Prezența unui cateter venos central poate provoca un tromb venos profund (TVP) la nivelul membrului superior. Ecografia venelor extremităților superioare în modul de scanare, compresie și Doppler este o metodă sigură și fiabilă pentru diagnosticarea trombozei venoase profunde.

Orez. 1. Secțiune longitudinală a venei brahiale drepte (RT BRACH V). Observați lungimea semnificativă a venei duble în zona apropiată zonei axilare (săgeată).

Sistemul venos superficial al VC este reprezentat de două trunchiuri principale: vena safenă laterală (vena cefalica), care se desfășoară de-a lungul părții radiale a brațului, și vena safenă medială (vena basilica), care trece de-a lungul suprafeței ulnare (vezi Fig. . 2). Aceste vene sunt anastomozate în zona cotului folosind vena intermediară a cotului (V. intermediacubiti). Vena safenă medială trece de-a lungul suprafeței interioare a antebrațului, de-a lungul m. Flexorul cubital al carpului, de la mână până la axilă, unde curge în vena axilară. O caracteristică a venei safene mediale este că, la marginea treimii inferioare și mijlocii a umărului, pătrunde din poziția subcutanată în fascia profundă a umărului. Vena safenă laterală provine din suprafața exterioară a mâinii, continuă de-a lungul suprafeței exterioare a antebrațului și a umărului, la nivelul părții laterale a bicepsului, iar în treimea superioară a umărului se varsă în vena brahială. Alte canale venoase din zona umerilor și partea laterală a toracelui se varsă în vena axilară. După trecerea primei coaste, vena axilară continuă ca venă subclavie. Vena subclavie se unește cu vena jugulară internă pentru a forma vena brahiocefalică. Venele brahiocefalice drepte și stângi se unesc pentru a forma vena cavă superioară, care apoi se scurge în atriul drept (vezi Figura 3).

Orez. 2. Anatomia venelor superficiale ale membrului superior.

Orez. 3. Anatomia venelor centurii scapulare superioare. Datorită poziționării lor apropiate de atriul drept, este necesară monitorizarea constantă a fazicității cardiace a fluxului sanguin în aceste vene.

O caracteristică importantă care distinge venele profunde de cele superficiale este aceea că primele sunt paralele cu arterele corespunzătoare (vezi Fig. 4A, B). Venele superficiale rulează independent de sistemul arterial.

Orez. 4.(A) Secțiune longitudinală a arterei și venei brahiale stângi. Faptul că artera și vena merg împreună indică faptul că aparțin sistemului venos profund. (B) Secțiunea longitudinală a părții mijlocii a brațului. Artera brahială a altui pacient cu două vene adiacente. Duplicarea venelor provoacă dificultăți în diagnosticarea trombozei. Identificarea unei vene comprimate în apropierea unei artere poate ascunde prezența unui cheag în altă venă.

Venele perforante trec între sistemele venoase superficiale și profunde ale antebrațului și brațului, formând importante căi colaterale în prezența trombozei. În absența trombozei, acestea nu sunt de obicei vizibile deoarece sunt prea mici, dar aceste vene pot crește în diametru atunci când sunt folosite pentru a drena sângele dintr-un vas oclus (vezi Figura 5).

Orez. 5.În această venă brahială, parțial blocată de tromb (săgeată), este vizibilă o bandă de cateter periferic (PC). Vena perforatoare dilatată (albastru) se conectează la vena brahială, restabilind fluxul sanguin în zona afectată (roșu).

O caracteristică a venelor VC este prezența valvelor în lumenul lor. Mișcându-se periferic, se observă că locația primei valve se schimbă destul de des, dar este de obicei localizată în vena brahială proximală. Pliantele supapelor trebuie să fie subțiri și să se miște în funcție de direcția fluxului sanguin. Pliantele supapelor trebuie să fie relativ ecogenice (vezi Fig. 6).

Orez. 6. Valve normale în vene. Atenție la foliolele subțiri, care se află în poziție deschisă în această fază a fluxului sanguin. Observați spațiul anecoic din afara valvei fără tromb (săgeți).

TEHNICA DE SCANARE

Examinarea cu ultrasunete a venelor VC pentru prezența TVP se bazează pe principii similare care sunt utilizate în examinarea venoasă a extremităților inferioare: scanare, compresie și sonografie Doppler.

Examenul se efectuează de obicei cu pacientul în poziție orizontală și brațul într-o poziție anatomică neutră. Brațul trebuie abdus parțial pentru a putea examina vena axilară. Dacă brațul este complet abdus, vena axilară se poate prăbuși pe măsură ce trece între claviculă și prima coastă.

Pentru a efectua examinarea, se folosește un senzor liniar. O frecvență a traductorului între 7 și 12 MHz este normală pentru a începe examinarea, deoarece oferă suficientă adâncime de penetrare, în special pentru mâinile mari și umflate. Traductorul de înaltă frecvență poate fi utilizat pentru vene superficiale sau brațe subțiri. Este important să vă asigurați că Doppler-ul este setat la viteza mai lentă a fluxului sanguin tipic pentru vene.

O procedură standard de compresie vasculară este utilizată pe tot brațul și gâtul, pentru venele superficiale și profunde (vezi Figura 7). Cu toate acestea, această metodă nu poate fi utilizată pentru venele subclaviei și centrale, având în vedere localizarea lor anatomică.

Orez. 7. Secțiune transversală a vaselor membrului superior sub axilă. Vena safenă axilară și medială a brațului (V) sunt clar vizibile în imaginea din stânga. În dreapta, după compresie, este vizibilă doar artera (A). Venele sunt supuse compresiei până când lumenul dispare complet, eliminând efectiv prezența unui cheag de sânge.

Trombul poate fi văzut direct în lumenul venei. Are aspectul unui conglomerat ecogen fixat pe peretele vascular. Presiunea ușoară asupra senzorului duce la comprimarea lumenului unei vene normale, care nu are loc dacă există un tromb în ea. Compresia ar trebui să fie ușoară, deoarece cheagurile de sânge proaspete au o structură moale și asemănătoare jeleului. Presiunea puternică poate provoca un grad de compresie care va indica în mod eronat permeabilitatea vasului. Compresia trebuie efectuată într-o secțiune transversală, deoarece dacă este efectuată într-o secțiune longitudinală, vena blocată poate dispărea din cauza extinderii sale dincolo de planul de scanare și nu datorită compresiei. Un alt motiv pentru scanarea în secțiune transversală este capacitatea de a identifica mai precis venele pereche.

Doppler-ul color este o metodă adjuvantă eficientă pentru confirmarea permeabilității venelor. Întregul lumen larg al venei trebuie să fie complet indicat prin culoare (vezi Fig. 8). În timpul scanării Doppler color, în venele centrale mari se înregistrează o fluctuație fiziologică în direcția fluxului sanguin. Datorită contracției atriului drept, unda a urmează înapoi în patul venos, provocând o inversare temporară a fluxului sanguin. Dacă înghețarea cadrului arată un scurt moment de trecere a undei a inverse, acest fișier nu trebuie arhivat.

Orez. 8. Secțiune longitudinală a venei jugulare. Cavitatea acestei vene este complet vopsită în culoare, excluzând prezența unui cheag de sânge.

Pentru a spori semnalul de culoare în venele cu flux sanguin lent sau în venele cu lumen îngustat, pacientului i se poate cere să efectueze o manevră Valsalva. Respirația adâncă crește presiunea intratoracică, ceea ce limitează întoarcerea sângelui venos la inimă, determinând o scădere a debitului cardiac, ceea ce duce la stagnarea temporară a sângelui venos la periferie.

Ulterior, pacientului i se cere să expire și să-și închidă mâna într-un pumn. Compresia se aplică și vaselor antebrațului. Compresia trebuie să fie rapidă și suficientă pentru a împinge sângele prin vene. Ca urmare, sângele suplimentar revine în sistemul venos, ceea ce va duce la o creștere a semnalului Doppler primit. Atunci când se efectuează o examinare Doppler în vene mari, poate apărea aliasing - un efect atunci când scala de culori a dispozitivului este setată la un interval de viteză care nu corespunde cu viteza fluxului sanguin în venele examinate.

Acest lucru are ca rezultat zone nedorite de schimbare a culorii Doppler (vezi Figura 9). Când setați dispozitivul să înregistreze fluxul de sânge într-un vas la o viteză mai mare, este posibil să descoperiți că nu există nicio vizualizare a fluxului sanguin laminar lent de-a lungul peretelui (vezi Fig. 10). O astfel de imagine poate fi interpretată greșit; trebuie să aveți grijă să nu confundați acest artefact cu un cheag atașat de perete.

