamenii se gândesc la spasmele stomacale, dar spre deosebire de asta, disfagia în cancer apare tot timpul.
2. Chiar înainte de apariția plângerilor de înghițire afectată, pacientul începe să se plângă de senzația unui corp străin atunci când mănâncă și vorbește despre o senzație de zgâriere în spatele sternului.
3. Doar aproximativ 30% se plâng de durere. La început mă deranjează doar când mănânc, apoi această relație cu mâncatul dispare, iar durerea devine constantă.
4. Vărsături esofagiene. Implica regurgitarea alimentelor nedigerate.
5. Miros neplăcut putred din gură. Ca urmare a prezenței unei obstrucții în esofag, alimentele sunt reținute și se acumulează în fața obstrucției.
6. Pierdere în greutate. Acest lucru este cauzat atât de intoxicația cu cancer și pierderea poftei de mâncare, cât și de faptul că pacientul refuză în mod deliberat să mănânce, deoarece procesul de alimentație îi provoacă durere.

Gradație după grad

Există 4 grade de cancer în funcție de dimensiunea și structura acestuia:

1. Până la 3 cm.Este afectată doar membrana mucoasă.
2. 3 – 5 cm.Au fost diagnosticate metastaze localizate pe vasele limfatice.
3. 5 – 8 cm.Tumora crește pe toată grosimea esofagului. Are metastaze la ganglionii limfatici.
4. Mai mult de 8 cm Crește în organele învecinate.

Semnele cancerului depind de gradul său

• În stadiul 1, pacientul nu simte anomalii vizibile, dar cancerul este deja clar vizibil la endoscopia esofagului.
• În stadiul 2, boala poate apărea în continuare fără manifestări vizibile, dar unele dezvoltă deja tulburări în procesul de deglutiție.
• În stadiul 3, apar deja toate sau aproape toate semnele de cancer - scădere în greutate, dificultăți la înghițire, durere.
• La gradul 4 starea pacientului este grava. Toate semnele de cancer sunt evidente. O tumoare canceroasă se poate răspândi de-a lungul peretelui esofagului sau poate crește în lumenul său.

Tratament și prognostic

Tratamentul chirurgical al bolnavilor de cancer este destul de controversat. Pe de o parte, este o intervenție chirurgicală radicală care oferă o șansă eficientă de a prelungi viața. Pe de altă parte, aceste operații sunt întotdeauna complexe și foarte traumatizante. Pacientul are nevoie de multă forță pentru o perioadă postoperatorie lungă. Și acești pacienți sunt întotdeauna deosebit de epuizați și epuizați de boală.

În timpul intervenției chirurgicale, partea alterată patologic a esofagului este înlocuită cu țesut din stomac sau intestine. În acest caz, ambele cavități se deschid: piept și abdominal. Aceasta este o povară mare pentru organism. Perioada postoperatorie este lungă și necesită răbdare și cunoștințe din partea personalului.

Operația este recomandată doar pentru etapele 1 și 2; este discutabilă pentru etapele 3. Complexitatea operației crește și pentru că în apropiere sunt situate cele mai vitale organe, care nu numai că nu pot fi îndepărtate dacă tumora crește, dar sunt și extrem de riscante la deteriorare.

De asemenea, se folosesc radiații și chimioterapie.

Întrebarea cât timp trăiesc oamenii cu această patologie nu poate fi răspunsă cu exactitate. Fluctuațiile din această perioadă sunt influențate de vârsta pacientului, bolile concomitente, timpul de vizitare a medicilor și nivelul de terapie, metastaze, germinația în alte organe și nivelul de agresivitate a tumorii. Conform datelor medii, doar 10-15% din toți pacienții supraviețuiesc perioadei de 5 ani.

Un prognostic favorabil este posibil numai în etapele 1-2.

Gradul 3 este deja caracterizat prin prezența metastazelor diagnosticate. Tumora a invadat deja toate straturile esofagului și a crescut în organele din apropiere. Alegerea intervenției chirurgicale este posibilă dacă starea pacientului este stabilă, ceea ce îi permite să fie supus unei intervenții chirurgicale, există o perioadă lungă de alăptare postoperatorie și, de asemenea, dacă insistă asupra intervenției chirurgicale.

Această intervenție chirurgicală va avea o localizare largă. Partea afectată a esofagului și ganglionilor limfatici sunt îndepărtate. Cu un rezultat cu succes al operației și al perioadei postoperatorii, aproximativ 10% dintre pacienți trăiesc încă 5 ani.

Dacă organele vecine importante sunt deja afectate de tumoare, atunci intervenția chirurgicală nu este recomandabilă. În acest caz, se efectuează numai tratament simptomatic paliativ. Atunci speranța de viață va fi de până la un an. Daca nu se foloseste tratament, prognosticul este foarte nefavorabil si supravietuirea va fi de 6-8 luni. Din momentul în care apar primele simptome, speranța de viață este de până la 5 ani.

Tumorile maligne ale esofagului, comparativ cu tumorile canceroase din alte locații, nu progresează foarte repede. Dar având în vedere că cancerul acestei localizări nu se face simțit pentru o lungă perioadă de timp și se manifestă cu simptome doar într-un stadiu destul de târziu, tratamentul său este deja ineficient.

După tratament chirurgical, chimioterapie și radioterapie, rata de supraviețuire la pacienții cu stadiul 1 este de 90%, stadiul 2 – 50%, stadiul 3 – 10%.

Etnostiinta.

Există remedii populare care au efect anticancerigen. Să le crezi sau nu este treaba tuturor. Se folosesc ierburi de pătlagină, celandină, mentă, dulci de luncă, cartilaj și altele. Ar fi mai rațional să se folosească tratament pe bază de plante ca adjuvant.

Cancerul esofagian nu este o condamnare la moarte. Cu detectarea și tratamentul în timp util, prognosticul poate fi favorabil.

Mai multe noutati:

Carcinom esofagian

Obiectivele tratamentului: rezecția parțială sau completă a unui organ cu neoplasm malign.

Chirurgia radicală (rezectia subtotală sau extirparea esofagului cu disecția ganglionilor limfatici regionali) este standardul general acceptat în tratamentul pacienților cu cancer esofagian rezecabil.

Operatiile paliative joaca si ele un rol important in sistemul de ingrijire a acestei categorii de pacienti, asigurand eliminarea disfagiei ca fiind cea mai semnificativa manifestare a bolii.

La 80-90% dintre pacienți, tumorile maligne de această localizare sunt diagnosticate în stadiile III-IV și, prin urmare, numai pentru 10-15% dintre pacienți este posibil tratamentul chirurgical radical și combinat.

Radioterapia postoperatorie cu o doză de 50 Gy este utilizată în cazul îndepărtării neradicale a unei tumori sau a creșterii tumorii la marginea esofagului.

Radioterapia, polichimioterapia și chimioradioterapia capătă o semnificație independentă în cazul carcinoamelor esofagiene inițiale nerezecabile și în prezența metastazelor la distanță, precum și contraindicații la tratamentul chirurgical și refuzul pacientului de a fi supus unei intervenții chirurgicale.

Radioterapia și chimioradioterapia ca metodă independentă de tratament pot fi utilizate atunci când tumora este localizată în esofagul cervical.

Operațiile paliative (plasarea gastrostomiei, stentarea esofagului cu stenturi nitinil) se efectuează din motive de sănătate în cazul procesului tumoral nerezecabil, în prezența metastazelor la distanță, ineficacitatea chimioradioterapiei, cașexie și dezvoltarea fistulelor esofagiene.

Tratamentul chirurgical este principala metodă pentru cancerul esofagian rezecabil cu și fără implicarea metastatică a ganglionilor limfatici regionali.

Tratamentul chirurgical presupune rezecția sau extirparea esofagului cu o abatere de la marginile tumorii de peste 5 cm și disecția ganglionilor regionali obligatorii.

Vârsta nu este o contraindicație pentru operație.

Sfera intervenției chirurgicale este determinată de localizarea și extinderea leziunii tumorale și include:

Rezecția subtotală a esofagului cu gastroesofagoplastie posteromedială prin abord abdominotoracic cu anastomoză intrapleurală;

Extirparea esofagului prin abord toracoabdominocervical cu gastroesofagoplastie posteromedială sau colonoesofagoplastie cu anastomoză pe gât;

Rezecția esofagului toracic inferior și a stomacului proximal printr-o abordare combinată de toracofrenolaparotomie pe partea stângă (Osawa-Garlok) pentru localizarea tumorii toracice inferioare cu sau fără transfer în partea cardiacă a stomacului. Dacă esofagul intratoracic este afectat, este indicată disecția ganglionilor regionali: îndepărtarea ganglionilor regionali mediastinali și abdominali.

Cu extirparea combinată a esofagului cu rezecția traheei, bronhiilor principale, aortei și a altor structuri vitale, este posibilă intervenția chirurgicală plastică întârziată a esofagului după formarea esofagului și a gastrostomiei.

Intervențiile chirurgicale sunt însoțite de disecția ganglionilor limfatici; în funcție de nivelul de implementare, acestea sunt împărțite în: standard cu două zone (2S), extinsă cu două zone (2F) și trei zone.

Tratamentul medicamentos (indicați numai medicamentele înregistrate în Republica Kazahstan, INN, cursul sau dozele zilnice, indicând forma de eliberare. Indicați grupele farmacologice, ex: inhibitori ai pompei de protoni. Dacă există medicamente eficiente pentru un singur scop, dar de diferite forme chimice , indicați totul, ex: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol. Dacă există rețete specifice, trebuie să indicați: pompă de insulină etc.)

Dacă este necesar, tratamentul este descris în etape: îngrijire de urgență, ambulatoriu, internat.

Chimioterapia se efectuează ca parte a chimioradioterapiei neoadjuvante, urmată de intervenție chirurgicală, ca parte a chimioradioterapiei sau singură în cazul carcinoamelor esofagiene inițiale nerezecabile și în prezența metastazelor la distanță, precum și contraindicații la tratamentul chirurgical (în absența contraindicațiilor la chimioterapie) și refuzul pacientului de a fi supus unei intervenții chirurgicale

1. Paclitaxel 250 mg/m2, IV, perfuzie de 24 de ore, ziua 1. La fiecare 21 de zile. Se recomandă sprijinul cu factori de stimulare a coloniilor.

