Recomandări ESCEO actualizate (2016) pentru farmacoterapia osteoartritei genunchiului: de la dovezi științifice la rezultate în practica clinică reală. Recomandări pentru managementul pacienților cu osteoartrită a articulațiilor genunchiului în practica clinică reală

Societatea Europeană pentru Aspectele Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) a publicat linii directoare pentru managementul osteoartritei (OA) la genunchi în 2014, acordând prioritate diferitelor intervenții terapeutice. În acest scop, eficacitatea lor a fost analizată în ceea ce privește reducerea severității durerii, îmbunătățirea funcției articulare, reducerea riscului de evenimente adverse, efecte de modificare a bolii și farmacoeconomie. Apariția de noi date, inclusiv cele obținute în practica clinică reală, a devenit baza pentru actualizarea recomandărilor. Ele au fost publicate online în decembrie anul trecut și în jurnalul Seminars in Arthritis and Rheumatism în februarie anul acesta. Invităm cititorii noștri să se familiarizeze cu prevederile acestui ghid clinic și cu algoritmul de tratament propus de experții ESCEO (Fig.).

Osteoartrita este o boală progresivă a articulațiilor sinoviale care provoacă durere și funcționare limitată, dizabilitate, calitate proastă a vieții și o povară socioeconomică semnificativă.

Articulația genunchiului este cea mai frecventă localizare a OA. OA simptomatică a genunchiului este frecventă în rândul persoanelor cu vârsta peste 50 de ani. Afectează peste 250 de milioane de oameni din întreaga lume. Datorită îmbătrânirii populației, se preconizează că OA va deveni a patra cauză de dizabilitate până în 2020.

Obiectivele tratamentului cu OA sunt reducerea simptomelor și încetinirea progresiei bolii, ceea ce poate reduce, la rândul său, impactul negativ al OA asupra mobilității și calității vieții pacientului, conducând la o reducere a nevoii de analgezie și înlocuire a articulațiilor pe termen lung cu o reducere corespunzătoare a utilizării resurselor medicale.

Pasul 1: Pornirea
tratament farmacologic

Paracetamol

Paracetamolul este adesea recomandat ca medicament de primă linie pentru analgezia de salvare, deși efectul său asupra severității simptomelor OA este mic. Astfel, magnitudinea efectului analgezic al paracetamolului în OA a articulației genunchiului este de 0,14 (95% CI 0,05-0,22) și nu există niciun efect asupra rigidității și disfuncției.

Utilizarea pe scară largă a paracetamolului, în special în asistența medicală primară, se datorează în mare măsură siguranței sale percepute și costului scăzut. Cu toate acestea, recent au existat preocupări cu privire la siguranța acestuia în timpul utilizării de rutină pe termen lung. Există dovezi acumulate ale unui risc crescut de evenimente adverse gastrointestinale superioare (GI) și leziuni hepatice severe cu doze zilnice mari de acest medicament. S-a constatat că tratamentul cu doze mari de paracetamol (mai mult de 3 g/zi) este asociat cu un risc mai mare de spitalizare din cauza formării de ulcere, perforații sau sângerări din tractul gastrointestinal comparativ cu dozele zilnice mai mici (OR 1,20; 95). % CI 1,03 -1,40). Există, de asemenea, dovezi de disfuncție renală la femei după utilizarea pe termen lung a dozelor mari de paracetamol (mai mult de 3 g/zi) (RR 2,04; 95% CI 1,28-3,24) cu o scădere a ratei de filtrare glomerulară de peste 30 ml. /min, precum și un risc crescut de hipertensiune arterială la bărbați (OR 1,34; 95% CI 1,00-1,79) și femei (2,00; 95% CI 1,52-2,62).

Conform constatărilor experților ESCEO în asistența medicală primară, paracetamolul poate fi utilizat în continuare pentru a trata durerea în OA ușoară până la moderată, la o doză de până la 3 g/zi. Dacă este ineficient sau insuficient de eficient, medicul ar trebui să ia în considerare oprirea unui astfel de tratament și prescrierea altor medicamente sau adăugarea altor tipuri de terapie.

Medicamente simptomatice cu eliberare întârziată pentru tratamentul osteoartritei (SYSADOAs)

Ca abordare preferată pentru tratarea OA a genunchiului în Pasul 1, experții ESCEO recomandă terapia continuă cu SYSADOA, cu adăugarea de paracetamol pentru ameliorarea durerii pe termen scurt, după cum este necesar (Figura).

Dintre SYSADOA, medicamentele sulfat de glucozamină și sulfat de condroitină au cea mai mare bază de dovezi. Alte SYSADOA au fost, de asemenea, propuse ca tratamente potențiale pentru OA, inclusiv diacereina, nesaponificabile de avocado și soia, fragmente de colagen și extracte de plante. Rezultatele studiilor preclinice indică faptul că diacereina poate influența metabolismul afectat în țesutul articular în OA. Studiile clinice indică faptul că diacereina poate avea un efect de modificare a structurii în OA șoldului, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma acest lucru, în special în OA la genunchi, unde datele lipsesc. Dovezile efectului preclinic sau clinic al altor SYSADOA presupuse sunt foarte limitate.

Sulfat de glucozamină. Un număr mare de studii au examinat eficacitatea sulfatului de glucozamină în ameliorarea simptomelor de OA și efectele sale potențiale de modificare a bolii mediate de încetinirea modificărilor structurale ale articulației. Pe piața farmaceutică, glucozamina este disponibilă sub formă de sulfat și clorhidrat, precum și sub formă de medicamente pe bază de prescripție medicală, fără prescripție medicală și suplimente alimentare. Cu toate acestea, la o examinare atentă a bazei de dovezi, devine clar că numai sulfatul de glucozamină cristalină (pCGS) de la Rottapharm sa dovedit eficient în tratamentul OA.

Autorii unei revizuiri Cochrane a studiilor randomizate controlate (RCT) au ajuns la concluzia că „numai acele studii care evaluează medicamentul Rottapharm au arătat că glucozamina a fost superioară placebo în tratamentul durerii și a deteriorării funcționale”. Când toate studiile cu ascundere adecvată (cu orice preparate de glucozamină) au fost incluse în meta-analiză, acestea nu au demonstrat un beneficiu al tratamentului în ceea ce privește reducerea durerii (diferența medie standardizată (DMS) -0,16; IC 95% -0,36 până la 0,04) . Un rezultat similar, adică lipsa unui efect semnificativ asupra durerii, a fost obținut atunci când au fost incluse în analiză doar acele RCT care au folosit preparate de glucozamină, cu excepția pCGS (SMD = -0,05; 95% CI -0,15 la 0,05) . Dar când studiile care utilizează medicamentul brevetat Rottapharm au fost analizate separat, sulfatul de glucozamină a fost superior placebo nu numai în ceea ce privește severitatea durerii (SMD = -1,11; IC 95% -1,66 la -0,57), ci și în funcție de îmbunătățire, așa cum a fost evaluat de Lequesne. (SMD = –0,47; 95% CI –0,82 la –0,12), deși cu eterogenitate ridicată între studii (I 2 = 92%).

Pentru a depăși problema eterogenității, este posibil să se ia în considerare rezultatele a doar trei studii cheie cu pCHS, care au fost evaluate ca având cea mai înaltă calitate (scor Jadad = 5) și risc scăzut de părtinire. Aceste studii au evaluat eficacitatea pCHS asupra simptomelor și a rezultatelor funcționale în OA cu durate de urmărire variind de la 6 luni la 3 ani. O meta-analiză independentă a acestor studii a arătat o mărime a efectului medicamentului asupra durerii de 0,27 (IC 95% 0,12–0,43), fără eterogenitate între studii. Deși mărimea efectului pCHS a fost moderată, a fost superioară celei ale paracetamolului (0,14), așa cum este confirmat de rezultatele unui studiu de comparație cap la cap, și comparabilă cu cea a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (0,32; 95% CI 0,24-0,39). În plus, a fost demonstrat un efect pozitiv semnificativ al pCGS asupra funcției articulațiilor cu o mărime a efectului de 0,33 (95% CI 0,17-0,48) pentru indicele WOMAC și 0,38 (95% CI 0,18-0,57) pentru indicele Lequesne.

Studiile pe termen lung au arătat beneficii pe termen lung ale utilizării pe termen lung a pCHS, în special o încetinire semnificativă a îngustarii spațiului articular, comparativ cu placebo, după 3 ani de tratament. O îngustare radiografică a spațiului articular de mai mult de 0,5 mm în 2 până la 3 ani este considerată un marker surogat de încredere pentru necesitatea unei viitoare înlocuiri articulare totale. În același timp, în două studii cheie de 3 ani, proporția acestor pacienți a fost semnificativ redusă atunci când se utilizează pCHS. Efectul de modificare a bolii pe termen lung al pCHS a fost, de asemenea, confirmat de rezultatele urmăririi pacienților care au participat la aceste studii. Tratamentul cu pCHS timp de cel puțin 12 luni a redus semnificativ nevoia de artroplastie totală (p=0,026); Pe parcursul a 5 ani de urmărire, de două ori mai mulți pacienți din grupul placebo în comparație cu grupul pCGS au fost supuși unei intervenții chirurgicale (RR 0,43; 95% CI 0,20-0,92).

Beneficiile farmacoeconomice ale terapiei pCHS au fost demonstrate în studii efectuate în practica clinică reală. Aceștia au arătat o reducere cu 36-50% a nevoii de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și o reducere a utilizării resurselor de îngrijire a sănătății, inclusiv prin reducerea numărului de vizite și examinări medicale. În plus, o analiză farmacoeconomică a studiului de 6 luni folosind raportul cost-eficacitate incremental (ICER) a arătat că pCHS este o terapie rentabilă în comparație cu paracetamol și placebo la pacienții cu OA primară a genunchiului.

Grupul de experți ESCEO susține distingerea pCGS de alte preparate de glucozamină ca agenți de primă linie pentru controlul pe termen mediu și lung al simptomelor de OA la genunchi (Figura). Doar o dată pe zi pKGS (1500 mg) este recunoscut ca un medicament cu biodisponibilitate ridicată și eficacitate clinică clară, dovedit în studii controlate și studii în lumea reală la pacienții cu OA la genunchi.

Sulfat de condroitină și combinații de SYSADOA. Studiile care utilizează medicamente cu sulfat de condroitină au arătat că acestea pot oferi rezultate comparabile în încetinirea modificărilor structurale ale articulațiilor la pacienții cu OA ușoară până la moderată. Amploarea efectului sulfatului de condroitină asupra durerii variază. Studii mai recente și recenzii sistematice indică faptul că medicamentele cu sulfat de condroitină pot avea efecte semnificative clinic asupra modificărilor structurale articulare, iar eficiența lor asupra simptomelor bolii poate fi comparabilă cu sulfatul de glucozamină.