Orez. 9. Imagine longitudinală a venei brahiale cu scara de culoare Doppler ajustată la o scară de viteză mai mică decât în ​​venă. Observați schimbarea culorii în centrul vasului, aceasta se datorează efectului de aliasing, care nu trebuie confundat cu o schimbare a direcției fluxului sanguin.

Orez. 10. Imagine Doppler color a venei brahiale cu scala de culori ajustată la intervalul superior al scalei de viteză. Vă rugăm să rețineți că numai segmentul central cu viteză mare a fluxului sanguin care trece prin mijlocul vasului este indicat în culoare. Zona de-a lungul pereților NU este desenată (săgeți), acesta este un artefact care nu trebuie confundat cu un cheag de sânge în apropierea pereților.

Profilul fluxului sanguin în modul Doppler spectral poate avea o mare valoare diagnostică atunci când se studiază venele extremităților superioare. Datorită faptului că venele VC sunt situate aproape de inimă, înregistrarea fazicității pronunțate a fluxului sanguin cu forma de undă ASVD este normală. Prezența fazării pronunțate a fluxului sanguin ne convinge că permeabilitatea canalului dintre punctul de observare Doppler și atriul drept este satisfăcătoare. Absența acestuia, dimpotrivă, indică prezența unui tromb în venele centrale, care poate să nu fie vizualizat din cauza caracteristicilor anatomice (prezența unui plămân și a structurilor osoase care împiedică vizualizarea lui).

Orez. unsprezece. Examinarea venei jugulare folosind ecografie Doppler spectrală. Curba corespunde ciclului cardiac, în special activității în atriul drept. În timpul contracției atriale, are loc un scurt flux invers, unda A, urmat de un flux antegrad rapid în atriul drept gol. Când atriul drept este umplut, fluxul de sânge încetinește, se înregistrează unda S. Ulterior, valva tricuspidă se deschide și fluxul antegrad de sânge umple ventriculul drept cu viteză mare, care este denumit undă D. Apoi viteza fluxului sanguin scade până când ventriculul este complet umplut: undă D. Vizualizarea acestei curbe asigură permeabilitatea canalului dintre punctul de observație și atriul drept.

TROMBOZA VENoasă A MEMBRULUI SUPERIOR ŞI VENA JUGULARĂ

Principiile care sunt utilizate pentru evaluarea TVP a extremităților inferioare se aplică în mod similar venelor extremității superioare și gâtului. Reducerea insuficientă a lumenului în timpul compresiei venelor brațului și gâtului și/sau absența fluxului pe Doppler color sau putere sunt criterii de diagnostic pentru tromboză (vezi Fig. 12). Venele mai mari, localizate mai proximal, cum ar fi venele axilare și subclaviere, nu sunt susceptibile la compresiune datorită locației lor; Prin urmare, diagnosticul de tromboză în aceste vase depinde de o examinare atentă folosind Doppler. Printre simptomele indirecte ale trombozei se numără pierderea vibrației peretelui venei, care este asociată cu fazele de respirație și ritmul cardiac, indicând ocluzia proximală a venei; Asemenea simptome sunt importante dacă se suspectează un posibil diagnostic de tromboză venoasă centrală (brahiocefalică sau venă cavă superioară). Fazicitatea asociată cu respirația și periodicitatea ritmului cardiac poate fi modificată cerându-i pacientului să respire adânc, să țină respirația sau să efectueze o manevră Valsalva. Absența unui val de flux sanguin antegrad după expirație în timpul manevrei Valsalva indică prezența unui tromb în vena centrală. Comparația cu fluxul de sânge pe partea opusă poate ajuta la determinarea nivelului de tromboză.

Orez. 12. Secțiune transversală a vaselor în apropierea axilei stângi. Imaginea venei axilare, care nu a fost supusă compresiei, prezintă formațiuni ecogenice. În timpul compresiei (săgeată), pereții nu pot converge din cauza blocării de către un cheag de sânge. Dar, în ciuda faptului că acesta este un tromb relativ proaspăt, este supus unei compresii parțiale.

DIAGNOSTICUL TROMBOZEI VENOSE PROFUNDE

Lumenul unei vene normale este anechoic, iar pe o imagine Doppler color ar trebui să fie complet umbrit, mai ales atunci când fluxul sanguin crește. Trombul este vizualizat ca material ecogen imobil în lumenul vasului (vezi Fig. 13). Doppler-ul color arată o lipsă de flux sanguin în zona afectată (vezi Fig. 14). În ciuda faptului că trombul nou format este relativ hipoecogen, ecogenitatea crește în timpul dezvoltării ego-ului. În plus, un cheag de sânge proaspăt se caracterizează prin extinderea venei, care devine mai rotunjită ca formă în comparație cu norma. Aparatul este perfect pentru diagnosticare. i>

Orez. 13. Imaginea venei safene mediale a brațului drept. Observați lumenul relativ dilatat umplut cu tromb ecogen (săgeți).

Un tromb proaspăt nu aderă strâns de peretele vascular, astfel încât pe imaginea Doppler color puteți vedea fluxul de sânge de-a lungul periferiei cheagului (vezi Fig. 14). Un tromb mai vechi devine mai ecogen, aderă strâns la peretele vasului și devine mai organizat și mai fibros, determinând vena să devină o structură ecogenă relativ mică, greu de detectat. Este obișnuit ca un tromb să se răspândească pe unul dintre pereții venei, ceea ce duce la apariția unei umpleri asimetrice de culoare a lumenului vasului în timpul cartografierii Doppler color. La pacienții cu tromboză cronică, un nou tromb se poate suprapune pe cel anterior, iar în lumenul vasului se poate observa o masă cu ecogenitate variabilă (vezi Fig. 15).

Orez. 14.(A) Tromb hipoecogen relativ proaspăt în lumenul venei subclaviei. Cu toate acestea, este vizibilă prezența fluxului de sânge, care trece între tromb și peretele vasului (săgeată). Cel mai bun mod de a verifica acest simptom este în timpul expirației, în timpul manevrei Valsvalva sau prin compresia peretelui vascular. (B) Marginea trombului este definită ca un defect de umplere în lumenul venei subclaviei (săgeată). Observați, de asemenea, cum în imaginea color Doppler zona din jurul trombului este plină de culoare.

Orez. 15.În această venă există un tromb (orteză). Acordați atenție ecostructurii mixte asociate cu stratificarea cheagurilor de sânge proaspete pe cele anterioare.

De obicei, sângele din vas este anechoic. Globulele roșii individuale (E) sunt prea mici pentru a reflecta unda ultrasunetelor. Cu toate acestea, în anumite condiții, E-urile pot rămâne împreună. Astfel de grupuri E sunt numite „coloană de monede eritrocite” (vezi Fig. 16). Printre cauzele care duc la apariția acestuia se numără infecțiile, mielomul multiplu, diabetul, cancerul și sarcina. „Coloana monedei de globule roșii” devine un obstacol destul de mare și reflectă undele ultrasonice, drept urmare, în timpul unei examinări cu ultrasunete, observăm prezența incluziunilor eco-pozitive în lumenul vasului. Astfel de incluziuni sunt observate mai des în zonele cu flux sanguin lent, în special în cavitatea din spatele foișoarelor valvulare ale vasului (vezi Fig. 17). Dacă, la comprimarea unui vas în zona supapei, observăm o deplasare ușoară a acestui conglomerat, putem argumenta despre „formarea coloanelor de monede”. Cu toate acestea, dacă materialul ecogen nu se mișcă după compresie, este diagnosticată o etapă incipientă de formare a trombului (vezi Figura 18).

Orez. 16. Micrografie a globulelor roșii. Acordați atenție mai multor grupuri de moștenitori, care, atunci când sunt combinate, devin similare ca formă cu colacurile de salvare. Când sunt grupate împreună, ele pot reflecta undele ultrasunete, permițând vizualizarea sângelui netrombat (mărire × 30).

Orez. 17. Pliante de supapă într-o venă. Rețineți că în spatele prospectului (săgeata) se află material ecogen. Cu compresie a fost ușor să scapi de ea. Acest simptom indică formarea unei „coloane de globule roșii” într-o zonă cu flux sanguin lent.