2. Cisplatină 20 mg/m2, din zilele 1 până la 5, la fiecare 3 săptămâni sau 80 mg/m2, 1 r/3 săptămâni.

3. Bleomicina mg/m2, de 2 ori pe săptămână, până la o doză totală de mg.

4. Doxorubicină 40 mg/m2, zilele 1 și 2, la fiecare 3 săptămâni.

5. Epirubicină 30 mg/m2, din zilele 1 până la 3, la fiecare 3 săptămâni.

6. Fluorouracil 500 mg/m2, din zilele 1 până la 5, la fiecare 5 săptămâni.

7. Metotrexat* 40 mg/m2, săptămânal, pe termen lung.

8. Vinorelbină* 25 mg/m2, săptămânal, pe termen lung.

9. Mitomicina* 20 mg/m2, 1 r/4-6 săptămâni.

* metotrexatul, bleomicina, vinorelbina în modul mono sunt adesea folosite ca a doua linie de tratament.

1. Cisplatină mg/m2, intravenos, în ziua 1. Fluorouracil 1000 mg/m2, pe termen lung, perfuzie intravenoasă, din ziua 1 până în a 5-a. Repetați cursul timp de 1, 5, 8 și 11 săptămâni.

2. Irinotecan 65 mg/m2, IV, săptămânal, timp de 4 săptămâni. Cisplatină 30 mg/m2, IV, săptămânal, timp de 4 săptămâni. Repetați cursul la fiecare 6 săptămâni.

3. Paclitaxel 180 mg/m2, perfuzie de 3 ore, ziua 1. Cisplatină 60 mg/m2, perfuzie de 3 ore, ziua 1. Se repetă la fiecare 2 săptămâni (maxim 6 cure) sau paclitaxel 200 mg/m2, perfuzie de 24 de ore, ziua 1. Cisplatină 75 mg/m2, IV, a 2-a zi. Repetați la fiecare 3 săptămâni*.

4. Carboplatin ASC 5, prima zi. Paclitaxel 150 mg/m2, perfuzie de 3 ore, ziua 1. La fiecare 3 săptămâni.

5. Paclitaxel 175 mg/m2, prima zi. Cisplatină 20 mg/m2, din zilele 1 până la 5. Fluorouracil 750 mg/m2, pe termen lung, perfuzie intravenoasă, din zilele 1 până la 5. La fiecare 28 de zile dacă este necesar, pe fondul prevenției primare cu factori de stimulare a coloniilor.

6. Docetaxel 75 mg/m2, prima zi. Cisplatină 75 mg/m2, prima zi. La fiecare 3 săptămâni.

7. Docetaxel 75 mg/m2, prima zi. Cisplatină 75 mg/m2, prima zi. Fluorouracil 750 mg/m2, pe termen lung, perfuzie intravenoasă, din zilele 1 până la 5. La fiecare 3 săptămâni, dacă este necesar, pe fondul prevenției primare cu factori de stimulare a coloniilor.

Alte tratamente

Radioterapia și chimioradioterapie

Radiațiile și chimioradioterapia ca metodă independentă nu au avantaje față de tratamentul chirurgical. Supraviețuirea pe termen lung în stadiile I–II poate fi atinsă doar la 25–30% dintre pacienții cu resorbție completă a tumorii. Aspectul pozitiv este capacitatea de a evita riscul de mortalitate postoperatorie și de a conserva esofagul. Cu toate acestea, trebuie menționat că complicațiile postradiere (esofagită, ulcer, stricturi, fistulă) se dezvoltă în 30-40% din cazuri și, de regulă, necesită tratament chirurgical.

Tehnica de radioterapie

Radioterapia cu fascicul extern se efectuează conform metodei de iradiere convențională (standard) sau conformă ROD 1,8-2,0-2,5 Gy 5 fracții pe săptămână înainte de SODGr în mod independent, SODGr în modul preoperator sau postoperator. Se utilizează un curs continuu sau divizat de radioterapie. Iradierea se realizează cu ajutorul mașinilor de terapie gamma sau acceleratoarelor liniare.

Leziunea primară este iradiată fie numai cu radioterapie cu fascicul extern, fie (în cazul unei tumori primare relativ mici și cu posibilitatea introducerii endostatelor) cu ajutorul radioterapiei de contact după o doză de radioterapie cu fascicul extern de Gy până la un SOD, izoechivalent cu 70 Gy. Utilizarea radioterapiei combinate poate mai mult decât dubla rata resorbției complete a tumorii în comparație cu radioterapia cu fascicul extern în monoterapie.

Volumul planificat de radiație include tumora primară plus 5 cm de țesut normal deasupra și sub granițele tumorii și 2 cm lateral. Ganglionii limfatici regionali ai primei bariere (N1) sunt iradiați în aceeași doză ca și tumora.

Dacă tumora este localizată în regiunea cervicală, se iradiază segmentele cervicale și toracice superioare și toți ganglionii limfatici adiacenți, inclusiv cei supraclaviculari.

Dacă tumora este localizată în regiunile toracice superioare și/sau mijlocii, se iradiază întregul segment toracic până la nivelul diafragmei și ganglionilor mediastinali.

Dacă tumora este localizată în regiunea toracică inferioară, se iradiază segmentele toracice și abdominale sub nivelul diafragmei, ganglionii mediastinali și perigastrici.

Înălțimea câmpurilor de iradiere variază de la 11 la 22 cm, lățimea câmpurilor este de 5-6 cm. Sunt utilizate în total 4 câmpuri de iradiere.

Tratamentul de chimioradiere include radioterapie cu fascicul extern cu o doză totală absorbită de până la 50 Gy într-un curs continuu (doză suboptimă) cu fracţionare de 1,8–2 Gy. La începutul și imediat după terminarea terapiei cu radiații, se efectuează cursuri de polichimioterapie conform regimului „cisplatină + 5-fluorouracil”; apoi, la un interval de 28 de zile, se efectuează alte 1-2 cursuri de polichimioterapie.

Contraindicațiile radioterapiei cu fascicul extern sunt: ​​- prezența sau amenințarea dezvoltării fistulelor esofagiene; - dezintegrarea tumorii cu semne de sângerare; - germinarea întregului perete al traheei, bronhiilor principale și aortei;

Boli concomitente decompensate.

Dacă pacientul refuză tratamentul chirurgical sau dacă există contraindicații pentru intervenție chirurgicală, este indicat un curs de radioterapie combinată:

Etapa I – radioterapie cu fascicul extern în doză suboptimă de 50 Gy, 2 Gy de 5 ori pe săptămână, în curs continuu timp de 5 săptămâni.

Etapa II – brahiterapie la 3 săptămâni după radioterapie cu fascicul extern în 3 ședințe de 5 Gy cu un interval de 7 zile. Punctul de calcul (punctul de referință) se află la 1 cm de centrul sursei radioactive.

Când planificați un curs paliativ de radioterapie pentru stenoza tumorală severă, un curs de radioterapie combinată poate începe cu ședințe de brahiterapie.

Pentru a îmbunătăți efectul, se utilizează polichimioterapia:

Cisplatină 75 mg/m2, intravenos, în ziua 1;

Fluorouracil 1000 mg/m2 (750 mg/m2), intravenos; în zilele 1, 2, 3, 4.

Codul ICD pentru cancerul esofagian

Cancerul esofagian (cel mai adesea carcinom cu celule scuamoase, mai rar adenocarcinomul) este un neoplasm malign al esofagului care provine din țesutul endotelial.

Cea mai frecventă tumoare malignă a esofagului este carcinomul cu celule scuamoase, urmat de adenocarcinomul. Boala se manifesta prin disfagie progresiva si scadere in greutate. Diagnosticat folosind radiografia de contrast, endoscopie, tomografie computerizată și ultrasunete. Alegerea tratamentului depinde de stadiul bolii, de obicei se pot utiliza tratament chirurgical, chimioterapie și radioterapie. Prognosticul pe termen lung este de obicei nefavorabil.

Cancerul esofagian ocupă locul 7 printre neoplasmele maligne ale tuturor organelor și țesuturilor. Reprezintă aproximativ 6% din toate neoplasmele maligne la bărbați și 3,5% la femei.

În unele zone din nordul Iranului, sudul Rusiei și nordul Chinei, incidența cancerului esofagian este de cazuri la 100.000 de locuitori. Cancerul esofagian este cel mai frecvent cancer din țările în curs de dezvoltare.

Cel mai adesea, tumora se dezvoltă în treimea mijlocie a esofagului, mai rar în treimea inferioară și foarte rar în treimea superioară a esofagului. Carcinomul cu celule scuamoase reprezintă 95% din toate cancerele esofagiene.

Barbatii fac cancer esofagian de 3 ori mai des decat femeile.

Rata de incidență crește odată cu vârsta. Cea mai afectată vârstă este după 60 de ani.

Există două clasificări ale cancerului esofagian: după etapă și după sistemul TNM.

Prima etapă este o tumoare de până la 3 cm lungime, care crește în membrana mucoasă și stratul submucos. Nu există metastaze la ganglionii limfatici.

Al doilea stadiu este o tumoare de 3-5 cm sau mai puțin, care crește în stratul muscular, dar fără germinare completă. Nu există metastaze la ganglionii limfatici sau există o singură metastază la ganglionii limfatici regionali.

Al treilea stadiu este o tumoră cu o lungime mai mare de 5 cm sau mai puțin, care crește în grosimea stratului muscular. Metastazele la ganglionii limfatici sunt absente sau prezente în ganglionii limfatici regionali.

Al patrulea stadiu este o tumoare care crește în țesuturile înconjurătoare sau o tumoare cu metastaze nedeplasabile la ganglionii limfatici regionali sau cu metastaze la organe îndepărtate.

Stadiile cancerului de stomac sunt determinate conform clasificării TNM. T (tumoră) - tumoră (dimensiunea sa), N (nodulus) - ganglioni (prezența metastazelor în ganglionii limfatici), M (metastaze) - prezența metastazelor la distanță.

Etiologie și patogeneză

• Etiologia cancerului esofagian

Motivul dezvoltării nu este complet clar. Factorii etiologici posibili includ:

• Fumatul și abuzul de alcool.
• Mănâncă alimente și băuturi foarte calde. Consumul frecvent de pește cu oase mici și carne tare congelată.
• esofagul Barrett.
• Fumam marijuana.
• Expunerea la factori chimici.
• Impactul factorilor fizici – radiații ionizante.
• Conținut scăzut de zinc și molibden în sol și apă. Coasta Caspică, nordul Chinei, sudul Africii.
• Boli cronice ale esofagului: cicatrici după arsuri chimice, acalazie cardia, hernie hiatală, esofagită de reflux.
• Anemia prin deficit de fier.

• Patogenia cancerului esofagian

  Carcinomul esofagian apare în membrana mucoasă. Ulterior, pătrunde în straturile submucoase și musculare și poate pătrunde și în organele adiacente (arborele traheobronșic, aorta, nervul laringian recurent). Tumora este predispusă să metastazeze la ganglionii limfatici peri-esofagieni și, ulterior, la ficat și/sau plămâni.