Glucozamina și sulfatul de condroitină sunt adesea folosite în combinație ca suplimente alimentare, ridicând întrebarea dacă există beneficii suplimentare pentru această combinație. Cu toate acestea, în prezent nu există studii care să evalueze medicamentele, inclusiv sulfatul de condroitin și sulfatul de glucozamină, în comparație cu aceste medicamente în monoterapie, cu alți comparatori sau cu placebo. Deși în studiul GAIT, clorhidratul de glucozamină și sulfatul de condroitină singure sau în combinație nu au redus semnificativ durerea în grupul total de pacienți cu OA la genunchi, a fost observată o tendință pozitivă a efectului simptomatic la subgrupul de pacienți cu durere moderată până la severă la genunchi. În plus, există dovezi că eficacitatea combinației de sulfat de condroitină și clorhidrat de glucozamină nu a fost inferioară celecoxibului, deși au fost obținute în absența controlului placebo. Deoarece clorhidratul de glucozamină din OA a demonstrat efecte simptomatice și de modificare a structurii echivalente cu placebo într-un număr de studii, iar combinația cu sulfatul de condroitin reduce biodisponibilitatea glucozaminei cu 50-75%, orice beneficii ale combinației de sulfat de condroitin și clorhidrat de glucozamină ar trebui trebuie interpretate cu mare prudență deoarece pot fi cauzate în principal de sulfatul de condroitină.

Dovezi privind efectul de modificare a bolii al unei combinații o dată pe zi de sulfat de glucozamină (1500 mg) și sulfat de condroitină (800 mg) a fost obținută într-un studiu recent în care un astfel de tratament timp de 2 ani a oferit o reducere semnificativă a îngustarii spațiului articular în comparație cu placebo (diferența medie 0,1 mm; 95% CI 0,002-0,20 mm; p=0,046). Un alt studiu din cohorta OAI (cohorta Osteoarthritis Initiative) a constatat o reducere a pierderii de volum a cartilajului atunci când s-a administrat un supliment alimentar care conține glucozamină și sulfat de condroitină timp de 2 ani. Aceste date se corelează cu dovezile obținute anterior și mai convingătoare ale efectului de modificare a bolii al pCHS în monoterapie sau al medicamentului sulfat de condroitin în monoterapie.

Astfel, nu există dovezi sigure că combinațiile de glucozamină (inclusiv clorhidrat de glucozamină) și condroitină sunt superioare monoterapia cu medicamente din această clasă.

Pe de altă parte, pCHS și sulfatul de condroitină sunt considerate medicamente sigure, cu rate de evenimente adverse comparabile cu placebo și ambele au demonstrat efecte pe termen lung de modificare a simptomelor, protecție a cartilajului articular și încetinirea progresiei bolii. Prin urmare, pare oportun să se efectueze ECR controlate cu placebo pentru a studia eficacitatea combinației dintre aceste două medicamente.

AINS topice

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene topice (AINS) pot fi adăugate la regimul de tratament dacă pacientul rămâne simptomatic cu o terapie de fond adecvată cu SYSADOAs (dovedit a fi eficace) și paracetamol ca analgezie de salvare.

Eficacitatea AINS topice pentru OA a genunchiului a fost studiată într-un număr de RCT și meta-analize. Studiile comparative directe arată că AINS topice sunt la fel de eficiente ca AINS orale, dar cu un risc mai scăzut de evenimente adverse gastrointestinale, deși cu o ușoară creștere a incidenței reacțiilor cutanate ușoare. Mărimea efectului cumulat pentru ameliorarea durerii cu AINS topice a fost estimată la 0,44 (IC 95% 0,27–0,62), deși a existat o eterogenitate semnificativă între medicamente (I 2 = 69%). Pentru diclofenacul topic, numărul de pacienți necesari pentru tratament pentru a obține o reducere de cel puțin 50% a durerii în 8 până la 12 săptămâni (NNT) este de 6 pentru soluție și 11 pentru gel. În același timp, studiile recente ale ketoprofenului local nu au reușit să demonstreze beneficiile tratamentului în comparație cu placebo.

O bună penetrare cutanată și acumularea substanței active în țesuturile țintă sunt factori importanți care determină eficacitatea AINS topice, în timp ce nivelurile plasmatice scăzute ajută la minimizarea evenimentelor adverse sistemice și la îmbunătățirea toleranței medicamentului. Biodisponibilitatea diferitelor forme de AINS topice variază. Cea mai mare rată (21%) este demonstrată de etofenamat, a cărui concentrație în țesuturile țintă inflamate este de 10 ori mai mare decât cea din plasmă. Preparatele topice de diclofenac au demonstrat, de asemenea, capacitatea de a se acumula în țesutul sinovial.

În studiile din lumea reală, AINS topice au demonstrat efecte echivalente cu AINS orale asupra durerii de genunchi pe parcursul unui an de tratament, cu mai puține evenimente adverse. În plus, utilizarea de AINS topice pentru bolile reumatice inflamatorii a dus la o reducere cu 40% a nevoii de AINS orale concomitente, cu o reducere corespunzătoare a incidenței reacțiilor adverse gastrointestinale. Un sondaj efectuat asupra pacienților a arătat că 75% dintre aceștia ar prefera AINS topice față de cele orale.

Din motive de siguranță, antiinflamatoarele nesteroidiene topice pot fi utilizate de preferință față de cele orale, datorită absorbției lor sistemice mai scăzute și, ca urmare, tolerabilității mai bune. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu OA care au 75 de ani sau mai mult, cei cu afecțiuni medicale subiacente sau cei cu un risc crescut de reacții adverse gastrointestinale, cardiovasculare sau renale.

Pasul 2: Tratament farmacologic avansat

Dacă intervențiile prevăzute la pasul 1 arată o eficacitate insuficientă, adică pacientul continuă să aibă simptome de OA, în special durere moderată sau intensă, trebuie luat în considerare un regim de tratament mai avansat.

AINS orale

AINS orale joacă în mod tradițional un rol principal în tratamentul farmacologic al OA. Au un efect moderat asupra durerii, cu o mărime a efectului de 0,29 (95% CI 0,22–0,35), mai mare decât cea a paracetamolului (0,14). AINS orale au demonstrat o eficacitate mai mare în comparație cu paracetamolul la pacienții cu manifestări mai severe de OA, drept urmare aceste medicamente sunt preferate de majoritatea acestor pacienți. Inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), AINS parțial selectivi și neselectivi sunt la fel de eficienți în ameliorarea durerii. Cu toate acestea, în ultimii ani, fezabilitatea utilizării pe scară largă a AINS în OA a fost pusă la îndoială din cauza datelor privind o incidență crescută a complicațiilor din tractul gastrointestinal superior și sistemul cardiovascular.

AINS orale sunt asociate cu un risc crescut de 3 până la 5 ori de complicații gastrointestinale superioare, inclusiv perforarea ulcerului peptic, obstrucția și sângerarea. Cu toate acestea, există diferențe semnificative în incidența reacțiilor adverse gastrointestinale și cardiovasculare între AINS individuale. Riscul ridicat de complicații gastrointestinale superioare cu indometacină a fost redus cu aproximativ o treime odată cu utilizarea acemetacinei, un promedicament care este mai puțin activ împotriva COX-1 în mucoasa gastrică. Celecoxibul și ibuprofenul sunt asociate cu o incidență scăzută a complicațiilor gastrointestinale superioare în comparație cu alte AINS, iar meloxicamul are un risc de 10 ori mai mic decât alte medicamente din clasa sa. Utilizarea agenților gastroprotectori, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni (IPP), poate reduce riscul de apariție a complicațiilor gastrointestinale superioare cu AINS cu 50-60%. Deși inhibitorii selectivi ai COX-2 sunt asociați cu o incidență mai scăzută a complicațiilor gastrointestinale superioare în comparație cu AINS neselectivi, utilizarea lor este în continuare asociată cu o creștere semnificativă a riscului în comparație cu placebo.

Alegerea unui anumit AINS depinde de pacientul individual și de istoricul medical. Experții ESCEO recomandă evaluarea pacienților pentru factorii de risc și raportul beneficiu-risc înainte de a prescrie tratamentul. Factorii care cresc riscul de complicații gastrointestinale superioare includ vârsta înaintată, antecedentele de boală de ulcer peptic și tratamentul concomitent cu corticosteroizi, aspirină sau anticoagulante.

La pacienții cu risc gastrointestinal ridicat, inclusiv cei cărora li se administrează doze mici de aspirină, AINS neselective trebuie evitate și trebuie preferați inhibitorii selectivi ai COX-2 în asociere cu IPP.

Preferința pacientului este, de asemenea, un criteriu de selecție important, de exemplu în ceea ce privește regimul de dozare (o dată pe zi sau mai frecvent).

Rămâne puține îndoieli că toate AINS orale, selective și neselective, cresc riscul de evenimente cardiovasculare grave și, prin urmare, ar trebui evitate la pacienții cu risc cardiovascular ridicat. Ibuprofenul nu trebuie utilizat concomitent cu doze mici de aspirină din cauza unei interacțiuni farmacologice semnificative clinic. O excepție este naproxenul, care are un risc mai scăzut de evenimente cardiovasculare, probabil din cauza inhibării susținute a agregării trombocitelor. Naproxenul poate fi medicamentul de elecție la pacienții cu risc cardiovascular crescut care necesită AINS.

La pacienții cu risc crescut de evenimente adverse renale, cum ar fi boala renală cronică și rata de filtrare glomerulară sub 30 ml/min, grupul ESCEO recomandă evitarea utilizării AINS orale.

Grupul de experți ESCEO, din motive de siguranță și lipsa studiilor pe termen lung, recomandă utilizarea AINS orale ocazional sau în cure, dar nu în mod cronic, la doza minimă eficientă și pentru cel mai scurt timp posibil necesar pentru a obține controlul simptomelor.

Dacă nu există o eficacitate insuficientă, experții ESCEO nu recomandă utilizarea unei combinații de AINS din cauza faptului că beneficiile suplimentare ale unei astfel de terapii nu au fost dovedite, dar în același timp crește riscul de evenimente adverse și costul tratamentului. . Trecerea unui pacient la un alt AINS poate oferi un anumit beneficiu, dar Grupul de lucru ESCEO nu recomandă mai multe cursuri consecutive de diferite AINS înainte de a lua în considerare alte opțiuni de tratament.

Dacă AINS sunt contraindicate sau dacă simptomele persistă în ciuda utilizării lor, trebuie luată în considerare utilizarea agenților intraarticulari (Figura).