Orez. 18. Pliante de supapă într-o venă. Rețineți că există material ecogen atât în ​​spatele, cât și dincolo de pliantul adânc (săgeți). Nu a fost posibil să scapi de el folosind compresia. Acesta este un tromb proaspăt care începe să se formeze în spatele foiței valvei și se răspândește de-a lungul peretelui vasului.

SIMPTOME DETECTE CU DOPPLER SPECTRAL

Fluxul sanguin spontan și fluctuațiile respiratorii

Orez. 19. Imagistica Doppler spectrală a unei vene dilatate arată un flux sanguin relativ mic în timpul reținerii respirației în timpul manevrei Valsalva. Cu toate acestea, la expirație există o ușoară creștere a fluxului antegrad, indicând prezența trombozei în vena centrală. De asemenea, rețineți că nu există sincronizare cu ciclul cardiac.

Comprimare

Fluxul sanguin venos normal este lent. Calitatea afișării sale pe imaginea Doppler poate fi îmbunătățită prin utilizarea compresiei distal de locul de examinare (vezi Fig. 20). Într-un sistem venos normal, după compresie are loc o creștere și o scădere rapidă a vitezei sângelui, în timp ce în prezența unui tromb va exista un răspuns mic sau deloc la compresie (vezi Fig. 21). Compresia ar trebui să fie moderată, deoarece există riscul de dislocare a trombilor fragili proaspeți, care poate duce la embolie pulmonară. Cu toate acestea, riscul de apariție a acestuia este mic, iar rapoartele despre astfel de cazuri sunt puține.

Orez. 20. Secțiune longitudinală a unei vene brahiale normale, intacte. Imaginea Doppler spectrală arată un flux sanguin relativ laminar. Cu toate acestea, o ușoară comprimare provoacă o creștere bruscă a vitezei, ceea ce duce la apariția unui efect de aliasing, care indică starea normală a peretelui vascular. Venele membrului superior se caracterizează printr-un flux sanguin lent. Pentru a accelera fluxul sanguin, pacientul trebuie să exercite antebrațul strângând în mod repetat prosopul în pumn. Acest exercițiu crește metabolismul, îmbunătățind astfel circulația sângelui.

Orez. 21. Imagine Doppler spectrală a venei subclaviei drepte, în zona apropiată de vena brahiocefalică. În ciuda umplerii suficiente a cavității venei cu sânge, observăm un flux laminar redus, asincron cu fazele respirației (monofazic). La efectuarea compresiei (aug), se observă o ușoară accelerare a mișcării sângelui, ceea ce face posibilă confirmarea prezenței unui cheag de sânge în venă.

Fluxul sanguin în vasele colaterale

Când venele principale devin blocate, sângele poate fi văzut în venele colaterale. În stadiul inițial, vasele colaterale vor fi în continuare dilatate, dar viteza crescută și fluxul sanguin se vor observa. După câteva săptămâni, vasele colaterale cresc în diametru și sunt vizibile pe ecran în timpul examinării Doppler color (vezi Fig. 5). De aceea, aspectul lor indică prezența trombozei cronice.

Venele colaterale pot acționa ele însele ca ghiduri pentru răspândirea trombului de la sistemele superficiale la cele profunde (vezi Fig. 22). Această caracteristică este importantă în diagnosticul tromboflebitei. Tromboflebita profundă are un prognostic mai rău și necesită adesea tratamente invazive.

Orez. 22.(A) Un tromb ecogen este vizibil în vena colaterală (săgeți). Când curge într-o venă profundă, trombul (C) se mărește, blocând lumenul venei mai mari. (B) Secțiunea longitudinală arată vena principală umplută cu tromb ecogen (săgeți în jos). În zona proximală se observă adâncirea acesteia și răspândirea trombului către vena axilară (săgeata sus). Acesta este un vas subțire care poate fi palpat, cu diagnostic clinic de tromboflebită superficială. Faptul că trombul infectat a intrat în sistemul venos profund face terapia dificilă.

Modificări cronice după TVP

Valvele intacte se mișcă ușor odată cu fluxul sanguin (vezi Figura 6). Dacă foilele supapelor sunt rigide sau fixe, acest lucru indică de obicei complicații de la TVP.

Pereții unei vene normale sunt netezi și subțiri. Datorită restabilirii permeabilității vasculare după TVP, pereții devin neuniformi, se îngroașă și au o ecogenitate crescută. Uneori se poate dezvolta calcificarea peretelui vascular.

Tromboza, care apare ca urmare a terapiei cu cateter venos permanent, are anumite caracteristici. Trombul se poate extinde de-a lungul cateterului sau se poate atașa la vârf (vezi Fig. 23). Dacă cateterul este ancorat proximal de atriul drept, cum ar fi în vena cavă superioară sau în vena brahiocefalică, se poate dezvolta și răspândi trombus, obstrucționând fluxul venos. Când un tromb este localizat în venele centrale, vizualizarea lui folosind modul B este imposibilă, deci este necesară utilizarea Doppler. În venele mari ale centurii brahiale superioare (vena subclavie și jugulară) pe toată lungimea lor, la efectuarea unui studiu Doppler spectral, observăm o curbă ASVD. Dacă venele centrale mari ale corpului superior (subclavie și jugulară) sunt largi, trunchiul de sânge dintre aceste vase și atriul drept ar trebui să transmită o curbă ASVD.

Totuși, dacă Doppler reflectă un flux sanguin lent în venă și se observă și un flux retrograd, aceasta indică prezența unui tromb central (vezi Fig. 24). Dacă aceste simptome se găsesc atât în ​​venele subclaviei drepte cât și în cele stângi și jugulare, nivelul de obstrucție este vena cavă. Dar, dacă astfel de modificări sunt detectate doar pe o parte, localizarea trombozei este la nivelul venei brahiocefalice.

Orez. 23. Un cateter este vizibil în vena subclavie stângă (săgeată). În lumenul vasului, un cheag de tromb ecogen (C) este conectat la vârful cateterului.

Orez. 24. Imaginea Doppler color și spectrală a venei subclaviei drepte. Fluxul sanguin este observat central, dar pe imaginea spectrală se arată ca fiind relativ lent și nu corespunde fazelor cardiace. Acest simptom indică prezența unui cheag de sânge în vena centrală la nivelul venei brahiocefalice drepte sau cave.

Semnificație clinică

Baarslag și colab. au comparat ecografia Doppler și venografia în diagnosticul TVP la nivelul extremităților superioare și au găsit o sensibilitate de 82% și o specificitate de 82%. Datele studiului au arătat că 63% dintre pacienții diagnosticați cu tromboză au fost diagnosticați și cu boli maligne, iar în 14% cauza a fost introducerea unui cateter central rezidual.

Riscul de embolie pulmonară semnificativă clinic asociat cu TVP la nivelul extremităților superioare este relativ mic în comparație cu TVP la nivelul extremităților inferioare, dar incidența variază. Mustafa și colab. au descoperit că 65 de pacienți cu tromboză venoasă a membrelor superioare nu au prezentat simptome de embolie pulmonară.

Bernardi și colegii săi au descoperit că aproximativ 10% din cazurile de tromboză venoasă pot fi diagnosticate ca TVP. În ciuda faptului că factorii de risc sunt clar definiți, la 20% dintre pacienți apariția TVP a fost inexplicabilă. Bernardi et al au raportat că aproape o treime dintre pacienții diagnosticați cu TVP pot dezvolta embolie pulmonară, subliniind că TVP nu trebuie considerată o prezentare rară sau benignă.

În schimb, Kommareddy și colab. au stabilit că TVP este diagnosticată doar în aproximativ 1% până la 4% din toate cazurile de TVP. Cu toate acestea, acești investigatori au remarcat că TVP inexplicabilă sau recurentă ar trebui să determine o căutare agresivă a tulburărilor de coagulare sau a malignității subiacente.

Levy și colegii săi au raportat că prevalența emboliei pulmonare care este asociată cu TVP pre-detectată este relativ scăzută (aproximativ 1%). Terapia anticoagulantă este mai potrivită pentru a trata manifestările TVP, dar nu reduce riscul de embolie pulmonară. Având în vedere că pacienții diagnosticați cu TVP se simt de obicei foarte rău, trebuie acordată o mare atenție riscului asociat terapiei anticoagulante.