  Carcinomul cu celule scuamoase este cel mai frecvent în Asia și Africa de Sud. Este de 4-5 ori mai frecventă în rândul negrilor și de 2-3 ori mai frecventă la bărbați decât la femei. Principalii factori de risc sunt abuzul de alcool și fumatul de tutun (sub orice formă). Alți factori de risc sunt acalazia, virusul papilomatozei umane, intoxicația cu alcalii (care duce la strictura esofagiană), scleroterapia, sindromul Plummer-Vinson, iradierea esofagiană. Rolul eredității nu este clar, dar la 50% dintre pacienții cu hiperkeratoză a mâinilor și picioarelor ca urmare a modificărilor genetice autosomal dominante, după vârsta de 55 de ani, cancerul esofagian este observat în 45,95% din cazuri.

  Adenocarcinomul se dezvoltă în esofagul distal. Reprezintă 50% din tumorile maligne ale esofagului la albi. Alcoolul nu este un factor de risc important, dar fumatul contribuie semnificativ la dezvoltarea tumorii. Este dificil să distingem adenocarcinomul esofagului distal de adenocarcinomul cardiei gastrice care invadează esofagul distal. Adenocarcinomul se dezvoltă în majoritatea cazurilor pe fondul esofagului Barrett, o complicație a refluxului gastroesofagian cronic. În esofagul Barrett, în timpul fazei de recuperare a esofagitei acute, epiteliul scuamos stratificat al esofagului distal este înlocuit cu epiteliu metaplazic, caliciforme, glandular, asemănător cu mucoasa intestinală.

  Alte tumori maligne:

  Cele mai frecvente tumori maligne sunt carcinomul cu celule fusiforme (varianta slab diferentiata a carcinomului cu celule scuamoase), carcinomul verrucos (varianta bine diferentiata), pseudosarcomul, carcinomul mucoepidermoid, carcinomul adenosquamos, cilindromul (cistocarcinomul adenoid), carcinomul primar cu celule de ovaz, carcinomul corioid. tumoră, sarcom și melanom malign primar.

  Tumorile metastatice reprezintă 3% din toate tumorile esofagiene. Melanomul și cancerul de sân metastazează cel mai adesea la esofag. Apar metastaze ale tumorilor creierului, gâtului, plămânilor, stomacului, ficatului, rinichilor, prostatei, testiculelor și oaselor. Tumorile metastatice seminează de obicei stroma esofagiană, în timp ce cancerul esofagian primar se dezvoltă inițial în mucoasă sau submucoasă.

  Clinică și complicații

  Principalele simptome clinice observate în cancerul esofagian:

  • Disfagia este dificultăți de trecere prin esofag. Disfagia este cauzată de o îngustare a lumenului organului de către o tumoră în creștere (disfagie mecanică), dar uneori depinde de spasm în părțile supraiacente ale esofagului (disfagie reflexă).

  Există 5 grade de disfagie:

  • I grad - orice mâncare trece, dar la înghițirea alimentelor solide apar senzații neplăcute (arsuri, zgârieturi, uneori durere).
  • Etapa II - alimentele solide sunt reținute în esofag și trec cu dificultate; trebuie să spălați alimentele solide cu apă.
  • Gradul III - mâncarea solidă nu trece. Când se încearcă să-l înghită, apare regurgitarea. Pacienții mănâncă alimente lichide și semi-lichide.
  • Gradul IV - doar lichidul trece prin esofag.
  • Gradul V - obstrucția completă a esofagului. Pacienții nu pot înghiți o înghițitură de apă; nici măcar saliva nu trece.
• Durere retrosternală asociată cu actul de înghițire (odinofagie) sau fără legătură cu aportul alimentar (esofagodinie).
• Regurgitare (regurgitație) în timp ce mănâncă.

  Regurgitarea este cauzată cel mai adesea de spasm și apare imediat după masă. Vărsăturile esofagiene apar cu stenoză severă, la ceva timp după masă. Regurgitarea, alături de alte tulburări dispeptice (eructații, arsuri la stomac, greață), poate fi primul simptom al bolii la unii pacienți.

  Cancerul esofagian poate fi însoțit de un miros neplăcut sau chiar urât din gură, care depinde de dezintegrarea tumorii și procesele de putrefacție deasupra îngustarii și este resimțit de pacient însuși sau detectat de alții.

  Sunt manifestări tardive ale cancerului esofagian și indică complicații ale bolii datorate procesului care trece dincolo de pereții esofagului.

  • Răgușeală a vocii. Schimbarea sonorității vocii.
  • Triada lui Horner (mioză, psedoptoză, endoftalmie).
  • Mărirea ganglionilor limfatici locali.
  • Bradicardie.
  • Crize de tuse.
  • Vărsături.
  • Dispneea.
  • Dificultăți de respirație cu respirație stridor.
• Simptome generale.
  • Pierderea progresivă a greutății corporale până la cașexie.
  • Slăbiciune generală în creștere, oboseală.
  • Anemie.

Diagnosticare

Cancerul esofagian poate fi suspectat în prezența disfagiei, plângerilor dispeptice, pierderea în greutate a pacientului și deteriorarea stării generale. La cea mai mică suspiciune de cancer esofagian, este necesar să se efectueze un examen endoscopic cu o biopsie.

Anomaliile enzimelor hepatice pot reflecta abuzul de alcool sau prezența metastazelor hepatice. Hipercalcemia poate apărea la pacienții cu carcinom spinocelular. Timpul de protrombină și studiile aPTT pot dezvălui insuficiență hepatică și malnutriție.

Radiografia cu contrast a evidențiat strictura esofagiană.

Radiografie pentru adenocarcinomul esofagului.

Carcinom cu celule scuamoase al esofagului. Radiografia cu contrast.

Esofagoscopia pentru cancerul esofagian.

Adenocarcinom esofagului, vedere de sus în timpul examinării endoscopice.

Carcinom cu celule scuamoase al esofagului. Examen endoscopic.

Imaginea CT arată o îngustare a lumenului esofagului și creșterea tumorii în organele din jur.

Adenocarcinom esofag, specimen macroscopic.

Adenocarcinomul esofagului. Examen histologic.

Carcinom cu celule scuamoase al esofagului. Macropreparare.

Carcinom cu celule scuamoase al esofagului. Examen histologic.

Tratament

Metoda de tratament pentru cancerul esofagian este selectată în funcție de stadiul bolii, de dimensiunea și localizarea tumorii, precum și de dorințele pacientului (mulți preferă metode de terapie mai radicale).

• Principii generale de terapie pentru cancerul esofagian
  • Pacienții cu stadiul 0, I sau IIa au rezultate bune cu rezecția chirurgicală. Chimioterapia și radioterapia nu oferă o îmbunătățire semnificativă.
  • În stadiile IIb și III, ratele de supraviețuire numai cu intervenția chirurgicală sunt semnificativ mai slabe. Supraviețuirea este îmbunătățită atunci când radiațiile preoperatorii și chimioterapia sunt utilizate pentru a reduce volumul tumorii. La pacienții care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale, o combinație de radioterapie și chimioterapie oferă puține îmbunătățiri. Utilizarea separată a radioterapiei și chimioterapiei nu produce un efect vizibil.
  • Pacienții cu stadiul IV al procesului patologic primesc numai terapie paliativă.
• Metode de tratament pentru cancerul esofagian
  • Interventie chirurgicala

    Pacienții operabili nu depășesc 30-35%.

    De obicei, se efectuează o esofagectomie subtotală și formarea unui esofag artificial.

    • Indicații pentru tratamentul chirurgical
      • Vârsta mai mică de 70 de ani.
      • Lipsa datelor pentru metastaze.

      Astfel de pacienți reprezintă de obicei mai puțin de 1/3 din toate cazurile diagnosticate de cancer esofagian. Mortalitatea operatorie 10%.

      Rezecția esofagului (esofagectomia) este principalul tratament pentru cancerul esofagian. În prezent, este folosit doar ca metodă de tratament radical și nu este folosit ca metodă paliativă, deoarece există multe alte metode pentru tratamentul disfagiei.

      Esofagectomia poate fi efectuată în mod închis utilizând un abord prin deschiderea esofagului cu o incizie abdominală sau toracică (esofagectomie transhiatală - TCE)) sau printr-un abord abdominal sau toracic drept (esofagotomie transtoracică - TTE).

      Principalul avantaj al TACE este absența inciziilor toracice, care de obicei prelungesc perioada de recuperare și agravează starea pacienților cu funcție respiratorie slăbită.

      După îndepărtarea esofagului, continuitatea tractului gastrointestinal este asigurată cu ajutorul țesutului stomacal.

      Unii autori consideră că valoarea TCE ca procedură oncologică este destul de scăzută, deoarece o parte a operației se efectuează fără observație directă și sunt îndepărtați mai puțini ganglioni limfatici decât în ​​cazul TTE. Cu toate acestea, mai multe studii retrospective și două studii prospective nu au arătat nicio diferență în supraviețuirea pacientului în funcție de tipul de intervenție chirurgicală efectuată. Supraviețuirea este foarte influențată de stadiul și momentul intervenției chirurgicale.

      • Tehnica de esofagotomie transtoracică (TTE).

      Poziția pacientului: culcat pe spate pe masa de operație. Se introduc un cateter arterial, un cateter venos central, un cateter Folly și un tub endotraheal cu dublu lumen. Antibioticele se administrează preoperator. Se face o incizie superioară pe linia mediană. După examinarea cavității abdominale pentru metastaze (dacă sunt detectate metastaze, operația nu se continuă), stomacul este mobilizat. Se păstrează arterele gastrice drepte și arterele gastroepiploice drepte, în timp ce arterele gastrice scurte și artera gastrică stângă se păstrează. Se mobilizează apoi joncțiunea gastroesofagiană și se mărește orificiul esofagian. Se efectuează o piloromiotomie și se plasează o jejunostomie pentru a oferi hrană pacientului în perioada postoperatorie. După suturarea abordului abdominal, pacientul este mutat în decubit lateral stâng și se face o incizie posterolaterală în spațiul al 5-lea intercostal. Vena azygos este izolată pentru a asigura mobilizarea completă a esofagului. Stomacul este transportat în cavitatea toracică și excizat la 5 cm sub joncțiunea gastroesofagiană. Se creează o anastomoză între esofag și stomac. Apoi se suturează incizia toracică.