Acid hialuronic

Terapia vâscosuplimentară, care constă în injectarea intra-articulară de acid hialuronic (HA), este un tratament eficient pentru OA genunchi în ceea ce privește reducerea durerii, îmbunătățirea funcției articulare și evaluarea generală a eficacității tratamentului de către pacienți. O meta-analiză recentă a arătat dovezi puternice ale eficacității GC cu o dimensiune mare a efectului (0,63) în comparație cu placebo oral. Dintre toate metodele de tratare a OA, injectarea intraarticulară de GC este cea mai eficientă în reducerea severității durerii.

Este important de remarcat faptul că lichidul intra-articular singur demonstrează o mărime semnificativă a efectului (0,29) în comparație cu placebo oral, probabil din cauza iritației scăzute a nociceptorilor. Mai important, aspirația unui anumit lichid sinovial înainte de injectarea acidului hialuronic poate avea propriul efect antiinflamator modest prin îndepărtarea citokinelor inflamatorii, neuropeptidele care modulează durerea și alți mediatori. Dar, cu toate acestea, GC intra-articulară a arătat o eficacitate semnificativă în reducerea durerii după 3 luni, comparativ cu placebo intra-articular cu o mărime a efectului de 0,34 (95% CI 0,26-0,42).

În studiile care au comparat direct GC intra-articulară cu terapia orală cronică cu AINS, amploarea efectului GC nu a fost semnificativ diferită de cea a AINS pe parcursul a 12 săptămâni. În același timp, HA a demonstrat un profil de siguranță mai ridicat; cel mai frecvent efect secundar al GC a fost durerea la locul injectării în comparație cu evenimentele adverse gastrointestinale mai frecvente asociate cu terapia AINS. În acest sens, GC intra-articulară poate fi o alternativă bună la AINS pentru OA a genunchiului, în special la pacienții vârstnici sau cei cu risc crescut de evenimente adverse induse de AINS.

HA nu este un tratament cu acțiune rapidă; efectul său este de obicei observat în a 4-a săptămână, atinge vârfurile în a 8-a săptămână și durează până la 6 luni. În comparație, corticosteroizii intraarticulari oferă o ameliorare mai mare a durerii pe termen scurt (până la 4 săptămâni), în timp ce după 8 săptămâni GC arată un efect mai pronunțat și de lungă durată.

Dovezile pentru eficacitatea pe termen lung a HA intra-articulară în practica clinică reală provine dintr-un studiu pe mai mult de 300 de pacienți cu OA la genunchi care au primit 4 cure de 5 injecții săptămânale de HA. După 40 de luni (12 luni după ultimul curs de tratament), s-a observat o eficacitate semnificativ mai mare a tratamentului în grupul GC comparativ cu placebo în conformitate cu criteriile OARSI-2004 (numărul de pacienți care au răspuns la terapie a fost de 80,5% față de 65,8). %; p=0,004). Trebuie remarcat faptul că numărul de pacienți care răspund la tratamentul cu GC a crescut treptat după fiecare curs de terapie, în timp ce răspunsul la placebo a rămas practic neschimbat. În alte studii observaționale, GC intravenoasă pentru OA a genunchiului a fost foarte eficientă în reducerea durerii în repaus și în timpul mersului, controlul simptomelor durând până la 6 luni și reducerea utilizării concomitente de medicamente pentru durere cu 30-50%. A fost raportată o incidență scăzută a evenimentelor adverse cu GC, care s-au limitat în principal la reacții locale ușoare până la moderate sub formă de sensibilitate tranzitorie și umflare. Administrarea intraarticulară de HA s-a dovedit, de asemenea, că întârzie nevoia de înlocuire totală a genunchiului cu aproximativ 2 ani.

Cele mai multe studii clinice comparative directe nu au găsit până acum diferențe în eficacitatea simptomatică între medicamentele GC cu greutăți moleculare diferite. Într-un studiu comparativ, HA cu greutate moleculară medie a fost semnificativ mai eficientă decât HA cu greutate moleculară mică în reducerea durerii la 6 luni (p=0,021). Preparatele cu greutate moleculară mare de HA reticulat (hilani) au o eficacitate comparabilă cu HA cu greutate moleculară medie, dar sunt asociate cu un risc crescut de artrită nonseptică post-injectare. Gilans sunt de două ori mai probabil să provoace reacții adverse locale (RR=1,91; 95% CI 1,04-3,49; I 2 = 28%) și inflamație (RR=2,04; 95% CI 1,18-3,53; I 2 = 0%) comparativ cu HA cu greutate moleculară medie sau mică.

Deși mecanismul exact de acțiune al GC exogen este necunoscut, se presupune că efectul său se realizează în 2 etape - mecanic și farmacologic. Injectarea unei soluții de HA foarte concentrată restabilește vâscozitatea lichidului sinovial și îmbunătățește alunecarea suprafețelor articulare. În plus, poate induce biosinteza HA endogene și a componentelor matricei extracelulare, ceea ce reduce pierderea de proteoglican a cartilajului și apoptoza condrocitelor. Gradul de stimulare a sintezei endogene de HA de către fibroblastele sinoviale depinde de concentrația și greutatea moleculară a HA intraarticulară, care se leagă de receptorii acestor celule. Stimularea optimă a biosintezei HA este observată atunci când se utilizează preparate de HA cu greutate moleculară medie, deoarece se presupune că legătura dintre HA cu greutate moleculară mare cu receptorii este împiedicată de dimensiunile spațiale ale moleculelor, iar HA cu greutate moleculară mică se leagă slab de receptori. Restaurarea homeostaziei articulare, mediată de inducerea sintezei endogene de GC, continuă mult după dispariția GC exogenă din lichidul sinovial.

Cercetările ulterioare vor ajuta la identificarea subgrupurilor de pacienți cu OA care pot beneficia cel mai mult de HA intra-articulară, dar, între timp, grupul ESCEO recomandă utilizarea HA la pacienții cu OA la genunchi uşoară până la moderată, precum și la cei cu OA mai severă. boli care sunt contraindicate.supus unei proteze totale de genunchi sau care doresc să amâne intervenția chirurgicală.

Preparatele HA pentru utilizare intraarticulară trebuie utilizate pentru OA a articulației genunchiului numai în absența semnelor de inflamație acută. Dacă este prezent, prima linie de terapie este corticosteroizii intraarticulari. Administrarea intraarticulară simultană de GC și corticosteroizi nu este recomandată din cauza posibilelor interacțiuni dintre acestea până când compatibilitatea lor farmaceutică nu este dovedită.

Deși eficacitatea HA intra-articulară este comparabilă cu AINS, aceste medicamente sunt poziționate în algoritm ca un pas următor în tratament (când AINS sunt contraindicate sau nu sunt suficient de eficiente), deoarece injecția intra-articulară trebuie efectuată de un specialist calificat calificat. (medic reumatolog sau ortoped).

Cu toate acestea, HA intra-articulară este un tratament eficient și sigur pe termen lung pentru OA a genunchiului și poate fi rentabil, ceea ce rămâne de explorat în studiile viitoare.

Pasul 3: Terapia de rezervă

Pentru simptome severe, poate fi necesară utilizarea pe termen scurt a opioidelor slabe. Trebuie amintit că, în general, opiaceele sunt asociate cu o incidență semnificativă a evenimentelor adverse. În special, analgezicele narcotice convenționale pot provoca depresie respiratorie și dependență. În același timp, opioidele slabe, cum ar fi tramadolul, oferă o bună ameliorare a durerii, cu un profil de siguranță îmbunătățit.

Antidepresivele, inclusiv duloxetina, sunt de asemenea utilizate pentru sindroamele dureroase cronice. Au un mecanism central de acțiune, influențând neurotransmițătorii durerii (serotonina și norepinefrina). Dovezile privind eficacitatea antidepresivelor în OA sunt limitate, iar incidența evenimentelor adverse este destul de mare.

Tramadolul și duloxetina nu trebuie utilizate în asociere din cauza mecanismelor de acțiune suprapuse (asupra neurotransmițătorilor centrali ai durerii).

tramadol

Tramadolul este un agonist opioid sintetic cu un mecanism central de acțiune. Își exercită acțiunea nu numai ca opioid slab, ci și prin mecanisme non-narcotice. Cursurile de tratament pe termen scurt cu tramadol au demonstrat o reducere semnificativă a durerii și rigidității, îmbunătățirea funcției articulațiilor, a stării de bine și a evaluării generale a pacientului a tratamentului în comparație cu placebo.

Tramadolul cauzează rareori depresia respiratorie și dependența asociată cu opiaceele convenționale. În plus, utilizarea tramadolului nu este asociată cu un risc crescut de complicații gastrointestinale și cardiovasculare caracteristice AINS. Cele mai frecvente reacții adverse asociate cu tramadol sunt greața și durerile de cap, care uneori pot necesita întreruperea tratamentului sau pot provoca o calmare insuficientă a durerii.
Utilizarea formelor de dozare cu eliberare susținută de tramadol poate îmbunătăți tolerabilitatea și poate reduce incidența evenimentelor adverse. În plus, formele prelungite contribuie la menținerea mai lungă a concentrațiilor terapeutice ale medicamentului în plasma sanguină, fără vârfuri semnificative caracteristice formelor convenționale de tramadol.
Riscul de evenimente adverse poate fi redus și mai mult prin titrarea lentă a dozei de tramadol cu ​​eliberare prelungită (50 până la 100 mg pe zi timp de 7 zile). Această tactică se caracterizează și printr-o scădere a frecvenței întreruperii timpurii a medicamentului.

Astfel, conform experților ESCEO, utilizarea pe termen scurt a tramadolului poate fi luată în considerare la pacienții cu OA cu simptome foarte severe. Formele de dozare cu eliberare susținută de tramadol și titrarea lentă a dozei îmbunătățesc tolerabilitatea și reduc riscul de evenimente adverse.

Pregătit Natalia Mișcenko

Osteoartrita (OA) este cea mai comună formă de artrită și una dintre principalele cauze de dizabilitate. Cea mai frecventă localizare a OA este articulațiile genunchiului, unde există o incidență mare a durerii, astfel că această formă de OA reprezintă un model bun pentru elaborarea recomandărilor pentru tratamentul bolii. Într-adevăr, în ultimii 10 ani, au fost propuse numeroase recomandări, inclusiv internaționale, create de societăți de medici de diverse specialități din diferite țări. OA, sau osteoartrita, este considerată în prezent nu ca o singură boală, ci mai degrabă ca un sindrom care combină diferite subtipuri fenotipice ale bolii, de exemplu, metabolice, legate de vârstă, genetice, traumatice etc. Și, deși cauzele unor astfel de afecțiuni sunt diverse, dezvoltarea bolii în toate cazurile se datorează stresului celular și degradării matricei extracelulare care apare cu macro- sau microleziune și, în același timp, sunt activate răspunsuri adaptative de reparație nenormale, inclusiv căi proinflamatorii a sistemului imunitar, remodelarea osoasa si formarea osteofitelor.