Cu toate acestea, Hingorani și colab. au urmărit un grup mare de pacienți diagnosticați cu TVP și au găsit rate generale de mortalitate de până la 30%. Dar doar 5% din acest grup a dezvoltat embolie pulmonară. Moartea majorității pacienților a fost cauzată de boli concomitente, care au avut un impact mai mare asupra mortalității decât embolia pulmonară. Acesta este motivul pentru care ratele mari de mortalitate din TVP pot fi asociate cu caracteristici ascunse în progresia bolii la fiecare pacient în parte, fără a fi o consecință directă a TVP în sine.

CONCLUZII

Ecografia este o metodă sigură și fiabilă pentru identificarea unui posibil diagnostic de TVP la pacienții simptomatici. Un pacient cu cancer cu un braț umflat și un cateter IV în curs de desfășurare este un candidat ideal pentru acest studiu. Cu toate acestea, riscul imediat de posibilă embolie pulmonară la acești pacienți necesită încă o determinare precisă.

Fluxul sanguin spontan (spontan).în vene de calibru mediu şi mare

Etaparea (respirofazarea) fluxului sanguin(în venele mari) - viteza fluxului sanguin se modifică în funcție de ciclul respirator și cardiac, ceea ce indică o permeabilitate completă a venei în zona dintre locul de înregistrare a indicatorilor și torace

Oprirea fluxului sanguin în timpul manevrei Valsalva. O respirație profundă cu o reținere a respirației la înălțimea inspirației întrerupe fluxul venos în venele de calibru mare și mediu. Prezența permeabilității sistemului venos de la locul înregistrării fluxului sanguin la piept. Fluxul sanguin invers nu este înregistrat, indicând incompetență valvulară.

Creșterea fluxului sanguin cu compresie distală. O creștere rapidă a valorii deplasării de frecvență Doppler indică permeabilitatea segmentului venos între locul compresiei și locul în care este înregistrat fluxul sanguin. Lipsa răspunsului la compresia distală indică prezența unei obstrucții semnificative distal de locul de înregistrare a fluxului sanguin. O creștere întârziată sau slabă este o obstrucție distală incompletă sau un semn de flux colateral. Dar testul poate fi negativ și în prezența obstrucției parțiale sau a fluxului sanguin colateral dezvoltat.

Flux antegrad unidirecțional către inimă. În mod normal, fluxul sanguin venos este întotdeauna antegrad, îndreptat spre inimă, deoarece valvele împiedică curgerea sângelui înapoi (flux retrograd). Supapele care funcționează în mod normal sunt numite competente, supapele care nu interferează cu fluxul sanguin retrograd sunt numite incompetente. Diagnosticul de incompetență valvulară se face prin prezența fluxului sanguin retrograd la efectuarea unei manevre Valsalva sau compresie manuală proximală de locul de înregistrare a fluxului sanguin.

Tehnologia examinării cu ultrasunete a venelor extremităților

Protocol pentru studiul venelor extremităților inferioare

Pasul 1. Venele iliace.

Nu este inclus în examinarea de rutină a sistemului venos.

Pasul 2. Segment femural.

A. Se începe cu secțiuni longitudinale ale venei iliace externe la nivelul ligamentului inghinal.

b. Transductorul este apoi caudal cu vena femurală comună, acordând atenție la două repere foarte importante: joncțiunea venelor femurale superficiale și venele femurale profunde, care formează vena femurală comună, și locația intrării marii safene în vene. vena femurală comună. Acestea sunt cele mai importante repere!

V. Confirmați permeabilitatea venei safene mari și a venei femurale profunde folosind maparea culorilor și apoi examinați spectrul Doppler în vena femurală comună. Pentru a exclude obstrucția venei cave inferioare și a venelor iliace, asigurați-vă că fluxul sanguin este spontan și fazic și, dacă este necesar, efectuați o manevră Valsalva.

d. Se trece la studiul venei femurale superficiale si ale venei femurale profunde cu compresie dozata activata transversal felii. Această tehnică este cea mai importantă. Se incepe cat mai sus de la nivelul venei femurale comune, apoi se trece la vena femurala superficiala, verificandu-i periodic compresibilitatea pana la nivelul de intrare a venei superficiale in canalul Gunter.

d. Imediat deasupra articulației genunchiului, vena femurală superficială intră în canalul Gunter (sau canalul mușchilor adductori) și o părăsește de-a lungul suprafeței posterioare a articulației genunchiului, în fosa poplitee. Efectuarea unui test de compresie a venelor la nivelul canalului Gunter este dificilă pentru majoritatea oaspeților, așa că acest segment este de obicei examinat numai folosind maparea culorilor.

Pasul 3. Vena safenă mare.

O examinăm la o distanță de aproximativ 5 cm de anastomoza cu vena femurală comună. În cazurile în care există simptome clinice (cordon subcutanat dureros în proiecția marii safene) și există suspiciunea de tromboză, vena este examinată complet. Cel mai eficient este un studiu transversal cu compresie dozată. Presiunea exercitată asupra senzorului trebuie să fie minimă. Presiunea mai mare determină compresia venei, făcând-o să dispară din vedere. Vena safenă mare este situată direct pe fascia musculară, astfel încât aceste două straturi sunt incluse în secțiune împreună cu vena. Dacă vena este situată direct sub piele și nu este însoțită de fascie, atunci cel mai probabil este să nu fie marea venă safenă, ci ramura sau colaterală a safenă a acesteia.

Pasul 4. Segment popliteu.

Începeți examinarea cu o scanare longitudinală a venei poplitee, apoi urmați cursul venei până la canalul adductor pentru a examina segmentul distal al venei femurale superficiale. Este important să inspectați cât mai sus posibil pentru a nu rata nicio parte a acestui vas. Joncțiunea venelor femurale și poplitee superficiale, prin acord general, este situată la nivelul capătului inferior al canalului adductor, dar nu există un reper exact pentru trecerea unei vene la alta. Revenind la vena poplitee, rețineți că atunci când este examinată de pe suprafața posterioară a articulației genunchiului, vena este localizată mai superficial decât artera cu același nume. La examinarea vaselor femurale din abord anterior, poziția venei și a arterei este inversată. Următorul pas ar trebui să fie examinarea venei poplitee în secțiuni transversale cu compresie dozată. Începeți examinarea cât mai sus posibil spre fosa poplitee și continuați distal până la venele tibiale și peronee posterioare.

Pasul 5. Vene pereche ale piciorului inferior.

Scanare cu compresie transversală și scanare pe axă lungă. Trebuie examinate toate cele trei vene pereche ale piciorului: vene tibiale posterioare, tibiale anterioare, vene peronee. Fluxul sanguin în venele piciorului nu este spontan; prezența acestuia trebuie confirmată prin compresia manuală distală periodică a piciorului sau a treimii inferioare a piciorului. Este mai bine să studiați venele tibiale posterioare de-a lungul suprafeței posteromediale a piciorului; venele peroniere sunt vizualizate mai adânc decât cele posterioare. Venele tibiale anterioare sunt mai bine vizualizate din abord anterolateral; senzorul este instalat între tibie și peroné. În cele mai multe cazuri, venele tibiale anterioare pereche drenează separat în vena popliteă. În altele, se contopesc și curg în vena popliteă ca un singur trunchi. În ambele cazuri, venele se unesc cu vena poplitee într-un unghi acut și apoi se deplasează în jos, străpungând membrana interosoasă dintre tibie și peroné. Afluenții venei tibiale anterioare sunt mici, astfel încât tromboza izolată în acest sistem venos este rară.

Pasul 6. Venele gastrocnemius și soleus.

Nu este utilizat pentru examinarea de rutină.

Diagnosticul ecografic al trombozei venoase

Tromboză acută.

Până la 14 zile.

Ecogenitate scăzută, la început chiar practic anechoic.

Distensie venoasă. Inregistrat in perioade acute si subacute. Și cu un cheag de sânge vechi, diametrul venei este comparabil sau chiar mai mic decât diametrul arterei adiacente.

Pierderea compresibilității. Singurul semn de încredere care diferențiază venele intacte și trombozate.

Tromb plutitor. Daca este depistat, din acel moment se prescriu repausul si odihna la pat, mersul si deplasarea de pe canapea pe targa de sezut sunt interzise.

Modificarea spectrului Doppler. Fluxul sanguin proximal este redus/nu este înregistrat. Distal – spectru monoton, fazarea normală poate fi absentă, răspunsul la Valsalva este redus/absent. Este foarte important pentru diagnostic atunci când se examinează venele femurale și subclaviere comune, deoarece poate indica tromboză în segmente mai proximale inaccesibile. Importanța semnului lipsei fazării poate fi cu greu supraestimată - acesta poate fi singurul semn ecografic al trombozei venoase semnificative clinic. Un tromb non-ocluziv localizat poate să nu producă o modificare a spectrului. De asemenea, dacă garanțiile sunt bine dezvoltate.