      Pregătirea preoperatorie este similară cu cea pentru TTE, cu excepția faptului că este plasat un tub endotraheal cu un singur lume în loc de unul cu dublu lume. Gâtul este pregătit ca loc chirurgical. Partea abdominală a operației este aceeași ca și pentru TTE. Se face apoi o incizie de 6 cm pe partea stanga a gatului, vena jugulara interna si artera carotida sunt retractate lateral, iar esofagul este separat posterior de trahee. Pentru a preveni deteriorarea nervului laringian recurent stâng, retractoarele mecanice nu sunt utilizate în timpul retractiei traheale. Apoi, după rezecția stomacului proximal și a esofagului toracic, partea rămasă a stomacului este trecută prin mediastinul posterior până la nivelul esofagului conservat. Se formează o anastomoză cu tubul de drenaj adus la suprafața gâtului. Inciziile sunt închise.

      Utilizarea tehnicilor laparoscopice și toracoscopice a revoluționat tratamentul bolilor esofagiene benigne precum acalazia și boala de reflux gastroesofagian. Comparativ cu operația deschisă, spitalizarea este mai scurtă, iar timpul de recuperare postoperatorie este mai lung. În viitorul apropiat, aceste tehnici vor juca un rol major în tratamentul cancerului esofagian, ceea ce va reduce numărul de complicații din sistemul respirator și cardiovascular.

      Complicațiile apar la aproximativ 40% dintre pacienți.

      • Complicațiile respiratorii (15-20%) includ atelectazie, revărsat pleural și pneumonie.
      • Complicațiile sistemului cardiovascular (15-20%) includ aritmii cardiace și infarctul miocardic.
      • Complicațiile septice (10%) includ infecția plăgii, scurgerile anastomotice și pneumonia.
      • Când se formează o strictură anastomotică, poate fi necesară dilatarea (în 20% din cazuri).
      • Ratele de mortalitate depind de starea funcțională a pacientului, precum și de experiența chirurgului operator și a echipei chirurgicale. Un indicator al unui nivel bun de operații de esofagotomie pentru cancerul esofagian este o rată a mortalității intraoperatorii de mai puțin de 5%. Cu rare excepții, acest nivel este atins numai în centrele chirurgicale mari.
      • Eșecul suturilor poate duce la scurgeri în cavitatea toracică, ceea ce poate duce la sepsis și moarte.
    • Gestionarea suplimentară a pacienților în ambulatoriu

      Pacienții sunt examinați de un chirurg la 2 și 4 săptămâni după operație și la fiecare 6 luni ulterior de către un medic oncolog.

      Majoritatea pacienților revin la nivelul obișnuit de activitate în decurs de 2 luni.

      Pacienții sunt examinați cu endoscopie și scanări CT ale gâtului, toracelui și abdomenului la intervale de 6 luni timp de 3 ani și ulterior anual.

      Tratamentul paliativ are ca scop reducerea gradului de obstrucție esofagiană pentru a permite ingestia orală. Manifestările obstrucției esofagiene pot fi destul de semnificative, însoțite de salivație crescută și aspirație recurentă.

      Se utilizează terapia manuală de dilatare (bougienage), plasarea sondei, radioterapia, fotocoagularea cu laser și terapia fotodinamică. În unele cazuri, poate fi necesară o jejunostomie. Ameliorarea după dilatarea esofagiană durează de obicei nu mai mult de câteva zile. Pentru a menține permeabilitatea esofagului, stenturile metalice cu plasă flexibilă sunt mai eficiente. Unele modele cu un strat de plastic sunt folosite pentru a închide fistulele traheoesofagiene, iar unele modificări sunt proiectate cu o supapă pentru a preveni refluxul dacă stentul este instalat în apropierea sfincterului esofagian inferior.

      Terapia endoscopică cu laser poate fi utilizată pentru tratamentul paliativ al disfagiei. În acest caz, un canal este ars în țesutul tumoral pentru a restabili permeabilitatea. Poate fi repetat dacă este necesar.

      Terapia fotodinamică folosește Photofrin II, Porfimer Sodium sau Dihematoporphyrin Ester (DHE), care sunt absorbite în țesuturi și acționează ca un fotosensibilizant. Când un fascicul laser este îndreptat către o tumoare, substanța eliberează radicali de oxigen care distrug celulele tumorale. Pacienții care urmează terapie fotodinamică trebuie să evite lumina directă a soarelui timp de 6 săptămâni după tratament, deoarece pielea este sensibilizată la lumina soarelui.

      Pentru cancerul larg răspândit, radioterapia nu este eficientă; pentru cancerul localizat, poate reduce disfagia. Cu toate acestea, această metodă de tratament se caracterizează printr-un număr mare de efecte secundare și este rar utilizată.

      Tratamentele nechirurgicale sunt de obicei utilizate la pacienții cu carcinom esofagian care au contraindicații la intervenția chirurgicală.

      Scopul terapiei este reducerea manifestărilor disfagiei și restabilirea capacității de a mânca.

      Nu există o singură metodă cea mai bună de îngrijire paliativă care să fie potrivită în orice situație. La majoritatea pacienților, tratamente paliative multiple vor fi necesare pentru a menține permeabilitatea esofagiană (vezi Tratament paliativ). Metoda cea mai adecvată de terapie paliativă trebuie selectată pentru fiecare pacient în mod individual, în funcție de caracteristicile tumorii, preferințele pacientului și caracteristicile individuale identificate de medic.

      Chimioterapia ca metodă independentă de terapie este utilizată într-o măsură limitată. Doar un număr mic de pacienți realizează îmbunătățiri mici și pe termen scurt. Nu au existat preferințe clare pentru medicamentele pentru chimioterapie.

      Cele mai utilizate sunt cisplatina (Blastolem, Platidiam, Platinol, Citoplatină), fluorouracil (Flurox, 5-Fluorouracil-Ebeve, Fluorouracil-LENS), mitomicina (Vero-Mitomycin, mitomicina C, Mitomicina-S Kiova), doxorubicina instant (Adriblastină). , Doxolem , Doxorubifer, Doxorubicin-Teva, Kelix, Rastocin), bleomicina (Blenamax, Clorhidrat de Bleomycetin, Bleocin), metotrexat (Vero-Metotrexat, Metotrexat-Ebeve).

      Radioterapia este eficientă în ameliorarea disfagiei la aproximativ 50% dintre pacienți.

      La pacienții cu stadii avansate ale bolii, se obțin rezultate bune folosind o combinație de chimioterapie și radioterapie.

      Terapia cu laser ajută la ameliorarea disfagiei la 70% dintre pacienți. Pentru a menține clearance-ul, este necesară repetarea cursurilor de tratament.

      Intubarea folosind un stent metalic flexibil, care este introdus endoscopic sub control fluorografic. Această metodă vă permite să mențineți lumenul esofagului într-o stare deschisă și este deosebit de utilă în prezența fistulelor traheoesofagiene.

      Terapia fotodinamică este o metodă de tratament nechirurgical foarte promițătoare. Sunt prescrise medicamente fotosensibilizante, care sunt adsorbite selectiv de țesuturile maligne. Zona este apoi expusă la lumină directă, determinând descompunerea fotosensibilizatorului în radicali liberi care dăunează direct țesutului tumoral. Efectele secundare ale terapiei fotodinamice sunt formarea de stricturi esofagiene la 34% dintre pacienți.

      Carcinom esofagian

      Cod ICD-10

      Boli asociate

      Clasificare

      * ulcerativ (în formă de farfurioară, în formă de crater) - crește exofit în lumenul esofagului, în principal pe lungimea sa;

      * nodulară (în formă de ciupercă, papilomatos) – are aspect de conopidă, obstrucționează lumenul esofagului, iar la dezintegrare poate să semene cu cancerul ulcerativ;

      * infiltrant (sciroza, stenoză) - se dezvoltă în stratul submucos, acoperă circular esofagul, se manifestă sub formă de mucoasă densă albicioasă, pe fondul căreia pot apărea ulcerații; cresterea circulara stenozatoare predomina asupra cresterii pe lungimea organului.

      Pentru a evalua corect amploarea procesului, a selecta o metodă de tratament și a evalua în mod fiabil rezultatele pe termen lung ale tratamentului, se utilizează clasificarea cancerului esofagian pe etape.

      * Stadiul I - o mica tumora care afecteaza membrana mucoasa si submucoasa peretelui esofagului, fara a invada stratul muscular al acestuia. Nu există o îngustare a lumenului esofagului. Nu există metastaze.

      * Stadiul II – tumora afectează și mucoasa musculară a esofagului, dar nu se extinde dincolo de peretele organului. Există o îngustare a lumenului esofagului. Metastazele unice sunt detectate în ganglionii limfatici regionali.

      * Stadiul III - tumora crește prin toate straturile peretelui esofagian, trecând prin țesutul peri-esofagian sau serosa. Nu există germinare în organele învecinate. Îngustarea esofagului. Metastaze multiple în ganglionii limfatici regionali.

      * Stadiul IV - tumora crește prin toate straturile peretelui esofagian, țesutul periezofagian și se extinde la organele adiacente. Poate exista o fistulă esofagian-traheală sau esofagiană-bronșică, metastaze multiple la ganglionii limfatici regionali și la distanță (clasificare adoptată de Ministerul Sănătății al URSS în 1956).

      Simptome

      Primul, dar, din păcate, nu cel mai precoce simptom al cancerului esofagian este disfagia - dificultate la înghițirea alimentelor. Acest simptom este observat la mai mult de 75% dintre pacienții cu cancer esofagian. La aproximativ 2% dintre pacienți, trecerea alimentelor prin esofag este întârziată neobservată. Sau mai degrabă, pacienții nu acordă atenție acestui lucru, deși refuză să mănânce alimente aspre și uscate. Pacienții sunt mai buni la înghițirea alimentelor, al căror consum provoacă salivare abundentă (carne prăjită, cârnați, hering) și mai rău - pâine neagră, cartofi fierți, carne fiartă. Inițial, mestecând bine alimentele și băutând apă, este posibilă ameliorarea simptomelor dureroase ale disfagiei, ceea ce permite pacienților să mănânce fără restricții. În aceste cazuri, disfagia este periodică și se observă doar în cazurile de mâncare grăbită și înghițire de bucăți mari, prost mestecate. Pe măsură ce boala progresează, disfagia devine permanentă.

      La unii pacienți, primul simptom al bolii este salivarea excesivă. De obicei, apare cu grade ascuțite de îngustare a esofagului. Conform clasificării disfagiei lui A.I. Savitsky, se obișnuiește să se distingă 4 grade de severitate:

      * Grad I - dificultate la trecerea alimentelor solide prin esofag (pâine, carne);

      * Gradul II - dificultăți apărute la administrarea alimentelor moale și semi-lichide (terci, piure);

      * Gradul III - dificultate la înghițirea lichidelor;

      * Gradul IV - obstrucția completă a esofagului.