În ciuda numărului mare de recomandări pentru tratamentul OA, managementul pacientului rămâne încă o problemă complexă, deoarece recomandările conțin adesea date contradictorii. O posibilă explicație pentru aceasta constă în varietatea formelor de OA; prin urmare, toate metaanalizele și recenziile pe baza cărora sunt create recomandări pentru tratamentul OA afirmă eterogenitatea ridicată a populației de pacienți incluși în studii, care în sine poate afecta eficacitatea anumitor medicamente pentru tratamentul OA (1).

Cele mai recente recomandări ale Societății Internaționale pentru Studiul Osteoartritei (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) în 2014 au făcut o încercare de a distinge anumite forme de OA, ținând cont de localizarea leziunii și de prezența comorbidității (Fig. 2). ) și, pe baza acestei împărțiri, s-a propus o abordare diferențiată a tratamentului (Fig. 3). Cu toate acestea, aceste recomandări lasă o serie de întrebări nerezolvate, de exemplu, în cazul unui proces generalizat și al comorbidității, se recomandă administrarea intraarticulară (i.a.) de hormoni: în ce articulații nu este clar, deoarece procesul este generalizat, dar ce se întâmplă dacă pacientul are diabet de tip 2 concomitent? Sau prescrierea de antiinflamatoare nesteroidiene selective (AINS) pentru complicațiile sistemului cardiovascular etc. În ceea ce privește medicamentele din grupa medicamentelor simptomatice cu acțiune întârziată, recomandările sunt și mai vagi. Glucozamina și sulfatul de condroitină nu sunt recomandate pentru a încetini îngustarea spațiului articular, deși există studii dublu-orb, controlate cu placebo, pe termen lung, care arată un posibil efect de modificare a structurii. Efectul simptomatic al acestor medicamente este evaluat ca fiind incert, deși dimensiunea efectului analgezic pentru sulfatul de condroitină variază de la 0,13 la 0,75, pentru glucozamină - de la 0,17 la 0,45. Pentru alte medicamente din acest grup, recomandările sunt, de asemenea, vagi.

În iulie 2014, a fost propus pentru practică un algoritm pentru managementul pacienților cu OA a articulațiilor genunchiului, care reflectă în mod constant principiile de bază ale tratamentului OA, creat de un comitet format din clinicieni și oameni de știință din diferite țări, Societatea Europeană pentru Clinici și Aspecte economice ale osteoporozei și osteoartritei (Societatea Europeană pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei, ESCEO) și luând în considerare nu numai eficacitatea, ci și siguranța măsurilor de tratament.

Ca și în cazul tuturor recomandărilor existente, este subliniată necesitatea unei combinații de tratamente non-farmacologice și farmacologice pentru OA. Metodele non-medicamentale trebuie să includă în mod necesar programe educaționale care să ofere pacientului cunoștințe despre natura bolii și diferite metode de tratament. Aceste programe ar trebui să conțină informații despre schimbările stilului de viață: reducerea excesului de greutate, modalități de a proteja sau ameliora articulațiile. În realitate, este extrem de dificil să convingi pacientul să urmeze astfel de recomandări, dar este necesar să explicăm că astfel de măsuri, cel puțin, nu vor provoca dureri crescute și nici nu vor agrava progresia bolii. Se știe că o scădere în greutate mică (până la 5%) la pacienții supraponderali îmbunătățește funcția articulațiilor într-o măsură mai mare, dar nu reduce severitatea durerii. Pe baza celor mai recente cercetări de înaltă calitate, comitetul a concluzionat că doar o reducere cu 10% a greutății corporale a produs o reducere semnificativă a simptomelor de OA și că o astfel de pierdere în greutate a îmbunătățit calitatea și grosimea cartilajului femural medial. Programele educaționale pentru pacienți ar trebui să conțină informații despre activitatea fizică și kinetoterapie, deoarece aceste metode (exerciții individuale, de grup, acasă) au un efect benefic asupra durerii și funcției articulațiilor genunchiului. S-au obținut date convingătoare din terapia fizică în apă, exerciții de forță pentru extremitățile inferioare, antrenamentul cvadricepsului și exerciții aerobe precum mersul pe jos. Și deși nu există dovezi clare cu privire la efectul acestor metode asupra progresiei OA, conform experților, astfel de programe, de preferință mixte, ar trebui să fie obligatorii pentru toți pacienții.

Cu toate acestea, utilizarea numai a metodelor non-medicamentale după diagnosticare nu este de obicei suficientă, în primul rând, pentru a calma durerea și pentru a îmbunătăți starea funcțională, deci este nevoie să se adauge metode farmacologice pentru tratamentul OA.

Dacă pacientul prezintă dureri la nivelul articulațiilor (Fig. 4), concomitent cu metode non-medicamentale, medicamentele sunt prescrise fie sub formă de monoterapie, fie, în caz de eficacitate insuficientă, o combinație de medicamente pentru a obține mai rapid un efect clinic satisfăcător. (pasul 1). Pentru prima dată, recomandările justifică participarea unui kinetoterapeut la procesul de tratament, care evaluează starea funcțională a pacientului, acordând o atenție deosebită deviațiilor axei articulare, deoarece deformările în varus și valgus sunt factori de risc recunoscuți nu numai pentru dezvoltare, dar şi pentru progresia OA. Folosirea rotulelor și branțurilor îmbunătățește biomecanica articulației și, ca urmare, durerile articulare scade, funcția acestora se îmbunătățește, iar utilizarea lor pe termen lung încetinește chiar progresul procesului. Participarea unui kinetoterapeut la procesul de tratament nu ar trebui să se limiteze doar la prima etapă, deoarece, în paralel cu terapia medicamentoasă, pot fi prescrise și alte metode de tratament pentru a reduce și mai mult durerea.

Unul dintre obiectivele principale ale tratamentului este reducerea simptomelor bolii. Aproape toate recomandările pentru durerile articulare minore recomandă paracetamolul într-o doză zilnică de cel mult 3,0 g, din cauza presupunerii că este mai sigur decât alte analgezice, în ciuda faptului că provoacă o ușoară reducere a durerii. Dar, recent, siguranța unui astfel de tratament a fost pusă sub semnul întrebării, deoarece s-au acumulat date privind reacțiile adverse frecvente la medicamente (ADR) din tractul gastrointestinal (GIT), niveluri crescute de enzime hepatice; în Statele Unite, paracetamolul este recunoscut ca fiind cea mai frecventă cauză a leziunilor hepatice induse de medicamente. Ar fi mai sigur să folosiți medicamente simptomatice cu acțiune lentă pentru osteoartrita (SYSADOA) ca terapie de bază, cu cursuri scurte de paracetamol pentru ameliorarea rapidă a durerii. Cea mai recentă revizuire Cochrane a constatat că glucozamina (un grup de medicamente evaluate) reduce durerea în OA, dar a existat o eterogenitate mare între studii, ceea ce ar fi putut influența rezultatele, mai ales că analiza subgrupurilor nu a arătat o superioritate a glucozaminei față de placebo pe durere. Cu toate acestea, 3 studii cu durată de la 6 luni la 3 ani la pacienți cu OA cu durere ușoară până la moderată fără eterogenitate, efectuate în Europa, folosind sulfat de glucozamină cristalizat, și-au demonstrat superioritatea față de placebo în efectul asupra durerii (mărimea efectului - 0,27 (95). % IC: 0,12-0,43) și funcția articulară (0,33 (IC 95%: 0,17-0,48), cu alte cuvinte, mărimea efectului a fost aceeași ca în cazul cure scurte de AINS. În plus, tratamentul pe termen lung cu sulfat de glucozamină întârzie progresia de OA.

Sulfatul de condroitină are, de asemenea, capacitatea de a încetini progresia OA, în plus, acest medicament are un efect destul de pronunțat asupra durerii și, deși opiniile diferiților cercetători nu sunt întotdeauna unanime, dimensiunea efectului analgezic, conform unor date , ajunge la 0,75. Un studiu publicat recent a arătat eficacitatea sulfatului de condroitin în reducerea modificărilor structurale ale articulațiilor cu efecte simptomatice semnificative clinic paralele, ceea ce a fost confirmat în alte lucrări. Pe lângă eficacitatea deja stabilită, aceste medicamente sunt foarte sigure; incidența reacțiilor adverse în timpul tratamentului cu aceste medicamente nu a fost diferită de placebo, ceea ce le întărește și rolul ca terapie de bază pentru OA. Datorită asumării efectelor aditive, glucozamină și sulfatul de condroitină sunt adesea utilizate în combinație. Astfel, într-un studiu realizat în America, s-a remarcat că combinația de clorhidrat de glucozamină și sulfat de condroitină a fost superioară ca efect analgezic față de placebo la pacienții cu durere moderată și severă. Această combinație s-a dovedit acum a fi la fel de eficientă ca celecoxibul după 6 luni de tratament la pacienții cu OA la genunchi cu dureri articulare moderate până la severe. De interes este un studiu recent publicat de 2 ani din Australia, care a demonstrat efectul de modificare a structurii al acestei combinații în OA la genunchi. Efectul de modificare a structurii combinației de sulfat de condroitin și clorhidrat de glucozamină a fost confirmat și de oamenii de știință din Canada, când, indiferent de utilizarea analgezicelor sau a AINS, după 24 de luni s-a înregistrat o pierdere mai mică a volumului cartilajului în comparație cu pacienții care nu au luat. această combinație. Eficacitatea și siguranța utilizării terapiei combinate cu sulfat de condroitin și clorhidrat de glucozamină (Teraflex) a fost confirmată și de rezultatele unui studiu efectuat la Institutul de Cercetare Științifică al Academiei Ruse de Științe Medicale la 50 de pacienți ambulatori cu OA a articulațiilor genunchiului. . Mai mult, pe baza unei observații de un an a 100 de pacienți cu gonartroză, s-a demonstrat că terapia intermitentă cu Theraflex (tratament - 3 luni, 3 luni - pauză, 3 luni de tratament) este la fel de eficientă cu utilizarea continuă a medicamentului timp de 9 luni în ceea ce privește efectul asupra durerii și a funcției articulare.