Colateralizarea fluxului sanguin. Deja în faza acută, colateralele se extind rapid și devin vizibile. Fie adiacent venei trombozate, fie distal de locul trombozei. Colateralele sunt adesea mai subțiri, mai întortocheate și împletite. Este important să nu confundați ramura colaterală cu un trunchi normal și să nu ratați tromboza venoasă din trunchiul principal.

Tromboză subacută.

Aproximativ 2 săptămâni – 6 luni.

Ecogenitate crescută. Nu există corelație.

Reducerea trombului și a diametrului coloanei venoase.

Adeziunea trombilor. Flotația liberă dispare.

Restabilirea fluxului sanguin. Nu întotdeauna - îngroșarea peretelui venos, o scădere a calibrului venei după tromboza acesteia, ocluzia venei.

Colateralizarea. Ele continuă să se extindă și pot fi vizualizate destul de clar.

Cicatrice posttromboflebitică cronică. Tromboza cronică este un termen incorect. Dupa 6 luni. Doar 20% experimentează liză completă. Restul păstrează structuri patologice.

Îngroșarea peretelui venos.

Mase intraluminale ecogenice.

Cordon fibros.

Patologia valvelor venoase.

Procesul de formare a trombului începe în spațiul subvalvular, prin urmare, în procesul de fibroză, aparatul valvular este afectat. Supapele sale devin mai groase, supapele aderă la peretele vasului, mobilitatea supapelor este limitată, iar supapele nu se închid în centru. Rezultatul este staza venoasă permanentă.

Modificări în spectrul Doppler.

Absența fluxului sanguin spontan, fazarea fluxului sanguin, răspuns la manevra Valsalva, accelerare inadecvată/absenta pentru efectuarea unui test cu compresie distală.

Tratamentul conservator al venelor varicoase

Tratamentul venelor varicoase cu laser

Ablația venelor cu radiofrecvență

Scleroterapia

Flebectomie

Riscuri și complicații ale tratamentului venelor

Tratamentul venelor: rezultate (fotografii înainte și după)

Fiziologia circulației venoase

Sistemul venos asigură procesul de ieșire a sângelui din țesuturi și organe, preluându-l din capilare și anastomoze arteriovenoase. Sistemul venos are două funcții principale - transport și rezervor. Mai mult, datorită structurii anatomice a venelor, este posibilă îndeplinirea eficientă a ambelor funcții.

In conditii normale, aproximativ 85% din sangele de la extremitatile inferioare vine prin sistemul venos profund, restul prin sistemul venos superficial, in timp ce datorita valvelor venelor sangele se deplaseaza exclusiv de jos in sus catre inima.

Venele perforate transportă în mod normal sângele din venele superficiale către venele profunde. Excepție de la această regulă o constituie venele perforante ale piciorului, care permit sângelui să curgă în ambele direcții.În condiții fiziologice, aproximativ jumătate din aceste vene ale piciorului nu conțin valve. De aceea, sângele din picior poate trece din venele profunde în venele superficiale și invers, în funcție de condițiile de încărcare și de scurgerea sângelui prin venele extremităților. Datorită prezenței acestui tip de comunicare, există posibilitatea de scurgere a sângelui în cazul ocluziei venelor profunde.

Mișcarea sângelui prin vene de la picioare la inimă este cauzată de mai mulți factori: contracții musculare („pompa musculară”) a piciorului inferior, compresia venelor de către tendoane în locurile în care acestea sunt în contact strâns (aparatul lui Brown) , munca grupelor musculare corespunzătoare, forța de aspirație a inimii și a pieptului, precum și, de asemenea, prin transmiterea pulsației arterelor, prezența tonusului venos.

1 - Pompa musculară funcționează normal; 2 - Lucrarea pompei musculare pentru vene varicoase.

Reglarea nervoasă a venelor

Nevoile organismului sunt în continuă schimbare, astfel încât venele se adaptează activ la schimbări modificându-le diametrul. S-a stabilit că venele au fibre constrictoare (vasoconstrictoare).

1 - Vena înaintea influenței impulsului simpatic; 2 - După expunerea la un impuls simpatic, vasul se îngustează.

Stimularea lanțului simpatic duce la contracția activă a venelor și la îmbunătățirea tonusului peretelui. În plus, venele sunt mai sensibile la iritația nervilor simpatici decât arterele. Procesul de stimulare simpatică maximă reduce volumul de sânge din vene cu aproximativ o treime. Fibrele nervoase constrictoare ale venelor din corp sunt activate cu ajutorul baroreceptorilor, precum și cu participarea zonei reflexogene a inimii și a aceleiași zone a plămânilor. Acești receptori, în funcție de locația lor, semnalează modificări ale volumului sanguin central.

Dacă fluxul sanguin către inimă scade, activitatea receptorului scade, vasele rezistive și capacitive se îngustează. După cum au arătat observațiile experimentale și clinice, întoarcerea venoasă poate fi limitată reflexiv prin întinderea cavităților inimii.

Efectul constrictorilor asupra peretelui venei depinde în mare măsură de gradul inițial de întindere a acestuia. În cazurile în care presiunea din interiorul vaselor determină secțiunea lor transversală în formă de cerc, lumenul venelor se îngustează și sângele se deplasează spre inimă.

Dacă peretele venos este într-o stare relaxată, iar zona secțiunii transversale a vasului ia forma unei elipse, impulsurile simpatice nu au un efect semnificativ asupra capacității venelor și, uneori, pot ajuta la creșterea capacității acestora. prin modificarea configuraţiei vasului.

Dacă sistemul circulator ar fi realizat sub formă de tuburi rigide conectate, atunci schimbările bruște de postură nu ar avea un efect atât de dramatic asupra întoarcerii venoase.

Dar, deoarece fiecare venă umană este un vas cu pereți subțiri, crescându-și semnificativ volumul chiar și cu o ușoară creștere a presiunii, apariția sarcinii ortostatice duce la „depunerea” de sânge și la o reducere a aportului de sânge a inimii.

Când o persoană se află în poziție orizontală, nivelul de presiune în venele brațelor și picioarelor este aproximativ același și se ridică la 10-15 mm Hg. Artă.

Când o persoană se ridică, nivelul de presiune în venele picioarelor crește foarte mult; la picioarele inferioare ajunge la 85-100 mm Hg. Artă. in functie de inaltime. Venele profunde și superficiale ale extremităților inferioare au același nivel de presiune. Deoarece sinusurile venoase ale mușchilor gambei sunt mari, iar stratul muscular al venelor profunde este mai puțin dezvoltat în comparație cu acestea, cea mai mare parte a masei sanguine este localizată în venele profunde. Capacitatea patului venos depinde direct de masa musculara a membrului.

Creșterea normală a cantității de sânge la ambele extremități inferioare când stați în picioare variază de la 300 la 400 ml. Această redistribuire a sângelui presupune o reducere a cantității de sânge venos care ajunge la inimă, precum și o scădere a debitului cardiac cu până la 10%; aceasta poate duce la hipotensiune arterială și chiar la leșin.

Pompă musculo-venoasă

Poziția verticală necesită tensiune musculară în mușchii scheletici, care este însoțită de o creștere a presiunii în interiorul mușchilor cu 50-60 mmHg. Artă. Acest lucru este suficient pentru a limita distensibilitatea venelor și pentru a preveni tulburările ortostatice. Dar rolul principal în deplasarea sângelui către inimă îl joacă activitatea pompei musculo-venoase.

Fluxul de sânge de la venele superficiale la cele profunde (normal)

Mișcarea sângelui venos în extremitățile inferioare (normal).
1 - Anastomoză safeno-femurală; 2 - Vena femurală; 3 - Vena safenă mare; 4 - Vena safenă mică; 5 - Vene perforante; 6 - Venele profunde ale piciorului.

Harvey a sugerat, de asemenea, că venele profunde ale extremităților și mușchii scheletici cooperează în deplasarea sângelui către inimă.

La măsurarea presiunii în venele de pe piciorul unei persoane, s-a dovedit că chiar și cu primul pas scade la jumătate față de cel inițial. Contracțiile repetate ale mușchilor conduc la o scădere a presiunii la 20-30 mmHg. Artă. S-a descoperit că sângele se deplasează prin vene către inimă în aceleași perioade în care mușchii se contractă. Când mușchii membrelor se relaxează, sistemul venos este umplut cu sânge din secțiunile de mai jos.