      În aproximativ 17-20% din cazuri, boala se manifestă ca durere în piept sau în regiunea epigastrică, în spate. Pacienții observă mai des o durere surdă, sâcâitoare în spatele sternului, mai rar - o senzație de strângere sau constricție în zona inimii, răspândindu-se până la gât. Durerea poate apărea în timpul înghițirii și poate dispărea la ceva timp după ce esofagul este curățat de alimente. Mai rar, durerea este constantă și se intensifică pe măsură ce alimentele trec prin esofag. Durerea în cancerul esofagian poate fi resimțită atunci când terminațiile nervoase din tumora ulcerată și dezintegrată sunt iritate prin trecerea maselor alimentare. În astfel de cazuri, pacienții se simt ca un bolus de mâncare, trecând printr-un anumit loc din esofag, îl „zgârie” și îl „ard”. Durerea poate apărea cu contracții spastice crescute ale esofagului, care vizează împingerea unui bolus de mâncare printr-o secțiune îngustată a esofagului, precum și cu creșterea tumorii în țesuturile și organele din jurul esofagului cu compresia vaselor și nervilor mediastinului. . În acest caz, nu este asociat cu actul de a înghiți și este permanent.

      Este important de menționat că pacienții cu cancer esofagian adesea nu caracterizează cu exactitate nivelul retenției alimentare și nivelul durerii. Aproximativ 5% dintre pacienți, înainte de dezvoltarea disfagiei persistente, notează doar disconfort vag în piept, nu numai la înghițirea alimentelor și în afara acesteia. Toate acestea complică interpretarea clinică a primelor semne de cancer esofagian.

      Atunci când se iau în considerare manifestările clinice ale cancerului esofagian avansat, trebuie acordată o atenție deosebită stării generale a pacientului. De regulă, pacienții cu cancer esofagian sunt subponderali. Pierderea greutății corporale este asociată în primul rând cu aportul limitat de alimente în corpul pacientului și nu cu efectul toxic al unui proces tumoral larg răspândit. O scădere deosebit de semnificativă a greutății corporale se observă în grade extreme de disfagie, atunci când pacientul își pierde capacitatea de a lua chiar și lichid, în urma căruia starea sa generală se înrăutățește brusc din cauza deshidratării. Prin urmare, în cazul cancerului esofagian, ar trebui să se facă distincția între starea generală gravă a pacientului, care a apărut ca urmare a intoxicației în timpul unui proces tumoral avansat (intoxicație canceroasă și cașexie) și distrofia nutrițională și deshidratarea organismului.

      Respirație urât mirositoare, gust neplăcut în gură, limba acoperită, greață, regurgitare - toate aceste semne, de obicei ușoare în stadiile incipiente ale cancerului esofagian, se manifestă destul de bine în formele comune ale bolii și pot fi explicate nu numai printr-o îngustare a esofagului, dar și de tulburări metabolice, inferioritatea calitativă a proceselor oxidative, descompunerea crescută a proteinelor, ducând la acumularea de produse sub-oxidate și exces de acid lactic în organism.

      Cu cancerul esofagian avansat, se poate observa răgușeală, care este o consecință a compresiei prin metastaze sau a invaziei tumorale a nervului recurent. Cu cancerul larg răspândit al părții cervicale a esofagului, precum și cu o tumoare a părții toracice, sufocarea și tusea apar adesea la înghițirea alimentelor lichide din cauza disfuncției aparatului de închidere al laringelui sau a formării unui esofag-traheal, fistula esofago-bronșică. Astfel de pacienți dezvoltă semne de pneumonie de aspirație.

      Cauze

      Diverticulii, care susțin procesele inflamatorii cronice, contribuie, de asemenea, la dezvoltarea cancerului esofagian. Leucoplazia joacă un rol major în dezvoltarea cancerului esofagian.

      Leucoplazia membranei mucoase se dezvoltă în cancer esofagian în 48% din cazuri. Prin urmare, majoritatea cercetătorilor consideră leucoplazia ca fiind un precancer obligatoriu. S-a remarcat o legătură între cancerul esofagian și sindromul sideropenic, care apare ca urmare a scăderii conținutului de fier plasmatic (sideropenie). Sindromul sideropenic (disfagia sideropenica, sindromul Plummer-Vinson) se caracterizeaza prin disfagie, achilie, glosita si cheilita cronica, caderea precoce a parului si caderea dintilor, anemie hipocroma severa. Polipii și tumorile benigne joacă un anumit rol în dezvoltarea cancerului esofagian. Cu toate acestea, aceste boli în sine sunt relativ rare, iar când cancerul s-a dezvoltat, nu este întotdeauna posibil să se stabilească urme ale unui proces patologic preexistent.

      Tratament

      * combinate (combinând radiații și componente chirurgicale).

      * complex (reprezentând o combinație de metode de tratament chirurgical, radiologic și medicinal (chimioterapic).

      Sensibilitatea scăzută a tumorii la medicamentele chimioterapice existente, efectul paliativ și pe termen scurt al radioterapiei fac din chirurgie metoda de elecție în tratamentul pacienților cu cancer esofagian.

      Istoria utilizării pe scară largă a tratamentului chirurgical pentru cancerul esofagian datează de puțin peste 50 de ani. Utilizarea tratamentului chirurgical a fost îngreunată de lipsa unor metode fiabile de anestezie, care au prelungit semnificativ timpul de intervenție chirurgicală și de lipsa unei tehnici dovedite pentru stadiul plastic al tratamentului chirurgical. Acest lucru a condus la existența pe termen lung a unei metode de tratament chirurgical în două etape. Prima etapă a fost operația Dobromyslov-Torek (extirparea esofagului cu aplicarea esofagostomiei și gastrostomiei cervicale), a doua etapă a fost plastia esofagului folosind una dintre numeroasele tehnici dezvoltate. Aproape toate părțile tractului digestiv au fost folosite pentru chirurgie plastică: intestinul subțire și diverse părți ale intestinului gros; s-au folosit diverse metode de chirurgie plastică cu tot stomacul și lambourile gastrice.

      Au existat multe modalități de poziționare a grefei: presternală, retrosternală, în patul esofagului îndepărtat și chiar, acum practic neutilizată, metoda grefei cutanate.

      Mortalitate postoperatorie ridicată, dificultăți tehnice ale intervenției, un sistem greoi de operații în mai multe etape - toți acești factori au împărțit chirurgii în două tabere.

      Majoritatea chirurgilor au fost susținători ai îndepărtării radicale a organului afectat sau a unei părți a acestuia în formele neavansate ale bolii și nu s-au opus radioterapiei. Alți chirurgi și oncologi au evaluat critic posibilitățile de tratament chirurgical al cancerului esofagian, în special localizările sale ridicate, și au preferat metodele de radioterapie.

      Îmbunătățirile tehnicilor chirurgicale, anesteziei și alegerea tacticilor optime de tratament au determinat rolul predominant al tratamentului chirurgical al cancerului esofagian.

      Principii moderne ale chirurgiei cancerului esofagian:

      * siguranta maxima a interventiei: alegerea corecta a abordului chirurgical si volumul interventiei chirurgicale;

      * adecvare oncologică: mobilizare „acut” după principiul „de la vas la organul afectat”, succesiunea corectă de mobilizare a organului afectat în vederea prevenirii diseminării intraoperatorii, disecția ganglionară monobloc;

      * funcționalitate ridicată: alegerea unei metode raționale de chirurgie plastică, formarea unei anastomoze anti-reflux simple din punct de vedere tehnic.

      O analiză comparativă a eficacității operațiilor cu o singură etapă și mai multe etape a arătat avantajul primelor în ceea ce privește mortalitatea postoperatorie (6,6%), caracterul complet al tratamentului (98%) și rezultatele pe termen lung (33% supraviețuirea la 5 ani). ).

      Atunci când se stabilește indicația pentru tratamentul chirurgical, este necesar să se țină cont de faptul că cancerul esofagian afectează cel mai adesea persoanele cu vârsta de 60 de ani și peste, care au o serie de boli concomitente, în special ale sistemului cardiovascular și respirator, ceea ce limitează posibilitatea utilizării operațiilor. . În plus, cancerul esofagian relativ precoce duce la malnutriție și tulburări ale tuturor tipurilor de metabolism, ceea ce crește riscul intervențiilor chirurgicale.

      Astfel, alegerea metodei optime de tratament pentru fiecare pacient cu cancer esofagian este o sarcină dificilă. În fiecare caz specific, este necesar să se ia în considerare cu strictețe starea pacientului, gradul de malnutriție, amploarea procesului, capacitățile tehnice ale chirurgului operator și furnizarea de îngrijiri postoperatorii adecvate.

      În prezent, sunt utilizate două metode principale de intervenții chirurgicale:

      * Extirparea esofagului cu chirurgie plastică cu ajutorul unui lambou gastric izoperistaltic cu anastomoză extrapleurală pe gât sub formă de îndepărtare transpleurală a esofagului sau extirpare extrapleurală - acces transhiatal. Metoda permite tratamentul chirurgical al tuturor părților esofagului până la faringe și chiar cu rezecția orofaringelui. Având anastomoza în gât în ​​afara cavității pleurale, reduce semnificativ riscul de scurgere anastomotică și nu este fatală. În același timp, sunt frecvente cazurile de stenoză cicatricială a anastomozei. Trebuie subliniat faptul că metoda transchiatală (fără toracotomie) de rezecție esofagiană are o utilizare limitată pentru tumorile mari. Din păcate, majoritatea autorilor declară predominanța operațiilor pentru procesele tumorale comune.

      * Rezecția esofagului cu chirurgie plastică intrapleurală simultană a esofagului cu stomacul - operație de tip Lewis. Această metodă practic elimină stenoza anastomozei, oferă rezultate funcționale mai bune (fără esofagită de reflux), totuși, părțile superioare ale esofagului intratoracic rămân inaccesibile pentru rezecție (secțiuni cervicale, toracice superioare).

      La efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru cancerul esofagian este obligatorie efectuarea disecției ganglionilor în cel puțin două cavități din zonele de metastază limfatică, iar la extirparea esofagului, ganglionii cervicali sunt, de asemenea, supuși disecției ganglionilor.

      Rata mortalității pentru aceste tipuri de operații este în intervalul 7-10%. În unele cazuri, pe lângă stomac, intestinul subțire sau gros este folosit ca transplant.