De regulă, studiile care studiază așa-numitele medicamente cu eliberare întârziată (SYSADOA) sunt efectuate cu terapie analgezică concomitentă: fie paracetamol, fie AINS, prin reducerea dozei căreia se evaluează indirect eficiența analgezică și antiinflamatoare a medicamentelor studiate. . Medicamentele SYSADOA își dezvoltă de obicei efectul în decurs de 4-8-12 săptămâni de la începerea tratamentului, astfel încât terapia analgezică este necesară pentru a calma durerea.

Administrarea de analgezice și AINS atunci când durerea se intensifică, împreună cu alte medicamente pe care pacientul le ia pentru tratarea bolilor concomitente, duce, așa cum se observă în tratamentul pe termen lung al multor boli cronice, la o scădere a aderenței la tratament. Se știe că complianța poate fi crescută fie prin schimbarea regimului de tratament, de exemplu, prin reducerea frecvenței de administrare a medicamentului, fie prin combinarea diferitelor medicamente într-un singur comprimat. Un studiu comparativ randomizat deschis de 3 luni privind eficacitatea și siguranța Teraflex Advance, care conține glucozamină, sulfat de condroitină și ibuprofen, în comparație cu Teraflex și ibuprofen, la 60 de pacienți cu OA a articulațiilor genunchiului, a arătat că Teraflex Advance, fiind bine tolerat, este mai rapid. decât cu Teraflex, reduce durerea, rigiditatea și îmbunătățește funcția articulațiilor și poate fi recomandată pentru OA în primele trei săptămâni de tratament, urmată de înlocuirea acestuia cu Teraflex.

Dovezile pentru alte medicamente cu acțiune lentă sunt mai rare. Cu toate acestea, medicamentele din alte grupuri par care pretind a fi agenți de modificare a structurii. De exemplu, ranelatul de stronțiu, care acționează asupra osului subcondral și asupra cartilajului, având astfel un efect pozitiv asupra progresiei OA. Un studiu recent, de înaltă calitate, controlat cu placebo, de 3 ani, a constatat că ranelatul de stronțiu încetinește progresia radiografică a OA împreună cu o reducere a simptomelor bolii. Medicamentul a fost bine tolerat în acest studiu, însă Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) a restricționat recent utilizarea acestui medicament, recomandând utilizarea acestuia doar în osteoporoza severă din cauza unei posibile creșteri a riscului cardiovascular, de unde și locul acestui medicament în tratament. de OA în viitor va trebui reevaluată.

Dacă, după tratamentul de bază prescris, pacientul mai simte durere, se pot adăuga agenți locali simultan cu metode non-medicamentale. Eficacitatea remediilor locale a fost stabilită în multe studii. Studiile randomizate au confirmat eficacitatea similară a AINS topice și orale. AINS topici au o mai bună siguranță gastro-intestinală, dar au mai multe șanse să provoace reacții adverse cutanate, dar studiile privind eficacitatea agenților topici durează în medie doar 12 săptămâni și nu există studii pe termen lung pentru a evalua efectele pe termen lung.

Membrii comitetului recomandă ca, dacă efectul simptomatic este nesatisfăcător, să treacă la următorul pas 2. Și aici rolul principal aparține în mod tradițional AINS. Se știe că atât AINS selective, cât și neselective au un avantaj față de paracetamol în ceea ce privește efectul asupra simptomelor bolii; mărimea efectului asupra durerii este de până la 0,29 (0,22-0,35), adică de 2 ori mai mare decât efectul paracetamolului. . Într-adevăr, pacienții preferă AINS. Deși o comparație între AINS și sulfatul de glucozamină nu a arătat nicio diferență în eficacitatea lor asupra durerii și a funcției articulare, membrii comitetului au fost de acord că AINS ar trebui recomandate pacienților cu dureri severe, mai ales atunci când SYSADOA nu oferă efectul dorit. Pe de altă parte, atunci când este utilizat ca terapie de fond, SYSADOA reduce nevoia de AINS. Recenzile sistematice recente nu au găsit diferențe în eficacitatea AINS neselective versus selective, astfel încât alegerea AINS depinde de profilul de siguranță al medicamentului, de comorbiditățile pacientului și de starea pacientului. AINS selective COX-2 sunt asociate cu o incidență mai scăzută a efectelor ulcerogenice cu cicluri scurte de utilizare, dar nu este clar care este situația cu utilizarea pe termen lung, în special celecoxib și etoricoxib. Într-adevăr, există dovezi recente că coxibii cresc semnificativ riscul de reacții adverse gastrointestinale superioare în comparație cu placebo, deși riscul este mai mic decât în ​​cazul AINS neselective. Pe de o parte, atunci când se prescriu AINS neselective, este necesară utilizarea concomitentă a inhibitorilor pompei de protoni (IPP), iar pe de altă parte, ținând cont de cele de mai sus și de datele de rentabilitate, membrii comisiei consideră că chiar și la pacienți cu un risc normal de complicații gastrointestinale, medicii ar trebui să ia în considerare posibilitatea de a prescrie IPP în combinație cu AINS selective. La pacienții cu risc crescut de reacții adverse din tractul gastrointestinal, trebuie evitate AINS neselective, iar cele selective trebuie combinate cu IPP. Odată cu utilizarea combinată a Aspirinei cu AINS standard, crește și riscul de reacții adverse din tractul gastrointestinal; în acest caz, AINS selective îmbunătățesc parțial toleranța din tractul gastrointestinal, iar combinația lor cu IPP reduce și mai mult riscul unor astfel de complicații.

Atât AINS standard, cât și cele selective cresc riscul de evenimente cardiovasculare grave; numai naproxenul este asociat cu un risc mai scăzut de evenimente cardiovasculare trombotice. O meta-analiză recentă a 638 de studii randomizate a constatat că coxibs, diclofenacul și ibuprofenul (la doze mari) au crescut evenimentele coronariene vasculare, dar nu și naproxenul și, prin urmare, comitetul recomandă evitarea coxibs, diclofenac și ibuprofen în doze mari la pacienții cu doze mari. risc cardiovascular. Datele dintr-o meta-analiză anterioară au arătat că dintre AINS utilizate în mod obișnuit, naproxenul și ibuprofenul în doză mică au fost cel mai puțin probabil să crească riscul de evenimente cardiovasculare. În plus, trebuie să rețineți că ibuprofenul nu trebuie prescris împreună cu Aspirina din cauza interacțiunii lor farmacodinamice. Trebuie luat în considerare faptul că AINS pot crește tensiunea arterială, pot agrava cursul insuficienței cardiace și pot provoca disfuncție renală. AINS nu trebuie prescrise pacienților cu boală renală cronică cu clearance-ul creatininei redus< 30 мл/мин.

Dacă AINS sunt contraindicate și durerea persistă, trebuie luată în considerare utilizarea tratamentului intravenos. Opiniile despre preparatele cu acid hialuronic sunt controversate, dar există și dovezi ale unui efect pozitiv al acestor medicamente asupra OA a articulațiilor genunchiului. Cea mai recentă meta-analiză sugerează o mărime mică a efectului de 0,34 (0,22-0,46), dar este important ca efectul pozitiv să persistă peste 6 luni. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că injectarea intramusculară a preparatelor cu acid hialuronic este în general sigură, deși a fost raportată dezvoltarea rară a pseudoartritei, în special atunci când se utilizează medicamente cu greutate moleculară mare. În plus, hialuronatul oferă o ameliorare de lungă durată a durerii în comparație cu steroizii și poate întârzia necesitatea înlocuirii articulațiilor. Un studiu recent a arătat că acidul hialuronic are efecte analgezice similare cu AINS, deci poate fi o alternativă bună la pacienții mai în vârstă sau la pacienții cu risc crescut de complicații cu AINS.

Dacă există efuziune articulară, se pot folosi steroizi, deși această recomandare este mai degrabă teoretică. Steroizii sunt mai eficienți decât hialuronații, dar numai în prima săptămână după administrare, iar durata acestui efect este scurtă și variază de la 1 la 3 săptămâni.

Ultimele încercări farmacologice (pasul 3) se fac la pacienții care sunt candidați pentru artroplastie. Comitetul recomandă utilizarea tramadolului, dar dimensiunea efectului este mică și reacțiile adverse sunt frecvente. În cazul durerii cronice prelungite, apare sensibilizarea centrală, caz în care se pot folosi antidepresive. Rezultatele a 2 studii randomizate controlate cu placebo au arătat un efect bun al duloxetinei în decurs de 13 săptămâni de la utilizare, dar au fost observate reacții adverse frecvente, inclusiv greață, uscăciune a gurii etc. Pentru a prescrie aceste medicamente, este necesar să se examineze pacientul pentru a identifica semne de sensibilizare centrală și, în aceste cazuri, este necesar să se prescrie duloxetină pacienților cu un răspuns inadecvat la AINS.

Dacă sindromul dureros nu răspunde intervențiilor terapeutice, dacă calitatea vieții se deteriorează semnificativ, este necesar un tratament chirurgical.

Astfel, algoritmul propus pentru tratamentul pacienților cu OA a articulațiilor genunchiului rezumă toate metodele non-medicamentale și farmacologice utilizate în tratamentul OA și se bazează pe dovezile existente ale eficacității diferitelor metode. Algoritmul nu numai că fundamentează o abordare multimodală a managementului pacienților, dar oferă și o schemă consistentă de includere a diverselor metode, ceea ce reprezintă recomandări pentru medicii practicanți de diferite specialități care se ocupă de pacienții cu OA.