Reprezentarea schematică a funcționării pompei musculo-venoase. Funcționarea normală a pompei musculo-venoase a piciorului (Vis a tergo).
1 - Momentul contractiei musculare; 2 - Momentul relaxării musculare.

Când mușchii sunt într-o stare relaxată, calmă, valvele rămân în poziția deschisă și nu interferează cu formarea unei coloane hidrostatice de sânge între mușchiul inimii și picioare. În același timp, nivelul de presiune în venele profunde și superficiale ale picioarelor la același nivel rămâne același.

Când mușchii se contractă, procesul de compresie mecanică crește presiunea în venele profunde și superficiale și ajută sângele să se miște în sus. Relaxarea mușchilor duce la o scădere a presiunii în vene. Perioada de relaxare este însoțită de o scădere a presiunii în vena profundă la un nivel mai scăzut decât în ​​cea superficială, aceasta duce la curgerea sângelui nu numai din segmentul lor inferior, ci și din venele lor superficiale prin venele comunicante. După cum au menționat B. Folkov și E. Neal, pompa musculară „mulge” segmentul venos, mișcarea sângelui devine progresivă și este facilitată prin reducerea presiunii hidrostatice a coloanei de sânge în direcția inimii.

Pompa musculo-venoasă este împărțită în pompe pentru picioare. picioare, coapse și peretele abdominal.

Mersul pe jos are ca rezultat o muncă intensă a mușchilor, în special a mușchilor piciorului inferior, care sunt acoperiți cu fascia densă. În mușchiul gambei, nivelul mediu de presiune în timpul contracției poate ajunge la 70-100 mmHg. Art., iar în momentul stresului maxim - până la 200 mm Hg. Artă. Mușchii coapsei, lipsiți de o acoperire densă a fasciei, cresc nivelul de presiune în timpul contracției doar la 20-30 mm. rt. Artă.

Pompa are o caracteristică importantă: scurgerea sângelui are loc nu numai datorită contracției mușchilor mici ai piciorului, ci și datorită impactului întregii greutăți corporale.

Cercetările confirmă că pompa musculară a gambei este de mare importanță în asigurarea întoarcerii venoase. Contracția ritmică a mușchilor picioarelor duce la scăderi de presiune în vena profundă și în vena superficială, ale căror scăderi corespund celor care apar în vena profundă, dar sunt întârziate cu 0,1-0,2 s. Din cauza acestei întârzieri, apare o fază când sângele curge din sistemul venos superficial către cel profund.

Prezența valvelor orientate în venele perforante explică de ce nu există un flux sanguin retrograd în aproape toată perioada de relaxare, precum și în timpul contracției musculare.

Ciclurile repetate de contracție-relaxare reduc presiunea în venele extremităților inferioare; acesta revine la nivelul inițial după un timp, care este mai puțin, cu cât volumul de muncă efectuat este mai mare.

Hipotensiunea venoasă care apare după mers este importantă pentru organism deoarece reduce presiunea capilară și crește eficiența presiunii de perfuzie tisulară. Această perioadă poate fi determinată pe baza cantității de flux sanguin arterial, care este direct proporțional cu intensitatea încărcăturii musculare.

Valve venoase

Folosind fibrofleboscopie intravitală, se poate imagina ciclul de funcționare al valvei venoase după cum urmează. Un val retrograd de sânge, care pătrunde în sinusurile valvei, face ca supapele acesteia să se miște, care ca urmare încep să se închidă. Semnalul despre aceasta ajunge la sfincterul muscular, care atinge diametrul optim necesar pentru a îndrepta foile valvulare și pentru a bloca valul retrograd de sânge.

Când presiunea din sinus crește peste nivelul pragului, gura venelor de drenaj se deschide și hipertensiunea venoasă scade.

Alți factori care contribuie la întoarcerea venoasă

Printre alți factori care facilitează fluxul de sânge venos către inimă, activitatea miocardică joacă un rol important.

Ciclul activității cardiace.
1 - Relaxare (sângele umple atriile); 2 - Sistola atrială și diastola ventriculară; 3 - Ventriculii sunt plini, valvele tricuspide și mitrale sunt închise; 4 - Sistola atrială.

Un concept clasic numit vis a tergo (împingere) sugerează că există o forță care este transferată sângelui pe măsură ce acesta trece prin inimă. Nivelul presiunii pozitive transmis prin capilare către patul venos este de 12-15 mm Hg. Artă. Deoarece rezistența vaselor venoase este mică, această presiune, chiar și fără factori auxiliari în repaus, asigură un nivel adecvat de flux sanguin către inimă. O modificare a vis a tergo implică rareori o modificare a întoarcerii venoase, cu excepția prezenței șunturilor arteriovenoase sau a insuficienței cardiace severe.

De o importanță mai mare, poate, este combinația de factori care determină „aspirația” sângelui și sunt numite vis a front.

Aspirația sângelui rezultată din contracția diafragmei, precum și excursia plămânilor și activitatea inimii (Vis a fronte)

Principalii factori ai acestei forțe sunt munca inimii și respirația. Când a fost înregistrat fluxul sanguin volumetric în vena cavă superioară și inferioară, aceasta a servit ca dovadă că starea fluxului sanguin către inimă are două maxime. Una dintre ele (cea care este mai pronunțată) apare în timpul sistolei ventriculare, iar a doua (mai puțin pronunțată) apare la un moment dat în diastola lor. Motivul creșterii întoarcerii venoase în timpul sistolei ventriculare este că în timpul expulzării sângelui crește capacitatea atriului drept. Acest lucru duce la o scădere rapidă a presiunii în ea și la o creștere bruscă a fluxului sanguin din vena cavă sub influența unui gradient de presiune crescut. Astfel, ventriculii inimii nu numai că împing sângele în sistemul arterial, ci și „îl trag” din sistemul venos. Așa-numita forță de aspirație a inimii încetează să afecteze presiunea în vena cavă inferioară imediat sub diafragmă. Astfel, vis a front include acțiunea factorilor care se extind asupra procesului de flux sanguin venos în apropierea inimii.

Un loc semnificativ printre factorii care determină vis a front este influența respirației și a mișcărilor asociate acestui proces.

1 - Diafragma; 2 - Mușchii abdominali.

Respirația normală este însoțită de fluctuații ale presiunii intra-abdominale, care au un efect complet nesemnificativ asupra fluxului de sânge venos către inimă, deoarece o creștere pe termen scurt a presiunii intra-abdominale în timpul scăderii diafragmei este compensată de o creștere a rezistență vasculară hepatică. Dacă se respiră adânc sau se efectuează eforturi, rolul presiunii intraabdominale în procesul de întoarcere venoasă crește foarte mult.

Este important să înțelegem că influența mișcărilor respiratorii se extinde în zonele îndepărtate ale sistemului venos. Așa diferă de forța de aspirație a inimii. Acest efect al vibrațiilor respiratorii a fost înregistrat chiar și în venele profunde și superficiale ale picioarelor. De exemplu, în timpul unei inspirații profunde, presiunea în GSV a scăzut cu 10 mmHg. Artă.

Astfel, chiar și reflexele vasomotorii oprite nu pot opri mișcarea sângelui către inimă, deoarece aceasta este asigurată prin interacțiunea a două forțe - împingerea (vis a tergo) și tragerea (vis a front). Rolul relativ al acestor forțe în întregul organism este mare, dar greu de evaluat. Dar se crede că mărimea forței vis a tergo este mai constantă, în timp ce magnitudinea vis a fronte depinde de numeroși și variați factori.

Dintre toți factorii de mai sus, cel mai semnificativ este funcția „pompei musculo-venoase” a piciorului inferior. În momentul contracției, mușchii comprimă venele profunde și stoarce sângele în secțiunile de deasupra; perforatoarele sunt, de asemenea, comprimate, dar sângele nu intră în sistemul superficial prin ei, deoarece acest lucru este împiedicat de funcționarea supapelor. Când mușchii se relaxează, venele profunde goale „trag” sângele în sine din venele superficiale și de fiecare dată valvele împiedică curgerea inversă a sângelui.

Esența venelor varicoase primare este că mușchiul neted și fibrele elastice ale pereților venelor safene se prăbușesc și se extind treptat. Acest lucru duce la o relativă insuficiență a supapelor, ale căror supape încetează să se închidă complet.