      Operația Torek-Dobromyslov nu și-a pierdut semnificația în cazurile în care este posibilă o etapă plastică într-o singură etapă (starea pacientului, caracteristicile tehnice ale operației). Merită subliniată posibilitatea efectuării unor intervenții paliative în cazul cancerului toracic neprofitabil sub formă de bypass chirurgical pentru stenoza tumorală prin aplicarea unei anastomoze bypass.

      În cazul unei tumori nerezecabile, se poate efectua o sondă de gastrostomie. Pacienții cu cancer esofagian care au o sondă de gastrostomie pot fi tratați cu radioterapie.

      Radioterapia cancerului esofagian rămâne singura metodă de tratament pentru majoritatea pacienților cărora tratamentul chirurgical este contraindicat din cauza patologiei concomitente (tulburări severe ale sistemului cardiovascular, respirator etc.), cu vârsta înaintată a pacienților, pacienții care refuză intervenția chirurgicală. În unele cazuri, tratamentul cu radiații este inițial de natură paliativă (după laparotomie și gastrostomie efectuate anterior).

      Utilizarea tehnicilor moderne de iradiere face posibilă obținerea dispariției manifestărilor clinice dureroase ale bolii la 35-40% dintre pacienți.

      Scopul iradierii este de a crea o doză terapeutică de 60-70 Gy în zona organului iradiat. În același timp, pe lângă organul afectat, zona de iradiere ar trebui să includă zona ganglionilor limfatici, zona de posibile metastaze: ganglioni limfatici paraesofagieni, zona ganglionilor limfatici paracardici, zona a arterei gastrice stângi și a trunchiului celiac și a zonelor supraclaviculare. Metoda clasică de radiație este de 5 ședințe de radioterapie pe săptămână într-o singură doză focală de 1,5-2 Gy (fracționare clasică a dozei). Cu alte opțiuni de fracționare, dozele administrate pe parcursul zilei pot varia, la fel ca și dozele focale unice.

      Metodele de iradiere intracavitară s-au dovedit a fi foarte eficiente pentru cancerul esofagian. Radioterapia intracavitară se efectuează cu ajutorul dispozitivului AGAT VU. În acest caz, o sondă subțire cu cobalt radioactiv este introdusă în lumenul esofagului și instalată la nivelul leziunii. Sursele de radiații sunt instalate la 1 cm sub și deasupra limitelor definite ale tumorii. Combinația dintre iradierea externă cu iradierea intracavitară trebuie considerată cea mai favorabilă.

      Tratament combinat și complex. Dorința medicilor oncologi de a îmbunătăți rezultatele tratamentului pe termen lung a condus la dezvoltarea și utilizarea unei metode combinate care combină radioterapia și chirurgia. Cea mai justificată utilizare a tratamentului combinat este la pacienții cu localizare tumorală în esofagul mediotoracic.

Leiomiom ale esofagului. Două treimi din tumorile benigne ale esofagului sunt leiomioame - tumori care se dezvoltă în mucoasa musculară a esofagului și nu implică membrana mucoasă. Simptome. Dacă leiomioamele ating o dimensiune de 5 cm sau mai mult, pacienții prezintă disfagie. Diagnosticare.. Examinarea cu raze X de contrast. Un defect de umplere limitat cu margini netede și o mucoasă nemodificată este detectat în peretele esofagului.Esofagoscopia este necesară pentru a confirma diagnosticul.Biopsia este contraindicată din cauza leziunii membranei mucoase, ceea ce complică și mai mult tratamentul chirurgical. Tratament chirurgical.. Toracotomia dreaptă și enuclearea (decorticarea) tumorii din peretele esofagului fără deteriorarea membranei mucoase la pacienții cu manifestări clinice ale tumorii.. Rezecția esofagului se efectuează dacă tumora este localizată în partea inferioară. a esofagului şi este imposibil să-l enucleeze.

Cod conform clasificării internaționale a bolilor ICD-10:

• D13.0

Tumorile benigne care cresc în lumenul esofagului sunt papiloame, lipoame, fibrolipoame și mixofibroame. Simptome: disfagie, eructații ocazionale și scădere în greutate. Diagnostice.. Examinarea cu raze X de contrast a esofagului.. Se efectuează esofagoscopia pentru a confirma diagnosticul și a exclude un neoplasm malign. Tratament chirurgical.. Esofagotomie, îndepărtarea tumorii și suturarea orificiului de esofagotomie.. Polipii esofagieni mici pot fi îndepărtați endoscopic.

ICD-10. D13.0 Neoplasm benign al esofagului

Polipii gastrici sunt neoplasme care ies deasupra suprafeței mucoasei acestui organ digestiv. Simptomele unor astfel de formațiuni nu sunt specifice, ceea ce face diagnosticul dificil.

Conform ICD 10, creșterile în cavitatea gastrică aparțin celei de-a zecea revizuiri a morfologiei unor astfel de neoplasme. Formațiunile sunt formațiuni benigne asemănătoare tumorilor care au o structură glandulară care provine din membrana mucoasă.

Pericolul bolii constă în faptul că apare fără simptome pronunțate. Într-un stadiu incipient, patologia este rareori detectată.

Dacă astfel de neoplasme ating o dimensiune impresionantă, există riscul de a dezvolta dureri de crampe în zona abdominală, sângerare gastrică, precum și un proces dificil de evacuare a bolusului alimentar din cavitatea stomacului.

În unele situații, apare malignitate. Biopsia endoscopică, fibrogastroscopia și radiografia cavității gastrice sunt utilizate ca bază pentru diagnostic.

În ceea ce privește tratamentul, tacticile, de regulă, sunt de așteptare sau de intervenție chirurgicală este prescrisă imediat.

Etiologie și clasificare

Stomacul uman este format din trei straturi, extern, intern și muscular. Uneori, din anumite motive, poate apărea o creștere necontrolată a celulelor în stratul interior. Creșterea rezultată răspunde la întrebarea „ce sunt polipii din stomac”.

Descrierea patologiei

De obicei, aceste creșteri sunt o colecție benignă de celule care se formează pe peretele din interiorul stomacului. Patologia și-a primit numele de la greci, „poli” înseamnă „mulți”, „pus” înseamnă „picior”. Într-adevăr, polipii din stomac pot fi atașați la baza lor de o tulpină mică, care seamănă cu forma unei ciuperci sau boabe.

Patologia este destul de rară. Dacă există suspiciuni de polipi în stomac, ce determină această boală cel mai precis? Din păcate, este foarte greu de recunoscut după simptomele sale.

Prezența polipilor poate fi însoțită de unele senzații neplăcute, iar sângerarea este posibilă, dar cel mai adesea detectarea excrescentelor este accidentală. Poate apărea în timpul examinării unui pacient la suspiciunea unei alte boli.

Polipi conform ICD10

Clasificarea Internațională a Bolilor - ICD 10 - este o listă de boli actualizată în mod constant, fiecăruia fiind atribuit un cod specific. Cu ajutorul acestuia, se ține o evidență a bolilor, a motivelor pentru care clientul a aplicat la o instituție medicală și a cauzelor deceselor.

Lista include și un polip al stomacului; ICD 10 ia în considerare și descrie această patologie ca „polip al stomacului și al duodenului”. Un polip gastric are un cod ICD 10 de K31.7, cu excepția unui polip adenomatos, care este codificat D13.1.

Polipii stomacali - sunt periculoși?

Diagnosticul cancerului esofagian

O boală oncologică care afectează esofagul și reprezintă o parte semnificativă din toate patologiile acestui organ se numește cancer esofagian. Principalele semne clinice ale acestei patologii sunt disfagia (afectarea progresivă a deglutiției) și pierderea bruscă în greutate.

Cancerul esofagian afectează mai des bărbații; incidența bolii între toate tipurile de cancer este de 5-7%. Cod ICD-10: cancer esofagian (C15 Neoplasm malign al esofagului).

Cum se verifică esofagul pentru cancer? Această întrebare îi îngrijorează pe mulți care își monitorizează sănătatea. Există diverse metode de diagnostic care pot detecta cancerul esofagian.

Diagnosticul precoce al cancerului esofagian

Posibilitățile de diagnosticare precoce a cancerului esofagian sunt limitate. Acest lucru se datorează faptului că astăzi nu există metode eficiente și fiabile pentru acest diagnostic. Persoanele care au factori de risc ar trebui să fie testate în mod regulat pentru cancerul esofagian.

Dacă aveți esofag Barrett, care este o afecțiune precanceroasă, pacientul trebuie să fie supus procedurilor de biopsie și endoscopie la fiecare câțiva ani, timp în care cele mai suspecte zone sunt prelevate din mucoasa esofagiană pentru examinare ulterioară.

Dacă este detectată displazia celulară, atunci aceste examinări trebuie efectuate anual. În caz de displazie severă, îndepărtarea unei părți a esofagului este indicată pentru a preveni dezvoltarea unei tumori. Această tactică face posibilă diagnosticarea cancerului esofagian în stadiile incipiente, când prognosticul bolii este încă favorabil.

Semne precoce ale cancerului esofagian

Din păcate, un tablou clinic pronunțat al cancerului esofagian este de obicei observat numai în stadiile târzii ale bolii, ceea ce complică foarte mult diagnosticul de cancer. Simptomele comune care pot apărea cu cancerul esofagian sunt:

• slăbiciune generală, performanță scăzută;
• oboseală crescută, iritabilitate;
• creșterea temperaturii corpului;
• anemie;
• pierderea bruscă în greutate.

Polipi în stomac simptome și tratament

Tratament. Alegerea tratamentului depinde de stadiul bolii și de localizarea tumorii.

Operații radicale - extirparea esofagului după Osawa-Garlock, Lewis. La pacienții severi, slăbiți, se efectuează operația Dobromyslov-Torek.

În prezent, indicațiile pentru rezecțiile combinate extinse se extind. Pentru a crește rezecabilitatea, se folosesc radiații preoperatorii și chimioterapie.

Operația se efectuează după 4-6 săptămâni. Radioterapia ca metodă independentă este indicată pentru leziunile în partea proximală a treimii medii sau în treimea superioară a esofagului și este imposibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale (sau pacientul refuză).

Doza focală totală este de aproximativ 60 Gy. Chimioterapia nu are practic niciun efect asupra speranței de viață a pacienților.

Prognoza. După tratamentul chirurgical radical, rata de supraviețuire la 5 ani pentru toate grupurile de pacienți este de 5-15%. La pacienții operați în stadiile incipiente ale bolii (fără afectarea vizibilă a ganglionilor limfatici), această cifră crește la 30%.

Tratament

Metoda de tratament pentru cancerul esofagian este selectată în funcție de stadiul bolii, de dimensiunea și localizarea tumorii, precum și de dorințele pacientului (mulți preferă metode de terapie mai radicale).