Literatură

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoartrita: o actualizare cu relevanță pentru practica clinică // Lancet. 2011; 377: 2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Efectul definiției osteoartritei asupra estimărilor prevalenței și incidenței: o revizuire sistematică // Cartilajul osteoartritei. 2011; 19: 1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Rata de scădere a lățimii spațiului articular la pacienții cu osteoartrită a genunchiului: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate controlate cu placebo ale sulfatului de condroitină // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M.L. et al. O recomandare de algoritm pentru gestionarea osteoartritei genunchiului în Europa și la nivel internațional: un raport al unui grup de lucru al Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) // Seminarii în artrită și reumatism. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Efectele dietei intensive și ale exercițiilor fizice asupra sarcinilor articulațiilor genunchiului, inflamației și rezultatelor clinice în rândul adulților supraponderali și obezi cu osteoartrită a genunchiului: studiul clinic randomizat IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Pierderea în greutate la persoanele obeze are efecte de modificare a structurii asupra cartilajului articular al genunchiului medial, dar nu și lateral // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. Ghidurile OARSI pentru managementul non-chirurgical al osteoartritei genunchiului // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Recomandări EULAR pentru managementul de bază non-farmacologic al osteoartritei de șold și genunchi // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
10. Segal N.A. Bracing și orteze: o revizuire a eficacității și efectelor mecanice pentru osteoartrita tibiofemurală // PM R. 2012; 4 (Supliment 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Terapia cu glucozamină pentru tratarea osteoartritei // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Înregistrează-te J.Y. Eficacitatea sulfatului de glucozamină în osteoartrita: conflict de interese financiar și nonfinanciar // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Eficacitatea pe termen scurt a intervențiilor farmacoterapeutice în durerea osteoartritică a genunchiului: o meta-analiză a studiilor randomizate controlate cu placebo // Eur J Pain. 2007; 11: 125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Utilizarea sulfatului de glucozamină și întârzierea progresiei osteoartritei genunchiului: un studiu de 3 ani, randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Sulfatul de condroitină reduce atât pierderea de volum a cartilajului, cât și leziunile măduvei osoase la pacienții cu osteoartrită a genunchiului începând de la 6 luni după inițierea terapiei: un studiu pilot randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, folosind RMN // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Efectele pe termen lung ale sulfatului de condroitine 4 și 6 asupra osteoartritei genunchiului: studiul privind prevenirea progresiei osteoartritei, un studiu de doi ani, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Echivalența unei doze unice (1200 mg) în comparație cu o doză de trei ori pe zi (400 mg) de sulfat de condroitin 4 și 6 la pacienții cu osteoartrită a genunchiului. Rezultatele unui studiu randomizat dublu-orb, controlat cu placebo // Osteoartrita Cartilage. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucozamină, sulfat de condroitină și cele două în combinație pentru osteoartrita dureroasă a genunchiului // N Engl J Med. 2006; 354: 795-808.
19. Hochbergy M.C. et al. Studiul de intervenție în osteoartrita multicentric cu Sysadoa (MOVES). Comitetul director al MOVES // Osteoartrita și cartilaj. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucozamină și condroitină pentru un studiu clinic controlat cu placebo la genunchi care evaluează osteoartrita: un regim dublu-orb randomizat unic și combinat // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Date din cohorta de progresie a inițiativei osteoartritei, publicate online pe 13 decembrie 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Comparația tratamentului permanent și intermitent al pacienților cu osteoartrită a articulațiilor genunchiului cu medicamentul combinat „Teraflex” // Reumatologie științifică și practică. 2008; nr. 3, p. 68-72.
23. Sharapova E. P., Alekseeva L. I. Medicamente simptomatice combinate cu acțiune lentă în tratamentul osteoartritei // RMZh. 2009. 17, nr.3, p. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Eficacitatea și siguranța ranelatului de stronțiu în tratamentul osteoartritei genunchiului: rezultatele unui studiu dublu-orb, randomizat controlat cu placebo // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
25. Coxib și colaborarea tradițională a studiilor AINS (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. și colab. Efectele vasculare și gastrointestinale superioare ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene: meta-analize ale datelor despre participanți individuali din studiile randomizate // Lancet. 2013; 382: 769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Riscul cardiovascular cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: revizuire sistematică a studiilor observaționale controlate bazate pe populație // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Traiectoria terapeutică în urma injectării intraarticulare de acid hialuronic în osteoartrita genunchiului - metaanaliză // Cartilajul osteoartritei. 2011; 19: 611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Eficacitatea relativă a acidului hialuronic în comparație cu AINS pentru osteoartrita genunchiului: o revizuire sistematică și meta-analiză // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Traiectoria terapeutică a acidului hialuronic versus corticosteroizi în tratamentul osteoartritei genunchiului: o revizuire sistematică și meta-analiză // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Reactivitatea scalei durerii intermitente și constante ale osteoartritei (ICOAP) într-un studiu cu duloxetină pentru tratamentul durerii de genunchi din osteoartrita // Cartilajul osteoartritei. 2013; 21: 691-694.

L. I. Alekseeva,Doctor în Științe Medicale, Profesor

OA este una dintre cele mai frecvente boli. Prevalența sa ajunge la 20% din populația lumii, iar semnele radiologice ale bolii sunt detectate la cel puțin 50% din populația de peste 65 de ani. Incidența OA crește cu vârsta; la grupa de vârstă mai înaintată (75-90 de ani), OA este diagnosticată la aproximativ 85% din populație. Mai mult, OA este una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate la pacienti.
OA este împărțită în primară, așa-numita idiopatică și secundară, care apare din mai multe motive (traume, boli metabolice etc.).
Boala se dezvoltă în anumite grupe de articulații. Cele mai frecvente și caracteristice localizări ale artrozei primare sunt articulațiile genunchiului, articulațiile interfalangiene distale și proximale ale mâinilor, coloana vertebrală, articulațiile mici ale picioarelor și articulațiile șoldului.
Principala manifestare clinică a OA este durerea, inițial de natură mecanică, adică. apare cu mișcare și dispare cu repaus, dar pe măsură ce boala progresează, ritmul durerii se poate schimba (de exemplu, când apare sinovita secundară).
Rigiditatea matinală apare de obicei târziu. La început este discret și apare în principal după perioade de imobilitate articulară - „fenomenul gel”. Rigiditatea durează o perioadă scurtă (mai puțin de 30 de minute), spre deosebire de artrita inflamatorie.
Insuficiența articulară funcțională este destul de variabilă și depinde de severitatea durerii și rigiditatea, de prezența sau absența efuziunii.
Crepitusul apare în timpul mișcărilor active în articulație, leziuni ale țesuturilor periarticulare (tendinită, bursită) și atrofie a mușchilor periarticulari. Deformările membrelor se dezvoltă treptat.
OA este diagnosticată pe baza criteriilor de diagnosticare de clasificare dezvoltate de Altman R. et al (Tabelul 1).
Examenul cu raze X evidențiază îngustarea spațiilor articulare, osteoscleroză și osteofite marginale. Pentru a determina stadiul radiologic al gonartrozei se folosește clasificarea lui I. Kellgren și I. Lawrens (1957).
Etapa 0. Nu există modificări.
Etapa I. Semne radiologice discutabile.
Etapa II. Modificări minime (ușoară îngustare a spațiului articular, osteofite izolate).
Etapa III. Manifestări moderate (îngustarea moderată a spațiului articular, osteofite multiple).
Etapa IV. Modificări pronunțate (spațiul articular este aproape invizibil, osteofite aspre).
Principalele obiective ale tratamentului pentru OA sunt:
– încetinirea progresiei bolii;
– reducerea durerii;
– îmbunătățirea stării funcționale a articulațiilor;
– îmbunătățirea calității vieții, care se realizează prin metode non-medicamentale, medicamentoase și chirurgicale.
În prezent, au fost elaborate recomandări europene și americane pentru managementul pacienților cu OA a articulațiilor genunchiului și șoldului și se creează recomandări similare pentru OA a articulațiilor mâinilor.
Atunci când alegeți terapia pentru OA, trebuie să luați în considerare prezența factorilor de risc pentru boală (obezitate, nivel de activitate fizică, displazie și hipermobilitate a articulațiilor, slăbiciune a mușchiului cvadriceps), localizarea acestuia, intensitatea durerii, prezența inflamației. în articulaţii şi gradul de disfuncţie.
Etapa inițială în tratamentul OA este tratamentul non-medicament (Fig. 1).
Instruirea include programe educaționale pentru pacienți, învățându-i pe aceștia și familiile lor abilități de exerciții zilnice. Utilizarea unor astfel de programe poate îmbunătăți efectul terapiei medicamentoase.
Terapie cu exerciții fizice. Exercițiile fizice pentru OA ajută la reducerea durerii și la menținerea activității funcționale a articulațiilor. Ar trebui să începeți cu exerciții izometrice și să treceți treptat la exerciții de rezistență. Se recomandă limitarea sarcinilor statice, alergarea și mersul pe scări, precum și evitarea pozițiilor în genunchi și ghemuit.
Scăderea în greutate este recomandată pacienților cu un indice de masă corporală mai mare de 25 kg/m2. Pentru OA genunchi, pierderea în greutate poate reduce durerea și poate îmbunătăți funcția articulațiilor.
Corecția ortopedică poate reduce sarcina asupra articulațiilor și intensitatea durerii. Folosirea de genunchiere și branțuri ortopedice cu marginea laterală a piciorului ridicată cu 5–10° în zona călcâiului reduce sarcina pe părțile mediale ale articulației genunchiului. Pentru descărcarea mecanică a articulațiilor șoldului și genunchiului, se recomandă mersul cu baston (acesta trebuie ținut în mâna opusă articulației afectate).
Fizioterapie. Pentru a reduce durerea în OA, este posibil să se utilizeze proceduri termice sau căldură locală, câmp magnetic alternant de joasă frecvență și neurostimulare electrică transcutanată.
Tratamentul medicamentos (Fig. 2) este selectat individual pentru fiecare pacient cu OA. Se folosesc medicamente simptomatice care pot reduce durerea, umflarea, rigiditatea și îmbunătățirea funcției articulare (analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene - AINS) și medicamente care modifică structura bolii.
Paracetamolul este indicat pentru durerile articulare moderate, fara semne de inflamatie. Utilizarea acestui medicament la o doză mai mare poate fi însoțită de dezvoltarea complicațiilor la nivelul tractului gastrointestinal (GIT).
Numeroase studii ale diferitelor AINS au raportat o eficacitate mai mare în comparație cu placebo și o tolerabilitate mai bună a medicamentelor mai noi. Și din moment ce nu există dovezi clare cu privire la superioritatea unui AINS față de altul, diferențele de siguranță ale medicamentelor sunt evaluate în mod realist. Unul dintre cele mai eficiente și sigure AINS, care are un efect analgezic pronunțat, este aceclofenacul (Aertal). Studii recente ale activității aceclofenacului în legătură cu suprimarea ciclooxigenazei (COX) au arătat că Aertal inhibă atât izoenzimele COX - COX-1 și COX-2, dar într-o măsură mai mare - COX-2, adică. proprietățile sale sunt similare cu cele ale inhibitorilor selectivi de COX-2. Airtal inhibă slab prostaglandinele gastrice, care este însoțită de mai puține efecte secundare și de o tolerabilitate mai bună în comparație cu AINS „tradiționale”. În plus, Airtal suprimă activitatea citokinelor proinflamatorii (interleukina-1b), ceea ce asigură în continuare eficacitatea ridicată a medicamentului.
Principalele complicații ale utilizării AINS sunt patologia tractului gastrointestinal (riscul relativ de apariție a acestuia este dependent de doză) și sistemul cardiovascular. Unele AINS (indometacina) au un efect negativ asupra metabolismului cartilajului articular. Inhibitorii selectivi ai COX-2 au cel mai mic risc de a dezvolta hemoragii gastrointestinale. Acestea trebuie prescrise în prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea evenimentelor adverse: vârsta peste 65 de ani, antecedente de ulcer peptic sau sângerare gastrointestinală, utilizarea concomitentă de corticosteroizi sau anticoagulante, prezența unor boli concomitente severe. Dacă există factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor din sistemul cardiovascular, se adaugă doze mici de acid acetilsalicilic.
Medicamentele opioide sunt utilizate pentru o perioadă scurtă de timp pentru a calma durerea severă atunci când paracetamolul sau AINS sunt ineficiente și este imposibil să se prescrie doze optime ale acestor medicamente.
Utilizarea GCS pentru administrare intraarticulară este indicată numai pentru sinovita articulației genunchiului. Este permis să se efectueze nu mai mult de 2-3 injecții pe an.
Sulfatul de condroitină și sulfatul de glucozamină reduc durerile articulare și pot avea un efect de modificare a structurii în OA. Aceste medicamente au un efect secundar lung (până la câteva luni) (Fig. 3). Durata și frecvența prescrierii acestor medicamente continuă să fie dezbătute.
Derivații de hialuronat servesc la înlocuirea lichidului sinovial, la reducerea durerii și la îmbunătățirea funcției articulațiilor. Efectul durează până la 8 luni. Tratamentul este bine tolerat; foarte rar, atunci când sunt administrate, durerile articulare se pot intensifica, similar unui atac de pseudogută.
Înlocuirea articulației este indicată la pacienții cu OA cu dureri severe care nu pot fi tratate conservator, în prezența unei disfuncții grave a articulației, dar înainte de apariția unor deformări semnificative, instabilitate articulară, contracturi și atrofie musculară. Durata efectului după endoprotezare este de aproximativ 10 ani, frecvența complicațiilor infecțioase și a reoperațiilor este de 0,2–2,0% anual. Necesitatea intervenției chirurgicale repetate crește la persoanele cu exces de greutate corporală (Fig. 4).
Lavajul articulatiilor genunchiului efectuat in timpul artroscopiei are un efect analgezic care dureaza in medie aproximativ trei luni. Cele mai bune rezultate au fost obținute în prezența detritusului sau a cristalelor de pirofosfat de calciu în lichidul sinovial.
Osteotomia este un nou tip de tratament chirurgical pentru OA. Locul său în tratamentul OA continuă să fie clarificat.