Din aceasta cauza are loc de sus in jos o scurgere de sange care trece prin fiecare vena safena (reflux vertical) si prin venele profunde trece prin cele perforante in cele superficiale (reflux orizontal).

Plângerile și anamneza pacienților pentru majoritatea bolilor venoase permit uneori imediat să se creeze o idee despre natura bolii. Cunoașterea simptomelor bolii în timpul unei examinări obiective face, de asemenea, posibilă diferențierea celor mai frecvente vene varicoase de sindromul posttromboflebită și tulburările trofice de altă natură. Tromboflebita venelor profunde poate fi distinsă cu ușurință de afectarea venelor superficiale prin aspectul caracteristic al membrului. Permeabilitatea venelor și consistența aparatului lor valvular pot fi apreciate cu mare fiabilitate prin teste funcționale utilizate în flebologie.

Metode instrumentale cercetarea este necesară pentru a clarifica diagnosticul și pentru a alege o metodă de tratament. Pentru diagnosticarea bolilor venoase se folosesc aceleași studii instrumentale care sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial al bolilor arteriale: diferite opțiuni pentru examene cu ultrasunete și cu raze X, opțiuni pentru tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică.

Dopplerografie cu ultrasunete(USDG) este o metodă care vă permite să înregistrați fluxul de sânge în vene și, pe baza modificărilor acestuia, să judecați permeabilitatea acestora și starea aparatului valvular. În mod normal, fluxul sanguin în vene este fazic, sincronizat cu respirația: slăbește sau dispare în timpul inhalării și crește în timpul expirației. Pentru a studia funcția valvelor venelor femurale și a valvei ostiale se folosește manevra Valsalva. În acest caz, pacientul este rugat să respire adânc și, fără a expira, să se încordeze cât mai mult posibil. În mod normal, clapetele valvei se închid și fluxul sanguin încetează să fie înregistrat; nu există fluxuri sanguine retrograde. Testele de compresie sunt folosite pentru a determina starea venei poplitee și a valvelor venei gambei. În mod normal, în timpul compresiei, fluxul sanguin retrograd nu este detectat.

Scanare duplex vă permite să judecați modificările venelor superficiale și profunde, starea venei cave inferioare și a venelor iliace, să evaluați vizual starea peretelui venos, valvelor, lumenul venei și să identificați mase trombotice. În mod normal, venele sunt ușor comprimate de senzor, au pereți subțiri, un lumen eco-negativ uniform și sunt colorate uniform în timpul mapării culorilor. La efectuarea testelor funcționale, debitele retrograde nu sunt înregistrate, clapetele supapelor sunt complet închise.

venografie cu contrast cu raze X este „standardul de aur” în diagnosticul trombozei venoase profunde. Acesta permite să se judece permeabilitatea venelor profunde, prezența cheagurilor de sânge în lumenul său pe baza defectelor de umplere a lumenului venei cu contrast și să evalueze starea aparatului valvular al venelor profunde și perforante. Cu toate acestea, venografia are o serie de dezavantaje. Costul venografiei este mai mare decât examinarea cu ultrasunete; unii pacienți nu pot tolera administrarea unui agent de contrast. Se pot forma cheaguri de sânge după venografie. Necesitatea venografiei cu contrast cu raze X poate apărea dacă se suspectează trombi plutitori în venele profunde și în cazul sindromului posttromboflebitic pentru planificarea diferitelor operații reconstructive.

În venografia distală ascendentă, un agent de contrast este injectat într-una dintre venele dorsului piciorului sau în vena marginală medială. Pentru a contrasta venele profunde din treimea inferioară a piciorului (de deasupra gleznelor), se aplică un garou de cauciuc pentru a comprima venele superficiale. Este recomandabil să se efectueze studiul în poziție verticală a pacientului folosind teste funcționale (venografie funcțional-dinamică). Prima poză este făcută imediat după terminarea injecției (faza de repaus), a doua - cu mușchii picioarelor încordate în momentul în care pacientul se ridică pe degete (faza de tensiune musculară), a treia - după 10-12 ridicări pe degete. (faza de relaxare).

În mod normal, în primele două faze, substanța de contrast umple venele profunde ale piciorului și vena femurală. Imaginile arată contururile netede, regulate ale acestor vene, iar aparatul lor valvular este clar vizibil. În a treia fază, venele sunt complet golite de agentul de contrast. Flebogramele fac posibilă determinarea clară a localizării modificărilor patologice în venele principale și a funcției supapelor.

Cu venografie pelviană Agentul de contrast este injectat direct în vena femurală prin puncție sau cateterism Seldinger. Vă permite să evaluați permeabilitatea venei cave iliace, pelvine și inferioare.

O alternativă la venografia tradițională este venografia prin rezonanță magnetică (MP). Această metodă costisitoare este indicată de utilizat în tromboza venoasă acută pentru a determina amploarea acesteia și localizarea vârfului trombului. Studiul nu necesită utilizarea agenților de contrast; în plus, permite examinarea sistemului venos în diferite proiecții și evaluarea stării structurilor paravasale. Venografia MP oferă o bună vizualizare a venelor pelvine și a colateralelor. Tomografia computerizată (CT) venografia poate fi utilizată pentru a diagnostica leziunile venelor extremităților inferioare.

La scanarea în modul B, venele intacte au un perete subțire, elastic, un lumen omogen și econegativ, complet comprimat de senzorul cu ultrasunete. În poziție culcat, diametrul lor este eliptic sau în formă de disc. În poziție verticală, diametrul venei crește (cu o medie de 37%), aceasta capătă o formă rotunjită (Fig. 1).

Orez. 1. Fascicul vascular al fosei poplitee (vena poplitea intacta - PCV).

De asemenea, în mod normal, o mișcare notabilă a sângelui poate fi înregistrată în lumenul venei, adică mișcarea fluxului de particule de sânge este vizualizată sub formă de ecouri de puncte albicioase care se mișcă în conformitate cu ciclurile respiratorii.

Indicatorii diametrului normal al vaselor venoase sunt prezentați în tabelele 1, 2.

O caracteristică distinctivă a sistemului venos este prezența valvelor. Valvele sunt de obicei pliuri bicuspide ale endoteliului concave spre inimă, care permit sângelui să curgă într-o singură direcție. Valvele sunt adesea destul de clar vizibile, în principal în lumenul venelor mari și sunt identificate în lumenul venei la diferite niveluri ale membrului. Pliantele unei supape funcționale sunt atașate de peretele venei cu o margine și oscilează liber în lumenul său cu cealaltă. Mișcările supapelor sunt sincronizate cu fazele respirației. La inhalare se afla in pozitie parietala, la expiratie converg in centrul vasului (Fig. 2). În acest fel, sângele este golit din sinusurile valvulare. De obicei, supapa arată ca două dungi subțiri, foarte ecogenice, albicioase, cu grosimea nu mai mare de 0,9 mm, dungi strălucitoare în lumenul venei. Cu toate acestea, de foarte multe ori foile supapelor pot să nu fie descrise clar, ci doar conturate de ecogenitatea fluxului sanguin din jurul lor. Acest efect este rezultatul creșterii densității sângelui și al stagnării sângelui, care tinde să se formeze în zona sinusurilor valvulare (efectul „fumului” și „cuibului” valvei) (Fig. 3). Capacitatea de a mări imaginea vă permite să înregistrați clar foile supapelor, să le observați „zborul” în fluxul sanguin și „strângerea” la înălțimea sarcinilor hidrodinamice.

Orez. 2. Valva normală în vena femurală superficială.

Orez. 3. Valva venă popliteă în modul B. Semnalele hipoecogene de la particulele de sânge sunt detectate în lumenul venei și al sinusurilor valvulare).

Afluenții mici, de la 1 la 3, sunt adesea drenați în zona sinusurilor valvulare. Mai des, există un singur flux fără supape cu un diametru de 2-3 mm, care curge în proiecțiile sinusului valvular la diferite niveluri. În valvele venelor brahiale, afluenții sunt detectați în 78,2% din cazuri; în zona valvei permanente a venei femurale superficiale, care este situată imediat sub gura venei profunde a coapsei, 1 sau 2. afluenți similari pot fi întâlniți în 28,3% din extremități. La valvele venei poplitee se remarcă o frecvență mare a afluenților sinusali, cu 2 afluenți (ale căror guri erau localizate în ambele sinusuri) în 50,4% din cazuri, 1 afluent în 41,8%, 3 afluenți în 1,8%. Caracteristica lor distinctivă a fost prezența valvelor estuariene monocuspide.