• Principii generale de terapie pentru cancerul esofagian
  • Pacienții cu stadiul 0, I sau IIa au rezultate bune cu rezecția chirurgicală. Chimioterapia și radioterapia nu oferă o îmbunătățire semnificativă.
  • În stadiile IIb și III, ratele de supraviețuire numai cu intervenția chirurgicală sunt semnificativ mai slabe. Supraviețuirea este îmbunătățită atunci când radiațiile preoperatorii și chimioterapia sunt utilizate pentru a reduce volumul tumorii. La pacienții care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale, o combinație de radioterapie și chimioterapie oferă puține îmbunătățiri. Utilizarea separată a radioterapiei și chimioterapiei nu produce un efect vizibil.
  • Pacienții cu stadiul IV al procesului patologic primesc numai terapie paliativă.

• Metode de tratament pentru cancerul esofagian
  • Interventie chirurgicala

    Pacienții operabili nu depășesc 30-35%.

    De obicei, se efectuează o esofagectomie subtotală și formarea unui esofag artificial.

    • Indicații pentru tratamentul chirurgical
      • Vârsta mai mică de 70 de ani.
      • Lipsa datelor pentru metastaze.

      Astfel de pacienți reprezintă de obicei mai puțin de 1/3 din toate cazurile diagnosticate de cancer esofagian. Mortalitatea operatorie 10%.

    • Contraindicații la tratamentul chirurgical -
      • Metastaze la ganglionii limfatici - N2 (celiaci, cervicali sau supraclaviculari) sau organe parenchimatoase (ficat, plămâni).
      • Pătrunderea în organele adiacente (nerv laringian recurent, arbore traheobronșic, aortă, pericard).
      • Boli grave concomitente (de exemplu, boli cardiovasculare) care pot reprezenta o amenințare la adresa vieții în timpul intervenției chirurgicale.
      • Înainte de operație, funcția sistemelor respirator și cardiovascular este atent evaluată. VEMS mai mic de 1,2 L și fracția de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 40% sunt contraindicații relative la intervenție chirurgicală.
    • Esofagectomie

      Rezecția esofagului (esofagectomia) este principalul tratament pentru cancerul esofagian. În prezent, este folosit doar ca metodă de tratament radical și nu este folosit ca metodă paliativă, deoarece există multe alte metode pentru tratamentul disfagiei.

      Esofagectomia poate fi efectuată în mod închis utilizând un abord prin deschiderea esofagului cu o incizie abdominală sau toracică (esofagectomie transhiatală - TCE)) sau printr-un abord abdominal sau toracic drept (esofagotomie transtoracică - TTE).

      Principalul avantaj al TACE este absența inciziilor toracice, care de obicei prelungesc perioada de recuperare și agravează starea pacienților cu funcție respiratorie slăbită.

      După îndepărtarea esofagului, continuitatea tractului gastrointestinal este asigurată cu ajutorul țesutului stomacal.

      Unii autori consideră că valoarea TCE ca procedură oncologică este destul de scăzută, deoarece o parte a operației se efectuează fără observație directă și sunt îndepărtați mai puțini ganglioni limfatici decât în ​​cazul TTE. Cu toate acestea, mai multe studii retrospective și două studii prospective nu au arătat nicio diferență în supraviețuirea pacientului în funcție de tipul de intervenție chirurgicală efectuată. Supraviețuirea este foarte influențată de stadiul și momentul intervenției chirurgicale.

      • Tehnica de esofagotomie transtoracică (TTE).

        Poziția pacientului: culcat pe spate pe masa de operație. Se introduc un cateter arterial, un cateter venos central, un cateter Folly și un tub endotraheal cu dublu lumen. Antibioticele se administrează preoperator. Se face o incizie superioară pe linia mediană. După examinarea cavității abdominale pentru metastaze (dacă sunt detectate metastaze, operația nu se continuă), stomacul este mobilizat. Se păstrează arterele gastrice drepte și arterele gastroepiploice drepte, în timp ce arterele gastrice scurte și artera gastrică stângă se păstrează. Se mobilizează apoi joncțiunea gastroesofagiană și se mărește orificiul esofagian. Se efectuează o piloromiotomie și se plasează o jejunostomie pentru a oferi hrană pacientului în perioada postoperatorie. După suturarea abordului abdominal, pacientul este mutat în decubit lateral stâng și se face o incizie posterolaterală în spațiul al 5-lea intercostal. Vena azygos este izolată pentru a asigura mobilizarea completă a esofagului. Stomacul este transportat în cavitatea toracică și excizat la 5 cm sub joncțiunea gastroesofagiană. Se creează o anastomoză între esofag și stomac. Apoi se suturează incizia toracică.

      • Tehnica de esofagotomie transhiatală (TCE).

        Pregătirea preoperatorie este similară cu cea pentru TTE, cu excepția faptului că este plasat un tub endotraheal cu un singur lume în loc de unul cu dublu lume. Gâtul este pregătit ca loc chirurgical. Partea abdominală a operației este aceeași ca și pentru TTE. Se face apoi o incizie de 6 cm pe partea stanga a gatului, vena jugulara interna si artera carotida sunt retractate lateral, iar esofagul este separat posterior de trahee. Pentru a preveni deteriorarea nervului laringian recurent stâng, retractoarele mecanice nu sunt utilizate în timpul retractiei traheale. Apoi, după rezecția stomacului proximal și a esofagului toracic, partea rămasă a stomacului este trecută prin mediastinul posterior până la nivelul esofagului conservat. Se formează o anastomoză cu tubul de drenaj adus la suprafața gâtului. Inciziile sunt închise.

      • Avantajele tehnicilor minim invazive.

        Utilizarea tehnicilor laparoscopice și toracoscopice a revoluționat tratamentul bolilor esofagiene benigne precum acalazia și boala de reflux gastroesofagian. Comparativ cu operația deschisă, spitalizarea este mai scurtă, iar timpul de recuperare postoperatorie este mai lung. În viitorul apropiat, aceste tehnici vor juca un rol major în tratamentul cancerului esofagian, ceea ce va reduce numărul de complicații din sistemul respirator și cardiovascular.

      • Managementul pacientului postoperator
        • Durata medie de spitalizare postoperatorie este de 9-14 zile.
        • Pacienții petrec de obicei noaptea după operație în secția de terapie intensivă.
        • Pacienții trebuie extubați imediat după intervenție chirurgicală, dar ventilația mecanică este efectuată imediat dacă apar anomalii la nivelul sistemului respirator. Complicațiile respiratorii (de exemplu, atelectazie, revărsat pleural, pneumonie) și cardiovasculare (tulburări ale ritmului cardiac) se dezvoltă de obicei în primele zile ale perioadei postoperatorii.
        • Pacienții sunt transferați din secția de terapie intensivă în secția de chirurgie dacă principalii indicatori ai sistemelor respirator și cardiovascular sunt normali.
        • Nutriția prin jejunostomie începe în prima zi după operație. Citește mai mult: Nutriție medicală pentru pacienți după operații la esofag.
        • În a 6-a zi după operație, se efectuează un studiu pentru a verifica integritatea suturilor.
        • Dacă nu există încălcări, pacientului i se administrează nutriție orală.
        • Dacă se observă scurgeri de sutură, tuburile de drenaj sunt lăsate pe loc și se asigură nutriția printr-o jejunostomie până când suturile sunt complet închise.
      • Complicații postoperatorii

        Complicațiile apar la aproximativ 40% dintre pacienți.

        • Complicațiile respiratorii (15-20%) includ atelectazie, revărsat pleural și pneumonie.
        • Complicațiile sistemului cardiovascular (15-20%) includ aritmii cardiace și infarctul miocardic.
        • Complicațiile septice (10%) includ infecția plăgii, scurgerile anastomotice și pneumonia.
        • Când se formează o strictură anastomotică, poate fi necesară dilatarea (în 20% din cazuri).
        • Ratele de mortalitate depind de starea funcțională a pacientului, precum și de experiența chirurgului operator și a echipei chirurgicale. Un indicator al unui nivel bun de operații de esofagotomie pentru cancerul esofagian este o rată a mortalității intraoperatorii de mai puțin de 5%. Cu rare excepții, acest nivel este atins numai în centrele chirurgicale mari.
        • Eșecul suturilor poate duce la scurgeri în cavitatea toracică, ceea ce poate duce la sepsis și moarte.
      • Gestionarea suplimentară a pacienților în ambulatoriu

        Pacienții sunt examinați de un chirurg la 2 și 4 săptămâni după operație și la fiecare 6 luni ulterior de către un medic oncolog.

        Majoritatea pacienților revin la nivelul obișnuit de activitate în decurs de 2 luni.

        Pacienții sunt examinați cu endoscopie și scanări CT ale gâtului, toracelui și abdomenului la intervale de 6 luni timp de 3 ani și ulterior anual.

    • Tratament chirurgical paliativ

      Tratamentul paliativ are ca scop reducerea gradului de obstrucție esofagiană pentru a permite ingestia orală. Manifestările obstrucției esofagiene pot fi destul de semnificative, însoțite de salivație crescută și aspirație recurentă.

      Se utilizează terapia manuală de dilatare (bougienage), plasarea sondei, radioterapia, fotocoagularea cu laser și terapia fotodinamică. În unele cazuri, poate fi necesară o jejunostomie. Ameliorarea după dilatarea esofagiană durează de obicei nu mai mult de câteva zile. Pentru a menține permeabilitatea esofagului, stenturile metalice cu plasă flexibilă sunt mai eficiente. Unele modele cu un strat de plastic sunt folosite pentru a închide fistulele traheoesofagiene, iar unele modificări sunt proiectate cu o supapă pentru a preveni refluxul dacă stentul este instalat în apropierea sfincterului esofagian inferior.

      Terapia endoscopică cu laser poate fi utilizată pentru tratamentul paliativ al disfagiei. În acest caz, un canal este ars în țesutul tumoral pentru a restabili permeabilitatea. Poate fi repetat dacă este necesar.

      Terapia fotodinamică folosește Photofrin II, Porfimer Sodium sau Dihematoporphyrin Ester (DHE), care sunt absorbite în țesuturi și acționează ca un fotosensibilizant. Când un fascicul laser este îndreptat către o tumoare, substanța eliberează radicali de oxigen care distrug celulele tumorale. Pacienții care urmează terapie fotodinamică trebuie să evite lumina directă a soarelui timp de 6 săptămâni după tratament, deoarece pielea este sensibilizată la lumina soarelui.