Literatură
1. Altman R. şi colab. Criteriile Colegiului American de Reumatologie pentru clasificarea și raportarea osteoartritei de șold. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. Recomandări EULAR pentru managementul osteoartritei genunchiului: raport al unui grup de lucru al Comitetului permanent pentru ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Intervenții de educare a pacienților în osteoartrita și artrita reumatoidă: o comparație meta-analitică cu tratamentul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4. Fransen M. şi colab. Exercitii terapeutice pentru persoanele cu osteoartrita de sold sau genunchi. O revizuire sistematică. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Utilizarea călcâiului lateral și a talpii în tratamentul osteoartritei mediale a genunchiului. Orthop Rev 1993;22:921–4
6. Manninen P. şi colab. Sarcina de muncă fizică și riscul de osteoartrită severă a genunchiului. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et al. Comparația dintre naproxen și acetaminofen într-un studiu de doi ani de tratament al osteoartritei genunchiului. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Medicamente antiinflamatoare non-aspirine, nesteroidiene pentru tratarea osteoartritei genunchiului. Biblioteca Cochrane 2002; Este 3. Oxford: Actualizare software. Data căutării 1996
9. Langman MJ. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și ulcer peptic. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Efectele medicamentelor antiinflamatoare asupra progresiei osteoartritei genunchiului. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadolul permite reducerea dozei de naproxen la pacienții cu durere de osteoartrită sensibilă la naproxen. Artrita Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed TE. et al. Terapia cu glucozamină pentru tratarea osteoartritei. Biblioteca Cochrane 2002; Este 4. Oxford: Actualizare software. Data cautarii 1999
13. McAlindon TE. et al. Glucozamină și condroitina pentru tratamentul osteoartritei: o evaluare calitativă sistematică și meta-analiză. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Terapia intraarticulară în osteoartrita. Bailliers Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. Injectarea intraarticulară de hialuronan ca tratament al osteoartritei genunchiului: care sunt dovezile? Artrita Rheum 2000;43:1192–1203
16. Soderman P. et al. Rezultatul după artroplastia totală de șold. Part I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Pentru cotatie: Badokin V.V. Recomandări europene (ESCEO) 2014 pentru tratamentul pacienților cu osteoartrită // Cancer de sân. 2014. Nr. 30. S. 2149

Osteoartrita (OA) este o boală cronică progresivă a articulațiilor sinoviale care afectează în primul rând cartilajul hialin și osul subcondral, ca urmare a unui set complex de factori biomecanici, biochimici și/sau genetici. OA implică în primul rând articulațiile portante (genunchi și șold) din orbita procesului patologic și acest lucru înrăutățește semnificativ calitatea vieții pacienților, ducând la dizabilitate. Conform unor studii epidemiologice recente, prevalența OA simptomatică (osteoartrita) a articulației genunchiului în populație este de aproximativ 10% și 5-7% pentru articulația șoldului. În viitorul apropiat, prevalența acestei boli va crește constant, ceea ce este asociat cu o creștere a speranței de viață a populației și a procentului de persoane obeze cu vârsta de 60 de ani și peste.

OA este o problemă socio-economică gravă, fiind una dintre cauzele principale de invaliditate permanentă. Conform EULAR (2003), riscul de dizabilitate din cauza OA a genunchiului este egal cu riscul asociat bolilor de inima, OA se afla pe locul 4 printre principalele cauze de dizabilitate la femei si pe locul 8 la barbati. Prognosticul pe termen lung al acestei boli la pacienții specifici este dificil de determinat în raport cu severitatea simptomelor clinice individuale în dinamica bolii și progresia modificărilor radiologice (structurale) odată cu deteriorarea crescândă a calității vieții. Tratamentul acestei boli duce la costuri materiale semnificative, care sunt asociate cu însăși natura bolii, terapie constantă pe mai multe luni și ani și costul spitalizării și al tratamentului chirurgical.
Diagnosticul de OA se bazează pe o combinație de simptome clinice și constatări cu raze X ale articulațiilor. Modificările radiografiilor sunt detectate la fiecare al doilea individ fără simptome clinice de osteoporoză. Cele mai utilizate criterii de diagnostic pentru recunoașterea acestei boli sunt cele propuse de Colegiul American de Reumatologie (ACR).
Terapia individualizată pentru OA este determinată în mare măsură de fenotipul sau heterogenitatea acestuia. Următoarele fenotipuri ale acestei boli pot fi distinse prin:
. patogeneză (primară (idiopatică), secundară);
. localizare (gonartroză, coxartroză, OA a articulațiilor mâinilor, poliosteoartroză);
. natura progresiei;
. cauza principală a durerii;
. prezența, severitatea și localizarea inflamației (sinovită, periarterita);
. comorbiditate;
. prezența și severitatea deficienței funcționale și cauza principală a acesteia.
Aceiași agenți farmacologici au efecte diferite asupra manifestărilor și evoluției ulterioare a OA, în funcție de fenotipul acesteia. Astfel, sulfatul de glucozamină suprimă în mod activ simptomele gonartrozei și reduce rata de progresie a acesteia, practic fără efect asupra aceluiași proces în articulațiile șoldului, în timp ce sulfatul de condroitin își manifestă activitatea terapeutică în raport cu toate localizările principale ale OA idiopatică primară, și anume OA articulațiilor genunchiului și șoldului, precum și OA a articulațiilor mâinii. În egală măsură, importanța eterogenității poate fi observată în analiza istoriei naturale a OA. La mulți pacienți, aceeași imagine cu raze X rămâne mulți ani fără tendință de progres, în timp ce la alții există o tendință negativă clară cu dezvoltarea unei deficiențe funcționale severe în decurs de 1 an.

Impactul eterogenității OA asupra istoriei naturale a acestei boli este documentat de rezultatele unui studiu al cohortei CHESK. Această urmărire de 5 ani a inclus o evaluare cuprinzătoare a lățimii minime a spațiului articular, unghiul deformării varusului, prezența și dimensiunea osteofitelor, densitatea osoasă, severitatea durerii și funcția sistemului musculo-scheletic. Pe baza studiului, au fost identificate 5 variante ale progresiei OA - de la progresia pronunțată la absența acesteia pe toată perioada de observație de 5 ani. Aceste date indică faptul că atunci când se alege o terapie rațională pentru OA, trebuie luați în considerare o varietate de factori și că nu există încă un medicament ideal care să aibă un efect semnificativ la toți pacienții cu această boală.

În prezent, au fost propuse un număr mare de recomandări internaționale și naționale pentru tratamentul OA. De cel mai mare interes sunt recomandările Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO), propuse în 2014. Aceste recomandări reprezintă prima experiență în crearea unui algoritm detaliat care să permită medicilor de diferite specialități să navigheze prin numeroasele metode de tratare a OA și să aleagă terapia adecvată în diferite stadii de dezvoltare a acestei boli. Recomandările anterioare nu au luat întotdeauna în considerare, uneori în mod intenționat, opțiunile terapeutice individuale. De exemplu, după date privind oportunitatea programelor educaționale, pierderea în greutate și exercițiile aerobe, precum și utilizarea paracetamolului și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), au trecut imediat la recomandări pentru tratamentul chirurgical al OA și nu au făcut luați în considerare posibilitatea terapiei cu analogi structurali ai cartilajului.

În unele recomandări, o anumită opțiune este evaluată ca „definitivă” sau condiționată, ceea ce corespunde unui efect terapeutic slab și „incertă”, ceea ce înseamnă că eficacitatea metodei utilizate nu a fost dovedită. Acesta din urmă include toate medicamentele simptomatice cu acțiune lentă. Autorii recomandărilor prezentate de ACR recunosc că până acum majoritatea recomandărilor rămân controversate. Este interesant că în multe studii eficiența nu numai a medicamentelor farmacologice, ci și a celor non-farmacologice, este evaluată critic. Astfel, acupunctura, ultrasunetele și terapia cu laser, utilizarea brățărilor magnetice, masajul și terapia cognitiv comportamentală nu sunt recomandate pentru utilizare. Trebuie remarcat faptul că în practica clinică reală este extrem de dificil pentru un medic să navigheze astfel de recomandări; terapia rațională în fiecare caz specific poate suferi de acest lucru.