Fezabilitatea fiziologică a echipării valvelor venoase cu afluenți se explică prin faptul că fluxul de sânge din afluenții musculari în sinusurile valvei, împreună cu fluxul sanguin retrograd, provocând închiderea foișoarelor valvei, împiedică procesul de formare a trombului. datorită spălării elementelor formate de sânge din sinusuri. Amplasarea orificiilor afluenților în proiecția sinusului valvular și direcția fluxului de sânge care intră pot schimba poziția foișoarelor valvei, ceea ce este rațional pentru închiderea lor. Nu poate fi exclus posibilul rol al afluxurilor fără valve în amortizarea hipertensiunii supravalvulare sub influența fluxului sanguin retrograd. Mecanismele enumerate contribuie într-o anumită măsură la funcționarea normală a valvei venoase, totuși, uneori provoacă reflux venos excentric, ducând la incompetență valvulară. Constanța locației afluenților în valvele venei poplitee, care poartă cea mai mare încărcare hemodinamică, indică și semnificația lor funcțională.

La efectuarea testelor hidrodinamice care provoacă un val de flux sanguin retrograd (manevra Valsalva, compresia proximală a masei musculare), foișoarele valvei se închid etanș și sunt vizualizate fie direct sub forma unei linii ecogene, fie indirect sub forma unui contur. imagine formată ca urmare a creșterii densității ecoului sângelui în zona supravalvulară, cauzată de staza ei temporară. În acest caz, linia de închidere a clapetelor supapei este înregistrată clar la scanarea în modul M. Dopplerografia arată un val scurt de flux sanguin retrograd. Durata sa este de 0,34±0,11 secunde. Lumenul venei din zona sinusului valvular se extinde ca un balon. Dopplerografia revine la izolină, intensificându-se din nou la expirație sau la eliminarea compresiei. În ortostazia liniștită, valvele venelor principale (femurale, poplitee) sunt deschise în mod constant, valvele lor sunt la un unghi de 20-30° față de peretele venei. Pliantele supapelor efectuează un zbor plutitor în lumenul venei cu o frecvență mare și amplitudine mică - 5-15o. Închiderea foișoarelor valvulare, atât în ​​clino- cât și în ortostazie, are loc numai cu respirația forțată sau imitarea activității fizice asociate cu tensiunea în peretele abdominal. Când se simulează mersul cu implicarea masei musculare a piciorului și coapsei inferioare, valvele sunt deschise în mod constant, doar o creștere semnificativă a vitezelor liniare și volumetrice este observată pe Dopplerogramă.

Funcționalitatea structurilor supapelor este studiată și în modurile de circulație a culorii și Doppler de putere. Prin codificarea mișcării particulelor de sânge între peretele venos și foișorul valvei, fluxurile de culoare oferă o idee indirectă a formei supapei și a stării foilor sale. În mod normal, atunci când respiră, fluxul de sânge într-o venă este mapat (codat) într-o singură culoare. În timpul inspirației profunde, fluxul sanguin nu este înregistrat, iar lumenul vasului devine eco-negativ.

Tabelul 1. Indicatori ai diametrului vaselor venoase ale segmentului femural

Tabelul 2. Indicatori ai diametrului vaselor venoase ale segmentului gambei

În poziție orizontală, cartografierea de culoare a venelor principale determină fluxul sanguin laminar cu un cod de culoare specific (Fig. 4). Dopplerografia cu puls înregistrează un flux de fază unidirecțională care coincide cu respirația subiectului, scăzând odată cu inhalarea și crescând odată cu expirația, ceea ce este o reflectare a influenței predominante a fenomenului vis a frontе (un set de factori care determină aspirația sângelui) asupra fluxului venos. în decubit dorsal (fig. 5).

Orez. 4. Flux sanguin antegrad în treimea inferioară a venei femurale superficiale în modul flux color.

Orez. 5. Profilul spectral al fluxului sanguin venos normal.

Fiecare undă Doppler mare din venele de calibru mare este împărțită în unde mai mici, a căror frecvență coincide cu ritmul cardiac, care caracterizează un astfel de factor de întoarcere venoasă ca acțiunea de aspirație a inimii, care este una dintre componentele vis a. factor frontal. Faptul că aceste unde aparțin activității camerelor inimii (atriul drept), și nu pulsației transmisoare a arterei care însoțește vena, este evidențiat de faptul că acest fenomen este prezent și la examinarea venelor la pacienții cu leziuni ocluzive. a segmentului arterial corespunzător.

Când subiectul își ține respirația în timp ce expiră, dopplerografia capătă un caracter de undă continuă de amplitudine scăzută, cu vârfuri corespunzătoare ritmului cardiac. Acest test vă permite să evaluați al doilea factor de întoarcere venoasă - factorul vis a tergo (debitul cardiac rezidual). Influența acestor forțe de întoarcere venoasă este interdependentă, una dintre ele (vis a tergo) asigură un efect de împingere, cealaltă (vis a frontе) asigură un efect de aspirație. Nu există nicio îndoială că tonul țesuturilor din jurul venei este, de asemenea, important pentru implementarea factorilor de întoarcere enumerați.

Trebuie remarcat faptul că viteza fluxului sanguin în venele principale crește de la periferie spre centru. În poziție în picioare, debitul sanguin scade semnificativ (cu o medie de 75%). Dopplerografia ia o formă de undă discretă, sincronizată cu actul de respirație, în timp ce undele respiratorii au o fază mai distinctă decât în ​​poziția dorsală. La înălțimea inspirației, curba Dopplerogramă ajunge la izolinie. Pentru a exclude influența mișcărilor respiratorii asupra întoarcerii venoase, subiectul își ține respirația în timp ce expiră. În acest caz, curba Dopplerogramă ia o formă de undă discretă caracteristică cu o frecvență a undei care coincide cu ritmul cardiac. Apariția discretității indică faptul că factorul vis a tergo este nivelat de poziția ortostatică. Astfel, în poziție în picioare în repaus, întoarcerea venoasă este influențată în principal de factorul vis a front.

Indicatorii fluxului sanguin venos antegrad în poziții orizontale și verticale sunt prezentați în Tabelul 3.

Tabelul 3

Indicatori ai fluxului sanguin antegrad la persoanele sănătoase

Notă. Vmean, — viteza liniară medie; Vvol ~ viteza volumetrica; COF - vena femurală comună, GSV - vena safenă mare, PCV - vena popliteă;

De asemenea, în timpul examinării cu ultrasunete, se efectuează o evaluare cantitativă a indicatorilor flebohemodinamici (regionali).

Tabelul 4 prezintă indicatorii normali ai fluxului sanguin venos antegrad: viteza liniară maximă în spectru; valoarea medie în timp a vitezelor maxime în spectru; viteza volumetrice a fluxului sanguin.

Se evaluează şi parametrii undei de flux sanguin retrograd care apar în timpul testelor hidrodinamice (manevra Valsalva, testul de compresie (manşetă)): durata refluxului; viteza liniară a fluxului sanguin retrograd; accelerarea refluxului.

Tabelul 4. Indicatori cantitativi ai flebohemodinamicii la indivizi practic sănătoși

Opțiuni*	Localizarea anatomică a vasului venos
	OBB	GSV	PBB	WBG	PV	MPV	ZBV
Indicatori de viteză ai fluxului sanguin antegrad:	13,9±2,1 7,85±0,2	12,6±1,8 5,7±0,5	11,9±1,4 4,9±0,4	11,8±1,8 3,8±0,3	14,2±1,9 7,2±0,4	7,2±1,1 1,0±0,3	4,8±1,2 0,4±0,1
Indicatori ai fluxului sanguin retrograd indus:	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5

*Notă: Vm – viteza liniară maximă în spectru, cm/sec;

TAMX – viteza liniară medie în spectru, cm/sec;

Vvl – viteza volumetrice a fluxului sanguin, ml/sec;

T – durata refluxului, sec;

Vr – viteza liniară a fluxului sanguin retrograd, cm/sec;

Accl ​​​​- accelerarea refluxului, cm/sec2.

• ← Capitolul 4. Diagnosticul tulburărilor de scurgere a sângelui din extremitățile inferioare.
• Conţinut
• → 4.2. Scanare duplex pentru vene varicoase.

Ce te îngrijorează?