      Pentru cancerul larg răspândit, radioterapia nu este eficientă; pentru cancerul localizat, poate reduce disfagia. Cu toate acestea, această metodă de tratament se caracterizează printr-un număr mare de efecte secundare și este rar utilizată.

  • Tratamente nechirurgicale

    Tratamentele nechirurgicale sunt de obicei utilizate la pacienții cu carcinom esofagian care au contraindicații la intervenția chirurgicală.

    Scopul terapiei este reducerea manifestărilor disfagiei și restabilirea capacității de a mânca.

    Nu există o singură metodă cea mai bună de îngrijire paliativă care să fie potrivită în orice situație. La majoritatea pacienților, tratamente paliative multiple vor fi necesare pentru a menține permeabilitatea esofagiană (vezi Tratament paliativ). Metoda cea mai adecvată de terapie paliativă trebuie selectată pentru fiecare pacient în mod individual, în funcție de caracteristicile tumorii, preferințele pacientului și caracteristicile individuale identificate de medic.

    • Chimioterapia

      Chimioterapia ca metodă independentă de terapie este utilizată într-o măsură limitată. Doar un număr mic de pacienți realizează îmbunătățiri mici și pe termen scurt. Nu au existat preferințe clare pentru medicamentele pentru chimioterapie.

      Terapia cu laser ajută la ameliorarea disfagiei la 70% dintre pacienți. Pentru a menține clearance-ul, este necesară repetarea cursurilor de tratament.

      Intubarea folosind un stent metalic flexibil, care este introdus endoscopic sub control fluorografic. Această metodă vă permite să mențineți lumenul esofagului într-o stare deschisă și este deosebit de utilă în prezența fistulelor traheoesofagiene.

      Terapia fotodinamică este o metodă de tratament nechirurgical foarte promițătoare. Sunt prescrise medicamente fotosensibilizante, care sunt adsorbite selectiv de țesuturile maligne. Zona este apoi expusă la lumină directă, determinând descompunerea fotosensibilizatorului în radicali liberi care dăunează direct țesutului tumoral. Efectele secundare ale terapiei fotodinamice sunt formarea de stricturi esofagiene la 34% dintre pacienți.

Principalele tratamente pentru cancerul esofagian sunt:
* chirurgical,.
* radial,.
* combinate (combinând radiații și componente chirurgicale).
* complex (reprezentând o combinație de metode de tratament chirurgical, radiologic și medicinal (chimioterapic).
Sensibilitatea scăzută a tumorii la medicamentele chimioterapice existente, efectul paliativ și pe termen scurt al radioterapiei fac din chirurgie metoda de elecție în tratamentul pacienților cu cancer esofagian.
Istoria utilizării pe scară largă a tratamentului chirurgical pentru cancerul esofagian datează de puțin peste 50 de ani. Utilizarea tratamentului chirurgical a fost îngreunată de lipsa unor metode fiabile de anestezie, care au prelungit semnificativ timpul de intervenție chirurgicală și de lipsa unei tehnici dovedite pentru stadiul plastic al tratamentului chirurgical. Acest lucru a condus la existența pe termen lung a unei metode de tratament chirurgical în două etape. Prima etapă a fost operația Dobromyslov-Torek (extirparea esofagului cu aplicarea esofagostomiei și gastrostomiei cervicale), a doua etapă a fost plastia esofagului folosind una dintre numeroasele tehnici dezvoltate. Aproape toate părțile tractului digestiv au fost folosite pentru chirurgie plastică: intestinul subțire și diverse părți ale intestinului gros; s-au folosit diverse metode de chirurgie plastică cu tot stomacul și lambourile gastrice.
Au existat multe modalități de poziționare a grefei: presternală, retrosternală, în patul esofagului îndepărtat și chiar, acum practic neutilizată, metoda grefei cutanate.
Mortalitate postoperatorie ridicată, dificultăți tehnice ale intervenției, un sistem greoi de operații în mai multe etape - toți acești factori au împărțit chirurgii în două tabere.
Majoritatea chirurgilor au fost susținători ai îndepărtării radicale a organului afectat sau a unei părți a acestuia în formele neavansate ale bolii și nu s-au opus radioterapiei. Alți chirurgi și oncologi au evaluat critic posibilitățile de tratament chirurgical al cancerului esofagian, în special localizările sale ridicate, și au preferat metodele de radioterapie.
Îmbunătățirile tehnicilor chirurgicale, anesteziei și alegerea tacticilor optime de tratament au determinat rolul predominant al tratamentului chirurgical al cancerului esofagian.
Principii moderne ale chirurgiei cancerului esofagian:
* siguranta maxima a interventiei: alegerea corecta a abordului chirurgical si volumul interventiei chirurgicale;
* adecvare oncologică: mobilizare „acut” după principiul „de la vas la organul afectat”, succesiunea corectă de mobilizare a organului afectat în vederea prevenirii diseminării intraoperatorii, disecția ganglionară monobloc;
* funcționalitate ridicată: alegerea unei metode raționale de chirurgie plastică, formarea unei anastomoze anti-reflux simple din punct de vedere tehnic.
O analiză comparativă a eficacității operațiilor cu o singură etapă și mai multe etape a arătat avantajul primelor în ceea ce privește mortalitatea postoperatorie (6,6%), caracterul complet al tratamentului (98%) și rezultatele pe termen lung (33% supraviețuirea la 5 ani). ).
Atunci când se stabilește indicația pentru tratamentul chirurgical, este necesar să se țină cont de faptul că cancerul esofagian afectează cel mai adesea persoanele cu vârsta de 60 de ani și peste, care au o serie de boli concomitente, în special ale sistemului cardiovascular și respirator, ceea ce limitează posibilitatea utilizării operațiilor. . În plus, cancerul esofagian relativ precoce duce la malnutriție și tulburări ale tuturor tipurilor de metabolism, ceea ce crește riscul intervențiilor chirurgicale.
Astfel, alegerea metodei optime de tratament pentru fiecare pacient cu cancer esofagian este o sarcină dificilă. În fiecare caz specific, este necesar să se ia în considerare cu strictețe starea pacientului, gradul de malnutriție, amploarea procesului, capacitățile tehnice ale chirurgului operator și furnizarea de îngrijiri postoperatorii adecvate.
În prezent, sunt utilizate două metode principale de intervenții chirurgicale:
* Extirparea esofagului cu chirurgie plastică cu ajutorul unui lambou gastric izoperistaltic cu anastomoză extrapleurală pe gât sub formă de îndepărtare transpleurală a esofagului sau extirpare extrapleurală - acces transhiatal. Metoda permite tratamentul chirurgical al tuturor părților esofagului până la faringe și chiar cu rezecția orofaringelui. Având anastomoza în gât în ​​afara cavității pleurale, reduce semnificativ riscul de scurgere anastomotică și nu este fatală. În același timp, sunt frecvente cazurile de stenoză cicatricială a anastomozei. Trebuie subliniat faptul că metoda transchiatală (fără toracotomie) de rezecție esofagiană are o utilizare limitată pentru tumorile mari. Din păcate, majoritatea autorilor declară predominanța operațiilor pentru procesele tumorale comune.
* Rezecția esofagului cu chirurgie plastică intrapleurală simultană a esofagului cu stomacul - operație de tip Lewis. Această metodă practic elimină stenoza anastomozei, oferă rezultate funcționale mai bune (fără esofagită de reflux), totuși, părțile superioare ale esofagului intratoracic rămân inaccesibile pentru rezecție (secțiuni cervicale, toracice superioare).
La efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru cancerul esofagian este obligatorie efectuarea disecției ganglionilor limfatici în cel puțin două cavități din zonele de metastază limfatică, iar la extirparea esofagului, ganglionii cervicali sunt, de asemenea, supuși disecției ganglionilor.
Rata mortalității pentru aceste tipuri de operații este în intervalul 7-10%. În unele cazuri, pe lângă stomac, intestinul subțire sau gros este folosit ca transplant.
Operația Torek-Dobromyslov nu și-a pierdut semnificația în cazurile în care este posibilă o etapă plastică într-o singură etapă (starea pacientului, caracteristicile tehnice ale operației). Merită subliniată posibilitatea efectuării unor intervenții paliative în cazul cancerului toracic neprofitabil sub formă de bypass chirurgical pentru stenoza tumorală prin aplicarea unei anastomoze bypass.
În cazul unei tumori nerezecabile, se poate efectua o sondă de gastrostomie. Pacienții cu cancer esofagian care au o sondă de gastrostomie pot fi tratați cu radioterapie.
Radioterapia cancerului esofagian rămâne singura metodă de tratament pentru majoritatea pacienților cărora tratamentul chirurgical este contraindicat din cauza patologiei concomitente (tulburări severe ale sistemului cardiovascular, respirator etc.), cu vârsta înaintată a pacienților, pacienții care refuză intervenția chirurgicală. În unele cazuri, tratamentul cu radiații este inițial de natură paliativă (după laparotomie și gastrostomie efectuate anterior).
Utilizarea tehnicilor moderne de iradiere face posibilă obținerea dispariției manifestărilor clinice dureroase ale bolii la 35-40% dintre pacienți.
Scopul iradierii este de a crea o doză terapeutică de 60-70 Gy în zona organului iradiat. În același timp, pe lângă organul afectat, zona de iradiere ar trebui să includă zona ganglionilor limfatici, zona de posibile metastaze: ganglioni limfatici paraesofagieni, zona ganglionilor limfatici paracardici, zona a arterei gastrice stângi și a trunchiului celiac și a zonelor supraclaviculare. Metoda clasică de radiație este de 5 ședințe de radioterapie pe săptămână într-o singură doză focală de 1,5-2 Gy (fracționare clasică a dozei). Cu alte opțiuni de fracționare, dozele administrate pe parcursul zilei pot varia, la fel ca și dozele focale unice.
Metodele de iradiere intracavitară s-au dovedit a fi foarte eficiente pentru cancerul esofagian. Radioterapia intracavitară se efectuează cu ajutorul dispozitivului AGAT VU. În acest caz, o sondă subțire cu cobalt radioactiv este introdusă în lumenul esofagului și instalată la nivelul leziunii. Sursele de radiații sunt instalate la 1 cm sub și deasupra limitelor definite ale tumorii. Combinația dintre iradierea externă cu iradierea intracavitară trebuie considerată cea mai favorabilă.
Tratament combinat și complex. Dorința medicilor oncologi de a îmbunătăți rezultatele tratamentului pe termen lung a condus la dezvoltarea și utilizarea unei metode combinate care combină radioterapia și chirurgia. Cea mai justificată utilizare a tratamentului combinat este la pacienții cu localizare tumorală în esofagul mediotoracic.