Grupul operativ ESCEO a inclus 13 experți internaționali (reumatologi, epidemiologi clinici și specialiști în cercetare clinică). În prima etapă, a fost dezvoltat un algoritm de tratament OA, care a fost ulterior rafinat de încă 3 consultanți. Algoritmul propus rezumă dovezile pentru toate tipurile de tratament pentru această boală, iar grupul de lucru consideră că numeroase studii au creat o bază de dovezi puternică.

După cum se știe, recomandări practice pentru această boală, bazate pe baza de dovezi a opțiunilor terapeutice, au fost propuse anterior. Această lucrare prezintă un algoritm terapeutic care va ajuta medicul să navigheze în prescrierea terapiei adecvate în fiecare caz specific și se bazează pe rezultatele a numeroase studii internaționale și europene. În recomandările ESCEO, articulația genunchiului apare ca model de OA.

Pe lângă principiile generale de gestionare a pacienților cu OA - programe educaționale, scădere în greutate în prezența obezității, programe de exerciții aerobice - algoritmul dezvoltat include 4 pași multimodali.
Pasul 1 justifică utilizarea paracetamolului ca medicament farmacologic inițial, subliniind posibilitatea dezvoltării unei varietăți de evenimente adverse (EA), variind de la reacții alergice, uneori severe, de exemplu, cum ar fi epidermoliza necrozantă, terminând cu afectarea toxică a rinichilor. și ficatul cu atrofie acută. Cu toate acestea, paracetamolul este considerat un analgezic esențial care ar trebui prescris împreună cu tratamentul primar cu medicamente simptomatice cu acțiune lentă pentru OA (SYSADOAs), cum ar fi sulfatul de glucozamină sau sulfatul de condroitină, care trebuie să fie de calitate farmaceutică și eliberată pe bază de prescripție medicală. Aceste două săruri: sulfatul de glucozamină (în Rusia se folosește în principal medicamentul de la compania Rottapharm) și sulfatul de condroitină (în Rusia principalul medicament al acestei molecule este STRUCTUM (Pierre Fabre, Franța)) au primit aprobare de la comunitățile medicale din multe țări. . Acestea sunt singurele SYSADOA pe care echipa de studiu le recomandă pe baza unor dovezi clinice puternice, inclusiv siguranța și eficacitatea dovedită, în special la pacienții cu boală timpurie. AINS topice pot fi utilizate pentru ameliorarea suplimentară a durerii, având în vedere efectul lor simptomatic pe termen scurt, similar cu cel al formelor lor orale și siguranța locală și sistemică bună. În plus, este recomandabil să prescrieți terapie non-medicamentală în afara programului principal și să o adăugați în orice perioadă de aplicare a algoritmului.

Pasul 2 implică prescrierea orală a AINS selective sau neselective care inhibă ciclooxigenaza-2 (COX-2) la pacienții cu manifestări clinice severe, și anume durere sau simptome de inflamație persistentă în țesuturile articulare. Alegerea AINS se bazează pe prezența unor afecțiuni comorbide. Pacienților care sunt refractari la terapia anterioară li se prescrie administrarea intraarticulară de glucocorticoizi prelungit și preparate cu acid hialuronic. Trebuie remarcat faptul că utilizarea AINS orale joacă un rol central în această etapă. Deși nu există diferențe clare în ceea ce privește eficacitatea AINS orale și topice și SYSADOA, echipa de studiu consideră că primele ar putea fi de preferat la pacienții bolnavi mai grav. Pe de altă parte, AINS orale pot fi utilizate pe perioade scurte, intermitent sau pe termen lung, dar monitorizarea tolerabilității este importantă. Astfel de precauții conduc la principii diferite pentru selectarea AINS neselective sau selective pentru COX-2, în funcție de bolile gastrointestinale, cardiovasculare sau renale concomitente.

Administrarea intraarticulară a medicamentelor necesită indicații justificate. Atât acidul hialuronic, cât și glucocorticoizii au fost studiati în mare parte la pacienții la care terapia analgezică sau antiinflamatoare existentă a fost ineficientă. Ambele tipuri de terapie diferă prin viteza de dezvoltare a efectului, care este mai pronunțată cu glucocorticoizii intraarticulari, dar mai puțin durabilă în comparație cu acidul hialuronic, al cărui efect este mai puțin pronunțat, dar durează până la 6 luni. după un curs de terapie de 1-3 săptămâni.

Pasul 3 este tratamentul medical înainte de intervenția chirurgicală și implică utilizarea de opioide orale slabe sau antidepresive, care s-au dovedit parțial a fi eficiente la pacienții refractari la tratament. Trebuie avut în vedere faptul că aceste medicamente provoacă reacții adverse, iar utilizarea lor pe termen lung poate duce la complicații grave.
În fine, pasul 4 este tratamentul chirurgical, reprezentat în principal de artroplastia totală, precum și utilizarea opioidelor clasice ca singură alternativă pentru pacienții care sunt contraindicați pentru intervenție chirurgicală.
Recomandări ESCEO
. Algoritmul propus rezumă dovezile pentru toate tipurile de tratament, luând în considerare majoritatea recomandărilor de tratament internaționale și naționale existente.
. Algoritmul este prima încercare de a oferi recomandări pentru terapia combinată complexă pentru OA.
. Algoritmul propus se bazează pe o abordare multimodală (pas cu pas) a terapiei.
PASUL 1
. Primul medicament ar trebui să fie paracetamol. Luând în considerare eficacitatea sa limitată și posibilele evenimente adverse, paracetamolul trebuie prescris pe fondul tratamentului principal cu medicamente simptomatice cu acțiune lentă: sulfat de glucozamină sau sulfat de condroitin, care trebuie să fie de calitate farmaceutică.
. Sulfatul de glucozamină și sulfatul de condroitină sunt singurele medicamente dintre SYSADOA care sunt recomandate pentru terapia pe termen lung a OA. Această concluzie a fost făcută de experții ESCEO pe baza unor dovezi clinice puternice privind eficacitatea medicamentelor propuse, în special în stadiul incipient al bolii, tolerabilitatea lor bună și nivelul ridicat de siguranță.
. AINS topice pot fi prescrise suplimentar pentru o analgezie mai eficientă, având în vedere efectul lor simptomatic pe termen scurt.
. Metodele de terapie non-medicamentală sunt posibile în orice etapă a pasului 1 (educație, scădere în greutate la pacienții supraponderali, crearea unui program de exerciții adecvat).
PASUL 2
. Administrarea orală de AINS joacă un rol central.
. AINS orale nu trebuie utilizate pe termen lung, dar pot fi utilizate în cure repetate.
. Atunci când alegeți AINS, trebuie luată în considerare comorbiditatea (boli ale tractului gastro-intestinal, sistemului cardiovascular sau rinichilor).
. Este posibil să se administreze glucocorticoizi prelungi cristalini și preparate cu acid hialuronic.
PASUL 3
. Pentru pacienții cu OA avansată și durere severă, se recomandă utilizarea de opioide orale slabe sau antidepresive. Eficacitatea acestor medicamente a fost dovedită la persoanele refractare la terapia anterioară.
. Trebuie efectuată o monitorizare constantă a posibilelor reacții adverse ale acestui grup de medicamente, care pot duce la complicații grave; poate fi adesea necesară întreruperea medicamentelor.
PASUL 4
. Tratament chirurgical (endoprotetice).
. Utilizarea opioidelor clasice ca alternativă pentru pacienții care sunt contraindicați pentru intervenții chirurgicale.

Este important de menționat că algoritmul dezvoltat este prima încercare de a oferi recomandări pentru terapia combinată complexă pentru OA. Grupul de studiu ESCEO consideră că programul multimodal prezentat aici ar trebui utilizat la toți pacienții. Când pacientul trece la pasul 2 și, prin urmare, la terapia orală cu AINS, tratamentul primar furnizat la pasul 1 ar trebui să continue, deoarece afectează încă boala și poate reduce nevoia de AINS. De asemenea, decizia de a administra acid hialuronic intraarticular și glucocorticoizi atunci când simptomele persistă nu trebuie să conducă automat la întreruperea tratamentului anterior. Lucrurile se complică atunci când pacientul trece la pasul 3 din cauza controlului insuficient al simptomelor existente, în timp ce principalele măsuri de la pașii 1 și 2 pot fi prelungite, deoarece beneficiile întârziate sunt posibile.
Aceste recomandări ESCEO iau în considerare toate principalele metode moderne de tratare a OA și sunt incluse în algoritm cu comentarii adecvate. Unele grupuri de medicamente, inclusiv bifosfonații, nu sunt reprezentate în algoritm, deoarece a treia fază a studiilor clinice cu acid risedronic pentru controlul simptomelor și progresia modificărilor structurale la nivelul articulațiilor nu a fost încă finalizată și nu este încă posibilă trasarea unui concluzie despre activitatea lor terapeutică, în ciuda rezultatelor preliminare favorabile. De asemenea, relaxantele musculare nu au fost incluse în algoritm din cauza lipsei de studii relevante în OA.
Dintre comunitățile științifice din domeniul reumatologiei, ESCEO este singura comunitate care studiază problemele asociate cu osteoporoza și osteoartrita, pe baza numeroaselor relații biologice dintre os și articulație. Grupul de cercetare care prezintă acest algoritm are o experiență practică solidă în studierea problemelor OA și a farmacoeconomiei bolilor reumatice. Algoritmul terapeutic propus stă la baza recomandărilor viitoare pentru tratamentul OA.

În fiecare caz specific, alegerea terapiei raționale pentru OA este determinată de diverși indicatori, în special de eficacitatea și siguranța comparativă a intervențiilor, predictorii răspunsului la terapie, ratele de progresie radiologică, parametrii care influențează prognosticul, factorii psihologici, mecanismele durerii, socializarea. , echilibrul riscurilor și beneficiilor și accesibilitatea medicamentelor.

Literatură
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. și colab. Recomandări EULAR 2003: o abordare bazată pe dovezi pentru managementul osteoartritei genunchiului: Raport al unui grup de lucru al Comitetului permanent pentru studii clinice internaționale, inclusiv studii terapeutice (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroza: epidemiologie // Best Pract Res Clin. 2006. Vol. 20 (1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartrita: o actualizare cu relevanță pentru practica clinică // Lancet. 2011. Vol. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. CHECK (Cohort Sold and Cohort Knee): asemănări și diferențe cu inițiativele osteoartritei // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. O recomandare de algoritm pentru gestionarea osteoartritei genunchiului în Europa și la nivel internațional: un raport al unui grup de lucru al Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. Colegiul American de Reumatologie 2012 recomandări pentru utilizarea terapiilor nonfarmacologice și farmacologice în osteoartrita mâinii, șoldului și genunchiului // Îngrijirea artritei (Haboken). 2012. Vol. 64(4). R. 465-474.
7. Cartilajul osteoartritei. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.